MATROKPLASZT | 2016/3-4

Poliaxiális szögstabil rendszer 30 lemez 3 csavar átmérő

www.sanatmetal.hu

Cím: 3300 Eger, Faiskola út 5.

Telefon: +36 36 512-900 Fax: +36 36 512-932 e-mail: metal@sanatmetal.hu

LIXI. ÉVFOLYAM 2016/3-4.

VORTEX

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET

LIX. ÉVFOLYAM 2016.

3-4

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA, KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET 2016. LIX. Évfolyam 3-4. szám Főszerkesztő: Fekete Károly dr.

Szerkesztők:, Frenyó Sándor dr., Renner Antal dr., Szőke György dr., Varga János dr.

Szerkesztőbizottság: Csernátony Zoltán dr., Jósvay János dr., Than Péter dr., Tóth Kálmán dr., Turchányi Béla dr., Varga Endre dr., Wiegand Norbert dr.

TARTALOM Dr. Szabó Szabolcs, Dr. Bodnár Éva, Dr. Oczella Emese Réka, Dr. Urbán Ferenc Minimal Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) módszerrel szerzett tapasztalataink és elért eredményeink acromioclavicularis (AC) ficamoknál ...........................................................................

89

Dr . Csonka Ákos, Dr. Gárgyán István, Dr. Boa Kristóf, Dr. Sádt Zoltán, Dr. Varga Endre Bicondylaris tibia plató törések kettős lemezelése ..........................................................................................

99

Dr . Csonka Ákos, Dr. Gárgyán István, Dr. Böröndy János, Dr. Boa Kristóf, Dr. Varga Endre Megoldást jelent-e a szögstabil implantátumok bevezetése a proximalis humerus törések ellátásában? ......

107

Dr. Bita László, Dr. Szalai Zoltán, Szalai Sarolta C típusú distalis radius törések kezelése variábilis szögállású szögstabil lemezzel ...........................................

115

Pósa Gabriella, Róka Erika, Koncsek Krisztina A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében ....................................................

127

Dr. Renner Antal Megemlékezés a 60 éve létesített Országos Traumatológiai Intézetről és szerepéről az önálló baleseti sebészet, a kézsebészet és a poszttraumás utókezelés hazai megszervezésében Bevezető .......................................................................................................................................................... 137 Dr. Renner Antal A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban .......................................................................................................................................................

139

Dr. Fekete Károly A magyar traumatológia rövid története .........................................................................................................

161

Dr. Cserháti Péter A hazai mozgásszervi rehabilitáció lehetőségei és intézményrendszere .........................................................

173

Dr. Hargitai Ernő A Gyermektraumatológiai Szekció és a Vándorgyűlések .................................................................................

179

HALOTTAINK Elhunyt Dr. Boda Andor ...................................................................................................................................

185

FOLYÓIRAT REFERÁTUM .........................................................................................................................................

187

LEVÉL A SZERKESZTŐSÉGHEZ .................................................................................................................................

189

CONTENTS Sz. Szabó, É. Bodnár, E. R. Oczella, F. Urbán Minimal Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) of acromioclavicular (AC) joint dislocations: experiences and results........................................................................................................................................

89 Á. Csonka, I. Gárgyán, K. Boa, Z. Sádt, E. Varga Double plating of bicondylar tibial plateau fractures........................................................................................

99

Á. Csonka, I. Gárgyán, J. Böröndy, K. Boa, Z. Varga Are angular stable implants suitable for the treatment of proximal humeral fractures?..................................

107

L. Bita, Z. Szalai, S. Szalai Variable angle LCP osteosynthesis of type C distal radius fractures..................................................................

115

G. Pósa, E. Róka, K. Koncsek The role of exercise therapy in the prevention and treatment of osteoporosis................................................

127

A. Renner The set up of modern hand surgery in the National Institute of Traumatology and its development in the network of traumatology...................................................................................................

139

K. Fekete The short history of traumatology in Hungary..................................................................................................

161

P. Cserháti Possibilities and institutional system of rehabilitation of the locomotor organs in Hungary.............................

173

E. Hargitai The Section of Pediatric Traumatology and the Regional Meetings..................................................................

179

IMPRESSZUM: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet Szerkesztősége 1081 Budapest, Fiumei út 17., Tel.: +36-1-299-7763, Mobil: +36-70-9323287 E-mail: mto@baleseti.hu Szerkesztőségi titkár: Balázsné Balogh Ildikó Lapunk korábbi számai megtalálhatók honlapunkon: http://matrokplaszt.com Valamint az Informed portálon: http://www.informed.hu/szakmai_oldalak/folyoiratok_abstraktjai Matrokplaszt A szerkesztésért felel: Prof. Dr. Fekete Károly E-mail: fekete.otri@freemail.hu | fekete@kenezikorhaz.hu Kiadja a MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány 1081 Budapest, Fiumei út 17.

E-mail: matrokplaszt@gmail.com INDEX: 25 560 | ISSN 1217-3231 | Nyilvántartási szám: 10.941 A kiadásért felel: Prof. Emer. Dr. Renner Antal E-mail: renner.otri@freemail.hu Előfizetés és hirdetések szervezése: MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány Kapcsolattartó: Balázsné Balogh Ildikó Tel.: +36-1-299-7763 | Mobil: +36-70-9323287 | E-mail: matrokplaszt@gmail.com Szerkesztés, nyomdai előkészítés: KADIXPress Kft. 1037 Budapest, Laborc u. 67. www.kadixpress.hu | info@kadixpress.hu Nyomda: Gelbert Eco Print Kft. 1033 Budapest, Szentendrei út 89-93. www.gelberteco.hu

Folyóiratunkat a

szemlézi

A Borsod–Abaúj–Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Traumatológiai Osztály közleménye

Minimal Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) módszerrel szerzett tapasztalataink és elért eredményeink acromioclavicularis (AC) ficamoknál DR. SZABÓ SZABOLCS, DR. BODNÁR ÉVA, DR. OCZELLA EMESE RÉKA, DR. URBÁN FERENC Érkezett: 2016. június 9.

DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.001

ÖSSZEFOGLALÁS Az acromioclavicularis ízület sérülésének konzervatív és műtéti ellátása lehetséges. A Rockwood IV– VI-os típusoknál műtéti ellátás indokolt. A szerzők osztályán korábban többnyire az AC ízület percutan áttűzését és Bosworth csavarozását végezték. A szerzők az elért eredményekkel, hasonlóan a nemzetközi véleményekhez, elégedetlenek voltak, emiatt került sor új módszer „felkutatására”, majd bevezetésére. A választás a „Minimal Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction” (MINAR) módszerre esett. A technikával szerzett tapasztalatok és eredmények korrelálnak a nemzetközi irodalomban közöltekkel. A kezdeti két problémás eset után nagyon jó klinikai eredményt találtak. A MINAR az AO elveknek is megfelelően biztosít anatómiai rekonstrukciót. Biomechanikai szempontból ideális, mert az AC ízület eredeti mozgásait és a korai funkcionális kezelést lehetővé teszi. A technika minimálisan invazív, a rendszer rendkívül erős, de dinamikusan stabil. A műtét könnyen elsajátítható, a műtéti idő rövid, a beteg számára nem jelent nagy terhelést. Szövődménymentes esetekben további műtétekre (implantátum eltávolítás) nincs szükség.

Kulcsszavak:

Acromioclavicularis ízület; Ficam; Minimál invazív technika; Rekonstruktív sebészet; Vállficam; Varrat-technika;

Sz. Szabó, É. Bodnár, E. R. Oczella, F. Urbán: Minimal Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) of acromioclavicular (AC) joint dislocations: experiences and results AC joint injuries can be managed either nonoperatively or with surgery. Operative treatment is recommended in case of Rockwood type IV-VI AC joint dislocations. In the past few years at the Traumatology and Hand Surgery Department of BAZ University County Teaching Hospital, Miskolc, Hungary favoured surgical techniques were percutaneous K-wire or Bosworth screw fixation. During this time, among the international findings, the doctors at the authors’ department were discontent with the radiological and clinical outcome, this resulted in finding a new technique and bringing it into practice. MINAR technique seemed like a good choice. Experience with the technique and the results were consistent with the international literature published one. After the initial two problematic cases very good clinical results were found. This procedure in accordance with the AO principles provided anatomical reconstruction. It is biomechanically ideal, because allows free range of AC joint motions and early mobilisation. In addition, this technique is minimally invasive, the system is extremely strong but at the same time dynamically stable. The operation can be easily acquired, duration of surgery is short, and also minimally stressful for the patient. In uncomplicated cases implant removal is not required.

Keywords:

Acromioclavicular joint – Surgery; Joint dislocations – Surgery; Minimally invasive surgical procedures – Instrumentation; Reconstructive surgical procedures – Instrumentation; Shoulder disclocation – Surgery; Suture anchors;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

89

BEVEZETÉS A vállövi sérülések körülbelül 9–10%-a jár az acromioclavicularis ízület sérülésével (12). A sérülés súlyossága a szalagok (lig. acromioclaviculare - AC, lig. conoideum, lig. trapezium, utóbbi kettő coracoclavicularis – CC – szalagok), valamint az ízületi tok és a deltotrapezoid fascia sérülésétől függ. Ezt korábban Tossy, majd később Rockwood klasszifikálta. Jelenleg a klinikai gyakorlatban utóbbi beosztását használjuk. Ennek alapja a clavicula dislocatiójának mértéke, iránya és a szalagok sérülése. A Rockwood I-es típusnál a szalagok (nagyrészt) épek, az ízületi tok érintett, II-es típusban a tok–szalag rendszer sérül, de a CC szalagok jól tartanak. A Rockwood III–VI-os ficamoknál már AC, CC szalagsérülés, jelentős clavicula dislocatio áll fenn, utóbbi gyakran töréssel szövődött. Rockwood I–II-es típus konzervatívan kezelendő (2, 7). Rockwood III-as ficamnál (elmozdulás kisebb, mint 100%, maximum 2,5 cm-es coracoclavicularis távolság) nincs egységes konszenzus. A nemzetközi irodalom szerint jobb kozmetikai eredmény érhető el műtéttel, funkció szempontjából azonban a konzervatív kezelésnek nincs hátránya, ezért inkább a konzervatív kezelést preferálják (3, 8). Rockwood IV-es (horizontális elmozdulás) és V-ös (elmozdulás 300%-ig, coracoclavicularis távolság nagyobb, mint 2,5 cm) ficamnál a delta és trapézizomról a clavicula leszakad, operatívan kezelendő.

A Rockwood VI-os ficam rendkívül ritka, ezzel saját tapasztalatunk nincs, a processus coracoideus alá került claviculát az irodalom szerint operatívan kell kezelni (6, 15).

Az összes AC ficam körülbelül 96%-a Rockwood I–III – ebből 58% Rockwood I–II – a többi 4% IV–VI-os ficam (11). Az AC ízületi ficam operatív ellátására számos lehetőség van.

Osztályunkon az elmúlt évtizedekben leggyakrabban az AC ízületi ficamok fedett repozícióját és percutan tűzését, vagy Bosworth csavarozást végeztünk, illetve ezek kombinációját. Alig néhány esetben helyeztünk be Hook lemezt, valamint végeztünk húzóhurkos rögzítést. Az eseteinket áttekintve az irodalomhoz hasonlóan percutan tűzésnél, húzóhuroknál időnként a tűződrót migrációját, törését, redislocatiót (9), gyulladást, Bosworth csavarozásnál a csavar processus coracoideusból való kiszakadását, a csavar törését találtuk.

90

Ezek a problémák vezettek oda, hogy új, megbízhatóbb műtéti módszert, megoldást keressünk. Az AC ízület biomechanikáját ismerve fontos szempont volt, hogy a körülbelül 40–45 fokos rotációs mozgást és a körülbelül 20 fokos csúszó mozgást meg tudjuk tartani (4). Olyan megoldást kerestünk, amely anatómiai rekonstrukciót, dinamikus stabilitást biztosít, minimálisan invazív (13, 14), gyorsan elvégezhető, lehetőleg ne legyen szükség újabb műtétre (fémeltávolítás: tűződrót, csavar, Hook lemez) és gyors rehabilitációt tesz lehetővé. A szakirodalom tanulmányozása során találtunk a hazánkban kevéssé elterjedt MINAR technikára, úgy gondoltuk, megfelel a fent támasztott követelményeknek.

ANYAG ÉS MÓDSZER A Borsod–Abaúj–Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai Osztályán 2014 júniusától alkalmazzuk a MINAR technikát.

Műtéti technika Beach chair pozícióban fektetjük a beteget.

A fejet megfelelő védelemben kissé az ellenoldal felé húzzuk. Az AC ízülettől körülbelül 3 cm-re medialisan 3–4 cm-es, a claviculára merőleges metszést ejtünk. A deltaizomzatot kissé leválasztva, letolva feltárjuk a processus coracoideust. Laterál felől vezetve a célzást és a lágyrész-védelmet biztosító speciális fúróvezetőt a processus basisára helyezzük, ezzel óvva a medialisan lévő neuromuscularis struktúrát (1. ábra). A védő–vezető segítségével először Kirschner drótot fúrunk át a processus coracoideuson, majd a hüvely eltávolításával, a Kirschner drót mentén 4,5 mm-es fúróval is átfúrjuk a processus coracoideust. A jó pozíció eléréséhez időnként szükség lehet a clavicula dorsal felé nyomására. Előkészítjük az implantátumot, amely az LCA pótlásnál is használt 2 db titán 14 mm-es endobutton lemezből és erős sodrott, nem felszívódó fonálból (1-es Ethibond Excel) áll. A fonalat hurokszerűen az endobuttonokon kétszer átvezetjük. A hurok végén lévő endobuttont a speciális átvezetővel hosszában átdugjuk a fúrt lyukon, majd a fonalakat megemelve megbillentjük az endobuttont és funkcionális próbát végzünk (2. ábra). A clavicula furatát az AC ízülettől körülbelül

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

Minimal Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) módszerrel szerzett tapasztalataink és elért eredményeink acromioclavicularis (AC) ficamoknál

3 cm-re készítjük, ennek helyének meghatározásában segíthet a megemelt, megfeszített fonál, valamint a CC szalag maradványok. Képerősítővel is ellenőrizhetjük a pozíciót, amelyet osztályunkon az első műtéteknél megtettünk.

A furat hasonlóan készül, mint a processus coracoideus esetében, lehetőleg a clavicula hossztengelyétől kissé ventral felé, azért, hogy a claviculát ne húzza előre a megfeszített

1. ábra Fúrás célzóval

3. ábra Fonalak áthúzása a claviculán

implantátum. A claviculán fúrt lyukon fonalat vezetünk át, amellyel az endobuttont áthúzzuk a clavicula cranialis oldalára (3. ábra). Ezt követően a claviculát lenyomva, speciális eszköz segítségével reponálunk, majd váltott jobb–bal kézzel, gyeplőszerű mozdulatokkal a fonalakat megfeszítjük, megcsomózzuk (4. ábra). Stabilitás ellenőrzés után réteges sebzárást végzünk.

2. ábra Az endobutton clavicula alá vezetése

4. ábra Fonalak megcsomózása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

91

Műtéti indikációk

EREDMÉNYEK

• Rockwood III–V. • Lateralis clavicula vég törése • Krónikus instabilitás esetén más műtéttel kombinálva

Mind a 27 MINAR-ral végzett acromioclavicularis rekonstrukció után készült posztoperatív felvételen a coracoclavicularis távolságot az egészséges oldallal összehasonlítva nem találtunk szignifikáns különbséget, a legnagyobb eltérés maximum 1–2 mm volt. A posztoperatív coracoclavicularis távolság 18,1 mm-ről átlagosan 8,1 (2–13) mm-re csökkent.

A műtéttől számított 4–6 hét múlva készült röntgenfelvételen 8,5 (6–12) mm-es átlagos coracoclavicularis távolságot mértünk. Meg kell jegyeznünk azonban, hogy a röntgenfelvételek nem standard körülmények között készültek, a horizontális síktól történő eltérés befolyásolhatta a mérések pontosságát. Osteolysis nem volt. Három esetben látszott a röntgenfelvételen a coracoclavicularis szalag ossificatiója, ami egyszer sem okozott a betegnek panaszt.

Egy alkalommal műtét közben a fonál megfeszítésekor, a clavicula repositiója után, a csomózás közben az implantátum fonala elszakadt.

Ezt azonnal észleltük, újabb fonalakat vezettünk át az endobuttonokon, és ezzel sikeresen végeztük el a műtétet. A sérülés és a műtét között eltelt idő átlagosan 5,5 (1-32) nap volt.

Két betegnél volt olyan szövődményünk, amely hosszú távon panaszt okozott, és amelyek után újabb műtétek váltak szükségessé. Az egyik esetben a beteg operált válla 2–3 héttel a primer műtét után vált panaszossá, ekkor ennek radiológiai jele még nem mutatkozott (5. ábra). A MINAR-ral végzett acromioclavicularis rekonstrukció után két hónappal subluxatiót, négy hónappal később az AC ízületben már luxatiót észleltünk (6. ábra). A fonál elszakadt. A dislocatio tovább fokozódott, módszerváltás mellett döntöttünk.

A második esetben a posztoperatív röntgenfelvételen azt észleltük, hogy a processus coracoideus alá helyezett endobutton nem centrális elhelyezkedésű, hanem kissé lateralis pozícióba került (7. ábra). A két hónappal később készült röntgenen az endobutton a processus coracoideust elhagyta és a clavicula alá került. Az AC ízületben fokozatosan Rockwood II-nek megfelelő subluxatio alakult ki. Az acromioclavicularis ízület területe mindvégig érzékeny volt, gyógytorna, szteroidos infiltráció sem szüntette a panaszokat. A MINAR műtétet követő 1 év múlva clavicula vég

Kontraindikációk • a beteg gyenge általános állapota, társult sérülései • lokális lágyrész infekció, seb • clavicula test törése

2014. júniusától 2015. december 31-ig 27 beteg AC ficamát rögzítettük MINAR-ral a fenti kritériumoknak megfelelően. Clavicula acromialis vég törés, és krónikus instabilitás esetén más műtéttel kombinálva nem használtuk. Az összes sérülés zárt volt. Az anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat után minden esetben összehasonlító antero-posterior irányú váll röntgenfelvétel, horizontális elmozdulás esetén axillaris felvétel is készült.

Terheléses röntgenvizsgálatot rutinszerűen sem preoperatíve, sem posztoperatíve nem végeztünk.

A betegek 89%-a (24 fő) férfi, a legfiatalabb 19, a legidősebb 59 éves volt (átlagéletkor: 43,17 év). 11% (3 fő) 35 és 46 év közötti nő volt (átlagéletkor: 40,6 év).

A fentebb említett Rockwood klasszifikációt alapul véve 6 (22%) a III-as , 10 (37%) a IV-es, 11 (41%) az V-ös típusba tartozott. A besorolást a coracoclavicularis távolság mérése alapján végeztük. Posztoperatív röntgen minden alkalommal készült. A preoperatívan mért coracoclavicularis távolság átlagosan 18,1 (6–26) mm volt. A vizsgált betegek közül egy volt multitraumatizált, a többieknél izolált sérülés volt az AC ficam. A posztoperatív szakban az eredeti leiratnak megfelelően 3–4 hét nyugalomba helyezést – karfelkötést – javasoltunk háromszög kendőben, de a betegek az ingagyakorlatokat a műtét utáni napon megkezdték (10). A sérülteket 4–6 héttel a műtét után rutinszerűen kontrollvizsgálatra rendeltük vissza, amikor röntgenfelvétel is készült. Egy beteg utókezelését másik megyében, a lakóhely szerint illetékes intézményben végezték.

Az elért eredményeket az Oxford Shoulder Score alapján értékeltük.

92

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

Minimal Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) módszerrel szerzett tapasztalataink és elért eredményeink acromioclavicularis (AC) ficamoknál

reszekciót végeztünk. A beteg panaszai nem múltak el teljesen, a korábbi AC ízület vetülete érzékeny maradt (8. ábra).

Az elért klinikai eredmények értékelésére az Oxford Shoulder Score-t (továbbiakban OSS) használtuk. Retrospektíve végeztük a vizsgálatot. Az OSS szubjektív teszt, amely a betegek nyugalmi és mozgás közbeni fájdalmára, a mindennapi életvitelhez szükséges mozgások kivitelezhetőségére kérdez rá 12 kérdéssel. A betegeknek levélben küldtük ki a kérdőívet. Akitől nem kapunk választ azokat telefonon, vagy email-ben sikerült elérni, mind a huszonhét betegünket sikerült megkérdeznünk. Az elérhető 60 ponthoz képest átlagosan 52,5 pontos

kiváló eredményt kaptunk. A Rockwood III-as típusnál 50,6 (n=6), IV-es típusnál 53,1 (n=10), az V-ös esetében 52,1 (n=11). Ez alapján kimondhatjuk, hogy nem találtunk szignifikáns különbséget a klinikai eredményben a három Rockwood (III–IV. és V.) csoport között, az elért funkciót nem befolyásolta a dislocatio mértéke.

A fenti két betegnél jóval szerényebb értékeket értünk el, 33 és 35 pontot. Sebgyógyulási zavar, szeptikus szövődmény, hypertrophiás hegesedés, keloid képződés nem volt. A fentebb említett két beteg kivételével minden páciens elégedett volt a műtétet követően, és legkésőbb két hónap után vissza tudott térni korábbi munkájához.

5. ábra Rockwood V. típus, műtét előtti és posztoperatív felvétel

6. ábra Elmozdulás a posztoperatív 2. és 4. hónap után

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

93

7. ábra Pre- és posztoperatív röntgenfelvétel

8. ábra Endobutton a clavicula alá csúszott, subluxált helyzet alakult ki, majd clavicula vég reszekció történt

94

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

Minimal Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) módszerrel szerzett tapasztalataink és elért eredményeink acromioclavicularis (AC) ficamoknál

MEGBESZÉLÉS Ahogy már korábban említettük, az AC ficamok műtéti ellátása nem teljesen megoldott, a számtalan műtéti eljárás is arra utal, hogy még nem találták meg az optimális technikát.

A régóta alkalmazott módszerek mellett viszonylag sok volt a szövődmény, sikertelenség.

Valószínűleg ennek tudható be, hogy az utóbbi években egyre több közlemény jelent meg a dinamikus coracoclavicularis rögzítést biztosító rendszerekkel, így a MINAR-ral kapcsolatban is.

Aburto-Bernardo és munkatársai a miénkhez képest körülbelül fele esetszám mellett hasonlóan kiváló eredményekről számoltak be (1).

Katsenis és munkatársai 50 MINAR-ral elvégzett acromioclavicularis rekonstrukció után szintén nagyon jó eredményeket közöltek (5). Nem találtak szignifikáns különbséget a klinikai és radiológiai eredményben a Rockwood III–IV–V csoportok között. Ezt a mi vizsgálatunk is igazolta. Egyáltalán nem, vagy csak 1–2 esetben írtak le gyulladásos szövődményt. A klinikai eredmények objektivizálásához többnyire OSS, Constant Score, Imatami Test Score rendszereket használtak.

Egyik célkitűzésünk az volt, hogy anatómiai rekonstrukciót tudjunk végezni, megtartva az AC ízület dinamikáját. A behelyezett implantátum kellően erősnek bizonyult, emberi erővel szinte elszakíthatatlan, jól pozícionálva stabil, de a szükséges rotációs mozgást engedi, biomechanikai szempontból ideális. A betegek panaszai hamar csökkentek, a 3–4 hetes immobilizáció sokszor a panaszmentesség miatt hosszúnak is bizonyult. A vállízület mozgásai hamar visszatértek. A betegek rehabilitációja szinte azonnal megkezdhető, szemben a többi rigid rögzítési formával (tűzés, húzóhurok, Bosworth csavar). Mindkét problémás esetünk a kezdeti időszakban fordult elő. Az első beteg első vizsgálata során a sérülést a Rockwood II. típusba soroltuk, és konzervatív kezelést indítottunk. A beteg állapotromlása, jól látható AC ízületi deformitás miatt, a két héttel

később készített kontroll röntgenfelvételen már Rockwood V. dislocatio ábrázolódott, ezután került sor a műtétre. A posztoperatív felvételen a clavicula helyén áll, az implantátum helyzete megfelelő. A későbbi, 2 és 4 hónap múlva készült felvételeken egyre fokozódott a dislocatio, miközben az endobuttonok helyzete nem változott. A fonál elszakadt, a coracoclavicularis szalagoknak megfelelően teherbíró kötőszövetes, szalagos rögzülés nem alakult ki. A másik kázus egyértelműen műtéttechnikai hiba következménye. A helytelenül pozicionált endobutton a fúrt lyukon át visszacsúszott, a clavicula alá került, ezáltal funkcióját vesztette. Más kérdés, hogy ezt követően reluxatio nem jött létre. A beteg továbbra is fennálló panaszainak oka valószínűleg a korai AC ízületi arthrosis.

A „learning curve” után a műtéteket szövődmény nélkül, eredményesen végeztük. A műtéteket több, minden esetben tapasztalt traumatológus szakorvos végezte, de nem volt kritérium váll artroszkópiában való jártasság. Az ehhez használt teljes MINAR instrumentárium és FLIPPTACK–set kellő segítséget nyújt, elegendő gyakorlat után a műtéti idő jelentősen lerövidült, a műtét biztonságosan elvégezhető.

A modern kor követelményeinek megfelelően a MINAR műtét valóban minimálisan invazív, 4–5 cm-es feltárásból kivitelezhető. Implantátum eltávolítás nem szükséges, a fenti két eset kivételével nem is végeztünk. Röntgen sugárterhelés minimális, vagy nincs. Ennyi előnyös tulajdonsága mellett egyetlen hátránya az implantátum és az eszközpark magas ára. Úgy gondoljuk, hogy a hazai és nemzetközi irodalmi adatok és a saját anyagunk eredményei alapján mindenképpen meggyőző, ajánlható műtéti technika. Ahogy erre cikkünkben már említést tettünk, egyelőre nem ez az egyetlen alkalmazott technika osztályunkon az acromioclavicularis ízület rekonstrukciójára, ezért a későbbiekben tervezünk egy prospektív randomizált study-t lefolytatni a különböző módszerek összehasonlítására.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

95

IRODALOM 1. Aburto-Bernardo M., Muñoz-Jiménez A., Igualada-Blázquez C., Mediavilla-Santos L., Vaquero-Martín J.: Minimally invasive surgical treatment of acromioclavicular dislocations. Acta Ortop. Mex. 2011. 25. (6): 359-365.

2. Bjerneld H., Hovelius L., Thorling J.: Acromio-clavicular separations treated conservatively. A 5-year follow-up study. Acta Orthop.

Scand. 1983. 54. (5): 743-745. https://doi.org/10.3109/17453678308996622 3. Ceccarelli E., Bondì R., Alviti F., Garofalo R., Miulli F., Padua R.: Treatment of acute grade III acromioclavicular dislocation: a lack of evidence. J. Orthop. Traumatol. 2008. 9. (2): 105-108. https://doi.org/10.1007/s10195-008-0013-7 4. Fukuda K., Craig E. V., An K. N., Cofield R. H., Chao E. Y.: Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint.

J Bone Joint Surg Am. 1986. 68. (3): 434-440. https://doi.org/10.2106/00004623-198668030-00019 5. Katsenis D. L., Stamoulis D., Begkas D., Tsamados S.: Minimally invasive reconstruction of acute type IV and Type V acromioclavicular separations. Orthopedics. 2015 Apr;38(4):e324-30. 2015. 38. (4): e324-30.

6. McPhee I. B.: Inferior dislocation of the outer end of the clavicle. J Trauma. 1980. 20. (8): 709-710. https://doi.org/10.1097/00005373-198008000-00015 7. Mouhsine E., Garofalo R., Crevoisier X., Farron A.:Grade I and II acromioclavicular dislocations: results of conservative treatment. J. Shoulder Elbow Surg. 2003. 12. (6): 599-602. https://doi.org/10.1016/S1058-2746(03)00215-5 8. Nissen C. W., Chatterjee A.: Type III acromioclavicular separation: results of a recent survey on its management. Am. J. Orthop. (Belle Mead NJ). 2007. 36. (2): 89-93.

9. Norell H. Jr., Lewellyn R. C.: Migration of a threaded Steinmann pin from an acromioclavicular joint into the spinal canal. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1965. 47: 1024-1026. https://doi.org/10.2106/00004623-196547050-00012 10. Petersen W, Wellmann M, Rosslenbroich S, Zantop T.: Minimally Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR). Oper.

Orthop. Traumatol. 2010. 22. (1): 52-61. https://doi.org/10.1007/s00064-010-3004-4 11. Rockwood C. A., Williams G.. R., Youg D. C.: Disorders of the acromioclavicular joint. In: Rockwood C. A., Masten. F. A. (Eds): The shoulder. 3. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004. 521-595. p.

12. Shaw M. B, McInerney J. J, Dias J. J, Evans P. A.: Acromioclavicular joint sprains: the post-injury recovery interval. Injury. 2003. 34.

(6): 438-442. https://doi.org/10.1016/S0020-1383(02)00187-0 13. Wellmann M., Zantop T., Weimann A., Raschke M. J., Petersen W.: Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation. Am. J. Sports Med. 2007. 35. (6): 955-961. https://doi.org/10.1177/0363546506298585 14. Wellmann M., Zantop T., Petersen W.: Minimally invasive coracoclavicular ligament augmentation with a flip button/ polydioxanone repair for treatment of total acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy. 2007. 23. (10): 1132.e1-5. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2006.12.015 15. Zolczer L., Nemes Gy., Manninger J.: A kulcscsont laterális végének alsó, subcoracoidális ficama. Magy. Traumatol. Orthop.

Helyreállító Seb. 1973. 16. (1): 46-48.

Dr. Szabó Szabolcs B–A–Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai Osztály 3526 Miskolc Szentpéteri kapu 72-76. szabszabi78@gmail.com

96

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Traumatológiai Klinika közleménye

Bicondylaris tibia plató törések kettős lemezelése DR. CSONKA ÁKOS, DR. GÁRGYÁN ISTVÁN, DR. BOA KRISTÓF, DR. SÁDT ZOLTÁN, DR. VARGA ENDRE Érkezett: 2016. január 5.

DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.002

ÖSSZEFOGLALÁS A bicondylaris tibia plató törések kezelésében az anatómiai formát követő, alacsony profilú, szögstabil lemezek bevezetése nagy előrelépést jelentett. Ezek az implantátumok bizonyos mértékig rugalmasak, és amikor a beteg ezt a „csont–szögstabil rendszert” terheli, az enyhén elasztikusan deformálódik, ahelyett, hogy lazulás következne be a csont-csavar kapcsolódás helyén. Sokáig azt feltételeztük, hogy a lateralisan felhelyezett szögstabil lemezek önállóan alkalmazhatók a 41 AO C2–3, illetve Schatzker V–VI. típusú töréseknél. A CT vizsgálatok alapján azonban tudjuk, hogy a medialis condylus posteromedialis, coronalis síkú törése nagyon gyakori, és ez a hátsó törtdarab distal-posterior irányba dislocálódhat. A medialis femur condylus követi a dislocálódott fragmentumot, ezért ha a fragmentum reponálatlan, a térd varus helyzetbe kerül és a medialis condylus posterior irányban subluxált marad. Ennek rögzítése alapvető fontosságú a stabilitás helyreállítása miatt. A lateralis szögstabil lemezek azonban ezt nem tudják biztosítani. Ezen törések és a darabos, instabil medialis törések kiegészítő rögzítésére egy posteromedialisan felhelyezett antiglide lemezt használunk, ezzel növelve a medialis oldal stabilitását. Eredményeink és az irodalmi adatok alapján javasoljuk a bicondylaris tibia plató törések ellátására a preoperatív CT elvégzését, és a lateralisan felhelyezett szögstabil lemez mellett a posteromedialis antiglide lemez alkalmazását. Ezen módszer megakadályozza a törések másodlagos elmozdulását és nem növeli az infekciós szövődmények számát.

Kulcsszavak:

Lemezelés; Térdsérülés; Tibia törés;

Á. Csonka, I. Gárgyán, K. Boa, Z. Sádt, E. Varga: Double plating of bicondylar tibial plateau fractures Introduction of anatomically shaped, low-profile, angular stable plates have been a big step forward in the treatment of bicondylar tibial plateau fractures. These implants provide a certain degree of elasticity, thus when the patient exerts load on the construct of bone and the angular stable system, mild elastic deformation presents instead of loosening at the bone-screw interface. It has been long presumed that angular stable plates placed on the lateral side can be used on their own in the treatment of AO 41 C2-3 and Schatzker type V and VI fractures. However, CT studies demonstrated that the posteromedial, coronal plane fracture of the medial condyle is very common, and this posterior fragment can be distally and posteriorly displaced. The medial femoral condyle “follows” this displaced fragment, thus the knee develops varus deformity and the medial condyle remains posteriorly subluxed. Because of this fact, the fixation of this fragment is crucial to restore stability. However, laterally placed angular stable plates cannot provide this. We use posteromedial buttress plates in cases of these type of fractures and medial unstable, multifragmentary fractures as well, increasing the stability of the medial side. According to our results and to literature data, we suggest preoperative CT examination and the use of posteromedial antiglide plates besides lateral angular stable plates in the treatment of bicondylar tibial plateau fractures. This method prevents secondary displacement and does not increase the rate of infectious complications.

Keywords:

Bone plates; Knee joint – Diagnostic imaging/Surgery; Tibial fractures – Diagnostic imaging/Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

99

BEVEZETÉS A tibia proximalis vég töréseinek előfordulása fokozatosan növekszik. Ezek a törések az összes törés 1%-át teszik ki (20). Fiataloknál általában nagy energiájú trauma következménye, időseknél az osteoporoticus csontot komprimáló erők hatására jöhet létre törés. Az irodalmi adatok szerint a nemek közti megoszlás szempontjából a férfiaknál kissé gyakoribb az előfordulásuk (18). A többszörös bicondylaris tibia törések kezelése nagy kihívást jelent.

Nélkülözhetetlen a részletesen kidolgozott kezelési terv felállítása. Fontos a fizikális státusz rögzítése (lágyrészek állapota, keringés, beidegzés). A standard AP és oldalirányú röntgenfelvételek mellett a kiegészítő, ferde felvételek segíthetnek a törés jobb megítélésében.

Ezen kívül CT (3D rekonstrukció) vizsgálat, és sok esetben MRI elkészítése is javasolt a társult ízületi sérülések kimutatása miatt (13, 18, 11).

A képalkotó diagnosztika pontosabbá válása új szemléletet hozott a törések ellátásában is. Ez alapján minden esetben CT és 3D rekonstrukció felvételek segítségével célszerű elemezni a proximalis tibia töréseit, figyelembe véve a „három-oszlop” elméletet (8, 9).

A törés klasszifikációját a megfelelő műtéti terv felállítása követi. A dislocálódott condylusok reponálása, az ízfelszínek kongruenciájának helyreállítása, az imprimálódott ízületi fragmentumok kiemelése és a végtag optimális anatómiai tengelyének beállítása

nehéz feladat. A műtét elvégzésének időpontját alapvetően a lágyrészek állapota határozza meg. A többlépcsős ellátás és a minimál invazív technikák alkalmazása jelentős mértékben csökkenti a lágyrészekkel összefüggésbe hozható szövődmények (infekció, sebszétválás, szöveti nekrózis) arányát. A különböző irodalmi adatok szerint ezek aránya 5–10% között változhat (2, 19).

Mindezek mellett a korai rehabilitáció, az irányított gyógytorna nélkülözhetetlen a jó funkcionális eredmények eléréséhez. Sajnos, még az adekvát műtéti ellátás és gyógytorna ellenére is az esetek 10–58%-ban szembesülünk poszttraumás arthrosis kialakulásával, amelynek okai elsősorban a fel nem ismert és ellátatlan ízületi sérülések lehetnek (20). A kezelési mód megválasztása ma is vita tárgyát képezi (5).

A hazai irodalomban több cikk is foglalkozott a tibiafej törések műtéti ellátásával (1, 10, 16). A szögstabil implantátumok megjelenése lehetővé tette a minimál invazív technikák alkalmazását, illetve az unilateralis lemez felhelyezést (6). Azonban ezek alkalmazása ellenére a kizárólag lateralis oldalra felhelyezett lemez esetén 13%-ban számíthatunk a törés másodlagos dislocatiójára (13). Ennek a szövődménynek a kivédésére a 41 AO C2–3 törések esetében kiegészítő rögzítésre egy posteromedialisan felhelyezett antiglide lemezt használunk (1. ábra), ezzel növelve a medialis oldal stabilitását (3, 14).

1. ábra Proximalis tibia plató törés kettős lemezelése során alkalmazott Proximal Lateral Tibia LISS és posteromedialis antiglide lemez. A KF LCDC lemez nincs ideális pozícióban, a tibia plató szélesebb és néhány fokos varus tengelyállás van.

100

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

Bicondylaris tibia plató törések kettős lemezelése

ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon prospektív vizsgálatot folytattunk a 41 AO C2–3 típusú bicondylaris tibia plató törések ellátása és a késői szövődmények felismerését illetően. 2005–2011 között 15 esetben alkalmaztunk a Proximal Lateral Tibia LISS® (J&J DePuy Synthes) mellett posteromedialisan felhelyezett antiglide lemezt. A műtéti tervezéséhez a röntgenfelvételek mellett minden esetben CT/3D rekonstrukció vizsgálatot is végeztünk. A képalkotó diagnosztika után a törés jellegétől és a lágyrész viszonyoktól függően primeren a törést és a térdízületet áthidaló unilateralis fixateur externe felhelyezése történt. A 41 AO C2–3 töréseknél fennáll a compartement szindróma veszélye, ezért a lágyrészek állapotának rendeződése után (5–10 nap) került sor a végleges műtéti ellátásra. A műtét utáni röntgenfelvételeken elemeztük a repozíció eredményességét, majd a 6., 12., 16., 26. és 52. héten készült röntgenfelvételeken tanulmányoztuk az esetleges redislocatiót, valamint a törésgyógyulás mértékét. A 6. héttől részterhelést, majd a 12. héttől a fájdalomhatárig történő teljes terhelést engedélyeztünk betegeinknek. Vizsgáltuk a sérült ízület mozgástartományát. Az eredményeket a Knee Society Score és Functional Score (KSS+FS) szerint értékeltük.

MEGFIGYELÉSEK A vizsgált időszakban 15 beteget (8 férfi és 7 nő) kezeltünk osztályunkon 41 AO C2–3 típusú bicondylaris tibia plató törés miatt kettős lemezeléssel. A betegek átlagéletkora 68 év volt. Mind a 15 betegnél a 16. héten jó ütemű törés konszolidációt láttunk, a 26. héten történt kontroll vizsgálatnál pedig már mindegyik törés teljes átépülést mutatott. Egy betegünknél újabb műtétet kellett végezni a korai posztoperatív szakban redislocatio miatt, az összes többi esetben másodlagos redislocatiót nem észleltünk. Három esetben alkalmaztunk autológ csontpótlást csípőlapátból vett spongiosával, két esetben pedig szintetikus csontpótló anyaggal (Chronos®, J&J DePuy Synthes) töltöttük ki a visszamaradt üreget. Egy betegnél a posztoperatív 16. héten egy spongiosa csavart távolítottunk el, mivel az nyomási diszkomfortot okozott. Hat betegnél

láttunk a 26. héten periarticularis meszesedést, ami jelentős, 40%-os előfordulást jelent. Az átlagos ROM (Range Of Motion) az érintett térdízületben 98,3° volt a sérülés után fél évvel.

Infekciós szövődményt, compartement szindrómát nem észleltünk. Egy betegnél alakult ki az érintett végtagon mélyvénás trombózis az LMWH terápia befejezését követően. A hat hónapos kontroll alkalmával a KSS+FS alapján 9 betegünk a jó (KSS=75, FS=90), míg 6 betegünk az elfogadható csoportba sorolható (KSS=65, FS=90).

ESETISMERTETÉS 43 éves férfibeteg, nagy energiájú traumára szenvedte el bal oldali proximalis tibia 41 AO C3 törését. A primer röntgenfelvételeken jól látható a lateralis tibia condylus multifragmentalis, impaktálódott törése, illetve medialisan a metaphysis érintettsége (2. ábra). A részletes elemzéshez, valamint a műtéti terv felállításához CT vizsgálatot végeztünk. A 3D rekonstrukciós CT felvételeken jól látható a lateralis condylus törése mellett a medialis condylus hátsó részének törése is (3. ábra). Megfelelő előkészítés után, tervezett időpontban, háton fekvésben, kettős feltárásból végeztünk műtétet. A posteromedialis tibia condylust hagyományos L alakú lemezzel stabilizáltuk, míg a lateralis felszínre titán szögstabil lemezt helyeztünk (4. ábra). Érdemes megjegyezni, hogy az esetek többségében először a posteromedialis lemezt célszerű felhelyezni. A posztoperatív időszak zavartalanul telt. Fájdalomcsillapítás mellett, gyógytornász irányításával korai mobilizáció történt, az operált végtag tehermentesítése mellett, limitált mozgástartományban (0–30 fok), térdrögzítő viselésével. A 6. hét után 15 kg-os terheléssel közlekedett, a térd mozgástartományát kéthetenként 30 fokkal növeltük. A beteg a sérülést követő 12. héten végtagját teljes testsúllyal terhelve, segédeszköz nélkül közlekedett. A féléves kontroll röntgenfelvételeken a törés jó ütemű átépülése látható, azonban a lateralis condylus ízfelszínének inkongruenciája, illetve a medialis condylusnál a bőrt előemelő 6.5 mm-es spongiosa csavar is látható (5. ábra). Az 1 éves kontrollvizsgálat alkalmával segédeszköz nélkül, operált végtagját teljes testsúllyal terhelve, minimális sántítás mellett közlekedett.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

101

Térde időnként, főleg nagyobb megterhelés után megduzzadt, illetve időjárás változásra

szúró jellegű fájdalmak jelentkeztek.

2. ábra Preoperatív röntgenfelvétel, 41 AO C3 tibia plató törés

3. ábra Preoperatív 3D rekonstrukciós CT felvétel a műtéti terv felállításához

102

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

Bicondylaris tibia plató törések kettős lemezelése

4. ábra Posztoperatív röntgenfelvétel, kétoldali lemezes osteosynthesis

5. ábra Fél éves kontroll röntgenfelvétel, gyógyult törés

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

103

MEGBESZÉLÉS A bicondylaris tibia plató törések száma növekvő tendenciát mutat. Kezelésük nagy kihívást jelent a traumatológusok számára.

A műtét tervezéséhez az alapos fizikális vizsgálat és hagyományos röntgenfelvételeken túl minden esetben a preoperatív CT felvételek elkészítése javasolt. Sohn és munkatársai 278 beteg CT felvételeit retrospektíve elemezve 84 esetben észleltek letört posteromedialis fragmentumot, ami a medialis tibia plató 1/3-át érintette (17). A szakirodalom javasolja az MRI elvégzését is, mivel a törések mellett nagyon sok esetben az intraarticularis képletek is sérülhetnek. Ezek a sérülések felelősek elsősorban a korai poszttraumás arthrosis kialakulásáért (11).

Széleskörű szakmai vita folyik a bicondylaris tibia plató törések ellátásáról. A fixateur externe-nel történő kezelés és a feltárással, lemezzel történő rögzítés egyaránt elfogadott módszerek (12). Ezen törések definitív műtéti ellátása sok esetben halasztottan történik, a lágyrészek állapotának rendeződése után (4). A szögstabil lemezek megjelenése előtt az ajánlott műtéti ellátás a kettős lemezelés volt a konvencionális lemezeket alkalmazva. Darabos törések esetén és főleg osteoporoticus csontban nagy volt a redislocatiók aránya, ezért az elmúlt 15 évben inkább az anatómiai szögstabil lemezeket részesítjük előnyben. A primeren felhelyezett fixateur externe, majd a halasztott módszerváltás, kétoldali feltárásból, kettős lemezzel történő törésrögzítés jelentősen, 8.4%-ra csökkentette az infekciók és a redislocatiók előfordulási arányát (2). A törések ellátása során fontos a ligamentotaxis kihasználása disztraktor vagy fixateur externe alkalmazásával (15). Neogi és munkacsoportja végzett összehasonlító tanulmányt 61 beteg bevonásával, közel 5 éves időtartamot figyelembe

104

véve, amely során az uni-, illetve bilateralisan felhelyezett lemezes osteosynthesiseket elemezték. Eredményeik alapján a bilateralisan felhelyezett lemezes rögzítéssel jobb hosszú távú eredmény érhető el (14). Általánosságban kijelenthetjük, hogy a bicondylaris tibia plató törések egy része jól kezelhető csak lateralisan felhelyezett szögstabil lemezzel, ha nagy a medialis condylus darab és a metaphysis nem darabos. Ugyanakkor, a CT-n gyakran látható coronalis síkú medialis condylus törtdarab rendszerint kisméretű és megfelelő rögzítés nélkül 14% a valószínűsége a fragmentum másodlagos elmozdulásának, ha csak az unilateralis szögstabil lemezt alkalmazzuk. A 41 AO C2–3, illetve Schatzker V–VI. típusú törések esetén javasolt a laterálisan felhelyezett szögstabil lemez mellett a medialis támasztó vagy posteromedialis antiglide lemez alkalmazása. Természetesen a lágyrészek állapotára szigorúan tekintettel kell lenni, és megfelelő, kíméletes műtéti technikát kell alkalmazni (7, 21).

Szintetikus tibián végzett terheléses vizsgálatok azt mutatták, hogy a coronalis síkú törésre alkalmazott posteromedialis antiglide lemez akadályozta meg leginkább a fragmentum elcsúszását, összehasonlítva az anteroposterior húzócsavarral, az anteromedialis LC–DCP-vel és a laterális szögstabil lemezzel (22). Ezen módszer alkalmazása az irodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján megakadályozza a törések másodlagos elmozdulását.

Beteganyagunkban ezen műtéti technika alkalmazása nem növelte az infekciós szövődmények számát. Hangsúlyozzuk, hogy minden bycondylaris tibia plató törött beteg ellátása nagyon gondos műtéti terv felállítása után történjen meg, a lágyrészek és a törés jellegének megfelelően megválasztva a műtét időpontját és az alkalmazott implantátumot.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

Bicondylaris tibia plató törések kettős lemezelése

IRODALOM 1. Bárdos I., Detre Z., Fekete K., Tibiafej luxatiós törésének műtéti ellátása postero-lateralis támasztólemezzel Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41. 50-56.

2. Barei D. P., Nork S. E., Mills W. J., Henley M. B., Benirschke S. K.: Complications associated with internal fixation of highenergy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique. J. Orthop. Trauma. 2004. 18. (10): 649-657. https://doi.org/10.1097/00005131-200411000-00001 3. Chang S. M., Hu S. J., Zhang Y. Q., Yao M. W., Ma Z., Wang X., Dargel J., Eysel P.: A surgical protocol for bicondylar four-quadrant tibial plateau fractures. Int. Orthop. 2014. 38. (12): 2559-2564. https://doi.org/10.1007/s00264-014-2487-7 4. Cherney S., Gardner M. J.: Bicondylar tibial plateau fractures: assessing and treating the medial fragment. J. Knee Surg. 2014. 27. (1): 39-45. https://doi.org/10.1055/s-0033-1363518 5. Conserva V., Vicenti G., Allegretti G., Filipponi M., Monno A., Picca G., Moretti B.: Retrospective review of tibial plateau fractures treated by two methods without staging. Injury. 2015. 46. (10): 1951-1956. https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.07.018 6. Gosling T., Schandelmaier P., Muller M., Hankemeier S., Wagner M., Krettek C.: Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 439. 207-214. https://doi.org/10.1097/00003086-200510000-00036 7. Lee M. H., Hsu C. J., Lin K. C., Renn J. H.: Comparison of outcome of unilateral locking plate and dual plating in the treatment of bicondylar tibial plateau fractures. J. Orthop. Surg. Res. 2014. 20. 9-62. https://doi.org/10.1186/s13018-014-0062-y 8. Lin K. C., Tarng Y. W., Lin G. Y., Yang S. W., Hsu C. J., Renn J. H.: Prone and direct posterior approach for management of posterior column tibial plateau fractures. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2015. 101. (4): 477-482. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2014.12.021 9. Luo C. F., Sun H., Zhang B., Zeng B. F.: Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J. Orthop. Trauma. 2010. 24. (11): 683-692. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e3181d436f3 10. Manninger J., Salacz T., Fekete K.: Impressziós tibia condylus törés mozgásstabil szintézise módosított lemezzel. I. rész. Magy.

Traumatol. Orthop. 1981. 24: 108-120.

11. Markhardt B. K., Gross J. M., Monu J. U.: Schatzker classification of tibial plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment. Radiographics. 2009. 29. (2): 585-597. https://doi.org/10.1148/rg.292085078 12. Metcalfe D., Hickson C. J., McKee L., Griffin X. L.: External versus internal fixation for bicondylar tibial plateau fractures: systematic review and meta-analysis. J. Orthop. Traumatol. 2015. 16. (4): 275-285. https://doi.org/10.1007/s10195-015-0372-9 13. Musahl V., Tarkin I., Kobbe P., Tzioupis C., Siska P.A., Pape H.C.: New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau. J. Bone Joint Surg. Br. 2009. 91. (4): 426-433. https://doi.org/10.1302/0301-620X.91B4.20966 14. Neogi D. S., Trikha V., Mishra K. K., Bandekar S. M., Yadav C. S.: Comparative study of single lateral locked plating versus double plating in type C bicondylar tibial plateau fractures. Indian J. Orthop. 2015. 49. (2): 193-198. https://doi.org/10.4103/0019-5413.152478 15. Potocnik P., Acklin Y. P., Sommer C.: Operative strategy in postero-medial fracture-dislocation of the proximal tibia. Injury. 2011. 42.

(10): 1060-1065. https://doi.org/10.1016/j.injury.2011.03.041 16. Salacz T., Manninger J., Fekete K.:Impressziós tibia törés mozgásstabil szintézise módosított lemezzel I. és II. rész. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 1982. 25: 243-255.

17. Sohn H. S., Yoon Y. C., Cho J. W., Cho W. T., Oh C. W., Oh J. K.: Incidence and fracture morphology of posterolateral fragments in lateral and bicondylar tibial plateau fractures. J. Orthop. Trauma. 2015. 29. (2): 91-97. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000170 18. Thomas C., Athanasiov A., Wullschleger M., Schuetz M.: Current concepts in tibial plateau fractures. Acta Chir. Orthop. Traumatol.

Cech. 2009. 76. (5): 363-373.

19. Valderrama-Molina C. O., Estrada-Castrillón M., Hincapie J. A., Lugo-Agudelo L. H.: Intra- and interobserver agreement on the Oestern and Tscherne classification of soft tissue injury in periarticular lower-limb closed fractures. Colomb. Med. (Cali). 2014.

45. (4): 173-178.

20. van Dreumel R. L., van Wunnik B. P., Janssen L., Simons P. C., Janzing H. M.: Mid- to long-term functional outcome after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Injury. 2015. 46. (8): 1608-1612. https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.05.035 21. Weaver M. J., Harris M. B., Strom A. C., Smith R. M., Lhowe D., Zurakowski D., Vrahas M. S.: Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures. Injury. 2012. 43. (6): 864-869. https://doi.org/10.1016/j.injury.2011.10.035 22. Zeng Z. M., Luo C. F., Putnis S., Zeng B. F.: Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation. Knee. 2011.

18. (1): 51-54. https://doi.org/10.1016/j.knee.2010.01.006

Dr. Csonka Ákos SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Traumatológiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

105

A Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Traumatológiai Klinika közleménye

Megoldást jelent-e a szögstabil implantátumok bevezetése a proximalis humerus törések ellátásában?

DR. CSONKA ÁKOS, DR. GÁRGYÁN ISTVÁN, DR. BÖRÖNDY JÁNOS, DR. BOA KRISTÓF, DR. VARGA ENDRE Érkezett: 2016. március 9.

DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.003

ÖSSZEFOGLALÁS A váll az ember egyik legfontosabb ízülete. Lehetővé teszi a felső végtag aktív munkavégzését, a kéz igény szerinti mozgatását, amivel aztán a finommozgásokat végzi. A vállmozgásokat beszűkítő kórképek nem csak az adott ízület funkciójának gyengülését jelentik, hanem az érintett felső végtag jelentős mozgáskorlátozottságát is okozzák. Egy használhatatlan kar lehetetlenné teheti az alapvető napi rutin és a személyes higiéné ellátását is. Az életkor előrehaladtával a vállízületet érintő balesetek egyre gyakoribbá válnak. A vállat érő traumás károsodások közül a humerus proximalis vég törése a leggyakoribb töréstípus, különösen az osteoporotikus idős korosztály körében. A sérülés jelentősége, hogy megfelelő kezelés ellenére is tartós fájdalmakat okozhat az érintett váll és kar területén, és a mozgástartomány beszűkülése erősen korlátozhatja az önellátást. Az egyén számára életminőség romlást, a környezet számára jelentős szociális megterhelést jelent. Az elmúlt években egyre népszerűbbé vált a szögstabil implantátumok alkalmazása a törések ellátása során. Vizsgálataink során arra kerestük a választ, hogy ezek az implantátumok megoldást jelenthetnek-e a proximalis humerus törések kezelésében.

Kulcsszavak:

Humerus törés; Osteoporosis; Szögstabil implantátum; Töréskezelés; Belső rögzítés; Válltörés;

Á. Csonka, I. Gárgyán, J. Böröndy, K. Boa, Z. Varga: Are angular stable implants suitable for the treatment of proximal humeral fractures?

The shoulder is one of the most important joints of the human body. It permits activities of the upper extremity, as well as providing voluntary and fine motor movements of the hand. Conditions causing limited range of motion of the shoulder do not only impair shoulder function, but they result in marked disability of the upper extremity. An unusable arm may prevent performing daily activities and activities concerning personal hygiene. Accidents affecting the shoulder become more prevalent with age. Proximal humeral fracture is the most common traumatic fracture type of the shoulder, especially amongst the elderly with osteoporosis. This condition is very important, as it can result in chronic shoulder and arm pain despite proper management, and limited range of motion can interfere with self-sufficiency. It can result in impaired quality of life and it can be a significant burden for the patient’s social circle. Angular stable implants have become more-and-more popular in fracture management during the past few years.

Our aim was to investigate whether these implants can provide a solution in the management of proximal humeral fractures.

Keywords:

Bone plates; Fracture fixation, Internal – Methods; Humeral fractures – Surgery; Osteoporotic Fractures – Surgery; Shoulder fractures – Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

107

BEVEZETÉS A proximalis humerus törések gyakori sérülések, amelyek az összes felnőttkori törés 5–6%-át teszik ki (3, 4). Főleg idős nőbetegek esetében fordulnak elő. Gyakoriságuk a lakosság elöregedésével jelentősen emelkedik. A törések csaknem 85%-a nem vagy minimálisan diszlokált és konzervatív kezeléssel jó eredmény érhető el (10). A diagnózis felállításához konvencionális AP irányú, axialis és scapula Y röntgenfelvételek készítése nyújt segítséget.

Amennyiben a röntgenfelvételek nem adnak biztosan megítélhető képet, akkor CT vizsgálat szükséges, esetleg 3D kiegészítéssel (7). A törések osztályozásához leggyakrabban az AO, illetve Neer-féle beosztást alkalmazzuk. A prognózis a 11 AO A1-től a 11 AO C3-ig haladva fokozatosan romlik. A Neer-féle skálán ugyanez tapasztalható; egy törtrész minimális elmozdulással jó prognózist jelent, a nagy elmozdulással járó négyrész törések pedig rossz prognózist mutatnak (12). A medialis humerus metaphysis törtdarab nagysága, valamint az elmozdulás mértéke segít megítélni a várható ischaemia mértékét, illetve az avascularis fejnecrosis létrejöttének az esélyét. A stabilitás szempontjából fontos a törtdarab nagysága, valamint a Hill-Sachs vagy reverz Hill-Sachs, más néven McLaughlin laesio megléte, ami a humerusfej anteromedialis részének törése (11).

A terápiás spektrum a konzervatívan jól kezelhető 11 AO A1 minimálisan diszlokált töréstől terjed a fejmegtartó tűződrótok, csavarok, hagyományos T lemezen át a szögstabil velőűrszegek (B.Braun Targon®, Synthes MultilocTM), illetve szögstabil lemezekig, a vállízületi protézissel bezárólag (8, 9). A kezelés eredményét befolyásolhatják a sérült kísérőbetegségei, életmódja, illetve együttműködési

108

készsége. A diszlokált proximalis humerus törések kezelésében jelenleg nincs tudományos megalapozottságú „gold standard”. Ezt a számos műtéti módszer is bizonyítja (1). Súlyos osteoporosis, nagyfokú dislocatio esetén protetizálás javasolt. Amennyiben azonban a törés jellege alapján megfelelő indikáció áll fenn, törekedni kell fejmegtartó műtét elvégzésére, melynek során a törés rögzítését szögstabil implantátumokkal javasolt elvégezni (2).

ANYAG ÉS MÓDSZER Retrospektív vizsgálatot folytattunk a klinikánkon ellátott 11 AO A1-C3 típusú proximalis humerusvég törések műtéti kezeléséről és az észlelt szövődményekről. 2008. január 1. és 2014. január 1. között 1888 proximalis humerus törött beteget láttunk el. Ebből 180 esetben (11%) végeztünk műtétet (1. ábra). A műtét tervezéséhez a röntgenfelvételek mellett szükség esetén CT, illetve 3D/CT rekonstrukciót végeztünk. Intézetünkben a végleges műtéti ellátásra a lágyrészek állapotának rendeződése után (a sérüléstől számított 5 napon belül) került sor, ami a szakirodalom szerint elfogadott és nem növeli a későbbi szövődmények számát.

Természetesen a fejkalottát érintő törések, illetve a nagy dislocatióval járó törések esetén törekedtünk a mielőbbi műtéti ellátásra, hogy csökkentsük az avascularis necrosis kialakulásának lehetőségét. A posztoperatív röntgenfelvételeken elemeztük a repozíció eredményességét, majd a 6., 12., 16., 26. és 52. héten készült röntgenfelvételeken tanulmányoztuk az esetleges redislocatiót, avascularis fejnecrosist, valamint a törésgyógyulás mértékét. Vizsgáltuk a sérült vállízület mozgástartományát. Az eredményeket a Constant Score alapján értékeltük.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

Megoldást jelent-e a szögstabil implantátumok bevezetése a proximalis humerus törések ellátásában?

1. ábra Klinikánkon észlelt és megoperált betegek számának alakulása.

MEGFIGYELÉSEK A vizsgált időszakban 180 proximalis humerus törött beteget kezeltünk műtéttel. A megoperált betegek száma az idő előrehaladtával négyszeresére nőtt. Hagyományos implantátumot 40 esetben (22%), míg szögstabil implantátumot 140 esetben (78%) alkalmaztunk (2. ábra). A betegek életkor szerinti megoszlására jellemző volt, hogy túlnyomó többségük az 50 és 90 év közötti populációba tartozott. A Constant Score megoszlását

a 3. ábra szemlélteti a különböző műtéttípusok esetén. Néhány műtéti típus (tűződrót, csavar, hagyományos T–lemez) statisztikailag nem volt értékelhető a kis esetszám miatt. A többi műtéti megoldás esetében az alacsony értékek okai voltak: nem tökéletes repozíció, túlérő csavar vagy velőűrszeg, impingementet okozó magas helyzetű lemez, késői fejnekrózis. A Constant Score értékek alakulását Targon és PHILOS lemez alkalmazásánál a 4. ábra szemlélteti.

2. ábra A hagyományos és a szögstabil implantátumok egymáshoz viszonyított aránya.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

109

3. ábra Constant Score alakulása a különböző implantátum típusok esetén. A hagyományos csavaros osteosynthesissel ellátott betegek kimagasló pontértékét a törések egyszerű volta és a kis esetszám magyarázza.

4. ábra Constant Score PHILOS és Targon szeg alkalmazása esetén.

110

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

Megoldást jelent-e a szögstabil implantátumok bevezetése a proximalis humerus törések ellátásában?

MEGBESZÉLÉS A proximalis humerus törések főként az idős korosztály osteoporosis talaján keletkezett sérülései. Előfordulásuk nők esetében gyakoribb és legtöbbször minor trauma következménye (5). Jelentőségüket az egyre nagyobb számú előfordulásuk és a kezelési nehézségek adják. A terápia megválasztásánál több szempontot kell figyelembe venni, mint például a csont minőségét, a humerusfej vérellátását, a rotátor köpeny állapotát, a sérült általános állapotát és társbetegségeit, a rendelkezésre álló implantátumokat és a traumatológus jártasságát ezek alkalmazásában. A stabil, kis elmozdulással járó törések jól kezelhetőek konzervatív módon, megfelelő funkcionális végeredményt biztosítva a beteg számára (6). A patológiás, a nagy elmozdulással járó, fejkalottát érintő törések esetében ajánlott a műtéti ellátás, míg a nyílt, vagy ér és idegsérüléssel járó törések esetén abszolút műtéti indikáció áll fenn. A folyamatosan növekvő rekonstrukciós lehetőségek nehéz döntés elé állítják a baleseti sebészeket. A kezelési stratégia megválasztása minden esetben személyre szabottan kell, hogy történjen, a sérülttel egyeztetve (14). Az intézetünkben észlelt proximalis humerusvég törötteknél a korábbi években elsősorban a funkcionális kezelést alkalmaztuk. Az utóbbi időben a kezelési stratégiánk egyre inkább eltolódik a műtéti ellátás irányába. Klinikánkon elfogadott módszerként a szögstabil implantátumokat alkalmazzuk. Fiatal, jó csontállományú betegek esetében a 11 AO A2, A3, B1 típusú töréseket lehetőség szerint velőűrszeggel, míg a 11 AO B2, B3 illetve C1-3

típusúakat szögstabil lemezzel stabilizáljuk. Idős betegeknél, az osteoporotikus csontállomány és a nagy diszlokációval járó törések esetén (11 AO A3, B3, C3) lehetőség szerint a protézis beültetést helyezzük előtérbe. A nemzetközi szakirodalom is ezt a tendenciát támasztja alá.

Például, a Tübingeni Egyetem Traumatológiai Klinikáján a proximalis humerusvég töröttek 80%-át kezelték operatív módszerrel, míg az alapellátó kórházakban csak a sérültek 20%-át.

Az általuk behelyezésre került implantátumok közel 90%-a szögstabil rendszer volt. A protézis beültetés aránya a nagy diszlokációval járó 11 AO A3, B3, C3-as típusú töréseknél elérte a 40%-ot (13). Utánvizsgálatunk alapján megállapítható, hogy a szögstabil implantátumok alkalmazása osteoporotikus csontokon kevesebb redislocatióval, implantátum kilazulással jár, mint a hagyományos lemezek vagy csavarok esetében, azonban az avascularis necrosis kialakulására nincs befolyása. Az avascularis necrosis kialakulása és a műtét időpontja között azonban szoros az összefüggés. Az alacsony Constant Score értékek esetében a nem tökéletes törés repozíció, a nem megfelelő helyzetű implantátum, túlérő csavar vagy velőűrszeg, illetve a késői fejnecrosis játszott szerepet.

Az új szögstabil implantátumok bővítették az operatív lehetőségeinket, azonban nem oldják meg a humerusfej keringési zavarait. A műtéttechnikai hibák pedig rontják a végeredményt.

Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy az új és korszerű szögstabil implantátumok következetes és gondos műtéttechnika alkalmazása mellett egyszerűbbé és jobbá teszik ezeknek a sérüléseknek az ellátását.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

111

IRODALOM 1. Aaron D., Shatsky J., Paredes J. C., Jiang C., Parsons B. O., Flatow E. L.: Proximal humeral fractures: internal fixation. Instr. Course Lect. 2013. 62: 143-154.

2. Bahrs C., Kühle L., Blumenstock G., Stöckle U., Rolauffs B., Freude T.: Which parameters affect medium- to long-term results after angular stable plate fixation for proximal humeral fractures? J. Shoulder Elbow Surg. 2015. 24. (5): 727-732. https://doi.org/10.1016/j.jse.2014.08.009 3. Baron J. A., Barrett J. A., Karagas M. R.: The epidemiology of peripheral fractures. Bone. 1996. 18. (3): 209-213. https://doi.org/10.1016/8756-3282(95)00504-8 4. Bengnér U., Johnell O., Redlund-Johnell I.: Changes in the incidence of fracture of the upper end of the humerus during a 30-year period. A study of 2125 fractures. Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. (231): 179-182.

5. Court-Brown C. M., Garg A., McQueen M. M.: The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop. Scand. 2001. 72: 365–371. https://doi.org/10.1080/000164701753542023 6. Lefevre-Colau M. M., Babinet A., Fayad F., Fermanian J., Anract P., Roren A., Kansao J., Revel M., Poiraudeau S.: Immediate mobilization compared with conventional immobilization for the impacted nonoperatively treated proximal humeral fracture. A randomized controlled trial. J. Bone Joint Surg. Am. 2007. 89: 2582-2590. https://doi.org/10.2106/JBJS.F.01419 7. Lill H., Ellwein A., Katthagen C., Voigt C.: Osteoporotische Frakturen am proximalen Humerus. Chirurg. 2012. 83. (10): 858-865. https://doi.org/10.1007/s00104-012-2337-3 8. Maier D., Jaeger M., Izadpanah K., Strohm P. C., Suedkamp N. P.: Proximal humeral fracture treatment in adults. J. Bone Joint Surg.

Am. 2014. 96. (3): 251-261. https://doi.org/10.2106/JBJS.L.01293 9. Neviaser R. J., Resch H., Neviaser A. S., Crosby L. A.: Proximal humeral fractures: pin, plate, or replace. Instr. Course Lect. 2015. 64: 203-214.

10. Roux A., Decroocq L., El Batti S., Bonnevialle N., Moineau G., Trojani C., Boileau P., de Peretti F.: Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012. 98. (6): 715-719. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2012.05.013 11. Sandstrom C. K., Kennedy S. A., Gross J. A.: Acute shoulder trauma: what the surgeon wants to know. Radiographics. 2015. 35. (2): 475-492. https://doi.org/10.1148/rg.352140113 12. Siebenrock K. A., Gerber C.: Frakturklassifikation und Problematik bei proximalen Humerusfrakturen. Orthopäde. 1992. 21. (2): 98-105.

13. Tepass A., Weise K., Rolauffs B., Blumenstock G., Bahrs C.: Behandlung proximaler Humerusfrakturen in Deutschland: Einfluss von Krankenhausversorgungsstufe und Behandlungsfrequenz. Unfallchirurg. 2015. 118. (9): 772-779. https://doi.org/10.1007/s00113-013-2531-x 14. Vachtsevanos L., Hayden L., Desai A. S., Dramis A.: Management of proximal humerus fractures in adults. World J. Orthop. 2014. 5.

(5): 685-693. https://doi.org/10.5312/wjo.v5.i5.685

Dr. Csonka Ákos SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Traumatológiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6.

112

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A Zala Megyei Szent Rafael Kórház Traumatológiai Osztályának közleménye

C típusú distalis radius törések kezelése variábilis szögállású szögstabil lemezzel DR. BITA LÁSZLÓ, DR. SZALAI ZOLTÁN, SZALAI SAROLTA Érkezett: 2016. május 2.

DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.004

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők ismertetik az AO 23 C1–3 (továbbiakban C) típusú distalis radius törések variábilis szögállású (VA) szögstabil lemezzel történő kezelését osztályukon 2011. január 1. és 2015. december 31. között. A statisztikai adatok bemutatását követően leírják az osztályukon bevált műtéti módszerüket. Eredményeiket és a betegek elégedettségét a DASH score alapján értékelték. Tapasztalataik alapján megállapították, hogy az azonnali mozgásstabil szintézist adó szögstabil lemezes szintéziseknél a variábilis szögállású lemezek alkalmazása további előnyöket ad az operatőr számára a C típusú distalis radius törések műtéti ellátásakor.

Kulcsszavak:

Radius törés; Csuklósérülés; Belső rögzítés; Lemezelés; Szögstabil implantátum; Töréskezelés;

L. Bita, Z. Szalai, S. Szalai: Variable angle LCP osteosynthesis of type C distal radius fractures The authors present type C distal radius fractures treated with variable angle LCP in their department between 01.01.2011 and 12.31.2015. After introducing statistical data, the operative technique is demonstrated. The results and patient satisfaction were evaluated using DASH score. The authors have determined benefits of using VA LCP in the treatment for type C distal radius fractures compared to normal LCP. Keywords:

Bone plates; Fracture fixation, Internal – Instrumentation; Radius fractures – Surgery; Wrist injuries – Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

115

BEVEZETÉS Az ízületbe hatoló darabos distalis radius törések kezelése mindig is komoly kihívást jelentett a baleseti sebészek számára. Az átlagéletkor növekedésével és az ezzel járó osteoporosis fokozódásával emelkedik a törések száma, és ezzel párhuzamosan a töréstípusokon belül egyre nagyobb lesz a C típusú törések számaránya. Természetesen ezek számára a konzervatív kezelés és a percutan tűzés Kirschner dróttal nem jelent ideális megoldást, nagy többségben műtéti beavatkozást igényelnek.

Szögstabil lemezzel kezelt C típusú töréseknél figyelembe vettük a beteg korát, általános állapotát, kísérő betegségeit, együttműködési készségét. A szögstabil lemezek megjelenése nagy segítséget jelent e törések kezelésében.

A lemezek népszerűsége nem véletlen, hiszen alkalmazásukkal a töréskezelés legmodernebb elvei érvényesülnek (2, 8, 10–13, 16).

Osztályunkon 2000-ben kezdtük alkalmazni

a nem variábilis szögállású szögstabil radius lemezt (továbbiakban hagyományos radius szögstabil lemez). Az utóbbi évek fejlesztéseinek köszönhetően a cégek újabb és modernebb lemezeket állítanak elő. Megjelentek a variálható szögállású lemezek, amelyek tulajdonsága, hogy a lemez fejében levő furatokba behelyezendő poliaxialis csavarok az ideális behelyezési szögtől szükség szerint +/– 15–15 fokkal megdöntve helyezhetők be, így biztosítva a törtdarabok még biztonságosabb rögzítését (13, 14, 16) (1. ábra).

2010-ben kezdtük alkalmazni elsősorban C típusú töréseknél a Volar Column Distal Radius plate-t (továbbiakban VCP), illetve a Two Column Distal Radius plate-t (továbbiakban TCP), majd ezt követően egy évvel később bevezetésre került osztályunkon a Vortex distalis radius lemez (továbbiakban Vortex). Közleményünkben e lemezekkel szerzett tapasztalatainkról, illetve eredményeinkről kívánunk beszámolni.

1. ábra A variábilis szögállás modellezése

ANYAG ÉS MÓDSZER 2011. január 1. és 2015. december 31. között (5 év) alatt 1227 18 év feletti, típusos radius törést elszenvedett sérültet láttunk el kórházunkban, ebből 688 esetben (56%) alkalmaztunk műtéti kezelést. Ezek évenkénti lebontását tartalmazza az I. táblázat.

A 688 műtéti úton kezelt radius törést AO szerint osztályoztuk, amelyeket évenkénti lebontásban a II. táblázat mutatja be.

2011 és 2015 között osztályunkon 355 C típusú törést kezeltünk műtéti úton. Öt esetben fixateur externe-nel rögzítettük a törést, a többi esetben szögstabil radius lemezt alkalmaztunk.

Az 5 fixateur externe-nel operált betegnél négy esetben III. fokban nyílt törés, egy esetben a rendkívül kis distalis törtvég miatt választottuk

116

ezt a megoldást. A C típusú törések éves megoszlását a III. táblázat mutatja.

2010 év elején kezdtük el alkalmazni a VCP-t C típusú töréseknél, majd 2010 szeptemberétől vezettük be a variábilis szögállású TCP-t szintén C típusú töréseknél. A műtéti beavatkozások évek szerinti megoszlását a IV. táblázatban tüntettük fel.

Vizsgáltuk a C típusú törések kezelésének megoszlását TCP és a Vortex lemez között, amelyet az V. táblázat mutat be.

A nemek szerinti megoszlást, az átlagéletkort, és a nemekre levetített átlagéletkort a VI. táblázat tünteti fel.

Külön megnéztük a műtéten átesett betegek átlagéletkorát a TCP és Vortex lemez vonatkozásában, amelyet a VII. táblázatban szemléltetünk.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

C típusú distalis radius törések kezelése variábilis szögállású szögstabil lemezzel

Megvizsgáltuk a férfiak és nők arányát e két lemezzel végzett műtéteinknél. Ennek

eredményét a VIII. táblázatban mutatjuk be.

I. táblázat 1227 törés konzervatív és műtéti kezelésének megoszlása évenkénti lebontásban Év

Ambuláns kezelés

Műtéti kezelés

Százalék

2011

275

149

54%

2012

208

127

61%

2013

212

123

58%

2014

273

133

51%

2015

259

151

58%

Összes

1227

688

56%

II. táblázat 688 műtéti úton kezelt típusos radius törés AO osztályozás szerinti megoszlása évenkénti lebontásban Év

Törés típus

A

B

C

Összes

2011

67

7

75

149

2012

53

6

68

127

2013

54

6

63

123

2014

64

4

70

138

2015

66

6

79

151

Összes

304

29

355

688

III. táblázat A C típusú törések megoszlása évenként Év

C1

C2

C3

Összes

2011

Törés típus

29

33

13

75

2012

27

29

12

68

2013

31

18

14

63

2014

28

26

16

70

2015

38

24

17

79

Összes

153

130

72

355

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

117

IV. táblázat A C típusú törések műtéti beavatkozás szerinti felosztása évenkénti lebontásban. Év

Műtét típusa

VCP

TCP

Vortex

Fixateur externe

Hagyományos lemez

Összes

2011

6

2012

2

30

5

17

48

1

33

75

1

----

68

2013

----

19

44

----

----

63

2014

----

2015

----

38

31

1

----

70

51

26

2

----

79

Összes

8

155

154

5

33

355

V. táblázat C típusú törések kezelésének megoszlása A TCP és a Vortex lemez között.

Törés típusa

Műtét típusa

TCP

Vortex

Összes

C1

58

61

119

C2

59

64

123

C3

38

29

67

Összes

155

154

309

VI. táblázat A műtéti úton kezelt betegek átlag életkora és a nemek közötti megoszlása.

Nemek

Átlagéletkor 62,3 év

Százalékos megoszlás

Férfi

55,4

28%

Nő

64,6

72%

VII. táblázat A műtéten átesett betegek átlagéletkora TCP és Vortex lemez vonatkozásában.

TCP-vel végzett műtétek esetében

55,1

Vortex lemezzel végzett műtétek esetében

68,4

VIII. táblázat Férfiak és nők aránya TCP és Vortex lemeznél TCP

Vortex

58

33

Nő

97

121

Összes

155

154

Férfi

MŰTÉTI TECHNIKA A radius törések szögstabil lemezzel történő kezelésénél a volaris Henry-féle feltárást alkalmazzuk. A distalis radiovoláris bőrmetszést követően a musculus flexor carpi radialis ina mellett hatolunk be, a musculus pronator quadratust élesen hosszanti irányba behasítjuk (3, 6, 12, 16) (2–3. ábrák).

118

Osztályunkon bevált módszer szerint az operatőrt két asszisztens segíti a minél jobb repozíció elérésében és megtartásában. Törekszünk az ízfelszín anatómiai helyreállítására, és ha szükség van, a törtdarabokat ideiglenesen Kirschner dróttal rögzítjük. Kiválasztjuk az ideális lemezt, a radius voláris felszínére helyezzük, ezt képerősítővel ellenőrizzük. A lemez ovális lyukába corticalis csavart helyezünk.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

C típusú distalis radius törések kezelése variábilis szögállású szögstabil lemezzel

Ismételten ellenőrizzük a lemez helyzetét és amennyiben szükséges a kívánt korrekció még elvégezhető (8, 9, 11, 12, 15–17).

A lemez fejének variábilis szögállású distalis furataiba legalább három szögstabil csavart helyezünk be. A dorsalis kitört részt a lemez fejének proximalis furatsorából, megfelelő szögben megdöntve bevezetett csavarral rögzítjük. A lemez szárába a corticalis csavar mellé a törés típusától függően még legalább két darab szögstabil csavart helyezünk be. A csavarok helyzetét és hosszát képerősítővel

ellenőrizzük, a csavarok nem érhetnek be az ízületbe és a szemközti corticalison túl (4. ábra).

A csavarok ellenőrzésénél gondolni kell arra, hogy a radius dorsalis ízfelszíne nem sima (Lister tuberculum!), valamint arra, hogy a radius distalis ízfelszíne az alkar hossztengelyére radiál felé körülbelül 25–30 fokos szöget zár be, ezért a csuklót 20–25 fokban, oldalirányban megemelve, ellenőrizhetjük a csavarok hosszát és helyzetét (3, 4, 8, 11, 12, 14, 16).

2. ábra A típusos műtéti feltárás

3. ábra Intraoperatív képek, a feltárás Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

119

4. ábra A csavarok optimális helyzete röntgenfelvételen két eset kapcsán

További kezelés 1. nap: Műtét, gipszrögzítés (?)

2. nap: Kötés, röntgenkontroll 3. nap: Emisszió, torna elkezdése 8–10. nap: Varratszedés, gipszlevétel, a torna folytatása 3 hónapig havonta ellenőrzés (röntgen, funkció) 6 hónapig szükség szerinti ellenőrzés (röntgen, torna) Fémkivétel nem ajánlott, amennyiben a betegnek panaszt okoz, és a beteg kéri a 6. és 12. hónap között elvégezzük.

Kell-e a műtét után gipszet felhelyezni?

Ahogy hangsúlyoztuk, mozgásstabil osteosynthesisről van szó. Viszont osztályunkon varratszedésig a beteg toleranciájától, a lágyrészek állapotától, ödémájától függően az esetek háromnegyed részében gipszet helyezünk fel.

EREDMÉNYEK 2013-tól a zárt C típusú distalis radius töréseknél már csak a VA szögstabil lemezeket

120

használtuk, öt esetben alkalmaztunk fixateur externe rögzítést. TCP-t, illetve a Vortex lemezt közel ugyanannyi esetben használtuk, adódik a kérdés, melyik lemez alkalmazásánál értünk el jobb eredményt?

A hathónapos utánkövetés eredményeit a módosított DASH–score alapján értékeltük.

• A betegek egy kérdőívet kaptak, amely 30 kérdést tartalmazott. Különböző tevékenységek végzésére, fizikai aktivitásra, fájdalomra, zsibbadásra, ízületi merevségre, elégedettségre kérdeztünk rá.

• A válaszokat a betegek 1–5 pontos skálán jelölték be.

• Az 1 pont a tünetmentességet, a nehézség nélkül végzett tevékenységet, míg az 5 pontos válasz a súlyos tüneteket, illetve a tevékenység elvégzésének képtelenségét jelzi.

A DASH indexet kiszámoltuk és ez alapján értékeltük az eredményeket. A 0 pontos DASH index a legjobb, míg a 100 pontos DASH index a legrosszabb eredményt tükrözi (11, 12, 13, 16). A TCP-vel végzett műtétek után a DASH score 23,4, míg a Vortex lemezzel végzett műtétek eredménye DASH score alapján 24,95, tehát szignifikáns különbség nem észlelhető.

Eredményeink a nemzetközi eredményekkel

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

C típusú distalis radius törések kezelése variábilis szögállású szögstabil lemezzel

Szövődményeink

összehasonlítva sem a mozgásterjedelem, sem a DASH score tekintetében nem mutatnak jelentős különbséget vagy eltérést (1, 5). Ez alapján megállapíthatjuk, hogy a két lemez használata során hasonló eredményeket értünk el, mindkettő jó effektivitással használható.

Korábban már feldolgoztuk és értékeltük a C típusú töréseknek az úgynevezett hagyományos szögstabil lemezzel és a Kirschner drótos, illetve fixateur externe-nel kezelt törések eredményeit. A hagyományos szögstabil lemez esetében a DASH score 28,5 volt, tehát a VA lemezek esetén egyértelműen jobb eredményt értünk el (9, 10–14, 16).

- Felületes infekció: 5 eset - Mély infekció: 1 eset - Redislocatio: 11 eset - Csavarlazulás: 5 eset - CTS: 4 eset - Ínsérülés: 2 eset - Algodistrophia: 6 eset A csukló mozgásokat 1, 3, 6 hónap után ellenőriztük, ezek eredményét mutatja a IX. táblázat. A funkció értékelése szintén a fentebb tett megállapításunkat támasztja alá.

ESETBEMUTATÁS

Hibák és szövődmények

60 éves nőbeteg az utcán elesett, bal oldali I. fokban nyílt C3 típusú distalis radius törést szenvedett (5. ábra). Akutan műtétet végeztünk, TCP lemezzel rögzítettük a törést.

Tekintettel a nyílt törésre a varratszedésig gipszsínrögzítést helyeztünk fel (6. ábra).

Gyógytornát kezdtünk. Három hónappal a műtét után funkcionális felvételeket készítettünk (7–9. ábrák).

A műtét során elkövetett hibáink a következők voltak: - 2 mm vagy annál nagyobb lépcsőképződés az ízfelszínen: 7,8% - Dislocatio ad axim: 2,2% - Radius megrövidülése (5 mm): 3,5%

IX. táblázat A TCP és Vortex lemezzel operált betegeink funkcionális eredménye.

Flexio – Extensio 1–3–6 hónapos korban Idő

1 hónap

3 hónap

6 hónap

Lemez

Flexio

Extensio

Flexio

Extensio

Flexio

Extensio

TCP

30

40

50

65

70

70

Vortex

25

30

45

60

65

70

5. ábra 60 éves nőbeteg bal oldali C3 típusú radius törése Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

121

6. ábra A varratszedés és a gipszlevétel után készült posztoperatív röntgenfelvételek

7. ábra Összehasonlító funkcionális felvétel mindkét csuklóról 3 hónapos korban: flexio–extensio

8. ábra Ulnar radialductio

122

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

C típusú distalis radius törések kezelése variábilis szögállású szögstabil lemezzel

9. ábra Ujjmozgások összehasonlítása

MEGBESZÉLÉS A C típusú distalis radius törések puzzle-hoz hasonlíthatók, amelynek több, egymással ös�szekapcsolódó darabja van. Ezekből egy teherviselő egységet hozunk létre, amelyhez a tört darabokat hozzáadjuk és így egységes komplexet (szerkezetet) alkotunk. A tört fragmentumokat egyesítve azok, mint egy kalapács nyelébe illeszkednek bele a radius metaphysisébe.

Törekednünk kell az ízfelszín anatómiai helyreállítására és a törtdarabok minél stabilabb rögzítésére. A volarisan felhelyezhető szögstabil lemezek mindezen elvárásoknak megfelelnek, éppen ezért előnyeit kihasználva jó eredmén�nyel alkalmazhatók (6, 8, 11, 12, 14, 16).

Előnyei - Szöglettartó - Kiterjeszthető az indikáció (C 1–2–3)

- Idősebb korosztályra is alkalmazható - Egyszerű műtéti feltárás - Jó stabilitást biztosítanak - Alacsony a szövődmény ráta - Korai funkcionális kezelés következtében aktív korban hamarabb munkaképes a sérült

Miért használjunk VA-t a fix szögállású megoldás helyett?

- Könnyebb a lemez pozicionálása - Könnyebben elkerülhető, hogy a csavar esetleg az ízületbe kerüljön - A kisebb tört darabokat könnyebben rögzíthetjük A műtéti szám és az eredményeink alapján azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a C típusú radius törések kezelésére a variábilis szögállású radius lemezek alkalmasabbak a fix szögállású lemezeknél (14).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

123

IRODALOM 1. Anakwe R., Khan L., Cook R., McEachan J.: Locked volar plating for complex distal radius fractures: Patient reported outcomes and satisfaction. J. Orthop. Surg. Res. 2010. 5: 51. https://doi.org/10.1186/1749-799X-5-51 2. Andersen G. R., Rasmussen J., Dahl B., Solgaard S.: Older’s classification of Colles fractures. Good intraobserver and interobserver reproducibility in 185 cases. Acta Orthop. Scand. 1991. 62: 463-464. https://doi.org/10.3109/17453679108996645 3. Axelrod T. S., McMurtry R.Y.: Open reduction and internal fixation of comminuted intraarticular fractures of the distal radius. J. Hand Surg. 1990. 15-A: 1-11. https://doi.org/10.1016/s0363-5023(09)91097-8 4. Dóczi J., Tasnádi L., Soltay P., Kádas I.: A konzervatívan kezelt radius distalis vég-törések instabilitásának és rediszlokációjának összefüggései. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1994. 37. (1): 47-51.

5. Egol K. A., Karia R., Zingman A., Lee S., Paksima N.: Hand stiffness following distal radius fractures Who gets it and is it a functional problem? Bull. Hosp. Jt. Dis. 2014. 72. (4): 288-293.

6. Felderhoff J., Wiemer P., Dronsella J., Weber U.: Operative Versorgung der distalen, instabilen Radiusfraktur mit der dorsalen/ palmaren Abstützplatte. Orthopäde, 1999. 28: 853-863. https://doi.org/10.1007/s001320050475 7. Fernandez D. L., Geissler W. B.: Treatment of displaced articular fractures of the radius. J. Hand Surg. 1991. 16-A: 375-384. https://doi.org/10.1016/0363-5023(91)90001-R 8. Fitoussi F., Chow S. P.: Treatment of displaced intra-articular fractures of the distal end of the radius with plates. J. Bone Joint Surg.

1997. 79-A: 1303-1312. https://doi.org/10.2106/00004623-199709000-00004 9. Glowacki K. A., Weiss A. P. C., Akelman E.: Distal radius fractures: concepts and complications. Orthopaedics, 1996. 19: 601-608.

10. Gordán F., Tóth K.: Rediszlokációra hajlamos radius distalis vég törés fedett Kirschner drótos tűzésének eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1994. 37: 99-104.

11. Laky R.: Distalis radiustörések kezelése palmaris szegletstabil lemezes rögzítéssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46. (3): 244-252.

12. Laky R.: The treatment of distal radius fractures with angle stable plate of the palmar side. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47. Suppl. 2. 285.

13. Laky R.: The use of Herbert screws and wires or plates in the treatment of distal radius fractures. Scandinavian-Hungarian Congress of Hand Society Meeting. Kuopio Finnland. 2000. 16-19. August.

14. Rausch S., Hoffmeier K., Gueorguiev B. G., Klos K., Gras F., Hofmann G. O., Mückley T.: Vergleichende Studie zur statischen Festigkeit unterschiedlicher Verblockungsmechanismen multidirektional winkelstabiler Verriegelungen distaler Radiusplatten. Z. Orthop.

Unfall. 2011. 149: 694-698. https://doi.org/10.1055/s-0031-1280123 15. Rikli D. A., Regazzoni P.: Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. J. Bone Joint Surg.

Br. 1996. 78-B: 588-592.

16. Szalai Z., Magyar L., Bita L., Kovács K.: Szemléletváltás a típusos radiustörések kezelésében osztályunkon a XXI. században. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2013. 56. 4: 285-290.

17. Turchányi B., Cziffer E.: Háromdimenziós ligamentotaxis alkalmazása distal radiustörések helyreállításában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39: 383-389.

Dr. Bita László Zala Megyei Szent Rafael Kórház, Traumatológiai Osztály 8900. Zalaegerszeg, Zrínyi u. 1.

124

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A Szegedi Tudományegyetem, Egészségtudományi és Szociális Képzési Kar, Fizioterápiás Tanszék közleménye

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében PÓSA GABRIELLA, RÓKA ERIKA, KONCSEK KRISZTINA Érkezett: 2016. július 28.

DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.005

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az osteoporosis mozgásterápiás megelőzési és kezelési lehetőségeire szeretnék felhívni a figyelmet. Az élethossz növekedésével egyre nagyobb kihívást jelent az osteoporosis talaján kialakuló törések szövődményeivel és funkcióvesztésekkel való küzdelem. Általánosan elfogadott az a vélemény, miszerint elengedhetetlenül fontos, hogy ne csak a kialakult problémával vegyük fel a harcot, hanem próbáljuk megelőzni a kialakulásukat. A tanulmány a teljesség igénye nélkül ad betekintést mozgásterápiás eljárásokba, amelyek gyógyszeres terápia mellékhatásai nélkül képesek segíteni a prevencióban és a kezelésben.

Kulcsszavak:

Csontsűrűség; Fizioterápia; Mozgásterápia; Osteoporosis; Osteoporoticus törés;

G. Pósa, E. Róka, K. Koncsek: The role of exercise therapy in the prevention and treatment of osteoporosis The authors would like to draw the attention to the possibilities of prevention and treatment of osteoporosis with exercise therapy. With the increase of life expectancy, it becomes more and more of a challenge to fight against osteoporosis related fracture complications and loss of function. Therefore, the authors consider it essential not only to fight against the emerged problems, but to prevent their development. The study gives an insight into the movement therapies that are able to help in the prevention and treatment without side effects of drug therapy.

Keywords:

Bone Density; Exercise – Physiology; Osteoporosis – Prevention & control/Therapy; Osteoporotic fractures – Prevention & control; Physical therapy modalities;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

127

BEVEZETÉS

Etiológiáját tekintve lehet:

A csontritkulás globális egészségügyi probléma, mert a Föld népessége egyre jobban öregszik, emiatt egyre inkább közeledhet egy ebből eredő egészségügyi válság. Becslések szerint az osteoporosis talaján kialakult törések kockázata rövidesen a nők esetében 40%-ra, a férfiaké 13%-ra növekszik. A férfiakhoz képest, a nők nagyobb kockázatnak vannak kitéve a csontritkulásban (16). Az osteoporosis előfordulása az Európai Unióban a becslések szerint 27,6 millió volt 2010-ben, ebből 5,6 millió volt férfi (7).

Az osteoporosisnak nemcsak egészségügyi, hanem gazdasági következményei is vannak.

Az összes osteoporosis talaján kialakult törés száma Európában 2,7 millió, ebben mind a férfiak és mind a nők szerepelnek, az ezzel járó közvetlen költség 36 milliárd Euró (13). Az Egyesült Államok 50 év feletti populációjának 10%-a szenved osteoporosisban. Évről évre növekszik a nők és férfiak körében egyaránt (5).

Az osteoporosis talaján kialakuló törések a lakosság egyik fő morbiditási és mortalitási oka.

A legtöbb haláleset a csípőtáji törésekből ered, ami az eseményt követő első 3–6 hónapban következik be. Fájdalom és funkció veszteség (ezek tovább növelik az ismétlődő törések számát), majdnem mindig együtt jár a kórházi tartózkodással. A lassú és a gyakran hiányos rehabilitáció miatt a betegek jelentős része tartósan szociális otthonokba kerül (13). Az érintett személyek csupán 40%-a nyeri vissza a törés előtti függetlenségét teljes mértékben (3). Az Egyesült Államokban 243.000 ember él csontritkulással kapcsolatos fogyatékossággal, ezen állapotok oka elsősorban a csigolyatörés (52%) (26).

Az osteoporosis olyan betegség, amelyben a csontok törékennyé válnak. Ha nem akadályozzuk meg ezt a folyamatot, akkor a csontritkulás némán (8, 13), a legtöbb esetben tüneteket nem mutatva és fájdalommentesen fog kifejlődni. Az esetek többségében csak akkor válik ismertté a jelenléte, amikor a csontvesztés elegendő lesz ahhoz, hogy az osteoporosis talaján kialakuló törése lesz az egyénnek.

Az osteoporosis legfeltűnőbb jelei a csonttörés, a fájdalom és a deformitás, de számos más kisebb tünet is társulhat hozzá (6).

128

• • • • • •

életkorból adódó, öröklött, metabolikus károsodás következménye, felszívódási zavar, daganat, gyógyszeres beavatkozás (5).

Csontvesztés Egy 1988-as szakirodalomban még azt írták, hogy a csonttömeg fokozatosan növekszik a negyedik évtizedig, ekkor mindkét nemnél életkorral összefüggő folyamatos csökkenés következik be a csonttömegben, természetesen idetartozik a nőknél a postmenopausalis periódus is (23). Az ezt követő irodalmak már sokkal korábbi időszakot jelölnek meg a csonttömeg növelés életkori maximumának, melyeket már megalapozott kutatások bizonyítanak.

A nők 30–35 éves koruk körül évi 0,5–1%-ot veszítenek a csonttömegükből, ekkor kezdődik a folyamat, és ez a menopausát követően felgyorsul, akár 3–5%-os is lehet. Férfiaknál 45–50 éves kor körül kezdődik, 0,5–1%-os éves csonttömeg vesztéssel (11).

A nők a csonttömegük akár 20%-át elveszítik a menopausát követő 5–7 évben. 50 éves kor felett minden második nő és minden negyedik férfi érintetté válik az osteoporosishoz kapcsolódó töréssel. A csontritkulás megelőzésére hatékonyak az ellenállással és a teherviseléssel végzett gyakorlatok, a megfelelő kalciumbevitellel együtt (8).

Az immobilizáció egy nagyon fontos oka a csontvesztésnek (12). Az immobilizált beteg egy hét ágyban fekvés alatt annyi csontot elveszíthet, mint egyébként egy év alatt. Emiatt az inaktivitást, amikor csak lehetséges, kerülni kell (13). Immobilizáció az életünk bármely szakaszában bekövetkezhet, az idősebbeknél életkorukból adódóan hosszabb ideig tarthat, és nagyobb mértékű lehet a hozzá társuló csontveszteség.

Fontos az osteoporosis megelőzése és kezelése is. Jelenlétének felderítésében segítséget nyújthatnak különböző vizsgálatok – osteodensitometria – amivel képet kaphatunk a csontok állapotáról. A BMD (bone mass density) értéket veszik alapul, ebből is a T– score értéket, ami a csontok ásványianyag tartalmának eltérése a fiatalkori csúcs csonttömeg

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

átlagtól, ezt standard deviációjában határozzák meg (28).

ANYAG ÉS MÓDSZER A prevenció jelentősége Az osteoporosis talaján kialakult törések közül a csípőtáji és a gerincet érintő törések a legveszélyesebbek. Gyakran eredményeznek szekunder szövődményeket, például a megnövekedett kórházi tartózkodás vagy a funkcionális károsodás okozhat járulékos egészségügyi problémákat. Emellett a törések, a szövődmények növelik az egészségügyi költségeket, és nem utolsó sorban növelhetik a másoktól való függést (16), vagyis az önállóság mértéke csökken az érintett egyéneknél.

Beavatkozásként főként farmakológiai módszereket (hormonpótlás, etidronát, alendronát, kalcium és kalcitonin, D-vitamin) alkalmaznak, ezek kutatások szerint hatékonyak és elérhetőnek bizonyulnak (12, 16). Albright 1947-ben javasolta a hormonpótló terápia használatát csontritkulásra, már ekkor az osteoporosis megelőzése volt a cél (2). A probléma ezzel a megközelítéssel az, hogy elsősorban az időseket célozzák meg, akiknél a kockázati tényezők széles körben vannak jelen, és ismét a kezelés kerül középpontba, nem a megelőzés vagy a csontritkulás megakadályozása. A nem gyógyszeres terápiának kellene előnyt élveznie, például a kockázati tényezők változtatása, csökkentése hatást gyakorol az idősek elesésére. Close és munkatársai a magas kockázatú populációban (az osteoporosis magas rizikócsoportja – többek között – minden 65 év feletti nő, függetlenül a további rizikófaktoroktól és minden 65 év alatti nő, aki egy vagy több rizikófaktorral bír (6, 17) igazolták, hogy megelőző intézkedésekkel statisztikailag szignifikáns módon csökkenthető az esések és a kórházba kerülések száma (16).

A megelőző terápiának magába kell foglalnia a kockázati tényezők elkerülését, azok számának csökkentését, mint például a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás. A terápia lényeges része az esések megelőzése is, amely az időseknél különösen nagy jelentőséggel bír (7).

Az állatokon végzett kísérletek alapján is

javasolják az erőteljes fizikai aktivitást, mert fokozza a csonttermelést. Ezzel párhuzamosan, az emberek esetén is magasabb csonttömeget találtak a fizikailag aktív fiatal férfiak és sportolók körében. Az idősek esetében a testmozgás célja, hogy megakadályozzuk a csontvesztést, amely leggyakrabban az életkorból és a menopausából adódik (23).

A jelenlegi adatok azt mutatják, hogy a fiatal nők még növelhetik csúcs-csonttömegüket, ezzel elősegítve hosszú távon a csontok egészségét és a kockázatok csökkenését (16).

Három fő komponens szükséges a megfelelő prevencióhoz: • megfelelő étrend • megfelelő izomerő, testmozgás, testtartás • megfelelő életmód (11, 16).

A táplálkozással és a mozgásterápiával el kell érni, hogy ezen életmódváltozások, mint például a kalcium (Ca) bevitel növelése, a helytelen testtartás javítása, a helyes emelési és esési technikák tanítása segítsék az egyéneket a megelőzésben. Ezek a prevencióra vagy a csonttömeg-vesztés visszafordítására, valamint a funkcionális képességek megőrzésére irányulnak (11).

A prevenció azért elsődleges fontosságú, mert az osteoporosisnak visszafordíthatatlan hatásai is vannak a szervezetben és magas az aránya az elhúzódó szövődményeknek. Az ideális prevenció testmozgással célozza meg a törések kialakulását a csontok tömegének növelésével, az egyensúly fejlesztésével, az izomerő, a járás, a flexibilitás, a reakcióidő fejlesztésével és az elesés előfordulásának csökkentésével.

Ezen paraméterek javítása csökkenti a törési rizikót a gyakorlatokon keresztül (11).

Az elsődleges prevenció az élet korai szakaszában – ismerten kritikus időszak – a gyermekkorban és a serdülőkorban (maximális a csontok kalcium tartalma), legfeljebb körülbelül 30 éves korig valósulhat meg. Ebben a szakaszban a cél a csúcs-csonttömeg kialakítása. A másodlagos prevenció az élet későbbi szakaszában jelenik meg, amely megcélozza a csontvesztés csökkenését (9). A harmadlagos prevenció az időseket célozza meg, akik már a magas kockázatú személyek közé sorolhatók (4).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

129

Elsődleges prevenció

Másodlagos prevenció

Fiatal felnőttkorra a maximális csúcs-csonttömeg elérése a cél. A legerősebb csontok kialakítása gyermekkorban és serdülőkorban lehetséges. Az ezzel kapcsolatos oktatást már gyermekkorban meg kell kezdeni. Ez hatékony módja annak, hogy megakadályozzuk az osteoporosist és az annak talaján kialakuló töréseket (6, 10). Ezek az évek (9–18 év) rendkívül fontosak a fizikai és a pszichés fejlődés szempontjából is, ebben az életszakaszban, a kamaszkor végére kialakul az össz-csonttömeg 90%-a (16, 24).

Jelenleg 12 ± 19 év közötti lányok 85%-a nem fogyasztja el az ajánlott napi Ca mennyiséget, ami az ideális szerkezetű, erős csontok fejlődéséhez szükséges. A megfelelő mennyiségű Ca fogyasztása mellett fontos a fizikai aktivitás. A lányokra egységesen elmondható, hogy kevésbé vesznek részt olyan intenzív testmozgásban, ami megerősítené a csontjaikat is. Ezt lehet orvosolni a célzott oktatással és a helyes egészségmagatartás megtanításával (16).

A fiatalokban a testmozgás és a sport jótékony hatással bír, a csontot ösztönözik a fejlődésre, és tartalékot halmoznak fel (23). Ebben az életkorban lehet beépíteni és megerősíteni az egészséges szokásokat, mint például a megnövekedett Ca bevitelt, a fokozott testmozgást, és megtanítani nekik az egészségtudatos viselkedést: többek között a dohányzás és az alkoholfogyasztás elkerülésének fontosságát.

Ezen elsajátított ismeretek remélhetőleg hatást gyakorolnak felnőttkori egészségmagatartásra is. Elengedhetetlen, hogy ezekben a programokban a szülők képzése is megjelenjen, hiszen így válhatnak igazán a program támaszává (16).

Feladatok gyermek- és serdülőkorban:

Felnőttkorban a minél magasabb csúcscsonttömeg megtartása a cél, ezzel alacsonyabb lesz a csontritkulás kialakulásának kockázata és az ezzel kapcsolatos szövődmények megjelenése. A csúcs-csonttömeg kialakulását követően remodelling szakasz jellemző a csontokra. Ez egy állandó folyamat, ahol a régi csont felszívódik, és új csont képződik (10).

A megelőzés és a kezelés csontritkulás esetén – menopausa után – az életmódbeli tanácsadás, az esés-prevenció és a gyógyszeres terápia lehet. Ezeket mind egyénileg kell meghatározni. Az életkor és a kísérő betegségek mindenképp hatást gyakorolnak a választott terápiára. Azoknál javasolják a hormonpótló gyógyszer használatát, akiknél jelentősek a klimaxhoz kapcsolódó tünetek, rövid ideig és a lehető legalacsonyabb dózisban (2). A gyógyszeres kezelések lehetséges, különböző mellékhatásai miatt az emberek többsége vonakodik használni azokat megelőzésre, így a táplálkozási és testmozgásos preventív és terápiás intézkedések jelennek meg, mint biztonságos és vonzó lehetőségek (23).

• biztosítani kell a megfelelő mennyiségű Ca bevitelt (étrendi ajánlások az országban vagy régióban), • figyelni kell az alultápláltság és kiemelten a fehérje alultápláltság elkerülésére, • biztosítani kell a megfelelő mennyiségű D-vitamint (természetben töltött idő, így a nap hatását kihasználva vagy táplálékkiegészítővel), • növelni kell a fizikai aktivitás szintjét, • kerülni kell a dohányzást, • tájékoztatni kell őket a magas alkoholfogyasztás kockázatáról (10).

