Dermatitis atopica

BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA FACULTAD DE MEDICINA DERMATOLOGÍA SECCIÓN 008 DOCENTE: DRA LUZ MARINA PRIETO SANTA ANNA OTOÑO 2017

Dermatitis atópica z

Alumnos: Amaro González Guadalupe Ambrocio Miranda Brian Hesús Antonio Solís María Fernanda Baez Baez Ana Karen

z

Definición

Dermatosis reactiva pruriginosa, crónica y recidivante

Manifiesta con dermatitis aguda o crónica (eccema) que afecta pliegues; en lactantes, desaparece y reaparece en escolares; excepcional en adultos.

Es multifactorial por interacción de factores genéticos, inmunitarios y ambientales.

Hay alteración de la barrera epidérmica que culmina en piel seca, junto con aparición de asma o rinoconjuntivitis.

z

EpidemiologĂ­a

Es una de las dermatosis mas frecuentes.

Ocupa el 2do lugar en consulta dermatolĂłgica pediĂĄtrica.

5ta dermatosis en consulta general.

Ambos sexos

Predomina en la infancia.

Predomina en todo el mundo.

Clase media y alta.

z

Etiopatogenia

Arenas, R. (2013) Dermatología Atlas, Diagnóstico y Tratamiento. México, D.F. Editorial McGraw Hill. Pp 91-98.

• Ig E-Comosoma 11q. Cifras altas en el 80% • Disminución de Ig A primeros meses de vida • Disminución de LT • Disregulación Th2/Th1

Neurodegenerativos

• Familiar ?

• Cromosomas 3q21, 1q21, 16q, 17q25, 20p y 3p26 • Ag de histocompatibilidad HL-A9, HL-A3, HLB12 y HL-Bw40 • Mutación del gen FILAGRINA (FLG) (Gránulos de QH).

1-6. 2-150

Etiopatogenia

Inmunes

Genéticos

z

Arenas, R. (2013) Dermatología Atlas, Diagnóstico y Tratamiento. México, D.F. Editorial McGraw Hill. Pp 91-98.

• Dermografismo 75% • Blanqueamiento (palidez) luego de inyectar acetilcolina • Prueba de histaminaExacerbación, prurito, vasoconstricción y vasodilatación periférica

• Aprensivos, hiperactivos, posesivos, introvertidos, tendencia a depresión • Autoagresión

Barrera cutánea

• Deficiencia de minerales, noradrenalina alta- Cambios en EEG

Etiopatogenia

Psicológicos

Metabólicos

z

Arenas, R. (2013) Dermatología Atlas, Diagnóstico y Tratamiento. México, D.F. Editorial McGraw Hill. Pp 91-98.

• Espongiosis y apoptosis de queratinocitos • Disminución lipídica • Pérdida de agua, toxinas, irritantes y alérgenos

• S. Aureus • M. Furfur • IgE

Cabanillas, J., Sánchez, L. (2012) Dermatitis atópica. Dermatología Perú. Vol. 22 (3): 176-186

Otros

• La exposición a alimentos puede desarrollar tolerancia progresiva • Leche, huevo, nueces

Etiopatogenia

Microorganismos

Dieta

z

• Aeroalérgenos (polvo, polen, ácaros, pelos de animal) • Ambientales (T°, humedad, irritantes)

Fisiopatología Al inicio, el daño de la barrera producido por factores genéticos y agentes ambientales (aeroalégicos, alimentos, irritantes o infecciones) induce una reacción similar a la dermatitis por contacto (Tipo IV).

La exposición repetida a haptenos induce la sensibilización y el inicio de la dermatitis atópica, con una respuesta mediada por Hipersensibilidad tipo I (IgE) en la fase aguda y tipo IV (LsT) en la fase crónica. El prurito es mediado por células T, que producen IL-31.

Este fenómeno puede progresar en la llamada “Marcha atópica”.

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Rojas, W. et al. (2015) Inmunología de Rojas. 17ª ed. Colbia: CBI editorial. Pp.451-458.

