FORMULARIO UNICO DE TRAMITE R.M. N° 0195-2005-ED 1. SUMILLA
SOLICITO: PERMISO POR SALUD 2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE SRA. DIRECTORA DE LA I.E. "MERCEDES C. DE CARBONERA" - ILO 3. DATOS DEL USUARIO (Apellidos y Nombres) GONGORA FRANCIA, YANET AMPARO 4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO
464232
5. D.N.I.
6. CODIGO MODULAR:
8. E-mail:
7. TELF./CEL.
9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N°, Urb. - Distrito-Provincia) Urb. Luis E. Valcarcel Mzna. 32, lote 03 10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
Que, por motivos de salud de mi menor hijo tuve que viajar a la ciudad de Arequipa para su respectiva cita medica el día lunes 06 de julio del presente, tal como consta en los documentos sustentatorios adjunto al en la solicitud. En tal sentido es que solicito el permiso correspondiente por el citado dia.
11. DOCUMENTOS QUE ADJUNTA: Copia de la Cita medica pasajes constancia de atencion
Ilo, 07 de julio del 2009
12. LUGAR Y FECHA
PARA SER USADO POR LA INSTITUCION EDUCATIVA N° de Expediente: Folios:
13. FIRMA DEL USUARIO
Fecha: