MATROKPLASZT | 2015/4.

LVIII. ÉVFOLYAM 2015/4.

A tökéletes rekonstrukcióért

±15°

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET

Vortex Disztális Femur

www.sanatmetal.hu

Cím: 3300 Eger, Faiskola út 5.

Telefon: +36 36 512-900 Fax: +36 36 512-932 e-mail: metal@sanatmetal.hu

LVIII. ÉVFOLYAM 2015.

4

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA, KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET 2015. LVIII. Évfolyam 4. szám Főszerkesztő: Fekete Károly dr.

Szerkesztők:, Frenyó Sándor dr., Renner Antal dr., Szőke György dr., Varga János dr.

Szerkesztőbizo ság: Csernátony Zoltán dr., Jósvay János dr., Than Péter dr., Tóth Kálmán dr., Turchányi Béla dr., Varga Endre dr., Wiegand Norbert dr.

TARTALOM Dr. Gárgyán István, Dr. Vági Zsolt, Dr. Csonka Ákos, Dr. Boa Kristóf, Dr. Varga Endre β–tricalcium phosphate granulátum alkalmazása a bia plató törések kezelésében .......................................

201

Dr. Gárgyán István, Dr. Csonka Ákos, Dr. Boa Kristóf, Dr. Körmöndi Sándor, Dr. Tóth Kálmán, Dr. Varga Endre Periprote kus distalis femurtörések minimál invazív lemezes rögzítése totál térdprotézis beültetése után ...

209

Dr. Frendl István, Dr. Balázs József, Dr. Urbán Ferenc, Dr. Turchányi Béla Betegutak és sürgősségi osztály tervezés ........................................................................................................

219

Dr. Schlégl Ádám Tibor, Dr. O’Sullivan Ian, Dr. Varga Péter, Dr. Vermes Csaba, Dr. Than Péter A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel ...........................................................................

233

Dr. Szepesi János, Dr. Török A la, Dr. Szász Katalin, Dr. Than Péter Lombikbébi és csípőficam. Előzetes közlemény ..............................................................................................

251

KAZUISZTIKA Dr. Vass Gábor, Dr. Mohos Gábor, Dr. Paczona Róbert, Dr. Varga János, Dr. Iván László, Dr. Rovó László Ajtószárny lebenyek speciális felhasználási lehetőségei fej–nyaki tumoros beteganyagunkon .....................

257

TOVÁBBKÉPZÉS Dr. Bíró Vilmos Az íntranszplantáció alkalmazása a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában.

Világirodalmi á ekintés ..................................................................................................................................

267

BESZÁMOLÓ Dr. Czipri Mátyás, Dr. Halmai Vilmos, Dr. He héssy Judit Réka Beszámoló a Magyar Podiátriai és Lábsebésze Társaság XIX. Vándorgyűléséről és Laposláb Szimpóziumáról. (2015. november 27–28.) ......................................................................................

277

HALOTTAINK Elhunyt Dr. Krakovits Gábor professzor ............................................................................................................

Búcsúzunk (Doc. MUDr. O o Brandebur) ........................................................................................................

279

ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK ..................................................................................................................................

283

281

CONTENTS I. Gárgyán, Zs. Vági, Á. Csonka, K. Boa, E. Varga Administra on of β–tricalcium phosphate granulate in the treatment of bial plateau fractures ...............

201

I. Gárgyán, Á. Csonka, K. Boa, S. Körmöndi, K. Tóth, E. Varga Minimally invasive plate osteosynthesis of distal periprosthe c femoral fractures a er total knee replacement .............................................................................................................................

209

I. Frendl, J. Balázs, F. Urbán, B. Turchányi Emergency medical concepts and emergency department design ...................................................................

219

Á. T. Schlégl, I. O’Sullivan, P. Varga, Cs. Vermes, P. Than Assessment of bone age using the Hassel–Farman method, and it’s rela onship with the lower-limb’s biomechanical parameters ...........................................................................................................

233

J. Szepesi, A. Török, K. Szász, P. Than Test tube babies and congenital hip dysplasia. Preliminary publica on .........................................................

251

CASE REPORT G. Vass, G. Mohos, R. Paczona, J. Varga, L. Iván, L. Rovó Applica on alterna ves of turnover flaps in special cases of head and neck cancer .......................................

257

POSTGRADUAL TRAINING V. Bíró The use of tendon transplanta on in the treatment of injured hand flexor tendons.

A review of the literature ...............................................................................................................................

IMPRESSZUM: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet Szerkesztősége 1081 Budapest, Fiumei út 17., Tel.: +36-1-299-7763, Mobil: +36-70-9323287 E-mail: mto@balese .hu Szerkesztőségi tkár: Balázsné Balogh Ildikó Lapunk korábbi számai megtalálhatók honlapunkon: h p://matrokplaszt.com valamint a Magyar Traumatológus Társaság honlapján: h p://mtrauma.hu Matrokplaszt A szerkesztésért felel: Prof. Dr. Fekete Károly E-mail: fekete.otri@freemail.hu | fekete@kenezikorhaz.hu Kiadja a MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány 1081 Budapest, Fiumei út 17.

E-mail: matrokplaszt@gmail.com INDEX: 25 560 | ISSN 1217-3231 | Nyilvántartási szám: 10.941 Előfizetés és hirdetések szervezése: MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány Kapcsola artó: Balázsné Balogh Ildikó Tel.: +36-1-299-7763 | Mobil: +36-70-9323287 | E-mail: matrokplaszt@gmail.com Szerkesztés, nyomdai előkészítés: KADIXPress K .

1037 Budapest, Laborc u. 67. www.kadixpress.hu | info@kadixpress.hu Nyomda: Gelbert Eco Print K .

1033 Budapest, Szentendrei út 89-93. www.gelberteco.hu

Folyóiratunkat a

szemlézi

267

A Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Traumatológiai Klinika közleménye

β–tricalcium phosphate granulátum alkalmazása a bia plató törések kezelésében DR. GÁRGYÁN ISTVÁN, DR. VÁGI ZSOLT, DR. CSONKA ÁKOS, DR. BOA KRISTÓF, DR. VARGA ENDRE Érkeze : 2015. október 2.

ÖSSZEFOGLALÁS A tanulmány célja, hogy értékelje a β–tricalcium phosphate (β–TCP) granulátum használatát az impressziós bia plató törések kezelésében. A vizsgálatba 23 impressziós bia plató törö beteget vontunk be és köve ünk 12 hónapig. Mindegyik betegnél feltárás után repozíciót végeztünk, a törést műté leg rögzíte ük és β–TCP gra ot helyeztünk be. A klinikai és radiológiai eredményeket a Hospital for Special Surgery (HSS) score of knee és a Rasmussen Radiological Score segítségével értékeltük az utánkövetés során. A vizsgálat során a törésekben rediszlokációt nem észleltünk és a betegek többsége kiváló HSS értéket ért el. Mindegyik törés átépült, a legjobb funkcionális eredményeket a 41 AO B3.1 (Schatzker II.) pusú törések esetén tapasztaltuk. Az eredmények alapján megállapíthatjuk, hogy a β–TCP granulátum használatával kiegészíte műté repozíció és a megfelelő törés stabilizálás hatékony módszer az impreszsziós bia plató törések kezelésében.

Kulcsszavak:

Biocompa bilis anyagok; Calcium phosphate; Csontpótló anyagok; Tibia törés; Töréskezelés;

I. Gárgyán, Zs. Vági, Á. Csonka, K. Boa, E. Varga: Administra on of β–tricalcium phosphate granulate in the treatment of bial plateau fractures The objec ve of this study was to evaluate the outcome of using β–TCP ceramic granules in the treatment of depression bial plateau fractures. A total of 23 pa ents with depression bial fractures were included in this study and followed for 12 months. All the cases were treated with open reduc on and internal fixa on, and gra ed with β–TCP ceramic. The clinical and radiological outcomes were assessed using Hospital for Special Surgery (HSS) score of knee and Rasmussen Radiological Score during the follow-up. No obvious redisplacement was found at the follow-up assessment. Most of the pa ents had excellent HSS score. Bone healing was noted in all fractures and 41 AO B3.1 (Schatzker II) type fractures had the best func onal outcome. The results suggested that using β–TCP combined with open reduc on and rigid internal fixa on was an effec ve treatment for depression fractures of the bial plateau.

Keywords:

Biocompa ble materials – Therapeu c use; Bone subs tutes; Calcium phosphates – Administra on & dosage; Fracture fixa on, internal – Methods; Tibial fractures – Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

201

BEVEZETÉS A térdízület az emberi test egyik legnagyobb teherviselő ízülete, ezért az ízfelszín kongruitását érintő impressziós törések kezelése nagy kihívást jelent a sebész számára.

A visszamaradó ízfelszíni egyenetlenségek a későbbiekben posz raumás arthrosishoz, állandósuló térdpanaszokhoz vezethetnek, jelentősen rontva a sérültek életminőségét (9). Rasmussen és munkatársai által 1973-ban közölt tanulmány szerint (26) a megfelelően helyreállíto és műté leg stabilizált bia plató törések esetén 17%-ban alakult ki posz raumás arthrosis. Schatzker és munkatársai (27) az általuk közölt tanulmányban 70 bia plató törö betegről számoltak be, akiket opera v vagy konzerva v módon kezeltek. Azt találták, hogy a 41 opera v módon kezelt beteg, akik közül 35 beteg csontgra ot is kapo , 78%-a tartozo a jó eredményt adó csoporthoz, míg a konzerva v módon kezeltek közül csak 58%.

Az ízfelszín kiemelése után visszamaradó csontdefektus kitöltésére az autogra ok és allogra ok használata a múlt század óta széles körben elterjedt (13) és manapság az autogra ok alkalmazása az elsődlegesen alkalmazandó eljárásnak tekinthető (20, 28).

Segal és munkatársai (28) tanulmányukban jó eredményekről számoltak be olyan súlyosan zömült bia plató törö ek esetén, akik törését műté leg stabilizálták, és a visszamaradt üreget csontgra tal töltö ék ki.

A csontgra vételi helyénél kialakuló fájdalmak és infekciók mia az utóbbi években az újonnan kifejleszte csontpótló anyagok felé fordult a figyelem, és egyre többször alkalmazzák azokat alterna v eljárásként bia plató törések esetén is a visszamaradó csontüreg kitöltésére (12, 33).

Jelenleg több gyártó kínál különböző szinte kus csontpótló anyagokat, amelyeket különböző biomechanikai tulajdonságaik révén alkalmazhatunk az ortopéd–traumatológiai gyakorlatban. A β–tricalcium phosphate (β–TCP) granulátum egy felszívódó, oszteokonduk v hatású anyag, amely mintegy vázként szolgál a törésátépülés során a benövő mesenchymalis sejtek számára (19).

Felhasználható önállóan vagy autológ cson al keverve nagyobb csonthiányok pótlására.

202

A β–TCP kedvező tulajdonságait először a gerincsebészetben bizonyíto ák (5), de több szerző (3, 7, 11) is kedvező tapasztalatokról számolt be a rekonstruk v ortopéd–traumatológiai beavatkozások során.

ANYAG ÉS MÓDSZER A Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinikán 2010. január 1-től 2014. március 15-ig 23 beteget kezeltünk impreszsziós bia plató törés mia , ahol az ízfelszín kiemelése után a képződö üreg feltöltésére szinte kus csontpótló anyagot, β–TCP granulátumot (ChronOs® J&J DePuy Synthes, USA) ülte ünk be. A pontos diagnózist ké rányú röntgenfelvételek és a minden esetben elkészíte vékonyszeletes CT vizsgálatok alapján állíto uk fel. A törések osztályozására az AO és a Schatzker (27) beosztást alkalmaztuk. Megfelelő előkészítés után egy héten belül minden betegnél elvégeztük az impresszió kiemelését képerősítő ala , majd a törés jellegétől függően 6,5 mm AO spongiosa csavarokkal (1. a–c ábra), konvencionális támasztó lemezzel (2. a–c ábra), vagy szögstabil lemezzel (LCP Proxymal Tibial Plate® J&J DePuy Synthes, USA) osteosynthesist végeztünk (3. a–d ábra).

Az impresszió kiemelése után visszamaradt üreget csontpótló anyaggal töltö ük fel.

A posztopera v szakban a műtét napjától kezdve CPM-et (Con nuous Passive Mo on) kezdtünk használni. A betegeket mankóval vagy járókere el, teljes tehermentesítéssel mobilizáltuk 6 hé g, majd részterhelést engedélyeztünk a fájdalom határáig, amíg a töréskonszolidációt radiológiailag nem igazoltuk.

A betegeket klinikailag és radiológiailag a 6–12–16–26–52. héten ellenőriztük a törésgyógyulás és a terhelés megkezdésének megítélése mia .

Az értékelés a Rasmussen Radiological Score (RSS) (26) és a Hospital of Special Surgery (HSS) score of knee (25) alapján történt. Az RSS értékelését minden radiológiai kontroll után elvégeztük, a HSS értékelése a 26. és 52. héten történt. A β–TCP granulátum felszívódásának mértékét a röntgenfelvételek alapján ítéltük meg a beültete gra denzitásának és méretének változása alapján.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

β–tricalcium phosphate granulátum alkalmazása a bia plató törések kezelésében

1. ábra 45 éves nőbeteg 41 AO B3.1 (Schatzker II.) törésének spongiosa csavaros rögzítése a) Műtét elő röntgenfelvételek b) Posztopera v röntgenfelvételek c) Egyéves kontrollfelvételek

2. ábra 61 éves férfi beteg 41 AO B3.1 (Schatzker II.) törése konvencionális L támasztó lemezzel rögzítve a) Műtét elő röntgenfelvételek b) Posztopera v röntgenfelvételek c) Egyéves kontrollfelvételek

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

203

3. ábra 68 éves nőbeteg 41 AO B3.1 (Schatzker II.) törése a) Műtét elő CT felvételek b) 3D rekonstrukciós CT felvétel c) Posztopera v felvételek a szögstabil T lemezzel rögzíte törésről d) 1,5 évvel a műtét után a lemez okozta panaszok mia fémkivétel történt. A beültete gra degradációja még most sem teljes

EREDMÉNYEK A 2010. január 1. és 2014. március 15. közö időszakban a Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinikáján operált 23 impressziós bia plató törö beteg átlagéletkora 58,3 év (45–71 év) volt, 14 férfi és 9 nőbeteg. A Schatzker klasszifikáció (27) alapján a II. pusba (41 AO B3.1) 15, a III. pusba (41 AO B2.1) 6, az V–VI. pusba (41 AO C2–3) 1–1 beteg tartozo . A műté ellátás során az ízfelszín alátámasztására 12 esetben 6,5 mm AO spongiosa csavarokat helyeztünk be, míg a többi esetben konvencionális vagy szögstabil lemezt alkalmaztunk az esetlegesen fennálló osteoporosis függvényében. A 41 AO C2–3 (Schatzker V–VI.) pusú két törés esetén a lateralis szögstabil lemez melle poszteromedialisan felhelyeze an glide KF lemezt is alkalmaztunk.

A posztopera v időszakban felületes vagy mély infekció nem alakult ki. Az utánkövetés során implantátum törést vagy kilazulást nem

204

észleltünk. A teljes törésgyógyulás átlagos ideje 14,6 hét (12–16 hét) volt. A beültete β–TCP granulátum degradációja a 6. héten már megfigyelhető volt a kontroll röntgenfelvételeken, a betegek túlnyomó többségénél a felszívódás az 52. héten már teljes volt, de néhány esetben még ekkor sem történt meg teljesen (3. d ábra).

A Rasmussen Radiological Score az idő függvényében egyenes arányban kismértékű csökkenést mutato (16–15,23–15,16–14,9– 14,75–14), a ól függetlenül, hogy mikor kezdte a beteg a teljes terhelést. A HSS score pontszámai ellenkező irányú változást muta ak.

A 26. héten 79,5 ± 4,0 volt az átlagos pontszám, az 52. héten pedig 90,5 ± 3,2 (4. ábra).

A 41 AO B3.1 (Schatzker II.) csoportba tartozó betegek érték el a legjobb funkcionális eredményt, HSS score-juk 93,1±5,1 volt, a 41 AO B2.1 (Schatzker III.) csoportban 86,2±2,3 volt a pontszám, a 41 AO C2–3 (Schatzker V–VI.) csoportban pedig 86 és 83.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

β–tricalcium phosphate granulátum alkalmazása a bia plató törések kezelésében

4. ábra A funkcionális (HSS score) és radiológiai (RRS) eredmények értékelése az idő függvényében

MEGBESZÉLÉS A térdízület az emberi test egyik legnagyobb teherviselő ízülete, ezért az ízfelszínt érintő bia plató törések után gyakran alakul ki porc degeneráció és posz raumás arthrosis (2, 21, 23). A jó klinikai és funkcionális eredmények eléréséhez az ízfelszín helyreállítása alapvető fontosságú. Lansinger és munkatársai (16) tanulmányukban azt találták 20 éves utánkövetés során, hogy a 10 mm-nél kisebb impressziót mutató törések esetén kiváló és jó funkcionális eredmények érhetők el. A jó eredmények eléréséhez azonban fontosnak tartjuk az ízüle képletek sérüléseinek sztázását, elsősorban a lateralis meniscus szakadásainak kimutatását, amely mia szükséges lehet artroszkópia vagy MRI vizsgálat elvégzése. Az ízfelszín helyreállítása után gyakran kell autogra vagy allogra csontot alkalmazni, hogy az elért repozíciót fenntartsuk (4, 18, 34). A jó funkcionális eredmények melle azonban számolni kell az adó területen viszszamaradó posztopera v fájdalommal és infekciókkal (1, 18, 34). Idősebb betegek esetén nehézséget okoz az osteoporo cus csontokból jó minőségű, esetenként nagyobb mennyiségű csontgra nyerése. A figyelem ezért egyre inkább a biokompa bilis csontpótló anyagok használata felé irányult. Egyre több közlemény jelent meg a kalcium-foszfátok alkalmazásáról bia plató törések kezelése során (15, 17, 29, 31, 32). Horstman és munkatársai (10) injektálható kalcium-foszfát

alkalmazásával értek el jó eredményeket 14 eset kapcsán, míg Lobenhoffer és munkatársai (22) szintén jó eredményekről számoltak be 26 esetből álló tanulmányukban.

A kalcium-foszfát degradációja azonban sokkal lassabb a β–TCP-hez viszonyítva (6, 8, 15, 30, 32). A β–TCP granulátum porózus szerkezete ideális környezetet biztosít a csontképzésben fontos szerepet játszó mesenchymalis sejtek számára, és később elősegí a felszívódáshoz szükséges folyadékok beáramlását és a vér diffúzióját (8, 14). A granulátum alkalmazásával biztonsággal elkerülhető a csontpótló anyag ízületbe jutása is. Az irodalomban először 2009-ben Shen és munkatársai (29) számoltak be 124 betegük kapcsán jó eredményekről β–TCP granulátum használatával. Tanulmányukban a HSS score a 12 hónapos utánkövetés végén 91,8 volt a 41 AO B3.1 (Schatzker II.) törések esetén, míg a 41 AO C2–3 (Schatzker V–VI.) törések esetén 82,7, illetve 78,2. A 41 AO B3.1 (Schatzker II.) törések esetén betegeink HSS score-ja 93,1±5,1, a 41 AO C2–3 (Schatzker V–VI.) csoportban pedig 86 és 83 volt. Shen és munkatársai (29) tanulmányában azonban nem szerepel 41 AO B2.1 (Schatzker III.) törés, míg a szerzők 6 betege ebbe a csoportba tartozo , akiknek HSS score-ja 86,2±2,3 volt az 52. héten.

A törésgyógyulás és a teljes terhelés elérése után a 26. héten a betegek átlagos HSS score-ja még csak 79,5 volt, amely az 52. hétre 90,5-re nő , tehát a rehabilitáció során még további jelentős javulás következe be.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

205

Az elért jó funkcionális eredmények eléréséhez azonban alapvető fontosságú a minél pontosabb ízfelszín rekonstrukció, a repozíció megőrzéséhez pedig a stabil műté rögzítés, megfelelő implantátum alkalmazása.

Ezt egészí ki a β–TCP granulátum alkalmazása. Osteoporo cus betegeknél a szögstabil lemezek alkalmazása jelentősen javítja az eredményeket, mivel csökken k a posztopera v rediszlokációk számát. A fen eket támasztja alá, hogy az RRS a vizsgálat során csak minimális mértékben csökkent a betegeknél.

A β–TCP granulátum azonban nem épül át azonnal, ezért a betegeknek csak a 6. hét után engedélyeztük a részleges terhelést, így elősegítve a β–TCP felszívódását és oszteokonduk v szerepét, ahogy azt állatkísérletes modellben is bizonyíto ák (24). Összegzésként megállapíthatjuk, hogy a β–TCP granulátum használata megfelelő repozíció és műté rögzítés esetén kiváló funkcionális és radiológiai eredményekhez vezet impressziós bia plató törések esetén, és segít elkerülni az autogra ok használatakor felmerülő donor terüle szövődményeket.

IRODALOM 1. Arrington E. D., Smith W. J., Chambers H. G., Bucknell A. L., Davino N. A.: Complica ons of iliac crest bone gra harves ng.

Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. (329): 300–309.

2. Beris A. E., Soucacos P. N., Glisson R. R., Seaber A. V., Urbaniak J. R.: Load tolerance of bial plateau depressions reinforced with a cluster of K-wires. Bull. Hosp. Jt. Dis. 1996. (55): 12–15.

3. Bolder S. B., Verdonschot N., Schreurs B. W., Buma P.: Acetabular defect reconstruc on with impacted morsellized bone gra s or TCP/HA par cles: a study on the mechanical stability of cemented cups in an ar ficial acetabulum model.

Biomaterials, 2002. (23): 659-666.

4. Bucholz R. W., Carlton A., Holmes R.: Interporous hydroxyapa te as a bone gra subs tute in bial plateau fractures. Clin.

Orthop. Relat. Res. 1989. (240): 53-62.

5. Dai L. Y., Jiang L. S.: Single-level instrumented posterolateral fusion of lumbar spine with beta-tricalcium phosphate versus autogra : a prospec ve, randomized study with 3-year follow-up. Spine, 2008. (33): 1299-1304.

6. Frankenburg E. P., Goldstein S. A., Bauer T. W., Harris S. A., Poser R. D.: Biomechanical and histological evalua on of a calcium phosphate cement. J. Bone Joint Surg. Am. 1998. (80): 1112-1124.

7. Gaasbeek R. D., Toonen H. G., van Heerwaarden R. J., Buma P.: Mechanism of bone incorpora on of β-TCP bone subs tute in open wedge bial osteotomy in pa ents. Biomaterials, 2005. (26): 6713-6719.

8. Hing K. A., Wilson L. F., Buckland T.: Compara ve performance of three ceramic bone gra subs tutes. Spine J. 2007. (7): 475-490.

9. Honkonen S. E.: Degenera ve arthri s a er bial plateau fractures. J. Orthop. Trauma, 1995. (9): 273–277.

10. Horstmann W. G., Verheyen C. C., Leemans R.: An injectable calcium phosphate cement as a bone-gra subs tute in the treatment of displaced lateral bial plateau fractures. Injury, 2003. (34): 141-144.

11. Hoshino M., Namikawa T., Kato M., Terai H., Taguchi S., Takaoka K.: Repair of bone defects in revision hip arthroplasty by implanta on of a new bone-inducing material comprised of recombinant human BMP-2, beta-TCP powder, and a biodegradable polymer: an experimental study in dogs. J. Orthop. Res. 2007. (25): 1042-1051.

12. Itokazu M., Matsunaga T.: Arthroscopic restora on of depressed bial plateau fractures using bone and hydroxyapa te gra s. Arthroscopy, 1993. (9): 103-108.

13. Jackson D. W.: The use of autologous fibula for a prop gra in depressed lateral bial plateau fractures. Clin. Orthop. Relat.

Res. 1972. (87): 110-115.

14. Johnson K. D., Frierson K. E., Keller T. S., Cook C., Scheinberg R., Zerwekh J., Meyers L., Sciadini M. F.: Porous ceramics as bone gra subs tutes in long bone defects: a biomechanical, histological, and radiographic analysis. J. Orthop. Res. 1996. (14): 351-369.

15. Kea ng J. F., Hajducka C. L., Harper J.: Minimal internal fixa on and calcium phosphate cement in the treatment of fractures of the bial plateau: a pilot study. J. Bone Joint Surg. Br. 2003. (85): 68-73.

16. Lansinger O., Bergman B., Korner L., Andersson G. B.: Tibial condylar fractures: a twenty-year follow-up. J. Bone Joint Surg.

Am. 1985. (68): 13-19.

17. Larsson S., Bauer T. W.: Use of injectable calcium phosphate cement for fracture fixa on: a review. Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. (395): 23-32.

18. Laurie S. W., Kaban L. B., Mulliken J. B., Murray J. E.: Donorsite morbidity a er harves ng rib and iliac bone. Plast. Reconstr.

Surg. 1984. (73): 933-938.

19. LeGeros R. Z.: Proper es of osteoconduc ve biomaterials: calcium phosphates. Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. (395): 81-98.

20. Levy O., Salai M., Ganel A., Mazor J., Oran A., Horoszowski H.: The opera ve results of bial plateau fractures in older pa ents: a long-term follow-up and review. Bull. Hosp. Jt. Dis. 1993. (53): 15-16.

21. Llinas A., McKellop H. A., Marshall G. J., Sharpe F., Kirchen M., Sarmiento A.: Healing and remodeling of ar cular incongrui es in a rabbit fracture model. J. Bone Joint Surg. Am. 1993. (75): 1508-1523.

206

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

β–tricalcium phosphate granulátum alkalmazása a bia plató törések kezelésében

22. Lobenhoffer P., Gerich T., Wi e F., Tscherne H.: Use of an injectable calcium phosphate bone cement in the treatment of bial plateau fractures: a prospec ve study of twenty-six cases with twenty-month mean follow-up. J. Orthop. Trauma, 2002. (16): 143-149.

23. Mitchell N., Shepard N.: Healing of ar cular car lage in intra-ar cular fractures in rabbits. J. Bone Joint Surg. Am. 1980.

(62): 628- 634.

24. Neo M., Herbst H., Voigt C. F., Gross U. M.: Temporal and spa al pa erns of osteoblast ac va on following implanta on of b-TCP par cles into bone. J. Biomed. Mater. Res. 1998. (39): 71-76.

25. Ranawat C. S., Shine J. J.: Duo-condylar total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1973. (94): 185-195.

26. Rasmussen P. S.: Tibial condylar fractures: impairment of knee joint stability as an indica on for surgical treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 1973. (55): 1331-1350.

27. Schatzker J., McBroom R., Bruce D.: The bial plateau fracture: the Toronto experience 1968–1975. Clin. Orthop. Relat.

Res. 1979. (138): 94-104.

28. Segal D., Franchi A. V., Campanile J.: Iliac autogra for reconstruc on of severely depressed fracture of a lateral bial plateau: brief note. J. Bone Joint Surg. Am. 1985. (67): 1270-1272.

29. Shen C., Ma J., Chen X. D., Dai L. Y.: The use of beta-TCP in the surgical treatment of bial plateau fractures. Knee Surg.

Sports Traumatol. Arthrosc. 2009. (17): 1406-1411.

30. Simpson D., Kea ng J. F.: Outcome of bial plateau fractures managed with calcium phosphate cement. Injury, 2004. (35): 913-918.

31. Trenholm A., Landry S., McLaughlin K., Deluzio K. J., Leighton J., Trask K., Leighton R. K.: Compara ve fixa on of bial plateau fractures usinga-BSMTM, a calcium phosphate cement versus cancellous bone gra . J. Orthop. Trauma, 2005.

(19): 698-702.

32. Welch R. D., Zhang H., Bronson D. G.: Experimental bial plateau fractures augmented with calcium phosphate cement or autologous bone gra . J. Bone Joint Surg. Am. 2003. (85): 222-231.

33. Yetkinler D. N., McClellan R. T., Reindel E. S., Carter D., Poser R. D.: Biomechanical comparison of conven onal open reduc on and internal fixa on versus calcium phosphate cement fixa on of a central depressed bial plateau fracture.

J. Orthop. Trauma, 2001. (15): 197-206.

34. Younger E. M., Chapman M. W.: Morbidity at bone gra donor sites. J. Orthop. Trauma, 1989. (3): 192-195.

Dr. Gárgyán István SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Traumatológiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

207

A Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Traumatológiai Klinika1 és Ortopédiai Klinika2 közleménye

Periprote kus distalis femurtörések minimál invazív lemezes rögzítése totál térdprotézis beültetése után DR. GÁRGYÁN ISTVÁN1, DR. CSONKA ÁKOS1, DR. BOA KRISTÓF1, DR. KÖRMÖNDI SÁNDOR1, DR. TÓTH KÁLMÁN2, DR. VARGA ENDRE1 Érkeze : 2015. szeptember 17.

ÖSSZEFOGLALÁS Az utóbbi években a lakosság átlagéletkora, az osteoporosis súlyossága és gyakorisága, valamint a beültete totál térdprotézisek száma folyamatosan növekszik. Ebből adódóan a periprote kus törések száma is növekszik és a jövőben egyre nagyobb kihívást jelentenek az ortopéd–traumatológusok számára.