FisiopatologĂ­a z

Czarnowicki T, Krueger JG & Guttman-Yassky E. (2017) Novel concepts of prevention and treatment of atopic dermatitis through barrier and immune manipulations with implications for the atopic march. J Allergy Clin Immunol. 139(6):17231734. doi: 10.1016/j.jaci.2017.04.004.

FisiopatologĂ­a z

Kim, J. E., Kim, J. S., Cho, D. H., & Park, H. J. (2016). Molecular Mechanisms of Cutaneous Inflammatory Disorder: Atopic Dermatitis. International Journal of Molecular Sciences, 17(8), 1234. http://doi.org/10.3390/ijms17081234

Fisiopatología z ++ Th2: IL-4,IL-5,IL6 e IL-10. Activan LB.

Inmunología

Linfocitos T

Ig E

Langerhans

Presencia de subpoblaciones de linfocitos CD4

- Th1: IL-2, INF gamma y TNF. Activan Mos e hipersensibilidad retardada. +IgE

+Produccion de Lb, por Th2.

Unen a mastocitos y basófilos. Activación celular y liberan mediadores

Alta expresión de rIgE

Estimulan LT indiferenciados hacia un patrón de secreción citocinas (Th2)

Cabanillas, J., Sánchez, L. (2012) Dermatitis atópica. Dermatología Perú. Vol. 22 (3): 176-186

Eczema, edema y vesiculación

Engrosamiento cutáneo y liquenificación

Cuadro clínico

z

Dermatitis atópica

Rinoconjuntivitis alérgica

Asma

TRÍADA ATÓPICA Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

z

Cuadro clínico

CARACTERÍSTICAS CARDINALES • Prurito intenso, que empeora en la tarde-noche.

Síntoma predominante en todas las etapas.

• Xerosis.

• Reactividad cutánea.

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Kliegman, R.M., Behrman, R.E., Jenson, H.B. & Stanton, B.F.(2008) Nelson. Tratado de pediatría. 18ª ed. Vol.I

Estadios

z

Cuadro clínico

Fase del lactante

Fase del escolar

Fase del adulto

• Entre la primera semana y los 2 meses de edad • Desaparece a los 2 años sin huellas

• Entre los 4-14 años de edad

• Entre los 15 y 23 años de edad

El 80% de los afectados comienza en esta etapa

Un 90% de los afectados tiende a la mejoría o curación en esta etapa

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Kliegman, R.M., Behrman, R.E., Jenson, H.B. & Stanton, B.F.(2008) Nelson. Tratado de pediatría. 18ª ed. Vol.I

z

Cuadro clínico Más común en DA infantil

AGUDA Pruriginosa con placas eritematoedematosas. Puede presentar vesiculaciones, exudado y costras hemáticas.

En cualquier estadio se pueden observar lesiones agudas, subagudas y crónicas.

SUBAGUDA Eritema, descamación y costras en grado variable.

CRÓNICA Placas liquenficadas y descamativas.

En individuos de piel oscura, hay acentuación perifolicular y eccema papular (pápulas pequeñas de superficie aplanada).

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

Más común en adolescentes y adultos

Fase del lactante z • Entre la primera semana y los 2 meses de edad • Desaparece a los 2 años sin huellas

Cuadro clínico Topografía

Localizada. En ocasiones puede ser generalizada.

Distribución más común

Cara Mejillas Respeta el triángulo central de la cara.

Localización especial

Piel cabelluda (descamación seborreica), pliegues retroauriculares, superficies extensoras de extremidades, tronco y nalgas.

Respeta el área del pañal.

Polimorfismo de lesiones

Eritema, pápulas, vesículas, exudado y costras hemáticas.

Evolución

Aparece en brotes

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

z

Cuadro clínico

Dermatitis atópica en el rostro de un infante. Las lesiones agudas con exudado y costras son comunes en este grupo etario.

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

z

Cuadro clínico

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Kliegman, R.M., Behrman, R.E., Jenson, H.B. & Stanton, B.F.(2008) Nelson. Tratado de pediatría. 18ª ed. Vol.I

Fase del escolarz • Entre los 4-14 años de edad

Cuadro clínico Topografía

Localizada. En ocasiones puede ser generalizada.

