Page 1


S

U

M

A

R

I

O

Página 6 • GESTIÓN EN TERAPIA INTENSIVA Costos de la neumonía asociada a ventilación mecánica Página 14 • GESTIÓN DE UN SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA La gestión a través de guías Página 16 • GESTIÓN EN MANTENIMIENTO Primeras recomendaciones de instalaciones termomecánicas en hospitales Página 18 • ARQUITECTURA DE LA SALUD Los centros de salud que se vienen… Página 26 • GESTIÓN DE MANTENIMIENTO ¿Cómo están funcionando los electrocardiógrafos? Página 32 • GESTIÓN EN FARMACIA HOSPITALARIA Avances en la dispensación ambulatoria Página 36 • GESTIÓN EN MANTENIMIENTO HOSPITALARIO Higiene hospitalaria: El cambio necesario Página 40 • GESTIÓN EN ESTERILIZACIÓN Esterilización por ozono: Un nuevo desafío Página 42 • GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Innovación y gestión del conocimiento en salud Página 48 • GESTIÓN EN INFORMATICA MÉDICA Uso de tecnologías para reducir el porcentaje de ausentismo Página 54 • GESTIÓN DE CONFLICTOS Cómo evitar los juicios de mala praxis Página 62 • GESTIÓN DE RIESGOS ¿Por dónde empezar? Página 64 • TENDENCIAS HOSPITALARIAS ¿Gestión privada en los hospitales públicos? Páginas 30/31/39/58/59 • NOTICIAS MÉDICAS Páginas 28/44/46/47/52/53/60/61/69/70/71 Lanzamiento de nuevos productos Página 78 Indice de anunciantes

SEPTIEMBRE 2011

Foto de portada: Sanatorio Allende (Córdoba) Gentileza Estudio Markovsky-Urruty

TEMAS HOSPITALARIOS es una publicación de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos Aires Tel./Fax (54-11) 4791-8001 - Skype: temashospitalarios E-mail: info@temashospitalarios.com.ar / www.temashospitalarios.com.ar Directores: Lic. Francisco Labora - Maximiliano Labora Editor Periodístico: L. Schiano Las opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores. El contenido de los avisos es responsabilidad de los anunciantes. Por cuestiones de espacio no podemos publicar las correspondientes bibliografías. En la página web de Temas Hospitalarios están disponibles. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS S.R.L.

4 TEMAS HOSPITALARIOS


GESTION EN TERAPIA INTENSIVA

Costos de la neumonía asociada a ventilación mecánica Las infecciones nosocomiales generan un gran costo adicional. Este estudio demuestra que el costo que se podría evitar si se pusieran en práctica medidas adecuadas de control de infecciones en el ámbito nacional así como se aplican en los países desarrollados.

L

a neumonía hospitalaria representa la tercera infección más frecuente en un hospital, detrás de las infecciones del tracto urinario y del sitio quirúrgico (19%24%), y es la más común en las unidades de cuidados intensivos (UCI), según los datos de vigilancia del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (National Nosocomial Infections Surveillance System [NNIS]) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. Las neumonías nosocomiales se han asociado con tasas altas de mortalidad bruta (20%60%) y una mortalidad atribuible de aproximadamente 33 por ciento. En los pacientes que sobreviven, la neumonía causa morbilidad significativa, prolonga la estancia en el hospital y, por lo tanto, aumenta considerablemente la utilización de recursos. El impacto financiero de las neumonías hospitalarias es significativo. En los países desarrollados, los costos directos anuales de la neumonía nosocomial están en segundo lugar entre todas las infecciones nosocomiales; solo las infecciones hospitalarias de sitio quirúrgico ocasionan más gasto. Existe muy poca información sobre el costo que genera la atención de la neumonía adquirida en el hospital en la Argentina, aunque se sabe que prolonga la hospitalización de cuatro a seis días más de lo habitual, con el consecuente aumento del costo. Dada la importancia de la vigilancia del uso de antibióticos, tanto en la comunidad como en los hospitales, y de mejorar la vigilancia y el control de las infecciones nosocomiales, además de la necesidad de conocer los costos que estas generan, la OPS/OMS promovió y coordinó la elaboración de un Protocolo para

6 TEMAS HOSPITALARIOS

establecer el costo de las infecciones hospitalarias. En un intento de evaluar el costo de las neumonías nosocomiales asociadas a ventilación mecánica en pacientes adultos del Sanatorio Adventista del Plata, Libertador San Martín, Entre Ríos, Argentina, se realizó un estudio comparativo, utilizando el protocolo antes mencionado, durante el período comprendido entre el 1º de noviembre de 1999 y el 31 de octubre de 2001, que mantiene vigencia no en los valores absolutos sino en los relativos con respecto al impacto de los costos. Características del estudio Un caso de neumonía se define como un paciente con radiografía de tórax anormal, que muestra nuevos infiltrados, efusión pleural o cavitación que no se modifica con fisioterapia respiratoria, en caso de que esta se ha realice, y que cumple al menos uno de los siguientes criterios: esputo purulento o cambio de las características del esputo; hemocultivo positivo obtenido por aspiración traqueal y evidencia histopatológica de neumonía. La neumonía asociada a respirador (NAR) es aquella que se presenta en pacientes con asistencia respiratoria mecánica y que no estaba presente ni incubándose en el momento de la intubación. Se define como NAR temprana la que surge entre 48 y 72 horas después de la intubación endotraqueal y NAR tardía, la que se da más de 72 horas después de la intubación. Se estudiaron sólo los costos directos de cuatro indicadores: días de estancia en el hospital, administración de fármacos antimicrobianos, cultivos efectuados durante la hospitalización y reintervenciones.

Selección de los indicadores Días de estancia desde el ingreso: se separó la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de la del resto de los servicios del hospital. Este dato se obtuvo de la historia clínica de cada paciente. Para el cálculo de los días de internación se consideró el total de días de estadía en UCI más el total de días de estadía en otros servicios del hospital. El precio de la estadía se obtuvo del Departamento de Facturación del hospital, y fue de $ 49,611 el díacama en el área de internación general y de $ 195,10 el día-cama en UCI, al 31 de octubre de 2001. Administración de fármacos antimicrobianos: se registró la administración de antimicrobianos en unidades de presentación farmacológica traducida a dosis diarias definidas (DDD). Se utilizó como registro la indicación médica. El Servicio de Farmacia suministró los precios de costo de las DDD para cada medicamento, al 31 de octubre de 2001. Cultivos: el número de cultivos realizados mientras duró la hospitalización se obtuvo de los archivos del Servicio de Control de Infecciones. El Departamento de Facturación proporcionó el precio promedio estimado de $ 12,32 para cada cultivo, al 31 de octubre de 2001. Reintervenciones: se hizo un recuento del número de reintervenciones realizadas en quirófano. El dato se obtuvo de los archivos del Servicio Control de Infecciones y de las historias clínicas de los pacientes estudiados. Se compararon los costos directos por concepto de días de internación o días-cama, administración de antimicrobianos y número de cultivos bacteriológicos realizados durante la internación de los 20 pacientes con neumonía asociada a respirador, con los costos directos


COSTOS DE NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN CASOS Y CONTROLES, SANATORIO ADVENTISTA DEL PLATA, ARGENTINA, 1ro. DE NOVIEMBRE DE 1999 Y EL 31 DE OCTUBRE DE 2011 Casos (a)

Exceso (a-b)

Casos (b)

Variable

Costo total (U$S)

Promedio (U$S)

Costo total (U$S)

Promedio (U$S)

Costo total (U$S)

Promedio (U$S)

Total de días de hospitalización (1)

112.144,87

5607,24

29.821,22

1491,06

82.323,65

4116,18

Días de estadía en piso

12.253,67

612,68

4068,02

203,40

8.165,65

424,28

Días de estadia en UCI

99.891,20

4994,56

25.753,20

1287,66

74.138,00

3706,90

Uso de antimicrobianos

15.802,09

790,11

1718,49

85,93

14.083,60

704,18

Cultivos microbiolñogicos

1663,20

83,16

271,04

13,55

1.392,16

69,61

Total

129.610,16

6480,51

31.810,75

1590,54

97.799,41

4889,97

(1) Días de estadía en piso, mas días de estadía en la unidad de cuidados intensivos

de las mismas variables de los 20 pacientes sin neumonía asociada a respirador, todos ellos sometidos a ventilación mecánica. El costo de la infección nosocomial se calculó como la suma del costo de las tres variables descritas anteriormente. Se utilizaron los costos establecidos por la institución al 31 de octubre de 2001, y están referidos en dólares de los Estados Unidos a una tasa de cambio de $ 1 = US$ 1(octubre de 2001). Selección de casos La selección de los casos se hizo por medio de la revisión de varios registros: los archivos del servicio de control de infecciones, de donde se obtuvieron los datos de los pacientes hospitalizados sometidos a vigilancia activa de infecciones nosocomiales; los archivos del laboratorio de microbiología, los registros de la unidad de cuidados intensivos y las historias clínicas de los pacientes que recibieron ventilación mecánica en el período estudiado. Se seleccionaron 20 pacientes (casos) que tuvieron neumonía asociada a ventilación mecánica. Los criterios de inclusión de los casos se determinaron a partir de la definición de neumonía asociada a ventilación mecánica, según la definición antes mencionada. Selección de controles Los controles se obtuvieron de una muestra seleccionada aleatoriamente entre los pacientes no infectados que cumplían con los criterios de pareo, es decir, reunían las mismas

8 TEMAS HOSPITALARIOS

características y gravedad de los casos, excepto la neumonía asociada a ventilación mecánica. La selección de los controles se hizo a través de la revisión de los archivos del Servicio de Control de Infecciones y de las historias clínicas de los pacientes que fueron sometidos a ventilación mecánica en el período estudiado. Se seleccionó un paciente hospitalizado durante el mismo período que el caso infectado. Se eligió un control para cada caso. Se parearon los casos y controles por edad (± 10 años), sexo, diagnóstico principal (el que motivó el ingreso), número de diagnósticos adicionales (± 1) y procedimiento invasor. Cuando se encontró más de un control para un caso determinado, se seleccionó uno al azar. Plan de análisis Para el cálculo del costo atribuible a la neumonía asociada a respirador se calculó el promedio de los costos de los 20 casos y el de los 20 controles. El costo atribuible a la neumonía asociada a respirador se calculó como la diferencia de los costos de los primeros menos los costos de los segundos. Los resultados finales se expresaron en costo total en dólares de los Estados Unidos para días-cama, antibióticos y número de cultivos realizados. Para comparar el grupo de casos con el de controles se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Resultados Ingresaron al estudio 20 pacientes con neu-

monía asociada a ventilación mecánica (casos) y sus controles, con una edad promedio de 65,6 años y 61,9 años, respectivamente. La tasa de letalidad fue de 55% entre los casos de neumonía. Al realizar el pareo, la mayor dificultad se presentó en las variables de diagnóstico al ingreso y número de diagnósticos, en los que se logró 80% y 70%, respectivamente. Para el resto de las variables, es decir, edad, sexo y procedimiento invasor, se logró 100% en el pareo. La comparación del grupo de casos con el de controles por la prueba de Mann-Whitney no mostró diferencias significativas en cuanto a edad, número de diagnósticos, ni sexo del paciente. Se calculó el total de días de hospitalización (estancia en cualquier servicio del hospital más estadía en UCI), el consumo total de antimicrobianos en DDD y el número de cultivos realizados a ambos grupos de pacientes. Ningún paciente fue reintervenido quirúrgicamente por un proceso relacionado con la infección nosocomial. En el cuadro 1 se encuentran los datos de los costos de las variables estudiadas para casos y controles. Se observa una gran diferencia entre ambos grupos, especialmente en el total de días de estancia hospitalaria, que es casi cuatro veces más alto para los casos que para los controles. Esta razón casos:controles es de 3,9 para los días en UCI y de 3,0 para los días en piso. Si bien los costos relacionados con el uso de antimicrobianos son una fracción de los ocasionados por los días cama, la


razón casos:controles para esta variable fue de 9,2, vale decir, que los casos consumieron más de nueve veces más antibióticos que los controles. Asimismo, el costo de los cultivos fue algo más de seis veces más alto entre los casos que entre los controles. En resumen, el total del exceso de costo causado por las neumonías nosocomiales calculado solamente con base en las tres variables (díascama, consumo de antibióticos y cultivos) fue de $ 97.799,41 en el Sanatorio Adventista del Plata, en el período de dos años estudiado. En el cuadro 1 también se presenta el costo promedio de las variables estudiadas, tanto en los casos como en los controles, y la diferencia entre ambos promedios. Si se suma el costo del promedio de días de hospitalización adicionales de los casos ($ 4.116,18), más el costo del promedio del uso adicional de antimicrobianos ($ 704,18), más el costo del promedio de los cultivos microbiológicos adicionales ($ 69,61), el exceso de gasto llega a $ 4.889,97 por cada caso de neumonía adquirida en el hospital. Para tener en cuenta Las infecciones nosocomiales generan un gran costo adicional. El presente estudio muestra el costo que se podría evitar si se pusieran en

Sanatorio Adventista del Plata l Sanatorio Adventista del Plata es un hospital universitario privado, asistencial, terciario, de alta complejidad, que tiene una cobertura regional. Presta atención a la población de varias provincias argentinas e incluso del Uruguay. La institución cuenta con 120 camas, 8 en unidad de cuidados intensivos y 112 en los servicios de internación. El hospital tiene un Servicio de Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria encargado de realizar la vigilancia epidemiológica activa de las infecciones nosocomiales, para lo cual se utilizan definiciones estandarizadas con base en las del sistema NNIS.

E

práctica medidas adecuadas de control de infecciones en el ámbito nacional, tales como las que se aplican en los Estados Unidos desde la década de 1970 con el sistema NNIS y evaluadas en 1985 por el SENIC. Es importante tener en cuenta que la neumonía se asocia a una mayor mortalidad prematura, que podría llegar a disminuir los costos directos. En este estudio fallecieron 11 de los casos (55%) con neumonía asociada a ventilación mecánica, mientras que entre los controles la tasa de letalidad fue de 20%. La

evaluación de los costos de las infecciones nosocomiales es una tarea difícil. En este estudio se evaluaron algunos costos directos que pueden ser fácilmente cuantificados. El exceso de costo generado por un paciente con neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica es de $4.889,97, cifra que nos hace replantear nuestras estrategias para que la prevención de la neumonía nosocomial sea realmente eficaz en nuestro hospital. El costo más alto fue generado por los días cama, que representan más de 84% del total del costo en exceso, seguido por el costo de los fármacos antimicrobianos y, en menor proporción, el de los cultivos. Esta conclusión aporta una información de valor, ya que si solamente se utilizara el consumo de antimicrobianos para medir el costo de la neumonía nosocomial, se estaría subestimando su impacto económico real. Por otro lado, durante el período estudiado, el exceso de costos ocasionado solo por las neumonías nosocomiales asociadas a ventilación mecánica fue de $97.799,41. Esta cifra es considerablemente más alta de lo que costaría mantener funcionando un programa de prevención y control de infecciones en el hospital durante el mismo período. En los Estados Unidos se ha demostrado que

n se no dical e t í Vis oMe 1 p Ex 201 ón 5 9 ll be B 0 Pa nd a St

TEMAS HOSPITALARIOS 9


la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales logra disminuir la tasa de incidencia de las infecciones en 32%.Por ello este estudio, además, destaca la importancia de que cada hospital cuente con un programa eficaz de prevención y control de las infecciones nosocomiales, ya que los costos que generan esas infecciones son superiores a los de su prevención. Es importante destacar que nuestro hospital se ha visto beneficiado al contar con un sistema de vigilancia de infecciones, puesto que las tasas de neumonía asociada a la asistencia de respiración mecánica disminuyeron 28% en el período estudiado, aún cuando el índice de utilización de la asistencia respiratoria mecánica aumentó 54%.

