MATROKPLASZT | 2013/2.

LVI. ÉVFOLYAM 2013/2.

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET

LVI. ÉVFOLYAM 2013.

2

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA, KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET 2013. LVI. Évfolyam 2. szám Főszerkesztő: Renner Antal dr.

Szerkesztők: Fekete Károly dr., Gulyás Gusztáv dr., Renner Antal dr.,Szepesi Kálmán dr.

Olvasószerkesztő: Józsa László dr.

Szerkesztőbizottság: Bellyei Árpád dr., Hangody László dr., Illés Tamás dr., Nyárády József dr., Sárváry András dr., Simonka János Aurél dr., Szendrői Miklós dr., Szita János dr.

TARTALOM

Dr. Börzsei László, Dr. Sebestyén Andor, Dr. Dukai József, Dr. Zomborszky Márton, Dr. Borsiczky Balázs Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ) .........................................

Dr. Szepesi Kálmán, Dr. Szücs Gabriella, Dr. Szeverényi Csenge, Dr. Csernátony Zoltán A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei ..................................................................................................................................

Dr. Szuper Kinga, Dr. Dömse Eszter, Dr. Nőt László, Dr. Somoskeöy Szabolcs, Dr. Than Péter Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel ............................

Dr. Szabó Győző János, Dr. Renner Antal Mellkasi sérülések magyarországi ellátása traumatológiai osztályon .................................................................

Dr. Józsa László, Dr. Pap Ildikó, Dr. Farkas L. Gyula Napjainkra elfelejtett csontelváltozás. Porosis hyperostotica ............................................................................

Dr. Raskó Zoltán, Dr. Seres László, Dr. Vetró Éva, Dr. B. Tóth Barbara, Dr. Sass Tamás, Dr. Piffkó József A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása. Nemzetközi irodalmi áttekintés ..........................................

KAZUISZTIKÁK Dr. Bacsóka Tamás Péter, Dr. Szabó Gábor László Az os trapezoideum palmaris ficama. Igen ritka, súlyos csuklósérülés ..............................................................

Dr. Fekete Attila, Dr. Szűcs Attila Pollex képzés különleges esete ...........................................................................................................................

97 107 119 129 139 147

157 163

TOVÁBBKÉPZÉS Dr. Bíró Vilmos A kézujjak gomblyuksérülésének felismerése és kezelése. Irodalmi elemzés ....................................................

169

BESZÁMOLÓ Dr. Szabó Miklós Károly Beszámoló a Ponseti-technika forrásánál tett tanulmányútról.

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City USA .....................................................................................

181

HALOTTAINK In memoriam Fraknói Péter ....................................................................................................................................

185

Útmutató szerzőinknek ...........................................................................................................................................

187

CONTENTS L. Börzsei, A. Sebestyén, J. Dukai, M. Zomborszky, B. Borsiczky Treatment of distal radius fractures with percutaneous intramedullary radius nail (PIRSZ) ..............................

K. Szepesi, G. Szűcs, Cs. Szeverényi, Z. Csernátony Late outcome after bony maturation of early open reduction for developmental dysplasia of the hip ............

K. Szuper, E. Dömse, L. Nőt, Sz. Somoskeöy, P. Than Postoperative examination of femoral and tibial diaphyseal fractures with EOS 2D/3D X-ray equipment ........

Gy. J. Szabó, A. Renner Treatment of thoracic injuries at a trauma department in Hungary ..................................................................

L. Józsa, I. Pap, L. Gy. Farkas Porotic hyperostosis. A rare and forgotten bone lesion .....................................................................................

Z. Raskó, L. Seres, É. Vetró, B. B. Tóth, T. Sass, J. Piffkó Management of isolated orbital wall fractures. Overview of the international literature .................................

CASE REPORTS T. P. Bacsóka, G. L. Szabó Palmar dislocation of trapezoid. Uncommon and severe carpal injury ..............................................................

A. Fekete, A. Szűcs A special case of pollex reconstruction ..............................................................................................................

POSTGRADUAL TRAINING V. Bíró Recognition and treatment of buttonhole injuries of the fingers. Analysis of the literature .............................

97 107 119 129 139 147

157 163

169

IMPRESSZUM: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet Szerkesztősége 1081 Budapest, Fiumei út 17., Tel.: +36-1-299-7763, Mobil: +36-70-9323287 E-mail: mto@baleseti.hu Szerkesztőségi titkár: Balázsné Balogh Ildikó Lapunk korábbi számai a www.informed.hu egészségügyi információs szolgáltató, valamint a Magyar Traumatológus Társaság honlapján: www.mtrauma.hu megtalálhatók.

A szerkesztésért felel: Prof. Emer. Dr. Renner Antal E-mail: rennerotri@freemail.hu | antalrenner@t-online.hu Kiadja a MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány 1081 Budapest, Fiumei út 17.

E-mail: matrokplaszt@gmail.com INDEX: 25 560 | ISSN 1217-3231 | Nyilvántartási szám: 10.941 Előfizetés és hirdetések szervezése: MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány Kapcsolattartó: Balázsné Balogh Ildikó Tel.: +36-1-299-7763 | Mobil: +36-70-9323287 | E-mail: matrokplaszt@gmail.com Szerkesztés, nyomdai előkészítés: KADIXPress Kft. 1037 Budapest, Laborc u. 67. www.kadixpress.hu | info@kadixpress.hu Nyomda: Gelbert Eco Print Kft. 1033 Budapest, Szentendrei út 89-93. www.gelberteco.hu

Folyóiratunkat a szemlézi

FELHÍVÁS

A Dr. Manninger Jenő Alapítvány Kuratóriuma 2013-ban is meghirdeti a

Dr. Manninger Jenő publikációs pályázatot, combnyaktörés témakörben.

A nyertes pályázó nettó 100.000,- Ft díjazásban részesül, amennyiben a díjnyertes dolgozat megjelenik a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet folyóiratban.

A kéziratnak meg kell felelnie a folyóirat szerkesztési feltételeinek.

A maximum 12 oldalas dolgozat benyújtási határideje: 2013. október 1.

A publikációs pályázat nyertesének díjátadására 2013. október 30-án, az V. Manninger Jenő Emlékülésen kerül sor.

A dolgozatokat a következő e-mail címre kérjük elküldeni: g.ibi@baleseti.hu

TM

Wagner SL Revision Hip Stem

A 25 éves klasszikus...

(+36 1) 439 2910 info@comesa.hu www.comesa.hu

6]«OHVN¸Uē UHY¯]LµV PHJROG£V 3DSURVN\ &ODVVLľFDWLRQ 7\SH ,, ,9 'HIHFWV

A Kaposi Mór Oktató Kórház, Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály Traumatológiai Egység1 és a Dél-dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár2 közleménye

Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ) DR. BÖRZSEI LÁSZLÓ1, DR. SEBESTYÉN ANDOR2, DR. DUKAI JÓZSEF1, DR. ZOMBORSZKY MÁRTON1, DR. BORSICZKY BALÁZS1 Érkezett: 2012. augusztus 28.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők ismertetik a distalis radius vég törések percutan intramedullaris szeggel történő rögzítését, amely e töréstípus rögzítésének új, eddig nem ismert formája. A műtéti technika lépéseinek bemutatása után beszámolnak a kadáver kísérleteket követő klinikai vizsgálatok kezdeti eredményeiről. Tapasztalataik alapján a technikailag könnyen, percutan módon kivitelezhető eljárás azonnal mozgás-stabil szintézist ad, további külső rögzítést nem igényel és a csúszó felszíneket sem károsítja. A törési haematomát, amely a callusképződés fiziológiásan is szükséges feltétele, a törés környezetében tartja. Ezek alapján megállapítják, hogy az általuk bevezetett új módszer, az AO–Müller beosztás szerinti A1–A3, C1–C2 típusú törések esetén alternatív megoldásként alkalmazható.

Kulcsszavak:

Minimál invazív technika; Radius törés – Műtéti kezelés; Szegezés; Töréskezelés, belső rögzítés – Módszerek;

L. Börzsei, A. Sebestyén, J. Dukai, M. Zomborszky, B. Borsiczky: Treatment of distal radius fractures with percutaneous intramedullary radius nail (PIRSZ) A brand new method for the treatment of distal radius fractures via percutaneous intramedullary nailing is presented by the authors. Preliminary results from the clinical trial started on this issue are displayed following the demonstration of the steps of surgical procedure. It is an easily performed, percutaneous treatment providing motion-stable osteosynthesis without further plaster immobilization and articular surface injury. Promoting the callus formation, this method keeps the haematoma at the fracture site. On the basis of their observations the presented new method is considered as an alternative therapeutic way for the treatment of the distal radius fractures type A1–A3 and C1–C2 by AO–Müller.

Key words:

Bone nails; Fracture fixation, internal – Methods; Radius fractures – Surgery; Surgical procedure, minimally invasive;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

97

BEVEZETÉS A nyugdíjas korú lakosság arányának növekedésével együtt jár a distalis radius törések számának emelkedése is. Az elmúlt években 20.000 felett volt az érintett betegek száma, amely így az összes törés 10–15%-át adja Magyarországon. A betegek döntő többsége jellemzően a 60 év feletti nők csoportjából kerül ki. A törés létrejöttében prediszponáló tényezőként, a már népbetegségnek számító osteoporosis mellett anatómiai ok is fellelhető. A radius distalis végénél az ízülettől proximalisan 1,5–2 cm-re a csont corticalisa elvékonyodik és előrehaladott életkorban a spongiosus állomány is meggyérül. A törés flexiós vagy extenziós mechanizmussal alakul ki, ritkán tengelyirányú erő okozza (1, 4, 12, 15).

A törés kezelésében a konzervatív terápia mellett, számos műtéti megoldás áll rendelkezésre (percutan K–drótos rögzítés, percutan csavarozás, lemezes osteosynthesis dorsalis vagy volaris lemezzel, fixateur externe, inlay plasztika, stb.). Az említett eljárásokra általában jellemző, hogy a repozíció a ligamentotaxis vagy a distalis törtvég direkt húzásával sok esetben viszonylag kön�nyen kivitelezhető. Azonban a retenció elégtelensége, a magasabb életkorral együtt járó polimorbiditás miatti fokozott műtéti stressz és szeptikus kockázat viszont gyakran okoz fejtörést a klinikus számára. Mindez a különböző módszerek indikációinak átgondolását teszi szükségessé (1, 3, 4, 8, 10, 13, 14).

A konzervatív kezelés során használt gipszkötésben a dorsalis vagy volaris corticalis támasztásának megszűnése miatt a törés gyakran rediszlokálódik. A szemikonzervatív kezeléseknél alkalmazott percutan Kirschner– drót tűzések, valamint a Kapandji szerinti intrafocalis tűzések és a gipszrögzítés együttes alkalmazása során is gyakran észlelhető rediszlokáció, vagy drótvándorlás, esetleg szeptikus szövődmény, ritkábban ín- vagy idegsérülés. E mellett a funkcionális kezelés megkezdése is csak hetekkel a beavatkozás után kezdődhet meg a külső rögzítés miatt (2).

A darabos, ízületbe hatoló töréseknél – manapság – a volaris oldalról behelyezett szögletstabil támasztólemezes szintéziseket választjuk. Használatosak még a fixateure externe eljárások statikus és dinamikus

98

formában, esetleg csontpótlással kombinálva.

Természetesen ezeknél a beavatkozásoknál is kialakulhat sebgyógyulási zavar, ín-, ér- és idegsérülés. Ezen kívül a feltárást igénylő szintézisek a nagyobb műtéti stressz, illetve az infekció fokozott kockázatát is magukban rejtik.

Ráadásul, mindez egy olyan vulnerabilis betegpopulációt érint, amelynek a társbetegségek miatt, amúgy is nagyobb a műtéti és aneszteziológiai rizikója. A lemezes szintézisek esetén szükséges vértelenség alkalmazása együtt jár az ischaemia-reperfúzióhoz kapcsolódó gyulladásos szövődmények előfordulásával, továbbá speciális aneszteziológiai megfontolásokat is szükségessé tesz (5, 6, 11).

Jól ismert, hogy a minél kisebb feltárásokon keresztül elvégezhető sebészi beavatkozások jelentősen csökkenthetik az említett kockázatokat és a beteget érő műtéti stresszt. Így a gyorsabb gyógyulás páciensre vonatkozó közvetlen haszna mellett jelentős gazdasági előnyt is hordoznak. Nem véletlen tehát, hogy a minimálisan invazív, módszerek kifejlesztése és használata jogos igénye a műtétes szakmáknak, általában, így a traumatológiának is (7, 9). Érzékelve ezt a kihívást, a szerzők munkacsoportja olyan műtéti eljárást keresett, amely a legkisebb műtéti terhelés mellett, a legnagyobb törés-stabilitást biztosítja úgy, hogy az feltárást nem igényel, a csúszófelszíneket nem károsítja, külső rögzítést a későbbiekben nem tesz szükségessé és így korai funkcionális kezelést tesz lehetővé. Mindezek alapján egy új, eddig a radius distalis vég töréseinél nem használt implantátumot fejlesztettünk ki, a percutan intramedullaris radius szeget (PIRSZ)

ANYAG ÉS MÓDSZER Megfigyeléseink szerint a radius distalis vég töréseinek döntő többsége az AO Müller féle klasszifikáció szerint az A1–3 és a C1–2 típusú törések közé tartozik. Így egy hazai implantátum gyártóval közösen ezt a betegcsoportot céloztuk meg az új eszköz kifejlesztésekor.

A tört darabok rögzítésére megalkotott szeg, az ízfelszínt nem érintve, a törési rést a velőüregben áthidalva, a csont tengelyében helyezkedik el. A rögzítő csavarok célzók segítségével 5–6 mm-es bőrmetszéseken keresztül,

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ)

lágyrészvédő és fúróvezető hüvelyek használatával kerülnek behelyezésre.

A szeg kialakítása úgy történt, hogy azzal, a lehetőség szerint vékony, szűk velőüregű csontot is stabilizálni lehessen. Így a velőüreg vékonyabb, a töréstől proximalisan elhelyezkedő része 5 mm átmérőjű, henger alakú, kúpos végű kiképzést kapott, míg a töréstől distalisan lévő rész 6 mm átmérőjű, szögletesebb kiképzésű. Ez a célzóba való befogást segíti, valamint a ferde irányú (processus styloideus radii) felől behelyezett csavar helyének kialakítását könnyíti meg. A töréstől distalisan kettő, az intramedullaris szegen is átmenő corticalis csavar rögzíti a törést, de lehetőség van egy harmadik csavar elhelyezésére is proximal és radial felől, distal és ulnar felé vezetve. A töréstől proximalisan szintén 2 vagy 3 csavar helyezhető el reteszcsavar szerűen. Mivel a proc. styl. radii felől is vezetünk be reteszcsavart, ezért jobb és bal oldali szegre is szükség van. A szeg distalisan elhelyezkedő 1 cm-es szakasza 6 fokos dorsalis hajlással készült a könnyebb bevezethetőség érdekében.

Az eddigiekben két kadáver műtétet követően 18 distalis radius törést elszenvedett (6 db A2, 1 db A3, 7db C1, 3db C2 típusú törés és egy gyógyult törést követő radius osteotomia) betegnél alkalmaztuk a PIRSZ módszert. A betegek között 5 férfi és 13 nő volt, akiknek az átlagéletkora 64,1 év volt és az esetek 72,2%ban a bal csukló volt az érintett. A PIRSZ-szel kezelt betegek közül 7 jelent meg a kontrollvizsgálton a műtét után egy évvel. Esetükben a csukló goniométerrel mért mozgásterjedelme, valamint a MAYO és DASH kérdőívek alapján felmért funkcionális restitúció került rögzítésre.

A vizsgálatokat az ETT TUKEB állásfoglalása alapján az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal 74718/2010/OTIG számon engedélyezte.

MŰTÉTI TECHNIKA 1. Desinficiálás és izolálás után képerősítő alatt reponáljuk a törést, az elért helyzetet Kirschner–dróttal rögzítjük, úgy hogy a szeg behelyezését ne akadályozza (1. ábra).

2. A Lister-féle tuberculum distalis végénél a dorsalis oldalon szikeszúrásnyi bőrmetszést ejtünk. A helyet képerősítővel ellenőrizzük, majd tompán a csontig preparálunk és a dorsalis corticalison lágyrészvédelem mellett 6 mm-es lyukat készítünk (2. a ábra).

3. A coronalis célzóba fogott szeget bevezetjük a fúrt lyukon át a velőűrbe, a helyzetét képerősítővel ellenőrizzük, nehogy a szeg distalis vége túlérjen a dorsalis corticalison (2. b ábra).

4. A coronalis célzóval kijelöljük a distalis coronalis síkú csavar helyét, majd szikeszúrásnyi metszésen keresztül lágyrészvédelem mellett 2,5 mm-es előfúrás után 2,7 mm átmérőjű csavart vezetünk a szegbe. A csavar korrekt helyzetét képerősítővel ellenőrizzük (3. a–b ábra).

5. Kicseréljük a coronalis célzót sagittalisra, majd a célzóba helyezett fúróvezető bőrrel érintkező helyén 1 cm-es metszést ejtünk, tompán a csontig preparálunk. A fúróvezetőt a proc. styl. radiira illesztjük. Vigyázni kell a nervus radialis ramus superficialis ágára. A distalis törtvég hosszát, angulatióját és rotációját ekkor még változtathatjuk. 2.5 mm-es fúrás és hosszmérés után behajtjuk a megfelelő hosszúságú reteszcsavart. Közben kontrolláljuk a fúró és a csavar helyzetét is (4. a–b ábra).

6. Visszacseréljük a sagittalis célzót a coronalisra és az előzőek szerint a proximalis 2 vagy 3 retesz-csavart (két eltérő hosszúságú szeg készült) egy centiméteres bőrmetszés, tompa preparálás és 2.5 mm-es előfúrás után behelyezzük. A fúró és csavarok helyzetét képerősítővel ellenőrizzük (5. a–b ábra).

7. Lehetőség van egy proximalis lateralis csavar elhelyezésére is, ha a stabilitás megkívánja. Ekkor vissza kell cserélni a coronalis célzót a sagittalisra. 1 cm-es incisióból bevezetjük a fúróvezetőt és fúrás, valamint hosszmérés után a szeg alatt, de a törést áthidalva behajtjuk a megfelelő hosszúságú 2.7 mm-es corticalis csavart (6. a–b ábra).

8. Röntgenkontroll után, 1–1 öltéssel zárjuk a bőrt, majd kötést és ideál pólyát helyezünk fel.

A végeredmény néhány szikeszúrásnyi incisio és egy stabil szintézis, ahol a funkcionális kezelés a harmadik posztoperatív napon megkezdhető (7. a–c ábra).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

99

1. ábra

100

2. a ábra

2. b ábra

3. a ábra

3. b ábra

4. a ábra

4. b ábra

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ)

5. a ábra

5. b ábra

6. a ábra

6. b ábra

7. a ábra

7. b ábra

7. c ábra

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

101

EREDMÉNYEK

fejlesztés kezdeti időszakában, egy esetben fordult elő a nervus radialis dorsalis ágának sérülése, amit a coronalis célzó módosításával elkerülhetővé tettünk. Egy esetben kialakult az EPL ín sérülése, amelyet a szeg mélyebb bevezetésével kerültünk el a későbbiekben.

A törés rediszlokációja, érsérülés, a behelyezett implantátumok kilazulása, illetve szeptikus szövődmény kialakulása egyetlen beteg esetén sem volt megfigyelhető.

S

6

60

nő

C1

1

59

ffi

4

66

nő

7

52

nő

Supinatio

D

C1

Pronatio

A2

nő

Radial ductio

ffi

75

5

Ulnar ductio

60

3

Extensio

S

Flexio

Oldaliság

C1

DASH

Töréstípus

ffi

2

MAYO

Nem

63

Sorszám

Életkor

Tekintettel az alacsony mintaszámra, statisztikai értékelést nem végeztünk. Az eredményeket táblázatos formában, minden egyes beteg esetén külön-külön mutatjuk be (I. táblázat). 18 betegnél végeztünk PIRSZ műtétet.

Az átlagos műtéti idő 42 perc volt. A műtétet követő egy évvel, összesen 7 betegen elvégzett kontrollvizsgálat 5 esetben kiváló, 2 esetben megfelelő eredményt mutatott. A

95

7,5

50

40

20

15

60

40

65

1,7

60

40

20

20

50

45

90

27,5

45

30

15

15

60

35

S

50

51,7

60

55

40

30

90

45

C1

D

100

0,8

70

50

30

30

90

45

C2

S

100

2,5

50

45

50

20

90

45

A3

D

100

0,8

75

50

30

20

85

45

I. táblázat A PIRSZ-szel kezelt betegek mozgásterjedelme és funkcionális restitúciója MAYO és DASH score-ok alapján, a műtét után egy évvel.

102

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ)

MEGBESZÉLÉS Az eddigi vizsgálatok és a 18 műtét során nyert tapasztalatok alapján megállapítható, hogy a kifejlesztett eszköz alkalmazható: az A1–3 és C1–C2 típusú törések esetében a törés egyesítésére. A színtézis lényegesen stabilabbnak tűnik, mint a zárt repozíció és az azt követő gipszrögzítés esetén, mivel ebben az esetben nagy a rediszlokáció veszélye.

Megfigyeléseink szerint a PIRSZ megbízhatóbban rögzíti a tört végeket, mint a percutan K–drót tűzés és gipsz együttes alkalmazása, továbbá olyan szövődmények kialakulására, mint a drótok migrációja, a törés rediszlokációja, a lágyrészek infekciója és a bőr decubitálása nem kell számítani. A PIRSZ további előnye a konzervatív és szemikonzervatív módszerekkel szemben, hogy a rehabilitáció azonnal megkezdhető.

A lemezes szintézis esetén szükségszerű nagy feltárás, illetve műtéti terhelés, a stich incisiókon át behelyezett PIRSZ esetén jóval kisebb megterhelést és szeptikus kockázatot jelent. A műtétet vértelenség nélkül végezhető, így elkerülhetőek az ischaemia-reperfúzió talaján kialakuló gyulladásos szövődmények, sebgyógyulási zavarok és tourniquet okozta érsérülések.

Mindezeket összefoglalva megállapítható, hogy az általunk fejlesztett percutan intramedullaris szintézis jó alternatíva lehet az A és C’1–2 típusú distalis radius törések kezelése esetén, különösen azokban az esetekben, ahol magas kockázatú betegek rediszlokációra hajlamos töréseit minimálisan invazív módszerrel kell kezelnünk. Mivel eredményeink – az alacsony esetszám miatt – egyelőre csak korlátozott összehasonlítást tesznek lehetővé, a módszer finomítása mellett további vizsgálatokat kívánunk végezni az előnyök és hátrányok pontos felbecsülése és az indikáció pontosítása érdekében.

Tapasztalatainkat összefoglalva a PIRSZ alkalmazása esetén az alábbi előnyöket tudjuk felsorolni:

1. zárt repozíció, 2. a szikeszúrásnyi bőrsértésekből behelyezhető szeg és csavarok minimális lágyszövet sértést okoznak, 3. nem igényel vértelenséget, 4. a törési haematoma nem kerül eltávolításra, 5. a proximalis és distalis vég egyaránt 3–3 csavarral rögzített és ezek közül 5 a szegen is keresztülmegy, vagyis reteszcsavarként funkcionál, ami igen stabil szintézist biztosít akár porotikus csontban is, 6. csúszó felszíneket nem érint, a csont tengelyében helyezkedik el, 7. külső rögzítést nem igényel, a funkcionális rehabilitáció azonnal megkezdhető, 8. magas rizikójú betegen is alkalmazható.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

103

IRODALOM 1. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: A radius distális végének törései – Traumatológiai Szakmai Kollégium és az Országos Sportegészségügyi Intézet. 2006.07.27 2. Azzopardi T., Ehrendorfer S., Coulton T., Abela M.: Unstable extra-articular fractures of the distal radius: a prospective, randomised study of immobilisation in a cast versus supplementary percutaneous pinning. J. Bone Joint Surg. Br. 2005.

87-B. (6): 837-840.

3. Bartl C., Stengel D., Bruckner T., Rossion I., Luntz S., Seiler C., Gebhard F.: Open reduction and internal fixation versus casting for highly comminuted and intra-articular fractures of the distal radius (ORCHID): protocol for a randomized clinical multi-center trial. Trials. 2011. Mar. 22. 12: 84.

4. Blakeney W. G.: Stabilization and treatment of Colles’ fractures in elderly patients. Clin. Interv. Aging. 2010. 5: 337-344.

5. Borsiczky B., Szántó Z., Wiegand N., Rőth E., Nyárády J.: Reperfusion injury following tourniquet ischaemia in traumatology.

Eur. Surg. Res. 1999. 31. (S1): 170.

6. Borsiczky B., Sebestyén A., Börzsei L., Rõth E., Nyárády J.: Reperfúziós károsodások vizsgálati és terápiás aspektusai. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. Suppl.101-103.

7. Collinge C., Protzman R.: Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures. J. Orthop. Trauma. 2010. 24. (1): 24-29.

8. Costa M. L., Achten J., Parsons N. R., Rangan A., Edlin R. P., Brown J., Lamb S. E.: UK DRAFFT - a randomised controlled trial of percutaneous fixation with kirschner wires versus volar locking-plate fixation in the treatment of adult patients with a dorsally displaced fracture of the distal radius. BMC Musculoskelet. Disord. 2011. 12: 201.

9. Degiannis E., Bowley D. M., Smith M. D.: Minimally invasive surgery in trauma: technology looking for an application. Injury.

2004. 35. (5): 474-478.

10. Diaz-Garcia R. J., Oda T., Shauver M. J., Chung K. C.: A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J. Hand Surg. Am. 2011. 36-A. (5): 824-835.

11. Guo S., Dipietro L. A.: Factors affecting wound healing. J. Dent. Res. 2010. 89. (3): 219-229.

12. Hegeman J. H., Oskam J., van der Palen J., Ten Duis H. J., Vierhout P. A. M.: The distal radial fracture in elderly women and the bone mineral density of the lumbar spine and hip. J. Hand Surg. Br. 2004. 29-B. (5): 473–476.

13. Kádas I., Renner A., Szita J., Kocsis A., Kádas D.: A radius fixateur koncepciója, a HLS–csavarok (fejnélküli – Headless Screw) és a disztrakciós Schanz–csavar alkalmazása. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2012.

55. (1-2): 19-26.

14. Kádas I.: Fixateur Externe. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. Budapest, Medicina, 2011. 202-206. p.

15. Nyárády J., Bíró V.: Distalis radiustörés. In: Betegségenciklopédia. Springer. http://www.vitalitas.hu/?ctype=3&todo=bet& id=18&showbet=2801#egyebinfo

Dr. Börzsei László Kaposi Mór Oktató Kórház, Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály, Traumatológiai Egység 7400 Kaposvár, Tallián Gy. u. 20-32.

104

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A Debreceni Egyetem OEC Ortopédiai Klinika1 és az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék2 közleménye

A fejlődési (veleszületett) csípőficam* korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei DR. SZEPESI KÁLMÁN1, DR. SZÜCS GABRIELLA2, DR. SZEVERÉNYI CSENGE1, DR. CSERNÁTONY ZOLTÁN1 Érkezett: 2013. február 10.

ÖSSZEFOGLALÁS Fejlődési dysplasia miatt 1980-ban bevezetett kezelési módszerünk szerint 47 beteg 51 csípőjén végzett korai műtétes repozíciók csontos érés után értékelt késői eredményét ismertetjük. Máig változatlan formában alkalmazott módszerünket és korai eredményeinket 1995-ben közöltük (33). A repozíciót 6–24 hónapos korban elülső feltárásból végezzük. A m. iliopsoas inát átültetjük a combnyak elülső laterális felszínére. Műtét után gipszrögzítést nem alkalmazunk. Funkcionális kezelést kezdünk Pavlik–hám, fejlettebb gyermekeknél abdukciós készülék alkalmazásával, majd a későbbiekben mindenkinél ezt használjuk.

A reziduális dysplasia megoldására a vápa fejlődési ütemétől függően 3–7 éves korban Pemberton műtétet végzünk, szükség szerint intertrochanterikus femur osteotomiával kombinálva. 1990 és 1995 között végzett 51 műtétünket tudtuk a csontos érés utánig követni. Másodlagos műtétet 11 esetben (21,6%) végeztünk. Az eredmények értékelése 16–22 (átlag 17,5) éves korban történt. Severin Grade I: 24, Grade II: 25, Grade I+II: „satisfactory” 49 (96%), Grade III: „unsatisfactory” eredmény 2 (4%) volt. Avascularis necrosist (AVN) Kalamchi–MacEwen szerinti II-es típus formájában jól fejlett vápákkal („lateral growth disturbance”) 5 esetben (10%) észleltünk, és csak 2 esetben (4%) dysplasiás vápával (Severin Grade III).

A csípőficam összes közölt hosszú távú kezelési eredményeivel összehasonlítva saját eredményeinket (96% „satisfactory result”) igen jónak tartjuk. Albinana és munkatársai (2) által közölt számítások szerint a csontos érés után értékelt eredményeink alapján anyagunkban a fiatalkori súlyos arthrosis megjelenésének és a protézisbeültetés szükségességének a valószínűsége 8,16%, ami kedvező eredmény.

Kulcsszavak:

Csípőficam, veleszületett – Patológia/Radiológia/Műtéti kezelés; Csípőízület – Növekedés; Fejlődési rendellenesség; Gyermekkor; Reoperáció; Utánkövetéses vizsgálat;

K. Szepesi, G. Szűcs, Cs. Szeverényi, Z. Csernátony: Late outcome after bony maturation of early open reduction for developmental dysplasia of the hip In this article we present the results of early open reduction performed according to our treatment method introduced in 1980. These interventions were performed on 51 hip joints of 47 patients and the results were assessed after the completion of bony maturation. Our method has remained unchanged ever since and our preliminary results were published in 1995 (33). Reduction is performed from an anterior approach at the age of 6 to 24 months. The tendon of the iliopsoas muscle is transferred to the lateral surface of the anterior part of the femoral neck. No postoperative plaster cast is used as fixation. * A kórkép megnevezésére magyar szóhasználatban még mindig elterjedt a régebbi, „veleszületett csípőficam” elnevezés. A nemzetközi szaknyelvben azonban Klisic javaslatára (1992) az addig elfogadott angol CDH elnevezésben a „congenital” jelzőt a kórkép megismert valódi természete alapján „developmental”-re változtatták (DDH). Ez a forma néhány év alatt elterjedt a szakirodalomban, és ma a „developmental dysplasia, dislocation of the hip” angol kifejezés a nemzetközileg általánosan használt, mind a ficam nélküli dysplasiára, mind a ficamra, és hivatalosan elfogadott a POSNA és az EPOS állásfoglalása szerint is. Magunk a „fejlődési” jelzőt tartjuk a „developmental” jelző magyar megfelelőjének, ezt használjuk, dolgozatunk címében is ez szerepel.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

107

We start functional treatment using Pavlik harness and abduction splint in more developed children.

Later on abduction splint is used during the course of treatment in each patient. Depending on the developmental rate of the acetabulum – at the age of 3 to 7 years – Pemberton’s osteotomy combined with intertrochanteric femoral osteotomy if necessary are performed for the correction of residual dysplasia. We could follow-up the results of 51 surgeries performed between 1990 and 1995 until the completion of skeletal maturation. Secondary surgeries were performed in 11 cases (21.6%).

Results at the mean age of 17.5 (16 to 27) years were the following: Severin Grade I: 24, Grade II: 25, Grade I+II: „satisfactory”, 49 (96%), Grade III: „unsatisfactory”, 2 (4%). We observed type II avascular necrosis according to Kalamchi and MacEwen with appropriately developed acetabula (‘lateral growth disturbance’) in 5 cases (10%) and with dysplastic acetabula only in 2 cases (4%) (Severin Grade III).

Compared to the long-term results of all the published treatments of the dislocated hip, our results can be evaluated as really good (96% ‘satisfactory result’). According to the calculations published by Albinana et al. (2), the expected ratio of severe osteoarthritis and total hip replacement requirement at an early age in our series is 8.16%, which is a very favourable result.

Keywords:

Child, preschool; Follow-up studies; Hip dislocation, congenital – Pathology/Radiography/Surgery; Hip joint – Growth & development; Reoperation; Treatment outcome;

BEVEZETÉS A csípőficam kezelésének eredményeit definitív módon csak a csontos érettség után végzett késői vizsgálatok alapján lehet értékelni (25, 37), mert sokszor még 11–12 éves korban is romlanak az eredmények (18, 25).

Ehhez azonban a repozíció után legalább 15–16 év utánkövetési idő szükséges, ezért csak kis számban találunk ilyen vizsgálati eredményeket az irodalomban. A csontos érettség elérésekor a csípőknek a Severin szerint értékelt fejlettségi foka (Grade I–V) a ficam kezelésének végső eredményét jelzi, és az újabb vizsgálatok alapján (2) mutatja a fiatalkori súlyos arthrosisok megjelenésének és a korai protézisbeültetéseknek várható gyakoriságát.

A fejlődési csípőficam műtéti kezelésének kérdése ellentmondásos a műtét indikációját, korai (8, 19) vagy későbbi végrehajtásának (6, 7, 29) időpontját, technikáját [medialis (23, 37) vagy elülső feltárásból (21, 30) történő repozíció], szimultán (12, 40) és/vagy későbbi másodlagos műtétek (5, 39, 40) alkalmazását illetően.

1980-ban vezettük be, és máig változatlan formában alkalmazzuk módszerünket a ficam korai műtétes repozíciójára 6–24 hónapos korban. Az ebben az életkorban, az intézetünkben addig szokásos fedett repozíció és gipszrögzítéses kezelés eredményeit kívántuk javítani. A repozíciót elülső feltárásból

108

végezzük, amelyet követően gipszrögzítést nem alkalmazunk, hanem funkcionális kezelést kezdünk Pavlik–hámmal, jobban fejlett és idősebb gyermekeken abductiós készülékkel. Másodlagos műtétet a reziduális dysplasia megoldására 3–7 éves korban végzünk. 1995-ben közöltük módszerünket és korai eredményeinket (utánkövetés átlag 6,1 év volt) (33). Operált betegeink hosszú távú utánkövetését 1990-től tudtuk megvalósítani, így jelenleg 51 csípő kezelésének késői eredményeit ismertetjük a csontos érés után értékelve 16–22 (átlag 17,5) éves korban.

ANYAG ÉS MÓDSZER Beteganyag 1990 és 1995 között 52 beteg 56 csípőjén végeztünk nyílt repozíciót 6–24 hónapos korban. A vizsgálatból kizártuk a teratológiai, bénulásos, gennyes eredetű és másodlagos ficamos eseteket. 47 betegünk 51 csípőjén végzett műtéteket követtük a csontos érés időpontján túl is, ezeket értékeljük dolgozatunkban. Jobboldali ficam 27 volt, baloldali 24, kétoldali ficama 4 betegünknek volt. Kilenc gyermek fiú volt, 38 lány. 38 beteg részesült műtét előtt eredménytelen kezelésben Pavlik– hámmal, közülük ötnél eredménytelenül kíséreltek meg fedett repozíciót és gipszrögzítést is más intézetekben. 9 betegnek 1 éves kora

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei

után diagnosztizálták a ficamát, és utalták klinikánkra. Náluk konzervatív kezelést már nem

kezdtünk. A műtéti repozíció átlag 14,8 (6–24) hónapos korban történt (I. táblázat).

