Report multidimensionale - ALTEMS trastuzumab SC

Analisi multidimensionale del farmaco trastuzumab (SC) in pazienti con carcinoma mammario HER2+ nel setting extraospedaliero (domiciliare) versus ospedaliero

Maggio 2021

Questo documento deve essere citato come: Di Brino E, Basile M, De Laurentiis M, Giorgio L, Iodice G, Orsini F, Refolo P, Rumi F, Sacchini D, Spagnolo AG, Cicchetti A. Analisi multidimensionale del farmaco trastuzumab (SC) in pazienti con carcinoma mammario HER2+ nel setting extraospedaliero (domiciliare) versus ospedaliero, Working Paper ALTEMS n. 1, 2021.

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CONTRIBUTIONS

Autori Eugenio Di Brino1, Michele Basile1, Michelino De Laurentiis2, Luca Giorgio3, Giovanni Iodice2, Francesca Orsini1, Pietro Refolo4-5, Filippo Rumi1, Dario Sacchini4-5, Antonio Gioacchino Spagnolo4-5, Americo Cicchetti1

1

Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (Altems), Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.

2

Dipartimento di Oncologia Senologica e Toracica, Istituto Nazionale Tumori IRCCS "Pascale", Napoli.

3

Dipartimento di Scienze Aziendali, Università di Bologna.

4

Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS, Roma, Italia

5

Dipartimento di Sicurezza e Bioetica, Facoltà di Medicina e chirurgia "A. Gemelli", Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia

Autore per la Corrispondenza Eugenio Di Brino (eugenio.dibrino@unicatt.it)

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Disclosure Questo lavoro è stato reso possibile da un grant incondizionato di Roche. La pubblicazione dei risultati non è stata condizionata dall’approvazione degli sponsor. Pertanto, i risultati riportati rappresentano il punto di vista degli autori e non necessariamente quello degli sponsor.

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Indice

CONTRIBUTIONS........................................................................................................................................................ 3 PREFAZIONE .............................................................................................................................................................. 6 OBIETTIVO DEL REPORT ............................................................................................................................................ 7 METODI ...................................................................................................................................................................... 8 REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA............................................................................................................................ 8 CRITERI DI INCLUSIONE/ESCLUSIONE ......................................................................................................................................... 9 RISULTATI .................................................................................................................................................................11 RISULTATI DELLA STRATEGIA DI RICERCA ................................................................................................................................. 11 DESCRIZIONE DEL PROBLEMA CLINICO E GESTIONE CORRENTE ....................................................................................................... 12 GESTIONE ATTUALE DELLA PATOLOGIA ................................................................................................................................... 13 STATO REGOLATORIO ......................................................................................................................................................... 14 DESCRIZIONE DELLA DOMICILIARIZZAZIONE DI TRASTUZUMAB SC (PROGETTO PILOTA HERHOME DELL’ISTITUTO PASCALE DI NAPOLI) ........ 16 INVESTIMENTI E STRUMENTI NECESSARI PER L’UTILIZZO DELLA TECNOLOGIA .................................................................................... 18 SICUREZZA ....................................................................................................................................................................... 20 EFFICACIA ........................................................................................................................................................................ 21 IMPATTO ECONOMICO ......................................................................................................................................................... 22 IMPATTO ORGANIZZATIVO ................................................................................................................................................... 27 ASPETTI SOCIALI............................................................................................................................................................... 37 ASPETTI ETICI................................................................................................................................................................... 38 RIFLESSIONI, CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE .............................................................................................42 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI ....................................................................................................................................44

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Prefazione Il presente report di analisi multidimensionale secondo la metodologia dell’Health Technology Assessment (HTA) riguarda un’analisi comparativa tra setting extraospedaliero (domiciliare) e ospedaliero della somministrazione sottocute (SC) di trastuzumab in pazienti affette da tumore alla mammella HER2+.

L’obiettivo è stato quello di fornire una panoramica del potenziale impatto che il differente utilizzo di questa modalità di somministrazione e di cura potrebbe avere sul Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Per fare ciò, è stata condotta una revisione sistematica della letteratura scientifica esistente. Le evidenze sono state selezionate secondo criteri di inclusione precostituiti, e organizzate sulla base dei principali domini HTA seguendo il framework dell’European Network per l’Health Technology Assessment (EuNetHTA) Core Model®.

Coerentemente con l’approccio dell’HTA, il processo di elaborazione del presente documento ha previsto una fase di appraisal in cui i risultati preliminari della ricerca sono stati sottoposti ad uno stakeholder involvement che ha fornito indicazioni utili a sistematizzare i risultati dello studio e a fornire ulteriori chiavi di lettura delle evidenze prodotte. Gli esperti interpellati sono: 

Mattia Altini (Direzione Sanitaria, ASL della Romagna);



Adriana Bonifacino (Presidente IncontraDonna);



Rosanna D’Antona (Presidente Europa Donna Italia);



Francesco De Lorenzo (Presidente F.A.V.O. – Federazione Italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia);



Daniele Generali (Professore Associato di Oncologia Medica – Università di Trieste);



Elisabetta Iannelli (Segretario Generale F.A.V.O. – Federazione Italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia);



Pierluigi Navarra (Professore Ordinario di Farmacologia – Università Cattolica del sacro Cuore);



Marcello Pani (Direttore Farmacia Ospedaliera – Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS).

I feedback raccolti sono stati integrati nel documento.

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Obiettivo del report L’obiettivo del presente report è stato la progettazione e la realizzazione di un documento di valutazione multidimensionale riguardante il setting di somministrazione extraospedaliero (domiciliare) versus ospedaliero del farmaco oncologico trastuzumab sottocute (SC) in pazienti affette da carcinoma mammario HER2+. La finalità della realizzazione di un’analisi comparativa adottando l’approccio dell’Health Technology Assessment (HTA) è quella di valutare l’impatto organizzativo, economico, eticosociale, nonché l’impatto sulla sicurezza e l’efficacia della terapia, che può avere lo switch dal setting ospedaliero (Day Hospital) al setting extraospedaliero (domiciliare) di farmaci di area oncologica come trastuzumab SC. Il documento può rappresentare un valido strumento a supporto delle decisioni di programmazione e organizzazione sanitaria a livello regionale e aziendale.

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Metodi Revisione sistematica della letteratura La domanda di ricerca è stata posta usando il metodo PICO; questo modello include la popolazione di riferimento oggetto della valutazione (P), l’intervento o gli interventi sui quali si sta indagando (I), il comparatore o i comparatori (C), e gli outcome di riferimento (O). La tabella 1 riportata di seguito descrive il modello PICO utilizzato per la seguente analisi.

Tabella 1: Modello PICO

Popolazione Intervento Comparatore Outcomes

Pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale; Pazienti in trattamento adiuvante e neo-adiuvante del carcinoma mammario; Pazienti con carcinoma mammario metastatico Trastuzumab SC in associazione con chemioterapia o in seguito a terapia di induzione in setting extraospedaliero (domiciliare) Trastuzumab SC in associazione con chemioterapia o in seguito a terapia di induzione in setting ospedaliero Efficacia (Health-related quality of life - HRQoL, qualità della vita, patient satisfaction) Safety (outcome di sicurezza del paziente e del processo, gestione dei rischi per la sicurezza) Impatto economico (costi, costo-efficacia) Impatto organizzativo (investimenti, training, patient-flow, work-flow, modalità di somministrazione) Implicazioni etiche (rischi-benefici, autonomia del paziente, equità di accesso)

Per la revisione sistematica della letteratura sono stati consultati alla data del 30 settembre quattro database per raccogliere le evidenze disponibili per la seguente valutazione:   



Pubmed; Scopus; EBSCO, che include la “Cochrane Central Register of Controlled Trials”, la “Cochrane Database of Systematic Reviews”, “Health Technology Assessment”, e “NHS Economic Evaluation Database”; INAHTA.

La stringa di ricerca è stata differenziata per i vari database, soprattutto per quel che concerne la scelta dei filtri di ricerca, in modo tale da raccogliere il maggior numero di evidenze possibili, coerenti con lo studio.

Le parole chiave e la costruzione della stringa tramite operatori booleani, anche avvalendosi del dizionario MeSH, sono interamente riportate nella Tabella 2.

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Tabella 2: Stringa di ricerca Database

Keywords/Search String

Filters

Pubmed, Scopus

(((((((((((breast cancer) OR (breast neoplasm)) OR (mammary cancer)) OR (breast cancer)) OR (breast tumor)) OR (mammar* neoplasm)) OR (mammar* cancer)) OR (mammar* tumor)) OR (breast neoplasm [MeSH Terms]))) AND (((((trastuzumab) OR (herceptin)) AND (subcutaneous)) OR (("Trastuzumab"[Mesh]) AND "Infusions, Subcutaneous"[Mesh])))) AND (((((((((((((Health-related quality of life) OR (quality life)) OR (patient satisfaction)) OR (patient safety)) OR (safety risk management)) OR (cost)) OR (cost effectiveness)) OR (cost analysis)) OR (patient preference)) OR (social aspects)) OR (patient communication)) OR (ethic*)) OR (legal aspects))

Language: English, Italian;

(((((((((((breast cancer) OR (breast neoplasm)) OR (mammary cancer)) OR (breast cancer)) OR (breast tumor)) OR (mammar* neoplasm)) OR (mammar* cancer)) OR (mammar* tumor)) OR (breast neoplasm [MeSH Terms]))) AND (((((trastuzumab) OR (herceptin)) AND (subcutaneous)) OR (("Trastuzumab"[Mesh]) AND "Infusions, Subcutaneous"[Mesh])))) AND (((((((((((((Health-related quality of life) OR (quality life)) OR (patient satisfaction)) OR (patient safety)) OR (safety risk management)) OR (cost)) OR (cost effectiveness)) OR (cost analysis)) OR (patient preference)) OR (social aspects)) OR (patient communication)) OR (ethic*)) OR (legal aspects))

Not applicable

EBSCO, INAHTA

Population: adults (19+) Abstract available Temporal limit 10 years

Per quanto riguarda i filtri della ricerca, è stato considerato un limite temporale di 10 anni; inoltre, sono stati utilizzati filtri relativi all’età dei pazienti (maggiore di 18), alla lingua nella quale è scritto lo studio (Inglese, Italiano), e alla possibilità di consultare l’abstract. Oltre alla ricerca sui principali database è stata svolta anche una ricerca manuale per raccogliere ulteriori evidenze. Inoltre, alcune informazioni concernenti soprattutto gli aspetti tecnici della tecnologia sono stati forniti dall’azienda produttrice.

