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Asthme
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2005
Tout comme trois millions et demi de personnes en France, vous avez de l’asthme ou alors vous vous inquiétez de la respiration sifflante d’un proche. Ou bien, comme chez une famille française sur dix, votre enfant vient de faire une crise d’asthme. Vous vous interrogez sur la nature de cette maladie, ses causes, ses traitements…
Guide à l’usage des patients et de leur entourage
Pour vos commandes électroniques : www.bash-edit.com ISBN : 2-84504-033-4
9 782845 040335
Illustrations : Fernando Puig Rosado ; Sophie Jacopin
Pour plus d’informations : www.mon-asthme.com
Édition 2005
Asthme
Les éditions médicales Bash réunissent dans cet ouvrage près de cent questions parmi les plus fréquemment posées par les patients à leur médecin, comme : « Puis-je être asthmatique sans le savoir ? L’asthme est-il héréditaire ? La pollution, la poussière, le stress ou un simple fou rire peuvent-ils déclencher une crise d’asthme ? Puis-je poursuivre mon traitement pendant ma grossesse ? Comment repérer l’asthme chez l’enfant ? Quels sont les traitements de la maladie ? » Rédigé par des experts et illustré par l’artiste Fernando Puig Rosado, cet ouvrage n’a pas vocation à remplacer le dialogue avec votre médecin, mais il vous aide par une meilleure compréhension de cette maladie à mieux suivre ses indications.
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SPLF CNMR Association Asthme & Allergies
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La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que « les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que « les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration » ; toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement écrit et préalable de l’auteur ou ses ayants droit ou ayants cause est illicite (Alinéa 1er de l’article 40). Toute représentation, reproduction ou adaptation par quelque procédé que ce soit constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal. Cette interdiction recouvre notamment l’utilisation et l’exploitation de l’ouvrage ou des textes le composant par tout procédé tel que saisie, manipulation et stockage dans une banque de données, reproduction ou transmission par quelques moyens et formes que ce soient tels que électronique, mécanique, photographique, photocomposition, cinématographique, magnétique, informatique, télématique, satellite, ainsi que par tout autre moyen existant ou à créer. L’insertion d’extraits dans un ouvrage ou dans un document de formation est interdite.
Tous droits réservés.
Dépôt légal : mai 2005 ISBN : 2-84504-033-4 © Imprimé en France Bash Éditions Médicales 125, avenue des Champs-Elysées 75008 Paris Imprimeur : E3 Expansion - Boulogne-Billancourt Illustrations : Fernando Puig Rosado et sophiejacopin.com Maquette : Jean-Luc Walet
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Préface Conscients de l’existence d’un défaut d’information sur l’asthme, en dépit de toutes les campagnes et actions antérieures, la Société de pneumologie de langue française, le Comité national contre les maladies respiratoires et l’Association Asthme et Allergies ont engagé un combat pour que la maladie soit mieux connue, mieux dépistée et donc mieux prise en charge. Notre volonté d’éditeur est que cet ouvrage d’information soit aussi une tribune pour les organisations et personnalités engagées dans ce combat aux côtés des patients.
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Pr Bruno Housset Président de la Société de pneumologie de langue française (SPLF)
Pr Gérard Huchon Président du Comité national contre les maladies respiratoires (CNMR)
Pr Daniel Vervloet Président de l’Association Asthme & Allergies Après le guide à l’usage des malades souffrant de BPCO, vous découvrez ce nouveau guide dont le sujet est l’asthme. Vous devriez pouvoir trouver ici réponse aux questions que vous vous posez, soit que vous soyez vous-même atteint de cette maladie, soit que vous vous inquiétiez pour l’un de vos proches. Cet ouvrage est le fruit de la volonté commune de nos trois associations d’apporter une information claire, structurée et étayée aux questions nombreuses et pertinentes qu’il n’est pas toujours possible de formuler lors d’une consultation au temps souvent limité. Cet exercice est une contribution à ce qu’il est convenu d’appeler l’éducation thérapeutique et qui est une information/formation du malade, indispensable à une prise en charge de l’asthme par le malade lui-même. Les questions évoquées dans ce livre n’ont bien sûr pas la prétention d’être exhaustives. Elles ont aussi pour objectif d’initier une réflexion sur d’autres aspects de la maladie et de contribuer ainsi à enrichir un dialogue médecin/malade.
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Nous voudrions ici remercier très vivement les différents auteurs qui ont contribué à cet ouvrage, aux éditions Bash pour la ténacité dont ils ont fait preuve pour expliciter tous les points obscurs et pour les rendre accessibles à tous dans un langage simple. Les remerciements vont également au docteur Anne Prud’homme qui n’a pas compté son temps pour coordonner, homogénéiser les différents textes et faire en sorte que ce livre réponde avec succès à vos attentes. Nous sommes bien sûr à l’écoute de vos remarques, suggestions et critiques qui pourraient améliorer encore l’information que ce livre apporte à l’ensemble de celles et ceux malheureusement toujours plus nombreux qui sont concernés par la maladie asthmatique. En vous souhaitant une excellente lecture ! B. H., G. H., D. V.
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Marc Danzon Directeur de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour l’Europe Les maladies respiratoires n’ont que très tardivement été considérées comme des priorités de santé publique. Elles sont le plus souvent abordées à travers les conséquences du tabagisme. Pourtant, les maladies des bronches, et en particulier l’asthme au regard de sa fréquence, de la potentielle gravité, de la chronicité de son évolution, et du retard fréquent au diagnostic justifie toute l’attention du monde médical et des instances dirigeantes. La rationalisation des différents types de prise en charge et la connaissance des mesures efficace de prévention font que l’information des patients et de leur famille sur la maladie et sa prise en charge est un maillon essentiel qui va contribuer à améliorer le pronostic parfois sévère de l’asthme. L’engagement collectif de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), du Comité national contre les maladies respiratoires (CNMR) et de l’Association Asthme et Allergies à la rédaction de ce traité d’information témoigne de l’importance majeure et reconnue par tous de ce sujet. La maladie touche dans le monde 100 à 150 millions de personnes et le nombre de malade continue à croître. La mortalité annuelle est estimée à 180 000 par an. Par sa morbidité, sa mortalité, son poids économique, la maladie représente un des problèmes majeurs de santé publique pris en charge par l’Organisation mondiale de la santé. Elle salue l’excellente initiative des groupes de professionnels engagés dans la rédaction de cet ouvrage. M. D.
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Nathalie Kosciusko-Morizet Députée de l’Essonne, présidente du groupe d’études santé et environnement, présidente de l’association Consodurable.org, Vous avez une difficulté à respirer ? C’est peut-être de l’asthme ! Les maladies les plus fréquentes ne sont pas toujours celles qui sont les mieux connues de chacun. Et pourtant ! En vingt ans, la prévalence de la maladie a été multipliée par deux. Un français sur cinq est atteint d’allergie. 6 à 10 % des enfants scolarisés sont asthmatiques. Très soucieux de cette situation, les scientifiques, les professionnels de santé et les pouvoirs publics se sont mobilisés de façon concertée en adoptant un plan de lutte contre l’asthme. Conscient de cet engagement collectif contre la maladie, comment réagir individuellement ? Comment mettre en œuvre dans son quotidien cette nécessité de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé, qui figure désormais dans la Constitution grâce à la Charte de l’Environnement adoptée en 2005 ? La prévention, d’évidence, joue un rôle clef. Au niveau individuel comme au plan collectif, des mesures s’imposent. Les allergènes, naturels tels les acariens ou les pollens, ou certains irritants chimiques qui jouent un rôle déclencheur des crises d’asthmes et surtout de leurs aggravations doivent être minimisés. Sur le plan individuel, une meilleure qualité de l’environnement domestique, le souci continuel de lutter contre le tabac et les pollutions sont des disciplines personnelles et collectives qui devraient permettre d’inverser l’état actuel. Notre comportement quotidien devrait être notre meilleure sauvegarde. Merci aux auteurs de cet ouvrage simple, complet et concret de participer pleinement à notre objectif commun en faveur du développement durable, pour garantir un avenir sain aux générations futures. N. K.-M.
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Sommaire Préface Bruno Housset, Gérard Huchon et Daniel Vervloet ............... 6 Marc Danzon ............................................................................. 7 Nathalie Kosciusko Morizet ...................................................... 9
Introduction Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ? ............................. Comment utiliser ce guide ?.................................................... Comment utiliser le site ww.mon-asthme.com ?................... Qui sont les auteurs ?...............................................................
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Les grandes questions Qu’est-ce que l’asthme ? ................................................... A quel âge l’asthme peut-il débuter ?............................. Les femmes et les hommes sont-ils différents devant la maladie ? ......................................................... Mon asthme va-t-il s’aggraver avec le temps ? ................................................................. Pourquoi le nombre de cas augmente-t-il ? .................. L’asthme est-il une maladie fréquente ? ........................ Puis-je guérir de l’asthme ? ............................................. Puis-je mourir de l’asthme ? ............................................
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9. Qu’est-ce qu’une crise, une attaque d’asthme, un asthme aigu grave ? ................................................... 36 10. Tous les asthmes sont-ils d’origine allergique ? ............. 38 11. Puis-je confondre les manifestations de l’asthme avec d’autres maladies ? .................................................. 40 12. Puis-je être asthmatique sans le savoir ? ........................ 41 13. Qu’est-ce qu’un plan d’action ? ....................................... 42 14. Qu’est-ce qu’un plan asthme ? ........................................ 44
15. 16. 17. 18. 19. 20.
21. 22. 23. 24. 25. 26.
Comprendre la maladie et ses causes ? L’asthme est-il héréditaire ? ............................................. Un événement dans ma vie peut-il déclencher la maladie ? ....................................................................... Le tabac peut-il être la cause de mon asthme ? ............ Quels sont les facteurs déclenchants de la crise ? ......... Pourquoi est-ce que je tousse ? ....................................... Je suis angoissé(e) au moment de la crise, est-ce normal ? ...............................................................
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Les signes Quels sont les signes de gravité d’une crise ? .............. 62 La toux fréquente doit-elle faire penser à de l’asthme ? .............................................................. 64 Puis-je avoir plusieurs crises dans la journée ? ............ 67 Ai-je plus de risque de faire des infections respiratoires si je suis asthmatique ? ........................... 68 Y a-t-il un lien entre la rhinite, la sinusite et l’asthme ? .................................................................. 70 L’asthme peut-il être associé à d’autres maladies ? .... 73
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27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.
37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.
Diagnostic et surveillance Quels examens permettent le diagnostic d’asthme ? .. Est-ce si important de mesurer le souffle ? À quel rythme doit-il être contrôlé ? ........................... Qu’est-ce que le débit expiratoire de pointe ? ........... Qu’est-ce qu’une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) ? ........................................................ Comment se déroule en pratique une EFR ? ............... Quand la radiographie des poumons est-elle utile ? .. Quel bilan allergique faut-il faire ? ............................. Lorsque je suis trop essoufflé(e) après un effort physique, est-il possible que cela soit de l’asthme ? .. Quels sont les professionnels qui vont me suivre ? .... Dans quels cas serai-je hospitalisé(e) ? ........................
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La vie quotidienne Mon asthme peut-il m’empêcher d’exercer n’importe quel métier ? ................................................ 98 Mon métier peut-il être la cause de mon asthme ? .... 99 L’activité physique m’est-elle conseillée ? .................. 100 Les rapports sexuels peuvent-ils déclencher une crise d’asthme ? .................................................. 102 Serai-je handicapé(e) à cause de mon asthme ? ....... 103 Puis-je bénéficier d’une prise en charge à 100 % et d’une carte d’invalidité ? ....................................... 104 Dois-je arrêter de fumer ? Dois-je demander aux autres de ne pas fumer en ma présence ? ......... 106 Quel rôle joue mon poids dans l’évolution de la maladie ? ............................................................ 108 Asthme et allergie alimentaire : peut-il y avoir un lien ? ............................................... 109
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46. La pollution extérieure peut-elle déclencher ou aggraver mon asthme ? ......................................... 47. Dois-je prendre des précautions particulières en voyage ? .................................................................. 48. La vaccination peut-elle déclencher une crise ? ........ 49. Dois-je aménager mon lieu de vie de façon particulière ? ................................................................ 50. Je suis enceinte, que risque mon bébé ? Puis-je continuer mon traitement pendant ma grossesse ? .............................................. 51. L’asthme peut-il entraîner un état dépressif ou anxieux ? ................................................................
52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63.
L’enfant et l’adolescent Comment repérer un asthme chez l’enfant ? ........... Comment confirmer le diagnostic d’asthme chez l’enfant ? ............................................................. Y a-t-il des jouets déconseillés ? ................................. L’environnement familial a-t-il une influence sur l’asthme de l’enfant ? ........................................... Mon enfant peut-il mener une scolarité normale ? . Qui dois-je prévenir à l’école ? ................................... La cortisone risque-t-elle d’empêcher la croissance ? ... Que faire s’il refuse de prendre son traitement ? .... Dans quelle mesure la cigarette peut-elle être tolérée chez un adolescent ? ...................................... Les drogues peuvent-elles avoir une influence sur l’asthme ? ............................................................... L’enfant asthmatique peut-il faire du sport ? ........... La compétition sportive est-elle possible ? ................
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Les traitements Quels sont les différents traitements de l’asthme ? ............................................................... Comment traiter une crise d’asthme simple ? ........... Que dois-je faire si ma crise est anormalement sévère ? .............................................. Quel est l’intérêt des traitements à inhaler ? Tous sont-ils à inhaler ? ............................................... Quelles sont les différentes techniques d’inhalation et leurs avantages respectifs ? ................................... Quels sont les effets secondaires des bêta-2 mimétiques ? ............................................. Que penser des corticoïdes ? Quels sont leurs effets bénéfiques et leus inconvénients ? ............................ Certains traitements sont-ils contre-indiqués ? ......... Pourquoi continuer le traitement tous les jours quand il n’y a plus de symptômes ? ........................... Quelle est la place du traitement antiallergique et qu’est-ce qu’une désensibilisation ? .......................... Dois-je prendre systématiquement un antibiotique si mon asthme s’aggrave ? .............. Risquerai-je d’avoir besoin d’oxygène en traitement permanent ? ........................................ Qu’est-ce que l’éducation thérapeutique ? ............... Qu’est-ce que l’école de l’asthme ? ........................... Les médecines alternatives peuvent-elles être bénéfiques sur l’asthme ? ........................................... Les méthodes de gestion du stress (techniques de relaxation, psychothérapies) peuvent-elles améliorer l’asthme ? ............................ Les cures thermales ou climatiques sont-elles utiles ? ......................................................... Je suis asthmatique, que puis-je faire pour éviter que mes enfants ne le deviennent ? ..........................
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Les nouveaux traitements Quelle est la place du malade dans les décisions thérapeutiques ? ......................................................... Quels sont les grands principes de l’utilisation des médicaments anti-asthmatiques ? ............................. Faut-il continuer à chercher de nouveaux traitements ? ......................................... L’asthmatique doit-il se méfier de son environnement ? ............................................. En quoi consiste la prévention ? ................................ Qu’est-ce qu’un essai clinique ? .................................
Mémo Les bons réflexes ................................................................... Les adresses .......................................................................... Le kiosque ............................................................................. Les sites ................................................................................. En savoir plus. Asthme et pollution domestique ........................................ Asthme et pollution extérieure ........................................... Les techniques d’inhalation ................................................. Glossaire ................................................................................
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Introduction La place du malade asthmatique dans la prise en charge de sa maladie a changé. Il y a encore quelques années, les malades étaient sensés suivre totalement les prescriptions proposées par les médecins. L’observance thérapeutique, c’est-à-dire le suivi exact de la prescription du médecin, était médiocre. •••
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••• Une prise de conscience de cet important problème a permis aux médecins d’en chercher les causes et d’essayer de trouver des propositions d’amélioration. La relation entre le soignant et le soigné a changé : le malade devient acteur de son problème de santé, et doit s’impliquer de façon active dans la prise en charge de sa maladie. Le lien avec le médecin devient une sorte de « contrat soignant-soigné » dans lequel chacun doit prendre ses responsabilités. L’existence d’une médecine scientifique, fondée sur les preuves de son efficacité, s’enrichit d’une médecine fondée sur un rapport de confiance et un partenariat entre le soignant et le soigné. Il s’agit d’une modification importante car le malade doit désormais se former, s’impliquer, se motiver et adhérer pleinement à la démarche de soins. L’asthme, maladie touchant trois millions et demi de patients en France répond, par la chronicité de ses signes, à ce type de prise en charge.
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• Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ? Ce guide est le fruit d’un travail collectif des professionnels de santé et des associations et sociétés savantes de pneumologie concernées par l’asthme. Il s’adresse aux patients et à leur entourage pour leur permettre de mieux connaître l’asthme et ses conséquences et trouver les informations indispensables pour mieux contrôler la maladie dans la vie de tous les jours. Vous trouverez dans ce guide des réponses aux questions les plus diverses concernant notamment les manifestations de l’asthme, ses causes, la vie quotidienne, la spécificité de la maladie chez l’enfant, le traitement et les nouveaux médicaments.
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• Comment utiliser ce guide ? Ce guide peut s’utiliser de différentes façons. Vous pouvez : – le lire linéairement ou au gré de votre curiosité, chaque page étant une porte d’entrée possible dans le sujet ; – obtenir une réponse précise à des interrogations du type : est-ce que je peux guérir de mon asthme ? La cigarette aggrave-t-elle l’asthme ? Que penser de la cortisone ? – chercher dans l’index les mots-clefs qui vous permettront de vous référer directement aux pages du livre traitant du sujet qui vous intéresse ; – trouver dans le glossaire en annexe l’explication des termes médicaux que vous ne comprenez pas. Si vous avez des questions à poser qui n’ont pas été évoquées ici n’hésitez pas à appeler le numéro vert Asthme : 0 800 19 20 21 ou joindre l’Association Asthme & Allergies ou le Comité national contre les maladies respiratoires (voir page 180). Si vous voulez faire des suggestions ou livrer le récit d’une expérience particulière, n’hésitez pas à nous écrire ou à nous adresser un courrier électronique. Vous pouvez également consulter notre site internet : www.mon-asthme.com
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• Comment utiliser le site www.mon-asthme.com ? Le site www.mon-asthme.com fait écho au guide que vous avez sous les yeux. Il est destiné à vous présenter et à vous donner des informations pratiques susceptibles de vous aider tout au long de la maladie. Toutes ces données sont validées par les auteurs. Vous y trouverez également sur le site : – une sélection des pages tirées du présent ouvrage Asthme. Guide à l’usage des patients et de leur entourage ; – les adresses d’associations ou d’organismes professionnels qui peuvent faciliter vos démarches ; – les références de quelques ouvrages vous permettant de compléter vos connaissances sur l’asthme et son traitement.
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• Qui sont les auteurs ? Responsable de la coordination : Dr Anne Prudhomme Responsables de la coordination des chapitres : Pour l’Association Asthme et Allergies : Dr François Martin Dr Luc Réfabert Pr Pierre Scheiman Pour le CNMR : Pr Denis Charpin Pr Alain Didier Pour la SPLF : Dr Philippe Carré Pr Luc Delaunois Dr Jean-Pierre Orlando
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Ont contribué à la rédaction de l’ouvrage : Dr Dany Baud ; Dr Marie Benichou-Flurin ; Pr Frédéric de Blay ; Dr Jean Boisvert ; Dr François Bon ; Dr Vincent Boulay ; Dr Philippe Carré ; Pr Denis Charpin ; Dr Jamel Dakhil ; Dr Didier Debieuvre ; Pr Luc Delaunois ; Pr Alain Didier ; Pr Guy Dutau ; Dr François Fortin ; Dr Élisabeth FrijaOrvon ; De Jacques Lacronique ; Dr François-Xavier Lebas ; Dr Yves Magard ; Dr Éric Marchand ; Dr Michel Marcos ; Dr François Martin ; Dr Gisèle Maury ; Dr Guy Mignonat ; Dr Michel Miguérès ; Dr Cyril Morer ; Dr Pierre Mourlanette ; Dr Gérard Peiffer ; Dr Jean-Pierre Orlando ; Dr Daniel Piperno ; Dr Jaques Piquet ; Dr Anne Prudhomme ; Dr Chantal Raherison ; Dr Fabienne Rance ; Dr Luc Rebabert ; Dr Sergio Salmeron ; Dr Marc Sapène ; Pr Pierre Scheiman ; Dr Carine Sohy ; Dr Philippe Terrioux ; Dr Olivier Vandenplas.
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Les grandes questions
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1 • Qu’est-ce que l’asthme ? L’asthme est une maladie des bronches qui se traduit par une sensibilité excessive de celles-ci (hyperréactivité bronchique) à certaines stimulations telles que le contact allergique, le froid, le tabac, la pollution atmosphérique… L’asthme associe deux phénomènes : – une contraction des muscles qui entourent les bronches ; – une inflammation qui se traduit par un gonflement de la paroi intérieure des bronches (œdème bronchique) et par une sécrétion plus abondante de mucus (hypersécrétion bronchique). Le mucus est une substance visqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches et qui aide à l’élimination des particules inhalées. L’ensemble aboutit à une réduction du calibre des bronches et donc à la diminution du flux aérien surtout lors de l’expiration.
Bronche normale
Bronche enflammée d’un asthme chronique ou persistant
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Il a de l’asthme L’inflammation et l’obstruction sont à l’origine de la plupart des signes de l’asthme que sont : la respiration bruyante et sifflante surtout à l’expiration, la difficulté à respirer, la sensation d’oppression thoracique avec souffle court et quelquefois la toux (voir question 21). Ces difficultés respiratoires génèrent souvent une certaine angoisse (voir question 20). Cette affection existe sous deux formes : les asthmes dits intermittents parce qu’ils se traduisent par moins d’une crise d’asthme par semaine (50 % des cas) et les asthmes dits persistants qui évoluent sur un mode chronique (50 % des cas).
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La fréquence de l’asthme augmente actuellement dans le monde entier sans que la cause de cette augmentation soit clairement connue : pollution ; allergènes de l’environnement ; agents sensibilisants professionnels ; infections respiratoires ? (Voir question 5.)
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2 • À quel âge l’asthme peut-il débuter ? Le début des signes de la maladie peut être très précoce ou très tardif. Dès qu’un nourrisson a eu trois bronchiolites (inflammation des petites bronches dues à une infection virale), les spécialistes considèrent qu’il est asthmatique. À l’inverse, l’asthme peut se manifester la première fois à l’âge adulte, voire, dans 10 % des cas, après l’âge de 60 ans. Dans la majorité des cas, il existe des facteurs génétiques prédisposant à la maladie. La variabilité dans la date d’apparition des manifestations asthmatiques, s’explique, chez ces personnes prédisposées, par l’environnement qui agit comme facteur déclenchant (voir question 16). Dans 10 % des cas, le terrain génétique peut ne pas être présent et c’est l’environnement professionnel qui provoque la maladie.
