MATROKPLASZT | 2013/3.

LVI. ÉVFOLYAM 2013/3.

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET

LVI. ÉVFOLYAM 2013.

3

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA, KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET 2013. LVI. Évfolyam 3. szám Főszerkesztő: Renner Antal dr.

Szerkesztők: Fekete Károly dr., Gulyás Gusztáv dr., Renner Antal dr.,Szepesi Kálmán dr.

Olvasószerkesztő: Józsa László dr.

Szerkesztőbizo ság: Bellyei Árpád dr., Hangody László dr., Illés Tamás dr., Nyárády József dr., Sárváry András dr., Simonka János Aurél dr., Szendrői Miklós dr., Szita János dr.

TARTALOM Prof. Dr. Riskó Tibor 90 éves ....................................................................................................................................

Dr. Korcsmár József, Dr. Biró Csaba A szombathelyi Traumatológia 60 éves… .......................................................................................................

Dr. Fekete Károly Új pusú moduláris radiusfej protézis. Korai eredmények – Előzetes közlemény ............................................

Dr. Gálity Hris for, Dr. Aigner Zoltán, Dr. Szabó-Révész Piroska, Dr. Horváth Gyöngyi, Dr. Sohár Gellért, Dr. Tóth Kálmán Glükózamin-szulfát hatékonyságának vizsgálata mononátrium-jodoacetá al indukált .................................. arthrosis modellen patkányban KAZUISZTIKÁK Dr. Józsa Gergő, Dr. Farkas András Egyidejű bilateralis avulsiós tuberositas biae törés ellátása gyermekkorban.

Esetbemutatás ...............................................................................................................................................

Dr. Szuper Kinga, Dr. Bogner Péter, Dr. Hetényi Szabolcs, Dr. Vermes Csaba, Dr. Than Péter Ritka térdízüle en tás: medialis discoid meniscus. Ese smertetés ...............................................................

Dr. Antal Hunor, Dr. Szuper Kinga, Dr. Than Péter Nyakban rögzülő szárral végze csípőízüle totál endoprotézis rövidtávú eredményei klinikánkon. Két eset ismertetése ....................................................................................................................

Dr. Kiss-Polauf Marianna, Dr. Illyés Árpád, Havasi Bálint, Dr. Kiss Rita M., Dr. Kiss Jenő Térdízüle endoprotézis térbeli migrációja egy szep kus lazulás esetében.

Radiosztereometriai vizsgálat ...........................................................................................................................

Dr. He héssy Judit Réka A kéz intraossealis epithel cisztái. Esetbemutatás, irodalmi á ekintés ............................................................

ORVOSTÖRTÉNET Dr. Józsa László Traumatológiai–ortopédiai vizsgálatok és eljárások ábrázolása IX. századi bizánci sebésze kódexben ..............................................................................................................................

191 195 199

209

219 227 233 241 249

253

CONTENTS K. Fekete New type of modular prosthesis of the radial head. Early results – Preliminary publica on ..........................

H. Gálity, Z. Aigner, P. Szabó-Révész, Gy. Horváth, G. Sohár, K. Tóth Effec veness of glucosamine-sulphate treatment of sodium monoiodoacetate-induced osteoarthri s in rats .........................................................................................................................................

CASE REPORTS G. Józsa, A. Farkas Treatment of simultaneous bilateral bial tubercle avulsion fracture in childhood.

Case riport ........................................................................................................................................................

K. Szuper, P. Bogner, Sz. Hetényi, Cs. Vermes, P. Than A rare en ty in the knee joint: discoid medial meniscus. Case report .............................................................

H. Antal, K. Szuper, P. Than Short-term results at our clinic of the implanta on of total hip endoprosthesis, performed with a stem, fixed in the femoral neck. Report of two cases .........................................................

M. Kiss-Polauf, Á. Illyés, B. Havasi, R. M. Kiss, J. Kiss Radiostereometric analysis for measuring bial component migra on in a case of a sep c loosening ...............................................................................................................................................

J. He héssy Intraosseal epithelal cysts of the hand –case report and overview of the literature ......................................

MEDICAL HISTORY L. Józsa Depic on of trauma–orthopaedic examina ons and procedures in Byzan ne surgical codices in the IX. century ....................................................................................................................

199 209

219 227 233

241 249

253

IMPRESSZUM: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet Szerkesztősége 1081 Budapest, Fiumei út 17., Tel.: +36-1-299-7763, Mobil: +36-70-9323287 E-mail: mto@balese .hu Szerkesztőségi tkár: Balázsné Balogh Ildikó Lapunk korábbi számai a www.informed.hu egészségügyi információs szolgáltató, valamint a Magyar Traumatológus Társaság honlapján: www.mtrauma.hu megtalálhatók.

A szerkesztésért felel: Prof. Emer. Dr. Renner Antal E-mail: rennerotri@freemail.hu | antalrenner@t-online.hu Kiadja a MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány 1081 Budapest, Fiumei út 17.

E-mail: matrokplaszt@gmail.com INDEX: 25 560 | ISSN 1217-3231 | Nyilvántartási szám: 10.941 Előfizetés és hirdetések szervezése: MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány Kapcsola artó: Balázsné Balogh Ildikó Tel.: +36-1-299-7763 | Mobil: +36-70-9323287 | E-mail: matrokplaszt@gmail.com Szerkesztés, nyomdai előkészítés: KADIXPress K .

1037 Budapest, Laborc u. 67. www.kadixpress.hu | info@kadixpress.hu Nyomda: Gelbert Eco Print K .

1033 Budapest, Szentendrei út 89-93. www.gelberteco.hu

Folyóiratunkat a

szemlézi

KÖSZÖNTŐ

Prof. Dr. Riskó Tibor 90 éves Riskó Professzor életútja olyan mértékben gazdag, hogy annak bemutatására csak a teljesség igénye nélkül vállalkozhatunk.

Ennek ellenére mégis meg kell kísérelni annak lehető legteljesebb bemutatását 90. születésnapja alkalmából. Így mindenki, aki olvassa, maga dönthe el életútjának kimagasló teljességét.

1923. július 4-én születe Debrecenben.

A Debreceni Magyar Királyi Gróf Tisza István Tudományegyetem Orvosi Karán kezdte egyetemi tanulmányait 1941-ben. Már ez idő ala az Anatómiai–Biológia Intézetben dolgozo gyakornokként, majd a Szülésze – Nőgyógyásza Klinikán.

A II. világháború eseményei Budapestre sodorják, s a Pázmány Péter Tudományegyetem Orvosi Karán folytatja tanulmányait. A háborúban sebesültszállító vonaton, majd az Egri Csapatkórházban dolgozik. Fele esei később az Egyetemi Zászlóaljhoz irányíto ák. A nyugatra telepíte magyar egyetemek orvostudományi karán, Halle-ban fejezte be orvosi tanulmányait, és kapo 1945ben orvosi diplomát. Ezt követően Bajorországban falusi orvosként dolgozik, majd 1946. május 1-jén hazatér. Az akkori magyar jogrend diplomáját nem ismeri el, ezért – részben megismételt szigorlatok után – 1948-ban nyerte el újabb diplomáját Debrecenben.

A mindig újrakezdés végigkíséri életét; rendíthetetlen akara al és céltudatossággal.

Orvosi munkásságát a Debreceni Állami Tüdőgyógyintézet Sebésze Osztályán kezdi.

1949–1952 közö a Hódmezővásárhelyi Közkórházhoz tartozó Kakasszéki Csontgümőkóros Gyógyintézet Mellkassebésze Osztályának vezetésével bízták meg. I megszervezi az ország első nagyobb ágylétszámú, a

kor követelményeinek megfelelő műté tevékenységet folytató intézetét, és azt országos rangra emeli.

1952–1965 közö új helyen, új feladat várta. A Budapes Állami Fodor József TBC Gyógyintézet igazgató főorvosává nevezik ki, ugyanakkor veze e a 110 ágyas Csont- és Tüdősebésze Osztályt is.

• 1956. október 30-án az intézet dolgozói egyhangúlag a Munkástanács elnökévé választo ák.

• Ezekben az években kezde el egyre intenzívebben foglalkozni a TBC melle a szep kus, a tumoros és degenera v ízüle elváltozások műté kezelésével.

• Hazánkban elsőként végze semimalignus csigolyadaganat mia nyaki gerinc anterolateralis feltárást corpodesissel, 1958-ban.

• Kezdeményezte a musculoskeletalis tumoros betegeken a végtagmegtartó műté megoldásokat. Már ekkor felismeri, hogy a csontdaganatos betegek kezelése komplex megközelítést igényel, ezért ellátásukra mul diszciplináris munkacsoportot szervez. Az Országos Onkológiai Intéze el kialakíto munkakapcsolat révén az országban elsőként kidolgozták a csontdaganatok klinikopatológiai nómenklatúráját.

• Emelle széleskörű országos szervezőmunkát végez az extrapulmonalis TBC-s betegek országos gondozói és fekvőbeteg-ellátásának biztosítására.

Szemléletét, amely ekkor tevékenységét meghatározta, veze e, jól példázza későbbi visszaemlékezése: „A tébécé kezelésével foglalkozó orvosok ugyan régóta hangozta ák, hogy a gümőkor az egész szervezet betegsége, ennek ellenére a vele szembeni küzdelem elsősorban pulmocentrikus volt. Ha tébécéről

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

191

ese szó, általában a tüdőgümőkórra gondoltak és gondolnak. De nem csak o fordul elő! Minden egyéb betegségi formát extrapulmonális tébécének neveznek. Ez különböző szervek baját foglalja magában, hiszen nőgyógyásza , gége-, vese-, csont-ízüle , és szemtébécé egyaránt van”. Korán felismeri a periopera v terápia fontosságát az opera v betegellátásban, így a korszerű aneszteziológia és posztopera v ellátás jelentőségét, és – sok hazai intézetet megelőzve – a vezetése ala álló intézményben magvalósítja bevezetésüket.

• Felismeri gümőkóros betegek rehabilitálásának fontosságát, átképzését biztosító Műszerészképző Tanműhelyt hoz létre.

1961-ben megszervezte a paraplegiás betegeknek a kor követelményeihez igazodó ellátását.

1966-ban kialakíto a a scoliosisos gyermekek konzerva v és műté kezelésére az első részlegét, majd az önálló konzerva v kezelést végző osztályt. A gerincferdüléses gyermekek kezelése terén kialakíto a a konzerva v és műté kezelések szemléletét és összhangját.

1965–1976 közö az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Ortopéd Sebésze Osztályát veze e.

• E helyen egyre többet foglalkozo a csontdaganatos, metastasisos betegek műté kezelésével. A diagnózis gyors és kíméletes biztosítása érdekében hazánkban első alkalommal veze e be a percutan csontbiopszát. Ehhez saját műszert terveze és szerkeszte , amellyel több száz diagnosz kus műtétet végze .

• Ekkor fordul figyelme a tölcsérmell, a tyúkmell, a bordapúp korrekciós, valamint a thoracic outlet szindróma műté kezelési lehetőségei felé. E területek ekkor még az ortopédia elhanyagolt területeinek számíto ak.

192

• Ebben az időben kerül hazánkban is látótérbe a degenera v és gyulladásos nagyízüle elváltozások ízületmegtartó és prote kai műté megoldása.

• Kezdeményezte, hogy – egyes traumatológiai osztályok után – fokozatosan az ortopédiai osztályok is végezhessenek protézisbeültetéseket.

• Az Egészségügyi Minisztérium megbízásából országos felmérést végze a várható igények feltérképezésére.

• Kezdeményezte a feladatok megoldására az interdiszciplináris endoprotézis bizo ság létrehozását.

Az Országos Ortopédiai Intézet igazgatóhelye eseként (1972–1981) megszervezte az intézet tevékenységét.

Szorgalmazta az ortopéd hálózat fejlesztését.

A vidéki ortopédiai betegellátás tekintetében pedig a jövő kihívásainak is megfelelő szervezőmunkát végze .

1976–1984 közö az ORFI Ortopédiai Osztályának vezetője. 1977. július 1-jétől a Reumatológiai és Fizioterápiás Tanszékre egyetemi tanári kinevezést kap.

1982–1988 közö az Orvostovábbképző Intézet/Egyetem Ortopédiai Tanszékének tanszékvezető egyetemi tanáraként tevékenykedik. Vezetői és tanári képességei i teljesedtek ki igazán.

• Szervezte az ortopéd szakorvosképzést és továbbképzést, annak színvonalát szakadatlanul emelte.

• Felismerve a rheumatoid arthri ses betegek ortopédsebészi kezelésének fontosságát, finnországi tanulmányútját követően a heinolai mintát követve, beveze a reumasebésze tevékenységet az ORFI-ban.

• Hosszabb amerikai tanulmányútja után kezdeményezte a korszerű kézsebésze és lábdeformitások korrigálását szolgáló műtétek bevezetését és elterjesztését; elsősorban RA-s betegek esetében.

• Első volt hazánkban, aki alkalmazta a Bechterew-kóros betegek korrekciós gerinc osteotomiáját.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Köszöntő

• Balese és idegsebésze osztályokkal együ működve megkezdték a gerincsérülések sürgős ortopédsebésze ellátását.

• Újabb amerikai tanulmányútjának köszönhetően a scoliosis sebészetet továbbfejleszte e a belső distrac ós rögzítést biztosító Harrington-módszer alkalmazásával.

Munkatársai, tanítványai, fiatal kollégái számára megteremte e a külföldi látogatások, tanulmányutak lehetőségét.

Szervezte, koordinálta számos külföldi szaktekintély magyarországi látogatását, bemutató műtétjeit. Vezetői ars poe cáját az alábbi gondolatok jellemzik talán a legjobban: „Ha jól végezted dolgodat, néhány év múlva tanítványod – akit addig taníts, amíg már nincs mit tanuljon tőled – még eléggé fiatalon képes lesz arra, hogy ambícióval és kellő szerénységgel haladjon előre, és tovább vigye iskoládat.”

Felismerte a gyógytornászképzés fontosságát.

Kialakíto a, és 1974– 1986 közö irányíto a a Főiskolai Kar Gyógytornászképző Szakát.

Létrehozta a hazai gyógytornász-képzés korszerű tema káját, oktatási módszereit.

1961-ben védte meg kandidátusi értekezését: „A gennyes csípőízüle gyulladások gyógyszeres és műté kezelése” témakörből. 1970-ben akadémiai doktori címet nyert: „A műté beavatkozás szerepe a csigolyák gyulladásos, tumoros és degenera v megbetegedéseinek klinikai differenciáldiagnosz kájában” címmel.

Több mint 200 közleménye és könyvfejezete jelentős része külföldi kiadványokban és folyóiratokban jelent meg. Nagyszámú előadást tarto hazai és külföldi tudományos rendezvényeken. A világ szinte valamennyi országában járt, ahol tanulni lehete , és ahol az ortopédia korszerű módszereit művelték. Számos hazai és nemzetközi társaságnak és egyesületnek tagja, illetve vezetőségi tagja volt.

„Mindenkinek, akiket veze em, sorsukat, munkájukat segíte em, igyekeztem annyi jót tenni, amennyit lehet és csak annyi kellemetlent, hátrányosat, amennyi elkerülhetetlen volt. Sajnos, az utóbbi is a vezetés része. Ado esetben a vezető kényszerű feladata.” „Nemcsak az Új lehet modern, hanem az időtálló is.”

Prof. Dr. Riskó Tibor Kedves Professzor Úr!

Tanítványod 80 éves születésnapod alkalmával „jó egészséget és hosszú életet” kívánt, ez most beteljesedni látszik. Igaz az is, hogy az öregség a Professzor Urat nem „diszkvalifikálta”, hanem ha szabad ezt leírnom „kvalifikálta”. Az öregedés „művészet”-ét pedig olyan magas színvonalon művelte, mint mindent, amit hosszú élete folyamán végbevi és amit csak igen kevesen tudtak és tudnak megvalósítani.

Köszönjük példáját, hisz az egyetlen, amely magával ragadhatja az igaz dolgokra figyelő szemlélőt.

Isten éltesse Professzor Úr!

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3

193

A szombathelyi Traumatológia 60 éves…

DR. KORCSMÁR JÓZSEF, DR. BIRÓ CSABA

A szombathelyi Markusovszky Kórház Traumatológiai Osztálya idén ünnepli magalakulásának 60. évfordulóját. Az osztály hivatalosan 1953-ban vált le az úgyneveze „nagysebészetről”. Első osztályvezető főorvosa Dr. Pető Ernő tanítványa Dr. Tiborcz Sándor le , aki már a megalakulást megelőző években is a sebésze osztály keretén belül összevontan kezelte a balese sérülteket, az országban elsőként.

Akkor még az osztály vegyes profilú volt.

Egy 1967-es adat alapján 276 balese és 1105 általános sebésze műtétet végeztek, a felve betegek 60%-a volt balese sérült. A balese ellátás fejlődése azonban már akkor is töretlen volt, sokk és tetanusz szobát alakíto ak ki, ami a későbbi őrzőszoba, illetve az intenzív ellátás ősének tekinthető. 1966-ban Siemens képerősítő, Oberna-féle speciális műtőasztal beszerzése, 1968-ban szep kus műtő kialakítása történt. Az országban első vidékiként traumatológiai szakrendelés kezdte meg működését 1960-ban, Dr. Mangliár Károly vezetésével.

1975. május 1-vel Tiborcz Sándor nyugdíjba vonulása után Dr. Salamon Antal, a pécsi klinika docense le az osztályvezető, aki 1995-ig irányíto a az osztályt. Vezetése ala az osztály Magyarországon és külföldön is elismert traumatológiai közpon á vált és a kézsebészet egyik „fellegváraként” is említe ék. 1977-ben már a felve betegek 86%-a volt balese sérült, a balese műtétek száma 900-ra emelkede . Új műté eljárások, munkaszervezési módszerek bevezetése, az infrastruktúra korszerűsödése (új műtőblokk, sürgősségi ambulancia átadása 1980-ban) révén az ellátás feltételei javultak, a sérültellátás magas színvonalon folyt.

A kórházban meglévő társszakmák segítségével a polytrauma záltak kezelése kimagasló volt. A Salamon tanár úr veze e időszakban

került bevezetésre a csípő- és térdprote ka, a térdízüle artroszkópia, önálló részterületként működö a gyermektraumatológia és a kézsebészet, illetve megteremtődtek a mikrosebésze ellátás feltételei.

1987-től kizárólagosan balese sérültek kerültek felvételre, az éves esetszám 2000-re emelkede , a balese műtétek száma 1200 körüli volt. Az orvoslétszám 15 körül stabilizálódo , többen több szakvizsgával is rendelkeztek, legendás volt a jól képze 24 fős nővérgárda. Számos magyar és nemzetközi, „határmen ” tudományos ülés megszervezése, lebonyolítása, az osztályról elsősorban a vezetőtől megjelent tudományos cikkek, doktori tudományos fokozat megszerzése fémjelezték ezt az időszakot.

1995. március 1-jével Prof. Dr. Salamon Antal nyugdíjba vonult, az osztályt megbízo vezetőként Dr. Sarang István főorvos veze e tovább.

Dr. Kiss Gyula főorvos a szegedi Traumatológián eltöltö évek után a bécsi AKH Balese Klinikájáról pályázo az osztályvezetői állásra és 1995. június 1-jétől 2007. március 31-ig irányíto a az osztályt. Első és legfontosabb feladatának a primer defini v ellátás továbbfejlesztését tekinte e. Ehhez sikerült a társszakmák együ működését javítani, számos új technika bevezetésével az ellátás színvonalát emelni. A műté szám fokozatosan emelkede , 2002-ben elérte a 2400-at. Az osztály elnevezése is megváltozo , a „Balese , Helyreállító és Kézsebésze Osztály” név tükrözte az ellátás sokszínűségét. A korábbi kézsebésze szakrendelés melle általános balese , térd- és vállsebésze szakambulancia kezdte meg működését. A mikrosebésze tevékenység mindennapossá vált, távoli és szabad érnyeles lebenyek alkalmazására került sor, a szájsebésze el

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

195

közösen a mandibulapótlást szabad érnyeles fibulával végezték.

Az osztály megtarto a hazai és nemzetközi kapcsolatait, 10 orvos ve részt külföldi továbbképzésen. 2003-ban az osztály teljes korszerűsítésére is sor került. Dr. Kiss Gyula főorvos távozása utáni 6 éves időszakban megbízo vezetők irányíto ak (Dr. Vidó Sándor, Dr. Vadon István, majd Dr. Biró Csaba).

2007-ben az osztály jelenlegi helyén, az új sürgősségi tömbben nyert elhelyezést kiváló, európai szintű körülményeket teremtve a betegellátásnak (korszerű, helikopteres betegfogadás, helyben elérhető teljes körű diagnosz ka, műtők, traumatológiai osztály egységével).

2013. május 1-jével Dr. Biró Csaba kineveze osztályvezető főorvosként veze a Traumatológiai Osztályt, aki sebészi pályafutását i kezdte Salamon professzor úr vezetése ala .

A jelen és jövő fő feladata a nemes múlt hagyományainak megőrzése melle korszerű balese ellátás biztosítása az új idők elvárásainak megfelelően, az eddigi munkát, működést újraszervezve. Ennek egyik alappillére az akut

196

sérültellátás, de fontos része a rekonstrukciós sebészet és a szubspecialitások területén való jártasság is (térd- és vállsebésze profilunk). Mondhatjuk, hogy korunk legkorszerűbb implantátumaival dolgozhatunk minden téren.

A korszerű és megfelelő feltételek elismerését jelen a 2/B besorolásunk is.

Fontos szempont a minőség megtartása, növelése minden téren, a mindennapi munka melle az osztály tudományos tevékenységének fejlesztése, a képzések, kongresszusok teljes anyagi támogatása melle .

A megkezde , illetve folytato út helyességét bizonyítja, hogy kezdete óta (az elmúlt 2 év) már 4 fiatal kezdte meg pályafutását osztályunkon, miközben nem hagyta el senki azt. Ez a mai nehéz helyzetben nem általános.

Célunk, hogy mind kórházunkban, mind pedig az ország többi traumatológiai osztályát tekintve a legjobbak közé tartozhassunk.

Tisztelgünk azok elő , akik eddig is építe ék és segíte ék ezt az utat!

