12.5. Skąd pacjenci czerpią wiedzę na temat skuteczności, bezpieczeństwa i możliwości zaszczepienia? 234
12.6. Model Ask-Tell-Ask w praktyce rozmów o szczepieniach 236
12.7. Praktyczne wskazówki z polskich badań: nie polaryzuj, buduj relację 238
12.8. Model czterech kroków – od wskazań do pomostu w przyszłość 239
12.9. Zastrzeżenia kontra obiekcje – rozpoznaj i zareaguj 240
12.10. „Nie jestem zainteresowany” – nie kończ rozmowy
12.11. Szczepiłem się, a i tak zachorowałem – empatia plus fakty
12.12. Chciałbym to przemyśleć – daj przestrzeń lub rozwiej wątpliwości
12.13. „Muszę omówić z żoną/mężem” – poznaj obawy bliskich
12.14. „Wolę inną szczepionkę” – szanuj wybór
12.15. Co robić w rozmowie o przestrzeganiu zaleceń?
13. Wszystko wiem, wszystko widziałem. Jak rozmawiać z pacjentami, którzy wiedzą lepiej?
13.1. Stereotyp „trudnego” pacjenta
13.2. Pacjenci od dr. Google i prof. ChatGPT. Psychologiczne źródła żądań i agresji
241
242
243
244
245
246
251
253
256
Piśmiennictwo naukowe dotyczące komunikacji medycznej nieopisane szerzej, a wykorzystane przy pisaniu niniejszego podręcznika wraz z krótką charakterystyką 265
jAk mówić O błędAch i POwikł AniAch?
Jedno ze stowarzyszeń pacjentów zaprosiło mnie do wygłoszenia wykładu na temat lepszej współpracy z lekarzami. W stowarzyszeniach i organizacjach pacjenckich działają osoby, które nie są przeciętnymi pacjentami. Przepraszam za sformułowanie „przeciętni”, którego użyłem intencjonalnie. Chodzi mi o to, że w stowarzyszeniach działają pacjenci „zawodowi”. Doświadczeni i obyci w kontaktach z lekarzami, wyedukowani, zorientowani na cel, znający swoje prawa i dyskutujący o nich z urzędnikami ministerialnymi oraz autorytetami medycznymi. W moich zajęciach uczestniczą bardzo aktywnie, mają mnóstwo uwag i komentarzy oraz jeszcze więcej ciekawych historii. Podczas jednego z wykładów poznałem Pana Zygmunta, a ten zgodził się opowiedzieć o swoich doświadczeniach.
Autor: Panie Zygmuncie, bardzo dziękuję, że zgodził się Pan ze mną porozmawiać. Wiem, że to nie jest łatwy temat, tym bardziej po tym, co Pan przeszedł. Czy mógłby Pan opowiedzieć swoją historię tak, jak Pan ją pamięta?
Pacjent: No… zaczęło się od badania PSA u lekarza rodzinnego. Wynik wysoki, potem biopsja i wyszło, że rak. Jak to usłyszałem, to już dalej pamiętam jak przez mgłę. Mówili, że wcześnie wykryty, że są różne metody. Ale w szpitalu od razu powiedziano mi o operacji z robotem.
Autor: Jak to Panu wtedy przedstawiono?
Pacjent: Że nowoczesne, że „złoty standard”, że mało krwawienia, szybki powrót do formy. I że mniej powikłań, szczególnie tych… męskich. Wie pan, trzymanie moczu, sprawy seksualne. Ja wtedy tylko kiwać głową umiałem. Lekarz, który ze mną rozmawiał, powiedział, że skieruje mnie do kolegi. Najlepszy specjalista od robota w Polsce. Coś wspominał, że się uczył w Szwajcarii czy gdzieś tam. To robi wrażenie na takim zwykłym człowieku jak ja.
Autor: Miał Pan poczucie, że to jest propozycja, czy raczej, że „tak trzeba”?
Pacjent: Raczej, że tak trzeba. Niby mówił, że „możemy też inaczej”, ale od razu dodawał, że „robota” robią najlepsi, że to bezpieczniejsze. A jak usłyszałem „bezpieczniejsze i mniej powikłań”, to już nie pytałem. Dla mnie to było: jest rak, jest lekarz, który wie, co robi. Podpisałem wszystkie zgody, ale czy ja je naprawdę rozumiałem? Szczerze? Nie.
Autor: Co najbardziej Pan zapamiętał z rozmowy przed operacją?
Pacjent: To, że będzie szybko, sprawnie i bez problemów. I że „szczególnie u Pana, bo Pan w dobrym stanie, wszystko pójdzie gładko”. No i że robot jest dokładniejszy niż człowiek. Jak ktoś tak mówi, to człowiek myśli: no to już lepiej być nie może. Ja nawet się trochę uspokoiłem, bo pomyślałem, że trafiłem w dobre ręce.
