Material institucional

MATERIAL INSTITUCIONAL 2016 MARANHÃO|PIAUÍ|PARÁ

Dr. Kaile de Araújo Cunha Diretor Técnico Especialista Clinica Médica, Medicina de Urgência e Medicina Intensiva

PARCERIA/CURSOS 2016 •

PALIO

Cuidados Paliativos em UTI AMIB •

A EMPRESA

ECOTIN

Curso de Ecografia em Terapia Intensiva AMIB •

A MEDICAL STUDENTS é uma empresa médica que foi idealizada para oferecer excelência e qualidade na geração do conhecimento na área da saúde de forma atualizada, atuando em treinamentos básicos e avançados para a área de saúde e direcionando seu ensino de acordo com o perfil de cada aluno.

A MEDICAL STUDENTS ambiciona ser líder no processo de ensino – aprendizagem através da simulação médica realística, transmitindo conhecimentos para médicos e para os demais profissionais da área da saúde, tornando – se referência na gestão do conhecimento e no treinamento simulado para todos os profissionais da área da saúde.

Os principais pilares do modelo de ensino – aprendizagem da MEDICAL STUDENTS são o compromisso ético, a qualidade científica embasada na melhor evidência médica disponível e a responsabilidade social, ao se tentar treinar profissionais da saúde das mais diversas localidades do Brasil bem como a população leiga para reconhecer situações de emergência médica, sejam clínicas ou cirúrgicas, com principal enfoque nas emergências cardiovasculares.

2

SEPSE

Curso de SEPSE da AMIB •

CAMI

Curso Atualização em Medicina Intensiva AMIB •

ACLS PROVIDER

Advanced Cardiovascular Life Support •

PALS

Pediatric Advanced Life Support •

ACLS INSTRUCTOR

Advanced Cardiovascular Life Support Instructor •

SAVIC

Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca •

SAVICO

Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Coronariana Aguda •

SIMVAD

Curso Simulação Avançada Via Aérea Difícil CTVA •

CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PARA EMERGENCISTAS

Curso Medical Students

DESCRIÇÃO DOS CURSOS

1

AMIB ATUALIZAÇAO em Medicina Intensiva

PALIO - O curso Cuidados Paliativos em UTI auxilia na formação do profissional que lida com o paciente crítico, mostrando a importância da aceitação da finitude da vida, da limitação da atividade do médico como curador e da identificação dos pacientes críticos vítimas de doenças terminais.

ECOTIN - Oferece noções básicas de ecocardiografia e ultrassonografia suficientes para que o aluno não familiarizado com o método aprenda os primeiros passos do exame e entenda as suas potenciais e promissoras aplicações no paciente gravemente enfermo.

SEPSE Fornece aos profissionais que atuam em terapia intensiva, medicina de urgência ou setores com incidência de infecções graves, informações gerais e as diretrizes atuais do tratamento da Sepse.

2

CAMI - Curso Atualização em Medicina Intensiva Adulto - O curso de atualização em Medicina Intensiva da AMIB foi concebido para promover uma revisão atualizada dos principais temas da Medicina Intensiva, de forma condensada e imergente, sendo ministrado por especialistas com ampla experiência e conhecimento técnico e científico. O curso tem caráter teórico e utiliza os subsídios mais atualizados da literatura científica para fornecer, as principais informações necessárias ao desempenho cotidiano mais atualizado e eficiente por parte dos profissionais envolvidos em Terapia Intensiva.

American Heart Association

ACLS – ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT é um curso de imersão teórico – prático, criado, desenvolvido e patenteado pela American Heart Association. Destina – se principalmente ao atendimento às principais emergências cardiovasculares, incluindo as diversas modalidades de parada cardio – respiratória – cerebral, arritmias letais, tratamento inicial do IAM (infarto agudo do miocárdio e suas complicações) e AVC (acidente vascular cerebral).

ACLS INSTRUCTOR - O ACLS Course Instructor é um curso de formação para instrutores do ACLS da American Heart Association que habilita o médico a atuar como instrutor vinculado a algum sitio ou centro de treinamento da AHA.

