Современные подходы к лечению тахиаритмий и профилактики внезапной сердечной смерти.

Диденко М.В. Современные подходы к лечению тахиаритмий и профилактики внезапной сердечной смерти. Актуальность проблемы диагностики и лечения нарушений ритма сердца определяется многими причинами, о сновными из которых являются злокаче ственный, жизнеугрожающий характер течения и широкая распространенность у лиц работоспособного возраста. По данным ВОЗ, каждый третий кардиологический больной страдает нарушениями ритма сердца. При этом не менее, чем у 40% больных, особенно у больных с приступами пароксизмальной тахикардии, терапевтические методы с самого начала лечения или со временем становятся неэффективными. Подходы к лечению нарушений ритма сердца существенно изменились в течение последних 10 лет. В течение этого времени два принципиальных способа катетерная аблация, и имплантируемые устройства получили самое широкое распространение для лечения различных состояний. Катетерная аблация продвинулась от использования в случаях резистентных к терапии аритмий до способов лечения «первой линии». Кроме того, она широко используется для лечения двух сложнейших аритмий фибрилляции и трепетания предсердий. Имплантация кардиостимуляторов прошла путь от устройств для лечения брадиаритмий до сложных устройств, таких как кардиовертеры-дефибрилляторы, которые показали высокую эффективность профилактики внезапной смерти у пацентов с желудочковыми нарушениями ритма. Используя методы стимуляции, кардиологи, также получили возможность лечить сердечную недостаточность с помощью бивентрикулярной стимуляции, восстанавливая синхронную работу желудочков. Катетерная аблация у пациентов с суправентрикулярными нарушениями ритма, особенно, такими как синдром WPW, на сегодняшний день — основной способ радикального лечения. Существенное развитие этого метода привело к возможности его использования для лечения фибрилляции и трепетания предсердий, а также для лечения желудочковой т ахикардии. Использование систем не флюоро скопиче ского электроанатомического картирования для лечения этих аритмий позволяет оператору изучать анатомию, электрофизиологию сердца и оценивать положение внутрисердечных катетеров без использования флюороскопии. Результаты многих серьезных исследований по лечению фибрилляции предсердий были опубликованы в течение нескольких последних лет. Эти исследования были сфокусированы на возможности удержания и восстановления синусового ритма в сравнении с контролем частоты сокращения желудочков. В последние годы изменились показания для имплантации кардиостимуляторов. Кардиовертеры-дефибрилляторы становятся меньше по размеру и более сложными и умными устройствами, имея незначительные отличия в имплантации от постоянных электрокардиостимуляторов. Использование ресинхронизирующих устройств позволяет кардиологам значительно улучшать качество и продолжительность жизни пациента с симптоматичной сердечной недостаточностью. В первой клинике хирургии усовершенствования врачей им.П.А.Куприянова были проанализированы результаты малоинвазивных и катетерных вмешательств, выполненных по поводу различных нарушений ритма и проводимости сердца, с декабря 1999 года по 1 декабря 2006 года. При этом основная доля операций выполнена в период с 2002 года. Всего было прооперировано 564 пациента с различной аритмологической патологией. Из них имплантировано постоянных электрокардиостимуляторов 305 пациентам с

брадикардиями и выполнено катетерных аблаций 259 больным с различными формами тахиаритмий. Летальных исходов за все время наблюдения зарегистрировано не было после всех категорий операций. Частота развития других осложнений составила 2,3%, все они были излечены в послеоперационном периоде. Все имплантации антиаритмических устройств были успешными, в том числе многокамерных устройств для лечения тяжелой сердечной недостаточности. Эффективность катетерной аблации колебалась от 80% до 100% в зависимости от вида тахиаритмий. При этом средняя частота радикального результата 96%. Максимальная эффективность наблюдалась у пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма. Средний койко-день уменьшился с 12,1 до 4,5 и продолжает уменьшатся, а в ряде случаев составляет 2 суток.

Катетерная аблация суправентрикулярных тахикардий (СВТ) Не смотря на то, что этот метод является основным способом лечения, развитие методов катетерной абляции привело к тому, что она стала терапией «первой линии» для лечения реципрокных тахикардий, таких как пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия (ПРАВУТ) или синдром WPW, а также многих пациентов с трепетанием предсердий (таб. 1).

Таблица 1. Показания к катетерной аблации тахиаритмий.