Criteri di inclusione/esclusione Gli studi analizzati attraverso la revisione sistematica della letteratura sono stati considerati eleggibili a meno che non incontrassero uno o più dei seguenti criteri di esclusione:      

Nessuna rilevanza con la tecnologia oggetto della valutazione; Nessuna rilevanza con la condizione oggetto della valutazione; Indisponibilità delle versioni in Inglese o in Italiano dello studio; Tipologia di studio non rilevante (editoriale, studio preclinico, “case report”); Informazioni non sufficienti su nessuno degli aspetti in esame; Duplicati di studi già trovati in altri database.

Gli studi sono stati classificati utilizzando un foglio di calcolo Excel®, contenente, per ogni studio, un codice identificativo per indicare da quale database provenisse, se fosse un duplicato, il primo autore, l’anno di pubblicazione, il titolo, la reference ed il link all’abstract. Sono state riportate, altresì, le ragioni 9

dell'esclusione e il dominio dell’HTA di riferimento. Il primo screening, basato sul titolo e sull'abstract, è stato condotto da due ricercatori senior esperti di HTA in doppio cieco.

Per avere una conoscenza più approfondita dell’uso della tecnologia all’interno del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), è stato convocato uno stakeholder involvement. Durante il primo meeting, agli esperti è stato richiesto di fornire un’opinione sulle eventuali problematiche relative al presente studio. Tali opinioni sono state esaminate e integrate. Il compito degli esperti, inoltre, è stato quello di riesaminare il draft del presente report.

I risultati di questa revisione sono stati discussi secondo l’approccio multidimensionale dell’HTA. Le evidenze raccolte sono state sintetizzate partendo da una versione esemplificata del Core Model ® 3.0. di EuNetHTA [EUnetHTA, 2015].

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Risultati Risultati della strategia di ricerca La strategia di ricerca ha prodotto complessivamente 424 risultati. Dopo l’eliminazione di 36 duplicati, sono stati analizzati 386 abstract. Il passaggio successivo è stato analizzare i 314 record in base a titolo/abstract che sono stati esclusi per i seguenti motivi: per il riferimento ad una tecnologia diversa (263), o ad un'altra condizione (47), per la non disponibilità della lingua inglese/italiana (4). Altri 2 record sono stati identificati attraverso una ricerca manuale. Gli articoli infine selezionati in base ai criteri di inclusione predefiniti sono stati 74. Il processo di selezione dello studio è illustrato nella Figura 1.

Figura 1 – PRISMA Model applicato all’indagine

Il gruppo di lavoro ha visto la creazione di due sottogruppi di revisione costituiti da due ricercatori per gruppo al fine di avere un confronto sui risultati delle selezioni cercando un confronto su eventuali dubbi.

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Descrizione del problema clinico e gestione corrente Il tumore al seno è la neoplasia più frequente in assoluto per incidenza nella popolazione femminile. Nel 2020, secondo i dati dell’Associazione Italiana Registri Tumori (Airtum), in Italia sono attese circa 55.000 nuove diagnosi nelle donne e stimati 12.300 decessi. La sopravvivenza netta a 5 anni dalla diagnosi è pari all’87%, mentre la sopravvivenza di ulteriori 5 anni è pari all’89% condizionata ad aver superato il primo anno dopo la diagnosi. La prevalenza del tumore al seno risulta pari a 834.200, che rappresenta il numero di donne viventi in Italia dopo una diagnosi di tumore della mammella. Il tumore alla mammella risulta essere la tipologia di cancro maggiormente diagnosticato nelle donne in Italia. Il 6-7% dei casi di diagnosi di tumore alla mammella risulta essere già in fase metastatico. Tuttavia, grazie alle nuove terapie disponibili nonché ai processi di cura innovativi, la sopravvivenza delle pazienti in fase metastatica risulta essere aumentata in modo significativo. L’iper-espressione di HER2 si osserva nel 2030 % dei tumori mammari primari.

Caratteristiche della tecnologia Trastuzumab è un anticorpo monoclonale IgG1 umanizzato ricombinante contro il recettore 2 del fattore di crescita epiteliale umano (Human epidermal growth factor receptor 2 -HER2). La misurazione dell’espressione di HER2 è obbligatoria prima di iniziare la terapia con trastuzumab. Questo farmaco può essere utilizzato soltanto in pazienti affetti da tumore con iper-espressione di HER2 di livello 3+ all’esame immunoistochimico; il trattamento non ha efficacia su tumori HER2-. Appurata la diagnosi, la popolazione di pazienti eleggibili alla somministrazione extraospedaliera (domiciliare) con trastuzumab 600mg in formulazione sottocute è composta da pazienti:      

adulti (età ≥ 18 anni); in mono-terapia adiuvante (successivamente alla somministrazione in concomitanza con chemioterapia); in assenza di comorbidità maggiori; con funzionalità renale e cardiaca nella norma (frazione di eiezione maggiore o uguale a 60%); con performance status compreso tra 0 e 1; che hanno effettuato almeno 2 somministrazioni con trastuzumab 600mg presso il Centro.

La somministrazione extraospedaliera (domiciliare) con trastuzumab SC 600mg avverrà solo per quelle pazienti che l’oncologo curante riterrà idonee in base ai criteri stabiliti. L’oncologo monitorerà lo stato di salute della paziente per tutta la durata del ciclo di somministrazioni con trastuzumab SC e potrà in qualsiasi momento dichiarare la paziente non più idonea alle somministrazioni domiciliari prima del termine del ciclo di somministrazioni.

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Gestione attuale della patologia Il trattamento standard prevede la rimozione chirurgica, un'eventuale chemioterapia e radioterapia e, alla fine, alcune volte, una terapia ormonale per evitare la recidiva del tumore. Circa il 20% delle donne con questo tipo di malattia è però ad alto rischio di recidiva poiché sviluppa resistenza ai farmaci.

Nelle pazienti con carcinoma mammario operato HER2+ operato, candidate a chemioterapia adiuvante, in aggiunta alla chemioterapia, dovrebbe essere preso in considerazione in prima intenzione il trastuzumab, anticorpo monoclonale per il dominio extracellulare di HER2 per la durata di 1 anno [Moja L et al, 2012; Romond E, et al, 2005; Perez EA et al, 2011; Piccart M et al, 2005; Gianni L, et al. 2011; Goldhirsch A et al, 2013; Slamon D, et al, 2011]. Nelle pazienti con carcinoma mammario operato HER2+ candidate ad un regime con antraciclina seguito da un taxano (es. AC→Paclitaxel), il trastuzumab dovrebbe essere iniziato in concomitanza con il taxano e poi in monoterapia fino al completamento di un anno complessivo di trattamento. Nelle pazienti con carcinoma mammario operato HER2+ candidate ad un regime di chemioterapia adiuvante quali regimi contenenti antracicline o regimi contenenti antracicline e taxani non sequenziali, il trastuzumab dovrebbe essere somministrato dopo il completamento della chemioterapia [Perez EA et al., 2011]. Nelle pazienti con carcinoma mammario operato HER2+ non candidate a trattamento con antracicline, può essere considerato uno schema di chemioterapia con docetaxel e carboplatino (ogni 21 giorni) con trastuzumab concomitante. Il trastuzumab dovrebbe essere proseguito poi fino al completamento di un anno di trattamento [Slamon D et al., 2011].

Nelle pazienti con carcinoma mammario operato HER2+, il trastuzumab può essere somministrato contemporaneamente alla radioterapia adiuvante [Halyard MY et al., 2009]. In ogni caso, le terapie vengono di norma erogate all’interno del contesto ospedaliero (Day-hospital).

Dal 2001, trastuzumab è disponibile sotto forma di infusione endovenosa (IV) [EMA, 2018] e ha ottenuto l'autorizzazione all'immissione in commercio, nel 2014, per la somministrazione sottocutanea (SC) [Gustavo I, et al, 2012]. La forma SC di trastuzumab ha le stesse indicazioni della forma IV nel carcinoma mammario HER2+. Questa nuova formulazione pronta all'uso consente la somministrazione di una dose fissa di 600 mg in volumi da 5 ml in 2-5 min, senza dose-di-carico e indipendentemente dal peso del paziente [Jackisch C, 2015]. L'iniezione SC facilita l’erogazione della terapia in quanto non necessita di preparazione, alcun calcolo della dose e semplifica la procedura infermieristica.

Trastuzumab è stato tra i primi anticorpi monoclonali (mAbs) approvati per il trattamento del cancro [US FDA, 2011] e da quel momento, è diventato lo “standard of care” [Vogel, 2010; National Comprehensive Cancer Network, 2012]. Il farmaco riconosce come bersaglio le cellule HER2+ ed è indicato per il trattamento del carcinoma mammario metastatico e carcinoma gastrico metastatico HER2+ [F. Hoffmann – La Roche, 2011]. In oncologia, la somministrazione sottocutanea di mAbs ha dimostrato di ridurre i tempi di somministrazione [Salar et al, 2010; Wynne et al., 2013] ed i costi sanitari rispetto alla somministrazione endovenosa [Lundin et al, 2002; Stilgenbauer et al, 2009].

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Stato regolatorio Le indicazioni cliniche alla somministrazione di trastuzumab SC sono riportate nel documento relativo al Riassunto delle caratteristiche di Prodotto (RCP) di European Medicine Agency (EMA).

Trastuzumab è indicato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma mammario metastatico (MBC) HER2 positivo: 



 

in monoterapia per il trattamento di pazienti che hanno ricevuto almeno due regimi chemioterapici per la malattia metastatica. La chemioterapia precedentemente somministrata deve aver contenuto almeno un’antraciclina e un taxano, tranne nel caso in cui il paziente non sia idoneo a tali trattamenti. I pazienti positivi al recettore ormonale devono inoltre non aver risposto alla terapia ormonale, tranne nel caso in cui il paziente non sia idoneo a tali trattamenti; in associazione a paclitaxel per il trattamento di pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia per la malattia metastatica e per i quali non è indicato il trattamento con antracicline; in associazione a docetaxel per il trattamento di pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia per la malattia metastatica; in associazione ad un inibitore dell’aromatasi nel trattamento di pazienti in post menopausa affette da MBC positivo per i recettori ormonali, non precedentemente trattate con trastuzumab.

I pazienti con MBC devono essere trattati con trastuzumab fino alla progressione della malattia.

Trastuzumab è indicato nel trattamento di pazienti adulti con carcinoma mammario in fase iniziale (EBC) HER2 positivo:    

dopo chirurgia, chemioterapia (neo adiuvante o adiuvante) e radioterapia (se pertinente); dopo chemioterapia adiuvante con doxorubicina e ciclofosfamide, in associazione a paclitaxel o docetaxel; in associazione a chemioterapia adiuvante con docetaxel e carboplatino; in associazione a chemioterapia neoadiuvante, seguito da terapia adiuvante con Trastuzumab, nella malattia localmente avanzata (inclusa la forma infiammatoria) o in tumori di diametro > 2 cm.

