MATROKPLASZT | 2012/1-2.

LV. ÉVFOLYAM 2012/1-2.

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET

LV. ÉVFOLYAM 2012.

1-2

Segítünk visszaadni a mozgás örömét.

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA, KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET 2012. LV. Évfolyam 1–2. szám Főszerkesztő: Renner Antal dr.

Szerkesztők: Fekete Károly dr., Gulyás Gusztáv dr., Renner Antal dr. Szepesi Kálmán dr.

Olvasószerkesztő: Józsa László dr.

Szerkesztőbizo ság: Bellyei Árpád dr., Hangody László dr., Illés Tamás dr., Nyárády József dr., Sárváry András dr., Simonka János Aurél dr., Szendrői Miklós dr., Szita János dr.

TÁJÉKOZTATÓ Tisztelt Olvasónk, kedves Kollégák!

Lapunk, a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet kiadása ez évtől megújul.

A változásnak financiális okai vannak.

Jelenleg folyik anyagi helyzetünk megerősítése, ezért a 2012. évi 1–2. lapszám együ jelenik meg, de a 3. és a 4. szám – a beérkező dolgozatok számától függően – valószínűleg már külön-külön kerül kiadásra.

Változik a nyomdai kiadó is, s ennek az a hallatlanul nagy előnye, hogy a teljes képanyag színesben jelenhet meg, ezért kérjük a jövendőbeli Szerzőket, illusztrációikat színesben küldjék be. Új címlapot is készíte ünk, reméljük, elnyeri tetszésüket!

Kérjük Önöket, publikáljanak! A szakmai kongresszusokon elhangzo előadásokat kevés erő hozzáadásával, közleménnyé átdolgozva, közlésre bocsátjuk!

Szerkesztőségünk üdvözletét tolmácsolva, Prof. Emer. Dr. Renner Antal MTA Doktora, főszerkesztő Tisztelt Olvasó!

A Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet című folyóirat megújult külsővel és tartalommal kerül az olvasó kezébe. A MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány kuratóriuma a lap szerkesztésére új pályázatot írt ki, melynek során a nyomdai előkészítési munkák elvégzésére a KADIXPress K . kapo megbízást.

Cégünk már számos traumatológiai tárgyú könyvet jelentete meg, de kiadói műhelyünkben egyéb orvosi területek számára is készültek már kiadványok, szakfordítások. Örömmel és büszkeséggel tölt el bennünket, hogy e megújult, színes folyóirat kiadásában szerepet vállalhatunk. Reméljük, hogy a változások kedvező fogadtatásra találnak a kiadvány olvasóinak körében.

Dr. Kádas István Ph.D. a KADIXPress K . ügyvezetője

Kádas Dániel tördelőszerkesztő

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

1

TARTALOM Bíró Vilmos Professzor 75 éves ......................................................................................................................................... 5 Dr. Bíró Vilmos Gondolatok az emberi kéz és az agy kapcsolatáról – a kézsebészet szemszögéből ...................................................... 9 Dr. Kádas István, Dr. Renner Antal, Dr. Szita János, Dr. Kocsis András, Kádas Dániel A radius fixateur koncepciója, a HLS–csavarok (fejnélküli – HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz–csavar alkalmazása .................................................................................................................... 19 Dr. Hangody László Rudolf, Dr. Baló Eszter, Dr. Szűcs A la, Dr. Vásárhelyi Gábor, Dr. Módis László, Dr. Hangody László Porcfelszínképzés friss osteochondralis allogra tal ................................................................................................... 27 Dr. Skaliczki Gábor, Koteczki Ádám, Kővári Eszter, Dr. Kovács Balázs, Dr. Magyar Péter, Dr. Antal Imre Rotátorköpeny rekonstrukció utáni reruptura hatása a funkcionális eredményekre ................................................. 39 Dr. Bauer O ó, Dr. Horváth István Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata ........................................................................................................ 47 Dr. Nyiri Péter, Dr. Illyés Árpád, Dr. Kiss Rita, Dr. Kiss Jenő Biomechanikai megfontolások primer vállízüle arthrosis hemiarthroplas cával való ellátását követően .............. 55 Dr. Sohár Gergely, Dr. Gombár Csaba, Dr. Tóth Kálmán, Dr. Gálity Hris for Veleszülete dongaláb Ponse szerin kezelésével elért kezde eredményeink ..................................................... 67 Horváth András, Dr. Pataki Gergely, Dr. Valálik István, Dr. Óvári A la, Dr. Csókay András Mikroér- és idegvarratok fogó ujjhegy megtámasztással. In vitro vizsgálat .............................................................. 73 KAZUISZTIKA Dr. Than Péter, Dr. Szuper Kinga, Dr. Somoskeöy Szabolcs Hibás pozícióban beültete totál térdprotézis aszep kus lazulása és revíziója ........................................................ 79 Dr. Csiszér Eszter, Dr. Kovács Magda, Dr. Turáni Emese, Dr. Bakó Emese, Dr. Szendrői Miklós Csípő endoprotézis tüdőátültete betegeinknél ...................................................................................................... 85 KÉZSEBÉSZET Dr. Renner Antal Mi az álláspont – napjainkban – a lokális an bio kum-kezelésről a kézsebészetben? ............................................ 89 JAVASLAT Dr. Bálint Péter, Dr. Szepesi János Javaslat állami jártassági engedélyt adó ortopédiai és reumatológiai ultrahangképzésre ....................................... 93 BESZÁMOLÓK Dr. Kiss Jenő Beszámoló a San Franciscoban rendeze 2012. évi AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) Kongresszusról ......................................................................................................................................................... 99 Dr. Czifra A la EFORT Travelling Fellowship 2011. Ú beszámoló .................................................................................................. 100 VITA Dr. Renner Antal Az ortopédia és a traumatológia kapcsolatáról. Bevezetés ..................................................................................... 103 Dr. Szendrői Miklós Ortopédia-traumatológia kapcsolatáról az EFORT elnöke szemszögéből.

Előrelépés vagy visszalépés a két szakma egyesítése? ............................................................................................ 103 Dr. Bucsi László Az első magyarországi Mozgásszervi Sebésze Centrum eddigi tapasztalatairól ................................................... 107 LEVELEK ...................................................................................................................................................................... 109 HALOTTAINK In memoriam Vajda András dr. ............................................................................................................................. 121 Egy tölgyfa kidőlt…. In memoriam Dr. Vidó Sándor ............................................................................................... 122 Búcsú Bálint B. József főorvostól ........................................................................................................................... 124 KÖNYVISMERTETÉSEK ............................................................................................................................................... 125 ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK .......................................................................................................................................

Folyóiratunkat a

szemlézi

127

CONTENTS V. Bíró Thoughts about the connec on of the human hand and brain – from the hand surgical point of view ................... 9 I. Kádas, A. Renner, J. Szita, A. Kocsis, D. Kádas Concept of the radius fixateur, applica on of HLS (HeadLess Screws) and distrac on Schanz screw ....................... 19 L. R. Hangody, E. Baló, A. Szűcs, G. Vásárhelyi, L. Módis, L. Hangody Car lage repair with fresh osteochondral allogra s ................................................................................................. 27 G. Skaliczki, Á. Koteczki, E. Kővári, B. Kovács, P. Magyar, I. Antal The effect of rerupture to func onal outcome following rotator cuff repair ............................................................ 39 O. Bauer, I. Horváth Follow-up of our rotator cuff reconctruc ons ........................................................................................................... 47 P. Nyiri, Á. Illyés, R. Kiss, J. Kiss Biomechanical considera ons following hemiarthroplas c treatment of primary humeroscapular osteoarthrosis. Short term follow up .............................................................................................. 55 G. Sohár, Cs. Gombár, K. Tóth, H. Gálity Early results of the Ponse method for the treatment of congenital clubfoot disease ............................................. 67 A. Horváth, G. Pataki, I. Valálik, A. Óvári, A. Csókay Micro-vessel and nerve suture with finger p support technique. In vitro study ....................................................... 73 CASE REPORTS P. Than, K. Szuper, Sz. Somoskeöy Asep c loosening and revision of a total knee replacement inserted in wrong posi on.

Case presenta on ....................................................................................................................................................... 79 E. Csiszér, M. Kovács, E. Turáni, E. Bakó, M. Szendrői Total hip replacement a er lung transplanta on ....................................................................................................... 85 HAND SURGERY A. Renner What is the current policy of local an bio c therapy in surgery of the hand? .......................................................... 89 PROPOSAL P. Bálint, J. Szepesi Proposal for a State License in orthopedic and rheumatological ultrasound training ............................................... 93

IMPRESSZUM: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet Szerkesztősége 1081 Budapest, Fiumei út 17., Tel.: +36-1-299-7763, Mobil: +36-70-9323287 E-mail: mto@balese .hu Szerkesztőségi tkár: Balázsné Balogh Ildikó Lapunk korábbi számai a www.informed.hu egészségügyi információs szolgáltató, valamint a Magyar Traumatológus Társaság honlapján: www.mtrauma.hu megtalálhatók.

A szerkesztésért felel: Prof. Emer. Dr. Renner Antal E-mail: rennerotri@freemail.hu | antalrenner@t-online.hu Kiadja a MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány 1081 Budapest, Fiumei út 17.

E-mail: matrokplaszt@gmail.com INDEX: 25 560 | ISSN 1217-3231 | Nyilvántartási szám: 10.941 Előfizetés és hirdetések szervezése: MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány Kapcsola artó: Balázsné Balogh Ildikó Tel.: +36-1-299-7763 | Mobil: +36-70-9323287 | E-mail: matrokplaszt@gmail.com Szerkesztés, nyomdai előkészítés: KADIXPress K .

1037 Budapest, Laborc u. 67. www.kadixpress.hu | info@kadixpress.hu Nyomda: Gelbert Eco Print K .

1033 Budapest, Szentendrei út 89-93. www.gelberteco.hu

KÖSZÖNTŐ

Bíró Vilmos Professzor 75 éves Tisztelői és barátai köszön k Debrecen második traumatológus professzorát, aki 9 évig veze e az ország második legnagyobb balese sebésze intézményét. A 60 éves születésnapjára írt köszöntésem óta eltelt 15 évben volt tanszéke csaknem teljesen elfelejtkeze róla.

Mint Bíró Professzor helye ese, valamint a Tanszéken történetének 24 éve ala egyetlen tudományos fokozatot szerze egyetemi docense feljogosítva érzem magam, hogy röviden á ekintsem munkásságát és köszönthessem őt ezen évforduló alkalmából is.

Dr. Bíró Vilmos 1937-ben születe Pécse . A Pannonhalmi Szent Benedek Rendi Gimnáziumban ére ségize 1955-ben. Kitűnő ére ségi eredmény és maximális felvételi pontszám ellenére poli kai okok mia csak egy évvel később, miniszteri fellebbezéssel ve ék fel a Pécsi Orvostudományi Egyetemre. Az orvosi diploma megszerzése után 1962-től a Kaposvári Megyei Kórház Bodosi Mihály† veze e Balese Sebésze Osztályán dolgozo . A kaposvári 8 év ala a sérültellátással kapcsolatos ismeretek széleskörű elsajá tását három szakképesítés – általános sebészet, traumatológia, mellkas-sebészet – megszerzésével bizonyíto a. 1970-ben került át szülővárosába, a Pécsi Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebésze Klinika Forgon Mihály† Professzor vezetése ala álló Traumatológiai Osztályára. I indult el későbbi kiemelkedő oktatói és tudományos kutatói tevékenysége, emelle szakképesítést szerze plasz kai sebészetből is. A klinikai ranglétrát megjárva 1978-ban egyetemi docensnek, 1989-ben társprofesszornak, 1990-ben intézetvezető egyetemi tanárnak nevezték ki.

1993-ban meghívást kapo a Debreceni Orvostudományi Egyetem 185 ágyas Traumatológiai Tanszékén a tanszékvezető egyetemi tanári állás betöltésére. Intéze igazgató-

ként 2002-ig tevékenykede , majd 65 éves korától társprofesszorként dolgozo tovább.

2007-ben vonult nyugállományba és családjához költözö Pécsre.

Bíró Professzor életpályájának kiteljesedése egybeese hazánkban a vidéki baleseközpontok súlyának, szakmai rangjának a növekedésével. Pécse a Balese SebészeOsztály az ő működése ala vált önállóvá. Debrecenben szervező munkájával elérte, hogy a Traumatológiai Tanszék az egyetemi Intézetek mindhárom alapkövetelményét teljesítve fokozatosan a Kelet-Magyarországi Régió vezető oktatási, gyógyító és kutató intézményévé vált. Számos új műté eljárást vezete be többek közö a csípő- és térdízüle sérüléseket követő endoprote ka területén. Emelle figyelemreméltó eredménye-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

5

ket ért el a súlyos medencetörések és sarokcson örések műté kezelésében is. A Tanszéken rendszeressé te e a mikrosebésze beavatkozásokat. Egy 12 ágyas kézsebésze részleg kialakításával európai szintre emelte a régió kézsérültjeinek szakellátását. Ennek elismeréseként az Intézmény 1994-ben jogosul á vált a Traumatológiai és Kézsebésze Tanszék elnevezés használatára. Bíró Profeszszor a traumatológia melle megkapta a jogot a kézsebészetből való szakvizsgáztatásra is. 1994-ben traumatológiából, 1995-ben kézsebészetből az első vidéken történő vizsgáztatás alkalmából a Szakvizsga Bizo ság Elnöke volt Debrecenben. E szakvizsgákat azután több hivatalos vizsgáztatás köve e.

Jó szervezőkészséggel fáradozo a hazai medikusképzés és szakorvosképzés korszerűsítésén, majd az 1998-ban beindíto rezidensképzés minőségi színvonalának emelésén. Az Akkreditációs Bizo ság Elnökeként folyamatosan figyelemmel kísérte és helyszíni látogatásokkal segíte e a régió rezidensképző balese sebésze osztályainak szakmai munkáját.

Bíró professzor 1977-ben Ínhüvelypótlás vénával a kéz „senki földjén” című disszertációját sikerrel védte meg és megkapta az orvostudományok kandidátusa fokozatot, majd 1987-ben a kéz rossz prognózisú hajlítóín sérüléseinél a csúszófelszínek helyreállításával kapcsolatos kutatási eredményeit tartalmazó értekezésével elnyerte a Magyar Tudományos Akadémia Doktora tudományos fokozatot. Debrecenbe érkezve több OTKA és ETT pályázat témavezetőjeként tovább folyta a tudományos munkáját, a vizsgálatokba bevonta a tanszék tudományos érdeklődésű szakorvosait. 157 dolgozat, 70 irodalmi hivatkozás, 217 előadás jól tükrözi kiemelkedő tudományos ak vitását. 2004 tavaszán megjelent a Melinda Kiadó kiadásában a Kézsérülésekről röviden – Algoritmusokban és képekben című szakkönyve; 2006-ban pedig: az előbbihez hasonlóan egyedüli szerzős „Kézműtétek színes atlasza” a Medicina Kiadó gondozásában.

6

Tagja a Magyar Traumatológus Társaságnak és az Osztrák Balese Sebésze Társaságnak. 2002–2003-ban a Magyar Traumatológus Társaság Elnöke volt. Alapító tagja a Magyar Kézsebész Társaságnak. Emelle Pécse és Debrecenben számos országos és egyetemi bizo ság munkájában működö közre.

Intézetvezető tevékenysége ala több hazai és nemzetközi tudományos kongresszust és konferenciát szerveze Pécse és Debrecenben.

Számos hazai és jelentős számú külföldi (európai, kanadai, illetve Egyesült Államokbeli) tanulmányúton, valamint kongresszuson ve részt. Az i szerze kedvező tapasztalatait igyekeze gyorsan átvinni intézete gyógyító és kutató munkájába.

1988-ban Kiváló munkáért kitüntetést (POTE), 2002-ben Kenézy Gyula emlékplake et (Kenézy Kórház, Debrecen) és Megyei Önkormányza emlékérmet (HBM Elnöke, Debrecen), Pro Facultate kitüntetést (DEOEC ÁOK, Debrecen) kapo . 2003-ban megkapta a Magyar Kézsebész Társaság emlékérmét.

2004-ben a Magyar Traumatológus Társaság Lumniczer Sándor emlékérmének birtokosa le .

2007-ben Pécsre hazaköltözve tovább folytatja tudományos és oktatói tevékenységét a Pécsi Tudományegyetem Mozgásszervi Sebésze Intézet Traumatológiai Klinikai Tanszékével együ működve. A PTE ÁOK Doktori Iskolája folyamatosan felkéri Ph.D. Bíráló Bizo sági és szigorlatokon Vizsgabizo sági tagnak.

2009-ben magánkiadásban megjelentette fényképekkel illusztrált életrajzi könyvét.

2010-ben egyetemi jegyzetet szerkeszte segédanyagnak a traumatológiai és kézsebészeszakvizsgához, a PTE ÁOK kiadásában Válogato fejezetek a kézsebészet tárgyköréből, Ín- és Idegsérülések címmel.

Az utóbbi 1–2 évben ízüle panaszai mia nagyobb utazást, fárasztó előadásokat már csak kivételesen vállal. Ugyanakkor a hazai és külföldi traumatológiai-kézsebészeszakirodalmi adatokat naprakészen igyek-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Köszöntő szik követni. Kézsebésze témakörben jelenleg is jelentős publikációs ak vitást fejt ki.

Több á ekintő kézsebésze tanulmányt és számos könyvrecenziót írt Szaklapunknak.

2011 novemberében újabb munkája jelenik meg a Medicina Könyvkiadó gondozásában, a Nyárády József professzor másodszerzővel együ írt szakkönyvének címe: Kézsérülések ügyeletben.

Végül a legfrissebb hír, hogy az Európai Kézsebésze Társaságok Szövetsége (EFSSH) – további négy hazai traumatológiai osztálylyal együ – a DEOEC Traumatológiai és Kézsebésze Tanszékét 2011. június 7-én Európai Kézsebésze Trauma Központként akkreditálta. Úgy gondolom, hogy ezen kitüntető cím elérésében a Debreceni Kézsebésze-

Részleg megteremtője is érdemeket szerze . A Tanszék hallgat, de bízom benne, hogy megelőlegeze köszönetemmel egyetért.

Bíró Professzor a hazai traumatológia nagy öregje. Testben kissé megfáradva, de teljes alkotói lendüle el igyekszik minél többet átadni fél évszázados gyógyító és kutató munkájának tapasztalataiból az új generációnak. Életrajzi könyvében írja, hogy munkájához mindig biztos há eret jelente az Őt szerete el körülvevő családja.

Barátai és sztelői azt kívánják, hogy még sokáig őrizze meg szellemi frissességét és a sokak számára példamutató alkotókedvét!

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Dr. Sánta Sándor Ph.D.

7

Gondolatok az emberi kéz és az agy kapcsolatáról – a kézsebészet szemszögéből DR. BÍRÓ VILMOS Érkeze : 2011. október 10.

ÖSSZEFOGLALÁS A kézsebész specialisták a kezet – egyéb funkciói melle - érzékszervnek, illetve az agy meghosszabbításának tekin k a környezet felé. Tudatában vannak specifikus érző funkcióinak és az erős kapcsolatnak, amely összekö a kezet és az agy szellemi tevékenységét, a pszichét. Az arc és a kéz ugyanakkor olyan részei testünknek, amelyek a környezet felé állandóan láthatók, és mindke ő kifejezi gondolatainkat és érzéseinket is. A szerző munkájában – ennek megfelelően – tárgyalja a kéz érzékszerv szerepét, majd leírja egyes kifejezésformáit, továbbá szerepét az érintkezésben és az érzékelésben. A továbbiakban külön foglalkozik a kéznek a képzőművészetben és a zenében elfoglalt helyével. Végül – a szakirodalmi adatok felhasználásával – az agy működésének formálhatóságát tárgyalja. Megállapítja, hogy az idegsérülés helyreállítása után létrejövő regenerációs jelenségek során a funkcionális agykérgi újjászerveződés új „nyelvezet” létrejö ét jelen az agy számára. Ilyenkor agyi újraprogramozás igénye merül fel, hogy vissza lehessen nyerni a kéz sérült területének lehető legteljesebb szenzibilitását. Mai ismereteink szerint a sérült kézidegek szakszerű, speciális műté ellátása a jó gyógyeredmények legfontosabb tényezője, azonban a nem is olyan távoli jövőben minden bizonnyal jelentős szerepet fog kapni a szakemberek által irányíto és a tanulmányban részleteze agykérgi reorganizáció gyors és a lehető legteljesebb kialakítása.

A szerző munkáját a fiatal kézsebész, illetve ortopéd–traumatológus szakembereknek ajánlja mindennapi munkájukhoz, annál is inkább, mivel a hazai kézsebésze szakirodalomban a témát érintő publikációt nem talált.

Kulcsszavak:

Agy – Fiziológia; Agykéreg – Fiziológia; Érzékelés – Fiziológia; Kéz – Fiziológia; Kézsérülések – Rehabilitáció; Medianus ideg – Sérülések; Neuronalis plasz citás – Fiziológia; Ulnaris ideg – Sérülések;

V. Bíró: Thoughts about the connec on of the human hand and brain – from the hand surgical point of view Hand surgeon specialists consider the hand as a sensory organ - apart from its other func ons – and an extension of the brain towards the environment. They are aware of its specific sensory func ons and of the strong connec on, which links the hand with the intellectual ac vity of the brain, the psyche. The face and the hand at the same me are such parts of our body that are always exposed to the environment and both express our thoughts and feelings. The author in his work discusses – accordingly – the role of the hand as a sensory organ, then describes some expressive formats, moreover its role in connec on and sensi vity. Later on he deals separately with the status of the hand in fine arts and in music. Finally, he discusses the plas city of the func on of the brain – using data from the professional literature. He concludes that following restora on of the nerve injury, during the regenera on processes the func onal reorganiza on of the brain cortex means the crea on of a new “language” for the brain. In these cases the demand of reprogramming arises to regain the best possible sensi vity of the damaged areas of the hand. According to our actual knowledge the professional, special opera ve management of nerve

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

9

injuries of the hand is the most important factor of the good outcome; however it is very likely that swi and possible complete brain cortex reorganiza on, managed by professionals and described in the study in detail, will take a considerable role in the not even distant future. This paper is recommended for young hand surgeons, orthopedist–traumatologist doctors for their everyday work, especially since domes c publica on has not been available in this subject.

Key words:

Brain – Physiology; Cerebral cortex – Physiology; Hand – Physiology; Hand injuries – Rehabilita on; Median nerve – Injuries; Neuronal plas city – Physiology; Sensa on – Physiology; Ulnar nerve – Injuries;

BEVEZETÉS Az emberi kéz mindeddig többféle megközelítésből került tárgyalásra és tanulmányozásra. Az anatómusok bonyolult anatómiai struktúrának ismerik el, amely különleges képességgel rendelkezik a finom mozgások kivitelezésére az izmok, inak és ízületek egybehangolt tevékenysége következtében. Ugyanakkor a kézsebészek a kezet érzékszervnek, illetve az agy meghosszabbításának is tekin k a környezet felé; tudatában vannak specifikus érző funkcióinak és az erős kapcsolatnak, amely összekö a kezet és az agy szellemi tevékenységét, a pszichét. Ez uralja e szakemberek elképzeléseit és döntéseit, amikor összességében tanulmányozzák a kéz sérüléseit, különösképpen a felső végtag idegsérüléseit: a kéz és az agy, illetve az elme; azaz a test és a lélek egységét.

Az arc és a kéz olyan részei testünknek, amely a környezet felé állandóan láthatóak, ugyanakkor mindke ő kifejezi gondolatainkat és érzéseinket is. Az arckifejezés és a kéz helyzete gyakran összhangban van; ezt a jelenséget gyakran láthatjuk számos, neves festőművész munkáin. Őseink régóta tudatában voltak a kéz funkciójának jelentőségével és kommunikációs szervnek tekinte ék, olyan szervnek, amelynek épsége nemcsak a mindennapi tevékenységben, hanem a túlélésben is nélkülözhetetlen (21).

A külföldi kézsebésze szakirodalomban viszonylag kevésszámú publikáció lelhető fel munkánk címében megjelölt témakörben (4, 5, 7, 10, 18, 26, 30–32). A

10

kérdéssel ez ideig – tudomásunk szerint – legalaposabban Lundborg és munkatársai (19–21) foglalkoztak több közleményben, ezért munkáik vezérfonalként szolgáltak tanulmányunk megírásához. A hazai kézsebésze – traumatológiai publikációk (29) közö e szorosan ve témában nem találtunk tanulmányt, azonban – nem kézsebésze vonatkozásban – több magyar szerző is foglalkozo a kéz és az agy kapcsolatával (6, 9, 13–17, 22, 23, 28).

Hangsúlyozni kívánjuk, hogy munkánk a kézsebésze szakirodalom felhasználásával a témakör alapjait tárgyalja és nem kívánja nagyobb mélységben érinteni az ezzel foglalkozó neurofiziológiai, neurobiológiai, illetve pszichológiai tudásanyagot; azaz a mindennapi gyakorlatot folytató, kézsebészetet művelő kollégáink részére íródo . Mindezek előrebocsátása után javasoljuk cikkünket a fiatal kézsebész, ortopéd, traumatológus szakorvosoknak, de reményeink szerint a fen szakterületeken szakvizsgájukra készülő rezidensek, illetve szakorvosjelöltek is haszonnal tanulmányozhatják dolgozatunkat.

A KÉZ: ÉRZÉKSZERV Az evolúció során az emberi kéz és az agy együ esen fejlődö ki; e funkcionálisan összhangban lévő egység teszi lehetővé akár a kisebb, finom struktúrák háromdimenziós felismerését is (1. a–c ábrák). A térfelismerést, valamint a sajátságos, háromdimenziós szenzibilitást stereognosisnak, illetve

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Gondolatok az emberi kéz és az agy kapcsolatáról – a kézsebészet szemszögéből

1. a ábra Ép medianus ideg esetében finom tárgyat tapintással fel tudunk ismerni a hüvelyk- és a mutatóujj közö csúcsfogásnál (fotó: a szerző)

1. b ábra Kulcsfogásnál felismerjük a kulcsok alakját és formáját (fotó: a szerző)

tak lgnosisnak nevezik (24, 25), amely párhuzamosan fejlődö ki az emberi agykéreg kialakulásával. A kéz különleges szenzibilitása az idegsejtek nagy számának kifejlődését igényelte az agyszövetben. Az ajkak felszínével együ a kezek foglalják el a szenzoros agykéreg területének több mint a felét (21). Ujjbegyünkkel érzékelni tudjuk bármilyen felszínű tárgynak a legfinomabb részleteit is: például a növények és virágok minőségét és jellemzőit, valamint a felszín legapróbb egyenetlenségét is. A kéz lehetővé teszi így a kulcsok formájának, fémpénznek, kis eszközöknek és számos más cikknek tapintás útján történő felismerését.

Az a képesség, hogy ilyen módon felismerhessük és tudatosítsuk, a tárgyakat az ujjbegyek receptorainak az agyban

1. c ábra Markoló fogásnál érzékelni tudjuk a tárgyak milyenségét és súlyát (fotó: a szerző)

elhelyezkedő állandó és erre specifikusan kifejlődö területeinek létezésétől függenek.

Ehhez szükséges még, hogy a kapcsolatot létesítő idegpályák sértetlenül maradjanak az intrauterin élet folyamán és később is. A csecsemő megfigyeli, megízleli és megtapintja a közvetlen környezetében található tárgyakat és így egy szenzoros elsajá tás (tanulás) történik – mai nyelven mondhatnánk: az agyi komputer programozása. Ennek eredménye, hogy az agy kapacitása révén érzékelni és értelmezni tudja a bejövő impulzusok fajtáit, amelyeket bizonyos tapintó struktúrák indítanak el (21). Erik Moberg (24, 25) és mások hangsúlyozták az ujjbegyek azon képességét, hogy valójában mintegy „látják” a finom szerkezeteket (struktúrákat). Ebben a tekintetben a kéz szinte képes pótolni a látást.

A KÉZ KIFEJEZÉSFORMÁI, SZEREPE AZ ÉRINTKEZÉSBEN ÉS AZ ÉRZÉKELÉSBEN A kéz és az agy közö erős kapcsolat jelzi a kéz fontosságát a jólét (komfort), a vigasztalás, valamint a megelégede ség kifejezésében. Már az intrauterin életben felfedezi az embrió, hogy a hüvelykujj szopása örömöt okoz. Szinte csodálatos, hogy mindez a kézből indul ki. A kezek biztonságot és közelséget jelentenek; kapcsolatot képeznek a generációk közö . Barátságot jelez a kéz megérintése, a kézfogás. Érzékeny,

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

11

gondoskodó kezek szükségesek a szociális és a családi élethez. A kezek szeretetet is kifejezhetnek (21).

A társasági életben, a kommunikáció szempontjából a kezek igen fontosak.

Kezünk nagyrészt azt fejezi ki, amelyet az elménk mondani óhajt. Betegségek végső stádiumában nem ritkán a kezek megérintése lehet az egyedüli érintkezési forma. Kezünket használhatjuk utasítás adására, illetve jelzések küldésére is és kezünket összeütjük (tapsolunk) valakinek/valaminek az elismeréseként. Érdekes módon a tapsolás az ujjlenyomathoz hasonlóan (!) jellemző lehet minden egyénre (21).

A kéz kifejezhet örömet, boldogságot és megelégede séget. Az arckifejezéssel együ láthatjuk a szorongás, a kétségbeesés, vagy a mély bánat jeleit rajta. Utalhatnak e jelek továbbá a pihenésre, a kényelemre és a megnyugvásra, valamint az alapos összpontosításra is. Így – nyugodtan mondhatjuk – a kéz a gondolkodásnak is a tükre lehet. A kéz formája, helyzete és mozgásai gyakran igen sokat mondanak el annak tulajdonosáról.

A KÉZ A KÉPZŐMŰVÉSZETBEN ÉS A ZENÉBEN Ősrégi elődeinktől sziklákra készíte rajzok és képek maradtak fenn, emlékeztetve korukra. Amerikai őslakosok által kézzel feste és a kezeket ábrázoló képeket találtak (8), amelyek i. e. csaknem 8000 (!) évvel ezelő készültek (2. ábra).

Svéd sziklarajzokon a kezek néha erősen megnagyíto helyzetben láthatók és esetenként össze vannak kapcsolva egy másik személlyel (21), talán jeleként a kommunikáció fontosságának (3. ábra).

3. ábra Sziklavéset Svédország nyuga partvidékéről. Nagyra ábrázolt kezek láthatók, összekapcsolódva a két egyén közö , valószínűleg a kommunikáció jeleként. Ez az ősrégi sziklarajz egyben a Skandináv Kézsebésze Társaság emblémája is. (Lundborg [21] ábrája nyomán)

A képzőművészetben, mint Michelangelo: Az ember teremtése című festményén – amely a Sixtusi Kápolnában található – vagy Rodinnek: Az Isten kezei című munkáján a kezek krea vitást ábrázolnak. A zenében a nagy karmesterek, a kezük használatával (vezényléssel) ösztönzik a zenészeket és kihozzák a teljes szimfonikus zenekarukból a lehető legjobb előadást. Zongoraművészek néha – úgy tűnik – a lelküket, az agyi kisugárzásukat ve k ki az ujjaikra. A fúvós zenészek munkájuk közben kombinált együ működést igényelnek a kezük, az ajkaik és az agykéreg megfelelő területei közö (21).

AZ AGY MŰKÖDÉSÉNEK FORMÁLHATÓSÁGA

2. ábra Sziklarajz amerikai paleo-indián kultúrából, i. e.: 7000–3000 közö (Harenberg [8] ábrája után)

12

Az agyban a kéz projekciója a szomatoszenzoros agykéreg 3b és 1-es területein található (11, 12). E területen belül az ujjak vetülete jól meghatározo sávban helyezkedik el. Egészen a legutóbbi időkig a neurofiziológus szakemberek úgy gondolták, hogy az agyban már röviddel a születés után

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Gondolatok az emberi kéz és az agy kapcsolatáról – a kézsebészet szemszögéből kialakulnak a végleges idegpályák és a kéz vetületének nagysága valamint lokalizációja a továbbiakban nem változik meg. A legújabb kísérletes és klinikai tapasztalatok azonban kimuta ák, hogy ez nem így van.

Az agy ma már úgy tekinthető, mint egy bonyolult hálózat, amely folyamatosan átalakítja önmagát oly módon, hogy képes jóval hatékonyabban működni, amikor a követelmények erre készte k testünk valamely részének igénye folytán (7). Mindezt számos vizsgálat bizonyítja. Egyik kísérletben a majmokat úgy taníto ák, hogy elsősorban a második, harmadik és negyedik kéz-ujjukat használják különleges manipula v feladatok elvégzésére három hónapon át (12). E feladatok végrehajtása során a majmoknak tárcsát kelle elforgatniuk, egy nap ala többször, összesen egy óra időtartamon keresztül, úgy hogy közben csak a mutató, középső és gyűrűs ujjukat használha ák.

Három hónap eltelte után a fen három ujjat reprezentáló agykérgi terület nagyságában lényegesen megnövekede , jelezve, hogy az agy-kapacitás gyors reorganizációs változásokon ment keresztül.

Hasonló jelenséget figyeltek meg felnő emberi agynál is. Pozitron emissziós tomográf (PET) vizsgálatok során figyelemre méltó formálhatóságot muta ak ki az agykéregben vak embereken, Brailleírás olvasása során (26): az olvasó ujj(ak) nak nemcsak a szenzoros, hanem a motoros agykérgi vetülete is lényegesen megnövekede . Stroke kialakulását követően az emberi agy nagyfokú kapacitásaként hasonló funkcionális reorganizációt figyeltek meg (4, 32). Ily módon az emberi agy képes jelentős funkcionális újraszerveződési elváltozásokon végbemenni, amikor új igények lépnek fel a kéz működésében.

Jelentős reorganizációs változások láthatók még perifériás idegsérülések esetén is.

Főemlősökön végze kísérletekben kimuta ák, hogy a nervus medianus átmetszése, majd a sebészi helyreállítás után jelenős funkcionális újraszerveződési elváltozások következtek be a

szomatoszenzoros agykéregben, amely a distalis idegcsonkba belenövő axonok nem tökéletes adaptációjának, illetve az eltévedt idegrostoknak volt a következménye (30, 31). A nervus medianus átmetszése a kéz részleges denervációját eredményezi, de a szenzoros agykéreg megfelelő részein is hasonló elfajulási jelenségek alakulnak ki, az érző ingerületek beérkezésének hiánya mia . A medianus ideg lokalizációjának megfelelően ez az agyban – a csillagásza megfigyelések analógiájára – „fekete lyuknak” tekinthető. E kérgi területet ilyenkor elfoglalják a szomszédos, ép ideg(ek) által innervált részekről befutó tak lis ingerületek. Mivel ideghelyreállító műtétek után a regenerálódó axonok gyakran nem az iden kus perifériás axonba nőnek bele, a szomatoszenzoros agykéreg fent említe funkcionális átszerveződése jön létre, amely jelentős topográfiai változásokat idéz elő: Az érinte ujj(ak) kérgi vetülete számos szétszórt, egybe nem függő foltban jelenik meg, szemben az ép viszonyok melle található, jól meghatározo , rendeze és egybefüggő területekkel (4. ábra). A kéz reinnervált részeihez tartozó érző neuronokban ilyenkor kóros elváltozások jelennek meg a hozzájuk kapcsolódó bőrterületek száma, elhelyezkedése és nagysága szerint. Az érző agykéregben található, iden kus, különálló érzékelő területek hasonlóképpen kóros elhelyezkedést mutatnak és mindegyikük több bőr-receptorhoz is kapcsolódhat (21).

Az idegsérülés helyreállítása után létrejövő regenerációs jelenségek során a funkcionális agykérgi ujjászerveződés új „nyelvezet” létrejö ét jelen az agy számára. Ez egyben azzal is jár, hogy többé már nem lehetséges a tapintó ingerek korábbi értelmezése, azaz hogy ugyanúgy felismerjünk alakokat, szerkezeteket illetve formákat, mint a kéz sérülése elő állapotban. Ilyenkor agyi újraprogramozás igénye merül fel, hogy – legalább részben - vissza lehessen nyerni a kéz sérült területének funkcionális szenzibilitását (20).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

13

4. ábra A hüvelyk- és a mutatóujj funkcionális elrendeződése a szomatoszenzoros agykéregben, ép viszonyok közö (A–C).

A D képen a medianus ideg átmetszése, varrata, majd az idegregeneráció eredménye látható éjszakai majmokon (owl monkey) végze kísérletekben. Az ideghelyreállító műtétet követő regenerációs folyamat során az agykéregben jelentős topográfiai átrendeződések következtek be: az ujjak kérgi ábrázolásában kis, össze nem függő foltok jelentek meg a korábbi egybefüggő csíkok helye . Bővebb magyarázat a szövegben. (Lundborg [21] ábrája után)

5. ábra A szenzoros átnevelés alapelvei nervus medianus sérülést követően a szomatoszenzoros agykéreg funkcionális átszerveződésével a kéz „új nyelven” kezd beszélni az agyhoz. A tanulás (szenzoros reedukációs program) során az agy képes létrehozni a látás segítségével kéz anatómiai felépítésének új megjelenítését. További magyarázat a szövegben.

(Lundborg [21] ábrája nyomán)

14

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Gondolatok az emberi kéz és az agy kapcsolatáról – a kézsebészet szemszögéből Hogy elindíthassunk és fenntarthassunk egy ilyen újratanulási folyamatot, az átnevelési (újraprogramozási) tervezetek több fajtáját javasolták a szakirodalomban (5, 10, 33). Ilyenkor a látási és a tapintási ingereket használják fel annak érdekében, hogy létrehozzák az újratanulási eljárást (5. ábra). E szerzők szerint úgy kell foglalkozni a tanulási folyama al, mint ha egy ismeretlen nyelvet sajá tanánk el. A sejtbiológusok szerint a tanulás magában foglalhat olyan jelenségeket is, mint a meglévő synapsisok hosszú távú hatékonyságát (long-term poten a on – LTP), új synap cus kapcsolatok létrejö ét és valószínűleg új fehérjék kialakulását is az agyszövet sejtjeiben, amelyek közvetlen befolyást gyakorolnak a megfelelő génekre és azok protein kiválasztására (7, 18).

Jól ismert, hogy fordíto kapcsolat áll fenn az életkor és a kéz idegsérülései mia végze műtétek gyógyulási eredményei közö ; különösképpen, ha a gyermekek ideghelyreállító műtéteinek sokkal kedvezőbb eredményeit hasonlítjuk össze a felnő ekével. A gyermekek hasonlóképpen sokkal gyorsabban képesek idegen nyelveket megtanulni a felnő eknél. Idegsérülés után a kéz egy új „nyelven” kommunikál az aggyal, azonban okunk van feltételezni, hogy a tanulási kapacitás, mint például egy új nyelv elsajá tása nemcsak a fiatal, vagy felnő életkortól, hanem a felnő egyedek köz különbségektől is függ. Egyik feltételezés, hogy a funkcionális érzéskvalitás helyreállása felnő eknél idegsérülések és azok helyreállítása után szoros kapcsolatban áll beszédértési tanulási kapacitásukkal (20, 27).

reorganizációs jelenségekkel is járnak. Az agy dinamikus tulajdonságairól megismert, egyre növekvő tudásanyag vezethet bennünket arra, hogy talán módosíthatjuk jövendő stratégiánkat az idegsérülések kezelésében is (19, 21).

Jelen tudásunk szerint a kéz idegsérüléseinek műté kezelésében a legfontosabb tényező a sérült ideg(ek) op mális időpontban, a műtét indikációinak pontos betartásával, az e sérülésekre specializálódo kézsebészek által végze , mikrosebésze helyreállító műtét (1, 2, 19). Hasonlóképpen nagy jelentőségű a szakképze fizioterapeuta és a neurofiziológus szakasszisztens, majd az agykérgi reorganizáció gyors és a lehetőségek szerin minél teljesebb elérése érdekében az erre specializálódo neurofiziológus, illetve pszichológus szakember bevonása a gyógyulási időszakba. Ez utóbbi kezelési lehetőség minden bizonnyal a jövőbe vezető út lehet és – akárcsak a mesenchymalis őssejtek felhasználása (3) – a következő sebészgeneráció számára elfogado kezelési programmá válhat. Mindezek alapján joggal feltételezhető, hogy a sikeres végeredmény a kézen, vagy az alkaron történt műté ideg helyreállítás után nemcsak a perifériás idegek korrekt helyreállításától, hanem minden bizonnyal az agykérgi reorganizáció minél tökéletesebb kialakulásától is függ (21).

Köszönetnyilvánítás A szerző köszönetét fejezi ki Dr. Bíró Kingának a fényképek elkészítésében nyújto közreműködéséért.

MEGBESZÉLÉS Amint már említe ük, nyilvánvaló, hogy a perifériás idegkárosodások nem csupán a kéz súlyos funkcionális elváltozásaihoz vezetnek és szenzoros, valamint motoros kieséseket okoznak, hanem jelentős agykérgi károsodásokhoz és az ezt követő Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

15

IRODALOM 1. Bíró V.: Az idegsérülések ellátásának fejlődése a kézen. Irodalmi elemzés és saját tapasztalatok az elmúlt negyven évről.

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet. 2007. 50. (3): 250-263.

2. Bíró V.: A perifériás idegek körüli csúszófelszínek kézsebésze jelentősége. Irodalmi á ekintés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet. 2010. 53. (2): 123-126.

3. Bíró V.: A mesenchymalis őssejtek felhasználásának lehetőségei a perifériás idegsérülések helyreállításában. Irodalmi á ekintés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet. 2010. 53. (3): 236-245.

4. Chollet F., DiPiero V., Wise R. J., Brooks D. J., Dolan R. J., Frackowiak R. S.: The func onal anatomy of motor recovery a er stroke in humans: a study with positron emission tomography. Ann. Neurol. 1991. 29: 63-71.

5. Dellon A. L.: Sensibility and reeduca on of sensa on in the hand. Bal more. Williams & Wilkins. 1981.

6. Dénes L., Szandányi I.: Palmo- és pollicomentális reflex szerepe a commo o cerebri diagnosisában. Orv. He l. 1965. 106: 1208-1210.

7. Fischbach G. D.: Mind and brains. (editorial). Sci. Am. 1992. 267: 24.

8. Harenberg B. (szerk.): Az emberiség krónikája. Budapest. Officina Nova. 1990.

9. Herczeg E., Baumgartner I., Fazekas G., Kovács Zs., Nepusz T.: Mozgásanalizáló rendszer alkalmazása féloldali bénult betegek kézfunkciójának felmérésére. Rehabilitáció. 2004. 14. (4): 31-34.

10. Imai H., Tajima T., Natsumi Y.: Succesful reeduca on of func onal sensibility a er median nerve repair at the wrist. J. Hand Surg. 1991. 16-A. (1): 60-65.

11. Jenkins W. M., Merzenich M. M., Ochs M. T., Allard T., Guíc-Robles E.: Func onal reorganiza on of primary somatosensory cortex in adult owl monkey a er behaviorally controlled tac le s mula on. J. Neurophysiol. 1990. 63. (1): 82-104.

12. Jenkins W. M., Merzenich M. M., Recanzona G.: Neocor cal representa onal dynamics in adult primates:implica on for neurophysiology. Neuropsychologia. 1990. 28. (6): 573-584.

13. Józsa, L.: A kéz evolúciója. 450 millió év a porcos halak mellúszójától az emberi kézig. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet. 2008. 51. (3): 255-266.

14. Józsa L., Kvist M., Kannus P., Jārvinen M.: A vázizom tenzió-receptorainak elváltozásai tenotomia és immobilizáció után.

Morphol. Igazs. Orv. Szle. 1989. 29: 179-185.

15. Józsa L., Bálint B. J., Kannus P., Järvinen M., Lehto M.: Mechanoreceptors in human myotendinous junc on. Muscle & Nerve, 1993. 16: 453-457.

16. Józsa L., Kannus P., Järvinen T. A. H., Bálint B. J., Järvinen M.: Number and morphology of mechanoreceptors in the myotendinous junc on of paralysed human muscle. J. Pathology (London). 1996. 178: 195-200.

17. Józsa L., Kannus P.: Human tendons. Anatomy, Physiology, Pathology. Champaign/Illinois. Human Kine cs Publ. 1997.

18. Kandel E. R., Hawkins R. D.: The biological bases of learning and individuality. Sci. Am. 1992. 267. (3): 78-86.

19. Lundborg G., Dahlin L. B., Danielsen N., Gelberman R. H., Longo F. M., Powell H. C., Varon S.: Nerve regenera on in silicone chambers: influence of gap length and of distal stump components. Exp. Neurol. 1982. 76: 361-375.

20. Lundborg G., Rosèn B., Dahlin L. B., Holmberg J.: Func onal sensibility of the hand following nerve repair correlates with visuospa al logic cogni ve capacity. Lancet. 1993: 342. (8882): 1300.

21. Lundborg G.: The hand and the brain. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 3-7. p.

22. Málly J: A leggyakoribb kézremegések a klinikai gyakorlatban. Orvosi He lap, 1995. 136 (41): 2211-2216.

23. Málly J.: Kéztremor. Praxis. 2000. 9: 7-14.

24. Moberg E.: Objec ve methods for determining the func onal value of sensibility in the hand. J. Bone Joint Surg. 1958.

40-B. (3): 454-476.

25. Moberg E.: Cri cism and study of methods for examining sensibility in the hand. Neurology. 1962. 12: 8-19.

26. Pasqual-Leone A., Torres F.: Plas city of the sensomotoric cortex representa on of reading finger in braille readers. Brain.

1993. 116. Pt. 1: 39-52.

27. Rosèn B., Lundborg G., Dahlin L. B., Holmberg J., Karlson B.: Nerve repair: correla on of res tu on of func onal sensibility with specific cogni ve capaci es. J. Hand Surg. 1994. 19-B: 452-458.

28. Rosta E.: Kínai kézdiagnosz ka. Budapest. Terebess Kiadó. 1998.

29. Vízkelety T. (főszerk.): Magyar ortopédia, traumatológia és határterületei bibliográfiája a kezdetektől napjainkig. Budapest.

A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság és a Magyar Plasz kai Sebész Társaság Kiadványa. 2007.

30. Wall J. T., Kaas J. H.: Long term cor cal consequences of reinnerva ons errors a er nerve regenera on in monkeys. Brain Res. 1986. 372: 400.

31. Wall J. T., Kaas J. H., Sur M., Nelson R. J., Felleman D. J., Merzenich M. M.: Func onal reorganiza on in somatosensory cor cal areas 3b and 1 of adult monkeys a er median nerve repair: possible rela onships to sensory recovery in humans.

J. Neurosci. 1986. 6: 218-233.

32. Weiller C., Chollet F., Friston K., Wise R. J., Frackowiak R. S.: Func onal reorganiza on of the brain in recovery from striatocapsular infarc on in man. Ann. Neurol. 1992. 31. (5): 463-472.

33. Wynn-Parry C. B., Salter M.: Sensory reeduca on a er median nerve lesions. Hand. 1976. 8: 250.

Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a. II. em. 2.

Tel.: 06 (72) 254-283 E-mail: biro.vilmos2@chello.hu

16

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

TRAUMATOLÓGIA

Innováció versenyáron Vortex Disztális Radius lemez Poliaxiális szögstabil rendszer

±15°

www.sanatmetal.hu

Cím: 3300 Eger, Faiskola út. 5 Telefon: +36 36 512-900 Fax: +36 36 512-932 e-mail: metal@sanatmetal.hu

A Péterfy Sándor Utcai Kórház–Rendelőintézet és BALESETI KÖZPONT1 és az Innosynth-KDS K .2 közleménye

A radius fixateur koncepciója, a HLS-csavarok (fejnélküli - HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz-csavar alkalmazása DR. KÁDAS ISTVÁN1, DR. RENNER ANTAL1, DR. SZITA JÁNOS1, DR. KOCSIS ANDRÁS1, KÁDAS DÁNIEL2 Érkeze : 2011. augusztus 13.

ÖSSZEFOGLALÁS A radius distalis vég töréseinél ma már egységes elvek szerint folyik a kezelés. Az AO Müller szerin törésbeosztás A3–C2–C3-as töréseinél fede tűzés és a csuklóízületet áthidaló („bridging”) fixateur alkalmazása az ajánlo . A szerzők a radius distalis vég töréseinek egy újfajta rögzítési formáját és kezelési protokollját dolgozták ki. A koncepció értelmében a fede tűzést és a fixateur-ös rögzítést kombinálták oly módon, hogy a tűződrótokat egyben fixateur nyársakként használták. Az eredmény egy extracorporalis, a csuklóízületet nem áthidaló („non-bridging”), szögle artó osteosynthesis forma, amelyre jellemző, hogy minimál invazív. Felfüggesztésben, extenzió után, a szokásos módon repozíciót végeztek. Kirschner–drótokkal (az ízüle felszínnel párhuzamosan) adaptációs osteosynthesis történt, amelyet a fixateur–keret felhelyezése követe . A 2 mm-es menetes Kirschner–drót bevezetése a processus styleodeus radii felől történt, majd a törésen áthaladva, a radius ulnaris felszínén, a töréstől proximalisan lévő cor calisban végződö . A két, menetes Kirschner–drót egymással mindkét síkban 30–40 fokos szöget zár be. A radiusba a töréstől proximalisan további 2 db 3 mm-es Schanz–csavar került a radialis és a dorsalis síkban. A keretet rudak te ék teljessé. A prospek v stúdiumban 56 betegnél alkalmazták a módszert az AO szerin A3–C1–C2-es töréseknél.

A kedvező eredmények igazolták az elvárásokat. A kezelési tak kának köszönhetően 89%-ban értek el jó és kiváló radiológiai eredményt, míg 94%-ban jó és kiváló funkcionális eredményt.

Kulcsszavak:

Csavarozás; Minimál invazív technika; Radius törés – Műté kezelés; Töréskezelés, belső rögzítés – Módszerek;

I. Kádas, A. Renner, J. Szita, A. Kocsis, D. Kádas: Concept of the radius fixateur, applica on of HLS (HeadLess Screws) and distrac on Schanz screw The treatment of distal radius fractures has recently been organized by units’ concept. In cases of the fractures classified by AO Müller A3–C2–C3 closed pinning and applica on of fixateur through the wrist joint („bridging”) is recommended. The treatment protocol of the treatment of distal radius fractures and a new fixa on method has been worked out by the authors. Referring to the concept the closed pinning and the fixateur fixa on have been combined in such a way that the pins were also u lized as fixateur broaches.

The result is an extracorporeal, axis protec ng osteosynthesis method which does not go through the wrist joint („non-bridging”), and characterized as minimally invasive. In hanging posi on the usual reduc on was performed following distrac on. Osteosynthesis was made by Kirschner wires (parallel to the joint surface), followed by the applica on of the fixateur–frame. The introduc on of the 2 mm threaded Kirschner wires was performed from the direc on of the radius styloid process, then passing through the fracture ended up in the ulnar surface of the radius, in the cortex proximal to the fracture. The two threaded Kirschner wires are in 30–40 degrees angle in both planes. Two further pieces of 3 mm Schanz screws were inserted to the radius proximal to the fracture in the radial and in the dorsal plane. The frames were completed by rods. In the prospec ve study the method was used in 56 pa ents with fractures classified by AO A3–C2–C3. The advantageous results jus fied the expecta ons. Due to the treatment tac cs evalua on of the radiological results in 89% of the pa ents proved to be good and excellent, and good and excellent func onal outcome was achieved in 94% of the pa ents.

Key words:

Bone screws; Fracture fixa on, internal – Methods; Surgical procedure, minimally invasive;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

19

ANYAG ÉS MÓDSZER Előzmények A radius distalis vég intraar cularis töréseinél a legtöbb esetben műtétet végzünk. A repertoárba a fede tűzés, a fede csavarozás, a dorsalisan vagy volarisan felhelyeze lemez, valamint a fixateur externe-nel való rögzítés szerepel (16, 17, 22). A Müller szerin AO beosztás alapján határozo kezelési sémák állnak rendelkezésre. Az utóbbi időben a stabilitás fokozására szögle artó lemezeket használunk (18). A választék széles, különböző formájú lemezek és csavarok állnak rendelkezésre. A szögle artást a forgalmazók más módszerekkel oldják meg.

A szögle artás megtartása melle lehetőség van variálható befúrási szögekre. Minden módszernek megvan az előnye és a hátránya.

Az adaptációs ostesynthesisek kiegészítő rögzítésre szorulnak (gipsz, fixateur), a feltárással járó műtétek pontos repozíciót tesznek lehetővé, de gyakoribb a „nemes” képletek sérülése, valamint nagyobb a szep kus szövődmény aránya.