Первоочередное лечение

При неэффективности консервативной терапии

Показано в ряде случаев

–

синдром WPW

–

атипичное ТП

–

хроническая ФП

–

реципрокная АВ

–

пароксизмальная ФП

–

ЖТ при сочетании со

узловая тахикадия

–

п р е д с е р д н а я

с т р у к т у р н о й

тахикардия

патологией миокарда

–

типичное ТП

–

ЖТ без структурных

изменений миокарда Сокращения: WPW – Wolff-Parkinson-White; АВ – атриовентрикулярная; ТП – трепетание предсердий; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФП – фибрилляция предсердий. Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия (ПРАВУТ). ПРАВУТ это ри-ентри тахикардия с участием «быстрых» и «медленных» путей проведения атриовентрикулярного соединения. Катетерная деструкция «медленных» путей стала общепринятой и рутинной процедурой. Наиболее значимое осложнение – это возможное повреждение «быстрых» путей атриовентрикулярного соединения и развитие атриовентрикулярной блокады, требующей постоянной стимуляции. В одном крупном исследовании, в котором приняли участие около 8000 человек, при длительном наблюдении более чем 99% пациентов было показано, что стимуляция пациента с атриовентрикулярной блокадой высоких градаций потребовалась лишь в 0,4%. Катетерная

аблация становится терапией выбора при симптомных ПРАВУТ. Кроме того, это позволяет избежать приема антиаритмических препаратов. На сегодняшний день катетерная аблация абсолютно (I класс) показана практически всем пациентам с ПРАВУТ, за исключением ситуаций, когда пациент сам отказывается от процедуры. Синдром WPW Тахикардия при синдроме WPW (синдром предвозбуждения желудочков) возникает вследствие наличия дополнительного предсердно-желудочкового соединения. Чаще всего возникает пароксизмальная реципрокная ортодромная атриовентрикулярная тахикардиия, реже антидромная, которая в большинстве случаев хорошо переносится пациентом. Однако пациенты с манифестирующим WPW синдромом имеют высокий риск развития фибрилляции желудочков при возникновении фибрилляции предсердий и проведении по дополнительному предсердно-желудочковому соединению. Поэтому для лечения синдрома WPW катетерная радиочастотная аблация становится терапией «первой линии» у пациентов с гемодинамически значимыми приступами тахкардии и дельта-волной на ЭКГ. Кроме того, большинство антиаритмических препаратов малоэффективны при этой патологии. Многоцентровые исследования с участием более 6000 человек показали высокую эффективность этого метода — более 98% (рис. 1 а,б). Осложнения (тампонада сердца, атриовентрикулярная блокада, повреждение коронарных артерий, и инсульт) встречались в 0,6% случаев. В тоже время риск осложнений катетерной абляции значительно ниже, чем кумулятивный риск, связанный с наличием синдрома WPW.

Рис. 1 а. Положение эндокардиальных катетеров во время эндоЭФИ и катетерной аблации левостороннего дополнительного предсердно-желудочкового соединения при синдроме WPW.

Рис 1 б. Поверхностная ЭКГ того же пациента в момент нанесения радиочастотной энергии и разрушении дополнительного предсердно-желудочкового соединения. Пациент здоров. Трепетание предсердий Трепетание предсердий (ТП) это одноволновая суправентрикулярная ри-ентри тахикардия. Около 90% всех случаев трепетания возникает в правом предсердии с распространением волны возбуждения через область каво-трикуспидального перешейка и называется истмус-зависимым или типичным ТП. Чаще всего ТП имеет характерную пилообразную морфологию в нижних отведениях ЭКГ и положительную F волны в V1. Частота сокращений предсердий при типичном ТП составляет, как правило, от 240 до 350 в минуту, с постоянным или нерегулярным проведением на желудочки 2:1, 3:1. Зоной замедленного проведения при трепетании предсердий является участок мышечной ткани между нижней полой веной и трехстворчатым клапаном, именуемый кавотрикуспидальный перешеек. Линейная аблация в области каво-трикуспидального перешейка устраняет условия для возникновения и подержания типичного ТП. Проспективные, рандомизированные исследования показали ряд значительных преимуществ у пациентов, которым терапия трепетания предсердий начиналась именно с аблации. Эффективность этой операции составляет 80–90%, у с учетом повторный процедур приближается к 100%. Кроме того, у пациентов после катетерной аблации кавотрикуспидального перешейка реже возникает фибрилляция предсердий (ФП). Высокая эффективность, минимальное количество осложнений предполагает увеличение использование этого метода для лечения типичного трепетания предсердий. Катетерная аблация трепетания предсердий должна быть терапией «первой линии» у пациентов с симптомным течением ТП, тем, у кого не удается добиться необходимого контроля частоты сокращения желудочков и тем, у кого дисфункция левого желудочка следствие персистирущей тахикардии.