I pazienti con EBC devono essere trattati con trastuzumab per 1 anno o fino a comparsa di recidiva, a seconda dell’evento che si verifichi per primo. Il prolungamento del trattamento nell’EBC per un periodo superiore a un anno non è raccomandato.

Trastuzumab deve essere utilizzato soltanto in pazienti con carcinoma mammario metastatico o in fase iniziale i cui tumori presentano iper-espressione di HER2 o amplificazione del gene HER2 come determinato mediante un test accurato e convalidato.

La dose raccomandata per trastuzumab formulazione SC è 600 mg indipendentemente dal peso del paziente. Non è richiesto nessun aumento della dose. Questa dose deve essere somministrata per via sottocutanea in 2-5 minuti ogni tre settimane.

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Il medicinale Trastuzumab è rimborsato come segue: Confezione: 600 mg/5 ml soluzione iniettabile - uso sottocutaneo - flaconcino (vetro) da 6 ml - 1 flaconcino - n. A.I.C. 034949026/E (in base 10) 11BKX2 (in base 32); Classe di rimborsabilità: H; Prezzo ex factory (IVA esclusa): € 1.831,57; Prezzo al pubblico (IVA inclusa): € 3.022,82; Sconto obbligatorio alle Strutture pubbliche sul prezzo ex factory come da condizioni negoziali (AIFA, 2014).

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Descrizione della domiciliarizzazione di trastuzumab SC (progetto pilota HerHome dell’Istituto Pascale di Napoli) Il trastuzumab, è un anticorpo monoclonale IgG1 umanizzato, prodotto da coltura di cellule di mammifero (cellule ovariche di criceto cinese) in sospensione, purificate mediante cromatografia di affinità ed a scambio ionico, con specifiche procedure di inattivazione e rimozione virale. Un flaconcino da 5 ml contiene 600 mg di trastuzumab per somministrazione sottocutanea (SC). La soluzione è da chiara limpida a opalescente, da incolore a giallastra.

La dose di 600 mg deve essere somministrata unicamente mediante iniezione SC in 2-5 minuti ogni tre settimane. Il sito di iniezione deve essere alternato tra la coscia sinistra e quella destra. Le nuove iniezioni devono essere somministrate ad almeno 2,5 cm dal precedente punto di iniezione e mai in zone in cui la cute è arrossata, livida, sensibile o indurita. Durante il trattamento con Trastuzumab formulazione sottocutanea la somministrazione per via sottocutanea di altri farmaci deve avvenire possibilmente mediante iniezione in altri siti. I pazienti devono essere posti sotto osservazione per sei ore dopo la prima iniezione e per due ore dopo le iniezioni successive per rilevare eventuali segni o sintomi di reazioni correlate alla somministrazione.

Trastuzumab SC, sulla base delle caratteristiche farmacologiche e delle tempistiche di somministrazione, si presta ad essere erogato al domicilio del paziente. La domiciliarizzazione delle cure oncologiche necessita un’attenta analisi dei rischi, nonché di monitoraggio e gestione degli stessi sulla base di una pianificazione precisa e puntuale di tutti gli step necessari alla buona riuscita del processo, nonché di personale qualificato e addestrato a tal scopo.

Secondo l'Institute of Medicine (IOM), i sistemi sanitari dovrebbero soddisfare sei fondamentali dimensioni per garantire la qualità dell'assistenza: (1) sicurezza; (2) efficacia; (3) patient-centred (centralità del paziente); (4) tempestività; (5) efficienza ed (6) equità [Institute of Medicine Comitato per la qualità dell'assistenza sanitaria in America, 2001]. Recentemente, lo Strategic Advisory Board for Welfare, Health, and Family Policy [Strategisch Adviesraad voor Welzijn, Gezondheid en Gezin] of the Flemish Government (Belgio) ha aggiunto altre due componenti: (7) continuità e (8) integrazione delle cure. Una potenziale applicazione di questo nuovo modello di assistenza sanitaria è il ricovero domiciliare, definito come “un servizio che fornisce trattamento attivo da parte degli operatori sanitari al domicilio del paziente, per una condizione che altrimenti richiederebbe cure ospedaliere acute" [Shepperd & Iliffe, 2000]. In generale, si considera il ricovero domiciliare una strategia appropriata per ridurre i costi associati all'assistenza sanitaria, diminuire la durata e il numero di degenze ospedaliere e un'opportunità di fornire cure più integrate [DH Cancer Policy Team, 2010; Shepperd & Iliffe, 2000; Farfan-Portet et al., 2015; Chevreul et al., 2004; Leff et al., 2005]. Inoltre, si ritiene spesso che la qualità di vita del paziente tragga vantaggio dal rimanere più a lungo in un ambiente familiare [Farfan-Portet et al., 2015; Chevreul et al., 2004; Shepperd et al., 2016; Tralongo et al., 2011].

Il protocollo di domiciliazione attivato presso l’Istituto Pascale di Napoli ha previsto di includere nel servizio pazienti con le seguenti caratteristiche:

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

maggiorenni;



in monoterapia adiuvante (successivamente alla somministrazione in concomitanza con chemioterapia);



in assenza di comorbidità maggiori;



con funzionalità renale e cardiaca nella norma (frazione di eiezione maggiore o uguale a 60%);



con performance status compreso tra 0 e 1;



che hanno effettuato almeno 2 somministrazioni con trastuzumab 600mg presso il Centro.

La somministrazione domiciliare con trastuzumab SC 600mg è stata riservata a quelle pazienti che l’oncologo curante ha ritenuto idonee alla somministrazione domiciliare in base ai criteri stabiliti.

L’oncologo ha monitorato lo stato di salute della paziente per tutta la durata del ciclo di somministrazioni con trastuzumab SC potendo dichiarare in qualsiasi momento la Paziente non più idonea alle somministrazioni domiciliari prima del termine del ciclo (di somministrazioni).

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Investimenti e strumenti necessari per l’utilizzo della tecnologia L’utilizzo della formulazione sottocutanea di trastuzumab nel setting extraospedaliero (domiciliare) in sostituzione della stessa formulazione nel setting ospedaliero ha richiesto un training specifico del personale sanitario addetto alla somministrazione del farmaco e di un esteso monitoraggio postinfusione. Il trattamento con trastuzumab, infatti, deve essere iniziato esclusivamente da un medico esperto nella somministrazione di chemioterapia citotossica e deve essere somministrato esclusivamente da un operatore sanitario (vedere di seguito).

Competenze del medico somministratore La somministrazione extraospedaliera (domiciliare) con trastuzumab 600mg in formulazione sottocute può essere erogata solamente da un medico somministratore che deve avere le seguenti competenze: Profilo: professionista laureato in Medicina e Chirurgia.

Formazione: formazione integrativa sulle modalità di somministrazione sottocutanea di trastuzumab 600 mg e sulla gestione di eventuali reazioni al farmaco eseguita presso il Centro; possesso di attestato formazione in Primo Soccorso con l'uso del defibrillatore semiautomatico (Basic Life Support and Defibrillation BLSD).

Organizzative: approvvigionamento e preparazione di tutti i materiali all’interno del contesto extraospedaliero (domiciliare); relazioni all’Oncologo del Centro sull’esito della somministrazione.

Tecniche: valutazione dello stato di salute della paziente; esecuzione delle indicazioni cliniche dell’oncologo prescrittore; somministrazione del farmaco nelle modalità, nelle dosi e nelle tempistiche prescritte.

L’erogazione al domicilio del paziente ha necessitato, altresì, di mezzo di locomozione messo a disposizione del personale medico e sanitario dal momento dell’uscita dalla struttura ospedaliera di appartenenza fino all’abitazione delle pazienti sulla base degli appuntamenti pianificati in precedenza.

Tale spostamento ha comportato una sosta alla farmacia di riferimento per il ritiro del kit.

Il kit che è stato messo a disposizione del medico somministratore, comprende i seguenti materiali:         

1 siringa contenente una dose di trastuzumab SC 600 mg precedentemente preparato dalla Farmacia Ospedaliera; prescrizione medica o documento analogo che attesti che il/la Paziente è in terapia con trastuzumab SC 600 mg; Soluzione alcolica per le mani; Telino sterile per creazione del campo di lavoro; Guanti sterili monouso; Cotone idrofilo; Soluzione Disinfettante; Cerottini; Aghi MicroTip/Ultra, 25G, codice prodotto HN25G16;

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     

Contenitore per smaltimento aghi e taglienti (rifiuto speciale); Fonendoscopio; Sfigmomanometro; Termometro; Pulsossimetro; Farmaci e materiali per le emergenze: - N. 2 deflussori; - N. 3 butterfly; - N. 3 agocannula 20G; - N. 3 agocannula 22G; - N. 1 flacone di soluzione di sodio cloruro allo 0,9% da 250 cc; - Idrocortisone o altri cortisonici (Flebocortid fl da 100 mg o da 500 mg o Urbason 40 mg); - Adrenalina fl da 1mg (dotazione 5 fiale); - Cetirizina Os gtt 20ml 10mg/ml; - Ondansetrone cpr orodispersibili 8 mg.

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Sicurezza Sicurezza per la paziente La terapia sottocute, potendo essere erogata nel setting extraospedaliero (domiciliare), ha avviato un dibattito sui possibili rischi che tale scelta potrebbe comportare. Eventi avversi che potrebbero essere attribuiti direttamente alla somministrazione del trattamento extraospedaliero (domiciliare) sono stati segnalati da quattro autori, tra cui: le difficoltà di perfusione per le quali il ricovero in ospedale è stato necessario [Virally et al., 2003], un'infezione correlata al dispositivo [Lal et al., 2015], dosi saltate a causa dei giorni festivi [Meenaghan et al., 2010] e indisponibilità dei farmaci antitumorali [Corrie et al., 2013].

Denys et al [2020] ha comparato il profilo di sicurezza di trastuzumab SC e IV somministrato in ospedale rispetto a trastuzumab SC in setting extraospedaliero (domiciliare), concludendo che, a fronte di un maggior numero di eventi avversi riferiti (soprattutto ascrivibili al sito di somministrazione e quindi alla modalità SC del farmaco piuttosto che all’ambiente domestico), la quasi totalità delle pazienti ha preferito la modalità home-based. Il profilo di sicurezza osservato di trastuzumab SC a casa e in ospedale è risultato in linea rispetto ai risultati di sicurezza di due studi randomizzati e lo studio a braccio singolo Safe Her [Pivot X et al, 2017; Jung KH et al, 2018; Gligorov J et al, 2017].