A pusos radius distalis vég törések esetében, lokális anesztéziában, hosszan húzással fede repozíciót végzünk, majd dorsalis gipszsínt helyezünk fel. A kezelés alapja szintén a ligamentotaxis. A helyes rögzítést a carpusok magasságában modellált benyomat mutatja. A duzzanat megszűnte után körkörös gipszet helyezünk fel, húzás melle . A gipszrögzítés ideje 6 hét, mely idő ala a csuklóízület mozgását felfüggesztjük.

A teljes funkcionális regeneráció a rögzítési idő háromszorosára tehető (4).

Az ízüle töréseknél a kisebb darabok repozíciója még feltárásos technikával sem lehet elég sikeres. Az AO szerin C2–C3-as töréseknél is a ligamentotaxis elvét alkalmazzuk. Az apró csontdarabokon tapadó szalagok és az ízüle tok a húzás hatására reponálják a sérült ízüle felszínt. Az alkar distalis vég Müller szerin A3–C2–C3–as töréseinél, az adaptációs tűződrótos rögzítés melle , abszolút indikációval alkalmazunk

20

fixateur externe-t, amely megtartja a tokon és a szalagokon át közve te , körülbelül 2 kp-os húzóerőt (7, 15, 19, 23). A fixateur montage a pusos disloca o, vagyis dorsalis billenés és radialis elhajlás ellen véd. A hagyományos csukló-montage jellemzője a volarflexio és az ulnarduc o. Ennek elérése után a radius meghosszabbíto tengelyébe a kéz II-es metacarpusa kerül. Ezért a montage elemei és befúrási pontjai: 1. Elemek: 1.1. 3 mm-es Schanz–csavarok 1.2. Hajlíto 5 mm-es rúd 1.3. 3+5 mm-es MC fixateur satuk

2. Befúrási pontok: 2.1. II-es metacarpus radialis oldala subcapitalisan 2.2. II-es metacarpus dorsalis felszíne a basis fölö 2.3. A radius medialis felszíne a töréshez közel 2.4. A radius dorsalis felszíne a töréstől távol

A 6–8 hé g fenntarto tartós húzás az ízület jelentős funkcionális károsodását okozza. A csontos váz konszolidációjának az ára a jelentős funkcionális deficit. Azon esetekben, ahol feltárásos technikával lemezes osteosynthesis történik, külső rögzítésre nincs szükség. A korai funkcionális kezelés jó eredményeket hoz. A módszer hátránya, hogy két feltárásos műtétet kell végezni, amelynek kockázatai ismertek („nemes” képlet sérülése, szep kus szövődmény) (6, 25).

Új módszer Munkacsoportunk egy új módszert dolgozo ki. A rögzítés nem hidalja át a csuklóízületet („nonbridging” fixateur) (1, 2, 5, 8–12, 21, 24). Az ízületet érintő, valamint a metaphysis romzónával járó extraar cularis töréseknél kívánatos a műté ellátás, megelőzendő a redisloca ót.

A koncepció szerint két pont épsége szükséges a műtét elvégzéséhez: 1. A processus styleoideus radii 2. A metaphysis fölö radius ulnaris cor calisa

A Kirschner-drót ezt a két pontot kö

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A radius fixateur koncepciĂłja, a HLS-csavarok (fejnĂŠlkĂźli - HeadLess Screw) ĂŠs a disztrakciĂłs Schanz-csavar alkalmazĂĄsa Ăśssze, majd a drĂłt stabilizĂĄlĂĄsa fixateur satuval szĂśgletstabilitĂĄst biztosĂ­t.

A proximalisan meglÊvő csontdefektus mia jårulÊkos instabilitåst a radiusba, a tÜrÊstől proximalisan befúrt Schanz-csavar vÊdi ki. A koncepcióban 2 db 4 mm-es rúddal kÜtjßk Üssze a csontba fúrt elemeket, pårhuzamosan vagy keresztezve.

A radius fixateur alapelve 1. Ligamentotaxis helye „osteotaxis�

2. A menetes tŹződrót egyben fixateur externe nyårs 3. MindkÊt irånyból szÜget bezåró menetes Kirschner–drótok 4. Kereszteze Ês egymåssal ÜsszekÜtÜ rudak – rotåciós stabilitås 5. Szabadon mozgó csuklóízßlet 6. EgyszerŹ technika

A Budapes MŹszaki Egyetem munkacsoportjåval előzetes elmÊle szåmítåsokat vÊgeztßnk, amelynek åbråit mellÊkeljßk. A biomechanikai kísÊrletek, illetve mÊrÊsek megtÜrtÊntek.

Biomechanikai koncepció A pusos disloca o – radialis Ês dorsalis billenÊs – ellen a konzerva v, valamint a fixateur-Üs kezelÊs sorån a ligamentotaxis alapelvÊt hasznåljuk fel. A gipszelÊs sorån

a carpusokat túlkorrigålt helyzetbe hozzuk, amelynek hatåsåra a carpo-radialis szalagok Ês az ízßle tok reponåljåk Ês re neåljåk a distalis radius vÊg tÜrÊst. A duzzanat megszŹnte utån gipszcserÊre van szßksÊg, amelylyel fenntartjuk a szalagok tartós húzåsåt. A redisloca o ellen vÊd a túlkorrigålt gipszkÜtÊs. A fixateur externe alkalmazåsånål a II-es metacarpust egy tengelybe hozzuk a radius hossztengelyÊvel, amellyel a túlkorrekció mia reponålódik a distalis intraar cularis radius vÊg tÜrÊs. MindkÊt esetben a szalagok tartós húzåsa az eredmÊny. A kÊnyszertartås mia a funkciódeficit jelentős. Felmerßl a kÊrdÊs, hogy minimål invazív technikåval hogyan lehet elÊrni az anatómiai csontgyógyulåst, funkciókårosodås nÊlkßl. Amenynyiben a distalis tÜrtdarabot úgy tudjuk rÜgzíteni percutan módszerrel, hogy a szalagok tartós húzåsåt elkerßljßk, úgy a funkcionålis kårosodås a minimålisra csÜkkenthető.

Az ulnaris metaphysis a forgåspont, amelytől szåmíto erőkar a processus styloid radii csúcsa, míg a teherkar a Kirschner–drót Ês a fixateur satu talålkozåsi pontja. A szåmítåsokból Ês a mÊrÊsekből kÜnnyen belåtható, hogy szÜgle artó stabilitås az erőkar/teherkar arånyból kÜrßlbelßl egy nagysågrenddel nagyobb az egyÊb technikåval alkalmazo rÜgzítÊsi formåknål (3, 20) (1. åbra).

F2x

F4x l4

E

F4

F4y

l3

l2

ForgatĂłnyomatĂŠk az R referenciapontra felĂ­rva: M 3 F3 ˜ l3 F3 ˜ l3 Â&#x; F4 M 4 F4 ˜ (l3 l4 ) l3 l 4 F4 y

F4 ˜ sin E

F4 x

F4 ˜ cos E

F2

D

F2y

l1

ForgatĂłnyomatĂŠk az R referenciapontra felĂ­rva: M 1 F1 ˜ l1 Â&#x; F2 M 2 F2 ˜ (l1 l 2 ) F2 y

F2 ˜ sin D

F2 x

F2 ˜ cos D

F1 ˜ l1 l1 l 2

F1 R

F3 R

-F4y F2 1. ĂĄbra   A tĂśrĂŠsrĂśgzĂ­tĂŠs biomechikai alapjai Magyar TraumatolĂłgia • OrtopĂŠdia • KĂŠzsebĂŠszet • Plasztikai SebĂŠszet • 2012. 55. 1-2.

21

A teória értelmében a csontos váz helyreállítása és annak stabilizálása Kirschner–drótokkal és Schanz–csavarokkal, valamint rudakkal és satukkal történik.

A „radius fixateur” szabadon hagyja a csuklóízületet, melynek a 6 hetes rögzítés ala a funkciója jelentősen nem károsodik.

A prospek v stúdiumba első lépésként a Müller szerin A3-C1-C2 pusú töréseket ve ük be.

MŰTÉTI TECHNIKA Felfüggesztésben, extenzió után a szokásos módon végezzük a repozíciót.

Amennyiben szükséges, adaptációs oteosynthesissel egészítjük ki a rögzítést Kirschner-drótokkal (az ízüle felszínnel párhuzamosan). Ezt köve a fixateurkeret felhelyezése. A befúrás a processus styleodeus radii felől történik, majd a törésen áthaladva, a radius ulnaris felszínén, a töréstől proximalisan lévő cor calisban végződik. A két, menetes Kirschner– drót egymással mindkét síkban 30–40 fokos szöget zár be (2. ábra). A műtétet képerősítővel köve ük, az egyes lépéseket dokumentáltuk (3. ábra).

3. ábra A műtét lépéseinek röntgenképei: adaptáció Kirschner–dró al és a keret felszerelése

csavarokat 4 mm-es rudakkal kötjük össze kereszteze irányban (4. ábra). A műtét után a csuklóra centrált röntgenfelvétellel ellenőrizzük a helyes repozíciót (5. ábra).

4. ábra A műtét lépései: a végleges radius fixateur montage képe

2. ábra Műté képek: adaptációs rögzítés Kirschner–dró al, majd a fixateur keret felszerelése

A következő lépés a radiusba vezete 3 mm-es Schanz–csavar befúrása, egymással 60-90 fokos szögben radialisan és dorsalisan, a csont hossztengelyére merőlegesen. A 2 mm-es tűződrótokat és a 3 mm-es Schanz–

22

5. ábra A radius fixateur röntgenképe

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A radius fixateur koncepciója, a HLS-csavarok (fejnélküli - HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz-csavar alkalmazása A korai posztopera v szakban kontrollált tornakezelést végzünk. Fájdalomhatárig a csukló mozgásait gyakoroltatjuk (6. ábra).

8. ábra Radiológiai eredmény a fixateur és a Kirschner–drótok eltávolítása után

6. ábra Funkcionális képek radius fixateur rögzítés melle

A kórházi tartózkodás minimális (3,2 nap), tekinte el a fede technikára. Nincs szükség gipszcserére. Jól kooperáló beteg már másnap o honába bocsátható. A fixateur eltávolítása a 6. héten történik, amely általában együ jár az adaptációs Kirschner–drótok kivételével is.

A tornakezelést folytatjuk, 3–6–12 hónap elteltével radiológiai és funkcionális kontrollvizsgálatot végeztünk. A végleges értékelést a 12. hónapban végeztük el (7. ábra).

7. ábra Funkcionális képek a fixateur eltávolítás után

Fémkivétel utáni kontrollvizsgálaton centrált röntgenfelvétellel dokumentáljuk az ízüle felszín kongruenciáját (8. ábra).

A fede technika eszköztárában egy újabb fejlesztés történt intézetünkben.

A HLS– (HeadLessScrew – fej nélküli) csavarokat főleg más indikációs területen fejleszte ük ki. Három pusa létezik: disztrakciós, kompressziós (Herbert analóg csavar) és neutralizációs csavar (13, 14).

A HLS (HeadLessScrew) disztrakciós csavar

9. ábra A HLS (HeadLessScrew) disztrakciós csavar

A csavar mindkét végén menet található (9. ábra). A csúcsi rész önvágó éllel rendelkezik. A fejnek megfelelő végen is menet van. Ennek menetátmérője és menetemelkedése nagyobb a csúcsi rész menetéhez képest. Mindkét menet azonos irányban forog. Távolító hatását a menetemelkedés közö különbségnek köszönhe . A csavarokat a ligamentotaxist igénylő repozíciók után lehet alkalmazni. A processus styloideus felől fúrunk elő 2,5 mmes Kirschner–dró al, majd hosszmérés után behajtjuk a csavarokat. A csavar menetei belülről támasztják ki a radius distalis végét, és így nem engedik meg a rövidülést, a zömülést. A fej nélküli csavarokat a cor calis szintjéig hajtjuk be, így nem okoznak szöve nyomást, ellentétben a fejjel rendelkező KFI csavarokkal (10. ábra).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

23

EREDMÉNYEK

10. ábra A radius distalis ízüle vég törésének rögzítése HLS csavarokkal

A „radius fixateur” elvének és a disztrakciós csavar hatásának kombinálásával dolgoztuk ki a disztrakciós Schanz–csavart.

Az újabb koncepció szerint az adaptációs drótok helye egy HLS disztrakciós csavart alkalmazunk a törésben, amely egyben egy Schanz–csavar is. Így ligamentotaxis nélkül, osteotaxissal érhetjük el a kellő stabilitást.

A repozíciót követően, a több komponensű törést 1 db kompressziós HLS– csavarral, az ízüle felszínnel párhuzamosan rögzítjük. Ezt követően, a radialis billenés ellen, 1 vagy 2 db új fejlesztésű disztrakciós Schanz-csavarral stabilizáljuk a törést, a processus styleodeus radii felől. A radiusba vezete HLS-Schanz-csavart egy rövid rúddal, a radius diaphysisébe fúrt 3 mm-es hagyományos Schanz–csavarral kötjük össze.

Az osteosynthesis szögle artó (11. ábra).

11. ábra A disztrakciós Schanz–csavarral kiegészíte radius fixateur montage

24

A módszert 2004-ben veze ük be, a felmérést 2006-ban végeztük el. Azóta folyamatosan használjuk a technikát. Az összefoglaló cikk, magyar nyelven, csak most születe meg. 2004. február 8. és 2005. szeptember 30. közö 56 beteget operáltunk.

12 hónap után vizsgálatra 42 beteg jelentkeze . A kiértékelésbe ez a 42 beteg került. A3 törés – 8, B2 – 6, B3 – 4, C1-es törés 24 eset volt. A kormegoszlás 32–65 év közö volt, átlag 47 év. A férfi/nő arány 18/24. Korai fixateur eltávolításra két esetben került sor.

Ezekre módszerspecifikus szövődmény mia került sor. Mindkét esetben a Kirschner– drótok kilazulása okozta a problémát.

Szep kus szövődményt nem észleltünk.

Redisloca o nem történt, és emia módszerváltásra nem került sor. A prospek v stúdiumban, tekinte el az új módszer óvatos bevezetésére, a fixateur-ös rögzítés ideje ala nem törekedtünk a forszírozo fizioterápiára.

Az eszköz eltávolítása után viszont intenzív tornakezelést folyta unk. A 6 hetes rögzítést követően a 3., 6. és a 12. hónapban radiológiai és funkcionális kontrollvizsgálatot végeztünk. Az eredmények értékelését a 12. havi vizsgálatok alapján végeztük el (I. táblázat).

Módszerünk értékeléséhez fontosnak tartjuk, hogy a radius distalis vég törések kezelésének egyéb protokolljaival összemérhető legyen, és megtaláljuk a helyét a kezelési formák közö . Tervezzük a további kezelési formák retrospek v feldolgozását és összehasonlító elemzését.

A radiológiai és funkcionális kontrollvizsgálatnál pontrendszer szerint értékeltük az eseteket. A radiológiai vizsgálat során a dorsalis szögletet, a radialis rövidülést, a radialis szögletet, a radialis elmozdulást, valamint az ízüle inkongruenciát értékeltük pontrendszer alapján. A szempontokat táblázatban foglaltuk össze (I. táblázat).

A pontokat összesíte ük, majd értékeltük.

Az a beteg, aki 0–3 pontot ért el a jó, a 4–6 pontot a megfelelő, a 7–10 pontot elérő a rossz csoportba került (II. táblázat).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A radius fixateur koncepciója, a HLS-csavarok (fejnélküli - HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz-csavar alkalmazása Radiológiai értékelés Pont

Dorsalis szöglet (fok)

Radialis rövidülés (mm)

Radialis szöglet (fok)

Radialis disloca o Ízüle (mm) inkongruencia (mm)

0

<0

0

> 20

0

0

1

0–20

0–2

10–20

1–2

1–2

2

> 20

>2

< 10

>2

>2

Ulnar duc o (fok)

Sudeck dystrophia

Funkcionális értékelés Pont

Dorsal extenzió (fok)

Volar flexió (fok)

Radial duc o (fok)

0

> 20

> 20

> 20

> 20

nincs

1

10–20

10–20

10–20

10–20

közepes

2

< 10

< 10

< 10

< 10

súlyos

I. táblázat A radiológiai és a funkcionális kiértékelés szempontjai

Eredmény

Esetszám

%

Radiológiai eredmények Kiváló

30

67

Megfelelő

10

22

5

11

Rossz

Funkcionális eredmények Kiváló

34

76

Megfelelő

9

20

Rossz

2

4

II. táblázat A radiológiai és a funkcionális kiértékelés eredményei

MEGBESZÉLÉS A radius distalis vég töréseinek kezelésében standard protokollok vannak, amelyek a törési pus alapján meghatározzák a kezelési sémát. Az előre meghatározo kezelés a tapasztalatok alapján módosítható, korrigálható, finomítható. A munkacsoportunk által kidolgozo metódus a teória szerint a C–1-es csoportra ideális, de az A–3, C–2 csoport is szóba jön. A kezde eredmények kedvezőek voltak.

A módszer előnyei: minimál invazív technikával pontos repozíció és reten o érthető el. Az elért jó helyzet megtartására egy extracorporalisan elhelyeze szögle artó keret alkalmas, úgy, hogy a csuklóízület átmene leg sincs rögzítve. A műté technika egyszerű, a fede tűzés és a

fixateur felhelyezésének ismert módszereit kell alkalmazni. A fixateur montage egy csökkente méretű szerkezetből áll (2 mm-es Kirshner–drót és 3 mm-es Schanz–csavar, 4 mm-es rudazat), melynek viselése a betegnek nem okoz kifejeze problémát. A montage kereszteze rudakból áll, amely a rotációs stabilitást biztosítja (háromdimenziós montage). A kórházi kezelés ideje, tekinte el a percutan módszerre, nagyon rövid. A posztopera v szakban kontrollált fizioterápia végezhető, amely a csuklóízület mozgásának kifejeze en előnyös. A fixateur eltávolítása ambulanter végezhető, majd a tornakezelés folytatása intenzívebb módszerrel folytatható. A res tu o ad integrum lényegesen korábban érhető el, a szövődmények minimális lehetőségével.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

25

IRODALOM 1. Asche G.: Dynamic treatment of para-ar cular wrist and ar cular radius fractures with a new kind of dynamic fixa on.

Aktuelle Traumatol. 1990. 20. (1): 6-10.

2. Asche G.: Treatment of radius fractures with a newly developed dynamic external fixator. Zentralbl. Chir. 1995. 120. (12): 952-958.

3. Bindra R. R.: Biomechanics and biology of external fixa on of distal radius fractures. Hand Clin. 2005. 21. (3): 363-373.

4. Dóczi J., Tasnádi L., Soltay P., Kádas I.: A konzerva van kezelt radius distalis vég-törések instabilitásának és rediszlokációjának összefüggései. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet. 1994. 37. (1): 47-51.

5. Gradl G., Gierer P., Ewert A., Beck M., Mi lmeier T.: Radio-radial external fixa on in the treatment of distal radius fractures allows for free wrist mo on. Zentralbl. Chir. 2003. 128. (12): 1014-1019.

6. Hoffmann T. F., Ruppert R., Renneker D.: Treatment results a er surgical therapy of distal radius fractures. Unfallchirurg.

1994. 97. (9): 472-477.

7. Kádas I., Fröhlich P.: A fixateur externek szerkezete. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 1993.

36. (5): 479-485.

8. Krishnan J., Wigg A. E., Walker R. W., Slavo nek J.: Intraar cular fractures of the distal radius: a prospec ve randomized controlled trial comparing sta c bridging and dynamic non-bridging external fixa on. J. Hand Surg. Br. 2003. 28-B. (5): 417-421.

9. McQueen M. M.: Non-bridging external fixa on of the distal radius. Hand Clin. 2005. 21: 375-380.

10. McQueen M. M.: Redisplaced unstable fractures of the distal radius. A randomized prospec ve study of bridging versus non-bridging external fixa on. J. Bone Joint Surg. Br. 1998. 80-B: 665-669.

11. McQueen M. M.: Non-spanning external fixa on of the distal radius. Hand Clin. 2005. 21. (3): 375-380.

12. Mitkovic M., Bumbasirevic M., Golubovic Z., Micic I., Mladenovic D., Milenkovic S., Lesic A., Bumbasirevic V., Pavlovic P., Karalejic S., Kuljanin G., Petkovic D.: New concept in external fixa on. Acta Chir. Iugosl. 2005. 52. (2): 107-111.

13. Naumov I., Nyárády J., Vámhidy L., Kovácsy Á., Wiegand N.: Distalis radiusvég törések kezelése Herbert–csavarozással.

Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2003. 46. (4): 316-321.

14. Naumov I., Vámhidy L., Nyárády J., Wiegand N.: Treatment of the distal radius fractures with Herbert screws. J. Hand Surg.

Br. 2002. 27-B. (Suppl. 1): 6-8.

15. Niedzwiedz Z.: The treatment of mul -fragmental fractures of distal radius by external fixators by own construc on. Chir.

Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 1999. 64. (1): 91-97.

16. Renard A. J., Schu e B. G., Verdonschot N., van Kampen A.: The Ilizarov external fixator: What remains of the wire pretension a er dynamic loading? Clin. Biomech. (Bristol, Avon). 2005. 20. (10): 1126-1130.

17. Rogachefsky R. A., Lipson S. R., Applegate B., Ouelle e E. A., Savenor A. M., McAuliffe J. A.: Treatment of severely comminuted intra-ar cular fractures of the distal end of the radius by open reduc on and combined internal and external fixa on. J. Bone Joint Surg. Am. 2001. 83-A. (4): 509-519.

18. Rozental T. D., Blazar P. E.: Func onal outcome and complica ons a er volar locked pla ng for dorsally displaced, unstable fractures of the distal radius. J. Hand Surg. Am. 2006. 31: 359-365.

19. Ruch D. S., Lumsden B. C., Papadonikolakis A.: Distal radius fractures: a comparison of tension band wiring versus ulnar outrigger external fixa on for the management of distal radioulnar instability. J. Hand Surg. Am. 2005. 30. (5): 969-977.

20. Slutsky D. J., Herman M.: Rehabilita on of distal radius fractures: a biomechanical guide. Hand Clin. 2005. 21. (3): 455-468.

21. Uchikura C., Hirano J., Kudo F., Satomi K., Ohno T.: Compara ve study of nonbridging and bridging external fixators for unstable distal radius fractures. J. Orthop. Sci. 2004. 9. (6): 560-565.

22. Willcox N., Kurta I., Menez D.: Treatment of distal radial fractures with gra ing and K-wiring. Acta Orthop. Belg. 2005.

71. (1): 36-40.

23. Wright T. W., Horodyski M., Smith D. W.: Func onal outcome of unstable distal radius fractures: ORIF with a volar fixedangle ne plate versus external fixa on. J. Hand Surg. Am. 2005. 30. (2): 289-299.

24. Ziegler I. P., Remiger A.: Die Behandlung instabiler distaler Radiusfrakturen mit dem nicht gelenkuberbruckenden kleinen AO-Fixateur externe. Unfallchirurg. 1996. 99. (11): 836-840.

25. Zimmermann R., Gabl M., Pechlaner S., Sailer R., Kathrein A., Wambacher M.: Distale, metaphysäre Kompressionsfrakturen des Radius. Ergebnisse nach offener Reposi on, stabiler Defektauffullung mit einem kor kospongiosen Beckenspan und Pla enosteosynthese. Unfallchirurg, 1998. 101. (10): 762-768.

Dr. Kádas István Péterfy Kórház Balese Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17.

E-mail: drkadas@gmail.com

26

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Az Uzsoki Utcai Kórház, Ortopéd–Traumatológiai Osztály / Semmelweis Egyetem Traumatológiai Tanszék közleménye

Porcfelszínképzés friss osteochondralis allogra tal DR. HANGODY LÁSZLÓ RUDOLF, DR. BALÓ ESZTER, DR. SZŰCS ATTILA, DR. VÁSÁRHELYI GÁBOR, DR. MÓDIS LÁSZLÓ, DR. HANGODY LÁSZLÓ Érkeze : 2011. október 12.

ÖSSZEFOGLALÁS A mély, nagy kiterjedésű osteochondralis defektusok kezelése a mai napig kihívást jelent a mozgásszervi sebészet számára. Az osteochondralis allogra átültetés egy lehetőség az ilyen pusú problémák megoldására, különösen fiatal korban. Az utóbbi néhány év zedben kiterjedt kísérletes és korlátozo számú klinikai tapasztalat gyűlt össze az eljárást illetően. A gra elérhetőség, a méretezés és illeszkedés, a műtétechnika és a vírustranszmisszió problema kája jelen k az osteochondralis allogra transzplantáció legsarkalatosabb kérdéseit. Jelen tanulmány á ekin az eljárás történelmi há erét és összegzi a technika legfontosabb kísérletes és klinikai vonatkozásait. A szerzők ismerte k saját kísérletes eredményeiket, fejlesztéseiket és a friss osteochondralis allogra beültetés magyarországi bevezetése során nyert korai klinikai tapasztalataikat is.

Kulcsszavak:

Csontátültetés – Módszerek; Gra beültetés; Porc – Transzplantáció; Porcsérülés – Műté kezelés; Transzplantáció, homológ;

L. R. Hangody, E. Baló, A. Szűcs, G. Vásárhelyi, L. Módis, L. Hangody: Car lage repair with fresh osteochondral allogra s Treatment of extended and massive osteochondral defects is a real challenge for the orthopaedic prac ce. Osteochondral allogra transplanta on is a possible solu on for such lesions. Transplanta on of osteochondral allogra s has had extended experimental and limited clinical experiences during the recent decades. Gra availability, sizing, technical issues and viral transmission represent the most problema c points. This paper provides a historical perspec ve and summarizes the most important experimental and clinical details of a present approach to this therapeu cal op on. The authors also describe their experimental results and early clinical experiences to establish a Hungarian prac ce in this field.

Key words:

Bone transplanta on – Methods; Car lage – Transplanta on; Car lage, ar cular – Injuries/Surgery; Gra survival; Transplanta on, homologous;

BEVEZETÉS Az osteochondralis allogra átültetés több mint 100 éves múl al rendelkező eljárás a végtagsebészetben. A XX. század elejének egyik vezető sebészprofesszora, a német Erich Lexer már 1908-ban beszámolt osteochondralis allogra átültetéseiről, amelyeket arckoponyai és alsó végtagi defektusok kezelésére alkalmazo

(22). Korának csekély mikrobiológiai és immunológiai ismereteinek megfelelően ezek a műtétek meglehetősen szerény eredménnyel végződtek. Többek közö ezek az eredmények is több év zedre visszavete ék az eljárás utáni érdeklődést.

A téma az 1970-es években került ismét előtérbe az Amerikai Egyesült Államokban, és azóta – a megnövekede

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

27

klinikai érdeklődésnek és tudományos kutatásoknak köszönhetően – reneszánszát éli (9). Az ekkor megjelent publikációk friss– fagyaszto , illetve fagyaszto és konzervált („cryopreserved”) osteochondralis allogra ok vizsgálatairól számolnak be (29, 30, 37). Ezek a fizikai és kémiai eljárások kedvezőtlenül befolyásolják a chondrocyták hosszú távú túlélését. A fagyasztás ugyan megnöveli a gra ok eltarthatóságát, emelle azonban az ízüle porcban megtalálható élő chondrocyták több mint 95%-át elpusz tja (29). Sőt mi több, a klinikai tapasztalat azt muta a, hogy a hyalinporcban lévő sejtmentes mátrix a fagyaszto gra okban az idő előrehaladtával degenerálódik, valószínűleg azért, mert a minimális számú túlélő sejt nem képes fenntartani a szöve homeosztázist (11).

Az úgyneveze „cryopreserved” gra ok esetében a fagyasztás valamilyen nutri v médiumban történik, ez valamelyest javítja a chondrocyták túlélését, azonban a sejtelhalás ilyen előkezelés melle is drasz kus mértékű marad (8, 18, 25). Ezért az ily módon tartósíto és előkezelt gra ok nem hozták meg a várt eredményt.

A nemzetközi irodalomban az elmúlt év zedben megjelent hosszú távú utánkövetésekből az derül ki, hogy hosszabb távon is sikeres osteochondralis allogra átültetés csak friss, 4 Celsius fokon tárolt gra ok beültetésével érhető el. Ezek az oltványok a stabil csontos alapnak és a felszínen túlélő hyalin porcnak köszönhetően akár 25 évig is képesek túlélni és funkcionálni (15). Ezek a gra ok nagyarányú élő chondrocytát tartalmaznak, amelyek képesek fenntartani az extracellularis mátrix mechanikai tulajdonságait, sok évvel a beültetés után is (14, 12).

Az Amerikai Egyesült Államokban már néhány éves tapasztalat támasztja alá a módszer eredményességét (23, 31, 36), és az eljárás olyannyira jól bevált, hogy a friss osteochondralis allogra okat nem csak nagy kiterjedésű, mély defektusok esetében, hanem felszínesebb laesiókra is alkalmazzák

28

a fiatalabb betegpopulációban (5). Az osteochondralis allogra ok alkalmazási területe elsősorban a térdízület, de sikerrel alkalmazzák őket a bokaízületben (14), és kevesebb indikációval ugyan, de a csípő(27), és a vállízületben (6) is. A tengerentúlon az allogra okat megfelelő szövetbanki há ér biztosítja.

Közleményünkben a friss osteochondralis allogra ok alkalmazásával nyert első tapasztalatainkat mutatjuk be. A módszer gyakorla problémái közül a legjelentősebb az erre alkalmas hazai szövetbank hiánya. E probléma megoldására irányuló törekvéseinket szintén ismertetjük.

HÁTTÉR A friss osteochondralis allogra ok átültetésének alapkoncepciója az, hogy olyan ére , csontos alappal rendelkező hyalinporcot ültetünk át, ami – metabolikus ak vitását, és kollagén mátrixát megtartva – a hipotermikus tárolást túléli. A hyalinporc olyan tulajdonságokkal rendelkező szövet, amely transzplantációra ideális. Elsősorban azért, mert – tekintve, hogy avascularis szövet – nem igényel vérellátást, metabolikus igényeit a synovialis folyadék felől, diffúzió útján elégí ki. Másodsorban, mivel aneuralis struktúra, beidegzés nem szükséges a működéséhez. Harmadrészt, az ízüle porc immunológiai szempontból semlegesnek tekinthető, hiszen a chondrocyták a sejtmentes mátrixba ágyazo an szinte teljesen rejtve maradnak a recipiens immunrendszere elől (20).

Az osteochondralis allogra ok másik fő komponense a csontos bázis. Ez biztosítja a gra rögzítését és beépülését a befogadó oldalra. Ez a struktúra az átépülés során vázszerkeze – úgyneveze scaffold – funkciót tölt be, és tekinte el arra, hogy erede leg vascularizált szövet, a benne maradt vérsejtek a recipiens immunválaszát válthatják ki (32).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Porcfelszínképzés friss osteochondralis allogra tal Az Amerikai Egyesült Államokban friss allogra beültetéseket olyan centrumokban végeznek, amelyek megfelelően felszerelt és szigorú protokollokkal dolgozó szövetbankokkal kollaborálnak. A gra okat olyan 15 és 40 év közö donorokból nyerik, akiknél a porcfelszín makroszkóposan épnek látszik (1). A gra vétel aszep kus körülmények közö zajlik, a meleg ischaemiás időszak minimalizálása melle .

A kinyert oltványokat 4 Celsius fokon, hűtve tárolják. Több tanulmány számol be a hűtö gra ok különféle – aminosavakat, glukózt, és szervetlen sókat tartalmazó – tápoldatokban történő tárolásáról, ami a chondrocyták túlélésére és a szerkeze integritás megtartására jó hatással van. Ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy a sejtek denzitása, életképessége és metabolikus ak vitása a tárolás kezdetétől számítva 14 napig változatlannak tekinthető, míg a hyalin-mátrix 28 napig többé-kevésbé intakt marad, degenerálódása csak ezután válik szignifikánssá (3, 35).

A fent említe tanulmányok azt sugallják, hogy a friss osteochondralis allogra ok akár 2 hé g is eltárolhatóak lehetnének, az empirikus gyakorlat azonban a tengerentúlon az, hogy ezek az oltványok 7 napon belül felhasználásra kerülnek (13). Néhány tanulmány még az ezen belüli felhasználás kapcsán is összefüggést állapít meg beültetési idő és a sejt túlélés vonatkozásában.

A friss osteochondralis allogra átültetés eredményessége a helyesen megválaszto betegpopulációban jól dokumentált a nemzetközi irodalomban. Számos szerző számol be sikeres közép- és hosszú távú eredményekről ezen gra ok használata kapcsán.

Az első nagyobb beteganyagot á ekintő közlemény Allan Gross és munkacsoportja nevéhez fűződik 1985-ből (26). Ezen szerzők osteochondralis allogra átültetéseiket 1972-ben kezdték a Torontói Egyetemen, és közleményükben az első 100 esetük eredményeit mutatják be. Shell-allogra okat

használtak femur, illetve bia defektusok esetén 95 alkalommal, emelle 3 patella és 2 talus beültetést végeztek. Átlagos utánkövetési idejük 3,8 év volt, de minimum 2 év. A módosíto Hospital for Special Surgery (HSS) Score alapján 56%-os összesíte sikerességi rátáról számolnak be. Megjegyzendő, hogy ezt az eredményt döntően befolyásolta a laesiók e ológiája: a traumás eredetű defektusok esetében 75%-os, míg arthrosis esetén csupán 42%-os sikerről számolnak be a szerzők. Ugyanebből a centrumból kisméretű gra ok vonatkozásában Mahomed és munkatársai egy későbbi tanulmányban 122 beteg 126 térdízüle osteochondralis defektusának friss osteochondralis allogra tal való megoldásáról számolnak be, a módosíto HSS score szerint 86%-os sikerrel (24). Náluk az átlagos utánkövetési idő 7,5 év (2–22), a gra ok túlélési ideje 5 év után 95%, 10 év után 71%, míg 20 év után 66%.

Már több mint z évvel ezelő Bugbee és Convery 100-nál több sikeres osteochondralis allogra beültetésről számoltak be izolált femur vagy bia condylus laesiók esetén (5) s a technika azóta még népszerűbbé vált.

A friss monopoláris allogra ok rövidtávú utánkövetésében kevés esetben regisztráltak rejec ós reakcióhoz hasonló szövődmény mia revíziót. E szerzők hangsúlyozzák azt, hogy a friss allogra ok korlátozo számú elérhetősége, a logisz kai és biztonsági vonatkozások kihívást jelentenek e technika kapcsán.

Chu és munkatársai 55 térdízüle allogra átültetésről számolnak be, amelyek elvégzése osteochondri s dissecans, osteonecrosis, traumás porckárosodás, illetve patellofemoralis defektus mia vált szükségessé (7). Betegeik átlagéletkora 35,6 év, az átlagos utánkövetési idő 75 (11–147) hónap volt. Az 55-ből 43 esetben unipoláris, míg 12 esetben bipoláris porcfelszínképzés történt. Negyvenkét beteg (76%) jó, illetve kiváló minősítést ért el egy 18 pontos értékelő skálán és csak 3 beteg kapo gyenge minősítést. Fontos megjegyezni,

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

29

hogy a 43 unipoláris esetből 36 eset le jó, illetve kiváló eredményű, míg a bipoláris pótlások esetén csupán 50% érte el ugyanezt a minősítést.

Hazánkban az osteochondralis allogra ok bizonyos aspektusaival korábban már más szerzők is foglalkoztak. Csönge Lajos, Bakay András és munkatársaik 60 napig, különböző kondíciók melle tárolt osteochondralis allogra ok chondrocyta túlélését vizsgálták (8).

Ugyanezen szerzők úgyneveze „cryopreserved” osteochondralis allogra beültetéseket is végeztek (2). Bárdos Tamás és munkatársai 9 hónapos sertéseken fokális porcdefektusok kezelési lehetőségeit vizsgálták, többek közö a basalis felszín felőli többszörös bemetszéssel előkészíte chondrogra ok – héjszerű porcrétegek – segítségével (4).

FERTŐZŐ ÁGENSEK ÁTVITELE, IMMUNOLÓGIA Minden szerv- és szövetátültetés kapcsán megvan a veszélye a különböző fertőző ágensek átvitelének, a donorok megfelelő szűrővizsgálatainak ellenére is (34). Az USA-ban a donorok szűrése – akárcsak a gra vétel és a tárolás is – az American Associa on of Tissue Banks irányelvei szerint zajlik (1). Ez tartalmazza a donor részletes anamnézisét, szerológiai és bakteriológiai vizsgálatait. Habár a HIV, a hepa s vírusok és egyéb patogén ágensek szerológiai vizsgálatai jelentős fejlődésen mentek keresztül, és biztonságosnak tekinthetőek; csekély, de mégis mérhető ezeknek a súlyos betegségeknek a transzmissziós kockázata.

E kockázat számszerűsítésével kapcsolatban eddig viszonylag szerények az irodalmi közlések.

A friss osteochondralis allogra ok immunológiai vonatkozásait szintén figyelembe kell venni. Igaz ugyan, hogy a chondrocyták az extracelluláris mátrixba való beágyazo ságuk mia rejtve vannak a recipiens immunrendszere elől (20); viszont az is igaz, hogy a jelenlegi klinikai

30

gyakorlatban vércsoport és HLA (human leukocyta an gén) szerin egyezés nincs a donor és a recipiens közö , és ez különböző mértékű immunválaszt képes kiváltani, elsősorban a gra csontos részében megmaradó vér alakos elemeinek köszönhetően. Mégis, az ezzel foglalkozó tanulmányok következetesen azt mutatják, hogy a betegek immunrendszere általában jól tolerálja a beültetést, immunmediált patológiás elváltozás nem vagy csak minimális mértékben detektálható (19, 28).

Ennek valószínűsíthető műté echnikai alapja a szivacsos csontállomány makroszkópos sejtmentesítése különböző kimosási technikákkal (pl. jet–lavage).

MÉRETEZÉS ÉS ILLESZKEDÉS Megkerülhetetlen kérdés a méretezés és illeszkedés problema kája is. Általános igazság, hogy a friss osteochondralis allogra ok átültetése során szükséges a donor és a recipiens méretbeli illeszkedése.

Ez a tudomány jelenlegi állása szerint – egy op mális, standard illesztési technika hiányában – több kisebb gra mozaikszerű beültetésével, illetve a sebész kézügyességét, szemmértékét igencsak igénybe vevő, masszív strukturális, valamint az úgyneveze shell-allogra ok átültetésével érhető el.

A tengerentúli gyakorlatban a recipiens térdének preopera v AP röntgenfelvételét egy hosszmarkerrel együ készí k el és ehhez viszonyítva a felvételen milliméterre pontosan megmérik a bia plató medialis–lateralis dimenziójú kiterjedését. A szövetbankban közvetlenül lemérik a donor bia platójának szélességét, és a két adatot összevetve 2 milliméternél kisebb különbséget tartanak elfogadhatónak a műtétre való kiválasztás során (16). Ez az egyezés természetesen nem oldja meg a felszínek illeszkedésének kérdését, amire jelen pillanatban a fen ekben vázolt két lehetőség áll rendelkezésre.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Porcfelszínképzés friss osteochondralis allogra tal

INDIKÁCIÓ A friss osteochondralis allogra átültetés elsősorban a nagyobb kiterjedésű osteochondralis defektusok megoldására alkalmas eljárás, amelyek orvoslására a sebész megítélése szerint más porcfelszínképző eljárások nem alkalmazhatók. A felszín nagyságának vonatkozásában megoszlanak az irodalmi ajánlások. Általában 6–8 cm2 defektus kiterjedés fele mindenképpen ajánlható az eljárás, de több szerző már 2–4 cm2 fele is indikálhatónak tarja a homológ transzplantációt. Az indikációs körbe tartoznak az olyan szta porckárosodások, amelyek mérete kontraindikációt jelent más eljárások alkalmazására, illetve azok az osteochondralis defektusok, amelyek csontérinte sége 6 mm-nél nagyobb mélységű. A klinikai gyakorlatban az alábbi betegségek esetén alkalmazzák leggyakrabban a friss osteochondralis allogra ok átültetését: osteochondri s dissecans, osteonecrosis, valamint a térd periar cularis törései következtében kialakult posz raumás defektusok. Ezeken kívül az eljárást alkalmazzák patellofemoralis destrukciók és arthrosis esetén, illetve az unikompartmentalis vagy mul fokális posz raumás és degenera v biofemoralis arthrosisok bizonyos eseteiben (13, 15).

Az egyre inkább kedvező térdízüle tapasztalatok mia az allogra okat sikerrel alkalmazzák a bokaízületben is.

A leggyakoribb indikációk a következők: posz raumás arthrosis a felső ugróízületben (14), a talus osteonecrosisa és az osteochondri s dissecans azon eseteiben, ahol egyéb porcfelszínképző eljárás nem alkalmazható (33).

A csípőízületben a friss osteochondralis allogra okat a femurfej osteonecrosisának kezelésére alkalmazzák, változó eredménnyel (27). Jelen gyakorlatban a combfejelhalás olyan tünetet produkáló, kisméretű, részleges laesióiban indikálják ezt az eljárást, amelyek más kezelésre nem reagálnak.

A vállízületben friss allogra átültetés glenohumeralis instabilitással és diszlokációval társuló, nagy kiterjedésű porcos– csontos laesiók eseteiben (6), valamint a humerusfejen fellépő osteochondri s dissecans és osteonecrosis esetén indikált (17).

Az allogra beültetés életkori alkalmazhatóságát illetően megoszlanak a vélemények, korábban több szerző a 40–45 éves életkort ajánlo a felső korhatárnak, de ez az utóbbi év zedben feljebb tolódo s nemrégiben 60 éves kor utáni sikeres beültetésekről is számoltak már be. Egységes álláspont az életkor vonatkozásában nem alakult ki (10).

KONTRAINDIKÁCIÓ A friss osteochondralis allogra átültetés nem alterna vája az olyan endoprote kai műtéteknek, amelyek a beteg életkorát és ak vitási szintjét figyelembe véve helyesen le ek indikálva. A kétoldali, illetve mul kompartmentális allogra átültetések kevésbé sikeresek, sőt, előrehalado abb arthrosis az allogra átültetés kontraindikációját jelen , még fiatal betegek esetében is. Egyéb rela v kontraindikációk közé tartoznak a nem korrigált, szalagsérülések mia ízüle instabilitások és a csípőízület axiális tengelyeltérései.

Az ilyen pusú biomechanikai eltérések az allogra beültetést megelőzően vagy azzal egyidejűleg korrigálhatóak. A meniscus sérülései szintén egyidejűleg kezelhetőek, míg a teljes hiányok ugyancsak homológ átültetéssel orvosolhatóak.

Kontraindikációnak tekinthetők a gyulladásos betegségek, anyagcserebetegségek és minden ismeretlen eredetű synovi s (13). A 30-as értéket meghaladó BMI, alkohol, illetve gyógyszer abusus és a dohányzás szintén rela v ellenjavallatként jön szóba (10).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

31

MŰTÉTI TECHNIKA Tekinte el arra, hogy az allogra átültetés indikációja, és a megfelelő donor megtalálása közö általában több hét, több hónap is eltelik, célszerű egy preopera v, diagnosz kus célú artroszkópia elvégzése.

Ez lehetőséget biztosít a sebész számára, hogy az ízületben esetlegesen meglévő egyéb morbiditásokat észlelje, és azokat megfelelően ellássa az allogra beültetést megelőzően. Ez kiemelt jelentőséggel bír az indikációt képező esetek többségében, ahol a kiváltó noxa már több korábbi műtétet kívánt meg.

A friss orteochondralis allogra átültetés általában nyito műtétet igényel. A feltárás nagysága változó, ez a defektus méretének és elhelyezkedésének függvénye.

Op mális illesztés hiányában alapvetően két technikát használnak. Az egyik az autológ osteochondralis átültetéseknél használt mozaikszerű gra ok („dowel gra s”) beültetésével történő felszínképzés, a másik a szemmérték/sebészi tehetség útján történő alaki lekövetés. Mindkét technikának egyaránt vannak előnyei és hátrányai is.

A mozaikszerű allogra ok ideális átmérője 15 mm és 35 mm közö van.

Ezek az oltványok úgyneveze „press fit” módon rögzülnek a befogadó oldalra, egyéb fixálást általában nem igényelnek. A technika hátránya, hogy nehezen alkalmazható olyan defektusoknál, amelyek a femuron vagy a bián hátul helyezkednek el, illetve a patellán vagy a trochleán találhatók. Hátrány továbbá az, hogy minél oválisabb formájú a defektus, annál több ép porcot kell feláldoznia a sebésznek a recipiens oldalon, hogy a kör alakú donor gra ok beültethetőek legyenek.

Ma már több olyan műszerkészlet is elérhető, amit erre a technikára fejleszte ek ki. Ezek segítségével az allogra hengerek viszonylag könnyen beültethetőek.

A strukturális és az úgyneveze shell-allogra ok használata technikailag nehezebb és az oltványok külön fixálást igényelnek. Ugyanakkor az alkalmazo technikától függően kevesebb ép porcot

32

kell feláldozni a műtét során, és a rejte ebb elhelyezkedésű defektusok megoldására ez a technika kézenfekvőbb. Ebben az esetben a sebész egy steril jelölő tollal körberajzolja a defektust a műtét során, majd e vonal mentén – törekedve arra, hogy a lehető legkevesebb ép porcot áldozza fel – körbevágja azt egy szikepenge segítségével. Miután ez megtörtént, a befogadó területet éles cure age-zsal megfelelően ki kell sz tani, és a csontos alapot fel kell frissíteni. Ezután következik az allogra méretre szabása. A technika fő nehézségét az adja, hogy i – tekinte el arra, hogy nincs erre kifejleszte standard eljárás és műszerkészlet – a módszer teljesen individuális. A sebész kézügyességétől függ az, hogy a körberajzolt formát egy op mális vastagságú shell-allogra tal a lehető legjobban lefedje. Miután sikerült kialakítani a legideálisabb formájú oltványt, azt rögzíteni kell a befogadó oldalra, legtöbbször felszívódó implantátumokkal vagy a porcfelszín alá vagy azon kívül elhelyeze (többnyire tán alapanyagú) kompressziós csavarok segítségével.

Bármelyik technikát választjuk is, a gra ok csontos bázisát a beültetést megelőzően nagy nyomású vízsugárral („jet– lavage”) alaposan ki kell mosni. Erre azért van szükség, hogy a csontgerendák közö esetlegesen visszamaradt, immunválaszt kiváltani képes, donortól származó vérsejtek, csontvelői elemek számát minimálisra csökkentsük (21).

EREDMÉNYEK Intézetünkben 2008 óta foglalkozunk friss osteochondralis allogra átültetéssel, ennek az eljárásnak magyarországi op malizálásával, illetve lehetséges új vetületek, alkalmazási lehetőségek vizsgálatával.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Porcfelszínképzés friss osteochondralis allogra tal Első műtéteinkhez élő donorokból nyertünk strukturális allogra okat. A donorok olyan betegek közül kerültek kiválasztásra, akik csípő-, illetve térdprotézis beültetésen estek át. Ezek a betegek életkor alapján a fiatalabb populációba tartoztak.

A donorválasztás legfontosabb szempontja az volt, hogy a preopera v röntgenfelvétel és az intraopera v inspekció alapján az

eltávolíto combfejek caudalis része, illetve a varus pusú arthrosis esetén a lateralis femurcondylus reszekciója során eltávolíto szeletek makroszkóposan ép porcborítású felszínt tartalmazzanak. Ezekből az ép részekből alakíto uk ki szemmérték alapján strukturális, illetve shell-allogra jainkat, amit néhány órán belül megkaptak az allogra ra váró betegeink (1. a–c ábra).

1. a ábra Strukturális allogra kialakítása combfej caudalis részéből és előkészítése „jet–lavage-zsal”

1. b ábra A friss allogra ot tűződrót és támasztólemezes osteosynthesis segítségével rögzíte ük

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

33

1. c ábra Posztopera v röntgenfelvételek egy évvel a műtétet követően – a gra minimálisan zömült, átépült, az implantátumok helyzete változatlan.

Ennek az úgyneveze élődonoros módszernek előnye az, hogy a donorok elek v műtétre vannak előjegyezve, így esetükben az alapos vírusszűrés elvégezhető, ezzel minimálisra csökkenthetjük az allogra tal való vírustranszmisszió kockázatát. Előny továbbá az allogra átültetés tervezhetősége, ezáltal a transzplantációs idő pár órára való minimalizálása.

Utóbbi szempont a chondrocyták jobb túlélése vonatkozásában számos irodalmi alátámasztással bír.

Az élő donorokból nyert, makroszkóposan és röntgenleletek alapján ép részeket is tartalmazó gra okat Módis László professzor vezetésével a Debreceni Egyetem Orvosés Egészségtudományi Centrumának Anatómiai Szövet- és Fejlődéstani Intézetével együ működve szöve anilag is megvizsgáltuk. Arra kerestünk választ, hogy az operatőr által transzplantációra alkalmasnak ítélt allogra ok minősítése hisztológiai szempontból is megállja-e a helyét.

Az ízüle porcot tartalmazó femurfej, illetve femurcondylus darabokat alkoholformalin 4:1 keverékben fixáltuk,

34

25%-os hangyasavas oldatban dekalcináltuk, paraffinba ágyaztuk. A paraffinos blokkokból 5–7 mikrométer vastag metszeteket készíte ünk az ízüle felszínre merőleges síkban. A metszeteket az alábbi hisztokémiai reakciókkal dolgoztuk fel: dime lme lénkék (DMMK) festéssel a proteoglikán (PG) molekulákat tünte ük fel, reakció lilás-piros színben jelenik meg (a PG molekulák jelentős mértékben felelősek a porcszövet teherbíró képességéért); a picrosirius vörös (PS) a kollagént jelöltük (a reakció piros színben jelenik meg). A mikroszkópos felvételeket NIKON ECLIPSE 800 kutató mikroszkópban SPOT JUNIOR digitális kamerával készíte ük.

A hisztológiai értékelés során a vizsgáló nem kapo információt a radiológiai és a makroszkópos értékelésről. Összesen 27 betegből származó mintából készültek metszetek. Belőlük 15 potenciális allogra donor volt (tehát makroszkópos megítélés alapján felhasználható részeket is tartalmazo az eltávolíto combfej, illetve femurcondylus), míg 12 esetben makroszkóposan teljesen destruált mintákat vizsgáltunk kontrollcsoport gyanánt. A makroszkóposan használhatónak ítélt 15 esetből 14 került szöve ani szempontból jó (2. a–b ábra), illetve elfogadható (2. c ábra) kategóriába és csak egy esetben nem igazolta a hisztológia az operatőr megfigyelését (3. ábra). A makroszkóposan súlyosan destruált esetek szöve anilag is annak bizonyultak.

Az endoprote kai műtétek során nyert hisztológiai minták elemzése igazolta az élő donorokból származó allogra ok felhasználhatóságát, azonban körvonalazta a módszer limitációit is. Ezeket az oltványokat ugyanis olyan betegekből nyerjük, akiknél az érinte ízület progresszív degenera v folyamata már megindult, és ugyan – szöve ani szempontból is – ép porcborítású részeket nyerhetünk, ezek mennyisége elmarad a cadaverből származó, ép ízületekből nyerhető mennyiségtől.

Amint azt korábban említe ük, hazai viszonylatban nincs megfelelő

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Porcfelszínképzés friss osteochondralis allogra tal

2. a ábra Makroszkóposan épnek minősíte porcfelszín hisztológiai képe (DMMK festés, 4×) – teljesen ép ízüleporcot látunk: a zonális tagozódás megtarto , porcdefektus, fibrilláció nem látható. A felszínes zónában a PG–koncentráció kisebb, mint a mély zónában, ez magyarázza a festődési különbséget.

2. b ábra Az előbbi minta átnéze képe (PS festés, 4×) – a felszíni zóna extracellularis mátrixa (ECM) és a chondronok (chondrocyta csoportok) territoriális mátrixa festődik a legerősebben, ezt ezen struktúrák kollagén-gazdagsága magyarázza.

2. c ábra Makroszkóposan épnek minősíte porcminta szöve ani képe (PS festés, 4×) – szigetszerű rostos porcos transzformáció (6PS4×Ca), illetve az ízület elvékonyodása (4PS4×Ca) figyelhető meg. Ezeket és a hasonló mintákat (összesen 5 mintát) a szöve anilag még elfogadható kategóriába soroltuk.

