MT 19/2014

inzerce

www.tribune.cz

SEŠIT B

SEŠIT C

VÍDEŇ PATŘILA DIABETOLOGŮM Výroční zasedání Evropské společnosti pro studium diabetu potvrdilo postavení této akce jako největšího diabetologického kongresu na světě.

ERS 2014: „DÝCHEJ ČISTÝ VZDUCH“ A KONTROVERZNÍ E‑CIGARETY Na kongresu Evropské respirační společnosti v Mnichově bylo zřejmé, jak i v tomto oboru sílí koncept personalizované medicíny.

Ročník X • Číslo 19 • 7. října 2014

Více informací o přípravku naleznete na další straně

DMC/12.10/062/0749

Cena pro předplatitele 21,80 Kč • Informace o předplatném na straně A2

Moderní biosimilární monoklonální protilátka

inzerce

A4

Prestižní ceny pro mladé vědce rozděleny V pražském Karolinu byly v září slavnostně předány ceny Discovery Award za projekty, které poukazují na inovativní potenciál českého zdravotnictví a farmacie.

UŠETŘETE ČAS SOBĚ I VAŠIM PACIENTŮM! Komunikujte online! www.cgm-life.cz, eservices.cz@cgm.com PC DOKTOR® | AMICUS® | MEDICUS®

ČTĚTE TAKÉ Sněmovna zamítla návrh zveřejnit úhradové dodatky Na konci září zamítli poslanci návrh L. Hovorky (KDU‑ČSL), podle něhož by pojišťovny měly povinnost zasílat ministerstvu zdravotnictví ke kontrole ty smlouvy se zdravotnickými zařízeními, které se odchylují od úhradové vyhlášky.

Návrh také předpokládal, že MZ bude po schválení všechny tyto dohody A4 zveřejňovat.

Poslanci schválili zrušení poplatků u lékařů a v lékárnách Sněmovna schválila zrušení třicetikorunových poplatků u lékařů a za recept v lékárnách od příštího roku. Zůstanou jen devadesátikorunové A5 platby za pohotovost.

Ve vzdělávání budoucích sester nyní panuje těžko pochopitelný zmatek.

Patnáctileté děti vstupují (většinou bez přijímacích zkoušek) na střední zdravotnické školy, obor zdravotnic‑ ký asistent. Po maturitě jsou mnoh‑ dy rozčarovány z toho, jaké pracovní zařazení a výše platu je čeká. Pokra‑ čují tedy na bakalářský obor, ně‑ kdy s odbočkou přes vyšší zdravot‑ nickou školu. Přibývá sester, které mají i magisterský titul. Nakonec se ale tyto různorodé vzdělávací cesty spojují – všechny sestry mají podob‑ né kompetence a ani jejich finanční ocenění se neliší v závislosti na tom, kolik let ve škole strávily – je mizer‑ né pro všechny. Tato nepřehledná situace ústí v latentní spory. Sko‑ ro všichni se pak shodnou na tom, že nové sestry přicházejí do praxe nedostatečně připravené. Proto se v diskusním fóru tentokrát ptáme, jak by podle vás mělo být upraveno vzdělávání sester, aby to ve svém dů‑ sledku bylo pro pacienty co nejpří‑ nosnější. red ČTĚTE NA STRANĚ A2

Pokuty víc než za čtvrt miliardy korun vyměřili nemocnicím kontroloři minis‑ terstva financí (MF). Audity, které pro‑ váděli na žádost Evropské komise, to‑ tiž odhalily chyby v čerpání evropských dotací. Kontroly v nemocnicích začaly v červnu letošního roku a jejich před‑ mětem byly především nákupy přístro‑ jové techniky v traumatologických a on‑ kologických centrech, a to v rozmezí let 2008 až 2013.

Proti předběžným závěrům audit‑ ní zprávy se ohradili ředitelé dvou de‑ sítek prověřovaných nemocnic. Podle nich byly audity neprůhledné a závěry už předem jasné. Kontroloři údajně po‑ stupovali podle špatné metodiky a po‑ chybnosti mají šéfové nemocnic také o kvalitách konkrétních auditorů. V mé‑ diích se navíc objevila nahrávka jednoho z auditorů, která naznačuje, že o výsled‑ cích kontrol mohlo být rozhodnuto ješ‑ tě před jejich dokončením. Sankce pro‑ to odmítají platit a v případě potřeby se chtějí bránit i u soudu.

Za ředitele nemocnic se postavil mi‑ nistr zdravotnictví Svatopluk Němeček, který po MF požaduje zveřejnění ex‑ pertních zpráv a jména expertů, kteří se na auditu podíleli. „Byl bych velmi rád, kdyby ministerstvo financí zveřejnilo po‑ drobnosti o probíhajících auditech, aby nemocnice měly šanci posoudit, na zá‑ kladě čeho jim byla sankce vyměřena,“ vyzval Svatopluk Němeček ministra fi‑ nancí v emotivním projevu ve zpravodaj‑ ství České televize. Ředitelé nemocnic se navíc odvolávají na to, že v mnoha z nich již v minulosti proběhlo několik kontrol čerpání evropských dotací, které žádné pochybení neodhalily. „Musím říci, že oba nyní kontrolované projekty čerpání

evropských dotací byly auditovány v mi‑ nulosti již čtyřikrát a třikrát. Byly kontro‑ lovány i ze strany Evropské komise, která neshledala jakékoli problémy,“ podivuje se tomu, že by FN Hradec Králové měla platit cca 55 milionů korun jako sankci za odhalené chyby v nákupech zařízení pro zdejší traumatologii a onkologii, ře‑ ditel královehradecké fakultní nemocni‑ ce prof. Roman Prymula.

Jenže – dosavadní kontroly byly po‑ dle senátorky MUDr. Aleny Dernerové nastaveny zcela chybně. „Předchozí audit provedený firmou KPMG, který si v roce 2011 objednalo ministerstvo zdravotnic‑ tví pod vedením doc. Hegera, vycházel z cen kompletátorů, které byly v průmě‑ ru o 30 % předražené, a ty stanovil jako přiměřenou cenu v místě a čase… Tepr‑ ve nyní auditní orgán na pokyn Evrop‑ ské unie skutečně koná,“ poznamenává senátorka Dernerová, která už před pěti

lety poukazovala na předražené nákupy přístrojů v Krajské zdravotní. Ředitelé nemocnic si provedení auditu vysvětlují tím, že jde o předvolební tah ministra Andreje Babiše. Ve skutečnosti to byli právě oni, kteří tuto informaci zve‑ řejnili jako první. „Zprávu o probíhající kontrole v nemocnicích zveřejnili sami ředitele nemocnic, kteří si postěžovali, že probíhá neprůhledný a nespravedli‑ vý audit. To oni vypustili tyto informa‑ ce do médií. Nerozumím ani stížnostem ředitelů na to, že ministerstvo financí ne‑ chce sdělit jména auditorů, protože dle mých informací jména kontrolorů byla sdělena MF na ministerstvo zdravotnic‑ tví. Pak je problém s komunikací,“ říká MUDr. Dernerová.

To, že jde o iniciativu Evropské ko‑ mise, a nikoli ministerstva financí, po‑ tvrzuje i mluvčí EK Shirin Wheelerová.

POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A3

inzerce

VÍCE NA STRANĚ A8

JAK BY SE MĚLY VZDĚLÁVAT BUDOUCÍ SESTRY?

Babiš a Němeček ve sporu o audit

Ilustrační foto shutterstock.com

inzerce

Zkrácené SPC přípravků na straně A7

Erdomed je hrazen zdravotními pojišťovnami pouze na základě preskripce pneumologů v rámci fenotypové léčby CHOPN. Lékaři jiných odborností předepisují Erdomed v rámci schválených indikací bez úhrady zdravotními pojišťovnami. Recept je nutno označit symbolem „P“ a slovy „hradí pacient“.

Zkrácená informace o přípravku na straně 2.

Erdomed inzerce 266x96.indd 1

ANTIBAKTERIÁLNÍ MUKOREGULÁTOR s antiflogistickým a antioxidačním účinkem

Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, 635 00 Brno tel.: 546 123 111, fax: 546 123 112, www.angelini.cz

11.09.14 10:01

A2

FÓRUM

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Pro hodnotnou biologickou léčbu

Moderní biosimilární monoklonální protilátka Zkrácená informace o přípravku: Remsima 100 mg – prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg infliximabum. Po rozpuštění obsahuje jeden ml roztoku 10 mg infliximabum. Terapeutické indikace: Revmatoidní artritida - v kombinaci s methotrexátem k redukci známek a příznaků, jakož i zlepšení fyzické funkce u: dospělých pacientů s aktivní chorobou, jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifikující chorobu (DMARD), včetně methotrexátu, není postačující; dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexátem nebo ostatními DMARD. Crohnova choroba u dospělých léčba středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby, u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována, léčbě dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píštělemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim konvenční léčby. Crohnova choroba u dětí - léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomodulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida - léčba středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí - léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA,nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ankylozující spondylitida - léčba závažné aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvátně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida - léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů v případě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Psoriáza - léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindikována či nebyla tolerována jiná systémová léčba, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA. Dávkování dospělí: Revmatoidní artritida - 3 mg/kg podané ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden. Přípravek Remsima musí být podáván současně s methotrexátem. Středně závažná až závažná aktivní Crohnova choroba - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg 2 týdny po první infuzi. Udržovací fáze: Dodatečná infuze dávky 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze dávky 5 mg/kg v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova choroba s píštělemi - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi. Udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8.týden.

Opětovné podání: Infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná infuzemi 5 mg/kg každý 8.týden. Ankylozující spondylitida - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každých 6 až 8 týdnů. Ulcerózní kolitida, psoriatická artritida, psoriáza - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. Zkrácené doby infuze - u všech indikací u dospělých osob, kteří tolerovali alespoň tři úvodní 2-hodinové infuze a kterým je podávána udržovací léčba, lze podat následné infuze trvajících nejméně 1 hodinu. Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6.týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let) - 5 mg/ kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Kontraindikace: Pacienti s hypersenzitivitou na infliximab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti se středně závažným nebo závažným srdečním selháním (NYHA třída III/IV). Infekce: Před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Remsima musí být pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně tuberkulózy. U pacientů léčených infliximabem byly pozorovány tuberkulóza, bakteriální infekce, včetně sepse a pneumonie, invazivní mykotické, virové a ostatní oportunní infekce. Tuberkulóza: u pacientů léčených infliximabem byly hlášeny případy aktivní tuberkulózy. V případě diagnózy aktivní tuberkulózy nesmí být léčba přípravkem Remsima započata. Jestli je diagnostikována neaktivní (latentní) tuberkulóza, musí být před zahájením léčby přípravkem Remsima započata léčba latentní tuberkulózy antituberkulotiky. U rizikových pacientů by se měla před zahájením podávání přípravku Remsima zvážit antituberkulózní terapie. Hepatitida B: pacienti před zahájením léčby přípravkem Remsima mají být vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů s pozitivním výsledkem testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou hepatitidy B. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu přípravkem Remsima, by měli být pečlivě monitorováni ohledně známek a příznaků aktivní infekce HBV během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, by se mělo podávání přípravku Remsima zastavit a měla by se zahájit účinná antivirová terapie s vhodnou podpůrnou léčbou. Neurologické příhody: používání TNF blokujících látek, včetně infliximabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch CNS a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby přípravkem Remsima. Jestliže se tyto poruchy rozvinou, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Remsima. Malignity: u pacientů, kteří byli léčeni látkami blokujícími TNF včetně infliximabu byl hlášen výskyt melanomu a karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Mělo by se pečlivě zvážit potenciální riziko kombinace AZA či 6-MP s infliximabem. Hematologické reakce: byly hlášeny pancytopenie,leukopenie, neutropenie a trombocytopenie. Přerušení léčby přípravkem Remsima by se mělo zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Interakce: kombinace přípravku Remsima s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako přípravek Remsima, včetně anakinry a abataceptu, se nedoporučuje. Současně s přípravkem Remsima se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Nežádoucí účinky: virové infekce (např. chřipková onemocnění, infekce virem herpes simplex), bolest hlavy, vertigo, závratě, hypestezie, parestezie, hypotenze, hypertenze, ekchymóza, nával, zrudnutí, infekce horních cest dýchacích, sinusitida, infekce dolních cest dýchacích (např. bronchitida, pneumonie), dyspnoe, epistaxe, bolesti břicha, nauzea, průjem, dyspepsie, zvýšené transaminázy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, reakce spojená s infuzí, bolest, bolest na prsou, únava, horečka, reakce v místě vpichu injekce. Uchovávání: v chladničce (2-8 °C). Držitel rozhodnutí o registraci: Celltrion Healthcare Hungary,Kft.1023,Budapest, Árpád Fejedelem útja 2628, Maďarsko. Registrační číslo: EU/1/13/853/001. Datum revize textu: 10.9.2013. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Podezření na nežádoucí účinky hlaste na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, www.sukl. cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku, který je k dispozici na adrese společnosti.

Egis Praha spol. s r. o., Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1, www.egispraha.cz

inzerce

inzerce

Jak vzdělávat sestry?

Sestry, které dnes vedle sebe dělají stejnou práci za stejný plat, mohou mít za sebou velmi různou vzdělávací cestu – střední zdravotnickou školu, nástavbové studium, vyšší zdravotnickou školu, bakalářské vzdělání. Nejsou už výjimkou ani sestry – magistry. Tato nepřehledná situace ústí v latentní spory. Sestry s vysokoškolským titulem jsou možná rozčarované, že jejich vzdělání je nikam neposunuje. Sestry s maturitou ze „zdrávky“ zase mohou mít obavy, že jejich zkušenost a léta praxe nejsou pro management dost dobré. Skoro všichni se pak shodnou na tom, že nové sestry přicházejí do praxe nedo‑ statečně připravené. Proto se tentokrát ptáme: Jak by podle vás mělo být upraveno vzdělávání sester, aby to ve svém důsledku bylo pro pacienty co nejpřínosnější? \\ Mgr. Veronika Di Cara, Mgr. Tomáš Petr, Ph.D., za prezidium České asociace sester

Za minimální vzdělání sestry, která se ve 21. století bude aktivně a kvalitně sta‑ rat o pacienty a klienty, považujeme nej‑ méně tříleté vzdělání na terciální úrovni, ideálně na bakalářském stupni. V tom‑ to se plně shodujeme s požadavkem EU ze směrnice 2013/55/EU, neboť je fak‑ tem, že informací, znalostí a dovednos‑ tí, které dnes sestra musí mít, je mnoho, výrazně více než před dvaceti lety. Jestli‑ že se zdá, že po absolvování současného kvalifikačního studia sestry nejsou dob‑ ře připravené na svou profesi, pojďme se konkrétně bavit o tom, jak toto vzdělání zlepšit a inovovat.

V první řadě je potřeba odstranit du‑ plicity ve stávajícím způsobu vzdělání sester. Je nadbytečné a neefektivní, aby sestry získávaly kvalifikaci jak na vyš‑ ších odborných školách, tak na univer‑ zitách. Jedna z těchto možností by měla být ukončena, prezidium ČAS podporu‑ je přípravu sester na vysokoškolské úrov‑ ni. Každé další vzdělávání, jako je např. specializace nebo magisterské vzdělání, má význam za předpokladu, že na ně budou navazovat specifické kompetence a z nich plynoucí vyšší míra zodpověd‑ nosti. Stejně tak je třeba upravit vzdělá‑ vání nižších zdravotnických pracovní‑ ků, zejména zdravotnických asistentů, a stanovit jejich kompetence. Ty by měly být výrazně odlišné od kompetencí vše‑ obecných sester, a nikoliv jako nyní, kdy se téměř shodují, přestože úroveň pří‑ pravy je zcela odlišná. Novela zákona č. 96/2004 Sb. je proto velmi potřebná a neměla by být nadále odkládána. \\ Pavlína Prášilová, DiS., sestra na oddělení všeobecné interny

Studovala jsem čtyři roky na střední zdra‑ votnické škole, obor zdravotnický asistent, a další tři roky na vyšší odborné škole zdravotnické, obor všeobecná diplomo‑ vaná sestra, kde jsme se v podstatě uči‑ ly to samé, co na střední. Na základě této zkušenosti si myslím, že čtyřleté studium střední školy stačí. Výuka by ale měla být vedena jak odbornými vyučujícími ošetřo‑ vatelství, tak i lékaři, a hlavně by měla být zaměřena především na praktické doved‑ nosti. Studovala jsem sedm let, z toho jsem

pět let docházela na školní praxi, která mi bohužel k ničemu nebyla. Když jsem před rokem nastoupila do zaměstnání jako čer‑ stvě vystudovaná diplomovaná všeobec‑ ná sestra, neuměla jsem kromě hygienické péče, krmení a úpravy lůžka klienta nic.

Důvodem, proč jsem neuměla odběry žil‑ ní krve, zavést periferní venózní katetr či jiné podstatné sesterské výkony, bylo to, že nás to zkrátka na odborné praxi nikdo nenaučil. K takovýmto výkonům nás ni‑ kdo nepustil. Když jsme byli jako studen‑ ti v nemocnici na praxi, naší náplní práce bylo to, aby byl všude utřený prach, prove‑ dena řádná desinfekce povrchů a úhled‑ ně srovnané prádlo ve skříních. Jsem tedy pro to, aby zájemci o obor všeobecná ses‑ tra studovali pouze čtyři roky, ale aby jim bylo umožněno opravdu studovat a po‑ znávat radosti a strasti povolání zdravot‑ ní sestry teoreticky i prakticky, a ne pro‑ žívat odborné praxe tak, že se budou cítit jako hadr na podlahu.

Co mi tedy léta vzdělávání dala? Asi nemám nyní milejší úsměv, určitě ne‑ dokáži aplikovat injekci bezbolestněji.

Když ale podám pacientovi lék, o mno‑ ho lépe umím zhodnotit jeho účinek, mohu se lépe připravit na jeho nežá‑ doucí účinky. To platí i pro řadu jiných věcí. O správné funkci množství katet‑ rů a čidel u pacienta na „tenkém ledě“ mezi životem a smrtí musí vědět i ten, kdo u jeho lůžka tráví nejvíce času – sestra, stejně jako o fyziologických i pa‑ tologických hodnotách mnoha konti‑ nuálně měřených veličin. Sestra v rámci vlastních kompetencí nese zodpověd‑ nost za všechny svoje výkony, rozhodnu‑ tí a pozorování – stejně jako zodpověd‑ nost za svou činnost nese lékař. Pokud mám být zodpovědná, musím sledovat vývoj v ošetřovatelství, tak jako lékař sleduje vývoj v medicíně.

Po letech vzdělávání si určitě jsem mnohem více vědoma „svých manti‑

\\ Mgr. Helena Gondárová‑Vyhničková,

nelů“ – svých kompetencí, své právní zodpovědnosti, ujasnily se mi i způso‑ by a cesty, jak přispět ke zkvalitňování ošetřovatelské péče, a to i díky různým výzkumům a studiím. Při vykonávání své odborné praxe u lůžka pacienta ne‑ provádím jen jednotlivé úkony, nejsem jen poskytovatelka ošetřovatelské péče, ale i poradkyně a edukátorka pacienta a jeho rodiny, stejně jako ochránkyně práv nemocného. A právě pro všechny tyto role jsem našla velkou oporu ve vy‑ sokoškolském studiu.

Klinika anesteziologie a intenzivní medicíny Ústřední vojenské nemocnice SNP, Fakultní nemocnice Ružomberok

Jako sestra pracuji 34 let a na vlastní kůži jsem zažila všechna stadia vývoje pro‑ fesní přípravy v ošetřovatelství, o kte‑ rých se nyní tak diskutuje – měla jsem „jen“ střední zdravotnickou školu, poz‑ ději jsem absolvovala vyšší zdravotnic‑ kou školu, ale bez vysokoškolského titulu, a nyní se řadím mezi sestry s vysokoškol‑ ským vzděláním.

s antiflogistickým a antioxidačním účinkem

Zkrácená informace ERDOMED: S: Erdosteinum 300 mg v 1 tvrdé tobolce, Erdosteinum 175 mg v 5 ml suspenze, Erdosteinum 225 mg v 1 sáčku prášku pro přípravu perorálního roztoku.

IS: Mukolytikum, expektorans, bronchoprotektivum. CH: Erdostein je mukomodulační látka, která snižuje vazkost hlenu a tím usnadňuje vykašlávání.

Působí antioxidačně a proti inhibici α-1-antitrypsinu tabákovým kouřem, čímž předchází poškození dýchacích cest. Zvyšuje koncentraci IgA v dýchacích cestách pacientů s CHOPN a předchází inhibici granulocytů způsobené kouřením. Zvyšuje rovněž koncentraci antibiotik ve sputu, snižuje schopnost adheze G+ a G- bakterií na epitel dýchacích cest. Tento antibakteriálně antiadhezivní účinek může omezovat bakteriální kolonizaci a snižovat riziko bakteriální superinfekce. Gastrointestinální nežádoucí účinky erdosteinu se neliší od placeba. I: Akutní a chronické onemocnění horních a dolních cest dýchacích, včetně exacerbace chronické bronchitidy a CHOPN, hypersekreční astma bronchiale, k adjuvantní léčbě s antibiotiky v případech exacerbace s bakteriální infekcí, prevence respiračních komplikací po chirurgickém zákroku. KI: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku a na látky obsahující volné SH skupiny. Jaterní poruchy a renální insuficience těžšího stupně, homocysteinurie. Děti s tělesnou hmotností nižší než 15 kg; fenylketonurie - netýká se tobolek. ZU: Současné podávání přípravku s antitusiky nemá racionální opodstatnění a může způsobit akumulaci sekretů v bronchiálním stromu se zvýšením rizika superinfekce či bronchospasmu. NÚ: Zřídka se vyskytuje pálení žáhy, nauzea; výjimečně průjem. Ojediněle byla pozorována ztráta nebo porucha chuti. Hypersenzitivní reakce jsou velmi vzácné. IT: Erdostein potencuje účinek některých antibiotik (např. amoxycilinu, klarithromycinu), čehož lze využít k terapeutickým účelům. Byl prokázán synergický účinek s budesonidem a salbutamolem. TL: Pro užívání přípravku v době těhotenství, zejména v 1. trimestru, a při laktaci musí být zvlášť závažné důvody.

D: Dospělí obvykle 1 tobolka 2x-3x denně nebo 1 sáček prášku pro přípravu perorálního roztoku 2x3x denně. Suspenze u dětí 15-20 kg 2,5 ml 2x denně, 21-30 kg 5 ml 2x denně, nad 30 kg 5 ml 3x denně.

B: 100 ml suspenze, tobolky 10, 20, 60 x 300 mg, sáčky 20 x 225 mg. Po naředění je suspenze použitelná 14 dnů, je-li uchovávána při teplotě 2-8°C. Datum poslední revize textu SPC: Suspenze a sáčky 12. 9. 2012, tobolky 9.

1. 2013. Přípravek je vázán na lékařský předpis.

Přípravek je hrazen zdravotními pojišťovnami s omezením E/PNE, P: Erdostein je hrazen u pacientů s prokázanou CHOPN od stadia II, která má mukopurulentní fenotyp a více jak 2 exacerbace za posledních 12 měsíců. U pacientů, u nichž nedojde ke zlepšení průběhu CHOPN za 3 měsíce, má být léčba erdosteinem přerušena. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC).

Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, 635 00 Brno tel.: 546 123 111, fax: 546 123 112 www.angelini.cz

POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A3

Vydavatel: MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o.

Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 n IČ 26158299 Tel. +420 224 916 916 n Fax +420 224 922 436 n www.tribune.cz © 2014, MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o.

ANTIBAKTERIÁLNÍ MUKOREGULÁTOR

domed sloupec 50x308.indd 1

24.09.14 11:05

Adresa redakce: Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 n Tel. +420 224 923 724 n Fax +420 224 922 436 n mt@tribune.cz

Název: Medical Tribune n Číslo: 19 n Ročník: X n Den vydání: 7. října 2014 n Uzávěrka tohoto čísla: 2. října 2014 n Periodicita: Vychází 26 čísel ročně n Místo vydávání: Praha n Cena pro před­ platitele: 21,80 Kč n Roční předplatné: 567 Kč n Informace o předplatném: www.tribune.cz n Objednávat můžete na tel. +420 224 923 724 nebo e‑mailem na predplatne@tribune.cz.

Předseda redakční rady: prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha n Redakční rada: doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., Česká lékařská komora; prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., Česká lékařská společnost JEP; Mgr. Stanislav Havlíček, Česká lékárnická komora; Mgr. Dana Jurásková, MBA, Česká asociace sester; MUDr. Jan Klener, Nemocnice Na Homolce; Ing. Jaroslava Kunová, Asociace nemocnic ČR, FN Plzeň; doc. MUDr. Jan Malý, CSc., Institut klinické a experimentální medicíny; doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Všeobecná zdravotní pojišťovna; prof. Ing. Rudolf Poledne, CSc., Institut klinické a experimentální medicíny; doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. Pavel Tautermann, Sdružení ambulantních specialistů; prof. MUDr. Helena Vaverková, CSc., LF UP Olomouc; prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., Česká onkologická společnost ČLS JEP; prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., LF UK Hradec Králové Redakce: MUDr. Tomáš Novotný, šéfredaktor – novotny@tribune.cz; Mgr. Lucie Ondřichová – ondrichova@tribune.cz; PaedDr. Lenka Šámalová – samalova@tribune.cz n Stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Marta Šimůnková – marta.simunkova@tribune.cz; MUDr. Jan Činčura – cincura@tribune.cz n Jazyková redakce: Bohumila Weilová n Internet: Mgr. Iva Bezděková – bezdekova@tribune.cz n Obchodní oddělení (příjem objednávek a inzerce): tel. +420 224 916 916, fax +420 224 922 436; obchod@tribune.cz n Marketing: tel. +420 224 923 724, fax +420 224 922 436 n Grafická úprava a zlom: David Weil, Zdeněk Staňka n Tisk: PROFI‑TISK GROUP s.r.o. n Distribuce: Česká pošta, s. p., na základě smlouvy č. 154/2004 n Evidenční číslo MK ČR: E15517 n ISSN: 1214‑8911 n Předplatné: POSTSERVIS – tel. 800 300 302, postabo.prstc@cpost.cz © Copyright 2014. Veškerá práva jsou majetkem nakladatelství MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části v kterémkoli z jazyků bez předchozího souhlasu nakladatelství MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o., je zakázáno. Redakce neodpovídá za obsah inzerce a reklamy.

Přehled inzerentů: Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o.; AstraZeneca ČR s.r.o.; Bristol‑Myers Squibb, s.r.o.; CompuGROUP Medical ČR s.r.o.; EGIS Praha, spol. s r. o.; Lunbeck Česká republika s.r.o.; Medicom International s.r.o.; Medonet Pharma s.r.o.; Mylan Pharmaceuticals s.r.o.; Novartis, s.r.o.; POLPHARMA S.A. ; sanofi‑aventis, s.r.o.; Solen; Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.

AKTUALITY · DISKUSE · KOMENTÁŘE

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A2

\\ Veronika Křivová, DiS., sestra na soukromé klinice

Myslím, že střední zdravotnické školy by se měly zrušit. Hlavní důvod je jas‑ ný – po deváté třídě dítě není schopno se rozhodnout, jestli skutečně chce ve zdra‑ votnictví pracovat celý život. Ti, co je studium neosloví, jen ztrácejí čas a je‑ jich hlavním cílem je nějak získat matu‑ ritu. Podle mého názoru by se měly zru‑ šit i vyšší zdravotnické školy a ponechat jen vysokoškolské programy – na nich by se ale měl zdvojnásobit počet hodin pra‑ xe. Pak by byly všechny sestry vzděláním rovnocenné, tím pádem by měly mít stej‑ ný plat a kompetence. Určitě by se získá‑ ním vysokoškolského titulu měly rozšířit kompetence sestry. Ta by pak měla mít možnost bez ordinace lékaře podávat léky určitých skupin, např. antipyretika nebo laxancia. Je přece vzdělaná a umí vyhod‑ notit situaci a eventuálně nahlásí vážněj‑ ší stavy klientů. Dále je důležité stáhnout administrativu na únosnou mez.

A co se týče situace starších sester, kte‑ ré svou práci dělají po léta a dobře? Jako by najednou bylo všechno špatně, ale kdo nás do toho špatně natlačil? To asi sestry nevyřeší. Určitě by měly mít vyšší plat. Ať si ti, kteří rozhodují, jdou lehnout na lůž‑

ko a nechají si napíchnout žílu od sestry, co má gymnázium a pak tři roky vyšší odborné zdravotnické školy. Koho by si vybrali, kdyby měli možnost volit – star‑ ší zkušenou, co to bude mít hned, nebo mladou, která se čtyřikrát netrefí? \\ Bc. František Halška, Interní oddělení, Slezská nemocnice Opava

Jsem bakalářem oboru ošetřovatelství, studoval jsem i na SZŠ obor zdravotnic‑ ký asistent. Ze své zkušenosti mohu říci, že studium těchto oborů člověka prostě nemůže na práci ve zdravotnickém za‑ řízení úplně připravit.

Ze školy dostaneme jakýsi teoretický základ, naučíme se všeobecné dovednos‑ ti, které jsou pro vykonávání naší profe‑ se nezbytné, avšak nástupem do praxe tento celek musíme rozbít, vzít si pouze střípky toho, co jsme se ve školách na‑ učili, a znovu je pomocí právě získáva‑ ných zkušeností skládat do celku. Roz‑ díly v absolvovaném studiu jsou podle mého názoru minimální. Přínosem pro pacienta není více vystudovaná sestra, ale kvalitní management, který dokáže správně vyhodnotit, kolik personálu je skutečně potřeba, a práci mezi jednotli‑ vé kategorie zdravotníků rozdělit. Tvrze‑

ní „já jsem bakalář a tohle dělat ne‑ budu… ať to udělá ošetřovatelka“ je sice časté, ale také minimálně hloupé a určitě nereálné – vzhledem ke stá‑ lému snižování stavů je třeba, aby zá‑ kladní potřeby pacientů naplňovala i vysokoškolsky vzdělaná sestra nebo zdravotnický asistent. Tuto skuteč‑ nost nejlépe vnímají hlavně sestry, které prošly i střední zdravotnickou školou nebo za sebou mají už nějakou praxi, na druhou stranu sestry, které vystudovaly pouze vysokoškolské stu‑ dium, se cítí přesně jako v citaci výše.

Ohodnocení sester v podobě platů nebo odměn je docela mizerné, stej‑ ně jako další motivační prvky. Tohle je hlavní příčinou oněch „latentních sporů“. Sestry bez ohledu na vzdělání se cítí dotčené a nedoceněné. Starají se o lidské životy, mnohdy jsou s pa‑ cienty až do jejich posledních chvil, a přesto nemají ani zdaleka takovou prestiž, jakou by si určitě zaslouži‑ ly. Takže vzdělání a jeho úpravy žád‑ né zvláštní změny nepřinesou, a to alespoň ne do té doby, než se změní personální management zdravotnic‑ kých zařízení, odměny sester a jejich všeobecné uznání jakožto plnohod‑ notných zdravotnických pracovníků.

Z REDAKČNÍ POŠTY \\ A d: Interna 2014. Jaké má dnes nejsilnější stránky?

MT 15/2014, s. A8

Středoškoláci si dnes často kladou otáz‑ ku, k čemu se musejí „tomuhle učit“, když to, co budou v životě potřebovat, najdou snadno na internetu. Pragmaticky prefe‑ rují znalost před věděním. Věřím, že tak‑ to nezačali uvažovat studující lékařství.

Před více než padesáti lety nám při stu‑ diu medicíny jednotlivé části interny vy‑ kládali kardiolog, diabetolog, revmato‑ log, nefrolog a další znalí specialisté, ale všichni vzdělaní v celé interně, a zkou‑ šel nás profesor vnitřního lékařství. To‑ též mohu říci o výuce chirurgie, pokud jde o ortopedii, urologii, popáleninovou medicínu a další její kapitoly. Doufám, že je tomu tak dosud, a pokud nikoli, nevy‑ řeší naše profese ku prospěchu pacientů rostoucí protiklad mezi trvale se prohlu‑ bující specializací na straně jedné a nalé‑ havou potřebou integrace dílčích poznat‑

ků na straně druhé; náš obor by přestal být s další atomizací oborem humanit‑ ním. Chirurg MUDr. Jan Kubačák ve stati Současnost a budoucnost české chirurgie (MT 14/2014) o vývoji v chirurgii napsal: „Řada výkonů se dnes provádí miniinva‑ zivně … řada endoskopicky. Chybí na‑ příklad zkušenost s otevřenou revizí žlu‑ čových cest a rekonstrukčními výkony. Je řešením tyto výkony posílat na centra? Ale i tam generace chirurgů, kteří tyto výkony umějí, jednou vymře.“ Jak vidět, problém je relativní stejně tak, jako je relativní spe‑ cializace, superspecializace a různé funkč‑ ní licence; širší znalosti jsou vždy ku pro‑ spěchu věci jako bonus.

Profesorka Terezie Pelikánová píše v článku Bojím se, aby diabetologie ne‑ zahynula na vlastní hyperglykémii (MT 10/2014): „Z oboru se vytratil jeho inter‑ nistický komplexní pohled.“ Docent Ol‑ dřich Vinař si klade otázku – Hrozí psy‑ chiatrii v budoucnu (vy)tunelování? (MT

8/2014). Sám život nám ukazuje, že je stále obtížnější hledat „královnu medi‑ cíny“. Každý z nás ji vidí někde jinde (pomíjím pekuniární pohled), a pro‑ to klást si tuto otázku, vlastně klišé, je zbytečné. Profesor Pavel Pafko v pole‑ mické úvaze (Je interna stále králov‑ nou medicíny? – MT 17/2014) ke stati profesora Richarda Češky (Ad: Inter‑ na 2014. Jaké má dnes nejsilnější strán‑ ky? – MT 15/2014) vyzývá čtenáře, aby si sám odpověděl na otázku, zda chce být léčen v případě potřeby specialis‑ tou, který má s daným onemocněním velkou zkušenost, nebo všeobecným internistou. Odpověď je samozřej‑ má, vždyť jde o léčbu. Zcela jinak je to s diagnostikou, jde‑li o komplikace, ko‑ morbidity a třeba i o náročnější před‑ operační vyšetření. Problém nezjed‑ nodušujme pod zorným úhlem vlastní specializace a vlastního pracoviště.

MUDr. Josef Žán, CSc., Rokycany

Omluva V MT 18/2014 na str. C2 v příloze věnované výročnímu zasedání Evropské kardiologické společnosti došlo v anketě mezi českými kardiology k pochybení redakce u jedné z fotografií. Ačkoli na otázku, co jej na kongresu zaujalo, odpovídá prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., na snímku byl prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. Oběma lékařům i čtenářům se omlouváme.

Střídání ředitelů NNH a MOÚ Dr. Ing. Ivan Oliva byl s účinností od 1. října ministrem zdravotnic‑ tví jmenován ředitelem Nemocnice Na Homolce (NNH). Nový šéf NNH, který v minulosti vedl firmu Spolana či Polymer Institute Brno, nevzešel z výbě‑ rového řízení. Ministr ho vybral sám poté, co zrušil konkurs na tento post. Dosa‑ vadní ředitel Nemocnice Na Homolce MUDr. Michal Šetlík údajně rezignoval z osobních důvodů. Od nového šéfa nemocnice ministr očekává zrušení dce‑ řiných firem nemocnice a zprůhlednění jejích finančních toků.

Počátkem října došlo ke změně také na postu ředitele Masarykova onkolo‑ gického ústavu (MOÚ). Do této funkce byl uveden prof. MUDr. Jan Žalou‑ dík, CSc., který v čele ústavu nahradil prof. MUDr. Jiřího Vorlíčka, CSc., jenž se rozhodl odejít kvůli vysokému věku.

red

Foto NNH

DISKUZNÍ FÓRUM

A3

Dr. Ing. Ivan Oliva

Audit v nemocnicích…

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A1

„Evropská komise požádala v roce 2013 auditní orgán v ČR (příslušný úsek mi‑ nisterstva financí), aby provedl horizon‑ tální audit zaměřený na projekty ve zdra‑ votnictví financované ze strukturálních fondů a předal výsledky Evropské komi‑ si do konce roku 2014. Evropská komi‑ se o audit požádala na základě zjištění dřívějších auditů a vzhledem k jistým obavám souvisejícím s průběhem ve‑ řejných zakázek, efektivitou projektů v tomto odvětví, zákonností a řádným využíváním prostředků z rozpočtu EU v souladu se zásadami řádného finanč‑ ního řízení. Potvrzujeme, že auditní vzo‑ rek i metodika auditu byla s Evropskou komisí projednána,“ říká ve vyjádření, které má redakce k dispozici, mluvčí Ev‑ ropské komise.

Současná mediální přestřelka však může mít dosti negativní dopady. An‑ drej Babiš upozorňuje, že reakce ministra zdravotnictví a ředitelů nemocnic v mé‑ diích jsou velmi nezodpovědné: „Risku‑ jeme tím, že nám EU zastaví čerpání pe‑ něz ze zdravotnictví, což nám způsobí miliardové škody.“ Stojí za připomenu‑ tí, že v období, které bylo předmětem au‑ ditu, působil současný ministr zdravot‑ nictví jako ředitel FN Ostrava. Četné mediální výstupy týkající se au‑ ditu čerpání evropských dotací v českých nemocnicích neušly ani pozornosti Bru‑

selu, který se pozastavuje nad jeho po‑ litizací. „Jsme překvapeni, že audit, kte‑ rý je momentálně v tzv. kontradiktorní fázi, kdy auditované subjekty mají mož‑ nost vyjádřit se k předběžným zjištěním auditorů, je předmětem veřejné diskuse.

Navíc jsme velmi znepokojeni politizací celé záležitosti a veřejným zpochybňová‑ ním kvality auditu, což ohrožuje nezávis‑ lost auditního orgánu,“ říká mluvčí Ev‑ ropské komise.

Do celé kauzy se vložil také premiér Bohuslav Sobotka, který se snaží situa‑ ci zklidnit. S ministry zdravotnictví a fi‑ nancí chce jednat, jakmile budou k dis‑ pozici výsledky. Ty však ministerstvo financí zveřejní až po úplném ukonče‑ ní kontrol a vyjádření nemocnic k nim, což může být i ke konci roku. Minist‑ ři financí a zdravotnictví se dohodli, že si předají informace a argumenty, které mají ohledně sporných nemocničních auditů, a budou pak o nich spolu jednat.

Mezitím do médií unikly informa‑ ce, že v předběžné zprávě kontroloři vy‑ číslili sankce v řádu desítek milionů ko‑ run. Podle ministerstva financí se totiž objevilo podezření, že by některé pro‑ jekty mohly být předražené a v rozporu s pravidly o veřejných zakázkách. Nyní tak nemocnicím hrozí, že by měly část výdajů na pořízení nových přístrojů hra‑ dit ze svého rozpočtu, ne z evropských ton, ivb peněz. inzerce

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

A4

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Mladí čeští vědci do 40 let převzali prestižní ce

V posledních dvaceti letech se v médiích v souvislosti s vědou v oblasti biome‑ dicíny v ČR hovoří hlavně o budování nových vědeckých center, která vznika‑ jí za pomoci evropských a dalších dota‑ cí. V popředí zájmu médií jsou hlavně finanční částky, které z nadnárodních zdrojů na výstavbu těchto center a na je‑ jich vybavení plynou, ale už mnohem méně se hovoří o tom, že pro špičkovou vědu jsou potřeba především kvalitní vě‑ dečtí pracovníci, kteří obstojí i v náročné mezinárodní konkurenci. A právě sna‑ ha o podporu mladých vědců do 40 let stála před třemi lety u zrodu Discovery Award. „Velmi mě těší, že projekty, kte‑ ré do soutěže byly letos přihlášeny, i sa‑ motní laureáti cen dokazují, že v České republice vzniká řada originálních pra‑ cí a nových inovací, a to spíše navzdo‑ ry tomu, že podmínky pro mladé vědce zde nebyly a mnohde stále nejsou ideál‑ ní. Z vlastní zkušenosti musím říci, že v osmdesátých letech byla představa, že by český autor mohl publikovat výsledky své práce v prestižních odborných časo‑ pisech, jako jsou Cell nebo Blood, dosti

nemyslitelná. Jsem velmi rád, že dnes již tento vědecký úspěch je dosažitelný i pro české vědce, konkrétně se jím mohou pochlubit dva z letošních vítězů. Kro‑ mě toho hodnotící komise ocenila také reálný přínos a možnou klinickou apli‑ kovatelnost jejich práce,“ vyzdvihl kvalitu oceněných mladých vědců jeden ze členů hodnotící komise prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Kliniky nefrolo‑ gie 1. LF UK a VFN v Praze.