Valutazioni in epoca Covid-19 Sulla base della letteratura disponibile, il ricovero extraospedaliero (domiciliare) per il trattamento oncologico può essere considerato un'alternativa sicura, soprattutto in questo periodo di emergenza sanitaria da COVID-19 in cui la terapia extraospedaliera (domiciliare) avrebbe il vantaggio di minimizzare il rischio di contagio. In effetti, i malati di cancro sono considerati una delle categorie di pazienti più vulnerabili alle infezioni, come quella da COVID-19, poiché spesso hanno un'età avanzata, molteplici comorbidità e si trovano in uno stato di immuno-compromissione sia dovuta al cancro stesso che alla terapia antitumorale in atto [Liu X et al, 2020].

In risposta alla pandemia da COVID-19, gli esperti della National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e della European Society for Medical Oncology (ESMO) (Curigliano G et al., 2020) hanno pubblicato le loro opinioni e consigli su come continuare a fornire la migliore assistenza al cancro durante l’attuale situazione di emergenza sanitaria. Tra le raccomandazioni by Saudi Oncology Pharmacy Assembly (SOPA), c’è quella di ridurre la frequenza delle visite nei centri ospedalieri da parte dei pazienti oncologici al fine di ridurre al minimo il rischio di esposizione al virus [Alshamrani M et al., 2020]. A tal fine, lo switching dall’erogazione endovenosa alla via di somministrazione per via orale o sottocutanea della terapia oncologica in setting extraospedaliero (domiciliare) accompagnata da visite a domicilio di supporto risulta imperativo.

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Efficacia Nel 2013, l’EMA ha approvato la formulazione sottocutanea (SC) di trastuzumab per pazienti con carcinoma mammario HER2+ sulla base di farmacocinetiche simili, efficacia e sicurezza rispetto a trastuzumab per via endovenosa (IV). Tuttavia, alla somministrazione sottocute sono ascrivibili alcuni aspetti negativi: reazioni del sito locale, ritardato e limitato volume di assorbimento [Bittner B et al., 2018]. Una dose fissa di 600 mg ogni tre settimane senza dose di carico è stata considerata non essere inferiore in quanto ad efficacia al dosaggio convenzionale in cancro alla mammella metastatico [Jacquin JP et al., 2020].

Nel carcinoma mammario avanzato l’uso del trastuzumab sia in monoterapia che in associazione alla chemioterapia, ha dimostrato un significativo incremento del tempo di progressione e della sopravvivenza globale [Slamon DJ et al., 2001; Vogel CL et al., 2002].

Dalla sua registrazione nel 1998, il trastuzumab è divenuto una componente essenziale nel trattamento del carcinoma mammario con iper-espressione di HER2, e risultati eccellenti si sono osservati anche in stadio precoce, sia in regime di combinazione in pazienti trattate con chemioterapia pre-operatoria che come trattamento adiuvante [Buzdar AU et al, 2005; Piccart-Gebhart MJ et al, 2005; Romond EH et al, 2005].

Nel caso della malattia metastatica, il trastuzumab sottocutaneo non ha avuto un impatto negativo sull'health-related quality of life (HRQoL) [Syrios J et al, nel 2018]. Quando il trastuzumab SC è somministrato in ambiente extraospedaliero (domiciliare) i benefici aumentano sia per il paziente, che si trova all’interno di un contesto a lui familiare, sia per gli eventuali familiari e caregivers.

Payne (1992) ha esaminato le conseguenze su diverse variabili associate alla quality-of-life (QoL) tra due gruppi non randomizzati (casa vs ospedale), osservando più bassi - sebbene non significativi - livelli di ansia e depressione all'interno dell’“home-group”, così come punteggi significativamente più alti sulla capacità di svolgere le faccende domestiche. Un singolo studio ha valutato la qualità di vita mettendo in discussione il cambiamento percepito direttamente dai pazienti: l’84% di questi pazienti ha riferito che l'oncological home-hospitalization (OHH) ha notevolmente migliorato la loro QoL [Lassalle et al., 2016].

Sulla base della letteratura disponibile, comunque, non è ancora possibile concludere che il ricovero domiciliare abbia un effetto statisticamente significativo sulla qualità di vita del paziente.

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Impatto economico Per la realizzazione dell’analisi di impatto economico, il presente progetto ha implicato la raccolta dati real world relativi al ricorso di alternative farmacologiche per il management delle pazienti affette da carcinoma mammario nel setting assistenziale italiano. A tal fine sono stati predisposti e somministrati questionari con i quali si sono indagati fondamentalmente due aspetti:  

Preferenza delle pazienti in termini di terapia; Costi sociali, quindi perdite di produttività derivanti dalla specifica condizione patologica, sia legati al paziente che al care-giver (Human Capital approach: si fanno delle domande per indagare la professione della target population per poi andare a valorizzare il tempo perso e quindi la perdita di produttività).

I dati così raccolti sono stati presi in considerazione per informare l’attività di ricerca e la realizzazione della valutazione economica basata su un Budget Impact Model che consente la determinazione di due scenari alternativi: 1.

l’uno riguardante l’attuale pratica clinica di erogazione delle terapie per il management delle pazienti affette da Breast Cancer; 2. l’altro riguardante il caso di introduzione del servizio di domiciliarizzazione nella popolazione eleggibile.

Lo schema che segue (Figura 2) riassume l’impostazione del modello. In prima istanza, è stata determinata la popolazione generale italiana e, attraverso il reperimento di indici epidemiologici specifici per la patologia, si è identificata la popolazione target dell’analisi. A questo punto, sono stati valorizzati economicamente i due scenari alternativi: il primo basato sull’attuale pratica clinica, il secondo scenario basato sull’assunzione che le terapie domiciliari acquisiscano una quota di mercato sempre maggiore. In definitiva, attraverso un’analisi differenziale, è stato valutato l’impatto della nuova tecnologia in termini di incremento/riduzione delle perdite di produttività da parte dei pazienti o dei care-givers (costi indiretti). L’impatto sulle risorse assorbite da parte del Servizio Sanitario Nazionale (costi diretti) non sono state prese in considerazione in questo elaborato.

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Figura 2 – Rappresentazione grafica del modello di Budget Impact

Survey Al fine di determinare per l’analisi economica i parametri utili alla costruzione del processo di erogazione della terapia farmacologica basata sulla somministrazione di trastuzumab SC è stato predisposto un questionario che informasse su una serie di driver specifici tra cui:  

la durata totale dell’intervento; la percentuale di pazienti assistiti, sulla base dell’esperienza clinica degli esperti coinvolti nell’indagine, da un familiare/caregiver al fine di determinare le perdite di produttività (costi indiretti).

La compilazione del questionario ha visto la partecipazione di un campione di pazienti sottoposti alla terapia oggetto della presente analisi. Al fine di informare l’analisi economica sono stati considerati i valori medi di ciascun parametro con l’obiettivo di poter generalizzare i risultati ottenuti nella presente analisi e renderli compatibili alla molteplicità di contesti in cui si struttura il Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

L’analisi ha preso in considerazione la prospettiva della collettività: tale prospettiva giustifica l’indagine sul supporto dato dai caregiver/familiari all’erogazione degli interventi di cui si è indagato l’impatto sulle risorse assorbite.

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Activity Based Costing Analysis L’analisi economica è stata condotta secondo le metodiche dell’Activity Based Costing (ABC). Tale strumento, utile per la determinazione dell’assorbimento delle risorse e la successiva valutazione del costo pieno dell’intervento oggetto dell’analisi, si compone di tre fasi: 1.

identificazione delle risorse necessarie all’erogazione delle terapie in esame, distinguendo ruoli e tempistiche in ciascuna fase nonché i segmenti in cui è scomponibile il processo, in modo da permettere di associare il costo relativo a ciascuna operazione effettuata, o unità di materiale utilizzata, e calcolare il costo pieno di ciascuna sub-attività. Nella presenta analisi questa fase è stata realizzata mediante definizione e somministrazione di un questionario ad-hoc; 2. misurazione dei costi, in cui, identificate le risorse necessarie all’erogazione dei trattamenti considerati, ne è effettuata la misurazione in termini di costo facendo riferimento a fonti quali: Tariffario DRG, Tariffario delle Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali, letteratura scientifica; 3. valorizzazione dei risultati: i valori monetari sono attribuiti ai rispettivi driver di costo, permettendo di determinare il valore pieno di ciascuna azione realizzata e del processo di erogazione nel suo complesso.

L’analisi economica considera la macrocategoria di assorbimento risorse legate all’erogazione delle terapie oggetto di analisi relativa ai costi indiretti associabili alle perdite di produttività del caregiver e del paziente per il tempo dedicato all’erogazione della terapia.

I risultati sono, dunque espressi in termini di costo pieno indiretto dell’intervento di somministrazione di trastuzumab SC in regime ospedaliero (Day Hospital) e extraospedaliero (domiciliare) nonché in termini di costi differenziale tra i due regimi considerati.

La stima dei potenziali risparmi ottenibili optando per la formulazione SC in regime ospedaliero (Day Hospital) vs extraospedaliero (domiciliare) è stata effettuata partendo da due studi ancora in corso condotti nel contesto italiano [Scuba (Quaderno QS, 2018)e progetto pilota HerHome attivo presso l’Istituto Nazionale Tumori – Fondazione Pascale di Napoli]. In particolare, l’analisi si basa sulla misurazione dei tempi di somministrazione del farmaco e di attraversamento del paziente e del caregiver. I risultati sono stati proiettati tenendo conto dei pazienti eleggibili al trattamento.

Dati rilevati La tempistica associata alla terapia in regime di Day Hospital è risultata da questionario pari a 4,57 in media di cui 0,54 destinate alle tempistiche di viaggio.

Tabella 3 – Ore/die perdita di produttività per paziente lavoratore e accompagnatore della terapia in Day Hospital Ore perse pesate Paziente Accompagnatore Ore perse 9,40 3,44 8% (lavoratore) 69% (con accompagnatore) 4,70 1,13 24% (non lavoratore) 4,57

TOTALE

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Tabella 4 – Tempistica su base giornaliera dedicata alla somministrazione della terapia Scenario AS IS (DH) Scenario TO BE (HOME) Durata media terapia/die

4,57

1,83

La tempistica associata alla terapia in regime extraospedaliero (domiciliare), pari a 1,83, come riportato nella Tabella 4, è risultata da un questionario somministrato alle pazienti dell’Istituto Pascale di Napoli che erano in trattamento a casa.