Distribución más común

Zonas de flexión antecubital y poplítea.

Localización especial

Cabeza, en especial regiones perioficiales, cuello, muñecas, manos, tobillos y pies.

Polimorfismo de lesiones

Placas eccematosas liquenificadas y costras.

o

Evolución

La xerosis extiende

y

se

Fosa

acentúa

Otros síntomas Adenopatías múltiples, eritrodermia con dificultad para la termorregulación, insomnio e irritabilidad.

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGrawHill.

Cuadro clínico

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Kliegman, R.M., Behrman, R.E., Jenson, H.B. & Stanton, B.F.(2008) Nelson. Tratado de pediatría. 18ª ed. Vol.I

z

Cuadro clĂ­nico

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

• Entre los 15 y 23 años de edad

Cuadro clínico Topografía

Localizada. En ocasiones puede ser generalizada.

Distribución más común

Superficies de flexión de las extremidades Dorso de las manos y palmas.

Dermatitis facial con compromiso severo de los párpados.

Localización especial

Región retroauricular, nuca, pecho y genitales.

Polimorfismo de lesiones

Lesiones subagudas o crónicas, liquenificadas. Engrosamiento de la piel que acentúa sus marcas.

Evolución

El padecimiento desde la infancia ocasiona excoriaciones severas y lesiones papulares fibróticas crónicas (prurigo nodular).

cuello,

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Fase del adultoz

z

Cuadro clĂ­nico

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

z

Cuadro clínico

Fase senil • Edad mayor a 60 años

Xerosis marcada, muchos no tienen liquenificación en zonas de flexión.

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

Secuelas

z

Cuadro clínico

Las lesiones son usualmente resolutivas, pero en todos los estadios de DA pueden dejar hiper, hipo o despigmentación tras su resolución.

En cualquier estadio, los individuos con una afección más grave pueden evolucionar a un eritroderma exfoliativo generalizado.

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

Variantes regionales

z

Cuadro clínico

Cheilitis sicca Eczema en los labios.

Común durante el invierno, puede asociarse a queilitis angular. Puede evolucionar al lip-licker’s eczema

Eczema de las orejas En la zona retroauricular.

Común en DA de la infancia. Se asocia con superinfección bacteriana

Dermatitis del cuello y cabeza Típica durante la adolescencia. Malassezia es un factor agravante en esta condición.

Eczema de los párpados Se caracteriza por liquenificación de la piel periorbitaria. Puede ser la única manifestación de DA.

Dermatosis plantar juvenil Eritema brilloso, escamas y fisuras en ortejos y plantas de los pies.

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Variantes regionales

Cuadro clínico

z

Ezcema atópico de la mano En el 60% de los adultos con DA, por exposición constante al agua. Puede presentarse el ezcema dishidrótico.

Forma pruriginosa En superficie extensora de las extremidades. Pápulas y nódulos con escama central.

Erupción liquenoide friccional Pápulas en los codos, rodillas y dorso de las manos

Lesiones numulares Placas eccematosas en forma de moneda. Con exudado y costras.

Eczema del pezón En niños y adultos

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Características asociadas

z

Cuadro clínico

Prurito

Máculas y parches hipopigmentados con descamación fina, típicamente localizados en las mejillas.

Exacerbado en la tarde y por factores exógenos sudor, ropa de lana

Pitiriasis alba

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

Características asociadas

Cuadro clínico

z

Estigmas atópicos • Xerosis • Ictiosis vulgaris • Keratosis pilaris (A Y B) • Hiperlinealidad palmar y plantar (C)

A

• Líneas de DennieMorgan (D)

C

• Oscurecimiento periorbitario • Pliegues anteriores en el cuello

D

• Signo de Hertoghe • Dermografismo blanco • Prominencia folicular

B Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

Criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka. Revisados por la z American Academy of Dermatology Mayores

• Prurito • Morfología y distribución típicas • Dermatitis crónica o crónicamente recurrentes • Historia familiar o personal de atopía

Menores • • • • • • • • • •

Xerosis Ictiosis Reactividad a test cutáneo IgE sérica elevada Inicio en edad temprana Tendencia a infecciones cutáneas Tendencia a dermatitis inespecífica en manos y pies Eccema del pezón Queilitis Conjuntivitis recurrentes

Criterios diagnósticos z

Atopic Dermatitis Severity Index (ADSI) Signos evaluados: • Prurito • Eritema • Exudación • Excoriación • Liquenificación

Escala: 0-5 Rango de puntuación: 0-15

Three-ítem severity (TIS)

Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) Extensión Regla de los 9’s.