Dodejme, že ceny Discovery Award se udělují ve dvou oblastech, jednak za základní výzkum v oblasti biomedi‑ cíny a druhou je oblast inovativních kli‑ nických, diagnostických a preventivních přístupů. Vzhledem ke kvalitě přihlá‑ šených prací se však nakonec hodno‑ tící komise rozhodla v první kategorii udělit dvě ceny, které získali Ing. Ma‑ tyáš Flemr, Ph.D., z Ústavu molekulár‑ ní genetiky AVČR a MUDr. Mgr. Marek Mráz, Ph.D., z pracoviště CEITEC MU a FN Brno. V kategorii inovací si cenu převzal MUDr. Luděk Stehlík z Pneumo‑ logické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze.

Práce českých vědců jsou ceněné i v zahraničí

A v čem spočívala originalita a výjimeč‑ nost prací letošních laureátů? Ing. Ma‑ tyáš Flemr, Ph.D., získal cenu za pub‑ likaci v časopise Cell, která vysvětluje molekulární mechanismus vzniku vy‑ soce aktivní RNA interference (RNAi) v myším vajíčku. RNA interference je evolučně starý mechanismus zajišťující obranu proti virům a genomovým para‑ zitickým sekvencím u bezobratlých orga‑ nismů nebo rostlin. V savčích buňkách je však tento mechanismus prakticky neaktivní, protože se zde uplatňuje evo‑ lučně mladší a dokonalejší typ imunitní reakce. Výjimkou, kterou odhalil a po‑ psal Ing. Flemr spolu s doc. Mgr. Pe‑ trem Svobodou, PhD, a dalšími kolegy z Ústavu molekulární genetiky AVČR, je právě myší vajíčko, kde byla pozoro‑ vána zvýšená aktivita RNAi. Oceněná práce ukazuje, že během evoluce myši došlo k unikátní mutaci, která v my‑ ším vajíčku zajišťuje produkci speciál‑ ní formy klíčového RNAi enzymu zva‑ ného Dicer. Vajíčkový Dicer má oproti běžnému Diceru z tělních buněk mno‑ hem vyšší aktivitu a jeho přítomnost v somatických buňkách stačí pro na‑ startování aktivity RNA interference.

Originalita spočívá v tom, že mecha‑ nismus, kterým došlo k zvýšení akti‑ vity RNAi ve vajíčku, lze snadno pře‑ nést i na jiné buněčné typy a jiné savčí druhy. Výsledky výzkumu týmu vědců z Ústavu molekulární genetiky AVČR přinášejí potenciální možnost využití

Foto Vladimír Brada

V pražském Karolinu byly 24. září slavnostně předány ceny Discovery Award pro mladé české vědce do 40 let za projekty, které pomáhají zlepšovat kvalitu života pacientů a poukazují na inovativní potenciál českého zdra‑ votnictví a farmacie. Ceny vypisuje společnost Novartis, která letos poskytla pro ocenění vítězů finanční prostředky ve výši 200 000 korun. Do letošního třetího ročníku bylo přihlášeno celkem sedm výzkumných prací.

Slavnostního předávání cen se mohl osobně zúčastnit pouze MUDr. Luděk Stehlik (vpravo); za MUDr. Mgr. Marka Mráze a Ing. Matyáše Flemra, kteří byli v tu dobu v za‑ hraničí, ocenění převzali Mgr. Kateřina Černá a doc. Petr Svoboda aktivace evolučně starší imunitní od‑ povědi RNA interference v některých lidských somatických buňkách v boji proti virovým infekcím. Využití mecha‑ nismu RNA interference lze výhledově zvažovat při nákaze viry, které při svém množení procházejí stadii dvouvláknové RNA, již tento systém detekuje jako ci‑ zorodou. Odhadem se jedná o dvě tře‑ tiny všech virů, takže případné využití této metody by mohlo být relativně ši‑ roké. Modelovým případem mohou být virové respirační infekce, rotavirové in‑ fekce, virová hepatitida A, klíšťová en‑

cefalitida a další. Potenciální klinické testování je však ještě poměrně daleko.

Práce Ing. Flemra současně předsta‑ vuje ojedinělý výsledek vědecké práce postgraduálního studenta v oblasti zá‑ kladního výzkumu dosažený na českém pracovišti publikovaný v takto prestiž‑ ním časopise. Stojí za připomenutí, že časopis Cell má impakt faktor 32.

Nadějný prognostický marker i potenciální lék

Druhým oceněným v oblasti základ‑ ního biomedicínského výzkumu byl

Sněmovna zamítla návrh zveřejnit úhradové dodatky Na konci září zamítli poslanci návrh Ludvíka Hovorky (KDU‑ČSL), který měl zpřehlednit toky peněz ve zdravot‑ nictví. Pojišťovny podle něj měly povinnost zasílat v předstihu návrhy „nadstandardních“ dohod se zdravotnickými zaří‑ zeními ke kontrole ministerstvu zdravotnictví. Návrh také předpokládal, že MZ bude po schválení všechny tyto dohody zveřejňovat. Současný ministr Svatopluk Němeček i exministr Leoš Heger však označili tento návrh za velmi nebezpečný a odmítli ho s tím, že by takové opatření MZ zahltilo a mohlo by vyvolat kolaps celého systému.

Poslanec Hovorka před dvěma týdny předložil pozměňovací návrh k zákonu č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který by umožnil větší kon‑ trolu nad úhradovými dodatky smluv mezi zdravotními pojišťovnami a posky‑ tovateli zdravotní péče. Podle poslance Hovorky má jen samotná VZP uzavře‑ no více než 27 000 úhradových dodatků s poskytovateli zdravotní péče, přičemž více než 75 % z nich je individuálních, což znamená, že jsou odlišné od úhra‑ dové vyhlášky. Kapacita kontrolní čin‑ nosti na MZ i ministerstvu financí je po‑ dle něj ale natolik nedostatečná, že tyto smlouvy mezi zdravotními pojišťovna‑ mi a zdravotnickými zařízeními prak‑ ticky vůbec nikdo nekontroluje. „Pokud by tato kontrola byla důsledná, nemu‑ seli bychom řešit takové kauzy, jako je kauza Nemocnice Na Homolce, předra‑ žených zakázek v IKEM, propadu hos‑ podaření v Nemocnice Na Bulovce či FN u sv. Anny,“ obhajuje potřebu větší kontroly smluvních dodatků autor ná‑ vrhu Ludvík Hovorka. Podle něj sou‑ časné znění zákona o zdravotním po‑ jištění umožňuje pojišťovně dohodou navýšit vybranému poskytovateli úhra‑ du zdravotní péče o libovolnou částku, zmírnit regulace nebo zlepšit obchodní

podmínky oproti schváleným právním předpisům (Seznam výkonů, úhradová vyhláška). Návrh reagoval i na zjištění Nejvyššího kontrolního úřadu, který se zabýval individuálními cenovými ujed‑ náními. Úřad spatřuje značné riziko pro systém veřejného zdravotního pojištění ve sjednávání takovýchto dodatků bez transparentních pravidel, neboť je tím umožněn subjektivní a nerovný přístup zdravotních pojišťoven vůči poskytova‑ telům zdravotních služeb. „Ve zdravot‑ nictví tak platí abnormální stav, kdy zdravotní pojišťovna jako veřejný sub‑ jekt uzavírá smlouvy s dodavateli bez závazné cenové regulace, mimo právo veřejných zakázek a bez přímé politické odpovědnosti vůči voličům. Z faktu, že prosperita poskytovatele není dána jeho kvalitou, ale úrovní vztahů s funkcioná‑ ři zdravotních pojišťoven, plyne vážné korupční riziko,“ zdůvodňuje svůj ná‑ vrh Hovorka.

Na nové legislativě spolupracoval také JUDr. Ondřej Dostál, který k tomu dodává: „Tento poslanecký návrh uklá‑ dal zdravotní pojišťovně zaslat v před‑ stihu návrhy ‚nadstandardních‘ dohod ke kontrole ministerstvu zdravotnictví.

Ministerstvo na základě této legislativy mělo mít možnost dohodu neschválit,

byla‑li v rozporu s veřejným zájmem (§ 17 odst. 2 zákona), v takovém přípa‑ dě měla být péče hrazena dle standard‑ ních pravidel z vyhlášek. Návrh také ukládal povinnost MZ ČR návrhy ‚nad‑ standardních‘ dohod zveřejnit, čímž se též podmiňovala jejich platnost.“ Autoři návrhu upozorňovali, že na‑ vržené opatření není systémovým ře‑ šením, nýbrž „záplatou“ známé legis‑ lativní mezery existující od roku 2008. „Poslanecký návrh měl nahradit nečin‑ nost Ministerstva zdravotnictví, které nesplnilo své vlastní závazky a nepři‑ pravilo nic, co by již pro rok 2015 při‑ neslo nápravu,“ upozorňuje právník.

Odpor ostatních poslanců

Poté, co byl tento legislativní záměr ve sněmovně představen, vystoupi‑ li mnozí ostatní poslanci velmi ostře proti. „Tady ale nejde o nějakou ideolo‑ gii nebo o nějaké makropohledy na sys‑ tém, tady jde o brutální administrativní riziko, které v případě, že by ten dodatek byl naplněn, bude znamenat, že deseti‑ tisíce smluvních dodatků ročně budou muset být na ministerstvu zdravotnic‑ tví zkontrolovány a potom zveřejně‑ ny. Posuzování jednotlivých smluv je administrativně jednoznačně nezvlád‑ nutelné a veškerá činnost Ministerstva zdravotnictví by se zhroutila,“ uvedl např. na jednání ve sněmovně exmini‑ str Leoš Heger (poslanec za TOP 09) a apeloval na poslance, aby tento ná‑ vrh nepodpořili.

Podobně se vyjádřil také současný ministr Svatopluk Němeček: „Co se týče návrhu pana poslance Hovorky, tady bych chtěl velmi apelovat na všechny přítomné poslankyně a poslance a velmi před ním varovat. Jde o zásadní zásah do systému, který hrozí vyvolat kolaps zdravotnictví… Ministerstvo zdravot‑

nictví má před odesláním do vlády no‑ velu zákona č. 48/1997 Sb., takzvanou transparenční, která mimo jiné zavá‑ dí povinné zveřejňování smluv a těch‑ to dodatků. Myslím, že to je první vel‑ mi důsledná kontrola. Chtěl bych velmi varovat před tím, abychom šli touto ces‑ tou, a za předkladatele tady dávám zcela zásadní nesouhlas a apeluji na tuto Sně‑ movnu, abychom takto neexperimen‑ tovali s českým zdravotnictvím,“ uvedl ve sněmovně ministr zdravotnictví.

Zahlcení? K žádnému by nedošlo

Autor návrhu s těmito námitkami ne‑ souhlasí. Argumenty o zahlcení mini‑ sterstva zdravotnictví úhradovými do‑ datky jsou podle Hovorky liché. „Návrh se nevztahuje na všechny smlouvy, pou‑ ze na individuální cenové dodatky. Nee‑ xistuje žádný veřejný zájem na existenci desetitisíců ‚nadstandardních‘ dodatků odchylných od regulace. Potřebě ex‑ trémního množství dodatků MZ přede‑ jde zejména korektní přípravou ‚stan‑ dardního‘ úhradového režimu, tedy zejména tím, že vydá férovou úhrado‑ vou vyhlášku a Seznam výkonů. Roz‑ sah přezkumu je identický s dosavad‑ ní kontrolní rolí MZ a je vymezen jako soulad s veřejným zájmem,“ pozname‑ nává poslanec Hovorka. Upozorňuje, že většina ze zmiňovaných desetitisí‑ ců dodatků má, resp. může mít typový charakter, v praxi nepůjde o desetitisí‑ ce zcela individuálních řešení.

Neopodstatněné jsou podle poslance také námitky ministra Němečka k tomu, že tato změna bude stát ministerstvo peníze navíc. „Návrh navyšuje nákla‑ dy na kontrolu v míře zcela nepodstat‑ né v porovnání se stamilionovými ob‑ jemy veřejných prostředků, které jsou netransparentními dodatky realoková‑

ny. Z pohledu pojištěnce a daňového poplatníka jde o výbornou investici,“ doplnil autor pozměňovacího návrhu, který současně před hlasováním vy‑ zval poslance: „Přemýšlejme o tom, co máme na stole a proč je proti tomuto návrhu takový odpor. Není to, prosím vás, z toho důvodu, že by MZ bylo za‑ hlceno, ale proto, že by bylo možné od‑ halit ta ujednání, která jsou velmi nad‑ standardní a která umožňují to, co se dneska ve zdravotnictví děje.“ Pozměňovací návrh poslance Hovor‑ ky a tím i možnost větší kontroly úhra‑ dových dodatků však podle očekávání zákonodárci nakonec neschválili. Pro‑ ti se vyslovila většina poslanců ČSSD, KSČM, TOP 09 a ODS. Návrh naopak vedle KDU‑ČSL podpořili i poslanci Hnutí ANO a Úsvitu přímé demokra‑ cie. „Díky intervenci ministra financí Andreje Babiše a poslance Jiřího Ště‑ tiny se nám pro návrh podařilo získat 55 hlasů,“ komentoval výsledek jednání autor návrhu Ludvík Hovorka s tím, že nyní ještě mohou návrh případně upra‑ vit a schválit senátoři.

Ministr financí Andrej Babiš označil zamítnutí návrhu jako promarnění šan‑ ce na odkrytí finančních toků ve zdra‑ votnictví: „Hlasování Hnutí ANO včet‑ ně členů zdravotnického výboru návrh poslance Hovorky jednoznačně přiví‑ talo a podpořilo, neboť vidí jako dlou‑ hodobý problém netransparentnost finančních toků v rámci systému zdra‑ votnictví, která může vést ke kliente‑ lismu a korupci,“ uvedl Babiš a dodal: „Ministr Němeček tímto přebírá pl‑ nou politickou zodpovědnost za to, že i v roce 2015 budou moci být zcela ne‑ kontrolovatelně sjednávány individuál‑ ní cenové dodatky a systém financování zdravotnictví tak zůstane naprosto ne‑ transparentní.“ ivb

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

A5

MUDr. Mgr. Marek Mráz, Ph.D., který se zabývá studiem chronické lymfatické leukémie, která je nejčastějším typem to‑ hoto onemocnění dospělé populace v Ev‑ ropě. Jedná se však o velmi heterogenní skupinu pacientů. U některých onemoc‑ nění progreduje jen velmi pomalu, za‑ tímco jiní s agresivním subtypem i přes intenzivní terapii umírají do několika let po diagnóze. Zachycení těchto pa‑ cientů v časném stadiu je poměrně pro‑ blematické, a proto vědci hledají jedno‑ duše stanovitelné molekulární markery, které by tyto nemocné pomohly identi‑ fikovat. V případě MUDr. Mráze porota ocenila výzkum, jenž poprvé objasnil vý‑ znam nekódujících RNA v regulaci a de‑ regulaci molekulární dráhy, která v ná‑ dorových buňkách řídí jejich množení a přežití, tzv. signalizace přes B‑buněčný receptor (BCR). Inhibice BCR signaliza‑ ce představuje v současné době nejslib‑ nější terapeutický přístup u těchto ma‑ lignit a v letošním a loňském roce bylo schváleno několik léčiv, která jsou za‑ ložena na inhibici této signální dráhy.

Je třeba dodat, že molekulární drá‑ hy ovlivňující aktivitu BCR u maligních lymfocytů, z nichž leukémie pochází, ne‑ jsou zcela prozkoumány. MUDr. Mráz popsal zásadní význam microRNA 150 (miR‑150) v regulaci aktivity BCR signa‑ lizační dráhy, což byl výsledek neoče‑ kávaný a otvírající novou oblast výzku‑ mu. Popsaný mechanismus regulace se týká jak nádorů, tak normálních B‑lym‑ focytů. MUDr. Mráz prokázal, že kon‑ centrace této microRNA lze také využít

jako velmi dobrý prognostický marker, do budoucna se předpokládá využití této microRNA k terapii, která by měla být podstatně méně toxická než v součas‑ nosti používané léčebné režimy. Výsled‑ ky výzkumu MUDr. Mráze jsou zásad‑ ním objevem, a proto není divu, že byly publikovány v nejprestižnějším hemato‑ logickém časopise (Mraz et al., Blood).

Práce MUDr. Mráze vznikla ve spoluprá‑ ci s odborníky z Univerzity v San Die‑ gu (laboratoř prof. Kippse) a byla letos v červnu na kongresu v Miláně oceně‑ na Cenou evropské hematologické aso‑ ciace (EHA).

Biodegradabilní stenty v pneumologii

Cenu Discovery Award udělenou za ob‑ last inovací získal MUDr. Luděk Stehlík, který zkoumal použití biodegradabilních stentů při řešení stenóz velkých dýchacích cest. Průchodnost zúžených dýchacích cest může být v současnosti obnovena buď chirurgickou intervencí, nebo im‑ plantací silikonových či kovových stentů.

Biodegradabilní stenty, které jsou šetrněj‑ ší ke sliznici průdušnice, byly dosud po‑ užity pouze v zahraničí, a to spíše raritně při stenóze velkých dýchacích cest pou‑ ze u dětí nebo k podpoře transplantátu trachey. U dospělých pacientů se stenó‑ zou lokalizovanou v průdušnici zatím biodegradabilní stenty testovány nebyly.

A jaké zkušenosti s jejich použitím MUDr. Stehlík získal? „Na naší klini‑ ce jsme dosud takto implantovali de‑ vět polydioxanonových biodegradabil‑

inzerce

eny Discovery Award ních stentů u pacientů s postintubační nebo posttracheostomickou stenózou.

Výsledky jsou zatím velmi slibné, sten‑ ty jsou účinné, pacienti je dobře tolerují a snadno se implantují. Po jejich biode‑ gradaci jsme pozorovali dobré zhoje‑ ní dýchacích cest, které byly dostatečně zesílené, aby mohly zajišťovat správnou průchodnost. Věříme, že se tyto zkuše‑ nosti potvrdí v delším časovém hori‑ zontu a že se tato léčba stane uznáva‑ ným léčebným postupem,“ popisuje své zkušenosti s biodegradabilními stenty MUDr. Stehlík. Čím více přibývá zákeřných nemocí mezi lidmi v produktivním věku, tím dů‑ ležitější je význam vědy a výzkumu, ze‑ jména v oblasti medicíny. „Inovace jsou jednou z nejvýznamnějších cest, kterou se vyplatí jít – inovativní postupy dokáží mnohdy vrátit zdraví nebo alespoň pod‑ statně zvýšit kvalitu života a navrátit tyto pacienty do pracovního procesu. Disco‑ very znamená objevovat a věda je cesta k objevování léčby onemocnění. V pod‑ poře mladých vědců v medicíně a far‑ macii budeme v České republice nadále pokračovat,“ říká David Skalický, Head of Market Access & Government Affairs Novartis, s. r. o.

Další ročník ceny Discovery Award 2015 bude vyhlášen koncem letošního roku. Přihlášky do soutěže budou při‑ jímány, stejně jako v předchozích le‑ tech, prostřednictvím webové aplikace na stránkách www.discoveryaward.eu, kde budou uvedeny všechny podmínky ton a příslušný postup.

Poslanci schválili zrušení poplatků v ordinacích a v lékárnách Sněmovna schválila zrušení třicetiko‑ runových poplatků u lékařů a za recept v lékárnách od příštího roku. Zůstanou jen devadesátikorunové platby za po‑ hotovost. Opoziční KSČM neprosadila návrh, aby rovněž skončily. Vládní no‑ vela zákona o veřejném zdravotním po‑ jištění nyní míří k posouzení do Senátu.

Výpadek příjmů ambulancí a lékáren bude činit podle propočtů z loňska asi 3,27 miliardy korun. Lékaři mají dostat kompenzace prostřednictvím úhradové vyhlášky do výše vybraných poplatků za loňský rok. V případě farmaceutů chce ministerstvo zavést zvláštní výkon vydá‑ ní léčebného přípravku na recept, který by byl hrazen z pojištění. Ministr zdra‑ votnictví Svatopluk Němeček (ČSSD) už dříve uvedl, že celkově půjde nejvý‑ še o 800 milionů korun. Lékárny sice měly na poplatcích vybrat asi 1,7 mi‑ liardy, řada z nich je ale pacientům kom‑ penzuje slevami. Podle Němečka bude stát lékárnám kompenzovat asi 40 pro‑ cent, což by mělo činit zhruba 12 ko‑ run za recept.

Zrušení regulačních poplatků kromě platby za pohotovost má koaliční vlá‑ da v programovém prohlášení. „Jsem velmi spokojen. Všechny poplatky kro‑ mě toho za pohotovost neměly regulační smysl, byly sice přínosem do systému, ale jen látaly finanční díry,“ řekl novinářům po schválení zákona ministr Němeček.

Naopak opozice rozhodnutí kritizuje. „Je to chybné rozhodnutí. Poplatky byly velmi důkladně zastropované, vyhýbaly se dětem. Poplatky sice budou ze stát‑ ního rozpočtu kompenzované, ale stát mohl peníze použít jinak, buď zpátky do zdravotnictví, nebo v sociální sféře, ve školství a podobně,“ řekl novinářům bývalý ministr zdravotnictví Leoš Heger

(TOP 09). Stokorunové platby v nemoc‑ nicích zrušil od letošního ledna Ústavní soud s tím, že pro řadu občanů činí ne‑ mocniční péči nedostupnou. Proti ná‑ vratu k platbě 60 korun v nemocnicích soud nic nenamítal, koalice se ale roz‑ hodla ji neobnovovat. Vládní předloha zachovává pacientům nynější ochran‑ né limity, započítávat se do nich mají jen doplatky za léky. KSČM neprosadi‑ la návrh, aby zahrnovaly i platby na po‑ hotovostech, nebo aby se limity sníži‑ ly na polovinu, a byly tedy pro pacienty výhodnější.

Lékárnici nesouhlasí s výší kompenzací

Se záměrem současného vedení minis‑ terstva zdravotnictví, které chce v sou‑ vislosti s marketingovými aktivitami některých provozovatelů lékáren kom‑ penzovat lékárníkům zrušené poplatky pouze z menší části, lékárníci nesouhla‑ sí a požadují plnou kompenzaci regu‑ lačních poplatků lékárnám od 1. ledna 2015. Již dříve se na tom shodli před‑ stavitelé okresních sdružení lékárníků (OSL) z celé České republiky. Podle nich hlavním viníkem aktivit vedoucích k ob‑ cházení zákonné povinnosti vybírání regulačních poplatků nejsou lékárníci, ale stát a kraje. Stát tuto situaci umož‑ nil a prostřednictvím svých kontrolních orgánů i posvětil, kraje ji potom masiv‑ ně uvedly do praxe. Soukromé lékárny se pak musely zachovat stejně jako lé‑ kárny v krajských zařízeních, aby nepři‑ šly o své pacienty. Lékárníci upozorňu‑ jí, že kompenzace pacientům poskytují ze svých prostředků a zrušení poplat‑ ků je citelně postihne, proto po MZ po‑ žadují, aby řešilo situaci stejně, jako je tomu u ostatních poskytovatelů zdra‑

votní péče, tedy aby jim kompenzova‑ lo poplatky v plné výši.

Plány, jak budou nyní lékárnici postu‑ povat při jednání s MZ, pro MT shrnuje PharmDr. Lubomír Chudoba, prezident České lékárnické komory: „O nutnosti plné kompenzace chceme ministra zdra‑ votnictví nadále přesvědčovat. Výpadek regulačních poplatků totiž představu‑ je i pro menší lékárnu finanční ztrátu minimálně ve výši mzdy a povinných odvodů za farmaceutickou asistentku či doktora farmacie. Zákonnou povin‑ nost výběru regulačních poplatků za‑ čaly před lety obcházet krajské lékárny a řetězce a na podněty České lékárnic‑ ké komory tehdy nereagovaly ani státní instituce, ani zdravotní pojišťovny. Proto se musela část nezávislých lékáren těm‑ to praktikám přizpůsobit, jinak by rych‑ le zkrachovala. Jejich ekonomiku navíc již dva roky devastují dopady pozitiv‑ ních listů zdravotních pojišťoven a re‑ vizí SÚKL. O desítky procent se snížily nejen ceny a úhrady léků, ale návazně i marže, tj. odměna lékárnám. Minimál‑ ně z těchto dvou důvodů považuji 100% kompenzaci regulačních poplatků za je‑ dinou spravedlivou.“ PharmDr. Chudo‑ ba v této souvislosti připomíná také ne‑ ustále rostoucí provozní náklady a nutné investice do provozu lékáren, obnovy technologií a vzdělávání personálu léká‑ ren. „V příštím roce chceme jednat ne‑ jen o novém návrhu odměňování léká‑ ren, ale také o pravidlech, která zabrání neodůvodněnému rozšiřování sítě léká‑ ren. V místech, kde je lékárenská služ‑ ba kvalitně zabezpečená a kde se další lékárna může uživit snad jen podílem na reexportu léčiv, případně batůžkaře‑ ním, není důvod pro vznik nové,“ dodá‑ vá PharmDr. Chudoba. red

Xaloptic Combi ®

0,05 + 5,0

mg/ml

(latanoprostum/timololum)

oční kapky, roztok

Síla kombinace Snížení zvýšeného nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem1 Balení: 1 × 2,5 ml • 3 × 2,5 ml Zkrácená informace o přípravku: Název: Xaloptic Combi 0,05 mg/ml +5,0 mg/ml, oční kapky, roztok. Kvantitativní a kvalitativní složení: 1 ml roztoku obsahuje latanoprostum 50 μg a timololi maleas 6,8 mg, což odpovídá timololum 5 mg. Terapeutické indikace: snížení zvýšeného nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem a okulární hypertenzí, u nichž nejsou dostatečně účinné přípravky s místně aplikovanými beta-blokátory nebo analogy prostaglandinu. Dávkování a způsob podání: dospělí: vkapávat 1 kapku do postiženého oka (očí) 1× denně. Při vynechání dávky léčba pokračuje podáním další dávky dle původního plánu. Dávka nemá překročit jednu kapku do postiženého oka (očí) jednou denně. Před aplikací očních kapek je nutné vyjmout kontaktní čočky. Opětovně nasadit lze po uplynutí 15 minut. V případě užívání několika přípravků aplikovaných do oka (očí) je třeba dodržet mezi jejich podáním minimálně pětiminutový interval. Kontraindikace: u pacientů s reaktivním onemocněním dýchacích cest, sinusovou bradykardií, sick sinus syndromem, sinoatrialní blokádou, AV blok 2. nebo 3. stupně nekontrolovaný pacemakerem, klinicky zjevným srdečním selháním, kardiogením šokem, přecitlivělostí na jakoukoliv ze složek přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: kombinace latanoprost /timolol je absorbována systémově. Mohou se vyskytnout stejné typy nežádoucích účinků jako u systémových betablokátorů.

Před zahájením léčby timololem je nutné kompenzovat srdeční selhání. U pacientů s kardiovaskulárními onemocněními a s antihypertenzní léčbou systémovými betablokátory má být posouzena nutnost léčby očními betablokátory a zvážena terapie jinou léčivou látkou. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním musí být sledovány projevy zhoršení onemocnění a výskyt nežádoucích účinků. Pacienti s těžkou periferní cirkulační poruchou mají být léčeni s opatrností.

U pacientů s astmatem byly hlášeny respirační nežádoucí účinky včetně úmrtí. U pacientů s mírnou či středně těžkou formou chronické obstrukční plicní nemoci má být Xaloptic Combi používán pouze v případě, že potenciální prospěšnost léčby převýší její možná rizika. Pacientům s hypoglykemií nebo labilním diabetem mají být podávány oční betablokátory s opatrností, mohou maskovat příznaky akutní hypoglykémie. Beta-blokátory mohou maskovat příznaky hyperthyroidismu.

Pacienti s atopií nebo těžkou formou anafylaktické reakce na různé alergeny v anamnéze, mohou po podání betablokátorů být zvýšeně reaktivní při vystavení alergenům a nemusí odpovídat na obvyklou léčbu anafylaktické reakce adrenalinem.

Interakce: Účinky timololu mohou být zesíleny při současném užívání systémových betablokátorů. Klinická odpověď u těchto pacientů má být sledována. Použití 2 topických betablokátorů současně se nedoporučuje. Pacienti s korneálním onemocněním mají být léčeni s opatrností. Latanoprost může měnit zbarvení očí, výsledná změna může mít trvalý charakter. Pacienti by měli být pravidelně sledováni a dle klinické situace je možno léčbu při zvýšení pigmentace duhovky přerušit. Léčba pouze jednoho oka může vést k trvalé heterochromii. Při léčbě latanoprostem se vyskytl makulární edém, zejména u afakických, pseudofakických pacientů s natrženým zadním pouzdrem čočky nebo u pacientů s rizikovými faktory pro makulární edém. Bylo hlášeno odchlípení chorioidey po filtračním zákroku při podání léků potlačujících tvorbu komorové tekutiny. Oční betablokátory mohou blokovat systémový účinek beta agonistů. Anesteziolog má být informován o užívání přípravku, protože obsahuje benzalkonium chlorid. Pacienty se syndromem suchých očí nebo ohrožení rohovky je nutné pečlivě monitorovat. Použití dvou a více prostaglandinů, analogů prostaglandinu nebo derivátů prostaglandinu se nedoporučuje. Použití dvou či vícemístných beta-adrenergních blokátorů se nedoporučuje. Byly hlášeny případy mydriázy při současném užívání očních betablokátorů a adrenalinu. Při užívání betablokátorů se může umocnit hypertenzní reakce na náhlé vysazení klonidinu. Betablokátory mohou zvyšovat hypoglykemický účinek látek proti diabetu. Pouze pro timolol: byla hlášena zesílená beta blokáda při současné léčbě CYP2D6 inhibitory a timololu. Těhotenství a kojení: Latanoprost/timolol nemá být podáván v těhotenství, pokud to není nezbytně nutné. Přípravek Xaloptic Combi se u kojících žen nemá používat. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: podávání očních kapek může přechodně vyvolat rozmazané vidění. Pacienti by měli řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje až po odeznění tohoto nežádoucího účinku. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zvýšená pigmentace duhovky. Časté: oční hyperemie, bolestivost oka. Léčba je symptomatická a podpůrná. Pro podrobnější informace viz Souhrn údajů o přípravku. Inkompatibility: při současném podávání léků (očních kapek) s přípravkem Xaloptic Combi mají být jednotlivé oční kapky aplikovány v odstupu nejméně pěti minut. Druh a velikost balení: Lahvička LDPE o objemu 5 ml, kapací aplikátor, HDPE šroubovací uzávěr a LDPE vrchní ochranný kryt. Jedna lahvička obsahuje 2,5 ml roztoku očních kapek. Velikost balení: 1 × 2,5 ml a 3 × 2,5 ml. Uchovávejte: Po otevření: uchovávejte při teplotě do 25 °C 28 dnů, lahvičku chraňte před světlem. Uchovávejte a přepravujte v chladu (2–8 °C). Držitel rozhodnutí o registraci: Pharmaceutical Works POLPHARMA SA, 19 Pelplińska Str., 83-200 Starogard Gdański, Polsko. Registrační číslo: 64/422/11-C. Datum poslední revize textu: 9. 2. 2013.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Dříve než předepíšete tento lék, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese: Základy farmaceutyczne Polpharma S.A., organizační složka, Květnového vítězství 332/31, 149 00 Praha-Chodov, telefon + 420 272 656 940.

Literatura: 1. SPC Xaloptic Combi 0,05 mg/ml + 5,0 mg/ml

Xaloptic-Combi-Inzerce-104x388-03.indd 1

OPH14XAL03

25.06.14 16:02

A6

Z PRAXE DO PRAXE

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Ilustrační foto shutterstock.com

Cyklus kazuistických sdělení

Díl II. Na každé skleničce záleží Jak říkají adiktologové, výraz alkoholik není úplně správný.

Alkoholik je termín, který je vnímán jako výrazně pejo‑ rativní. Závislost na alkoholu je však onemocnění, které nejenže má svůj kód v MKN‑10 (F10–19), ale má i své léčebné postupy, které je vhodné aplikovat v každodenní praxi. Závislost je choroba a závislého na alkoholu je nutné považovat za chronicky nemocného pacienta a léčit jej, nikoli zatracovat. Nikdo si neplánuje stát se závislým.

Podle statistik patří Češi k nadprůměr‑ ným konzumentům alkoholu, a zatím‑ co se v jiných státech EU daří spotře‑ bu alkoholu snižovat, v Česku tomu tak není. Podle WHO připadne v ČR za rok na každého občana staršího 15 let téměř 16,5 litru čistého alkoholu. Po škodli‑ vém pití i závislosti na alkoholu by měl v rámci péče o zdraví svých pacientů pá‑ trat každý lékař bez rozdílu specializace, jak mu to ostatně ukládá platný zákon č. 379/2005 Sb. V zákoně je současně zakotvena i po‑ vinnost provést tzv. krátkou intervenci, pro niž existuje celý manuál, který byl v loňském roce znovu vydán (Sceeningo‑ vé vyšetření a krátká intervence – Scree‑ ning and Brief Intervention – metodika SBI, jejímž autorem je Thomas Babor a je dostupná zdarma ke stažení na www. adiktologie.cz). Diagnostika je však jen jedna část problematiky a postrádala by smysl, kdyby neexistovala léčba.

Každý, kdo pije, nemusí být závislý

inzerce

V současnosti mají i lékaři první linie možnost léčit tzv. rizikové a škodlivé pití.

Riziková konzumace je obecně řečeno vyšší než 40 g čistého alkoholu za den u žen (zhruba 400 ml vína, 1 000 ml piva, 2 malé sklenky destilátu); u mužů je to 60 g (tedy o jednu sklenku více než u žen). Škodlivé pití není ještě závislost v pravém slova smyslu, ale projevuje se tělesným poškozením (jaterní testy, kar‑ diovaskulární riziko atp.) nebo má nega‑ tivní dopad na pracovní, rodinný a spo‑ lečenský život. Závislost má i své stupně (od lehké až po velmi těžkou), které sou‑ časná klasifikace nerozlišuje, i své formy, které nezohledňuje (nárazové pití, udr‑ žování „hladinky“, úlevové pití a další).

U velmi těžce závislých s abstinenční‑ mi příznaky je v rámci zachování života

nutná detoxifikace a ústavní léčba, jejímž cílem je dosažení celoživotní abstinence.

Nemocní, kteří nemají abstinenční pří‑ znaky a nepotřebují detoxifikaci, mohou výrazně profitovat z ambulantní léčby, která spočívá v psychosociální podpoře a anticravingové farmakologické tera‑ pii. Ta je dostupná v podobě nalmefenu (Selincro – lék uvedený na trh v loňském roce), což je modulátor opioidních re‑ ceptorů v CNS. Díky jeho působení „sta‑ čí“ jedinci vypít sklenku a „pijan“ nemá touhu (craving) pít dále.

Praktické zkušenosti s léčbou

O zkušenosti s nalmefenem se v rámci 56. psychofarmakologické konference podělil MUDr. Petr Hrubeš z Psychia‑ trické kliniky LF v Hradci Králové.

Podle jeho slov je nalmefen vhodný pro motivované pacienty, kteří si (čás‑ tečně) uvědomují svůj problém a jsou ochotni do své léčby investovat energii, čas i peníze. Nalmefen (jako všechny léky na léčbu závislosti na alkoholu) není hra‑ zen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Může jej však předepsat který‑ koli lékař, lék nemá preskripční omezení.

Nalmefen otevírá dveře k léčbě i těm, pro něž je zpočátku pouhá myšlenka na úplnou abstinenci nepřijatelná. Lé‑ kaři nyní mohou nabídnout cestu po‑ stupného snižování konzumace alkoholu i těm, kteří by byli pro svůj přístup pro léčbu ztraceni. K abstinenci lze dospět i při léčbě nalmefenem. Postupné sni‑ žování spotřeby alkoholu dává nemoc‑ ným „příležitost“ získat náhled, který v „akutním stadiu alkoholismu“ nema‑ jí, a tím se postupně propracují (alespoň část z nich) k optimálnímu stavu vzhle‑ dem ke všem individuálním aspektům.

Psychosociální podpora a dlouhodobá spolupráce s terapeutem je u mnoha ne‑ mocných zásadní podmínkou.

Podle doporučení výrobce se nal‑ mefen (18 mg) užívá jednou denně, zkušenosti však svědčí o 48hodinové účinnosti. Své vystoupení dr. Hrubeš ilustroval pěti velmi názornými kazuis‑ tikami typických pacientů, kteří již byli ambulantně léčeni.

Podle vlastního pozorování i záznamů rozdělil dr. Hrubeš pacienty do pěti kazuistických skupin: \\ Nalmefen jako „talisman“ posi‑ lující vůli pacienta nepít (uveřej‑ něno v MT 18/2014) \\ Nalmefen jako lék k profy‑ laxi anebo odvrácení hrozícího excesu/tahu (uveřejněno v MT 18/2014) \\ Nalmefen redukující rizikové dávky s cílem snížení frekvence a množství abúzu – „kontrolo‑ vané pití“ \\ Nalmefen redukující abúzus s jasným cílem dosáhnout stabilní abstinence \\ Nalmefen pro udržení absti‑ nence – anticraving

Nalmefen redukující rizikové dávky s cílem snížení frekvence a množství abúzu – „kontrolované pití“

Karel (50 let) je povoláním sociální pracovník, ženatý, s manželkou vychovali dvě dcery, které jsou již dospělé.

Vždy byl typem bohéma, společenský konzument alkoholu, zejména piva. Jeho spotřeba alkoholu se zvýšila, když jeho manželka začala stoupat po žebříčku své kariéry. Karel pociťoval samotu a frustraci. V posledních dvou letech (před návštěvou ambulance) se přiznal ke každodenní konzumaci šesti až osmi piv, která vypil přes den a večer u televize. K tomuto abúzu sám zaujal kritický postoj, možná (a je to pravděpodobné) k tomu přispělo i hodnocení jeho manželky. V práci ani v rodině zatím problémy vážnějšího charakteru nemá, neselhává. Výrazně však omezil své zájmy – fotografování. Jeho stav byl uzavřen jako škodlivé pití, nikoli zatím závislost, přestože se opakovaně nedaří zredukovat množství denně vypitého alkoholu. Abstinenci si nedovede představit a nepovažuje se za „alkoholika“. Ab-

stinenční příznaky nemá a neměl. Odmítá navštěvovat AT ambulanci ve strachu, že by se tam potkával se svými klienty.

Nabídku na farmakoterapii nalmefenem však velmi vděčně přijímá.

V prvním týdnu užívání popisuje potíže se spánkem a „takovou tupou únavu“, což lze připsat spíše na vrub snížené konzumace a mírných abstinenčních příznaků.

