Extensivo Aplicado Ginecologia e Obstetrícia - Volume 6 Ginecologia ● Obstetrícia
AUTORES
Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP).
Helga Elisa Marquisini Gonzales Monaco Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de Especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
APRESENTAÇÃO
P
or mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta
pela especialização sabe das dificuldades existentes no ingresso em qualquer programa de Residência Médica bem conceituado – e que muitas delas são vencidas apenas com um apoio didático ao mesmo tempo objetivo e abrangente. A Coleção Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer situações reais em formato de casos clínicos, o que estimula o raciocínio e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras básicas da Medicina estão presentes nos 7 volumes, confirmando que o material pode ser utilizado tanto por formados como por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante, bem como no sucesso no processo seletivo e na especialidade escolhida.
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
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Casos Clínicos - Ginecologia Respostas - Ginecologia
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Casos Clínicos - Obstetrícia Respostas - Obstetrícia
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a i g o l o Ginec
GINECOLOGIA
1.
Uma paciente de 19 anos iniciou a vida sexual há 1 mês e procura o ginecologista para saber os métodos contraceptivos disponíveis. AP: menarca aos 13 anos, DUM há 10 dias, ciclos regulares com fluxo médio (4/28 dias) e dismenorreia primária. Com IMC = 27,5kg/m2, refere diagnóstico de hepatite A há 2 anos, mas nega cirurgias, tabagismo, etilismo, câncer e doenças cardiovasculares na família.
a) Qual é o método mais indicado para a paciente?
b) Se a paciente deseja usar o DIU de cobre, qual é a sua orientação?
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Extensivo aplicado c) Se a paciente não desejasse menstruar, o que estaria indicado para ela?
d) Qual é a relação da hepatite A para a contracepção da paciente?
2. Uma paciente de 17 anos procura o ginecologista por ainda não ter menstruado. Apre-
senta caracteres sexuais secundários e estatura normais, mas nega início de atividade sexual. Ao exame clínico, estadio IV do desenvolvimento das mamas e distribuição dos pelos pubianos característicos para o sexo e a idade. Ao exame físico, exame genital externo de aspecto normal (não foram realizados exame especular ou toque vaginal), sem alterações nos níveis de prolactina ou hormônios tireoidianos. As dosagens de FSH e LH estão em níveis normais, e foram realizados testes funcionais, com testes de progesterona e do GnRH negativos. O cariótipo, por sua vez, é 46 XX. Não há cólicas cíclicas ou dor pélvica acíclica.
a) Qual é a hipótese diagnóstica?
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RESPOSTAS
a)
A paciente não apresenta contraindicações para contraceptivos hormonais combinados, que podem ser administrados pelas vias oral e injetável mensal e por anel vaginal e transdérmico. Além dos métodos hormonais, a paciente deve ser estimulada a usar preservativo regularmente para proteção contra doenças sexualmente transmissíveis.
b)
Ela não apresenta contraindicação ao uso do DIU, mas deve estar ciente de que pode aumentar o fluxo menstrual e as cólicas, além de não ser o método de 1ª escolha para nuligestas.
c)
A paciente poderia utilizar contraceptivos orais somente à base de progestogênios ou combinados de uso contínuo ou mesmo injetável trimestral (medroxiprogesterona), ou ainda implantes contendo progestogênio ou DIU com progestogênio.
d)
Uma das contraindicações ao uso de hormônios combinados é a hepatopatia ativa. Como a infecção por hepatite A é pregressa e se apresenta de forma benigna, não cronificando ou ocasionando sequelas, não influencia a escolha do método utilizado pela paciente.