3. ábra Makroszkóposan épnek minősíte porcminta szöve ani képe (DMMK festés, 4× és 10×) – ez volt az egyetlen olyan minta, amely szabad szemmel épnek látszó porcot tartalmazo , de szöve ani vizsgála al jelentős PG–festődés csökkenést, fissurákat, repedéseket, valamint OA-ra jellemző sok, kisméretű chondrocytát tartalmazó chondronokat észleltünk.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

35

szövetbanki há ér, ami friss osteochondralis allogra okat rendszeresen biztosítani tudna. Saját gyakorlatunkban cadaverből származó friss allogra ot a közelmúl g a Pécsi Tudományegyetem Mozgásszervi Sebésze Intézetétől kaptunk, ahol szintén végeztek már sikeres támasztószöve allogra beültetést. Az ebből a forrásból származó oltványokkal végze beültetések során nyertük kezde tapasztalatainkat.

Azért, hogy nagyszámú, rendszeres donor elérhetőséget biztosítsunk és friss osteochondralis allogra átültetéseinket programszerűen végezhessük, felve ük a kapcsolatot az Országos Szervkoordinációs Irodával, valamint az Országos Haematológiai Intéze el, amelyek a magyarországi szervés szövetátültetés irányításáért felelős intézmények.

Hozzájárulásukat kértük ahhoz, hogy a magyarországi donációs gyakorlatba – ami a medicina más területein már ru nszerűen működik – osteochondralis allogra átültetéseink révén országos centrumként bekapcsolódhassunk.

Tekinte el arra, hogy az Európai Unióban az emberi szerv- és szövetátültetés igen szigorúan szabályozo , ehhez a csatlakozáshoz számos engedély, illetve hozzájárulás beszerzése vált szükségessé: engedély az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal Orvostechnikai Főosztályától (ügyiratszám: 24838002/2011/OTIG), hozzájárulás az Országos Szakfelügyele Módszertani Központ

országos ortopéd szakfelügyelő főorvosától (iktatószám: 65-15/2010), szakhatósági állásfoglalás az Egészségügyi Tudományos Tanács Tudományos és Kutatáse kai Bizo sága részéről (ügyiratszám: 22370/2011-EKU), engedély Budapest Főváros Kormányhivatalának Népegészségügyi Szakigazgatási Szervétől (ügyiratszám: 67442/2011).

Az imént említe engedély-kérelmeink pozi v elbírálásban részesültek. Ennek köszönhetően intézetünk 2011 nyarán bekapcsolódo a közép-magyarországi régióban működő donációs gyakorlatba. A kooperáció kezdete óta három várólistás betegünk ese át friss osteochondralis allogra átültetésen (4. a–b ábra). Ezek, és az ezt követő beültetések kiértékelése a jövőben várható.

4. a ábra Posz raumás masszív osteochondralis defektus a lateralis femurcondyluson – az ízület egyéb terhelő felszínein is foltokban II. fokú chondropathia látható.

4. b ábra A defektus műté megoldása cadaverből származó friss strukturális allogra segítségével.

A gra ot Herbert–csavarokkal rögzíte ük.

36

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Porcfelszínképzés friss osteochondralis allogra tal

KONKLÚZIÓ, CÉLKITŰZÉSEINK A friss osteochondralis allogra átültetés egy jól használható eljárás a mély, nagy kiterjedésű osteochondralis defektusok kezelésében, különösen fiatal korban. A több év zedes kiterjedt experimentális és korlátozo klinikai tapasztalatok alapján az Amerikai Egyesült Államokban napjainkra kialakult az eljáráshoz szükséges infrastruktúra, s a megfelelő szövetbanki há ér melle ezt a technikát már néhány centrumban alkalmazzák, igen jó eredménnyel. Bár néhány fontos aspektus még további vizsgálatot igényel (méretezés, illesztés, vírus transzmissziós problémák, donor elérhetőség, stb.), a néhány centrumhoz kötö klinikai gyakorlat már megindult.

A friss osteochondralis allogra ok ru nszerű használata Európában, azon belül is Magyarországon még várat magára.

A technika i honi elterjedésének legfőbb akadálya a szövetbankszerű tevékenység/ koordináció hazai hiánya. Munkacsoportunk néhány éve dolgozik a friss osteochondralis allogra átültetés magyarországi bevezetésén. Ezen törekvéseink eredménye, hogy 2011 nyarára sikerült elérnünk azt, hogy intézetünk hazánkban bekapcsolódhato a más szakterületeken már működő transzplantációs gyakorlatba. Reményeink szerint ez a csatlakozás jelentős műtétszám

növekedést eredményez a jövőben, az eddigi évi 2–3 műtét helye , évi 20–30 klasszikus indikációjú friss osteochondralis allogra átültetésre nyílik majd lehetőségünk.

Ennek alapja az a Budapestet és mintegy 60 kilométeres körzetét érintő donációs együ működés, aminek munkacsoportunk tagja le .

Amint azt korábban említe ük, a friss osteochondralis allogra okat a nemzetközi gyakorlatban a gra vételt követően 7 napon belül felhasználják, de gyakran az átültetés 72 órán belül megtörténik. Mi megfelelő szervezéssel elérhetőnek tartjuk a 24–36 órán belüli beültetést, amivel reményeink szerint a porcsejtek túlélésének további javulását érhetjük el.

A donor-recipiens párosítás op malizálása is célunk a közeljövőben. A méretbeli illeszkedést illetően bizakodásra ad okot a modern képalkotó vizsgálatok nyújto a technikai lehetőség, elsősorban a CT vizsgálat, illetve az ebből készült háromdimenziós rekonstrukciók. Jelenleg két informa kai céggel dolgozunk annak megoldásán, hogy az ideális donor-recipiens pár e háromdimenziós CT rekonstrukciók alapján meghatározható legyen. Ezáltal a jelenlegi röntgenfelvétel alapján való társítás helye egy pontosabb, görbületeket is figyelembe vevő párosítást szeretnénk elérni a jövőben.

IRODALOM 1. American Associa on of Tissue Banks: Standards for ssue banking. Arlington, VA. American Associa on of Tissue Banks.

1987.

2. Bakay A., Csönge L., Papp G., Fekete L.: Osteochondral resurfacing of the knee joint with allogra . Clinical analysis of 33 cases. Int. Orthop. 1998. 22. (5): 277-281.

3. Ball S. T., Amiel D., Williams S. K., Tontz W., Chen A. C., Sah R. L., Bugbee W. D.: The effects of storage on fresh human osteochondral allogra s. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 418: 246-252.

4. Bardos T., Farkas B., Mezes B., Vancsodi J., Kvell K., Czompoly T., Nemeth P., Bellyei A., Illes T.: Osteochondral integra on of mul ply incised pure car lage allogra : repair method of focal chondral defects in a porcine model. Am. J. Sports Med. 2009. 37. Suppl. 1: 50–57.

5. Bugbee W. D., Convery F. R.: Osteochondral allogra transplanta on. Clin. Sports Med. 1999. 18. (1): 67-75.

6. Chapovsky F., Kelly J. D. 4th.: Osteochondral allogra transplanta on for treatment of glenohumeral instability. Arthroscopy.

2005. 21: 1007.

7. Chu C. R., Convery F. R., Akeson W. H., Meyers M., Amiel D.: Ar cular car lage transplanta on. Clinical results in the knee.

Clin. Orthop. Relat. Res. 1999. 360: 159-168.

8. Csönge L., Bravo D., Newman-Gage H., Rigley T., Conrad E. U., Bakay A., Strong D. M., Pellet S.: Banking of osteochondral allogra s. Part II. Preserva on of chondrocyte viability during long-term storage. Cell Tissue Bank. 2002. 3. (3): 161–168.

9. Czitrom A. A., Langer F., McKee N., Gross A. E.: Bone and car lage allotransplanta on. A review of 14 years of research and clinical studies. Clin. Orthop. Relat. Res. 1986. 208: 141-145.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

37

10. Davidson P. A., Carter T. R.: Osteochondral Allogra Transplanta on. Opera ve Techniques in Sports Medicine. 2007. 15.

(2): 53-61.

11. Enneking W. F., Campanacci D. A.: Retrieved human allogra s: a clinicopathological study. J. Bone Joint Surg. Am. 2001.

83: 971-986.

12. Ghazavi M. T., Pritzker K. P., Davis A. M., Gross A. E.: Fresh osteochondral allogra s for post-trauma c osteochondral defects of the knee. J. Bone Joint Surg. Br. 1997. 79: 1008-1013.

13. Görtz S., Bugbee W. D.: Allogra s in ar cular car lage. J. Bone Joint Surg. 2006. 88-A: 1374-1384.

14. Gross A. E., Agnidis Z., Hutchison C. R.: Osteochondral defects of the talus treated with fresh osteochondral allogra transplanta on. Foot Ankle Int. 2001. 22: 385-391.

15. Gross A. E., Kim W., Las Heras F., Backstein D., Safir O., Pritzker K. P.: Fresh osteochondral allogra s for pos rauma c knee defects: long-term follow-up. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008. 466. (8): 1863-1870.

16. Highgenboten C. L., Jackson A., Trudelle-Jackson E., Meske N. B.: Cross-valida on of height and gender es ma ons of femoral condyle width in osteochondral allogra s. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 298: 246-249.

17. Johnson D. L., Warner J. J.: Osteochondri s dissecans of the humeral head: treatment with a matched osteochondral allogra . J. Shoulder Elbow Surg. 1997. 6: 160-163.

18. Jomha N. M., Lavoie G., Muldrew K., Schachar N. S., McGann L. E.: Cryopreserva on of intact human ar cular car lage. J. Orthop. Res. 2002. 20: 1253-1255.

19. Kandel R. A., Gross A. E., Ganel A., McDermo A. G., Langer F., Pritzker K. P.: Histopathology of failed osteoar cular shell allogra s. Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. 197: 103-110.

20. Langer F., Gross A. E.: Immunogenicity of allogra ar cular car lage. J. Bone Joint Surg. Am. 1974. 56: 297-304.

21. Lewandrowski K. U., Rebmann V., Passler M., Schollmeier G., Ekkernkamp A., Grosse-Wilde H., Tomford W. W.: Immune response to perforated and par ally demineralized bone allogra s. J. Orthop. Sci. 2001. 6: 545-555.

22. Lexer E.: The use of free osteoplasty together with trials on arthrodesis and joint transplanta on. Archiv für Klinische Chirurgie. 1908. 86. (4): 939-954.

23. Ligh oot A., Mar n J., Amendola A.: Fluorescent viability stains overes mate chondrocyte viability in osteoar cular allogra s. Am. J. Sports Med. 2007. 35. (11): 1817-1823.

24. Mahomed M., Beaver R., Gross A. E.: The long-term success of fresh, small fragment osteochondral allogra s used for intra-ar cular post-trauma c defects in the knee joint. Orthopedics. 1992. 15. (10): 1191-1199.

25. Malinin T. I., Wagner J. L., Pita J. C., Lo H.: Hypothermic storage and cryopreserva on of car lage. An experimental study.

Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. 197: 15-26.

26. McDermo A. G., Langer F., Pritzker K. P., Gross A. E.: Fresh small-fragment osteochondral allogra s long-term follow-up on the first 100 cases. Clin. Orthop. 1985. 197: 96-102.

27. Meyers M. H.: Resurfacing of the femoral head with fresh osteochondral allogra s. Long-term results. Clin. Orthop. Relat.

Res. 1985. 197: 111-114.

28. Oakesho R. D., Farine I., Pritzker K. P., Langer F., Gross A. E.: A clinical and histologic analysis of failed fresh osteochondral allogra s. Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. 233: 283-294.

29. Ohlendorf C., Tomford W. W., Mankin H. J.: Chondrocyte survival in cryopreserved osteochondral ar cular car lage. J. Orthop. Res. 1996. 14: 413-416.

30. Schachar N. S., Novak K., Hur g M., Muldrew K., McPherson R., Wohl G., Zernicke R. F., McGann L. E.: Transplanta on of cryopreserved osteochondral dowel allogra s for repair of focal ar cular defects in an ovine model. J. Orthop. Res. 1989. 17: 909-919.

31. Shasha N., Krywulak S., Backstein D., Pressman A., Gross A. E.: Long-term follow-up of fresh bial osteochondral allogra s for failed bial plateau fractures. J. Bone Joint Surg. Am. 2003. 85-A. Suppl. 2: 33-39.

32. Strong D. M., Friedlaender G. E., Tomford W. W., Springfield D. S., Shives T. C., Burchardt H., Enneking W. F., Mankin H. J.: Immunologic responses in human recipients of osseous and osteochondral allogra s. Clin. Orthop. Relat. Res. 1996.

326: 107-114.

33. Tasto J. P., Ostrander R., Bugbee W. D., Brage M.: The diagnosis and management of osteochondral lesions of the talus: osteochondral allogra update. Arthroscopy. 2003. 19. Suppl. 1: 138-141.

34. Tomford W. W.: Transmission of disease through transplanta on of musculoskeletal allogra s. J. Bone Joint Surg. Am. 1995. 77: 1742-1754.

35. Williams R. J. 3rd., Dreese J. C., Chen C. T.: Chondrocyte survival and material proper es of hypothermically stored car lage: an evalua on of ssue used for osteochondral allogra transplanta on. Am. J. Sports Med. 2004. 32: 132-139.

36. Williams S. K., Amiel D., Ball S. T., Allen R. T., Tontz W. L. Jr., Emmerson B. C., Badlani N. M., Emery S. C., Haghighi P., Bugbee W. D.: Analysis of car lage ssue on a cellular level in fresh osteochondral allogra retrievals. Am. J. Sports Med. 2007.

35. (12): 2022-2032.

37. Wingenfeld C., Egli R. J., Hempfing A., Ganz R., Leunig M.: Cryopreserva on of Osteochondral Allogra s: Dimethyl Sulfoxide Promotes Angiogenesis and Immune Tolerance in Mice. J. Bone Joint Surg. 2002. 84-A: 1420-1429.

Dr. Hangody László Rudolf Uzsoki Kórház, Ortopéd–Traumatológiai Osztály 1145 Budapest, Uzsoki u. 29.

E-mail: hangodylaszlo@gmail.com

38

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika1 és a Semmelweis Egyetem ÁOK Radiológiai és Onkoterápiás Klinika2 közleménye

Rotátorköpeny rekonstrukció utáni reruptura hatása a funkcionális eredményekre DR. SKALICZKI GÁBOR1, KOTECZKI ÁDÁM1, KŐVÁRI ESZTER1, DR. KOVÁCS BALÁZS2, DR. MAGYAR PÉTER2, DR. ANTAL IMRE1 Érkeze : 2011. július 25.

ÖSSZEFOGLALÁS A rotátorköpeny rekonstrukciója után kialakuló posztopera v funkciót rendkívül sok tényező befolyásolja. Vizsgálatunkban arra voltunk kíváncsiak, hogy rotátorköpeny varrat után milyen összefüggés van az ultrahangos vizsgála al diagnosz zált ismételt szakadás, az acromiohumeralis távolság és a funkció közö . A prospek v vizsgálatba 27 beteget vontunk be, akiknél teljes vastagságú rotátorköpeny szakadás mia végeztünk rekonstrukciót. Az átlagéletkor 61 év volt, az esetek kétharmadában a domináns végtag volt érinte . Az átlagos utánkövetési idő 25 hónap volt. A funkcionális és életminőség eredményeket fizikális vizsgála al, Constant Score, Disabili es of the arm, shoulder and hand score valamint Vizuál Analóg Skála segítségével határoztuk meg, emelle minden betegnél ultrahangos vizsgálatot is végeztünk.

Az ultrahang vizsgálat összesen 40%-ban muta a ki a rotátorköpeny részleges vagy teljes vastagságú szakadását. Részleges szakadás, vagy az acromiohumeralis távolság megváltozása esetén nem volt szignifikáns változás a funkcionális eredményekben, teljes vastagságú szakadás azonban szignifikánsan ronto a azt. Betegeink háromnegyede kiváló, vagy jó eredményt mutato a műtét után. Az átlagos Constant Score 73, a Disabili es of the arm, shoulder and hand score pedig 14 volt. Vizsgálatunk alapján két évvel a beavatkozás után az acromiohumeralis távolság változása és az ultrahanggal diagnosz zált részleges szakadás nem volt érdemi befolyással az eredményekre, a teljes vastagságú szakadás azonban szignifikánsan rosszabb eredményekkel párosult. A rekonstrukció a használt pontrendszerek alapján a betegek több mint 70 százalékánál kiváló, vagy jó eredményt hozo .

Kulcsszavak:

Rotátorköpeny – Műté kezelés/Ultrahang; Utánkövetéses vizsgálat; Vállízület – Műté kezelés/Ultrahang;

G. Skaliczki, Á. Koteczki, E. Kővári, B. Kovács, P. Magyar, I. Antal: The effect of rerapture to func onal outcome following rotator cuff repair There are different factors affec ng the func onal results a er rotator cuff reconstruc on, cuff retear being one of the most important among them. Our aim was to evaluate the rotator cuff and the acromiohumeral distance a er reconstruc on using ultrasound examina on. Any exis ng correla on between radiological and func onal results was to be examined. Twenty seven pa ents with full thickness rotator cuff tear were enrolled into the prospec ve study. The average age was 61 years, in two-third of the cases the dominant shoulder was affected. The average follow-up me was 25 months. Life quality and func onal results were evaluated using Constant Score, Disabili es of the arm, shoulder and hand score and Visual Analogue Scale. Ultrasound examina on of both shoulders was also performed. The connec ons between the radiological and func onal results were analized. Ultrasound examina on has shown par al or full thickness tear of the cuff in 40 percent of the cases. Widening or narrowing of the acromiohumeral distance respect to the non-operated side did not change significantly the results. Rela on between the par al thickness tears and func onal results was not presented however full thickness tear

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

39

had a significant nega ve effect on the results. Three-third of our pa ents had excellent or good results, the average Constant Score was 73, the Disabili es of the arm, shoulder and hand score averaged 14.

More then 70 percent of our pa ents were sa sfied with the reconstruc on two years a er the surgery.

Par al retear and the change in the acromiohumeral distance did not affect the results significantly, but full thickness tear did.

Key words:

Rotator cuff – Surgery/Ultrasonography; Follow-up studies; Shoulder joint – Surgery/Ultrasonography;

BEVEZETÉS A rotátorköpeny (ROK) rekonstrukció a vállsebészet egyik legfontosabb, és legsikeresebb területe, ahol az utóbbi év zedekben – köszönhetően a széles körű kutatásoknak és új ismereteknek – jelentős változások következtek be. A Codman (4) majd jóval később Neer (20) által leírt technika sokban változo . Előbb a delta izomzat kíméletesebb kezelését lehetővé tevő mini-open (22) eljárás terjedt el, majd a sztán artroszkópos rotátorköpeny varrat technikája (10). Eltekintve a különböző technikák által nyújto eltérő rehabilitációtól, gyógyulási időtől, kozme kai eredményektől, a műtét utáni eredmények kiválóak, a szövődmények nem túl gyakoriak (9, 13, 15, 17).

Ismert, hogy tökéletesen panaszmentes vállakban is gyakran előfordul ROK szakadás (24, 26), valamint hogy ha a humerus proximalis végén elöl és hátul tapadó izomzat, azaz az infraspinatus és teres minor, valamint a subscapularis izomegyensúlya megtarto , akkor a funkció is megfelelő lehet, akár masszív supraspinatus ínszakadás melle is (21, 23).

Ugyanakkor a huzamosabb ideig fennálló szakadás visszafordíthatatlan degenera v folyamatokat indít el a ROK izomzatában (1, 7, 12), ráadásul az ép ROK lassítja a vállízületben zajló degenera v folyamatokat (11). Összességében tehát kérdéses, hogy mikor, melyik betegnél, milyen életkorban kell rekonstruálni a rotátorköpenyt, és az is ellentmondásos, hogy a rekonstrukció után kialakuló reruptura milyen hatással van a funkcióra (28, 29).

40

Munkánk célja az volt, hogy prospek v vizsgálat keretében megvizsgáljuk a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján ROK szakadás mia operált betegek egy csoportját, akiknél rögzíte ük a műtét elő és utáni funkcionális és életminőség eredményeket, ultrahanggal megvizsgáltuk műtét után a rotátorköpeny állapotát, megmértük az acromiohumeralis távolságot, és megpróbáltunk összefüggést keresni a képalkotó vizsgálatok és a többi eredmény közö .

ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 2008 és 2010 közö teljes vastagságú rotátorköpeny szakadás mia operált betegek egy csoportját vizsgáltuk. A betegek mindegyikénél sikertelen konzerva v kezelés előzte meg a beavatkozást. Minden betegnél műtét elő és után a következő vizsgálatokat végeztük el: meghatároztuk a Constant score-t (5) és a Disabili es of arm, shoulder and hand (DASH) score-t, betegeink fájdalmát Vizuál Analóg Skála (VAS) segítségével rögzíte ük, és egy általunk szerkeszte kérdőív is kitöltésre került, amelyben a vizsgálatba bevont betegek által végze munkára, sportokra kérdeztünk rá.

Emelle ultrahangvizsgálatot végeztünk mind az operált, mind a nem operált vállon. A képalkotáshoz ESAOTE MyLab70 Xvision készüléket használtunk, 13–4 MHzes lineáris fejjel, a kar neutrális helyzete melle . Meghatároztuk a rotátorköpeny állapotát, valamint mindkét oldalon az acromiohumeralis távolságot (AHD). Az eredmények sta sz kai értékelésénél a

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukció utáni reruptura hatása a funkcionális eredményekre Student t–próbát alkalmaztuk. Szignifikáns eltérésnek a p<0,01 értéket tekinte ük, azonban fontos megjegyezni, hogy a rela v alacsony esetszám mia az eltéréseket inkább trendként célszerű értékelni.

A vizsgálatba 27 beteg került bevonásra, akik közül 14 férfi, 13 nő volt, az áltag életkor 61 év volt (50–79). Az átlagos utánkövetési idő 25 hónap (12–31) volt, az esetek 63%-ban (17 eset) a domináns oldalon történt a műtét, szintén 63%-ban (17 eset) előzte meg azt valamilyen trauma.

A műtéteket megelőzően 23 betegnél (85%) véleményeze a radiológus teljes vastagságú szakadást, míg klinikai vizsgála al 21 esetben (77%) gondoltunk ROK laesióra. A betegek közel felénél (14 beteg, 48%) artroszkópos technikával történt a rekonstrukció (giant needle technika és single row suture anchor technika), míg a másik felénél (13 beteg, 52%) feltárásból, transossealis varra al. Négy esetben artroszkópos módszerrel kezdtük a műtétet, azonban a szakadás mérete mia a beavatkozást konvertáltuk nyito műté é.

A szakadások Snyder-szerin klasszifikációját (25) használva 8 betegnél (29%) C1 pusú, 6 betegnél (22%) C2 pusú, míg 13 esetben (49%) C3 pusú szakadás mia végeztünk műtétet. Kiegészítő beavatkozásként 3 esetben biceps tenotomiára is sor került, egy betegnél pedig egy ülésben artroszkópos Bankart–műtét történt. Műté technikától függetlenül, minden esetben végeztünk acromioplas cát.

EREDMÉNYEK A műtétet megelőzően a Constant score átlagos értéke 40 (25–60) volt, amely a műtétet követően szignifikáns mértékben, átlagosan 75-re nő (31–98, p<0,01). Az artroszkópos csoporton belül az átlagos Constant–score érték 80 (67–97) volt, míg a nyílt csoportban 70 (31–98). A két csoport közö a különbség jelentős volt, azonban nem volt szignifikáns, (p=0,05). Fontos megjegyezni, hogy a szakadás mérete szerint különbség mutatkozo a csoportok

közö . Míg az artroszkópos csoportban 7 esetben C1, 3 esetben C2 és 4 esetben C3 pusú szakadás mia operáltunk, addig a nyito műtétes csoportban ezek az értékek a következőképpen alakultak: 1 betegnél C1, 3 betegnél C2 és 9 betegnél C3.

A DASH score a műtét elő 63 (13–70) volt, mely a műtétet követően 14 (0–24) le . A VAS szerint a fájdalom mértéke a műtét elő 6,2 (5,6–8,5) szinten volt, mely a műtétet követően 3.3 (0–6)-ra csökkent.

A posztopera v VAS értékeket alaposabban megvizsgálva azt tapasztaltuk, hogy az artroszkópos csoporton belül nyugalomban a VAS 0,4 volt, mely mozgás során 2,46-ra emelkede . Nyito műtét végzése esetén ezek az értékek lényegesen nem változtak, a posztopera v nyugalmi adat 1,2, a mozgás során tapasztalt pedig 2,3 volt. Inkább mutatkozo eltérés a szakadás mérete szerint: amennyiben C 1–2 szakadás mia végeztünk rekonstrukciót, a posztopera v időszakban nyugalomban mért VAS 0, a mozgás során mért 0,3 volt, míg C 3–4 méretű szakadások esetén ezek az értékek 0.94, illetve 3,1-re nő ek. A beavatkozást követően 19 beteg tért vissza hobbi sporthoz, vagy a vállat komolyan igénybe vevő hobbihoz (például ker munka). Ez a műtét elő sportot, vagy megerőltető munkát végző betegek 82%-a.

A radiológiai vizsgálat során meghatároztuk az AHD-t mind a két vállban és a kapo értéket az ép oldalhoz viszonyíto uk. Két esetben (7,4%) a két oldal közö nem volt különbség. Az operált oldalon az ellenoldalhoz képest 16 esetben (59,3%) volt szűkebb az acromion és a humerus fej közö távolság. Az eloszlás a következő volt: az AHD 1 mm-rel szűkebb az ép oldalnál 5 betegnél (18,5%), 2 mm-rel 1 betegnél (3,7%), 3 mm-rel 4 betegnél (14,9%), 4 mmrel 3 betegnél (11,1%), több mint 4 mm-rel 3 betegnél (11,1%). Az ép oldalhoz képest az AHD nagyobb volt összesen 9 betegnél (33,3%), a részletes eloszlás a következő volt: az AHD a nem operált oldalhoz képest 1 mmrel nagyobb 5 betegnél (18,5%), 2 mm-rel

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

41

1 betegnél (3,7%), 3 mm-rel 2 betegnél (7,4%), 4 mm-rel 1 betegnél (3,7%). A subacromialis tér tágassága és a funkcionális eredmények közö kapcsolatot vizsgálva nem találtunk összefüggést a két mérőszám közö . Függetlenül az acromion és a humerus távolságától a Constant score értéke közel állandónak bizonyult (1. ábra).

A posztopera v ultrahangos vizsgálat során 16 betegnél (59,2%) nem találtunk eltérést a rotátorköpenyen. Öt betegnél (18,5%) az ín elvékonyodo , míg 4 alkalommal (14,9%) inhomogénnek bizonyult, ezeket az eseteket részleges szakadásnak tekinte ük. Teljes vastagságú szakadást két betegnél (7,4%) találtunk. A Constant score és DASH score értékeket összevetve az ultrahangos vizsgálat eredményével a következőt találtuk: amikor ultrahang-morfológiailag az ín ép volt, a Constant score értéke 83 volt. Ehhez képest inhomogenitás esetén kisebb mértékben 77re (p=0,1), elvékonyodás esetén jelentősen, de még nem szignifikáns mértékben 72-re csökkent az érték (p=0,02). Amennyiben teljes szakadást igazolt az ultrahang vizsgálat, az szignifikánsan ronto a az eredményeket, a

Constant score 61 le (p<0,01). A DASH score ép ín melle 10,25 volt, mely inhomogenitás esetén 7,25 (p=0,08), elvékonyodás esetén 14,2 (p=0,03) le , egyik különbség sem volt szignifikáns. Teljes vastagságú szakadásnál a mérőszám 32-re nő (p<0,0001) amely szignifikáns különbséget jelent (2–3. ábrák).

A posztopera v ultrahangvizsgálat során talált eltéréseket az alapján is értékeltük, hogy az egyes inakon leírt elváltozások hogyan befolyásolják a klinikai képet. Tizenegy betegnél véleményeze az ultrahangos vizsgálat a supraspinatus ínon eltérést (részleges vagy teljes vastagságú szakadást), ezek közül Jobe–teszt során 8 betegnél (70%) jelentkeze eltérés. A subscapularis izom esetében 4 betegnél írt le a képalkotó vizsgálat elváltozást, melyek két esetben (50%) okoztak panaszt belly press teszt során, az infraspinatus tekintetében radiológiailag egy betegnél volt érinte az ín, akinél kirotációs teszt során ez kimutatható volt (100%). A biceps hosszú fejének inát vizsgálva csak négy betegnél mutato eltérést az ultrahang, ugyanakkor Speed (palm up) teszt során nyolc betegnek volt panaszos a biceps hosszú fej ina (200%).

1. ábra A bal oldali sötétszürke oszlopok azokat a betegeket mutatják, akiknél az acromiohumeralis távolság (AHD) az ép oldalinál kisebb volt. Az oszlopok ala látható, hogy hány milliméterrel volt kisebb az AHD az ép oldalnál, az oszlopok hossza alapján a bal oldali függőleges tengelyen leolvasható, hogy hány beteg tartozo az ado csoportba.

A jobb oldalon a világosszürke oszlopok hasonlóképpen mutatják, hogy hány betegnél volt az AHD nagyobb az ép oldalon mért távolságnál. A fekete vonal az ado csoportokban mért Constant score értékeket mutatja, a score-hoz tartozó skála a jobb oldali függőleges tengelyről olvasható le. A Constant score értékekben tendenciózus változás nem észlelhető az AHD függvényében, a két csoportban (AHD: 0–1 és 1–2) tapasztalt kiugró értékek az alacsony betegszám mia nem tekinthetőek szignifikáns különbségnek.

42

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukció utáni reruptura hatása a funkcionális eredményekre

2. ábra A rotátorköpeny (ROK) állapotát ultrahanggal vizsgálatuk meg. A hasábok magassága megfelel a különböző csoportokban levő betegek számának, amely a bal oldali tengelyről olvasható le. A fekete vonal a különböző csoportokban mért Constant score-t mutatja, a grafikonhoz a jobb oldali tengely tartozik. Azoknál a betegeknél, akiknél teljes vastagságú szakadást igazolt az ultrahang (fekete *-gal jelölve), szignifikánsan alacsonyabb volt a Constant score, míg a többi csoportban a különbség nem volt szignifikáns.

3. ábra A rotátorköpeny (ROK) állapotát ultrahanggal vizsgálatuk meg. A hasábok magassága megfelel a különböző csoportokban levő betegek számának, mely a bal oldali tengelyről olvasható le. A fekete vonal a különböző csoportokban mért DASH score-t mutatja, a grafikonhoz a jobb oldali tengely tartozik. Azoknál a betegeknél, akiknél teljes vastagságú szakadást igazolt az ultrahang (fekete *-gal jelölve), szignifikánsan magasabb volt a DASH score, míg a többi csoportban a különbség nem volt szignifikáns.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

43

MEGBESZÉLÉS A vizsgálatba bevont betegek 72%-a két évvel a műtét után a Constant score érték alapján a kiváló vagy a jó kategóriába került (Constant score ≥ 80 pont). Ugyancsak jó eredményt ado a VAS értékek elemzése is, minden betegcsoportban jelentősen csökkent a fájdalom, a csökkenés mértékes elsősorban nem a műté technikával függö össze, hanem a szakadás méretével. A DASH pontrendszer alapján a betegek 75%a került a jó és a kiváló csoportba (DASH score ≥ 80 pont). Ez az eredmény megfelel az irodalomban talált adatoknak (13, 16).

Jelen vizsgálat alapján az artroszkópiával végze műtétek jobb eredményt adtak, mint a feltárásból történt beavatkozások, azonban ez valószínűleg annak köszönhető, hogy artroszkópos technikával a kisebb, egyszerűbb szakadásokat rekonstruáltuk.

A ROK reruptúrát vizsgálva két betegnél (7,4%) találtunk teljes vastagságú szakadást, náluk mind a Constant score, mind a DASH score szignifikánsan eltért a többi beteg eredményétől, mutatva, hogy a teljes vastagságú szakadás jelentős hatással bír a funkcionális eredményekre. Az általunk részleges szakadásnak tekinte , ultrahang-morfológiailag inhomogén vagy elvékonyodo ROK-el rendelkező 9 beteg funkcionális eredményei nem különböztek szignifikánsan azon 16 beteg eredményétől, akiknél az ultrahangvizsgálat ép ROK-ot mutato . Összességében a biztosan igazolt teljes vastagságú reruptura aránya 7,4%nak bizonyult, így a részleges szakadásokkal együ az összes ismételt szakadás aránya 40% volt, ez megfelel az átlagos újra szakadási aránynak (2, 3, 18).

A vizsgálat elő feltételeztük, hogy az acromiohumeralis távolság mérete indirekt módon utal majd a rotátorköpeny vastagságára, annak állapotára, és így hatással lesz a funkcionális eredményekre.

Ilyen jellegű összefüggést nem találtunk. Az ellenoldali, nem operált vállat referenciaként használva akár nagyobb le a műtét után az AHD, akár kisebb, ez szignifikánsan nem

44

befolyásolta a funkcionális eredményeket. Az AHD csökkenése persze nem zárja ki azt, hogy ilyen esetben a ROK állapota nem tökéletes, azonban ennek a jelen munka alapján nincs egyértelmű befolyása a funkcionális eredményekre. Ezt támasztja alá az is, hogy azoknál a betegeknél, akiknél részleges szakadást írt le az ultrahangvizsgálat, nem találtunk szignifikánsan rosszabb funkcionális eredményeket azokhoz a betegekhez képest, akiknél ultrahang-morfológiailag ép volt a ROK. Az irodalmi adatok alapján hasonló eredményre juto ak külföldi munkacsoportok is.

Klepps és munkatársai 47 teljes vastagságú rotátorköpeny szakadás mia operált beteget vizsgálva azt találták, hogy 31%-ban alakult ki reruptura, ennek azonban szigni áns hatása az eredményekre nem volt (14). Meyer és csoportja MR artrográfiával köve e 16 beteg 17 vállát, akiknél artroszkópos technikával végze rotátorköpeny rekonstrukció történt. A közel 50 hónapos utánkövetési idő végére meglepően magas arányban, 88%-ban találtak részleges vagy teljes ismételt szakadást, ennek azonban semmilyen hatása nem volt a posztopera v eredményekre (18). Ugyanakkor Miller vizsgálatában azt közölte, hogy 22 masszív, vagy nagyméretű rotátorköpeny szakadás mia artroszkópos technikával operált betegnél 41%-ban alakult ki ismételt szakadás, és a reruptura szignifikánsan ronto a a funkcionális eredményeket (19). Valószínűleg ennél a munkánál ez eredményeket jelentősen befolyásolta az, hogy a kiindulási szakadás is nagyméretű volt.

A posztopera v fizikális vizsgálatot az ultrahangos eredmények tükrében vizsgálva azt találtuk, hogy a ROK tekintetében a klinikum szorosan köve az ultrahang által leírt változásokat.

Ugyanakkor a biceps ín esetében jelentős volt az eltérés: 4 betegnél írt le a radiológiai vizsgálat a biceps hosszú fej inát érintő elváltozást (tenosynovi s, inhomogenitás), míg klinikai vizsgála al 8 betegnél volt

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukció utáni reruptura hatása a funkcionális eredményekre panaszos a biceps ín. Összességében a műtétet követően a betegek harmadánál (29%) jelentkeztek a biceps hosszú fej inán panaszok, ennek fényében a 27 betegnél 3 esetben alkalmazo biceps tenotomia nem bizonyult elégséges ellátásnak. A jövőben nagyobb figyelmet kell fordítanunk a biceps ín patológiájára, és vélhetően a más szerzők által is preferált tenotomiát bátrabban kell alkalmaznunk (6, 8, 27). Összefoglalva a fen eket, vizsgálatunk alapján a ROK varrat megfelelő

eredményt ado két év távlatában.

Az artroszkópos és feltárásból végze beavatkozások eredményei összevethetőnek bizonyultak, a műtét után kialakult reruptura aránya megfelel a nemzetközi irodalomban talált értékeknek. A részleges szakadás és az acromiohumeralis távolság nem befolyásolta szignifikánsan az eredményeket, a teljes vastagságú szakadás azonban igen. Munkánk értékét korlátozza a rela v alacsony betegszám, valamint az inhomogén betegcsoport.

IRODALOM 1. Bognár G., Magda I., Garamvölgyi R., Czobel G., Nőt L., Kereskai L., Bogner P., Szabó I.: A rotátorköpeny zsíros infiltrációjának vizsgálata kalorimetriával nyúl modellállaton. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2007.

50: 138-146.

2. Charousset C., Bellaïche L., Kalra K., Petrover D.: Arthroscopic repair of full-thickness rotator cuff tears: is there tendon healing in pa ents aged 65 years or older? Arthroscopy, 2010. 26: 302-309.

3. Cho N. S., Lee B. G., Rhee Y. G.: Arthroscopic rotator cuff repair using a suture bridge technique: is the repair integrity actually maintained? Am. J. Sports Med. 2011. 39. (10): 2108-2116.

4. Codmann E. A.: Complete rupture of the supraspinatus tendon. Opera ve treatment with report of two successful cases.

Boston Med. Surg. J. 1911. 164: 708-710.

5. Constant C. R., Murley A. H.: A clinical method of func onal assessment of the shoulder. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. 214: 160-164.

6. Elser F., Braun S., Dewing C. B., Giphart J. E., Mille P. J.: Anatomy, func on, injuries, and treatment of the long head of the biceps brachii tendon. Arthroscopy. 2011. 27: 581-592.

7. Fabis J., Kordek P., Bogucki A., Mazanowska-Gajdowicz J.: Func on of the rabbit supraspinatus muscle a er large detachment of its tendon: 6-week, 3-month, and 6-month observa on. J. Shoulder Elbow Surg. 2000. 9: 211-216.

8. Franceschi F., Longo U. G., Ruzzini L., Rizzello G., Maffulli N., Denaro V.: No advantages in repairing a type II superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesion when associated with rotator cuff repair in pa ents over age 50: a randomized controlled trial. Am. J. Sports Med. 2008. 36: 247-253.

9. Galatz L. M., Griggs S., Cameron B. D., Ianno J. P.: Prospec ve longitudinal analysis of postopera ve shoulder func on: a ten-year follow-up study of full-thickness rotator cuff tears. J. Bone Joint Surg. Am. 2001. 83: 1052-1056.

10. Gartsman G. M., Khan M., Hammerman S. M.: Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg. Am. 1998. 80: 832-840.

11. Gladstone J. N., Bishop J. Y., Lo I. K. Y., Flatow E. L.: Fa y infiltra on and atrophy of the rotator cuff do not improve a er rotator cuff repair and correlate with poor func onal outcome. Am. J. Sports Med. 2007. 35: 719-728.

12. Goutallier D., Postel J. M., Bernageau J., Lavau L., Voisin M. C.: Fa y muscle degenera on in cuff ruptures. Pre- and postopera ve evalua on by CT scan. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 304: 78-83.

13. Hibbey Cs., Babos Á., Nosek Z.: Nyílt rotátor-rekonstrukciók eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2007. 50: 31-39.

14. Klepps S., Bishop J., Lin J., Cahlon O., Strauss A., Hayes P., Flatow E. L.: Prospec ve evalua on of the effect of rotator cuff integrity on the outcome of open rotator cuff repairs. Am. J. Sports Med. 2004. 32: 1716-1722.

15. Knudsen H. B., Gelineck J., Søjbjerg J. O., Olsen B. S., Johannsen H. V., Sneppen O.: Func onal and magne c resonance imaging evalua on a er single-tendon rotator cuff reconstruc on. J. Shoulder Elbow Surg. 1999. 8: 242-246.

16. Levy O., Venkateswaran B., Even T., Ravenscro M., Copeland S.: Mid-term clinical and sonographic outcome of arthroscopic repair of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg. Br. 2008. 90-B: 1341-1347.

17. Lindley K., Jones G. L.: Outcomes of arthroscopic versus open rotator cuff repair: a systema c review of the literature. Am. J. Orthop. (Belle Mead NJ). 2010. 39: 592-600.

18. Meyer M., Klouche S., Rousselin B., Boru B., Bauer T., Hardy P.: Does arthroscopic rotator cuff repair actually heal?

Anatomic evalua on with magne c resonance arthrography at minimum 2 years follow-up. J. Shoulder Elbow Surg.

2011. May 18. [Epub ahead of print] 19. Miller B. S., Downie B. K., Kohen R. B., Kijek T., Lesniak B., Jacobson J. A., Hughes R. E., Carpenter J. E.: When do rotator cuff repairs fail? serial ultrasound examina on a er arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears. Am. J. Sports Med. 2011. 39. (10): 2064-2070.

20. Neer C. S.: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J. Bone Joint Surg. Am. 1972. 54: 41-50.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

45

21. Parsons I. M., Apreleva M., Fu F. H., Woo S. L.: The effect of rotator cuff tears on reac on forces at the glenohumeral joint.

J. Orthop. Res. 2002. 20: 439-446.

22. Paulos L. E., Kody M. H.: Arthroscopically enhanced „miniapproach” to rotator cuff repair. Am. J. Sports Med. 1994. 22: 19-25.

23. Rockwood C. A. Jr., Williams G. R. Jr., Burkhead W. Z. Jr.:. Débridement of degenera ve, irreparable lesions of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg. Am. 1995. 77: 857-866.

24. Sher J. S., Uribe J. W., Posada A., Murphy B. J., Zlatkin M. B.: Abnormal findings on magne c resonance images of asymptoma c shoulders. J. Bone Joint Surg. Am. 1995. 77-A: 10-15.

25. Snyder S. J.: Arthroscopic classifica on of rotator cuff lesions and surgical decision making. In: Shoulder arthroscopy. Edited

by Snyder, S. J. Philadelphia, Lippinco , Williams and Wilkins, 2003. 201-207. p.

26. Tempelhof S., Rupp S., Seil R.: Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptoma c shoulders. J. Shoulder Elbow Surg. 1999. 8: 296-299.

27. Walch G., Edwards T.B., Boulahia A., Nové-Josserand L., Neyton L., Szabo I.: Arthroscopic tenotomy of the long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears: clinical and radiographic results of 307 cases. J. Shoulder Elbow Surg.

2005. 14: 238-246.

28. Williams G. R., Rockwood C. A. Jr., Bigliani L. U., Iano J. P., Stanwood W.: Rotator cuff tears: Why do we repair them? J. Bone Joint Surg. Am. 2004. 86-A: 1764-1776.

29. Yamaguchi K., Ditsios K., Middleton W. D., Hildebolt C. F., Galatz L. M., Teefey S. A.: The Demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptoma c and symptoma c shoulders. J. Bone Joint Surg. Am. 2006. 88-A: 1699-1704.

Dr. Skaliczki Gábor SE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27.

E-mail: skaliczki@gmail.com

46

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A Vas Megyei Markusovszky Kórház, Balese Sebésze Osztály, Szombathely közleménye

Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata DR. BAUER OTTÓ, DR. HORVÁTH ISTVÁN Érkeze : 2011. október 10.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők célul tűzték ki rotátorköpeny rekonstrukcióik utánvizsgálatát. Mivel az évek során műté echnikájuk és szemléletük változo , ezért egy korábbi vizsgálatai anyagukhoz hasonlítják legújabb eredményeiket. Első alakalommal 1999–2002 közö végze rotátorköpeny szakadások rekonstrukcióit értékelték. 52 operált betegből 44 utánvizsgálata történt meg, az átlagos utánkövetési idő 32 hónap volt.

79%-os átlagos elégede séget értek el. Ezt követően osztályukon részint a technikai feltételek javulása (vaporisator érkezése), részint szemléletváltozás mia a műté technika több ponton módosult. Majd 2007–2010 közö végze műtéteiket is értékelték. 46 operált betegből 40-en küldték vissza az önértékelő tesztet, az átlagos után követési idő 37 hónap volt. 86,6%-os átlagos elégede séget értek el. Az eredmények javulása szignifikáns, igazolta a műté echnikai változtatásokat.

Kulcsszavak:

Rotátorköpeny – Műté kezelés/Ultrahang; Utánkövetéses vizsgálat; Vállízület – Műté kezelés/Ultrahang;

O. Bauer, I. Horváth: Follow-up of our rotator cuff reconstruc ons The authors set as an objec ve the follow-up of rotator cuff reconstruc ons. Since over the years their opera on technique and approach have changed, they compare their new results to a former medical inves ga on. In the first occasion the authors evaluated the results of rotator cuff repairs, performed between 1999 and 2002. From 52 operated pa ents follow-up happened in 44, the average follow-up period was 32 months. The average sa sfac on rate was 79%. Since then at their hospital department the surgical technique has changed a lot because of the improvement of the technical condi ons (introduc on of the vaporisator) and the change of approach. Later the opera ons performed by the authors between 2007 and 2010 were also evaluated. From 46 operated pa ents 40 sent back the self-es mate test, the average follow-up period was 37 months. They reached an average sa sfac on rate of 86,6%. The improvement of the results is significant , it jus fied the changes of the opera on technique.

Key words:

Rotator cuff – Surgery/Ultrasonography; Follow-up studies; Shoulder joint – Surgery/Ultrasonography;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

47

BEVEZETÉS A subacromialis tér nyomásfokozódásával járó impingement jelenséget a legtöbb ember 40 éves kor fele megtapasztalja.

A supraspinatus izom, a biceps hosszú ina, a ligamentum coracohumerale és a subacromialis bursa a humerus fej és az acromion közö viszonylag szűk térben helyezkedik el .

Amennyiben a nyomásfokozódást kiváltó ok – gyulladás, bevérzés, oedema – tartósan fennáll, megkezdődik a lágyszövetek abráziója, amely végső soron részvastag, majd teljes vastag rotátorköpeny szakadáshoz vezet. Különböző szerzők a rotátorköpeny szakadás előfordulását tág határok közt adják meg, Fukuda (8) a teljes népességnél 7%-ra valószínűsí , Neer (18) több mint 500 cadaver váll feltárása során 5% ala eredményt kapo . Részleges szakadás előfordulása ennek több mint kétszerese, 13%.

A rotátorköpeny (ROK) szakadás klinikai megjelenési formái Rockwood szerint a következők lehetnek (22): 1. Tünetmentes ROK defektus: mozgásterjedelem veszteség és fájdalom nélküli forma, képalkotó vizsgálatok véletlen lelete.

2. Hátsó tok feszülés: abdukció–berotációban vagy test elő addukcióban jelentkezik.

3. Subacromialis abrázió: az acromion elülső pereménél érezhető crepita o – képalkotó vizsgálatokkal szakadás nem található.

4. Részleges ROK sérülés: bursalis, intratendinosus vagy ar cularis lehet. Az érinte izom fájdalmas és gyenge.

5. Tejes ROK szakadás: csökkenő mozgásterjedelem, fokozódó fájdalom.

Leggyakrabban érinte izom a supraspinatus, de az infraspinatus és a subscapularis izom is sokszor sérül (1. ábra.).

6. Rotátorköpeny szakadást követő arthropathia: proximalis irányú subluxa o, beszűkülő subacromialis tér, porckárosodás (2. ábra).

48

1. ábra Supraspinatus ínszakadás. SSP: supraspinatus ín, ISP: infraspinatus ín, TM: tuberculum majus, HF: humerus fej

2. ábra Rotátor arthropathia röntgenképe

A diagnosz kában az anamnézis, fizikális vizsgálat és ké rányú röntgenvizsgálat az alap.

Artrográfiával a részleges szakadás szerencsés esetben, a teljes szakadás biztosan diagnosz zálható, de invazív volta mia szerepe a modern képalkotó módszerek megjelenésével visszaszorult (7).

Ultrahangvizsgálat (UH) számára a vállízület jól hozzáférhető, dinamikus képet ad, mozgás közben is vizsgálható. Hibbey (12) artroszkóppal kontrollált vizsgálatai alapján az UH vizsgálat szenzi vitása és specificitása is igen magas, annak a valószínűsége, hogy egy épnek láto ín valóban ép 95%, illetve egy szakadtnak láto ín valóban szakadt 100% (3.ábra). UH vizsgála al a szakadáson kívül diagnosz zálható sok egyéb eltérés is, amely a műtét menetét

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata befolyásolhatja: meszes tendinosis, biceps tendini s (4. ábra), biceps ín subluxa o (5. ábra). Gyakorlatunkban a sebgyógyulás után a rekonstruált ín állapotát UH segítségével követjük (6. ábra).

Az MR vizsgálat hasonlóan jó érzékenységű, jó felbontású de sta kus, álló képet ad. Egyedülállóan alkalmas arra, hogy mérje az izomszövet zsíros degenerációját, jelentős segítséget ad a preopera v tervezésben.

4. ábra A biceps ínhüvelyben feszülő folyadékgyülem látható

5. ábra A biceps ín a sulcusból a tuberculum minus fölé luxálódo .

3. ábra Felül ép, alul szakadt és retrahált supraspinatus ín UH képe

Habermeyer (9) 89 impingement szindróma mia artroszkópizált betegnél 80 esetben (90%) talált biceps hosszú ín eltérést – synovi st, subluxa ót, luxa ót, rupturát. Hosszan elhúzódó posztopera v fájdalmak oka lehet az ellátatlanul hagyo biceps ín, ezért helyesnek éreztük a nyito rekonstrukciókat is artroszkópiával kezdeni.

A rekonstrukció célja a szakadt ínszélek mobilizációja és csontos reinszerciója (7. ábra), amely végezhető nyito an vagy endoszkóposan.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

49

ANYAG ÉS MÓDSZER

6. ábra A tuberculum majusba vése csontcsatornába reinszertált supraspinatus ín műtét utáni kontroll UH képe. A subacromialis bursában kevés folyadék látható. Az ínon lévő behúzódást a reinszertáló fonál okozza.

7. ábra Rekonstrukciós technikánk. Az ínba helyeze tartóöltést a csonton átvezetve csomózzuk, lehető legtávolabb a subacromialis tértől.

Osztályunkon 1996 óta nyito rekonstrukciót végzünk, amely az endoszkópos módszerek gyors terjedése ellenére „gold standard” megoldásnak számít. Kiemelt jelentőségű a rehabilitáció akár fél–egy éven át tartó türelmes folytatása, a gyengébb eredmények há erében legtöbbször a kezelések korai megszakítása áll.

Közleményünk célja két egymástól független utánvizsgálatunk eredményeinek ismertetése, amelyek igazolhatják azokat a változtatásokat, amelyeket a két időszak közö veze ünk be a műté echnikában.

50

1999–2002 közö végze nyílt rotátorköpeny rekonstrukción és acromion plasz kán átese 52 betegünk közül 44 jelent meg visszarendelésünkre. Átlagéletkoruk 57,3 év (44–76). Átlagos utánkövetési idő 32 (10–46) hónap. A vizsgálatot 2003 októberében Leobenben megrendeze Grenzlandtagung során elhangzo előadásunk számára végeztük (címe: Our open rotator cuff reconstruc ons between 1999–2002). Constant score alapján értékeltük a fájdalmat, mozgásfunkciót, napi ak vitást, munkaképességet. A vizsgálatot rugós erőmérővel végze abdukciós erőmérés egészíte e ki.

Jellemző, hogy ebben az időszakban még nem minden rekonstrukciót kezdünk artroszkópiával, így a labrum, a biceps ín eltérései, synovi sek feltáratlanok maradha ak. Reménytelen helyzetekben is törekedtünk a rekonstrukcióra, a feszülő varratok, vagy a zsírosan degenerált izom ismételt szakadását észleltük több esetben is az UH kontrollon.

A két vizsgált időszak közö bevezete változtatásaink: 1. Minden rekonstrukció elő a vállat artroszkópizáltuk.

2. Synovi s esetén par alis artroszkópos synovectomiát végeztünk vaporisatorral.

3. A biceps hosszú inának defini v károsodása esetén (kiszélesedés, felrostozódás, luxa o, SLAP degenera o) biceps tenodesis történt – az inat a sulcus intertubercularisban öltéssel rögzíte ük.

4. Nagymértékű retrac o vagy szakadékony izomszövet esetén nem erőlte ük a helyreállítást.

5. An bio kus profilaxist alkalmaztunk.

6. Minden rekonstrukció esetén acromion plasz kát végeztünk a ligamentum coracoacromiale átmetszésével, a nem helyreállítható esetekben csak debridement történt.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata 2007–2010 közö 46 beteget operáltunk ROK szakadással. A Simple Shoulder Test (SST) magyarra fordíto példányát küldtük meg címükre. Az önértékelést 40en küldték vissza, átlagéletkoruk 56,4 év (35–67). Átlagos utánkövetési idő 37 hónap (14–48). Az SST a Constant score által vizsgált fájdalomra, mozgásterjedelemre, munkavégző képességre hasonló módon kérdez rá, az erőmérést fizikai ak vitással (kislabda dobás, táskaemelés) helye esí . A Constant score maximuma 100 pont, az SSTben 12 pont érhető el ezért az eredményeket százalékos formában hasonlíto uk össze.