Rango 0-100% Intensidad de los signos: • • • • • •

Eritema Edema/pápula Excoriaciones Exudación/costras Liquenificación Resequedad de la piel no afectada

Signos evaluados: • Eritema • Edema • Excoriaciones Escala: 0-3 Rango de puntuación: 0-15

Escala: 0-3 Rango Síntomas Prurito y pérdida de sueño Escala análoga visual 0-10 Eczema grave en cara y manos: +10 puntos

Max. 83 puntos

Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity Scorinf of Atopic Dermatitis. The SCORAD indez. Dermatology. 1993; 186: 2331.

Criterios diagnรณsticos: SCORAD z

Criterios diagnรณsticos: SCORAD z

Criterios diagnรณsticos: SCORAD z

European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity Scorinf of Atopic Dermatitis. The SCORAD indez. Dermatology. 1993; 186: 23-31.

z

Histopatología Se presenta como una dermatitis espongiforme

Depende del estado agudo o crónico de la enfermedad

En el primer estadio predomina la espongiosis

En el segundo, la acantosis, con infiltrado inflamatorio dérmico de diferente intensidad, compuesto por linfocitos, mastocitos y eosinófilos.

Infecciones

z

Impetiginización

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Complicaciones

Micosis

Verrugas vulgares

Molusco contagioso

Eczema herpeticum

Erupción variceliforme de Kaposi

Oculares

z

Complicaciones

Frecuentes Agudas • Rinoconjuntivitis alérgica Crónicas • Queratoconjuntivitis atópica • Queratoconjuntivits Vernal Infrecuentes • Cataratas subcapsulares  Las anteriores son más específicas, las posteriores son más comunes • Queratocono • Desprendimiento de retina Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I

Diagnostico diferencial Población

z CRÓNICAS DERMATOSIS

Frecuencia

C>A B B A>C A A>C

Dermatitis seborreica Dermatitis por contacto Psoriasis (palmoplantar) Dermatitis numular Eccema asteatósico Liquen simple crónico

Común Común Común Poco común Común Común

INFECCIONES E INFESTACIONES B B B C C C B C

Escabiosis Dermatofitosis Dermatosis asociada al VIH Dermatitis infecciosa asociada al HTLV-1 Candidosis mucocutánea crónica Candidosis mucocutánea neonatal Impétigo Sífilis congénita

Común Común Variable Variable Raro Variable Variable Variable

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS C C C C C C

Sx. de Wiskott-Aldrich Sx.de hiperinmunoglobulinemia E Inmunodeficiencia combinada severa Sx.de DiGeorge Deficiencias de inmunoglobulina Ataxia telangiectasica

Raro Raro Raro Raro Variable Raro

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Kliegman, R.M., Behrman, R.E., Jenson, H.B. & Stanton, B.F.(2008) Nelson. Tratado de pediatría. 18ª ed. Vol.I

z

Diagnostico diferencial

Población

MALIGNIDAD

Frecuencia

A>C C

Micosis fungoide y Sx.de Sézary

Poco común Raro

DESÓRDENES METABÓLICOS Y GENÉTICOS C C B C C B C>A

Sx. de Netherton Displasias ectodérmicas Keratosis pilaris Enfermedad de Hartnup Fenilcetonuria Acrodermatitis enteropática, Sx.de glucagonoma, pelagra, Def. de vitB12 Otras causas de dermatitis nutricional