Катетерная аблация каво-трикуспидального перешейка уменьшает риск развития фибрилляции предсердий. Хотя трепетание предсердий и фибрилляция предсердий разные аритмии они часто связаны друг с другом, имеют общие предрасполагающий факторы, и многие пациенты имеют оба нарушения ритма одновременно. Особенно эффективна катетерная аблация у тех пациентов, которым с помощью антиаритмических (Ic класса) препаратов удалось трансформировать фибрилляцию предсердий в трепетание предсердий. После аблации прием антиаритмических препаратов должен быть продолжен для профилактики ФП. У других пациентов ТП является предшественником ФП и катетерная аблация каво-трикуспидального перешейка может быть высокоэффективной для профилактики и лечения ФП. Фибрилляция предсердий В лечении и профилактике ФП в течение последних пяти лет активно развивались два основных направления. Во-первых, сравнение контроля частоты сокращения желудочков с возможностью удержания синусового ритма. Во-вторых, использование катетерной аблации для лечения ФП. Сравнение контроля частоты сокращения желудочков с контролем синусового ритма. Многое в лечение ФП в течение последних 30 лет основывалось на «разумных предположениях». ФП ассоциировалась с заболеваниями сердца, и было доподлинно известно, что лица с ФП имеют высокий риск развития инсульта и смертности. В этой связи считалось логичным пытаться удерживать синусовый ритм. Однако удержание синусового ритма не уменьшало количество осложнений. Кроме того, в последующем, были хорошо изучены побочные эффекты препаратов применяемых для профилактики фибрилляции предсердий. Это привело к решению о том, что не у всех пациентов удержание синусового ритма улучшает результаты лечения и, что некоторым лучше оставлять постоянную фибрилляцию предсердий и контролировать частоту сокращения желудочков. Крупное мультицентровое исследование AFFIRM доказало, что у пациентов с постоянной или часторецидивирующей формой ФП: 1) не было выявлено различий в первичных конечных точках смертности и инсульта, при длительном наблюдении; 2) в группе контроля синусового ритма количество инсультов было выше, что привело к тому, что врачи перестали отменять антикоагулянты даже при стабильном длительном синусовом ритме, в то время как в группе контроля частоты сокращения желудочков антикоагулянты не отменялись даже при успешном контроле ритма; 3) еще одним существенным различием двух подходов к лечению фибрилляции предсердий было то, что при контроле ритма требовалось значительно больше временных и ресурсных затрат на лечение (кардиоверсия, имплантация стимуляторов, повторные госпитализации); 4) риск желудочковых тахиаритмий был значительно ниже в группе контроля синусового ритма (0,8%). В исследовании PIAF сравнивались методы контроля частоты сокращения желудочков при использовании дилтиазема, и контроля синусового ритма при использовании кордарона. Амиодарон был эффективен для удержания синусового ритма у 56% пациентов в течение года, в сравнении с дилтиаземом, где эффективность составила только 10%. Первичной конечной точкой были уменьшение симптомов фибрилляции предсердий. Достоверной разницы выявлено не было, однако, в группе контроля синусового ритма толерантность к физической нагрузке была выше по данным теста шестиминутной ходьбы.

В исследовании RACE исследовались пациенты с рецидивирующей фибрилляцией предсердий после кардиоверсии. Пациенты были рандомизированы на две группы контроля частоты сокращения желудочков и контроля синусового ритма после кардиоверсии с последующим назначением антиаритмических препаратов. Всего было рандомизировано 522 человека, срок наблюдения составил 2,3 года. Исследователи не обнаружили какой-нибудь разницы между группами. Исследование STAF изучало стратегии контроля частоты сокращения желудочков и контроля синусового ритма. В исследование были включены 200 пациентов, период наблюдения продолжался 3 года. Исследователями также не было выявлено различий между группами. В исследованиях STAF и AFFIRM было показано увеличение осложнений в группах пациентов с фибрилляцией предсердий, с другой стороны уменьшение количества осложнений в группе с сохраняющимся синусовым ритмом. Кардиоверсия и удержание синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов так же показали свою эффективность у пациентов с сердечной недостаточностью. Исследования в которых сравнивались две стратегии не доказали преимуществ той или иной, хотя пациенты с синусовым ритмом чувствовали себя лучше чем с фибрилляцией предсердий. Таким образом, поддержание синусового ритма в ряде случаев не приводит к улучшению прогноза для жизни. Вероятно, что этот парадокс объясняется серьезными побочными эффектами антиаритмических препаратов, которые принимают пациенты для удержания синусового ритма. Таким образом, при наличии способа лечения без многолетнего приема лекарственных препаратов, сохранение синусового ритма становиться более предпочтительным. Тем не менее, контроль частоты желудочковых сокращений и профилактика тромбоэмболических осложнений может применяться у ряда пациентов, особенно у больных с систолической дисфункцией и в пожилом возрасте. При этом необходимо отменять все ранее применявшиеся антиаритмические препараты для удержания синусового ритма. Катетерная аблация фибрилляции предсердий. Расцвет эффективных методов лечения ФП пришелся на последние 10 лет. Понимание электрофизилогии ФП в экспериментальных работах и электрофизиологических лабораториях привело к развитию эффективных способов лечения. Изначально возможность радикального устранения фибрилляции предсердий была возможна только на операциях на открытом сердце. Попытки повторить операцию типа «лабиринт» с помощью катетерных методик было затруднительно. Но благодаря этим попыткам стало известно, что в большинстве случаев фибрилляция предсердий в своей основе имеет триггерный механизм, с локализацией аритмогенного субстрата в устьях легочных вен. Используя полученные данные M. Haissaguerre и его коллеги из Бордо предложили весьма эффективный способ лечения фибрилляции предсердий с помощью катетерной абляции. С тех пор техника катетерной абляции претерпела существенные изменения. Первые попытки катетерного лечения левопредсердных тахиаритмий сопровождались высоким риском тромбоэмболических осложнений и стенозом легочных вен. Наиболее широко распространены две методики, одна из которых — изоляция устьев легочных вен в предсердиях (M. Haissaguerre, Bordeaux) и вторая — техника линейных аблаций левого предсердия (С. Pappone, Milan). Многие специалисты используют сочетание обеих при различных формах ФП. Эффективность в группах пациентов у этих исследователей составила при пароксизмальной тахикардии 90% при персистирующей около 80%. M.Haissaguerre показал, что изоляция устьев легочных вен у пациентов с сердечной недостаточностью улучшает систоличе скую функцию ЛЖ, уменьшает проявления сердечной