EREDMÉNYEK 1999–2002 Az elérhető 100 pontból a 90% fele elérőket értékeltük kiválónak, 80% fele jónak, 70% fele elfogadhatónak és 70% ala rossznak. Az átlag eredmény 79%, ezt jónak fogadtuk el.

Az idősebbek (65 év fele ek) átlaga 61%, ez meglehetősen szerény eredmény, elsősorban a zsíros degeneráció magasabb arányával magyarázzuk, de egészséges vállú időseknél is a korral csökken a Constant score értéke. Ezen korcsoport a funkció veszteséget jól tolerálja, ha a fájdalom nem elviselhetetlen, ezért reoperációra nem is került sor ezekben az esetekben. A fiatalabbak (50 év ala ak) 85%-ot értek el, ezt jó eredménynek tartjuk.

A posztopera v időszakban négy esetben észleltünk infekciót, valamennyi esetet feltártuk. Debridement, lavage után Gentamycin láncot ülte ünk a subacromialis térbe, és drenáltuk mindkét ízületet, a subacromialist és a glenohumeralist is.

Mind a négy esetben a suppura ót sikerült meggyógyítani, de a funkcióban és a fájdalomban elmaradást észleltünk a többi beteghez viszonyítva. A suppura ón átese négy beteg átlageredménye 59%.

Ebben a betegcsoportban kiváló eredmény 8 esetben születe , 16 jó, 15 megfelelő eredmény melle 5

esetet rossznak értékeltünk. Az 5 rossz eredményből 3 infekció után alakult ki, a 2 másik esetben korai reruptura volt észlelhető az UH kontrollon.

2007–2010 A 40-ből 26 esetben értünk el fájdalmatlanságot és csak 4 beteg jelezte vissza azt, hogy alvászavarokat okozó erős fájdalma van. 15 beteg a maximális 12 pontot adta magának.

30 beteg erede munkáját képes tovább folytatni. A 11–12 pontot elérőket (90% fele – 24 beteg) kiválónak értékeltük. 80% fele (10 pont) eredményt ért el 6 beteg, jó eredmény, ők is erede munkájukat folytatják. 70% fele (8–9 pont) eredményt ért el 4 beteg, döntően gyengébb fizikumuk mia nem tudták a teszt által kívánt gyakorlatokat elvégezni. 70% ala (7 pont vagy kevesebb) rossz eredmény 6 betegnél jelentkeze , jellemző a megmaradt fájdalom.

Az átlagos elégede ség 86,6%.

Suppura o nem volt, ezt az artroszkópiával járó bőséges lavage és az an bio kus profilaxis jótékony hatásának tulajdoníto uk. Rerupturát az UH kontrollokon nem észleltünk, de nem mindenkinél került sor erre a vizsgálatra. A két csoport részletes eredményeit a 8. ábrán tüntetjük fel.

8. ábra A két ciklus eredményeinek grafikus összehasonlítása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

51

MEGBESZÉLÉS Eredményeinkben fejlődés figyelhető meg, a kiváló minősítésű esetek számát jelentősen tudtuk növelni, azonban nem történt előrelépés a rossz eredménnyel zárult esetek számának csökkentésében.

Az indikáció további pontosítása segíthet abban, hogy a képalkotó vizsgálatok pozi v eredményei ellenére azokat a betegeket, akiknél a rekonstrukció várhatóan kudarccal végződik inkább konzerva v módon kezeljük tovább. Az irodalmat tanulmányozva a fen ekhez a következő támpontokat találtuk: 1. Tünetmentes ROK szakadás: a legtöbb szerző konzerva v kezelést javasol tekinte el a panaszok hiányára (10, 15, 24), míg a szerzők más része végze műtétet a jövőbeni panaszok megelőzése céljából (16, 21) de meggyőző eredményekről nem számoltak be.

2. Hátsó tok feszülés: a jelenségről többen, mint kezdődő fagyo váll szindróma, vagy hátsó impingement szindrómaként írnak (3). A legtöbben konzerva v kezelést javasolnak, néhány esetről számoltak be artroszkópos arthrolysis után elért jó eredménnyel (11).

3. Subacromialis abrázió: precízen kidolgozo gyógytorna és fizioterápiás programok sokasága áll rendelkezésre (2, 6, 20) és az esetek jelentős hányada meg is gyógyult ezek hatására. Subacromialis cor costeroid injekció rövid távon jó hatású lehet, de többen számoltak be késői kártékony hatásáról (izomsorvadás, szakadás) (14, 23, 25). Konzerva v kezelésre nem javuló esetekben lehet indokolt a Neer-szerin nyito (16) vagy az artroszkópos acromion plas ca (4).

4. Részleges ROK sérülés: konzerva v kezelése azonos a subacromialis abrasio esetén végze gyógytorna–fizioterápia programokkal. A kimutatható anatómiai eltérés mia a szerzők nagyobb része a műtét pártján áll. Egyaránt jó eredményekről számoltak be artroszkópos debridement acromioplas ca nélkül

52

(1), acromioplas cával együ végze debridement (5) és a szakadás feltárásos reszekciója, reinszerciója (22) után.

5. Teljes vastag ROK szakadás: azok a betegek részesülnek konzerva v kezelésben, akik valamilyen okból nem kerülhe ek műtétre. Hibás indikációval végze műtét esetén leginkább ebben a betegcsoportban számíthatunk rossz eredményre. Feltárásos rekonstrukció, intraossealis reinszerció, acromioplas ca melle az artroszkópos horgonytechnikákkal végze fede rekonstrukciókkal is dinamikusan fejlődő eredményekről olvashatunk. Az I. táblázatban a Rockwood által összefoglalt prognosz kus faktorok szerepelnek, amelyek kedvezően vagy kedvezőtlenül befolyásolhatják a ROK rekonstrukciók eredményeit (22).

6. Rotátorköpeny szakadást követő arthropathia: a teendőt nem a képalkotó vizsgálatok eredményei, hanem a fájdalom és a mozgásképesség szabják meg. Mindaddig konzerva v kezelés folytatható, amíg az állandó fájdalom és a pseudoparesis megjelenik.

Izomrekonstrukcióra lehetőség nincs, acromioplas ca kerülendő. A porckárosodás mértékétől függően jöhet szóba izom transzpozíció. Súlyos porckárosodás esetén inverz protézis implantáció javasolt (22).

Tanulmányunkban két különböző időszak eredményeit értékeltük. A két időszak közö szemléletünk és ellátási tak kánk változo , mely az eredmények jelentős javulásához vezete . Első alakalommal 1999–2002 közö végze rotátorköpeny szakadások rekonstrukcióit értékelve 79%-os, míg a 2007–2010 közö végze műtétek után 86,6%-os átlagos elégede séget értünk el.

Hasonló önértékeléses vizsgálatot végze Watson nagy beteganyagon: 710 operált betegből 667 utánvizsgálatot végeztek el, az átlagos elégede ség 87,5% volt, azonban magas arányban (88%) tapasztalták az

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata éjszakai fájdalom megmaradását (26).

Olsewski külön vizsgálta a részleges és a teljes szakadások ellátása utáni elégede séget, részleges szakadások után 81%-ot, teljes szakadások után 77%-ot tapasztaltak (19). Kerma tanulmányában kétéves utánvizsgála al összehasonlíto a a mini feltárással és artroszkóppal végze

rekonstrukciókat és az eredményekben nem talált sta sz kailag kimutatható különbséget (13).

Az általunk elért eredményeket mindezek alapján nemzetközi viszonylatban is elfogadhatónak tartjuk.

Rekonstrukcióra kedvező feltételek:

Rekonstrukcióra kedvezőtlen feltételek:

Anamnézis: 55 év ala életkor, traumás kezdet, nemdohányzó, nincs kísérőbetegség és infekció, nincs megelőző vállműtét vagy szteroid infiltráció

Anamnézis: 65 év fele életkor, atraumás kezdet, erős dohányos, gyulladásos ízüle betegség, többszöri szteroid infiltráció, korábbi sikertelen lágyrész rekonstrukció

Fizikális vizsgálat: enyhe izomerő csökkenés, nincs atrophia, stabil váll, ép acromion

Fizikális vizsgálat: súlyos izomgyengeség, scapularis izomatrophia, antero-superior instabilitás, korábbi acromion plas ca, fagyo váll

RTG: nincs kóros eltérés

RTG: rotátor arthropathia

MR: nincs zsíros degeneráció, a retrac o kisebb, mint 2,5 cm

MR: zsíros degeneráció, meghaladja a glenoid szintjét

a

retrac o

I. táblázat A Rockwood által összefoglalt prognosz kus faktorok

IRODALOM 1. Andrews J. R., Brousard T. S., Carson W. G.: Arthroscopy of the shoulder in the management of par al tears of the rotator cuff: A preliminary report. Arthroscopy, 1985. 1: 117-122.

2. Atwater A. E.: Biomechanics of overarm throwing movements and of throwing injuries. Exerc. Sport Sci. Rev. 1979. 7: 43-85.

3. Cofield R. H., Simonet W. T.: Symposium on sport medicine. Part 2. The shoulder in sports. Mayo Clin. Proc. 1984. 59: 157164.

4. Ellmann H.: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one to three-year results. J. Arthrosc. Rel. Surg. 1987. 3: 173-181.

5. Ellmann H., Kay S. P.: Arthroscopic subacromial decompression for chronic inpingement. Two to five year results. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 395-398.

6. Fowler P.: Swimmer problems. Am. J. Sports Med. 1979. 7: 141-142.

7. Fukuda H., Mikasa M., Yamanaka K.: Incomplete thickness rotator cuff tears diagnosed by subacromial bursography. Clin.

Orthop. Relat. Res. 1987. 223: 51-58.

8. Fukuda H.: Rotator cuff tears. Geka Chiryo (Osaka), 1980. 43: 28.

9. Habermeyer P., Magosch P., Pritsch M., Scheibel M. T., Lichtenberg S.: Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: prospec ve arthroscopic study. J. Shoulder Elbow Surg. 2004. 13. (1): 5-12.

10. Harryman D. T. 2nd, Mack L. A., Wang K. Y. Jackins S. E., Richardson M. L., Matsen F. A. 3rd: Repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 1991. 73-A: 982-989.

11. Harryman D. T. 2nd, Matsen F. A., Sidles J. A.: Arthroscopic management of refractory shoulder s ffness. J. Arthroscopy, 1994. 53: 173-180.

12. Hibbey Cs., Tácsik I., Babos Á.: A supraspinatus ín ultrahangvizsgálatának pontossága. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 1995. 2: 111-116.

13. Kerma N. N., Dunn W., Adler R. S., CordescoF. A.: All arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a retrospec ve rewiew with minimum 2-year follow-up. J. Arthrosc. Rel. Surg. 2006. 6: 287- 294.

14. Mankin H. J., Conger K. A.: The acute effects of intra ar cular hydrocor sone on ar cular car lage in rabbits. J. Bone Joint Surg. 1966. 48-A: 1383.

15. Matsen F. A., Lippi S. B., Sidles J. A., Harryman D. T. 2nd: Prac cal evalua on and management of the shoulder.

Philadelphia, Saunders, 1994. 1-242. p.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

53

16. Milgrom C., Schaffler M., Gilbrt S., Holsbeeck M.: Rotator cuff changes in asymptoma c adults. The effect of age, hand dominance and gender. J. Bone Joint Surg. 1995. 77-B: 296-298.

17. Neer C. S. 2nd: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report. J. Bone Joint Surg. 1972. 54-A: 41-50.

18. Neer C. S. 2nd: Impingement lesions. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 173: 70-77.

19. Olsewski J. M., Depew A. D.: Arthroscopic subacromial decompression and rotator cuff debridement for stage II and stage III impingement. Arthrosc. Rel. Surg. 2004. 1: 61-68.

20. Pappas A. M., Zawacki R. M., Sullivan T. J.: Biomechanics of baseball pitching. A preliminary report. Am. J. Sports Med. 1988. 13: 216-222.

21. Pe erson G.: Rupture of the tendon aponeurosis of the shoulder joint in antero-inferior disloca on. Acta Chir. Scand. 1942.

77: 1-187.

22. Rockwood C. A., Matsen F. A. III: The shoulder. 6. ed. Philadelphia, Saunders, 1998. 809-814. p.

23. Salter E. B., Gross A., Hall J. H.: Hydrocor sone arthropathy: An experimental inves ga on. Can. Med. Assoc. J. 1967. 97: 347.

24. Sher J. S., Uribe J. W., Posada A., Murphy B. J., Zlatkin M. B.: Abnormal findings on magne c resonance images of asymptoma c shoulders. J. Bone Joint Surg. 1995. 77-A. (1): 10-15.

25. Sweetnam R.: Cor costeroid arthropathy and tendon rupture. J. Bone Joint Surg. 1969. 51-B: 397.

26. Watson E. M., Sonnabend D. H.: Outcome of rotator cuff repair. J. Shoulder Elbow Surg. 2002. 11: 201-211.

Dr. Bauer O ó Vas Megyei Markusovszky Kórház, Balese Sebésze Osztály E-mail: bauer.o o@markusovszky.hu

KADIX Press Könyvkiadó K .

1037 Budapest, Laborc u. 67. www.kadixpress.hu info@kadixpress.hu

54

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A Szent János Kórház Ortopéd–Traumatológiai Osztály1 és a Budapes Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem2 közleménye

Biomechanikai megfontolások primer vállízüle arthrosis hemiarthroplas cával való ellátását követően Rövidtávú utánkövetés DR. NYIRI PÉTER1, DR. ILLYÉS ÁRPÁD1, DR. KISS RITA2, DR. KISS JENŐ1 Érkeze : 2011. június 20.

ÖSSZEFOGLALÁS A tanulmány célja a vállízület kinema kai paramétereinek jellemzése hemiarthroplas cát követően, valamint annak megállapítása, vajon a műtét eredményessége és a biomechanikai paraméterek mutatnak-e összefüggést. Hat hemiarthroplas cán átese beteg (4 férfi, 2 nő) vizsgálata történt, a műté indikáció súlyos primer arthrosis volt. 20 egészséges váll (5 férfi és 5 nő mindkét válla) vizsgálata szolgálta a a kontrollcsoportot. A vizsgált kinema kai paraméterek: a humerus eleváció mértéke a scapula síkjában, a scapulothoracalis (ST) és glenohumeralis (GH) szög változása, a GH és ST szög a humerus eleváció 75 fokos helyzetében, a GH és ST ritmus, valamint a scapula és a humerus rotációs centrumai viszonylagos távolságának változása. A vizsgálatok a műtétet megelőzően, majd 6 és 12 hónappal a műtét után történtek. A műtét elő a scapula és humerus rotációs központjainak lecsökkent viszonylagos távolsága, a GH és ST szögtartományok csökkenése, valamint a GH és ST ritmusok megváltozása volt jellemző. A műtétet követően megnövekede (közelíte a kontrollcsoportéhoz) a scapula és humerus rotációs központjainak viszonylagos távolsága (ƐSH), illetve közelebb került a normálishoz a GH és ST szögtartomány is. Viszont a protézis beültetése után a GH és ST ritmusok továbbra is monolinearisak maradtak. A súlyosan degenerált vállízület prote zálása egyértelműen javít az életminőségen, ezzel korrelál több kinema kai paraméter javulása, azonban az izomműködés összhangját leginkább jellemző GH és ST ritmus továbbra is monolineáris maradt.

Kulcsszavak:

Arthroplas ca; Biomechanika; Mozgásterjedelem – Fiziológia; Osteoarthrosis – Fiziopatológia/Műté kezelés; Vállízület – Fiziopatológia/Műté kezelés;

P. Nyiri, Á. Illyés, R. Kiss, J. Kiss: Biomechanical considera ons following hemiarthroplas c treatment of primary humeroscapular osteoarthrosis. Short term follow up The aim of this study is to characterize the cinema c parameters of the shoulder joint following hemiarthroplasty, as well as to learn if there is a correla on between the outcome of the surgery and the biomechanical parameters. Six pa ents were evaluated following hemiarthroplasty (4 males, 2 females); the indica on of surgery was severe primary osteoarthrosis. The control group consisted of twenty healthy shoulders (both shoulders of 5 males and 5 females). The kinema c parameters evaluated: the extent of the eleva on of the humerus in the scapular plane, change of the scapulothoracal (ST) and glenohumeral (GH) angle, GH and ST angle in humeral eleva on to 75 degrees, the GH and ST rhythm, and changes in the rela ve distances of the rota on centers of the scapula and the humerus. The examina ons were done before the opera ons, then 6 and 12 months postopera vely. Before the opera on decrease of the rela ve distances of the rota on centers of the scapula and the humerus, that of the GH and ST angle, and changes of the GH and ST rhythm was characteris c. A er the opera on of the rela ve distances of the rota on centers of the scapula and the humerus (ƐSH) increased (approached the control group), and the GH and ST angle also approached the normal range. On the other hand the GH and ST rhythms remained monolinear. Prosthesis inser on into a severely degenerated shoulder joint unequivocally improves life

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

55

quality; a number of clinical parameters are in correla on with this, however the GH and ST rhythm, which represents best the harmony of the muscle func on, remained monolinear.

Key words:

Arthroplasty, replacement; Biomechanics; Osteoarthri s – Physiopathology/Surgery; Range of mo on, ar cular – Physiology; Shoulder joint – Physiopathology/Surgery;

BEVEZETÉS A vállízület degenera v elváltozása súlyosan befolyásolja a betegek életminőségét, a fájdalom és a mozgásbeszűkülés erősen lecsökkenthe a mindennapi ak vitást. A választo kezelés függ a beteg korától, kísérőbetegségeitől, a fizikai ak vitás mértékétől és az elváltozás súlyosságától. Amennyiben már csak sebészi megoldástól várható a panaszok csökkenése, manapság az egyetlen ajánlo , tartós eredménnyel kecsegtető eljárás az ízület prote zálása. Emelle ritkán, átmene megoldásként felmerül az ízüle debridement. A korábbi műté megoldások (reszekciós arthroplas ca, illetve arthrodesis) indikációs köre erősen beszűkült (5).

A vállízüle protézisek utánvizsgálatával foglalkozó irodalmi adatok a totál vállízüle arthroplas ca eredményeit tartják jobbnak.

A hemiarthroplas ca műtéteket követően nagyobb arányban fordul elő revíziós beavatkozás (csere totál protézisre).

Teljes felszínpótlás esetében a fájdalom nagyobb mértékű csökkenését és jobb funkcionális eredményeket találtak a hemiarthroplas cához viszonyítva.

Az egyetlen sarkalatos pont a glenoidalis komponens lazulása, ez a teljes felszínpótlás leggyakoribb hosszú távú komplikációja (7, 13). Emia korábbi közleményekben a teljes felszínpótlást csak idősebb, kisebb ak vitású betegeknek ajánlo ák (14). A hosszú távú vizsgálat során teljes felszínpótlásnál 5 év után a funkcionális és szubjek v eredmények romlását figyelték meg, míg hemiarthroplas ca után még mérsékelt javulás volt tapasztalható, valamint 1174 beteg középtávú utánvizsgálata eredményeképpen a Contstant score értékei

56

jóval stabilabbak voltak hemiarthroplas ca után (13).

Megállapíthatjuk, hogy a hemiarthroplas ca megbízható eljárás az előrehalado vállízüle degenera v folyamatok kezelésére. A fő cél az anatómiai helyzethez minél közelebbi állapot visszaállítása, a fájdalom megszüntetése, a funkció, így az életminőség javítása céljából (3). További cél a vállízület normális kinema kai viszonyainak helyreállítása is.

Vizsgálatunkban célunk volt annak megállapítása, hogy egy műtét eredményessége jellemezhető-e biomechanikai paraméterek változásával. Emelle a különböző protézisformák, pusok biomechanikai tulajdonságainak megismerése segíthet a sebésznek a megfelelő választásban, illetve a protézisek fejlesztésében.

ANYAG ÉS MÓDSZER A vizsgálatok a Semmelweis Egyetem Regionális, Intézményi Tudományos és Kutatáse kai Bizo ság engedélyével történtek. Primer arthrosisban szenvedő 6, hemiarthroplas cán átese betegnél végeztünk kinema kai méréseket.

Kontrollcsoportként korban és testalkatban megfelelően illeszte 5 nő és 5 férfi (20 vállízüle el) ve részt a vizsgálatban (I. táblázat). A 6 beteg diagnózisának felállítását az arthrosis klasszikus klinikai (a vállízület mozgásainak fájdalmas beszűkülése, a váll körüli izomzat hypotrophiája) és radiológiai (az ízüle rés beszűkülése, subchondralis sclerosis, cysták, osteophyták) jeleire alapoztuk (1. a ábra). A hemiarthroplas ca indikációját a mérsékelt glenoidalis erózió mia állíto uk

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Biomechanikai megfontolások primer vállízüle arthrosis hemiarthroplas cával való ellátását követően fel. Betegeink esetében a konzerva v kezelési módszerek (non-szteroidok, fiziko-, balneoterápia, gyógytorna) már csak rövid, átmene javulást hoztak.

Az egészséges kontrollt képező csoportban a vállízületeket érintő anamnesz kus adat nem szerepelt, radiológiai eltérést nem észleltünk, illetve fizikális vizsgálat során is tünetmentesek voltak a résztvevők. A kontrollcsoportban egy alkalommal történt meg a mérés, a betegcsoportban műtét elő , a műtét után 6 hónappal, majd 12 hónappal mértük a kinema kai paramétereket.

Műté technika A beavatkozások intratrachealis narcosisban, a beteget félülő („beach chair”) pozícióban fektetve történtek. A műtéteket minden esetben ugyanaz a sebész végezte.

An bio kus profilaxist alkalmaztunk.

Standard deltoideopectoralis behatolásból, a m. subscapularis inát, illetve az ízüle tokot a tapadásáról leválasztva tártuk fel a vállízületet. A protézis szár és fej helyének kiképzése a „Tournier Aequalis Primary” implantátum tervezőinek útmutatása szerint történt (15) (1. b ábra).

1. a–b ábra Vállízüle arthrosis és a Tornier Aequalis „Primary” pusú protézis

Kontrollcsoport Betegszám (N)

Arthrosis

Férfi

Nő

Férfi

Nő

5

5

4

2

Kor (év)

70,9±5,34

59,8±11,5

Testmagasság (cm)

159,2±17,1

164,3±15,2

Súly (kg)

88,3±27,1

76,5±23,1

I. táblázat Betegadatok

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

57

Utókezelés Műtét után minden betegnél passzív és korai ak v mobilizációt kezdtünk.

Az utókezelés a műtét utáni délutánon kezdődik, a rögzítést átmene leg eltávolítva megkezdjük az ujjak, csukló és könyök mozgatását. Másnap a nap folyamán 5–6 alkalommal az ujjak, a csukló és könyök ak v tornáztatása kezdődik, alkalmanként néhány perces időtartamig. 48 óra után, a szívódrén eltávolítását követően a gyógytornász útmutatásai alapján, a nap folyamán több alkalommal rövid ideig ingagyakorlatok következnek. Az első hat hétben az ingagyakorlatok melle a lapocka síkjában végze passzív eleváció és test melle végze passzív kirotáció melle a beteg a végtagját a napi tevékenységben (pl. fogmosás, étkezés) a teste elő használhatja.

A vállízület ak v mozgatása, tornáztatása a 6. hét után kezdődik, erre az időszakra a mozgásterjedelem a passzív torna hatására jelentősen javul. Erősítés gumiszalaggal vagy kisebb kézisúllyal a 12. hét után kezdhető meg.

A biomechanikai mérés módszere A méréseket ultrahang alapú mozgáselemző rendszerrel (Zebris CMS–HS, Zebris Medizintechnik GmbH, Germany) végeztük a Budapes Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Hidak és Szerkezetek Tanszékén.

A biomechanikai modellezés alapfeltevése, hogy a felső végtagot és a vállövet alkotó csontokat tekinthetjük merev testeknek, valamint, hogy mozgás köztük csak az ízületekben történik. Az emberi test egy szegmentjének térbeli helyzetét a szegmenten felve 3 pon al határozzuk meg, méréseink során ezeket a szegmentumra felhelyeze 3 ak v szenzor képviseli. Mérés elő meg kell határozni az ismert anatómiai pontok, képletek helyzetét a szenzorokhoz viszonyítva (tehát a három „alappont” által meghatározo lokális koordináta rendszerben keressük az anatómiai pont helyét), ez egy kalibrációs

58

folyamat során, ultrahang alapú „jelölő ceruzával” történik. A mozgások során az alappont-hármasok mindenkori térbeli koordinátáiból és a vizsgálandó anatómiai pontok lokális koordináta rendszerben megado helyvektoraiból a vizsgált anatómiai pontok térbeli koordinátái kiszámíthatók, ezt a rendszerhez kapcsolt PC végzi a mérés során folyamatosan.

A „mérőhármasokat” az alkarra, felkarra, sternumra, claviculára és az acromionra helyeztük olyan módszerrel, hogy a bőrhöz képest ne történjen elmozdulás a mozgások során. A jelölő ceruzával felve és kalibrált anatómiai pontok: incisura jugularis, proc. xyphoideus, a Th I. és VI. csigolya proc. spinosusa, 3 pont a claviculán, 2 pont a spina scapulae-n, angulus inferior scapulae, a m. deltoideus tapadása a humeruson, a medialis és lateralis humerus epicondylus, az olecranon csúcsa, proc. styloideus radii, proc. styloideus ulnae. Mozgás közben a kijelölt pontok helyvektorait rögzíte ük a mérőhármasok által meghatározo koordinátarendszerben (2. a ábra). A 2. b ábra mutatja vázlatosan a térbeli koordinátarendszerben a vizsgált pontok és vektorok egy részének elhelyezkedését.

A vizsgált személy a scapula síkjában neutrális helyzetből emelte a karját az alkar pronált, a könyök nyújto helyzete melle . 12 mozgásciklust vizsgáltunk, minden esetben 2 perc ala , metronommal standardizálva a ritmust. Az ultrahang

2. a ábra Az ultrahang alapú mozgáselemző rendszer a jeladókkal és érzékelőkkel

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Biomechanikai megfontolások primer vállízüle arthrosis hemiarthroplas cával való ellátását követően

Az értékelt paraméterek

2. b ábra Térbeli koordinátarendszerben látható a humerus és scapula helikális tengelye (amelynek mentén kevert rotációs és egyenes vonalú mozgásukat végzik), rotációs centrumaik, ezek helyvektora, valamint szögsebességük iránya egy ado pillanatban

alapú vállízüle kinema kai mérési módszer részletes leírása a szerzők korábbi közleményében található (9).

A vizsgált paramétereket a II. táblázat foglalja össze. Mértük a humerus eleváció (HE), a scapulothoracalis (ST) és glenohumeralis (GH) szög terjedelmét, valamint a két utóbbi szöget 75 fokos humerus elevációs tartományban (a műtét elő ez az érték mindegyik betegnél kivitelezhető volt). Emelle a scapula és humerus rotációs centrumai dinamikus távolság változását (ƐSH) is rögzíte ük, ezt az alanyok köz méretkülönbségek kiküszöbölése céljából egy arányszámmal jellemeztük (úgyneveze rela v távolság változás, melynek a tér mindhárom irányában rögzíte ük a változását: x (anteroposterior), y (lateral-medial), z (superoinferior).

Végül a vállízület mozgásának harmoniáját az úgyneveze scapulothoracalis és glenohumeralis ritmus ábrázolásával jellemeztük, mely függvényeket a humerus eleváció során rögzíte scapulothoracalis és glenohumeralis szögértékekhez húzo regressziós egyenesek adják. A függvények pontos kalkulációja a szerzők egy korábbi közleményében található (10).

Paraméter

Definíció

Humerus eleváció (HE)

Két térbeli vektor által bezárt szög (az egyik a sternum két végpontján, a másik a m. deltoideus humeralis tapadásán és a lateralis humerus epicondyluson át fut)

A humerus eleváció terjedelme

A humerus eleváció kezdetén és végén mért szögek közö különbség

Scapulothoracalis szög (ST)

Két térbeli vektor által bezárt szög (az egyik a sternum két végpontján, a másik a spina scapulae két végpontján át fut)

A scapulothoracalis szög terjedelme

A scapulothoracalis szögnek a mozgás kezdetén és végén mért értéke közö különbség

Glenohumeralis szög (GH)

Két térbeli vektor által bezárt szög (az egyik a m. deltoideus humeralis tapadásán és a lateralis humerus epicondyluson, a másik a spina scapulae két végpontján át fut)

A glenohumeralis szög terjedelme

A glenohumeralis szögnek a mozgás kezdetén és végén mért értéke közö különbség

Glenohumeralis ritmus

A glenohumeral szög a humerus eleváció függvényében

Scapulothoracalis ritmus

A scapulothoracalis szög a humerus eleváció függvényében

A humerus és a scapula rotációs centrumainak rela v távolság változása

A két csont rotációs centrumának legkisebb és legnagyobb távolsága köz különbség, arányszámmá alakítva

II. táblázat A vizsgált kinema kai paraméterek

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

59

Sta sz kai értékelés Az egyes paraméterek változásait, a csoportok köz eltéréseket százalékban határoztuk meg: változás %-ban = a paraméter értéke a beteg csoportban/a paraméter értéke a kontrollcsoportban × 100 Az adatok feldolgozása a szerzők által korábban kidolgozo Microso ExcelTM alapú szo verrel történt (9, 10).

Rögzíte ük az átlagot, standard deviációt számíto unk, illetve elvégeztük a ké aktoros varianciaanalízist (a két faktort a csoportok és a megfigyelési időpontok képezték). A kontrollcsoportot egy alkalommal mértük, az arthrosisos csoportot műtét elő , műtét után 6 és 12 hónappal. A szignifikancia mértékét t–próbával számoltuk, szignifikánsnak tekinte ük a paraméter változását p≤0,05 esetén. A számításokhoz a „Sta s ca” (v.7.0 StatSo ) szo vert használtuk.

EREDMÉNYEK A kinema kai mérések eredményeit a könnyebb á ekinthetőség kedvéért diagramokban ábrázoltuk: a 3. ábra a mért szögek dinamikus változásait mutatja a teljes mozgástartományban, a 4. ábra egy korlátozo mozgástartomány értékeit ábrázolja. A rotációs központok távolság változásait az 5. ábra mutatja. A scapulothoracalis és glenohumeralis ritmust mutató függvényre a jobb átláthatóság vége a kontrollcsoport melle a betegcsoportból csak a műtét elő és 12 hónapos értékeket vi ük fel.

A scapulothoracalis szög változása a kontrollcsoportokhoz képest a műtét elő 76%, utána 6 hónappal 74%, 12 hónappal 75%, azaz lényegében változatlan, szignifikáns eltérés nem volt.

A glenohumeralis szög változása műtét elő 68%, 6 hónap után 64%, míg 12 hónap után 85% volt az egészségeshez képest. Ebben az esetben a glenohumeralis

60

ízület mozgásterjedelmének szignifikáns növekedését észleltük.

A korlátozo mozgástartományban történt mérés során a scapulothoracalis szög eltérés a kontrollcsoporthoz képest műtét elő 111% volt, 6 hónappal műtét után 103%-ra, majd 12 hó után 100%-ra csökkent, az eltérés a javulás tekintetében szignifikáns volt. Ugyanez volt elmondható a glenohumeralis szög változásáról is, a műtét elő 91%-ról műtét után 6 hónappal 97%-ra, majd 12 hónap után 100%-ra nő , a javulás i is szignifikáns, elmondható, hogy ebben a mozgástartományban (0–75 fok) a scapulothoracalis és glenohumeralis szögek változásai normalizálódtak.

A scapula és humerus rotációs centrumainak egymástól való távolságát jellemző arány (úgyneveze rela v távolság) változása az egészséges csoporthoz képest műtét elő 22% volt, műtét után 6 hónappal 35%, míg 12 hónap után 50% volt, azaz szignifikáns javulás volt mérhető. A javulás mértékét a tér különböző irányaiban az 5. ábra mutatja. Ez a paraméter indirekt módon utal a vállízületet övező izmok eredése és tapadása köz távolság változásaira is, azaz az érték növekedése javuló izomfunkcióra utal.

A 6. ábra a kontrollcsoport melle mutatja az arthrosisos csoportot jellemző scapulothoracalis és glenohumeralis ritmust leíró regressziós egyeneseket a műtét elő és 12 hónappal a műtét után. Az egészséges csoport harmonikus izomműködésére utaló scapulothoracalis és glenohumeralis ritmus úgyneveze bilinearis jellegű, azaz körülbelül 60 fokos humerus elevációnál a regressziós egyenesek meredeksége és magassága minden esetben megváltozik. Az arthrosisos csoportban a műtét elő is és után is monolinearis maradt a regressziós egyenes.

A méréseket követően számolt szignifikancia értékeket a III. táblázat mutatja.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Biomechanikai megfontolások primer vállízüle arthrosis hemiarthroplas cával való ellátását követően

3. ábra A humerus eleváció (HE), a scapulothoracalis szög (ST) és a glenohumeralis szög (GH) mértéke a különböző megfigyelési időpontokban, a standard deviáció értékeivel. † szignifikáns eltérés a kontrollcsoporthoz képest ‡ szignifikáns eltérés a kezelés elő értékekhez képest

4. ábra A scapulothoracalis szög (ST) és a glenohumeralis szög (GH) HE=75 fok esetében különböző megfigyelési időkben, a standard deviáció értékeivel. † szignifikáns eltérés a kontrollcsoporthoz képest ‡ szignifikáns eltérés a kezelés elő értékekhez képest

5. ábra A scapula és humerus rotációs centrumainak rela v elmozdulása (εSH) és annak összetevői az x, y, és z koordináta tengelyen a különböző megfigyelési időkben, a standard deviáció értékeivel. † szignifikáns eltérés a kontrollcsoporthoz képest ‡ szignifikáns eltérés a kezelés elő értékekhez képest

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

61

6. ábra A glenohumeralis és scapulothoracalis ritmus

rotációs centrumok távolsága

arthrosisos csoport Paraméterek

műtét elő

6 hó után

12 hó után

HE terjedelme

<0.001

<0.001

0.014

ST szögtartomány

0.007

0.008

0.004

GH szögtartomány

<0.001

<0.001

0.012

ST szögtartomány (HE75)

0.004

0.01

0.08

GH szögtartomány (HE75)

<0.001

0.072

0.147

ƐSH

<0.001

<0.001

<0.001

ƐSH,x anterior-posterior

<0.001

<0.001

<0.001

ƐSH,y lateral-medial

<0.001

<0.001

0.043

ƐSH,z superior-inferior

<0.001

<0.001

<0.001

mST

0.004

0.007

0.014

bST

0.024

0.031

0.072

mGH

0.008

0.005

0.017

bGH

0.022

0.027

0.011

a függvények áthajlásáig

ST és GH ritmus

humerus eleváció az áthajlásnál áthajlás után a függvények áthajlásáig

mST bST

humerus eleváció az áthajlásnál áthajlás után

mGH bGH

III. a táblázat P-értékek a kontrollcsoporthoz viszonyítva (mST,GH: a függvények meredeksége, bST,GH: az y-tengely és a függvények metszéspontja)

62

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Biomechanikai megfontolások primer vállízüle arthrosis hemiarthroplas cával való ellátását követően arthrosisos csoport

rotációs centrumok távolsága

Paraméterek

6 hó után

12 hó után

HE terjedelme

0.031

0.009

ST szögtartomány

0.24

0.12

GH szögtartomány

0.061

0.028

ST szögtartomány (HE75)

0.008

0.004

GH szögtartomány (HE75)

<0.001

<0.001

ƐSH

0.009

0.001

ƐSH,x anterior-posterior

0.331

0.091

ƐSH,y lateral-medial

0.222

0.062

ƐSH,z superior-inferior

0.047

0.014

mST

0.014

0.009

bST

0.008

0.011

mGH

0.005

0.017

bGH

0.027

0.011

a függvények áthajlásáig

ST és GH ritmus

humerus eleváció az áthajlásnál áthajlás után a függvények áthajlásáig

mST bST

humerus eleváció az áthajlásnál áthajlás után

mGH bGH

III. b táblázat P–értékek, a műtét elő

MEGBESZÉLÉS Az irodalom á ekintésekor az utóbbi években két cikket találtunk, amely a vállízület prote zálását követően kinema kai mérésekkel, elemzésekkel foglalkozik. Az egyik dolgozatban megállapításra került (egy betegen történt mérés kapcsán), hogy a vállízület prote zálása mind a scapulothoracalis, mind a glenohumeralis mozgásterjedelmet és annak arányát csaknem normalizálta (2). Egy másik, korábbi tanulmányban mérsékelt funkcionális eredményekről számoltak be a vállízület prote zálása után, amelynek fő komponense

mérésekhez hasonlítva

a romló glenohumeralis mozgásterjedelem.

Emelle megállapíto ák, hogy a kiese rotációs mozgásterjedelmet a clavicula fokozo mobilitása próbálja kompenzálni (16).

A vállízület harmonikus mozgását leginkább jellemző scapulothoracalis és glenohumeralis ritmust, valamint annak az egészséges vállra jellemző bilinearis jellegét korábban már leírták (1, 12). Emelle nem újdonság, hogy a vállízüle arthrosis szignifikáns mértékben megváltoztatja a kinema kai paramétereket (4, 8, 11).

Saját anyagunkban, méréseink során is azt tapasztaltuk, hogy a scapulothoracalis és

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

63

glenohumeralis ritmus már az arthrosis hatására monolineárissá vált. Emelle azt is észleltük, hogy hemiarthroplas cát követően sem változo a két ritmus a normál vállra jellemző bilineáris jellegűvé, bár közelíte a normál egyenes 60 fokos humerus elevációig jellemző meredekségéhez (6. ábra). Ennek egyik oka lehet az alkalmazo vállprotézis formája, felépítése, a másik lehetséges ok az arthrosis hatására a váll körüli izomegyensúly megváltozása.

A másik érzékeny paraméter a scapula és humerus rotációs centrumainak rela v távolság változása. Ez több tényezőtől függhet, így például a csontos elemek anatómiai ado ságaitól (a humerus fej és a glenoidalis felszín offset értékétől, a humerus collo-diaphysealis szögétől), valamint befolyásolja a vállkörüli izomzat tónusa, egyensúlya is (17). Emelle hosszabb távon a glenoidalis felszín és a coracoacromialis ív eróziója is befolyásolhatja az értéket (6).

Méréseink során ez volt az a paraméter, amely a legkevésbé közelíte a normál értékek felé a hemiarthroplas cát követően, bár a javulás szignifikáns volt. Ennek

64

magyarázata lehet a mérés és a műtét közö eltelt rövid idő (1 év), hiszen a rendszeres torna, fizikoterápia hosszabb távon javíthat az izomegyensúlyon.

A legszembeötlőbb javulást a 0–80 fokos humerus eleváció tartományában észleltük, a scapulothoracalis és glenohumeralis szögek változásai csaknem teljesen normalizálódtak.

A teljes mozgástartományt tekintve az eredmények szerényebbek, de a ST és GH szögek tartománya így is szignifikánsan javult.

Konklúzióként elmondhatjuk, hogy a vállízüle hemiarthroplas ca napjainkban is megfelelő alterna va a vállízüle arthrosis kezelésében. A műtétet követő, fokozatosan javuló funkcióval összhangban vannak a mért kinema kai paraméterek. A GH és ST szögértékek erősen szignifikáns javulása jól jellemzi a prote zálás kedvező klinikai hatásait. Az érzékenyebb paraméterek kisebb mértékű javulása, illetve a GH és ST ritmus monolinearis volta arra utal azonban, hogy mind a protézisek kidolgozásában, mind a posztopera v rehabilitációban rejlenek még lehetőségek.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Biomechanikai megfontolások primer vállízüle arthrosis hemiarthroplas cával való ellátását követően

IRODALOM 1. An Y. H., Friedman R. J.: Mul direc onal instability of the glenohumeral joint. Orthop. Clin. North Am. 2000. 31: 275-285.

2. Braman J. P., Thomas B. M., LaPrade R. F., Phadke V., Ludewig P. M.: Three-dimensional in vivo kinema cs of an osteoarthri c shoulder before and a er total shoulder arthroplasty. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2010. 18. (12): 1774-1778.

3. Buzzell J.E., Lu on D.M., Shyr Y., Neviaser R.J., Lee D.H.: Reliability and accuracy of templa ng the proximal humerus component for shoulder arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg. 2009. 18: 728-733.

4. Chou J., Malak S. F., Anderson I. A., Astley T., Poon P. C.: Biomechanical evalua on of different designs of glenospheres in the SMR reverse total shoulder prosthesis: Range of mo on and risk of scapular notching. J. Shoulder Elbow Surg. 2009.

18: 354-359.

5. De Wilde L.F., Audenaert E. A., Berghs B. M.: Shoulder prostheses trea ng cuff tear arthropathy: a compara ve biomechanical study. J. Orthop. Res. 2004. 22: 1222-1230.

6. DiGiovanni J., Marra G., Park J. Y., Bigliani L. U.: Hemiarthroplasty for glenohumeral arthri s with massive rotator cuff tears.

Orthop. Clin. North Am. 1998. 29: 477-489.

7. Favre P., Moor B., Snedeker J.G., Gerber C.: Influence of component posi oning on impingement in conven onal total shoulder arthroplasty. Clin. Biomech. 2008. 23: 175-183.

8. Gu érrez S., Greiwe R. M., Frankle M. A., Siegal S., Lee W. E.: Biomechanical comparison of component posi on and hardware failure in the reverse shoulder prosthesis. J. Shoulder Elbow Surg. 2007. 16: 9-12.

9. Illyés Á., Kiss R.: Method for determining the spa al posi on of the shoulder with ultrasound-based mo on analyzer. J. Electromyogr. Kinesiol. 2006. 16: 79-88.

10. Illyés Á., Kiss R.: Shoulder joint kinema cs during eleva on measured by ultrasound-based measuring system. J. Electromyogr. Kinesiol. 2007. 17: 355-364.

11. Lam F., Bathia D. N., Mostofi S. B., Rooyen K., Beer J. F.: Biomechanical considera ons of the normal and rotator cuff deficient shoulders and the reverse shoulder prosthesis. Current Orthop. 2007. 21: 40-46.

12. Matsen F. A.: Stability. In: Matsen, F. A., Lippit, S. B., Sidlers, J. A., Harryman, D. T. (Eds.): Prac cal evalua on and management of the shoulder. Philadelphia, Saunders, 1994. 59-109. p.

13. Pfahler M., Jena F., Neyton L., Sirveaux F., Molé D.: Hemiarthroplasty versus total shoulder prosthesis: Results of cemented glenoid components. J. Shoulder Elbow Surg. 2006. 15: 154-163.

14. Rodosky M. W., Bigliani L. U.: Indica ons for glenoid resurfacing in shoulder arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg. 1996.

5: 231-248.

15. Tornier Group. Tornier cemented surgical technique. h p://depts.washington.edu/shoulder/Surgery/TornierCementedSu rgicalTechnique.pdf 16. Veegerab H. E. J., Magermansa D. J., Nagelsc J., Chadwicka E. K. J., van der Helm F. C. T.: A kinema cal analysis of the shoulder a er arthroplasty during a hair combing task. Clin. Biomech. 2006. 21. (1): S39-S44.

17. Williams G. R., Iano , J. P.: Biomechanics of the glenohumeral joint: influence on shoulder arthroplasty. In: Iano , J. P., Williams, G. R., (Eds.), Disorders of the shoulder: diagnosis and management. Philadelphia, Lippinco , Williams-Wilkins, 1999. 471-483. p.

Dr. Nyiri Péter Szent János Kórház, Ortopéd–Traumatológiai Osztály 1125 Budapest, Diós árok 1-3.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

65

12-órás oxikodon

Fájdalomcsillapító közepesen erős és súlyos fájdalomra1 Átlagosan öt európai felnőttből egy szenved krónikus fájdalomtól, mely az esetek 2/3-ában közepesen erős, 1/3-ában súlyos.1 Az OxyContin® (oxikodon) jelentős fájdalomcsillapítást biztosít közepesen erős és súlyos fájdalom esetén, valamint javítja az életminőséget számos fájdalom típus előfordulásakor (oszteoartrózis, diabéteszes polyneuropathia, postherpeses neuralgia, posztoperatív fájdalom, daganatos fájdalom,..).2,3 OxyContin® – Hatékony musculoskeletális fájdalom csillapítás4 elviselhetetlen 10 fájdalom

A fájdalom intenzitása OxyContin® alkalmazásánál4

Az OxyContin® képes könnyebbé és hatékonyabbá tenni a fizikoterápiát4 80 70

8 7

6,9

6

Csökkenés 36%-ra

5

4,4

4

Csökkenés 58%-ra 2,9

3

Csökkenés 65%-ra 2,4

páciensek száma (%)

A fájdalom átlagos intenzitása

A fájdalom átlagos intenzitása (fájdalom

9

10

2. orvosi ellenőrzés (30. nap)

orvosi ellenőrzés (6 hónap után)

39,2 % 30,8 %

30 20

1. orvosi ellenőrzés (10. nap)

48,7 %

40

1

A kezelés kezdete (0. nap)

Oxycontin terápia előtt A 30. nap után OxyContin® terápiával

50

2

nincs 0 fájdalom

n = 454

63,7 %

60

0

12,1 % 5,5 %

teljes

korlátolt

nem lehetséges

lehetőség a fizikoterápában

HU-OXY-0312-003 Csak szakemberek számára.

4 hetes tanulmány/ n = 843; Ambuláns és kórházi páciensek, akik súlyos, ill. nagyon súlyos fájdalomtól szenvednek. / Minden páciensnek 3 látogatása volt az orvosánál, a 6. hónap utáni vizit opcionális volt./ Az OxyContin® átlagos dózisa a kezelés elején 32,7 mg volt, a 4 hetes kezelés alatt 45,3 mg, 6 hónap után 47,9 mg OXYCONTIN® ATC N02AA05: Rövidített alkalmazási előírás: OxyContin 10 mg; 20 mg; 40 mg; 80 mg retard filmtabletta.

Terápiás javallatok: közepesen erős és súlyos fájdalom csillapítása. Adagolás és alkalmazás: szájon át történő adagolás.

Felnőttek és 12 évesnél idősebb serdülőkorúak kezdő adagja: a szokásos kezdő adag opioidot még nem szedett beteg esetében 10 mg oxikodon-hidroklorid per os, 12 óránként adva. Korábban opioidot már szedett beteg esetében a kezdő OxyContin adag lehet magasabb, figyelembe véve az opioidokkal korábban szerzett tapasztalatokat. Megfelelően ellenőrzött klinikai vizsgálatok alapján 10-13 mg oxikodon-hidroklorid 20 mg morfin-szulfátnak felel meg, mindkét esetben elhúzódó hatású leadásra vonatkoztatva. Mindaddig, amíg szimmetrikus (azonos adag reggel és este), 12 óránkénti adagolás a betegek többségénél megfelelő, egyes betegeknél az aszimmetrikus adagolás hatékonyabb, amelyet az egyedi igényeiknek megfelelően osztanak be. Általában a legalacsonyabb hatékony dózist kell kiválasztani. Nem daganat okozta fájdalom esetében a napi 40 mg elegendő, esetleg magasabb dózisokra is szükség lehet. Daganat okozta fájdalom esetében a napi dózis 80-120 mg között változhat, egyedi esetekben elérve akár a 400 mg-ot is. Az alkalmazás módja: a készítmény kontrollált hatóanyag-leadási tulajdonságainak megtartása érdekében a tablettákat egészben kell lenyelni, nem szabad törni, rágni vagy zúzni. Ellenjavallatok: ismert túlérzékenység oxikodon-hidrokloriddal, vagy a készítmény egyéb összetevőivel szemben.

Súlyos, hypoxiával vagy hypercapniával járó légzési elégtelenség; súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség; cor pulmonale; súlyos asthma bronchiale; paralyticus ileus; terhesség és szoptatás. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Az OxyContin nem javasolt 12 év alatti gyermekek számára a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok elégtelensége miatt. Körültekintés szükséges a következő betegcsoportok kezelésénél: idős vagy legyengült betegek, súlyos tüdő-, vese- és májkárosodás, myxoedema, hypothyreosis, Addison-kór (mellékvesekéregelégtelenség), prosztata hypertrophia, toxikus pszichózis (pld. alkohol), alkoholizmus, delirium tremens, ismert opioid függőség, pancreatitis, cholelithiais, bélelzáródással vagy bélgyulladással járó megbetegedés, fokozott koponyaűri nyomás, vérnyomás ingadozás, epileptiform görcsök vagy fokozott görcskészség, MAO-inhibitorokkal történő kezelés esetén. Paralitikus bélelzáródás veszélye vagy gyanúja esetén az OxyContin-nal történő kezelést azonnal abba kell hagyni. Opioid túladagolás esetén a fő veszélyt a légzési elégtelenség jelenti, ami főleg idős vagy legyengült betegek esetében jelentkezik. Az oxikodon légzési elégtelenséget okozó hatása szén-dioxid retenciót okozhat a vérben és másodlagosan a liquorban. Arra érzékeny betegek esetében az opioidok súlyos hipotenziót okozhatnak. Az OxyContin adagolása nem ajánlott műtéti beavatkozás előtt vagy 12-24 órával műtéti beavatkozást követően. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: centrális hatású szerek, mint a nyugtatók, altatók, fenotiazinok, neuroleptikumok, antidepresszáns szerek, antihisztaminok, antiemetikumok, egyéb opioidok vagy alkohol fokozhatják a gyógyszer mellékhatásait, főleg a légzési elégtelenséget. Antikolinerg hatású szerek (pl. pszichotróp szerek, antihisztaminok, antiemetikumok, Parkinson kór ellenes szerek) az oxikodon antikolinerg mellékhatásait, mint a székrekedés, szájszárazság, rendellenes vizeletkiválasztás fokozhatják. Egyedi esetekben, oxikodon és kumarin-származékok együtt adása esetén az INR (International Normalized Ratio) klinikailag releváns csökkenését vagy emelkedését tapasztalták. A cimetidin gátolhatja az oxikodon metabolizmusát. A citokróm P450 2D6 és 3A4 gátlásnak nincs klinikai jelentősége. Más fontos citokróm izoenzim inhibitorok hatása az oxikodon metabolizációra nem ismert. Esetleges kölcsönhatásokat figyelembe kell venni. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: farmakológiai jellemzőiből adódóan, az oxikodon légzési elégtelenséget, miosist, bronchospasmust, simaizom-görcsöt okozhat, illetve elnyomhatja a köhögési reflexet. A leggyakrabban jelentett mellékhatás a hányinger (főleg a kezelés megkezdésekor) és a székrekedés. A légzési elégtelenség a fő veszély az opioidok túladagolásakor és leggyakrabban idős vagy legyengült betegeknél jelentkezhet. Az opioidok arra érzékeny betegeknél súlyos vérnyomáscsökkenést okozhatnak A megsemmisítésre vonatkozó különleges (két üres kereszt), óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Megjegyzés: jelzés: a gyógyszerkészítmény kábítószernek minősül. Osztályozás: II. csoport, kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Különleges rendelvényhez kötött, a külön jogszabály szerint kábítószerként és pszichotróp anyagként minősített gyógyszer (KP). A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Mundipharma Ges.m.b.H., A-1072 Bécs, Apollogasse 16-18, Ausztria. A forgalombahozatali engedély száma: OGYI-T-7166/03. (OxyContin 10 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/04.

(OxyContin 20 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/05. (OxyContin 40 mg retard filmtabletta 30x), OGYI-T-7166/06.

(OxyContin 80 mg retard filmtabletta 30x) A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2011. 06. 01.

1. Breivik H et al. Eur J Pain, 2006, 10: 287-333 /2. Riley J et al. Curr Med Res Opin. 2008,24(1): 175-192/ 3. Rövidített alkalmazási előírás OxyContin, a szöveg ellenőrzésének dátuma 2011. 06. 01. /4. összegezve Theodoridis T. et al., Effektive Schmerzlinderung ermöglicht Bewegungstherapie – Ergebnisse einer Multizenterstudie mit retardiertem Oxycodon bei Patienten mit Bewegungsschmerz, Abstract P9.9., DerSchmerz (Suppl 1), 2006, 20, S97. Deutscher Schmerzkongress, Berlin, 2006.

EÜ90 25. Támogatott indikációk: Degeneratív nagyízületi, illetve gerincbetegségek súlyos, más szerekkel nem befolyásolható fájdalmának kezelésére. Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdődő kódot): M169, M179, M1990, M47, M48, M5100, M5110, M5440

A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Munkahely Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Járóbeteg szakrendelés / Fekvőbeteg gyógyintézet Háziorvos

Szakképesítés Idegsebészet Ortopédia Ortopédia-traumatológia Reumatológia Traumatológia Megkötés nélkül

Jogosultság javasolhat és írhat javasolhat és írhat javasolhat és írhat javasolhat és írhat javasolhat és írhat javaslatra írhat Szakorvosi javaslat érvényességi ideje 12 hónap.

