Revista Horizonte Médico 2018-3

VOLUMEN

18

N° 3 julio - setiembre 2018

ISSN-1727-558X (Impreso) ISSN-2227-3530 (En Línea)

FACULTAD DE Medicina Humana

HORIZONTE MÉDICO Volumen 18 número 3, julio-setiembre 2018 Horizonte Médico (Horiz Med) es una publicación trimestral y es editada por la facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres.

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Divulga los trabajos y experiencias desarrolladas en el área biomédica y de salud pública realizados a nivel nacional e internacional, y promueve la investigación en los diferentes campos de la medicina humana.

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© Copyright 2018 FMH - USMP Depósito legal : 2003- 1674 ISSN: 1727- 558X (impreso) ISSN: 2227- 3530 (En línea) DOI: http://doi.org/10.24265/horizmed Tiraje: 1,000 ejemplares.

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HORIZONTE MÉDICO Volumen 18 número 3, julio - setiembre 2018 CONTENIDO EDITORIAL Medicina de precisión, un avance necesario Frank Lizaraso Caparó, Enrique Ruiz Mori .......................................................................................................

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ARTÍCULOS ORIGINALES Características hematológicas y bioquímicas en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sometidos a hemodiálisis durante un año de seguimiento Álvarez- Ángeles M., Torres-Palomino D., Guadalupe-Gómez H., Delgado-Bocanegra, Arrunátegui-Correa V. ......

6

Exactitud y seguridad diagnóstica de la prueba neurológica y arterial según IWGDF en la neuropatía periférica diabética y enfermedad arterial periférica para diabéticos tipo 2 en la atención primaria de salud Dante Rodríguez Alonso, José Cabrejo Paredes ............................................................................................. 12 Biopelículas y genes icaA e icaD en estafilococos coagulasa negativos aislados de catéter endovenoso central en Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital Nivel III en Lima, Perú María E Salazar, Víctor Crispín ........................................................................................................................... 19 Diferencias en la presencia de alcaloides y fenoles de cinco muestras de muña de expendio informal procedentes de mercados populares en Lima - Perú Pawer Pucurimay Dalia, Park Joon Su, Roca Moscoso Max, Salazar Granara Alberto ....................................... 25 Experiencias y percepciones de los donantes de sangre sobre la donación en un hospital público de Perú Sergio Arias Quispe, Miguel Moscoso Porras, Juan Matzumura Kasano, Hugo Gutiérrez Crespo, M. Amalia Pesantes ..................................................................................................... 30 Efecto de las preferencias de fecundidad en la cantidad de hijos, comparación entre trabajadoras peruanas Yordanis Enriquez Canto, Katherine Yenny Ortiz Romaní, Yonathan Josué Ortiz Montalvo .................................... 37 Calidad percibida del servicio y cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017 Luis Enrique Podestá Gavilano, Mirko Maceda Kuljich ..................................................................................... 48 Religiosidad de los médicos peruanos y su influencia en las decisiones bioéticas controversiales Lincoln Lavado Landeo ........................................................................................................................... 57 Experiencia en el tratamiento quirúrgico del angiofibroma nasal juvenil en Hospital de Especialidades No 2 Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta. Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Obregón, Sonora Rubio-Espinoza A., Lugo-Machado J.A, Méndez-Cázares J.A, González-Quintana J.E, Portillo-Flores J.A ....... 71 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Inmunología del cáncer I: bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral Joel de León, Arturo Pareja ........................................................................................................................ 80 CASO CLÍNICO Síndrome de Jeune en un paciente pediátrico: Reporte de caso clínico Elert Zapata Aguilar, Víctor Hugo Calderón Arenas, Lizeth Y. Cabanillas Burgos ............................................... 90

2

Horiz Med 2018; 18(3): 2-3

HORIZONTE MÉDICO Volumen 18 número 3, julio - setiembre 2018 CONTENTS EDITORIAL Precision medicine: a necessary step forward Frank Lizaraso Caparó, Enrique Ruiz Mori ......................................................................................................

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ORIGINAL ARTICLES Hematologic and biochemical characteristics in patients with and without type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis during a one-year follow-up period Álvarez- Ángeles M., Torres-Palomino D., Guadalupe-Gómez H., Delgado-Bocanegra, Arrunátegui-Correa V. ......

6

Diagnostic accuracy and reliability of the neurological and arterial tests according to the IWGDF guidelines in the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy and peripheral arterial disease in type 2 diabetic patients attending the primary health care Dante Rodríguez Alonso, José Cabrejo Paredes ............................................................................................... 12 Biofilms and icaA and icaD genes in coagulase-negative staphylococci isolated from central venous catheters from the intensive care unit of a level III hospital in Lima, Peru María E Salazar, Víctor Crispín ............................................................................................................................. 19 Differences in the presence of alkaloids and phenols in five informally traded muña samples from traditional markets in Lima – Peru Pawer Pucurimay Dalia, Park Joon Su, Roca Moscoso Max, Salazar Granara Alberto ....................................... 25 Blood donors’ experiences and perceptions of donation at a Peruvian public hospital Sergio Arias Quispe, Miguel Moscoso Porras, Juan Matzumura Kasano, Hugo Gutiérrez Crespo, M. Amalia Pesantes ..................................................................................................... 30 Effect of fertility preferences in the number of children. Comparison among Peruvian female workers Yordanis Enriquez Canto, Katherine Yenny Ortiz Romaní, Yonathan Josué Ortiz Montalvo .................................... 37 Perceived service quality and culture of health safety in the medical staff of the Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017 Luis Enrique Podestá Gavilano, Mirko Maceda Kuljich ..................................................................................... 48 Peruvian physicians’ religiousness and its influence on controversial bioethical Decisions Lincoln Lavado Landeo ........................................................................................................................... 57 Experience in the surgical treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma at the Hospital de Especialidades No. 2 “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta”, Mexican Social Security Institute, Ciudad Obregón, Sonora Rubio-Espinoza A., Lugo-Machado J.A, Méndez-Cázares J.A, González-Quintana J.E, Portillo-Flores J.A ....... 71 REVIEW ARTICLE Cancer immunology I: molecular and cellular bases of the antitumor immune response Joel de León, Arturo Pareja ........................................................................................................................ 80 CLINICAL CASE Jeune syndrome in a pediatric patient: A clinical case report Elert Zapata Aguilar, Víctor Hugo Calderón Arenas, Lizeth Y. Cabanillas Burgos ............................................... 90

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EDITORIAL Medicina de precisión, un avance necesario Precision medicine: a necessary step forward Frank Lizaraso Caparó

1,b,c,d

, Enrique Ruiz Mori

1,a,e

Tradicionalmente en medicina se mencionaba que el médico trata enfermedades sin embargo en la actualidad la tendencia es que el galeno no cure las enfermedades sino más bien al enfermo, quien es un sujeto con ciertas características, estilo de vida, carga genética, que se desenvuelve en un medio ambiente.

A fines de la década de los 60 se inició un nuevo enfoque en el ejercicio de la medicina, en la Universidad de McMaster, Ontario, Canadá (1); en el cual se buscaba integrar la mejor evidencia de investigación científica, con la experiencia clínica y las preferencias del paciente, a fin de brindar al enfermo el mejor tratamiento posible y reducir el margen de incertidumbre o errores. Este proceso se iniciaba con un sujeto que presentaba un problema clínico y se realizaba una búsqueda de la mayor evidencia de estudios clínicos al respecto, para luego valorar la solidez de ellos y establecer una conclusión que conjuntamente con la experiencia del médico y el contexto del paciente se aplicaba, es la “Medicina Basada en la Evidencia”. Esta medicina no ha tenido el éxito esperado en el mundo real, ya que entre otras cosas no considera la individualidad de los pacientes, y cada enfermo que tiene ciertas características particulares convierte a la enfermedad en una nueva situación que obliga al galeno hacer un abordaje singular para dicho sujeto, para lo cual debe utilizar las guías médicas que son totalmente impersonales y adaptarlas a cada realidad.

La evidencia científica se basa entre otros puntos en ensayos clínicos, cuyo abordaje tradicional es englobar a una población de personas que están clasificados por grupos o situaciones generales pero sin mayor rigor o individualización; a quienes se le administra un tratamiento que es innovador, buscando ser un tratamiento bueno para todos, pero en donde se obtiene resultados variables, donde no todos tienen el mismo efecto, así los resultados mostrarán que un grupo se beneficia con el fármaco, otro grupo no obtiene mayor mejoría y un tercer grupo puede desarrollar efectos adversos. De la suma de todas estas variables tenemos el resultado clínico del estudio que a veces no son los más adecuados. Por ello la medicina basada en evidencias debería ser considerada como un complemento del accionar médico pero no un sustituto que pueda diagnosticar con mayor precisión o reemplazar el pensamiento analítico, desdeñando la experiencia de cada médico.

La medicina ha evolucionado a lo largo de su historia y siempre ha incorporado los avances y adelantos científicos buscando cada vez un mejor tratamiento en el afán de curar al enfermo. Pero a pesar de ello en múltiples oportunidades los pacientes no reciben el tratamiento adecuado porque el abordaje tradicional incluía ciertas condiciones clínicas, por lo que en la actualidad no es raro que un sujeto por ejemplo con factores clásicos de riesgo cardiovascular que es catalogado de bajo riesgo para un evento cardiaco, desarrolle un síndrome coronario agudo y hasta termine con una muerte súbita, mostrando que la evaluación médica no ha sido la más adecuada o completa posible; sin embargo las evaluaciones sólo se basan en ciertos criterios que no incluyen muchas veces la carga genética o ciertas condiciones propias de una persona, por lo que las valoraciones en este momento son incompletas.

En este contexto surge un nuevo modelo de medicina con el objetivo de desarrollar un accionar que se base en una evaluación más específica de cada paciente y que se focalice en él, y se ha denominado “Medicina de Precisión” (2) , que inicialmente nace en el campo de la oncología en donde dado los avances en biología molecular y sobre todo en la genética, permite una evaluación más pormenorizada del paciente permitiendo que el tratamiento se ajuste a cada persona, donde se considere las características individuales así como su carga genética, logrando una mayor supervivencia, lo que está permitiendo que el cáncer se esté transformando en una enfermedad crónica:

1. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú. a. Director de Horizonte Médico, Responsable de las asignaturas de Fisiología y Fisiopatología. b. Editor de Horizonte Médico c. Decano. d. Doctor en Medicina, Máster con mención en Cirugía Plástica. e. Doctor en Gestión de Salud.

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Horiz Med 2018; 18(3): 4-5

en 1971 en USA existían alrededor de tres millones de sujetos que sobrevivieron a esta enfermedad, en el 2016 la cifra alcanzaba a 15,5 millones de hombres, mujeres y niños viviendo después de haber recibido un diagnóstico de cáncer y para el 2016 se prevee que llegue a 20,3 millones (3).

El descubrimiento del genoma marcó un hito en la investigación mundial, el 15 de febrero del 2001 la prestigiosa revista “Nature” y una semana después la revista “Sciense” hacen sendas publicaciones sobre la secuencia del genoma humano al 90 por ciento de los tres mil millones de pares de bases. Este avance que inicialmente tenía entre otros objetivos transformar el tratamiento de las enfermedades apoyándose en los aportes de conocer las bases moleculares y alteraciones genéticas, revolucionando el cuidado de la salud de la población, está dando sus frutos en la actualidad al poder observar el cambio del paradigma asistencial por nuevas conductas que aplique la genómica en el quehacer médico.

La “Medicina de Precisión” es una herramienta muy útil en oncología, pero se ha extendido a otros campos de la medicina como cardiología, en donde con la información farmacogenética y farmacogenómica plantean importantes avances en los tratamientos. Así mismo la genómica ayuda a comprender mejor las enfermedades cardiovasculares, en enfermedad coronaria isquémica se han identificado 30 loci asociados, o en el caso de arritmias y muerte súbita sin cardiopatía estructural, o el valor pronóstico de los estudios genéticos en miocardiopatías, o la genética asociada a síndromes aórticos o a las anomalías cardiacas congénitas, logrando un mejor conocimiento de dichas patologías.

La “Medicina de Precisión” o “Medicina Personalizada” se debe comprender en toda su magnitud pues no sólo abarca el diagnóstico y la terapéutica, sino también puede ayudar a la predicción y prevención. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte prematura a nivel mundial, en el año 2005 la Organización Mundial de la Salud reportó 17,5 millones de fallecidos por estas enfermedades, de ellos 7,3 millones eran por enfermedad coronaria isquémica y 6,2 por accidentes cerebrovasculares (4), pero ambas entidades clínicas relacionadas a factores de riesgo, todos ellos prevenibles y la genética puede ser de mucha utilidad.

Esta nueva concepción de la medicina a la cual se debe integrar el factor social, está alcanzando mayor difusión y desarrollo, y el Instituto de Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres, dirigido por el Dr. Frank Lizaraso Soto ha creado el Centro de Investigación de Medicina de Precisión que tiene como misión el estudio de la variabilidad genética de los polimorfismos clínicamente relevantes de las enfermedades en la población peruana y busca impulsar la capacitación en esta área médica, con el objetivo de ser reconocidos al año 2021 como el centro líder latinoamericano en este campo. Este esfuerzo debe contar con el apoyo de la comunidad médica considerando que el principal beneficiario serán los pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Evidence-Based Medicine Working Group: Evidence-Based Medicine. JAMA. 1992; 268(17): 2420-5.

2. Gómez LA. Medicina de precisión y enfermedades cardiovasculares. Rev Colomb Cardiol. 2016;23(2):73-76.

3. Ruiz-Mori E. Riesgo y Prevención Cardiovascular. 1° Edición. Lima. Unigraph; 2014.

4. Ruiz-Mori E. Manual de Cardio-Oncología. 1° Edición. Lima. Unigraph; 2018.

Correspondencia: Enrique Ruiz Mori Dirección: Av. Alameda del Corregidor 1531 - La Molina. Lima, Perú Teléfono: 3650483 Correo electrónico: eruizm@usmp.pe © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Frank Lizaraso Caparó Enrique Ruiz Mori

https://orcid.org/0000-0002-0866-5803 https://orcid.org/0000-0003-1248-5482

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.01

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ARTÍCULO ORIGINAL Características hematológicas y bioquímicas en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sometidos a hemodiálisis durante un año de seguimiento Alvarez- Angeles M

1,a

, Torres-Palomino D

1,b

, Guadalupe-Gomez H

1,c

, Delgado-Bocanegra

2,d

Arrunategui-Correa V

1,3,e

RESUMEN Objetivo: Reportar si existen diferencias hematológicas y bioquímicas entre los pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2) bajo tratamiento de hemodiálisis (HD).

Materiales y métodos: Estudio observacional de cohorte retrospectiva de pacientes atendidos por el Programa de Salud renal en el Centro de Prevención de Enfermedad Renal S.A.C (CENPER) de Lima, Perú. Se compararon los parámetros hematológicos y bioquímicos de 3 pacientes con DM2 y 3 pacientes sin DM2 sometidos a HD. Resultados: Se encontraron diferencias significativas (p<0,05) en el porcentaje de linfocitos, el cociente linfocito/ monocito (LMR), la concentración de hemoglobina y hematocrito (menor en pacientes diabéticos), en el porcentaje de monocitos y en el cociente neutrófilo/ linfocitos (NLR) (mayor en pacientes diabéticos). En los parámetros bioquímicos solo se encontró diferencia significativa en la transaminasa TGO que está más elevada en pacientes diabéticos comparados con pacientes no diabéticos (p<0.005).

Conclusiones: Diabetes es un factor importante asociado con inflamación, anemia, linfopenia y monocitosis en pacientes sometidos a HD. LMR fue el marcador más potente de inflamación en esta serie de pacientes. Estudios a mayor escala son requeridos para corroborar esta evidencia.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2; Metabolismo; Hemodiálisis; Sangre; Inmunología (Fuente: DeCS BIREME).

Hematologic and biochemical characteristics in patients with and without type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis during a one-year follow-up period ABSTRACT Objective: To report if there are hematologic and biochemical differences among patients with and without type 2 diabetes mellitus (T2DM) undergoing hemodialysis (HD).

Materials and methods: An observational, retrospective, cohort study of patients treated in the Renal Health Program at the Centro de Prevención de Enfermedad Renal S.A.C. (CENPER) in Lima, Peru. The hematologic and biochemical parameters of 3 patients with T2DM and 3 patients without T2DM undergoing HD were compared.

Results: Significant differences (p < 0.05) were found in the lymphocyte percentage, lymphocyte/monocyte ratio (LMR), hemoglobin and hematocrit concentration (lower in diabetic patients), monocyte percentage, and neutrophil/ lymphocyte ratio (NLR) (higher in diabetic patients). In the biochemical parameters, the only significant difference was found in the glutamic-oxaloacetic transaminase (GOT) value, which was higher in the diabetic patients compared with the non-diabetic patients (p < 0.005).

Conclusions: Diabetes is an important factor linked to inflammation, anemia, lymphopenia and monocytosis in patients undergoing HD. The LMR was the most powerful marker of inflammation in this patient series. Larger-scale studies are required to verify this evidence.

Keywords: Type 2 diabetes mellitus; Metabolism; Hemodialysis; Blood; Immunology (Source: MeSH NLM).

1. Biomedical Technologies. Lima, Perú.

2. Consultorio médico privado. Lima, Perú.

3. Universidad de San Martin de Porres, Facultad de Medicina. Lima, Perú. a. Magister en Medicina Regenerativa, Tecnólogo médico. b. Magister en Ciencias, Tecnólogo médico. c. Magister en Ciencias, Tecnólogo médico. d. Especialista en Nefrología, Médico cirujano. e. Doctor en ciencias de la Salud, Biólogo

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Horiz Med 2018; 18(3): 6-11

Alvarez- Angeles M, Torres-Palomino D, Guadalupe-Gomez H, Delgado-Bocanegra, Arrunategui-Correa V

INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública por su progresión, complicaciones y comorbilidades complejas, que incluye diabetes mellitus (DM) (1).

DM es una enfermedad crónica en el Perú con una prevalencia del 14,0 % según nuestro último estudio (2).

En el Perú, DM es una enfermedad que afecta a casi 2 millones de personas y es la decimoquinta causa de mortalidad en el país. La nefropatía diabética (ND) es la mayor complicación vascular, la causa principal de ERC en el mundo y motiva el ingreso a diálisis (3). La patogénesis de la ND no es totalmente comprendida y la inducción de la inflamación por la hiperglicemia puede ser la causa principal (4).

En el siglo pasado, la prevalencia de ND fue 40,5 % entre los pacientes con ERC. Actualmente, esta prevalencia ha aumentado a 50 % y los pacientes con ND hacen parte de los 60 % de muertes anuales de los pacientes en hemodiálisis (HD) (5).

En el año 2011, Meneses-Liendo et al., estudiaron el análisis de mortalidad de una población prevalente en HD en un centro privado en Lima adscrito a EsSalud. Los resultados refieren que la principal causa de ERC entre sus pacientes fue la glomerulonefritis (GNC) primaria con el 32 %, seguida de la DM con 22 % (6). Sin embargo, cuatro años después en 2015, Herrera-Añazco et al., en su reporte de mortalidad de la población incidente en HD del hospital nacional Dos de Mayo de Lima (HN2M), refiere que la principal causa de la ERC entre sus pacientes es la DM con un 44 %, seguida de la GNC con 23 % (7).

Estos datos controversiales obedecen, según HerreraAñazco et al. (2015), a un pobre despistaje de la ERC en pacientes diabéticos (8). Así, Ramos et al. (2014) en un estudio hecho en 18 hospitales notificantes a nivel nacional, encuentra que solo el 8,9 % de los pacientes diabéticos tenían un examen de albuminuria entre sus evaluaciones (9).

La ERC también puede ocurrir en pacientes sin DM2 y son conocidas como “non-diabetic renal disease” (NDRD).

ND es difícil revertir, sin embargo, ciertas NDRD pueden ser tratables (10). De esta forma, la terapia de ND y NDRD son diferentes. Un diagnóstico diferencial de estas dos modalidades es de considerable importancia.

Los pacientes con ERC en HD tienen un patrón definido de su perfil hematológico con anemia crónica severa, normal o elevado contaje de leucocitos y normal o bajo contaje de linfocitos. Sin embargo, los pacientes con ERC en HD diabéticos tienen además de una anemia crónica severa, linfopenia y monocitosis.

En la población general la obesidad es una de las causas

de la DM y es asociada con la alta incidencia de ERC donde la inflamación es un común denominador de estas anormalidades metabólicas (11).

El objetivo de este estudio fue comparar los perfiles hematológicos y bioquímicos de pacientes con o sin DM2, reportar las diferencias en una población peruana y los factores asociados con diabetes en una población bajo un régimen de HD. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional de corte retrospectivo, donde se revisaron los análisis clínicos de tres pacientes con DM2 y tres pacientes sin DM2 que acudieron a la clínica CENPER en la ciudad de Lima entre el mes de diciembre de 2015 hasta el mes de diciembre de 2016 para tratamiento de HD. Pacientes con DM2 fueron definidos por previo diagnóstico.

A estos pacientes se le administraron 3 sesiones semanales de hemodiálisis convencional, con dosis, ajustada a las recomendaciones recogidas en las Guías Terapéuticas Internacionales (12) para mantener valores de KT/V aplicando el modelo cinético de la Urea de Daurgidas (2ª generación) iguales o superiores a 1,2, modificándose, en función a ello, el tiempo de la sesión de hemodiálisis de los pacientes (de 210 a 240 minutos).

Se obtuvieron los valores medios y desviación estándar (DE) de cada parámetro hematológico y bioquímico durante 1 año (12 mediciones en cada paciente). El contaje completo de células sanguíneas incluyó hemoglobina, hematocrito, leucocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y plaquetas. Dentro de los marcadores inflamatorios, las plaquetas/linfocito ratio (PLR) fue calculado dividiendo el número de plaquetas entre el número de linfocitos y el neutrófilo/linfocito ratio (NLR) por dividir el número de neutrófilos entre el número de linfocitos (13). A su vez, el LMR fue calculado dividiendo el número de linfocitos entre el número de monocitos.

Se recogieron valores trimestrales de proteínas totales (PT), albúmina plasmática (Alb) y colesterol total (CT); y mensuales de transferrina (Tr), dada su vida media más corta. Los parámetros bioquímicos también incluyo transaminasas TGP y TGO, triglicéridos, fosfatasa alcalina, colesterol de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL), proteína C reactiva (PCR), calcio y fósforo en suero. El porcentaje de reducción de urea (PRU) fue calculado sustrayendo la concentración de urea inicial de la concentración de urea final y dividiéndola entre el porcentaje de urea inicial.

CONSIDERACIONES ÉTICAS La realización del estudio requirió la aprobación del Comité de Ética de la Universidad de San Martin de Porres.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.02

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Características hematológicas y bioquímicas en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sometidos a hemodiálisis durante un año de seguimiento

Para la realización de este trabajo todos los participantes aceptaron verbalmente el consentimiento informado donde recibieron explicaciones autorizando el trabajo mediante la entrega de sus propios resultados.

Análisis estadístico La comparación entre grupos, diabéticos y no diabéticos, se realizó mediante t de Student. Este análisis se realizó usando el programa estadístico QuickCalcs (GraphPad software, La Jolla, CA, USA). Una probabilidad (valor de p) < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

RESULTADOS De diciembre de 2015 a diciembre de 2016, fueron colectados los datos de 6 pacientes que reciben terapia bajo la forma de HD en la clínica CENPER, Lima, Perú.

En una tentativa de adicionar literatura sobre el perfil hematológico y bioquímico de pacientes diabéticos en ERC y su relación de la cantidad de moléculas bioquímicas en suero en adición de parámetros hematológicos, nosotros comparamos 3 pacientes diabéticos (media de edad 51,3 ± 11,59) con 3 pacientes no diabéticos (media de edad 51,3 ± 18,04) que están bajo un régimen de HD.

La tabla 1 muestra los valores resultantes de la comparación de los exámenes de laboratorio de los parámetros hematológicos estudiados. La media del hematocrito en pacientes diabéticos fue 28,5 ±1,44 % comparado con 34,3 ± 1,55 % en pacientes no diabéticos (P<0.05). Se encontró anemia marcada a moderada en ambos grupos: 8,9 ± 0,12 g/dl en pacientes diabéticos y 10,8 ± 0,75 g/dl en pacientes no diabéticos (p<0.05). La media normal de leucocitos estuvo generalmente dentro de los valores normales, yendo de 4 a 10,5 x 109/l, con una media de 7762 ± 445,30 x mm3 en pacientes diabéticos y 7987 ± 2104,10 x mm3 en pacientes no diabéticos (no significante); sin embargo, existe una sorprendente monocitosis (13,9 ± 1,82 %) en pacientes diabéticos cuando se compara con no diabéticos (9,00 ± 0,57 %) (p<0.05). La media del porcentaje de linfocitos fue menor en pacientes diabéticos 19,3 ± 1,01 y 26,1 ± 0,31 % en pacientes no diabéticos (P<0.05), aunque el contaje de neutrófilos en pacientes diabéticos (60,8 ± 3,08) no fue significativo con el contaje de neutrófilos en pacientes no diabéticos (59,3 ± 1,95).

El contaje de plaquetas fue entre 186 y 391 x 103/mm3 (media 263 ± 111,61 x 103/mm3 en pacientes con diabetes y 224 ± 56,66 x 103/mm3 en pacientes no diabéticos (diferencia no significativa).

Tabla 1. Parámetros hematológicos. Media de los resultados de hemogramas de pacientes sometidos a hemodiálisis DM2

MEDIA±DS

ANALISIS PACIENTE PACIENTE PACIENTE HEMATOLÓGICO 1 2 3

NO DM2

MEDIA±DS

V. NORMAL

p VALUE p<0.05

PACIENTE PACIENTE PACIENTE 1 2 3

LEUCOCITOS

7642

7389,0

8255

7762±445.30

5895

10103

7964

7987±2104,10 5-10000 mm3 0,864707

NEUTRÓFILOS

60

64,2

58,2

60,8±3,08

60,2

57,1

60,7

59,3±1,95

46-74 und

0,555239

EOSINÓFILOS

7,4

3,9

5,4

5,6±1,76

4,5

6,5

4,8

5,3±1,08

1-4 und

0,813352

BASÓFILOS

0,7

0,3

0,9

0,6±0,31

0,2

0,5

0,4

0,4±0,15

0.2-1 und

0,247693

MONOCITOS

12,3

13,6

15,9

13,9±1,82

9,2

9,5

8,4

9,0±0,57

02-8 und

0011296

*

HEMATOCRITO

26,9

29,6

29,1

28,5±1,44

32,7

34,3

35,8

34,3±1,55

33-46 %

0,009318

*

HEMOGLOBINA

9

8,8

9

8,9±0,12

10,1

10,8

11,6

10,8±0,75

11-16 mg/dl

0,010644

*

LINFOCITOS

19,9

18,1

19,8

19,3±0,01

26

26,4

25,8

26,1±0,31

20-40 und

0,000184

*

PLAQUETAS

391

212

186

263±111,61

188

289

194

224±56,66

150-450

0,615167

NLR

3

3,6

2,9

3,2±0,38

2,3

2,2

2,4

2,3±0,10

<2

0,018563

PLR

19,7

11,7

9,4

13,6±5,41

7,2

11

7,5

8,6±2,11

>15

0,207531

LMR

1,6

1,3

1,3

1,4±0,17

2,8

2,8

3

2,9±0,12

>4

0,0003

* **

Datos son expresados como media±ED. NLR: Neutrofilo/linfocito ratio, PLR: plaquetas/linfocito ratio, LMR: linfocito/monocito ratio ** Extremadamente significante

NLR y PLR son considerados marcadores de bajo costo como indicadores de inflamación característica de la ND (14). En este estudio, NLR y PLR fueron introducidos como marcadores potenciales para determinar inflamación en pacientes diabéticos y no diabéticos que hacen HD. La media del NLR fue significativamente alto en pacientes

8

Horiz Med 2018; 18(3): 6-11

diabéticos cuando comparado con pacientes no diabéticos (media NLR fue 3,2 ± 0,38 en pacientes diabéticos y 2,3 ± 0,10 en pacientes no diabéticos (P<0,05), aunque la media del PLR fue 13,6 ± 5,41 en pacientes diabéticos y 8,6 ± 2,11 en pacientes no diabéticos respectivamente (no significante).

Alvarez- Angeles M, Torres-Palomino D, Guadalupe-Gomez H, Delgado-Bocanegra, Arrunategui-Correa V

El hallazgo más importante de este estudio fue la monocitosis en esa población elegida con DM y ERC cuando se compara con pacientes sin DM y ERC. De esta manera, un tercer marcador de inflamación fue altamente significativo entre pacientes diabéticos (LMR 1,4 ± 0,17) cuando es comparado con pacientes no diabéticos (LMR 2,9 ± 0,12) respectivamente. (p<0,0005).

Los procesos de inflamación crónica asociada a la técnica de diálisis cobran cada vez más relevancia.

La tabla 2 muestra que no se ha observado diferencias estadísticamente significativas en los parámetros bioquímicos evaluados, como proteínas totales, albúmina, colesterol total y transferrina. Los pacientes diabéticos tienen mayor PCR (2,2 ± 1,1 vs. 1,4 ± 0,03) y tenían valores de proteínas totales (PT) similares (7,6 ± 0,1 vs. 7,3 ± 0,01 g/dl) y transferrina (184,3 ± 41 vs. 170,4 ± 29 mg/ dl). Proteinuria y concentración de calcio en el suero no demostraron una relación significativa.

Tabla 2. Parámetros bioquímicos. Media de resultados de pacientes DM2 PERFIL LIPÍDICO

NO DM2

PACIENTE PACIENTE PACIENTE 1 2 3

MEDIA

PACIENTE PACIENTE PACIENTE 1 2 3

MEDIA

VALOR NORMAL

p-Value

TRIGLICÉRIDOS

136,1

55,3

241

144,1±93,1

163

328

241

244±82,5

40-150 mg/dl

0,236844

COLESTEROL

150,3

134,3

146

143,5±8.3

143,3

192.5

146

160,6±27,7

100-200 mg/dl

0,363787

COLESTEROL HDL

47,7

38,7

23

36,5±12,5

31

28,5

23

27,5±4,1

>45 mg/dl

0,303122

COLESTEROL LDL

93,3

86

73

84,1±10,3

85,8

92,3

73

83,7±9,8

60-180 mg/dl

0,963473

UREA PRE

155,4

155,6

204

171,7±28

136,8

163,5

146,8

149,0±13,5

UREA POST

51,7

49,9

54,5

52,0±2,3

38,1

52,3

31,3

40,6±10,7

CREATININA POST

6

4,2

5

5,1±0,9

4

6,2

3,5

4,6±1,4

TGP

13,1

22,8

36

24,0±11,5

13,2

18,2

9,3

13,6±4,5

5-32 U/L

0,217826

TGO

15,2

21,5

20

18,9±3,3

10,2

11,8

6,5

9,5±2,7

7-33 U/L

0,01887

FOSFATAS ALCALINA

117,2

364,3

78

186,5±155,2

232,7

85,3

157,5

158,5±73,7

30-120 U/L

0,791763

PROTEÍNAS TOTALES

7,2

7,6

7,9

7,6±0,4

7,2

7,3

7

7,2±0,2

6,4-8,3 g/dl

0,144704

ALBÚMINA

4,1

4,1

4,4

4,2±0,2

3,8

4,6

4,3

4,2±0,4

3,5-5 g/dl

0,901872

PROTEÍNA C REACTIVA

1,8

4,3

0,4

2,2 ± 1,1

1,7

1,7

0,9

1,4 ± 0,03

<1 mg/L

0,565249

CALCIO SÉRICO

9

9,3

9,4

9,2±0,2

8,6

9,3

9,1

9,0±0,4

8,5-10,5 mg/dl

0,386654

FÓSFORO

6,3

5,8

7,9

6,7±1,1

4,4

9,2

5,1

6,02±2,6

2,9-5 mg/dl

0,802967

HIERRO

5,4

8,5

10

8,0±2,4

10,7

10,7

8,6

10,0±1,2

10,7 -30,4uM/L

0,253187

TRANSFERRINA

207,2

181,8

164

184,3 ± 41

177

182,8

151,5

170,4 ± 29

200-400 mg/dl

0,428596

FERRITINA

196

1563,7

1222

993,9±711,8

458,4

1318,6

305,7

694,2±546,1

28-365 mg/dl

0,593911

PARATOHORMONAS

191,7

32

234

152,6±106,5

742,4

116,3

347,3

402,0±316,6

50-300 pg/L

0,265546

PRU

0,67

0.68

0,73

0,69±0,03

0,72

0,68

0,79

0,73±0,1

>0,65

0,379158

0,275757 22-55 mg/dl

0,144274 0,636516

PERFIL HEPÁTICO p<0,05

ELECTROLITOS

Datos son expresados como media ± ED. PRU: Porcentaje de reduccion de urea. TGO y TGP: Transaminasas

La ND está asociada a variaciones en el valor de moléculas del perfil hepático. En nuestra investigación solo encontramos diferencias significativas en la transaminasa TGO (18,9) en pacientes diabéticos vs. 9,5 en pacientes no diabéticos) (p<0.05).

el promedio de los valores tomados durante un año de seguimiento y los resultados indican que los parámetros hematológicos tienen mayor significancia que los parámetros bioquímicos en la comparación de pacientes diabéticos y no diabéticos en HD.

Los valores que se muestran en las tablas 1 y 2 representan

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.02

9

Características hematológicas y bioquímicas en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sometidos a hemodiálisis durante un año de seguimiento

DISCUSIÓN En vista que los dos principales factores de riesgo de la ERC, como son la DM y la hipertensión arterial (HTA), son patologías de prevalencia creciente en nuestro país (15) un manejo multidisciplinario como ha sido sugerido por la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) debería incluirse en esta estrategia integral (16).

Las células sanguíneas son un grupo heterogéneo de células que se pueden diferenciar de acuerdo a su fenotipo y actividad funcional. Pacientes con ERC tienen un número de deficiencias inmunes secundarias al estado urémico, entre ellas linfopenia (17). En este estudio, encontramos bajo nivel de linfocitos en pacientes diabéticos demostrando mayor grado de inflamación. El elevado número de plaquetas refleja también estados inflamatorios que incluyen infecciones sistémicas, sin embargo, en el presente estudio no encontramos diferencias significativas en el número de plaquetas entre diabéticos y no diabéticos.

Los monocitos expresan moléculas de superficie que combinados con el antígeno activan la respuesta inflamatoria (18). El aumento de este grupo de células es asociado con la inflamación crónica que caracteriza a los pacientes en HD, sin embargo, en este estudio, el aumento fue más pronunciado en pacientes diabéticos cuando son comparados con pacientes no diabéticos.

Existe una serie de biomarcadores para determinar inflamación en ND y sus complicaciones como, por ejemplo, el nivel de citocinas (19). Niveles sistémicos de citocinas inflamatorias están elevados en pacientes con ERC y juegan un papel principal en el catabolismo muscular de pacientes con ERC. Sin embargo, la práctica clínica en nuestros países tiene dificultad para obtener estos marcadores debido a su alto costo.

Aunque un estudio muestra que valores altos de PLR son indicativos de mortalidad (20), nuestro trabajo muestra esta tendencia en pacientes diabéticos, pero no es significativa cuando es comparada al PLR de pacientes no diabéticos.

Otro estudio muestra también que pacientes con ECR y NLR ≥ 3,5 tienen significativamente altos niveles de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), cuando son comparados con pacientes con NLR < 3,5 (21). En nuestro estudio esta correlación también se mostró significante cuando comparamos pacientes diabéticos y no diabéticos (3,2 ± 0,38 vs 2,3 ± 0,10).

Aunque LMR en sangre periférica podría actuar como un marcador pronóstico en varios tumores sólidos (22), en este

10

Horiz Med 2018; 18(3): 6-11

estudio su valor pronóstico indica un potente marcador inflamatorio en ND asociada a HD. Nuestro resultado significativo en el NLR y LMR como nuevos marcadores de inflamación en ND y sus complicaciones nos permite obtenerlos después de un perfil hematológico de rutina. Estos datos son nuevos en lo que respecta a la relación existente entre inflamación y DM en pacientes en HD. Respecto a la anemia significativa en pacientes diabéticos cuando comparados con pacientes no diabéticos podría ser indicativo de anemia asociada con la ERC con procesos inflamatorios más severos. Sin embargo, cabe resaltar que la mayor parte de pacientes que realizan hemodiálisis presentan anemia debido a la disminución de producción de eritropoyetina por la propia disfunción renal (23).

Individuos con DM2 tienen alta incidencia de anormalidades en las funciones hepáticas cuando son comparados con individuos que no tienen DM2 (24). En nuestro estudio existe una diferencia significativa en el valor de la transaminasa TGO en el rango de 2 veces más alta en pacientes diabéticos cuando son comparados con pacientes no diabéticos.

En conclusión, La ERC es una patología frecuente con problemas inflamatorios marcados más notorios en pacientes con ND. Dado que marcadores inflamatorios son conectados al desarrollo y/o progresión de obesidad, DM e hipertensión, el cálculo simple de LMR, NLR, contaje de monocitos y contaje de linfocitos puede predecir una mayor inflamación en pacientes diabéticos con ECR. Buscar alternativas para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la ND es perentorio.

Estos datos son parte de un estudio preliminar; actualmente, estamos abocados a estudiar la fisiopatología de la ND analizando los parámetros inmunológicos de los pacientes que sufren ERC en HD. Nosotros pensamos que la linfopenia significativa en pacientes diabéticos puede ser debido al tráfico de linfocitos y “homing” hacia otros sitios más que la absoluta deficiencia en número.

El presente trabajo tiene algunas limitaciones. En primer lugar, los estudios son de un solo centro, son hechos en población limeña lo que no permite extrapolar los resultados a otras regiones del país, especialmente la región norte donde la incidencia de ERC debido a diabetes es alta.

A pesar de ello, es el primer estudio de este tipo sobre la ERC y diabetes en el Perú y nos permite tener una visión integral sobre puntos importantes a evaluar en futuras investigaciones con mejor diseño metodológico.

Alvarez- Angeles M, Torres-Palomino D, Guadalupe-Gomez H, Delgado-Bocanegra, Arrunategui-Correa V

Agradecimiento: Al personal administrativo, técnico y de salud de la Clinica CENPER, Pueblo Libre. Lima, Perú.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Francis ER, Kuo CC, Bernabe-Ortiz A, Nessel L, Gilman RH, Checkley W, et al. Burden of chronic kidney disease in resource-limited settings from Peru: a population-based study. BMC Nephrol. 2015; 16:114.

2. Arrunategui-Correa V. Despistaje de diabetes mellitus tipo 2 en una población adulta urbana del distrito de Coishco, Ancash, Peru. Rev Med Hered. 2015; 26:173-6.

3. Packham DK, Alves TP, Dwyer JP, Atkins R, De Zeeuw D, Cooper M, et al. Relative incidence of ESRD versus cardiovascular mortality in proteinuric type 2 diabetes and nephropathy: results from the DIAMETRIC (Diabetes Mellitus Treatment for Renal Insufficiency Consortium) database. Am J Kidney Dis. 2012; 59:75–83.

4. Lim AK, Tesch GH. Inflammation in diabetic nephropathy.

Mediators Inflamm. 2012; 146-54.

5. Al-Sayyari AA, Shaheen FA. End stage chronic kidney disease in Saudi Arabia. A rapidly changing scene. Saudi Med J. 2011; 32:339-46.

6. Meneses Liendo V, Rabanal Leon C, Huapaya Carrera J, Cieza Zevallos J. Sobrevida en hemodiálisis según el periodo de ingreso de pacientes entre 1982 y 2007 en Lima, Perú. Rev Med Hered. 2011; 22(4):157-61.

7. Herrera Añazco P, Hernandez AV, Mezones-Holguin E. Diabetes mellitus y nefropatía diabética en el Perú. Rev Nefrol Dial Transpl. 2015; 35(4):229-37.

8. Herrera- Añazco P, Pacheco-Mendoza J, Taype-Rondan A. La enfermedad renal crónica en el Perú. Una revisión narrativa de los artículos científicos publicados. Acta Med Peruana.

2016; 33(2): 130-7.

9. Ramos W, López T, Revilla L, More L, Huamaní M, Pozo M. Resultados de la vigilancia epidemiológica de diabetes mellitus en hospitales notificantes del Perú, 2012. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2014; 31(1):9-15.

10. Prakash J, Gupta T, Prakash S, Bhushan P, Usha, Sivasankar M, Singh. Non-diabetic renal disease in type 2 diabetes mellitus: Study of renal - retinal relationship. Indian J Nephrol. 2015; 25(4): 222–228.

11. Ejerblad E, Fored M, Lindblad P, Fryzek J, McLaughlim J, Nuyren D. Obesity and risk for chronic renal failure. J Amer Soc Nephrology 2006; 17(6):1695-1702.

12. España, Sociedad española de nefrología. Guías Terapéuticas Internacionales. 2006; 1-145.

13. Ahbap E, Sakaci T, Kara E, Sahutoglu T, Koc Y, Basturk T, et al.

Neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-tolymphocyte ratio in evaluation of inflammation in end-stage renal disease.

Clin Nephrol. 2016; 85(4):199-208.

14. Murat Akbas E, Demirtas L, Ozcicek A, Timuroglu A, Murat Bakirci E, Hamur H, et al. Association of epicardial adipose tissue, neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-tolymphocyte ratio with diabetic nephropathy. Int J Clin Exp Med. 2014; 7(7): 1794–1801 15. Villena J. Diabetes mellitus in Peru. Ann Glob Health. 2015; 81(6):765-75.

16. Kidney Disease - Improving Global Outcomes (KDIGO).

KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int

Supplement. 2013; 3(1):1-150.

17. Lepe-Zúñiga JL, Morales-Molina P, García-Nandayapa GA. Caracterización y correlación clínica de la linfopenia en la enfermedad renal en estadio terminal. Rev Med Inst Mex Seg Soc. 2016; 54(4):446-53.

18. Neto AA, Mansur A, Avakian SD, Gomes EP, Ramires JA. Monocitose é um marcador de risco independente para a doença arterial coronariana. Arq BrasCardiol. 2006; 86 (3): 1-5.

19. León-Pedroza JI, González-Tapia LA, del Olmo-Gil E, Castellanos-Rodríguez D, Escobedo G, González-Chávez A. Inflamación sistémica de grado bajo y su relación con el desarrollo de enfermedades metabólicas: de la evidencia molecular a la aplicación clínica. Cir Cir. 2015; 83( 6): 543-51.

20. Yaprak M, Turan MN, Dayanan R, Akın S, Değirmen E, Yıldırım M, et al. Platelet-to-lymphocyte ratio predicts mortality better than neutrophil-to-lymphocyte ratio in hemodialysis patients. Int Urol Nephrol. 2016; 48(8):1343-8.

21. Turkmen K, Guney I, Yerlikaya FH, Tonbul HZ, The relationship between neutrophil-to-lymphocyte ratio and inflammation in end-stage renal disease patients. Ren Fail. 2012; 34(2):155-9.

22. JJ, Zhang J, Zhang TY, Zhang S, Li BS. Prognostic value of peripheral blood lymphocyte-to-monocyte ratio in patients with solid tumors: a meta-analysis. Onco Targets Ther. 2016; 9: 37–47.

23. Draczevski L, Teixeira LM. Evaluation of the biochemical profile and hematological parameters in patients undergoing haemodialysis. Rev Saude Pes. 2011; 1: 15-22.

24. Harris E. Elevated liver function tests in type 2 diabetes. Clin Diabetes. 2005; 23(3):115-9.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Victor Arrunategui Correa Dirección: Jr. Huascar 1244, Jesus Maria. Lima, Perú.

Telefono: 3652300 / 182 Correo electrónico: arruna9@hotmail.com

Recibido: 15 de febrero de 2018.

Evaluado: 27 de febrero de 2018.

Aprobado: 07 de marzo de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Torres-Palomino D. Guadalupe-Gomez H. Arrunategui-Correa V.

https://orcid.org/0000-0003-2733-3414 https://orcid.org/0000-0003-0589-9759 https://orcid.org/0000-0002-2108-3146

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.02

11

ARTÍCULO ORIGINAL Exactitud y seguridad diagnóstica de la prueba neurológica y arterial según IWGDF en la neuropatía periférica diabética y enfermedad arterial periférica para diabéticos tipo 2 en la atención primaria de salud Dante Rodríguez Alonso

1, a

, José Cabrejo Paredes

2, b

RESUMEN Objetivo: Determinar la exactitud y seguridad diagnóstica de la prueba neurológica (PN) y la prueba arterial (PA) según la International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF) para neuropatía periférica diabética (NPD) y enfermedad arterial periférica (EAP) respectivamente, según sensibilidad (S), especificidad (E), y el valor predictivo positivo (VPP) y razón de verosimilitud positiva (RVP) en diabéticos tipo 2 en el primer nivel de atención de salud.

Materiales y métodos: Se escogieron 100 diabéticos tipo 2, captados del sistema primario público de la salud, y evaluados por un médico de familia en una unidad de pie diabético privada para una PN representada por la sensibilidad táctil-vibratoria y PA representada por el índice tobillo-brazo según IWGDF, comparándolas con la prueba estándar neurológica y arterial llamada Instrumento de neuropatía periférica de Michigan y ecografía doppler dúplex respectivamente, realizada por un médico especialista en pie diabético .

Resultados: la PN presentó S y E de 100 % y 94 % para NPD y la PA presentó S y E de 67,3 % y 83,2 % para EAP, VPP altas y, RVP buena para la PN, pero pobre para PA. Conclusiones: La PN y PA según IWGDF fue buena en exactitud y seguridad para diagnosticar la NPD y EAP respectivamente en los diabéticos tipo 2 en un contexto de atención primaria de la salud y sus valores fueron muy similares a otros estudios pero que fueron influidos por factores locales.

Palabras claves: Diagnóstico; Neuropatías diabéticas; Enfermedad arterial periférica; Diabetes mellitus (Fuente: DeCS BIREME).