Silvia I. Acosta-Gnass Luisa M. Barboza Dafne T. Bilicich Marisa I. Gómez Sanatorio Adventista del Plata

Trabajo original publicado en la Rev. Panam. Infectol. 2008; 10 (4 Supl. 1):S78-82 Todos los costos proporcionados en este artículo están en dólares.

en os ical n e d ít Vis oMe 1 p Ex 201 ón 4 2 ll be A 1 Pa nd a St

10 TEMAS HOSPITALARIOS

Algunas recomendaciones para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica 1) Medidas generales de control de infección. Educación del personal, lavado cuidadoso de manos. Desinfección de manos con soluciones con alcohol 70% antes y después de tomar contacto con cada unidad/paciente. Evitar los traslados innecesarios. Controlar la posición de la cabeza y aspirar el lago faríngeo. Adecuada relación entre el número de enfermeros y kinesiólogos por paciente Medidas de aislamiento para evitar infecciones cruzadas con patógenos multiresistentes. Higiene oral y nasal. Pueden utilizarse para tal fin ungüentos y antisépticos orales. 2) Vigilancia de infecciones nosocomiales en UTI. Identificación y cuantificación de patógenos endémicos y nuevos, con una guía de antibioticoterapia empírica revisada periódicamente relacionada con la epidemiología local. 3) Intubación y ventilación mecánica. Siempre que esté indicado, debe utilizarse la VNI (revisando indicaciones y contraindicaciones). La presión del manguito debe ser medida en forma sistemática debiendo ser la suficiente para prevenir el pasaje de microorganismos alrededor del tubo y no superar los 25 cm H2O para evitar la injuria. Se debe controlar cuidadosamente que no exista líquido condensado en los circuitos del ventilador. Utilizar protocolos para el destete, intentando acortar los tiempos de ventilación. Utilizar aerosolterapia y/o soluciones nebulizadas en el circuito sólo cuando estén indicadas. Su utilización amplia y no justificada aumento la manipulación y como consecuencia los riesgos de contaminación. 4) Aspiración, posición del paciente y alimentación enteral. No cambiar los circuitos del ventilador o los circuitos de aspiración cerrados (en línea) salvo que estén visiblemente sucios o funcionen mal. La cabecera de la cama siempre deber estar, excepto contraindicación, elevada a más de 30º, aún durante el transporte más que en supina sobre todo mientras reciben alimentación para prevenir aspiración. No se deben utilizar HME (Humidificadores Artificiales) en pacientes con abundantes secreciones o hemoptisis. Los HME se pueden cambiar cada 48 horas. En pacientes con muy escasas secreciones se pueden dejar hasta 7 días, excepto disminución de la performance o cuando se observan secreciones que ocluyen los mismos. Fuente: Comité de Neumonología Crítica de la SATI


GESTION DE UN SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA

La gestión a través de guías

L

as Guías de Diagnóstico y Tratamiento y Guías de Práctica Clínica (GPC) de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) mejoran la relación costo-efectividad: disminuyen los costos globales y mejor la calidad en la atención. Un grupo de profesionales lo dejó en evidencia cuando realizó un estudio observacional en la Terapia intensiva polivalente en Hospital Municipal Hospital Juan C. Sanguinetti, de Pilar, Buenos Aires que cuenta con 14 camas y está equipada según las Normas del Ministerio de Salud. La población del estudio fueron pacientes ingresados a Cuidados Intensivos y se evaluaron el uso de Guías y GPC a partir del mes de Julio de 2009 y el análisis de los datos de consumos de farmacia durante el período Julio-Agosto-Septiembre 2009. Se agruparon en 3 items: Medicación: oral o endovenosa (e.v.). Antibióticos: oral y endovenosa, Anestésicos: sedación y analgesia. Comparando agosto vs. julio, la provisión de unidades disminuyó 40,18 %, con una disminución en costos del 41,20 %; Septiembre vs. agosto disminución de la provisión de unidades 21,97 % y disminución de costos 29,32 %; Septiembre vs. Julio disminución de la provisión de unidades 53,32 % y disminución en costos 58,45 %. Conclusiones

en os ical n e d ít Vis oMe 1 p 01 4 x E 2 ón ell A 10 b Pa nd a St

14 TEMAS HOSPITALARIOS

Tabla 1. Variables epidemiológicas Item / mes

Julio

Agosto

Septiembre

Egresos

34

36

46

Días de Internación (Media Dst)

5.06 ± 7.04

6 ± 5.74

3 ± 1.88

Edad (Media Dst)

46.44 ± 18.17

50.14 ± 19.77

53.18 ± 18.55

Tasa ocupación %

73.3

83.87

83.20

Ventilación Mecánica %

56.8

39.48

35.84

Mortalidad %

9.65

5.6

12.8

Tabla 2. Entrega de Unidades y costos Item/mes

Julio

Agosto

Septiembre

Medicamentos

6892

4682

3447

Antibióticos

1175

598

480

Anestésicos

3916

1888

1666

Totales

11983

7168

5593

Calibrar un modelo de estudio antes - después que cuantifique el efecto de cada una de las variables relacionadas a resultados es metodológicamente muy complejo. Aún teniendo en cuenta este aspecto los resultados observados, señalan que la introducción de protocolos basados en la MBE disminuye los

costos en la atención del paciente crítico. Siendo una herramienta de relevancia en la toma de decisiones, colaborando a racionar la utilización de recursos. Dr. Luis Camputaro, JL Schnitd, AE Cartelli, S Gatica, G Niotti / Hosp. Juan C. Sanguinetti, Argentina J. Del Rio / Sec. de Salud Municipalidad de Pilar


GESTION EN MANTENIMIENTO

Primeras recomendaciones de instalaciones termomecánicas en hospitales bitualmente sobre puertas para que antes de ingresar se pueda chequear que todo funcione de manera normal. Este equipamiento por lo general es de rama inclinada; utilizando el principio de vasos comunicantes, una punta de la manguera se coloca en la sala que queremos censar mientras que la otra se ubica en el sector con el que queremos obtener el diferencial. Deberán evitarse fugas de aire por carpinterías, cielorrasos, artefactos de iluminación, etc, para lo cual se deberá tomar las mayores precauciones en la elección del material a utilizar. Cantidad mínima de cambios de aire exterior por hora: Establece la renovaciones horarias de aire exterior que se deberán realizar en cada uno de los locales.

Realizada por expertos, estas recomendaciones de ventilación y aire acondicionado tienden a conservar la calidad del aire en hospitales y centros de salud.

L

as instalaciones termomecánicas contribuyen a generar las condiciones para obtener, dentro de las diversas unidades funcionales hospitalarias, la calidad de aire necesaria para alcanzar el nivel de asepsia que requieren las distintas prácticas. Por esto desde hace dos años se iniciaron, a instancias de la AADAIH (Asociación de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria), los trabajos para poder elevar a las autoridades competentes, las recomendaciones mínimas y necesarias a tener en cuenta al momento de realizar un proyecto de ingeniería termomecánica para un centro de salud. Para esta tarea se convocó a un grupo de estudios de ingeniería termomecánica (Est. Sierra T.H., Gabiño-Nieto, Est. Benítez, Echevarría-Romano, Est. Blasco Diez, y Est. Hernández=. Luego se consensuó el plan de acción a seguir y surgió la necesidad de elaborar una planilla, similar a la que presenta AS-

16 TEMAS HOSPITALARIOS

HRAE (American Society of heating, refrigerating and air-conditioning engineers), con las denominaciones de los servicios utilizados en la Argentina. A partir de esto, se estableció para cada uno de estos locales condiciones básicas de: temperatura, humedad, renovaciones de aire, filtrado, presión diferencial, etc. Relaciones de presiones con locales adyacentes: La presión de aire deberá ser mantenida positiva o negativa según sea la necesidad con respecto a cualquier sala circundante, anulando la posibilidad del ingreso o egreso de microorganismos. Es fundamental la incorporación equipos de medición de presión en las zonas más críticas para poder conocer el diferencial que se produce entre la sala y los espacios perisféricos. Estos instrumentos nos dan una lectura permanente de las presiones. Son colocados ha-

Cantidad mínima de cambios de aire por hora: Plantea la cantidad mínima total de aire que se inyecta en el volumen sala. Este dato surge del cálculo de balance térmico y en caso de ser menor al de planilla debe realizarse un aumento del mismo. Expulsión de todo el aire al exterior: Está dado cuando tomamos 100% de aire exterior. Se realiza normalmente en las salas críticas que presentan altos riesgos de contaminación bacteriológica. Utilización de equipos dentro de la sala: Esta condición determina el tipo de sistemas que podemos llegar a utilizar en cada una de las unidades funcionales, ya que establece la posibilidad de colocar o no, una unidad de aire acondicionado dentro de la sala. Humedad relativa %: Es la relación porcentual entre la cantidad de vapor de agua real que contiene el aire s determinada temperatura y la que tendría a la misma temperatura y presión pero en la saturación. Este porcentaje


22º Congreso de la AADAIH a conectividad, las conexiones, los enlaces, las vinculaciones y las relaciones son temas siempre presentes en las acciones humanas. En la salud en muchos casos son condicionantes del éxito o del fracaso de las distintas acciones que permiten mantener la salud o curar la enfermedad. Y en la arquitectura, las ingenierías y la tecnología médica juegan un rol determinante en la concepción, el diseño, la construcción y la operación de nuestros establecimientos de salud. A lo cual debemos sumarle que los cambios paradigmáticos, tanto culturales como tecnológicos, de los últimos tiempos les otorgan cada vez más espacio en lo que hacemos. Para reflexionar sobre ello, se organiza el 22º Congreso Latinoamericano de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria en términos amplios y a través de ejemplos, proyectos, obras y trabajos teóricos que aborden en forma novedosa esta problemática. Información en: www.aadaih.com.ar

L

expresa la capacidad de evaporar la transpiración generada por las personas y permite regular la temperatura del cuerpo humano. Cuando nos alejamos de los valores establecidos en el cuadro, hacia abajo o hacia arriba se abre una puerta a la proliferación de bacterias, virus y otros componentes contaminantes. El control de humedad también ayuda a reducir las cargas de electricidad estática. Temperatura de diseño ºC: Expresada en grados Celsius, se establecieron para la planilla los valores mínimos y máximos necesarios en cada uno de los servicios, permitiendo no sólo un espacio confortable para sus habitantes, sino también regulando la asepsia del área

Máxima DB: El nivel sonoro de cada sector es otro componente de significativa importancia al momento de realizar un diseño, ya que este ayuda a mejorar la calidad de aire de un servicio, es sabido que los ruidos pueden producir estrés o síntomas en el sistema nervioso de los pacientes internados y al personal afectado. Eficiencia de filtrado: Las áreas críticas deberán mantener el nivel de limpieza de aire acorde a el área en el que se este trabajando. Los niveles de filtrado establecidos en la planilla son los siguientes G-4 30 a 35% de eficiencia ASHRAE, F-9 95 a 98% de eficiencia ASHRAE y H-13 HEPA 99,99% de eficiencia ASHRAE según el método DOP.

Extracciones: Se establece para aquellos lugares donde deberá colocarse una extracción de aire adicional al sistema de aire acondicionado. De esta manera se confecciona la “Planilla de recomendaciones de ventilación y aire acondicionado en hospitales y centros de salud.” La misma surge de la experiencia de cada uno de los integrantes de la comisión en los trabajos en que les ha tocado actuar, como así también en el estudio y análisis de lo realizado por ASHRAE y la Normas UNE (Normas Europeas).

Arq. Carlos Eduardo López Coordi. Subcomisión de Normativas en Termomecánica Comisión de Normativas Asoc. Arg. de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria www.aadaih.com.ar Planificador en Recurso Físico en Salud Especialista en instalaciones termomecánicas para áreas farmacéuticas y hospitalarias. obraseneas@fibertel.com.ar

En julio de 2011 se presentó formalmente la planilla a la Comisión Directiva de la AADAIH para que la eleve a las distintas asociaciones médicas y aquellas que tengan injerencia en la materia, para que realicen sus observaciones y podamos así obtener el mayor consenso posible.

Visítenos en ExpoMedical 2011 Pabellón 5 Stand A 32

TEMAS HOSPITALARIOS 17


ARQUITECTURA DE LA SALUD

Los centros de salud que se vienen… Varios estudios de arquitectura especializados en salud contestaron a la propuesta de Temas Hospitalarios de publicar de manera concisa los proyectos que están llevando a cabo actualmente, los del futuro y los que no tienen más de un año de inaugurados. Con esta propuesta, se busca dar difusión a las nuevas obras desarrolladas en el país. A continuación, cuatro estudios exponen las características y datos de las obras.

Estudio Marjovsky-Urruty

estebanrurruty@fibertel.com.ar amarjvs@gmail.com www.marjovskyurruty.com.ar Obras en ejecución Título del proyecto: Sanatorio Allende-

Villa Belgrano Características: Es una obra nueva. Total del proyecto: 21.200 m2, realizados en la primera etapa 14.494 m2. Descripción por pisos:

Sanatorio polivalente de alta complejidad que cuenta con todos los servicios: 2º Subsuelo: estacionamiento y áreas de servicios, Salas de máquinas, etc., 1º Subsuelo: Central de Emergencia, CAP, Depósitos, cocina, comedor de personal, Laboratorio, centro de cómputos, y un área muy completa de Diagnóstico por Imágenes y tratamiento (Hemodinamia, Rx, RNM,TAC, Ecografías, Mamografía, Densitometría, Endoscopía, y Medicina Nuclear, etc.) Planta Baja: Hospital de Día, Cirugía con todos los apoyos y servicios complementarios, Partos, por el sistema de PPR,Administración, hall de accesos y distribución, Capilla, Confitería, farmacia, rehabilitación y consultorios. Primer piso: UTI, UCIC, UTI pediátrica, Internación y consultorios. Segundo piso: Internación. Tiene patio y terrazas terapéuticas Total de camas: aproximadamente 170 camas, contando las internaciones normales y las especiales de cuidados intensivos.

18 TEMAS HOSPITALARIOS

Sanatorio Allende - Villa Belgrano - Córdoba (Estudio Marjovsky-Urruty)

Total de consultorios: aproximadamente 50 consultorios proyectados. La obra surge como complemento en la creación de una red de alta complejidad y para reforzar el Sanatorio, construido en el centro en el barrio de Nueva Córdoba que, por su actividad y éxito, quedó totalmente colapsado y requería de una expansión. La obra será desarrollada para albergar el equipamiento de la más alta complejidad. La obra se realizó en un año y medio. NOTA: La primera etapa de este proyecto, ya construida, ganó el Primer Premio en la categoría Escala Mayor en los Premios ARQ, del

diario Clarín. La característica saliente de esta obra es la forma en que resuelve un programa hospitalario de alta complejidad (en ambos sentidos de la expresión) en una curiosa manzana triangular. (Fuente: Clarín) Obras terminadas Título del proyecto: Hospital ItalianoNEA - Nuevo Edificio Ambulatorio Características: Obra nueva con superfi-

cie cubierta 14.200 m2. Edificio complementario a los existentes en el predio del Hospital Italiano, para concentrar todas las actividades ambulatorias de


Obras en ejecución Título del proyecto:

Sanatorio Finochietto Características: El nuevo Sanatorio Fino-

Pasillos del Hospital Italiano (Estudio Marjovsky-Urruty)

consulta, de diagnóstico y tratamiento y prácticas médicas. Además se lo pensó como la puerta de acceso al Hospital, concentrando allí todos los accesos, la emergencia, la demanda espontánea, etc.

mógrafo digital, 2 Angiógrafos, etc. En la Central de Emergencias, equipamiento de alta gama en las salas de Shock room, cantidad. La obra se realizó en tiempo record: 1 año y 5 meses.

Descripción por pisos:

Estudio Alvarado-Font-Sartorio

Servicios: Consultorios de atención y de prácticas. Distribución y cantidad de los servicios por piso: 2º subsuelo: Servicio de diagnóstico por imágenes y apoyos y esperas. 1º Subsuelo: Nuevo acceso, recepción, Departamento de atención integral al paciente, Central de Emergencias de 20 camas y 10 Consultorios de atención espontanea ambulatoria. Planta Baja: nivel 0, Instituto de Medicina Cardiovascular con servicios de cirugía cardiovascular, Cardiología, Hemodinamia, 2 salas de Angiografía, recuperación etc. Auditorio Primer piso: Atención ambulatoria con 48 consultorios, salas de espera y servicios-apoyos. Segundo piso: Servicio de clínica médica con 10 consultorios de atención programada en las especialidades de Nutrición, Hipertensión, Reumatología y Neumonología, y 3 aulas para 40 personas cada una, integrables en una grande para 120 personas. Tercer piso: Servicio de Urología con 10 consultorios y 3 salas de procedimientos, para estudios y tratamientos, y el Servicio de Ortopedia ambulatoria y Traumatología con 18 consultorios. Cuarto piso: Servicio y salas de Terapia Intensiva de 38 camas agrupadas en 6 sectores de complejidad. La obra estará preparada para equipamiento nuevo y de alta tecnología: 3 Tac Helicoidales de 64, 32, 16 pistas, 14 Ecógrafos de última generación, 3 equipos de Radiología digital y 1 Ma-

www.afs-arq.com.ar info@afs-arq.com.ar

20 TEMAS HOSPITALARIOS

En elaboración Título del proyecto: Sanatorio Azul, en Azul, Prov. de Buenos Aires Características: De propiedad de Sanato-

rio Azul S. A., ocupa un terreno de forma irregular que totaliza 2.280 m2 de extensión, con frentes sobre calles Lavalle y Belgrano e ingreso principal sobre Av. Mitre 943. Sobre la base de un Plan Maestro formulado por el Estudio, el proyecto contempla la remodelación y puesta en valor de construcciones significativas existentes con 1852 m2 de superficie cubierta, y la incorporación de 2290 m2 adicionales de obra nueva en tres niveles. En su configuración definitiva el conjunto contará con un sector de Guardia y Diagnóstico por Imágenes equipado con Tomógrafo, Resonador, Seriógrafo, Mamografía y Ecografía; un Centro Quirúrgico con 4 Quirófanos y servicio de Cirugía Ambulatoria; 40 camas de Internación general, 6 camas de Terapia Intensiva, y 10 puestos de Neonatología. Con acceso independiente por calle Belgrano se proyectó el Centro Materno Infantil con 24 camas de Internación, y con acceso por calle Lavalle un total de 12 Consultorios y Laboratorio de análisis clínicos.

chietto, propiedad de Acción Social de Empresarios ASE, se construye en un terreno de 1.613 m2 con frentes a Av. Córdoba y calles Ecuador y Boulogne sur Mer de la ciudad de Buenos Aires. El edificio contará con dos subsuelos y 11 pisos altos, totalizando 16.550 m2 cubiertos. Tendrá 130 habitaciones individuales para internación general, otras 27 habitaciones individuales en el área de cuidados intensivos de adultos y 16 puestos dedicados al cuidado intensivo neonatológico. Contará con seis quirófanos en planta quirúrgica, uno de ellos “híbrido”, y dos quirófanos para cirugía ambulatoria. El sector de Obstetricia tendrá dos salas de parto, dos quirófanos obstétricos y dos salas de preparto. En un primer subsuelo se desarrollarán el servicio de Emergencias y la planta de Diagnóstico por Imágenes y en un cuerpo semi-independiente con acceso desde calle Boulogne sur Mer funcionarán el Laboratorio y los Consultorios Externos. El proyecto fue desarrollado contemplando las necesidades funcionales de la actividad asistencial en instituciones de avanzada, e incorporando los más modernos conceptos de eco-sustentabilidad vigentes en la vanguardia de la ingeniería y arquitectura hospitalarias. El uso eficiente de la energía y la disminución del impacto ambiental son ejes de trabajo fundamentales del nuevo proyecto, incorporando atributos tales como la co-generación, geotermia, recuperación de aguas “grises”, fachadas ventiladas, dispositivos de protección solar, etc. El Estudio está a cargo desde 2009 del Proyecto y Dirección Técnica de la obra, cuya terminación se prevé para fines del año 2012. Título del proyecto: Corporación Médica

de General San Martín Características: Fruto de una relación de

varias décadas con la Institución sita en Matheu y Caseros del Partido de San Martín, el Estudio ha continuado actualizando el Plan Director que ha regido su crecimiento hasta el presente, e intervenido en el proyecto y la dirección de obra de nuevas expansiones a su planta física, que hoy supera los 10.000 m2 cubiertos. En 2010 se concluyó un nuevo bloque de 1800 m2 sobre la calle Ballester, que contiene consultorios y oficinas distribuidos en ocho


paciente Aislado. En dos áreas auxiliares alojadas en Planta Baja y Entrepiso se completa el servicio con Consultorios de Diálisis Peritoneal, Planta de Tratamiento de Agua, salas de procesamiento de filtros, archivo de historias clínicas, estar de médicos, vestuarios de personal y cafetería. Título del proyecto: Centro de Nefrología y Diálisis en Buenos Aires.