3

PALS - PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT - A PCR em crianças é freqüentemente precedida da falência cardio-pulmonar a qual resulta da deterioração progressiva da função respiratória ou circulatória. Como conseqüência desse processo fisiopatológico, pode ocorrer recuperação completa, recuperação parcial com seqüela permanente do sistema neurológico ou morte. É essencial que os profissionais que trabalham em áreas de urgência e emergência aprendam a reconhecer rapidamente a criança com patologia ou injúria grave, e a instituir, de forma sistematizada, as medidas iniciais do tratamento.

3

Emergências Cardiológicas

SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca - Apesar da introdução de melhorias no manuseio dos pacientes com insuficiência cardíaca, a descompensação cardíaca continua ocorrendo em grande número e é importante causa de morbidade e mortalidade em nosso meio.

A mortalidade intra-hospitalar e o custo de internação são igualmente significativos. Boa parte disso se deve à diversidade de condutas e à falta de padronização dos procedimentos.

Sistematizar procedimentos é uma das formas mais eficazes de melhorar o manuseio de uma doença e este é o objetivo deste curso. O SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca foi idealizado não para ensinar a tratar, mas para rever conceitos e treinar uma atitude padronizada de atendimento, que lhe será útil na imensa maioria dos casos.

4

SAVICO – Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Coronariana Aguda É um curso de imersão para médicos, desenvolvido por profissionais médicos do Instituto de Cardiologia da Universidade de São Paulo (InCor), Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese, Instituto Cardiologia Universidade Estadual de Londrina e da Universidade Federal de São Paulo, cujo objetivo principal é organizar e sistematizar o atendimento aos pacientes com Síndrome Coronariana Aguda, que apresentem Infarto agudo do miocárdio (com supra de ST ou sem supra de ST) ou Angina Instável.

Simulação Avançada em Via Aérea Difícil e Noções em Ventilação Mecânica

SIMVAD - CURSO SIMULAÇÃO AVANÇADA EM VIA AÉREA DIFÍCIL - Segundo a American Society of Anesthesiologists, Via Aérea Difícil é definida como a situação clínica em que um anestesiologista convencionalmente treinado apresenta dificuldades com ventilação utilizando máscara e ambu, dificuldade com a intubação traqueal, ou ambos.

A via aérea difícil representa uma interação complexa entre fatores do paciente, cenários clínicos às vezes desfavoráveis e as habilidades do profissional médico. No contexto de uma sala de emergência ou em um centro cirúrgico, deixar de intubar ou não conseguir ventilar um paciente (SITUAÇÃO NÃO INTUBO – NÃO VENTILO), constitue uma situação dramática que trará enormes danos à saúde do paciente, podendo inclusive ocasionar – lhe o óbito.

O CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EMERGENCISTA - Fornece os fundamentos básicos para o manejo inicial do paciente com Insuficiência Respiratória Aguda Grave e que necessitará de suporte ventilatório invasivo ou não invasivo.

Neste curso revisaremos principais tecnicas ventilatórias a serem aplicadas nos principais cenários clínicos: • Sepse e SARA; • TCE Grave e Hipertensão Intracraniana • DPOC Grave e Crise Asmática Grave • Insuficiência Cardíaca e Choque Cardiogênico

4

SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca FASES DE COMPENSAÇÃO DA IC DO SAVIC

Fase Inicial

Fase Intermediária

-Aliviar mal estar -Evitar óbito

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA/HEMODINÂMICA SINAIS E SINTOMAS DE HIPOPERFUSÃO

Fase Tardia

Pulso fino, sonolência, extremidades frias, oligúria, hipotensão

-Evitar piora -Melhorar pronóstico -Prevenir reinternação

-Eliminar sobrecarga hidrica -Restabelecer mobilidade -Diminuir tempo de internação

A

IC Aguda

B-

Ausente

Presente

Ausente

Perfil A (quente e seco)

Perfil B (quente e úmido)

Presente

Perfil L (frio e seco)

Perfil C (frio e úmido)

MANEJO DO PACIENTE PERFIL B (QUENTE ÚMIDO) DO SAVIC

MANEJO INICIAL DA IC AGUDA DO SAVIC

A - Avaliação Clínica/

SINAIS E SINTOMAS DE CONGESTÃO Ortopnéia, distensão jugular, edema, estertores

hemodinâmica

Definir Perfil (B/C/L): ver algoritimo específico

Boa oxigenação

Cateter, máscara, CPAP, BiPAP, VMI

B

C

D

E

F

G

H

Diurético - Furosemida 0,5 a 1 mg/kg em bolus Nitrato Repetir ambos de 2 a 3 vezes