Diagnostic accuracy and reliability of the neurological and arterial tests according to the IWGDF guidelines in the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy and peripheral arterial disease in type 2 diabetic patients attending the primary health care ABSTRACT Objective: To determine the diagnostic accuracy and reliability of the neurological test (NT) and the arterial test (AT) according to the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) guidelines in the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy (DPN) and peripheral arterial disease (PAD), respectively, using variables such as sensitivity (Se), specificity (Sp), positive predictive value (PPV), and positive likelihood ratio (PLR) in type 2 diabetic patients attending the primary health care.

Materials and methods: One hundred (100) type 2 diabetic patients were chosen from the public primary health care system, and evaluated by a primary physician in a private diabetic foot unit. The NT was represented by the tactilevibratory sensitivity and the AT by the ankle-brachial index according to the IWGDF guidelines. They were compared to standard neurological and arterial tests called Michigan Neuropathy Screening Instrument and Duplex Doppler Ultrasound, respectively, and performed by a diabetic foot specialist.

Results: The NT showed an Se and Sp of 100 % and 94 % for the DPN, and the AT showed an S and E of 67.3 % and 83.2 % for the PAD, as well as a high PPV. The PLR was good in the NT, but poor in the AT. Conclusions: Accuracy and reliability of the NT and AT according to the IWGDF guidelines were adequate to diagnose DPN and PAD, respectively, in type 2 diabetic patients attending the primary health care, whose values were very similar to other studies’ but affected by local factors.

Keywords: Diagnosis; Diabetic neuropathies; Peripheral arterial disease; Diabetes mellitus (Source: MeSH NLM).

1. Centro Médico Privado Ortocentro, Unidad de Investigación. Trujillo, Perú.

2. Universidad Nacional de Trujillo, Facultad de Medicina, Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública. Trujillo, Perú. a. Msc. Investigación Clínica, Médico especialista en Pie Diabético. b. Doctor en Gestión Pública, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

12

Horiz Med 2018; 18(3): 12-18

Dante Rodríguez Alonso, José Cabrejo Paredes

INTRODUCCIÓN Según la International Diabetes Federation, se afirma que una de las principales complicaciones de la diabetes es la neuropatía periférica (1). Según el sistema de vigilancia epidemiológico de la diabetes del Ministerio de Salud (MINSA), la neuropatía periférica diabética (NPD) fue la más frecuente complicación crónica de la diabetes y la enfermedad arterial periférica (EAP), la última (2).

La NPD y la EAP se definen como la alteración anatomofisiológica del nervio periférico, y arterial periférica macro vascular respetivamente, excluyendo causas secundarias para el caso neurológico y la localización aórtico-coronaria y cerebral para el caso arterial (3,4). La NPD se manifiesta clínicamente con dolor o insensibilidad, mientras que la EAP se presenta con claudicación, pero la mayoría de los casos son asintomáticos para ambas enfermedades (5). La prueba estándar no invasiva para NPD es el Instrumento para neuropatía periférica de Michigan (INPM) con una sensibilidad y especificidad de 60 % a 90 % (6,7). La prueba estándar no invasiva de la EAP es la ecografía doppler dúplex (EDD) con una sensibilidad y especificidad de 80 a 90 % (8,9).

El sistema diagnóstico de la International Working Group on diabetic foot (IWGDF) considera como pruebas neurológicas los parámetros: síntomas como adormecimiento, la evaluación táctil con el monofilamento de 10 gr y la evaluación de la vibración con el diapasón 128 Hz; y como pruebas arteriales, los parámetros: síntomas de claudicación, la palpación y detección por doppler de pulsos tibial posterior y pedia, y el cálculo del índice brazo- tobillo de una de las arterias mencionadas (10,11).

La presente investigación se plantea conocer la exactitud y seguridad de la prueba neurológica y arterial de la IWGDF para la identificación de la neuropatía periférica y la enfermedad arterial periférica para un diagnóstico precoz y permitir intervenciones médicas tempranas y preventivas evitando las amputaciones según Lavery et al. (12).Se planteó como objetivo determinar la exactitud de la prueba neurológica y arterial expresada en sensibilidad y especificidad, la seguridad expresada en el valor predictivo positivo y la razón de verosimilitud positiva según las pruebas de la IWGDF respecto a un estándar como INPM y EDD para el diagnóstico de neuropatía periférica (NP) y enfermedad arterial periférica(EAP) respectivamente, en pacientes diabéticos tipo 2 en un contexto de atención primaria de la salud.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio transversal analítico de tipo prueba diagnóstica. La población estudiada fueron todos los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el Hospital de Especialidades Básicas La Noria

y Policlínico de EsSalud Metropolitano en Trujillo, Perú durante 2015-2016.

Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó la metodología de Bujang, con una potencia del 80 %, nivel de confianza de 95 %, usando como referencia las prevalencias del estudio de De Brutto et al. para NPD y EAP en diabéticos tipo 2 de 59 % y 24 % respectivamente, procedentes de un estudio ecuatoriano (13,14) . Además, se utilizó la sensibilidad y especificidad (80-90 %) más alta encontradas en los antecedentes de estudios de Mendoza et al. para NPD y el estudio de Vega et al. para EAP (15,16) . La metodología arrojó como resultado un tamaño de muestra mínima de 20 pacientes para la prueba neurológica diagnóstica de NPD y 95 pacientes para la prueba arterial diagnóstica de EAP. Por tanto, para abarcar ambas posibilidades, se escogió la mayor.

Los pacientes seleccionados cumplieron los criterios de ser mayores de 30 años, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 corroborado por un protocolo nacional de diabetes mellitus tipo 2 del Ministerio de Salud peruano; y sin presencia de úlcera o amputaciones previas en pie. Los pacientes fueron captados de un programa de enfermedades crónicas de los establecimientos mencionados; el reclutamiento se realizó mediante llamada telefónica y los que aceptaron fueron citados a una unidad de pie diabético privada denominada Ortocentro (acreditada como I-2 por SUSALUD) para la evaluación según prueba estándar de oro y IWGDF. Cada paciente captado fue sometido a las pruebas diagnósticas inicialmente por el evaluador de la prueba estándar para identificar los enfermos y sanos para NP y EAP, luego, sin conocer este estatus mencionado, el segundo evaluador aplicó la prueba de la IWGDF; se valoró en base al examen físico o imágenes (para la prueba arterial estándar), la metodología de cada prueba se detalla como sigue: La prueba estándar se realizó según INPM modificado para examen físico según Michigan Diabetes Research and Training Center que considera la apariencia, reflejo aquiliano, sensibilidad táctil y vibratoria como estándar.

Los pacientes que tenían de 0 a 2 puntos se consideraban sin NP y de 3 a 8 puntos, con NP (0 se consideró presencia y 1 ausencia evaluados en cada pie para cada criterio) (17).

La prueba a evaluar según IWGDF se categorizó: sin NP cuando se consideró tener 2 a 3 respuestas correctas de presencia como mínimo para la sensibilidad al monofilamento de 10 gr y presencia de sensibilidad vibratoria por diapasón 128 Mhz; y con NP fue la ausencia de sensibilidad al monofilamento con 2 a 3 respuestas incorrectas como mínimo y ausencia de sensación vibratoria en el hallux (10).

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.03

13

Exactitud y seguridad diagnóstica de la prueba neurológica y arterial según IWGDF en la neuropatía periférica diabética y enfermedad arterial periférica para diabéticos tipo 2 en la atención primaria de salud

La prueba estándar para la EAP que se usó fue la ecografía doppler dúplex adaptada de Society for Vascular Medicine and Biology que considera criterios como: diámetro de lumen arterial, tipo de onda, velocidad sistólica, y amplitud de onda en una arteria predominante a nivel de la arteria pedia como prueba estándar. Se consideró sin EAP cuando se obtiene de 0 a 2 puntos y con EAP de 3 a 8 puntos (0 se consideró normal, 1 como anormal en cada pie para cada criterio (18).

En la prueba a evaluar según IWGDF se consideró sin EAP al índice brazo-tobillo (IBT) tomado de la arteria pedia con valores de 0,9 a 1,3, y con EAP cuando el IBT tenía valores menor a 0,9 o mayor a 1,3 (9).

Las pruebas estándares fueron realizadas por un médico experto en pie diabético y las pruebas WGDF por un médico de familia. Las pruebas fueron filmadas y fotografiadas para ser reevaluadas por un cirujano cardiovascular experto en EDD para el caso de EAP y por un neurólogo experto en neurofisiología para NP si ameritaba el caso. Los términos siguientes se definieron en las pruebas diagnósticas según Manterola (19).

La sensibilidad (S): capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en sujetos enfermos.

La especificidad (E): capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos.

El valor predictivo positivo (VPP): si una persona tiene el

test positivo que tan probable es que tenga la condición.

La razón de verosimilitud (RVP): que tanto más probable es encontrar el test positivo en alguien enfermo que en alguien sano.

Se realizaron análisis descriptivos con el programa SPSS 22, según parámetros, de la población evaluada. Luego se procedió a usar el programa EPIDAT 3.1, para calcular sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y razón de verosimilitud positiva. Todos pacientes dieron su consentimiento para realizar las pruebas tanto verbalmente como por escrito según la Declaración de Helsinki (20). El proyecto de investigación tuvo la aprobación de un comité de ética acreditado nacionalmente del Hospital San Bartolomé de Lima con resolución del 2 de febrero del 2017 como parte de un estudio epidemiológico de pie en riesgo según IWGDF. RESULTADOS Se evaluaron 102 pacientes diabéticos tipo 2; de ellos, se excluyeron 2 porque al momento de su evaluación presentaron úlcera. De los 100 pacientes, 61 % fueron mujeres, la edad promedio fue 65 años, el índice de masa corporal promedio fue 27,2 kg/m2, 78 % realizaba actividad física y 59 % seguían una dieta hipoglicemica.

Las características clínicas más importantes de la diabetes fueron tiempo de enfermedad menor de 5 años (55 %), tratamiento con antidiabéticos orales (87 %) , regularidad del control médico (88 %); síntomas neurológicos (51 %), y síntomas arteriales (71 %) (Tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes diabéticos que fueron sometidos a las pruebas diagnósticas Característica

14

n

%

Sexo

100

100

Masculino

39

39

Femenino

61

61

Rango de edad

100

100

Menos de 50 años

7

7

50 a 79 años

82

82

80 a más

11

11

Actividad física

100

100

Sí

78

78

No

22

22

Dieta hipoglucémica

100

100

Sí

59

59

No

41

4

Dieta hipoglucémica

100

100

Sí

59

59

No

41

41

Horiz Med 2018; 18(3): 12-18

Dante Rodríguez Alonso, José Cabrejo Paredes

Característica

n

%

Tiempo de enfermedad

100

100

Menos de 5 años

55

55

Más de 5 años

45

45

Profesional que atiende

100

100

General

56

56

Especialista

44

44

Tipo de tratamiento

100

100

Vía oral

87

87

Insulina

13

13

Regularidad de control

100

100

Sí

88

88

No

12

12

Síntoma neurológico

100

100

Sí

51

51

No

49

49

Síntoma vascular

100

100

Sí

71

71

No

29

29

Las tablas de contingencia corresponden a las tablas 2 y 3 que muestran la frecuencia absoluta y relativa de los pacientes diabéticos con y sin NP y EAP sometidos a la prueba neurológica y arterial según IWGDF y estándar, respectivamente. La prueba neurológica según IWGDF tuvo una sensibilidad (S) de 100 %, y especificidad (E) 94,1 %.

Tabla 2. Pruebas diagnósticas en pacientes diabéticos tipo 2 sometidos a la prueba neurológica según IWGDF y estándar Prueba estándar Prueba a evaluar

Enfermo de NP

Enfermo de NP

Total

f

%

f

%

f

%

Neurológica positiva según IWGDF

15

15

5

5

20

20

Neurológica negativa según IWGDF

0

0

80

80

80

80

Total

15

15

85

85

100

100

* NPD: neuropatía periférica diabética.

Tabla 3. Pruebas diagnósticas en pacientes diabéticos tipo 2 sometidos a la prueba arterial según IWGDF y estándar Prueba estándar Prueba a evaluar

Enfermo de EAP

Enfermo de EAP

Total

f

%

f

%

f

%

Arterial positiva según IWGDF

13

13

11

11

34

34

Arterial negativa según IWGDF

11

11

55

55

66

66

Total

34

34

66

66

100

100

* EAP: enfermedad arterial periférica.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.03

15

Exactitud y seguridad diagnóstica de la prueba neurológica y arterial según IWGDF en la neuropatía periférica diabética y enfermedad arterial periférica para diabéticos tipo 2 en la atención primaria de salud

En la prueba arterial según IWGDF, se encontró una S de 67,3 %, E de 83,2 % (Tabla 4).

Tabla 4. Validez expresada en parámetros estadísticos de la prueba neurológica y arterial según IWGDF en pacientes diabéticos tipo 2 Parámetro

S (%)±IC 95 %

E (%)±IC 95 %

VPP (%)

RVP

Neurológica para NP

100±3,23

94,12±11,18

75

17

Arterial para EAP

67±34,9

83±19,5

67,65

4,06

Prueba

* NPD: neuropatía periférica diabética, EAP: enfermedad arterial periférica, S: sensibilidad, E: especificidad, VPP: valor predictivo positivo, RVP: razón de verosimilitud.

DISCUSIÓN La validez de una prueba diagnóstica se expresa por exactitud y seguridad, los valores de la S y la E son la expresión de la exactitud de la prueba diagnóstica; y la VPP junto a la RVP son la expresión de la seguridad de la prueba diagnóstica según Thomas et al. (21). Debido a que en la muestra escogida se busca enfermedad, se obvio el análisis del valor predictivo negativo y la razón de verosimilitud negativo que busca resultados en sujetos sin síntomas o signos según Thompson et al.(22).

El análisis de nuestros resultados fue: La S y E fue muy buena (90 % a más) para la prueba neurológica explicada por la similitud en los parámetros de la sensibilidad táctil y vibratoria entre la prueba estándar y la prueba IWGDF. El reflejo osteotendinoso ausente y la apariencia alterada se presentaron muy escasamente porque el tiempo de enfermedad de diabetes más frecuente de la muestra fue el grupo de menos de 5 años.

Según Moreira do Nascimento et al. estos criterios clínicos mencionados son predominantes en etapas más avanzadas de la diabetes (23).

La S y E para la prueba arterial fue regular a buena (de 50 % a 80 %) explicado por qué la velocidad sistólica que fue uno de los cuatro criterios de la prueba estándar correspondió a la presión sistólica de la arteria (numerador del ITB) por la prueba IWGDF. Según la European Stroke Organisation, el ITB representa un parámetro crítico en el diagnóstico de EAP (24).

El resultado para VPP para ambas pruebas neurológica y arterial fueron variables explicada por la influencia de la prevalencia de la NPD y EAP respectivamente afectada por diferentes factores a favor o en contra tales como edad, tiempo de enfermedad, control médico de la diabetes, estilo de vida, y otros según Eusebi (25).

16

Horiz Med 2018; 18(3): 12-18

El resultado de RVP fue muy bueno para la prueba neurológica porque la sensibilidad alta influyó en relación directa a este valor, por otro lado se considera un muy buen predictor de probabilidad útil en la evaluación pre a posprueba (valor entre + 10 a +20) como afirman Manterola y Bravo-Grau de manera general (19,26).

Para la RVP de la prueba arterial el resultado fue poco útil para usarlo en pre y posprueba (valores de +2 a +5) referenciados por el mismos autores mencionados.

Referente al resultado de la prueba neurológica según IWGDF en comparación con los estudios más significativos tales como Mendoza et al. (15) en México cuyos valores fueron para S 73,7 %, E 97,7 %, VPP 77,8 %, y RVP 22,3; Najafi et al. (27) en Irán cuyos valores fueron para S 62 %, E 87 %, VPP 88,1 %, y RVP 2; Jayaprakash et al. (28) en India, cuyos valores fueron para S 62,8 %, E 95,3 %, VPP 90 %, y RVP 4,3; y Al-Geffari (29) en Arabia Saudita cuyos valores fueron para S 89,5 %, E 84,9 %, VPP 92,8 % y RVP 3,5. Estos valores se compararon con nuestro resultado y se determinó que, para la sensibilidad, nuestro valor encontrado fue superior a todos los mencionados; pero la especificidad estuvo dentro de los rangos. Para el valor predictivo positivo, nuestro valor encontrado fue mucho menor respecto a todos los estudios mencionados, esto se explica porque tuvieron una baja frecuencia de NPD. La regularidad del control médico es asociada a menor neuropatía tal como afirman et al. (30). Para la razón de verosimilitud positiva, nuestro valor encontrado estuvo dentro del rango de valores de los estudios ya mencionados.

En lo que respecta a la prueba arterial según IWGDF en comparación con los estudios más significativos tales como Vega et al. (16) en España cuyos valores fueron para S 95 %, E 56 %, VPP 91 % y RVP, Aubert et al. (31) en la Francia cuyos valores fueron para S 42,3 %, E 80 %, VPP 50,5 %, y RVP 2,1 y Premalatha et al. (32) en la India cuyos valores fueron para S 70,6 %, E 88,5 %, VPP 94,1%, y RVP 2,4. Estos

Dante Rodríguez Alonso, José Cabrejo Paredes

valores se compararon con nuestro resultado y se encontró que, en relación a S y E, los valores que se encontraron estuvieron dentro del rangos mencionados. Para el valor predictivo positivo (VPP),el resultado estuvo dentro de los rangos de los estudios mencionados, caracterizado por la alta frecuencia de factores asociados para EAP como la edad avanzada y la vida sedentaria que se explica porque el programa de enfermedades crónicas del hospital y policlínico donde se captaron los pacientes está dirigido a un grupo etario de más de 50 años por decisión del sistema público de salud peruano y el alto porcentaje de sedentarismo se explica por nuestra idiosincrasia peruana como afirma Manzaneda et al.(33). Para la RVP encontrada fue ligeramente inferior a otros estudios mencionados.

Dentro de las limitaciones de este estudio se considera la existencia de un sesgo de selección por escoger un grupo poblacional especifico aprovechando la cercanía con los centros de investigación; este tipo de sesgo no influyen en la validez interna en estudios analíticos de tipo prueba diagnóstica según Whiting et al. (34). Las fortalezas que existieron fueron la alta competencia del evaluador de la prueba estándar y la capacitación previa del evaluador de la prueba IWGDF, evitando el sesgo de información muy frecuente en los estudios analíticos de prueba diagnóstica.

En conclusión, la pruebas neurológica y arterial según IWGDF son válidas para diagnosticar la NPD y la EAP en los diabéticos tipo 2 en el primer nivel de atención de salud con muy buena exactitud expresado por sensibilidad y especificidad muy altas para ambas pruebas, con buena seguridad neurológica y arterial expresado por VPP altas, con pobre o regular seguridad expresada con RVP para ambas pruebas ,y similares resultados a otras estudios pero que fueron influidos por factores locales . Por lo tanto, las pruebas neurológicas y arteriales según IWGDF deberían ser usadas en el primer nivel de atención en salud para poder detectar la NPD y EAP, y tomar la decisión óptima para su manejo evitando las úlceras y amputaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cavan D, Fernandes J, Makaroff L, Ogurtsova K, Webber S. IDF Diabetes Atlas. 7th Ed. Belgium: International diabetes Federation; 2015.

2. Perú, Ministerio de Salud. Situación de la Vigilancia Epidemiológica de Diabetes en establecimientos de salud, Lima, 2016 [Internet].Disponible en: http://www.dge.gob. pe.

3. Boulton A, Vileikyte A. Painful Diabetic Neuropathy in Clinical Practice. 1st ed. Heidenberg: Springer; 2011.

4. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res. 2015;116(9):1509-26.

5. Frykberg R, Zgnois T, Armstrong D, Driver V, Giurini J. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg. 2006; 45(5): S1–S66.

6. Mete T, Aydin Y, Saka M, Cinar H, Bilen S, Yalcin Y, et

al. Comparison of Efficiencies of Michigan Neuropathy Screening Instrument, Neurothesiometer, and Electromyography for Diagnosis of Diabetic Neuropathy. Int J Endocrinol.2013;2013:821745.

7. Xiong Q, Lu B, Ye H, Wu X, Zhang T, Li Y. The Diagnostic Value of Neuropathy Symptom and Change Score, Neuropathy Impairment Score and Michigan Neuropathy Screening Instrument for Diabetic Peripheral Neuropathy. Eur Neurol.

2015;74(5-6):323-7.

8. Azam S, Carman T. Diagnostic Approach to Peripheral Arterial Disease. Cardiol Clin 2011; 29: 319-29.

9. Franz RW, Jump MA, Spalding MC, Jenkins JJ. Accuracy of duplex ultrasonography in estimation of severity of peripheral vascular disease. Int J Angiol. 2013 ;22(3):155-8.

10. Schaper N, Van Netten J, Apelqvist J, Lipsky B et al .

Prevention and management of foot problems in diabetes: a Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF Guidance Documents. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32 (1):7-15.

11. Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Apelqvist J, Boyko EJ et al .

IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016 ;32(1):37-44.

12. Lavery L, Peters EJ, William JR, Murdoch DP, Hudson A, Lavery DC, et al. Reevaluating the way we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification of the IWGDF. Diabetes Care. 2008; 31: 154–6.

13. Adam Bujang M, Hilda Adnan T. Requirements for Minimum Sample Size for Sensitivity and Specificity Analysis. J Clin Diagn Res. 2016; 10(10):1-6.

14. Del Brutto OH, Mera RM, King NR, Zambrano M, Sullivan LJ. The burden of diabetes-related foot disorders in communitydwellers living in rural Ecuador: Results of the Atahualpa Project. Foot. 2016; 28:26-29.

15. Mendoza-Romo M, Ramirez-Arriola M, Velasco-Chavez J, Nieva de Jesus R, Rodriguez-Perez CV, Valdez-Jimenez LA. Sensibilidad y especificidad de un modelo de utilidad para la detección de neuropatía diabética. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013; 51(1):34-41.

16. Vega J, Romaní S, Garcipérez FJ, Vicente L, Pacheco N, Zamorano J, et al. Peripheral Arterial Disease: Efficacy of the oscillometric method. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(7):619–621.

17. Michigan Diabetes Research and Training Center [internet].

Tools for Health Professionals, Survey Instruments: Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) 2016. Disponible en: http://diabetesresearch.med.umich.edu/Tools_ SurveyInstruments.php 18. Gerhard-Herman M, Gardin JM, Jaff M, Mohler E, Roman M, Naqvi TZ, et al. Guidelines for noninvasive vascular laboratory testing: a report from the American Society of Echocardiography and the Society for Vascular Medicine and Biology. Vasc Med. 2006 ;11(3):183-200.

19. Manterola C. Cómo interpretar un artículo sobre pruebas diagnósticas. Rev Med Clin Condes. 2009; 20(5): 708 – 717.

20.

World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. JAMA. 2013; 310(20):2191-4.

21. Thomas RL, Zidan MA, Slovis TL. What you need to know about statistics Part I: validity of diagnostic and screening tests. Pediatr Radiol. 2015; 45(2):146-52.

22. Thompson M, Van den Bruel A. Diagnostic Tests Toolkit. 1rst

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.03

17

Exactitud y seguridad diagnóstica de la prueba neurológica y arterial según IWGDF en la neuropatía periférica diabética y enfermedad arterial periférica para diabéticos tipo 2 en la atención primaria de salud

ed, John Wiley & Sons, Ltd.; 2012:3-4.

23. Moreira do Nascimento OJ, Branco PupeCC, Uchôa Cavalcanti CB. Diabetic neuropathy. Rev Dor São Paulo. 2016;17(1): S4651.

24.

European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clément D, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology ESC. Eur Heart J. 2011 ;32(22):2851906.

25. Eusebi P. Diagnostic Accuracy Measures. Cerebrovasc Dis. 2013; 36(4):267–272.

26. Bravo-Grau S, Cruz Q. Estudios de exactitud diagnóstica: Herramientas para su Interpretación. Rev Chil Radiol. 2015; 21 (4): 158-164.

27. Najafi L, Khamseh M, Malek M, Baradaran H, Aghili SM, Kia M, et al. Rapid Screening of Diabetic Polyneuropathy: Selection of Accurate Symptoms and Signs in an Outpatient Clinical Setting. Acta Med Iranica. 2014; 52(7):519-27.

28. Jayaprakash P, Bhansali A, Bhansali S, Dutta P, Anantharaman R, Shanmugasundar G, et al. Validation of bedside methods in evaluation of diabetic peripheral Neuropathy. Indian J Med Res. 2011; 133(6): 645-649.

29. Al-Geffari M. Comparison of different screening tests for diagnosis of diabetic peripheral neuropathy in Primary Health Care setting. Int J Health Sc (Qassim). 2012; 6(2):109-115.

30. Lui F, Bao J, Hu R, Zhnag X, Li H, Zhu D, et al. Screening and prevalence of peripheral neuropathy in type 2 diabetic outpatients: a randomized multicentre survey in 12 city hospitals of China. Diabetes Metab Res Rev. 2010; 26(6): 481– 489.

31. Aubert CE, Cluzel P, Kemel S, Michel PL, Lajat-Kiss F, Dadon M, et al. Influence of peripheral vascular calcification on efficiency of screening tests for peripheral arterial occlusive disease in diabetes—a cross-sectional study. Diabet Med. 2014; 23(2):192-199.

18

Horiz Med 2018; 18(3): 12-18

32. Premalatha G, Ravikumar R, Sanjay R, Mohan B. Comparison of colour duplex ultrasound and ankle–brachial pressure index measurements in peripheral vascular disease in type 2 diabetic patients with foot infections. J Assoc Physicians India. 2002; 50: 1240–1244.

33. Manzaneda A, Lazo M, Malaga G. Actividad física en pacientes ambulatorios con diabetes mellitus 2 de un Hospital Nacional del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2015; 32(2):311-5.

34. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S; QUADAS-2 Steering Group. A systematic review classifies sources of bias and variation in diagnostic test accuracy studies. J Clin Epidemiol. 2013;66(10):1093-104.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Dante Rodríguez Alonso Dirección: Av. América Sur 384, Urb. Palermo. Trujillo, Perú.

Teléfono: 051 44242164 Correo electrónico: ortocentro30@gmail.com

Recibido: 06 de marzo de 2018.

Evaluado: 16 de marzo de 2018.

Aprobado: 23 de mayo de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Dante Rodríguez Alonso José Cabrejo Paredes

https://orcid.org/0000-0002-6662-9210 https://orcid.org/0000-0002-7335-0541

ARTÍCULO ORIGINAL Biopelículas y genes icaA e icaD en estafilococos coagulasa negativos aislados de catéter endovenoso central en Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital Nivel III en Lima, Perú María E Salazar1, Víctor Crispín1 RESUMEN Objetivo: Determinar la presencia de los genes icaA e icaD en estafilococos coagulasa negativos (SCoN) formadores de biopelículas aislados de catéteres venosos centrales (CVC) provenientes de UCI del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI).

Materiales y métodos: Se colectaron 151 CVC del HNGAI de Lima. Para el análisis microbiológico, se seleccionaron en forma aleatoria, 30 para el método de Maki y 121 para el método de Donlan. Se obtuvo en total, 73 aislados de SCoN, a los que se evaluó la capacidad de formar biopelículas utilizando agar rojo de Congo (ARC). A los aislados ARC positivos se les determinó la presencia de los genes icaA e icaD mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Resultados: De 27 SCoN aislados del exterior de los CVC, 81 % (22/30) fueron ARC positivas, de los cuales 13,6 % (3/22) presentaron ambos genes; de los 46 SCoN aislados del interior de los CVC, 48 % (22/46) fueron ARC positivas, de los que 22,7 % (5/22) presentaron ambos genes.

Conclusiones: 13,6 % y 22,7 % de los SCoN formadores de biopelículas y aislados del exterior e interior de CVC respectivamente, fueron portadores de ambos genes icaA e icaD. Palabras clave: Estafilocoagulasa; Biopelículas; Operón; Unidades de cuidados intensivos; Catéteres venosos centrales (Fuente: DeCS BIREME).

Biofilms and icaA and icaD genes in coagulase-negative staphylococci isolated from central venous catheters from the intensive care unit of a level III hospital in Lima, Peru ABSTRACT Objective: To determine the presence of icaA and icaD genes in biofilm-forming coagulase-negative staphylococci (CoNS) isolated from central venous catheters (CVCs) from the intensive care unit of the Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI).

Materials and methods: One hundred fifty-one (151) CVCs were collected from the HNGAI in Lima. For the microbiological analysis, 30 CVCs were randomly selected for the Maki method and 121 for the Donlan method. A total of 73 CoNS isolates were obtained and their ability to form biofilms was evaluated using Congo red agar (CRA). CRA-positive isolates showed the presence of icaA and icaD genes by polymerase chain reaction (PCR).

Results: Out of the 27 CoNS isolated from the external surface of the CVCs, 81 % (22/30) were CRA positive, of which 13.6 % (3/22) presented both genes. Out of the 46 CoNS isolated from the internal surface of the CVCs, 48 % (22/46) were CRA positive, of which 22.7 % (5/22) showed both genes.

Conclusions: Thirteen point six percent (13.6 %) and 22.7 % of the biofilm-forming CoNS isolated from the external and internal surfaces of the CVCs, respectively, were carriers of both icaA and icaD genes.

Keywords: Coagulase; Biofilms; Operon; Intensive care units; Central venous catheters (Source: MeSH NLM).

1. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Instituto de Investigación en Química Biológica, Microbiología y Biotecnología “Marco Antonio Garrido Malo”. Lima, Perú.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.04

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Biopelículas y genes icaA e icaD en estafilococos coagulasa negativos aislados de catéter endovenoso central en Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital Nivel III en Lima, Perú

INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) constituyen un importante problema de salud pública, presentan elevada morbimortalidad, causan un fuerte impacto en la economía de los países y son la causa más prevenible de eventos adversos graves en pacientes hospitalizados (1). En el Perú, el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, identifica la Unidad de Cuidados Intensivos como uno de los servicios hospitalarios para la vigilancia de las IIH, siendo el catéter venoso central (CVC) el factor asociado a las infecciones del torrente sanguíneo (2). Entre las bacterias multirresistentes que pueden colonizar con mayor frecuencia a pacientes que ingresan a áreas críticas se puede mencionar Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, sin dejar de mencionar que el personal de salud presenta en su mayoría una colonización por cocos gram positivos del género Staphylococcus, principalmente coagulasa negativos (3), por lo que puede constituir un reservorio para las IIH que afectan principalmente a los pacientes inmunocomprometidos, particularmente aquellos que necesitan el uso de dispositivos médicos.

El estudio observacional, descriptivo y prospectivo fue realizado en el Instituto de Investigación en Química Biológica, Microbiología y Biotecnología "Marco Antonio Garrido Malo” de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

La emergencia de los estafilococos coagulasa negativos (SCoN) como patógenos oportunistas posiblemente esté relacionada a su capacidad de formación de biopelículas.

Este proceso de formación está dividido por lo menos en tres fases: la adherencia reversible de la bacteria a una superficie, la adherencia irreversible y la fase acumulativa cuando la bacteria inicia el establecimiento de una arquitectura tridimensional, multicelular y multicapas, en la que muchas bacterias no tienen contacto directo con la superficie, y desde la cual pueden desprenderse para poder colonizar otros lugares (4).

Definitivamente, podría afirmarse que la adherencia es crítica en el establecimiento de la biopelícula, y para los SCoN la producción de una adhesina intercelular polisacárida (PIA) es la responsable. PIA es sintetizada a partir de la UDP-N-acetilglucosamina por la N-acetilglucosamina transferasa (5) codificada particularmente por icaA en el operón de genes de adhesión intercelular (ica) (6), aunque parecería que icaD también tendría un rol importante. Las bacterias inmersas en estas biopelículas maduras están protegidas de la acción del sistema inmune y son más tolerantes a los antibióticos que aquellas de crecimiento plactónico, y las IIH causadas por ellas y asociadas al uso de dispositivos médicos, a menudo son persistentes y reincidentes.

Por ello, se planteó como objetivo determinar la presencia de los genes icaA e icaD en aislados de SCoN formadores de biopelículas provenientes de CVC de pacientes de UCI de un Hospital Nivel III.

20

Horiz Med 2018; 18(3): 19-24

Muestra y procesamiento Se recolectaron 151 catéteres endovenosos centrales procedentes de pacientes de UCI del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen del departamento de Lima, fueron transportados a 4°C y procesados dentro de las 24 horas. Para el análisis microbiológico de la parte externa (según el método semicuantitativo de Maki (7) ) e interna (según el protocolo de Donlan et al. (8)) de los CVC, se seleccionaron en forma aleatoria, 30 y 121 respectivamente. Control negativo: S. epidermidis ATCC 12228 no formador de biopelícula; y control positivo S. epidermidis ATCC 35984 formador de biopelícula.

El método recomendado por Maki et al. (7), consiste en el rodamiento en cuatro direcciones del extremo del catéter sobre agar sangre, incubación a 37 °C por 24 horas y luego se procede al recuento de unidades formadoras de colonias (UFC). Un recuento mayor a 15 UFC podría dar indicios de una infección asociada al catéter. En este trabajo, se seleccionaron las colonias sospechosas de ser estafilococos. Para el procesamiento de la parte interna del catéter (8), se procedió a la desinfección de la parte externa con lejía comercial 10 % y luego se neutralizó.

Se colocó el catéter en PBS llevándose a sonicación (42 kHz) para finalmente homogenizar mediante vórtex. La siembra se realizó por estrías en agar tripticasa de soya y agar manitol sal, se incubó a 37 °C por 24 horas.

Identificación microbiológica Se procedió según las especificaciones del Manual de procedimientos de laboratorio en infecciones intrahospitalarias del Instituto Nacional de Salud (9), seleccionando los estafilococos coagulasa negativos.

Capacidad de formación de biopelículas (10) Se cultivó cada aislado en agar rojo de Congo (ARC), incubación a 37 °C por 24 horas y después a 20 °C por 24 horas adicionales.

Se consideran formadores de biopelículas aquellos que presentan colonias negras, secas y cristalinas, los no formadores desarrollan colonias rojas.

Reacción en cadena de la polimerasa Para la extracción de ADN se sembró una colonia en caldo BHI, después de la incubación de 24 horas a 37 °C se centrifugó 100 µL de cultivo, las células se resuspendieron en 45 µL de agua, y se añadió 5 µL de lisostafina incubándose a 37 °C. Después de 10 minutos se adicionó 5 µL de proteinasa K y 150 µL de Tris-HCl (pH 7,5)

María E Salazar, Víctor Crispín

y se continuó la incubación por 10 minutos adicionales.

Luego se sometieron a ebullición por 5 minutos. Se realizó PCR simple: para la detección del gen icaA se usaron los cebadores: 5’-TCTCTTGCAGGAGCAATCAA-3’ y 5’-TCAGGCACTAACATCCAGCA-3’, los cuales amplifican una región de 188 pb.

Para la detección de icaD se usó, 5’-ATGGTCAAGCCCAGACAGAG-3’ y 5’-CGTGTTTTCAACATTTAATGCAA-3’, para una región de 198 pb. Las reacciones se realizaron en un volumen final de 25 µL; 1 µM de cada cebador, 150 ng de ADN, 100 µM de dATP, dCTP, dGTP y dTTP, 1U de Taq polimerasa y buffer (10mM Tris-HCl pH 9,0, 50 mM KCl, 0,1 % Tritón X-100 y 2,5 mM de MgCl2). El programa de temperaturas para ambos genes fue desnaturalización inicial 94 °C por 5 minutos, luego 50X: 94 °C por 30 segundos para desnaturalización, 55,5 °C por 30 segundos para el alineamiento y 72 °C por 30 segundos de extensión, finalizando con 72 °C por 1 minuto. Después de los primeros 30 ciclos, se añadió 1 U de Taq polimerasa. Luego de la amplificación, 10 µL

de los productos amplificados fueron analizados mediante electroforesis en gel de agarosa 2 % en TBE 1X. Para visualizar los productos amplificados se utilizó bromuro de etidio (11).

RESULTADOS Los 151 CVC se analizaron microbiológicamente, de un grupo de 30 muestras evaluadas por el método de Maki (aislamiento del exterior del catéter) se obtuvieron 27 SCoN, del grupo que incluía 121 CVC y evaluado por el método de Donlan et al. (aislamiento del interior del catéter), se aislaron 46 SCoN. A los aislados de ambos grupos se les evaluó la capacidad de formar biopelículas observando las características de las colonias en el agar rojo de Congo, y los positivos (Figura 1) a esta prueba fueron 81 % (22/27) y 48 % (22/46) de los aislados provenientes de la parte externa e interna respectivamente (Tabla 1).

Figura 1. Agar rojo de Congo que muestra SCoN formador de biopelícula positivo

Tabla 1. Análisis microbiológico de catéteres endovenosos centrales (CVC) Muestras de catéteres

Muestras analizadas

SCoN

ARC positivos

Parte externa (Mét. Maki)

30

27

22

Parte interna (Mét. Donlan)

121

46

22

TOTAL

151

73

44

SCoN (Staphylococcus coagulasa negativos), ARC (agar rojo de Congo)

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.04

21

Biopelículas y genes icaA e icaD en estafilococos coagulasa negativos aislados de catéter endovenoso central en Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital Nivel III en Lima, Perú

Luego se amplificaron los genes icaA e icaD en las cepas positivas a ARC, obteniendo como resultado que 13,6 % (3/22) y 22,7 % (5/22) de los aislados provenientes de la parte externa e interna respectivamente, presentaron ambos genes (Figura 2).

Figura 2. Detección del gen icaA. 1. SCoN aislado de personal de salud, 2. SCoN aislado de parte externa, 3. SCoN aislado de parte interna, 4. S. epidermidis ATCC 12228 (control negativo), 5. S. epidermidis ATCC 35984 (control positivo), 6. Marcador 100 pb

Para evaluar la existencia de una relación entre la presencia de los genes y la localización del SCoN en el catéter, se utilizó la prueba exacta de Fisher con dos variables categóricas dicotómicas concluyendo que no hay relación (Tabla 2).

Tabla 2. Asociación entre la presencia de genes y la localización del SCoN en el CVC Fuente

Gen icaA / Gen icaD (+)

Parte interna del catéter Parte externa del catéter Total

Total

p* 0,349

(-)

5

17

22

11,4 %

38,6 %

50,0 %

3

19

22

6,8 %

43,2 %

50,0 %

8

36

44

18,2 %

81,8 %

100,0 %

* Estadístico exacto de Fisher.

DISCUSIÓN Los SCoN son un grupo de microorganismos usualmente considerados inocuos y que forman parte de la flora saprofita de la piel humana; las infecciones causadas por ellos están muy relacionadas al uso de dispositivos médicos, sin los cuales no habría la disposición del paciente a la IIH, lo cual se evidencia en el presente

22

Horiz Med 2018; 18(3): 19-24

trabajo al aislarlos en la parte externa e interna de CVC retirados de pacientes de UCI. El método recomendado por Freeman et al. (10) que usa el agar rojo de Congo es un método alternativo de elección para la detección de la capacidad productora de biopelículas, y consideramos que sería más adecuado para el género Staphylococcus, lo que coincide con Peña

María E Salazar, Víctor Crispín

et al. (12) que mencionan que hay especificidad por la reacción química del exopolisacárido de Staphylococcus con el colorante rojo de Congo. Evidenciar la formación de polisacárido por los SCoN podría estar cumpliendo un rol importante en la patogénesis de estos microorganismos y como marcador de virulencia, lo que contribuiría a la discriminación preliminar de los aislados contaminantes.

Sin embargo, las cepas aisladas de la parte externa e interna de los CVC y que evidenciaron coloración negra mediante este método, no han tenido una total correspondencia con los resultados moleculares, probablemente debido a que otros genes estarían implicados en la formación de biopelículas por SCoN, o por la posibilidad que los aislados presenten una fase de variación en la formación de biopelículas, causada por inserción en diferentes sitios del operón ica (13), o porque estos genes se superponen y son cotranscritos (14) . Pinheiro et al. (5) encontraron que los aislados que fueron positivos para el gen icaA fueron también positivos para icaD lo que coincide con nuestros resultados, donde las cepas positivas tuvieron la presencia de ambos genes. La expresión simultánea de estos genes parece promover un incremento significativo de la N-acetilglucosamina transferasa; otra posibilidad sería que la proteína IcaA requiera de IcaD, para asumir una conformación activa. Zmantar et al. (15) mencionan que las diferencias entre el fenotipo y el genotipo podrían deberse a que la expresión de ica estaría influenciada por las condiciones ambientales, como la osmolaridad, condiciones anaeróbicas durante su crecimiento, temperaturas altas y concentraciones subinhibitorias de ciertos antibióticos que facilitarían la transcripción de ica y la formación de biopelículas; por lo que no se puede dejar de considerar que las características clínicas de los pacientes que presentaron IIH asociadas a CVC, así como los tratamientos recibidos, podría haber influenciado en el comportamiento de los aislados en el laboratorio. La habilidad de los estafilococos para adherirse y proliferar podría explicar su habilidad para colonizar los dispositivos médicos en los hospitales, especialmente en las UCI. En conclusión (16), de las 151 muestras de CVC se obtuvieron 27 aislados de SCoN de la parte externa y 46 de la parte interna. En la prueba que utilizó el agar rojo de Congo para evaluar la capacidad de formar biopelículas, 81,4 % (22/27) de los aislados de la parte externa y 47,8 % (22/46) de la parte interna del catéter fueron positivos. De estos aislados positivos en ARC, en 13,6 % (3/22) y 22,7 % (5/22) de la parte externa e interna respectivamente, se detectó la presencia de ambos genes icaA e icaD, no mostrándose relación (prueba exacta de Fisher) entre la presencia de

genes y la localización del SCoN en el CVC. A pesar de los resultados obtenidos, que señalan una baja prevalencia de los genes responsables de la formación del exopolisacárido en las cepas clínicas evaluadas, hay que señalar la importancia del control y prevención de la colonización por estas bacterias, ya que se pueden incrementar las oportunidades para la transferencia genética entre ellas y hacer de una bacteria comensal avirulenta, un patógeno en potencia.

Agradecimiento: Al Dr. Enrique Paz, Jefe de UCI del HNGAI, por las coordinaciones realizadas para la colección de muestras.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pujol M, Limón E. Epidemiología general de las infecciones nosocomiales. Sistemas y programas de vigilancia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(2): 108-13.

2. Peru, Ministerio de Salud [base de datos en línea].

Lima: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades; 2018. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com content&view=article&id=398&Itemid=248 3. Aguilar F, Aguilar S, Cubas D, Coaguila L, Fernández D, Moreno M, et al. Portadores de bacterias multirresistentes de importancia clínica en áreas críticas (UCI-UCIN) de un hospital del norte del Perú. Horiz Med. 2016; 16 (3): 50-7 4. Buttner H, Mack D, Rohde H. Structural basis of Staphylococcus epidermidis biofilm formation: mechanisms and molecular interactions. Front Cell Infect Microbiol. 2015; 5: 14.

5. Pinheiro L, Ivo C, Cataneli V, Oliveira A, Henrique C, Ribeiro M. Reduced susceptibility to vancomycin and biofilm formation in methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis isolated from blood cultures. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2014; 109 (7): 871-878.

6. Argudín MA, Vanderhaeghen W, Vandendriessche I, Denis O, Coenye T, Butaye P. Biofilm formation of ica operonpositive Staphylococcus epidermidis from different sources. APMIS. 2015; 123 (12): 1081-1089.

7. Maki D, Weise C, Sarafin H. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med. 1977; 296(23): 1305-1309.

8. Donlan R, Murga R, Bell M, Toscano M, Carr J, Novicki T,et al. Protocol for Detection of Biofilms on Needleless Connectors Attached to Central Venous Catheters. J Clin Microb. 2001; 39(2): 750-753 9. Instituto Nacional de Salud. Manual de Procedimientos Bacteriológicos en Infecciones Intrahospitalarias. Lima.

INS. 2001. Serie de Normas Técnicas N° 28.

10. Freeman D, Falkiner F, Keane C. New method for detecting slime production by coagulase negative Staphylococci. J Clin Pathol. 1989; 42(8): 872-874.

11.

Arciola C, Baldassarri L, Montanaro L. Presence of icaA e icaD genes and slime production in a collection

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.04

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Biopelículas y genes icaA e icaD en estafilococos coagulasa negativos aislados de catéter endovenoso central en Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital Nivel III en Lima, Perú

of Staphylococcal strains from catheter associated infections. J Clin Microbiol. 2001; 39 (6): 2151-2156.

12. Peña J, Uffo O. Producción de bioilme en genotipos de Staphylococcus aureus aislados de mastitis bovina en Cuba. Rev Salud Anim. 2013; 35 (3): 189-196.

13. Kiem S, Sup W, Ran K, Yong N, Lee JY, Song JH et al.

Phase variation of biofilms formation in Staphylococcus aureus by IS256 insertion and its impact on the capacity adhering to polyurethane surface. J Korean Med Sci. 2004; 19(6): 779-782.

14. Zhou S, Chao X, Fei M, Dai Y, Liu B. Analysis of S. epidermidis icaA and icaA genes by polymerase chain reaction and slime production: a case control study. BMC Infect Dis. 2013; 13: 242.

15. Zmantar T, Chaieb K, Makni H, Miladí H, Abdallah FB, Mahdouani K, et al. Detection by PCR of adhesins genes and slime production in clinical Staphylococcus aureus. J Basic Microbiol. 2008; 48(4): 308-314.

16. Salazar-Salvatierra ME. Detección de los genes icaA e icaD en estafilococos coagulasa negativos productores de biopelículas en catéteres endovenosos de la UCI del HNGAI. [Tesis de Maestría]. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2009. 57 pp.

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Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: María Elena Salazar Salvatierra Dirección: Jr. Puno 1002. Lima, Perú.

Teléfono: 3652300 / 182 Correo electrónico: msalazars@unmsm.edu.pe

Recibido: 19 de marzo de 2018.

Evaluado: 17 de abril de 2018.