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3 • Les femmes et les hommes sont-ils différents devant la maladie ? Oui, les hommes et les femmes ne sont pas égaux devant l’asthme. La maladie, chez l’enfant, atteint davantage les garçons que les filles jusqu’à l’âge de dix ans (trois garçons environ sont atteints pour deux filles). Après cet âge, le rapport garçon et fille s’égalise puis s’inverse définitivement. L’asthme chez la femme peut commencer ou se modifier avec les épisodes de la vie génitale : puberté, grossesse, ménopause. Lorsque la maladie survient ou évolue à la cinquantaine, il est question « d’asthme périménopausique ». Un phénomène socioculturel rencontré dans l’asthme mais aussi dans d’autres maladies chroniques doit être mentionné : le Syndrome de Yentl du nom de cette héroïne d’un roman d’Isaac Bashevi Singer qui devait se déguiser en homme pour pouvoir aller écouter l’enseignement talmudique. Par extension, ce syndrome traduit les différences de comportements du corps médical à l’égard des hommes et des femmes. Dans le cas particulier de l’asthme, les médecins avaient tendance à porter plus d’attention aux signes respiratoires des garçons et à leur proposer d’avantage de soins ! Ce n’est plus le cas de nos jours…
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4 • Mon asthme va-t-il s’aggraver avec le temps ? L’évolution de l’asthme est capricieuse et aucune règle précise sur son devenir ne peut être formellement établie. Son évolution dépendant des nombreux facteurs qui interviennent dans le déclenchement des crises. Ainsi, le maintien d’un environnement empoussiéré autour d’un enfant ayant eu une allergie aux acariens aggrave les manifestations. Le risque d’évolution vers la gravité (crises fréquentes malgré le traitement, essoufflement continu, anomalie chronique de la mesure du souffle) peut, le plus souvent, être évité par un traitement médicamenteux adapté et régulièrement suivi ainsi que par des mesures de prévention simples relatives à l’environnement comme l’arrêt du tabac, l’éloignement de l’animal domestique auquel l’asthmatique est sensibilisé, etc. Certaines formes d’asthme peuvent, malgré une prise en charge de qualité, évoluer de façon moins favorable, en particulier, l’asthme qui apparaît autour de la ménopause (asthme périménopausique). Il n’est pas rare que des manifestations importantes de la maladie à certains moments de la vie soient suivies de longues périodes d’accalmie. Les signes peuvent réapparaître plusieurs mois, voire plusieurs années après. Le mot de guérison doit donc être utilisé avec une extrême prudence.
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5 • Pourquoi le nombre de cas augmente-t-il ? Pour se manifester, l’asthme est une maladie qui demande en règle générale une prédisposition génétique (familiale) particulière ainsi que l’exposition à des conditions d’environnement favorisantes. Le fait que l’augmentation de fréquence de l’asthme se soit manifestée sur la période des 20 à 30 dernières années exclut l’hypothèse d’une modification d’ordre génétique dans la population. L’explication de cette augmentation de fréquence est donc à rechercher au niveau d’une modification de notre environnement. Aujourd’hui, cette hypothèse n’est pas encore clairement validée. Sachant que l’asthme est plus fréquent en ville qu’à la campagne, les chercheurs ont d’abord pensé que les polluants de l’air extérieur pouvaient être incriminés. Il n’est pas impossible qu’ils jouent un certain rôle dans l’augmentation de fréquence de l’asthme, mais ils ne peuvent être rendus responsables de la totalité de cette augmentation. Il semblerait que si la maladie asthmatique est plus fréquente en ville, cela soit moins dû à l’existence de facteurs favorisants l’asthme en ville, qu’à la perte par les citadins d’un facteur protecteur rencontré à la campagne. L’identité de ce facteur protecteur n’est pas connue avec précision, mais semble à rechercher au niveau de l’environnement microbien des animaux de la ferme et des microbes que chacun porte en lui (flore intestinale). L’exposition du nourrisson et de l’enfant jeune à ces microbes pourrait, de manière paradoxale, fortifier les défenses immunitaires de l’organisme et les détourner des maladies allergiques et de l’asthme. Il est, par ailleurs, à noter que dans les pays industrialisés la fréquence de l’asthme augmente de manière extrêmement rapide. Elle a doublé en vingt ans. Dans les pays émergents, l’augmentation de fréquence de la maladie va de pair avec l’urbanisation des populations.
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6 • L’asthme est-il une maladie fréquente ? Oui, l’asthme est une maladie très fréquente. C’est même, chez l’enfant, la plus fréquente des maladies chroniques ! Les études systématiques effectuées dans des groupes d’enfants scolarisés en primaire montrent qu’une famille sur dix déclare qu’un enfant a déjà eu des crises d’asthme. Autrement dit, dans chaque classe, deux ou trois enfants sont asthmatiques. Chez les collégiens, ce chiffre atteint même 15 %. Parmi ces adolescents, un sur deux environ est considéré comme ayant un asthme « actif », c’est-à-dire qu’il a eu des crises d’asthme au cours de la dernière année. L’autre moitié a un asthme « dormant » susceptible de se réactiver plus tard. Ces chiffres, pourtant considérables, ne tiennent pas compte du nombre élevé de cas d’asthmes méconnus c’est-à-dire réels mais non diagnostiqués. Cette méconnaissance vient du fait que les signes de la maladie sont souvent moins typiques et ne sont donc pas considérés, par la famille et aussi parfois par le médecin traitant, comme de l’asthme. La toux sèche chronique, les difficultés respiratoires à l’effort ou après l’effort et les bronchites sifflantes à répétition, souvent qualifiées de « bronchites asthmatiformes » font partie de ces formes méconnues. Ces dernières sont souvent considérées à tort comme secondaires à des infections microbiennes et sont donc inutilement traitées par des antibiotiques. Si nous ajoutons aux formes typiques de l’asthme ces formes moins connues, la fréquence de la maladie s’élève alors à 20 voire à 25 % chez l’enfant.
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7 • Puis-je guérir de l’asthme ? « L’asthme se soigne mais ne se guérit pas » : la prise régulière de médicaments adaptés, associée à un mode de vie approprié, peuvent permettre de contrôler la plupart des signes de la maladie mais n’autorisent pas à parler de guérison. Parfois, sur les conseils de son médecin, le patient peut arrêter de prendre des médicaments en continu car la maladie devient soit latente (elle ne se manifeste pas sur de très longues périodes), soit intermittente (elle nécessite un traitement au moment des signes mais pas de façon continue). Pourtant, à l’occasion d’un contact avec un allergène, un virus, un changement de poste de travail… ou parfois sans cause apparente, la maladie peut se réveiller et nécessiter à nouveau d’être traitée. Ce caractère chronique de la maladie explique la survenue fréquente d’une certaine lassitude, notamment chez l’adolescent. Cette lassitude entraîne une prise irrégulière, donc peu efficace, des médicaments contre l’asthme. Avec le temps, et l’expérience (désagréable, voire dangereuse) de rechute à l’arrêt du traitement, l’asthmatique intègre ensuite la nécessité d’un traitement régulier et très longtemps poursuivi. Il est par ailleurs fréquent d’entendre dire « que l’asthme de l’enfant guérit à la puberté ». Cette idée reçue a fait de nombreux dégâts ! Elle explique que de nombreux enfants aient été privés de traitements efficaces et aient dû vivre avec cette maladie pénalisante la majorité des activités de leur vie quotidienne. Nous savons maintenant que les signes de la maladie ne disparaissent que dans 30 à 40 % des cas à cette période de la vie et que cela ne signifie pas qu’elle ne puisse pas se manifester de nouveau plus tard dans la vie. Les éléments qui participent à cette accalmie sont connus : désensibilisation précoce (en particulier dans les cas de rhume allergique sévère), qualité du contrôle de l’environnement (absence de tabagisme passif notamment).
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8 • Puis-je mourir de l’asthme ? La réponse est oui : chaque année, en France, 1 500 à 2 000 personnes en meurent. Ces décès pourraient, dans leur majorité, être évités grâce à des mesures simples : – la prise du traitement préventif, si celui-ci est nécessaire, doit être continue : il est très rare qu’un patient qui suit correctement son traitement soit victime d’une crise mortelle ; – l’asthmatique victime d’une crise qu’il juge inhabituelle, et qui répond mal à l’inhalation de médicaments bronchodilatateurs, doit sans tarder joindre son médecin ou les services d’urgence. Dans certains cas, il disposera d’un « plan d’action » (voir question 13) pour agir au plus vite et de façon adaptée. Le cas particulier de l’adolescent pose un réel problème. À cette période de la vie, l’acceptation de la contrainte que représente le traitement préventif continu est plus que problématique… Certaines personnes, asthmatiques depuis de très nombreuses années, ne sont plus capables de détecter une aggravation de leur état respiratoire. Dans ce cas, il est très utile qu’elles se procurent en pharmacie un petit appareil portatif leur permettant de mesurer leur souffle à domicile. Cet appareil est pris en charge par l’Assurance maladie dans les formes d’asthme les plus sévères. Il s’appelle débitmètre de pointe (peak-flow meter en anglais). Le patient qui constate une baisse de cette mesure a besoin d’une adaptation de son traitement. Au total, la majorité des décès sont dus à trois causes principales : un diagnostic d’asthme peu précis, un traitement sous-dosé, ou une prise en charge trop tardive en cas de crise aiguë. Quelle que soit la forme de l’asthme (intermittent ou persistant), le risque mortel n’est jamais nul mais il est cependant plus important dans les formes chroniques de la maladie.
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9 • Qu’est-ce qu’une crise, une attaque d’asthme, un asthme aigu grave ? La crise d’asthme se traduit par une difficulté respiratoire temporaire. Elle se manifeste typiquement par un sifflement à l’expiration (les sibilances) mais d’autres signes sont possibles : sensation d’oppression thoracique (poids sur la poitrine), épisodes de toux sèche. Ces différents signes peuvent s’associer. Ces manifestations respiratoires peuvent se calmer spontanément (en quelques minutes ou quelques heures) ou, plus volontiers, après l’inhalation d’un traitement dit bronchodilatateur. La crise qui est provoquée par la contraction des muscles situés autour des bronches, est logiquement maîtrisée par l’utilisation d’un médicament qui relâche ces muscles. L’attaque d’asthme se manifeste par les mêmes signes, mais ceux-ci durent beaucoup plus longtemps, plusieurs heures, voire plusieurs jours malgré la prise de médicaments bronchodilatateurs. Ces signes s’expliquent par le fait qu’à la contraction des muscles qui entourent les bronches s’ajoute un épaississement de la paroi intérieure de celles-ci dû à l’inflammation. Cette attaque d’asthme ne peut être correctement traitée que par la prise de la cortisone (voir question 70). L’asthme aigu grave est la forme la plus aiguë et la plus sévère de la maladie. Ce n’est heureusement pas une forme fréquente. Elle se manifeste par une détresse respiratoire, c’est-à-dire une insuffisance respiratoire aiguë. Les bronches sont tellement fermées que l’air n’y passe plus et n’apporte plus l’oxygène nécessaire à la vie. Le patient ressent une brutale impression d’oppression thoracique avec blocage respiratoire total. Cet état nécessite une prise en charge médicale très rapide qui conduit le plus souvent à une hospitalisation en réanimation.
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10 • Tous les asthmes sont-ils d’origine allergique ? La réponse est non, bien que leur proportion par rapport à la fréquence de l’asthme allergique soit très inférieure. Une des caractéristiques des asthmes non allergiques, de façon générale, est leur révélation plus tardive : – l’origine professionnelle de la maladie peut évoluer de façon totalement indépendante d’un terrain atopique (voir question 37) ;. – l’asthme induit par l’aspirine mérite d’être identifié et n’est pas d’origine allergique. Il évolue dans un contexte particulier associant des signes ORL quelquefois importants (rhinite sévère, polypes dans les sinus) et des crises d’asthme dues à la prise d’aspirine ou de médicaments anti-inflammatoires. Il s’agit alors de la maladie particulière de Fernand Widal (voir question 24), qui ne débute pas avant l’age de 30 ou 40 ans ; – le reflux de l’acidité gastrique dans l’estomac dit reflux gastro-oesophagien peut constituer à lui seul la cause de l’asthme, mais est quelquefois un facteur déclenchant d’un asthme à composante allergique ; – des maladies générales extrêmement rares peuvent se manifester par de l’asthme, comme l’aspergillose bronchopulmonaire, due à une infection à champignon (l’aspergillus). La maladie bronchique est alors sévère et s’associe à des épisodes de fièvre. Le traitement spécifique de champignon associé à la prise de cortisone en vient à bout après une à plusieurs années ; – certaines maladies dues à une inflammation des vaisseaux dites « vascularites » peuvent se manifester par de
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Vas-y toute seule, j’ai le rhume des foins
l’asthme. L’asthme n’est pas dans ce cas un signe isolé et les autres signes de ces maladies permettront d’en faire le diagnostic ; – certains facteurs endocriniens sont évoqués dans le déclenchement de l’asthme en particulier chez la femme adulte en particulier autour de la ménopause ; la cause n’en est pas clairement connue.
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11 • Puis-je confondre les manifestations de l’asthme avec d’autres maladies ? Certaines maladies se manifestent, comme l’asthme, par des sifflements, mais ne sont pas de l’asthme. Elles sont rares, mais doivent être recherchées (diagnostics différentiels). Le premier diagnostic à éliminer est celui d’une tumeur bronchique qui diminue le calibre des bronches jusqu’à les obstruer parfois. La tumeur peut être de nature bénigne ou maligne. Les examens complémentaires tels que la radiographie thoracique, l’examen des bronches (endoscopie bronchique) et le scanner thoracique permettent de faire le diagnostic. Chez l’enfant, l’inhalation d’un corps étranger doit être recherchée. Certaines maladies cardiaques se manifestent par des sifflements : c’est le « pseudo asthme cardiaque ». La mucoviscidose est une affection de l’enfant qui se traduit par d’importantes sécrétions bronchiques ; il est indispensable d’y penser tôt si l’asthme traité ne répond pas bien au traitement. Au moindre doute, un test spécifique dit « test à la sueur » doit être pratiqué ; il permet de faire l’analyse de la composition de la sueur qui est anormale si l’enfant est atteint de la maladie.
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12 • Puis-je être asthmatique sans le savoir ? C’est, en effet, possible. Dans sa forme typique, l’asthme est habituellement facile à reconnaître (voir question 9). Néanmoins, il arrive que le diagnostic soit beaucoup plus difficile. Par exemple chez le nourrisson ou le petit enfant qui ne sait pas s’exprimer ou qui a des signes considérés, à tort, comme banaux, en particulier une toux nocturne ou à l’effort. Parfois, l’asthme se manifeste par la répétition d’épisodes qui ressemblent à des bronchites avec de la toux et des crachats (expectorations) appelées à tort « bronchite asthmatiforme ». Par ailleurs l’asthme n’apparaît pas exclusivement chez des enfants et des adultes jeunes, il est possible de le voir débuter après la cinquantaine chez des personnes qui, jusque-là, n’ont eu aucun signe respiratoire. Il ne faut donc pas hésiter, même devant des signes aussi banaux qu’une toux sèche à consulter un médecin qui, grâce à certains tests diagnostics comme notamment la mesure du souffle, peut confirmer l’asthme et éliminer d’autres maladies. Le diagnostic précoce permet le plus souvent de contrôler rapidement l’asthme et d’éviter que des lésions bronchiques irréversibles d’inflammation chronique ne s’installent.
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13 • Qu’est qu’un plan d’action ? Il a été à plusieurs reprises souligné que l’asthme n’évolue pas de façon régulière et continue et qu’il est soumis à des variations dépendantes de l’environnement, du climat, des saisons, etc. Les signes respiratoires peuvent s’aggraver ou s’améliorer et ceci ne justifie pas forcément une consultation auprès de votre médecin, sous réserve que vous disposiez de consignes écrites concernant l’adaptation de votre traitement. Comment je me sens ? ■ Essoufflement, toux, sifflement = rare (moins de 4 fois/semaine). ■ Aucun symptôme la nuit. ■ Bronchodilatateur de courte durée d’action : …………………. moins de 4 fois/semaine. ■ Activités physiques normales. ■ D.E.P = ……….. à ……….. (entre 80 et 100 % de ma meilleure valeur :……………). ■ Toux, sifflement, crachats importants, réveils la nuit. ■ Autres symptômes : .................................................................................. ........................................................................................................................ ■ Je prends mon bronchodilatateur d’action rapide, en plus de mon traitement habituel, plus de 3 fois par jour pendant 3 jours de suite. ■ Activités physiques et professionnelles très limitées. ■ D.E.P =……….à………… (entre 60 et 80 % de ma meilleure valeur) ■ Toux et sifflements, crachats persistants importants malgré la modification du traitement habituel. ■ Mon DEP ne remonte pas. ■ Je me sens très limité(e) dans mes activités physiques (sport, jouer avec mes camarades, parler).
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Ces consignes sont rédigées sous la forme d’un « plan d’action ». Il n’y a pas de modèle standard de plan d’action mais les informations qui sont données sont en général identiques pour tous les spécialistes, qu’ils soient pneumopédiatres ou pneumologues d’adultes. L’objectif est toujours l’évaluation de votre état (comment je me sens ?) puis l’adaptation du traitement (que je dois faire ?). Voici un exemple de plan d’action personnalisé pour le contrôle de l’asthme, proposé dans le service de pneumoallergologie du Pr Daniel Vervloet, pneumo-allergologue. Qu’est-ce que je dois faire ? Mon asthme est contrôlé : Traitement tous les jours :
...............................……………………………………………………… .......................................................................................................... ..........................................................................................................
Mon traitement doit être modifié :
c Ajustement du traitement de fond = .................................. c « Coup de bâton » = corticoïdes par voie générale
.......................................................................................................... .......................................................................................................... c J’appelle mon médecin référent ........................................
c Je me rends aux Urgences c J’appelle le SAMU 15 ou 112 c J’appelle le médecin ...........................................................
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14 • Qu‘est-ce que le « plan asthme » ? La fréquence, la potentielle gravité de certaines maladies et leurs coûts en matière de santé publique ont amené les responsables des politiques de santé à développer des programmes d’action pour prévenir et améliorer leurs prises en charge. Ces maladies ont souvent été abordées de façon fragmentée ; aujourd’hui, l’orientation se fait vers une prise en charge plus globale. À la demande des politiques, des groupes d’experts ont proposé des « plans d’action » dont l’un concerne l’asthme. Le ministère de la Santé a mis en place un programme d’actions de prévention et de prise en charge de l’asthme entre 2002 et 2005. Les principales propositions et actions sont, pour l’essentiel : – la prévention : lutte contre le tabagisme, éviction des allergènes de l’environnement intérieur ; – le diagnostic précoce de la maladie (voir question 27) ; – le développement de l’éducation thérapeutique (voir question 76) ; – l’information du patient et du grand public sur la maladie elle-même et ses facteurs de risque ; – l’incitation forte auprès des médecins à l’application des recommandations de bonne prise en charge la maladie ; – l’organisation des soins en réseau ; – la recherche concernant les facteurs de risque qui permettra d’améliorer la prévention. Plusieurs de ces propositions ont déjà été réalisées, mais le travail doit être poursuivi.
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Comprendre la maladie et ses causes
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15 • L’asthme est-il héréditaire ? Oui, d’une manière générale, l’asthme peut être considéré comme héréditaire. Cela signifie que votre risque d’être asthmatique est plus important si vous avez des personnes de votre famille qui sont asthmatiques. Les études comparant les vrais et faux jumeaux ont montré que les vrais jumeaux ont plus de risque d’être tous les deux asthmatiques que les faux jumeaux. Cependant l’hérédité ne fait pas tout. L’environnement exerce une influence considérable sur la date de l’apparition de l’asthme. Ceci explique pourquoi l’âge de début de l’asthme est variable. Il faut savoir que 10 % des asthmes se manifestent uniquement après l’âge de 60 ans. Rappelons, à ce propos, l’histoire de deux frères jumeaux. L’un vivait à Paris et habitait sur le boulevard Saint-Germain, bordé de marronniers. Il avait de l’asthme uniquement au printemps, à l’époque où ces arbres fleurissaient. L’autre vivait à Marseille et n’avait jamais eu d’asthme. À l’âge de la retraite, ce dernier décida d’aller vivre chez son frère, il eut ses premières crises d’asthme au printemps suivant, au cours de la floraison des marronniers ! Il existe une exception à la règle générale selon laquelle l’asthme est héréditaire, c’est l’asthme professionnel. Ce dernier est lié à l’exposition à certains produits de l’environnement professionnel (voir question 36) ou bien à des composants dérivés de produits végétaux comme l’asthme du boulanger qui est lié à la manipulation de la farine de blé… ou encore à des composants issus des animaux comme l’asthme des personnels travaillant dans les animaleries ou bien l’asthme des vétérinaires… Dans ces cas, l’asthme apparaît chez des personnes qui n’ont pas forcément de prédisposition héréditaire.
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16 • Un événement dans ma vie peut-il déclencher la maladie ? Il n’est pas rare qu’un patient raconte à son médecin ou à son entourage que son asthme a débuté brutalement à l’occasion d’un événement marquant : émotion forte, joie ou deuil. C’est possible mais, d’une manière générale, l’asthme est la résultante d’une prédisposition héréditaire et l’émotion (positive ou négative) n’agit que comme un révélateur possible d’une maladie qui était déjà présente, quoique latente. Les joies intenses, la contrariété ou le stress peuvent par ailleurs provoquer des crises et aggraver l’état de l’asthme chez une personne dont l’asthme est déjà connu. Il est effectivement démontré qu’une stimulation émotionnelle forte peut provoquer une constriction des bronches chez 15 à 30 % des personnes asthmatiques. Ce constat fait parfois considérer l’asthme comme une maladie psychosomatique. Or, s’il est vrai que le psychisme peut influencer l’arrivée d’une crise, en revanche, il n’est pas possible de dire que la maladie asthmatique est la conséquence d’un psychisme particulier. Les études psychologiques effectuées n’ont pas permis de montrer que l’asthmatique possédait des particularités psychiques. Tous les anxieux ne sont pas asthmatiques !