130

Harmadlagos prevenció Itt elsődleges cél az osteoporosis kialakulásának, súlyosbodásának megakadályozása, az elesés bekövetkezésének csökkentése és a funkciók megőrzése (24). Néhány kockázati tényező, ami miatt az idősek eleshetnek: csökkent izomerő, testtartási instabilitás, látásromlás, bizonyos gyógyszerek, amelyek szédülést, álmosságot okoznak, valamint veszélyek lakáson belül és kívül (10). Ilyen veszélyes környezeti tényezők lehetnek, csúszós vagy egyenetlen padló, szőnyeg szélei és a rossz vagy nem megfelelő lábbeli. Az esésmentes, biztonságos otthon kialakítása a cél. Egyes gyógyszerek, különösen a nyugtatók, ronthatják az egyensúlyt, jelentős kockázati tényezők törések bekövetkezésénél. Ha lehetséges, akkor azokat a gyógyszereket, amelyek gyorsítják a csontvesztést, el kell kerülni vagy a lehető legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni belőlük (7).

Számos szakirodalom szerint a fizikai aktivitás gátolhatja az időskori csontvesztést és még növelni is képes a csonttömeget. A gyakorlatoknak alkalmazkodnia kell az egyén életkorához, a fizikai képességeihez és a csontozat

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

állapotához (23).

Idősek esetén, akiknél bizonyos mennyiségű csonttömeg elvesztése már jelen van, és különböző mértékű mozgásszegény élet, esetleg társbetegségek megjelentek, ott az erőteljes testmozgás ellenjavallt. A mozgásprogram ilyen esetekben a helyes testtartás kialakítása, az isometricus erősítő gyakorlatok a gerinc körül. Ajánlott a séta – amely a legegyszerűbb formája a testtömegterheléssel járó gyakorlatoknak – az úszás, a napi tevékenységek elvégzése, társas tánc és csoportos gyakorlatok (csak olyan gyakorlatokkal, amik közvetlen kontroll nélkül biztonsággal kivitelezhetőek), amelyek ösztönzőleg hatnak és alkalmazkodnak az életkorhoz (23).

irányuló gyakorlatok hasznosak, csökkentik annak lehetőségét, hogy további törések alakuljanak ki. A flexiós gyakorlatok ilyen esetben károsak a csigolyatestekre nézve (23). Az akut csigolyatörések vagy krónikus fájdalom esetén használható fűző, korzett, ami segít a fájdalom csökkentésében és testtartás javításában, csökkenti a posturalis kilengést, így az esések kockázatát, valamint hozzájárul az életminőség javulásához (21). Hosszú távú, tartós használata viszont izomgyengeséghez vezet (3).

A következő mozgásterápiás lehetőségek állnak rendelkezésünkre:

Táplálkozás

Olyan gyakorlatok, amelyek a csontokat építik és megtartják azok erejét. Ha korábban volt már csontritkulás miatt kialakult törése az egyénnek, vagy fennáll a csonttörés veszélye, akkor lehetőleg kerülje ezen típusú gyakorlatokat.

Ajánlás pácienseknek: ha nem biztos benne, hogy végezheti ezt a gyakorlatanyagot, akkor kérdezze meg az egészségügyi szakembereket.

Ilyen típusú mozgások lehetnek a következők: tánc, magas intenzitású aerobik, túrázás, kocogás / futás, ugráló kötelezés, lépcsőzés, tenisz.

A lehető legtöbbször végezzen a páciens ilyen típusú gyakorlatokat, akár a hét minden napján, legalább 30 perc (egy 30 perces foglalkozás vagy több részre osztva a nap folyamán) (19).

− A D-vitamin-kiegészítők csökkentik az esésből következő törés kockázatát, feltéve, ha a napi D vitamin adag több mint 700 NE (13). − Legalább 1000 mg / nap Ca, 400–800 NE D-vitamint és 1 g / testtömeg–kg fehérje bevitele javallott (7), 71 év felett 1200 mg / nap az ajánlott mennyiség a kalciumból (3). A megfelelő mennyiségű fehérje bevitele szükséges ahhoz, hogy a mozgató szervrendszerben fenn tudjuk tartani a funkciót. Képesek arra is, hogy jelentősen csökkentsék a szövődmények arányát, például a decubitust, súlyos anémiát és társuló tüdő- vagy vesefertőzést. A kórházi tartózkodás hosszát rövidíthetik idős csípőtáji töréssel rendelkező betegeknél (13).

Az osteoporosis mozgásterápiás kezelése A teherviseléssel járó gyakorlatok a legkedvezőbbek a csontok egészségének megőrzésében, a testmozgási formák szerves részét képezik a kezelésnek. A fizioterápia fontos eleme a törés utáni rehabilitációnak is (13).

Minden esetben van létjogosultsága a mozgásterápiának, a nagyobb izomerőnek szerepe lehet az esés prevencióban a magabiztosság és a koordináció javulásán keresztül, valamint fenntartja a csonttömeget a csontképződés stimulálásával és a csont resorptio csökkentésével (13).

A fizikai aktivitás döntő szerepet játszik az – osteoporosis talaján keletkezett – csigolyatöréses betegek rehabilitációjában. Extensios vagy isometricus hát- és hasizom erősítésre

Erőteljes intenzitású, teherviseléssel járó gyakorlatok

Alacsonyabb intenzitású, teherviseléssel járó gyakorlatok Olyan gyakorlatok, amelyek segítenek megőrizni a csontok erejét és biztonságos alternatívát adnak, ha nem végezhető az erőteljesebb hatású gyakorlat típus.

Ennek a gyakorlattípusnak megfelelnek a következők: elliptikus tréner használata, alacsony intenzitású aerobik, lépcsőző gépek, gyors séta a futópadon vagy a szabadban.

Izomerősítő gyakorlatok Ezek olyan gyakorlatok, ahol testmozgást végzünk gravitációval szemben, súlyokat vagy

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

131

más ellenállást felhasználva (19). Az izomerősítés javítja a mozgékonyságot, az erőt, a testtartást és az egyensúlyt, ami összességében csökkentheti az elesés kockázatát (20).

Néhány gyakorlat, ami megfelelő erősítésnek: súlyok emelése, elasztikus szalagokkal végzett gyakorlatok, konditermek gépei, saját testsúllyal végzett gyakorlatok, funkcionális mozgások.

A jóga és a pilates is növeli az izomerőt, az egyensúlyt és a rugalmasságot. Azonban egyes gyakorlatok nem biztonságosak a csontritkulásban szenvedőknek vagy olyanoknál, akiknél fokozottan fordul elő csonttörés. Például, az előre hajlással járó gyakorlatok növelhetik az esélyét a kompressziós csigolyatörésnek.

A gyógytornász feladata, hogy tájékoztatást adjon, mely gyakorlatok biztonságosak és megfelelőek (19). Kerüljék az előre hajlással járó mozgásokat és figyeljenek arra, hogy rotációval ne kombinálják (3). Két-három nap hetente, alacsonyabb ismétlésszám egyszerre, ne csak egy testrészt célozzon meg naponta (19).

Ütközés nélküli (non- impact) gyakorlatok Alkalmasak az egyensúly, illetve a testtartás javítására és segítenek a mindennapi tevékenységek (házimunka, kertészkedés) (3) kivitelezésében. Alkalmasak az izomerő növelésére és csökkentik az esések kockázatát, továbbá a csonttörések bekövetkezését.

Azok az egyensúlyfejlesztő gyakorlatok, amik erősítik az alsó végtag izmait is – például a Tai Chi – csökkenthetik az esések kockázatát (20).

Elengedhetetlenül fontosak a testtartás javító gyakorlatok, amelyek többek között csökkentik annak az esélyét, hogy eltörjenek a csontok, különösen a gerinc, illetve a csigolyák. A funkcionális gyakorlatok segítenek a mindennapi tevékenységekben és csökkentik az elesés és törés esélyét. Például, ha nehézkes a székből való felállás vagy lépcsőzés, akkor ezekhez kapcsolódó gyakorlatokat végeztetünk (19).

Ilyen típusú gyakorlatokat a hét minden napján végezhet az érintett egyén, vagy olyan gyakran, ahogy szükséges. Lehet összpontosítani egy-egy területre (19). Ha figyelembe vesszük azt, hogy időskorban előfordulnak különböző ízületi érintettségek,

132

például csípőízületet érintő gyulladásos vagy degeneratív kórképek, akkor ezek hatást gyakorolnak az egyensúlyra, hiszen szignifikánsan megnő a testtömegközéppont kilengése (27).

Ha ez előfordul, akkor elesik, vagy elveszti az egyensúlyát a páciens, ilyen esetben több időt fordítunk az egyensúlyi gyakorlatokra (19).

EREDMÉNYEK A mozgásterápia eredményeit az osteoporosisban a következő tanulmányokon keresztül vizsgálhatjuk.

Hernlund szerint nem bizonyított, hogy mi minősül optimális gyakorlati programnak osteoporosis szempontjából, mi az, ami fenntartja az egészséges csonttömeget. Ezzel párhuzamban viszont azt mondja, hogy a testmozgás hasznos, hiszen javítja a testtartást és az egyensúlyt, ami véd az esésektől és törésektől (7).

Sinaki vizsgálatából kiderül, hogy a csontritkulásban szenvedő nőknek a fokozott háti kyphosisához gyengébb thoracalis extensor és gyengébb alsó végtagi izomerő társul, amit lassabb járás, rossz egyensúly kísér, mindezek növelik az esés kockázatát. Ezért a terápiát ki kell terjeszteni az egyensúly javítására (25).

Nagy és munkatársai egyik korábbi tanulmányukban idősekkel végeztettek egyensúlyi tréninget, míg a funkcionális teljesítményben szignifikáns javulást tapasztaltak (Time Up and Go teszt), addig a tréninget követően szignifikánsan nagyobb kilengést regisztráltak mediolateralis (ML) irányba. Eredményeik felvetették, hogy a résztvevők magabiztossága javult a tréning hatására az egyensúlyi helyzetekben, ML irányban (18).

Más közlemények viszont kimutatták, hogy a fizikai aktivitás csökkenti az elesések és ezzel együtt a csípőtáji törések számát a menopausán átesett nőknél. Emellett viszont azt is megállapították tanulmányukban, hogy a legtöbb nő nehezen fogad el és tart be egy konkrét testmozgással járó programot (22).

Számos tanulmány számol be a testmozgás csonttömegre gyakorolt jótékony hatásáról.

Csökkenti a csontveszteséget és növeli a csont ásványianyag tartalmát, a csont kalcium indexét, a test teljes kalcium tartalmát, a gerinc BMD értékét. Ezekben a tanulmányokban vizsgálták a nőket és a férfiakat, az időseket és a fiatalokat, osteoporosis jelenlétében és

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

anélkül. A mozgásterápia hatását a femuron vizsgálták. Nem szignifikáns eredményt kaptak, de azt találták, hogy a BMD értéke magasabb volt a gyakorlatot végzők körében, mint a nem tornázó csoportnál. Arról számoltak be, hogy a séta és a testsúlyterheléssel járó aerob tréning nagyobb hatást gyakorolt a gerincre és az alsó testfél BMD értékére (11).

Az Egyesült Államokban 1995-ben kezdődött egy felmérés, azt vizsgálták, hogy miként változtatja meg a BMD értékét az erőnléti mozgás a megfelelő Ca bevitellel kombinálva postmenopausa jelenlétében. Két csoportot alakítottak ki: hormonpótlásban részesültek vagy sem. Mozgásszegény életmódnak a hetente 120 percnél kevesebb fizikai aktivitást vették. Véletlenszerűen döntötték el, kik tartoztak a kontrollcsoportba és kik a mozgásterápiás csoportba. A tanulmányban résztvevő nők soha nem vettek részt hasonló felmérésben.

A vizsgálatban minden résztvevő 800 mg kalcium-citrát kiegészítőt fogyasztott (Citracal 1) naponta. A felmérésben kétszázhatvanhat 45 és 65 éves nő vett részt (8).

A kontrollcsoport megőrizte mozgásszegény életmódját, míg a fizikai aktivitásban közreműködők felügyelet melletti, csoportban végzett tornaalkalmakon vettek részt. Teherviselő és ellenállással járó gyakorlatokat végeztek 30 napon keresztül úgy, hogy egymást követő napon nem volt tréning (8).

Az első évben az edzések 60–75 percig tartottak, benne bemelegítés (5 perc), izomerősítés (20+5 perc), keringést fokozó és teherviselő gyakorlatok (15 perc), végül levezetés.

Mérsékelt hatású gyakorlatokat alkalmaztak felügyelet mellett (pl.: gyaloglás, jogging, ugrálás és ugrálókötelezés), a maximális pulzusszám 70%–80% (pl.: lépcsőzés step padon) és a gyakorlatok tartalmaztak nyújtó és egyensúlyi feladatokat is (8).

Erősítés során sor került súlyzók és gépek használatára is. A gépekkel végzett gyakorlatok középpontjában a főbb izmok álltak pl.: ergométeres evezés, különböző guggolás típusok, hátizom erősítés, törzs rotációs gyakorlatok.

Egy év hatása a BMD értékére: Az első év eredményei bizonyították, hogy a testmozgást végző csoport résztvevőinek BMD értéke szignifikánsan javult.

Hormonpótláson átesettek:

− A hormonpótlás, a kalcium-kiegészítők és a testmozgás együttese növelte a trochanter táji BMD értéket körülbelül 1–2%-kal. − Hormonpótlásban és kalcium-kiegészítőkben részesülő, de testmozgást nem végzők csoportjánál elhanyagolható változás volt a BMD értékében.

Hormonpótlásban nem részesültek: − Nem volt hormonpótlás, kalcium-kiegészítőket kaptak és testmozgást végeztek, itt növekedést találtak trochanter táji BMD értékben, mintegy 1%-ot.

Nem volt hormonpótlás, nem volt testmozgás, kalcium-kiegészítőket kaptak, emellett a terápia mellett szignifikánsan csökkent a BMD (8).

Egy kutatásban kilenc menopausa utáni nő vett részt, hetente háromszor egy óra testmozgást végeztek (bemelegítő, kondicionáló és keringést javító gyakorlatok). Egy év után növekedést tapasztaltak a test össz-kalcium szintjében, míg csökkenés volt megfigyelhető egy 9 fős mozgásszegény életet élő nőkből álló csoportban. Nem szignifikáns változásokat találtak a csont ásványianyag tartalmában (1).

Egy másik programban Simkin és munkatársai dinamikus terheléses gyakorlatokat végeztettek, 14 menopausán átesett nő (53–74 éves) vett részt benne, 5 hónapig tréningeztek hetente háromszor. Az átlagos csontsűrűség 3,8%-os növekedést mutatott, a kontrollcsoportnál 1,9%-os csökkenést találtak (23).

Smith és munkatársai felmérésében 65–69 éves nők vettek részt, napi 30 perces könnyű vagy mérsékelt fizikai aktivitással járó tornaprogramot végeztek, egy héten 3 alkalommal.

36 hónapon keresztül tartott, 4,2%-os növekedést mértek a csont ásványianyag tartalmában a radius distalis végén, a kontrollcsoportban ugyanez 2,5%-os csökkenést mutatott (23).

A testmozgás preventív hatását vizsgálták egy edzésprogram során, amelyet hetente kétszer egy óra hosszában, 8 hónapon keresztül végeztek a vizsgálati alanyok. Az ágyéki gerinc ásványi csonttartalmában 3,5%-os növekedést tapasztaltak a mozgásterápiás csoportnál, míg 2,7%-os csontvesztést az inaktív kontrollcsoportnál (15).

A megerőltető testmozgás káros hatásait figyelték meg fiatal női sportolóknál, intenzív testedzés hatására amenorrhoea mellett csökkent a testtömegük és a zsírszövetük is. Komoly

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

133

fogyás alakult ki az axiális csont denzitásban és szekunder típusú alacsony ösztrogénszintű állapot következett be. Az intenzitás csökkentésével újra kezdődött a menstruáció és markáns növekedés következett be a testtömegben és a csigolyák csontsűrűségében, de lemaradást mutatott a korosztályukhoz képest. A fokozatosság előnyösebb ebben az esetben is (14, 23).

MEGBESZÉLÉS A töréseket meg lehet előzni, a csontvesztés mértékét lehet csökkenteni, akár a folyamatot meg is tudjuk állítani, ehhez egész életen át tartó szokásokat kell bevezetni és ezeket az élet végéig megtartani. Általában idősebb nőkhöz társítják ezt a betegséget, de nem csak az ő korosztályukban van teendő. Az erős csontok felépítését, kialakítását gyermekés serdülőkorban el kell kezdeni és azt az egész felnőtt életben meg kell tartani. Jelenleg nincs

134

orvosi eszköz, amivel vissza tudnánk fordítani a csontritkulást és annak következményeit, így a leghatékonyabb módszer a megelőzés, egészségnevelésen keresztül (16).

Akik a veszélyeztetett csoportba tartoznak, azokat meg kell tanítani arra, hogy a mindennapi tevékenységeiket hogyan végezzék minimális erőfeszítéssel. Fontos megtanítani a helyes testtartást, meg kell erősíteni az izmokat és fejleszteni kell a koordinációt folyamatos mérsékelt testmozgáson keresztül. Szociális szempontból ezek nem elhanyagolható lépések. Multiprofesszionális csapatnak kell együttműködni ebben, köztük orvosok, ápolók, gyógytornászok, a foglalkoztatási és rekreációs terapeuták, szociális munkások és dietetikusok (3, 23).

A folyamatos fizikai aktivitás hatására javul az általános fizikai teljesítmény, a jólét, és társadalmi hatása is van. Hasznos lehet minden korosztály számára az osteoporosis megelőzésére és kezelésére (23).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

IRODALOM 1. Aloia J. F., Cohn S. H., Ostuni J. A., Cane R., Ellis K.: Prevention of involutional bone loss by exercise. Ann. Intern. Med. 1978. 89. (3): 356-358. https://doi.org/10.7326/0003-4819-89-3-356 2. Brixen K., Abrahamsen B., Kassem M.: Prevention and treatment of osteoporosis in women. Curr. Obstetr. Gynaecol. 2005. 15. 251-258. https:// doi.org/10.1016/j.curobgyn.2005.05.003 3. Cosman F., de Beur S. J., LeBoff M. S., Lewiecki E.M., Tanner B., Randall S., Lindsay R.; National Osteoporosis Foundation: Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos. Int. 2014. 25. (10): 2359-2381. https://doi.org/10.1007/s00198-014-2794-2 4. Dontas I. A., Yiannakopoulos C. K.: Risk factors and prevention of osteoporosis-related fractures. J. Musculoskelet. Neuronal Interact. 2007. 7.

(3): 268-272.

5. Gallagher T. C., Geling O., Comite F.: Missed opportunities for prevention of osteoporotic fracture. Arch. Intern. Med. 2002. 162. (4): 450-456. https://doi.org/10.1001/archinte.162.4.450 6. Goodman C. C., Snyder T. K.: Differential diagnosis for physical therapists: Screening for referral. 5. ed. Philadelphia, Saunders. 2012. 816 p.

7. Hernlund E., Svedbom A., Ivergård M., Compston J., Cooper C., Stenmark J., McCloskey E. V., Jönsson B., Kanis J. A.: Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch. Osteoporos. 2013. 8: 136. https:// doi.org/10.1007/s11657-013-0136-1 8. Houtkooper L. B., Stanford V. A., Metcalfe L. L., Lohman T. G., Going S. B.: Preventing osteoporosis the Bone Estrogen Strength Training way.

ACSM’s Health & Fitness Journal, 2007. 7. (1): 21-27. https://doi.org/10.1249/01.FIT.0000257708.14987.38 9. Ilich J. Z., Badenhop N. E., Matkovic V.: Primary prevention of osteoporosis: Pediatric approach to disease of the elderly. Womens Health Issues.

1996. 6. (4): 194-203. https://doi.org/10.1016/1049-3867(95)00077-1 10. International Osteoporosis Foundation: Preventing osteoporosis. Women’s health medicine. 2006. 3. 4. 155–156.

11. Lewis C. B., Knortz K. A.: Orthopaedic assessment and treatment of the geriatric patient. Mosby. 1993. 424 p.

12. Kanis J. A.; World Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: Synopsis of a WHO report. Who Study Document. Osteoporosis International. 1994. 4. (6): 368-381. https://doi.org/10.1007/BF01622200 13. Kanis J., Burlet N., Cooper C., Delmas P. D., Reginster J. Y., Borgstrom F., Rizzoli R.: European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos. Int. 2008. 19. (4): 399–428. https://doi.org/10.1007/s00198-008-0560-z 14. Keen A. D., Drinkwater B. L.: Irreversible bone loss in former amenorrheic athletes. Osteoporos Int. 1997. 7. (4): 311-315. https://doi.org/10.1007/BF01623770 15. Krølner B., Toft B., Nielsen S. P., Tondevald E.: Physical exercise as prophylaxis against involutional vertebral bone loss: a controlled trial. Clin.

Sci. 1983. 64: 541-546. https://doi.org/10.1042/cs0640541 16. Mark S., Link H.: Reducing osteoporosis: prevention during childhood and adolescence. Bulletin of the World Health Organization, 1999. 17.

423-425.

17. Michlovitz S. L., Nolan T. P.: Modalities for therapeutic intervention. 4. ed. F. A. Davis Co. 2005. 309 p.

18. Nagy E., Feher-Kiss A., Barnai M., Domján-Preszner A., Angyan L., Horvath G.: Postural control in elderly subjects participating in balance training. Eur. J. Appl. Physiol. 2007. 100. (1): 97-104. https://doi.org/10.1007/s00421-007-0407-x 19. National Osteoporosis Foundation. Accessed 2016-02. http://nof.org/ 20. National Osteoporosis Foundation: Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC. National Osteoporosis Foundation, 2010.

21. Pfeifer M., Begerow B., Minne H. W.: Effects of a new spinal orthosis on posture, trunk strength, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized trial. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2004. 83. (3): 177-186. https://doi.org/10.1097/01.PHM.0000113403.16617.93 22. Raab C. A., Gregerson D., Shaw J. M., Snow C.: Postmenopausal women take steps to reduce their osteoporosis risk. Womens H ealth Issues.

1999. 9. (4): 211-218. https://doi.org/10.1016/S1049-3867(99)00007-9 23. Schapira D.: Physical exercise in the prevention and treatment of osteoporosis: a review. J. Roy. Soc. Med. 1988. 81. (8): 461–463.

24. Schrager S.: Osteoporosis prevention in primary care. Wisconsin Medical Journal. 2003. 102. (3): 52-56.

25. Sinaki M., Brey R. H., Hughes C. A., Larson D. R., Kaufman K. R.: Balance disorder and increased risk of falls in osteoporosis and kyphosis: significance of kyphotic posture and muscle strength. Osteoporos. Int. 2005. 16: 1004-1010. https://doi.org/10.1007/s00198-004-1791-2 26. Siris E. S., Miller P. D., Barrett-Connor E., Faulkner K. G., Wehren L. E., Abbott T. A., Berger M. L., Santora A. C., Sherwood L. M.: Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA. 2001. 286. (22): 2815-2822. https://doi.org/10.1001/jama.286.22.2815 27. Sziver E., Nagy E., Preszner-Domjan A., Posa G., Horvath G., Balog A., Toth K.: Postural control in degenerative diseases of the hip joint. Clin.

Biomechan. 2016. 35: 1-6. https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2016.04.001 28. WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis: Prevention and management of osteoporosis. Technical Report Series. 2003. 206 p.

Pósa Gabriella Szegedi Tudományegyetem, Egészségtudományi és Szociális Képzési Kar, Fizioterápiás Tanszék 6726 Szeged, Temesvári krt. 31.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

135

Megemlékezés a 60 éve létesített Országos Traumatológiai Intézetről és szerepéről az önálló baleseti sebészet, a kézsebészet és a poszttraumás utókezelés hazai megszervezésében DR. RENNER ANTAL – DR. FEKETE KÁROLY – DR. CSERHÁTI PÉTER

BEVEZETŐ* PROF. DR. RENNER ANTAL DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.006

Igen Tisztelt Osztályelnök Úr! Tisztelt Kollégák! Hölgyeim és Uraim!

Mindenekelőtt hálásan köszönjük Osztályelnök Úrnak, hogy kérésünkre, ma, itt, mi hárman, megemlékezhetünk az egykor volt Országos Traumatológiai Intézet születésének közeledő 60. születésnapjáról. A bázisán kifejlődő korszerű országos baleseti központról, s az Intézetben megszülető magyar kézsebészetről, amely a világon egyedülálló módon a baleseti hálózat osztályain lett országos, sőt európai hírű új szakterülete a magyar orvostudománynak. Végül szólunk a korszerű poszttraumás rehabilitációról, amely nélkül sem a baleseti sebészet, sem a kézsebészet nem lenne képes sikeres tevékenységre.

Már az I. Világháborút követő évtizedekben nyilvánvaló volt, hogy a hazai sérültellátás igen hátrányos helyzetbe került, mert az általános sebészekre háruló fokozódó mennyiségű és komplex sérültellátás korszerű kezelését sebészeink már képtelenek voltak korszerűen ellátni. 1928-ban Hedry Endre vezető sebész nyilvánossá tette a német és az osztrák baleseti biztosítók sérültellátásra költött anyagi ráfordításainak adatait, s ezt összehasonlítva az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) szégyenletesen alacsonyabb ráfordításával, sürgette egy önálló sérültellátó intézmény létrehozását. Ezt, elsőként, az Uzsoki Utcai Kórházban valósították meg, kezdetben 46 ággyal, de szükségességét mi sem bizonyította jobban, minthogy 1932-ben az ágyak számát kétszeresére emelték, ami természetesen továbbra is nagyon kevésnek bizonyult.

Az állam a ’30-as évek második felében hatalmas építkezésbe kezdett, s 1940. június 3-án megnyílt az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) Magdolna Baleseti Kórháza, 300 ággyal, s első főigazgatója Elischer Ernő lett.

A II. Világháború végén, 1945–1948-ig, a kórház új vezetője Hedry Endre volt. Ebben az időszakban az addig is meglévő okok mellett – a mai nemzedék által nem ismert – HIDEGHÁBORÚ is sürgette az egész sérültellátás radikális átszervezését. Az akkori világpolitikai helyzetben bármikor újabb háborús katasztrófa szakadhatott volna a világ nyakába. Nos, az egészségügyi kormányzat, s a katonai egészségügy közösen előkészületeket tettek, hogy váratlan katasztrófa esetén a tömeges sérültek ellátása megbízhatóan, szervezetten biztosított legyen. Elhatározták, hogy egy új korszerű intézményt hoznak létre, méghozzá a Magdolna Baleseti Kórházban, amelyet ebben az időben már Koltói Anna Kórháznak neveztek. Ennek megszervezésével Dr. Szántó György sebészt bízták meg, aki 1950-től az épületben működő egyetemi III. sz. Sebészeti Klinika munkatársa volt, s 1951-től honvédségi alkalmazott, majd főtiszt, végül a hadsereg fősebésze lett.

1956-ban megalapították az Országos Traumatológiai Intézetet (1. ábra), amelynek első főigazgatója Prof. Dr. Szántó György lett (2. ábra) s feladata az új országos intézet szervezése, vezetése volt.

* Bevezető a Magyar Tudományos Akadémia Kupolatermében 2015. november 26-án, a „Csont és ízület 2010– 2020 évtizede” program keretében „A mozgásszervi károsodások kezelésének hagyományai és új eredményei hazánkban” címmel szervezett osztályrendezvény „Traumatológia és kézsebészet Magyarországon” Szekció előadásaihoz.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

137

Már 1957-ben, újabb sürgető feladatként jelentkezett – ezernyi más szervezési feladat mellett – az oktatás megkezdése. Az újabb háború kitörésétől tartva, az összes manuális szakmát művelő fiatalabb orvost katonai behívóval kötelezték 3 hónapos traumatológiai tanfolyam elvégzésére, hogy szükség esetén a tömeges sérültek ellátására alkalmasak legyenek. E tanfolyamok 1962-ig 3 havonként ismétlődtek, majd a katonai behívás megszűnt, s elkezdődött a már sorra alakuló, „sebészetről leváló” traumatológiai osztályok orvosainak a kiképzése a traumatológia akkori elméleti és gyakorlati ismereteiből.

Hölgyeim és Uraim!

A továbbiakban a XX. század második felében kialakult és rohamos fejlődésen átment három új szakterületről szóló előadásaink következnek. Szívből reméljük, sikerül valamit átadni önöknek abból a felemelő érzésből, amely az elmúlt hat évtizedben bennünk felgyülemlett.

1. ábra Az Országos Traumatológiai Intézet 1956-ban, megalapításakor

2. ábra Prof. Dr. Szántó György, az Országos Traumatológiai Intézet első főigazgatója

138

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban PROF. DR. RENNER ANTAL DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.007

Tisztelt Hallgatóim! Hölgyeim és Uraim!

Előre is szíves elnézésüket kérem, ha előadásom helyenként elkerülhetetlenül átfedéseket tartalmaz Fekete professzor úr előadásával, de időrendben haladva, az Intézetben született soksok szakmai bázistevékenység a korszerű baleseti sebészet fejlesztésében, értelemszerűen igen gyorsan az egész baleseti hálózat fejlődését gyorsította, munkájuk eredményeit gazdagította, hiszen ez az országos intézet egyik alapvető feladata volt.

Bevezetőmet egy személyes vonatkozású történettel folytatom, mert baleseti sebésszé és kézsebésszé válásomnak nem akármilyen előzményei voltak!

1956. október 23-án a magyar forradalom első napján, az egyetemi felvonulás után (Parlament), késő délután, a Magyar Rádióhoz vonultunk, mert érkezett a hír: a Magyar Rádió épületéből az ÁVH lövi az egyetemistákat, nem engedik be őket az épületbe, követeléseik beolvasására.

A Rádió épülete előtt már minden a könnygázgránátok füstjében úszott, évfolyamtársunkat, barátunkat, Puskás Sanyit már megölte egy fegyvergolyó. Este 8 óra tájban magam is megsérültem egy T-34-es harckocsi – amely egészen addig tétlenül állt a Bródy Sándor utca és a Puskin utca kereszteződésében – váratlan „helyzetváltoztatása” miatt (!!). Miután a harckocsi alól kiszedtek, az egyetemisták ölben vittek a Trefort utcai Rendelőintézetbe, ahol sorozat bordatöréseimet észlelve Morfint adtak. Este 9 óra felé a magyar T-34-es átállt a forradalmárok oldalára – akik eddigre már fegyverhez jutottak – s éjfélig tartó óriási harc kezdődött, s a T-34-es is lőtte a Rádió épületében lévő AVH-sokat. Hajnal felé merészkedett az első mentőkocsi a Trefort Rendelő elé, ezzel vittek az Országos Traumatológiai Intézetbe, fölöttem egy tüdő-lövött fiú feküdt. Az ambulancián a felvevő orvos Dr. Zolczer László volt, az osztályon pedig az első orvos, akit megismertem, Manninger Jenő adjunktus úr, későbbi Tanítómesterem volt. De ekkor még csak V. éves medikus voltam!...

Lábadozásom után – még 1956 végén – nagy élvezettel mentem asszisztálni a sebészeti műtőbe, boldogan tartottam a gipszelt végtagokat, egyszóval ott és akkor „fertőződtem meg” a baleseti sebészet szeretetével, de még hátra volt az V. év befejezése, és a VI. egyetemi tanév!

Diplomám kézhezvétele után (1958) – hogy Budapesten maradhassak – az Országos Mentőszolgálatnál vállaltam „kocsizó” orvosi állást, de a 24 órás szolgálatok után – „cselédkönyvesként” – a Fővárosi István Kórház, Prof. Dr. Guszich Aurél által vezetett Sebészeti Osztályán napestig as�szisztáltam az általános sebészeti műtétekben.

1959. június végén éppen szolgálatban voltam, amikor telefonhoz hívtak: Dr. Hőnig Vilmos főigazgató helyettes és Dr. Manninger Jenő adjunktus úr: „Tónikám, van egy állásunk, akarsz-e hozzánk jönni?” AKARTAM! s ezt ma, 58 év után sem bántam meg, mert minden az Országos Traumatológiai Intézetben kezdődött!...

* A Magyar Tudományos Akadémia Kupolatermében 2015. november 26-án, a „Csont és ízület 2010–2020 évtizede” program keretében „A mozgásszervi károsodások kezelésének hagyományai és új eredményei hazánkban” címmel szervezett osztályrendezvény „Traumatológia és kézsebészet Magyarországon” Szekció, publikálásra átdolgozott előadása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

139

Az intézet akkori vezetőinek egy életkori és képzettségi szempontból eléggé heterogén orvos csapatot kellett közös szakmai nevezőre hozni, hogy az intézet minden deklarált feladatának megfelelhessenek: gyógyító munka, oktatás, szervezés, tudományos tevékenység.