Korcsoportok

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Összesen

Életkor a repozíció időpontjában (hónap)

6–9

10–11

12–14

15–17

18–20

21–24

6–24

5

16

7

6

6

11

51

Nyílt repozíciók száma

I. táblázat Műtéti repozíciók száma a különböző korcsoportokban (51 operált csípő)

Műtéti indikáció Ha két hónapig tartó kíméletes konzervatív kezeléssel radiológiailag bizonyított centrális stabil repozíciót nem tudunk elérni, várakozás nélkül elvégezzük a műtéti repozíciót.

Kétes esetekben, ha fizikális vizsgálattal az ízület stabil, de a szokásos anteroposterior röntgenfelvételen a repozíció megítélése bizonytalan, abdukált–berotált helyzetben is készítünk felvételt. Ha ezen az epiphysis távolabbinak vetül a vápától, mint az ép ellenoldali, vagy kisebb, esetleg egyáltalán nem látható, de a metaphysis medialis széle távolabbra vetül a vápától, azt interpositum bizonyítékának és műtéti indikációnak tekintjük. Artrográfiát nem végzünk. Módszerünket 2 éves korig alkalmazzuk.

Műtéti technika „Bikini” bőrmetszés után a mély rétegekben Smith–Petersen szerint tárunk fel. A glutealis izmokat a tensorral együtt a vápa fölött leválasztjuk a medecelapátról. Az ízületi tokot elöl, fent és alul az izmoktól elpreparáljuk, majd a vápaszéllel párhuzamosan elöl behasítjuk, a metszést felül a fej mögé folytatva. A musculus iliopsoas inát fonálra vesszük, és leválasztjuk a tapadásáról. Az ízület így szélesen feltárul. Kimetsszük a repozíciót gátló akadályokat, a gyakran tömeges ligamentum terest, az ízületi tok esetleg fennálló kettőzetének redőjét és a ligamentum transversum acetabulit.

Ha a labrum begyűrődött, széleit bemetszve felszabadítjuk. Ezután a tokról teljes szélességében elpreparáljuk az elöl és fent sokszor erősen tapadó abductor izomzatot. Ez nagyon lényeges azért, hogy a tokot feszesen előre

húzva szorosan tudjuk a későbbiekben zárni. A fej ezután centrálisan reponálható. A tok felesleges részét elől kimetsszük, és a széleket kettőzve olyan szorosan zárjuk, hogy a femurfej ne legyen a vápából kimozdítható. A musculus iliopsoas inát a combnyakra elől, lateralisan varrjuk le. Az izomzatot a medence lapáthoz visszavarrjuk, a fasciát zárjuk, majd bőrvarrat után röntgenfelvételt készítünk. A csecsemőt Pavlik–hámba, az idősebb és jobban fejlett csecsemőket abdukciós készülékbe helyezzük.

Gipszrögzítést nem alkalmazunk.

Posztoperatív kezelés A Pavlik–kengyelt általában a gyermek 10 hónapos koráig viseltetjük, de kevésbé fejlett csecsemőknél az életkor kitolódhat. Ezt követően a gyermekek kezelését abdukciós készülékkel folytatjuk. Már az első műtét utáni naptól megengedjük, hogy a csecsemőket pelenkázáshoz kivegyék a készülékből, egy hónappal a műtét után pedig naponta 1–2 órára, hogy többet tudjanak mozogni. Az ízületek fejlődését háromhavonta készített röntgenfelvételekkel ellenőrizzük, és ettől függően fokozatosan csökkentjük a készülék viseltetésének idejét, végül a készülék viselése már csak éjszaka szükséges. A felállást három hónap múlva engedélyezzük, további 3–4 hónap után a gyermek már szabadon járhat. A készüléket akkor hagyjuk el teljesen, amikor az ízület radiológiailag kifejlődött, ép. Ehhez kedvező esetben 6 hó – 1 év szükséges a műtét után.

Hároméves korban minden esetben elhagyjuk a készüléket, és ha még súlyos residualis dysplasia áll fenn, másodlagos korrekciós műtétet végzünk.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

109

Radiológiai vizsgálat Röntgenfelvételeket a műtéti repozíció utáni első évben háromhavonta, később félévente készítünk, amíg az ízület gyógyultnak nem minősül. A korai felvételeket gyakran csak flektált, abdukált helyzetben lehet készíteni a Pavlik–kengyel viselése miatt. A továbbiakban kétévente készítünk felvételeket a csontos érésig követve betegeinket.

Másodlagos műtétek Két évvel a centrális repozíció után – 3–4 éves korban – gondosan elemezzük a residualis dysplasiát mutató csípők röntgenfelvételeit. Ha a vápatetőszög értéke több mint 30°, Pemberton műtétet (28), a femur fokozott antetorsiója esetén egyidejűleg derotációs femur osteotomiát is végzünk. Kisebb mértékben dysplasiás vápák esetén félévente készítünk röntgenfelvételeket, és 7 éves korig Életkor (év) Műtétek száma

elvégezzük a nem kielégítően fejlődő vápák műtéti korrekcióját. Pemberton műtétet 11 (21,6%) csípőben végeztünk, 4 esetben derotációs femur osteotomiával kombinálva.

Egy esetben kivételesen került sor a műtétre 11 éves korban (II. táblázat). A Pemberton műtéthez a feltárást a primer műtéti hegben végezzük. Az osteotomia kitámasztásához behelyezett éket a medencelapátból vesszük, rögzítéséhez elegendő a széthúzott osteotomiás felszínek egymás felé irányuló rugalmas feszülése. Az egyidejű derotációs femur osteotomiát lateralis metszésből végezzük. Műtét után 4 hétre gipszrögzítést alkalmazunk enyhén flexiós, abdukciós és berotált helyzetben. Röntgenfelvételt közvetlenül a műtét után, gipszlevételkor, majd ezután három hónap múlva, a továbbiakban pedig kétévente készítünk a csontos érésig. Gipszlevétel után megengedjük a teljes terhelést.

3–4

4–5

5–6

6–7

11

Összesen

6

2

1

1

1

11

II. táblázat A betegek életkora a másodlagos műtétek végzésének időpontjában

EREDMÉNYEK Definitív értékeléskor a betegek átlagéletkora 17,5 (16–22) év volt. A radiológiai eredmények kiértékelése Severin szerint (31), az eredmények klinikai értékelése pedig Severin értékelésének Gibson és Benson (10) szerinti módosítása alapján történt. Az előfordult avascularis necrosisokat Kalamchi és MacEwen (16) szerint osztályoztuk.

Radiológiai eredmények A radiológiai eredmények (III. táblázat) Severin fokozat

CE szög értéke

Grade I.

>20°

Grade II.

>20°

Grade III.

Összesen

Enyhe deformitás a fejen és combnyakon <20° Reziduális dysplasia Nem subluxatio!

47%-ban Grade I-nek, 49%-ban Grade II-nek feleltek meg, Grade I+II „satisfactory” eredmény 96% volt (1–3. ábrák). Mindazon csípők, amelyekben másodlagos műtétként Pemberton műtétet végeztünk (2–3. ábrák) (4 esetben femur osteotomiával kombinálva), a „satisfactory” csoportba tartoztak. A Grade III (fair) „unsatisfactory” csoportba sorolt 2 dysplasiás csípőben (4%) a CE szög 7°, illetve 13°, a femurfej alakja megtartott volt. Technikai okokból egyiküknél sem került sor másodlagos műtétre. Grade IV és V nem fordult elő anyagunkban.

Csípők száma

Minősítés

24 (47%)

„excellent”

25 (49%)

„good”

2 (4%)

„fair”

51 (100%)

„satisfactory”/ „unsatisfactory” „satisfactory” 96%

„unsatisfactory” 4% 100%

III. táblázat Radiológiai eredmények Severint szerint (51 csípő)

110

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei

1. ábra 15 hónapos leány csípőjének AP röntgenfelvétele, akinek jobb oldali csípőficamát sikertelenül kezelték Pavlik–hámmal (bal oldali kép). 17 hónapos korban történt nyílt repozíció. A jobb oldali röntgenfelvétel 15 éves korban készült. A vápa jól fejlett, CE szög 35°, a combnyak megrövidült, a fej gömbalakja megtartott, az epiphysis kissé lateral felé billent. Enyhe fokú, II-es típusú AVN. Severin Gr. II.

2. ábra 7 hónapos leány csípőjének AP röntgenfelvétele, akinek bal oldali csípőficamát sikertelenül kezelték Pavlik–hámmal (bal felső kép). 11 hónapos korban történt nyílt repozíció. 11 éves korában a vápa még dysplasiás (jobb felső kép), ezért Pemberton műtét történt (bal alsó kép). 20 éves korában a combnyak kissé megrövidült, a fej gömbalakja megtartott (jobb alsó kép). Enyhe fokú, II-es típusú AVN. Severin Gr. II.

3. ábra 17 hónapos leány csípőjének AP röntgenfelvétele, akinek kétoldali csípőficamát nem kezelték (bal felső kép). Jobb oldalon 18, bal oldalon 21 hónapos korában nyílt repozíció történt. Residualis dysplasia miatt jobb oldalon intertrochanterikus derotáló femur osteotomia történt 3,5 éves korában, bal oldalon pedig Pemberton műtét 4 éves korában (jobb felső kép). 5 éves korára a bal vápa kielégítően fejlődött, de a jobb oldali dysplasiás (középső sor, bal kép). 6 éves korában jobb oldalon Pemberton műtét történt (középső sor, jobb kép). 18 éves korában mindkét vápa jól fejlett, jobb oldalon kismértékben megnagyobbodott a fej és ennek megfelelően a vápa is (legalsó kép). Bal oldalon Severin Gr. I., jobb oldalon Gr. II.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

111

Klinikai eredmények A Gibson és Benson (10) szerint módosított Severin értékelés alapján mindegyik esetünk Grade I-nek felelt meg teljesen szabad, fájdalmatlan csípőmozgásokkal.

Komplikáció Műtéti komplikációnk nem volt. Sem sebfertőzést nem észleltünk, sem reluxatio nem fordult elő.

Avascularis necrosis Kalamchi és MacEwen (16) szerint értékelve anyagunkban csak II típusú deformitás fordult elő 7 (14%) csípőben. Ezek közül 5 (10%) megfelelt a Severin Grade II-nek, deformitás csak a femuron alakult ki: a metaphysis kissé megrövidült, és az epiphysis valgus irányba billent, de a combfej gömb alakú volt. A vápák jól fejlődtek, a CE szög >20° volt. Ezt a formát újabb irodalom „lateral growth disturbance”-nek nevezi (32) (1. ábra). Csak 2 csípő (4%) került a Severin Grade III-ba residualis vápadysplasia miatt, akiknél a CE szög <20° (7° illetve 13°) volt, de a fej gömb alakú, és a repozíció centrális maradt.

Túlnövekedés Anyagunkban az epiphysisek szélességi túlnövekedésének legmagasabb értéke 16%-volt.

A vápa növekedése minden esetben arányosan követte a fej növekedését (3. ábra). O’Brien és Salter (26) szerint az epiphysis 20%-os túlnövekedése elfogadható ilyen műtétek esetében.

Néhány esetünkben 5–10 mm-es túlnövekedés következett be a végtag teljes hosszán mérve, de ez sem a beteget, sem a szülőket nem zavarta, általában nem is észlelték. Ha ilyen esetben derotatiós intertrochanterikus femur osteotomiát végeztünk, a femurt a megfelelő mértékben rövidítettük is.

MEGBESZÉLÉS Módszerünkkel elért jó eredményeinket a következőknek tulajdonítjuk. A korai stabil repozíciót indikált esetben a legkorábbi lehetséges időpontban elvégezzük jobb kezelési eredményt várva Dhar és munkatársai (8), valamint Luhman és munkatársai (19) véleménye alapján. Roposch és munkatársai (29) és Clarke és munkatársai (6) ugyan jobbnak vélik a műtéttel megvárni a csontmag megjelenését, de

112

ennek kedvező hatását nem tudták egyértelműen bizonyítani. Artrográfiát nem végzünk, jóllehet általános gyakorlat repozíciós akadályok kimutatása artrográfia segítségével. Kezdetben túl nagy beavatkozásnak gondoltuk az artrográfiát az egyébként is megterhelő, nagy feltárással járó repozíciós műtét mellett, és nem is tartottuk elengedhetetlenül szükségesnek. Később a műtéti tapasztalatok alapján bizonyult szükségtelennek az artrográfia elvégzése. Műtéti technikánkban Scaglietti és Calandriello (30) leírását követtük. Eltértünk a bőrmetszés vonatkozásában („bikini” metszés), és a musculus iliopsoas inán végzett beavatkozásban. Scaglietti és Calandriello (30) meghos�szabbítják az inat a vápa jobb feltárásához és a repozíció megkönnyítéséhez, egyesek egyszerűen átvágják (7, 37, 40), mások leválasztják tapadásáról, és áthelyezik a combnyakra (10, 26), Matsushita (21) a musculus vastus laterialisra. Magunk az izom inát a combnyak elülső lateralis felszínére ültetjük át. Korábbi kísérletes vizsgálataink (11) alapján feltételeztük, hogy ez javítja a műtéti stabilitást. Nem végeztünk semmilyen egyidejű osteotomiát, Scaglietti és Calandriello (30) is csak 3 éves kor fölött végeztek. Ezzel egyrészt a vérellátás veszélyeztetését kívántuk elkerülni, másrészt abban bíztunk, hogy a funkcionális műtét utáni kezeléssel serkentjük az ízület fejlődését, és ez csökkenteni fogja a később szükséges másodlagos műtétek számát. A gipszrögzítés elhagyása tette lehetővé a funkcionális kezelést. Reluxatiótól nem tartottunk az ízületi tok nagyon precíz, szoros zárása miatt. Az irodalomban nem találkoztunk olyan közleménnyel, hogy bárki a műtét után gipszrögzítés nélkül hagyta volna az ízületet, és funkcionális utókezelést kezdett.

A másodlagos műtét indikációját konzervatív kezelési tapasztalataink és a vápák repozíció utáni fejlődésére vonatkozó irodalmi adatok alapján határoztuk meg. Úgy tekintettük, hogy a centrális repozíció után két évvel 30°-nál nagyobb vápatetőszög azt jelzi, hogy az ízület véglegesen dysplasiás marad, és elvégeztük a műtétet. A kisebb fokban dysplasiás csípők esetében is elvégeztük a műtéti korrekciót a vápák fejlődésétől függően, indokolt esetben 7 éves korig. Nem találtunk összefüggést a betegek életkora a repozíció időpontjában és a később szükségessé vált másodlagos műtétek gyakorisága között.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei

A másodlagos műtétek indikációjáról a később megjelent közlemények (2, 5, 24, 39) álláspontja a miénkkel megegyező.

Avascularis necrosis (AVN) csak kis mértékben érintette betegeinket. A Kalamchi és MacEwen szerinti súlyosabb formák (III. és IV. típus) egyáltalán nem fordultak elő, II. típusú is, vápadysplasiával csak két esetben.

Feltételezzük, hogy ebben szerepet játszik a posztoperatív gipszrögzítés elhagyása. Dhar és munkatársai (8) hangsúlyozzák, hogy gipszrögzítésben elsősorban a lágyrészek feszülése okozza az AVN-t. Donald (9) megfigyelte, hogy az ép ízület fix rögzítése gyermekkorban a kezelt oldallal együtt vérellátás károsítást, felnőtt korra pedig deformitást okozhat. Jaramillo és munkatársai (15) repozíció után gadolínium alkalmazásával MR vizsgálat segítségével az epiphysis és physis vérellátásának csökkenését észlelték annál nagyobb mértékben, minél nagyobb fokú volt a csípők abdukált helyzete. Kim és munkatársai (17), Sibinski és Synder (32), Ucar és munkatársai (37) és Akagi és munkatársai (10) hangsúlyozzák, hogy a combnyaknak az AVN II. típusra jellemző „lateral growth disturbace”-e Severin Grade II-nek megfelelő jól fejlett vápával is megjelenhet, ahogyan anyagunkban is öt esetben megfigyeltük (3. ábra). Az egyes ízületekben észlelt túlnövekedés a kezelésben nem okozott gondot, panaszokkal nem járt. Áttekintettük és összehasonlítottuk saját eredményeinkkel az irodalomban talált, a csípőficam összes repozíciós kezelési módszereivel a csontos érettség idejére elért hosszú távú kezelési eredmények „satisfactory” értékeit.

Egyidejű, vagy későbbi műtétek nélkül, elülső feltárásból végzett repozícióknál (1, 13, 14, 21) a „satisfactory” eredmények átlagértéke 72,9%. Ha az elülső feltárásból végzett repozíciót együttes műtétekkel végezték (4, 7, 12, 38) 76,5%-os „satisfactory” eredményt értek el, míg, ha a repozíciót együttes és másodlagos műtétekkel együtt végezték (40) az eredmény 86%. Saját vizsgálatunkban csak másodlagos műtéteket végezve 96%-ban értünk el „satisfactory” eredményt. Összesítve, az elülső feltárásból végzett repozíciók „satisfactory” eredményeinek átlaga 77,9%. A másik három repozíciós módszer eredményei gyengébbek.

A medialis feltárásból végzett repozíciók (18, 23, 37) eredményeinek átlaga 65%, a fedett

repozíciók eredményeinek (1, 17, 20, 25) átlaga 58,2%, másodlagos műtéttel együtt végezve (34) az eredmény 63%. A Pavlik–hámmal elért repozícióknál az átlageredmény (22, 27, 36) 73,86%; egy vizsgálatban (24) másodlagos műtéttel kiegészítve az eredmény 91,5%.

A legjobb eredményeket tehát a másodlagos műtétekkel kiegészített repozíciós módszerek mutatják: elülső feltárásból végzett repozíció után Zadeh és munkatársai (40), saját anyagunk és a Pavlik–hámmal elért repozíciók után Nakamura és munkatársai (24). Saját 96%-os eredményünket igen kedvezőnek tekinthetjük. A csontos éréskor Severin értékelése szerint megállapított eredmények legfőbb értéke az előrejelzés a későbbi arthrosisok megjelenésének gyakoriságára. Különböző konzervatív és műtéti módszerekkel reponált ficamos csípők kezelése után 30–40 éves korban, nagy számban, akár az esetek 40–50%ában alakulnak ki súlyos arthrosisok reziduális vápadysplasia következtében, és már fiatal felnőtt korban protézis-beültetést indokolhatnak.

22–33 éves korban Gibson és munkatársai (10) arthrosist a csípők 44%-ában találtak, Bőhm és Brzuske (4) arthrosist 21%ban és protézisbeültetést 11%-ban, Angliss és munkatársai (3) arthrosist 40%-ban, protézisbeültetést 14%-ban, Thomas és munkatársai (35) 40–48 éves korban arthrosist 46%-ban, protézisbeültetést 31%-ban találtak. Az arthrosisok gyakorisága jelentősen különbözik az egyes vizsgálatok anyagában a Severin szerint értékelt „satisfactory” [Severin Grade I (excellent), Grade II (good)] és az „unsatisfactory” (Grade III, IV) csoportban.

Malvitz és Weinstein (20) 31 éves korban a „satisfactory” eredményű csoportban csak 3%-ban, az „unsatisfactory” csoportban pedig – ami az esetek 54%-át jelentette – 46%-ban, Angliss és munkatársai (3) a „satisfactory” csoportban 25%-ban, az „unsatisfactory”-ban viszont 75%-ban talált súlyos arthrosist. Albinana és munkatársai (2) közölték a csontos érettségkor megállapított egyes Severin fokozatokban a súlyos korai arthrosis megjelenésének és a protézis-beültetés szükségességének várható valószínűségét: a Grade I, II-ben 7%, a Grade III-ban 29% és a Grade IV-ben 49%.

Albinana és munkatársai (2) számításai alapján a mi anyagunkban a fiatalkori súlyos arthrosis megjelenésének és a

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

113

protézis-beültetés szükségességének a valószínűsége 8,16%.

A csontos érettség idejére minden csípőben a „satisfactory” kezelési eredmény elérése biztosítaná az ízületek lehetséges legtökéletesebb morfológiáját és funkcióját. A fent áttekintett kezelési eredményekből azonban kitűnik, hogy másodlagos műtétek nélkül mindenfajta kezelés után legalább 17–18%-ban maradnak vissza dysplasiás ízületek („unsatisfactory” eredmény). Ezeknek az arányát másodlagos műtétekkel (24, 40 és saját anyagunk) 8,5, 14, illetve 4%-ra lehet csökkenteni. Az eredmények javítását ezért a residualis dysplasiák műtétes korrekciója jelentheti Zadeh és munkatársai (40), Nakamura és munkatársai (24) és saját eredményeink alapján. Albinana és munkatársai (2) szerint nem egyértelműen tisztázott azonban, hogy hogyan lehet időben felismerni azokat a dysplasiás csípőket, amelyek a csontos érettség idejére „unsatisfactory” eredményt fognak elérni, és korrigálhatók legyenek egyszerű osteotomiával még a műtét optimális időpontjában. Diagramot szerkesztettek, amelynek alapján meghatározhatjuk, hogy a repozíció után 2, 4, illetve 6

114

évvel, ismert vápatetőszög mellett mi a valószínűsége dysplasia visszamaradásának az ízületben. Emellett azonban a vápának a megelőző időszakban mutatott fejlődési ütemét is figyelembe kell venni (2). Így valójában a fenti adatok ismeretében egyénileg kell minden esetben a műtéti indikációt felállítani. Cherney és Westin (5) 4–5 évvel a repozíció után végzik a másodlagos műtétet, Wenger és Frick (39), Nakamura és munkatársai (24) 3–7 éves korban. Albinana és munkatársai (2) szerint a dysplasiás vápa fejlődése 4–5 évvel a repozíció után, legkésőbb 7–8 éves korban befejeződik, ezért indokolt a vápa korrekcióját erre az időpontra tenni, mert a dysplasia spontán javulása ezután már nem várható. A másodlagos műtétek végzésére 1980-ban bevezetett elveink és gyakorlatunk ezekkel az irodalmi adatokkal teljes összhangban állnak, eredményeink is ezen elveket igazolják.

Módszerünk az elülső feltárásból végzett korai stabil repozícióval, funkcionális posztoperatív kezeléssel és az indokolt esetekben a másodlagos osteotomiák elvégzésével igen jó eredménnyel jár, biztonságos és bátran ajánlott.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei

IRODALOM 1. Akagi S., Tanabe T., Ogawa R.: Acetabular development after open reduction for developmental dislocation of the hip: 15year follow-up of 22 hips without additional surgery. Acta Orthop. Scand. 1998. 69: 17-20.

2. Albinana J., Dolan L. A., Spratt K. F., Morcuende J., Meyer M. D., Weinstein S. L.: Acetabular dysplasia after treatment for developmental dysplasia of the hip. Implications for secondary procedures. J. Bone Joint Surg. Br. 2004. 86-B: 876-886.

3. Angliss R., Fujii G., Pickvance E., Wainwright A. M., Benson M. K.: Surgical treatment of late developmental displacement of the hip. Results after 33 years. J. Bone Joint Surg. Br. 2005. 87-B: 384-394.

4. Bohm P., Brzuske A.: Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in children. J. Bone Joint Surg. Am. 2002. 84-A: 178-186.

5. Cherney D. L., Westin G. W.: Acetabular development in the infant’s dislocated hips. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. 242.: 98-103.

6. Clarke N. M. P., Jowett A. J. L., Parker L.: The surgical treatment of established congenital dislocation of the hip. Results of surgery after planned delayed intervention following the appearance of the capital ossific nucleus. J. Pediatr. Orthop.

2005. 25: 434-439.

7. Cordier W., Tönnis D., Kalchschmidt K., Storch K. J., Katthagen B. D.: Long-term results after open reduction of developmental hip dislocation by an anterior approach lateral and medial of the iliopsoas muscle. J. Pediatr. Orthop. B. 2005. 14: 79-87.

8. Dhar S., Taylor J. F., Jones W. A., Owen R.: Early open reduction for congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1990. 72-B: 175-180.

9. Donald R. G.: Iatrogenic avascular necrosis of the hip in young children: A long-term follow-up. J. Pediatr. Orthop. 1999.

19: 635.

10. Gibson P. H., Benson M. K. D.: Congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1982. 64-B: 169-175.

11. Glauber A., Vizkelety T., Szepesi K.: Die Rolle des M. Iliopsoas in Pathomechanismus der sog. Angeborenen Hüftluxation.

Arch. Orthop. Unfallchir. 1967. 62: 291-298.

12. Gulman B., Tuncay I. C., Dabak N., Karaismailoglu N.: Salter’s innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation: a long-term review. J. Pediatr. Orthop. 1994. 14: 662-666.

13. Ikegami K., Nakatsuka Y., Akazawa H., Mitani S., Inoue H.: Deformity of the proximal end of the femur following open reduction for developmental dislocation of the hip. Acta Med. Okayama, 1997. 51: 39-44.

14. Imatani J., Miyake Y., Nakatsuka Y., Akazawa H., Mitani S.: Coxa magna after open reduction for developmental dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. 1995. 15: 337-341.

15. Jaramillo D., Villegas-Medina O., Laor T., Shapiro F., Millis M. B.: Godolinium- enhanced MR imaging of pediatric patients after reduction of dysplastic hips: Assessment of femoral head positiion, factors impending reduction, and femoral head ischemia. AJR. 1998. 170: 1633-1637.

16. Kalamchi A., MacEwan G. D.: Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg.

Am. 1980. 62-A: 876-888.

17. Kim H. W., Morcuende J. A., Dolan L. A., Weinstein S. L.: Acetabular development in developmental dysplasia of the hip complicated by lateral growth disturbance of the capital femoral epiphysis. J. Bone Joint Surg. Am. 2000. 82-A: 16921700.

18. Koizumi W., Moriya H., Tsuchiya K., Takeuchi T., Kamegaya M., Akita T.: Ludloff’s medial approach for open reduction of congenital dislocation of the hip: a 20-year follow-up. J. Bone Joint Surg. Br. 1996. 78-B: 924-929.

19. Luhmann S. J, Basset G. S., Gordon J. E., Schootman M., Schoenecker P. L.: Reduction of a dislocation of the hip due to developmental dysplasia. Implication for the need for future surgery. J. Bone Joint Surg. Am. 2003. 85-A: 239-243.

20. Malvitz T. A., Weinstein S. L.: Closed reduction for congenital hip dysplasia: functional and radiographic results after an average of thirty years. J. Bone Joint Surg. Am. 1994. 76-A: 1777-1792.

21. Matsushita T., Miyake Y., Akazawa H., Eguchi S., Takahashi Y.: Open reduction for congenital dislocation of the hip: comparison of the long-term results of the wide exposure method and Ludloff’s method. J. Orthop. Sci. 1999. 4: 333-341.

22. Mitani S., Oda K., Tanabe G.: Prediction for prognosis from radiographic measurements of patients treated with the Pavlik harness for congenital dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. 1993. 13: 303-309.

23. Morcuende J. A., Meyer M. D., Dolan L. A., Weinstein S. L.: Long-term outcome after open reduction through an anteromedial approach for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1997. 79-A: 810-817.

24. Nakamura J., Kamegaya M., Saisu T., Someya M., Koizumi W., Moriya H.: Treatment for developmental dysplasia of the hip using the Pavlik harness. Long-term results. J. Bone Joint Surg. Br. 2007. 89-B: 230-235.

25. Noritake K., Yoshihasi Y., Hattori T., Miura T.: Acetabular development after closed reduction of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1993. 75-B: 737-743.

26. O’Brien T., Salter R. B.: Femoral head size in congenital dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. 1985. 5: 299-301.

27. Ohmori T., Endo H., Mitani S., Minagawa H., Tetsunaga T., Ozaki T.: Radiographic prediction of the results of long-term treatment with the Pavlik harness for developmental dislocation of the hip. Acta Med. Okayama, 2009. 63: 123-128.

28. Pemberton P. A.: Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1965. 47-A: 65-86.

29. Roposh A., Stöhr K. K., Dobson M.: The effect of femoral head ossific nucleus in the treatment of developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2009. 91-A: 911-918.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

115

30. Scaglietti O., Calandriello B.: Open reduction of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1962. 44-B: 257283.

31. Severin E.: Contribution to knowledge of congenital dislocation of the hip: late results of closed reduction and arthrographic studies of recent cases. Acta Chir. Scand. 1941. 84. Suppl. 63: 1-142.

32. Sibinski M., Synder M.: Lateral growth disturbancesof the capital femoral epiphysis after nonoperative treatment of late developmental dislocation of the hip. Thirty-five cases followed to skeletal maturity. J. Pediatr. Orthop. 2006. 26: 307309.

33. Szepesi K., Bíró B., Fazekas K., Szücs G.: Preliminary results of open reduction by an anterior approach for congenital dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. B. 1995. 4: 171-178.

34. Terjesen T., Halvorsen V.: Long-term results after closed reduction of latedetected hip dislocation 60 patients followed up to skeletal maturity. Acta Orthop. 2007. 78: 236-246.

35. Thomas S. R., Wedge J. H., Salter R. B.: Outcome at forty-five years after open reduction and innominateosteotomy for late-presenting developmental dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2007. 89-A: 2341-2350.

36. Tucci J. J., Kumar S. J., Guille J. T., Rubbo E. R.: Late acetabular dysplasia following early successful Pavlik harness treatment of congenital dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. 1991. 11: 502-505.

37. Ucar D. H., Isiklar Z. U., Stanitski C. L., Kandemir U., TumerY.: Open reduction through a medial approach in developmental dislocation of the hip. A follow-up study to skeletal maturity. J. Pediatr. Orthop. 2004. 24: 493-500.

38. Varner K. E., Incavo S. J., Haynes R. J., Dickson J. A.: Surgical treatment of developmental hip dislocation in children aged 1 to 3 years: A mean 18 year, 9 month follow-up study. Orthopaedics, 2010. 33: 162-166.

39. Wenger D. R., Frick S. L.: Early surgical correction of residual hip dysplasia. The San Diego Children’s Hospital approach.

Acta Orthop. Belg. 1999. 65: 278-287.

40. Zadeh H. G., Catterall A., Hashemi-Nejad A., Perry R. E.: Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 2000. 82-B: 17-27.

Prof. Emer. Dr. Szepesi Kálmán DE OEC Ortopédiai Klinika 4032 Debrecen, Nagyeredei krt. 98.

Tel: 06-52-255815; Mobil: 06-30-6274157; Fax: 06-52-255814; E-mail: szepesi@dote.hu

116

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

KIEGÉSZÍTÉS

Kiegészítések a Két lépésben történő szeptikus térdrevíziók eredményei a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika beteganyagában című cikkel kapcsolatban (Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2011. 54. (4): 253-263.)

A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 2008-ban végzett utánkövetéses vizsgálat során feldolgoztuk a két ülésben végzett szeptikus térdrevíziós anyagunkat. Ezzel kapcsolatban a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet című folyóirat 2011. 54. évfolyam 4. számában „Két lépésben történő szeptikus térdrevíziók eredményei a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika beteganyagában” címmel jelent meg közleményünk, amelyben pontatlanul közöltünk néhány adatot. A közleményben félreérthető módon szerepel, hogy a revíziók 1990 és 2007 között történtek, ugyanis ebben az időszakban a primer műtéteket végeztük, a kétüléses szeptikus revíziókat 1995-ben vezettük be. Szintén pontatlanul fogalmaztunk, amikor azt írtuk, hogy minden esetben artikuláló spacer került beültetésre, ugyanis a kezdeti néhány esetben fix, nem mozgó távtartót helyeztünk az ízületbe, a későbbiek során tértünk át a mozgó spacerek rutinszerű alkalmazására. A kezdeti időkben nem volt még bevett gyakorlat a reimplantáció előtt 3 alkalommal végzett ízületi punkció, vizsgálatunk kezdeti időszakában csak egy alkalommal végeztünk leoltást.

A fenti kiegészítések mellett szeretnénk hangsúlyozni kollégánk, Dr. Sólyom László egyetemi adjunktus úr úttörő szerepvállalását a kétüléses térdrevíziók magyarországi bevezetésében.

Tekintettel arra, hogy a fenti beteganyag műtéti ellátásában Dr. Sólyom László adjunktus úr nagy aktivitással és tevőlegesen részt vett, ezért javasoljuk, hogy adjunktus úr neve is szerepeljen társszerzőként a fenti közlemény szerzői listájában. Nagyon sajnáljuk, hogy adjunktus úr neve a közlésre beadott cikk szerzői listájáról kimaradt, ezt a hibánkat a cikkel kapcsolatos jelen kiegészítésünkben szeretnénk orvosolni.

Mindezek alapján a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet hasábjain 2011-ben megjelent cikkünk végleges címe és szerzői listája a következő: Dr. Skaliczki Gábor, Dr. Zahár Ákos, Dr. Gáti Nikolett, Dr. Princz Gyula, Dr. Sólyom László, Dr. Szendrői Miklós: Két lépésben történő szeptikus térdrevíziók eredményei a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika beteganyagában Dr. Skaliczki Gábor

Tudta-e?

Termékeink közül

- a világon

• 20 percenként egy velőűrszeg,

• 2 percenként egy implantátum, - Magyarországon

• 5 percenként egy implantátum kerül beültetésre.

Európa TOP 40 implantátum-gyártója között vagyunk.

Tanúsítványaink:

CE, FDA

Elismeréseink:

www.sanatmetal.hu

• Nemzeti Minőségi Díj • Ipari Innovációs Díj • Magyar Termék Nagydíj • Észak-Magyarország Legdinamikusabban Fejlődő Vállalkozása Cím: 3300 Eger, Faiskola út 5.

Telefon: +36 36 512-900 Fax: +36 36 512-932 e-mail: metal@sanatmetal.hu

A Pécsi Tudományegyetem KK Mozgásszervi Sebészeti Intézet Ortopédia Klinikai Tanszék1 és a Traumatológia Klinikai Tanszék2 közleménye

Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel DR. SZUPER KINGA1, DR. DÖMSE ESZTER2, DR. NŐT LÁSZLÓ2, DR. SOMOSKEÖY SZABOLCS1, DR. THAN PÉTER1 Érkezett: 2012. október 2.

ÖSSZEFOGLALÁS Az EOS 2D/3D egy olyan alacsony dózisú röntgenberendezés, amellyel akár az egész testről készített kétdimenziós kép és a hozzá tartozó sterEOS 3D szoftver segítségével háromdimenziós rekonstrukció készíthető a csontokról. Segítségével térben pontosan meghatározhatóak a végtagok csontjainak geometriai paraméterei. A PTE Mozgásszervi Sebészeti Intézetben 2009 és 2010 között összesen 30 alsó végtagi törés műtéte után (18 femur és 12 tibia diaphysis) végeztünk EOS röntgenvizsgálatot, amely alapján térbeli rekonstrukciót készítettünk. Összehasonlítottuk az ép és az operált oldalon mért hosszt, mechanikai és anatómiai tengelyt, valamint a rotációt. A mért és számított értékek alapján értékeltük az elvégzett csontegyesítő műtétek sikerét. Vizsgálatainkkal igazoltuk, hogy a CT vizsgálatokhoz képest rendkívül alacsony sugárdózissal működő EOS 2D/3D röntgenfelvételekkel pontos és lényeges háromdimenziós információkat nyerhetünk az alsó végtag törésegyesítő műtéteit követően. A módszer egyszerűségének és gyorsaságának köszönhetően alkalmas lehet a napi rutin diagnosztikában.