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

MEGHÍVÓ XVII. Magyar Podiátriai és Lábsebésze Vándorgyűlés szeminárium és work-shop a Semmelweis Egyetem Ortopéd Klinika szervezésében 2013. november 29–30. – Siófok, CE Plaza Hotel A Vándorgyűlés elnöke: Prof. Dr. Szendrői Miklós a Semmelweis Egyetem Ortopéd Klinika igazgatója Kedves Kollegina/Kolléga!

Szerete el meghívjuk a XVII. Magyar Podiátriai és Lábsebésze Vándorgyűlésre, amely Prof.

Dr. Szendrői Miklós az SE Ortopédiai Klinika igazgatója, a Vándorgyűlés elnöke és a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika szervezésében kerül megrendezésre.

2013-ban már a XVII. Vándorgyűlésre és a nemzetközileg is sikeres rendezvényünkre kerül sor.

A korábban „elfelejte testrész”, a láb sebészete területén az utóbbi év zedben gyökeres változás következe be hazánkban, amelyben az MPLT és az alapító, örökös elnök, Prof. Dr. Nemes György is vezető szerepet vállal. A lábsebészet nagy előnye, hogy egynapos sebészetben, magánrendeléseken is a műtétek nagy része elvégezhető, i hon és külföldön is az e területen történt jártasság nagy előnyt jelent.

Kollegiális üdvözle el: Dr. Szokoly Miklós Ph.D. orvosigazgató a Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet. és Balese Központ Orvos igazgatója, a Magyar Podiátriai és Lábsebésze Társaság elnöke Prof. Dr. Szendrői Miklós Ph.D., D.Sc. klinika igazgató az SE Ortopédiai Klinika igazgatója, a vándorgyűlés elnöke Fő témák: • A gyermek és felnő kor idült lábelváltozásai, konzerva v és műté kezelés • A láb nem traumás elváltozásai, tumor, diabetes- reumás láb, és korszerű sebkezelés • Lábelváltozások diagnosz ka, kezelés, BEMER, TENS: szeminárium és work- shop • A láb sérülései (trauma, sport, fagyás stb.)

• Vegyes témák Időpontja: 2013. november 29–30.

Helyszíne: Siófok, CE Plaza Hotel**** Részvételi díj: 17.500.-Ft (orvosok részére) 12.000.-Ft (szakdolgozók, asszisztensek és kísérők részére) 6.000.-Ft (egyetemi hallgatók részére) Kedvezményes jelentkezési határidő: 2013. október 15.

ELŐADÁSOK ABSZTRAKTJAINAK leadási határideje: OKTÓBER 15.!

A vándorgyűléssel kapcsolatos további információk: Kaposvári Krisz na New Instant Bt. 1028 Budapest, Máriaremetei út 41.

Tel.: +36 1 212-3014 ; Fax.: +36 1 225-0304 E-mail: newirendezveny@newinstant.hu ; Web: www.newinstant.hu Facebook: I LOVE Orvoskonferencia - „Nem csak orvosoknak” Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

197

Szeretne többet műteni?

3 = 1 1+ Mi segítünk keretei jobb kihasználásában!

www.sanatmetal.hu

Cím: 3300 Eger, Faiskola út 5.

Telefon: +36 36 512-900 Fax: +36 36 512-932 e-mail: metal@sanatmetal.hu

A Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai és Kézsebésze Tanszék – Kenézy Gyula Kórház, Traumatológiai és Kézsebésze Osztály közleménye

Új pusú moduláris radiusfej protézis Korai eredmények – Előzetes közlemény DR. FEKETE KÁROLY Érkeze : 2013. június 17.

ÖSSZEFOGLALÁS A könyökízület legfontosabb stabilizátora, a radiusfej műté eltávolítása, a kialakult csontdefektus mia súlyos késői következményekkel jár. Emia , egyes törés pusok, így a Mason III. darabos orsócsont fej, illetve nagy disloca óval járó nyaktörése, valamint néhány komplex könyöksérülés (terrible triad) kezelésénél – ha a törés maradéktalan repozíciója és stabil belső rögzítése nem lehetséges – a radius proximalis vége protézissel történő pótlása elfogado és ajánlo eljárásnak számít. Egyre gyakrabban megfogalmazo igény olyan, az orsócsont anatómiai felépítéséhez hasonló formájú és funkciójú protézis beültetése, amely a késői károsodásokat megelőzi, vagy legalábbis kialakulásukat lassítja. Szerző több éves tervezés és próbálkozás, anatómia preparátumokon végze mérések, valamint a nemzetközi gyakorlatban alkalmazo protézisek tanulmányozása után készíte e el az első hazai moduláris felépítésű, modern radiusfej protézisét. A sorozatgyártásban készíte implantátummal végze első 12 műtét tapasztalatait foglalja össze, és írja le a műtét indikációját, beültetési technikáját, korai utánvizsgála eredményeit, felhívva a figyelmet a műtét nehézségeire és hibalehetőségeire.

Kulcsszavak:

Arthroplas ca; Ízüle protézis; Könyökízület – Műté kezelés; Protézisek és implantátumok; Protézistervezés; Radiustörés – Műté kezelés;

K. Fekete: New type of modular prosthesis of the radial head. Early results – Preliminary publica on The surgical removal of the radial head, the most important stabilizer of the elbow joint, leads to serious consequences due to the emerged bone defect. For this reason, if complete reduc on and stable internal stabiliza on is not possible in the treatment of certain fracture types, for example, Mason III. comminuted fractures or as the case may be extremely dislocated radius neck fractures, as well as certain complex elbow injuries (terrible triad), the replacement of the proximal end of the radius using a prosthesis is considered an acceptable and recommended procedure. More and more o en there are demands for the implanta on of prostheses which are anatomically similar in form and func on to the radius itself in order to prevent later damage or at least slow down its development. A er performing measurements on anatomical preparates, studying in depth the interna onal usage of prostheses and a er years of planning and trials, the author developed the first domes c modular type modern radial head prosthesis. The ar cle summarizes the experiences of the first 12 opera ons performed with this machine-produced prosthesis, puts forth the surgical indica ons, implanta on techniques, early follow-up results, gives ps regarding complica ons during surgery and points out the possibili es for error.

Key words:

Arthroplasty, replacement; Elbow joint – Surgery; Joint prosthesis; Prosthesis and implants; Prosthesis design; Radius fractures – Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

199

BEVEZETÉS Biomechanikai mérések kimuta ák, hogy az orsócsont feje a könyök legfontosabb stabilizátora a tér mindhárom síkjában biztosítja az ízület stabilizálását. A koronális síkban az ulnaris collateralis szalaggal, a sagi alis síkban a posterolateralis szalagrendszerrel és a processus coronoideussal, az axialis síkban pedig a membrana interosseával, illetve chorda obliquaval együ látja el funkcióját.

Sebészi helyreállítása, a fej és nyak darabos, nagy disloca óval járó töréseinél (Mason III. törés) (11, 12) nem mindig lehetséges.

Ilyenkor két megoldás jöhet szóba: a fej reszekciója defektus hátrahagyásával, vagy protézis beültetés.

Azokban a komplex könyöksérülésekben, ahol a radius proximalis vég törését a processus coronoideus bázis törése kíséri, valamint dorsalis könyökízüle luxa o, illetve subluxa o következik be, (terrible triad), (8) a műté kezelés két módon lehetséges. A processus coronoideus stabil visszacsavarozásával (darabos törésnél ritkán sikeres), és/ vagy a radiusfej rekonstrukciója, illetve pótlása révén. Ez utóbbi a radiusfej protézis beültetésének választandó indikációját jelen (7, 13).

Miért szükséges a humero-radialis ízület pótlása? A radiusfej reszekciója után bekövetkező instabilitás mértéke a ól függ, a sérülés mennyire érinte e az ulnaris collateralis szalagot, a membrana interosseat és a chorda obliquat. Ez a három képlet ugyanis egy ideig kompenzálni képes az orsócsont fej hiányát. A későbbiekben azonban évek, év zedek ala a radius megtámaszkodásának hiánya a csont migrációját indítja el, amelynek végeredményeként a csuklóízületben kialakult rela v ulna hosszabbodás állandó fájdalmakhoz vezet. Ezt a veszélyt a szerzők mintegy 80%-a leírja. Ez a jelenség azonban még nem magyarázná meg az instabil könyök fájdalmasságát, amely sokszor egyedüli jele a radius proximalis vég hiányának. Oka pedig az ízület egyenlőtlen terhelése mia kialakuló humero-ulnaris arthrosis és a könyök posterolateralis instabilitása (6).

A fokozódó valgus állás késői következménye ulnaris vongálódás, szenzoros és motoros kiesési tünetek. E folyamat hosszadalmas, évekig tartó lefolyása azonban elaltatja a sebészeket, mivel az egyszerű fejreszekció korai,

200

gyors, sőt átmene leg jó eredményhez is vezet. A kialakult csontdefektus pótlásának igénye ezért primeren nem mindig merül fel.

Mégis, igényesebb, jövőbe tekintő műté alterna va a radiusfej protézis beültetése.

Az első ilyen protézist Speed készíte e és közölte a szakirodalomban 1941-ben (Cit. 16).

Magyarországon Pap Károly végze elsőként alloplasz kus pótlást acrylatból készíte protézissel 1954-ben (Cit. 10). Ezt követően sokféle, különböző anyagú (acryl, stainless steel, silas c, pyrocarbon, Co–Cr stb.) és formájú protézist szerkeszte ek.

Hosszú időn át nagy számban ülte ünk be szilikon protéziseket, amelyeknek korai eredményei kiválóak voltak. A gyors műtét, cement nélkül néhány öltéssel stabilizált protézis azonban évek ala steril gyulladásos reakciót okozo , és emia az implantátumok hosszabb-rövidebb idő múlva eltávolításra kerültek (2). Alkalmazásukkal a szövődmények száma elérte az 50%-ot. Szerző jó eredménynyel ültete be hazai körülmények közö is műanyagból készült, fém fejjel boríto úgyneveze izoelasz kus protéziseket is, gyártásukat azonban már évekkel ezelő megszünte ék (3). A jelenleg elérhető protézisek vagy monoblokk, vagy úgyneveze moduláris protézisek (5). Ez utóbbiak vagy stabil állású ízüle felszínnel, vagy a fej mérsékelt billenési képességével rendelkeznek, korrigálva a proximalis radio-ulnaris ízület változó formáját. Rögzíthetők cemen el és cement nélkül is.

A viszonylag gyakori proximalis radius vég törés (a könyökízületet alkotó csontok törései közö a radiusfej törése 33% gyakoriságú) ellenére a szakirodalom kevés protézissel elláto esetet közöl, mert egy-egy intézményben csak mérsékelt számú ilyen pusú műtét történik. A betegek követési ideje rendszerint középtávú. Claudia Lamas (9) 5 év ala 47 protézis beültetésről, Hong-Jiang Ruan és munkatársai (14) 4 év ala 14 radiusfej pótlásról számoltak be. Utóbbi betegeinek átlagéletkora 37,4 év volt, követési idejük 15,9 hónap (10–27 hónap). Eredményeiket tekintve szignifikánsan jobb eredményt értek el protézissel, mint ORIF-fal. Job N. Doornberg (2) 4 éves periódust vizsgálva 37 beültete protézist közölt. Chen ORIF-al, illetve radiusfej protézissel, randomizált választással 4 év ala kezelt 45 radiusfej töréssel érkeze betegük

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Új pusú moduláris radiusfej protézis

tanulmányát közölte (1). Radiusfej protézis alkalmazásáról hazai szerzők is beszámoltak (10, 15, 17).

ANYAG ÉS MÓDSZER A protézis Az általunk terveze protézisnél a következő szempontokat ve ük figyelembe. Moduláris, vagyis különböző vastagságú szárhoz különböző hosszúságú és fejnagyságú proximalis végek kapcsolhatók. Ö éle szárvastagság, két fejátmérővel, három nyakhosszúság a választható méretsorozat. Míg az előbbi a radius velőűr vastagságához igazítást, a nyak hossza a reszekció nagyságának megfelelő illesztést teszi lehetővé. A protézisek két fejnagysága könnyí az erede fejmérethez hasonló méretű implantátum alkalmazását. Cement nélküli szárát úgy alakíto uk ki, hogy alkalmazkodjon a radius diaphysis-nyak 10 fokos szögletéhez. A gallér síkjával a szár ennek megfelelően 10 fokos szöget zár be. A szár hosszát tudatosan rövidre méreteztük. Ez, az irodalomban is fellelhető protézisek döntő többségéhez hasonlóan azt a célt szolgálja, hogy ha fertőzés, vagy lazulás mia a protézist el kell távolítani, helyén, csekélyebb mértékű csonthiány marad vissza (1. ábra). Koncepciója hasonló a csípő proximalis rögzítésű rövid protézis szárakhoz. Ugyanez a magyarázata a cement nélküli rögzítés választásának, cementezéssel ugyanis általában hosszabb szegmentumot károsítunk. A moduláris rendszer nem csak a méretválaszték dinamikus változtatását rej . Lehetőséget ad a protézis könnyebb behelyezéséhez is. Az ilyen műtétet végzők ismerik a hosszú szárú protézis repozíciós nehézségét, vagyis, a szár és fej nehezen csúsztatható be a humerus radialis condylusa melle , annak megsértése nélkül.

Első, lehetséges variáció terveink, mintegy 10 évvel ezelő már az oldalról betolható protézis fejről szóltak (2. ábra). Megoldásuk túl bonyolul á te e volna a technológiát, ezért a végleges proto pusa nem készült el. (Meg kell jegyeznem, évek múlva megjelent külföldön az előbbi protézishez kísérte esen hasonlító forma!) A jelenlegi protézisünk fejkiképzését az anatómiai radiusfejhez hasonló formájúvá terveztük, így lekerekíte pereme lehetővé teszi a könnyebb repozíciót.

1. ábra Rosszul cementeze hosszú szárú protézis.

A kilazult szár nagy csontdefektust okozo .

2. ábra Moduláris radiusfej protézis tervek.

A műtét menete Kipólyázásos, vagy szükség szerint feltartásos vértelenítés, a lemosást és izolálást úgy végezzük, hogy a kéz teljesen szabadon maradjon. Radialis oldali bőrmetszés, az epicondylus radialis magasságából, annak vonalában indulva (ventralisabb behatolásnál fennállhat a n. radialis r. profundusának sérülése!). A gyűrűszalaghoz a musculus extensor carpi ulnaris és a musculus anconeus közö sövényben preparálva jutunk el, így kevesebb izomzatot károsítunk. A ligamentum anulare-t ferdén vágjuk át, lehetőséget adva egy feszülés-mentes, implantátum beültetést követő rekonstrukcióra. Az orsócsonton mindig törekedjünk a legkevesebb, még szükséges reszekcióra. Erre a protézis sorozat próba méretei nyújtanak segítséget. A velőűr megnyitásánál a 10 fokos szögben döntö reszelő irányát a hüvelykujj felé, tehát a radius processus styloideusa irányában tartjuk. Az öt szárméret lehetőséget ad a kellően feszes, stabil szár kiválasztására. A végleges protézis beverése elő próba protézissel

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

201

választjuk ki azt a nyakhosszúságot, amely melle a könyök valgitása megfelelő, a proximalis humero-ulnaris ízület párhuzamos lefutású marad. A fej nagyságára vagy az ép oldali könyökről készíte kép adhat előzetesen támpontot (70–100 cm-re álló röntgencső melle a nagyítás mintegy 10%-os), vagy az eltávolíto , összerako , ízületen kívüli fej méretéből következtethetünk. Mivel a radius protézisfej csak a flexiós–extenziós mozgásban vesz részt a capitulum humerin megtámaszkodva, nagyságának nem kell egészen pontosan megegyezni az erede fej méretével. Ezért készül a fej átmérője csak két méretben. Az alkar rotációs mozgása a száron ülő kis gömbfej és PE

betét közö megy végbe. A moduláris fejet a szár komponensével vagy már a szár beverése elő , az asztalon pa ntjuk össze, vagy csak a szárat ütjük a helyére, és a ráfektete fejet az alkarra gyakorolt tengely irányú nyomással, finom, a kézre gyakorolt ütéssel illesztjük össze.

Ligamentum anulare, fascia, subcutan és bőrvarrat elő képerősítő ala funkcionális próbát végzünk. Ezzel állapítjuk meg egy esetleges luxa ós tendencia jelenlétét. A fej ficamodását a gyűrűszalag varratával szüntetjük meg.

Műtét után nem szükséges gipszrögzítés, a tornát az első posztopera v napon elkezdjük. A csont beépülése a porózus felszínű szárba általában 6 hét ala következik be (3. a–f ábra).

c) Próba protézissel ellenőrizzük a stabilitást és a könyök állását.

3. ábra A műtét lépései a) Radialis oldali behatolás. A radius fej reszekció magasságát próba soroza al határozzuk meg.

d) A protézis két, sterilen csomagolt komponensét speciális fogóval pa ntjuk össze.

e) A szárat külön is beüthetjük a velőüregbe.

b) A velőűr megnyitását és előkészítését a hüvelykujj irányába tarto reszelő soroza al végezzük.

202

f) Funkcionális próba a végleges protézissel. A fej ficamodási tendenciáját a gyűrűszalag varrata szünte meg.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Új pusú moduláris radiusfej protézis

Lehetséges szövődmények Intraopera v: ramus profundus nervi radialis sérülés. Oka a nyak köré vezete Hohmann feltáró, vagy kampó lehet. Perforálhatjuk a szár előkészítésénél a radiust, ha a reszelő nem a velőüregben halad. Ennek veszélye különösen hosszabb ideje fennálló orsócsont fej hiány melle következhet be, ahol a velőűr teljesen lezárt. A túl erős kalapálás a szár előkészítésénél megrepeszthe a radiust.

Ez a szövődmény esetleges lehetőség, eddigi műtéteinknél még nem következe be, finom műszerhasznála al elkerülhető. A szárral öszszeilleszte fej helyretétele az alkar hosszirányú húzásával, pro-supinációs mozgás melle sikerül. A nem kívánatos varus könyökállás elkerülésére inkább válasszunk rövidebb nyakméretű protézist (4). A protézis ficama, vagy subluxa ója, a gyűrűszalag rekonstrukciójával oldható meg. Malpozíció, fájdalmas protézislazulás, osteolysis, a protézis vagy a radius törése, impingement az irodalomban közölt további komplikációs lehetőségek. Heterotop ossifica o a lágyrészek, az izomzat, és szalagsérülések lehetséges velejárója. Megelőzésére atrauma kus műté technika, megfelelő precizitású debridement, NSAID adása, röntgenbesugárzás ajánlo . Általános szövődményként sebgyógyulási zavar, gennyedés azonos gyakoriságú, mint egyéb steril csontsebésze illetve ízüle műtéteknél.

EREDMÉNYEINK A CE jelzéssel elláto FK® protézissel kezelt betegek adatait, műté indikációit az I. táblázat szemlélte . 2010 áprilisában operáltuk első betegünket az új implantátummal. Azóta osztályunkon 12 műtét történt. A nő–férfi arány 9:3, a sérülés 9 betegnél a bal, háromnál a jobb kezet érinte e. A műtét idején átlagéletkoruk 55,5 év volt (legfiatalabb 29, legidősebb 77), 8 sérült saját intézményünkben került primer ellátásra, 4 beteget egyéb kórházakban kezeltek, és konzíliumkérést követően kerültek tanszékünkre. A sérülés és műtét közö eltelt időt tekintve, csupán 7 esetben történt protézis beültetés egy héten belül. Egy sérültet 4 hónappal az első ellátás után, ke őt 5, illetve egyet 7 hónappal a primer műtétet követően operáltuk meg, sikertelen első

beavatkozást, fájdalmakat és mozgásbeszűkülést követően. A 12 beteg közül 2 „csak” orsócsont fej törés, 5 olecranon törés, 2 humerus distalis vég törés mia , 2 korábbi radiusfej reszekció után, egy sérültünk pedig terrible triad mia került moduláris protézis beültetésre.

Az összefoglaló táblázatban 6. számmal jelölt betegünk Monteggia sérülését, amely a radiusfej darabos sérülésével is járt, az ulna lemezes rögzítésével és az orsócsont fejének reszekciójával kezelték (4. ábra). A lemezt korábban távolíto ák el, hozzánk már ulna álízüle el került, instabil, fájdalmas könyökkel. Az ulna rögzítése és spongiosa plasz kája melle , radiusfej protézissel stabilizáltuk az ízületet.

Egy évvel a műtétet követően csupán 10 fokos supina ós mozgásbeszűkülés maradt vissza, a beteg panaszmentes.

Betegeink közül még egy esetet érdemes bemutatnunk, amely több tanulsággal is szolgál (5. ábra). A táblázat 4. sorszáma ala olyan nőbeteg szerepel, akinek prote zálására 26 év után került sor, mert az akkor eltávolíto radiusfej által okozo instabilitás arthrosist, nervus ulnaris érinte séget és komoly fájdalmakat okozo , élő példájaként a radius csonkolás késői következményeinek. Prote zálásánál a szár behelyezése a teljesen lezárt velőűr melle kifejeze en excentrikus le . Az egy éves kontroll röntgenfelvételen a protézist keskeny reszorpciós zóna is körülveszi, állapotával azonban elégede , és a felajánlo korrekciós műtétet, a protézis revízióját nem kérte.

MEGBESZÉLÉS A jól körülhatárolt indikációval beültete moduláris orsócson ej protézisek alkalmazásával szerze tapasztalataink biztatóak. Mint minden új eljárásnak, ennek az anatómiai formára terveze protézisnek is megvannak a beültetési szabályai, műfogásai, amelyeket csak több műtét elvégzésével lehet kellőképpen begyakorolni. A protézis anyaga Cr–Co, de készül tán ötvözetből is. Formáját és a komponensek összeillesztését úgy alakíto uk ki, hogy a lágyrészekkel érintkező PE inlay szabadon maradt felszíne minimális legyen. Így a műanyag kopási termék körül kialakuló idegentest reakció lehetősége, a következményes steril gyulladással, kilazulással járó szöve

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

203

4. ábra Radiusfej eltávolítás utáni állapot, ulna álízüle el, teljes instabilitással.

Singcsont stabilizálás és protézis műtét után a beteg panaszmentessé vált.