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17 • Le tabac peut-il être la cause de mon asthme ? C’est une question complexe qui mérite plusieurs commentaires selon que le tabagisme est actif ou passif. Le tabagisme actif, c’est-à-dire le fait de fumer soi-même, est un facteur aggravant de la maladie asthmatique. La fumée de tabac renferme, entre autres substances nocives, des irritants puissants. Ces derniers ont tendance à accentuer la fermeture des bronches car l’irritation qu’ils provoquent augmente l’inflammation et la production de sécrétions. Depuis peu, il est démontré que la cortisone à inhaler, qui est le traitement de base de l’asthme, est moins efficace chez le fumeur. La question se pose de savoir si le tabagisme actif peut amener l’apparition de l’asthme chez une personne qui n’en avait pas jusqu’alors est difficile. Pour la résoudre, il faudrait suivre dans le temps des groupes de sujets fumeurs et nonfumeurs et décompter le nombre d’asthmatiques survenant dans les deux situations. Ce type d’étude est en pratique très difficile à réaliser. Celles qui sont disponibles aujourd’hui laissent à penser que le fait de fumer favorise l’apparition de l’asthme (et bien sûr son aggravation)… Le tabagisme passif est une notion qui s’applique essentiellement aux personnes non fumeuses lorsqu’elles inhalent la fumée de tabac rejetée par les fumeurs présents dans les mêmes lieux (bureaux, restaurants, véhicules…). L’imprégnation de l’organisme du non-fumeur par la fumée de tabac ambiante est une réalité qui ne fait actuellement plus aucun doute. L’aggravation de l’asthme de l’enfant par le tabagisme passif est tout à fait incontestable. Les crises d’asthme appa-
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raissent souvent le dimanche, après que l’enfant a passé sa journée en famille, dans une atmosphère chargée de la fumée de cigarettes des nombreux convives ! Des études ont montré que l’enfant asthmatique dont l’entourage familial fume a des crises plus fréquentes, des capacités respiratoires plus abaissées et des besoins en médicaments antiasthmatiques plus importants que si l’entourage ne fume pas. Dans les mêmes études, la situation s’améliore nettement dès que les parents ont compris qu’il ne faut absolument pas fumer dans le logement, même en prenant la précaution (bien illusoire !) d’aller fumer dans le bureau ou encore de laisser la fenêtre entrouverte. Cas particulier : la grossesse Le tabagisme subi par le fœtus et le nouveau-né a des conséquences importantes sur l’appareil respiratoire à court, moyen et long terme, elles sont dose-dépendantes c’est-àdire proportionnelles au nombre de cigarettes fumées par la mère et à l’importance de son exposition passive à la fumée de tabac. L’expression « parents fumeurs, enfants tousseurs » se vérifie la plupart du temps. Aujourd’hui, à peine un tiers des femmes fumeuses parviennent à s’abstenir de fumer pendant leur grossesse. Le tabagisme de la femme enceinte est un problème majeur car il a des conséquences graves : petits poids à la naissance, prématurité, etc. Après la naissance, le tabagisme passif fait partie des causes évoquées dans la mort subite du nourrisson. Il est par ailleurs susceptible d’induire un asthme chez un enfant présentant un terrain prédisposé (le risque est multiplié par deux), des bronchiolites, des rhinopharyngites, des otites et un retard de poids et de taille.
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18 • Quels sont les facteurs déclenchants de la crise ? Il est habituel de dire que l’asthme est une maladie multifactorielle car les crises sont la conséquence de l’action d’un ou de plusieurs facteurs qui agressent les bronches et provoquent leur contraction (voir question 9). La maladie qui se manifeste sur un terrain prédisposé (voir question 14) est sous la dépendance de facteurs propres à l’individu, ces facteurs sont dits « endogènes ». Cependant, pour que les signes de la maladie apparaissent, il faut qu’interviennent des facteurs extérieurs à l’individus dits « facteurs déclenchant » ou « facteurs exogènes ». Les facteurs endogènes sont constitutionnels et reflètent, le plus souvent, le « marquage » génétique ; cela s’appelle l’atopie. L’atopie est la principale cause de l’asthme, elle est retrouvée chez 80 à 90 % des enfants et chez 30 à 50 % des adultes asthmatiques. D’autres facteurs endogènes tels que le stress, les émotions, les contrariétés ou les joies peuvent déclencher des crises. Les facteurs exogènes sont multiples ; ils peuvent agir de façon isolée ou associée : – les allergènes tels que les acariens, les pollens ou les poils d’animaux sont le plus souvent en cause ; des tests cutanés permettent d’identifier les responsables (voir questions 44 et 45) ; – le tabagisme, actif ou passif, aggrave l’asthme (voir question 16) ; – la pollution atmosphérique, les facteurs météorologiques tels que le brouillard (voir question 45), mais aussi les odeurs fortes, les irritants tels que les sprays domestiques,
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D’après Pierre Sheiman
Facteurs déclenchants et circonstances favorisantes
et les odeurs de parfum sont des facteurs déclenchants souvent retrouvées ; – l’humidité dans la maison ou un climat humide peuvent induire des réactions bronchiques (voir question 48) ; – les infections virales ou bactériennes qui touchent les voies aériennes supérieures (rhinites, pharyngites,…) ou le poumon (bronchites, pneumonies, pleurésies…) sont, le plus souvent, accompagnées de réactions des bronches de type asthmatique (voir question 23) ; – l’effort est une cause fréquente de l’asthme, surtout quand il fait froid ; la course a pied et les sports d’endurance provoquent en général des crises au moment de l’effort ou après l’effort (asthme post exercice) (voir question 38) ; – la prise de certains médicaments (l’aspirine, par exemple) peut, à elle seule, déclencher une crise quelquefois sévère chez les gens sensibilisés (voir questions 24 et 25).
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19 • Pourquoi est-ce que je tousse ? La toux est une manifestation très fréquente chez la personne asthmatique. La crise d’asthme traduit le rétrécissement des bronches alors que la toux exprime l’irritation bronchique. Ces deux signes sont le plus souvent associés chez le même patient. La toux représente parfois la seule manifestation de l’asthme. Dans ce cas, il arrive que le diagnostic soit retardé car le médecin ne pense pas à évoquer cette maladie. La toux peut être sèche, c’est-à-dire irritative, ou alors elle peut être grasse, c’est-à-dire accompagnée de glaires qui sont la manifestation d’une sécrétion exagérée du mucus bronchique. Dans ce dernier cas, le patient (et parfois aussi le médecin !) croit avoir à faire à une banale bronchite. C’est la répétition de ces « bronchites » associée au fait qu’elles ne s’accompagnent pas de température qui fait évoquer l’existence d’un asthme. La toux, qui est une des manifestations les plus fréquentes de l’asthme de l’enfant, ne s’accompagne pas toujours de signes typiques tels que les sifflements respiratoires. En présence d’un enfant tousseur chronique, il faut toujours se poser la question suivante : « Et si c’était de l’asthme ? ».
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20 • Je suis angoissé(e) au moment de la crise, est-ce normal ? La crise d’asthme se traduit le plus souvent par une sensation d’étouffement, voire d’asphyxie génératrice d’une anxiété majeure. D’ailleurs, quand il est demandé aux patients asthmatiques ce qui les gêne le plus, ils répondent plutôt le manque d’air que les répercussions de la maladie sur la vie quotidienne.
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La sensation d’angoisse est d’autant plus grande que la crise survient la nuit et que vous vous trouvez seul pour y faire face. Cette angoisse amplifie souvent la sensation de mal respirer. Elle peut même s’accompagner d’un véritable sentiment de panique. La crise d’asthme s’associe fréquemment à une méconnaissance de la maladie et de la prise en charge des manifestations respiratoires aiguës. Une meilleure connaissance de soi et un contrôle plus efficace de ses émotions face au stress peuvent être un moyen efficace complémentaire du traitement médicamenteux, pour contrôler la crise. Les techniques de relaxation, la pratique du sport ou du yoga peuvent aider à mieux vivre avec son anxiété.
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Les signes
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21 • Quels sont les signes de gravité d’une crise ? Un seul des signes suivants suffit pour affirmer que votre crise est grave : – vous ne ressentez aucune amélioration (même légère) de vos symptômes respiratoires malgré la prise de plusieurs bouffées de votre bronchodilatateur ; – vous ressentez un essoufflement intense rendant impossible la moindre activité ; – vous avez des difficultés pour parler, vous êtes incapable de terminer une phrase courte sans reprendre votre respiration ; – vous ne pouvez pas rester allongé ; – votre débit expiratoire de pointe (mesurez-le si vous savez le faire, et si vous pouvez le faire) est en zone rouge (en dessous de la moitié de la valeur optimale, soit en dessous de 50 % de votre meilleure performance au débitmètre de pointe). Il y a un risque de voir apparaître une crise grave lorsque : – la fréquence des crises augmente ; – le recours au bronchodilatateur d’action rapide s’intensifie ; – les crises répondent de moins en moins bien au traitement ; – l’intervalle entre chaque crise se réduit ; – le débit expiratoire de pointe chute progressivement de jour en jour ou varie de façon importante d’une mesure à l’autre ; – vous avez déjà été hospitalisé en raison de votre asthme ; – vous ne prenez pas votre traitement régulièrement ou vous l’avez arrêté de façon intempestive. Pour en savoir plus, reportez-vous à la question 13.
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Signes de gravité définissant un asthme aigu grave Signes Signes respiratoires respiratoires
difficulté à parler ou tousser ; fréquence respiratoire > 30/min ; besoin de s’asseoir pour mieux respirer ; sueurs, contracture des muscles du cou ; peau prenant une coloration bleutée.
Signes cardiaques
rythme cardiaque > 120/min.
Signes neuropsychiques
anxiété ; agitation.
Débit de pointe de pointe
< 150/minute ou < 25 % de la valeur théorique ; anomalies des gaz du sang ; anomalie des taux l’oxygène ou du taux d’oxygène et du gaz carbonique.
Signes d’alarme définissant un asthme aigu très grave
Troubles de la conscience ; pauses ou arrêt respiratoire ; anomalies importante des gaz du sang.
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22 • La toux fréquente doit-elle faire penser à de l’asthme ? La toux est la plus fréquente des plaintes qui motivent la consultation auprès du médecin traitant, tout particulièrement en hiver lors des maladies hivernales. La toux ne doit cependant pas devenir « habituelle ». Sa durée doit être limitée dans le temps, moins de trois semaines… Lorsqu’elle se prolonge ou lorsqu’elle devient chronique, la toux témoigne d’un état anormal (pathologique) des bronches ou des poumons qui justifie une consultation médicale sans attendre. L’asthme fait partie de ces états anormaux. C’est même, avec l’écoulement des secrétions nasales dans l’arrière gorge (écoulement nasal postérieur secondaire à une sinusite ou une rhinite) et le reflux gastro-œsophagien (remontée acide de l’estomac vers l’œsophage) la cause la plus fréquente de la toux. La toux peut même être le seul signe de l’asthme, être isolée sans gêne respiratoire ni sifflement dans la poitrine. Elle est alors appelée toux équivalent asthmatique. Certaines circonstances d’apparition de la toux sont très évocatrices de l’asthme : – la survenue nocturne, généralement à la même heure, vers deux ou trois heures du matin ou au moment du réveil, au petit matin. Cette toux s’accompagne parfois d’une gêne respiratoire, de sifflements dans la poitrine, puis elle disparaît, souvent spontanément au bout de quelques instants, une demi-heure, voire une heure… ; – la survenue lors de l’exercice physique, en particulier pendant la course de fond ou quelques instants après l’arrêt de l’effort. La toux s’accompagne alors d’un essoufflement, le cas est très fréquent chez l’enfant ;
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Toux nocturne. 65
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– à l’occasion de l’exposition à de fortes concentrations d’allergènes. Par exemple lors de la présence de pollens au printemps, de la tonte du gazon, du nettoyage d’un grenier poussiéreux, avec la compagnie d’animaux à fourrure comme les chats, les chiens, etc. ; – lors d’une différence de température (passage du chaud au froid, brouillard, etc.) ; – dans certaines circonstances émotionnelles comme le rire, la colère, les pleurs… Ainsi, la toux qui se prolonge anormalement ou qui se répète plusieurs fois dans l’année, plusieurs années de suite, souvent aux mêmes périodes doit faire évoquer l’asthme, tout particulièrement chez l’enfant. Il faut absolument signaler cette toux au médecin traitant afin qu’il prescrive les examens nécessaires pour en faire le diagnostic et traiter efficacement la maladie.
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23 • Puis-je avoir plusieurs crises dans la journée ? Oui c’est possible. Deux cas de figure peuvent se présenter. Si vous faites partie des asthmatiques n’ayant pas besoin de traitement continu (asthme intermittent), cela peut signifier que votre asthme se déstabilise ou s’aggrave. Il faut donc, avec l’aide de votre médecin, en chercher la raison afin d’agir sur la cause de cette aggravation. Cette dernière peut n’être que transitoire mais peut aussi signifier que votre asthme se modifie et devient plus actif. Dans ce cas, votre traitement devra être adapté et pourra devenir journalier. Si vous avez un asthme dont le traitement est quotidien (asthme persistant), la répétition des crises est la preuve de la déstabilisation de la maladie. Le traitement doit être adapté en fonction de la cause de cette déstabilisation (infection, apport massif d’allergène, etc.).
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24 • Ai-je plus de risque de faire des infections respiratoires si je suis asthmatique ? L’asthme ne prédispose pas, en lui-même, aux infections respiratoires. Néanmoins, les patients atteints d’un asthme sévère traité par de la cortisone par voie orale durant un temps prolongé ont un risque de développer des complications liées à ce traitement qui fragilise l’organisme et rend plus vulnérable aux infections de tous ordres : bactéries, virus, champignons (mycoses). (Voir question 89.) À l’inverse, lorsqu’un asthmatique a une infection respiratoire, d’origine virale ou bactérienne, l’asthme est susceptible de s’aggraver durant cette infection. Les patients les plus fragiles sont les enfants et les personnes âgées. Plus de 80 % des crises d’asthme de l’enfant sont provoquées par une infection des voies respiratoires supérieures (les virus sont le plus souvent en cause). Les bactéries provoquent une inflammation des bronches qui peut s’accompagner de sifflements respiratoires et d’une hyperréactivité bronchique aux irritants de l’environnement, sans spécificité pour un stimulus particulier. Ces bronchites sifflantes sont appelées bronchites asthmatiformes, mais cette qualification doit être bannie du vocabulaire, car elle risque d’occulter le diagnostic d’asthme et de retarder la mise en place du traitement. Au total, les infections respiratoires sont capables de rendre symptomatique un asthme préalablement caché et d’autre part l’asthme est souvent confondu avec des bronchites « sifflantes » d’origine infectieuse.
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Il est parfois difficile de faire la part des choses entre l’infection seule, l’infection responsable d’une déstabilisation de l’asthme préalablement bien contrôlé et une crise d’asthme simple. L’interrogatoire et l’examen du médecin sont indispensables pour orienter vers le traitement le plus adapté qui sera souvent préventif.
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25 • Y a-t-il un lien entre la rhinite, la sinusite et l’asthme ? La rhinite est une inflammation du nez qui se manifeste par des éternuements et par un écoulement nasal (rhinorrhée). Quand ces signes évoluent depuis plusieurs jours (ou semaines), le nez se bouche (obstruction nasale). Ces manifestations peuvent s’accompagner de fatigue ou de maux de tête. La rhinite peut perturber le sommeil. Contrairement aux signes bronchiques de l’asthme qui sont souvent intermittents, la rhinite, en particulier celle d’origine allergique (rhinite due à une exposition aux pollens par exemple) est présente en permanence, gênant la vie quotidienne. Il existe une relation étroite entre la rhinite et l’asthme. Ces maladies ont en commun certains facteurs déclenchants tels que les allergènes, les virus, l’aspirine (voir encadré ciaprès). Ces facteurs sont responsables d’une inflammation à la fois du nez et des bronches. Ainsi, les patients atteints de pollinose (allergie) à tel ou tel pollen auront, pendant la période de pollinisation, des signes de rhinite et très souvent des signes d’asthme. Près de 75 % des asthmatiques ont une rhinite alors que 20 % des patients atteints de rhinite sont également asthmatiques. Le plus souvent, la rhinite précède l’asthme de plusieurs années. Dans un quart des cas, ces maladies apparaissent en même temps. Ceci met en avant les liens étroits qui existent entre le nez et les bronches. Chez une personne asthmatique, la rhinite se complique quelquefois d’une inflammation des sinus (sinusite). À un stade plus évolué peuvent même apparaître des polypes qui sont des kystes développés à partir de la paroi intérieure des sinus et qui peuvent boucher les narines du fait de la
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communication entre les sinus et les fosses nasales (polypose nasosinusienne). Ces polypes sont les signes d’une inflammation intense au même titre que l’asthme. Les formes sévères de manifestations ORL sont une perte de l’odorat puis du goût. Si vous présentez les manifestations ORL précédemment décrites, parlez-en à votre médecin parce qu‘elles affectent obligatoirement votre qualité de vie et que leur traitement améliore à la fois les signes du nez et des bronches. Les traitements qui vous sont proposés sont le plus souvent médicaux : lavage de nez, traitement anti-inflammatoire local, traitement antiallergique local ou général en comprimés. Dans quelques cas de polypose nasosinusienne sévère, un traitement chirurgical doit être envisagé. Le syndrome de Fernand Widal Cette maladie rare qui atteint surtout les femmes (60 à 70 % des cas) débute habituellement entre l’âge de 30 et l’âge 40 ans. Le plus souvent, ce syndrome se manifeste dans un premier temps par une rhinosinusite très sévère associée à des polypes (polypose nasosinusienne) puis, dans un deuxième temps, par un asthme. Ces signes s’associent à une intolérance à l’aspirine et aux antiinflammatoires non cortisonés dans 40 % des cas. La prise d’un de ces médicaments peut mettre la personne en grand danger. Si vous êtes dans ce cas il faut porter en permanence sur vous un document mentionnant que vous avez cette affection.
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26 • L’asthme peut-il être associé à d’autres maladies ? En dehors de la fréquente association entre asthme, rhinite et sinusite (voir question 25), l’asthme peut être associé à d’autres maladies ou en être un des signes. Le reflux gastro-œsophagien qui se manifeste par des sensations de brûlures dans la poitrine ou de reflux acide en bouche peut constituer un facteur aggravant de l’asthme. Son traitement permet souvent de mieux contrôler les symptômes respiratoires. L’asthme est aggravé par la présence d’un syndrome des apnées du sommeil. Votre médecin évoque ce syndrome si vous ronflez beaucoup, si vous vous plaignez d’endormissements ou de somnolence importante durant la journée et si vous avez une surcharge pondérale importante. Le diagnostic de syndrome des apnées du sommeil nécessite un examen appelé polysomnographie qui est une sorte d’enregistrement de la respiration pendant le sommeil. Cet examen est réalisé dans un service spécialisé qui est souvent le service de pneumologie. Dans de très rares cas, l’asthme peut être l’un des signes d’une maladie plus complexe. Le diagnostic de ces affections est évoqué quand l’asthme est sévère et répond mal au traitement et qu’il s’accompagne d’un taux élevé de globules blancs particuliers de type éosinophiles. Il peut s’agir de : – la maladie de Carrington ou pneumonie chronique idiopathique à éosinophiles, c’est une pneumonie de cause non infectieuse, liée à l’infiltration du poumon par les éosinophiles ; – le syndrome de Churg et Strauss, il est dû à une infiltration de la paroi des petits vaisseaux (artères, veines) par les
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éosinophiles ce qui engendre, entre autres, des problèmes cardiaques, cutanés, articulaires ou neurologiques ; – l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, c’est une maladie qui associe un asthme allergique lié à une moisissure (l’aspergillus) à une réaction immunitaire d’un autre type contre cette même moisissure. Ceci engendre souvent des images de pneumonie à la radiographie et, à la longue, des anomalies des bronches sous forme de dilatations, « bronchectasies » visibles à la radiographie ou mieux, au scanner du poumon.` Insistons sur le fait que ces trois maladies sont rares.
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Diagnostic et surveillance
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27 • Quels examens permettent le diagnostic d’asthme ? Le diagnostic d’asthme repose sur l’interrogatoire, et l’auscultation. Il doit être confirmé par des examens complémentaires : la mesure du souffle (voir question 27) ; la radiographie thoracique (voir question 31) ; les examens biologiques, l’enquête allergique cutanée (voir questions 10, 32 et 52) ; la mesure des gaz du sang. Aucun de ces examens n’est systématique en dehors de la mesure du souffle qui peut comprendre une spirométrie, un test de provocation, un test de réversibilité, la mesure du débit expiratoire de pointe (voir question 27). Le médecin décide quel(s) test(s) vous est (sont) nécessaire(s). Les examens biologiques évoqués précédemment sont rarement nécessaires. Ils sont de deux types : – le comptage des éosinophiles dans le sang ; il s’agit d’un type particulier de globules blancs qui le plus souvent oriente vers une allergie d’autant plus que le chiffre de ces cellules est supérieur à 500 par mm3 de sang ; – le test de dépistage biologique de l’allergie (Phadiatop et RAST). (Voir question 32.) La mesure des gaz du sang permet d’évaluer la qualité de la respiration par la mesure des taux d’oxygène et de gaz carbonique dans le sang. Lorsque ces taux sont anormaux, ils témoignent d’une importante altération de la respiration. Dans le cas de l’asthme, ils sont pratiqués dans deux circonstances : l’évaluation d’un asthme aigu
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La bronche se dilate bien. Le test de réversibilité est positif. C’est un asthme.
La bronche reste fermée ou se dilate peu. Le test de réversibilité est négatif. C’est une BPCO.
Obstruction et inflammation bronchique : le test de réversibilité
grave et les formes très sévères de l’asthme chronique susceptibles de se compliquer d’une insuffisance respiratoire (voir question 74). La prise de sang est réalisée dans une artère, le plus souvent au poignet. Cet examen est peu douloureux. Pour les personnes particulièrement sensibles ou les enfants, il est possible de placer un patch autocollant anesthésiant une heure avant sur l’endroit du prélèvement.
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28 • Est-ce si important de mesurer le souffle ? À quel rythme doit-il être contrôlé ? La mesure de votre souffle est indispensable pour : – faire le diagnostic de l’asthme et le différencier d’autres types de maladies des bronches (ou bronchopathies) telles que la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive ; voir BPCO. guide à l’usage des patients et de leur entourage aux édition Bash) ; – évaluer la sévérité de votre maladie ; – en surveiller l’évolution ; – adapter le traitement. La fréquence des consultations de contrôle associées à la mesure de votre souffle dépend de la sévérité de votre maladie : – lorsque vous allez bien au plan respiratoire, et si vous avez un asthme intermittent, le contrôle sera annuel, si vous avez un asthme persistant (chronique), il sera fait deux à quatre fois par an ; – si votre asthme se déstabilise, il faudra, bien entendu, faire des contrôles supplémentaires.
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29 • Qu’est-ce que le débit expiratoire de pointe ? Il s’agit d’une mesure du souffle qui se fait à l’aide d’un petit appareil appelé débitmètre de pointe. Chez le médecin traitant, il sert à dépister des maladies respiratoires mais une mesure normale ne les exclut pas. Il sert aussi à faire des contrôles du souffle. Certains asthmatiques qui ont une maladie sévère disposent de cet appareil à domicile et peuvent faire la surveillance de leur maladie eux-mêmes de façon à adapter le traitement en fonction de ses variations. Les chiffres chutent en général avant que vous ressentiez la crise. Il existe plusieurs types d’appareils qui enregistrent de façon fiable la vitesse de l’air à la sortie des poumons. Toutes les marques sont de bonne qualité et il n’est pas possible d’en recommander une plus que l’autre. Ces appareils ont l’avantage d’être de faible encombrement, de prix acceptable et remboursés par la sécurité sociale. Ils fonctionnent tous selon le même principe : après une inspiration profonde, vous soufflez à fond dans un petit tube et un curseur (repère) se déplace et s’arrête au niveau correspondant à votre mesure. Le résultat est donné en litres par minute. Cette mesure est fonction de l’âge et du sexe chez l’adulte, de la taille chez l’enfant. Il existe des tables qui donnent des valeurs normales. Il est donc possible de se comparer par rapport à sa norme. La mesure est plus basse chez les enfants que chez les adultes ; plus haute chez les jeunes adultes que chez les plus âgés ; plus basse le matin que le soir. Le débit expiratoire de pointe (DEP) est un paramètre qui reflète le calibre des grosses bronches et est fonction
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de la force exercée par les muscles respiratoires. Il est donc soumis à des variations en fonction de la qualité technique de son exécution. Il ne peut en aucun cas se substituer aux épreuves fonctionnelles respiratoires (voir question 28). Surtout chez l’enfant, il peut sous-estimer le degré d’obstruction bronchique.