Melhora

Sem Melhora

SF 0,9%; 250 ml e reavaliar sinais de congestão

C - Circulação/volemia

Alimentar dose de furosemida+tiazídico

D-

Diuréticos

Furosemida 1mg/kg em bolus

E - Eletrocardiograma

Diagnóstico do SCA arritmias / bloqueios

F - Frequência Cardíaca

Controle de bradi/taquirritimias, bloqueios (MP/CV)

G-

H-

Garantir a não suspensão de Drogas

Melhora

Adicionar vasodilatador, Aumentar ou adicionar IECA, BRA, HDZ e isossorbida

Não suspender desbloqueadores IECA, BRA, AA

Heparina

Manter conduta até melhorar ou compensação

Profilaxia de TEV

MANEJO DO PACIENTE PERFIL L (FRIO E SECO) DO SAVIC A

B

C

Sem Melhora

D

E

F

MANEJO DO PACIENTE PERFIL C (FRIO ÚMIDO) DO SAVIC

G

H

A

PROVA DE VOLUME

B

C

PAS < 90 mmHg

Inotrópico adrenérgico: - Dobutamina - Dopamina

E

PAS < 90 mmHg

F

G

H

PAS > 90 mmHg

Melhora do baixo débito

Volemia Adequada Manter volume EV e monitorar sinais de baixo débito

D

Diurético - Furosemida 0,5 a 1 mg/kg em bolus

Sem Melhora do baixo débito

Melhora do baixo débito

Nitroglicerina ou Nitropussiato (se refratário, considerar inotrópico)

Sem melhora do baixo débito

Sim

Inotrópico adrenérgico: - Dobutamina - Dopamina

PAS > 90 mmHg

Usa beta bloqueador

Usa beta bloqueador

Inotrópico não adrenérgico: - Levosimendana - Milrinona

Não usa beta bloqueador

OU Inotórpico não adrenérgico: - Levosimendana - Milrinona

Qualquer inotrópico: - Dobutamina; Levosimendana; Milrinona

Não usa beta bloqueador

Qualquer inotrópico: - Dobutamina; - Levosimendana; Milrinona

OU

Avaliar vasodilatadores endovensos: Nitroglicerina Nitroprussiato

5

SAVICO – Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Coronariana CORRENTE DE CINCO ELOS DO SAVICO

1º D: CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DA DOR TORÁCICA TIPO TIPO TIPO TIPO

A - Definitivamente anginosa B - Provavelmente anginosa C - Provavelmente não anginosa D - Definitivamente não anginosa

2º D: DEFINIR ECG Reconhecimento da dor torácica pela populaçã

Estruturação dos serviços e redes

Diagnóstico e Eletrocardiograma

Tratamento/ reperfusão

Regulação adequada

Presença de Supra ou sinais de Isquemia?

DIAGNÓSTICO SAVICO 4D

SIM

NÃO 3º D: Probabilidade de DAC

Dor Torácica: Triar o paciente e classificar a dor em tipo A, B, C e D. Definir ECG: Presença de supra de ST ou sinais de isquemia.

DAC: Probabiliddae baixa, intermediária ou alta Diagnóstico: COnfirmar / excluir SCA ou encaminhar para protocolo de dor torácica.

4º D: Diagnóstico SCA Tratamento = SAVICO

3º D: PROBABILIDADE DE DAC Fatores de risco para DAC • Idade > 45 homens e > 55 mulheres • Tabagismo • Diabetes • HAS • História familiar de DAC precoce ( >55H e >65M)

Probabilidade Alta -> 2 fatores de risco ou Aterosclerose manifesta, DM, Idade >60 anos Probabilidade Intermediária -> 2 fatores de risco Probabilidade Baixa -> 0 ou 1 fator de risco

