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Dr. phil. Christine Dörge, geb. 1962, studierte Erziehungswissenschaften, Soziologie und Gesundheitswissenschaften. Langjährige Berufserfahrung als Krankenschwester. Die vorliegende Arbeit wurde 2012 von der Pädagogischen Hochschule Schwäbisch Gmünd als Dissertation angenommen.


Christine Dörge

Gesundheitsförderung in der ambulanten Krankenversorgung Subjektive Vorstellungen und Handlungskonzepte in der pflegerischen und ärztlichen Praxis

Mabuse-Verlag Frankfurt am Main


Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im Internet unter http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Die vorliegende Arbeit wurde 2012 von der Pädagogischen Hochschule Schwäbisch Gmünd als Dissertation angenommen. Informationen zu unserem gesamten Programm, unseren AutorInnen und zum Verlag finden Sie unter: www.mabuse-verlag.de. Wenn Sie unseren Newsletter zu aktuellen Neuerscheinungen und anderen Neuigkeiten abonnieren möchten, schicken Sie einfach eine E-Mail mit dem Vermerk „Newsletter“ an: online@mabuse-verlag.de.

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Inhalt 1 Einleitung

9

2 Problemhintergrund und Forschungsrelevanz

14

2.1

Zur Krise des Gesundheitswesens

15

2.1.1 Der soziodemografische Wandel

16

2.1.2 Die Veränderungen des Krankheitspanoramas

18

2.1.3 Kostensteigerungen und Ökonomisierungsdruck

21

2.2

Gesundheitsförderung im beruflichen Alltagshandeln der Gesundheitsdienstberufe – ein wenig beachteter Gegenstand wissenschaftlicher Forschung

23

2.2.1 Forschungsarbeiten zu Modellprojekten und instrumentellen Teilaspekten ärztlicher und pflegerischer Gesundheitsförderung

26

2.2.2 Forschungsarbeiten zu den subjektiven Konzeptionen ärztlicher und pflegerischer Gesundheitsförderung im beruflichen Alltagshandeln

31

3 Theoretische Grundlagen der Gesundheitsförderung

41

3.1

41

Modellvorstellungen von Gesundheit und Krankheit

3.1.1 Krankheitsmodelle

42

3.1.2 Modelle von Gesundheit

47

3.2

Das programmatische Konzept der Ottawa-Charta

54

3.3

Methodische Ansätze der Gesundheitsförderung

60

3.3.1 Befähigung durch Kompetenzentwicklung und -förderung

61

3.3.2 Partizipation

63

3.3.3 Empowerment

66

5


4 Gesundheitsförderung als Aufgabe der Gesundheitsdienstberufe

71

4.1

Zur Neu- bzw. Umorientierung traditioneller Gesundheitsarbeit

75

4.2

Die persönliche (Mit-)Verantwortung jedes Einzelnen

78

4.3

Gesundheitsförderung durch Hausärzte

81

4.3.1 Charakteristika der hausärztlichen Versorgung

81

4.3.2 Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung

88

4.4

Gesundheitsförderung durch Gesundheits- und Krankenpfleger/innen im Rahmen der ambulanten Pflege

91

4.4.1 Gesundheitsförderung als Gegenstand professioneller Pflege

92

4.4.2 Besonderheiten des häuslichen Pflegearrangements gegenüber einer Pflegetätigkeit in anderen institutionellen Kontexten