недостаточности и улучшает качество жизни. С.Pappone в сравнении с контрольной группой также показал, что уменьшилось количество смертей от всех причин, значительно сократилось количество ишемических инсультов, уменьшились проявления сердечной недостаточности. И хотя, эти исследования не были рандомизированными, их результаты ве сьма обнадеживающие. Катетерная аблация может стать безопасным и высокоэффективным способом лечения фибрилляции предсердий. В других учреждениях эффективность этих методов не такая высокая. При пароксизмальной ФП она составляет около 70%, при персистирующей менее 50%. Частота осложнений так же еще очень высока. Анализ осложнений после этих операций показал, что серьезные осложнения составляют 6% и включают в себя тампонаду сердца - 1–2%, и в 1,3% может развиваться стеноз легочных вен. Наиболее грозное осложнение это формирование предсерднопищеводной фистулы. В большинстве случаев катетерная деструкция фибрилляции предсердий должна выполнятся пациентам с клинически значимой симптомной фибрилляцией и тем пациентам, у которых наблюдается толерантность к медикаментозным методам лечения. Ключевые моменты при лечении СВТ: • Катетерная радиочастотная аблация является первоочередной при лечении многих СВТ • Катетерной аблация показана в 90% случаев при ТП • Контроль частоты желудочковых сокращений и антикоагулянтная терапия может быть применимы у многих пациентов с ФП • Катетерная аблация ФП показана пациентам с выраженной симптоматикой при неэффективности консервативной терапии Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков Желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) чаще всего является следствием ишемической болезни сердца (ИБС). Эти аритмии фундаментально отличаются от суправентрикулярных тахикардий, так как могут приводить к внезапной сердечной смерти (ВСС). Лечение и профилактика ЖТ и ФЖ неразрывно связано с понятием ВСС, поэтому в этом разделе речь пойдет, в том числе и о профилактике ВСС. Внезапной сердечной смертью умирает людей больше, чем от инсульта, рака легких и молочной железы, а также СПИДа вместе взятых. ВСС является одной из самых частых причин смерти населения развитых стран. В Российской Федерации (РФ) по некоторым подсчетам внезапной сердечной смертью погибает около 200000 человек ежегодно. Основные методы лечения и профилактики ЖТ, ФЖ и ВСС следующие: 1) имплантация кардиовертера-дефибриллятора — на сегодняшний день первоочередной, наиболее эффективный и самый распространенный (в развитых странах, но, к сожалению, не в России) метод; 2) катетерная аблация, которая показана для лечения ЖТ у пациентов без структурных изменений в сердце (нет ИБС, клапанных пороков, гипертрофии миокарда и др., а также пациентам со структурными изменениями сердца при установленном имплантируемом кардиовертере-дефибрилляторе (ИКД) и множе ственных дефибриллирующих шоках; 3) выявление и скрининг специфических синдромов, например, связанных с нарушением работы ионных каналов (синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT), для определения пациентов с высоким риском ЖТ и ФЖ, а соответственно и внезапной сердечной смерти. При любой тахикардии с широкими комплексами, которую прежде всего надо рассматривать как желудочковую, протекающей с падением АД должна быть проведена