Az Intézetben pezsgő élet indult, ezek közül a legfontosabbak: A tapasztalt traumatológusok megírták az első traumatológia jegyzetet, hogy magunkat képezhessük. Általános traumatológiai tanfolyamokat szerveztek, amelyet valamennyi manuális szakma orvosának kötelező volt elvégezni. Az Intézetben ekkor (1958) a bécsi Böhler-iskola konzervatív töréskezelési módszereit alkalmaztuk és tanítottuk. Az új szakmai ismeretek megszerzéséhez külföldi kapcsolatok kiépítésére volt szükség, az akkori politikai rendszerben azonban ez igen nehéz volt. A végrehajtást megkönnyítette a félkatonai vezetés, hiszen Szántó György főigazgató, egy személyben a Néphadsereg fősebésze is volt, és dicséretére mondjam, mindvégig szoros együttműködésben működött az „igazi” traumatológusokkal: Dr. Ravasz János docens úrral, Dr. Manninger Jenő adjunktussal, és a többiekkel. Manninger Jenőt és Hőnig Vilmost kiváló német nyelvtudásuk alkalmassá tette arra, hogy igen korán kapcsolat létesüljön Európa akkori legismertebb baleseti sebészével Lorenz Böhler professzorral, Bécsben (1. ábra). Manninger Jenő már 1957-ben látogatást tehetett a bécsi baleseti „szentélyben”, a klasszikus töréskezelés „templomában”, a Lorenz Böhler által vezetett Unfallkrankenhausban. Lorenz Böhler biztatására 1959-ben elmehetett fiához Jörg Böhlerhez Linzbe, az Arbeitsunfallkrankenhausba. Ott tartózkodása idején Jörg Böhler éppen kézsebészeti tanfolyamot tartott, így a kézsérültek ellátása során látta a Bunnell-féle modern szemlélet gyakorlati megvalósítását. E tanfolyamon vett részt a későbbiekben Kós Rudolf Budapestről, és 1961-ben Forgon Mihály Debrecenből (2. ábra), aki ezt követően jó iskolát teremtett Debrecenben, majd Pécsett, s kiváló baleseti sebészeket és kézsebészeket képzett. Sajnos, Kós professzornak ezt Budapesten nem engedélyezték, ugyanakkor a linzi tanfolyam kézsebészeti könyvének megírására inspirálta! Manninger Jenőt a Linzben látottak és tapasztaltak fellelkesítették, s hazatérése után, Szántó György jóváhagyásával a Mozgásszervi Traumatológiai Osztályán belül – még 1959-ben – megalakíthatta az ország első Kézsebészeti Részlegét (3. ábra). Az elkövetkező években Magyarországról a kézsebészet iránt érdeklődő kollégák 3–3 hónapot tölthettek Linzben: Zolczer László, Varga Antal, Somos Gyula. Én – baleseti sebész szakvizsgámra készülve – 1965-ben kerültem sorra és 3 nyári hónapot töltöttem a fiatal Jörg Böhler professzornál. A Linzben tanultak segítségével hamar elsajátítottuk a Bunnell-i alapelveket, mindenekelőtt az atraumatikus primer definitív ellátást. Ezek gyakorlati alkalmazásához az intézet beszerezte a korszerű műszereket és varróanyagokat, a megbízható vértelenítő technika eszközeit. Az elérhető szakirodalom, valamint Zoltán János plasztikai sebész professzor és munkatársai segítségével – igen gyakran személyes asszisztenciájával – megtanultuk az egyszerű bőrpótló eljárásokat, majd később a lebenyes bőrfedési módszereket. Kós Rudolf könyve 1961-ben jelent meg, melyből már a Bunnell-i alapelveket is megismerhettük. Szükség is volt erre, mert az ügyeletekben észlelt kézsérülések naponta tették próbára képességeinket. Ismereteink bővülésével – nagyon hamar – a súlyos kézsérülteket is eredményesen kezeltük.

Bevezettük a nagy lágyrész sérüléseknél a Disulphinblau bőrfestési eljárást, ami kicsit szokatlan, de hasznos eljárás az élő és az élettelen, keringés nélküli bőrterületek megítélésére, és segíti a primer debridement elvégzését.

A modern kézsebészet kialakulása hazánkban elválaszthatatlan az önálló traumatológia megszületésétől, ezzel összefüggésben az Országos Traumatológiai Intézet alapításakor meghatározott intézeti feladatrendszertől. Fejlődése, korszerű módszereinek elterjesztése hamar ismertté vált az egész országban. Ezt segítette az is, hogy az Orvos Továbbképző Egyetemen 1962-ben megalakult a TRAUMATOLÓGIAI TANSZÉK, amelynek első vezetője Szántó György professzor lett. Ettől kezdve oktató munkánk is szervezett keretek között történt.

Az ország traumatológiai hálózatában egyre-másra születtek a Kézsebészeti Részlegek, (Eger, Diósgyőr, Szeged, Pécs, Kecskemét, Nyíregyháza), Győrben Patkós Imre főorvos és a fiatal Király Géza „Kézsebészeti Osztályt” szervezett.

140

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

Ezt látva Manninger Jenő 1962-ben megszervezte az első, háromhetes kézsebészeti bázis kurzust, amelyet óriási érdeklődés övezett. Az évenként rendezett Kézsebészeti Bázis Tanfolyamok hazai sikere egyre több országból vonzotta a fiatal sebészeket. Az akkori elzárt politikai helyzetben főleg a Német Demokratikus Köztársaságból érkezett évente 20–25 orvos, mivel ők Ausztriába, Böhler kurzusaira nem utazhattak, de más nyugati országba sem, így rövidesen átálltunk a magyar-német kétnyelvű oktatásra. Később az NSZK-ból, Ausztriából, Csehszlovákiából, sőt Hollandiából is egyre többen jöttek hozzánk tanulni (I. táblázat). Nálunk, az osztályvezetők akkor még szorgalmazták, hogy minél több orvos végezze el ezt a tanfolyamot is!!!

Bázis tanfolyamunk hallatlan előnye volt – minden európai kurzustól különbözően – hogy az első 3 napon, hullakézen végzett preparáló gyakorlaton elsajátíthatták a kéz anatómiai felépítését, illetve egyszerűbb kézsebészeti műtéti feltárásokat, technikákat gyakorolhattak a résztvevők (4. ábra).

A külföldi orvosok igen nagy száma – akiknek a részvétele tanfolyamainkon teljesen díjtalan volt – igen kedvező előnyt is jelentett számunkra. Megismertük Európa minden országának baleseti sebész és kézsebész vezető személyiségeit, s Manninger Jenő kitűnő kapcsolatteremtése révén, külföldi ösztöndíjjal mi is eljutottunk ezekbe az országokba, tanulmányútra. Minden új módszert, kezelési eljárást, amit külföldön tanultunk, itthon azonnal bevezettük a gyógyításba, s a soros tanfolyamon már előadásban is elhangzottak. Tanulmányi ösztöndíjas útjaink révén kezdtük kiépíteni nemzetközi kapcsolatainkat: az első tudományos üléseinkre, majd kongresszusainkra meghívtunk egy-egy már elismert külföldi szakmai nagyságot – elsősorban Ausztriából, Németországból, Svájcból, s néhány év alatt jelentős baráti-szakmai kapcsolatokat létesítettünk.

A 60’-as évek második felétől, 2–3 évenként továbbképző haladó tanfolyamokat is rendeztünk (I. táblázat), minden alkalommal, külföldi előadókkal színesítve a programot (Jörg Böhler – Ausztria; Karl Pfeiffer – Svájc; Jürgen Geldmacher – Németország; Margita Flügel – Németország; Peter Reill – Németország; Hanno Millesi – Ausztria; Ueli Büchler – Svájc; Ulrich Lanz – Németország; Ivan Matev – Bulgária). Ezeken naponta voltak bemutató műtétek, amelyekben minden tanfolyamhallgató – beosztás szerint – személyesen vett részt. A műtéteket zártláncú televíziós rendszeren keresztül közvetítettük a tanterembe, így a többiek TV-n követhették a műtét menetét. A közvetlen összeköttetésnek köszönhetően a tanteremből is lehetett kérdéseket feltenni, amikre az operatőr azonnal válaszolni tudott. Évekkel később a külföldi hallgatók közül többen osztályvezetők lettek, s ha kongresszusokon összetalálkoztunk, mindig nagy örömmel idézték fel a budapesti tanfolyamon tanultak hasznosságát.

A 60’-as években a baleseti sebészetben egyre nagyobb teret kapott a műtéti töréskezelés, mindenekelőtt a törések mozgás-stabil rögzítésének kifejlesztése. Ebben nagyszerű partnere volt a magyar baleseti sebészeknek az AO–International munkacsoportja, amellyel a kapcsolat kiépítése, a magyarországi operatív töréskezelés meghonosítása teljes egészében Manninger Jenő nevéhez fűződik! Az AO–International elméleti anyagainak megismerésével – hazai és külföldi tanfolyamokon – a baleset sebészeti hálózat gyakorlatilag egy időben, fokozatosan áttért a legkülönbözőbb törések kezelésében a lehetőleg mozgás-stabil osteosynthesisekre. A magyar baleseti sebészet Európa legjobb, élenjáró országai közé küzdötte fel magát (Ausztria, Németország, Svájc), s a ’70-es évektől az ezredfordulóig növekvő számú osteosynthesis tanfolyamainkon, gyakorlatainkon, számos európai, főleg szomszédos ország orvosai is részt vettek.

A nagy csöves csontokhoz hasonlóan a csukló és a kéz apró csontjain is elterjedtek a különböző belső stabil rögzítések. Megtanultuk a minicsavaros, extraossealis, húzóhurkos stabil rögzítési módokat, valamint a stabil lemezes osteosynthesiseket. Roncsolt környezetben sikeresen alkalmaztuk az intraossealis húzóhurkos rögzítést. Fogékonyak voltunk az újdonságokra, így a fixateur externe megjelenésekor, annak mini változatát, eredményesen használtuk nyílt romtörések, defektussal járó törések primer rögzítésére, s halasztottan pótoltuk a hiányzó csontot az ujj helyreállítása érdekében. Napjaink ügyeleti körülményei között sajnos sok helyen, ilyen statust látva, inkább az amputációt választják.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

141

1. ábra Lorenz Böhler professzor 1958-ban, magyarországi látogatásakor Intézetünkben

2. ábra Jörg Böhler professzor kézsebészeti tanfolyama Linz-ben, amelyen 1961-ben a fiatal Forgon Mihály (fehér nyíl) is részt vett

3. ábra Az Országos Traumatológiai Intézetben, 1959-ben megalapított első Kézsebészeti Részleg munkatársai: Dr. Manninger Jenő; Dr. Zolczer László; Dr. Varga Antal; Dr. Dömötör Endre; Dr. Renner Antal

4. ábra Preparáló gyakorlat hullakézen a kézsebészeti bázis tanfolyamokon

142

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

I. táblázat Kézsebészeti tanfolyamok az OTRI – OTKI és jogutódai szervezésében 1962–2002 között orvosok

gyógytornászok

magyar

külföldi

magyar

külföldi

3 hetes

564

192

52

6

Bázis (37 tanfolyam) 2 hetes

398

124

27

-

Összesen

962

316

79

6

Haladó (3 tanfolyam) OTRI-ban

179

84

12

-

Mikrosebészeti (3 tanfolyam)

426

16

-

-

1966-ban megalakult a Magyar Traumatológus Társaság, a növekvő számú baleseti sebész összefogására, tudományos eseményeik szervezésére, rendszeressé tételére, a külföldi szakmai kapcsolatok eredményesebbé tételére. Az évi hazai kongresszusok mellett rendszeresek lettek a nemzetközi kongresszusok, Európa legkitűnőbb szakembereinek részvételével. Szaporodtak a jól szervezett külföldi tanulmányutak. Lehetővé tettük a fiatal baleseti sebészeknek, hogy 3–3 hónapot tölthessenek el a bécsi Lorenz Böhler Krankenhaus-ban. Ehhez hasonlóan külföldi ösztöndíjas tanulmányutakat kaptak kézsebészeink is.

Intézetünk kitűnő instruktori hálózatot épített ki az ország összes traumatológiai osztályával, amely óriási segítség volt nekik, s rengeteg tapasztalatot nyertünk mi is. Én – igen fiatalon – többek között Szegedet kaptam, s nagy megtiszteltetés volt számomra Petri Gábor sebész profes�szor úr véleménye a munkánkról. Ebben az időben a Szegedi Egyetemen már működött az ország egyik első művese állomása. Egyéb feladataink mellett Fekete Györggyel – akkor még tanársegéd – rendszeresen tanulmányoztuk Szegeden a berendezés alkalmazását, s évekkel később, a saját terveink alapján elkészített művese készüléken – kísérleti állatokon (nagytermetű kutyákon) begyakorolva az alkalmazását – a már jól működő gépünket elsőként használtuk az Országos Traumatológiai Intézetben polytraumatizált, veseelégtelen sérülteknél.

Az intézet nagy hangsúlyt helyezett a fiatalok magas színvonalú, minőségi oktatására, így engem is, mint újdonságokra fogékony, lelkes, fiatal orvost, Európa legjobb intézményeibe, a legjobb traumatológusokhoz, majd a kapcsolatok bővülésével és a politikai rendszer „lazulásával”, a legkitűnőbb kézsebészeti iskolákba küldtek munkahelyi vezetőim. Sokszor eszembe jutottak ilyen utazásaim alkalmával Petri professzor szavai: „nem lehet beletörődni abba, hogy van olyan hely a világon, ahol jobban csinálnak valamit, mint nálunk.”

1969-ben 1 hónapot töltöttem Ivan Matev professzor traumatológiai osztályán Szófiában, ahol szoros barátságot kötöttem vele (5. ábra). Nála láttam az amerikai Swanson által kifejlesztett szilikon kisízületi endoprotéziseket, spacereket, amelyeknek gyakorlati alkalmazását korábban Matev két évig tanulmányozta Amerikában Swanson professzornál, aki kizárólag reumás destrukcióban használta ezeket. E baráti kapcsolatnak köszönhetően egy originál szilikon tömböt kaptunk, amelyből egy MP ízületi traumás defektusnál Manninger docens úr kifaragta a hiány pótlására megfelelő méretű „barkácsolt endoprotézist”, és kiváló funkciót ért el beültetésével.

Sikeres eseteinket bemutatva az Egészségügyi Minisztériumban – tudományos célra engedélyezték – az eredeti Swanson protézisek beszerzését. Később aztán más típusokat is alkalmaztunk, mindig a sérült ízületi defektus nagyságától függően. Swanson indikációs köre csak ép környezetben javasolta a piszton effektus elvén működő protézis alkalmazását, az én tudományos célkitűzésem viszont az volt, hogy traumás esetekben használjam, amikor a környező szövetek is sérültek, s ezek helyreállítása is szükséges. E tudományos munka volt az alapja 1976-ban a Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

143

Magyar Tudományos Akadémiára benyújtott „A kézen alkalmazott endoprotézisek” című pályamunkámnak, amellyel Akadémiai Díjat nyertem, valamint kandidátusi disszertációmnak, amelyet 1977-ben védtem meg. Eredményesen alkalmaztam a protéziseket például a sebészileg nem kezelhető friss ízületi romtörésben vagy inveterált ízületi törésben, sőt egy 31 éves fiatal orvos kollégánál súlyos barkács sérülést követően, aki később osztályvezető főorvos lett, s mikrosebészeti műtéteket is végzett! Mozgás megtartásra törekedve a csuklóízületben is alkalmaztam protéziseket.

1972-ben Szántó György professzor nyugállományba vonulása „zökkenőmentes” volt, erről ő maga gondoskodott! A kezdetektől nyilvánvalóan látta, tudta, az eltelt 16 év bizonyította, hogy az Intézet csodálatos szakmai eredményeit egyetlen ember képes megőrizni és továbbvinni: Manninger Jenő, aki viszont nem lelkesedett a pozícióval járó, kötelező katonai beosztásért, s az időt rabló kettősségért: főigazgató és a Néphadsereg fősebésze! Jól látta, milyen nehéz lesz így a hatalmas intézetet vezetni! Hosszas vívódás után azonban döntött: vállalta az Intézet vezetését, s belépett a Hadsereg kötelékébe. Főállásban a hadsereg fősebésze, részállásban az Országos Intézet főigazgatója lett, s átvette a Tanszékvezetői feladatokat is Szántó professzor úrtól, így az egész Intézetben egyre nagyobb teret kapott Manninger Jenő szervező ereje, az új iránti törekvése, s vezetői elképzelései is gyorsabban realizálódtak.

Alig hat év elteltével azonban (1978), úgy tűnt, a fejlődés hatalmas lendülete megtörik. A Fiumei úti épület bauxitbeton szerkezetének állagromlása miatt, az Intézet kényszerűségből átköltözött a Baross utcai Sebészeti Klinika épületébe, ahol töretlen lendülettel folytattuk gyógyító, oktató és tudományos tevékenységünket. Mindez Manninger Jenő professzor következetes és meggyőző Egészségügyi Minisztériumi tárgyalásainak volt köszönhető.

1978-ban, itt hoztuk létre vezetésem alatt az ország első, nagy ágyszámú Kézsebészeti Osztályát, amelyre azonnal megnövekedett teher hárult. Az akut, ügyeleti kézsérültek ellátásán kívül igen nagy számban érkeztek régi kézsérülések funkciót gátló maradványaival, nem traumás eredetű kézbetegségekkel, nem jól kezelt esetek szeptikus szövődményeivel, s ami teljesen új volt, a kéz veleszületett fejlődési rendellenességeivel. Ezekkel az apró kezekkel a gyermeksebészeken kívül szinte senki nem foglalkozott, s mivel nálunk jól működő gyerek-traumatológiai osztály volt, az ország minden szegletéből érkeztek betegek, s nyugodtan mondhatom, hogy az Intézet Kézsebészeti Osztálya rövid időn belül a kéz veleszületett fejlődési rendellenességei kezelésének országos centruma lett. A műtéti módszereket Dieter Buck-Gramcko professzornál, Hamburgban volt alkalmam elsajátítani. A Baross utcai „számkivetettségben” teljesedett ki a súlyos, szövethiánnyal járó kézsérülésekben a fogásképességet és a szenzibilitást helyreállító műtétek sorozata, a primer és a másodlagos hüvelykujjpótlások, pollicizációk, amelyek Manninger professzor úr kedvenc műtétei voltak, továbbá a részben, vagy teljesen elvesztett hosszú ujjak pótló műtétei.

Végül, a ’70-es években robbanásszerűen tört be a manuális szakmákba a mikroszkópos sebészet nehéz, de látványos módszere, mind a friss sérültek ellátásában – amputációk, rossz keringésű végtagok – mind a helyreállító baleseti sebészetbe, kézsebészetbe. Manninger Jenő azonnal elküldött egy 3 hónapos tanulmányútra Münchenbe a mikrosebészeti és a replantációs ismeretek gyakorlati elsajátítására. Visszatérésem után itthon is megszerveztük a replantációs ügyeletet a kézsebészeti osztály munkatársaival. Hasonló ügyeletet szerveztek az országos hálózatban más klinikákon, osztályokon is. Később eredményesen alkalmaztuk a mikrosebészeti módszereket poszttraumás állapotokban a fogásképesség javítására (lábujj átültetés, illetve érnyeles szövettranszplantációk).

A Baross utcában is megszakítás nélkül folytatódtak a Kézsebészeti Bázis kurzusok, a Továbbképző Tanfolyamok. A gyakorlati sikerek alapján hamar felismertük, hogy amit Böhler professzor kézsebészeti tanfolyamain tanultunk, s a mindennapos munkánkban alkalmazunk, azt mi magunk is tovább tudjuk adni, képesek vagyunk hasonló felépítésű tanfolyamok szervezésére (6. ábra).

A mikroszkópos sebészetben élen jártak: Pécs, Szeged, Nyíregyháza, Kecskemét, Debrecen, Győr kézsebészei.

1978–1984 között, már egyetemi docensként, klinikai igazgatói kinevezéssel, átvettem az Intézet-vezetés napi gondjait. Nos, új kinevezésemmel az Intézet teljes szakmai működésének

144

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

személyi és egyéb gondjai a nyakamba szakadtak, s bizony a lelkesedés nem lett volna elég a mindennapos gondok megoldására. A kiváló osztályvezetők, s az Intézet kollektívája nélkül nem lettem volna sikeres. Megfogadtam magamnak, hogy minden megkezdett szakmai és oktatási folyamatban visszafelé nem lépek, sőt, új eredmények elérésére lesz alkalmas az Intézet vezetésem alatt. Így 1981-ben és 1984-ben megrendeztem az első és a második mikrosebészeti tanfolyamot a müncheni team teljes „csapatával”, akik Biemer docens vezetésével itt is csodát tettek. Óriási létszámú hazai és külföldi orvos-résztvevő (I. táblázat), 60 asztali mikroszkóp mellett egyszerre gyakorolta patkányokon a mikrosebészet alapelveit.

1984-ben visszaköltöztünk a korszerű, gyönyörű épületbe, a Fiumei útra. Itt rendeztük meg 1988-ban a harmadik mikrosebészeti tanfolyamot (7. ábra), akkor már magunk is gyakorlottak, tapasztaltak voltunk, hiszen 1981-től már sok sikeres kézujj, valamint magas felső- és alsóvégtag amputációnál végeztünk replantációt, lábujj transzplantációt, szövetátültetést, sok-sok beteg sikeres gyógyulásával. Munkánkat Markusovszky-díjjal ismerték el.

1985-1988 között Manninger Jenő professzor vezette a neki is köszönhetően szép és korszerűsített intézetet. Európa a csodánkra járt! Keletről és Nyugatról küldöttségek sorát fogadtuk az új intézetben, akik mind a kezelési módszereink elvi és gyakorlati alapjait, részleteit akarták megismerni! Szakmai fejlődésünk, szakorvos képzésünk lépést tartott a szakma fejlődésével, az új Intézetben már úgynevezett „kabin műtőben” végezhettük a legnagyobb műtéteket, megtartottuk a szokásos évi kézsebészeti tanfolyamot, a traumatológiai bázis- és a speciális tanfolyamokat.

Manninger professzor úrnak szakmai szempontból az öröm, s a megnyugvás évei voltak ezek.

Szakmai munkánk – traumatológiai és kézsebészeti – hazai és külföldi elismertségéhez a tudományos feladatok teljesítése is hozzájárult. ETT, OTKA, s számos más finanszírozású tudományos pályázatokon különböző témákban bizonyítottuk képességeinket, és eredményeinket, melyeket mind-mind a sérültek gyógyításában kamatoztattuk.

A ’80-as években örömmel állapítottuk meg, hogy a kitűzött kézsebészeti szakmai célokat elértük: az egész országban kialakult a traumatológiai hálózat bázisán – a világon egyedüliként – a korszerű kézsebészeti hálózat, s ennek igazi nívója, ereje éppen abban rejlik, hogy működése az egész országra kiterjed. Az OTRI-ban és a budapesti kórházakban, továbbá az egyetemi városokban, illetve megyei központokban is szinte mindenütt túllépték a napi sérülések, betegségek korszerű, sikeres kezelését. Egyre több munkacsoport találta meg a kézsebészetnek azon területét, amelyet intenzívebben, kiemelten, túl a gyógyítási szinten, tudományosan is művel, amely szakmai profilt is jelent, s elért eredményeik itthoni és külföldi publikációkban, tudományos fokozatok elérésében is megmutatkoznak.

Budapesten, az OTRI-ban hazánk első kézsebészetén, kezdetben mindenki teljes traumatológiai munkája mellett végezte a kézsebészeti feladatokat. Az Intézet valamennyi fiatal orvosát – a kötelező „orvosforgó” keretében – legalább 3–6 hónapos kézsebészeti kiképzésben részesítettük.

Közülük többen szakvizsgát tettek kézsebészetből is, s – bár traumatológiai osztályon lettek osztályvezetők – ma is szívesen vállalnak kézsebészeti ügyeletet. Az eltelt évtizedek alatt kitűnő képességű munkatársak sora lett főállású kézsebész, akik közül többen, különböző európai országokban töltenek be vezető kézsebészeti állásokat (Hankiss János, Viola Tamás, Gál András, Simon Balázs). Az Országos Intézetben működő Kézsebészeti Osztályt az Európai Kézsebész Szövetség (FESSH) Európai kiképző helynek akkreditálta. Európa számos országából több hétig, vagy hónapig hospitáltak nálunk külföldi kollégák.

A Központi Honvéd Kórház Traumatológiai és Kézsebészeti Osztályán Farkas József, majd Cziffer Endre képviselte a modern kézsebészetet. Cziffer Endre rendkívüli tehetséggel konstruálta az újabb és újabb eszközöket, például az idegvarratok elvégzését megkönnyítő mini approximatort, vagy az első mini-fixateure externe-t. Korai halálával a magyar kézsebészet jelentős egyéniségét vesztettük el.

A Fővárosi Szent János Kórházban Zolczer László és Nemes János alapozták meg a kézsebészetet, s szorgalmazták a problémás esetek rendszeres konzultációját az OTRI Baleseti Utókezelő és Rehabilitációs Osztályával közösen.

A Merényi Kórházban Dévay Katalin és Szlovák Sándor kezelték eredményesen a kézsérülteket és kézbetegeket.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

145

Újpesten Szloboda Jenő és Kómár József az alagút szindrómák kérdéskörében alkotott maradandót.

A SOTE Ortopéd Klinikáján Rupnik János sen., majd utódja Süth Zsuzsa a kéz daganatos megbetegedéseinek és kezelésének tudnivalóit hozta közösségünkbe.

Az OMSZ Kórházában László Gyula, majd Szokoly Miklós tartozott a kezdő kézsebész generáció lelkes zászlóvivőihez.

Pécsen, az Egyetem Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikáján Forgon Mihály professzor úr kitűnő kézsebész „csapatot” nevelt: Bíró Vilmos az inak és ínhüvelyek területén szerzett nemzetközi hírnevet. Nyárády József a mikroszkópos kézsebészet nagyon nehéz, de látványosan szép eredményeivel, a replantációs és szövetátültetéses műtéteivel vált ismertté. Kovácsy Ákos a perifériás idegsérülések kezelésében volt kiváló.

Szegeden Endrődi János kezdte el az áldozatosan szép munkát, majd Simonka János Aurél vette át a vezetés stafétabotját. Kedvenc területei közé tartozott a perifériás idegek sebészete, s miután a mikroszkópos sebészet őt is hatalmába kerítette: elsőként replantált hüvelykujjat, végzett érműtéteket, szövetátültetéseket és Pintér Sándorral országos centruma lett a plexus brachialis sérülések kézsebészek általi kezelése. Innen indult kézsebészi pályája és vezetői pályafutása Dósa Gábornak, és Kiss Gyulának is.

Debrecenben a Pécsről professzornak kinevezett Bíró Vilmos lett a kézsebészet vezető ereje, itt is folytatta kutatómunkáját és tanította az utódokat.

Egerben Kovalkovits István tanította a fiatalokat a korszerű kézsebészetre, s elsőként szervezte meg a Kézsebészeti Gondozást.

Győrben – Patkós Imre főorvos együttműködő segítségével – a megyei vezető traumatológiai osztályok között elsőként szervezték meg a Kézsebészeti Osztályt, Király Géza, Palkovits Zoltán, Engel Mária, Tömböl Ferenc, jártak élen az új kezelési módszerek meghonosításában.

Szombathelyen Salamon Antal professzor alkotott maradandót a Dupuytren betegség kutatásában, amelyről könyvet is írt. Gyümölcsöző kapcsolatot épített ki a Grazi Klinika Kézsebészeti Osztályával, amellyel több közös tudományos ülést is rendeztek. Méltó szakmai utódja lett Korcsmár József.

Kecskeméten Dömötör Endre adta tovább az OTRI Kézsebészeti Osztályán tanultakat, s utódja Kertész Gábor fejlesztette tovább munkájukat. Mikrosebészeti, replantációs tevékenységével különböző díjakat is nyert.

Székesfehérváron Sántha Ernő, az OTRI Kézsebészeti Osztálya első csapatának tagja, a tőle megszokott kristálytiszta gondolatokból születő ötletek megvalósításával érte el kiváló eredményeit. Társam volt kézsebészeti kézikönyveink megírásában is. Munkásságát eredményesen folytatják: osztályvezető utódja Mester Sándor, aki magával hozta, s itt kamatoztatja Pécsen szerzett kiváló ismereteit, valamint a mikrosebészetben is jártas Szarvas József.

Diósgyőrben Rácz Sándor és fiatal csapata bizonyította be, hogy a tehetség és az akarat, kisebb kórházban is hatalmas eredményekre képes. Az elsők között került a kórház kapujára: Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály. Sajnos az „egészségügyi reform” áldozata lett ez a kitűnő osztály is, amelyet megszüntettek, s a „kapacitást átcsoportosították” a Miskolci Megyei Kórházba.

Miskolcon Bárány István az általa vezetett Traumatológiai Osztályon hozzájárult, hogy Gonda Géza kézsebészeti tevékenységet folytasson. Később Szabó Zsolt a privatizáció lehetőségeit kiaknázva Kézsebészeti Centrumot hozott létre a Kórház területén, ahol OEP finanszírozással, magánvállalkozóként látják el a régió betegeit.

Nyíregyházán Noviczki Miklós büszkén akasztotta ki a táblát: Kézsebészet, s irigylendő ambícióval, fáradtságot és anyagi áldozatot nem sajnálva, önmagát képezve vágott bele a legnehezebb műtétekbe: replantációk, mikrosebészeti műtétek, fejlődési rendellenességek kezelése. Kiváló munkatársai példamutatóan képezték magukat újabb speciális területeken, elsősorban Turcsányi István a felső végtag bénulások, tetraplegiás betegek fogásképességének javítására alkalmazható ínáthelyezések műtéteinek területén. Lelkesen végeztek tudományos munkát, szervezték a tudományos ülések sorát, építették külföldi kapcsolatainkat (II. táblázat).

146

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

5. ábra Középen Ivan Matev professzor társaságában (1969. Szófia)

6. ábra Kézsebészeti tanfolyam a Baross utcában (1980)

7. ábra Mikrosebészeti tanfolyam a Fiumei úton (1988)

II. táblázat Speciális szakterületek kialakulása a kézsebészeti osztályokon Szeged

Perifériás idegsérülések Plexus brachialis sérülések

Simonka János Aurél Pintér Sándor

Nyíregyháza

Mikroszkópos sebészet Felső végtagok motoros idegkárosodásának kezelése íntranszpozíciókkal

Noviczky Miklós Turcsányi István

Pécs

Replantáció Perifériás idegek

Nyárády József Kovácsy Ákos

Debrecen

Hajlítóinak

Bíró Vilmos

Szombathely

Dupuytren contractura

Salamon Antal

Budapest Honvéd Kórház

törésrögzítés rendkívüli helyzetben Fixateure externe

Farkas József Cziffer Endre

Budapest Újpest

Alagút szindrómák

Kómár József Szloboda Jenő

Kecskemét

Mikroszkópos sebészet

Kertész Gábor

Eger

Kézsérültek gondozása

Kovalkovits István

Gyula

Carpalis instabilitás

Dósa Gábor

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

147

1988. Az Országos Intézetben közeledett az „intézeti vezetőváltás” ideje. Mindenki által köztudott volt, hogy a három évtized alatt tanúsított emberi magatartásom és szakmai képzettségem alapján utódja leszek Manninger professzor úrnak. A gond – részemről – az volt, hogy én semmiképpen nem akartam katona lenni, márpedig ezt az előírások továbbra is megkövetelték, holott a ’80-as évek végére már megszűnt a „hidegháborús” hangulat, egy újabb háború közvetlen veszélye. Nos, én „négyszemközt” nemet mondtam Manninger Jenőnek, tanítómesteremnek. Ezt követte a Honvédelmi Minisztériumi meghívás: széles tábornoki kar üdvözölt, s rövid beszéd után bejelentették, hogy én leszek Manninger Jenő utódja, mire én nagy tiszteletadással: itt is nemet mondtam, de itt már indokolni kellett, hogy miért nem akarok az intézeti főigazgatói cím mellett a néphadsereg fősebésze is lenni? Katonakönyvemből kiolvasták, hogy én egy lefokozott őrvezető vagyok, s mikor megmondtam, hogy ezt a büntetést 1954-ben „parancsmegtagadás”-ért kaptam, nagy lett a szörnyülködés. Mit tagadtam meg, kinek, milyen parancsát?! Patt helyzet alakult ki, végül a vezető tábornok biztosított, hogy ma már más világ van, mint 1954-ben, s a szekrényből elővette az előre elkészített „őrnagyi váll lapot” és átadta nekem. Ezzel elküldtek, mondván „ezt meg kell még tárgyalni”. Manninger Jenő rendkívül rendes volt, mindenütt elmondta, hogy a rendelkezést még 1955-ben hozták, a legnehezebb időszakban, de azóta sokat változott a világ, a hidegháborús veszély megszűnt, s ő saját példáján megtapasztalta, hogy felelősséggel vezetni egy óriási intézetet, ugyanakkor főállásban fősebésznek lenni a hadseregben, ez nem megy! Mit láthattam mellette? Hogy éppen a katonai kötelezettségei miatt alig tudott annyi időt fordítani az Intézet vezetésére, amennyit szeretett volna, örökké távol volt, sok-sok feladatot rám, a helyettesére kellett bíznia. A munkámmal viszont elégedett volt, és teljes mértékben alkalmasnak tartott, hogy őt kövessem a főigazgatói székben. Ahogy szakmai munkájában sem fogadta el soha, hogy „nem lehet”, mindig a megoldást kereste, úgy most is azt kérte, találjanak megoldást arra, hogy ne kelljen a hadseregbe belépnem. Végül úgy döntöttek, nem feltétlenül szükséges a főigazgatónak viselni a hadsereg fősebésze címet, azt megkaphatja a főigazgató helyettese is. Így történt meg, hogy az Intézet megalapítása óta először, a főigazgató személyemben civil orvos lehetett, míg a Néphadsereg fősebésze – a főigazgató katonai helyettese – Farkas József lett.

1989 sorsfordító év volt úgy személyes sorsunkban, mint hazánk jövőjét illetően. A remény és a fellélegzés éve! Ekkor lettem Manninger professzor után az Országos Traumatológiai Intézet harmadik főigazgatója, és a HIETE Traumatológiai Tanszékének vezetője (8. ábra).

Még ugyanebben az évben alapító tagja lehettem az Európai Kézsebész Társaságok Szövetségének, az FESSH-nak. Ezt a szervezetet Alessandro Caroli modenai professzor elgondolása alapján a világszövetség mintájára alapítottuk 1989-ben Tarantóban (9. ábra). Életre szóló barátság szövődött közöttünk. Később, legkiválóbb ifjabb munkatársam, Dr. Egri László ösztöndíjas tanulmányutat kapott Caroli professzortól. A szövetség első magyar delegátusa voltam.

A szakmai hálózat fejlődése a ’80-as évek végére szinte kikövetelte, hogy a Magyar Traumatológus Társaságon belül 1975 óta működő Kézsebészeti Szekció önállósuljon. Mint az MTT elnöke és a Kézsebészeti Szekció titkára készítettem elő a Magyar Kézsebész Társaság megalapítását, amelyet 1991-ben Szegeden a Szekció közgyűlése elfogadott, s bejegyzésre került az önálló Magyar Kézsebészeti Társaság (10. ábra).