A distalis femur a leggyakoribb helye a periprote kus töréseknek totál térdprotézisek beültetése után. A szerzők 2007–2012 közö időszakban 9 beteget kezeltek a distalis femur periprote kus törése mia . A töréseket a Less Invasive Stabilisa on System – Distal Femur (LISS–DF) szögstabil lemezzel rögzíte ék. Az osteoporosis mia proximalisan mindig bicor calis csavarokat használtak, distalisan a lehető legtöbb csavart helyeztek be. A betegek állapotát a Knee Society Score (KSS) és Func onal Score (FS) alapján értékelték. Mérték a térd mozgástartományát és a törésátépülés idejét. Az eredményeket a térdprotézis beültetése elő és után készült KSS és FS értékekhez hasonlíto ák. Az operált 9 eset 0,95%-os arányt jelent a beültete protézisek számához viszonyítva. A betegek átlagéletkora 74,3 év volt, a protézis beültetése és a törés közö átlagosan 26,8 hónap telt el. A törésátépülés ideje átlagosan 15,3 hét volt. 26 hé el a műtét után a mozgástartomány 0–110° közö , míg a KSS/FS érték 58,2/71,6 volt, ami csaknem azonos a sérülés elő értékekkel. Az eredmények alapján a szerzők a LISS–DF lemezt kiválóan alkalmasnak tartják periprote kus törések kezelésére, mivel minimál invazív módon behelyezhető és osteoporo kus csontban, kis distalis csontblokk esetén is stabil rögzítést biztosít. A rela v stabilitás elvének megfelelően, a törés rövid idő ala jó periostealis callussal gyógyul.

Kulcsszavak:

Arthroplas ca, térd; Belső rögzítés; Csavarozás; Femurtörés; Lemezes rögzítés; Minimál invazív technika; Periprote kus törés; Töréskezelés;

I. Gárgyán, Á. Csonka, K. Boa, S. Körmöndi, K. Tóth, E. Varga: Minimally invasive plate osteosynthesis of distal periprosthe c femoral fractures a er total knee replacement The mean age of the popula on, the severity and prevalence of osteoporosis, and the number of total knee replacements are equally on a constant rise over the last few years. The consequent rise of periprosthe c fractures are going to present a growing challenge to orthopaedic trauma specialists.

The distal femur is the most frequent site of periprosthe c fractures following total knee replacements.

The authors treated nine pa ents with perisprosthe c fracture of the distal femur between 2007 and 2012. The fractures were fixed with Less Invasive Stabilisa on System – Distal Femur angular stable plate.

Proximal screws were placed bicor cally, while as many screws were placed distally as possible, due to the osteoporosis in all cases. Pa ents were evaluated by using Knee Society Score (KSS) and Func onal Score (FS). Range of mo on and me of fracture union were measured as well. The results were compared to KSS and FS values measured both before and a er the knee replacement. The 9 treated cases represented 0.95% of all total knee replacements. The mean age was 74.3, while an average of 26.8 months elapsed between the joint replacement and the fracture. The me of fracture union was 15.3 weeks on the average. The range of mo on was 0–110°, while KSS/FS values were 58.2/71.6, being about equivalent to the values measured before the injury. Taking the results of this study into account, the authors consider the LISS–DF plate perfectly suitable for the treatment of periprosthe c distal femur fractures, as it can be

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

209

placed in a minimally invasive way, and it provides stable fixa on in case of an osteoporo c bone with a small distal block of bone as well. In accordance with the principles of rela ve stability, the fractures heal with good periosteal callus in a short period.

Keywords:

Arthroplasty, replacement, knee – Methods; Bone plates; Bone screws; Femoral fractures – Surgery; Fracure fixa on, internal – Methods; Minimally invasive surgical procedures; Periprosthe c fractures – Surgery;

BEVEZETÉS Az utóbbi év zedekben a lakosság átlagéletkora és ezzel egy időben a kialakuló gyulladásos és degenera v térdízüle elváltozások, valamint az osteoporosis gyakorisága és súlyossága fokozatosan növekszik. A térdízüle arthroplas ca az egyik leggyakrabban elvégze ortopéd sebésze beavatkozássá vált világszerte, de a 90-es évek eleje óta hazánkban is nagy számban történnek ilyen jellegű műtétek. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatai szerint 2013-ban 4800 totál térdprotézis (TTP) beültetés történt Magyarországon (20). A műtétek számának növekedésével sajnos együ jár a komplikációk számának emelkedése is. Ezek közül az egyik legsúlyosabb szövődmény a femur supracondylaris törése, amelynek gyakoriságát a szakirodalom 0,6–2,5%-ra becsüli (1, 17, 24), de a patellán és a proximalis bia területén is előfordulnak törések (3, 5). A fen adatok alapján hazánkban évente 30–120 ese el számolhatunk. A törés a mindennapi élet során kis erőbehatásra következik be, rendszerint elesést követően. A törés melle a sérültek általános állapota és társult betegségei is kedvezőtlenül befolyásolhatják a későbbi rehabilitációt, a járóképesség viszszaállítását. Az osteoporo kus csontállomány, a beültete protézis és a csontcement akadályozhatják a törés repozícióját és megfelelő rögzítését, ezzel akadályozva a törésgyógyulást (2, 3, 7). A megfelelő kezelés kiválasztása ezért alapvető fontosságú. A törések egy része ugyan kezelhető konzerva v módon is, de ez sok kellemetlenséggel járhat a betegnek, jelentős fájdalom és mozgásbeszűkülés kísérhe (2). A széles körben elterjedt intramedullaris rögzítéssel elért jó eredményekről számos külföldi közlemény melle egy hazai szerző közleménye is megjelent (23), de a módszer nem minden fajta totál térdprotézis esetén alkalmazható.

210

A törés feltárása és lemezes rögzítése számos szövődményhez, elhúzódó törésgyógyuláshoz, álízület kialakulásához vezethet (8). A minimál invazív lemezes osteosynthesisek (MIPO) elterjedése a supracondylaris femurtörések kezelésében ugyanakkor segít megőrizni a csont periostealis vérellátását, minimalizálja a lágyrész károsodást, emelle jó klinikai és radiológiai eredményekhez vezet, ezért jól használható a periprote kus törések ellátásában (19).

A térdprotézis beültetés után kialakuló distalis femurtörések MIPO technikával történő megoldásáról szóló közlemény az általunk ismert hazai irodalomban nem szerepel, ezért közleményünkben az irodalom á ekintése melle , saját eseteink kapcsán szeretnénk bemutatni a műté echnikát és az általunk elért eredményeket.

ANYAG ÉS MÓDSZER A Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinikáján 2007. január és 2012. december közö 9 beteget operáltunk periprote kus supracondylaris femur törés mia . A törések osztályozását Rorabeck and Taylor (22) (1. ábra) és Kim (14) szerint végeztük (I. táblázat). Minden betegünk törését a megfelelő preopera v előkészítést követően minimál invazív technikával, a LISS–DF (Less Invasive Stabilisa on System–Distal Femur; J&J DePuy Synthes®) lemezeket használva stabilizáltuk. A műtétet hanya fekvő helyzetben végeztük, az ép végtagot kissé lesüllyesztve, hogy megkönnyítsük a törés oldal irányú kontrollját képerősítő ala . Az operált oldalon a comb alá, a térdhajla ól kissé proximalisan kiemelést helyeztünk, ezzel megszüntetve a distalis fragmentum hyperextenzióját. A törést emelle hosszan húzással, illetve indirekt manipulációval reponáltuk. A lemez behelyezése elő minden esetben képerősítő

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Periprote kus distalis femurtörések minimál invazív lemezes rögzítése totál térdprotézis beültetése után

segítségével meggyőződtünk, hogy a végtag hosszát, a rotációt, a valgus–varus disloca ót és a recurva ót megszünte ük. Lateralisan a tuberculum Gerdy-től proximal felé 6–8 cm-es metszést ejtve, a rendszer célzóját használva, lágyrész alagúton veze ük proximal felé a lemezt, melynek helyzetét képerősítő ala kontrolláltuk. Amennyiben a törés és a lemez helyzete megfelelő volt, distalisan behelyeztük a szögstabil csavarokat, lehetőség szerint mind az 5-öt. Kis distalis csontblokk esetén is legalább 4 csavart be tudtunk helyezni. A proximalis regióban legalább három, de az osteoporo kus csontállomány mia inkább négy bicor calis szögstabil csavart kelle behelyezni.

A posztopera v első napon CPM-et

(Con nuous Passive Mo on) kezdtünk végezni, majd gyógytornász segítségével járókere el vagy mankóval, a sérült végtagot tehermentesítve, megkezdtük a beteg mobilizálását.

A 6. hé ől kezdve részleges terhelést engedélyeztünk, amelyet a beteg kontrollja melle fokozatosan növeltünk.

Minden beteget 12 hónapig rendszeresen radiológiailag kontrolláltunk a protokollnak megfelelő 6–12–16–26–52. héten. Törésgyógyulás után, a 26. héten a betegek állapotát a Knee Society Score (KSS) és Func onal Score (FS) alapján értékeltük (12). Mértük a térd mozgástartományát (ROM). Az eredményeket a totál térdprotézis beültetése elő és az utána készült KSS és FS értékekhez hasonlíto uk.

1. ábra Periprote kus supracondylaris femur törések osztályozása Rorabeck and Taylor szerint I. Nem diszlokált törés, stabil protézis II. A törés diszlokáció ≥ 5 mm vagy az angula o ≥ 5o, stabil protézis III. Kilazult vagy instabil protézis, függetlenül a diszlokáció értékétől

I. táblázat Periprote kus supracondylaris femur törések osztályozása Kim szerint TÖRÉS TÍPUSA

MEGHATÁROZÁS

JAVASOLT KEZELÉS

IA

Stabil implantátum Stabil törés

Nonopera v kezelés Gipsz vagy brace, tehermentesítés

IB

Stabil implantátum Instabil törés

Opera v kezelés: Lateralis szögstabil lemez Retrográd velőűrszeg

II

Kilazult implantátum Megfelelő csontállomány

Opera v kezelés: Revíziós arthroplas ca

III

Kilazult implantátum Rossz csontállomány

Opera v kezelés/végtagmentés: Allogra -protézis kompozit Distalis femur pótlása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

211

EREDMÉNYEK A 2007–2012 közö időszakban a Szegedi Tudományegyetemen 870 betegnél 947 totál térdprotézis beültetés történt. Ugyanezen időszak ala 9 beteget operáltunk térdprotézis melle kialakult periprote kus törés mia .

A beültete protézisek számához viszonyítva ez 0,95%-os (9/947) arányt jelent. A 8 nő és 1 férfi beteg átlagéletkora 74,3 év (67–81 év) volt.

Minden beteg egyszerű elesést követően szenvedte el periprote kus törését, átlagosan 26,8 hónappal a térdprotézis beültetését követően. Az adatokat a II. táblázatban foglaltuk össze. A Kim szerin beosztásban három beteg törése volt stabil, elmozdulás nélküli, a további hat eset az I/B pusba tartozo , míg a Rorabeck and Taylor szerin osztályozásban három beteg az I., hat beteg pedig a II. csoportba került. Az I. csoportba tartozó, minimális elmozdulással járó, vagy elmozdulás nélküli töréseket is megoperáltuk, ezzel elősegítve az idős betegek minél gyorsabb mobilizációját, rehabilitációját. A beültete LISS–DF lemez hossza egy esetben volt csak 5 lyukas, ahogy tapasztalataink nő ek, úgy egyre hoszszabb lemezeket helyeztünk be: két esetben 7 lyukas lemezt, majd a későbbi hat esetben kizárólag 9 lyukas lemezeket. A distalis csontblokkba nyolc betegnél 5 szögstabil csavart tudtunk behelyezni, míg egy esetben a kis csontblokkba 4 csavar került, ezzel megfelelő rögzítést biztosítva a lemez distalis részének. Hét esetben proximalisan a lemezt 4 db bicor calis szögstabil csavarral rögzíte ük

a femur diaphysishez, két esetben pedig hárommal. A törésátépülés ideje átlagosan 15,3 hét volt (12–16 hét). Minden törés átépült, elhúzódó csontgyógyulást, álízület kialakulását nem észleltük. A műtét után egy esetben tapasztaltunk korai, felületes infekciót, amely azonban megfelelő kezelést követően gyorsan szanálódo , sebfeltárásra, implantátum eltávolításra emia egy esetben sem kényszerültünk. Az utánkövetés ideje ala implantátumtörést, kiszakadást vagy a törésben redisloca ót nem észleltünk. A LISS–DF eltávolítására egy esetben kényszerültünk, amikor betegünk a törésgyógyulás 15. hetében, újabb elesést követően a lemez proximalis végénél szenvede el újabb törést (2. a–c ábra). Bár a primer törés radiológiailag már csaknem átépült, a diaphysis törés rögzítésére a retrográd velőűr szegezést választo uk, amely rögzíte e a distalis csontblokkot is.

A 3. ábrán bemutato esetben pedig az elégtelen műté repozíció és stabilizálás mia a 3. napon reoperációt végeztünk, amely után jó átépülést sikerült elérni a törésben.

A törésgyógyulás után a 26. héten minden betegnél megvizsgáltuk a térd teljes mozgástartományát, mely 0–110o közö volt. A betegek állapotát felmérő KSS/FS értékeket a totál térdprotézis beültetése elő és az utána készült KSS/FS értékekhez hasonlíto uk (4. ábra). A protézis beültetés utáni 63,2/80 KSS/FS értékekhez viszonyítva a törésgyógyulás után azt megközelítő 58,2/71,6 értékeket kaptunk. A további kontrollokon ezen értékek javulását már nem tapasztaltuk.

2. ábra a) A 79 éves nőbeteg 32 hónappal a TTP beültetés után szenvedte el periprote kus törését. Jelentős anterior femoral notching b) A törést túl rövid, 5 lyukas LISS-DF lemez rögzí c) Periimplanta kus törés a lemez proximalis végénél 15 hé el a műtét után, amelyet retrográd velőűr szeggel rögzíte ünk

212

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Periprote kus distalis femurtörések minimál invazív lemezes rögzítése totál térdprotézis beültetése után

3. ábra a) 67 éves nőbeteg műtét elő ké rányú röntgenfelvételei b) Az első műtét utáni röntgenfelvételek: jelentős diszlokáció melle túl rövid lemez rögzí a törést c) A három nap múlva elvégze reoperáció utáni kontrollfelvételek d) Az átépült törés

4. ábra Knee Society Score + Func onal Score

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

213

II. Összefoglaló táblázat Kim klasszifikáció

n=3 1A

n=6 1B

Rorabeck and Taylor klasszifikáció

n=3 I.

n=6 II.

LISS hossza

5 lyukú n=1

Distalis csavarok száma

7 lyukú n=2

Proximalis csavarok száma

(3)4

Átépülés ideje (hét)

15,3

Álízület

0

Rediszlokáció

0

Implantátumlazulás

0

Implantátumtörés

0

Infekció

1

Csontpótlás

0

KSS/FS

58,2/71,6

ROM

0-110o

MEGBESZÉLÉS A beültete térdprotézis melle kialakuló törés rendszerint kis erőbehatásra, megbotlás, elesés után következik be a rendszerint idős betegeken. A törés létrejö ében kétségtelenül az osteoporosis nagy szerepet játszik, de számos egyéb tényező is hozzájárulhat kialakulásához: tartós kor koszteroid használat, rheumatoid arthri s, Parkinson-kór, myasthenia gravis (2, 5). Navigációs arthroplas ca után is létrejöhet a nyársak helyén (18). Számos közlemény számolt be az anterior femoral notching jelentőségéről (2. a ábra), amikor a femur elülső felszínén túlzo reszekció történik (4, 21).

Irodalmi adatok szerint 3 mm elülső notch 30%-kal csökken a csont torziós ellenállását (4).

A töréskezeléseket alapvetően két csoportra oszthatjuk: non-opera v és opera v csoportra. Az extenziós kezelést manapság már alig alkalmazzuk a jól ismert szövődmények mia . A Rorabeck I-es csoportba tartozó törések esetén brace vagy gipsz felhelyezése történhet, majd szoros radiológiai kontroll melle 4–6 hét után a térdízület mozgatása megkezdődhet. Fontos azonban megjegyezni, hogy non-opera v kezelés melle magas a diszlokációk–rediszlokációk aránya, emelle az álízület kialakulásának veszélye is nagyobb (5,

214

9 lyukú n=6

(4)5

6). Az opera v technikák közül ma már a feltárásos repozíció és a törés konvencionális lemezzel való rögzítése alig jön szóba az excesszív lágyrész károsítás, a fokozo infekcióveszély, illetve lemeztörés mia , amelyről hazai szerzők is beszámoltak (11). Az egyik legelterjedtebben használt opera v technika manapság a reteszelt retrográd velőűrszegezés, amelyről a hazai irodalomban egy közlemény jelent meg (23). A módszer hátránya, hogy bizonyos esetekben, például kis distalis csontblokk esetén nem ad megfelelő stabilitást, emelle bizonyos TTP pusoknál nem alkalmazható. A minimál invazív módon behelyezhető szeggel ugyanakkor jó törésátépülés érhető el. Az utóbbi években egyre több közlemény jelent meg a minimál invazív lemezes osteosynthesisekről (13), az osteoporo kus csontokban kiváló rögzítést biztosító szögstabil csavarokról és anatómiai lemezrendszerekről. Az általunk is használt LISS– DF rendszerrel Kregor és munkatársai 38-ból 36 esetben értek el szövődménymentes csontos átépülést supracondylaris femurtörések kezelésében (16). Más közlemények az infekciók számának csökkenéséről, gyors törésátépülésről és alacsony komplikációs rátáról számoltak be a konvencionális technikákhoz képest (16, 25), míg más szerzők minden esetben jó átépülést értek el megfelelő térdfunkció melle (19).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Periprote kus distalis femurtörések minimál invazív lemezes rögzítése totál térdprotézis beültetése után

Klinikánkon is kedvező tapasztalatokat szereztünk ezzel a módszerrel a supracondylaris törések kezelésében, így elkezdtük alkalmazni a periprote kus törések esetén is. Vizsgálatunk időtartama ala 45 esetben alkalmaztuk a LISS–DF lemezt, ebből 9 eset volt periprote kus törés (20%, 9/45). A módszer lényege, hogy a törést indirekt módon reponáljuk, kis metszéseket ejtve, a lágyrészeket és a csont vérellátását megkímélve csúsztatjuk be a lemezt.

Nem törekszünk anatómiai repozícióra, a törési zónát áthidaljuk, így a rela v stabilitás elvének megfelelően a törésben mikromozgások révén callus képződés indul meg. A LISS–DF lemez lehetővé teszi, hogy a distalis blokkba helyeze 4–5 szögstabil csavarral erős rögzítést biztosítsunk a csontgyógyulás idejére.

Koreai szerzők közleményükben 14 esetről számolnak be (10), amikor TTP beültetést követő periprote kus törés LISS–DF lemezzel való rögzítését követően a ROM, KSS/FS értékek a törés elő értékekkel szinte azonosak voltak: 108o-os mozgástartomány, 78,9/77,1 KSS/FS értékek, míg más szerzők tanulmányában az elért átlagos ROM 102o volt 23 eset kapcsán

(15). Az általunk végze vizsgálatban is hasonló eredmények szüle ek, bár betegeink műtét utáni KSS/FS értékei alacsonyabbak (58,2/71,6) voltak, de a törés elő KSS/FS értékeket (63,2/80) csaknem sikerült elérni. Minden betegünk törése szövődménymentesen átépült, átlagosan 15,3 hét (12–16 hét) közö , csontpótlásra egy esetben sem kényszerültünk.

Mivel a TTP beültetés utáni periprote kus törések rendszerint osteoporosis mia alakulnak ki, fontosnak tartjuk a betegeknél a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően (9) már a posztopera v időszakban a kalcium és D-vitamin raktárak feltöltését, majd a későbbiekben csontsűrűség vizsgálat elvégzését és osteoporosis ambulanciára történő irányítását.

Tapasztalataink és a szakirodalom viszonylag kis esetszámú közleményei alapján a LISS–DF lemezzel végze periprote kus törésrögzítés jó klinikai eredményekhez vezet, de további, nagyobb beteganyagon végze vizsgálatok szükségesek az eredmények pontosabb megítéléséhez. Az értékeléskor figyelembe kell majd vennünk más gyártók hasonló termékeivel elért eredményeket is.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

215

IRODALOM 1. Aaron R. K., Sco R.: Supracondylar fracture of the femur a er total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. (219): 136-139.

2. Chen F., Mont M. A., Bachner R. S.: Management of ipsilateral supracondylar femur fractures following total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1994. 9. (5): 521-526.

3. Cordeiro E. N., Costa R. C., Carazzato J. G., Silva Jdos S.: Periprosthe c fractures in pa ents with total knee arthroplas es.

Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. (252): 182-189.

4. Culp R. W., Schmidt R. G., Hanks G., Mak A., Esterhai J. L. Jr., Heppenstall R. B.: Supracondylar fracture of the femur following prosthe c knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. (222): 212-222.

5. Dennis D. A.: Periprosthe c fractures following total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 2001. 83: 120-130.

6. DiGioia A. M. 3rd, Rubash H. E.: Periprosthe c fractures of the femur a er total knee arthroplasty. A literature review and treatment algorithm. Clin. Orthop. Relat. Res. 1991. (271): 135-142.

7. Engh G. A., Ammeen D. J.: Periprosthe c fractures adjacent to total knee implants: treatment and clinical results. Instr.

Course Lect. 1998. 47: 437-448.

8. Figgie M. P., Goldberg V. M., Figgie H. E. 3rd, Sobel M.: The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1990. 5: 267-276.

9. Fragility fracture network (FFN). h p://fragilityfracturenetwork.org/ 10. Ha C-W., Shon O. J., Lim S. W., Park K. H.: Minimally invasive plate osteosynthesis for periprosthe c distal femoral fractures a er total knee arthroplasty. Knee Surgery & Related Research. 2014. 26. (1): 27-32.

11. Holnapy G., Illyés Á., Böröcz I.: Egy térdprotézis-beültetés tanulságai. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2005. 48. (3): 269-277.

12. Insall J. N., Dorr L. D., Sco R. D., Sco W. N.: Ra onale of the Knee Society clinical ra ng system. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. (248): 13-14.

13. Kádas I., Magyari Z., Udvardy Cs., Vecsey G.: A lemezes osteosynthesisek reneszánsza? Mi az a MIPO? Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2000. 43. (3): 161-169.

14. Kim K. I., Egol K. A., Hozack W. J., Parvizi J.: Periprosthe c fractures a er total knee arthroplas es. Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. (446): 167-175.

15. Kolb W., Guhlmann H., Windisch C., Marx F., Koller H., Kolb K.: Fixa on of periprosthe c femur fractures above total knee arthroplasty with the less invasive stabiliza on system: a midterm follow-up study. J. Trauma. 2010. 69: 670-676.

16. Kregor P. J., Hughes J. L., Cole P. A.: Fixa on of distal femoral fractures above total knee arthroplasty u lizing the Less Invasive Stabiliza on System (L.I.S.S.). Injury. 2001. 32. (Suppl. 3): SC64-75.

17. Lachiewicz P. F.: Periprosthe c fracture between a constrained total knee arthroplasty and a long-stem total hip arthroplasty: treatment with a novel device. J. Arthroplasty. 2007. 22: 449-452.

18. Li C. H., Chen T. H., Su Y. P., Shao P. C., Lee K. S., Chen W. M.: Periprosthe c femoral supracondylar fracture a er total knee arthroplasty with naviga on system. J. Arthroplasty. 2008. 23: 304-307.

19. Nayak R. M., Koichade M. R., Umre A. N., Ingle M. V.: Minimally invasive plate osteosynthesis using a locking compression plate for distal femoral fractures. J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2011. 19: 185-190.

20. OEP-Sta sz kai Évkönyv, 2013. 124.

21. Ri er M. A., Faris P. M., Kea ng E. M.: Anterior femoral notching and ipsilateral supracondylar femur fracture in total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1988. 3: 185-187.

22. Rorabeck C. H., Taylor J. W.: Classifica on of periprosthe c fractures complica ng total knee arthroplasty. Orthop. Clin.

North Am. 1999. 30: 209-214.

23. Than P., Börzsei L., Pomeroy D.: Térdízüle totál endoprotézis beültetést követő supracondylaris femur törés megoldása reteszelt retrográd intramedullaris fixációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 1999.

42. (4): 324-330.

24. Wick M., Muller E. J., Muhr G.: Supracondylar femoral fractures in knee endoprostheses: stabilizing with retrograde interlocking nail. Unfallchirurg. 2001. 104: 410-413.

25. Zlowodzki M., Williamson S., Cole P. A., Zardiackas L. D., Kregor P. J.: Biomechanical evalua on of the less invasive stabiliza on system, angled blade plate, and retrograde intramedullary nail for the internal fixa on of distal femur fractures. J. Orthop. Trauma. 2004. 18: 494-502.

Dr. Gárgyán István SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Traumatológiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6.

216

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar Traumatológiai és Kézsebésze Tanszék1, Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet Balese Sebésze és Kézsebésze Osztály2, Debrecen, közleménye

Betegutak és sürgősségi osztály tervezés DR. FRENDL ISTVÁN1, DR. BALÁZS JÓZSEF2, DR. URBÁN FERENC1, DR. TURCHÁNYI BÉLA1 Érkeze : 2015. október 26.

ÖSSZEFOGLALÁS Magyarországon a sürgősségi ellátás javítására, az utóbbi húsz évben számos fejlesztés valósult meg, azonban a sürgősségi osztályok belső térkialakítása nem egységes elvek szerint történik, pedig a belső terek kialakítása és az infrastruktúra alapvetően meghatározza a betegutak szervezését és az ellátás minőségét. A közlemény a fejle egészségügyi rendszerű országok – a magyarországi SBO1 szintnek megfelelő – sürgősségi ellátó helyeinek belső térkialakítási és szervezési alapelveit foglalja össze.

Kulcsszavak:

Betegutak; Kórháztervezés; Sürgősségi betegellátás; Sürgősségi Osztály;

I. Frendl, J. Balázs, F. Urbán, B. Turchányi: Emergency medical concepts and emergency department design Many improvements have been made in the emergency medical services system over the past twenty years in Hungary. Unfortunately the basic principles of the interior design of emergency departments in the country are not uniform, even though the layout of infrastructure and interior design can basically determine the management of pa ent flow and the quality of pa ent care. The present ar cle summarizes the organiza onal principles and interior design of emergency departments in developed countries, according to the appropriate level of the SBO1 in Hungary.

Keywords:

Emergency medical services – Methods/Standards; Emergency medicine – Methods/Standards; Hospital design and construc on; Pa ent admission – Standards; Pa ent transfer – Standards;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

219

BEVEZETÉS Magyarországon a sürgősségi ellátás javítására az utóbbi húsz évben számos fejlesztés valósult meg (3, 6). A sürgősségi osztályok belső térkialakítása azonban nem egységes elvek szerint történik, pedig a belső terek kialakítása és az infrastruktúra alapvetően meghatározza a betegutak szervezését és az ellátás minőségét. Számos kórház és klinika még mindig sok telephelyű, vagy pavilonrendszerű, ezért a különböző szakmák sürgősségi ellátó helyei szétaprózo ak. A magyar orvostársadalom sem egységes abban, hogy angolszász rendszerű egységes sürgősségi osztályokat, vagy német–francia rendszerű szakmánként külön sürgősségi ellátó helyeket, ambulanciákat akar-e.

Világszerte, így a német–francia sürgősségi modellű egészségügyi rendszerekben is, elterjedőben van az angolszász pusú egységes sürgősségi osztályok kialakítása. Ez az egészségügyi „modernizáció és globalizáció”, úgy látszik Magyarországon is elkerülhetetlen. Hazánkban a progresszivitásnak megfelelően sürgősségi fogadóhely (SF), sürgősségi betegellátó osztály 2 (SBO2), sürgősségi betegellátó osztály 1 (SBO1) és bizonyos speciális szakmákban sürgősségi centrum (SC) minősítésű ellátó helyek vannak. A megyei kórházak és az egyetemi központok általában SBO1 minősítésű sürgősségi betegellátó osztállyal rendelkeznek.

Az alábbiakban a fejle egészségügyi rendszerű országok azon sürgősségi ellátó helyeinek belső térkialakítási és szervezési alapelveit szeretnénk összefoglalni, amelyek a magyarországi SBO1 szintnek felelnek meg.

A sürgősségi ellátás prehospitalis szakasza A sürgősségi ellátás prehospitalis szakaszában a német–francia mentési filozófia a „maradj és stabilizáld” (angolul: stay and stabilize), míg az angolszász mentési filozófia, a „lapátold föl és szaladj” (angolul: scoop and run) alapelven nyugszik (5). A két mentési filozófia abban is különbözik, hogy a német– francia rendszerű magasabb szintű mentőkocsikban a legsúlyosabb betegekhez és sérültekhez orvos, míg az angolszász rendszerű

220

magasabb szintű mentőkocsikban speciálisan képze mentő szt (angolul: Emergency Medical Technician – Paramedic = EMT–P) érkezik a riasztás helyszínére (17).

A magyar mentési filozófia a német– francia alapelveket alkalmazza. Az Országos Mentőszolgálat rohamkocsin és helikopteres mentőn dolgozó orvosai jelentős prehospitalis triage-t valósítanak meg.

A sürgősségi ellátás hospitalis szakasza A német–francia modell szerint minden szakmának önálló sürgősségi ellátó helye, ambulanciája van (2, 16). Német nyelvterületen a sérülteket balese kórházakban és balese klinikákon dolgozó balese sebész látja el.