Reddito annuale medio*

Tabella 5 – Perdita di produttività media per orizzonte temporale € 31.393,00

Reddito mensile medio

€ 2.616,08

Reddito settimanale medio

€ 654,02

Reddito giornaliero medio

€ 93,43

Perdita di produttività oraria

€ 11,68

*Istat, 2018

Risultati Ipotizzando una popolazione eleggibile pari a 1.859 secondo i dati di incidenza e prevalenza disponibili in Italia (AIRTUM e AIOM, 2020) i risparmi ottenibili in termini di costi indiretti dalla domiciliarizzazione della terapia con trastuzumab SC si stimano pari a -€ 831.515,26, pari a -€ 447,29 per singolo paziente.

Tabella 6 – Assorbimento di risorse associato alla strategia terapeutica nel setting Day Hospital vs extraospedaliero (domiciliare) Scenario AS IS (DH) Perdita di produttività giornaliera

€ 53,36

Ipotesi terapia per 14 cicli

€ 747,05

Popolazione eleggibile

1.859

Costi indiretti annuali

€ 1.388.768,26 Scenario TO BE (HOME)

Perdita di produttività giornaliera

€ 21,41 € 299,76

Ipotesi terapia per 14 cicli Popolazione eleggibile

1.859

Costi indiretti annuali

€ 557.253,00 Δ vs terapia Day Hospital

Perdita di produttività giornaliera

-€ 31,95

Ipotesi terapia per 6 mesi

-€ 5.750,89

Costi indiretti annuali

-€ 831.515,26

Il differenziale di perdita di produttività/paziente risulta essere pari in media a 2,74 ore/die. Tale risultato, pesato per la popolazione eleggibile (1.859), porterebbe ad un risparmio complessivo stimato

25

pari a -€ 831.515,26 (€447,29/paziente) considerando il costo/orario di perdita di produttività/paziente pari a €11,68.

Tabella 7 – Analisi di sensibilità Riduzione perdita di produttività

Scenario Extraospedaliero (domiciliare)

Scenario Day Hospital

Δ vs Day Hospital

0%

€557.253

€1.388.768

-€831.515

10%

€640.405

€1.305.617

-€665.212

20%

€723.556

€1.222.465

-€498.909

30%

€806.708

€1.139.314

-€332.606

40%

€889.859

€1.056.162

-€166.303

50%

€973.011

€973.011

€0

60%

€1.056.162

€889.859

€166.303

70%

€1.139.314

€806.708

€332.606

80%

€1.222.465

€723.556

€498.909

90%

€1.305.617

€640.405

€665.212

100%

€1.388.768

€557.253

€831.515

Figura 3 – Analisi di sensibilità – rappresentazione grafica €1.000.000,00

€831.515,26

€800.000,00

€665.212,21

€600.000,00

€498.909,16 €332.606,10

€400.000,00 €166.303,05

€200.000,00 €-

€€(200.000,00)

€(166.303,05)

€(400.000,00)

€(332.606,10)

€(600.000,00)

€(498.909,16) €(665.212,21)

€(800.000,00) €(1.000.000,00)

€(831.515,26)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

La diffusione del servizio di domiciliarizzazione delle terapie tra le pazienti eleggibili affette da cancro al seno consentirebbe, alla luce dei risultati emersi nella presente analisi, un potenziale risparmio in termini di costi indiretti associabili all’erogazione della terapia

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Impatto organizzativo L’analisi sulla modalità di somministrazione sottocutanea (SC) di trastuzumab in setting ospedaliero è stata già affrontata di recente in un precedente report di HTA a cura del gruppo di lavoro dell’Alta Scuola di Economia e Management dei sistemi Sanitari (ALTEMS) [Cicchetti A et al., 2017]. In tale documento, è stato concluso, rispetto all’analisi degli aspetti organizzativi, quanto segue:  

la formulazione SC offre ai professionisti del settore sanitario una riduzione dei tempi di lavoro e un risparmio sui costi; i vantaggi derivanti dall’utilizzo delle formulazioni sottocutanee negli ambiti sopracitati possono ritrovarsi quindi in: 1. una riduzione dell’impegno temporale del paziente; 2. un’ottimizzazione del tempo del personale infermieristico; 3. il risparmio del tempo dedicato all’allestimento del farmaco; 4. una diminuzione dello spreco di farmaco; 5. un incremento della sicurezza d’uso nel paziente.

Il setting ospedaliero risulta la modalità assistenziale più utilizzato per quel che concerne le cure oncologiche. Trastuzumab SC, insieme ad alcune terapie che è possibile assumere pervia orale, risulta erogabile al di fuori del setting ospedaliero. L’effettuazione a domicilio di tale terapia necessita di alcune considerazioni organizzative.

Innanzitutto, la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) con trastuzumab SC 600mg è avvenuta solo per quelle pazienti che l’oncologo curante ha ritenuto idonee alla somministrazione extraospedaliera (domiciliare) in base ai criteri stabiliti. L’oncologo ha dovuto monitorare lo stato di salute della paziente per tutta la durata del ciclo di somministrazioni con trastuzumab SC potendo in qualsiasi momento dichiarare la paziente non più idonea alle cure domiciliari prima del termine del ciclo di somministrazioni. È stato necessario che, in sede di adesione al progetto, l’oncologo di riferimento del Centro illustrasse ampiamente e approfonditamente alla paziente, i seguenti punti: 



necessità di un periodo di osservazione dopo le iniezioni successive alla prima (il trattamento prevede un totale di 18 cicli di terapia ogni 21 giono, di questi 18 cicli i primi 4 vengono erogati presso la struttura ospedaliera e gli altri 14, previa valutazione dell’oncologo, possono essere erogati a domicilio), per rilevare eventuali segni o sintomi di reazioni correlate alla somministrazione (da illustrare in maniera chiara, con riferimento a quanto richiamato nel Riassunto delle caratteristiche di prodotto di trastuzumab 600 mg/5 ml soluzione iniettabile), per cui il Medico somministratore è tenuto a permanere presso il domicilio della paziente per due ore dopo la somministrazione; possibilità di usufruire, di una modalità di osservazione “da remoto”, che prevede due periodi, di cui il primo, della durata di 30 minuti immediatamente successivi alla somministrazione, presso il domicilio della paziente, il successivo, di 90 minuti, effettuato in reperibilità, mantenendosi il Medico somministratore nelle strette vicinanze del domicilio della paziente, con cui rimane in contatto tramite device di telesoccorso.

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È stato comunque spiegato che, qualsiasi comportamento della paziente che possa pregiudicare la capacità del Medico Somministratore di mantenere attiva l’osservazione per le successive due ore dopo l’iniezione, sia essa di persona presso il luogo di somministrazione che da remoto in reperibilità (ad esempio abbandonando il proprio domicilio prima del termine del periodo di osservazione), avrebbe reso impossibile la rilevazione di eventuali segni o sintomi di reazioni correlate all’iniezione e avrebbe potuto quindi esporre la paziente al rischio di un mancato soccorso, per il quale il Medico Somministratore non avrebbe potuto assumersi alcuna responsabilità.

La somministrazione in ambiente extraospedaliero (domiciliare) richiede un’attenta fase di preparazione, che può essere riassunta nelle seguenti fasi (alcune delle fasi sono sovrapponibili ai due setting di terapia considerati nello studio): 1.

2.

3.

4.

Lavaggio sociale delle mani; Applicazione soluzione alcolica; Uso dei guanti; Preparazione del campo di lavoro e degli ambienti domestici.

Prima della somministrazione, il Medico Somministratore deve procedere anche con una minuziosa valutazione delle condizioni di salute della paziente tramite:      

una visita soggettiva; rilevazione della frequenza cardiaca; rilevazione della temperatura corporea; rilevazione della pressione arteriosa; rilevazione della saturazione dell’ossigeno; presenza di infezioni gravi o moderate o la presenza di affezioni febbrili.

Il Medico Somministratore ha potuto procedere alla somministrazione solo se, a seguito dei controlli effettuati, la paziente non abbia presentato alterazioni clinicamente rilevanti dei parametri valutati. Nel caso in cui abbia rivelato una qualsiasi condizione clinica che ponesse il dubbio sull’opportunità dell’esecuzione della terapia, si è messo in contatto con l’oncologo del Centro per ricevere istruzioni su come gestire il caso specifico.

La fase di preparazione alla somministrazione si esegue andando a:   

controllare la prescrizione medica o il documento analogo che attesti che la paziente è in terapia con trastuzumab SC 600mg; verificare la data di scadenza, l’integrità del farmaco e l'etichettatura del medicinale, per accertarsi di somministrare al paziente trastuzumab nella formulazione corretta; ispezionare l’integrità del sito scelto per l’iniezione ed assicurare l’alternanza tra coscia destra e sinistra tra una somministrazione e l’altra; le iniezioni devono essere somministrate ad almeno 2,5 cm dal precedente punto di iniezione e mai in zone in cui la cute è arrossata, livida, sensibile o indurita;

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

invitare o aiutare la paziente ad assumere la corretta posizione.

Per procedere con la fase di somministrazione è necessario:      

detergere la sede dell’iniezione procedendo all’antisepsi locale con movimenti decisi e circolari; se necessario, pizzicare la cute afferrando una plica tra il pollice e l’indice della mano non dominante; introdurre l'ago con la mano dominante tenendolo a 90° rispetto la cute con un colpo deciso; eseguire l’iniezione utilizzando la tecnica asettica standard; iniettare in 2-5 minuti il farmaco tenendo l’eventuale plica per tutta la durata della somministrazione; una volta terminata la somministrazione del farmaco, estrarre l'ago velocemente, rilasciare il tessuto ed esercitare una leggera pressione (senza eseguire il massaggio post-iniezione).

Successivamente alla somministrazione, il Medico Somministratore deve ripulire il campo evitando qualsiasi contaminazione e riporre i taglienti e tutti i consumabili utilizzati nell’apposito contenitore per i rifiuti. Tolti i guanti, li deve riporre nel contenitore dei rifiuti e lavarsi le mani.

Inoltre, il farmaco deve essere conservato a temperatura controllata tra 2-8°C ovvero è stabile in flaconcino o siringa per 6 ore a temperatura non superiore ai 30°C. La conservazione e la stabilità hanno quindi un impatto significativo sull’organizzazione delle varie somministrazioni a domicilio nell’arco della giornata. Questo inoltre può influenzare la possibilità di effettuare più somministrazioni a domicilio nella stessa giornata.

Safety risk management Il farmaco trastuzumab SC, dal momento del ritiro dalla farmacia, deve essere riposto in apposita borsa termica certificata per il mantenimento della temperatura a 2-8 °C per 90 ore, dotata di data-logger. È importante che in tutte le fasi del processo, venga mantenuta la catena del freddo necessaria a preservare inalterato il profilo di efficacia e sicurezza del farmaco oggetto di analisi.