4º D: DIAGNÓSTICO

DOR TORÁCICA

ECG Isquêmico ou Exame físico alterado

ECG não isquêmico + Exame físico normal

Dor tipo D ou dor tipo C + Probabilidade de DAC baixa

Excluida SCA

Dor tipo C + probabilidade de DAC intermediária/alta

Dot tipo A ou B + Probabilidade de DAC baixa

Protocolo de Dor Torácica

6

Dot tipo A ou B + Probabilidade de DAC Intermediária/alta

Conduta para SCA

DOR TORÁCICA | PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA DO SAVICO Monitorização por no mínimo 9h após o início do quadro - Clínica: 3/3h e se dor/alteração do quadro clínico - ECG: 3/3h e sempre que dor/alteração do quadro clínico - Marcadores de necrose (admissão e 6 a 9h)

Positivo

OU

Negativo

Cintilo em repouso ou Ângio-TC de Coronárias

Negativo

Considerar TE ou cintilo com estresse

Positivo

Negativo

Tratamento de SCA

Descartado SCA/procurar outros diagnósticos

SISTEMATIZAÇÃO DO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA SAVICO (SAVICCO) S

= Suporte Clínico (MOV)

A

= Antiagregantes (AAS, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel)

V

= Viabilizar reperfusão (Fibrinolítico ou ICP)

I

= Isquemia (Nitratos e Betabloqueador)

C

= Coagulação (Heparinas, Fondaparinux)

C

= Coração (IECA ou BRAA, Beta - Bloq., Antag. Aldosterona, Estatina)

O

= Organizar regulação

7

IAM COM SUPRA ST

PRIMEIRO CONTATO MÉDICO

ICP não disponível no local

Transferência <30min

Tempo PCM-balão < 120min

SIM

NÃO

Cineangiocoronariografia

Angioplastia de resgate

Estratégia farmacoinvasiva 3-24h

Trombólise em < 30min

Reperfusão com sucesso

ICP disponível

ICP x RM cirúrgica ou tratamento clínico

Reperfusão sem sucesso

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Com supradesnivelamento do segmento ST

Sem supradesnivelamento do segmento ST

Administra inicialmente: AAS + Clopidrogel ou ticagrelor + HNF ou Enoxaropina ou Fondaparinux

Administrar inicialmente: AAS

ATC primária

Clopidogrel ou Ticagrelor ou Prasugrel* + HNF ou Enoxaparina Considerar IGP llb/llla**

Fibrinólise

Clopidogrel + HNF ou Enoxaparina ou Fondaparinux

* Somente após conhecimento da anatomia coronária e caso

Cateterismo

Tratamento Cirúrgico

Tratamento Percutâneo

Tratamento Clínico

Suspender Clopidogrel ou Ticagrelor

Considerar IGP llb/llla** Suspender anticoagulante

Manter medicações até a alta hospitalar

não tenha iniciado clopidogrel ou ticagrelor. ** Em paciente de baixo risco hemorrágico e com presença de trombos na coronária

8

REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DO ECG EM ATÉ 10 MINUTOS DA CHEGADA 1.

Triagem para cuidado rápido ( história clínica e exames físicos direcionados)

2.

Monitorização do ritmo, pressão arterial, saturação de oxigênio e acesso venoso.

3.

Oxigênio (se saturação de 02 <94% ou desconhecida ou desconforto respiratório).

4.

Administrar ácido acetilsalicílico, 300mg, mastigável.

5.

Nitrato sublingual, 5mg (repetir até três vezes se continuar dor, checando sempre a PA antes).

6.

Morfina endovenosa, 2 a 4mg, a cada 5 a 15 minutos se necessário.

7.

Coletar amostra de sangue para avaliar marcadores de necrose miocárdica e exames laboratoriais REPETIR ECG A CADA 5 A 10 MINUTOS SE AINDA NÃO FEITO O DIAGNÓSTICO

ECG com supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo = IAMcSST

ECG com sem supradesnivelamento e com sinais de isquemia = IAMsSST ou AI

ECG normal ou não diagnóstico e biomarcadores sanguíneos normais

Antiagregação Anticoagulação REPERFUSÃO

Antiagregação Anticoagulação, betabloqueador nitroglicerina EV (se dor)

Manter na UPH (UPA, AMA, PS) e realizar protocolo de dor torácica

Angioplastia primária: tempo PCM - balão <120min

Trombólise: tempo PCM - agulha < 30min

Estratificação de risco (GRACE, TIMI, Braunwald)

Auto Risco = Cateterismo

Risco Baixo ou Intermediário tratamento medicamentoso e avaliação com cardiologista