Autor: A jak było po operacji?
Pacjent: No właśnie… Po wybudzeniu było różnie. Najpierw ból, ale to normalne. Dopiero potem zaczęły się schody. Miałem dużo krwi w moczu, coś tam się działo z drenami. Lekarze biegali, zmieniali opatrunki. Mówili, że organizm reaguje, że czasem tak bywa. Ja to łykałem, bo co miałem zrobić. Ale największy problem wyszedł, jak mnie już wypisali. Okazało się, że z tym trzymaniem moczu to jest dużo gorzej, niż mi obiecywali. Przeciekało mi cały czas. Do dziś, kilka miesięcy po operacji, noszę wkładki. I z życiem seksualnym też… właściwie leży.
Autor: Czy ktoś z lekarzy usiadł z Panem po operacji i spokojnie wytłumaczył, co się stało? Czy to powikłanie, czy błąd, jakie są realne szanse na poprawę?
Pacjent: Nie. Tak porządnie to nie. Były takie krótkie wizyty na obchodzie: „Jak się Pan czuje?”, Mówili, że to normalne po takim zabiegu, że trzeba ćwiczyć. Jak zapytałem, czy to na pewno minie, usłyszałem, że u większości pacjentów się poprawia i że mam się nie nastawiać negatywnie. A ja bym wolał usłyszeć konkretnie: jakie mam szanse, czy coś poszło nie tak w trakcie operacji, czy może po prostu miałem pecha.
Autor: Czy próbował Pan jeszcze raz porozmawiać z tym najlepszym specjalistą od robota?
Pacjent: Próbowałem. Dostałem termin za kilka tygodni. Poszedłem, usiadłem naprzeciwko niego i powiedziałem wprost: „Panie Doktorze, miało być mało powikłań, a ja sikam w pampersa i boję się podejść do żony. Co poszło nie tak?”. A on tylko wzruszył ramionami. Powiedział, że każda operacja niesie ryzyko i że wszystko miałem wyjaśnione przed zabiegiem. Wyciągnął tę zgodę, którą podpisywałem, i zaczął mi czytać, że tam jest napisane o nietrzymaniu moczu i zaburzeniach erekcji. I że niestety, ja się mieszczę w tej grupie.
Autor: Jak Pan to odebrał?
Pacjent: Jakbym był petentem, który przyszedł z reklamacją.
Jakby chodziło o zepsuty czajnik, a nie o moje życie. Najgorsze było to zdanie: „Mamy w dokumentacji wszystko opisane”. Ja rozumiem, że dokumentacja ważna, ale ja przyszedłem do człowieka porozmawiać!
Autor: Czego by Pan wtedy najbardziej potrzebował?
Pacjent: Żeby ktoś usiadł i powiedział: „Tak, widzę, że Pana sytuacja jest trudna. W Pana przypadku powikłania są większe niż się spodziewałem. To jest dla Pana kłopot, rozumiem to. Zastanówmy się, co możemy zrobić dalej”. Ja nie oczekuję, że lekarz cofnie czas. Ale chciałbym usłyszeć, czy coś można jeszcze poprawić. Może jakaś specjalna rehabilitacja, jakieś leki, może kolejny zabieg. I chciałbym też wiedzieć, czy tam wtedy na sali wszystko poszło zgodnie z planem. Nie po to, żeby iść do sądu, tylko żeby wiedzieć, na czym stoję.
Autor: Czy miał Pan myśl, że doszło do błędu?
Pacjent: Wie Pan, dużo o tym myślałem i rozmawialiśmy o tym w domu. Ale to nie jest takie proste. Zwykły człowiek nie wie, jakie jest ryzyko operacji, a gdzie się popełnia błąd. Tyle, że jak słyszysz przed operacją tylko o zaletach, o najlepszej metodzie, a o możliwych problemach tak pobieżnie, a potem budzisz się z tym wszystkim, to coś tu nie gra. I jak jeszcze lekarz, zamiast pogadać po ludzku, chowa się za kartką z podpisem, to człowiek zaczyna myśleć najgorsze.
Autor: Jak to wszystko wpłynęło na Pana zaufanie do lekarzy?
Pacjent: No… słabo. Mam poczucie, że w papierach wszystko się zgadza, tylko ja się w tych papierach nie mieszczę. Na kolejne wizyty idę jak na przesłuchanie. Z góry zakładam, że jak o coś zapytam, to usłyszę, że tak czasem bywa. Nawet jak teraz lekarz rodzinny coś proponuje, to ja się trzy razy zastanawiam, czy w ogóle chcę w to wchodzić. A przecież ja nie jestem
przeciwnikiem medycyny. Ja po prostu raz zaufałem i mam wrażenie, że zostałem zostawiony sam z powikłaniami.