Fachada de Sanatorio Finochietto (Estudio Alvarado-Font-Sartorio)

plantas. Simultáneamente y durante el presente año se proyectaron y ejecutaron remodelaciones parciales en la Planta Baja existente para alojar los servicios de Cardiología, Ecografía y Diagnóstico por Imágenes, con la incorporación de un Tomógrafo Multislice y un Resonador abierto. En breve se iniciará la construcción de un nuevo cuerpo con estructura de hormigón armado de 1.500 m2 de superficie cubierta, sobre terreno anexado con frente a calle Caseros, destinado a la ampliación en distintos niveles de los servicios médicos esenciales del Sanatorio.

yecto y la Dirección de las obras de refuncionalización de unos 750 m2 cubiertos. Las nuevas instalaciones a punto de habilitarse darán cabida a un equipo multidisciplinario integrado por médicos nefrólogos, psicólogos, nutricionistas, enfermeras entrenadas en cuidados intensivos, asistentes sociales y personal administrativo específicamente asignado al área. En nivel 1º piso se ubican una Sala de Hemodiálisis General con 27 puestos, una Sala Pediátrica con 5 puestos y una Sala para

Proyecto y dirección de obra nueva emprendida conjuntamente por Fresenius Medical Care (FMC) de Argentina y el Hospital Universitario de la Fundación Favaloro. Características: Ubicado en la Av. Entre Ríos 436, sobre un terreno de 481 m2, cuenta con 2.640 m2 de superficie cubierta. Su objetivo central es el cuidado integral del paciente renal, con 40 puestos de diálisis distribuidos en dos salas generales y una de aislamiento, y capacidad suficiente para atender a más de 200 pacientes ambulatorios. La Universidad Favaloro contribuye con la formación y educación continua de los profesionales dedicados a los nuevos desafíos en Cardio-Nefrología. En una segunda etapa de obra se agregaron consultorios y oficinas administrativas. El edificio incluyó una planta especial para el tratamiento de agua de alta calidad bacteriológica mediante el procedimiento de osmosis inversa, y los correspondientes sistemas de distribución de agua tratada y concentrado a los respectivos equipos de hemodiálisis, así como el acondicionamiento integral de sus ambientes mediante unidades de tratamiento zonales y distribución por conductos. Estudio Elvira Contreras & Asociados

arqelviracontreras@gmail.com Título del proyecto: Plan Maestro del Hospital Municipal Nuestra Señora de Luján.

Obras completadas dentro de los últimos 12 meses. Título del proyecto: Unidad de Hemodiálisis del Hospital Italiano de Buenos Aires Características: Acompañando el desarro-

llo del plan de remodelación del Hospital Italiano, el servicio de Hemodiálisis operado por Fresenius Medical Care de Argentina debió trasladarse desde su anterior ubicación a una nueva área específica, alojada en uno de los antiguos pabellones de la planta original del Hospital construido a principios del siglo pasado. Allí el estudio tuvo a su cargo el Pro-

22 TEMAS HOSPITALARIOS

Guardia Pediátrica del Hospital Municipal Ntra. Señora de Luján (Contreras & Asoc.)


Hospital Eva Perón, Tucumán (Estudio Elvira Contreras & Asociados)

Características: El hospital Nuestra Se-

ñora de Luján fue construido en el año 1892 y fue creciendo en forma desordenada sin un plan rector que ordene la infraestructura edilicia. El Municipio de la ciudad encaró la formulación de un plan Maestro de la institución que llevará la infraestructura actual de 5500 m2 a 10.100m2, una vez que se hayan ejecutada todas las etapas previstas de obra. El conjunto no cuenta con una trama circulatoria ordenada que separe las circulaciones públicas de las privadas. El proyecto contempla este reordenamiento, establecer criterio de diseño de las instalaciones y el rediseño da cada servicio respetando las normativas nacionales. En este marco se elaboraron dos proyectos diferenciados Proyecto 1. Ampliación y Remodelación de la Consulta Externa/Guardia y Acceso Superficie Cubierta: 850 M2 / Presupuesto: $ 5.425.310 / Plazo de Ejecución: 12 meses Proyecto 2. Ampliación y Remodelación de Internación Pediátrica y Guardia

Superficie Cubierta: 650 M2 /Presupuesto: $ 4.425.310 / Plazo de Ejecución: 12 meses Obras en Ejecución Titulo del proyecto: Hospital Eva Perón

(Banda del Río Salí, Tucumán) Características: Obra nueva ubicada a

unos 10 Km. de la ciudad de San Miguel de Tucumán. Se caracteriza por ser un sector cañero sin una trama urbana consolidada. El hospital tiene una superficie de 12.800 m2 y una dotación total de 132 camas distribuidas en: Atención de Internación compuesta por 6 camas en Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, 20 cunas en la Unidad de Cuidados intensivos Neonatales y una Internación General de 106 camas destinadas a Clínica Médica, Cirugía, Obstetricia, Ginecología y Pediatría. Cuenta con los servicios siguientes: Atención Ambulatoria Programada con 19 consultorios, Atención Ambulatoria de Urgencia, Internación organizado por el sistema de

Atención de “cuidados progresivos, Docencia e Investigación. El Servicios de Diagnóstico y Tratamiento incluye los servicios de Laboratorio de Análisis Clínicos, Laboratorio de Anatomía Patológica, Diagnóstico por Imágenes, Hemoterapia, Tratamientos Físicos- Rehabilitación, Centro Quirúrgico con tres quirófanos y uno destinado a practicas ambulatorias y Centro Obstétrico con la modalidad UTPR (unidad de trabajo de parto y recuperación). Los servicios complementarios incluyen Información, Comunicación,Transporte, Seguridad y Vigilancia, Limpieza, Conservación y Operación de planta y Confort. La Central de Abastecimiento y Procesamiento incluye Abastecimiento – Depósitos, Alimentación y Dietoterapia, Esterilización, Farmacia, Lavandería y Ropería.

Frente del Hospital Municipal Ntra. Señora de Luján y Circulación Pública del Hospital Eva Perón, Tucumán (Estudio Elvira Contreras & Asociados)

24 TEMAS HOSPITALARIOS


CENTRO MÉDICO DERAGOPYAN

Médico Deragopyan. La Arq. Alicia Preide y el Ing. Norberto Carnevale tomaron el Proyecto de Operación Técnica, desarrollado en el término de 60 días, que permitió además tomar en consideración variables a considerar para la migración de las sedes. En primera insEn las últimas décadas, las instituciones de salud centraron sus esfuerzos en la im- tancia, se desarrolló un análisis de situación, que permitió tomar decisiones en la plementación de políticas de calidad y procesos de mejora continua, apuntando a organización de los servicios de operación técnica, para lo cual se abren cuatro la certificación del paquete de Normas ISO 9000; lo que derivó en la revisión de las capítulos con sus correspondientes contenidos: áreas del establecimiento, incluidas las de Operación Técnica: Conservación de • Mantenimiento y conservación de la planta: Relevamiento de instalacioPlanta y Mantenimiento, Obras y Proyectos, Administración de la documentación, nes e inventario de equipos. / Creación de Procedimientos Operativos de Mantenimiento. / Definición de rutinas de control. / Asignación de rutinas de Mantenimiento Administración de espacios, Housekeeping, Limpieza y Seguridad, etc. a equipos y sistemas. / Plan de Mantenimiento PrevenAntes, estos sectores reportaban a distintas áreas de tivo – Predictivo. / Determinación de la estructura y cangestión, evidenciando una verdadera acefalía; con autidad de personal. / Definición del perfil del personal de sencia de políticas que delinearan un rumbo claro de acmantenimiento. / Colaboración en la evaluación técnica ción a seguir. Como resultado de esos procesos de final del personal. / Determinación de stock de repuestos revisión, se impulsó la verdadera relevancia de cada seccríticos. / Determinación de stock y necesidades de insutor y las ventajas de implementar una gestión común a mos y repuestos. todas las áreas técnicas para mejorar la eficiencia en la • Housekeeping y limpieza: Definición de rutinas de asignación de recursos, con una gestión de riesgos más control de Housekeeping: check list y frecuencias. / Emieficaz, minimizando la improvisación y dando origen a sión de procedimientos operativos de limpieza. / Emisión una cultura de seguimiento y control trazable y económide procedimientos de limpieza en áreas sensibles o restrincamente sustentable. gidas. / Especificación técnica para la contratación del serEl Proyecto del Nuevo Centro Médico Deragopyan –a cargo vicio. / Análisis de consumibles. de los arquitectos Ures-Devalle-Wild- se desarrolló sobre • Seguridad: Riesgos potenciales. / Aplicación de tecun lote de 250m2, con 12mts de frente, sobre la calle nologías. / Determinación de estructura operativa. / EmiAmenábar 1331/43 de la Ciudad de Buenos Aires. La sión de rutinas y procedimientos de control. / nueva sede, cuenta con una superficie total de 1.930m2 Especificación técnica para la contratación del servicio. y surge de la necesidad de integrar en un solo edificio las • Gestión operativa: Elaboración de Matriz global de dos sedes. Esto dio origen a un programa médico arquiriesgos. / Elaboración de seguimiento de estado de protectónico que además de dar respuesta a estas necesidaFrente Centro Médico Deragopyan (Estudio Ures-Devalle-Wild) cesos de habilitaciones y/o renovaciones. / Gestión de la dodes, incorpora nuevas áreas de atención médica y, nuevas cumentación. / Control y Plan de ahorro energético. áreas destinadas a equipamientos de última generación Importancia de las áreas de operación técnica

como la del resonador magnético 3Tesla. En cifras: 1.930 m2 desarrollados en 9 niveles; 64 puestos de trabajo técnicos administrativos y de conducción; 16 salas de estudios médicos + laboratorio. Embarcados en la construcción de un nuevo edificio dotado de tecnología de punta, los propietarios y el estudio de arquitectura a cargo del Proyecto y Dirección de obra resolvieron encarar con la misma profesionalidad la Operación Técnica del Centro

Arq. Alicia Preide / Especialista en Planeamiento del Recurso Físico en Salud. Sec. de la Asoc. Arg. de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria / aliciapreide@fibertel.com.ar Ing. Norberto Carnevale / Subgerente de Servicios Generales Fundación Favaloro / norberto_carnevale@yahoo.com.ar

Visítenos en ExpoMedical 2011 Pabellón 5 Stand A 14

TEMAS HOSPITALARIOS 25


GESTION DE MANTENIMIENTO

¿Cómo están funcionando los electrocardiógrafos? El correcto funcionamiento de los equipos médicos de un hospital es primordial para diagnóstico y tratamiento de los pacientes, incluso para su seguridad y la de los profesionales.

C

omo muchos de los servicios de un hospital, la Unidad de Dolor Toráxico (UDT) posee protocolos que establecen los pasos a seguir con el objetivo de conseguir una correcta asistencia del paciente, de forma que el personal médico sepa que hacer en cada momento. En este caso específico en que llegan pacientes con cuadros de dolor toráxico, un protocolo de actuación bien ideado permite permitiendo diferenciar a aquellos con cardiopatías de alto riesgo de los que padecen otras patologías de mucho menor compromiso, disminuye la cantidad de errores de diagnóstico así y la cantidad de ingresos innecesarios en el Servicio de Cardiología, lo que aumenta la disponibilidad de camas y evita mayores costos asociados. Los protocolos de Unidad de Dolor Toráxico

26 TEMAS HOSPITALARIOS

se dividen en tres fases: Evaluación Inicial, Observación y Evaluación Prealta. En la Evaluación Inicial, se debe (entre otros procedimientos) realizar un electrocardiograma (ECG) en un tiempo menor a 10 minutos desde la llegada del paciente. Esta etapa finaliza con la realización de un segundo ECG y una determinación de marcadores de injuria cardíaca en los primeros 30 minutos. Durante el Período de Observación, los pacientes con dolor toráxico de etiología dudosa se los mantiene durante un período de 6 a 12 horas en la UDT, en el cual se aconseja que se realice un ECG cada vez que el paciente manifieste presencia de dolor o sufra cambios clínicos, y además se recomienda la ejecución seriada de este estudio, con un período menor de 3 horas. En la Evaluación Prealta, la mayoría de los protocolos termina con

una prueba de provocación de isquemia. Con esta finalidad se utilizan la prueba de esfuerzo convencional, el ECG de esfuerzo (ergometría). Como se puede observar, la función del electrocardiógrafo en el desempeño de una UDT es de vital importancia. La decisión médica sobre qué acción terapéutica emplear se basa en la interpretación correcta ECG. Por lo tanto, si la adecuada atención de un paciente depende de la correcta obtención e interpretación del ECG por parte del médico, es de primordial importancia que el electrocardiógrafo funcione de manera correcta por lo que se debe garantizar tanto la seguridad (que el uso del equipo no produzca daños tanto al paciente como al usuario) como la efectividad (durante su utilización debe cumplir con todos los parámetros de funcionamiento dados por el fabricante y brindar información diagnóstica correcta) de este dispositivo. La verificación de seguridad de un equipo de ECG se realiza controlando el cumplimiento de los requisitos que establece la norma IRAM 4220-1 y su norma particular IRAM 4220-2-25. Para hacer dicha verificación se puede utilizar alguno de los dispositivos comerciales que existen en el mercado. Para verificar el correcto funcionamiento de los electrocardiógrafo, los especialistas del Gabinete de Tecnología Médica, de la Facultad de Ingeniería de la Universidad Nacional de San Juan, encabezados por el ingeniero Andrés Valdez, implementaron diferentes ensayos sobre un electrocardiógrafo Marca Fukuda, modelo FJC-7110, del que se conocía a priori, presentaba fallas en su desempeño, con el objetivo era determinar que los protocolos y circuitos implementados exponían las no conformidades que tenía el equipo. Todos los ensayos se realizaron previendo la instalación de una futura Unidad de Dolor Toráxico en el Hospital Marcial Quiroga de la Provincia de San Juan. Como las normas IRAM previamente mencionadas no proponen requisitos para evaluar la efectividad de electrocardiógrafos, inclu-


yendo todos los componentes del equipo que intervienen en la medición de las señales como los electrodos de superficie, el bloque de amplificación, y el de visualización de la señal, los investigadores han utilizado la norma ANSI/AAMI EC-11, que establece requisitos y ensayos para evaluar la efectividad y desempeño de equipos de electrocardiografía diagnóstica de escritura directa. De esta manera se contribuye a asegurar un nivel razonable de eficacia clínica y seguridad de los pacientes en el uso de un electrocardiógrafo. En la Tabla I se brinda una lista parcial de estos requisitos. Instrumental para las pruebas La norma EC-11 especifica el uso de circuitos electrónicos y un conjunto de instrumentos de laboratorio para la realización de diversos ensayos sobre el equipo bajo evaluación. Con el objeto de facilitar la realización de los ensayos se realizó el diseño e implementación de un dispositivo (llamado EC-11) que incluyera los circuitos especificados por la norma, las borneras de conexión y los elementos de maniobra. La metodología utilizada fue la siguiente: primeramente se utilizó un software de simulación de circuitos electrónicos “Livewire Ver. 11”, en el cual se armaron de manera virtual los circuitos mencionados y se realizaron distintas simulaciones de funcionamiento, verificando a través de distintas señales de prueba su correcto funcionamiento. A continuación se procedió a la implementación de los circuitos en plaquetas impresas, las cuales fueron agrupadas en un gabinete metálico con sus respectivos conectores y controles que permiten la selección y configuración de los circuitos según lo re-

quiera cada ensayo. Para finalizar, se comprobó el funcionamiento del dispositivo implementado aplicando señales de prueba sobre los diferentes circuitos y analizando el resultado a la salida; siendo estos satisfactorios. Tal cual lo describe la norma, para realizar los ensayos, se utilizaron los instrumentos descriptos en la Tabla II, además del dispositivo EC-11 previamente descrito. Cabe resaltar que todos estos equipos cumplen los requisitos especificados en la citada norma. Electrocardiógrafo bajo ensayo El equipo sometido a los ensayos de prueba es marca Fukuda, modelo FJC-7110. Se trata de un equipo monocanal, con una velocidad de registro de 25 mm/seg. y 50 mm/seg., ganancias de valores 5 mm/mV, 10 mm/mV y 20 mm/mV, un selector de 12 derivaciones y un canal de salida que permite la utilización de rollos de papel de 50 mm de ancho como máximo. Se conocía a priori, que el mencionado equipo presentaba fallas en su desempeño, por lo que había sido dado de baja en su uso clínico. El objetivo era determinar que los protocolos y circuitos implementados exponían las no conformidades que tenía el equipo. Resultados El equipo fue sometido a 21 ensayos propuestos por la norma EC-11. Las mediciones en los registros de papel obtenidos de cada ensayo fueron realizadas utilizando un escalímetro con una precisión de ± 0.05 mm. Este equipo no cumplió con los requisitos en 12 de los 21 ensayos realizados. Las no conformidades se obtuvieron principalmente en los

ensayos que evaluaban la ganancia del equipo, la exactitud en la velocidad y en todos los test en lo que de alguna manera se debía medir la amplitud de la señal en el registro de papel. La implementación de los ensayos establecidos por la norma EC-11 permite evaluar los equipos de electrocardiografía en diversos aspectos, detectando fallas en ellos que pueden provocar errores diagnósticos en la interpretación del electrocardiograma. Debe recalcarse que someter un equipo de ECG a la verificación completa es una tarea tiempo demandante, dada la cantidad de registros que se deben obtener y que actualmente las mediciones sobres las tiras de papel se hacen de forma manual con un escalímetro calibrado. Se estima que la realización periódica de esta verificación cada 6 meses o anualmente permite asegurar la calidad de los registros obtenidos, en una aplicación demandante como lo es una Unidad de Dolor Toráxico. Se espera a futuro poder implementar un escáner de tiras de ECG, y a partir de las imágenes digitales de los registros, diseñar e implementar software que permita hacer las mediciones requeridas por la norma EC-11 en una computadora de una forma más repetible y eficiente, acortando los tiempos en la realización de los ensayos.