Gyógyszer neve Kiszerelés Fogyasztói ár (Ft) 30x 3424 OxyContin® 10 mg retard filmtabletta 30x 6660 OxyContin® 20 mg retard filmtabletta

Támogatás mértéke Támogatás (Ft) Térítési díj (Ft) Eü. Pont 90% 3082 342 25 90% 5994 666 25 www.oep.hu

EÜ100 8/b3. Támogatott indikációk: Rosszindulatú daganatos betegek fájdalomcsillapítása, WHO szerint III. fájdalomcsillapító lépcsőbe tartozó szerként, az adott készítmény alkalmazási előírásában szereplő javallatokban. Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdődő kódot): C, R520, R521 A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Munkahely Megkötés nélkül

Szakképesítés Megkötés nélkül

Jogosultság írhat

Gyógyszer neve Kiszerelés Fogyasztói ár (Ft) Támogatás mértéke Támogatás (Ft) Térítési díj (Ft) Eü. Pont 30x 3424 100% 3124 300 8/b3 OxyContin® 10 mg retard filmtabletta 30x 6660 100% 6360 300 8/b3 OxyContin® 20 mg retard filmtabletta 30x 11893 100% 11593 300 8/b3 OxyContin® 40 mg retard filmtabletta ® 30x 20026 100% 19726 300 8/b3 OxyContin 80 mg retard filmtabletta www.oep.hu Az OxyContin® tabletta opioid fájdalomcsillapítót tartalmaz.

Medis Hungary Kft. Dulácska utca 1/a 2045 Törökbálint +36 23 801 028

120328 Oglas Oxycontin Ortoped Trauma 165x237 HUN.indd 1

3.4.2012 10:00:28

A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye

Veleszülete dongaláb Ponse szerin kezelésével elért kezde eredményeink DR. SOHÁR GELLÉRT, DR. GOMBÁR CSABA, DR. GÁLITY HRISTIFOR, DR. TÓTH KÁLMÁN Érkeze : 2011. szeptember 5.

ÖSSZEFOGLALÁS A veleszülete dongaláb kezelésének világszerte elfogado és hazánkban is egyre jobban elterjedő módszere a Ponse által kidolgozo metodika. A szerzők célja az általuk veleszülete dongaláb mia kezelt betegekkel elért eredmények á ekintése. A szerzők 2007. és 2011. közö 13 beteg 18 lábát kezelték Ponse szerint, átlagosan 9,6 (4–20) sorozat gipsszel, szükség esetén haránt subcutan achillotomiával és Denis Browne ortézissel. A betegeket Dimeglio és Pirani pontrendszer alkalmazásával köve ék. A szerzők minden esetben szignifikáns javulást észleltek. A kezelések során az esetek 62%-ánál volt szükség percutan tenotomiára. Nagyobb sebészi beavatkozásra egyik esetnél sem volt szükség. A Ponse –módszer hatékonynak bizonyult a veleszülete dongaláb kezelésében. A Denis Browne készülék beszerzése körülményes, de megfelelő felkészüléssel és a segédeszközt forgalmazó cég segítségével a kezelésbe jól beilleszthető. A haránt subcutan achillotomia után seb, illetve íngyógyulási szövődmény nem volt.

Megfelelő compliance hiánya esetén az elért eredmények mérsékeltek, a recidíva előfordulása valószínűbb.

Kulcsszavak:

Achilles ín – Műté kezelés; Csecsemőkor; Dongaláb – Műté kezelés/Terápia; Gipszrögzítés; Kombinált kezelési mód; Musculoskeletalis manipuláció; Ortézis; Ortopédiai kezelés;

G. Sohár, Cs. Gombár, K. Tóth, H. Gálity: Early results of the Ponse method for the treatment of congenital clubfoot disease The Ponse method for trea ng congenital clubfoot has recently been accepted and widely used worldwide, and in Hungary as well. The purpose of this study is to assess the results of treatments performed by the authors. 18 feet of 13 pa ents were treated with the Ponse method between 2007 and 2011. The average plaster number was 9,6 (4–20), percutaneous achillotomy was performed on 10 feet, followed by applying Denis Browne splint. The pa ents were followed using Dimeglio and Pirani scores.

Significant improvement was measured in all cases. Percutaneous achillotomy was performed in 62% of cases. So far, no other surgical interven ons were needed. The Ponse method proved to be efficient in trea ng congenital clubfoot. Acquisi on of Denis Browne splint is currently complicated, but with proper measures it can be fi ed well into the treatment. There were no wound or tendon complica ons a er percutaneous achillotomy. In case of lack of compliance, the results are moderate, recurrence is more likely.

Keywords:

Achilles tendon – Surgery; Braces; Casts, surgical; Clubfoot – Surgery/Therapy; Combined modality therapy; Infant; Musculoskeletal manipula ons; Orthopedic procedures;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

67

BEVEZETÉS A veleszülete dongaláb kezelésére az 1940-es években Észak-Amerikában veze ék be a Ponse –módszert (1, 7, 8), amely később világszerte számos helyen a betegség elsődlegesen választandó gyógymódjává vált (3). A módszert olyan anatómiai megfigyelések alapján fejleszte ék ki, amelyek szerint a deformitás biztonságos korrekciójának kulcspontja a talusfej (1. ábra). A deformitás négy alkotórészre osztható: a lábközép cavus állása, előláb adductus, lábtő varus és equinus.

A deformitás korrekciója cavus– adductus–varus–equinus sorrendben történik, amely a könnyen megjegyezhető CAVE betűszóval rövidíthető. A kezelések végén gyakran reziduális equinus deformitást figyelhetünk meg, amelyet percután végze achillotomiával oldunk. Miután ez meggyógyul (körülbelül 3 hét), a gyermek Denis Browne ortézist kap 24 órában 10 hé g, majd 4 éves korig alvás idejére, a relapszusok megelőzése céljából (2. ábra). Az egész kezelés célja, hogy kényelmes, plan grád helyzetet érjünk el, amely hétköznapi lábbeliben normális járást tud biztosítani a gyermeknek.

2. ábra Denis Browne készülék – bal oldali dongaláb 1. ábra A korrekciót a talusfej, mint forgáspont körül hozzuk létre

A manipulációs technika heteken keresztül folytato , a lágyrészek fokozatos nyújtásával elért korrekción alapul. A betegek járóbetegként, körülbelül z héten keresztül részesülnek a kezelésben. A manipuláció a szoros, kontraktúrás képletek kézzel történő nyújtásából áll. Ezt követően combtőig érő gipszkötéssel történik az elért korrekció megtartása. Az első manipuláció és gipsz a születést követően bármikor elkezdhető; a gyakorlatban általában ez két héten belül történő kezdést jelent. A gipszkötést erősre kell készíteni, mert a csecsemők gyakran igen hamar elkoptatják azt. Amikor a család a rendelőbe ér, a gipszet eltávolítjuk, majd ezt lábmosás és bőrápolás köve , mivel a gipsz viselése idején ez nem lehetséges.

68

Más műté beavatkozásokat, például posterior capsulotomiát (5) és posteriormedialis lágyrészfelszabadítást olyan rezisztens esetekben végzünk, amikor a dongaláb ellenáll a manipulációs–gipszeléses kezelésnek, azaz a Ponse –módszer kudarcot vall. A hagyományos kezelési módok gyakran járnak kiterjedt lágyrészműtétekkel, amelyek hegesedést és merevséget eredményeznek (3). Időnként a Ponse – kezelést követően is szükséges egyéb műté beavatkozás (pl. dinamikus deformitás esetén ín–transzpozíció), de ezek kevesebb posztopera v merevséggel járnak.

A kezelés hatékonyságának felmérésére sokféle radiológiai (4) és a deformitások makroszkópos leírásán alapuló (6) módszer létezik. Az utóbbi egységes megítélésére Pirani egy pontrendszert vezete be, amely a dongalábdeformitás súlyosságának és

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Veleszülete dongaláb Ponse szerin kezelésével elért kezde eredményeink terápiára történő válaszának leírására alkalmas (6), és független folyóiratokban validálták (2). A pontrendszer a lábtő és lábközép deformitásait osztályozza. A lábtő- és lábközép-csoportban is három– három deformitást pontoz (I. táblázat).

Ezek mindegyike egy pontot ér, ha jelen van és rigid; fél pontot, ha jelen van, de enyhe; nulla pontot, ha hiányzik. A 6 pont súlyos dongalábat, míg a 0 pont normális lábat jelent. Egy korrigált dongalábnak lehet 0.5–1 pontja a Pirani–pontrendszer szerint, enyhe lábtő deformitás vagy bőrredő mia , és évekbe telhet, míg a beteg 0 pontos állapotot ér el.

A Dimeglio Dongaláb Pontrendszer további lehetőséget nyújt a deformitás összes komponensének értékelésére (10).

Lábtő deformitások • Hátsó sarokredő • Üres sarok • Equinus merevsége Lábközép deformitások • Láb külső élének görbülete • Belső redő • Talusfej lateralisan Összpontszám = [lábtő + lábközép] pontok összege I. táblázat A deformitás leírása Pirani pontrendszerrel

ANYAG ÉS MÓDSZER Ponse –technikával Intézetünkben, 2007ben történő bevezetése óta, 13 beteg 18 lábát kezeltük.

A Ponse módszere szerin kezelés legfontosabb elemei a következők: 1. Cavus korrekció elérésére az előláb supina ója és az 1. sugár eleva ója által.

Az előláb és lábtő beállításával létrehozo normál hosszboltozat elengedhetetlen ahhoz, hogy a láb abduc ójával sikeresen korrigáljuk az adduc ós és varus helyzetet.

2. A sajkacsont prona o nélküli fokozatos lateralisa ója a talusfej, mint forgáspont körül.

3. Hosszú alsó végtagi gipsz használata hajlíto térddel maximálisan kirotált láb helyzetben.

4. Amikor a sarok már elérte a valgus helyzetet, akkor kerül sor az equinus korrigálására.

5. A maximális, 70°-ig abdukált helyzet elérése után teljes, haránt subcutan achillotomiával biztosítható a sarok equinus helyzetének korrigálódása, amennyiben szükséges.

6. A korrekció fenntartásának érdekében három hónapig Denis Browne pusú ortézis használata, majd 2–4 évig éjszakai használata.

7. Relapsusok jól kezelhetőek redressziós gipszkezelés ismétlésével.

8. A kezelés kevesebb, mint három hónapig tart.

A Ponse által felvázolt (8) leggyakoribb hibák a módszer alkalmazása során: A láb prona ójával, illetve eversióval nem korrigáljuk a lábtő deformitást, sőt a cavus deformitást fokozzuk. A láb kirotálása, amíg a sarok varus helyzetben van. A calcaneust nem elég evertálni, de abducálni is kell.

Rövid lábszárgipsz használata. Az equinus túl korai korrekciója. Nem megfelelő utókezelés, rövid dorsalis sín használata nem megfelelő, mivel nem képes megtartani az abduc ós helyzetet.

Beteganyag Betegeinket csoportokra oszto uk (II. táblázat). Betegeink 31,25%-a kétoldali dongalábbal születe . A férfi–nő arány 72,73% volt, a fiúk javára, ez a nemzetközi irodalomban közölteket enyhén meghaladó arány, de ebben a kis betegszám is szerepet játszhat. A deformitások kétharmada jobboldali volt. A betegek utánkövetését a Hostpital for Joint Diseases által összeállíto dongaláb adatlap segítségével végez-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

69

tük (9). Arthrogryposis Congenita Mul plex (ACM) agresszív kezelése az alábbi módon zajlo : a kezelés kezdetén kétoldali percutan achillotomiát végeztünk, majd Ponse –módszer szerint folyta uk a kezelést redressziós gipszekkel, ezt követően pedig újra percutan achillotomiát végeztünk. Ennek kezelésében szintén a New York Hospital for Joint Diseases ajánlását köve ük. (9).

A percutan achillotomiákat rövid maszkos narkózisban végeztük. A szülőknek felajánlo uk a helyi érzéstelenítésben végze műtét lehetőségét is, de alapos tájékoztatást követően egy szülő sem döntö emelle .

A sta sz kai analízist Excel 2003 (Microso ) segítségével végeztük. A kezelések hatásosságának megállapításához páros t–próbákat végeztünk.

Dimeglio és Pirani score felvétele közö eltelt idő átlagosan 84 (SD 52) hét volt.

A Ponse -szerin redresszáló gipszeléseknek köszönhetően szignifikáns (p<0.0001) javulást észleltünk mindkét értékelési rendszerben (3–4. ábrák). Átlagosan 9,6 (4–20) gipszkötésre volt szükség a műtétet megelőzően. A gipszcserék ±1 napos eltéréssel hetente történtek. A Klinika munkarendjébe így tudtuk beilleszteni ezt az ellátási rendet, a Ponse által ajánlo 5 nap jelenleg nem megoldható. A gipszelések során az erede ajánlást betartva, bőr irritáció, illetve túlzo kompresszió nem alakult ki. Gipszet idő elő nem kelle eltávolítani.

Hagyományos módszer recidíva nélkül (13 beteg, 18 láb) • Percutan achillotomia (6 beteg, 9 láb) • Műtét nem volt szükséges (6 beteg, 7 láb) • 1 betegnél a két kezelt lábnál csak az egyik lábon volt beavatkozás Arthrogryposis Congenita Mul plex mia agresszív kezelést igénylő beteg (1 beteg, 2 láb) Kezelés kezdetét követően eltűnt betegek (2 beteg)

3. ábra Dimeglio score átlagának alakulása a kezelés kezdetén, achillotomia elő , és achillotomia után

II. táblázat Betegcsoportok

EREDMÉNYEK A betegek kezelése átlagosan a születés után 14 nappal kezdődö , a leggyorsabb kezdés az ötödik napon volt és a legkésőbbi a harmincadikon. A kezdés időpontja ilyen szinten nem befolyásolta az elért eredményt, illetve a gipszelések számát. A betegellátás prospek v követése során a kezelés fontosabb stádiumaiban rögzíte Pirani és Dimeglio besorolás átlagos értékeinek változása a III. táblázatban látható. Az összes eset utánkövetési ideje, azaz az első és az utolsó

70

4. ábra Pirani score átlagának alakulása a kezelés kezdetén, achillotomia elő , és achillotomia után

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Veleszülete dongaláb Ponse szerin kezelésével elért kezde eredményeink A percután achillotomia után további szignifikáns javulást észleltünk (3–4. ábrák).

A primeren kezelt 13 gyermek összesen 18 tartási és strukturális dongaláb deformitás ellátása során 10 lábon végeztünk Ponse szerin percutan teljes achillotomiát. A műtétre átlagosan 12,5 (4,5–58,1) hetes korban került sor, a műtétek utánkövetési ideje 45 hét (SD 11) volt. Műté szövődményt nem észleltünk, kóros haematoma, sebgyógyulási zavar nem alakult ki. Az Achilles–ín minden eset-

ben megfelelően egyesült. A szülők, illetve gyermekek számára az egynapos kórházi tartózkodás (reggel 7-kor érkezés, délután 4-kor távozás) és rövid maszkos narkózis különösebb terhet nem jelente . A szülők mindegyike a felajánlo lokál anesztézia helye a maszkos narkózist preferálta.

Az ellátási program során ke ő gyermek (3 láb) kezelését más intézetben folyta ák. A szülők ezzel kapcsolatban további információt nem szolgálta ak.

Kezelés kezdetén

Achillotomia elő

Kezelés végén

Mean

14,330

5,330

0,670

SD

3,390

1,320

0,870

SEM

1,130

0,440

0,290

N

15

10

15

4,500

1,500

0,111

Dimeglio score

Pirani score Mean SD

1,173

0,433

0,220

SEM

0,391

0,144

0,073

N

15

10

15

III. táblázat Dimeglio és Pirani score átlagának változása a kezelés kezdetén, achillotomia elő és achillotomia után

MEGBESZÉLÉS Ponse és több intézmény jó eredményeinek köszönhetően a Ponse –elv globálisan egyre népszerűbb a veleszülete dongaláb kezelésében (10). Eltekintve az achillotomiától, amely szerves része a kezelésnek, a sebészi beavatkozás aránya nagymértékben csökkent. Észak-amerikai centrumokban a beavatkozást járóbeteg ellátás keretében lokál anesztéziában végzik, Klinikánkon továbbra is a rövid maszkos narkózist használjuk. Prospek v utánkövetésünk első pár éves tapasztalataiból hosszú távú következtetéseket nem lehet levonni egy olyan deformitás ellátásról, amelyet a csontok progresszív érése folyamatosan változtat. A cél az volt, hogy megvizsgáljuk a Ponse –módszer biztonságosságát és hatékonyságát a dongaláb korai szakaszában. Eredményeink a nem-

zetközi irodalommal (3, 8) összehasonlíthatók és megerősí k a Ponse –módszer sikerességét. Tanulmányunkban a magyarországi bevezetés nehézségeit és a technika tanulófázis tapasztalatait muta uk be. Az erede kezeléshez szükséges források megteremtése nehézkes, viszont megfelelő szülő–orvos–segédeszköz forgalmazó együ működéssel a módszer jól alkalmazható.

A Ponse –módszer minden lépésének betartása hatékonynak bizonyult a veleszülete dongaláb kezelésében. A hagyományos kezelési elvekhez képest a gipszelés lényegesen rövidebb ideig tart – átlagosan 9,6 (4–20) gipsz szükséges. A manipulációs kezelést követően a megfelelő ortézis használata elengedhetetlen a korrekció megtartásában. A Denis Browne készülék beszerzése körülményes, de megfelelő rákészüléssel és a segédeszközt forgalmazó cég segítségével a

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

71

kezelésbe jól beilleszthető. Minden esetben egyedi OEP engedélyeztetés szükséges a szülőkre háruló teher enyhítése céljából. A szülők egyetlen esetben sem ellenkeztek a beszerzés ellen, az illetékes hivatal pedig minden esetben megadta a szükséges engedélyeket.

A haránt percutan achillotomia után seb-, illetve íngyógyulási szövődményt nem észleltünk. Kóros mértékű haematoma nem alakult ki. A kezelések során egyetlen esetben kelle a gipszkezelést felfüggeszteni, amikor a tanulási fázisban eltérve az ajánlástól körkörös gipsz helye gipszsínt alkalmaztunk. A gipszsín elmozdult és a térdhajlatban bőrnecrosis alakult ki. A sebgyógyulás után meg kelle ismételni az achillotomiát.

Megfelelő compliance hiánya esetén az elért eredmények mérsékeltek, a recidíva előfordulása valószínűbb. Az ortézis felhelyezése a kezdetben nehézkes és lassú, 2–3 hét kell, mire azt biztonságosan alkalmazni tudják, így az elején sűrűbb, majd ritkább ellenőrzés szükséges. Amikor az eszközt már biztonságosan tudják használni, a fürdetéshez való eltávolíthatósága óriási előny a hosszas gipszkezelésekhez képest.

A terápia sikerességét nem befolyásolta a kezdési időpont (átlagosan 14 nap). A szülők kooperációs készsége tapasztalatunk sze-

rint lényegesen befolyásolja az eredményességet.

A Denis Browne ortézis beszerzése és használata minden esetben körülményes volt. A szülők egy része a percutan achillotomia után már végleges állapotjavulást remélt. Minden esetben nyomatékosan több alkalommal felvilágosíto uk őket a relapszus veszélyéről. Egy tartási dongaláb esetet leszámítva minden esetben sikerült a szülőket az eszköz legalább 1 éves koron túli használatáról meggyőzni. A kezelő cipő megfelelő felhelyezését és használatát az elején hetente, majd 4 hetente, 8 hónapos kor fele pedig 2 havonta ellenőriztük. Szerencsére, mire a szülők megelégelték az ortézis állandó használatát, a gyermekeket fel tudtuk szabadítani a nappali használat alól, így a család pozi v lendületet kapo .

Kezde tapasztalatunk alapján a Ponse – módszer véleményünk szerint gyorsabb, egyszerűbb és igen hatékony kezelési lehetőséget nyújt a veleszülete dongaláb ellátására.

Megfelelő manipulációval, sorozat gipszkezeléssel és korai minimális műté beavatkozással kielégítő funkcionális eredményt értünk el. Egyetértünk Ponse azon kijelentésével, hogy jobb egy sikeres kezelés, mint egy sikeres műté kezelés.

IRODALOM 1. Cooper D. M., Dietz F. R.: Treatment of idiopathic clubfoot. J. Bone Joint Surg. Am. 1995. 77: 1477–1489.

2. Flynn J. M., Donohoe P. T., Mackenzie W. G.: An independent assessment of two clubfoot classifica on systems. J. Pediatr.

Orthop. 1998. 18: 323–327.

3. Herzenberg J. E., Radler C., Bor N.: Ponse versus tradi onal methods of cas ng for idiopathic clubfoot. J. Pediatr. Orthop.

2002. 22: 517–521.

4. Kránicz J., Barta O., Bellyei Á.: Módszer a veleszülete strukturális dongaláb kezelési eredményeinek megítéléséhez. Magy.

Traumatol. Ortop. Helyreállító Seb. 1977. 20: 287-293.

5. Kránicz J., Barta O., Bellyei Á.: Korai lágyrészműtétek a világra hozo dongaláb kezelésében. Magy. Traumatol. Ortop.

Helyreállító Seb. 1977. 20: 143-151.

6. Pirani S.: A method of assessing the virgin clubfoot. Orlando, FL: Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA), 1995.

7. Ponse I. V., Smoley E. N.: Congenital club foot: the results of treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 1963. 45: 261-275.

8. Ponse I. V.: Treatment of congenital club foot. J. Bone Joint Surg. Am. 1992. 74: 448–454.

9. van Bosse H. J., Marangoz S., Lehman W. B., Sala D. A.: Correc on of arthrogrypo c clubfoot with a modified Ponse technique. Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. 467. (5): 1283-1293.

10. van Mulken J. M., Bulstra S. K., Hoefnagels N. H.: Evalua on of the treatment of clubfeet with the Diméglio score. J. Pediatr.

Orthop. 2001. 21. (5): 642-647.

Dr. Sohár Gellért SZTE Ortopédiai Klinika Tel: 06 (62) 545-423 6725 Szeged, Semmelweis u. 6. E-mail: gsohar@yahoo.com

72

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Budapest1, a Szent János Kórház, Budapest2, a Universität Rostock, Rostock3, és a B.-A.-Z. Megyei Kórház, Miskolc4 közleménye

Mikroér- és idegvarratok fogó ujjhegy megtámasztással In vitro vizsgálat HORVÁTH ANDRÁS1, DR. PATAKI GERGELY2, DR. VALÁLIK ISTVÁN2, DR. ÓVÁRI ATTILA2, DR. CSÓKAY ANDRÁS4 Érkeze : 2011. november 14.

ÖSSZEFOGLALÁS A mikrosebésze műtéteknél op mális technikai és szöve feltételek melle is magas a hibaszázalék.

Ennek jelentős tényezője a fiziológiás tremor. A fogó ujjhegy megtámasztás jelentősen csökken a remegést, ezt korábbi cikkekben a szerzők tremorometriával igazolták. A szerzők célként tűzték ki, hogy in vitro körülmények közö bizonyítsák, hogy a tremor csökkenése ténylegesen op malizálhatja-e a műté eredményeket. Ennek módszeréül a csirke főbb szárnyartériáin end–to–end anasztomózisokat készíte ek a hagyományos mikrosebésze módszerrel és fogó ujjhegy megtámasztással, majd az eredményeket összehasonlíto ák. Ezek értékelése kapcsán kiderült, hogy a fogó ujjhegy megtámasztással jelentősen csökken a varrási, csomózási idő és nő a csomózási, varrási biztonság.

Kulcsszavak:

Eszköztervezés; Mikrosebészet – Instrumentáció; Műté eszközök; Tremor – Prevenció; Ujjak;

A. Horváth, G. Pataki, I. Valálik, A. Óvári, A. Csókay: Micro-vessel and nerve suture with finger p support technique. In vitro study During microsurgical opera ons the rate of failure is high even in op mal technical and ssue circumstances. One of the significant factors of this is the physiological tremor. The finger p support technique reduces the tremor significantly, which has been proven by the authors in earlier ar cles through tremorometry. The authors have set forth as a goal to prove whether or not the reducing of tremor op mizes the opera on results among in vitro circumstances. Therefore, the authors performed end-to-end anastomoses on the chicken’s main wing arteries with both conven onal micro-surgical techniques and finger p support technique, and compared the results a erwards. During the evalua on it has been revealed that the finger p support technique decreases the s tching and kno ng me, and both s tching- and kno ng-safety has increased.

Key words:

Equipment design; Fingers; Microsurgery – Instrumenta on; Surgical instruments; Tremor – Preven on & control;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

73

BEVEZETÉS Mikrosebésze műtétek során az op mális szöve feltételek, megfelelő technikai tudás, kiváló technikai felszereltség ellenére is előfordulnak szövődmények.

Ennek egyik alapvető tényezője a nagypontosságú műtétek során a sebészt és a pontos varrat kialakítását akadályozó éle ani kézremegés. Olyan műtétek során, amelyekben gyakran 8–20-szoros nagyítás szükséges (mikroér revaszkularizáció, idegvarratok) ez már kifejeze en zavaróvá válhat, a tremor mértéke i 5–10 cm hosszú eszköznél akár 0.2–0.5 mm is lehet (2, 3, 5). Ennek redukciójára alkalmas módszer a fogó ujjhegy megtámasztás, amelynek során a hüvelyk-, mutató- és középsőujjal az ujjvégeken támaszkodunk le a munkapont fele á velő fix támasztású emelvényen (hídon) (1, 4) (1. ábra).

történik (például idegsebészet), fontos lehet, hogy a keringésből kirekesztés ideje minimalizálható legyen. A kéz- és plasz kai sebészetben gyakran 0,4–0,8 mm átmérőjű mikroereket és idegeket egyesítünk, i szükséges, hogy a lehető legpontosabb legyen, a legkisebb traumával járjon a varratok behelyezése. Ezekben az esetekben a nagyfokú tremorcsökkenés jelentős műté eredmény javulással is járhat, azonban az, hogy a remegés csökkenése ténylegesen jobb eredményeket produkál-e, még nyito kérdés (2–3. ábrák).

2. ábra A fogó ujjhegy megtámasztás idegsebésze alkalmazása mikroér-varratoknál minimalizálhatja a kirekesztés idejét.

1. ábra A hüvelyk-, a mutatóujj és a középső ujj (műszerfogó ujjak) végét letámasztjuk egy a munkapont fölö á velő hídra.

3. ábra A fogó ujjhegy megtámasztás a kéz- és plasz kai sebészetben csökkenthe a műtét közben bekövetkező traumák valószínűségét.

Ez a módszer a tremort akár harmadrészére is csökkenthe . Ez tremorometriával már igazolt adat (1, 4). Azokban a szituációkban, ahol a mikroerek egyesítése

74

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Mikroér- és idegvarratok fogó ujjhegy megtámasztással In vitro vizsgálat

ANYAG ÉS MÓDSZER Ezen kérdés megválaszolására megfelelő in vitro modell a csirkeszárny. Ennek distalis szakaszán az artériák átmérője körülbelül 0.3–0.5 mm, így alkalmas mikroerek (például digitális artériák) modellezésére.

Ezen szakaszon az artériák közö end–to– end anasztomózisokat hoztunk létre 10.0. fonallal. A modellezés kezdetén sem a hagyományos mikrosebésze , sem a fogó ujjhegy megtámasztással nem rendelkeze az operatőr tapasztalatokkal, a két módszer elsajá tása és a mikroszkópos varrástechnika

megtanulása egy időben történt. Ezután mind a két módszerrel az anasztomózisok varrása közben rögzíte ünk bizonyos paramétereket. Feljegyzésre került a varrási és csomózási idők minimum és maximum értéke, ezen idők átlagos értéke és az érfalberepesztések száma. Berepesztésnek értékeltünk minden olyan eseményt, amelynek során az egyesítendő erek vége beszakadt, behajlo , ezáltal az in vivo körülmények közö mikroér-elégtelenséget okozhatna. Mindkét technikával 20–20 ilyen rögzíte mérést végeztünk, majd ezeket az eredményeket összehasonlíto uk.

Hagyományos megtámasztás

Fogó ujjhegy megtámasztás

3 perc 41 mp

2 perc 51 mp

Átlagos csomózási idő

43 mp

33 mp

Varrás min., max. időtartama

3 perc 12 mp, 4 perc 2 mp

2 perc 35 mp, 3 perc 27mp

Csomózás min., max. időtartama

33 mp, 54 mp

24 mp, 47 mp

Berepesztések száma

7

1

Átlagos varrási idő

I. táblázat A fogó ujjhegy megtámasztás jelentősen csökken a varrási, csomózási időt és a berepesztések számát (a megado értékek 20–20 minta kiértékelése után, 1 varrat behelyezésére vonatkoznak).

EREDMÉNYEK A hagyományos mikrosebésze varrat-technika és a fogó ujjhegy megtámasztás közö jelentős különbség mutatkozo minden jegyze paraméterben.

A varrás átlagos időtartama közel 1 perccel rövidült átlagban, a csomózási idő átlagosan negyedével csökkent a fogó ujjhegy megtámasztással. A varrási időkben gyakran elérhető érték volt a 2 és fél perces érték,

míg a 3 és fél percet semmilyen körülmények közö nem haladta meg a művelet időtartama, szemben a hagyományos megtámasztással, ahol a varrási idők 3 és 4 perc közé estek. A berepesztések számában volt a legszembetűnőbb különbség a két technika alkalmazása során, a klasszikus megtámasztással 20 minta esetében hétnél történt ilyen, míg a fogó ujjhegy megtámasztással mindössze egy esetben (I. táblázat).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

75

MEGBESZÉLÉS, KÖVETKEZTETÉS Bizonyíto á vált, hogy in vitro körülmények közö a tremor csökkenését eredményező fogó ujjhegy megtámasztás jelentősen csökken a műté időtartamot, ezáltal azokban a szituációkban, ahol az időfaktornak nagy szerepe van (például idegsebészet, plasz kai sebészet) fontos technikai újítás lehet. Továbbá egyértelmű, hogy a varrási idő szignifikáns csökkenése, a berepesztések számának minimalizálása azt tükrözi, hogy a hagyományos megtámasztással szemben ez a technika előnyt jelent a varratok pontosabb behelyezésénél, a csomózás stabilitásánál és biztonságánál, ezáltal pontosabban dolgozhatunk vele, mint bármilyen más korábbi kézi módszerrel. Minden operatőr rendelkezik kisebb nagyobb kéztremorral, természetesen a remegés nem mindenki számára egyenlő mértékben zavaró tényező.

A tremor csökkentésével elért pontosabb és gyorsabb varra echnika – akár a legkisebb átmérőjű erek, idegek egyesítésénél is – egy jól és biztonságosan használható eljárás lehet (4. ábra).

4. ábra A fogó ujjhegy megtámasztás jó és biztonságos eljárás lehet a mikrosebésze területeken.

IRODALOM 1. Csókay A., Valálik I., Jobbágy Á.: Robotkéztechnika alkalmazása a mikroszkópos idegsebésze műtéteknél. Ideggyógyásza Szemle, 2009. 62. (1-2): 48-52.

2. Ferguson R. L., Jobe K.: A quiet hand for microneurosurgery: twiddle your thumb. J. Neurosurgery, 2004. 101: 541-544.

3. Hartwell R. C., Ferguson R. L.: Physiologic tremor and microsurgery. Microsurgery, 1983. 4: 187-192.

4. Pataki G., Csokay G., Csokay A.: Experiences with the novel finger p support micro-surgical technique in plas c and reconstruv ve surgery. Plas c and Reconstruc ve Surgery, 2009. 124: 692-693.

5. Renner A., Manniger J., Sántha E.: A mikroszkópos sebészet lehetőségei a traumatológiában. Orvosi He lap, 1981. 122: 2455-2457.

Horváth András E-mail: andras.horvath.semmelweis @gmail.com

76

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

www.metrimed.hu

KAZUISZTIKÁK A Pécsi Tudományegyetem ÁOK MSI Ortopédiai Klinikai Tanszék közleménye

Hibás pozícióban beültete totál térdprotézis aszep kus lazulása és revíziója Ese smertetés DR. THAN PÉTER, DR. SZUPER KINGA, DR. SOMOSKEÖY SZABOLCS Érkeze : 2011. október 28.

ÖSSZEFOGLALÁS Az endoprote kával foglalkozó szakirodalom adatai egyértelműen igazolják, hogy a térdprotézisek aszep kus lazulása és a műtét során történő pozicionálás közö összefüggések mutathatók ki. Ez a felismerés vezete a navigációs rendszerek egyre szélesebb körű használatához világszerte. A szerzők egy saját betegük esetének ismertetésével demonstrálják a hibás, varus irányú bialis komponens behelyezés hátrányos következményeit az aszep kus lazulás szempontjából. A primer műtét idején 49 éves nőbetegünknél 9 évvel a beültetést követően masszív bialis csontvesztéssel járó lazulás következe be, melyet speciális revíziós protézis alkalmazásával oldo ak meg. A szerzők ismerte k a primer műtét során behelyeze implantátum Knee Society Score (KSS) radiológiai szögértékeit, a beteg BMI értékei és a lazulás közö kapcsolatot, valamint a nemzetközi irodalom á ekintésével tárgyalják a protézis pozíció és az aszep kus lazulás összefüggéseit.

Kulcsszavak:

Arthroplas ca, térd – Szövődmény; Body Mass Index; Hibás pozicionálás; Posztopera v komplikációk; Protézislazulás; Reoperáció; Térdprotézis;

P. Than, K. Szuper, Sz. Somoskeöy: Asep c loosening and revision of a total knee prosthesis inserted in wrong posi on. Case presenta on The data in literature regarding endoprostheses unequivocally prove that there are correla ons between asep c loosening of total knee prostheses and the posi oning during the surgery. This informa on resulted in the ever increasing use of naviga on systems worldwide. The authors present a case and demonstrate the disadvantegous consequences of the wrong, varus inser on of the bial component related the asep c loosening. At the me of the primary opera on their female pa ent was 49 years old, 9 years following the inser on loosening developed with massive bial bone loss, which was solved with the implanta on of special revision prosthesis. The authors disclose the Knee Society Score (KSS) data of the implant inserted as primary, the connec on between the BMI and the loosening, moreover they discuss the correla ons between posi oning of the implant and asep c loosening, with referring to the interna onal literature.

Key words:

Arthroplasty, replacement, knee – Adverse effects; Body Mass Index; Bone malalignment – Complica ons; Knee prosthesis; Postopera ve complica ons – E ology; Prosthesis failure; Reopera on;

*ETT (287-10/2009) által támogato tanulmány Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

79

BEVEZETÉS Napjaink ortopédiájában a totál condylaris térdprotézis beültetés elfogado , sikeres műtétnek tekinthető, amellyel betegek zezreinek problémáit orvosoljuk évente. A műté echnika mára számos szempontból kifinomult és standardizált, ennek ellenére folyamatosan történnek újabb fejlesztések, amelyek közül az egyik legjelentősebb a számítógépes navigáció alkalmazása. Ennek elméle alapjait azok a közlemények adják, amelyek már év zedekkel ezelő rávilágíto ak arra, hogy a protézis hosszú távú eredményeit befolyásolja a primer műtét során alkalmazo technika pontossága (2, 8, 9, 15, 17). A számítógépes navigáció hazai korai eredményeiről Bejek és munkatársai, valamint Patai és munkatársai számoltak be korábban (3, 12). Az implantátum műtét során történő helyes pozicionálásának számos kérdése ennek ellenére viták tárgyát képezi, bizonyos aspektusok még a radiológiai diagnosz ka szempontjából sem teljesen egyértelműek. A közlemények nagy része egyetért abban, hogy a frontális síkban mind a bialis, mind a femoralis komponens harán engelyének a végtag mechanikai tengelyével – ezáltal a femur és a bia mechanikai tengelyével – merőleges szöget kell bezárnia. Az e ől 3 foknál nagyobb eltérés esetén már fennáll az esetleges korai aszep kus lazulás veszélye (11, 13).

Közleményünkben egy saját betegünk esete kapcsán á ekintjük az aszep kus lazulás és a protézis pozicionálás összefüggéseit, különös tekinte el a Body Mass Index (BMI) esetleges befolyásoló hatására. Munkánk célja elsősorban a bialis komponens helyzetének vizsgálata volt.

ESETISMERTETÉS H. J-né 49 éves nőbeteg 1998-ban primer térdízüle arthrosis mia klinikánkon bal oldali térdébe TEP beültetésen ese át. A beteg kifejeze en obes testalkatú,

80

(105 kg, 153 cm, BMI 44,8) belgyógyásza és egyéb betegségektől mentes volt.

Műtét elő az érinte térdében fizikális vizsgála al 15 fokos varus állást, 0–80 fok közö , kifejeze en fájdalmas flexiót, jelentős patellofemoralis és femoro bialis crepitációt találtunk. Röntgenfelvételen az ízület valamennyi compartementjében előrehalado arthrosist igazoltunk. Panaszai konzerva v terápiára már nem reagáltak, életminősége jelentősen romlo , ezért a rela ve fiatal életkor ellenére, a beteg kérésének is eleget téve, sebészi megoldás melle döntö ünk. Tekinte el a degeneráció előrehalado jellegére, alterna v műté megoldások (artroszkópos debridement, térd körüli osteotomia stb.) kura v értelmét nem lá uk, az összes compartement érinte ségét figyelembe véve totál condylaris implantátum alkalmazását indikáltuk.

Hagyományos feltárásból, cementeze technikával PFC (DePuy – Johnson and Johnson) pusú hátsó keresztszalag megtartó (unconstrained) protézis beültetést végeztünk, fémtálcás bia komponenssel és a patella spongializációjával. A műtét során a pozicionáláshoz a standard instrumentárium készletet használtuk, extramedullaris bialis célzással. A femoralis komponens rotációs pozícióját a hátsó condylusokhoz, a bialis implantátum rotációját a tuberositas baehez és a bia elülső ívéhez referáltuk. A közvetlen posztopera v felvételen a bialis komponens frontális síkú pozícióját leíró KSS béta szögérték 83 fok volt, ami az op málistól (a bia mechanikai tengelyére merőleges reszekció) 7 fokos eltérés varus irányban (6). A femoralis komponens helyzetét meghatározó KSS alfa szög érték 100 fok volt, ami a femur mechanikai és anatómiai tengelyei közö , átlagban 6 fokos értéket levonva az op málistól (a femur mechanikai tengelyére merőleges reszekció) valgus irányban 4 fok eltérést jelent (1. ábra).

A műtétet követően a beteg panaszmentessé vált, az ízület mind a frontalis, mind a sagi alis síkban stabil volt, térdét 0–100 fok közö hajlíto a,

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Hibás pozícióban beültete totál térdprotézis aszep kus lazulása és revíziója Ese smertetés segédeszköz nélkül járt, és könnyű fizikai munkát végze .

A páciens panaszmentes állapotában, a műtét után 3 évvel ru n kontrollvizsgálat során a végtag tengelye fizikális vizsgála al, goniométerrel mérve 2 fok varus volt. Újabb radiológiai vizsgálat is történt, sajnálatos módon nem a teljes végtagról. A bialis komponens körül a KSS 1–2 és 3–4 zónákban enyhe reszorpció ábrázolódo , egyéb lazulásra utaló jel nem volt (2. ábra).

Ambulanciánkon következő kontrollra 2009-ben, 10 éves panaszmentes időszak után jelentkeze . Vizsgálatát néhány hónappal megelőzően bal térdét kisebb direkt trauma érte, diffúz fájdalmai léptek fel fokozatosan erősödő jelleggel, amelyek mia előbb a lépcsőn, majd a vízszintes talajon való járás is nehezíte é vált. A beteg egy járóbot használatára szorult és észlelte a végtag fokozatosan kialakuló deformitását.

Fizikális státuszában bal oldali kímélő sán tás melle 5 fokos flexiós contracturából 100

fokig vihető térdhajlítást, valamint 10 fokos varus tengelyállást észleltünk. Testalkata a primer műtét során észlel el megegyező volt. A röntgenvizsgálat a bialis komponens kifejeze csontvesztéssel járó egyértelmű lazulását és elbillenését, valamint a bia lateralis cor calisának megszakadását írta le. Oldalfelvételen a femoralis komponens vélhető lazulását véleményeztük (3. ábra).

A betegnél 2010 februárjában revíziót végeztünk, amely során mindkét komponenst lazultnak találtuk és eltávolíto uk. Mind a femuron mind a bián impaktációs mélyfagyaszto allogra csontbeültetés történt, majd hátsó keresztszalag stabilizáló revíziós protézist (Aesculap) implantáltunk hosszú cementeze szárakkal és medialis bialis augmentációval kiegészítve (4. ábra).

A beteg panaszmentessé vált, egy évvel a műtét után 0–90 fokos mozgástartomány és fiziológiás végtagtengely melle , segédeszköz nélkül járóképes.

1. ábra A beültete térdprotézis posztopera v AP röntgenfelvétele a frontális síkú KSS szögértékekkel

2. ábra Három évvel a műtét után reszorpció a bialis komponens ala egyéb lazulási jelek nélkül

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

81

3. a-b ábra Tíz évvel a műtét után mindkét komponens egyértelmű lazulása az AP (a) és oldalirányú (b) felvételeken

4. a-b ábra A revíziós protézis AP (a) és oldalirányú (b) röntgenképe

82

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Hibás pozícióban beültete totál térdprotézis aszep kus lazulása és revíziója Ese smertetés

MEGBESZÉLÉS Az aszep kus lazulás és a protézis pozíció közö összefüggésekre vonatkozó tapasztalataikat először Rand és Coventry, valamint Jeffery és munkatársai ismerte ék a 90-es évek elején, akik megállapíto ák, hogy a protézisek aszep kus lazulásmentes túlélése 0–4 fok közö varus, illetve valgus irányú végtag mechanikai tengely esetén a legjobb (9, 15). Az egyes komponensek pozicionálásának eredményeit Ensini és munkatársai, valamint Jenny és munkatársai publikálták, az esetek kevesebb, mint 30%-ában találtak a Knee Society standardjainak minden szempontból megfelelő behelyezést (5, 10). Aglie és Buzzi eseteik hosszú távú utánkövetése során megállapíto ák, hogy a bia plató varus billenése növeli a medialis oldali radiolucens zónák kialakulásának lehetőségét. Azt a konklúziót vonták le, hogy nem csak a műanyag kopás fokozo kockázata, hanem a csontszerkezet túlterhelése is a kilazulás irányába vezethet (1). PerilloMarcone és munkatársai közölték, hogy 2 és 5 fok közö varus bialis pozíció esetén 40%-kal növekszik a spongiosus csontra ható stressz (14). Green és munkatársai valamint Kea ng és munkatársai is vizsgálták a BMI kilazulásban játszo szerepét. Megállapították, hogy emelkede BMI normál helyzetben lévő implantátumok esetén ritkán vezet kilazuláshoz, a bialis komponens hibás pozíciója azonban szignifikánsan növeli a lazulás veszélyét (7, 11).

Ezeket az adatokat az irodalom széles körben elfogadta, ugyanakkor kevesen vizsgálták azt a kérdést, hogy kombinációban malpozícionált implantátumok esetén milyen eredmények várhatók. Ilyenkor ugyanis a teljes végtag tengely megközelíthe a normális értéket az egyes komponensek hibás helyzete ellenére. A témát leginkább komplex módon tárgyaló publikációt Berend és munkatársai adták közre 2004-ben. 3152 térdprotézis beültetés átlag 5 éves utánkövetése során 41 bialis komponens probléma mia végeztek revíziót, 20 esetben medialis csontdefek-

tus, 6 esetben progresszív aszep kus lazulás mia . Kimuta ák, hogy a medialis oldali bialis csontreszorpció a KSS szögértékeket 3 fokkal nagyobb mértékben meghaladó, varus irányú komponens pozíció és 33 feletBMI értékek esetén következe be. Azon varusban beültete bialis komponenseknél, ahol a femoralis komponens valgusban állt, alacsonyabb volt a kilazulás rizikója, de teljesen ez sem akadályozta meg a medialis biacondylus csontreszorpcióját és a lazulást. Azt is megállapíto ák, hogy 33 és 56 éves kor közö implantált protéziseknél nyolcszorosára nő a revíziót igénylő esetek száma (4).

Saját betegünk jól példázza azt a szituációt, amikor megtarto mechanikai tengely melle mindkét komponens pozíciója lényegesen eltért a KSS által ajánlo ól, a femur valgus irányú billenésével szemben áll a bialis komponens jelentős varusa, utóbbi a protézis lazulásához vezete . Esetünkben valamennyi, az irodalomban definiált rizikófaktor (emelkede BMI, varus helyzetű bialis komponens, 50 év ala életkor) fennállt, ami ismételten felhívja a figyelmet, hogy a fiatal korban beültete totál condylaris térdprotézis esetén feltétlenül számolnunk kell későbbi kilazulással, különösen az átlagosnál magasabb BMI értékek melle . Bár a revíziós műtét jó megoldást jelente mind a radiológiai, mind a funkcionális eredmény szempontjából és a beteg is panaszmentessé vált, esetünk alátámasztja a körültekintő műtét technika és az egzakt pozicionálás szükségességét primer beavatkozások során. Az ilyen esetek felve k a navigáció létjogosultságának kérdését és felhívják a figyelmet arra, hogy 60 év ala életkorban totál protézis beültetést csak szigorú indikációs kritériumok melle célszerű végezni.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

83

IRODALOM 1. Aglie P., Buzzi R.: Posteriorly stabilized total condylar knee replacement: three to eight years’ follow-up of 85 knees. J. Bone Joint Surg. 1988. 70-B: 211-216.

2. Bargren J. H., Blaha M. D., Freeman M. A. R.: Alignment in total knee arthroplasty: correlated biomechanical and clinical observa ons. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 173: 178-183.

3. Bejek Z., Handl D., Szendrői M.: Számítógépes navigációval végze minimál invazív térdprotézis beültetés. A periopera v és a korai posztopera v időszak eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2009.

52. (2): 164-170.

4. Berend M. E., Ri er M. A., Meding J. B., Faris P. M., Kea ng M. E., Redelman R., Faris G. W., Davis K. E.: Tibial component failure mechanisms in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 428: 26-34.

5. Ensini A., Catani F., Leardini A., Romagnoli M., Giannini S.: Alignments and clinical results in conven onal and navigated total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. 457: 156-162.

6. Ewald F. C.: The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evalua on and scoring system. Clin. Orthop. Relat.

Res. 1989. 248: 9-12.

7. Green G. V., Berend K. R., Berend M. E., Glisson R. R., Vail T. P.: The effects of varus bial alignment on proximal bial surface strain in total knee arthroplasty: the posterior medial hotspot. J. Arthroplasty, 2002. 17: 1033-1039.

8. Insall J. N.: Knee arthroplasty: then, now, and tomorrow. Orthopedics, 1995. 18: 889-892.

9. Jeffery R. S., Morris R. W., Denham R. A.: Coronal alignment a er total knee replacement. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 709-714.

10. Jenny J. Y., Clemens U., Kohler S., Kiefer H., Konermann W., Miehlke R. K.: Consistency of implanta on of a total knee arthroplasty with a non-image-based naviga on system: a case-control study of 235 cases compared with 235 conven onally implanted prostheses. J. Arthroplasty, 2005. 20: 832-839.

11. Kea ng E. M., Meding J. B., Faris P. M., Ri er M. A.: Long-term follow up of nonmodular total knee replacements. Clin.

Orthop. Relat. Res. 2002. 404: 34-39.

12. Patai J., Janositz G., Mécs L., Tóth K.: Navigated total knee arthroplasty in a pa ent with severe diaphyseal deformi es.

Acta Ortop. Belg. 2007. 73: 536-540.

13. Mont M. A., Urquhart M. A., Hungerford D. S., Krackow K. A.: Intramedullary goniometer can improve alignment in knee arthroplasty surgery. J. Arthroplasty, 1997. 12: 332-336.

14. Perillo-Marcone A., Barre D. S., Taylor M.: The importance of bial alignment: finite element analysis of bial malalignment. J. Arthroplasty, 2000. 15: 1020-1027.

15. Rand J. A., Coventry M. B.: Ten-year evalua on of geometric total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. 232: 168-173.

16. Ri er M. A., Faris P. M., Kea ng E. M., Meding J. B.: Postopera ve alignment of total knee replacement. Its effect on survival. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 299: 153-156.

17. Vince K. G., Insall J. N., Kelly M. A.: The total condylar prosthesis. 10- to 12-year results of a cemented knee replacement.

J. Bone Joint Surg. 1989. 71-B: 793-797.

Dr. Than Péter PTE ÁOK MSI, Ortopédiai Klinikai Tanszék 7635 Pécs, Akác u. 1.

84

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet1, az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet2 és a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika3 közleménye

Csípő endoprotézis tüdőátültete betegeinknél DR. CSISZÉR ESZTER1, DR. KOVÁCS MAGDA2, DR. TURÁNI EMESE2, DR. BAKÓ EMESE3, DR. SZENDRŐI MIKLÓS3 Érkeze : 2012. január 11.

ÖSSZEFOGLALÁS Szervátültetés után a tartós szteroid kezelés szövődményeként combfejnecrosis, következményes coxarthrosis alakulhat ki. Megoldása műtét: művi csípőízület beültetés. Két tüdőátültetés utáni személy három műtétjének előkészítéséről, a műtét feltételeiről és eredményéről számolnak be a szerzők.

Hangsúlyozzák a team-munka fontosságát, azaz aneszteziológus – ortopéd sebész – pulmonológus szoros együ működését.

Kulcsszavak:

Arthroplas ca, csípő; Combfejnecrosis – Műté kezelés; Osteonecrosis – Epidemiology; Tüdőtranszplantáció – Szövődmény;

E. Csiszér, M. Kovács, E. Turáni, E. Bakó, M. Szendrői: Total hip replacement a er lung transplanta on Long-term steroid therapy a er solid organ transplanta on may cause osteonecrosis of the femoral head and secondary osteoarthri s. The only solu on is total hip replacement. The authors report on the preopera ve management, the condi ons and the results of three opera ons of two pa ents a er lung transplanta on. They emphasize the importance of team-work, the close coopera on between the anaesthe st, orthopaedic surgeon and pulmonologist.

Key words:

Arthroplasty, replacement, hip; Femur head necrosis – Surgery; Lung transplanta on – Adverse effects; Osteonecrosis – Epidemiology;

BEVEZETÉS A szervátültetés utáni komplikációk egyik ritka formája a protézisbeültetést igénylő szekunder csípő arthrosis. Tüdőátültetés utáni előfordulásáról ese smertetések, kis esetszámot feldolgozó közlemények olvashatók.

A műté megoldás interdiszciplináris megközelítéssel és összefogással lehetséges. Két betegünk három műtétje ezt példázza.

ESETISMERTETÉS 1. eset 1951-ben születe hypertoniás, coronariasclero cus nőbeteg, pulmonalis emphysema okozta végstádiumú légzé-

si elégtelenség mia 2007. június 19-én, 56 évesen bilateralis tüdőátültetésen ese át.

Protokoll szerin immunszuppressziós kezelése tacrolimus – mycophenolat mophe l – szteroid kombinációból állt. Rejekció mia jelentős szteroid dózisemelésre (500 mg három napon át, majd csökkenő dózisban) egy alkalommal volt szükség a műtét után két hé el. Emelkedő krea nin értékek (max. 267 umol/l) mia nephroprotec v céllal a tacrolimus mellé everolimust állíto unk be. Rendszeres ambuláns ellenőrzései ala a gyógyszerek dózisát az aktuális szérumszintekhez alakíto uk. Beszűkült vesefunkciós értékei 200 mmol/l ala szinten stabilizálódtak a gyógyszerváltás eredményeként. Jobb oldali csípőfájdalma és mozgáskorlátozo -

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

85

sága 2008. februárban – 8 hónappal a transzplantációt követően – kezdődö . A röntgenfelvétel gravis coxarthrosist igazolt. Eleinte tüne szerekkel, speciális tornával és a lehetséges tehermentesítéssel próbálkoztunk.