5. ábra 26 éve fennálló, fájdalmakat, nervus ulnaris paresist és instabilitást okozó radiusfej reszekció mia végze protézis beültetés.

reakció veszélye kisebb. A rövid szár kellő vastagságú méretválasztással elegendő stabilitást biztosít, ugyanakkor az általa érinte szegmentum nagysága egy esetleges re-reszekciónál, vagy protézis eltávolításnál még uralható méretű csonthiányt idéz elő. Ugyanezzel a megfontolással a szár cement nélküli rögzítésű. A flexiós extenziós mozgás és rotáció különválasztása – ez utóbbi a száron ülő fej és PE betét közö megy végbe – csökken a fémprotézis és a humerus capitulum porccal fede felszínének igénybevételét, koptatását. A protézisfej és -szár közö 8 fokos billenés lehetőséget ad az erede radius proximalis vég biomechanikai sajátosságainak utánzására, biztosítva a szabad flexiós–extenziós és rotációs mozgást. Ezt a célt szolgálja a közel anatómiai formájú fej kiképzése is. Közép-, vagy hosszú távú utánvizsgála eredményeink még nincsenek, az előzetes közlemény célja a rövid alkalmazási idő ala szerze tapasztalatok ismertetése volt.

204

Összefoglalva az FK® moduláris radiusfej protézis:

• A rotációs mozgást a humero-radialis ízüle ől distalis irányba helyezi (csökken a capitulum porc kopási esélyét).

• A fej 8 fokos billenési játéka spontán beállást biztosít az új humero-radialis ízületben, követve a flexiós–extenziós mozgásnál fellépő egyenetlenségeket.

• A moduláris felépítés szabad méretválasztékot tesz lehetővé.

• A rövid, cementnélküli rögzítésű porózus szár jól stabilizál az orsócsont nyak spongiosus állományában.

• A press fit rögzítést változó méretű, kónuszus szár sorozat biztosítja.

• A rövid szár könnyebb menekülési útvonalat ad egy esetleges revíziónál.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Oldal

Diagnózis

M. Z.

69

bal

Fract. capi s radii

Luxa o cubi

9 nap

2.

K. I.

77

bal

Fract. capi s radii

Fract. epicond. lat. hum. sin.

5 nap

3.

H. S.

55

bal

Fract. capi s radii

Fract. olecrani ulnae

0 nap

4.

E. C.

43

jobb

Fract. capi s radii

5.

P. S.

67

6.

D. I.

64

7.

N. Gy.

67

Protézisműtét elő komplikációk

Kora (év)

1.

Társsérülés

Beteg neve

Sérülés és műtét közö eltelt idő

Új pusú moduláris radiusfej protézis

Ujjak ext. elmaradása

26 év!

N. ulnaris paresis, arthrosis

Fract. capi s radii

Fract. olecrani ulnae

7 hónap

Radiusfej disloc., ext. beszűkülése

bal

Fract. capi s radii

Fract. olecrani ulnae sin., lux. cubi

4 hónap

Ulna álízület, n. ulnaris paresis

bal

Fract. capi s radii

Fract. olecrani ulnae sin.

3 nap

8.

K. E.

51

bal

Fract. capi s radii

9.

S. M.

43

bal

Fract. capi s radii op. non san.

Fract. olecrani ulnae sin.

35 nap

1 nap

10.

D. L.

67

bal

Fract. capi s radii

Fract. olecrani ulnae sin.

4 nap

11.

Sz. G.

29

jobb

St. p. res. capit. radii

Arthrosis cubi , contractura

5 hónap

Tűződrót elhajlo , drótcsere

12.

Sz. P.

34

bal

Fract. capi s radii op. male san.

Fract. condyli med. humeri sin., op.

5 hónap

Contractura cubi

Ízüle instabilitás, ulna defect.

I. táblázat FK® moduláris radiusfej protézissel operált betegek

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

205

IRODALOM 1. Chen X., Wang S. C., Cao L. H., Yang G. Q., Li M., Su J. C.: Comparison between radial head replacement and open reduc on and internal fixa on in clinical treatment of unstable, mul -fragmented radial head fractures. Int. Orthop. 2011. 35. (7): 1071-1076.

2. Doornberg J. N., Parisien R., Joppe van Duijn P., Ring D.: Radial head arthroplasty with a modular metal spacer to treat acute trauma c elbow instability. J. Bone Joint Surg. Am. 2007. 89-A. (5): 1075-1080.

3. Fekete K. Varga I. Frenyó S.: Tapasztalataink rádiusfej protézisekkel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 1998. 41. (1): 29-35.

4. Frank S. G., Grewal R., Johnson J., Faber K. J., Graham J. W.: Determina on of correct implant size head arthroplasty to avoid overlengthening. J. Bone Joint Surg. Am. 2009. 91-A: 1738–1746.

5. Grewal R., MacDermid J. C., Faber K. J., Drosdowech D. S., King G. J. W.: Comminuted radial head fractures treated with a modular metallic radial head arthroplasty. Study of outcomes. J. Bone Joit Surg. Am. 2006. 88-A: 2192–2200.

6. Hall J. A., McKee M. D.: Postero-lateral rotatory instability of the elbow following radial head resec on. J. Bone Joint Surg.

Am. 2005. 87-A: 1571–1579.

7. Harrington I. J., Sekyi-Otu A., Barrington T. W., Evans D. C., Tuli V.: The func onal outcome with metallic radial head implants in the treatment of unstable elbow fractures: a long-term review. J. Trauma, 2001. 50. (1): 46–52.

8. Hotchkiss R. N.: Fractures and disloca ons of the elbow. In: Rockwood C. A. Jr., Green D. P. (eds.): Fractures in adults. 4. ed.

Philadelphia. Lippinco -Raven. 1996. 929-1024. p.

9. Lamas C., Castellanos J., Proubasta I., Dominguez E.: Comminuted radial head fractures treated with pyrocarbon prosthe c replacement. Hand, 2011. 6. (1): 27–33.

10. Kovács E., Pestessy J., Kozlovszky M.: A radius fejecs pótlása tanium endoprothesissel. Magyar Sebészet, 1970. 23: 405408.

11. Mason J. A., Shutkin N. M.: Immediate ac ve mo on treatment of fractures of the head and neck of the radius. Surg.

Gynecol. Obstet. 1943. 76: 731–737.

12. Mason M. L.: Some observa ons on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br. J. Surg.

1954. 42: 123–132.

13. Morrey B. F.: Prosthe c radial head replacement. In: Morrey B. F., Sanchez-Sotelo J. (eds.): The elbow and its disorders.

Philadelphia. Saunders, Elsevier. 2009. 381-388. p.

14. Ruan H-J., Fan C-Y., Liu J-J., Zeng B-F.: A compara ve study of internal fixa on and prosthesis replacement for radial head fractures of Mason type III. Int. Orthop. 2009. 33. (1): 249-253.

15. Turchányi B., Cziffer E., Farkas J:. Rádiusfejecs protézis beültetés a friss sérülések ellátásában. Magy. Traumatol. Orthop.

Helyreállító Seb. 1990. 33. (3): 161-166.

16. Van Riet R. P., Van Glabbeek F., Verborgt O., Gielen J.: Capitellar erosion caused by a metal radial head prosthesis. A case report. J. Bone Joint Surg. Am. 2004. 86-A: 1061–1064.

17. Vidó S.: Új pusú radiusfej protézis. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet. 2004. 47. (2): 83-89.

Prof. Dr. Fekete Károly DE OEC Traumatológiai és Kézsebésze Tanszék Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet 4013 Debrecen, Bartók Béla u. 2-26.

E-mail: fekete.otri@freemail.hu

206

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

A Szegedi Tudományegyetem Ortopédiai Klinika1, Gyógyszerésztudományi Kar2, és az Orvostudományi Kar Éle ani Intézet3 közleménye

Glükózamin-szulfát hatékonyságának vizsgálata mononátrium-jodoacetá al indukált arthrosis modellen patkányban DR. GÁLITY HRISTIFOR1, DR. AIGNER ZOLTÁN2, DR. SZABÓ-RÉVÉSZ PIROSKA2, DR. HORVÁTH GYÖNGYI3, DR. SOHÁR GELLÉRT1, DR. TÓTH KÁLMÁN1 Érkeze : 2013. május 6.

ÖSSZEFOGLALÁS Az arthrosis a leggyakrabban előforduló ízüle betegség. A glükózamint több mint két év zede használják az arthrosis kezelésére, bár napjainkban sem egyértelműen bizonyíto terápiás hatása, illetve annak mértéke. A differenciális pásztázó kalorimetria széles körben elterjedt módszer a hőbomlás során lejátszódó fizikokémiai átalakulások meghatározására. Jelen tanulmány célja, hogy megvilágítsa, kezeletlen, és glükozamin-szulfá al kezelt arthrosisban milyen komplex eltérések fejlődnek ki a normál mátrixösszetételhez képest mononátrium-jodoacetát indukálta patkány térdízüle arthrosis modellben. Az arthrosist mononátrium-jodoacetát intraar cularis befecskendezésével hoztuk létre. A glükózamin-szulfát vízben feloldva, per os került beadásra az állatoknak két hé el a mononátrium-jodoacetát kezelést követően. A kontrollcsoport ugyanolyan mennyiségű desz llált vizet kapo . A minta eltávolításához az állatokat elalta uk, majd 2 mm átmérőjű mintát ve ünk az egészséges és a beteg porcfelszínekből. A minták termikus tulajdonságait differenciális pásztázó kalorimetriás módszerrel határoztuk meg. A hőmérséklet növekedésével egyidejűleg minden esetben endotermikus reakciót észleltünk. A hőmérséklet változása által okozo entalpiaváltozás szignifikánsan különbözö (p<0.0001) a normális és a patológiás csoport közö . A glükózamin-szulfá al kezelt mononátrium-jodoacetá al olto patkányok szignifikánsan nagyobb entalpianövekedést muta ak, mint az ugyancsak arthro kus, de glükózamin-szulfá al nem kezelt állatok. Az arthrosis előrehaladását kísérő megváltozo anyagcsere jellemzése a jövőben új, strukturális károsodást megelőző gyógymódok kifejlesztéséhez vezethet.

Kulcsszavak:

Állatkísérlet; Glükózamin; Injekció, intraar kularis; Jodoacetat; Kalorimetria, differen al scanning; Osteoarthri s, kémiailag indukált;

H. Gálity, Z. Aigner, P. Szabó-Révész, Gy. Horváth, G. Sohár, K. Tóth: Effec veness of glucosaminesulphate treatment of sodium monoiodoacetate-induced osteoarthri s in rats Osteoarthri s is the most prevalent joint disease. Glucosamine sulphate has been widely used in humans to treat osteoarthri s for more than two decades, although there are not enough trials to confirm that glucosamine sulphate has therapeu c effect. Differen al scanning calorimetry has been widely used for determining physicochemical transforma ons that occur during thermal degrada on. The purpose of this study was to elucidate complex devia ons that develop from the normal matrix composi on during osteoarthri s and osteoarthri s with glucosamine sulphate treatment contribu ng to disease progression in monosodium iodoacetate osteoarthri s rat model. Osteoarthri s was induced by the intraar cular injec on of monosodium iodoacetate. Glucosamine sulphate solu on dissolved in water was administered to rats, two weeks a er the monosodium iodoacetate injec on. The control group received the same volume of dis lled water. For sample prepara on the rats were anesthe zed and a 2 mm disc was removed from the unhealthy and healthy car lage surfaces. The thermal proper es of samples were determined by differen al scanning calorimetry method. With the rise of temperature an endothermic reac on was observed in all cases. The enthalpy change of the process ini ated by the temperature change showed marked difference (p<0.0001) between the normal and pathological groups. Interes ngly the rats injected

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

209

with monosodium iodoacetate and pretreated with oral glucosamine sulphate showed significantly higher increase in the value of the enthalpy change than the non-treated but osteoarthri s induced car lage samples. Characteriza on of the altered metabolism in car lage that promotes disease development should lead to future treatment op ons that can prevent structural damage.

Key words:

Animals; Calorimetry, differen al scanning; Disease models, animal; lucosamine; Injec ons, intra-ar cular; Iodoacetates; Osteoarthri s, chemically induced – Drug therapy; Rats;

BEVEZETÉS Az arthrosis a leggyakoribb ízüle betegség, amelyet az ízüle porc progreszszív, krónikus, fájdalommal és funkcióveszteséggel járó pusztulása jellemez (6, 12). Az arthrosisról, mint a korral járó egyszerű kopásos betegségről korábban uralkodó szemlélet helyét mára átve e egy dinamikus, sokféle kóroki tényezőt és helyi faktort (pl. kristályképződést és gyulladást) magába foglaló szemlélet (5). Az arthrosis igen jelentős kihívást jelent az egészségügy számára. Ennek részben az az oka, hogy krónikus állapotról van szó, amelyben a tünetek hosszú idő ala alakulnak ki, és az ak v epizódokat gyakran hosszú tünetmentes időszakok választják el.

Az ízületben ezek ala a klinikailag rela ve csendes időszakok ala is strukturális és funkcionális változások zajlanak. Ezek előrehaladásának megítélésére korlátozo eszközök állnak rendelkezésre, és a szerkeze változások és a tünetek közö rossz a korreláció. A porcképzéshez szükséges molekulák mennyiségében szignifikáns különbség mutatható ki a szövettanilag károsodo , és kontrollminták közö (18). A mátrix molekulák szintézisének teljes megszűnése végstádiumú arthrosishoz és további porcvesztéshez vezet.

Idős állatok, gene kailag módosíto egerek, sebészileg, enzima kusan vagy kémiai úton okozo arthrosist vizsgáló állatmodellek állnak rendelkezésre (4, 30), amelyek az arthrosis patogenezisét, továbbá az új, a betegségmódosító szerek hatását hivato ak sztázni (15, 23). Arthrosis előrehaladása során a mononátrium-jodoacetát (MIA) modellt gyakran használják a szöve ani és biokémiai változások követésére (2). A MIA az ízületbe fecskendezve gátolja a chondrocyták gliceraldehid–3–foszfát dehidrogenáz ak vitását, megakadályozza a glycolysist, végül

210

sejthalált eredményez (16). Az ízüle porc fokozatosan elveszí chondrocytáit, mely folyamat az arthrosishoz igen hasonló morfológiai és szöve ani képet eredményez (14). Ezt a modellt számos alkalommal használták gyógyszerésze hatóanyagok porcvédő hatásának vizsgálatára (11, 14).

A glükózamin kötőszövetekben és porcszövetben természetesen előforduló aminomonoszacharid, amely hozzájárul ezen szövetek rugalmasságához és elasz citásához. Ennélfogva a glükózamint több, mint két év zede használják arthrosis kezelésére (9). Számos rövid és hosszú távú arthrosissal foglalkozó klinikai vizsgálat kimuta a a glükózamin tünetmódosító hatását (25). Továbbá, a csípő és térd arthrosis kezelésére összeállíto , felújíto Osteoarthri s Research Society Interna onal (OARSI) ajánlások azt sugallják, hogy a glükózaminnak térd arthrosisban tünet-enyhítő és struktúramódosító hatása van (34). In vitro vizsgálatok igazolták, hogy a glükózamin gátolni tudja a glucosaminoglikánok (proteoglikánok) lebontását, és s mulálja a szintézisét, ezáltal potenciálisan porcvédő szerepet játszhat (10). A glükózaminról továbbá azt is kimuta ák, hogy csökken térdarthrosis esetén az ízüle rés röntgenfelvételen észlelhető beszűkülését (25). Másrészről a GAIT vizsgálat (Glucosamine/Chondroi n Arthri s Interven on Trial) szerint a glükózamin nem volt hatékony fájdalomcsillapító az arthrosisban szenvedő betegekél (7), és nem áll rendelkezésre elég vizsgálat ahhoz, hogy sta sz kailag megerősíthessük, hogy a glükózamin-szulfátnak nincs hatása (31), ezért a glükózamin arthrosisra kifejte hatása még ellentmondásos (19).

A termikus analízis a vizsgála technikák azon csoportját jelöli, amelyek a vizsgált anyagok bizonyos fizikai tulajdonságainak változását mérik a hőmérséklet függvényében

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Glükózamin-szulfát hatékonyságának vizsgálata mononátrium-jodoacetá al indukált arthrosis modellen patkányban

egy ado hőmérséklet-protokoll végrehajtása során. A differenciális pásztázó kalorimetriát (Differen al Scanning Calorimetry, DSC) széles körben használják a hőbomlás során végbemenő fizikokémiai átalakulások jellemzésére (8). A kalorimetria alkalmas a legtöbb termodinamikai tulajdonság, például a reakciók entalpia változása (ΔH) és fázisváltozások meghatározására (1, 26). A kalorimetriai vizsgálat biológiai minták jellemzésében való hasznosságát korábbi vizsgálatok demonstrálták (1, 26, 27).

Növekvő számú közlemény (22, 31, 32) foglalkozik degenera v (21), reumás eredetű (28) és egészséges humán hialinporc (1, 26) kalorimetriás eszközökkel történő vizsgálatával.

Than P. és munkatársai (27) elsőként vizsgáltak álla hialinporcot DSC módszerrel. Arra a következtetésre juto ak, hogy az arthrosis szerkezetet befolyásoló hatása jelentős változást okoz a hialinporc hőstabilitásában. Súlyos arthrosisban a ΔH szignifikánsan magasabb volt az egészséges hialinporc entalpia változásához képest (27).

Ezen vizsgálat célja az arthrosis által módosíto és a betegség progresszióját fokozó anyagcsere további jellemzése volt. Korábbi vizsgálatok alapján azt feltételeztük, hogy a kalorimetriai eredmények alapján elkülöníthető a normál és degenerált hialinporc, és a fizikokémiai átalakulások információval szolgáltathatnak az orális glükózamin-szulfát kezelés arthrosisra kifejte hatásáról. Vizsgálatunk célja azon összete eltérések megvilágítása, amelyek arthrosis során, és glükózamin-szulfá al kezelt arthrosisban hozzájárulnak a betegség előrehaladásához.

ANYAG ÉS MÓDSZER Kísérle állatok Az állatkísérleteket az SZTE ÁOK Éle ani Intézetében végeztük. Vizsgálatunkhoz 470+/-6 g tömegű felnő hím Wistar patkányokat (Charles River törzs; Bioplan, Budapest) használtunk, amelyeket egymástól elkülönítve, szellőztete ketrecekben, 12 órás nappal–éjszaka ciklusok szerin megvilágításban, 22±1 °C-on tarto unk. Ivóvíz és táplálék szabadon állt rendelkezésükre. A kísérleteket az SZTE Munkahelyi Állatkísérle Bizo ság engedélyének birtokában végeztük. Az állatokat négy

csoportra oszto uk fel az alábbiak szerint:

• GA, nem-arthro kus nega v kontroll, az állatokat fiziológiás sóolda al kezeltük és kaptak orális glükózamin-szulfátot • Sham, nem-arthro kus nega v kontroll, az állatokat fiziológiás sóolda al olto uk, nem kaptak orális glükózamin-szulfát kezelést • MIA, mononátrium-jodoacetát intraar cularis injekciót kapo , orális glükózamin-szulfá al nem kezelt állatok • MIA+GA, mononátrium-jodoacetát intraar cularis injekciót kapo , orális glükózamin-szulfá al kezelt állatok

Anyagok A mononátrium-jodoacetátot (SigmaAldrich K . Budapest) 0,9% NaCl oldatban (Baxter) oldo uk.

A Glükózamin-szulfát gyártója a Ro apharm S.p.A. Olaszország.

Módszerek Arthrosis létrehozása Az állatokat rövid időre isoflurane/O2 gázkeverékkel elalta uk, majd bal térdüket leborotváltuk, és 70%-os etanollal, majd povidon jód olda al fertőtleníte ük. Az arthrosist a korábban leírt módon (28, 30), 300 μl térfogatú fecskendő és 29 G átmérőjű tű felhasználásával, 50 μl 40 mg/ml mononátriumjodoacetát intraar cularis befecskendezésével hoztuk létre. GA és Sham csoportok alanyait ugyanilyen módon, de 50 μl 0.9%-os NaCl olda al kezeltük.

Glükózamin-szulfát kezelés A desz llált vízben feloldo glükózaminszulfátot per os, kanülön keresztül adtuk 8 héten át (500 mg/kg/nap adagban, 2ml/kg térfogatban) a kísérle állatoknak. A kontrollcsoport ugyanannyi desz llált vizet kapo . Az első adagolás két hé el az intraar cularis injekció beadását követően történt.

Minta előkészítés A minta előkészítéséhez az állatokat elalta uk, majd egy 2 mm átmérőjű korong alakú porcrészletet távolíto unk el az egészséges és a károsodo porcfelületből. A minták kezelése

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

211

steril körülmények közö történt. A csont, zsír és egyéb szövetrészleteket eltávolíto uk, és kizárólag a megmaradó teljes vastagságú porcot használtuk fel a mérésekhez. A mintát először steril fiziológiás sóoldatban megmostuk, majd 20 ml oldatban szobahőmérsékleten tároltuk azonnali vizsgálat esetén. A mérések elő a minta felszínéről szűrőpapírral minden folyadékot eltávolíto unk. Az átlagos tárolási idő 4 óra volt (min: 1 óra, max: 12 óra), minden mintát a preparálás napján vizsgáltunk. A megelőző próbamérések során nem tapasztaltunk eltéréseket a minták kalorimetriai tulajdonságaiban, 24 órán át tartó 5 °C-on történő tárolást követően sem.

Differenciális pásztázó kalorimetriás vizsgálatok A méréseket Me ler–Toledo DSC 821e pusú differenciális pásztázó kaloriméterrel (DSC) végeztük. A mérések elő a készüléket indiummal kalibráltuk. A minta felszínéről a folyadékot szűrőpapírral távolíto uk el, a vizsgála anyagból 5–15 mg közö mintatömeget mértünk ki. A mintákat 40 μl-es alumínium mintatartóban helyeztük el, és három lyukkal elláto tetővel fedtük. A vizsgálat hőmérsékletintervalluma 273–353 K (0–80 °C) volt, 0,3 K/ perc fűtési sebesség melle . Az összes DSC vizsgálatot argon atmoszférában, 100 ml/perc áramlás melle végeztük. A DSC görbék értékelésénél a folyadékvesztés kezdő és befejező hőmérsékletét (onset- és endset-hőmérséklet), a maximum-helyet és a folyamatra jellemző entalpiaváltozás értékét határoztuk meg, utóbbinál figyelembe véve az eltérő mintatömeget.

EREDMÉNYEK A hőmérséklet növekedésével minden esetben endoterm reakciót észleltünk (1. ábra). A hőmérsékletváltozás által kiválto entalpiaváltozás jelentősen különbözö a normál és a patológiás csoportokban (I. táblázat).

