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Parte I - Argomenti di malattie infettive
Diagnosi Esame radiologico La diagnosi di polmonite è fondata sul sospetto clinico ed epidemiologico, ed è confermata dal quadro radiologico. Nel sospetto di polmonite la radiografia del torace è un accertamento indispensabile, oltre che per la conferma diagnostica, anche per valutare la tipologia e l’estensione dell’interessamento polmonare. L’immagine radiologica può orientare verso una determinata eziologia, nell’attesa degli accertamenti microbiologici, che solitamente richiedono alcuni giorni. Gli infiltrati polmonari compatibili con la diagnosi di polmonite si evidenziano radiologicamente come immagini ipodiafane con broncogramma aereo. Gli infiltrati possono interessare un intero lobo, essere multipli, avere immagini di cavitazione, accompagnarsi a linfoadenopatie mediastiniche o a versamento pleurico. Ciascuna di queste caratteristiche si associa più frequentemente a determinati agenti eziologici. Per esempio, un consolidamento lobare, un versamento pleurico ed escavazioni orientano verso un’eziologia batterica tipica (Fig. 4.1); se vi è coinvolgimento bilaterale e diffuso è più probabile una polmonite da Legionella o a eziologia virale; in caso di focolai multipli con tendenza a piccole cavitazioni o fistole broncopleuriche è plausibile un’eziologia stafilococcica; la polmonite da Mycoplasma dà solitamente un’immagine di tipo interstiziale all’inizio, con successivo coinvolgimento alveolare e frequente versamento pleurico. In casi selezionati di polmonite può essere utile l’indagine TC, per meglio evidenziare quadri dubbi o con co-morbidità polmonari o cardiache.
Esami di laboratorio Come nella maggior parte delle infezioni batteriche, anche nelle polmoniti si può avere il riscontro di un rialzo dei leucociti totali e, in particolare, della conta dei granulociti neutrofili. Recentemente, inoltre, è stato visto che l’incremento del rapporto fra neutrofili e linfociti totali è utile per distinguere tra infezioni polmonari di origine batterica e quelle di origine non batterica, specialmente nei pazienti con più di 60 anni. Anche alcuni marcatori biologici sono utili nella diagnosi, nel monitoraggio e nella distinzione eziologica delle polmoniti comunitarie. Fra questi i più studiati sono la proteina C reattiva e la procalcitonina. Valori di proteina C reattiva superiori a 40 mg/l hanno sensibilità del 70% e specificità del 90%
Figura 4.1 Immagine radiologica di polmonite lobare. È visibile l’ipodiafania del lobo inferiore destro con broncogramma aereo.
nell’individuare polmoniti batteriche. La procalcitonina tende a crescere nel plasma in corso di infezioni batteriche. La sua maggiore utilità sta, dunque, nell’orientare il clinico alla decisione di iniziare e sospendere la terapia antibiotica.
Diagnosi eziologica Poiché il trattamento delle CAP è nella maggior parte dei casi istituito su base empirica, l’approfondimento diagnostico per individuare specifici patogeni è raccomandato qualora la loro identificazione, sospettata su base clinica o epidemiologica, modifichi significativamente il trattamento empirico. Come già ricordato, si arriva a una diagnosi eziologica in una percentuale variabile di casi, che nelle varie casistiche raramente supera il 30-40%. L’esame batteriologico diretto e colturale dell’espettorato è un esame semplice e diffusamente utilizzato, tuttavia la sua sensibilità e specificità sono basse. Inoltre, alcuni pazienti possono non essere in grado di produrre un campione adeguato oppure presentare una tosse non produttiva. In molti casi, poi, il paziente viene osservato quando è già stata iniziata una terapia antibiotica, diminuendo ulteriormente la sensibilità dell’esame. L’esame diretto con colorazione di Gram può essere utile per sospettare la presenza di alcuni patogeni, come Streptococcus pneumoniae