Az angolszász modell szerint sürgősségi osztályokon (Emergency Department) látják el a betegeket és a sérülteket (1, 14). A sürgősségi osztályon belül acut/emergent (sürgős) és urgent (kevésbé sürgős), vagy major care (súlyosabb) és minor care (kevésbé súlyos) részre osztják az osztályt, de a sebésze és a belgyógyásza betegeket nem különí k el. Ez a legelterjedtebb modell a világban. A sürgősségi orvos (emergency physician) elvégzi a diagnosz kát és alapszinten nagyon sok mindent ellát, azonban gyakran kér konzíliumot specialistáktól. A sürgősségi orvostan (emergency medicine) önálló diszciplína és szakvizsga. Az ortopéd sebészek látják el a mozgásszervi sérüléseket (orthopaedic trauma). Az ortopéd sebészt csak akkor hívják, ha el kell dönteni, hogy kell-e operálni, és/vagy osztályra felvenni a beteget. A trauma sebész (trauma surgeon) olyan általános sebész, aki tovább specializálódva mellkasi, hasi és nagyér-sérülések ellátásával foglalkozik.

Az izraeli modell szerint a sürgősségi osztályokon belül Sebésze (Surgery) és Belgyógyásza (Internal Medicine) rész van.

ANYAG ÉS MÓDSZER MODELL BEMUTATÁSOK A német modell A német modellre jó példa a bécsi Lorenz Böhler Balese Kórház (Unfallkrankenhaus Lorenz Böhler = UKH Böhler), amelynek

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Betegutak és sürgősségi osztály tervezés

ambulanciái évente 60 ezer sérültet látnak el (1. ábra). A fölszinten lévő balese ambulanciának külön járóbeteg bejárata, külön mentő bejárata és külön shocktalanító bejárata van, és az ellátás során is igyekeznek elkülöníteni ezen különböző súlyosságú betegcsoportokat.

A sérültellátás során érvényesül az egyirányú betegutak elv. Külön útvonalon halad a friss, és külön az utókezelős betegek ellátása. Ezt külön színkódokkal – színcsíkokkal – is feltünte k a betegutak jelzésére. A két beteganyag a várókban sem keveredik. A friss sérültek ellátásán belül külön helyen folyik a járóbetegek, és külön helyen a fekvőbetegek ellátása. Az épület földszin közpon részén helyezkedik el a röntgendiagnosz ka, amely egyik oldalon a friss sérültellátást, a másik oldalon a kontrollos betegellátást szolgálja ki. Közvetlenül a

shocktalanító melle található a CT. Az egy légtérben lévő sebellátó – gipszelő (3–3 ággyal) – egyik oldalon a friss sérültellátást, a másik oldalon az utókezelős betegellátást látja el. A sebellátó – gipszelőben az ágyakat paravánfal választja el egymástól, a plafonon lévő sínen mozgatható digitális röntgenkészülék húzható az ágyak fölé, így a betegeket nem kell repozíció után ismét a röntgenbe átvinni, illetve idegentest keresése esetén helyben van a röntgen. Mindez a betegek minél kevesebb mozgatását segí elő.

Alapelv, hogy lehetőleg az ellátó személyzet mozogjon, és ne a beteg. A mégis szükségessé váló betegmozgatást hátsó munkafolyosókon oldják meg, így is elkülönítve egymástól a különböző súlyosságú betegcsoportokat (I. táblázat, 2–3. ábrák).

1. ábra A Lorenz Böhler Balese Kórház, Bécs, Ausztria földszin sema kus alaprajza A közpon részen középen: diagnosz ka – röntgen Felül: sebellátó – gipszelő (3-3 ágy, a plafonon sínes mobil digitális röntgen) A közpon részen elhelyezkedő diagnosz ka – röntgen, és az ábrán felül elhelyezkedő egy légtérben lévő egységes sebellátó – gipszelő, kiszolgálja mind az akut (jobb oldal), mind az utókezelős (bal oldal) sérültellátást.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

221

2. ábra Tágas várók a Böhler Balese Kórházban, Bécs, Ausztria (saját fotó)

3. ábra Egylégterű sebellátó – gipszelő A képen csak sejthető a mennyezeten futó sín, mely mobil röntgen készülék mozgatására szolgál (saját fotó)

I. táblázat UKH Böhler alapelvek A fölszinten lévő balese ambulanciának külön járóbeteg bejárata, külön mentő bejárata és külön sokktalanító bejárata van.

A beteg érkezésekor az első lépés a beteg regisztráció – bejelentkezés, ada elvétel (Anmeldung).

Ezután történik a beteg első vizsgálata – osztályozás (Erstversorgung).

A járóbetegek, mentős – fekvőbetegek és a sokktalanítóba érkező polytrauma záltak ellátását térben is szétválasztják.

Az akut és az utókezelős betegellátást térben is elkülöní k.

A hátsó munkafolyosó elv szerint a mentővel érkeze fekvőbetegek és a súlyosabb sérültek az első vizsgálat után egy hátsó munkafolyosón jutnak el a képalkotó diagnosz kához, és ha szükséges az egy légterű sebellátó – gipszelőbe, vagy a műtőbe. A fekvőbetegeket és a súlyosabb sérülteket elkülöní k a járóbetegektől és a gyermekektől. Ugyanakkor az orvosok a hátsó munkafolyosón átmenve konzultálni tudnak egymással. Általában napközben két járóbeteg ambulanciát és egy mentős ambulanciát folyamatosan működtetnek.

A kórház négy balese osztálya rotációs munkarendben dolgozik (sürgősségi – ügyele nap, pihenőnap, utókezelős nap, elek v műtétes nap). A rotációs munkarendet azért veze ék be, mert a folyamatos készenlét felőrli, kiége az orvosokat. A forgó rendszer kiszámítható ritmust ad a munkának.

Sürgősségi – ügyele napon 12 órát nem meghaladó műszakos munkarendben dolgoznak (az EU direk vának megfelelően), a többi munkanapon 8 órás munkarendben dolgoznak.

Betegátadás – átvétel van a nappalos és az éjszakás, valamint az éjszakás és a nappalos teamek közö .

222

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Betegutak és sürgősségi osztály tervezés

Az angolszász modell Emergency Medical Services (EMS) - USA Az Amerikai Egyesült Államok Kongresszusa 1973-ban hozo törvényt a Sürgősségi Egészségügyi Szolgálatok Rendszere (Emergency Medical Services System = EMSS) kialakítására (EMS Systems Act of 1973, Public Low 93–154).

Az EMS System egy integrált rendszer, az USA valamennyi államában a helyi egészségügyi minisztériumon belül egy iroda működik a rendszer összehangolására. A rendszer része a mentőszolgálat (Ambulance Service), a tűzoltóság (Fire Department = FD), a rendőrség (Police Department = PD) és a kórházak sürgősségi osztályai (Emergency Department – vagy a közbeszédben – Emergency Room = ER). Katasztrófa helyzetben (disaster situa on) a polgári védelem (Civil Defense), a hadsereg (Army) és a vöröskereszt (Red Cross) egységei is csatlakoznak a rendszerhez.

Betegség vagy baleset esetén a lakosság az USA-ban az egységes ingyenes 911 segélykérő számot hívja. A központban a diszpécser monitora elő megjelenik a hívó fél telefonszáma (enhanced 911), így azonosítani tudja a hívó fél címét, ha a beteg állapota mia a vonal megszakad. Ezen példa alapján hozták létre Magyarországon is az egységes segélykérő telefonszámot. A helyszínre a rendőrségi autó és a mentőautó egyszerre érkezik (Police/ EMSS). Sok helyen a mentőautó egyben tűzoltóautó is. A mentőautó személyzete speciálisan képze mentő sztekből (Emergency Medical Technicians = EMT) áll. Az EMT-knek három szintje van. EMT–A (basic), EMT–I (Intermediate), EMT–P (Paramedic). Az EMT–P a legmagasabb szint. Mindhárom szint képzési programhoz és vizsgához kötö .

Progresszivitási szintek Az American Medical Associa on (AMA) a kórházi centrumokat a speciális kri kus sürgősségi állapotok ellátásának szempontjából az alábbi centrumokra osztályozza (15): akut belgyógyásza (acut medical) balese (trauma) gerincvelő (spinal cord) viselkedési/pszichiátriai (behavioral) égési (burns)

kardiális (cardiac) újszülö (neonatal/perinatal) mérgezés és kábitószer (poisoning and drug) Mindegyik pusú centrumból három fokozat van (I–II–III). A legmagasabb szint az I. fokozat (például level one trauma center).

Első fokozat (level one center): Teljes spektrumú trauma közpon al rendelkezik és minden szakterület képviseltetve van a kórházban.

Második fokozat (level two center): Hasonló az I. fokozathoz, de nincs oktatás és kutatás, és a legsúlyosabb sérülteket vagy betegeket esetenként az I. fokozatú intézetbe átszállítják az állapot stabilizálása után.

Harmadik fokozat (level three center): Ez a fokozat nem rendelkezik az I. és II. fokozat lehetőségeivel, de egy ado területen a legmagasabb elérhető ellátási szint lehet. Az életmentő beavatkozásokat és a beteg állapotának stabilizálását elvégzik, és utána általában a beteget az I. és II. fokozatú központba átszállítják.

A Kórházak Közös Akkreditációs Bizo sága (Joint Commision on Accredita on of Hospitals = JCAH) az ER-eket négy szintre osztja: 1.) level I ER: (legmagasabb szint): 24 órán át legalább egy sürgősségi szakorvos (emergency medical physicians) dolgozik az osztályon. Munkáját más szakterületek szakorvosai és nem szakorvosok segí k forgó (rota on) rendszerben. A kórházon belül elérhető szakorvos, vagy felsőbb éves szakorvosképzésben résztvevő orvos (senior resident) az alábbi szakterületekről: - belgyógyász - általános sebész - ortopéd/trauma sebész - szülész-nőgyógyász - gyerekgyógyász - anaesthesiológus Más konzultáns specialista 30 percen belül behívható.

2.) level II ER 24 órán át legalább egy sürgősségi szakorvos dolgozik az osztályon, szakorvos vagy felsőbb éves szakorvosképzésben résztvevő orvos (senior resident) behívható, más specialista 30 percen belül beér.

3.) level III ER 24 órán át behívható egy sürgősségi szakorvos, aki 30 percen belül beér.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

223

4.) level IV ER Szükség esetén életmentő beavatkozásokat képesek végezni, és a beteg állapotának stabilizálása után átszállítják a beteget magasabb szintű ER-be.

A városokban általában I. és II. szintű ER-ek vannak.

Angolszász rendszerű sürgősségi osztály (Emergency Department) kialakítása ED olyan kórházban létesíthető, ahol lehetőleg minden szakterület képviselve van, és lehetőleg minden beteget véglegesen el tudnak látni. A beteg átszállítását más kórházba el kell kerülni. Az USA Emergency Medical Services rendszere eleve igyekszik a beteget a végleges ellátás helyére szállítani.

Fontos az ED könnyű elérhetősége más osztályokhoz, főleg a képalkotó diagnosz kához, a műtőkhöz, az intenzív osztályhoz, a laboratóriumhoz és a vér bankhoz való közelsége. A shocktalanító melle – amely teljes felszereltségű műtő is egyben – található a CT. Az ED sok osztállyal működik együ , így fontos a jó személyes és szakmai kapcsolat a kórház osztályaival. Az ED a földszinten helyezkedik el. Az ED-ket a legtöbb kórházban a legújabb épületrészekben alakítják ki, hogy megfeleljenek a belső és külső feltételeknek. Az ED bejárata gyalog és járművel jól megközelíthető, jól felismerhetően feliratozo , jól kivilágíto , széltől, esőtől tetőrésszel véde nek kell legyen. A bejárat melle tárolónak kell lennie a fekvő- és ülőkocsiknak.

Mindig kell lenni szabad parkolóhelynek a bejárat elő , erről a kórház vezetésének és a biztonságiaknak gondoskodnia kell, mivel gyakran a kri kus állapotban lévő beteget magán gépkocsival hozzák be a lakosok. Közvetlenül a bejárat melle kell lennie a biztonsági szolgálat őrhelyének. Ezt (és más helyeken is) érdemes törhetetlen ablakokkal ellátni.

Sok beteg csak az ED-ben jár, nem kerül felvételre osztályra, az ED-ben tapasztaltak alapján ítéli meg a közösség a kórház szolgáltatásait, így az ED működése meghatározó a kórházról kialakult kép szempontjából. Ezért a kórházi managementnek az ED-re a többi osztályokénál nagyobb figyelmet kell fordítania.

Az ED takarítását 24 órán át biztosítani kell.

224

Feliratozás, átláthatóság Egy korszerű angolszász kórház elő megállva a következő feliratok láthatóak: Emergency (sűrgősségi ellátás), Outpa ent (járóbeteg bejárat, szakrendelések és egynapos sebészet felé), Inpa ent (bejárat a fekvőbeteg osztályok felé).

A sürgősségi osztályra érkező betegek a váróban (a betegtájékoztatókon kívül) három fontos feliratot látnak: Registra on (regisztráció, ada elvétel, beteg bejelentkezés), Triage (osztályozás), Security (biztonsági szolgálat). Igen fontos a sürgősségi osztályok bejárata melle betegfürdető, betegfertőtlenítő helyiség (Decontamina on room) kialakítása (II. táblázat).

Betegutak, betegáramlás (pa ent flow) A sürgősségi osztály várójában a betegeket a regisztráció után a triage nurse (osztályozó nővér) fogadja, és az elkülöníte triage vizsgálóban kikérdezi, megvizsgálja és súlyossági sorrendet felállítva osztályozza őket. Mindenkinek vérnyomást, pulzust és testhőmérsékletet mér, rákérdez az esetleges gyógyszerallergiára, betegségekre és aláíratja a vizsgála beleegyező nyilatkozatot. Minden beteg műanyag vonalkódos karszalag betegazonosítót kap. A triage után a beteg bekerül az ellátó részbe (pa ent care area), és ezután már nem kerül vissza a váróba. Az ellátás ala lévő és a váróban lévő betegek nem keverednek össze.

Bár a sürgősségi osztály külön járóbeteg és külön mentő bejára al rendelkezik, a triage egységes, úgyneveze egykapus rendszerű. Az ellátó térből beteg felügyelet nélkül nem tud elszökni, legvégső esetben a bejáratnál lévő biztonsági szolgálat az útját állja. Újabb tendencia, hogy a triage-t nem triage nővér hanem triage orvos végzi. Több vizsgálat és közlemény szerint, ha triage orvos látja először a beteget, az az ellátás színvonalát jelentősen növeli.

Vizsgálat után eldől, hogy a beteg felvételre (admission) kerül-e kórházi osztályra (inpa ent unit), vagy elbocsátásra kerül (discharge), és kontrollra a háziorvosához (private doctor, general prac cioner) vagy az utókezelőbe (follow-up clinic) irányitják, illetve szüksége van-e a szociális szolgálat (social service) vagy a házi ápolási szolgálat (home care) igénybevételére (19).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Betegutak és sürgősségi osztály tervezés

II. táblázat Angolszász sürgősségi osztály alapelvek Az ED-nek a következő bejáratai vannak: külön járóbeteg bejárat (Walk-in entrance), külön mentő bejárat (Ambulance entrance) és külön shocktalanító bejárat (Trauma room entrance). A helikopter leszállóhely (Heliport) az épület melle , vagy az épület tetején van.

A bejárat melle van a biztonsági szolgálat (Security) őrhelye. A biztonsági szolgálat folyamatos jelenléte az egész sürgősségi osztály területén érzékelhető.

A bejárat melle van a betegfürdető – betegfertőtlenítő helyiség (Decontamina on room).

A beteg érkezésekor az első lépés a regisztráció – ada elvétel.

Egységes triage – osztályozó rendszer van.

Valamennyi beteg műanyag vonalkódos karszalag betegazonosítót kap.

A váróban lévő és a triage után az ellátó részbe (pa ent care area) bekerült betegeket elkülöní k.

A sürgős (Acut vagy Emergent), kevésbé sürgős (Urgent), gyermek (Pediatric) és pszichiátriai (Behavioral) ellátást szétválasztják, ezekre külön részlegek vannak a sürgősségi osztályon belül.

A könnyebb esetek ellátására gyors részleg, gyors elkülönítő (Fast Track) részt hoznak létre.

I fotelszerű kényelmes dönthető há ámlájú székekben történe k a betegek ellátása és várakozása a diagnosz kai eredményekre.

Mellkasi fájdalmak esetén külön részlegen van a beteg (Chest Pain Unit).

Alkalmazzák a (Böhler Balese Kórháznál már említe ) hátsó munkafolyosó elvet.

A munkafolyosókat mindig szabadon kell hagyni, o betegek sem fekvőkocsiban sem ülőkocsiban nem tartózkodhatnak.

A sürgősségi osztályon nappalos és éjszakás 12 órás műszakos munkarendben dolgoznak. Átadás – átvétel van a nappalos és az éjszakás teamek közö .

Sokktalanító riasztás van, Sokktalanítóba érkező beteg esetén külön teamet mozgósítanak (Trauma paging system – Code Trauma riasztás).

Az ATLS (Advenced Trauma Life Support) tanfolyam elvégzése minden ER-ben dolgozó orvos részére kötelező.

Emergency Medical Team (MET) vagy Core Team van a resuscita ók végzésére és a kri kus állapotban lévő betegek ellátására.

A kórház osztályairól beteget az ED nem kap. Ez csak rendkívüli esetben fordulhat elő, segítségképpen, ha a kórház kapacitásai kimerülnek. Gyakran szükséges a beteg háziorvosával vagy specialista magánorvosával való telefonos konzultáció.

Világtendencia, hogy a sürgősségi osztályok forgalma évente 2–5%-kal nő. Ennek több oka van: Az ED-kben a trauma, akut cardialis történések és agyvérzéses esetek adják a legnagyobb beteganyagot (trauma, heart a ack, stroke). Az ED-kben az a tendencia, hogy a krónikus betegek, az idős betegek és a könnyebb esetek száma nő, és á edések vannak a háziorvos (general prac cioner, local doctor), a járóbeteg szakrendelések (outpa ent department/clinic) és az ED beteganyagában (13). Ennek oka, hogy a nagyvárosokban sok a

turista, az átutazó, a nem o lakó bejáró dolgozó, és ezek nem a háziorvosukhoz, hanem az ED-hez fordulnak panaszaikkal (18).

Az ED könnyű elérhetősége mia a közelben lakók egy része, és azok is, akiknek nem volt idejük munkaidőben felkeresni háziorvosukat és a járóbeteg szakrendeléseket, az ED-hez fordulnak. Az ED-k a lakosság egy része számára a szociális háló (safety net) utolsó láncszemei. Hogy milyen esetek keresik fel az ED-ket, függ a háziorvosok munkájától és a lakosság elvárásaitól is. Nincs választás, minden beteget el kell látni. Az ED-ben lehetőleg az ellátó orvosok mozognak és nem a beteg. A beteg minél kevesebb mozgatásával kell megoldani a diagnosz kus és terápiás teendőket. Ez az op mális betegutak (op mal pa ent flow) programok lényege.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

225

Az angolszász sürgősségi osztályok belső ellátó részének (pa ent care area) kialakítása és alaprajza alapvetően az alábbi három koncepció valamelyikének a variációja: A „bálterem” elrendezésű sürgősségi osztály előnye, hogy a közpon nővérpultról körkörösen rálátnak a vizsgálókban lévő betegekre (4. ábra). A négyzet, téglalap vagy kör alaprajzú helyiség közpon nővérpultjait 16 -18 vizsgáló veszi körül. E ől több vizsgáló már á ekinthetetlenné teszi az ellátást. A „bálterem” kialakítású sürgősségi osztály a legelterjedtebb forma (20).

A lineáris kialakítású sürgősségi osztály előnye, hogy a közpon nővérpultról egyik oldalon a kevésbé súlyos járóbetegekre, másik oldalon a súlyosabb mentővel érkeze fekvőbetegekre látnak rá (5. ábra). Az esetleges látogatók az alsó és felső szélső folyosón, a többi beteget nem zavarva és nem látva mehetnek be a vizsgálókba. A lineáris modell elterjedőben van, mert tömeges sérülések és megbetegedések esetén a legprak kusabb elrendezés.

A matrix kialakítás nagy sürgősségi osztályok esetén alkalmazo elrendezés. Az előző két forma kombinációja, azok előnyeivel (6. ábra).

Az angolszász modellre jó példa a Springfield városában az USA Massachuse s államában lévő 2012-ben korszerű elveknek megfelelően felújíto és kibővíte sürgősségi osztály.

226

Emergency Department, Baystate Medical Center, Springfield, Massachuse s, USA A kórház Level one trauma center minősítéssel rendelkezik. A sűrgősségi osztály éves betegforgalma 110 ezer fő. A sürgősségi osztályon belül „bálterem” elrendezésű részlegek vannak (7–10. ábrák). A vizsgálók az új alapelveknek megfelelően mul funkcionálisak, minden szakterület részére alkalmas általános vizsgálók, nincs külön nőgyógyásza , fül-orrgégésze , szemésze stb. vizsgáló. A speciális kezelésekhez (pl. sutura) külön set-eket használnak. A részlegeken belül a közpon nővérpultról (central control area) rálátnak a vizsgálókban körkörösen lévő betegekre, és a beteg is rálát a nővérpultra. A vizsgálók már nem a régi rendszerű egymástól függönnyel elválaszto vizsgálók, hanem külön szobák, amelyeknek átlátszó törhetetlen üvegajtóik vannak. A vizsgálók hangszigeteltek (7–10, 12). A lakosság igénye a magánélet toktartására (privacy), a bizalmas légkörre (confiden ality), és az emberi méltóság fenntartására (dignity) te e szükségessé az elkülöníte vizsgálók kialakítását (4, 11).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Betegutak és sürgősségi osztály tervezés

4. ábra „Ballroom” (magyarul: bálterem) kialakítású sürgősségi osztály A 4–6. ábrák forrása: Zilm F.: Designing for emergencies. Health Facili es Management, Nov. 1. 2010. h p://www.hfmmagazine.com/display/HFM-news-ar cle.dhtml?dcrPath=/templatedata/HF_Common/NewsAr cle/ data/HFM/Magazine/2010/Nov/1011HFM_FEA_AD Piros szín (Exam) = Vizsgáló, kezelő Kék szín (Char ng/Support) = közpon nővér pultok és komputerek, (felmérő/támogató rész) Zöld nyíl (Public portal) = Nyilvános bejárat (járóbetegek) Sárga nyíl (Ambulance) = Mentő bejárat

5. ábra „Linear/Inner Core” (magyarul: linearis/belső mag) vagy más néven „perimeter corridor” (magyarul: szélső folyosó) kialakítású sürgősségi osztály

6. ábra „Pod” (magyarul: tok, hüvely) vagy más néven „mátrix” kialakítás Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

227

7. ábra Sürgősségi Osztály, Baystate Medical Center, Springfield, Massachuse s, USA, sema kus alaprajza

8. ábra A sürgősségi osztály egyik felnő részlegének közpon nővérpultja, Baystate Medical Center, Springfield, Massachuse s, USA A Baystate Medical Center, Emergency Department valamennyi ábrájának forrása: h p://mededboston.com/images/featured_photos/T11 Emergency Department Design.pdf

228

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Betegutak és sürgősségi osztály tervezés

9. ábra Vizsgáló

10. ábra A három shocktalanító egyike (Trauma room) teljes műtő felszereltséggel

ELŐREMUTATÓ MAGYARORSZÁGI PÉLDÁK Szeged Előremutató magyarországi példa a 2014 májusában átado Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Sürgősségi Betegellátó Osztálya, amely SBO1 minősítéssel rendelkezik. Az Új Klinika Sürgősségi Osztályára érkezik az összes traumatológiai, sebésze , belgyógyásza , neurológiai és toxikológiai beteg. A sürgősségi osztályon belül öt munkafolyosót, és így öt zónát hoztak létre, mindegyiket külön színkóddal ellátva. Ezáltal különí k el a különböző súlyosságú betegcsoportokat. A sürgősségi osztály kialakítása az angolszász „linear layout” lineáris kialakítású alaprajzhoz hasonlít.

Debrecen Debrecenben

a

Kenézy

Kórházban

kialakíto sürgősségi ellátó rendszerben a trauma ambulancia és a sürgősségi betegellátó osztály egymás melle van. A sürgősségi betegellátó osztály SBO1 minősítéssel rendelkezik.

A bejáratánál egységes egykapus triage van, a Canadian Triage Acuity Scale ö okozatú osztályozási rendszert alkalmazva. Az összes képalkotó diagnosz ka a sürgősségi blokkban van, és gyorsan elérhető. A Kenézy Kórház jelenlegi Sürgősségi Betegellátó Osztálya alapvetően belgyógyásza sürgősséget lát el. Az általános sebészt, idegsebészt stb. konzíliumba hívják. A trauma ae ológiájú eseteket a balese ambulancia látja el.

A Kenézy Kórház sürgősségi ellátó rendszer alapelve leginkább az izraeli sürgősségi modellhez hasonlít. Izraelben a sürgősségi osztályoknak Sebésze (Surgery) és Belgyógyásza (Internal Medicine) része van. Izraelben és más országokban is a sürgősségi osztályok sebésze ellátásának legnagyobb forgalmát a trauma adja.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

229

MEGBESZÉLÉS A német rendszerű jól szerveze balese ambulanciák, és az angolszász rendszerű egységes sürgősségi osztályok kialakítása hasonló, egyszerű alapelveken nyugszik.

Mindkét rendszerben külön járóbeteg bejárat, külön mentőbejárat, külön sokktalanító bejárat van, és az ellátás során is igyekeznek elkülöníteni ezen különböző súlyosságú betegcsoportokat. A váróban lévő és az ellátó részbe bekerült betegek, már nem keverednek össze. Fontos alapelv, hogy lehetőleg az ellátó személyzet mozogjon és minél kevesebbet a beteg. Ez az egyirányú betegutak programok lényege. Lényeges a bejárat melle kialakíto dekontaminációs helyiség, és a biztonsági szolgálat folyamatos jelenléte. Építészmérnökök és sürgősségi ellátásban dolgozó orvosok szerint, nincs két egyforma sürgősségi ellátó hely a világon. Mindenhol a helyi igényeknek megfelelően kell kialakítani az infrastruktúrát. Bármilyen felújítás, bővítés vagy új építkezés elő át kell tekinteni az elmúlt z év betegforgalmi adatait, a várható tendenciákat, és a tervezésbe be kell vonni az o dolgozó orvosokat és nővéreket is, akik legjobban ismerik a helyi viszonyokat.

230

Egy sürgősségi osztály sohasem készül el teljesen, és épül fel véglegesen. Soha nincs kész. A lakosság számának, összetételének és igényeinek változása mia 10–20 évente újra kell gondolni az ellátás rendszerét, és általában a felújítás melle bővíteni kell a kapacitásokat, vagy akár teljesen új épületet kell felépíteni.

Mindemelle ismerni kell a német–francia és az angolszász sürgősségi mentés és ellátási filozófia és sürgősségi ellátó hely kialakítás alapelveit, és ezek előnyeit felhasználva, a helyi viszonyoknak megfelelő infrastruktúrát és betegutakat kell kialakítani.

Véleményünk szerint a magyarországi SBO1 minősítésű sürgősségi betegellátó osztályok kialakításánál mindenképpen törekedni kell arra, hogy vagy a sürgősségi osztályon belül, vagy közvetlenül melle e legyen a trauma ambulancia, mivel folyamatosan növekszik a betegforgalom, és az esetek fokozódó komplexicitása is ezt igényli.

Mindeközben Magyarországon a sürgősségi szakorvosok száma nem emelkedik a korábban elképzelt mértékben, képzésükben a sebésze és balese sebésze oktatás hiányos, ezen területeken kompetenciájuk is vitato , ugyanakkor a sürgősségi megkeresések és esetek több mint felét még mindig a traumás sérültek teszik ki.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Betegutak és sürgősségi osztály tervezés

IRODALOM 1. ACEP: Emergency Department Planning and Resource Guidelines, Policy Statement, Revised and approved by the American College of Emergency Physicians Board of Directors, Dallas, April 2014.

2. Al-Shaqsi S.: Models of Interna onal Emergency Medical Service (EMS) Systems. Oman Med. J. 2010. 25. (4): 320–323.

3. Állami Számvevőszék: Jelentés a sürgősségi betegellátó rendszer kialakítására, fejlesztésére fordíto pénzeszközök felhasználásának ellenőrzéséről. Budapest, 2009. augusztus 4. Boudreaux E. D., O’Hea E. L.: Pa ent sa sfac on in the Emergency Department: a review of the literature and implica ons for prac ce. J. Emerg. Med. 2004. 26. (1): 13-26.

5. Dick W. F.: Anglo-American vs. Franco-German emergency medical services system. Prehosp. Disaster Med. 2003. 18. (1): 29-37.

6. Dózsa Cs., Belicza É., Berényi T., Burány B., Engelbrecht I., Mezőfi M., Pikó K., Szepesi A., Takács Z., Borcsek B.: A hazai sürgősségi ellátás fejlesztésének programja. Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság, Budapest, 2006.

7. Huddy J.: Emergency Department design: A prac cal guide to planning for the future, American College of Emergency Physicians (ACEP), 2006.

8. Mader M., Clarke K.: Today’s ED: Designing Efficient Emergency Departments in the 21st Century, Medical Construc on and Design, May 13, 2014. h p://mcdmag.com/2014/05/todays-er-designing-efficient-emergency-departments-in-the21st-century/ 9. Mazzi A.: New strategies in ED design, Health Facili es Management, 01.07.2015. h p://www.hfmmagazine.com/display/ HFMnewsar cle.dhtml?dcrPath=/templatedata/HF_Common/NewsAr cle/data/HFM/Magazine/2015/Jan/designemergency-department-architecture 10. Nestor C.: The ideal Emergency Department. March 1, 2004. Health Care Design. h p://www.healthcaredesignmagazine. com/ar cle/ideal-emergency-department 11. Olsen J. C., Cutcliffe B., O’Brien B. C.: Emergency department design and pa ent percep ons of privacy and confiden ality.