Aprobado: 08 de mayo de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs María E Salazar Víctor Crispín

https://orcid.org/0000-0002-5661-4752 https://orcid.org/0000-0003-3863-2698

ARTÍCULO ORIGINAL Diferencias en la presencia de alcaloides y fenoles de cinco muestras de muña de expendio informal procedentes de mercados populares en Lima - Perú Pawer Pucurimay Dalia

1,a

, Park Joon Su 1,2,a, Roca Moscoso Max1,2,a, Salazar Granara Alberto1,2,b

RESUMEN Objetivo: Demostrar la presencia de alcaloides y fenoles en la rama florida de Minthostachys mollis (muña) y comparar los resultados con los de cinco muestras de muña de expendio informal obtenidas en Lima – Perú.

Materiales y métodos: Minthostachys mollis fue colectada en Junín (ubicado a 321 km de Lima y a 4113 m s.n.m) Perú, siguiendo la metodología de Cerrate E. y Ramagosa, siendo identificada por una especialista en botánica. Otras cinco muestras se obtuvieron bajo venta sin registro sanitario. La marcha fitoquímica fue realizada mediante el método de Olga Lock. Fueron referentes cualitativos empleados: “+++” (abundante), “++” (moderado), “+” (leve) y “-” (ausencia).

Resultados: Minthostachys mollis presentó alcaloides “++”, en contraste, M1, no presentó, M3 “+” y M2, M4 y M5 “++”.

Para fenoles, M. mollis presentó “+++”, en comparación, M4 “++”, y M1, M2, M3 y M5 “+++”.

Conclusiones: Frente a M. mollis, se demostraron diferencias cualitativas en la presencia de los metabolitos estudiados en las muestras de expendio informal.

Palabras clave: Plantas medicinales; Alcaloides; Fenoles; Comercio (Fuente: DeCS BIREME).

Differences in the presence of alkaloids and phenols in five informally traded muña samples from traditional markets in Lima - Peru ABSTRACT Objective: To demonstrate the presence of alkaloids and phenols in the Minthostachys mollis (muña) flower branch, and to compare the results with those of five informally traded muña samples bought in Lima - Peru.

Materials and methods: A sample of Minthostachys mollis was collected in the department of Junín (located at 321 km from Lima and at 4113 m.a.s.l.), Peru, according to the Cerrate E. and Ramagosa et. al. method, and identified by a botanic specialist. Other five samples without sanitary registry were bought in different markets. The phytochemical screening was performed using the method proposed by Olga Lock, M.D. The qualitative references employed were “+++” (highly present), “++” (moderately present), “+” (slightly present) and “-” (absent).

Results: Regarding the alkaloids, the sample of Minthostachys mollis showed “++” metabolites. In contrast, M1 showed no metabolites, M3 showed “+” metabolites, and M2, M4 and M5 showed “++” metabolites. Concerning the phenols, the sample of Minthostachys mollis showed “+++” metabolites. In contrast, M4 showed “++” metabolites, and M1, M2, M3 and M5 showed “+++” metabolites.

Conclusions: In comparison with the sample of Minthostachys mollis, qualitative differences in the presence of the studied metabolites were demonstrated in the informally traded samples.

Keywords: Medicinal plants; Alkaloids; Phenols; Commerce (Source: MeSH NLM).

1. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Instituto de Investigación, Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología (CIMTFAR). Lima, Perú.

2. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina (SOCIEM-USMP). Lima, Perú. a. Estudiante de Medicina Humana, Investigador Junior CIMTFAR. b. Profesor Investigador, CIMTFAR.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.05

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Diferencias en la presencia de alcaloides y fenoles de cinco muestras de muña de expendio informal procedentes de mercados populares en Lima - Perú

INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

Los metabolitos secundarios, productos no vitales elaborados por la planta como parte de su metabolismo normal, son los responsables de los efectos medicinales que se les atribuye a las plantas de este carácter. Un grupo importante de estos compuestos químicos son los alcaloides y los fenoles, cuyas propiedades principales son la analgesia y la antioxidación (1,2) respectivamente.

Estudio de tipo descriptivo comparativo, realizado en el Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres, durante el periodo julio-noviembre del 2017.

La muña es una planta medicinal, la cual crece de forma natural en los Andes, que se emplea tradicionalmente como remedio natural en forma de infusión, utilizando tanto sus hojas como flores, debido a sus propiedades digestivas y analgésicas por las cuales es reconocida.

Su nombre científico es Minthostachys mollis de la familia Lamiaceae, una familia muy diversa que incluye 236 géneros y 7173 especies (3). Dentro del territorio peruano, abunda y crece entre los 2500 a 3500 m s. n. m.(4). Actualmente, el empleo de la muña se ha extendido a todas las regiones del Perú, trascendiendo su uso entre las poblaciones de diferente contexto socioeconómico, generacional y cultural, debido, principalmente, al seguimiento de las tendencias ecológicas actuales y a la mayor preocupación por el cuidado de la salud (5).

En la provincia de Lima, la adquisición de muña es, en mayor parte, mediante el expendio informal (sin registro sanitario) y, en menor medida, por medio de la compraventa formal (6). Para la obtención del registro sanitario de los recursos naturales se exige el análisis de los principios activos que posee por medio del ensayo de marcha fitoquímica, la cual nos ayuda a determinar qué tipos de metabolitos están presentes en el extracto seco de la planta, utilizándose varios reactivos, cuyas reacciones como precipitados, cambios de color, etc. nos indican la presencia de flavonoides, taninos, compuestos fenólicos, alcaloides, etc., y estudios de laboratorio; además, son necesarios los estudios clínicos para evaluar la toxicidad y eficacia que presentan (7) .

La ausencia de dicho registro expondría al consumidor a un producto del cual no se posee un conocimiento exacto sobre su seguridad, su eficacia y su calidad, situación que podría presentarse como un riesgo a su salud.

Este estudio se centró en determinar cualitativamente los alcaloides y fenoles en cinco muestras de muña de expendio informal procedentes de mercados populares de la provincia de Lima, frente a una muestra de referencia Minthostachys mollis.

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Horiz Med 2018; 18(3): 25-29

La muestra de muña de referencia fue colectada a 3453 m s. n. m. en los cerros aledaños del convento de Santa Rosa de Ocopa en el distrito de Santa Rosa de Ocopa, provincia de Concepción, departamento de Junín (ubicado a 321 km de Lima y a 4113 m s.n.m) Perú, siguiendo la metodología de Cerrate E. y Ramagosa et al. (8,9).

La determinación taxonómica fue realizada por la especialista en botánica y profesora Dra. Berta Loja Herrera, con base en la información proporcionada por el herbario de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) (10), en Perú, y el herbario Missouri Botanical Garden (MO) (11), en Estados Unidos. De esta forma, se clasificó el género y la especie como Minthostachys mollis, acorde con la referencia de la flora encontrada en Perú, Sudáfrica y los continentes de América y Asia. Tradicionalmente, se emplea una muestra seca representativa de la planta colectada, siendo esta entregada al determinador taxonómico, quien suele ser un biólogo, para que, mediante la literatura, pueda determinar los caracteres clave que debe mostrar la planta en específico para ser determinada como tal. Igualmente, es propicio cotejar características de la especie candidata con plantas registradas en un herbario (tanto morfológica como molecularmente), para asegurar de esta forma la correcta categorización del espécimen de interés (12).

A razón de precisar la definición empleada, se categorizó como muestras de expendio informal a los productos de venta que se adquieren en centros comerciales con o sin licencia de funcionamiento, que se expenden por medio de la venta ambulatoria, o que no cuenten con un envasado ni el registro sanitario correspondiente para tal caso (13).

De esta forma, se colectaron cinco muestras de expendio informal de los siguientes mercados de Lima: M1= Mercado Mujer Peruana (Villa María), M2= Mercado San Martín (Los Olivos), M3= Mercado Limoncillo (Rímac), M4= Mercado Las Cascadas (La Molina) y M5= Mercado Nº2 (Surquillo).

La marcha fitoquímica se realizó por el método

Pawer Pucurimay Dalia, Park Joon Su, Roca Moscoso Max, Salazar Granara Alberto

colorimétrico de Olga Lock (14). Para la determinación de alcaloides, se realizó la reacción de Dragendorff.

La detección de fenoles, se logró con la reacción de tricloruro férrico. Se catalogó cualitativamente la presencia o ausencia del metabolito secundario en “+++” (abundante), “++” (moderado), “+” (leve) y “- “(ausencia) dependiendo de la valoración realizada.

RESULTADOS Frente a la muestra referencia de Minthostachys mollis, se demostró la presencia heterogénea de los metabolitos secundarios estudiados, alcaloides y fenoles en las muestras de muña de expendio informal (Tabla 1).

Tabla 1. Marcha fitoquímica de muestras de muña de expendio informal FENOLES

ALCALOIDES

Minthostachys mollis*

+++

++

M1

+++

-

M2

+++

++

M3

+++

+

M4

++

++

M5

+++

++

* Estadístico exacto de Fisher.

Presencia de metabolito secundario “+++” (abundante), “++” (moderado), “+” (leve) y “-“(ausencia). M1= Mercado Mujer Peruana (Villa María). M2= Mercado San Martín (Los Olivos). M3= Mercado Limoncillo (Rímac). M4= Mercado Las Cascadas (La Molina). M5= Mercado Nº2 (Surquillo). *Muestra colectada en Junín, para estudios farmacológicos y de botánica.

INTRODUCCIÓN La medicina tradicional le atribuye a la muña Minthostachys mollis un uso digestivo y analgésico. Sin embargo, no existen actualmente estudios que avalen las propiedades mencionadas.

Hoy en día, se reconoce que las propiedades medicinales de las plantas se deben a sus metabolitos secundarios, variando sus cualidades según la concentración, clase y calidad que presenten. De la siguiente forma, es posible extrapolar un potencial efecto analgésico (2) cualificando la presencia de alcaloides (1), y el posible efecto antioxidante por fenoles .

Lo antes descrito es sustento para la exigencia de la prueba de marcha fitoquímica, entre otros exámenes, para la obtención del registro sanitario de los recursos naturales, debido a que este brinda una mayor seguridad en lo referente a la aparición del efecto por el cual se emplearían dichos productos.

De esta forma, esta clase de estudios permiten poner a prueba, por medio de la descripción de una cualidad física de los metabolitos secundarios en la planta

medicinal, la calidad del producto medicinal y su posible eficacia, en protección y favor del consumidor.

En este estudio se han observado diferencias cualitativas en la presencia de alcaloides y fenoles en muestras de muña sin registro sanitario, inclusive se presentó la ausencia de alcaloides en una de dichas muestras.

Ante estos datos, es probable que varias de las plantas colectadas, e igualmente, productos de muña actualmente en venta u otros elaborados con base en esta planta no presenten las propiedades medicinales tradicionales anteriormente descritas. Ante esto, es necesario recalcar que este estudio, al ser de tipo cualitativo, presenta un inherente sentido relativo respecto a la apreciación de la expresión física de los metabolitos en los extractos por parte de los autores, por lo que dichos resultados deberían ser tomados con cautela y comprobados por otros investigadores, en adición, junto al hecho de que el reducido número de muestras obtenidas no nos permite asegurar la representatividad de los resultados, estas constituyen las principales limitaciones del estudio (15).

Igualmente, múltiples factores podrían explicar las diferencias observadas entre las muestras estudiadas,

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.05

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Diferencias en la presencia de alcaloides y fenoles de cinco muestras de muña de expendio informal procedentes de mercados populares en Lima - Perú

tales como la colecta que, para fines farmacológicos, por ejemplo, no debe realizarse durante la lluvia o posterior a esta, requiere de un correcto y cuidadoso almacenamiento y un adecuado manejo de las partes de la planta a llevar, entre otros cuidados. Además de la identificación botánica que no se exige en el expendio sin registro sanitario, la procedencia geográfica, la altitud a la que creció la planta, la estación o temporada de cosecha y el clima presente durante la colecta pueden afectar la calidad de la planta estudiada, lo cual obedece al trato de la colecta realizada en artículos anteriores (16,17,18).

Es importante tener certeza sobre la presencia de los principios activos de la muña y las consecuencias de su consumo, debido a que estos podrían provocar efectos no deseados o desconocidos por el consumidor, presentando un espectro más amplio de aplicaciones.

Por ejemplo, estudios en aceite esencial de muña han comprobado su propiedad natural como antimicótico (5,19) , de acuerdo al resultado obtenido en el caso del hongo Candida albicans; y su actividad antibacteriana (20,21) , demostrada en su aplicación contra la bacteria Helicobacter pylori. Esto puede ser explicado por la presencia de terpenoides en el fluido mencionado (22).

Los hallazgos de la presente investigación deben poder propiciar un mejor y mayor control de los productos medicinales naturales que se expenden en las diferentes regiones del Perú, ya que la heterogeneidad en aspectos como la fitoquímica revela un potencial y grave problema en salud pública, el cual va en aumento debido a la extensiva comercialización de las plantas con atributos medicinales y de la medicina tradicional a lo largo de todo el país.

En conclusión, frente a Minthostachys mollis “muña”, la muestra M4 de “muña” no mostró la cualidad de uniformidad en la presencia del metabolito secundario fenol, “+++” versus el “++” de la muestra referencia.

Además, las muestras M1 y M3 de “muña” no mostraron uniformidad en la presencia del metabolito secundario alcaloide, “++” de la muestra referencia frente a los valores “–” y “+” de las muestras señaladas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Silva J, Oliveira Junior R, Ribeiro F, Santos M, Quintans Júnior L, Almeida J et al. prospecção tecnológica de alcaloides usados no tratamento da dor . Rev GEINTEC. 2015; 5(3): 2284-2295.

2. Gutiérrez Mosquera A, Pino Benítez N, Cuesta Lemos J. Actividad antioxidante y contenido total de fenoles de varios extractos etanólicos de plantas medicinales.

28

Horiz Med 2018; 18(3): 25-29

Investigación biodiversidad y desarrollo. 2011; 30(1):5-13.

3. Salaverry O. La complejidad de lo simple: plantas medicinales y sociedad moderna. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2005; 22(4): 245-46.

4. Raymond Mervyn H. Checklist and key of genera and species of the Lamiaceae of the Brazilian Amazon.

Rodriguesia. 2012; 63(1):129-144.

5. Cano C, Bonilla P, Roque M, Ruiz J. Actividad antimicótica in vitro y metabolitos del aceite esencial de las hojas de Minthostachys mollis (muña) . Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2008; 25(3):298-301.

6. Huamantupa I, Cuba M, Urrunaga R, Paz E, Ananya N, Callalli M, H et al. Riqueza, uso y origen de plantas medicinales expendidas en los mercados de la ciudad del Cusco. Rev Per Biol. 2017. 18(3):283-291.

Juárez JC, Girona L. Plantas medicinales: toxicidad e interacciones con los medicamentos. Bol Inform Med. 2004; 37:9-13.

7. Cerrate E. Manera de preparar plantas para un herbario.

Museo de Historia Natural-UNMSM. Serie de divulgación, N°1. Lima: Editorial UNMSM; 1969.

8. Romagosa J, Rosales S, Rupérez RF, Crespo R. Enciclopedia de medicina naturalista y alternativa; 2000.

9. León B, Pitman N, Roque J. Introducción a las plantas endémicas del Perú. Rev. Peru Biol. 2006; 13(2):9-22.

10. Brako L, Zarucchi JL. Catalogue of the flowering plants and gymnosperms of Peru: Catálogo de las angiospermas y gimnospermas del Perú. Mon Syst Bot Missouri Bot Gard.1993. 45: 1-1286.

11. Ricker M, Calónico J, Chávez N, Gernandt D, Gutiérrez G, Martínez E et al. Determinación taxonómica de los ejemplares de herbario del re-muestreo del inventario nacional forestal y de suelos 2009-2013 (año 2013). Informe de métodos: Universidad Nacional Autónoma de México; 2015:1-145. Recuperado de: https://www.researchgate. net/publication/277276862 12. Pirondo A, Coulleri J, Keller H, Ferruci M. Influencia de factores externos sobre la comercialización de plantas medicinales en un medio urbano: el caso de vendedores criollos e indígenas en corrientes, Argentina. Bol Latinoam Caribe Plant Med Aromát.2011; 10(6):553-569.

13. Lock de Ugaz O. Investigación fitoquímica: métodos en el estudio de productos naturales. Lima: Fondo editorial de la Pontificia Universidad Católica del Perú; 1988.1-7.

14.

Martin-Crespo Blanco MC, Salamanca Castro AB. El muestreo en la investigación cualitativa. Rev Nure Investigación. 2007; 27:1-4.

15.

Rico-Rodriguez L, Gómez-Flores DE, Ortiz-Butron R, Cano-Europa E, Franco-Colin M. Evaluación toxicológica y farmacológica del extracto etanólico de las semillas de Swietenia humilis Zucc (caobilla). Rev Mex Cienc Farm.

2014; 45(2):77-83.

16. Rodríguez Leyes EA, González Canavaciolo VL, Marrero Delange D, Adames Fajardo Y, Vicente Murillo R. Contenidos de aceite y de los ácidos láurico y mirístico en frutos maduros de Roystonea regia colectados durante dos años. Rev Cubana Plant Med. 2010; 15(2): 42-50.

17. Vazquez S, Wagner M, Gurni A. Importancia Toxicológica

Pawer Pucurimay Dalia, Park Joon Su, Roca Moscoso Max, Salazar Granara Alberto

de la Presencia de Sustancias Aminadas en Ejemplares de Ligaria cuneifolia var. cuneifolia Colectados en Diferentes Areas de la República Argentina. Acta Farm Bonaerense.

1989; 8(1): 23-9.

18.

Alcalá-Marcos KM, Alvarado-Gamarra AG, AlejandroParedes LA, Huayané-Linares E. Actividad antimicótica del aceite esencial de las hojas de minthostachys mollis (muña) comparado con el fluconazol en cultivo de candida albicans. CIMEL. 2011; 16(2): 83-86.

19. Torrenegra-Alarcón M, Granados-Conde C, Durán-Lengua M, León-Méndez G, Yáñez-Rueda X, Martinez C, et al.

Composición química y actividad antibacteriana del aceite esencial de minthostachys mollis. Orinoquia. 2016; 20(1):69-74.

20. Carhuapoma M, López S, Roque M, Velapatiño B, Bell C, Whu W. Actividad antibacteriana del aceite esencial de minthostachys mollis griseb “ruyaq muña”. Ciencia e Investigación. 2009; 12(2): 83-89.

21. Fuertes M, Munguía Y. Estudio comparativo del aceite esencial de minthostachys mollis (kunth) griseb "muña" de tres regiones peruanas por cromatografía de gases y espectrometría de masas. Ciencia e Investigación. 2001; 4(1):23-39.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Dalia Pawer Pucurimay Dirección: Av. El Corregidor 1531 – La Molina. Lima, Perú.

Teléfono: 365-2300 anexo 151 Correo electrónico: dalia_pawer@usmp.pe

Recibido: 02 de abril de 2018.

Evaluado: 25 de abril de 2018.

Aprobado: 07 de junio de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Pawer Pucurimay Dalia Park Joon Su Roca Moscoso Max Salazar Granara Alberto

https://orcid.org/0000-0001-9182-8708 https://orcid.org/0000-0002-5526-5853 https://orcid.org/0000-0002-0805-6979 https://orcid.org/0000-0003-1996-3176

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ARTÍCULO ORIGINAL Experiencias y percepciones de los donantes de sangre sobre la donación en un hospital público de Perú Sergio Arias Quispe Pesantes 2,e

1,a,b

, Miguel Moscoso Porras

2,a

, Juan Matzumura Kasano

3,c

, Hugo Gutiérrez Crespo

4,b,d

, M. Amalia

RESUMEN Objetivo: Conocer las experiencias y percepciones de donantes de sangre en un hospital público.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio cualitativo con orientación fenomenológica en un hospital público de Lima.

Se realizaron entrevistas semiestructuradas a profundidad y notas de campo basadas en observaciones a los participantes.

Resultados: Se entrevistó a doce donantes, los cuales manifestaron no haber tenido mucha información sobre la donación y el banco de sangre. Sin embargo, luego de su experiencia de donar se identificó aspectos positivos como la atención de calidad, rápida y minuciosa. Los participantes valoran el trato cordial del personal a la hora de brindar información, el reducido tiempo de espera y la compañía durante el proceso de extracción de la sangre. Los aspectos negativos fueron la falta de publicidad y difusión de la donación voluntaria de sangre. A pesar de ello la mayoría de entrevistados manifestaron su intención de retornar debido a la calidad del servicio. En resumen, la percepción de los participantes fue favorable a la donación, al recibir una atención de calidad, con información oportuna en el tiempo adecuado.

Conclusiones: Los entrevistados no tenían mayor información sobre la posibilidad de hacer donaciones voluntarias de sangre en el hospital. Posterior a su experiencia, la percepción sobre la donación fue favorable, indicando su intención de participar en futuras donaciones.

Palabras clave: Banco de sangre; Donante de sangre; Percepción (Fuente: DeCS BIREME).

Blood donors’ experiences and perceptions of donation at a Peruvian public hospital ABSTRACT Objective: To know the experiences and perceptions of blood donors at a public hospital.

Materials and methods: A qualitative study with phenomenological orientation was performed at a public hospital in Lima. Semi-structured in-depth interviews and field notes based on participants' observations were conducted.

Results: A total of 12 donors who reported not having much information about donation and blood banks were interviewed.

However, after their donation experience, they identified positive aspects such as a high-quality, fast and thorough care.

Participants appreciated the personnel’s cordial treatment when providing information, the short waiting time, and the personnel’s company during the process of blood extraction. The negative aspects were the lack of dissemination and publicity of voluntary blood donation. In spite of this, most interviewees expressed their intention to return due to the high-quality service they received. In summary, participants’ perception of blood donation was favorable because they received high-quality care, with timely information in the appropriate time.

Conclusions: Interviewees had limited information about the possibility of making voluntary blood donations at the hospital. After their experience, participants perceived that donating blood was favorable and indicated their intention to participate in future donations.

Keywords: Blood banks; Blood donors; Perception (Source: MeSH NLM).

1. Complejo Hospitalario Guillermo Kaelin de la Fuente, Servicio de Banco de Sangre. Lima, Perú.

2. Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas. Lima, Perú.

3. Universidad de San Martin de Porres, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú.

4. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Lima, Perú. a. Tecnólogo Médico. b. Magíster en Docencia e Investigación en Salud. c. Vicepresidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, Médico Gineco-Obstetra. d. Obstetra. e. Doctora en Antropología, Antropóloga.

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Sergio Arias Quispe, Miguel Moscoso Porras, Juan Matzumura Kasano, Hugo Gutiérrez Crespo, M. Amalia Pesantes

INTRODUCCIÓN La donación de sangre es una actividad vital para los servicios de salud (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que se debe realizar la estimación de necesidades para asegurar un adecuado abastecimiento de unidades de sangre de calidad e inocuidad comprobada (2,3,4) . La OMS ha planteado como meta para el 2020, “lograr un 100 % de abastecimiento de sangre proveniente de donantes voluntarios en todos los bancos de sangre a nivel mundial” (5).

Los bancos de sangre públicos son esenciales debido a la demanda de sangre para el abastecimiento de los hospitales (13,22) . La alta dependencia de donaciones por reposición en los bancos de sangre del Perú, genera problemas de desabastecimiento de sangre, pérdida de recursos por rechazo de donantes (23,24), e incluso incremento del riesgo de transmisión de enfermedades por transfusión de sangre de donantes en periodo de ventana (13,15,25,26).

Estudios previos evidencian que las donaciones por reposición presentaron un mayor porcentaje de reactividad (hepatitis B, virus linfotrópico de células T humanas, sífilis) en las pruebas de tamizaje (23,27).

Estudios previos sobre donación de sangre explican las diversas motivaciones para realizar una donación (5,6,7).

Estas motivaciones provienen de la necesidad de proveer sangre para un familiar o de un acto altruista, variando según el tipo de donación realizada: reposición, dirigida o voluntaria. El donante voluntario es aquella persona que acude desinteresadamente a donar sangre sin que su donación favorezca a una persona en particular y sin ninguna expectativa o condicionalidad de retribución económica o de otro tipo (1,8). El donante por reposición es aquella persona que dona sangre para alguien en particular (familiar o conocido). Finalmente, la donación dirigida implica que la sangre extraída del donante solo beneficiará a un receptor específico (9-12).

Desarrollar estrategias pertinentes para promover la donación voluntaria es imperativo para el país. Pensamos que un primer paso es identificar aquellos aspectos de la donación que podrían ser importante para incentivar las donaciones voluntarias. Una fuente importante son las personas que han pasado por la experiencia de donar en un hospital público en el Perú (16,26,28,29). Poco se sabe sobre las experiencias de las personas y los donantes que acuden a banco de sangre, así como del nivel de satisfacción percibido en el servicio (30,31).

A pesar de la creación del Día Mundial del Donante de Sangre (14 de junio) y la difusión de la donación voluntaria a nivel mundial, aún persisten mitos, creencias y prejuicios (6,13-17) , como pensar que las mujeres no pueden donar por considerar que su sangre es impura o que hay riesgo de padecer anemia por donar sangre (11). El desconocimiento sobre la necesidad de sangre y la confusión sobre los tipos de donación de sangre (reposición, voluntaria y remunerada), parecen estar en la base de la persistencia de estos mitos (8,17) . Esto se complementa con la limitada información en medios de comunicación (5,18,19). Lo cual es necesario para difundir y esclarecer los aspectos positivos de la donación de sangre, promoviendo su donación voluntaria (19, 20) .

MATERIALES Y MÉTODOS

En Latinoamérica existe diversidad en la principal fuente de abastecimiento de sangre, pues hay países como Brasil y Argentina, que han logrado que la donación voluntaria de sangre supere el 50 % (7,17,20). Por otro lado, en Colombia, más del 93 % del abastecimiento de sangre proviene de donaciones voluntarias (8). El Perú en cambio, presenta uno de los niveles más bajos de la región respecto a donación voluntaria de sangre (alrededor de 5 %) (17). Desde el 2003, las tasas de donantes voluntarios no se han incrementado (21) . A pesar de los esfuerzos del Ministerio de Salud (MINSA) y del Programa Nacional de Hemoterapia y Banco de Sangre (PRONAHEBAS) en la promoción de la donación voluntaria de sangre, nueve de cada diez donaciones son por reposición (17).

El objetivo de esta investigación fue identificar las experiencias y percepciones de doce personas que donaron sangre en un hospital público de Perú. Buscando comprender las experiencias de donación mediante los aspectos positivos y negativos mencionados por los donantes, para finalmente descubrir sus percepciones sobre la donación.

Presentamos los métodos aplicados siguiendo los criterios establecidos por COREQ (Criteria for Qualitative Research (32).

Se realizó un estudio cualitativo con orientación fenomenológica para describir la importancia y el significado de las experiencias de donación de los participantes. El estudio fue realizado en el Servicio de Banco de Sangre en un hospital ubicado en el distrito de Villa María del Triunfo (VMT) en Lima, Perú, entre junio y noviembre del año 2016.

De acuerdo con el Análisis de Situación de Salud (ASIS), el distrito de VMT es de sector socioeconómico C (33). Antes de iniciar la recolección de datos, se realizó un ensayo piloto entrevistando a seis personas. Esta experiencia sirvió para definir la forma más efectiva de aproximación al participante, mejorar el protocolo de trabajo y estimar los tiempos de las entrevistas.

Se visitó el hospital en diferentes días y horarios para así poder invitar a participar a más donantes y también asegurar que se tendría tanto donantes voluntarios

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como por reposición. Se solicitó el consentimiento para entrevistar a todos aquellos que aceptaron participar.

Las entrevistas se realizaron de forma individual en un ambiente privado dentro del banco de sangre.

Se utilizaron dos técnicas: entrevistas a profundidad semiestructuradas y notas de campo basadas en observaciones al participante en el banco de sangre. Las entrevistas a cada participante duraron 75 minutos en promedio. La más corta duró 60 minutos y la más larga 90 minutos. Durante cada entrevista se plantearon preguntas abiertas acerca de la experiencia donando sangre en el banco de sangre de dicho hospital, los aspectos positivos y aspectos negativos del servicio recibido. Las notas de campo se realizaron durante la entrevista, registrando ideas sobre los gestos y estados de ánimo de cada participante a fin de recrear posteriormente cada entrevista para los análisis. Las entrevistas fueron únicas y no se volvió a citar al participante posteriormente. Las entrevistas fueron grabadas con el consentimiento de los participantes.

Análisis y presentación de hallazgos La saturación de la información se confirmó en los análisis, al observar respuestas coincidentes de los participantes durante las entrevistas sobre las percepciones acerca de su experiencia de donación, los aspectos positivos y negativos valorados por los donantes.

La codificación de las entrevistas de cada participante fue realizada por los investigadores, quienes organizaron la información asignando un pseudónimo y un número por cada sujeto (Ejemplo: Juan Pérez: Donant_1) con la finalidad de proteger la identidad de los participantes.

Una vez codificados, se procedió a escuchar las entrevistas de cada participante en intervalos de cinco minutos, de los cuales se transcribieron los fragmentos relacionados a los objetivos del estudio, clasificando la información en tres temas: a) Experiencia: aspectos positivos, b) Experiencia: Aspectos negativos y c) La percepción sobre la reciente experiencia de donación de sangre. Los temas fueron obtenidos a través de los datos recolectados. La codificación y el análisis de temas fueron realizados sin un software de análisis cualitativo y no se llamó a los participantes para contrastar los hallazgos.

Durante la transcripción de los audios se utilizaron las notas de campo para una mejor interpretación de la entrevista. Estas notas corroboraron la información brindada por los participantes, esclareciendo algunos comentarios al recrear el escenario de las entrevistas de cada participante. La selección de textos (testimonios) presentados en los resultados se dio por su mayor representatividad y concordancia con la mayoría de resultados; se hizo al considerarlos representativos de las

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opiniones vertidas por los demás participantes luego de concluido el análisis.

Las entrevistas a donantes voluntarios y donantes por reposición se compararon a fin de observar si existían diferencias en la experiencia y percepción por parte del participante según su tipo de donación.

RESULTADOS Se entrevistaron 12 personas, entre ellos 3 donantes voluntarios y 9 por reposición. Los 3 donantes voluntarios fueron mujeres y en total se entrevistaron 4 varones.

Todos los donantes varones reportaron haber donado sangre anteriormente a diferencia de las mujeres, de las cuales 6 donaban sangre por primera vez. Las edades de los participantes estuvieron entre 23 y 50 años de edad.

Experiencias: Aspectos positivos valorados por los donantes Al solicitarles a los entrevistados que compartan la característica positiva más apreciada, la mayoría (8/12) coincidió en señalar la calidad de la atención del personal de salud de banco de sangre.

“Me pareció que su atención es minuciosa lo cual está bien porque te explican la razón de cada cosa” (Donant_4).

“Me gustó la atención y rapidez, pensaba que me demoraría… en otros bancos siempre te hacen esperar” (Donant_3 al Donant_11).

Los donantes indicaron que el tiempo de espera para la atención fue rápido y minucioso en los procesos de selección de los donantes, lo cual les sorprendió gratamente.

Finalmente, apreciaban el tiempo de donación de sangre (<10 minutos) el cual no les pareció “extenso o agobiante” (Donant_2).

Todos los entrevistados resaltaron que el personal del banco de sangre brindó la información adecuada de los procesos y donación, teniendo los donantes informados con los pasos a realizar.

“Me parece que la información que dan es justo la necesaria, es bueno porque uno viene con muchas dudas y si nos dan solo papeles y no explican, a veces se pierde la información” (Donant_4).

Ocho entrevistados indicaron que el acompañamiento y plática del personal durante el proceso de extracción de sangre brindó confort y seguridad. Estas características fueron las más apreciadas en aquellos que donaban por primera vez.

“Al brindar compañía y conversación durante la donación se nota un trato humanizado en comparación con otras instituciones” (Donant_9).

Sergio Arias Quispe, Miguel Moscoso Porras, Juan Matzumura Kasano, Hugo Gutiérrez Crespo, M. Amalia Pesantes

A los donantes voluntarios les agradó tener preferencia en la atención, recibir un presente y el agradecimiento por su donación por parte del servicio del banco de sangre. Esto causó sorpresa y agrado en el donante que prometía volver a donar al menos una vez al año.

“Hubiera sido tedioso esperar el orden de llegada, todos queremos un buen servicio... de lo contrario disminuiría su voluntad” (Donant_6).

Experiencias: Aspectos negativos En cuanto a los aspectos negativos, los participantes indicaron la falta de publicidad dirigida a la comunidad que brinde información sobre donación voluntaria de sangre, beneficios, requisitos, horarios de atención, localización del banco de sangre y necesidad de donantes de sangre.

Además, los participantes sugirieron que esta publicidad podría hacerse mediante Internet, enviando correos a todos los pacientes para que conozcan la necesidad e importancia de donar sangre o a través de redes sociales como Facebook. También sugirieron colocar publicidad fuera del hospital para una mayor difusión y tener módulos informativos que ayuden a despejar dudas y socializar la importancia de donar sangre.

“Deberían poner una gigantografía en su frontis que diga: Gran campaña de sangre o dona sangre” (Donant_6).

“Debería haber un módulo en el primer piso, a la entrada, donde se pueda pedir información o una pantalla para buscar información” (Donant_8).

“No sabía que existe necesidad de sangre en los hospitales, uno cree que los hospitales no tienen necesidades” (Donant_4).

Un aspecto mencionado por casi todos los entrevistados fue el malestar generado por las personas que esperaban de pie en medio de los pasadizos, para ser atendidas en otros servicios del hospital. Esto dio la impresión a algunos donantes que para donar tendrían que esperar mucho tiempo.

“Todos quieren ser atendidos, pero deberían ser ordenados al esperar, si hubiera una emergencia sería un caos” (Donant_7).

“Cuando me acercaba al banco y veía la gente, pensé que me demoraría mucho… pensé que todos venían a banco” (Donant_1).

Percepciones del participante luego de la donación Los donantes describieron al banco de sangre como un servicio “silencioso” y del cual se conoce poco. Por eso,

algunos sugieren que se difunda información sobre la posibilidad de donar sangre en el hospital: “Uno no viene al hospital si no está mal o para reponer sangre, debería darse a conocer la donación de sangre” (Donant_7).

Por otro lado, Los donantes de reposición manifestaron que ellos solo acuden a este lugar cuando hay necesidad de reponer sangre o donar para la operación de un familiar pues, prefieren “guardar” su sangre para estas ocasiones de necesidad.

“Sí volvería a donar, solo para un familiar o amigo que necesite sangre” (Donant_5).

Culminada su experiencia de donación en el banco de sangre, los donantes resaltaron aquellas características que les generaban confianza en el servicio como la infraestructura, que fue descrita como “moderna” y “cómoda”, o la información brindada por el personal de salud a la que calificaron como “adecuada”. Los donantes también resaltaron la rapidez de la atención y ciertos aspectos que evidenciaban higiene como los materiales estériles y la limpieza de ambientes. Todas estas características generaron respuestas favorables de los donantes.

“Siento que puedo donar tranquilamente pues vi de dónde sacan los materiales y cada cosa está sellada y nueva” (Donant_5).

“Me siento identificada con este hospital, por eso, a pesar de que no me gustan los hospitales, volvería a donar aquí tranquila” (Donant_4).

De manera general, los participantes manifestaron estar satisfechos con el servicio del banco de sangre. Esta satisfacción se manifiesta en expresiones espontáneas de interés en retornar a donar sangre, tanto de forma voluntaria como por reposición. La mayoría de participantes dieron muestras de empatía con el personal e ideas a favor de la donación voluntaria de sangre.

“Muy amables y rápida la atención, me parece buen lugar para visitar más seguido” (Donant_2).

En suma, se observa que, a pesar de un desconocimiento, prejuicios y desinterés inicial de los entrevistados hacia la donación (banco de sangre), ocurrieron cambios luego de la experiencia de donar e incluso manifestaciones espontáneas de retorno de los donantes, siendo la intención de retorno un indicador positivo.

DISCUSIÓN La escasa donación voluntaria de sangre en el Perú es un

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problema que se enfrenta a nivel mundial, realizando trabajos coordinados con el Estado, estos trabajos son proyectados a corto, mediano y largo plazo con el objetivo de lograr un 100 % de donación voluntaria de sangre en futuras generaciones (34).

Se identificó, luego de la experiencia de los donantes, que los aspectos positivos fueron la calidad de atención, el trato humanizado y la información adecuada, la cual es fundamental para el desarrollo de programas educativos sobre promoción de donación voluntaria de sangre, que deberían ser promovidos en los servicios de banco sangre, informa Puig et al. (35). Además, el poco tiempo de espera fue apreciado por los participantes, lo cual es importante debido a que tiempos prolongados de espera generan menor frecuencia de retorno a la donación, según reporta Charbonneau et al. (36). La calidad y el tiempo de atención fueron determinantes para una experiencia agradable de los participantes.

Sin embargo, nuestro hallazgo encontraría sustento por otras percepciones como: “la sangre no se comparte ni se toma fuera del cuerpo excepto para salvar vidas de familiares” (39), siendo este argumento el posible limitante para la realizar donaciones voluntarias de sangre, generado por el desconocimiento persistente en la población sobre la donación (la sangre se renueva completamente cada 120 días), la frecuencia (un varón puede donar cada 3 meses) y la necesidad de sangre (si el 2 % de la población dona 1 vez al año, se podrá cubrir su requerimiento anual) (17, 22, 27). Incluso creer que la donación de una mujer es impura o puede causarle anemia, limitando las donaciones de las mujeres (40). Así, mientras persista la idea de que la sangre donada nunca se recupera, persistirá la resistencia a donar.

En resumen, se generó confort y seguridad en los donantes que mostraron interés hacia la participación en futuras donaciones voluntarias. Martin y Beerli (19) señalan que la intención de donar en el futuro de un no-donante o donante está determinada según su experiencia. En tanto la atención del personal, el acompañamiento durante el proceso de donación y la información brindada al donante sean adecuados, contribuiría a brindar el escenario propicio para una experiencia positiva para el donante.

La donación voluntaria de sangre involucra más que un acto generoso y desinteresado de forma espontánea, trabajos antropológicos revelan vínculos más complejos entre la donación, el altruismo, la ciudadanía y la identidad nacional como lo mencionan Puig et al. (35) y Kalargirou et al.(41).

Bagot et al. nos brindan las pautas para acercarnos al logro de la fidelización del donante, explica que un adecuado manejo de las expectativas del donante, así como el logro de una experiencia satisfactoria en la donación, genera resultados prometedores, con lo cual la percepción global positiva de nuestros participantes y la intención de retorno podrían encaminar su fidelización y su participación activa en donaciones voluntarias de sangre (28).

Masser indica que las experiencias negativas físicas, psicológicas y logísticas asociadas la donación no tienen un impacto constante en las intenciones y el comportamiento posterior del donante (29), es por ello que, a pesar de presentarse experiencias negativas en este estudio, hubo manifestaciones espontáneas de retorno.

Nuestros hallazgos parecen apuntar a que con una mejor información, experiencia agradable y motivación oportuna, será posible lograr avances sobre donación voluntaria de sangre en nuestro país de tal forma, como evidencia Livitz et al. (42), una breve entrevista motivacional provoca mayor motivación interna hacia la donación de sangre.

Identificamos que las percepciones de los participantes, en su mayoría donantes de reposición, fueron favorables hacia la donación, lo cual concuerda con estudios como los de Asamoah-Akuoko et al. (13) y Harrington (37), en los cuales “la donación se percibe como un acto bueno que salva vidas”. Sin embargo, también se percibe la falta de información sobre la donación y el banco de sangre, similar al estudio cualitativo realizado por Wilkinson y Gupta (38) sobre “Percepciones de donación de sangre entre la juventud”. Por consiguiente, es latente la necesidad de implementar programas educativos sobre donación voluntaria de sangre.

Las limitaciones encontradas fueron no entrevistar a personal de salud, pues ellos podrían darnos una mirada diferente de la problemática, así como complementar la información recogida de los donantes. Por otro lado, no pudimos conocer la perspectiva de varones donantes voluntarios, ya que todos los voluntarios fueron mujeres.

En una futura investigación habría que priorizar el identificar esta perspectiva de manera equitativa.

Una percepción de los participantes es “guardar su sangre” para emergencias, creyendo que la sangre no se renueva, todo lo opuesto a lo reportado por Dilsad y colaboradores (11), donde la percepción fue: "la sangre rejuvenece en el cuerpo una vez realizada la donación".

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En conclusión, los entrevistados no tenían mayor información sobre la posibilidad de hacer donaciones voluntarias de sangre en el hospital. Posterior a su experiencia, la percepción sobre la donación fue favorable, indicando su intención de participar en futuras donaciones.

Agradecimiento: A los participantes y autoridades del Complejo Hospitalario Guillermo Kaelin de la Fuente, por su apoyo en la realización de este estudio.

Sergio Arias Quispe, Miguel Moscoso Porras, Juan Matzumura Kasano, Hugo Gutiérrez Crespo, M. Amalia Pesantes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Melians SM, Núñez E, Esquivel M, Padrino M. La sangre como recurso terapéutico desde la donación voluntaria y su impacto científico social. Rev Ciencias Médicas Pinar del Río.

2017; 21(1): 13-24.

2. Falconí R, Medina J, Soto C, Franco JL. Características de la donación de sangre en estudiantes de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres.

Rev Horiz Médico. 2006; 6(2): 89-97.

3. Ramiro J, Andrade C, Villegoureix I. Estándares de trabajo para servicios de sangre. 3ra ed. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2012.

4. Torres OW. Los dos pilares de la seguridad transfusional: La base de donantes voluntarios y el sistema de calidad. Rev Mex Med Tran. 2010; 3 (1): 55-9.

5. Aldamiz-Echevarria C, Aguirre-Garcia MS. A behavior model for blood donors and marketing strategies to retain and attract them. Rev Lat Am Enfermagem. 2014; 22(3): 467-75.

6. Dubey A, Sonker A, Chaurasia R, Chaudhary R. Knowledge, attitude and beliefs of people in North India regarding blood donation. Blood Transfus. 2014; 12(1): 21-7.

7. Goncalez T, Sabino E, Chen S, Alves N, Chamone DAF, McFarland W. Knowledge, Attitudes and Motivations Among Blood Donors in São Paulo, Brazil. AIDS Behav. 2008; 12 (Suppl 1): 39-47.

8. Abril EP. La donación voluntaria de sangre desde la perspectiva comunicativa. Cuadernos Info. 2016; (38): 1733.

9. Charbonneau J, Cloutier MS, Carrier É. Whole blood and apheresis donors in Quebec, Canada: Demographic differences and motivations to donate. Transfus Apher Sci. 2015; 53(3): 320-8.

10. Contreras A, Martinez.VM. Medicina transfusional en el siglo XXI. Rev Clínica Las Condes. 2015;26(6):726-43.

11. Dilsad S, Tanriover O, Hidiroglu S, Gurbuz Y, Karavus M. Knowledge, attitudes and beliefs of Turkish women towards blood donation. J Pakistan Med Assoc. 2014; 64(8): 869-73.

12. Fuentes-Rivera-Salcedo JF. Mercado de sangre humana en el Perú. Rev Fac Cien Ecón UNMSM. 2005; 10(28): 85-115.

Disponible en: http://economia.unmsm.edu.pe/publ/arch_ rev-fce/RevistaFCE_28.pdf#page=85 13. Asamoah-Akuoko L, Hassall OW, Bates I, Ullum H. Blood donors’ perceptions, motivators and deterrents in SubSaharan Africa - a scoping review of evidence. Br J Haematol.

2017; 177(6): 864-77.

14. Kote N, Marigowda S. A Study on knowledge, Attitude and Practice of voluntary blood donation among the undergraduates of Raja Rajeswari Group of institutions (Medical, Dental and Engineering) Bangalore Karnataka. J Med Sci Clin Res. 2017; 5(3): 18547-52.

15. Kulkarni P, Kulkarni A. Mass counseling: Effective tool to improve knowledge, attitude and behavior regarding blood donation. Ann Med Health Sci Res. 2014; 4(1): 90-4.

16. Masser BM, White KM, Terry DJ. Beliefs underlying the intention to donate again among first-time blood donors who experience a mild adverse event. Transfus Apher Sci. 2013; 49(2): 278-84.

17. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Suministro de sangre para transfusiones en los países de Latinoamerica y del Caribe, 2014 y 2015. Washington, D.C.: OPS; 2017. Disponible

en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/34082 18. Martin JD, Beerli-Palacio A. El comportamiento del donante de sangre desde la perspectiva del marketing social: factores determinantes de la predisposición a donar. Rev española Investig Mark ESIC. 2008; 12(1): 27-41.

19. Martin JD, Beerli-Palacio A. Intention of future donations: A study of donors versus non-donors. Transfus Med. 2013; 23(2): 77-86.

20.

Maschio M, Fernández-Cid G, Fontana D, García CW. Intervenciones sanitarias. Sistema Nacional de Sangre. Rev Argentina Salud Publica. 2010; 1(2): 40-2.

21. García-Gutiérrez M, Sáenz-De-Tejada E, Ramiro-Cruz J. Estudio de factores socioculturales relacionados con la donación voluntaria de sangre en las Américas. Rev Panam Salud Publica. 2003; 13(6): 85-90.

22.

Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Recomendaciones para la estimación de las necesidades de sangre y sus componentes. Washington, D.C.: OPS; 2010.

23. Moya J, Julcamanyan E. Seroprevalencia de marcadores infecciosos causantes de pérdidas de hemodonaciones en el Servicio de Banco de Sangre del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé de enero 2008 a diciembre del 2013. Horiz Med. 2014; 14(4): 6-14.

24. Slot E, Janssen MP, Marijt-Van Der Kreek T, Zaaijer HL, Van De Laar TJ. Two decades of risk factors and transfusiontransmissible infections in Dutch blood donors. Transfusion.

2016; 56(1): 203-14.

25. Gutiérrez-Hernández RC, Vázquez-Del Ángel L. Identificación de factores de riesgo en donadores de sangre como estrategia para aumentar la calidad en la obtención y la seguridad en la transfusión sanguínea, así como la seguridad del donador.

Rev Latinoam Patol Clin Med Lab. 2015; 62(3): 183-6.

26. Olatunji BO, Etzel EN, Ciesielski BG. Vasovagal syncope and blood donor return: examination of the role of experience and affective expectancies. Behav Modif. 2010; 34(2): 16474.

27. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia de cooperación con el país: Perú 2014 - 2019. Lima: OPS; 2014. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/ handle/123456789/7664?show=full 28. Bagot KL, Murray AL, Masser BM. How can we improve retention of the first-time donor? A systematic review of the current evidence. Transfus Med Rev. 2016; 30(2): 81-91.

29.

Masser BM, Bove LL, White KM, Bagot KL. Negative experiences and donor return: An examination of the role of asking for something different. Transfusion. 2016; 56(3): 605-13.

30. Escoriza-Martínez T, Abreu-Ledón R, Olivera-Cuadra D. Aplicación del análisis modal de fallos y efectos en el proceso de donación de sangre total. Rev Cuba Hematol Inmunol y Hemoter. 2010; 26(4): 328-40.

31. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España.

Manual de Gestión de Donantes. Proyecto DOMAINE. Madrid: El Ministerio; 2011.

32. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criterio for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus group. Int J Qual Heal Care. 2007; 19(6): 349-57.

33. Gobierno Regional de Lima (2016). Análisis de Situación de Salud - Región Lima 2016. Disponible en: http://www. diresalima.gob.pe/diresa/menu/archivo/asis/ASIS 2016.pdf

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.06

35

Experiencias y percepciones de los donantes de sangre sobre la donación en un hospital público de Perú

34. Sundermann LM, de Kort WL , Boenigk S. The ‘Donor of the Future Project’ - first results and further research domains.

Vox Sang. 2017; 112(3): 191-200.

35. Puig-Rovira JM, Graell.Martin M, Cortel-Mañé G. Donación de sangre y educación para la ciudadanía. Una aproximación desde el aprendizaje servicio y la teoría del don. Teor educ.

2014; 26(2): 141-62.

36. Charbonneau J, Cloutier MS, Carrier É. Why Do Blood Donors Lapse or Reduce Their Donation’s Frequency? Transfus Med Rev. 2016; 30(1): 1-5.

37. Harrington AH. Blood Banks in Kumasi, Ghana: Social Barriers Preventing Volunteer Blood Donations. Univ Michigan Undergrad Res J. 2012; (9): 2010-2013.

38. Wilkinson A, Gupta RS. Perceptions of Blood Donation amongst the Youth. Panacea J Med Sci. 2016; 28(2): 79-82.

39. Koster J, Hassall OW. Attitudes towards blood donation and transfusion in Bamenda, Republic of Cameroon. Transfus Med. 2011; 21(5): 301-7.

40. Mumtaz Z, Bowen S, Mumtaz R Meanings of blood, bleeding and blood donations in Pakistan: Implications for national vs global safe blood supply policies. Health Policy Plan. 2012; 27(2): 147-55.

41. Kalargirou AA, Beloukas AI, Kosma AG, Nanou CI, Saridi MI, Kriebardis AG. Attitudes and behaviours of Greeks concerning blood donation: Recruitment and retention campaigns should be focused on need rather than altruism.

Blood Transfus. 2014; 12(3): 320-9.

42.

Livitz IE, Fox KR, Himawan LK, France CR. A brief motivational interview promotes internal motivation to donate blood among young adults with and without a prior donation history. Transfusion. 2017; 57(6): 1527-35.

36

Horiz Med 2018; 18(3): 30-36

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Sergio E. Arias Quispe Dirección: Str.2, Gr. 9, Mz. J, Lt. 12. Villa el Salvador. Lima, Perú.

Teléfono: 979766878 Correo electrónico: sergioarias87@gmail.com

Recibido: 01 de noviembre de 2017.

Evaluado: 11 de enero de 2018.

Aprobado: 17 de enero de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Sergio Arias Quispe Miguel Moscoso Porras Juan Matzumura Kasano Hugo Gutiérrez M. Amalia Pesantes

https://orcid.org/0000-0002-6577-9946 https://orcid.org/0000-0001-9518-4241 https://orcid.org/0000-0002-1464-550X https://orcid.org/0000-0003-1097-6990 https://orcid.org/0000-0002-0649-3649

ARTÍCULO ORIGINAL Efecto de las preferencias de fecundidad en la cantidad de hijos. Comparación entre trabajadoras peruanas Yordanis Enríquez Canto 1,a, Katherine Jenny Ortiz Romaní

1,b

, Yonathan Josué Ortiz Montalvo

1,b

RESUMEN Objetivo: Evaluar las preferencias de fecundidad en la disminución del número de hijos comparando tipos de ocupación en trabajadoras peruanas.

Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), Perú, 2014. La muestra fue de 13 074 trabajadoras en edad fértil con actividad sexual en los últimos 30 días. La variable dependiente fue el número total de hijos nacidos vivos. Las principales variables independientes fueron las preferencias de fecundidad (número ideal de hijos y espaciamiento), edad al primer matrimonio e índice de riqueza. Se utilizó el cálculo de la razón de probabilidades para el análisis de regresión logística ordinal.

Resultados: La media de hijos nacidos vivos entre las trabajadoras dependientes es menor (1,49) respecto a las trabajadoras independientes (2,44). Están asociados a la disminución de la fecundidad: número ideal de hijos de ninguno a dos (Coef= -0,38 OR= 0,68; IC95 % 0,47-0,99) y preferencias de espaciamiento de cuatro años (Coef= -0,68 OR=0,51; IC95 % 0,38-0,69).

Conclusiones: Existen diferencias entre las preferencias de fecundidad en ambos grupos, sin embargo, el impacto de estas en la reducción de la fecundidad es similar. Las desigualdades respecto a la cantidad de hijos entre los grupos se relacionan con diferencias en la acción de los determinantes directos e indirectos que se acentúan en las trabajadoras dependientes. Las mujeres tienden a ajustar el comportamiento reproductivo a la vida laboral, dándole prioridad respecto a la realización del ideal reproductivo.

Palabras clave: Fecundidad; Ocupación laboral; Conducta reproductiva (Fuente: DeCS BIREME).

Effect of fertility preferences in the number of children. Comparison among Peruvian female workers ABSTRACT Objective: To evaluate fertility preferences on decreasing the number of children by comparing types of employment in Peruvian female workers.

Materials and methods: A secondary analysis of the 2014 National Demographic and Family Health Survey (ENDES) was conducted. The study sample consisted of 13,074 female workers of childbearing age who had sexual intercourse in the last 30 days. The dependent variable was the total number of live births. The main independent variables were fertility preferences (ideal number of children and birth spacing preference), age at first marriage, and wealth index. The odds ratio calculation was used for ordinal logistic regression analysis.

Results: The average of live births among female employees is lower (1.49) than that among female self-employed (2.44).

This situation is associated with decreased fertility: the ideal number of children is from zero to two (Coeff. = -0.38, OR = 0.68, 95 % CI = 0.47-0.99), and birth spacing preference accounts for four years (Coeff. = -0.68, OR = 0.51, 95 % CI = 0.38-0.69).

Conclusions: There are differences between fertility preferences in both groups. However, their impact on decreasing fertility is similar. Inequalities regarding the number of children among the groups relate to differences in the effect of direct and indirect determinants that are more emphasized in female employees. Women tend to adjust their reproductive behavior to work life, by giving it priority over the fulfillment of the reproductive ideal.

Keywords: Fertility; Employment; Reproductive behavior (Source: MeSH NLM).

1. Universidad Católica Sedes Sapientiae, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Investigación. Lima, Perú. a. Doctor en Bioética. b. Licenciado en Enfermería.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.07

37

Efecto de las preferencias de fecundidad en la cantidad de hijos. Comparación entre trabajadoras peruanas

INTRODUCCIÓN La disminución de la fecundidad en los países latinoamericanos se ha incrementado con la postergación de la maternidad, por el aumento del nivel educativo y la participación laboral femenina (1,2,3) . Entre las trabajadoras los niveles de fecundidad están asociados a la posibilidad de compatibilizar la maternidad y el trabajo que difiere a su vez en las distintas ocupaciones (4,5). Este fenómeno está moldeado por la heterogeneidad en las preferencias y prioridades individuales en materia reproductiva (6,7).

Las preferencias de fecundidad determinan el número observado de hijos nacidos vivos (8). Sin embargo, se debe profundizar en la comprensión del efecto modulador que tiene en la fecundidad la posibilidad de compatibilizar el trabajo y la maternidad influenciada por los tipos de ocupación.

Entre el 2005 y el 2014 la población económicamente activa (PEA) femenina peruana ocupada aumentó en un 3,9 %, mientras que la cantidad de hijos nacidos vivos (HNV) disminuyó en un 19 % (9,10,11). Esta tendencia es sostenida, entre otros factores, por un mayor acceso a la educación, un aumento de la autonomía económica de la mujer (1) y por un sacrificio del ideal reproductivo en función de la vida laboral, ya que las trabajadoras con una menor cantidad de hijos tienen mejores oportunidades laborales (1,3,5). Este factor intenta disminuir el costo-oportunidad de la maternidad, donde una postergación de la misma redunda en un aumento salarial (12). Por otro lado, a nivel regional se incrementan las familia a doble ingreso y se transforman los roles de género en el ámbito doméstico (1,3). Si bien las parejas son más homogéneas en relación al capital humano, no se ha producido una igualitaria distribución de las tareas del hogar, en particular respecto al cuidado de los hijos (1,2,13). El trabajo y la familia están a menudo en conflicto por la demanda de tiempo, especialmente para las mujeres. La posibilidad de armonizarlos varía entre las distintas ocupaciones (5), a su vez entre las mismas difieren las preferencias reproductivas (14,15).

Las preferencias de fecundidad son un factor determinante del comportamiento reproductivo y de las tendencias en la fecundidad observada (8). El ideal de hijos y el espaciamiento entre ellos son influenciados por los deseos de autorrealización profesional, de desarrollo personal, las preferencias de género y por cambios en los valores que se reflejan en las decisiones reproductivas (14,16). La incongruencia entre el ideal reproductivo (fecundidad deseada) y el comportamiento reproductivo (fecundidad observada) es un indicador de realización del ideal reproductivo (17). En algunos países

38

Horiz Med 2018; 18(3): 37-47

latinoamericanos se está manifestando una brecha que indica insatisfacción de realización de este ideal (1). La misma en parte se debe a que las mujeres tienden a compatibilizar el comportamiento reproductivo con la vida laboral, dándole prioridad respecto a la realización del ideal reproductivo (18).

Las preferencias de fecundidad no tienen un completo valor predictivo de la tendencia del comportamiento reproductivo, sin embargo indican su dirección (19). En este sentido, conocer la estima de su incidencia se convierte en un instrumento útil para comparar patrones de fecundidad, arrojar luz sobre las variaciones en los ideales de familia en diferentes subgrupos poblacionales y explicar las diferencias respecto al comportamiento reproductivo a nivel local y regional (14,20). Considerar estas diferencias conjuntamente al perfil demográfico y a las características de las preferencias puede ayudar en la predicción de tasas de respuesta a políticas públicas en materia reproductiva.

En el presente estudio se seleccionó y categorizó la variable independiente principal, preferencias de la fecundidad, a partir del modelo de los determinantes próximos de Bongaarts, así como el resto de los factores (21,22) . Se utilizó, a su vez, la revisión de J. Stover (23) que asume la proporción sexual activa de mujeres (con actividad sexual en los últimos 30 días) siguiendo la consideración que la fecundidad no solo se produce dentro de la unión y que la actividad sexual respecto a la fecundidad tiene mayor nivel predictivo que el estado civil.

El objetivo del trabajo fue evaluar las preferencias de fecundidad en la disminución del número de hijos comparando tipos de ocupación en trabajadoras peruanas.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un análisis secundario de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) del 2014 (11) . El muestreo fue bietápico por conglomerados, estratificado de áreas y zonas del Perú. Se encuestaron mujeres de 15 a 49 años de edad y sus hijos menores de cinco años. La muestra del presente estudio fue de 13 074 trabajadoras en edad fértil. Se incluyeron solo aquellas sexualmente activas en las últimas cuatro semanas a la encuesta independientemente de su estado civil. Así como aquellas con ocupación laboral en los últimos doce meses. Se consideró como mujeres trabajadoras dependientes (MTD) a las empleadas por otros sujetos que no son sus familiares, aquellas que se desempeñaban por cuenta propia se les consideró

Yordanis Enríquez Canto, Katherine Jenny Ortiz Romaní, Yonathan Josué Ortiz Montalvo

mujeres trabajadoras independientes (MTI). Se excluyeron aquellas que nunca habían tenido relaciones sexuales.

La variable dependiente representa el número total de HNV durante la edad fértil de la mujer hasta el momento de la entrevista. El total de HNV se calculó considerando todos los hijos incluyendo las muertes perinatales y neonatales. La misma fue categorizada en: ninguno, uno, dos y de tres a más hijos. Se empleó el modelo de Bongaarts para conceptualizar las variables independientes (21,22) analizando dos grupos de factores, directos e indirectos. Se consideró como preferencias de fecundidad al número ideal de hijos y al espaciamiento.

Directos: Edad en el primer matrimonio, categórica (10-18, 19-24 y 25-46 años). Edad al nacimiento de su primer hijo, categórica (11-18, 19-24 y 25-46 años). Edad en la primera relación sexual, categórica (8-18, 19-24 y 25-49 años). Estado civil, categórica (solteras, casadas y convivientes). Uso actual de método anticonceptivo definida como el método que está usando la entrevistada o su pareja para evitar el embarazo, categórica (ningún método, natural y moderno).

Indirectos: Número ideal de hijos, definida como el número ideal de hijos que la entrevistada desearía tener durante su vida, generada a partir de las preguntas: si Ud. pudiera volver a la época en que todavía no tenía hijos y pudiera elegir exactamente el número de hijos que tendría en toda su vida, ¿cuántos serían? (a las mujeres con hijos vivos) y, si Ud. pudiera elegir exactamente el número de hijos que tendría en toda su vida, ¿cuántos serían? (a las mujeres sin hijos vivos), categórica (ninguno, 1, 2 y 3 a más hijos).

Espaciamiento, definida como la cantidad de tiempo en años que le gustaría esperar antes del nacimiento de su primer u otro hijo, categórica (menos de un año, uno, dos, tres, cuatro, cinco y seis a más años). Edad de la mujer, categórica (15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44 y 45-49 años). Residencia, dicotómica (urbana y rural). Máximo nivel educativo alcanzado, categórica (sin educación, primaria, secundaria y superior).

Tipo de paga por el trabajo, categórica (no le pagan, solo dinero, dinero-especie y solo especie). Índice de riqueza se determinó a partir de cinco quintiles definidos en términos de activos o riqueza de los hogares encuestados, en vez de ingresos o consumos. El índice depende de la disponibilidad de bienes, servicios y de las características de la vivienda, por ejemplo, el acceso a servicios básicos de agua potable y la disponibilidad de bienes de consumo duraderos en el hogar, categórica (índice alto, medio y bajo donde los

quintiles inferiores se agruparon en el índice bajo y los dos superiores en el alto).

Se elaboraron tablas de contingencia utilizando el programa Stata 12 para el análisis estadístico, obteniendo porcentajes y medidas de tendencia central de los determinantes próximos y de la variable dependiente. Se seleccionaron, a partir de las tablas de contingencia, variables para considerarlas posteriormente en el modelo de regresión logística ordinal (p≤0,05). Se utilizó el cálculo de la razón de probabilidades para dicho análisis.

El estudio fue un análisis secundario de una base de datos de acceso público. Se garantizó el anonimato de las encuestadas, no es posible identificar información personal. Las encuestadas proporcionaron un consentimiento verbal a la participación. El presente trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Universidad Católica Sedes Sapientiae.

RESULTADOS De las 13 074 trabajadoras de la muestra 5178 tenían un trabajo dependiente (TD) (39,6 %), la media del número ideal de hijos (fecundidad deseada) fue 2,33 y la media de HNV (fecundidad observada) fue 1,49. Asimismo, las mujeres con trabajo independiente (TI) fueron 7896 (60,4 %) con una fecundidad deseada de 2,48 y una fecundidad observada de 2,44 hijos. La mayoría de las MTD encuestadas fueron profesionales de la educación y administración, personal administrativo, de la salud y doméstico. Mientras que entre las MTI fueron comerciantes al por mayor y menor, vendedoras ambulantes y agricultoras.

Al momento de la encuesta un 57,9 % de las MTD entre 20 y 24 años no tenía hijos, esta frecuencia se reduce en el grupo de MTI (23,4 %). Un 40,1 % de las MTD que tuvo su primera relación sexual después de los 25 años aún no tenía hijos, sin embargo, este mismo grupo de edad en las MTI fue solo un 14,9 %. El 16,9 % de las MTD que se han casado después de los 25 años aún no tenía hijos.

Este porcentaje es significativamente menor en el grupo de MTI. El 56,5 % de las MTD tenía más de 25 años al momento del nacimiento de su primer hijo. En el grupo de MTI que tuvieron su primer hijo antes de los 18 años el 56,3 % tenía de tres hijos a más. El 42,8 % de las MTD con educación superior no tenía hijos; sin embargo, en las MTI con similar nivel educativo es un 23,6 %. Un 38,8 % de las mujeres con índice alto de riqueza con TD no tenía hijos, mientras que fue un 18,5 % en las MTI. El resto de los determinantes mostraron significancia (Tabla 1).

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.07

39

Efecto de las preferencias de fecundidad en la cantidad de hijos. Comparación entre trabajadoras peruanas

Tabla 1. Porcentajes de los determinantes de la fecundidad según el número de hijos en peruanas trabajadoras dependientes e independientes, 2014 Trabajadoras dependientes (n=5178) Determinantes

Ninguno

1 hijo

2 hijos

+3 hijos

Trabajadoras independientes (n=7896) p

Ninguno

1 hijo

2 hijos

+3 hijos

p

Directos Edad en el primer matrimonio

<0,001

<0,001

10-18 años

6,7

25,1

26,2

42,0

3,0

18,3

26,5

52,3

19-24 años

9,0

28,1

33,5

29,4

3,5

24,4

33,0

39,1

25-46 años

16,9

13,2

6,9

29,9

34,5

28,6

36,9

33,0

Edad al 1er nacimiento

<0,001

<0,001

11-18 años

-

26,4

28,4

45,3

-

18,5

25,2

56,3

19-24 años

-

36,3

33,0

30,7

-

25,4

32,6

42,0

25-46 años Edad en la 1era relación sexual

-

56,5

34,9

8,6

-

43,9

39,1

17,0 <0,001

<0,001

8-18 años

25,4

25,8

21,9

26,9

9,9

20,6

25,9

43,5

19-24 años

39,4

25,7

22,1

12,7

12,6

26,1

30,7

30,5

25-49 años

40,1

32,1

21,8

6,0

14,9

39,7

32,8

12,5

Estado civil

<0,001

<0,001 Solteras

75,0

20,0

3,7

1,2

65,0

26,1

6,2

2,6

Convivientes

12,7

32,4

27,7

27,2

4,9

27,6

30,0

37,5

Casadas Uso de método anticonceptivo

5,6

23,6

36,8

34,0

1,8

13,3

30,8

54,1

Moderno

22,1

27,8

28,1

22,0

5,9

23,6

32,2

38,3

Natural

22,2

23,5

25,9

28,3

5,9

18,0

28,1

47,9

Ninguno

47,3

25,9

12,9

14,0

22,2

25,5

19,8

32,4

<0,001

<0,001

Indirectos Número ideal de hijos 3 a más hijos

22,9

20,7

25,7

30,6

6,6

14,1

27,7

51,5

2 hijos

35,7

28,9

20,6

14,8

13,4

28,6

27,3

30,6

1 hijo

35,9

31,3

17,8

14,9

14,7

28,0

26,9

30,3

Ningún hijo

36,4

16,5

20,7

26,4

9,2

20,9

28,1

41,8

Espaciamiento

<0,001

<0,001

Menos de 12 meses

42,1

32,1

15,9

9,8

21,2

36,0

26,5

16,3

1 año

48,6

32,7

12,5

6,2

19,9

41,9

21,3

17,0

2 años

50,0

33,9

12,3

3,8

23,3

40,2

22,0

14,5

3 años

54,4

31,0

11,5

3,1

25,6

40,9

24,0

9,6

4 años

57,9

27,2

8,8

6,1

26,9

41,4

20,1

11,5

5 años

53,3

28,7

13,5

4,4

22,2

45,2

22,2

10,5

6 años a más

51,5

34,9

9,8

3,4

30,4

38,7

22,6

8,2 0,2

Edad de la mujer

40

<0,001

<0,001

<0,001 15-19 años

75,2

21,9

20-24 años

57,9

25-29 años

37,4

30-34 años

<0,001

2,9

0,0

51,8

42,7

5,4

31,6

9,2

1,3

23,4

45,9

24,1

6,6

34,1

20,0

8,4

7,8

32,8

37,1

22,2

20,4

27,4

28,7

23,4

4,8

17,8

36,6

40,8

35-39 años

13,4

22,3

32,6

31,7

2,6

10,1

28,1

59,2

40-44 años

6,7

17,9

30,7

44,7

2,5

8,5

22,6

66,5

45-49 años

5,7

12,8

28,4

53,1

1,7

7,7

22,8

67,8

Horiz Med 2018; 18(3): 37-47

Yordanis Enríquez Canto, Katherine Jenny Ortiz Romaní, Yonathan Josué Ortiz Montalvo

Trabajadoras dependientes (n=5178) Determinantes

Ninguno

1 hijo

2 hijos

+3 hijos

Trabajadoras independientes (n=7896) p

Ninguno

1 hijo

2 hijos

+3 hijos

p

Directos Residencia

<0,001

<0,001 Urbana

34,6

26,5

21,6

17,4

13,5

24,7

29,8

32,1

Rural

19,2

25,2

23,4

32,1

6,3

19,8

23,3

50,6

Máximo nivel educativo

<0,001

<0,001 Sin educación

1,7

10,5

26,3

61,4

2,8

6,1

10,8

80,2

Primaria

8,8

14,4

22,6

54,2

2,3

11,0

21,9

64,8

Secundaria

25,4

28,4

23,1

23,0

10,7

26,8

30,7

31,8

Superior

42,8

28,2

20,9

8,1

23,6

31,9

29,6

15,0

Tipo de paga

<0,001

<0,001 No le pagan

21,6

16,2

18,9

43,2

1,6

15,4

24,8

58,2

Solo dinero

32,1

26,8

21,9

19,1

8,8

19,6

29,8

41,7

Dinero y especie

29,4

22,2

21,6

26,7

6,4

15,3

24,3

53,9

Solo especie

4,6

16,3

27,9

51,2

4,5

13,6

23,6

58,2

7,1

20,5

24,4

48,0

Índice de riqueza

<0,001

<0,001 Bajo

22,6

24,2

21,4

31,9

Medio

31,2

25,8

24,1

18,9

11,0

25,7

30,0

33,2

Alto

38,8

28,0

21,3

11,9

18,5

25,5

31,7

24,3

Las MTI tienen una mayor cantidad de hijos y un leve incremento en el número ideal de hijos que es directamente proporcional al aumento de la edad, respecto a las MTD (Figura 1).

3

4

Media del número ideal de hijos

Media del número observado de hijos

4.5

35 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

2.5 2 1.5 1 0.5 0

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

15-19

Edad en años de la mujer trabajadora Dependiente

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

Edad en años de la mujer trabajadora

Independiente

Dependiente

Independiente

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la ENDES 2014 Figura 1. Promedio del número observado y el número ideal de hijos de trabajadoras por grupos de edades y tipos de ocupación, 2014

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.07

41

Efecto de las preferencias de fecundidad en la cantidad de hijos. Comparación entre trabajadoras peruanas

prefiere esperar dos años. Sin embargo, el 19,6 % de las MTI preferiría esperar seis años o más para tener el segundo hijo u otro. Del grupo de MTD que prefiere esperar de seis años a más para tener su primer hijo, el 43 % de ellas tiene entre 20 y 24 años. Por otro lado, entre las MTI que prefieren esperar de seis años a más para tener su segundo hijo el 37 % de ellas tiene entre 15 y 19 años.

350

350

300

300

Número ideal de hijos

3+

4 años

2

1

5 años

6 a + años

0

Espaciamiento

+3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

3 años

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

2 años

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

1 años

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

1 años

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

Número observado de hijos

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

Número observado de hijos

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

50

+3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

50

1 años

1 años

2 años

Número ideal de hijos

3 años

3+

4 años

2

1

5 años

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

100

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

100

150

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

150

200

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

200

250

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

250

0 +3 hijos 2 hijos 1 hijo ningún hijo

Cantidad de mujeres con trabajo independiente

Cantidad de mujeres con trabajo dependiente

En la figura 2 se evidencia que el 89,3 % del total de MTI sin hijos desearía tener dos hijos o más, igualmente un 88,9 % de las MTD independientemente de la preferencia de espaciamiento. El 32,6 % de las MTD no tiene hijos y su número ideal de hijos es dos, mientras que es un 16,1 % en las MTI. El 10,4 % de las MTD preferiría esperar seis años o más para tener su primer hijo, seguido de un 7,9 % que

6 a + años

0

Espaciamiento

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la ENDES 2014 Figura 2. Cantidad de trabajadores dependientes e independientes según las preferencias y el número observado de hijos, 2014

En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis del modelo de regresión logística ordinal entre los niveles de fecundidad de los grupos de mujeres con trabajo dependiente e independiente. Las preferencias de fecundidad señalan que un ideal de familia pequeño incide positivamente en la disminución de la fecundidad.

Contrariamente, un aumento del número ideal de hijos incrementa la posibilidad de tener hijos en las mujeres con trabajo dependiente respecto a aquellas cuyo número ideal es cero. El tiempo que se prefiere esperar para tener un hijo tiene un efecto reductor en los niveles de fecundidad. En ambos grupos aumentan las posibilidades de disminución de la fecundidad si se desea esperar a tener otro hijo hasta el cuarto año después del nacimiento del primer hijo. Aunque estas probabilidades son mayores en las MTD (Coef. -0,68 OR=0,51; IC95 % 0,38-0,69) en

42

Horiz Med 2018; 18(3): 37-47

comparación con las MTI (Coef. -0,42 OR=0,66; IC95 % 0,49-0,88).

Con un aumento de la edad se incrementa la posibilidad de tener hijos en ambos grupos. Sin embargo, a partir de los 25 años las mujeres con TD tienen la mitad de probabilidades de tener hijos respecto a las mujeres con TI. Los resultados indican una disminución de la fecundidad entre las mujeres que tienen mayores niveles de educación y pertenecen al índice alto de riqueza. El grupo de mujeres con TD con mayor nivel educativo tiene menos probabilidad de tener hijos (Coef -2,68 OR=0,07; IC95 % 0,04-0,11) respecto a las mujeres sin educación. Son mayores estas posibilidades de no tener hijos en las mujeres con TI. Elevándose el índice de riqueza de las mujeres con TD disminuye la probabilidad de tener hijos. De igual manera se comporta en las mujeres con TI. Postergándose la edad en la primera relación sexual,

Yordanis Enríquez Canto, Katherine Jenny Ortiz Romaní, Yonathan Josué Ortiz Montalvo

al primer matrimonio y al nacimiento del primer hijo disminuyen los niveles de fecundidad. El estado civil incide positivamente en el aumento de los niveles de fecundidad.

En las MTD el estar casada aumenta la probabilidad de

tener hijos respecto a ser conviviente o soltera (Coef.

0,54 OR=1,71; IC95 % 1,51-1,94). Las MTI casadas tienen el doble de posibilidades de tener hijos (Coef. 0,77 OR=2,16; IC95 % 1,96-2,36) respecto al grupo MTD.

Tabla 2. Predictores de la disminución de los niveles de fecundidad en mujeres trabajadoras según tipo de ocupación, 2014 Trabajadoras dependientes Determinantes

Coef.

OR

0,41

1,50

Trabajadoras independientes

IC95 %

p

Coef.

OR

1,30-

<0,001

0,47

1,60

IC95 %

p

Directos Edad en el primer matrimonio 10-18 años

1,73

1,46

<0,001

1,76

19-24 años

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

25-46 años

-0,74

0,48

0,40-

<0,001

-0,45

0,64

0,56

<0,001

0,55

0,73

Edad al 1er nacimiento 11-18 años

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

19-24 años

-0,58

0,56

0,48-

<0,001

-0,54

0,59

0,53

<0,001

25-46 años

-1,54

0,22

0,18-

<0,001

-1,50

0,22

0,64

0,64

0,25

1,19

<0,001

0,25

Edad en la 1era relación sexual 8-18 años

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

19-24 años

-0,68

0,50

0,45-

<0,001

-0,45

0,64

0,58

<0,001

25-49 años

-0,86

0,42

0,35-

<0,001

-1,04

0,35

0,56

0,70

0,51

0,30

<0,001

0,42

Estado civil Solteras

-3,14

0,04

Convivientes

-

1,00

Casadas

0,54

1,71

<0,001

-3,50

0,03

-

-

-

1,00

-

-

1,51-

<0,001

0,77

2,16

1,96

<0,001

0,040,05

0,02-

<0,001

0,04

1,94

2,36

Uso de método anticonceptivo Moderno

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

Natural

0,17

1,18

1,04-

0,012

0,32

1,37

1,23

<0,001

Ninguno

-0,99

0,37

0,33-

<0,001

-0,66

0,52

1,35

1,52

0,42

0,47

<0,001

0,57

Indirectos Número ideal de hijos Ningún hijo

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

1 hijo

-0,38

0,68

0,47-

0,042

-0,53

0,59

0,44

<0,001

2 hijos

-0,34

0,71

0,51-

0,055

-0,50

0,60

0,47

0,41

1,52

0,79

0,99

0,78

1,00 3 a más hijos

0,46

1,59

1,12-

0,009

1,16

2,25

<0,001 0,002

1,98

Espaciamiento Menos de 12 meses

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

1 año

-0,33

0,72

0,56-

0,011

-0,06

0,94

0,73

0,618

2 años

-0,43

0,65

0,51-

0,001

-0,20

0,81

0,63

0,113

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.07 0,93 1,20 0,83

1,05

43

Efecto de las preferencias de fecundidad en la cantidad de hijos. Comparación entre trabajadoras peruanas

Trabajadoras dependientes Determinantes

Coef.

OR

IC95 %

Trabajadoras independientes p

Coef.

OR

IC95 %

p

Espaciamiento Menos de 12 meses

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

1 año

-0,33

0,72

0,56-

0,011

-0,06

0,94

0,73

0,618

2 años

-0,43

0,65

0,51-

0,001

-0,20

0,81

3 años

-0,59

0,56

0,43-

<0,001

-0,37

0,69

0,93

1,20

0,83

-0,68

0,51

0,38-

-0,49

0,61

0,47-

<0,001

-0,42

0,66

-0,51

0,60

0,48-

0,006

0,49

0,005

0,88 <0,001

-0,31

0,73

0,79 6 años a más

0,53 0,90

0,69 5 años

0,113

1,05

0,72 4 años

0,63

0,58-

0,010

0,93 <0,001

0,55

0,58

0,76

0,47-

<0,001

0,71

Edad 15-19 años

-

1,00

-

20-24 años

0,77

2,18

1,68-

-

-

1,00

-

-

<0,001

1,35

3,86

3,21

<0,001

2,81 25-29 años

1,69

5,42

4,20-

4,64 <0,001

2,56

13,00

6,99 30-34 años

2,71

15,03

11,6-

3,21

24,85

19,0-

<0,001

3,41

30,33

3,79

44,17

33,2-

<0,001

4,15

63,46

4,13

62,21

45,8-

<0,001

51,9

<0,001

77,5 <0,001

4,45

85,35

58,7 45-49 años

25,0 36,8

32,5 40-44 años

<0,001

15,7

19,5 35-39 años

10,8

69,1

<0,001

105 <0,001

4,52

91,96

84,4

73,4

<0,001

115

Residencia Urbana

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

Rural

0,75

2,12

1,87

<0,001

0,70

2,02

1,86

<0,001

2,40

2,20

Máximo nivel educativo Sin educación

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

Primaria

-0,42

0,65

0,39-

0,122

-0,75

0,47

0,33

<0,001

Secundaria

-1,85

0,16

0,09-

<0,001

-2,14

0,12

1,12

0,67

0,26 Superior

-2,68

0,07

0,04-

0,08

<0,001

0,16 <0,001

-2,98

0,05

0,11

0,03

<0,001

0,07

Tipo de paga No le pagan

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

Solo dinero

-0,94

0,39

0,21-

0,002

-0,68

0,50

0,40

<0,001

Dinero y especie

-0,67

0,51

0,27-

0,038

-0,23

0,79

0,71 0,96

44

Horiz Med 2018; 18(3): 37-47

0,63 0,60 1,06

0,113

Yordanis Enríquez Canto, Katherine Jenny Ortiz Romaní, Yonathan Josué Ortiz Montalvo

Trabajadoras dependientes Determinantes Solo especie

Coef.

OR

0,61

1,85

IC95 % 0,81-

Trabajadoras independientes p 0,144

Coef.

OR

-0,03

0,96

4,22

IC95 % 0,63

p 0,871

1,48

Índice de riqueza Bajo

-

1,00

-

-

-

1,00

-

-

Medio

-0,52

0,60

0,52-

<0,001

-0,53

0,59

0,53

<0,001

Alto

-0,91

0,40

<0,001

-0,92

0,40

0,68 0,36 0,45

DISCUSIÓN Los resultados muestran que la media de HNV en el grupo de las MTD es menor (1,49) respecto al grupo de MTI (2,44). De igual manera, están asociados a la disminución de la fecundidad una valoración positiva de las familias pequeñas (número ideal de hijos de ninguno a dos), un espaciamiento de cuatro años, el aplazamiento de la edad al primer matrimonio y al nacimiento del primer hijo (después de los 24 años) y un índice alto de riqueza. Sin embargo, este efecto reductor es mayor en el grupo de MTD. Los hallazgos muestran un efecto reductor de los niveles de fecundidad vinculado a un número ideal de hijos reducido. Disminuyendo el número ideal de hijos se reduce directamente la cantidad de HNV. La realización del ideal reproductivo determina un control de la fecundidad mediante la contracepción (24,25). El comportamiento reproductivo también resulta influenciado por normas sociales que determinan el número ideal de hijos de una familia (26). Por otro lado, los resultados indican que las MTI en media tienen un número ideal que es levemente mayor respecto a la media del número ideal de hijos de las MTD. Esto pudiera deberse a que las mujeres tienden a ajustar su número ideal de hijos respecto al número real (1). Los hallazgos indican a su vez la existencia de una brecha mayor entre la media de la fecundidad deseada y la media observada en las MTD (0,84) respecto a las MTI (0,04). Esta brecha muestra una insatisfacción respecto a la realización de los ideales reproductivos (1,17).

La gran mayoría de las MTI esperaría hasta seis años o más para tener el segundo hijo, mientras que las MTD esperarían el mismo tiempo para tener su primer hijo. Las MTI generalmente han tenido su primer hijo con una media de edad cinco años más joven que las MTD, por lo que preferirían esperar más de cinco años para tener su segundo hijo. Estas diferencias de comportamientos reproductivo pudieran deberse a que las MTD con educación superior e índice de riqueza alto tienden a esperar la conclusión

0,65 0,36

<0,001

0,44

de su ciclo de estudios y posteriormente, a consolidarse en el propio sector laboral para tener su primer hijo (1,3).

Lo que conlleva a que el tiempo de espera para entrar a la maternidad en este grupo sea mayor. Esto hace que algunas MTD, producto de la postergación y de la reducción del periodo de la edad fértil, indiquen que esperarían solo dos años para tener su primer u otro hijo a diferencia del grupo de MTI (12,14,27).

Entre las mujeres con índice alto de riqueza se verifican menores niveles de fecundidad respecto a las mujeres con índices bajos. Diversos autores refieren esta relación inversa entre el índice de riqueza y la paridad (20,24,28). Es plausible que las mujeres con un índice alto de riqueza tengan mayores conocimientos, acceso y uso de los métodos de anticoncepción y, a su vez, posean un nivel educativo alto (28,29,30). A estos elementos se debe añadir el nexo existente entre los niveles deficientes de educación e ingresos (31). Por otro lado se evidenció un nexo entre niveles altos de educación y bajos niveles de fecundidad.

Las encuestadas con TD y educación superior tienen niveles de fecundidad más bajos que el grupo de MTI con educación secundaria. Estos resultados son similares a los reportados en estudios previos (25,32).

Las MTD con niveles altos de educación tienden a postergar el momento del primer matrimonio y el nacimiento del primer hijo hasta después de los 24 años. Este impacto de la educación sobre estos dos factores es más marcado entre las mujeres con TD (6,14,33). Por otro lado, estas diferencias pudieran también deberse a que las MTD con índice alto de riqueza son jóvenes (20-29 años) que posponen el nacimiento del primer hijo debido a que se inician en el mercado del trabajo, desean afirmarse profesionalmente esperando un aumento salarial o consolidar su relación de pareja (1,3,12,34). Esta postergación es un intento de disminución del costo de oportunidad de la maternidad, el cual repercute negativamente en el salario y en las oportunidades de formación (12,15).

Finalmente, los resultados muestran diferencias entre el

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.07

45

Efecto de las preferencias de fecundidad en la cantidad de hijos. Comparación entre trabajadoras peruanas

tipo de empleo y los niveles de fecundidad observada.

Estos hallazgos son similares a estudios reportados anteriormente (1,5,35). Las desigualdades pudieran estar relacionadas con la percepción de desempleo asociada a la maternidad entre las MTD lo cual provoca una postergación o el abandono de la idea de la maternidad (12,14,34). Las diferencias observadas evidencian que las mujeres tienden a adecuar el comportamiento reproductivo a la vida laboral (18) . Por otro lado, debido a una división no equitativa de las labores en los hogares resulta difícil compatibilizar el trabajo con la crianza de los hijos, lo cual conlleva a adaptar las intenciones reproductivas modificando a su vez los niveles de fecundidad (12,14,18,34).

El estudio presenta limitaciones inherentes a la fuente primaria de datos que no permite tener a disposición mayor información de algunas variables, como por ejemplo, horas de trabajo y tipo de contrato. Respecto a la variable número ideal de hijos esta puede ser sesgada por el efecto de racionalización ex post, ya que en algunas ocasiones no se declara un número ideal de hijos menor al número real.

Se menciona entre las fortalezas que la muestra efectiva del estudio tiene representatividad nacional y proviene de una población de trabajadoras en edad fértil. Puesto que la fecundidad se produce también fuera de la unión se consideraron, independiente del estado civil, solo las mujeres con actividad sexual en las últimas cuatro semanas antes de la encuesta a diferencia de otros estudios (13,15,24).

En conclusión, en los dos subgrupos de trabajadoras existen diferencias entre las preferencias de fecundidad, sin embargo, el impacto de estas en la reducción del número de HNV es similar en ambos grupos. Las desigualdades respecto a la cantidad de hijos entre las mujeres con trabajo dependiente e independiente se relacionan con diferencias en la acción de los determinantes directos e indirectos en ambos grupos, que se acentúa en el grupo con trabajo dependiente. Estos bajos niveles de fecundidad indican además una dificultad en compatibilizar la vida familiar, en particular el inicio de la maternidad, con el trabajo. Las mujeres tienden a ajustar el comportamiento reproductivo a la vida laboral dándole prioridad respecto a la realización del ideal reproductivo. A partir de estos elementos se propone la necesidad de ampliar las políticas públicas que respalden la maternidad mejorando la compatibilidad entre el trabajo y la familia. Estas deben considerar en su articulación la heterogeneidad de las preferencias de fecundidad, las diferencias entre los tipos de ocupación femenina para desarrollar estrategias dirigidas a favorecer la disminución del costo oportunidad de la maternidad y al fortalecimiento de la reinserción laboral entre las trabajadoras.

La discrepancia positiva entre el número ideal de hijos y el observado es una tendencia relativamente nueva en

46

Horiz Med 2018; 18(3): 37-47

América Latina, se recomienda analizar los factores que inciden en el aumento de la brecha entre la fecundidad deseada y la real, lo que permitirá interpretar el significado de tal diferencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Amarante, V, Cabella W. La brecha entre la fecundidad deseada y la observada en Montevideo y su Área Metropolitana. Notas de Población. 2015; 100: 11-34.

2. Casterline J, Mendoza J. Unwanted fertility in Latin America: historical trends, recent patterns. En Demographic transformations and inequalities in Latin America: historical trends and recent patterns. Cavenaghi S, editores. Rio de Janeiro: Alap. 2009; 193-218.

3. Rosero Bixby L, Castro Martín T, Martín García T. Is Latin America starting to retreat from early and universal childbearing? Demographic Res. 2009; 20(9): 169-194.

4. Matysiak A, Vignoli, D. Fertility and women’s employment: A meta-analysis. Eur J Popul, 2008; 24(4): 363-384.

5. Ohlsson-Wijk, S. Workplace Sex Composition and the Transition to Parenthood–Men and Women in Sweden [internet]. Frescati: Stockholm Research Reports in Demography; 2015. Disponible en: http://www.suda.su.se/ SRRD/SRRD_2015_12.pdf 6. Balbo N, Billari FC, Mills M. Fertility in advanced societies: A review of research. Eur J Popul. 2013; 29(1): 1-38.

7. Hakim C. A new approach to explaining fertility patterns: Preference theory. Population Dev Rev. 2003; 29(3): 349374.

8. Bongaarts J. Fertility and reproductive preferences in posttransitional societies. Population Dev Rev. 2001; 27: 260281.

9. Ministerio de trabajo y Promoción del Empleo. Empleo en el Perú - 2005 [internet]. Lima, Perú: MINTRA; 2005. Disponible en: http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/estadisticas/ peel/enaho/ENAHO_2005_I.pdf 10. Ministerio de trabajo y Promoción del Empleo. Informe Anual 2014: La mujer en el mercado laboral [internet]. Lima, Perú: MINTRA; 2015. Disponible en: http://www.mintra.gob.pe/ archivos/file/estadisticas/peel/enaho/INFORME_ANUAL_ EMPLEO_ENAHO_2014.pdf 11. Instituto Nacional de Estadísticas e Informática Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2014 [internet]. Lima, Perú: INEI; 2014. Disponible en: http://www.inei.gob.pe/media/ MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1211/pdf/ Libro.pdf 12. Adsera A, Menéndez A. Fertility changes in Latin America in the context of economic uncertainty. Popul Stud. 2011; 65(1):37-56.

13. Majumder N, Ram F. Explaining the Role of Proximate Determinants on Fertility Decline among Poor and Non-Poor in Asian Countries. PloS one. 2015; 10(2): 1-27.

14. Mills M, Rindfuss RR, McDonald P, te Velde E. Why do people postpone parenthood? Reasons and social policy incentives.

Hum Reprod Update. 2011; 17(6): 848-860.

15. McDonald P. An assessment of policies that support having children from the perspectives of equity, efficiency and efficacy. Vienna Yearb Popul Res. 2006; 213-234.

16. Goldstein J, Lutz W, Testa MR. The emergence of subreplacement family size ideals in Europe. Popul Res Policy

Yordanis Enríquez Canto, Katherine Jenny Ortiz Romaní, Yonathan Josué Ortiz Montalvo

Rev 2003; 22:479-496.

17. Testa MR. Family sizes in Europe: evidence from the 2011 Eurobarometer Survey Contents [internet]. Vienna Institute of Demography of the Austrian Academy of Sciences: Testa MR; 2012. Disponible en: https://www.researchgate.net/ profile/Maria_Testa/publication/263051049_Family_Sizes_ in_Europe_Evidence_from_the_2011_Eurobarometer_ Survey_Contents/links/0c960539aac38d1098000000.pdf 18. May JF. World population policies: their origin, evolution, and impact. Population (French Edition). 2012; 67(4): 811813.

19. Hakim C. Women’s lifestyle preferences in the 21st century: implications for family policy. The future of motherhood in Western societies. Netherlands: Springer; 2011. P. 177-195.

20. Moultrie T, Dorrington R, Hill, A, Hill, K, Timæus I, Zaba B. Tools for demographic estimation. Paris: International Union for the Scientific Study of Population. 2013.

21. Bongaarts J. A framework for analyzing the proximate determinants of fertility. Popul Dev Rev. 1978; 4: 105-132.

22.

Bongaarts J, Watkins SC. Social interactions and contemporary fertility transitions. Population Dev Rev. 1996; 22: 639-682.

23. Stover J. Revising the Proximate Determinants of Fertility Framework. Stud Fam Plan. 1998; 9(3):255-267.

24. Adhikari R. Demographic, socio-economic, and cultural factors affecting fertility differentials in Nepal. BMC pregnancy and childbirth. 2010; 10(1):19.

25. Mesa CA, Junca GA. Análisis de reducción de la fecundidad en Colombia: Modelo de determinantes próximos. Cuad.

Econ. 2011; 30(54): 127-150.

26. Van C. Desired and achieved fertility. Dynamics of fertility and partnership in Europe: insights and lessons from comparative research. United Nations Publications. 2002; 2:117-141.

27. Van Bavel J. Subreplacement fertility in the West before the baby boom: Past and current perspectives. Population Studies. 2010; 64(1):1-18.

28. Di Cesare M. Patrones emergentes en la fecundidad y la salud reproductiva y sus vínculos con la pobreza en América Latina y el Caribe [internet]. Santiago de Chile: CELADE; 2007. Disponible en: http://200.9.3.98/bitstream/ handle/11362/7211/S0700009_es.pdf?sequence=1 29. Pardo I, Varela C. La fecundidad bajo el reemplazo y las políticas familiares en América Latina y el Caribe: qué puede aprenderse de la experiencia europea. Rev bras estud popul.2013; 30(2): 503-518.

30. Ndahindwa V, Kamanzi C, Semakula M, Abalikumwe F, HedtGauthier B, Thomson DR. Determinants of fertility in Rwanda

in the context of a fertility transition: a secondary analysis of the 2010 Demographic and Health Survey. Reprod Health.

2014; 11(1): 1-9.

31. Davia MÁ, Legazpe N. Factores determinantes en la decisión de tener el primer hijo en las mujeres españolas. Pap Poblac.

2013; 19(75):183-212.

32. Fagbamigbe AF, Adebowale AS. Current and Predicted Fertility using Poisson Regression Model: Evidence from 2008 Nigerian Demographic Health Survey. Afr J Reprod Health.

2014; 18(1):71-83.

33. Pradhan A, Pandey S. Fertility Desire of Working Women in Kathmandu J Nepal Health Res Counc. 2010; 8(17): 95-8.

34.