Autor: Gdyby dziś jakiś lekarz przeczytał Pana historię, co chciałby mu Pan powiedzieć w jednym zdaniu?
Pacjent: Że jak coś pójdzie nie tak, to nie udawaj, że wszystko jest w porządku. Powiedz po ludzku: „Wiem, że jest źle, widzę Pana problem, spróbujmy razem poszukać wyjścia”. Nawet jeśli tym wyjściem jest jakaś rehabilitacja i sensowne wyjaśnienie, a nie cud. Dla mnie to nie jest takie ważne, czy to był błąd, czy zwykłe powikłanie. Dla mnie się liczy, czy ktoś bierze odpowiedzialność za swoją robotę i czy stać go na męską rozmowę ze mną, jak coś poszło nie tak.
9 1 Dlaczego tak trudno przyznać się
do błędu?
W historii Pana Zygmunta najbardziej uderza nie tyle sam fakt powikłań, ile sposób, w jaki lekarz zareagował, gdy coś poszło nie tak. Z medycznego punktu widzenia możemy mówić między innymi o zdarzeniu niepożądanym, ale też o ryzyku wpisanym w każdą operację, czy o prawidłowo wypełnionej dokumentacji. Zaś z punktu widzenia psychologicznego mamy człowieka, który przyszedł po wyjaśnienie i elementarne „Widzę, że jest Panu trudno”, a dostał kartkę z podpisem i zdanie: „Mieści się Pan w tej grupie”. Badania nad ujawnianiem błędów medycznych pokazują, że właśnie w takich momentach ważą się losy zaufania: czy pacjent zostanie w relacji, czy pójdzie do sądu, czy zrezygnuje z dalszego leczenia. Z perspektywy psychologii lekarz po zdarzeniu niepożądanym staje się tzw. „drugą ofiarą” obok pacjenta, który ucierpiał. Opisywane są typowe reakcje: szok, natrętne myśli „Co mogłem zrobić inaczej”, lęk przed utratą reputacji, poczucie wstydu i winy, także bezsenność. Do tego dochodzi obawa przed konsekwencjami prawnymi. W wielu systemach prawnych lekarze są uczeni, że najrozsądniej jest nie przyznawać się, mówić jak najmniej i odsyłać pacjenta do dokumentacji albo ubezpieczyciela. W takiej kulturze błędy traktowane są jak osobista porażka i zagrożenie, a nie jak źródło uczenia się.
Badania nad kulturą bezpieczeństwa pokazują, że tam, gdzie panuje atmosfera lęku i wzajemnego oskarżania, pracownicy częściej ukrywają pomyłki, rzadziej proszą o pomoc, a ryzyko kolejnych błędów rośnie. Z kolei w zespołach, w których błędy analizuje się wspólnie („Co systemowo możemy poprawić?”)
i w których lekarz po zdarzeniu niepożądanym może liczyć
na wsparcie, łatwiej jest przejść od obrony do odpowiedzialności. Z psychologicznej perspektywy przyznanie się do błędu jest więc nie tylko kwestią charakteru, ale też tego, w jakiej kulturze pracy funkcjonuje lekarz.
9 2 Co mówi piśmiennictwo o przeprosinach i zaufaniu?
Od kilkunastu lat prowadzi się eksperymentalne i kliniczne badania nad tym, jak pacjenci reagują na różne formy ujawniania błędów. W jednym z klasycznych badań pokazywano uczestnikom nagrania rozmów lekarza z pacjentem po zdarzeniu niepożądanym: od komunikatu technicznego (suchy opis faktów, bez emocji), przez półapologię („Przykro mi, że tak Pan to przeżywa, ale wszystko zrobiliśmy zgodnie ze standardem”), aż po pełne przeprosiny, które łączą trzy elementy: jasne nazwanie błędu, wzięcie odpowiedzialności i wyrażenie szczerego żalu. Okazało się, że właśnie ta trzecia forma – pełna, niewymijająca – wiązała się z najwyższym poziomem zaufania do lekarza i z większą gotowością pacjentów do kontynuowania z nim leczenia, mimo powikłania. Co ciekawe, samo przyznanie odpowiedzialności bez wyrażenia żalu nie przynosiło tych korzyści, a bywało odbierane wręcz gorzej – jako zimne przyjęcie winy, jak działanie pod przymusem. Inne prace pokazują, że uczciwe ujawnienie błędu i przeprosiny nie zwiększają lawiny pozwów. W programach communication and resolution wdrożonych w dużych szpitalach odsetek spraw kończących się procesem był niski, a jednocześnie poprawiło się bezpieczeństwo pacjentów, bo każde zdarzenie niepożądane stawało się impulsem do analizy systemowej. Z perspektywy pacjenta kluczowe jest poczucie, że lekarz nie ucieka, nie bagatelizuje jego cierpienia i że ktoś traktuje sprawę poważnie. Dokładnie tego zabrakło Panu Zygmuntowi.
