SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN TEOMA CORP S.A.C
FOLIO I__I__I__I__I__I__I Fecha (DD/MM/AA)
CÓDIGO
I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DATOS DEL TITULAR Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Documento de Identidad DNI (
) CC (
) PASAPORTE (
)
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AA) I__I__I__I__I__I__I
Razón Social (SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS)
RUC
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Dirección Av/Calle/Jr.
Urbanización o Barrio
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Distrito / Municipio
Provincia
Departamento
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Teléfonos Fijo
Celular
Correo Electrónico
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DATOS DEL CO-EMPRESARIO Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Documento de Identidad DNI (
) CC (
) PASAPORTE (
)
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
___________________________________________________________________ DATOS DEL PRESENTADOR Código Teoma Corp
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
___________________________________________________________________ DATOS DE COLOCACIÓN Código Teoma Corp
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
_______________________________ Firma del Titular
________________________________ Firma del Co-Empresario