Fájdalomcsillapító céllal 5×1 Gy mélyterápiás sugárkezelésben részesült áprilisban eredmény nélkül. Júniusban radiofrekvenciás kezelést kapo , ami után átmene leg fájdalmai enyhültek, csökkent a fájdalomcsillapító igénye, éjszaka tudo pihenni. Mindez a javulás csupán 6 hé g tarto , ami után életminősége a fájdalom növekedése, a beszűkült mozgástér mia egyre elviselhetetlenebbé vált. Ortopéd konziliárus műtétet, művi csípőízület beültetését javasolta, de ezzel a transzplantáció utáni egy évet szere ük volna megvárni, mert ekkor még nagy az infekcióveszély. Ennek elérkezte után az aneszteziológus a műtétet pulmonológiai, kardiológiai, nefrológiai véleményezés birtokában vállalta. A sebgyógyulást nega van befolyásoló everolimust a terveze műté időpont elő három hé el elhagytuk. Részletes góckutató, légzési státuszt felmérő vizsgálatok eredményével és a kért konzíliumi véleményekkel végső gyógyszerbeállítás céljából felve ük pulmonológiai osztályunkra. Felvételekor 3 napja tartó lázas hasmenésre panaszkodo . Laboratóriumi eredményei közül a 400 mmol/l közeli krea nin érték és a metabolikus acidosis volt kiemelendő. Székletéből Klebsiella tenyésze . A műté időpontot természetesen halaszto uk. Erélyes folyadékpótlás és célzo kezelés hatására vesefunkciós értékei a megszoko , 200 mmol/l érték alá csökkentek. Újabb műté időpontot tűztünk ki, ugyanis sem az ortopéd, sem az aneszteziológus nem lépe vissza a műté megoldástól. A várakozási időszakban izomerősítő rehabilitációban ve részt, ugyanis izomsorvadása kifejeze é vált. A műtét an bio kus és an myco cus védelemben, spinalis érzéstelenítésben 2009. október 1-jén történt meg. Cementrögzítésű protézis került beültetésre. Műtét közben 100 ml saját vért és 400 ml irradiált vvt. koncentrátumot kapo .

A posztopera v szakban szoros anesztezioló-

86

gus–pulmonológus–ortopéd sebészi együ működés valósult meg. A sebgyógyulásig, illetve a varratszedésig részesült an bio kus (cephalosporin) és an myco cus (fluconasol) védelemben, utóbbi melle a tacrolimus dózisát csökkente ük a szérumszintnek megfelelően.

A 3. posztopera v napon fellépe kisfokú hyperkalaemia folyadékbevitellel, diure cum módosítással rendeződö . Varratszedésre a műtét utáni 15. napon került sor. Mobilizálása, mozgásrehabilitációja a megszoko mértékben zajlo , 25. napon hagyta el az intézetet. Az everolimus visszaadására 2010. februárban került sor. Azóta is ak van úszik, transzplantáltak versenyein vesz részt.

2. eset 1963-ban születe férfi, pulmonalis emphysema okozta végstádiumú légzési elégtelenség mia 2007. augusztus 6-án, 44 évesen bilateralis tüdőátültetésen ese át.

Protokoll szerin immunszuppressziós kezelése tacrolimus – mycophenolat mophe l – szteroid kombinációból állt. Rejekció mia jelentős szteroid dózisemelésre (96 mg 3 napig, majd csökkenő dózisban) egy alkalommal, a műtétet követő harmadik hónapban volt szükség. A műtétet követően krea nin értékei 250 mg/l-ig emelkedtek. Osteodensitometria a lumbalis gerincen osteoporosist jelze . A gondozási időszakban egy alkalommal gastroenteri s provokálta azotaemia haemodialízist te szükségessé.

Két kezelés után a kiváltó tényező és a következményes veseelégtelenség is megoldódo .

Nephroprotec v céllal a tacrolimus mellé everolimus bevezetése történt. Nefrológiai gondozásba került. Jelentős súlyfeleslegre te szert (80 kg-ról 95-ra hízo ). Jobb oldali csípőfájdalmai és mozgáskorlátozo sága 2009. februárban – másfél évvel a transzplantációt követően – kezdődtek. A röntgenfelvétel bilateralis combfejnecrosist, szekunder coxarthrosist jelze . Tüne szerek, torna, testsúlyredukcióra törekvés ellenére fájdalmai egyre elviselhetetlenebbé váltak, ak v munkavégzésre képtelenné vált, életminősége nagymértékben romlo . Előbb a jobb ol-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Csípő endoprotézis tüdőátültete betegeinknél dalra, majd két hónap múlva mindkét csípőre mélyterápiás sugárkezelést kapo fájdalomcsillapító céllal. Átmene , néhány hé g tartó tünetjavulás volt csak elérhető. Művi csípőízület beültetés vált szükségessé. Ortopédiai és aneszteziológiai konzílium alapján, a szükséges vizsgálatok elvégzése után, átalakíto gyógyszerbeállítással, uroinfekció mia többször halaszto , de terveze időpontban a műtétre felvételt nyert 2010. januárban.

Időközben az intézetben aneszteziológus váltás történt, s az új kolléga intenzív osztályos há ér hiányában a műtétet nem vállalta. Ekkor más intézetbe irányíto uk a beteget. Előzetes konzíliumok után újabb terveze időpontban an bio kum és an myco cum védelemben, epidural érzéstelenítésben 2010. május 19-én megtörtént a jobb oldali műtét: cement rögzítésű csípőízüle endoprotézis behelyezése. Vérpótlásra nem volt szükség. A varratszedés a posztopera v 14. napon volt, majd eseménytelen posztopera v szak után rehabilitációs osztályra került, ahonnan 10 nap múlva távozo . Az ellenoldalon – 8 hónappal később – 2011. január 7-én került sor cement rögzítésű endoprotézis beültetésére.

A műtétet követően 4E irradiált, választo vörösvértest koncentrátumot kapo . A műtét utáni 12. napon került rehabilitációs osztályra, ahol 14 napot töltö . Fájdalmai, mozgáskorlátozo sága megszűnt, jelenleg is akvan dolgozik. Az everolimust a műtét után három hónappal állíto uk vissza.

MEGBESZÉLÉS Egyre gyakoribb a sebészi csúcstechnológiát jelentő szervátültetés végstádiumú vese-, máj-, szív- és légzési elégtlenségben. A transzplantációt követő immunszuppresszió, a tartósan szükséges immunszuppresszív szerek, elsősorban a szteroid mellékhatásaként combfejnecrosis, szekunder arthrosis alakulhat ki. További rizikótényezőt jelent a műtét elő tartós szteroidkezelés, a diabetes mellitus. A műtét sikerét befolyásolhatja az ugyancsak szövődményes osteoporosis. Legtöbb megfigyelés, tapasztalat veseátültetés utáni csípő endoprotézis műtétekkel kapcso-

latban alakult ki (1, 2, 7). A sebészek félnek a műté szövődményektől, bár ezek többnyire uralhatók, de jelentős költségnövelő tényezők. Gyakoriságot tekintve a haematoma, infekció, phlebi s, thromboembolia, disloca o érdemel említést (10). Nowicki irodalmi öszszefoglalójában elsősorban a műtét utáni általános komplikációkat hangsúlyozza, kevésbé az infekciósakat vesetranszplantáció után (8). Leon szívtranszplantáltaknál nem tapasztalt a szokásosnál magasabb számú komplikációt csípőprotézis műtétet követően (5).

Hosszú távú, jó eredmények a cementrögzítésű protézistől várhatók (3).

Az arthrosis leggyakoribb oka a combfej aszep kus osteonecrosisa, ami MRI-vel korai, még tünetmentes időszakban felfedezhető (4). Marston és munkatársai prospek v tanulmányt végeztek, 52 szervtranszplantáltnál a transzplantációt követő első évben MRI szűréssel (6). Hét betegnél 8 osteonecrosis kialakulását észlelték. A zürichi tüdőtranszplantációs munkacsoport prospek v vizsgálata 10%-osnak (49 betegből 5) találta az osteonecrosis megjelenését, ami a vesetranszplantáció után 5%, míg szívátültetés után 3%. A különböző alapbetegségek közül 29%-os előfordulással a cisztás fibrosis vezete (9). Közülük két betegnél történt csípő protézisbeültetés. Takao és munkatársai prospek v vizsgálatukban a különböző immunszuppresszív szerek osteonecrosist kiváltó szerepét vizsgálták MRI végzésével vesetranszplantáltaknál. Következtetésük szerint a beültete szerv funkciójának elhúzódó, késői beindulása befolyásolta leginkább a szövődményes combfejnecrosis kialakulását (11).

A közleményekben nem szerepelnek speciális szempontok a csípőprotézis műté el kapcsolatban, amikkel a várható szövődmények ebben a különleges betegségcsoportban csökkenthetők.

Saját gyakorlatunk alapján a következők figyelembevétele javasolt. Kerülni kell az endotrachealis narcosist, mivel a tüdőátültete egyén érzékeny a légú infekciókra, hisz a denervált tüdők elveszte ék ön sztulási mechanizmusukat.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

87

A tüdőtranszplantáció utáni első évben csak akut esetben javasolt műté beavatkozás, mert ebben az időszakban még nagyon erős immunszuppressziót kell alkalmazni, nagy az infekcióveszély. Ezért terveze műtét időzítése lehetőség szerint az első év letelte után ajánlo . A proliferációt gátló immunszuppresszív szert, az everolimust (Cer can), a terveze műtét elő 3 hé el fel kell függeszteni, s a műtét után is 6–8 hét várakozás szükséges visszaadásával. A műtét an bio kum és an myco cum védelmében végzendő, s a varratszedésig szükséges folytatni. Fontos tudni, hogy az an myco cum megemeli a tacrolimus, a cyclosporin vérszintjét, tehát ezen immunszuppresszív szerek napi dózisa csökkentést igényel. A gyógyszerszint a periopera v szakban fokozo ellenőrzésre szorul. A műtét napján sem lehet az immunszuppresszív szereket kihagyni. Vérpótlás esetén választo , irradiált vörösvérsejt koncentrátum adható.

Ezek a szempontok csak nagyon szoros sebész–aneszteziológus–pulmonológus együ működésével valósíthatók és valósul-

nak meg.

Ismertete eseteinknél nem csak a tüdőtranszplantált állapot jelente kihívást sebésznek, aneszteziológusnak egyaránt, hanem a beszűkült vesefunkció is. Erre való odafigyelés a periopera v szakban elsősorban az aneszteziológus feladata.

Betegeink sebgyógyulása nem tért el a nem transzplantált betegek átlagától, a posztopera v szakban vesefunkciós értékeik nem romlo ak. A fokozo kockáza al végze műtétek nem jártak szövődménnyel. A betegek életminősége rendkívül mértékben javult a műté eredménynek köszönhetően.

A 98 tüdőátültetésen átese magyar beteg közül 79-en kerültek gondozási szakba, azaz a műtétet legalább 3 hónappal túlélték.

Közülük két ismertete betegünknél alakult ki a fen szövődmény.

Ese smertetésünkkel bátorítani szeretnénk a tüdőátültete ek sebészi beavatkozást igénylő ellátás vállalásában a társszakmák képviselőit, s interdiszciplináris összefogással bátran vállalják fel a szakmai kihívásokat.

IRODALOM 1. Debarge R., Pibarot V., Guyen O., Vaz G., Carret J. P., Bejui-Hugues J.: Total hip arthroplasty in pa ents with chronic renal failure transplant or dialysis. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2007. 93: 222-227.

2. Deo S., Gibbons C. L., Emerton M., Simpson A. H.: Total hip replacement in renal transplant pa ents. J. Bone Joint Surg. Br. 1995. 77-B: 299-302.

3. Goffin E., Baertz G., Rombouts J. J.: Long-term survivorship analysis of cemented total hip replacement (THR) a er avascular necrosis of the head in renal transplant recipients. Nephrol. Dial. Transplant. 2006. 21: 784-788.

4. Kopecky K. K., Brauenstein E. M., Brandt K. D., Filo R. S., Leapman S. B., Capello W. N., Kla e E. C.: Apparent avascular necrosis of the hip: appearance and spontaneous resolu on of MR findings in renal allogra recipients. Radiology, 1991.

179: 523-527.

5. Leon J. L., Resines C., Zafra A.: Total hip arthroplasty in heart transplant pa ents. Acta. Orthop. Belg. 2007. 73: 720-728.

6. Marston S. B., Gillingham K., Bailey R. F., Cheng E. Y.: Osteonecrosis of the femoral head a er solid organ transplanta on.

J. Bone Joint Surg. Am. 2002. 84-A. 2145-2150.

7. Murzic W. J., McCollum D. E.: Hip arthroplasty for osteonecrosis a er renal transplanta on. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994.

299: 212-219.

8. Nowicki P., Chaudhary H.: Total hip replacement in renal transplant pa ents. J. Bone Joint Surg. Br. 2007. 89-B: 1561-1566.

9. Schoch O., Speich R., Schmid C., Tschopp O., Russi E., Weder W., Boehler A.: Osteonecrosis a er lung transplanta on: cys c fibrosis as a poten al risk factor. Transplanta on, 2000. 69: 1629-1632.

10. Stromboni M., Menguy F., Hardy P., Leparc J. M., Lortat-Jacob A., Benoit J.: Total hip arthroplasty and femoral head osteonecrosis in renal transplant recipients. Rev. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2002. 88: 467-474.

11. Takao M., Sakai T., Nishi T., Yoshikawa H., Takahara S., Sugano N.: Incidence and predictors of osteonecrosis among cyclosporin- or tacrolimus-treated renal allogra recipients. Rheumatol. Int. 2011. 31: 165-170.

Dr. Csiszér Eszter Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet 1121 Budapest Pihenő u. 1.

Tel.: 06 (1) 391-3219, 06 (30) 654-9019, Fax: 06 (1) 391-3217 E-mail: csiszereszter@gmail.com

88

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

KÉZSEBÉSZET

Mi az álláspont – napjainkban – a lokális an bio kum-kezelésről a kézsebészetben?

DR. RENNER ANTAL

A Magyar Kézsebész Társaság 18.

Kongresszusán, Szegeden, 2011. október 1-jén, a délelő ülésszakban, Dr. Rupnik János Jr. (társszerzők: Dr. Egri László és Dr. Renner Antal) előadása hangzo el: „Primer kézfertőzések mia kórházban kezelt esetek utánvizsgálata” címmel.

Az előadást követő vitában – az an bio kumokkal kapcsolatban – hangzo el Dr. Simonka János Aurél professzor kérdése: „Tulajdonképpen mi a mai álláspont a lokális an bio kum kezelésről? Szavaiból utalást éreztem a kéz piogén fertőzéseiről írt könyvemre. Úgy vélem, e fontos kérdés indokolja az írásban is rögzíte választ, álláspontom kifejtését, de ehhez ismerni kell azt az időszakot, amelyben a lokális an bio kum kezelést a betegség kezelési rendjébe beállíto uk, s akkori szakmai véleményünket az évenként megrendeze kézsebésze bázis tanfolyamokon, s más szakmai publikációs fórumokon, hazai és külföldi – fiatal és idősebb – kollégák százai hallga ák, majd alkalmazták munkahelyükön a napi gyakorlatban. Akkori véleményünk hazai és külföldi folyóiratokban, majd „A kéz piogén fertőzései” című könyv több kiadásában is elérhetővé vált.

A több év zeddel korábbi állásfoglalás olyan időszakban került megfogalmazásra – a leköszönt XX. század 70-es éveiben – amikor a primer kézfertőzéseket előrehalado állapotban, a sebész által csak igen későn kezelt gennyedéseket zömében az általános sebésze ambulanciákon tárták fel a korszerű

kézsebésze ellátás minden feltétele nélkül, rendkívül nagyszámú arteficialis szövődménnyel, elhúzódó „gyógyulással”, igen gyakran maradandó mozgás-, szenzibilitás és funkciókárosodással, esetleg defini v rokkantsággal! Az ilyen esetekből igen nagy számmal kaptak „továbbkezelésre” az éppen megalakuló kézsebésze egységek balese sebésze osztályainkon.

E súlyos eseteket retrospek ve analizálva csoportosíto uk az elkövete kezelési hibákat: 1. A beteg indolenciája: a kezdődő gyulladást nem ve e komolyan, nem törődö vele, esetleg párakötést váltogato napokig.

Vagy: 2. A gyulladásos folyamat első szakaszát a házi orvos észlelte, s ő rendelt abor v kezelésre – jobb esetben párakötést – rosszabb esetben an bio kumot per-oralis szedésre, „jöjjön vissza, ha a gyógyszer elfogyo ” utasítással.

3. A 2. pont szó szerint megismétlődhete sebészi szakrendelésen jelentkező betegnél is!

A legsúlyosabb, tovaterjedő folyamatok a 2–3-as csoportok betegeiből adódtak!

4. A már nyilvánvalóan gennyes beolvadásokat sebészi ambulancián feltárták – elégtelen szélességben, hiányos, vagy elmulaszto necrectomiával, alkalmatlan drenázzsal, külső rögzítés nélkül, orális an bio kum felírásával.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

89

Nos, e csoportból tevődö össze a legsúlyosabb esetek másik része, s az éppen alakuló kézsebészetek e súlyos, elhanyagolt, korszerűtlenül kezelt eseteket kapták „továbbkezelésre”!

Ezekből az esetekből vontuk le a következtetéseket, s publikáltuk a már említe módon a kialakíto kezelési álláspontunkat: 1. A kezdődő gyulladásos folyamat legfeljebb 24 óráig obszerválható! E sebészi megbetegedést, a gyorsan változó tünetekkel a kezdetétől sebésznek kell észlelni és időben kezelni!

Kezelés: párakötés, gipszsínben nyugalomba helyezés. A megfigyelés – obszerváció – szakaszában ne adjunk an bio kumot! Kivétel: ha a kezdődő szakaszban is észleljük a kézen, az alkaron a nyirokérgyulladást.

2. Nem kell megvárni a gennyes beolvadást, ha a folyamat 24–48 órán belül nem mutat visszafejlődést, fel kell tárni a területet!

3. A korszerű kézsebésze kezelés szabályait, gyakorlatát, eszközigényét, érzéstelenítési lehetőségeit, a sebészi gyakorlatát i nem ismételjük, ezek írásban elérhető ismeretek.

4. An bio kus kezelés: a) A felületes gyulladások lokalizált formáiban a szakszerű feltárás, radikális necrectomia, biztonságos elvezető drenyázsa melle an bio kum lokális és szisztémás adását nem javasoltuk.

Kivétel: ha a feltárásnál mélyebb szövetekbe beterjedést észlelünk. b) A mély folyamatokban (ínhüvelyek, bursák, ízületek, csontok) a szakszerű feltárás, necrectomia után biztonságos elvezető dréneket, s lokális an bio kum, illetve öblítés céljára speciális drént is behelyezünk. Váladék leoltás: baktériumtenyésztés + an biogram készítésre.

90

Mivel a feltárás időpontjában nem ismert a kórokozó, empirikusan, 2–3 napig, naponta 3 alkalommal – a feltárt gennyes folyamat üregének tágasságától függően – 1–3 ml 4%-os Gentamycin nagyon lassan, több percig tartó befecskendezését javasoltuk a sebészileg korrekt módon feltárt, kiüríte gyulladás üregébe. Ezen kívül olyan széles hatósugarú an bio kumot adtunk szisztémásan, ami várhatóan legjobb hatású a leggyakrabban előforduló baktériumokkal szemben.

A kitenyészte kórokozók és az an biogram megismerése után azonnal a célzo an bio kus kezelést javasoltuk.

A fen ekben vázolt, ajánlo komplex kezelési módszert kézsebészeink átve ék, s munkahelyükön eredményesen alkalmazták. Úgy véljük, bátran mondható: a piogén kézfertőzések kezelési eredményei egyértelműen pozi v irányban változtak, amióta a betegség túlnyomó hányadát képze kézsebészek észlelik és kezelik! Kijelenthetjük – biztos adatok ismeretében – hogy észlelése és kezelési gyakorlatunk kevés európai országban valósult meg!

Hazánkban talán ezért, talán gazdasági szempontok mia (??) került a kérdés ismét napirendre, vagy az an bio kumok esetleg káros hatásmechanizmusa kérdőjelezi meg a lokális alkalmazhatóságot?

Kíséreljük meg a válaszadást: 1. Kétségtelen tény, hazánkban – az ismertete pozi v tények hatására – minden szempontból jobb e megbetegedés kezelésének a gyakorlata!

Ennek következtében sokkal ritkábban fordulnak elő az úgyneveze „elkeserítő és kilátástalan” esetek.

2. Évek, év zedek ala újabb és újabb an bio kumok sokaságát ismertük meg, s közülük alig található lokálisan is alkalmazható gyógyszer, mert az ismert gennykeltő baktériumok velük szemben rezisztenssé válnak (Penicillinek, Sulfonamidok, Tetracyclinek, Neomycin, Framyce n stb.). A csontgyulladások – os s, osteomyeli s – lokális kezelésére

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Mi az álláspont – napjainkban – a lokális an bio kum-kezelésről a kézsebészetben? ma is a Gentamycint ajánlja az irodalom, Gentamycin golyók vagy láncok formájában.

Összegezve: Több év zeddel az an bio kum-korszak nyitánya után is nyilvánvaló, hogy a piogén kézfertőzések kezelésében az an bio kumok nem jelentenek kezelési alterna vát, és a kezelésben kizárólag segítő, támogató, biztonságot növelő szerepük lehet. Alkalmazásuk csökken a súlyos, tovaterjedő gyulladásos folyamatok előfordulását s az eleve szövődményes esetek gyorsabb gyógyulásához vezetnek.

Az új an bio kumok száma évről évre nő, s nem könnyű orvosi feladat ezek közül – kellő kri kával – a legmegfelelőbbet kiválasztani. Alkalmazásuk során olyan fontos szempontokra is gondolni kell, mint a rezisztencia és a keresztrezisztencia kifejlődése vagy a beteget veszélyeztető allergiás reakciók és toxikus mellékhatások kialakulása. A nem eléggé átgondolt an bio kus kezelés súlyos következményekkel járhat: elfedi a gyulladás jellegzetes tüneteit, ezáltal késlelte a sebészi beavatkozást és megnehezí a kórokozó kimutatását.

Az an bio kus kezelés alapja a pontos diagnózis, a kórokozó és az an biogram ismerete, s ezek birtokában a sebészi indikáció, amelyet az előzőekben ismerte ünk!

Az adekvát an bio kus kezelés ma már speciális ismeretanyagot feltételez, kezelési stratégia felállítását igényli. Mindehhez egyre inkább nélkülözhetetlen partner a kórházi higiénikus, a bakteriológus és az infektológus, akikkel szoros együ működésben kell és lehet megvalósítani az eredményes an bio kus kezelést.

Az an bio kumokat elsősorban akkor használjuk a kéz fertőzéseiben, ha a gyulladás a szervezet egészét veszélyezte s ennek a tünetei észlelhetők. Egyidejű nyirokérgyulladás esetében nem szabad mérlegelni, az an bio kum adása kötelező!

Magam véleménye tehát a címben felte kérdésre: 1) A lokális an bio kus kezelést empirikusan, 4%-os Gentamycinnel ma is előnyösnek tartom az elhanyagolt, későn feltárásra kerülő gennyes folyamatokban a kézen: a) elhanyagolt felületes gennyedésekben, ahol a feltárásnál kiderül, hogy fennáll a mélyebb rétegekbe terjedés veszélye, b) valamennyi már gennyes mély folyamatokban. c) Alkalmazás módja: a radikális debridement után 2–3 napig, 8 óránként, a sebüregtől függően 1–3 ml 4%-os Gentamycint adunk nagyon lassan, 5–6 perc ala .

2) Baktériumtenyésztés és an biogram birtokában – folytatásként – célzo szisztémás an bio kus kezelést javasolunk.

3) Prevencióként – a kéz súlyosan szennyeze , mély rétegeket érintő sérüléseiben, sebészi debridement után, empirikusan, amit az 1. pontban javasoltunk, kiegészítve széles hatósugarú an bio kum szisztémás adásával.

Korábbi vizsgálataink igazolták, hogy a legsúlyosabb infekciókban ez a kezelési módszer volt a legeredményesebb.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

91

IRODALOM 1. Dascher F.: An bio kumok. Budapest, Golden Book. 1994.

2. Eberle H. (Ed.): Gentamicin – PMMA – chains in bone and so - ssue infec ons. Basel, Karger, 1988.

3. Flügel M., Hankiss J.: Primary pyogenic infec on of the hand: Anatomy, pathology and therapy. European Surgery, 2003.

35. (3): 137-142.

4. Geldmacher J., Flügel M.: Infek onen. In: Nigst H., Buck-Gramcko D., Millesi H.: handchirurgie. Stu gart, Thieme, 1981.

14.1-14.65 5. Hankiss J., Renner A. (Mitarb.): Piogene Infek onen der Hand. Bremen etc. UNI-MED Verlag, 2009.

6. Heller R., Bauer D.: Colloquium. Lokal-An bio kum. Konstanz, Byk Gulden Pharmazeu ka. 1987.

7. Neviaser R. J.: Acute infec ons. In: Opera ve hand surgery. Ed. By D. P. Green. Vol. I. 31. New York. Churchill Livingstone.

1998. 1033-1048. p.

8. Renner A.: A kéz piogén fertőzései. 2. átd. bőv. kiad. Bp. Medicina. 1999.

9. Renner A.: Die lokale an bio sche Behandlung bei Knochen- und Gelenkinfek onen. He e Unfallheilk. 1980. 141: 256-265.

10. Renner A., Manninger J., Sántha E.: Időszerű kérdések a kéz fertőzésének sebészi kezelésében. Orv. He l. 1974. 115: 183188.

11. Renner A., Manninger J., Sántha E.: A sebészi kezelés hibái a kéz fertőzéseiben.

Orv. He l. 1974. 115: 323-326.

12. Szabó Zs., Renner A.: The use of pedicled flaps in sep c condi ons of the hand, forearm and elbow. In: Infec ons of the hand and upper limb. Eds. Malizos K. N., Soucacos P. N. Federa on of the European Socie es for Surgery of the Hand. P. M. P. Paschalidis Med. Publ. 2006. 32-36. p.

13. Rudigier J.: Kurzgefasse handchirurgie. Stu gart, Hippokrates, 1990.

14. Wannske M.: Infek onen der Hand. Orthopäde, 1988. 17: 89-95.

Prof. Emer. Dr. Renner Antal Péterfy Kórház Balese Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17.

A Medicina Könyvkiadó gondozásában megjelent a Renner Antal professzor úr által szerkeszte Traumatológia tankönyv újabb, harmadik kiadása. A korábbi kiadványok kék-piros alapszínnel, aranybetűkkel mutatkoztak be. A harmadik kiadvány mélyzöld alapszínben, árnyalt művészi kidolgozású ezüst betűkkel, különleges, művészi tördeléssel jelent meg. A 2000-es, a 2003-as, valamint a 2011-es átdolgozo kiadások minőségi változást jelentettek mind formában, mind tartalomban. Örömmel és némi büszkeséggel ajánljuk az olvasóknak, a szakvizsgára készülőknek és az érdeklődőknek a legújabb kötetet, melynek segítségével gyakorló orvos kollégáink sikeresebben, eredményesebben láthatják el a balese sérülteket hazánkban.

A szerkesztő

92

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

JAVASLAT

Javaslat állami jártassági engedélyt adó ortopédiai és reumatológiai ultrahangképzésre DR. BÁLINT PÉTER, DR. SZEPESI JÁNOS

Előzmények A mozgásszervi ultrahang hosszú fejlődés után érte el azt a fokot, amikor radiológus kollégák melle ortopéd és reumatológus szakorvosok számára is megnyílik a lehetőség nemcsak a szaktudás, de államilag elismert mozgásszervi ultrahang jártassági engedély megszerzésére is (1). Más szakmák, így a kardiológusok, nőgyógyászok már végigjárták ezt az utat és az EFSUMB (European Federa on of Socie es for Ultrasound in Medicine and Biology) híven jelmondatához: „Building a European Ultrasound Community” már 1978-as bolognai határozatában kimondta, hogy a gyakorla ultrahang diagnosz ka az orvosi szakterületek széles köre számára szabadon gyakorolható, és egy szakterületnek sincs exkluzív joga egyetlen részterületére vonatkozóan sem (2). Minden olyan esetben, amikor egy ado szakterület számára egyedileg javasolhatóvá válik a gyakorla ultrahang diagnosz ka bevezetése, az elsőrendű szempontnak a betegek jólétét és a költséghatékonyságot kell tekintenünk. Biztonsági kérdésekben az EFSUMB és a WFUMB (World Federa on of Ultrasound in Medicine and Biology) ajánlásait szükséges követni (3, 4).

Az európai reumatológiai szakképzés UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes) választható (opcionális) gyakorla jártasságként emlí a mozgásszervi ultrahangvizsgálat végzését (5). Egy nemrég megjelent publikációból azonban világosan látható, hogy nem egy európai országban a moz-

gásszervi ultrahang már jelenleg is a szakvizsga megszerzéséhez szükséges követelmény (6). Ezekben az országokban, például Németországban, Finnországban vagy Spanyolországban, ma már a reumatológusok több mint 50%-a végez ultrahangvizsgálatot, és a fen országokban, illetve Svájcban, a reumatológiai osztályok 80%-án végeznek ultrahangvizsgálatot a klinikai gyakorlatban. Fenországokon túl Szlovákiában és Bulgáriában a reumatológusok 50%-a részesült már rövid ultrahangképzésben. Az EULAR (The European League Against Rheuma sm) jelenleg zenöt tagországában (Ausztria, Dánia, Finnország, Franciaország, Németország, Izrael, Olaszország, Macedónia, Norvégia, Lengyelország, Szerbia, Szlovákia, Spanyolország, Svájc, Egyesült Királyság) a reumatológia szakvizsga tananyagának része a mozgásszervi ultrahang. Az európai országok 60%-ában az egészségbiztosítás térí a reumatológusok által végze ultrahangvizsgálat költségeit. Németországban és Svájcban hivatalos nemze regiszterben jegyzik a mozgásszervi ultrahangvizsgálatot végző reumatológusokat. Az ultrahang készülékek eladási aránya két cég adatai szerint 1999. és 2009. közö 3000–6000%-kal nő ezen a piacon.

A két szakma saját mozgásszervi ultrahang törzsanyagán túl európai mozgásszervi radiológusok, mozgásszervi ultrahanggal foglalkozó szakemberek ajánlásait, illetve a hazai radiológiai szakképzés, illetve szakmai társaság mozgásszervi képalkotásra és ezen belül az ultrahangoktatásra vonatkozó jelen-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

93

legi ajánlásait, előírásait és az elérhető kézikönyvek anyagát (27–31) ve ük figyelembe.

Emelle a Szakmai Kollégiumok és a Minisztérium figyelmébe ajánljuk az American College of Radiology tárgykört érintő irányelveit (32–37). Mindezen anyagokat szívesen bocsátjuk a szakmai kollégiumok rendelkezésére a megfelelő döntéshozatal segítése céljából.

A Magyarországon elindítandó mozgásszervi ultrahang jártassági képzés terveink szerint egy, az alapvető elméle ismereteket és gyakorla tudnivalókat ismertető képzési forma lesz, amely végén mind elméle , mind gyakorla záróvizsga után nyerhető el a mozgásszervi ultrahang licensz. A képzés célja, hogy a törzsanyag elsajá tását követően minden résztvevő képes legyen önálló mozgásszervi ultrahangvizsgálat végzésére, beleértve a szervezet valamennyi, általános gyakorlatban vizsgált ízületét és a mozgásszerveket alkotó szöveteket. A képzés végére a résztvevőnek önállóan képesnek kell lennie a kapo felvételek értékelésére, a láto patológiás elváltozások felismerésére és – amenynyiben lehetséges – a vizsgálat eredményei alapján, illetve szükség szerint egyéb diagnosz kus vizsgálatok eredményeivel együ diagnózisalkotásra. A mentor–diák tanulmányi kapcsolaton túl, a legfontosabbnak a minél nagyobb arányú gyakorla képzést tartjuk. Fontos kiemelni azonban a megfelelő elméle képzés fontosságát és a tanulók o honi önálló, vagy helyi mentorhoz köthető akvitását az egyes elméle és gyakorla blokkok közö .

A reumatológiai rész kidolgozásában a reumatológia tárgykörének meghatározásában világszerte ismert á ogó szakkönyveken túl a hazánkban legutoljára megjelent reumatológiai tankönyvet ve ük alapul (7). A mozgásszervi ultrahang reumatológiai részének meghatározása az EULAR ajánlásain, illetve hazai szerzők munkáján alapul (8–11).

A tartó- és mozgatóapparátus ortopédiai ultrahangos vizsgálatának elterjedése a 70-es évek végére, illetve a 80-as évek elejére esik (12, 17). A különböző veleszülete fejlődé-

94

si rendellenességek, a gerinc és gerincvelő (18); a váll és felső végtagok (21, 22, 26); a csípő (19, 20, 24, 25); a térd és az alsó végtagok (14, 15, 16); izmok, inak (13, 23) traumás és degenera v, illetve gyulladásos elváltozásainak vizsgála sorából, messze kiemelkedő jelentőségre te szert a Graf által kimunkált vizsgála módszer révén az újszülö és csecsemő csípők szonográfiás vizsgálata (19, 20). A módszer különösen azt követően vált ortopédiai szempontból nagy jelentőségűvé, hogy – technikai–metodikai módosításokat követően (25, 26) – a klinikai vizsgálat szoros részeként szűrővizsgálatok végzésére is alkalmassá vált. Ausztriában a csípőízüle ultrahangos kurzus elvégzése és az o megszerze jártassági vizsga előfeltétele annak, hogy valaki ortopédiai magánrendelőt működtessen. Ezáltal az ultrahang mind a csípőficam diagnosz kájában, mind annak kezelésében kulcsfontossággal bíró, ma már nélkülözhetetlen módszerré vált (20, 24). E tekintetben egyetlen más képalkotó eljárás sem képes az ultrahangos vizsgálómódszert helye esíteni. A mindennapi ortopédiai tevékenység szempontjából még a váll (21, 22) és térdízület (14, 26, 27), illetve az izmok–inak degenera v és gyulladásos, valamint traumás elváltozásainak ultrahangos vizsgálata érdemel kiemelést (12, 23, 26).

A törzsanyagon túl további specializációt tennénk lehetővé választható modulrendszer segítségével. A törzsanyagot és felépítését, valamint az oktatás struktúráját az I. sz. melléklet tartalmazza. A jártassági képzés indításakor terveze két modult a II. sz. melléklet tartalmazza. A két modult azért javasoltuk, mert a csecsemő csípőszűrés értelemszerűen nem tartozhat a reumatológia tárgykörébe, míg a vasculi s és a nyálmirigyek ultrahang vizsgálata nem tartozik az ortopédia tárgykörébe. Ez utóbbi terület jelen pillanatban a reumatológusok kis körét érin , azonban az arteri s temporalis és az egyéb vasculi sek diagnosz kájában az ultrahang egyre hangsúlyosabb szerepet kap és a jövőben klasszifikációs kritériummá is válhat (38–40). A modulrendszer a későbbiekben

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Javaslat állami jártassági engedélyt adó ortopédiai és reumatológiai ultrahangképzésre tetszés, illetve ado esetben érdeklődés szerint is bővíthető. Két oktatóközpont létrehozását javasoljuk. A reumatológia területén az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetet, míg az ortopédia–traumatológia területén a Pécsi Tudományegyetemet javasoljuk oktatóközpontnak, mert jelenleg elsősorban e két központban áll rendelkezésre megfelelő technikai és személyi feltételrendszer.

A későbbiekben az érdeklődés és a technikai feltételek függvényében további központok is létesülhetnének. A gyakorlatok terén az EULAR ajánlása követendő, amely maximum hat hallgatót javasol egy oktatóra és egy ultrahang gépre. Ennél nagyobb létszám esetén nem biztosítható elegendő idő, illetve alkalom a hallgatóknak egyéni vizsgálat végzésére. Az elméle oktatás természetesen ennél jóval nagyobb létszámmal is megvalósulhat, ebben az esetben az elméle oktatást követően megfelelő mennyiségű ultrahangkészüléknek és oktatónak kell időről-időre rendelkezésre állnia. Oktatási módszerként havonkén egy hetes oktatást javasolnánk (pl. hé őn szabad konzultáció, kérdések, problémák megbeszélése, majd ezt követően két nap (óraszám értelmében) elméle oktatás, két nap gyakorla oktatás, végül péntek délben részvizsga. Ennek során megint az EULAR ajánlását tartjuk követendőnek, azaz a hét négy napján minimum 50–60% gyakorla idő biztosítását. Kezdetben inkább az elmélet dominálna, majd a tudás megszerzésével egyre inkább a gyakorlat irányába tolódna át a képzés. Az egyhetes intéze képzést követően mindenki o hon készülne a következő havi képzésre; minimum vizsgála követelményként meghatározo mennyiségű vizsgálatot írnánk elő a következő intéze kép-

zésig. Javasolni kívánjuk a kollégiumoknak, hogy mivel új úton járunk, mérjük is az oktatásunk eredményességét és egy év oktatás után, amennyiben úgy látjuk, és az adatok is azt mutatják, változtassunk a képzés struktúráján, amely jelenleg részint más, a terveze képzéstől eltérő fókuszú képzésre javasolt nemzetközi ajánlásokon, részint személyes tapasztalatokon nyugszik. A képzés során javasolt előadók/oktatók listáját későbbiekben célszerű véglegesíteni minél szélesebb körből választva figyelembe véve a különböző szakmák (ortopédiai, radiológiai, reumatológiai stb.) melle a földrajzi régiókat is. Úgy gondoljuk, hogy a részletes szakmai tananyag kidolgozása és ütemezése, valamint az egyes részekből elvégzendő esetszám a vizsgatételek listája a Kollégiumok és a Minisztérium jóváhagyása, az oktatók felkérése, az első tanfolyam időpontjának kitűzése után javasolt. Természetesen az első tanfolyam elindítása elő annak megfelelő finanszírozását is meg kell oldani.

A szakértők, segítve a Minisztérium és a Kollégiumok törekvését a megado kereteken belül keresték a legjobb megoldási lehetőségeket. Emelle a Kollégiumok figyelmét felhívják, hogy mérlegeljék esetlegesen külön ortopédiai és reumatológiai ultrahang képzés bevezetését, a reumatológia esetében mérlegeljék ennek esetlegesen már a szakképzés részévé válását.

Köszönetnyilvánítás Dr. Bálint Péter köszöni Dr. Bálint Géza és Dr. Mandl Péter hasznos észrevételeit és gyakorla segítségét a reumatológiai rész kidolgozásában.

IRODALOM 1. Dussik K. T., Fritch D. J., Kyriazidou M. et al.: Measurements of ar cular ssues with ultrasound. Am. J. Phys. Med. 1958.

37: 160-165.

2. History of EFSUMB www.efsumb.org 3. Medical Ultrasound Safety. Second edi on. 2009. American Ins tute of Ultrasound in Medicine www.aium.org 4. ECMUS Safety Commi ee guidelines for the safe use of Doppler ultrasound for clinical applic ons. EJU, 1995. 2: 167-168. (last revison 2006 www.efsumb.org) 5. Da Silva J. A., Faarvang K. L., Bandilla K., Woolf A. D.: UEMS Sec on and Board of Rheumatology. UEMS charter on the training of rheumatologists in Europe. Ann. Rheum. Dis. 2008. 67: 555-558.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

95

6. Naredo E., D´Agos no M. A., Conaghan P. G. et al.: Current state of musculoskeletal ultrasound training and implementa on in Europe: results of a EULAR survey of experts and scien fic socie es. Rheumatology, 2010. 49: 2438-2443.

7. Poór Gy. (szerk.): A reumatológiai tankönyve. Bp. Medicina. 2008.

8. Backhaus M., Burmester G. R., Gerber T. et al.: Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann. Rheum.

Dis. 2001. 60: 641-649.

9. Kane D., Balint P. V., Sturrock R., Grassi W.: Musculoskeletal ultrasound – a state of the art review in rheumatology. Part 1: Current controversies and issues in the development of musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology, 2004. 43: 823-828.

10. Kane D., Grassi W., Sturrock R., Balint P. V.: Musculoskeletal ultrasound – a state of the art review in rheumatology. Part 2: Clinical indica ons for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology, 2004. 43: 829-838.

11. Naredo E., Biljsma J. W. J., Conaghan P. G. et al.: Recommenda ons for the content and conduct of European League Against Rheuma sm (EULAR) musculoskeletal ultrasound courses. Ann. Rheum. Dis. 2008. 67: 1017-1022.

12. Kramps H. A., Lenschow E.: Einstzmöglichkeiten der Ultraschalldiagnos k am Bewegungsapparat. Z. Orthop. 1979. 117: 355-364.

13. Fornage B. D., Touche D. H., Segal P., Ri in M. D.: Ultrasonography in the evalua on of muscular trauma. J. Ultrasound Med. 1983. 2: 549-554.

14. Dragonat P., Claussen H.: Sonographische Meniscusdarstellungen. Fortschr. Geb. Roentgenstr. 1980. 2: 133.

15. Röhr E.: Experimentelle Untersuchungen zur sonographischen Darstellung der Kreuzbaender. Fortschr. Geb. Roentgenstr.

1985. 143: 167.

16. Childress H. M.: Popliteal cysts associated with undiagnosed posterior lesions of the medial meniscus. The significance of age in diagnosis and treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 1970. 52-A: 1487-1492.

17. Kratochwill A., Reinold E.: Ultraschalldiagnos k. Stu gart, Tieme Verlag. 1984.

18. Porter R. W., Hibbert C. S., Wicks M.: The spinal canal in symptoma c lumbar disc lesions. J. Bone Joint Surg. Br. 1978.

60-B. (4): 485-487.

19. Graf R.: The diagnosis of CDH by ultrasound compound treatment. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1980. 97: 117.

20. Graf R., Szepesi J. et al.: A csípőizüle sonographia. Budapest-Pécs, Dialog Campus, 2000.

21. Hedtmann A., Weber A., Schleberger R.: Ultraschalluntersuchung des Schultergelenkes Orthop.Prax. 1985;22: 647-61.

22. Hedtmann A., Fe H.: Atlas und Lehrbuch der Schultersonographie Enke, Stu gart 1988.

23. Götz A. J.: Kompendium der medizinisch-diagnostschen Ultrasonographie Enke, Stu gart 1983 24. Graf R.: Sonographie der Saulingshü e, Stu gart, Enke, 1985.

25. Schuler P.: Die sonographische Differenzierung der Hü reifungsstörungen. Ortop. Prax. 1984. 20: 218.

26. Graf R., Schuler P.: Sonographie am Stütz-and Bewegungsapparat bei Erwachsenen und Kindern. Edi on Medizin, Weinheim, Deutschland, VCH, 1988.

27. Farbaky Zs.: A mozgásszervi ultrahangvizsgálat alapjai. Budapest, Tordas és Társa Kiadó, 2007.

28. Educa on and Prac cal Standards Commi ee, European Federa on of Socie es for Ultrasound in Medicine and Biology.

Minimum training recommenda ons for the prac ce of medical ultrasound. Ultraschall. Med. 2006. 27: 79-105.

29. Beggs I., Bianchi S., Bueno A. et al.: European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). Musculoskeletal Ultrasound technical guidelines. www.essr.org 30. Horváth L., Palkó A., Harkányi Z.: Az ultrahangdiagnosz kai tevékenység szabályozása. Szakmai ajánlás. Magyar Radiológia, 2002. 76: 292-294.

31. Harkányi Z., Morvay Z.: Ultraszonográfia. Bp. Minerva Kiadó, 2006.

32. ACR Prac ce guideline for performing and interpre ng diagnos c ultrasound examina ons. 1017-1020. www.acr.org 33. ACR Prac ce guideline for the performance of the musculoskletal ultrasound examina on. 1111-1121. www.acr.org 34. ACR Prac ce guideline for the performance of the ultrasound examina on for detec on and assessment of developmental dysplasia of the hip. 1061-1065. www.acr.org 35. ACR Prac ce guideline for communica on of diagnos c imaging findings. 3-8. www.acr.org 36. ACR Technical standard for diagnos c medical physics performance monitoring of real me ultrasound equipment. 11651167. www.acr.org 37. ACR Prac ce guideline for con nuing medical educa on. 1-2. www.acr.org 38. Schmidt W. A., Kra H. E., Vorpahl K. et al.: Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteri s. N. Engl. J. Med. 1997. 337: 1336-1342.

39. Schmidt W. A., Wernicke D., Kiefer E., Gromnica-Ihle E.: Colour duplex sonography of finger arteries in vasculi s and systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis. 2006. 65: 265-267.

40. Schmidt W. A., Seifert A., Gromnica-Ihle E. et al.: Ultrasound of proximal upper extremity arteries to increase the diagnos c yield in large-vessel giant cell arteri s. Rheumatology, 2008. 47: 96-101.

41. MRT UH Szekciójának Elnöksége. Az ultrahang-diagnosz kai berendezés technikai, szakmai jellemző. Magyar Radiológia, 2004. 78: 32-34.

Dr. Bálint Péter Ph.D, FRCP (Glasgow) Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest

96

Dr. Szepesi János, egyetemi magántanár Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Javaslat állami jártassági engedélyt adó ortopédiai és reumatológiai ultrahangképzésre

I. sz. Mellékelet Mozgásszervi ultrahang törzsanyag • • • • • • • • •

•

• • • • •

Az ultrahang és a mozgásszervi ultrahang története Az ultrahang diagnosz ka fizikai alapjai, ultrahanggal kapcsolatos technikai, technológiai ismeretek Biztonságosság, az ALARA (As Low AS Reasonable) elv ismertetése Az ultrahang készülék és a vizsgálófej használata, a B-mód, a Doppler kép op malizálásának lehetőségei A mozgásszerveket alkotó szövetek ultrahang képe Az ultrahangvizsgálat során előforduló műtermékek ismerete Standard mozgásszervi ultrahangvizsgálat végzésének menete, a kapo kép értékelése Váll, könyök, csukló, kéz kisízületek, csípő, térd, boka, láb kisízületek, ritkán vizsgált ízületek (temporomandibularis, sternocostalis, sternoclavicularis etc) standard ultrahangvizsgálata Ultrahangvizsgálat során az ízületben ábrázolható ill. felismerhető patológiás elváltozások: synovi s, ízüle folyadékgyülem, synoviális hypertrophia, bursi s, ízüle szalag elváltozások, szabad ízüle testek, degenera v ízüle és meniscus elváltozások, hyalin- és rostos porc defektusok, posztopera v ízüle elváltozások, ortopédiai fém, kerámia, műanyagok felismerése, csonteróziók, ízüle kristály depozitumok Ultrahangvizsgálat során az ízület körüli szövetekben ábrázolható ill. felismerhető patológiás elváltozások: periar cularis cystosus képletek, ganglionok, tenosynovi s, paratenoni s, ínszakadások, tendinopathia, tendinosis, ín subluxa ók, posztopera v, lágyrész elváltozások, izomelváltozások (myosi s, sérülések) alagút szindrómák, enthesi s, enthesopathia, lágyrész kalcifikáció, ossifica ó, idegen testek, ízület körüli kristálydepozitumok, lágyrésszel és cson al összefüggő tumorok Ízüle és lágyrész ultrahang-vezérelt aspiráció, injekciózási technika Ultrahang pontrendszerek ismertetése: synovi s, enthesi s, tenosynovi s, rheumatoid erózió.

Méret meghatározás ínszakadás, izomsérülés esetén Ultrahang alkalmazása az ortopédiában és a reumatológiában: indikációk és korlátok Újabb ultrahang technikai ismeretek ismerete 4D, panoráma ultrahang, sonoelastographia és kontrasztanyagos mozgásszervi ultrahang Képek értékelése, dokumentálása, leletezés, további képalkotó indikációja, radiológiai konzílium szükségessége

A mozgásszervi ultrahang törzsanyag elsajá tásáak folyamatábrája

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

97

II. sz. Mellékelet

Mozgásszervi törzsanyag UH jártassági engedély és modulok egymásra épülése Törzsanyag elsajá tása

Mozgásszervi UH jártassági engedély megszerzése

Modul 1. megszerzése

Mozgásszervi UH jártassági egedély birtokában

Modul 2. megszerzése

Modul X. megszerzése Törzsanyagra épülő modulrendszer felépítése és pusai

Mozgásszervi ultrahang törzsanyagra ráépíthető modulok rendszere

Modul 2. megszerzése

Modul 1. megszerzése

Modul X. megszerzése Mozgásszervi modulok pusai

98

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

BESZÁMOLÓK

Beszámoló a San Franciscoban rendeze 2012. évi AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) Kongresszusról Dr. Kiss Jenő Az idei évben február 7. és 11. közö került megrendezésre az American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) hagyományos évi kongresszusa. A vendéglátó város a számos izgalmas látnivalóval és csodálatos földrajzi ado ságokkal rendelkező San Francisco volt.

Jómagam nyolcadik alkalommal ve em részt a rendezvényen, jelen esetben, mint a MOT elnöke meghívo ként, ami a regisztrációs díj elengedését jelen . Rajtam kívül öt magyar orvos és egy hazai kiállító volt még a résztvevők közö .

Az AAOS évi kongresszusa lényegében a legnagyobb ortopéd–traumatológiai rendezvény, amelyen 30–40 ezer orvos és megszámlálhatatlanul sok kiállító vesz részt. Az utóbbiak közö már hetedik alkalommal a Sanatmetal K . egyre színvonalasabb kiállítással volt jelen.

A konferencián az ortopédia és traumatológia teljes spektrumát felölelő témákban párhuzamosan 20–40 különböző méretű szekcióban külön térítésért látogatható instrukciós kurzusok, a regisztrációban benne lévő szimpóziumok, szabad témájú előadások és poszterek közül válogathatnak az érdeklődők. Ezen kívül a hatalmas kiállítói területen a cégek által külön felállíto előadói standokon neves szakemberek osztják meg tapasztalataikat a látogatókkal. A szomba nap hagyományosan a „Speciality day”, amikor is összesen 13 specialista társaság tartja tudományos programját. A szerteágazó tudományos programról a fen ek fényében lehetetlen összefoglalást adni.

Mint a MOT elnöke két igen érdekes szakmapoli kai programra voltam meghívo , amelyekre a nemze társaságok továbbá a

nagyobb kon nentális társaságok (pl. EFORT) elnökei hivatalosak. Mindke ő az AAOS Interna onal Commi ee rendezvénye volt.

Az egyik az „Interna onal Presidents Breakfast”, amelynek egyik napirendi pontjaként Japán mutatkozo be, mint az ezévi vendégnemzet. A Japán Ortopéd Társaságot képviselő Prof. Yukihide Iwamoto érthető okokból előadásában arról beszélt, hogy milyen teendők várnak az ortopéd sebészekre nagy nemze katasztrófák esetén.

Ezt követően David Templeman moderálásával egy igen izgalmas beszélgetés következe , amelynek témája „The Impact of Technology on Orthopaedic Educa on” volt.

A prezentációkból és az azt követő beszélgetésekből egyértelműen kiderült, hogy a fiatalabb orvosok, továbbá a betegek részéről egyre nagyobb az igény az elektronikus kommunikációra és ezen belül az oktatásra, konferenciaszervezésre, publikálásra. Ez az elsősorban internet alapú elektronikus információcsere egyre jobban kiszorítja a hagyományos papír alapú levelezést, továbbá a folyóirat- és könyvforgalmazást.

Ennek az egyre terjedő igénynek számos előnye, ugyanakkor veszélye is van. Előnye, hogy sokkal szélesebb tömegekhez jut el lényegében azonnal az információ. Veszélyt jelent ugyanakkor az, hogy sok esetben nem sztázo , ki ellenőrzi a megjelenő információt, amely lehetőséget ad például az ipar befolyására. Hátrányt jelent az is, hogy minden megjelenő információ lényegében azonos értékű. Így a szakmában vagy a témában kevéssé járatos olvasó számára nem világos, hogy egy ado gyógyító beavatkozás nagy beteganyagon, hosszú évek munkájával, nagy tapasztalatú szakemberek által alkalmazo

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

99

módszer, vagy valami kipróbálás elő álló újszerű ötlet, netán mások által már kipróbált és kifejeze en károsnak vélt eljárás.

Az Internet alapú konferenciák költségesek és technikai gondok adódhatnak, továbbá az ilyen események személytelenek és hiányzik belőlük a „face to face” tapasztalatcsere. Összességében az elektronikus ada orgalmazás, oktatás, tapasztalatcsere egy feltartóztathatatlan jelenség. A mi felelősségünk az, hogy ezt megfelelő keretek közö folytassuk.