Kulcsszavak:

Femur törések – Radiográfia; Háromdimenziós képalkotás – Instrumentáció; Radiográfia – Módszerek; Tibia törések – Radiográfia;

K. Szuper, E. Dömse, L. Nőt, Sz. Somoskeöy, P. Than: Postoperative examination of femoral and tibial diaphyseal fractures with EOS 2D/3D X-ray equipment

EOS 2D/3D is low-dose X-ray equipment, which can be used for creating three-dimensional reconstruction images of bones by the use of a two-dimensional image even of the whole body and the appropriate sterEOS 3D software. Extensional geometrical parameters of bones of the extremities can be accurately determined with this method. We performed EOS X-ray examinations and geometrical reconstructions at the Institution of Surgery of the Extremities at PTE in 30 cases on total after surgeries of the lower limb (18 femora and 12 tibiae) from 2009 to 2010. We compared the length, mechanical and anatomical axis and rotation of the intact and operated limb. We evaluated the outcome of the osteosynthesis based on measured and calculated values. Our investigations verified that EOS 2D/3D X-ray images requiring considerably less radiation dose when compared to CT scans provide with accurate and relevant threedimensional information about the osteosynthesis performed on the lower limb. Due to its simplicity and quickness, it may be a useful tool in everyday routine diagnostics.

Key words:

Femoral fractures – Radiography; Imaging, three-dimensional – Instrumentation; Radiography – Methods; Tibial fractures – Radiography;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

119

BEVEZETÉS Az EOS 2D/3D* alacsony sugárdózisú orvosi röntgendiagnosztikai eszköz, amelynek alapja egy Charpak által kidolgozott Nobel díjas felfedezésre épülő ultra alacsony röntgensugár detektor. Egy speciális szoftver alkalmazásával a teljes testről készült kétdimenziós felvételek segítségével a csontokról háromdimenziós rekonstrukciót készíthetünk (3).

A teljes testről készült egyidejű, kétirányú felvétel gyors leképezéssel 10–25 másodperc alatt készül el. A kétirányú kétdimenziós leképezést követően a vizsgált régió csontjainak (csigolyák medence, femur, tibia) háromdimenziós felületi rekonstrukciója egy kiegészítő munkaállomás szoftverének segítségével végezhető el. A vizsgálat álló helyzetben történik, ami lehetővé teszi a gerinc és a végtagok normális terhelési viszonyok alatt történő vizsgálatát, az ép és a sérült oldal csontjainak ös�szehasonlítását.

Az EOS 2D/3D egyik legfontosabb előnye, hogy alkalmazásakor a beteget érintő sugárterhelés lényegesen kisebb, mint a hagyományos röntgenfelvétel vagy CT felvétel készítésekor. Deschenes és munkatársai által közölt adatok szerint az átlagos sugárdózis a vizsgált régiótól függően 2,9–9,2-szer magasabb hagyományos röntgenvizsgálat esetén (5). Az EOS 2D/3D a CT-hez hasonlóan részletes torzításmentes 3D megjelenítést biztosít, de a 3D CT rekonstrukciós felvételek elvégzésekor közel ezerszer magasabb sugárdózisra van szükség (7).

A nemzetközi és hazai szakirodalomban csak kisszámú közlemény foglalkozik az EOS 2D/3D berendezés alkalmazásával. Az ortopédiában a módszer főleg a scoliosis diagnosztikájára, műtéti tervezésére, és posztoperatív követésére koncentrálódott (3, 9, 19). A scoliosis műtéti tervezése esetében fontos az oldalirányú görbület punctum maximuma, az ékcsigolyák pontos lokalizációja, a csigolyák ívtalpainak, illetve az intervertebralis ízfelszínek aszimmetriája, valamint a processus spinosusok középvonaltól való eltérése (1, 4, 16, 25). Két közlemény foglalkozik totál

csípőízületi protézis beültetése során a művi vápa helyzetének mérésével. Journé 14 műcsontba beültetett vápa helyzetét ellenőrizte CT és EOS vizsgálatokkal, mind a megbízhatóság (EOS 1,4 fok, CT 2,6 fok), mind a reprodukálhatóság (EOS 2,5 fok CT 3,9 fok) az EOS vizsgálat esetében jobbnak bizonyult (12).

Szintén az EOS mérések bizonyultak pontosabbnak Lazennec vizsgálatai során, aki ülő és álló helyzetben készített konvencionális és EOS felvételeket a vápákról (14). Egy esetismertetésben EOS méréssel igazoltak végtaghossz-különbséget térdprotézis beültetést követő patellofemoralis szindróma okaként (13).

Ohl és munkatársai 22 önkéntesen végezték el a vállízület EOS vizsgálatát, amely során meghatározták az ízület csontos referenciapontjait, a fej pozícióját, valamint a humerus tengelyét 1,09 mm, illetve 0,41 fok pontossággal (24). A fenti adatok is bizonyítják a módszer érzékenységét és pontosságát. Ezek alapján Than és munkatársai 256 csípő és térdízület összehasonlító vizsgálatát végezték el EOSszal, amely során felmérték és három dimenzióban rekonstruálták a 128 egészséges 53 coxarthrosisos és 46 gonarthrosisos ízület pontos paramétereit (27).

Végtagtörések műtéti rekonstrukcióját követő EOS vizsgálatról eddig nem született közlemény sem a nemzetközi, sem a hazai irodalomban. A hosszú csöves csontok töréseinek ellátása során alapvető követelmény a végtag hosszának, tengelyének és rotációjának pontos helyreállítása stabil csontegyesítő műtétekkel.

Ezeknek a biomechanikai kívánalmaknak napjainkban a különböző típusú velőűrszegek és a menetstabil lemezek felelnek meg. A nemzetközi és a hazai tapasztalatok alapján intézetünkben a pertrochanter töréseket szinte minden esetben Gamma szeggel (proximalis femur velőűrszeggel) kezeljük (15, 21, 23). A femur diaphysis töréseket felfúrásos, vagy felfúrás nélküli velőűrszeggel látjuk el (6, 20). A tibia metaphysis töréseket menetstabil lemezekkel, míg a diaphysis töréseket velőűrszeggel stabilizáljuk (8, 10, 32–34). A műtéteket követő rutin kétirányú röntgenfelvételekkel nem lehet a végtag hosszát tengelyét és rotációját

* EOS (Extended Orthopedic System), a 2D/3D megjelölés a két-, illetve háromdimenziós leképezési lehetőséget jelenti. A készülék és a hozzá tartozó szoftver egyedül az EOS Imaging, Párizs, Franciaország nevű cégtől szerezhető be.

120

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel

pontosan értékelni. Összehasonlító felvételekkel is csak kétdimenzióban és pontatlanul tudjuk a különbségeket kimérni, a rotáció megállapítására egyáltalán nincs mód. A CT vizsgálatokkal viszonylag egyszerűen mérhető a végtaghossz, tengely és rotáció különbsége, de elvégzésüket nehezíti a beültetett tömeges fémanyag, valamint a nagyfokú sugárterhelés (2, 17, 28, 29).

Munkánk célja az volt, hogy igazoljuk, az EOS 2D/3D berendezés alkalmasságát a femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata során. Célunk volt annak eldöntése, hogy a módszer a kis sugárterhelés mellett, pontos információkat ad-e a végtagok hos�szának, tengelyének és rotációjának megítélésében.

ANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben 2009-ben és 2010-ben 30 egyoldali alsó végtagi törött betegen végeztünk EOS 2D/3D összehasonlító rekonstrukciós vizsgálatot összesen 60 alsó végtagon, az ép oldalt hasonlítva össze a sérült oldallal. A törések elhelyezkedés szerinti megoszlása a következő volt: 10 pertrochanter, 8 femur diaphysis és 12 lábszártörés. AO szerinti beosztásukat az I. táblázat mutatja. A töréseket vagy velőűrszeggel, vagy menetstabil lemezzel rögzítettük, 10 alkalommal Gamma szeget, 8 esetben felfúrás nélküli femur szeget, 9 sérültnél felfúrás nélküli tibia szeget és 3

esetben LCP-t használtunk. A műtéteket követően a törések gyógyulását minden esetben kétirányú röntgenfelvétellel ellenőriztük a 3., 6., 12. héten, valamint fél és egy év múlva.

Betegeink között két olyan eset volt, akiknek primer ellátása nem intézetünkben történt. A betegek átlagéletkora 48 (24–63) év volt, közülük 18 nő és 12 férfi.

Az EOS vizsgálatokat a 6. hét és a 6. hónap között végeztük el a Pécsi Tudományegyetem Radiológiai Klinikáján, ahol 2007 júniusa óta működik ez az új radiológiai berendezés (EOS Imaging, Párizs, Franciaország). A készüléket a Térségi Szűrő- és Diagnosztikai Központ keretein belül, Európai Uniós támogatás segítségével telepítették. A digitális felvételek tárolása a radiológiai intézményi rendszerében történt (Aspyra AccessNET PACS, Aspyra Inc., USA). Az intézeti dedikált munkaállomásokon a sterEOS 3D szoftver 1.4.2-es verziójával (EOS Imaging, Párizs, Franciaország) készítettük el a térbeli rekonstrukciókat (1. ábra).

A rekonstrukciókat egy személy végezte, az eredményeket Excel táblázatba exportáltuk a további statisztikai felhasználáshoz és több szempont szerint elemeztük. A rekonstrukció során a következő paramétereket mértük és számoltuk az ép és a sérült oldalon: femur és tibia hossza, teljes végtaghossz, femur és tibia anatómiai és mechanikai tengelye, a tibia és femur rotációja, a collodiaphysealis szög, valamint a térd varus/valgus, illetve flessum/ recurvatum szöge.

1. ábra Bal oldali C típusú femur diaphysis törés műtét előtti és utáni hagyományos AP irányú röntgenfelvétele, EOS felvételei és háromdimenziós rekonstrukciója.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

121

Törésrögzítés

darab

AO beosztás

Gamma szeg

10

31A1: 3, 31A2:6, 31A3: 1

femur velőűrszeg

8

32A: 2, 32B: 4, 32C: 2

tibia velőűrszeg

9

42A: 3, 42B: 4, 42C: 2

tibia menetstabil lemez

3

42C: 1, 43A: 2

I. táblázat EOS módszerrel vizsgált 30 alsó végtagi törés AO szerinti beosztása

EREDMÉNYEK Az általunk vizsgált 30 alsó végtagi törött beteg eredményeit az alábbi csoportokban és szempontok alapján elemeztük.

A tíz Gamma szegezett sérültnél a 3D rekonstrukció során mértük a femur hos�szát, a combnyak hosszát, a collodiaphysealis szöget, a femur mechanikai tengelyét, valamint a femur antetorzóját az egészséges és a sérült oldalon. A két oldal értékeit összehasonlítottuk (II. táblázat). Hangsúlyozzuk, hogy az operált végtagon meghatározott végtaghossz-különbség nem abszolút, hanem az ellenoldali alsó végtaghoz viszonyított relatív különbség. A műtét utáni femurhossz esetében az átlag 0,8 cm rövidülés, a két fokos tengelyeltérés, valamint az 1 fokos rotációs eltérés nem számottevő. A collodiaphysealis szögben mért átlag 5 fokos varus eltérés és a combnyak hosszának átlag 0,11 cm-es csökkenése viszont lényeges különbség, amely egyrészt a törések jellegéből, másrészt repozíciós hibából eredhet.

A nyolc femur diaphysis töröttnél mértük a femur hosszát, a femur mechanikai tengelyét, valamint a femur antetorzóját az ép és sérült oldalon, az eredményeket összehasonlítottuk (III. táblázat). Az eredmények itt kiválóak voltak, hiszen a femurhosszban átlag 1 cm-es csökkenést, a tengelyben 0,8 fokos, valamint a torzióban is 10 fok alatti eltérést igazoltunk. Az irodalomban Jaarsma és munkatársai 76 operált femur CT vizsgálatával a betegek 28%-nál igazoltak 15 fokosnál nagyobb rotációs hibát (11), míg Vaidya közleményében 28 operált femur közül 25%-ban talált 1 cm-nél nagyobb rövidülést (29).

A 12 lábszártörött sérültnél szintén a törött és ép oldali tibia hosszt, mechanikai tengelyt és torziót hasonlítottuk össze (IV. táblázat). Az operált végtagokon itt nagyobb

122

különbségeket mértünk a hossz és tengely eltérésekben, mint a combcsont törötteknél. Az átlagos rövidülés 1,7 cm, a tengelyeltérés 2,1 fok varus irányú, míg a rotációs különbség 3,1 fok berotáció volt. Ezek a különbségek egyértelműen a repozíciók pontatlanságát igazolták, de még a legnagyobb rotációs hiba és tengelyeltérés sem haladta meg a 10, illetve 5 fokot.

Az irodalomban közölt eredmények lényeges különbséget mutatnak, míg Puloski 25 tibia törés ellenőrzött CT-vel, átlagosan 6,7 fok rotációs eltérést igazolt (26), addig Besh és munkatársai 73 törés után 16,4%-ban írt le rotációs hibát (2).

A legnagyobb eltéréseket egy motorkerékpár-balesetben sérült 42 éves férfibetegünk esetében mértük, aki polytraumatizáció részeként szenvedett bal oldali nyílt femur és tibia törést. A róla készült EOS felvételeket és 3D rekonstrukciókat mutatja be a 2. és 3. ábra, a felvételek alapján mért értékeket pedig az V. táblázat.

MEGBESZÉLÉS Az EOS 2D/3D képalkotó vizsgálat klinikai alkalmazásáról eddig viszonylag kevés közlemény született a nemzetközi és a hazai irodalomban. A publikációk nagy része az EOS scoliosis diagnosztikájában betöltött szerepéről szól (3, 9, 19). Lazennec a csípőprotézis vápa helyzetét vizsgálta a módszerrel (12, 14). Ohl és munkatársai a normál vállízület csontos elemeit térképezték fel ezzel a háromdimenziós módszerrel (24). Végtagon végzett EOS vizsgálatról egy közlemény számol be, Than és munkatársai, az általunk vizsgált egészséges csípőízülettel rendelkező csoport collodiaphysealis szögét, antetorzióját, femur és tibia hosszát, valamint a teljes végtaghosszt határozták meg (27). Végtagi törések rekonstrukcióját követő EOS vizsgálatról eddig a szakirodalom nem számolt be.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel

pertochanter törések (n:10)

ép oldalátlag ± szórás

sérült oldalátlag ± szórás

különbség átlag

femurhossz (cm)

41,6 ± 3,21

40, 8 ± 3,12

-0,8

femur nyakhossz (cm)

4,98 ± 0,48

4,87 ± 0,62

-0,11

collodiaphysealis szög (°)

127,9 ±5,06

122,6 ± 4,82

-5,3

femur mechanikai tengely (°)

90,7 ± 1.89

88.7 ± 2,32

-2,0

femur antetorzió (°)

16,3 ± 11,82

17,4 ± 10,76

+1,1

II. táblázat Pertrochanter töröttek EOS vizsgálat adatai

femur diaphysis törések (n:8)

ép oldalátlag ± szórás

sérült oldalátlag ± szórás

különbség átlag

Femurhossz (cm)

40,5 ± 2,11

39,4 ± 3,24

-1,1

femur mechanikai tengely (°)

91,2 ± 2,12

90,4 ± 1,96

-0,8

femur antetorzió (°)

15,9 ± 10,76

6,4 ± 14,32

-7,2

III. táblázat Femur töröttek EOS vizsgálat adatai

tibia diaphysis törések (n:12)

ép oldalátlag ± szórás

sérült oldalátlag ± szórás

különbség átlag

tibia hossz (cm)

37,3 ± 2,76

35,6 ± 2,56

-1,7

tibia mechanikai tengely (°)

86,3 ± 3.61

84,2 ± 4,23

-2,1

tibia torzió (°)

26,2 ± 8,26

29,3 ± 8,34

+3,1

IV. táblázat Lábszártöröttek EOS vizsgálat adatai

jobb oldal

bal oldal

különbség

femurhossz (cm)

41,4

38,3

-2,9

tibiahossz (cm)

37,8

36,9

-0,9

végtaghossz (cm)

79,1

75,6

-3,5

Valgus/varus (°)

-6,2

-10,7

-4,5

flessum/recurvatum (°)

14,1

1,2

-11,9

femur mechanikai tengely (°)

92,6

86,8

-5,8

tibia mechanikai tengely (°)

81,7

82,8

+1,1

femur torzió (°)

24,7

17,7

-7,0

tibia torzió (°)

28,9

5,6

-23,3

femoro-tibialis rotáció (°)

5,8

-2,8

-8,6

V. táblázat 42 éves bal oldali femur és tibia törött férfi beteg EOS vizsgálat adatai

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

123

2. ábra 42 éves férfi beteg bal oldali femur és tibia diaphysis törésének műtétet követő AP röntgenfelvétele, EOS felvételei és háromdimenziós rekonstrukciója.

3. ábra 42 éves, bal oldali femur és tibia diaphysis törést szenvedett férfi beteg műtétet követő alsó végtagi rotáció EOS 3D rekonstrukciója.

124

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel

A törésegyesítő műtéteket követően mind a mai napig kétirányú hagyományos röntgenfelvétellel ellenőrizzük az elért helyzetet. Igaz ez az alsó végtag hosszú csöves csontjainak törésére is, azonban a hagyományos röntgenfelvételekkel csak az operált csont hos�szát és tengelyét lehet mérni (18, 36). A végtag teljes hosszának és törzshöz viszonyított tengelyének megállapításához már hosszú terhelt felvételt kell készíteni (30). A rotációs eltéréseket azonban ezeken a képeken sem tudjuk értékelni, ezért a korábbi közleményekben közölt adatok alapja a fizikális vizsgálat volt (22, 35).

Az összetett és a metaphysisre terjedő törések esetében széles körben alkalmazott módszer a CT vizsgálat, melynek jelentős hátránya, hogy a képalkotás fekve készül, így nem ad valós képet a törzs és a teherviselő végtagok tengelyéről és rotációjáról. Másik jelentős hátránya, hogy elvégzéséhez nagy sugár dózisra van szükség, különösen, ha 3D rekonstrukciót is végzünk (11, 26, 29). Ezzel szemben az EOS vizsgálatot álló, terhelő helyzetben

ultra alacsony dózisú sugárral a teljes testről készítjük, majd ezt követi a 3D rekonstrukció, mely pontosabb a CT hasonló méréseinél (7).

Közleményünkben bemutattuk, hogy az EOS 2D/3D alkalmas az alsó végtag törésegyesítő műtéteit követő vizsgálatára. A hagyományos röntgennel és CT-vel szemben lényegesen kisebb sugárterheléssel határozhatjuk meg és hasonlíthatjuk össze az ép és operált végtag hosszát, tengelyét és rotációját. A módszer újdonsága miatt még viszonylag kisszámú feldolgozott beteganyag tapasztalatai alapján a módszer alkalmas lehet a különböző poszttraumás deformitások pontos megítélésében, jelentősen megkönnyítheti a rekonstrukciós műtét előtti tervezést. Egy teljes test EOS 2D/3D vizsgálat költsége megegyezik az ezt helyettesítő hagyományos röntgenvizsgálatok költségének összegével, azonban a készülék üzemeltetése és karbantartása miatt telepítése és használata egyelőre Magyarországon csak klinikai keretek között lehetséges, ezért elérhetősége a betegek számára ma még meglehetősen korlátozott.

IRODALOM 1. Aubin C. É., Dansereau J., Petit Y., Parent F., de Guise J.A., Labelle H.: 3D measurement of wedge scoliotic vertebrae and intervertebral disks. Eur. Spine J. 1997. 7. (1): 59-65.

2. Besch L., Varoga D., Müller M., Hilgert R. E., Seekamp A.: Malalignment of the tibia comparative investigation of three stabilization procedures by clinical analysis and radiological measuring techniques. Zentralbl. Chir. 2007. 132. (6): 554-559.

3. Charpak G.: La detection des particules. Recherche. 1981. 128: 1384-1396.

4. Delorme S., Labelle H., Poitras B., Rivard C.H., Coillard C., Dansereau J.: Pre-, intra-, and postoperative three-dimensional evaluation of adolescent idiopathic scoliosis. J Spinal Disord. 2000. 13.(2): 93-101.

5. Deschenes S., Charron G.., Beaudoin G.., Labelle H., Dubois J., Miron M. C., Parent S.: Diagnostic imaging of spinal deformitises.

Reducing patients radiation dose with a new slot-scanning X-ray imager. Spine, 2010. 35. (9): 989-994.

6. Duan X., Li T., Mohammed A.Q., Xiang Z.: Reamed intramedullary nailing versus unreamed intramedullary nailing for shaft fracture of femur: a systematic literature review. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2011. 131. (10): 1445-1452.

7. Dubousset J., Charpak G.., Dorion I., Skalli W., Lavaste F., Deguise J., Kalifa G., Ferey S.: A new 2D and 3D imaging approach to musculoskeletal physiology and pathology with low-dose radiation and the standing position: the EOS system. Bull. Acad. Natl.

Med. 2005. 189. (2): 287-297.

8. Finkemeier C. G., Schmidt A. H., Kyle R. F., Templeman D. C., Varecka T. F.: A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma. 2000.

14. (3): 187-193.

9. Glaser D. A., Doan J., Newton P. O.: Comparison of 3-Dimensional Spinal Reconstruction Accuracy: Biplanar Radiographs With EOS Versus Computed Tomography. Spine 2012. 37. (16): 1391-1397.

10. Gupta R.K., Rohilla R.K., Sangwan K., Singh V., Walia S.: Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients. Int. Orthop. 2010. 34. (8): 1285-1290.

11. Jaarsma R. L., Pakvis D. F., Verdonschot N., Biert J., van Kampen A.: Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures. J. Orthop. Trauma, 2004. 18. (7): 403-409.

12. Journé A., Sadaka J., Bélicourt C., Sautet A.: New method for measuring acetabular component positioning with EOS imaging: feasibility study on dry bone. Int. Orthop. 2012. 36. (11): 2205-2209.

13. Lazennec J. Y., Rangel A., Baudoin A., Skalli W., Catonne Y., Rousseau M. A.: The EOS imaging system for understanding a patellofemoral disorder following THR. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011. 97. (1): 98-101.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

125

14. Lazennec J. Y., Rousseau M. A., Rangel A., Gorin M., Belicourt C., Brusson A., Catonné Y.: Pelvis and total hip arthroplasty acetabular component orientations in sitting and standing positions: measurements reproductibility with EOS imaging system versus conventional radiographies. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011. 97. (4): 373-380.

15. Lenich A., Vester H., Nerlich M., Mayr E., Stöckle U., Füchtmeier B.: Clinical comparison of the second and third generation of intramedullary devices for trochanteric fractures of the hip. Blade vs screw. Injury, 2010. 41. (12): 1292-1296.

16. Liljenqvist U. R., Link T. M., Halm H. F.: Morphometric analysis of thoracic and lumbar vertebrae in idiopathic scoliosis. Spine. 2000.

25. (10): 1247-1253.

17. Lindsey J. D., Krieg J. C.: Femoral malrotation following intramedullary nail fixation. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2011. 19. (1): 17-26.

18. Lin J., Hou S. M.: Unreamed locked tight-fitting nailing for acute tibial fractures. J. Orthop. Trauma. 2001. 15. (1): 40-46.

19. McKenna C., Wade R., Faria R., Yang H., Stirk L., Gummerson N., Sculpher M., Woolacott N.: EOS 2D/3D X-ray imaging system: a systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assess. 2012. 16. (14): 1-188.

20. Naumov I., Vámhidy L., Farkas G., Wiegand N., Bukovecz T., Fodor B.: A hosszú gammaszegezés eredményei Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2006. 49. (1): 21-30.

21. Naumov I., Nyárády J., Vámhidy L., Wiegand N.: Tomportáji törések műtéti szövődményeinek ellátása. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 1999. 42. (2): 320-323.

22. Naumov I., Nyárády J., Wiegand N.: Per- és subtrochanterikus femur törések. Megoldások és eredmények Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2002. 45. (1): 38-48.

23. Naumov I., NyárádyJ., Wiegand N., Vámhidy L., Bukovecz T.: The peritrochanteric fractures – Quo vadis? J. Bone Joint Surgery Br. 2001. 83. (Suppl. 2): 192.

24. Ohl X., Stanchina C., Billuart F., Skalli W.: Shoulder bony landmarks location using the EOS low-dose stereoradiography system: a reproducibility study. Surg. Radiol. Anat. 2010. 32. (2): 153-158.

25. Petit Y., Aubin C. É., Labelle H.: Three-dimensional imaging for the surgical treatment of idiopathic scoliosis in adolescents. Can. J. Surg. 2002. 45: 453-458.

26. Puloski S., Romano C., Buckley R., Powell J.: Rotational malalignment of the tibia following reamed intramedullary nail fixation. J. Orthop. Trauma. 2004. 18. (7): 397-402.

27. Than P., Szuper K., Somoskeöy S., Warta V., Illés T.: Geometrical values of the normal and arthritic hip and knee detected with the EOS imaging system. Int Orthop. 2012. 36. (6): 1291-1297.

28. Tyagi V., Yang J. H., Oh K. J.: A computed tomography-based analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures. Injury, 2010. 41. (8): 857-861.

29. Vaidya R., Anderson B., Elbanna A., Colen R., Hoard D., Sethi A.: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury, 2012. 43. (7): 1176-1181.

30. Vallier H. A., Cureton B. A., Patterson B. M.: Randomized, prospective comparison of plate versus intramedullary nail fixation for distal tibia shaft fractures. J. Orthop. Trauma. 2011. 25. (12): 736-741.

31. Wade R., Yang H., McKenna C., Faria R., Gummerson N., Woolacott N. A.: A systematic review of the clinical effectiveness of EOS 2D/3D X-ray imaging system. Eur. Spine J. 2013. 22. (2): 296-304.

32. Wagner M.: General principles for the clinical use of the LCP. Injury, 2003. 34. (Suppl. 2): 31-42.

33. Wiegand N.: Lábszártörés korszerű kezelésének értékelése klinikai és kísérletes vizsgálatokkal. Orvosi Hetilap, 2010. 151. (15): 627-635.

34. Wiegand N., Naumov I., Nyárády J.: Nyílt lábszártörések ellátása felfúrás nélküli velőűrszeggel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2000. 43. (3): 170-176.

35. Wiegand N., Naumov I., Nyárády J.: Tapasztalataink a tibia proximalis harmada töréseinek velőűrszegezésében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2002. 45. (2): 110-117.

36. Wiegand N., Nyárády J.: Taktikánk változása a lábszártörések ellátásában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 1998. 41. (4): 331-337.

Dr. Szuper Kinga PTE KK MSI Ortopédiai Klinika 7632 Pécs, Akác u. 1.

126

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

12-órás oxikodon

Fájdalomcsillapító közepesen erős és súlyos fájdalomra1 Átlagosan öt európai felnőttből egy szenved krónikus fájdalomtól, mely az esetek 2/3-ában közepesen erős, 1/3-ában súlyos.1 Az OxyContin® (oxikodon) jelentős fájdalomcsillapítást biztosít közepesen erős és súlyos fájdalom esetén, valamint javítja az életminőséget számos fájdalom típus előfordulásakor (oszteoartrózis, diabéteszes polyneuropathia, postherpeses neuralgia, posztoperatív fájdalom, daganatos fájdalom,..).2,3 OxyContin® – Hatékony musculoskeletális fájdalom csillapítás4 Az OxyContin® hatékony a csípő- és térdizületi protézis műtétet követő posztoperatív fájdalom kezelésében.5 Az OxyContin® terápia csökkenti a kórházi költségeket és hatékonyabb erőforrás kihasználást biztosít.5 Az OxyContin® alkalmazásának előnyei:5 • hatásos fájdalomcsillapítás • rövidebb idejű kórházi tartózkodás • kevesebb fájdalomcsillapító egyidejű alkalmazása

HU-OXY-0313-002 Csak szakemberek számára.

1. Breivik H et al. Eur J Pain, 2006, 10: 287-333 /2. Riley J et al. Curr Med Res Opin. 2008,24(1): 175-192/ 3. Rövidített alkalmazási eloírás OxyContin, a szöveg ellenorzésének dátuma 2011. 06. 01. /4. összegezve Theodoridis T. et al., Effektive Schmerzlinderung ermöglicht Bewegungstherapie – Ergebnisse einer Multizenterstudie mit retardiertem Oxycodon bei Patienten mit Bewegungsschmerz, Abstract P9.9., DerSchmerz (Suppl 1), 2006, 20, S97.

Deutscher Schmerzkongress, Berlin, 2006/ 5. de V. de Beer J, et al. Can J Surg 2005;48,4:277-283 OXYCONTIN® ATC N02AA05: Rövidített alkalmazási előírás: OxyContin 10 mg; 20 mg; 40 mg; 80 mg retard filmtabletta. Terápiás javallatok: közepesen erős és súlyos fájdalom csillapítása. Adagolás és alkalmazás: szájon át történő adagolás. Felnőttek és 12 évesnél idősebb serdülőkorúak kezdő adagja: a szokásos kezdő adag opioidot még nem szedett beteg esetében 10 mg oxikodon-hidroklorid per os, 12 óránként adva. Korábban opioidot már szedett beteg esetében a kezdő OxyContin adag lehet magasabb, figyelembe véve az opioidokkal korábban szerzett tapasztalatokat. Megfelelően ellenőrzött klinikai vizsgálatok alapján 10-13 mg oxikodon-hidroklorid 20 mg morfin-szulfátnak felel meg, mindkét esetben elhúzódó hatású leadásra vonatkoztatva. Mindaddig, amíg szimmetrikus (azonos adag reggel és este), 12 óránkénti adagolás a betegek többségénél megfelelő, egyes betegeknél az aszimmetrikus adagolás hatékonyabb, amelyet az egyedi igényeiknek megfelelően osztanak be. Általában a legalacsonyabb hatékony dózist kell kiválasztani. Nem daganat okozta fájdalom esetében a napi 40 mg elegendő, esetleg magasabb dózisokra is szükség lehet. Daganat okozta fájdalom esetében a napi dózis 80-120 mg között változhat, egyedi esetekben elérve akár a 400 mg-ot is.

Az alkalmazás módja: a készítmény kontrollált hatóanyag-leadási tulajdonságainak megtartása érdekében a tablettákat egészben kell lenyelni, nem szabad törni, rágni vagy zúzni. Ellenjavallatok: ismert túlérzékenység oxikodon-hidrokloriddal, vagy a készítmény egyéb összetevőivel szemben.

Súlyos, hypoxiával vagy hypercapniával járó légzési elégtelenség; súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség; cor pulmonale; súlyos asthma bronchiale; paralyticus ileus; terhesség és szoptatás. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Az OxyContin nem javasolt 12 év alatti gyermekek számára a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok elégtelensége miatt. Körültekintés szükséges a következő betegcsoportok kezelésénél: idős vagy legyengült betegek, súlyos tüdő-, vese- és májkárosodás, myxoedema, hypothyreosis, Addison-kór (mellékvesekéreg-elégtelenség), prosztata hypertrophia, toxikus pszichózis (pld. alkohol), alkoholizmus, delirium tremens, ismert opioid függőség, pancreatitis, cholelithiais, bélelzáródással vagy bélgyulladással járó megbetegedés, fokozott koponyaűri nyomás, vérnyomás ingadozás, epileptiform görcsök vagy fokozott görcskészség, MAO-inhibitorokkal történő kezelés esetén. Paralitikus bélelzáródás veszélye vagy gyanúja esetén az OxyContin-nal történő kezelést azonnal abba kell hagyni. Opioid túladagolás esetén a fő veszélyt a légzési elégtelenség jelenti, ami főleg idős vagy legyengült betegek esetében jelentkezik. Az oxikodon légzési elégtelenséget okozó hatása szén-dioxid retenciót okozhat a vérben és másodlagosan a liquorban. Arra érzékeny betegek esetében az opioidok súlyos hipotenziót okozhatnak. Az OxyContin adagolása nem ajánlott műtéti beavatkozás előtt vagy 12-24 órával műtéti beavatkozást követően. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: centrális hatású szerek, mint a nyugtatók, altatók, fenotiazinok, neuroleptikumok, antidepresszáns szerek, antihisztaminok, antiemetikumok, egyéb opioidok vagy alkohol fokozhatják a gyógyszer mellékhatásait, főleg a légzési elégtelenséget. Antikolinerg hatású szerek (pl. pszichotróp szerek, antihisztaminok, antiemetikumok, Parkinson kór ellenes szerek) az oxikodon antikolinerg mellékhatásait, mint a székrekedés, szájszárazság, rendellenes vizeletkiválasztás fokozhatják. Egyedi esetekben, oxikodon és kumarin-származékok együtt adása esetén az INR (International Normalized Ratio) klinikailag releváns csökkenését vagy emelkedését tapasztalták. A cimetidin gátolhatja az oxikodon metabolizmusát. A citokróm P450 2D6 és 3A4 gátlásnak nincs klinikai jelentősége. Más fontos citokróm izoenzim inhibitorok hatása az oxikodon metabolizációra nem ismert. Esetleges kölcsönhatásokat figyelembe kell venni. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: farmakológiai jellemzőiből adódóan, az oxikodon légzési elégtelenséget, miosist, bronchospasmust, simaizom-görcsöt okozhat, illetve elnyomhatja a köhögési reflexet. A leggyakrabban jelentett mellékhatás a hányinger (főleg a kezelés megkezdésekor) és a székrekedés. A légzési elégtelenség a fő veszély az opioidok túladagolásakor és leggyakrabban idős vagy legyengült betegeknél jelentkezhet. Az opioidok arra érzékeny betegeknél súlyos vérnyomáscsökkenést okozhatnak A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Megjegyzés: (két üres kereszt), jelzés: a gyógyszerkészítmény kábítószernek minősül. Osztályozás: II. csoport, kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Különleges rendelvényhez kötött, a külön jogszabály szerint kábítószerként és pszichotróp anyagként minősített gyógyszer (KP). A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Mundipharma Ges.m.b.H., A-1072 Bécs, Apollogasse 16-18, Ausztria. A forgalombahozatali engedély száma: OGYI-T-7166/03.

(OxyContin 10 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/04. (OxyContin 20 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/05. (OxyContin 40 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/06. (OxyContin 80 mg retard filmtabletta 30x) A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2011. 06. 01.

Medis Hungary Kft. Dulácska utca 1/a 2045 Törökbálint +36 23 801 028

EÜ90 25. Támogatott indikációk: Degeneratív nagyízületi, illetve gerincbetegségek súlyos, más szerekkel nem befolyásolható fájdalmának kezelésére. Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdődő kódot): M169, M179, M1990, M47, M48, M5100, M5110, M5440 A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Munkahely Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Háziorvos Gyógyszer neve OxyContin® 10 mg retard filmtabletta OxyContin® 20 mg retard filmtabletta

Kiszerelés Fogyasztói ár (Ft)

Szakképesítés Jogosultság Idegsebészet javasolhat és írhat Ortopédia javasolhat és írhat Ortopédia-traumatológia javasolhat és írhat Reumatológia javasolhat és írhat Traumatológia javasolhat és írhat Megkötés nélkül javaslatra írhat Szakorvosi javaslat érvényességi ideje 12 hónap.