Ugyanekkor szaklapunk címe is megváltozott „Magyar Traumatológia Ortopédia Plasztikai Sebészet Kézsebészet” –re.

Mint tanszékvezető megindítottam a harcot a kézsebészeti szakvizsgáért az Egészségügyi Minisztériumban, Surján László miniszter úrnál. Ehhez a három szakterület: sebész–traumatológus–ortopéd szakmai kollégium pozitív véleményezése (ajánlása) kellett. Az általános sebészek feltétele a következő volt: „Tónikám, ha átveszitek az összes primer gennyes kéz kezelését tőlünk, mi hozzájárulunk a szakvizsgához”. Én igent mondtam és miután a feltételt teljesítettük, 1993ban megtörtént ez a csoda is. Magyarországon ráépített szakvizsga lett – Európában először – a kézsebészet, s 1994-ben megtartottuk az első szakvizsgát (11. ábra).

Miután megszületett az önálló kézsebészeti szakvizsga, megteremtődött a jogi lehetősége annak, hogy Tanszékvezetőként kérhessem a Tanszék nevének megváltoztatását. Így elértem, hogy – Európában elsőként – Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék legyen az elnevezése. Ezt később a vidéki egyetemek is követték.

148

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

1994-óta 186-an tettek kézsebészetből szakvizsgát, döntően az első évtizedben. Az első szakvizsgázók az első kézsebészeti generáció tagjai voltak, a vizsgáztató pedig Manninger Jenő. A korábbi hagyományoktól eltérően, Surján László miniszter úr nem engedélyezte az első generációnak a „Honoris Causa” szakvizsga bizonyítványt. Így történhetett meg az a paradox helyzet, hogy a magyar kézsebészet megalapítója, a vizsgáztató Manninger Jenő soha nem kapott kézsebész szakorvosi bizonyítványt, mert ő maga méltatlannak tartotta – joggal – hogy „szakvizsga iránti kérelmet” nyújtson be. Az ezredforduló után sajnos drasztikusan csökkent a szakvizsgázók száma, aminek számos oka van, de ezek részletezésére előadásom időtartama szűkös (12. ábra). Öröm viszont, hogy 14 magyar kézsebész tett az Európai Kézsebészeti Társaságok Szövetségében (FESSH) Európai szakvizsgát, amelyre 1996 óta van lehetőség. 1996–1999-ben német nyelven én is vizsgáztató voltam. Szomorú tény, hogy a 14 európai szakvizsgás közül öten külföldön dolgoznak (13. ábra). Nagy dicsőség viszont, hogy az elsők között lett szakorvos Hankiss János (100%-os teljesítménnyel), továbbá Noviczki Miklós, Turcsányi István és Viola Tamás.

A nemzetközi kézsebészeti társaságok életébe a legkorábbi kezdetektől bekapcsolódtunk. A ’70-es években kezdődött, ösztöndíjas utakon alapuló kapcsolatok eredményeként három alkalommal rendeztünk közös kongresszust a Németnyelvű Kézsebészeti Munkacsoporttal a DAH-hal, akiktől évtizedek alatt talán a legtöbbet kaptuk ajándékba: kitűnő kézsebészeink német ösztöndíjjal nagyon sokat tanulhattak német nyelvterületen: Ausztria, Németország, Svájc. Sajnos, a mai amerikai-francia preferencia méltatlanul háttérbe szorítja az első igazi tanítómestereket!

8. ábra Vezetőváltás az OTRI élén (1989)

9. ábra Az Európai Kézsebészeti Társaságok Szövetségének (FESSH) megalapítása Tarantóban (1989)

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

149

10. ábra Az önálló Magyar Kézsebész Társaság megalakulása 1991-ben. Az első vezetőség

11. ábra Az első kézsebész szakorvosok (1994). Első sor balról: Bíró Vilmos, Renner Antal, Salamon Antal, Manninger Jenő; Második sor balról: Sántha Andrea, Zimmermann István, Balogh József, Noviczky Miklós; Harmadik sor balról: Endrődi János, Rácz Sándor, Szloboda Jenő, Farkas József, Gulyás Gusztáv, Cziffer Endre; Negyedik sor balról: Nemes János, László Gyula; Ötödik sor balról: Király Géza, Dósa Gábor, Rupnik János, Simonka János Aurél, Donáth Antal, Sántha Ernő, Nyárády József

150

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

12. ábra Kézsebész szakorvosok: szakvizsgát tett összesen 186 fő, az első 10 évben 133 fő, a második 10 évben 49 fő

13. ábra Európai Kézsebész szakvizsgások. Szakvizsgát tett 14 fő, hárman közülük nem tagjai a Magyar Kézsebész Társaságnak. Öten külföldön dolgoznak (Németország, Ausztria, Anglia). Vizsgáztatók a Magyar Kézsebész Társaságból: Renner Antal (1996–98); Szabó Zsolt (2007); Rupnik János (2008 óta évente)

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

151

A Traumatológus Társaságon belül létrehozott Kézsebészeti Szekciónkat már 1978-ban felvették a Világszövetségbe (IFSSH-ba), sok ország Kézsebészeti Társaságát megelőzve. Ebben Swanson segített, aki 1974-ben és 1976-ban már járt Budapesten, s nagyra értékelte eredményeinket az ujjízületi protézisekkel, sérült kézen alkalmazva.

1980-ban az IFSSH I. Rotterdami Kongresszusán már Magyarország IFSSH delegátusaként voltam jelen. Büszke vagyok rá mind a mai napig, hogy e nemzetközi rangot szakmai teljesítményünkkel értük el, s ennek én magam aktív részese lehettem!!

1992-ben a Világszövetség Párizsi Kongresszusán Manninger Jenő professzor megkapta a „Kézsebészet úttörője” kitüntetést. Ezt sajnos személyesen nem tudta átvenni, de a Világszövetség képviselői elhozták Budapestre az IFSSH Post-Congress Meeting-re (14. ábra). Ezután megrendeztük az Első Magyar–Amerikai Kézsebészeti Symposiumot, ahol tiszteletbeli tagságot adományozott az Amerikai Kézsebész Társaság több magyar kézsebésznek (Cziffer Endre, Frenyó Sándor, Manninger Jenő, Renner Antal, Zimmermann István).

1995-ben megpályáztuk az IFSSH 2001-es kongresszusának rendezését. A párizsi döntésnél még alulmaradtunk a törökökkel szemben, Istambul kapta a 2001-es kongresszust. Második pályázatunkat azonban 1998-ban már siker koronázta. Vancouverben 23 magyar résztvevő óriási üdvrivalgása fogadta a bejelentést. „Az IFSSH 2004-es IX. Világkongresszusát a Magyar Kézsebész Társaság kapta” (15. ábra).

Ennek megfelelően aztán 2004-ben Budapesten szervezhettük a IX. IFSSH Világkongresszust, ahol boldogan vettem át Manninger Jenő után, második magyar kézsebészként, a „Kézsebészet úttörője” kitüntetést (16. ábra). A Budapest Arénában megrendezett Kongresszus az Asszisztencia Kongresszusi Szervező Irodának is szuper produkciója volt. A közel 2000 résztvevő és kísérő kitűnő ellátásban részesült, és a tudományos szekciók mellett számos társasági és fakultatív programon vehettek részt.

Ki gondolta volna akkor, hogy 3 év múlva, 2007-ben, egy mindenre elszánt, egyetlen jó szót nem érdemlő egészségügyi miniszter,– jogutód nélkül megszünteti – az európai csodát, az Országos Traumatológiai Intézetet, illetve akkor már Országos Baleseti és Sürgősségi Intézetet, s ezzel egy nemzeti kincset dob ki az ablakon! Emellett megszüntettek további országos intézeteket, valamint a hazai orvostovábbképzés csodáját, a Haynal Imre Egészségtudományi Egyetemet is.

Európa sok országában jártam orvosi kiképzésem alatt, de azt a fajta tudatosan szervezett, szisztematikus orvosi továbbképzést, amelyet az országos intézetek megvalósítottak, sehol nem láttam.

Eme minden rossz és elmarasztaló jelzővel illethető átgondolatlan cselekedettel azonban nem szűnt meg sem a traumatológia, sem a kézsebészet működése, de az eltelt évtized sajnos bizonyítja a negatív tendenciát, a minőségi különbséget.

A Világszövetség (IFSSH) mellett az Európai Kézsebész Szövetség (FESSH) életébe a megalapításától kezdve aktívan részt vettünk. Az amerikai Lister professzor 1993-as Bernben rendezett Kurzusa alapján – ahol meghívott előadó lehettem – 1995-ben megrendeztük az Első – FESSH-el közös – Nemzetközi Haladó Kézsebészeti Tanfolyamot (17. ábra). Óriási siker volt. A tanfolyamon 10 magyar, 16 külföldi előadó, és 179 hallgató volt. Az előadók minden költségtérítés nélkül fogadták el meghívásomat.

E továbbképző tanfolyamok sorának szervezését aztán 2001-től a Magyar Kézsebész Társaság titkára, majd elnöke vette át, Dr. Szabó Zsolt, aki már az FESSH és az IFSSH anyagi támogatását is elérte (III. táblázat). Az FESSH évente 20 fő ingyenes részvételét biztosítja, míg az IFSSH 2012-ben és 2014-ben 50–50 fő ingyenes részvételét tette lehetővé. A külföldi előadók száma 6 főben stabilizálódott, a magyar előadók száma sajnos drasztikusan lecsökkent, a 2015-ös tanfolyamon már csak 1 magyar előadó volt…!!! No comment!

A ’60-as ’70-es években megalapozott, s a ’80-as ’90-es években kiteljesedő magyar kézsebészet nemzetközi elismertségének gyümölcse a 2000-es évekre érett be, a megbecsülést jelzik a Magyar Kézsebész Társaság jelenlegi elnökének, Dr. Szabó Zsoltnak megtisztelő funkciói, és rendkívüli karrierje két nemzetközi kézsebészeti szövetségben, amelyeket kiváló nyelvtudásával és szervezőképességével érdemelt ki:

152

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

Kézsebész Társaságok Európai Szövetségében (FESSH):

2007–2010: Szakvizsga Bizottság vezetője

2011–2014: Főtitkár Kézsebész Társaságok Nemzetközi Szövetségében (IFSSH)

2010–2013: Főtitkár

2016–2019: Elnök Külön szeretném példamutató pozitív példaként kiemelni Turcsányi István nyíregyházi kollégánk kézsebészeti tevékenységét, aki hihetetlen ambícióval emelte magas szintre itthon és külföldön a kézsebészet egyik legnehezebb témakörét: a motoros idegkárosodások pótló műtéteinek eredményeit (IV. táblázat). A tetraplegiás betegek fogásképességének javítására alkalmazható íntranszpozíciókról szervezett, cadaver gyakorlattal összekötött tanfolyamainak hallatlan sikere van a külföldi kézsebészettel foglalkozó fiatalok körében, sajnálatos azonban, hogy elenyészően kevés a téma iránt érdeklődő magyar fiatal, akiket saját mestereik, főnökeik sem biztatnak e műtétek ismereteinek elsajátítására. Az eddigi öt magyarországi kurzuson összesen hatan vettek részt magyarok (18. ábra).

Számunkra mindig ünnepi eseményt jelentettek az évente megrendezett hazai kongresszusok, vándorgyűlések, más tudományos társaságokkal közösen rendezett szimpóziumok, mert ezeken mindig bemutathattuk az éppen legújabb módszereket és kezelési eredményeinket. Nemzetközi elismertségünket is meggyorsította, hogy igen gyakran meghívtunk egy-egy külföldi előadót, melyek eredményeként nemzetközi kongresszusok szervezését is ránk bízták (V. táblázat).

Mint az eddig elmondottakból is látható, a kezdetektől részt vettünk a tudományos életben.

Könyvek, könyvfejezetek sokasága jelzi tudásunk továbbadását. Nagy öröm számomra, hogy sikerült Sántha Ernő barátommal megírni az első magyar Kézsebészeti Kézikönyvet, amelynek megjelenését 2014-ben a Magyar Tudományos Akadémia is támogatta, amit ezúton is köszönünk.

Magyar és külföldi lapokban publikációk sokaságával segítettük a kézsebészet hazai fejlődését és külföldi megismertetését (VI. táblázat).

Ugyancsak nagy öröm volt számomra, hogy sikerült megszerkesztenem az első magyar Traumatológia kézikönyvet, amelyben több fejezetet írtam kézsebészeti témakörben, s a könyv sikerét igazolja, hogy rövid időn belül már a harmadik kiadást érte meg. Manninger professzor több évtizedes kedvenc témájából írott könyve, a Combnyaktörés kezelése is megjelent, sőt nemcsak magyarul, hanem német és angol nyelven is.

Tudományos fokozatok is jelzik munkánk minőségi színvonalát. 25 kandidátus és PhD minősítés, 10 MTA Doktora cím. Ezek megszerzésében élen járt az első kézsebész generáció. Kézsebészeti témából 18 kandidátus és 7 MTA Doktora (az utolsót 2013-ban Dr. Nyárády József védte meg). Sajnos a statisztika azt mutatja, hogy a tudományos minősítés megszerzésének vonzása megtorpanni látszik (VII. táblázat).

14. ábra IFSSH Post-Congress Meeting, Vienna – Budapest, 1992. Miguel Vargas az IFSSH főtitkára adta át Manninger Jenő professzornak a „Pioneer of Hand Surgery” kitüntetést Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

153

15. ábra Magyar résztvevők csoportja az IFSSH VII. Kongresszusán Vancouver/Kanada, 1998. Itt nyertük el a 2004-es IX. Kongresszus szervezési jogát

16. ábra Az IFSSH IX. Kongresszusa Budapesten, 2004-ben. Guy Foucher átadja a „Pioneer of Hand Surgery” kitüntetést Renner Antalnak

154

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

17. ábra a) 9. Európai Haladó Kézsebészeti Tanfolyam (Lister–Kurs), Bern, 1993 b) Az Európai Kézsebészeti Társaságok Szövetségének (FESSH) Első Nemzetközi Kézsebészeti Haladó Tanfolyama 1995-ben Budapesten c) Egyetlen Kelet-közép Európai előadóként Guy Foucher és Graham Lister társaságában

18. ábra „Hetedik Tetraplegia tanfolyam” résztvevői és a szervezők: Bal szélen ülnek Turcsányi István és Jan Friden. A tanfolyam hallgatói között két magyar: Hetthéssy Judit és Szlovák Sándor

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

155

III. táblázat Nemzetközi kézsebészeti továbbképző tanfolyamok Év

Helyszín

Szervező

Előadók

Hallgatók

1.

1995

Budapest

Renner Antal

10 magyar, 16 külföldi

95 magyar, 84 külföldi Összesen: 179

2.

2001

Lillafüred

Szabó Zsolt

7 magyar, 9 külföldi

88 magyar, 22 külföldi Összesen: 110

3.

2006

Budapest

Szabó Zsolt

7 magyar, 6 külföldi

70 magyar, 21 külföldi Összesen: 91

4.

2007

Hajdúszoboszló FESSH támogatás

Szabó Zsolt

4 magyar, 6 külföldi

Összesen: 157 ebből 20 fő ingyen

5.

2009

Hajdúszoboszló FESSH támogatás

Szabó Zsolt

2 magyar, 6 külföldi

Nincs publikus adat, 20 fő ingyen

6.

2012

Hajdúszoboszló IFSSH 20000,- $ támogatás FESSH támogatás

Szabó Zsolt

Nincs elérhető adat

Nincs publikus adat, Ingyen 20 fő FESSH + 50 fő IFSSH

7.

2014

Hajdúszoboszló

Szabó Zsolt

Nincs elérhető adat

Nincs publikus adat

8.

2015

Hajdúszoboszló IFSSH 15000,- $ támogatás FESSH támogatás

Szabó Zsolt

1 magyar, 6 külföldi

Nincs publikus adat, Ingyen 20 fő FESSH + 50 fő IFSSH / ERASS

IV. táblázat „Tendon transfers in Reconstructive Tetraplegia Hand Surgery” Tanfolyamok 2009–2015 között Év

Helyszín

Szervezők

Előadók

Hallgatók

1

2009

Budapest

Turcsányi István Jan Friden

1 magyar 2 külföldi

3 magyar 13 külföldi

2

2010

Nyíregyháza

Turcsányi István Jan Friden

1 magyar 3 külföldi

1 magyar 9 külföldi

3

2011

Tokaj Nyíregyháza

Turcsányi István Jan Friden

1 magyar 3 külföldi

--21 külföldi

5

2012

Svájcban

Jan Friden

nincs adat

nincs adat

6

2013

7

2015

Tarcal

Turcsányi István Jan Friden

2 magyar 6 külföldi

2 magyar 46 külföldi

4

156

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

V. táblázat Kongresszusok szervezése KONGRESSZUSOK 1957–1966 Kézsebészeti téma is

Tudományos ülések

Rendező

Hazai

Nemzetközi

Hazai

Nemzetközi

OTRI és MST vagy MOT

13

3

4

1

1966 MEGALAKULT A MAGYAR TRAUMATOLÓGUS TÁRSASÁG 1966–2015

MTT

Kézsebészeti téma is

65

12

9

6

7

6

4

6

9

6

1975 MEGALAKULT AZ MTT KÉZSEBÉSZETI SZEKCIÓJA 1975–1991

MTT Kézsebészeti Szekció

7

2

1991 MEGALAKULT A MAGYAR KÉZSEBÉSZ TÁRSASÁG 1992–2015

MKT

26

5

VI. táblázat Magyar és külföldi lapokban megjelent publikációk Külföldi folyóiratokban megjelent közlemények az OTRI munkatársaitól

1956-1960

Magyar folyóiratokban megjelent közlemények az országos hálózat és az OTRI munkatársaitól

Trauma és speciális területek

Kézsebészet 76

Kézsebészet 266

18

-

-

1961-1970

88

6

26

1971-1980

152

30

65

1981-1990

133

26

75

1991-2000

96

14

52

2001-2015

Nincs adat

Nincs adat

48

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

157

VII. táblázat Tudományos minősítések kézsebészeti témakörökben 1976–2000.

Kandidátus 20; PhD 6; MTA Doktora 8 OTRI-ból

Kandidátus PhD

MTA Doktora

Manninger Jenő

1965

1980

Renner Antal

1976

1988

2

Zolczer László

1977

3

Dömötör Endre

1977

4

Varga Antal

1979

5

Józsa László

1979

6

Sántha Ernő

1980

7

Fekete Károly

1989

8

Zimmermann István

1993

9

Frenyó Sándor

1994

10

Szokoly Miklós

2007 PhD

Országos hálózatból

Kandidátus PhD

MTA Doktora

Forgon Mihály

1964

1976

2

Kós Rudolf

1966

3

Salamon Antal

1967 1994 PhD

1980

4

Bíró Vilmos

1976

1986

5

Farkas József

1980

+

6

Simonka János Aurél

1980

7

Donáth Antal

1982

8

Nyárády József

1983 1994 PhD

2013

9

Cziffer Endre

1988

1997

10

Dósa Gábor

1993 1994 PhD

11

Kovácsy Ákos

+

12

Szabó Zsolt

2000 PhD

13

Vámhidy László

2005 PhD

1

1

158

1982

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A modern kézsebészet születése az Országos Traumatológiai Intézetben és hazai kiépítése a traumatológiai hálózatban

Tisztelt Hallgatóság!

Szeretett témámról napokig lehetne beszélni, mert oly sok szépséget és örömet, sikert hozott életemben. De most mégis nehéz megszólalni!

E gyönyörű szakterület korábbi, lelkesítő évtizedeiben megszokhattam, hogy közösségünk fejlődését az első vezető személyes példamutatása vitte újabb és újabb csúcsokra! Mi, a személyes kontaktus hívei voltunk! Rendszeresen találkoztunk a kézsebészet iránt vonzalmat érző kollégákkal, nem sajnáltuk az időt a személyes beszélgetésekre – akár telefonon is – minden új szakmai információt azonnal átadtunk az éppen soron következő tanfolyamon, hazai tudományos üléseken, kongresszusokon. Bármikor megkereshettek minket szakmai és személyes gondjaikkal.

Nem tartom jónak, sőt véleményem szerint kifejezetten káros, hogy a személyes kontaktust felváltotta – bármennyire is hasznos – a személytelen e-mail, az Internet, ami nem más, mint elidegenedés a közösségtől.

Szívemnek talán a legfájdalmasabb, a mindenek felett szeretett kézsebészet elsorvadását látni, mely az egész országban zajlik. Megszűntek a kézsebészeti osztályok, részlegek, ma már annak is örülni kell, ha az ortopéd-traumatológiai osztályon, néhány ágyon kézsebészeti sérültet/beteget kezelnek. Egyre kevesebb a kézsebészetet „főfoglalkozásként” választó fiatal. Rendkívüli szomorúsággal tölt el, hogy a kézsebészeti spektrum drámaian leszűkült. A komolyabb felkészültséget igénylő nagy beavatkozást a legtöbb kolléga elkerüli, a kézsebészeti tevékenység a legegyszerűbb módon végzett sérültellátásra szorítkozik, gyakorta rezidensi szinten. Azok, akik külföldi tanulmányutakat élvezhettek – korábbi vezetőik jóvoltából – s megtanulhatták a mikrosebészetet, már nem gyakorolják rendszeresen, megszerzett tudásukat nem adják tovább, a mai fiatalok így nem is tudják ezt megtanulni. Alig olvasni és hallani a fogásképességet helyreállító látványos, gyönyörű műtétekről. A fejlődési rendellenességek kezelése iránt is inkább a gyermek-traumatológusok érdeklődnek, és nem a kézsebészek lesik el a nagy tapasztalaton alapuló „trükköket”.

A mögöttem lévő gyönyörű, közel 60 szakmai esztendő után, ha maradt is bennem némi keserűség, mindezeket felülmúlja a múlt csodálatos valósága, amit a két új szakma magyarországi megszületése jelentett, s amelynek egykor alkotó részese lehettem. Köszönet mindezért tanítóimnak, munkatársaimnak, családomnak, s a Mindenhatónak.

Igen szomorú, hogy két új orvosi szakma – a baleseti sebészet és a kézsebészet – megszületése és fél évszázados múltja, a felmutatott eredmények, a kivívott európai és nemzetközi hírnév ellenére, a Magyar Tudományos Akadémia sem a traumatológusok, sem a kézsebészek közül senkit nem tisztelt meg az MTA levelező, vagy rendes tagja címmel.

Köszönöm figyelmüket!

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

159

A Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék közleménye

A magyar traumatológia rövid története* DR. FEKETE KÁROLY

DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.008

A MÚLT A traumatológia hajdani művelői neves sebészek voltak. Lumniczer Sándor (1. ábra) – akinek tiszteletére a Magyar Traumatológus Társaság 2004-ben emlékérmet alapított – Görgey Artúr törzsorvosaként „Provisorische Anweisungen für Ärzte der ungarischen Armee an der Oberdonau, zur Berfolgung im Auftrage der Hauptkriegsleitung” címmel a hadi sebészetről 1849-ben jelentette meg munkáját. „Orvos-sebészi értekezése a képlő sebészetről” címmel 1884-ben, nem az első sérülések kezeléséről szóló magyar nyelvű írásos emlék (1). Talán nem mindenki tudja, de az MTA volt elnöke, neves anatómus, akadémikus professzorunk, Szentágothai János, Lumniczer Sándor dédunokája volt! A középkorból Bornemissza Péter (Abstemius) evangélikus lelkész nagy vihart kavaró prédikációja 1587-ből, amely az „Ördögi kísértésekről” „az menyelesről” is szólt (mai fogalmunkkal valószínűen az ízületi ficamot jelentette), a korai írásos emlékek egyike lehetett: „Szent lehelletemet rea lehellem, csont megyen csonthoz, velő megyen velőhöz, ér megyen érhöz, ín megyen ínhöz, vér megyen vérhöz” (5). 1742-ben Miskoltzy Ferentz a „Manuale Chirurgicum”-a jelent meg, amely ma is izgalmas, érdekes olvasmánya a baleseti sebészeknek (1).

Ebben a műben többek között a koponya trepanáció technikájáról, a koponyacsont ezüstlemezzel pótlásáról, a hasi sérülésekről, a csonttörések helyretételéről, vagy például a húzókezelésről is írt!

A könyv olyan, ma is érvényes megállapításokat tartalmaz, mint a végtagok sérülését követő kötés helyes alkalmazása. Óva intett ugyanis a szoros pólyázástól! (2–3. ábra) A Budapesti egyetemeken 1771-től a napóleoni háborúk (1799–1815) végéig, kizárólag sebészmestereket képeztek. Egy átmeneti időszakban 1878-tól az orvosdoktorok száma dominánssá vált, 1879-től pedig már csak orvosdoktorképzés folyt (2).

A kor hazai vezető sebészprofesszorai közül többen, így Balassa János a törések és ficamok narcosisban történő helyretételét írta le. A magyar sebészorvosok kitűnő tájékozottságára jellemző, hogy Balassa János 1847 februárjában, három hónappal az első bostoni éterrel történő altatást követően, Markusovszky Lajossal egyetemben bemutatta hazánkban ezt a forradalmian új (kénégeny) narcosis módszert! Hangoztatta többek között, hogy végtagsérüléseknél a nyugalom, a végtag folyamatos rögzítése a gyógyítás egyik fontos eleme. Nevéhez fűződnek a ficamok kezelésének műtéti megoldásai, a csonkolások leírása, a gipszkötés bevezetése Magyarországon. A Balassa-iskola alkalmazta először a nyílt törés kifejezést a magyar sebészeti gyakorlatban.

Réczey Imre és Nagel Emil a pseudoarthrózisokról, míg a tábori sebészetről Verebély László jelentették meg munkáikat. Makara Lajos 1905-ben „Die Therapie der chirurgische Extremitätenerkrankungen” c. munkájában 121 combcsonttörés kezeléséről írt. Figyelemre méltó, hogy eseteik közül csupán 37 gyógyult meg (16)! Borszéky Károly, Bakay Lajos, Dollinger Gyula, Milkó Vilmos, Manninger Vilmos ezt a szakterületet is mesteri módon művelték (6). * A Magyar Tudományos Akadémia Kupolatermében 2015. november 26-án, a „Csont és ízület 2010–2020 évtizede” program keretében „A mozgásszervi károsodások kezelésének hagyományai és új eredményei hazánkban” címmel szervezett osztályrendezvény „Traumatológia és kézsebészet Magyarországon” Szekció, publikálásra átdolgozott előadása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

161

1. ábra Lumniczer Sándor (1821–1892)

2. ábra Miskolczy Ferentz könyve, a Manuale Chirurgicum. A könyv 2002-ben megjelent faximile kiadását Ács Géza c. egyetemi docensnek köszönhetjük!

3. ábra Részlet a Manuale Chirurgicumból

162

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

AZ ELSŐ TRAUMATOLÓGIAI OSZTÁLY MEGSZÜLETÉSE Az első önálló baleseti sebészeti osztályt 1928-ban hozták létre az Uzsoki kórházban (4. ábra), Hedri Endre vezetésével (5. ábra). A kezdeti 46 ágyszámot az osztály sikeres működése miatt 1932-ben megduplázták. 1938-ban Hedri a Népegészségügyi Múzeumban tartott „Tíz év balesetsebészeti tapasztalatai” című előadásában számolt be arról, hogy a német biztosító 355 millió márkát, az osztrák balesetbiztosító 10 millió schillinget, a magyar OTI pedig 8,5 millió pengőt fizetett ki a baleseti sérültek kezeléséért és kártalanításáért. Helyes kezelésükkel a sérülésekkel kapcsolatos kiadások 1/4-ével, 1/3-ával csökkenthetők lehettek volna! Valószínűen ennek a kimutatásnak köszönhető, hogy 1940-ben a tübingeni sebészeti klinika mintájára létrehozták a Fiumei úton a Magdolna Baleseti Kórházat (6. ábra).

Első igazgatója Elischer Ernő (1888–1944) volt.

1945-ben az épület nem, csak a neve változott meg: a Koltói Anna Kórházat ekkor Hedri Endre

irányította (7. ábra). A kor hangulatára jellemző a Pázmány Péter Tudományegyetem Orvostudományi Kar tanártestületi ülések 1948. szeptember 11-i rendkívüli ülésének jegyzőkönyvéből másolt archív anyag (8. ábra).

1947-től a Budapesti Orvostudományi Egyetem III. sz. Sebészeti Klinikája működött ugyanitt, 200 ágyas baleseti sebészettel. Vezetői Elischer Ernő és Dániel Elemér voltak.

Ebből az időből származik az az anekdota, amely az első magyarországi femur Küntscher szegezésről szól. A műtétet Dániel Elemér végezte és Hedri, meglátva az akkor még igen komplikált, feltárással végzett beavatkozást, szarkasztikusan megjegyezte: ”Teuton, barbár vandalizmus”.

A klinikát Petrovszkij (későbbi szovjet egészségügyi miniszter) 1950-ben, majd 1953-tól Rubányi Pál igazgatta (4–8). 1954-ben Mincsev Mihály docens, majd Stefanics János tanársegéd kapott ideiglenes megbízást a sebészeti klinika vezetésére. 1955 szeptemberében Kudász József professzort nevezték ki igazgatónak.

4. ábra Az Uzsoki Kórház (1928)

5. ábra Hedri Endre (1893–1962)

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

163

6. ábra Magdolna Kórház 1940

7. ábra Hedri Endre visszaemlékezése

8. ábra Részlet a Pázmány Péter Tudományegyetem Orvostudományi Kar tanártestületi ülések 1948. szeptember 11-i rendkívüli ülése jegyzőkönyvéből

164

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

ORSZÁGOS TRAUMATOLÓGIAI INTÉZET Az egyetem 1951-es tanácsülése a baleseti sebészet helyén önálló baleseti intézet létrehozása mellett döntött (9. ábra), amely lépés azonban 5 évet váratott magára. Ilyen előzményeket követően született meg 1956-ban az Országos Traumatológiai Intézet (Egészségügyi Közlöny 1956. febr.1. 115/1956).

Feladatai: • „Az Országos Traumatológiai Intézet a balesetek megelőzése és baleseti sérültek ellátása terén az Eü. Min. szervezési és módszertani, továbbképző és tudományos intézete.

• Az Intézet az egészségügyi miniszter közvetlen felügyelete, irányítása és ellenőrzése alatt működik.

• Az Eü. miniszter az intézet működését a honvédelmi miniszterrel egyetértésben irányítja.

• Az intézet feladata a baleseti sérültek ellátási színvonalának emelése, az egészségügyi

intézmények sérültellátásának szalmai szempontból történő irányítása és ellenőrzése, a baleseti sérültek kezelését ellátó orvosok és egyéb egészségügyi dolgozók továbbképzése.

• A legújabb diagnosztikai és terápiás módszerek alkalmazása a sérültellátás terén • A sérültellátás egységes elveinek kidolgozása.”

Az intézet első igazgatója Szántó György volt, őt a főigazgatói székben Manninger Jenő, majd Renner Antal követték (10. ábra). Igazgató helyetteseik Hőnig Vilmos és Ravasz János voltak (11. ábra). Az intézetben megvalósításra került Szántó György súlyos sérültek ellátására kialakított, ma is szigorúan érvényes koncepciója: a beteg köré kell gyűjteni az orvosokat és nem a sérültet vinni egy-egy különböző szakmai ellátó helyre. Korán rájött arra, hogy az emberi test minden régiójához tökéletesen értő szakember nincs, minőségi ellátást csak orvos-csoportok tudnak magas szinten végezni (17, 18).

9. ábra Részlet a Budapesti Orvostudományi Egyetem tanácsülésének jegyzőkönyvéből (1951)

10. ábra Az Országos Traumatológiai Intézet főigazgatói: Szántó György (1957–1971), Manninger Jenő (1972–1989), Renner Antal (1990–2001)

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

165

11. ábra Az Országos Traumatológiai Intézet igazgató helyettesei: Hőnig Vilmos, Ravasz János

ORSZÁGOS TRAUMATOLÓGIAI HÁLÓZAT 1953-ban Rubányi Pál kezdeményezésére a hazai sebészeti osztályokon önálló baleseti sebészeteket alakítottak ki. Ez a döntés a baleseti sebészeti hálózat kialakításának fontos lépése volt. A magyar traumatológia vezető főorvosai közül Budapesten: Diener Ottó, Zoltán János, Benedek Tibor, Oberna Ferenc, Berentey György (12. ábra); nagyvárosainkban pedig Csathó Péter (Miskolc), Kabay László (Székesfehérvár), Patkós Imre (Győr), Anka Péter (Cegléd), Bódosi Mihály (Szeged), Forgon Mihály, Pap Károly és Pellet Sándor (Debrecen), Monszpart László (Kiskunhalas) nevét kell, többek között, megemlíteni (9, 12) (13. ábra).

Az Országos Intézet vezette hálózat 60-as években teljesedett ki és olyan traumatológiai ellátórendszerhez vezetett, amely Európaszerte évtizedeken át méltán példaképnek számított (8). Szervezésében Hőnig Vilmosnak volt elévülhetetlen érdeme. Az országos baleseti hálózat felépítésének lényege olyan baleseti központok létrehozása volt (nem más, mint a mai regionális, III. progresszivitású trauma centrumok), amelyek 120–200 ágyon, benne intenzív osztály, neuro-trauma, mellkastrauma, sebészet, sőt gyermek-traumatológia részleggel kellett (volna) rendelkeznie! A hozzá kapcsolódó járóbeteg ellátás és rehabilitáció is

166

ebben a koncepcióban szerepelt. A tervek csak részben valósultak meg, a koncepció realizálása ma is aktuális szakmapolitikai kérdés!

Az Intézet irányításával 1959-től működő instruktori rendszer tagjai az intézet és az ország vezető traumatológusai közül kerültek ki.

A hálózat instruktorai évenkénti két alkalommal történő személyes látogatásainál ellenőrizték a szakmai munkát, szaktanácsadást végeztek, és szükség esetén átvették intézetükbe a komplikáltabb sérülteket. A hálózat főorvosaitól és az osztályvezetőktől beérkező információk – éves beszámolók formájában – megbízható adatbázist jelentettek az egészségügyi vezetés számára a baleseti betegforgalomról, a hazai traumatológia működéséről, erősségeiről, munkájáról, gondjairól (9). Ez a hálózat szűnt meg – betöltetlen rést hagyva maga után – az Országos Baleseti Intézet 2007-ben bekövetkezett megszüntetésével.