экстренная электрическая кардиоверсия с максимальной энергией разряда, реанимационные мероприятия и неотложная фармакологическая терапия. Например, в США и некоторых странах Западной Европы в общественных местах установили портативные дефибрилляторы, обучаться работе с которыми не нужно, прибор сам озвучивает действия, которые необходимо выполнить. В итоге количество внезапных летальных исходов сократилось в 4–5 раз. Профилактика желудочковых нарушений ритма и ВСС это первоочередная задача. Первичная профилактика — устранение причины и профилактическое лечение пациентов с высоким риском желудочковых аритмий (ЖА). Вторичная профилактика — комплекс мероприятий направленный на предотвращение и лечение повторных эпизодов ЖА. Имплантация ИКД проводиться как для вторичной, так и для первичной профилактики ЖТ и ФЖ и соответственно внезапной смерти. В США таких операций в 2005 году было проведено 450 на 1 миллион населения. В РФ подобных операций было проведено в 2005 году 150, что составляет всего 1 на 1 миллион населения. При этом известно, что ИКД эффективен в 95% случаев при возникновении ЖТ или ФЖ. Показания к имплантации ИКД отражены в таблице 2. Таблица 2. Основные показания к имплантации ИКД (ACC/AHA/ESC, 2006). Первичная профилактика ВСС (пациенты с высоким риском ЖТ и ФЖ) –

–

ХСН II-III ф.к. (NYHA) любой этиологии и ФВ ЛЖ < 35% ХСН III ф.к. и длительностью комплекса QRS > 120 мс (показана имплантация бивентрикулярного ИКД) ФВ ЛЖ < 30% как минимум через 30 дней после ИМ и 3 месяца после АКШ неустойчивые ЖТ у пациентов с ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе, ФВ ЛЖ < 35% и индуцируемой ЖТ во время эндо ЭФИ отягощенная высоким риском ВСС наследственность синдром Бругада

–

синдром удлиненного QT

–

гипертрофическая обструктивная

–

–

–

–

Вторичная профилактика ВСС (пациенты перенесшие ЖТ и/или ФЖ) –

– –

перенесшие остановку кровообращения, обусловленная ЖТ и/или ФЖ и несвязанная другой с устранимой причиной у с то й ч и в ы е ге м од и н а м и ч е с к и е значимые пароксизмы ЖТ и/или ФЖ Устойчивые гемодинамически не значимые ЖТ и/или ФЖ с ФВ < 35%

КМП Сокращения: ВСС – внезапная сердечная смерть; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФЖ – фибрилляция желудочков; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ф.к. – функциональный класс; NYHA – Нью-Йорская ассоциация сердца; ФВ – фракция выброса; ЛЖ – левый желудочек; ИМ – инфаркт миокарда; АКШ – аорто-коронарное

шунтирование; ИБС – ишемическая болезнь сердца; эндо ЭФИ – эндокардиальное электрофизиологическое исследование; КМП – кардиомиопатия.

Техника имплант ации ИКД схожа с имплант ацией по стоянного электрокардиостимулятора и может выполняться под местной анестезией с применением седативных средств. Желудочковый электрод для ИКД имеет специальную металлическую оплетку в дистальной части на протяжении около 10 см. Шоковый разряд ИКД, при возникновении ФЖ или некупируемой антитахистимуляцией ЖТ, наноситься между оплеткой электрода и корпусом прибора. Во время операции, после имплантации электродов, индуцируется ФЖ и проверяется качество детекции аритмии прибором и порог дефибрилляции. Осложнения при имплантации ИКД встречаются редко. Современные ИКД обладают почти совершенными алгоритмами дифференциальной диагностики желудочковых аритмий, а также применяется антитахикардитическая стимуляция во время набора тока для разряда. Это позволяет до минимума снизить количество ложных и болезненных шоков. Однако, они могут в редких случаях встречаться, например при некоторых быстрых суправентрикулярных тахикардиях или механическом повреждении электрода. Антиаритмическая профилактическая терапия ЖТ и ФЖ Антиаритмические препараты имеют ограниченную эффективность профилактики ЖТ. В настоящее время в основном их роль ограничивается назначением пациентам с имплантированными ИКД для уменьшения количества шоков или больным, отказавшимся от имплантации ИКД. Если консервативная терапия используется, то, как правило, имперически назначается амиодарон. Больших мультицентровых исследований по изучению эффективности консервативной антиаритмической терапии по сравнению с плацебо не было. Ряд исследований показал, лекарственные препараты обладают проаритмогенным эффектом и могут быть противопоказаны, особенно у пациентов с ИБС при применении препаратов I С класса. Препараты III класса (амиодарон, соталол) доказали большую эффективность чем I класс для профилактики ЖТ. Негативный инотропный эффект соталола ограничивает использование у пациентов с нарушенной сократительной функцией миокарда и в таких случаях препаратом выбора является амиодарон. Синдром Бругада Синдром Бругада был впервые описан в 1992 году и чаще всего встречается у молодых пациентов азиатской расы и связан с наследственным нарушением работы натриевых каналов кардиомиоцитов. На поверхностной ЭКГ у таких пациентов регистрируется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST и инвертированный зубец Т в V1—V3 (рис. 2). У ряда пациентов подобные изменения не выявляются на ЭКГ в покое, но регистрируются во время проведения фармакологических проб с применением блокаторов натриевых каналов (флекаинид, аймалин). Пациенты с синдромом Бругады имеют высокий риск развития ЖТ, ФЖ и соответственно ВСС. Заболевание может манифестировать с внезапной сердечной смерти или синкопальных состояний. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с вариабельной экспрессией. Как результат, значительное количество асимптомных пациентов выявляется путем семейного обследования.