PROTOCOLO CHA2DS2-VASC PARA AVALIAÇÃO DA INDICAÇÃO DE ANTICOAGULAÇÃO ORAL PARA PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL LETRA

FATOR DE RISCO

PONTUAÇÃO

C

Insuficiência Cardíaca

1

H

Hipertensão

1

A

Idade > 75 anos

2

D

Diabete Melito

1

S

AVE / AIT / Embolia

2

V

Doença VAscular (IAM, DAP, placa aórtica)

1

A

Idade 65 a 74 anos

1

Sc

Sexo Feminino

1

PROTOCOLO HAS-BLED PARA AVALIAÇÃO DE ESCORE DE RISCO DE SANGRAMENTO MAIOR COM A ANTICOAGULAÇÃO ORAL LETRA

CARACTERÍSTICA CLÍNICA

PONTUAÇÃO

H

Hipertensão

A

Disfunção Renal (clearance de creatinina < 50ml/min) ou hepática - 1 ponto cada

S

AVE prévio

1

B

Sangramento prévio ou predisposição a sangramento

1

L

INR lábil ou <60% do tempo na faixa terapêutica

1

E

Idade >65 anos

1

D

Drogas (AINE, Antiplaquetários), Abusos de álcool - 1 ponto cada

1

9

1 ou 2

1 ou 2

MANEJO DE PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL SUBMETIDOS A ANGIOPLASTIA Risco de Sangramento - Risco de TE

Baixo Risco HAS-BLED 0 - 2

Alto Risco HAS-BLED >3

Alto Risco de TE: CHADS2-VASC > 2

Preferir stent convencional; tripla terapia por 1 -6 meses; manter INR entre 2 -2,5; prescrever IBP

Preferir stent convencional; tripla terapia por 2 -4 meses; manter INR entre 2 -2,5; prescrever IBP

Baixo Risco de TE: CHADS2-VASC = 0 ou 1

Suspender anticoagulante; sem preferência no tipo de stent; dupla antiagregação de 1- 6 meses; prescrever IBP

Suspender anticoagulante; preferir stent convencional; dupla antiagregação por 2 - semanas; prescrever IBP

É Membro Titulado da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM), Membro Titulado da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). É Especialista em Clínica Médica (2007) (SBCM/AMB), Medicina Urgência (2008) (SBCM/AMB) e Medicina Intensiva (2015) (AMIB/AMB).

Trabalha com o processo de ensino – aprendizagem através da simulação médica realística, transmitindo conhecimentos para médicos e para os demais profissionais da área da saúde, tornando – se referência na gestão do conhecimento e no treinamento simulado para profissionais da área da saúde no Maranhão. O compromisso ético, a qualidade científica embasada na melhor evidência médica disponível e a responsabilidade social são seus principais valores ao desenvolver suas atividades acadêmico - profissionais. Tem experiência na área de clínica médica, com ênfase em medicina intensiva, principalmente nos seguintes temas: choque, sepse, monitorização hemodinâmica, ventilação mecânica e lesão pulmonar aguda, neurotrauma e neuroemergência.

www. m e d i ca l st u d e n t s . co m . b r

10

Algoritmo da Síndrome Coronariana Aguda DOR TORÁCICA AVALIAÇÃO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA AVALIAÇÃO IMEDIATA NA SALA DE EMERGÊNCIA <10 MIN Monitorização Oxigênio (se SatO2<94%) Veia (acesso calibroso, colher exames) Exame físico (PA, ausculta, 4 pulsos, histórico, etc) ECG 12 derivações <10 minutos

MONAßCH AAS: VO 160 - 325 mg Contraindicação em sangramento importante e alergia

Clopidogrel: VO 300 mg Heparina

Morfina, Oxigênio, Nitrato e ß-bloqueador (se não atrasar fibrinólise)

ECG Elevação do segmento ST ou BRE (Bloqueio de Ramo Esquerdo) novo ou presumivelmente novo; alta suspeita de lesão

IAMCST Colocar pulseira vermelha no paciente

Tempo desde o início dos sintomas <12 horas? > 12 HORAS

Depressão do segmento ST ou inversão dinâmica da onda T; forte suspeita isquemia

ECG normal ou alterações não diagnósticas no segmento ST ou na onda T

Angina instável de risco

AI de baixo risco

alto/intermediário ou IAMSST Colocar pulseira amarela no paciente

CONTINUE TERAPIAS ADJUVANTES (MONAßCH) SE INDICADO Morfina

Colocar pulseira verde no paciente

Desenvolve critério de risco alto ou intermediário (Tabela 1) OU troponina positiva?