9 3 Uczenie się na błędach – zysk dla pacjenta i lekarza
Psychologia uczenia się podpowiada, że sam fakt popełnienia błędu nie gwarantuje żadnej nauki. Potrzebna jest refleksja: co się stało, dlaczego, co mogę zrobić inaczej następnym razem. W medycynie tę refleksję utrudnia silny lęk przed oceną oraz przekonanie, że dobry lekarz nie popełnia błędów. Tymczasem badania nad zjawiskiem second victim pokazują, że właśnie ci lekarze, którzy mogli o swoim błędzie otwarcie porozmawiać w zespole, przeanalizować przyczyny i wziąć udział w rozmowie z pacjentem, rzadziej doświadczali długotrwałego wypalenia, a ich praktyka stawała się bardziej ostrożna i świadoma. Z punktu widzenia pacjenta przyznanie się do błędu ma podwójny efekt. Po pierwsze, przywraca poczucie podmiotowości: „To nie tylko mój pech, ktoś widzi, że spotkało mnie coś poważnego i nazywa to po imieniu”. Po drugie, otwiera przestrzeń na wspólne szukanie rozwiązań – nawet w sytuacjach, gdy jedyną możliwością jest lepsza rehabilitacja czy modyfikacja leczenia, a nie cofnięcie szkody. Dla Pana Zygmunta ważniejsze od odpowiedzi, czy to błąd, czy powikłanie, było właśnie to: czy lekarz jest gotów usiąść, powiedzieć „Wiem, że jest źle” i wspólnie zaplanować, co dalej. To dobrze współgra z wynikami badań, w których pacjenci deklarują, że po poważnym zdarzeniu niepożądanym oczekują przede wszystkim trzech rzeczy: wyjaśnienia, czy sytuacji można było uniknąć, przeprosin oraz informacji, jakie kroki zostaną podjęte, by to się nie powtórzyło. W poprzedniej części tego rozdziału poznany przez nas pacjent Pan Zygmunt opowiadał o tym, jak wygląda powikłanie z perspektywy pacjenta. Dowiedzieliśmy się o obietnicy szybkiego, bezproblemowego zabiegu, o nietrzymaniu moczu i problemach seksualnych po operacji, o poczuciu bycia potraktowanym
jak petent z reklamacją, któremu pokazuje się kartkę z podpisem zamiast człowieka. Z kolei część poświęcona psychologii błędu pokazywała, że lekarz po zdarzeniu niepożądanym często sam staje się drugą ofiarą. Bywa rozdarty między wstydem, lękiem przed konsekwencjami prawnymi, a potrzebą obrony własnej reputacji. Pytanie brzmi: jak w takiej sytuacji usiąść naprzeciwko pacjenta i porozmawiać o powikłaniu w sposób uczciwy, ale i konstruktywny?
Jednym z praktycznych modeli jest podejście proponowane przez Utah Resiliency Center: krótki, trzystopniowy schemat rozmowy po błędzie lub nieoczekiwanym powikłaniu. W dużym uproszczeniu chodzi o to, by:
1) przygotować się i jasno nazwać to, co się wydarzyło; 2) naprawdę wysłuchać pacjenta, uznając jego emocje i pytania; 3) przeprosić i przedstawić konkretny plan dalszych działań: dla pacjenta i dla systemu, który ma się czegoś z tej sytuacji nauczyć.
Ten model nie zmienia faktu, że doszło do szkody, ale zmienia doświadczenie pacjenta i lekarza. Zamiast odwoływania się wyłącznie do formalnych regulacji prawnych pojawia się dialog, w którym obie strony sytuują się po tej samej stronie procesu rozwiązywania problemu. Kluczowe znaczenie ma przy tym ukierunkowanie rozmowy na sam problem, a nie na wzajemną konfrontację stron. Poniżej znajduje się przykład takiej rozmowy z Panem Zygmuntem, przeprowadzonej kilka miesięcy po operacji, gdy powikłania się utrzymują, a pacjent ma poczucie, że został sam z konsekwencjami. Jest to oczywiście retoryczna konstrukcja, czyli jedynie pokazanie, jak mogłoby to wyglądać, gdyby lekarz korzystał z trzystopniowego modelu ujawniania zdarzeń niepożądanych.