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30 • Qu’est-ce qu’une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) ? Il s’agit d’examens permettant de mesurer le souffle. L’EFR peut être réalisée gâce à une spirométrie, un test de provocation, un test de réversibilité ou une mesure du débit expiratoire de pointe (voir question 28). Ces examens permettent de mesurer le degré d’obstruction des bronches et d’évaluer de façon précise le degré de gravité de l’asthme. La spirométrie est le test de référence de la mesure de souffle chez l’asthmatique. Elle mesure un paramètre tout à fait essentiel pour cette maladie qui est le volume expiratoire maximum seconde (VEMS). Le VEMS est le volume d’air recueilli à la bouche du patient pendant la première seconde d’une expiration effectuée aussi fort et aussi complètement que possible en partant de la position d’inspiration maximum. La diminution de la mesure du VEMS est proportionnelle au degré d’obstruction des bronches. Le résultat est interprété par rapport à des normes respiratoires définies chez des sujets normaux du même âge et du même sexe. Cet examen ne peut pas être réalisé, sauf exception (laboratoires très spécialisés) chez les enfants de moins de six ans car cet examen nécessite une participation active que leur jeune âge ne permet pas. Chez la personne asthmatique, les résultats peuvent être de deux types : – soit le VEMS est anormal et il est pratiqué un test de réversibilité. Celui-ci consiste à répéter la mesure du VEMS 15 minutes après l’inhalation de deux à quatre bouffées d’un médicament bronchodilatateurs de type bêta-2 mimétiques. Le trouble ventilatoire est réversible si le VEMS après inhalation du bronchodilatateur augmente de plus de 12 % par rapport à sa valeur initiale. Typiquement, dans la maladie
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asthmatique, le trouble ventilatoire obstructif est réversible. Toutefois, chez des patients porteurs d’un asthme ancien sévère, il ne peut plus être amélioré (non reversible) car les bronches ont perdu leur élasticité. – soit le VEMS est normal et le problème peut être résolu de deux façons : – dans le cas où il y a assez d’arguments pour que le diagnostic d’asthme soit retenu, un traitement peut alors être instauré sans aller plus loin dans les examens ; – dans le cas où un doute diagnostic persiste il est alors pratiqué un test de provocation bronchique. Ce test consiste à faire inhaler au patient des doses croissantes d’un produit bronchoconstricteur (produit qui favorise la fermeture des bronches comme la méthacholine ou le carbachol). Les bronches d’un patient ayant une hyperréactivité bronchique se ferment rapidement, ce qui n’est pas le cas chez des patients non asthmatiques. Le diagnostic d’asthme est confirmé si les bronches se ferment de plus de 20 % par rapport à la valeur initiale après l’inhalation du produit. débit
expiration
courbe débit-volume
hyperventilation volume
inspiration
ventilation de repos
Obstruction bronchique
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Courbe normale
Courbe débit-volume
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31 • Comment se déroule en pratique une EFR ? L’exploration fonctionnelle est un examen non douloureux. Cet examen nécessite une bonne coopération du patient et des explications claires de la part du technicien afin d’avoir des résultats fiables. C’est un examen indispensable pour le diagnostic de la maladie, pour évaluer sa sévérité et pour le suivi du traitement. La méthode la plus utilisée pour mesurer le souffle est la spirométrie, mot qui signifie littéralement mesure du souffle. Elle permet de mesurer les volumes et les débits pulmonaires. La mesure des débits expiratoires et des volumes mobilisables est réalisée à l’aide de capteurs légers et peu encombrants. Ils se présentent sous forme d’un tuyau qui se termine par un embout dans lequel vous devez souffler. Quel que soit le matériel utilisé, vous respirez lors de cet examen à travers un embout buccal (objet ressemblant à un embout de tuba ou de plongée sous-marine) relié à des appareils de mesure, votre nez est fermé par un pince-nez de façon à ce que votre respiration se fasse uniquement par la bouche. Les diverses manœuvres qui vous seront demandées, comme de gonfler au maximum le thorax ou d’expirer vite et fort, sont destinées à mettre en évidence un éventuel manque de souffle.
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32 • Quand la radiographie des poumons est-elle utile ? La radiographie des poumons n’apporte pas d’arguments pour le diagnostic d’asthme qui est avant tout clinique et fonctionnel. Mais le bilan initial d’une personne asthmatique, surtout si elle est fumeuse, impose de réaliser cet examen pour éliminer une tumeur dont les signes prendraient l’allure d’un asthme. La radiographie du poumon permet par ailleurs de vérifier, dans certaines circonstances, que l’asthme n’est pas associé à une autre maladie pulmonaire (pneumothorax, pleurésie). Elle peut aussi mettre en évidence, dans les formes graves et évoluées de la maladie, des complications pulmonaires (emphysème, dilatation des bronches…). Ces complications sont rares. Enfin, elle permettra d’éliminer le diagnostic de certaines maladies qui peuvent ressembler à l’asthme et qui donnent des signes radiographiques particuliers (insuffisance cardiaque, cancer, etc.).
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33 • Quel bilan allergique faut-il faire ? L’enquête allergologique fait partie du bilan d’un malade asthmatique, surtout si c’est un enfant. Elle repose essentiellement sur l’interrogatoire à la recherche d’un facteur déclenchant (par exemple l’enfant qui a le nez qui coule et qui tousse quand il caresse un chat) et d’antécédents personnels (l’eczéma, le rhume des foins…) ou familiaux (si les deux parents sont allergiques, le risque pour l’enfant d’être allergique est de 65 %, si un seul parent est allergique, le risque est de 30 %). Les examens complémentaires n’ont qu’un rôle d’appoint : – les tests cutanés doivent être ciblés en fonction des éléments recueillis à l’interrogatoire, ils consistent à inoculer sous la peau une goutte d’allergène. Le test est positif si une papule rouge bien marquée apparaît dans les minutes qui suivent. Il n’existe pas de limite inférieure d’âge pour pratiquer les tests cutanés mais la réactivité de la peau est plus faible chez le jeune enfant ; – des prises de sang peuvent orienter le diagnostic. Un dosage élevé de cellules dites éosinophiles est en faveur d’une allergie mais n’est pas spécifique. Le Phadiatop est un test sanguin fiable de dépistage global de l’allergie quand il est positif. Cela signifie que le patient a d’une façon quasi certaine une sensibilisation à un ou plusieurs allergènes qu’il faut identifier. Le dosage des immunoglobulines E spécifiques qui sont des anticorps caractéristiques à l’allergie (RAST) donne une réponse qualitative et quantitative pour chaque allergène testé (par exemple RAST aux pollens de graminées). Il est réservé aux cas pour lesquels il existe une discordance entre l’interrogatoire et les tests cutanés ou lorsque les tests ne peuvent être réalisés (comme en cas d’eczéma).
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Il faut différencier la sensibilisation de l’allergie. Un examen complémentaire positif à un allergène donné ne signifie pas forcément que vous aurez des signes allergiques ORL ou respiratoire lorsque vous serez en contact avec cet allergène, cela signifie seulement que vous êtes sensibilisé donc prédisposé à avoir ces signes.
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Tests cutanés
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34 • Lorsque je suis trop essoufflé(e) après un effort physique, est-il possible que cela soit de l’asthme ? Oui, certainement, cela peut être dû à de l’asthme. Il est alors question d’asthme induit par l’exercice, d’asthme d’effort ou d’asthme post-exercice. C’est une forme fréquente d’asthme chez l’enfant (voir question 51) et l’adulte jeune. Cet asthme peut se manifester par une forme classique de la maladie c’est-à-dire par des sifflements respiratoires ou par une toux ou une oppression du thorax. L’essoufflement survient le plus souvent peu après l’arrêt de l’effort (5 à 20 minutes). Il peut aussi apparaître durant l’effort et s’aggraver quand il arrête. L’asthme d’effort survient plus volontiers lorsque l’air respiré est froid et sec (lors de sports de neige ou de glace par exemple). Lorsque votre médecin recherche l’origine de vos signes respiratoires, il peut vous faire un test à l’exercice qui permet de reproduire votre gêne et de juger de son importance. Lors de la réalisation du test, votre souffle est mesuré par spirométrie avant et après l’effort. Un asthme à l’effort se traduit par une chute du volume expiré maximal en une seconde (VEMS) après l’exercice. L’asthme à l’effort n’est cependant pas une fatalité ! Le traitement préventif permet le plus souvent d’éviter son apparition ainsi que la pratique, du sport et des activités physiques comme tout un chacun. Ce traitement nécessite généralement la prise d’un bronchodilatateur 10 à 15 minutes avant l’exercice ainsi qu’un échauffement avant un exercice plus intense. Il n’y a aucune raison d’interdire aux asthmatiques de faire du sport, bien au contraire, à condition toutefois que leur asthme soit bien contrôlé (voir question 38). Aux Jeux olympiques de Barcelone de 1992 plus de 10 % des athlètes participants étaient asthmatiques !
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35 • Quels sont les professionnels qui vont me suivre ? La prise en charge de l’asthme nécessite une étroite collaboration entre médecins spécialistes de l’asthme (pneumologues, allergologues, pédiatres) et généralistes. Ils ont des rôles complémentaires. Le médecin spécialiste apporte sa compétence spécifique dans le domaine de l’asthme. Il dispose également de l’infrastructure nécessaire pour réaliser la spirométrie, qui est un élément essentiel du suivi de l’asthme. Le médecin généraliste assure la continuité des soins. Il a une meilleure connaissance de la vie quotidienne et de l’environnement du patient, ce qui contribue grandement à améliorer la prise en charge de la maladie et donc la qualité de vie du malade. Les infirmières et les kinésithérapeutes sont également des acteurs importants de l’équipe médicale qui entoure le patient asthmatique. Ils contribuent avec le médecin à l’information sur la maladie notamment concernant l’éviction des allergènes et l’évolution du souffle par la mesure du débit de pointe. Dans certaines équipes, les infirmières pratiquent les tests de recherche d’allergie et l’exploration fonctionnelle respiratoire à la demande du médecin. Les kinésithérapeutes sont impliqués dans l’éducation thérapeutique (utilisation et entretien des différents types d’inhalateurs, aérosols doseurs, appareils à poudre, nébuliseurs) et dans le contrôle de la respiration lors des crises. Si malgré tout la crise survient, ils sont là pour vous aider à vous soigner, à bien inhaler les bronchodilatateurs et à synchroniser les prises avec votre respiration. À l’hôpital, ils vous
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surveillent et vous administrent de l’oxygène si nécessaire ainsi que les médicaments prescrits par le médecin. Grâce à la mesure du débit de pointe, ils peuvent suivre à tous moments l’amélioration, ou l’aggravation de votre crise (voir question 29). Si la crise d’asthme s’accompagne d’un encombrement bronchique par des sécrétions, le kinésithérapeute peut vous aider à les évacuer et soulager ainsi votre gêne respiratoire. Comme leur présence n’est pas toujours possible au cours d’une crise survenant au domicile, il est plus facile de bénéficier de leur aide dans une structure appropriée (écoles de l’asthme, consultation, infirmeries, services d’urgence ou hôpitaux). Les conseils de toute l’équipe vous aident à éviter la récidive des crises d’asthme.
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36 • Dans quels cas serai-je hospitalisé(e) ? L’asthme doit être idéalement contrôlé par un traitement adapté à son degré de gravité, par un environnement sain et par une bonne hygiène de vie. Il peut arriver malgré tout que survienne une aggravation de l’essoufflement ou même une crise. Dans ce cas, l’inhalation répétée de bronchodilatateurs, suivie en cas d’absence d’amélioration rapide, de la prise orale de cortisone (0,5 à 1 mg/kg de prednisone), suffisent le plus souvent à améliorer les signes de gêne respiratoire. S’il a été mesuré au moment de la crise le Dep doit revenir à la normale habituelle du patient (voir question 29). Si l’amélioration n’est pas totale dans un délai de deux heures (ou si cette amélioration ne se maintient pas) une aide médicale urgente est nécessaire, c’est elle qui décide d’une hospitalisation éventuelle. Ces précautions sont d’autant plus indispensables que vous avez eu des crises graves dans le passé. À l’hôpital, l’équipe médicale intensifie le traitement, des nébulisations de bronchodilatateurs et de cortisone. Elle surveille l’évolution des signes. Il est habituel, lors d’une hospitalisation, qu’une personne asthmatique ait une radio thoracique et une mesure des gaz du sang. Le traitement est adapté à l’évolution de la crise. Il est possible que vous soyez soumis à des tests complémentaires (prise de sang, radiographie) à la recherche d’autres maladies (infection, pneumothorax) suspectées d’avoir contribué à augmenter la gravité de votre crise. Dans ce cas le traitement est réadapté. Dans de rares cas, il peut arriver que votre crise soit si sévère que votre respiration ne suffise plus à vous apporter suffisamment d’oxygène ni à évacuer l’acide carbonique en excès dans votre sang. Vous êtes alors hospitalisé dans une unité de soins intensifs jusqu’à ce que la normalisation de
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votre respiration. La gravité de la crise peut être parfois le reflet d’une mauvaise prise en charge de l’asthme à la maison (précautions insuffisantes, traitement inadapté ou irrégulier). L’hospitalisation devient pour l’équipe l’occasion de vous donner des conseils et de confier votre suivi à votre médecin.
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La vie quotidienne
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37 • Mon asthme peut-il m’empêcher d’exercer n’importe quel métier ? Oui car l’environnement professionnel peut favoriser l’exposition à des irritants ou allergènes particuliers et aggraver ainsi nettement votre asthme. Le nombre de produits responsables d’un asthme professionnel est élevé ; il dépasse les 250. L’orientation professionnelle doit se faire vers des métiers différents de ceux connus pour être particulièrement à risque comme la coiffure (shampoings, colorants, poudres à mèche…), la boulangerie (farines, moisissures, céréales…), les métiers du bâtiment (peintures, ciments, plastiques, résines…), la peinture en carrosserie, les professions médicales (allergie au latex), le milieu agricole (foins, céréales…), les métiers exposés aux pollens (horticulture…).
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38 • Mon métier peut-il être la cause de mon asthme ? Oui, c’est la seule forme d’asthme qui peut apparaître même sans facteur génétique prédisposant. L’asthme est l’une des maladies respiratoires d’origine professionnelle les plus fréquentes dans les pays industrialisés. Environ 10 % des personnes asthmatiques ont un asthme professionnel, c’està-dire qu’un malade ayant un asthme allergique ou autre sera éventuellement un malade aggravé par sa profession. Le nombre des agents responsables ne cessent d’augmenter et de se diversifier. Il existe deux cas de figure, celui des patients qui ont un asthme connu qui s’aggrave dans un contexte professionnel et celui des non-asthmatiques dont la maladie n’apparaît que lors du contact avec les irritants ou allergènes professionnels plusieurs mois, voire plusieurs années après le début de l’exposition. L’apparition des signes de cet asthme peut être précédée ou associée à des manifestations nasales (rhinites crise d’éternuements, nez bouché). Les crises n’ont pas de spécificité, mais au début, elles sont rythmées par la présence ou non sur les lieux du travail. Dans ce contexte, même si le contact s’arrête, les signes de la maladie ne s’améliorent pas systématiquement et l’asthme peut continuer à évoluer pour son propre compte. Certains de ces asthmes sont reconnus comme maladie professionnelle par les caisses d’assurances maladie. Mais l’insécurité de l’emploi, le contexte économique, les difficultés à changer d’orientation pour un patient déjà engagé dans une vie professionnelle, la médiocre indemnisation de ces asthmes contribuent largement à leur sous-déclaration.
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39 • L’activité physique m’est-elle conseillée ? L’activité physique est recommandée chez la personne asthmatique adulte pour les mêmes raisons qu’elle l’est chez l’enfant (voir question 61). Si vous êtes traité de longue date par des corticoïdes inhalés et surtout par des corticoïdes par voie générale (par la bouche ou par piqûre), vous pouvez avoir des complications de ce traitement. Les plus fréquentes sont l’ostéoporose (diminution de la calcification des os induisant une fragilité et donc un risque accru de fractures surtout chez la femme au moment de la ménopause) et l’amyotrophie (diminution du volume des muscles). Ces complications ne sont pas des fatalités. Elles peuvent être prévenues par certains médicaments et par le sport. Une activité physique telle que la marche à bonne allure ou la course est recommandée. Elle peut être associée à des exercices de gymnastique avec des poids. La natation et l’aquagym sont particulièrement bénéfiques. Les exercices doivent être personnalisés selon l’âge et les performances respiratoires et cardiaques et adaptés aux aptitudes physiques et aux goûts ludiques de chacun. Ils doivent être faciles à réaliser, non douloureux et régulièrement poursuivis. Certains asthmatiques, du fait de leur maladie, craignent l’activité physique. Leur pratique sportive diminue ce qui les conduit à un déconditionnement respiratoire. Ils se plaignent alors d’un essoufflement au moindre effort qui n’est pas forcément dû à leur asthme. Ces personnes doivent absolument bénéficier d’un réentrainement à l’effort, cela s’appelle la réhabilitation respiratoire. Son but est de faire redécouvrir au patient le plaisir d’être actif et de lui permettre de retrouver des conditions respiratoires satisfaisantes.
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40 • Les rapports sexuels peuvent-ils déclencher une crise d’asthme ? Les crises d’asthme peuvent être déclenchées par une grande variété de stimuli (infection, allergie, exercice, stress, etc.). L’acte sexuel peut faire partie des causes déclenchantes, mais celle-ci n’est pas souvent décrite par les malades asthmatiques, par pudeur sans doute… Chez certains, l’excitation sexuelle associée à une certaine intensité émotionnelle peut être responsable de crises mais aussi de rhinite aiguë (nez qui coule brutalement ou éternuements en série). Cette situation concerne autant les hommes que les femmes. L’acte sexuel peut générer des crises dites « post-exercice » (voir question 38). Il peut aussi être à l’origine de réactions allergiques aiguës, associées à de l’asthme chez certaines femmes allergiques aux protéines contenues dans le sperme (ceci est très rare). L’usage des préservatifs en latex est reconnu comme responsable de réactions bronchiques telles que les crises d’asthme ; mais aussi de réactions cutanées de type allergique chez les hommes ou les femmes allergiques au latex. Notez qu’il existe par ailleurs des allergies croisées entre les kiwis et le latex (voir question 44). Les personnes allergiques au latex peuvent se procurer des préservatifs, féminins et masculins, en polyurétane.
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41 • Serai-je handicapé(e) à cause de mon asthme ? Près de 80 % des asthmatiques mènent une vie normale. Les 20 % restant peuvent avoir un handicap respiratoire transitoire (le temps d’une crise) ou un handicap permanent pour certains asthmatiques qui ont une maladie évoluée avec des bronches obstruées de manière permanente.
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42 • Puis-je bénéficier d’une prise en charge à 100 % et d’une carte d’invalidité ? Selon les règles éditées par la Cnam (Caisse nationale d’assurance maladie), la prise en charge à 100 % (exonération du ticket modérateur) est possible pour les malades dont l’asthme est reconnu comme une des trente « affections de longue durée » (ALD) (voir le site de la sécurité sociale). Cette situation concerne les patients ayant un asthme sévère entraînant de façon continue un manque d’oxygène (insuffisance respiratoire chronique). Cependant, la reconnaissance de la prise en charge à 100 % peut être soumise à d’autres critères définis par le Haut comité médical de la Sécurité sociale. Ces critères sont d’ordre : – clinique : permanence de la gène respiratoire et répétition des crises ; – spirométriques : persistance d’anomalies de type obstructif sous traitement ; – thérapeutiques : nécessité d’un traitement prolongé pluriquotidien et de médicaments broncho-protecteurs. L’existence d’un handicap associé à la maladie asthmatique peut justifier d’aides spécifiques accordées : – par la Cotorep (Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel) si la personne est adulte ; – par la CDES (Commissions départementales d’éducation spéciale) s’il s’agit d’un enfant. La loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » met en place les maisons départementales des
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personnes handicapées qui seront chargées d’évaluer et de compenser le handicap. Une carte d’invalidité ne peut être délivrée que pour les patients qui bénéficient d’une prise en charge par la Cotorep et qui sont reconnus par la commission de la Cotorep comme porteurs d’une invalidité égale ou supérieure à 80 %, il s’agit, dans ce cas, d’une insuffisance respiratoire chronique gravissime, heureusement rare.
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43 • Dois-je arrêter de fumer ? Dois-je demander aux autres de ne pas fumer en ma présence ? L’asthme est une maladie inflammatoire des bronches et l’action des produits de combustion de la cigarette accroît cette inflammation. Le tabac peut non seulement déclencher une crise d’asthme mais aussi renforcer et entretenir la maladie inflammatoire. Le pourcentage de fumeurs chez les asthmatiques est hélas proche de celui de la population générale (30 %). Le sevrage tabagique est une des premières étapes du traitement. Si vous n’y arrivez pas seul, n’hésitez pas à demander de l’aide à votre médecin traitant, votre pneumologue ou à vous rendre dans une consultation spécialisée de tabacologie. Nombreux sont les asthmatiques fumeurs qui, à l’arrêt de leur intoxication, ont pu diminuer la dose de leur traitement habituel, voire l’arrêter. Étant donné qu’il est prouvé que le tabagisme passif aggrave l’irritation des bronches, il faut impérativement demander aux autres de ne pas fumer en votre présence si vous êtes asthmatique.
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44 • Quel rôle joue mon poids dans l’évolution de la maladie ? Le nombre d’asthmatiques et le nombre d’obèses augmentent de façon importante. Existe-t-il un lien entre ces deux affections ? Cette question s’est d’abord posée aux USA où le nombre d’obèses est important et où des études ont montré un nombre plus important d’asthmatiques dans ce groupe. L’hypothèse selon laquelle cette obésité serait la conséquence d’un possible manque d’exercice des patients asthmatiques a été abandonnée car, le plus souvent, l’obésité précède l’apparition de l’asthme. L’obésité semble donc effectivement augmenter le risque d’asthme. Ces deux maladies ont vraisemblablement des causes génétiques et environnementales communes. En attendant qu’une collaboration plus étroite entre les chercheurs qui travaillent sur ces deux affections permette de mieux comprendre les causes de cette association, il est possible d’affirmer que le surpoids est mauvais pour l’asthmatique et qu’une hygiène de vie incluant un poids équilibré ainsi que la pratique d’un effort d’endurance contribue à un meilleur contrôle de la maladie.