A gyógyító szakmai munka mellett a baleseti sebészek posztgraduális képzésében az Intézet vezető szerepét jól mutatják a statisztikák. 1959–1995-ig összesen 192 tanfolyamon 5145 hallgató vett részt! További 25 speciális tanfolyamon (pl. kézsebészet, maxillo-facialis, gyermek-trauma stb.) a hallgatók száma 662 volt (13–15)! Ennek a példamutatóan jól működő és kiépített struktúrának nem mindig

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

szerencsés sorsát jól tükrözik az Országos Traumatológiai Intézet ezredfordulóban bekövetkezett név és szerkezeti változásai: 1984: Országos Baleseti Intézet 1999: HIETE beolvadása a Semmelweis Orvostudományi Egyetembe 2001: A Mentőkórház átköltöztetése (Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet)

2008: Országos Baleseti Intézet megszüntetése (Péterfy Sándor Utcai Kórház–Rendelőintézet és Baleseti Központ) 2008: Semmelweis Egyetem Traumatológiai Tanszék beköltözése 2010: A Traumatológiai Tanszék telephelye a Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórházának Ortopéd–Traumatológiai Osztálya

12. ábra Budapesti traumatológiai osztályok és vezetőik (1960)

13. ábra Vidéki traumatológiai osztályok és vezetőik (1960)

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

167

BALESETI SEBÉSZET EGYETEMI OKTATÁSA, EGYETEMI CENTRUMOK, KLINIKÁK A baleseti sebészeti szakorvosképzés igényének gondolata a Budapesti Orvostudományi Egyetem 1951-es tanácsülésén született meg. Littmann Imrét bízták meg a Városmajor utcában az Orvostovábbképző Klinika vezetésével. 1962-ben az ennek nyomán létrejött Orvostovábbképző Intézet (OTKI), később Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem (HIETE) keretén belül alakult meg az első önálló Baleseti Sebészeti Tanszék. Vezetői Szántó György majd Manninger Jenő, később Renner Antal és Fekete Károly voltak. 1999-ben a Tanszék „Tanszéki Csoportként” került át a Semmelweis Orvostudományi Egyetemre.

A traumatológia graduális egyetemi oktatása az orvosegyetemi tanszékek létrehozásával

vált lehetővé. 1984-ben jött létre a Semmelweis Egyetemen Traumatológiai Tanszéke Berentey György vezetésével (14. ábra). A Debreceni Megyei Kórházban Pellet Sándor, majd Sánta Sándor vezetése után 1987-ben Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszéke alakult meg, Záborszky Zoltán irányításával (15. ábra). Szegeden a traumatológia vezetője Pálkó György, majd Sándor László volt, és miután 1990-ben a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Traumatológiai Klinikáját kialakították, első vezetője Simonka János Aurél lett (16. ábra). Végül a Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Baleset-sebészeti és Kézsebészeti Klinikája született meg 1995-ben, Nyárády Józseffel az élén. Ezt megelőzően Forgon Mihály és Bíró Vilmos vezették a traumatológiát (17. ábra).

14. ábra A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Traumatológiai Tanszék vezetői: Berentey György (1984–1994), Sárváry András (1994–2010), Hangody László (2010–)

15. ábra A Debreceni Egyetem Traumatológiai Tanszék vezetői: Záborszky Zoltán (1987–1993), Bíró Vilmos (1993–2002), Fekete Károly (2002–2011), Turchányi Béla (2011-)

168

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

16. ábra A Szegedi Tudomány Egyetem ÁOK Traumatológiai Klinika vezetői: Simonka János Aurél (1995–2012), Varga Endre (2012–)

17. ábra A Pécsi Tudományegyetem ÁOK I. Sebészeti Klinika Traumatológiai Osztály, majd Traumatológiai Klinika vezetői: Forgon Mihály (1969–1989), Bíró Vilmos (1989–1993), Nyárády József (1993–2008), Vámhidy László (2008–2014), Wiegand Norbert (2014-)

SZAKVIZSGA A baleseti sebészképzés 1959-től ráépített szakvizsgával indult. A szakképesítés 4 éves sebészeti gyakorlatot és általános sebészeti szakvizsgát követően, 2 év traumatológiai osztályon végzett munka után volt megszerezhető. Ortopéd szakorvos 3 éves baleseti sebészeti gyakorlat után mehetett szakvizsgára.

A traumatológia alapszakvizsgát, amelynek kritériuma 2 éves általános sebészeti gyakorlat volt, 6 év felkészüléssel lehetett megszerezni.

A szakorvosképzésben újabb jelentős változás 2004 januárjában következett be. Ettől az időponttól kezdve a közös, ortopéd- és baleseti

sebészeti szakvizsga bevezetése jelentősen megváltoztatta a jövő traumatológus generáció képzettségének irányát. Egyre kevéssé válik a baleseti sebész, az üregi sebészethez (has, mellkas, koponya) még kötődő orvossá, és közeledik a végtag, valamint gerincsebészet speciális „eurokonform” szakirányához.

JELENLEGI TRAUMATOLÓGIAI HÁLÓZAT A felnőtt traumatológiai ellátó rendszerben jelenleg Budapesten három, az országban pedig hat régióban hét magas progresszivitású trauma központ látja el a súlyos sérülteket. A baleseti sebészet progresszív ellátó

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

169

rendszerében további 13 megyei szintű baleseti sebészet és 28 városi kórház traumatológiai osztálya vagy részlege vesz részt (18–19. ábra). A trauma központok, súlyponti baleseti

sebészeti intézmények korszerű fejlesztése, szakembereinek magas szintű, szervezett képzése a letéteményese a hazai traumatológia további fejlődésének.

18. ábra Trauma Központok

19. ábra Regionális traumatológiai ellátás Magyarországon

170

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A mozgásterápia szerepe az osteoporosis megelőzősében és kezelésében

IRODALOM 1. Ács Géza: A magyarországi sérültellátás és a Magyar Traumatológus Társaság története. In: Negyvenéves a Magyar Traumatológus Társaság.

Jubileumi évkönyv. Debrecen. MTT. 2006. 11-22. p.

2. Berentey György: Ötven év egy új orvosi szakág úttörői között: a modern baleseti sebészet kialakulása. Orvosi Hetilap. 2000. 141. (2): 59-65.

3. Elischer Ernő: Az Országos Társadalombiztosító Intézet „Magdolna” Baleseti Kórháza. Magyar Kórház, 1941. 10. (5): 1-13. p.

4. Hedri Endre: A traumatologia fejlődése hazánkban. In: Traumatológiai továbbképző tanfolyam jegyzete. I. köt. Bp. l958. 1-22. p.

5. Hőnig Vilmos: Gondolatok a magyar traumatológia történetéből. Magyar Traumatológia, Orthopaedia és Helyreállító Sebészet. 1975. 18: 126-132.

6. Hőnig Vilmos: A magyar traumatológia múltja és jelene. Magyar Traumatológia, Orthopaedia és Helyreállító Sebészet. 1979. 22: 170-174.

7. Hőnig Vilmos: A magyar baleseti sebészet fejlődése az elmúlt 30 év alatt. Egészségügyi Munka 1975. XXII.évf. 7. 193-198.

8. Hőnig Vilmos: Thje prevention of road accidents in Hungary. Proceedings of the 18th World Congress of the International College of Surgeons.

1972,Rome 28-31 May 84-87 9. Kazár György, Szepesi András: A traumatológia szervezése hazánkban. In: Traumatológia I/a. Az Orvostovábbképzô Egyetem Jegyzetei. Bp. 1985. 3-8. p.

10. Kövecs Gyula: Az első combnyakszegezések Magyarországon : In memoriam: Dr. Monszpart László. Magyar Traumatológia, Orthopaedia és Helyreállító Sebészet. 1986. 29: 314-315.

11. Manninger Jenő: Az Országos Traumatológiai Intézet 25 éve. In: Az Országos Traumatológiai Intézet 25 éves jubileumi évkönyve. Szerk. Józsa L. Bp. 1983. 10-21. p.

12. Pestessy József: Barangolás Traumatológiában. Bp. Szerzői kiad. 2005.

13. Renner Antal: A műtéti töréskezelés hazai története. In: Operatív töréskezelés. Szerk. Cziffer E. Bp. Springer. 1997. 3-10.

14. Renner Antal: Az Intézet 50 éve. In: 50 éves: Országos Traumatológiai Intézet – Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet. Jubileumi évkönyv.

1956–2006. Bp. OBSI. 2006. 13-28. p.

15. Renner Antal: 100 éves a baleseti sebészet Ausztriában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2009. 52. (3): 291-292.

16. Sasvári Edgár: Van-e új a nap alatt? : Végtagsebészet a századfordulón Magyarországon: Makara Lajos 1905-ben megjelent „A végtagok sebészi bántalmainak gyógyítása” című könyve. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 1999. 42. (5): 322-333.

17. Szántó György: Az Országos Traumatológiai Intézet emlékkönyve 1956-1966. Bp. OTI. 1966.

18. Szántó György: Korunk epidemiája: a trauma. Orvosi Hetilap. 1999. 140. (50): 2821-2827.

Prof. emeritus Dr. Fekete Károly Debreceni Egyetem ÁOK Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék fekete.otri@freemail.hu

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

171

Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet közleménye

A hazai mozgásszervi rehabilitáció lehetőségei és intézményrendszere* DR. CSERHÁTI PÉTER DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.009

Igen Tisztelt Osztályelnök Úr!

Tisztelt Kollégák!

Hölgyeim és Uraim!

Nagy megtiszteltetés számomra, hogy az egykori Országos Traumatológiai Intézet (OTRI) és a hazai baleseti, valamint kézsebészet szoros együtt fejlődésének Renner Antal és Fekete Károly professzor urak által történt bemutatása után a hazai rehabilitációs medicina hasonló útjáról én beszélhetek.

Renner professzor úr igen megérintő módon használta a szubjektív megközelítést, én is így kezdem a témámat. Pontosan 20 évig dolgoztam baleseti sebészként a Fiumei úti épületben, és saját érdeklődésem változása is jól modellezi azt az utat, amelyen hazánkban a klinikai területek mellé felzárkózik a komplex bio-szocio-ökológiai restitúció és társadalmi reintegráció erősödő szemlélete.

A megelőző műtősasszisztensi év majd az egyetemi évek alatt végzett ügyeleti munka után 1988-ban indult segédorvosi pályám az akkori OTRI-ban. A Semmelweis Egyetemen folytatott anatómiai tárgyú tudományos diákköri tevékenységből jól következett a Dr. Manninger Jenő és Dr. Kazár György professzorok által vezetett „Combnyak team” kutatócsoportba való bekapcsolódásom. Első, a tárgyban írt közleményem, 1991-ben jelent meg (7). Egy sikeres ifjúsági OTKA pályázat tette lehetővé, hogy felvegyük a kapcsolatot a Lundi Egyetem (Svédország) Ortopédiai Klinikájának professzorával, Karl-Göran Thorngrennel, akinél 1994-ben töltöttünk először hos�szabb tanulmányi időt Fekete Károly professzor úrral együtt. Ennek nyomán vált lehetővé, hogy bekapcsolódjunk a lundi klinika által meghirdetett Multicenter Hip Fracture Study (MHFS) majd az EU támogatással megvalósuló Standardized Audit of Hip Fracture in Europe (SAHFE) programba.

Utóbbi keretében 1997–98-ban 10 ország (olasz, spanyol, görög, magyar, német, holland, belga, brit, svéd, finn) baleseti központjaiba egy év során felvett több mint 5000 friss, osteoporotikus csípőtáji (combnyak és tomportáji) törést elszenvedett sérült premorbid státuszát, baleseti és rehabilitációs ellátását valamint négyhónapos gyógyeredményét elemeztük standardizált adatfeldolgozás révén.

Az elsősorban ortopéd-traumatológusok által vezetett vizsgálat fő célja az volt, hogy az elöregedő európai társadalomban népbetegségként jelentkező kihívás kapcsán nagy esetszámra alapozva tudjon az akkor forrongó terápiás kérdésekre választ adni. Ilyen volt a diszlokált combnyaktörés kezelésében a combfej-megtartó osteosynthesis, vagy primeren csípőprotézis beültetés, illetve a tomportáji törésekben az extramedullaris (DHS) és intramedullaris (rövid velőűrszegezés) eljárás primátusának és indikációjának megállapítása.

*A Magyar Tudományos Akadémia Kupolatermében 2015. november 26-án, a „Csont és ízület 2010–2020 évtizede” program keretében „A mozgásszervi károsodások kezelésének hagyományai és új eredményei hazánkban” címmel szervezett osztályrendezvény „Traumatológia és kézsebészet Magyarországon” Szekció, publikálásra átdolgozott előadása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

173

A széleskörű felmérés jól mutatta a dél-, illetve észak-európai, egyébként hasonló átlagéletkorú sérült populációk közötti szocio-kulturális különbségeket is. Előbbiek többsége (92,5–96,2%) otthonából érkezett felvételre és családtagjaival élt együtt (83,6–94,4%), míg utóbbiak jó része (33,1–46,8%) valamilyen idősellátó intézményből érkezett, vagy otthonában egyedül élt (45,5–63,2%). Az akadálymentesség hiánya és a társadalmi attitűd (botnál komolyabb segédeszköz használata a rokkantság jelképe), ugyanakkor a család rendelkezésre álló segítsége magyarázta a kültéri aktivitás és ahhoz rollátor használat (guruló kerekesszék) alacsonyabb arányát Dél-Európában az önellátásra kényszerülő, magányos észak-európai idősekkel szemben a sérülés előtt (2,2–4,8% vs. 12,1–35,2%).

Jelentősnek mutatkozott a baleseti ellátás, műtét utáni utókezelői gyakorlat is. Dél-Európában gyakorlatilag nem állt e célból rendelkezésre fekvőbeteg egység, a sérültek többségét (89,6–94,6%) otthonukba bocsátották vissza. Ezzel szemben Észak-Európában a hazabocsátottak aránya alacsony volt (5,1–29,5%), többségüket rehabilitációs osztályra vagy szociális intézménybe helyezték át. Négy hónappal a sérülés után jóval alacsonyabb volt a sérült csípőben fájdalmat nem érzők aránya Dél-Európában, mint északon (1–16% vs. 35,7–51%), ugyanakkor az elhunytak aránya Dél-Európában volt jóval kedvezőbb 4 hónap után (6,9–12,6% vs. 14,5–21,6 %), azaz a szakszerű rehabilitáció jó funkcionális eredménnyel társult, az adatok aláhúzták a családi háttér jelentőségét a túlélés mentális hátterében.

A SAHFE vizsgálat már a korai posztoperatív eredmények kapcsán is rámutatott tehát arra, hogy ilyen nagy betegcsoportok aktív osztályos majd rehabilitációs gyógyeredményében a terápiás gyakorlat (töréstípus, műtéti módszer) mellett a pszicho-szociális, kulturális és szervezeti tényezőknek (családstruktúra, akadálymentesség, társadalmi attitűd) fokozott jelentősége van. Kiemelt jelentőségű az idősek esetében is az önálló életvitel lehetőségének preferálása (hospitalizálódás helyett támogatott lakhatás – home care modell sikere Svédországban). Mindennek különös jelentősége van az idősek arányának növekedésére és az ellátás jobb megszervezésére való felkészülésben (családmodell változása, járulékfizetési képesség csökkenése stb.).

A rehabilitáció mintegy „interface”-t képez az aktív klinikai ellátás és a társadalmi reintegráció között, ami azt is jelenti, hogy azok problémái is itt csapódnak le. Keveset foglalkozik a szakirodalom például a multirezisztens kórokozók (MRK) jelentőségével a rehabilitációs ellátás során, holott az aktív, többnyire intenzív osztályokról áthelyezett súlyos sérültek mind nagyobb számban hoznak ilyen flórát magukkal (az OORI esetében 5 év alatt, a 2009. évi 55-ről 229-re nőtt az igazolt behurcolt törzsek jelenléte 2014-re). Az ÁNTSZ által előírt elkülönítésben ugyanakkor érdemi rehabilitációt végezni nem lehet, a beteg nem tudja igénybe venni a speciális szolgáltatásokat (sport-, hidro-, ergoterápia), az izolációs eszközök, az ismételt antibiotikum kezelések és felszabadító bakteriológiai vizsgálat sorozatok költségei a több hónapos bennfekvés során, valamint a kórteremben lezárt többi ágyon kiesett napidíj bevétel extrém veszteségeket jelent az ellátó intézménynek.

A rehabilitációs ellátásban az OEP által szerződött ágyak száma (15046) közelíti az aktív ágyak számának harmadát, és e volumenen belül jelentős a felnőtt és gyermek pszichiátriai, illetve addiktológiai rehabilitációs ágyak száma (4856). Érdekes adat, hogy a rehabilitációs tevékenység keretében szerződött országos járóbeteg szakorvosi óraszám csak 5,5%-a a teljes lekötött men�nyiségnek, míg a nem szakorvosi órák 77%-a kötődik a rehabilitációhoz (fizioterápia, logopédia, szakpszichológia stb.). Ez is mutatja a rehabilitációs team tagok munkájának jelentőségét.

A rehabilitációs osztályok sokáig infrastruktúra szempontjából is hátrányos helyzetben voltak az intézményeken belül. Általában utólag, korábbi pavilonok kiürítésével alakították ki őket, és kevés forrást tudtak biztosítani a felújításukra. Ebben a 2007–13 uniós ciklus pályázati lehetőségei hoztak a vidéki konvergencia régiókban jelentős változást. A Regionális Operatív Programok (ROP) keretében ismételt forrásemeléssel közel 19 Mrd Ft-ból 63 intézményben 66 telephelyen újultak meg az épületek, illetve az eszközök. Az egyes térségekben a centrumok (Pécs, Szeged, Debrecen, Miskolc, Győr) által vezetett konzorciumok sikeresen, határidőre befejezték a beruházásokat, amelyekben a 2007. évtől különösen elhanyagolt pszichiátriai és addiktológiai rehabilitációs osztályok, egységek felújítása képezte a prioritást (29,3, illetve 13,6%-a a teljes keretnek).

174

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A hazai mozgásszervi rehabilitáció lehetőségei és intézményrendszere

A betegutak problémáira utal ugyanakkor, hogy még 2014-ben is csak a 16%-a került közvetlenül primer rehabilitációra a népegészségügyi szempontból jelentős csoportoknak (AMI, stroke, csípőtáji töröttek, amputáltak stb.), ahogy azt az IME 2014. június 18-án tartott kongresszusán az OEP adatok alapján demonstrálták. Az adatok tisztítása (elhunytak és enyhe esetek kizárása, kódolási problémák, stb.) után is több ok vethető fel ennek hátterében. A 2010 óta stagnáló bázisfinanszírozás (5600 Ft krónikus napidíj) a növekedő költségekkel szemben a rehabilitációs osztályok esetében is felvetheti a „vattabeteg ellátás” kényszerét (a súlyos, nagy költségű esetek kerülését).

A súlyos sérültek rehabilitációja kapcsán számos olyan funkcionális és patológiai helyzettel kell szembenézni, amelyek az aktív ellátás során nem kerülnek előtérbe. Ilyenek a különböző, elsősorban a gerincvelő sérülése után előforduló vaszkuláris reflex problémák (a bénult és az ép testfél eltérő reakcióiból származó autonóm disreflexia, felüléskor ortosztatikus hypotonia, vagy a hőszabályozás károsodása miatti poikilotermia. Az érzészavar a szakrális területek korai és kiterjedt felfekvései miatt akár a mély ízületekbe is betörő szeptikus állapotot képes okozni.

Kezelésében legfontosabb a prevenció, a fekve forgatás, a kerekes székes életmód részeként a rendszeres kiemelkedés megtanítása, a higiéné utáni test ellenőrzés tükör segítségével, a speciális lábbelik, légkamrák, decubitus párnák és matracok használata.

A konzervatív kezelésre nem gyógyuló decubitusok plasztikai sebészeti kezelése az utóbbi években kezdődött meg hazánkban, ezeket elsősorban az OORI-ban végzik. Ennek része az onkológiai radikalitással végzett kimetszés és fedés elforgatott gluteus maximus, tractus iliotibialis, illetve biceps femoris kompozit lebenyekkel (sacralis, trochantericus, illetve tuber ischii feletti elhelyezkedésnél), majd azt követő hat hét hason fekvés vagy homokágy tehermentesítés.

Az egyre jobban fejlődő „rehabilitációs sebészet” tárgykörébe sorolhatók azok az eljárások is, amelyek révén például lehetséges az alsóvégtagi automácia részeként kialakult, az életminőséget súlyosan befolyásoló spaszticitás csökkentése, a gerincvelőbe folyamatos baclofen adagolást végző pumpa beültetésével (neuromoduláció). Az ilyen gerincvelő sérültek gondozását az OORI megfelelő osztálya végzi. Szintén a rehabilitációs folyamat során jelentkezik az azt súlyosan akadályozó, az agy- vagy gerincvelősérülést gyakran kísérő csípő- vagy térdízületi heterotop ossificatio, amelynek a kivizsgálása (3D CT), műtéti tervezése és eltávolítása komplex ismereteket és gyakorlatot kíván.

Hasonlóan új eljárás a súlyos sérülésekkel összefüggő légúti szövődmények, a bordaközti izmok vagy a rekesz bénulás ellátásában a beteg életminőségét súlyosan rontó noninvazív ventilláció (NIV), illetve otthoni gépi lélegeztető készülék használata helyett rekesz pacemaker beültetése, amiből az elsőt hazánkban is elvégezték, az utógondozás az OORI-ban történt.

A legtöbb problémát okozó hólyag ürítési zavarok kezelésében az intermittáló katéterezés megtanulását és elvégzését egyre könnyebbé teszi a húgycső falát nem sértő hidrofil bevonatú eszközök, egyszer használatos kompakt kitek, kondom vizelet elvezetők, a lábszár mellé rögzített intim gyűjtők használata. Sajnos az OEP adatai azt mutatják, hogy az utóbbi években nem fejlődött az ehhez szükséges neuro-urológiai hálózat, és csökkent az elvégzett kompex cisztometria + húgyúti nyomás-áramlás vizsgálatok száma. Ezért 2015-ben az OORI-ban megkezdte munkáját OEP befogadással az első akadálymentes ilyen rendelő, ahol a súlyosabb, bénult beteget is kön�nyen fel lehet fektetni a vizsgáló asztalra.

A rehabilitáció területén végzett kutatások a közeljövőben tovább szélesednek, és ebben nagy lehetőséget jelentenek a korszerű elektronikai és informatikai lehetőségek: iris vezérelt számítógép használata, telemedicina (pl. távlogopédia), robot asszisztált fizioterápia, funkcionális elektromos stimuláció (FES – alsó végtagi koordinált izomingerléssel – például kerékpározás imitációja stb.).

A rehabilitáció hazai fejlődésében meghatározó lehet a továbbiakban a társadalmi attitűd változása. Ha tovább erősödik a radikalizmus, a kirekesztésre való hajlandóság, az nem kedvez az alapvetően szolidaritásra épülő fogyatékos ügynek. Ennek kiemelkedő eleme az akadálymentesség kialakításának folytatása úgy a köztereken, mint a civil szféra egyéb területein és az otthonokban. Ez utóbbinál felmerül az, hogy az életvitelt segítő, de jellemzően nem gyógyászati segédeszközök (speciális ágyak, betegemelők) hozzáféréséhez is lehetséges legyen költségvetési Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

175

támogatást igénybe venni, például a szociális kassza új fejezetében, és akár a kölcsönzést priorizálva.

Az ismert okokból deformált hazai adómorál mellett, a bevallott jövedelmek után befizetett kevesebb járulék gyakran nem teremt fedezetet a munkaképességet is segítő speciális eszközök (pl. állító kerekesszék) biztosítására, ilyenkor látható, hogy a hazai biztosítási környezet nem motivált a minél nagyobb mértékű társadalmi reintegráció elérésére. Emiatt az akadályozott emberek a mindennapi élet során számos nehézséggel néznek szembe: nem tudnak lakásukba akadálymentes (pl. kerekesszékkel szemből megközelíthető) bútort venni, nem érik el a kerekesszékből közterületeken a funkcionális pontokat (parkoló automata), a gyermekek az akadálymentesség hiánya miatt nem tudnak integrált nevelésben részesülni.

Ebből is következik, hogy számos munkavégzési forma (külterület, építkezés, ipari műhely) számukra még alig érhető el, jellemző az átképzés után végezhető adminisztratív, informatikai munkakör lehetősége.

Ha a testi funkciók károsodásának korrekciója és a munkahelyi integráció elmaradása ilyen fokú, még problémásabbnak nevezhető a szabadidő eltöltésének szervezettsége. Hazánkban ma kifejezetten alacsony a kerekes székkel élőknek turisztikai programot ajánló szervezetek száma, az akadálymentesség hiánya miatt nehezen megközelíthetők számukra az erdei túraösvények, strandok, de sokszor még a színházak is.

Hasonlóan kialakulatlan a speciális családtervezési hálózat, nemigen állnak rendelkezésre például gerincvelősérültek számára speciális infertilizációs, andrológiai szakrendelések és osztályok.

A parasport jelentősége ugyanakkor lassan, de hazánkban is kezd az elfogadott kategóriába kerülni, az ilyen sportolók sikerei nagyban hozzájárulnak a társadalmi attitűd változásához, de akár sorstársaik mindennapos küzdelmeikben való megerősítéséhez is.

A következő időszakban számos jubileumot ünnepelhetünk majd. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, mint országos intézet megalakulásának 40 éves ünnepsége 2015. decemberében lesz. Jövőre, 2016-ban kerül sor az ismét régi nevét választó Magyar Rehabilitációs Társaság (MRT) 50 éves megalakulásának megünneplésére nemzetközi kongresszus keretében. Jól jelzi a szakmák közötti együttműködést, hogy az MRT egyik megalapítója dr. Egyed Béla egyben annak a Baleseti Rehabilitációs Osztálynak is alapítója volt, amely jövőre ünnepli fennállásának 55 jubileumát a majd 60 éves egykori Országos Traumatológiai Intézetben.

Csak azt kívánhatom, hogy e nemes alapokon továbbra is a betegek komplex ellátását szolgáló gyümölcsöző együttműködés legyen szakmáink és intézeteink között!

176

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A hazai mozgásszervi rehabilitáció lehetőségei és intézményrendszere

AJÁNLOTT IRODALOM 1. Bálint G., Bálint P.: A fizikoterápia eszköztárának felhasználása a gyógyításban: hő-, fény-, elektromos, mágneses, ultrahang- és lökéshullám-kezelés, valamint az orvosi masszázs alkalmazása a hazai klinikai gyakorlatban. Orvosi Hetilap, 2013. 154. (48): 1905-1911. https://doi.org/10.1556/OH.2013.29760 2. Bálint G., Ormos G.: Sürgősség és mozgásszervi rehabilitáció. Rehabilitáció. 2009. 19. (1): 14-17.

3. Boda A.: Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályának 30 éve. Rehabilitáció.

2005. 15. (4): 40-45.

4. Boros E.: Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Vegyes Profilú Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályának bemutatása. Rehabilitáció.

2010. 20. (2): 114-118.

5. Bors K.: A csonttörést szenvedett osteoporosisos beteg rehabilitációja. Ca és Csont. 2009. 12. (1): 23-27.

6. Cserháti P., Laczkó T., Flóris I., Somogyi P.: A csípőtáji törések kezelésének és rehabilitációjának értékelése a SAHFE európai projekt révén. Rehabilitáció. 2010. 20. (2): 96-101.

7. Cserháti P.: Kétoldali femur diaphysistörés ismetelten hibásan operált esete mindkétoldali következményes fáradásos combnyaktöréssel. Magyar Traumatológia Orthopaedia és Helyreállító Sebészet. 1991. 34. (1): 73-76.

8. Cserháti P., Laczkó T., Vendégh Zs., Bodzay T., Kazár Gy., Manninger J.: A combnyaktáji törés utáni rehabilitáció hazai problémái és a fejlesztés lehetőségei. Magyar Traumatológia Orthopaedia és Helyreállító Sebészet. 1992. 35. (2): 149-154.

9. Dénes Z., Baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációjának eredményei. Orvosi Hetilap. 2005. 146.

(47): 2403-2406.

10. Dénes Z., Lantos Á., Thomka M., Vass M.: Baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett idős betegek rehabilitációja.

Rehabilitáció. 2010. 20. (1): 16-19.

11. Dénes Z., Urbanics I., Verseghi A.: A súlyos agysérült betegek kórházi rehabilitációs idejének hossza, problémái. Rehabilitáció. 2014.

24. (2-3): 58-64.

12. Egyed B.: Mozgásszervi sérültek rehabilitációja. Budapest, Medicina. 1983.

13. Fazekas G., Fehér M., Arz G., Stefanik Gy., Boros Zs., Tóth A.: Felső végtagi bénultak segédeszközeinek új generációja : robotok a mozgásszervi rehabilitációban. Rehabilitáció. 2002. 12. (3): 6-9.

14. Flóris I., Kricsfalusy M., Udvardy Cs., Somogyi P.: A csípőtáji combcsonttörést szenvedett betegek kezelése és rehabilitációja napjainkban : az ortopéd traumatológusok szerepe a betegek osteoporosisának kivizsgálásában és kezelésében. Lege Artis Medicinae KID. 2011. 1. (2): 41-45.

15. Gresz M., Borbás F., Csordás A., Dózsa Cs.: A hosszú távú ellátások kapacitás- és igénybevételi adatainak elemzése. IME. 2014. 13.

(2): 7-12.

16. Heikkinen T, Partanen J, Ristiniemi J, Jalovaara P. Evaluation of 238 consecutive patients with the extended data set of the Standardised Audit for Hip Fractures in Europe (SAHFE). Disabil Rehabil. 2005. 27. (18-19): 1107-1115. https://doi.org/10.1080/09638280500061220 17. Katona F., Siegler J. (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Budapest, Medicina. 2004.

18. Katona F., Siegler J. (szerk.): Ovosi rehabilitáció. Budapest, Medicina. 1998.

19. Klauber A., Molnár F.: Gerincvelő sérültek rehabilitációja Magyarországon 1962-től 1987-ig. Összefoglaló statisztikai áttekintés.

Magyar Traumatológia Orthopaedia és Helyreállító Sebészet. 1990. 33. (1): 51-53. p.

20. Kullmann L.: Mozgásszervi rehabilitáció. Orvosképzés. 1998. 73. (6): 365-368.

21. Major G.: A művégtaggal való ellátás napjainkban. Magyar Orvos. 2010. 18. (10): 36.

22. Major G.: A rehabilitációs munka egyik akadályozója: a decubitus. Magyar Orvos. 2009. 17. (11): 36-39.

23. Manninger, J., Bosch, U., Cserháti, P., Fekete, K., Kazar, G. (Hrsg.): Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur. Wien etc., Springer. 2005. https://doi.org/10.1007/b138815 24. Mészáros G., Szikriszt É.: Mitől lehetne eredményesebb az időskorúak rehabilitációja? Rehabilitáció. 2010. 20. (2): 83-89.

25. Mészáros Sz., Horváth Cs., Ferencz V., Tabák Á., Boros E., Czeglédi K., Hegedűs B., Huszár S., Kinda I., Krunity X., Sárosi K., Taniszláv E., Bors K.: Különböző törési kockázatbecslő módszerek összehasonlítása mozgásszervi rehabilitációs programban részt vevő betegeken. Rehabilitáció. 2013. 23. (1-2): 22-28.

26. Mogánné Tölgyesy Sz.: A foglalkoztató terápia szerepe a mozgásszervi rehabilitációban. Rehabilitáció. 1996. 6. (3): 48-53.

27. Molics B., Boncz I., Leidecker E., Horváth Z., Sebestyén A., Kránitz J., Komoly S., Dóczi T., Oláh A.: A neurológiai kórképek fizioterápiás ellátásának egészségbiztosítási vonatkozásai a járóbetegszakellátásban. Ideggyógyászati Szemle. 2015. 68. (11-12): 399-408.

28. Országos Epidemiológiai Központ: Az aktív fekvőbeteg-ellátó intézetek rehabilitációs és krónikus osztályain 2013. évben végzett, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és antbiotikum-felhasználás pont-prevalencia vizsgálat (PPV) eredményei. Epinfo.

2014. 21. (23): 261-266.

29. Pettyán I., Béresné Lutter M.: A fejlődés útja a magas szintű rehabilitációs tevékenységhez. Rehabilitáció. 2013. 23. (3): 82-90.

30. Sallai J., R., Hunka A., Rtakó I., Nagy Zs., Czimbalmos Á., Héjj G., Bálint G.: A mozgásszervi rehabilitációs osztályon kezeltek demográfiai és jövedelmi adatai, életminőségük, segítségre szorulásuk mértéke. IME. 2010. 9. (9): 40-47.

31. Sebestyén A., Boncz I., Tantó Zs., Péley I., Nyárády J.: Fekvőbeteg-rehabilitáció a 60 év alatti medialis combnyaktöröttek ellátását követő két évben. Rehabilitáció. 17. (1): 10-16.

32. Vachter A.: Humánerőforrás-fejlesztés és teljesítménymérés lehetőségei mozgásszervi rehabilitációs osztályon. Nővér. 2003. 16.

(1): 3-9.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

177

33. Váry A., Mészáros G., Molnár F.: Baleseti mozgássérültek pszichoszociális rehabilitációja. Rehabilitáció. 1991. 1. (4): 1-3.

34. Vén I.,Vass I., Putz M.: Kórház kontra lakóközösség. Mely körülmények kedvezőbbek az időskorú sérültek rehabilitációjához.

Rehabilitáció. 2010. 20. (2): 70-77.

35. Yakub F., Khudzari AZ., Mori Y.: Recent trends for practical rehabilitation robotics, current challenges and the future. Int. J. Rehabil.

