REQUERIMENTO PARA REGISTRO
REGISTRO Nº
LIVRO
FOLHA
DADOS DA OBRA (P REENCHER EM LETRA DE FORMA) TÍTULO Álbum de figurinhas Universo Paralelo Terra x1
http://capitaobrasil1982.blogspot.com.br/
Impressão comercial A3 27X41 Formato gabarito 13,5x20,5cm GÊNERO (VIDE A TABEL A NO VERSO) Nº DE PÁGIN AS 14 – Personagens/Desenhos 52
SOMENTE PARA OBRA NÃO PUBLICADA TIPO DE APRESENTAÇ ÃO ( ) MANUSCRITO
( ) D ATILOGR AFADO
( ) MIMEOGRAFADO
( x ) COMPUTADOR
( ) XEROX
( ) OUTROS
SOMENTE PARA OBRA P UBLI CADA EDIÇÃO
ANO DE EDIÇ ÃO
MUNICÍPIO PUBLICAÇ ÃO
UF PUBLICAÇÃO
EDITOR (A) GRÁFICA
DADOS P ESSOAIS DO REQUERENTE NOME
Maurício dos Santos NACION ALIDADE Brasileiro
VINCULO COM A OBRA (VIDE A TABELA NO
PSEUDÔNIMO
Editor SupremoX1
PROFISSÃO História em Quadrinhos
DATA DE N ASCIMENTO 11/12/1967
IDENTIDADE
ÓRGÃO EMISSOR
LOCAL DE EMISSÃO
CPF/CNPJ
VERSO)
UF NASCIMENTO Párana
ENDEREÇO (AVENID A, RUA, TR AVESSA, ETC)
BRASILIO CURSINO, Nº. 90 BAIRRO
MUNICÍPIO
VIL. SÃO BENEDITO
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
CEP
TELEFONE
UF SP E-MAIL
mauriciodossantos0067@gmail.com
12227-020
DADOS P ESSOAIS (DE UMA OUTRA PESS OA VINCULADA Á OBRA) NOME NACION ALIDADE
VINCULO COM A OBRA (VIDE A TABELA NO
CPF/CNPJ
VERSO)
PSEUDÔNIMO
PROFISSÃO
DATA DE N ASCIMENTO UF NASCIMENTO
IDENTIDADE
ÓRGÃO EMISSOR
LOCAL DE EMISSÃO
ENDEREÇO (AVENID A, RUA, TR AVESSA, ETC) BAIRRO
MUNICÍPIO
CEP
TELEFONE
UF E-MAIL
Ilmo.(a) Sr.(a) Chefe de Direitos Autorais da Fundação BIBLIOTECA NACIONAL De acordo com os termos da lei nº 9.610 de 19/02/98, o(s) supracitado(s) requer(em) o registro e/ou a verbação da obra citada acima caracterizada, para o que entrega(m)___________exemplar(es) da mesma, por serem suas declarações fiel expressão da verdade, sob pena de lei, pede deferimento.
_______________________ LOCAL
____/___/_____ D ATA
____________ ASSIN ATUR A