Ing. Andrés Valdez, Ing. Luis Romero, Ing. Lucas Gómez, Ing. Federico Kermen

Gab. de Tecnología Médica, Fac. de Ingeniería, UNSJ

Visítenos en ExpoMedical 2011 Pabellón 4 Stand A 18

TEMAS HOSPITALARIOS 27


NOVEDADES EN NEONATOLOGÍA

Invento argentino facilita los partos l inventor argentino Jorge Odón creó un dispositivo para facilitar el parto que ya cosechó numerosos premios, como el de la convocatoria Saving Lives at Birth: a Grand Challenge for Development, organizada, entre otros, por la Fundación Bill y Melinda Gates, en busca de inventos que prevengan muertes durante el parto, y el del I Foro Mundial de Innovación Médica, realizado en Tailandia, donde fue elegido uno de los 10 inventos más sobresalientes. Además este el dispositivo, Odon Device, ya ha sido probado con éxito en 11 partos, como parte de un protocolo de investigación que lleva adelante el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Cemic, con el apoyo del Departamento de Salud Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud (OMS). "Es un dispositivo pensado para facilitar el parto durante el llamado período expulsivo prolongado, que es cuando la mujer tiene la máxima dilatación, está pujando, pero el parto no se produce", explica el doctor Hugo Krupitzi, uno de los investigadores principales del proyecto, que recuerda que la prolongación del período expulsivo se asocia con riesgos para la madre y su hijo. "La ventaja es que es un dispositivo de bajo costo y fácil de implementar", agrega el doctor Angel Fiorillo, jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Cemic. "Puede ser utilizado en lugares donde no hay formas de solucionar esa situación, como en el África subsahariana, donde no se puede hacer una cesárea ni emplear fórceps. O en sitios donde sí se pueden emplear esos métodos, donde

E

30 TEMAS HOSPITALARIOS

utilizado como primera opción podría ayudar a reducir la tasa de cesáreas", completa otros de los investigadores principales del proyecto, el doctor Javier Schvartzman. Otros potenciales beneficios del uso del dispositivo Odón es disminuir el riesgo de infecciones perinatales, como la transmisión madre-hijo del VIH, y el riesgo de hemorragias posparto. Pero eso deberá ser demostrado por el programa de estudios clínicos, que comenzó en marzo de este año. El primer prototipo del dispositivo consistía en dos bolsitas que, introducidas en el útero materno, permitirían sacar al bebe, y comenzaron a probarlo en un útero de vidrio creado para tal efecto. Los investigadores del Cemic se sumaron al proyecto, proponiendo incluso cambios, como reemplazar las dos bolsas que debían envolver todo el cuerpo del bebe por una sola, para envolverle la cabeza. Llegado ese punto, había que superar un es-

collo: encontrar un modelo de útero con mayor peso científico que el que venían usando hasta entonces, que permitiera validar el dispositivo para así pasar a su prueba en seres humanos. De la OMS, Mario Merialdi gestionó la visita del equipo de investigadores a la Universidad Des Moines, en Iowa, Estados Unidos, que posee los mejores simuladores de parto del mundo. El camino recorrido por el dispositivo Odon luego de la visita a Des Moines puede resumirse de la siguiente forma: la prueba en los simuladores de parto fue exitosa, por lo que se dio por concluida la fase de investigación preclínica; la presentación del dispositivo en encuentros científicos como los mencionados despertó gran entusiasmo (y premios); en marzo, comenzaron las pruebas en seres humanos. Su única inquietud previa, según recuerda, era si, al colocar la manga en la cabeza del bebe, no se ahogaba. Schvartzman responde: "Dentro del útero, el bebe no respira. La primera respiración ocurre cuando sale el tórax y, para ese entonces, el dispositivo ya ha sido retirado". Ya son 11 los partos realizados con el dispositivo en esta primera etapa de investigación que, una vez concluida, dará paso a la segunda etapa, en la que el dispositivo será probado en un número mayor de pacientes, aquí y en Sudáfrica. La tercera etapa será un amplio estudio internacional. Si todo sale bien, estima Krupitzi, "el dispositivo podría estar disponible en entre 3 y 5 años". www.odondevice.org Fuente: El Mundo Salud


Desinterés médico en las muertes neonatales os neonatos (bebés menores de 28 días) dan cuenta de la mayoría de muertes de niños en Estados Unidos, y la mayor parte de esas muertes neonatales ocurren tras una decisión de retirar o no aplicar tratamiento de soporte vital, según la información de respaldo del estudio, que aparece en la edición de julio de la revista Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. Investigaciones llevadas a cabo en las últimas tres décadas muestran que un número creciente de padres deciden prescindir de tratamiento de soporte vital al final de las vidas de sus hijos, y también ha habido un aumento en el número de niños con orden de no reanimación, señalaron los autores del estudio. Para averiguar si esas tendencias continúan, la doctora Julie Weiner, del Hospital Pediátrico Mercer de Kansas City, Misuri, y colegas examinaron los expedientes médicos de 414 bebés que murieron entre enero de 1999 y diciembre de 2008 en una UCIN de remisión regional. El 45 por ciento de los bebés tenían defectos con-

L

génitos mayores, y 17 por ciento de esos bebés también eran muy prematuros, con menos de 32 semanas de gestación. El 35 por ciento de los bebés eran muy prematuros y no tenían defectos congénitos, según el informe. Los investigadores hallaron que 61.6 por ciento de las muertes infantiles ocurrieron tras el retiro del tratamiento, 20.8 por ciento tras la no aplicación del tratamiento, y 17.6 por ciento a pesar de

intentos de reanimación cardiopulmonar (RCP). En el periodo de estudio de diez años, el número de muertes que ocurrió tras no aplicar tratamiento aumentó en un promedio de 1.03 muertes por año. Entre los bebés muy prematuros, las muertes tras la no aplicación de tratamiento aumentaron de menos de diez a más de treinta por ciento. Los investigadores también encontraron que el uso de RCP tras la muerte se redujo. "En el periodo de diez años, la forma principal de muerte en esta UCIN de remisión regional fue el retiro del soporte vital", concluyeron los investigadores. "El aumento significativo de la no aplicación de la atención sugiere un mejor reconocimiento de la futilidad médica y del deseo de proveer una muerte pacífica".

Fuente: : JAMA/Archives journals (Health day news)

TEMAS HOSPITALARIOS 31


GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA

Avances en la dispensación ambulatoria La dispensa ambulatoria constituye una actividad esencial en el ámbito de la farmacia hospitalaria, ya que el farmacéutico debe asegurar una entrega rápida, y segura, brindando información y orientación al paciente para favorecer el cumplimiento del tratamiento y el logro del resultado esperado.

E

n función de la creciente demanda, la unidad de Gestión de Farmacia del Hospital Público Materno Infantil de Salta, inaugurado en septiembre de 2009, debió definir su estructura y optimizar los procedimientos. El sector de farmacia ambulatoria se adecuó progresivamente a las necesidades de una población heterogénea en edades y condición de salud, altamente requirente de un seguimiento fármaco-terapéutico personalizado. El Hospital Público Materno Infantil es una Institución de cuarto nivel, referente de la Provincia de Salta en las especialidades Ginecología, Obstetricia, Neonatología y Pediatría. Fue creado con el propósito de asegurar una asistencia integral y continua en torno al eje perinatal y pediátrico. Su cartera de servicios se diseñó abarcando las prestaciones médicas, quirúrgicas y de diagnóstico y tratamiento para patologías agudas y crónicas de esta población. La Unidad de Gestión Farmacia asumió la misión de proporcionar una farmacoterapia oportuna y segura. Para ello se confeccionó, conjuntamente con los responsables de cada servicio, la Guía Fármaco-Terapéutico Institucional, sustentada en los protocolos de tratamiento de las principales patologías. Se definieron los procesos de selección y adquisición de medicamentos, como así también los procedimientos para la distribución diaria de medicamentos en sectores de internación y de dispensa a pacientes ambulatorios. Se establecieron objetivos de calidad, promoción de salud/ prevención de enfermedad y de in-

32 TEMAS HOSPITALARIOS

vestigación y docencia, centrados en la seguridad del paciente. Evolución de la farmacia ambulatoria La dispensa ambulatoria en los hospitales ha adquirido mayor importancia en los últimos años. Esto se debe, entre otros factores, a que asegurar la continuidad del tratamiento ambulatorio permite reducir la estancia hospitalaria además de favorecer un mejor control y seguimiento de pacientes crónicos y/o polimedicados. En base a estos conceptos, se dotó a la farmacia ambulatoria del hospital con las drogas esenciales que serían solicitadas por las distintas especialidades, favoreciendo de este modo la mayor accesibilidad

Hospital Público Materno Infantil de Salta UNIDADES DE INTERNACIÓN • Terapia Intensiva Neonatología: 18 camas • Terapia Intensiva Pediatría: 15 camas • Terapia Intensiva Adultos: 10 camas • Neonatología: 42 camas • Cuidados intermedios y moderados pediátricos: 146 camas • Cuidados intermedios y moderados adultos: 137 camas • Oncología pediátrica:16 camas • Hospitalización abreviada: 6 camas • Cirugía mayor ambulatoria: 12 camas Dotación total de camas: 402 ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA • Emergencia Pediátrica: 15 c. de observación • Emergencia Adultos: 5 camas de observación • Consultorios externos

de los pacientes a los medicamentos prescriptos en emergencia, consultorios externos o durante el egreso de hospitalización. En las primeras etapas de funcionamiento se dispensaron medicamentos según indicación médica, resultando escasa en esa instancia la atención farmacéutica personalizada. Esto se debió a que la elevada demanda originada por pacientes con un perfil fármaco-terapéutico aún desconocido, la necesidad de coordinar el trabajo con el equipo sanitario y la adecuación de procedimientos de trabajo recientemente desarrollados, ocasionaron limitaciones de tiempo y de recurso humano para la intervención farmacéutica sistemática. Posteriormente, superadas las primeras dificultades y dada la elevada demanda de pacientes con patologías complejas, se puso de manifiesto la necesidad de optimizar la actividad priorizando la atención centrada en el paciente. Para ello se designó a un profesional farmacéutico referente y se realizó un análisis de situación para identificar las áreas de mejora, mediante: a) Recuento de prescripciones dispensadas en diferentes días y horarios b) Implementación de un sistema de registro y seguimiento de pacientes que por su patología y/o complejidad requieren de intervenciones farmacéuticas personalizadas c) Determinación de la cantidad proporcional de fármacos entregados pertenecientes a cada grupo terapéutico. Esta información se analizó para poder evaluar, en una instancia posterior, el grado de cumplimiento de los protocolos vigentes. Actividad registrada y tipo de pacientes asistidos Según datos del primer semestre de 2010, se calculó que para un promedio mensual de 31.970 pacientes asistidos en emergencia, consultorios externos y egresos de hospitalización, la farmacia ambulatoria dispensó 6.250 recetas por mes (se excluye en esta cifra un 20% de prescripciones que no se dispensan


Tabla 1. Distribución según especialidad de pacientes con patología crónica atendidos en la farmacia ambulatoria del Hospital Público Materno Infantil / Fuente: Datos recogidos en el período enero-junio de 2010

Especialidad

Núm. de pacientes

Proporción (%)

Principales patologías

Neurología

524

79

Epilepsia. Trastorno por déficit de atención. Miastenia Gravis (11 pacientes)

Infectología

38

6

Infección por virus de inmunodeficiencia humana (33 pacientes). Osteomielitis crónica

Nefrología

34

5

Insuficiencia renal crónica. Síndrome nefrótico. Vejiga neurogénica

Gastroenterología

15

2

Reflujo gastroesofágico. Intolerancia a la lactosa. Alergia a la leche de vaca. Hepatitis autoinmune (2 casos)

Obstetricia

12

2

Síndrome antifiosfolipídico

Reumatología

11

2

Artritis reumatoidea juvenil

Onco-hematología

11

2

Leucemia linfoblástica aguda. Púrpura trombocitopénica autoinmune

Cardiología

6

1

Cardiopatía congénita

Endocrinología

4

1

Pubertad precoz. Enuresis

en el hospital por contar el paciente con cobertura social). De éstas, 5.860 correspondieron a pedidos de medicación para tratamientos de patologías agudas y 390 (aproximadamente el 6%) para procesos crónicos. La cantidad de recetas promedio dispensadas en días hábiles fue de 290 y de 80 en días feriados o fines de semana, siendo ligeramente mayor la proporción de las mismas durante el turno mañana. Para un mejor seguimiento de los tratamientos prolongados, se confeccionaron fichas individuales de uso interno y se entregaron carné para control del paciente. En ambos se realizó el registro cronológico de cada medicamento entregado lo que permitió la elaboración de los perfiles fármaco-terapéuticos de cada paciente. La base de datos así obtenida facilitó además la gestión mensual de tratamientos con los Programas Especiales del Ministerio de Salud Pública como Programas de Miastenia Gravis, ETS-SIDA, Materno Infancia, Tuberculosis, Epidemiología y Gestión de Pacientes. En relación a estos Programas, Farmacia asumió la responsabilidad de reunir y enviar la documentación específica solicitada por éstos, además de realizar el control, entrega y registro de cada tratamiento dispensado. Según los datos recabados en el período enero-junio de 2010, se realizaron por especialidad los perfiles fármaco-terapéuticos de 655 pacientes con patología crónica, distribuidos según se muestra en la Tabla 1. Grupos de medicamentos dispensados El Hospital Público Materno Infantil cuenta con un sistema informático desarrollado para

34 TEMAS HOSPITALARIOS

registro y consulta de asistencias en los diferentes ámbitos, asiento de historias clínicas (historia clínica informatizada) y seguimiento de movimientos administrativos (movimientos contables, ingreso de insumos, consumos por paciente). Dado que todas las prescripciones dispensadas fueron registradas, se analizó la base de datos informatizada para determinar la proporción por grupo terapéutico de medicamentos entregados. Se consideraron en el análisis, de manera independiente, las unidades de medicamento que constituyen una dosis: cápsulas, comprimidos y óvulos; y los envases multidosis: jarabes, suspensiones y aerosoles. Se observó que entre las unidades de medicamentos prescriptas con mayor frecuencia se encuentran los antiinfecciosos (27%), destacándose las cefalosporinas utilizadas como antibióticos de primera elección en infecciones urinarias y bacteriuria asintomática del embarazo, y en infecciones de piel y partes blandas; luego metronidazol (óvulos y comprimidos), aminopenicilinas y antirretrovirales. En segundo lugar se ubicaron las drogas que actúan sobre el metabolismo (20%), representadas por sulfato ferroso y ácido fólico, de amplio uso en embarazadas; luego se encontraron las drogas de acción sobre sistema nervioso (18%) y los analgésicos (15%). Entre los medicamentos dispensados en envases multidosis se destacaron los antiinfecciosos (33%), con frecuencia decreciente de dispensa de aminopenicilinas, cefalosporinas y aminopenicilinas-inhibidores de ß-lactamasas; aerosolterapia (14%), corticoides (9%) y analgésicos (8%). La observación de que los antibióticos cons-

tituyen el grupo farmacológico mayormente prescripto en nuestra Institución estaría sustentada por el perfil materno-infantil de la Institución y la elevada proporción de pacientes tratados por patología aguda. Será necesario realizar un análisis de cartera de servicios y protocolos de tratamiento para enunciar conclusiones sobre el uso adecuado o no de estos antimicrobianos. La proporción de unidades dispensadas por grupo terapéutico difiere de lo observado por otros autores en hospitales generales y de lo publicado en estudios del mercado farmacéutico argentino donde el grupo de drogas del sistema nervioso ocupa el primer o segundo lugar. Conclusión La dispensa ambulatoria constituye una actividad no menor en el ámbito de la farmacia hospitalaria. En este sector, el farmacéutico debe asegurar una entrega rápida, y segura, brindando información y orientación al paciente para favorecer el cumplimiento del tratamiento y el logro del resultado esperado. La heterogeneidad de los pacientes asistidos, los requerimientos de gestión y seguimiento individualizados, la exigencia de un minucioso control administrativo y la responsabilidad de elevación de informes periódicos sustentan por sí mismas el rol crítico del profesional farmacéutico en el funcionamiento de la farmacia ambulatoria hospitalaria.

Dra. Virginia Ocaña Responsable de Unidad de Gestión, Farmacia y Esterilización Hospital Público Materno Infantil Salta


GESTION EN MANTENIMIENTO HOSPITALARIO

Higiene hospitalaria: El cambio necesario cuándo y dónde limpiar, lo que aumenta los temores, productos de fantasías sin fundamento, que impacta en forma negativa sobre la higiene de áreas relevantes. Por lo tanto, el conocimiento y la aceptación de la importancia de la higiene del medioambiente por parte de quienes administran los centros de salud es una parte fundamental en la implementación y desarrollo de esta medida.

El conocimiento y la aceptación de la importancia de la higiene del medioambiente por parte de quienes administran los centros de salud es una parte fundamental en la implementación y desarrollo de esta medida.