Po čtyřech týdnech je bez jakýchkoli obtíží při denní konzumaci jednoho až dvou piv, s výjimkou víkendové návštěvy hospody (2–3 piva). Nalmefen užívá pravidelně obden, resp. dvakrát týdně. V tomto případě jde o úspěšnou redukci konzumace alkoholu za podpory farmakoterapie nalmefenem

Nalmefen redukující abúzus s jasným cílem dosáhnout stabilní abstinence

Vilma (40 let) o sobě vypráví: „Moje dětství nebylo nijak pěkné, svého otce jsem skoro neznala, zajímala ho hlavně hospoda, televize a milenky. S matkou se hádal, často ji bil a v opilosti rozbíjel doma věci. Matka taky pila, často mi dávala výprasky, ani jsem nevěděla, za co, atmosféra doma bývala strašně napjatá. Když mi bylo sedm let, otec od nás odešel, matka střídala přítele a nakonec odjela do Německa dělat striptérku. Žije tam dodnes.

Vychovávala mě teta, často jsem bývala doma sama, často jsem se bála, pamatuju si, jak jsem se klepala strachy pod stolem.“ Vilma prodělala operaci slepého střeva, hemoroidů, jinak je zdravá. Je vdaná, má pět dětí, bydlí v pronajatém bytě, manželství s alkoholikem je konfliktní (před rozvodem), má dluhy, hrozí jí exekuce. Vilma je vyučená prodavačka, pracovala jeden rok a v současnosti je deset let na mateřské dovolené.

První zkušenosti s alkoholem zakusila okolo 20. roku, „do té doby byla vzorná“.

Do 35 let pila minimálně, jen příležitostně, spíše méně než ostatní. Problém s alkoholem uvádí asi po dobu pěti let, „zapíjí problémy v manželství a těžkosti v životě“.

Začala půl litrem vína a postupně se dostala na 3–4 litry vína denně, neopíjí se, většinou si okolí ani nevšimne jejího pití, sama se zvládne „postarat“ o děti.

Asi rok má ranní třesy, které mizejí po první skleničce, celý den udržuje hladinku, budí se a pije i v noci. Opakova-

ně zkoušela pití omezit, ale marně. Alkohol ji uklidňuje, zapomene na problémy, nehádá se, nebrečí, nic neřeší. Odmítá na počátku kontakt s psychiatrem, odmítá ústavní léčbu. Svěřuje se svému praktickému lékaři.

Bylo započato podle pravidel nové strategie léčby závislosti s farmakoterapií.

Po šesti týdnech každodenního disciplinovaného užívání nalmefenu s týdenními kontrolami došlo k postupnému poklesu denní spotřeby z 3,5 litrů vína na 0,7 litru denně. Po šesti týdnech se pacientka rozhoduje k ústavní protialkoholní léčbě, kterou do té doby striktně odmítala se slovy: „Nejsem přece žádná alkoholička, když se neopíjím a neválím se po zemi.“ Absolvovala dvouměsíční ústavní terapii. V léčbě aktivní, spolupracující, bystrá, oblíbená. Odešla na vlastní žádost z rodinných důvodů – manžel naprosto nezvládal péči o děti. Pravidelně se doléčuje v AT ambulanci. V současnosti dva měsíce abstinuje v rizikovém domácím prostředí.

Selincro odvádí dobrou práci

„Nalmefen doporučuji svým pacientům podávat jednu tabletu denně (podle do‑ poručení výrobce), ale mám zkušenos‑ ti, že mnoha pacientům, u nichž nejde o vyšší stupeň závislosti, ale spíše škodli‑ vé pití, stačí dávkování obden, resp. dva‑ krát týdně. U tří pacientů bylo dokonce dosaženo kontrolovaného pití z těžkého abúzu. Je však nutné u mnoha pacien‑ tů překonat počáteční příznaky, které jdou často spíše na vrub mírných ab‑ stinenčních příznaků než vysloveně ne‑ žádoucích účinků nalmefenu,“ uzavírá MUDr. Petr Hrubeš.

Marta Šimůnková Podle podkladů MUDr. Petra Hrubeše

SELINCRO

®

První lék schválený pro léčebnou koncepci snižování spotřeby alkoholu

Zkrácená informace o léčivém přípravku Selincro® 18 mg potahované tablety Léčivá látka: Jedna tableta obsahuje nalmefenum 18,06 mg Terapeutické indikace: Přípravek Selincro® je indikován pro snížení spotřeby alkoholu u dospělých pacientů se závislostí na alkoholu, kteří mají vysoké riziko pití (DRL), bez fyzických abstinenčních symptomů a kteří nevyžadují bezprostřední detoxifikaci. Musí být předepisován pouze ve spojení s trvalou psychosociální podporou zaměřenou na adherenci k léčbě a snižování spotřeby alkoholu. Léčba by měla být zahájena pouze u pacientů, u kterých dva týdny po úvodním hodnocení přetrvává vysoké DRL. Dávkování a způsob podání: Přípravek Selincro® je užíván dle potřeby: každý den, kdy si pacient uvědomuje riziko pití alkoholu, má být užita jedna tableta, pokud možno 1-2 hodiny před předpokládaným pitím. Jestliže pacient začal pít alkohol bez užití přípravku Selincro®, má jednu tabletu užít co nejdříve. Potahovaná tableta musí být polknuta celá, nesmí se dělit nebo drtit. Maximální dávka přípravku Selincro® je jedna tableta denně. Přípravek Selincro® může být užíván s jídlem nebo nalačno. Starší pacienti (≥ 65 let): Nevyžaduje se úprava dávkování. Pacienti s poruchou funkce ledvin: U pacientů s mírnou a středně těžkou poruchou funkce ledvin se nevyžaduje úprava dávkování. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů s mírnou a středně těžkou poruchou funkce jater se nevyžaduje úprava dávkování. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost přípravku Selincro® u dětí a dospívajících < 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6. 1. Pacienti užívající opioidní analgetika. Pacienti se současnou nebo nedávnou závislostí na opioidech. Pacienti s akutními příznaky z vysazení opioidů. Pacienti u nichž je podezření na současné užívání opioidů. Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh klasifikace). Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (eGFR <30 ml/min na 1,73 m2). Patienti s akutními abstinenčními příznaky z vysazení alkoholu (včetně halucinací, záchvatů a deliria tremens) v nedávné anamnéze. Zvláštní upozornění: Přípravek Selincro® není určen pacientům s léčebným cílem bezprostřední abstinence. Snížení spotřeby alkoholu je mezistupněm na cestě k abstinenci. V naléhavých situacích, kdy musí být pacientovi léčenému přípravkem Selincro® podány opioidy, může být k získání požadovaného účinku množství opioidů vyšší než obvykle. Pokud je zapotřebí podat neobvykle vysoké dávky, pacient musí být pečlivě sledován. Užívání přípravku Selincro® má být dočasně přerušeno 1 týden před předpokládaným užitím opioidů, např. opioidních analgetik při plánovaném chirurgickém výkonu. Přípravek Selincro® nebyl zkoumán u pacientů s nestabilizovaným psychiatrickým onemocněním. Je zapotřebí opatrnosti, pokud je přípravek Selincro® předepisován pacientům s komorbidním psychiatrickým onemocněním, jako např. s depresí. Je potřeba opatrnosti, pokud je přípravek Selincro® předepisován pacientům se zvýšenou hladinou jaterních enzymů ALT nebo AST (≥3krát oproti hodnotě horní hranice normálního rozmezí). Takoví pacienti nebyli zahrnuti do klinického výzkumného programu. Je zapotřebí opatrnosti, pokud je přípravek Selincro® podáván současně se silným inhibitorem UGT2B7. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, hereditární deficiencí laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy by neměli tento léčivý přípravek užívat. Interakce: Nebyly provedeny žádné in vivo studie interakcí. Na základě in vitro studií se nepředpokládají žádné klinicky významné interakce mezi nalmefenem nebo jeho metabolity a současně užívanými léčivými přípravky metabolizovanými nejčastějšími enzymy CYP450 a UGT nebo membránovými přenašeči. Pokud je přípravek Selincro® užíván současně s opioidními agonisty (např. některé léčivé přípravky proti kašli a nachlazení, některá antidiaroika a opioidní analgetika), je možné, že jejich účinek nebude dostatečný. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky byly nauzea, závratě, insomnie a bolesti hlavy. Většina těchto reakcí byla mírné nebo střední povahy, vyskytly se na počátku léčby a trvaly krátkou dobu. Další nežádoucí účinky viz Souhrn údajů o přípravku. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Velikost balení: 7 a 14 tablet Držitel rozhodnutí o registraci: H. Lundbeck A/S, 2500 Valby, Dánsko Registrační čísla: EU/1/12/815/001-006 Datum registrace: 25. února 2013. Datum poslední revize textu SPC: 12/2013 Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Selincro® předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

Lundbeck Česká republika s. r. o., Bozděchova 7, 150 00 Praha 5, tel.: 225 275 600-2, www.lundbeck.cz

ZE SVĚTA FARMACIE

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

A7

Nová naděje pro pacienty s atopickou dermatitidou?

Jedná se o novou monoklonální protilát‑ ku, cílenou na dva cytokiny, které jsou klí‑ čové v patogenezi atopické dermatitidy – interleukin 4 a interleukin 13. Výsledky ukazují, že by toto léčivo mohlo být pro pacienty přínosné a zároveň bezpečné.

Atopická dermatitida (či atopic‑ ký ekzém) je chronické zánětlivé kož‑ ní onemocnění, které postihuje v USA cca 10–20 % populace dětí i dospělých, z nichž u 15–30 % dochází ke středně těžkému až těžkému průběhu onemoc‑ nění. U těchto pacientů lokální příprav‑ ky na bázi kortikosteroidů již nepřiná‑ šejí zlepšení, kožní léze pokrývají cca 40–50 % tělesného povrchu. Kromě nepříjemného a obtěžujícího svědění to přináší řadu dalších subjektivních i objektivních potíží, které se přenáše‑ jí do pracovní a sociální oblasti, což pro pacienty představuje značnou zátěž.

Výsledky studií analyzovala spolu se svými kolegy dr. Lisa A. Beck z Derma‑ tologického oddělení Univerzity v Ro‑ chesteru v USA. Sponzorovaly je spo‑ lečnosti Regeneron Pharmaceuticals a Sanofi. Byli do nich zařazeni pacienti

ve věku nad 18 let se střední až těžkou atopickou dermatitidou, kterou se neda‑ řilo zvládnout lokální léčbou. První dvě klinická hodnocení časné fáze měla cha‑ rakter „dose‑escalation“ studií. Účast‑ níci byli náhodně rozděleni do dvou studijních větví. První skupina dostá‑ vala hodnocený přípravek dupilumab, který byl podáván subkutánně jednou týdně po dobu dvanácti týdnů. Druhá skupina byla kontrolní – placebová. Pri‑ márně byla hodnocena bezpečnost du‑ pilumabu, v rámci sekundárních cílů zkoušející lékaři posuzovali rovněž jeho účinnost za pomoci škály EASI (Eczema Area and Severity Index). V další stu‑ dii, která probíhala v Evropě a zúčast‑ nilo se jí 109 pacientů, byl dupilumab podáván subkutánně jako monotera‑ pie v dávce 300 mg, kontrolní skupina byla opět placebová. Další publikova‑ nou studií bylo klinické hodnocení fáze IIa. Do něj bylo v rámci Evropy zařaze‑ no 31 pacientů, kterým byla ponechána lokální léčba kortikosteroidy. Účastní‑ ci byli randomizováni buď do skupiny, ve které byl přidán hodnocený dupilu‑

Ilustrační foto shutterstock.com

Letos v červenci byla v periodiku NEJM (the New England Journal of Medicine) publikována analýza několika klinických hodnocení časných fází s biologickým přípravkem dupilumab.

mab v dávce 300 mg, nebo do skupi‑ ny placebové.

Jak vyplývá z analýzy dr. Beckové, vý‑ sledky citovaných studií vypadají velmi přesvědčivě. V klinických hodnoceních, kde byl dupilumab podáván jako mono‑ terapie, došlo ke zlepšení o alespoň 50 % ve škále EASI u 85 % pacientů užívajících dupilumab oproti 35 % pacientů s place‑ bem. U 40 % pacientů léčených aktivně (vs. u 7 % pacientů v placebové skupině) došlo k významnému ústupu až vymize‑ ní kožních lézí. Rovněž ve škále hodno‑ tící míru svědění došlo k významnému

snížení, konkrétně o 55,7 % ve skupině s dupilumabem oproti 15,1 % ve skupi‑ ně placebové. Ve studii, kde byla expe‑ rimentální léčba podávána v kombinaci s lokální kortikosteroidovou léčbou, byly prokázány obdobné výsledky, tedy vý‑ znamné zlepšení ve škále EASI u pacien‑ tů, kteří dostávali dupilumab. U těchto pacientů bylo možno i snížit dávky lo‑ kálních kortikosteroidů až o polovinu, na rozdíl od placebové skupiny. Nežá‑ doucí příhody byly napříč studiemi mír‑ né nebo střední intenzity a byly obdobné mezi oběma hodnocenými skupinami.

ním Yvette Shelineové z Perelman School of Medicine prospektivní studii, v které byl u mladších a zdravých pacientů sledován efekt užívání citalopramu na množství beta‑amyloidu v mozkomíšním moku.

Výrazný efekt na snížení koncentrace beta‑amyloidu po podávání citalopramu byl prokázán u laboratorních myší. V zá‑ vislosti na dávce léku poklesly koncen‑ trace beta‑amyloidu až o 25 %. Tentýž efekt byl pozorován u 23 dobrovolníků ve věku od 18 do 40 let. Všichni dobro‑ volníci byli zdraví a v minulosti neuží‑ vali antidepresiva. Ve dvojitě slepé stu‑ dii dostala polovina dobrovolníků jednu dávku 60 mg citalopramu nebo placebo.

Ve skupině vystavené účinku citalopra‑ mu došlo během 37hodinového sledo‑ vacího období ke snížení koncentrace beta‑amyloidu v mozkomíšním moku o 38 % ve srovnání se skupinou dobro‑ volníků s placebem.

Antidepresivní efekt citalopramu souvisí s jeho schopností selektivní in‑ hibice zpětného vychytávání serotoni‑ nu na synapsích, čímž se zvyšuje kon‑ centrace serotoninu v mozku. Pacienti

s Alzheimerovou chorobou mívají sníže‑ né koncentrace serotoninových recepto‑ rů v mozku a pozitivní efekt citalopramu na koncentrace beta‑amyloidu je u nich zřejmě zajištěn jinými mechanismy. „Naše výsledky jsou dobrou startov‑ ní pozicí pro vývoj metod, jež by doká‑ zaly potlačit koncentrace beta‑amyloidu v mozkomíšním moku. Ale máme stále ještě daleko k tomu, abychom mohli pro‑ hlásit, že selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu zabrání poklesu kognitivních funkcí u pacientů s Alzhei‑ merovou chorobou,“ konstatuje Yvette Shelineová.

Nejčastěji se vyskytovaly kožní infekce v placebové skupině, resp. nazofaryngi‑ tida a bolesti hlavy u pacientů léčených dupilumabem.

Výše uvedené studie tedy prokázaly významné konzistentní klinické zlepšení jak ve smyslu subjektivní úlevy, tak při hodnocení koncentrací biomarkerů či objektivním vyšetření kožních lézí, a to již v průběhu jednoho či dvou týdnů léč‑ by. Téměř u každého z hodnocených pa‑ rametrů (svědění, zarudnutí kůže, šupi‑ natění kůže či v kompozitních škálách hodnocení) došlo ke značnému zlepše‑ ní. Jedinou nevýhodou je, že hodnoce‑ ný přípravek dosud nebyl a ani v sou‑ časnosti není testován na dětech, které tvoří značnou část pacientů s tímto one‑ mocněním. V loňském roce se objevily závěry další studie, z nichž vyplývá, že by dupilumab mohl být přínosný i pro pa‑ cienty s perzistentním, středním až těž‑ kým bronchiálním astmatem. Alergic‑ ké astma a atopická dermatitida by totiž mohly mít společné spouštěče, zejmé‑ na interleukiny 4 a 13, tudíž by pacienti mohli profitovat ze stejného terapeutic‑ kého přístupu. Navíc tato shoda nazna‑ čuje obdobný mechanismus i u dalších onemocnění s atopickým základem, pro která by dupilumab mohl být rovněž pří‑ nosný. ime

KRÁTCE ZE SVĚTA FARMACIE

Poradní sbor FDA (Food and Drug Agency) doporučil počátkem září to‑ hoto roku vysokou převahou hlasů ke schválení přípravek Saxenda (lirag‑ lutid, GLP‑1 analog) pro léčbu obezi‑ ty dospělých nad 18 let s BMI vyšším než 30 kg/m2, nebo u dospělých s nad‑ váhou (BMI nad 27 kg/m2), u nichž je přítomen alespoň jeden další rizi‑ kový zdravotní faktor.

Doporučení výboru bylo podepře‑ no výsledky klinické studie fáze III (SCALE), která ověřovala účinky přípravku Saxenda u více než 5 000 obézních pacientů nebo pacientů s nadváhou (podle výše uvedených kritérií). Výsledky prokazují, že 64 % účastníků studie užívajících liraglu‑ tid zredukovalo hmotnost minimálně o 5 % a 33 % dokonce o více než 10 % své původní hmotnosti. Liraglutid je vhodný k léčbě obezity dospělých; odborníci upozorňují, že ženy mohou zaznamenat růst prsou, avšak žád‑ ná dostupná data nesvědčí pro vznik

a růst karcinomu prsu. Z nežádoucích účinků se objevila mírně zvýšená srdeč‑ ní frekvence. Bezpečnostní data budou předmětem dalšího sledování, protože klinická studie sledovala jejich výskyt jen po dobu svého průběhu, tj. 52 týdnů. Za‑ tím však nejsou žádná konzistentní data, která by svědčila pro vyšší výskyt závaž‑ ných nežádoucích účinků.

V Evropě je zatím přípravek Victoza (liraglutid) předmětem ověřování do‑ stupných dat v indikaci obezity a nadvá‑ hy se současným výskytem hypertenze, dyslipidémie, spánkové apnoe nebo dia‑ betu 2. typu. Indikací přípravku Saxen‑ da je dlouhodobý management obezity a definitivní vyjádření FDA vydá kon‑ cem října 2014. miš

SNIŽUJÍ ANTIDEPRESIVA RIZIKA ALZHEIMEROVY CHOROBY?

Retrospektivní studie odhalily význam‑ nou korelaci mezi délkou užívání anti‑ depresiva citalopramu a množstvím be‑ ta‑amyloidu odhaleného u dobrovolníků z řad seniorů pomocí pozitronové emisní tomografie. Nyní provedl tým pod vede‑

Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc.

TOCILIZUMAB SCHVÁLEN PRO LÉČBU ČASNÉ RA

Společnost Roche oznámila, že Evrop‑ ská komise schválila přípravek RoAC‑ TEMRA (tocilizumab) pro použití u pa‑ cientů se závažnou, aktivní a progresivní revmatoidní artritidou (RA), kteří dosud nebyli léčeni metotrexátem (MTX). Léč‑ ba onemocnění v této kritické fázi může zabránit nevratnému poškození klou‑

bů a dlouhodobé invaliditě. Tocili‑ zumab je první antagonista recepto‑ ru pro interleukin 6 (IL‑6), který je v Evropě schválen pro použití u pa‑ cientů s časnou RA. Schválení vycházelo z výsled‑ ků studie fáze III s názvem FUNC‑ TION, která posuzovala účinnost, bezpečnost a prevenci strukturál‑ ního poškození kloubů u pacientů s časnou středně závažnou až závaž‑ nou RA (definovanou jako ≤ 2 roky od diagnózy), kteří dosud nebyli lé‑ čeni metotrexátem. Studie splnila svůj primární cíl tím, že prokázala, že u pacientů, kteří dostávali tocili‑ zumab v kombinaci s metotrexátem nebo jako jedinou léčbu (monotera‑ pii), došlo po 24 týdnech k významně většímu zlepšení aktivity onemocnění (DAS28 remise) než u pacientů, kteří dostávali samotný metotrexát. Údaje také prokázaly, že při léčbě tocilizu‑ mabem s metotrexátem i bez něj bylo dosaženo větší inhibice strukturální‑ ho poškození kloubů ve srovnání se red samotným metotrexátem.

INHIBACE® PLUS

INHIBACE® 2,5 mg, INHIBACE® 5 mg

DORMICUM 7,5 MG, DORMICUM 15 MG

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Držitel rozhodnutí o registraci: ROCHE s.r.o.; Česká republika. Registrační číslo: 58/181/03‑C. Indikace: Přípravek je indikován k léčbě hyper‑ tenze u dospělých pacientů, u kterých není krevní tlak dostatečně upraven samotným cilazapri‑ lem. Dávkování a způsob podání: Jednou denně, vždy přibližně ve stejnou denní dobu. Příjem potravy nemá žádný klinicky významný vliv na absorpci přípravku. Zvláštní instrukce pro dávko‑ vání: Pacienti s poruchou renálních funkcí: U pacientů s vážnou poruchou renální funkce není pří‑ pravek doporučován. Pacienti s jaterní cirhózou: Nutná opatrná titrace dávky jednotlivých složek přípravku. Starší pacienti: Není nutná úprava dávky. Pediatrická populace: Inhibace Plus není dopo‑ ručen k podávání dětem. Kontraindikace: Hypersenzitivita na cilazapril, jiné ACE inhibitory hyd‑ rochlorothiazid, jiná thiazidová diuretika, sulfonamidy nebo na kteroukoli pomocnou látku pří‑ pravku Inhibace Plus. Anamnéza angioneurotického edému; anurie; těhotenství a kojení; porucha renálních funkcí (clearance kreatininu < 30 ml/min/1,73 m2) nebo anurie; druhý a třetí trimestr těhotenství; souběžné užívání s aliskirenem u pacientů trpících diabetem mellitus nebo renál‑ ním poškozením. Zvláštní upozornění: Možnost výskytu těžké hypotenze, zvláště na počátku léčby. Souběžná léčba s blokátory angiotensin‑receptoru jen v individuálních případech ve spojení s důkladným monitoringem funkcí. Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů se stenózou aorty, hypertrofickou kardiomyopatií nebo s obstrukcí výstupu. S užíváním ACE inhibitorů je spojován angioneurotický edém. Opatrnost při počátečním podání mTOR inhibitoru nebo DPP‑IV inhibitoru.

Interakce: Při podání s jinými antihypertenzivy může být zaznamenán aditivní účinek na snížení krevního tlaku; s kalium‑šetřícími diuretiky nebo substituční přípravky obsahující kalium se může vyvolat hyperkalémie; s nesteroidními antiflogistiky (skupina NSAID) se může snížit antihyper‑ tenzní účinek; nedochází ke zvýšení plazmatických koncentrací digoxinu; s přípravky pro léčbu diabetu (inzulin, perorální hypoglykemické přípravky) se může prohloubit snížení koncentrace krevní glukózy s rizikem hypoglykémie; může se snížit vylučování lithia. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení a obsluze strojů je třeba vzít v úvahu, že během léčby příprav‑ kem Inhibace Plus se mohou občas objevit závratě a únava. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Bolesti hlavy, závratě, slabost a kašel. Ve většině případů byly nežádoucí účinky přechodné, mírné nebo střední intenzity a nevyžadovaly přerušení léčby; vzácně zaznamenán angioneurotický edém. Dostupná balení přípravku: Inhibace Plus: 28 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche s.r.o., Praha, Česká republika. Datum poslední revize textu: 15. 1. 2014. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojiš‑ tění. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Inhibace Plus nebo na adrese: ROCHE s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7; tel.: 220 382 111.

ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Držitel registračního rozhodnutí: ROCHE s.r.o., Praha, Česká republika. Účinná látka: cilazaprilum. Indikace: Léčba hypertenze a chro‑ nického srdečního selhání. Dávkování a způsob podání: Viz platný souhrn údajů o přípravků Inhibace 2,5 mg a Inhibace 5 mg. Kontraindikace: Hypersenzitivita na cilazapril nebo na kte‑ roukoli pomocnou látku přípravku, na další ACE inhibitory. Anamnéza angioneurotického edému v souvislosti s předchozí léčbou ACE inhibitory. Hereditární nebo idiopatický angi‑ oneurotický edém. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Zvláštní upozornění: ACE inhibi‑ tory mohou způsobovat těžkou hypotenzi, zvláště na počátku léčby. Zvýšená opatrnost u pacientů se stenózou aorty, hypertrofickou kardiomyopatií nebo s obstrukcí výstupu.

Souběžná léčba s blokátory angiotensin‑receptoru jen v individuálních případech ve spojení s důkladným monitoringem funkcí. Opatrnost při počátečním podání mTOR inhibitoru nebo DPP‑IV inhibitoru. Doporučenou úvodní dávku Inhibace 0,5 mg je nutno v každém případě dodržet u starších pacientů s chronickým srdečním selháním léčených současně vysokými dávkami diuretik. Nelze vyloučit nepříznivé ovlivnění pozornosti při řízení moto‑ rových vozidel nebo obsluze strojů. Interakce: S jinými antihypertenzivy může být zazna‑ menán aditivní účinek na snížení krevního tlaku; s kalium‑šetřící diuretiky nebo substituč‑ ními přípravky obsahující kalium může vyvolat hyperkalémii; s nesteroidními antiflogistiky (skupina NSAID) se může snížit jeho antihypertenzní účinek; nedochází ke zvýšení plazma‑ tických koncentrací digoxinu; s přípravky pro léčbu diabetu (inzulin, perorální hypoglyke‑ mické přípravky) se může prohloubit snížení koncentrace krevní glukózy s rizikem hypogly‑ kémie; může se snížit vylučování lithia. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení a obsluze strojů je třeba vzít v úvahu, že během léčby přípravkem Inhibace Plus se mohou občas objevit závratě a únava. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Nej‑ častěji zaznamenanými nežádoucími účinky v souvislosti s přípravkem, které byly pozoro‑ vány při užívání ACE inhibitorů, byly kašel, kožní vyrážka a renální dysfunkce. Kašel je častější u žen a u nekuřáků. Tam, kde pacient kašel toleruje, může být rozumné v léčbě pokračo‑ vat. V některých případech pomůže snížení dávky. Dále se mohou vyskytnout bolesti hlavy a závratě; dále horečka, hypotenze, dyspepsie, nauzea. Ve většině případů byly nežádoucí účinky přechodné, mírné nebo střední intenzity a nevyžadovaly přerušení léčby. Dostupná balení přípravku: Inhibace 2,5 mg balení 28, 100 tablet; Inhibace 2,5 mg balení 28, 100 tablet. Datum poslední revize textu: 15. 1. 2014. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další infor‑ mace získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Inhibace® a na adrese firmy ROCHE s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, tel. 220 382 111.

ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Léčivá látka: Midazolamum. Indikace: Krátkodobá léčba nespavosti. Sedace při premedikaci před chirurgickými nebo diagnos‑ tickými výkony. Kontraindikace: Známá přecitlivělost k benzodiazepinům, závažná respirační insuficience, syndrom spánkové apnoe, závažná jaterní nedostatečnost, děti, myasthenia gravis. Dávkování a způsob podání: viz platný Souhrn údajů o přípravku.

Zvláštní upozornění: Užívání benzodiazepinů může vést k rozvoji fyzické a psychické závislosti na těchto látkách. Interakce: Současného požití alkoholu. Zesílení centrální depresivního účinku se může objevit při současném užití s antipsychotiky, hypnotiky, anxiolytiky/sedativy, antidepresivy, narkotickými analgetiky, antiepileptiky, aneste‑ tiky, sedativními antihistaminiky. Možné intrakce s ranitidinem, rifampicinem, kar‑ bamazepinem a fenytoinem; enzymová inhibice s cimetidinem, erytromycinem, dil‑ tiazemem, verapamilem, ketokonazolem, flukonazolem a itrakonazolem. Nežádoucí účinky: Ospalost přes den, emoční útlum, postižení bdělosti, zmatenost, vyčerpa‑ nost, bolesti hlavy, závratě, svalová slabost, ataxie nebo dvojité vidění – zejména na začátku terapie, s opakovaným užíváním obvykle vymizí. Možnost výskytu ante‑ rográdní amnézie. Při podávání benzodiazepinů může dojít k odkrytí preexistující deprese. Psychiatrické a paradoxní reakce. Gastrointestinální poruchy, změny libida, kožní reakce, reakce z přecitlivělosti. Závislost: Možnost rozvoje fyzické závislosti i psy‑ chická závislosti, při náhlém vysazení možnost abstinenčních příznaků nebo rebound fenoménu. Předávkování se obvykle projevuje různým stupněm deprese CNS od ospa‑ losti až po kóma. Stejně jako u ostatních benzodiazepinů nepředstavuje předávko‑ vání ohrožení života, pokud nebyl kombinován s jinými centrálně tlumivými látkami včetně alkoholu. Dostupná balení přípravku: Dormicum tablety 10 × 7,5 mg, Dormi‑ cum tablety 10 × 15 mg. Datum poslední revize textu: 23. 7. 2014. Další informace získáte v platném Souhrnu údajů o přípravku a na adrese firmy Roche s.r.o., Dukel‑ ských hrdinů 52, 170 00 Praha 7; tel.: 220382 111. Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské agentury pro léčiva (EMA) http://www.ema.eu.int/. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

(cilazaprilum 5 mg a hydrochlorothiazidum 12,5 mg v jedné tabletě)

inzerce

STÁLE SE HLEDÁ LÉK NA OBEZITU!

A8

INZERCE

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Mohu pozorovat, jak díky kvalitním lékům a péči vedou oba moji synové téměř normální život, navzdory chorobě, se kterou se potýkají.

Mohu…

protože Důvěra překračuje naše přísné globální standardy kvality.

Nejvíce nám záleží na péči o lidi.

Mylan je jednou z největších farmaceutických společností, která vyrábí generické léčivé přípravky ve více než 140 zemích po celém světě a poskytuje širokou nabídku kvalitních a dostupných léčivých přípravků.

Každý v Mylan má stejnou prioritu: Vás a Vaše pacienty.

Navštivte: YourMylan.com

Dean a Cole

Mylan_wave2_Medical_Tribune_266x388_CZ.indd 1

14-05-15 09:54

DIABETOLOGIE: EASD Ročník X • Číslo 19 • 7. října 2014 • Sešit B

inzerce

KARDIOLOGIE ANGIOLOGIE 2014–2016 AKTUALIZOVANÉ VYDÁNÍ

Cena 299 K č

(včetně 15

% DPH)

VYŠLO V DUBNU 2014 Více informací naleznete na www.tribune.cz

Telegrafické ohlédnutí za vídeňským zastavením EASD

Koncepce a naděje: „Nová biologie dia‑ betu“ – úvodní čestná přednáška Clau‑ de Bernarda, přednesená prof. Accilim.

Nejzajímavější koncept přeprogramo‑ vání progenitorových střevních buněk cestou ovlivnění translačního faktoru

FoxO1, které následně mohou secerno‑ vat inzulin. Možná léčba pro pacienty s diabetem 1. typu?

Perorální antidiabetika: omarigliptin, první inhibitor DPP‑4, který je možné polykat jednou týdně s výsledkem srov‑

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

46. přednáška Claude Bernarda Claude Bernard, zakladatel teorie homeostázy, položil základ teorie vzniku diabetu.

Na jeho počest je nazvána úvodní přednáška kongresu EASD. Letos k ní byl vyzván prof. Domenico Accili. Jeho sdělení neslo název „Nová biologie diabetu“. Úhelným kamenem zde byl popis kriticky důležité role translačního faktoru FoxO1, a to že pomocí tohoto faktoru je možné využít potenciálu progenitorových buněk, které se nacházejí ve střevě. Tyto buňky se mohou diferencovat v buňky schopné pro‑ dukce inzulinu v závislosti na glykémii. Výsledkem dalšího výzkumu by mohla být dokonalá cesta k léčbě diabetu 1. typu: inhibice FoxO1 povede ke vzniku „náhrad‑ ních“ beta‑buněk ve střevě. Tyto výsledky jsou ve vztahu ke zjištění, že za úbytkem funkce beta‑buněk u diabetu 2. typu je spíše dediferenciace než apoptóza, a to opět v souvislosti s neadekvátní regulační funkcí FoxO1. Je tedy možné, že místo snahy o množení beta‑buněk se budeme snažit o jejich rediferenciaci. Přednáška je k zhlédnutí na www.easdvirtualmeeting.org), případně originální práce, např. Nat Commun. 2014 Jun 30;5:4242 a Cell. 2012 Sep 14;150(6):1223–1234.

natelným se sitagliptinem (výrobce stejný). Sitagliptin slouží sám o sobě více jako komparátor (zlatý standard), než že by byl předmětem sofistikova‑ ného výzkumu. Hodně prací publi‑ kovaných s alogliptinem, standardní účinnost, nejvyšší selektivita. Někte‑ rá data svědčí pro jeho bezpečnost z hlediska rizika kardiálního selhá‑ vání. Jsou nachystány fixní kombi‑ nace gliptinů s inhibitory SGLT-2.

Asi budou výhodné – gliptiny sni‑ žují produkci glukózy v játrech, kte‑ rou naopak glifloziny zvyšují. Hojnost prací s novými glifloziny – empagli‑ flozinem a ertugliflozinem.

Agonisté receptoru pro GLP‑1: li‑ raglutid v kombinaci s dlouhodobě účinným bazálním inzulinem deglu‑ dek – výborné výsledky, liraglutid re‑ gistrován v USA v dávce 3 mg den‑ ně pro terapii obezity (snížení BMI o 5,4 %). Dosti publikací ukazují‑ cích přínos terapie lixisenatidem, standardní účinnost, dobrá toleran‑ ce, výhodný do kombinace s bazálním inzulinem. Zajímavý bude dulaglutid.

Jediný ze skupiny má molekulu do po‑ slední aminokyseliny shodnou s lid‑ ským GLP‑1. Aplikován jednou týd‑ ně, výsledky velmi dobré. Prodloužení poločasu dosaženo vazbou na mo‑ difikované Fc fragmenty IgG. Dále ve fázi III albiglutid.

Bazální inzuliny: inzulin glargin v kon‑ centraci 300 jednotek/ml s výborný‑

mi výsledky, méně hypoglykémií proti standardní koncentraci, menší varia‑ bilita, delší poločas účinku. Inzulin de‑ gludek v koncentraci 200 jednotek/ml.

Zdá se, že po prvních rozpacích (ovliv‑ nění transamináz) má cestu k registra‑ ci otevřenou pegylovaný inzulin lispro.

Výjimečnou vlastností je preferenční účinek v jaterních buňkách – více se tak přibližuje fyziologické sekreci in‑ zulinu (maximum koncentrace k he‑ patocytům). Této vlastnosti je dosaže‑ no právě pegylací – endotel v jaterních cévách je prostupnější pro větší mo‑ lekuly v porovnání s periferními ka‑ pilárami. Publikovány výsledky biosi‑ milars inzulinu glargin od společnosti Eli Lilly.

Epidemiologie: setrvalý nárůst prevalence diabetu. Pro mě nový po‑ jem, který se mi ale líbí: hybridní dia‑ betes. Má znaky diabetu 1. i 2. typu.

Zájem se soustřeďuje na nové pro‑ blémy, které se objevují s tím, jak se větší množství pacientů s diabetem 1. typu dožívá vyššího věku.

Foto EASD

Kongres EASD se tentokrát uskutečnil téměř na předměstí Brna, kterému místní říkají Vídeň. Ta účastníky uvítala posmutnělým, sychravým počasím. Náladu rozjas‑ nilo až slunce, které vykouklo předposlední den.

Kongres byl vzorně organizovaný, poprvé bez tištěných abstrakt, která si ale mohou prohlédnout i neúčast‑ níci na www.easdvirtualmeeting.org. Dovolte, abych ve zkratce připomněl několik novinek, které zde zazněly.

Celkově lze letošní ročník kongre‑ su EASD hodnotit jako vědecky vel‑ mi hodnotný. Nabídl mnoho nových informací, z nichž některé jistě posu‑ nou naše nahlížení na správné tera‑ peutické postupy v diabetologii zase kupředu.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., Interní klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze

Umělá sladidla a diabetes druhého typu užívání umělých sladidel je považováno za jeden z účinných prostředků v boji proti nadváze, obezitě a s nimi spojený‑ mi onemocněními. Vztah mezi užívá‑ ním umělých sladidel a některými me‑ tabolickými poruchami naznačovalo již dříve několik menších studií. Ty ale ne‑ vzbudily takovou pozornost široké od‑ borné i laické veřejnosti jako nová stu‑ die týmu z Weizmann Institute.

Elinav a jeho tým začali experimen‑ ty na laboratorních myších. Myši do‑ stávaly ve vodě buď glukózu, nebo roz‑ tok s odpovídající koncentrací umělého sladidla: sacharinu, sukralózy či aspar‑ tamu. Vyšší sklon k obezitě a nižší tole‑ ranci ke glukóze vykazovaly překvapivě

myši konzumující umělá sladidla. Nejvý‑ raznější efekt byl pozorován u sacharinu.

Mechanismus, jakým umělá sladid‑ la snižují toleranci ke glukóze a zvyšují sklon k obezitě, představoval další velké překvapení. Ukázalo se, že umělá sla‑ didla mění druhovou skladbu střevní‑ ho mikrobiomu a ta je za pozorované efekty umělých sladidel zodpovědná. Po‑ tvrdily to nejen analýzy střevního mik‑ robiomu myší konzumujících sacharin, ale také experiment, při kterém byla my‑ ším současně se sacharinem podávána antibiotika. Čtyřtýdenní kúra antibioti‑ ky je s to efekt sacharinu zvrátit. Význam změny mikrobiomu potvrdily i pokusy, při kterých byla transplantována stoli‑

ce myší krmených sacharinem do stře‑ va myší, jež byly odchovány ve sterilním prostředí a neměly trávicí trakt koloni‑ zovaný bakteriemi. Záhy po transplan‑ taci se u těchto myší projevil pokles to‑ lerance ke glukóze.

Obezita je u lidí i laboratorních myší provázena změnou v rovnováze mezi střevními bakteriemi ze skupiny Bacteroidetes a Firmicutes. Při obezitě je vý‑ razně redukována druhová diverzita střevního mikrobiomu, podíl bakterií ze skupiny Bacteroidetes klesá a podíl bakterií ze skupiny Firmicutes stoupá.

Tento posun rovnováhy v druhové sklad‑ bě střevního mikrobiomu je spojen s vyš‑ ší úrovní metabolismu sacharidů ve stře‑

vu. Obdobné posuny byly ve střevním mikrobiomu laboratorních myší pozo‑ rovány po konzumaci sacharinu.

Vědci zatím neobjasnili, jak umělá sladidla na střevní mikrobiom působí.

Na jedné straně může vést konzumace umělých sladidel k nárůstu počtu ně‑ kterých bakterií. Ty metabolizují více živin z potravy a energie získaná „na‑ víc“ se pak dostává do organismu, kde je ukládána ve formě tuku. Nelze ale ani vyloučit, že umělá sladidla potlačují růst některých střevních bakterií, což má při trávení za následek zvýšenou produkci metabolitů zvyšujících rezistenci k in‑ zulinu.

POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B8

Dostatečný přísun vlákniny dokáže s našimi kily pěkně zatočit Velkým problémem je přibírání na váze a ještě větším, když nezvládneme dodržet pravidla správného životního stylu.

Co takhle začít s přírodním přípravkem, vysoce vlákninovým doplňkem redukčních diet, Unilaktem?

Hlavní složkou Unilaktu je 45 % vlákniny, řasa Chlorella, stopové prvky, betakaroten a bílkoviny. Hodné bakterie Enterococcus faecium i vitamin C podporují kvalitu Unilaktu.

Unilakt Čoko, který má všechny příznivé účinky vlákniny, si přidejte do jogurtu nebo dejte večer do misky místo keksů a vychutnejte jeho chuť.

Unilakt Skořice obsahuje navíc skořici, která má vlastnosti, jež pomáhají snížit hladinu cukru v krvi, podporuje trávení a zabraňuje nadýmání.

Nezapomeňte na dostatečný přísun tekutin.