Támogatás mértéke

Támogatás (Ft) Térítési díj (Ft) Eü. Pont

30x

3434

90%

3091

343

25

30x

6766

90%

6089

677

25

www.oep.hu EÜ100 8/b3. Támogatott indikációk: Rosszindulatú daganatos betegek fájdalomcsillapítása, WHO szerint III. fájdalomcsillapító lépcsőbe tartozó szerként, az adott készítmény alkalmazási előírásában szereplő javallatokban. Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdődő kódot): C, R520, R521 A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Munkahely Megkötés nélkül Gyógyszer neve OxyContin® 10 mg retard filmtabletta OxyContin® 20 mg retard filmtabletta OxyContin® 40 mg retard filmtabletta OxyContin® 80 mg retard filmtabletta

Szakképesítés Megkötés nélkül

Jogosultság írhat

Kiszerelés Fogyasztói ár (Ft) Támogatás mértéke Támogatás (Ft)

Térítési Eü. Pont díj (Ft)

30x

3434

100%

3134

300

8/b3

30x

6766

100%

6466

300

8/b3

30x

11977

100%

11677

300

8/b3

30x

20063

100%

19763

300

8/b3 www.oep.hu

Az OxyContin® tabletta opioid fájdalomcsillapítót tartalmaz.

130228 Oglas OxyContin ORTOPED TRAUMA 165 x 237 + 3 HUN EMBALAþA popravki cen.indd 1

28.2.2013 12:04:48

A Péterfy Sándor Kórház–Rendelőintézet és Baleseti Központ közleménye

Mellkasi sérülések magyarországi ellátása traumatológiai osztályon* DR. SZABÓ GYŐZŐ JÁNOS, DR. RENNER ANTAL Érkezett: 2013. január 20.

ÖSSZEFOGLALÁS Az Országos Traumatológiai Intézet, majd Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet öt évtizedes fennállása alatt végzett klinikai, kutató, tudományos és oktató munkájával megkísérelte, hogy a mellkasi sérültek egyre biztonságosabban, országosan egységes elveken alapuló magas szintű ellátásban részesüljenek. A traumatológus szakképzés tartalmának megváltozása, a határterületi sérüléseket ellátó specialisták számának csökkenése, valamint a szervezeti, strukturális problémák, a súlyos mellkasi sérültek ellátásának biztonságát nagymértékben veszélyeztető tényezők. Ennek megoldása sürgetően szükséges feladat. Egy interdiszciplináris együttműködés újraszervezése, és ennek keretei között a traumatológusok posztgraduális képzése, a „mellkas-sebészeti jártasság” licenc vizsgával való megszerzése nagyban hozzájárulna a mellkas-sérültek biztonságos ellátásához.

Kulcsszavak:

Betegellátás szervezése – Módszerek; Magyarország; Mellkasi sérülések – Szervezés/Statisztika;

Gy. J. Szabó, A. Renner: Treatment of thoracic injuries at a trauma department in Hungary

During the course of its existence for five decades, efforts were made at the National Institute for Traumatology, later at National Institute for Traumatology and Emergency Medicine to provide patients with chest injuries a safer and high-level treatment based on uniform, national principles, preceded by several clinical, research and scientific activities. Changing the content of the specialists’ education of trauma surgeons, decreasing number of specialists treating borderline cases, furthermore organizational and structural problems are endangering the safety of treatment of patients with severe chest injuries. It is extremely urgent and necessary to resolve this problem. Reorganization of interdisciplinary cooperation and postgraduate education of trauma surgeons, a licence examination for „thoracic surgical skills” would considerably contribute to safe treatment of patients with chest injuries.

Key words:

Hungary; Patient care management – Methods; Thoracic injuries – Organization & administration Thoracic injuries – Statistics & numerical data;

* A Magyar Sebész Társaság 61. Kongresszusán elhangzott előadás bővített, szerkesztett változata. Szeged, 2012.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

129

BEVEZETÉS Egy ismeretlen XVI. századi szerző az akkori általános orvosok, sebellátó „borbélyok” részére írt útmutatásában már szakszerűen ismerteti a mellüregi és a határterületi nyílt áthatoló sérüléseknek, a szervsérüléseknek klinikai tüneteit, prognózisát és kezelését (1).

Az egyes orvosi szakterületek önállósodását követően – a XIX–XX. századtól a II. Világháborúig – már a sebészeti tankönyvek részét képezte a fedett, vagy nyílt sérülések klinikuma. Az ebből a korból általunk fellelt közlemények tanúsága szerint a mellkasi sérülések magyarországi ellátása a kor európai színvonalán álló elveken és gyakorlaton alapult (3, 5, 6, 11, 26).

A II. Világháború után 1952-ben Sebestyén Gyula volt az első sebész, aki a mellkasi sérülések igen színes klinikumát egységes rendszerbe foglalva tárgyalta. Terápiás irányelveinek alapjai ma is érvényesek, modern korunkban az élettani, kórtani stb. ismeretek mélyültek, a diagnosztikai és terápiás eszköztárunk bővült, korszerűsödött (10). Tanítványai vitték tovább az általa megfogalmazott ellátási alapelveket és az országban egymás után alakuló tüdősebészeti osztályokon ennek szellemében látták el a mellkas-sérülteket.

A múlt század második felében, – a háborús tapasztalatok következményeként – lényeges változás történt a sérültellátás szervezeti struktúrájában. 1956-ban megalakult az Országos Traumatológiai Intézet, majd egyre több baleseti sebészeti osztály. Az elkövetkező évtizedekben az Intézet szakmai irányítása alatt működtek a megyei és városi traumatológiai osztályok, kialakult az országos traumatológiai hálózat.

MEGBESZÉLÉS Az Országos Traumatológiai Intézet megalakulását követően az 1959 évtől vált a traumatológia önálló szakmává, és általános sebészeti szakvizsgára lehetett ráépített traumatológiai szakvizsgát tenni. A traumatológusok elméleti és gyakorlati képzése évtizedeken át egységes elveken, a mindenkori legkorszerűbb hazai és európai – döntően osztrák, német – ellátási elvek adaptálásán alapult.

A német nyelvterületen kívüli sérültellátás

130

struktúrája és gyakorlata oly mértékben eltért a hazai szervezési, szakmai gyakorlattól, hogy a szakirodalom naprakész ismeretén túl az ottani gyakorlat meghonosítása zavart okozott volna a már jól működő ellátás rendszerében. A sérültellátás elméleti és gyakorlati ismereteinek átadására hosszabb-rövidebb kötelező és önkéntes kurzusokat szerveztek, közleményeket, módszertani leveleket és könyveket adtak ki (23, 24). Az egyes területeken elért eredmények ismertetésére, valamint a legújabb módszerek megismerése végett az Intézet rendszeresen szervezett hazai és nemzetközi kongresszusokat és jelen volt más, hasonló kongresszusokon is. Ez a struktúra tette lehetővé, hogy Magyarországon a sérültek ellátása – az adott intézmény szakmai színvonalának megfelelően – egységesen magas színvonalon történjen.

Az Intézetben 1961-ben alakult meg az önálló mellkas-traumatológiai osztály. Székely Ottó vezetésével sebészek, aneszteziológusok, patológusok, biokémikusok, élet- és kórélettani szakemberek, majd határterületi szakorvosok, szakasszisztensek (gégész, bronchológus, röntgenes, laboros, gyógytornász) szakember-csapata 5 év alatt igen részletesen kidolgozta a mellkas-sérülések diagnosztikáját és kezelésük azóta is érvényes elvi alapjait.

Ezeknek az elvárásoknak, elveknek a szellemében alakították ki az osztály infrastruktúráját, amelynek része volt a röntgen átvilágító helyiség, a vérgáz-labor, a spirometria, az EKG vizsgáló és az intenzív terápia is, később pedig a hyperbaricus oxigénkamra.

A klinikai kutatómunkára alapozva kidolgozták a mellkas-sérült–ellátás komplex rendszerét.

• Máig érvényes alapelv, hogy a diagnosztika alapja a fizikális vizsgálat. A sérülés mechanizmusának pontos ismerete, a mellkas hallgatása, kopogtatása, az anamnesztikus adatok adják meg azt az alapinformációt, amelyek alapján értékelhetjük a képi, a labor és eszközös vizsgálatok eredményeit. Mai, képalkotó centrikus szemléletben nevelkedettek közül sokan – tévesen – úgy vélik, a mellkasi CT vizsgálattal minden információt megkapnak.

• A folyamatosan változó élettani, kórélettani funkciók értékelésére alapozva megfogalmazták a dinamikus diagnosztika elvét, ami azt je-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Mellkasi sérülések magyarországi ellátása traumatológiai osztályon

lenti, hogy mind a fizikális vizsgálatokat, mind az azon alapuló eszközös vizsgálatokat rendszeresen, a mindenkori klinikai állapot függvényében ismételve kell értékelni a kórfolyamat tendenciáját.

• A fentiekből következően az alkalmazott terápia: lépcsőzetes. A fájdalomcsillapítástól az intenzív terápiáig, vagy műtétig terjedően csak az a beavatkozás indikált, amely az adott időpont diagnosztikus értékei alapján indokolt. A „nil nocere” és a „nem lövünk ágyúval verébre” elvei érvényesülnek.

• Ennek a klinikai kutatómunkának eredményeként 1958-ban – elsőként Magyarországon – bevezették az instabil mellkas-sérültek kezelésében a Boda–Kerekes lélegeztető gépet, amelyet később felváltottak a nyomásvezérelt Bird és volumenvezérelt Engström gépek.

• Kidolgozták a komplex resuscitatiós terápiát.

Az intenzív osztály rendelkezett mindazokkal a műtői műszerekkel, tálcákkal és eszközökkel, amelyekkel a betegágyban is elvégezhető volt a nyitott szív-massage, vagy a tracheostomia.

A súlyos mellkas-sérültek intenzív osztályos kezelésében a mellkas-sebész koordinálta és irányította az ellátást.

A tudományos munka részeként kísérletes kutatómunkát végző munkacsoportok a hypoxiás állapotok klinikai, élettani, kórtani hatásait, a sejtek ultrastrukturális, biokémiai változásait vizsgálták klinikai és kísérletes körülmények között. Több kutatási téma tárgya volt a polytraumatizált sérültek, mellkas-sérültek ellátása, dokumentálása. Az elért, megismert tudományos eredményeket hazai és nemzetközi kongresszusokon, számos közleményben, szakkönyvekben publikálták (25).

Az oktatói tevékenység része volt a szakorvos-képzésben való részvétel (a szakorvos jelöltek forgó rendszerben vettek részt az osztály munkájában), illetve rendszeresen rendeztek továbbképző kurzusokat traumatológus szakorvosok részére.

Az Országos Traumatológiai Intézet 1978. évi kényszerű leállása miatt ez a sokoldalú munka átmenetileg szünetelt.

1985-ben az újjáépült Intézetben létesített Mellkas- és Arcsérülések Osztályán folytatódott az előző évtizedek klinikai tapasztalatai alapján, szűkösebb személyi, de jobb technikai háttérrel a mellkas-sérültek ellátása. (Amerikai

acél tüdővarrógépek, komputeres spirográf, flexibilis bronchoscop, modern röntgen átvilágító stb.). Amíg az Intézet rekonstrukciója előtti időben 7–8 fő mellkas-sebész képzettségű sebész végezte a mellkas-sérültek ellátását, a rekonstruált Intézetben két, illetve három főállású mellkas-sebész szakorvosra, valamint 2–3 traumatológus szakorvosra hárult ez a feladat.

A klinikai kutatómunka során a fedett mellkas-sérülések sebészi ellátásában két területen történt továbblépés.

• Az instabil mellkas műtéti stabilizálásához OTKA kutatás keretében kerültek kifejlesztésre az első hazai gyártású és forgalmazású mellkasfal-stabilizáló fémsínek és a kapcsos bordalemezek. Alkalmazásuk indikációját és technikáját az első 61 mellkasfal-stabilizáló műtét eredményeit elemző közleményben és előadásokon ismertették (15).

• A 90-es években hazánkban elsőként, idegsebészekkel közösen adaptálták és vezették be a thoracalis és a thoraco-lumbalis gerincsérülések ventralis, transthoracalis és thoracolaparo-phrenotomián át való feltárását, ellátásának műtéti technikáját (8) (1. a–b ábra).

• A fedett mellkas-sérülések esetén a thoracotomia azonnali, korai, vagy halasztott műtéti indikációinak tankönyvi megfogalmazása az európai, - német, osztrák, - elvek és gyakorlat hazai adaptálásán alapul (4, 17–19) (2. ábra).

• A nyílt sérülések diagnosztikája és terápiája a testtájék határain, még a legkorszerűbb diagnosztikai eszközök birtokában is gyakran problematikus. A nagyszámú sérült ellátásának tapasztalatai alapján alakították ki a műtéti indikáció döntését segítő testfelszíni zóna-felosztást és a szív-sérülések ellátásának protokollját. Ennek alapján a szív- és mediastinum-tájék, valamint a cervico-thoracalis és a thoracoabdominalis határzónák áthatoló, nyílt sérülése esetén azonnali műtét végzését indikálják. Az 1. ábrán látható, hogy a szívtájéki áthatoló sérülések esetén milyen magas arányban sérültek a szomszédos régió szervei, melyet az intraoperatív diagnosztika tisztázott (3. ábra).

• Országos interdiszciplináris konferenciákat szerveztek a mellkas-sérült ellátás vitás kérdéseinek tisztázására, ahol kidolgozták és megfogalmazták az egységes ellátási elveket (7, 14).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

131

1. a ábra Mellkasfal műtéti stabilizálása

1. b ábra Gerinc-stabilizálás ventralis feltárásból és bordastabilizálás

2. ábra Fedett bronchus ruptura műtéti és röntgenképei

3. ábra Szívtáji áthatoló sérülések okozta szervsérülések

Tudományos kutatómunka IKTA program keretében kutatócsoport dolgozta ki a polytraumatizált mellkas-sérültek ellátási protokollját, multimédiás dokumentálási rendszerének alapjait (TRAMIR rendszer) (2, 21).

Oktatás, továbbképzés • A traumatológus szakorvosok posztgraduális képzés keretei között, évente 1–3 hetes kurzusokon került sor a mellkasi sérülések mindenkori korszerű, modern ellátási elveinek és gyakorlatának megismertetésére.

• A hazai mellkas-sebészeti osztályokkal kiépített szoros szakmai kapcsolat eredményeként közös hazai és külföldi kongresszusokon került sor egymás legújabb szakmai eredményeinek megvitatására.

132

• Az Intézet már a hatvanas évektől egyre szorosabb szakmai kapcsolatot tartott az osztrák, német baleseti sebészeti osztályokkal. A fedett és nyílt mellkasi sérülések ellátási elveiről, tapasztalatiról szóló előadások szövegét közleményben is megjelentették (12, 13, 27).

A mellkas-sérült ellátás több évtized alatt folyamatosan aktualizált ellátási elveinek és gyakorlatának legutolsó összefoglalását tartalmazzák a 2010-ben megjelent Gaál Csaba szerkesztette Sebészetben, a 2011-ben megjelent Renner szerkesztette Traumatológiában és a Vadász Pál szerkesztette Általános mellkassebészet tankönyvekben megjelent fejezetek (17–19).

Ezzel zárul le az a korszak, amikor egy intézetbe integrálva, szoros klinikai együttműködés eredményeként, sikerült a traumatológiai és mellkas-sebészeti elveken alapuló

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Mellkasi sérülések magyarországi ellátása traumatológiai osztályon

egységes ellátási elveket és gyakorlatot kidolgozni és az előbb említett tankönyveken keresztül átvinni mind a medikusok, mind a traumatológusok szakképzésébe, oktatásába.

Az Országos Traumatológiai Intézet mellett az egyetemi klinikákon is végeztek a sérültellátás egyes területeire irányuló, magas szintű klinikai kutatómunkát. Kiemelkedik a Szegedi Orvostudományi Egyetem (SZOTE) Traumatológiai Klinikája, ahol országos adatgyűjtésre alapozva széles spektrumú klinikai kutatómunkát végezve vizsgálták a polytraumatizált sérültek – ezen belül a mellkas-sérültek – korszerű, biztonságosabb ellátásának módjait (9).

Betegellátás 2006-ban megszűnt az Országos Baleseti és Sürgőségi Intézet és az országos adatgyűjtés. Ezt megelőzően 2003–2005-ig a sérültellátás struktúrája lényegében nem változott, ezért Szerzők véleménye szerint az 1996 év adatainak aránya jól tükrözi a mellkas-sérültek traumatológiai osztályokon való ellátásának elveit és gyakorlatát.

Az 1996 évben végzett országos részletes adatgyűjtés elemzése kimutatta, hogy a sérültek többségét, 4/5-ét traumatológiai, 1/5-ét mellkas-sebészeti osztályokon látták el. Ez az arány – a már részletes adatokat nem tartalmazó – 2003. évi összesített adatok szerint változott, a traumatológián ellátott mellkas-sérültek száma emelkedett (I. táblázat).

A mellkas-sérülések túlnyomó többsége monotrauma volt, a fedett sérülések körülbelül 20–30%-ában alakult ki pleuralis, vagy pulmonalis szövődmény, amelynek többsége a szakszerű mellkasi szívó drenázs kezelésre szövődménymentesen gyógyult. A fedett sérülések körülbelül 5–8%-ában került sor azonnali, korai vagy halasztott, késői indikáció alapján thoracotomiára, illetve thoracotomiára és laparotomiára, nem számítva a gerincsérülések miatt végzett feltárásokat (II–III. táblázatok).

A nyílt mellkasi sérültek ellátásában mutatkozott meg a szakmai tapasztalatok jelentősége. A traumatológiai osztályokon magasabb arányban végeztek első beavatkozásként

drenázst, és csak később műtétet, a mellkassebészeti osztályra került körülbelül 10% nyílt sérültnek csak körülbelül harmadát drenálták.

A műtéti ellátásra került sérültek aránya azonban már közel azonos volt. Ez az eltérés vélhetően a mellkas-sebészeknek a mellkasi státusz megítélésében, a beavatkozás indikációjának felállításában való nagyobb szakmai tapasztalat eredménye (IV. táblázat).

A traumatológiai osztályokon ellátott mellkasi sérültek körülbelül harmadában lépett fel szövődmény. A szövődményes esetek körülbelül ötödének ellátásába kellett bevonni más szakterületek specialistáit. Ez az együttműködés személyes szakmaközi kapcsolatokon alapult, mivel nem volt meg a szervezeti struktúrája a határterületi sérülések progresszivitási szint szerinti ellátásának. A mellkas-sebészekkel konszenzusban kialakított egységes ellátási elveknek a traumatológus képzésben való érvényesülésére utal, hogy az összes szövődményes eset mintegy 80%-át a traumatológiai osztályokon kezelték (V. táblázat).

A 2005–2006 évek után kezdődött strukturális és személyi változások következményeként jelentősen változtak a mellkasi sérültek ellátási körülményei. A helyzet stabilizálódása után csak egy újabb, részletes, országos adatgyűjtés adhat majd választ a mellkas-sérült ellátás jelenlegi magyarországi elveiről és gyakorlatáról.

Az Országos Traumatológiai Intézetben 1985-től 2005-ig évi 450–550 – összességében mintegy 9–10000 – mellkasi sérült került ellátásra, továbbá az országos feladatnak megfelelően felvállalták a régió súlyos, vagy szövődményes mellkas sérültjének helyszíni ellátását, vagy átvételét.

Az Országos Traumatológiai Intézetben ellátott mellkasi sérülések számát, típusát, ellátásának módját két adatbázis rögzítette: a több évtizeden át évente kiadott országos traumatológiai adatbázis, valamint a Korányi Bulletin, amely 1985-től 2005-ig az Országos Traumatológiai Intézet Mellkassebészeti Osztálya által átadott sérült-ellátási adatokat is tartalmazza.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

133

43 traumatológiai osztály + OBSI 15 mellkas-sebészeti osztályon Intenzívterápiás osztályon

1996

2003

4470

↑

1021

↓

ismeretlen I. táblázat Mellkas-sérültek száma

43 traumatológiai osztály + OBSI

1996

Összes mellkas-sérült

4470

Ebből monotrauma

3091

69%

Multitrauma

1027

23%

Polytrauma

352

7,8%

II. táblázat Mellkas-sérültek sérüléseinek jellege

43 traumatológiai osztály + OBSI

1996

Összes mellkas-sérült

4470

Ebből fedett sérülés

4169

93%

Ebből drenált

763

18%

operált

82

2%

gépi lélegeztetett

222

5,3%

III. táblázat Fedett mellkasi sérülések

43 traumatológiai osztály + OBSI

1996 Összesen

15 mellkas-sebészeti osztályon

4470

1021

Ebből nyílt sérülés

301 (7%)

104 (10%)

Ebből drenált

127 (42%)

336 (33%)

183 (61%)

581 (57%)

operált

IV. táblázat Nyílt mellkasi sérülések

43 traumatológiai osztály + OBSI

1996

Összes mellkas-sérült

4470

Ebből szövődmény

1428

32%

272

19%

Ebből áthelyezve Mellkas-sebészetre

73

Intenzív osztályra

106

Más kórházba

93

Traumatológiai osztályon kezelt Ebből mellkas-sebészeti konzílium

1156

81%

64

V. táblázat Szövődményes esetek ellátása

134

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Mellkasi sérülések magyarországi ellátása traumatológiai osztályon

Hogyan tovább?

1984-ben ismerték el a baleseti sebészetet alapszakvizsgaként. A szűkebb keretek között az általános sebészeti képzés minősége csökkent, intézménytől függően változott. Már 2001-ben látható volt, hogy ez a testüregi sérülések gyakorlati ellátásának súlyos problémáit indukálja. A későbbi években a traumatológiának az európai modell felé való elmozdulása, majd az ortopédiával való egyre szorosabb kapcsolódás következményeként a mellkasi sérülések ellátása területén egyre súlyosabb problémák merültek fel. Mindezeket a tendenciákat érzékelve a Traumatológus Szakmai Kollégium és a Mellkassebészeti Szakmai Kollégiumi Csoport több éves egyeztetés után kidolgozta a mellkas-sérültek biztonságos ellátásának konszenzusos javaslatát, amelyet felterjesztettek az akkori minisztériumba. Ezt a programot kongresszusi előadáson és lapunkban is részletesen ismertettük (16, 20). Ennek egyik mellékletében került megfogalmazásra a mellkasi sérüléseket ellátó traumatológus és mellkas-sebész szakorvosok ellátási kompetenciája, a másikban pedig a traumatológus és mellkas-sebész szakorvosok posztgraduális képzésére tett javaslat.

Ez a program dominánsan a beteg érdekét, de az ellátó orvos jogi védelmét is szolgálhatja.

A fenti vázlatos program megvalósítása a megváltozott szervezeti és személyi, tárgyi

feltételek között/és ellenére is, sürgetően szükséges. A traumatológusok licenc vizsgával lezárt posztgraduális képzésének szervezeti, személyi, tárgyi, munkajogi stb. feltételeinek mielőbbi kidolgozása, gyakorlati megvalósítása egy többlépcsős, sokszereplős feladat, ahol a vezető az állami egészségirányítás.

Az ortopéd-traumatológia „házasság” egyéb következményeinek megoldására Szendrői Professzor is – mint az European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, EFORT elnöke – lapunk VITA rovatában „licenc diplomák” bevezettetését javasolja (22).

Ennek az országos hatású, széles spektrumú programnak kidolgozása, megvalósítása ott és akkor lehet eredményes, ahol és amikor, egyetemi bázison, egy, a progresszivitás legfelső szintjén működő, a sérültellátásban nagy tapasztalatokkal rendelkező traumatológiai és mellkassebészeti osztály együttműködést tud kialakítani.

Egy ilyen széles klinikai bázison alapuló szakmai együttműködés eredményeként van esély kialakítani a XX. századi alapokon építkezve, a graduális és posztgraduális képzés tananyagában megjeleníthető, XXI. századi ismereteken alapuló egységes ellátási elveket és gyakorlatot. Rájuk vár a mellkasi sérülések országos adatbázisának újraszervezési feladata is, mivel a HBCs-n alapuló statisztikai adatoknak nincs szakmai tartalma.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

135

IRODALOM 1.

2.

3.

4.

5.

Ars Medica. In: Magyar Hírmondó. „Minden doktorságot csak ebből késértek”. Budapest, Magvető Könyvkiadó, 1983. 73. p.

Balázs L., Deutsch T., Gergely T., Szabó Gy. J.: Intelligens információs rendszer a sürgősségi ellátásban. IME. 2005. 4. (6): 35-39.

Bittner K.: A mellkasi sérülések sebészeti kezelése. Gyógyászat, 1930. 70. (24-25): 480-484.

Keszler P., Szabó Gy. J.: Mellkassebészet az általános sebészeti gyakorlatban. Budapest, Medicina, 1993.

Milkó V.: A mellkas sebészi bántalmai. In: Dollinger Gy. (Szerk.): Sebészeti módszerek. Budapest, Budapesti Kir. Magyar TudományEgyetem I. sz. Sebészeti Klinikája, 1906. 120-122. p.

6. Nemessányi L.: Mellkas-sérülések 160 eset kapcsán. Orvosi Hetilap, 1917. 4: 43-45.

7. Nemes A., Tomcsány I., Szabó Gy. J.: Beszámoló az V. Mellkastraumatológiai Konferenciáról. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42. (3): 272-273.

8. Pentelényi T., Zsolczai S., Szabó Gy., Barta T., Fockter V.: Significance of combined posterior-anterior fusion and stabilization in spinal trauma. In: Lumbar fusion and stabilization. Ed. J. W. E. Simmons. Texas, UTMB Galveston, 1997. 128. p.

9. Simonka J. A. (Szerk.): Polytrauma. Szeged. SZOTE Traumatológiai Klinika. 1996.

10. Sebestyén Gy.: A mellkasi sérülések ellátása. In: A traumatológia alapelemei. IV. Budapest, Egészségügyi Kiadó, 1952.

11. Steiner P.: Sebészeti műtéttan. Budapest, Franklin Társulat, 1923. 321-341. p.

12. Szabó, G. J.: Therapeutische Strategie bei offenenen Thoraxverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde. 1992. 223: 373-376.

13. Szabó G. J.: Indikationen zur Operation bei penetrierenden Herzverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde. 1992. 223: 242-244.

14. Szabó Gy. J., Nemes A., Tomcsányi I.: Beszámoló az 5. interdisciplináris Mellkas-traumatológiai Konferenciáról. Magyar Sebészet, 1999. 52: 267.

15. Szabó Gy. J.: A mellkasfal műtéti stabilizálása. Medicina Thoracalis, 2003. 56: 43-46.

16. Szabó Gy. J.: Mellkassebészet és traumatológia. Magyar Sebészet, 2004. 57: 135.

17. Szabó Gy. J.: Mellkasi sérülések. In: Vadász P. (Szerk.): Az általános mellkassebészet tankönyve. Budapest, Semmelweis Kiadó. 2006.

145-176. p.

18. Szabó Gy. J.: Mellkasi sérülések. In: Gaál Cs. (Szerk.): Sebészet. 7. akt., bőv. kiad. Budapest, Medicina, 2010. 614-617. p.

19. Szabó Gy. J.: Mellkasi sérülések. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. 3. átd., bőv. kiad. Budapest, Medicina, 2011. 901-944. p.

20. Szabó Gy. J.: Tájékoztató a biztonságosabb mellkas-sérült ellátás konszenzussal elfogadott alapfeltételeiről. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2009. 52. (3): 286-290.

21. Szabó Gy. J., Gergely T., Csepregi Gy., Czermann I., Deutsch T.: Polytraumatizáltak multimédiás dokumentálása a TRAMIRrendszerben. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2010. 53. (1): 79-88.

22. Szendrői M.: Ortopédia-traumatológia kapcsolatáról az EFORT elnöke szemszögéből. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2012. 55. (1-2): 103-107.

23. Székely O.: Mellkassérülések diagnosztikája és kezelése. In: Válogatott fejezetek a traumatológiából. Az Országos Traumatológiai Intézet Kiadványa. Bp. 1966. 183-217. p.

24. Székely O., Szabó Gy. J.: Mellkas traumatológia. In: Az Országos Traumatológiai Intézet Emlékkönyve. Budapest, 1976. 62-72. p.

25. Székely O.:A légzészavar kezelése shockban. In: Szerk.: Szántó Gy., Hőnig V., Székely O. (Szerk.): A traumás shock. Budapest, Akadémiai Kiadó, 1974. 143-152. p.

26. Valkányi R.: A szegycsont különálló töréseiről. Orvosi Hetilap, 1936. 37: 876-877.

27. Wágner G., Szabó G. J., Bohár L.: Diagnostische Probleme bei Mediastinalverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde, 1992. 223: 70-72.

Dr. Szabó Győző János Péterfy Kórház Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17.

136

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Mellkasi sérülések magyarországi ellátása traumatológiai osztályon

HOZZÁSZÓLÁS

Minden traumatológusnak örömet jelent, ha hazai szerzők tollából színvonalas szakkönyv jelenik meg. Ilyen volt számomra Kádas István: „Nyílt lábszártörések” című kiadványa is (KADIX Press, Traumatológia Témakörök sorozat).

A szakkönyveknek a legújabb és elfogadott ismereteket kell tartalmazni és ez a fenti kiadvány „Thrombosis profilaxis” fejezetében (17–20. o.) nem teljesen valósul meg, ezért kiegészítésül engedjék meg, hogy az alábbi észrevételeket tegyem: A „Haemostasis, a fokozott alvadékonyság okai” részek tartalma korrekt, a heparin alkalmazásáról szóló fejezet azonban azt sugallhatja az olvasónak, hogy még ma is, MVT profilaxis céljából, illetve PE kezelésekor Heparint adjunk.

A fejezet utolsó két sora utal ugyan az LMWH-k lehetőségére, azonban azt gondolom, hogy az érvényes szakmai irányelveknek megfelelően hangsúlyozni kell, hogy a traumatológiában, nyílt lábszártörések esetében is thrombosis profilaxis céljából elsődlegesen LMWH választandó, illetve MVT és PE esetében is az LMWH-k alkalmazhatók terápiás dózisban. (Lásd: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a thromboemboliák kockázatának csökkentéséről és kezeléséről, 1. módosított változat, 7. és 7.3. fejezeteit).

A jelenleg érvényes irányelveket összefoglalva az alábbiakat tartom fontosnak: Traumatológiában, így nyílt lábszártörések esetében is, általában nagy a VTE veszélye, magas kockázattal kell számolnunk. Thrombosis profilaxis eredményesen úgy végezhető, ha a több szerző által javasolt hármas stratégiát alkalmazzuk: 1. Primer, definitív műtéteket végzünk, korszerű eszközökkel, amik terhelés, vagy legalább mozgásstabil szintéziseket jelentenek.

2. Korszerű utókezelést alkalmazunk, ami korai mobilizálást, az alsó végtagok mozgatását (aktív, passzív) jelenti, kiegészítve kompressziós gradiens harisnyák alkalmazásával (nem rugalmas pólya!), ahol lehetőség van intermittáló pneumatikus kompresszió végzésével.

3. Az előző kettőt kiegészítve gyógyszeres profilaxissal, ami LMWH adását jelenti prolongáltan. Így lesz teljes a profilaxisunk!

Az LMWH-k a hagyományos heparinnal megegyezően hatékonyak thromboprofilaxis és terápiás kezelés esetén is, azonban kevesebb a vérzéses szövődmény, nagyságrendekkel kisebb a heparin indukálta thrombocytopenia (HIT) veszélye, a heparinnal szemben különös laborkontrollok nem szükségesek (kivéve thrombocytaszám). Így megrövidül a kórházi kezelés ideje, prolongált alkalmazás esetén az öninjekciózási kivitelezhetősége miatt biztonságos védelmet is jelent.

Fontos tudni: 100%-os védettség nincs! (felvilágosítás: beteg, hozzátartozó) Az LMWH-k nem helyettesíthetők egymással!

A thrombocyta szám ellenőrizendő! (HIT) Egyéni kockázatfelmérés: kérdőív, anamnézis!

A dokumentáció elengedhetetlen, különösen, ha eltérünk a szakmai irányelvektől!

További sikereket kívánva minden szerzőnek, tisztelettel: Dr. Korcsmár József

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

137

Az egykori Országos Traumatológiai Intézet1 Budapest, a Magyar Természettudományi Múzeum Embertani Tára2 Budapest és a Szegedi Tudományegyetem Embertani Tanszékének3 Szeged, közleménye

Napjainkra elfelejtett csontelváltozás Porosis hyperostotica DR. JÓZSA LÁSZLÓ1, DR. PAP ILDIKÓ2, DR. FARKAS L. GYULA3 Érkezett: 2013. január 2

ÖSSZEFOGLALÁS A poroticus hyperostosis „elfelejtett” csontelváltozás Európában. A fejlődő országok lakóin, valamint ásatag anyagban gyakori. A csontelváltozás minden olyan állapotban kialakulhat, amikor a vörösvértest termelődés fokozott (haemolyticus anaemiák, hiány-anaemiák, malária, cyanoticus szívfejlődési-rendellenességek). Leggyakrabban a szemüreg(ek) falán, a koponyacsontokon, ritkábban a szervezet egyéb lapos csontjain jelentkezik. Radiológiailag a „kefekoponya” jellegzetes képét adja, a szemüregi elváltozások CT vizsgálattal mutathatók ki. Patológiailag három stádium (poroticus, spongiosus, trabecularis) állapítható meg. A szerzők mikroszkópos, és elektronmikroszkópos vizsgálataikkal tisztázták a poroticus hyperostosis patomorfológiai képét.

Kulcsszavak:

Ásatag anyag; Elektronmikroszkópos vizsgálat; Hyperostosis – Patológia; Hyperplasia; Koponya – patológia; Paleopatológia; Történelem, középkor;

L. Józsa, I. Pap, L. Gy. Farkas: Porotic hyperostosis – A rare and forgotten bone lesion

Porotic hyperostosis is rare and forgotten skeletal lesion in Europe, whereas it is common in developing countries and in archeological bone material. This abnormality – the synonyms of which include cribra orbitalia, cribra cranii, osteoporosis symmetrica, hyperostosis spongiosa, usura orbitalia, spongiosa orbitae, and in radiology: ’brush-like cranium’, ’hair-on end’, periostitis villosa – is characterized by ’coral-like’ or ’sieve-like’ porosity involving the outer surface of the skull bones and/or flat bones. The skeletal lesion results from malnutrition, primarily (iron deficiency in particular), but a number of hemolytic disorders (malaria, thalassemia maior, elliptocytosis, sickle cell anemia etc.) can also produce these bone alterations. The authors analyzed the frequency and the morphologic (macroscopic, microscopic, scanning electron microscopic), as well as radiological properties of the lesion on recent autopsy material (11,352 cases) and archaeological specimens (4365 skeletons). The skeletal lesion was very rare in recent autopsy material (2 cases among 11,352 autopsies). In adults (2848 cases), the frequency of the alteration varied from 1,1% to 25%, whereas in children (1517 skeletons), it was between 2,2% and 80% in the archeological material, depending on the origin of the remains. In some cases, the typical lesion could be detected also in intrauterine fetuses. All three types of porotic hyperostosis (porotic, cribrotic, and trabecular) were examined. The structure of cancellous bone was altered, resulting in extended and dilated medullary spaces.