98

4.4.3 Inanspruchnahme der ambulanten pflegerischen Versorgung 4.5

Zwischenfazit und Präzisierung der Fragestellung

102 108

5 Zur Methodik der empirischen Untersuchung

111

5.1

111

Entscheidung für ein qualitatives Forschungsdesign

5.1.1 Wissenschaftstheoretische Verortung

112

5.1.2 Methodologischer Ansatz: Grounded Theory

113

5.2

Methodische Herangehensweise

118

5.2.1 Das episodische Interview

118

5.2.2 Experteninterviews

119

5.2.3 Exkurs: Und warum keine Beobachtung?

120

5.3

Umsetzung der gewählten Methodik

122

5.3.1 Entwicklung des Leitfadens für die episodischen Interviews

122

5.3.2 Der Leitfaden für die Experteninterviews

125

5.3.3 Samplegenerierung und -zugang

127


5.3.4 Samplezusammensetzung

135

5.3.5 Durchführung der Interviews

143

5.4

Vorgehensweise bei der Datenauswertung

145

5.4.1 Die Schritte des Kodierens

146

5.4.2 Memos schreiben

156

5.5

Reflexion der eigenen Rolle als Forscherin

161

6 Ergebnisse

163

6.1

Herausforderungen und Bezugspunkte gesundheitsfördernder Praxis

164

6.1.1 „Da mach ich mir gar nicht so viel Gedanken drum – Ich tu’s einfach!“ - Das Phänomen der Sprachlosigkeit -

164

6.1.2 Das Körperliche als Einstieg

170

6.1.3 „Wenn wir die Möglichkeit hätten …“

173

6.1.4 Subjektive Bezugs- und Orientierungspunkte ärztlichen und pflegerischen Denkens und Handelns

192

6.2

Gesundheitsfördernde Handlungs- und Deutungsmuster der Akteure

206

6.2.1 Die selbstbezogenen Helfer: »Zwischen Sorge und Gleichgültigkeit«

210

6.2.2 Die traditionellen Macher: »Den Anordnungen Folge leisten« oder »Ich sag’, wo es langgeht!«

224

6.2.3 Die empathischen Promoter: »Auf dem Weg zu mehr Eigenständigkeit begleiten«

258

6.3

Sprachlosigkeit und ihre Konsequenzen

286

6.3.1 Gesundheitsförderung »in und trotz Sprachlosigkeit«

287

6.3.2 Schwerpunkte und Haupteffekte ärztlicher und pflegerischer Gesundheitsförderung

289

7 Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse

300

7.1

300

Kontrastierende Erörterung der empirischen Befunde


7.1.1 Das Phänomen der Sprachlosigkeit

300

7.1.2 Dimensionen ärztlicher und pflegerischer Gesundheitsförderung

304

7.1.3 Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den »Handlungsstrategien«

306

7.1.4 Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den Teilsamples der Berufsgruppen

309

7.2

Einordnung der Studienbefunde in den theoretischen Diskurs

315

7.2.1 (Un-)Klarheit der theoretischen Begrifflichkeiten, Methoden und Ansätze

315

7.2.2 Gesundheitsförderung in der ärztlichen und pflegerischen Aus-, Fort- und Weiterbildung

319

7.2.3 Es gehören immer mindestens zwei dazu – Zur Problematik der (Neu-)Gestaltung der Akteursbeziehungen

323

7.2.4 Strukturelle Hürden ärztlicher und pflegerischer Gesundheitsförderung

333

8 Implikationen für Theorie und Praxis

336

8.1

339

Überlegungen zum Qualifizierungsbedarf

8.1.1 »Dimensionen der Gesundheitsförderung« – Anregungen zur Entwicklung und zum Einsatz als Assessment-Instrument in Fort- und Weiterbildung

340

8.1.2 Methodisch-didaktische Empfehlungen zur Gestaltung eines Lernarrangements zum Auf- bzw. Ausbau gesundheitsfördernder Handlungskompetenz