J. Emerg. Med. 2008. 35. (3): 317-320.

12. Rodak S.: Eight trends in emergency department design. November 08, 2012., Becker’s Hospital Review. h p://www. beckershospitalreview.com/capacity-management/8-trends-in-emergency-department-design.html 13. Schumacher J. G.: Emergency medicine and older adults: con nuing challenges and opportuni es. Am. J. Emerg. Med. 2005. 23. (4): 556–560.

14. Shah M. N.: The forma on of the emergency medical services system. Am. J. Public Health. 2006. 96. (3): 414–423.

15. Stone C. K., Humphries R. L.: Current diagnosis and treatment emergency medicine. 7. ed. Lange, 2011.

16. Strauss R., Gillet J. B., Beniskev I., Polynikis A., Hlavackova D., Lippert F. K., Seer M., Silfvast T., Benedicte I., Lemke H., Efstathiou P., Engelbrecht I. et al.: Emergency Medical Services Systems in the European Union. World Health Organiza on Regional Office for Europe, Copenhagen, 2008.

17. Timmermanna A., Russoa S. G., Hollmann M. W.: Paramedic versus emergency physician emergency medical service: role of the anaesthesiologist and the European versus the Anglo-American concept. Curr. Opin. Anesthesiol. 2008. 21: 222–227.

18. Trzeciak S., Rivers E. P.: Emergency department overcrowding in the United States: an emerging threat to pa ent safety and public health. Emerg. Med. J. 2003. 20: 402-405.

19. Weiss S. J., Ernst A. A., Ong M., Jones R., Morrow D., Milch R., O’Neil K., Glass J. and others: Effect of a social services interven on among 911 repeat users. Am. J. Emerg. Med. 2005. 23. (4): 492–496.

20. Zilm F.: Designing for emergencies. Health facili es management. Nov.01.2010. h p://www.hfmmagazine.com/ display/HFM-news-article.dhtml?dcrPath=/templatedata/HF_Common/NewsArticle/data/HFM/Magazine/2010/ Nov/1011HFM_FEA_AD

Dr. Frendl István DE ÁOK Traumatológiai és Kézsebésze Tanszék 4031 Debrecen Bartók út 2-26.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

231

A Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Ortopédiai Klinika közleménye

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel DR. SCHLÉGL ÁDÁM TIBOR, DR. O’SULLIVAN IAN, DR. VARGA PÉTER, DR. THAN PÉTER, DR. VERMES CSABA Érkeze : 2015. július 6.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a cikk bevezetőjében összefoglalják a csontkor, mint a biológiai kor érzékeny indikátorának jelentőségét és mérési módszereit. Bemutatják a Hassel–Farman szerin nyaki csigolya morfológián alapuló csontkor mérési eljárást (HF) és a torzításmentes felvételt és alsó végtagi 3D rekonstrukciót lehetővé tevő EOS 2D/3D technológiát. Kutatásuk célja a HF módszer megbízhatósági vizsgálata; a csontkor átlagos értékének és nemi különbségeinek megállapítása a gyermek és fiatal felnő populációban; a csontkor és az alsó végtag biomechanikai paraméterek összefüggésének vizsgálata. A ru n diagnosz ka során készült EOS 2D/3D felvételek közül kiváloga ak 813 felvételt, amely alkalmasnak bizonyult az egészséges alsó végtagú populáció prezentálására a 2–24 éves korcsoportban. Három obszerver három alkalommal elvégezte 55 véletlenszerűen választo felvételen a csontkor mérést HF módszer segítségével a megbízhatóság vizsgálatára. Ezután elvégezték a csontkor mérést és az alsó végtagi rekonstrukciót az összes felvételen. Az adatokat t–próba, Spearman korreláció, lineáris regresszió analízis és ANOVA segítségével elemezték. A HF módszer megbízhatóságát kiválónak ítélték meg. Sikeresen megállapíto ák az átlagos csontkort a vizsgált populációban, valamint, hogy 13–18 éves kor közö a lányoknál magasabb átlagos csontkor figyelhető meg. A csontkor mind a 14 vizsgált paraméterrel összefüggö , és –összevetve a naptári korral és a magassággal – a CD–szög, femoralis és bialis torzió, valamint femoro bialis rotáció esetében a domináns meghatározó faktor. Megfigyelték, hogy azokban a regressziós modellekben, ahol a csontkor szerepelt, a nem már nem ado hozzá plusz információt. Konklúziójuk, hogy a csontkort, mint a biológiai kor indikátorát a jövőben hasznos lenne figyelembe venni az alsó végtag biomechanikai paramétereinek megítélésénél, mivel számos olyan há értényező hatását is magában hordozza, amelyre a naptári kor szerin vizsgálat nem képes, még abban az esetben sem, ha a nemet is figyelembe vesszük.

Kulcsszavak:

Alsó végtag; Biomechanika; Csontkor; Háromdimenziós képalkotás; Radiográfiai módszerek;

Á. T. Schlégl, I. O’Sullivan, P. Varga, P. Than, Cs. Vermes: Assessment of bone age using the Hassel– Farman method, and it’s rela onship with the lower-limb’s biomechanical parameters The authors review the literature of the importance and the available ways to assess the bone age, as a sensi ve indicator of the biological age. They present the cervical vertebral morphology based Hassel– Farman method (HF) to measure the bone age, and a distorsionless radiological instrument, with op onal 3D reconstruc on, the EOS 2D/3D technology. The aim of their study was to judge the reliability of the HF method; define the average values and sexual characteris cs of the bone age; examine the rela onship between the bone age and the lower limb’s biomechanical parameters. 813 pa ents’ EOS 2D/3D images were selected from the 2–24-year-old age group to present the popula on with normal lower limb. 3 observers 3 mes measured the bone age on 55 randomly selected images to examine the reliability of the HF method. The bone age assessment and lower limb 3D reconstruc on were performed in all pa ents. For sta s cal analysis t–test, Spearman’s correla on, linear regression analysis and ANOVA were used. The reliability of the HF method was judged as excellent. The average values of the bone age were defined. In the 13–18-year-old age group significantly higher bone age was measured in girls. The bone age correlated with all of the 14 examined lower limb’s parameters, and – comparing to the calendar

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

233

age and height– in CD–angle, femoro bial rota on, femoral and bial torsion it was the dominant influencing factor. In those regression models, where the bone age was included, the gender had no addi onal informa on. The authors concluded that bone age, as the indicator of the calendar age, should be considered in the judgement of the lower limb’s biomechanical parameters, because it contains a lot of background variables’ informa on, which the calendar age –even together with the gender – does not.

Keywords:

Age determina on by Skeleton – Methods/Standards; Age factors; Biomechanical phenomena; Bone development; Lower extremity – Radiography; Imaging, Three-dimensional;

BEVEZETÉS A csontkor a biológiai kor indikátoraként jelzi, hogy a csontvázrendszer a teljes ére ség elérésének milyen fázisában található. Számos tényező befolyásolja a gene kailag meghatározo növekedési ütemtől, betegségeken, táplálkozáson, szocioökonómiai státuszon, foglalkozási stresszen, nemen át, egészen a raszszig, így a naptári korhoz képest jelentős változatosságot mutat (26). A csontkor ezáltal egyfajta természetes beosztást tesz lehetővé, ami magába foglalja a fentebb felsorolt tényezőket is. Több szerző éppen ezért a csontvázrendszer fejlődésével kapcsolatos klinikai kérdéseknél nem tartja megbízhatónak a csupán naptári kor alapján hozo döntéseket (27).

Orvosi felhasználása széleskörű. Az igazságügyi orvostan és antropológia számos csontkor-meghatározási módszert alkalmaz mind élők, mind maradványok korának becslésére (8, 26). A gyermekgyógyászat és endokrinológia a fejlődési ütem megítélésére, a várható magasság becslésére és különböző hormonzavarok diagnosz kájára alkalmazza (7).

Fontos felhasználási terülte a fogászat és szájsebészet, ahol beavatkozások időzítéséhez, illetve a mandibula várható növekedésének becslésére alkalmazzák (23).

Ortopédiai alkalmazása elsősorban gerincsebésze beavatkozások időzítésénél és végtaghossz becslésnél jelentős (18, 19). A közelmúltban a Blount–betegség kapcsán is felmerült jelentősége (21). Tudomásunk szerint az alsó végtag anatómiai és biomechanikai paramétereivel kapcsolatban még nem vizsgálták.

Mérése a növekedési porcok fejle ségének megítélésén alapszik, amelynek standardjait referenciapopuláción végze mérések alapján adták meg (4). A klinikai gyakorlatban elsősorban a morfoszkópiai vizsgálatokat

234

alkalmaznak a csontkor megállapítására, aminek alapja a csontváz különböző csontosodási centrumainak morfológiai megítélése (8). Legszélesebb körben a kéz–csukló csontos anatómiáján alapuló mérési eljárás terjedt el, azonban a medence, a könyök, a kulcscsont, a térd, a láb és a nyaki csigolyák morfológiájának megítélésével is lehetőség van a csontkor mérésére.

Klinikánkon 2007 óta rendelkezésre áll az EOS 2D/3D technológia, amelynek segítségével elvégezhető álló beteg, teljes test sztereo-röntgenfelvétele ultra-alacsony sugárterhelés melle . A felvételek segítségével lehetőség van a gerinc, a medence, az alsó-végtag és csípőprotézis komponensek 3D modellezésére (5, 14, 24). A módszer megbízhatóságát széles körben vizsgálták, bár gyermekkori alkalmazásával eddig kevés tapasztalat van (1, 10, 11, 20). Klinikánk sikeresen alkalmazta már a módszert gyermekek biomechanikai paramétereinek mérésére (24, 25, 28).

Az EOS 2D/3D rendszer segítségével készíte felvételeken a felső végtag nem ábrázolódik megfelelően kéz–csukló vagy könyök alapú csontkor méréshez. A medence morfológián alapuló mérés bár lehetséges lenne, azonban ezek a változások csak a peripubertás időszakban nyújtanak érdemi információt, és megbízhatóságukat az elmúlt időszakban, több esetben is megkérdőjelezték (12, 30). A térd és láb morfológiát felhasználó eljárások segítségével szintén meg lehetne állapítani a csontkort, azonban ezek felhasználása nem terjedt el, szegényes az irodalmi megjelenése és nincs meggyőző publikáció a megbízhatóságukat illetően. Ezek tükrében a nyaki csigolya alapú csontkor mérési eljárás melle döntöttünk, hiszen az EOS felvételeken kiváló minőségben ábrázolódnak a nyaki csigolyák.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel

A nyaki csigolya alapú csontkor mérési eljárás Lamparski 1972-ben publikált atlaszán alapul (17). Elsősorban az orthodon ában terjedt el, mivel a standard lateralis cephalogrammon megfelelően ábrázolódnak a nyaki csigolyák is, így a csontkor további ionizáló sugárzás nélkül megállapítható. Az erede eljárás pontosságát többen megkérdőjelezték, így több továbbfejleszte módszert is publikáltak (9). Ezek egy része a nyaki csigolya morfológia kvalita v megítélésen alapul (13, 22), másik része kvan ta v méréseket használ (2), míg morfometrián vagy lineáris regresszión alapuló módszereket is publikáltak (3). Jelenleg a Hassel és Farman által publikált módszer a legelterjedtebb. A kéz–csukló alapján megállapíto csontkorral jól korrelál, a megbízhatósági és alkalmazhatósági tanulmányok jóra vagy kiválóra értékelték, valamint kiemelték gyors

tanulhatóságát és alkalmazhatóságát is (6, 16, 22, 23, 27, 29). Mindezek alapján ezt a módszert választo uk a csontkor meghatározására a rendelkezésünkre álló felvételeken. A meghatározás során a C2–C4 csigolyák morfológiája alapján 6 csontkor stádiumra oszthatjuk a vizsgált populációt (1. ábra, I. táblázat).

Kutatásunk céljául tűztük ki a Hassel– Farmann módszer megbízhatósági vizsgálatát a csontkor megállapítására EOS 2D/3D felvételeken; a csontkor mérését a gyermek és fiatal felnő populációban; a csontkor naptári kor és nemek szerin eloszlásának vizsgálatát; valamint a csontkor jelentőségének vizsgálatát az alsó végtag csontos anatómiai és biomechanikai paramétereinek változásánál, összevetve a naptári korral, magassággal és nemmel.

1. ábra A Hassel–Farman szerin beosztás stádiumai (13)

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

235

I. táblázat A Hassel–Farman módszer által elkülöníte stádiumok (13) Csontkor stádium sorszáma

Stádium neve

1

Ini a on

A C2, C3 és C4-es csigolyák alsó szegélye sima, felső szegélye hátulról előre lejt.

2

Accelera on

A C2 és C3 alsó szegélye konkáv, a C4-é sima marad, a C3 és C4 teste közel négyszög alakú.

3

Transi on

A C2 és C3 alsó szegélyének konkavitása mélyebb, a C4 alsó szegélye is kezd konkávvá válni, a C3 és C4 teste négyszög alakú.

4

Decelera on

A C2, C3 és C4 alsó szegélye jól láthatóan konkáv, a C3 és C4 teste inkább négyzet alakúvá kezd válni.

5

Matura on

A C2, C3 és C4 alsó szegélye kifejeze en konkáv, a C3 és C4 teste közel négyzet vagy téglalap alakú.

6

Comple on

A C2, C3 és C4 alsó szegélyen mélye kivájt, a test téglalap alakú vagy oszlopszerű.

236

C3-as csigolya alakjának vázlata

A stádium leírása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel

ANYAG ÉS MÓDSZER A Hassel–Farman módszer intra- és interobszerver megbízhatósági vizsgálatához három vizsgáló, három különböző napon, három alkalommal elvégezte 55 véletlenszerűen választo felvétel értékelését. Az eredményeket a Winer–kritériumok alapján értékeltük (osztályon belüli korrelációs vizsgálatot követően, 0–0,24 intraclass koefficiens esetén gyenge, 0,25–0,49 közö alacsony, 0,50–0,69 közö közepes, 0,70–0,89 közö jó, 0,90–1,00 közö kiváló megbízhatóságot állapíto unk meg).

A három vizsgáló egy PhD hallgató orvosdoktor, valamint két ortopédia–traumatológiai szakképzésben résztvevő szakorvosjelölt volt. Az obszerverek egy szenior ortopédsebész és egy radiológus szakorvos irányításával részt ve ek egy képzésen, ahol a módszerek alkalmazását sajá to ák el és gyakorolták be.

A megbízhatósági tanulmány elvégzése után kiegészíte ük korábbi vizsgálataink során elkészíte alsó végtagi 3D rekonstrukciós adatbázisunkat, hogy a serdülő és fiatal felnő populációt is be tudjuk vonni vizsgálatunkba. Klinikánkon 2007–2012 közö 7108 EOS 2D/3D vizsgálat készült a ru n diagnosz ka részeként.

Ebből 3473 felvételen szerepel az általunk vizsgált 2–24 éves populáció.

Arra törekedtünk, hogy a 16 éves kor ala korcsoportban az összes rendelkezésünkre álló esetet feldolgozzuk. Ebben a korcsoportban 2360 kép volt elérhető. Kiváloga uk azt a 727 esetet, melynél az alsó végtag biomechanikáját befolyásoló eltérés nem igazolódo és korábban nem történt műté beavatkozás sem.

Kizárásra kerültek azok az esetek, ahol az anamnézisben olyan betegségre derült fény, amely befolyásolhatja a növekedést. Azok a gyermekek sem kerültek be a vizsgált populációba, ahol bármelyik paraméternél jelentősebb oldalkülönbség igazolódo . Klinikánk egy korábbi tanulmányában elvégeztük a felvételeken mindkét alsó végtag 3D rekonstrukcióját, azonban ez 224 esetben (az összes 31%-a) sikertelen volt (helytelen pozícionálás következtében a femur trochanterek és condylusok azonosítása nem volt lehetséges) (24, 25, 28).

A fennmaradó 503 felvételnél mind a három vizsgáló megkísérelte a csontkor mérését a

Hassel–Farman módszer segítségével, azonban ez 8 esetben (a fennmaradó 1,6%) sikertelen volt, mert a kép minősége nem te e lehetővé az azonosítást, a képen nem ábrázolódo a 3. nyaki csigolya, vagy a felső végtag belevetült a képbe. További 2 esetet vete ünk el (a fennmaradó 0,4%-a), mert a három vizsgáló három különböző csontkort mért. Így a 2–16 éves korcsoportban 493 esetben (187 fiú, 306 lány) volt sikeres mind az alsó végtagi 3D modellezés, mind a csontkor mérés. Ezeknél a pácienseknél az EOS vizsgálatot követően a következő diagnózisok szüle ek: 354 esetben enyhe scoliosis (Cobb szög <10°), 16 alkalommal enyhe funkcionális kyphosis. 95 esetben a panaszok hátterében (amelyek főleg változó intenzitású derék- vagy térdfájdalom voltak) nem találtunk eltérést. 39 betegnél egyéb, az alsó végtag biomechanikáját nem befolyásoló eltéréseket találtunk (úgy, mint enyhe ízüle degeneráció, különböző pusú csontciszták, juvenilis aszepkus csontelváltozások stb.).

A meglévő 3D rekonstrukciókat kiegészíte ük azzal, hhogy a 17–24 éves csoportban rendelkezésre álló 1113 vizsgálatokból kiválaszto unk évenként 20 férfit és 20 nőt. Azok az esetek kerültek be a tanulmányba, ahol az alsó végtag biomechanikáját befolyásoló tényező nem igazolódo és alkalmas volt a felvétel mind 3D rekonstrukcióra, mind csontkor vizsgálatra. A vizsgálatokra szinte kivétel nélkül derék- vagy térdpanaszok mia került sor, azonban 264 esetben semmilyen eltérést nem találtunk, 31 estben enyhe scoliosist (Cobb szög <10°), 8 esetben funkcionális kyphosist és 17 esetben egyéb eltérést találtunk (különböző pusú csontciszták, spina bifida occulta, enyhe degenera v jelek). Mind a 320 esetben sikeresen elvégeztük mindkét alsó végtag 3D rekonstrukcióját, valamint a csontkor mérését.

Végeredményben 813 felvételen (347 férfi és 466 nő) tudtuk elvégezni a méréseket.

Az EOS 2D/3D alsó végtagi rekonstrukció során mért paraméterek közül az alábbiakat használtuk fel vizsgálatunk során: • Femur mechanikai tengely hossz (továbbiakban femur hossz) (2. ábra – a); • Tibia mechanikai tengely hossz (továbbiakban bia hossz) (2. ábra – a);

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

237

• A végtag teljes mechanikai tengelyének hossza (továbbiakban végtag hossz) (2. ábra – a); • Femurfej átmérő (2. ábra – d); • Femurnyak hossza (az a távolság, amely a femurnyak tengelyén a femurfej középpontja, valamint a femurnyak tengelyének és a femur anatómiai tengelyének metszéspontja által kijelölt pontok közö mérhető) (2. ábra – e); • Collodiaphysealis szög (az a frontális síkban vizsgált szög, amely a femurnyak és a femur proximalis diaphysis tengelye közt van, továbbiakban CD szög) (2. ábra – f); • Femoralis eltoltság (femoral offset, a femurfej középpontja és az orthogonalis síkban a proximalis diaphysis tengelyére vete femurfej középpontjának távolsága) (2. ábra – g); • Mechanikai biofemoralis szög (mTFA, varus/valgus angle, mechanical biofemoral angle, hip-knee-ankle angle (HKA), capito-midcondylar- bial sha angle, az a frontális síkban vizsgált szög, amely a femur és a bia mechanikai tengelye közö van, értéke varus helyzet esetén nega v, valgus helyzet esetén pozi v, továbbiakban mTFA) (2. ábra – b); • Csípő-térd eltolódás (hip–knee shi (HKS), femoral mechanical axis-femoral sha angle (FM-FS), az a frontális síkban vizsgált szög, amely a femur mechanikai és anatómiai tengelye közt van) (2. ábra – c); • Femur mechanikai szöge (az a frontális síkban vizsgált szög, amely a femur mechanikai tengelye és a condylusok alsó felszínét érintő tengely közö medialisan van) (2. ábra – k); • Tibia mechanikai szöge (az a frontális síkban vizsgált szög, amely a bia mechanikai tengelye és a bia plató érintője közö medialisan van) (2. ábra – k); • Femoralis torzió (az az orthogonalis síkban vizsgált szög, amely a femurnyak tengelye és a hátsó bicondylaris tengely közö van, értéke anteversioban pozi v,

238

retroversioban nega v) (2. ábra – h); • Tibialis torzió (az a szög, amely a bia plató hátsó részét érintő egyenes és a két bokán átmenő tengely közt van, értéke pozi v, ha kifelé, nega v, ha befelé rotál) (2. ábra – i); • Femoro bialis rotáció (az az orthogonalis síkban vizsgált szög, amely a hátsó bicondylaris tengely és a bia plató hátsó részeit összekötő egyenes közt van; értéke pozi v, ha a bia a femurhoz képest kifelé rotál, nega v, ha befelé) (2. ábra – j).

A szo ver Lower limb alignment módban az alábbi értékeket számítja ki automa kusan: • Femur hossz; • Tibia hossz; • Végtag hossz; • Femurfej átmérő; • Mechanikai biofemoralis szög; • Csípő–térd eltolódás.

Az adatok sta sz kai analíziséhez IBM SPSS v22. (IBM Corp., Armonk, NY, USA) és Microso Office v14.0.6112.5000 (Microso Corp., Redmond, WA, USA) programcsomagot alkalmaztunk. Az intra- és interobszerver megbízhatóság vizsgálatához osztályon belüli korreláció (intraclass correla o, ICC) vizsgálatot végeztünk. A nem szerin összefüggések vizsgálatára független mintás t–próbát használtunk. A csontkor, valamint a naptári kor, a magasság és az alsó végtag biomechanikai paramétereinek összefüggésének vizsgálatára Spearman-korrelációs vizsgálatot és VIF (Variance Infla on Factor) tesz el kiegészíte stepwise pusú lineáris regresszió analízist alkalmaztunk. A véletlenszerű kiválasztáshoz a Microso Excel VÉLETLEN.KÖZÖTT függvényét használtuk. A p<0,05 értéket tekinte ük szignifikánsnak. A növekedés befejeztével kialakuló plató fázis torzító hatásának kiküszöbölésére a naptári korral való összefüggések vizsgálatakor az analíziseket elvégeztük kizárólag a 18 éves kor ala populáció bevonásával is, azonban ez egyik esetben sem módosíto a érdemben az eredményeket.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel

2. ábra Mért paraméterek ábrázolása saját EOS 3D modellek segítségével, korábbi publikációnk alapján (24) VT – végtag tengely, FMT – femur mechanikai tengely, TMT – bia mechanikai tengely, TT – terhelési tengely, HKA – hip-knee-ankle szög (mTFA), FAT – femur anatómiai tengely, FM-FS – csípő-térd eltolódás, FFÁ – femur fej átmérő, NyH – (femur) nyak hossz, NyT – (femur) nyak tengely, CD – collodiaphysealis szög, FE – femoralis eltoltság, FT – femoralis torzió, CÉ – (femur) condylus érintő, TT – bialis torzió, TM – transmalleolar tengely, PÉ – ( bia) plató érintő, FTR – femoro bialis rotáció, FMSz – Femur mechanikai Szög, TMSz – Tibia mechanikai szög, CT – condylus tangecionális, PT – plató tangencionális.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

239

II. táblázat A csontkor stádiumainak eloszlása korcsoportonként Naptári kor (év)

Csontkor stádiumai 1

2

7

7

3

5

5

4

18

18

5

22

4

6

18

4

1

23

7

16

7

5

28

8

18

6

4

9

9

14

5

1

29

10

12

11

9

2

34

2

3

4

5

6

26

28

11

4

8

10

4

4

12

3

10

16

7

9

4

49

5

17

13

12

6

53

13

30

14

10

15

21

6

52

15

9

13

27

9

58

16

3

16

28

6

53

17

11

10

19

40

18

6

14

20

40

19

6

4

30

40

20

5

9

26

40

21

5

9

26

40

22

5

6

29

40

23

4

5

31

40

3

37

40

116

166

250

813

24 SZUM

132

69

90

EREDMÉNYEK A Hassel–Farman módszer intraobszerver megbízhatósági tanulmánya során mindhárom vizsgáló (OS) kiváló (ICC>0,9) eredményt ért el: ICCOS1=0,959, ICCOS2=0,953, ICCOS3=0,949.

Az interobszerver megbízhatóság vizsgálata szintén kiváló eredménnyel zárult: ICC=0,976.

A csontkor első stádiumát (ini a on) a 2–12 éves korcsoportban figyeltük meg.

A második stádium (accelera on) 5 éves korban jelenik meg, 9 éves korban dominál (48,3%-os előfordulás) és 13 éves korban tűnik fel utoljára. A harmadik stádiumot

240

SZUM

(transi on) 6 éves korban figyeltük meg először, 11 évesen a legjellemzőbb (33,3%) és 16 éves korban figyeltük meg utoljára.

A negyedik stádium (decelera on) 9 éves korban jelenik meg, 14 éves korban a legnagyobb az előfordulási gyakorisága (28,8%), azonban ekkor sem domináns stádium a korcsoportban. Egészen 23 éves korig előfordul. Az ötödik stádium (matura on) 11 éves kortól kezdve a teljes vizsgált populációban megfigyelhető, 14 éves kortól 16 éves korig ez a legjellemzőbb csontkor érték. A végső stádium (comple on) 12 évesen jelenik meg először és 17 éves kortól már ez

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel

válik a dominánsan előforduló csontkorrá (II. táblázat, 3. ábra).

A csontkor nemek köz megoszlását vizsgálva azt találtuk, hogy 13 éves kortól kezdve egészen 18 éves korig szignifikánsan magasabb átlagos csontkor figyelhető meg nőknél, mint férfiaknál (átlagos különbség: 0,467) (III. és IV. táblázat, 4. ábra).

A Spearman korrelációs vizsgálat alapján megállapíto uk, hogy a csont- és naptári kor egyaránt minden alsó végtagi biomechanikai paraméterrel összefügg. A korrelációs koefficiens alapján a kapcsolatok erőssége közel azonos. A magasság ezzel szemben a mechanikai paraméterekkel vagy egyáltalán nem mutato összefüggést (CD–szög, femur mechanikai szöge, FM–FS) vagy a csont és naptári kornál gyengébb összefüggést mutato (mTFA, bia mechanikai szöge, femoralis és bialis torzió, valamint a femoro bialis rotáció). A longitudinális és volumetriás paraméterekkel viszont erősebb összefüggést mutato (femur-, bia- és végtaghossz, femurnyak hossz, femurfej átmérő, illetve femoralis eltoltság). Kiemelendő a csontkor, naptári kor és a magasság erős összefüggése, amely arra utal, hogy nem tekinthetőek teljesen független változónak (V. táblázat).

A VIF tesz el kiegészíte stepwise pusú lineáris regresszió analízis a femur hosszának vizsgálatánál először a magasságot, majd a naptári és végül csontkort vonta be a modellbe. A VIF érték gyenge mul kollinearitásra utalt. Azonban meg kell jegyezni, hogy a magasság már önmagában 83,3%-os magyarázóerővel bír, amit a naptári és csontkor – bár szignifikánsan csak – 85,7%-ra emel.

A bia hosszánál a lineáris regressziós eljárás a magasságot, majd a naptári kort vonja be a modellbe, azonban a VIF érték zavarónak bizonyult, így a naptári kort kizártuk a modellből. A magyarázó erőt ez is csak 3,6%-al csökken (77,1%-ról 73,5%-ra).

A végtaghossz esetében a magasság, majd

a naptári és csontkor is bevonódik a modellbe.

A mul kollinearitás i is zavarónak bizonyult, ezért az utóbbi két változót kizárni kényszerültünk.

A femurfej átmérő esetében a módszer a magasságot majd a naptári kort vonja be a modellbe, azonban a naptári kor belépésével zavaró mul kollinearitás igazolódik, így a naptári kor kizárásra került, ez azonban csak 0,2%-kal csökkente e a magyarázó erőt (83,3%-ra).

A femoralis eltoltság esetében a módszer a magasságot, majd a naptári kort vonja be a rendszerbe, azonban a 3,030-as VIF–mutató mia a naptári kort kizártuk a modellből.

A nyak hosszánál az előzővel megegyező folyamat játszódik le. A naptári kor kizárásával azonban i is csak 0,6%-kal csökken a magyarázóerő.

A CD szög esetében a módszer először a csontkort majd a naptári kort vonja be a modellbe. Bár mul kollinearitás fennáll, de nem zavaró mértékű.

Az mTFA vizsgálatánál az eljárás először bevonja a naptári majd a csontkort, végül a magasságot is, azonban ezzel a lépéssel a VIF–mutató 4,191-re emelkedik, így a magasság kizárásra került. Ez azonban csak 0,7%-kal csökken a magyarázóerőt.

A modellbe a femur és bia mechanikai szöge, valamint az FM–FS esetében csak a naptári kor kerül bevonásra.

A femoralis és bialis torzió, valamint a femoro bialis rotáció esetében a csontkor, majd a naptári kor kerül bevonásra. A VIF érték egyik esetben sem éri el a zavaró szintet.