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45 • Asthme et allergie alimentaire : peut-il y avoir un lien ? Oui, il peut exister un lien entre ces deux maladies, mais il est peu fréquent. L’allergie alimentaire est liée à l’ingestion, l’inhalation ou le contact avec un allergène alimentaire appelé trophallergène. Ce type d’allergie précède le plus souvent l’apparition d’un asthme, surtout chez l’enfant. Les manifestations d’allergie alimentaire peuvent se traduire par une crise d’asthme, mais ce n’est pas obligatoire. Il est possible d’être asthmatique et avoir des signes d’allergie alimentaires qui ne soient pas respiratoires (ex : eczéma, urticaire…). Dans les deux cas, le fait d’avoir un asthme confère un caractère de gravité à l’allergie alimentaire. Cette dernière se traduit par des signes plus importants. Les symptômes d’asthme sont secondaires à l’ingestion d’aliments, à leur contact ou à leur inhalation (ex : oignon).
Classification par famille des principaux aliments allergéniques Groupe latex
Avocat, banane, châtaigne, kiwi, sarrasin, figue, etc.
Groupe noix noix Groupe
Amande, noisette, noix, noix du Brésil, noix de cajou, noix de pécan, pignon, pistache, noix de Macadamia.
Ombellifères Ombellifères
Aneth, carotte, céleri, coriandre, fenouil, graine d’anis, graines de carvi, persil.
Rosacées Rosacées
Abricot, cerise, pêche, poire, pomme, prune, fraise, framboise.
Légumineuse Légumineuses
Arachide, soja, petits pois, haricots, lentilles, fèves, lupin, pois chiche.
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Les aliments les plus fréquemment en cause sont l’arachide et les autres fruits à coque (noisette, amande, noix…). Les allergènes contiennent un mélange de protéines allergisantes différentes. Dans 10% des cas, il existe une « allergie croisée » c’est-à-dire une réaction à des protéines identiques qui peuvent être présentes dans des substances animales ou végétales différentes. À titre d’exemple, une personne ayant un asthme dû au contact avec des pollens de noisetiers peut avoir une crise d’asthme en mangeant certains fruits (pommes, fraises, poires, kiwi) car ces différents aliments ont des protéines communes. De nombreuses allergies croisées sont connues et votre médecin vous aidera à les identifier pour éviter la survenue de réactions allergiques. Lorsqu’une allergie alimentaire est identifiée, le traitement consiste généralement en l’éviction temporaire ou définitive de l’aliment en cause.
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46 • La pollution extérieure peut-elle déclencher ou aggraver mon asthme ? Il existe deux types de pollution : la pollution extérieure et la pollution domestique. Toutes deux sont susceptibles d’avoir des répercussions sur l’asthme. Les bronches et les alvéoles pulmonaires sont largement ouvertes vers l’extérieur : la surface offerte aux nuisances environnementales est de l’ordre de 90 à 100 m2 ! Les particules en suspension dans l’air, l’ozone, le dioxyde l’azote et les dérivées soufrées entraînent une irritation des bronches et une inflammation qui facilitent l’action des facteurs déclenchants de l’asthme (voir En savoir plus). La pollution domestique est reconnue comme la plus toxique pour les bronches d’un asthmatique. Elle doit absolument être connue, prévenue et prise en charge de façon optimum (voir En savoir plus). La pollution atmosphérique a également une influence sur l’asthme, elle peut aggraver ou déclencher une crise mais à l’heure actuelle il n’est pas prouvé de façon claire que ce type de pollution par des gaz ou des particules puissent induire, à lui seul, la maladie.
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47 • Dois-je prendre des précautions particulières en voyage ? Oui. Le voyage, lointain en particulier, impose certaines précautions : – consultez votre médecin avant le départ pour vous assurer que votre maladie est bien équilibrée par le traitement de fond (voir question 63) ; – il est préférable de ne pas faire un long voyage dans les suites immédiates d’une crise d’asthme sévère ; – emportez une quantité suffisante de médicaments pour toute la durée du voyage, surtout si vous partez à l’étranger (sans oublier les médicaments nécessaires au traitement de la crise) ; – conservez sur vous la trousse d’urgence pendant toute la durée du trajet puis du séjour. En avion en particulier, il est indispensable de conserver les médicaments sous forme d’aérosols doseurs dans les bagages de cabine car ils peuvent se vider dans les soutes à bagages non pressurisés. De même, il ne faut pas laisser un aérosol doseur dans une voiture en plein soleil ; – voyagez avec une housse d’oreiller traitée contre les acariens en cas d’allergie de ce type ; – emportez toujours l’ordonnance du médecin et l’emballage des médicaments à l’étranger, les renseignements inscrits dessus peuvent être utiles si vous devez consulter un médecin ne parlant pas français, le nom chimique des médicaments est international, munissez vous du formulaire E112 pour l’Europe afin d’être remboursé par l’Assurance maladie ; – prenez une assurance de rapatriement sanitaire. Pour les enfants qui doivent faire un séjour linguistique, vous devez-vous renseigner sur les conditions d’habitat et sur la présence d’animaux dans la famille d’accueil.
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48 • La vaccination peut-elle déclencher une crise ? La vaccination, qui sauve des millions de vies humaines, ne doit en aucun cas être remise en cause, même chez une personne atteinte d’asthme. Il est fortement recommandé de vacciner les enfants contre la grippe car les viroses en général, et celle-ci en particulier, sont susceptibles d’aggraver la maladie. La grande majorité des vaccinations peuvent être réalisées sans précaution particulière. Les vaccins fabriqués sur l’œuf (oreillons, rougeole, grippe et fièvre jaune) peuvent contenir de très faibles quantités d’ovalbumine (protéine de l’œuf). Si la personne asthmatique est allergique à l’œuf, la vaccination peut déclencher des manifestations respiratoires ou autres (cutanée…). Dans ce cas, il faut faire des tests allergologiques au vaccin lui-même. Si le test est négatif, la vaccination peut se faire sans problème. S’il est positif, la vaccination se fait sous surveillance en milieu hospitalier en fractionnant l’injection.
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49 • Dois-je aménager mon lieu de vie de façon particulière ? Oui, il faut éliminer les sources d’allergie et de pollution pièce par pièce. Les substances irritantes, allergisantes ou polluantes, sont nombreuses au sein de l’habitat. Elles peuvent aussi bien être introduites par l’air extérieur que par les animaux, le mobilier, les plantes, les vêtements et le tabac. Le lieu de vie d’une personne asthmatique doit être aménagé de telle façon que les facteurs allergisants ou irritants soient combattus avec la plus grande énergie. Sans vouloir tout éliminer, une approche pragmatique et raisonnée du problème peut considérablement améliorer la vie quotidienne. D’une façon générale, il est préférable de privilégier les sols lisses (carrelages, dalles, parquets vitrifiés) aux moquettes et tapis. Il est essentiel d’aérer toutes les pièces si possible plusieurs heures par jour en dehors des pics de pollution atmosphérique. L’entretien de la maison d’un asthmatique doit être méticuleux. L’aspirateur doit être préféré au balai. La poussière doit être enlevée avec un chiffon humide de façon à limiter les particules en suspension dans l’air. Les contacts avec les animaux domestiques (chats…) et les contacts avec les plantes vertes particulièrement allergisantes (ficus, etc.) doivent être évités. Les vêtements peuvent être porteurs de substances irritantes ou allergisantes (naphtaline, détachants, allergènes des chevaux, des chats…) ce qui justifie un entretien attentif. Il ne faut pas fumer dans la maison. La chambre doit être exposée si possible au sud. Ce sont les acariens de la poussière domestique qui sont les facteurs essentiels de l’aggravation de l’asthme. Le matelas et l’oreiller doivent être recouverts d’une housse traitée contre les aca-
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riens, les matériaux pour la literie synthétiques et lavables seront préférés et les draps lavés une fois par semaine à 60° ; s’ils sont en coton il devront être lavés à haute température. Il faut éviter les doubles rideaux, préférer les peintures aux tentures murales. Le problème essentiel de la salle de bains est celui de l’humidité qui favorise le développement des moisissures. La ventilation naturelle est préférable à la ventilation mécanique (VMC). Quand il n’y a pas le choix, cette dernière doit être utilisée et parfaitement entretenue. Dans la cuisine, il est impératif que les aliments soient mis à l’abri dans des boîtes hermétiques pour éviter la prolifération des cafards (blattes) qui sont extrêmement allergisants donc susceptibles d’aggraver l’asthme. Il faut éviter de ramener des cartons en provenance du supermarché car ils sont souvent souillés par des œufs de blattes. Les climatisations ne sont pas à exclure mais doivent être entretenues en parfait état. Certains centres de soins, qui prennent l’asthme en charge, disposent de l’aide de conseillers en environnement. Ces derniers peuvent faire une évaluation à votre domicile pour identifier au mieux les facteurs de risque. Ils vous proposent des mesures correctives et vous accompagnent jusqu’à la résolution du problème.
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50 • Je suis enceinte, que risque mon bébé ? Puis-je continuer mon traitement pendant ma grossesse ? Vous pouvez mener une grossesse à son terme sous réserve d’un suivi médical régulier et concerté entre votre obstétricien, votre médecin traitant et votre pneumologue. La maladie asthmatique d’une femme enceinte peut évoluer de trois façons : dans un tiers des cas, elle s’améliore, dans un tiers des cas, elle s’aggrave, et dans un tiers des cas, elle reste inchangée. Le manque d’oxygène (hypoxie) généré par une ou plusieurs crises d’asthme importantes est le risque majeur pour l’enfant à naître. Il peut entraîner à la fois une prématurité et un petit poids de naissance. L’objectif du traitement est d’éviter les crises et d’avoir un contrôle du souffle. La mesure de la fonction respiratoire (voir question 30) doit être trimestrielle. Il faut bannir l’idée que les médicaments pour traiter l’asthme sont néfastes pour le bébé et la femme enceinte. Les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires, le plus souvent utilisés par voie inhalée, qui sont la base du traitement de fond (voir question 66) de la maladie ont, depuis longtemps, prouvé leur efficacité. Votre médecin traitant et votre spécialiste adaptent leurs prescriptions en fonction de l’évolution de votre asthme. Ils suppriment les antihistaminiques pendant les trois premiers mois et les médicaments
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récents pendant toute la durée de votre grossesse ainsi que de votre allaitement. L’utilisation de certains médicaments au cours de la grossesse ne sera envisagée que si le bénéfice attendu pour la mère l’emporte sur tout risque éventuel pour le fœtus.
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51 • L’asthme peut-il entraîner un état dépressif ou anxieux ? Toute maladie chronique, et à ce titre l’asthme ne fait pas exception, peut entraîner un certain état d’anxiété, voire un état dépressif. L’asthme a la particularité d’avoir une évolution capricieuse pouvant se traduire par de soudaines et parfois importantes manifestations respiratoires, susceptibles de provoquer une appréhension légitime et de favoriser tout particulièrement l’anxiété. La prise régulière du traitement de fond permet, la plupart du temps, de gommer les variations de la maladie et par conséquent de diminuer l’anxiété puisqu’il n’y a pas de signe de la maladie. Si l’anxiété est généralement améliorée par la pratique de la relaxation, le sport ou le yoga, l’état dépressif et les attaques de panique doivent conduire à une consultation spécialisée auprès d’un psychiatre.
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52 • Comment repérer un asthme chez l’enfant ? En France, 8 à 10 % des enfants en âge scolaire sont asthmatiques. Les manifestations de l’asthme ont peu de spécificité par rapport à celles décrites chez l’adulte (voir question 20). Ce sont : une sensation d’oppression dans la poitrine, une respiration bruyante et surtout sifflante, de la toux. La toux chronique est un signe particulièrement fréquent d’asthme chez l’enfant. Les signes d’asthme se manifestent plus volontiers le soir ou la nuit. Ils sont habituellement précédés d’une rhinite (nez qui coule) ou par une toux souvent sèche. Malheureusement les parents n’établissent pas toujours le lien entre ces signes annonciateurs et la crise elle-même. Les manifestations respiratoires doivent nettement et rapidement diminuer après l’inhalation des premières bouffées de bronchodilatateur ; ceci permet de repérer la maladie. Il est réducteur de résumer l’asthme à la crise, surtout chez les plus jeunes chez qui l’asthme peut se présenter sous la forme de bronchites répétées, plus ou moins sifflantes, de toux (surtout nocturne) ou de gêne lors de jeux, courses et activités physiques. Chez le nourrisson, des épisodes répétés de bronchiolites doivent faire évoquer le diagnostic d’asthme. Il est communément admis de parler d’asthme du nourrisson à partir de la troisième bronchiolite. Chez l’enfant, les causes majeures de crises d’asthme sont les infections virales et les allergènes.
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53 • Comment confirmer le diagnostic d’asthme chez l’enfant ? L’examen de l’enfant pratiqué par le médecin est primordial. Le diagnostic d’asthme est conforté par les antécédents familiaux d’asthme ou d’allergie ainsi que par les antécédents allergiques de l’enfant lui-même dont l’eczéma fait partie. Toutefois, un certain nombre d’examens doivent être pratiqués : – la radiographie pulmonaire : elle est généralement normale ; si non il peut s’agir d’une maladie respiratoire autre qu’un asthme ; – le bilan allergique est essentiel chez l’enfant car l’allergie représente en moyenne 80 % des causes de la maladie. Il repose sur l’interrogatoire qui doit être le plus souvent complété par des tests allergiques (voir question 51) cutanés (sur la peau) et sanguins, si besoin. La grande majorité des enfants asthmatiques réagit de manière excessive à certaines substances de l’environnement (allergènes). Les principaux allergènes sont les acariens, les pollens, les poils d’animaux domestiques (chat, chien, rongeurs), les blattes, les moisissures et certains aliments (arachide, œuf, lait, farine…). Ces allergènes entraînent la fabrication d’anticorps (IgE) qui sont recherchés par tests cutanés ou par prise de sang. Ces tests, qui peuvent être pratiqués dès le plus jeune âge (quelques mois de vie), n’ont de signification que s’ils s’intègrent dans une démarche diagnostique qui débute par l’interrogatoire et l’examen clinique ; – les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) : leur technique doit être adaptée à l’âge, seuls quelques laboratoires spécialisés peuvent les pratiquer chez le nourrisson. À partir de l’âge de trois ou quatre ans les techniques sont plus simples à mettre en œuvre. Elles contribuent à confirmer le diagnostic, à évaluer la gravité de l’asthme et à ajuster le traitement.
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54 • Y a-t-il des jouets déconseillés ? Les jouets en peluche, véritables « nids » d’acariens, sont à déconseiller pour l’enfant asthmatique. Si l’enfant veut absolument une peluche, elle doit être soigneusement entretenue pour éviter une pullulation d’allergènes. Les peluches en matériaux synthétiques doivent être lavées très régulièrement à 60 °C. Celles qui ne peuvent survivre à ce traitement doivent être mises dans un sac de congélation et bénéficier d’une immersion en grand froid (24 heures dans le congélateur alimentaire). En effet, les acariens sont aussi sensibles au froid qu’au chaud.
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55 • L’environnement familial a-t-il une influence sur l’asthme de l’enfant ? Oui, car l’anxiété transmise par les parents ou les proches peut être déterminante et déclencher à elle seule des manifestations de l’asthme. Le fait que la famille ait un comportement anxiogène constitue en soi un facteur aggravant de la maladie. Par ailleurs, qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un adolescent, il faut qu’il s’approprie le plus possible sa maladie et qu’il en soit le responsable au maximum de ce que son âge peut permettre. Il ne faut cependant pas minimiser le rôle fondamental que jouent les parents dans l’accompagnement de l’enfant asthmatique. Une relation directe lors de la consultation doit se faire entre le médecin et l’enfant dans certains cas en dehors de la présence de la famille. Ce type de consultation peut prévenir une relation fusionnelle entre la mère et son enfant due aux craintes que celle-ci reporte sur ce dernier, la crise d’asthme aiguë évoquant une sorte de « petite mort ». En pratique, il est indispensable de ne pas stigmatiser l’enfant, de ne pas le désigner par sa maladie. Ainsi, il est préférable que la première question posée à l’enfant asthmatique qui arrive chez sa grand mère ne soit pas : « Alors, comment va ton asthme ? » mais plutôt : « Qu’as-tu fait d’intéressant cette semaine ? ». De même, prendre des nouvelles de son enfant ne consiste pas avant tout à demander : « Est-ce qu’il a fait des crises ? ». Il s’agit de considérer l’enfant comme une personne avant de le voir comme un asthmatique. L’enfant n’est pas un asthmatique mais un enfant qui a de l’asthme.
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56 • Mon enfant peut-il mener une scolarité normale ? Oui, à partir du moment où l’asthme de l’enfant est bien contrôlé grâce au traitement de fond donné au domicile familial, c’est-à-dire : – pas (ou très peu) de crises ; – un sommeil préservé ; – une activité physique normalisée satisfaisante ; – une bonne qualité de vie. Inversement, un absentéisme scolaire fréquent, lié à l’asthme, est le signe formel d’un traitement mal adapté ou mal suivi.
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Dans la majorité des cas, la communication à l’enseignant de la copie de l’ordonnance stipulant de façon précise l’utilisation des médicaments est suffisante pour que l’enfant puisse sans problème les prendre dans le cadre de la vie scolaire (par exemple la prise de bouffées de bronchodilatateurs avant l’exercice physique). Le projet d’accueil individualisé (PAI) est particulièrement utile si l’enfant est sujet à des crises soudaines et graves, s’il a une forme sévère de la maladie ou s’il présente une allergie alimentaire prouvée. Ce PAI est un dossier rédigé à la demande de la famille par le chef d’établissement, en concertation avec le médecin scolaire et le médecin traitant. Il permet à l’enfant et aux personnes de son environnement scolaire d’agir en fonction des besoins respiratoires (prévention de l’asthme d’effort, traitement immédiat d’une crise débutante, stylo auto-injectable d’adrénaline en cas de réaction allergique alimentaire grave…). Dans les cas extrêmes d’asthme grave, mal ou non contrôlé, ou d’environnement socio-économique très précaire, le médecin de l’enfant propose parfois un placement dans un centre pouvant assurer à la fois un suivi médical spécifique et personnalisé ainsi qu’une scolarité normale.
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57 • Qui dois-je prévenir à l’école ? Le médecin traitant et le pneumologue n’ont pas le droit de prévenir directement les enseignants de la maladie de votre enfant ni de leur donner des conseils. La famille, avec le médecin scolaire, sont les seuls habilités à le faire hors PAI (voir question 55). Si les enseignants souhaitent avoir plus d’informations que celles données par la famille, ils doivent les recueillir par l’intermédiaire du médecin scolaire qui est l’interlocuteur des médecins habituels de l’enfant. Ce médecin scolaire précisera à l’enseignant ce qu’il y a lieu de faire si votre enfant est malade. Dans les cas plus complexes, un PAI sera réalisé à votre demande.
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58 • La cortisone risque-t-elle d’empêcher la croissance ? Pour de nombreuses personnes, les corticoïdes ont mauvaise réputation. La cortisone utilisée dans l’asthme se présente sous deux formes : la forme générale (comprimés, gouttes, injections) et la forme locale (inhalée par la bouche ou par le nez). Les conséquences de l’emploi de la cortisone sont très différentes en fonction de la forme utilisée. Il y a une trentaine d’années, certains enfants atteints d’asthme grave et instable étaient soumis à une corticothérapie orale quotidienne et très prolongée. Leur croissance était alors ralentie et leur squelette était fragilisé. Cette époque est révolue. La prise en charge moderne de l’asthme, dont la corticothérapie inhalée est un des piliers, permet à l’enfant d’atteindre une taille et une ossification normales à l’âge adulte. La substance active est administrée de façon régulière pendant plusieurs mois voire plusieurs années mais à très faibles doses. Elle ne passe quasiment pas dans le sang. Elle agit en se déposant sur les muqueuses du nez ou des bronches. Les corticoïdes parfois utilisés par voie générale pour traiter une crise sévère ne le sont que pour de très courtes périodes.
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59 • Que faire s’il refuse de prendre son traitement ? À l’adolescence le risque de malentendu dans les relations de soins est notoirement plus élevé que pendant l’enfance. Plus de la moitié des adolescents ne suivent pas les prescriptions médicales. Cela dit, cette proportion n’est pas très différente de celle qui est retrouvée chez les patients adultes. Suivre un traitement au long court ne va jamais de soi. En particulier lorsque, comme dans l’asthme, le bénéfice de la prise du traitement n’est pas immédiatement perceptible et que l’oubli n’est pas toujours (comme dans le diabète par exemple) suivi d’une mise en danger à court terme. Le plus souvent l’observance des adolescents n’obéit pas à la loi du « tout ou rien ». Il peut s’agir d’oublis involontaires, d’opposition momentanée à une contrainte… Dans un cas comme dans l’autre, il faut accompagner l’adolescent et le considérer comme un partenaire capable de choisir ou de refuser son traitement et non pas comme un enfant ou un sujet de la médecine. Améliorer l’adhésion aux traitements c’est aussi améliorer les compétences d’autogestion et la responsabilisation. Il faut pour cela que le médecin établisse avec l’adolescent un plan d’action écrit, définisse avec lui des objectifs minimums ou minima à court terme pour le contrôle de l’asthme, le laisse choisir le dispositif du traitement inhalé (voir question 66), individualise la prise en charge et reste disponible. Les parents doivent accepter de ne plus être l’intermédiaire entre le médecin et l’adolescent. Il est préférable qu’ils n’assistent pas à la consultation, ce qui ne veut pas dire qu’ils ne pourront pas s’informer auprès du médecin de l’état de leur enfant.
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60 • Dans quelle mesure la cigarette peut-elle être tolérée chez un adolescent ? Il est évident que la consommation de tabac ne peut qu’aggraver l’asthme. L’inhalation de la fumée de tabac, que ce soit par des cigarettes avec ou sans filtre, des cigares, du tabac à rouler, des beedies, le narguilhé… entraîne l’absorption de plus de 4 000 substances dont des irritants bronchiques parfaitement identifiés. Ces irritants sont responsables d’une aggravation de la fréquence et de la gravité des crises d’asthme et d’une moins bonne réponse au traitement anti-inflammatoire inhalé. À l’échelle de l’individu asthmatique les conséquences du tabagisme passif sont intolérables. Alors que dire du tabagisme actif qui est presque aussi fréquent chez les adolescents asthmatiques que chez les non asthmatiques ? Compte tenu des difficultés qu’ont les fumeurs à s’arrêter, il est impératif de mettre en œuvre des stratégies visant à prévenir cette toxicomanie. Il est possible d’agir au niveau : – de la société (augmentation du prix du tabac, application de la loi Evin, interdiction de la vente des cigarettes pour les jeunes) ; – de l’entourage immédiat de l’adolescent (environnement tabagique dans la famille et chez les amis) ; – de l’adolescent lui-même en l’aidant à accepter son adolescence et à être bien dans sa peau. L’énumération de ces facteurs permet de comprendre qu’aucune mesure prise isolément n’a de chance d’être efficace mais que cette prévention nécessite une prise en charge globale.