Key words:

Fossils; History, Medieval; Hyperostosis – Pathology; Hyperplasia; Microscopy, electron, scanning; Paleopathology; Skull – Pathology;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

139

BEVEZETÉS A poroticus hyperostosist (szinonimák: cribra orbitalia, cribra cranii, osteoporosis symmetrica, hyperostosis spongiosa, usura orbitalia, spongiosa orbitae, a radiológiai irodalomban gyakorta kefe-koponya, brushlike cranium, hair-on end, periostitis villosa néven szerepel) a XIX. század végén, ásatag koponyákon írták le, etiológiája hosszú időn át vitatott volt. Élő személyeken először Cooley és munkatársai ismerték fel, majd bizonyították (3, 4), hogy a splenomegaliával járó haemolyticus anaemiában szenvedő gyermekek 85–95%-án kialakulnak a jellegzetes radiológiai tünetek. Pár évtized elteltével tisztázódott, hogy nem csak veleszületett haemolyticus anaemiákban (Cooley-anaemia, ovalocytosis, drepanocytosis, stb.), hanem egyéb eredetű (vashiányos, kecsketejanaemia, B12 és folsav-hiányos) vérszegénységekben is kialakulhat a csontokon az elváltozás (12, 13). A hyperostosis porotica a XXI. századi Európában elvétve fordul elő, a legtöbb orvos nem is ismeri a kórképet. A szemüreg(ek) csontos falán keletkezett laesio kimutatása röntgenvizsgálattal gyakorta nem sikerül, azonban újabban computer tomográfiával lehetséges. Ezekből a 3–D felvételekből derült ki, hogy napjainkban elvétve találkozhatunk a poroticus hyperostosis (szemüregre lokalizált) enyhébb alakjaival (5). Mai tudásunk szerint valamennyi olyan állapothoz és megbetegedéshez társulhat, amelyekben fokozott a vörösvértest termelődés (8). A csontelváltozás nem csak embereken, hanem emberszabású és alsóbbrendű majmokon is kialakulhat (14). Írásunk célja ismertetni a ma már feledésbe merült jelenség megismerésének történetét, morfológiáját, egykori és mai gyakoriságát.

VIZSGÁLATI ANYAG Recens bonctermi anyag Az Országos Traumatológiai Intézet Patológiai Osztályán 31 év alatt, 1968. január 1. és 1998. december 31. között végzett 11352 boncolás.

Ásatag anyag Az ország különböző területeiről származó,

140

(Vörs–Papkert IX–XI. század, Nagykőrös XIXIII. század, Esztergom–Vasútállomás XI-XIII. század, Szabolcs X–XII. század, Bátmonostor– Pusztafalu XIII–XV. század, Szentlászló, XVI. század) 4365 vázlelet, amelyek közül 1517 (34,8%) gyermek skeleton volt. A gyermekek közé soroltuk azt a 36 méhmagzatot, akiknek csontjait az anya medencéjében leltünk fel.

MÓDSZEREK Makroszkópos megfigyelés Valamennyi értékelhető csontot két személy vizsgált, meghatározta az elváltozás lokalizációját, terjedelmét.

Radiológiai vizsgálatok Harminc, a koponyatetőn és homloktájon lévő elváltozásról kétirányú röntgenfelvételt készítettünk Medicor GT–2 típusú készülékkel.

A röntgenfilmeket sztereomikroszkóppal 2–5× nagyítással tekintettük át.

Mikroszkópos módszerek A csontokat (előkezelés nélkül) sztereomikroszkóppal tekintettük át. Megállapítottuk a laesio fejlődési formáit (poroticus, spongiosus, trabecularis). A különböző stádiumú elváltozást mutató koponyacsontok közül 20 esetben 2×1 cm területű, a csont teljes vastagságát tartalmazó blokkokat vágtunk ki, amelyeket EDTA oldatban mésztelenítettünk, a paraffinos beágyazásuk után készített metszeteket pikro-sziriusz és Masson-trikróm festéssel, látható és polarizált fényű mikroszkóppal vizsgáltuk.

Elektronmikroszkópos eljárások A makroszkóposan ép és elváltozást mutató részek határáról, valamint a csonteltérés közepéről 5×5 mm területű mintákat glutáraldehid oldatban rögzítettünk. A felszálló alkoholos víztelenítést követően kritikuspontszárítóban (Balzers Liechtenstein) exsiccaltuk, majd arannyal vontuk be a preparátumok felületét. Megfigyelésük és fényképezésük TESLA 300 BS típusú scanning-elektronmikroszkóppal történt, az egykori Országos Traumatológiai Intézet Patológiai Osztályának elektronmikroszkópos laboratóriumában.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Napjainkra elfelejtett csontelváltozás - Porosis hyperostotica

MEGFIGYELÉSEK Radiológiai kép A poroticus hyperostosis kezdeti szakaszában periostitis-szerű elváltozás látható a röntgenképeken, elsősorban a tubera frontalia, tubera parietalia és a processus orbitalis ossis frontalis területén. A későbbi időszakban a lamina externa folyamatossága megszakad, a diploe kiszélesedik, a lamina interna azonban compactnak látszik.

A trabecularis stádiumban a felszínen sugárkoszorú-szerű spiculák jelennek meg, a tövisek mérete elérheti a 3–4 mm-t (1. a–b ábra) a koponyacsont kiszélesedik. Az ilyen radiológiai kép kórjelző. A kóros területek környezetében a lamina externa kissé megvastagszik. A gyógyulási időszakban a lamina externa széles, hyperostoticus.

Makroszkópos észlelések 1. Recens bonctermi anyagban összesen két alkalommal találtunk kis terjedelmű csontelváltozást a homlokcsonton, mindkét esetben chondrosarcoma miatt elhunyt gyermek koponyáján. A klinikai adatok szerint mindkét gyermekben a vörösvérsejt szám a transzfúziók és gyógyszeres kezelés (vas-készítmények, B12 vitamin stb.) ellenére tartósan 2 millió/mm3 (2 G/L) alatt maradt. Felnőtteken sohasem találkoztunk poroticus hyperostosissal.

1. a ábra

2. Ásatag anyagon nagy eltéréseket tapasztaltunk a különböző temetők anyagában. Leggyakoribb előfordulását a Vörs–Papkerti leleteken (gyermekekben 80%, felnőtteken 24%) legalacsonyabb arányt az alföldi sírkertekből feltárt csontozaton (gyermekeken 2,2%, felnőtteken 1,1%) észleltük. Néhány alkalommal a méhmagzatban is láttuk, anélkül, hogy az anya csontjain jelen lett volna. Nőkön körülbelül kétszer gyakrabban fordul elő, mint férfiakban. Legtöbbször a kisdedeken, 1–3 éves kor között jelentkezik, a kor előrehaladtával gyakorisága csökken, 20–40 éveseken ritka, idősebbeken ismét nagyobb számban figyelhető meg (6, 8).

Általános megállapítások A poroticus hyperostosis leggyakrabban a szemüreg(ek) csontos falán (80%-ban), de egyéb koponyacsontokon is előfordul (1. a–b ábra). Súlyos esetekben mind az orbitákban, mind több koponyacsont felületén megjelenhet. Az agykoponyán gyakoribb, mint az arckoponyán. A váz többi lapos csontján (sternum, lapockák, csípőlapátok) nagyságrendileg kevesebb alkalommal jelentkezik, a csöves csontokon, pedig extrém ritkán (2. a–b és 3. a–b ábrák). A koponya-elváltozás mindig a külső felszínen keletkezik, a csonthatárokat „tiszteletben tartja”, a varratok 3–5 mm-es környezetében sohasem láttuk. Egy-egy góc területe általában nem nagyobb 8 cm2–nél, azonban gyakorta több helyen képződik.

1. b ábra

a: A kefekoponya röntgenképe. A nyilakkal behatárolt terület kinagyítva az 1. b ábrán látható. b: A homloktáji elváltozás kinagyított képe (5× nagyítás).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

141

2. a ábra Poroticus hyperostosis 2–3 éves gyermek homlokcsontján (XI. század).

3. a ábra Az elváltozás megjelenése a tibia medialis felszínén. 5–7 éves gyermek (XVI. század).

142

2. b ábra A 2. a ábrán nyíllal jelzett terület kinagyított képe.

3. b ábra A tibia-elváltozás kinagyított képe.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Napjainkra elfelejtett csontelváltozás - Porosis hyperostotica

Mikroszkópos kép Kezdődő elváltozáskor (poroticus stádium) a corticalis kisebb-nagyobb területeken felszívódik, csontfelszín lyukacsossá válik (4. a–b ábra). Ilyenkor a diploe struktúrája nem mutat szerkezeti eltérést, de a gerendázat kissé felritkul. A lamina externan keletkező nyílások kerekdedek, vagy ovális alakúak, változó átmérőjűek (4. a–b ábra). Diaméterük néhány mikrométertől, pár milliméterig terjedhet. Később a lamina externa teljesen „eltűnik”, a csont felületén dús spongiosus szövet képződik (spongiosus, vagy cribroticus stádium), amely esetenként ki is emelkedhet a környezetéből (5. a–b ábra). Ilyenkor a diploe architektúrája átépül, a gerendázat dúsabbá válik, a gerendákon szekunder üregecskék képződnek. A legsúlyosabb eltérés, amikor csont-spiculumok képződnek (trabecularis stádium), amelyek akár milliméterekkel meghaladják a környező felszínt (ez adja a röntgenképen a jellegzetes „kefekoponya” eltérést), a trabeculákat helyenként spongiosus szövet váltja fel (6. a–b ábra).

MEGBESZÉLÉS A poroticus hyperostosis etiológiája sokáig ismeretlen, majd vitatott volt (10, 11, 14).

Mai álláspontunk szerint a csontelváltozás minden olyan esetben jelentkezik, amikor fokozott (lehet) a vörösvértest-produkció (1, 6). Veleszületett haemolyticus kórképekben 80–100% (13, 15), a szerzett haemolyticus kórképekben (malária) ugyancsak közel ilyen arányban jelentkezik (1). A maláriában keletkező poroticus hyperostosis jellegzetessége, hogy előszeretettel alakul ki a sternum elülső felszínén, és kiterjedése messze meghaladhatja a hiány-anaemiákban tapasztaltakat

(8 cm2-t). Vashiányos vérszegénységben (napjainkban) már alig fordul elő, (akkor, ha a vörösvérsejtszám tartósan 2 G/L [2 millió/ mm3] alatti), de a történelmi korokban gyakori volt. Két évtizeddel ezelőtt a magyar gyermekek felében találtak vashiány-betegséget, 4%-ban vashiányos anaemiát (2), de poroticus hyperostosis előfordulásáról nem számoltak be. Más hiány-anaemiákban (B12, folsav), valamint az egyoldalú táplálkozással összefüggésben (kecsketej-anaemia, kwashior–kór stb.)

50–60%-ban mutatható ki (10). Megjelenhet polycytaemiában (6 G/L [6 millió/mm3] vörösvérsejtszám fölött, a haemoglobin tartalom 140–160%-os emelkedésekor). Idült bélféregfertőzésekhez, achlorhydriához, egyes idült mérgezésekhez pár százalékban csatlakozhat.

Ritkán, (kb. 1–3%-ban) alakul ki cyanosissal járó congenitalis szívfejlődési-rendellenességekben (Fallot tetralogia, Eisemenger komplexus stb.). A poroticus hyperostosis tulajdonképpen a szervezet adaptációs reakciója, amikor a fokozott vörösvérsejt termelődési igény miatt a velőűr „kitágul”,a vérképző csontvelő hyperplasiássá válik.

A poroticus hyperostosis röntgen morfológiáját Cooley és munkatársai (3, 4), Mosley (12, 13), CT képét Exner és munkatársai (5) tisztázták. A patológiai eltérések megítélése hosszú időn keresztül a makroszkópos megfigyelésekre szorítkozott. A hisztológiai vizsgálatokról először Hamperl és Weiss (7), majd Marcsik és Kósa (11) számoltak be. Az elektronmikroszkópos eltéréseket Józsa és Pap (9) elemezték. Korunkra tisztázódtak az etiológia kérdései, valamint klinikai, laboratóriumi, radiológiai és patológiai eltérések, Európából „kiszorult” a poroticus hyperostosis. Hazánkban, napjainkban csak az ásatag anyagban találkozhat a csontelváltozással a kutató.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

143

4. a ábra A csontfelszín sztereomikroszkópos képe poroticus stádiumban (20× nagyítás).

4. b ábra A poroticus stádium pásztázó elektronmikroszkópos képe (100× nagyítás).

5. a ábra A spongiosus elváltozás sztereomikroszkópos képe (20× nagyítás).

5. b ábra Ugyanazon terület pásztázó elektronmikroszkópos képe (190× nagyítás).

6. a ábra A trabecularis (T) és spongiosus formát mutató lamina externa (LE) határáról készült pásztázó elektronmikroszkópos kép (100× nagyítás).

6. b ábra A trabeculak elhelyezkedése és belső szerkezete. Pásztázó elektronmikroszkópos felvétel (600× nagyítás).

144

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Napjainkra elfelejtett csontelváltozás - Porosis hyperostotica

IRODALOM 1. Angel J. I.: Porotic hyperostosis, anaemia, malarias, and marshes in prehistoric Eastern Mediterranium. Science, 1977. 153: 760-763.

2. Bernát S. I., Szijártó J., Velkey I., Zsiros J., Simon Gy., Zsigmond Gy., Kereki E., Kassay L.: A vashiány betegség Magyarországon a 4–6 éves gyermekek között. Orv. Hetil. 1990. 131: 2595-2599.

3. Cooley T. B., Lee P.: Series of cases splenomegaly in children with anaemia and peculiar bone changes. J. Am. Pediatr. Ass. 1925. 37: 29-42.

4. Cooley T. B., Witwer E. R., Lee P.: Anaemia in children with splenomegaly and peculiar changes in the bones. Am. J. Dis. Childr. 1927. 34: 347-363.

5. Exner, S., Bogusch, G., Sokiranski, R.: Cribra orbitalia visualized in computer tomography. Ann. Anat. 2004. 186: 169-172.

6. Farkas Gy., Paja L., Józsa L.: Vérszegénység és táplálkozási zavarok egy középkori magyar településen. Orv. Hetil. 2005. 146: 175-177.

7. Hamperl H., Weiss, P.: Über die spongiöse Hyperostose am Schädeln aus Alt Peru. Virchows Archiv. A. Pathol. Anat. 1955.

327: 629-642.

8. Józsa L., Pap I.: Morphology and differential diagnosis of porotic hyperostosis on historical anthropological material.

Anthrop. Hung. 1990. 21: 69-80.

9. Józsa L., Pap I.: Porotic hyperostosis on fossil skulls. A study using scanning electron microscope. Zentralbl. Pathol. 1991.

137: 41-47.

10. Lallo J., Armelagios G. J., Measforth R. P.: The role of diet, disease, and physiology in the origin of porotic hyperostosis.

Hum. Biol. 1977. 44: 417-483.

11. Marcsik A., Kósa F.: Újabb adatok egy vitatott paleopatológiai lelet etiológiájához szövettani vizsgálatok alapján.

Anthropol. Közl. 1976. 20: 127-131.

12. Moseley J.: Skull changes in chronic iron defficiency anemia. Am. J. Roentgenol. 1961. 85: 649-652.

13. Moseley J.: The paleopathological riddle of „symmetrical osteoporosis”. Am. J. Roentgenol. 1965. 95: 135-142.

14. Nathan H., Haas N.: On the presence of cribra orbitalia in apes and monkey. Am. J. Phys. Anthropol. 1966. 24: 351-360.

15. Walker P. L., Bathurst R. R., Richman R., Gjerdrum T., Andrushko V. A.: The causes of porotic hyperostosis and cribra orbitalia: a reappraisal of the iron-deficiency-anemia hypothesis. Am. J. Phys. Anthropol. 2009. 139: 109-125.

Prof. Dr. Józsa László Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

145

A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Klinika1, a Szemészeti Klinika2 és a Kecskeméti Megyei Kórház Fül- Orr- Gégészeti és Szájsebészeti Osztály3 közleménye

A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása Nemzetközi irodalmi áttekintés DR. RASKÓ ZOLTÁN1, DR. SERES LÁSZLÓ1, DR. VETRÓ ÉVA1, DR. B. TÓTH BARBARA2, DR. SASS TAMÁS3, DR. PIFFKÓ JÓZSEF1 Érkezett: 2012. december 19.

ÖSSZEFOGLALÁS A csontos szemüreg falának izolált törései a terület kis kiterjedése ellenére nagy kihívás elé állíthatják a sérüléssel kapcsolatba kerülő szakmák képviselőit diagnosztikai és ellátási szempontból egyaránt. A fel nem ismert, inveterált sérülések néha olyan hosszú távú következményeket okozhatnak, melyek az életminőség jelentős romlásához vezethetnek. A nemzetközi irodalom segítségével kívántunk áttekintést adni a modern diagnosztikai és terápiás irányelvekről, és felhívni a figyelmet a társszakmák közötti együttműködés fontosságára.

Kulcsszavak:

Orbita sérülés – Diagnosztika/Műtéti kezelés/Terápia; Szemsérülés – Diagnosztika/Műtéti kezelés/Terápia;

Z. Raskó, L. Seres, É. Vetró, B. B. Tóth, T. Sass, J. Piffkó: Management of isolated orbital wall fractures.

- Overview of the international literature Despite of the small size of the region, isolated fractures of the orbital wall may present a challenge in terms of diagnosis and treatment. Undiagnosed and mistreated orbital injuries may lead to severely impaired quality of life. Some issues about this subject remain controversial and the scientific debate is still ongoing. The aim of this paper is to provide an overview of modern diagnostic and therapeutic concepts based on the international literature. The authors also would like to highlight the importance of a multidisciplinary approach in this field.

Key words:

Eye injuries – Diagnostics/Therapy; Orbit – Injuries; Orbital Fractures – Diagnostics/Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

147

BEVEZETÉS A szemüreg csontos falának sérüléseivel kapcsolatban a PubMed elektronikus könyvtárban az „orbital wall fractures” keresőszavakkal 578 tudományos közlemény jelent meg a kézirat megírásakor; a legelső dolgozat Lyle tollából származik 1963-ból (16). Az „isolated blow-out fractures” kifejezésre keresve a közlemények száma 81, a legelső dolgozatot Rumelt és Ernest jegyzi 1972-ből (19). Ebből is látható, hogy ez a sérüléstípus régóta foglalkoztatja az ellátásban résztvevő orvosokat, és mindig újabb és újabb kihívások és kezelési irányok merülnek fel.

Gosau és munkatársai (12) retrospektív vizsgálatukban 189 operált izolált orbitaalaptörést ismertettek 4 év alatt, ami átlagosan évi 47 esetet jelent az adott periódusban. Tong és munkatársai (23) tíz év retrospektív vizsgálata kapcsán közel kétszáz sérült adatait dolgozták fel. Nagy esetszámokat elemző tanulmányok is napvilágot láttak; Shere és munkatársai (22) az amerikai hadseregben 20 év alatt 3599 arcközép-törött adatait vizsgálták, ebből 1141 izolált szemüreg alsó fal sérült esetet közöltek, ami 31%-os aránynak felel meg. Megfigyeltük, hogy a közlemények nagy számban arc- és állcsontsebészeti vagy plasztikai sebészeti szaklapok gondozásában jelentek meg, emellett jelentős mennyiségű szemészeti területről származó publikációt is találtunk, de a fül-orr-gégészeti szaklapok is közöltek ilyen témájú cikkeket. Ebből azt a következtetést vontuk le, hogy a nemzetközi irodalomban sincs egységes álláspont annak tekintetében, hogy ennek a sérülés típusnak a kezelése, gondozása mely szakterület hatáskörébe tartozik.

A társszakmák kompetencia vitáját mindenképp elkerülendőnek tartjuk, és meggyőződésünk, hogy a betegek érdekeit szoros interdiszciplináris kooperációval szolgáljuk legjobban.

Az elmúlt tizenöt évben megjelent tanulmányok közül igyekeztünk azokat felhasználni dolgozatunk elkészítésekor, amelyek részletes, összefoglaló elemzéseket alkalmaztak nagyobb számú beteganyag feldolgozásával.

IRODALMI ÁTTEKINTÉS Alapvető fontosságú a szemüreg csontos falának izolált sérülését létrehozó

148

mechanizmusok ismerete, mivel ez alapján könnyen megérthetőek a diagnosztika és az ellátás egyes lépései.

A sérülést létrehozó mechanizmus elméleti alapja hosszú ideig a klasszikus hidrosztatikus elmélet volt; eszerint a szemgolyót érő tompa ütés hatására a szemüregben uralkodó hidrosztatikus nyomás a csontos fal szakító szilárdságát meghaladó mértékben megemelkedve annak törését hozza létre. Többek között Warwar és munkatársai (24) végeztek kutatást a sérülési mechanizmusok vizsgálatára, majd Ahmad és munkacsoportja is összevetette a lehetséges oki tényezőket (1). Az egyre inkább elterjedő másik elmélet, az úgynevezett buckling-teória alapját a szemüreg csontos keretét érő tompa erőbehatás adja. Ez az erő hoz létre a csontos szemüreg falon kompressziós törést. A két mechanizmus elmélet között alapvetően két fontos különbség van: az első a beható erő nagysága, amely a hidrosztatikus elmélet szerint nagyobb; a másik a sérülés mintázata, és kiterjedése. Amíg a hidrosztatikus elmélet szerint a sérülés a szemüreg elülső és hátsó szegmensét és gyakorta a medialis falat is érinti, addig a buckling-elmélet szerint a sérülés elsősorban az elülső szegmentum érintettségét feltételezi, lényegesen kisebb kiterjedésben.

Schaller és munkatársai (20) a korábbiakban kialakított kísérleti modellekhez képest finomított végeselemes modellen szimulálták a két sérülési mechanizmust külön-külön és együtt is. Eredményeik alapján feltehető, hogy a klinikumban észlelt törési minták sokaságának az az oka, hogy valószínűleg mindkét sérülési mód létrejöhet, néha akár egyszerre is.

A szemüreget érintő sérülések első észlelése során alapvető az arc alapos traumatológiai vizsgálata. Ennek során az alsó és felső állcsont épségéről, illetve sérüléséről kell meggyőződni, megvizsgálva azok stabilitását, feltérképezve az okklúziós viszonyokat és a lehetséges eltéréseket. A szájnyitás mértékét is ellenőrizni kell. A szemüreg sérülésének jellegéből adódóan ki kell térni a szemmozgások vizsgálatára, illetve a nervus infraorbitalis ellátási területének megfelelő esetleges érzéskiesésre.

Az arc sérült oldalának zsibbadása, a csontos szemüreg-keret épsége, valamint a szemmozgás-zavar mindenképpen kórjelző

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása

értékű a szemüreg alsó csontos falának törésére nézve. A vizsgálati leleteket minden pontra részletesen kitérve részletesen dokumentálni kell.

Kubal (15) javasolja a csontos szemüreg sérülésének gyanúja esetén vékony rétegű CT vizsgálat készítését. A koronális síkú felvételek mellett szükség van sagittalis síkú rekonstrukciók elkészítésére is, mivel így pontosabban megítélhető a csontos sérülés kiterjedése és a szemüregben levő lágyrészek és esetleg a külső szemizmok törési területbe való becsípődése. Emellett részletesen vizsgálhatók a szemüreg elülső területei, a szemlencse pozíciója, a szemgolyó hátsó szegmense esetleges vérzés, illetve kóros folyadékgyülem szempontjából, valamint a látóideg lefutása, állapota. Carachi és munkatársai (8) szintén részletes módszert közölnek a szemüreg sérülések radiológiai diagnosztikájával kapcsolatban.

Schouman és munkatársai (21) a vékonyrétegű CT vizsgálat kórjelző értékét vizsgálták a sérülések ellátásával kapcsolatban. Arra a következtetésre jutottak, hogy a pontos radiológiai vizsgálatok precízen meghatározzák a sérülés helyét és kiterjedését, ezzel az ellátás jobban tervezhető, az eredmények javulnak.

A sérültet a klinikai és radiológiai vizsgálatot követően szemészeti szakvizsgálatra kell irányítani. A látásélesség meghatározása, szemnyomás-mérés (a szemüregi ödéma vagy a retrobulbaris haematoma megítélésére, későbbi másodlagos glaukóma lehetőségének felmérésére), réslámpás vizsgálat, szemfenék-vizsgálat és primer szemállás, szemrés tágasság meghatározása mellett a Hertel-féle ophthalmometria elvégzése során megítélhető az exophthalmus–enophthalmus mértéke. A közeli kettős látás vizsgálata a vezetett szemmozgások során kialakuló kettős kép és ennek maximumának meghatározására szolgál kilenc irányban. A távoli kettős kép meghatározása Hess–Lancester ernyő segítségével történhet; ez a nem rutinszerű vizsgálat hivatott az esetleges izom érintettség pontos meghatározására és a változások nyomon követésére. Brucoli és munkatársai 75 orbita-alap sérült retrospektív értékelése során is alkalmazták ezt a vizsgálatot (5).

A csontos sérülés, és a szemmozgás-korlátozottság igazolódása esetén felmerül a kérdés; a sérült műtéti ellátása szükséges-e.

Egyértelműen igazolt törés és lágyrész becsípődés esetén a döntés viszonylag egyszerű: a kialakult törést rekonstruálni kell. Ha viszont a mozgáskorlátozottság oka a szemészeti vizsgálat alapján nem egyértelműen az izom és/ vagy a periorbitalis lágyrész becsípődése, hanem a csontos sérülés mellett fekvő izom és a zsírszövet bevérzése, ödémája, akkor mindenképpen célszerű várni, és a sérültet is türelemre inteni.

Mindkét esetben az első lépés a várakozás.

Ha nincs szó becsípődésről, akkor néhány nap alatt a szemmozgások javulhatnak, és a beteg panaszai, tünetei is lényeges javulást mutathatnak. Ebben az esetben rendszeres ellenőrzés mellett konzervatív terápia követhető; orrcsepp használata mellett orrfúvási tilalom javasolt. A radiológiai ellenőrzés először három hónappal a sérülés után esedékes.

Amennyiben egyértelműen szükséges a műtéti rekonstrukció, abban az esetben fontos tényező a műtét időzítése. Courtney és munkatársai (9) a megkérdezett ellátó orvosok mintegy felének véleménye alapján javasolja, hogy a műtét időpontja a sérüléstől számított hatodik és tizedik nap közé essen. Poeschl és munkatársai (17) az orbita alap törések ellátását követő funkcionális eredményeket – elsősorban szemmozgás-zavar, kettős látás és enophthalmus tekintetében – vizsgáló tanulmányukban arra a következtetésre jutottak, hogy a legideálisabb műtéti időpont a sérülés után eltelt legalább egy hét utáni időszakra tehető. Következtetéseiket alátámasztották más szerzők vizsgálatai is, mint például a Harris által közölt tanulmány (13).

Gonzalez és munkatársai (11) által végzett meta-analízis leírja, hogy a felismert és igazolt sérülés rekonstrukcióját lehetőség szerint két héten belül el kell végezni. Ebben elsősorban Burnstine és munkatársai tanulmányára (6) támaszkodik, amely a következőképpen javasolja a beavatkozás időzítését: azonnali műtétre van szükség az úgynevezett „fehér szem” blow-out törés esetén, amely oculo-cardialis reflexet okoz kifejezett enophthalmus és hypoglobus mellett; két héten belül rekonstrukciót kell végrehajtani abban az esetben, ha szimptomás kettős látás áll fenn CT vizsgálattal egyértelműen igazolt becsípődés vagy nagy kiterjedésű csontdefektus esetén, amely látens enophthalmust és hypoglobust okozhat.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

149

Ezek alapján a rekonstrukció választandó ideje a sérülés utáni 7–10. napra kell essen, ugyanis a periorbitalis terület és a szemüregi lágyrészek ödémájának jelentős mértékű csökkenése ekkorra várható, így ez lehet az ideális időpont a feltárásra. A tanulmányokat összevetve tehát a műtéti helyreállítást a sérüléstől számított második héten ajánlott végrehajtani abban az esetben, ha a fentebb leírt súlyos tünetek és vegetatív mellékhatások nem jelentkeznek.

Vannak kivételes esetek, amikor a sérült általános állapota vagy tudati státusza nem teszi lehetővé a megfelelő vizsgálatok lefolytatását és az esetleges helyreállítást. Emellett sajnos előfordulnak fel nem ismert sérülések, amelyek után a beteg a tartósan fennálló kettős látás miatt majdnem véletlenszerűen kerül az ellátó orvos látókörébe. Ilyen esetekben is elvégzendő a rekonstrukció, de a sérültet fel kell világosítani arról, hogy a beavatkozás a legnagyobb gondosság esetén sem feltétlenül eredményez teljes gyógyulást.

A sérült felvilágosítása mindenképpen az ellátás része. Szükséges elmondani, hogy mi a sérülés lényege, miért kell várni a duzzanat csökkenésére. A betegnek tudnia kell a műtét lefolyásáról, a lehetséges szövődményekről – ezek között a retrobulbaris haematoma és a vakság is szerepel, illetve a műtét utáni teendőkről is, amelyek ismerete a felépülés esélyét jelentősen növelhetik.

A törés feltárásához alkalmazott metszések terén nincs egységesen kialakult metodika az irodalomban. A legnagyobb arányban a subciliaris és infraorbitalis behatolást használják (9). Az utóbbi években egyre inkább előtérbe kerül a transconjunctivalis behatolás.

Mivel az előző két feltárási móddal szemben ennek morbiditása szignifikánsan kisebb, ez a feltárás reális alternatívát jelent.

Ridgway és munkacsoportja (18) végeztek ezzel kapcsolatban meta-analízist. Kutatásuk során 180 saját esetet vizsgáltak meg és 17 alsó szemhéj-komplikációval foglalkozó tanulmányt használtak fel 2086 beteg adatainak kiértékelésével. Az ectropium kialakulásának aránya a subciliaris metszés esetén volt a legmagasabb, 12–14 százalék. Az entropium kialakulásának aránya a transconjunctivalis behatolásnál 1,5% volt. Az eredmények alapján arra a következtetésre jutottak, hogy izolált

150

orbita-alap törés ellátásához a legmegfelelőbb a transconjunctivalis behatolás. Ennek lateralis canthotomiával történő kiegészítése Baumann és munkatársa leírása szerint (3, 4) megfelelő áttekintést biztosít a teljes szemüreg alap rekonstrukciójához.

A rekonstrukció kivitelezése úgynevezett hagyományos módon, a sebész képességeire támaszkodva szem ellenőrzése mellett, illetve számítógépes tervezést követően navigációs technika segítségével is történhet.

A navigáció alkalmazásában úttörő szerepet játszik Zizelmann és munkacsoportja (25), akik az arcközép-törések kezelésében a rekonstrukciókat rutinszerűen számítógépes tervezés és navigációs asszisztencia segítségével végzik. A navigációs rendszerek elterjedésének jelenleg még azok beszerzési költségei szabnak határt.

A rekonstrukcióhoz felhasznált anyagok megválasztása elsősorban a sérülés nagyságának függvénye; a szakirodalom – Janks (14), Büchel (7), Poeschl (17) és munkatársaik – a felszívódó implantátumok alkalmazhatóságának határát a defektus 2×2 cm-es maximális kiterjedésében adja meg, ami teljesen érthető, figyelembe véve az ilyen típusú anyagok esetében a megfelelő merevség elvesztését. További hátrányuk, hogy lebomláskor is veszíthetnek tartásukból, és esetleges elmozdulásuk röntgen- vagy CT vizsgálat során – mivel nem sugárfogók – nem észlelhető. A felszívódó implantátumok legnagyobb előnye, kitűnő modellálhatóságuk. Az esetlegesen felszaporodó szemüregi folyadék elvezetésének korlátozottsága – mivel ezeket az anyagokat nem lehet perforálni, mert ez stabilitásukat meggyengítené – hátrányként értékelendő a titánháló alkalmazásával szemben.

A saját csontlemez – a koponyacsont külső lemezének elvételével – használata a teljes biokompatibilitás határozott előnye mellett számos hátránnyal rendelkezik. A felhasznált transzplantátumot nehéz a sérült terület megfelelő anatómiájához adaptálni, ezen felül ez az anyag sem biztosít megfelelő elvezetést a folyadék számára.

A titán ötvözetből készült hálók és az előre formázott, méretre igazított mesh-lemezek megfelelő stabilitást adnak a rekonstrukciónak, ezáltal megfelelő megtámasztást nyújtanak a szem és a periorbitalis lágyrészek számára, emellett a kielégítő drenázs lehetőségét is

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása

biztosítják. Az úgynevezett preformált lemezek emellett alkalmasak a navigációs szoftver rendszerekkel történő behelyezésre is. Mindkét implantátum típus sajnálatos hátránya az ára.

A korábban elterjedten használt arcüregballon felfújási technika a megfelelő ellenőrizhetőség hiánya miatt egyre inkább háttérbe szorul, és a rekonstrukció modern lehetőségeinek figyelembe vételével ma már nem jelent reális alternatívát. Irodalmi adatok alapján ös�szeállított táblázatunkban feltüntettük az ellátás során alkalmazható anyagokat, azok előnyeivel és hátrányaival (I. táblázat). Klinikánkon a sérülés kiterjedésétől függően – támaszkodva a nemzetközi ajánlásokban foglaltakra – elsősorban a PDS fóliát, illetve a titánium-mesh lemezt használjuk rekonstrukció során.

Közvetlenül a műtét befejezésekor a trakciós teszt megismétlése mindenképpen fontos; ezáltal meggyőződhetünk arról, hogy a korábban korlátozott mozgású külső szemizom passzív mozgathatósága szabaddá vált.

A posztoperatív kezelés – amelynek elvégzésével kapcsolatban az AO CMF Surgery Reference (2) ajánlásaira támaszkodhatunk. A beteg ébredését követően a látás ellenőrzése az első 6 órában óránként, ezt követően az első 24 órában 2 óránként szükséges – a következményesen kialakuló retrobulbaris haematoma legfontosabb klinikai jele a fájdalom mellett a látás jelentős csökkenése, illetve teljes vakság kialakulása. Ha a rendszeres ellenőrzéssel meg nem is előzhető ez az állapot, de időben történő felismerése esetén gyors beavatkozással a látás megmenthető.

Az operált beteget félülő helyzetben kell fektetni; ez a peri- és intraorbitalis ödéma jelentős csökkenését eredményezheti, ezzel önmagában is mérsékli a posztoperatív fájdalmat.

A nemzetközi irodalom a nem-szteroid típusú gyulladáscsökkentő gyógyszerek posztoperatív fájdalomcsillapítóként való alkalmazását nem javasolja, mivel vérlemezke-funkció gátló hatásuk miatt műtéti utóvérzést okozhatnak, növelve ezzel a retrobulbaris haematoma kialakulásának veszélyét.