Hierarchikus ANOVA segítségével vizsgáltuk, hogy a nem a korábban kialakíto modelleknél interakcióba lép-e. Megfigyelhető volt, hogy azokban az esetekben, ahol a csontkor szerepel a modellben a nemek szerin bontás bevonása nem mutat kereszthatást. Ezeken kívül az FM–FS-től eltekintve minden esetben igazolódo nemi különbség (VI. táblázat).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

241

3. ábra A csontkor stádiumok százalékos eloszlása korcsoportonként

4. ábra A csontkor stádiumainak nemek szerin eloszlásának ábrázolása pontdiagramon

242

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel

III. táblázat A csontkor stádiumainak eloszlása nemek szerint Férfi Naptári

Nő

Csontkor stádiumai

kor (év)

1

2

4

2

3

4

SZUM 5

6 4

Naptári

Csontkor stádiumai

kor (év)

1

2

3

2

3

4

SZUM 5

6 3

3

2

2

3

3

3

4

5

5

4

13

13

5

9

1

10

5

13

3

6

9

2

11

6

9

2

1

7

8

3

1

12

7

8

4

4

16

8

5

3

3

11

8

13

3

1

17

16

9

3

6

4

17

10

5

6

4

2

9

6

8

1

10

7

5

5

11

3

1

16 12

13 17

3

3

2

11

11

1

5

7

4

2

12

7

4

1

2

14

12

3

3

12

7

8

2

13

3

10

2

1

1

17

13

2

7

11

11

5

36

14

7

5

6

1

19

14

3

10

15

5

33

15

6

7

4

1

18

15

3

7

21

8

40

16

3

9

7

1

20

16

7

21

5

33

17

9

7

4

20

17

2

3

15

20

18

4

12

4

20

18

2

2

16

20

19

1

1

18

20

19

5

3

12

20

4

16

20

20

5

5

10

20

20

19 35

21

2

6

12

20

21

3

3

14

20

22

2

1

17

20

22

3

5

12

20

23

3

2

15

20

23

1

3

16

20

2

18

20

24

1

19

20

56

110

347

SZUM

110

140

466

24 SZUM

58

35

43

45

74

34

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

47

71

243

IV. táblázat A nemek szerin különbségek vizsgálata (Std. – standard) Kor (év) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

244

Nem

n

Átlag

Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő

4 3 2 3 5 13 10 16 11 12 12 16 11 17 16 13 17 17 11 19 14 35 17 33 19 36 18 40 20 33 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,100 1,188 1,182 1,333 1,417 1,750 1,818 1,294 1,813 2,077 1,882 2,176 2,545 3,053 3,071 3,595 3,235 4,278 4,053 4,667 4,000 4,889 4,300 4,939 4,750 5,650 5,000 5,700 5,850 5,350 5,800 5,250 5,500 5,550 5,750 5,450 5,600 5,750 5,900 5,950

Std. Deviáció 0,316 0,403 0,405 0,651 0,669 0,856 0,874 0,588 0,834 0,760 0,857 1,015 1,440 1,079 1,492 1,322 1,033 1,111 0,970 0,828 0,907 0,804 0,801 0,609 0,786 0,671 0,649 0,657 0,489 0,875 0,410 0,851 0,688 0,759 0,639 0,759 0,754 0,550 0,308 0,224

Std. hibák átlaga 0,100 0,101 0,122 0,188 0,193 0,214 0,263 0,143 0,209 0,211 0,208 0,246 0,434 0,247 0,399 0,217 0,250 0,185 0,223 0,138 0,214 0,120 0,179 0,106 0,176 0,150 0,145 0,147 0,109 0,196 0,092 0,190 0,154 0,170 0,143 0,170 0,169 0,123 0,069 0,050

p 0,544 0,507 0,258 0,100 0,380 0,368 0,282 0,229 0,002 0,017 <0,001 0,002 <0,001 0,002 0,032 0,013 0,828 0,184 0,477 0,560

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel

V. táblázat A magasság, csont- és naptári kor, valamint a biomechanikai paraméterek összefüggésének vizsgálata Spearman korrelációs vizsgálat segítségével Csontkor

Naptári kor

Magasság

Paraméter

Korrelációs koefficiens

p

Korrelációs koefficiens

p

Korrelációs koefficiens

p

Csontkor

-

-

-

-

-

-

Naptári kor (évek)

0,834

<0,001

-

-

-

-

Magasság (cm)

0,750

<0,001

0,809

<0,001

-

-

Femur hossz (cm)

0,732

<0,001

0,774

<0,001

0,900

<0,001

Tibia hossz (cm)

0,672

<0,001

0,756

<0,001

0,887

<0,001

Végtag hossz (cm)

0,584

<0,001

0,764

<0,001

0,896

<0,001

Femurfej átmérő (mm)

0,674

<0,001

0,738

<0,001

0,935

<0,001

Femoralis eltoltság (mm)

0,651

<0,001

0,739

<0,001

0,795

<0,001

Nyak hossz (mm)

0,697

<0,001

0,701

<0,001

0,815

<0,001

CD (°)

-0,161

<0,001

-0,131

<0,001

-0,150

0,246

mTFA (°)

-0,210

<0,001

-0,241

<0,001

-0,147

<0,001

Femur mechanikai szöge (°)

-0,079

0,027

-0,081

<0,001

0,013

0,583

Tibial mechanikai szöge (°)

-0,110

<0,001

-0,118

<0,001

-0,130

<0,001

FM-FS (°)

0,067

0,009

0,090

0,001

0,045

0,111

Femoralis torzió (°)

-0,284

<0,001

-0,154

<0,001

-0,030

<0,001

Tibialis torzió (°)

0,241

<0,001

0,144

<0,001

-0,087

<0,001

Femoro bialis rotáció (°)

0,343

<0,001

0,186

0,001

0,100

<0,001

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

245

VI. táblázat A nemi különbségek vizsgálata a kialakíto modelleken belül Paraméter

Kialakíto modell

A nem interakciója (p)

Femur hossz (cm)

Magasság

<0,001

Tibia hossz (cm)

Magasság

0,027

Végtag hossz (cm)

Magasság

<0,001

Femurfej átmérő (mm)

Magasság

0,042

Femoralis eltoltság (mm)

Magasság

0,042

Nyak hossz (mm)

Magasság

0,011

CD (°)

Csontkor - Naptári kor

0,074

mTFA (°)

Naptári kor - Csontkor

0,065

Femur mechanikai szöge (°)

Naptári kor

0,032

Tibial mechanikai szöge (°)

Naptári kor

0,028

FM-FS (°)

Naptári kor

0,245

Femoralis torzió (°)

Csontkor - Naptári kor

0,099

Tibialis torzió (°)

Csontkor - Naptári kor

0,084

Femoro bialis rotáció (°)

Csontkor - Naptári kor

0,848

MEGBESZÉLÉS Tanulmányunk során a Hassel–Farman módszer kiváló intra- és interobszerver megbízhatóságot mutato , hasonlóan Chang és munkatársai, illetve Uysal és munkatársai vizsgálataihoz (6, 29). Jaqueria és munkatársai ezzel szemben jóra értékelték csak a módszer megbízhatóságát, azonban a tanulmányukat kérdőív alapján, kis populáción (23 röntgenfelvétel) végezték (15). Sikeresen alkalmaztuk a HF módszert az eddigi legnagyobb vizsgált populáción.

Vizsgálatunk is megerősí , hogy számottevő variabilitás figyelhető meg a naptári kor és csontkor közö . Bár Uysal és munkatársaihoz hasonlóan mi is erős sta sz kai összefüggést találtunk a két paraméter közö , nem tekinthetünk el a ól a ténytől, hogy az egyes csontkor stádiumok 9-től (3-as stádium) akár 15 évnyi (4-es stádium) kortartományban megjelenhetnek. Ugyanígy a ól sem, hogy a 12 éves korcsoportban mind a hat csontkor stádiumot megfigyeltük (27, 29). A csontkor naptári kor szerin eloszlásánál az általunk vizsgált populáció nem tér el érdemben az Uysal és munkatársai által vizsgál ól (29). Ez az eredmény is alátámasztja, hogy a csontkor a számos tényező által befolyásolt biológiai kor érzékeny mutatója, így értékes információt jelenthet a

246

klinikai döntések során (23, 26).

A nemi érés dinamikája és az ennek kapcsán létrejövő nemi különbségek a csontkornál régóta ismertek (29). A csontrendszer fejlődésének egyik legfontosabb meghatározója a nemi éréshez köthető pubertás körüli gyors testmagasság növekedési fázis. Ez a lányok esetében korábban, 7–9 éves korban elkezdődik, majd 11–12 éves korban tetőzik, míg a fiúk esetében csak 9–10 éves korban indul és 13–14 éves korban éri el csúcsát. Ezt a megfigyelést jelen tanulmányunk is megerősí , hiszen már 9 éves kortól magasabb átlagos csontkort mértünk lányoknál, igaz a különbség szignifikánssá csak 13 éves korban válik. Ez egészen 18 éves korig megmarad, innentől azonban a fiúknál figyelhető meg magasabb csontkor, amit megmagyarázhat a fiúk növekedésének elnyúltabb karaktere (16). A fen összefüggést támasztja alá az is, hogy azokban az esetekben, ahol a csontkor szerepelt a biomechanikai paraméter változását magyarázó modellben, a nemek szerin vizsgálat nem növelte tovább a magyarázo hányadot.

Vizsgálatunk során a csontkor és az alsó végtag anatómiai és biomechanikai paramétereinek összefüggését a klinikai gyakorlatban könnyen mérhető paraméterekkel, a naptári korral és a magassággal állíto uk kontrasztba.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel

A Spearman korrelációs vizsgálat rámutato , hogy a naptári korhoz hasonlóan a csontkor is összefügg minden biomechanikai paraméterrel. Nem meglepő módon a longitudinális és volumetrikus paraméterek a magassággal korreláltak a legjobban, hiszen ezek az érték legfontosabb meghatározói. A vizsgálatból az is kiderült, hogy a naptári- és csontkor, illetve a magasság nem tekinthető független változónak, így a lineáris modellek kialakításánál figyelembe kelle vennünk a mul kollinearitást is.

A longitudniális és volumetrikus paraméterek vizsgálata rámutato arra, hogy, bár a magassághoz képest néhány százalékkal magasabb magyarázó erővel bírhatna az a modell, ami a naptári kort is bevonja, de a mul kollinearitás mia a további változók gyengí k a magasság magyarázóerejét, így nem érdemes a modellt ezekkel kiegészíteni. A biomechanikai paraméterek közül a femur és bia mechanikai szögénél, valamint az FM–FS esetében a naptári kor mellé más paraméter bevonása már nem növelte volna szignifikánsan a magyarázóerőt. Ennek há erében a paraméterek változásának kis mértéke állhat (2° ala ), ami nem teszi indokol á további változó bevonását. Érdemes megemlíteni, hogy az is csak minimálisan csökkentené a modell magyarázóerejét, ha naptári kor helye a csontkort vonnánk be a modellbe (69% vs. 65%).

A CD–szög, femoralis és bialis torzió, valamint femoro biális rotáció esetében a csontkor, majd a naptári kor vonódo be a modellbe. Az mTFA esetében a módszer először a naptári, majd a csontkor vonta be. Ez szintén megerősí , hogy a csontkor fontos klinikai információt hordozó paraméter lehet.

A nem, mint független változó bevonása azoknál a paramétereknél, ahol a csontkor szerepelt a modellben nem növelte a magyarázo

hányadot. Ennek há erében az állhat, hogy a csontkor önmagában hordozza a nemi különbségek által ado információtöbbletet. A longitudinális és volumetrikus paramétereknél – ahol a csontkor nem került be a végleges modellbe – megfigyeltünk nemi különbségeket. Ez arra utalhat, hogy a testarányok közö különbségek a csontvázrendszer biológiai korától független másodlagos nemi jellegzetességek. Szignifikáns különbséget figyeltünk meg a femur és bia mechanikai szöge esetében is, míg az FM–FS érdemben csak a naptári kortól függö .

Egy teljesen egészséges, ortopédiai panaszoktól mentes populáció lenne az op mális minta a vizsgálat kivitelezéséhez, azonban ennek a csoportnak az ionizáló sugárzással történő terhelése – különösen gyermekkorban– e kai szempontból elfogadhatatlan. Retrospek v tanulmányként 16 éves kor ala sem a nemek, sem a korcsoportok eloszlása nem egyenletes. A női populáció nagyobb arányú jelenlétét a vizsgála populáció nagyját kitevő enyhe scoliosos csoportban való gyakoribb megjelenése okozza. Meg kell említeni az EOS vizsgálat során alkalmazo enyhén előrelépe helyzet biomechanikai paraméterekre gyakorolt esetleges hatását is.

Vizsgálatunk konklúziójaként elmondhatjuk, hogy a csontkort, mint a biológiai kor indikátorát a jövőben hasznos lenne figyelembe venni az alsó végtag anatómiai és biomechanikai paramétereinek megítélésénél, mivel ez számos olyan há értényező hatását is magában hordozza, melyre a naptári kor szerin vizsgálat nem képes, még abban az esetben sem, ha a nemet is figyelembe veszszük. Sikeresen alkalmaztuk és megbízhatónak találtuk a Hassel–Farman szerin csontkor mérési eljárást az csontkor megállapítására EOS 2D/3D felvételeken.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

247

IRODALOM 1. Assi A., Chaibi Y., Presedo A., Dubousset J., Ghanem I., Skalli W.: Three-dimensional reconstruc ons for asymptoma c and cerebral palsy children’s lower limbs using a biplanar X-ray system: a feasibility study. Eur. J. Radiol. 2013. 82. (12): 2359-2364.

2. Bacce T., Franchi L., De Toffol L., Ghiozzi B., Cozza P.: The diagnos c performance of chronologic age in the assessment of skeletal maturity. Prog. Orthod. 2006. 7. (2): 176-188.

3. Caldas Mde P., Ambrosano G. M., Haiter Neto F.: Computer-assisted analysis of cervical vertebral bone age using cephalometric radiographs in Brazilian subjects. Braz. Oral. Res. 2010. 24. (1): 120-126.

4. Cao F., Huang H.K., Pietka E., Gilsanz V.: Digital hand atlas and web-based bone age assessment: system design and implementa on. Comput. Med. Imaging Graph. 2000. 24. (5): 297-307.

5. Chaibi Y., Cresson T., Aubert B., Hausselle J., Neyret P., Hauger O., de Guise J.A., Skalli W.: Fast 3D reconstruc on of the lower limb using a parametric model and sta s cal inferences and clinical measurements calcula on from biplanar X-rays.

Comput. Methods Biomech. Biomed. Engin. 2012. 15. (5): 457-466.

6. Chang H. P., Liao C. H., Yang Y. H., Chang H. F., Chen K. C.: Correla on of cervical vertebra matura on with hand-wrist matura on in children. Kaohsiung J. Med. Sci. 2001. 17. (1): 29-35.

7. De Sanc s V., Di Maio S., Soliman A.T., Raiola G., Elalaily R., Millimaggi G.: Hand X-ray in pediatric endocrinology: Skeletal age assessment and beyond. Indian J. Endocrinol. Metab. 2014. 18. (Suppl 1): S63-71.

8. Franklin D.: Forensic age es ma on in human skeletal remains: current concepts and future direc ons. Leg. Med. Tokyo.

2010. 12. (1): 1-7.

9. Gabriel D. B., Southard K. A., Qian F., Marshall S. D., Franciscus R. G., Southard T. E.: Cervical vertebrae matura on method: poor reproducibility. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. 2009. 136. (4): 478-480.

10. Gaumétou E., Quijano S., Ilharreborde B., Presedo A., Thoreux P., Mazda K., Skalli W.: EOS analysis of lower extremity segmental torsion in children and young adults. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2014. 100. (1): 147-151.

11. Gheno R., Nectoux E., Herbaux B., Baldissero o M., Glock L., Co en A., Boutry N.: Three-dimensional measurements of the lower extremity in children and adolescents using a low-dose biplanar X-ray device. Eur. Radiol. 2012. 22. (4): 765-771.

12. Hammond K. E., Dierckman B. D., Burnworth L., Meehan P. L., Oswald T. S.: Inter-observer and intra-observer reliability of the Risser sign in a metropolitan scoliosis screening program. J. Pediatr. Orthop. 2011. 31. (8): 80-84.

13. Hassel B., Farman A. G.: Skeletal matura on evalua on using cervical vertebrae. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. 1995.

107. (1): 58-66.

14. Illés T., Somoskeöy S.: The EOS™ imaging system and its uses in daily orthopaedic prac ce. Int Orthop. 2012. 36. (7): 13251331.

15. Jaqueira L. M., Armond M. C., Pereira L. J., Alcântara C. E., Marques L. S.: Determining skeletal matura on stage using cervical vertebrae: evalua on of three diagnos c methods. Braz. Oral Res. 2010. 24. (4): 433-437.

16. Joubert K., Mag K., van’t Hof M., Darvay S., Ágfalvi R.: A testmagasság növekedési sebessége 3 és 18 év közö Magyarországon az ezredforduló időszakában (Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat adatai alapján).

Gyermekgyógyászat, 2006. 5: 517-527.

17. Lamparski D. G.: Skeletal age assessment u lizing cervical vertebrae. Master of Science Thesis. University of Pi sburgh.

1972.

18. Nault M. L., Parent S., Phan P., Roy-Beaudry M., Labelle H., Rivard M.: A modified Risser grading system predicts the curve accelera on phase of female adolescent idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. Am. 2010. 92. (5): 1073-1081.

19. Paley D., Bhave A., Herzenberg J. E., Bowen J.R.: Mul plier method for predic ng limb-length discrepancy. J. Bone Joint Surg. Am. 2000. 82. (10): 1432-1446.

20. Rosskopf A. B., Ramseier L. E., Su er R., Pfirrmann C. W., Buck F. M.: Femoral and bial torsion measurement in children and adolescents: comparison of 3D models based on low-dose biplanar radiography and low-dose CT. AJR Am. J. Roentgenol. 2014. 202. (3): 285-291.

21. Sabharwal S., Sakamoto S. M., Zhao C.: Advanced bone age in children with Blount disease: a case-control study. J. Pediatr.

Orthop. 2013. 33. (5): 551-557.

22. San Román P., Palma J.C., Oteo M.D., Nevado E.: Skeletal matura on determined by cervical vertebrae development. Eur. J. Orthod. 2002. 24. (3): 303-311.

23. San ago R. C., de Miranda Costa L. F., Vitral R. W., Fraga M. R., Bolognese A. M., Maia L. C.: Cervical vertebral matura on as a biologic indicator of skeletal maturity. Angle Orthod. 2012. 82. (6): 1123-1131.

24. Schlégl A. T., Szuper K., Somoskeöy S., Than P.: Az EOS 2D/3D System alkalmazhatóságának vizsgálata a szabad alsó végtag anatómiai és biomechanikai paramétereinek mérésére gyermekkorban. Orv He l. 2014. 155. (43): 1701-1712.

25. Schlégl Á., Szuper K., Somoskeöy S., Than P.: Three dimensional radiological imaging of normal lower-limb alignment in children. Int Orthop. 2015. 39. (10): 2073-2080.

26. Schmeling A., Black S.: An introduc on to the history of age es ma on in the living. In: Black S., Aggrawal A., Payne-James J. (Eds.): Age Es ma ma on in the living: The prac oner’s guide. Hoboken. John Wiley and Sons Ltd. 2010. 1-18. p.

27. Soegiharto B. M., Cunningham S. J., Moles D. R.: Skeletal matura on in Indonesian and white children assessed with handwrist and cervical vertebrae methods. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2008. 134. (2): 217-226.

248

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

A Hassel–Farman módszer alkalmazása a csontkor meghatározására, valamint ennek összefüggése az alsó végtag biomechanikai paramétereivel

28. Szuper K., Schlégl Á., Leidecker E., Vermes C., Somoskeöy S., Than P.: Three-dimensional quan ta ve analysis of the proximal femur and the pelvis in children and adolescents using an upright biplanar slot-scanning X-ray system. Pediatr.

Radiol. 2015. 45. (3): 411-421.

29. Uysal T., Ramoglu S.I., Basci ci F.A., Sari Z.: Chronologic age and skeletal matura on of the cervical vertebrae and handwrist: is there a rela onship? Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2006. 130. (5): 622-628.

30. Yang J., Bhandarkar A., Suh S., Hong J., Hwang J., Ham C.: Evalua on of accuracy of plain radiography in determining the Risser stage and iden fica on of common sources of errors. J. Orthop. Surg. Res. 2014. 9. (1): 101.

Dr. Schlégl Ádám Tibor PTE KK Ortopédiai Klinika, 7632 Pécs, Akác utca 1.

E-mail: adam.schlegl@aok.pte.hu Mobil: +36 30 7211895

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

249

A Pécsi Tudományegyetem KK Radiológiai Klinika1, a Reprodukciós Intézet2 és a Pécsi Tudományegyetem KK MSI Ortopédiai Klinika3 közleménye

Lombikbébi és csípőficam Előzetes közlemény DR. SZEPESI JÁNOS1, DR. TÖRÖK ATTILA2, DR. SZÁSZ KATALIN3, DR. THAN PÉTER3 Érkeze : 2015. július 6.

ÖSSZEFOGLALÁS Szerzők 5 év szonográfiás csípőszűrés során kapo adatok felhasználásával azon kérdést kívánták sztázni, hogy vajon a lombikbébiket rizikóesetnek kell-e tekintenünk? A 7738 vizsgálatra került újszülö és csecsemő közö 87 esetben kezelést igénylő csípőelváltozást találtak. Ezen csoporton belül három baba lombikbébi volt. Prospek v, mul centrikus vizsgálatokkal kívánják tovább sztázni az in vitro fer lizáció és a csípőficam kapcsolatát.

Kulcsszavak:

Csípőficam; Lombikbébi; Rizikófaktor; Születési rendellenesség; Szűrővizsgálatok; Újszülö ek;

J. Szepesi, A. Török, K. Szász, P. Than: Test tube babies and congenital hip dysplasia. Preliminary publica on The authors wanted to clarify, whether the babies, born a er in vitro fer liza on (IVF) are at risk for congenital hip dyplasia; their inves ga on is based on the results of ultrasonographic hip screening performed during a period of 5 years. They found 87 hip disorders requiring treatment among 7738 examined newborn babies and infants. There were three test tube babies in this group. The authors are planning to perform prospec ve, mul centre studies in order to clarify further the rela on between in vitro fer lisa on and congenital hip dysplasia.

Keywords:

Congenital abnormali es – Epidemiology; Hip disloca on, congenital; Infant, newborn; Neonatal screening – Sta s cs & Numerical data; Reproduc ve techniques, assisted – Adverse effects; Risk factors;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

251

BEVEZETÉS Az „in vitro” fer lizációs (IVF) program keretében születe ek, az úgyneveze lombikbébik (LB) körében a fejlődési rendellenességek (FR) 2–4-szer gyakoribbak, mint a normál fogantatású populációban (2, 5, 6, 8, 9, 20). Mások nem találtak ilyen összefüggést (1, 12), vagy a talált eltéréseket nem tarto ák szignifikánsnak (4, 14), vagy az iker LB-nél igen, de az egyes terheseknél nem találtak emelkedést a FR-ek gyakoriságában (3).

Kleme csak szingli LB-nél talált fokozo abb gyakoriságot (10).

A cardio-vascularis, urogenitális, gastrointes nális szervrendszer; a bőr és idegrendszer érinte sége melle a tartó és mozgató apparátus is érinte lehet; és egyesek második–harmadik helyre sorolják gyakoriság tekintetében az i jelentkező FR-eket (2, 6, 8). Tor collis, dongaláb, nyito gerinc, csigolya- és bordaelváltozások melle a csípőízületek érinte ségére – dysplasia és ficam – a nemzetközi irodalomban találhatók adatok (2, 6, 7, 8, 9).

Hazai vonatkozásban alig rendelkezünk ada al a LB-ket érintő FR-ekről (19), és nincs tudomásunk az LB-k és a csípőficam (DDH) kapcsolatával foglalkozó közleményről. Érdemesnek tarto uk ezért annak vizsgálatát, hogy rizikóesetnek kell-e tekintenünk az LB-ket a csípőficam vonatkozásában.

ANYAG ÉS MÓDSZER Baranya megyében 2010–2014 közö 15986 csecsemő születe . Graf módszere szerint 7738 csecsemőnél végeztünk szonográfiás csípővizsgálatot, ALOKA SSD–1000 készülék mul -frekvenciális linaris vizsgálófejével. A populáció egészét tekintve ez 48,4%-os lefede séget jelent.

EREDMÉNYEK A vizsgáltak közül 87 csecsemőnél kezelést igénylő (Graf-szerin IIc–D–III–IV pusú) elváltozást találtunk. Ez 1,12%-os gyakoriságnak felel meg. Mindkét csípő érinte ségét a kezelendő esetek 35,1%-ában találtunk (I. táblázat).

A kezelendő elváltozást mutató babák

252

közö három lombikbébi volt. Egy esetben kétoldali ficam (Graf-szerin : IIIa–IIIa), míg további 1–1 esetben egyoldali dysplasia (IIc), illetve stagnáló, enyhe dysplasia (IIa(–) állt fenn, családi pozi vitás melle (II. táblázat).

Az észlelt elváltozások kezeléséről, az alkalmazo módszerekről és eredményekről további közleményben számolunk be.

MEGBESZÉLÉS Az első lombikbébi 1978-ban – Angliában – császármetszéssel jö világra (16). Az in vitro fer lizáció „atyja” R. G. Edwards profeszszor munkásságáért 2010-ben Nobel–díjat kapo . Társa, P. C. Steptoe – aki a laparoszkópos embryo-transfert végezte – már nem élhe e meg a díj átvételét. Magyarországon 1988-ban születe az első LB a pécsi Szülésze Klinikán.

Ma zenkét – OEP szerződéssel működő – Intézetben folyik IVF program, az összes szülés körülbelül 2%-a lombikbébi. A világon ma közel 6 millió LB él, nálunk 30–40 ezer. Az IVF Centrumok jelentéseit összegző sta szkák csupán számszerűen tünte k fel az egyes szervrendszereket érintő FR-eket. Arra vonatkozóan ritkán található adat, hogy a fejlődési zavar milyen módszerrel, mely életkorban került felismerésre, okozo -e működési zavart, major vagy minor FR-ről volt-e szó, csak konzerva v kezelést vagy műté megoldást is igényelt-e stb.? A tartó és mozgató apparátust, de főleg a csípőízületet érintő elváltozások – dysplasia és/vagy ficam – esetén különösen fontos lenne ezek ismerete.

LB esetén a DDH gyakorisága – irodalmi adatok szerint – valamelyest emelkede a normál populációnál talált értékekhez képest, vagy ahhoz közeli (2, 4, 5). Halliday összeállításában a DDH előfordulását közel kétszer gyakoribbnak találta a lombikbébiknél (18).

Nálunk az adatszolgáltatási rendszer és fegyelem (VRONY, GYEMSZI – ENNK) nem szolgáltat megbízható adatokat az LB-k számát illetően, mivel – „….. az anya és csecsemő kapcsola kódja soha nem kerül egyidejűleg feltüntetésre….” – olvasható a GYEMSZI 2012. évi jelentésében. Ezért csak megbecsülni tudjuk, hogy a szonográfiásan vizsgált 7738 újszülö és csecsemő közö hány lombikbébi lehete .

Ha Baranya megyében is közel 2% az LB-k születési aránya, akkor jelze időszakban

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Lombikbébi és csípőficam

számuk – becsülhetően – 310–320 közö lehete . Ha náluk is közel 50%-ban történt a szonográfiás csípővizsgálat – hasonlóan a normál fogantatású újszülö ekhez – akkor a 7738 csecsemő közö feltételezhetően 150–160 LB volt. Ezek közül három babánál találtunk kezelendő csípőelváltozást.

Jelen anyagunk sta sz kai feldolgozásra, az LB és a DDH kapcsolatára utaló, biztosan helytálló következtetések levonására nem alkalmas, de alapot szolgáltathat ahhoz, hogy prospek v, mul centrikus vizsgálatokkal tovább vizsgáljuk a bevezetésben felte kérdést: rizikóesetnek kell-e tekintenünk a lombikbébiket?

I. táblázat Ultrahangvizsgálatok eredményei

UH vizsgálatok eredményei (2010-2014 közö ) A vizsgált esetszám: 7738 Kezelendő csípők: (?) IIa (-) csípő

6 eset

IIc-D csípő

55 eset (0,71%)

IIIa,b csípő

23 eset (0,29%)

IV. csípő

3 eset (0,04%)

összesen

87 eset=1,12%

II. táblázat Lombikbébi esetek feldolgozása

Lombik-bébi esetek feldolgozása jobb oldal

bal oldal

kezelési eszközök

kezelés tartama

IIIa.

IIIa.

Pavlik-h. overhead e. gipsz-Pavlik h.-Ricsi h.

4 hó

K.A. leány

I.

IIa(-)

Ricsi h- Pavlik h. -Ricsi h.

10 hét

K-T. B. fiú

IIa (+)

IIc

Pavlik h. -Ricsi h.

3 hó-ig

J.V. leány

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

253

IRODALOM 1. Bonduelle M., Devroey P., Liebaers I., Van Steirteghem A.: Major defects are overes mated. Brit. Med. J. 1997. 315. (7118): 1265-1266.

2. Bonduelle M, Liebaers I.: Neonatal data on a cohort of 2889 infants born a er ICSI (1991-1999) and of 2995 infants born a er IVF (1983-1999). Human Reprod. 2002. 17. (3): 671-694.