In base ad un recente studio di Fase III volto a confrontare la modalità IV e SC di trastuzumab in setting ospedaliero versus la somministrazione SC in setting domestico [Denys et al., 2020], il 20,7 % dei pazienti per i quali l’erogazione era in modalità day-hospital ha lamentato problematiche relative allo spostamento in ospedale, soprattutto legate al tempo del viaggio, alla necessità di accompagnamento, ai costi. La modalità SC ha richiesto in media 10 minuti per tutte le pazienti assegnate a tal tipologia di somministrazione. Per il 100% delle pazienti che hanno ricevuto la terapia al proprio domicilio, la sessione di trattamento è risultata più breve addirittura di 2 ore. 71/82 (86,6%) pazienti non era affatto ansioso durante la terapia a domicilio e 79/82 pazienti (96,3%) hanno ritenuto l’esperienza di trattamento a casa positiva.

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La maggior parte degli eventi avversi riportati nel corso dello studio [Denys et al., 2020], risultava essere legata al sito di somministrazione e quindi principalmente riconducibile alla modalità di somministrazione SC versus IV piuttosto che al setting extraospedaliero (domiciliare) versus ospedaliero. In definitiva, la maggioranza delle pazienti si è rivelata soddisfatta della somministrazione sottocute in quanto più rapida rispetto alla modalità infusionale. In base ai questionari di patientpreference, l’erogazione al domicilio ha ottenuto maggior consenso. In uno studio di fattibilità della chemioterapia extraospedaliera (domiciliare), i benefici per il paziente dell'assistenza extraospedaliera (domiciliare) includevano maggiore comfort e libertà [Luthi F, et al., 2012].

I risultati esposti risultano in linea con quelli ottenuti nel corso dello studio di riferimento per l’elaborazione del presente report.

La scelta della strategia terapeutica più appropriata per la gestione di un paziente affetto da carcinoma mammario deve essere condivisa tra gli specialisti che lo hanno in carico in condivisione con il paziente e i suoi caregiver. L’esperienza di un team multidisciplinare che prende in carico il paziente è sempre più importante ai fini di una corretta e mirata gestione della patologia. Indipendentemente dalla forma di coordinamento inter-organizzativo prescelta per ottenere l’integrazione di competenze professionali, esistono delle esigenze di coordinamento operativo richieste per la presa in carico giornaliera dei pazienti nell’ambito dei singoli centri di assistenza. A tal proposito, infatti, si sono definiti nel corso del tempo i “Tumor board - TB” che nascono come tentativo formale di coinvolgere più specialità, come radiologia, chirurgia, patologia generale, radioterapia oncologica e oncologia medica, nella cura del cancro per rivedere in modo completo casi complessi o pazienti di nuova diagnosi.

Impatto sui pazienti: qualità di vita Nonostante la somministrazione della terapia oncologica in regime extraospedaliero (domiciliare) sia un fenomeno in crescita, anche in virtù dell’emergenza sanitaria da COVID–19, la letteratura sugli aspetti organizzativi è ancora carente. Da un punto di vista del processo di cura, questa modalità di trattamento implica una sostanziale modifica: il paziente non si reca più in ospedale per ricevere la terapia ma bensì è il medico, c.d. Medico Somministratore, che si reca a casa del paziente per somministrare la terapia. Ciò implica in primo luogo l’identificazione di specifico personale medico da dedicare a questa attività e che dovrà gestire la presa in carico extraospedaliero (domiciliare) della paziente, gestendo gli appuntamenti e garantendo il ritiro del farmaco.

Parimenti, cambia radicalmente il flusso del paziente che, dopo le prime due somministrazioni, non dovrà più essere trattato in regime di day hospital, svolgendo le attività tipicamente associate a questa modalità di trattamento, come ad esempio l’accettazione amministrativa.

L’erogazione della terapia extraospedaliera (domiciliare) implica la formazione dei medici somministratori sulle modalità di somministrazione sottocutanea del farmaco e sulla gestione di eventuali reazioni al farmaco. Inoltre, è necessaria una forte cooperazione e comunicazione tra i diversi soggetti, quali: i) il clinico che indirizza il paziente verso il trattamento extraospedaliero (domiciliare), ii)

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il Medico Somministratore, che prende in carico il paziente, iii) il farmacista che si assicura della disponibilità del farmaco e infine iv) la paziente.

In particolar modo, la modalità di somministrazione extraospedaliera (domiciliare) implica la strutturazione di un processo che assicuri l’accesso appropriato alle pazienti eleggibili: il Medico Somministratore incontra quindi la paziente ed il clinico raccoglie il Modulo di Adesione ed il Consenso informato della paziente, la delega per il ritiro del farmaco e del piano terapeutico.

Per quello che riguarda l’utilizzo di altre tecnologie, la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) richiede che il Medico Somministratore sia dotato di farmaci e dispositivi medici per valutare lo stato di salute della paziente, effettuare il trattamento e gestire le eventuali reazioni avverse. Allo stesso tempo, tale modalità di erogazione della terapia libera risorse ospedaliere per la terapia delle pazienti non eleggibili al trattamento extraospedaliero (domiciliare).

Tra i principali benefici legati a questa modalità di somministrazione ci sono la riduzione della percezione dell’interferenza del trattamento con la vita sociale e il lavoro e la riduzione dello stress associato alla terapia.

I risultati ottenuti con il modello di regressione Poisson (Tabella 8), clusterizzando lo standard error per le fasce d’età, rivelano che la percezione dell’invasività del trattamento ha un impatto positivo sull’interferenza vita sociale - lavoro. In altre parole, un’alta percezione dei trattamenti come invasivi è associata ad un altrettanto alta interferenza con la vita sociale e il lavoro. Anche la percezione della durata del trattamento in Day Hospital influenza significativamente e in modo positivo l’interferenza vita sociale lavoro. Inoltre, le analisi rivelano una relazione positiva e significativa anche tra lo stress associata alla terapia e la percezione dell’interferenza con vita sociale e lavoro. La percezione del supporto è, invece, marginalmente associata a una riduzione di questa interferenza. La durata della terapia non ha un effetto non significativo in termini di interferenza vita social lavoro, così come la distanza dall’ospedale. L’essere un lavoratore, come facilmente intuibile, è significativamente e positivamente correlato con la percezione dell’interferenza vita sociale lavoro, così come abbiamo identificato una relazione positiva tra quest’ultima variabile e la necessità di essere accompagnati.

Tabella 8 - risultati del modello di regressione di poisson per Interferenza vita sociale - lavoro Variabili Durata media trattamento

Coefficients (standard error) 0,90 (0,15) 0,03 (0,10) 0,36** (0,12) 0,17** (0,08) 0,01 (0,01)

Durata lunga trattamento Lavoratrice Accompagnatore Lavoratore Distanza in minuti dall’ospedale

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Percezione dei trattamenti invasivi

0,06*** (0,01) Percezione eccessiva durata del DH 0,06** (0,03) Stress terapia 0,09*** (0,01) Percezione del supporto -0,04* (0,02) Osservazioni 145 Nota: Cluster-robust standard errors in parentheses; *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1

I risultati del secondo modello di regressione di Poisson (Tabella 9) documentano che lo stress della terapia è influenzato positivamente dalla percezione dei trattamenti invasivi: più alta è la percezione della terapia come invasiva più alto è lo stress percepito dal paziente. Anche la percezione dell’interferenza tra vita sociale e lavoro è positivamente correlata con lo stress, così come la percezione dell’eccessiva durata del day hospital è correlata allo stress del trattamento. Lo stress della terapia sembrerebbe non essere influenzato né dalla percezione del supporto, né dall’occupazione, né tantomeno dal fatto di essere accompagnati a fare la terapia.

Tabella 9 - risultati del modello di regressione di poisson per stress della terapia Variabili Durata media trattamento

Coefficients (standard error) 0,02 (0,15) Durata lunga trattamento 0,16** (0,08) Lavoratrice 0,02 (0,19) Accompagnatore Lavoratore 0,03 (0,09) Percezione dei trattamenti invasivi 0,09*** (0,01) Percezione eccessiva durata del DH 0,08** (0,01) Interferenza Vita Sociale Lavoro 0,08*** (0,03) Percezione del supporto 0,02 (0,03) Osservazioni 146 Nota: Cluster-robust standard errors in parentheses; *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1

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Ed infatti, i dati raccolti da 11 pazienti sottoposte a cure domiciliari rivelano che la totalità delle pazienti ha dichiarato di aver avuto dei benefici positivi a seguito della stessa (figura 4): 9 pazienti sostengono di aver avuto “molti” benefici mentre 2 “abbastanza”.

Figura 4 - I benefici della terapia extraospedaliera (domiciliare)

Nel complesso, quanti benefici ha avuto dalle cure a casa 10 8 6 9

4 2

2 0 Nessuno

Pochi

Molti

abbastanza

La totalità del campione di pazienti sottoposte a terapia extraospedaliera (domiciliare) preferisce quest’ultima modalità di somministrazione della terapia rispetto a quella ospedaliera (Figura 5). La soddisfazione è tale che in 10 casi su 11 le pazienti dichiarano che consiglierebbero il trattamento extraospedaliero (domiciliare) (Figura 6).

Figura 5 - La preferenza del setting per il trattamento

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Ha preferito il trattamento a casa o in ospedale?

12 10 8 6

11

4 2 0 Si

No

Figura 6 - Consiglierebbe a qualcuno il trattamento a casa

Consiglierebbe a qualcuno il trattamento a casa 12 10 8 6 10 4 2 1

0 si

non ha risposto

Per quanto riguarda la sicurezza del trattamento (Figura 7), non si rilevano particolari preoccupazioni in tale senso: anche in questo caso la totalità del campione ha dichiarato di essersi sentita sicura a fare il trattamento a casa.

Figura 7 - Sicurezza del trattamento extraospedaliero (domiciliare)

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Si è sentito sicuro a fare il trattamento a casa?

12 10 8 6

11

4 2 0 Si

No

La gestione degli eventi avversi (n=5) è stata ritenuta soddisfacente dall’80% delle pazienti (Figura 8) mentre 10 pazienti non hanno provato ansia o ne hanno provato poca durante la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) della terapia (Figura 9).