Larrañaga O. Participación Laboral de la Mujer en Chile: 1958-2003. [Internet] Departamento de Economía Universidad de Chile: Larrañaga O; 2006 [citado el 19 de mayo 2016]. Disponible en: http://economia.uahurtado.cl/ pdf/seminarios/larranaga.pdf 35. Davia MÁ, Legazpe N. Factores determinantes en la decisión de tener el primer hijo en las mujeres españolas. Pap Poblac.

2013;19(75):183-212.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Yordanis Enríquez Canto Dirección: Esq. Constelaciones y Sol de Oro s/n. Lima, Perú.

Teléfono: 997366439 Correo electrónico: yenriquez@ucss.edu.pe

Recibido: 12 de febrero de 2018.

Evaluado: 21 de abril de 2018.

Aprobado: 30 de mayo de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Yordanis Enríquez Canto Katherine Jenny Ortiz Romaní Yonathan Josué Ortiz Montalvo

https://orcid.org/0000-0003-0449-5015 https://orcid.org/0000-0003-0331-4446 https://orcid.org/0000-0002-7678-8303

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.07

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ARTÍCULO ORIGINAL Calidad percibida del servicio y cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017 Luis Enrique Podestá Gavilano

1,a

, Mirko Maceda Kuljich

2,b

RESUMEN Objetivo: Determinar la relación entre calidad percibida del servicio y la cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital nivel II en el distrito de Vitarte de la ciudad de Lima.

Materiales y métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo, transversal, correlacional prospectivo, no experimental. Se entrevistó a 124 médicos del Hospital II EsSalud Vitarte de la ciudad de Lima entre los meses de marzo y abril del año 2017.

El análisis descriptivo se realizó mediante distribución de frecuencias. Para el análisis bivariado se usó el coeficiente tau (τ) de Kendall, y se consideró p<0.01 para diferencias significativas.

Resultados: Se encontró una relación positiva entre la calidad percibida y la cultura de seguridad en salud en los médicos.

Conclusiones: La calidad del servicio se relaciona significativamente con la cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima 2017.

Palabras clave: Calidad de la atención de salud; Gestión de la seguridad; Personal de salud (Fuente: DeCS BIREME).

Perceived service quality and culture of health safety in the medical staff of the Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017 ABSTRACT Objective: To determine the relationship between perceived service quality and culture of health safety in the medical staff of a level II hospital in the district of Vitarte, city of Lima.

Materials and methods: A quantitative, descriptive, cross-sectional, correlational, prospective and non-experimental study was carried out in 124 physicians of the Hospital II EsSalud Vitarte in the city of Lima, who were interviewed between March and April 2017. The descriptive analysis was performed by means of a frequency distribution. For the bivariate analysis, the Kendall's tau (τ) coefficient was used, and p < 0.01 was considered for significant differences.

Results: A positive relationship was found between perceived service quality and culture of health safety among the physicians.

Conclusions: The perceived service quality is significantly related to the culture of health safety in the medical staff of the Hospital II EsSalud Vitarte, Lima, 2017.

Keywords: Quality of health care; Safety cultures; Health personnel (Source: MeSH NLM).

1. Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, Perú.

2. Universidad de San Martin de Porres, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú. a. Médico Especialista en Cirugía General, Magíster en Gerencia de Servicios de Salud con mención en seguros y seguridad social. Médico Asistente Servicio de Cirugía General. b. Médico Especialista en Gestión en Salud, Maestría en Investigación Clínica.

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Horiz Med 2018; 18(3): 48-56

Luis Enrique Podestá Gavilano, Mirko Maceda Kuljich

INTRODUCCIÓN Cuando se hace referencia a calidad en salud o gestión de la calidad en salud, es común asociarlo y limitar el concepto a la infraestructura hospitalaria, equipos biomédicos, medicamentos, tecnología, auditorías, etc.

Sin embargo, el concepto de calidad en salud es mucho más amplio e involucra muchos aspectos culturales, sociales, administrativos, económicos, legales, entre otros.

Iniciativas mundiales impulsan a los países a mejorar la calidad como una forma de fortalecer los derechos humanos. No obstante, existe evidencia abundante que tanto en los países de ingresos altos como bajos se observa inequidad y desigualdad en el acceso, cobertura y calidad en salud.

Para definir las políticas, estrategias, objetivos y metas del mejoramiento de la calidad, seguridad y salud, es necesario reconocer las fortalezas debilidades oportunidades y amenazas de todos los componentes del sistema de salud. Siendo las instituciones prestadoras de servicios de salud y el personal de salud componentes importantes del sistema, es relevante comprender las interacciones y asociaciones entre las variables asociadas a la mejora de la calidad y la cultura de seguridad. De aquí surge la necesidad de determinar la relación entre la calidad y la cultura de seguridad en salud en el personal médico.

La cultura de seguridad en salud, más que un elemento externo tipo norma o rutina a la que el individuo debe adaptarse, es algo que él debe construir en su labor cotidiana de acuerdo a dispositivos administrativos, en los diferentes niveles de la organización (1).

Esta investigación toma en cuenta diferentes aspectos correspondientes al instrumento SERVQUAL, a fin de poder analizar cómo inciden en la calidad de atención que se presta en los servicios de salud de un importante hospital de la ciudad de Lima. Además de reconocer la situación actual y evidenciar la relación de las variables de estudio, el presente trabajo propone esta metodología para evaluar en forma continua y permanente las estrategias e intervenciones para el mejoramiento de la calidad de atención de los servicios de salud que brinda esta y otras entidades prestadoras de servicios de salud.

Adicionalmente, los hallazgos contribuyen a la construcción de propuestas que orienten el desarrollo de la calidad de manera integral, eficaz, sostenible y basada en evidencias. Al mismo tiempo genera evidencia local útil para orientar y verdadera función rectora ya que se requiere medir constantemente las situaciones

a mejorar. Citando a Peter Drucker: “Lo que se puede medir, se puede mejorar” o lo que es lo mismo “lo que no se puede medir, no se puede mejorar” (2).

El Hospital II EsSalud Vitarte pertenece a la Red Asistencial Almenara, con un área geográfica de acción en Ate Vitarte, Huaycán, Chosica y Casapalca, con una población adscrita asegurada de 159 132 personas y con una categorización nivel II-1.

En este establecimiento de salud la calidad del servicio está normada, sin embargo, no existe un seguimiento de lo que se debe aplicar en relación a las normas de calidad.

Por otro lado, se ha identificado que el personal conoce las normas pero reconocen que su aplicación en ocasiones pasa a un segundo plano por la rutina hospitalaria; si a esto se agrega el déficit de cultura de seguridad, ambas deficiencias repercuten en el trabajo del personal médico y en la salud de los usuarios. Esta problemática genera una serie de observaciones que motivó el objetivo de este estudio, el establecer la relación entre la calidad percibida del servicio y la cultura de seguridad en salud en el personal médico en el Hospital II EsSalud Vitarte (Lima, 2017).

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, prospectivo, donde se analizaron los datos obtenidos de encuestas llenadas por médicos del Hospital II Essalud Vitarte de la ciudad de Lima entre los meses de marzo y abril del año 2017 (3).

Se analizaron las respuestas de 124 médicos de diferentes especialidades que laboran en esta institución de salud.

No se usó muestra ya que se analizó al total de la población médica en estudio.

Para medir la percepción de la calidad se usó la encuesta SERVQUAL de calidad elaborada por Parasuraman et al. en el año 1988 y adaptada por Urbano y Rojas en el 2013(4).

El objetivo del instrumento es medir la percepción de la calidad. Este instrumento consta de 22 preguntas estructuradas de respuesta múltiple distribuidas en cinco dimensiones (aspectos tangibles, fiabilidad, sensibilidad, seguridad, empatía) que clasifican la percepción de la calidad del servicio, según el puntaje obtenido, en los siguientes niveles o rangos: inadecuada (82-110) que refleja condiciones baja de calidad del servicio; regular (52-81) que refleja condiciones medias de calidad de servicio; adecuada (22-51) que refleja condiciones muy deseables.

La cultura de seguridad de los médicos del Hospital II EsSalud Vitarte se evaluó usando el instrumento

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49

Calidad percibida del servicio y cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017

Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPS) elaborado por la Agencia de Investigación de Salud y Calidad de Estados Unidos y adaptado por Pérez en el año 2013(5). El objetivo de este cuestionario es ayudar a los establecimientos de salud a evaluar hasta qué punto la cultura de seguridad de su organización transmite la importancia de la seguridad del paciente. El instrumento consta de 45 preguntas estructuradas distribuidas en cuatro dimensiones (asistencial, organización, relaciones y gestión) que según el puntaje obtenido clasifican el nivel de cultura de seguridad en los siguientes niveles o rangos: bajo (167-225) que implica que a la institución tiene dificultades en planificar, organizar y promover la cultura de seguridad; medio (106-166), que refleja que hay evidencia y acciones que tratan de promover la cultura de seguridad y que tienen que mejorar; alto

(45-105), que es lo que toda institución debe aspirar en cuanto a cultura de seguridad.

Los resultados fueron mostrados en tablas de distribución de frecuencias y gráficos. Para el análisis bivariado se usó el coeficiente tau (τ) de Kendall-Badii ya que ambas variables son cualitativas ordinales cuyas mediciones se realizaron por los cuestionarios antes descritos (6). Se consideró un nivel de p<0.01 para diferencias significativas. El análisis estadístico se realizó usando el paquete estadístico SPSS 22.0.

RESULTADOS El resultado de medir la percepción de la calidad del servicio por parte de los médicos dio un nivel bajo en un 7,3 %, nivel medio un 54 % y nivel alto un 38,7 % (Tabla 1).

Tabla 1. Percepción de la calidad del servicio en médicos del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima 2017 Frecuencia Válidos

Porcentaje

Baja

9

7,3

Media

67

54,0

Alta

48

38,7

Total

124

100,0

Fuente: Encuesta SERVQUAL.

Los resultados de utilizar el instrumento de cultura de seguridad en salud en los profesionales médicos que implica evaluar hasta qué punto la cultura de seguridad de

su organización transmite la importancia de la seguridad del paciente dio un nivel de inadecuado en un 4 %, regular un 50,8 % y adecuada un 45,2 % (Tabla 2).

Tabla 2. Cultura de seguridad en salud en médicos del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima 2017 Frecuencia Válidos

Porcentaje

Inadecuada

5

4,0

Regular

63

50,8

Adecuada

56

45,2

Total

124

100,0

Fuente: Cuestionario de Cultura de seguridad MOSPS.

En lo referente a la dimensión asistencial de la cultura de seguridad, la importancia del factor relacionado respecto problemas con servicios externos al Hospital como pruebas complementarias (laboratorio diagnóstico por imágenes se observó en mayor porcentaje (22 %), seguido de problemas

50

Horiz Med 2018; 18(3): 48-56

de referencia a centros de mayor capacidad resolutiva 21 %) Otro punto de importancia que consideran los médicos es la dificultad que se tiene en no conseguir una cita a las 48 horas (18 %) (Figura 1).

Luis Enrique Podestá Gavilano, Mirko Maceda Kuljich

DIMENSIÓN ASISTENCIAL

15.-En este centro de hacen revisiones a los pacientes que recisan un seguimiento.

14.-En nuestro centro se realiza un seguimiento cuando no se recibe el informe de un paciente que estamops esperando que nos remita un especialista de otro centro.

13.-En este centro se registra si nuestros pacientes crónicos siguen bien su plan de tratamiento.

12.-El centro recuerda a sus pacientes cuándo deben citarse para revisiones o para actividades preventivas.

11.-Problemas con referencias a otros hospitales.

10.-Problemas con oficinas de farmacia.

9.-Problemas con inter consultas médicas fuera del centro.

8.-Problemas con servicios externos de pruebas complementarias (laboratorio, diagnósticos por imagen).

7.-Un resultado crítico anormal en alguna prueba de laboratorio o de imagen no fue supervisado en el día.

6.-Los resultado de alguna pruebas de laboratorio o de imagen no estaban dispónibles cuando se precisaron.

5.-La lista de medicación del paciente no se supervisó durante la consulta.

4.-Una oficina de farmacia contactó con el centro o la consulta para clarificar o corregir una prescripción.

3.-El equipamiento médico no funcionó adecuadamente, precisaba reparación o sustitución.

2.-La historia clínica del paciente no estaba disponible cuando se precisó.

1.-El paciente no consiguió una cita para consultar un problema de salud agudo en las siguientes 48 h.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Importancia

Figura 1. Diagrama de barras de la importancia de factores asociados a la dimensión asistencial

En cuanto a la cultura de seguridad y su dimensión organización el 19 % de los médicos refieren que hay demasiados pacientes asignados para el número de profesionales que tiene el centro, asimismo, el 18 % indica que hay problemas en la organización y distribución del

trabajo; el 16 % indica que hay demasiados pacientes para hacer frente a todo en forma eficiente; sin embargo, también un 16 % indica que cuando hay demasiado trabajo los compañeros lo ayudan (Figura 2).

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51

Calidad percibida del servicio y cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017

DIMENSIÓN DE ORGANIZACIÓN 27.-El personal administrativo del centro realiza sus tareas según los procedimientos que tienen establecimientos.

26.-Este centro tiene demasiados pacientes para hacer frente a todo de formas eficiente.

25.-Este centro promueve el trabajo en equipo para el cuidado de los pacientes.

24.-En este centro tenemos problemas con la oganización y distración del trabajo.

23.-Tenemos suficiente personales administrativo para manejar la carga de trabajo de los pacientes.

22.-Al personal administrativo se le pide realizar tareas para la que no ha sido formado.

21.-Tenemos procedimientos adecuados para evaluar que el trabajo en el centro se ah realizado correctamente.

20.-En este centro se asegura que el personal administrativo tenga la información necesaria para su trabajo.

19.-Tenemos demasiados pacientes asignados para el número de profesionales que tiene el centro.

18.-Este centro forma a su personal en los nuevos procedimientos de trabajo que se ponen en marcha.

17.-En este centro hay un buen ambiente de trabajo entre los componentes del equipo.

16.-Cuando alguien tiene excesivo trabajo los compañeros le ayudan.

0%

Importancia

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Figura 2. Diagrama de barras de la importancia de factores asociados a la dimensión de organización

En cuanto a la cultura de seguridad en su dimensión relaciones el 69 % de los médicos opinan que en el hospital

se busca prevenir errores para que no vuelvan a ocurrir (Figura 3).

DIMENSIÓN DE RELACIONES 34.-El personal administrativo está dispuesto a notificar fallos que observan en el centro.

33.-En este centro, buscamos la manera de prevenir los errores para que no vuelvan a ocurrir.

32.-Es dificil expresar libremente cualquier desacuerdo en este centro.

31.-Todo el equipo habla abiertamente de los problemas del centro.

30.-El personal administrativo sinete que sus errores son utilizados en su contra.

29.-El personal administrativo no teme hacer preguntas cuando algo parece que no está bien.

28.-Los profecionales de salud del centro son receptivos a las propuestas de mejora de los profecionales administrativos.

Importancia

0%

10%

20%

30%

40%

Figura 3. Diagrama de barras de la importancia de factores asociados a la dimensión de relaciones

52

Horiz Med 2018; 18(3): 48-56

50%

60%

70%

Luis Enrique Podestá Gavilano, Mirko Maceda Kuljich

En cuanto a la cultura de seguridad y su dimensión de gestión, el 37 % de los médicos opinan que los responsables de su centro no están invirtiendo suficientes recursos

para mejorar la calidad asistencial y el 35 % opina que es más importante realizar más trabajo que la calidad de la atención (Figura 4).

DIMENSIÓN DE GESTIÓN 45.-Cuando introducimos cambios para mejorar, comprobamos si funcionan.

44.-En este centro, es más importante realizar más trabajo que la calidad de la atención.

43.-En este centro es capaz de modificar sus procesos para garantizar que los mismos problemas no vuelvan a ocurrir.

42.-Si no cometemos más fallos que afecten a nuestros pacientes, es por casualidad.

41.-En este centro se producen fallos con más frecuencia de lo que debieran.

40.-Los procesos de nuestro centro son buenos para prevenir fallos que pueden afectar a los pacientes.

39.-Cuando hay un problema en nuestro centro, valoramos si necesitamos cambiar la manera en qué hacemos las cosas.

38.-Los responsables de su centro a menudo toman decisiones basadas en lo que es mejor para el centro en lugar de los que es mejor para los pacientes.

37.-Los responsables de su centro dan prioridad a los procesos relacionados con la mejora de la atención de los pacientes.

36.-Los responsable de su centro pasan por alto los fallos relacionado con la asistencia que ocurren una y otra vez.

35.-Los responsable de su centro no están invirtiendo suficientes recursos para mejor la calidad asistencial en este centro de salud.

0%

Importancia

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Figura 4. Diagrama de barras de la importancia de factores asociados a la dimensión de gestión

En la tabla 3 se puede observar que entre la calidad del servicio percibida y la cultura de seguridad existe

una relación y que, a medida que mejora una, la otra igualmente mejorará.

Tabla 3. Calidad del servicio percibida y nivel de cultura de seguridad en salud en médicos del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017 Calidad Baja Cultura de Seguridad

Inadecuada Regular Adecuada

Total

Media

Total Alta

4

2

0

6

44,4 %

3,0%

0,0 %

4,8 %

5

56

0

61

55,6 %

83,6 %

0,0 %

49,2 %

0

9

48

57

9

67

48

124

100,0 %

100,0 %

100,0 %

100,0 %

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.08

53

Calidad percibida del servicio y cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017

En la tabla 4 correlación entre la calidad de servicio percibida y la cultura de seguridad en salud en médicos del Hospital II EsSalud Vitarte Lima 2017.

Para el análisis de ambas variables cualitativas ordinales se usó el coeficiente tau (τ) de Kendall.Badii mostrando una correlación positiva y estadísticamente significativa.

Para establecer la correlación entre ambas variables

teniendo en cuenta que estas son cualitativas ordinales (cuestionarios con escala de Licckert), se optó por el camino de la estadística no paramétrica correspondiéndole en este caso establecer la relación entre ambas con el estadístico tau b de Kendall; siendo que el resultado de 0,824 evidenció una alta correlación entre la cultura y calidad es decir que a medida que se tomen acciones para que se mejore la cultura de seguridad, la calidad igualmente mejorará lo que queda demostrado en esta investigación.

Tabla 4. Correlación entre la calidad del servicio percibida y la cultura de seguridad en salud en médicos del Hospital II EsSalud Vitarte.

Lima, 2017 Correlaciones Calidad del servicio Tau_b de Kendall

Calidad del servicio

Cultura de seguridad en salud

Cultura de seguridad en salud

Coeficiente de correlación

1,000

,824**

Sig. (bilateral)

.

,000

N

124

124

Coeficiente de correlación

824**

Sig. (bilateral)

,000

N

124

1,000

124

**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Fuente: Encuesta SERVQUAL y Cuestionario de Cultura de Seguridad MOSPS

DISCUSIÓN Del análisis de los resultados se evidencia que existe correlación positiva entre la percepción de calidad y la cultura de seguridad en salud en la población estudiada.

Asimismo, la percepción de calidad del servicio se relaciona significativamente con las dimensiones: asistencial, de organización, de relaciones y de gestión de la cultura de seguridad en salud.

Dentro de la percepción de calidad en su dimensión de aspectos tangibles, la infraestructura del Hospital II EsSalud Vitarte es poco atractiva por su antigüedad, a pesar que el equipamiento es considerado por la mayoría del personal médico como moderno.

En cuanto a la dimensión asistencial de la cultura de seguridad, son evidentes las dificultades que se tienen con los sistemas de referencia a otros hospitales por

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Horiz Med 2018; 18(3): 48-56

mayor capacidad resolutiva, así como para poder realizar exámenes especializados de ayuda diagnóstica de laboratorio o diagnóstico por imágenes. Por consiguiente, no se viene cumpliendo con la finalidad de la norma técnica, de garantizar la continuidad de la atención de los usuarios a los servicios de salud a través de un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo y eficiente (7).

El comportamiento del personal transmite confianza a los pacientes pero la poca amabilidad es una debilidad dentro de los profesionales médicos (8).

En relación a las cuestiones de seguridad del paciente, parece evidente la necesidad de disponer de profesionales con conocimientos, valores y habilidades en aspectos como la aplicación de la mejor evidencia disponible, capacidad de comunicación y diálogo y que perciban que la mejora de la calidad asistencial

Luis Enrique Podestá Gavilano, Mirko Maceda Kuljich

y los factores que contribuyen a prestar una asistencia sanitaria más segura son esenciales en el ejercicio de la profesión (9).

sí se relaciona significativamente con la cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte.

Las organizaciones que siguen mejorando y no se conforman comienzan a integrar la seguridad y la salud, empiezan a implantar un sistema de gestión de la seguridad y salud efectivo (10).

Recomendaciones

Dentro de la dimensión de organización se evidencian problemas con la distribución y organización del trabajo, así como demasiados pacientes asignados para el número de profesionales con que se cuenta, no existiendo una relación adecuada entre demanda de atenciones y oferta de servicios. La sobredemanda de servicios médicos en el país sigue aumentando, mientras la oferta de servicios no lo hace con la misma intensidad (11).

Frente a la disponibilidad de un servicio, es difícil atender el gran número de usuarios que lo demandan, aun cuando el proveedor está dispuesto a atenderlos lo cual no se puede lograr por tiempo y disposición (12).

La calidad en la atención del servicio se relaciona en el campo de la salud con otras importantes variables como lo es la cultura de la seguridad de salud (13).

De acuerdo con la Política Nacional de Calidad en Salud del Perú, la baja calidad de los servicios de salud se perfila como uno de los problemas más álgidos en la atención de salud y la gerencia de la calidad de las prestaciones representa un desafío para el sistema de salud. En este sentido, investigaciones nacionales previas evaluaron la calidad de los servicios de salud vinculando el concepto con la minimización de riesgos y una adecuada cultura de seguridad; un ejemplo es como aprecia el Estado las políticas de calidad en salud (14) .

La visión de mejorar la salud en los cambios de paradigmas de la gestión estatal es el eslabón que permite medir este tipo de relaciones y sus implicancias, considerando que la investigación sobre cultura de seguridad sanitaria es un tema que recién se está abordando, se considera como factor importante para la mejora de la calidad en la atención sanitaria (15).

En conclusión, la calidad del servicio se relaciona significativamente con las dimensiones asistencial, de organización, de relaciones y de gestión de la cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte. Por lo tanto, la calidad de servicio

Realizar estudios periódicos de la calidad del servicio y los niveles de cultura de seguridad en salud en el personal médico, promoviendo en los centros asistenciales la calidad del servicio, estableciendo círculos de calidad y estrategias de mejora continua. Asimismo, aplicar estrategias de desarrollo organizacional en el área organizativa; siendo necesario mejorar los procesos en los sistemas de referencia y contrarreferencia para la atención especializada y para exámenes de ayuda diagnostica.

Es necesario promover las relaciones de la cultura de seguridad en salud en el personal médico y realizar capacitaciones en bioseguridad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Schonke C, Filho W, Lunardi G, Da Silveira R, Rodrigues MC, Guerreiro M. Cultura de Seguridad: La percepción de los profesionales de enfermería intensivista. Enferm Glob.2016;15(41):233-243.

2. Drucker P. Gerencia para el Futuro. Barcelona: Grupo Editorial Norma;1994.

3. Hernandez Sampieri R, Fernandez Collado C, Baptista Lucio P. Metodología de la investigación. 6ta ed. México: McGraw Hill;2014.

4. Ecured [página web]. Ecuador: Métodos Científicos de Investigación. 2016. Disponible en: http://www.ecured.cu/ M%C3%A9todos_Cient%C3%ADficos_de_Investigaci%C3%B3.

5. España, Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad. Plan de calidad para el sistema nacional de salud: Traducción, validación y adaptación del cuestionario MOSPS para medir la cultura de seguridad del paciente en Atención Primaria.

Informe, estudios e investigación. 2013. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ docs/MOSPS.pdf.

6. Badii MH, Guillen A, Lugo OP, Aguilar JJ. Correlación NoParamétrica y su Aplicación en la Investigaciones Científica.

Revista Daena. 2014; 9(2):31-40.

7. Minsa/DGSP Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contra referencia de los ....

NT N° 018 - MINSA / DGSP V.01. bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/115_ntrefycon.pdf 8. Arango Restrepo P. The doctor-patient relationship. An ideal for the XXI century. Medicas UIS. 2012; 25(1):63–9.

9. España, Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia de Seguridad del Paciente. Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ pdf/excelencia/opsc_sp1.pdf 10. i+3 - Cultura preventiva [página web]. Cultura Preventiva (I) Healthy Way. 2012. Disponible en: http://imastres.es/ cultura-preventiva-i/

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.08

55

Calidad percibida del servicio y cultura de seguridad en salud en el personal médico del Hospital II EsSalud Vitarte. Lima, 2017

11. Vásquez-Alva R, Amado-Tíneo J, Ramírez-Calderón F, Velásquez-Velásquez R, Huari-Pastrana R. Sobredemanda de atención médica en el servicio de emergencia de adultos de un hospital terciario, Lima, Perú. An Fac Med. 2016;77(4):379– 85.

12. Bautista Rodriguez LM, Velasquez Ardilla NE. Caracterización de la oferta y la demanda en el servicio de consulta externa.

Rev Cien y Cuid. 2012; 9(1):54-64.

13. Ruiz Parra E, González Bohórquez S. Calidad percibida por usuarios del servicio de urgencias, hospital general de Medellín, Colombia. 2010. [Trabajo de investigación para optar por el título de Administración en Salud: Gestión de Servicios de Salud]. Medellín: Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez”, Universidad de Antioquia; 2010. Disponible en: http://www.hgm.gov.co/images/ PDF/gestion-conocimiento/2011-investigaciones/calidadpercibida-por-usuarios-del-servicio-de-urgencias.pdf.

14. Da Silva Gama ZA, De Souza Oliveira AC, Saturno Hernández PJ. Cultura de seguridad del paciente y factores asociados en una red de hospitales públicos españoles. Cad Saude Publica.

2013;29(2): 283-293.

15. Moyado Estrada F. Gestión pública y calidad: hacia la mejora continua y el rediseño de las instituciones del sector público.

En: VII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Lisboa, Portugal, 8-11 Oct. 2002. p. 12. Disponible en: http:/intradoc/groups/ public/documents/clad0043302.pdf.

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Horiz Med 2018; 18(3): 48-56

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Luis Enrique Podestá Gavilano Dirección: Av. Petit Thouars 4491. Miraflores Lima, Perú.

Teléfono 999839616 Correo electrónico: lpodesta@yahoo.com

Recibido: 28 de marzo de 2018.

Evaluado: 06 de abril de 2018.

Aprobado: 14 de mayo de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Luis Enrique Podestá Gavilano Mirko Maceda Kuljich

https://orcid.org/0000-0003-0122-8835 https://orcid.org/0000-0002-5056-4969

ARTÍCULO ORIGINAL Religiosidad de los médicos peruanos y su influencia en las decisiones bioéticas controversiales Lincoln Lavado Landeo

1, 2, a, b, c

RESUMEN Objetivo: Mucho se conoce sobre la influencia de la devoción religiosa de los pacientes sobre la enfermedad. Sin embargo, poco se sabe sobre las características religiosas de los médicos y cómo estas influyen en su relación y toma de decisiones en el manejo de pacientes. Este estudio tiene el objetivo de determinar los patrones religiosos de la población médica peruana y si estos tienen alguna correlación con sus actitudes frente a decisiones bioéticas.

Materiales y métodos: La muestra no randomizada estuvo compuesta de 200 personas, pertenecientes a tres niveles académicos estudiantes de medicina, residentes, y maestrantes/doctorandos.

Resultados: El 76 % de médicos se declaró creyente, de ellos 64 % se autocatalogó católico. Se correlacionó el nivel de religiosidad frente a cuatro procedimientos de marcada controversia ética: uso de anticoncepción no natural, aborto, suicidio médico asistido y eutanasia. Los médicos con un grado de religiosidad alto (122 / 61 %) mostraron su desacuerdo frente a los tres últimos procedimientos, y los médicos con nivel de religiosidad intrínseca alta (45 / 22,5 %) mostraron su desacuerdo con todos ellos.

Conclusiones: La religiosidad del médico influye en sus actitudes frente a decisiones terapéuticas y bioéticas. Se debería evaluar un método para evitar que el compromiso religioso de los galenos influya en sus decisiones clínicas.

Palabras clave: Religión; Médicos; Anticoncepción; Aborto; Suicidio con asistencia médica; Eutanasia (Fuente: DeCS BIREME).

Peruvian physicians’ religiousness and its influence on controversial bioethical decisions ABSTRACT Objective: There is plenty of information about the influence of patients' religious beliefs to deal with their illnesses.

However, little is known about the religious characteristics of physicians and how these influence their relationship with patients and treatment decision-making. This study aims to determine the religious patterns of the Peruvian medical population, and to know if these patterns have any correlation between physicians’ attitudes and bioethical decisions.

Materials and methods: The non-randomized sample consisted of 200 people from three academic levels: medical students, residents, and master’s or doctoral students.

Results: Seventy-six percent (76 %) of the physicians were believers, out of which 64 % were catholics. The religious level was determined considering four highly controversial ethical procedures: non-natural contraception, abortion, physicianassisted suicide and euthanasia. Physicians with high degree of religiousness (122 / 61 %) expressed their disagreement with the last three procedures, and physicians with high degree of intrinsic religiousness (45 / 22.5 %) disagreed with all them.

Conclusions: Physicians’ religiousness influences their attitudes concerning medical treatments and bioethical decisions.

There should be a method to prevent physicians’ religious commitment to influence their clinical decisions.

Keywords: Religion; Physicians; Contraception; Abortion; Assisted suicide; Euthanasia (Source: MeSH NLM).

1. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Sección de Posgrado. Lima, Perú.

2. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú. a. Médico Oftalmólogo. b. Doctor en Medicina. Doctor en Filosofía. Doctor en Antropología. c. Profesor Principal.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.09

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Religiosidad de los médicos peruanos y su influencia en las decisiones bioéticas controversiales

INTRODUCCIÓN En el campo del saber, la magia y la religión surgieron como un intento de comprender los fenómenos de la vida diaria que no podían ser explicados, como por ejemplo el trueno, la fertilidad de los animales, la enfermedad y la muerte. En algún momento se creyó que a medida la ciencia ofreciera mejores explicaciones del mundo -las leyes de la naturaleza, mayor conocimiento de la fisiología del cuerpo humano, curación de enfermedades, explicación de la muerte, etc.-, la religión desaparecería progresivamente. Sin embargo, la religión se mantiene hasta hoy. Por eso, tal vez ella tenga otras funciones y significados, como poseer un rol en reducir la ansiedad y/o el estrés, ayudar a enfrentar la incertidumbre de la vida u ofrecer la promesa de la vida eterna después de la muerte.

El surgimiento del capitalismo, la revolución industrial, la revolución científica y la era de la información, entre otros, han generado grandes efectos sobre las concepciones religiosas. Los avances en neurociencia y fisiología cerebral han erosionado fuertemente la creencia tradicional en torno al alma, fortaleciendo los conceptos biológicos de la naturaleza humana.

Las nuevas estrategias médicas intervencionistas como la reproducción asistida, el uso de células madre embrionarias (1) , la respiración mecánica, los estudios genéticos, los trasplantes de órganos, entre otros, nos permiten superar aquellas patologías que en el pasado eran intratables y/o incurables. Esta nueva situación obliga al médico moderno a tomar decisiones que involucran elecciones éticas difíciles, como retirar o denegar un tratamiento que afecte la duración de la vida, prescribir métodos de anticoncepción, decidir o no practicar un aborto, etc.

A pesar del permanente proceso de secularización observado en el mundo en estas últimas décadas, en la sociedad peruana persiste una fuerte influencia de la Iglesia católica. Según un estudio de WIN-Gallup International (2012), el Perú es el noveno país más religioso del mundo con 86 % de creyentes. Esto explica por qué la mayoría de jóvenes que ingresan a estudiar medicina crean en Dios, sin embargo, poco se ha estudiado sobre las características religiosas de los médicos peruanos.

Los médicos siempre han colocado sus propios valores en un lugar especial en la prestación de la asistencia sanitaria, que sumados a su mayor conocimiento del manejo terapéutico, ha reforzado la creencia que deben decidir unilateralmente qué procedimientos son apropiados para los pacientes. Así, sus valores se deslizaron dentro de las decisiones clínicas (2). Sin embargo, esto se ha ido modificando con la mayor participación del paciente en la toma de decisiones y la importancia de su autonomía.

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En los últimos años, principalmente en países desarrollados, los valores de los galenos han vuelto a aparecer como un derecho a la objeción de conciencia para ofrecer ciertos servicios médicos (3). Por ejemplo, existen publicadas recientes controversias relacionadas a médicos que se niegan a prescribir anticonceptivos y a practicar diversos procedimientos como interrupción del embarazo. Esta conducta se ha extendido a la negativa a proveer asesoramiento reproductivo, ayudar a parejas homosexuales, madres solteras, u otras personas consideradas socialmente inaceptables (4). Todo ello basándose y apoyándose en sus concepciones religiosas.

Por eso, es importante conocer la concepción del médico tratante con respecto a la vida, la enfermedad y la muerte. ¿Estas ideas están basadas en aspectos científicos o poseen un velo metafísico? Algunos ejemplos concretos: ¿piensa el médico que la vida es sagrada, y que sólo un ser supremo puede determinar el inicio y el fin? o ¿considera que ese final depende del propio paciente? o ¿al menos depende de la familia?

Esta investigación tiene doble importancia. La primera es conocer, por primera vez en el Perú, el porcentaje de creencias religiosas de la población médica. La segunda -basada en el hecho que son los médicos quienes manejan el inicio de la vida, o trabajan con pacientes graves, en permanente contacto con la muerte- consiste en llegar a conocer en qué medida sus concepciones religiosas influyen o no, en las actitudes y decisiones relacionadas al cuidado de pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS Esta investigación consta de dos fases: una cuantitativa y otra cualitativa. La fase cuantitativa fue prospectiva, transversal de tipo correlacional. La unidad de análisis fue un profesional de la salud. La muestra estuvo constituida por 200 personas de ambos sexos divididos en tres subgrupos, el primero formado por médicos recibidos con estudios de maestría y/o doctorado, el segundo por médicos residentes y el tercero por estudiantes de medicina, todos ellos provenientes de universidades públicas o privadas.

Por conveniencia y factibilidad del investigador, no se utilizó un diseño muestral.

La recolección de datos fue hecha usando una hoja de encuesta, la misma que había sido previamente validada con un pequeño estudio piloto. A todos los evaluados se les explicó el propósito de la investigación, aclarándoles que las respuestas eran anónimas. La toma de datos se realizó de manera presencial, en grupos pequeños menores de quince. Esta etapa se realizó desde marzo a diciembre de 2015.

Lincoln Lavado Landeo

Las variables recolectadas fueron demográficas, temas relacionados a la religiosidad y opinión sobre procedimientos de marcada controversia ética (Fetzer National Institute of Aging Working Group: Multidimentional, 2003). Luego de terminar con esta fase, se vació la información en una hoja de cálculo y se procedió al estudio estadístico.

Se confeccionaron tablas de frecuencia simple con número y porcentaje para las variables cualitativas, y se elaboró promedios y desviación estándar para las variables cuantitativas. Luego se elaboraron tablas de contingencia para dos variables cualitativas con número y porcentaje, la técnica para evaluar asociación o correlación entre variables fue la prueba Chi Cuadrado, con nivel de significancia de p < 0,05. También se confeccionó figuras en aquellos contrastes que fueron significativos. Para la elaboración de resultados se trabajó con el software SPSS versión 17.0 y con el programa Excel.

En la fase cualitativa se utilizó la técnica de entrevista personal semiestructurada practicada por el propio investigador. Previamente, se diseñó un cuestionario que sirvió como guía para el diálogo con los sujetos de estudio, teniendo el encuestador libertad de introducir preguntas adicionales a fin de precisar conceptos u obtener mayor información. La muestra fue autoseleccionada, es decir, se incluyó aquellos individuos que habían participado en la parte cuantitativa y que voluntariamente desearon también participar en esta parte del estudio. A todos los evaluados se les informó que la entrevista era anónima.

Todas las conversaciones fueron grabadas, se realizaron en un ambiente privado sin interferencias y sin la presencia de terceras personas. La duración de las entrevistas fue

entre cuarenta a sesenta minutos. Se interrogaron a veinte sujetos (trece varones y siete mujeres) entre el 4 de marzo de 2015 y el 02 de febrero de 2016. Una vez terminada esta etapa, se transcribieron todos los diálogos a un procesador de textos. Luego se cambió los nombres de los entrevistados, se mantuvo sólo la primera letra del nombre, respetando el género.

El análisis de datos -evaluación de la posición religiosa y los aspectos médicos del material-, la realizó una tercera persona, que no conocía a los entrevistados y que era creyente (católica), quien con ayuda de una tabla determinó qué sujetos tenían mayor o menor religiosidad.

Una vez cuantificados los aspectos religiosos y médicos se separaron los cinco sujetos con mayor religiosidad y los cinco sujetos con menor religiosidad para comparar sus posiciones frente a procedimientos de marcada controversia ética.

RESULTADOS En la fase cuantitativa se evaluaron de forma prospectiva a 200 personas, entre estudiantes de medicina y médicos recibidos. La edad de los encuestados fluctuó de 23 a 63 años de edad, la mayoría fue menor de 35 años (86 %), siendo el promedio 28,74 años. El 52 % fueron de sexo masculino y el 48 % femenino. El 60,5 % nacieron en LimaCallao y el 39,5 % en provincias. El 75,5 % estudiaban o terminaron la carrera de medicina en una universidad nacional y los 24,5 % en una universidad particular, todas ubicadas en el Perú. En relación al nivel académico, el 53,5 % fueron estudiantes de medicina, 37 % fueron médicos residentes y 9,5 % médicos que estaban realizando maestría o doctorado (Tabla 1).

Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra poblacional Característica

Número (Total: 200)

Porcentaje (%)

Hasta 25 años

86

43,0

De 26 a 35 años

86

43,0

De 36 años a más

28

14,0

Masculino

104

52,0

Femenino

96

48,0

Lima – Callao

121

60,5

Provincias

79

39,5

Nacional

151

75,5

Particular

49

24,5

Edad

Sexo

Lugar de nacimiento

Universidad de procedencia

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Religiosidad de los médicos peruanos y su influencia en las decisiones bioéticas controversiales

Característica

Número (Total: 200)

Porcentaje (%)

Estudiante de medicina

107

53,5

Residente

74

37,0

Maestría - Doctorado

19

9,5

Nivel académico

Existió una cierta correlación entre los grupos formados por edad con los de nivel académico, es decir, los menores de 25 años fueron preferentemente estudiantes y los mayores de 36 años cursaban mayormente maestría o doctorado.

El 81,5 % de los encuestados creía en la existencia de un ser supremo (Dios), 12,5 % negaron su existencia y un 6 % no sabían. Nuestro porcentaje de creyentes en Dios es algo mayor al encontrado por Curlin (5) quien informó que el 76 % de médicos norteamericanos era creyente. También es importante observar que 25 (12,5 %) negaron su existencia.

Al comparar este dato con el 3 % de la población general, que según WIN-Gallup International había en el Perú el

año 2012, observamos que el porcentaje de personas que niegan la existencia de Dios en nuestra muestra es cuatro veces más alto.

A la pregunta ¿profesa usted alguna religión?, 152 (76 %) respondieron que sí, de ellos 128 (64 %) se autocatalogaron como católicos (Tabla 2), el resto de creyentes se completó con dos adventistas, ocho evangélicos, tres mormones, dos testigos de Jehová, y uno etiquetado como otros. No profesaban ninguna religión 48 (24 0 %) encuestados. Estos resultados no se pueden comparar con otras publicaciones porque tanto en EEUU como en Europa el porcentaje de católicos a nivel poblacional es menor. Por ejemplo, Curlin (5) encontró 38,5 % protestantes y sólo 21,7 % católicos.

Tabla 2. Concepciones frente a Dios, la religión y la vida después de la muerte Preguntas

Número (Total: 200)

Porcentaje (%)

Sí

163

81,5

No

25

12,5

No sabe/no opina

12

6,0

Sí

152

76,0

No

48

24,0

Sí

111

55,5

No

89

44,5

¿Cree en la existencia de un ser supremo?

¿Profesa usted alguna religión?

¿Cree en la vida después de la muerte?

Otra cosa que podría llamar la atención es que según los censos de 1993 y 2007, el porcentaje de católicos reportado en el Perú fue 89 % y 85,5 % respectivamente, mientras que en este estudio los católicos llegaron sólo de 64 %. Se debe aclarar que estadísticamente no se pueden comparar los resultados de un censo con los de una muestra (Tabla 3).

Sin embargo, esto no nos impide observar que no sólo el porcentaje de católicos de nuestra muestra es inferior al de la población general, sino que también, de manera inversa, el número de ateos y agnósticos es mayor en

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nuestro estudio. El menor número de evangélicos puede deberse a que la investigación se ha realizado en Lima, incluyendo a muchos sujetos que han nacido y crecido en la capital. Según el INEI, la mayor proporción de evangélicos viven en provincias, especialmente en los departamentos de Ucayali, Huancavelica, Huánuco, Loreto, Pasco, entre otros.

Por otro lado, en nuestro estudio el 55,5 % de médicos peruanos cree en una vida después de la muerte, mientras que Curlin (5) encontró que el 59 % de médicos norteamericanos cree en la otra vida.

Lincoln Lavado Landeo

Tabla 3. Porcentaje de religiones reportadas en el censo de 1993, censo de 2007 y en el presente estudio Religión

Censo 1993

Censo 2007

Presente estudio

Católica

89 %

89 %

64 %

Evangélica

6,8 %

6,8 %

4%

Otras

2,8 %

2,8 %

8%

Ateísmo y agnosticismo

1,4 %

1,4 %

18,5 a 24 %

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) (2008).

Cuando a los sujetos materia de estudio se les preguntó: ¿se considera usted una persona religiosa?, 78 (39 %) consideraron que sí, y 120 (60 %) respondieron que no.

El 66 % toman a Dios por fortaleza, apoyo y orientación, el 33 % no lo necesitan. Cuando se les preguntó: ¿qué tan importante son sus creencias religiosas en su actividad diaria?, 68 (34 %) contestó en muchas actividades, 98 (49 %)

en ciertas actividades y 34 (17 %) contestó en ninguna actividad. El 34 % afirmó que nunca asiste a actos religiosos, el 46 % una vez o menos al mes y sólo el 20 % que asiste dos veces o más. Por otro lado, un 46,5 % consideró que sus creencias religiosas influyen en la práctica de la profesión muchas veces, el 38,5 % pocas veces, y sólo el 15 % nunca (Tabla 4).

Tabla 4. Importancia de la religión en la vida diaria y profesional Número (Total: 200)

Porcentaje (%)

Sí

78

39,0

No

120

60,0

2

1,0

Sí

132

66,0

No

66

33,0

Sin respuesta

2

1,0

Nunca

68

34,0

Una vez o menos

92

46,0

Dos veces o más

40

20,0

Muchas veces

93

46,5

Pocas veces

77

38,5

Nunca

30

15,0

Preguntas ¿Se considera una persona religiosa?

Sin respuesta ¿Toma a Dios por fortaleza, apoyo y orientación?

¿Con qué frecuencia al mes asiste a actos religiosos?

¿Considera que sus creencias religiosas influyen en la práctica de la profesión?

Al cotejar los resultados de nuestro estudio con el de Curlin (5) encontramos que el 66 % de peruanos vs. 48 % de norteamericanos toman a Dios como fortaleza, apoyo y orientación; el 85 % de peruanos vs. 60 % de norteamericanos consideraron que sus creencias religiosas influyen en la práctica diaria de la profesión. Se puede observar que la presencia de Dios para los médicos peruanos no sólo es importante en la vida diaria sino también en la práctica

de la profesión. Adicionalmente, Curlin (6) encontró que el 58,6 % de médicos pediatras considera que sus creencias religiosas influyen en su manejo de pacientes y relación con los colegas.

Sin embargo, en nuestro estudio el 80 % asiste (al mes) una vez o menos y sólo el 20 % dos veces o más a actos religiosos, a diferencia de lo observado por Curlin (2005)

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Religiosidad de los médicos peruanos y su influencia en las decisiones bioéticas controversiales

donde el 44 % asiste una vez o menos, y el 46 % dos veces o más. Es decir, la asistencia a actos religiosos es mayor en los médicos norteamericanos, lo que nos habla de la importancia de las instituciones religiosas y los cultos en la población de EEUU. El 66 % de peruanos toman a Dios por fortaleza, apoyo y orientación, pero sólo 39 % se consideran personas religiosas. Es decir, para muchos médicos peruanos la presencia de Dios en su vida es importante, pero no

las instituciones ni los cultos religiosos. Al parecer, su religiosidad se va haciendo algo más individual y personal, y su relación con Dios se va tornando menos dependiente de la Iglesia, algo semejante sostiene Lipovetsky (7).

Luego de recopilar las opiniones sobre las concepciones religiosas, se les sometió a los encuestados a preguntas sobre procedimientos de marcada controversia ética (Tabla 5).

Tabla 5. Posición frente a procedimientos de marcada controversia ética Procedimientos de marcada controversia ética

Número (Total: 200)

Porcentaje (%)

En desacuerdo

3

1,5

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

4

2,0

193

96,5

En desacuerdo

57

28,5

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

59

29,5

De acuerdo

84

42,0

En desacuerdo

46

23,0

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

63

31,5

De acuerdo

91

45,5

En desacuerdo

38

19,0

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

47

23,5

De acuerdo

115

57,5

¿Está de acuerdo con la anticoncepción no natural?

De acuerdo ¿Está de acuerdo con el aborto?

¿Está de acuerdo con el suicidio médico asistido?

¿Está de acuerdo con la eutanasia?

La gran mayoría, 193 (96,5 %) estaban de acuerdo con la anticoncepción no natural, es decir con el uso del condón, dispositivos intrauterinos, píldora del día siguiente, etc.