Normál porcban (Sham csoport) az entalpiaváltozás -783,65 J/g (SD = 63,44) volt, míg a glükózamin-szulfá al kezelt csoportban (GA) mérsékelten magasabb -848,86 J/g (SD = 177,53) volt az eredmény. A nem kezelt arthro kus (MIA) állatok esetében -1150,19 J/g (SD = 137,63) volt az eredmény. A termális paraméterekben további emelkedést tapasztaltunk a glükózamin-szulfá al kezelt arthrosisos csoportban (MIA+GA) -1402,92 J/g (SD = 90,74) értékkel. Tehát a melegítés által okozo vízveszteséget kísérő entalpiaváltozás alacsonyabb volt normál mintákban, mint az arthro kus csoportokban.

A normál és kezelt normál csoport mintáinak kalorimetriás entalpia átlaga nem különbözö szignifikánsan egymástól (p=0,3752).

Másrészről, sta sz kailag igen szignifikáns különbséget (p<0,0001) találtunk, amikor normál kezeletlen porcot hasonlíto unk össze MIA vagy MIA+GA csoportba tartozó mintákkal (II. táblázat). Továbbá, a konfidencia intervallumnak még az alsó tartománya is elég nagy különbséget mutat ahhoz, hogy azt biológiailag fontosnak tekinthessük.

A nem kezelt OA csoport és a kezelt OA csoport közö további szignifikáns különbséget (p<0,0012) muta unk ki az entalpiaváltozás átlagai közö , bár a konfidencia intervallumok különbsége mia ez nem egyértelmű (II. táblázat).

1. ábra A porcminták DSC görbéje (a lefelé történő változás endoterm irányt jelöl).

212

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Glükózamin-szulfát hatékonyságának vizsgálata mononátrium-jodoacetá al indukált arthrosis modellen patkányban

Csoport

Minták száma

H (J/g)

Sham

7

-783,65 SD: 63,44 SEM: 23,98

GA

8

-848,86 SD: 177,53 SEM: 62,77

MIA

8

-1150,19 SD: 137,63 SEM: 48,66

MIA+GA

7

-1402,92 SD: 90,74 SEM: 34,29

I. táblázat A porcminták normalizált* entalpia-értékei (átlag, ±SD, ±SEM), * = 1 g tömegre vonatkoztatva.

Összehasonlíto csoportok

95% konfidencia intervallum

Kétoldalas P érték

Sham/MIA

-489,3105 – -243,7645

< 0.0001

Sham/MIA+GA

-710,4533 – -528,0925

< 0.0001

-385,0286 – -120,4421

0.0012

MIA/MIA+GA

II. táblázat Sta sz kai paraméterek

MEGBESZÉLÉS Az utóbbi években sokat megérte ünk az arthrosis folyamatából, továbbra is szükséges ugyanakkor, hogy bővítsük ismereteinket kialakulásának és progressziójának alapvető folyamatairól. Az arthrosisról elterjedt feltételezés, hogy a helyi mechanikai faktorok és általános hajlamosító tényezők együ es hatásának eredményeként alakul ki (5, 6, 12). A betegség molekuláris patológiája intenzív kutatás tárgya (3), mivel biomechanikai tényezők kémiai változásokat hoznak létre az ízületben. A kollagén molekulán belüli és molekulák közö kötések átrendeződése, valamint a proteoglikánok diszaggregációja és arthro kus porcból való eliminációja víztartalom növekedéshez vezet (17) – ennek nagy része szabadvíz formájában jelenik meg (21).

A kalorimetriai vizsgálatok eredményei szintén azt muta ák, hogy a normál minták fizikokémiai tulajdonságai egyértelmű stasz kai különbséget mutatnak a MIA-okozta arthrosisban szenvedő csoporthoz képest (kezelt és kezeletlen egyaránt). Ez a különbség – bár a 95%-os konfidencia intervallum alsó

végén helyezkedik el – elég nagy ahhoz, hogy biológiailag jelentősnek véljük. Ezért következtetésképp kijelenthetjük, hogy a kezelési módok közö különbség mutatkozik, és ez a különbség elég nagy ahhoz, hogy tudományosan releváns legyen. Érdekes módon a mononátrium-jodoacetá al injektált és orális glükózamin-szulfá al kezelt minták szignifikánsan magasabb entalpia növekedést muta ak, mint a nem kezelt arthrosisos patkányok. Ezen különbség 95%-os konfidencia intervalluma -385.0286-tól -120.4421-ig terjed.

Ezzel a konfidencia intervallum tartománnyal nem tudunk határozo következtetést levonni.

Az átlagok jelentősen eltérnek, de az eltérés tudományos jelentőségét megítélni, és egyértelmű következtetést levonni több adat birtokában fogunk tudni. A továbbiakban ezért újabb vizsgálatokat tervezünk végezni a magasabb mintaszám elérése érdekében.

A korai, pre-arthro kus fázisban vizsgált porc anyagcsere változásainak jellemzése a jövőben a szerkeze károsodást megelőző gyógymódokhoz vezethet. A porckárosodás megelőzése alapvető jelentőségű, mivel a károsodo ízüle porcnak

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

213

igen limitált gyógyulási potenciálja van.

Az alapvető, porcdegenerációhoz vezető patomorfológiai mechanizmusok ismerete nélkül a megelőzés nem lehetséges. Ezeket a terápiás lépéseket megfelelően tudjuk tesztelni és megfigyelni kísérle körülmények közö termogravimetriás mérésekkel. Ezen módszerrel a jelenleg használt porcerősítő szerek (Glucosamin, Chondroi n) hatékonyságát is tudjuk vizsgálni.

A porcpusztulást elindító események, a különböző patológiás hatások közö kapcsolat, és a chondrocyta extracelluláris mátrix homeosztázisának fenntartásában játszo szerepének jobb megismerése szükséges ahhoz, hogy potenciális terápiás célpontokat tudjunk megjelölni. Jelenleg számos olyan potenciális betegségmódosító arthrosis gyógyszer (disease-modifying OA drugs, DMOADs) klinikai vizsgálata folyik, aelyek talán megváltoztatják az arthrosis kezelését. Ezen betegségmódosító szerek megjelenésével növekvő igény mutatkozik olyan eljárásokra, aelyek kellő érzékenységűek az arthrosisra jellemző fizikokémiai változásokra (24).

214

Köszönetnyilvánítás Köszönjük az Szegedi Tudományegyetem Éle ani Intézet és Gyógyszertechnológiai Intézet dolgozóinak segítségét a minták biztosításában, kezelésében, feldolgozásában, és a mérések kivitelezésében.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Glükózamin-szulfát hatékonyságának vizsgálata mononátrium-jodoacetá al indukált arthrosis modellen patkányban

IRODALOM 1. Aigner Z., Mécs L., Sohár G., Wellinger K., Szabó-Révész P., Tóth K.: Novel calorimetric inves ga on of different degenera ve disorders of the human hyaline car lage. J. Thermal Anal. Calorim., 2009, 95(3), 801-804.

2. Ameye L.G., Young M. F.: Animal models of osteoarthri s: lessons learned while seeking the „Holy Grail”. Curr. Opin.

Rheumatol. 2006. 18. (5): 537–547.

3. Aspden R. M.: Osteoarthri s: a problem of growth not decay? Rheumatology, 2008, 47, 1452-1460.

4. Bendele A. M.: Animal models of osteoarthri s. J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. 2001. 1. (4): 363-376.

5. Brandt K. D., Radin E. L., Dieppe P. A., van de Pu e, L.: Yet more evidence that osteoarthri s is not a car lage disease. Ann. Rheum. Dis. 2006. 65: 1261-1264.

6. Buckwalter J., Saltzman C., Brown T.: The impact of osteoarthri s. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 427. Suppl: S6-15.

7. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O’Dell J. R., Hooper M. M., Bradley J. D., Bingham C. O. 3rd, Weisman M. H., Jackson C. G., Lane N. E., Cush J. J., Moreland L. W., Schumacher H. R. Jr., Oddis C. V., Wolfe F., Molitor J. A., Yocum D. E., Schnitzer T. J., Furst D. E., Sawitzke A. D., Shi H., Brandt K. D., Moskowitz R. W., Williams H. J.: Glucosamine, chondroi n sulfate, and the two in combina on for painful knee osteoarthri s. N. Engl. J. Med. 2006. 354. (8): 795-808.

8. Colle L. A., Brown M. E.: Biochemical and biological applica ons of thermal analysis. J. Therm. Anal. 1998. 51: 693-726.

9. Crolle G.: Glucosamine sulphate for the management of arthrosis: a controlled clinical inves ga on. D’Este E. Curr. Med. Res. Opin. 1980. 7. (2): 104-109.

10. Fenton J. I., Chlebek-Brown K. A., Peters T. L., Caron J. P., Orth M. W.: Glucosamine HCl reduces equine ar cular car lage degrada on in explant culture. Osteoarthri s Car lage, 2000. 8. (4): 258-265.

11. Gencosmanoglu B. E., Eryavuz M., Dervisoglu S.: Effects of some nonsteroidal an -inflammatory drugs on ar cular car lage of rats in an experimental model of osteoarthri s. Res. Exp. Med. 2001. 200: 215–226.

12. Goldring M. B., Goldring S. R.: Osteoarthri s. J. Cell. Physiol. 2007. 213: 626-634.

13. Guingamp C., Gegout-Po e P., Philippe L., Terlain B., Ne er P., Gillet P.: Mono-iodoacetate-induced experimental osteoarthri s: a dose-response study of loss of mobility, morphology, and biochemistry. Arthri s Rheum. 1997. 40. (9): 1670-1679.

14. Janusz M. J., Hookfin E. B., Heitmeyer S. A., Woessner J. F., Freemont A. J., Hoyland J. A., Brown K. K., Hsieh L. C., Almstead N. G., De B., Natchus M. G., Pikul S., Taiwo Y O.: Modera on of iodoacetate-induced experimental osteoarthri s in rats by matrix metalloproteinase inhibitors. Osteoarthr. Car l. 2001. 9: 751–760.

15. Jean Y. H., Wen Z. H., Chang Y. C., Lee H. S., Hsieh S. P., Wu C. T., Yeh C. C., Wong C. S.: Hyaluronic acid a enuates osteoarthri s development in the anterior cruciate ligament-transected knee: associa on with excitatory amino acid release in the joint dialysate. J. Orthop. Res. 2006. 24. (5): 1052–1061.

16. Kalbhen D. A.: Chemical model of osteoarthri s – a pharmacological evalua on. Rheumatology, 1987. 14: 130-131.

17. Loeuille D., Olivier P., Watrin A., Grossin L., Gonord P., Guillot G., E enne S., Blum A., Ne er P., Gillet P.: Some biochemical characteris cs and water exchange in human ar cular car lage in osteoarthrosis. Bull. Exp. Biol. Med. 2002. 133: 484487.

18. Lorenz H., Wenz W., Ivancic M., Steck E., Richter W.: Early and stable upregula on of collagen type II, collagen type I and YKL40 expression levels in car lage during early experimental osteoarthri s occurs independent of joint loca on and histological grading. Arthri s Res. Ther. 2005. 7. (1): R156-165.

19. McAlindon T.: Why are clinical trials of glucosamine no longer uniformly posi ve? Rheum. Dis. Clin. N. Am. 2003. 29: 789–801.

20. Mécs L., Aigner Z., Sohár G., Szabó-Révész P., Tóth K. Characteriza on of human car lage in degenerated spine disease with differn al scanning calorimetry. J. Thermal Anal. Calorim. 2009. 95. (3): 809–811.

21. Nikolaeva S. S., Chkhol K. Z., Bykov V. A., Roshchina A. A., Iakovleva L. V., Koroleva O. A., Omel’ianenko N. P., Rebrov L. B.: Water-exchange processes in hyaline car lage and its basic components in a normal state and in osteoarthri s. Vopr.

Med. Khim. 2000. 6: 81-90.

22. Nöt L. G., Naumov I., Vámhidy L., Lőrinczy D, Wiegand N.: Comparison of thermal characteris cs of degenerated and inflamed human collagen structures with differen al scanning calorimetry. J. Thermal Anal. Calorim. 2012. DOI 10.1007/ s10973-012-2846-9 23. Oegema T. R. Jr., Deloria L. B., Sandy J. D., Hart D. A.: Effect of oral glucosamine on car lage and meniscus in normal and chymopapain-injected knees of young rabbits. Arthri s Rheum. 2002. 46. (9): 2495–2503.

24. Qvista P., Bay-Jensena A. C., Chris ansena C., Erik B. D., Pastoureaub P., Morten A. K.: The disease modifying osteoarthri s drug (DMOAD): Is it in the horizon? Pharm. Res. 2008. 58: 1-7.

25. Reginster J. Y., Deroisy R., Rova L. C., Lee R. L., Lejeune E., Bruyere O., Giacovelli G., Henro n Y., Dacre J. E., Gosse C.: Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthri s progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial.

Lancet, 2001. 357: 251-256.

26. Than P., Lőrinczy D.: Differen al scanning calorimetric examina on of the osteoarthri c hyaline car lage in rabbits.

Thermochim. Acta, 2003, 404, 149-153.

27. Than P., Vermes C., Schäffer B., Lőrinczy D. Differen al scanning calorimetric examina on of the human hyaline car lage.

A preliminary study. Thermochim. Acta, 2000. 346: 147-151.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

215

28. Tóth K., Sohár G., Aigner Z., Greksa F., Szabó-Révész P.: Novel Calorimetric proper es of human car lage samples in rheumatoid arthri s. J. Thermal Anal. Calorim. 2009. 95. (3): 813-815.

29. van den Berg W.B.: Lessons from animal models of osteoarthri s. Curr. Opin. Rheumatol. 2001. 13. (5): 452–456.

30. Vermeirsch H., Biermans R., Salmon P. L., Meert T. F.: Evalua on of pain behavior and bone destruc on in two arthri c models in guinea pig and rat. Pharmacol. Biochem. Behav. 2007. 87. (3): 349-359.

31. Vlad S. C., LaValley M. P., McAlindon T. E., Felson D. T.: Glucosamine for pain in osteoarthri s: why do trial results differ?

Arthri s Rheum., 2007, 56(7), 2267-77. Review.

32. Wiegand, N., Vámhidy, L., Patczai, B., Dömse, E., Kereskai, L., Lőrinczy, D. Differen al scanning calorimetric examina on of the human skeletal muscle in a compartment syndrome of the lower extremi es. J. Thermal Anal. Calorim., 2009, 98, 177-182.

33. Wiegand, N., Vámhidy, L., Kereskai, L., Lőrinczy, D. Differen al scanning calorimetric examina on of the ruptured Achilles tendon in human. Thermochimica Acta, 2010, 498. 7-10.

34. Zhang, W., Moskowitz, R.W., Nuki, G., Abramson, S., Altman, R.D., Arden, N., Bierma-Zeinstra, S., Brandt, K.D., Cro , P., Doherty, M., Dougados, M., Hochberg, M., Hunter, D.J., Kwoh, K., Lohmander, L.S., Tugwell, P. OARSI recommenda ons for the management of hip and knee osteoarthri s, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines.

Osteoarthri s Car lage, 2008, 16(2), 137-62.

Dr. Gálity Hris for SZTE Ortopédiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6.

Tel.: 06 (62) 545-423; Fax: 06 (62) 545-418 E-mail: galityh@yahoo.com

216

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

TM

Wagner SL Revision Hip Stem

A 25 éves klasszikus...

(+36 1) 439 2910 info@comesa.hu www.comesa.hu

6]«OHVN¸Uē UHY¯]LµV PHJROG£V 3DSURVN\ &ODVVLľFDWLRQ 7\SH ,, ,9 'HIHFWV

KAZUISZTIKÁK A Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ, Gyermekklinika, Gyermeksebésze Osztály közleménye

Egyidejű bilateralis avulsiós tuberositas biae törés ellátása gyermekkorban Esetbemutatás

DR. JÓZSA GERGŐ, DR. FARKAS ANDRÁS Érkeze : 2013. március 4.

ÖSSZEFOGLALÁS Az avulsiós tuberositas biae törés nem tartozik a gyakori törések közé. Az egyidejű kétoldali törés előfordulása rendkívül ritka. A szerzők egy 14 éves gyermek Watson-Jones II-es pusú egyidejű kétoldali tuberositas biae avulsiós törését mutatják be. A nyílt feltárás során a pontos repozíciót követően csavaros osteosynthesis történt tehermentesítő dróthurok alkalmazásával. A műté beavatkozást követően kétoldali hosszú alsó végtagi gipszsín került felhelyezésre, a gipszrögzítést a 4. héten speciális, állítható térd orthesis válto a. A szerzők a műté megoldás és az azt követő gyógytorna jelentőségére kívánják felhívni a figyelmet az eset kapcsán.

Kulcsszavak:

Epiphysis – Sérülések; Gyermekkor; Tibia törések – Műté kezelés;

G. Józsa, A. Farkas: Treatment of simultaneous bilateral bial tubercle avulsion fracture in childhood.

Case riport Avulsion fractures of the bial tubercle are uncommon. Bilateral bial tubercle avulsion fractures are extremely rare. The authors present a case of Watson-Jones type II simultaneous bilateral bial tubercle avulsion fractures in a 14-year-old boy who fell on the street. An open anatomic reduc on and internal fixa on was performed with screws and wire loop. A er the surgery both lower limbs were stabilized with cast. Following 4 weeks of immobilisa on the casts were changed to a special movement controlled knee orthesis. The authors report the successful surgical treatment of a simultaneous bilateral fracture of the bial tuberosity in an adolescent.

Key words:

Child; Epiphyses – Injuries; Tibial fractures – Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

219

BEVEZETÉS Az avulsiós tuberositas biae törés a ritka törésformák közé tartozik gyermekkorban is.

Ezen belül a kétoldali törés extrém ritka, mindössze 10 eset közlését találtuk ezt megelőzően, ebből 7 esetben számoltak be egyidejűleg elszenvede törésről (2–9). Az epiphyseolysisek 0,4–2,4%-át teszi ki (2,8). Leggyakrabban serdülőkorban jelentkezik, melynek oka, hogy a physis éle ani változásokon megy keresztül, valamint a quadriceps izomzat erőteljes növekedése is ezzel egy időben zajlik, emia a tuberositas biae kevésbé ellenálló a feszüléssel szemben (1). Kialakulásának mechanizmusa az, hogy térdízüle extenzióban az erőteljes quadriceps izomzat kontrakciója, kiszakítja a ligamentum patellae tapadását, vagy a passzív térdízüle flexió okozza a quadriceps izomzat tónusfokozódását (12).

Az erede klasszifikáció Reginald WatsonJones nevéhez fűződik, aki az avulsiós tuberositas biae törés három formáját különíte e el. I-es pusba soroljuk azokat a töréseket, amelyek a bia proximalis physisétől distalisan a tuberositas biae kis darabjának avulsiós törésével járnak, II-es pusba azokat, amelyek ráterjednek a physisre de nem érin k a térdízületet, míg a III-as pusba azok tartoznak, amelyek érin k a térdízület ízfelszínét is (13). Ogden és munkatársai módosíto ák a klasszifikációt és a pusok alapján töréskezelési sémát állíto ak fel (9).

ESETBEMUTATÁS 14 éves fiúgyermek futás közben mindkét térdével a járdaszegély élére ese . Ezt követően éles fájdalmat érze mindkét alsó végtagjában, leginkább a térdízületeiben. Az esést követően a gyermek nem tudo lábra állni.

A fizikális vizsgálat során mindkét oldali térdízüle duzzanat, valamint erőteljes fájdalom volt észlelhető a ligamentum patellae tapadása területén, külsérelmi nyom nélkül. A patella magasabb állása és az ak v térdízüle extenzió hiánya volt feltűnő.

A ké rányú térdízüle röntgenfelvétel kétoldali Watson-Jones II-es pusú avulsiós tuberositas biae törést igazolt (1. ábra). Nyílt feltárásból, vértelenség alkalmazása nélkül csavaros osteosynthesis történt, amelyet a

220

tuberositas biae fragmentáltsága mia a ligamentum patellae-n átvezete és a distalis csavar alá szoríto dróthurokkal egészíte ünk ki (2. ábra).

Hosszú alsó végtagi gipszsínt helyeztünk fel.

A gyermek az alsó végtagjait 3 hé g segédeszközzel részterhelés melle használta, a gipszrögzítést a 4. héten oldaltámaszos állítható mozgástartományú térdrögzítőre cseréltük.

Hetente 15°-kal növelve a térdízüle flexiót, a posztopera v 8. hétre ennek mértéke elérte a 120°-ot. Az orthesis levételére a műtétet követő 9. héten került sor. A jelentős quadriceps atrophia mia a beteg rehabilitációs programban, egyénre szabo fizioterápiában ve részt gyógytornász együ működésével. 16 hé el a primer műtétet követően a kontrollröntgen a törés átépülését muta a, így a belső fémrögzítők eltávolításra kerültek (3. ábra). Két hé el a fémeltávolítás után jelentős izomatrophia melle a funkcionális térdízüle vizsgálat jó eredményt igazolt.

MEGBESZÉLÉS A Watson-Jones I-es és II-es pusú törések gyakorisága 12–14 éves kor közö a legmagasabb, míg a III-as pusú törések a 15–17 éves gyermekek körében halmozódik, mindhárom törésforma előfordulása fiúkban gyakoribb (4).

A kis disloca óval járó I-es pusú törés kezelése konzerva v, míg a II-es, III-as pusú tuberositas biae avulsiós törés kezelése nyílt feltárásból történő pontos, anatómiai repozícióból és csavaros osteosynthesisből áll (1). Esetünkben a kétoldali tuberositas biae törés rögzítése a darabos törés mia dróthurokkal kiegészíte csavaros synthesissel történt a nagyobb stabilitás érdekében, amely egyszerűen kivitelezhető és megítélésünk szerint hatékonyan hozzájárult a szövődménymentes gyógyuláshoz. A II-es pusú törések esetében ritkán előfordulhat compartment syndroma, ezért műtét során, ha az elülső rekesz feszes, akkor preven v fasciotomia javasolt (10). Kezde immobilizációt követően a gyermek az alsó végtagjait fokozatosan terhelte, a térdízüle flexió szabályozása melle . Az immobilizáció ala folyamatos an koaguláns kezelésben részesült. A belső fémrögzítők eltávolítása után még intenzívebb gyógytorna kezdődö a quadriceps izomzat megerősítése céljából.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Egyidejű bilateralis avulsiós tuberositas biae törés ellátása gyermekkorban

A sérülést követően 5 hónappal a gyermek panaszmentesen, teljes funkcióval használja mindkét térdízületét. A Watson–Jones II-es pusú törések általában szövődménymentesen, tökéletesen gyógyulnak, azonban ritkán előforduló szövődményekre lehet számítani, mint

1. a ábra

például elülső epiphyseodesis, következményes genu recurvatummal, amely a későbbiekben műté korrekciót igényel (11). Ezért is fontos, hogy a sérült gyermek a növekedés befejeződéséig gondozás ala maradjon.