Egyéb típusú fájdalomcsillapítók alkalmazásának kontraindikációjáról – az esetleges túlérzékenységtől eltekintve – nincs irodalmi adat. A perioperatív antibiotikum adagolás kérdésében nincs egyértelmű állásfoglalás. A műtétet

megelőzően nem jellemző az antibiotikum profilaxis, viszont a posztoperatív antibiotikum adás kedvező hatására sincs bizonyíték egyik hatóanyag-fajtát illetően sem – ezzel együtt a külföldön megkérdezett ellátó orvosok 91 százaléka ad betegének műtétet követően antibiotikumot (9). Zix és munkatársai (26) által készített kettős vak randomizált placebo-kontrollált klinikai pilot study során 62 orbita-alap töréssel operált beteget vizsgáltak. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy nincs szignifikáns különbség az egy napig, illetve az öt napig folytatott antibiotikum kezelés hatásosságának tekintetében.

A posztoperatívan adott szteroid előnyeire – a szemhéj duzzanat mérséklődése és a szemnyitás mértékének javulása tekintetében – Flood és munkatársai (10) közleményükben egyértelműen bizonyító értékű adatokkal szolgálnak. Emellett az orrnyálkahártya-duzzanatot csökkentő orrcseppek is jelentős javulást eredményezhetnek a beteg állapotában, elősegítve az arcüreg megfelelő átszellőzését és a kialakult vérömleny kiürülését.

A szemüregi sérült betegek ellenőrzésére és állapotuk dokumentálására is nagy hangsúlyt kell fektetni. A legalább négy héten át tartó, heti rendszerességgel elvégzett klinikai ellenőrzés mellett a szemészeti kontrollvizsgálat és státusz dokumentáció fontosságára is külön ki kell térni; a szem körüli duzzanat megszűnését követően a korábban leírt részletes vizsgálati sort el kell végezni, ezzel megfelelően objektív összehasonlítást lehet kapni a beteg állapotának javulását illetően. A sérült szemmozgásainak rögzítése emellett fotó dokumentációval is lehetséges.

A radiológiai ellenőrzés operált beteg esetén akkor indikált, ha a rekonstrukcióra használt sugárfogó implantátum helyzetét kívánjuk megítélni. Ellenkező esetben a klinikai jelek függvényében dönthetünk arról, hogy végezzünk-e ilyen vizsgálatot.

ÖSSZEFOGLALÁS Dolgozatunkban a nemzetközi irodalom felhasználásának segítségével áttekintést kívántunk adni a szemüregi csontos fal sérülések jelenlegi modern diagnosztikai és terápiás alapelveiről. Jelentős hangsúlyt kell fektetni a

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

151

beteg részletes felvilágosítására, valamint a dokumentációra is. A sérüléskor kialakult állapotot a legapróbb részletekig pontosan rögzíteni kell, és az ellátás folyamán azt folytatni, mivel így az eredmények objektivizálhatók. Ezáltal az ellátás minőségi megítélése mellett esetenként ennek igazságügyi vonatkozásai is dokumentáltak, illetve a későbbiekben egy ilyen részletes és pontos dokumentáció alapját

Előny

Felszívódó implantátum

Titánium mesh

Könnyen kezelhető és formázható Sima felszín

képezheti a terápiás eredmények revíziójának és az ellátási protokollok változásának.

Lényegesnek tartjuk a társszakmák – traumatológia, fül-orr-gégészet, szemészet, arc- állcsont sebészet – együttműködésének erősítését, a sérüléssel kapcsolatos teendők oktatását, továbbképzéseket. Ezzel a sérültek ellátásának színvonalát és a betegek elégedettségi szintjét tudnánk emelni.

Csont transzplantátum

Porózus polietilén

Preformált lemez

Könnyen kezelhető és formázható

Alacsony anyagköltség

Könnyen kezelhető és formázható

Sugárfogó

Sugárfogó

Sima felszín

Sima élek

Sima felszín

Háromfal töréshez alkalmazható

Változtatható vastagság

Stabil

Teljes biokompatibilitás

Nincs donor terület

Sugárfogó

Formázás minimális vagy nem szükséges

Rések átengedik a folyadékot Hátrány

Nem sugárfogó

DRÁGA

Donor hely szükséges

Nem sugárfogó

Lebomláskor kontúrvesztés

Éles szélek maradhatnak

Nehezebb adaptáció remodelláció során a kontúr és a vastagság változhat

Vékony lemez esetén nem megfelelő merevség

Jó drenázst biztosít

Kevés drenázst biztosít

Kevés drenázst biztosít

Steril gyulladás lehet Kevés drenázst biztosít

DRÁGA

Jó drenázst biztosít

I. táblázat A rekonstrukcióhoz felhasználható anyagok előnyei és hátrányai

152

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása

IRODALOM 1. Ahmad F., Kirkpatrick N. A., Lyne J., Urdang M., Waterhouse N.: Buckling and hydraulic mechanisms in orbital blowout fractures: fact or fiction? J. Craniofac. Surg. 2006. 17. (3): 438-441.

2. AO Foundation: CMF Surgery Reference. Retrieved from: 2013-04-08 https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery ?showPage=diagnosis&bone=CMF&segment=Overview 3. Baumann A., Ewers R.: Use of the preseptal transconjunctival approach in orbit reconstruction surgery. J. Oral Maxillofac.

Surg. 2001. 59. (3): 287-292.

4. Baumann A., Ewers R.: Transcaruncular approach for reconstruction of medial orbital wall fracture. Int. J. Oral. Maxillofac.

Surg. 2000. 29. (4): 264-267.

5. Brucoli M., Arcuri F., Cavenaghi R., Benech A.: Analysis of complications after surgical repair of orbital fractures. J. Craniofac.

Surg. 2011. 22. (4): 1387-1390.

6. Burnstine M. A.: Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures. Curr. Opin. Ophthalmol. 2003. 14. (5): 236240.

7. Büchel P., Rahal A., Seto I., Iizuka T. J.: Reconstruction of orbital floor fracture with polyglactin 910/polydioxanon patch (ethisorb): a retrospective study. Oral Maxillofac. Surg. 2005. 63. (5): 646-650.

8. Caranci F., Cicala D., Cappabianca S., Briganti F., Brunese L., Fonio P.: Orbital fractures: role of imaging. Semin. Ultrasound CT MR. 2012. 33. (5): 385-391.

9. Courtney D. J., Thomas S., Whitfield P. H.: Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br. J. Oral Maxillofac. Surg.

2000. 38. (5): 496-504.

10. Flood T. R., McManners J., el-Attar A., Moos K. F.: Randomized prospective study of the influence of steroids on postoperative eye-opening after exploration of the orbital floor. Br. H. Oral Maxillofac. Surg. 1999. 37. (4): 312-315.

11. Gonzalez M. O., Durairaj V. D.: Indirect orbital floor fractures: A meta-Analysis. Oculoplastics and Pediatric Ophthalmology Update, 2010. 17. (2): 138-141.

12. Gosau M., Schöneich M., Draenert F. G., Ettl T., Driemer O., Reichert T. E.: Retrospective analysis of orbital floor fractures Complications, outcome, and review of literature. Clin. Oral Investig. 2011. 15. (3): 305-313.

13. Harris G. J.: Orbital blow-out fractures: surgical timing and technique. Eye (London). 2006. 20. (10): 1207-1212.

14. Janks S., Emshoff R., Schuchter B., Strobl H., Brandlmaier I., Norer B.: Orbital floor reconstruction with flexible Ethisorb patches: a retrospective long-term follow-up study. Oral Surg. Oral Med. Pathol. Oral Radiol. Endod. 2003. 95. (1): 16-22.

15. Kubal W. S.: Imaging of orbital trauma. Radiographics. 2008. 28. (6): 1729-1739.

16. Lyle T. K.: The treatment of patients suffering from diplopia caused by displacement of the eyeball, due to fracture of the orbital wall. Br. J. Plast. Surg. 1963. 16: 221-230.

17. Poeschl P. W., Baumann A., Dorner G., Russmueller G., Seemann R., Fabian F., Ewers R.: Functional outcome after surgical treatment of orbital floor fractures. Clin. Oral Invest. 2012. 16: 1297–1303.

18. Ridgway E. B., Chen C., Colakoglu S., Gautam S., Lee B. T.: The incidence of lower eyelid malposition after facial fracture repair: A retrospective study and meta-analysis comparing subtarsal, subciliary, and transconjunctival incisions. Plast.

Reconstr. Surg. 2009. 124. (5): 1578-1586.

19. Rumelt M. B., Ernest J. T.: Isolated blowout fracture of the medial orbital wall with medial rectus muscle entrapment. Am. J. Ophthalmol. 1972. 73. (3): 451-453.

20. Schaller A., Huempfner-Hierl H., Hemprich A., Hierl T.: Biomechanical mechanisms of orbital wall fractures. A transient finite element analysis. J. Craniomaxillofac. Surg. 2012. Mar 12. [Epub ahead of print] 21. Schouman T., Courvoisier D. S., Van Issum C., Terzic A., Scolozzi P.: Can systematic computed tomographic scan assessment predict treatment decision in pure orbital floor blowout fractures? J. Oral Maxillofac. Surg. 2012. 70. (7): 1627-1632.

22. Shere J. L., Boole J. R., Holtel M. R., Amoroso P. J.: An analysis of 3599 midfacial and 1141 orbital blowout fractures among 4426 United States Army Soldiers, 1980-2000. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 2004. 130. (2): 164-170.

23. Tong L., Bauer R. J., Buchman S. R.: A current 10-year retrospective survey of 199 surgically treated orbital floor fractures in a nonurban tertiary care center. Plast. Reconst. Surg. 2001. 108. (3): 612-621.

24. Warwar R. E., Bullock J. D., Ballal D. R., Ballal R. D.: Mechanisms of orbital floor fractures: a clinical, experimental, and theoretical study. Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg. 2000. 16. (3): 188-200.

25. Zizelmann C., Gellrich N. C., Metzger M. C., Schoen R., Schmelzeizen R., Schramm A.: Computer-assisted reconstruction of orbital floor based on cone beam tomography Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. 45. (1): 79-80.

26. Zix J., Schaller B., Iizuka T., Lieger O.: The role of postoperative prophylactic antibiotics in the treatment of facial fractures: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot clinical study. Part 1: orbital fractures in 62 patients. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2013. 51. (4): 332-336.

Dr. Raskó Zoltán Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Arc- Állcsont és Szájsebészeti Klinika 6725 Szeged, Kálvária sgt. 57.

Mobil:+36 30 5089666; E-mail: raskozoltan@gmail.com; Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

153

Az izomsérülések és zúzódások méltó ellenfele Arnica montana (hegyi árnika) tartalmú, szövetregeneráló hatású gél,

véraláfutás, zúzódás, izomfáradtság kezelésére Az ÁRNIGÉL gél hatóanyaga a hegyi árnika, melyet szövetregeneráló hatása miatt évszázadok óta használ a fitoterápia.

Külsőleg antiflogisztikus, gyulladáscsökkentő hatása van.

Figyelmeztetés!

Milyen előnyei vannak az ÁRNIGÉL-nek?

Kiegészítő javaslat, tipp

• nem tartalmaz parabént • nincs benne parfüm és színezék, nem allergizál • gél vivőanyaga gyorsan felszívódik, nem kell bemasszírozni az érzékeny, sérült testrészbe

Az ÁRNIGÉL kiegészíthető az ARNICA MONTANA növény homeopátiás hígításával, belsőleg.

Sérült, sebes bőrfelületre, szem környékén nem alkalmazható! A gél használata után mosson kezet!

Kinek ajánlható az ÁRNIGÉL? • családoknak (3 évesnél idősebb gyermekek, felnőttek) kisebb házi balesetek kezelésére • sportolóknak, aktív életet élőknek izomláz, izomfáradtság, húzódások kezelésére • sérüléseknél (véraláfutások, zúzódások, púpok, rándulás, ficam, ütés, törés, stb.) a sérült testrész regenerációját segíti, kiegészíti a terápiát • műtét után, a regeneráció gyorsítására

PR_165x237_M_trauma_ortop.indd 1

TEGEINEK! AJÁNLJA BE patikákban.

Kapható a www boiron hu www.boiron.hu

2013.05.16. 12:02

ARNICA MONTANA A GYULLADÁSOK, SÉRÜLÉSEK KEZELÉSÉBEN ÉS A MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEK MEGELŐZÉSÉBEN DR. GÁBOR FRUZSINA PHD A hegyi árnikát (Arnica montana L., Compositae) szövetregeneráló hatása miatt régóta használják a népi gyógyászatban és a fitoterápiában sérülések kezelésére. Hat az izmok és a kötőszövet szintjén: enyhíti a fájdalmat, és a zúzódás kapcsán létrejövő kellemetlen tüneteket; valamint hat a kapillárisok szintjén is: javítja a vérpályából való kiáramlással (vérzés, véraláfutás) összefüggő panaszokat, amelyek sérülés során jelennek meg. Enyhíti a fájdalmat, meggyorsítja a már kialakulóban lévő vérömleny felszívódását. Legfontosabb felhasználási területe a sérülések regenerálása, alkalmazható sérülés okozta duzzanat, véraláfutás, fájdalom kezelésére, a szöveti sérülések, megerőltetés regenerálására, és sportsérülések esetén, MŰTÉTEK UTÁN is hatékony segítség. A zúzódások, törések kezelésén kívül az izmok, ízületek gyulladására, izomfájdalmakra is ajánlott. A fitoterápiában leginkább a növény virága kerül felhasználásra: (hatóanyagai többek közt: illóolajok, flavonoidok, karotinoidok, keserűanyagok). Belsőleg általában nem alkalmazzák fitoterápiás formában.

A HOMEOPÁTIÁS ARNICA HATÁSA ÉS HASZNÁLATA Az Arnica homeopátiás szernél a felhasznált drog a friss, virágzó egész növény (Pharmacopée Francaise X.). Az Arnica hatásai homeopátiás formában tartósabbak.

AZ ALKALMAZÁS SZABÁLYA Sérülések kezelése és a szövődmények megelőzése esetén a szert mind belsőleg, illetve amennyiben lehetséges, külsőleg is addig alkalmazzuk, ameddig a tünetek el nem múlnak!

PROTOKOLL Belsőleg: Arnica montana 30 CH – a műtét, baleset után közvetlenül félóránként az első napon, majd napi 3×5 golyó adagban. Intenzív fájdalom és zúzódások esetén magasabb potencia (200 CH) is használható.

Külsőleg: Árnika tartalmú gél

IRODALOM 1. Lyss G.., Knorre A., Schmidt T. J., Pahl H. L., Merfort I.: The anti-inflammatory sesquiterpene lactone helenalin inhibits the transcription factor NF-kappaB by directly targeting p65. J. Biol. Chem. 1998. 273. (50): 33508-33516.

2. Totonchi A., Guyuron B.: A randomized, controlled comparison between arnica and steroids in the management of postrhinoplasty ecchymosis and edema. Plast. Reconstr. Surg. 2007. 120. (1): 271-274.

3. Widrig R., Suter A., Saller R., Melzer J.: Choosing between NSAID and arnica for topical treatment of hand osteoarthritis in a randomised, double-blind study. Rheumatol. Int. 2007. 27. (6): 585-591.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

155

KAZUISZTIKÁK A Jósa András Oktatókórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft. Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály közleménye

Az os trapezoideum palmaris ficama Igen ritka, súlyos csuklósérülés DR. BACSÓKA TAMÁS PÉTER, DR. SZABÓ GÁBOR LÁSZLÓ Érkezett: 2012. december 19.

ÖSSZEFOGLALÁS Az os trapezoideum ficama nagyon ritka sérülés. Létrejöttéhez a csukló nagy erejű külső behatására van szükség. A palmaris ficamok sokkal ritkábbak a dorsalisaknál és gyakran szövődnek a carpus egyéb csontos, szalagos, vagy lágyrész-sérüléseivel, amelyek primer felismerése, és ellátása nélkülözhetetlen a jó késői funkcionális eredmény érdekében. A választandó kezelés dorsalis ficamnál fedett, palmaris ficamnál nyílt repozíció és belső rögzítés. A szerzők cikkükben bemutatják a gyakorlatukban előfordult palmaris irányú trapezoideum ficamot, amely a csukló súlyos conquassatiója kapcsán alakult ki. A sérüléshez az os triquetrum volaris peremtörése, valamint súlyos nervus medianus és nervus ulnaris károsodás társult. Primer definitív ellátás és többszöri idegrevízió ellenére aktív fizioterápia után is csak szerény funkcionális eredményről számolhatnak be.

Kulcsszavak:

Csukló ízület – Sérülések; Ficam – Komplikáció; Perifériás idegsérülés – Komplikáció; Trapezoid csont – Sérülések;

T. P. Bacsóka, G. L. Szabó: Palmar dislocation of trapezoid. Uncommon and severe carpal injury Dislocation of the trapezoid is an uncommon injury by severe external forces. The palmar dislocation is rare but often associates with other bony, ligamentous and soft tissue injuries of the carpus. The primary recognition and treatment of these injuries is necessary to achieve good functional result. The treatment in dorsal cases is closed reduction and internal fixation. ORIF is the choice of treatment in palmar dislocations. The authors present a palmar trapezoid dislocation with fracture of the os triquetrum and serious damage of the ulnar and median nerve. After a primary definitive care, multiple revisions of the nerves and intensive physiotherapy poor functional results were presented.

Key words:

Carpal joints – Injuries; Dislocations – Complications; Peripheral nerve injuries – Complications; Trapezoid bone – Injuries; Wrist injuries – Complications;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

157

BEVEZETÉS Az első os trapezoideum ficamot 1896-ban közölték (6). Az első palmaris elmozdulást 1938-ban Fantoni írta le (5). 1962-ben Lewis közölt először összefoglaló cikket a trapezoid ficamairól, ő az addig bemutatott 13 esetből 11 esetben dorsalis elmozdulást talált, ami 85%-os dominanciát jelent a volaris ficamhoz képest (11). 1992-ben De Tullio 24 esetet foglalt össze, ebből 11 volt csak palmaris elmozdulás és csak 4 esetben nem találtak társsérülést a szerzők (4). 2002-ben Koenig szintén a dorsalis irány szignifikáns dominanciáját találta, 33 esetéből 21 alkalommal dorsalis és 12 esetben palmaris irányú volt az elmozdulás (9).

Magyarországon az első közölt eset szintén dorsalis elmozdulással járt (1), és a magyar irodalomban egyetlen volaris elmozdulással járó esetet találtunk (14). 2002 óta 5 közölt esetet találtunk, amelyből 3 dorsalis (3, 8) és 2 palmaris (2, 10) ficamot mutatott be.

ESETISMERTETÉS 2010. 10. 5-én az 54 éves fémmegmunkálóban dolgozó férfi elhajlító gépbe nyúlt, ez sértette jobb csuklóját. Egyéb sérülése nem volt. Fizikális vizsgálattal a csukló és a kéz jelentős duzzanatát találtuk. A csukló dorsoradialis oldalán haránt irányú néhány centiméteres bőrseb volt. A nervus medianus és ulnaris ellátási területén paraesthesiát jelzett a beteg.

Az elvégzett röntgenvizsgálaton az os trapezoideum palmo-ulnaris ficamát, valamint a II. metacarpus proximalis irányú elmozdulását találtuk (1. a–b ábra). A többi carpalis csonton és metacarpuson subluxatiót sem találtunk. A háromirányú röntgenfelvételeken törés nem volt kimutatható, csak a műtét után elvégzett CT vizsgálat igazolta az os triquetrum volaris peremének abfractióját (2. ábra). Sürgősséggel, műtőben, általános anesztéziában először felfüggesztésben végzett fedett repozíciót kíséreltünk meg, amely nem járt sikerrel. Ezt követően nyílt repozíció mellett döntöttünk. Dorsalis feltárást végeztünk az eredeti seb meghosszabbításával, amely során a haematomát eltávolítottuk. Palmaris feltárásból végeztük el a repozíciót, illetve a

158

neurolysist a nervus medianuson. A reponált helyzet rögzítését dorsal felől percutan bevezetett Kirschner–drótokkal végeztük, amelyek a II. metacarpus bázisát, a trapezoideumot, valamint a scaphoideumot rögzítették (3. a–b ábra).

A nagyfokú lágyrész-duzzanat miatt primer sebzárás nem volt végezhető. Ezt a 8. posztoperatív napon végeztük el. Sebzárásig ujjak végéig érő, ezt követően rövid dorsalis gipszrögzítést kapott a sérült összesen 4 hét időtartamra. Sebzárás után megkezdtük az ujjak passzív tornáztatását. Gipszlevételt követően gyógytornára és szelektív ingeráram kezelésre járt a sérült. A kezelések ellenére a kéz funkciója jelentősen beszűkült, és a neurológiai tünetek sem fejlődtek vissza. A posztoperatív 6. hónapban végzett ENG vizsgálaton a nervus medianus és ulnaris súlyos szenzomotoros károsodását írták le. Szenzoros választ egyik idegen sem tudtak regisztrálni. Újabb műtétet végeztünk, amely során mind a carpalis, mind a Guyon alagútban, valamint a tenyér területén hegesedésben találtuk az idegeket. Neurolysist végeztünk, majd a korábbi fizikoterápiát folytattuk. Újabb fél év múlva végzett ENG vizsgálta kifejezett javulást írt le.

A sérüléstől számított 20 hónap elteltével végzett funkcionális vizsgálat jelentős funkció elmaradást mutatott. A motoros működés a következőképpen alakult: A hüvelykujjban MP funkció és az IP extenzió teljes volt, az IP flexió csak 55 fokig volt kivihető. A mutatóujj PIP és DIP ízületi mozgásai, valamint az MP ízületi extenzió teljes volt, az MP flexió csak 60 fokig terjedt. Ökölképzéskor a mutató, illetve a középső ujj ujjbegy–tenyér távolsága 1 cm volt, míg a gyűrűs- és kisujj elérte a tenyeret. Az izomerők alakulását az I. táblázatban mutatom be (I. táblázat).

Az érző funkciót tekintve a nervus medianus területén csak a tenyéren tért vissza az érzés, ettől distalisan anesztéziás maradt. A nervus ulnaris területén végig hypaesthesiát jelzett a beteg. A két pont diszkrimináció csak a tenyéren csökken egy centiméter alá. A szenzoros funkció kiesés azért is különös, mert az ekkor készült ENG leleten a nervus ulnaris teljes szenzomotoros regenerációját írták le, és a nervus medianuson is már csak minimális károsodást írt le a neurológus.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Az os trapezoideum palmaris ficama

1. a–b ábra A primer röntgenfelvételeken az os trapezoideum palmaris ficama látható.

2. ábra A műtét után készített 3D rekonstrukciós CT felvételen az os triquetrum volaris peremének abfractiója látható.

3. a–b ábra A műtét során a trapezoid repozícióját és Kirschner–drótos rögzítését végeztük.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013.56.2.

159

Izomerők

jobb kéz

bal kéz

Kéz szorítóerő

8,7 kg

49,4 kg

Csúcsfogás mutatóujj

0,8 kg

9,9 kg

Csúcsfogás középső ujj

0,7 kg

5 kg

Csúcsfogás gyűrűs ujj

0,2 kg

4,1 kg

nem kivihető

3 kg

Csúcsfogás kisujj

I. táblázat A sérüléstől számított 20 hónap elteltével az izomerők alakulása a kézen.

MEGBESZÉLÉS Az os trapezoideum ficama igen ritka súlyos sérülés. Az irodalomban közölt 39 esetből 24 dorsalis 15 palmaris irányú volt. Az utóbbiak közül csak 4 esetben volt izolált os trapezoideum ficam a diagnózis. A dorsalis irányú elmozdulás nagyobb aránya érthető, ismerve a trapezoid, illetve a carpus anatómiáját. A trapezoid normálisan szilárdan rögzül a distalis kéztősorban a trapezium, a sajkacsont, a capitatum és II. metacarpus bázisa közt. A volaris felszíne körülbelül fele–egyharmada a dorsalisnak, így mintegy kőboltív záróköveként ékelődik a környező csontok közé (13, 15). Az os trapezoideumot körülvevő erős szalagok – amelyek közül a volarisak a legerősebbek – tovább fokozzák a csont védelmét a külső behatásokkal szemben (12). Így még nagyenergiájú balesetben is ritkán látjuk a trapezoideum sérülését, ha mégis bekövetkezik, akkor az előbb leírtak alapján a dorsalis elmozdulás a gyakoribb, mivel a volaris elmozduláshoz a körülvevő csontoknak távolodniuk kell, hogy a hátsó nagyobb felszín átpréselődhessen köztük. Ennek létrejöttéhez valamilyen csontos vagy szalagos társsérülésre van

160

szükség. Természetesen a carpust érő jelentős mechanikai erő a trapezoideum ficamától független, vagy csak részben összefüggő társsérüléseket is létrehozhat. Ezek lehetnek távoli (a trapezium–trapezoideum–capitatum– scaphoideum–II. metacarpus „egységet” nem érintő) csontos elváltozások (ficamok, törések), illetve lehetnek a sérülési mechanizmus, vagy direkt a ficam által létrehozott lágyrészsérülések a carpus területén (7).

Mint esetünkben is bemutattuk, nehéz teljes funkcionális gyógyulást elérni. Ennek oka lehet a trapezoid ficam esetleges késői felismerése vagy késői ellátása miatt kialakuló korai és jelentős arthrosis, ami a korai pontos diagnózissal és primer definitív ellátással megelőzhető. A másik ok az előbbiekben említett társsérülésekben keresendő. Utóbbiak a végső eredményt nagymértékben befolyásolják, és kezelésük, megelőzésük is nehezebb feladatot ró a sebészre és a fizioterapeutára. Összességében elmondható, hogy az os trapezoideum ficamát követő késői eredményt nem maga a ficam, hanem az azt kiváltó mechanikai behatás és az általa létrehozott sérülések összessége határozza meg legnagyobb mértékben.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Az os trapezoideum palmaris ficama

IRODALOM 1. Bálványossy P.: A trapezoideum ficamával szövődött nyílt carpometacarpalis ficam esete. Magy. Traumatol. Orthop.

Helyreállító Seb. 1978. 21: 70-74.

2. Calfee R. P., White L., Patel A., Stern P. J.: Palmar dislocation of the trapezoid with coronal Shearing fracture: Case report. J. Hand Surg. 2008. 33-A: 1482-1485.

3. De Smet L., Rosseel H.: Dorsal dislocation of the trapezoid. Eur. J. Emerg. Med. 2003. 10: 143-145.

4. De Tullio V., Celenza M.: Isolated palmar dislocation of the trapezoid. Int. Orthop. 1992. 16: 53-54.

5. Fantoni A.: Un caso di lussazioe isolata del trapezoide. Rassegna Previd Sociale, 1938. 25: 51-55.

6. Gay G. W.: Dislocation of the trapezoid. Boston Medical and Surgical Journal, 1869. 81: 188, 7. Inoue G., Inagaki Y.: Isolated palmar dislocation of the trapezoid associated with additional rupture of the flexor tendon. J. Bone Joint Surg. Am. 1990. 72. (3): 446-448.

8. Keith J., Wollstein R.: Combined dislocation of the trapezoid and finger carpometacarpal joints - the steering wheel injury.

Case report. J. Hand Surg. 2010. 35-A: 1454–1456.

9. Koenig T. R., West O. C.: Palmar dislocation of the trapezoid. Skeletal Radiol. 2003. 32: 95-98.

10. Larson B. J., DeLange L. C.: Traumatic volar dislocation of the trapezoid with acut carpal tunnel syndrome. Orthopedics, 2005. 28. (2): 165-167.

11. Lewis H. H.: Dislocation of lesser multangular. Report of a case. J. Bone Joint Surg. Am. 1962. 44: 1412-1414.

12. Mayfield J. K.: Wrist ligament anatomy and biomechanics. In: Gilula L. A. (Ed.): The traumatized hand and wrist: radiographicand anatomic correlation. Philadelphia, Saunders, 1992. 241–248. p.

13. Meyn M. A. Jr., Roth A. M.: Isolated dislocation of the trapezoid bone. J. Hand Surg. Am. 1980. 5-A: 602–604.

14. Pestessy J.: A kéztő kisebbik sokszögű csontjának ficamodása. Magy. Traumatol. Ortop. Helyreállító Seb. 1983. 26: 148154.

15. Stein A. H. Jr.: Dorsal dislocation of the lesser multangular bone. J. Bone Joint Surg. Am. 1971. 53-A: 377–379.

Dr. Bacsóka Tamás Péter Jósa András Oktatókórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István út 68.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013.56.2.

161

A DRK Klinikum Krankenhaus Altenkirchen Westerwald Abteilung für Unfall-Hand und Wiederherstellungschirurgie, Németország1 és a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar, Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika2 közleménye

Pollex képzés különleges esete DR. FEKETE ATTILA1, DR. SZŰCS ATTILA2 Érkezett: 2012. november 15.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők egy súlyos kézsérülés többlépcsős ellátását mutatják be. A műtéti sorozatban a revascularizáció elvégzése után észlelt részleges bőr- és lágyrész nekrózis miatt végzett necrectomia és amputációk elvégzése után keletkezett defektust inguinalis lebennyel fedték. A pollex munkafelszínének helyreállítása mikrosebészeti módszerrel történt. A plasztikai sebésznek a rekonstrukciós lehetőségek minden formájában jártasnak kell lennie ahhoz, hogy a kialakult sebgyógyulási zavar, szövődmény kialakulása után végzett műtétek során az adott szerv funkcióját helyre tudja állítani. A többlépcsős műtéti sorozat célja a hüvelykujj érzőképességének és mozgató funkciójának, ezáltal a kéz fogóképességének a helyreállítása volt, mely a műtétek után megfelelőnek bizonyult.

Kulcsszavak:

Amputáció, traumás – Műtéti kezelés; Hüvelykujj – Sérülés/Műtéti kezelés; Lebenyplasztika; Rekonstrukciós műtét;

A. Fekete, A. Szűcs: A special case of pollex reconstruction The authors present a case of a developed pollex and index necrosis after the primary reconstruction of a hand injury, and the steps of consequent reconstructive operations with the use of inguinal and neurovascular free flap. The plastic surgeon should be familiar with every way of the reconstruction procedures to restore the function of the injured organ in the case of necrosis. The aim of the consequent surgical procedures was to restore the function of the hand via the reconstruction of the sensory and motor function, which was satisfactory after the operations.

Key words:

Amputation, traumatic – Surgery; Reconstructive surgical procedures – Methods; Surgical flaps; Thumb – Injury/Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

163

BEVEZETÉS A kezet ért balesetek közül a hüvelykujj és a mutatóujj sérülése jár a legsúlyosabb következményekkel a betegek számára. Súlyos, az ereket, idegeket, inakat roncsoló, valamint a necrosissal járó esetekben a munkafelszínek érző területei elhalnak, ezáltal munkaképesség csökkenés jön létre. A rekonstrukció során a legfontosabb szempont az ujjak érző képességének és mozgató funkciójának, ezáltal a kéz fogóképességének a helyreállítása.

A hüvelykujj csont- és lágyrészdefektusának pótlása többféle módon végezhető el. A korábbi eljárás az osteoplasticus hüvelykujj felépítés, amely során hasfali nyeles lebenyt és csípőlapátból való csontátültetést alkalmaznak (3). Ez többlépcsős műtéti sorozatot jelent, és az ujj érző funkcióját nem állítja helyre. Az újabb műtéti eljárásokkal, az érnyeles csontlebenyek (7), az első dorsalis metacarpalis artéria lebeny (21), a reverz radialis lebeny (13, 17, 18), a radiális osteocutan (2) és reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazásával (4, 11, 12, 20) azonnali rekonstrukció végezhető.

A reverz osteocutan radialis lebennyel történő rekonstrukció egyszerűen kivitelezhető, a csontszegmens vérellátása konstans, az érnyél hosszú, a bőr és a csont minősége kiváló (11). A módszer hátránya az, hogy a lebeny csontszegmentjének teherbírása gyengébb és a későbbiekben számolni lehet a csont felszívódásával. 218 reverz osteocutan radiális lebennyel végzett rekonstrukció során a donor terület szövődményi lehetőségei közül radius törés 0.5%-ban (1 beteg), alkar érzészavar 2.3%-ban (5 beteg) fordult elő (16).

A hallux átültetéssel végzett hüvelykujjpótlást a mikrosebészeti éra kezdetén alkalmazták (5), de a járás statikájának jelentős romlása miatt manapság már nem használják. A legújabb eljárások közé tartozik a II. lábujj átültetéssel végzett hüvelykujj rekonstrukció (9, 15).

Awada és munkatársai hüvelykujj amputációt végeztek rosszindulatú daganat miatt, a kialakult defektust egy ülésben végzett halluxból készített lebeny átültetésével pótolták (1).

Nehete és munkatársai sérülés után kialakult mindkét hüvelykujj hiányt tudták II. lábujj szabad átültetéssel pótolni (14).

Kempny és munkatársai nagyfeszültségű áramütés után kialakult hüvelykujjpótlást

164

végeztek bal láb úgynevezett „wrap around flap” és a nagylábujj distalis percének felhasználásával (10).

A bemutatandó esetben a primer sebellátás során végzett osteosynthesis, ínvarrat, idegvarrat, revascularizáció után kialakult csont és lágyrész necrosis után végzett rekonstrukciós műtéteket mutatjuk be. A műtéti sorozat után a kéz fogóképessége helyreállt és a beteg visszatérhetett eredeti munkakörébe.

ESETISMERTETÉS 48 éves férfi beteg körfűrész okozta jobb kéz sérülés miatt jelentkezett traumatológia ambulancián ellátás céljából. A fizikális vizsgálat során a pollexen a proximalis phalanx magasságában, az indexen és a középső ujjon az alappercben subtotalis amputációk voltak láthatók (1. A ábra). A kiterjedt roncsolásos sérülés miatt az ujjak keringése nem volt kielégítő.

A primer ellátás során végzett műtéten a korábban leírt három ujjon revascularizációt végeztünk. A műtét során osteosynthesist követően a vérellátás biztosítása céljából artéria és véna mikrovascularis anastomosist, idegrekonstrukciót készítettünk, a flexor és extensor izmokat varrattal egyesítettük (1. B ábra). A posztoperatív tizedik napon a pollex és index ujjak vénás pangás okozta részleges nekrózisát észleltük (2. A ábra). A reoperáció során az indexet a metacarpo-phalangealis ízületben amputálni kellett. A megajánlott kéz keskenyítésbe a beteg nem egyezett bele. A pollex necrectomiája során észleltük, hogy a distalis pollex perc keringése megtartott volt. Rekonstrukció céljából szőrmentes területről vett jó minőségű, jó keringésű lebennyel kell fedni az ujjat, melynek bőre vékony, kevés subcutist tartalmaz. A pollex csonkot e feltételeknek megfelelő inguinalis lebennyel fedtük (2. B–D ábrák).