En relación al aborto, 84 (42 %) estuvieron de acuerdo y 57 (28,5 %) en desacuerdo. Cuando se les consultó sobre el suicidio médico asistido, 91 (45,5 %) manifestaron estar de acuerdo y 46 (23 %) en desacuerdo. Finalmente, en relación a la eutanasia, 115 (57,5 %) expresaron estar de acuerdo y 38 (19 %) en desacuerdo.

Al cotejar los resultados de nuestro estudio con el de Curlin (8) encontramos que el 3 % de peruanos vs 42 % de norteamericanos se opone al uso de anticonceptivos (en adolescentes sin consentimiento de los padres); el 57 % de peruanos vs. 52 % de norteamericanos prsentaron objeciones al aborto.

El hecho que el 86 % de la nuestra muestra sean personas

62

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menores de 35 años, una edad sexualmente activa, puede explicar el alto porcentaje que apoya el uso de la anticoncepción no natural, 193 (96,5 %). También nos dice que estos jóvenes, muchos de los cuales se consideran católicos, se oponen o, al menos, no toman en cuenta, las recomendaciones de la jerarquía católica en materia de política sexual. Por otro lado, parece ser que el tema del aborto es muy sensible en nuestra sociedad, ya que más médicos se oponen al aborto (28.5 %) que al suicidio médico asistido (23 %) o la eutanasia (19 %).

Luego se evaluó el grado de religiosidad de los encuestados.

Se consideró como grado de religiosidad alto a aquellos que cumplían con estas tres condiciones: creer en la existencia de un ser supremo, profesar alguna religión y considerarse a sí mismo como una persona religiosa. En caso alguna de estas condiciones fuera negativa, se estimó como grado de religiosidad bajo. En otras palabras, el catalogado

Lincoln Lavado Landeo

con un grado de religiosidad alto es el creyente común y corriente, para quien Dios no necesariamente tiene una mayor importancia en su vida.

De esta forma se encontró que 122 (61 %) tenían un grado de religiosidad alto y 78 (39 %) un grado de religiosidad bajo (Tabla 6). El grado de religiosidad no presentó una correlación estadísticamente significativa con la edad, el sexo, lugar de nacimiento ni la universidad de procedencia, aunque sí con el grado académico (p = 0.027), siendo los residentes los que presentaron un mayor de grado de religiosidad.

Luego se trató de investigar cuál es la relación del grado de religiosidad frente a los cuatro procedimientos de marcada controversia ética: la anticoncepción, aborto, suicidio médico asistido y eutanasia. Se encontró una correlación estadísticamente significativa para el aborto (p = 0.000), suicidio médico asistido (p = 0.004) y eutanasia ( = 0.004), pero no para la anticoncepción no natural (p = 0.294). Esto se debe a que los médicos con un grado de religiosidad alto están predominantemente en desacuerdo con el aborto, el suicidio médico y la eutanasia, mientras que los de religiosidad baja apoyan dichos procedimientos.

Tabla 6. Comparación de grado de religiosidad vs. posición bioética Grado de religiosidad Alta (Total: 122)

Procedimientos de marcada controversia ética

Baja (Total: 78)

No.

%

No.

%

En desacuerdo

2

1,0

1

0,5

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

4

2,0

0

0

116

58

77

38,5

En desacuerdo

46

23,0

11

5,5

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

37

18,5

22

11,0

De acuerdo

39

19,5

45

22,5

En desacuerdo

36

18,0

10

5,0

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

41

20,5

22

11,0

De acuerdo

45

22,5

46

23,0

En desacuerdo

32

16

6

3

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

28

14

19

9,5

De acuerdo

62

31

78

39

¿Está de acuerdo con la anticoncepción no natural?

De acuerdo p = 0.294 ¿Está de acuerdo con el aborto?

p = 0.000 ¿Está de acuerdo con el suicidio médico asistido?

p = 0.004 ¿Está de acuerdo con la eutanasia?

p = 0.004

Tratando de afinar mejor, y buscando reconocer al grupo de médicos con la mayor religiosidad, se evaluó el nivel de religiosidad intrínseca de los encuestados. Se consideró como nivel de religiosidad intrínseca alto a aquellos que cumplían con estas cinco condiciones: creer en la existencia de un ser supremo, profesar alguna religión, considerarse a sí mismo como una persona religiosa, tomar muchas veces a Dios como fortaleza, apoyo y orientación, y considerar a

sus creencias religiosas importantes en muchas actividades de la vida diaria. Cuando alguna de estas condiciones fue negativa, se estimó como nivel de religiosidad intrínseca bajo. En otras palabras, aquel catalogado con un nivel de religiosidad intrínseca alto es el creyente para quien Dios tiene una gran importancia en su vida y abraza la religión como una guía que da sentido a su vida.

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Religiosidad de los médicos peruanos y su influencia en las decisiones bioéticas controversiales

De esta forma se encontró que 45 (22,5 %) tenían un nivel de religiosidad intrínseca alto y 155 (77,5 %) un nivel de religiosidad intrínseca bajo. El nivel de religiosidad intrínseca no presentó una correlación estadísticamente significativa con la edad, sexo ni lugar de nacimiento, pero sí con el grado académico (p = 0.000) y la universidad de procedencia (p = 0.006), siendo los residentes y aquellos que procedían de universidades privadas los que presentaron un nivel de religiosidad intrínseca alto.

Luego se comparó el nivel de religiosidad intrínseca con la posición hacia los cuatro procedimientos de marcada controversia ética anteriormente mencionados. Así, se encontró una correlación estadísticamente significativa para la anticoncepción no natural (p = 0.007), el aborto (p = 0.008), el suicidio médico asistido (p = 0.002) y la eutanasia (p = 0.002), tal como se lee en el Tabla 7.

Tabla 7. Comparación de nivel de religiosidad intrínseca vs. posición bioética Religiosidad intrínseca Procedimientos de marcada controversia ética

Alta (Total: 45)

Baja (Total: 155)

No.

%

No.

%

En desacuerdo

2

1,0

1

0,5

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

3

1,5

1

0,5

40

20

153

76,5

21

10,5

36

18,0

9

4,5

50

25,0

15

7,5

69

34,5

En desacuerdo

19

9,5

27

13,5

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

13

6,5

50

25,0

De acuerdo

13

6,5

78

39,0

En desacuerdo

16

8,0

22

11,0

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

12

6,0

35

17,5

De acuerdo

17

8,5

98

49,0

¿Está de acuerdo con la anticoncepción no natural?

De acuerdo p = 0.007 ¿Está de acuerdo con el aborto?

En desacuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo De acuerdo p = 0.008 ¿Está de acuerdo con el suicidio médico asistido?

p = 0.002 ¿Está de acuerdo con la eutanasia?

p = 0.002

Este último cuadro es de suma importancia, pues nos indica que los médicos más religiosos de nuestra muestra manifestaron su desacuerdo con los cuatro procedimientos escogidos. Cuando se trabajó la relación: médicos con religiosidad intrínseca baja / médicos con religiosidad intrínseca alta, que estaban a favor de los procedimientos, se encontró lo siguiente: para el uso de la anticoncepción no natural 153/40 = 3,8; para el aborto 69/15 = 4,6; para el suicidio

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Horiz Med 2018; 18(3): 57-70

médico asistido 78/13 = 6,0; para la eutanasia 96/17 = 5,6. Es otras palabras, los médicos con religiosidad intrínseca baja exhibieron 3,8 veces más posibilidades de apoyar el uso de la anticoncepción no natural, 4,6 veces más posibilidades de apoyar el aborto, 6,0 veces más posibilidades de apoyar el suicidio médico asistido, y 5,6 veces más posibilidades de apoyar de apoyar la eutanasia, en comparación a los médicos con religiosidad intrínseca alta.

Lincoln Lavado Landeo

De igual manera, Curlin (6) encontró que los médicos norteamericanos con religiosidad intrínseca alta presentan 4,2 veces más posibilidades y 2,6 veces más posibilidades de oponerse al suicidio médico asistido y a la sedación terminal respectivamente. La mayoría de médicos norteamericanos que se oponen al suicidio médico asistido, sedación terminal y retiro del soporte vital refieren hacerlo por motivos religiosos.

En el Reino Unido, Seale (9,10) encontró que los médicos muy o extremadamente religiosos eran menos propensos a brindar sedación o realizar algún intento para acelerar el fin de la vida de un paciente; una menor posibilidad de discutir con el paciente una decisión o intento de poner fin a su vida, y no brindar información sobre procedimientos que ellos objetan por razones morales (control de la natalidad, aborto y sedación terminal).

En nuestro estudio la universidad de procedencia mostró una relación significativa con el nivel de religiosidad intrínseca (p = 0.006). El hecho que los médicos procedentes de una universidad nacional tengan un nivel de religiosidad intrínseca más baja quizás pueda deberse al periodo de preparación preuniversitaria.

Para ingresar a una universidad nacional se requieren al menos dos años de preparación y dicha formación no sólo abarca aspectos científicos sino también filosofía y ciencias humanas. Ya dentro de la universidad, habría que también considerar los planes curriculares y la propia influencia de los profesores.

Un aspecto que no queremos dejar de comentar es hasta qué punto las percepciones de los sujetos de estudio son exactas. Es decir, cuando le pedimos a un médico que nos responda qué tan religioso se considera, o qué tan importante son para él sus creencias religiosas en la vida diaria, esta respuesta ¿es exacta? La respuesta es probablemente no. Sin embargo, en las investigaciones sobre el comportamiento humano lo que más importa es el patrón encontrado. Cuando se estudia las percepciones no interesa tanto la exactitud numérica y probablemente menos aún la significancia estadística, lo que se debe hacer es interpretar la tendencia.

También es importante contextualizar los resultados, así se tendrá una interpretación más completa de las percepciones medidas con los instrumentos. Para esto sirvió la fase cualitativa.

En la fase cualitativa, se entrevistaron veinte sujetos (trece varones y siete mujeres) y luego de identificar a los cinco sujetos con mayor y a los cinco con menor religiosidad, se compararon sus actitudes bioéticas.

Se pudo observar que los sujetos con baja religiosidad

estaban a favor de los procedimientos médicos evaluados en casi todos los casos. A diferencia de los sujetos catalogados con alta religiosidad que se opusieron a varias de ellas.

Estos datos no hacen más que confirmar nuestros hallazgos de la fase cuantitativa. Pero el objetivo principal de esta parte del estudio fue obtener información más rica, profunda y de mejor calidad sobre la religiosidad de los sujetos evaluados. De este modo, se pudo analizar los valores, experiencias y significados de la creencia religiosa de manera particular. A todo lo dicho se puede agregar que el ambiente religioso en el hogar es determinante en la configuración religiosa de los sujetos, le sigue en importancia la asistencia a un colegio religioso. Los valores formativos de la niñez temprana parecen tener mayor peso que la influencia educativa universitaria, aunque algunos modifican sus actitudes durante su permanencia en la facultad.

A pesar que la mayoría de encuestados se autodefine como católico, muchos de ellos están a favor de las relaciones prematrimoniales, en contra del celibato sacerdotal, no aceptan la autoridad moral de los clérigos, no reconocen la existencia del cielo ni el infierno, consideran que el alma no existe, opinan en contra de los santos, piensan que el papa se puede equivocar; y, finalmente algo que parecería ser todo un sacrilegio, no creen en la transustanciación de la hostia y vino en cuerpo y sangre de Cristo.

Desde el punto de vista del entrevistador –y quizás este sea el aspecto más destacable de la fase cualitativapareciera tratarse de un grupo de ideas sin coherencia interna, un conjunto de concepciones aleatorias, una especie de collage, tal como lo describe McGuire (11).

Esta amplia gama de posturas personales, de posiciones heterodoxas, a veces difícil de clasificar, brindan -al parecer- algún tipo de sentido al sujeto entrevistado.

Es como si existiera no un cristianismo, sino decenas (quizás centenas) de cristianismos distintos y a menudo incompatibles entre sí. A pesar de ello, las creencias religiosas en nuestro país tienen una fuerza vigorosa, aunque mucha gente opte por practicar una religiosidad personal por fuera del ámbito del catolicismo llamado tradicional.

También es interesante resaltar cómo la categoría religioso/no-religioso proveniente de la fase cuantitativa se transforma en un amplio abanico de alternativas en la parte descriptiva. Se percibe que la religiosidad de muchos de los encuestados deriva de credos regionales, relacionados con su origen, o el de sus progenitores,

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Religiosidad de los médicos peruanos y su influencia en las decisiones bioéticas controversiales

como la Virgen de Llauca, el Señor de Luren, la Cruz de Motupe, etc. Por otro lado, se advierte que muchas respuestas no van más allá de una ingenua religiosidad cotidiana, muy pocos han leído la Biblia, y mayormente solo se limitan a respaldar de forma pasiva las rígidas afirmaciones de los líderes religiosos.

Finalmente, la fase cualitativa nos brinda una interrogante que consiste en cómo estos médicos peruanos, con alto grado de religiosidad, manejan o van a manejar los casos clínicos cuando se enfrenten a controversias éticas y/o tengan escrúpulos morales.

En el pasado, los médicos y enfermeras no requerían participar en abortos, o ayudar a pacientes a suicidarse o permitir la eutanasia. En las últimas décadas estas técnicas han comenzado a ser cada vez más frecuentes y ha ocasionado -en otros países donde estas técnicas están reconocidas legalmente-, que muchos médicos se opongan a estos procedimientos por razones religiosas, lo que ha producido gran controversia (12).

Algunos creen que los médicos no deberían tener que incurrir en prácticas médicas en las que tienen escrúpulos morales. Otros sostienen que los pacientes tienen el derecho de poder acceder a tratamientos, incluso en situaciones en la que los galenos tienen impedimentos por implicaciones morales. Esta situación ha generado una serie de cuestionamientos sobre el equilibrio de derechos y obligaciones en la relación médico-paciente.

En conclusión, los filósofos del siglo XVII y XVIII utilizaron la ciencia y la razón tratando de comprender la naturaleza y solucionar los problemas humanos. La búsqueda de conocimiento, que empezó con Galileo y Newton en el campo de la física, se extendió a la química y biología en el siglo XIX y luego llegó a las ciencias sociales y del comportamiento en el siglo XX (13) . La aplicación de los métodos de la ciencia originó la revolución industrial, el crecimiento de los bienes de consumo, mejores condiciones de trabajo, progresos en el transporte, desarrollo de las comunicaciones, e impresionantes beneficios en la medicina (antibióticos, vacunas, cirugía, anestesia, trasplante de órganos, ingeniería genética, etc.). Todo ello se reflejó en la disminución de la mortalidad y aumento del promedio de vida en muchos países.

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Lamentablemente, en las últimas décadas se observa un retroceso de estos ideales (14). Ello se comprueba por el resurgimiento del fundamentalismo religioso (incluido el católico), el rebrote de ideas ocultistas y paranormales, la promoción de afirmaciones pseudocientíficas por los medios de comunicación, el avance del creacionismo y la teoría del diseño inteligente (en reemplazo del evolucionismo de Darwin) y, finalmente, la aparición de corrientes intelectuales posmodernas que emergen contra la objetividad científica y los valores democráticos.

El Perú es un territorio con gran número de creyentes, siendo el catolicismo la doctrina dominante: el 85,3 % de peruanos se reportó como católico el año 2007 (INEI).

Según algunas organizaciones internacionales, nuestra religiosidad ocupa el noveno lugar más alto del mundo, y a pesar de que el porcentaje de católicos ha disminuido ligeramente, la religiosidad como país aumentó del año 2005 al 2012. Los médicos, al formarse en el seno de la sociedad, se encuentran indudablemente influenciados por la cultura prevalente.

Este trabajo investigó sobre el porcentaje de religiosidad de los médicos peruanos y su relación con la toma de decisiones en el manejo de pacientes. Los resultados encontrados en la fase cuantitativa sobre el porcentaje de médicos creyentes (76 %) y católicos (64 %) son menores a la población en general. Los galenos peruanos no se consideran muy religiosos, no acuden usualmente a actos religiosos, ni toman en cuenta las normas que dicta la Iglesia católica, especialmente con respecto al control de la natalidad. A diferencia de los médicos norteamericanos, que muestran una religiosidad más sincera, que nos habla de la importancia que tienen para ellos los ritos y sus instituciones.

El grado de religiosidad es un constructo, que cuando está alto, busca representar al creyente común y corriente, para quien Dios no necesariamente tiene una gran importancia en su vida. La religiosidad intrínseca es otro constructo, que cuando está alto, busca referirse al creyente para quien Dios tiene una gran importancia en su vida y que abraza la religión como un leitmotiv de su existencia.

Lincoln Lavado Landeo

98,7% 95,1%

100,0%

p = 0,000

Grado de religiosidad

80,0% 100,0% p = 0,264

60,0%

98,7% 95,1% p = 0,000

37,7%

80,0%

40,0%

p = 0,264

60,0%

20,0%

20,0% 0,0%

14,1%

3,3% 1,6% 1,3% 0,0%

40,0%

0,0%

57,7%

37,7%

30,3% 32,0% 28,2% 57,7% 30,3% 32,0% 28,2%

Ni acuerdo De acuerdo En En14,1% Ni acuerdo De acuerdo desacuerdo desacuerdo ni en ni3,3% en 1,6% 1,3% 0,0% desacuerdo desacuerdo

Alta

Baja Alta

Baja

Ni acuerdo De acuerdo Ni acuerdo Ende anticoncepción acuerdo ¿Está de acuerdo con los métodos no natural? ¿EstáEnde(condón, acuerdo DIU, con De el etc.) aborto? desacuerdo desacuerdo ni en ni en Figura 1. Grado de religiosidad no anticoncepción natural y aborto no natural desacuerdo desacuerdo Figura 1. Grado vs. de anticoncepción religiosidad vs. y aborto

¿Está acuerdo con los de peruanos anticoncepción no natural? ¿Está de(condón, acuerdo DIU, con el etc.)

Lade gran mayoría demétodos médicos apoyan la anticoncepción noaborto? natural, una decisión que va Figura contra 1. lasGrado recomendaciones Iglesia católica. embargo, de religiosidadde vs.laanticoncepción no Sin natural y abortoobservando aquel pequeño

La gran mayoría la ver se figuras 1 y 2.de Enforma el pasado la éticaa ysula moral grupo quedesemédicos opone, elperuanos porcentajeapoyan de desacuerdo incrementa proporcional anticoncepción no natural, una decisión que va estaba en manos de la Iglesia, eran los obispos los que religiosidad, de 1.6 % subió a 4.4 % en aquellos con grado de religiosidad alto y religiosidad La gran mayoría de médicos peruanos apoyan la anticoncepción no natural, una decisión que contra las intrínseca recomendaciones de la Iglesia católica.

Sin1católica. bien o en mal, ellos alta ver y determinaban 2. EnSin el embargo, pasadoaquello laobservando éticaque y laestaba moral estaba va contra lasrespectivamente, recomendaciones de lafiguras Iglesia aquel pequeño embargo, manos observando aquel pequeño que se eranselosincrementa que decidían sobre nuestros valores. la se Iglesia, eran los grupo obispos los que determinaban aquello que estaba bien o mal,Parecería grupodeque opone, el porcentaje de desacuerdo de forma proporcional a su opone, el ellos porcentaje se incrementa ser,con que al de menos elalto aspecto la conducta eran los de que decidían sobre nuestros valores.

Parecería ser, queen al menos el de aspecto religiosidad, dedesacuerdo 1.6 % subió a 4.4 % en aquellos grado religiosidad yen religiosidad (8) de forma de proporcional asexual su religiosidad, decambiando.

1,6 %1 y sexual está cambiando.

En EEUU, intrínseca alta respectivamente, ver figuras 2. elmédica, pasado la ética y la moral enseCurlin (8) encontró que estaba el 42 % la conducta médica, está EnEn EEUU, Curlin manos de la Iglesia, eran los que determinaban estabaa bien o mal, opuso administración de los anticonceptivos a adolescentes. encontró que aquello el 42 %que se opuso la administración de subió a 4,4 % ena la aquellos con grado de obispos religiosidad ellos eran los que decidían sobre nuestros valores.

Parecería ser,aque al menos en el aspecto anticonceptivos adolescentes. alto y religiosidad intrínseca alta respectivamente, de la conducta sexual médica, está cambiando. En EEUU, Curlin opuso a la administración de anticonceptivos a adolescentes.

98,7%

100,0%

88,9% 98,7%

80,0% 100,0%

Religiosidad intrínseca

60,0% 80,0% 60,0% 40,0% 40,0% 20,0% 20,0% 0,0%

encontró que el 42 % se

(8)

88,9%

p = 0,007 p = 0,007

46,7% 46,7%

23,2%

p = 0,008 44,5%

p 32,3% = 0,008 33,3% 20,0%

44,5%

32,3% 33,3%

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23,2%

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Alta Baja

Alta

Baja

6,7% 4,4% 0,6%

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Figura 2. Religiosidad intrínseca vs. anticoncepción¿Está no natural y aborto ¿Está de acuerdo con los de acuerdo con el Figura 2. Religiosidad intrínseca vs. anticoncepción no natural y aborto

Figura 2. Religiosidad intrínseca vs. anticoncepción no natural y aborto

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Los médicos peruanos no apoyan de forma importante de forma proporcional a la religiosidad, de 29,5 % el aborto. Se encontró que el este porcentaje de subió a 42 % en aquellos con grado de religiosidad alto desacuerdo se incrementó de forma proporcional a la religiosidad intrínseca alta respectivamente (Figura 3 médicos de con forma importante el aborto. Se encontró que el este y 4). religiosidad, deLos 37,7 % subióperuanos a 46,7 %noenapoyan aquellos porcentaje desacuerdo se incrementó grado de religiosidad altode y religiosidad intrínseca altade forma proporcional a la religiosidad, de 37.7 % subió a 46.7 % en aquellos conCurlin grado(8)de Al religiosidad y religiosidad intrínseca igualmente alta evaluarsealto la eutanasia se encontró que respectivamente, obsérvese la (Figura 1 y 2). respectivamente, obsérvese la (Figura 1 y 2). Curlin (8) encontró que el 52 % de médicos encontró que el 52 % de médicos norteamericanos se el porcentaje de desacuerdo se incrementa de forma norteamericanos se opone al aborto. opone al aborto. proporcional a la religiosidad, de 26 % subió a 35,6 % en aquellos con grado de religiosidad alto y religiosidad En relación al suicidio médico asistido se encontró también que el porcentaje de desacuerdo se En relación al incrementa suicidio médico se encontró intrínseca alta (Figura con 3 y 4). de formaasistido proporcional a la religiosidad, de 29.5 % respectivamente subió a 42 % en aquellos también que el porcentaje de desacuerdo se incrementa grado de religiosidad alto religiosidad intrínseca alta respectivamente (Figura 3 y 4).

Al evaluarse la eutanasia se encontró igualmente que el porcentaje de desacuerdo se incrementa de forma proporcional a la religiosidad, de 26 % subió a 35.6 % en aquellos con grado de religiosidad alto y religiosidad intrínseca alta respectivamente (Figura 3 y 4).

70,0%

67,9%

Grado de religiosidad

60,0%

59,0%

p = 0,004

p = 0,004

50,0% 40,0% 30,0% 29,5%

33,6% 28,2%

36,9%

Alta

26,2%

4.4% 23,0%2

20,0%

Baja

12,8%

10,0% 0,0%

50,8%

7,7%

Ni acuerdo De acuerdo Ni acuerdo De acuerdo En En desacuerdo desacuerdo ni en ni en desacuerdo desacuerdo ¿Está de acuerdo con el suicidio

¿Está de acuerdo con la

Figura 3. Grado de religiosidad vs. suicidio médico asistido y eutanasia los médicos un ygrado de religiosidad alto se opusieron a tres de los Figura 3. Grado deObsérvese religiosidadque vs. suicidio médico con asistido eutanasia

procedimientos (aborto, suicidio médico asistido y eutanasia), mientras en aquellos con nivel de religiosidad intrínseca alta se opusieron a los cuatro procedimientos. Este resultado coincide con lo publicado por Curlin (6), que encontró que los médicos con religiosidad alta eran más propensos a objetar el suicidio médico asistido, la sedación terminal y el retiro del soporte vital.

Obsérvese que los médicos con un grado de religiosidad remitirlos a alguien que no se oponga al tratamiento.

Teniendo en cuenta los datos de Curlin (8), cabría esperar que los galenos con un nivel de alto se opusieron a tres de los procedimientos (aborto, religiosidad alta sean menos propensos tanto a reportar todas las alternativas a los pacientes, suicidio médico asistido y eutanasia), en alHemos analizado también que en nuestra muestra los como a remitirlos a alguien quemientras no se oponga tratamiento.

aquellos con nivel de religiosidad intrínseca alta se médicos con religiosidad intrínseca baja exhibieron opusieron a losHemos cuatroanalizado procedimientos.

Este 3,8 los veces máscon posibilidades de apoyar el uso de la también que enresultado nuestra muestra médicos religiosidad intrínseca baja (6) exhibieron por 3.8 Curlin veces más posibilidades de apoyar el uso de la anticoncepción natural, , que encontró que coincide con lo publicado anticoncepción no natural, 4,6noveces más4.6posibilidades más posibilidades apoyar el aborto, másel posibilidades de veces apoyarmás el suicidio los médicos conveces religiosidad alta erande más propensos a 6.0 deveces apoyar aborto, 6,0 posibilidades de médico asistido, y 5.6 veces más posibilidades de el apoyar de apoyar eutanasia, en veces más objetar el suicidio médico asistido, la sedación terminal apoyar suicidio médico laasistido, y 5,6 comparación a los médicos con religiosidad intrínseca alta. y el retiro del soporte vital. Teniendo en cuenta los posibilidades de apoyar de apoyar la eutanasia, en datos de Curlin (8), cabría esperar que los galenos con un comparación a los médicos con religiosidad intrínseca nivel de religiosidad alta sean menos propensos tanto a alta. reportar todas las alternativas a los pacientes, como a

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70,0%

63,2%

60,0% p = 0,002

p = 0,002

50,3%

50,0%

Grado de religiosidad

42,2%

40,0% 32,3% 28,9%

30,0%

37,8%

35,6% 28,9%

Alta

26,7%

Baja

22,6%

20,0%

17,4% 14,2%

10,0% 0,0%

En desacuerdo

Ni acuerdo ni en desacuerdo

De acuerdo

¿Está de acuerdo con el suicidio médico asistido?

En desacuerdo

Ni acuerdo ni en desacuerdo

De acuerdo

¿Está de acuerdo con la eutanasia?

Figura 4. Religiosidad intrínseca vs. suicidio médico asistido y eutanasia Figura 4. Religiosidad intrínseca vs. suicidio médico asistido y eutanasia

Estos hallazgos se confirmaron en la fase cualitativa, donde se observó cómo los sujetos con baja religiosidad estaban a favor de los procedimientos médicos evaluados en casi todos los casos. A diferencia de los sujetos catalogados con alta religiosidad que se opusieron a muchas de se ellas.

La fase cualitativa también ha mostrado cómo la mayoría sujetos de Estos hallazgos confirmaron en la fase cualitativa, comparaciones, losde niveles de estudio religiosidad médica manejan un puñado de ideas religiosas muchas veces sin coherencia interna, una especie de donde se observó cómo los sujetos con baja religiosidad determinan objeciones de conducta terapéuticas (15).

(11) collage, como lo describe McGuire , o quizás también como un grupo de ideas sin identidad estaban a favor de los procedimientos médicos evaluados fija al estilo de la modernidad líquida de Bauman. En esta variopinta colección de opiniones se en casi todosincluyen: los casos.

A diferencia los sujetos actividades médicas interrelacionadas de oposición al celibato de sacerdotal, crítica a Las la autoridad moral de clérigos, están negación a la existencia del cielo y el infierno, de la alma, no aceptación los santos, catalogados con alta religiosidad que se negación opusieron a existencia maneradel consistente unas cona otras, pues todas forman dudar de lacualitativa infalibilidadtambién papal, estar a favor de parte las relaciones prematrimoniales, y lo que muchas de ellas.

La fase ha mostrado del sistema de salud. Un médico no puede decidir constituye una herejía, no creer en la transustanciación de la hostia y el vino.

Pero esto no nos cómo la mayoría de sujetos de estudio manejan un unilateralmente no tratar a un paciente porque valora más debe llevar a error, las creencias religiosas gozan en nuestro país de una fuerza vigorosa, puñado de ideas religiosas muchas sin coherencia su personalizada propia vida. Nipor el propio interés ni ladel autopreservación aunque muchos opten veces por practicar una religión fuera del ámbito interna, una catolicismo especie de collage, tradicional. como lo describe del médico son motivos suficientes para la objeción de denominado

McGuire (11), o quizás también como un grupo de ideas conciencia, menos aún deberían ser los valores religiosos, sin identidad Se fija observa al estilodedemanera la modernidad líquida de eso éstacomparaciones, es inconsistente. contundente cómo, en por diferentes los niveles de religiosidad médica determinan Bauman. En esta variopinta colección deobjeciones opinionesdeseconducta terapéuticas (15). incluyen: oposición al celibato sacerdotal, crítica a la Si evitamos que ciertas ideologías o tendencias Lasde actividades interrelacionadas manera consistente unas etc.), con otras, pues autoridad moral clérigos, médicas negaciónestán a la existencia del de (nacionalismo, racismo, el egoísmo moral y el todas forman parte del sistema de salud.

Un médico no puede decidir unilateralmente no tratar cielo y el infierno, negación de la existencia del alma, no propio interés deterioren la prestación de servicios de a un paciente porque valora más su propia vida. Ni el propio interés ni la autopreservación del aceptación a los santos, la infalibilidad salud, tampoco se debe médico son dudar motivosdesuficientes para lapapal, objeción de conciencia, menos aúnpermitir deberíanque serotros los valores, como estar a favor de las relaciones y lo que los valores religiosos, afecten la asistencia sanitaria. Esto valores religiosos,prematrimoniales, por eso ésta es inconsistente. constituye una herejía, no creer en la transustanciación no quiere decir que los médicos deban ser arreligiosos, de la hostia ySiel vino.

Pero esto no nos debe llevar a sino significa que suetc.), religiosidad no moral debería interferir en evitamos que ciertas ideologías o tendencias (nacionalismo, racismo, el egoísmo y el propio interés gozan deterioren prestación de salud, tampoco se debe permitir que error, las creencias religiosas en la nuestro paísdedeservicios sus decisiones médicas. otros valores, como los valores afecten la asistencia sanitaria. Esto no quiere decir una fuerza vigorosa, aunque muchos opten religiosos, por practicar que los médicos deban ser arreligiosos, sino religiosidad no debería interferir no deben ser una religión personalizada por fuera del ámbito delsignifica Por que otrosu lado, los valores religiosos en sus decisiones médicas. catolicismo denominado tradicional. considerados especiales. Considerar lo religioso diferente a lo secular, es discriminar injustamente los valores Se observa de manera contundente cómo, en diferentes morales laicos.

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Religiosidad de los médicos peruanos y su influencia en las decisiones bioéticas controversiales

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lavado Landeo L. Células Madre Embrionarias. Aplicaciones médicas y controversias éticas. Editorial Savemecom SAC. Lima, Perú; 2015.

2. Savulescu J. Rational non-interventional paternalism: why doctors ought to make judgments of what is best for their patients. J Med Ethics. 1995; 21(6): 327 – 331.

3. Charo RA. The Celestial Fire of Conscience – Refusing to Deliver Medical Care. N Engl J Med. 2005;352(24):2471-3.

4. Savulescu J. Conscientious objection in medicine. BMJ. 2006; 332(7536): 294–297.

5. Curlin FA, Lantos JD, Roach CJ, Sellergren SA, Chin MH. Religious characteristics of U.S. physicians: a national survey.

J Gen Intern Med. 2005;20(7):629-34.

6. Curlin FA, Nwodim C, Vance JL, Chin MH, Lantos JD.. To die, to sleep: US physicians’ religious and other objections to physician-assisted suicide, terminal sedation, and withdrawal of life support. Am J Hosp Palliat Care. 2008;25(2):112-20 7. Lipovetsky, G. El crepúsculo del deber. La ética incolora de los nuevos tiempos democráticos. Editorial Anagrama. Barcelona, España; 2011.

8. Curlin FA, Lawrence RE, Chin MH, Lantos JD. Religion, Conscience, and Controversial Clinical Practices. N Engl J Med. 2007;356(6):593-600.

9. Seale C. The role of doctors’ religious faith and ethnicity in taking ethically controversial decisions during end-of-life care. J Med Ethics. 2010;36(11):677-82.

10. Seale C. Hastening death in end-of-life care: a survey of doctors. Soc Sci Med. 2009;69(11):1659-66 11. McGuire M. Religion: The social context. Waveland Press Inc. Illinois, USA;2008 12. Easton J. Survey on physicians’ religious beliefs shows majority faithful. U of C Chronicle, 2005; 24(19).

70

Horiz Med 2018; 18(3): 57-70

13. Kurtz P. Hacia un nuevo iluminismo: Defendiendo la ciencia y la razón. Segunda Conferencia Iberoamericana sobre Pensamiento Crítico; 2006.

14. Kurtz P. Science and Religion: Are they compatible? Prometheus Books. New York, USA; 2003.

15. Hall DE, Curlin F. Can Physicians’ care be neutral regarding religion?. Acad Med. 2004; 79(7): 677–679.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Lincoln Lavado Landeo Dirección: Av. San Luis 2249. San Borja. Lima, Perú.

Teléfono: +51 999269016 Correo electrónico: lincolnlavadolandeo@gmail.com

Recibido: 19 de marzo de 2018.

Evaluado: 06 de abril de 2018.

Aprobado: 25 de abril de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Lincoln Lavado Landeo

https://orcid.org/0000-0002-8821-5940

ARTÍCULO ORIGINAL Experiencia en el tratamiento quirúrgico del angiofibroma nasal juvenil en Hospital de Especialidades No 2 Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta. Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Obregón, Sonora Rubio-Espinoza A 1,a, Lugo-Machado J.A 1,b, Méndez-Cázares J.A 2,c, González-Quintana J.E

1,a

, Portillo-Flores J.A 1,a

RESUMEN Objetivo: Exponer nuestra experiencia y evaluar la recurrencia en el manejo quirúrgico del angiofibroma nasal juvenil, abordaje abierto contra endoscópico, en el servicio de otorrinolaringología del noroeste del país.

Materiales y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, analítico. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de angiofibroma nasal juvenil de 2014 a 2017, atendidos en el Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de esta institución.

Resultados: Un total de 19 pacientes con diagnóstico de angiofibroma nasal juvenil, fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico, 14 abiertos y 5 endoscópicos, la recurrencia fue de 50 % y 40 % respectivamente, lo cual no fue estadísticamente significativo (p=0.88). No obstante, se contrastaron otras variables, como la necesidad de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para ambos grupos, 71 % en abordaje abierto y 20 % para el endoscópico, en lo cual si encontramos diferencia significativa (p=0.04).

Conclusiones: El estudio no muestra una ventaja estadísticamente significativa del abordaje endoscópico frente al abordaje abierto, pero sí una menor necesidad de hospitalización en UCI, lo que reduciría los costos de atención.

Palabras clave: Angiofibroma; Neoplasias nasofaríngeas; Recurrencia; Embolización (Fuente: DeCS BIREME).

Experience in the surgical treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma at the Hospital de Especialidades No. 2 “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta”, Mexican Social Security Institute, Ciudad Obregón, Sonora ABSTRACT Objective: To present our experience and assess the recurrence of juvenile nasopharyngeal angiofibroma after a surgical treatment (open versus endoscopic approach) in the country’s northwestern Department of Otorhinolaryngology.

Materials and methods: An observational, retrospective, analytical study. The medical records of patients diagnosed with juvenile nasopharyngeal angiofibroma, who were treated at the Department of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery of this institution from 2014 to 2017, were reviewed.

Results: A total of 19 patients diagnosed with juvenile nasopharyngeal angiofibroma underwent a surgical procedure, out of which 14 had an open surgery and 5 an endoscopic one. Recurrence accounted for 50 % and 40 %, respectively, which was not statistically significant (p = 0.88). However, other variables were compared, such as the need for admission to the Intensive Care Unit (ICU), which was represented by 71 % in the case of the open approach and 20 % for the endoscopic approach, where a significant difference was found (p = 0.04).

Conclusions: The study shows no statistically significant advantage of the endoscopic approach versus the open approach, but demonstrates less need for ICU admissions, which would reduce healthcare costs.

Keywords: Angiofibroma; Nasopharyngeal neoplasms; Recurrence; Embolization (Source: MeSH NLM).

1. Hospital de Especialidades no 2, Instituto Mexicano del Seguro Social. Cd Obregón. Sonora, México.

2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro de Investigación Educativo y Formación Docente. Cd Obregón. Sonora, México. a. Médico Residente de Otorrinolaringología. b. Médico Otorrinolaringólogo Pediatra, Adscrito de Otorrinolaringología. c. Especialista en Medicina Familiar, Maestría en Educación.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.10

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Experiencia en el tratamiento quirúrgico del angiofibroma nasal juvenil en Hospital de Especialidades No 2 Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta. Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Obregón, Sonora

INTRODUCCIÓN El angiofibroma juvenil nasofaríngeo (AJN) es un tumor formador de vasos que tienen como característica la ausencia de capa muscular media, por lo que las epistaxis ocurren con facilidad y es complicado controlarlas. En la bibliografía estadounidense representa 0,05 % de los tumores en cabeza y cuello. En términos histológicos es un tumor con dos componentes principales: un estroma fibroso compuesto por células en forma de huso en una matriz densa de colágeno y una rica red de vasos sanguíneos de forma irregular (1).

La presentación típica es en varones adolescentes, aunque puede aparecer a mayor edad (2). La observación de que AJN normalmente surge en los adolescentes varones y que la lesión suele regresar después de que se ha alcanzado el desarrollo de las características sexuales secundarias proporciona evidencia de la influencia hormonal sobre el crecimiento de AJN. A pesar de los informes de trastornos hormonales en pacientes con AJN y la presencia de andrógenos y / o receptores de estrógenos (testosterona y la dihidrotestosterona) y su papel en el desarrollo de tumores o regresión, una patogénesis hormonal de esta lesión es todavía un tema de debate (3).

La localización más frecuente es la nasofaringe, en el foramen esfenopalatino, aunque también puede originarse en la cola del cornete medio o en el área de las coanas; y puede afectar estas estructuras: la fosa nasal, el seno maxilar, la fosa pterigomaxilar y la nasofaringe, así como la órbita e intracraneal, invadiendo tejido cerebral o meninges (4). Aproximadamente, 20 % de los pacientes tienen invasión en base de cráneo en el momento del diagnóstico (5).

Los síntomas típicos del AJN son la obstrucción nasal unilateral progresiva (80-90 %) con rinorrea y epistaxis unilateral recurrente (45-60 %), y por lo tanto la presencia de estas molestias en un adolescente varón deben generar de inmediato la sospecha. La cefalea (25 %) y dolor facial pueden surgir secundarios a la obstrucción de los senos paranasales, o deterioro de la función tubárica con otitis media secretora unilateral. La extensión del tumor en la cavidad de los senos paranasales puede provocar rinosinusitis crónica. La proptosis y la alteración de la visión indican claramente una implicación de la órbita.

También pueden aparecer aumento de volumen malar, déficits neurológicos, alteraciones en el olfato, rinolalia cerrada y otalgia (6).

El diagnóstico del AJN se basa esencialmente en una historia detallada y el examen clínico; confirmada por

72

Horiz Med 2018; 18(3): 71-79

imágenes multiplanares en estudios como la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (MRI). Las biopsias incisionales no se recomiendan debido a la facilidad de hemorragia y difícil control de la misma (7).

Estos tumores son altamente vascularizados y son predominantemente suministrados por la arteria carótida externa y, en particular, a través de la arteria maxilar interna (8). La arteriografía diagnóstica realizada durante la embolización prequirúrgica delinea el suministro de sangre específico para el tumor, lo que permite al cirujano planificar el abordaje quirúrgico y anticipar áreas de aumento de la vascularidad y el sangrado, incluso en casos en que la arteria que suministra no sea susceptible de embolización (9).

Existen múltiples métodos de clasificación los cuales ayudan al cirujano a decidir el abordaje quirúrgico apropiado, entre ellos destaca la clasificación de Fisch, en donde, tipo I: tumor se limita al agujero esfenopalatino, nasofaringe, cavidad nasal sin destrucción ósea. Tipo II: tumor invade los senos paranasales o fosa pterigomaxilar y produce erosión ósea. Tipo IIIa: tumor invade fosa infratemporal u órbita sin extensión intracraneal. Tipo IIIb: tumor invade fosa infratemporal u orbita con compromiso extradural intracraneal. Tipo IVa: tumor muestra invasión intracraneal/extradural y/o intradural, sin invasión al nervio óptico, región selar o seno cavernoso. Tipo IVb: tumor muestra invasión extradural e intradural, con invasión al nervio óptico, región selar y/o seno cavernoso (10) .

Un gran número de modalidades de tratamiento del AJN como la radioterapia de haz externo y la terapia hormonal han sido utilizados (11), pero el tratamiento de elección independientemente de su extensión, es la intervención quirúrgica previa embolización y/o ligadura de arteria carótida externa ya que a pesar de su naturaleza benigna estas tumoraciones deben de ser tratadas de la forma más radical posible para evitar su recurrencia (12) . La radioterapia se reserva para tumores grandes no resecables con extensión intracraneal, o se administra en el postoperatorio donde hay remanente tumoral. En cuanto a la terapia hormonal, únicamente se conocen dos informes que utilizan flutamida, un compuesto antiandrogénico para reducir el volumen tumoral (13).

Algunos de los abordajes quirúrgicos más usados y descritos en la bibliografía son: Lefort, transpalatino, transantral vía desguante facial (degloving) medio facial, infratemporal, transmaxilofacial, neuroquirúrgico, cirugía endoscópica y cirugía endoscópica asistida (14).

La resección vía endoscópica del angiofibroma nasal juvenil

Rubio-Espinoza A, Lugo-Machado J.A, Méndez-Cázares J.A, González-Quintana J.E, Portillo-Flores J.A

en la cual todo el procedimiento se realiza por la vía transnasal, sin realizar incisiones en piel o mucosas, surge como una alternativa que presenta numerosas ventajas frente a la cirugía abierta. Dentro de las mismas, se mencionan que es estéticamente más aceptable, presenta disminución de la cantidad de sangrado transquirúrgico y no afectan el esqueleto facial (15), sin embargo, la principal ventaja del abordaje endoscópico, es obtener una visión ampliada de la lesión y sus estructuras adyacentes, de diferentes ángulos, lo cual permite una mejor identificación de la interfaz entre lesión y tejido sano, lo que se traduce en una disección más precisa. En algunos estudios se ha reportado un porcentaje de recurrencia del hasta un 24 % en abordaje abierto (16), mientras otros estudios reportan una recurrencia del 19 % en abordaje vía endoscópica (17).

abordaje abierto, en el periodo comprendido del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2017.

En los últimos años, el abordaje endoscópico, combinado con la exposición abierta, ha aumentado, ya que permite una mejor visualización de la lesión y del lecho tumoral y una detallada resección del tumor (18). Esta técnica combina una mayor visualización proporcionada por el endoscopio con una mayor maniobrabilidad debido a una incisión quirúrgica (19).

Los datos se recolectaron en una hoja de cálculo de Excel.

Se usó estadística descriptiva con frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, para las numéricas medidas de tendencia central como media y mediana según la distribución de los resultados. Posteriormente, el análisis bivariado se realizó utilizando Ji cuadrada de Pearson para las variables categóricas y t de Student o U de Mann-Whitney como medidas de comparación para las variables numéricas. Se realizó un análisis de sobrevida con base al tiempo con la prueba de Kaplan y Meier para la recuperación con la finalidad de establecer el peso de las diversas variables evaluadas en el pronóstico mediante Hazard Ratios (HR), con intervalos de confianza (IC) del 95 %, un valor de p igual o menor a 0.05 será considerado como estadísticamente significativo. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 21 en inglés.

Boghani et al. publicaron una revisión sistemática en el 2013 de los resultados de abordaje abierto, endoscópico y endoscópico asistido, en la cual identificaron 85 estudios, los cuales contenían 1047 casos. Reportaron una tasa de recurrencia de 10,8 % para abordaje endoscópico, 14,5 % para abierto y 46,6 % para endoscópico asistido. La tasa de recurrencia fue significativamente menor en el abordaje endoscópico (4,7 %) que en los abordajes abiertos (20,6 %) y endoscópico asistido (22,6 %). La recurrencia reportada para el abordaje endoscópico asistido es de valor limitado ya que solo se completaron 15 casos con este enfoque (20).

Las secuelas más frecuentes han sido obstrucción nasal, epífora, dehiscencia y fístula de paladar, deformidad facial y alteraciones en la sensibilidad, fístula de líquido cefalorraquídeo, alteraciones en la sensibilidad dental, hiposmia, trismo, parálisis facial (21).

Previo a la autorización por el Comité de Ética e Investigación local, se recolectaron los datos de los expedientes clínicos. Dentro de las variables consideradas como prequirúgicas, se buscó la edad, procedencia, síntoma de presentación, tiempo de evolución, estadiaje y embolización. Las variables transquirúrgicas que consideramos son: técnica quirúrgica, cuantificación del sangrado, necesidad de taponamiento nasal y necesidad de transfusión sanguínea; y de las posquirúrgicas, analizamos las variables que califican el éxito de la intervención: reintervención, recurrencia de la lesión y días de estancia intrahospitalaria.

Este estudio fue validado por el comité del hospital para su realización. Toda la información fue manejada de forma confidencial, sin presentar datos personales o identificando a los pacientes, para lo cual se utilizaron códigos y claves en el análisis de la información. La información obtenida se utilizó estrictamente para fines de investigación.

RESULTADOS

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, analítico, retrospectivo, transversal de serie consecutiva de casos en el servicio de otorrinolaringología del Hospital de alta especialidad No. 2 Luis Donaldo Colosio Murrieta de Ciudad Obregón, Sonora, donde se brinda atención de tercer nivel, a los estados del noroeste del país.

Un total de 19 pacientes fueron seleccionados para el estudio; todos del sexo masculino, su edad promedio fue de 19 años, con una mínima de 11 años y una máxima de 30 años. De este total de pacientes 14 se sometieron a abordaje abierto y 5 a un abordaje endoscópico.