9 4 Przykładowa rozmowa według modelu
Utah Resiliency Center
Krok 1. Przygotowanie i jasne nazwanie zdarzenia
Lekarz: Panie Zygmuncie, dziękuję, że zgodził się Pan przyjść. Chciałbym, żebyśmy dziś porozmawiali o Pana operacji, o tym, co działo się później i w jakim miejscu jest Pan teraz. Jak sądzę, to ważna rozmowa dla Pana, ale też dla mnie i dla naszego zespołu. Pozwoli Pan, że najpierw krótko podsumuję to, co wiemy z dokumentacji i z naszych wewnętrznych analiz, a potem poproszę Pana o Pana perspektywę?
Pacjent: W porządku. Szczerze mówiąc, na taką rozmowę czekałem od dawna.
Lekarz: Kilka miesięcy temu przeszedł Pan prostatektomię z użyciem robota. Przed zabiegiem dużo mówiliśmy o zaletach tej metody. Głównie o mniejszym krwawieniu, szybszym powrocie do formy, mniejszym ryzyku pewnych powikłań. Z dzisiejszej perspektywy widzę, że za mało czasu poświęciliśmy na spokojne omówienie możliwych problemów, w tym utrzymywania moczu i funkcji seksualnych. Jeśli chodzi o sam zabieg, to technicznie przebiegł on zgodnie z procedurą, ale operacja była trudniejsza niż zwykle, m.in. z powodu blizn i anatomii, o czym wtedy z Panem nie rozmawialiśmy tak jasno, jak powinniśmy. Po operacji doszło u Pana do nasilonego nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji. Te powikłania są większe, niż zakładaliśmy przed zabiegiem. Chcę Panu powiedzieć wprost: widzę, że Pana sytuacja jest bardzo trudna i traktuję to poważnie.
Krok 2. Słuchanie i uznanie emocji
Lekarz: Zanim powiem, co możemy zrobić dalej, chciałbym usłyszeć od Pana, jak Pan to wszystko przeżywa. Co jest dla Pana dziś najtrudniejsze?
Pacjent: Najgorsze jest to, że miało być szybko, sprawnie i bez problemów, a ja od miesięcy chodzę z pampersem i boję się podejść do żony. I że jak pytałem, co poszło nie tak, to słyszałem tylko, że tak czasem bywa i że podpisałem zgodę. Miałem wrażenie, że ważniejsze są papiery niż to, co się ze mną dzieje.
Lekarz: Słyszę dużo złości, rozczarowania i zwyczajnego poczucia krzywdy. Ma Pan wrażenie, że przed operacją obiecywaliśmy jedno, a po operacji został Pan sam z powikłaniami i ogólnym stwierdzeniem na temat ryzyka.
Pacjent: Dokładnie. Ja rozumiem, że przy operacji nie ma gwarancji. Ale chciałbym, żeby ktoś po prostu usiadł i powiedział, co konkretnie się wydarzyło i co realnie da się jeszcze zrobić.
Lekarz: Ma Pan do tego pełne prawo. Widzę, że brak takiej rozmowy stał się dla Pana drugą raną obok samego powikłania. Dlatego chciałbym teraz w prosty sposób przejść przez kilka kluczowych punktów: co wiemy o przebiegu operacji, co mogło przyczynić się do obecnych dolegliwości i co z perspektywy czasu zrobiliśmy niewystarczająco dobrze.
(Lekarz tłumaczy krótko, bez żargonu: że operacja była trudna technicznie, że w takich sytuacjach ryzyko uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za trzymanie moczu i erekcję wzrasta, że część tego ryzyka jest wpisana w zabieg, ale część, np. zbyt optymistyczne przedstawienie rokowania, brak szczegółowej rozmowy po operacji jest błędem komunikacyjnym i organizacyjnym zespołu).
Lekarz: Podsumowując, po pierwsze – Pana powikłania mieszczą się w znanym medycynie spektrum ryzyka, ale ich rozmiar jest większy, niż zakładałem przed zabiegiem. Po drugie – nie zadbaliśmy o to, żeby przed operacją jasno o tym porozmawiać. Po trzecie – po operacji nie odbył Pan jednej, spokojnej rozmowy wyjaśniającej, co się dzieje i jakie są możliwości leczenia. Za te dwie ostatnie rzeczy czuję się odpowiedzialny jako Pana operator.
Pacjent: To pierwszy raz, kiedy słyszę, że ktoś mówi: „Mogliśmy zrobić coś lepiej”, a nie tylko „Tak czasem bywa”.
Krok 3. Przeprosiny i wspólny plan
Lekarz: Chcę Pana za to przeprosić. Przykro mi, że nie dałem Panu pełnej informacji przed operacją i że po zabiegu został Pan bez jasnego planu i bez rozmowy, której Pan potrzebował. To nie jest poziom opieki, do którego dążymy. Wiem, że moje słowa nie cofną czasu ani nie złagodzą Pana dolegliwości, ale uważam, że jest Pan wobec mnie uczciwie uprawniony do takiego „przepraszam”.
(Pauza; lekarz daje pacjentowi przestrzeń na reakcję).