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61 • Les drogues peuvent-elles avoir une influence sur l’asthme ? Oui et le cannabis est la drogue qui a le plus d’impact sur l’asthme du fait de son mode de consommation : il est généralement inhalé soit sous forme d’herbe (marijuana, skunk…) soit sous forme de résine mélangée à du tabac (haschisch, shit…). Un joint c’est du tabac provenant d’une cigarette ou du tabac à rouler et de la résine de cannabis. Les effets du tabac et du cannabis se potentialisent. Sur l’épithélium respiratoire les effets de 3 à 4 cigarettes de cannabis correspondent à ceux de 20 cigarettes de tabac. La toxicité pulmonaire d’un joint est 5 à 7 fois supérieurs à celle d’une cigarette avec filtre car la température de combustion du cannabis est supérieure à celle du tabac ce qui aggrave l’irritation bronchique. Il existe bien évidemment d’autres drogues : héroïne, benzodiazépines, amphétamines, cocaïne, ecstasy, LSD… Leur utilisation comporte des risques qui dépassent le problème de l’asthme.
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62 • L’enfant asthmatique peut-il faire du sport ? La majorité des enfants asthmatiques ressent une gêne respiratoire à l’effort physique et particulièrement à la course à pieds qui peut déclencher des salves de toux et même parfois une véritable crise d’asthme. Cette forme d’asthme s’appelle asthme induit par l’exercice ou asthme d’effort. Cette gêne risque d’empêcher l’enfant de participer aux jeux et sports avec ses camarades, ce qui est dommageable au plan physique comme au plan social. Les enfants asthmatiques peuvent faire du sport, cette pratique est même fortement recommandée car l’acquisition d’un bon capital musculaire participe à la qualité de vie et au contrôle de toute maladie respiratoire dont l’asthme. Il suffit de respecter quelques règles simples : – proposer à l’enfant un sport qui lui plaise ; – éviter la pratique du sport dans les suites immédiates d’une crise et durant les pics de pollution ; – faire pratiquer un échauffement musculaire progressif de 10 à 15 minutes avant toute séance sportive tout particulièrement quand il fait froid ; – lui conseiller de respirer par le nez pour réchauffer et humidifier l’air ; – lui faire prendre des médicaments préventifs (le plus souvent un bronchodilatateur inhalé) quelques minutes avant l’activité physique. Les parents ou le médecin doivent savoir rechercher des manifestations d’asthme d’effort car l’enfant n’en parle pas toujours.
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Jusqu’à il y a peu de temps, la plongée sous-marine en bouteille était totalement contre-indiquée chez l’asthmatique. Désormais, la législation s’est assouplie et un patient asthmatique dont la maladie est parfaitement équilibrée est autorisé à pratiquer ce sport. La pratique de l’équitation n’est pas particulièrement recommandée car le contact avec le cheval peut aggraver un asthme existant ou faire apparaître une sensibilisation nouvelle.
Sport et asthme Activités faiblement asthmogènes
tennis et jeux de raquette, handball, baseball, gymnastique, sprints, ski de piste, golf, natation et plongeon, water-polo...
Activités fortement asthmogènes
basket-ball, rugby, cyclisme, course de longues distances, football, hockey sur glace, patinage, ski de fond...
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63 • La compétition sportive est-elle possible ? Oui. De nombreux sportifs olympiques sont asthmatiques ! Un des plus célèbre est le fameux champion de natation, Marc Spitz, qui a obtenu sept médailles d’or aux jeux olympiques de Munich en 1972. À cause de l’utilisation de certains traitements de l’asthme (en particulier les bronchodilatateurs et la cortisone) qui ont souvent été considérés comme des substances dopantes, il était obligatoire de réaliser, jusqu’à une période récente, des tests respiratoires quelquefois complexes pour prouver la maladie asthmatique. La législation a changé, à ce jour, un certificat médical rédigé par le médecin de l’équipe sportive ou par un pneumologue confirmant l’existence d’un asthme et légitimant la prise de certains médicaments suffit.
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Les traitements
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64 • Quels sont les différents traitements de l’asthme ? Il existe deux grandes catégories de médicaments, ceux qui traitent la crise d’asthme, à prendre en cas de gêne, et ceux qui traitent la maladie (traitement de fond). Les traitements de la crise Ils permettent la réouverture des bronches : ce sont les bronchodilatateurs. Les plus utilisés sont les bêta-2 mimétiques (ou bêta-2 agonistes) d’action rapide et de courte durée. Ils sont le plus souvent employés par voie inhalée mais peuvent être injectés. Ces médicaments sont appelés ainsi car ils vont se fixer sur la paroi des bronches au niveau de capteurs microscopiques dénommés « récepteurs bêta 2 ». Cette fixation va entraîner un relâchement des muscles des parois des bronches très rapidement et ceci permet à l’air de mieux circuler. En dehors de la forme inhalée, les bêta-2 mimétiques peuvent être utilisés sous forme de nébulisation ou d’injection (voir question 67). Les atropiniques de synthèse ou anticholinergiques n’existent que sous forme inhalée (solution pour aérosol ou flacon pressurisé). Ces bronchodilatateurs agissent rapidement (dans les 3 minutes) et ont un effet de relaxation sur les muscles bronchiques, mais moins puissant que celui des bêta-2 mimétiques. Ils peuvent s’associer à la prise de ces bêta-2 mimétiques mais ne doivent pas se substituer à eux. Leurs effets secondaires sont comparables (voir question 68).
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Les traitements de fond Les corticoïdes : ce sont des dérivés de la cortisone : – les corticoïdes par voie inhalée constituent la base du traitement de fond. Lorsque l’inhalation est correcte, le médicament tapisse les parois des bronches et exerce une diminution de l’inflammation. L’œdème (ou gonflement)
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des parois bronchiques diminue et il y a une réduction de la production des crachats, de la toux et de l’essoufflement. Deux faits sont importants : ces médicaments agissent de manière progressive mais durable à condition d’être pris tous les jours. La cortisone inhalée aux doses thérapeutiques habituelles permet de contrôler efficacement la maladie avec des effets secondaires systémiques minimes ; – la cortisone peut être aussi utilisée en comprimés ou même en injections. Les bêta2 mimétiques de longue durée d’action Ils peuvent être ajoutés quand l’asthme n’est pas bien stabilisé avec des corticoïdes inhalés seuls. Leur longue durée d’action permet deux prises quotidiennes. Il peuvent être associés dans le même dispositif aux corticoïdes inhalés permettant ainsi une facilité de prise. Les antileucotriènes Il s’agit d’une autre classe de médicaments anti-inflammatoires. Ils n’existent que sous forme de comprimés. Une fois dans l’organisme, ce médicament va aller se fixer sur les parois bronchiques et bloquer les récepteurs aux leucotriènes qui sont des substances qui entraînent l’inflammation des bronches. Ce médicament est indiqué en complément des corticoïdes inhalés quand les signes de l’asthme ne sont pas bien contrôlés et également dans le traitement préventif de l’asthme d’effort. Ce traitement ne se substitue pas au traitement par la cortisone. La théophylline Bien connue, elle est très efficace mais de moins en moins utilisée car la dose thérapeutique qui permet la bronchodilatation est très proche de la dose toxique. Elle peut être prescrite en traitement de fond de l’asthme persistant (chronique). Les effets indésirables les plus fréquents sont notamment les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales,
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les maux de tête, l’excitation, l’insomnie et l’augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie). L’oxygène C’est un médicament. Dans le cas de l’asthme, il est utilisé, soit dans le cas des crises d’asthme sévères, soit lorsque l’asthme a évolué vers l’insuffisance respiratoire (voir question 74).
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65 • Comment traiter une crise d’asthme simple ? L’angoisse peut aggraver votre crise : essayez de garder votre calme. Mettez-vous dans la position où vous vous sentez le mieux, souvent en position assise. Si vous possédez un appareil de mesure du souffle (débitmètre de pointe – voir question 28), vous pouvez l’utiliser et comparer la valeur obtenue à celle que vous avez en temps normal. Cette mesure pourra être répétée toutes les vingt minutes pendant au minimum une heure de façon à apprécier l’évolution de la crise. Dès les premiers signes de la crise, prenez votre bronchodilatateur d’action rapide (le plus souvent une à deux bouffées sous forme inhalée à renouveler si besoin). Si malgré la prise initiale de ce médicament, la gêne respiratoire persiste ou s’aggrave après cinq à dix minutes, reprenez votre bronchodilatateur d’action rapide (une à deux bouffées à renouveler si besoin). Si les symptômes ne disparaissent toujours pas, recommencez après cinq à dix minutes. En cas de non-amélioration dans les vingt minutes ou si la crise recommence rapidement, il s’agit d’une crise sévère qui nécessite de renouveler la prise de bêta-2 mimétiques en inhalation, de prendre des cortoïdes (0,5 à 1 mg par kilogramme de poids d’équivalent prednisone pour un adulte, par jour) et de contacter un service médical en urgence. Dans cette situation, l’utilisation d’une chambre d’inhalation contribue à améliorer la diffusion pulmonaire du médicament. Les bronchodilatateurs à courte durée d’action sont comme des « roues de secours » que l’asthmatique doit avoir en permanence à sa disposition (voir les bons réflexes : trousse d’urgence). Quand on en a besoin, il faut les utiliser au plus vite, mais si l’utilisation est trop fréquente, cela veut dire que votre asthme est mal équilibré et qu’il faut consulter rapidement.
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66 • Que dois-je faire si ma crise est anormalement sévère ? En cas de crise grave (voir question 21) : – appelez, ou faites appeler, de toute urgence les secours médicaux : le 15 (Samu), le 18 (pompiers) ou le 112 (urgences) en précisant que vous êtes asthmatique et en crise ; – répétez les prises de bronchodilatateurs de courte durée d’action ou appliquez les consignes du plan d’action mis au point avec votre médecin (ex : prendre un corticoïde en comprimé – sans oublier qu’ils ne vont pas agir vite) ; – essayez de contrôler au mieux votre angoisse en attendant la prise en charge médicale. Le traitement d’urgence de la crise grave impose une prise en charge par un service d’urgence dans les plus brefs délais : mise sous oxygène, traitement bronchodilatateur sous forme nébulisée (aérosol) ou sous forme injectable, cortisone (les formes orale, intraveineuse ou intramusculaire agissent dans les mêmes délais).
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67 • Quel est l’intérêt des traitements à inhaler ? Tous sont-ils à inhaler ? Le bénéfice de la forme inhalée des traitements de l’asthme (bronchodilatateurs et corticoïdes) est majeur. C’est le mode d’administration le plus employé. Il présente plusieurs avantages : – il permet de délivrer directement le médicament sur la paroi des bronches ; – pour les bronchodilatateurs, l’inhalation agit directement donc très rapidement ; – pour les corticoïdes, la voie inhalée nécessite de très faibles doses de médicaments pour prévenir la maladie en comparaison de celles qui auraient été utiles pour obtenir le même résultat si le médicament était pris par la bouche. Tous les traitements de l’asthme ne sont pas disponibles sous forme inhalée : les antileucotriènes n’existent pour l’instant que sous forme de comprimés, la théophylline est commercialisée sous forme orale (sirop, comprimés) ou injectable. Les formes orales (sirops, gouttes, comprimés) ou injectables des médicaments de l’asthme sont utilisées dans plusieurs circonstances : quand la forme inhalée est techniquement impossible (maladie psychiatrique par exemple) ou dans les phases sévères ou aiguës de la maladie. Dans ces derniers cas, des doses de médicament plus importantes sont nécessaires et nécessitent d’employer les formes orales ou injectables.
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68 • Quelles sont les différentes techniques d’inhalation et leurs avantages respectifs ? Il existe de nombreux modes d’inhalation : aérosols doseurs, poudres sèches, chambre d’inhalation, nébulisation. Leur efficacité est conditionnée dans tous les cas à la qualité de la technique d’inhalation. Apprenez-la auprès des professionnels de santé : votre médecin, pharmacien, infirmière, kinésithérapeute. Les aérosols doseurs (spray) et les systèmes à poudres sont de loin les dispositifs d’inhalation les plus employés. Dans le premier cas, le médicament est transporté grâce à un gaz inerte dans les bronches, pas dans le second. Ces dispositifs ont l’avantage d’être, la plupart du temps, facile à manipuler à tout moment et à tout endroit en dehors du domicile. Si pour vous, il est difficile d’utiliser ce type de produit, il vous sera prescrit une chambre d’inhalation. Il s’agit d’un réservoir en plastique ou en métal qui s’intercale entre l’aérosol doseur et la bouche. Ce dispositif permet une prise de médicament efficace et simple mais a l’inconvénient d’être encombrant et de ce fait, difficile à utiliser hors du domicile. Il est particulièrement utile pour le traitement des enfants et des personnes âgées. La nébulisation (aérosol) consiste à délivrer le médicament de façon totalement passive par l’intermédiaire d’un appareil de nébulisation (nébuliseur). Les médicaments sont disponibles pour cette utilisation en récipient unidose. Le patient respire le nuage d’aérosol généré de façon continue par le nébuliseur à son propre rythme à l’aide d’un embout buccal ou d’un masque. La nébulisation dure dix à vingt minutes, elle est le plus souvent utilisée dans les services de soin mais aussi à domicile par les asthmatiques qui ont une forme sévère de la maladie.
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69 • Quels sont les effets secondaires des bêta-2 mimétiques ? Dans les années soixante-dix, les premiers bronchodilatateurs inhalés (bêtamimétiques) ont été accusés d’être à l’origine d’aggravations paradoxales de l’asthme voire d’accidents cardiaques lors de l’utilisation de fortes doses. Ces accusations ne sont plus fondées car les bêta-2 mimétiques employés depuis les années quatre-vingt ont une meilleure spécificité d’action. Ils agissent de façon prépondérante sur les bêta récepteurs des bronches et moins sur les bêta récepteurs du cœur. Les bêta-2 mimétiques sont de deux types : ceux à action rapide et de courte durée (ils agissent vite et relativement peu longtemps : quatre à six heures), indiqués dans le traitement de la crise, et ceux à longue durée d’action (ils agissent plus longtemps : douze heures), indiqués dans le traitement de fond. IIs peuvent avoir certains effets indésirables comme des tremblements des extrémités, des crampes musculaires et des maux de tête. Leur fréquence et leur intensité sont dépendantes de la dose administrée. Une accélération du rythme cardiaque (tachycardie) peut être due à la stimulation des bêta récepteurs des muscles du cœur. Elle peut s’accompagner de palpitations. Ces effets indésirables sont rarements observés aux doses thérapeutiques. Leur utilisation trop fréquente (plusieurs fois par jour par exemple) témoigne d’un asthme non équilibré. Il faut alors consulter votre médecin qui met en place un traitement de fond si nécessaire ou modifie celui que vous
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preniez habituellement en ajoutant un bêta-2-mimétique de longue durée d’action, ou en augmentant la dose d’antiinflammatoire, par exemple.
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70 • Que penser des corticoïdes ? Quels sont leurs effets bénéfiques et leurs inconvénients ? Le traitement par corticoïdes a longtemps eu mauvaise presse mais c’est grâce à ce médicament que la mortalité de l’asthme ainsi que sa sévérité au long cours ont pu être réduites de façon très significative. Ce médicament est majeur dans le traitement de fond de l’asthme. La mise à disposition de la forme inhalée qui remonte maintenant à plus de vingt ans fut un réel progrès : préservation des bénéfices des corticoïdes donnée par voie orale en diminuant leurs effets secondaires, diminution des recours aux soins d’urgence et à la cortisone orale, diminution de la mortalité due à l’asthme, baisse de l’absentéisme scolaire et professionnel. Les corticoïdes employés par voie générale ont des effets secondaires qui surviennent d’autant plus vite et plus intensément que la dose employée est importante et que le traitement est prolongé sur plusieurs semaines ou plusieurs mois. La rétention d’eau avec œdèmes (gonflements) et la prise de poids sont très souvent constatées. Un amincissement, avec une fragilité de la peau et des capillaires cutanés sont nets. Le risque osseux est probablement le plus insidieux : ostéoporose (fragilité osseuse) par déminéralisation avec risque de fracture en particulier du col du fémur. Le risque oculaire n’est pas négligeable : cataracte, glaucome. Un diabète ou une hypertension artérielle peuvent être favorisés. Chez l’enfant, la croissance peut être ralentie. À l’arrêt du
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traitement la croissance s’accélère et la taille de l’enfant redevient normale. En dépit de ces effets secondaires, les corticoïdes administrés par voie orale peuvent être nécessaires dans les rares cas où le traitement par corticoïdes inhalés à dose maximum n’est pas suffisant pour retrouver l’équilibre de la maladie en phase aiguë ou pour traiter des formes particulièrement graves de la malade. Le rapport entre les bénéfices et les risques des corticoïdes inhalés se situe en faveur des bénéfices. La cortisone inhalée utilisée à dose thérapeutique usuelle ne donne que peu d’effets secondaires généraux car les doses prescrites sont quarante à cent fois inférieures à celles utilisées habituellement en comprimés. La majorité de la cortisone inhalée reste au niveau des bronches et seule une petite quantité de médicament passe dans le sang. Les effets secondaires sont principalement locaux : voix devenant rauque, candidose oropharyngée (champignons dans la gorge). Ces effets surviennent d’autant plus facilement que la personne qui prend ce traitement ne se rince pas la gorge systématiquement après la prise avec de l’eau. Comme ces inconvénients ne peuvent être totalement évités, il faut toujours utiliser les doses minimales efficaces de traitement une fois que le contrôle de la maladie est obtenu. Ceci permet de ne pas exposer le patient à un surdosage inutile.
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71 • Certains traitements sont-ils contre-indiqués ? Oui, et il s’agit surtout des médicaments de la famille des « bêta bloquants ». Ces médicaments sont très utilisés en comprimés dans les maladies cardiaques et en particulier dans l’hypertension artérielle et en collyre dans les glaucomes. Ils sont susceptibles de révéler ou d’aggraver un asthme car leur action s’oppose à celle des médicaments bêta-2 mimétiques. Ils peuvent provoquer la fermeture des bronches. Des médicaments appelés inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont régulièrement prescrits dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Ils peuvent être responsables d’une forte toux susceptible de faire penser que l’asthme s’aggrave. Cette toux disparaît lorsque la prise du médicament est arrêtée. L’aspirine et les anti-inflammatoires non cortisonés largement prescrits dans le traitement des douleurs, en particulier rhumatismales, peuvent déclencher (même à très petites doses) ou aggraver 10 % des asthmes. Certains antibiotiques et certaines substances anesthésiques peuvent provoquer des crises d’asthme accompagnées ou non de manifestations allergiques (le plus souvent cutanées). Pour tout examen radiographique nécessitant l’emploi de produits de contraste, il faut, chez l’asthmatique, réaliser une « préparation antiallergique » pour éviter d’éventuelles réactions respiratoires ou cutanées. La liste des médicaments potentiellement nocifs n’est pas exhaustive. Vous devez signaler à vos médecins tous les traitements que vous prenez, y compris sous forme de collyre.
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72 • Pourquoi continuer le traitement tous les jours quand il n’y a plus de symptômes ? 50 % des asthmes sont dits intermittents et le traitement bronchodilatateur suffit à les traiter. Dans 50 % des autres cas, l’asthme est dit persistant c’est-à-dire que la maladie est chronique au même titre que le diabète ou l’hypertension artérielle. Comme dans ces derniers cas de figure, le traitement doit être poursuivi quotidiennement même si les signes de la maladie ne sont pas perceptibles (toux, essoufflement…). Seule la prise régulière des anti-inflammatoires inhalés peut venir à bout de l’inflammation permanente des bronches. Si vous arrêtez la prise de médicaments par lassitude ou parce que vous n’avez plus de symptôme, la réapparition des signes se fera de façon plus ou moins rapide mais sera inexorable. Il est prouvé que les traitements continus anti-inflammatoires, même utilisés à très faibles doses, réduisent le nombre de crises d’asthme, les réveils nocturnes dus à la maladie, les signes respiratoires à l’effort et les consultations en urgence. Un malade asthmatique chronique bien traité a la même qualité de vie professionnelle, sociale et sportive qu’un non asthmatique ainsi que la même espérance de vie. Chez les enfants correctement traités, la scolarité est normale, il n’y a pas d’absentéisme scolaire du fait de l’asthme. Un autre objectif, moins visible, est la normalisation des chiffres de la mesure de votre souffle. Cette mesure (spirométrie) permet de visualiser le retour à un calibre normal des bronches.
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73 • Quelle est la place du traitement antiallergique et qu’est-ce qu’une désensibilisation ? Lorsqu’il existe une composante allergique à l’asthme, elle doit être traitée. La première mesure, essentielle, consiste à éviter ou diminuer l’exposition aux allergènes identifiés comme responsables. La seconde mesure consiste à prendre des médicaments antiallergiques. Par exemple, lorsqu’il existe des signes d’allergie nasale (éternuements, nez bouché ou qui coule, démangeaisons) il faudra les traiter car la rhinite allergique contribue à aggraver l’asthme. Dans des cas bien précis, une désensibilisation sera proposée. Elle s’adresse le plus souvent aux enfants, aux adolescents et aux adultes jeunes chez lesquels l’allergie joue un rôle important et ne peut être éliminée par un autre moyen. Si l’indication de ce traitement est bien posée, les chances de réponses positives sont réelles mais non garanties. La technique de désensibilisation consiste à administrer de très petites quantités, progressivement croissantes, d’un extrait d’allergène, sous forme injectable ou sous forme de gouttes à mettre sous la langue. Cette technique peut, dans un pourcentage de cas non négligeable, habituer l’organisme à tolérer l’allergène. Il s’agit d’un traitement long, qui dure en général plusieurs années. Si le traitement de désensibilisation se fait sous forme injectable, c’est un médecin (ou bien une infirmière avec un médecin à proximité de l’acte de désensibilisation) qui doit le faire car vous devez pouvoir être soigné en urgence si vous
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faites une réaction importante à l’injection (malaise, diminution de la tension artérielle, urticaire généralisée en rapport avec une poussée allergique paradoxale). La désensibilisation doit être différée en cas de fièvre ou d’infection aiguë. Chez les femmes enceintes, elle peut être réalisée mais à dose constante pendant toute la grossesse, elle ne peut pas être débutée pendant cette période. L’objectif du traitement d’une allergie respiratoire associée à l’asthme est de vous permettre de moins réagir lorsque vous rencontrerez l’allergène dans votre environnement. Lorsque le traitement est efficace, il est susceptible de réduire la fréquence des crises, en particulier chez l’enfant et l’adulte jeune et surtout lorsqu’il y a peu d’allergènes identifiés. Il peut aussi permettre de diminuer la dose du traitement de fond. Il est en revanche tout à fait exceptionnel qu’il rende possible l’arrêt complet des médicaments. Dans tous les cas, ne diminuez pas votre traitement sans prendre l’avis de votre médecin.