Unilakt, doplněk redukčních diet, je již 19 let k dostání v lékárnách a na www.hmh.cz

Doplněk stravy

inzerce

Velký rozruch vyvolala studie izrael‑ ských vědců pod vedením Erana Elina‑ va z Weiz­mann Institute v Rechovotu, publikovaná prestižním vědeckým týde‑ níkem Nature. Výsledky studie naznačují, že u některých lidí mohou nízkokaloric‑ ká umělá sladidla zvyšovat rizika obezi‑ ty a diabetu druhého typu.

Produkce a prodej umělých sladidel prodělává boom v souvislosti s rychle postupující pandemií obezity a s ní spo‑ jených onemocnění. Od roku 1980 se ve světě počet lidé s nadváhou a obezi‑ tou zdvojnásobil a dosáhl 1,4 miliardy.

Podle údajů Světové zdravotnické orga‑ nizace lze asi 60 % všech úmrtí připsat na vrub následků nadváhy či obezity. Po‑

B2

DIABETOLOGIE: EASD · TEMATICKÁ PŘÍLOHA

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Jedním z výrazných témat letošního vídeňského výročního zasedání EASD (Evropské asociace pro studium diabetu) bylo potvrzení nástupu nové lékové skupiny – SGLT‑2 inhi‑ bitorů. Pro českou odbornou veřejnost jsou tyto informace o to zajímavější, že přicházejí ve chvíli, kdy první z těchto léků, dapagliflozin, vstupuje do běžné tuzemské praxe. transportéry blokují. Inhibují tak zpět‑ nou resorpci glukózy v ledvinách, což způsobuje řízenou glykosurii. Terapeutic‑ ké zablokování SGLT‑2 způsobuje ztrátu asi 70 g glukózy denně, tedy ekvivalentu energetické hodnoty téměř 300 kcal. To pak vede nejen ke snížení glykovaného hemoglobinu, ale i úbytku tělesné hmot‑ nosti a poklesu krevního tlaku.

Glifloziny představují aktuální téma současné diabetologie, a tak se jich po‑ chopitelně týkala i velká část prezentací na nedávném zasedání EASD. Tak jako na jakémkoli jiném významném kongre‑ su, i tady byla prezentována hlavně data, která budou mít dopad do reálného živo‑ ta teprve s určitým zpožděním. Zatímco čeští diabetologové se SGLT‑2 inhibitory získávají první zkušenosti, ve Vídni byly představeny závěry studie, která je o krok dále – hodnotila efektivitu a bezpečnost

Ovlivnění produkce glukagonu

Na pozitivních výsledcích studie může mít podíl i ovlivnění produkce glukago‑ nu. Zatímco dapagliflozin samotný (stej‑ ně jako ostatní SGLT‑2 inhibitory) ji zvy‑ šuje, u jeho kombinace se saxagliptinem tomu tak není. Jde tedy o komplementár‑

inzerce

Léková skupina SGLT‑2 inhibitorů (gliflo‑ zinů) mění některá zažitá schémata myšle‑ ní v diabetologii. Za normálních okolností glukózová homeostáza vede k vyrovnané bilanci mezi spotřebou glukózy na straně jedné a jejím příjmem a glukoneogene‑ zí na straně druhé. Glukóza je filtrována v ledvinách v proximálním tubulu z pri‑ mární moči zpět do oběhu a definitivní moč žádnou glukózu neobsahuje – tak‑ to je reabsorbováno zhruba 180 g glukó‑ zy denně. Tento mechanismus je založen na transportu molekuly glukózy proti koncentračnímu gradientu prostřednic‑ tvím přenašečové molekuly, jíž je v tom‑ to případě SGLT – sodiumglucose linked transporter. Z devadesáti procent jsou za reabsorpci glukózy z primární moče zodpovědné sodíkoglukózové transpor‑ tery typu 2 – SGLT‑2, jež se nacháze‑ jí v proximálním tubulu. Glifloziny tyto

kombinace vysoce selektivního SGLT‑2 inhibitoru dapagliflozinu a DPP‑4 inhi‑ bitoru saxagliptinu. Tyto dva léky byly přidány k metforminu u pacientů, je‑ jichž onemocnění nebylo na metformi‑ nu pod adekvátní kontrolou. Ve studijní větvi tedy byli pacienti léčeni trojkombi‑ nací. Hlavním závěrem je, že tato kombi‑ nace je při dosahování kontroly diabetu úspěšnější než její jednotlivé komponen‑ ty samotné. „Jakmile metformin přestá‑ vá stačit k udržení kontroly glykémie, je standardním postupem přidat jedno dal‑ ší antidiabetikum,“ řekl hlavní investigá‑ tor Julio Rosenstock z Dallas Diabetes and Endocrine Center z Texasu a dodal: „Stále však potřebujeme nové efektivní a zároveň jednoduché přístupy, jak u na‑ šich pacientů dosáhnout individualizova‑ ných léčebných cílů v kontrole diabetu, aniž bychom zvyšovali riziko hypoglyké‑ mie a přírůstku na hmotnosti.“

2

14 NA 20 AZE 8.

1. HR OD ČNĚ TE

ODSTRAŇTE NADBYTEČNÝ CUKR A KALORIE LORIE

S ČÁ

Pacientům s diabetem 2. typu

FORXIGA® 1× denně:

Zkrácená informace o léčivém přípravku FORXIGA® 10 mg potahované tablety Kvalitativní a kvantitativní složení: dapagliflozinum propandiolum monohydricum odpovídající 10 mg dapagliflozinu v 1 potahované tabletě. Terapeutické indikace: spolu s dietními a režimovými opatřeními ke kontrole glykémie u dospělých pacientů od 18 let s DM 2, kteří nejsou adekvátně kompenzováni pomocí dietních a režimových opatření – v monoterapii u pacientů, u kterých je podávání metforminu nevhodné a dále v kombinaci s jinými léčivými přípravky, které snižují hladinu glukosy včetně inzulinu, pokud tyto léčivé přípravky spolu s dietou a fyzickou aktivitou neposkytují adekvátní kontrolu glykémie. Dávkování a způsob podání: 10 mg dapagliflozinu jednou denně v monoterapii i jako součást kombinované léčby. U pacientů se závažným poškozením jater se doporučuje podat zahajovací dávku 5 mg. Pokud je dobře tolerována, lze ji zvýšit na 10 mg.

Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní populace: přípravek Forxiga se nedoporučuje podávat pacientům se středně závažným až závažným poškozením funkce ledvin. Zahajování léčby u pacientů ve věku 75 let a starších se v důsledku omezených terapeutických zkušeností nedoporučuje.

Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Doporučuje se monitorovat funkce ledvin před zahájením podávání dapagliflozinu a dále alespoň jednou za rok (bližší informace viz SPC). Nedoporučuje se podávat dapagliflozin pacientům, kterým jsou podávána kličková diuretika nebo pacientům s objemovou deplecí. Opatrnosti je zapotřebí u pacientů, u kterých může pokles krevního tlaku vyvolaný dapagliflozinem představovat riziko. Jako preventivní opatření se nedoporučuje podávat dapagliflozin pacientům souběžně léčeným pioglitazonem. Doporučuje se věnovat zvýšenou pozornost pacientům s již zvýšeným hematokritem. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: dapagliflozin může zvyšovat diuretický účinek thiazidů a kličkových diuretik a může zvyšovat riziko dehydratace a hypotenze. Pokud je dapagliflozin podáván v kombinaci s insulinem nebo insulinovými sekretagogy, je vhodné zvážit snížení dávky těchto přípravků, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Těhotenství a kojení: jakmile je zjištěno těhotenství, musí se léčba dapagliflozinem přerušit. Dapagliflozin by se neměl podávat v období kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: pacienti by měli být upozorněni na riziko hypoglykémie, pokud je dapagliflozin podáván souběžně s deriváty sulfonylurey nebo s insulinem. Nežádoucí účinky (NÚ): Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla hypoglykémie. Kombinovaná léčba se sulfonylureou a přidání k insulinu vykazovala vyšší frekvenci hypoglykémie. Často hlášenými nežádoucími účinky byly dále infekce pohlavních orgánů (vulvovaginitida, balanitida) a močových cest, závrať, dysurie, polyurie, bolest zad, zvýšený hematokrit, snížená renální clearance kreatininu, dyslipidémie. U pacientů nad 65 let bylo hlášeno více nežádoucích účinků, vztahujících se k poškození ledvin nebo selhání ledvin anebo k objemové depleci, ve srovnání s placebem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Nevyžaduje. Druh obalu a velikost balení: Al/Al blistr, 30x1 a 90x1 potahovaných tablet v perforovaných jednodávkových blistrech. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, Bristol Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/12/795/009-010. Datum revize textu: 24. 7. 2014. © Bristol Myers Squibb/AstraZeneca EEIG 2012–2014. FORXIGA je registrovaná ochranná známka a je majetkem Bristol-Myers Squibb Company. Referenční číslo dokumentu: 24072014API_ Přípravek Forxiga je v ČR vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adresách zástupců držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r. o., Olivova 4/2096, 110 00 Praha 1, tel.: +420 221 016 111, www.b-ms.cz; AstraZeneca Czech Republic s. r. o., Plzeňská 16/3217, 150 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, www.astrazeneca.cz.

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Literatura: 1. Aktuální souhrn údajů o přípravku Forxiga. 2. www.sukl.cz.

PFOR0090CZ092014

Snižuje HbA1c1 Snižuje tělesnou hmotnost 1 Snižuje krevní tlak 1

Foto MT

Studie, která uvedla do hry inovativní trojkombinaci

Julio Rosenstock z Dallas Diabetes and Endocrine Center z Texasu ní účinek obou látek, jehož konsekven‑ cí může být lepší glykemická kontrola.

Do této studie vstoupilo 534 pacientů s glykovaným hemoglobinem v rozme‑ zí od 8 do 12 % (průměr 8,9 %). Ti byli randomizováni v poměru 1 : 1 : 1. Třetině byla k metforminu přidána kombinace dapagliflozinu 10 mg a saxagliptinu 5 mg jednou denně, v jedné kontrolní větvi pa‑ cienti k metforminu dostávali pouze da‑ pagliflozin, v druhé pouze saxagliptin.

Trojkombinace téměř zdvojnásobila po‑ čet pacientů, kteří dosáhli cíle hodnoty glykovaného hemoglobinu pod 7 % (to se podařilo u 41 % nemocných s dapa‑ gliflozinem/saxagliptinem, u 22 % s da‑ pagliflozinem a u 19 % pacientů na saxa‑ gliptinu). Průměrný pokles koncentrace glykovaného hemoglobinu byl –1,5 % u dapagliflozinu se saxagliptinem, –0,9 % u saxagliptinu a –1,2 % u dapagliflozinu.

Pacienti na trojkombinaci dosáhli hmot‑ nostního úbytku o 2,1 kg, na monotera‑ pii dapagliflozinem o 2,4 kg, u nemoc‑ ných léčených saxagliptinem se hmotnost nezměnila – což odpovídá poznatku, že efekt inhibitorů DPP‑4 na tělesnou hmotnost je neutrální.

Výskyt nežádoucích účinků byl po‑ dobný ve všech třech skupinách, včet‑ ně infekcí močového traktu. „Tato troj‑ kombinace představuje nové, proaktivní a bezpečné léčebné paradigma,“ uzavřel Julio Rosenstock. „O kombinaci metforminu, SGLT‑2 inhibitoru a DPP‑4 inhibitoru řada dia‑ betologů hovoří jako o atraktivní mož‑ nosti. I podle mého názoru je velmi slib‑ ná. Tyto léky jsou v kombinaci dobře tolerovány, mají příznivý a synergický efekt jak na glykovaný hemoglobin, tak na hodnotu krevního tlaku a tělesnou hmotnost, a to s nízkým rizikem rozvo‑ je hypoglykémie,“ komentovala výsled‑ ky studie profesorka Melanie J. Davie‑ sová z univerzity v britském Leicesteru Další orální prezentace byla založena na analýze bezpečnostních dat ze dvou studií, kde byl dapagliflozin zkoumán u pacientů, kteří kromě diabetu II. typu měli i hypertenzi. Neukázala na něja‑ ký další důvod, proč se této léčby obá‑ vat. Potvrdila nízký výskyt hypoglyké‑ mií a také infekcí urogenitálního traktu. „Dapagliflozin snižuje koncentraci kyse‑ liny močové v plazmě, aniž by působil na koncentraci elektrolytů – kalia nebo natria. Ty jsou často negativně ovlivně‑ ny diuretiky,“ řekla autorka studie Tra‑ ci A. Mansfieldová. „Jak u pacientů léče‑ ných dapagliflozinem, tak v kontrolních skupinách s placebem bylo zaznamená‑ no několik málo případů zhoršení re‑ nálních funkcí, šlo o přechodné mírné nebo středně závažné zvýšení koncen‑ trace kreatininu,“ dodala.

Nová dlouhodobá data

Jiným přípravkem, který relativně ne‑ dávno vstoupil na český trh, je exena‑ tid aplikovaný jednou týdně (Budyreon).

I zde má Česká republika určité zpož‑ dění. Na EASD byla prezentována data, která popisují efektivitu a bezpečnost to‑

hoto přípravku při šestiletém sledová‑ ní – podle autorů jde o nejdelší sledování u GLP‑1 analoga, jaké zatím bylo publiko‑ váno. V tomto případě se jednalo o exten‑ zi studie DURATION I. Ta začala v roce 2006 a Budyreon porovnávala s příprav‑ kem Byetta – tedy exenatidem s aplika‑ cí dvakrát denně. Zde byl rozdíl v pokle‑ su glykovaného hemoglobinu 1,5 versus 1,9 % ve prospěch Budyreonu po 30 týd‑ nech léčby. Účinnostní data představená na ESMO se týkala pouze pacientů, kteří dokončili šest let léčby exenatidem apli‑ kovaným jednou týdně (n = 127), analýza bezpečnostních dat zahrnovala všechny pacienty, kteří dostali alespoň jednu dáv‑ ku tohoto přípravku (n = 295).

Důvody pro opuštění tohoto sledování byly nejčastěji administrativní, jen u čtyř procent pacientů to bylo pro ztrátu kon‑ troly glykémie, u 12 procent pro nežádou‑ cí účinky. Na konci šestého roku dosaho‑ valo cíle glykovaného hemoglobinu pod 7 % ještě 45 % pacientů, u 32 % nemoc‑ ných se hodnota glykovaného hemoglobi‑ nu dostala pod 6,5 %. Zajímavý tvar měla křivka vývoje tělesné hmotnosti. Po roce byl průměrný pokles hmotnosti 4,7 kg, pak šla váha nahoru, i když se nikdy ne‑ dostala na výchozí hodnotu a posléze se vrátila tam, kde byla po roce. Po šesti le‑ tech tedy byla průměrná hmotnost pa‑ cientů o 4,3 kg nižší než na začátku studie. „Proč tomu tak je, si nedokážeme vysvět‑ lit,“ uvedl Eric J. Klein z univerzity v San Diegu. Ten mimo jiné zdůraznil, že neby‑ ly zaznamenány žádné neočekávané nega‑ tivní signály z hlediska bezpečnosti léčby. „Pozitivním zjištěním je, že nauzea pře‑ stala být problémem, nevolnost je přitom relativně častým nežádoucím účinkem zvláště v začátku léčby analogy GLP‑1. Za‑ znamenali jsme dva případy pankreatiti‑ dy, z toho jen jeden vedl k ukončení léčby, nevyskytla se závažná hypoglykémie. Exe‑ natid aplikovaný jednou týdně tak proká‑ zal, že u řady pacientů dokáže udržet lep‑ ší kompenzaci diabetu po dobu šesti let, stejně jako váhový pokles. Pokles krev‑ ního tlaku trvale udržitelný nebyl, přece jen na konci tohoto sledování máme lidi o šest let starší,“ shrnul E. Klein.

Zatím dostupná forma exenatidu jednou týdně zlepšuje kontrolu diabetu a vede k redukci hmotnosti, je ale u ní nutná příprava suspenze před každým použitím. Poslední inovací u exenatidu je jeho forma aplikovaná jednou týdně prostřednictvím automatického injek‑ toru. Ta byla hodnocena v rámci stu‑ die DURATION‑NEO‑1, která rovněž byla součástí vědeckého programu kon‑ gresu EASD. Studie porovnávala exenatid podáva‑ ný jednou týdně v nové formě aplikova‑ né prostřednictvím autoinjektoru s exe‑ natidem aplikovaným dvakrát denně (Byetta). Do této studie III. fáze vstupo‑ vali pacienti, u nichž k dosažení léčebných cílů nestačila monoterapie metforminem.

Po 28 týdnech sledování investigátoři za‑ znamenali v obou skupinách srovnatel‑ nou redukci v hodnotě glykémie nalač‑ no a také pokles tělesné hmotnosti byl podobný, stejně jako bezpečnostní pro‑ fil. Primárním cílovým ukazatelem byl pokles HbA1c. Exenatid aplikovaný auto‑ injektorem jednou týdně zde byl úspěš‑ nější. U těchto pacientů klesl glykovaný hemoglobin o 1,4 %, u nemocných lé‑ čených Byettou to bylo o jedno procen‑ to. Patienti na týdenním dávkování však byli s léčbou celkově spokojenější – mě‑ řeno podle toho, jak vyplňovali dotazník Diabetes Treatment Satisfaction Ques‑ tionnaire. „Takové výsledky nám dávají důkazy o efektivitě a dobré toleranci této formy exenatidu. Jsou v souladu s výsled‑ ky programu DURATION, zjednodušený aplikační systém ale může zlepšovat com‑ pliance pacientů,“ řekla hlavní investigá‑ torka studie Carol H. Wyshamová z Rock‑ wood Clinic z Washingtonu. red

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

TEMATICKÁ PŘÍLOHA · DIABETOLOGIE: EASD

B3

Další krok na cestě za ideálním antidiabetikem

Data drží i po roce

Poslední data tyto první výsledky potvr‑ zují i pro delší horizont. Tohoto prodlou‑ ženého ročního sledování se zúčastnilo 1 311 nemocných (z původního počtu 1 663). Po roce byl pokles glykovaného hemoglobinu u kombinace 1,8 %, u sa‑

motného u degludeku 1,4 % a 1,2 % při monoterapii liraglutidem. „Výrazný pokles glykovaného hemo‑ globinu, ke kterému došlo na začátku studie, i po roce zůstává stabilní, stejně jako je stabilní počet pacientů, kteří do‑ sáhli cílových hodnot,“ komentoval tyto závěry prof. Gough.

Mezi pozitiva na straně přípravku IDegLira se dá počítat i to, že dávka in‑ zulinu byla o 37 procent nižší u kom‑ binace než u monoterapie degludekem (39 jednotek vs. 62 jednotek). U pacien‑ tů léčených přípravkem IDegLira do‑ šlo k průměrnému poklesu hmotnosti o 0,4 kg, zároveň měli méně gastroin‑ testinálních potíží než pacienti léčení pouze liraglutidem (10 vs. 22 procent). „I po roce tedy v porovnání s mono‑ terapií inzulinem degludek vedla fixní kombinace k větší redukci glykovaného hemoglobinu, lepší kontrole postpran‑ diální glykémie, nižšímu riziku hypo‑ glykémie a nevedla k přírůstku na hmot‑ nosti. V porovnání s liraglutidem vedla rovněž k většímu poklesu glykovaného hemoglobinu, lepší kontrole glykémie nalačno a působila méně nežádoucích gastrointestinálních účinků,“ uzavřel prof. Gough.

na váze. První zemí, kde byl Ryzodeg uveden na trh v září letošního roku, je Mexiko.

Inzulin degludek poměrně rychle a s přesvědčivými výsledky prošel kli‑ nickým hodnocením, a to nejen pokud jde o účinnost, ale i o bezpečnost. Kon‑ krétně ve srovnání s jinými inzulinový‑

mi analogy prokázal větší vliv na sníže‑ ní hypoglykémií, především nočních.

Jeho struktura včetně zapojené mast‑ né kyseliny vede k mimořádně stabilní koncentraci v cirkulaci, což souvisí s ul‑ tradlouhou dobou působení – až 42 ho‑ din. Sice se stále podává jednou denně jako stávající dlouhodobě působící in‑

zulinová analoga, ale jeho farmakokine‑ tické vlastnosti umožňují značnou flexi‑ bilitu dávkování, například není nutné jej aplikovat pokaždé ve stejnou denní dobu – stačí, když je mezi jednotlivými aplikacemi rozestup alespoň osm hodin.

To znamená velký přínos pro adheren‑ ci pacientů k léčbě. To může být klíčo‑ vé zvláště u dětí a dospívajících s dia‑ betem 1. typu. Na tuto populaci zacílila studie BEGIN YOUNG. Zde byl deglu‑ dek porovnáván s dlouhodobě působí‑ cím inzulinovým analogem detemirem.

V obou větvích byla zároveň nastavena bolusová léčba krátkodobě působícím inzulinem aspart. Studie byla koncipo‑ vána jako non‑inferioritní a degludek zde splnil svůj primární cílový ukaza‑ tel, pokud jde o snížení glykovaného hemoglobinu v 26. týdnu léčby. V půl‑ roční extenzi pak prokázal efekt na sní‑ žení koncentrace glukózy nalačno a také na nižší potřebu inzulinu. Oba režimy měly srovnatelnou frekvenci hypogly‑ kemických příhod, včetně nočních. Zá‑ roveň měli nemocní léčení degludekem signifikantně méně hyperglykémií s ke‑ toacidózou.

POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B4 inzerce

Na moderní antidiabetikum se klade celá řada požadavků: Mělo by udržo‑ vat pod kontrolou jak glykémii nalačno, tak glykémii postprandiální, neohrožo‑ vat pacienta hypoglykémií a zároveň ne‑ vést k přírůstku na hmotnosti (nebo ještě lépe hmotnost snižovat). Různé léky tyto podmínky splňují v různé míře – v pra‑ xi je tak často nutné očekávání přizpů‑ sobit realitě. U fixní kombinace bazál‑ ního inzulinu s ultradlouhým účinkem degludeku a GLP‑1 analoga liraglutidu označované IDegLira nebo obchodním názvem Xultophy však vše nasvědču‑ je tomu, že tento kompromis není nut‑ ný – podle dat ze studií třetí fáze splňuje všechny zmíněné nároky. Na výročním kongresu EASD se tohoto inovativního přípravku týkalo několik posterů a dvě orální sdělení.

První prezentace byla založena na da‑ tech z ročního sledování pacientů léče‑ ných přípravkem IDegLira. Vystoupil s ní profesor Stephen Gough z Centra pro diabetes, endokrinologii a metabo‑ lismus univerzity v Oxfordu. Kombina‑ ce GLP‑1 analoga a bazálního inzulinu podle něj dává smysl, protože tyto dvě složky mohou dohromady působit syner‑ gicky a komplexně. Degludek má vyšší potenciál ovlivnit glykémii nalačno, lira‑ glutid glykémii postprandiální, a to bě‑ hem celého dne. Liraglutid vede k reduk‑ ci hmotnosti a může tak kompenzovat hmotnostní přírůstek, ke kterému do‑ chází u většiny nemocných léčených in‑ zulinem. Lze tedy potencovat velmi po‑ zitivní vlastnosti obou léků a zároveň redukovat negativa. Navíc fixní kombi‑ nace umožňuje, aby byl pacient léčen jednou injekcí jednou denně za použi‑ tí jednoho aplikačního systému, což je z hlediska preferencí pacientů klíčové.

Pak už prof. Gough přešel k vlast‑ ním datům. Šlo o extenzi původní stu‑ die DUAL I, kde sledování trvalo 26 týd‑ nů a přípravek IDegLira byl porovnáván oproti monoterapii degludekem a mono‑ terapii liraglutidem. Pacienti byli ran‑ domizováni v poměru 2 : 1 : 1, zhruba polovině tedy byla k perorálním anti‑ diabetikům přidána fixní kombinace degludeku a liraglutidu, čtvrtině pou‑ ze degludek a čtvrtině pouze liraglutid.

Fixní kombinace a degludek v monote‑ rapii byly titrovány podle ranní glyké‑ mie nalačno s cílovou hodnotou 4 až 5 mmol/l, liraglutid byl podáván v dávce 1,8 mg denně. Primárním cílovým uka‑ zatelem byla změna v hodnotě glykova‑ ného hemoglobinu po 26 týdnech léčby.

Ten u pacientů léčených fixní kombinací poklesl o 1,9 % – z 8,3 na 6,4 %. U de‑ gludeku byl zaznamenán pokles o 1,4 % a u liraglutidu o 1,3 %. Fixní kombinace v porovnání s monoterapií degludekem vykázala o 32 procent nižší výskyt hypo‑ glykémií, samotný liraglutid vedl k hy‑ poglykémii jen výjimečně. Nejčastějším nežádoucím účinkem spojeným s léčbou GLP‑1 analogy je nauzea a zvracení. In‑ vestigátoři se tedy na tyto obtíže přímo zaměřili. U kombinace se vyskytovaly o 50 procent méně často než u GLP‑1 analoga samotného.

Foto EASD

Absolutní ideál neexistuje – ani pokud jde o ideální lék v diabetologii. Tomuto cíli se dá jen přiblížit. Jeden z posled‑ ních kroků na této cestě představuje vůbec první fixní kombinace inzulinového analoga a analoga GLP‑1. Ta nyní vstupuje do praxe pod obchodním názvem Xultophy.

První zemí, kde bude uvedena na trh, je Švýcarsko.

Rychlost účinku může zlepšit compliance pacientů

Jeden z posterů se zaměřil na rych‑ lost, s jakou IDegLira působí. V tom‑ to případě se jednalo o subanalýzu stu‑ dií DUAL I a DUAL II. Závěrem je, že pozitivní dopad na hmotnost a kontrolu glykémie je při léčbě přípravkem IDeg‑ Lira zaznamenatelný už po čtyřech týd‑ nech léčby. „Tato nová zjištění mohou mít dopad na to, jak diabetici druhého typu vnímají průběh své léčby a její pokroky.

To se může zobrazit v jejich lepší spolu‑ práci a aktivnějším přístupu k vlastní te‑ rapii,“ řekla autorka této práce prof. Tina Vilsbollová z Kodaňské univerzity.

Na jednu jednotku inzulinu de‑ gludek v kombinaci IDegLira připadá 0,036 mg liraglutidu. Maximální den‑ ní dávka ve studiích DUAL I a II byla 50 jednotek inzulinu, která odpovída‑ la právě 1,8 mg liraglutidu. Určitou ná‑ mitkou proti konceptu fixní kombinace GLP‑1 analoga a inzulinu je, že v praxi se dávka inzulinu častěji titruje, kdežto dávka GLP‑1 analoga zůstává relativně stálá. Skutečně mimořádná pozornost proto byla věnována poměru, ve kterém jsou obě látky kombinovány, tak aby zvo‑ lený poměr vyhovoval většině pacientů.

Glykémie pod kontrolou, méně injekcí

Další fixní kombinaci, jejíž součástí je de‑ gludek, představuje přípravek Ryzodeg.

Zde je degludek smíchán spolu s rychle působícím inzulinovým analogem aspart.

Obě látky jsou v roztoku zastoupeny v po‑ měru 70 : 30. Cílem vývoje tohoto pří‑ pravku je uspokojivá kontrola glykémie při nižším počtu injekcí. Na EASD byly prezentovány výsledky studie, která uka‑ zuje na naplnění takového předpokladu.

V jednom rameni pacienti aplikovali dva‑ krát denně Ryzodeg, v druhém byli léčeni v režimu bazál‑bolus s jednou injekcí de‑ gludeku plus dvěma až čtyřmi injekcemi inzulinu aspart. V poklesu glykovaného hemoglobinu nebyl po 26 týdnech signi‑ fikantní rozdíl, u pacientů s fixní kombi‑ nací bylo zaznamenáno méně hypogly‑ kemických epizod a také méně přibírali Victoza 2014-09 inzerat 158x248 mm.indd 1

01.10.14 9:16

B4

DIABETOLOGIE: EASD · TEMATICKÁ PŘÍLOHA

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Výzvy diabetologie v roce 2014 Kongres Evropské společnosti pro studium diabetu (EASD) letos oslavil padesátiny a podle všeho je v nejlep‑ ších letech: do Vídně ve dnech 15.–19. září přijelo přibližně 20 000 účastníků, což z tohoto výročního setkání dělá největší diabetologickou akci na světě.

studie ORIGIN byly průměrné hodno‑ ty glykovaného hemoglobinu 6,3 % dle DCCT a po dvou a půl letech ve studii ORIGINALE 6,6 %.

Nemalou měrou přispěla do letošního odborného programu společnost Sanofi: prezentovala nová data týkající se inzu‑ linové léčby, jejího vlivu na hmotnost a výskyt hypoglykémií, inzulinu glargin (Lantus), prandiálního agonisty GLP‑1 receptoru lixisenatidu (Lyxumia) a léči‑ vých přípravků, které se nacházejí v po‑ slední fázi klinického výzkumu. Zvlášt‑ ní pozornost si zasloužila studie TEENS podporovaná společností Sanofi. Je to do‑ sud největší průřezová observační studie, hodnotící faktory, které souvisejí s gly‑ kemickou kontrolou u mladých pacien‑ tů s diabetem 1. typu. K této studii jako celku se podrobně vrátíme v dalším vy‑ dání Medical Tribune.

Příznivé výsledky týkající se inzulinové léčby zaznamenala neintervenční studie CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluati‑ on in people with type 2 Diabetes on In‑ sulin Therapy), která sledovala průběh léčby inzulinem po jejím zahájení v běžné klinické praxi v Evropě, Severní Americe a Asii. Léčba inzulinem u pacientů s dia‑ betem 2. typu je často zbytečně oddalo‑ vána kvůli obavám z nárůstu hmotnosti a zvýšení rizika hypoglykémií, ačkoli na‑ bízí profit v podobě zlepšení kompenza‑ ce diabetu a ochrany beta‑buněk. Studie

Diabetes 1. typu propuká nejčastěji v dět‑ ství a stává se tak společníkem na celý ži‑ vot. Jeho incidence ve světě bohužel stále stoupá, odhaduje se, že diabetes 1. typu je někomu diagnostikován každých de‑ set minut. Společnost Sanofi dlouhodobě podporuje projekty nadace World Diabe‑ tes Tour Association, které se snaží mla‑ dým pacientům dokázat, že i s diabetem mohou žít aktivní život bez fyzických omezení. „I když je život často velmi těž‑ ký, můžete ovlivnit svou vlastní mysl a to, co do ní vpustíte – třeba právě myšlenku, že všechno je možné, když chcete,“ je pře‑ svědčena Francouzka Delphine, zaklada‑ telka nadace. Skupina mladých diabetiků tak v létě 2013 vystoupila na Kilimandžá‑ ro, nejvyšší horu Afriky, a projekt byl na‑ tolik úspěšný, že letos v červenci pokra‑ čoval expedicí na Machu‑Picchu, bájné sídlo starých Inků v peruánských An‑ dách. Machu‑Picchu ležící v nadmořské výšce téměř 5 000 metrů je atraktivním cílem a zároveň jedním z nejnáročnějších treků, které nabízí jižní Amerika. „Nej‑ větší výzvou výpravy byla kompenzace glykemické variability a prevence glyké‑ mie. U pacientů s inzulinovými pumpa‑ mi jsme snižovali bazální dávku inzulinu nebo jsme pumpu úplně vypnuli. Pacien‑ ti na inzulinových perech si snížili dávky inzulinu a museli mít stále po ruce sva‑ činy s obsahem rychle působících sacha‑ ridů. U všech jsme dbali na stravu slože‑ nou z proteinů a s nízkým glykemickým indexem,“ vysvětlil lékař výpravy. Naštěs‑ tí se expedice obešla bez vážnějších zdra‑ votních problémů a všichni v pořádku dosáhli cíle. „Než mi lékaři ve dvanácti letech diagnostikovali diabetes, žil jsem velmi pasivně. Diabetes to změnil k lep‑ šímu,“ nahlíží nemoc z té pozitivní strán‑ ky Eshaan z Indie. Kanaďan Peter s ním souhlasí: „Diabetes mne naučil disciplíně a organizaci. Jsem teď mnohem aktivněj‑

Foto nadace World Diabetes Tour Association

Expedice Machu‑Picchu: I s diabetem 1. typu lze žít naplno

ší v péči o vlastní zdraví. Tato diagnóza byla to nejlepší, co mne mohlo potkat.“ Chcete expedici vidět na vlastní oči? Hle‑ dejte na www.youtube.com pod klíčovými slovy Sanofi – Diabetes Type 1 – Machu Picchu. Společnost Sanofi ale napomá‑ há zlepšování života pacientů s diabetem i jinými způsoby. Za všechny zmiňme například program KiDS, který probíhá ve spolupráci s mezinárodními odborný‑ mi společnostmi. Jeho cílem je vytváření nápomocného a bezpečnějšího prostře‑ dí ve školách, kam docházejí děti s dia‑ betem. Znamená to vzdělávání a moti‑ vování pedagogů a edukování spolužáků tak, aby se snížilo riziko šikany. Projekt KiDS, jehož součástí je také osvěta v ob‑ lasti prevence diabetu 2. typu, byl zatím spuštěn v Indii a Brazílii. Ryze evropským projektem, který podporuje i společnost Sanofi, je projekt SWEET, který pomo‑ cí edukačních programů usiluje o zlep‑ šení zdraví a kvality života mladých Ev‑ ropanů s diabetem.

Studie CREDIT: Jak funguje léčba inzulinem v klinické praxi?

lo více než jednu epizodu závažné hypo‑ glykémie. Autoři studie nicméně upozor‑ ňují na několik důležitých skutečností: meziskupinové rozdíly ve výskytu hypo‑ glykémií se viditelně snižují v čase a vý‑ skyt hypoglykémií je v obou skupinách relativně malý (hypoglykémii dokumen‑ tovalo cca 20 % sledovaných pacientů, toto číslo se během čtyř let nezvýšilo). Pa‑ cienti, kteří dosáhli cílových hodnot niž‑ ších než 7 % dle DCCT, měli vyšší výskyt symptomatických a nočních hypoglyké‑ mií ve srovnání s druhou skupinou, ale rozdíly byly mírné. Kompenzovaní jedin‑ ci zaznamenali významně vyšší výskyt zá‑ važných hypoglykémií ve srovnání s kon‑ trolami, těchto epizod však bylo naštěstí jen málo a studie prokázala příznivý po‑ měr přínosu a rizika při léčbě bazálním inzulinem u diabetiků 2. typu.

První data studie ORIGINALE: inzulin glargin stále bezpečný

Inzulin glargin je bazální inzulin s dob‑ ře doloženou účinností a bezpečnos‑ tí. Toho, že je v diabetologii referenč‑ ním inzulinem, vůči němuž se ostatní vymezují, si nebylo možné při pohle‑ du do programu kongresu EASD ne‑ všimnout. Inzulin glargin je přesto dále posuzován z dlouhodobého hlediska: je to již dva a půl roku, kdy bylo zahájeno následné sledování pacientů ze šest let trvající studie ORIGIN, jejíž výsledky jasně prokázaly kardiovaskulární (KV) bezpečnost inzulinu glargin a rozptýli‑ ly obavy, že by mohl způsobovat vyšší riziko malignit u pacientů s prediabe‑ tem nebo diabetem 2. typu a vysokým KV rizikem. Na studii ORIGIN naváza‑ la extenze s názvem ORIGINALE (Ori‑ gin and Legacy Effects), jejíž první výstu‑ py zazněly právě ve Vídni. Studie sleduje více než 8 000 osob z původní dvanác‑ titisícové populace studie ORIGIN a cílí na řadu endpointů, jako např. výskyt in‑ farktu myokardu, CMP, anginy pectoris, amputací, malignit a mikrovaskulárních komplikací. Zatím se potvrzuje neutrál‑ ní vliv inzulinu glargin na výskyt uvede‑ ných závažných příhod, včetně malignit, výsledky extenze jsou tedy konzistentní se závěry studie ORIGIN. Poměr rizi‑ ka (HR) pro kompozitum KV mortali‑ ty, nefatálního infarktu myokardu a ne‑ fatální CMP byl ve studii ORIGINALE 1,01 a pro kompozitum jakékoli KV pří‑ hody, revaskularizace nebo hospitaliza‑ ce pro srdeční selhání byl 1,03. Neutrální efekt se prokázal i u jednotlivých příhod samostatně. U pacientů také přetrváva‑ la dobrá kompenzace diabetu: na konci

Na expedici Machu‑Picchu vyrazili pacienti s diabetem 1. typu CREDIT mimo jiné sledovala právě vztah mezi kompenzací diabetu a změnami hmotnosti. Asi u 50 % pacientů z téměř 2 000 sledovaných osob byl pro zaháje‑ ní inzulinové léčby použit bazální inzu‑ lin, u 23 % premixovaný inzulin a u 15 % bazální inzulin v kombinaci s prandiál‑ ním (během sledování došlo u některých osob ke změnám léčby, přibylo pacientů, kteří přešli na kombinaci bazálu s bolu‑ sem). Glykovaný hemoglobin významně poklesl v prvním roce léčby a dále zůstal stabilní (pokles ve čtvrtém roce průměr‑ ně o 22 ± 23 mmol/mol). Hmotnost se v prvním roce léčby zvýšila v průmě‑ ru o 1,9 kg ± 4,7 kg, ale v následujících třech letech ne více než o jeden kilogram.

Důležité bylo zjištění, že přírůstek hmot‑ nosti ovlivňuje kompenzaci diabetu mě‑ řenou hodnotami glykovaného hemoglo‑ binu jen minimálně.

Studie CREDIT přinesla zajímavé po‑ znatky rovněž o incidenci hypoglykémie u pacientů s diabetem 2. typu dosahují‑ cích cílových hodnot glykovaného he‑ moglobinu (nižších než 7 % dle DCCT) v běžné klinické praxi, kdy byli pacienti léčeni podle uvážení lékaře. Ve srovnání s osobami, které cílových hodnot nedo‑ sáhly, byl ve skupině osob dosahujících cílových hodnot glykovaného hemoglobi‑ nu zaznamenán vyšší výskyt symptoma‑ tických hypoglykémií a nočních sympto‑ matických hypoglykémií. Více osob z této skupiny také během čtyř let zaznamena‑

Rozdílů mezi analogy GLP‑1 receptoru lze účinně využít

Lixisenatid a liraglutid sice oba patří mezi agonisty GLP‑1 receptoru, podá‑ vané subkutánně jednou denně pacien‑ tům s diabetem 2. typu, u nichž se neda‑ ří kompenzovat chorobu pomocí změny životního stylu a perorálních antidiabe‑ tik, ale oba dosahují cíle pomocí jiných mechanismů a mají také rozdílné spek‑ trum nežádoucích účinků. Lixisenatid je v Česku schválen od letošního roku.

Jeho silnou stránkou je ovlivnění post‑ prandiální glykémie (PPG), která bývá zvýšena u části pacientů a brání kom‑ penzaci diabetu. PPG má navíc na svě‑ domí řadu škodlivých jevů v organis‑ mu. Právě prandiální agonisté GLP‑1 receptoru, kam patří lixisenatid, dokáží PPG ovlivnit velmi účinně. Na letošním kongresu EASD představil J. J. Meier (St. Josef Hospital, Bochum, Německo) vý‑ sledky osm týdnů trvající farmakody‑ namické studie, která srovnávala terapii lixisenatidem a liraglutidem u pacientů léčených inzulinem glargin v optimální dávce. Cílem bylo zjistit, zda počáteční vyprázdnění žaludku může ovlivnit účin‑ nost léčby oběma analogy GLP‑1 recep‑ toru. Celkem 142 pacientů bylo rozděle‑ no do tří skupin podle léčby podávané jednou denně před standardizovanou snídaní (lixisenatid 20 μg, liraglutid 1,2 nebo 1,8 mg) po dobu 8 týdnů. Ukázalo se, že lixisenatid zpomaluje vyprazdňo‑

vání žaludku signifikantně více než lira‑ glutid a tento účinek koreluje se sníže‑ ním postprandiální glykémie. Již práce zveřejněná na letošním kongresu ADA v San Franciscu potvrdila, že lixisenatid snižuje PPG významně více než lirag‑ lutid. Výsledky prezentované na EASD ukázaly, že zpomalení vyprazdňování žaludku bylo méně výrazné u pacientů, kteří již na začátku studie měli evakua‑ ci žaludku pomalejší než ostatní. Mohlo by to znamenat, že léčba lixisenatidem nepředstavuje riziko u nemocných, kte‑ ří mají preexistující poruchy vyprazd‑ ňování žaludku. Podle dr. R. Perfettiho ze společnosti Sanofi tato studie opět prohloubila poznatky o rozdílech mezi jednotlivými agonisty GLP‑1 receptoru a ukázala, že těchto rozdílů lze efektiv‑ ně využít při individualizovaně vedené léčbě diabetu.