1. b ábra

1. ábra Bilateralis Watson–Jones II-es pusú avulsiós tuberositas biae törés.

Kétoldali térdízüle oldalfelvétel. a) bal térdízület b) jobb térdízület

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

221

2. a ábra

2. b ábra

2. c ábra

2. d ábra

2. ábra Posztopera v térdízüle röntgenfelvétel: csavaros–húzóhurkos ostesynthesis, amely a törtdarabokat jó helyzetben rögzí . a) bal térd antero-posterior felvétel b) bal térd oldalfelvétel c) jobb térd antero-posterior felvétel d) jobb térd oldal felvétel

222

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Egyidejű bilateralis avulsiós tuberositas biae törés ellátása gyermekkorban

3. a ábra

3. b ábra

3. c ábra

3. d ábra

3. ábra Fémeltávolítást követő kontrollröntgen: mindkét tuberositas biae jó helyzetben átépült. a) jobb térd antero-posterior felvétel b) jobb térd oldalfelvétel c) bal térd antero-posterior felvétel d) bal térd oldalfelvétel

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

223

IRODALOM 1. Ács G., Hargitai E.: Gyermektraumatológia. Budapest, Medicina. 2001.

2. Bolesta M. J., Fitch R. D.: Tibial tubercle avulsions. J. Pediatr. Orthop. 1986. 6: 186–192.

3. Chris e M. J., Dvonch V. M.: Tibial tuberosity avulsion fracture in adolescents. J. Pediatr. Orthop. 1981. 1: 391–394.

4. Georgiou G., Dimitrakopoulou A., Siapkara A., Kazakos K., Provelengios S., Dounis E.: Simultaneous bilateral bial tubercle avulsion fracture in an adolescent: a case report and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. 2007. 15: 147–149.

5. Henard D. C., Bobo R. T.: Avulsion fractures of the bial tubercle in adolescents: a report of bilateral fractures and a review of the literature. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 177: 182–187.

6. Maar D. C., Kernek C. B., Pierce R. O.: Simultaneous bilateral bial tubercle avulsion fracture. Orthopedics. 1988. 11: 1599–1601.

7. Mirly H. L., Olix M. L.: Bilateral simultaneous avulsion fractures of the bial tubercle. Orthopedics. 1996. 19. (1): 66–68.

8. Mosier S., Stanitski C., Levine R.: Simultaneous bilateral bial tubercle avulsion fracture. Case report. Orthopedics. 2000. 23. (10): 1106–1108.

9. Ogden J. A., Tross R. B., Murphy M. J.: Fractures of the bial tuberosity in adolescents. J Bone Joint Surg. Am. 1980. 62-A: 205–215.

10. Pape J. M., Goulet J. A., Hensinger R. N.: Compartment syndrome complica ng bial tubercle avulsion. Clin. Orthop. Relat: Res. 1993. 295: 201-204.

11. Pappas A. M., Anas P., Toczylowski H. M.: Asymmetrical arrest of the proximal bial physis and genu recurvatum deformity. J Bone Joint Surg. Am. 1984. 66. (4): 575-581.

12. Pesl T., Havranek P.: Acute bial tubercle avulsion fractures in children: selec ve use of the closed reduc on and internal fixa on method. J. Child. Orthop. 2008. 2: 353-356.

13. Watson-Jones R.: Fractures and joint injuries. Vol. 2. 4. ed. Bal more. Williams & Wilkins. 1955.

Dr. Józsa Gergő PTE KK Gyermekklinika, Gyermeksebésze osztály 7632 Pécs, József A la u. 7.

224

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

A Pécsi Tudományegyetem KK MSI Ortopédiai Klinika1, a Pécsi Diagnosz kai Központ2, és a Telemedicine Clinic Barcelona3 közleménye

Ritka térdízüle en tás: medialis discoid meniscus Ese smertetés DR. SZUPER KINGA1, DR. BOGNER PÉTER2, DR. HETÉNYI SZABOLCS3, DR. VERMES CSABA1, DR. THAN PÉTER1 Érkeze : 2012. október 25.

ÖSSZEFOGLALÁS A discoid medialis meniscus egy meglehetősen ritka congenitalis térdízüle elváltozás. A szerzők közleményükben egy 35 éves nőbeteg esetbemutatásán keresztül ismerte k az elváltozás e ológiáját, előfordulási gyakoriságát, főbb diagnosz kus (röntgen- és MRI) jeleit, valamint sebészi (artroszkópos) ellátását.

Az esetbemutatás melle á ekin k a nemzetközi irodalomban megjelent esetközléseket, valamint ismerte k a mindennapi ellátásban leggyakrabban alkalmazo eljárásokat.

Kulcsszavak:

Meniscus – Műté kezelés; Térd – Műté kezelés; Porckárosodás – E ológia/Diagnózis/Műté kezelés;

K. Szuper, P. Bogner, Sz. Hetényi, Cs. Vermes, P. Than: A rare en ty in the knee joint: discoid medial meniscus. Case report The discoid medial meniscus is a quite rare congenital disorder of the knee joint. The authors review the case of a 35-year old female pa ent and present the ae ology, incidence and main diagnos c (X–ray, MR) signs of the disorder, and its surgical treatment with arthroscopy. In addi on to the case report, the authors review the case reports published in the interna onal literature and report about the most frequent treatment methods applied in the everyday care of pa ents.

Key words:

Car lage diseases – Diagnosis/Surgery; Knee – Surgery; Menisci, bial – Surgery

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

227

BEVEZETÉS

ESETISMERTETÉS

A térdízület medialis discoid meniscusa egy ritka veleszülete elváltozás, amely irodalmi adatok szerint 0,12–0,3%-os előfordulást mutat (3). Kétoldali megjelenése még ennél is ritkább, 0,012% (6). Első leírása 1930ból Watson-Jonestól származik (16), azóta a nemzetközi irodalomban 41 közleményben 82 esetet közöltek le (7).

Embrionális életkorban a meniscus discoid megjelenésű, ennek felnő kori perzisztálását nevezzük discoid meniscusnak. Mivel a discoid meniscus sérülékenyebb, mint a normál, jellegzetes tüneteket csak akkor okoz, ha kisebb trauma mia szakadás következik be. Ekkor a betegek a klasszikus meniscus szakadás fizikális tüneteivel jelentkeznek, azonban lényegesen kisebb traumáról számolnak be, vagy egyáltalán nem emlékeznek a sérülési mechanizmusra. Mivel az esetek nagy részében hagyományos röntgenvizsgála al nem tudunk jellegzetes csontszerkeze eltérést kimutatni, a diagnózishoz elsősorban MR vizsgála al és artroszkópiával juthatunk. Ellátása során célunk a szakadt rész eltávolítása, valamint a normális meniscusra jellemző C forma kialakítása. Közleményünkben egy fiatal nő egyoldali discoid meniscusos esetét ismertetjük, valamint á ekintjük a témában megjelent irodalmat.

Sz.-né M. M. 35 éves nőbeteg évek óta fennálló jobb oldali medialis térdpanaszok mia jelentkeze ambulanciánkon. Elmondása szerint a panaszait megelőző időszakban térdét trauma nem érte. Reumatológián fizikoterápiás kezelést, valamint per os chondroi nszulfát kúrát kapo . Fizikális vizsgálata során a jobb térd 10 fokos extenziós elmaradását észleltük, a további flexió 140 fokig volt kivihető. A medialis ízrés kifejeze en nyomásérzékeny volt, rotációs tesztekre a fájdalom fokozódo . A kivizsgálási protokollnak megfelelően ké rányú röntgenfelvételt készíte ünk, amely strukturális csontszerkeze eltérést nem mutato (1. a–b ábra). Ezt követően az elvégze MRI vizsgálat felvete e a medialis meniscus parameniscalis cystával járó degenera v szakadását, azonban a discoid meniscust nem észlelték. A műtétet követően az MRI lelet revízióját kértük, és ekkor már egyértelműen leírták az elváltozást (2. a–b ábra). A klinikai és radiológiai leletek alapján artroszkópos műtétet végeztünk, ahol teljes medialis discoid meniscust és annak hátsó részéről induló vastag lap szerin lebenyszerű szakadást találtuk. A szakadt részeket eszközösen eltávolíto uk, majd shaver segítségével a normál meniscusra jellemző C formát alakíto uk ki.

A posztopera v szakban a beteget gyógytornász vezetésével, könyökmankóval fokozatos terhelés melle mobilizáltuk, majd o honába bocsáto uk. A beteg a műtétet követően teljesen panaszmentessé vált.

1. a-b ábra AP és oldalirányú jobb térd röntgenfelvétel, jellegzetes radiológiai eltérés nélkül.

228

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Ritka térdízüle en tás: medialis discoid meniscus

2. a-b ábra T2 súlyozo coronalis és sagi alis térd MR felvételen látható a discoid medialis meniscus, a medialis meniscus eléri az intercondylaris teret.

MEGBESZÉLÉS A térdízüle medialis discoid meniscus e ológiája nem pontosan sztázo .

Patogenezisét tekintve az embrionális életkorban megjelenő discoid meniscus felnő kori perzisztálása a legvalószínűbb (14), bár számos később megjelent tanulmány igazolta, hogy az embrionális életben a meniscus soha nem mutat discoid formát (5, 10, 12, 13). Önmagában az elváltozás gyermekkorban egészen addig, amíg sérülés nem éri panaszmentes, szemben a lateralis discoid meniscussal, amely már korán hypermobilitással (pa anó térd), esetleges incarcera óval, és panaszokkal jár együ annak ellenére, hogy szakadás nem következik be (2). A medialis discoid meniscus a rossz vérellátás, a megnövekede vastagság, potenciálisan gyenge kapszuláris rögzíte ség mia nagyobb valószínűséggel sérül, mint a normál meniscus (7).

A betegek tünetei más eredetű meniscus sérülések tüneteitől a legtöbb irodalmi közlemény szerint nem térnek el, a megjelenésüket a discoid meniscus pusa, stabilitása, és a szakadás mértéke határozza meg (4, 8). Általában elmondhatjuk, hogy a leggyakoribb tünetek közé tartozik a terhelésre jelentkező medialis ízüle fájdalom, az intermi áló térdízüle duzzanat, a mozgatásra bekövetkező elakadás érzés (9). Fizikális vizsgála al a medialis ízüle rés nyomásérzékeny, meniscus tesztek pozivak, Mc Murray teszt szintén pozi v.

A legtöbb közleményben a radiológiai

vizsgálat nem mutat jellegzetes csontszerkeze eltérést (8, 9). Néhány szerző azonban a következőket tapasztalta: Elvey és munkatársai a medialis femur condylus szögletességét, míg Chen és munkatársai elkeskenyede medialis ízüle rést, lesüllyedt medialis bia platót figyeltek meg (4, 7). Atay és munkatársai a medialis bia plató fokozo konkavitását, a medialis bia epiphysis reak v subchondralis sclerosisát találták (1). Az MR vizsgálat a legtöbb esetben leírja a medialis menisus discoid elváltozását, illetve a társult meniscus sérülést (3, 5, 6, 12, 14).

A műté megoldás minden esetben artroszkópiával történik, a meniscectomia mértékét tekintve azonban megoszlanak a vélemények. Általában elmondható, hogy a totális, subtotális, parciális meniscectomia egyaránt szóba jön.

Sokáig a totális meniscectomia volt a hagyományosan elfogado kezelés a tünetekkel járó discoid meniscus szakadása esetén, mivel úgy gondolták, hogy a meniscus szöve ani szerkezete veleszülete en abnormális (12, 14). A totális meniscectomia rövidtávon ígéretes eredményeket hozo , hosszabb távon azonban ugyanúgy arthrosishoz vezete , mint bármely más nem discoid meniscus sérülés (8). Lateralis discoid meniscusnál gyerekek esetében totális meniscectomia után azonban nem észlelték ezt a jelenséget (11, 15). Az irodalmi közlések nagy része a meniscus megtartásával járó műté megoldásokat preferálja, és csak az instabil meniscus fragmentumokat távolítja el. A legtöbb szerző a parciális

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

229

meniscectomiát alkalmazza a perifériás rész megtartásával, a centrális rész eltávolításával (3, 5, 12–14). Összefoglalva tehát megállapíthatjuk, hogy a discoid medialis meniscus előfordulását tekintve ritka térdízüle elváltozás, viszont a pusos tünetek hiánya, illetve bilateralis

előfordulása mia felmerülhet az esetleges aluldiagnosz záltság lehetősége is. Az MR felvételek értékelésekor erre a lehetőségre is érdemes gondolni. Közleményünk elsődleges célja, hogy felhívjuk a figyelmet az elváltozásra, és a radiológus és operáló sebész közö konzultáció fontosságára.

IRODALOM 1. Atay O. A., Doral M. N., Aydignoz U., Leblebicoglu G.: Bilateral discoid medial menisci: associa on with bone changes in the bia. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2001. 9: 217-220.

2. Atay O. A., Pekmezci M., Doral M. N., Sargon M. F., Ayvaz M., Johnson D. L.: Discoid meniscus: an ultrastructural study with transmission electron microscopy. Am. J. Sports Med. 2007. 35: 475-478.

3. Bae D. K., Yoon K. H., Ko B. W., Kwon C. H., Lee J. H.: Discoid medial meniscus: 2 case reports. Korean Orthop. Assoc. Surg.

2001. 36: 385-388.

4. Chen L. X., Ao Y. F., Yu J. K., Miao Y., Leung K. K., Wang H. J., Lin L.: Clinical features and prognosis of discoid medial meniscus.

Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2013. 21. (2): 398-402.

5. Clark C. R., Ogden J. A.: Development of the menisci of the human knee joint. Morphological changes and their poten al role in childhood meniscal injury. J. Bone Joint Surg. Am. 1983. 65-A: 538-547.

6. Dickason J. M., Del Pizzo W., Blazina M. E., Fox J. M., Friedman M. J., Snyder S. J.: A series of ten discoid medial menisci. Clin.

Orthop. Relat. Res. 1982. 168: 75-79.

7. Elvey M. H., Konan S., House C. V., Patel R. V.: Horizontal cleavage tear of discoid medial meniscus diagnosed on MRI and treated with arthroscopic par al resec on. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2011. 19: 1860-1867.

8. Fanceschi F., Longo U. G., Ruzzini L., Simoni P., Zobel B. B., Denaro V.: Bilateral complete discoid medial meniscus combined with posterior cyst forma on. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2007. 15: 266-268.

9. Flouzat-Lachanie e C. H., Pujol N., Boisrenoult P., Beaufils P.: Discoid medial meniscus: Report of four cases and literature review. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011. 97. (8): 826-832.

10. Fukazawa I., Ha a T., Uchio Y., Otani H.: Developement of the meniscus of the knee joint in human fetuses. Congenit.

Anom. (Kyoto). 2009. 49: 27-32.

11. Hayashi L. K., Yamaga H., Ida H., Miura T.: Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children. J. Bone Joint Surg. Am. 1950. 32-A: 649-652.

12. Kaplan E. B.: Discoid lateral meniscus of the knee joint: nature, mechanism, and opera ve treatment. J. Bone Joint Surg.

Am. 1957. 39-A: 77-87.

13. Mérida-Velasco J. A., Sanches-Montesinos I., Espin-Ferra J., Rodriguez-Vazquez J. F., Jiménez-Collado J.: Development of the human knee joint. Anat. Rec. 1997. 248: 269-278.

14. Smillie I. S.: The congenital discoid meniscus. J. Bone Joint Surg. Br. 1948. 30-B: 671-682.

15. Washington E. R., Root L., Leiner U. C.: Discoid lateral meniscus in children. Long-term follow up a er excision. J Bone Joint Surg. Am. 1995. 77-A: 1357-1361.

16. Watson-Jones R.: Specimen of internal semilunar car lage as a complete disc. Proc. R. Soc. Med. 1930. 23: 1588-1589.

Dr. Szuper Kinga PTE KK MSI Ortopédiai Klinika 7632 Pécs, Akác u. 1.

230

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

12-órás oxikodon

Fájdalomcsillapító közepesen erős és súlyos fájdalomra1 Átlagosan öt európai felnőttből egy szenved krónikus fájdalomtól, mely az esetek 2/3-ában közepesen erős, 1/3-ában súlyos.1 Az OxyContin® (oxikodon) jelentős fájdalomcsillapítást biztosít közepesen erős és súlyos fájdalom esetén, valamint javítja az életminőséget számos fájdalom típus előfordulásakor (oszteoartrózis, diabéteszes polyneuropathia, postherpeses neuralgia, posztoperatív fájdalom, daganatos fájdalom,..).2,3 OxyContin® – Hatékony musculoskeletális fájdalom csillapítás4 Az OxyContin® hatékony a csípő- és térdizületi protézis műtétet követő posztoperatív fájdalom kezelésében.5 Az OxyContin® terápia csökkenti a kórházi költségeket és hatékonyabb erőforrás kihasználást biztosít.5 Az OxyContin® alkalmazásának előnyei:5 • hatásos fájdalomcsillapítás • rövidebb idejű kórházi tartózkodás • kevesebb fájdalomcsillapító egyidejű alkalmazása

HU-OXY-0313-002_1 Kizárólag a szakmai közönség részére

1. Breivik H et al. Eur J Pain, 2006, 10: 287-333 /2. Riley J et al. Curr Med Res Opin. 2008,24(1): 175-192/ 3. Alkalmazási eloírás OxyContin, a szöveg ellenorzésének dátuma 2011. 06. 01. /4. összegezve Theodoridis T. et al., Effektive Schmerzlinderung ermöglicht Bewegungstherapie – Ergebnisse einer Multizenterstudie mit retardiertem Oxycodon bei Patienten mit Bewegungsschmerz, Abstract P9.9., DerSchmerz (Suppl 1), 2006, 20, S97.

Deutscher Schmerzkongress, Berlin, 2006/ 5. de V. de Beer J, et al. Can J Surg 2005;48,4:277-283 OXYCONTIN® ATC N02AA05: Rövidített alkalmazási előírás: OxyContin 10 mg; 20 mg; 40 mg; 80 mg retard filmtabletta. Terápiás javallatok: közepesen erős és súlyos fájdalom csillapítása. Adagolás és alkalmazás: szájon át történő adagolás. Felnőttek és 12 évesnél idősebb serdülőkorúak kezdő adagja: a szokásos kezdő adag opioidot még nem szedett beteg esetében 10 mg oxikodon-hidroklorid per os, 12 óránként adva. Korábban opioidot már szedett beteg esetében a kezdő OxyContin adag lehet magasabb, figyelembe véve az opioidokkal korábban szerzett tapasztalatokat.

Megfelelően ellenőrzött klinikai vizsgálatok alapján 10-13 mg oxikodon-hidroklorid 20 mg morfin-szulfátnak felel meg, mindkét esetben elhúzódó hatású leadásra vonatkoztatva. Mindaddig, amíg szimmetrikus (azonos adag reggel és este), 12 óránkénti adagolás a betegek többségénél megfelelő, egyes betegeknél az aszimmetrikus adagolás hatékonyabb, amelyet az egyedi igényeiknek megfelelően osztanak be. Általában a legalacsonyabb hatékony dózist kell kiválasztani. Nem daganat okozta fájdalom esetében a napi 40 mg elegendő, esetleg magasabb dózisokra is szükség lehet. Daganat okozta fájdalom esetében a napi dózis 80-120 mg között változhat, egyedi esetekben elérve akár a 400 mg-ot is. Az alkalmazás módja: a készítmény kontrollált hatóanyag-leadási tulajdonságainak megtartása érdekében a tablettákat egészben kell lenyelni, nem szabad törni, rágni vagy zúzni. Ellenjavallatok: ismert túlérzékenység oxikodon-hidrokloriddal, vagy a készítmény egyéb összetevőivel szemben. Súlyos, hypoxiával vagy hypercapniával járó légzési elégtelenség; súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség; cor pulmonale; súlyos asthma bronchiale; paralyticus ileus; terhesség és szoptatás.

Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Az OxyContin nem javasolt 12 év alatti gyermekek számára a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok elégtelensége miatt. Körültekintés szükséges a következő betegcsoportok kezelésénél: idős vagy legyengült betegek, súlyos tüdő-, vese- és májkárosodás, myxoedema, hypothyreosis, Addison-kór (mellékvesekéreg-elégtelenség), prosztata hypertrophia, toxikus pszichózis (pld. alkohol), alkoholizmus, delirium tremens, ismert opioid függőség, pancreatitis, cholelithiais, bélelzáródással vagy bélgyulladással járó megbetegedés, fokozott koponyaűri nyomás, vérnyomás ingadozás, epileptiform görcsök vagy fokozott görcskészség, MAO-inhibitorokkal történő kezelés esetén. Paralitikus bélelzáródás veszélye vagy gyanúja esetén az OxyContin-nal történő kezelést azonnal abba kell hagyni. Opioid túladagolás esetén a fő veszélyt a légzési elégtelenség jelenti, ami főleg idős vagy legyengült betegek esetében jelentkezik. Az oxikodon légzési elégtelenséget okozó hatása szén-dioxid retenciót okozhat a vérben és másodlagosan a liquorban. Arra érzékeny betegek esetében az opioidok súlyos hipotenziót okozhatnak. Az OxyContin adagolása nem ajánlott műtéti beavatkozás előtt vagy 12-24 órával műtéti beavatkozást követően. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: centrális hatású szerek, mint a nyugtatók, altatók, fenotiazinok, neuroleptikumok, antidepresszáns szerek, antihisztaminok, antiemetikumok, egyéb opioidok vagy alkohol fokozhatják a gyógyszer mellékhatásait, főleg a légzési elégtelenséget. Antikolinerg hatású szerek (pl. pszichotróp szerek, antihisztaminok, antiemetikumok, Parkinson kór ellenes szerek) az oxikodon antikolinerg mellékhatásait, mint a székrekedés, szájszárazság, rendellenes vizeletkiválasztás fokozhatják. Egyedi esetekben, oxikodon és kumarinszármazékok együtt adása esetén az INR (International Normalized Ratio) klinikailag releváns csökkenését vagy emelkedését tapasztalták. A cimetidin gátolhatja az oxikodon metabolizmusát. A citokróm P450 2D6 és 3A4 gátlásnak nincs klinikai jelentősége. Más fontos citokróm izoenzim inhibitorok hatása az oxikodon metabolizációra nem ismert. Esetleges kölcsönhatásokat figyelembe kell venni. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: farmakológiai jellemzőiből adódóan, az oxikodon légzési elégtelenséget, miosist, bronchospasmust, simaizom-görcsöt okozhat, illetve elnyomhatja a köhögési reflexet. A leggyakrabban jelentett mellékhatás a hányinger (főleg a kezelés megkezdésekor) és a székrekedés. A légzési elégtelenség a fő veszély az opioidok túladagolásakor és leggyakrabban idős vagy legyengült betegeknél jelentkezhet. Az opioidok arra érzékeny betegeknél súlyos vérnyomáscsökkenést okozhatnak A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Megjegyzés: (két üres kereszt), jelzés: a gyógyszerkészítmény kábítószernek minősül. Osztályozás: II. csoport, kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Különleges rendelvényhez kötött, a külön jogszabály szerint kábítószerként és pszichotróp anyagként minősített gyógyszer (KP). A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Mundipharma Ges.m.b.H., A-1072 Bécs, Apollogasse 16-18, Ausztria.