342

8.2

Schlussbemerkungen

348

9 Literaturverzeichnis

353

10 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

386


1 Einleitung Die Sicherstellung der professionellen Versorgung von Kranken und Pflegebedürftigen mit Gesundheitsdienstleistungen ist eine historisch gewachsene Aufgabe des Gesundheitswesens und seiner Angehörigen, insbesondere der so genannten Gesundheitsdienstberufe.1 Die traditionelle Funktionalität des in der Vergangenheit vornehmlich auf Heilung und Therapie ausgerichteten »Krankenversorgungssystems« steht jedoch gegenwärtig immer stärker in Frage. Die herkömmliche Gewichtung und Vernetzung der einzelnen Versorgungsaufgaben (Gesundheitsförderung, Prävention, Kuration, Rehabilitation, Pflege) gerät auf den Prüfstand. Sie stößt zunehmend an ihre Grenzen und wird den sich im Zuge epidemiologischer wie soziodemografischer Entwicklungstrends erwachsenden und mit einem veränderten Versorgungsbedarf einhergehenden Anforderungen nicht länger angemessen gerecht. (u.a. SVR 2002a, 2008, 2009). Die sich unter dem Schlagwort der »Krise des Gesundheitswesens« subsumierenden Entwicklungen und Problemlagen forcieren eine »Neuorganisation der Gesundheitsdienste« (WHO 1986). Dies schließt die Entwicklung und Ausschöpfung in der Vergangenheit brachliegender Potenziale einer salutogenetisch orientierten, ihrer Klientel „ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit [ermöglichenden] und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit [befähigenden]“ (WHO 1986) beruflichen Praxis der Angehörigen der Gesundheitsdienstberufe mit ein. Für die konkrete Berufs-

1

Zu den Gesundheitsdienstberufen zählen „all diejenigen Beschäftigten, die in der unmittelbaren Patientenversorgung tätig sind, z.B. Ärzte, Gesundheits- und Krankenpfleger, Heilpraktiker“ (Statistisches Bundesamt 2011a). Zur weiteren Klassifikation der Gesundheitsberufe siehe ebenda. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit bei personalen Begriffen die männliche Form verwendet, wobei jeweils sowohl Männer als auch Frauen gemeint sind. In den Fällen einer für das Erkenntnisinteresse dieser Arbeit relevanten geschlechtsspezifischen Besonderheit bzw. geschlechtsspezifischer Unterschiede wird der Bezug zum konkreten Geschlecht der jeweiligen Person bzw. Personengruppe jeweils konkretisiert.

9


Christine Dörge

praxis der in den einzelnen Institutionen der Gesundheits- und Krankenversorgung (Einrichtungen der ambulanten und stationären Versorgung, öffentlicher Gesundheitsdienst u.a.) beschäftigten Akteure verlangt dies in Konsequenz die Notwendigkeit einer kritischen Reflexion ihrer bisherigen Berufspraxis – inkl. dem Gebot einer sich den (neuen) Erfordernissen anpassenden Schwerpunktverlagerung oder Erweiterung derselben. Mit dem gesundheitspolitischen Grundsatz »ambulant vor stationär« kommt vor allem den Hausärzten und ambulant tätigen Pflegekräften eine Schlüsselrolle bei der Wahrnehmung gesundheitsfördernder Aufgaben zu (WHO 2000; SVR 2008, 2009; BMG/BÄK 2010). In den aktuellen Ausbildungs- und Studienordnungen dieser Berufe (ÄApprO 2002; KrPflG 2003; KrPflAPrV 2003) wird Gesundheitsförderung seit ein paar Jahren explizit und mit Nachdruck als bedeutsame Teilaufgabe und richtungweisende Zielorientierung des jeweiligen beruflichen Handelns thematisch und inhaltlich benannt und hervorgehoben. Zwar stellt der ärztliche bzw. pflegerische Beitrag zur Gesundheitsförderung im Verständnis der jeweiligen Professionen keine neue Aufgabe und Verantwortlichkeit dar – sie wurde bereits in der Vergangenheit grundsätzlich als berufsimmanent mitgedacht. Im Kontext der sich abzeichnenden Problemlagen im Gesundheitswesen, spätestens jedoch seit der Ottawa-Charta, erfährt das Thema Gesundheitsförderung allerdings mehr und mehr auch öffentlich und politisch eine verstärkte Aufmerksamkeit und Gewichtung: Von Gesundheitsförderung, insbesondere auch von ärztlicher und pflegerischer Gesundheitsförderung erhoffen sich die Entscheidungsträger in der Gesundheitsversorgung nicht nur Kosteneinsparungen, sondern auch eine individuelle Verringerung der Krankheits- und Pflegelast, eine Verbesserung der Lebensqualität der Bürger sowie eine Erhöhung „der Eigenverantwortlichkeit des Einzelnen für ein gesundes Leben“ (Hasseler 2011: 11; Troschke 2008; Rosenbrock/Gerlinger 2009). Unberücksichtigt und unbeantwortet bleibt jedoch, in welcher Art und Weise Gesundheitsförderung bereits tatsächlich Eingang in das berufliche Alltagshandeln der Gesundheitsberufe findet bzw. gefunden hat. Fragestellungen zur Umsetzung der konzeptionellen Ideen des Gesundheitsförderungsansatzes im konkreten Berufsalltag der Gesundheitsdienstberufe sind bislang im Rahmen von Forschungsaktivitäten zur Gesundheitsförderung nur vereinzelt aufgegriffen worden – nicht aber in einem der gesundheits-