Caso 2 a)
Amenorreia primária: a não ocorrência de menarca até os 16 anos em pacientes com caracteres sexuais secundários presentes, ou a não ocorrência de menarca até os 14 anos em meninas sem caracteres sexuais secundários. No caso, a hipótese é síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Häuser (agenesia mülleriana). Para a avaliação de uma paciente com amenorreia primária, podemos dividir aquelas que apresentam caracteres sexuais secundários (principalmente a presença de mamas desenvolvidas) ou não. Na ausência desses caracteres (que não é o caso da paciente da questão), o indício é que não há esteroidogênese (níveis baixos de estradiol sérico); isso é definido como hipogonadismo. Devemos então dosar o FSH e o LH, para definir se o hipogonadismo é hipogonadotrófico ou hipergonadotrófico. Se o FSH e o LH estão altos, a hipótese será hipogonadismo hipergonadotrófico, o que pressupõe que o problema está nas gônadas. Na maior parte dos casos, são alterações genéticas/cromossômicas que causam esses quadros. Há quadros com ou sem cromossomo Y. Com cromossomo Y, há mosaicismos, disgenesia gonadal pura 46XY e deficiência de 17-alfa-hidroxilase 46XY; sem cromossomo Y, há síndrome de Turner, disgenesia gonadal pura 46XX, anormalidades do cromossomo X e deficiência de 17-alfa-hidroxilase 46XX. Um terço das pacientes com disgenesia gonadal têm alterações cardiovasculares
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GINECOLOGIA
Caso 1
a i c í r t e Obst
1. Uma mulher procura o pronto atendimento por queixa de náuseas, sonolência exces-
siva e discreta dor pélvica em cólica há 2 semanas. Refere ter gastrite e tomado omeprazol nesse período, sem melhora dos sintomas, além de polaciúria, porém sem disúria. Utiliza preservativo como método contraceptivo e não se lembra da última menstruação, pois seus ciclos são irregulares com fluxo a cada 2 a 3 meses.
b) Considerando o exame alterado, cite 5 alterações que poderiam ser observadas no exame físico.
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OBSTETRÍCIA
a) Qual é o 1º exame laboratorial que poderia diagnosticar e explicar esses sintomas?
Extensivo aplicado c) Quais hormônios são responsáveis pelas náuseas e pela sonolência? Onde são produzidos?
d) Como pode ser classificado o risco do uso de omeprazol pela paciente?
e) Explique o motivo da polaciúria.
2.
Uma gestante de 39 semanas, primigesta, deseja ter parto normal. Durante consulta pré-natal, o obstetra avalia a bacia materna e as relações uterofetais para avaliar se as condições são favoráveis ao parto normal.
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Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)
Pelo quadro, temos como hipótese a gravidez e, para confirmá-la, solicita-se a dosagem do hormônio HCG (hormônio gonadotrófico humano ou gonadotrofina coriônica) na urina ou no sangue. O HCG é uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto, com a função de prevenir a involução do corpo lúteo. Sua produção cresce exponencialmente com o início da gravidez, dobrando a cada 72 horas com o seu pico entre 8 e 14 semanas. O HCG apresenta 2 subunidades, uma alfa, comum aos hormônios LH, FSH, TSH e outra beta, específica da gonadotrofina coriônica.
b)
Podem ser observados aumento do volume uterino, ingurgitamento mamário, sinal de Hunter (aréola secundária), rede venosa de Haller nas mamas e tubérculos de Montgomery. Outros sinais que poderiam ser citados são de Hegar e de Landim (amolecimento do istmo uterino), de Piskacek (abaulamento localizado no local de implantação do ovo), de Osiander (pulso vaginal) e de Jacquemier-Kluge (coloração violácea da vagina, vestíbulo e meato urinário).
c)
O hormônio responsável pelas náuseas é o HCG (gonadotrofina coriônica), e a sonolência tem como responsável a progesterona. O HCG é produzido pelo sinciciotrofoblasto, sendo secretado pelo embrião, e tem a função de manter o corpo lúteo produzindo progesterona até cerca de 7 semanas. A progesterona é produzida pelo corpo lúteo até a 7ª ou a 8ª semana e após, pela placenta, que assume gradativamente essa função.
d)
O omeprazol apresenta risco C na gestação, ou seja, o risco não pode ser afastado. Não há estudos controlados sobre seus efeitos nesse período.
e)
O útero gravídico acentua sua anteversoflexão, comprimindo a bexiga e, com isso, causando a polaciúria. No entanto, na gestação aumenta o risco de infecção urinária, devendo ser excluída por meio de exame de urina I e urocultura.
Caso 2 a)
Está avaliando o conjugado diagonal ou diagonalis, linha imaginária que une o promontório e a borda inferior do osso púbico, medindo cerca de 12cm.
b)
Representa o conjugado obstétrico ou vera obstétrica, geralmente 1,5cm menor que o conjugado diagonal. Esse espaço é a distância entre o promontório e a face interna da sínfise púbica, representando o espaço real do trajeto da cabeça fetal.
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