Антиаритмическая консервативная терапия (амиодарон, бета-блокаторы) неэффективны для профилактики ВСС у пациентов с синдромом Бругада. Блокаторы натриевых каналов являются проаритмогенными. Имплантация ИКД показана пациентам с синдромом Бругада, перенесшим остановку кровообращения или имеющим обморочные состояния. Продолжаются споры о необходимости имплантации ИКД у бессимптомных пациентов с синдромом Бругада. В таких случаях для определения показаний показано эндокардиальное электрофизиологическое исследование для стратификации риска ВСС. Синдром Бругада должен исключаться у всех пациентов перенесших остановку кровообращения и не имеющих структурной патологии сердца, при этом нормальная ЭКГ в покое не исключает необходимость проведения фармакологических проб и эндо ЭФИ.

Рис. 2. Поверхностная ЭКГ пациента с синдромом Бругада. Визуализируется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST и инвертированный зубец Т в V1 —V3 (Hall M.S.C., 2006). Синдром удлиненного интервала QT Под синдромом удлиненного интервала QT объединяют группу заболеваний протекающих с нарушением реполяризации желудочков, проявляющихся удлинением интервала QT на поверхностной ЭКГ. В норме коррегированный по частоте сердечных сокращений интервал QT равен 440 мс. В ряде случаев удлинение интервала QT может быть транзиторным и не выявляться на ЭКГ покоя. Удлинение интервала QT ассоциируется с повышенным риском желудочковых аритмий, в частности веретенообразной ЖТ «torsade de pointes». Чем длиннее интервал QT, тем выше риск веретенообразной тахикардии. Разделяют две основные формы синдрома удлиненного интервала QT — врожденную и приобретенную. Классификация синдрома удлиненного интервала QT: 1. Врожденные формы: — генетические формы: синдром Romano-Ward и Jervell-Lange-Neilsen; — спорадические формы; 2. Приобретенный при:

— по следствиях приема лекарственных препаратов (антиаритмиче ских, фенотиазидов, трициклических антидепрессантов, препаратов лития); — нарушениях метаболизма (гипокалийемия, гипомагнийемия и др.); — низкокалорийной диете; — заболеваниях центрально и вегетативной нервной системы; — заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ИБС, пролапс митрального клапана). Первыми клиническими проявлениями часто являются обмороки, остановка кровообращения или внезапная сердечная смерть. Значительное число пациентов выявляется путем семейного обследования. Риск ВСС резко возрастает у больных с зарегистрированными желудочковыми аритмиями. Пусковыми факторами, как правило, являются физическая или эмоциональная нагрузка, а также звуковой раздражитель. Определение риска для жизни у асимптомных пациентов, например у членов семьи больного, затруднительно. Оценка риска базируется на определении генетического варианта синдрома и пола человека. Лечение приобретенного синдрома удлиненного QT основано на устранении или коррекции факторов приведших к возникновению заболевания. Антиаритмической лекарственной терапии следует избегать. Для неотложной терапии могут быть использованы бета-блокаторы, инфузия магнезии, временная стимуляция для предупреждения брадикардии и дефинин. Пациенты с врожденным синдромом удлиненного QT должны избегать приема препаратов, вызывающих веретенообразную ЖТ. Основа постоянной превентивной терапии — бета-блокаторы, т. к. симпатическое влияние является главным пусковым механизмом в возникновении ЖТ. Назначение бетаблокаторов показано всем пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, в том числе асимптомным, при отсутствии противопоказаний. Профилактика жизнеугрожающих аритмий может осуществляться с помощью постоянной предсердной электрокардиостимуляции. Риск повторных эпизодов остановки кровообращения у пациентов с врожденным удлиненным синдромом удлиненного интервала QT около 14% в течении 5 лет, поэтому пациентам выжившим после остановки сердечной деятельности и высоким риском ВСС абсолютно показана имплантация ИКД. Все пациенты, у которых зарегистрировано удлинение интервала QT на ЭКГ, или зарегистрирована веретенообразная ЖТ, должны быть направлены для дополнительного обследования к кардиохирургам-аритмологам для стратификации риска и выяснения семейного анамнеза. ЖТ у пациентов без структурных изменений миокарда Не смотря на то, что большинство желудочковых аритмий возникает у пациентов со структурными изменениями в миокарде, в ряде случаев они регистрируются у пациентов со структурно нормальным сердцем. Очень важно тщательное обследование пациента для исключения патологии миокарда. Пациентам с симптомной ЖТ без структурных изменений в сердце показана катетерная аблация или консервативное лечение. Желудочковые тахикардии у пациентов без патологии миокарда разделяют на 2 наиболее часто встречающихся типа. Первый — это ЖТ из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ), морфология которой на поверхностной ЭКГ характеризуется типичной блокадой левой ножки пучка Гиса и позитивной направленностью QRS в нижних отведениях. Катетерная аблация высокоэффективна в лечении этих тахикардий.