10


Einleitung

wissenschaftlichen Relevanz angemessenen Ausmaß. Die weitgehende Vernachlässigung von Fragen wie – »Wie wird Gesundheitsförderung von den Angehörigen dieser Berufsgruppen verstanden und praktiziert?«, »In wie weit sind die Gesundheitsdienstberufe derzeit in der Lage, dem veränderten Versorgungsbedarf ihrer Klientel mit den hieraus resultierenden Erwartungen an gesundheitsförderliches Handeln im Rahmen ihrer Berufsausübung inhaltlich gerecht zu werden?« – überrascht, sind doch gerade diese Aspekte für die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen und den gesellschaftlichen Erfordernissen entsprechenden Gesundheitsversorgung von besonderer Bedeutung. Die soziale Wirklichkeit gesundheitsfördernden Handelns konstruiert sich wesentlich durch die subjektiven Interpretationsleistungen der beteiligten Akteure. Weder formal hinterlegte Handlungsabsichtserklärungen, noch eine von den Angehörigen der Gesundheitsdienstberufe generell geäußerte Zustimmung zu den Prinzipien der Gesundheitsförderung bedeuten in der Konsequenz auch tatsächlich deren praktische Umsetzung (vgl. auch Jacob 2004). Da der Forschungs- und Erkenntnisstand zu Gesundheitsförderung als Aufgabenfeld der traditionellen Gesundheitsdienstberufe in der Bundesrepublik Deutschland noch in den Anfängen steckt (u.a. Jacob 2004; Meyer/Schiel 2006; Landesvereinigung für Gesundheit e.V. 2007; Walter u.a. 2007; Haisch 2009; Hasseler 2011), steht eine theoretische bzw. konzeptuelle Konkretisierung und Präzisierung von Gesundheitsförderung als immanente Strategie alltäglichen ärztlichen bzw. pflegerischen Handelns bis heute aus. Neben Erkenntnissen zum beruflichen Alltag patientenorientierter Gesundheitsförderung im Allgemeinen, fehlt es im Besonderen an gesicherten Erkenntnissen zu den gegenstandsbezogenen subjektiven Vorstellungen und Handlungskonzepten der Professionellen selbst. Eine offensive Klärung der Frage des beruflichen Selbst- und Aufgabenverständnisses von Pflegekräften und Hausärzten hinsichtlich der neuen »alten« Aufgabe Gesundheitsförderung sowie ein Blick auf die Umsetzung in der alltäglichen Berufspraxis dieser Akteure scheint vor diesem Hintergrund nicht nur unverzichtbar sondern auch überfällig. Durch die Untersuchung des beruflichen Handelns der in der ambulanten Patientenversorgung tätigen Hausärzte und Pflegekräfte will die vorliegende Studie einen explorativen Beitrag zur Schließung der vorgefundenen For-