A lebeny nyelét a posztoperatív huszonegyedik napon vágtuk át. Ezt követően, a negyedik műtét során lebenykorrekciót végeztünk, amelynek során a hüvelykujj hosszát helyreállítottuk. Az érzőképesség helyreállítása céljából neurovascularis szabad lebeny beültetését terveztük, de ebbe a műtétbe akkor a beteg nem egyezett bele. Fél év múlva otthonában a nem érző pollex területén I–II/1 fokú égési sérülést szenvedett. A gyógyulás után a beteg elfogadta

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása

a korábban felajánlott neurovascularis szabad lebeny korrekciós műtétet. A műtét során a jobb láb első interdigitalis régiójából lábháti ideget és a dorsalis intermetatarsalis érköteget tartalmazó úgynevezett „wrap around flap” vétel történt, amelyet mikrosebészeti technikával a pollex munkafelszínére ültettünk (3. ábra). A lebeny gyógyulása zavartalan volt. Az érzőképesség helyreállását a két pont diszkriminációs teszttel mértük. Négy hónappal az

utolsó beavatkozás után a két pont diszkriminációs teszttel mért távolsága 4 mm volt, a finom érzőképesség javult, a mélyérzés visszatért. Folyamatos fizikoterápiával a beteg fogóképessége megfelelő, eredeti mozdonyvezetői munkakörébe visszatérhetett dolgozni. A lábon lévő donor terület sem esztétikailag, sem funkcionálisan nem okoz problémát a beteg számára.

1. ábra A sérült kéz primer ellátása.

(A) A műtét előtti felvételen látható a kéz sérülése. A pollexen a proximalis phalanx magasságában, az indexen és a középső ujjon az alappercben végzett subtotalis amputációk láthatók.

(B) A sérült kéz a primer ellátás után, mely során osteosynthesist követően flexor és extensor izom varrat, ér és ideg anastomosis készítés történt.

2. ábra A kéz első műtéte után kialakult necrosisa és ennek ellátása.

(A) A pollex és index ujjak nekrózisa.

(B–D) Necrectomia elvégzése után az inguinalis lebeny határainak berajzolása, a lebeny kipreparálása és a hüvelykujj csonkhoz varrása. A fekete nyíl az inguinalis lebenyt mutatja.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

165

3. ábra: A hüvelykujj érző képességének helyreállítása neurovascularis szabad lebennyel.

(A–B) A jobb lábon levő első interdigitalis neurovascularis lebeny berajzolva és kipreparálva. A fekete nyíl a neurovascularis lebenyt mutatja.

(C–D) A gyógyult állapot. A fekete nyíl a beépült lebenyt mutatja.

MEGBESZÉLÉS A kezet ért sérülés után az érző- és fogófunkció helyreállítása elengedhetetlen a betegek számára. A rekonstrukciós sebésznek a helyreállító műtétek széles spektrumát kell ismernie ahhoz, hogy súlyos sérüléseket, esetleg a primer ellátás után kialakult szövődményeket kezelni tudja. Számos rekonstrukciós eljárást lehet alkalmazni a hüvelykujj helyreállítására (19).

A korábbi eljárások közé tartozik az elongációs eljárás (8) és az osteoplasticus hüvelykujj felépítés (3). Az újabb eljárások, mint az első dorsalis metacarpalis artéria lebeny (21), a reverz radialis lebeny (13, 17, 18), a radialis osteocutan (2) és reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazásával (4, 11, 12, 20), vagy mikrosebészeti módszerekkel (6), főként II. lábujj átültetéssel (1, 9, 10, 14, 15) azonnali rekonstrukció végezhető.

Esetünkben a pollex, index és középsőujj subtotalis amputációjának kezelése céljából végzett műtét után kialakult pollex és index necrosis helyreállító műtéteit mutatjuk be. Az első műtét után kialakult necrosis eltávolítása után az indexet amputálni kellett azonban a

166

pollex alappercének keringése megfelelő volt.

Szőrmentes területről vett megfelelő bőrminőségű, jó vérellátású inguinalis lebennyel fedtük a pollex csonkot. Az érző képesség helyreállítása céljából a jobb láb interdigitális régiójából vett neurovascularis lebennyel végzett rekonstrukciót, amely a legkisebb donor területi morbiditással járt, a beteg csak később fogadta el.

A helyreállító műtéti sorozat után a beteg érző és fogó képessége megfelelő volt, el tudta látni korábbi munkakörét.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása

IRODALOM 1. Awada T., Facca S., Liverneaux P. A.: Successful thumb reconstruction after tumor resection by immediate toe transfer in a 67-year-old patient: case report and literature review. Chir. Main. 2012. 31: 97-100.

2. Biemer E., Stock W.: Total thumb reconstruction: an one stage reconstruction using an osteocutaneous forearm flap. Brit.

J. Plast. Surg. 1983. 36: 52-55.

3. Burda R., Kitka M.: Osteoplastic static thumb replacement for the total traumatic thumb loss. Bratisl. Lek. Listy. 2009.1: 38-42.

4. Chacha B., Soin K., Tan K.C.: One stage reconstruction of intercalated defect of thumb using the osteocutaneous radial forearm flap. J. Hand Surg. 1987. 12: 86-92.

5. Chait L.A., Flemming J., Becker H.: Hallux-to-thumb transfer by microvascular anastomosis. S. Afr. Med. J. 1977. 52: 429-32.

6. Hankiss J., Renner A., Hardy G., Egri L.: Mikrochirurgische Methoden bei Knochenersatz. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir.

1997. 29: 256-260.

7. Hankiss J.: Helyreállító műtétek a csontokon érnyeles transzplantátummal, mikrosebészeti módszerrel. 3.18. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. 3. átd. bőv. kiad. Bp. Medicina. 241-255. p.

8. Hardy G., Zimmermann I., Renner A.: Az elongatio – hüvelykujjpótló műtét. In: Fekete Gy. (Főszerk.): Fixateur externe.

Traumatológia – témakörök. Bp. OTRI. 1993. 105-108.

9. Henry S. L., Wei F. C.: Thumb reconstruction with toe transfer. J. Hand Microsurg. 2010. 2: 72-78.

10. Kempný T., Lipový B., Hokynková A., Lorenz L., Klosová H.: Wrap-around flap in urgent thumb reconstruction after highvoltage electrical injury. Burns. 2012. 38. (7): e20-e23.

11. Kertész G., Kovács J., Zakupszki Z., Gera L.: Reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazása a hüvelykujj rekonstrukciójában.

Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49: 170-175.

12. Matev I.: The osteocutaneous pedicle forearm flap. J. Hand. Surg. 1985. 10: 179-182.

13. Ménesi L.: Fordított artéria radialis szigetlebeny égett betegeken. Magy. Traumatol. Ortop. Helyreállító Seb. 1989. 32: Suppl. 30.

14. Nehete R., Nehete A., Singla S., Adhav H.: Bilateral microvascular second toe transfer for bilateral post-traumatic thumb amputation. Ind. J. Plast. Surg. 2012. 45: 154-157.

15. Nyárádi J., Kubatov M., Péley I.: Hüvelykujj pótlás második lábujj átültetéssel. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plaszt.

Seb. 1993. 36: 415-420.

16. Sinclair C. F., Gleysteen J. P., Zimmermann T. M., Wax M. K., Givi B., Schneider D., Rosenthal E.L.: Assessment of donor site morbidity for free radial forearm osteocutaneous flaps. Microsurg. 2012. 32: 255-260.

17. Szekeres P., Kubatov M., Nyárády J., Vámhidy L.: Disztálisan nyelezett artéria radiális szigetlebeny alkalmazása akut traumás bőrhiányok fedésére. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1993. 36: 31-35.

18. Taghinia A. H., Carty M., Upton J.: Fascial flaps for hand reconstruction. J. Hand Surg. Am. 2010. 35: 1351-1355.

19. Varga A.: A csonkolt hüvelykujj pótlása. Kandidátusi értekezés. Budapest. 1979.

20. Yajima H., Tamai S., Yamauchi T., Mizumoto S.: Osteocutaneous radial forearm flap for hand reconstruction. J. Hand Surg.

1999. 24: 594-603.

21. Zhang X., Shao X., Ren C., Zhang Z., Wen S., Sun J.: Reconstruction of thumb pulp defects using a modified kite flap. J. Hand Surg. Am. 2011. 36: 1597-1603.

Dr. Szűcs Attila Ph.D. Debreceni Egyetem OEC ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.

Telefon: 06 (52) 255809 E-mail: aszucs10@hotmail.com

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

167

TOVÁBBKÉPZÉS A kézujjak gomblyuksérülésének felismerése és kezelése Irodalmi elemzés DR. BÍRÓ VILMOS Érkezett: 2012. december 10.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerző irodalmi elemző tanulmányában részletesen tárgyalja a hosszú kézujjak PIP ízülete háti felszínén, az ujjfeszítő ín középső szárának sérülése után kialakult gomblyukdeformitást, amely a középízületben hajlításos, a végízületben pedig túlfeszítéses kóros tartással jár. Ennek korai felismerése gyakran késedelmet szenved és mire a beteg kézsebészetben jártas szakember látókörébe kerül, az inveterált elváltozás jó eredménnyel végezhető gyógyítása már nem lehetséges. Így a kéz funkciója komoly mértékben károsodik. Az elváltozás definíciója után a szerző röviden tárgyalja a kézujjak extensor apparátusának bonyolult anatómiai viszonyait, majd vázolja a diagnosztika alapelveit, végül a deformitás fokozatos kialakulásának menetét ismerteti. Befejezésül a konzervatív, illetve a műtéti kezelés lehetőségeit tekinti át. A tanulmány végén az érdeklődők számára bőséges irodalmi jegyzéket csatol.

Kulcsszavak:

Inak – Műtéti kezelés; Ínsérülések – Terápia; Kéz deformitás – Műtéti kezelés; Kézsérülések – Terápia; Rekonstruktív sebészet – Módszerek; Ujjsérülések – Terápia;

V. Bíró: Recognition and treatment of buttonhole injuries of the fingers. Analysis of the literature

In his analytical study, author gives details of the buttonhole deformity caused by injury to the central slip of the extensor tendon on the dorsal surface of the PIP joints of the fingers, resulting in pathological posture of the PIP joint (flexion) and DIP joint (hyperextension). Early recognition is often delayed, and at the time the patient consults a surgeon with good skills in surgery of the hand, the inveterate disorder cannot be treated with good outcome. The function of the hand will be considerably compromised. After defining the deformity, author briefly construes the sophisticated anatomical construction of the extensor tendons, delineates the basic principles of diagnostics, and, lastly, describes the way of gradual development of the deformity. Finally, he gives an overview of conservative and surgical treatment options. Numerous literature references are listed at the end of the study.

Key words:

Finger injuries – Therapy; Hand Deformities, acquired – Surgery; Hand injuries – Therapy; Reconstructive surgical procedures – Methods; Tendon injuries – Therapy; Tendons – Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

169

BEVEZETÉS

ANATÓMIAI ALAPFOGALMAK

A kéz hosszú ujjai proximalis interphalangealis (PIP) ízülete feszítő felszínének sérülése e tájék extensor apparátusának károsodásával járhat, amely az ujj jellemző deformitását, az úgynevezett gomblyukállás kialakulását okozza: a PIP ízületben hajlítás, a distalis interphalangealis ízületben (DIP) pedig hyperextenziós állás jön létre (1. ábra).

Munkánkban összefoglaltuk e torzulás diagnosztikáját és a kezelés lehetőségeit, egyben elemeztük a témakört tanulmányozó, általunk jelentősnek tartott külföldi szerzők (41, 46) kutatásainak eredményeit is. Ezek mellett Iselin (21), továbbá Wilson (44, 45), illetve újabban főként Haerle (20) közleményeiben találtuk a legrészletesebb adatokat és irodalmi összegezést a kézujjak gomblyuksérüléseiről, ezért e tanulmányokat dolgozatunk megírásához vezérfonalként használtuk fel. A kéz feszítőín sérüléseit számos hazai szakember – köztük e munka szerzője is – vizsgálta (2–6, 29–33, 34), azonban a gomblyukdeformitással, mint önálló kórképpel foglalkozó részletes, irodalmi elemzést nyújtó, áttekintő tanulmányt a honi szakirodalomban nem találtunk (42). A dolgozatot elsősorban a kézsebész, traumatológus, ortopéd-, illetve plasztikai sebész szakorvos jelöltek, illetve a fiatal szakorvos kollégák figyelmébe szeretnénk ajánlani, hogy e nem túl gyakori, de kezeletlenül jelentős deformitást és funkciózavart okozó sérülésforma felismerését és korszerű kezelési lehetőségeit – az újabb irodalmi adatok tükrében – tanulmányaikban, illetve munkájuk során felhasználhassák.

A hosszú ujjakon az MP ízület magasságában két feszítőín rendszer egyesül: az extrinsic és az intrinsic szisztéma. Az extrinsic rendszer a m. extensor digitorum communis és proprii inakból tevődik össze, amelyek az alapízület háti felszínén egyesülnek. E fontos kapcsolatból az MP ízület bázisához rostok futnak és a feszítőín csuklyához rögzítik az inakat. Mindezek együttesen a ligamentum transversum metacarpale profundumot a feszítőín hüvelyhez rögzítik. Az intrinsic rendszert dorsalisan és palmarisan a mm. interossei és radialisan a musculus lumbricalisok alkotják.

Ezek a képletek az alapízületet a hajlítói oldalán hagyják el a tájékot, majd az MP ízületi feszítőín csuklyától distalisan és dorsalisan tovább haladva az oldalkötegekben (tractus lateralisok) egyesülnek. A feszítőín extrinsic része az alapperc bázisától distal felé húzódva a középső inat (tractus intermedius) alkotja.

Mindkét rendszerhez aponeurotikus rostok (laminae intertendineae) kapcsolódnak. Ezek részben transzverzálisan (pars transversa), részben ferde irányban (pars obliqua) futnak.

E rostos képletek tartják helyes helyzetben az oldalkötegeket. Az alapperc középső harmadától rost-összefonódás történik meg az oldalkötegek és a középső köteg között. A tractus intermedius a középperc bázisán tapad és a középízület (PIP) feszítését teszi lehetővé (20).

Az oldalkötegek (tractus laterales) a PIP ízület mindkét oldalán, dorso-lateralisan húzódnak és distal felé futva végül konvergálnak, mint pars terminalis a végperc bázisán tapadva és az ujj végízületének feszítését végzik.

1. ábra Gomblyukszakadás sémás ábrázolása.

Magyarázat a szövegben (Renner ábrája [29] után, engedéllyel felhasználva).

170

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A kézujjak gomblyuksérülésének felismerése és kezelése - Irodalmi elemzés

2. ábra Hosszú ujj extensor apparátusának vázlatos ábrázolása.

Bővebb magyarázat a szövegben (Geldmacher és Köckerling [18] vázlata nyomán).

Rostos összeköttetés található mindkét tractus lateralis között, az egyesülésük előtt, a középízülettől distalisan; ez a lamina triangularis. A középperc felett találhatók a funkcionálisan jelentős működésű, úgynevezett Landsmeer-féle retinacularis szalagok (ligamenta retinacularia transversae et obliquae), amelyek az ujjak feszítő működését erősítik. A ligamentum retinaculare transversum feladata az ujjak feszítésénél az oldalkötegek dorsalis elvándorlásának megakadályozása és a feszítő aponeurosis középen tartása. A ligamentum retinaculare obliquum a lamina triangularistól distalisan a tractus lateralis magasságában található (2. ábra) és a közép- és végízület mozgásához kapcsolódik dinamikus tenodesis hatást kifejtve (4, 20, 40).

DIAGNÓZIS A korrekt primer kórismézés e sérülésformánál nagy jelentőségű. Haerle és munkatársai (20) szerint különösen fontos, hogy a PIP ízület dorsalis felszínén lévő kis metszett sérülésnél – ha gyanú vetődik fel a feszítőín(ak) sérülésére – gondos sebészi feltárást kell végezni. A klinikai vizsgálat mellett rutinszerűen elvégzett röntgenvizsgálat is szükséges.

Fedett sérülésnél ki kell zárnunk a gyakori PIP ízületi distorsiót, illetve ficamot. Ha a sérülések nagyobb kiterjedésűek, a centrális ín károsodását és az ízület dorsal, ritkán palmar felé történő subluxatióját okozhatják.

Gondot okozhat a diagnózisban a sérülés következtében kialakult duzzanat és a fájdalom

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

171

által befolyásolt középízületi mozgáskorlátozottság, amelyek a pontos primer kórismézést gyakran nem teszik lehetővé. Egyes sportolási ágakban gyakran láthatjuk e sérülést; különösen labdajátékoknál (például a kézilabda sportolóknál). Sajnálatosan, primeren ezek a sérültek ritkán kerülnek kézsebészetben jártas szakemberhez, és ha a pontos diagnózis késik, a rossz végeredménnyel kezelhető, inveterált gomblyukdeformitás kialakulása törvényszerűen bekövetkezik.

A gomblyukszakadás korai stádiumában a flexióban álló PIP ízületben korlátozott feszítést és a DIP (distalis interphalangealis) ízületben hyperextenziót találunk. Ilyenkor még a PIP ízületben teljesen kivihető, passzív feszítést, a DIP ízületben pedig ugyancsak passzív hajlítást tudunk végezni (úgynevezett „lágy” deformitás [weiche Deformität] – 20).

Késői, kezeletlen esetekben a periarticularis és az ízületi struktúrák contracturája és hegesedése következtében a neutrális állást már nem tudjuk passzív módon beállítani és ezt az állapotot fixált deformitásnak nevezzük.

A „lágy”deformitás esetében korai műtéttel a feszítőín működése legtöbbször megnyugtató módon helyreállítható. A fixált elváltozásnál elsőként a PIP és DIP ízületi contracturát szükséges megszüntetni, hogy akár a részleges siker reményében elvégezhessük a műtéti beavatkozást. Ilyenkor radiológiailag ki kell zárni az ízületek arthrosisát. A klinikai vizsgálatnak ki kell terjednie a hajlítói contractura egyéb, lehetséges okaira is (20).

AZ ELVÁLTOZÁS KIALAKULÁSA A proximalis interphalangealis (PIP) ízület felett található extensor-apparátus sérülése a már említett gomblyukdeformitás (a nemzetközi irodalomban buttonhole rupture, illetve boutonnière déformation) kialakulásához (lásd 1. ábra) vezethet (3, 4, 19, 21, 22, 29, 33, 34, 38, 45). Fedett vagy nyílt sérülés esetén, a középperc bázisán tapadó tractus intermedius ín leszakadhat, illetve átmetszésre kerülhet a dorsalis extensor apparátus egyidejű károsodásával együtt. Ilyenkor a proximalis phalanx fejecse – mint gomblyukból a gomb – kibújik az átszakadt feszítő csuklyán keresztül dorsal felé. Ez az állapot lehetővé teszi, hogy

172

a kétoldali tractus lateralisok az ízület tengelyétől fokozatosan proximal felé csús�szanak; így a PIP ízület flexiós, a distalis interphalangealis (DIP) pedig hyperextenziós állásba kerül, és kialakul a típusos klinikai kép. Kezeletlen esetekben a retinacularis szalagok fokozatosan hegesednek, így a volar felé dislocalódott oldalsó kötegek ebben a helyzetben fixálódnak. Az elmondottak alapján érthető, hogy a deformitás nem azonnal a sérülés után, hanem csak 10–21 nap után kezd kialakulni. A diagnózist megerősíti, ha a csukló és az MP ízületek lehető legteljesebb hajlított állásában a PIP izületben legalább 15–20°-os aktív extenziós elmaradás van. Amennyiben a beteg képes a PIP és a DIP ízületeit ilyenkor teljesen feszített állapotban megtartani, azt jelzi, hogy legalább egy lateralis szár ép (45).

Sérülés nélkül is kialakulhat gomblyukszakadás, leginkább reumatikus talajon létrejött gyulladásos betegségekben, amikor krónikus synovitis vezet a dorsalis ízületi komponensek károsodásához és a végízületben kialakuló hajlított álláshoz (14); azonban ennek tárgyalása nem tartozik dolgozatunk tárgyköréhez.

A fedett károsodás leggyakoribb okozója a distorsio és a luxatio. Pár hétig a gomblyuksérülés mindkét klinikailag észlelhető tünete (a PIP ízület hajlított és a DIP ízület hyperextendált helyzete) még reverzibilis, az állapot adekvát kezeléssel visszafordítható. A kórkép további lefolyása során, kezelés nélkül kifejlődik a periarticuláris szövetek károsodása; jellemzően a feszítőinak csúszó felszínének hegesedése, a retinacularis szalagok zsugorodása, továbbá a PIP ízület palmaris részének és a végízület dorsalis területének contracturája (23, 25).

KEZELÉS Konzervatív kezelés A friss tractus intermedius sérülés esetén többféle konzervatív kezelési eljárás közül választhatunk (25, 28). A szerzők túlnyomó többsége az első 3 héten sínnel végzett rögzítést alkalmaz, a középízület extenziós állásában, a végízületet szabadon hagyva, hogy a DIP ízület aktívan mozgatható legyen (26). További 3 hétre gyakorta dinamikus sínkezelést végeznek például Capener-féle rúgós sínnel

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A kézujjak gomblyuksérülésének felismerése és kezelése - Irodalmi elemzés

(3. ábra). Ez a sínkezelés egyidejűleg a későbbi gomblyukdeformitás kialakulásának megelőzését is szolgálja (20).

A konzervatív kezelések során akkor remélhetünk viszonylag jó végeredményt, ha korai állapotban kezdjük, és következetesen vis�szük végig. Ilyenkor a PIP ízületben átlagosan 35º-os feszítési deficittel számolhatunk (26).

Nagyobb fokban fixált deformitásnál mindenekelőtt a középízület flexiós contracturáját szükséges megszüntetni. Ez megfelelően formált rövid (3 pontos), vagy hosszú (5 pontos) nyújtókészülék (Quengel) felhelyezésével és erélyes gyógytornával, nagy valószínűséggel elérhető (20).

3. ábra A Capener-féle rúgós sínnel (Renner ábrája [29] után, engedéllyel felhasználva) elsősorban a friss gomblyuksérüléseket kezelhetjük. A sín nyújtott helyzetben tartja a PIP ízületet és így összefekteti a sérült ínvégeket, de lehetővé teszi az MP és a DIP ízületek flexióját (29).

Műtéti kezelés Tenoarthrolysis A szabad, passzív PIP ízületi mozgások helyreállítása fontos előfeltétele a feszítő apparátus szekunder műtéti helyreállításának.

Súlyosabb sérülések (például középízületi ficam) után – a konzervatív kezelés eredménytelensége esetén – a hajlító oldali struktúrákon tenoarthrolysis végzése szükséges. Gyakorta kivitelezhető ez a beavatkozás a feszítőinak felett ejtett műtéti metszésből. Ha kiterjesztettebb műtét indikált, dorsalisan és palmarisan is javasolt a feltárás (20).

Amennyiben sikerül a hajlító contractura oldása és a teljes, passzív ujjfeszítés elérése, a feszítőín rendszer egyes részeinek óvatos tendolysisére lehet szükség. Haerle és munkatársai szerint (20) ilyenkor tanácsos az alapperc bázisa területén a lamina intertendinea összenövésektől történő oldása, illetve részleges reszekálása. Ezután a tractus intermediust és az oldalkötegeket az alappercről finom technikával leválasztják és izolálják. Gyakran szükséges a transversalis retinacularis szalagokat átmetszeni, hogy a

palmarisan lecsúszott oldalsó kötegeket eredeti helyzetükbe, dorsalisan tudjuk rögzíteni.

Ellentmondó véleményeket találunk (ahogyan ezen elváltozás műtéti kezelésében

4. a ábra Nyílt tractus intermedius sérülés műtéti kezelésének vázlatos rajza (Renner és Sántha [32] ábrája után, engedéllyel felhasználva): az ín folytonosságát finom U–varratokkal állíthatjuk helyre. A-B: Az átmetszett középső inat U–öltésekkel egyesítjük. C: Az elkészült ínvarrat. D: a PIP ízületet 3 hétre Kirschner(K)–dróttal áttűzhetjük. Ha fesztelenítő (például Lengemann-féle) varratot alkalmazunk, akkor külső rögzítésre általában nincs szükség (29).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

173

4. b ábra Műtéti képek. A fiatal férfibeteg otthonában elesve jobb keze kisujját ütötte meg. A fedett sérülés után 1 héttel, gomblyukszakadás tüneteivel vesszük fel; a röntgenvizsgálat törést nem mutatott ki. A jobb kéz kisujján megfigyelhető a gomblyukszakadás jellegzetes képe (Műtét: Dr. Molnár László. Fotók: a szerző).

4. c ábra A PIP ízület háti felszíne felett ívelt bőrmetszésből feltárjuk a feszítő inakat. A sérülés helyét szervülő haematoma (granulációs szövet) tölti ki. A PIP ízületet extenziós állásban, ferdén átfúrt K-dróttal rögzítjük.

4. d ábra A szakadt ínvégek közötti, részben szervült haematomát eltávolítjuk. Jól megfigyelhető a ferde ruptura az ínon.

4. e ábra Az ínvégek felfrissítése után a szakadást 5/0-s PDS varróanyaggal varrjuk meg.

4. f ábra Kihúzható, Lengemann-féle fesztelenítő drótvarratot végzünk. Látható, hogy az ínvégek adaptációja kifogástalan.

4. g ábra A befejezett műtét: felezett szilikon gumi drain, bőrvarratok.

174

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A kézujjak gomblyuksérülésének felismerése és kezelése - Irodalmi elemzés

másutt is) sikeres arthrolysis után az ízületek transzfixálásának szükségességéről. A Kirschner–dróttal végzett transzfixáció különösen nagyobb fokú, fibrosus contractura esetében javasolt, hogy elkerülhető legyen a recidíva. E rögzítési módot 3 hétig ajánlatos fenntartani (20).

A feszítő funkció műtéti helyreállítása A károsodott PIP ízületi feszítőin-rendszer működésének helyreállítására alkalmazott különböző műtéti eljárások nagy száma jelzi, hogy minden szempontból eredményes helyreállító műtét még nem ismeretes. A következőkben az irodalmi adatok által sikeresnek megítélt műtéteket ismertetjük.

• Varrat vagy reinsertio Nyílt ínsérüléseknél, de fedett, nem friss (3–4 hetes) sérülések esetében is a primer ínvarrat megfelelő műtéti javallatok alapján végezhető (4. a–g ábrák). Az ínvégek feszülése esetén Lengemann-féle kihúzható drótvarrat ajánlatos (29). A középső köteg tapadásának csontos kiszakadásának esetén transossealis rögzítést végzünk. Ha a sérülésnél, vagy a műtét során a középső köteg és az oldalkötegek közötti összeköttetés károsodott, a műtét során ennek helyreállítása szükséges (20).

A direkt, csontos reinsertio egyes, ritka esetben végezhető a tractus intermedius inveterált ínsérüléseinél is. Szabályszerűen azonban ez a varratféleség az íncsonkok retractiója esetében már nem végezhető el; így ez az eljárás elsősorban a friss sérülések kezelésére van fenntartva (12).

• Ínplasztikák Az ínplasztikák alapelve, hogy inveterált esetekben a feszítő apparátus egy részével pótolják a tractus intermedius defektusát.

Ilyenkor a középső tractus egy részét, vagy az oldalkötegeket használhatják fel (20).

• Plasztika a középső ín felhasználásával A Snow-féle fordított ínplasztika (2, 36) a középső kötegből kihasított és distal felől nyelezett, fordított ínlebenyt használ fel, amelyet proximal felől distal felé húz le, áthidalva az ín hiányát. Az íncsíkot ezután vagy a magmaradt centrális íncsonkhoz varrják, vagy transossealisan rögzítik a középperc bázisához (5. a–h ábrák).

• Ínplasztika az oldalsó kötegek felhasználásával Mindazok a módszerek, amelyek a centrális ín helyreállítására az oldalsó kötegeket használják fel, azt a cél szolgálják, hogy a tractus lateralisok kóros húzása által létrehozott DIP ízületi hyperextenziót megszüntessék és a középízület aktív feszítését helyreállítsák (20).

Matev (24) az oldalsó kötegeket két különböző magasságban metszette át a középperc felett. Az egyik tractus lateralis hosszabbik, distalis végét a másik, hosszabb, proximalis oldalköteg-csonkhoz end-to-end varrattal egyesítette. Így meghosszabbította a distalis feszítőinakat és korrigálni tudta a DIP ízületi túlfeszítést. A fennmaradó, rövid proximalis oldalköteget a proximalis centrális ín csonkjába belefonva a középperc bázisához rögzítette. Ez a megoldás a PIP ízület aktív feszítőképességét biztosította (6. ábra).

Aiache és munkatársai (1) javasolták mindkét oldalköteg középvonalban történő hosszanti bemetszését (7. ábra) és a mediális részek egymáshoz történő varratát, amely a PIP ízülettől dorsalisan helyezkedett el.

Michon (25) csupán az egyik oldali tractus lateralist használta fel.

• Helyreállítás íntranszplantátummal Íntranszplantátum felhasználása akkor indikált, amikor a középső szár defektusa túl nagy kiterjedésű a korábban tárgyalt mobilizációkhoz és ezzel az oldalkötegek felhasználása rekonstrukcióra nem lehetséges.

Az ínátültetés legrégebbi – ma már alig használt – műtéti technikája Fowler (16, 17) nevéhez fűződik: az íntranszplantátumot a középperc bázisához rögzítette és a teljes feszítőín apparátus alatt áthúzva mindkét tractus lateralis proximalis részéhez rögzítette.

Tubiana hasonló műtéti módszert írt le (39, 40). Weeks (43) az átültetett inat a középízület bázisához transossealisan horgonyozta le. A transzplantátum mindkét szárát az oldalkötegekbe fonta bele és végül a tractus medialis csonkjához varrta (8. ábra). Flatt (15) és Suzuki (37) eltávolították a musculus palmaris longus egy részének inát a környező alkari fascia részével együtt és ezzel az inas egységgel hidalták át a középső köteg hiányát. A fascia részt szárnyszerűen az oldalkötegek alatt mindkét oldalt átvezették, azokat dorsalisan beborítva önmagukhoz varrták (20).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

175

5. a ábra A Snow-műtét vázlatos rajza (Renner és Sántha [32] ábrája nyomán, engedéllyel közölve).

A feszítőin proximalis, középső részéből distal felől nyelezett ínlebenyt képeznek ki és azt visszahajtva a középperc bázisához rögzítik. A: A lebeny kialakítása. B: A distalisan nyelezett ínlebeny visszahajtása a középperc bázisához. C: A lebeny varratokkal történő rögzítése.

5. b ábra Műtéti képek: 19 éves férfibeteg felvétele előtt 5 héttel fedett sérülés következtében gomblyukszakadást szenvedett el jobb keze kisujja középízületében. Ekkor orvoshoz nem fordult. Az inveterált sérülés helyreállítását Snow-féle ínplasztikával végeztük el. A fotón a gomblyukszakadás jellegzetes klinikai képe figyelhető meg (Műtét: Dr. Molnár László. Fotók: a szerző).

5. c ábra A PIP ízületet extenziós állásban Kirschner–dróttal áttűzzük 3 hétre.

5. d ábra A feszítő aponeurosist az alap- és középperc felett dorsalis, ívelt bőrmetszésből tárjuk fel. A tractus intermedius középső harmadából distalisan nyelezett ínlebenyt metszünk ki.

5. e ábra Az ínlebenyt distal felé helyezzük.

5. f ábra Az ínlebenyt a hegszövetben kialakított csatornán keresztül áthúzzuk.

176

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A kézujjak gomblyuksérülésének felismerése és kezelése - Irodalmi elemzés

5. g ábra Az ínlebenyt a tractus intermedius tapadásának maradványához, illetve a két tractus lateralis medialis részéhez varrjuk 5/0-s PDS varróanyaggal.

5. h ábra A lebeny vételi helyét az ínon finom varratokkal zárjuk.

6. ábra Matev (24) az oldalkötegeket különböző magasságban vágta át. A rövidebb, proximalis szárat a középperc bázisához rögzítette (A), a hosszabb, proximalis ínrészt a hosszabb distalis szárra kötötte (B és C). Így a végperc hyperextenzióját is mérsékelni tudta (Renner és Sántha ábrája után [32], engedéllyel felhasználva).

7. ábra Aiache és munkatársai (1) javasolták mindkét oldalköteg középvonalban történő hosszanti bemetszését (A) és a medialis részek egymáshoz történő varratát (B és C), amely a PIP ízülettől dorsalisan helyezkedik el (Renner és Sántha sémás rajza [32] után, engedéllyel közölve).

8. ábra Weeks (43) a középízület bázisán furatot készített (A), majd az átültetett ínat a középízület bázisához transossealisan horgonyozta le. A transzplantátum mindkét szárát az oldalkötegekbe fonta bele és végül a tractus intermedius proximalis csonkjához (B és C) varrta (Renner és Sántha vázlatos ábrája [32] nyomán, engedéllyel felhasználva).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

177

Palliatív módszerek Legtöbb betegnél a végízület hyperextenziója okozza a leginkább zavaró elváltozást a gomblyukdeformitás kialakulás után (10). A PIP ízületnek a feszítési korlátozottsága a betegek többségét kevésbé zavarja (20).

Fowler és Riordan (16, 17) javasolta a terminális feszítőín tenotomiáját a lamina triangularistól distalisan, hogy a dorsalis feszítőin rendszer egyensúlyát helyreállítsa. Ezáltal elérhető a feszülés csökkentése az oldalsó kötegeken és a DIP ízületi hyperextenzió mérséklése. Egyidejűleg a tractus lateralisok eredeti helyükre csúszhatnak és dorsalisan a DIP ízület tengelyében helyezkedhetnek el. Burton (8) és Dolphin (13) ilyenkor javasolták a tenotomiát a ligamentum retinaculare obliquumtól distalisan elvégezni, hogy a DIP ízületben a további extensiós elmaradást csökkentsék.

A DIP-ben elvégzett arthrodesis teljessé teszi a Fowler által javasolt (16, 17) distalis tenotomiát, abban az esetben, amikor az ízület hyperextenzióban fixált és deformált.

A PIP ízület elmerevítése csak végső esetben jöhet szóba (20).

MEGBESZÉLÉS A feszítő apparátus friss sérüléseinél legtöbbször a korai műtéti ellátás javasolt. Az első három hónapban a primer reinsertio általában még keresztülvihető. A műtéti kezelés javallatait azonban gondosan kell mérlegelni, mivel minden műtéti eljárást csak konzervatív kezelési módszerek eredménytelensége esetén javasolt elvégezni (20).

A PIP ízületi feszítés elmaradása, de még a hajlítói contractura is csupán mérsékelt módon zavarja a betegeket. Másképpen értékelik azonban a sérültek a végízületi hyperextenzió létrejöttét. Ezekben az esetekben jó tapasztalatokat szereztek a Dolphin (13) által leírt distalis tenotomiával.

Inveterált, fixált deformitás esetében valamelyik egylépcsős helyreállító műtét (12) mellett dönthetünk; az ilyenkor szükségessé váló teno-arthrolysis általában a feszítő oldali feltárással elvégezhető. Tapasztalt operatőr a műtétet Oberst-féle vezetéses érzéstelenítésben, és esetleg ujj- vagy felkari vértelenségben

178

végzi el. Ez a megoldás lehetővé teszi, hogy a beteg aktív módon mozgassa ujjait, így a műtét eredménye azonnal értékelhető lesz (20). Az összenövések oldását elsőnek a palmarisan, majd az összes feszítő oldali, medialis és lateralis képletekét, az alapízülettől a PIP ízületig végezzük el. Az oldalkötegeket nem reponáljuk, ugyanakkor a ligamentum retinaculare transversumot fel kell szabadítanunk. Végül a feszítőín, terminális részén végzünk tendolysist és felszabadítjuk a heges ízületi képleteket, a DIP feszítő oldalán (20).