При наличии тахикардии этой локализации важно провести дифференциальную диагностику с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ). АДПЖ является причиной желудочковых тахикардий с подобной морфологией, однако прогноз при этом неблагоприятный, т. к. заболевание протекает с кардиомиопатией. У пациентов с АДПЖ часто регистрируется инверсия волны Т в отведениях V1—V3 и дилатация правого желудочка при эхокардиографии. Второй тип — идиопатическая левожелудочковая тахикардия (фасцикулярная ЖТ), которая протекает с вовлечением задней ветви левой ножки пучка Гиса и проявляется полной блокадой правой ножки пучка Гиса и смещением электрической оси влево на ЭКГ. Проведение эндокардиального ЭФИ для уточнения диагноза с последующей катетерной аблацией аритмогенного субстрата позволяет радикально устранить ЖТ. Фасцикулярные тахикардии чувствительны к верапамилу, однако назначать верапамил пациентам с тахикардией с широкими комплексами следует после электрофизиологического обследования сердца.

Катетерная аблация ЖТ Катетерная аблация ЖТ показана пациентам без структурной патологии миокарда. Эффективность аблации ЖТ из ВОПЖ колеблется от 75 до 100%, а при фасцикулярных тахикардиях — 50–90%. При этих аритмиях катетерная аблация является методом выбора. У пациентов с патологическими изменениями в миокарде использование нефлюороскопических систем картирования значительно повышает эффективность лечения ЖТ. Это особенно важно, т. к. существует огромное количество пациентов с ЖТ ишемического генеза. Новые исследования показали эффективность до 50% при катетерной аблации ишемических ЖТ. Описаны методы картирования на синусовом ритме, что особенно важно у пациентов с гемодинамически значимыми пароксизмами ЖТ. Как правило, катетерная аблация ишемических ЖТ используется у пациентов с имплантированными ИКД, однако не смотря на прием антиаритмической терапии регистрируется частое срабатывание антитахикардитической стимуляции или множественные дефибрилляционные шоки. Нечувствительные к антиаритмической терапии ЖТ, протекающие без падения гемодинамики и при незначительном снижении сократительной функции миокарда, также могут быть показанием для катетерной аблации. Ключевые моменты при лечении желудочковых аритмий: • Имплантация ИКД является первоочередным методом лечения ЖТ и ФЖ • Только консервативная терапия ЖТ обычно малоэффективна • Катетерная аблация показана пациентам с ЖТ без структурных изменений сердца • Требуется повышенное внимание для выявления наследственных синдромов, таких как синдром Бругада, которые являются причиной смерти молодых пациентов.

Бивентирикулярная электрокардиостимуляции в лечении больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Новыми надеждами в лечении пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью ознаменовалось появление нового вида электрокардиостимуляции - постоянной трехкамерной (бивентрикулярной) стимуляции или сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). На сегодняшний день этот метод находиться в числе наиболее перспективных направлений коррекции хронической сердечной недостаточности (ХСН). У