A forgalombahozatali engedély száma: OGYI-T-7166/03. (OxyContin 10 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/04. (OxyContin 20 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/05. (OxyContin 40 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/06. (OxyContin 80 mg retard filmtabletta 30x) A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2011. 06. 01.

Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírást, különös tekintettel a pontos indikációkra (4.1), az adagolásra és alkalmazásra (4.2), illetve a figyelmeztetésekre (4.4).

Medis Hungary Kft. Hosszúrét u. 1. 2/302 2045 Törökbálint +36 23 801 028

EÜ90 25. Támogatott indikációk: Degeneratív nagyízületi, illetve gerincbetegségek súlyos, más szerekkel nem befolyásolható fájdalmának kezelésére. Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdődő kódot): M169, M179, M1990, M47, M48, M5100, M5110, M5440 A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Munkahely Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Háziorvos Gyógyszer neve OxyContin® 10 mg retard filmtabletta OxyContin® 20 mg retard filmtabletta

Kiszerelés Fogyasztói ár (Ft)

Szakképesítés Jogosultság Idegsebészet javasolhat és írhat Ortopédia javasolhat és írhat Ortopédia-traumatológia javasolhat és írhat Reumatológia javasolhat és írhat Traumatológia javasolhat és írhat Megkötés nélkül javaslatra írhat Szakorvosi javaslat érvényességi ideje 12 hónap.

Támogatás mértéke

Támogatás (Ft) Térítési díj (Ft) Eü. Pont

30x

3434

90%

3091

343

30x

6766

90%

6089

677

25 25

www.oep.hu EÜ100 8/b3. Támogatott indikációk: Rosszindulatú daganatos betegek fájdalomcsillapítása, WHO szerint III. fájdalomcsillapító lépcsőbe tartozó szerként, az adott készítmény alkalmazási előírásában szereplő javallatokban. Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdődő kódot): C, R520, R521 A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Munkahely Megkötés nélkül Gyógyszer neve OxyContin® 10 mg retard filmtabletta OxyContin® 20 mg retard filmtabletta OxyContin® 40 mg retard filmtabletta OxyContin® 80 mg retard filmtabletta

Szakképesítés Megkötés nélkül

Jogosultság írhat

Kiszerelés Fogyasztói ár (Ft) Támogatás mértéke Támogatás (Ft)

Térítési Eü. Pont díj (Ft)

30x

3434

100%

3134

300

8/b3

30x

6766

100%

6466

300

8/b3

30x

11977

100%

11677

300

8/b3

30x

20063

100%

19763

300

8/b3 www.oep.hu

Az OxyContin® tabletta opioid fájdalomcsillapítót tartalmaz.

A Pécsi Tudományegyetem KK MSI Traumatológiai Klinikai Tanszék1 és Ortopédiai Klinikai Tanszék2 közleménye

Nyakban rögzülő szárral végze csípőízüle totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon Két eset ismertetése DR. ANTAL HUNOR1, DR. SZUPER KINGA2, DR. THAN PÉTER2 Érkeze : 2013. május 13.

ÖSSZEFOGLALÁS A csípőprotézisek beültetésének indikáció-spektruma egyre szélesebb. Minél fiatalabb életkorban kerül beültetésre protézis, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy revízióra lesz a későbbiekben szükség. Ezen esetekre fejleszte ék ki a rövid szárú, a femoralis oldalon csontmegtartó protéziseket. A szerzők közleményükben röviden á ekin k az ilyen csípőprotézis pusok irodalmát, indikációjukat, és ismerte k két betegüknél nyakban rögzíte rövid cement nélküli szárral (Silent Hip, DePuy) elvégze protézisbeültetés utáni korai eredményeiket.

Kulcsszavak:

Arthroplas ca, csípő – Módszerek; Csípőprotézis; Protézistervezés;

H. Antal, K. Szuper, P. Than: Short-term results at our clinic of the implanta on of total hip endoprosthesis, performed with a stem, fixed in the femoral neck. Report of two cases The range of clinical indica ons for hip prosthesis implanta on is ge ng wider. The younger the pa ent is at the me of prosthesis implanta on, the higher is the probability of a later revision surgery. Short-stemmed femoral sha bone preserving prostheses have been developed for such cases. In their publica on the authors give a short overview of the interna onal literature and indica ons of this type of prostheses and report about the short term results of prosthesis implanta ons, performed with a short stem without bone cement, fixed in the femoral neck (Silent Hip, DePuy) on two pa ents.

Key words:

Arthroplasty, replacement, hip – Methods; Hip Prosthesis; Prosthesis design;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

233

BEVEZETÉS Tekinte el arra, hogy egyre fiatalabb életkorban kerülnek beültetésre csípőízüle endoprotézisek, ezek revíziójára egyre gyakrabban van szükség. A revíziós műtétek során sarkalatos jelentőségű a csontállomány állapota, így a fejlesztés a primer protéziseknél a csontmegtartó technikákat részesí előnyben.

Fiatal betegek endoprote kai ellátása során ezek az implantátumok értékes alterna vát jelentenek, a protézis cseréje később ezekben az esetekben standard protézisszárral is elvégezhető, nem kell hosszú, revíziós implantátum (3, 9, 5, 13). Ennek a filozófiának alapvetően két irányát figyelhetjük meg napjainkban: az egyik a felszínpótló totál protézisek alkalmazása, a másik a rövid szárkomponensű cement nélküli implantátumok csoportja. Az alább leírtakban ez utóbbiakat tekintjük át.

A jelenleg elérhető rövid szárú protézisek három csoportba oszthatóak: combnyakat megőrző, combnyakat részben megőrző és combnyakat reszekáló pusokra.

• Combnyakat megőrző protézisek: CUT–combnyakprotézis (ESSKA), Spiron–Protézis (AMTS), Silent–Implantátum (DePuy).

• Combnyakat részben megőrző rendszerek: Nanos–csípőprotézis (S&N), MiniHip– szár (Corin), COLLO–MIS (Lima).

• Combnyakat reszekáló rendszerek: Proxima–protézis (DePuy), Zuganker–protézis (Nguyen), Mayo–szár (Zimmer), Metha–szár (Aesculap).

Bármelyiket is alkalmazzuk a fent felsorolt koncepciók közül, előnyeik napjainkra már egyértelműek. A hagyományos cementmentes technikánál a femoralis komponens beültetése nagy cson elület előkészítését követeli meg, ami növeli az aszep kus lazulás kockázatát.

Ehhez társul még az, hogy hosszabb szár beültetésekor a posztopera v fájdalom is nagyobb.

A rövid szárú protéziseket könnyebb beültetni minimál invazív technikával kis metszésen keresztül, ebből fakadóan kevesebb az intraopera v szövődmény. Ryan és munkatársai felmérése a rövid szárú protézisek esetén azt találta, hogy nyolcszor ritkább az intraopera v törések gyakorisága (11).

A műté technika sok esetben speciális, de gyakorlo operatőr számára könnyen

234

elsajá tható. A gondos preopera v tervezés (akár digitális technikával) különösen hasznos a protézis méret, az osteotomia síkja és helye meghatározásakor. Mindenképpen fontos, hogy a végtaghosszt és az ideális femur offset-et helyreállítsuk, ebben segítséget nyújthat a navigációs technika alkalmazása (10, 17). A konvencionális csípőprotézisektől eltérően a rövid szár pozíciója lényegesen befolyásolja a horizontális femoralis offset-et és az abductor izomerőt, valgus pozícióban csökken a femoralis offset és az abductor izomerő (8). Rövid szár esetén a végtaghossz helyreállítása is nehezebb, műtét során általában végtaghossz növekedés észlelhető, amely a magasabb reszekciós síkkal állhat öszszefüggésben. Ezt figyelembe kell venni a protézis beültetése során (14, 15).

Közleményünk célja két eset kapcsán bemutatni kezde eredményeinket a nyakban rögzülő protézis szárral.

MÓDSZER A DePuy cég 2003-óta gyártja a Silent Hip elnevezésű, nyakban rögzülő szárkomponenst (1. ábra). A fejlesztés célja a következőkben foglalható össze: minél több autolog csont megőrzése szubkapitális reszekcióval, stabil cement nélküli rögzítési technika, szabad választási lehetőség abban, hogy milyen felületeket párosítsunk, és milyen vápát alkalmazzunk.

A műtét eredményességét alapvetően meghatározza a helyes indikáció. Mindenképpen szükséges a jó csontminőség, valamint, hogy a beteg a biológiai korát tekintve fiatal legyen.

Primer, illetve szekunder coxarthrosisban egyaránt alkalmazható, igen fontos azonban a proximalis femurvég anatómiai konfigurációja. Kísérle modellen igazolták ugyan, hogy a patológiás anteversio nem fokozza a femur proximalis részének terhelését (15), ennek ellenére kontraindikáció a femur nagyfokú (nagyobb, mint 20°-os) anteversiója. További ellenjavallatot képez a szignifikáns combnyakdeformitás és rövidülés, a csonthiány a combnyak régióban, valamint a 120°-nál kisebb collodiaphysealis szög, ez esetben ugyanis a terhelés a nyak fracturálódásához vezethet.

Irodalmi ajánlások szerint a 65 év

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Nyakban rögzülő szárral végze csípőízüle totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon

fele férfiak, 60 év fele nők, különösen elhízo testalkat melle műtétje ezzel az implantátummal kerülendő. A lokális, vagy szisztémás infekció, a csípőízület előzetes nagy mértékű sugárkezelése, Paget kór, érellátási zavar az érinte csontokban természetesen szintét kontraindikációt képez (7).

A műté echnika (a protézis pozicionálása) igényes, de jól elsajá tható; közel egy év zedes képzési program áll a Silent szár mögö .

A vápa hagyományos módon történő beültetése melle lényeges elemet képvisel a megfelelő szárméret és a reszekciós sík pontos preopera v meghatározása annak érdekében, hogy a szár vége a femur nagytrochanter ala lateralis kor kálisát közelítse, de azon ne támaszkodjon. A műtét anterolateralis minimál invazív vagy hagyományos Bauer feltárásból egyaránt jól kivitelezhető. Mindkét esetünknél utóbbira került sor.

1. ábra Silent Hip cement nélküli szár (DePuy, Warsaw IN)

ESETISMERTETÉSEK 1.

40 éves nőbetegnél enyhe, gyermekkorában Pavlik-hámmal kezelt dysplasia talaján kialakult coxarthrosis mia terveztünk prote zálást (2. ábra). Csípőjét korábban nem operálták, évek óta fennálló jobb oldali inguinalis fájdalom mia folyamatos konzerva v kezelésekben részesült, panaszai azonban a műtét elő időszakban már a mindennapi életben is akadályozták. Felvételekor flexio 0–30°, abduc o 10°, adduc o pár fok, berotáció és kirotáció nem volt. Megfelelő

előkészítést követően 2011-ben klinikánkon narcosisban jobb oldali Silent protézis beültetés történt (3. ábra).

Megfelelő rehabilitációt követően emi áltuk, utolsó kontrollvizsgálatára 18 hónappal a műtét után panaszmentes állapotban került sor. Harris Hip Score alapján a következő eredményt érte el: Harris Hip Score: 100 pont; flexio 120°, abduc o 40°, adduc o 25°, kirota o 40°, berota o 30° (4. ábra). Sántás és segédeszköz nélkül járt. A beteg visszatért napi ak vitásaihoz, könnyű fizikai munkát problémamentesen végez.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

235

2. ábra 1. eset műtét elő

AP röntgenképe

3. a–b ábra 1. eset műtét utáni AP és Lauenstein röntgenképe

4. ábra 1. eset funkcionális eredménye

236

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Nyakban rögzülő szárral végze csípőízüle totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon

2.

58 éves nőbeteg, primer jobb oldali coxarthrosis mia terveztünk csípő TEP beültetését (5. ábra). Ezt megelőzően 8 évvel ellenoldali coxarthrosisa mia klinikánkon hibrid totál endoprotézis beültetés, majd 6 év múlva szárkilazulás mia revízió történt. Jobb csípőjét korábban nem operálták, a bal oldali revíziós műtétet követően jobb csípőtáji panaszai felerősödtek, amelyek a mindennapi életvitelében

akadályozták. Műtét elő mozgástartománya jobb oldalon: flexio: 90°, abduc o: 25°, adduc o: 15°, ki–berota o: 5–5°. 2011-ben klinikánkon jobb oldali Silent protézis beültetést végeztünk (6. ábra). Kontrollvizsgálatakor, 18 hónappal a beavatkozást követően a következőket mértük (7. ábra): Total Harris Hip Score: 100; flexio: 120°, abduc o: 40°, adduc o: 20°, kirota o: 30°, berota o: 30°. A beteg a műtét után panaszmentessé vált, segédeszközt nem használ, és háztartási munkákat végez.

5. ábra 2. eset műtét elő

AP röntgenképe

6. a–b ábra 2. eset műtét utáni AP és Lauenstein röntgenképe

7. ábra 2. eset funkcionális eredménye

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

237

ÖSSZEFOGLALÁS A cement nélküli protézisek az elmúlt 30 évben a technika előrelépésének köszönhetően hatalmas fejlődésen mentek keresztül.

A rövid szárú protézisek fiatal betegek csípő endoprote kája során fontos alterna vát képviselnek, a beültetés indikációs határait azonban – az eredmények kompromi álása nélkül – nem lehet kri kátlanul növelni (7, 12).

Az irodalomban eddig közölt adatok pozi vak, a rövid szárú csípőprotézisekre vonatkozó hosszú távú primer eredmények azonban a Mayo–szár kivételével még nem ismertek (5). A rövid szárú protézisek revíziójával kapcsolatos tapasztalatok még szintén váratnak magukra.

Az általunk használt műté echnika eredményeiről az általunk ismert irodalomban publikáció nem jelent meg, egyéb rövid szárú protézisek korai adatai azonban ismertek.

Hagel és munkatársai 316 Mayo protézis eredményeit értékelték retrospek ven. Az átlag Harris Hip Score a műtét elő 44,79% volt, utána 93,58%-ot mértek. 1,85%-ban kelle protézist eltávolítani aszep kus lazulás mia . Továbbá DEXA vizsgála al igazolták a metaphysealis terhelés-átvitelt (megnövekede denzitást találtak a calcar régióban) (4).

Tóth és munkatársai 2006 és 2010 közö 41 DePuy Proxima rövid szárú protézisbeültetés eredményeit publikálták. Harris Hip Score-t mértek a műtét elő , és utána 6, 12 és 24 hónappal. Az átlagéletkor 49 év volt (35 és 60 év közö ), az átlagos utánkövetési idő 26 hónap (13 és 44 hónap közö ). Egy esetben történt intraopera v törés. Nem észleletek szep kus szövődményt, mélyvénás trombózist vagy tüdőembóliát. Az utánkövetés során protézis kilazulást nem találtak. A betegek 95%-a elégede volt az eredménnyel (16).

Briem és munkatársai átlagosan 74 hónapos utánkövetés melle végeztek középtávú felmérést. A betegek átlagéletkora 59 év volt, 85 esetben primer coxarthrosis, 23 esetben dysplasia mia végeztek rövid protézis szárral arthroplas cát. Haris Hip Score alapján az eredmény 96%-ban kiváló volt. Egy betegnek sem volt a műtét után feszítő fájdalma. Mélyvénás trombózis 1,9%-ban fordult elő, szep kus szövődmény vagy periprote kus törés nem volt, egy esetben történt aszep kus szárlazulás (1).

238

A mai napig kérdéses, hogy a periprote kus törések kialakulásában mekkora szerepet játszik a protézis alakja és a beteg saját paraméterei. Általánosságban a magas testtömeg index nagyobb kockázatot jelent törésre nézve, különösen esés során. A femur medialis cor calisának fracturái sokszor klinikailag rejtve maradnak, cementmentes protéziseknél a műtét utáni első fél évben jellemző lehet kialakulásuk. Ez a szár előkészítése során keletkező mikrosérülésekre vezethető vissza (6). Gilbert és munkatársai 2003 és 2006 közö 42 betegnél (49 csípőízületbe) ülte ek be Mayo rövid szárú protézist. A betegek átlagéletkora 57,8 év volt (44 és 77 év közö ), az átlagos utánkövetési idő 3,1 év (2,3–4,7 év).

18%-ban rossz tengelyállásban voltak a szárak, intraoperaív femurtörés 4%-ban fordult elő, ez alapján azt a következtetést vonták le, hogy ennek a protézisnek a beültetése nehéz, és elfogadhatatlanul magas a törési kockázata (2).

Két saját betegünkkel szerze tapasztalataink igazolták az egyéb rövid szárú protézisekkel kapcsolatban közölt irodalmi eredményeket. 18 hónapos utánkövetés melle mind a Harris Hip Score, mind a szubjek v megítélés alapján az eredmény kiváló volt. Mélyvénás trombózis, szep kus szövődmény, periprote kus törés, aszep kus lazulás nem alakult ki. Bár ezek az implantátumok kétségtelenül magas árkategóriát képviselnek és nem a ru nszerű prote kai betegellátást célozzák, mindenképpen javasoljuk mások számára is a technika alkalmazását válogato beteganyagon.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Nyakban rögzülő szárral végze csípőízüle totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon

IRODALOM 1. Briem D., Schneider M., Bogner N., Botha N., Gebauer M, Gehrke T., Schwantes B.: Mid-term results of 155 pa ents treated with a collum femoris preserving (CFP) short stem prosthesis. Int. Orthop. 2011. 35: 655-660.

2. Gilbert R. E., Salehi-Bird S., Gallacher P. D., Shajlor P.: The Mayo Conserva ve Hip: experience from a district general hospital. Hip Int. 2009. 19: 211-214.

3. Gulow J., Scholz R., Freiherr von Salis-Soglio G.: Kurzschä e in der Hü endoprothe k. Orthopäde, 2007. 36: 353-359.

4. Hagel A., Hein W., Wohlrab D.: Experience with the Mayo conserva ve hip system. Acta Chir. Orthop. Traumat. Cech. 2008.

75: 288-292.

5. Hube R., Zaage M., Hein W., Reichel H.: Frühfunk onelle Ergebnisse einer Kurzscha prothese des Hü gelenks mit Metaphysärintertrochantärer Verankerung. Orthopäde, 2004. 33: 1249-1258.

6. Jakubowitz E., Seeger J. B., Lee C., Heisel C., Kretzer J. P., Marc N.: Do short-stemmed-prostheses induce periprosthe c fractures earlier than standard hip stems? A biomechanical ex-vivo study of two different stem designs. Orthop. Trauma Surg. 2009. 129: 849-855.

7. Jerosch J.: Ist kürzer wirklich besser? Philosophie der Kurzscha endoprothesen Orthopäde, 2011. 40: 1075-1083.

8. Kamada S., Naito M., Nakamura Y., Kiyama T.: Hip abductor muscle strength a er total hip arthroplasty with short stems.

Orthop. Trauma. Surg. 2011. 131: 1723-1729.

9. Kircher J., Bergschmidt P., Bader R., Kluess D., Besser-Mahuzir E., Leder A., Mi elmeier W.: Die Bedeutung der Gleitpaarung beim jüngeren Endoprothesenpa enten. Orthopäde, 2007. 36: 337-346.

10. Lazovic D., Dunai F. J., Zigan R.: Navigated modular short-stem total hip arthroplasty by a less invasive technique. Interact.

Surg. 2008. 3: 170-178.

11. Molli R. G., Lombardi A. V., Berend K. R., Adams J. B., Sneller M. A.: Short tapered stem reduces intraopera ve complica ons in primary total hip arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. 470: 450-461.

12. Pellengahr C. S., Fo ner A., Utzschneider S., Schmi -Sody M., Teske W., Lich nger T., Esenwein S. A.: Zemen reie Endoprothe k des Hü gelenks. Orthopäde, 2009. 38: 461-472.

13. Renkawitz T., Santori F. S., Gri a J., Valverde C., Morlock M. M., Learmonth I. D.: A new short uncemented, proximally fixed anatomic femoral implant with a prominent lateral flare: design ra onals and study design of an interna onal clinical trial. BMC Musculoskel. Disord. 2008. 9: 147-152.

14. Schmidutz F., Beirer M., Weber P., Mazoochian F., Fo ner A., Jansson V.: Biomechanical reconstruc on of the hip: comparison between modular short-stem hip arthroplasty and conven onal total hip arthroplasty. Int. Orthop. 2012.

36. (7): 1341-1347.

15. Tohtz S. W., Heller M. O., Taylor W. R., Perka C., Duda G. N.: Zur Biomechanik der Hü e. Orthopäde, 2008. 37: 923-930.

16. Tóth K., Mécs L., Kellermann P.: Early experience with the DePuy Proxima short stem in total hip arthroplasty. Acta Orthop.

Belg. 2010. 76: 613-618.