3. Bonduelle M., Winnerholm U. B., Lo A.: A mul center study of the physical health of 5-years-old children concevies a er intracytoplasmic sperm injec on, in vitro fer liza on and natural concep on. Human Reprod. 2005. 20. (2): 413-419.

4. Davies M. J., Moore V. M., Willson K. J.: Reproduc ve technologies and the risk of birth defects. N. Engl. J. .Med. 2012. 366: 1803-1813.

5. El-Chaar D., Yang Q., Gao J.: Risk of birt defects increased in pregnancies conceived by assisted human reproduc on. Fer l.

Steril. 2009. 92. (5): 1557-1561.

6. Farhangniya M., Raboris E. D., Kermani R. M.: Comparison of congenital abnormali es of infant conceived by ART versus infants with natural concep on in Teheran. Int. J. Fer l. Steril. 2013. 7. (3): 217-224.

7. Halliday J. L., Ukoumunne O. C., Baker H. V.G. H.: Increased risk of blastogenesis birth defects arising int he first 4 weeks of pregnancy a er assisted reproduc ve technologies. Human Reprod. 2010. 25. (1): 59-65.

8. Hansen M., Kurinczuk J.: The risk of major birth defects a er ICSI and IVF. N. Engl. J. Med. 2002. 346: 725-730.

9. Kermani R. M., Nedaeifard L.: Conganital anomalies in infants conceived by ART. Arch. Iran. Med. 2012. 15: 228-231.

10. Kleme R., Gissler M., Sevón T.: Children born a er assisted fer liza on have an increased rate of major congenital anomalies. Fer l. Steril. 2005. 84. (5): 1300-1307.

11. Merlob P., Sapir O., Fisch B.: The prevalence of major congenital malforma ons during two periods of me, 1986-1994 and 1995-2002 in newborns conceived by assisted reproduc on technology. Eur. J. Med. Genet. 2005. 48. (1): 5-11.

12. Moses X. J., Torres T., Rasmussen A.: Congenital anomalies iden fied at birth among infants following reproduk ve technology in Colorado. Birth Defects A. Clin. Mo. Terat. 2014. 100. (2): 92-99.

13. Olivennes F.: Do children born a er assisted reproduc ve technology have a higher incidence of birth defects? Fer l. Steril.

2005. 84. (5): 1325-1326.

14. Olson C., Kim M., Keppler-Noreuil P., Romi A.: In vitro feriliza on is associated with an increase in major birth defects.

Fer l. Steril. 2005. 84. (5): 1308-1315.

15. Ree uis J., Honein M. A., Schieve L. A.: Assisted reproduc ve technology and major structural birth defects in the United States dagger. Human Reprod. 2009. 24. (2): 360-366.

16. Steptoe P. C., Edwards R. G.: Birth a er reimplanta on of a human embryo. Lancet, 1978. 2. (8085): 366.

17. Sutcliffe A. G., Taylor B., Saunders K.: Outcome in the second year of life a er in-vitro fer lisa on by intracytoplasmic sperm injec on: a UK case-control study. Lancet, 2001. 357. 2080-2084.

18. Sutcliffe A. G. H.: Congenital anomalies and assisted reproduc ve technology: more of the same. Feril. Steril. 2005. 84.

(5): 1316-1317.

19. Zádori J., Kozinszky Z., Orvos H., Katona M., Kaáli S. G., Pál A.:The incidence of major birth defects following In Vitro Fer liza on (short communica on). J. Assist. Reprod. Genet. 2003. 20. (3): 131-132.

20. Zhu J. L., Basso O., Obel C.: Infer lity, infer lity treatment and congenital malforma ons. Danish na onal birth cohort. Brit.

Med. J. 2006. 333. (7570): 679-688.

Dr. Szepesi János PTE Radiológiai Klinika 7624 Pécs, Szige út 12.

254

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

KAZUISZTIKA A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Fül–Orr–Gégésze és Fej–Nyaksebésze Klinika1, a Bőrgyógyásza és Allergológiai Klinika2 és az Arc-, Állcsont- és Szájsebésze Klinika3 közleménye

Ajtószárny lebenyek speciális felhasználási lehetőségei fej–nyaki tumoros beteganyagunkon DR. VASS GÁBOR1, DR. MOHOS GÁBOR2, DR. PACZONA RÓBERT3, DR. VARGA JÁNOS2, DR. IVÁN LÁSZLÓ1, DR. ROVÓ LÁSZLÓ1 Érkeze : 2015. november 9.

ÖSSZEFOGLALÁS A rosszindulatú fej–nyaki daganatok radikális eltávolítása után visszamaradt, speciális anatómiai lokalizációjú defektusok pótlása (részleges vagy teljes orrhiány) vagy a szövődmények (oro- és pharyngocutan fisztula) sebészi megoldása bonyolult, kihívást jelentő feladat. Jelen közleményünkben az ajtószárny lebenyekkel végze rekonstrukciós műtétek kedvező tapasztalatát szeretnénk ismertetni, amelyek az anatómiai és éle ani funkció helyreállítását szolgálják fej–nyaki tumorok radikális eltávolítása után visszamaradt, illetve szövődményként kialakult defektusok pótlására nagy műté megterhelés nélkül olyan speciális helyzetekben, amikor a környezet egy része heges, sugárkárosodo vagy az anatómiai viszonyok mia korlátozo ak a szövetvételi lehetőségek.

Kulcsszavak:

Fej–nyaki daganatok; Lebenyplasz ka; Rekonstruk v sebészet;

G. Vass, G. Mohos, R. Paczona, J. Varga, L. Iván, L. Rovó: Applica on alterna ves of turnover flaps in special cases of head and neck cancer The reconstruc on of ssue defects in special anatomic localiza on (e.g. par al or total resec on of the nose) or the surgical treatment of certain complica ons (e.g. orocutaneous or pharyngocutaneous fistula) occurring a er the radical resec on of malignant head and neck tumors is a complicated, challenging problem for the surgeon. In the present ar cle we discuss our favorable experience with turnover flaps in reconstruc ve surgery, which were used to restore the anatomical and physiological func on without significant opera ve burden for the pa ent in some cases. These defects were created either by the radical resec on of head and neck tumors, or have developed as a postopera ve complica on. Turnover flaps were used in such special cases, when the surgical field was surrounded by par ally scarred, irradiated skin or ssue harves ng was limited due to the anatomical localiza on.

Keywords:

Head and neck neoplasms – Surgery; Reconstruc ve surgical procedures – Methods; Surgical flaps;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

257

BEVEZETÉS Az ajtószárny lebenyek (turnover flaps) olyan lebenyek, amelyek a vérellátást biztosító forgáspontjuk mentén 180 fokkal átfordítva kerülnek a befogadó területükre. A bőrből és subcutan zsírszövetből álló bőrlebenyek random vérellátásúnak, míg a fasciából és izomból képze ajtószárny izomlebenynek akár érnyelesek is lehetnek. Széles körű alkalmazhatóságukról számos közlemény jelent meg a nemzetközi szakirodalomban (1, 4, 11, 12). A reverz á ordíto bőr, fascia, illetve izomlebenyek leggyakoribb felhasználási területei a következők: alsó végtagi szövethiányok és a kéz ujjainak defektusai, sacralis decubitus, myelomeningocele, mellkasi defektus, tracheostoma, pharyngocutan és orocutan fisztula valamint az orr porcos vázának defektusai (5, 6, 9, 10).

Jelen közleményünkben az ajtószárny lebenyek speciális felhasználási lehetőségeit szeretnénk bemutatni, az irodalomban részben már leírt műté technikák adaptálását illetve módosítását saját betegeinkre vonatkozóan.

ANYAG ÉS MÓDSZER 1. eset 51 éves nőbetegnél előzetes defini v sugárkezelést követően, reziduális hypopharynx tumor mia végeztünk teljes gége eltávolítást és nyaki blokkdisszekciót. A sugárkezelés mia rossz gyógyhajlam, illetve a posztopera v parenterális an bio kum kezelés ellenére fellépő szuperinfekció következtében

pharyngocutan fisztula alakult ki, amely hoszszan tartó konzerva v kezelésre (triklór–ecetsavas edzés, bórsavpor, hámosító kenőcsök) sem gyógyult meg. Napjainkban a nyálsipoly kialakulásának megelőzésére vagy gyógyulásának elősegítésére javasolt parenterális protonpupa-gátló terápia jótékony hatása akkoriban még nem volt ismert.

Az ugyancsak korszerű sebkezelési módszernek számító VAC (Vacuum Assisted Closure) pedig sajnos nem elérhető Klinikánkon. Több alkalommal kíséreltük meg a nyaki, gara defektus zárását lokálisan bőr–platysma, valamint pectoralis major (PM), majd la ssimus dorsi (LD) myocutan lebenyekkel, de a sipoly méretének csökkenését leszámítva tartós eredményt nem értünk el (1. a ábra). Klinikánkon ezeket a jó vérellátású, stabil szövetpótlást biztosító érnyeles izom–bőr lebenyeket már évzedek óta ru nszerűen és nagy számban alkalmazzuk a fej–nyaki kiterjedt defektusok pótlására. Véleményünk szerint ennél a betegünknél az előzetes sugárkezelés okozta szövetkárosodás és a társuló mul rezisztens baktériumtörzsek okozta krónikus sebfertőzés mia nem tudtunk tartós eredményt elérni a fentebb felsorolt lebenyekkel. Utolsó lehetőségként alkalmaztuk a betegnél a sipoly széle mentén kialakíto ajtószárny lebenyt a garat folytonosságának helyreállítására, melyet a korábbi myocutan lebeny megmaradt, környezetéhez képest rela v jobb vérellátású részéből alakíto unk ki (1. b ábra). A fennmaradó defektust a környező bőr mobilizációjával és félvastag bőr átültetésével fedtük.

A gyógyulás ez esetben maradéktalan volt, a beteg jelenleg is tumormentes, per os étkezése teljes (1. c ábra).

1. a ábra Preopera v felvétel (F: fisztula, T: tracheostoma)

258

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Ajtószárny lebenyek speciális felhasználási lehetőségei fej–nyaki tumoros beteganyagunkon

1. b ábra Műté terv az ajtószárny lebeny kialakítására

1. c ábra Gyógyult állapot a műtét után két hónappal

2. eset 83 éves férfibetegnél a bal submandibularis nyálmirigyből kiinduló, nyaki á étet adó rosszindulatú daganat (adenoid cys cus carcinoma) mia történt nyálmirigy eltávolítás a környező infiltrált lágyrészekre kiterjesztve, radikális nyaki blokkdisszekcióval egybekötve.

A posztopera v szakban a caro s artériából észlelt masszív vérzés mia akut exploráció történt. A széles spektrumú parenterális an bio kumkezelés ellenére fellépő sebfertőzés következményeként sebszétválás, orocutan fisztula alakult ki, sőt rövid szakaszon a mandibula is szabaddá vált (2. a ábra). A sipoly mérete mia konzerva v kezelés nem jö

szóba, és a beteg életkora, valamint kísérő betegségei (idült ischaemiás szívbetegség, cukorbetegség) mia a legkisebb műté megterhelést jelentő szövetpótlási lehetőséget választo uk, miután a többszöri direkt sebzárás, re-sutura sikertelen volt. A nyak bőréből kialakíto háromszög alakú ajtószárny lebenynyel zártuk a defektust, a mandibula szabadon lévő szakaszáról a cor calis csontot reszekáltuk (2. b ábra). A nyak bőrét mobilizálva és ezt a tarkó felől nyeleze rotációs lebennyel kombinálva fedtük be teljesen a defektust (2. c ábra).

A sebgyógyulás zavartalan volt (2. d ábra). A sipoly megszűnt, a garat anatómiai és éle ani funkciója helyreállt.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

259

2. a ábra Preopera v felétel (M: mandibula, F: fisztula)

2. b ábra Az ajtószárny lebeny kialakítása és á ordítása a defektusba

2. c ábra A sebfelszín teljes fedése lebenyforgatással

2. d ábra Gyógyult állapot műtét után 10 nappal

260

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Ajtószárny lebenyek speciális felhasználási lehetőségei fej–nyaki tumoros beteganyagunkon

3. eset 63 éves férfibetegnél az orr bal felét teljes vastagságában destruáló carcinoma spinocellulare mia történt radikális reszekció, a szöve ani vizsgálat alapján komple eltávolítás. Fél év tumormentességet követően végeztük a három lépcsős rekonstrukciós műtétsorozatot: első lépésben kialakíto uk az orr belső bélését ajtószárny lebenyekkel, felépíte ük a porcos orrváz hiányzó részét és jobb oldali homloklebennyel fedtük a defektust.

Második lépésként három hét múlva a homloklebeny felemelése, elvékonyítása, kontúrkorrekciók elvégzése, majd újabb 3 hét elteltével a lebeny nyelének átvágása következe .

Az orrnyálkahártya pótlására alkalmazo ajtószárny bőrlebeny előnye a stabil, elégséges vérellátású, mégsem voluminózus szövetpótlás, amelyre késleltetés nélkül felépíthetjük az orr porcos vázának hiányzó részeit.

Az orrüregbe fordíto bőr pedig megfelelő pótlását adja a hiányzó nyálkahártyának, megelőzve a pörkösödést és biztosítva az orrlégzési funkciót. Az orr porcos vázának rekonstrukciójához septum porcot és concha porcot használtunk fel: az előbbiből orrhá és columella gra ot, utóbbiból orrszárnyi gra ot képeztünk; egy esetben pedig a porcos septum defektusát bordaporccal pótoltuk. Az orr külső borítását a supratrochlearis artériára nyeleze homloklebeny biztosíto a.

Hat betegünknél alkalmaztuk az arc bőréből kialakíto ajtószárny lebenyeket az orr belső bélésének kialakítására, rosszindulatú, kiterjedt bőrdaganat mia végze teljes vagy részleges orr amputációt követően (I. táblázat); egy esetünk kapcsán fentebb muta uk be műté technikánkat és az elért eredményt (3. a–c ábra).

3. a ábra Műté terv az orrüreg belső bélésének kialakítására ajtószárny lebenyekkel

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

261

3. b ábra A műtét lépései (orrnyálkahártya pótlás, porcos váz felépítés és fedés homloklebennyel)

3. c ábra Gyógyult állapot

262

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Ajtószárny lebenyek speciális felhasználási lehetőségei fej–nyaki tumoros beteganyagunkon

I. táblázat Összefoglaló táblázat az ajtószárny lebennyel operált orrtumoros betegeink adatairól (2005–2015) Kiterjedt orrdefektusok Nem

Kor (év)

Defektus lokalizációja és kiterjedése

Szöve ani pus

nő

85

jobb oldali teljes porcos orrfél

cc. basocellulare

nő

72

bal oldali teljes orrszárny és orrcsúcs

cc. basocellulare

nő

57

orrcsúcs, columella és septum elülső része

cc. planocellulare

nő

79

jobb oldali teljes porcos orrfél

cc. planocellulare

férfi

63

bal oldali teljes porcos orrfél

cc. planocellulare

férfi

58

kétoldali teljes porcos orr és részleges septum

cc. basocellulare

MEGBESZÉLÉS Az orocutan és pharyngocutan fisztula kialakulásának incidenciája előzetes sugárkezelést követően vagy anélkül 2–66% közé tehető (7). Bár a sipolyok egy része hosszadalmas konzerva v kezelésre, sebészi beavatkozás nélkül is bezáródhat, ez minden esetben a gyógyulási idő jelentős megnyúlását eredményezi és a beteg számára is hatalmas pszichés és szociális terhet jelent (pl. tartós tápszonda vagy gastrostoma viselés). A preopera v sugárkezelés és a fisztula kialakulása közö egyértelmű összefüggést számos közlemény igazolta (5); kóroki szerepe továbbá a beteg életkorának, tápláltságának, a sebfertőzésnek és a daganat stádiumának van (7). A sipoly gyakori előfordulása ellenére sebészi ellátása az esetek nagy részében kihívást jelentő, nehéz feladat.

A fej–nyaki daganatos betegek esetén, akiknél sebgyógyulási zavar (oro-, vagy pharyngocutan fisztula, sebszétválás, defektusképződés) alakult ki, jellemzően a sipoly körüli bőr sugárkárosodo , heges, rossz vérellátású.

Az irodalomban számos rekonstrukciós lehetőséget írtak már le a fisztulák sebészi megoldására, kezdve a fasciocutan szigetlebenyektől, a lokális és távoli bőr- és izomlebenyeken át a szabadlebenyekig (1, 5, 7, 11). Mindezen módszerek ellenére a sipoly kiújulási gyakorisága

meglehetősen magas – ami magában rejthe a lokális tumor recidívát is – PM myocutan lebenyek esetében ez az érték közel 35%-ra tehető (7).

Az elmúlt 10 évben (2005–2015) Klinikánkon T3–T4 stádiumú, rosszindulatú algarat és gége daganat mia 106 betegnél végeztünk parciális pharynx reszekcióval egybekötö teljes gégeeltávolítást. Pharyngocutan fisztula 23 esetben alakult ki (21,7%). Közülük 12 betegünknél (52,2%) a sipoly konzerva v kezelésre záródo ; 11 betegnél (47,8%) műté megoldás vált szükségessé a konzerva v kezelés tartós sikertelensége mia . A revíziós operáción átese 11 betegünk közül 7 esetben (63,6%) a sipoly több rétegben történő zárása, vagy nagyobb defektus esetén PM lebenyes rekonstrukció végleges megoldást eredményeze . Négy esetben (36,4%) azonban a fen műtétek sikertelenségét követően döntö ünk utolsó alterna vaként az ajtószárny lebeny alkalmazása melle a fisztula zárására. Ezen négy betegünk közül háromnál primeren onkológiai kezelés, kemo-radioterápia történt. Orocutan sipoly mindössze egy betegünknél alakult ki (2. a–d ábra).

Fen tapasztalatainknak megfelelően az ismételt nagy műté megterhelést kerülendően igyekeztünk a lehető legbiztosabb és legegyszerűbb műté megoldást megtalálni ezen öt

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

263

betegünknél, amelyet a random vérellátású ajtószárny lebenyek jelente ék.

Az orrszárny pótlására alkalmazo , a nasolabialis régióból forgato ajtószárny bőrlebenyt először Spear és munkatársai írták le 1987-ben. Azóta a műté technika számos módosítása került közlésre a defektus lokalizációja és kiterjedése alapján (2, 3, 8).

Az orr porcos vázát és a perialaris régiót érintő, a tumorok kiterjedt reszekcióját követően visszamaradt orrdefektusok rekonstrukciója komoly sebészi kihívást jelentő feladat.

Nem csupán összete térbeli szerkezete mia , de az eszté kai egységekben való gondolkodás szükségessége mia is, amely nélkül a külalak és funkcionalitás együ ese maradéktalanul nem valósítható meg. Az előbbiek eléréséhez elengedhetetlen továbbá az orr minden szövetrétegének megfelelő pótlása is (3).

Betegeinknél az orrüreg belső bélésének kialakításához a defektus környéki, dominálóan a nasolabialis területről ve ajtószárny bőrlebenyeket alkalmaztunk. Módszerünket megfelelőnek találtuk az orrlégzési funkció biztosítására is, mivel az orrüregbe fordíto bőr jól pótolja a nyálkahártyát, és kivédi a pörkösödést. A lebenyek kellő vérellátása ugyanakkor lehetőséget biztosít a porcos támasztó struktúrák azonnali pótlására is. Az orr külső bőr borítását minden esetben homloklebennyel végeztük (I. táblázat).

264

KÖVETKEZTETÉSEK Ismertete eseteink tapasztalata alapján az ajtószárny lebenyek alkalmasak lehetnek olyan speciális helyzetekben is a szövethiányok biztonságos pótlására, nagy műté megterhelés nélkül, amikor a környezet egy része heges, sugárkárosodo vagy az anatómiai viszonyok mia korlátozo ak a szövetvételi lehetőségek.

A közleményünkben bemutato speciális beteganyag szerencsére nem nagy számban fordul elő; sugárkezelt betegeken a szórás a nemzetközi irodalom alapján is meglehetősen nagy (2–66%). Olyan műté echnikai eljárások kedvező tapasztalatát szeretnénk ismertetni, amelyek szerepe az anatómiai és élettani funkció helyreállítását szolgálják fej–nyaki tumorok radikális eltávolítása után visszamaradt, illetve szövődményként kialakult defektusok pótlására. A módszerek további előnye, hogy rela ve kis műté megterhelést jelentenek a betegeknek, és hogy a lebenyek a befogadó hely környezetéből könnyen nyerhetőek, bár a túldozírozo , sugárkezelt bőrterület bizonyos esetekben jelentős kockázatot jelenthet.

Utóbbi esetekben legtöbbször történt már más pusú lebenyekkel (myocutan) defektuspótlás, azonban ezen lebenyek ru nszerű alkalmazása és a nagy sebészi gyakorlat ellenére sem tudtunk tartós eredményt elérni. Ilyenkor viszont a korábbi plasz kai lebenyünket – amit a sugárkezelt nyaktól távoli helyről vi ünk a defektusba – jól fel tudtuk használni az ajtószárny lebeny képzéséhez.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Ajtószárny lebenyek speciális felhasználási lehetőségei fej–nyaki tumoros beteganyagunkon

IRODALOM 1. Caronia F. P., Fiorelli A., San ni M., Castorina S.: A persistent tracheocutaneous fistula closed with two hinged skin flaps and rib car lage interposi onal gra ing. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. 10. [Epub ahead of print].

2. Godoy-Gijón E., Palacio-Aller L., González-Sabin M.: Reconstruc on of the ala nasi using a malar turnover island pedicle flap.

Actas Dermosifiliogr. 2015. 106. (3): 233-255.

3. Jellinek N. J., Nguyen T. H., Alber ni J. G.: Paramedian forehead flap: advances, procedural nuances, and varia ons in technique. Dermatol. Surg. 2014. 40. Suppl. 9: S30-42.

4. Liang W., Zhou Z., Zhao Z.: Applica on of split gluteus maximus muscle - adipofascial turnover flap and subcutaneous tension-reducing suture technique in repair of decubitus ulcers. Int. Surg. 2014. 99. (4): 447-451.

5. Neubauer P., Cañadas K., Sasaki C. T.: Delayed platysma myocutaneous turnover flap for repair of pharyngocutaneous fistula. Am. J. Otolaryngol. 2015. 36. (1): 93-96.

6. Patel K. B., Taghinia A. H., Proctor M. R., Warf B. C., Greene A. K.: Extradural myelomeningocele reconstruc on using local turnover fascial flaps and midline linear skin closure. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2012. 65. (11): 1569-1572.

7. Sadigh P. L., Wu C. J., Feng W. J., Hsieh C. H., Jeng S. F.: New double-layer design for 1-stage repair of orocutaneous and pharyngocutaneous fistulae in pa ents with postopera ve irradiated head and neck cancer. Head Neck. 2015. [Epub ahead of print].

8. Shim H. C., Kim G., Choi J. H., Kim J. H., Kim E. J., Park H. J., Joh O. J., Son S. J.: The reverse nasolabial flap with a car lage gra for the repair of a full-thickness alar defect: a single-stage procedure. Ann. Dermatol. 2014. 26. (3): 377-380.

9. Sierakowski A., Niranjan N.: Sternomastoid fascial turnover flap for Frey syndrome: An unusual case. J. Plast. Reconstr.

Aesthet. Surg. 2011. 64. (2): 53-54.

10. Silva J. B., Faloppa F., Albertoni W., Gazzalle A., Cunha G. L.: Adipofascial turnover flap for the coverage of the dorsum of the thumb: an anatomic study and clinical applica on. J. Hand Surg. Eur. Vol. 2013. 38. (4): 371-377.

11. Tatekawa Y., Yamanaka H., Hasegawa T.: Closure of a tracheocutaneous fistula by two hinged turnover skin flaps and a muscle flap: A case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2013. 4. (2): 170-174.

12. Zahiri H. R., Lumpkins K., Kelishadi S., Stromberg J. A., Silverman R. P., Slezak S., Goldberg N. H., Holton L., Singh D. P.: Pectoralis major turnover versus advancement technique for sternal wound reconstruc on. Ann. Plast. Surg. 2013. 70.

(2): 211-215.

Dr. Vass Gábor SZTE ÁOK Fül–Orr–Gégésze és Fej–Nyaksebésze Klinika 6725 Szeged, Tisza L. krt. 111. vassgabor@hotmail.com

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

265

TOVÁBBKÉPZÉS Az íntranszplantáció alkalmazása a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában Világirodalmi á ekintés DR. BÍRÓ VILMOS Érkeze : 2015. december 28.

ÖSSZEFOGLALÁS Napjainkban a primer ínhelyreállítás térhódítása következtében az íntranszplantátumok alkalmazásának jelentősége csökkent, azonban még ma is fontos eljárás maradt a szekunder rekonstrukciók eseteiben. A szerző a dolgozatban a világirodalmi adatok tükrében tárgyalja a gra ok felhasználásának történe előzményeit, a jelenlegi, modern ismeretanyagot és á ekin a különböző helyreállító sebészi eljárásokat.

Végül ismerte a jelenlegi és a jövőben várható fontosabb elképzeléseket: a csúszófelszín kialakítást, az érnyeles ínáthelyezést, továbbá az allogra okkal végze , valamint a biomateriális és sejt-alapú (cell-based) kezeléseket. A dolgozat végéhez a szerző az érdeklődő olvasó számára bőséges irodalomjegyzéket csatolt.

Kulcsszavak:

Íntranszplantáció; Hajlítóín; Ínsérülések; Kézsérülések; Ujjsérülések; Szövetépítés; Tissue engineering;

V. Bíró: The use of tendon transplanta on in the treatment of injured hand flexor tendons. A review of the literature Nowadays the importance of the applica on of tendon transplanta on decreased as a consequence of primary tendon reconstruc on; however, it has remained a significant procedure in cases of secondary reconstruc ons. In the mirror of world literary data the author discusses the historical preliminaries of the tendon gra ing, its present, modern knowledge and overviews the different reconstruc ve surgical procedures. Finally, he describes the present and in the future expected important concep ons: forma on of a gliding system, vascularized tendon transfer, the allogra s, the biomaterials and the cell-based therapies. At the end of his paper the author enclosed a plen ful literary list for the interested readers.

Keywords:

Finger injuries – Therapy; Hand injuries – Therapy; Tendon injuries – Therapy; Tendons – Transplanta on; Tissue engineering;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

267

BEVEZETÉS A sérült hajlítóinak műté helyreállítása legeredményesebben a sérüléstől számíto 8–12 órán belül elvégze korszerű, primer ínvarra al végezhető el, ha az ínműtét összes személyi és tárgyi feltételei fennállnak. Továbbá fontos a szakszerűen végze , műtét utáni ak v gyógytornakezelés. Az elmúlt másfél év zedben számos szerző előnyben részesíte e a halaszto ínvarratot, amelyet a sérüléstől számíto 10–14. napon végeztek el. E műtét előnye, hogy a beavatkozás programozo an, op mális személyi és tárgyi feltételek melle hajtható végre. Az utánvizsgálatok szerint e halaszto eljárással kedvezőbb funkcionális eredmények érhetők el, mint az ügyeletben, rosszabb körülmények közö elláto eseteknél (11). Az esetek jelentős részében azonban a primer, illetve a halaszto ínvarrat nem végezhető el, mert a sebzés roncsolt, szennyeze , vagy potenciálisan fertőzö állapota, esetleg a beteg késői jelentkezése mia . Máskor az első ellátást végző intézetben nincsenek meg a sikeres műtét elvégzéséhez szükséges személyi, tárgyi feltételek.

Ilyenkor a sérült ínhoz tartozó izomzatban – általában a második hé ől kezdve – az izomrostok atrofizálnak, izomkontraktúra alakul ki és az ínvarrat nem végezhető el a proximalis íncsonk megrövidülése mia . Az ujj mozgásának helyreállítására ezekben a késői esetekben autológ, szabad íntranszplantáció elvégzését javasolja a szerzők többsége (11, 12).

A hajlítóín sérülések korszerű primer helyreállítása után létrejö jó végeredmények mia az ínátültetéseket az elmúlt másfél évzedben már csak a legsúlyosabb esetekben, másodlagos műtétként végzik (11). Ezeknél a betegeknél a károsodo , hegesen elváltozo ín körül csak kevés ép szövet található és legtöbbször nem lehetséges a csúszófelszínek helyreállítása.. Az ínátültetésekről közölt végeredmények általánosságban kedvezőtleneknek bizonyultak, csak 16–53%-ukban találtak jó funkciót (27, 45). Ezen tények ismeretében a szerzők nagyobb része szükségesnek tartja a hajlítóín átültetések eredményeinek javítását és az ennek érdekében végze experimentális, továbbá klinikai vizsgálatok további kivitelezését (79).

Fen adatokból kitűnik, hogy a hajlítóín

268

sérülések mia végze íntranszplantációk számaránya az elmúlt másfél év zedben világszerte fokozatosan csökkent. Ami a tárgykörben megjelent publikációkat ille , az elmúlt időszakban mégis számos közleményben foglalkoztak a témakörrel: a számunkra jelentősebbnek tarto külföldi publikációkat munkánk Irodalomjegyzékében tünte ük fel és a szöveg megfelelő részében idéztük. Dolgozatunk összeállításához bázisközleménynek, alapvető forrásmunkának elsősorban Wong és munkatársainak nemrég megjelent publikációját (79) használtuk fel. Hazai szerzők is foglalkoztak e helyreállító műté el: az eljárásról részben kézsebésze monográfiákban (43, 64), másrészt pedig – az utóbbi év zedre visszamenően – jelen dolgozat szerzőjétől (11–13) olvasha unk részletes adatokat. Külön kiemelendő Salamon korábbi munkássága e témakörben, aki experimentális (fény- és elektronmikroszkópos), illetve klinikai vizsgálataiban számos, alapvető megállapítást közölt az íntranszplantátumok regenerációjáról és felhasználásáról (62, 63).