Lixisenatid – dobrá tolerance i u DM 2. typu s poruchou funkce ledvin

Odhaduje se, že sníženou funkci ledvin má každý desátý člověk, a platí, že čin‑ nost ledvin se zhoršuje s věkem: u osob starších 75 let proto trpí renální insufi‑ ciencí až 50 % osob. I z tohoto důvodu je naléhavou potřebou zkoumat chová‑ ní moderních léků u populací pacientů s různými stupni ledvinné nedostateč‑ nosti. Ve Vídni byla představena post‑hoc analýza devíti studií klinického progra‑ mu GetGoal. Tento rozsáhlý program, jak známo, testoval bezpečnost a účinnost lixisenatidu a umožnil jeho schválení pro klinické použití. Pacienti ze zmíněných devíti studií byli rozděleni podle výcho‑ zího stavu glomerulární filtrace (eGFR) do tří skupin: normální funkce ledvin (eGFR 90 ml/min nebo více), zhorše‑ ná funkce ledvin mírného stupně – sta‑ dium II podle kategorizace ADA z roku 2013 (eGFR 60–89 ml/min) a zhoršená funkce ledvin středního stupně – sta‑ dium III (eGFR 30–59 ml/min). V kaž‑ dé z těchto tří skupin pacienti užívali buď lixisenatid, nebo placebo. Výsledky ukázaly, že přítomnost zhoršené funkce ledvin mírného a středního stupně ne‑ měla statisticky významný vliv na účin‑ nost lixisenatidu u pacientů s diabetem 2. typu. Léčebný účinek lixisenatidu byl srovnatelný s tím, kterého bylo dosaže‑ no u pacientů s normální funkcí ledvin.

Celkový výskyt nežádoucích účinků ne‑ byl mezi jednotlivými skupinami signifi‑ kantně rozdílný. U pacientů s mírně zá‑ važnou renální insuficiencí se ve srovnání s osobami s normální funkcí ledvin více vyskytovaly nauzea a zvracení, na dru‑ hou stranu tyto nežádoucí účinky nebyly signifikantně častější u pacientů s renální insuficiencí středního stupně ve srovnání s nemocnými s mírnou ledvinnou nedo‑ statečností. Lze tedy shrnout, že lixisena‑ tid podávaný jednou denně představu‑ je účinnou a dobře snášenou léčebnou modalitu u pacientů s diabetem 2. typu a renální insuficiencí mírné a střední zá‑ važnosti. cil

Další krok na cestě za ideálním antidiabetikem POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B3

Liraglutid bezpečný i při snížených renálních funkcích

Až u 20 až 40 % pacientů diabetem dru‑ hého typu se rozvine diabetická nefropa‑ tie. Funkce ledvin je přitom limitujícím faktorem pro použití celé řady antidia‑ betik – a od určité hranice to platí i pro metformin. Liraglutid (na rozdíl od exe‑

natidu) není eliminován ledvinami a jeho farmakokinetika je jen minimálně ovliv‑ něna různými stadii renálního selhání. Údaje ze studie III. fáze ukázaly, že tento lék přinesl u dospělých s diabetem 2. typu a středně těžkou poruchou funkce ledvin lepší kompenzaci diabetu oproti place‑ bu, aniž došlo ke zhoršení renální funk‑ ce. Středně těžká porucha funkce ledvin byla přitom definována jako chronické

onemocnění ledvin ve 3. stadiu (eGFR 30–59 ml/min).

Na využití liraglutidu v léčbě obezi‑ ty je zaměřen rozsáhlý program klinické‑ ho hodnocení SCALE. Jedna z jeho stu‑ dií testuje, zda liraglutid oddaluje nástup prediabetu a diabetu u obézní populace.

Její závěry na EASD zveřejnil prof. Xa‑ vier Pi‑Sunyer z Columbia Universi‑ ty College of Physicians and Surgeons

v New Yorku. Do této studie vstoupi‑ lo přes 3 700 jedinců s BMI nad 30 (re‑ spektive 27 s komorbiditou), kteří ještě neměli diabetes. Všem bylo doporuče‑ no omezení kalorického příjmu a cviče‑ ní, dvě třetiny navíc dostávaly liraglutid v dávce 3 mg denně, třetina pak placebo.

Po roce probandi ve skupině s liragluti‑ dem redukovali hmotnost v průměru o 8 %, v placebové větvi to bylo o 2,6 %.

Z pacientů, kteří na začátku studie vy‑ kazovali normoglykémii, progredovalo do prediabetu 7 % s liraglutidem opro‑ ti 20 % s placebem. U liraglutidu se také více pacientů, kteří již byli v prediabetu, vrátilo k normoglykémii (70 procent ver‑ sus 32 procent). Jen velmi málo pacien‑ tů během sledování naplnilo diagnostic‑ ká kritéria pro diabetes (4 na liraglutidu, 14 na placebu). lon

TEMATICKÁ PŘÍLOHA · DIABETOLOGIE: EASD

B5 inzerce

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Každý pacient je originál a potřebuje individuální péči.

Neexistují dva stejné zážitky, dva stejné úhly pohledu.

Každý z nás píše svůj jedinečný příběh, který stojí za to chránit.

Určeno pro odbornou veřejnost.

CZ.DIA.14.03.06

B6

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Apixaban v prevenci CMP očima neurologa

Data o použití apixabanu ve srovnání s warfarinem jsou mimo jiné dostupná i z velké randomizované studie ARIS‑ TOTLE, která měla zajímavý kaskádovitý design – nejprve potvrdila non‑inferiori‑ tu a posléze i superioritu apixabanu nad warfarinem. „O regulaci srážecí kaská‑ dy však musíme uvažovat jako o procesu udržení těsné rovnováhy. Pro fatální ná‑ sledky pro pacienta stačí malé vychýle‑ ní na každou stranu. Pokud se jeho krev sráží příliš, ohrožuje ho tromboembolic‑ ký stav, a naopak pokud málo, je ve zvý‑ šeném riziku závažného krvácení, včet‑ ně intrakraniálního. Proto je pro nás tak klíčové zjištění, že je apixaban superior‑ ní vůči warfarinu jak z hlediska účinnos‑ ti, tak také z hlediska bezpečnosti,“ říká M. Šrámek.

Studie ARISTOTLE byla uveřejně‑ na v roce 2011 v časopise New Eng‑ land Journal of Medicine. Porovnáva‑ la apixaban proti warfarinu v prevenci CMP a ostatních tromboembolických příhod u pacientů s FS. Přes 18 tisíc ne‑ mocných s nevalvulární fibrilací síní a alespoň jedním dalším rizikovým fak‑ torem pro CMP bylo náhodně rozděleno do dvou skupin. Jedna dostávala tradiční warfarin, druhá apixaban. Primárním cí‑ lem účinnosti bylo potvrdit non‑inferio‑ ritu apixabanu v porovnání s warfarinem v prevenci CMP (ischemických i hemo‑ ragických), primárním cílem bezpečnos‑ ti potom míra rizika závažného krvácení podle ISTH kritérií. Apixaban se uká‑ zal být nejen non‑inferiorní, ale dokon‑ ce výrazně superiorní oproti warfarinu.

Výskyt CMP nebo systémové embolie snížil v porovnání s warfarinem o 21 %, celkovou mortalitu statisticky významně o 11 %. Riziko závažných krvácení bylo při léčbě apixabanem nižší o 31 %. Prů‑ měrná doba setrvání pacientů ve studii byla 1,8 roku a apixaban oproti warfari‑ nu za tu dobu navíc zabránil na každých tisíc nemocných šesti mozkovým přího‑ dám (z toho čtyřem hemoragickým). Zá‑ roveň bylo ve sledované větvi o patnáct závažných krvácení méně a v rámci cel‑ kové mortality zabránil apixaban osmi úmrtím na tisíc pacientů navíc oproti warfarinu.

Nutnost prevence

Ischemické CMP tvoří asi 80 %, 17 % jsou potom parenchymové hemoragie, zbytek představují subarachnoidální kr‑ vácení. V České republice jsou řešeny v komplexních cerebrovaskulárních a ik‑ tových centrech. Pacienti se mohou pre‑ zentovat s poruchou čití na polovině těla, setřelou řečí, výpadkem poloviny zorné‑ ho pole, diplopií, prudkou bolestí hlavy, vertigem, nauzeou či zvracením. Pro kli‑ nickou praxi je velmi důležité, před jak dlouhou dobou začaly první příznaky. „Od toho se totiž u ischemických CMP odvíjí také terapie – intravenózní trom‑ bolýza se podává do 4,5 hodin, od 4,5 do 8 hodin jsou pacienti léčeni endo‑ vaskulárně, později je léčba již jen kon‑ zervativní. Čas je ale důležitý také proto, že každou minutu trvání ischémie zanik‑ nou téměř dva miliony neuronů a čtrnáct miliard synapsí,“ vypočítává M. Šrámek.

Intravenózní trombolýza umožňuje rekanalizaci uzavřené tepny asi u 40 % pacientů. To zní sice jako malé číslo, ale tam, kde se to povede, to může pro ne‑ mocné znamenat naprosto odlišný ži‑ votní osud. Kontraindikací pro trom‑ bolýzu je ale mimo jiné antikoagulační terapie warfarinem s INR nad 1,7, tedy kdykoli, kdy je léčba warfarinem účinná. „S NOAC je ale situace složitější. Jedná se o nové látky a i vzhledem k nedostat‑ ku zkušeností existuje určitý rozpor mezi

vých tepen. FS tak riziko vzniku CMP zvyšuje pětkrát. Nemocný, který není an‑ tikoagulován, má každý rok 5% riziko, že utrpí CMP. Ikty, které vznikají v dů‑ sledku FS, mají navíc horší prognózu než ischemické příhody vzniklé z jiných pří‑ čin. Jejich mortalita je dvojnásobná, 25 % pacientů umírá do jednoho měsíce, polo‑ vina pak do jednoho roku. V neposled‑ ní řadě je to ale i příčina eskalujících ná‑ kladů na zdravotní péči. Proto je nutné efektivně vyhledávat rizikové pacienty.

Foto archiv MT

Cévní mozková příhoda (CMP) je v České republice třetí nejčas‑ tější příčinou úmrtí a vůbec nejčastější příčinou invalidity.

Ročně na ni umírá přes 11 tisíc lidí a vyžaduje přes 50 tisíc hospitalizací. Existuje zde přitom poměrně veliký prostor, jak tuto enormní zátěž snížit. Nadějné možnosti přináší dokona‑ lejší antikoagulační léčba u pacientů s fibrilací síní (FS), kterou umožňují nová perorální antikoagulancia (NOAC). Mezi ně patří apixaban, přímý inhibitor aktivovaného faktoru Xa. Tomuto léku bylo na XXII. sjezdu České kardiologické společnosti v Brně věnováno satelitní sympozium aliance společností Bristol‑Myers Squibb a Pfizer. Se zajímavým sdělením zde vystoupil i neurolog MUDr. Martin Šrámek z Iktového centra FN Motol v Praze.

Výroční sjezd České kardiologické společnosti se tradičně koná na brněnském výstavišti souhrny údajů o přípravcích a doporu‑ čeními odborných společností. Podle ce‑ rebrovaskulární sekce České neurolo‑ gické společnosti ČLS JEP se nicméně intravenózní trombolýza nedoporuču‑ je pouze tehdy, pokud má pacient při užívání apixabanu nebo rivaroxabanu zvýšenou hodnotu TT a/nebo antiXa,“ upozorňuje M. Šrámek a zdůrazňuje pře‑ devším nutnost prevence. Téměř třetina CMP je totiž z kardioembolických pří‑ čin. FS je jednoznačně protrombogen‑ ní stav. Tromby vznikají nejčastěji prá‑ vě v síních a zejména v jejích adnexech, jako jsou ouška. Při fibrilaci v nich stag‑ nuje krev, mění se její reologické vlast‑ nosti a stává se trombogenní. Trombus se pak může, například při obnově sinu‑ sového rytmu, odtrhnout a vmést do sys‑ témového oběhu, nejčastěji do mozko‑

Jak vyhledávat rizikové pacienty

K dispozici jsou skórovací systémy CHADS2, event. CHA2DS2‑VASc, které hodnotí míru rizika vzniku CMP u pa‑ cientů s FS. Název CHADS2 je akrony‑ mem posuzovaných rizikových paramet‑ rů: C – Cardiac failure (srdeční selhání), H – Hypertension (hypertenze), A – Age (věk nad 75 let), D – Diabetes mellitus, S2 – Stroke‑doubled (cévní mozková pří‑ hoda či tranzitorní ischemická ataka; dvojnásobně). Přítomnost každého rizi‑ kového faktoru se počítá za jeden bod, pouze anamnéza prodělané CMP či tran‑ zitorní ischemické ataky je hodnocena dvěma body. U tohoto systému však až příliš mnoho pacientů spadalo do „šedé zóny“, když byli vyhodnoceni jako střed‑ ně rizikoví a nebylo jasné, zda u nich je (či není) antikoagulační léčba doporučena.

I proto platná guidelines pracují s modi‑ fikovaným skóre CHA2DS2‑VASc. Věku nad 75 let jsou zde přiřazeny dva body, navíc se přidává jeden bod za cévní one‑ mocnění – Vascular disease (překona‑ ný infarkt myokardu, postižení perifer‑ ních tepen, sklerotické postižení aorty), věk – Age (65 až 74 let) a ženské pohla‑ ví (Sex category). Maximální hodnota je tak o tři body vyšší, ale jinak zůstáva‑ jí použití i interpetace stejné. Antikoa‑ gulační léčba je indikována u pacientů, kteří dosáhnou dvou a více bodů.

M. Šrámek se dále věnuje dostupným terapeutickým možnostem: „S doporu‑ čením se sílou 1A si můžeme vybrat prá‑ vě z apixabanu a warfarinu, k dispozici je s doporučením 1B i dabigatran a s do‑ poručením 2AB rivaroxaban. Pokud se budeme držet látek s doporučením 1A, pak je pro nás studie ARISTOTLE vel‑ mi vhodným podkladem. Navíc její sou‑ částí byla i subanalýza 3 436 pacientů, kteří už prodělali CMP či TIA. Ukázalo se, že tito nemocní profitují z apixaba‑ nu oproti warfarinu výrazněji než běž‑ ná populace. Podobné výsledky přines‑ la také analýza bezpečnosti, což je o to důležitější, že se jedná o skupinu, která je ve vyšším riziku dalšího intrakraniál‑ ního krvácení. Navíc je u řady pacientů podávání warfarinu problematické, tře‑ ba u těch se sekundární epilepsií z důvo‑ du četných lékových interakcí mezi war‑ farinem a antiepileptiky. Šancí jsou pro ně NOAC působící přímo na faktor Xa nebo trombin, které mají méně interakcí s jinými léky. Proti warfarinu mají řadu dalších výhod – podle klinických stu‑ dií vykazují stejnou nebo lepší účinnost a stejný nebo lepší bezpečnostní profil, jejich nástup účinku je ale rychlý, dávka většinou fixní a není nutná monitorace léčby. Navíc mají relativně krátký biolo‑ gický poločas. Podle dostupných dat ne‑ dostává warfarin polovina pacientů, kteří jsou pro něj indikováni. Důvodů je celá řada, většinou je pro ně buď příliš riziko‑ vý, obtížně aplikovatelný nebo jim není možné pravidelně kontrolovat hodnotu INR. Naštěstí v dnešní době už na war‑ farin odkázáni nejsme a máme k němu velmi výhodnou alternativu, například apixaban,“ uzavírá. red

Náklady na homemonitoring – vyhrát mohou všichni Homemonitoring u srdečního selhání dává lékaři příležitost k časné intervenci v případě změny zdravotního stavu pacienta.

Vyžaduje určité investice do technologií, změnu přístupu personálu a také jiné nastavení toku finančních prostředků.

Celkové náklady však vyšší nejsou – a to ani pro poskyto‑ vatele, ani pro plátce zdravotní péče. Vyplývá to ze studie EuroEco, jejíž závěry byly prezentovány v sekci Hot Lines na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti. Řada nemocných, kteří dříve umíra‑ li na infarkt myokardu, nyní přežívá dlouhé roky pod obrazem progredu‑ jícího chronického srdečního selhá‑ ní. Velkou část z nich ohrožují maligní arytmie. Proto se jim implantují defibri‑ látory (ICD), které jsou schopné arytmii detekovat a výbojem přerušit. Zpočát‑ ku šlo o jednodutinové přístroje, dal‑ ším krokem u některých pacientů byla resynchronizační terapie, kdy se zavá‑ dí zvláštní typ defibrilátoru využívají‑ cí biventrikulární stimulace k optima‑ lizaci elektrické aktivace levé a pravé srdeční komory. Takoví nemocní jsou mimořádně náchylní k těžko prediko‑ vatelným a rychlým změnám zdravot‑ ního stavu, na které lékař v běžném re‑ žimu kontrol jen těžko může reagovat.

Současné technologie dovolující velmi

rychlý přenos dat ve srovnání s tradiční‑ mi způsoby sledování však dávají mož‑ nost v případě potřeby neprodleně in‑ tervenovat a tím předcházet závažným příhodám, včetně fatálních. Proto se už od roku 2001 v péči o nemocné s ICD etabluje homemonitoring – dálková mo‑ nitorace informací, které implantát vy‑ hodnocuje. Je tak možné včas deteko‑ vat klinické situace, které předcházejí zhoršení srdečního selhání – patří sem např. nově vzniklá fibrilace síní, setrva‑ lá komorová tachykardie, změny tepo‑ vé frekvence, respektive její variability, snížení fyzické aktivity či četné komo‑ rové extrasystoly.

Jak ukázala studie IN‑TIME, ho‑ memonitoring u pacientů s implanto‑ vaným defibrilátorem brzdí zhoršování srdečního selhání a dokonce významně

snižuje jak kardiovaskulární, tak celko‑ vou mortalitu. Vyplývá z ní, že pro zá‑ chranu jednoho života je nutné mít ho‑ memonitoring aktivován u 36 pacientů (NNT = 36).

Guidelines s homemonitoringem počítají

Tento přínos zrcadlí i platná doporuče‑ ní. V guidelines ESC se říká: „Dálková monitorace u implantátů (kardiostimu‑ látorů a ICD) by měla být zvážena s cí‑ lem zajistit časnější detekci klinických arytmií (např. komorových tachyaryt‑ mií, fibrilace síní) a technických pro‑ blémů (např. fraktura elektrody, defekt izolace).“ Toto doporučení je třídy IIa, úroveň evidence znalostí A, má tedy po‑ měrně silné postavení.

O tom, že pacienti z homemonito‑ ringu prosperují, není pochyb. Až do‑ sud však panovala nejistota, zda tento postup nebude příliš zatěžovat systém veřejného pojištění. I tyto pochybnos‑ ti nyní mizejí.

Co homemonitoring stojí nemocnici?

Dekádu poté, co klinici dostali reál‑ nou možnost dálkového monitorová‑ ní pacientů s ICD, je teď k dispozici

i první analýza toho, jakou finanční zátěž homemonitoring znamená jak pro poskytovatele zdravotní péče (lé‑ kaře a nemocnice), tak pro zdravotní pojišťovny. Byla prezentována v rám‑ ci prestižní sekce Hot Lines na nedáv‑ ném kongresu Evropské kardiologické společnosti v Barceloně a simultánně byla publikována v časopise European Heart Journal. Vyplývá z ní, že využí‑ vání homemonitoringu je stejně drahé jako tradiční sledování založené pou‑ ze na návštěvách pacienta ve zdravot‑ nickém zařízení. „Primárním cílovým ukazatelem stu‑ die byly náklady z pohledu poskytova‑ tele. Taková analýza ještě nikdy neby‑ la provedena, ačkoli jde o skutečnosti, které mají zásadní vliv na ochotu home‑ monitoring implementovat,“ řekl hlav‑ ní investigátor profesor Hein Heidbuchel z kardiovaskulárního centra v belgickém Hasseltu.

Do studie se zapojilo 17 center z Bel‑ gie, Německa, Velké Británie, Španělska a Nizozemska. Celkem bylo zařazeno 303 pacientů (průměrný věk 62,4 roku, 81 % muži), kteří podstoupili implantaci jednodutinového nebo biventrikulárné‑ ho ICD vybaveného technologií pro ho‑ memonitoring.

Po implantaci byli nemocní randomi‑ zováni buď do skupiny s aktivním home‑ monitoringem – HM ON (n = 159), nebo s neaktivním homemonitoringem – HM OFF (n = 144). Sledování trvalo dva roky.

V obou skupinách byly tři návštěvy u lé‑ kaře povinné (v šesti týdnech, jeden rok a dva roky po propuštění). Další návště‑ vy byly povolené kdykoli, ať už byly ini‑ ciovány lékařem, nebo pacientem. Cel‑ kem 242 pacientů dokončilo studii podle plánu, důvodem předčasného ukončení bylo nejčastěji úmrtí. V počtu nemoc‑ ných, kteří studii opustili, nebyl mezi oběma rameny rozdíl.

Při vyhodnocení primárního cílové‑ ho ukazatele studie investigátoři došli k závěru, že náklady pro poskytovatele se mezi skupinami téměř nelišily. V ra‑ meni s HM ON činily 213 eur, s HM OFF pak 204 eur. Podobně dopadlo i srovnání celkových nákladů na pacien‑ ta z pohledu plátců. Ty byly ve skupi‑ ně HM ON v absolutních číslech nižší, nikoli však signifikantně (4 307 eur vs.

4 880 eur). Podle autorů studie tomu tak bylo především v důsledku menší‑ ho počtu hospitalizačních dní u nemoc‑ ných s aktivovaným homemonitorin‑ gem. Pacienty hodnocená kvalita života byla v obou skupinách srovna‑

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

B7

Fixní kombinace používejme všude, kde je to možné

Léčba hypertenze vychází z evropských doporučení, která jsou podložena celou řadou velkých randomizovaných klinic‑ kých studií. Příklon ke kombinační léčbě byl patrný již v guidelines z roku 2007.

Ačkoli je současné podávání více anti‑ hypertenziv indikováno u téměř 80 % pacientů, v běžné klinické praxi je vy‑ užíváno jen asi u poloviny. Během po‑ sledních dvou dekád se přitom na trhu objevovaly nové látky pouze sporadic‑ ky a propagace kombinační terapie tak představovala hlavní inovaci. Patofyzio‑ logický podklad pro superioritu kombi‑ nační terapie je nasnadě. Různými léky se zasahuje na více úrovních patogene‑ ze hypertenze, čímž se omezuje aktiva‑ ce kontraregulačních mechanismů. Ještě nedávno bylo při nedostatečné kontrole hypertenze jako další krok doporučová‑ no zvýšení dávky nebo záměna antihy‑ pertenziva. „Paradigma léčby vysokého tlaku se však za posledních několik let změnilo. Velkou roli při tom hrála me‑ taanalýza, již publikoval prof. David S. Wald v roce 2009 v American Journal of Medicine. Zahrnovala 42 randomi‑ zovaných studií s téměř 11 tisíci hyper‑ toniky a mimo jiné z ní vyplývá, že při‑ dání druhého antihypertenziva vede k až pětkrát vyššímu účinku než maximaliza‑ ce dávky prvního léku. Tento trend při‑ tom platí napříč jednotlivými skupina‑ mi antihypertenziv. Podobně neefektivní

jako eskalace dávky je také prostá zámě‑ na za lék z jiné skupiny. Podle dostupné evidence by navíc při výchozí hodnotě krevního tlaku vyšší než 160/100 mm Hg měla být léčba dvojkombinací již zahá‑ jena,“ vysvětluje M. Souček.

telná, stejně jako podobný byl celkový čas, který personál paciento‑ vi během doby sledování věnoval (176 minut u HM ON vs. 178 minut u HM OFF). Určitý rozdíl se projevil v rozdě‑ lení tohoto času – u HM OFF se na něm méně podíleli lékaři a více sestry a tech‑ nici. Podle očekávání byl celkový po‑ čet návštěv u lékaře signifikantně niž‑ ší ve skupině HM ON (3,79 vs. 5,53, p < 0,001).

Studie EuroEco identifikovala vel‑ ké rozdíly mezi jednotlivými zapojený‑ mi zeměmi. Finanční překážky, kterým při přechodu na homemonitoring léka‑ ři čelí, se liší podle úpravy úhrady z po‑ jištění – ta je také hlavní determinan‑ tou podmiňující, zda konkrétní země přijme novou praxi. V Belgii, Španěl‑ sku a Nizozemsku byl profit poskyto‑ vatelů homemonitoringu nižší z důvo‑ du absence úhrady ze strany pojišťoven.

Celkové náklady pojišťoven však ne‑ vzrostly ani tam, kde již jsou úhrado‑ vé mechanismy nastavené ve prospěch dálkové monitorace – tedy v Německu a Velké Británii.

fáme, že naše výsledky podpoří infor‑ movanou diskusi mezi poskytovali péče, jejími plátci a výrobci technologií. Nyní víme, že lze dosáhnout vybalancované‑ ho nastavení úhrad, ze kterého profitu‑ jí všichni – a pacienti především. Je zde prostor pro náležitou kompenzaci posky‑ tovatelů a adekvátní financování tech‑ nologie, která podle mého názoru uka‑ zuje na budoucnost medicíny,“ uvedl prof. Heidbuchel.

Prostor pro náležitou kompenzaci tu je

„Studie ukazuje, že celkové nároky na prostředky z pojištění nerostou. Ho‑ memonitoring skutečně snižuje počet hospitalizací, případně zkracuje jejich délku, jak ukázaly dřívější studie. Dou‑

Jak by měla vypadat ideální fixní kombinace?

Výhody kombinační terapie v léčbě vyso‑ kého krevního tlaku jsou nesporné. Po‑ kud však způsobí, že pacient musí užívat větší množství tablet, pak hrozí význam‑ né riziko snížení jeho compliance. Jestli‑ že užívá jednu tabletu, pak je jeho com‑ pliance po šesti měsících kolem 65 %, u dvou tablet 50 % a u tří tablet už jen 45 %. „V hypertenziologii se v této sou‑ vislosti široce cituje metaanalýza publi‑ kovaná v časopisu Lancet, kterou pro‑ vedl Ajay K. Gupta. Porovnávala účinnost a compliance u volné a fixní kombina‑ ce antihypertenziv a zahrnovala patnáct klinických studií. Fixní kombinace byla spojena se signifikantně lepší compliance.

Pacienti s fixní kombinací měli po léčbě lepší výsledky a paradoxně i nižší výskyt nežádoucích účinků. Evropské guide‑ lines ji tak doporučují použít všude, kde je to možné,“ uvádí M. Souček s tím, že na ideální fixní kombinaci jsou kladeny vysoké nároky. Pacient musí dobře tole‑ rovat všechny její složky, musí být potvr‑ zena vyšší účinnost kombinace než jejích

Dva nové kódy i pro české pacienty

Česká republika v tomto ohledu nyní pa‑ tří mezi progresivní země. Aktuální čísel‑ ník platný od července letošního roku ob‑ sahuje dva nové výkony pod kódy 17‑701 a 17‑702. Je tak možné vykázat dálko‑ vou kontrolu pacienta se stimulátorem nebo ICD a jednou za šest let lze vykázat zvlášť zúčtovatelný materiál pro pacient‑ skou jednotku. Kódy si může nasmlouvat každé zdravotnické zařízení, které s tě‑ mito implantáty pracuje.

Monitorovací jednotka pacienta, tzv.

Cardiomessenger, stojí přibližně 1 000 eur a je funkční po celou dobu životnosti implantátu, která se pohybuje podle typu přístroje od pěti do osmi let. Náklady na zajištění přenosu datových zpráv ne‑ jsou vzhledem k poklesu cen telekomu‑ nikačních služeb vysoké.

Nemocných s poruchou srdečního rytmu sledovaných na dálku je v Čes‑

jednotlivých komponent, tedy aditivní či potenciační synergie. Nutností jsou také podobné farmakokinetické vlastnos‑ ti, dostatečně dlouhý účinek a pozitivní vzájemné ovlivnění výskytu a závažnos‑ ti nežádoucích efektů. Výhodná je rov‑ něž dostupnost verzí přípravku s různý‑ mi koncentracemi jednotlivých složek, které umožní vybrat vhodnou sílu léků na míru pro konkrétního pacienta: „Po‑ kud se podaří těchto podmínek dosáh‑ nout, pak jsou předpokládané výhody takové léčby jasné – jednodušší titrace dávky, pohodlnější užívání léku, poten‑ ciace či synergie účinku nebo lepší efekt u vybraných subpopulací nemocných.

Jednou z kombinací, jež se takovým ná‑ ročně dosažitelným vlastnostem blíží, je spojení amlodipinu a bisoprololu v pří‑ pravku Concor Combi.“ Antagonisté kalciového kanálu ne‑ závisle zlepšují endoteliální dysfunkci a zpomalují progresi aterosklerózy blo‑ kádou procesů na několika úrovních. Je‑ jich léčebný účinek probíhá přes ome‑ zení přísunu iontů vápníku do buněk hladké svaloviny cév, čímž způsobují periferní vazodilataci. Amlodipin patří mezi dihydropyridiny, které, na rozdíl od non‑dihydropyridinových blokáto‑ rů kalciového kanálu (verapamil, dil‑ tiazem), nemají výrazný bradykardizu‑ jící účinek na myokard. To umožňuje jejich současné podávání s beta‑bloká‑

ké republice přibližně 2 500 ve více než deseti kardiovaskulárních cen‑ trech. Pracovištěm, které v tomto vývoji v rámci České republiky udá‑ vá směr, je Národní telemedicínské centrum při I. interní – kardiolo‑ gické klinice FN Olomouc. Před‑ nosta kliniky prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., k tomu říká. „Usi‑ lujeme o to, aby možnost využívat telemonitoring měli všichni ne‑ mocní se sekundárně preventivní indikací ICD. Dále jsme vyčlenili rizikovou skupinu s přístrojem im‑ plantovaným v primární indikaci – jde například o pacienty se znám‑ kami pokročilého srdečního selhání i při maximální farmakoterapii, dále diabetiky, nemocné s renální nedo‑ statečností či po předchozí CMP. Měli by sem patřit i všichni nemoc‑ ní po prodělané arytmické bouři, resp. katetrizační ablaci pro komo‑ rovou tachykardii či fibrilaci komor.

Můj odhad je takový, že pokud by‑ chom začali se skutečně proaktiv‑ ním monitoringem, mohli bychom v ČR pojmout v prvním roce okolo tří až pěti tisíc nemocných. Je jistě vhodné zvážit také vzdálenost pa‑ cientova bydliště od centra a jeho mobilitu – pokud jde o seniora, kte‑ rý žije sám někde na periferii, je ro‑ zumné, aby byl monitorován a ne‑ musel dojíždět.“ lon

tory, mezi které patří druhá látka v pří‑ pravku – bisoprolol. Bisoprolol je vysoce selektivní inhibitor β1‑adrenergního re‑ ceptoru, který výrazně snižuje vliv sym‑ patiku na srdce. Tento lék navíc vyka‑ zuje poměrně dlouhodobý efekt a lze ho tedy užívat pouze 1× denně s do‑ statečným účinkem na systolický i dia‑ stolický krevní tlak během dne, stejně jako přes noc.

Nejlépe u hypertoniků se současnou tachykardií

Přípravek Concor Combi lze s výhodou použít u řady pacientů. Jednou ze skupin, která profituje nejvíce, jsou hypertonici se současnou tachykardií. Srdce totiž fun‑ guje podobně jako vypuzovací čerpadlo.

Jeho práce závisí také na tom, jak dobře se během plnící fáze napustí krví. Čím je však tepová frekvence vyšší, tím krat‑ ší jsou diastoly a srdce se tak plní hůře.

Podle dat zpracovaných italskými auto‑

zprvu léčených diuretiky a ACE‑I pro srdeční selhání. Také jim byl přidán bi‑ soprolol, který oproti placebu mortalitu signifikantně snížil.

Konečně studie CIBIS III zkoumala, jestli je nutné zahajovat terapii ACE‑I, nebo zda je možné začít přímo beta‑blo‑ kátorem. Pacienti byli rozděleni do dvou větví, jedna dostávala po šest měsíců bi‑ soprolol a poté jim byl k terapii přidán enalapril, druhá měla pořadí léčiv ob‑ rácené. Ukázalo se, že mezi oběma sku‑ pinami není žádný rozdíl, je tak jedno, v jakém pořadí se budou léky nasazo‑ vat. Beta‑blokátory se navíc, podle sé‑ rie studií CIBIS, jeví jako jediné brady‑ kardizující léky, které mají pozitivní vliv na celkovou mortalitu. „Účinek kombi‑ nace bisoprololu přímo s amlodipinem potom ověřoval observační, otevřený, non‑komparativní průzkum indických autorů z roku 2006. Po podávání biso‑ prololu 801 pacientům došlo k význam‑ Foto MT

Hypertenze patří mezi nejvýznamnější a zároveň nejčastější rizikové faktory kardiovasku‑ lární morbidity a mortality. Ačkoli se Česká republika řadí mezi evropskou špičku v jejím mana‑ gementu, krevní tlak (TK) má dlouhodobě pod kontrolou kolem 51 % hypertoniků užívajících farmakologickou léčbu, stále téměř polovina nemocných s hypertenzí tedy nevykazuje dosta‑ tečnou terapeutickou odpověď. Za neúspěch se u většiny pacientů hodnotí nesnížení hodnot krevního tlaku pod 140/90 mm Hg, u rizikových nemocných pod 130/80 mm Hg. Důvodů selhání léčby, ke které v monoterapii dochází až u 80 % hypertoniků, je hned několik. Na straně lékaře to může být zbytečná eskalace dávky tam, kde by bylo namístě nasadit kombinační léčbu. Na straně pacientů to bývá nízká compliance, kterou je možné zvýšit podáváním léčiv se synergickým a dostatečně dlouhým účinkem ve fixní kombinaci. Jednou z fixních kombinací na českém trhu je přípravek Concor Combi s léčivými látkami bisoprololem ze skupiny beta‑blo‑ kátorů a dihydropyridinovým blokátorem kalciových kanálů amlodipinem. Nejen tento léčivý přípravek byl představen v rámci 11. cyklu seminářů Interna Informans pořádaných Českou inter‑ nistickou společností ČLS JEP. O výhodách kombinační léčby pomocí fixních kombinací zde hovořil prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., z II. interní kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. ry, kteří sledovali vztah srdeční frekven‑ ce a kardiovaskulárního i nekardiovasku‑ lárního rizika mortality u 2 500 mužů, je horní hranice fyziologické frekvence ně‑ kde mezi 65–70 tepy za minutu; pokud je vyšší, riziko rychle roste. Podobná data přinesly také studie provedené na hyper‑ tonicích. Rovněž zde se ukázala mortali‑ ta, bez ohledu na úspěšnost kontroly hy‑ pertenze, signifikantně, až trojnásobně vyšší už u osob, které mají srdeční frek‑ venci přes 70 tepů za minutu, což platí pro obě pohlaví. Vliv zvýšené TF byl sle‑ dován i ve skupině pacientů po infarktu myokardu. Bez ohledu na kvalitu léčby základního onemocnění vykazovali ne‑ mocní s frekvencí mezi 60–80 tepy za mi‑ nutu dvojnásobnou úmrtnost oproti těm, jejichž frekvence byla pod 60 tepů, čtyř‑ násobnou úmrtnost pak vykazovali pa‑ cienti s 80–100 tepy a ti, kteří měli více než 100 tepů za minutu, ji měli dokonce až desetinásobnou. Klinická studie CIBIS potom zahrnovala pacienty se srdečním selháním. I u nich se potvrdil vliv rychlé srdeční akce na mortalitu. Vysoká tepová frekvence je tak podobně závažným ri‑ zikovým faktorem jako hypertenze, a to jak u těžce nemocných, tak i u jinak úpl‑ ně zdravých lidí.

Co zjistily tři studie CIBIS?

Zmíněná trojitá studie CIBIS se věno‑ vala právě užití bisoprololu u pacientů s pokročilým srdečním selháním. CI‑ BIS I byla revoluční v tom smyslu, že byla prováděna v době, kdy byly beta‑ ‑blokátory u pacientů s NYHA III a IV dokonce kontraindikovány. Tato studie sice neměla mortalitní data, jasně však ukázala, že přidání bisoprololu k inhibi‑ toru angiotensin konvertujícího enzymu (ACE‑I) jednoznačně snižovalo primární endpoint, pacienti se srdečním selháním tak z beta‑blokátorů profitují.

Efekt se projevil rovněž u nemocných s dilatační kardiomyopatií. Dvojitě zasle‑ pená studie CIBIS II již mortalitu sle‑ dovala a popisovala 2 500 nemocných,

nému vylepšení stavu už po čtyřech týd‑ nech léčby. Dosažení cílových hodnot krevního tlaku bylo zaznamenáno u té‑ měř u 80 % z nich. U těchto nemocných klesla rovněž tepová frekvence. Ta totiž při užívání jiných lékových skupin urče‑ ných k snížení krevního tlaku reflexiv‑ ně stoupá. Přitom tachykardie je příči‑ nou zvýšené kardiovaskulární morbidity a mortality a její management je tak po‑ dobně důležitý jako zvládnutí hyperten‑ ze,“ upozorňuje M. Souček.

Navíc i prevence ranních iktů

M. Souček připomíná také další skupinu nemocných, pro kterou jsou léky s ob‑ sahem blokátorů kalciových kanálů mi‑ mořádně vhodné. Jedná se o pacienty se zvýšeným rizikem vzniku cévní mozkové příhody (CMP). Z výsledků hned něko‑ lika metaanalýz, například metaanalýzy uveřejněné v roce 2010 v časopise Lancet, totiž vyplývá, že tyto látky snižují výskyt CMP nad rámec pouhého efektu snížení krevního tlaku. V této souvislosti hraje důležitou roli zejména variabilita TK, kte‑ rá představuje významný prediktor první i následné CMP. Statistická závislost mezi fluktuací hodnot TK a koronárními pří‑ hodami je méně strmá, ale rovněž patr‑ ná: „Blokátory kalciových kanálů zaují‑ mají v tomto ohledu výsadní postavení mezi ostatními antihypertenzivy, proto‑ že zvýšenou variabilitu TK tlumí nejlé‑ pe. Kromě toho je pro pacienty s rizikem vzniku CMP důležité i to, že amlodipin má dlouhý plazmatický poločas (35–50 hodin) a poskytuje tak celodenní ochra‑ nu před náhlými zvýšeními TK, včetně prevence ranních iktů, které vznikají při užití léčiv po noční dávkovací pauze. Pří‑ pravek s názvem Concor Combi tak spo‑ juje v jediné tobolce výhody obou zmi‑ ňovaných, osvědčených a prověřených léčivých látek – bisoprololu a amlodipi‑ nu. Oproti volné kombinaci jednotlivých léčiv tato fixní kombinace nabízí účinné snížení krevního tlaku a lepší complian‑ ce pacientů,“ uzavírá. red

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Umělá sladidla a diabetes…

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B1

Elinav a jeho spolupracovníci si byli vědomi toho, že dělat závěry pro humánní medicínu na základě vý‑ sledků experimentů provedených na myších je ošidné. Využili proto data od dobrovolníků účastnících se rozsáhlé studie sledující vliv výživy na zdravotní stav. Shromáždili údaje o více než 380 lidech, z nichž někte‑ ří dlouhodobě konzumovali umělá sladidla, a zjistili průkaznou korela‑ ci jak mezi konzumací umělých sla‑ didel a nadváhou, tak i mezi konzu‑ mací umělých sladidel a narušením metabolismu glukózy. Korelace ale neznamená kauzální příčinu. Ne‑ lze vyloučit, že se konzumenti umě‑ lých sladidel rekrutují z řad obézních a diabetiků, kteří se snaží své problé‑ my řešit nízkokalorickou dietou. Pro‑ to provedli vědci z Elinavova týmu prospektivní studii. V ní sedm zdra‑ vých dobrovolníků, kteří nikdy před‑ tím nekonzumovali umělá sladidla, konzumovalo po sedm dní maximál‑ ní denní přípustnou dávku sacharinu.