Figura 8 – Gestione degli eventi avversi

In caso di effetto collaterale al trattamento, è stato gestito in maniera soddisfacente 5 4 3 2

4

1 1 0 Si

No

Figura 9 – Livello di ansia durante il trattamento

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Ha provato ansia durante il trattamento 7 6 5 4 3

6

2

4

1

1

0 Nessuna Ansia

Poca

Abbastanza

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Molta

Aspetti sociali Da quando la somministrazione di trastuzumab SC è stata approvata dall’EMA, il setting extraospedaliero (domiciliare) è stato descritto come un approccio incentrato sul paziente che risponde al crescente burden che il cancro esercita sulla società. In seguito ad una revisione accurata della letteratura, un recente studio di Cool L et al (2018) ha evidenziato che l’88% dei pazienti oncologici preferisce la terapia extraospedaliera (domiciliare).

Diversi studi hanno mostrato un'elevata soddisfazione e preferenza da parte dei pazienti per la somministrazione sottocute (SC) rispetto ad intravenosa (IV) in ambito ospedaliero principalmente a causa del risparmio di tempo per i pazienti e gli operatori sanitari [Pivot X, 2017; Jackisch C, 2014]. È prevedibile che la soddisfazione e la preferenza del paziente possa essere maggiore nel caso in cui le iniezioni di trastuzumab SC vengano somministrate a casa.

Nonostante l’evoluzione in termini di somministrazione, dosaggio e tossicità dei chemioterapici, l'alta frequenza e spesso la continuità necessaria per questi tipi di trattamenti li rendono emotivamente stressanti per i pazienti e interferiscono con il loro “funzionamento sociale” [Kelly et al., 2004; Hall e Lloyd, 2008]. Inoltre, l'alta frequenza di visite ospedaliere insieme alla crescente prevalenza e cronicità della malattia, compromette inevitabilmente il funzionamento delle attuali strutture per la cura del cancro [American Society of Clinical Oncology, 2015; Department of Health Cancer Policy Team, 2010].

Negli ultimi anni si è diffusa la modalità di somministrazione delle terapie oncologiche all’interno del contesto extraospedaliero (domiciliare). Più del 70% dei pazienti oncologici che hanno avuto modo di sperimentare tale modalità terapeutica sembra essere soddisfatto dell'assistenza extraospedaliera (domiciliare) fornita e ha segnalato di aver sperimentato benefici o vantaggi (ad esempio, non è necessario il viaggio in ospedale, il servizio è personalizzato, nessun tempo di attesa, ecc.) associati al ricovero extraospedaliero (domiciliare) [Lal et al., 2015; Luthi et al., 2012; Anderson et al., 2003; Cocquyt et al., 2016].

Al fine di valutare il livello di soddisfazione dei pazienti, è stato formulato ed erogato un questionario ad 11 pazienti trattate con trastuzumab SC nel setting extraospedaliero (domiciliare). Il questionario si proponeva di indagare la patient preference delle pazienti in trattamento con trastuzumab SC nel setting extraospedaliero (domiciliare), nonché il livello di soddisfazione delle cure ricevute e la gestione di eventuali eventi avversi. Inoltre, il questionario ha permesso di valorizzare i tempi di trattamento al fine di poter elaborare un’analisi dei costi sociali legati alle perdite di produttività.

Dalle analisi delle risposte del questionario è emerso che il 100% delle pazienti ha espresso una preferenza nei confronti del setting extraospedaliero (domiciliare) di somministrazione rispetto alla modalità day hospital e quindi la consiglierebbe. Le pazienti intervistate si sono trovate concordi nel rispondere di aver provato poca o nessuna ansia, anzi di essersi sentite sicure, durante il trattamento con trastuzumab SC al domicilio. La totalità delle pazienti ritiene, altresì, di aver ottenuto molti benefici da tale modalità assistenziale. Tali risultati risultano in linea con recenti studi che riguardano la patientpreference [Denys et al., 2020].

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Aspetti etici Il domain etico ha come obiettivo fondamentale quello di analizzare le questioni etiche sollevate dall’impiego di una determinata tecnologia sanitaria, come pure dai processi di HTA medesimi. Questi possono, infatti, sollevare questioni di tipo etico quale è, per esempio, quella relativa alla scelta della tecnologia di comparazione o quella dei potenziali conflitti di interesse dei ricercatori che conducono il processo di valutazione. Il domain etico non andrebbe visto dunque come singolo elemento di valutazione a sé stante, ma piuttosto come attività che “accompagna” l’intero processo.

La presente analisi riporta, tuttavia, solo i risultati relativi all’analisi delle questioni etiche sollevate dall’uso della tecnologia oggetto di indagine (setting extraospedaliero (domiciliare) della somministrazione di trastuzumab SC in comparazione con il setting ospedaliero di somministrazione), anche se l’eticità del processo di HTA effettuato è stato ugualmente monitorato.

In letteratura è reperibile un vasto numero di modelli e framework attraverso cui condurre le analisi etiche nell’HTA [Assasi et al. 2014]. Il domain etico può inoltre o limitarsi a identificare e discutere le questioni etiche sollevate dall’uso di una determinata tecnologia sanitaria (assessment) o esitare nella elaborazione di raccomandazioni sulla eticità del suo impiego (appraisal).

Il presente lavoro ha utilizzato come framework di riferimento l’EUnetHTA Core Model version 3.0 [EUnetHTA 2015], che per la valutazione etica prevede di elaborare le analisi dando risposta a un set di 20 domande predefinite. Ai fini della presente analisi, di queste solo alcune state considerate pertinenti; altre non sono state considerate in quanto oggetto di analisi in altri domini. Il documento non riporta inoltre tutti gli step dell’analisi. I risultati dell’analisi sono stati riassunti e organizzati attorno a tre temi fondamentali ossia il rapporto rischi-benefici, l’autonomia e la giustizia. Il lavoro, infine, è stato condotto da tre bioeticisti, due con formazione medica e uno con formazione filosofica.

Rapporto rischi-benefici Nel valutare l’eticità di impiego di un determinato intervento sanitario - in questo caso si tratta della differente modalità di somministrazione di un farmaco - occorre anzitutto verificare che i rischi a cui vengono esposti i pazienti siano i minori possibili e risultino comunque inferiori rispetto ai benefici attesi. Quando si utilizza un intervento sanitario per un paziente si attende un beneficio ben preciso. Per raggiungere questo obiettivo si è disposti ad accettare di esporre il paziente a un eventuale rischio, anche se tale rischio deve essere il minore possibile. Inoltre, i benefici attesi devono superare, per natura ed entità, i possibili rischi e, in questo caso, si può affermare che l’intervento sanitario possiede “un rapporto rischi/benefici favorevole”. Questo rapporto può essere anche espresso, volendo utilizzare il linguaggio dell’HTA, in termini di rapporto favorevole tra rischi e benefici sulla base delle evidenze di safety e di effectiveness che è possibile raccogliere. Va comunque premesso che, in linea generale, ogni tentativo di nuovo intervento sanitario ha i suoi margini di rischio di insuccesso, anche se – come ricorda il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) – “i progressi della medicina si sono realizzati proprio nel tentativo di sostituire un determinato procedimento terapeutico, quando esista, con un altro

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più efficace” (CNB 1991).

Valutare il profilo di sicurezza ed efficacia di un intervento sanitario di home care non è un compito semplice, sia perché esse dipendono da come l’home care viene concettualizzata sia perché gli outcome utilizzabili sono numerosi e di diversa natura (Godfrey et al. 2000). Si possono per esempio utilizzare la mortalità, le complicanze, le ospedalizzazioni, la soddisfazione delle pazienti, la qualità della vita (QdV), ecc.

Nella presente valutazione, il profilo di sicurezza dell’intervento è stato ricavato dai risultati dei capitoli sulla sicurezza e sugli aspetti organizzativi del presente report. Sulla base delle (poche) evidenze disponibili, il profilo di sicurezza di trastuzumab SC è risultato complessivamente sovrapponibile a quello in ospedale. Il piano organizzativo per la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) risulta ben congegnato e utile a minimizzare i rischi per i pazienti. Un ulteriore elemento (non segnalato) da prendere in considerazione potrebbe essere rappresentato da una previa visita del domicilio del paziente per verificare l’adeguatezza del setting, come suggerito dalla letteratura [AETMIS 2004]. Ai fini della minimizzazione dei rischi risulta particolarmente adeguata la sottolineatura effettuata nel presente report che la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) avverrà dietro giudizio di idoneità dell’oncologo curante. Da ultimo, va sottolineata la beneficità in termini di sicurezza della somministrazione extraospedaliera (domiciliare) nell’odierno contesto dell’emergenza pandemica da COVID-19.

Il profilo di efficacia dell’intervento è stato ricavato invece dai capitoli sull’efficacia e sugli aspetti sociali del presente report, dove il riferimento fondamentale è costituito dalla QdV per le pazienti.

La QdV è una misura multidimensionale che fa riferimento ad aspetti fisici, psicologici e sociali dello stato di salute di una persona, e viene espressa attraverso outcome riportati dal paziente (patient reported outcomes [PRO]) (Refolo et al. 2012).

Negli ultimi decenni, infatti, il punto di vista del paziente è stato sempre più incorporato in una visione più ampia e generale della salute, con l’assunzione che solo il soggetto direttamente coinvolto possa riportare e valutare alcuni aspetti soggettivamente peculiari della propria salute e della QdV. L’integrazione del punto di vista del medico con quello del paziente è pertanto necessaria ad una valutazione complessiva e più affidabile dello stato di salute, basata non soltanto sulla diagnostica clinica, strumentale e di laboratorio, ma anche su valutazioni soggettive direttamente espresse dal paziente.

L’acquisizione di un numero maggiore di informazioni, attraverso l’integrazione dei dati clinici con dati segnalati/rilevati direttamente dal paziente, può favorire una conoscenza più approfondita delle condizioni del soggetto e, di conseguenza, perseguire, garantire e mantenere un’appropriata adeguatezza degli interventi per il miglioramento dello stato di salute.

D’altro canto, l’uso di misure relative alla QdV riveste un ruolo fondamentale soprattutto nelle malattie oncologiche e più in generale in tutte le condizioni in riferimento alle quali la ricerca ha permesso di accrescere notevolmente l’aspettativa di vita del paziente. In tali circostanze, è prioritario l’obiettivo di ridurre al massimo il malessere del paziente legato alla convivenza con la malattia ed agli effetti collaterali del relativo trattamento.

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Sulla base delle evidenze disponibili, sebbene ancora non statisticamente significative, la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) di trastuzumab SC influisce positivamente sulla QdV delle pazienti.

Pertanto, sulla base dei dati ad oggi disponibili, la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) di trastuzumab SC presenta un saldo favorevole rischi/benefici. Va tuttavia osservato che questi dati andrebbero nel tempo consolidati tramite la conduzione di ricerche “ad hoc” post implementazione. A sua volta, queste ultime dovrebbero essere eseguite avvalendosi di brevi esercizi di scoping (Brereton et al. 2017), che coinvolgendo tutti gli stakeholder interessati dall’impiego della tecnologia, possano definire al meglio la natura dell’intervento di home care e selezionare gli outocome più adeguati.