Ha a tractus intermedius reinsertióját nem sikerül elvégezni és kisebb fokú hegesedést találunk a környezetben, a Matev (24) által leírt ínplasztika az egyik lehetséges megoldást jelentheti.

A PIP ízület transfixálása teljes extenzióban 3–4 hétig szükséges. Ezután dinamikus sínezés javasolt rúgós sínnel, illetve erélyes gyógytornakezelés (7, 9, 20, 27).

KÖVETKEZTETÉSEK Ha a középső köteg friss, nyílt sérülésénél a primer varrat feltételei fennállnak, akkor ennek elvégzésére kell törekednünk. Gyakori nehézséget jelenthet az elváltozás diagnosztizálása, különösen kézsebészetben nem jártas vizsgálónál. Amennyiben a primer, szakszerű kórisme felállítása késik, a szekunder műtét eredményei lényegesen kedvezőtlenebbek lesznek, ezért kell minél előbb korrekt diagnózishoz jutnunk (20).

Az irodalomban ismertetett egyik szekunder műtéti eljárás sem terjedt el szélesebb körben. A sikeres végeredményeket bizonytalannak ítélik meg a szakemberek. Ezért még a fixált gomblyukdeformitásnál is először konzervatív kezelésre kell törekedni. A szerzők ilyenkor nem ritkán a tenoarthrolysis elvégzését javasolják, mivel a középső köteg helyreállító beavatkozásait gyakran kíséri sikertelenség. A betegek részére a distalis feszítőín tenotomiája gyakran kielégítő eredményeket ígér. Fontos, hogy a beteget a műtéti beavatkozás várhatóan korlátozott sikeréről előre tájékoztassuk (20).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

A kézujjak gomblyuksérülésének felismerése és kezelése - Irodalmi elemzés

IRODALOM 1. Aiache A., Barsky A. J., Weiner D. L.: Prevention of boutonnière deformity. Plast. Rec. Surg.1970. 46: 164-167.

2. Bíró V.: Inveterált, középízület feletti feszítőín-sérülések kezelése Snow-féle ínplasztikával. Magyar Traumatológia, Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 1986. 29: 51-54.

3. Bíró V.: Kézműtétek színes atlasza. Budapest. Medicina. 2006.

4. Bíró V.: A feszítőín sérülések ellátása a kézen. Az irodalmi adatok elemzése és saját tapasztalatok az elmúlt négy évtizedről. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. 2008. 51: 256-270.

5. Bíró V., Gordán F.: Feszítőín sérülések a kézen. Orvosi Hetilap, 1973. 114: 610-612.

6. Bíró V., Mammel E., Zadravecz Gy., Vámhidy L.: A feszítőín sérülések kezelése a kézen. Magyar Traumatológia, Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 1981. 24: 203-212.

7. Brown E. Z. Jr., Ribik C. A.: Early dynamic splinting for extensor tendon injuries. J. Hand Surg. 1989. 14-A: 72-76.

8. Burton R. I.: Extensor tendons – late reconstruction. In Green D. P. (ed.): Operative hand surgery. New York. Churchill Livingstone.

1982.

9. Carl H. D., Forst R., Schaller P.: Results of primary extensor tendon repair in relation to the zone of injury and pre-operative outcome estimation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2007. 127: 115-119.

10. Chao J. D., Sarwahi V., Da Silva Y. S., Rosenwasser M. P., Strauch R. J.: Central slip tenotomy for the treatment of chronic mallet finger: an anatomic study. J. Hand Surg. 2005. 29-A. (2): 216-219.

11. Culp R. W.: Clinical application of early motion to extensor tendon repair. In: Hunter J., M., Schneider L., H., Mackin E., J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 577-579. p.

12. Curtis R. M., Reid R. L., Provost U. M.: A staged technique for the repair of traumatic boutonnière deformity. J. Hand Surg. 1983.

8. (2): 167-171.

13. Dolphin D. A.: The extensor tenotomy for chronic boutonnière deformity. J. Bone Joint Surg. 1965. 47-A: 161-164.

14. Ferlic D. C.: Boutonnière deformities in rheumatoid arthritis. Hand Clin. 1989. 5.(2): 215-222.

15. Flatt A. D.: The boutonnière deformity. In Klimpton H. (ed.): The care of the rheumatoid hand. St. Louis. Mosby. 1963. pp. 53-87.

16. Fowler S. B.: The management of tendon injuries. J. Bone Joint Surg. 1959. 41: 579-580.

17. Fowler S. B., Riordan D. C.: Surgical treatment of rheumatoid deformities of the hand. J. Bone Joint Surg. 1958. 40: 1413-1419.

18. Geldmacher J., Köckerling, F.: Sehnenchirurgie. München. Urban & Schwarzenberg. 1992.

19. Green D. P. (ed.): Operative hand surgery. 3th. ed. New York. Churchill Livingstone. 1993.

20. Haerle M., Lotter O., Mertz I., Buschmeier N.: Die traumatische Knopflochdeformität. Orthopäde. 2008. 37: 1194-1201.

21. Iselin F.: Boutonnière deformity treatment. Immediate and delayed. In: Hunter J., M., Schneider L., H., Mackin E., J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 580-583.

22. Le Bellec Y., Loy S.,Touam C., Alnot J. Y., Masmejean E.: Surgical treatment for boutonniere deformity of the fingers. Reconstructive study of 47 patients. Chir. Man. 2001. 20. (5): 326-327. [In French] 23. Massengill J. B.: The boutonnière deformity. Hand Clin. 1992. 8. (4): 787-901.

24. Matev I.: Treatment of long standing boutonnière deformity of the fingers. Br. J. Plast. Surg. 1964. 17: 281-286.

25. Michon J.: Boutonnière deformity. Ann. Chir. Main. 1987. 6. (4): 307-314.

26. Mitz V., Hajeri A., Guelmi K., Lemerle J. P.: Functional treatment of closed boutonnière deformity using a dorsal digito-palmar dynamic extension splint. Ann. Chir. Main. 1989. 8. (3): 246-251.

27. Partecke B. D., Peterhof G.: Die Versorgung und Nachbehandlung von Strecksehnenverletzungen an der Hand. Unfallchirurg. 1998.

101: 807-812.

28. Pratt A. L., Burr N., Grobbelaar A. O.: A prospective review of open central slip laceration repair and rehabilitation. J. Hand Surg.

2002. 27-B. (6): 530-534.

29. Renner A.: Feszítőín sérülések. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina. 2000. 589-596. p.

30. Renner A.: Feszítőín sérülések. Referátum. A Magyar Kézsebész Társaság 14. Kongresszusa és a Fiatal Kézsebészek Fóruma.

Hajdúszoboszló. 2007. szeptember 6-8.

31. Renner A., Salacz T., Manninger J.: Fedett feszítőín sérülések kezelése rúgós és végperc sínnel. Magyar Traumatológia, Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 1971. 14: 89-94.

32. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. Budapest. Medicina. 1987.

33. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. 2. jav. kiad.. Budapest. Literatura Medica. 1992.

34. Sántha A., Renner A.: Feszítőín pótlása protézis műtéttel egy időben. In: Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyűlése.

Kecskemét. 1979. május 31. 420-426. p.

35. Schmidt H. M., Lanz U.: Chirurgische Anatomie der Hand. 2. Ausg. Stuttgart, New York. Thieme. 2003.

36. Snow J. W.: Use of a retrograde tendon flap in repairing a severed extensor tendon in the PIP joint area. Plast. Reconstr. Surg. 1973.

51: 555-558.

37. Suzuki K.: Reconstruction of post-traumatic boutonnière deformity. Hand. 1973. 5. (2): 145-148.

38. Tsuge K.: Atlas der Handchirurgie. Stuttgart. Hippokrates. 1990.

39. Tubiana R.: Surgical repair of the extensor apparatus of the fingers. Surg. Clin. North Am. 1968. 48: 1015.

40. Tubiana R.: Anatomy of the extensor tendon systems of the fingers. In: Hunter J., M., Schneider L., H., Mackin E., J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 547-556. p.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

179

41. Verdan C.: Primary and secondary repair of flexor and extensor injuries. In: Flynn J. E. (ed.): Hand surgery. Baltimore. Williams & Wilkins. 1966.

42. Vízkelety T. (főszerk.): Magyar ortopédia, traumatológia és határterületei bibliográfiája a kezdetektől napjainkig. Budapest. A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság és a Magyar Plasztikai Sebész Társaság kiadása. Budapest. 2007.

43. Weeks P. M.: The chronic boutonnière deformity: A method of repair. Plast. Reconstr. Surg.1967. 40: 248-251.

44. Wilson R. L.: Management of acute extensor tendon injuries. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon surgery in the hand. St. Louis. Mosby. 1987.

45. Wilson R. L., Fleming F.: Treatment of acute extensor tendon injuries. In: Hunter J., M., Schneider L., H., Mackin E., J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St.Louis. Mosby. 1997. 567-576. p.

46. Windolf J.: Strecksehnenverletzungen der Hand. Unfallchirurg. 2006. 109: 659-669.

Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25. II. em. 2.

Tel.: 06 (72) 254-283 E-mail: biro.vilmos2@chello.hu

180

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

BESZÁMOLÓ Beszámoló a Ponseti–technika forrásánál tett tanulmányútról University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City USA Dr. Szabó Miklós Károly Heim Pál Gyermekkórház, Ortopédia, Budapest

Mottó: „Tell me and I will forget Show me and I will remember Involve me and I will understand“

Confucius

kezelési eredményéről számolhattunk be és a relapsusok alakulását ismertettük. 2012 júniusában a MOT Gyermekortopéd Szekciója keretében másfél napos Ponseti kurzust szerveztünk két angol előadóval, 62 regisztrált résztvevővel.

Bevezetés

Program

Ez év májusában meghívást kaptam az Egyesült Államokbeli Iowa Citybe. A meghívás célja az volt, hogy a számomra alkalmas időpontban és időtartamban látogató orvosként (visitor physisian) az ottani dongaláb kezelés folyamatát tanulmányozzam, a konkrét kezelési nehézségek ellátási taktikáját megértsem és elsajátítsam. A kórházi munkán túl a tartózkodásom ideje alatt gyakorlati képzésen (training course) és az azt követő nemzetközi szimpóziumon is lehetőségem volt részt venni.

A Ponseti technika gyakorlati alkalmazását, a dongalábkezelés aktuális gyakorlatát ismertető, egyben problémáit feszegető néhány hazai cikk után, a 2005 novemberében Dubrovnikban megrendezett POSNA kurzuson való részvételünk után vetettük fel dr. Terebessy Tamás barátommal. Ezt követően két centrumban, a Heim Pál Gyermekkórház Ortopéd Osztályán és a Semmelweis Egyetem Ortopéd Klinika Gyermekortopéd Osztályán egyszerre kezdtük meg alkalmazását. A technika elterjedése a mostoha hazai körülmények, az adekvát segédeszköz hiánya, és a jórészt ismerethiányból fakadó szakmai ellenállás miatt igen lassan haladt. Kétségtelenül a technika folytán alkalmazott teljes, haránt Achillotomia – főként helyi érzéstelenítésben – jelentős szemléletbeli újdonságnak számított. 2008-ban az első két előadás a technikáról a MOT éves kongresszusán még parázs vitát szított, 2011-ben azonban a MOT kongresszuson már 136 eset

2012. október 3. Ponseti trainingcourse/ workshop 2012. október 4–6. Ponseti International Clubfoot Symposium 2012. október 8–26. Klinikai Gyakorlat Ezen előzmények, azaz hét év itthoni gyakorlat után jutottam ki a fenti továbbképzésre.

Az egynapos kurzus délelőttje és kora délutánja a technika elméleti alapjait mutatta be, ismertette a gipszelések előtt alkalmazandó nyújtási módszereket, a gipsz felhelyezésének alapelveit. Kitértek az utókezelés során a sínhordás jelentőségére, a szülőkkel való kapcsolattartás és a betegekkel való kommunikáció fontosságára. Érdekes és kifejezetten hasznos volt a relapsusok és az úgynevezett atípusos, vagy más néven komplex dongalábdeformitás kezelési stratégiája. Ezt követően a hazai kongres�szusról is ismert gumi lábmodelleken gyakoroltuk a gipszelést, amely során nemzetközileg ismert, a gipszelésben jól képzett kollegák mutatták meg lépésről-lépésre a technika sarokpontjait és a leggyakoribb hibázási lehetőségeket.

Az elméleti és gyakorlati oktatást követően a Ponseti International Association (a továbbiakban PIA) által szervezett éves szimpóziumon vettem részt. Meglepetést azok az előadások okoztak, amelyek a sebészileg korábban már korrigált, a súlyos, kezeletlen dongalábak kezelési stratégiájáról, valamint a két technika (Ponseti vs. Kite) összehasonlításáról szóltak.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

181

Az előbbi két témában egyértelmű az álláspont, amely szerint mindkettő sikeresen kezelhető Ponseti szerinti gipszeléssel és limitált sebészi beavatkozásokkal, az utóbbiban pedig arra a következtetésre jutottak, hogy bár egyik kezelés sem ad teljesen fiziológiás lábat eredményül, a Ponseti technikával kezelt lábak a mozgástartományt, a pedobarográfiás vizsgálatot és a késői panaszokat tekintve is a Kite módszernél lényegesen jobb eredménnyel büszkélkednek. Ezt olyan szakember szájából hallani, aki klasszikus sebészi hozzáállásáról ismert, mindenképpen sokat jelent.

A kongresszust követő három hétben alkalmam volt a technikát kidolgozó Ignacio Ponseti mellett húsz évig gyakorló, jelenleg az ő praxisát folytató José Morcuende mellett az általa kezelt gyermekek utánkövetését, a frissen érkezett dongalábas kiscsecsemők gipszelését, valamint a jelentkező relapsusok kezelését megfigyelni. Több beteget elkísérhettem az első jelentkezéstől az Achillotomiáig.

Gipsztechnika A gipszeléshez az általunk használtnál lényegesen vékonyabb alábélelést használnak, a hosszú gipszeket két részletben a gipszmenetek folyamatos kíméletes feszítés mellett helyezik fel. A gipszelést két ember végzi, állandó gipszelő-asszisztenssel dolgoznak. Az Achilles mögött a sarokcsont felett, a külboka alatt határozott, de folyamatos mozdulatokkal a lábra igazítják, modellálják a gipszet, az előlábon az öt sugárnak megfelelően lapított helyzettel adnak helyet a lábujjaknak, megakadályozva azok egymásra torlódását.

Járóképes gyermekeknél recidíva esetén csak térd alatti, combközépig érő 45 fokos flexiót tartó, és combtőig érő, 90 fokban hajlított gipszet is alkalmaznak. Rövid gipsz esetén a jól modellált gipszrétegre egy tekercs műanyag gipszet helyeznek fel ezzel stabilizálva és ellenállóvá téve a korrekciós „eszközt“. Speciális papuccsal így nem kell végig hosszú gipszben kezelni a beteget.

Műtéttechnika A műtői jelenlét során elsősorban a recidív dongalábas eseteknél szükségessé váló és alkalmazott műtéti technikákba kaptam betekintést. Percutan Achillotomiát, tibialis anterior

182

áthelyezést, cuboid záróék osteotomiát, distalis tibia záróék osteotomiát láttam, s mivel nem csak dongalábakkal foglalkoznak, más műtéti típust (pl. shelf plasztika, scoliosis műtét, csonttumor sebészi ellátás, rádiófrekveciás tumorablatio) is módom volt megtekinteni. A Heim Pál kórházban az Achillotomia bevezetésekor az altató orvosi csapattal egyeztetve altatásban, 2012 nyara óta helyi érzéstelenítésben végeztük a műtéteket. Az Ortopéd Klinika elejétől fogva ez utóbbi gyakorlatot részesítette előnyben. Kint létem alatt több Achillotomiát is láttam, ezek mindegyikénél 1%-os Lidokain infiltrációval érték el a fájdalommentességet, a műtéti körülmények (szülő a gyermek mellett, ambuláns helységben végzett beavatkozás) így is eltértek az itthon megszokottaktól.

A dongalábkezelésben alkalmazott műtéti eljárások eszközigénye minimális. Speciális anyagokra, drága eszközökre nincs szükség, a hazánk legtöbb műtőjében elérhető instrumentáriummal elvégezhetőek. A tibialis anteriort a lateralis cuneiforméra ültetik át, amelyen kézi fúróval készítenek helyet az ínnak, végül a talpon keresztül gombbal rögzítik azt. Imponáló a műtősnő asztalán látható teljes vésősorozat, a Volkmann–kanál választék, vagy a többfajta akkumulátoros eszköz, mégis úgy vélem, hogy a dongaláb műtéti kezelése szempontjából e körülmények lényegtelenek.

Sínhordás Szerencsés helyzetben vannak a Ponseti Központ által gondozott betegek, mert a Mitchell–Ponseti abductiós eszköz – amely a jelenlegi legjobb eszköz – számukra lényegében térítésmentesen elérhető, noha ára ott sem alacsony, mintegy 350 dollár. Hazánkban a legnagyobb problémát a megfelelő abductiós sínezet hiánya okozza. Ezen némileg enyhít a jelenleg alkalmazott BeBax–Tibax brace, de ez a sínrendszer sem optimális. A sínhordás jelenlegi protokollja szerint a műtét utáni gipszlevételt követően 3 hónap folyamatos (23 óra/nap), ezt követően 5 éves korig éjszakai viselés javasolt. Ennek fényében világos, hogy az optimális sín biztosítása az egyik legfontosabb kérdés.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

Beszámoló a Ponseti–technika forrásánál tett tanulmányútról

Adatbázis, regisztráció Fontos eszköz lehetne egy egységes adatbázis kialakítása. Ezt a PIA már létrehozta, elkészítette, működteti. A magyarországi esetek adatainak beviteléhez szükséges internetes felület elkészítéséhez a szükséges segítséget megadja. Ez a magyar vagy – az esetek száma miatt kiterjesztett – közép- kelet-európai portál lehetőséget ad arra, hogy minden dongalábas esetünk adatait rögzíthessük, fényképpel, kiértékeléssel együtt tárolni tudjuk. A létrejött adathalmazból igény szerint statisztikát készítenek és a kért formában (pl. doc, xls) visszajuttatják részünkre. Ezzel átvállalják az adatbázis-gondozás fontos és nem utolsósorban igen költséges munkáját. A bevitt betegadatokhoz szigorúan csak a kezelőorvos férhet hozzá, bár a személyes adatok védelmének figyelembevételével lehetőség van arra, hogy a rögzítés során nyert adatokat megosszuk a nemzetközi közösséggel.

Amint ezt az idei MOT kongresszuson jeleztük, szükségesnek tartjuk a dongalábas esetek regisztrációját. Ez nem a kezelőorvos további adminisztratív terhelését, hanem az ellátás minőségének javítását célozza. Reményeink szerint 2013 márciusától elérhetővé válik a regisztrációs felület, és tesztelni is tudjuk majd. Amennyiben ez a kívánalmak szerint működik, a protézis-regiszterhez hasonlóan kívánjuk működtetni. Meghívásom és látogatásom célja részben éppen az volt, hogy a technika elsajátításában, az úgynevezett komplex esetek kezelésében segítséget tudjak nyújtani később azoknak, akik ritkábban, vagy alig foglalkoznak dongalábas esetekkel.

Regionális politika A PIA fő célkitűzése világszerte a dongalábbal született gyermekek hatékony ellátásának biztosítása. Továbbképzéseket szerveznek külföldön, harmadik világbeli országokban egészségügyi szervezetekkel karöltve végeznek önkéntes munkát. Tekintve, hogy a dongaláb gyakorisága 1 ezrelék körüli, egy százmilliós országban 1000–1500 csecsemővel kell foglalkozni, nem beszélve a kezeletlen, elhanyagolt esetekről. Ilyen mennyiségű dongalábas esethez nem néhány orvost, hanem 50–80 embert kell kiképezni. Ez akkor működik, ha van anyagi és szakmai támogatás egyaránt. Alapítványok sora

jött létre ennek felkarolására, ezek nagy része a PIA védőernyőjén belül működik.

Tekintettel arra, hogy régiónkban, főként a délszláv övezetben, az önálló országrészekben 2–3 fő képzése elegendőnek tűnik, több ország részvételével, a PIA támogatásával szerveznénk közös gyakorlati képzést. Így terveink szerint 2013-ban, Horvátországban szerveznénk elméleti és gyakorlati kurzust, elsősorban a volt jugoszláv utódállamok és Magyarország bevonásával. 2014-ben, Ponseti születésének 100. évfordulóján, Mallorcán szervez nemzetközi szimpóziumot a PIA. 2015 szeptemberében pedig szeretnénk hazánkban vendégül látni a környező országok dongalábbal foglalkozó vagy az iránt érdeklődő orvosait. Ez elsősorban cseh, szlovák, lengyel és ukrán kollegák számára lenne jó lehetőség az ismeretek gyarapítására.

A kint töltött idő alatt két, korábban már meglevő felismerés erősödött meg bennem. A dongalábas gyermekek kezelése a napi ambuláns rendelések jelenlegi zsúfolt rendszerébe nem illeszthető be, térben és időben is elkülönítetten, lehetőség szerint speciális ambulancián célszerű velük foglalkozni. Ez lehetővé teszi, hogy az ehhez szükséges időt valóban a beteggel tölthessük. Belátható az is, hogy a szülők meggyőzésére ez ad megfelelő lehetőséget.

A dongalábas betegek korrekt kezeléséhez szükséges gyakorlat megszerzéséhez, a hos�szú távú, jó eredmény eléréséhez nem elegendő évi 2–8 esettel foglalkozni. Legalább 15–20 eset kell a gyakorlat folyamatos fenntartásához. Ezért a feladatot célszerű centrumokba szervezni. Értelemszerűen a fenti feltételeket is jobban lehet itt biztosítani.

A kórházainkban fellelhető körülmények, bár nem optimálisak, de a dongaláb gipszeléséhez szükséges anyagok biztosítása nem tűnik akadályozó tényezőnek. Alkalmas gipszek, illetve speciális alábélelés megléte nem elsősorban pénzkérdés. A megfelelő anyagok az éppen használtnál esetenként lényegesen alacsonyabb áron beszerezhetőek.

Nehéz kérdés a megfelelő abductiós sín elérhetővé tétele. Amint fent említettem a Bebax– Tibax együttes sín része megfelelő, de a Bebax cipő – főként a kisebb méretekben – sajnos nem alkalmas a sarok lent tartására, ezért e helyett a Tibax platformját felhasználva más megoldást keresünk.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013.56.2.

183

Iowai tartózkodásom alatt több olyan sínmegoldást láttam, amelynek fejlesztése remélhetőleg hamarosan befejeződik, ezzel elérhető árú (10–15 dollár) eszközt tudunk az általunk kezelt kis betegeknek biztosítani. Addig a jelenleg is alkalmazott, egyénre szabott kis műanyag eszközökkel próbáljuk áthidalni ezt a problémát.

Tekintettel arra, hogy a jó eredmények hosszú távú megőrzésében alapvető szerepe van a sínezet hordásának, az elérhető legjobb eszköz beszerzésének és támogatásának előmozdítása a társadalombiztosítás bevonásával az egyik legfontosabb előttünk álló feladat.

184

Köszönetnyilvánítás Kinn tartózkodásom anyagi támogatásáért szeretnék köszönetet mondani a Ronald McDonald Charity Alapítványnak, az út megszervezésért Kathy Grothenek, Rachel Nashnek és Tom Cooknak a PIA-től. Külön köszönet Maria Miller asszisztensnőnek a gipszelésben való közreműködéséért, s bár a kinn töltött három hét nem tűnik soknak, hálás vagyok José Morcuendének, kinti oktatómnak, aki követendő példát mutatott, a kicsinyekkel való bánásmódból, elhivatottságból, szakmai felkészültségből.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

HALOTTAINK

In memoriam Fraknói Péter Őszinte fájdalommal búcsúzunk Dr. Fraknói Péter barátunktól, a Honvéd Központi Kórház egykori traumatológusától. Több mint 50 éves barátság, munkatársi kapcsolat köt össze bennünket, együtt dolgoztunk a Honvéd Traumatológia Osztályán. Évtizedeken át egy célért küzdöttünk, a betegeinkért. Együtt tettünk dolgainkat, gyógyítottunk, aztán Ö nemrég térfelet váltott. Már egy Intézet küzdött érte. Orvosként tudta, hogy nagy baj van, de hittük, hogy győzni fogunk, van még dolga e világban.

Kálváriája tavaly nyáron kezdődött, amikor feleségével nyaralni indultak, de egy makacs vírus ebben megakadályozta. A megszokottnál is soványabb volt, nagyon legyengült, de talpra állt. Akkor derült fény egy másik bajra, hónapokig tartó viaskodás kezdődött, legyen-e műtét, vagy sem. Végül a műtét mellett döntöttünk és hittük, hogy a legjobb megoldást választottuk.

Küzdöttünk érte és Ő ebben sokat segített. Csatát ugyan nyertünk, de a háborút a végén elvesztettük. A halállal ugyan játszhatunk, de sajnos a legvégén mindig ő győz. 2013. február 20-án is ő győzött, Dr. Fraknói Péter elment….

A Honvéd Kórházzal egy életre szóló kapcsolata még orvostanhallgató korában kezdődött az 1956-os forradalom alatt, megszerette az osztály hangulatát, légkörét és aztán orvosi tanulmányainak végeztével itt is maradt. Lelkiismeretes, jó orvos volt. Igaz megbecsülés vette körül, jó apa és férj, legendás szoros kapcsolat fűzte feleségéhez Ibolyához. Munkatársai, betegei szerették, nagy bizalommal keresték segítségét és Ö mindenkinek igyekezett támaszt nyújtani.

A Biblia azt írja, hogy „a test törekvése a halál, a lélek törekvése az élet és a békesség”.

Több évtizedes barátságunk ellenére keveset tudunk a magánéletéről. Talán az útja végén megengedi, hogy életének fontosabb állomásait felelevenítsük: Budapesten született 1935. január 8-án könyvkötő házaspár egyetlen gyermekeként, akit szülei őszintén szerettek és védtek. Édesapja Fillér utcai műhelyében szívta magába a

művészeteket. Gyakori vendég volt náluk Zelk Zoltán, Ortutay Gyula, Radnóti Miklós. Hozzájuk fűződő személyes élményeiről gyakorta mesélt.

Talán ezért is rajongott felnőttként az irodalomért és a képzőművészetért. A családi idill nem sokáig tartott. Édesapját Budapest ostroma alatt vesztette el, Édesanyja csodával határos módon menekült meg, de a történtek egy életre vis�szahúzódóvá, bizalmatlanná tették. Elemi iskoláit a Marczibányi téri iskolában végezte, a Kölcsey gimnáziumban érettségizett 1953-ban, orvosi diplomáját 1960-ban szerezte meg. Munkáját nagy szorgalommal végezte, 1964-ben sebészetből, 1966-ban baleseti sebészetből szerzett szakorvosi képesítést. Két évvel később igazságügyi orvosszakértői vizsgát tett, majd katasztrófa orvostani képesítést szerzett. Az orvostudomány kandidátusa lett 1978-ban. Kórházi munkája mellett ellátta a kórház baleseti felvételi ügyeletének szervezését, a műtő részlegnek több évtizeden át volt a vezetője. Tudományos tevékenységet végzett, rendszeresen publikált, oktatott.

Nyugdíjas évei alatt szervezett keretek között baleseti sebészeti orvos-szakértői tevékenységet folytatott magánbiztosítóknak és állami szerveknek. Megélt nyugdíjas évei is aktív munkával teltek és most érkezett volna el a jól megérdemelt pihenés korszaka. Ilyen az igazi orvos, nem pihen, hanem dolgozik.

Kosztolányi Dezső szavaival élve: „Álmodunk egy öregkort, csodásat és szépet, de a kegyetlen halál, mindent összetépett.”

Egy indiai szerző szavaival búcsúzunk: „A szerelem a legerősebb kötelék a világon, melyben a halál nem a vég, hanem a kezdet, mégpedig a végtelen boldogságé és az örök együttlété. Az ember fénye nem huny ki, csak átalakul és csillagként ragyog tovább az égen.”

Ha a csillagos égboltra tekintünk majd, eszünkbe jut, hogy az egyik csillag érted ragyog tovább.

Szeretettel: Dr. Záborszky Zoltán és Dr. Zsíros Lajos

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

185

ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK

Kérjük cikkíróinkat, hogy a szerkesztőség és a nyomda munkájának megkönnyítése és gyorsítása érdekében a kéziratot az alábbi irányelvek szerint készítsék el. A nemzetközi szabványnak megfelelően a dolgozat terjedelmére vonatkozóan az irányadó a következő: közlemény 8–12 oldal, kazuisztika 3–8 oldal, irodalmi hivatkozás szükség szerint, de lehetőleg 15–20 tételnél nem több.

A kézirat első oldalán a következők szerepeljenek: a közlemény származási helye (kórház, osztály; egyetem, klinika), a cikk címe (rövid és pontos), a szerző/k teljes neve (doktori címmel), „Összefoglalás”, maximum 20 gépelt sor harmadik személyben fogalmazva, a dolgozat lényegi részét tartalmazva, kulcsszavak 3–10 szó, lehetőleg a PUBMED–MEDLINE tárgyszójegyzéke alapján (Medical Subjects Headings), angol nyelvű címfordítás és absztrakt. Rövidítések az összefoglalóban ne legyenek. Lábjegyzetben a cikk megjelenésével kapcsolatos körülményre lehet utalni (milyen vizsgálatsorozatban, támogatással, kinek a tiszteletére készült). A levelező szerző nevét, címét, egyéb elérhetőségét (telefon, fax, e-mail) a cikk végén kérjük megadni.

A cikk szerkezete, ha nincs különleges indok az eltérésre, a következő legyen: Bevezetés: a témához szorosan csatlakozó, a közlés indokoltságát bizonyító előzmények felsorolása és a közlemény céljának ismertetése.

Anyag és módszer: a vizsgált anyag, betegek, betegcsoportok és a vizsgálómódszer leírása.

Eredmények: A vizsgálatból nyert adatok tényszerű közlése, vizsgálati eredmények a dokumentumokkal (táblázatok, ábrák, képek).

Megbeszélés: a vizsgálati eredményekből levont következtetések, azok összevetése korábbi eredményekkel, más módszerekkel, ajánlás, állásfoglalás.

Irodalom: csak olyan név szerepelhet a jegyzékben, akire a szövegben hivatkozás történik, és a szövegben szereplő szerzőket idézni kell. Figyeljünk a hazai közlésekre! A tudományos témakörökben korábban már publikált magyar szerzők közleményei megtalálhatók a 2007-ben megjelent „A Magyar Ortopédia, Traumatológia és Határterületei Bibliográfiája a kezdetektől napjainkig” című könyvben.

Orvosi helyesírás: Az egyes szavak és kifejezések írásmódjáról szerzőink az Orvosi helyesírási szótárban tájékozódhatnak. (Fábián P., Magasi P. (szerk.) Bp.: Akadémiai Kiadó, 1992.) Kérjük, ne írják le a közleményben ugyanazt a szót többféleképpen. Amennyiben a latin szavak magyar szóvégi ragot kapnak, a szó utolsó magánhangzója a magyaros kiejtés szerint írandó (pl. abductiós). A rövidítéseket a fogalom első teljes terjedelmű leírása után zárójelben adjuk meg, és a továbbiakban a rövidített formát használjuk. Ábrák, táblázatok: Az ábrákat digitális formátumban kérjük elküldeni, elsősorban tif, jpg, vagy bmp file formátumban. A képeket 300 dpi (lpi) pontfelbontásban ajánlatos elkészíteni. A digitális fényképezőgéppel készült képek általában megfelelőek. Szükség esetén lehet nyíllal, vagy más jellel felhívni a figyelmet a részletekre, vagy vázlatos rajzzal kiegészíteni. Több ábrát is össze lehet szerkeszteni. Az ábráknak és táblázatoknak címet és sorszámot kell adni. Az ábrákat arab, a táblázatokat római számokkal sorszámozzuk. Az ábra- és táblázat aláírásokat kérjük a cikk végére beszúrni. A digitális formátumú ábrákat, grafikonokat ne a szöveg közé szerkesszék be (de javasolt helyüket kérjük jelölni a kéziratban), hanem – önálló névvel ellátott képfile-ként – mellékeljék külön floppyn vagy CD-n, illetve e-mail-ben.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

187

Az irodalomjegyzékben a hivatkozásokat a szerzők betűrendes sorrendjében kell megadni, sorszámozva, az egyes tételeket külön bekezdésben írva. A kézirat szövegében az utalás az adott tétel számának kerek zárójelben való megadásával történjék.

Az idézés az alábbi formában történjék (Kérjük, ügyeljen az írásjelekre és a szóközökre!): Folyóiratcikk: Szerző/k: (vezetéknév, keresztnév kezdőbetűi, a néven belül nincsen vessző, csak a nevek között): Cím. Folyóirat (a folyóiratok nevének nemzetközi rövidítését kell használni a PUBMED alapján, amennyiben nincs, a teljes nevét ki kell írni). Megjelenés éve. Kötetszám, évfolyam-szám. (Lapszám kerek zárójelben): oldalszámok (első és utolsó teljesen kiírva).

Például: Clement N. D., Jenkins P. J., Brenkel I. J., Walmsley P.: Predictors of mortality after total knee replacement: a ten-year survivorship analysis. J. Bone Joint Surg. Br. 2012. 94. (2): 200-204.

Könyv: Szerző/k, (ha szerkesztő, kerek zárójelben, rövidítve az adott nyelven): Cím, alcím.

(Kötetszám, ha van). Kiadás (ha van). Hely. Kiadó. Év. Oldalszám.

Például: Haas N. P., Krettek Ch. (Hrsg.): Tscherne Unfallchirurgie. Hüfte und Oberschenkel.

Heidelberg etc. Springer. 2012. 480 p.

Könyvfejezet: A fejezet szerzője: A fejezet címe. In: A könyv szerzője, ha nem azonos a fejezet szerzőjével (ha szerkesztő, kerek zárójelben, rövidítve az adott nyelven), a könyv címe, kiadás sorszáma, kiadás első helye, kiadó, év, a fejezet kezdő és befejező oldalszáma.

Például: Somerville L., Bryant D.: Ethics in writing: Maintaning credibility. In: Bhandari M., Joensson A. (Eds.): Getting your research paper published. A surgical perspective. Stuttgart.

Thieme. 2011. 49-53. p.

A kéziratot ábrákkal és táblázatokkal együtt elektronikus formában kérjük elküldeni a következő e-mail címek egyikére: mto@baleseti.hu vagy matrokplaszt@gmail.com, illetve postán (mágneslemezen, CD-n) a szerkesztőség címére: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet Szerkesztősége, 1081 Budapest, Fiumei út 17.

Tisztelt Szerzők! Ha a leírtakat figyelembe véve küldik el kéziratukat, biztos, hogy hamarabb fog megjelenni. Együttműködésüket kérve üdvözli Önöket a Szerkesztőség.

188

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.

LVI. ÉVFOLYAM 2013/2.

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET

LVI. ÉVFOLYAM 2013.

2