Oxigênio Nitrato

SIM

NÃO

AAS

NÃO ADIE A REPERFUSÃO

Ver lista de checagem de fibrinoliticos (fig. 1)

ß - bloqueador Clopidogrel Heparina

ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO

(Trombólise ou Angioplastia Primária) Tempo porta-agulha (fibrinólise) de 30 min ou

E DENTRO DAS PRIMEIRAS 24H IECA/BRAA Terapia com estatinas

Interne para monitorização Avalie as condições de risco (Tabela1) INICIE OS TRATAMENTOS ADJUVANTES

Otimize ß-bloqueador

leito monitorizado Marcadores cardíacos seriados (inclusive troponina) Repita o ECG / monitorização contínua do segmento ST Considere um teste de esforço

Tempo porta-balão (ICP) de 90 min

CONFORME INDICADO

CONSIDERE A INTERNAÇÃO NA SALA DE EMERGÊNCIA OU UTI

PACIENTE DE ALTO RISCO Dor torácica isquêmica refratária

Desenvolve critério de risco alto ou intermediário (Tabela 1) OU troponina positiva?

SIM

NÃO

Desvio do ST recorrente/persistente Continue a terapia adjuvante com: IECA ou BRA nas primeiras 24 horas do início dos sintomas Terapia com estatinas

Taquicardia ventricular Instabilidade hemodinâmica Sinais de insuficiência de bombeamento Estratégia invasiva precoce nas primeiras 48 horas de um IAM Se não for alto risco: solicitar avaliação do cardiologista p/ estratificação do risco

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Caso não haja evidência de isquemia ou infarto, alta + seguimento

Existem contraindicações absolutas para fibrinólise?

Qualquer resposta SIM contraindica o uso do fibrinolítico.

SIM

NÃO

AVC hemorrágico

SIM

NÃO

AVC isquêmico ou AIT nos últimos 3 meses

SIM

NÃO

Sangramento interno ativo (exceto menstruação)

SIM

NÃO

Suspeita de dissecção aguda de aorta

SIM

NÃO

TCE grave nos últimos 3 meses

SIM

NÃO

Cirurgia de grande porte recente

SIM

NÃO

Discrasia sanguínea

Passo a passo para administração de Tenecteplase3 1- MOVE (Monitorização, Oxigênio, Veia, sinais vitais, ECG com IAMCST) 2- Escolha a apresentação de 40 ou 50 mg de acordo com peso do paciente 3- Rosquear a seringa (com o diluente) ao adaptador 4- Acoplar o adaptador ao frasco contendo o pó seco da medicação 5- Infundir TODO o diluente (água para injeção) da seringa para o frasco 6- Mantendo a seringa, reconstituir todo o pó seco com movimentos leves e circulares 7- Inverter o frasco e aspirar o conteúdo de acordo com o peso do paciente (ver seringa) 8- Garantir que o acesso venoso esteja limpo e SEM soro glicosado (lavar se necessário) 9- Infundir em bõlus único de 5 a 10 segundos 10- Manter paciente monitorizado e cuidados pós-trombólise VARIÁVEL PREDITIVA

|

PONTOS |

DEFINIÇÃO

Idade >65 anos

1

>3 fatores de risco de DAC

1

Fatores de risco História familiar de DAC Hipertensão arterial Hipercolesterolemia Diabetes Fumante atual

DAC conhecida (estenose >50%)

1

O fator preditivo de risco permanece válido mesmo se essas informações forem conhecidas

Uso de AAS nos últimos 7 dias

1

Angina grave recente (<24 horas)

1

2 ou mais eventos de angina nas últimas 24 horas

Elevação de marcadores cardíacos

1

Nível de CK-MB ou de troponina cardíaca específica

Infra de ST >0,5 mm

1

Depressão do ST >0,5 mm é significado; elevação do ST transitório >0,5 mm por <20 minutos é tratada como depressão do segmento ST e é de alto risco; elevação do ST > 1 mm por mais de 20 minutos coloca esses pacientes na categoria de tratamento para SCA com Supra de ST

TOTAL

7

RELAÇÃO ENTRE OCORRÊNCIA DE EVENTOS CARDÍACOS E TIMI Risk Score

Baixo Risco Variáveis(números) Eventos em 14 dias (%)

1

2

4,7

8,3

Risco Moderado 3

4

Alto Risco 5

6/7

13,2 19,9 26,2 40,9

TIMI Risk Score

Material extraído do Guia de IAM da Série Emergências de Bolso.