E

n la actualidad, el medioambiente de las instituciones de salud toma gran relevancia, en especial en aquellas superficies definidas como de alto contacto, ya que se las considera (cada vez con mayor fuerza) posibles reservorios algunos microorganismos resistentes a múltiples drogas, que se transmiten, en su mayoría, a través del contacto con las manos. Esta característica posiciona a la higiene hospitalaria como una buena estrategia en la prevención a las infecciones asociadas al sistema de salud y orienta a la redefinición sobre qué superficies necesitan más atención en el momento de la higiene y desinfección diaria. Muchos estudios publicados acerca la higiene y desinfección de las superficies cercanas a los

36 TEMAS HOSPITALARIOS

pacientes muestran la reaparición de distintos tipos de gérmenes entre los cuales se encuentran: Staphylococcus aureus resistente a la Meticilina, presentes en picaportes, teclados de computadoras, grifos de las piletas; otros gérmenes que pueden persistir en el medioambiente son Enterococcus resistente a la Vancomicina, Clostridium difficile,Acinetobacter, Adenovirus,Virus sincicial respiratorio, Hepatitis C. Por otra parte, no se debe dejar de lado la importancia de establecer una frecuencia de limpieza, especialmente sistemática. En la práctica diaria, es frecuente encontrar que las instituciones tercerizan la limpieza, confiando esta tarea a empresas con personal golondrina, al que no se llega a instruir sobre cómo,

¿Qué limpiar? Existen superficies denominadas de “alto contacto” como teclados de los respiradores, de las computadoras, Mouse, teclados de las bombas de infusión, barandas de las camas, llamadores, controles de posición de las camas, picaportes, teclas de luz, etc. y todas aquellas que formen la unidad del paciente como los paneles de oxígeno, pantallas táctiles de los respiradores (o las perillas) usados para regular los parámetros, las pantallas de los monitores y otras pertenecientes a aparatos y/o equipos que son compartidos entre los pacientes como, por ejemplo, los electrocardiógrafos, los ecocardiógrafos, los equipos portátiles de rayos, entre otros. Los miembros del equipo de salud generan una alta frecuencia de contactos con estas superficies, previo a los cuales no siempre se respetan las oportunidades de higiene de manos. Es así que van contaminando estas superficies con gérmenes provenientes de los pacientes. ¿Qué ocurre con el piso? Es importante que esté limpio. Sin embargo, toman más relevancia aquellas superficies que son tocadas inmediatamente antes o después de asistir al paciente, como las ya mencionadas. Una forma de facilitar la limpieza diaria es mantener lo más despejado posible las superficies que necesitan ser limpiadas como, por ejemplo, el área destinada a la preparación de la medicación. Estas deben ser lisas, sin soluciones de continuidad y hay que evitar colo-


c) Aplicar una solución desinfectante que puede ser un clorado. 2) Detergentes desinfectantes

a) Seleccionar detergentes desinfectantes a base de amonios cuaternarios de 4º generación o más nuevos b) Aplicar la solución sobre las superficies a limpiar. 3) Soluciones limpiadoras desinfectantes a base de Monopersulfato de potasio y enjuagar.

car cualquier tipo de “mantelitos” que aumentan la posibilidad de contaminación involuntaria. Es importante que los contenedores de medicación, de elementos necesarios para la atención de los pacientes que se encuentren cercanos a la atención directa, estén construidos con material de fácil limpieza. Es frecuente encontrar cajas de cartón o de telgopor, materiales que no se pueden limpiar ni desinfectar. Además de las superficies de alto contacto, hay ambientes que merecen particular atención como los quirófanos o las áreas de internación de pacientes inmunodeprimidos. En ambas áreas se pueden utilizar los mismos productos. En los quirófanos, la limpieza y desinfección deben realizarse luego de cada cirugía y e incluir en cada oportunidad todas las superficies que se encuentren por encima de la mesa quirúrgica como la cialítica. En cuanto a las áreas destinadas a pacientes inmunodeprimidos, es importante mantenerlas libre de hongos, ya sea que provengan de la humedad o de polvillo de construcción. ¿Con qué limpiar y desinfectar? La limpieza es el primer paso, y fundamental, para lograr una desinfección exitosa. Mediante la limpieza se busca eliminar la materia orgánica presente en las superficies para permitir la acción germicida de los desinfectantes usados. No obstante, hoy hay productos que permiten la limpieza y desinfección en un solo paso, simplificando la tarea. Los elementos usados para la limpieza de cada unidad paciente deben estar limpios y secos. En caso que se usen los mismos baldes y paños para la limpieza, estos deberán limpiarse y desinfectarse luego de ser usados en cada unidad. Los paños deben tener bajo desprendimiento

38 TEMAS HOSPITALARIOS

“El esfuerzo de las instituciones debería orientarse a alcanzar un medioambiente más seguro, a través de la correcta limpieza y desinfección”. de pelusa. En caso de ser reusados, es necesario contar con un lugar donde se los pueda lavar, desinfectar y puestos a secar para su próximo uso. Los rociadores son necesarios para humedecer los paños y luego pasarlos sobre la superficie seleccionada. En muchos lugares los rociadores son reusados. Es importante que cuando se tome esta decisión se considere quién, cuándo y dónde los va a limpiar y desinfectar antes de ser recargados, requisito necesario para usarlos una vez agotado su contenido. El uso de los carros de limpieza se ha difundido entre las instituciones dedicadas al cuidado de la salud. Es importante encontrar aquellos con el diseño adecuado como se recomienda hoy la limpieza y desinfección. El personal destinado a la limpieza debe estar entrenado en la limpieza y desinfección post uso de este carro, como así también de las mopas usadas para el piso. Para realizar la limpieza y desinfección de la unidad paciente, se puede aplicar alguna de las siguientes propuestas: 1) Detergentes comunes y desinfección con clorados a) Lavar con agua y detergentes comunes de uso domiciliario b) Enjuagar con agua limpia

En la selección de los productos para la limpieza y desinfección se debe tener en cuenta el tipo de elemento a limpiar: si se puede sumergir, si se puede humedecer, si está lo suficientemente sellado para facilitar la limpieza y desinfección, si es de madera o de metal, el tipo de metal, etc. La idea es, además de limpiar y desinfectar, conservar la estructura de la superficie; ya que una superficie deteriorada es difícil de limpiar y hay más probabilidades que se convierta en reservorio. Otra situación que es necesario considerar a la hora de seleccionar el producto, es el tipo de microorganismo sobre el cual se pretende actuar. Para la mayoría de las bacterias vegetativas y de los virus, los amonios cuaternarios de cuarta generación en adelante, son efectivos. La diferencia se presenta ante el diagnóstico, posible o confirmado, de Clostridium difficile. En estos casos, la recomendación es limpiar con agua y detergente, luego enjuagar para finalmente desinfectar con una dilución de cloro en agua 10:100 Ante la emergencia de gérmenes resistentes a múltiples antibióticos, una de las estrategias que cada vez adquiere más relevancia, es la higiene y desinfección del medioambiente. El esfuerzo de las instituciones debería orientarse a alcanzar un medio ambiente más seguro, a través de la correcta limpieza y desinfección, como así también a la formación del recurso humano para que pueda aplicar los distintos productos recomendados para alcanzar el objetivo propuesto. La toma de muestras, en forma rutinaria, del medioambiente, no es la solución y sólo está recomendada cuando haya un objetivo de estudio como en caso de brote. El éxito de toda desinfección comienza con una excelente limpieza.

Lic. Griselda Almada. ECI. RECI Sec. Comité de C. de Infecciones Hospital Italiano de Buenos Aires


Lo que los pacientes consultan sobre su salud a través de Twitter as redes sociales son, cada vez más, las reinas de internet. A través de ellas estamos en contacto con amigos y familiares a los que informamos de nuestro estado de ánimo o de aquello que nos interesa. Y si publicamos aquellas cosas que consideramos relevantes en nuestros perfiles ¿por qué no nuestro estado de salud? Bajo esta premisa, dos científicos informáticos de la Universidad John Hopkins (Maryland, EEUU) tomaron como objeto de estudio los más de dos billones de tweets de estadounidenses, sólo entre los meses de mayo de 2009 a octubre de 2010, que tenían que ver con algo referido a la salud. Como tanto tweet era inabarcable, los investigadores desarrollaron un filtro informático que separaba aquellos mensajes descartables -del estilo de "el alto precio del gas es un dolor de cabeza para mi empresa"-, de los que realmente tenían una relación específica con la salud. El resultado fue más de un millón y medio de los famosos mensajes de 140 caracteres que mostraron ciertas tendencias que los autores califican como interesantes: "Estos tweets dejaron al descubierto la existencia de algunos graves errores sobre cuestiones médicas", asegura Michael J. Paul, colaborador en este proyecto. Entre estos errores predominaban la tendencia a automedicarse de forma equivocada para enfermedades comunes o estacionales, como la gripe

L

Los cinco primeros: • Gripe • Insomnio • Cáncer • Obesidad • Depresión o las alergias. "Por ejemplo, había mucha gente que para curarse de la gripe tomaba antibióticos cuando, en realidad, éstos no funcionan para esta enfermedad porque está causada por un virus. Sin embargo, con esta práctica se puede

contribuir al aumento de resistencias contra los antibióticos, que ya se está convirtiendo en un problema sanitario", explican los autores del estudio. "Creemos que estos datos son importantes porque ya ha habido análisis que investigaban los tweets para hacer seguimientos de la gripe, pero ninguno para ver cuáles son los temas médicos que más preocupan a la sociedad y qué percepción tienen sobre ellos", afirma Marcar Dredze, coautor de la investigación. En España, donde hay cerca de tres millones de usuarios, el perfil que utiliza esta red es muy sesgado: gente de un nivel socioeconómico alto, con estudios superiores, más hombres que mujeres, etc. Estos datos no son representativos", afirma este especialista. "Sin embargo, en EEUU la cosa cambia porque son más los que lo utilizan y allí es la primera red social. Cuanto más grande es la muestra, menor margen de error", añade. Así, y según este proyecto, el 'top five' de los intereses en cuanto a enfermedades de los estadounidenses se centran en la gripe, el insomnio, el cáncer, la obesidad o las depresiones. "Y sobre cada uno de estos problemas vimos que hay muchas preguntas sin contestar y algunas nociones falsas", comentan.

Fuente: El Mundo Salud

TEMAS HOSPITALARIOS 39


GESTION EN ESTERILIZACION

Esterilización por ozono: Un nuevo desafío La

esterilización

por

ozono es una nueva tecnología, aún no disponible en el país, que produce su propio agente de esterilización en el interior de la cámara, que no contamina el medioambiente y es seguro para el usuario y los pacientes. mediante la acción de los rayos ultravioletas sobre el oxígeno atmosférico, formando la capa de ozono, cuya misión es precisamente filtrar, absorber y reflejar la radiación ultravioleta procedente del sol. Su generación artificial se realiza mediante la activación del oxígeno del aire por descargas eléctricas de alto voltaje. Esta energía eléctrica escinde la molécula de oxígeno, recombinando sus átomos para formar ozono.

Un poco de datos duros Desde finales del siglo XIX, el ozono, descubierto por Schönbein en1840, diversos investigadores estudian las propiedades desinfectantes de este gas y, desde entonces, se utiliza con gran eficacia en el tratamiento de aguas de abastecimiento público, aguas residuales y en tratamientos ambientales. Este gas es de color ligeramente azul en su estado puro, de fácil descomposición, posee un olor característico; es una forma inestable del oxígeno, mientras el oxígeno tiene dos

40 TEMAS HOSPITALARIOS

átomos en cada molécula (O2), el ozono tiene tres (O3). Es considerado el mayor oxidante natural conocido, de donde surge su gran poder esterilizante. La presencia del ozono es conocida por ser una capa (la ozonósfera) que rodea la tierra y permite absorber la mayor parte de las radiaciones de onda corta provenientes de la luz solar, evitando de esta forma la destrucción de la vida en la Tierra. Se produce de manera natural en las altas capas de la atmósfera

Esterilización por ozono El esterilizador por ozono utiliza un nuevo y único proceso de esterilización produciendo su propio agente esterilizante en el interior de la cámara. El ozono no puede ser almacenado ni transportado porque es mucho menos estable que el oxígeno diatómico, razón por la cual debe ser producido en el lugar donde será empleado, a partir de oxígeno calidad USP- oxígeno de red existente en el hospital u oxígeno en tubos portátiles, agua desmineralizada y electricidad. Es una tecnología segura para el medioambiente, los pacientes y los operadores del equipo, ya que los subproductos son vapor de agua y oxígeno, los cuales se dispersan en la sala de trabajo. Por lo tanto, los materiales esterilizados no requieren aireación fuera de la


cámara, no hay residuos tóxicos que necesiten un manejo especial de almacenamiento y eliminación, ni residuos peligrosos en el embalaje de los paquetes esterilizados, tampoco son necesarios los equipos de protección individual durante la descarga del equipo. Se minimiza el costo operativo del equipo al utilizar oxígeno y agua como insumos para la generación de ozono. El costo de un ciclo por pie cúbico de espacio utilizable es notoriamente menor que un ciclo de óxido de etileno y de peróxido de hidrógeno. El ozono es compatible con aquellos dispositivos quirúrgicos y de diagnóstico hechos con materiales sensibles al calor, especialmente polímeros, Muchos dispositivos fabricados con los siguientes materiales pueden ser tratados en forma segura por el esterilizador de ozono: • Cloruro de polivinilo rígido (PVC) • Poliamida (nylon) • Polipropileno • Polieterimida • Politetrafluoroetileno (PTFE) - Teflón • Silicona • Polimetacrilato de metilo • Acero inoxidable • Polietileno de baja densidad (LDPE) • Polietileno de alta densidad (HDPE) • Aluminio anodizado Todos los dispositivos biomédicos deben ser tratados siguiendo las recomendaciones del fabricante de los mismos tanto para su limpieza como para su procesamiento. La esterilización de líquidos, látex y poliuretano no es recomendada por este método, y en cuanto a los implantes y endoscopios flexibles no fue validada. El proceso de esterilización por ozono es compatible con los siguientes envoltorios: papel grado médico, pouche, bolsas de polietileno, polipropileno, contenedores de aluminio anodizado con filtros desechables. Proceso de esterilización El equipo trabaja a una temperatura entre 3036ºC, la duración del ciclo completo es de 4 horas y 30 minutos y consta de dos medio ciclos, las etapas de la primera mitad son: vacío, humidificación, inyección de ozono y exposición; y las de la segunda mitad son: vacío, humidificación, inyección de ozono, exposición y ventilación. Antes de la etapa de vacío se produce una etapa de acondicionamiento donde los materiales a esterilizar son colocados dentro del equipo, el cual se encuentra a una temperatura uniforme, logrando que los mismos entren en equilibrio térmico, facilitando de este modo la penetración del gas.

“El esterilizador por ozono se utiliza para la esterilización de instrumentos metálicos y dispositivos sensibles al calor”. 1) Vacío: Los materiales se someten a una etapa de vacío extrayendo todo el aire de la cámara, la presión de trabajo es de 1 torr. 2) Humidificación: Se produce utilizando una cantidad de agua desmineralizada a la presión de vacío para producir su evaporación, siendo dicha cantidad suficiente para conseguir una humedad relativa en la cámara del 95-100%, ajustando la presión de vacío a un nivel adecuado para disminuir el punto de ebullición del agua a una temperatura al menos tan baja como la temperatura de la cámara (30-36ºC). 3) Inyección de ozono: El ozono es producido a través del pasaje de oxígeno entre dos electrodos, los cuales se someten a una corriente alterna de alto voltaje, entonces el oxígeno se transforma en ozono dentro del esterilizador, de acuerdo a la siguiente ecuación: 3O2 2O3. Se inyecta una dosis precisa de ozono para que actúe como agente esterilizante, siendo ésta el parámetro crítico del proceso (expresado como concentración en: mg/l). 4) Exposición: Durante esta etapa el ozono y el agua se combinan formando radicales libres hidroxilos, siguiendo la siguiente ecuación: O + H2O + 2HO. Dichos radicales producen la oxidación de la pared celular y las cadenas de ADN y ARN de los microorganismos y, de esta manera, son destruidas. 5) Ventilación: En esta etapa se remueve el ozono de los paquetes esterilizados y de la cámara, por lo tanto pueden ser entregados sin someterlos a una etapa de aireación posterior fuera del equipo. El ozono es catalizado y convertido en oxígeno y vapor de agua, estos dos últimos son los residuos de este proceso, no son tóxicos y se eliminan fuera del esterilizador por una abertura lateral saliendo al medio ambiente de trabajo, sin necesidad de contar con un drenaje al exterior.

Toxicidad Al ser el ozono un gas de olor picante y muy característico , es posible detectarlo a concentraciones entre 0,003 a 0,01 ppm o sea a concentraciones inferiores a la del límite de exposición permitido por un período de 8 hs. que es de 0,1 ppm según lo establecido por la OSHA. El límite de exposición permitido (PEL) es de 0,1 ppm (0,2 mg/m3) promedio a lo largo de 8 hs.de jornada laboral. El límite

de exposición por cortos períodos de tiempo (STEL) es de 0,3 ppm ( 0,6 mg/m3) para 15 minutos de exposición . No debe superarse el límite de exposición permitido por que por encima del mismo comienzan a aparecer los signos y síntomas de una intoxicación aguda , para: • 0,2-0,25 ppm : irritacion de garganta • 0,3-0,8 ppm : sequedad de boca, mucosas nasales. • 0,8-1,7 ppm : irritación ocular • 9,2 ppm : dolor de cabeza intenso y problemas respiratorios. •11ppm : irritación del tracto respiratorio, sudoración severa, tos continua, disminución de la presión arterial y neumonía química. La inhalación de oxígeno como medida de primeros auxilios alivia los síntomas , los cuales desaparecen en 2 días. Según la FDA la concentración de ozono residual en los paquetes esterilizados no debe superar las 0,05 ppm. El esterilizador de ozono limita el riesgo de exposición del operador ya que el ozono producido dentro de la cámara es convertido en oxígeno en su etapa final, además de contar con una ultima etapa de ventilación. Se demostró que la concentración máxima de ozono que liberan los dispositivos esterilizados no supera las 0,02 ppm , por lo tanto son seguros para los pacientes como para el personal de la Salud que opera el equipo. El esterilizador por ozono está aprobado para su comercialización por las agencias regulatorias de Estados Unidos y Canadá; se utiliza para la esterilización de instrumentos metálicos y dispositivos sensibles al calor, así como dispositivos con espacios de difusión restringida, como endoscopios rígidos que tiene un solo canal de acero inoxidable. En contraste con otros métodos, el proceso de esterilización por ozono desarrollado y patentado en Canadá combina los atributos que responden a las nuevas necesidades de mercado para: eficacia, ahorro de costos operativos, rapidez, y mayor seguridad para los pacientes, el personal hospitalario y el medio ambiente. A nuestro país esta nueva tecnología todavía no ha llegado.

Dra. Viviana Ghisani Farmacéutica Especialista en Esterilización. Jefa de la Sección Procesamiento del Servicio de Esterilización del Hospital Posadas

TEMAS HOSPITALARIOS 41


GESTION DEL CONOCIMIENTO

Innovación y gestión del conocimiento en salud En un contexto de necesidades cambiantes y avances tecnológicos rápidos y constantes, gestionar adecuada mente los diferentes recursos que impliquen a las personas puede convertirse en el motor de un cambio

L

a globalización impulsada por las telecomunicaciones, la revolución tecnológica en el campo de la informática, la biotecnología, la ingeniería genética y los nuevos materiales representa la fase más avanzada de la división internacional del trabajo, y afecta significativamente a todos los sectores de la economía y a la sociedad en su conjunto. La sociedad postcapitalista de hoy ha convertido el conocimiento en el único factor de producción sostenible y sin rendimientos decrecientes, relegando a los factores trabajo y capital. La referencia histórica capital / trabajo cambió por información / conocimiento, la sociedad del conocimiento se encuentra conectada a la sociedad de la información / cibersociedad. En el contexto actual el factor de producción esencial en la economía ya no es el capital, ni la mano de obra, ni los recursos naturales, es y será el “saber” o el “conocimiento”. El sector salud, al igual que todos los sectores de la economía, está inmerso en estos profundos y rápidos cambios que se van produciendo a nivel mundial, y que afectan no sólo todas sus funciones y sino también la cadena de valor de los servicios que producen. De acuerdo con Peter Drucker en la sociedad del conocimiento los incrementos en la productividad de las organizaciones dependerán directamente de las actividades que desarrollen los “trabajadores del conocimiento” (como él los denomina); y se basarán en la mejora del saber, en la innovación aplicada de forma continua y en la utilización intensiva de las Tecnologías de la Información y del Conocimiento (TIC). Las características principales de la sociedad

42 TEMAS HOSPITALARIOS

del conocimiento son la ausencia de fronteras, el conocimiento “viaja” con poco esfuerzo y recursos. La sociedad del conocimiento representa grandes desafíos y oportunidades, el acceso a la misma y su sostenibilidad solo se garantizan a partir de la capacidad de aprendizaje de cada organización. Quienes hoy integran las organizaciones de servicios de salud pueden aprovechar este dinamismo para incorporar en las instituciones en las que trabajan la innovación, el aprendizaje y la investigación, para de este modo acrecentar la base de conocimientos de sus servicios; condición esencial para llevar a cabo estrategias emprendedoras en las instituciones modernas de las que forman parte. Las organizaciones de servicios de salud son, como las denomina Mintzberg, burocracias profesionales, pero también son organizaciones del conocimiento, por ello quienes trabajen en ellas deben estar integrados en un dinamismo continuado de progreso del saber, dialogando, cooperando, descubriendo, buscando soluciones, resolviendo con eficacia y calidad problemas, es decir, trabajando en equipo como una condición indispensable para la sostenibilidad y crecimiento de una comunidad interdisciplinaria, que precisa innovar continuamente el conocimiento. La organización por sí sola no puede crear conocimiento, son las personas que la componen quienes establecen los nuevos pensamientos y experiencias que determinan el saber organizativo. Para la teoría organizacional el conocimiento es la información que posee valor para la empresa y que le permite desarrollar acciones asociadas para satisfacer sus necesidades y demandas.