Už po čtyřech dnech se u čtyř dob‑ rovolníků projevila glukózová into‑ lerance. Zároveň byl u těchto dobro‑ volníků pozorován průkazný posud v druhovém spektru bakterií střev‑ ního mikrobiomu. Tři dobrovolní‑ ci na konzumaci enormně vysokých dávek sacharinu nereagovali. Řada odborníků považuje vý‑ sledky Elinavovy studie za překva‑ pivé. „Tohle nikdo nečekal, protože nikoho ani nenapadlo, aby po tom pá‑ tral,“ prohlásil například mikrobiolog Martin Blaser z New York University.

Všichni včetně autorů studie ale zdů‑ razňují, že je zapotřebí provést další rozsáhlejší experimenty a sledování.

Elinav sám poukazuje na individuál‑ ní rozdíly v reakci dobrovolníků zařa‑ zených v prospektivní studii. „Výsled‑ ky naší studie poukázaly na potřebu přizpůsobit jídelníček na míru kaž‑ dému člověku. Každý z nás je jiný,“ řekl Elinav.

Reakce Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA) je zatím zdrženlivá. Mluvčí EFSA Stephen Pa‑ gani oznámil, že úřad „posoudí, zda by se experti měli těmito údaji hlou‑ běji zabývat“. Výsledek tohoto posou‑ zení naznačila místopředsedkyně vý‑ boru pro výživu při EFSA Yolanda Sanzová, když v rozhovoru pro časo‑ pis Nature konstatovala, že izraelské pokusy na dobrovolnících mají jen omezený rozsah a nelze z nich vyvo‑ zovat definitivní závěry.

Prospektivní studii kritizoval v komentáři pro The Scientist i Chris‑ topher Gardner ze Stanford Universi‑ ty. Podle něj konzumovali dobrovol‑ nici enormně vysoké dávky sacharinu (340 miligramů). „Je nepravděpo‑ dobné, že by takovou porci spořádal běžný konzument umělých sladidel,“ prohlásil Gardner.

Nepřekvapil odmítavý postoj fi‑ rem vyrábějících umělá sladidla. ­Ailbhe Fallonová ze společnosti Aji‑ nomoto Sweeteners Europa, která pa‑ tří k největším světovým výrobcům aspartamu, v rozhovoru pro časopis New Scientist závěry Elinavova týmu zavrhla. „Řada vědeckých prací jasně prokázala, že nízkokalorická sladid‑ la nemají vliv na obezitu a cukrovku a stejně tak nezvyšují ani chuť k jíd‑ lu, hladiny glukózy v krvi a přibývá‑ ní na váze. Jak ukázala řada serióz‑ ních studií, slazení umělými sladidly bez kalorií pomáhá s korekcí nadvá‑ hy a mohou si je dopřávat i lidé s cuk‑ rovkou,“ prohlásila Fallonová.

Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc.

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Roztroušená skleróza nevylučuje mateřství, dokonce ani IVF Roztroušená skleróza (RS), chronické, zánětlivé, autoimunní a neurodegenerativní onemocnění CNS, postihuje nejčastěji mladé dospělé – jedince, kteří jsou na prahu svého samostat‑ ného života, připravují se na profesní kariéru, plánují rodinný život. Otázka mateřství je pro mladé ženy velmi důležitá.

Nenaplněná touha po rodičovství je pro konkrétní páry velmi citlivý problém, se kterým se často nesvěří ani nejbližším přátelům. O to palčivější je toto téma pro páry, které mají za partnera také roztrou‑ šenou sklerózu. Proto v tomto případě uvádíme kazuistiku mladé ženy, která si přeje zůstat v naprosté anonymitě, a to i z toho důvodu, že má ke zdravotnic‑ tví velmi úzký vztah a o jejím onemoc‑ nění nevědí ani bezprostřední kolegové.

Případ slečny XY

Slečna XY neměla cestu k diagnóze RS tak zcela jednoduchou. Před sedmi lety ji pobolívala zvláštním způsobem hlava při pohybu a měla dysestezie na trupu, později se přidala slabost pravé ruky. Ne‑ pomohla fyzioterapie, tak se objednala po zhruba šesti měsících na neurologii.

Již tam bylo vysloveno podezření na RS, ale v důsledku administrativních průtahů a nejasností v kompetencích a úhradách byla magnetická rezonance a lumbální punkce ve spádovém centru provedena téměř o devět měsíců později. Příznaky naštěstí spontánně ustoupily bez léčby.

Druhá ataka se objevila krátce po diagnó‑ ze, projevovala se závratěmi a poruchami zraku. Štěstím i neštěstím pro slečnu XY byla brzká třetí ataka, takže splnila krité‑ rium dvou atak do dvou let pro úhradu protizánětlivé léčby. Poslední čtyři roky je XY bez relapsu, ve stabilizovaném stavu.

Již osm let žije s partnerem, po vyslove‑ ní diagnózy uzavřeli manželství. Po sta‑ bilizaci stavu a po poradě s ošetřujícím neurologem se pokouší otěhotnět. Dva roky bez úspěchu, pak vyhledali centrum asistované reprodukce.

Ilustrační foto shutterstock.com

B8

Komentář odborníka

„Udává se, že roztroušená skleróza nesni‑ žuje plodnost, ale exaktní studie o vlivu RS na plodnost doposud nebyla provedena,“ říká doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., vedoucí lékař IVF centra Pronatal. Podle jeho slov se však na snížené fertilitě může podílet neuro‑imuno‑endokrinní inter‑ akce na buněčné a molekulární úrovni.

Dysfunkce hypothalamo‑hypofyzo‑ova‑ riální osy se u žen s MS projevují poru‑ chami cyklu. Otázkou je, zda pacientky mají v důsledku RS snížené libido, dyspa‑ reunii či anorgasmii. Může se zde uplatnit i předčasné ovariální selhání a další hor‑ monální poruchy (6–8 % žen s RS má po‑ ruchu funkce štítné žlázy).

Subfertilita není jen otázkou žen, ale i mužů – pacientů s RS. U nich přichá‑ zí v úvahu jako příčina poruchy plod‑ nosti snížené libido, erektilní dysfunk‑ ce, anejakulace, retrográdní ejakulace.

Avšak stejně jako neexistuje dlouhodo‑ bé sledování fertility u žen s RS, nemá‑ me k dispozici longitudinální studie sle‑ dující hodnoty spermiogramu u mužů s RS. „U mužských pacientů můžeme při metodách asistované reprodukce využít elektro‑ejakulaci a techniky instrumen‑ tální extrakce spermií (MESA‑TESE), které se následně použijí ve standardním protokolu IVF,“ uvádí docent Mardešić. „Pacientky s roztroušenou sklerózou by měly být před otěhotněním ve sta‑ bilizovaném stavu, tedy rok bez ataky, a to nejen před léčbou metodami asisto‑ vané reprodukce. Paní XY se u nás ne‑ léčila, poskytoval jsem jen konzultaci,“ komentuje docent Mardešić. „Samotná gravidita vede jen výjimečně k zhoršení

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Základní informace o RS a graviditě \\ Pacientkám se těhotenství již nezakazuje. Jen minimum nemocných žen má onemocnění takové aktivity, že pro ně není gravidita vhodná. \\ RS se většinou v těhotenství stabilizuje. V současnosti je jednoznačně prokázáno, že zejména ve druhém a třetím trimestru výrazně klesá riziko atak. Těhotenství navozuje imunotoleranci. \\ V ojedinělých případech se objeví aktivita onemocnění i v těhoten‑ ství. Takové případy vyžadují individuální řešení. Některé léky lze podat i v průběhu gravidity. Je‑li aktivita choroby opravdu vysoká, bývá doporučo‑ váno ukončit těhotenství dříve a zahájit léčbu. \\ Plánování mateřství je velmi důležité. Má‑li žena stálého partnera, je‑li její onemocnění stabilní, je‑li na mateřství připravena, pak může otěhotnět.

Někdy bývá zapotřebí upravit farmakoterapii; některé léky se vysazují s před‑ stihem, jiné v okamžiku zjištění gravidity. \\ Narození miminka je zátěž. Život se sice neřídí lékařskými radami, ale pokud je to jen trochu možné, pak by těhotenství mělo být plánované a dítě by mělo přijít do rodinného prostředí, které netvoří pouze sama pacientka. \\ Hormonální antikoncepce není ženám s RZ zakázána. Pacientky s roz‑ troušenou sklerózou mohou brát hormonální antikoncepci podle doporučení gynekologa. Pravidla se řídí jen obecnými indikacemi a kontraindikacemi jako u zdravých žen. \\ Umělé oplodnění je mírně riziková záležitost, ale zatím nejsou známy případy, že by se vyskytly závažné komplikace. Je nutné zvolit správný léčebný protokol a ženu pečlivě sledovat. Nutné je opět individuální řešení, ale v současnosti nejsou námitky proti metodám asistované reprodukce u žen s RS. \\ Pacientky většinou rodí spontánně vaginální cestou, ale je‑li z jiných důvodů indikován operativní porod, pak může být u pacientek s roztroušenou sklerózou proveden. Ženy mohou mít epidurální anestezii. \\ Prvních šest měsíců po porodu představuje rizikové období, kdy se riziko atak zvyšuje, ale to neznamená, že každá mladá maminka ataku prodělá. O tom všem by žena měla předem vědět. \\ Délka kojení je doporučena po dobu dvou až tří měsíců, a to jen v případě stabilizace choroby. Pak se kojení ukončí a následuje návrat k původní léčbě.

Objeví‑li se po porodu jakékoli zhoršení (ataka nebo změny na magnetické rezonanci), po domluvě s pacientkou je doporučeno ukončit kojení dříve a vrátit se k léčbě. Pokud žena kojí, nelze pokračovat ve farmakoterapii.

průběhu RS, i když kolísání koncentra‑ ce hormonů může představovat riziko‑ vý faktor RS. Z literárních údajů je zná‑ mo, že roztroušená skleróza zpravidla nekomplikuje průběh těhotenství. Na‑ opak období prvních tří měsíců po po‑ rodu je doba velmi riziková. Naše zkuše‑ nosti v souladu s literárními údaji hovoří také o tom, že je nutné pečlivě volit sti‑ mulační protokol a vybírat vhodné pří‑ pravky,“ dodává.

V databázi centra Pronatal je šest pacientek s RS (v průběhu deseti let).

U pěti z nich byl pozorován častěji re‑ laps onemocnění v prvních třech měsí‑ cích po IVF ve srovnání se třemi měsíci před IVF a s dalšími dvěma tříměsíční‑ mi obdobími po IVF (p < 0,05, Friedman test). Relaps se objevil pouze u žen léče‑ ných agonisty GnRH v „dlouhém“ pro‑ tokolu, nebyl popsán relaps po stimula‑ ci antagonisty GnRH.

Publikované údaje

Již v roce 2007 uveřejnil Laplaud a kol. práci (2), v níž zpracovával jedenáctile‑ té údaje z třinácti univerzitních databá‑ zí. Celkem 32 žen s RS absolvovalo 70 cyklů IVF, v nichž byla 48× provedena stimulace podle protokolu „long“ s ago‑ nisty GnRH a 19× s antagonisty GnRH. V prvních třech měsících po IVF bylo signifikantně vyšší riziko relapsu RS (RR 1,60 vs. 0,80). Významně vyšší bylo riziko po stimulaci s agonisty GnRH v „dlou‑ hém“ protokolu (p = 0,025; Wilcoxon pair test).

Correale a kol. (3) uveřejnili před dvěma lety výsledky pozorování u sou‑ boru šestnácti pacientek s RS, které pod‑ stoupily celkem 26 IVF cyklů se stimu‑ lací výlučně agonisty GnRH (nikoli antagonisty). K relapsu RS došlo v 58 % v prvních třech měsících po IVF a proká‑ zalo se devítinásobné riziko vyšší aktivi‑ ty onemocnění na magnetické rezonan‑ ci. V 73 % případů exacerbací se jednalo o nové symptomy a ve 27 % došlo k zhor‑ šení preexistujících symptomů.

Staršího data (1993) je studie Roulleta a kol. se 125 pacientkami s RS v remisi.

Zaznamenáno bylo 49 těhotenství u 33 žen: 32 žen porodilo, 17 těhotenství bylo přerušeno. V prvních třech měsících po porodu byl pozorován trojnásobný vzestup relapsu onemocnění (p = 0,05).

První velká prospektivní studie sle‑ dující vliv těhotenství a porodu na prů‑ běh RS (Vukusic a kol., 5) prokázala niž‑ ší frekvenci relapsu onemocnění během těhotenství a signifikantně vyšší počet re‑ lapsů (u 1/3 žen) v prvních třech měsí‑ cích po porodu.

Autoři upozorňují na faktory zvyšu‑ jící riziko relapsu onemocnění po poro‑

du: relaps onemocnění v roce před otě‑ hotněním, relaps onemocnění během těhotenství a vyšší EDSS skóre na začát‑ ku těhotenství. „Tyto klinické údaje podporují vý‑ sledky animálních studií naznačujících, že pohlavní steroidy mají imunomodu‑ lační efekt v případech s autoimunní encefalomyelitidou s možným efektem na myelinizaci a remyelinizaci perifer‑ ního a centrálního nervového systému.

Výsledky vedly k úvahám o možném po‑ užití steroidů v prevenci relapsu one‑ mocnění, především v postpartálním ob‑ dobí,“ doplňuje doc. Mardešić.

Pacientky s RS (včetně paní XY) do‑ cent Mardešič uklidňuje, že výskyt po‑ ruch plodnosti se neliší u nemocných RS od běžné populace, i když přesná data k dispozici stále nemáme. Při volbě vhodného protokolu ovariální stimulace v souvislosti s IVF lze dosáhnout úspě‑ chu – otěhotnění, aniž by se významně zvýšilo riziko relapsu. Je nutné jedno‑ značně preferovat stimulační protokoly s antagonisty GnRH, s ohledem na rizi‑ ko relapsu je „dlouhý“ stimulační pro‑ tokol s agonisty GnRH relativně kon‑ traindikován.

V období těhotenství a porodu žen s RS nebyla zjištěna vyšší frekvence kom‑ plikací oproti kontrolnímu souboru. Tě‑ hotenství je období se sníženým rizikem relapsu onemocnění pacientek s RS. Rizi‑ ko relapsu onemocnění je častější v prv‑ ních třech měsících po porodu oproti ob‑ dobí před otěhotněním. Proto by měly mít ženy zajištěno včas rodinné zázemí, které bude schopné postarat se o dítě v době jejich ataky RS. Přestože je kojení pediatry považováno za základ zdravého vývoje dítěte, pro ženu s RS představuje velkou zátěž, a proto se po poradě s oše‑ třujícím neurologem doporučuje koje‑ ní jen nezbytně dlouhou dobu a s ohle‑ dem na aktuální stav pacientky kojení včas ukončit. Dítě potřebuje maminku v dobré kondici.

Marta Šimůnková ve spolupráci s doc. MUDr. Tonko Mardešićem, Pronatal Literatura 1. Laplaud DA et al. Increased risk of relap‑ se in multiple sclerosis patients after ovari‑ an stimulation for IVF. Gynecol Obstet Fertil.

2007;35(10):1047–1050 2. Michel L et al. Increased risk of multiple sclero‑ sis relapse after IVF. J Neurol Neurosurg Psy‑ chiatry. 2012;83(8):796–802 3. Correale J et al. Increase in multiple sclerosis activity after assisted reproduction technology.

Ann Neurol. 2012;72(5):682–694 4. Roullet E et al. Pregnancy and multiple scle­ rosis: a longitudinal study of 125 remit‑ tent patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

1993;56(10):1062–1065 5. Vukusic S et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post­ ‑partum relapse. Brain. 2004;127:1353–1360

ČLÁNEK JE PODPOŘEN EDUKAČNÍM GRANTEM SPOLEČNOSTI TEVA

inzerce

RESPIRACE Ročník X • Číslo 19 • 7. října 2014 • Sešit C

Cena 299 K č

Objednávejte V Š E O B E C N Ý B R E V Í Ř 2 0 1 4

(včetn

ě 15%

DPH)

ERS 2014: „Dýchej čistý vzduch“ a kontroverzní e‑cigarety

čených postupů u chronických plicních onemocnění. O pestrosti programu svěd‑ čí skutečnost, že k prezentaci bylo zařa‑ zeno více než 4 200 sdělení (ústních i po‑ sterů) s tématy jako tuberkulóza, plicní karcinom, znečištění vzduchu, perso‑ nalizovaná medicína, kmenové buňky a rizikové faktory plicních onemocně‑ ní. K nejsledovanějším patřily přednáš‑

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Deset zásad pro čistý vzduch \\ Občané mají nárok dýchat čistý vzduch, stejně jako pít čistou vodu a jíst nezá‑ vadné jídlo. \\ Venkovní znečištění vzduchu je jednou z největších zdravotních zátěží v Evropě, která vede ke zkrácení očekávané délky života a snížení produktivity. \\ Malé částice a ozón jsou nejvážnějšími znečisťujícími látkami ovzduší a jejich kon‑ centraci je nutné snížit. Malé částice pocházejí z paliva, například nafty a benzínu, často vznikají chemickou reakcí v ovzduší a obsahují síru a oxidy dusíku. Pří‑ zemní ozón vzniká chemickou reakcí mezi oxidy dusíku a škodlivými organic‑ kými sloučeninami, které jsou vypouštěny z aut, elektráren, průmyslových kotlů, rafinérií, chemických závodů a dalších zdrojů za přítomnosti slunečního světla. \\ Pro zmírnění zátěže vyvolané dopravními exhalacemi nestačí omezit výskyt malých částic a ozónu, protože ve výfukových plynech se nacházejí ultramalé částice, které mohou přestoupit do krevního oběhu, kde fungují jako prozánět‑ livý faktor. Další součástí výfukových plynů jsou saze (uhlík), které jsou pro‑ duktem spalování fosilních paliv a zvyšují riziko kardiovaskulárních onemoc‑ nění a snížení plicních funkcí. \\ Emise, které nepocházejí z výfuku, ale například z pneumatik, brzd, silničních povrchů, ovlivňují zdraví těch, kdo využívají frekventované silnice k dopravě. \\ Emise oxidu dusičitého z moderních dieselových motorů jsou ve skutečnosti mnohem vyšší, než se odhadovalo. Vliv extrémních koncentrací na cestách a kolem nich je předmětem výzkumu a zdá se, že vliv tohoto oxidu na lidské zdraví byl podceněn. \\ Globální oteplování s prudkými vzestupy teplot, během nichž také vzrůstá kon‑ centrace polutantů v ovzduší, působí synergicky na poškozování zdraví a půso‑ bení obou škodlivých faktorů je daleko vyšší než samotné polutanty v ovzduší. \\ Při spalování biomasy jsou produkovány toxické zplodiny. Proto je nutné kon‑ trolovat správné odvětrávání krbů, kamen a dalších míst, kde se spalují biolo‑ gické materiály. \\ Současné normy pro znečištění vzduchu, zejména pro malé částice, nepředsta‑ vují dostatečnou ochranu zdraví. Proto je nutné působit na oficiální instituce a především vlády, aby byly stanoveny nové, přísnější limity. \\ Je nutné přijmout opatření k tomu, aby byl vzduch čistý a aby jeho znečištění dále neohrožovalo obyvatele Evropy. Náklady na tato opatření budou vysoce převýšeny prospěchem, a to i v ekonomických ukazatelích.

ky o technologii elektronického nosu (e‑nose) k diagnostice fenotypů astmatu a k diagnóze plicního karcinomu, nejno‑ vější výsledku výzkumu o účincích e‑ci‑ garet a počátky plicních onemocnění do‑ spělých v útlém věku.

„Dýchej čistý vzduch“

V průběhu ERS 2014 byla odstartována kampaň Zdravé plíce pro život (Healthy Lung for Life), která sdružuje nejen zdra‑ votnické profesionály, ale také pacienty a veřejnost. Letošním tématem kampaně bylo motto: „Dýchej čistý vzduch“ (Bre‑ athe Clean Air) a na mnoha místech Mni‑ chova se konaly happeningy, jejichž účast‑ níci mohli získat informace o významu dýchání i absolvovat zdarma spirometric‑ ké vyšetření. Cílem kampaně je upozor‑ nit nejen laickou veřejnost na to, že bez okysličování krve v plicích není života, ale především veřejné instituce, politic‑ ké a vládní úřady, zdravotní pojišťovny i zodpovědné jednotlivce, že znečištěný vzduch je jedním z nejdůležitějších riziko‑ vých faktorů pro vznik takových chorob, jako je plicní karcinom, astma (a to v dů‑ sledku dědičných epigenetických změn i v dalších generacích), CHOPN a dal‑ ších velmi vážných, život zkracujících nebo omezujících onemocnění.

Kolik nás zemře na respirační chorobu?

K dokreslení vážnosti problematiky byly uvedeny údaje hovořící o tom, že každé osmé úmrtí je způsobeno respiračním onemocněním, každý den zemře v Evro‑ pě téměř 1 000 lidí na CHOPN. Důležité je poznání, že většina respiračních one‑

mocnění je preventabilní a kvalita vzdu‑ chu ovlivňuje život 100 % populace, a to včetně ještě nenarozených dětí.

V letošním roce se kampaň zabý‑ vala i otázkami kvality vzduchu uvnitř místností, kde žijeme. Je nutné dbát na správnou ventilaci čistého vzduchu, kontrolovat zdroje tepla využívající pří‑ mé spalování (kamna na všechny druhy paliv) a nedovolit kouření uvnitř míst‑ ností, protože neexistuje bezpečný stu‑ peň pasivního kouření.

Vzduch a plicní funkce

Nová studie ESCAPE, která porovnáva‑ la plicní funkce v závislosti na znečiště‑ ní vzduchu, kde proband žije, potvrdila, že děti vyrůstající ve vzduchu znečiště‑ ném exhalacemi mají vyšší riziko sníže‑ ní plicních funkcí a vzniku symptomů, jako je kašel nebo zánětlivá onemocnění dýchacích cest. Bylo též ověřeno, že plíce obézních jsou náchylnější k zánětlivým procesům, zřejmě pro prozánětlivý stav, který sama obezita představuje. Autoři studie ESCAPE Nicole Probst‑Hensch a Martin Adam (Swiss Tropical and Pu‑ blic Health Institute) se vyjádřili: „Stu‑ die jasně potvrdila, že Evropané dýchají vzduch rozdílné kvality. Zcela zásadní je průkaz, že znečištěný vzduch neškodí jen dětem, ale i dospělým (na rozdíl od ná‑ zoru našeho prezidenta, který považuje kouření od 26 let za neškodné). Situace v EU není tak hrozivá jako v Číně nebo Indii, ale stále ne tak dobrá, aby nepo‑ škozovala plicní funkce obyvatel Evropy.“ Podle odhadů WHO znečištěný vzduch v roce 2012 zapříčinil 7 milionů předčasných úmrtí (na světě), z čehož

bylo 3,7 milionu úmrtí způsobeno zne‑ čištěným venkovním vzduchem.

Vyhlášení kampaně „Dýchej čistý vzduch“ navazuje na loňský oficiální křest Bílé knihy (The European Lung WHITE BOOK, Respiratory Helth and disease in Europe, vydala Evropská společnost pro respirační choroby a Evropská plicní na‑ dace, 2013), v níž jsou shrnuta všechna zásadní data o respiračních chorobách.

Letos se dočkala své české podoby, Zdra‑ ví plic v Evropě, která byla představena na 2. kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti v Olomouci.

Kolik stojí špatný vzduch?

Onemocnění respiračního traktu odčer‑ pávají značný podíl z rozpočtu na zdra‑ votní péči, náklady na jejich léčbu přesa‑ hují 380 miliard eur, z toho rakovina plic a CHOPN stojí přes 200 miliard eur. Přes‑ né statistiky z ČR bohužel nejsou známy.

Následkem užívání tabáku každoročně zemře 700 tisíc Evropanů, z toho 18 tisíc Čechů. Podle MUDr. Vladimíra Koblíž‑ ka (FN Hradec Králové) na světě zemře každoročně přes 600 tisíc nekuřáků v dů‑ sledku pasivního kouření. V tuzemsku je vystaveno kouření v domácnosti nebo na pracovišti přes 20 % občanů.

Rizikem je i špatné ovzduší a nezdra‑ vé pracovní prostředí. Odhadem 15 až 20 % všech případů astmatu u dospělých souvisí právě s pracovním prostředím.

Expozice prachovým částicím, plynům, toxickým zplodinám nebo tabákové‑ mu kouři na pracovišti je příčinou 15 % všech případů nádorových onemocnění respiračního traktu u mužů a 5 % u žen.

Guidelines pro lékaře i pro vlády

Součástí osvětové kampaně za zdravé plí‑ ce je doporučení Evropské společnosti pro respirační choroby, které bylo 6. září 2014, v den vyhlášení kampaně „Dýchej čerstvý vzduch“, uveřejněno v European Respiratory Journal jako Deset zásad pro čistý vzduch. Tyto zásady byly vypraco‑ vány Výborem ERS pro životní prostře‑ dí a zdraví jako nástroj pro lékaře a dal‑ ší zdravotní pracovníky k prosazování ochrany čistého vzduchu coby základní Marta Šimůnková potřeby občanů.

Podrobně na www.healthylungsforlife.org

XXXI. sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů XIV. kongres českých a slovenských imunologů

15.–18. říjen 2014 OSTRAVA více na www.solen.cz

GENERÁLNÍ PARTNEŘI

HLAVNÍ PARTNEŘI

inzerce

Na letošním, již 24. mezinárodním kon‑ gresu Evropské respirační společnosti ERS 2014, který se konal ve dnech 6. až 10. září v bavorském Mnichově, neby‑ lo představeno mnoho nových revoluč‑ ních léčivých přípravků, o to více času bylo na diskuse kolem léčebných proto‑ kolů, hlubší poznání problematiky, úvahy o tom, kudy by měly vést úpravy doporu‑

Foto Marta Šimůnková

Jistěže na kongresu Evropské respirační společnosti byla předmětem diskuse závažná a atraktivní témata. V programu zaujímala významné místo problematika tuberkulózy, astma, chronická plicní obstrukční nemoc, nové techno‑ logie, i do respirací proniká personalizovaná medicína, ostatně jako do mnoha dalších medicínských oborů.

RESPIRACE · TEMATICKÁ PŘÍLOHA

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Co nového kolem astmatu?

Všichni zasvěcení vědí, že astma není jednou diagnózou, ale spíše symptomem, tedy reaktivní a zánětlivou obstrukcí dý‑ chacích cest, která provází několik (ko‑ lik?) patologických mechanismů. Ato‑ pické a alergické astma jsou jenom částí celého širokého spektra příčin a dějů, do nichž je zahrnut i „overlap syndrom“ s CHOPN. Přesto bylo opět na ERS 2014 uzavřeno v široké diskusi, že je nutné deklarovat astma jako onemocnění, aby se v některých zemích dostali pacienti k účinné léčbě. Mnohde se totiž nehradí léky k managementu symptomů, ale jen k léčbě „skutečných“ chorob. Astma je přitom závažný symptom, který sice čím dál řidčeji, ale přece může vést i k úmrtí.

denské nemocnice, jsme měli zcela jasný přehled, kdy v 8. B jedné v rozdělov‑ ských základních škol píší písemku. Hned po ránu totiž přivezla rychlá záchranná služba slečnu XX (žákyni 8. B) s velmi těžkým astmatickým záchvatem s hy‑ posaturací a charakteristickým posle‑ chovým nálezem. Během velmi krátké doby se zdravotní stav slečny XX velmi zlepšil a do dvou dnů odcházela bez pří‑ znaků domů.

Dr. Cecile Svanes (Univerzita v Bergenu, Norsko) se svým týmem prokázala, že kouření otce před tím, než došlo ke koncepci, zvyšuje prav‑ děpodobnost výskytu astmatu u dí‑ těte.

Děti otců‑kuřáků měly podle vy‑ hodnocení dotazníků od 13 000 ro‑ dičů vyšší riziko vzniku nealergic‑ kého astmatu. Riziko bylo tím vyšší, čím déle před koncepcí tatínek kou‑ Ilustrační foto shutterstock.com

Jedna choroba z mnoha příčin

Světová zdravotnická organizace proti tuberkulóze

Odhlédnuto od ERS 2014

Genetické variabilitě astmatu se věnuje článek v jednom ze zářijových čísel časo‑ pisu Nature. Je v něm zdůrazněno, že vět‑ šina pacientů, u nichž se zkoumají účin‑ ky léčivých přípravků proti příznakům astmatu, jsou běloši, ale léky mají roz‑ dílnou efektivitu u hispánské, mexické, portorické a černošské populace. Stejně tak jsou v důsledku genetické variabili‑ ty nejčastěji (v USA) postiženy astma‑ tem děti portorického původu, po nich následují černošské děti, pak děti bílých rodičů a nejlépe na tom jsou potomci mexických přistěhovalců.

Je pravda, že ve velkých klinických studiích se nedělají rozdíly v rasové pří‑ slušnosti (nejsme přece rasisté), ale ten‑ tokrát nejde o zcela správný pohled. Rasy se totiž od sebe odlišují genetickou vý‑ bavou, z čehož rezultuje i odlišná tera‑ peutická odpověď na stejné léčebné mo‑ dality a pravděpodobně též i patologický mechanismus vzniku nemocí. Autor článku (Esteban G. Burchard, Univerzi‑ ta v San Francisku) poukazuje i na roz‑ dílný přístup k podpoře výzkumných záměrů podle barvy pleti (v USA). Pří‑ slušníci majoritní populace mají menší šanci získat podporu oficiálních americ‑ kých institucí. Diskriminace i u astmatu?

Psychologická intervence u astmatu

V dobách, kdy jsem začínala svou kli‑ nickou praxi na dětském oddělení kla‑

Tuberkulóza (tbc) není vůbec onemoc‑ něním, které patří už jen do historie lid‑ stva, ač bychom si to upřímně přáli. Na‑ opak, zdá se, že po zrušení celoplošného očkování jeho výskyt stoupá, ale autori‑ ty, které o ukončení očkování rozhodly, se brání tento omyl přiznat. Obecná ob‑ hajoba zrušení vakcinace proti tbc po‑ ukazuje na špatnou kvalitu bcg vakcíny, která však snižovala výskyt letálních fo‑ rem tbc. Na dotaz MT o významu zruše‑ ní vakcinace profesor Giovanni Battista Migliori (Itálie) odpověděl, že očkování proti tbc je zapotřebí, ale důvodem zru‑ šení celoplošného očkování byl nepří‑ znivý poměr rizika a benefitů používa‑ né bcg vakcíny. Nicméně nová, bezpečná očkovací látka není ani na obzoru a dří‑ ve než za 10 až 15 let se jí nedočkáme.

Počkají zatím farmakorezistentní my‑ kobakteria? Těžko.

Jak zatočit s tuberkulózou

To, že má i těžké astma psychologický rozměr, potvrdili na letošním ESMO lé‑ kaři z Univerzity v Southamptonu. U pa‑ cientů, kteří byli opakovaně hospitalizo‑ váni pro těžké astmatické záchvaty, došlo po psychologické intervenci k 42% re‑ dukci počtu dní strávených na nemoc‑ ničním lůžku. Psychoterapie tu pak před‑ stavuje jak úsporu nákladů na léčbu, tak především zvýšení kvality života nemoc‑ ných.

Tatínkové by neměli kouřit

Je naprosto bezpochyby prokázáno, že kouření matky v těhotenství se negativ‑ ně projeví na zdravotním stavu dítěte ne‑ jen v podobě nízké porodní hmotnosti (hypotrofie), ale i dalších psychomoto‑ rických projevů a zdravotních kompli‑ kací po celé dětství (ale pravděpodobně po celý život). O vlivu kouřícího tatín‑ ka na zdravotní stav potomstva doposud nebylo uveřejněno mnoho informací.

řil. Zajímavé je, že podobná souvislost nebyla pozorována u matek – kuřa‑ ček. Podle autorů studie má podobný efekt pobyt otce v znečištěném pro‑ středí. Pravděpodobně půjde o epi‑ genetické změny v důsledku inhalace znečištěného vzduchu a tabákového kouře, které byly již dříve prokázány.

Rizikové faktory plicních onemocnění již při narození

Dr. W. John Watkins z Univerzity z Cardiffu na základě svých pozo‑ rování tvrdí, že již při narození dítě‑ te lze predikovat riziko chronických respiračních onemocnění v pozděj‑ ším věku. Podle závěrů pozorová‑ ní má na plicní onemocnění jen za‑ nedbatelný vliv porodní hmotnost, naopak velmi významný je vliv pro‑ středí, ve kterém děti vyrůstají. Jde především o pobyt v znečištěném vzduchu a tabákovém kouři. miš

S tím přišla WHO ve svém novém akč‑ ním plánu. Ve spolupráci s Evropskou re‑ spirační společností vypracovala manuál, jak zabránit šíření tbc, která ohrožuje populaci více než 30 zemí s výskytem tbc vyšším než 100 případů na milion obyvatel. Přestože je tbc preventabilní (jak, když se zrušilo očkování?) a kura‑ bilní (podle WHO, ve skutečnosti při‑ bývá multirezistentních kmenů), stále jsou na světě miliony obyvatel, pro něž riziko infekce stále představuje zvýšené riziko úmrtí.

Cílem je snížit do roku 2035 výskyt tu‑ berkulózy na 10 případů na milion oby‑ vatel a do roku 2050 dokonce na 1 případ na milion obyvatel celé Země.

Akční plán WHO má celkem osm bodů: \\ Přesvědčit politické představitele, že je nutné vybudovat síť zdravotních služeb vysoké kvality. \\ Identifikovat rizikové skupiny oby‑ vatel. \\ Určit specifické podmínky migrantů. \\ Vybudovat systém screeningu tbc, včas diagnostikovat latentní tbc, identifikovat kontakty nemocných tbc a poskytnout jim adekvátní léčbu. \\ Optimalizovat prevenci a léčbu pa‑ cientů s farmakorezistentní tbc.

Příčina chronického kašle? Řasinky!

Kartagenerův syndrom, do jehož definice patří chronická sinu‑ sitida, bronchiektazie a situs viscerum inversus, byl popsán již v roce 1933. Jedná se o syndrom, jehož patogeneze tkví v poruše mukociliárního transportu na povrchu respirač‑ ního epitelu. Syndrom spadá pod onemocnění zvané primární ciliární dyskineze (PCD). Ne každý pacient s PCD má syndrom plně vyvinutý a není tedy diagnóza vždy tak zřejmá.

PCD neboli primární ciliární dyskineze je autozomálně recesivní onemocnění, jehož prevalence se v nynější době udá‑ vá mezi 1 : 10 000 až 1 : 30 000. Léka‑ ři v České republice ve svých registrech mají méně než 100 pacientů s PCD. Ge‑ neticky definovat tuto chorobu je velice těžké, jelikož bylo prozatím objeveno 29 genů, jejichž porucha může vyústit v toto onemocnění.

Cilie při PCD neplní svou funkci, je‑ jich pohyb je v celém respiračním systé‑ mu alterován. Poruch hybnosti řasinek je mnoho typů a vždy souvisejí se struktu‑ rou, která je ve složitém skeletu cilií po‑ rušena. Ve velkém množství případů se cilie nehýbou vůbec, jindy je pohyb po‑ malý či neefektivní. Důsledkem je po‑

rušená mukociliární clearance a stáza hlenu v bronchiolech, bronších, para‑ nazálních sinech a ve středouší.

Prvním příznakem může být ihned po narození respirační nedostatečnost bez zjevné příčiny; přechodná potřeba kyslíku po narození je velice typická pro PCD. Maminky těchto dětí si již v po‑ rodnici často všimnou rýmy, která pře‑ trvává až do stanovení diagnózy. Časně se u dětí objeví rekurentní hnisavé záně‑ ty středouší nebo chronická sekretorická otitida, která může vyústit až v poruchu sluchu. Mnohokrát jsou opakovaně zavá‑ děny ventilační trubičky. Trvalé zahleně‑ ní z nefunkčnosti ciliárního aparátu vede ke chronickému vlhkému kašli, opakova‑ ným bronchitidám až zápalům plic. U vět‑

ších dětí jsou typické sinusitidy. Stáza hle‑ nu v dýchacích cestách a chronický zánět vede k typickému projevu PCD, k bron‑ chiektaziím. Jejich nejčastější lokaliza‑ ce je typicky v dolních plicních lalocích.

Ciliární dyskineze se však může pro‑ jevit i mimo respirační trakt. U mužů je častá neplodnost z důvodu nepohybli‑ vých bičíků spermií, u žen pak mimodě‑ ložní těhotenství, jež je dáno poruchou transportu vajíčka přes tuba uterina. Vej‑ covody jsou totiž vystlány epitelem, který je opatřen stejnými ciliemi jako bronchy.

Jak bylo zmíněno výše, řasinky mohou i za zrcadlově obrácenou polohu orgánů u 40–50 % pacientů s dyskinezí.

Diagnostika se opírá o typické klinic‑ ké projevy a laboratorní metody. Jako screening se v Evropě nejčastěji použí‑ vá měření nazálního NO, jež typicky při PCD bývá pod 100 ppb. Vyšší hodnota však dyskinezi plně nevylučuje, stejně jako nízká hodnota nemusí vždy zna‑ menat onemocnění. Nízká hodnota se objevuje i u cystické fibrózy či pansi‑ nusitidy. Zlatým standardem je vyšetře‑ ní cilií pomocí vysokorychlostní video‑ mikroskopie. Ve zpomalení je sledován

a studován pohyb řasinek, které se zís‑ kají pomocí kartáčku z nosní sliznice.

Pokud je suspekce na PCD vysoká, pak se ve většině případů přistupuje k bron‑ choskopii s odběrem vzorků k vyšetře‑ ní řasinek elektronovou mikroskopií.

Posouzení ultrastruktury cilií hraje vý‑ znamnou roli v diagnostice, nicméně až 30 % pacientů nemá poruchu s jasným nálezem defektu na stavbě skeletu ci‑ lie. Zde je porucha funkční a diagnóza se opírá o klinický nález, posouzení vi‑ deomikroskopie a – pokud je dostupné – o genetické vyšetření.

Léčba se opírá o metody, které nahra‑ zují nebo podporují mukociliární clea‑ rance plic a horních cest dýchacích. Tyto techniky se odvozují od režimů nasta‑ vených pro léčbu pacientů s cystickou fibrózou. Dechová rehabilitace a inha‑ lace jsou v léčbě kruciální, jejich správ‑ né a pravidelné provádění je nezbytné.

V mnoha případech se přistupuje k pro‑ fylaktickému podávání ATB, velice dob‑ ré zkušenosti jsou s azitromycinem pro jeho zároveň protizánětlivou aktivitu.

Může se zdát, že diagnostika a léčba primární ciliární dyskineze je zdlouhavá

\\ Zajistit trvalý dohled, monitoraci a doložení managementu všech pří‑ padů infekce tbc. \\ Investovat do výzkumu nových tech‑ nologií a přípravků. \\ Podporovat globální prevenci tuber‑ kulózy, její prevenci a léčbu.

KOMENTÁŘ

Osobní pediatrický názor: My, kteří jsme promovali v době, kdy bylo nutné složit zkoušku z marxismu‑ ‑leninismu, máme na tyto proklamace zcela jasný názor. Proč se muselo rušit něco, co fungovalo? Není důvodem třeba přetrvávající reakce v místě očko‑ vání, která brání „nasázet“ kojenci co nejvíce vakcín proti chorobám, které nepředstavují tak významné ohrožení života jako bazilární, miliární nebo kostní tbc? Nebylo by cestou vpřed ve 12 měsí‑ cích udělat kalmetizační test a podle výsledku vakcinovat? miš

Rizikové skupiny

K nejvnímavějším skupinám k tbc patří bezdomovci, migranti a příslušníci et‑ nických minorit. Další rizikovou skupi‑ nou jsou uživatelé injekčních drog, imu‑ nokompromitovaní lidé, mezi něž patří nejen HIV pozitivní, ale lidé s malnutri‑ cí (značná část chronicky nemocných lidí a seniorů), kuřáci a lidé s výrazným abúzem alkoholu. Mnoho z nich nemá (v globálním měřítku) přístup k adekvát‑ ní zdravotní péči, a tak představují re‑ zervoár tbc infekce i pro celou populaci.

Globalizace a zvyšující se migrace v důsledku současných válečných kon‑ fliktů představuje riziko rozšíření tbc i v zemích s vysokým socioekonomickým standardem a dobrou zdravotní péčí, tedy i nízkým výskytem tbc. Tento problém vy‑ žaduje komplexní přístup, alokaci zdrojů a cílenou intervenci v zemích s vyšším vý‑ skytem tbc a nepodceňování rizika infek‑ ce tbc v cílových zemích migrantů.

Cílem snah WHO je zcela elimino‑ vat tuberkulózu, která v důsledku ná‑ růstu rezistentních kmenů představuje nebezpečí i pro vyspělé země, které po‑ važují tuberkulózu za minoritní riziko.

Marta Šimůnková

Ilustrační foto shutterstock.com

C2

a pacientovi zjištění diagnózy nepřinese mnoho výhod. Z mezinárodních kongre‑ sů a zpětných vazeb od pacientů je však zřejmé, že naše snažení není marné. Ro‑ diče dětí po určení diagnózy po počáteč‑ ním zděšení pociťují úlevu, že potomci mají chorobu, se kterou mohou bojovat.

Při pravidelném režimu a dodržování ur‑ čitých pravidel je možné se s PCD do‑ žít vyššího věku, nezapomínejme tedy při pátrání po příčině chronického kašle na primární ciliární dyskinezi.

MUDr. Petra Šimůnková, Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol

TEMATICKÁ PŘÍLOHA · RESPIRACE

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

C3

Optimální léčba CHOPN? Je čas na diskusi!

Trochu teorie a čísel na úvod

Chronická plicní obstrukční choroba (CHOPN) je onemocněním, kterému lze předejít a které se po jeho výskytu dá léčit. Charakteristikou CHOPN je ne zcela reverzibilní bronchiální obstrukce, k níž dochází na základě chronického pri‑ márně neinfekčního zánětu. CHOPN se projeví pozvolným zhoršováním plicních funkcí, které jsou závislé jak na genetické dispozici jedince, tak i na vlivech okolí (dýchání znečištěného vzduchu). Záleží i na pacientovi samotném, jak se svými zdravím zachází: zejména zda kouří, má negativní vztah k pohybu, respektive je obézní. CHOPN lze považovat i za pre‑ kancerózu, a to nezávisle na tíži bron‑ chiální obstrukce. (1) CHOPN postihuje v celosvětovém měřítku kolem 10 % populace nad 40 let (v ČR to je „pouhých“ 8 %). Jde o onemocnění s vysokou kardiorespi‑ rační mortalitou, postihující jak muže, tak ženy. Rizikovou skupinou jsou zejmé‑ na kuřáci ve věku 65–70 let, z nichž trpí CHOPN až 50 %. Nejvyšší incidenci na‑ lézáme u seniorů. Podle kvalifikovaných předpovědí se CHOPN do roku 2030 sta‑ ne čtvrtou, resp. třetí nejčastější příči‑ nou smrti. Pro CHOPN je v ČR každo‑ ročně hospitalizováno přibližně 16 000 osob a z toho počtu umírá asi 2 500 osob za rok. Respirační choroby jsou v EU zodpovědné za zhruba 6 % všech pří‑ mých nákladů na zdravotní péči, polo‑ vina z toho souvisí s CHOPN. Obec‑ ně nejnákladnější složku léčby CHOPN tvoří terapie exacerbací, zvláště exacer‑ bací vyžadujících hospitalizaci na JIP či ARO. (1) Obecně jsou celosvětově přijímány klasifikace a doporučení GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), která rozděluje léčebné postupy na farmakologické a nefarmakologické, z nichž ani jedna skupina není zastupi‑ telná. Zanechání kouření, redukce všech rizikových faktorů, zvýšení pohybové ak‑ tivity a zlepšení fyzické kondice, očko‑ vání, důsledná léčba všech infekcí stejně jako dechová rehabilitace, případně psy‑ chologická intervence mají stejně důle‑ žitou roli v léčbě CHOPN jako správná volba léčivých přípravků. O první skupi‑

ně terapeutických modalit není pochyb, předmětem diskuse na ERS 2014 však byla optimalizovaná a personalizovaná farmakoterapie CHOPN i jejích exacer‑ bací, či ještě lépe prevence exacerbací vhodnou kombinací LABA + LAMA. Je vždy nutné zohlednit při léčbě všechny existující komorbidity. Obecně je dopo‑ ručováno dodržet rozdělení do skupin, a tím pádem i léčby CHOPN podle zásad GOLD (tíže I.–IV., skupina A–D). (2,3) Základem farmakologické paušální léčby stabilní CHOPN jsou inhalační bronchodilatancia. Jejich cílem je symp‑ tomatická úleva zaměřená proti poci‑ tu dušnosti, omezené toleranci zátěže a zhoršené kvalitě života. Avšak podle sdělení na ERS 2014 je nejdůležitějším cílem zlepšení plicních funkcí u CHOPN a prevence či včasná léčba exacerbací CHOPN. (2) Nemocné v kategorii A lze v podsta‑ tě bez rizik sledovat v praxi praktického lékaře a jejich hlavní léčebnou kompo‑ nentou je eliminace rizikových faktorů.

Osoby kategorie C představují skupinu oligosymptomatických jedinců s vý‑ raznějším poškozením plicních funkcí a/nebo s opakovanými exacerbacemi. Je‑ jich farmakoterapie nemusí nutně obsa‑ hovat všechny nákladné inhalační léky, ale účinná léčba monoterapií, případně kombinační léčba je velmi žádoucí, sle‑ dování v ordinaci pneumologa je přínos‑ né. Velkou pozornost je třeba věnovat ka‑ tegorii B, tedy osobám s méně výrazným poklesem plicních funkcí, avšak s výraz‑ ným mortalitním rizikem, a zejména ka‑ tegorii D, kde je morbiditní a mortalitní riziko nejvyšší. Pacienti kategorie D jsou extrémně ohroženi respirační a kardio‑ vaskulární morbiditou a mortalitou, je‑ jich terapie musí být po všech stránkách maximální. A právě morbiditně a morta‑ litně závažné kategorie B a D by měly lé‑ kaře vést k hledání specifického fenotypu CHOPN a jeho optimalizované a perso‑ nalizované terapie. (1,3)

Management exacerbací

Kdo se chtěl dozvědět, jak dostat dopo‑ ručení vyplývající z velkých klinických studií, tedy na základě evidence based medicine, do praxe, musel si v Mnichově

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Kategorie CHOPN podle GOLD: A. Téměř bez příznaků, modifikovaná škála dušnosti (mMRC) 0 nebo 1, CAT skóre nižší než 10, maximálně jedna exacerbace CHOPN za rok, spirometrická klasi‑ fikace GOLD 1 nebo 2 (mírná nebo středně těžká bronchiální obstrukce) B. Více příznaků, ale nízké riziko, mMRC vyšší než 2, CAT skóre vyšší než 2, maxi‑ málně jedna exacerbace za rok, spirometrická klasifikace GOLD 1 či 2 (mírná nebo středně těžká bronchiální obstrukce) C. Málo příznaků, avšak vysoké riziko, mMRC maximálně 1 nebo CAT skóre nižší než 10, více než dvě exacerbace za rok a/nebo spirometrická klasifikace podle GOLD 3 až 4 (těžká nebo velmi těžká bronchiální obstrukce) D. Hodně příznaků a vysoké riziko, mMRC vyšší než 2 nebo CAT skóre vyšší než 10, více než dvě exacerbace za rok a/nebo spirometrická klasifikace podle GOLD 3 až 4 (těžká nebo velmi těžká obstrukce) (3) Pozn. I: \\ Podle českých doporučení jsou nemocní s mMRC 1 ve skupinách B a D. (1) Pozn. II: \\ CAT (COPD assessment test) – nejčastěji se vyskytující symptomy CHOPN; asymptomatičtí mají skóre 0, maximální skóre je 40 \\ mMRC (modified Medical Research Council dyspnea scale) – modifikovaná škála dušnosti

8. září přivstat. Již v 7:00 začínalo ranní sympozium Exacerbace CHOPN: od dů‑ kazů do praxe (COPD morning sympo‑ sium: COPD exacerbations: from con‑ text to evidence to practice) pořádané společností Novartis. Přes brzkou ho‑ dinu předsedající profesor Nicolas Ro‑ che (Cochin Hospital Group, Universi‑ ty of Paris Descartes, Paris) předstoupil s úvodním přivítáním před přeplněný sál.

Německé zákony nedovolují, aby v před‑ náškových sálech přihlíželi stojící poslu‑ chači, proto ještě část zájemců sledova‑ la prezentace (nejen na tomto sympoziu) na obrazovkách v předsálí.

Profesor Roche zdůraznil, že je nutné pečlivě stanovit fenotyp CHOPN a podle toho zvolit léčbu, která také povede k pre‑ venci exacerbací. A k tomu, jak postupo‑ vat, přispějí nová data z klinických studií.

Diagnóza exacerbace není zcela snadná, jak tomu nasvědčuje mnoho publikova‑ ných prací, doporučených postupů a je‑ jich následných revizí. Nastupující exa‑ cerbaci je totiž nutné diagnostikovat co nejrychleji, ještě než dojde k rozvoji pří‑ znaků exacerbace. Již dva týdny předem jsou přítomny signály, které jsou předzna‑ menáním exacerbace. Může jít o mírnou

dušnost, kašel, zvýšenou teplotu, přízna‑ ky nachlazení. Z dříve provedených stu‑ dií zcela jednoznačně vyplynulo, že tíže CHOPN je přímo úměrná počtu exacer‑ bací. Mělo by být tedy snahou všech, pa‑ cientů i lékařů, aby exacerbacím předchá‑ zeli a léčili již počáteční stadia „náznaků“.

K závažnosti problému však přispívá sku‑ tečnost, že mnoho pacientů při mírných příznacích nevyhledá lékaře, ale léčí se sama a nedostatečně, tudíž nezabrání akutní exacerbaci. S počtem exacerba‑ cí také stoupá mortalita CHOPN, kle‑ sá kvalita života a celkový zdravotní stav nemocného. Profesor Roche připomněl, že také náklady na léčbu akutních exa‑ cerbací nejvýznamněji zvyšují náklady na terapii CHOPN.

Intervence, které vedou ke snížení počtu exacerbací

Doktor Kai Beeh (Wiesbaden) upozornil, že se v praxi často podceňuje prevence exacerbací CHOPN a pozornost je více zaměřena na management symptomů.

Dále se dr. Beeh věnoval doporučením, jak snížit počet exacerbací, a tím i zlepšit pacientovu prognózu. Vyzdvihl význam plicní rehabilitace a eliminaci rizikových

faktorů jako důležitou, ale zpravidla u pa‑ cientů s těžší CHOPN nepostačující sou‑ částí léčby. Jakou léčbu však zvolit, aby k exacerbacím nedocházelo? Stačí mo‑ noterapie LAMA (long‑acting anticholi‑ nergic agents), nebo LABA (long‑ac­ting beta‑adrenoceptor agonists)? Je nutné vyjít ze stratifikace rizika podle GOLD a přizpůsobit terapii fenotypu CHOPN. Již studie GLOW1 a GLOW2 potvrdily účinnost glykopyrronia (LAMA) v zlep‑ šení plicních funkcí za 26, resp. 52 týd‑ nů. Nižší bylo i skóre dušnosti. Jak Kai Beeh podotkl, ve studii GLOW2 přetrvá‑ vala kontrola symptomů i redukce počtu exacerbací při monoterapii glykopyrro‑ niem celý rok, nedocházelo ke snížení účinnosti. (4,5) Jak si vede kombinace obou prin‑ cipů bronchodilatace LABA + LAMA, a to především u pacientů typu B a D? Je lepší kombinace LABA/LAMA s in‑ halačními kortikosteroidy, které nejsou zcela prosty nežádoucích účinků? Vez‑ meme si příklad z antiretrovirové tera‑ pie, onkologické či antihypertenzní léč‑ by a budeme používat trojkombinaci LABA + LAMA + IKS? POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ C4 inzerce

V průběhu Evropského kongresu respirační medicíny 2014 (ERS 2014) v Mnichově se často diskutovalo o optimalizaci léčby chronické obstrukční plicní nemoci a zejména o místě dlouho‑ době působících bronchodilatancií (LABA i LAMA) v moderní léčbě CHOPN. Tato problematika se probírala nejen na sympo‑ ziích sponzorovaných farmaceutickými společnostmi, ale i v odborných sekcích kongresu. I zde zaznívá častěji výraz personalizovaná léčba a fenotyp CHOPN častěji, než tomu bylo v uplynulých letech, ať už jde o léčbu stabilní CHOPN, nebo o postup v managementu exacerbací této choroby.

RESPIRACE · TEMATICKÁ PŘÍLOHA

ELEKTRONICKÝ NOS ROZPOZNÁ PODSKUPINY DĚTSKÉHO ASTMATU

MIMINKA NA KOŽEŠINĚ

Donedávna bylo považováno za zcela nepřípustné vystavovat novorozence a malé kojence do tří měsíců rizikům infekce, která představuje zvířecí srst.

Dětem s rodinnou alergickou zátěží se to přímo zakazovalo. S počátky zkou‑ mání vlivu biodiverzity rostlinných a živočišných druhů na lidské zdra‑ ví se mnohá stanoviska přehodnoti‑ la. Při zkoumání zemědělských ro‑ din se ukázalo, že kontakt s přírodou (i zvířecí kůží) a mikroorganismy, kte‑ Ilustrační foto shutterstock.com

Již mnoho let je známo, že astma není jednou chorobou, ale ze sociálně‑eko‑ nomicko‑administrativních důvodů je vykazováno jako jedno onemocnění. To však nic nemění na tom, že pro astma jako takové neexistuje zcela univerzál‑ ní léčebný postup, který by byl efektivní u každého nemocného. Rozpoznat jed‑ notlivé fenotypy či podskupiny astmatu jednoduchým diagnostickým testem je snem každého pneumologa či alergolo‑ ga. Z tohoto pohledu se velmi nadějný zdá projekt amsterdamského týmu pod vedením profesora Petera Sterka, jehož elektronický nos U‑BIOPRED ověřoval tým Paula Brinkmana (Academic Me‑ dical Centre, Amsterdam). Ve studii se 106 předškolními dětmi s vrzoty a pís‑ koty analyzovali vydechovaný vzduch a na základě přítomnosti částic (i škod‑ livých) stanovovali dechové profily. Po‑ dle vyhodnocení bylo možné rozlišit pět charakteristických podskupin a vše na‑ značuje tomu, že e‑nose bude cennou diagnostickou pomůckou.

se zdá, že krátkodobý efekt není tak škodlivý jako u normálních cigaret, ale nejsou na trhu tak dlouho, aby bylo možné spolehlivě kvantifikovat dlouhodobý efekt na lidský organis‑ mus. Přesvědčivé důkazy o bezpeč‑ nosti e‑cigaret zatím chybějí a do‑ stupné údaje jsou rozporuplné. ERS a WHO jsou zajedno, že působení a vlivu výparů (výdechů?) e‑cigaret by měly být uchráněny děti, dospívající a nekuřáci. Je však jasné, že jsou za‑ potřebí další studie, které by evaluo‑ valy výhody a rizika těchto výrobků.

MOUKA JAKO HLAVNÍ PACHATEL PROFESIONÁLNÍHO ASTMATU VE FRANCII

Profesor Frederic De Blay (University Hospital Strasbourg), vedoucí studie, kte‑ rá zkoumala hlavní původce profesionál‑ ního astmatu, uvedl jako účel zkoumání: „Tato studie nám pomohla odhalit, kte‑ rá profese ohrožuje astmatem zaměst‑ nance nejvíce. Nyní můžeme uvažovat o preventivních opatřeních, která by cí‑ leně snížila riziko.“ Ve studii byly po tři roky shromažďo‑ vány údaje specialistů na choroby z po‑ volání. Celkem bylo analyzováno 330 případů. Ve 20 % byla jako hlavní spou‑ štěcí faktor astmatu identifikována mou‑ ka, v 15 % přípravky na bázi amonia.

U žen bylo astma z povolání častější (43 případů na 1 milion) než u mužů (29 na 1 milion). Výskyt byl vyšší u zpraco‑ vatelů (116 na 1 milion) oproti farmářům (97 na 1 milion). Nejvyšší výskyt astma‑ tu byl u pracovníků v podnicích vyrábě‑ jících potraviny a nápoje (279 na 1 mi‑ lion) oproti pracovníkům v zemědělství (160 na 1 milion).

ŽHAVÉ E‑CIGARETY

Poutají pozornost v několika posledních letech. Podle výrobců a prodejců jsou zdravou, moderní a elegantní alternati‑ vou smrdutých tyčinek. Elektronické ci‑ garety dobývají Evropu i Ameriku, oblí‑ bili si je zejména mladí lidé. Na kongresu ERS 2014 byly uveřejněny tyto předběž‑ né výsledky studií: \\ Ve zvířecím modelu byl prokázán vztah mezi e‑cigaretami a astmatem, respektive emfyzémem. \\ V buňkách e‑cigarety navozují stejné změny jako cigarety klasické. \\ E‑cigarety však mohou být nápomoc‑ ny v procesu zanechání kouření. \\ V současnosti neexistuje mezi lékaři shodný názor na e‑cigarety.

ERS v souladu s WHO nepodporuje ne‑ regulovaný obchod s e‑cigaretami. Sice

ré v ní žijí, je jedním z důležitých fak‑ torů, které snižují riziko alergií i ast‑ matu. Jak tomu však je ve městech?

Příspěvkem k této problemati‑ ce se zdá být téměř bezprecedent‑ ní prohlášení mnichovských badate‑ lů (Dr. Christina Tischer, Helmholtz Zentrum, Mnichov), že by novorozen‑ ci měli spát na kožešině, protože kon‑ takt se zvířecí srstí snižuje riziko vzni‑ ku astmatu v pozdější době. Pro toto tvrzení mají dokonce důkazy: hodno‑ tili data kohorty zvané Lisaplus, která obsahuje údaje o více než 3 000 zdra‑ vých novorozenců, kteří se narodi‑ li v roce 1998 v městském prostředí.

Celkem byly vyhodnoceny informa‑ ce o 2 441 dětech, z nichž 55 % spa‑ lo na zvířecí srsti v prvních třech mě‑ sících života. Další kontrolní datum byly 6. a 10. narozeniny. U dětí, které spaly na kožešině, bylo v porovnání s dětmi bez kontaktu s kůží zvířat 79% (o 21 % nižší) riziko astmatu v šesti le‑ tech a v deseti dokonce 41%. Chris‑ tina Tischer vysvětluje tyto výsledky tím, že kožešina představuje rezervoár nejrůznějších druhů mikroorganismů a supluje tak roli „živé přírody“.

TEPLOTA DECHU JAKO SCREENING PLICNÍHO KARCINOMU?

Italský tým pod vedením profesor‑ ky Giovanny Elisiany Carpagnano (Univerzita ve Foggia, Itálie) proká‑ zal na souboru 82 pacientů s podezře‑ ním na plicní karcinom, že nemocní, u nichž byl později karcinom proká‑ zán (n = 40), měli vyšší teplotu vy‑ dechovaného vzduchu v porovnání s těmi, u nichž byla malignita vylou‑ čena. Teplota vydechovaného vzdu‑ chu přitom byla přímo úměrná počtu kuřáckých let a klinickému stadiu kar‑ cinomu. Pokud by byly tyto výsled‑ ky potvrzeny dalšími a rozsáhlejšími studiemi, jednalo by se o velmi levný a nenáročný test plicního karcinomu.

Optimální léčba CHOPN? POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY C3

Odpověď jménem LANTERN

Indakaterol, úplný agonista β2‑adreno‑ receptorů (LABA), v přípravku nesou‑ cím označení Ultibro Breezhaler (také QVA149) představuje partnera glykopyr­ ronia (dlouhodobě působícího antagoni‑ sty muskarinových receptorů, LAMA).

Jak tato kombinace funguje v klinických studiích?

Na to odpoví studie FLAME, jejíž vý‑ sledky budou k dispozici v roce 2015.

Zde na sympoziu i v odborných sek‑ cích kongresu byly zveřejněny výsledky studie LANTERN, což je klinická mul‑ ticentrická studie fáze III, typu head‑to‑ ‑head. V dvojitě zaslepené studii bylo 741 pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN s jednou nebo žádnou exacer‑ bací CHOPN v předcházejících 12 mě‑ sících randomizováno do dvou paralel‑ ních skupin. Šestadvacet týdnů trvající studie probíhala v 56 centrech v Číně, Argentině, Čile a v Taiwanu. Jedna sku‑ pina užívala Ultibro Breezhaler (indaka‑ terol/glykopyrronium), druhá Seretide (salmeterol/flutikason). Primárním cí‑ lem bylo prokázat non‑inferioritu Ultib‑ ro Breezhaler na plicní funkce. Výsledky studie LANTERN prokázaly, že Ultib‑ ro Breezhaler (indakaterol/glykopyr­ ronium, 110/50 µg) statisticky význam‑ ně zlepšuje plicní funkce a snižuje počet exacerbací (středně těžkých až těžkých), a to o 31 % oproti přípravku Seretide.

Bezpečnostní profil byl u obou příprav‑ ků podobný. (6) Další studie podle Kai Beeha nena‑ značují superioritu trojkombinací (s tio‑ tropiem, LABA a IKS), je otázkou bu‑ doucnosti, zda se osvědčí kombinace s dalšími antiinflamatorními léky, ro‑ flumilastem či dalšími přípravky.

Podle čeho se pozná špatná prognóza? A umíme ji ovlivnit?

Profesor David Price (Univerzita v Aber‑ deenu) ve svém dramaticky strhujícím vystoupení uvedl, že nejen počet exa‑ cerbací, ale i změny plicních funkcí mají prediktivní význam. Jak již v roce 2008 publikovaná studie ECLIPSE naznačila, není predikce prognózy u nemocných s CHOPN zcela jednoduchá; rychlost de‑ klinace plicních funkcí a počet exacerba‑ cí mají pravděpodobně větší význam než ostatní symptomy, ale toto pravidlo nelze zcela zobecnit. (7) Dalšími prediktivní‑ mi faktory jsou ženské pohlaví a „over‑ lap“ CHOPN s astmatem.

V predikci vývoje CHOPN záleží i na tíži exacerbací a konkomitantních infekcích, respektive komplikacích, ja‑ kými mohou být pneumonie, tuberkuló‑ za, kostní fraktury, které všechny zvyšu‑ jí riziko respiračně‑kardiovaskulárního úmrtí. Již v roce 2007 prokázala studie INSPIRE, jaký význam má předcházení exacerbacím. Kompletní prevence exa‑ cerbací snižuje mortalitu až o 52 % (ne‑ závisle na léku, který ji způsobil). Pri‑ márním cílem studie INSPIRE bylo porovnání účinku tiotropia s kombina‑ cí salmeterol/flutikason (SFC), avšak roz‑ díly nebyly statisticky významné. (8) Jak závěrem profesor Price zdůraznil, existu‑ jí studie, které prokazují nejen non‑in‑ ferioritu kombinace indakaterol/glyko‑ pyrronium k tiotropiu nebo monoterapii glykopyrroniem (SPARK), ale naopak potvrzují vyšší účinnost kombinačním přípravkem Ultibro Breezhaler, tak‑ že tato terapie LABA/LAMA předsta‑

vuje cestu k zlepšení prognózy pacien‑ tů se středně těžkou až velmi těžkou CHOPN. (9) Foto Marta Šimůnková

RESPIRAČNÍ KALEIDOSKOP

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

zhoršené plicní funkce, čemuž by šlo za‑ bránit včasnou léčbou. Zásadní je zane‑ chání kouření a respirační rehabilitace, u většiny nemocných pak i farmakotera‑ pie. V současnosti v souladu s fenotypem CHOPN (a doporučením GOLD) se zdá být farmakoterapií první volby u mír‑ né CHOPN monoterapie LABA, resp.

LAMA (podle studií UPLIFT, GLOW1 a GLOW2). Studie INTENSITY pak pro‑ kázala non‑inferioritu indakaterolu pro‑ ti tiotropiu v ovlivnění plicních funkcí.

Kombinace LAMA + LABA pak zlepšu‑ je plicní funkce u středně těžké až těžké CHOPN. (3,4,5,10,11)

Vítězem v léčbě CHOPN pro rok 2014 se stává…

Prof. Bartolome Celli

Co potřebují pacienti s CHOPN?

Druhému sympoziu společnosti Novar‑ tis předsedal profesor Bartolome Celli (Boston). Ocenil, co farmaceutické spo‑ lečnosti dělají pro nemocné s CHOPN, což není jen výroba účinných moderních léků, které prodlužují jejich život a na‑ víc zvyšují kvalitu jejich života, ale také pořádají a podporují edukační a osvě‑ tové aktivity k prevenci CHOPN, ze‑ jména kampaně proti nejčastější příčině CHOPN – kouření. „I v takovém městě, jako je New York, tedy v novodobé Sodo‑ mě a Gomoře, dramaticky poklesl počet kuřáků. Současnou otázkou k řešení je kouření elektronických cigaret, které jsou oblíbené zejména mezi mladými lidmi, na něž je cílena velmi agresivní reklama.

V současnosti čekáme na výsledky eva‑ luace škodlivosti kouření elektronických cigaret a zhodnocení počtu mladých lidí, kteří přejdou od elektronické ke ‚klasic‑ ké‘ variantě,“ řekl profesor Celli. Další souvislostí hodnou pozornosti je vyso‑ ký BMI a CHOPN, které mají společné‑ ho jmenovatele – nedostatek fyzické akti‑ vity. Zvýšení fyzické kondice dramaticky zlepší léčebné výsledky CHOPN. O stoupající pozornosti věnova‑ né této novodobé epidemii (CHOPN) svědčí i stoupající počet publikací, kte‑ rý v současnosti dosahuje úctyhodných 35 000 článků ročně.

Léčba od samého počátku

Profesor Donald Tashkin (Los Angeles) podotkl, že velký počet pacientů není diagnostikován včas a správně. Diagnos‑ tické rozpaky stále budí ovelap syndrom (CHOPN s astmatem). V době diagnó‑ zy mají symptomatičtí pacienti o 50 % Foto Marta Šimůnková

C4

Prof. Donald Tashkin

Literatura: (1) Koblížek V et al. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN; Rozšířená ver‑ ze, 2013. (2) Celli B. ERS 2014, Mnichov, ústní sdělení. (3) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD), Global Strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD, updated 2014.

(4) D’Urzo A et al. Respiratory Research. 2011;12:156. (5) Kerwin E et al. Eur Respir J. 2012;40:1106–1114.

(6) Zhong et al. ERS 2014. (7) Vestbo J et al. Eur Respir J. 2008;31(4);869–873. (8) Wedzicha J el al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:19–26. (9) Wedzicha J et al. Lancet Respir Med. 2013;1:199–209. (10) Buhl R et al. Eur Respir J. 2011; 38:797–803. (11) Celli B et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:948–955.

(12) Mahler et al. Eur Respir J. 2014 Jun;43(6):1599–1609. (13) QUANTIFY: Korn S et al. ATS 2014. (14) Vo‑ gelmeier CF et al. Lancet Respir Med. 2013;1:51–60. (15) Frith P et al. ERS 2014

Výsledky velkých klinických studií pak představil profesor Claus Vogelmeier z Philips University v Marburgu. V po‑ čátku se věnoval rozboru již zmíněné studie SPARK, která prokázala vynikající účinky kombinace LABA + LAMA v pří‑ pravku Ultibro Breezhaler. (9) Připomněl výsledky studie BLAZE (multicentrická, zaslepená, zkřížená), v níž bylo randomizováno 247 pacien‑ tů se středně těžkou a těžkou CHOPN k užívání přípravku Ultibro Breezha‑ ler, tiotropia a placeba. Primárním cí‑ lem bylo hodnocení dušnosti samotnými pacienty po šestitýdenní léčbě. Sekun‑ dárními cíli byla nutnost užití dalších přípravků pro akutní terapii a bezpeč‑ nostní profil přípravků. Studie prokázala superioritu obou léčivých přípravků pro‑ ti placebu, přičemž dosažené výsledky svědčí pro výraznější zlepšení ve všech sledovaných parametrech u přípravku Ultibro Breezhaler. (12) Kombinace LABA/LAMA v pří‑ pravku Ultibro Breezhaler v nově zve‑ řejněných výsledcích studie QUANTIFY dosáhla primárního cíle, když byla pro‑ kázána non‑inferiorita vůči kombinaci tiotropium/formoterol v kritériích spoje‑ ných se zvýšením kvality života u pacien‑ tů se středně těžkou až těžkou CHOPN. Stejně tak přípravek Ultibro Breezhaler prokázal superioritu ve zlepšení plicních funkcí a dušnosti, i když rozdíl v kri‑ tériu dušnost nebyl statisticky signifi‑ kantní. (13) Další významnou klinickou studií, jejíž výsledky byly připomenuty na ERS 2014 v Mnichově, byla studie ILLUMI‑ NATE, která prokázala významné zlep‑ šení plicních funkcí u pacientů se střed‑ ně těžkou až těžkou CHOPN léčených přípravkem Ultibro Breezhaler v porov‑ nání s kombinací salmeterol/flutikason (Seretide) u pacientů bez rizika exacer‑ bací. (14) Navíc na ERS prezentované výsled‑ ky studie GLISTEN prokázaly, že Seebri Breezhaler (glykopyrronium) v sekvenč‑ ní kombinaci s LABA a IKS významně zlepšuje plicní funkce, celkový zdravot‑ ní stav a nutnost akutní léčby u pacien‑ tů se středně těžkou až těžkou CHOPN v porovnání s nemocnými léčenými jen LABA + IKS. Tato data doposud chybě‑ la pro odůvodnění trojkombinační léč‑ by v pneumologické praxi. (15) Profesorka Jadwiga Wedzicha (Impe‑ rial College, Londýn) uzavřela blok vě‑ novaný CHOPN souhrnem zjištěných dat, přičemž zdůraznila, že bezpečnost‑ ní profil přípravku Ultibro Breezhaler je velmi dobrý. Glykopyrronium považuje za optimální léčebnou modalitu pro ne‑ mocné s CHOPN, což potvrzují výsled‑ ky dostupných klinických studií. Ulti‑ bro Breezhaler nejlépe upravuje plicní funkce, počet exacerbací a další symp‑ tomy CHOPN. Jak na závěr profesorka Wedzicha uvedla, budoucnost nemoc‑ ných s CHOPN je konečně v našich ru‑ kách, protože máme konečně k dispozi‑ ci účinné léky k managementu CHOPN. Marta Šimůnková

TEMATICKÁ PŘÍLOHA · RESPIRACE

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

C5

Plicní arteriální hypertenze:

Prolínání problematiky na ERS 2014

Kombinovat ano, ale jak?

Chceme‑li zachovat chronologickou po‑ sloupnost, pak dříve dostali slovo odbor‑ níci v oboru diagnostiky a léčby PAH, které požádala společnost Actelion, aby přednesli svůj názor.

Sympoziu předsedali profesor Werner Seeger (University in Giessen, Německo) a profesor Gérald Simoneau (South Pa‑ ris University, Francie).

V úvodu profesor Seeger předeslal, že PAH považujeme za idiopatickou a vzácnou chorobu, ale na světě jí trpí přes milion lidí. Ani nemůžeme všech‑ ny případy označit za idiopatické, pro‑ tože PAH není jedním jediným onemoc‑ něním, ale souborem mnoha různých patologických dějů (i známé příčiny), které vedou ve svém důsledku k plicní

vazokonstrikci, remodelaci cévní stěny a k trvale zvýšenému tlaku v plicních arteriích. Sekundárně dochází k dilata‑ ci a následně k hypertrofii pravé srdeční komory, což má vliv na hemodynamiku plicního oběhu. „V současnosti uvažujeme o třech pa‑ tologických procesech, které se v různé míře uplatňují u různých nemocných,“ řekl profesor Seeger. První patologická cesta začíná prostacykliny, druhá dere‑ gulací NO/sGC/cGMP a třetí endoteli‑ novými receptory, všechny se vzájem‑ ně potencují k výsledné vazokonstrikci a proliferaci buněk medie plicních arte‑ rií. Terapeutickým cílem je proto co nej‑ dříve působit vazodilatačně a napomoci zpětné remodelaci stěny plicních arterií.

Od devadesátých let minulého století dostávají odborníci do rukou nové léky pro terapii PAH. Klinické studie ověřily jejich účinky v monoterapii či v sekvenč‑ ní kombinaci při neúspěchu monotera‑ pie. S napětím jsou očekávány výsledky studie AMBITION, která první testuje kombinaci schválených léků od počát‑ ku u nepředléčených pacientů s PAH. V loňském roce uveřejnil ve svém suplementu Journal of the American College of Cardiology závěry a dopo‑ ručené postupy, které vznikly na 5. svě‑ tovém sympoziu o plicní hypertenzi v Nice. Jejich součástí jsou i léčebné al‑ goritmy, v nichž je zohledněna relevan‑ ce důkazů na základě klinických studií pro PAH funkčních tříd II až IV (po‑ dle WHO). Nejsilnější podporu klinic‑ kých studií (I a, b) má u tříd II a III mo‑ noterapie léky, které jsou v této indikaci schválené. Důkazy síly II c svědčí pro možnost podat sekvenční kombinační

tři roky přežije 80 % nemocných, ve sta‑ diu III už jen 60 %, a pokud se PAH za‑ čne léčit ve stadiu IV, pak jen 36 % pa‑ cientů má šanci přežít déle než tři roky, zdůraznil profesor Hoeper.

Dále uvedl rozhodovací algoritmus, kdy uvažovat o PAH při normálním EKG a normální koncentraci BNP (brain na‑ triuretic peptid), tedy v případě, kde je PAH méně pravděpodobná. V tom pří‑ padě může být důvodem pro podrobněj‑ ší a cílené vyšetření zvýšená koncentra‑ ce (přítomnost) NT pro‑BNP. Základem vyšetření při podezření na PAH je echo‑ kardiografie, která upozorní na plicní nebo srdeční onemocnění, resp. na chro‑ nickou tromboembolickou plicní hyper‑ tenzi (CTEPH), ke zvážení je v dalším sledu provedení katetrizace pravého srd‑ ce či angiografie. Podle nálezů z před‑

Prof. Marius Hoeper

Stále dlouhá doba do stanovení diagnózy

Profesor Marius Hoeper z Hannoveru poukázal na význam včasné diagnosti‑ ky, která stále ještě není samozřejmos‑ tí. Od prvních příznaků do stanove‑ ní diagnózy uplyne zpravidla 2,8 roku a 90 % pacientů v době diagnózy spadá do funkční třídy II až IV. Podle francouz‑ ského registru je však nesporně patrné, že doba přežití závisí na včasnosti léč‑ by, která by měla následovat co nejdříve po objevení prvních příznaků. Pokud se PAH léčí ve stadiu funkční třídy I/II, pak

chozích vyšetření již lze zpravidla dia‑ gnózu uzavřít, včetně klasifikace.

Příčiny hypertrofie pravé komory spočívají v 65 % případů v onemocně‑ ní levého srdce, v 30 % případů v plic‑ ním onemocnění a 5 % tvoří jiné příčiny, z nichž je 3 % PAH a 2 % CTEPH. Výskyt PAH stoupá s věkem, častěji se vyskytuje u žen. Podezření na PAH by měly vzbu‑ dit následující příznaky či komorbidity: věk nad 65 let, vyšší systolický tlak, vyš‑ ší pulsní tlak, obezita, dušnost, hyper‑ tenze, diabetes, onemocnění věnčitých tepen, fibrilace síní, na echokardiogra‑

mu viditelné zvětšení levé síně, koncen‑ trická hypertrofie a zvýšení plnicího tla‑ ku levé komory. Častěji se PAH vyskytuje u pacientů s onemocněním pojiva (ve 20 %), u jater‑ ních cirhóz/portální hypertenze (1–2 %), u kandidátů na transplantaci jater (až v 5 %), u HIV pozitivních a u členů ro‑ diny, kde se PAH již vyskytla. Nejčastěji se diagnostikuje PAH ve stadiu funkční třídy III, ale u pacientů se systémovou sklerózou se daří diagnostika již v čas‑ nějších stadiích.

Léky první volby

Čím začít léčbu, to bylo tématem pro profesora Oliviera Sitbona (South Pa‑ ris University, Francie). „Initiating ear‑ ly treatment – Growing incidence“ přes‑ ně vystihuje úroveň současné evidence based medicine u léčby PAH. Úvodem shrnul zcela nezpochybnitelné předpo‑ klady: PAH je velmi rychle progredující onemocnění, a to i u pacientů s mírný‑ mi příznaky, přičemž včasná léčebná in‑ tervence má nejlepší dlouhodobé léčebné výsledky. Existuje dost důkazů o tom, že intenzivní léčba u pacientů s PAH třídy II až IV má nesporný význam. Při pozd‑ ním začátku léčby již nelze zvrátit trvalou remodelaci cévní stěny. Existuji studie, které prokazují účinky epoprostenolu, treprostinilu, beraprostu, iloprostu, am‑ brisentanu, sildenafilu a tadalafilu u růz‑ ných forem PAH. Většina studií používá 6MWD (vzdálenost, kterou ujde nemoc‑ ný za 6 minut – 6 minutes walking dis‑ tance) jako primární cíl, který určuje účinnost léku.

V posledních letech však klinické stu‑ die prokazují, že prodloužení 6MWD nemá prognostickou hodnotu pro mor‑ biditu a mortalitu, určitou prognostic‑ kou hodnotu má pouze absolutní délka 6MWD. Ambicí nových léčivých pří‑ pravků by však mělo být prodloužit dobu do progrese PAH. V tomto smyslu byla navržena studie SERAPHIN (Study with Endothelin Receptor Antagonist in Pul‑ monary Hypertension to Improve cli‑ Nical outcome), jejímž kombinovaným primárním cílem byla mortalitní a mor‑ biditní data v dlouhodobé studii sledo‑ vání účinnosti macitentanu, duálního antagonisty endotelinových receptorů.

POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ C6 inzerce

V posledních dvaceti letech bylo schvá‑ leno mnoho látek v indikaci plicní ar‑ teriální hypertenze (PAH). Pro její tíži a progresivní průběh této choroby se po‑ užívá kombinace léků, která postihu‑ je různé patofyziologické mechanismy PAH. V současnosti podle posledních do‑ poručených postupů Evropské respirač‑ ní společnosti i Evropské kardiologické společnosti z roku 2013 existují důkazy, které svědčí pro oprávněnost sekvenční kombinační léčby. Přes všechny pokro‑ ky je PAH ve vysokém procentu smr‑ telná v horizontu několika let u značné části nemocných. Proto se hledají data, která by alespoň naznačila optimalizo‑ vaný postup, jaké léky zvolit jako terapii první volby, zda je od počátku vhodné přistoupit ke kombinační léčbě. Na tyto shodné otázky hledali odpovědi řečníci obou odborných setkání.

léčbu, když monoterapie není úspěšná.

Důkazy o oprávněnosti počáteční kom‑ binační terapie u všech funkčních tříd PAH v loňském roce k dispozici nebyly.

V té době byly známy rozporuplné vý‑ sledky několika klinických studií, které budou zmíněny později.

V současnosti se zkouší několik dal‑ ších látek, které by napomohly zpětné remodelaci cévní stěny, například inhi‑ bitory tyrosinkináz, interference s mi‑ tochondriální RNA, modulace epige‑ netických změn i léčba kmenovými buňkami. Trend směřuje k personaliza‑ ci léčby i na poli terapie PAH. Své úvodní slovo uzavřel profesor Seeger konstatováním, že stále nemáme doporučené postupy léčby PAH, která by účinně a včas optimálním způsobem za‑ bránila hypertrofii pravé komory.

Foto Marta Šimůnková

Nebývá vždy zvykem slyšet velmi podobná sdělení jak na sympoziu organizovaném farmaceutickou společností, tak i na čistě vědeckém jednání. Skutečnost, že tomu tak na letošním ERS bylo, svědčí o naléhavosti řešení nastíněné problema‑ tiky: Nové horizonty u PAH, jak léčit, když je nutné kombi‑ novat? (New Horizons in PAH – How to Treat, When to Combine?) Tímto názvem označila farmaceutická společnost své sympozium na ERS 2014. Jako HOT TOPIC v oficiálním programu vyzdvihli vědečtí organizátoři kongresu přednáškový blok – Kombinační léčba plicní arteriální hypertenze (PAH): důkazy přibývají (Combination therapy in PAH: the evidence grows).

C6

RESPIRACE · TEMATICKÁ PŘÍLOHA

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Nebezpečné hobby, aneb kde hledat informace, když knihovna selže

E. De Groot (Wezep, Nizozemsko) ve své kazuistice představené jako součást inter‑ aktivní pediatrické sekce na ERS v Mni‑ chově ukázal, kde všude by se kýžené informace měly hledat. Nejen proslulé medicínské vyhledavače umějí poradit.

Jak byste si v tomto případě poradili vy?

Na nizozemskou kliniku byla akutně přivezena čtyřčlenná rodina se stejný‑ mi akutně vzniklými příznaky. Hlavní‑ mi symptomy byla hypotenze, zvrace‑ ní a horečka. Otec rodiny (37 let) čistil své akvárium, přesněji kameny se zbyt‑ ky koralitů. Ponořil kameny do vařící vody, z hrnce se však linul výrazný zá‑ pach a po chvíli muž začal cítit pálení v nose, bolest hlavy a celkovou slabost.

V té samé chvíli se v místnosti o kus dál vyskytoval zbytek rodiny, který začal po‑ ciťovat obdobné problémy.

Ilustrační foto shutterstock.com

Téměř každá ordinace, lékařský pokoj či sesterna má dnes ve svém vybavení počítač. Jeho použití je dnes úzce vázáno na internet, nejeden lékař po tomto nástroji při své praxi rád sáhne. Nejen při hledání kontaktů na jiná pracoviště, ale i při hledání informací užitečných při léčbě pacienta se k vyhle‑ davačům s vírou obracíme. Existuje mnoho portálů nabí‑ zejících informace, ať už zadarmo, či za poplatek. Některé nemocnice svým lékařům přístup k takovému zdroji informací platí se snahou zvýšit kvalitu péče v jejich zařízení. Co když ale i tyto pokladnice rad mlčí? Kam pro radu potom?

Po přijetí do nemocnice byly pro‑ vedeny podrobné analýzy stavu, který připomínal akutní otravu. Laborator‑ ně byla prokázána u všech čtyř pacien‑ tů leukocytóza v krevním obraze, zvý‑ šené CRP, rentgenové snímky plic však byly bez patologického nálezu, EKG pou‑ ze se sinusovou tachykardií. Nizozem‑ ští lékaři se s podobným stavem ještě stejně jako většina lékařů na světě ne‑ setkali. V dostupné literatuře a webo‑ vých lékařských zdrojích nenašli vysvět‑ lení vzniklých symptomů. Nakonec však pomocí nejpoužívanějšího veřejného vy‑ hledavače Google našli obdobný případ akvaristy, který po čištění korálů poci‑ ťoval obdobné příznaky. Po inhalaci par vzniklých při vaření korálů začal pociťo‑ vat dušnost, tlak na hrudi a bolest svalů.

Tehdy byl jako noxa identifikován paly‑

toxin, který produkoval korálnatec, jenž byl v hrnci vařen.

Palytoxin je druhá nejjedovatější lát‑ ka na světě, je produkován mnoha druhy mořských živočichů. Nejedná se o pro‑ tein, je to velice složitá uhlíková slou‑ čenina. Poprvé byl palytoxin izolován v roce 1971 na Havaji z korálnatce, kte‑ rému se přezdívá „Limu make o Hana (Řasa smrti z Hany)“. Mechanismus účinku tkví ve vazbě na ­NaK‑ATPázu, činí ji pasivně prostupnou pro ionty, tím mění vlastnosti buněčné membrá‑ ny a funkci buněk.

Nejvíce případů otravy bylo spoje‑ no s pozřením ryb, inhalace jako mož‑ ný mechanismus otravy nebyl do nedáv‑ né doby v odborné literatuře popisován.

Po požití se objevuje kovová chuť v ús‑ tech, nauzea, zvracení, průjem, letar‑ gie, svalové spazmy, cyanóza, respirační potíže. Případy spojené s inhalací s se‑ bou nesou podobné symptomy, navíc se přidávají příznaky spojené s obstruk‑ cí dýchacích cest, pískoty, hyposatura‑ ce. Léčba je symptomatická, není zná‑ mo žádné antidotum palytoxinu; u zatím popsaných případů inhalace nebyly ná‑

sledky fatální a příznaky brzy vymize‑ ly. I u čtyř nizozemských pacientů byla úzdrava plná, po dvou dnech byla celá rodina propuštěna domů.

Dnešní doba poskytuje lékařům širo‑ ké zdroje odborných informací, jak však výše zmíněný případ dokazuje, nelze se spoléhat na jejich vševědoucnost. Někdy musíme sáhnout i k běžným, veřejností používaným vyhledavačům, jež posky‑ tují mnohdy informace sice neověřené, ale zato z širokých zdrojů.

MUDr. Petra Šimůnková, Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol

Prolínání problematiky na ERS 2014

Nejednoznačné výsledky vyžadují další studie

Profesor Paul Corris (Newcastle Uni‑ versity) shrnul ve své prezentaci výsled‑ ky dosavadních studií zabývajících se

Prof. Paul Corris hodnocením kombinační léčby. Všech‑ na dostupná data nepotvrzují účinnost kombinační léčby, například přidání bo‑ sentanu k sildenafilu nepřineslo předpo‑ kládaný prospěch. Do studie probíhající v letech 2006–2008 (NCT00323297, Pfi‑ zer) bylo zařazeno 103 pacientů a pri‑ márním cílem byla změna 6MWD za 12 týdnů léčby. Nebyl prokázán signifikant‑ ní rozdíl mezi rameny bosentanu a pla‑ ceba. Tato studie je však kritizována pro malý počet účastníků, krátkou dobu tr‑ vání a volba ne zcela správného primár‑ ního cíle, který nemá prediktivní vý‑ znam (prof. Galié).

Studie COMPASS 2 zkoumala účin‑ ky stejných účinných látek (přidání bo‑ sentanu nebo placeba k sildenafilu) u 350 nemocných, ale primárním cí‑ lem byla morbiditní a mortalitní data (doba do první příhody). Ze studie vy‑ plynulo, že přestože v sekundárním cíli – 6MWD – došlo k pozitivní změně, tedy k prodloužení, tato změna neměla žádný vliv na dobu do první příhody (zhorše‑ ní funkční třídy či úmrtí). Studie COM‑ PASS 2, přestože nepotvrdila účinnost této sekvenční kombinační terapie, jed‑ noznačně upozornila, že prodloužení

6MWD nemá předpovědní hodnotu pro progresi PAH. Dále se profesor Corris věnoval vý‑ sledkům studie fáze III GRIPHON, která hodnotila účinky selexipagu, perorálního selektivního agonisty prostacyklinových (IP) receptorů, který navozuje vazodila‑ taci a brání proliferaci hladké svaloviny cévních stěn. Studie se účastnilo 1 156 pacientů s PAH, kteří byli randomizováni k zařazení do skupiny užívající selexipag nebo placebo. Primárním cílem byla opět doba do objevení první morbiditní pří‑ hody či do úmrtí. Oproti placebu snížil selexipag o 39 % riziko morbidity/mor‑ tality. Výsledky byly konzistentní napříč všemi skupinami (podle věku, pohlaví, funkční třídy PAH i stávající léčby PAH).

Pacienti byli selexipagem léčeni v průmě‑ ru 4,3 roku a snášenlivost byla podobná jako u ostatních léků této skupiny.

Závěrem svého vystoupení profesor Corris shrnul, že existují důkazy o smys‑ luplnosti sekvenční kombinační léčby, avšak ne všechny kombinace mají pro‑ kazatelný efekt. Není však zcela jasné, zda negativní výsledky jdou skutečně na vrub neúčinnosti látek v kombinaci, nebo zda nejde o nezdařilý design studie.

Co vlastně chceme?

Profesor Sean Gaine (University in Dub‑ lin) přednesl zamyšlení nad tím, co vlast‑ ně od léčby PAH očekáváme. Z tohoto pohledu je prodloužení 6MWD ne příliš podstatné, protože je zjevné, že nesouvisí (na rozdíl od absolutní délky) s progresí onemocnění a prognózou pacienta. Pro‑ dloužení života a zlepšení zdravotního stavu, to jsou pravé léčebné cíle (nejen) u PAH. Má smysl trojkombinace léči‑ vých přípravků k zlepšení klinických vý‑ sledků? Možná se můžeme poučit od te‑ rapie hypertenze, kdy se monoterapie jeví u většiny pacientů jako málo účin‑ ná, mnohdy je zapotřebí trojkombina‑

ce léků, než dosáhneme cílové hodnoty krevního tlaku. Cílem léčby PAH je za‑ bránit trvalým hemodynamickým změ‑ nám v důsledku hypertrofie pravé ko‑ mory. Je možnou cestou trojkombinace hned od počátku léčby? Zatím nám chy‑ bějí důkazy v podobě výsledků klinických studií. HIV pozitivita se ve svých počát‑ cích také léčila monoterapií, než se při‑ šlo na to, že trojkombinace je účinněj‑ ší. O kombinační léčbě by měla mnohé napovědět studie AMBITION, jejíž vý‑ sledky jsou netrpělivě očekávány, uza‑ vřel profesor Gaine.

Foto Marta Šimůnková

Foto Marta Šimůnková

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY C5

Po randomizaci dostávalo 250 pa‑ cientů placebo, 250 macitentan v dáv‑ ce 3 mg/den a 242 pacientů macitentan v dávce 10 mg/den. Při vstupu do stu‑ die bylo povoleno užívat léky, které bral nemocný doposud. Primárním cílem byla doba do prvního výskytu příhody: smrti z jakékoli příčiny, nutnosti atriál‑ ní septostomie, plicní transplantace, za‑ hájení léčby intravenózními nebo sub‑ kutánními prostanoidy nebo zhoršení PAH, což bylo definováno jako snížení 6MWD o více než 15 % ve dvou měře‑ ních, zhoršení příznaku PAH – tedy pře‑ stup do vyšší funkční třídy, přítomnost příznaku srdečního selhání, případně změna léčby – přidání perorálních nebo inhalačních prostanoidů, přidání inhibi‑ torů 5‑PDE, antagonisty endotelinových receptorů po přerušení léčby macitenta‑ nem, podání intravenózních diuretik.

Výsledky studie vyznívají naprosto jednoznačně ve prospěch léčby maci‑ tentanem. U pacientů s PAH, kteří do‑ stávali 10 mg macitentanu denně, bylo o 45 % sníženo riziko morbiditní přího‑ dy a mortality. U nemocných bez konko‑ mitantní léčby došlo dokonce k 55% sní‑ žení zmíněných rizik a u pacientů, kteří pokračovali současně s předchozí léčbou, která vyhovovala designu studie, došlo k 38% redukci rizika. Studie SERAPHIN je první takto navrženou a uskutečněnou studií, která prokazuje prospěch léčby macitentanem, a to i v sekvenční kom‑ binační léčbě. Nabízí se otázka, zda by „upfront combination“, tedy kombinač‑ ní léčba macitentanem hned od počátku nepřinesla ještě lepší výsledky.

Prof. Gérald Simonneau

Personalizace je správným trendem

Sympozium uzavřel profesor Gérald Si‑ monneau, který shrnul poslání všech pre‑ zentací. Je nutné pacienty včas diagnosti‑ kovat. Otázkou současnosti je zaujmout reálné stanovisko ke kombinační léčbě.

Existuje dost důkazů, že sekvenční kom‑ binační léčba může mít velký přínos pro nemocné. Je nutné vybrat ty správné pa‑ cienty a přistupovat k nim podle zásad personalizované medicíny, aby léčebné účinky nebyly převáženy těmi nežádou‑ cími. Studie SERAPHIN naprosto pro‑ kázala, že monoterapie jednou účinnou

látkou může být velmi efektivní. Jaký al‑ goritmus zvolit u kterých pacientů? To je otázka nadcházejících klinických studií, jejichž výsledky se promítnou do dopo‑ ručených postupů. Mnohé napovědí vý‑ sledky studie AMBITION, uzavřel pro‑ fesor Simonneau.

Budou se měnit guidelines?

Následující den po sympoziu společ‑ nosti Actelion byly v bloku věnované‑ mu odborným sdělením a původním příspěvkům oznámeny profesorem Naz‑ zareno Galié (Univerzita Bologna) vý‑ sledky studie AMBITION, jejíž název zcela vystihuje podstatu záměrů a do‑ konce i validitu závěrů. V tomto blo‑ ku zazněla velmi podobná sdělení jako na sympoziu společnosti Actelion, včet‑ ně výsledků studie SERAPHIN, význa‑ mu relativně nového primárního cíle zaměřeného na morbiditní a mortalit‑ ní data. To, co si plné auditorium při‑ šlo vyslechnout, však byly výsledky stu‑ die AMBITION (NCT01178073), které skutečně potvrdily, že kombinační léč‑ ba od samého počátku (upfront combi‑ nation) má zhruba o 50 % lepší výsled‑ ky než monoterapie, resp. kombinace sekvenční. Závěrem tohoto bloku kon‑ statoval profesor Hoeper, že ve světle současné evidence‑based medicine se od funkční třídy II podle WHO nezdá léčba inhibitory fosfodiesterázy 5 jako dostatečná a budeme muset přehodno‑ tit své léčebné postupy. Zdá se, že na‑ stala doba, kdy bude nutné uskutečnit studie, které ověří kombinaci inhibitorů endotelinových receptorů (včetně maci‑ tentanu) a inhibitorů PDE‑5. Pravděpo‑ dobně nebude možné spoléhat na „class effect“, jak naznačují studie se sildena‑ filem a bosentanem, na jejichž výsled‑ cích se však mohlo podílet několik me‑ todologických nedokonalosti.

Marta Šimůnková

Z PRAXE DO PRAXE

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

C7

Uremická encefalopatie jako projev ARS V červenci server e‑interna.cz ve spolupráci s Českou inter‑ nistickou společností ČLS JEP a Medical Tribune vyhlásil soutěž o účast na Pražských Evropských Dnech Interní Medicíny (PEDIM 2014). Bezplatnou registraci získali autoři tří nejlepších kazuistik zaslaných do redakce e‑interna.cz.

Jako nejlepší byla odbornou porotou vyhodnocena práce MUDr. Jana Virta, praktického lékaře z Hradce Králové.

Kazuistika popisuje případ 64letého pacienta s akutním renálním selháním (ARS) na podkladě nádorové obstruk‑ ce obou ureterů. Akutní postrenální se‑ lhání ledvin tvoří necelých 10 % všech selhání; rozvíjí‑li se postupně, mívá mi‑ nimum klinických příznaků. K určení definitivní diagnózy vedla progresivní porucha kognitivních funkcí při urémii.

Úvod

Incidence akutního selhání ledvin (ASL) mimo nemocniční zařízení dosahuje při‑ bližně 100 případů na milion obyvatel.

Asi 20 % představuje prerenální selhání, vlastní poškození ledvin je příčinou 70 % všech ASL a jen 10 % připadá na postre‑ nální selhání vyvolané chorobami způ‑ sobujícími obstrukci močového systé‑ mu od úrovně tubulů až po uretru. (1) Postrenální ASL, vyvíjí‑li se pomalu, bývá asymptomatické. Klinická symp‑ tomatologie zahrnovaná pod pojmem uremický syndrom se objevuje obvyk‑ le až při poklesu glomerulární filtrace pod 0,25 ml/s. Pacienti trpí únavou, ano‑ rexií, nauzeou, průjmy, objevují se kožní změny, pruritus, pleuritida, perikarditi‑ da a arteriální hypertenze. (2)

Účinek zadržených toxinů na mozek vede k rozvoji uremické encefalopatie.

Není obtížné na ni pomyslet u nemoc‑ ných somnolentních, s multifokálními myoklony a asterixis. Někteří pacien‑ ti i s poměrně pokročilou akutní renál‑ ní insuficiencí mohou být ale zcela bdě‑ lí, bagatelizovat svoje obtíže, při delším rozhovoru se však projeví jejich obtí‑ že s udržením pozornosti, neschopnost provést složitější úkony, perseverace ně‑ kterých sdělení. V krajním případě se můžeme setkat s projevy panické ata‑ ky, agresivním chováním, logoreou. Se‑ třelá řeč s kolísavou intonací a hlasitos‑ tí může připomínat stavy intoxikace. (3)

Kazuistika

K 64letému pacientovi jsem byl přivolán jeho spolupracovníky se slovy, že vypa‑ dá špatně a chová se divně. Sám pacient k lékaři nechce jít, protože se cítí dobře.

Pacient je vysokoškolsky vzdělaný, léčí se 5 let s arteriální hypertenzí (po‑ slední rok u kardiologa), má diagnos‑ tikovanou benigní netoxickou strumu a na ultrazvuku před 6 měsíci zjištěnou cholecystolitiázu, vážněji nikdy nestonal.

Před půl rokem podstoupil kolonoskopii

Literatura (1) Krejčí K, Zadražil J, Al‑Jabry S, Horčička V, Štrebl P, Hrubý M. Akutní selhání ledvin. Interní medi‑ cína. 2007;2:84–87 (2) Klener P et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha: Karolinum, Galén, 2006 (3) Klimošová S. Metabolické encefalopatie [online]. [cit. 2014‑07‑31]. Dostupné: http://zdravi.e15.cz/cla‑ nek/priloha‑lekarske‑listy/metabolicke‑encefalopatie‑311985 (4) Jirák R, Laňková J. Demence. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lé‑ kaře. Praha: Společnost všeobecného praktického lékařství ČLS JEP, 2007 (5) Jakubec P, Kolek V, Horák H. Standard léčebného plánu: Diagnostika a léčba těžké pneumonie [online]. [cit. 2014‑07‑31]. Dostupné: http://www.pneumologie.cz/upload/1374759582.doc

s polypektomií adenomu tlustého stře‑ va v rámci screeningového programu.

Při klinickém vyšetření spolupraco‑ val, na otázky odpovídal přiléhavě, byl plně orientovaný, cíleným dotazem si stě‑ žoval pouze na průjem, který měl 5. den, sám si medikoval Endiaron, dietní chyby si vědom nebyl. Pacient byl dobře hydra‑ tovaný, krevní tlak 160/90 mm Hg, puls 80/min, orientovaný, dobře artikuloval, mimika byla symetrická, psychomotoric‑ ké tempo bylo poněkud pomalejší, avšak složitým příkazům vyhověl, neurologic‑ ky orientačně bez deficitu, srdeční ozvy bez šelestu, dýchání sklípkové bez ved‑ lejších fenoménů, dolní končetiny bez otoků, na EKG sinusový rytmus, vyšší voltáž v hrudních svodech s normální repolarizací. Stav jsem uzavřel jako dys‑ peptický syndrom dolního typu a lehká porucha kognitivních funkcí k došetře‑ ní, doporučil jsem odběr krve (pacient odmítl) a kontrolu do týdne. Pacient se na kontrolu nedostavil.

Za týden jsem byl opět přivolán za pa‑ cientem – cestou do práce se ztratil, je zmatený, má setřelé písmo, ale cítí se stá‑ le dobře. Při vyšetření udával nechuten‑ ství a průjem, bylo patrné zhoršení kog‑ nitivních funkcí – prodloužení latence odpovědi, dezorientace časem i místem, test kreslení hodin nezvládl (viz obrázek), krevní tlak 180/90 mm Hg, ostat‑ ní nález se nezměnil. Z laboratorního vyšetření: sérový kreatinin 2253 μmol/l, urea 65 mmol/l, MDRD 0,03 ml/s, ka‑ lium 6,7 mmol/l, glykémie 5,1 mmol/l, hemoglobin 114 g/l. Pacienta jsem ode‑ slal k hospitalizaci s akutním renálním selháním. Za hospitalizace byla zaháje‑ na dialyzační terapie s postupnou korek‑ cí vnitřního prostředí. UZ ledvin odhalil oboustrannou hypotonii dutého systé‑ mu a byla provedena stentáž obou ure‑ terů s následným rozvojem polyurie. CT vyšetření břicha dále zobrazilo pleurál‑ ní a perikardiální výpotek, expanzi pra‑ vé nadledviny 65 na 45 mm a rozsáhlou

Test hodin – za 10 minut 2 hodiny

Vlastní původ metastáz adenokarci‑ nomu se nepodařilo určit, ale vzhledem k epidemiologickým datům lze předpo‑ kládat, že se jednalo o kolorektální karci‑ nom. Možné primární ložisko na tlustém střevě nemuselo být na provedeném CT vyšetření břicha patrné. Kolonoskopie, která by nález ověřila, již nebyla prove‑ dena. Pacient i přes zlepšující se stav ná‑ hle zemřel na nozokomiální pneumonii.

Závěr

lymfadenopatii v retroperitoneu, která zaujímala průběh obou ureterů. Cíle‑ ná biopsie z expanze pravé nadledvi‑ ny měla charakter metastázy nízce di‑ ferencovaného adenokarcinomu. Náhle se objevily febrilie, somnolence a pacient 16. den hospitalizace podlehl nozokomi‑ ální pneumonii i přes intenzivní kombi‑ novanou antibiotickou léčbu.

Diskuse

Postupný rozvoj minimálních obtíží pa‑ cienta a jejich bagatelizace byly příči‑ nou rozvoje těžké urémie. Jistou měrou se uplatnila i osobnost pacienta – nikdy vážněji nestonal, běžné problémy řešil sa‑ moléčbou, proto neměl větší zkušenos‑ ti s lékařskou péčí, kterou včas nevyhle‑ dal. Změny v chování pacienta jako první zaregistrovali jeho spolupracovníci, ro‑ dina si ničeho nevšimla patrně proto, že stereotypní rituály v domácím prostředí nečinily pacientovi obtíže, ale kognitivně náročnou práci správce výpočetních sys‑ témů již nezvládal. Rychlý úbytek kog‑ nitivních funkcí nutil myslet na rever‑ zibilní příčinu syndromu demence. (4) V naší kazuistice se jednalo o akutní neoligourické, postrenální selhání led‑ vin na podkladě oboustranné (parciál‑ ní?) obstrukce ureterů nádorovou lym‑ fadenopatií.

Pacient byl hospitalizován s již rozvinu‑ tým uremickým syndromem – průjmem, nechutenstvím, pleuritidou, perikardi‑ tidou, arteriální hypertenzí, srdečním selháním a (v našem případě klíčovým příznakem) uremickou encefalopatií.

Přestože byla přítomna oboustranná obstrukce močovodů, pacient neudával změnu ve frekvenci či množství moče.

Po korekci vnitřního prostředí hemo‑ dialýzou došlo během několika dní k po‑ stupnému vymizení všech příznaků.

Mortalita při akutním renálním se‑ lhání se zavedením dialýzy sice pokles‑ la, ale stále činí 25–90 %. Malignita a ná‑ sledné renální selhání s hemodialýzou vedlo k hyperkatabolickému stavu, imu‑ nosupresi a smrti na druhou nejčastěj‑ ší nozokomiální infekci – pneumonii.

(1, 5), Kazuistika tak potvrzuje vysokou mortalitu ASL. MUDr. Jan Virt, ordinace praktického lékaře, MediClinic a. s., Hradec Králové

Převzato s laskavým svolením serveru www.e‑interna.cz

Pozn. red.: Dalšími dvěma výherci bezplatné registrace na kongres PEDIM 2014 se staly MUDr. Eva Svobodová, Praha, a MUDr. Lenka Martinková, Dolní Podluží. Výhercům gratulujeme.

Doporučujete svým pacientům testování na PSA? Nejčastější nádorové onemocnění u mužů v České republice představuje velkého strašáka pro mnoho z nich. Jakou roli ve včasném záchytu hraje praktický lékař a urolog?

Je možné prodloužit život a zmírnit utrpení, když pacient přijde pozdě? O tom všem hovořili na tiskové konferenci pořádané v rámci akce Urology week prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., předseda České urologické společnosti a přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, a jeho kolega z téhož pracoviště as. MUDr. Marek Schmidt.

Incidence karcinomu prostaty strmě stoupá. Zatímco v roce 2001 bylo v ČR hlášeno 3 214 nových případů, v roce 2011 (poslední zpracovaná a ověřená data k této diagnóze) jsme se dostali až na čís‑ lo 6 965. V roce 2001 na tuto nemoc ze‑ mřelo 1 429 mužů, zatímco v roce 2011 jich bylo 1 568. V roce 2001 jsme re‑ gistrovali 309 nových případů u mužů mladších 60 let a o deset let později už 1 015. V roce 2014 předpokládáme přes 9 000 nových případů. V letošním roce žije v České republice přes 56 000 mužů s karcinomem prostaty.

Odborníci podporují aktivní záchyt u informovaných mužů

„Nádor v počáteční fázi nemá žádné pří‑ znaky, a proto by praktický lékař či urolog měl doporučit mužům nad 55 let, kteří mají zájem aktivně pečovat o své zdraví, testování na prostatický specifický anti‑ gen (PSA). Jeho vyšší hodnota v krvi to‑ tiž může rozvoj malignity signalizovat,“

upozorňuje prof. Babjuk. Při preventiv‑ ních prohlídkách je také důležité vyšetře‑ ní per rectum. Ze zhruba 200 biopsií pro‑ vedených v motolské nemocnici ročně bývá nádor zachycen u přibližně 37 %.

Plošný screening v tuto chvíli není Ev‑ ropskou urologickou asociací ani Českou urologickou společností doporučován, byť bylo prokázáno, že vede ke snížení úmrtnosti na karcinom prostaty. Důvo‑ dem jsou určité obavy z vysoké detekce tzv. nesignifikantních nádorů, tedy ná‑ dorů, které vlastně neznamenají nebez‑ pečí pro pacientův život. Do budoucna lze očekávat, že se vzrůstajícím objemem informací a s příchodem nových mar‑ kerů bude tato otázka znovu otevřena.

Včas zachycený nádor je vyléčitelný

Možností první volby v terapii je samo‑ zřejmě radikální prostatektomie, využíva‑ jící dnes i miniinvazivní přístupy (laparo‑ skopicky, roboticky). Robotická operativa

se mohutně rozvíjí. Nutné je dále pečli‑ vé sledování po léčbě, které umožňuje včas zachytit případný problém a účin‑ ně reagovat. „U nás v posledních letech provádíme 130 až 150 radikálních pro‑ statektomií ročně, z toho laparoskopic‑ ky čtvrtinu. Po výkonu je dle přesného schématu sledováno téměř 1 000 ope‑ rovaných pacientů, což je republikový unikát,“ říká MUDr. Schmidt a vyzdvi‑ huje výzkumné aktivity Centra pro vý‑ zkum a léčbu karcinomu prostaty fun‑ gující právě ve FN v Motole.

Možnosti léčby pokročilého onemocnění

Stále se objevují nové léčebné modality u pokročilého metastatického onemoc‑ nění, v době, kdy již není účinná stan‑ dardní hormonální léčba. Jsou to nové možnosti hormonální terapie, nový typ chemoterapie a léčiva zacílená na preven‑ ci kostních komplikací, která umožňují prodloužení života a zlepšení jeho kvality.

U pokročilého karcinomu prostaty byla po selhání hormonální léčby do‑ nedávna jedinou léčebnou možností chemoterapie docetaxelem. V posled‑ ní době se objevila řada nových moda‑ lit, které sice nemohou pacienta zcela vyléčit, ale dokáží mu prodloužit život.

I u nás jsou již k dispozici nové hormo‑ nální přípravky, abirateron a enzaluta‑ mid. Jednou z příčin progrese nádoru přes androgen deprivační terapii je to‑ tiž reziduální sekrece androgenů mimo

tkáň varlete – tedy v nadledvinách nebo přímo v tumoru. Abirateron tuto sekreci inhibuje a enzalutamid zase vysoce účin‑ ným způsobem blokuje působení andro‑ genů na androgenní receptor.

Další modalitou je nové cytostati‑ kum kabazitaxel, u kterého byl také pro‑ kázán efekt i po selhání léčby doceta‑ xelem, resp. radium‑223 dichlorid, jenž u pacientů s kostními metastázami ne‑ jen snižuje riziko kostních komplikací, ale i prodlužuje přežití. Hovoří se také o imunoterapii. V USA vyvinutý přípra‑ vek s názvem Sipuleucel T u nás k dispo‑ zici není, na řadě českých pracovišť však probíhají studie s protinádorovou vakcí‑ nou domácí provenience.

Máme také nové možnosti, jak ovliv‑ nit kostní metabolismus, a snížit tak ri‑ ziko kostních komplikací. „Pro karci‑ nom prostaty je typické, že se šíří hlavně do kostí,“ vysvětluje prof. Babjuk, „má to za následek bolesti a riziko dalších kostních komplikací, tedy zlomenin, což samozřejmě velice limituje kvalitu ži‑ vota nemocného. Metastázy postihují především osový skelet, tedy kosti pán‑ ve a páteř, kde může zlomenina zname‑ nat úplnou invalidizaci. K dispozici dnes máme kromě bisfosfonátů i preparát de‑ nosumab, u kterého byla prokázána vět‑ ší účinnost při prevenci kostních kom‑ plikací. První naší snahou však je, aby se pacienti vůbec do této pokročilé fáze ne‑ moci nedostali, čili včasný záchyt v or‑ dinacích obvodních lékařů a urologů.“

Mezioborová spolupráce nutností

V léčbě karcinomu prostaty je naprosto nezbytný multidisciplinární přístup, tedy spolupráce urologa a onkologa, případně i dalších specialistů. Kromě schválených léčebných modalit se už objevují i po‑ tenciálně nadějné možnosti léčby, kte‑ ré se nacházejí ve fázi klinických studií. „Je to určitá cesta, jak pacientovi poskyt‑ nout nadějnou léčbu. Týká se to např. již zmíněné imunoterapie. My jsme v rám‑ ci motolského Centra pro výzkum a léč‑ bu karcinomu prostaty, které úzce spolu‑ pracuje i na několika klinických studiích, do nich v poslední době zařadili kolem 60 pacientů. Jednak oni z toho mají ur‑ čitý prospěch, první výsledky byly na‑ dějné, ale hlavně do budoucna nám to umožní získat všechny informace pro to, jak dané pacienty správně léčit a jaký by měl být optimální postup,“ uzavírá prof. Babjuk.

Urology week 2014

Urologický týden 2014 je iniciativou Ev‑ ropské urologické asociace (EAU), která jako evropské centrum sdružuje národ‑ ní urologické společnosti po celé Evro‑ pě a zajišťuje vzdělávání v oblasti urolo‑ gie. Každoročně na podzim organizuje výše uvedenou akci.

Letošní Urologický týden pořádaný ve dnech 22. až 26. října se věnoval té‑ matu léčby a prevence nádorů prostaty, šal močového měchýře a ledvin.

INZERTNÍ SERVIS

Ročník X | Číslo 19 | 7. října 2014

Kontakt: prim. MUDr. Ondřej Čermák – cermak@nemocniceslany.cz.

20141908

VOLNÁ MÍSTA LÉKAŘ/LÉKAŘKA Ústředí VZP ČR v Praze přijme lékaře/lékařku pro smluvní a zdravotní politiku Náplň práce: \\ komunikace s poskytovateli zdravotní péče \\ koncepce specializovaných center se zvláštní smlouvou \\ metodika seznamu zdravotních výkonů, včetně její aplikace do smluvních vztahů \\ příprava interních norem v oblasti smluvní politiky \\ stanovování, sledování a vyhodnocení ukazatelů kvality poskytovaných zdravotních služeb Požadujeme: \\ VŠ vzdělání – lékařská fakulta Nabízíme: \\ pracovní úvazek 0,5 až 0,7 \\ efektivní systém vzdělávání a osobního rozvoje \\ motivační systém odměňování \\ zaměstnanecké benefity Pokud Vás nabídka oslovila, zašlete strukturovaný životopis spolu s motivačním dopisem na e‑mailovou adresu: klara.smejkalova@vzp.cz 00E5E SEKUNDÁRNÍ LÉKAŘI Interní oddělení Nemocnice Slaný – akreditované pracoviště – přijme 2 sekundární lékaře na interní oddělení na plný úvazek.

Navštivte www.kv2014.cz pr o více infor mací

Preferujeme lékaře – absolventy nebo lékaře s interním kmenem.

ZÁSTUPCE PRIMÁŘE GERIMED a. s. – geriatrické centrum se sídlem v Sedlci‑Prčici hledá zástupce primáře.

Specializovaná způsobilost v oboru vnitřní lékařství nebo geriatrie výhodou.

Nabízíme příjemné pracovní prostředí, podporu dalšího vzdělávání, firemní stravování, týden dovolené navíc, výhodné platové podmínky a příspěvek na bydlení.

V případě zájmu nás kontaktujte na tel.

317 701 125 nebo na e‑mailu: taborikova@gerimed.cz.

Více info na www.gerimed.cz.

20141907 LÉKAŘ/LÉKAŘKA Soukromé zdravotnické zařízení Mediekos Ambulance, s. r. o., Zlín hledá lékaře, lékařku – radiologa pro RTG oddělení na Poliklinice Zlín na celý nebo částečný úvazek.

Požadujeme: \\ kvalifikaci odpovídající atestaci v daném oboru, praxe vítána \\ aktivní a kontinuální zájem o obor \\ flexibilitu, loajalitu ke kolektivu a zaměstnavateli Nabízíme: \\ zaměstnání v moderním soukromém zařízení \\ odpovídající platové podmínky, zaměstnanecké benefity, možný příspěvek na dopravu \\ nástup možný ihned Kontakt: Hana Čelůstková, 577 007 311, 603 473 383, e‑mail: celustkova@mediekoslabor.cz

20141906

LÉKAŘ/LÉKAŘKA Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 přijme pro Dětské kardiocentrum lékaře/ku se zájmem o obor dětská kardiologie, příp. kardiologická a kardiochirurgická intenzivní péče.

Požadujeme: \\ spec. způsobilost v oboru pediatrie nebo AR (příp. předpoklad atestace v horizontu 1 roku) \\ atestaci v nást. oboru z dět. kardiologie, intenz. medicíny nebo neonatologie, ev. zkušenost v dět. int. medicíně vítána Nabízíme: \\ možnost odb. růstu \\ dobré fin. ohodnocení \\ ubytování pro mimopražské \\ zaměstnanecké benefity.

\\ nástup dohodou

Uzavřené smlouvy se zdravotními

Nabízíme: \\ možnost odb. růstu \\ dobré fin. ohodnocení \\ ubyt. pro mimopražské \\ zaměstnanecké benefity

pojišťovnami, možnost parkování.

Kontakt: tel. 604 537 133 odpoledne.

Písemné nabídky s CV zasílejte na e‑mail: interna@fnmotol.cz Info: 22443 4001.

PRODEJ PŘÍSTROJE 20141905a

PRAKTICKÝ LÉKAŘ Přijmeme praktického lékaře pro dospělé na plný pracovní poměr nebo částečný úvazek za nadstandardních podmínek. Lokalita Benešov u Prahy.

Kontakt: tel. 775 338 800, 312 727 260.

20141904

s muskuloskeletálním systémem, úleva

Krajská nemocnice Liberec, a. s., přijme lékaře na oddělení ORL nemocnice Liberec.

od bolesti a zlepšení hybnosti.

Bližší informace naleznete na www.nemlib.cz, odkaz kariera. 20141901

Rozšíření o další způsoby fyzikální

Použití: ortopedie, rehabilitace,

Požadujeme: \\ spec. způsobilost v oboru vnitřní lékařství \\ plný úvazek

sportovní medicína. léčby (elektroterapii, ultrazvuk, laser, magnetoterapii).

Cena dohodou.

Hledám internistu s licencí pro několikaměsíční zástup v menším městě v Královéhradeckém kraji.

Telefon: 733 187 794, e‑mail: residentronin@seznam.cz

Ordinace v centru města. Zkušená sestra.

Počítačové vybavení – síť PC DOKTOR sestra + lékař, PC EKG, TK Holter.

PRONÁJEM Nabízíme k pronájmu prostor ordinace 30 m2 s čekárnou,

Kontakt: e‑mail: mvn@centrum.cz 20141804

Ordinace zkolaudována, nástup možný ihned.

Stará Boleslav, areál Norma.

Tel. 603 449 677, další info

RŮZNÉ

na www.spravabrandys.cz

PRODEJ PRAXE

Karlovy

Prodám zavedenou zubní praxi s. r. o. na poliklinice v Hradci Králové.

Prodám praxi praktického lékaře pro

Před třemi lety nově zrekonstruovanou, součástí je malá kancelář.

Kontakt: e‑mail:

dospělé v Roudnici n. L. ordinace.rce@seznam.cz

Vary

hotel

Thermal

Na konferenci budou prezentována následující odborná témata a doporučené postupy SVL ČLS JEP:

Problém vyhoření u VPL



Léčba hypertenze



Léčba bolesti

prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.



Diabetes mellitus u starších osob



Cestovní medicína

Vysoce nebezpečné infekce



Metabolický syndrom



ATB léčba v primární péči

MUDr. Vladimír Valenta, Ph.D.



Neurologie



Obezita

hlavní hygienik ČR

Největší odborná konference praktických lékařů v České republice v roce 2014 Kontakt: TARGET - MD



tel.: 777 871 024 

20141902

PRODEJ PRAXE

XXXIII. výroční konference SVL ČLS JEP 5.–8. listopadu 2014

20141903

bezbariérový přistup.

Ohodnocení práce přímo úměrné bodovému výdělku ambulance.

LÉKAŘ/LÉKAŘKA Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 přijme pro Interní kliniku 2. LF UK a FN Motol lékaře/ku – konziliáře pro chirurgické obory.

Prodám přístroj BTL‑5000.

Léčba bolesti související

LÉKAŘ

INTERNISTA

Písemné nabídky s CV zasílejte na e‑mail: jan.janousek@fnmotol.cz 20141905b Info: 22443 2901.

20141909

e-mail: sekretariat@target-md.com



www.target-md.com

20141809

Navštivte www.kv2014.cz pr o více infor mací

C8