Leve este algoritmo para o seu plantão e cole as etiquetas de Dor Torácica na ficha de atendimento dos pacientes com suspeita de SCA. Lembre-se: Tempo é músculo!

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Simulação Avançada em Via Aérea Difícil e Noções em Ventilação Mecânica

DIFFICULT AIRWAY ALGORITHM 1. Assess the likelihood and clinicai impact of basic management problems: • • • • • •

Difficulty with patient cooperation or consent Difficult mask ventilation Difficult supraglottic airway placement Difficult laryngoscopy Difficult intubation Difficult surgical airway access

2. Actively pursue opportunities to deliver supplemental oxygen throughout the process of difficult airway management.

3. Consider the relative merits and feasibility of basic management choices: • • • •

Awake intubation vs. intubation after induction of general anesthesia Non-invasive techniques vs. invasive techniques for the initial approach to intubation Video-assisted laryngoscopy as an initial approach to intubation Preservation vs. ablation os spontanenous ventilation

4. Develop primary and alternative strategies:

*Confirm ventilation, tracheal intubation, or SGA placement woth exhaled Co2. a. Other options include (but are not limited to): surgery utilizing face mask or supraglottic airway (SGA) ansthesia (e.g., LMA, ILMA, laryngeal tube), local anesthesia infiltration or regional nerve blockade. Pursuit of these options usually implies that mask ventilation will not be problatic. Therefore, these options may be of limited value if this step in the algorith has been reached via the Emergency Pathway. b. Invasive airway access includes surgical or percutaneous airway, jey ventilation, and retrograde intubation.

c. Alternative difficult intubation approaches include (but are not limited to): video-assisted laryngoscopy, alternative laryngoscope blades, SGA (e.g, LMA or ILMA) as an intubation conduit (with ou without fiberoptic or ILMA), fiberoptic intubation, intubating stylet or tube changer, light wand, and blind oral or nasal intubation. d. Consider re-preparation of the patient for awake intubation or canceling surgery. e. Emergency non-invasive airway ventilation consists of a SGA.

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Campanha de

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO

HOSPITALAR Orientações aos médicos

A

infecção hospitalar está associada com um aumento significativo na morbi-mortalidade dos doentes críticos. Nos últimos anos estamos encarando um aumento significativo na prevalência da infecção no ambiente de cuidados intensivos, principalmente por patógenos que expressam resistência a maioria dos antimicrobianos disponíveis em nosso arsenal terapêutico, como as enterobactérias resistentes aos carbapenemicos, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. multiresistentes, S. aureus meticilina-resistente, Enterococci resistentes a vancomícina e espécies de Candida não-albicans. Reconhecer as situações que aumentam este risco e atuar na prevenção é dever de todos nós intensivistas.

1 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

2 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

A higiene das mãos é a principal medida de prevenção de infecções relacionadas aos cuidados de saúde. Embora seja uma medida extremamente simples, as taxas de adesão a esta medida são extremamente baixas, chegando a apenas 70% nos centros com melhores resultados. Em 2009, a OMS iniciou uma campanha visando a redução de infecções no ambiente hospitalar com foco na higienização das mãos (UMA ASSISTÊNCIA LIMPA É UMA ASSISTÊNCIA MAIS SEGURA) sempre e em cada um destes momentos:

Atualmente, estima-se que entre 500.000 1.000.000 de mortes ocorram no mundo associadas à resistência antimicrobiana, e o consumo global de antibióticos no ambiente hospitalar aumentou cerca de 40% na última década. No Brasil, cerca de 70% dos pacientes internados receberão antimicrobianos durante sua internação. Alguns passos para um uso racional destas drogas na UTI incluem: • Conheça o perfil microbiológico de sua UTI e amplie a cobertura de acordo com esta necessidade, evitando uma cobertura ampla demais em pacientes de baixo risco; • Busque prescrever os antibióticos de maneira adequada, levando em consideração as características do paciente e do potencial patógeno, com o objetivo de otimizar a eficácia da droga; • Não utilize antibióticos quando não houver evidência de infecção; • Faça uma reavaliação diária do uso de antibióticos, suspendendo ou descalonando o tratamento precocemente , evitando cursos de tratamento prolongado desnecessariamente;

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• Reconheça os fatores de risco para infecção por patógenos potencialmente resistentes, como hospitalização há mais de 5 dias, uso prévio de antibióticos, hospitalização prévia, colonização documentada ou condição clínica com alto risco de colonização, hemodiálise, familiar com patógeno resistente, ou imunossupressão. Lembre-se que ausência destes fatores tem um alto valor preditivo negativo (96%) para a presença de patógenos potencialmente resistentes; • Estimule a participação e discussão das práticas e da epidemiologia local com os infectologistas, micro-biologistas e controladores de infecção de seu hospital.

3 USO ADEQUADO DE PRECAUÇÕES DE CONTATO Medidas de precaução com o uso adequado de luvas e aventais no contato com o paciente podem minimizar o risco de transmissão cruzada no ambiente de cuidados intensivos. Podemos melhorar a adesão às medidas de precaução utilizando algumas estratégias como: • Uso de placas de sinalização indicativas da presença de patógenos resistente; Oferta de aventais e luvas no interior ou entrada dos boxes/leitos; • Monitorização dos resultados, com estratégias de observação semelhantes a vigilância da higienização de mãos, com feedback aos profissionais; • Treinamento continuado de toda a equipe.

4 RASTREIO E MEDIDAS DE ISOLAMENTO O uso de políticas de isolamento de coortes contaminadas onde for possível pode ser útil no controle de surtos. Em ambientes de alta prevalência, o uso de isolamento ou adoção de medidas de precaução de maneira empírica podem ser estratégias importantes na prevenção da transmissão e controle de infecção. O uso de culturas de vigilância com swabs nasais, de orofaringe e retais podem ser úteis, e sua realização e periodicidade devem ser discutidos em função da epidemiologia de sua unidade. O uso de banhos com clorexidina pode ser útil na descolonização de alguns pacientes em coortes, e tal medida pode ser discutida em sua UTI.

5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA É fundamental o conhecimento da realidade epidemiológica de nossa UTI. É a partir deste conhecimento que seremos capazes de fazer uma triagem do risco de desenvolvimento de infecção, bem como optar pela melhor estratégia terapêutica para nossos pacientes. A escolha inadequada do tratamento antimicrobiano empírico aumenta o risco de morte dos pacientes com infecções graves tratados na UTI. Dados do perfil microbiológico de UTIs no Brasil preocupam por uma maior prevalência de bactérias Gram-negativas como Pseudomonas aeruginosa e enterobactérias, principalmente aquelas resistentes a múltiplos antibióticos como os carbapenemicos. Além disso, há uma elevada prevalência de infecções fúngicas, com um aumento significativo de espécies de Candida não-albicans, o que tem implicações importantes no manejo dos pacientes e escolha do melhor tratamento. Iniciativas regionais ou nacionais de vigilância epidemiológica serão fundamentais para o reconhecimento dos perfis de resistência e para construção de recomendações adaptadas a nossa realidade e suas variações.

6 LIMPEZA DO AMBIENTE A discussão de protocolos que permitam uma adequada higienização do ambiente são parte de uma assistência limpa permitindo uma redução significativa da carga de patógenos presentes nas áreas próximas a presença de pacientes. Alguns patógenos, como MRSA e Acinetobacter, sobrevivem no ambiente por tempo prolongado aumentando o risco de transmissão cruzada e dificultando o manejo de surtos dentro das unidades.

A escolha dos produtos utilizados e o protocolo a ser implementado devem ser discutidos de maneira multidisciplinar. Além disso, em algumas situações poderemos utilizar estratégias quantitativas de controle da qualidade da higienização.

7 EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA É fundamental que os profissionais de terapia intensiva se mantenham atualizados, participando constantemente de cursos, eventos, congressos e outras atividades de educação continuada na área de infecção no paciente crítico.

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