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74 • Dois-je prendre systématiquement un antibiotique si mon asthme s’aggrave ? La réponse est non. Certaines crises d’asthme étant dues à des infections, vous pouvez vous posez cette question. L’immense majorité des infections qui provoquent une aggravation de l’asthme sont dues à des virus. Or les virus sont insensibles aux antibiotiques. Le plus souvent, il s’agit d’un rhume qui disparaîtra dans les dix jours quel qu’en soit le traitement. S’il a des répercussions sur votre asthme, la seule chose à faire sera d’intensifier le traitement contre l’asthme. Le nombre des crises d’asthme secondaire à une infection par des bactéries est faible. Il n’y a donc, là encore, aucune raison de donner systématiquement des antibiotiques, même si vous avez de la fièvre. Cette prescription peut même être dangereuse car elle est susceptible d’entraîner une apparition ou une augmentation de la « résistance » des microbes vis-à-vis des antibiotiques auxquels ils étaient autrefois sensibles. Quels sont les symptômes qui doivent vous conduire à consulter ? Ce sont de la fièvre (38 °C ou plus) pendant plus de 48 heures, une douleur dans un côté de la poitrine, une difficulté pour respirer qui n’est pas du tout calmée par le traitement de la crise qui d’habitude vous soulage, une respiration rapide, des douleurs au-dessus du nez ou sur ses côtés (sinus), le fait de moucher ou de cracher des sécrétions jaunâtres ou verdâtres. Des antibiotiques pourront alors être prescrits. Il n’y a pas de traitement préventif des infections respiratoires, sauf pour la grippe et le pneumocoque : dans certains cas, compte tenu de votre âge ou de la sévérité de votre asthme, votre médecin vous prescrit le vaccin antigrippal ou le vaccin antipneumococcique.
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75 • Risquerai-je d’avoir besoin d’oxygène en traitement permanent ? Il est heureusement tout à fait exceptionnel que l’évolution de l’asthme nécessite un traitement permanent par oxygène. Celui-ci ne sera indispensable que si vous devenez insuffisant respiratoire chronique c’est-à-dire que vous manquez en permanence d’oxygène du fait du mauvais fonctionnement de vos poumons. Cette situation irrévocable se traduit, en général, par un essoufflement important au moindre effort ou permanent. Elle est secondaire à l’inflammation chronique qui contribue à rétrécir progressivement et de façon irréversible le calibre de vos bronches. Cette obstruction bronchique est le plus souvent liée à un diagnostic d’asthme trop tardif ou à un traitement de fond insuffisant. Avec les traitements modernes de l’asthme, il est de plus en plus rare que les asthmatiques aient besoin d’oxygène en permanence. Il arrive en revanche qu’une forte crise nécessite temporairement l’administration de ce gaz (qui est un médicament comme un autre). Elle sera interrompue dès que la crise sera terminée.
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76 • Qu’est-ce que l’éducation thérapeutique ? L’éducation thérapeutique a pour but d’aider le patient à acquérir des connaissances et des compétences utiles à la gestion de sa maladie, en partenariat avec l’équipe soignante. Elle s’adresse à tout patient, quel que soit le degré de sévérité de son asthme et ceci de façon précoce. Une attention particulière est portée aux patients ayant une forme grave de la maladie. Les individus sont différents et nécessitent la mise en œuvre de méthodes d’apprentissage variées et adaptées aux besoins de chacun par une équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmières, pharmaciens, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales) formée à la pédagogie. Le rôle de la famille et des proches est important, particulièrement chez l’adolescent. Au cours des séances d’éducation thérapeutique sont précisés et ordonnés les buts à atteindre en priorité par le patient selon sa propre histoire, la nature particulière de sa maladie, ses désirs et ses potentialités d’autonomie. La maîtrise gestuelle des traitements inhalés, les capacités à résoudre les situations problématiques et à mettre en œuvre des plans d’action, font l’objet d’un enseignement et d’un véritable entraînement contrôlé et ajusté selon les besoins. L’évaluation des acquisitions présentes et de leur persistance ultérieure est intégrée à cette démarche éducative. L’éducation thérapeutique, lorsqu’elle est bien conduite, permet d’améliorer l’évolution de la maladie en réduisant la survenue des incidents aigus, des hospitalisations, des consultations en urgence et des arrêts de travail. Elle contribue aussi à accroître l’autonomie, à maintenir le plaisir de vivre et à réduire l’anxiété des patients asthmatiques face à la survenue d’une maladie chronique parfois menaçante et potentiellement invalidante.
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77 • Qu’est-ce que l’école de l’asthme ? Une école de l’asthme est un endroit où un patient asthmatique, peut bénéficier d’une « éducation thérapeutique » (voir question 76). Aller dans une école de l’asthme (il en existe une centaine actuellement en France) suppose d’assister à quelques séances (2 à 4), individuelles ou collectives, utilisant des outils
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interactifs variables selon l’âge (voir le site de l’Association Asthme et Allergies). Contrairement à une idée reçue, c’est très probablement dans les asthmes d’intensité modérée à moyenne qu’une bonne connaissance de la maladie et une gestuelle maîtrisée des traitements ajoutent la plus grande plus value aux traitements médicamenteux modernes. L’éducation thérapeutique ne se fait pas exclusivement dans les écoles de l’asthme. Il n’y a pas de lieu privilégié pour réaliser cette éducation, toute rencontre avec l’asthmatique doit être un prétexte pour maintenir, renforcer ou acquérir de nouvelles connaissances, gestes et comportements.
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78 • Les médecines alternatives peuvent-elles être bénéfiques sur l’asthme ? L’homéopathie est séduisante car elle permet de proposer au patient un traitement théoriquement adapté à sa propre situation de santé. La critique essentielle faite par les médecins allopathes (qui utilisent les traitements conventionnels) à ce type de médecine est que ses principes comme son efficacité ne reposent pas sur des preuves scientifiquement démontrées. La mise en évidence d’un effet bénéfique de l’acupuncture dans le traitement de l’asthme se heurte, elle aussi, à l’absence de preuves scientifiques de son action positive.
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79 • Les méthodes de gestion du stress peuvent-elles améliorer l’asthme ? Les stimulations psychologiques, les émotions de toutes sortes, positives ou négatives, l’anxiété intense, peuvent provoquer ou aggraver l’asthme. La crise d’asthme en ellemême donne au malade une impression d’asphyxie très anxiogène. La fréquence des états anxieux est accrue chez les patients asthmatiques et l’asthme chronique peut contribuer à l’apparition d’un état dépressif. Il existe donc de bonnes raisons de penser que la prise en charge psychologique puisse être un élément important de l’amélioration de l’asthme. Les résultats obtenus à partir de nombreuses études sont discordants et plutôt négatifs : les techniques axées sur la relaxation, le contrôle respiratoire, le yoga, l’hypnose, la méditation transcendantale n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Seule la relaxation musculaire et un certain type de psychothérapie (« thérapie comportementale ») semblent apporter une amélioration significative de l’asthme chez des personnes anxieuses. Dans tous les cas, le bon contrôle de l’état respiratoire par les médicaments diminue l’anxiété. Si le malade asthmatique est dépressif, il faudra traiter cette dépression de façon spécifique.
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un bronchodilatateur big format, sâ&#x20AC;&#x2122;il vous plait !
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80 • Les cures thermales ou climatiques sont-elles utiles ? Voici une trentaine d’années, les cures thermales et climatiques étaient très souvent prescrites chez l’enfant voire chez l’adulte asthmatique. Aujourd’hui, les avancées dans le domaine des traitements médicamenteux ont beaucoup fait diminuer leurs indications. Celles-ci peuvent néanmoins avoir une action bénéfique chez certains patients. L’action bénéfique des cures thermales, qui durent environ trois semaines, repose sur : – la crénothérapie (application thérapeutique des eaux minérales) ; les effets de l’eau thermale sont directement liés aux qualités de chaque eau différentes dans leur contenus en éléments minéraux et en oligo-éléments (calcium, soufre…) ; – la pédagogie médicale qui permet à chaque curiste d’apprendre à mieux contrôler sa maladie (voir question 75). L’utilisation thérapeutique des conditions climatiques (climatothérapie) est réservée le plus souvent à des enfants asthmatiques, ayant une maladie sévère et difficilement contrôlée par les traitements médicamenteux. Souvent, il s’agit d’enfants vivant dans des milieux urbains et dont le lieu de vie est difficilement contrôlable au plan de l’environnement. L’état de santé de ces enfants s’améliore lors des séjours en montagne au-delà de 1 200 mètres d’altitude. À partir de cette altitude, il n’y a pas d’acariens. La durée de séjour peut être d’un mois (colonies de vacances) ou, de plusieurs mois, voire une année scolaire dans les cas plus sévères. La scolarisation se fait alors dans des établissements spécialisés.
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81 • Je suis asthmatique, que puis-je faire pour éviter que mes enfants ne le deviennent ? L’asthme est une maladie génétique et vos enfants peuvent être prédisposés à avoir cette affection. Il n’est pas possible de repérer les enfants à risque dès le début de la grossesse ni d’intervenir au niveau des gènes. En revanche il paraît utile d’agir sur l’environnement dont le rôle est connu comme majeur dans le déclenchement de l’asthme. L’action de prévention appelée prévention primaire doit commencer pendant la grossesse et se poursuivre après la naissance du bébé. Elle concerne les familles à risque, c’est-à-dire celles dont deux membres de la famille immédiate (les deux parents ou un des parents et un frère ou une sœur de l’enfant à naître) souffrent d’un asthme, d’un eczéma ou d’une rhinite allergique. Les principales mesures de prévention primaire sont les suivantes : – arrêt de l’intoxication tabagique de la mère et des personnes qui vivent auprès d’elles et qui vont s’occuper de l’enfant (tabagisme passif) ; – éviction des animaux domestiques à fourrure ; – assainissement du logement (voir question 48) ; – mesures de contrôle des acariens (voir questions 45 et 48) ; – allaitement au sein pour les quatre à six premiers mois (ou un lait hypoallergénique si la mère ne peut allaiter) ; – ne pas diversifier trop tôt l’alimentation (pas d’aliments solides avant l’âge de six mois, pas d’œuf ou de poisson avant l’âge d’un an, pas d’arachide avant l’âge de trois ans). Il n’existe pas d’évidence qu’un régime d’éviction pour la mère qui allaite soit bénéfique.
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Les nouveaux traitements
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82 • Quelle est la place du malade dans les décisions thérapeutiques ? Depuis des temps immémoriaux, le médecin dans sa grande sagesse et au mieux de ses connaissances prescrivait une ordonnance que le malade était « prié » de suivre, d’observer. Mais l’observance thérapeutique, c’est-à-dire l’aptitude des malades à prendre effectivement les médicaments prescrits est médiocre. Les raisons en sont multiples. Il est évident que les malades doivent devenir des partenaires du médecin. Au concept d’une médecine scientifique, fondée sur des preuves de son efficacité, on en arrive à une médecine fondée sur le patient. C’est la moindre des choses peut-on penser. C’est en fait une grande révolution car le malade doit se former, s’impliquer, se motiver, adhérer pleinement à la démarche thérapeutique. C’est un des grands défis du siècle. Il est aujourd’hui prouvé, chez l’enfant comme chez l’adulte, que l’observance contribue grandement à améliorer le contrôle de l’asthme (voir mémo « le contrôle de l’asthme »), à réduire les complications et à diminuer la mortalité de cette affection.
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83 • Quels sont les grands principes de l’utilisation des médicaments anti-asthmatiques ? Le principe fondamental est d’être en parfait accord avec son médecin traitant. Rien ne peut se faire dans une maladie chronique comme l’asthme sans un partenariat entre le patient et son médecin, fondé sur la confiance et la compréhension. Le traitement de fond s’appuie sur les corticoïdes inhalés, et un traitement additionnel dans les formes plus difficiles à contrôler. Il n’est pas inutile de le rappeler une fois encore, surtout à un moment où se dessine une stratégie qui visera à adapter ce traitement en fonction de l’état de l’asthme, qui varie – nous le savons – d’un moment à l’autre. Mais la base restera le traitement de fond à prendre régulièrement.
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84 • Faut-il continuer à chercher de nouveaux traitements? La réponse est oui, sans aucune arrière-pensée. D’une part parce que les médicaments actuels, bien que bien tolérés et ayant des effets secondaires, ne guérissent pas l’asthme, puisque lorsqu’ils sont arrêtés les symptômes récidivent. D’autre part, parce qu’un certain nombre de malades ne sont pas complètement contrôlés avec les médicaments actuels. La recherche de nouveaux traitements mobilise des moyens considérables et les progrès ne sont pas aussi rapides que ce nous pourrions souhaiter. L’annonce de nouveaux traitements est source de satisfaction et d’espoir, mais la patience est bien souvent de mise. Les nouvelles thérapeutiques se fonderont très probablement sur les biothérapies, un peu comme pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Ce sont des médicaments ciblés pour contrecarrer les effets de certains médiateurs chimiques. L’asthme est une maladie polygénique. Il n’y a donc pas un seul gène en cause mais plusieurs, ce qui complique la recherche génétique. Ce qui apparaît par contre beaucoup plus prometteur, et à court terme, c’est l’application en pratique des recherches sur la pharmacogénomique. L’effet de certains traitements, comme les corticoïdes inhalés et les bêta-2 mimétiques pourrait dépendre de l’arrangement de certains gènes. Une prise de sang pourrait ainsi permettre d’envisager si le traitement prescrit va être efficace ou non. L’intérêt des vaccins dans le traitement de l’asthme est discuté. Des recherches sont activement menées dans ce domaine. Mais il est trop tôt pour en connaître les résultats.
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85 • L’asthmatique doit-il se méfier de son environnement ? Oui, il doit se méfier. C’est évident si l’environnement est le tabac, une exposition allergénique chez un allergique ou une pollution industrielle forte. Il est cependant exclu de proposer une vie sous cloche, sans germe ni polluant d’aucune sorte, à l’abri de tout. Bien au contraire, il semble que la vie à la campagne, dans une ferme, est à l’origine d’un moins grand nombre de cas d’asthme que la vie dans un milieu urbain, réputé plus « sain » sur le plan de l’hygiène. Une autre forme d’environnement est l’alimentation. La situation n’est pas claire, mais quelques certitudes commencent à se dégager. L’obésité est de plus en plus fréquente. Ses effets néfastes sur l’asthme apparaissent de plus en plus nettement. D’un autre côté les aliments riches en composés anti-oxydants (les fruits et légumes, par exemple) pourraient avoir une influence favorable. Les démonstrations s’accumulent en ce qui concerne la maladie bronchique du fumeur, la fameuse broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Il est fort probable qu’il en est de même pour cette autre maladie bronchique inflammatoire qu’est l’asthme.
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86 • En quoi consiste la prévention ? La prévention consiste en un éventail d’actions qui tendent à diminuer la fréquence d’apparition d’une maladie. Il en existe plusieurs types. La prévention primaire est possible dans l’asthme : ne pas fumer pendant la grossesse et limiter l’exposition aux allergènes ! Les résultats définitifs des études actuellement en cours (ils seront obtenus dans 5 à 10 ans) devraient confirmer cet effet délétère du tabac pendant la grossesse. L’efficacité de la suppression de toute exposition allergénique pendant la grossesse, n’est pas connue. Nous avons vu dans la question précédente qu’une vie dans un milieu qualifié d’hygiénique n’est pas forcément favorable. La prévention secondaire consiste à éviter qu’une rhinite n’évolue vers de l’asthme ou qu’une personne allergique mono-sensibilisée ne devienne allergique à plusieurs allergènes. La désensibilisation pourrait permettre d’empêcher cette succession d’événements. Les résultats sont encourageants. Ils sont suffisamment bien prouvés pour qu’un tel traitement soit proposé avec un tel objectif. La prévention tertiaire vise à diminuer la fréquence des effets de la maladie. C’est le traitement de fond, tel qu’il est actuellement mis en place en cas d’asthme persistant. Il est efficace.
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87 • Qu’est-ce qu’un essai clinique ? Il se peut que votre médecin vous propose de participer à un essai clinique. Il s’agit d’une étude permettant d’évaluer l’efficacité et la tolérance de nouveaux médicaments ou de nouvelles associations médicamenteuses. Ce nouveau traitement peut être comparé soit à un produit déjà reconnu et efficace, soit à un placebo (substance qui n’a aucune efficacité reconnue). Habituellement, le malade inclus dans l’étude est intégré par tirage au sort, soit dans le groupe qui reçoit le médicament testé, soit dans le groupe à qui il est administré un médicament connu ou, parfois, un placebo. Au bout de plusieurs mois, voire plusieurs années, l’analyse de cette étude permet de répondre à la question initiale qui peut porter sur l’efficacité du médicament, son dosage optimum, sa tolérance… Les essais thérapeutiques se font dans le cadre de la loi Huriet du 20 décembre 1988, selon laquelle le médecin doit expliquer très précisément en quoi consiste l’essai et obtenir votre accord écrit avant de vous y faire participer. Vous avez parfaitement le droit de refuser. Des explications sur l’essai vous sont fournies dans un document qui vous est remis lors de l’entretien avec votre médecin. De plus, même si vous avez signé ce contrat, vous pouvez vous retirer d’une étude clinique à tout moment. Participer à un essai thérapeutique constitue un investissement personnel dans la recherche clinique dont vous pourrez peut-être tirer profit et faire bénéficier toute la communauté de malades.
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Mémo
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Les bons réflexes Préparez votre consultation Maintenez votre rendez-vous-même si…
votre état respiratoire est bon. Vous devez faire contrôler votre respiration et faire mesurer votre souffle, vous avez un rendez-vous pour une désensibilisation et que vous êtes enceinte ou que vous avez de la fièvre.
Pensez à apporter vos examens biologiques, allergologiques et radiologiques et les résultats des précédentes explorations fonctionnelles respiratoires lorsque…
vous vous présentez à la consultation du pneumologue. Il peut avoir besoin de ces résultats pour prendre ses décisions et décider de vous faire réaliser d’autres examens complémentaires. Le pneumologue est un médecin spécialisé, n’hésitez pas à noter, avant de le rencontrer, toutes les questions que vous souhaitez lui poser.
Pensez à apporter la liste de tous les médicaments que vous prenez…
dans le cadre de votre asthme mais aussi dans le cadre d’éventuelles autres maladies car des interférences peuvent avoir lieu entre les traitements et peuvent expliquer certains effets secondaires.
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Surveillance et contrôle de l’asthme
Paramètres 1. Symptômes diurnes (respiration sifflante, essouflement etc.)
Valeur ou fréquence Surviennent moins de 4 jours par semaine
2. Symptômes nocturnes (toux, etc.)
Surviennent moins d’une nuit par semaine
3. Activité physique
Normale
4. Exacerbations
Légères, peu fréquentes
5. Absentéisme professionnel ou scolaire
Aucun
6. Utilisation de bêta-2 mimétiques d’action rapide
Moins de 4 doses par semaine
7. VEMS ou débit expiratoire de pointe (DEP)
Supérieur à 85 % de la meilleure valeur personnelle
8. Variation du DEP (optionnel) sur 24 heures
Inférieure à 15 %
Source : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes). Surveillance et contrôle de l’asthme chez les adolescents et les adultes.
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Plus d’informations sur le site mon-asthme.com 02-ASTHME-180405 177
Les bons réflexes
Voici les paramètres définissant le contrôle acceptable de l’asthme pour les experts. Ils peuvent vous être utiles à connaître lors de la consultation.
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Les bons réflexes (suite) Gérer la crise : ce que doit faire mon entourage Il est important que vous ayez pu parler de votre asthme avec votre entourage familial, vos amis mais aussi, si possible, vos collègues de travail afin qu’ils puissent réagir de façon rapide et adaptée si vous avez besoin d’aide. • Ils doivent connaître le ou les médicaments que vous prenez habituellement en cas de crise et leur délai d’action habituel. • Expliquez leur également qu’un asthmatique en crise est mieux assis qu’allongé pour respirer. • Si vous avez établi avec votre médecin un plan d’action en cas de crise (voir question 13) n’hésitez pas à le leur montrer. • En cas de crise grave, il vaut mieux qu’ils appellent les secours (112, 15 ou 18) tout en restant auprès de vous et en vous aidant à continuer à prendre vos médicaments que de vous transporter aux urgences les plus proches dans leur propre véhicule. Pour les enfants scolarisés il est nécessaire d’établir avec le médecin scolaire et le chef d’établissement un plan d’accueil individualisé (PAI) qui aidera les enseignants à prendre les bonnes décisions en cas de crise (voir question 56). L’équivalent doit être fait pour les enfants qui partent en vacances dans différentes structures.
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Ma trousse d’urgence Lors de vos déplacements, ayez toujours sur vous :
– un bronchodilatateur d’action rapide, – les numéros de téléphone à appeler en cas d’urgence : ■ le samu : 15 ; ■ les urgences : 112 (depuis un fixe ou un portable) ; ■ les pompiers : 18 ; ■ le numéro de l’hôpital ; ■ le numéro de votre pneumologue ; ■ le numéro de votre médecin traitant ; ■ le numéro vert asthme : 0 800 19 20 21 ; – une boîte de cortisone en comprimés. Dans certains cas, si vous avez des difficultés à percevoir l’importance de la crise, le pneumologue y ajoutera un « débit mètre de pointe ». Cet instrument simple vous permettra de mesurer vous-même votre souffle. Il est beaucoup moins précis qu’une spirométrie mais peut être utile pour mesurer votre perte de souffle.
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Les adresses Association Asthme & Allergies 3, rue de l’Amiral Hamelin 75016 Paris Tél. 01 47 55 03 56 L’association apporte information et soutien aux asthmatiques, parents d’enfant asthmatique et aux professionnels de la santé, grâce à plusieurs outils (brochures gratuites, journal, journée d’échanges et d’information, etc.). Société de pneumologie de langue française (SPLF) 66, boulevard Saint-Michel 75006 Paris Tél. 01 46 34 03 87 Fax 01 46 34 58 27 secretariat@splf.org Société savante francophone qui regroupe des spécialistes des poumons et de la respiration. La SPLF informe notamment le grand public et les patients sur les maladies respiratoires (prévention et traitements). Comité national contre les maladies respiratoires (CNMR) 66, boulevard Saint-Michel 75006 Paris Tél. 01 46 34 58 80 Fax 01 43 29 06 58 cnmr@magic.fr Cet organisme a pour mission la promotion de la santé respiratoire selon trois grands axes : l’information et la prévention des pathologies respiratoires et de leurs facteurs de risque ; l’aide aux malades respiratoires ; le soutien à la recherche scientifique en pneumologie. Le CNMR publie notamment des documents informatifs sur la respiration et l’asthme.
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Fédération française des associations et amicales des insuffisants respiratoires (FFFAIR) 66, boulevard Saint-Michel 75006 Paris Tél. 01 55 42 50 40 Fax 01 55 42 50 44 Créée en 1988 par un groupe de présidents d’associations régionales, la FFAAIR a pour principal rôle d’apporter une aide morale et de favoriser les échanges entre ses différents membres par l’organisation d’activités communes, de réunions, et la mise en circulation d’un bulletin informatif.
Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) Immeuble Étoile Pleyel 42, boulevard de la Libération 93293 Saint-Denis Tél. 01 49 33 22 22 Fax 01 49 33 23 90 Établissement public placé sous la tutelle du ministère de la Santé. L’Inpes a une mission d’expertise, de conseil, de développement et de mise en œuvre de programmes de prévention et de promotion de la santé. La lutte contre le
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Les adresses
Comité national contre le tabagisme (CNCT) 31, avenue du Général-Bizot 75012 Paris Tél. 01 55 78 85 10 Fax 01 55 78 85 11 cntc@globalink.org Organisme consacré à la lutte contre le tabagisme selon cinq axes : interdiction de la publicité pour les marques de tabac ; hausse des prix ; protection des non-fumeurs ; campagnes d’information ; aide aux fumeurs souhaitant s’arrêter.