17. Wedemeyer C., Quitmann H., Xu J., Heep H., von Knoch M., Saxler G.: Digital templa ng in total hip arthroplasty with the Mayo stem. Orthop. Trauma. Surg. 2008. 128: 1023-1029.

Dr. Antal Hunor PTE MSI Traumatológiai Klinikai Tanszék 7632 Pécs Akác u.1.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

239

A Szent János Kórház Ortopédiai-Traumatológiai Osztály, Budapest1 és a Budapes Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem, Biomechanikai Kooperációs Kutatóközpont2 közleménye

Térdízüle endoprotézis térbeli migrációja egy szep kus lazulás esetében Radiosztereometriai vizsgálat DR. KISS-POLAUF MARIANNA1, DR. ILLYÉS ÁRPÁD1, HAVASI BÁLINT2, DR. KISS RITA M. 2, DR. KISS JENŐ1 Érkeze : 2013. január 8.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az elmúlt évek kutatómunkája során radiosztereometriai analízissel térdprotézisek migrációját vizsgálják. Alábbi közleményükben egy szep kus lazulás esetén tapasztalt protézismigrációt mutatnak be radiosztereometriai módszerrel. Megállapítják, hogy radiosztereometriával a lazulás korai jelei már jóval a klinikai tünetek megjelenése elő észlelhetőek, illetve, hogy az elmozdulás nagysága melle annak iránya is rövid idő ala megváltozhat.

Kulcsszavak:

Arthroplas ca, térd – Methods; Radiográfia – Módszerek; Radio-sztereometria; Radiográfia – Módszerek; Térdízület – Radiográfia;

M. Kiss-Polauf, Á. Illyés, B. Havasi, R. M. Kiss, J. Kiss: Radiostereometric analysis for measuring bial component migra on in a case of a sep c loosening The authors perform radiostereometric analysis in the last years to inves gate the migra on of total knee implants. In the following ar cle they demonstrate a case of a sep c implant loosening with radiostereometric analysis. They state that with radiostereometry early loosening signs can be observed well before clinical symptoms occur and that the range and direc on of migra on can change in a short period of me.

Key words:

Arthroplasty, replacement, knee – Methods; Knee Joint – Radiography; Radiostereometric analysis; Radiography – Methods;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

241

BEVEZETÉS A Szent János Kórház Ortopédiai–Traumatológiai Osztályán pályáza keretekből 2008-óta használunk marker-alapú radiosztereometriai anali kai módszert térdprotézisek térbeli migrációjának vizsgálatára.

A többéves kutatás célja, hogy az all-poly és fémtálcás bialis komponensének migrációs jellegzetességeit meghatározzuk és összehasonlítsuk. A kezde eredményeket a „Térdízüle endoprotézisek térbeli migrációjának vizsgálata radiosztereometriai módszerrel – korai eredményeink” cikkben (4) foglaltuk össze. A vizsgálathoz beválaszto egyik betegnél szepkus lazulás alakult ki. Ez lehetőséget teremte arra, hogy esetbemutatás szintjén is öszszefoglaljuk a radiosztereometria mindennapi gyógyításban betöltö szerepét speciális problémák esetén.

ANYAG ÉS MÓDSZER Vizsgált személy és kórlefolyása A 80 éves nőbetegünknél (testmagasság 1,64 m, tes ömeg 70 kg, BMI 26 kg/m2) 2008 májusában bal oldali totál térdízüle endoprotézis beültetést végeztünk all-poly bialis komponenssel. A térdízület beültetésével egy időben a radiosztereometriai analízishez a femur distalis, a bia proximalis metaphysisébe, valamint a polye lén insertbe – a műtét során – 1 mm átmérőjű, komponensenként 3–5, összesen 14 darab jelzőgolyót

helyeztünk el periprote kusan, speciális, kereskedelmi forgalomban kapható belövő pisztoly segítségével. A nemzetközileg elfogado beavatkozás a beteg számára veszélytelen, csupán néhány perccel hosszabbítja meg a műtétet és a műtét eredményességét nem befolyásolja. A beteg műtét utáni kezelése és rehabilitációja a szokásos protokoll szerint zajlo (2). Betegünk távoli lakhelyére hivatkozva csak 9 hónappal később (2009-ben) jelentkeze az első kontrollvizsgálatra, amikor szubjek v panaszai még nem voltak (Knee Society Score – KSS: 100/85), és az analóg röntgenfelvételeken lazulásra utaló jel nem volt látható.

A következő kontrollvizsgálatra több mint 1 év múlva, 2010 nyarán jelentkeze . Szubjek v panaszai kifejeze lazulásra utaltak (KSS: 30/0) az analóg röntgenfelvételeken a lazulásra utaló jelek már szabad szemmel is jól láthatóak voltak (1. ábra).

Kontrollvizsgálatkor a betegnek láza nem volt, de általános állapota jelentősen leromlo . Az akkor leve ízüle punctatumból koaguláz nega v Staphylococcus epidermidis tenyésze ki. Széles spektrumú szisztémás anbio kus kezelést kezdtünk, majd megfelelő előkészítést követően eltávolíto uk a protézist, mely műtét során az implantátum környezetében jelentős csontpusztulást tapasztaltunk. Megfelelő debriedement után an bio kumos spacert ülte ünk be (2. ábra). Betegünket sajnos egyéb kísérő betegségei és a fokozatosan romló általános állapota mia a posztopera v 14. napon elveszte ük.

1. ábra Analóg röntgenfelvételek a kontrollvizsgálatok során a-b 2008

242

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Térdízüle endoprotézis térbeli migrációja egy szep kus lazulás esetében

c–d 2009

e–f 2010

2. ábra Pre- és intraopera v képek a-b

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

243

2. ábra c-d

2. ábra e-f

Radiosztereometrai mérési módszer A protokoll szerint műtétet követően az 1–14. napon, majd a szakmai kollégium ajánlásának megfelelően a posztopera v időszak 3., 6. és 12. hónapjában, majd évente végzünk radiológiai vizsgálatot (4). Jelen esetben a vizsgált beteg távoli lakhelye mia nem a megfelelő időpontokban érkeze a kontrollvizsgálatokra, így a radiosztereometria vizsgálatokhoz szükséges röntgenfelvételeket a posztopera v 2. napon, majd a műtét után 9, 25 és 27 hónappal végeztük el. A röntgenvizsgálat közel egy időben két különböző irányból, két külön röntgencsővel, két külön filmre való expozíciót jelent 50–60 kV, 100–200 mAs expozíciós paraméterekkel. A röntgenfilmeket biplanaris interpolációs keretbe helyezzük. A mérőkeret műanyag lapjában található golyók filmvetülete

244

adja a külső koordinátarendszer mérőpontjait. Betegünknél a kiértékelés technikai nehézségek mia elhúzódo . A periprote kusan elhelyeze jelzőgolyók térbeli helyét (belső koordinátarendszer) a bialis komponens jellegzetes pontjait, valamint az insertben lévő golyók helyét a külső koordinátarendszerben az UmRSA módszer feldolgozó programjával (UmRSA Analysis v5.0, 2002) határozzuk meg (1, 5). A mérési és feldolgozási módszer intraobserver hibája 0,01 mm, interobserver hibája 0,05 mm (3). A módszer pontos leírása Illyés és Kiss J. közleményeiben találhatók meg (2, 3). A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Tudomány E kai Bizo sága 224/2004 szám ala engedélyezte. A beteg a vizsgálat lefolytatásáról és a mindenkori visszalépés lehetőségéről írásbeli és szóbeli tájékoztatást kapo , amelynek elfogadását aláírásával is igazolta.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Térdízüle endoprotézis térbeli migrációja egy szep kus lazulás esetében

A feldolgozó program segítségével a jelzőgolyók térbeli koordinátájából a bialis komponens és műanyag insert x, y, z koordinátatengely men elmozdulását számoltuk. Definíció szerint egységesen – a térd oldaliságától függetlenül – az x–tengely irányú pozi v elmozdulás a medialis irányú, az y–tengely irányú pozi v elmozdulás a cranialis irányú, míg a z–tengely irányú pozi v elmozdulás az anterior elmozdulást jelen . A nega v előjel x–tengelyű elmozdulás esetén a lateralis, az y–tengelyű elmozdulás caudalis, míg a z–tengelyű elmozdulás esetén a posterior irányú elmozdulást jelen (4). Az eredő 3D migráció (v) értékét a térbeli Pithagorasz összefüggéssel számíto uk: (4).

EREDMÉNYEK Az eredményeket a 3. és a 4. ábrán foglaltuk össze, megadva a numerikus értékeket is. A 3. ábrán az ado időpontokban elvégze röntgenvizsgálatok alapján meghatározo

irányonkén és az eredő elmozdulás nagyságát mutatja. 9 hónappal a műtét után 2,1 mm anterior irányú elmozdulás, 0,116 mm lateralis és 0,271 mm nagyságú caudalis elmozdulás alakult ki, ami 2,15 mm eredő migrációt jelent. Ekkor betegünknél lazulásra utaló fizikális jeleket, panaszokat még nem észleltünk.

A műtét utáni 25. hónapra, a migráció iránya két esetben is megváltozo , anterior migráció után 1,81 mm-es posterior, és a lateralis migráció után 0,642 mm nagyságú medialis migráció alakult ki, míg a caudalis migráció közel ötszörösére nő (1,072 mm). Az eredő migráció csak kismértékben változo (2,2 mm).

A posztopera v 27. hónapban végze vizsgálatkor a medialis migráció csak kismértékben nő . Elmozdulásokból számíto éves elmozdulás medialis irányban 0,424 mm, a caudalis elmozdulás 0,481 mm, a posterior elmozdulás 0,471 mm, míg az eredő elmozdulás 0,79 mm (4. ábra).

3. ábra Az elmozdulás változása az idő függvényében

4. ábra Az elmozdulás 3D ábrázolása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

245

MEGBESZÉLÉS A kapo eredményekből egyértelműen látszik, hogy a 9 hónapos röntgenfelvételekből meghatározo elmozdulások, illetve a későbbi éves elmozdulások is kórosan nagyok. Előző vizsgálatunkkor (4) all-poly bialis komponens esetén az éves elmozdulás 0,067 mm volt, míg ebben az esetben ez közel zszeres, azaz 0,79 mm volt. Hasonló tendencia volt megfigyelhető az irányonkén elmozdulások esetén is.

Az eredmények azt is szemlélte k, hogy szep kus lazulás esetén rövid idő ala nemcsak az elmozdulás nagysága nőhet meg többszörösére, hanem a migráció iránya is megfordulhat. Így például a 9. és 25. hónap elmozdulásait figyelve a változás x irányban 0,758 mm, y irányban 0,801 mm, z irányban 3,944 mm.

Ez azt jelen , ha az elmozdulás iránya megváltozik, akkor az összehasonlítást nem elegendő a kiinduló vizsgálat eredményeihez hasonlítani, hanem az előző vizsgálat eredményeihez képest is el kell végezni az előjelhelyes összehasonlítást. Ezt figyelembe véve a második évre az éves elmozdulás x irányban 0,569 mm, az y irányban 1,00 mm, míg z irányban 2,96 mm. Az eredő elmozdulás figyelése sem elegendő önmagában, hanem a tengelyeknek megfelelő elmozdulásokat és az irányokat is folyamatosan figyelni kell.

246

Wilson és társai a vizsgálatuk első két évében 0,2 mm ala , a következő 3 évben 0,3 mm ala migrációt tekinte ek elfogadhatónak („stable”), ennél nagyobb értékek esetén lazulásra kockázatosnak („at risk”) nyilváníto ák az implantátumot. 21 cementeze esetből 1 esetben tapasztaltak tartós 0,3 mmnél nagyobb migrációt, szep kus esetet nem említe ek (6). Meg kell jegyezni, hogy Wilson és társai a migrációt főként MTPM (Maximal Total Point Mo on) értékkel mérték, amely az implantátum legnagyobb elmozdulásáról ad információt, a karakterisz kájáról azonban nem.

Az általunk is használt vektor-értékek a lazulási vagy ado esetben stabilizálódási folyamat szempontjából sokkal több információt adnak. Összefoglalóan elmondható, hogy a radiosztereometria használata azonnali kiértékeléssel mind a betegek, mind a klinikai gyakorlat számára is lényeges előnyökkel bírhat, mert a korai lazulás jeleit figyelve, a revíziós műtét hónapokkal, akár évekkel korábban indikálható, amelyet mind a csontállomány, mind a beteg szempontjából kedvezőbb feltételek melle tudunk elvégezni.

Köszönetnyilvánítás A kutatást az OTKA K083650 kutatási pályázata támoga a.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Térdízüle endoprotézis térbeli migrációja egy szep kus lazulás esetében

IRODALOM 1. Canny A.: Computa onal approach to edge detec on. IEEE Transac on on Pa erns Analysis and Machine Intelligence, 1986. 8: 679-698.

2. Illyés Á., Kiss R. M., Köllő K., Kiss J.: Az ortopédiai gyakorlatban használt radiosztereometriai analízis alapja és módszerei.

Metodikai közlemény. Magyar Radiológia, 2005. 1. 16-22.

3. Kiss J., Aradi P., Illyés Á., Kiss R. M., Kiss M.: Radio-sztereometriai analízis pontossága osztályunkon. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2009. 52. (2): 131-137.

4. Kiss–Polauf M., Illyés Á., Havasi B., Kiss R. M., Kiss J.: Térdízüle endoprotézisek térbeli migrációjának vizsgálata radiosztereometriai módszerrel – korai eredményeink. Biomechanica Hungarica [Beküldve: 2012.12.04.]

5. Vrooman H. A., Valstar E. R., Brand G. J., Admiraal D. R., Rozing P. M., Reiber J. H. C.: Fast and accurate automated measurements in digi zed stereophotogrammetric radiographs. J. Biomech. 1998. 31: 491-498.

6. Wilson D. A., Richardson G., Hennigar A. W., Dunbar M. J.: Con nued stabiliza on of trabecular metal bial monoblock total knee arthroplasty components at 5 years-measured with radiostereometric analysis. Acta Orthop. 2012. 83. (1): 36-40.

Dr. Kiss-Polauf Marianna Szent János Kórház Ortopédiai–Traumatológiai Osztály 1125 Budapest, Diós árok 1–3.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

247

A nagy dolgok gyakran apróságon múlnak:

egyszerű, gyors, percutan szegezés a csuklótörések ellátásában Percutan Intramedulláris Radius Szeg (AO-Müller: A1-A3, C1-C2)

Medical Products Manufacturing and Trading Ltd.

3300 Eger, Berva-völgy tel.: +36 36 415 577 fax: +36 36 415 577/13 medimetal@medimetal.hu www.medimetal.hu

„P.I.R.SZ.“

A Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Balese Központ, Kéz- és Mikrosebésze Osztály közleménye

A kéz intraossealis epithel cisztái Esetbemutatás, irodalmi á ekintés DR. HETTHÉSSY JUDIT RÉKA Érkeze : 2013. március 8.

ÖSSZEFOGLALÁS A kézen ritkán találkozunk epithel cisztákkal. Típusos esetben a beteg az érinte terület progresszív fájdalmára, illetve nyomásérzékenységre panaszkodik. Röntgenfelvételeken unilokuláris jól definiált osteoly kus elváltozásként jelentkeznek, amelyeknek a kor kálisa elvékonyodo , illetve esetenként á örhet. A helyes diagnózis felállítása esetén a sebészi ellátás – excochlea o – általában sikeres. Ezen elváltozások differenciáldiagnózisa azonban fejtörést okozhat, mivel számos betegséget utánozhat. A helyes diagnózis felállításában radiológiai módszerek (röntgen, MRI, ultrahang) laborvizsgálatok, aspirációs citológia, szöve an, illetve intraopera v tenyésztési minták segíthetnek. Jelen dolgozatban á ekintjük a kéz intraossealis epithel cisztáinak irodalmát, illetve beszámolunk egy 63 éves férfi beteg hüvelykujján levő elváltozásról. A beteg a jobb hüvelykujj végpercének progrediáló fájdalma, illetve nyomásérzékenysége mia jelentkeze ambulanciánkon. A klinikai tünetek, illetve röntgenfelvételek alapján a beteget krónikus osteomyle s diagnózisával kezeltük. Műté feltárás során azonban az elváltozás nem tűnt pusos osteomyeli snek, így a tenyésztési minták mellé szöve ani mintavétel is történt. A beteg gyógyulása eseménymentesen zajlo . A szöve ani lelet a mintában malignus elváltozást nem mutató laphám sejteket, illetve krónikus gyulladás diszkrét jeleit igazolta. A szöve ani diagnózis nem malignus laphámsejt prolifera o volt. A fen ek alapján azt a következtetést vontuk le, hogy a megfelelő klinikai tünetegyü es fennállása esetén kellő gyanakvással illetve a megfelelő diagnosz kus eszközök használatával a kéz intraossealis epithel cisztáit sikeresen kezelhetjük amennyiben sikerül megfelelő diagnózist felállítani.

Kulcsszavak:

Csontbetegségek – Diagnózis/Terápia; Differenciáldiagnosz ka; Epidermalis ciszta – Diagnózis/Terápia;

J. He héssy: Intraosseal epithelial cysts of the hand –case report and overview of the literature Intraosseal epithelial cysts in the hand are rare. In a typical clinical scenario the pa ent presents with progressive pain and tenderness of the affected area. Radiologically they present as a unilocular well-defined osteoly c lesion with thinned or severed cortex on radiographs.

When diagnosed correctly, treatment –surgical excochlea on – is usually straigh orward and successful. However, differen al diagnosis of these lesions may be difficult, as they can mimic a number of condi ons. Radiological imaging (radiographs, MRI, ultrasound), laboratory findings, fine needle aspira on cytology, histology samples, intra-opera ve swabs may be useful in establishing a correct diagnosis. In this paper we would like to give an overview of the literature on intraosseal epithelial cysts of the hand and report the case of a 63 year old male pa ent with an epithelial cyst in the thumb. The pa ent presented with progressive pain and tenderness of the distal phalanx of the right thumb. Based on clinical symptoms and radiological findings ini al diagnosis was chronic osteomyeli s. During surgical explora on, the lesion was not typical of osteomyeli s, so both swabs and histology samples were taken. The pa ent made an uneven ul Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

249

recovery. The histology report found the sample to contain squamous epithelial cells with no sign of malignancy, and discreet signs of chronic inflamma on, it was diagnosed as non-malignant kera nocyte prolifera on. We conclude, that with a high level of suspicion under the appropriate clinical circumstances, and the suitable applica on of the appropriate diagnos c tools, epithelial cysts may be treated with a high level of success, if the diagnosis is established.

Key words:

Bone diseases – Diagnosis/Therapy; Diagnosis, differen al; Epidermal cyst – Diagnosis/Therapy;

BEVEZETÉS Az epithel ciszták laphámsejtekkel határolt benignus képletek. Röntgenfelvételeken unilokoláris jól definiált osteoly kus elváltozásként jelentkeznek, amelyeknek a kor kálisa elvékonyodo , illetve esetenként á örhet.

Számos néven váltak ismer é az irodalomban, mint például epidermalis ciszta, kera n, illetve laphám ciszta, posz raumás epithel ciszta, implantációs ciszta (5, 8, 10).

Gyakran fordulnak elő a subcutan szövetekben, az inakban, köröm ala , de a csontállományán belül azonban ritkák (2). Irodalmi adatok alapján az intraossealis cisztákkal gyakrabban találkozhatunk az állkapocs csonton, a kézujjak végpercein, illetve a koponyán, és ritkábban a metacarpusok, lábujjak, az ulna, a bia, a sternum, valamint a csigolyák területén (5, 10). Általánosságban kijelenthető, hogy az intraossealis előfordulásuk fele ébb ritka.

ETIOPATHOGENESIS Az intraossealis epithel ciszták kialakulását számos elmélet magyarázhatja. A traumás eredet elmélete szerint a laphámsejtek direkt transzplantáció útján kerülnek a csontszövetek közé (1, 4, 5, 7, 9). A iatrogen elmélet hasonló mechanizmust feltételez (3).

Egy másik elmélet a laphámsejtek embrionális fejlődés során történő elvándorlása magyarázhatja ezen laesio intraossealis megjelenését (10). Egyes szerzők úgy vélik, hogy az epithel ciszták akkor keletkeznek, amikor a lágyrészek a csontba türemkednek (4, 5).

Alapvetően fontos a betegség differenciáldiagnosz kája, mivel a hibás diagnózis helytelen ellátáshoz vezethet. Az epithel cisztákat számos tumoros, illetve gyulladásos betegségtől kell elkülöníteni, mint például akut és krónikus infekció, osteomyeli s, chondromák (intreaossealis) ganglionok, osteoid osteomák,

250

egyszerű, illetve aneurysmás csontciszták, óriássejtes cson umorok valamint metastasisok (5, 8, 10). A helyes diagnózis felállításában az alábbi diagnosz kus lehetőségek állnak rendelkezésre: képalkotó vizsgálatok (RTG, MRI, UH), laboratóriumi vizsgálatok (süllyedés, CRP), aspirációs citológia, szöve ani mintavétel, intraopera v tenyésztési minták (2, 3, 5, 10).

Ezen elváltozások javasolt ellátása excochlea o, illetve szükség esetén csontpótlás végzése. A helyes diagnózis felállítása esetén a fen műté ellátás a legtöbb esetben zavartalan gyógyuláshoz vezete .

ESETISMERTETÉS 63 éves férfi beteg 3 hé el korábban kezdődő fokozatosan progrediáló fájdalomról panaszkodo jobb hüvelykujján. Elmondása alapján éjszakai és nyugalmi fájdalmai is voltak. Anamnézisében trauma nem volt kizárható. Fizikális vizsgálat során a végperc kifejeze en duzzadt és erősen nyomásérzékeny volt az érinte területen. Korábbi sérülésre utaló jel nem volt. A beteg ekkor láztalan volt. Az érinte területről készíte kétirányú röntgenfelvétel egy 8×7 mm-es jól definiált osteoly kus laesiót igazolt, amelyet a radiológus krónikus osteomyeli snek leleteze (1. a–b ábra). Laboratóriumi mintavétel történt (Sy: 10.40 (H) G/l és CRP: 5 mg/l). A beteg részletes orvosi felvilágosítás ellenére a terveze műté beavatkozásba ekkor nem egyeze bele. Nem steroid gyulladáscsökkentővel (Diclofenac), illetve an bio kummal ellátva (Amoxicillin/clavulánsav) bocsáto uk o honába.