Res. 2014. 37. (1): 9-21. https://doi.org/10.1097/MRR.0000000000000035

Dr. Cserháti Péter Ph.D. mb. tanszékvezető, Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina önálló Tanszék Főigazgató, Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet

178

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A Péterfy Sándor Utcai Kórház–Rendelőintézet és BALESETI KÖZPONT közleménye

A Gyermektraumatológiai Szekció és a Vándorgyűlések DR. HARGITAI ERNŐ DOI: 10.21755/MTO.2016.059.0304.010

Köszönöm a lap szerkesztőségének a megtisztelő felkérést a Magyar Traumatológus Társaság 50. Jubileumi Kongresszusán elhangzott referátumom leírására. Ezt a feladatot azért mertem elvállalni, mert 1972 óta, 44 éve vagyok tanúja, részese a hazai gyermeksérült ellátásnak.

Hogyan is állt e szakterület az 1970-es években és a 80-as évek elején?

Hazánk nagy részén, vidéken túlnyomórészt a traumatológusok látták el a gyermeksérülteket, kivéve a Balogh Pál által indított gyermeksebészeti iskolát Miskolcon, amely figyelt a gyermeksérülésekre, és részben a szegedi, Altorjay István professzor nevével, és a Pilaszanovich Imre professzor nevével fémjelzett pécsi gyermeksebészeti osztályokat (1. ábra).

A traumatológusoknak abban az időben kellett meghonosítani és megtanulni az AO elveket és az instrumentárium használatát, akkor terjedt el az artroszkópia, a csípőprotetika, emellett a jó képességű baleseti sebészek egy része a kézsebészet felé fejlesztette magát tovább. Érthető, hogy az akkor túlnyomórészt konzervatív módszereket alkalmazó gyermeksérült ellátás a traumatológiákon csak mintegy „melléküzemág”-ként szerepelt.

A fővárosban más volt a helyzet. Itt a közkórházi általános gyermeksebészeti osztályok feladata volt az akut sérültellátás. Ezek az intézmények a következők voltak: Madarász Utcai Kórház, Péterfy Sándor Utcai Kórház (hangsúlyozni kell, hogy ez utóbbinak akkor semmi köze nem volt a jelenlegi Gyermektraumatológiai Osztályhoz!), Apáthy István Kórház I. és II. sz. osztálya. Ez utóbbi a János Kórház osztálya volt, és több mint 10 évig –alapvetően szubjektív okok miatt – kitelepítésben működött, ennek megfelelő alultámogatottsággal. A fővárosban a Heim Pál Kórház Horváth György, majd Rácz Dániel vezette gyermeksebészeti osztálya mutatott különösebb érdeklődést a traumatológia iránt. A Madarász Utcai Kórházba felkerülve, Baksa József és Dankó János főorvosok kiemelkedő égéssebészeti központot alakítottak ki. Az Országos Baleseti Intézetben megalakulása óta működött egy gyermeksérültek ellátására kialakított részleg Rohonyi Judit gyermekgyógyász főorvosnő vezetésével. A részleg a hét egy napján, hétfőn, néhány ággyal vett részt a fővárosi ügyeleti rendszerben, amely az ellátás színvonalát tekintve jelentős volt, de az esetek számát tekintve nem volt mérvadó. Az Országos Idegsebészeti Intézetben is működött gyermekosztály, de az sem ügyelt mindennap gyermeksérülésekre.

Gyermeksebészeti osztályra kerülve 1972-ben, néhány hónap után egy bosszantó paradoxonra kellett rájönnöm: egy csecsemő, veleszületett rendellenességgel sokkal nagyobb figyelmet váltott ki, mint egy súlyosan sérült gyermek. Ez talán avval volt magyarázható, hogy a sokoldalú gyermeksebészet gerince a veleszületett és a később fellépő hasi és mellkasi kórképek megoldása volt, és ehhez társultak az 1970-es, 80-as években gyors fejlődésnek indult gyermekurológia feladatai, ezen kívül az a példa is, hogy az angol és francia nyelvű országokban a sérültellátás túlnyomó részben a gyermekortopédiához tartozik.

40 év után is érthetetlen számomra, hogy akkoriban a főváros illetékesei hogyan lehettek annyira érzéketlenek a gyermeksérüléseket illetően. Ezt azzal a ténnyel tudom bizonyítani, hogy a 70-es években nem volt megszervezve az intézményes gyermek neurotrauma ügyeleti ellátás, amikor a fővárosra zúdultak az ország körülbelül 1/3-nak sürgősségi gyermekbetegei! Aki igénybe tudta venni az áldott emlékű Paraicz Ervin professzor segítségét, az szerencsésnek mondhatta magát, és az is, aki a Baleseti, vagy ritkán az Idegsebészeti Országos Intézetbe át tudta helyezni a

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

179

betegét. Nehezen mentek az áthelyezések, ha ezek az intézetek nem voltak ügyeletesek, ha pedig az idegrendszeri sérülések mellett egyéb sérülései is voltak, már az Idegsebészeti Intézet sem vette át.

A napi gondokat az ügyeletet teljesítő másodorvosi kar érzékelte legjobban, a főváros illetékes szakpolitikusai sokáig úgy tettek, mintha a problémákról nem is tudnának. Manninger professzor tisztában volt a helyzettel, ezért az OBI 1977–84 közötti épület rekonstrukcióját befejezve, létrehozta az ország első célzottan Gyermeksérültek Osztályát, amelynek vezetéséhez felkészíttette jó képességű, a gyermek traumatológia iránt érdeklődő tanítványát: Barabás Zoltánt (2. ábra).

A jó interdiszciplináris együttműködés szellemében, a traumatológus és a gyermeksebész társaságok vezetői: Manninger Jenő és Altorjay István professzorok 1984 áprilisában közös Gyermektraumatológiai Kongresszust szerveztek (3. ábra). A felső- és alsóvégtagi törések mellett a gazdag programban neurotraumatológiai és rekonstrukciós, rehabilitációs előadások szerepeltek. Olyan nemzetközi részvételt (Kelet-, Nyugat-német, osztrák, szlovák, finn résztvevők), mint ezen a konferencián, azóta sem sikerült elérni!

Már akkor felmerült a Gyermek-traumatológiai Szekció szükségessége, amely végül 5 év múlva, 1989. december 2-án alakult meg Barabás Zoltán és Tasnádi Géza szervezésében, Budapesten, 52 fő részvételével (4. ábra). Célként a következőket fogalmazták meg: a gyermeksebészek és a traumatológusok baleseti sebészeti szemléletének közelítése, a gyermektraumatológiának, mint önálló diszciplínának elismertetése, tudományos ülések, tanulmányutak szervezése, szakmai tapasztalatok átadása. Ma is aktuális feladatok! Elnöknek Barabás Zoltánt, vezetőségi tagnak Pelényi Attilát, Kiss Ákos Leventét és Ihász Miklóst választották. A vezetőség hangsúlyozta, hogy a Gyermeksebész Társaságon belül kíván a Szekció működni.

Barabás Zoltán betegsége és korai halála miatt a Szekció működése nem indult be, ebből a stagnáló állapotból 1994 májusában egy balatonfelvidéki faluban, Dörgicsén rendezett „Barabás Zoltán Emlékülés”-sel támasztottuk fel (5. ábra). A konferencia a gyermek-traumatológia széles körével foglalkozott ismét, a megújult vezetőségbe Pelényi Attilát, Kiss Ákost, Ács Gézát, elnöknek Hargitai Ernőt választották. Ezt az „első” vándorgyűlést azóta minden évben újabb követi (6. ábra).

A következő években a résztvevők létszáma általában 150–200 fő körül mozgott, amely jól mutatta népszerűségét. A témákat egy-egy régió sérülésére szűkítettük, a színvonalasabb és részletesebb megtárgyalás céljából, de mindig volt idő varia szekciókra is. Kezdetektől kerestük a határterületi társszakmák részvételét: 1996-ban az Idegsebészeti Társaságot bevonva a koponyasérülésekkel foglalkoztunk. Üléseinken rendszeres résztvevők voltak például az ortopédek, a kézsebészek, az aneszteziológus–intenzív szakorvosok, radiológusok, oxiológusok, maxillofaciális és más szakemberek.

1997 nyarán a két társaság vezetői megegyeztek, és az akkori ülésen Esztergomban ki is nyilvánították, hogy a továbbiakban a Szekció mindkét társaság közös Szekciójaként működik majd, ezzel a jogállással is demonstrálva, hogy a szakterület mindkét szakma illetékességébe tartozik.

A Vándorgyűlések sora sok szép emléket hordoz, kiemelni közülük néhányat igazságtalan lenne a többi szervezőivel szemben. Köszönjük mindannyijuk fáradozását!

A Szekció elnöki tisztségét időrendi sorrendben Barabás Zoltán, Hargitai Ernő, Ács Géza, Kiss Ákos Levente, Hargitai Ernő, Novoth Béla töltötték be. Jelenlegi elnökünk: Kassai Tamás. Ciklusonként változóan gyermeksebészt, illetve traumatológust választunk meg elnöknek.

Visszatekintve a Szekció elmúlt 27 évére, a 23 vándorgyűlésre, először talán a hiányosságainkat említsük meg: - a nemzetközi kapcsolatok leépülése, hiánya - önálló költségvetés, pénzügyi háttér hiánya - túlzottan informális működés - ismét aktuális egy gyermektraumatológiai könyv, jegyzet stb.

- a Szekció-nak, mint körülhatárolható entitásnak határozottabb felmutatása: a vándorgyűléseink megnevezéséből is gyakran hiányzik a Gyermektraumatológiai Szekció neve (6. ábra)

180

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A Gyermektraumatológiai Szekció és a Vándorgyűlések

Eredményeinkről Az alapító atyák egyik alapcélja, a gyermeksebészek és a traumatológusok gyermektraumatológiai szemléletének és a módszereik közelítése megvalósult.

Eredményként könyvelhetjük el, hogy a gyermeksérült ellátó helyeken rendszeresen alkalmazzák a minimál invazív technikákat. Ez is jelzi, hogy felzárkóztunk az európai színvonalhoz.

A rendszeres, évi vándorgyűléseknek köszönhető, hogy létrejött a szoros szakmai kapcsolat az e területet művelő kollegák között, ez megkönnyíti az orvosok közti kommunikációt és sokszor a betegutakat is.

Elfogadtattuk a „gyermektraumatológia” fogalmát az orvosi közvéleménnyel.

2011-ben bevezettük a gyermektraumatológus jártassági vizsgát. Közvetlen célunk az önálló szakma kódelfogadtatása, ezt követően a ráépített szakvizsga elérése. Változatlanul úgy látjuk, hogy a gyermeksérültek nagy száma, a sérülések változatos típusai, gyakran életet veszélyeztető súlyossága, összehasonlítva az egyéb gyermek-subspecialitásokkal (pl. gyermek fül-orr-gégészet, -nőgyógyászat, -kardiológia stb.) ezt messze indokolttá teszik.

A Szekciónk elnökei tagjai a MTT és az MGYST vezetőségeinek, így ezek és a szakmai tagozatok kikérik és elfogadják a Gyermektraumatológiai Szekció Vezetőségének véleményét.

A szakterület összefogásából született meg 2001-ben az első hazai „Gyermektraumatológia” kézikönyv.

Mindezek alapján úgy véljük, hogy a Gyermektraumatológiai Szekció és a hozzá csatlakozó Vándorgyűlések betöltötték elvárásainkat és szerepüket.

1. ábra Gyermeksérült ellátás az 1970–80-as években Magyarországon

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

181

2. ábra Az első gyermektraumatológiai kongresszus 1984-ben

3. ábra Dr. Barabás Zoltán (1938–1993)

4. ábra A Gyermektraumatológiai Szekció alakuló ülése 1989-ben

182

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

A Gyermektraumatológiai Szekció és a Vándorgyűlések

5. ábra A Gyermektraumatológiai Szekció első Vándorgyűlése 1994-ben

6. ábra A Gyermektraumatológiai Szekció konferenciái, vándorgyűlései. A Vándorgyűlések füzeteiről gyakran lemaradt a Gyermektraumatológiai Szekció megnevezése

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

183

HALOTTAINK Elhunyt Dr. Boda Andor

Dr. Boda Andor, az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály korábbi osztályvezető főorvosa több hétig tartó súlyos betegség után 2016. október 31-én elhunyt. Megrendülten búcsúzunk Tőle, emlékét még sokáig őrizni fogjuk, emlegetjük majd csendes személyiségét, nagy szakmai tudását és műveltségét. Igazi gyógyító orvos volt, akinek betegek százai és ezrei köszönhetik a gyógyulásukat. A kórházi munka nagyon sokat jelentett számára, ezt bizonyítja az is, hogy 72 éves koráig aktívan dolgozott. A gyógyítás mellett sokat foglalkozott kutatással is, hajtotta az újítás és a fejlesztés utáni vágy izgalma. Emellett jó szervező is volt, aki majdnem 30 évig irányította egy osztály munkáját.

82 évet élt. Ennek a hosszú életnek valamivel több, mint a felét az OORI-ban töltötte, így nyugodtan mondhatjuk, hogy a kórház a második otthona volt. Több évtizedes munkássága kitörölhetetlen emléket hagyott sok volt kollégában, és a Szeptikus Rehabilitációs Osztályon dolgozó közvetlen munkatársakban is. Sokat tanultunk tőle, az emberek és a betegek tiszteletét, alázatot a gyógyító munka iránt, tudásunk megújításának állandó igényét.

1935. május 17-én született Budapesten. Fiatalkori életútja az akkori történelmi korra jellemzően alakult. Középiskoláit Budapesten végezte. Orvosnak készült. 1953–54-ben mégis a Budapesti Zenekonzervatórium hallgatója volt, innen felvételizett az orvosi egyetemre. 1954ben vették fel a SZOTE Általános Orvosi Karára. Diplomáját „summa cum laude” minősítéssel 1960-ban szerezte. Első – egyetem által kijelölt – munkahelye a Szabolcs-Szatmár Megyei Csont-ízületi Tbc Gyógyintézet volt, közvetlenül az országhatár mentén, Nyírbélteken. 1963-ban tüdőgyógyászat és tbc-s betegségek szakorvosi képesítést szerzett. A négy ott töltött év alatt több közleménye is született. Ezzel is küzdött a szakmai fejlődését akadályozó környezettel szemben.

Fordulópontot jelentett életében találkozása Riskó Tibor professzor (akkor főigazgató főorvos) úrral. Az ő meghívása alapján lett 1964-től az Állami Fodor József Tbc Gyógyintézet munkatársa.

Budapestre kerülése így sem volt zökkenőmentes, de nem hagyta annyiban a hivatali packázásokat. Riskó professzor úr javasolta fél éves tanulmányútját is, 1966-ban a Leningrádi Sebészeti Tbc Kutatóintézetben. 1968–71-ig az aspirantúra idejét az Országos Traumatológiai Intézetben töltötte, közben ortopédiából szerzett szakképesítést. 1971-től ismét az Állami Fodor József Gyógyintézetben dolgozott, ami később Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetté alakult. 1973ban féléves tanulmányúton volt az Egyesült Királyságbeli Oswestry-ben a The Robert Jones and Agnes Hunt Ortopédiai Kórházban. Kandidátusi értekezését 1974-ben védte meg „Adatok az osteomyelitis pathogenesisének, kórlefolyásának és klinikumának kérdéseihez” címmel. 1979 volt mozgásszervi rehabilitációs szakképesítésének dátuma. A Rehabilitációs Intézet újonnan létesült Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályát 1975-től adjunktusként, majd 1978-tól osztályvezető főorvosként, 2007. december végéig, nyugalomba vonulásáig vezette.

Irodalmi munkássága 58 közleményt foglal magába, ezek közül 16 idegen, angol, francia, német és orosz nyelven jelent meg. Írt egy önálló szakkönyvet: „Csont-ízületi gennyedések” címmel. Több szakkönyvben írt fejezeteket önállóan, vagy társszerzővel, és ő volt az egyik szerkesztője az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet 1975–1995 közötti időszakát bemutató Jubileumi Évkönyvnek is. Évtizedeken át szervezte az intézet referáló üléseit, tudományos programjait. Szakterületünk folyóiratának, a Rehabilitáció Szerkesztőségének haláláig tagja volt. Évekig részt vett a mozgásszervi Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 59. 3-4.

185

rehabilitációs szakvizsga bizottság munkájában is. A Szegedi Orvostudományi Egyetem felkérésére több éven át tartott előadást az osteomyelitisről az angol nyelvű évfolyam számára. Munkájával szisztematikusan kereste az új, a jobb megoldásokat. Ilyen úttörő munkái voltak az öblítő drenázsok áramlástani viszonyainak a kutatása, antbiotikum tartalmú mesterséges anyagok használata a fertőzött csontüregek kitöltésében, fertőzött álízületek külső rögzítésének összehasonlító vizsgálata az akkor elérhető eszközökkel, valamint a Semmelweis Egyetemmel együttműködésben a psoas tályogok CT-vezérelt punkciója és drenázsa. Jellemző munkásságára, hogy közleményeit 33 különböző, sokszor más intézményekben dolgozó társszerzővel együttműködve írta.

Alapító tagja volt a European Bone and Joint Infection Society-nek, amely Párizsban, 1981ben alakult, és ahova egyedüli közép-kelet európaiként hívták meg. 1992-ben, Győrben a Magyar Rehabilitációs Társaság Vas Imre emlékéremmel ismerte el a munkáját. 2000-ben Batthyány-Strattmann László díjat kapott. 2015. december 1-én az OORI 40 éves jubileumán Dr. Borsay János emlékplakettet vehetett át. Már akkor látható volt, hogy betegséggel küzd, egyre nehezebben mozgott, hallása is sokat romlott, de szellemi frissességét, szakmai tájékozottságát mindvégig megőrizte. Halála előtt néhány napig Intézetünkben is kezeltük, bíztunk állapotának jobbra fordulásában, azonban a sors ezt másként akarta.

Milyen ember volt Ő? Családszerető. Feleségéről és két lányáról mindig kedvesen, szeretettel beszélt. Szeretett zongorázni, kirándulni, zenét hallgatni, gondolataiban elmélyedni. Figyelemmel kísérte a nagyvilág dolgait is, gyakran a rá jellemző csendes humorral kommentálta az eseményeket, indulat, felháborodás szinte soha nem érződött a hangjában. Jobb lehetőségeket kereső, nyitott, társaihoz barátsággal odaforduló, teljes életet élő ember volt. Volt kollégái nevében búcsúzunk most Tőle, kívánjuk, hogy akik munkatársai voltunk, így őrizzük meg emlékét.

Dr. Farkas Péter Dr. Kullmann Lajos

186

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 59. 3-4.

FOLYÓIRAT REFERÁTUM Kézsebészet

Scaphoideum törések: Álízület és rossz helyzetben gyógyult törés (Scaphoid fractures: Nonunion and Maluniom) Jessie Janowski, Caitlyn Coady, Louis W. Catalano (Corresponding author: Louis W. Catalano III, MD, Roosevelt Hand to Shoulder Center, OrthoManhattan, 485 Madison Avenue, 8th Floor, New York, NY 10022; e-mail: cvstarr@gmail.com): J. Hand Surg. Am. 2016. 41. (11): 1087-1092. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa. 2016.08.019 A scaphoideum dislocalt, középső harmad töréseit követően, mind a proximalis, mind a distalis törtvégek volár felé irányuló angulációja és dislocatiója jöhet létre a törés vonalában; emiatt a csukló dorsalis felszínén tapintható púp keletkezik (humpback deformity). A sérülés gyakran együtt jár a csukló instabilitásával és az elváltozás nem ritkán szövődik dorsalis intracalaris segment instabilitással (DISI). (Ref.: Sajkacsont álízület esetében csak a műtéti megoldás hozhatja meg a gyógyulást: az esetek többségében autolog csontátültetést végeznek.) Csont-transzplantátum nyerhető a bordából, a radiusból és a crista ilei-ből. Számos vascularizált csont-graftot is használnak a törött os scaphoideum avascularis proximalis pólusa helyreállítására.

Amadio és munkatársai (1989), kimutatták, ha a scaphoideum-törés az úgynevezett „púp” deformitás (humpback deformity) nélkül gyógyul, a klinikai eredmények jónak bizonyultak. A töréssel létrejött anguláció nagyságának fokozódásától függően a gyógyeredmények egyre ros�szabbá váltak. Ezért javasolta, hogy az elmozdulással járó töréseket reponálni szükséges, amen�nyiben a szöglettörés nagyobb, mint 35°.

2006-ban Slade és Dodds ismertették a sajkacsont álízületek kezelésére kidolgozott osztályozásukat, amely a közleményben az 1. táblázatban olvasható. (Ref.: Ennek részletezésére a cikk referálója nem vállalkozhat, de javasolja használatát minden olyan kézsebész kollégájának, aki scaphoideum álízületek kezelésével foglalkozik, annál is inkább, mivel a referens a hazai szakirodalomban e táblázat használatáról, értékeléséről publikációt nem talált).

Számos esetben percutan belső rögzítés használható, nem dislocalt, vagy csak minimálisan elmozdult törések eseteiben. Slade és munkatársai ismertették 15 beteg kórtörténetét, akiknél rigid fixációt alkalmaztak fej nélküli kompressziós csavarral, dorsalis, percutan behatolással. Nem végeztek nyílt, vagy artroszkópos débridementet, azonban használták a módszert a helyzet ellenőrzésére.

A nem dislocalt pseudarthrosisokat kivéve a csontátültetés és a rögzítés előtt az álízületi felszínen teljes débridement javasolt. E módszer hatásosságát több szerző is megerősítette (Ref.: lásd a közleményt!).

Ami a csont-transzplantátum fajtáit illeti, a leggyakoribb donor helynek a distalis radius,, illetve a crista ilei számit. Végeztek műtéteket cortico-spongiosus, illetve csupán spongiosus grafttal is, lényeges különbséget nem találtak.

A rögzítési módszerek tekintetében a Herbert-csavarral jóval nagyobb arányban értek el csontgyógyulást, mint amikor egyedül Kirschner-drótot használtak. A szerzők egyöntetűen kiemelték, hogy csavaros ostesynthesis esetén hamarabb kezdhető meg a mobilizálás.

Ami a vascularizált csont-transzplantátum felhasználását illeti, a szerzők dolgozatukban megkülönböztetnek dorsalis, illetve volaris csont kivételt. A graft nyerhető lokálisan (akár dorsalis, akár volaris feltárásból), vagy kivehető a medialis femur condylusból is. Tápláló érként megfelelő eredményt ad az intercompartmentalis supra-retinacularis artéria (1,2 ICSRA), amelyet dorsalis, érnyeles csont-graftként használnak, a korábban említett „púp” deformitás esetében. E műtét hátránya, hogy műtéttechnikailag az ér igen sérülékeny, illetve az eljárás styloidektomiát igényel. Egy másik, dorsalisan végezhető műtétnél a vérellátást a negyedik extensor compartment Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

187

artériából nyerik. Dorsalis, érnyeles csontblokk nyerhető még a második metacarpusból is.

A volaris érnyeles csont-graft vérellátását a radialis carpalis artériából kapja, közvetlenül distalisan a pronator quaratus izomtól. E műtétnél elvégezhető az úgynevezett „púp”-deformitás korrekciója is. Másik, választható lehetőség a pronator quadratus nyelezett csont-transzplantátum. Újabban népszerű opciónak bizonyult a medialis femur-condylusból vett vascularizált csont graft. A transzplantátum érnyelét leggyakrabban a leszálló genicularis artériából kapja. A tápláló ereket end-to-side varratokkal rögzítik az a. radialishoz. (Ref.: Részletes leírás található az érnyeles csont graftokkal végzett műtétekről, az operatív technikáról, a posztoperatív eredményekről, a nem érnyeles műtétek összehasonlító vizsgálatairól a közleményben.)

Amennyiben álízület alakul ki a hagyományos kezelési eljárások után, többféle kezelési módszer közül lehet választani: A distalis pólus reszekciója – mint funkciót [részlegesen] megtartó műtét (salvage operation) – jól ismert. E műtét után jelentős fájdalomcsökkenés, megnövekedett fogóerő és javuló kéz-összfunkció várható. Ritkábban egyéb műtéti eljárások is alkalmazhatók: proximalis kéztőcsont carpectomia, részleges carpalis arthrodesis, illetve csuklóízületi arthrodesis.

A proximális pólus fragmentálódása, és/vagy necrosisa eseteiben scaphoideum allograft és Herbert-csavarral végzett rögzítés, bordából vett megfelelően kialakított osteochondralis autograft beültetést írtak le. Ha a degeneratív jelenségeket mutató proximalis pólus a radioscaphoidealis ízület arthrosisával jár együtt, Eaton és munkatársai (1989) javasolták e pólus reszekcióját és a hiány fascia interpositummal való kitöltését (Ref.: A hazai szakirodalomban Forgon és Laky már 1978-ban publikálták tapasztalataikat a proximalis pólus resectiójáról!).

(Ref.: Összefoglalva, a referált közleményt az Amerikai Kézsebész Társaság (American Society for Surgery of the Hand – ASSH) tagjainak, mint folyamatos orvosi továbbképző tananyagot [Continuing Medical Education – CME] javasolja. A cikk hasznosan foglalja össze a kérdéskör legújabb gyógyítási eredményeit, ezért a dolgozat referálója ajánlja az eredeti közlemény tanulmányozását minden, a kérdéssel foglakozó kézsebész kollégája számára).

Dr. Bíró Vilmos MTA Doktora

188

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

LEVÉL A SZERKESZTŐSÉGHEZ

Tisztelt Szerkesztőség! Érdeklődéssel és – megvallom – örömmel olvastam Renner Antal Professzor Úr kitűnő recenzióját Fekete Károly professzor úr és Ács Géza c. docens úr szerkesztésében nemrégiben, a Medicina Könyvkiadó Zrt. gondozásában megjelent Traumatológia című egyetemi tankönyvéről (Budapest, Medicina, 2016.). A könyvismertetés minden sorával egyetértek és a leírtak azért is töltöttek el örömmel, mivel a Szerkesztő Urak volt munkahelyemen tevékenykedve tudtak időt szakítani e hézagpótló munka gondozására, szerkesztésére és meg tudták nyerni a debreceni tanszék több oktatóját közreműködő szerzőnek.

Amiért e könyvismertetésre reflektálok, azért teszem, mivel szeretnék kiegészítést fűzni a recenzióhoz: Az egyetemi hallgatók, a graduális képzés számára – a levélíró tudomása szerint – az első egyetemi jegyzetet Berentey György és (volt főnököm) Forgon Mihály professzor urak írták 1985-ben és a Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Általános Orvoskar adta ki, hivatalos formában (a jegyzet eredeti borító lapját mellékelem). Úgy vélem, hogy a Renner professzor Úr által említett, az Országos Traumatológia Intézet gondozásában kiadott, akkoriban hézagpótló Traumatológiai Jegyzet (amelyből e levél írója is sokat tanult fiatal orvosként) főként a posztgraduális képzés céljait szolgálta.

Tisztelettel: Bíró Vilmos dr.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

189

ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK

Kérjük cikkíróinkat, hogy a szerkesztőség és a nyomda munkájának megkönnyítése és gyorsítása érdekében a kéziratot az alábbi irányelvek szerint készítsék el. A nemzetközi szabványnak megfelelően a dolgozat terjedelmére vonatkozóan az irányadó a következő: közlemény 8–12 oldal, kazuisztika 3–8 oldal, irodalmi hivatkozás szükség szerint, de lehetőleg 15–20 tételnél nem több.

A kézirat benyújtásának feltétele, hogy 1. a dolgozatot az intézetvezető vagy osztályvezető jóváhagyta, 2. a dolgozat nem sérti a Helsinki Deklaráció (1975, revizio 2008) előírásait, 3. a humán vizsgálatok az illetékes etikai bizottság jóváhagyásával történtek, 4. a laboratóriumi állatkísérletek a vonatkozó szabályzatok szerint történtek.

A kézirat első oldalán a következők szerepeljenek: a közlemény származási helye (kórház, osztály; egyetem, klinika), a cikk címe (rövid és pontos), a szerző/k teljes neve, „Összefoglalás”, maximum 20 gépelt sor harmadik személyben fogalmazva, a dolgozat lényegi részét tartalmazva, angol nyelvű címfordítás és absztrakt, kulcsszavak 3–10 szó, lehetőleg a PUBMED–MEDLINE tárgyszójegyzéke alapján (Medical Subjects Headings, amelynek forrása itt található: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/). Rövidítések az összefoglalóban ne legyenek. Lábjegyzetben a cikk megjelenésével kapcsolatos körülményre lehet utalni (milyen vizsgálatsorozatban, támogatással, kinek a tiszteletére készült). A levelező szerző nevét, címét, egyéb elérhetőségét (telefon, fax, e-mail) a cikk végén kérjük megadni.

A cikk szerkezete, ha nincs különleges indok az eltérésre, a következő legyen: Bevezetés: a témához szorosan csatlakozó, a közlés indokoltságát bizonyító előzmények felsorolása és a közlemény céljának ismertetése.

Anyag és módszer: a vizsgált anyag, betegek, betegcsoportok és a vizsgálómódszer leírása.

Eredmények: A vizsgálatból nyert adatok tényszerű közlése, vizsgálati eredmények a dokumentumokkal (táblázatok, ábrák, képek).

Megbeszélés: a vizsgálati eredményekből levont következtetések, azok összevetése korábbi eredményekkel, más módszerekkel, ajánlás, állásfoglalás.

Irodalom: csak olyan név szerepelhet a jegyzékben, akire a szövegben hivatkozás történik, és a szövegben szereplő szerzőket idézni kell. Figyeljünk a hazai közlésekre! A tudományos témakörökben korábban már publikált magyar szerzők közleményei megtalálhatók 2007ig a 2008. januárban megjelent „A Magyar Ortopédia, Traumatológia és Határterületei Bibliográfiája a kezdetektől napjainkig” című kiadványban, illetve a Magyar Orvosi Bibliográfia online változatában: http://mob.gyemszi.hu/search.jsp Orvosi helyesírás: Az egyes szavak és kifejezések írásmódjáról szerzőink az Orvosi helyesírási szótárban tájékozódhatnak. (Fábián P., Magasi P. (szerk.) Bp.: Akadémiai Kiadó, 1992.) Kérjük, ne írják le a közleményben ugyanazt a szót többféleképpen. Amennyiben a latin szavak magyar szóvégi ragot kapnak, a szó utolsó magánhangzója a magyaros kiejtés szerint írandó (pl. abductiós). A rövidítéseket a fogalom első teljes terjedelmű leírása után zárójelben adjuk meg, és a továbbiakban a rövidített formát használjuk. Ábrák, táblázatok: Az ábrákat digitális formátumban kérjük elküldeni, elsősorban jpg formátumban (más képformátum is elfogadható: tif, bmp stb. Szükség esetén lehet nyíllal, vagy más jellel felhívni a figyelmet a részletekre, vagy vázlatos rajzzal kiegészíteni. Több ábrát Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.

191

is össze lehet szerkeszteni. Az ábráknak és táblázatoknak címet és sorszámot kell adni. Az ábrákat arab, a táblázatokat római számokkal sorszámozzuk. Az ábra- és táblázat aláírásokat kérjük a cikk végére beszúrni. A digitális formátumú ábrákat, grafikonokat ne a szöveges file-ba szerkesszék be (de javasolt helyüket kérjük jelölni a kéziratban), hanem – önálló névvel ellátott képfile-ként – mellékeljék külön e-mail-ben, vagy egyéb elektronikus hordozón elküldve.

Az irodalomjegyzékben a hivatkozásokat a szerzők betűrendes sorrendjében kell megadni, sorszámozva, az egyes tételeket külön bekezdésben írva. A kézirat szövegében az utalás az adott tétel számának kerek zárójelben való megadásával történjék.

Az idézés az alábbi formátumú legyen (Kérjük, ügyeljen az írásjelekre és a szóközökre!): Folyóiratcikk: Szerző/k: (vezetéknév, keresztnév kezdőbetűi, a néven belül nincsen vessző, csak a nevek között): Cím. Folyóirat (a folyóiratok nevének nemzetközi rövidítését kell használni a PUBMED alapján, amennyiben nincs, a teljes nevét ki kell írni). Megjelenés éve. Kötetszám, évfolyam-szám. (Lapszám kerek zárójelben): oldalszámok (első és utolsó teljesen kiírva).

Például: Clement N. D., Jenkins P. J., Brenkel I. J., Walmsley P.: Predictors of mortality after total knee replacement: a ten-year survivorship analysis. J. Bone Joint Surg. Br. 2012. 94. (2): 200-204.

Könyv: Szerző/k, (ha szerkesztő, kerek zárójelben, rövidítve az adott nyelven): Cím, alcím.

(Kötetszám, ha van). Kiadás (ha van). Hely. Kiadó. Év. Oldalszám.

Például: Haas N. P., Krettek Ch. (Hrsg.): Tscherne Unfallchirurgie. Hüfte und Oberschenkel.

Heidelberg etc. Springer. 2012. 480 p.

Könyvfejezet: A fejezet szerzője: A fejezet címe. In: A könyv szerzője, ha nem azonos a fejezet szerzőjével (ha szerkesztő, kerek zárójelben, rövidítve az adott nyelven), a könyv címe, kiadás sorszáma, kiadás első helye, kiadó, év, a fejezet kezdő és befejező oldalszáma.

Például: Somerville L., Bryant D.: Ethics in writing: Maintaning credibility. In: Bhandari M., Joensson A. (Eds.): Getting your research paper published. A surgical perspective. Stuttgart.

Thieme. 2011. 49-53. p.

A kéziratot ábrákkal és táblázatokkal együtt elektronikus formában, e-mailben kérjük elküldeni a szerkesztőség e-mail címére: mto@baleseti.hu vagy matrokplaszt@gmail.com. Postázási cím: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet Szerkesztősége, 1081 Budapest, Fiumei út 17.

Tisztelt Szerzők!

Ha a leírtakat figyelembe véve küldik el kéziratukat, biztos, hogy hamarabb fog megjelenni.

Együttműködésüket kérve üdvözli Önöket a Szerkesztőség.

192

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2016. 59. 3-4.