Pero es preciso señalar que la aplicación de este activo intangible (el conocimiento) no es neutral, dado que si bien genera riqueza su distribución puede no ser equitativa; razón por la cual la socialización del conocimiento es condición indispensable para evitar inequidades. El conocimiento es el recurso esencial para la toma de decisiones, que integra una colección de información, reglas, interpretaciones y conexiones puestas dentro de un contexto de experiencia. La información está representada por la estructura y los datos; y la experiencia está determinada por un razonamiento lógico de los casos estudiados, que implica un análisis de situación, un problema, unas alternativas, una solución, unos resultados, una evaluación y unas lecciones aprendidas. Por ello el conocimiento es el único activo fijo que: • Proporciona ventajas competitivas, • Incrementa su valor productivo (ya que no está sometido a rendimientos decrecientes), • No se consume ni deprecia cuando se socializa, • Se materializa o aplica en los procesos y actividades del entorno de trabajo de la organización, y además • Cuando se comparte en esquemas de cooperación, o de prácticas de aprendizaje colectivo, estimula el aprendizaje individual y colaborativo. El conocimiento compartido no abandona a quien lo genera y enriquece a su vez a quien lo recibe. Desde esta visión, se observa que el conoci-


miento no es un recurso escaso. Pero como el conocimiento no puede ser legado y tiene un ciclo de obsolescencia que se acorta permanentemente, exige tanto a las personas como a las organizaciones un esfuerzo crítico para mantener sus bases de conocimiento a través de procesos de aprendizaje muy activos. Su difusión solo acontece en comunidades de aprendizaje dentro de organizaciones inteligentes, denominadas así aquellas donde sus miembros se integran en un proceso dinámico continuado hacia el saber, cooperando, dialogando, evaluando y resolviendo problemas. Es decir, trabajando colectivamente para el desarrollo e innovación del conocimiento en la organización a la que pertenecen, lo cual viene determinado por un notable grado de formalización de métodos, técnicas, valores compartidos y cultura emprendedora. Este tipo de organizaciones son las que garantizan el crecimiento de las ciencias tecnológicas y sociales y aprovechan las oportunidades para que en el proceso de cambio prime la capacidad del saber. Los activos estratégicos de conocimiento son claves en las organizaciones modernas, se ubican en su forma primaria en la estructura mental de las personas (que lo preservan y enriquecen, y por ello, la importancia de su dimensión y contenido humano), son “volátiles" y difíciles de gestionar y replicar, y además, son difícilmente transferibles. Permiten una diferenciación distintiva en el valor que añaden a los procesos y servicios, pero paradójicamente pueden ser una barrera a otras formas de innovación y desarrollo cognitivo. ¿Qué es trabajar con conocimiento? Muñoz-Seca y Riverola expresan el conocimiento como la capacidad de resolver un determinado tipo de problemas con un nivel de bondad apropiado, y que su adquisición precisa de un aprendizaje continuo siempre orientado a mejorar la competencia y posicionamiento de la institución. El proceso trabajo / conocimiento comprende actividades de investigación, diseño y desarrollo del servicio, formación y servicios profesionales dirigidos por expertos (requiere de planificación, estrategia), también de actividades más estandarizadas y repetitivas en las cuales el conocimiento no es el componente esencial. Las actividades que se desarrollan en la organización incluyen el conocimiento latente que comprende los sistemas, experiencias y procedimientos aplicados a un proceso, y que ya se encuentra preestablecido; y el conoci-

miento activo que es el que se crea y se relaciona con el trabajo especializado y cualificado; el que garantiza la calidad en la ejecución de los procesos. La base estratégica del planteamiento innovador requiere crear conocimiento intra y extra proceso, revisar el conocimiento existente en la organización a través de auditorías y sistemas de autoevaluación; y buscar finalmente el origen de las competencias distintivas. Este cambio transformador se lleva a cabo accediendo a nuevos procedimientos y técnicas, cambiando los roles profesionales y las estructuras de los equipos de trabajo y gestionando el flujo de conocimiento asignado a las actividades mediante la aplicación de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC).

“Es necesario pasar del modelo de gestión tradicional a otro basado en la implicación de las personas para mejorar los resultados” Existen diferentes tipos de conocimiento: • El conocimiento tácito o implícito (intangible), que permite valorar las decisiones, el cual surge del entorno del trabajo, se encuentra enraizado en la experiencia individual y se expresa a través de su uso y del aprendizaje práctico. Es difícil de extractar, compartir y codificar, de separar de quien lo genera, e incluye el conocimiento del ciclo de experiencia. En salud integra los juicios clínicos, los modelos mentales compartidos, la organización de la práctica asistencial, la capacidad de relacionarse con el otro, y la capacidad de ser emprendedor/a, las habilidades, expertezas, artes, valores, creencias y el cómo hacerlo. • El conocimiento explícito (tangible) se expresa en lenguajes conocidos y es fácilmente identificable, de capturar, codificar, transferible, utilizable y de compartir; y por tanto se trasmite mejor a través de la tecnología; y es el que se requiere para llevar a cabo los procesos organizativo y de gestión. Se encuentra en el “mercado del conocimiento”, interno y externo, y se difunde en el formato de publicaciones. En salud son los métodos epidemiológicos, la medicina basada en la evidencia, los resultados que se obtienen en los servicios, organizaciones, el sector, los procesos de estandarización de la práctica clínica y el pro-

ducto de la evaluación tecnológica. Así como las bases de todo tipos de textos, formulaciones, reglas, ecuaciones, procedimientos y soluciones ad hoc, diseños, productos e internet. De acuerdo a esto las formas de conocimiento (know what, know-how, know where, know who) y sus atributos (operatividad, calidad, seguridad, relevancia, accesibilidad y efectividad), constituyen la base para una estrategia de mejora en las organizaciones modernas y sus aplicaciones en el sector salud son crecientes. En un contexto de necesidades cambiantes, rápidos avances tecnológicos y constantes aportaciones a la base de conocimientos científicos como el actual, sin una gestión adecuada de los diferentes recursos que conforman los servicios, la práctica clínica puede encontrar una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable, puede alejarse con facilidad de los intereses de los pacientes, y puede olvidar también el papel de los profesionales en la gestión de los servicios de salud. Para que esto no suceda se hace necesario pasar del modelo de gestión tradicional, que fragmenta la organización y no permite la correcta gestión del conocimiento, a otro basado en la implicación de las personas para mejorar los resultados de organización, convirtiéndolos en los motores del cambio, en los protagonistas de los aportes para la mejora continua y en generadores de permanentes innovaciones. Requiere asimismo, involucrar a todo el equipo de salud en la gestión de los recursos, la organización de las actividades que componen los procesos de atención, la utilización de las mejores prácticas de acuerdo a la evidencia científica y a la experiencia acumulada. Todo esto integra la gestión clínica.

Mc. Amanda Noemía Rubilar Dir. de ExcelGess Consultora www.consultora-excelgess.com Pres. del Comité de Economía de la Salud de la AMA. Ms. María Teresa Rossi Dir. Adjunta de ExcelGess Consultora Sec. del Comité de Economía de la Salud de la AMA.

Estos temas serán tratados en la Tercera Conferencia de Economía de la Salud que se va a llevar a cabo en el marco de las 10mas Jornadas de Capacitación Hospitalaria en Expomedical 2011.

TEMAS HOSPITALARIOS 43


GESTION EN INFORMATICA MEDICA

Uso de tecnologías para reducir el porcentaje de ausentismo Un estudio demostró que con un sistema de recordatorio de turnos por SMS se puede lograr hasta un 22 por ciento más de presentismo en la presencia de las citas con el médico en consultorios externos.

E

l porcentaje de ausentismo de consultorios externos en muchas instituciones está entre el 20 y 30 por ciento, pero con la aplicación de tecnologías de la información se puede reducir considerablemente. El ausentismo en los turnos tiene una alta incidencia en los costos y en la eficiencia de la atención ambulatoria tanto en la consulta como en los estudios complementarios por lo cual es muy importante medirlo y tomar acciones tendientes a reducirlo. Muchos centros conscientes del impacto de los costos y la calidad implementan distintas tecnologías con eficacia como por ejemplo el llamado recordatorio de los turnos personalizado a pacientes, que logró una reducción de ausentismo del 11,6 por ciento al 4,7 por ciento sobre los turnos de estudio funcional respiratorio en el St. Joseph Hospital. Los médicos que implementaron esta acción no encontraron diferencias significativas en el ausentismo entre la comunicación del aviso a través de conversación directa y aquellos a los cuales les dejaban un mensaje en un contestador automático, con lo cual queda demostrado que el aviso es un medio importante para evitar el ausentismo. Una tecnología que ha demostrado ser muy eficiente y, sobre todo, económica es la de envío de mensajes por SMS, tal es el caso del trabajo del Royal Children’s Hospital, en Melbourne, Australia. Se comparó dos series de pacientes: a unos se les avisó vía telefónica y otra vía SMS. El grupo de aviso telefónico re-

48 TEMAS HOSPITALARIOS

dujo el ausentismo entre un 12 por ciento – 16 por ciento y el grupo de SMS de 19 por ciento – 39 pro ciento. El porcentaje de ausentismo no afecta la productividad de la institución sino que disminuye las oportunidades para el diagnóstico y tratamiento en tiempo y forma y reduce la eficiencia de los sistemas de salud. Un 25 por ciento de ausentismo aumenta considerablemente los tiempos de espera para asignación de nuevos turnos. Para reducir los tiempos de espera para nueva consultas, la tendencia es contratar nuevos profesionales pero esto se puede evitar si se logra disminuir el ausentismo y hacer más eficiente y productiva la dotación de consultorios externos. Para comprobar lo que sucede en un hospital

local, se realizó un estudio sobre las bases de datos de turnos del Hospital Privado. Se analizaron 1.000 datos obtenidos al azar de turnos ambulatorios correspondientes al mes enero del 2011. Al inicio del estudio, los turnos de los pacientes fueron asignados en 5 grupos al azar por computadora. En las muestras 1 a 4 se solicitó la confirmación del turno o anulación del mismo 72 hs antes del turno reservado. Las cuatro muestras obtenidas al azar de la base de datos. Para enviar los emails a los pacientes se hizo el aviso vía correo electrónico mediante un módulo de envío automático a través del módulo de recordatorio de turnos, 72 hs antes del turno asignado. Un grupo de pacientes fue llamado por ope-

FIG. 1: ORGANIGRAMA DE LA POBLACION EN ESTUDIO 1000 pacientes elegidos al azar

Grupo Email 207

Grupo llamados por operadora 200

Grupo SMS 207

Grupo SMS + Tel 182

Excluidos 0

Excluidos 12

Excluidos 7

Excluidos 11

Excluidos 3

Analizados 203

Analizados 195

Analizados 193

Analizados 196

Analizados 179

Grupo Control 203 (turnos convencionales sin previo aviso)


Tabla 1: Tasa de asistencia por tipo de intervención TASA

VALOR DE P

Email vs Control

80 vs 71

0,0466131

Telefónico vs Control

88 vs 711

6,651E-05

SMS vs Control

90 vs 71

2,952E-06

SMS + Email vs Control

92 vs 71

1,507E-07

SMS vs Telefónico

90 vs 88

0,4770693

SMS + Email vs Telefónico

92 vs 88

0,4235025

SMS + Email vs SMS

92 vs 90

0,4235025

radores telefónicos 72 hs antes para avisarle a los pacientes vía telefónica, sin distinguir si los mensajes los recibía el mismo paciente, un familiar o un contestador automático. Para enviar los mensajes SMS se utilizó un modulo SIM de la telefonía celular convencional de Movistar, un modem GSM, que se conectó a la computadora con el módulo de confirmación de turnos, por medio del puerto USB. A continuación, el módulo de recordatorio de turnos por medio de una

transferencia asincrónica utilizando comandos AT para activar el modem GSM y de esta manera enviar los mensajes SMS. En este grupo por medio del sistema se les mando automáticamente 72 hs antes un email más un SMS, con las metodologías descriptas en las muestras 1 y 3. La muestra total obtenida es de 1.000 turnos de pacientes y las sub-muestras conseguidas prospectivamente al azar para el análisis son las siguientes:

1) Por Email n =207 2) Por llamado telefónico de una operadora n =200 3) Por envío de SMS n =208 4) Por envío de SMS mas Email n =182 5) GRUPO CONTROL: Procedimiento de turno convencional sin aviso previo n =203 Se agregaron todos los pacientes incluidos en la base de datos del mes de mayo del 2011, seleccionados al azar en los cuatro grupos antes mencionados y se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes a los cuales no se les pudo entregar el mensaje tanto por email como el contacto telefónico y por SMS. El organigrama de la población en estudio es el de la figura 1 en donde se muestra la cantidad de excluidos de cada muestra. El análisis de los datos se hizo trasladando los datos extraídos de la base de datos a un Excel, registrando en cada registro extraído de las distintas intervenciones si el paciente asistió con 1 y si no asistió con 0. Sobre estos datos se corrieron los distintos tests para calcular los porcentajes, tasas y pruebas de significación estadística comparativas entre muestra por medio de la prueba de T, distribución de dos colas para comparar dos muestras de igual varianza.

TEMAS HOSPITALARIOS 49


Tabla 2

FIG. 2: COMPORTAMIENTO DE TODAS LAS VARIABLES ANALIZADAS

Grupo Control

Email

Telefónico

SMS

SMS + Email

Presentes

142

156

169

176

165

250

Total

203

195

193

196

179

200

Ausentes

61

39

24

20

14

150

% Ausentes

30

20

12

10

7,8

100

% Presentes

70

80

88

90

92

50

El teléfono celular es un dispositivo cada vez más popular y ya forma parte de la vida de la mayoría de las personas. Usar esta herramienta para distintas acciones relacionadas con la salud es una opción cada vez más válida incluso superior a otros medios de comunicación. Este no es el primer estudio que examina el efecto de herramientas de n se no dical e t í Vis oMe 1 p Ex 201 ón 5 1 ll be A 1 Pa nd a St

50 TEMAS HOSPITALARIOS

SM S

Em ail

comunicación como teléfono, los Email y los SMS sobre el ausentismo de las citas o turnos médicos. En el estudio, si bien el porcentaje de asistencia es mayor para la intervención de SMS con respecto a la telefónica esta diferencia no fue significativamente mayor. Sin embargo otros grupos que hicieron estudios similares han observado una diferencia significativa a favor de los SMS. Los pacientes a los cuales se les hizo el recordatorios de la cita por alguna vía (Email, telefónico o SMS) fueron más propensos a mantener sus citas comparados con el grupo de control. La eficacia de ambas intervenciones, teléfono y SMS, se refleja por la tasa de asistencia a la cita superior entre los pacientes. La eficacia de ambas intervenciones, teléfono y SMS, se refleja por la tasa de asistencia superior entre los pacientes. Resultados similares han sido obtenidos en otros investigadores como los estudios. Haynes y Sweeney (2006) estudiaron el efecto del recordatorio de citas telefónicas llamadas sobre el ausentismo en un laboratorio de examen funcional respiratorio. El recordatorio de citas redujo la tasa de ausentismo 11,7 por ciento a 4 por ciento en trabajo de Shoffner et al. (2007) [6].

SM S+

Resultados Del análisis de los datos obtenidos surgieron diferencias significativas con P<0.001 en el presentismo a las citas de los pacientes de las muestras de aviso telefónica, por SMS y SMS mas Email. (Ver tabla 1). La intervención de recordatorio de turno por email, si bien muestra más presentismo, no dio una diferencia significativa respecto al grupo control p=0,046. Tampoco dieron diferencias significativas la comparación entre las intervenciones SMS vs Telefónico, SMS mas Email vs Telefónico y la de SMS mas Email versus SMS. Observamos que con el recordatorio de turnos por SMS se puede lograr hasta un 22 por ciento más de presentismo respecto a la muestra sobre la cual no se hace ningún recordatorio. (Ver Tabla 2).

Gr up oC on tro l Em ail Te lef ón ico

0

Presentes

% Ausentes

Total

% Presentes

Ausentes

Ellos demostraron que recordatorios telefónicos fueron efectivos para las citas ingesta cuando los terapeutas se puso en contacto directo con los pacientes en la salud mental de la comunidad del Centro Apalaches. Geraghty et al. (2007) encontraron aviso SMS demostró ser un medio eficaz para mejorar la asistencia en un servicio de Otorrinolaringología ambulatoria en Irlanda.

Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux hmandirola@biocom.com Sebastián Guillén / Pablo Laguzzi / Sandra Leyes Carrera de Post Grado de Medicina Interna de la UBA


GESTION DE CONFLICTOS

Cómo evitar los juicios de mala praxis Principios básicos que todo médico y ejecutivos de la salud deberían saber para evitar reclamos por mala praxis, pero que muy pocos conocen.

¿Qué debe hacer el médico para evitar un juicio o reclamo por mala praxis médica? La pregunta del millón. He aquí algunas de las respuestas: 1) El abrazo profesional: relación médico-paciente. 2) Confeccionar una historia clínica que sea el reflejo de sus acciones médicas. 3) Actualizarse y asistir a cursos y ateneos en responsabilidad médica. 4) Asegurarse en su responsabilidad civil. 5) Invertir tiempo y dinero en desentrañar el error que llevó al daño, si éste ocurriera y repararlo. Antes que nada, para entender que existió mala praxis en una práctica médica deben

54 TEMAS HOSPITALARIOS

darse cuatro presupuestos consignados en el Código Civil: a. una conducta antijurídica (la impericia, negligencia o imprudencia del profesional); b. tal conducta debe ser endilgable o imputable a este profesional, según el caso del que hablamos; c. un daño (la secuela, amputación, fractura, patología, fallecimiento); y d. un nexo causal entre una y otra cosa (daño y conducta). En el caso contrario se habla de iatrogenia (accidente médico), o bien de una conducta endilgable o un daño, pero si ese profesional obró dentro de la órbita de la ley, como un buen profesional, su conducta no fue antijurídica y obró con diligencia, no se de mala praxis. Deben darse los cuatro supuestos: sin daño no hay indemnización.

1) Relación médico-paciente Los médicos son preparados en la universidad para lidiar con la enfermedad, no con el enfermo. Sin embargo, cuánto podrían evitar en reclamos si supieran contener, escuchar y explicar más al enfermo y a su familia. El paciente que fue escuchado por su médico, evacuó todas sus preguntas, al que le respondieron sus llamados o mails, y hasta recibió una sonrisa, un abrazo o fue visitado en su domicilio por su médico, aun cuando haya sido culpable de un daño, no reclamará por mala praxis. En cambio, el mismo paciente, que no se sintió escuchado, contenido, visitado por su médico, en la misma situación, no tendrá reparos en hacerlo. Esto es así, se ve a diario. El trato o destrato se relaciona directamente con la iniciativa o disuasión de iniciar un reclamo (cuando hay daño indemnizable). Es importante curar, tratar y medicar, pero no es todo. El profesional no puede olvidarse de que, detrás del arte de curar, hay un ser humano que desde lo emocional necesita su “abrazo profesional”, con todo lo que ello significa. El factor emocional cuenta. ¿Cómo se modifica esta conducta cuando el profesional no la tiene incorporada? Al igual que un matrimonio, es un trabajo diario y constante. Empiece por escuchar. Una vez que hayamos explicado lo concerniente al diagnóstico, tratamiento u operación a realizar, escuche al paciente. Pregúntele si tiene alguna duda, si algo no le quedó claro. Si algún miembro de su familia quiere hablar con nosotros. Pongamos a su disposición un teléfono o mail para futuras dudas o consultas. “Estemos para el otro”. Subestimar las necesidades emocionales del paciente y concentrarnos solo en curar, tratar u operar, no es suficiente para el paciente. 2) La historia clínica La historia clínica es prueba en un posterior juicio, al igual que un contrato firmado por ambas partes.. Y será leída por un juez, debe


confeccionarse pensando en esto. No solo es un documento legal, por más que muchos médicos no lo perciben de esa manera y no comprenden que es del paciente, mucho menos parecen saber que debe ser legible, y ni hablar de ser correcta o bien guardada (durante 15 años). Las anotaciones de los profesionales médicos hacen que la historia clínica no sea solo una tarea administrativa sino de índole profesional debiendo ser confeccionadas con precisión, rigor y minucia, dado que de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente, visitado en su internación por diversos profesionales que adecuan su tarea a la evolución allí consignada. Un error o una omisión pueden derivar en consecuencias graves y hasta fatales. Las omisiones o su imperfecta redacción privan al paciente de un crucial elemento de juicio para determinar la culpa imputable al médico, quebrantándose el deber de colaboración que deba existir por parte del accionado para facilitar la prueba. Ante su ausencia, la carga ha de considerarse invertida, es decir, a probanzas del paciente. Sin embargo, eso no hace presunción absoluta a favor de éste, sino más bien, un punto a su favor, que se completará con las demás cuestiones del caso. Por eso la omisión de acompañar la historia clínica, que supone una grave irregularidad (ya sea porque el Instituto de Salud o médico no la hayan labrado, no la encuentren, se haya perdido, no quieran acompañarla, o bien se haya quemado o por consejo profesional no se presente) es suficiente para generar esa presunción judicial de culpa, de acreditar su diligencia en la atención

del paciente. Si el médico deja de hacer constar en ella la intervención quirúrgica que de hecho se le efectuó al paciente, la historia será indicativa de la existencia de la ineficiencia de éste y su desempeño, ya sea por ocultamiento del percance quirúrgico, o bien por no haberse dado cuenta de la producción del daño. Si el paciente quiere irse de alta y no corresponde, debe hacerle firmar en ella al paciente, para cubrirse. Si fue sugerida su derivación a otro profesional, debe hacerse constar y el paciente debe firmar. Es importante que el médico firme y selle su actuación de la misma manera que no debe firmar ni sellar sin leer o hacerlo cuando no intervino en ese acto. ¿Cómo se sabe si se utilizó la técnica adecuada en el paciente si no se plasma ésta en la historia? Privará de los elementos necesarios para apreciar si fue la correcta, el mérito de la elección por el profesional, sus efectos, etc. El Art. 292 del Código Penal dice que quien hiciere en todo o en parte un documento falso o adulterare uno verdadero, de modo que pueda resultar perjuicio será reprimido con prisión de uno a seis años si se tratare de un instrumento público (historias clínicas en por Ej. Hospital Público estatal) y con prisión de 6 meses a dos años si se tratare de un instrumento privado (historias clínicas en Clínica privada). Este artículo se refiere tanto al que prepara, elabora, confecciona o crea, como así también el que altera su contenido, modificando o agregando datos apócrifos en el referido documento, adulterándolo.

Visítenos en ExpoMedical 2011 Pabellón 5 Stand B 06

56 TEMAS HOSPITALARIOS

Son los médicos quienes deben recordar la importancia ética, médica y judicial de la historia para volcar todo en ella, incluso lotes de medicamentos o bien de implantes, para deslindar en lo posible, responsabilidades de ortopedias, por ejemplo, que no le corresponden a ellos, sino a sus fabricantes, y así también, quedar absueltos en juicios, conscientes de haber actuado dentro del acto médico, llevando a cabo todo lo que correspondía. No hay que olvidar que la prescripción para el paciente es de diez años y para el familiar del paciente fallecido dos años. 3) Actuación del médico ¿Cómo se evita un error médico? No siempre es posible, somos humanos. Pero sí es posible trabajar en él antes de que ocurra. Asistir a seminarios, cursos, no solo en medicina, sino en lo relacionado con responsabilidad civil. Si el médico reconociera el error para no repetirlo (obviamente en Ateneos médicos, no el reconocimiento social), si hubiera más educación en salud, disminuiría lo que hoy constituye lo que los profesionales de la salud llaman la Industria del juicio. El problema de la mala praxis no es un tema legal ni económico, ni del sueldo del médico, ni el estrés que vive, ni de baja infraestructura o de pocos insumos que deben justificar jamás un error médico. Aun en condiciones no favorables, el profesional debe hacer lo mejor. Debe concentrarse no en los abogados, no en cambiar la ley, no en tenerle miedo al paciente, sin en la seguridad del paciente y en impedir el error.


4) Asegurarse en responsabilidad civil Existen muchos y buenos seguros de responsabilidad civil para cualquier profesional. Contrátenlos. El 60 por ciento de los médicos están asegurados, ¿y el resto? Cuando la carta documento llega, o la demanda, o la asistencia a una audiencia es inminente, el médico tiembla como el paciente al entrar al quirófano. Creo que lo mejor que puede pasar después de una demanda, es haber contratado con anticipación y con efecto retroactivo a 10 años (recuerden la prescripción) un buen seguro, con una poliza a la altura del monto del reclamo que podría caber (no es lo mismo un medico clínico que un cirujano). Entonces luego de haber puesto toda diligencia en el acto medico, contener al paciente, actualizarse y evitar que ocurra, podemos equivocarnos, y nada mejor que hacernos cargo: indemnizar a la victima, si correspondiera.Todos nos equivocamos, pero no todos nos hacemos cargo. Teniendo seguro, tenemos un abogado a quien darle la carta documento que nos llego, tenemos la explicación de qué y para qué la mediación, estamos asesorados en una audiencia, y lo mas importante, la poliza indemnizara.

El cliente no sabe si el medico tiene seguro, y su reclamo no será o dejará de ser si este existe o no. Tener seguro es como tener un paraguas cuando llueve. Mojarnos en este tema es comprometer el patrimonio del medico, contratar un abogado (con todo lo que esto implica), no tener contención, no saber qué pasa. Es ir a un quirófano sin anestesia, si se me permite la comparación. 5) Desentrañar el error si ocurriera El médico que se equivoca no puede confesárselo al paciente, aún cuando esto evitara demandas. La relación medico paciente se sostiene sobre esta base: la confianza, que fortalecerá o denostará una relación, la misma que, traicionada, hará que el paciente busque su reparación económica en juicio (haciendo las veces de toda venganza social), la misma que si se tuviera en cuenta, y se pidiera perdón al paciente, como muchos clientes víctimas pretenden, haría más humanos que dioses a los médicos. Principalmente se equipara el error a la ignorancia, destacando que todo lo que ocurre como error humano, transcurre en el cerebro antes que en cualquier otro lugar, premeditada y de manera programada.

El error puede ser impedido si se reeduca el lóbulo frontal de los médicos y de cualquier ser humano, lo cual es bastante difícil, partiendo de la base que reconocer el error ante el paciente o la sociedad, es equivalente a ser mal visto o tachado de incompetente, cuando en realidad, si se aceptara que somos Humanos, cometer errores viene por añadidura. El error consiste en hacer o dejar de hacer (acción u omisión) del profesional de la medicina y hablamos de laboratoristas, médicos en gral., enfermeras, etc., el que no pudo ser previsto y previsto no pudo ser evitado, entonces no es endilgable al médico sino al Caso fortuito y ahí también existe ignorancia de la ley por parte de los galenos. En el país de la perfección, de los seres humanos incorruptibles, y donde todos sabemos todo, el infalible doctor, ¿no tiene permiso para equivocarse?

Estud. Jurídico Di Cataldo & Asoc. Especialistas en Daños www.estudio-dicataldo.com.ar

TEMAS HOSPITALARIOS 57


Aumenta la donación de sangre voluntaria y no remunerada, lo que salva más vidas l número de países del mundo que obtiene todo el suministro de sangre de donantes voluntarios no remunerados aumentó más de un 50% entre 2002 y 2008, según los nuevos datos dados a conocer por la Organización Mundial de la Salud. “El objetivo que se ha fijado la OMS es que a más tardar en 2020 todos los países obtengan su suministro de sangre de la donación voluntaria no remunerada”, informa la doctora Neelam Dhingra, Coordinadora de Seguridad de las Transfusiones Sanguíneas en la OMS. “Hace nueve años, 39 países obtenían todo el suministro de sangre de donantes voluntarios no remunerados; en 2008, esa cifra había aumentado a 62”. Entre 2007 y 2008, la donación voluntaria no remunerada de sangre aumentó más de un 10% en 70 países. La India notificó el mayor aumento, pues pasó de 3,6 millones a 4,6 millones. Durante el mismo periodo notificaron aumentos considerables los siguientes países: Afganistán, Argelia, Argentina, Belarús, Bulgaria, Colombia, Costa Rica, Estados Unidos de América, Federación de Rusia, Filipinas, Italia, Japón, República de Corea, Sri Lanka y Viet Nam. Los datos de la OMS revelan nueva información acerca del sexo y la edad de los donantes. En el centenar de países que proporcionan esta información, el 70% de las donaciones provienen de varones. Tan solo 25 países obtienen más del

E

Afganistán, Argentina, Bulgaria, Colombia, Costa Rica, EE.UU., Rusia, Filipinas, Italia, Japón, Corea aumentaron la cantidad de donantes. 40% de las donaciones de mujeres, a saber: Australia, Azerbaiyán, Estados Unidos de América, Estonia, Georgia, Mongolia, Nueva Zelanda, Portugal, República de Moldova, Swazilandia, Tailandia y Zimbabwe. Y en 16 países, menos del 10% de las donaciones provienen de mujeres. En los países más ricos, los donantes suelen ser maduros (mayores de 44 años), mientras que en los países de ingresos bajos y medianos son jóvenes (menos de 25 años). Sesenta y siete paí-

Visítenos en ExpoMedical 2011 Pabellón 4 Stand C 10

58 TEMAS HOSPITALARIOS

ses ofrecieron datos sobre la donación de sangre por grupos de edad. En los países de ingresos altos, solo un 27% de las donaciones proceden del grupo de menores de 25 años, mientras que un 47% corresponden a personas mayores de 44 años. En los países de ingresos bajos y medianos, casi la mitad (45%) de las donaciones son proporcionadas por personas menores de 25 años, y un 18% por mayores de 44 años. “Una explicación evidente de que en los países de ingresos bajos haya más donantes jóvenes es que la población tiende a ser más joven”, comenta la doctora Dhingra. “Las estrategias para estimular a más personas a donar sangre deben tener en cuenta factores como este”. La OMS calcula que bastaría la donación por un 1% de los habitantes para satisfacer en general las necesidades básicas de sangre segura de un país. Las necesidades son más elevadas en los países cuyo sistema de salud está más desarrollado. Entre las necesidades más perentorias están la reposición de la sangre que se pierde durante el parto (una causa importante de defunción materna en todo el mundo) y el tratamiento de la anemia intensa que pone en peligro la vida de millares de niños aquejados de paludismo o desnutridos. Fuente: El Mundo Salud Foto: Gob. de la Prov. de Santa Fe


Acudir al hospital, más peligroso que viajar en avión a Organización Mundial de la Salud (OMS) asegura que actualmente es más arriesgado y peligroso acudir a un hospital que volar en avión, sobre todo teniendo en cuenta que cada año mueren millones de personas por errores médicos o infecciones nosocomiales. En concreto, y según ha asegurado Liam Donaldso, el nuevo representante de los pacientes de este organismo de Naciones Unidas, "si un ciudadano ingresa en un hospital de cualquier país del mundo, tiene un 10% de probabilidades de sufrir algún error en su cuidado, que en uno de cada 300 casos puede llevarle a la muerte". Sin embargo, añade este experto, el riesgo de morir en un accidente aéreo es muchísimo menor, ya que hay una probabilidad entre 10 millones, lo que "demuestra que la atención sanitaria en general en todo el mundo tiene todavía un largo camino por recorrer", dijo.

L

Infecciones en todo el mundo Actualmente, hay cientos de millones de personas que cada año sufren infecciones relacionadas con su atención sanitaria, lo que se conoce como infecciones nosocomiales, por lo que la OMS pide a los pacientes que hagan preguntas y se impliquen más en las decisiones que se toman durante su estancia hospitalaria para controlar que, por ejemplo, se tomen las medidas de higiene adecuadas, ya que, según aseguran, más de la mitad de estas infecciones se podrían prevenir si los profesionales sanitarios se lavasen las manos antes de tratar a los pacientes. Asimismo, ha explicado Donaldson, "cuanto más tiempo pasan los pacientes en la UCI, mayor es su riesgo de contraer una infección", ya que hay determinados dispositivos, como los catéteres o los ventiladores, que se asocian a una tasa de infección más elevada.

La OMS ha destacado además que la tasa de fallecimientos por infecciones nosocomiales es mayor en Estados Unidos que en Europa. Así, mientras que en este país se producen 1,7 millones de infecciones y 100.000 muertes, en Europa hay 4,5 millones de infecciones que, en cambio, causan 37.000 fallecimientos. "La infección es un gran problema, las lesiones después de las caídas en los hospitales son un gran problema, y hay problemas que están en una escala más pequeña pero que resultan en muertes prevenibles, como los errores en la medicación, que son comunes", ha sentenciado. (El Mundo Salud)

Fuente: El Mundo Salud

Visítenos en ExpoMedical 2011 Pabellón 2 Stand E 15

TEMAS HOSPITALARIOS 59


GESTION DE RIESGOS

¿Por dónde empezar? Aunque en el ámbito nacional no sea común, la formación

de

un

comité

de

riesgos, con funciones y objetivos definidos, permite manejar efectivamente los riesgos y disminuir la siniestralidad creciente.

D

esde siempre los hospitales han desarrollado algunas herramientas de control de riesgos aún sin contar con programas formales y centralizados. En la Argentina, pocos hospitales poseen un departamento de control de riesgos. Esto no impide que se utilicen técnicas de control como el reporte de incidentes, comité de infecciones, programas de mantenimiento preventivos, etc. Aún entre las organizaciones que han establecido este tipo de departamento, los programas de control suelen variar según la estructura organizativa, el tipo y tamaño de hospital, sus necesidades y filosofía. En nuestro país son pocas las instituciones en las cuales el administrador de riesgos maneja todos los aspectos del mismo (control, financiamiento, riesgos del trabajo y salud ocupacional, manejo de siniestros, etc.). El administrador de riesgos hospitalarios generalmente limita su función al control de riesgos clínicos (monitoreo del accionar médico, reporte de incidentes, documentación), dejando que otros aspectos como el financiamiento, el manejo de siniestros, ART, etc., se manejen a otro nivel. Independientemente de la complejidad y del espectro que abarquen los programas, se recomienda tener un departamento de administración de riesgos centralizado, con normas y procedimientos escritos y sistemas formales de reporte y comunicación con otras áreas administrativas y asistenciales.