El seguimiento de los pacientes fue de 3 a 12 meses posteriores al procedimiento quirúrgico.

Se obtuvo una muestra de pacientes adscritos al servicio con el diagnóstico de angiofibroma nasal juvenil que se sometieron a resección por abordaje endoscópico o

Respecto a la entidad federativa de procedencia, 10 pacientes fueron del estado de Baja California, 4 pacientes de Sonora y 5 pacientes de Sinaloa (Figura 1).

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.10

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pacientes 14 se sometieron a abordaje abierto y 5 a un abordaje endoscópico. El seguimiento de los pacientes fue de 3 a 12 meses posteriores al procedimiento quirúrgico.

Experiencia en el tratamiento quirúrgico del angiofibroma nasal juvenil en Hospital de Especialidades

Respecto a la entidad federativa de procedencia, 10 pacientes fueron del estado de Baja California, No 2 Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta. Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Obregón, Sonora 4 pacientes de Sonora y 5 pacientes de Sinaloa (Figura 1).

5 BC

10

SONORA

4

SINALOA

Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, de Especialidades CMNN, IMSS, Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital deHospital Especialidades No 2, CMNN, IMSS, No Cd. 2, Obregón, Sonora.

Obregón, Sonora.

Cd.

Figura 1. Distribución por entidad federativa de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo

Figura 1. Distribución por entidad federativa de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo

De los pacientes sometidos a abordaje endoscópico, 2 (40 %) presentaron recurrencia y 3 (60 %) quedaron libres de enfermedad. Para el abordaje abierto se observó una

recurrencia en 7 (50 %) pacientes y 7 pacientes (50 %) quedaron libres de enfermedad posterior al procedimiento.

Chi P=0.70, Spearman p=0.88 (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución por recurrencia de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo

Procedimiento

Recurrencia

Total

Sí

No

Abierto

7

50 %

7

50 %

14

Endoscópico

2

40 %

3

60 %

5

Total

9

10

19

Chi P=0.70 Spearman p=0.88 Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

El total de 7 pacientes que presentaron recurrencia posterior al abordaje abierto fueron reintervenidos, no así el grupo de abordaje endoscópico donde hubo 2 pacientes

que presentaron recurrencia uno fue reintervenido y al otro se le envió a tratamiento con radioterapia (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución por embolización de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Recurrencia Sí Procedimiento

Total l

Porcentaje embolizado

NO

Abierto

7

50 %

7

50 %

14

50 %

Endoscópico

5

100 %

0

0%

5

100 %

Total

12

7

19

P = 0.047 Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

74

Horiz Med 2018; 18(3): 71-79

Rubio-Espinoza A, Lugo-Machado J.A, Méndez-Cázares J.A, González-Quintana J.E, Portillo-Flores J.A

El tiempo de evolución fue menor a un año en 10 casos (52 %) y mayor a un año en 9 casos (48 %). De lo anterior, la etapa en la que se encontraban al momento de la resección según

la clasificación de Fisch fue de 12 pacientes (63 %) en etapa II, 5 pacientes (26 %) en etapa IIIa, un paciente (5 %) en etapa IIIb y uno más (5 %) en etapa I (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución por evolución de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Evolución Menor a un año Procedimiento

Abierto Endoscópico

Total

Total

Un año o mayor

7

50 %

7

50 %

3

60 %

2

49 %

5

10

52 %

9

48 %

19

14

P=0.70 Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

Respecto a las características previas a la cirugía, del total de los pacientes con angiofibroma nasal el síntoma

de presentación fue epistaxis en 10 casos (52 %),y 9 por obstrucción nasal (48 %) (Tabla 4).

Tabla 4. Distribución por síntoma de presentación de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Síntoma - Presentación Epistaxis Procedimiento

Total

Obstrucción nasal

Abierto

8

57 %

6

43 %

Endoscópico

2

40 %

3

60 %

5

10

52 %

9

48 %

19

Total

14

P= 0.51 Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

En tabla 5, se observa que de los 14 pacientes sometidos a abordaje abierto, 10 (71 %) se encontraban en etapa II, 3 (21 %) en etapa IIIa, 1(7 %) en etapa I y ninguno (0 %)

en etapa IIIb. De los 5 pacientes sometidos a abordaje endoscópico, 2 (40 %) se encontraban en etapa II, 2 más (40 %) en etapa IIIa y 1 en etapa IIIb (20 %).

Tabla 5. Distribución por estadificación de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Estadificación I Procedimiento Total

II

IIIa

Total al

lllb

Abierto

1

7%

10

71 %

3

21 %

0

0%

14

Endoscópico

0

0%

2

40 %

2

40 %

1

20 %

5

1

5%

12

63 %

5

26 %

1

5%

19

Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

De los 14 pacientes sometidos a abordaje abierto a 7 (50 %) se le realizó embolización preoperatoria y a 7 no se les realizó (50 %). De los 5 pacientes sometidos a

abordaje endoscópico a todos se les realizó embolización preoperatoria (100 %) (Tabla 2). El sangrado transquirúrgico en los 14 casos sometidos a abordaje abierto 7 (50 %)

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Experiencia en el tratamiento quirúrgico del angiofibroma nasal juvenil en Hospital de Especialidades No 2 Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta. Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Obregón, Sonora

presentó un sangrado que se encontraba en el rango de 500 a 999 mililitros, 4 (28%) de 1000 a 1499 mililitros, 1 (7 %) de 1500 a 1999 mililitros, y 2 (14 %) mayor a 2000

mililitros. En los 5 casos sometidos a abordaje endoscópico el sangrado fue en 3 casos (60 %), 1 (20 %) mayor a 2000 mililitros y 1 más (20 %) menor a 500 mililitros (Tabla 6).

Tabla 6. Distribución por sangrado transquirúrgico de 19 pacientes operado por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Estadificación Menor a 500ml Procedimiento

500ml a 999ml

Total

1000ml a 1499ml

1500ml a 2000ml

Mayor a 2000ml

Abierto

0

0%

7

50 %

4

28 %

1

7%

2

14 %

Endoscópico

1

20 %

3

60 %

0

0%

0

0%

1

20 %

5

1

5%

10

52 %

4

21 %

1

5%

3

15 %

19

Total

8 pacientes (57,14 %) sometidos a abordaje abierto requirieron transfusión de unidades globulares y 6 (42,8 %) no requirieron. 1 paciente (20 %) sometido a

14

abordaje endoscópico requirió transfusión de unidades globulares y los 4 restantes (80 %) no, p=0.15 (Tabla 7).

Tabla 7. Distribución por transfusión de 19 pacientes operado por angiofibroma juvenil nasofaríngeo.

Transfusión Sí Procedimiento

Total No

Abierto

8

57,14 %

6

42,8 %

Endoscópico

1

20 %

4

80 %

5

9

47,3 %

10

52,6 %

19

Total

14

P = 0.15 Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

El taponamiento nasal fue requerido en 14 (78, 9 %) del total de pacientes posoperados por cualquiera de los dos procedimientos y en 5 (21 %) no fue requerido; de aquellos que no requirieron taponamiento 4 casos (80 %) correspondieron

a pacientes sometidos a abordaje endoscópico, y los que requirieron taponamiento, 13 pacientes (92,8 %) fueron pacientes sometidos a abordaje abierto (p=0.01) (Tabla 8).

Tabla 8. Distribución por taponamiento de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Taponamiento Sí Procedimiento

Abierto Endoscópico

Total

13

Total No

92,8 %

1

7,1 %

1

20 %

4

80 %

5

15

78,9 %

4

21 %

19

14

P=0.01 Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

La estancia intrahospitalaria fue prolongada (mayor a 9 días) en 12 casos (63 %) y no prolongada en 7 casos (36 %), del total de pacientes que requirieron

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una estancia intrahospitalaria prolongada, 11 (91.6 %) correspondían a pacientes sometidos a abordaje abierto y 1 (0.8 %) a abordaje endoscópico (p=0.02) (Tabla 9).

Rubio-Espinoza A, Lugo-Machado J.A, Méndez-Cázares J.A, González-Quintana J.E, Portillo-Flores J.A

Tabla 9. Distribución por estancia intrahospitalaria prolongada de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Estancia intrahospitalaria Menor a 9 días Procedimiento

Abierto

3

42,8 %

Endoscópico

4 7

Total

Total

9 días o más 11

91 %

57,1 %

1

0,8 %

5

36 %

12

63 %

19

14

P=0.02 Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

de cuidados intensivos, 10 (90,1 %) pertenecían al grupo de pacientes posoperados por abordaje abierto y 1 (0,9 %) fue sometido a abordaje endoscópico (p=0.046) (Tabla 10).

La estancia en la unidad de cuidados intensivos fue requerida en 11 casos (57,8 %), y no requerida en 8 casos (42,1 %) del total de pacientes. De los que requirieron estancia en unidad

Tabla 10. Distribución por estancia en Unidad de Cuidados Intensivos de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Estancia UCI Sí Procedimiento

Total No

Abierto

10

90,1 %

4

50 %

14

Endoscópico

1

9%

4

50 %

5

11

57,8 %

8

42,1 %

19

Total P=0.046

Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

Tabla 11. Distribución por reintervención de 19 pacientes operados por angiofibroma juvenil nasofaríngeo Estancia UCI Sí Procedimiento Total

Total No

Abierto

7

87 %

7

63 %

14

Endoscópico

1

13 %

4

37 %

5

8

42 %

11

58 %

19

P=0.24 Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades No 2, CMNN, IMSS, Cd. Obregón, Sonora.

DISCUSION El angiofibroma nasal juvenil es un tumor benigno altamente vascularizado y localmente agresivo el cual suele presentar su sintomatología con epistaxis y obstrucción nasal en misma frecuencia (76,2 %), seguidos de cefalea (22 %) y cambios en la visión (16 %) como lo menciona Boghani et al. 2013 (20). En nuestra serie el síntoma más frecuente fue epistaxis con 10 casos (52,6 %) y como segundo síntoma obstrucción nasal con 9 casos (47,3 %), no se reportaron otros síntomas.

Se presenta típicamente en pacientes del sexo masculino en adolescentes y adultos jóvenes. En nuestro estudio la edad de presentación estuvo en un rango de los 11 a los 30 años, 19 años en promedio. El diagnóstico se realiza con base en la historia clínica y exploración, se solicita tomografía computada como complemento diagnóstico y estadificar la lesión, según su extensión (9). Existen diferentes clasificaciones, una de las más utilizadas, es la estatificación de Fisch, la cual utilizamos. Nuestro estudio reportó que el 63 % se encontraban en estadio II, 41 %, en estadio IIIa; 5 %, en estadio I; y 5 % en estadio IIIb. En un estudio

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Experiencia en el tratamiento quirúrgico del angiofibroma nasal juvenil en Hospital de Especialidades No 2 Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta. Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Obregón, Sonora

realizado por Barreto et al., encontraron que el 60 % de sus pacientes se encontraban en estadio II, 25 % en estadio I, 10 % en estadio IIIa, y 5 % en estadio IVa (20), coincidiendo con nuestro estudio, presentando el estadio II como el más frecuente. Existen diferentes modalidades de tratamiento, siendo el tratamiento quirúrgico con resección completa el de primera elección, previa arteriografía y embolización de las ramas que nutren a este tumor, esto con la finalidad de reducir el sangrado transquirúrgico, reducir la necesidad de transfusión y mejorar la visibilidad y discriminar el tejido sano del tumoral (15). Se realizó arteriografía con embolización en el 63 % de los casos y no se embolizó el 36 % restante.

y 46,6 % para endoscópico asistido

De estos 52 % tuvo una pérdida sanguínea cuantificada en un rango de 500 a 999 mililitros, 21 % de 1000 a 1499 mililitros, 15 % por arriba de 2000 mililitros, 5 % de 1500 a 2000 mililitros y 5 % menor a 500 mililitros.

Estudios hechos por Xiaole Song et al. , mencionan a los niveles alto de HIF-1α (factor 1α inducible por hipoxia) en las células epiteliales de los tejidos JNA así como también CREG (represor celular de genes estimulados por E1A), OPN (osteopontina), c-Src (proto oncogene tirosinaproteína quinasa Src) y VEGF (facto vascular endotelial de crecimiento), como marcadores significativos de recurrencia y progresión del tumor. Otros autores como Joel W. Jones et al. hacen referencia a la inhibición de los ejes de señalización de VEGF (factor vascular de crecimiento endotelial) y FGFR ( factor de crecimiento de fibroblastos) puede tener potencial terapéutico (22-27) .

Requirieron transfusión un 47 % de los casos, de los cuales el 88 % correspondían a abordajes abiertos; sin embargo, no fue estadísticamente significativo respecto a los abordajes endoscópicos (p=0.15). Un estudio realizado por Asser en el 2013, en los cuales no se realizó embolización a 18 pacientes sometidos a resección de angiofibroma, reportó una perdida sanguínea intraoperatoria en un promedio de 342 ml en los cuales ninguno requirió transfusión (22).

Al comparar la necesidad de taponamiento nasal posterior a la cirugía, el 92 % de los pacientes sometidos a abordaje abierto lo requirieron. Mientras que el 66 % de los pacientes sometidos a abordaje endoscópico requirieron taponamiento nasal (p=0.01).

La necesidad de estancia en unidad de cuidados intensivos posterior al procedimiento también fue comparada, reportando un 71,4 % para pacientes sometidos a abordaje abierto, y 20 % en los se practicó abordaje endoscópico, lo cual fue estadísticamente significativo (p=0.046). Esto puede reducir los costos en la atención como lo reporta Stapleton en un estudio donde determina el costo de la estancia en unidad de cuidados intensivos en pacientes pediátricos sometidos a abordajes endoscópicos (23).

Se comparó de la misma manera la estancia intrahospitalaria prolongada y no prolongada, siendo prolongada en el 78,5 % para abordajes abiertos y de 20 % para abordajes endoscópicos (p=0.02).

Por último, se comparó la recurrencia al año de seguimiento en ambos grupos, reportando una recurrencia del 50 % para abordajes abiertos y del 40 % para abordajes endoscópicos, lo cual no fue estadísticamente significativo (p=0.88).

Boghani et al. publicaron una revisión sistemática en el 2013 de los resultados de abordaje abierto, endoscópico y endoscópico asistido, reportaron una tasa de recurrencia de 10,8 % para abordaje endoscópico, 14,5 % para abierto

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(20)

.

En los últimos años algunos autores como Gupta et al. hacen reporte de 50 pacientes con abordaje combinado transpalatino y endoscópico del 2011-2014, con un resultado de 8 % de recidiva y 10 % de complicación con perforación palatina, considerados como resultados gratificantes para esta técnica quirúrgica. Otros, como Xiaole Song et al. hace referencia a la curva de aprendizaje que se tiene al realizar con mayor frecuencia la técnica de resección endoscópica, la competencia con la resección endoscópica afectan la tasa de recurrencia.

En conclusión, en nuestra institución, esta serie de casos sobre el abordaje endoscópico no muestra una ventaja estadísticamente significativa frente al abordaje abierto, asociado muy posiblemente a la diferencia entre ambos grupos; sin embargo, sí muestra una reducción en la necesidad de estancia en UCI, lo cual puede reducir los costos en la atención.

Dentro de las limitantes de nuestros resultados, se encuentra una asocian a número reducido de casos, lo cual influye en nuestros resultados finales. Por lo cual sugerimos se podría prolongar el periodo de seguimiento, y obtener un mayor número de pacientes para otorgar mayor valor las conclusiones de nuestros estudios.

Agradecimiento: A los Médicos adscritos: Dra. Alba Soledad Rojo, Dra. Nohemí Sainz Fuentes, Dr. Pedro Rodríguez Romero, Dr. Fidel Hernández Rivera, Dr. Ivo Román Ocampo.

Médicos Residentes: Víctor Mendoza, Isela Ramírez, Zulema Leal, Nadia Karen Zavala, Said Rodríguez, Gerardo Vargas, Irene Arellano, Alejandra Pineda, Lorenzo Lizárraga.

Enfermeras: Irma, Leticia, Karla, Rosy.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lamadrid-Bautista E, Guerrero-Espinoza D, González-Rull T, Azuara PE, Hernández OF. Angiofibroma juvenil nasofaríngeo: experiencia en un hospital general. An Orl Mex. 2013;58 (2):79-86.

2. Horcasitas-Pous R, Ordoñez-Solorio LA, Yee-Cota LD, Acosta López JR, Estrada Chavira E, Ramos Martínez E. La cirugía endoscópica en el tratamiento del angiofibroma nasofaríngeo

Rubio-Espinoza A, Lugo-Machado J.A, Méndez-Cázares J.A, González-Quintana J.E, Portillo-Flores J.A

juvenil: análisis de cinco casos. An Orl Mex. 2011; 56(4):155-161.

3. Ley-Mandujano SS, Campos-Navarro LA. Patrón histológico del nasoangiofibroma en pacientes del Centro Médico Nacional La Raza. An Orl Mex. 2014; 59:165-170.

4. Nicolai P, Schreiber A, Bolzoni Villaret A. Juvenile Angiofibroma: Evolution of Management. Int J Pediatr. 2012; 2012:1-11.

5. Bales C, Kotapka M, Loevner LA, Al-Rawi M, Weinstein G, Hurst R, et al. Craniofacial resection of advanced juvenile nasopharyngeal angiofibroma, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002; 128(9): 1071–1078.

6. Chul-Kee P, Dong Gyu K, Sun Ha P, Hyun-Tai C, Hee-Won J. Recurrent Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma Treated with Gamma Knife Surgery. J Korean Med Sci. 2006; 21(4):773-777.

7. Dong-Woo H, Ji-Hwan R, Yoo-Suk K, Kyu-Bo Kim, Won Shik K, Chang-Hoon K, et al. Treatment outcomes of juvenile nasopharyngeal angiofibroma according to surgical approach.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011; 75(1):69-73.

8. Borota L, Mahmoud E, Nyberg C, Ekberg T. Combined percutaneous and transarterial devascularisation of juvenile nasopharyngeal angiofibroma with protection of internal carotid artery: A modification of the technique. Interv Neuroradiol. 2015; 21(3):390-396.

9. Mishra S, Panigrahi R, Praveena N, Gupta YM. Imaging in the diagnosis of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Clin Imaging Sci. 2013; 3:1.

10. Brandão Martins MB, Fontes de Lima FV, Mendonça CA, Passos Fiel de Jesus E, Granizo Santos AC, Prado Barreto VM, et al.

Nasopharyngeal angiofibroma: Our experience and literature review. Int Arch Otorhinolaryngol. 2013; 17(1):14-19.

11. Schick B, Dlugaiczyk J, Wendler O. Expression of sex hormone receptors in juvenile angiofibromas and antiproliferative effects of receptor modulators. Head Neck. 2014;36(11):1596-1603.

12. Mallick S, Benson R, Bhasker S, Mohanti BK. Conformal radiotherapy for locally advanced juvenile nasopharyngeal angio-fibroma. J Can Res Ther. 2015; 11(1):73-77.

13. Panda NK, Gupta G, Sharma S, Gupta A. Nasopharyngeal Angiofibroma-changing Trends in the Management. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 64(3):233-239.

14. Tiwari P, Teron P, Saikia N, Saikia HP, Bhuyan UT, Das D. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma: A Rise in Incidence.

Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 68(2):141-148.

15. Pryor S, Moore E, Kasperbauer J. Endoscopic versus Traditional Approaches for Excision of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Laryngoscope. 2005; 115(7):1201-1207.

16. Andrade N, Pinto J, de Oliveira Nóbrega M, Aguiar JE, Aguiar TF, Vinhaes ES. Exclusively Endoscopic Surgery for Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Otolaryngol Head Neck Surg.

2007; 137(3):492-496.

17. Mohammadi Ardehali M, Samimi Ardestani S, Yazdani N, Goodarzi H, Bastaninejad S. Endoscopic approach for excision of juvenile nasopharyngeal angiofibroma: complications and outcomes. Am J Otolaryngol. 2010; 31:343-349.

18. Fyrmpas G, Konstantinidis I, Constantinidis J. Endoscopic treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibromas: our experience and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 269(2):523-529.

19. Boghani, Z., Husain, Q., Kanumuri, Khan MN, Sangvhi S, Liu JK, et al. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: A Systematic Review and Comparison of Endoscopic, Endoscopic-Assisted, and Open Resection in 1047 Cases. Laryngoscope, 2013:123(4): 859–869.

20. Dahl J, Zopf D, Parikh S. Do open and endoscopic resection approaches to juvenile nasopharyngeal angiofibroma result in similar blood loss and recurrence rates?. Laryngoscope.

2015;125 (11):2436-2437.

21. Arens C. Transoral treatment strategies for head and neck tumors. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg.

2012;11:1-19.

22. Asser A. El Sharkawy. Endonasal endoscopic management of juvenile nasopharyngeal angiofibroma without angiographic embolization. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270(7): 2051–2055.

23. Stapleton AL, Tyler-Kabara EC, Gardner PA, Snyderman CH. The Costs of Skull Base Surgery in the Pediatric Population. Journal of Neurological Surgery Part B, Skull Base. 2015;76(1):39-42.

24. Jones JW, Usman S, New J, Holcomb A, Gunewardena S, Tawfik O, et al. Differential Gene Expression and Pathway Analysis in Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma Using RNA Sequencing.

Otolaryngol Head Neck Surg. 2018; (1).

25. Gupta R, Agarwal SP. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma: Combined Approach for Excision, Transpalatal and Endoscopic; A New Perspective. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.

2018;70(1):125-129.

26. Song X, Wang D, Sun X, Wang J, Liu Z, Liu Q, et al, Cumulative sum analysis of the learning curve for endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma, Surg Endosc.

2018;32(7):3181-3191.

27. Song X, Yang C, Zhang H, Wang J, Sun X, Hu L, et al. HypoxiaInducible Factor-1α (HIF-1α) Expression on Endothelial Cells in Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma: A Review of 70 cases and Tissue Microarray Analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol.

2018; 127(6):357-366.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Juan Antonio Lugo Machado Dirección: Prolongación Hidalgo, colonia Bellavista, Cajeme, 85130.

Cd Obregón, Sonora, México.

Teléfono: 6441559991 Correo electrónico: otorrinox@gmail.com

Recibido: 07 de marzo de 2018.

Evaluado: 12 de marzo de 2018.

Aprobado: 08 de junio de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Rubio-Espinoza A. Lugo-Machado J.A Méndez-Cázares J.A González-Quintana J.E Portillo-Flores J.A

https://orcid.org/0000-0002-1826-0658 https://orcid.org/0000-0003-4864-8546 https://orcid.org/0000-0001-9945-1968 https://orcid.org/0000-0002-7756-4256 https://orcid.org/0000-0003-4123-3890

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ARTÍCULO DE REVISIÓN Inmunología del cáncer I: bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral Joel de León 1, Arturo Pareja

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RESUMEN Significativos recursos materiales, financieros y humanos se dedican a la investigación de la biología del cáncer. La validación de biomarcadores, el desarrollo de novedosos métodos para el diagnóstico y la terapia, la implementación de programas de pesquisa a nivel poblacional y la promoción de estilos de vida saludables han impactado positivamente en la prevención y control de este grupo de enfermedades. Sin embargo, el cáncer sigue siendo un problema de salud mundial, entre otros factores, por la compleja relación que se establece entre el sistema inmune del hospedero y las células neoplásicas. Está demostrado que los mecanismos efectores que posee el sistema inmune permiten detectar y eliminar las células transformadas. Sin embargo, estos mismos mecanismos promueven la evolución somática de los tumores, al seleccionar variantes celulares resistentes a la acción de la inmunidad. Esta interacción ocurre fundamentalmente en el microambiente tumoral y ha sido conceptualizada como inmunoedición tumoral. Lo anterior sustenta la racionalidad de la inmunoterapia, la que buscar reforzar la inmunidad antitumoral, a la vez que bloquea los mecanismos de evasión a la inmunovigilancia. Con este trabajo de revisión iniciamos una serie de tres artículos que, en este orden, recorrerán las bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral, presentarán los fundamentos de la biología tumoral y, finalmente, abordarán las implicaciones de la compleja relación entre el sistema inmune y las neoplasias para la inmunoterapia en cáncer.

Palabras claves: Sistema inmunológico; Procesos del sistema inmunológico; Inmunovigilancia; Cáncer (Fuente: DeCS BIREME).

Cancer immunology I: molecular and cellular bases of the antitumor immune response ABSTRACT Substantial material, financial and human resources are dedicated to research on tumor biology. The validation of biomarkers, the development of novel diagnostic and therapeutic methods, the implementation of early detection programs in communities, and the promotion of healthy lifestyles have positively impacted on the prevention and control of this group of diseases. However, cancer remains a global health problem, due to the complex relationship between the host immune system and the cancer cells. It is a fact that the immune system´s effector mechanisms enable the detection and elimination of cancer cells. However, these immune mechanisms also promote the somatic evolution of tumors by selecting cellular clones resistant to immunity. This complex relationship conceptualized as cancer immunoediting develops mainly at the tumor microenvironment. Immunotherapy approaches are designed to reinforce antitumor immunity, while blocking immune escape mechanisms. This review starts a series of three articles that are going to review the molecular and cellular bases of the antitumor immune response, present the bases of tumor biology and, finally, address the implications of the complex relationship between the immune system and neoplasias for cancer immunotherapy.

Keywords: Immune system; Immune system phenomena; Immune monitoring; Neoplasms (Source: MeSH NLM).

1. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Instituto de Investigación, Centro de Investigación de Infectología e Inmunología. Lima, Perú.

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Joel de León, Arturo Pareja

INTRODUCCIÓN La inmunovigilancia es la habilidad del sistema inmune (SI) de detectar y eliminar células en alguna de las múltiples etapas del proceso de carcinogénesis (1). Este fenómeno se ha sustentado en evidencias provenientes de estudios con modelos animales inmunodeficientes (2), y en pacientes con trastornos en la actividad del SI (2). Se ha demostrado la relación entre la presencia en el microambiente tumoral de células de la inmunidad con actividad citotóxica y el pronóstico de pacientes con distintos tipos de tumores (3,4).

La inmunovigilancia es un proceso que se desarrolla en cuatro etapas principales. Como se representa en la Figura 1, inicia con la detección de antígenos específicos o asociados al tumor por parte de las células presentadoras de antígeno (APC del inglés Antigen Presenting Cells). En esta etapa las células dendríticas (DC, del inglés Dendritic Cells) son protagónicas, lo que se debe a su localización, su perfil de expresión de receptores de antígenos y su capacidad migratoria (5). Esta primera etapa concluye con la maduración de las DC (evento que se detallará más

adelante en el desarrollo de esta revisión) y su migración a los linfonodos adyacentes al tejido en carcinogénesis.

La segunda etapa implica la activación de la respuesta antitumoral específica mediada, fundamentalmente, por linfocitos T auxiliadores CD4+ y citotóxicos CD8+.

Estos reciben señales de activación, proliferación y diferenciación funcional tras la interacción con las DC. La migración efectiva de los linfocitos activados al tejido alterado, y su extravasación para interactuar con las células transformadas, constituye la tercera etapa de este proceso. Por último, se ejecutan los mecanismos efectores de la inmunidad que deben conducir a la eliminación de las células transformadas. En esta cuarta etapa se induce la muerte de las células con la consecuente liberación de antígenos tumorales en un contexto inflamatorio, lo que promueven la estimulación de las DC, reiniciando un proceso cíclico virtuoso (6). La influencia de la inmunovigilancia en la progresión tumoral es tan relevante que se ha demostrado el valor pronóstico y predictivo de la composición y localización del infiltrado inmune en el microambiente tumoral (3,7,8).

Figura 1. Etapas principales en que se desarrolla y ejecuta la inmunovigilancia al cáncer. Modificado a partir del artículo Oncology meets immunology: the cancer-immunity cycle. (Chen & Mellman, Immunity. 2013; 39(1):1-10)

Sin embargo, la inestabilidad genética que caracteriza el proceso de carcinogénesis (9-11) favorece la aparición de clones celulares resistentes a la actividad del SI, lo que es considerado un proceso de edición tumoral estimulado por la inmunovigilancia (2,12,13). Esta resistencia al control del SI involucra diversos mecanismos, los que limitan la efectividad de una o varias de las fases del ciclo de relación entre el SI y los tumores (2,14).

La presente revisión da inicio a una serie de tres trabajos que recopilan los aspectos más novedosos relacionados con las bases de la inmunología del cáncer y su impacto en el desarrollo de la inmunoterapia. En este primer trabajo se destacan las características de los componentes de la respuesta inmune involucrados en la vigilancia al desarrollo del cáncer, la dinámica de la relación entre estos, así como el establecimiento y regulación de sus mecanismos efectores.

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Inmunología del cáncer I: bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral

Sistema inmune: generalidades El SI es una densa red de moléculas y células que actúan de manera coordinada para garantizar el mantenimiento o restablecimiento de la homeostasis en los diferentes tejidos del organismo. A la luz de los conocimientos actuales, se valora la relevancia del SI no solo por su capacidad de discriminar entre aquellos elementos propios o ajenos al hospedero, sino por su habilidad para detectar señales de peligro, independientemente de su origen (15). Lo anterior explica la reactividad del SI a la carcinogénesis, considerando su efecto negativo sobre la homeostasis tisular y la expresión alterada de antígenos en las células neoplásicas (16,17). Estos antígenos actúan como señales moleculares de peligro para el SI, a pesar del carácter "propio" de las células transformadas.

El reconocimiento de los antígenos se basa en la expresión de una amplia gama de receptores, distribuidos de manera heterogénea en las diversas poblaciones celulares del SI (18,19,20) . Estos reconocen diferentes patrones moleculares en los antígenos, lo que conduce a la estimulación del mecanismo efector que resulte más eficiente para restablecer la homeostasis en el tejido insultado.

Los componentes del SI se distribuyen en órganos linfoides con diferentes características histológicas y grado de organización. Lo anterior permite la activación del mecanismo efector más eficiente, en dependencia del sitio más probable de contacto con el antígeno. Una densa red de vasos linfáticos, el sistema circulatorio, y una gran diversidad de moléculas con capacidad quimiotáctica aseguran la comunicación entre los diferentes puntos de la geografía del SI (21,22).

La distribución y características de los receptores que permiten el reconocimiento de los antígenos, la inmediatez de la respuesta y la capacidad de generar memoria inmune son elementos que dividen la respuesta inmune en dos grandes categorías: la respuesta inmune innata, de mayor antigüedad filogenética que ha coevolucionado con nuestra especie y ha fijado genéticamente un grupo de receptores que reconocen patrones moleculares con poca especificidad (18); y la respuesta inmune adquirida, basada en el reconocimiento de antígenos con receptores que se distribuyen de manera clonal, con muy alta variabilidad y especificidad (19,20).

Los componentes del SI innato reaccionan en dependencia de la experiencia de contacto con patógenos y otros mediadores de daño tisular que ha tenido la especie durante la evolución, mientras que la reactividad del SI adquirido genera una memoria basada en la experiencia de contacto con antígenos que ha tenido cada individuo. Los mecanismos efectores asociados a ambas ramas de la respuesta inmune participan en la inmunovigilancia al cáncer (2,23).

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Los vertiginosos avances tecnológicos de las dos últimas décadas, y el desarrollo de modelos celulares y animales basados en herramientas de la ingeniería genética (24), han permitido profundizar en el papel del SI en la etiopatogenia del cáncer. Además, han propiciado el diseño, validación e implementación de diversas estrategias de inmunoterapia (25) . La descripción de nuevas moléculas y subpoblaciones celulares involucradas en la inmunidad, así como el conocimiento acerca de la influencia del metabolismo celular (26) y la composición de la microbiota en la regulación de la respuesta inmune (27), han aportado nuevos alcances a la descripción de la relación entre el SI y las neoplasias.

Sistema inmune: principales componentes celulares y moleculares Componentes moleculares del sistema inmune Receptores de antígenos La reactividad del SI está determinada, en primer lugar, por la naturaleza del antígeno que es reconocido. Gran diversidad de receptores se han agrupado en la categoría receptores de patrones moleculares (PRR, del inglés Pattern Recognition Receptors). Estos se expresan preferentemente en células del sistema innato (28), aunque también se presentan en células de la inmunidad adaptativa (29,30). Los mismos se caracterizan por reconocer patrones moleculares, tanto asociados a patógenos (PAMPs, del inglés Patogen Associated Molecular Patterns) como a señales de peligro (DAMPs, del inglés Danger Associated Molecular Patterns). Los PRR se distribuyen de manera no clonal, y se expresan en la membrana plasmática, en el citoplasma celular o son secretados (31). Entre los PRR destacan los receptores tipo Toll (TLR, del inglés Toll-like receptors). La estructura, localización celular, mecanismos de transducción de señales y ligando principales de los TLR han sido extensamente estudiados (32). Otros receptores que se clasifican como PRR son los llamados receptores basureros (33), los receptores β-glucanos (34), las lectinas que reconocen manosa (35), y los receptores tipo NOD (NLR, del inglés NOD-like receptors) (36). Estos últimos tiene un importante papel en la activación de los inflamasomas (37), estructuras supramoleculares que median la maduración de mediadores inflamatorios.

A diferencia de los PRR, los receptores de antígeno expresados en los linfocitos B (BCR, del inglés B-cells receptor) y T (TCR, del inglés T-cells receptor) se caracterizan por tener una elevada especificidad y su distribución es clonal. Estos receptores se expresan durante la linfopoyesis en los órganos linfoides primarios: la médula ósea en el caso de los linfocitos B y el timo en el caso de los linfocitos T auxiliadores (T CD4+) y citotóxicos (T CD8+). Ambos receptores poseen en su estructura dominios de reconocimiento antigénico, zonas de muy alta variabilidad en la composición de aminoácidos, lo que confieren a estas poblaciones celulares una gran

Joel de León, Arturo Pareja

diversidad de reconocimiento. Esta variabilidad no está codificada en la línea germinal, sino que se produce a partir de la recombinación de varios segmentos de genes y la inserción de nucleótidos al azar durante el proceso de recombinación (38,39). Interesantemente, este proceso de generación de diversidad se produce en ausencia de contacto con el antígeno, lo que sustenta la ocurrencia de eventos de selección clonal durante la linfopoyesis para eliminar los clones autoreactivos (40,41). La selección clonal ocurre en los órganos linfoides primarios, en dos etapas principales: la selección positiva, en la que se asegura la supervivencia de los clones de linfocitos B y T que recombinaron adecuadamente sus receptores de reconocimiento de antígenos; y la selección negativa, en la que los clones que reconocen los antígenos propios con alta afinidad son eliminados por apoptosis (40,41).

Durante este proceso también se produce la generación de linfocitos con actividad reguladora, fundamentalmente los llamados linfocitos T reguladores+ naturales o tímicos (tTreg), los que van a jugar un rol determinante en el control de la respuesta inmune en la periferia (42). Esta población, junto a los linfocitos T reguladores inducidos en la periferia (iTregs) (43), participan de los mecanismos de evasión tumoral a la inmunovigilancia (2).

Complejo principal de histocompatibilidad Los linfocitos B tienen la capacidad de reconocer epítopos lineales o conformacionales en los antígenos, por contacto directo con el BCR. Sin embargo, los linfocitos T reconocen solamente epíotopos lineales generados a partir de un procesamiento previo del antígeno y presentados en el complejo principal de histocompatibilidad (MHC, del inglés Major Histocompatibility Complex).

El MHC es un complejo molecular, altamente polimórfico, que se divide en dos clases: el MHC I, formado por una cadena α altamente polimórfica y una segunda proteína de menor peso molecular, llamada β2-microglobulina, cuya secuencia es invariante; el MHC II, formado por dos cadenas polimórficas de similar peso molecular, nombradas α y β. En el caso del MHCI, presenta a los linfocitos T CD8+ péptidos de entre 8 a 11 aminoácidos, en un surco formado por el plegamiento de la cadena α (44).

Por su parte, el MHC II presenta péptidos a los linfocitos T CD4+, de hasta 16 aminoácidos, insertados en un surco formado por las cadenas α y β (44). A diferencia del MHC I, que se expresa en todas las células nucleadas, el MHC II está expresado en poblaciones específicas con función APC. En esta categoría se incluyen las DC, los macrófagos y los linfocitos B (45), aunque otras poblaciones como los basófilos y los linfocitos Tγδ han evidenciado capacidad de presentación en MHCII (46,47). Las APC, especialmente las DC y los linfocitos B, juegan un rol determinante en la regulación de la respuesta inmune adaptativa, como se tratará más adelante.

La llamada maquinaria de procesamiento y presentación de antígenos está compuesta por una diversidad de moléculas que aseguran la fragmentación del antígeno, el acoplamiento de los péptidos generados a MHC I o II y la expresión en membrana de estas moléculas (48). Durante el procesamiento antigénico, aquellas moléculas endógenas de cada célula o generadas como consecuencia de infecciones intracelulares se procesan por la llamada vía endógena, y los péptidos son presentados en MHC I a los linfocitos T CD8+ (44). Por su parte, las moléculas que son incorporadas a la células por endocitosis, fagocitosis o por mediación de un receptor (ej. BCR), son procesadas por las APC y los péptidos se presentan en MHC II a los linfocitos T auxiliadores CD4+ (44). La presentación cruzada es un procesamiento alternativo de los antígenos exógenos que permite que estos sean presentados por las DC en MHC I (49).

Este fenómeno es determinante para presentar antígenos virales (50) o tumorales a los linfocitos T CD8+ citotóxicos (51).

La capacidad del SI de controlar la progresión del cáncer depende en gran medida de la presentación cruzada de antígenos. Una de las estrategias de evasión de los tumores a la inmunovigilancia es precisamente la reducción de la inmunogenicidad de las células neoplásicas, al afectar los mecanismos de procesamiento y presentación de antígenos (2) .

Citocinas y quimiocinas La comunicación entre las células del SI resulta determinante durante todas las etapas de generación, ejecución y regulación de la respuesta inmune. Esta señalización depende en gran medida de proteínas de bajo peso molecular llamadas citosinas, secretadas por células del SI y de otros tejidos (52). Las citosinas se agrupan en función de su estructura, el tipo de receptor que reconocen y la función principal que cumplen. La respuesta inmune involucra la liberación de un perfil o patrón de citosinas, las que tienen un efecto pleiotrópico dependiente del contexto en el que se producen (53).

Un tipo particular de citosinas son las quimiocinas, muy relevantes en el tráfico celular (54). La actividad coordinada de las quimiocinas, sus receptores, y otras moléculas como las selectinas e integrinas, regulan la migración de las diferentes células del SI (55).

Inmunoglobulinas Las inmunoglobulinas o anticuerpos juegan un papel muy importante en el reconocimiento antigénico, la actividad efectora y regulación de la respuesta inmune (56,57). Son glicoproteínas que se expresan en la membrana plasmática de los linfocitos B como componente principal del BCR, o se secretan por las células plasmáticas. Estas últimas constituyen un estado de diferenciación de linfocitos B, inducido por el reconocimiento del antígeno (58).

Las inmunoglobulinas están formadas por 4 cadenas de proteínas, dos ligeras con talla aproximada de 25

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Inmunología del cáncer I: bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral

KDa (nombradas κ o λ, según su origen genético), y dos pesadas con talla de unos 50 KDa, lo que completa un peso molecular de unos 150KDa. En su estructura se identifican dos regiones principales: una variable o Fab, donde se ubica la zona responsable del reconocimiento antigénico; y una constante o Fc responsable de la actividad efectora de estas moléculas (56). Para el reconocimiento antigénico, las llamadas regiones determinantes de la complementariedad son muy importantes por su elevada variabilidad en la composición de aminoácidos (56).

Las inmunoglobulinas se dividen en 5 clases principales: IgE, IgA, IgD, IgM e IgG. Sus características generales son (56): 1) IgE, relevante en el control de infecciones parasitarias y en los procesos alérgicos; 2) IgA, con estructura dimérica, juega un rol protagónico en la inmunidad a nivel de mucosas; 3) IgD, se detecta solo en trazas en el suero, con una función principal como receptor en la membrana de los linfocitos B; 4) IgM, con estructura pentamérica, es muy relevante en la respuesta inmune primaria con elevada capacidad de opsonización y estimulación del sistema de complemento; 5) IgG, es la inmunoglobulina más abundante en suero; incluye 4 subclases (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 en humanos); su capacidad de opsonización y de unión a receptores de la porción Fc estimula la actividad del complemento, la fagocitosis y la citotoxicidad mediada por las células asesinas naturales (NK, del inglés Natural Killer).

Componentes celulares del sistema inmune Células del sistema inmune innato El SI innato incluye un grupo diverso de poblaciones celulares cuyos receptores de reconocimiento antigénico no se distribuyen de manera clonal. Estas células no requieren un proceso de diferenciación para reaccionar ante las señales de peligro. Poblaciones como las células NK, NKT, Tγδ, los macrófagos y los neutrófilos, aunque participan en procesos de regulación de la respuesta inmune (59-61), tienen como papel principal la eliminación directa de microbios y células infectadas o neoplásicas.

Las DC juegan un papel protagónico en la regulación de la respuesta inmune, especialmente en la coordinación de la actividad del SI innato y adquirido (62). Estas constituyen un grupo heterogéneo de subpoblaciones celulares, que se distinguen por su fenotipo, localización y función (63).

El contacto de las DC, a través de sus PRR con PMAPs o DAMPs, induce alteraciones morfofuncionales en las DC. Este proceso, llamado maduración induce: 1) incremento en el número y extensión de las dendritas, lo que aumenta el área de contacto intercelular; 2) incremento en la capacidad migratoria; 3) incremento de la actividad como APC, relacionado con la sobreexpresión de los componentes de la APM y las moléculas MHCI y MHCII; 4)

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incremento en la expresión de moléculas estimuladoras de la respuesta celular adaptativa; 5) reducción de la capacidad fagocítica (64). El proceso de maduración de las DC es determinante para comunicar al SI adquirido la presencia de una condición peligrosa en un tejido determinado. Este fenómeno es la base de la Teoría del Peligro postulada por la investigadora Polly Matzinger (65), la que sustenta la capacidad de los antígenos de estimular la respuesta inmune en base a su carácter de peligroso, y no en base a ser o no propio del hospedero. La alerta del SI adquirido ante la presencia de células cancerosas depende en gran medida de la información que transmiten las DC a los linfocitos tras la maduración, inducida por el contacto con los antígenos tumorales.

Células del sistema inmune adquirido A diferencia del SI innato, los componentes celulares del SI adquirido se limitan a dos poblaciones: los linfocitos B y los T. Estas poblaciones comparten propiedades comunes como la distribución clonal de sus receptores de reconocimiento antigénico, su alta especificidad y diversidad de reconocimiento, los procesos de selección clonal durante la ontogenia y, por último, la capacidad para dejar memoria de los antígenos a los que ha estado expuesto cada individuo (66).

Otras propiedades, sin embargo, distinguen a estas dos poblaciones. Una de las más importantes es la diferencia en los mecanismos que median su activación y actividad funcional. Mientras que los linfocitos T requieren la presentación antigénica de epítopos lineales en el contexto de las moléculas MHC, los linfocitos B pueden reconocer directamente, a través de su BCR, epítopos lineales o conformacionales en los antígenos.

Respecto a la función, la señalización que reciben los linfocitos T CD4+ de parte de las DC al momento de su activación, determina un patrón de diferenciación funcional que evidencia el alto grado de especialización de estas células (67). Las propiedades de estos subtipos funcionales de linfocitos T auxiliadores se describirán más adelante.

En el caso de los linfocitos T CD8+, su capacidad citotóxica los caracteriza, siendo mediadores fundamentales en el control de la progresión tumoral (3,4, 68).

Los linfocitos T CD4+ con actividad reguladora son muy relevantes como parte de los mecanismos que utilizan las células neoplásicas para evadir la inmunovigilancia (2). Como se mencionó anteriormente, se distinguen dos poblaciones de linfocitos CD4+ reguladores. Por una parte, los tTregs son generados durante el proceso de selección clonal en el timo. Estos expresan el factor de transcripción "regulador maestro" FOXP3 y un fenotipo CD4+CD25+CTLA-4+ (42).

Mientras los iTregs son generados durante los eventos de activación y diferenciación de la respuesta inmune adaptativa en los órganos linfoides periféricos, no siempre

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expresan FOXP3 y su fenotipo es más heterogéneo (43). La actividad inmunosupresora de estas células está mediada por diversos mecanismos (69).

Los linfocitos B poseen como actividad principal la secreción de inmunoglobulinas. Este proceso es consecuencia de la diferenciación a células plasmáticas, y en el mismo intervienen tanto señales provenientes del contacto con el antígeno como la influencia de la actividad auxiliadora de los linfocitos T CD4+ (70). El contacto entre linfocitos T y B influye en el cambio de clases de inmunoglobulinas y en el incremento de la afinidad de estas por el antígeno (70).

Dinámica de la respuesta inmune antitumoral Uno de los eventos más relevantes para el establecimiento de una respuesta inmune antitumoral efectiva involucra la interacción entre las DC y los linfocitos T, auxiliadores

y citotóxicos, en los linfonodos (6). Durante este contacto, las DC que han madurado después de reconocer antígenos tumorales en el contexto de señales de peligro, presentan los antígenos a los linfocitos T en las moléculas de MHC (Figura 2). Esta presentación antigénica constituye la llamada señal 1 que reciben los linfocitos a través de su TCR, y determina la activación de aquellos clones de linfocitos T específicos para los antígenos tumorales. El proceso de activación induce cambios en la expresión de marcadores moleculares en los linfocitos y la producción de citosinas, entre las que destaca la intercelucina 2 (IL2) como principal factor de supervivencia y proliferación linfocitario (71). Sin embargo, para que ocurra la activación efectiva, la expansión clonal y la diferenciación funcional de los linfocitos T se requieren otras dos señales: la señal 2, basada en la interacción entre moléculas coestimulatorias; y la señal 3 mediada por citosinas (Figura 2).

Figura 2. Rol instructivo del SI innato sobre el SI adaptativo para establecer la respuesta inmune contra el cáncer

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Una vez reconocidos los antígenos tumorales en un contexto peligroso se produce la maduración de las DC, con la cooperación de linfocitos del SI innato. La interacción entre las DC y los linfocitos T CD4+ y CD8+, a través de tres señales, induce la activación, proliferación y diferenciación funcional de estas células. La cooperación T-B favorece el cambio de clases y la maduración de la afinidad de los anticuerpos.

linfocitos T auxiliadores se estimulan por la influencia de la señal de citosinas (señal 3), las que median la activación de factores de transcripción considerados reguladores maestros de la actividad de cada una de las subpoblaciones (Figura 2) (77). El patrón de diferenciación no es terminal, o sea, las condiciones del microambiente donde actúan los linfocitos puede modificarlo y por tanto influir sobre la funcionalidad de estas células (77).

Las moléculas que median la coestimulación se sobreexpresan en las DC como parte del proceso de maduración, el cual es favorecido no solo por el contacto de las DC con el antígeno, sino además por la cooperación con otras poblaciones del SI innato (Figura 2). Desde el punto de vista conceptual, la señales coestimulatorias indican a los linfocitos T que los antígenos que reconocen a través de su TCR se detectaron por las DC en el contexto de señales de peligro (72). Estas señales estimulan la maquinaria de proliferación celular de los linfocitos e inducen importantes cambios en el metabolismo para soportar la expansión clonal (73). Entre estas destacan la molécula CD40 y la familia de moléculas B7, incluyendo ICOS-L, B7.1 (CD80), B7.2 (CD86) (72). Las dos últimas interactúan con la molécula CD28 expresada en los linfocitos T. Una segunda molécula llamada CTLA-4, expresada en los linfocitos T, es también ligando de B7.1 y B7.2. Esta molécula induce señales que inhiben la actividad linfocitaria, lo que contribuye al carácter agudo de la respuesta inmune (72).

Otras moléculas de la familia B7 median señales negativas en los linfocitos T, como B7H1 (PD-L1) y B7DC (PD-L2) al interactuar con su ligando común PD-1 (74).

En lo que se refiere a la respuesta antitumoral, el patrón de diferenciación que ha mostrado mejor relación con el pronóstico de los pacientes es Th1 (3,4). La diferenciación a Th1 es inducida por la citosina IL12 que secretan las DC, y para su actividad ellos producen IFNγ lo que promueven la respuesta inmune celular mediada por linfocitos T CD8+ citotóxicos. Los linfocitos Th1 estimulan también la actividad de células fagocíticas, como los macrófagos proinflamatorios tipo M1, y la citotoxicidad mediada por células NK, poblaciones que contribuyen a la vigilancia inmunológica en cáncer (2).

La manipulación de las señales de coestimulación, conocidas como puntos de control de la inmunidad, es una de las estrategias utilizada por los tumores para evadir la vigilancia de la inmunidad (2,75). Actualmente, el uso de anticuerpos monoclonales para regular estos puntos de control tiene gran impacto como estrategia de inmunoterapia en cáncer (75). Estos temas serán tratados exhaustivamente en el tercer artículo de esta serie de trabajos de revisión.

El proceso de diferenciación de los linfocitos T auxiliadores a los diferentes patrones de respuesta inmune está determinado por el sitio donde es detectado el antígeno, además de su concentración y naturaleza molecular.

Estos criterios determinan el perfil de los PRR que son estimulados y, por tanto, modulan la expresión de MHC, las moléculas de coestimulación y la secreción de un perfil de citosinas por parte de las DC, lo que influye cualitativamente y cuantitativamente en las señales que recibe el linfocito T (76). Actualmente, se definen cuatro patrones principales de diferenciación para los linfocitos T CD4+: Th1 (del inglés T-helper 1); Th2; Th17; iTregs (77) . Otras dos subpoblaciones, Th9 y Th22, también han sido descritas (77). Estos patrones de diferenciación en los

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En el caso de la respuesta mediada por anticuerpos, la cantidad y calidad de estos está influida por la naturaleza del antígeno y las señales de los linfocitos T auxiliadores.

Una vez que los linfocitos B detectan los antígenos a través de su BCR, estos endocitan el receptor y actúan como APC al procesar y presentar los epítopos lineales generados en MHCII (78). Cambios en la expresión de receptores de quimiocinas estimula la migración de los linfocitos B al encuentro con las células T auxiliadoras que han sido previamente activadas por las DC (Figura 2). La cooperación T-B favorece el intercambio de señales a través del contacto TCR-MHCII, CD40-CD40L y la influencia de las citosinas (78). La integración de estas señales contribuye a la supervivencia y proliferación de los linfocitos B, su diferenciación a célula plasmática, y a los eventos de maduración de la respuesta mediada por las inmunoglobulinas, incluyendo el cambio de clase y el incremento de la afinidad por el antígeno (70).

Mecanismos efectores de la respuesta inmune La eliminación de células neoplásicas está determinada, en última instancia, por los mecanismos efectores que logren acceder al microambiente donde estas se desarrollan, e induzcan la muerte celular. El SI posee una gran diversidad de mecanismos efectores, humorales y celulares, que involucran a componentes del SI innato y adquirido. El éxito de la respuesta inmune en la restauración de la homeostasis radica en la actividad coordinada de varios efectores de la inmunidad, y el control de la magnitud y duración de su respuesta.

Los llamados anticuerpos naturales, el sistema de complemento, las citosinas proinflamatorias y los interferones tipo I son ejemplos de mediadores humorales

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de la respuesta inmune innata (79). Por su parte, la actividad fagocítica de células como los macrófagos y neutrófilos, y la citotoxicidad mediada por las células NK, son relevantes en el control del cáncer por parte del SI innato (2).

En el caso del SI adquirido, la presencia de linfocitos T CD8+ citotóxicos en el microambiente tumoral se ha asociado con buen pronóstico de pacientes con diferentes localizaciones tumorales (3,4). Tanto los linfocitos T CD8+ como las células NK, poseen mecanismos similares para inducir la muerte celular. En ambos casos, gránulos con actividad citolítica que contienen diversos componentes proteicos activos, incluyendo granzimas y perforinas, median la muerte por apoptosis (80). Sin embargo, a diferencia de las NK, los gránulos citolíticos en los linfocitos T CD8+ requieren del proceso de activación inducido por las DC para su estructuración. Además, los linfocitos T citotóxicos requieren que el antígeno que reconocen se exprese en la membrana plasmática de la célula diana en el contexto de MHCI, mientras que las células NK reconocen directamente una serie de señales de estrés celular que las licencian para matar (80). Estas propiedades de ambas poblaciones son manipuladas por los tumores para resistir la muerte medida por estas células (2), tema que será objeto de atención en próximas revisiones de esta serie.

En el caso de las inmunoglobulinas, su capacidad de reconocer antígenos tumorales permite la activación de mecanismos de muerte mediada por el complemento (81).

La activación del complemento por la vía clásica, depende de la formación de inmunocomplejos antígeno-anticuerpo (81) , lo que conduce a formar el complejo de ataque de membrana e induce la muerte celular por alteraciones osmóticas. Por otra parte, la expresión en macrófagos y NK de receptores que reconocen la porción Fc de las inmunoglobulinas, activa en estas células la actividad fagocítica y citotóxica, respectivamente (82).

Estos mecanismos efectores, junto a la muerte celular inducida por el INF γ y el par molecular FAS-FASL, son las estrategias más relevantes que utiliza el SI para eliminar las células transformadas (2). El control de los mismos, por mediadores antiinflamatorios como las citosinas IL10 y el TGFβ, la actividad de los tTregs e iTregs, los cambios en el metabolismo celular y las señales negativas mediadas por los puntos de control de la inmunidad, contribuyen a limitar la magnitud y duración de la respuesta inmune (83) . Los mecanismos efectores del SI, constituyen presiones selectivas que favorecen la evolución somática de los tumores a partir de la inestabilidad genética de las células neoplásicas.

En conclusión, los mecanismos que median la activación del SI ante la ocurrencia de procesos de carcinogénesis no difieren de aquellos que participan en otros procesos de control de la homeostasis tisular mediados por la

inmunidad. Los actores celulares y los mecanismos moleculares que activan y regulan la respuesta inmune, las características de la actividad efectora, y las estrategias para contribuir al control de la inflamación en los tejidos, son similares a los que participan en la inmunovigilancia al cáncer. Los cambios de paradigma respecto a la reactividad del SI frente a antígenos peligrosos, independientemente de su carácter propio o ajeno, unido al avance en los métodos, tecnologías y modelos de experimentación genéticamente modificados para el estudio de la carcinogénesis han permitido revalorizar la importancia de la inmunidad en el control del cáncer. La complejidad de la inmunovigilancia, por su paradójica contribución a la progresión y evolución somática del cáncer, así como las estrategias de inmunoterapia basadas en el dominio de estos conocimientos, serán objeto de atención en próximos trabajos de revisión.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ribatti D. The concept of immune surveillance against tumors.

The first theories. Oncotarget. 2017; 8(4):7175-80.

2. Vesely MD, Kershaw MH, Schreiber RD, Smyth MJ. Natural innate and adaptive immunity to cancer. Annu Rev Immunol.

2011; 29:235-71.

3. Galon J, Costes A, Sanchez-Cabo F, Kirilovsky A, Mlecnik B, Lagorce-Pagés C, et.al. Type, density, and location of immune cells within human colorectal tumors predict clinical outcome. Science. 2006; 313(5795):1960-64.

4. Fridman WH, Pagès F, Sautès-Fridman C, Jérôme G. The immune contexture in human tumours: impact on clinical outcome. Nat Rev Cancer. 2012; 12:298-306 5. Gardner A, Ruffell B. Dendritic Cells and cancer immunity.

Trends Immunol. 2016; 37(12):855-865.

6. Chen DS and Mellman I. Oncology meets immunology: the cancer-immunity cycle. Immunity. 2013; 39(1):1-10.

7. Galon J, Mlecnik B, Bindea G, Angell HK, Berger A, Lagorce C, et. al. Towards the introduction of the ‘Immunoscore’ in the classification of malignant tumours. J Pathol. 2014; 232(2):199-209 8. Taube JM, Galon J, Sholl LM, Rodig SJ, Cottrell TR, Giraldo NA, et. al. Implications of the tumor immune microenvironment for staging and therapeutics. Mod Pathol. 2018; 31(2):214234.

9. Greaves M, Maley CC. Clonal evolution in cancer. Nature.

2012; 481(7381): 306-313.

10. Yao Y, Dai W. Genomic Instability and Cancer. J Carcinog Mutagen. 2014; 5:1000165.

11. Chalmers ZR, Connelly CF, Fabrizio D, Gay L, Ali S, Ennis R, et. al. Analysis of 100,000 human cancer genomes reveals the landscape of tumor mutational burden. Genome Medicine.

2017; 9:34-48.

12. Khong HT and Restifo N. Natural selection of tumor variants in the generation of “tumor escape” phenotypes. Nat Immunol.

2002; 3(11):999-1005.

13. Efremova M, Rieder D, Klepsch V, Charoentong P, Finotello F, Hackl H, et. al. Targeting immune checkpoints potentiates immunoediting and changes the dynamics of tumor evolution.

Nat Commun. 2018; 9:32.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.13 http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.12

87

Inmunología del cáncer I: bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral

14.

Rabinovich GA, Gabrilovich D, Sotomayor EM. Immunosuppressive strategies that are mediated by tumor cells. Annu Rev Immunol. 2007; 25: 267-96.

15. Gallucci S, Matzinger P. Danger signals: SOS to the immune system. Curr Opin Immunol. 2001; 13(1):114-19.

16. Fucikova J, Moserova I, Urbanova L, Bezu L, Kepp O, Cremer I, et. al. Prognostic and Predictive Value of DAMPs and DAMPAssociated Processes in Cancer. Front Immunol. 2015; 6:402.

17. Hernandez C, Huebener P, Schwabe RF. Damage-associated molecular patterns in cancer: a double-edged sword.

Oncogene. 2016; 35(46):5931-41.

18. Suresh R, Mosser DM. Pattern recognition receptors in innate immunity, host defense, and immunopathology. Adv Physiol Educ. 2013; 37(4): 284-91.

19. Treanor B. B-cell receptor: from resting state to activate.

Immunology. 2012; 136(1): 21-27.

20. Wucherpfennig KW, Gagnon E, Call MJ, Huseby ES, Call ME. Structural biology of the T-cell receptor: insights into receptor assembly, ligand recognition, and initiation of signaling. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2010; 2(4): a005140.

21. Sokol CL, Luster AD. The chemokine system in innate immunity.

Cold Spring Harb Perspect Biol. 2015; 7(5): a016303.

22. Moser B, Wolf M, Walz A, Loetscher P. Chemokines: multiple levels of leukocyte migration control. Trends Immunol. 2004; 25(2):75-84.

23. O’Sullivan T, Saddawi-Konefka R, Vermi W, Koebel CM, Arthur C, White JM, et. al. Cancer immunoediting by the innate immune system in the absence of adaptive immunity. J. Exp. Med. 2012; 209(10):1869-82.

24. Radiloff DR, Rinella ES, Threadgill DW. Modeling cancer patient populations in mice: Complex genetic and environmental factors. Drug Discov Today Dis Models. 2007; 4(2): 83-88.

25. Galluzzi L, Vacchelli E, Bravo-San Pedro JM, Buqué A, Senovilla L, Baracco EE, et. al. Classification of current anticancer immunotherapies. Oncotarget. 2014; 5(24):12472-508.

26. Belkaid Y and Hand T. Role of the microbiota in immunity and inflammation. Cell. 2014; 157(1): 121-41.

27. Ganeshan K, Chawla A. Metabolic regulation of immune responses. Annu Rev Immunol. 2014; 32: 609-34.

28.

Mogensen TH. Pathogen recognition and inflammatory signaling in innate immune defenses. Clin Microbiol Rev. 2009; 22(2): 240-73.

29. Buchta CM, Bishop GA. Toll-like receptors and B cells: functions and mechanisms. Immunol Res. 2014; 59(1-3): 1222.

30. Rahman AH, Taylor DK, Turka LA. The contribution of direct TLR signaling to T cell responses. Immunol Res. 2009; 45(1): 25-36 31. Kawai T, Akira S. The roles of TLRs, RLRs and NLRs in pathogen recognition. Int Immunol. 2009; 21(4): 317-37.

32. O'Neill LA, Golenbock D, Bowie AG. The history of Toll-like receptors - redefining innate immunity. Nat Rev Immunol.

2013; 13(6): 453-60.

33. Zani IA, Stephen SL, Mughal NA, Russell D, Homer-Vanniasinkam S, et. al. Scavenger Receptor Structure and Function in Health and Disease. Cells. 2015; 4(2): 178-201.

34. Tsoni SV, Brown GD. beta-Glucans and dectin-1. Ann N Y Acad Sci. 2008;1143:45-60.

35. Turner MW. The role of mannose-binding lectin in health and disease. Mol Immunol. 2003; 40(7):423-9.

36. Franchi L, Warner N, Viani K, Nuñez G. Function of Nod-like

88

Horiz Med 2018; 18(3): 80-89

Receptors in Microbial Recognition and Host Defense. Immunol Rev. 2009; 227(1): 106-28.

37. Franchi L, Eigenbrod T, Muñoz-Planillo R, Nuñez G. The inflammasome: a caspase-1-activation platform that regulates immune responses and disease pathogenesis. Nat Immunol.

2009; 10(3): 241-47.

38. Tonegawa S. Somatic generation of antibody diversity. Nature.

1983; 302: 575-81.

39. Jung D, Alt FW. Unraveling V(D)J Recombination: Insights into Gene Regulation. Cell. 2004; 116(2): 299-311.

40. Klein L, Kyewski B, Allen PM, Hogquist KA. Positive and negative selection of the T cell repertoire: what thymocytes see (and don't see). Nat Rev Immunol. 2014; 14(6): 377-91.

41. Pelanda R, Torres RM. Central B-Cell Tolerance: Where Selection Begins. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2012; 4(4): a007146.

42. Hsieh CS, Lee H, Lio CJ. Selection of regulatory T cells in the thymus. Nat Rev Immunol. 12(3): 157-16.

43. Kanamori M, Nakatsukasa H, Okada M, Lu Q, Yoshimura A. Induced Regulatory T Cells: Their Development, Stability, and Applications. Trends Immunol. 2016; 37(11): 803-11.

44. Neefjes J, Jongsma MLM, Paul P, Bakke O. Towards a systems understanding of MHC class I and MHC class II antigen presentation. Nat Rev Immunol. 2011; 11(12): 823-36.

45. Roche PA, Furuta K. The ins and outs of MHC class II-mediated antigen processing and presentation. Nat Rev Immunol. 2015; 15(4): 203-16.

46. Maddur MS, Kaveri SV, Bayry J. Basophils as antigen presenting cells. Trends Immunol. 2010; 31(2):45-8.

47. Brandes M, Willimann K, Moser B. Professional antigenpresentation function by human gamma-delta T Cells.

Science. 2005; 309(5732): 264-68.

48. Blum JS, Wearsch PA, Cresswell P. Pathways of Antigen Processing. Annu Rev Immunol. 2013; 31: 443-73.

49. .Joffre OP, Segura E, Savina A, Amigorena S. Cross-presentation by dendritic cells. Nat Rev Immunol. 2012; 12(8): 557-69.

50. Heath WR, Carbone FR. Cross-presentation in viral immunity and self-tolerance. Nat Rev Immunol. 2001; 1(2): 126–34.

51.

Sánchez-Paulete AR, Teijeira A, Cueto FJ, Garasa S, Pérez-Gracia JL, Sánchez-Arráez A, et. al. Antigen crosspresentation and T-cell cross-priming in cancer immunology and immunotherapy. Ann Oncol. 2017; 28(suppl-12): xii44xii55.

52. Dinarello CA. Historical Review of Cytokines. Eur J Immunol.

2011; 37(Suppl 1): S34-S45.

53. Ozaki K, Leonard WJ. Cytokine and Cytokine Receptor Pleiotropy and Redundancy. J Biol Chem. 2002; 277(33): 29355-358.

54. Griffith JW, Sokol CL, Luster AD. Chemokines and chemokine receptors: positioning cells for host defense and immunity.

Annu Rev Immunol. 2014; 32: 659-702.

55. Ley K, Laudanna C, Cybulsky MI, Nourshargh S. Getting to the site of inflammation: the leukocyte adhesion cascade updated. Nat Rev Immunol. 2007; 7(9): 678-89.

56.

Schroeder HW, Cavacini L. Structure and Function of Immunoglobulins. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125(202): S41-S52.

57. .Holodick NE, Rodríguez-Zhurbenko N, Hernández AM. Defining Natural Antibodies. Front Immunol. 2017; 8: 872.

58. Nutt SL, Hodgkin PD, Tarlinton DM, Corcoran LM. The generation of antibody-secreting plasma cells. Nat Rev

Joel de León, Arturo Pareja

Immunol. 2015; 15(3): 160-171 59. Balato A, Unutmaz D, Gaspari AA. Natural killer T cells: an unconventional T-cell subset with diverse effector and regulatory functions. J Invest Dermatol. 2009; 129(7): 162842.

60. Lünemann A, Lünemann JD, Münz C. Regulatory NK-cell functions in inflammation and autoimmunity. Mol Med. 2009; 15(9-10): 352-58.

61. Paul S, Lal G. Regulatory and effector functions of gammadelta (γδ) T cells and their therapeutic potential in adoptive cellular therapy for cancer. Int J Cancer. 2016; 139(5): 976-85.

62. 62.Qian C, Cao X. Dendritic cells in the regulation of immunity and inflammation. Semin Immunol. 2018; 35: 3-11.

63. Mildner A, Jung S. Development and function of dendritic cell subsets. Immunity. 2014; 40(5): 642-56.

64. Dalod M, Chelbi R, Malissen B, Lawrence T. Dendritic cell maturation: functional specialization through signaling specificity and transcriptional programming. EMBO J. 2014; 33(10):1104-116.

65. Matzinger P. Tolerance, danger, and the extended family. Annu Rev Immunol. 1994; 12: 991-1045.

66. Litman GW, Rast JP, Fugmann SD. The origins of vertebrate adaptive immunity. Nat Rev Immunol. 2010; 10(8):543-53.

67. Luckheeramn RV, Zhou R, Verma AD, Xia B. CD4+T cells: differentiation and functions. Clin Dev Immunol. 2012; 2012: 925135.

68. Halle S, Halle O, Försterv R. Mechanisms and dynamics of T cell-mediated cytotoxicity in vivo. Trends in Immunology.

2017; 38(6): 432-443.

69. Vignali DAA, Collison LW, Workman CJ. How regulatory T cells work. Nat Rev Immunol. 2008; 8(7): 523-32.

70. den Haan JM, Arens R, van Zelm MC. The activation of the adaptive immune system: cross-talk between antigenpresenting cells, T cells and B cells. Immunol Lett. 2014; 162(2 Pt B):103-12.

71. Bachmann MF, Oxenius A. Interleukin 2: from immunostimulation to immunoregulation and back again. 2007. EMBO Rep. 8(12): 1142-148.

72.

Sharpe AH, Abbas AK. T-Cell costimulation: biology, therapeutic potential, and challenges. N Engl J Med. 2006; 355(10): 973-75.

73. Frauwirth KA, Riley JL, Harris MH, Parry RV, Rathmell JC, et. al. The CD28 signaling pathway regulates glucose metabolism.

Immunity. 2002; 16(6): 769-77.

74. Sharpe AH, Pauken KE. The diverse functions of the PD1 inhibitory pathway. Nat Rev Immunol. 2018; 18(3): 153-67.

75. Jenkins RW, Barbie DA, Flaherty KT. Mechanisms of resistance to immune checkpoint inhibitors. Br J Cancer. 2018; 118(1): 9-16.

76. Tubo NJ, Jenkins MK. TCR signal quantity and quality in CD4+ T cell differentiation. Trends Immunol. 2014; 35(12): 591-96.

77. Zhu J, Yamane H, Paul WE. Differentiation of effector CD4 T cell populations. Annu Rev Immunol. 2010; 28: 445-89 78. Rodríguez-Pinto D. B cells as antigen presenting cells. Cell Immunol. 238(2): 67-75 79. Shishido SN, Varahan S, Yuan K, Li X, Flemingd SD. Humoral innate immune response and disease. Clin Immunol. 2012; 144(2): 142-58.

80. Chávez-Galán L, Arenas-Del Angel MC, Zenteno E, Chávez R, Lascurain R. Cell death mechanisms induced by cytotoxic lymphocytes. Cell. Mol. Immunol. 2009; 6(1): 15-25.

81.

Rogers LM, Veeramani S, Weiner GJ. Complement in monoclonal antibody therapy of cancer. Immunol Res. 2014; 59(1-3): 203-10.

82. Hubert P, Amigorena S. Antibody-dependent cell cytotoxicity in monoclonal antibody-mediated tumor immunotherapy.

Oncoimmunology. 2012; 1(1): 103-105.

83. Viganò S, Perreau M, Pantaleo G, Harari A. Positive and negative regulation of cellular immune responses in physiologic conditions and diseases. Clin Dev Immunol.2012;2012:485781

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Joel de León Dirección: Av. Alameda del Corregidor N° 1531, Urb. Los Sirius.

La Molina. Lima, Perú.

Teléfono: 365 2300 (anexo 147) Correo electrónico: jdeleond@usmp.pe

Recibido: 11 de junio de 2018.

Evaluado: 10 de julio de 2018.

Aprobado: 18 de Julio de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Joel de León Arturo Pareja

https://orcid.org/0000-0002-3664-8023 https://orcid.org/0000-0002-5988-5515

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.12

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CASO CLÍNICO Síndrome de Jeune en un paciente pediátrico: Reporte de caso clínico Elert Zapata Aguilar

1,a

, Víctor Hugo Calderón Arenas

1,a

, Lizeth Y. Cabanillas Burgos

1,b

RESUMEN El síndrome de Jeune es una displasia esquelética de baja frecuencia, de transmisión autosómica recesiva y potencialmente mortal. Clínicamente tiene una amplia variedad de manifestaciones; En forma clásica se presenta con un tórax estrecho, hipoplasia pulmonar secundaria, braquimelia, anormalidades pélvicas, cardiacas y renales. El compromiso pulmonar es variable y puede ser letal. El diagnóstico puede sospecharse prenatalmente con el estudio ultrasonográfico al medir la circunferencia torácica y de la jaula costal, estudiar su relación entre sí y con la circunferencia abdominal. En este artículo se describe el caso clínico de una paciente de 3 meses de edad, con forma de presentación leve y diagnóstico posnatal.

Palabras clave: Enfermedades del recién nacido; Displasias óseas; Enfermedades hereditarias (Fuente: DeCS BIREME).

Jeune syndrome in a pediatric patient: A clinical case report ABSTRACT Jeune syndrome is a low frequency, autosomal recessive and potentially life-threatening skeletal dysplasia. From a clinical perspective, it has a wide variety of manifestations; however, it is commonly characterized by a narrow thorax; secondary pulmonary hypoplasia; brachymelia; and pelvic, cardiac and renal abnormalities. Lung involvement is variable and may be lethal. The diagnosis may be suspected prenatally through an ultrasonography, by measuring the thoracic and rib cage circumference, and studying the relation between them and with the abdominal circumference. This article describes the clinical case of a 3-month-old female patient with a mild disease presentation and postnatal diagnosis.

Keywords: Neonatal diseases; Bone dysplasia; Genetic diseases (Source: MeSH NLM).

1. Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo. EsSalud. Arequipa, Perú. a. Médico Asistente. Servicio de UCI Pediátrica. b. Médico Residente. Servicio de UCI Pediátrica.

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Elert Zapata Aguilar, Víctor Hugo Calderón Arenas, Lizeth Y. Cabanillas Burgos

INTRODUCCIÓN El síndrome de Jeune (SJ), conocido también como distrofia torácica asfixiante es una enfermedad autosómica recesiva rara causada por una alteración genética localizada en el cromosoma 15q13 (1,2). La incidencia en los Estados Unidos es de un caso por cada 100 000 a 130 000 nacidos vivos (2). Este síndrome se distingue por una displasia ósea con distintas alteraciones en tórax, páncreas, corazón, riñón y retina (3). El cuadro presenta una policondrodistrofia caracterizada por costillas anchas, cortas, horizontales y uniones costocondrales irregulares, con una caja torácica rígida y estrecha (3,4) que es extremadamente reducida y causa una severa restricción pulmonar (5).

La edad de presentación clínica está correlacionada con la severidad de la enfermedad; presenta una gran variabilidad en el cuadro clínico por lo que se puede clasificar como letal, severo,moderado y forma latente (5) . En el período perinatal ocurre la mayoría de las muertes, debido al tórax estrecho y a los pulmones hipoplásicos que conllevan a la asfixia (2,6). En sus formas moderadas, el niño presenta neumonías de repetición con insuficiencia respiratoria progresiva en el primer año de vida. Por regla general, esos pacientes son dependientes de la ventilación mecánica (7,8).

Algunos pacientes diagnosticados más tarde pueden presentar ventilación adecuada en reposo y mejorar la capacidad respiratoria con el pasar de los años. La función pulmonar varía desde normal o puede llegar a la hipertensión pulmonar a causa de la hipoplasia pulmonar (1,5,7). El compromiso cardiaco ocasional proviene de la insuficiencia cardiaca secundaria y del aumento de la resistencia vascular pulmonar, de la constricción torácica, de la hipoplasia alveolar y de la enfermedad miocárdica primaria (1,3). Puede haber un compromiso hepático con ictericia neonatal prolongada, enfermedad poliquística hepática, hiperplasia de los ductos biliares y cirrosis hepática congénita (2-4). Los pacientes pueden tener una mala absorción intestinal, degeneración de retina, polidactilia y anormalidades dentarias y pélvicas. Además de eso, presentan insuficiencia renal que se debe a la fibrosis intersticial difusa con infiltración linfoblástica y alteraciones tubulares (dilatación y atrofia intercaladas) (9). La poliuria, polidipsia y la hipertensión pueden estar presentes en el segundo o tercer año de vida, mientras que el fracaso renal se desarrolla en la infancia o en la adolescencia (1,9).

El objetivo de este artículo es reportar el caso de una lactante mujer con síndrome de Jeune tipo II, oligoasintomática, sin otras malformaciones mayores asociadas; quien presentó un cuadro de neumonía a los 3 meses de edad que evolucionó favorablemente con tratamiento médico, no siendo tributaria de ventilación mecánica, lo cual contrasta con las presentaciones habituales: formas severas y letales.

CASO CLÍNICO Se describe el caso clínico de una lactante de 3 meses de edad, producto de segundo embarazo, gestación doble; padres no consanguíneos, madre de 33 años de edad sin antecedentes de complicaciones durante la gestación. La paciente nació por cesárea segmentaria a las 37 semanas de gestación, Apgar 7 al minuto y 8 a los 5 minutos; peso al nacer 2900 g, longitud al nacer 48 cm, perímetro cefálico 36,5 cm, perímetro torácico: 29 cm, presentó al nacimiento taquipnea y saturación baja. Al examen físico se evidenció estrechez de la caja torácica, extremidades cortas, manos y pies pequeñas; no requirió ventilación a presión positiva ni medidas de reanimación, pero si oxigenoterapia suplementaria. Permaneció hospitalizada en la Unidad de Neonatología del Hospital Carlos Alberto Seguín durante 14 días por taquipnea transitoria del recién nacido. La ecocardiografía que se le realizó mostró una comunicación interauricular (CIA) de 0,3 milímetros.

Evolucionó favorablemente siendo dada de alta a los 15 días de vida. A los 3 meses de edad ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Carlos Alberto Seguín por presentar dificultad respiratoria, sensación de alza térmica y tos. A su ingreso tuvo un peso de 4900 gramos, una longitud de 50 centímetros, perímetro torácico de 32 centímetros, FC: 158 latidos por minuto, FR: 65 respiraciones por minuto, SatO2: 83 %. En el examen se observó tórax asimétrico, estrecho, polipneico, retracciones subcostales e intercostales moderadas, se auscultó disminución del murmullo vesicular en ambos hemitórax y crepitantes bilaterales a predominio de base de hemitórax derecho, abdomen globuloso, respiración abdominal; a nivel de extremidades se observó extremidades cortas y braquimelia (Figura 1).

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Síndrome de Jeune en un paciente pediátrico: Reporte de caso clínico

A

B

C Figura 1. A: Tórax largo y estrecho con costillas horizontalizadas, caja torácica de diámetro reducido, clavículas elevadas. B y C: extremidades superiores son de menor longitud, manos pequeñas, uñas en vidrio de reloj

Se realizó biometría hemática, presentando una hemoglobina de 14,5 g/dl, Hgma 13 300/mm3, A: 0 %, S: 63 %, L: 28 %, M: 7 %, E: 2 %. Plaquetas: 611 000/ mm3. Creatinina: 0,37 mg/dl, glucosa en 80 mg/dl.

AGA y e- arterial con pH: 7,42, pO2: 111 mmHg, pCO2: 34 mmHg, HCO3: 22,1 mEq/l. Na: 135 mEq/l, K: 4,3 mEq/l.

La radiografía de tórax mostró radiopacidad bilateral perihiliar sugestiva de compromiso parenquimal e intersticial sin derrame pleural; por lo que se inició soporte oxigenatorio y antibióticos por vía endovenosa (ceftriaxona). A las 24 horas de iniciado el tratamiento, la gasometría de control evidenció pH: 7,37, pO2: 70

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mmHg, pCO2: 50 mmHg, HCO3: 28,9 mEq/l, Na: 132 mEq/l, K: 5,4 mEq/l. Ante la sospecha de displasia torácica (síndrome de Jeune) y patologías asociadas, se le realizó una ecocardiografía que fue informada como situs solitus, concordancia aurículoventricular, CIA tipo ostium secundum de 0,3 mm con shunt de izquierda a derecha, no se encontró signos de hipertensión pulmonar. La ecografía abdominal y renal descartó malformaciones asociadas. Se realizó radiografía de caderas en la que se evidenció la forma en tridente del acetábulo (Figura 2).

Elert Zapata Aguilar, Víctor Hugo Calderón Arenas, Lizeth Y. Cabanillas Burgos

Figura 2. Pelvis es corta y horizontal, muestra un acetábulo en tridente; los huesos largos lucen cortos y ensanchados, sobre todo a nivel de la metáfisis

Durante su hospitalización presentó episodios de regurgitaciones constantes. La gammagrafía con DPTATC99M evidenció reflujo gastroesofágico con pico dominante a los 19 minutos hasta tercio medio y ausencia gammagráfica de microaspiraciones, recibiendo tratamiento con omeprazol vía oral. Evolucionó favorablemente con el tratamiento antibiótico endovenoso y la oxigenoterapia siendo dada de alta a los 10 días de su ingreso, sin necesidad de oxígeno domiciliario, con buena tolerancia oral y ganancia adecuada de peso. Se le programó además controles ambulatorios por las especialidades de neumología, gastroenterología y cardiología pediátrica.

DISCUSIÓN En 1955, Jeune y colaboradores describieron dos hermanos enfermos de lo que ellos denominaron “Distrofia torácica asfixiante de carácter familiar” o displasia torácica asfixiante (DTA) (1-5). Desde esa época, hasta la fecha, se han reportado más de 100 casos, predominantemente en publicaciones europeas especializadas en radiología. El síndrome de Jeune se hereda de forma autosómica recesiva.

Puede deberse a un defecto congénito del metabolismo por una alteración en la formación endocondral del hueso. La base molecular del síndrome ha sido en parte develada, afectando a los genes IFT80 (3q25.33), DYNC2H1 (11q22.3), WDR19 (4p14) and TTC21B (2q24.3). Cada uno codifica para una proteína de transporte intraflagelar, lo que confirma que el síndrome de Jeune pertenece al grupo de ciliopatías. Su incidencia se calcula en 1 a 1,4 casos por cada 100 mil a 130 mil nacidos vivos (2). No

existe predilección por condición étnica ni por sexo. Se puede expresar clínicamente de dos formas. La primera se trata de una forma neonatal potencialmente letal, la cual, a su vez se divide en dos subtipos: la de pacientes que requieren una inmediata ventilación mecánica y no se pueden destetar, y la de aquellos que después de varios brotes de neumonía recurrente requieren intubación y soporte ventilatorio. Desde el punto de vista mecánico, estos pacientes presentan enfermedad pulmonar restrictiva severa; con pulmones severamente hipoplásicos y frecuentemente presentan hipertensión pulmonar. La segunda forma, de menor gravedad, se presenta en niños que sobreviven a la etapa neonatal, los cuales presentan una pared torácica estrecha (10); con síntomas respiratorios moderados al nacer y pueden no necesitar ventilación mecánica en años (11).

La piedra angular que definirá la evolución y pronóstico será el compromiso pulmonar debido a la restricción que ejerce la caja torácica sobre los pulmones, lo que determina una disminución de los movimientos respiratorios torácicos con una respiración casi exclusivamente diafragmática y abdominal (12).

Las diversas fuerzas que actúan sobre la estructura mecánica de la pared torácica desempeñan un papel importante en la determinación del volumen pulmonar, y las anomalías de la pared torácica pueden tener un impacto significativo en la función pulmonar; en particular, la patología de la pared torácica puede ser un importante contribuyente a la fisiología restrictiva del sistema respiratorio. La caja

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Síndrome de Jeune en un paciente pediátrico: Reporte de caso clínico

torácica y la columna vertebral forman los límites de la pared torácica superior y lateralmente, mientras que el diafragma constituye el componente inferior. El límite externo de la pared torácica inferior es el borde inferior de la caja torácica, pero internamente, este límite se solapa con el diafragma, que se encuentra adyacente a la mitad de la caja torácica. En virtud de esta "zona de aposición" entre el diafragma y las costillas, la caja torácica está expuesta tanto a presiones abdominales como pleurales, de modo que la función normal de la pared torácica depende de la intrincada interacción de los dos espacios. Los cambios en el contenido intraabdominal o el incremento de la pared abdominal alteran las propiedades mecánicas de la pared torácica a través de sus efectos sobre el movimiento del diafragma (13,14).

La mayoría de las anomalías de la pared torácica se asocian con una disminución de la compliance del sistema respiratorio. Esto resulta en una disminución en la capacidad pulmonar total, disminuyendo la capacidad residual funcional y el volumen residual.

Las pruebas de función pulmonar permiten determinar el grado de insuficiencia respiratoria causada por una anormalidad de la pared torácica y si otras enfermedades respiratorias están contribuyendo a los síntomas del paciente (15). Los pacientes con defectos ventilatorios restrictivos más severos están en riesgo de hipoventilación e hipercapnia. El punto en el que se desarrolla la hipercapnia varía entre los pacientes según el tipo de anormalidad de la pared torácica y otros factores que afectan la compliance de la pared torácica y la fuerza de los músculos respiratorios.

La clasificación del síndrome de Jeune se basa en sus dos formas clínicas de presentación mencionadas anteriormente: la forma mayor o tipo I y la forma menor o tipo II. El tipo I se observa en el 70 % de los casos y corresponde a pacientes que presentan un tórax pequeño, rígido y estrecho por las alteraciones costales características de la enfermedad, con respiración fundamentalmente abdominal y sintomatología respiratoria precoz y grave (insuficiencia respiratoria severa de presentación en la etapa neonatal). Estos niños terminan requiriendo ventilación mecánica a las pocas horas de nacer y, por lo general con parámetros altos (FiO2 >= 60 %, PIM>=35 PEEP>=8). Presentan severas complicaciones respiratorias y una alta incidencia de mortalidad antes del año de vida (3,5,9) .

El tipo II se presenta en el 30 % de los casos. Se observa en pacientes con malformaciones costales intermedias, escasa o nula sintomatología y sobrevida prolongada.

En el seguimiento a largo plazo se observa una notoria mejoría de los estigmas radiológicos y la configuración torácica levemente alterada va normalizándose de forma progresiva (3,5,9).

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El diagnóstico del síndrome de Jeune se establece por las características clínicas y las alteraciones esqueléticas. Las costillas son cortas y horizontales, y dan por resultado un tórax fijo, con una caja torácica estrecha y expansión de las uniones costocondrales. Las clavículas son “altas” en la radiografía de tórax. Frecuentemente, como en el caso que se presenta, la pelvis es corta y horizontal y muestra un acetábulo en tridente; los huesos largos lucen cortos y ensanchados, sobre todo a nivel de la metáfisis; las falanges son hipoplásicos, con epífisis terminadas en forma de cono.

Usualmente presentan estatura corta o enanismo (16). El diagnóstico es usualmente confirmado por la demostración radiológica de las malformaciones esqueléticas típicas, como son un tórax estrecho, acortamiento de las extremidades, polidactilia y anormalidades pélvicas. Estos hallazgos le han dado a esta enfermedad la denominación alternativa de distrofia torácica-pélvica-falángica. La tomografía computarizada de emisión (TAC) de tórax con reconstrucción tridimensional de la pared también puede objetivar todas estas alteraciones. Para algunos autores, como Jacquier, la medición del perímetro torácico determinaría el pronóstico de estos pacientes, un perímetro torácico inferior a 28 cm es de muy mal pronóstico (17).

Se ha informado sobre la detección de fetos afectados en el segundo y tercer trimestre de familias con alto riesgo; en la ecografía prenatal podemos encontrar los hallazgos característicos. Otros hallazgos ecográficos incluyen polihidramnios y movimientos respiratorios fetales ausentes o débiles. Las pruebas de función pulmonar pueden revelar enfermedad pulmonar restrictiva grave. La biopsia renal puede revelar una displasia tubular quística con o sin esclerosis glomerular. La prioridad en el manejo de pacientes con SJ es apoyar la función respiratoria.

Se ha observado también distrofia retiniana que puede afectar la visión. La frecuencia real de estas complicaciones es difícil de estimar, ya que los casos más benignos y menos complicados frecuentemente no se reportan en la literatura (12,14,15). Otras alteraciones asociadas incluyen polidactilia preaxial y postaxial, uñas hipoplásicas, anormalidades dentales y lengua lobulada.

Los hallazgos anatomopatológicos en necropsias revelan que a nivel de las uniones condrocostales se encontrará osificación endocondral que progresa de manera desordenada y sería la causa determinante de la disminución de la longitud costal. A nivel pulmonar, se detectó hipoplasia pulmonar de grado variable, seguramente secundaria a la estrechez de la caja torácica ya que en todos los casos el desarrollo bronquial es normal, pero presentan disminución de las divisiones alveolares.

En el diagnóstico diferencial de esta patología, existe un importante número de síndromes genéticos que presentan costillas cortas y anchas; sin embargo, la de mayor interés

Elert Zapata Aguilar, Víctor Hugo Calderón Arenas, Lizeth Y. Cabanillas Burgos

por sus semejanzas es la displasia condroectodérmica o síndrome de Ellis-Van Creveld.

La forma de presentación menor habitualmente no requiere tratamiento. Estos pacientes pueden ser asintomáticos o presentar síntomas respiratorios leves.

En el seguimiento a largo plazo se observa una notoria mejoría de los estigmas radiológicos. La configuración torácica, levemente alterada, progresivamente adquiere características normales (7,10).

En la forma mayor, aparte del tratamiento ventilatorio de sostén, se puede considerar el tratamiento quirúrgico con el fin de expandir la caja torácica para lograr un aumento de la capacidad respiratoria (16). Sin embargo, es importante determinar el momento oportuno para la cirugía. La corrección quirúrgica debería realizarse en forma precoz y no esperar a que el paciente permanezca en respiración mecánica por tiempo prolongado por las complicaciones que esta genera, que condicionan una evolución tórpida y un aumento de la morbilidad y mortalidad en estos niños (17).

En los últimos años varios procedimientos quirúrgicos se han desarrollado para corregir la anomalía torácica asociadas, todos son objeto de polémica en la edad neonatal. El objetivo de la cirugía es facilitar el aumento del volumen pulmonar, aunque el éxito del tratamiento depende del nivel de hipoplasia pulmonar que se tenga (17,18).

En este artículo se reporta el caso de una lactante mujer con síndrome de Jeune, cuya forma de presentación fue del tipo menor, oligoasintomática, sin otras malformaciones mayores asociadas; que presentó un cuadro de neumonía a los 3 meses de edad con evolución favorable con tratamiento médico y que no requirió ventilación mecánica, la cual contrasta con las presentaciones habituales, formas severas y letales. En este caso correspondería al síndrome de Jeune, tipo II, de quien se espera una buena evolución, pero que puede tener ciertas limitaciones futuras que implicarían un manejo multidisciplinario a posteriori.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chen H. Asphyxiating thoracic dystrophy (Jeune Syndrome). eMedicine, 2009.

2. N Morgan, C Bacchelli, P Gissen, J Morton, G Ferrero, M Silengo, et al. A lócus for asphyxiating thoracic dystrophy, ATD, maps to chromosome 15q13. J Med Genet. 2003;40(6):431-435.

3. Acastello E, Garrido P. Actualización de la clasificación de las malformaciones congénitas de la pared torácica: 22 años de experiencia en un hospital pediátrico. Rev Med Clin Condes.

2009;20(6): 758-767.

4. Orfaliais CS, March MFP, Ferreira S, Alves R, Sant’Anna CC. Distrofia torácica asfixiante de Jeune: relato de 3 casos. J Pediatr. 1998; 74(4):333-337.

5. Schwartzstein RM. Chest wall diseases and restrictive physiology.

Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.2018 6. Díaz ZS. Displasia torácica asfixiante o síndrome de Jeune. Rev

Chil Obstet Ginecol. 2003; 68(4): 322-6.

7. Do Ngoc TC, Barois A, Estournet MB, Bataille J, Ioos C. Jeune’disease (asphyxiating thoracic dystrophy) and respiratory failure: importance of early respiratory management with periodic hyperinsufflation. Bull Acad Natl Med. 2007; 191(7): 1411-29.

8. Rodriguez Molinero L, ]imenez Mena E, Muro Tudelilla LM, Gonzalez Perez A, Rodriguez Sanchez C, Fernandez de las Heras F. Distrofia torácica asfixiante o enfermedad de Jeune. Bol Pediatr. 1990; 31:135-139.

9. Niaudet P. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of nephronophthisis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.2018.

10. Elcioglu NH, Hall CM. Diagnostic dilemmas in the short ribpolydactyly syndrome group. Am J Med Genet. 2002; 111(4): 392-400.

11. Casteels I, Demandt E, Legius E. Visual loss as the presenting sign of Jeune syndrome. Eur J Paediatr Neurol. 2000; 4(5): 243-7.

12. Jankauskiene A, Bernatoniene J. Clinical quiz. Jeune syndrome.

Pediatr Nephrol. 2000; 14: 1054-6.

13. Zanelli SA. Asphyxiating Thoracic Dystrophy (Jeune Syndrome).

Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.2018.

14. Sahin N, Kara H, Ertugrul F, Aydogdu T, E İcel. Jeune Sendromu ve Anestezi. Turkiye Klinikleri. J Anest Reanim. 2007; 5(3):150153.

15. Borland LM. Anesthesia for chilren with Jeune’s Syndrome (asphyxiating thoracic dystrophy). Anesthesiology. 1987; 66(1):86-88.

16. Schinzel A, Savoldelli G, Briner J, Schubiger G. Prenatal sonographic diagnosis of Jeune Syndrome. Radiology. 1985:154 (3):777-778.

17. Davis JT, Ruberg RL, Leppink DM, McCoy KS, Wright CC. Lateral thoracic expansion for Jeune’s asphyxiatin dystrophy: a new approach. Ann Thorac Surg. 1995; 60(3):694-696.

18. Davis JT, Heistein JB, Castile RG, Adler B, Mutabagani KH, Villalobos RE, et al. Lateral thoracic expansion for Jeune’s syndrome: midterm results. Ann Thorac Surg. 2001; 72(3):872-877.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Lizeth Y. Cabanillas Burgos Dirección: Urbanización Las Buganvillas R 14, Cerro Colorado.

Arequipa, Perú.

Teléfono: 054 987316719 / 054 445701 Correo electrónico: lyzyu_6@hotmail.com

Recibido: 16 de abril de 2018.

Evaluado: 23 de mayo de 2018.

Aprobado: 08 de junio de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Elert Zapata Aguilar Víctor Hugo Calderón Arenas Lizeth Y. Cabanillas Burgos

https://orcid.org/0000-0002-3805-099X https://orcid.org/0000-0002-9470-0248 https://orcid.org/0000-0003-1072-9981

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n3.13

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