A másik szakmai rendezvény az „Expanding Global Partnerships Opportuni es Mee ng” volt, amelyet William Stetson moderált. Ezen a rendezvényen á ekintést kaptunk az AAOS által kínált, nemzetközi együ működés keretén belül zajló oktató programokról. Ezekhez a programokhoz bármely ország nemze tudományos társasága, vagy speciális társasága csatlakozhat. Ezen programok keretén belül lehetőség van instrukciós kurzusok, műté echnikai tanfolyamok megrendezésére. Ezzel kap-

csolatban a vita során felmerült a költségek kérdése, hiszen számos szegényebb ország kíván élni ezzel a lehetőséggel. Költségcsökkentő tényező lehet, ha egy-egy előadó sok előadással szerepel, illetve bevonható a technika (pl. internetes közve tés). Fontos az is, hogy a kurzusokat az ado ország orvosi színvonalának megfelelően a helyi igényekhez mérten kell rendezni. Felesleges olyan technikákról oktatást tartani, amelyre a vendéglátó országban az anyagi és technikai feltételek nem biztosíthatóak.

Fontos programja az AAOS-nak a „Visi ng Fellowship”, amelyre nagyon körültekintő kiválasztási folyamat alapján lehet bekerülni.

A válogatásnál egyik fő szempont, hogy olyanok kerüljenek be a programba, akik a jövő szakmai vezetői lehetnek országukban. Összességében a konferencia igen széleskörű lehetőséget ado a tapasztalatszerzésre, emelle miközben Európában tombolt a tél, lehetőségünk adódo élvezni a kaliforniai napsütést, a Csendes Óceánból fogo halakból és egyéb tengeri lényekből készíte finom ételeket és finom kaliforniai borokat.

Dr. Kiss Jenő Magyar Ortopéd Társaság elnöke

EFORT Travelling Fellowship 2011 - Ú beszámoló Dr. Czifra A la 2011 őszén az EFORT Travelling Fellowship programja október 10. és 14. közö került megrendezésre Londonban, amelyen a Magyar Ortopéd Társaság segítségével ve em részt. A 14 fiatal résztvevő Európa különböző országaiból érkeze , többen még szakvizsga elő , illetve néhányunk friss szakvizsgával. Vendéglátónk és az egyhetes intenzív kurzus szervezője, vezetője Prof. Stephen R. Cannon, aki a Brit Ortopéd Társaság előző elnöke, illetve az EFORT jelenlegi pénztárnoka, ezen kívül számtalan szakmai szervezet vezetőségi tagja, szakértője. A hely-

100

szín a Stanmore Royal Na onal Orthopaedic Hospital volt, az Egyesült Királyság legnagyobb ortopéd oktatókórháza, amely egyedülálló módon az ortopédia teljes spektrumában tevékenykedik a gyermekortopédiától a gerincsérültek komplex rehabilitációjáig. Az intézetben számtalan nemzetközi szaktekintély dolgozo vagy dolgozik jelenleg is. A pavilonszerű, ódon épületegyü esben hihetetlenül magas szintű, modern munka folyik.

Ahogyan az ösztöndíj kitűzései közö szerepelt, lehetőségünk volt megismerni nemcsak új kutatások eredményeit, fejlesztése-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Beszámolók ket és technikákat, hanem a vendéglátó ország és a résztvevők országainak egészségügyi–szociális ellátó rendszereinek működését és egymás kultúráját is.

Az egyes napok témái a musculoskeletalis rendszer különféle szöve éleségei és ezen szöve éleségek betegségei, elváltozásai, sérülései köré szerveződtek. Elméle á ekintés, alapkutatási újdonságok után általában esetmegbeszélés és betegbemutatás következe , majd ezt követően a témához kapcsolódó „live surgery”.

Első napunk a csont biológiája, gyógyulása, illetve gyógyulási zavarai, a csont-transzplantáció lehetőségei tárgykör á ekintésével telt. A délután folyamán kive te Ilizarovmódszeren alapuló Taylor térkere el végze posz raumás tengely- és hosszkorrekciós műtét zárta a nap szakmai részét, amelyet az este már sokkal felszabadultabban folytatha unk vendéglátónk társaságában, egy jellegzetes indiai é eremben.

A keddi napon az inak, musculotendinosus junkciók elváltozásairól, enthesopathiák korszerű, evidence-based ellátásáról hallha unk kiváló előadásokat. Külön kiemelném Prof. Cannon – a napi témához ugyan szorosan nem kapcsolódó – előadását az ortopédiai tumorsebészetről, amelyben világos, alaposan kidolgozo ellátási protokollt vázolt fel, és beszámolt a kórház implantátumkutató és -fejlesztő részlegének hosszú évek munkájával és nem kevés anyagi ráfordítással elért fantasz kus eredményeiről. Napi élményeinket egy angol pubban dolgoztuk fel.

A harmadik nap délelő jén a gerincvelő, a plexus brachialis és a perifériás idegsérülések ellátásának modern szempontjait ismerhe ük meg. Ezt egy barátságos és elgondolkodtató kérdéseket felvető munkaebéd kö-

ve e Prof. Michael Freemannel, aki az EFORT egyik ötletadója és elnöke volt. A délután egy részét a gerincvelősérültek rehabilitációs osztályának látogatásával töltö ük, majd a „custom made” implantátumok ú örőjeként ismert Stanmore Implants kutató, fejlesztő és gyártó cég bemutatása következe , ami igazán lenyűgöző volt számomra. Az es órákban a JBJS szerkesztősége láto vendégül mindannyiunkat: egy hasznos előadást egy kiadós, közvetlen hangulatú vacsora követe .

Következő napunk előadói a porcpótlás különböző módszereiről, szalagsérülések ellátásáról adtak á ekintést. A „live surgery” a porcszövetépítés egy újabb állomását, a mátrix-asszisztált kondrocitabeültetés gyakorlatban történő használatát tárta elénk.

A pénteki „interface” témakör az implantátumfixáció és úgyneveze „scaffold”-ok különböző már bizonyíto és újabb, ígéretes, klinikai vizsgálatok ala álló lehetőségeit ve e számba, a navigált műtéeljárásokról szintén szó ese . A meglehetősen intenzív hét záró estéjét Mr. Cannon és előadóink körében a Royal College of Surgeons Sir John Hunter által alapíto múzeumában töltö ük, ahol lenyűgöző anatómiai, patológiai és zoológiai preparációk gyűjteménye található. A pa nás könyvtárban elköltö vacsora kiváló lehetőséget ado oldo hangulatú, bará beszélgetésekre, ahol vendéglátóink már nem csak meszszemenő udvariasságukról, hanem őszinte érdeklődésükről is bizonyságot te ek.

E rövid beszámoló végén szeretnék köszönetet mondani a Magyar Ortopéd Társaságnak és az EFORT-nak támogatásukért, hogy ezen a szakmailag meghatározó, magas színvonalú képzésen részt vehe em.

Dr. Czifra A la Fejér Megyei Szent György Kórház Mozgásszervi Sebésze Centrum, Ortopédia 8001 Székesfehérvár, Seregélyesi út 3.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

101

VITA

Az ortopédia és a traumatológia kapcsolatáról Bevezetés Prof. Emer. Dr. Renner Antal, főszerkesztő A Magyar Ortopéd Társaság és a Magyar Traumatológus Társaság közös kongresszust szerveze Debrecenben, 2011. június 16–18án. Ennek keretében a két szakterület nemzetközi társasága – European Federa on of Na onal Associa ons of Orthopaedics and Traumatology, EFORT – közös fórumot szerveze , amelyen kiváló hazai és külföldi előadók tarto ak referátumot a két szakma kapcsolatáról, tapasztalatairól.

Szerkesztőségünk felkérte a Magyar Ortopéd Társaság két előadóját, Dr. Szendrői Miklós professzor urat és Dr. Bucsi László főorvos urat, hogy elhangzo előadásukat közös La-

punkban publikálhassuk, lehetővé téve ortopéd és balese sebész vezetőknek, nagy tapasztala al bíró szakembereknek, hogy e referátumokhoz csatlakozva mondják el ők is tapasztalataikat, vitatkozzanak, véleményt alkossanak az elhangzo referátumokról, s a jövő útjáról.

Magam, mint az egykori Országos Traumatológiai Intézetnek csaknem a kezdetektől a megszűnéséig tagja, a vitában kívánunk véleményt mondani.

Várjuk sztelt kollégáink, olvasóink véleményét, amelyet kívánságra lapunkban publikálunk.

Ortopédia–traumatológia kapcsolatáról az EFORT elnöke szemszögéből Előrelépés vagy visszalépés a két szakma egyesítése?

Prof. Dr. Szendrői Miklós, egyetemi tanár A 2011. évi debreceni közös ortopéd–traumatológus kongresszus egyik leglátogatottabb szimpóziumának bizonyult a Magyar és az Európai Ortopéd Társaság (European Federa on of Na onal Associa ons of Orthopaedics and Traumatology, EFORT) közös fóruma, amelyen az ortopédia–traumatológia viszonyát beszéltük meg különböző szemszögből. Az angol rendszerről beszélt Angus Wallace professzor, az osztrákról Vécsey Vilmos emeritus professzor, a bécsi egyetem traumatológia tanszékének profeszszora, Bucsi László főorvos a székesfehérvári kórház Mozgásszervi Sebésze Centrumának vezetőjeként beszélt tapasztalatairól, jómagam pedig EFORT elnökként az európai viszonyokról számoltam be.

Előadásomat rövid történe á ekintéssel kezdtem. A két szakma leválása az általános sebészetről a múlt század elején kezdődö : 1918-ban alakult az első ortopédiai osztály a Szent János Kórházban, 1934-ben a Magyar Ortopéd Társaság, míg később, 1966-ban a Magyar Traumatológus Társaság jö létre. A rendszerváltozás után úgy tűnt, szükségessé válik egy közös ortopédiai–traumatológiai szakvizsga bevezetése, amelynek képzési törzsanyagát az UEMS (European Union of Medical Specialists) ajánlása alapján dolgoztuk ki. Tény, hogy korábban is szerepelt a két szakma curriculumában a másik szakterületen eltöltendő változó idejű gyakorlat (így az ortopédiában 6 hónap traumatológia). Fontos érvként merült fel azonban, hogy a fia-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

103

tal traumatológus kollégák csak úgy vállalhattak az Európai Unió tagországaiban munkát, ha ortopédiából is megszerezték a szakvizsgát, illetve ortopéd szakorvosoknak nagyobb traumatológiai gyakorla al kelle rendelkezni, hogy helytállhassanak az európai traumatológiai centrumokban. Mindenki elismerte, elismeri, hogy a közös szakképzés előnyére válik mindkét szakmának.

A fen ek alapján felmerült a két szakma egyesítésének lehetősége is (közel azonos időben, mint Németországban). A közös szakképzés beindult, már 2003 óta egységes szakvizsgáztatás folyik. A terüle betegellátás szintjeinek különbözősége, szerkeze és tartalmi eltérések mia a két szakma 2003ban moratóriumot fogado el, miszerint 10 évig (2013-ig) külön képzelik el az egyetemi graduális oktatást, a betegellátást és az osztályok, rendelők működését. Ezután közös értékelés következik a 10 év tapasztalata alapján. Az egészségügyi főhatóság példamutatóan, partnerként viselkede , elfogadta a szakmák kezdeményezéseit.

A z éves moratórium lassan lejár, eljön 2013. Felmerül a kérdés, vajon előrelépésként, vagy visszalépésként értékeljük-e a két szakma összevonását?

Az elmúlt években e téren mind Európában, mind hazánkban sok minden változo .

Németországban hasonló folyamatok indultak be, szintén felmerült a két szakma egységesítése. Vécsey professzor, mint az Európai Traumatológiai Társaság elnöke 7 Európai Uniós tagország – amelyekben külön működö (és többségükben jelenleg is külön működik) az ortopédia és traumatológia – kérését továbbíto a Brüsszel felé, hogy ismerjék el a tagországok a traumatológiát, mint külön szakmát. Kérése azonban nem is került napirendre, mivel ehhez a tagországok kétharmadának támogatása kelle volna. Magyarországon kétévente közös ortopéd–traumatológus kongresszusokat szervezünk, ahol a prote kai szekciók a leglátogato abbak, és együ ül a traumatológus és ortopéd szakorvos, reprezentálva a közös tevékenységi kört, de csak o . Közös mozgásszervi sebé-

104

sze centrumok létesültek (Székesfehérvár, Pécsi Egyetem, Győr stb.), ahol a szakmák külön szakmai vezetéssel, de egy szerveze egységben működnek. A 2008-ban kezdődő európai recesszió és a mostani hazai megszorítások idejében – vezetőik szerint – jobb logisz kával és jobb kódolási lehetőségekkel bizonyos gazdasági előnyökre tehe ek szert egyéb osztályokkal szemben. De jelent-e ez előrelépést a szakmai fejlődésben is?

Mind egészségpoli kusaink, mind a szakmák képviselői sokszor és sok helyen hivatkoznak az egységes európai gyakorlatra, amelyet nekünk is követni kellene. Mint 41 európai tagország 43 társaságát összefogó Európai Ortopédiai és Traumatológiai Társaság elnöke kijelenthetem: ilyen nem létezik! Talán egy olyan területe sincs az egészségügynek, ahol ekkora lenne Európa szerte a divergencia! Az EFORT elsőrendű célja a képzés és a mozgásszervi betegségek ellátásának harmonizációja a különbségek mia .

Ugyan van egy, az angol rendszerhez hasonlító UEMS curriculum, amelyet mi is átve ünk és ennek alapján dolgoztuk ki a posztgraduális közös képzés curriculumát, de a gyakorlat az uniós országokban igen eltérő. Ha most nem említjük azokat az országokat, ahol jelenleg is (jól) működik az ortopédia és traumatológia külön-külön (Ausztria, Horvátország stb.), akkor is nagyok az eltérések, mind az oktatásban, mint a betegellátás szervezésében. Egyes országokban a posztgraduális képzés 5 évig, máshol 6 évig tart. Az angol rendszerben – és hazánkban is – a 6 év posztgraduális képzés keretén belül többször is szerepel vizsga, míg például Norvégiában és Svédországban nincsen. Svájcban kantononként változik az ortopédia, traumatológia működése, sok helyen az utóbbi az általános sebészethez tartozik. Így például Pierre Hoffmeyer, az EFORT következő elnöke, az általános sebészet és az ortopédia–traumatológia professzora is egyben a genfi egyetemen. Olaszországban, ahol alapszinten közös ortopéd–traumatológiai betegellátás folyik, az egyik római egyetemen közös a tanszék, a másikon különváltan működik.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Vita Szakmánk egyre inkább abba az állapotba kerül, mint az általános sebészet volt az 1900-as évek elején. Dollinger Gyula volt talán az utolsó, aki koponyát nyito meg, mellkast és hasat operált, emelle művégtagokat terveze . Az ismeretanyag növekedése mia a korábban egységes sebészetből számos kisebb területet művelő önálló szakma vált le, mint például az ortopédia. Jelenleg hasonló a helyzet: elértük azt, hogy nincs olyan ortopéd vagy traumatológus – még a közös budapes osztályokon sem – aki szakmájának, pláne nem a két szakmának minden területét művelné: éjszaka töréseket látna el, nappal csípőt szűrne vagy neuromuscularis betegségben szenvedő gyerekeket vizsgálna, netán scoliosist vagy tumort műtene. De asztaltársam volt egy amerikai kolléga, akinek egész tevékenysége kizárólag térdszalagpótlásra szorítkozik (térdprotézis beültetést már nem végez).

Ha csak a hazai fejlődést vizsgáljuk, látjuk, hogy az ortopédiai osztályok is egyre inkább specializálódtak, sebészi ak vitásuk beszűkült: a műtéteik jelentős részét arthroplas ca, artroszkópia, (posz raumás) csontdeformitások rekonstrukciós sebészete, láb- és végtagi lágyrészműtétek teszik ki.

Korábban még ortopédiai osztályon végze mellkasdeformitások korrekcióját ma már mellkas-sebészet végzi. Gerincsérv műtétet, degenera v gerincbetegségek mia stabilizációs műtéteket, bonyolultabb kézműtéteket már csak néhány helyen végeznek, centrumokba irányítják a rosszindulatú mozgásszervi daganatokat, scoliosist, komplikáltabb gyerekortopédiai műtétre várókat, stb. Kialakulóban van az önálló gerincsebészet és önálló szakmává vált a kézsebészet. Mint kívülálló ortopédnek, nem sztem és nem is vállalkozhatom a traumatológián belüli változások elemzésére, de érzékelhetően o is specializálódásnak lehetünk tanúi. A medencesérültek, polytraumát szenvede betegek ellátása egyre inkább centrumokhoz kötö , nem minden osztály végez gyermektraumatológiai ellátást, megjelentek a sürgősségi betegellátó helyek. Nemrégiben vete ék fel ve-

zető traumatológus kollegák egy esetleges emelt szintű traumatológiai szakvizsga kérdését, „trauma mester szakvizsga” névvel.

Egyben azonban mindkét szakma megegyezik: megnövekede a súlya a mindkét szakma által egyaránt művelt „határterüle ” akvitásnak a nagyízüle arthroplas cának és artroszkópiának.

Mi várható a jövőben? Ez a kérdés foglalkoztatja a szakmát és szakmapoli kát manapság leginkább és nemcsak Magyarországon, hanem szerte a világon. A kórházi adminisztráció részéről nem kérdés a törekvés: a két szakma összevonása és az osztályok közös működtetése a szerveze és működési költségek csökkentése, műtők jobb kihasználtsága céljából, amely érvek bizonyos fokig elfogadhatóak a szakma részéről is, azzal a kitétellel, hogy más kérdés a működtetés, kubatúra és az osztályok önálló szakmai vezetése, a különváltan történő betegellátás.

Csak a kubatúra mia közös osztályokat létrehozni, nem indokolt!

Jellemzően az Amerikai Ortopéd Társaság (AAOS) 2011-es kongresszusán San Diegoban az Elnöki Reggeli témája is (amelyen szervezetemet, az EFORT-ot képviseltem és az európai trendről referáltam) a szakmán belül felerősödő subspecializáció volt és ennek kihatása az ortopédiára–traumatológiára. A közös mozgásszervi sebésze képzést és az ehhez tartozó szakvizsga fontosságát senki nem vita a, de szintén azt sem, hogy egy szakember nem látja át és nem műveli a teljes spektrumot, szükség van specializálódásra. A legtöbb nemze –nemzetközi szervezet – még nevében is – különválasztja az ortopédia, illetve traumatológia tevékenységi körét (Societé Interna onale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie, European Federa on of Na onal Associa ons of Orthopaedics and Traumatology).

A specializáció, subspecializáció pedig világszerte megindult: az EFORT keretein belül létrehoztunk egy Trauma szekciót, az Európai Traumatológiai Társaság továbbra is prosperál.

Az UEMS szervezésében történő EBOT vizsga (European Board Exam of Orthopaedics

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

105

and Traumatology – milyen érdekes, hogy a UEMS is különválasztja a tevékenységi köröket!) támogatása melle az EFORT célja, hogy a jövőben bevezesse az úgyneveze „licens diplomákat”. Ezzel ismerné el, ha a fiatal kollegák szakvizsgát követően egy vagy két évet speciális területekkel (vállsebészet, tumorsebészet, gyermekortopédia, gerincsebészet stb.) foglalkozó akkreditált centrumokban töltenének el. A diploma előnyös lenne számukra a későbbi o honi vagy külföldi munkavállalásuk során.

A számunkra sokszor példaképül emlegete angol egészségügyi ellátásban is érződik a specializációra való törekvés. Ezt támasztják alá Thimothy Briggs professzor, az Angol Ortopéd Társaság (BOA) következő elnökének szavai a legutóbbi EFORT–BOA megbeszélésen: Londonban élő 12 millió lakosra ve tve 4 vagy 5 trauma centrumot kívánnak létrehozni, ahol nem csak a polytrauma zált és súlyosabb traumát szenvede betegeket fogják ellátni, hanem a komplex traumatológiai eseteket, sőt már a nyílt töréseket is. Csak az egyszerű traumás sérüléseket, zárt törések ellátását bízzák a jelenlegi ortopéd osztályokra.

Továbbra is kérdés tehát, hogy össze kell-e kapcsolni a trauma ellátást és az ortopédiát, és ha igen, milyen mértékben, a mindennapi gyakorlatban?

Saját véleményem szerint a jövőben két lehetőség kínálkozik az egységes posztgraduális képzést és szakvizsgát követően: Egyik esetben megmarad a jelenlegi két szakma egymás melle élése külön szakmai vezetéssel, de akár egy kubatúrában. E melle szóló érv, hogy a közeljövő kihívása megoszto a két szakma vonatkozásában: a közú balesetek és az osteoporosis okozta törések növekvő száma a traumatológiát, míg az egyre idősödő társadalom degenera v ízüle betegségeinek (nem csak az arthroplas ca!) kezelése az ortopédiát terheli. Továbbá igen nagy területet ölel fel a két szakma külön-külön is. Bármennyire is nagy az á edés a „közösen művelt területeken” (endoprote ka, endoscopia) még mindig igen széles spektru-

106

mon dolgozunk. Gondoljunk csak az ortopédiai betegségek konzerva v kezelésére, a veleszülete fejlődési rendellenességek, változatos eredetű csontdeformitások korrekcióira, gyerekortopédiára, neuromuscularis betegségekre, a vázizomrendszer gyulladásos megbetegedéseire, reumás és autoimmun betegségek sebészi ellátására, tumorokra stb., a teljesség igénye nélkül. A két szakma külön tevékenysége melle érvelt Ausztriában Kotz professzor, mint a bécsi egyetem ortopédiai – és Vécsei Vilmos professzor, mint traumatológiai tanszékének vezetője 2007ben a honlapjukon megjelenő közös nyilatkozatukban, elvetve azok összevonását. Mindamelle mindke en elismerték önálló szakmai vezetés melle a közös kubatúra, műtők, logisz ka előnyeit és a két szakma által használt azonos high-tech berendezések, rehabilitációs egységek jobb kihasználásában rejlő lehetőségeket.

A másik út a két szakma összeolvasztása mind szakmai, mind szerveze szinten a jelenlegi angol mintára. Szigorúan szakmai érveket figyelembe véve emelle a két szakma tevékenysége közö á edések, kisebb mértékben gazdasági érvek szólhatnak.

Mindazonáltal ebben a rendszerben elsősorban a kisebb vidéki kórházak osztályain dolgozó ortopéd–traumatológus szakorvos tevékenységi köre jelentősen változna.

Szükségszerűen beszűkül tevékenysége mind a klasszikus ortopédia, mind a traumatológia területén. Főleg egyszerűbb, de gyakori törések ellátását fogja végezni, emelle fő tevékenységi köre az arthroplas ca, szkópos beavatkozások lesznek, melyek az ortopédiát és traumatológiát jelenleg is leginkább á edik. Kérdés, hogy emelle mennyi ak vitása marad, és milyen szinten fogja végezni a csípőszűréseket, gyerekambulancia ellátását, artroszkópos vállműtéteket, reumás betegek ellátását stb. Hova fog ez a beteganyag kerülni? A fen folyamatok alapján szükségszerű (elsősorban nagyobb városokban, helyi feltételek kialakulását követően) speciális profilú osztályok, centrumok létrejö e, amelyek „átveszik” az ily módon továbbkül-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Vita dö beteganyagot. Valószínűleg lesznek traumatológia irányába specializálódó sebészek (licensz vizsga?), akik trauma centrumokban kívánnak dolgozni, nem akarnak ortopédiával foglalkozni (amivel jelenleg is gyakran találkozom a szakvizsgára készülők közö ), és lesznek ortopédia irányába forduló kollégák, akik például csak gyerekortopédiával kívánnak foglalkozni.

Mire mindez kialakul, lehet, hogy Angliában – ahol a hálapénz nem zavarja meg a szakmai hozzáállást és az orvos sztes fizetéséből él – a szakma döntése értelmében már minden sérültet trauma centrumba visznek, és az ortopédiára maradnak az elek v műtétek –úgy ahogy ez jelenleg nálunk van.

Az első magyarországi Mozgásszervi Sebésze Centrum eddigi tapasztalatairól Dr. Bucsi László A Fejér Megyei Szent György Kórház vezetése a 2007-es év folyamán előzetes tárgyalásokat követően úgy döntö , hogy 2008 januárjától a mozgásszervi sebésze el foglalkozó szakmákat egy kubatúra alá szervezi, és a fen elnevezéssel centrumot hoz létre a későbbiekben részletesen tárgyalt előnyök reményében. Így a Traumatológiai osztályt 66 ággyal, az Ortopédiai osztályt 30 ággyal, a Kézsebésze részleget 12 ággyal, valamint a Sportsebésze részleget 18 ággyal egy szerveze egységbe tömöríte e. Ennek megfelelően a neveze Centrum 126 ágyon 33 orvossal működik 2008 januárjától egy kiemelt centrumvezető koordinálásával.

Az elmúlt évek, év zedek ala sok vitát megélt traumatológia–ortopédia közeledésnek egy lehetséges formáját muta a be az előadás, ahol lényeges érdeksérülések nélkül a centrum adta előnyöket kihasználva működőképesnek látszó rendszert alakíto ak ki.

Az előadás első felében utalás történt az angliai szerveződésre, ahol az ortopédia és a traumatológia tradicionálisan soha nem különült el, megemlítve olyan világhírességeket a szakma képviseletében, mint Sir H. O. Thomas, Sir R. Jones, aki mellesleg a SICOT alapítója és első elnöke is volt, valamint Sir E. W. Groves nevét. Hasonló szerveződést mutato a francia rendszer, ahol szintén együ művelték e két szakmát olyan képviselőkkel a múltból, mint P. Mathieu, M. d’Augbigne, J. Judet. Hazánkban is jól ismert az osztrák– német rendszer, ahol a két szakma a kezdetektől külön szerveződö és a mai napig komoly ellenállásba ütközik azok közelítése.

Néhány komoly képviselője a szakmáknak i is említésre került, mint Böhler, Allgöver, Müller, Tscherne, Muhr, Vécsei.

Ezen előzmények tárgyalása után eljuto unk a magyar rendszerhez, ahol az osztrák–német szerveződést utánozva az ortopédia külön gyökerekből az általános sebészet melle alakult olyan elődök nevével fémjelezve, mint Schöpf-Merei Ágost, aki megalapíto a az első ortopédiai intézetet Magyarországon, továbbá Bókai János, Balassa János, Dollinger Gyula, Zinner Nándor, valamint Kopits István, akinek nevéhez fűződik például az első ortopédiai tankönyv megírása. Lényeges momentum volt az első egyetemi ortopéd katedra létrehozása Budapesten 1951-ben, amit 1960-ban Debrecen, 1961ben Pécs és 1989-ben Szeged követe . A Magyar Ortopéd Társaság 1934-ben alakult.

Mindezzel szemben a traumatológia, mint önálló szakma az általános sebészeten belül kezde alakulni, majd az első osztály létrehozása Hedri nevéhez fűződik, aki 1928-ban az Uzsoki kórházban alakíto a ki traumatológiai osztályát. Ezt köve e a Magdolna Balese Kórház 1940-ben, a Koltói Balese Intézet 1945-ben, és 1947-ben a III. sz. SebészeKlinika részlegeként az egyetemen is foglalkoztak traumatológiával. 1956-ban megalakult az Országos Balese Intézet. Az első egyetemi katedra 1957-ben Budapesten alakult, amit 1987-ben Debrecen, 1993-ban Szeged és 1995-ben Pécs követe és 2009 óta létezik a Péterfy Balese Központ. A Magyar Traumatológus Társaság 1966-ban alakult.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

107

Ezen előzmények után érthető volt az aggodalom, amikor is 2000-ben napvilágot láto a UEMS ajánlás, miszerint az európai országokban egy közös ortopéd–traumatológiai szakképzési rendszert kellene kidolgozni annyi engedménnyel, hogy a nemze hagyományok szteletben tartandók. Ezt köve e 2004-ben a Magyar Ortopéd Társaság és a Magyar Traumatológus Társaság megállapodása az új ortopéd–traumatológia curriculumot illetően, egyelőre maximálisan figyelembe véve a hagyományokat mindkét szakmában. Ezen forrongó előzmények veze ek oda, hogy elsőként Székesfehérváron a két szakmát közelítendő Mozgásszervi Sebésze Centrumot hoztak létre.

Milyen indítékok szerepeltek a centrum létrehozásával kapcsolatban a kórház vezetése részéről?

1. Előnyösebb gazdasági működés 2. A közös szakma vonzóbbá tétele a fiatalok körében 3. Az ügyele rendszer biztonságos működtetése Ad 1. A műszerpark közös használata, valamint az implantátum pusok használatának összehangolása, továbbá a közös gyógyszerhasználat (pl. posztopera v fájdalomcsillapítás, trombózis profilaxis) költség-hatékonyabbá tehe a rendszert.

Ad 2. Mielő rátérnék arra, hogyan lehet vonzóbbá tenni a szakmát fiataljaink számára, fontosnak tartom az alábbi adatsor ismertetését: Az elmúlt években 4500 nővér és 2500 orvos távozo a magyar egészségügyi rendszerből, ráadásul ez a folyamat gyorsul, tavaly 20%-kal több orvos vállalt állást külföldön, mint az előző években.

Magyarországon nagyjából 30 ezer orvos dolgozik, évente 800-an válnak inak vvá (nyugdíjazás, elhalálozás, pályaváltás) mia . Évente közel 700 orvos végez az egyetemeken, és 800 körül van az évente külföldre távozó orvosok száma. Egyre több a betöltetlen munkahely az egészségügyben. (A tavalyi – egész éves – adatok szerint 1614-en nyújto ak be kérelmet, az igénylők közel harmada, 499-en választo ák az Egyesült Királyságot, 284-en Németországot, 147-en Olaszor-

108

szágot és gyakorla lag ugyanennyien Ausztriát. Franciaország és Svédország is a kedvelt célországok közé tartozik.)

A fiatal, nyelveket beszélő orvosok körében jellemző főleg az elvándorlás. 2010-ben meghirdete 781 rezidensi helyből mindöszsze 377-et sikerült betölteni.

– Szombathelyen (Nyugat-Magyarország!)

44 rezidensi helyből 15-öt, míg – Mátészalkán (Kelet-Magyarország!!!) 16 rezidensi helyből egyet sem tudtak betölteni.

A fen eknek megfelelően az i hon marado ak átlagos életkora drámaian megemelkede . A magyar orvosok 45%-a 45 és 65 év közö , 25%-uk életkora pedig 55 és 65 év közé esik.

Hogyan próbáltuk vonzóbbá tenni a közös szakmát a centrumon belül?

A közös szakvizsgával rendelkező orvosok a trauma járóbeteg ellátás melle ortopéd szakrendelést is végeznek és biztosítjuk az elek v ortopédiai műtétek körülményeit (műtő idő, protézis–anyag keret, megfelelő asszisztencia). Talán ennek is köszönhető, hogy jelenleg még elvándorlás nincs, egy rezidensi helyre átlagosan 4–5-szörös túljelentkezés regisztrálható és 10 új orvos kezdte meg működését a centrum indulása óta.

Ad 3. A fen ekből következik, hogy az ügyele rendszer működtetése – figyelembe véve az EU ügyele ellátásra vonatkozó szabályait – azóta zökkenőmentes.

A közös szakképzésnek köszönhetően pár év múlva a centrum orvosainak 55%-a ortopéd–traumatológus szakorvos lesz, 10 év múlva pedig, figyelembe véve az idősebb korosztály nyugállományba vonulását ez az arány mintegy 95%-ra prognosz zálható.

Mindennek értelmében véleményem szerint sok értelme nincs a vitának, az idő majd segít megválaszolni a „nagy” kérdést. Megítélésem szerint a hazai viszonyok ismeretében Mozgásszervi Sebésze Centrumok kialakítása zökkenőmentesebbé tehe k ezt a folyamatot.

Egyébiránt ha megnézzük közös folyóiratunkat, akkor látható, hogy annak csak a külalakja változo az évek folyamán, kezdetektől „békésen” együ publikál traumatológus és ortopéd.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

LEVELEK

2011 júliusában az OMSZ Légimentők ellátási protokollt te közzé a speciális sérültek helyszíni mellkasi detenzionálásáról. Erre a tájékoztatóra Dr. Mester Sándor traumatológus főorvos írt észrevételt a Magyar Légimentő Nonprofit K . Ügyvezető igazgatójának, dr. Temesvári Péternek, illetve orvosigazgatójának, dr. Só Ákosnak, amelyet elju ato Lapunk Szerkesztőségéhez. Levelét elküldtük szakmai értékelésre Dr. Szabó Győző mellkas-sebész, traumatológus Kollégánknak, aki a Légimentők szakmai tájékoztatásáról megírta saját véleményét, s elju a a Szerkesztőségünkbe. Dr. Temesvári Péter és dr. Só Ákos válaszolt a reagálásokra.

Lapunkban nyilvánossá tesszük az említe írásokat teljes terjedelmükben.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

109

110

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Levelek dr. Temesvári Péter Ügyvezető Igazgató Úr és dr. Só Ákos Orvosigazgató Úr részére Magyar Légimentő Nonprofit K .

Budaörs Pf. 58.

2058 Tisztelt Kollégák! Érdeklődéssel olvastam az ez év 07.08-án kórházunk számára e-mail mellékletként megküldö OMSZ Légimentők fejléccel elláto értesítésüket a thoracostomiáról, melyet a légimentők protokolljában a feszülő pneumothorax kezelésére, vagy kivédésére veze ek be.

Nem kétséges elő em, hogy kezdeményezésük azon igen kevés számú, országos szintű erőfeszítések közé tartozik, melyek a hazai balese ellátás jobbítását kívánják szolgálni. Feltételezem azt is, hogy új eljárásrendjük bevezetését széleskörű tapasztalatgyűjtés, és hosszas, körültekintő megfontolások előzték meg. Mégis, az érinte ség okán, engedjék meg, hogy megosszam önökkel az értesítésük kapcsán bennem felmerült kérdéseket.

A thoracostomiával, mint módszerrel saját tapasztalatom nincs, de készséggel elfogadom, hogy talán ez a jövő módszere a feszülő pneumothorax helyszíni ellátása tekintetében. A gyakorlatba történő bevezetésének a tájékoztatóban történt megindoklása azonban, adatok hiányában, nem feltétlenül közve azt a meggyőző erőt, amely az azonnali elfogadásához szükséges lenne.

A mellkascső (mellűri drain) használatának mellőzését három okra veze k vissza.

Első okként emlí k, hogy a mellűri drain gyakran eltömődik, megtörik. Fontos lenne tudnunk, hogy a légimentők eddigi gyakorlatában milyen gyakorisággal fordult elő, hogy a feszülő PTX mia alkalmazo mellűri drain nem teljesíte e funkcióját. Az új módszer hazai eredményességének megítéléséhez feltétlen szükséges ez a viszonyítási alap. A thorcostomia jelen prezentálása ugyanis azt a benyomást kelthe , hogy annak alkalmazása megoldja a feszülő pneumothorax akut ellátásának problémáját. Ezzel szemben Aylwin és mtsai írásukban idéze közleménye kitér arra is, hogy az egyszerű thoracostomia milyen szövődményekkel terhelt. A módszer váltását a remélt alacsonyabb szövődményráta igazolhatja, annak megítéléséhez azonban meggyőző, összehasonlítható adatok szükségesek.

Második okként emlí k, hogy „az idegen anyag jelenléte kimutato an növeli az infec os szövődmények gyakoriságát, mind prehospitalisan, mind hospitalisan”. Tájékoztatójuk D/1. pontjában azonban javasolják, hogy a kórházi diagnosz ka elő a thoracostomiás nyílásba mellkascső bevezetése történjen. Nem világos ezért, hogy a thoracostomia milyen módon csökkentené a fertőzéses szövődmények gyakoriságát.

Jó okkal vélhető, hogy a mellkascső kórházban behelyezve is idegen anyag marad. Indoklásuk hitelességét e tekintetben a vélekedést igazoló kutatási eredmények nagyban javítanák.

Harmadik okként emlí k, hogy a thoracostomiát csak pozi v nyomással lélegeztete betegen alkalmazzák, ezért nincs szükség szelepre, szívásra. Azonban a mellűri drain behelyezése önmagában nem jelen sem szelep, sem szívás alkalmazását, így érvelésük ebben a pontban nem tűnik követni a formális logika szabályait. Ugyanakkor a „C, Szállítás során:” pont ala felemlíte átjárhatóság ellenőrzés szükségessége azt sugallja, hogy maga a mellkasfal igenis szerepelhet szelepként, sőt, az ennek elhárítására javasolt, kötőjelekkel kiemelt két alpont közelebbi tanulmányozása további zavarba ejtő kérdéseket ébreszthet.

Hogyan értelmezzük ugyanis a nyílások rendszeres újra átjárhatóvá tételét? A „B,” pont értelmében a rendelkezésre álló eszközök a szike, a pean, és a – célszerűen steril kesztyűbe burkolt – (mutató?)ujj. Ezek rendszeres használata megkérdőjelezhe a thoracostomiának a mellűri drain alkalmazásával szembeni, a „2,” pontban vélelmeze , alacsonyabb fertőzéses szövődmény gyakoriságát.

A szállítás során „ritka esetben” szükségesnek vélt, mellkascsőnek, vagy endotrachealis tubusnak a nyílásba helyezése pedig az „1,” pont fényében contradic o in adjecto. Azt a kérdést, hogy mi a teendő, Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

111

ha ilyen esetben tömődik el, vagy törik meg a behelyeze eszköz, ezek után ne is tegyük fel!

Tartalmi tekintetben még egy kérdés felvetése tűnik megkerülhetetlennek. Amikor értesítésük második bekezdésében a thoracostomiát lényegében az ATLS mellkascsövezési protokolljának megfeleltethetőnek tartják, implicite vélelmezik, hogy a mellűri drain behelyezése nem tartozik hozzá az ATLS protokoll lényegéhez. Ha már hivatkoztak rá: Hogyan ragadnák meg tehát a „Skill VII-B: Chest Tube Inser on” fejezet lényegét az Advanced Trauma Life Support® for Doctors ATLS® Student Course Manual, Eight Edi on, American College of Surgeons Commi ee on Trauma, 2008 kiadvány 108. oldalán?

A mellkasi sebbe helyeze ujj kapcsán felmerülő tamáskodás, persze, még vulgármaterialista szintű bibliaismeret birtokában is, quasi kötelező kűrnek tartható. A mindeddig leírtakat ezért úgy tekintem, mint olyant, amelyet bárki, a részletekre figyelő olvasójuk – vagy akár alaposabb végiggondolás után Önök is, ha pusztán a tájékoztatójukban foglaltakat tekin k – a maga számára következtetésként levonhat, és csupán ezzel a fen bevezetéssel nem is zavartam volna Önöket.

Az igazán zavarba ejtő problémák a formai oldal vizsgálata felől tűnnek szembe. Írásuk olvasásakor a legelső – mindmáig megválaszolatlanul maradt – kérdést számomra az jelente e, hogy hogyan nevezhető meg a küldeményük. Az első mondat drámai hangütése után epikus műre számíto am. Később a gyógyszerismertetők hangulata érinte meg, ám erősen hiányoltam a mellékhatások felsorolását. A telefonos konzultáció lehetősége a sürgős járványügyi intézkedések szükségességére emlékeztete , míg az irodalomjegyzék inkább a tudományos publikációk világát idézte. Mintha a szerzők sem le ek volna bizonyosak abban, hogy kihez, és miként szóljanak!

Pedig a tét nem kicsiny! Egy új, Magyarországon mindeddig nem alkalmazo gyógyító eljárást kívánnak bevezetni. Lehetséges, hogy az új módszer jó, és az emberiség sokat veszítene már azzal is, ha nem a lehető legnagyobb gyorsasággal terjedne el. Mi tehát a teendő? Szerencsére, nem kell mindent a nulláról kezdeni, léteznek kitaposo ösvények.

Az új tanok hirdetői számára a legegyszerűbb mód a tudományos kongresszusokon történő előadás.

A hit ugyanis hallás útján terjed. Ha jól választjuk meg a helyet és időt, az üzenet azonnal eljut a célközönséghez. Végeredményben az a tény, hogy a témát több tudományos összejövetelre is befogadták, továbbá az, hogy az előadó ki mert állni a pódiumra, már önmagában szimpá át kelt az ügy iránt. Kérdés: Próbáltak-e beszámolni a thoracostomiáról magyarországi kongresszusokon azok számára, akik az ilyen beavatkozáson átese betegeket a kórházakban fogadják?

Aki az előadásokkal már betelt, vagy egyszerűen eleve többre vágyik, az választhatja a tudományos közlemény formájában történő megjelentetést. Igaz, valószínűleg kevesen olvassák, de a módszer nagy előnye, hogy az előadásénál finomabb szűrőkön átjutva értéke növekszik, és ami talán a legfontosabb, a közleményre lehet hivatkozni, amint azt az önök által csatolt irodalomjegyzék is tanúsítja. Kérdés: Megmére ék-e közlemény formájában a thoracostomiával eddig elért eredményeiket?

Lehet még tudományos témából könyvet, könyvfejezetet írni, de ezek általában a már megjelent közleményeken alapulnak, ugyanúgy, mint a népszerűsítő, a laikus közönségnek szóló munkák, így a módszer elfogadtatásában elvi újdonsággal nem szolgálnak, kétségkívül tágítják azonban a hozzáférhetőség körét.

Kérdés: Ilyen jellegű ak vitás történt-e a thoracostomia tárgykörében?

Megemlíthetők még a PhD, majd a DSc fokozatok megszerzéséhez szükséges értekezések, melyek az egyéni teljesítmény elismertetésén túl, tárgyuk propagálását is szolgálhatják, ám effek vitásuk utóbbi tekintetben a legkisebb, és a szükséges időráfordítás mia sem tekinthetők célszerű eszköznek a thoracostomia elterjesztésében.

Mondhatják persze önök, hogy ne túlozzak már, hiszen nem tudományos babérokat terveznek aratni, hanem csak egyszerűen életeket szeretnének menteni a thoracostomia alkalmazásával. Bármennyire szimpa kus is azonban ez a gondolkodás, nem mentes a felületes megítélés csapdájától.

Legelőször is gondoljunk azokra, akik mindeddig abban a hitben éltek, hogy ők men k helyénvaló módon az életet, amikor az egyetemen tanultaknak, majd a gyakorlatban láto aknak, a minden kézikönyvben fellelhetőnek, közlemények sokaságának megfelelően a feszülő pneumothorax ellátására mellkascsövezést végeznek. Ráadásul a módszerüket eredményesnek látják. Néha persze az eredmény elérése nehéz, mert a cső eltömődik, vagy megtörik, sőt maga az életmentés is meghiúsul, és nem feltétlenül a feszülő pneumothorax ellátására alkalmazo módszer mia . A munkájukat ilyen egyszerű gondolkodás melle végzők számára a thoracostomia önök által ajánlo módon történő bevezetése deus ex machinának tűnhet. Folyományaként egy rosszul definiált, frusztrációt okozó helyzet állhat elő, mely-

112

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Levelek ben igen hasznos lehet, ha önök tudományos igénnyel gyűjtö , és feldolgozo adatokat tudnak felmutatni, melyek alapján hasonló igénynek megfelelő következtetéseket tudnak tenni. Ha az így nyert bizonyíték perdöntő, a legmakacsabb mellkascsövezők kezéből is kihull a trokár. Ha a kimutatható előny kicsiny, de még mindig szignifikáns, akkor az eredmény a thoracostomiáért folytato , esetleg hosszú harcban, fontos érvként lesz használható. Azt pedig részletezni sem érdemes, hogy mennyivel könnyebb lemondani egy olyan módszer alkalmazásáról, melyről esetleg – nem várt módon – sikerül kimutatni a remélt előnyök elmaradását.

Másodikként említeném azt a szerencsétlen – önök által is ismert – helyzetet, hogy napjainkban egyre kisebb bizalommal szemléli a magyar laikus közönség is az orvosi munkát, annak részeként pedig akár az életveszély elhárítására te erőfeszítéseket is. Nincs i most lehetőség ennek okait boncolgatni, ám feltétlenül szerepet kell tulajdonítanunk ebben a nyuga jogrend egyes elemei kri kátlan átvételének a rendszerváltoztatás után. Ma már elértük azt a fejle ségi szintet is, hogy nem csak ügyvédek hirde k magukat, mint a vélelmeze orvosi műhibák elleni keresztes hadjárat avato bajnokait, hanem fegyverhordozókat – informátorokat – találnak maguknak nem csak a szakszemélyzet, hanem az orvosok közö is.

Emia a gyakran barátságtalan környezet mia , a gyógyításban résztvevők mindegyikének elemi érdeke, hogy új eljárásként – mint például a thoracostomia – lehetőség szerint széles konszenzuson alapuló módszerek kerüljenek használatba, vagy, ahol erre lehetőség nincs, o a tudományos megalapozo ság megkérdőjelezhetetlen legyen.

Aggodalomra azonban semmi ok! Mióta fiatal demokráciánk töretlen fejlődése lehetővé te e az országos intézetek szétverését, és az egyetemi katedrákat kötelezte a kellő számú továbbképzési pontokat összegyűjtők elő a fenntartás nélküli respektus kifejezésére, azóta ember legyen a talpán, aki egy új módszer országos elterjedésének gáncsot próbál vetni. Hazánkban a bizonyítékokon alapuló orvoslás korszakának beköszöntét ugyanis az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelvei fémjelzik, melyek mindközönségesen hozzáférhetőek a cybertérben a h p://www.eum.hu/egeszsegpoli ka/minosegfejlesztes/ szakmai-iranyelvek honlapon, és csa anós választ adnak a múlt árnyaihoz ragaszkodó maradiaknak, valamint elriasztják azokat is, akik a jog lángpallosát magasra tartva akarnák kifejezni kételkedésüket.

Nincs tehát másra szükség, mint a thoracostomia beemelésére a gyógyítás művészetének e kánonjába, és máris nemhogy mindenki főt hajt az új életmentő módszer elő , hanem a légimentőkön túl mindennemű magyar mentők is kötelezve fogják érezni magukat az alkalmazására. Kérdés, megpróbálták-e a thoracostomiát a szakmai irányelvek, vagy protokollok részeként elfogadtatni?

Kis nehézséggel járhat persze, hogy a szakmai irányelv érvényre ju atásához valamelyik szakmai kollégiumot meg kell győzni az ajánlo módszer helyénvalóságáról. Több szakmai kollégiumhoz is fordulhatnak, ám legegyszerűbb a Magyar Sebész Társaságot választani, mert ők már szerkeszte ek szakmai protokollt a pneumothorax kezeléséről (h p://www.eum.hu/egeszsegpoli ka/minosegfejlesztes/sebeszet), melynek érvényessége 2011. dec. 31-ig szól. Ebben a feszülő pneumothorax ven l légmellként két alkalommal említődik az I./5. (Pneumothorax besorolása a kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján) és I./6. (Pneumothorax besorolása kiterjedése alapján) pontokban. A feszülő pneumothorax ellátását a protokoll külön nem tárgyalja, és a thoracostomia sem kerül említésre. Remélhető persze, hogy a Magyar Mellkassebész Társaság – akik a protokollt összeállíto ák – számára a thoracostomia tekintetében az irodalom kellő meggyőző erővel fog bírni, de ehhez mindenképpen javasolnám az ismertetőjükben szereplő irodalomjegyzék bővítését. A négy hivatkozás közül ugyanis az elsőben [1, Trauma c Cardiac Arrest: Who Are the Survivors? (Lockey, Crewdson, Davies: Ann. Emerg. Med. 2006. Sep; 48. (3): 240-244.)] nem szerepel a „thoracostomy” kifejezés sem, így nehezen érthető, milyen tekintetben kívánnak rá hivatkozni.

Az utolsó hivatkozo művet [4, Chest Trauma: Blunt (Standard Opera ng Procedure – London Helicopter Emergency Service)] fellelnem nem sikerült, vélhetően csak belső használatra készülhete és nem került publikálásra, így meggyőző ereje csak a címére alapozható.

A 2, számmal hivatkozo közlemény [2, Tension pneumothorax – me for a re-think? (Leigh-Smith, Harris: Emerg. Med. J. 2005; 22: 8-16.)] kiváló összefoglalása a feszülő légmell problémakörének, ám a thoracostomiával csak egy bekezdésben megengedő jelleggel és a mellkascsövezéssel együ foglalkozik, így az eljárásrendjük helyességének megítélése tekintetében kevés támpon al szolgál.

A 3, számmal hivatkozo közlemény [3, Pre-hospital and in-hospital thoracostomy: indica ons and complica ons (Alylwin, Brohi, Davies, Walsh: Ann R Coll Surg Engl 2008; 90(1): 54-57.)] a thoracostomiát, mint eljárást ajánló intézményben dolgozók tollából származik. Tanulmányozása azonban nem vezete

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

113

arra a következtetésre, hogy feszülő légmell esetén a mellkascsövezés thoracostomiával történő felváltása szükséges a kezelésben, sőt, igen korrekt módon mindkét eljárás nagyszámú komplikációs lehetőségeire hívja fel a figyelmet.

Amennyiben az új irán fogékonyság hiánya megakadályozná a thoracostomiának, mint országosan elismert módszernek az elfogadtatását az egészségpoli ka minőségfejlesztési ak vitásán keresztül, még mindig nyito a lehetőség egy szerényebb volumenű, ámde pontosan a vágyo irányba mutató projekt kivitelezésére. Ehhez példával éppen az önök által mintaként állíto Londoni Légimentők működése szolgálhat, akik munkájukat a Royal London Hospitalra települve végzik. Talán nincs másra szükség idehaza sem, mint egy arra alkalmas kórházat az ügynek megnyerve, megtervezni a thoracostomia eredményeinek vizsgálatára egy „pilot projectet”, azt elfogadtatni az illetékes Kutatáse kai Bizo sággal, és az együ működés eredményeként rövid időn belül már be is számolhatnak a tapasztalataikról a Mellkassebésze , a Sebésze , az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, a Traumatológiai, a Sürgősségi Orvostani, és nem utolsó sorban az Oxiológiai Társaságok éves tudományos ülésein. Meg vagyok győződve arról, hogy munkájuk mindenü elismerést fog kiváltani. Gondoltak-e erre a lehetőségre?

Az OMSZ Légimentők logó – lehet, véletlen – használata kapcsán talán nem tűnik légbőlkapo nak arra is utalni, hogy az Országos Mentőszolgálat a 28/2010. (2010. augusztus 3.) számú főigazgatói utasítás mellékleteként kiadta a feszülő légmell (tenziós pneumothorax/fPTX) helyszíni ellátásáról szóló szakmai útmutatót. Az anyagot nyilván ismerik, és tudják, hogy abban a thoracostomiáról nem esik szó. Hogyan határoznák meg tehát – pusztán formai tekintetben – eljárásrendjüknek az OMSZ szakmai útmutatójához való viszonyát?

Ismételni szeretném, hogy tartalmi tekintetben a thoracostomia, mint életmentő eljárás helyénvalóságát megítélni nem kívánom, sőt, kész vagyok hinni, hogy ajánlásával a jövőbe kívánják repíteni az olvasót. Formai tekintetben azonban, mind az eljárás bevezetésének indoklásával, mind pedig a bevezetés módjával kapcsolatosan oly sok kérdés látszik nyitva maradónak, hogy megválaszolásukhoz nem tűnik elegendőnek a döntésükhöz bizonyosan szükségeltete bátorság. A thoracostomia gyakorla alkalmazását ezért célszerűen ahhoz az időponthoz köthetnék, amikor a róla szóló értesítés első ránézésre megkülönböztethető lenne egy kéretlen reklámlevéltől, és olvasója így sóhajtana fel: Na végre! Eddig is eljuto unk!

Tisztele el, Dr. Mester Sándor traumatológus, osztályvezető főorvos

114

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Levelek dr. Temesvári Péter, dr. Hetzman T. László, dr. Só Ákos Magyar Légimentő Nonprofit K ., Honvédkórház-ÁEK válasza Dr. Mester Sándor Osztályvezető Főorvos Úrnak Fejér Megyei Szent György Kórház 8000 Székesfehérvár Seregélyesi u. 3.

Tisztelt Főorvos Úr!

Mindenekelő hadd köszönjem meg, hogy nyilvánvalóan építő jellegű, többnyire kri kai észrevételeivel megkerese minket. Levele nagyszerű alkalmat kínál, hogy részletesebben kifejtsük álláspontunkat, és hogy segítsük az általunk alkalmazo technika minél jobb megértését és így jobb elfogadását azok részéről, akik Önhöz hasonlóan kétkednek.

Kezdjük talán azzal, hogy miért is került be a Légimentők ellátási rendjébe a mellűri dekompresszió elvégzésére a helyszínen végze thoracostomia. Sajnos az utóbbi év zedben egyre több írás láto napvilágot arról, hogy a tPTX lényegesen gyakrabban fordul elő, mint eddig gondoltuk. Az irodalmi kutatásunk alapján a tPTX kialakulása lélegeztete súlyos sérültek esetén akár 30% is lehet (1), de visszafogo abb irodalmi adatok alapján is minimum 5,7–7%-ban fordul elő (2, 3). Ezek melle pedig az is kiderült, hogy az eddig oktato tüne an, valamint a probléma megoldására taníto módszerek (tű dekompresszió, mellkascsövezés) sok esetben, egyebekben elkerülhető halálozáshoz veze ek. A tű dekompresszió standard módon végezve nagy esetszámú irodalmi adatok, CT és UH vizsgálatok alapján 25%-tól akár 50%-ig is sikertelen lehet (4–6), ez pedig elfogadhatatlan felesleges halálozáshoz vezet.