62 TEMAS HOSPITALARIOS

Evaluando necesidades Los objetivos del Departamento de Administración de Riesgos dependerán de la forma en la que pensamos distribuir las funciones típicas de esta actividad (Ver Cuadro). En el momento de definir cuáles de estas funciones serán las que quedarán en manos de este nuevo departamento resulta útil preguntarse: • ¿Es esta función necesaria o apropiada para un control de riesgo realmente efectivo en la institución? • ¿Está siendo llevada esta función por otro departamento del hospital? (ej.: auditoría médica, legales, docencia) • Si es así, ¿es ese el mejor departamento para llevar a cabo esa función? (tal vez no sea la principal responsabilidad y la cumpla como tarea adicional.) • ¿Está siendo llevada esta función por alguna consultora o profesional externo? • Si es así, ¿es esta la manera más eficiente (costo efectiva) de brindar este servicio? • ¿Cuáles serían las posibles repercusiones negativas de asignar la responsabilidad de esta función al Departamento de Administración de Riesgos? (tal vez otros departamentos sientan que pierden autoridad) • ¿Cuáles serían los beneficios? • ¿Cuánto y qué tipo de personal se necesita para cumplir con esta función? El tamaño de la institución resulta importante a la hora de definir los requerimientos de personal del departamento. En los Estados Unidos, donde estos programas se implementan desde hace veinte años, los hospitales con menos de 200 camas no poseen un administrador de riesgos de tiempo completo, sino que en general suman estas funciones a alguien del staff médico o de la administración quien además de su función principal será responsable de actividades de control de calidad y riesgo, seguridad, servicios al paciente, etc. Los hospitales de 200 a 400 camas tienden a unificar en una persona las funciones de calidad médica y administración de riesgos.Aquellos con más de 400 camas requieren de un administrador de riesgos de tiempo completo, el cual generalmente se encuentra apo-

yado por un staff de dos o más personas. Estos grandes hospitales no sólo manejan un mayor volumen de pacientes sino que en general ofrecen servicios de una variedad y complejidad mayor, con el consecuente aumento de la exposición a eventos desfavorables (potencialmente compensables). Muchos de estos grandes hospitales tienden a estar parcial o totalmente autoasegurados, por lo que suelen requerir servicios de control de riesgo adicional. Cuanto más áreas de alto riesgo (obstetricia, cirugía/anestesia, emergentología, neonatología, etc.), mayor será la necesidad de desarrollar técnicas de prevención y reducción de pérdidas. En aquellos hospitales asegurados comercialmente, el Departamento de Administración de Riesgos es responsable de la evaluación y selección del broker y de la aseguradora y se encargará de recolectar la información que estas solicitan. Suelen intervenir también en el manejo de los siniestros y en las mediaciones. La tarea del administrador de riesgos se verá aliviada si se cuenta con asesoría médico-legal interna que colabore en procesos tales como el consentimiento informado, la negativa al tratamiento, etc. y en la revisión de contratos. La seguridad y los programas de administración de riesgos del trabajo son funciones que pueden ser llevadas a cabo por otros departamentos, reduciendo así el trabajo del risk manager. Requisitos del administrador de riesgos Visibilidad: Los miembros del hospital que se acostumbran a ver rutinariamente al administrador de riesgos o a quien haya asumido dicha función, generalmente se encuentran cómodos y no "en guardia" cuando éste se acerca, camina o inspecciona su servicio. Este hecho permite en general que sus observaciones, tanto formales como informales, sean más válidas. La visibilidad favorece la comunicación y el diálogo con todos los sectores del hospital. Los risk managers hospitalarios suelen fracasar cuando limitan sus actividades a los confines de sus oficinas, descuidando la primera línea de atención en los pisos, la guardia, los quirófanos, etc.


Disponibilidad: Complementa la visibilidad.

Los Administradores de Riesgos deben estar disponibles para el personal hospitalario las 24 horas de los siete días de la semana. Este hecho reforzará la confianza. Discreción: Por la naturaleza de la información que maneja el administrador de riesgos debe ser discreto. Su principal función no es punitiva. Sólo se denunciarán eventos potencialmente compensables en la medida que quien denuncie esté seguro de que el tema será tratado con la prudencia necesaria. Credibilidad: Resulta vital que la persona que se designe para el cargo demuestre profesionalismo y conocimiento del tema. En general los médicos rechazan a los burócratas que sólo se ocupan de llenar papeles. La credibilidad se consigue dando soluciones prácticas y rápidas a problemas diarios. Ayuda tener experiencia asistencial. Organización del departamento Como vimos, la organización del departamento dependerá de las necesidades y de las estructuras ya existentes. Nivel de reporte: El primer aspecto a ser abordado es el grado de autoridad que se asignará a la persona responsable. La capacidad del administrador de riesgos de tomar decisiones en forma independiente será un factor que determinará la forma en la cual el mismo será percibido por los médicos y el resto del staff hospitalario. El profesional deberá tener autoridad para implementar políticas que abarquen todo el hospital y relación fluida con los más altos niveles de la organización. Por eso, el administrador de riesgos debe reportar al CEO o al Director Médico.

Funciones típicas de la administración de riesgos hospitalarios • Identificación de Riesgos • Prevención de pérdidas • Reducción de pérdidas • Reporte e investigación de incidentes (eventos potencialmente compensables) • Manejo del programa de seguros • Manejo de siniestros • Monitoreo de los problemas médico-legales • Control de la acreditación de los médicos y proveedores y de sus contratos de seguro • Programas de salud ocupacional. Manejo de accidentes de riesgos del trabajo. • Coordinación de la defensa legal. Participación en las mediaciones. • Docencia en aspectos de control del riesgo (a ejecutivos, médicos y administrativos) • Análisis de nuevos productos, instrumental o servicios para identificar potenciales riesgos • Mantenimiento preventivo de equipos. Análisis de incidentes vinculados con los mismos.

Comité de riesgos: En algunos hospitales

resulta conveniente la creación de un comité de riesgos formal. El mismo será el encargado de la revisión y el análisis de los incidentes específicos y de los patrones de pérdida con el objetivo de prevenir y reducir al máximo las mismas. Se deberían redactar informes por escrito de lo actuado y de los resultados de las actividades de este comité de forma tal que el Directorio se encuentre actualizado periódicamente. Los lazos interdepartamentales también pueden fortalecerse mediante la participación del administrador de riesgos en las actividades de otros comités hospitalarios. Formación del plan Cada hospital debería tener una descripción escrita del programa, ya sea que el mismo sea manejado por un individuo o por un grupo. El plan debería: • Ayudar a la coordinación de actividades y funciones relacionadas • Definir responsabilidades y funciones. Des-

cribir el puesto. • Prevenir la fragmentación o duplicación de esfuerzos. • Servir como prueba del compromiso de la administración y del staff médico • Orientarse hacia objetivos específicos y mensurables Lo expuesto brevemente en este artículo representa tan sólo el punto de partida para que las Instituciones Médicas comiencen a manejar efectivamente sus riesgos y disminuyan la siniestralidad creciente. Sin duda será una de las maneras más efectivas a largo plazo para disminuir las primas (también crecientes) de sus pólizas de seguro de responsabilidad profesional. Dr. Fabián Vítolo NOBLE Compañía de Seguros

en os ical n e d ít Vis oMe 1 p 01 5 x E 2 ón ell D 20 b Pa nd a St

TEMAS HOSPITALARIOS 63


TENDENCIAS HOSPITALARIAS

¿Gestión privada en los hospitales públicos?

Cada vez con mayor frecuencia se encuentran funciones del hospital público cedidas a operadores privados, mediante diversos mecanismos administrativos. Avanzando con mayores riesgos en estas decisiones, algunos países han acudido a empresas privadas para construir hospitales de la órbita estatal. Gestión privada de algunas funciones del hospital público En primer lugar, las cooperadoras cumplieron ese papel para facilitar la adquisición de insumos y equipamiento de manera ágil, por parte de la Dirección del hospital, sin seguir los prolongados trámites de la administración pú-

64 TEMAS HOSPITALARIOS

blica. En algunos casos, la propia jurisdicción de la que depende el nosocomio otorga subsidios a las Cooperadoras para aliviar la pesada carga de la burocracia estatal. En última instancia, tanto la dirección como la autoridad sanitaria, son conscientes de la extraordinaria lentitud que implican las gestiones

administrativas centralizadas. Es excepcional que las Cooperadoras se dediquen a obtener recursos de las empresas de su zona de influencia. En general se abastecen mediante bonos que deben adquirir usuarios pobres. Otro circuito administrativo que obstaculiza el normal desempeño hospitalario, es el de dar de baja bienes patrimoniables. Tanto las plantas físicas como el equipamiento son considerados parte del patrimonio de la administración pública y están incorporados a las cuentas anuales, elaboradas por el Ministerio de Economía local. Dar de baja bienes que han dejado de ser utilizables, por desgaste u obsolescencia, implica tantos pasos administrativos como adquirirlos. Los depósitos suelen estar abarrotados de mobiliario o equipos médicos en desuso, a la espera de contar con la autorización para desprenderse de ellos. Si la decisión fuera más ágil, las Cooperadoras podrían ocuparse de colocarlos a precios de mercado; pero cuando la administración central completa el trámite, no tienen otro camino que el de eliminarlos en vaciaderos comunes. Mayor formalidad han tenido las tercerizaciones a través de la contratación de servicios a terceros, como limpieza, seguridad, alimentación, segundo y tercer escalón de mantenimiento, o la facturación y cobranzas de prestaciones. Sólo el primer escalón era retenido por el personal estable para pequeñas reparaciones, plomería, pintura o albañilería liviana. El segundo escalón solía asignarse a personal de la administración central, para encarar arreglos de mayor magnitud. El tercer escalón implica la contratación de empresas especializadas en construcciones, instalaciones de servicios o mantenimiento de equipos electrónicos. Con el paso del tiempo, la mayor parte ha sido delegada a terceros, ya que las actuales instalaciones (electricidad, gases, sanitarios, aire acondicionado), requieren un nivel de especialización que está fuera del alcance del personal propio. Al igual que en las empresas privadas de cual-


“Otro circuito administrativo que obstaculiza el normal desempeño hospitalario, es el de dar de baja bienes patrimoniables. Tanto las plantas físicas como el equipamiento son considerados parte del patrimonio de la administración pública y están incorporados a las cuentas anuales, elaboradas por el Ministerio de Economía local.” quier tipo, actividades como limpieza, lavandería, seguridad y alimentación han sido licitadas a empresas especializadas. El primer avance en este sentido, desde fines de la década del 70, fue el servicio de Alimentación. Las formas de concesión fueron variadas: a) Compra de insumos y conducción de la cocina, con personal de planta del hospital; b) Compra de insumos, renovación del equipamiento y elaboración de comidas con personal de la empresa; c) Provisión en bandejas térmicas de comidas elaboradas fuera del hospital. Los resultados fueron variados, según la solvencia de la empresa, las condiciones de la contratación y la capacidad de fiscalización de las nutricionistas. Los servicios de Limpieza, especialmente para sectores de circulación de público y circulaciones técnicas, han dado buen resultado en hospitales grandes con superficies extensas.

Lo mismo ocurrió con las Lavanderías para ropa blanca y de cama, con circuitos diferentes según fueran sucias o contaminadas. Los servicios de Seguridad han adquirido la mayor relevancia y nivel de especialización, en razón del alto costo actual del equipamiento hospitalario y de los mayores riesgos actuales, no sólo por los equipos de diagnóstico y tratamiento, sino también por los administrativos, como computadoras e impresoras. Una tercerización más reciente ha sido la de facturación y cobranzas, en la que una empresa se hacía cargo del registro, procesamiento, elaboración de facturas y gestión de cobranzas. A veces se ejecutó por decisión de las propias autoridades, como en la Universidad de Buenos Aires. Durante la década del 90, se realizó mediante una línea de crédito del Banco Mundial, para desarrollar el modelo de Hospitales Públicos de Autogestión (PReS-

Sal). El proyecto era más ambicioso, pero el producto tangible que dejaron las consultoras fue la preparación de los hospitales para facturar. Quizá la última cesión de los servicios de apoyo fue promovida por normas nacionales y provinciales sobre residuos patogénicos, que empezaron a difundirse en forma simultánea con la creación de empresas de hornos pirolíticos de combustión completa. Tradicionalmente los hospitales contaban con incineradores para eliminar residuos contaminantes; pero este tipo de combustión no garantizaba la degradación completa de los elementos biológicos. La aparición de hornos de doble cámara y degradación total, posibilitó el desarrollo de empresas dedicadas a la recolección, procesamiento y disposición final de las cenizas, recogiendo residuos cotidianamente. Al comienzo hubo abusos en este

Visítenos en ExpoMedical 2011 Pabellón 5 Stand D 07

TEMAS HOSPITALARIOS 65


sentido, ya que se calificaba como patogénico todo lo que tuviera origen hospitalario. Pero la mayor parte de los residuos hospitalarios no son patogénicos: restos de alimentos, escombros, envases, papelería o materiales inertes. Sólo las piezas anatómicas, los fluidos corporales, los medicamentos desechados o los materiales descartables, podrían considerarse estrictamente patogénicos. En lo estrictamente asistencial, ciertas privatizaciones tuvieron discutible legitimidad. En algunas ciudades se establecieron bancos de sangre centralizados, para proporcionar hemoderivados a establecimientos públicos y privados. Estos servicios garantizaban condiciones de calidad, que hubieran estado distantes del alcance de los nosocomios individuales. En cambio, fue discutible la concesión a operadores privados de algunos servicios de diagnóstico, o la instalación de empresas privadas (tomógrafos o laboratorios) dentro de la planta física del hospital. En el ámbito privado, esta forma de funcionamiento tercerizado de los servicios especializados fue muy frecuente en los ’80; pero desde los ‘90 ese modelo resultó ineficiente. Menos aún fue razonable que los hospitales públicos lograsen equipos de alta complejidad a través de inversores privados, cuyos intereses podían ser contradictorios con los de la institución. Requeriría una discusión particular el caso de los centros de Diálisis Crónica. Recientemente, se ha concedido a una empresa privada la gestión de centros de diálisis crónica en hospitales públicos. En el ámbito privado ésta es la operatoria habitual de los centros

66 TEMAS HOSPITALARIOS

nefrológicos, ya sea que pertenezcan a una empresa multinacional o a pequeños operadores individuales. La terapia de sustitución en nefropatías terminales es un caso especial, porque el grado de especialización de las normas de calidad de las instalaciones, requiere tal grado de precisión, que su disponibilidad queda limitada a especialistas muy capacitados. Las alianzas público-privadas en inversiones hospitalarias Un aspecto más avanzado para renovar las inversiones y la operatoria de los establecimientos públicos, es el de las alianzas público-privadas (APP), término con el que se han caracterizado a sociedades mixtas entre el Estado y empresas privadas, con el fin de

“Quizá la última cesión de los servicios de apoyo fue promovida por normas nacionales y provinciales sobre residuos patogénicos, que empezaron a difundirse en forma simultánea con la creación de empresas de hornos pirolíticos de combustión completa.”

construir y gestionar un nosocomio. En la Argentina, podría ser considerada APP el caso del Hospital del Milagro de Salta, ya que la consultora española que asesoró su puesta en funcionamiento con un crédito externo, más tarde fue contratada para que se hiciera cargo de su gerenciamiento. En general, este tipo de alianzas no han ido más allá de que la jurisdicción interesada convoque a una licitación para el proyecto y construcción de un hospital, con financiamiento nacional o externo. Una vez construido y equipado, la gestión del nosocomio queda en manos de la autoridad sanitaria local, que se ocupa de la designación del personal y de las normas institucionales de funcionamiento. En otros casos, la empresa constructora también se hizo cargo del mantenimiento ulterior de la planta física, pero siempre preservando el patrimonio estatal de los bienes. Cualquier compromiso ulterior de la empresa privada en la gestión nosocomial, hubiera sido considerado una virtual privatización hospitalaria. Sin embargo, las autoridades sanitarias provinciales han sido más flexibles para aceptar contratos de consultoras internacionales, destinados a la reconversión administrativa de los hospitales. Es significativo que en otros servicios públicos, como teléfonos, electricidad, gas y aguas, se han admitido acuerdos de inversión y gestión privada, con compromiso de restitución del patrimonio público -con las mejoras incluidas- al término de la concesión. Un comportamiento de este tipo sería considerado inadmisible en Salud y Educación. Un estudio del Banco Mundial procura tipificar este tipo de alianzas, tomando ejemplos de algunos países, analizando sus fortalezas y debilidades.Tipifica 6 tipos de APP (McKee M., Edwards N., Atun R.: Public-private partnerships for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, N° 84, 2006: 890-896): a) Franquicia: la autoridad pública contrata una empresa privada para gestionar un hospital ya existente. b) DCFO (diseño-construcción-financiaciónoperación): un consorcio privado proyecta un hospital en base a los requerimientos específicos de la autoridad pública, lo construye, financia la inversión y gestiona su funcionamiento. c) CPO (construcción-propiedad-operación): la autoridad pública compra servicios privados por un período fijo (p.ej. 30 años), a cuyo término la propiedad la retiene el prestador privado. d) CPOT (construcción-propiedad-operación-transferencia): la autoridad pública compra servicios por un período fijo, a cuyo término la propiedad se transfiere a la autoridad pública.


e) CPR (compra-propiedad-restitución): un

contratista privado construye un hospital, que luego es retro-arrendado y gestionado por la autoridad pública. f) Modelo Alzira: un contratista privado construye y gestiona un hospital, mediante un contrato para prestar atención a una población definida. Los problemas emergentes de estas iniciativas con financiamiento privado fueron variados, y dependieron más de factores de implementación, que de condiciones inherentes al modelo de alianza. No obstante, en los países donde se aplicaron, el análisis no estuvo exento de sesgos ideológicos. En el último modelo, empleado en 1999 en el Hospital Alzira de Valencia (España), un consorcio integrado por una compañía aseguradora, bancos y empresas constructoras, fue adjudicatario de la construcción de un hospital para reemplazar a otro obsoleto. Alcanzó altos niveles de rendimiento, pero tuvo pobres resultados en sus relaciones laborales, por lo que en 2002 debió reconducirse el contrato. Otro caso fue el del Paddington Health Campus de Londres, donde se seleccionó una propuesta financiera privada, a fin de concentrar varios hospitales-escuela en un mismo lugar de Londres. El presupuesto inicial fue de £ 300 millones a ser completados en 2006, pero debió ser replanteado a £ 894 millones para ser invertidos hasta 2013. El informe oficial destacó su extrema complejidad, responsabilidades mal definidas y fallas del Gobierno central en la sustentabilidad del esquema. El 3er ejemplo es el del Hospital La Trobe de Melbourne (Australia), que fue construido por una empresa privada para reemplazar a varios hospitales antiguos. El contrato incluía

una cláusula para prestar servicios al Gobierno del Estado de Victoria durante 20 años. En 1999 el hospital perdió AU$ 6 millones (dólares australianos) y se preveían nuevas pérdidas. En 2000, luego de un conflicto judicial, se llegó a un acuerdo por el que la empresa fue liberada del contrato y vendió el hospital al Gobierno a la mitad de su valor, más un pago adicional de AU$ 1 millón. Los modelos y ejemplos mencionados muestran sorprendentemente que, aún en los países industrializados, las inversiones en capacidad instalada hospitalaria representan un problema de gran envergadura, que justifica innovaciones en ingeniería financiera para establecer infraestructura. En Argentina, este tipo de convenios para servicios hospitalarios

provocarían grandes conflictos, aunque estén respaldados por buenos acuerdos de reciprocidad. Pero estas alianzas, que llaman la atención en el campo hospitalario, han sido frecuentes en el país en áreas como explotación petrolera, construcción de autopistas u operación de ferrocarriles.

Dr. Hugo E. Arce Sanitarista Autor de El Sistema de Salud: de dónde viene y hacia dónde va. Ed. Prometeo, Buenos Aires, 2010. De reciente aparición, el libro describe la trayectoria del sistema de salud argentino desde el final del siglo XIX hasta la fecha, siguiendo una cronología en etapas que tiene en cuenta la función planificación y la función regulación como parámetros de la acción gubernamental en la materia.

TEMAS HOSPITALARIOS 67

Temas Hospitalarios  

Arquitectura y equipamiento

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you