11


Christine Dörge

schungslücke leisten. Neben dem Aspekt fehlender Aufmerksamkeit, die die Thematik patientenorientierter Gesundheitsförderung im beruflichen Alltagshandeln dieser in Hinblick auf ihre berufliche Tradition als »klassisch« zu bezeichnenden Gesundheitsberufe bislang in der Gesundheitsforschung erfahren hat, liegt das spezifische Forschungsinteresse dieser Arbeit auch in einem beruflich wie persönlich motivierten Interesse an Professionalisierungsprozessen innerhalb der Gesundheitsdienstberufe im Allgemeinen sowie der Professionalisierung der Gesundheitsförderung im Besonderen begründet. Die Studie verfolgt das Ziel, auf der Basis von Selbstauskünften von Hausärzten und in der ambulanten Krankenversorgung tätigen Pflegekräften Grundlagen für eine Theorie der subjektiven Vorstellungen und Deutungsmuster der Angehörigen dieser Berufsgruppen zur Praxis einer patientenorientierten ärztlichen bzw. pflegerischen Gesundheitsförderung im Kontext ihres alltäglichen beruflichen Wirkens zu entwickeln. Die zusätzlich erhobenen Daten von Patienten und pflegenden Angehörigen können hier ergänzende Hinweise geben und dienen ferner als kontrollierendes Moment. Über die Ermittlung und analytische Konzeptionalisierung der subjektiven Vorstellungen und Deutungsmuster gesundheitsfördernden Handelns von Akteuren dieser beiden Gesundheitsberufe versteht sich diese Untersuchung zudem als heuristischer Beitrag zu einer noch ausstehenden Entwicklung einer gegenstandsbegründeten Theorie patientenorientierten gesundheitsfördernden Handelns professioneller Gesundheitsdienstberufe in den traditionellen Handlungsfeldern der Krankenversorgung. Die Ergebnisse der Studie tragen insgesamt dazu bei, einen Einblick in den Ist-Zustand von Gesundheitsförderung im beruflichen Handeln der Angehörigen klassischer Gesundheitsberufe zu erhalten. Neben der konkreteren Fassung des wahrgenommenen Handlungsspielraums der Akteure ermöglichen sie zudem aus gesundheits- und professionssoziologischer Sicht Schlüsse auf den Qualifizierungsstand bzw. möglichem Qualifizierungsbedarf. Die nachfolgende Arbeit gliedert sich in zwei Hauptteile: einen theoretischen und einen empirischen Teil. Zunächst werden in Kap. 2 der Problemhintergrund und die gesundheitswissenschaftliche und berufspolitische Relevanz des Forschungsvorhabens aufgezeigt. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf den Ursachen, die ein Beibehalten einer vornehmlich pathogene-

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Einleitung

tisch orientierten Patientenversorgung – die dominierende Versorgungsausrichtung des Gesundheitswesens der letzten Jahrzehnte – zunehmend in Frage stellen. Ebenfalls erfolgt ein Überblick über den gegenwärtigen Forschungsstand. In Kap. 3 werden für die Fragestellung der Studie notwendige theoretische Grundlagen und Leitgedanken des Konzepts der Gesundheitsförderung dargestellt und erläutert. Damit wird zum einen begriffliche Klarheit hergestellt. Zum anderen lassen sich aus dieser inhaltlichen Auseinandersetzung wichtige Anhaltspunkte und Konsequenzen für eine professionelle gesundheitsfördernde Handlungspraxis der Angehörigen der Gesundheitsdienstberufe ableiten. Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse widmet sich Kap. 4 dann dezidiert den Hauptakteuren professioneller Dienstleistungserbringung im Gesundheitswesen, den Ärzten und Pflegekräften. Der Gegenstand ärztlichen und pflegerischen Handelns wird näher bestimmt. Ein kurzes Desideratum am Schluss des Theorieteils fasst die Ergebnisse zusammen und mündet in der abschließenden Konkretisierung der Fragestellung. Im empirischen Teil der Arbeit wird das gesundheitsfördernde Handeln von Ärzten und Pflegenden im Praxisalltag aus der Binnenperspektive der Professionellen untersucht. Kap. 5 zeigt das methodische Vorgehen der in Anlehnung an die Grounded Theory durchgeführten qualitativen Studie auf. Die im iterativen Forschungsprozess gewonnenen Erkenntnisse und Einsichten werden im Ergebnisteil (Kap. 6) dargestellt. Anschließend werden die Ergebnisse zusammengeführt, verglichen und erörtert (Kap. 7), um im Schlusskapitel deren Implikationen für die Theorie und Praxis aus gesundheitssoziologischer Sicht zu diskutieren (Kap. 8).

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Gesundheitsförderung in der ambulanten Krankenversorgung – Christine Dörge