A beteg 3 nappal később visszatért intézményünkbe és beleegyeze a műté ellátásba. Ismételt röntgenfelvételek alapján megerősíte ék az osteomyeli s diagnózist.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

A kéz intraossealis epithel cisztái

A laboratóriumi mintákat megismételtük (Sy: 10.20 (H) G/l és CRP: 3 mg/l).

Feltárást, excochlea ót végeztünk intravénás an bio kum profilaxis melle (Amoxicillin/clavulánsav), amelynek során az elváltozás tartalma nem tűnt krónikus osteomyeli sre jellemzőnek. Ennek megfelelően mind tenyésztési, mind szöve ani mintavétel történt. A beteget alusín rögzítés, illetve orális an bio kum melle bocsáto uk

o honába.

A vonatkozó szakirodalom spongiosa plasz ka végzését kötelező jelleggel nem javasolja. A mi esetünkben nem tarto uk szükségesnek a defektus kitöltését.

A beteg gyógyulása eseménytelenül zajlo .

A szöve ani lelet a mintában malignus elváltozást nem mutató laphám sejteket, illetve krónikus gyulladás diszkrét jeleit igazolta. A szöve ani diagnózis nem malignus laphámsejt prolifera o volt.

1. a-b ábra Primer ké rányú röntgenfelvétel

MEGBESZÉLÉS

KÖVETKEZTETÉSEK

Az intraossealis epithel ciszták ellátása során kiemelkedően fontos, hogy megfelelő diagnózist állítsunk fel, mivel ennek hiányában a beteg kezelése nem megfelelő. A differenciáldiagnosz ka sikeressége részben azon múlik, hogy a megfelelő klinikai szituáció esetén (például a területet ért korábbi trauma vagy műtét) gondoljunk erre az elváltozásra és a megfelelő vizsgáló eszközöket alkalmazzuk diagnózisunk igazolására (RTG, MRI, UH, laborvizsgálatok, biopszia, aspira os citológia, intraopera v tenyésztési, illetve szöve ani minták) (2, 3, 5, 10).

Röntgenfelvételeken unilokuláris, jól definiált osteoly kus elváltozásként jelentkeznek, amelyeknek a kor kálisa elvékonyodo , illetve esetenként á örhet (8). Egyes szerzők specificitás elősegítésére kiegészítő MRI vizsgálatot javasolnak (4). Szöve ani, illetve citológiai vizsgálatok szintén sikeres diagnosz kai eszköznek bizonyultak (3, 5). Műté ellátás során feltétlenül szükséges mind tenyésztési, mint szöve ani mintavételt venni.

A fen ek alapján azt a következtetést vontuk le, hogy amennyiben megfelelő tünetegyü es észlelésekor felmerül bennünk az epithel ciszta, mint lehetséges diagnózis, sikerrel kezelhetjük ezeket az elváltozásokat.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

251

IRODALOM 1. Bobra S. T., Matzinger K., McCluskey L. U.: Epidermoid cyst of the terminal pahalanx of the thumb. Can. Med. Ass. J. 1964.

90: 1464-1466.

2. Fernández-Vázquez J. M., Camacho-Galindo J., Ayala-Gamboa U.: Inclusion bone cyst in the distal phalanx. Report of three cases. Acta Ortop. Mexico, 2011. 25. (4): 239-241.

3. Handa U., Kumar S., Mohan H.: Aspira on cytology of epidermoid cyst of terminal phalanx. Diagn. Cytopathol. 2002. 26.

(4): 266-267.

4. Nakajo M, Ohkubo K, Nandate T, Nagano Y, Shirahama H, Nakajo M.: Intraosseous epidermal cyst of the distal phalanx of the thumb: radiographic and magne c resonance imaging findings. Radiat. Med. 2005. 23. (2): 128-132.

5. Patel K., Bhuiya T., Chen S., Kenan S., Kahn L.: Epidermal inclusion cyst of phalanx: a case report and review of the literature.

Skeletal Radiol. 2006. 35. (11): 861-863.

6. Raux S., Delclaux N., Leonard J. C., Morin C.: Epidermoid cyst of the finger in a 13-year-old boy. Arch. Pediatr. 2012. 19. (6): 642-644.

7. Saint Onge R. A., Jackson I. T.: An uncommon sequel to thumb trauma: epidermoid cyst. Hand. 1977. 9. (1): 52-56.

8. Simon K., Leithner A., Bodo K., Windhager R.: Intraosseous epidermoid cysts of the hand skeleton: a series of eight pa ents J. Hand Surg. 2011. 36-Eu. (5): 376-378.

9. Vergles D., Horzic M., Cupurdija K., Lackovic Z., Vergles J. M.: Epidermoid cyst on top of the le arm thumb. Am. J. Dermatopathol. 2009. 31. (7): 723-724.

10. Wang B. Y., Eisler J., Springfield D., Klein M. J.: Intraosseous epidermoid inclusion cyst in a great toe. A case report and review of the literature. Arch. Pathol. Laborat. Med. 2003. 127. (7): e298-e300.

Dr. He hésy Judit Péterfy Kórház Balese Központ, Kéz- és Mikrosebésze Osztály 1081 Budapest, Fiumei út 17.

252

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

ORVOSTÖRTÉNET Traumatológiai–ortopédiai vizsgálatok és eljárások ábrázolása IX. századi bizánci sebésze kódexben DR. JÓZSA LÁSZLÓ Érkeze : 2013. január 24.

ÖSSZEFOGLALÁS Bizáncban a IX. században kezdődö az illusztrált orvosi kéziratok készítése. Egy fennmaradt Sebésze Kódex (és számos egyéb tartalmú kéziratos mű, valamint ikonok, mozaikok stb.) jól demonstrálja azokat a vizsgála és kezelési módozatokat, amelyeket a Kelet-Római Birodalomban alkalmaztak.

Kulcsszavak:

Orvostörténet – Ókor; Bizánci Birodalom; Ortopédia – Történet; Orvosi kéziratok – Történet; Sebészet – Történet; Traumatológia – Történet; Vizsgála módszerek – Történet;

L. Józsa: Depic on of trauma–orthopaedic examina ons and procedures in Byzan ne surgical codices in the IX. century Produc on of illustrated medical manuscripts commenced in Byzan um in the IX. century. Ways of examina ons and treatments applied in the Eastern Roman Empire are well demonstrated in one of the extant Surgical Codices (and several other manuscripts, icons, mosaics, etc.).

Key words:

Byzan um; History of medicine, Ancient; Manuscripts – History; Orthopaedics – History; Surgery – History; Traumatology – History;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

253

A hellenisz kus korban az orvosok nagy többsége egyaránt foglalkozo a belbetegségek és műté beavatkozást igénylő kórképek gyógyításával, néha a gyermekek és szülő nők kezelésével. A Keletrómai Birodalomban az ókor végén kezdődö az a gyakorlat, hogy az orvosok egy része érdeklődési körének, vagy a kényszer szülte körülményeknek hatására főként sebészi, mások inkább nem műtétes gyógyítást végeztek. A képzésben nagyjából egyenlő súlyt kapo a műtétes és nem opera v szakmák oktatása (9). Ez a tanulmányi rend mindvégig megmaradt, szó sem volt „sebész mesterek” és „orvosok” képzéséről. Ellentétben a nyuga kereszténység gyakorlatával, az ortodox egyház elfogadta, papjainak, szerzeteseinek nem lto a a sebészi tevékenységet sem, sőt a boncolásokat is eltűrte, időnként támoga a is (4). Az eltérő szemléletnek köszönhetően a kele kereszténységben az elméle képzés alaposabb, a gyakorla oktatás sokoldalúbb, mint Nyugat-Európában. A sebészek nem lenéze mesterek (borbélyok) Bizáncban, akik jól-rosszul, gyakran halálba kezelik pácienseiket, hanem az orvostársadalom élén álló szakemberek.

Az állandó háborúskodások, felkelések, zavargások, sok-sok életbe kerültek, még több a sebesült, rokkant. A számtalan sérülés szükségszerűen létrehozta a sebek, törések gyógyításával foglalkozók csoportját. Ezzel megtörtént az orvosok közö az első, nagy „munkamegosztás” (6). A VI. századig terjedő időszakban elkülönültek a főként műté el gyógyítók és az opera v beavatkozástól tartózkodók (általános orvosok, belorvosok). A műtétes szakma művelői, – tudásuk és gyakorlatuk szerint – egyaránt vállaltak sebészi, urológiai, fül–orr–gégésze , szemésze , nőgyógyásza beavatkozásokat. A kórházak számának gyarapodásával, a műté technika és eszközök fejlődésével, egyre kevésbé tudta egy ember á ogni, megtanulni valamennyi opera v szakág ismeretanyagát, aminek további szakosodás le a következménye.

A háborúk, felkelések, zavargások, munkahelyi balesetek mia rengeteg a sérült, az egészségkárosodo . A VI. századi történe ró Prokopiosz (14) így vélekede : „Ha pedig számba vesszük a Bizáncban és minden egyes városban vívo belharcok következményeit, azt hiszem a mészárlás nem volt kisebb, mint a háborúban”. A tömeges sérülés nem csak a sebek, törések gyógyításával foglalkozók csoportját

254

alakíto a ki, hanem a speciális ellátó osztályokat is. A VI. században, a fővárosi Koszmidion xenonban kialakíto önálló sebésze osztályt, számos kórházban létrehozo hasonló szerveze ségűek köve ék, amelyek főként sérülteket ápoltak (13, 15). Egy évszázad múltán valamennyi nagyobb kórházban sebészek–balesetsebészek gyógyíto ák a sérültek soha nem csökkenő tömegét (6). A háború és garázdaság mia traumák széles skálája melle a büntetés végrehajtás is bőségesen végze csonkító (kéz, vagy kar levágás, megvakítás, stb.) beavatkozást. Az enyhébb sérüléseket a járóbeteg rendeléseken lá ák el.

Az ortopédia elveit, gyakorlatát, de még csíráit sem találjuk a bizánciaknál. Nem végeztek helyreállító műtéteket, a fejlődési rendellenességeket sem konzerva v, sem műté beavatkozással nem korrigálták, kivéve a gerincgörbületet, amelynek javításával megpróbálkoztak, kérdéses milyen sikerrel? A mozgásszervi panaszokat (ízüle porckopás, köszvény, nem traumás ízüle gyulladás stb.) fizioterápiás és gyógyszeres úton igyekeztek enyhíteni. Tudomásom szerint ortéziseket nem alkalmaztak. Jó néhány falfestményen, ikonon tünte ek fel károsodo végtagot, pes excavatust (=kivájt láb), pes eqinust (=lóláb), csípő dysplasia (=veleszülete csípőficam) mia egyenlőtlen hosszúságú alsó végtagot stb., azonban sehol nem jelezték, hogy az eltérést valami módon korrigálnák (8).

A magasíto talpú (ortopéd) cipőt, csizmát nem ismerték.

Ae us Amiendi (VI. század) munkái (Iatricorum Liber és Tetrabiblon) valamennyi műtétes szakma ismereteit, számos műté ani leírást tartalmaznak (1). Aeginai Paulosz (VII. század) veze e be a ke ős torniquet (= vértelenség) alkalmazását (nem csak visszérműtétekben), úgy, hogy a végtag közeli és távoli végein lekötést végze , ezzel megfelelő vértelenséget ért el a műté régióban (5). Paulosz hétkötetes orvosi művének a sebésze el foglalkozó harmadik volumenét 1528-ban Velencében adták ki, de még a XIX. század derekán is érdemesnek tarto ák angolul megjelentetni F. A. Banchory fordításában. A sebészetben, traumatológiában (de más műtétes szakmákban is) használatos műszerek köre igen tág. Bliquez (2, 3) összefoglalóiban közel kétszázféle kézi műszer szerepel (szikék, fogók, csipeszek, csontcsípők, kutaszok, horgok, kauterek stb.). Eszközeik jó

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Traumatológiai–ortopédiai vizsgálatok és eljárások ábrázolása IX. századi bizánci sebésze kódexben

minőségű acélból, ritkán ezüstből készültek.

Karbantartásukról, élezésükről mesterember gondoskodo a kórházakban. Sebvarráshoz valódi selyemfonalat, kivételesen gyapot, vagy lenfonalat alkalmaztak. A VII–VIII. században „feltalálták” és a későbbiekben sűrűn használták a gyapotva át. Kötözésre fehér gyapot, vagy len tex lia (kiváltságos személyeken hernyóselyem) szolgált (6).

Bizáncban alakult ki az orvosi–biológiai illusztráció (10, 11), egyre nagyobb számban készíte ek orvosi, gyógyszerésze , gyógynövénytani (természetesen álla ani, növénytani stb.) kódexeket (7). A kódexeket – külön e célra szakosodo – kolostori másoló műhelyekben sokszorosíto ák (10). Theophilosz (IX. század) szerzetes, konstan nápolyi kórházigazgató sebész főorvos állíto a össze a firenzei Lauren anus könyvtárban megtalálható, Sebésze Kódex című művet (a könyvtár után Lauren anus kódexnek is nevezik), amely nem csak a kórházi tevékenységek listáját, hanem a sebészi műszerek körét is felsorolja. A kódexben mintegy másfélszáz színes kép demonstrálja az akkoriban használt diagnosz kus és terápiás eljárásokat. A kompendium erede görög nyelvű alakjában és a XV. században készült la n fordításban maradt fent, ezt lelőhelye után Bolognai Kódexnek nevezik (16). Tanulságos és meglepő olvasmány, a XXI. század orvosa csodálkozik milyen széleskörű tevékenységet fejte ek ki a kor kirurgusai. Ugyanezek a kéziratok számos színes képen mutatják be a traumatológiai–ortopédiai vizsgála módszereket, egyes eljárásokat, a kötések alap pusait (6, 11). Ám nem csak az említe kódexekben találunk balesetsebésze és ortopédiai illusztrációkat, hanem más kódexekben, olykor freskókon, ikonokon, vagy mozaikokon is megfigyelhetők. A XI–XII. században alakult ki az a gyakorlat, hogy a nagy kórházak színes illusztrációkkal készíte kéziratokban összefoglalták a gyógyintézet által használt eljárásokat, olykor a műté technikát, műszereket, orvosságokat is. Részben a IX. századi Sebésze Kódex, részben a kórházakban készíte művek alapján végezték az orvosképzést (6, 9).

A nyuga kereszténység területén az egyház a X. században el lto a papjait, szerzeteseit a „véres” beavatkozásoktól (más kérdés, hogy ezt a rendelkezést mennyire tarto ák be), s ezzel a sebészetet száműzték a medicinából.

A műtétes orvoslás a mesteremberek kezébe

került, az ezredforduló után évszázadokkal kialakuló egyetemeken nem okta ák a sebészetet, könyvek, kódexek nem készültek. A legkorábbi (nyuga ) sebésze kompendiumok évszázadokkal később, a XV–XVI. században készültek. Ezért érdemelnek különös figyelmet a Bizáncban az ezredfordulót megelőzően is kiterjedten használt sebésze tankönyvek.

A Sebésze Kódex jó néhány képe mutatja be az ízületek, végtagok vizsgála módszereit (1–6. ábrák). Más miniatúrákon az alsó állkapocs ficamának repozícióját (7–8. ábrák), illetve a vállízüle luxa o és a diszlokált alkartöréskor végzendő helyretétel lehetséges módozatait ábrázolták (9–10. ábrák). A ficamok repozíciójához jól érte ek, a kimarjult tagokat hosszasan (egyes esetekben hónapokig) rögzíte ék. A nagy ízületek ficamának helyretételéhez húzókészüléket, repozíciós asztalt ve ek igénybe. Az ínsérüléseket nem műtö ék, sokan szenvedtek ennek következményeitől. Egyik mozaikjukon Pál apostolnak a közös ujjfeszítő izom vagy ínsérülése mia manu cornuta-t tünte ek fel, a sérült végtagot a nyakba kötve rögzíte ék (11. ábra). A gerinctörés következményeivel sztában voltak, a stabilitás érdekében mégis szükségesnek tarto ák a csigolyák helyreigazítását (12, 17). A gerinc ficamos törését a beteg felfüggesztésével, vagy a tes elek széthúzásával kísérelték meg (12–13. ábrák).

Számos képen tekinthetjük meg a gibbus „eltüntetésére” te kísérleteiket, (14–16. ábrák).

A Sebésze Kódex szükségesnek tarto a a kötés pusok bemutatását (17–20. ábrák). Valamennyi rajzhoz, (de különösen a kötés pusokat bemutatókhoz) bőséges írásos magyarázatot fűztek.

Végezetül vessünk egy pillantást a „mozgásjavító”, illetve a helyváltoztatást lehetővé tevő segédeszközökre. Az amputáltak egy vagy két hónaljmankót használtak (21. ábra), de olykor a bénák is ilyennel közlekedtek (22. ábra).

A Keletrómai Birodalom orvoslása jóval fejle ebb, mint Nyugat–Európáé, ám sajnos izolált, nagyrészt ismeretlen maradt kon nensünk ezen a felén. Bizánc bukása után (1453) a kéziratok egy része Itáliába, Spanyolországba került, ezekből kezdte lassan megismerni a nyuga orvoslás a fejle sebészi–traumatológiai módszereket.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

255

1. ábra A térdízüle instabilitás vizsgálata. A Sebésze Kódex XV. századi la n kiadásából.

2. ábra A térd vizsgálata. A Sebésze Kódex XV. századi la n kiadásából.

3. ábra A váll vizsgálata. A Sebésze Kódex XV. századi la n kiadásából.

4. ábra A könyök vizsgálata. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

5. ábra Az alkar és csukló vizsgálata. A Sebésze Kódex XV. századi la n kiadásából.

6. ábra A kéz és ujjak vizsgálata. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

256

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Traumatológiai–ortopédiai vizsgálatok és eljárások ábrázolása IX. századi bizánci sebésze kódexben

7. ábra Az állkapocsficam repozíciója. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

8. ábra Az állkapocsficam repozíciója. A Sebésze Kódex XV. századi la n kiadásából.

9. ábra A vállízüle ficam helyretételének egyik módszere.

A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

10. ábra A vállízüle ficam repozíciójára ajánlo másik módszer. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

11. ábra Valószínűleg a közös ujjfeszítő izom vagy ín sérülése következtében kialakult manu cornuta (szarvat mutató kéz) Pál apostol mozaikján. A sérült végtagot a nyakba felkötve rögzítették. XI. századi mozaik, Monreale katedrális (Szicília).

12. ábra A ficamos csigolyatörés helyretételét a test felfüggesztésével és a két tes él széthúzásával igyekeztek megoldani. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

257

13. ábra Olykor elégségesnek vélték, a test felfüggesztését a csigolya-repozícióhoz. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

14. ábra A gibbus megszüntetésére végze „kezelés”. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

15. ábra A púposságot taposással próbálták megszüntetni. A Sebésze Kódex XV. századi la n kiadásából.

16. ábra A gibbus megszüntetésére te kísérlet, a két tes él széthúzásával és a púpra gyakorolt nyomással. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

17. ábra 18. ábra 17–20. ábrák A különböző tes ájakra javasolt kötések. A IX. századi Sebésze Kódex görög nyelvű kiadásából.

258

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

Traumatológiai–ortopédiai vizsgálatok és eljárások ábrázolása IX. századi bizánci sebésze kódexben

19. ábra

20. ábra

21. ábra Amputált férfi egy hónaljmankóval közlekedik. Kódex miniatúra, XV. század.

22. ábra Két hónaljmankót használó (béna?) férfi. Kódex miniatúra, XII. század.

23. ábra A parali kus kézi lépegetőjével (csillag) csak a földön csúszva képes helyzetváltoztatásra. Bizánci mozaik, Monreale katedrális (Szicília), XI. század.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

259

IRODALOM 1. Ae us Amidenus: Iatricorum liber V. In: Olivieri A. (szerk.): Ae i Amideni libri Medicinales V–VIII. Berlin, Akademie Verlag, 1950.

(45. fejezet).

2. Bliquez L. J.: Two lists of Greek surgical instruments and the state of surgery in Byzan ne mes. Dumbarton Oaks Papers, 1984. 38: 187-206.

3. Bliquez L. J.: The surgical instrumentarium of Leo Iatrosophistes. Med. Secoli. 1999. 11: 291-322.

4. Cunningham M.: Hit a bizánci világban. Budapest, Solaris Kiadó, 2003.

5. Gurunlouglu R., Gurunlouglu A.: Paulus Aegineta, a seventh century encyclopedist and surgeon role in the history of plas c surgery.

Plast. Reconstr. Surg. 2001. 108: 2072-2079.

6. Józsa L. Balesetsebészet Bizáncban. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2004. 47. 239-246.

7. Józsa L.: Az orvosi, állatorvosi és gyógyszerésze irodalom Bizáncban. Orvostörténe Közlemények, 2005. 190/193: 247-277.

8. Józsa L.: Mozgásszervi kóros állapotok ábrázolása a bizánci művészetben. Osteologiai Közlemények, 2006. 14: 63-73.

9. Józsa L.: Orvos és gyógyszerészképzés Bizáncban. Orvosi He lap, 2006. 147: 1162-1164.

10. Kádár Z.: A biológiai–orvosi könyvillusztráció születése. Magyar Könyvszemle. 1969. 85: 362-372.

11. Kádár Z.: Bíborbanszülete Konstan n és az orvosi tudományok. Orvosi He lap, 1992. 133: 2711-2712.

12. Kumar K.: Historical perspec ve spinal deformity and axial trac on. Spine, 1996. 21: 653-655.

13. Miller T. S.: The birth of hospital in the Byzen ne Empire. Bal more, London, Johns Hopkins Univ. Press. 1985.

14. Prokopiosz: Titkos történet. Budapest, Helikon Kiadó. 1984. 108 p.

15. Schreiber G.: Byzan nische und abendländische Hospital. Zur Spitalordnung des Pantokrator und zur byzan nische Medizin.

Byzan nische Zeitschri , 1943. 42: 116-149.

16. Touwaide A.: Byzan ne medical manuscripts: towards a new catalogue, with a specimen for an annotated checklist of manuscripts based on an index of Diels’ Catalogue. Byzan on. 2009. 79: 453-595.

17. Xarchas K. C., Bourandas J.: Injuries and diseases of the spine int the ancient mes. Spine, 2003. 28: 1481-1484.

Prof. Dr. Józsa László Balese Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17.

260

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 3.

LVI. ÉVFOLYAM 2013/3.

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET

LVI. ÉVFOLYAM 2013.

3