больных с тяжелой ХСН примерно в одной трети случаев встречаются нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса, что проявляется удлинением QRS, и приводит к выраженному внутри- и межжелудочковому механическому асинхронизму. Установлено, что широкий комплекс QRS является независимым предиктором высокого риска смерти, что свидетельствует о негативном влиянии десинхронизации работы желудочков на прогноз больных ХСН. Нарушения синхронной работы желудочков при внутрисердечной асинхронии проявляются задержкой активации левого желудочка через межжелудочковую перегородку, что приводит к запаздыванию начала сокращения левого желудочка. Десинхронизация может приводить к сокращению перегородки в момент, когда боковая стенка расслабляется и наоборот. Если противоположные стенки ЛЖ не будут сокращаться одновременно, большая часть крови останется в полости желудочка, что приведет к уменьшению сердечного выброса. Кроме того, при десинхронизации работы желудочков нарушается запирательная функция митрального клапана, поскольку сокращение левого предсердия не соответствует по времени окончанию систолы желудочков. Бивентрикулярная стимуляция при полной БЛНПГ может уменьшить механическую межжелудочковую десинхронизацию между правым и левым желудочками и десинхронизацию внутри левого желудочка. В многочисленных исследованиях подтверждаются следующие гемодинамические эффекты СРТ: - уменьшение асинхронизма ЛЖ; - уменьшение конечного диастолического и конечного систолического объемов ЛЖ; - увеличение фракции выброса и ударного объема ЛЖ; - удлинение диастолы и времени наполнения ЛЖ; - увеличение пульсового давления; - повышение пикового потребления кислорода; - уменьшение легочного капиллярного давления заклинивания; - уменьшение митральной регургитации. СРТ выполняется с применением стандартных предсердного и желудочкового электродов, а также специального электрода для стимуляции ЛЖ. Электроды для стимуляции правого предсердия и правого желудочка позиционируются типично как при обычной двухкамерной стимуляции. Устройство для СРТ отличает дополнительный левожелудочковый электрод, который вводится через коронарный синус к одной из латеральных вен сердца (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки пациента с имплантированным трехкамерным (бивентрикулярным) электрокардиостимулятором. Стрелочками указаны электрода для стмуляци различных отделов сердца. RV – правое предсердие; LV – левый желудочек; RV – правый желудочек. Абсолютные (I класс) показания (ACC/AHA/ESC, 2005) к проведению СРТ у пациентов с сердечной недостаточностью включают в себя: - фракция выброса ЛЖ ≤ 35%; - синусовый ритм; - III-IV функциональный класс ХСН по NYHA; - оптимально подобранная лекарственная терапия; - внутрисердечная асинхрония, которая проявляется расширением QRS > 120 мс.

Имеются результаты о благоприятном влиянии СРТ на прогноз жизни при наличии у пациентов фибрилляции предсердий и с шириной комплекса QRS менее 120 мс, но с механической десинхронией ЛЖ по данным эхокардиографии. Это расширяет показания к этому новому и очень перспективному направлению лечения сердечной недостаточности. СРТ является эффективным методом лечения тяжелой ХСН при сопутствующем нарушении внутрижелудочковой проводимости, улучшает качество жизни и продлевает ее. В настоящее время, мы можем с уверенностью сказать пациентам, что они не только будут лучше себя чувствовать, но и дольше проживут на фоне ресинхронизирующей терапии. Заключение Подходы к лечению нарушений ритма сердца существенно изменились в течение последних лет. Постоянно совершенствующиеся малоинвазивные методы лечения нарушения ритма прочно заняли свое место в структуре лечения больных с нарушениями ритма сердца и во многих случаях обладают значительно большей эффективностью, чем фармакологическое лечение. Малое количество осложнений и высокая вероятность радикального результата позволяет рассматривать методы инвазивной аритмологии как лечение первой линии для многих аритмий. Современная клиническая электрофизиология сердца и инвазивная (интервенционная) аритмология это не только радикальное лечение и профилактика различных бради- и тахиаритмий, это еще и профилактика внезапной сердечной смерти, а также коррекция тяжелой сердечной недостаточности.

Список литературы Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference. Circulation 2005; 111: 659–70.

Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 253: 225–37.

Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm control in persistent atrial fibrillation: the strategies of treatment of atrial fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1690–6.

Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, et al. An 8 1/2- year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg 1996; 224: 267–73.

Da Costa A., Thevenin J., Roche F., et al. Results From the Loire-Ardeche-Drome-Isere-Puyde-Dome (LADIP) Trial on Atrial Flutter, a Multicentric Prospective Randomized Study Comparing Amiodarone and Radiofrequency Ablation After the First Episode of Symptomatic Atrial Flutter // Circulation. 2006; 114: 1676–1681.

Demirovic J, Myerburg RJ. Epidemiology of sudden cardiac death: an overview. Prog Cardiovasc Dis 1994; 37: 39–48.

Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659–66.

Hall MSC, Todd DM. Modern management of arrhythmias. Postgrad. Med. J. 2006; 82; 117– 125.

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) J. Am. Coll.

Cardiol. 2005; 46; 1–82.

Morady F. Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: state of the art. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 125–42.

Pappone C, Oreto G, Rosiano S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001; 104: 2539–44.

Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, et al. Risk stratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 1866–74.

Shah DC, Haissaguerre M, Jais P. Current perspectives on curative catheter ablation of atrial fibrillation. Heart 2002; 87: 6–8.

Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–40.

Wyse DG, Waldo A, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–33.

Zipes DP, Camm AJ, Boggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) // J Am Coll Cardiol. — 2006; 48(5): 1046–1108.

Статья опубликована в журнале «Вестник Военно-медицинской академии» в 2007 г.