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Les adresses (suite) tabagisme est l’une de ses priorités, et il édite de nombreux documents sur le sujet. Drogues Alcool Tabac Info Service Tél. 113 Service téléphonique d’aide gratuit (disponible 24 heures sur 24) pour vous conseiller ou vous orienter lorsque vous avez un problème d’accoutumance avec le tabac. Tabac Info Service Tél. 0 825 309 310 Service téléphonique d’aide (0,15 euro la minute, disponible de 8 à 20 heures du lundi au samedi) qui vous propose des conseils généraux mais aussi une consultation personnelle avec un tabacologue. Ce service permet un suivi personnalisé des personnes qui souhaitent arrêter le tabac.
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Le kiosque Asthme et allergies infos Le journal de l’Association Asthme et Allergies informe régulièrement de l’actualité de la maladie. Bien vivre son asthme G. Dennewald ; éd. Masson, 2003 Un ouvrage élaboré grâce à la collaboration de huit experts de l’asthme de l’adulte.
Asthme : savoir utile Dr Sergio Salmeron, éd. Medi-Text Editions Un spécialiste des maladies respiratoires précise les mécanismes de l’asthme, les facteurs favorisants et le traitement. Guide pratique de l’asthme chez l’enfant Collectif ; éd. Masson, 2001 Un ouvrage utile pour suivre la maladie de votre enfant. Asthme et allergie pour les nuls William E. Berger, éd. Générales First, 2001 L’asthme, la rhinite, l’urticaire, les allergies alimentaires expliquées à tous. L’asthme Denis Vincent, éd. Odile Jacob, 1998 Petit guide destiné à fournir dans un langage accessible : les données biologiques, les thérapeutiques modernes et les problèmes que rencontre l’asthmatique dans sa vie quotidienne. BPCO, guide à l’usage des patients et de leur entourage Éditions médicales Bash, 2004 Un guide à l’attention des fumeuses et fumeurs, pour ne plus dire que l’on ne savait pas.
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Les adresses - Le kiosque
Mieux vivre avec l’asthme Pierre Duroux, Michel de Boucaud, Marie-Dominique Leborgne ; éd. Odile Jacob, 2002 Rédigé par un pneumologue, un psychiatre et une asthmatique, l’ouvrage met l’accent sur les aspects psychologiques de l’asthme.
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Les sites www.asthme-allergies.asso.fr et www.asmanet.com Le site de l’Association Asthme et Allergies fait le point sur la maladie et sur les actualités en rapport avec l’asthme (événements, etc.). www.splf.org Le site de la SPLF (Société de pneumologie de langue française) regorge d’informations sur la BPCO. Il comporte un accès public et un accès réservé aux professionnels de santé. www.lesouffle.org Le site du CNMR (Comité national contre les maladies respiratoires). www.inpes.sante.fr Le site de l’Inpes (Institut national de prévention et d’éducation à la santé) sur lequel vous pouvez trouver de nombreux documents sur le tabac : Tabac actualités, la lettre mensuelle d’information sur les effets du tabagisme et le sevrage tabagique, le guide « J’arrête de fumer », des informations sur le tabagisme passif, etc.. www.cnct.org Le site du Comité national de lutte contre le tabagisme. www.ffaair.org Le site de la FFAIR (Fédération française des associations et amicales des insuffisants respiratoires et autres pathologies).
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www.airparif.asso.fr Le site de la surveillance de la qualité de l’air en Île-deFrance. www.who.int/fr Le site de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) qui propose des documents sur la BPCO et sur la lutte contre le tabagisme ou la pollution. www.allergienet.com Le site contient des informations pratiques sur l’asthme et les allergies.
Les sites
www.rnsa.asso.fr Le site du Réseau national de surveillance aérobiologique, pour connaître la qualité de l’’air dans 56 villes françaises. ‘
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En savoir plus Asthme et pollution domestique : sachez aménager votre lieu de vie Lorsque l’on parle de pollution, il faut bien différencier, la pollution de l’air intérieur, de la pollution de l’air extérieur (pollution atmosphérique). Une personne habitant en ville passe plus de 80 % de son temps à l’intérieur de locaux (appartement, écoles, bureaux). Au cours de ces 30 dernières années, plusieurs phénomènes se sont additionnés, provoquant une augmentation de la pollution intérieure : – une augmentation du temps moyen passé à l’intérieur d’un habitat ; – une diminution de l’aération des locaux (due à la construction moderne et au mode de vie), qui augmente le degré d’humidité relative à l’intérieur de l’habitat, et favorise le développement de certains allergènes (acariens, moisissures, etc.) ; – une utilisation massive de produits chimiques lors de la construction, de la décoration intérieure et de l’entretien du mobilier et des locaux. Le jardinage, et surtout le bricolage représentent deux activités à risque chez les sujets allergiques et asthmatiques en raison de la manipulation de nombreux produits potentiellement toxiques. – le tabac représente la source majeure de pollution à l’intérieur de l’habitat. Il a été montré que le tabagisme (actif et passif) est un facteur aggravant de l’asthme et des allergies respiratoires. Actuellement, c’est le seul polluant dont on a prouvé la responsabilité dans la survenue de l’asthme. – les composés organiques volatils (COV). Il existe à l’intérieur de l’habitat près de 300 composés organiques volatils (COV) différents dont les sources sont nombreuses : matériaux de construction et de décoration, activités d’entretien et de bri-
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colage, matériaux d’isolation, panneaux de particules, bois aggloméré ou contre-plaqué... Les COV ont une action proinflammatoire, essentiellement au niveau de la muqueuse nasale. Ils jouent un rôle amplificateur dans la survenue des rhinites allergiques. La concentration en formaldéhyde varie beaucoup en fonction des conditions de température et d’humidité. Ce polluant est pro-inflammatoire au niveau des voies aériennes supérieures. Enfin, l’essentiel de l’ozone se trouvant dans l’habitat provient de l’air extérieur.
– recouvrez le matelas d’une housse anti-acariens pour réduire les sources d’allergie aux acariens dans la chambre ; – choisissez des oreillers et une couverture en matière synthétique lavable ; – lavez les draps une fois par semaine ; – pour éliminer les acariens dans les peluches, mettez la peluche dans un sac de congélation alimentaire, laissez-la 24 heures au congélateur puis lavez-la en machine. Évitez : – les double-rideaux (préférez les voilages) ; – les tentures sur les murs (optez pour la peinture ou le papier peint) ; – les vêtements porteurs de substances irritantes ou allergisantes (naphtaline, détachants, allergènes de chevaux, de chat, etc.) ; – tous les nids à poussières.
Dans le salon – Privilégiez un canapé en skaï ou en cuir plutôt qu’en tissu. Évitez : – les cheminées à foyer ouvert (elles peuvent dégager des polluants gazeux à risque pour les asthmatiques) ; – d’utiliser sans précaution des produits de bricolage ou d’entretiens, qui contiennent des composés organiques volatils (COV) telles que des colles ; – certaines plantes d’appartement, qui sont reconnues comme très allergisantes et peuvent être à l’origine de crise
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Asthme et pollution domestique
Dans la chambre
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d’asthme, de rhinites allergiques, d’urticaire de contact ou de rhino-conjonctivites. C’est le cas des ficus, caféiers, cactées, papyrus, spathiphyllums, gerberas, des légumineuses (mimosa), des liliacées (tulipes), des stacices et des gypsophiles.
Dans la cuisine – Gardez les denrées à l’abri dans des boîtes hermétiques et dans des placards bien fermés ; – jetez les cartons que vous ramenez en faisant vos courses, il peuvent être contaminés par des œufs de blattes ; – optez pour des plaques électriques (le gaz dégage en brûlant du dioxyde d’azote) ; – soyez vigilants vis-à-vis des produits d’entretien utilisés ; – assurez-vous de l’étanchéité de l’emballage des produits d’entretien et évitez d’en stocker plus que nécessaire.
Dans la salle de bains Soyez vigilants avec les produits nettoyants, les produits moussants dans l’eau du bain, les shampooings ou les produits cosmétiques (dissolvants, bombes de laque) qui peuvent être allergisants. Privilégiez une laque liquide que vous mettrez dans un flacon pulvérisateur à main. Par ailleurs, un éventuel chauffe-eau au gaz peut, comme dans la cuisine dégager du dioxyde d’azote (NO2). Pour lutter contre les éventuelles moisissures, utilisez de l’eau de javel.
Le grenier, la cave et le garage Évitez : – d’y entreposer des denrées alimentaires ou des produits toxiques ; – l’empoussiérage et l’humidité ; – la présence d’animaux, particulièrement des pigeons dont les tiques peuvent entraîner des chocs anaphylactiques ; – de laisser tourner le moteur de la voiture dans le garage. Quelle que soit la pièce d’habitation, pensez à aérer tous les jours et à lutter le plus possible contre l’humidité. (Sources Asthme et Allergies Infos.)
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Asthme et pollution extérieure Quels sont les effets de la pollution atmosphérique sur les personnes asthmatiques ? Dans quelques cas exceptionnels, l’exposition massive à un polluant chimique peut provoquer l’apparition brutale d’un asthme chez un sujet n’ayant jamais fait de crise. Il s’agit du Syndrome de Brooks.
Des travaux ont été réalisés montrant les relations entre le taux d’ozone, les petites particules se trouvant dans les fumées de moteurs diesel et la rhinite allergique. Ces particules agissent directement au niveau des muqueuses en augmentant la libération de certaines substances appelées cytokines. Il existe en outre des interactions physiques entre certains allergènes comme les grains de pollens et ces particules. Par ailleurs, les plantes qui poussent en air pollué ont une pollinisation plus importante. Les différents polluants atmosphériques sont capables d’agir en synergie, les uns sur les autres et ainsi augmenter l’hyper-excitabilité des bronches, de favoriser la pénétration des allergènes ou la survenue de facteurs infectieux. L’effet délétère des polluants est plus important si la personne exposée présente une altération de la fonction respiratoire comme un asthme mal équilibré.
Connaître les prévisions de risque allergique près de chez soi Il est possible de connaître, pour chaque ville Française, les indices de qualités de l’air et les prévisions de risque allergique. Cette information, actualisée chaque semaine par le Réseau national de surveillance aérobiologique (RNSA), s’avère être très utile pour les personnes asthmatiques. Le RNSA étudie le
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Asthme et pollution extérieure
La pollution atmosphérique peut également agir à plusieurs niveaux : – en augmentant les lésions inflammatoires au niveau des muqueuses (muqueuse nasale et muqueuse bronchique) ; – en modifiant la structure de l’allergène.
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contenu de l’air en pollens et les conséquences cliniques de la pollinose en France, grâce notamment à 56 capteurs répartis à travers la France (sur les toits des immeubles). Pour chaque site, un médecin, souvent un allergologue, recueille des informations sur l’évolution et la gravité des signes cliniques de la pollinose et les transmet au RNSA chaque semaine. Une démarche particulièrement utile aux médecins, qui peuvent ainsi adapter leurs prescriptions. Le RNSA conseille également les collectivités territoriales dans le choix des essences à planter dans les villes. À cet égard, il faut rappeler qu’il vaut mieux planter des prunus, des merisiers ou des lauriers que des platanes, des cyprès ou des bouleaux. Enfin, le RNSA travaille à un projet de mesure de l’allergénicité dans l’air au niveau européen. Autrement dit, l’objectif est de prévoir non seulement le taux de pollens dans l’air, mais surtout les risques pour la population. Consulter la qualité de l’air dans sa ville : http://www.rnsa.asso.fr
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Les différentes techniques d’inhalation Il existe de nombreux modes d’inhalation : aérosols doseurs, poudres sèches, chambre d’inhalation, nébulisation. Leur efficacité est conditionnée dans tous les cas par la qualité de la technique d’inhalation. Apprenez-la auprès des professionnels de santé. Les aérosols doseurs (spray) et les poudres sont de loin les dispositifs d’inhalation les plus employés. Dans le premier cas, le médicament est transporté grâce à un gaz inerte dans les bronches, pas dans le second. Ces dispositifs ont l’avantage d’être, la plupart du temps, facile à manipuler à tout moment et à tout endroit en dehors du domicile.
La nébulisation (aérosol) consiste à délivrer le médicament de façon totalement passive par l’intermédiaire d’un appareil de nébulisation (nébuliseur). Les médicaments sont disponibles pour cette utilisation en récipient unidose. Le patient respire le nuage d’aérosol généré de façon continue par le nébuliseur à son propre rythme à l’aide d’un embout buccal ou d’un masque. La nébulisation dure dix à vingt minutes, elle est le plus souvent utilisée dans les services de soin mais aussi à domicile par les asthmatiques qui ont une forme sévère de la maladie.
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Techniques d’inhalations
Si pour vous, il est difficile d’utiliser ce type de produit, il vous sera prescrit une chambre d’inhalation. Il s’agit d’un réservoir en plastique ou en métal qui s’intercale entre l’aérosol doseur et la bouche. Ce dispositif permet une prise de médicament très efficace et simple mais a l’inconvénient d’être encombrant et de ce fait, difficile à utiliser hors du domicile. Il est particulièrement utile pour le traitement des enfants et des personnes âgées.
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Glossaire Acariens : araignées microscopiques qui se nourrissent essentiellement de débris de peau humaine (squames) et vivent dans des endroits douillets et en particuliers dans la literie. Ce sont les allergènes les plus fréquents de la maison. Allergènes : substance entraînant une réaction allergique de l’organisme. Allergie : sensibilité exagérée que développent certaines personnes au contact de substances particulières qui peuvent être respirées (comme par exemple les pollens), ingérées ou mises en contact direct avec la peau ou les muqueuses. Anticholinergiques : médicament qui s’oppose aux effets de l’acétylcholine (substance qui provoque la contraction des bronches). Antigène : substance étrangère à l’organisme capable de susciter une réaction de défense ou une réaction allergique : il peut s’agir de pollens ou d’acariens par exemple. Antihistaminique : médicament utilisé pour soigner l’allergie. Il s’oppose aux effets de l’histamine produite lors des réactions allergiques mais son effet est très modéré sur l’asthme lui-même. Antileucotriène : médicament anti-inflammatoire non stéroïdien qui agit par voie orale. Il bloque sur la paroi des bronches les récepteurs des leucotriènes qui sont des substances entraînant, entre autre, l’inflammation des bronches. Atopie : prédisposition qu’ont certaines personnes à développer des allergies. Il s’agit d’un « terrain atopique ». Quand ces personnes deviennent sensibles, donc réactives, à un produit, elle deviennent alors allergique à ce produit.
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Atropiniques (effets) : se dit des médicaments ou des substances ont des effets secondaires voisins de l’atropine. Ils se manifestent, entre autre, par un épaississement du mucus bronchique, une sécheresse des muqueuses, une dilatation des pupilles et une constipation. Bêta-2 mimétiques : médicaments qui se fixent sur les bêta2 récepteurs des bronches et entraînent leur dilatation. Ils augmentent temporairement la fréquence cardiaque. Ce sont les bronchodilatateurs les plus fréquemment utilisés dans le traitement de la crise l’asthme. BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive. C’est une maladie des bronches survenant généralement chez les fumeurs, elle se traduit par une inflammation chronique aboutissant au rétrécissement progressif et irréversible du calibre des bronches. Elle se manifeste le plus souvent par une toux et des crachats mais aussi par un essoufflement. Bronchoconstricteurs : médicaments qui provoquent la diminution de calibre des bronches en favorisant la contraction des muscles qui entourent celles-ci. Bronchodilatateurs : médicaments qui augmentent le calibre des bronches en diminuant la contraction des muscles qui entourent celles-ci.
Compresseur : appareil produisant de l’air comprimé utilisé pour délivrer des médicaments en aérosols. Corticostéroïdes : médicaments dérivés de la cortisone. Ils sont utilisés pour diminuer l’inflammation des bronches. Ils sont le plus souvent administrés par voie inhalée en traite-
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Glossaire
Chambre d’inhalation : réservoir s’adaptant à l’aérosol doseur pour faciliter la prise du médicament.
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ment régulier. Ils peuvent aussi être utilisés par voie orale ou injectable lors de fortes crises. Débit expiratoire de pointe (DEP) : c’est la mesure du souffle au moment ou l’air sort le plus vite des poumons. C’est une expiration rapide et forcée. Sa mesure se fait grâce à un appareil appelé débimètre de point. La mesure obtenue diminue quand l’asthme s’aggrave. Débitmètre de pointe (ou Peak-flow meter) : appareil qui mesure le débit expiratoire de pointe. Désensibilisation : traitement de l’allergie reposant sur des injections répétées ou sur la prise orale à très faible dose de la substance retenue comme cause de l’allergie. Dyspnée : difficulté à respirer. Dans l’asthme, l’essoufflement est proportionnel au degré d’obstruction bronchique. Expectoration : crachat des sécrétions produites par les bronches. Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : ensemble des examens qui permettent de mesurer les différents paramètres du souffle. Éosinophiles : Globules blancs pouvant être identifiés grâce à un colorant particulier : l’éosine. Ces cellules sont, la plupart du temps, retrouvées en quantité plus importantes chez les personnes allergiques. Immunoglobulines E (Ig E) : substance sanguine (anticorps) témoignant d’une réaction allergique. Inhalateur : terme général désignant un dispositif permettant l’inhalation de certains médicaments. Nébuliseur : appareil qui permet de faire des aérosols. Il fonctionne grâce à un petit compresseur (moteur).
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Phadiatop® : test biologique permettant de doser les immunoglobulines de type E qui ont un rôle important dans les maladies allergiques. C’est un test général qui participe au dépistage des personnes allergiques. Peak-flow meter : voir Débitmètre de pointe. RAST (Radio Allergo Sorbent test) : test permettant de doser les Ig E témoignant de façon spécifique de la sensibilisation à un allergène (acarien, pollen, moisissure, etc.) Sibilances : sifflements apparaissant lors de l’expiration. Ils sont fréquemment perçus à l’auscultation médicale et quelquefois directement par le patient lui-même et par son entourage. Ils évoquent le plus souvent l’asthme. Spirométrie : examen permettant de mesurer le souffle lors des différentes phases de la respiration. Il se fait grâce à un appareil appelé spiromètre. Terrain atopique : voir Atopie Test de provocation : Test respiratoire consistant à faire inhaler des doses croissantes d’un produit bronchoconstricteur pour évaluer l’hyperréactivité bronchique d’un individu. Test de réversibilité : Test respiratoire consistant à faire inhaler un produit bronchodilatateur de façon à apprécier la capacité de ses bronches à se dilater. Volume expiratoire maximum seconde (VEMS) : volume d’air mesuré pendant la première seconde d’une expiration la plus forte et la plus complète possible après une inspiration forcée (maximum).
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Index Acariens .......... 9, 31, 54, 112, 115, 123, 124, 164, 165, 186, 187
Activité physique ............................................. 100, 126, 133, 177 Aérosol ........................................................ 92, 112, 138, 146, 191 Alimentation .....................................................................165, 171 Allergie ..............................9, 31, 70, 78, 89, 90, 92, 98, 102, 109, ............................................ 110, 115, 123, 127, 153, 154, 186, 187 Angoisse ........................................................ 27, 57, 58, 142, 143 Animaux ................................ 32, 48, 54, 112, 115, 123, 165, 188 Anxiété .......................................... 57, 58, 63, 119, 125, 158, 162 Apnées du sommeil..................................................................... 73 Aspergillose bronchopulmonaire allergique........................38, 74 Asphyxie .......................................................... 38, 55, 70, 72, 151 Aspirine............................................................. 38, 55, 70, 72, 151
BPCO ........................................................ 6, 79, 80, 171, 183, 184
Bronchite asthmatiforme .............................................. 33, 41, 68
Complications pulmonaires ......................................................88 Débit expiratoire de pointe (DEP) ... 42, 62, 78, 81, 83, 94, 177
Dépression ................................................................................. 162 Drogue ............................................................................. 132, 182
École de l’asthme .......................................................... 159, 160
Essoufflement .................... 31, 62, 64, 91, 94, 100, 140, 152, 156 Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) ............................................ 83, 86, 92, 123, 172
Grossesse .............................................. 30, 47, 52, 118, 154, 165 Hérédité, héréditaire ........................................................ 48, 50 Hospitalisation ............................................................ 36, 94, 158
Infection respiratoire ............................................................... 68 Jouets ....................................................................................... 124
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Maladie de carrington ou pneumonie
chronique idiopathique a eosinophiles .................................... 73 Mucoviscidose ............................................................................ 40
Nourrisson, nouveau-né ...................... 29, 32, 41, 52, 122, 123 Obésité .......................................................................... 108, 171 ORL.................................................................................. 38, 72, 90 Ostéoporose ..................................................................... 100, 149
Peluche ............................................................................ 124, 187 Pollen .............................. 9, 54, 66, 70, 89, 98, 110, 123, 189,190
Radiographie ........................................... 40, 74, 78, 88, 94, 123 Rhinosinusite ............................................................................... 72
Scanner ............................................................................... 40, 74 Scolarité ................................................................... 126, 127, 152 Sinusite .................................................................... 64, 70, 72, 73 Spirométrie ......................................... 78, 83, 86, 91, 92, 152, 179 Syndrome de churg et strauss .....................................................73
Test
Toux sèche ............................................................................... 33, 37, 41 grasse .......................................................................................... 58 chronique ..................................................................... 122, 58, 64 nocturne ....................................................... 41, 64, 122, 152, 177
Voyage ..................................................................................... 113
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Index
de provocation bronchique ........................................................84 cutané ............................................................. 54, 89, 90, 102, 103 sanguin ....................................................................................... 89 allergologiques ........................................................................ 114
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Asthme
TRAITEMENTS
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NOUVEAUX
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2005
Tout comme trois millions et demi de personnes en France, vous avez de l’asthme ou alors vous vous inquiétez de la respiration sifflante d’un proche. Ou bien, comme chez une famille française sur dix, votre enfant vient de faire une crise d’asthme. Vous vous interrogez sur la nature de cette maladie, ses causes, ses traitements…
Guide à l’usage des patients et de leur entourage
Pour vos commandes électroniques : www.bash-edit.com ISBN : 2-84504-033-4
9 782845 040335
Illustrations : Fernando Puig Rosado ; Sophie Jacopin
Pour plus d’informations : www.mon-asthme.com
Édition 2005
Asthme
Les éditions médicales Bash réunissent dans cet ouvrage près de cent questions parmi les plus fréquemment posées par les patients à leur médecin, comme : « Puis-je être asthmatique sans le savoir ? L’asthme est-il héréditaire ? La pollution, la poussière, le stress ou un simple fou rire peuvent-ils déclencher une crise d’asthme ? Puis-je poursuivre mon traitement pendant ma grossesse ? Comment repérer l’asthme chez l’enfant ? Quels sont les traitements de la maladie ? » Rédigé par des experts et illustré par l’artiste Fernando Puig Rosado, cet ouvrage n’a pas vocation à remplacer le dialogue avec votre médecin, mais il vous aide par une meilleure compréhension de cette maladie à mieux suivre ses indications.
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SPLF CNMR Association Asthme & Allergies
15 € TTC 01-Asthme-couv-180405.indd 1
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