Ahogy Karim Ahmad mondta: „Tenziós PTX-ben sérültet a helyszínen meghalni hagyni tragikus, felesleges és szörnyű hiba”. A rendelkezésre álló nemzetközi irodalmi adatok alapján meglepődve tapasztaltuk, hogy a mellkascsövezés rengeteg szövődményt rejt. Viszonylag egybehangzóan, nagy esetszámok alapján megállapítható, hogy még a kórházi körülmények közö végze mellkascsövezés esetén is akár 30% körüli komplikációs rátával számolhatunk. Ezek közö a malpozíció a leggyakrabban előforduló szövődmény (7, 11), aminek felismerésére kifinomult képalkotási lehetőség hiányában a helyszínen persze reményünk sincs, ezek melle szerepel a cső megtöretése, eldugulása, illetve a csővel okozo sérülések is igen magas számban szerepelnek (7–11).

Az eddigi ismereteinket és eljárási rendünket tehát alapos irodalmi kutatás, illetve külföldi tapasztalatok alapján módosítani kívántuk. Ehhez alapul ve ük az OMSZ 28/2010-es főigazgatói utasítását (12), az Ausztrál Medstar Légimentő szolgálat (13), az Angol London HEMS (14) és az Olasz Légimentő szolgálat érvényben lévő eljárásrendjét (15). Felhasználtuk továbbá az Európai trauma képzést meghatározó ETC (European Trauma Course) oktatási anyagát (16) és számos, az irodalomban felellhető ajánlást, ami több szempont alapján is a tompa technikával végze szimpla thoracostomia melle teszi le a voksát (1, 3, 17, 18).

Levelében emlí , hogy nehéz meghatározni, hogy kihez is akartunk szólni, illetve, hogy mi is a mi kis értesítőnk „műfaja”. Ön nagyon jól látja: nehéz volt meghatározni, hogy hogyan szóljunk kollégáinkhoz, hiszen mint azt bizonyára Ön is tudja, még a kórházi szintű ellátás sem egységes az érinte kórképek vonatkozásában. Míg sok, főleg ATLS kurzust végze , vagy külföldön tanult kollégánk a mellkascsövezést a mi általunk is alkalmazo tompa technikával végzi, addig a domináló magyar gyakorlat trokárt használ a nyílás elkészítéséhez. Az is nehezíte e a dolgunkat, hogy lényegében azonos tartalmú az Országos Mentőszolgálat (28/2010-es OMSZ Főigazgatói utasítás) erre vonatkozó érvényes utasítása, amiben szerepel a mini thoracotomia, tPTX gyanúja esetén, eredménytelen tű dekompresszió után. Így levelünkben inkább az apró különbségeket hangozta uk, hiszen nem tudha uk, hogy az OMSZ ajánlás (12) mennyire ismert, vagy akár mennyire elfogado .

Leveléből úgy tűnik, az a vélemény alakult ki Önben, hogy valamiféle egyéni megoldást intézményesíte ünk a légimentők gyakorlatában. Biztosíthatom, gondos és megfontolt előkészítést követően veze ük be az eljárást, ami egy világszerte széles körben és kiváló eredménnyel alkalmazo módszer honosítása. Tapasztalatszerzésre is volt szerencsére lehetőségünk. Több kollégánk elvégezte a London HEMS – thoracostomia képzését is tartalmazó – igen magas színvonalú kurzusát (Helicopter Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

115

Crewmember Course Medical Module). Egyikünk a képzést követően az Egyesült Királyság több légi mentőszolgálatánál (Essex, Her ordshire és London HEMS) főállású munkaviszonyban eltöltö 18 hónap ala több mint 50 helyszíni thoracostomiát végze , különféle indikációkkal, megfigyelve a technika előnyeit, buktatóit és legfőképpen mindezt a világ egyik vezető ilyen szervezetének szakmai irányítása és igen szoros ellenőrző felügyelete melle végezte.

Ezen túlmenően természetesen jogos az adatgyűjtésre vonatkozó felvetése, hiszen sajnos Magyarországon pre-hospitálisan – csakúgy, mint hospitálisan – nem hozzáférhető ilyen jellegű adat.

Azonban a nyilvánvalóan hasonló sérülésmechanizmus által sújto sérültek hasonlóan reagálnak a kezelésre Angliában, Ausztráliában, Olaszországban csakúgy, mint ahogy ezt hazánkban tennék. Ez utóbbi országokból a szimpla thoracostomiát illetően sok pozi v tapasztalatról számoltak be és a beavatkozás az ellátás gold standardja le a pre-hospitális és a sürgősségi osztályos közegben is. Példaként hadd idézzek néhány idevágó vizsgálatot. A londoni légimentő szolgálat 1995-ös vizsgálata alapján 216 sérült adatait feldolgozva a helyszínen végze mellkascsövezés 5% körüli szövődmény rátával bírt, míg a 45 esetben végze szimpla thoracostomia esetén nem volt major szövődmény. Hasonlóan kimuta ák azt is, hogy kétoldali patológia esetén a cső behelyezés elhagyása 10 perccel csökkente e a helyszíni időt, ami igen jelentős időnyereségnek bizonyult (3). Egy másik 2008-as vizsgálat alapján, melyben 91 prehospitáis esetet dolgoztak fel, ahol a helyszíni thoracostomia szövődmény rátáját hasonlíto ák össze a kórházi (Royal London Hospital –Level 1 trauma centrum) mellkascsövezési szövődményekkel, meglepő módon az előbbi 14%-ot mutato , míg a kórházi több mint a dupláját, a 31%-ot is elérte (17). Egy, az Olasz légimentő szolgálat által készíte felmérésben 25 hónap adatait vizsgálták, ez idő ala 55 sérültön végeztek thoracostomiát, a vizsgálat ideje ala major szövődményt nem észleltek (15).

Az Ön által felvete pilot study pontosan az, ami jelenleg is zajlik. Az általunk végze beavatkozásokról készült adatokat összegyűjtjük és feldolgozzuk, hogy a tapasztalatok birtokában módosíthassuk, ha szükséges – akár a beavatkozásokat, akár a képzéseket. Mi 7 légimentő bázison dolgozunk, ha csak egy bázison vezetnénk be az eljárást, úgy sajnos igen lassan jutnánk kellő esetszámhoz. A módszer bevezetése óta folyamatos utánkövetést végzünk, eddigi adatok alapján nem tudunk szep kus szövődményről, illetve egyéb major komplikációról. Bár a mellkascsövezés elviekben általános orvosi kompetencia, szolgálatunknál természetesen a módszert megfelelő oktatással párhuzamosan veze ük be, értendő ez ala mind elméle , mind gyakorla képzés, szimulációk.

Az eljárás megismertetésére vonatkozó javaslatával is egyetértünk. A módszer több tudományos kongresszuson ismertetésre került az elmúlt 16 hónapban. Először a 2010-es Légimentő Vándorgyűlésen, majd 2011 márciusában „A Sérüléstől a Műtőasztalig” címmel rendeze sürgősségi konferencián a Royal London Hospital-ból érkeze konzultánsok által bemutatva. A 2011-es Ortopéd–Traumatológia konferencián előadás, valamint az MSOTKE 2011-es konferenciáján poszter formájában is bemutatásra került. Ezek melle a 2011-es Légimentő Vándorgyűlésen a módszer előnyeiről és saját tapasztalatairól az Oxford Desk Reference Major Trauma könyv mellkassérültek ellátásáról szóló fejezet társszerzője, Dr. Karim Ahmad is beszámolt. Ezen felül persze temérdek nemzetközi irodalom számol be róla, mint választandó módszer. Ezek melle nyilvánvalóan a kórházak részére kiküldö részletes tájékoztató is a külföldön régebb óta használt módszer bemutatását szolgálta.

Szeretném felhívni a figyelmét egy gyakran félreérte lényeges elemre a technikát illetően. Ez pedig az, miszerint a kérdés lényege, hogy a mellkasfalon ejte nyíláson keresztül mellkascső (drain) kerül-e a mellüregbe. Véleményünk szerint a szimpla thoracostomia – amely, ahogy bizonyára Ön is tudja, hiszen levelében utal rá, az ATLS ajánlásában (19) az első lépés a mellkascső behelyezésének folyamatában – azt a célt szolgálja, hogy lélegeztete betegnél a tüdő expandálni tudjon, vagy az esetlegesen felgyűlt nyomás távozni tudjon. Az, hogy az így létrehozo nyílásba kerül-e mellkascső, vagy sem, ismét csak lélegeztete betegnél szinte mellékes. A thoracostomia lényege tehát nem az, hogy nem kerül cső a mellüregbe, hanem hogy tompa technikával, a lehető legbiztonságosabban tudjuk elérni a mellkasi dekompressziót és a tüdő expandálását. Egyértelmű, hogy a beavatkozás nem old meg sebészi szempontból semmilyen mellűri problémát. Amire viszont kitűnő választ kínál, az a szervezetszintű hypoxia, valamint a shockfolyamat obstruk v komponensének, a felszülő PTX-nek megelőzése, vagy megoldása. A behelyeze idegen anyag minden esetben növeli a szep kus szövődmények számát, ez sebésze alaptétel. Képzeljünk egy szélfú a autópályát, ahogyan elővesszük a mellkascsövet, behelyezzük, majd hasonlítsuk össze ezt egy sürgősségi vizsgálóval, akár műtővel. A cső NEM behelyezése nem csak a malpozicionálás, eltömődés, megtöretés, technikai nehézségek, szep kus szövődmények

116

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Levelek elősegítése és másodlagos sérülések elkerülése mia , hanem időtakarékosság mia sem történik meg a helyszínen. A technika a European Trauma Course ajánlásának (16), valamint az ATLS (19) mellkascső behelyezés előkészítésének teljes mértékben megfelel, természetesen a cső behelyezése a helyszínen elmarad, ha úgy tetszik a fen ekben többször részleteze okok mia a kórházig kitolódik. A lényeg tehát az, hogy ez az egyszerű, biztonságos és gyors beavatkozás, a prehospitális ellátás, vagy oxyológia oly sok más feladatához hasonlóan az átmene stabilizációt szolgálja, egy olyan közegben, ahol nem állnak rendelkezésre kifinomult diagnosz kai, illetve beavatkozási lehetőségek. Mindezek mia a módszer szimplicitása, megbízhatósága, gyorsasága és maximális biztonsága elsődleges szempont.

Levelében felvetődö , hogy annak ellenére, hogy a mellkascső behelyezését igyekszünk elkerülni, mégis szerepel az ajánlásban erre is opció, valamint aggályok szerepelnek az újbóli mellűri batapintással kapcsolatban is. Hadd bontsam ki ezt a gondolatot is. A fen ekben részleteze okok mia valóban nem célunk a mellkascső helyszíni behelyezése és ideális esetben a jól elvégze thoracostomia, lélegeztete betegen elvileg nem engedhet meg újra tensionálódást. Ugyanakkor a beavatkozást emberek végzik embereken, ezért előfordulhat olyan szituáció amikor ez mégis, akár többször is bekövetkezhet. Ezen RITKA esetben, többszöri betapintás után is újra tensionálódó mellkas esetén, ismerve a lehetséges szövődményeket és tudva azt, hogy a cső gyakran rossz helyre kerülhet, csövet helyezünk be, bízva abban, hogy így nem lesz szükség további mellűri betapintásra. Azonban, ha az állapotromlás há erében bármilyen körülmények közö az újra tensionálódás felmerül, kifinomult diagnosz ka hiányában a biztonság azt kívánja, hogy újfent ellenőrizzük a tüdő helyzetét. Ezt pedig a thoracostomiás nyíláson történő betapintással tehetjük meg a 100%-os biztonsággal. Nyilván van rá lehetőség, hogy ezeket az újra-betapintásokat a szállítás során, és újbóli lemosás, steril kesztyű felvételével, a lehető leg sztább viszonyok megteremtésével végezzük. A fertőzési ráta a külföldi tapasztalatok és az irodalmi adatok alapján még így is bőven ala a marad a mellkascsövezésnek (3, 15, 17).

Egy másik lényeges tévhit, amit Ön biztosan jól lát, de gyakran találkozunk vele, mint kri kával, hogy mi a mellkas megnyitását sebészi értelemben végezzük a helyszínen. Bár a thoracotomia és a thoracostomia közö csak egy betű a különbség, lényeges látni, hogy utóbbi egy ujjnyi nyílást eredményez, ami pontosan megegyezik a más technikával végze mellkascsövezés esetén ejte nyílás méretével, így annál semmiképp sem invazívabb. A bőrön ejte 4 cm-es nyílás tehát nem azonos a mellkasfali nyílás méretével, mert az csak 1–1,5 ujjnyi.

I szeretném megragadni a lehetőséget, hogy mi is vezérel minket, amikor a trokáros mellkascsövezést elvetendőnek találjuk sürgősségi, de főként prehospitális körülmények közö . Ez nem más, mint a félelem. Sajnos temérdek irodalmi adat és egyéni tapasztalatok is alátámasztják azt az aggodalmunkat, ami alapján arra juto unk, hogy éles eszköznek – legalábbis radiológiai vizsgálatot megelőzően – a mellkasban helye nincs. Mint bizonyára Ön elő is ismeretes a trokárral végze mellkascsövezést az USAban, az Egyesült Királyságban és még számos helyen a világunkban egyenesen ltják.

Zárógondolatként engedje meg, hogy szerzőtársaimmal még egyszer megköszönjem a lehetőséget, hogy bevezete módszerünkről újfent széles körben tájékoztatha uk a sérültellátással foglalkozó Kollégáinkat. Azt gondolom, hogy egy „új” módszer bevezetésekor az egészséges kri kára mindenképpen szükség van, azonban amikor kri zálunk, ne feledkezzünk meg azokról a szigorúan követe , alapigazságként elfogado eljárásokról, dogmákról sem, amik az idők során megdőltek. Talán ne menjünk vissza addig, hogy a föld lapos, vagy a szülésvezetés elő nem érdemes kezet mosni, gondoljunk inkább a sérültellátásra, és például a vérző sérültek folyadék-resuscita ojára, ami a viszonylag közeli múltban gyökeres fordulatot ve . Ezek melle azt se felejtsük el, hogy hazánkban a súlyos sérült ellátás sajnos közel sem olyan jó, mint amilyennek gondoljuk/szeretnénk. A szimpla thoracostomia módszere a kórházban tevékenykedő és gyakran csak elek v sebészi tevékenységet végző kollégák számára első hallásra mindenképpen furcsa lehet, azonban, ha egy olyan szigorú standardokkal, minőségbiztosítással és utánkövetéssel bíró országban, mint az Egyesült Királyság a módszer létjogosultságot nyert és töretlenül fennmaradt az elmúlt 15 évben, az nemcsak megnyugtató, de sérültjeink érdekében, jelen tudásunk és az evidenciák szerint, követendő is.

Tisztele el, dr. Temesvári Péter, dr. Hetzman T. László, dr. Só Ákos Magyar Légimentő Nonprofit K ., Honvédkórház-ÁEK

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

117

IRODALOM 1. Oxford Desk Reference Major Trauma, J. Smith, I. Greave and K. N. Porter (editors). Published by Oxford University, Oxford, UK. 2. Resuscita on. 2007 Nov;75(2):276-85. Epub 2007 Jun 15. Outcome in 757 severely injured pa ents with trauma c cardiorespiratory arrest. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick M, Kay MV, Paffrath T, Mutschler W, Kanz KG; Working Group on Polytrauma of the German Trauma Society (DGU).

3. Simple Thoracostomy Avoids Chest Drain Inser on in Prehospital Trauma Deakin, C. D. MA, MRCP, FRCA; Davies, G. MRCP; Wilson, A. FRCS From the Helicopter Emergency Medical Service, Royal London Hospital, Whitechapel, London, England.

Dr. C. D. Deakin, MA, MRCP, FRCA, Shackleton Department of Anaesthe cs, Tremona Road, Southampton S016 6YD, England. The Journal of Trauma: Injury, Infec on, and Cri cal Care Issue: Volume 39(2), August 1995, pp 373-374 4. Prehosp Emerg Care. 2009 Jan-Mar;13(1):14-7. Needle thoracostomy for tension pneumothorax: failure predicted by chest computed tomography. Stevens RL, Rochester AA, Busko J, Blackwell T, Schwartz D, Argenta A, Sing RF. F. H. Sammy Ross Jr. Trauma Center, Charlo e, North Carolina, USA. 5. Acad Emerg Med. 2004 Feb;11(2):211-3. Needle thoracostomy: implica ons of computed tomography chest wall thickness.

Givens ML, Ayo e K, Manifold C. Emergency Medicine Residency and Department of Radiology, San Antonio Uniformed Services Health Educa on Consor um, Brooke Army Medical Center/Wilford Hall Medical Center, San Antonio, TX 75390, USA. 6. J Trauma. 2008 Jan;64(1):111-4. Needle thoracostomy in the treatment of a tension pneumothorax in trauma pa ents: what size needle? Zengerink I, Brink PR, Laupland KB, Raber EL, Zygun D, Kortbeek JB. Department of Traumatology, University Hospital Maastricht, The Netherlands.

7. J Accid Emerg Med. 2000 Mar;17(2):111-4. Complica ons of tube thoracostomy in trauma. Bailey RC. Accident and Emergency Department, Chesterfield and North Derbyshire Royal Hospital, Calow.

8. Am J Surg. 1989 May;157(5):494-7. Empyema thoracis in pa ents undergoing emergent closed tube thoracostomy for thoracic trauma. Eddy AC, Luna GK, Copass M. Department of Surgery, School of Medicine, University of Washington, Sea le 98194.

9. Am J Emerg Med. 1997 Jul;15(4):368-70. Complica on rates of tube thoracostomy. Chan L, Reilly KM, Henderson C, Kahn F, Salluzzo RF. Department of Emergency Medicine, Albany Medical Center, NY 12208, USA. 10. Arch Surg. 1995 May;130(5):521-5; discussion 525-6. Tube thoracostomy. Factors related to complica ons. Etoch SW, Bar-Natan MF, Miller FB, Richardson JD. Department of Surgery, University of Louisville, School of Medicine, KY, USA. 11. Pleural procedures and thoracic ultrasound: Bri sh Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Tom Havelock,1 Richard Teoh,2 Diane Laws,3 Fergus Gleeson,4 on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group 12. OMSZ 28/2010-es főigazgatói utasítása, 2010.

13. SOP MedStar HEMS Chest trauma, Australia 14. London HEMS Blunt chest trauma SOP, London, UK 15. Eur J Emerg Med. 2006 Oct;13(5):276-80. Simple thoracostomy in prehospital trauma management is safe and effec ve: a 2-year experience by helicopter emergency medical crews. Massaru D, Trillò G, Berlot G, Tomasini A, Bacer B, D’Orlando L, Viviani M, Rinaldi A, Babuin A, Burato L, Carchie E., Helicopter Emergency Medical Service Friuli-Venezia Giulia, Udine Hospital, Udine, Italy.

16. The European Trauma Course Manual 2009 November, 2nd edi on 17. Ann R Coll Surg Engl. 2008 Jan;90(1):54-7. Pre-hospital and in-hospital thoracostomy: indica ons and complica ons.

Aylwin CJ, Brohi K, Davies GD, Walsh MS. Trauma Service, Department of Surgery, Royal London Hospital, London, UK. 18. Pleural decompression and drainage during trauma recep on and resuscita on, M. Fitzgerald *, C.F. Mackenzie, S. Marasco, R. Hoyle, T. Kossmann , Emergency & Trauma Centre, The Alfred Hospital, Melbourne, Australia The Na onal Study Center for Trauma and Emergency Medical Systems and Department of Anesthesiology, University of Maryland School of Medicine, Bal more, USA Na onal Trauma Research Ins tute, Melbourne, Australia Department of Cardiothoracic Surgery, The Alfred Hospital, Melbourne, Australia Emergency Department, Casey Hospital, Berwick, Australia Department of Trauma Surgery, The Alfred Hospital, Melbourne, Australia, 2007 Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 9-20 19. ATLS Student Course Manual 8th edi on

118

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Levelek

Vitairat a súlyos mellkassérültek helyszíni ellátásáról DR. SZABÓ GYŐZŐ JÁNOS Az OMSZ Légimentők ügyvezető, valamint orvos-igazgatói által jegyze ellátási protokoll a feszülő légmell „kezelésére, vagy kivédésére” helyszíni „thoracostomia” végzését javasolja. Közleményükben angolszász szakirodalomra hivatkozva részletesen ismerte k az új eljárás bevezetésének indokait, kivitelezésének módját és javaslatokat tesznek a primer ellátást követő 6–12 órán belüli ellátásra.

Ennek az eljárásnak magyarországi bevezetését semmilyen szakmai érvelés nem indokolja.

Hazai, polgári körülmények közö egy súlyos mellkassérült, jól szerveze mentés-irányítással a legrosszabb esetben is 1 (egy) órán belül kórházi szakorvosi ellátásra kerülhet. Ilyen helyszíni beavatkozást sem a jól szerveze osztrák, vagy német balese ellátás szakirodalmában nem említenek, de az amerikai szakkönyvekben sem ezt a módszert ismerte k. (Háborús körülmények közö a fede , vagy nyílt mellkassérültek helyszíni ellátását más körülmények határozzák meg.)

Az Országos Traumatológiai Intézetben, majd a jogutód Országos Balese és Sürgősségi Intézetben (OBSI) 1985–2005-ig évente átlag 450–500 mellkassérült került ellátásra. A sérültek túlnyomó többsége akut esetként, néhány százalékuk az országos feladatnak megfelelően, vagy szövődmények mia került felvételre. Emelle 100–150 km-es körzetben felvállalta a traumatológiai osztályokra felve súlyos mellkassérültek ellátásában való azonnali közreműködést.

Az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézetbe 1985-től évente leado jelentésekből is megállapítható, hogy a hazai intézetek közül kimagasló számban lá unk el mellkasi sérüléseket. Az Intézetben év zedek során végze klinikai, kutató és oktató munka eredményeiről évkönyvekben, tankönyvekben, hazai és külföldi közleményekben, kongresszusi előadásokban számoltunk be, ahol ellátási elveinket, elért eredményeinket elismeréssel fogadták, soha nem támadták.

A 2005. évben 719 mellkasi sérültet lá unk el. A sérülés pusok aránya az év zedek során alig változo , a fede sérülések körülbelül 30%-ában találtunk traumás pneumothoraxot (ptx), haemothoraxot (htx), vagy haemopneumothoraxot (hptx). Az esetek körülbelül 1/3-át kelle drenálni és 5,5%-uk került műtétre.

– A nagyszámú sérült mellkasi drenálásával szerze tapasztalataink alapján dolgoztuk ki a sérültek mellűri drenálásának sebészi módszerét, feltételeit stb. A protokoll által a feltárás helyének javasolt „IV. bordaköz, a középső hónalj vonalban” tulajdonképpen a hónaljárok. Ezen a helyen, műtői körülmények közö , szőrtelenítés után, oldal-fekvésben, a felkar abducalt, elevált helyzetében végezhető el az úgyneveze axilláris feltárás. Felső végtag, nyaki gerinc sérülésekor ez TILOS. Ezen a helyen egy nyitva hagyo seb infekciós kockázata igen nagy.

– A feszülő légmell kialakulásakor a pleuraűrben 1–1,5–2 atm. túlnyomás a medias numot az ellenkező irányba á olja. A medias num vongálódása köztudo an a súlyos vagus hatás kiváltásával a keringés leállásához vezet. A hirtelen detenzionálás következménye pedig a medias num súlyos vongálása, azonnali vagus hatás. Még kiskaliberű drénnel való drenáláskor is drámai a robbanásszerűen, nagy nyomással kisüvítő levegő hangja és a súlyos bradycardizálódás észlelése.

A fen , év zedek során megélt tapasztalatok alapján, hasonlóan az amerikai és német szakirodalomban javasolt módhoz, a feszülő légmell detenzionálását 14–16 G tűvel, vagy hasonló kis kaliberű kanüllel javasoljuk. Ez a módszert, több év zedes tapasztalatunk szerint is, az OMSZ jól képze orvosai eredményesen alkalmazták. Ezzel a módszerrel legfeljebb pontszerű tüdő–parenchyma sérülést lehet okozni, ha kitapadt tüdőszövetbe szúrnak, de ez nem okoz életet veszélyeztető feszülő légmellet.

Az úgyneveze arany óra, vagy német, osztrák területen ma már csak 15–30 perc praehospitális idő ala szakkórházba szállíto súlyos mellkassérültet a szakorvos a röntgenfelvétel alapján már a szakma szabályai szerint láthatja el.

Országos feladatainknak megfelelően más intézményekből is átve ünk szövődményes eseteket.

Sajnos ezek túlnyomó többsége mellűri drenálás következményeként kialakult súlyos mellkasfali, pleuraűri, vagy pulmonális szep kus szövődmény volt, hasonlóan a hazai mellkassebésze osztályok sta sz kai adataihoz. Ezeknek a betegeknek kezelése több hónapos esetleg éves program. Aki már kezelt ilyen beteget, nem támogathatja ennek a súlyos kockázatokkal járó helyszíni beavatkozásnak a végzését.

Fen klinikai tapasztalataink, és a német nyelvterület ellátási elveinek ismeretében, határozo an

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

119

ellenezzük az angliai módszer magyarországi bevezetését. (Nincs információm az angliai mentőszállítás praehospitális időtartamairól.) A kórházi szakellátás 6–12 órás időtartamára megfogalmazo javaslat pedig szakszerűtlen, jogilag is elfogadhatatlan beavatkozás a mellkassebésze ellátás szakkönyvekben megfogalmazo elveivel szemben.

Javasoljuk, hogy a súlyos mellkassérültet vitális funkcióinak megkezde stabilizálása után, minimális sebészi beavatkozásra korlátozva a primer ellátást, a lehető legrövidebb idő ala szállítsák be a megfelelő progresszivitási szintű intézetbe.

Javasoljuk továbbá, hogy ezt a protokollt a Szakmai kollégium illetékes Tüdő- és Mellkassebész, illetve Traumatológiai Tagozatai is véleményezzék, mivel az e módszerrel elláto sérültek további kezelése már az ő feladatuk.

IRODALOM 1. Keszler P., Szabó Gy. J.: Surgical treatment of „flail chest” injury. In: Mee ng internazionale di aggiornamento in chirurgica thoracica. CIC Edizione Internazionali s. r. l. Co. 1988. 47-54. p.

2. Keszler P., Szabó Gy. J.: Iatrogenic chest injuries in Interna onal Trends in General Thoracic Surgery. Vol. 7. Boston, London, St. Louis, Mosby Year Book. 1991.

3. Szabó Gy. J.: Mellkasi sérülések. In: Sebészet. Szerk. Gaál Cs. 7. átd. bőv. kiad. Budapest, Medicina, 2010.

4. Szabó Gy. J.: Mellkasi sérülések. In: Traumatológia. Szerk. Renner A. 3. átd. bőv. kiad. Budapest, Medicina, 2011.

5. Szabó Gy. J.: Mellkasi sérülések. In: Az általános mellkassebészet tankönyve. Szerk. Vadász P. Budapest, Semmelweis Kiadó.

2006.

120

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

HALOTTAINK

In memoriam Vajda András dr. „Vajda András február 21-én rövid betegség után elhunyt. Fájó űrt hagyo maga után.” – érkeze e rövid hír néhány nappal halála után a szerkesztőségbe testvérétől.

Mi, kollégái sajnos már korábban értesültünk a visszafordíthatatlanról, a megmásíthatatlanról, a búcsú nélküli távozásról. Elment egy önzetlen barát, egy vidám, jó humorú, segítőkész kolléga, aki nagyon sok fiatalabb munkatársának egyenge e szakmai karrierjét, előkészítve külföldi tanulmányutakat, ösztöndíjakat, egyéb munkavállalási lehetőségeket a nagyvilágban.

1970-ben végze a Semmelweis Egyetem Általános Orvoskarán summa cum laude minősítéssel. Általános sebészetből 1974-ben, ortopédiából 1976-ban szakvizsgázo . A diploma megszerzését követően négy éven át volt segédorvos a Róbert Károly körú Kórház Általános Sebésze Osztályán, majd a következő években a SOTE Ortopédiai Klinikáján volt klinikai orvos, egyetemi tanársegéd, részlegvezető helye es és adjunktus. A felnő és a gyermekosztályokon szerze tapasztalatot a szakmában, közben három alkalommal dolgozo külföldön: 1983 és 1985 közö Angliában, 1988 és 1990 közö az Egyesült Arab Emírségekben, illetve 1996 és 1997 közö ismét Angliában. Az utolsó években nyugalmazo egyetemi adjunktusként, mint ortopédiai szaktanácsadó dolgozo .

1992 óta a SOTE Igazságügyi Orvostani Intézet szakértőjeként mintegy 150 jelentést készíte . Rendszeresen oktato orvostanhallgatókat és szakorvos-jelölteket magyar és angol nyelven 1978 óta. 1998 májusa óta folytato gyermek- és felnő ortopédiai rendelést a Szigetszentmiklósi Szakorvosi Rendelőben.

Tagja volt a Magyar Ortopéd Társaságnak, a Magyar Gerinc Társaságnak, a Magyar Rehabilitációs Társaságnak, a Magyar Osteoporosis Társaságnak és a Magyar Orvosi Kamarának. Évek óta szakfordítója volt folyóiratunknak, amit igényesen és magas színvonalon művelt. „Nehéz szívvel búcsúzunk tőle, mindig nagyon pontosan és gyorsan dolgozo ” – írta róla a lap szerkesztője.

Az ortopéd társadalom nevében ígérem, hogy a barátokkal együ őrizzük emlékét!

Nyugodjál békében!

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Dr. Bucsi László

121

Egy tölgyfa kidőlt….

In memoriam Dr. Vidó Sándor Egy tölgyfa kidőlt, az „aranyszike” végleg polcra került…

Megtört szívvel, nagy fájdalommal tudatjuk az alábbiakat: Dr. Vidó Sándor balese sebész főorvos, volt osztályvezető, a Markusovszky Kórház Traumatológiai osztályának doyenje életének 69. évében váratlanul, 2012. április 21-én elhunyt.

1943. szeptember 1-jén születe . Általános orvosi diplomáját 1968-ban szerezte a Pécsi Orvostudományi Egyetemen. Végzés után került a szombathelyi Markusovszky Kórház Balese Osztályára, ahol 1972-ben általános sebésze , majd 1974-ben traumatológiai szakvizsgát szerze . 44 évig dolgozo az első munkahelyén, 2005-ös nyugdíjazása után is folyta a a munkát. Hosszú évekig osztályvezető helye esként, majd 2007-től két évig osztályvezető főorvosként irányította osztályunkat. Nem volt kifejeze en vezető alkat, de mindig a betegek és a munkatársak érdekeit tarto a szem elő . Általános és balese sebészként számtalan életet mente meg és ezreknek adta viszsza a mozgás szabadságát. A betegek iránt tanúsíto példaértékű elköteleze séggel, nagy szakmai tudással, kiváló operatőrként dolgozo .

A kórházi munkájával párhuzamosan a szombathelyi Vasútegészségügyi Központ sebésze szakrendelését is veze e. Halála napján is dolgozo , onnan hazatérve, lepihenve érte a halál. Ő volt az a kolléga, aki mindenkinek segíte , nehéz helyzetekben is krea v gondolkodással, gyorsan átlendíte a nehézségeken.

Tanácsaival mindenkor kollégái rendelkezésére állt, a nap 24 órájában, egész évben.

Sebészi technikája, térlátása ragyogó volt, Tőle tanultuk és tanulha uk meg a szakma fortélyait. Ő az a klasszikus balese sebész volt, aki mindent meg tudo operálni.

122

Szakmánk szürke eminenciása, akinek nevét – balese sebészként eltöltö 44 év ellenére – lehet, hogy többen nem is ismerik.

Nem előadásait hallga uk, hanem azt tudtuk megtanulni Tőle, hogyan lehet megoperálni, megcsinálni azt, ami első ránézésre elvégezhetetlen feladatnak tűnik.

Tapasztalatával és szakmai tudásával, zseniális meglátásaival úrrá le legnehezebb helyzeteken is. Több nagyszerű újítását, gondolatát ma is rendszeresen alkalmazzuk szakmánk gyakorlása során.

Szakmája legkiválóbbja volt, nem véletlen, hogy nyugdíjba vonulásakor munkatársaitól aranyozo szikét kapo szteletük és megbecsülésük jeleként, amelyet most sajnos végleg lete .

Halálával egy traumatológus tölgyfa dőlt ki a sorból…

Az utóbbi időben gyengélkede . Aggódva figyeltük, nincs-e nagyobb baj. De a vizsgálatok sorra nega v eredményt adtak. A na-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Halo aink pokban már op mistább volt, remélte, hogy néhány hete fennálló panaszai megszűnnek.

Felfoghatatlan, hogy ilyen hirtelen érte a halál.

Mindig jó férj, apa, nagyapa volt. Büszkén emlege e, hogy orvosfia és mérnöklánya révbe ért, imádta unokáit, akik sajnos Tőle távol, külföldön élnek.

Mindannyian atyai jó barátként szteltük és szere ük! Halálával pótolhatatlan veszteség érte a Vas megyei egészségügyet. Tanítása, segítő készsége, embersége, alázata, szorgalma, szellemisége mindig i marad velünk.

Emlékét kegyele el őrizni fogjuk!

Dr. Vidó Sándor, Vidó Főorvos, Sanyi, Vidó „Papa” hiányozni fogsz mindannyiunknak!

Nyugodj békében!

Munkatársak, kollégák nevében is:

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Dr. Biró Csaba osztályvezető főorvos

123

Búcsú Bálint B. József főorvostól 2011 szeptemberében kaptuk a hírt, hogy a magányosan, visszavonultan élő Bálint B. József főorvos nyolcvannyolc éves korában eltávozo . Budapesten 1923. november 15én lá a meg a napvilágot. Gyermekkorát Budafokon töltö e, majd a Fasori Evangélikus Gimnáziumban ére ségize 1941-ben. Még abban az esztendőben beiratkozo a Pázmány Péter Tudományegyetem Orvoskarára.

A kar 1944-ben Németországba menekült, ezért Halleban a Mar n Luther Egyetemen folyta a tanulmányait. Háború után hazatérve 1948-ban kapta meg orvosi diplomáját.

Erede terve szerint belgyógyásznak készült, s majdani szakmájához a kísérle –farmakológiai laboratóriumban kezdte meg orvosi munkáját, előtanulmányait. Amikor a belgyógyásza osztályt és a laboratóriumot elköltözte ék a Fiumei ú épületből, nem tarto velük, hanem a Dániel Elemér veze e balese sebésze osztályon le segéd-, alorvos, majd adjunktus. Az akkoriban még gyermekcipőben járó transzplantáció farmakológiai és immunológiai kérdéseivel kezde el foglalkozni, az időközben életre hívo Országos Traumatológiai Intézetben. 1964-ben WHO ösztöndíjjal hosszabb tanulmányutat te . Hazatérése után az Intézet keretein belül létrehozta a Szövetbankot, Európában a második ilyen jellegű osztályt. Kezdetben mindössze két nagyobb és egy kisebb helyiségben készíte e a szövetkonzerveket, mindössze egy segéderő asszisztálásával. Pár év múltán nem csak a Traumatológiai Intézet oltványszükségletét, hanem az egész ország igényeit képes volt kielégíteni a Bálint főorvos által vezete Szövetkonzerváló. Az 1960–1970-es években több mint húsz hazai kórháznak szállíto a az emberi és álla szövetekből készíte oltvá-

124

nyokat. A skála egyre bővült, nemcsak csont, ín, fascia, dura, hanem (sertés)szívbillentyű, cornea stb. preparátumokat is készíte . A Szövetkonzerváló közel fél évszázados működése ala több mint százezer készítménnyel járult hozzá a betegek gyógyításához. Az Intézet újjáépítését követően (1984-ben) valamelyest javultak a tárgyi feltételek. A Szövetbankban végze hatalmas munkája melle , továbbra is részt ve a műté ellátásban, oktatásban, továbbképzésben. Közel száz tudományos publikációja jelent meg, remek ötleteivel lá a el a fiatal kollégákat, s igyekeze kutatásaikat nyomon követni, hibáikat szelíd szóval korrigálni. Kandidátusi értekezés-tervezetét több ízben elutasíto ák, majd amikor a negligáló bürokraták eltűntek (és már lehetősége nyílt volna a disszertáció benyújtására), arra kötelezték, hogy oroszból nyelvvizsgázzék. Erre nem volt hajlandó, s az 1980-as években emia hiúsult meg az értekezés elkészítése. Szakmailag kitűnően képze , nemcsak a traumatológiában, ortopédiában tájékozo , hanem az orvostudomány szinte valamennyi területéről naprakész ismeretekkel rendelkeze . Meghi barátai nem voltak, de igyekeze mindenkivel jó, kollegiális viszonyt kialakítani. Ha megsérte ék visszavonult, sohasem igyekeze elégtételt venni. Magánéletéről, munkáján kívüli tevékenységéről nem beszélt. 1998. január 1-jével ment nyugdíjba. Összepakolt és hátralévő éveiben nem járt be korábbi munkahelyére, senkivel nem tarto kapcsolatot. Magányosan, csendben ment el. Halálhíréről nem kaptunk értesítést, nem tudjuk mikor és hol helyezték örök nyugalomra. Akik vele dolgoztunk, őrizzük emlékét.

Prof. Dr. Józsa László

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

KÖNYVISMERTETÉSEK

Jürgen Fischer: Atlas of Injec on Therapy in Pain Management. Stu gart. New York.

Thieme. 2012. 182 p. 95 színes ábra, 6 táblázat. ISBN 978-3-13-154301-1 A szerző, Dr. Jürgen Fischer ortopéd sebész, balese sebész professzor, aki jelenleg egy nagyforgalmú mozgásszervi panaszokkal és rehabilitációval foglalkozó járóbeteg rendelést vezet Darmstadtban, Németországban. A probléma, amivel a könyv foglalkozik valóban fontos, sőt mindennapjaink része.

Mi is tapasztaljuk, hogy betegeink jelentős részét a fájdalom hozza el hozzánk és legfőbb vágyuk, hogy e ől megszabadítsuk őket. Ez azonban időnként igen összete folyamat, hosszadalmas kivizsgálást, kezelést igényel.

Vannak azonban olyan kórállapotok, amikor a megoldás közelebb van, mint gondolnánk!

Erre hívja fel figyelmünket a kiadvány, sőt jól kezelhető útmutatót ad a helyi érzéstelenítőkkel egyszerűen és gyorsan elérhető sikerhez. A könyv több alkalommal megjelent már német nyelven, azonban ez az első nemzetközi, angol nyelvű kiadása.

A könyv a Thieme Kiadótól megszoko igen színvonalas külalakkal jelent meg.

Kézreálló, közepes méretű, könnyedén hónunk alá csapható, magunkkal vihető kiadvány. Időtálló, kemény borítója a kiadó védjegyének számító sötétkék-ezüst színű, a fedlapot a könyvből származó színes ábrák díszí k.

A szakmai tartalom 180 oldal terjedelmű, a szöveget – atlaszról lévén szó – 95, többnyire egész oldalas igényes, színes ábra illusztrálja. Ezt, az erede közlemények iránt érdeklődő és a további információkra éhes olvasó számára összeállíto irodalomjegyzék, majd részletes tárgymutató köve .

A tartalom 8 fejezetre oszlik. Az első részben rövid bevezetőt olvashatunk a fájdalom éle anáról, majd az injekciós terápia/lokál anesztézia technikájáról kapunk, gyakorlaas tanácsokkal kiegészíte leírást, végül a

használható helyi érzéstelenítők fontosabb gyógyszertani sajátosságait, veszélyeit és mellékhatásait, illetve azok kezelését ismerte a szerző. Szerencsés módon, ezeket az információkat táblázatok formájában is á ekinthetjük. A következő hét fejezetben, testtájról tes ájra haladva (fej, nyak, felső végtagok, mellkas és has, ágyéki gerinc és medence, alsó végtagok, arc) veszi végig a szerző az általa fontosnak tarto , illetve az injekciós terápia számára elérhető fájdalompontokat és fájdalomszindrómákat. A leírásokban szerepelnek infiltrációs, vezetéses és intraar kuláris megközelítésű érzéstelenítések is. A gyakoribb problémák melle (pl. lateralis epicondyli s, calcaneodynia, lumbágó), ritkább lokalizációjú, vagy összete ebb fájdalomszindrómák kezelését is megemlí .

Rendkívül jó és olvasóbarát az a szerkesztési elv, miszerint felütve az atlaszt egy oldalon, csak egy beavatkozásról tájékozódhatunk. Bal oldalon megtaláljuk a lényegre törő, rövid szöveges leírást, jobb oldalon pedig az egész oldalas anatómiai ábrát, amelyen feltüntetésre kerül a beteg panaszának lokalizációja, az anatómiai tájékozódási pontok és az injekciós behatolás helye(i). Így az információ könnyen kezelhető, akár beavatkozás közben is ellenőrizhetjük magunkat és a tévesztés is kizárt.

Ne felejtsük el azonban, hogy ez a kiadvány egy atlasz, elsősorban az érzéstelenítési technikák kivitelezésében nyújt segítséget.

A fájdalom éle anának részletei, a helyi érzéstelenítők pontos farmakológiája, a mellékhatások mélyreható ismerete, illetve ezek kezelésének menete nem sajá tható ebből a könyvből. Sőt, a mellékhatások kezelésének tekintetében a közölt ismeretek veszélyesen elnagyoltak, pontatlanok. Márpedig ezek is-

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

125

merete nélkül nem szabad hozzáfogni az injekciós kezelésekhez. Továbbá nem foglalkozik a könyv a fájdalomszindrómák kivizsgálásával, nem határoz meg pontos indikációs köröket, és nem helyezi el az injekciós terápiát az egyes betegségek kezelésének menetében, nem határoz meg sorrendet az injekciós kezelés és egyéb, felsorolt alterna v terápiák közö sem. Tehát a bemutato technikák alkalmazása elő ezeket az ismereteket más kézikönyvből kell mind megtanulnunk. Hiányolom, hogy míg a bevezető fejezetben találunk prak kus tanácsokat az injekciós technika kivitelezéséhez, az egyes blokádok ese-

tében ezek hiányoznak, holo , különösen komplikáltabb beavatkozásoknál a gyakorlat során szerze megfigyelések, apró trükkök a kezdőknek is sokat segíthetnének. Összefoglalva, egy igazán színvonalas könyvet ad kezünkbe a kiadó, amely gyógyító mindennapjainkban komoly segítséget jelenthet. A kiadvány egy remek atlasz, nem több, így az alapismereteket, a fájdalomszindrómák komplex ellátását nem tanulhatjuk meg belőle, de ezeket másu elsajá tva az injekciós terápia kivitelezésében hasznos támaszul szolgál.

Dr. Nardai Gábor osztályvezető főorvos Péterfy Sándor utcai Kórház és BALESETI KÖZPONT Aneszteziológiai és Intenzívterápiás Osztály

Nicolas T. Schwarz, Karl-Heinz Reu er: General and Visceral Surgery. Stu gart. New York. Thieme. 2011. 412 p.

A jelen könyv egy már 1996- ban íro hasonló témájú munka felújíto ismételt kiadása. A szerzők a Neumünsteri Friedrich Ebert Kórház munkatársai.

A könyv 412 oldalán 185 illusztrációval az alábbi tema kus sorrendben tárgyalja mondanivalóját: Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy, mellkas, különös tekinte el azok sérüléseire, medias num, rekesz, hasfali sérvek.

Az ezt követő fejezetek a nyelőcső, a gyomor, a vékony és vastagbél, végbél és anus fejezetei, külön tárgyalva az appendix tárgykörét. Ezeket köve a bélelzáródás, a lép és a máj, az epehólyag és epeutak betegségei, a pancrea s, majd a peritoni s tárgyalása.

Az utolsó fejezetek a neuroendokrin tumorokat, a lágyrész tumorokat, végül az érsebészet fejezetét tartalmazza. Összefoglalót ad a periopera v kezelésekről, a transzplantációkról, és a sürgősségi-balese ellátás általános alapelveiről.

Az egyes fejezetek igen jól á ekinthető és értelmezhető anatómiai, tüne ani, diagnoszkai és belgyógyásza , illetve sebésze protokollt ismertetnek, amelyek a hétköznapi teendők megítélésében és azok meghatározásában könnyen értelmezhető, hatékony segítséget adnak. A sebésze teendők tekintetében minden esetben egy elvi, tema kus műté megoldási vázlatot mutat be anélkül, hogy a sebésze -technikai kérdéseket részletesen taglalná.

A könyv általános sebésze kérdéskörökben úgy az orvostanhallgatóknak, mint a szakorvos jelölteknek igen jól használható, iránymutató kezelési és megoldási vezérfonalat szolgáltat.

A könyv forgatása a fen területen működő kollégák számára jó szívvel ajánlható.

Dr. Németh A la osztályvezető főorvos Péterfy Sándor utcai Kórház és Balese Központ Általános Sebésze Osztály

126

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK

Kérjük cikkíróinkat, hogy a szerkesztőség és a nyomda munkájának megkönnyítése és gyorsítása érdekében a kéziratot az alábbi irányelvek szerint készítsék el. A nemzetközi szabványnak megfelelően a dolgozat terjedelmére vonatkozóan az irányadó a következő: közlemény 8–12 oldal, kazuisz ka 3–8 oldal, irodalmi hivatkozás szükség szerint, de lehetőleg 15–20 tételnél nem több.

A kézirat első oldalán a következők szerepeljenek: a közlemény származási helye (kórház, osztály; egyetem, klinika), a cikk címe (rövid és pontos), a szerző/k teljes neve (doktori címmel), „Összefoglalás”, maximum 20 gépelt sor harmadik személyben fogalmazva, a dolgozat lényegi részét tartalmazva, kulcsszavak 3–10 szó, lehetőleg a PUBMED–MEDLINE tárgyszójegyzéke alapján (Medical Subjects Headings), angol nyelvű címfordítás és absztrakt. Rövidítések az összefoglalóban ne legyenek. Lábjegyzetben a cikk megjelenésével kapcsolatos körülményre lehet utalni (milyen vizsgálatsorozatban, támogatással, kinek a szteletére készült). A levelező szerző nevét, címét, egyéb elérhetőségét (telefon, fax, e-mail) a cikk végén kérjük megadni.

A cikk szerkezete, ha nincs különleges indok az eltérésre, a következő legyen: Bevezetés: a témához szorosan csatlakozó, a közlés indokoltságát bizonyító előzmények felsorolása és a közlemény céljának ismertetése.

Anyag és módszer: a vizsgált anyag, betegek, betegcsoportok és a vizsgálómódszer leírása.

Eredmények: A vizsgálatból nyert adatok tényszerű közlése, vizsgála eredmények a dokumentumokkal (táblázatok, ábrák, képek).

Megbeszélés: a vizsgála eredményekből levont következtetések, azok összevetése korábbi eredményekkel, más módszerekkel, ajánlás, állásfoglalás.

Irodalom: csak olyan név szerepelhet a jegyzékben, akire a szövegben hivatkozás történik, és a szövegben szereplő szerzőket idézni kell. Figyeljünk a hazai közlésekre! A tudományos témakörökben korábban már publikált magyar szerzők közleményei megtalálhatók a 2007-ben megjelent „A Magyar Ortopédia, Traumatológia és Határterületei Bibliográfiája a kezdetektől napjainkig” című könyvben.

Orvosi helyesírás: Az egyes szavak és kifejezések írásmódjáról szerzőink az Orvosi helyesírási szótárban tájékozódhatnak. (Fábián P., Magasi P. (szerk.) Bp.: Akadémiai Kiadó, 1992.) Kérjük, ne írják le a közleményben ugyanazt a szót többféleképpen. Amennyiben a la n szavak magyar szóvégi ragot kapnak, a szó utolsó magánhangzója a magyaros kiejtés szerint írandó (pl. abduc ós). A rövidítéseket a fogalom első teljes terjedelmű leírása után zárójelben adjuk meg, és a továbbiakban a rövidíte formát használjuk. Ábrák, táblázatok: Az ábrákat digitális formátumban kérjük elküldeni, elsősorban f, jpg, vagy bmp file formátumban. A képeket 300 dpi (lpi) pon elbontásban ajánlatos elkészíteni. A digitális fényképezőgéppel készült képek általában megfelelőek. Szükség esetén lehet nyíllal, vagy más jellel felhívni a figyelmet a részletekre, vagy vázlatos rajzzal kiegészíteni. Több ábrát is össze lehet szerkeszteni. Az ábráknak és táblázatoknak címet és sorszámot kell adni. Az ábrákat arab, a táblázatokat római számokkal sorszámozzuk. Az ábra- és táblázat aláírásokat kérjük a cikk végére beszúrni. A digitális formátumú ábrákat, grafikonokat ne a szöveg közé szerkesszék be (de javasolt helyüket kérjük jelölni a kéziratban), hanem – önálló névvel elláto képfile-ként – mellékeljék külön floppyn vagy CD-n, illetve e-mail-ben.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

127

Az irodalomjegyzékben a hivatkozásokat a szerzők betűrendes sorrendjében kell megadni, sorszámozva, az egyes tételeket külön bekezdésben írva. A kézirat szövegében az utalás az ado tétel számának kerek zárójelben való megadásával történjék.

Az idézés az alábbi formában történjék (Kérjük, ügyeljen az írásjelekre és a szóközökre!): Folyóiratcikk: Szerző/k: (vezetéknév, keresztnév kezdőbetűi, a néven belül nincsen vessző, csak a nevek közö ): Cím. Folyóirat (a folyóiratok nevének nemzetközi rövidítését kell használni a PUBMED alapján, amennyiben nincs, a teljes nevét ki kell írni). Megjelenés éve. Kötetszám, évfolyam-szám. (Lapszám kerek zárójelben): oldalszámok (első és utolsó teljesen kiírva).

Például: Clement N. D., Jenkins P. J., Brenkel I. J., Walmsley P.: Predictors of mortality a er total knee replacement: a ten-year survivorship analysis. J. Bone Joint Surg. Br. 2012. 94. (2): 200-204.

Könyv: Szerző/k, (ha szerkesztő, kerek zárójelben, rövidítve az ado nyelven): Cím, alcím.

(Kötetszám, ha van). Kiadás (ha van). Hely. Kiadó. Év. Oldalszám.

Például: Haas N. P., Kre ek Ch. (Hrsg.): Tscherne Unfallchirurgie. Hü e und Oberschenkel.

Heidelberg etc. Springer. 2012. 480 p.

Könyvfejezet: A fejezet szerzője: A fejezet címe. In: A könyv szerzője, ha nem azonos a fejezet szerzőjével (ha szerkesztő, kerek zárójelben, rövidítve az ado nyelven), a könyv címe, kiadás sorszáma, kiadás első helye, kiadó, év, a fejezet kezdő és befejező oldalszáma.

Például: Somerville L., Bryant D.: Ethics in wri ng: Maintaning credibility. In: Bhandari M., Joensson A. (Eds.): Ge ng your research paper published. A surgical perspec ve. Stu gart.

Thieme. 2011. 49-53. p.

A kéziratot ábrákkal és táblázatokkal együ elektronikus formában kérjük elküldeni a következő e-mail címek egyikére: mto@balese .hu vagy matrokplaszt@gmail.com, illetve postán (mágneslemezen, CD-n) a szerkesztőség címére: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet Szerkesztősége, 1081 Budapest, Fiumei út 17.

Tisztelt Szerzők! Ha a leírtakat figyelembe véve küldik el kéziratukat, biztos, hogy hamarabb fog megjelenni. Együ működésüket kérve üdvözli Önöket a Szerkesztőség.

128

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

Fitmore Hip Stem ®

(+36 1) 439 2910 info@comesa.hu www.comesa.hu

Fitmore® csípőprotézis, az egyedi anatómia követője

Megőrzi a nagy trochanter csontállományát A különböző mediális ívek követik az anatómiai különbségeket Trapéz alakú keresztmetszete biztosítja a primer stabilitást

LV. ÉVFOLYAM 2012/1-2.

MAGYAR TRAUMATOLÓGIA ORTOPÉDIA KÉZSEBÉSZET PLASZTIKAI SEBÉSZET

LV. ÉVFOLYAM 2012.

1-2