Pacjent: Dobrze to w końcu usłyszeć. Ale najbardziej interesuje mnie, czy możemy coś jeszcze zrobić. Bo z tym się żyje bardzo trudno.
Lekarz: To jest sedno tej rozmowy. Mamy kilka realnych możliwości, które mogą poprawić Pana funkcjonowanie. Pozwolę sobie wypunktować, a potem omówimy każdą z nich:
1) intensywna fizjoterapia urofunkcjonalna z konkretnym specjalistą, który pracuje z mężczyznami po prostatektomii;
2) leczenie farmakologiczne nietrzymania moczu;
3) ocena pod kątem ewentualnego zabiegu naprawczego, jeśli mimo rehabilitacji poprawa będzie niewystarczająca;
4) konsultacja seksuologiczna zarówno pod kątem leczenia zaburzeń erekcji, jak i rozmowy o bliskości z żoną.
Każdy z tych kroków ma swoje ograniczenia, ale razem mogą znacząco poprawić Pana komfort życia. Chciałbym też, byśmy umówili się na kolejne wizyty kontrolne tak, żeby miał Pan poczucie, że nie jest Pan pozostawiony sam sobie.
Pacjent: Pierwszy raz brzmi to jak konkretny plan. Chciałbym spróbować, nawet jeśli efekt nie będzie idealny.
Lekarz: To bardzo ważne, że jest Pan gotów na te kroki.
Z mojej strony zobowiązuję się do dwóch rzeczy: po pierwsze – będę koordynował dla Pana te konsultacje i jestem dostępny, jeśli pojawią się nowe pytania. Po drugie – Pana historia już stała się punktem wyjścia do zmian w naszym oddziale. Wprowadzamy bardziej szczegółową rozmowę o ryzyku przed każdą operacją robotyczną i obowiązkową wizytę kontrolną z oceną funkcjonowania po zabiegu. Pański przypadek pomaga nam poprawić opiekę nad kolejnymi pacjentami.
Pacjent: Nie życzę tego nikomu. Pierwszy raz czuję, że rozmawiam z człowiekiem, który bierze odpowiedzialność, a nie tylko pokazuje mi podpis na zgodzie.
Lekarz: Dziękuję, że był Pan gotów się tym podzielić. Umówmy konkretną datę kolejnej wizyty i trzymajmy się tego planu. Jeśli po drodze będzie działo się coś niepokojącego, proszę dzwonić i proszę nie czekać z pytaniami do następnej kontroli.
Taka rozmowa nie usuwa powikłań, ale zmienia ich znaczenie w życiu pacjenta. Z perspektywy Pana Zygmunta kluczowe nie jest rozróżnienie „błąd czy powikłanie”, lecz to, czy ktoś jest gotów usiąść, nazwać problem, przeprosić i realnie zaproponować działania. Model Utah Resiliency Center pomaga lekarzowi
przejść drogę od instynktownej obrony („Wszystko było w zgodzie z procedurą”) do odpowiedzialności, która obejmuje zarówno stronę medyczną, jak i komunikacyjną. Pokazuje też, że przyznanie się do błędu lub niedociągnięcia komunikacyjnego połączone z planem naprawczym wzmacnia zaufanie zamiast je niszczyć, a jednocześnie chroni lekarza przed samotnym dźwiganiem „drugiej rany” po trudnym zdarzeniu.
Warto zapamiętać, że jasne nazywanie zdarzeń, słuchanie, przepraszanie i wspólne planowanie nie czyni z lekarza „winowajcy idealnego” dla prawników. Wręcz przeciwnie: piśmiennictwo pokazuje, że pacjenci, którzy czują się wysłuchani i widzą realne działania naprawcze, rzadziej decydują się na drogę sądową, a częściej zostają w relacji terapeutycznej mimo trudnych doświadczeń. Oto lista wskazówek na podsumowanie tego rozdziału:
CO RObić?
• Zadbaj o to, żeby informowanie o ryzyku naprawdę było rozmową, a nie odczytaniem zgody. Zamiast tylko mówić o „złotym standardzie” i „mniejszej liczbie powikłań”, jasno nazwij także najpoważniejsze możliwe konsekwencje, używając zwykłego języka, i poproś pacjenta, aby własnymi słowami powtórzył, co usłyszał.
• W razie powikłania zainicjuj osobne spotkanie tylko po to, by je omówić. Usiądź, przedstaw krótko fakty, przyznaj, gdzie widzisz elementy, które można było zrobić lepiej (w tym komunikacyjnie), i zapytaj: „Co jest dla Pani/Pana teraz najtrudniejsze? Jakie ma Pani/Pan pytania?”.