RÖVID TÖRTÉNETI HÁTTÉR Az extensor pollicis longus sérülésének ínátültetéssel történő pótlását Heuck, német sebész (36) végezte el 1881-ben, amely valószínűleg az első közlés volt az ínátültetésről. Ezt köve e egy közlés Franciaországból, amelyben egy kutyából eltávolíto ínnal pótolták a középső ujj hajlítóinát (58). A leírás szerint e beavatkozás a funkció jó visszatérését eredményezte. Lexer 1912-ben közölt eseteket (46), amelyeknél szabad íntranszplantátumokat alkalmazo ; a gyógykezelésre reménytelennek látszó betegeinél ínruptura, elhanyagolt roncsolt sérülés és infekció volt a műtét elő észlelt állapot. Leo Mayer hangsúlyozta a szilárd ín–csontrögzítés, az ép (egészséges) inak, a csúszófelszínek és az izomzat alko a funkcionális motor jelentőségét (1916), amelyek alapját képezik a sikeres ínhelyreállításnak (51–53). Az ínátültetés technikájának tökéletesítése Sterling Bunnell (1918) nevéhez fűződik (14), aki hangsúlyozta az atrauma kus technika fontosságát, a gondos vérzéscsillapítást, az ujjak gyűrűszalag rendszerének megóvását és az aszepszist. Mayer és Ransohoff 1936-ban leírták a kétszakaszos ínrekonstrukciót (54),

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Az íntranszplantáció alkalmazása a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában

amelyben merev celloidin rudat ülte ek be, hogy kialakítsanak egy pseudo-ínhüvelyt; ezt köve e az ín–gra transzplantálása 4–6 hé el később. Az 1960-as évektől Basse és Carroll már a hajlékony szilikonrudat részesíte ék előnyben a pseudo-ínhüvely kialakítására (7).

Ezt a technikát népszerűsíte e azután Hunter (1965), mint a kétszakaszos íntranszplantációs eljárást (37), amely máig is széles körben kerül alkalmazásra. E műté technikát főképpen a hajlítóinak rekonstrukciójára használják, azonban – kevesebb alkalommal – felhasználásra került feszítőín defektusoknál is (6).

AZ ÍNTRANSZPLANTÁTUM NYERÉSE Napjainkig számos különböző inat alkalmaztak ínátültetés céljára. Gyakran a palmaris longus (73), a plantaris (16), a flexor digitorum superficialis (56), a fascia lata (31), az extensor digitorum longus (16) és az extensor carpi radialis longus (74) került felhasználásra. Ezek betegektől, illetve cadaverekből kerültek eltávolításra (16). Nyeleze ínplasz kát is felhasználtak ínátültetés céljaira: a flexor digitorum profundus és a flexor superficialis proximalis csonkjait, a tenyérben összevarrva használták fel az inakat, kétszakaszos műtét során íntranszplantátumként (57).

Kutatásokat végeztek az intrasynovialis inak ín–gra ként történő felhasználására is.

Ezek az inak külső felszínükön epithelialis réteggel (epitenonnal) rendelkeznek, amely kompakt, sima felszínt képez és elősegí az elcsúszási folyamatot (72). Az intrasynovialis ín ezen felül jól körülírt intravascularis rendszerrel rendelkezik, terminális ér–kacsokkal, amelyek lezárják a területet a viszonylagosan érszegény ínrészektől (67). In vitro tanulmányok kimuta ák, hogy a kollagénszintézis alacsonyabb fokú az intrasynovialis inaknál, mint az extrasynovialisoknál (1). Hasonlóképpen különbség mutatkozo a növekedési faktor s muláció érzékenységében a két ínfajta közö (3). További vizsgálatokból kiderült, hogy az extrasynovialis ín proliferációs képessége és ak v szinte záló hajlama jóval nagyobb fokú, mint az intrasynovialis íné; mindez azt sugallja, hogy az utóbbi biológiailag kevésbé ak v és jobban alkalmazkodik a synovialis környezethez (2). Az ínátültetés után kisebb fokú ínkörüli összenövések alakulnak ki, ezért tartják ezt

az ínfajtát alkalmasabbnak transzplantáció céljára.

AZ ÍN–GRAFT GYÓGYULÁSI FOLYAMATÁNAK ALAPJAI Régebbi elméletek szerint az ín gyógyulási folyamata extrinsic és intrinsic formákra osztható fel. Ennek megfelelően az ín gyógyulhat a környező szövetekből származó fibroblastok proliferációja útján (extrinsic gyógyulás), vagy a vérellátástól kevésbé függően a synovialis folyadék diffúziós táplálása révén (intrinsic gyógyulás). Szöve ani vizsgálatokkal kimuta ák, hogy az ínhüvely és a subcutan szövetek gyorsabban gyógyulnak, mint az íntranszplantátum (49). Patkánykísérletekben, profundus ín autogra okon végze , izotóppal jelölt thymidin vizsgálatokban észlelték, hogy az ínátültetés első 48 órájában a sejtek fokozatos migrációja figyelhető meg a környező szövetek felé; ez a proliferáció a tetőpontját az első 24 órában éri el; amely az ínvégeken a 6. napra fejlődik ki (47).

Korábban alapelvnek tekinte ék, hogy az ínkörüli összenövések szükséges részei az ín gyógyulásának, amelyeken keresztül létrejö extrinsic vérellátás biztosítja a gra gyógyulását (59). Azonban nyúl flexor inain végze kísérletekben, ahol az inakat részlegesen bemetsze ék az ínhüvelyen kívül, majd viszszahelyezték az ép ínhüvelybe, igazolódo , hogy a hajlítóínnak nincs feltétlenül szüksége a gyógyuláshoz a külső vérellátás kialakulására. Az íntranszplantátum gyógyulhat adhaesiók nélkül is, és ilyenkor a táplálását a környező intrasynovialis folyadékból kapja (50). Manske és munkatársai 1979-ben kimuta ák (48) radio-izotóp prolinnal végze vizsgálataikban, hogy a fent említe folyadék a synovialis hüvelyt körülvevő mikrokapillárisok ultrafiltrátuma. Más szerzők is kimuta ák, hogy az intrasynialisan sérült ín képes volt vascularis összenövésektől függetlenül gyógyulni a synovialis környezetben (35). Ezek a kísérletek bátoríto ak egyes kutatókat az intrinsic gyógyulás fogalomkörének elfogadására. Mások kétségüket fejezték ki az elméle el szemben, mivel irradiációval, vagy liofilizálással kezelt íntranszplantátumok szintén öszszenövésektől mentesen gyógyultak synovialis

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

269

környezetben, azt a lehetőséget sugallva, hogy az érinte sejtek bárhonnan vándorolhatnak az ínba (20, 60).

Az íngyógyulással foglalkozó, újabb irodalmi adatok levezethetők Singer és Clark sebgyógyulási elméletéből, megértendő a gra gyógyulási mechanizmusát (68). A gyógyulás során a friss plazma alvadékok ideiglenes sejtközi állományból összetevődő vázat formálnak, ahová az ínból származó fibroblastok vándorolnak, és új kollagént szinte zálnak (9). Ezeknek a sejteknek a vándorlása rendszerint 48 órán belül fejlődik ki és e migrációt befolyásolják különböző mátrix összetevők: fibrinogén, thrombin, fibronec n, hyaluronsav és proteoglycánok (32). A fibrin és a fibronec n kulcs mátrix molekulák, amelyek meggyorsítják a sejtek összekapcsolódását, vándorlását, a kollagén sejtmagok kialakulását (ez az első lépése a kollagénforma kialakulásához) és a kollagén rostok összetömörülését egy új ínszövethez, vagy az összenövések kialakulásához (15). Az ideiglenes mátrix felhalmozódás az íntranszplantátum körül fontos tényező, amikor a gra ép ínhüvelyben, vagy ál-ínhüvelyben (pseudosheath) helyezkedik el, amely mérsékelni fogja az ínkörüli összenövéseket. Amenynyiben ínhüvely nem létezik, a peritendinosus szövetek olyan sejtekkel fognak telítődni, amelyek az ínszövetet infiltrálva hasonlatossá teszik a szubkután szövetekben találhatókhoz, és ily módon alakulnak ki az ínkörüli összenövések (78). A synovialis sejteket tartalmazó ínhüvely (fibro-ossealis csatorna) a környező, szubkután szöveteket kívül tartja, és nem engedi kontaktusba kerülni a benne lévő gra tal, mechanikus gátat képezve az infiltráló sejtekkel szemben.

Az ínhelyreállítás helyén megfigyelték az endothelialis, a csontvelőből származó sejtek és a synovialis fibroblastok vándorlását is (39).

Kísérletes munkákban igazolták, hogy az intrasynovialis inak esetében 65%-ban, míg az extrasynovialis inaknál 25%-ban az ínsejtek túléltek (1). Ez azt sugallja, hogy az intrasynovialis inak lényegesen alkalmasabbak transzplantáció céljára (4). A különbség a sejtek túlélésében azt mutatja, hogy az intrasynovialis inak sejtjei az ischaemiával szemben jobb tűrőképességgel rendelkeznek, és alacsonyabb anyagcsereigényük van, mint az extrasynovialis inaknak (76).

Az ínátültetések után nta-injiciálási technikát alkalmazva kimuta ák, hogy a

270

revaszkularizáció feltétlenül szükséges az ín– gra túlélése szempontjából. Az extrasynovialis gra ok revaszkularizációja a 2. héten fejlődik ki az összenövésekben futó erek révén. Ugyanakkor intrasynovialis inaknál az inakban futó erek proliferációja az elsődleges forrása a vérellátásnak és az ínfelszín újraereződése kisebb szerepet játszik (30). Potenza kevés, vagy egyáltalán semmiféle sejtelhalást nem láto , amikor intrasynovialis inat ültete át (59), míg Flynn és munkatársai nagyfokú acellularis nekrózist találtak extrasynovialis ínátültetésnél (26).

A gyógyulás inflammációs fázisa után, a kollagénszintézis és a sejt proliferáció fokozatos növekedést mutat az íntranszplantátumban.

A sejtek apoptózisa (sejthalál) részét képezi a sejtek újonnan képződési ciklusának. A gra ban lévő új (donor) sejtek melle az első héten fokozatosan csökken az erede sejtszám 20%-ra és 4 hét után már nem találhatók a transzplantátumban régi sejtek (5).

Az összes sejt kicserélődése a gra ban függ a transzplantátum nagyságától, és hónapokat vehet igénybe. A repopuláció ideje változó és számos tényezőtől függ: a tanulmányozo ín eredetétől, az ín helyétől, illetve az ín méretétől (79).

Számos tanulmány kimuta a, hogy az ínrekonstrukció utáni korai mobilizáció, ennél fogva a gra feszülés alá kerülése jó funkcionális végeredményhez vezethet (69). A tenocyták szinte zálják a kollagént, erősebb kollagén rostokat hoznak létre a fiziológiai feszülés hatására és e sejtek szintén véde ek az apoptózis ellen (23). A gra mozgása a fibro-ossealis csatornában szintén meghiúsítja körülö e az ideiglenes alvadék kialakulását, amely összenövések kialakulását idézi elő (78).

Az ínátültetés során génexpressziót vizsgáló tanulmányok a gének szabályozását muta ák az első pár napban (40). Ezt köve e a növekedési faktor expressziója, majd a kollagén és a mátrix gének tömeges ak válása, új szöve éleség létrehozása érdekében. Mátrix metalloproteinase gének szintén ak válódtak, amelyek szintén szerepet játszanak a mátrix komponensek remodellezésében. Az inak feszülésének növekedését találták az MMP2 és Col3a1 gének expressziója esetében a gyógyulás első hetében (66). Ez hasonlóképpen erősebb inak létrejö éhez vezete . A gra kiérése során fokozatos növekedés volt megfigyelhető

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Az íntranszplantáció alkalmazása a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában

a progenitor és a differentálódásért felelős gének expressziójában. A kölcsönhatás megerősítése a tárgyalt gének és az új mátrix kialakulása közö a folyamatban lévő kutatások fontos részét képezik (79).

A gra proximalis és distalis varrata A gra proximalis részének befonási technikája Pulverta nevéhez fűződik (61) és máig is az egyik legnépszerűbb és legszilárdabb rögzítést biztosító módszernek bizonyult. Az eljárás alterna vájaként szóba jön az úgyneveze lasszó, vagy kacs eljárás (10), továbbá a spirális rögzítési, (44) illetve az úgyneveze vég-befonási technika (28). Mindezek az eljárások egyszerűbb megoldást kínálnak a Pulverta -féle varra al szemben, de összességében gyengébb szakítószilárdsággal rendelkeznek. A laboratóriumi vizsgálatok szerint a befonásos módszerek feltűnően szilárdabbnak bizonyultak, mint a szabványos, négy, intratendinealis öltésből álló ínvarratok (10).

Számos eljárást írtak le az ín distalis részének rögzítésére. Ezeket a következő módon osztályozták: ín az ínhoz, ín a csonthoz, ín a csonton (fura al) keresztül és rögzítés a csont körül (77). Tanulmányokban kimuta ák, hogy az a rögzítési módszer, amikor a distalis transzplantátum-rész rögzítését csont csatornán belül végezték, lényegesen erősebb rögzítést biztosít, mint abban az esetben, ha az ín fixálása a csont külső felszínére történt (22).

Az álínhüvely kialakítása Az ínhüvely sérülésének eseteiben szükség lehet szilikonrúd körül kialakíto , úgyneveze álínhüvely képzésére. Főemlősökön végze kísérletekben kimuta ák, hogy a Hunter-féle szilikonrúd körül létrejö pseudosynovialis hüvelyt három, jól elhatárolt réteg alkotja: az in ma, a media és az adven a, hasonlóan az ép ínhüvely fibrózus csatornájához (38).

Az in ma rétege glycosaminoglycanokat tartalmaz, és szekréciós kapacitással rendelkezik.

A mediában nagy mennyiségű kollagént és véredényeket találunk, az adven a vérereket és laza, fibrózus szövetelemeket tartalmaz (25).

Ultrastrukturális vizsgálatok hasonló morfológiával rendelkező, A és B pusú sejteket muta ak ki az ízüle synoviumban is. Az irodalomban általánosan elfogado , hogy súlyos

sérülés esetében ajánlatos elvégezni a kétszakaszos ínhelyreállító műtétet: kialakítani az új, fibro-ossealis ínhüvelyt és a csúszófelszíneket, amelyet később az íntranszplantátum beültetése követ. Mindazonáltal, egy tanulmányban összehasonlításra került az egyszakaszos ínátültetés a kétszakaszos, szilikonrúddal végze eljárással és nem találtak lényeges különbséget a két csoport közö az ujjak teljes, ak v mozgása (TAM) és az ujjbegy – palmaris redő közö távolság nagyságában (75). Mindezek ellenére a megjósolható kedvező eredmények mia a szerzők többsége általánosságban javasolja súlyos esetekben a kétszakaszos műtét elvégzését (70).

A fejlődés főbb irányvonalai Az íngra körül kialakuló összenövések kérdése alapvetően egyet jelent az ínfelszín kezelésével. Mivel az intrasynovialis donor ínfelszín kedvezőbb tulajdonságokat mutat, az extrasynovialis inakat carbodiimiddel derivált hyaluron-savval kezelték (cd–HA); ennek alkalmazása csökkente e az összenövések kialakulását a gra ok körül (42). A felszín tulajdonságainak megváltoztatása lubricinnel, amely a synovialis folyadék alapvető síkosító anyaga, szintén ígéretes, fejlesztés ala álló kezelési eljárásnak tűnik (71). Egy másik újabb kísérletes kutatási irányzat a funkcionális synovialis membrán kifejlesztése az extrasynovialis inak felszínén, amely s muláló hatást gyakorol a synoviocitákra, hogy synoviolin-t termeljenek (18).

Mikrosebésze technikával végze ínrekonstrukciót javasolt több szerző az ínátültetéseknél: vérellátással rendelkező ínáthelyezést (55), illetve a teljes csúszófelszínnel rendelkező, érnyeles íntranszpozíciót (33). Az utóbbi elgondolás felkínálja az ujj mozgásának megmentési lehetőségét komplex sérülés esetén, és lehetővé teszi az egyidejű bőrpótlást, valamint a lágyrészek fedését, beleértve az inat és az ínhüvelyt is. Ez a műté technika azonban függ az ulnaris artéria épségétől, és magába foglalja az arteria ulnaris ellátó területének feláldozását, annak érdekében, hogy ennek a retrográd lebenynek a vérellátását biztosítsa; mindez azonban a felhasználhatóságát korlátozza (17). A teljes csúszófelszín áthelyezése, vaskularizált, összete transzplantátumként

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

271

nem igényel immunoszuppressziós kezelést és ez nem vitatható előnyére írandó az eljárásnak, azonban az e műtétet igénylő sérülések ritkák (11, 34).

A szövetépítés ( ssue engineering) számos módszere áll fejlesztés ala , hogy a test saját helyreállító és regenerációs folyamatai révén hozzanak létre a sebzés területén ínszövetet (13). Ez jelenthet vagy túlnyomóan sejtalapú, vagy egy vázon létrehozo eljárásokat, illetve a ke ő kombinációját (29). Az ínsejtek viszonylag homogén szerkezetűek, és amikor tenocytákat tenyésztenek szövetkultúrában, azok a folyamat során spontán összeállnak háromdimenziós, ínszövetre hasonlító szerkeze é (24). Egyes kísérletes vizsgálatokban kimuta ák, hogy az ínszövetben található, illetve a bőrben lévő fibroblastok és a mesenchymalis őssejtek mindannyian képesek önmaguktól kollagénné összeállni és ilyen módon létrehozni ínszövethez hasonlító struktúrát (41). Csupán kevés tanulmányban alkalmazták e módszert, hogy mű-inat hozzanak létre ínátültetés céljából. Mindazonáltal több szerző (65, 79) azt találta, hogy e módszernél az ínszövet rosszabb mechanikai tulajdonságai, korlátozo átmérője és a hosszú előállítási ideje – amely szükséges a gra kiéréséhez – megnehezí olyan autológ szövet kifejlesztését, amely jelenleg alkalmassá tehe a humán felhasználás céljaira.

Alterna v megoldásként szóba jöhetnek, egyes anyagok, amelyek elméle leg képesek

272

azonnali mechanikai szakítószilárdságot biztosítani. Ezeket év zedek óta használják ínpótlás céljaira. Az erede , Hunter-féle (37) elképzelést Brunelli dolgozta ki szilikonnal bevont polyamid ín–implantátumot használva, amelyet distalisan tanium lemezzel erősíte a végperchez (8). Ma még nehéz kijelenteni, hogy e biológiai anyagok valóban nyújtanak-e ínhelye esítő eljárást (21). Azonban, hasznos választás lehet az ínátültetéseknél használt hagyományos eljárásokhoz képest és szélesebb körű használata a jövőben elképzelhető lesz.

Decellularizált, cadaverből nyert inak lehetséges gra -forrásként szerepelhetnek, átépülhetnek autológ sejtekké, és úgy tűnik, hogy hasonló szakító szilárdságúak, mint az autogra ok (19). E transzplantátumok kivétele, és tárolása egyszerűbb, a műtét időtartama is csökken, emelle jelentős költségkímélő hatása is van (79).

Nehéz megjósolni, hogy a fent vázolt kísérletes eredmények hogyan fogják átalakítani az ínsebészetben alkalmazo műté eljárások fejlődését és mindez hogyan fog hatni az íntranszplantáció eredményességére. Mindenesetre számos – a dolgozatban ismertete – biológiai kérdést szükséges még megválaszolni ahhoz, hogy idővel a jelenleginél jobb funkcionális végeredményeket érhessünk el egy eredményesebben alkalmazható ín–gra kifejlesztésével. Ez a talán a nem is olyan távoli jövő feladatát fogja képezni.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Az íntranszplantáció alkalmazása a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában

IRODALOM 1. Abrahamsson S. O., Gelberman R. H., Lohmander S. L.: Vara ons in cellular prolifera on and matrix synthesis in intrasynovial and extrasynovial tendons: an in vitro study in dogs. J. Hand Surg. Am. 1994. 19: 259-265.

2. Abrahamsson S. O., Gelberman R. H., Amiel D., Winterton P., Harwood F.: Autogenous flexor tendon gra s: fibroblast ac vity and matrix remodeling in dogs. J. Orthop. Res. 1995. 13: 58-66.

3. Abrahamsson S. O., Lohmander S.: Differen al effects of insulin-like growth factor-I on matrix and DNA synthesis in various regions and types of rabbit tendons. J. Orthop. Res. 1996. 14: 370-370.

4. Ark J. W., Gelberman R. H., Abrahamsson S. O., Seiler J. D., Amiel D.: Cellular survival and prolifera on in autogenous flexor tendon gra s. J. Hand Surg. Am. 1994. 19: 249-258.

5. Alam N., McGrouther D. A., Wong J. K.: The cellular biology of tendon gra ing. J. Hand Surg. Eur. 2014. 39: 79-92.

6. Al-Qa an N. M.: Two-staged extensor tendon reconstruc on for zone 6 extensor tendon loss of the fingers: indica ons, technique and results. J. Hand Surg. Eur. 2015. 40: 276-280.

7. Basse C. A. L., Carroll R. E.: Forma on of tendon sheaths by silicone rod implants. J. Bone Joint Surg. Am. 1963. 45: 884885.

8. Ba ston B., Triolo P. F., Bernardi AQ., Ar aco S., Tos P.: Secondary repair of flexor tendon injuries. Injury. 2013. 44: 340-345.

9. Becker H., Graham M. F., Cohen I. K., Diegelmann R. F.: Intrinsic cell prolifera on in ssue culture. J. Hand Surg. Am. 1981.

6: 616-619.

10. Bidic S. M., Varshney A., Ruff M. D., Orenstein H. H.: Biomechanical comparison of lasso9, Pulverta weave, and side-byside tendon repairs. Plast. Reconstr.Surg. 2009. 124: 567-571.

11. Bíró V.: Az ínátültetés helye és szerepe a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Történe á ekintés és az irodalmi adatok elemző értékelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet. 2008. 51. (1): 57-66.

12. Bíró V.: Hajlítóín sebészet – a kézsebészet egyik fontos részterületének fejlődése. (Felkért közlemény). Orv. He l. 2012.

153(21): 811-820.

13. Bíró V.: Szövetépítés lehetőségei a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Orv. He l. 2015. 156. (6): 216-220. DOI 10.

1556/OH.2015.300094 14. Bunnell S.: Repair of tendons in the fingers and descrip on of two new instruments. Surg. Gynecol. Obstet. 1918. 26: 103110.

15. Canty E. G.., Kadler K. E.: Collagen fibril biosynthesis in tendon: a review and recent insights. Comp. Biochem. Physiol. A. Mol. Integr. Physiol. 2002. 133: 979-985.

16. Carlson G. D., Bo e M. J., Josephs M. S., Newton P. O., Davis J. L., Woo S. L.: Morphologic and biomechanical comparison of tendons tendons used as free gra s. J. Hand Surg. Am. 1993. 18: 76-82.

17. Cavadas P. C., Garca A., Thione A., Lorca-Garcia C.: Single-stage reconstruc on of flexor tendons with vascularized tendon transfers. J. Hand Surg. Eur. 2015. 40: 259-268.

18. Chen T. G., Zhang S. X., Tao Z. F. et al.: Overexpression of synoviolin facilitates the forma on of a func onal synovial biomembrane. J. Biomed. Mater. Res. A. 2012. 100: 1761-1769.

19. Chong A. K., Riboh J., Smith R. L., Lindsey D. P., Pham H. M., Chang J.: Flexor tendon ssue engineering acellularized and reseeded tendon construct. Plast. Reconstr. Surg. 2009. 123: 1759-1766.

20. Chow S. P., Hooper G., Chan C. W.: The healing of freeze-dried rabbit tendon in a synovial fluid environment. Hand. 1983.

15: 136-142.

21. Czaplewski S. K., Tsai T. L., Duenwald-Kuehl S. E., Vanderby R., Li W. J.: Tenogenic differenta on of human induced pluripotent stem cell-derived mesenchymal stem cells dictated by proper es of braided submicron fibrous scaffolds.

Biomaterials. 2014. 35: 6907-6917.

22. Dovan T. T., Ri y T., Ditsios K., Silva M. J., Kusano N., Gelberman R. H.: Flexor digitorum profundus tendon to bone tunnel repair: a vasculariza on and histologic study in canines. J. Hand Surg. Am. 2005. 30: 246-257.

23. Egerbacher M., Arnoczky S. P., Caballero O., Lavagnino M., Silva M. J.: Loss of homeosta c tension induces apoptosis in tendon cells: an in vitro study. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008. 466: 1562-1568.

24. Evans C. E., Trail I. A.: Fibroblast-like cells from tendons differ from skin fibroblasts in vitro. J. Hand Surg. Br. 1998. 23: 633-641.

25. Farkas L. G., McCain W. G., Sweeney P., Wilson W., Hurst L. N., Lindsay W. K.: An experimental study of the changes following silas c rod prepara on of a new tendon sheath and subsequent tendon gra ing. J. Bone Joint Surg. Am. 1973.

55: 1149-1158.

26. Flynn J. E., Wilson J. T., Child C. G., Graham J. H.: Heterogenous and autogenous-tendon transplants. An experimental study of preserved bovine-tendon transplants in dogs and autogenous-tendon transplants in dogs. J. Bone Joint Surg.

Am. 1960. 42: 91-110.

27. Frakking T. G., Depuydt K. P., Kon M., Werker P. M.: Retrospec ve outcome analysis of staged flexor tendon reconstruc on.

J. Hand Surg. Br. 2000. 25: 168-174.

28. Gabuzda G. M., Lovallo J. L., Nowak M. D.: Tensile strength of the end-weave flexor tendon repair. An in vitro biomechanical study. J. Hand Surg. Br. 1994. 19: 397-400.

29. Galvez M. G., Crowe C., Farnebo S., Chang J.: Tissue engineering in flexor tendon surgery: current state and future advances. J. Hand Surg. Eur. 2014. 39: 71-78.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

273

30. Gelberman R. H., Seiler J. G., Rosenberg A. E., Heyman P., Amiel D.: Intercalary flexor tendon gra s. A morphological study of intrasynovial and extrasynovial donor tendons. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1992. 26: 257-264.

31. Goubier J., Teboul F.: Restora on of ac ve fingers flexion with tensor fascia lata transfer in total brachial plexus palsy. Tech.

Hand Up. Extrem. Surg. 2009.13: 1-3.

32. Graham M. F., Becker H., Cohen I. K., Merri W., Diegelmann R. F.: Intrinsic tendon fibroplasia: documenta on by in vitro studies. J. Orthop. Res. 1984. 1: 251-256.

33. Guimberteau J. C., Panconi B., Boileau R.: Mesovascularized island flexor tendon: new concepts and techniques for flexor tendon salvage surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1993. 92: 888-903.

34. Guimberteau J. C., Bakhach J. Panconi B., Rouzaud S.: A fresh look at vascularized flexor tendon transfers: concept, technical aspects and results. J. Plas c. Reconstr. Aesthet. Surg. 2007. 60: 793-810.

35. Hansson H. A., Lundborg G., Rydevik B.: Restora on of superficially damaged flexor tendons in synovial environment. An experimental ultrastructural study in rabbits. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1980. 14: 109-114.

36. Heuck G.: Ein Beitrag zur Sehnenplas k. Zentralbl. Chir. 1881. 9: 289-292.

37. Hunter J.: Ar ficial tendons. Early development and applica on. Am. J. Surg. 1965. 109: 325-338.

38. Hunter J. M., Jaeger S. H., Matsui T., Miyaji N.: The pseudosynovial sheath – its characteris c in a primate model. J. Hand Surg. Am. 1983. 8: 461-470.

39. Iwata Y., Morihara T., Tachiiri H., Kajikawa Y., Yoshida A., Arai Y., Tokunaga D., Sakamoto H., Matsuda K., Kurokawa M., Kawata M., Kubo T.: Behavior of host and gra cells in the early remodeling process of rotator cuff defects in a transgenic animal model. J. Shoulder Elbow Surg. 2008. 17: 101S-107S. 40. Juneja S. C., Schwarz E. M., O’Keefe R. J., Awad H. A.: Cellular and molecular factors in flexor tendon repair and adhesions: a histological and gene expression analysis. Connect. Tissue Res. 2013. 54: 218-226.

41. Kapacee Z., Yeung C. Y., Lu Y., Crabtree D., Holmes D. F., Kadler K. E.: Synthesis of embryonic tendon-like ssue by human marrow stroma/mesenchymal stem cells requires a three-dimensional environment and transforming growth factor beta3. Matrix Biol. 2010. 29: 668-677.

42. Karabekmez F. E., Zhao C.: Surface treatment of flexor tendon autogra and allogra decreases adhesion without an effect of gra cellularity: a pilot study. Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. 470: 2522-2527.

43. Kós R.: A kéz sebészete. Budapest. Medicina. 1961. 141-145. p.

44. Kulikov Y. I., Gheduzzi S., Miles A. W., Giddins G. E.: An in vitro biomechanical study comparing the spiral linking technique against the Pulverta weave for tendon repair. J. Hand Surg. Eur. 2007. 32: 377-381.