Autonomia Un altro elemento essenziale che fonda l’eticità dell’impiego di un determinato intervento sanitario è il riconoscimento dell’autonomia del paziente nella gestione della sua salute.

Da un punto di vista pratico, ciò si esplica anche nell’esercizio della pratica del consenso informato, ossia di quel processo con cui il paziente, dopo aver ricevuto un’adeguata informazione e dopo averla compresa, esprime il proprio consenso a ricevere un determinato intervento diagnostico o terapeutico.

In particolare, una corretta osservanza del consenso informato prevede che esso sia specifico, libero e consapevole: il paziente deve conoscere l’oggetto del trattamento sul proprio corpo, i rischi che comporta e le eventuali alternative, le conseguenze derivanti dal mancato intervento, cui corrisponde l’obbligo del sanitario di informare (CNB, 1992).

La paziente con carcinoma mammario è una paziente fragile, che ha subito un evento traumatico e che spesso è costretta ad affrontare una nuova immagine di sé. Pertanto, il trasferimento di informazioni relative al trattamento da parte del medico dovrà essere sempre effettuato nel segno dell’esaustività e massima attenzione possibile, nel rispetto della capacità di comprensione e del livello di approfondimento desiderato dalla paziente.

Non emergono particolari differenze sul tema dell’esercizio dell’autonomia tra somministrazione ospedaliera e somministrazione extraospedaliera (domiciliare) di trastuzumab SC. Vale la pena solo di precisare che alla paziente va lasciata piena libertà di scelta sulla modalità di somministrazione, dando la possibilità di sospendere la procedura extraospedaliera (domiciliare) in qualsiasi momento, mantenendo comunque tutta la necessaria continuità medico-assistenziale. Inoltre, per il Medico Somministratore andrebbe previsto un training “ad hoc”, inclusivo della verifica/acquisizione di buone doti comunicative. Da ultimo, se possibile, la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) andrebbe sempre realizzata alla presenza di un caregiver.

Giustizia Un ulteriore elemento per giudicare l’eticità dell’uso di un determinato intervento sanitario riguarda la giustizia (Palazzani 1996; Sacchini e Refolo 2006). In questo caso, il riferimento è in particolare a due temi distinti ma strettamente connessi, ossia l’equa allocazione delle risorse e l’equo accesso all’impiego della tecnologia, essendo il Servizio Sanitario Nazionale italiano di ispirazione egualitarista.

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Per quel che concerne l’allocazione delle risorse, dall’analisi di budget impact condotta nel capitolo sugli aspetti economici è emerso che la somministrazione extraospedaliera (domiciliare) di trastuzumab SC consentirebbe un potenziale risparmio in termini di costi indiretti e pertanto è in linea con i criteri di un’equa allocazione delle risorse. Detta analisi andrebbe, tuttavia, integrata sia da una valutazione anche del surplus dei costi diretti legati alla domiciliazione del trattamento sia da misure di costoefficacia e ulteriori studi di farmacoeconomia. Tale integrazione consentirebbe di valutare l’effettiva sostenibilità economico-finanziaria della tecnologia in oggetto e, in caso affermativo, di individuare una puntuale tariffazione della medesima ai fini della rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario.

Per ciò che riguarda infine l’equo accesso all’impiego della tecnologia - oltre al fondamentale riferimento al criterio dell’appropriatezza clinica per la distribuzione - è da garantire un accesso uniforme al servizio sul territorio nazionale, evitando penalizzazioni per le aree svantaggiate, dove peraltro un servizio home care potrebbe rivelarsi particolarmente benefico.

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Riflessioni, conclusioni e prospettive future In base ai risultati preliminari ottenuti dai questionari distribuiti alle pazienti incluse nel progetto HerHome presso l’Istituto Nazionale Tumori Pascale di Napoli, è possibile concludere che la maggioranza delle donne preferisce la somministrazione in setting extraospedaliero (domiciliare), con conseguente miglioramento della quality-of-life (QoL), seppur non statisticamente significativa a causa dell’ancora esigua entità campionaria. In ogni caso, sulla base della letteratura disponibile, gli esiti di QoL, nonché gli outcomes di efficacia e sicurezza risultano incoraggianti. La recente esperienza di Varese [Chini C. et al, 2020] ha dimostrato che il tasso di ospedalizzazione dei pazienti oncologici in cura extraospedaliera (domiciliare) è inferiore rispetto ai dati effettivamente attesi, confermando la validità di tale modalità assistenziale. Inoltre, ha attestato un elevato grado di soddisfazione e compliance da parte degli assistiti.

Il cancro è oggi riconosciuto come una patologia cronica trattabile e, in quanto tale, il discorso sulla compliance e/o aderenza alle terapie è di fondamentale importanza. Le cause di una scarsa aderenza terapeutica sono riconducibili alla complessità di alcuni regimi (es. numero di farmaci e frequenza di somministrazione), ma anche dalla necessità di apportare modifiche al proprio stile di vita per assecondare una raccomandazione clinica [George J et al, 2007]. Il primo motivo di fallimento delle cure può essere contrastato attraverso una comunicazione più efficace da parte del medico o del professionista sanitario circa l’importanza dell’aderenza.

La somministrazione di trastuzumab SC in setting extraospedaliero (domiciliare) dovrebbe essere presa in considerazione per ottenere risparmi da parte del Servizio Sanitario Nazionale. La diffusione del servizio HerHome tra le pazienti eleggibili affette da cancro al seno consentirebbe, alla luce dei risultati emersi nella presente analisi, un potenziale risparmio in termini di costi indiretti associabili all’erogazione della terapia. La perdita di produttività/paziente, sulla base dei calcoli preliminari condotti nel presente studio, risulta essere pari in media a 4,57 ore/die per il trattamento in setting ospedaliero.

Tale risultato, pesato per la popolazione eleggibile (1.859), porterebbe ad una stima complessiva pari a €747,05/terapia. Considerando il costo/orario di perdita di produttività/paziente (€11,68), in caso di abbattimento delle ore destinate all’erogazione della terapia da parte del lavoratore/caregiver, l’introduzione di HerHome comporterebbe un risparmio annuale in termini di costi indiretti, nello scenario ottimale, pari a -€ 831.512,26, pari a -€ 447,29 per singolo paziente. Queste stime necessitano di essere integrate con una valutazione dei costi diretti che l’assistenza extraospedaliera (domiciliare) inevitabilmente potrebbe comportare.

Il momento storico attuale, caratterizzato da una situazione emergenziale pandemica da COVID-19, rappresenta una spinta ulteriore a favore di tale modalità assistenziale. In effetti, nel corso dell’ultimo anno, al fine di ridurre la probabilità di rischio di contrarre il virus, le visite mediche ritenute non urgenti sono state annullate e/o differite. Pertanto, il trasferimento di alcune terapie al domicilio ha comportato e può comportare dei benefici sia in termini organizzativi (es. minor flusso di persone in ospedale ecc.) sia in termini di sicurezza (es. riduzione contatti e spostamenti per motivi di salute reputati non improrogabili).

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Le associazioni di cittadini e pazienti hanno lavorato per poter delineare quei tratti di miglioramento che il SSN dovrebbe avere nel futuro. Infatti, sia le carenze dei servizi, resesi ancora più pesanti nel periodo COVID, sia l’avvio di innovazioni assistenziali e organizzative necessarie per far fronte ad una situazione di rischio, hanno reso evidente l’urgenza di cambiare pagina. In una recente indagine (ALTEMS, 2020), è stato evidenziato come sia essenziale, ad esempio, semplificare procedure e burocrazia, per permettere ai pazienti di accedere rapidamente a cure e visite di controllo, ed incentivare il più possibile la Telemedicina e l’assistenza sul territorio e extraospedaliera (domiciliare), così come la consegna a domicilio di farmaci e presidi, per ridurre gli accessi in ospedale e gli spostamenti che spesso sono gravosi per il paziente. L’approvvigionamento dei farmaci e dei dispositivi medici costituisce parte integrante della routine di pazienti e caregivers, portando via spesso molto tempo tra ritiro delle ricette e dei farmaci stessi. La possibilità di avere un farmaco recapitato e all’occorrenza somministrato a casa comporterebbe un grande risparmio di tempo ed energie con un conseguente miglioramento della qualità di vita. Anche la possibilità di favorire, per le terapie normalmente erogate presso i centri ospedalieri, la consegna al domicilio da parte di personale preparato che garantisca al contempo la funzione di counseling farmacologico oltre che il supporto per la somministrazione. Questa domiciliarizzazione può essere eseguita anche attraverso partnership e protocolli pubblici-privati prevedendo l’attivazione di programmi di supporto al paziente, favorendo così i bisogni delle persone in condizioni di fragilità.

Le Cure Domiciliari sono interamente a carico del servizio sanitario nazionale in quanto inseriti nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) senza limitazioni di età o reddito, distinte in ADP, ADI (con tre livelli di complessità” e Ospedalizzazione domiciliare (servizio caratterizzato da un impegno specialistico di tipo diagnostico – terapeutico – riabilitativo, di elevata complessità e di durata definita, supportato da un’équipe specialistica di norma a inquadramento ospedaliero). In particolare, è opportuno valutare se il rimborso del supporto oncologico di cura presso il domicilio possa essere equiparato alle cure ospedaliere oppure necessiti di essere inquadrato in un contesto più ampio che tenga conto di tutti gli investimenti necessari al trasferimento della terapia. Il tema della rimborsabilità dovrebbe essere al più presto affrontato dagli esperti del settore al fine di rendere il setting extraospedaliero (domiciliare) un valido ambiente di cura a 360°, visto che è già stato considerato tale dalle pazienti che hanno sperimentato più o meno recentemente questa tipologia di assistenza.

A fronte di risultati incoraggianti sia dal punto di vista economico sia etico-sociale, ulteriori studi di farmacoeconomia si rendono necessari per valutare la sostenibilità del processo nelle varie realtà territoriali. I limiti dell’analisi economica, sicuramente, riguardano l’aver analizzato esclusivamente l’impatto dei costi indiretti, mentre sarebbe interessante nelle future analisi indagare la diminuzione delle infezioni ospedaliere strettamente correlate ai trattamenti oncologi erogati in regime di day hospital rispetto ai trattamenti che vengono erogati in forma extraospedaliera (domiciliare). È imprescindibile quindi iniziare a discutere su nuovi modelli di cura per l’evoluzione che le malattie oncologiche stanno avendo e la garanzia dell’accesso gratuito alle cure nonché la sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale.

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