Raro Raro Común Raro Raro Raro Raro

DESÓRDENES AUTOINMUNES A>C A>C B A>C

Dermatitis herpetiforme Pénfigo foliáceo Dermatomiositis LE

Poco común Poco común Poco común Poco común

OTRAS B A>C A B

RAM Dermatitis por contacto fotoalérgica Dermatitis actínica crónica Enfermedad de rechazo al trasplante

Poco común Poco común Poco común Poco común

Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Kliegman, R.M., Behrman, R.E., Jenson, H.B. & Stanton, B.F.(2008) Nelson. Tratado de pediatría. 18ª ed. Vol.I

Tratamiento

z

Sustituir el jabón por barras limpiadoras de pH de 5.5 Evitar el uso de detergentes en la ropa.

Usar ropa de algodón.

Higiene personal.

No hay dieta.

Evitar el agua de albercas.

Evitar exposición al sol.

Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

z

Tratamiento tópico Cremas emolientes con ceramidas y ciertos tipos de ácidos grasos con pH de 5.5 se utilizan para mejorar la piel seca, restaurar la función de la barrera y prevenir la recurrencia de la inflamación. Deben utilizarse de forma continua y libre demanda inmediatamente después del baño para conservar la hidratación de la piel.

Si hay eczema, la piel debe secarse con fomentos de agua de manzanilla, agua de vegeto (subacetato de plomo) o subacetato de aluminio.

Si la piel se encuentra seca y liquenificada los fomentos son con sustancias como almidón de soya, avena, maíz en baños o fomentos varias veces al día y después cremas suavizantes con urea al 10 o 20%.

Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

Tratamiento corticoesteroideo tópico z

 Las preparaciones de baja o mediana

potencia se utilizan en el área facial y genital, aquellas de moderada o alta potencia se utilizan en otras partes del cuerpo.  Se utilizan por un periodo de tres a siete

días para evitar sus efectos colaterales y sus rebotes.  Se debe utilizar los de baja potencia

como la hidrocortisona al 1% en crema.

Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

z

Tratamiento Tratamiento:

Inhibidores de la calcineurina

Proveen actividad antiinflamatoria, inhiben la actividad de los linfocitos T.

No causan atrofia cutánea por lo cual son especialmente útiles en el tratamiento de la piel facial.

Efecto secundario local, sensación de ardor leve después de la aplicación.

La eficacia del ungüento de tacrolimús es similar a la de un corticoesteroide de mediana potencia.

El ungüento de tacrolimús al 0.03% y la crema de pimecrolimús al 1%.

Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

z

Tratamiento sistémico Tratamiento sistémico

Corticoesteroides sistémicos Agentes inmunosupresores

Antihistamínicos:

• Alta frecuencia de rebote después de su interrupción y a los efectos adversos de su uso a largo plazo

• Ciclosporina, micofenolato de mofetilo y azatioprina solamente casos severos y que no responden al tratamiento convencional • Prurito. Debido a su efecto sedante, los antihistamínicos de primera generación son útiles antes de dormir ante alteración del patrón del sueño

Antibióticos

• En caso de infección secundaria por S. aureus. (cefalosporinas o penicilina).

Fototerapia

• Tratamiento auxiliar en adultos. Su efectividad para eliminar las lesiones es aproximadamente de un 50%.

Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGraw-Hill.

z

Bibliografía



Arenas, R. (2013) Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. Mexico: McGrawHill.



Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., & Schaffer, J.V.(2012) Dermatology. 3rd edition. Vol.I



Cabanillas, J., Sánchez, L. (2012) Dermatitis atópica. Dermatología Perú. Vol. 22 (3): 176186



Czarnowicki T, Krueger JG & Guttman-Yassky E. (2017) Novel concepts of prevention and treatment of atopic dermatitis through barrier and immune manipulations with implications for the atopic march. J Allergy Clin Immunol. 139(6):1723-1734. doi: 10.1016/j.jaci.2017.04.004.



European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity Scorinf of Atopic Dermatitis. The SCORAD indez. Dermatology. 1993; 186: 23-31



Kliegman, R.M., Behrman, R.E., Jenson, H.B. & Stanton, B.F.(2008) Nelson. Tratado de pediatría. 18ª ed. Vol.I