• Nazwij emocje i uznaj krzywdę, zanim zaczniesz tłumaczyć medycynę. Zdania typu „Widzę, że jest Pan bardzo rozczarowany i zły”, „To, co Pana spotkało, jest naprawdę trudne” pomagają pacjentowi poczuć się zauważonym i obniżają napięcie, co ułatwia dalszą rozmowę o faktach.
• Jeśli w analizie zdarzenia widzisz błędy systemowe lub własne niedociągnięcia, powiedz o tym wprost i przeproś, łącząc trzy elementy: nazwanie, wzięcie odpowiedzialności, wyrażenie żalu („Nie omówiliśmy wystarczająco jasno ryzyka, to był nasz błąd. Jest mi przykro, że stało się to Pana kosztem”).
• Zawsze kończ rozmowę konkretnym planem: jakie dalsze badania lub konsultacje proponujesz, jakie są realistyczne cele (np. poprawa komfortu, a nie całkowite ustąpienie objawów), kiedy i w jakiej formie odbędzie się kolejny kontakt. Poczucie, że „ktoś przejął stery”, zmniejsza bezradność pacjenta.
• Włącz doświadczenie pacjenta do procesu uczenia się i doskonalenia systemu opieki zdrowotnej. Krótko opowiedz, co zespół zrobi z tą sytuacją, np. zmiana sposobu informowania o ryzyku, nowe standardy wizyt kontrolnych, omawianie podobnych przypadków na zebraniu. Dla wielu pacjentów świadomość, że ich historia może komuś pomóc, ma znaczenie terapeutyczne.
CzeGO nie RObić?
• Nie zasłaniaj się wyłącznie dokumentacją i ogólnym stwierdzeniem: „Tak czasem bywa”. Pacjent wie, że podpisał zgodę; przychodzi po coś więcej: po wyjaśnienie, uznanie jego cierpienia i informację, co dalej. Oparcie rozmowy tylko na formularzach burzy zaufanie i bywa odbierane jako „umywanie rąk”.
• Unikaj półapologii w stylu: „Przykro mi, że tak Pan to przeżywa, ale wszystko zrobiliśmy zgodnie ze standardami”. Badania pokazują, że takie komunikaty brzmią jak zrzucanie odpowiedzialności na pacjenta („Problem jest w tym, jak Pan to odczuwa”), a nie jak realne wzięcie odpowiedzialności.
• Nie odkładaj rozmowy o powikłaniach w nieskończoność, licząc, że „samo się ułoży” albo że pacjent „się przyzwyczai”. Zwlekanie sprzyja narastaniu domysłów, poczuciu oszukania i myśli o dochodzeniu roszczeń. Wczesna, uczciwa rozmowa zmniejsza ryzyko eskalacji konfliktu.
• Uważaj na własną potrzebę natychmiastowego usprawiedliwienia się („Robiłem, co mogłem”, „To trudny przypadek”). Ten odruch jest zrozumiały z perspektywy „drugiej ofiary”, ale w pierwszej chwili najczęściej blokuje pacjenta i utrudnia mu opowiedzenie o swoim doświadczeniu. Daj sobie chwilę na słuchanie, zanim zaczniesz tłumaczyć.
• Nie zostawiaj pacjenta z wrażeniem, że powikłanie jest wyłącznie „jego problemem”. Nawet jeśli medycznie nie da się już dużo zmienić, możesz pomóc organizacyjnie: skierować do rehabilitacji, psychiatry, psychologa, grup wsparcia, pomóc w formalnościach. Brak takiego wsparcia bywa odczytywany jako porzucenie.
Piśmiennictwo
1. Herek G.M., Saha S., Burack J.: Stigma in the HIV/AIDS epidemic: a review of the literature and recommendations for the way forward. AIDS. 2007.
2. Burris S., Cameron E.: Forty years of HIV: the intersection of laws, stigma, and public health. J Law Med Ethics. 2021.
3. UNAIDS. Social marketing: an effective tool in the global response to HIV/AIDS. UNAIDS, Geneva.
4. HIV.gov. A timeline of HIV and AIDS. U.S. Department of Health & Human Services.
5. Dodds C., Keogh P.: HIV-related stigma in the UK then and now: findings from qualitative and survey research, 2021.
6. Earnshaw V.A., Chaudoir S.R. i wsp.: Examining the relationship between HIV-related stigma and adherence to antiretroviral therapy, 2023.
7. Mbonye M., Nakamanya S. i wsp.: Changing forms of HIV-related stigma along the HIV care and treatment continuum in sub -Saharan Africa: a temporal analysis. Sex Transm Infect. 2017.
8. CDC. Amplifying Undetectable = Untransmittable (U=U) message through social media. Centers for Disease Control and Prevention.
9. CDC. Let’s Stop HIV Together – Social marketing toolkit. Centers for Disease Control and Prevention.
10. Project Last Mile & South African National Department of Health. HIV awareness & stigma reduction campaign in South Africa: applying consumer marketing to social and behavior change communication, 2022.