45. LaSalle W. B., Strickland J. W.: An evalua on of the two stage flexor tendon reconstruc on technique. J. Hand Surg. Am. 1983. 8: 263-267.

46. Lexer E.: Die Verwertung der freien Sehnentransplanta on . Langenbecks Arch. Klin. Chir. 1912. 98: 818-852.

47. Lindsay W. K., Birch J. R.: The fibroblast in flexor tendon healing. Plast. Reconstr. Surg. 1964. 34: 223-232.

48. Manske P. R., Lesker P. A., Bridwell K.: Experimental studies in chickens on the ini al nutri on of tendon gra s. J. Hand Surg. Am. 1979. 4: 565-575.

49. Mason M. L., Shearon C. G.: The process of tendon repair: an experimental study of tendon suture and tendon gra . Arch.

Surg. 1932. 25: 615-692.

50. Ma hews P., Richards H.: The repair reac on of flexor tendon within the digital sheath. Hand. 1975. 7: 27-29.

51. Mayer L.: The physiological method of tendon transplanta on. I. Historical, anatomy and physiology of tendons. Surg.

Gynecol. Obstet. 1916. 22: 182-197.

52. Mayer L.: The physiological method of tendon transplanta on. II. Opera ve technique. Surg. Gynecol. Obstet. 1916. 22: 298-306.

53. Mayer L.: The physiological method of tendon transplanta on. III. Experimental and clinical experiences. Surg. Gynecol.

Obstet. 1916. 22: 472-481.

54. Mayer L., Ransohoff N.: Reconstruc on of the digital tendon sheath: a contribu on to the physiological method repair of damaged finger tendon. J. Bone Joint Surg. Am. 1936. 18: 607-616.

55. Morrison W. A., Cleland H.:Vascularised flexor tendon gra s. Ann. Acad. Med. Singapore. 1995. 24: 26-31.

56. Naam N. H.: Staged flexor tendon reconstruc on using pedicled tendon gra from the flexor digitorum superficialis. J. Hand Surg. Am. 1997. 22: 323-327.

57. Paneva-Holevich E.: Two stage tenoplasty in injury of the flexor tendons of the hand. J. Bone Joint Surg. Am. 1969. 51: 21-32.

58. Peyrot J. J.: Transplanta on chez l’homme un tendon emprunt un chien. Guerison avec. rees- tablissement par el de la func on. Bull. Mem. Soc. Chir. Paris. 1886. 12: 356-361.

59. Potenza A. D.: The healing of autogenous tendon gra s within the flexor digital sheath in dogs. J. Bone Joint Surg. Am. 1964. 46: 1462-1484.

60. Potenza A., Herte M. C.: The synovial cavity as a “ ssue culture in situ” – science or nonsense? J. Hand Surg. Am. 1982. 7: 196-199.

61. Pulverta R. G.: Tendon gra s for flexor tendon injuries in the fingers and thumb; a study of technique and results. J. Bone Joint Surg. 1956. 38: 175-194.

62. Salamon A.: Az íntranszplantátumok funkcionális alkalmazkodása a kollagén újdonképződés strukturális változásának függvényében. Doktori Értekezés. Szombathely. 1979.

274

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

Az íntranszplantáció alkalmazása a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában

63. Salamon A: Az íntranszplantáció indikációja és módszerei. Kézsebésze Kerekasztal konferencia. Szeged, 1980: 31-36.

64. Sántha E.: A hajlítóinak sérülései és betegségei. In: Renner A., Sántha E.: A kéz sebészete. Budapest. Kadix Press. 2014.

233-242. p.

65. Sawadkar P., Alexander S., Mudera V.: Tissue-engineered collagen gra s to treat large tendon defects. Regen. Med. 2014.

9: 249-251.

66. Sco A., Sampaio A., Abraham T., Duronio C., Underhi T. M.: Scleraxis expression is coordinately regulated in a murine model of patellar injury. J. Orthop. Res. 2011. 29: 289-296.

67. Shin R. H., Zhao C., Zobitz M. E., Amadio P. C., An K. N.: Mechanical proper es of intrasynovial and extrasynovial tendon fascicles. Clin. Biomech. 2008. 23: 236-241.

68. Singer A. J., Clark R. A.: Cutaneous wound healing. N. Engl. J. Med.1999. 341: 738-746.

69. Smith P., Jones M., Grobbelaar A.: Two-stage gra ing of flexor tendons: results a er mobiliza on by controlled early ac ve movement. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2004. 38: 220-227.

70. Sun S., Ding Y., Ma B., Zhou Y.: Two-stage flexor tendon reconstruc on in zone II using Hunter’s technique. Orthopedics.

2010. 33: 880.

71. Taguchi M., Sun Y. L., Zhao C., Zobitz M. E., Cha C. J., Jay G. D., An K. N., Amadio P. C.: Lubricin surface modifica on improves extrasynovial tendon gliding in a canine model in vitro. J. Bone Joint Surg. Am. 2008. 90: 129-135.

72. Taylor S. H., Al-Youha S., Van Agtmael T., Lu Y., Wong J., McGrouther D. A., Kadler K. E.: Tendon is covered by a basement membrane epithelium that is required for cell reten on and the preven on of adhesion forma on. PLoS One. 2011. 6: e16337.

73. Tolat A. R., Stanley J. K.: The extended palmaris longus tendon gra . J. Hand Surg. Br. 1993. 18: 239-240.

74. Vergara Amador E.: New flexor tendon gra of fingers using the extensor carpus radialis longus. Anatomical and clinical study. Acta Orthop. Mex. 2010. 24: 66-69.

75. Weeks P. M., Wray R. C.: Rate and extent of func onal recovery a er flexor tendon gra ing with and without silicone rod prepara on. J. Hand Surg. Am. 1976. 1: 174-180.

76. Wiig M., Abrahamsson S. O.: Hyaluronic acid modulates cell prolifera on unequally in intrasynovial and extrasynovial rabbit tendons in vitro. J. Hand Surg. Br. 2000. 25: 183-187.

77. Wilson S., Sammut D.: Flexor tendon gra a achment: a review of methods and a newly modified tendon gra a achment.

J. Hand Surg. Br. 2003. 28: 116-120.

78. Wong J. K., Lui Y. H., Kapacee Z., Kadler K. E., Ferguson M. W., McGrouther D. A.: The cellular biology of flexor tendon adhesion forma on: an old problem in a new paradigm. Am J. Pathol. 2009. 175: 1938-1951.

79. Wong R., Alam N., McGrouther A. D., Wong J. K. F.: Tendon gra s: their natural history, biology and future development. J. Hand Surg. Eur. Vol. 2015. 40E. (7): 669-681. DOI: 10.1177/17531193415595176

Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a, II. em. 2.

E-mail: biro.vilmos2@chello.hu

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

275

BESZÁMOLÓ Beszámoló a Magyar Podiátriai és Lábsebésze Társaság XIX. Vándorgyűléséről és Laposláb Szimpóziumáról (2015. november 27–28.)

DR. CZIPRI MÁTYÁS, DR. HALMAI VILMOS, DR. HETTHÉSSY JUDIT RÉKA

A Magyar Podiátriai és Lábsebésze Társaság (MPLT) XIX. Vándorgyűlése tavaly november 27-28. közö került megrendezésre a soproni Lővér Hotelben. A hagyományokhoz híven a kongresszust helytörténe érdekességeket bemutató kulturális program előzte meg. A soproniak vendégszeretetét, illetve a Vándorgyűlés jelentőségét is tükrözte, hogy a kongresszus megnyitóján dr. Simon István Sopron MJV alpolgármestere, Dr. Molnár Sándor, a Soproni Gyógyközpont orvosigazgatója mondo beszédet, valamint a Sopron TV közreműködésével is készült egy öszszeállítás az eseményről. A MPLT vezetői, Prof. Dr. Nemes György és Dr. Szokoly Miklós, valamint a vándorgyűlés elnöke, Dr. Halmai Vilmos által összeállíto szakmai program, a lábsebészet klaszszikus témáit felölelő előadások melle , kiemelt hangsúlyt kapo a láb betegségei és sérülései radiológiai diagnosz kája. A szakmai programban szintén nyomon követhető volt a podiátriai és lábsebésze betegek ellátásának mul diszciplináris megközelítése; ehhez mérten ennek a betegségcsoportnak a problema káját széles spektrumon ölelték fel a belgyógyásza , diabetológiai vonatkozásokat, a sebkezelésen át a segédeszközöket, gyógycipőket bemutató előadások.

A mul diszciplinaritás melle a kongresszus erénye volt, hogy a klasszikus problémák modern szemléle és technikai megközelítéséről hallha unk előadásokat olyan hazai előadóktól, akik a közelmúltban külföldön te ek szert széleskörű tapasztalatokra. A Vándorgyűlés legnagyobb újítása a felnő kori pes planus modern ellátási elveit, klasszifikációját, patomechanizmusát, diagnosz káját bemutató szimpózium volt, amelyet Dr. Czipri Mátyás védnöksége ala olyan angol és osztrák szaktekintélyek tarto ak, mint Mr. Stephen Parsons, Mr. Nicholas Talbot, Dr. Hans Jörg Trnka és Dr Reinhard Schuh. A gyakorló klinikus számára a didak kusan felépíte , interak vitásra is lehetőséget teremtő szimpóziumon külön élmény volt Mr. Parsons brilliáns, az ado témát életre keltő előadási s lusa, és Dr. Trnka élesen körülhatárolt, kristály sztán definiált ellátási irányelvei.

A szimpózium előadóinak nemzetközisége ellenére egy nyelvet beszéltek a pes planus témájának tárgyalásakor. Mindannyian egyetérte ek az anamnézis és a fizikális vizsgálat jelentőségében. Kiemelt fontosságú a láb anatómiájának álló helyzetű vizsgálata, beleértve a bialis posterior funkcionális tesztjei közül az ismételt egy lábon való lábujjhegyre emelkedést.

Mr. Parsons ezt ötször ismételte meg a betegekkel és a hangsúlyt a két oldal köz különbségre helyezi. Másik fontos részlet a sarok valgus állása passzív korrigálhatóságának, valamint a sarok korrigált helyzete melle fennmaradó előláb supina o pontos megítélése. Mindez segít a deformitás stádiumának meghatározásában és a kezelési terv felállításában. Jonhson és Strom erede klasszifikációs rendszere három stádiumot különböztet meg: I. tenosynovi s deformitás nélkül, II. korrigálható flexibilis planovalgus defotmitás és III. merev planovalgus deformitás, ahol a lábtő nem korrigálható passzívan (3). A deformitás anatómiai összetevőinek és az e ológiai faktorok ismeretének fejlődése két fontos változáshoz vezete az évek során. Egyrészről a klasszifikációs rendszer fejlődésének következtében az egy a bokaízület érinte ségét leíró IV. stádiummal bővül (2), valamint a legváltozatosabb klinikai megjelenésű II. stádium további alstádiumokra bontásával Parsons pontosítja a deformitás leírását (4). Másrészről, a korábban használatos bialis posterior diszfunkció (posterior bial tendon dysfunc on, PTTD) elnevezés helye újabban a felnő kori szerze laposláb deformitás (adult acquired flat foot, AAFF) kifejezés használatos.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

277

Az előadók kihangsúlyozták, hogy a középláb és a bokaízület elváltozásai a laposláb deformitás fontos részét képezhe k, illetve annak elsődleges kiváltó okaként is szerepelhetnek.

Egyetérte ek abban, hogy nincs pusos laposláb deformitás, és a műté megoldásnak a mindenkori anatómiai szituációhoz kell igazodni.

A képalkotó vizsgálatok közül továbbra is az álló helyzetben készíte ké rányú láb és boka röntgenfelvétel marad a legfontosabb. Dr. Schuh hasznosnak tarto a a lábtő valgus helyzetét ábrázoló Salzmann felvétel készítését is, mind a deformitás mérhető leírásában, mind a műté terv felállításában. A bialis posterior ín vizsgálatára az előadók az MR vizsgálatot részesíte ék előnyben, de nem zárták ki az ultrahangvizsgálat hasonló értékét (1). Ugyanakkor megjegyezték, hogy nincs szükség MR vizsgálatra a bialis posterior tendinopathia diagnózisának felállításához, mivel az klinikai vizsgálat alapján megtehető. Konzerva v kezelés tekintetében mutatkozo eltérő vélemény a bialis posterior steroid injekciója kapcsán. Az osztrák gyakorlat nem enged meg steroid injekciót az ín ruptúrájának veszélye mia . Az angol gyakorlatban alkalmaznak egyszeri, ultrahangos célzással kiviteleze steroid injekciót, de az ín védelmében 6 hé g járógipszet vagy aircast csizmát hordatnak a beteggel.

Trnka a műté kezelést sikertelen konzerva v próbálkozás után már a késői I-es stádiumban kezdi, bialis posterior debridement és obligát medializáló calcaneus oseotomia kombinációjával.

II-es stádiumban a calcaneus osteotomia a flexor digitorum longus ín transzferrel és spring ligament raffolással egészül ki (5, 7). Idősebb betegeken, magas BMI esetén, vagy a spring ligament rekonstruálhatatlan eseteiben Trnka talonavicularis arthrodesist javasol. Parsons a II-es stádiumú, még nem fixált előláb supina óval járó eseteit (IIa, IIb) a ritkábban használatos Cobb tendon transzferrel kezeli (4). Jelentős előláb abduc o eseteiben Evans calcaneus hosszabbító osteotomia választható (6), fixált előláb supina ót Co on szerin mediális os cuneiforme oseotomiával lehet korrigálni. A nem korrigálható sarok valgus eseteiben (III-as stádium) a triple arthrodesis marad a gold standard. Arthro kus bokaízület esetén többnyire plantaris desis szükséges. Az arthrodesisek lehetőségeiről és technikai részleteiről Talbot beszélt részletesen. A cél mindig plan grád, stabil láb elérése, amely az alsó végtag mechanikai tengelyében foglal helyet. Parsons a lábtő nagy ízületeinek desisét ru nszerűen artroszkóposan végzi. Szelek v arthrodesisek, mint például az 1-es tarsometatarsalis ízüle desis, instabil medialis boltozat esetén, vagy komplex korrekciós műtét részeként végezhetők plan grád láb elérése céljából.

A Magyar Podiátriai és Lábsebésze Társaság a külföldi előadók részvételét preferálja a jövőben is, ezért az idei kongresszuson is a szakma kiválóságait hallhatjuk.

AJÁNLOTT IRODALOM 1. Arnoldner M. A., Gruber M., Syre S., Kristen K. H., Trnka H. J., Kainberger F., Bodner G.: Imaging of posterior bial tendon dysfunc on - comparision of high-resolu on ultrasound and 3T MRI. Eur. J. Radiol. 2015. 84: 1777-1781.

2. Bluman E. M., Title C. I., Myerson M. S.: Posterior bial tendon rupture: a redefined classifica on system. Foot Ankle Clin.

2007. 12: 233-249.

3. Johnson K. A., Strom D. E.: Tibialis posterior tendon dysfunc on. Clin. Orthop. Relat. Res.1989. 239: 196-206.

4. Parsons S., Naim S., Richards P. J., Bride M. C.: Correc on and preven on of defromity in type II bialis posterior dysfunc on.

Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. 468: 1025-1032.

5. Trnka H. J., Easley M. E., Myerson M. S.: The role of calcaneal osteotomies for correc on of adult fla oot. Clin. Orthop. Relat.

Res. 1999. 365: 50-64.

6. Trnka H. J., Dysfunc on of tendon of bialis posterior. J. Bone Joint Surg. Br. 2004. 86–B: 939-946.

7. Schuh R., Gruber F., Wanivenhaus A., Har g N., Windhager R., Trnka H. J.:Flexor digitorum longus transfer and medial displacement calcaneal osteotomy for the treatment of stage II posterior bial tendon dysfunc on: kinema c and func onal results of fi y one feet. Int. Orthop. 2013. 37: 1815-1820.

278

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

HALOTTAINK Elhunyt Dr. Krakovits Gábor professzor

Futótűzként terjedt a hír, hogy osztályunk nagy szteletnek örvendő egykori vezetője hosszas betegség után március 20-án o honában örökre csendben elaludt. Ugyan sztában voltunk azzal, hogy az utóbbi időben egészségi állapota meggyengült, de mégis döbbenten fogadtuk a hírt.

Amikor valaki távozik sorainkból, akkor elsősorban két fő gondolat mentén rendezzük vele kapcsolatos emlékeinket. Az egyik az elhunyt életútja és szakmai tevékenysége, a másik az egyénisége és a hozzá fűzö személyes emlékek.

Krakovits Gábor 1934-ben születe Budapesten. Orvosi tanulmányait 1953-ban kezdte meg a Budapes Orvostudományi Egyetemen. Már az egyetemi évei ala rendszeresen bejárt a János Kórház Ortopédiai Osztályára, ahol a tanulmányai megkezdése elő egy évig dolgozo . Az ortopédiát Horváth Boldizsár professzor szere e e meg vele. Ezek után nem volt meglepő, hogy a diploma megszerzése után 1959-ben ezen az osztályon kezdte meg orvosi pályafutását.

1963-ban szakvizsgázo ortopédiából, majd a János Kórház Ortopédiai Osztály akkori vezetőjének Peer Gyulának tanítványaként hamar felismerte az ortopédia és traumatológia együ műveléséből adódó előnyöket, melyet egész további karrierje során képviselt. Egy átmene Honvéd Kórházban eltöltö időszakot követően 1977-ben osztályvezető orvosi kinevezést nyert el a számára oly kedves János Kórház Ortopéd–Traumatológiai Osztályra.

Pályafutása során számos európai és tengerentúli tanulmányúton és konferencián ve részt, folyamatosan képezte magát. Tanulásra, fejlődésre bizta a munkatársait is. Ennek ékes bizonyítéka, hogy tanítványai közül négyen nyertek osztályvezetői kinevezést.

Kiváló szervezői képességeit az Ortopéd–Traumatológiai Osztály átszervezése, a még ma is korszerűnek számító új műtőblokk megépítése során kamatozta a. Az Országos Traumatológiai Intézet 1978-ban kezdődő átépítése idején a János Kórház Traumatológiai Osztályának létrehozásában is tevőlegesen részt ve .

A betegellátás melle kezde ől fogva fontosnak tarto a a tudományos tevékenységet és ennek eredményeképp 1972-ben sikerrel védte meg kandidátusi értekezését. 1994-ben habilitált a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen, majd 1995-ben megvédte MTA doktori értekezését.

A tudományos tevékenység melle nagy gondot fordíto a szakemberképzésre. Az ortopédia és traumatológia oktatásán felül tanító mestere volt a sebésze műté annak. A Műszaki Egyetemen biomechanikát oktato , szerepet vállalva az orvos-mérnöki képzés elindításában.

Biomechanikai érdeklődése és kutatásai eredményeként születe a hazai gyártású KR csípőprotézis, továbbá egy teljesen új koncepción alapuló térdízüle protézis proto pusa.

Szakmai tevékenysége elismeréseként 1985-ben kiváló orvos kitüntetésben részesült. 2005ben vehe e át a Magyar Ortopéd Társaság legrangosabb kitüntetését a Dollinger emlékérmet. A Szent János Kórházban eltöltö több mint 50 éves szakmai, tudományos és szervezői tevékenysége elismeréseként a főorvosi kar szavazatai alapján megkapta a Semmelweis Gyűrűt majd a kórházvezetés javaslata alapján a Szent János Kórházért díjat.

Annak ellenére, hogy Krakovits professzor úr egy nagyon határozo egyéniség volt, az osztály vezetésének átadása után óvakodo a ól, hogy bármely módon rátelepedjen utódja tevékenységére. Ez persze nem jelente e azt, hogy nem érdekelte az általa annyira szerete osztály Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

279

működése, az o dolgozók élete. Bármikor, bármilyen formában találkoztunk első kérdéseinek egyike az volt, hogy mi van az osztályon, mi van a szakmán belül? Ezen beszélgetéseink során nagyon sok hasznos gondola al, tanáccsal segíte e munkámat. Volt betegeit hosszú ideig maga ellá a vagy gondoskodo további sorsukról.

Akik közelebbről is ismerték tudják róla, hogy szerete hitvesével, Kádár Anna professzor asszonnyal, milyen nagy társasági életet éltek, milyen fontos volt számukra a barátság, milyen sokféle emberrel tarto ak kapcsolatot. Bármely napon vagy napszakban mentem látogatóba o honukba, valaki barátjuk is o volt, vagy éppen távozo , vagy amikor én mentem el akkor érkeze . A náluk rendeze vacsorák, ünnepi események jellegzetessége volt Annával közösen megkomponált és javarészt Gábor által főzö menüsor. Emelle Gábor különleges fanyar humorával szórakozta a a vendégeket.

Humora és állandó tenni akarása még élete utolsó heteiben is jellemző volt rá. Sajnos tervei egy része már soha nem valósulhat meg és fanyar humorba bújtato bölcs megjegyzéseit sem hallhatjuk többé.

Tisztelt Professzor Úr!

Kedves Gábor Bátyám!

Emlékedet őrizni fogjuk!

Nyugodjál Békében!

Dr. Kiss Jenő Osztályvezető főorvos Szent János Kórház és Észak-budai Egyesíte Kórházak Ortopéd–Traumatológiai Osztály

280

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

HALOTTAINK Búcsúzunk

Ismét szegényebbek le ünk egy jóbarát elvesztésével!

2016. március 3-án elhunyt Doc. MUDr. O o Brandebur, a Kassai Egyetem Orvostudományi Kar, Balese Sebészetének vezetője. Lelkes híve és sztelője volt a kitűnően szerveze , oktato , a legkorszerűbb sérültellátást nyújtó magyar balese sebészetnek és kézsebészetnek.

Fiatal magyar származású munkatársai közül többen is hospitáltak Intézetünkben. Számos hazai és kassai rendezésű tudományos ülésen ve ünk részt közösen.

1995-ben a Kassai Egyetem meghívására – Brandebur O ó kezdeményezésére – vendégprofesszorként több előadást tarto am az Egyetemen, német nyelven majd magyarul, a nyelvünket beszélő orvosoknak és orvostanhallgatóknak.

Kiváló orvos, nagyszerű ember volt! Általa ismertük meg az ősi magyar tájakat, városokat, történelmünk soha nem feledhető emlékeit!

Fájó szívvel búcsúzunk Brandebur O ótól, a nagyszerű balese sebésztől, Kollégánktól, a felejthetetlen bará ól.

Emlékedet megőrizzük, nyugodj békében!

Prof. Emer. Dr. Renner Antal MTA Doktor

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

281

ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK

Kérjük cikkíróinkat, hogy a szerkesztőség és a nyomda munkájának megkönnyítése és gyorsítása érdekében a kéziratot az alábbi irányelvek szerint készítsék el. A nemzetközi szabványnak megfelelően a dolgozat terjedelmére vonatkozóan az irányadó a következő: közlemény 8–12 oldal, kazuisz ka 3–8 oldal, irodalmi hivatkozás szükség szerint, de lehetőleg 15–20 tételnél nem több.

A kézirat benyújtásának feltétele, hogy 1. a dolgozatot az intézetvezető vagy osztályvezető jóváhagyta, 2. a dolgozat nem sér a Helsinki Deklaráció (1975, revizio 2008) előírásait, 3. a humán vizsgálatok az illetékes e kai bizo ság jóváhagyásával történtek, 4. a laboratóriumi állatkísérletek a vonatkozó szabályzatok szerint történtek.

A kézirat első oldalán a következők szerepeljenek: a közlemény származási helye (kórház, osztály; egyetem, klinika), a cikk címe (rövid és pontos), a szerző/k teljes neve, „Összefoglalás”, maximum 20 gépelt sor harmadik személyben fogalmazva, a dolgozat lényegi részét tartalmazva, angol nyelvű címfordítás és absztrakt, kulcsszavak 3–10 szó, lehetőleg a PUBMED–MEDLINE tárgyszójegyzéke alapján (Medical Subjects Headings, amelynek forrása i található: h p://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/). Rövidítések az összefoglalóban ne legyenek. Lábjegyzetben a cikk megjelenésével kapcsolatos körülményre lehet utalni (milyen vizsgálatsorozatban, támogatással, kinek a szteletére készült). A levelező szerző nevét, címét, egyéb elérhetőségét (telefon, fax, e-mail) a cikk végén kérjük megadni.

A cikk szerkezete, ha nincs különleges indok az eltérésre, a következő legyen: Bevezetés: a témához szorosan csatlakozó, a közlés indokoltságát bizonyító előzmények felsorolása és a közlemény céljának ismertetése.

Anyag és módszer: a vizsgált anyag, betegek, betegcsoportok és a vizsgálómódszer leírása.

Eredmények: A vizsgálatból nyert adatok tényszerű közlése, vizsgála eredmények a dokumentumokkal (táblázatok, ábrák, képek).

Megbeszélés: a vizsgála eredményekből levont következtetések, azok összevetése korábbi eredményekkel, más módszerekkel, ajánlás, állásfoglalás.

Irodalom: csak olyan név szerepelhet a jegyzékben, akire a szövegben hivatkozás történik, és a szövegben szereplő szerzőket idézni kell. Figyeljünk a hazai közlésekre! A tudományos témakörökben korábban már publikált magyar szerzők közleményei megtalálhatók 2007ig a 2008. januárban megjelent „A Magyar Ortopédia, Traumatológia és Határterületei Bibliográfiája a kezdetektől napjainkig” című kiadványban, illetve a Magyar Orvosi Bibliográfia online változatában: h p://mob.gyemszi.hu/search.jsp Orvosi helyesírás: Az egyes szavak és kifejezések írásmódjáról szerzőink az Orvosi helyesírási szótárban tájékozódhatnak. (Fábián P., Magasi P. (szerk.) Bp.: Akadémiai Kiadó, 1992.) Kérjük, ne írják le a közleményben ugyanazt a szót többféleképpen. Amennyiben a la n szavak magyar szóvégi ragot kapnak, a szó utolsó magánhangzója a magyaros kiejtés szerint írandó (pl. abduc ós). A rövidítéseket a fogalom első teljes terjedelmű leírása után zárójelben adjuk meg, és a továbbiakban a rövidíte formát használjuk. Ábrák, táblázatok: Az ábrákat digitális formátumban kérjük elküldeni, elsősorban jpg formátumban (más képformátum is elfogadható: f, bmp stb. Szükség esetén lehet nyíllal, vagy más jellel felhívni a figyelmet a részletekre, vagy vázlatos rajzzal kiegészíteni. Több ábrát Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.

283

is össze lehet szerkeszteni. Az ábráknak és táblázatoknak címet és sorszámot kell adni. Az ábrákat arab, a táblázatokat római számokkal sorszámozzuk. Az ábra- és táblázat aláírásokat kérjük a cikk végére beszúrni. A digitális formátumú ábrákat, grafikonokat ne a szöveges file-ba szerkesszék be (de javasolt helyüket kérjük jelölni a kéziratban), hanem – önálló névvel elláto képfile-ként – mellékeljék külön e-mail-ben, vagy egyéb elektronikus hordozón elküldve.

Az irodalomjegyzékben a hivatkozásokat a szerzők betűrendes sorrendjében kell megadni, sorszámozva, az egyes tételeket külön bekezdésben írva. A kézirat szövegében az utalás az ado tétel számának kerek zárójelben való megadásával történjék.

Az idézés az alábbi formátumú legyen (Kérjük, ügyeljen az írásjelekre és a szóközökre!): Folyóiratcikk: Szerző/k: (vezetéknév, keresztnév kezdőbetűi, a néven belül nincsen vessző, csak a nevek közö ): Cím. Folyóirat (a folyóiratok nevének nemzetközi rövidítését kell használni a PUBMED alapján, amennyiben nincs, a teljes nevét ki kell írni). Megjelenés éve. Kötetszám, évfolyam-szám. (Lapszám kerek zárójelben): oldalszámok (első és utolsó teljesen kiírva).

Például: Clement N. D., Jenkins P. J., Brenkel I. J., Walmsley P.: Predictors of mortality a er total knee replacement: a ten-year survivorship analysis. J. Bone Joint Surg. Br. 2012. 94. (2): 200-204.

Könyv: Szerző/k, (ha szerkesztő, kerek zárójelben, rövidítve az ado nyelven): Cím, alcím.

(Kötetszám, ha van). Kiadás (ha van). Hely. Kiadó. Év. Oldalszám.

Például: Haas N. P., Kre ek Ch. (Hrsg.): Tscherne Unfallchirurgie. Hü e und Oberschenkel.

Heidelberg etc. Springer. 2012. 480 p.

Könyvfejezet: A fejezet szerzője: A fejezet címe. In: A könyv szerzője, ha nem azonos a fejezet szerzőjével (ha szerkesztő, kerek zárójelben, rövidítve az ado nyelven), a könyv címe, kiadás sorszáma, kiadás első helye, kiadó, év, a fejezet kezdő és befejező oldalszáma.

Például: Somerville L., Bryant D.: Ethics in wri ng: Maintaning credibility. In: Bhandari M., Joensson A. (Eds.): Ge ng your research paper published. A surgical perspec ve. Stu gart.

Thieme. 2011. 49-53. p.

A kéziratot ábrákkal és táblázatokkal együ elektronikus formában, e-mailben kérjük elküldeni a szerkesztőség e-mail címére: mto@balese .hu vagy matrokplaszt@gmail.com. Postázási cím: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet Szerkesztősége, 1081 Budapest, Fiumei út 17.

Tisztelt Szerzők!

Ha a leírtakat figyelembe véve küldik el kéziratukat, biztos, hogy hamarabb fog megjelenni.

Együ működésüket kérve üdvözli Önöket a Szerkesztőség.

284

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2015. 58. 4.