11. UNAIDS/WHO. Why the HIV epidemic is not over: global AIDS update on stigma, discrimination and access to treatment, 2022.
12. Puhl R.M., Lessard L.M., Himmelstein M.S.: Addressing weight stigma and communicating with patients in clinical settings. Nat Rev Endocrinol. 2025.
13. Rubino F., Puhl R.M., Cummings D.E. i wsp.: Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Diabetes Care. 2020 oraz nowsze standardy opieki w nadwadze i otyłości, uwzględniające język wolny od stygmy.
14. Puhl R.M., Latner J.D., O’Brien K. i wsp.: How does weight stigma affect patient care? Rudd Center for Food Policy & Health, 2023.
15. Thomas J.G., Marcus B.H., Wing R.R.: The impact of communicating weight stigma in patient–provider interactions: an experimental study. 2025.
16. Alberga A.S., Edache I.Y., Forhan M., Russell-Mayhew S.: Weight bias: a call to action. J Obes. 2016 oraz nowsze prace o wpływie stygmatyzacji na zachowania zdrowotne.
17. Wailoo A., Roberts D., Ruger J.P.: The impact of discrimination and poor provider communication on trust and preventive care utilization: a cross-sectional analysis. 2025.
18. Peters E., Pidgeon A., Hevey D.: Patients’ perceptions of ealth care providers’ dismissive communication. Patient Educ Couns. 2022.
19. Doyle C., Lennox L., Bell D.: A systematic review of patients’ experiences in health care: “being heard and respected” as core elements of quality. BMJ Open. 2015.
20. Pescosolido B.A., Perry B.L.: A model of weight-based stigma in health care and utilization of medical services. Obes Sci Pract. 2021.
21. Stangl A.L., Earnshaw V.A., Logie C.H. i wsp.: The health stigma and discrimination framework: a global, crosscutting framework to inform research, intervention development, and policy on health-related stigmas. BMC Med. 2019.
22. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R. i wsp.: SPIKES – a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000.
23. National Institutes of Health/HIV.gov. A timeline of HIV and AIDS – rozwój leczenia antyretrowirusowego i zmiana postrzegania HIV jako choroby przewlekłej.
24. Dodds C., Keogh P.: HIV-related stigma in the UK then and now – jakościowe opisy doświadczeń osób żyjących z HIV we współczesnej praktyce klinicznej. 2021.
25. CDC. Amplifying „Undetectable = Untransmittable (U=U)” message through social media – kampania informująca, że skutecznie leczony HIV nie jest przenoszony drogą seksualną.
26. Rubino F., Puhl R.M., Cummings D.E. i wsp.: Joint international consensus statement for ending stigma of obesity – rekomendacje, by traktować otyłość jako przewlekłą chorobę, a nie „brak silnej woli”. Diabetes Care 2020.
27. Puhl R.M., Lessard L.M., Himmelstein M.S.: Addressing weight stigma and communicating with patients in clinical settings –zasady języka niewykluczającego i patient-centered w rozmowie o masie ciała. Nat Rev Endocrinol. 2025.
28. Puhl R.M., Latner J.D., O’Brien K. i wsp.: How does weight stigma affect patient care? – przegląd wpływu stygmatyzującej komunikacji na unikanie opieki i gorszą adherencję. Rudd Center 2023.
29. Wu A.W., Huang I.C., Stokes S. i wsp.: Disclosing medical errors to patients: it’s not what you say, it’s what they hear. Arch Intern Med. 2009.
30. Lazare A.: Apologies and medical error. J Clin Ethics. 2008.
31. Chan D.K., Gallagher T.H.: Apology in cases of medical error disclosure: thoughts based on a literature review. Patient Educ Couns. 2017.
32. Mello M.M., Kachalia A., Roche M.P. i wsp.: Communicationand-resolution programs: revealing hospital errors and offering apology does not increase litigation. Health Aff. 2017.
33. BMJ Open. Disclosure of medical errors to patients by medical professionals: a systematic review. 2024.
34. Busch I.M., Moretti F., Purgato M., Barbui C.: The second victim phenomenon in healthcare: challenges, consequences and path forward. 2025.
35. Studdert D.M., Richardson M.W.: On patient safety: do you say “I’m sorry” to patients? JAMA. 2016.
36. Polish doctors concerning the phenomenon of second victims. Pilot study among doctors in Poland. Med Og Nauk Zdr.
37. Utah Resiliency Center. How to disclose medical errors and unanticipated outcomes – praktyczne kroki rozmowy z pacjentem po zdarzeniu niepożądanym.
38. NCMIC/MIEC. Unanticipated medical outcomes – disclosure and apology; Considerations with patient apologies.
