SPIS TREŚCI
i karmienie piersią – bezpieczeństwo
2.1. Wpływ leków/substancji leczniczych na
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
2.3.4. Parametry określające stopień przenikania substancji do pokarmu kobiecego
2.3.4.1.
2.3.4.2.
2.4.
3. Leki i karmienie piersią – źródła informacji i klasyfikacje
3.1. Klasyfikacja
3.2. Charakterystyki
3.3.
3.6. LactMed
3.7. Światowa Organizacja Zdrowia
3.8. Inne źródła wiedzy
3.9. Podsumowanie
4. Leki i karmienie piersią – rekomendowanie leków kobiecie w okresie laktacji
4.1. Zasady stosowania leków w okresie laktacji
4.2. Indywidualna ocena bezpieczeństwa
5. Leki i karmienie piersią – bezpieczeństwo stosowania wybranych substancji leczniczych w okresie
5.1. Wybrane leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie
5.1.1.
5.1.2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
5.1.2.1. Ibuprofen
5.1.2.2. Kwas acetylosalicylowy
5.1.2.3. Diklofenak
5.1.2.4. Ketoprofen
5.1.2.5. Deksketoprofen
5.1.2.6. Propyfenazon
5.1.2.7. Naproksen
5.1.2.8. Nimesulid
5.1.2.9. Piroksykam
5.1.2.10. Meloksykam
5.1.2.11. Aceklofenak
5.1.2.12. Indometacyna
5.1.2.13. Kwas tolfenamowy
5.1.2.14. Kwas mefenamowy
5.1.2.15. Celekoksyb
5.1.2.16. Etorykoksyb
5.1.3. Metamizol
5.1.4. Opioidy
5.1.4.1. Buprenorfina
5.1.4.2. Fentanyl
5.1.4.3. Kodeina
5.1.4.4. Morfina
5.1.4.5. Oksykodon
5.1.4.6. Remifentanyl
5.1.4.7. Tramadol
5.2. Wybrane leki stosowane w przypadku infekcji oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.3. Wybrane leki stosowane w przypadku bólu gardła oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.3.1.1. Ambazon
5.3.1.2. Benzokaina
5.3.1.3. Benzydamina
5.3.1.4. Chlorchinaldol
5.3.1.5. Chlorek benzalkoniowy
5.3.1.6. Chlorek cetylopirydyniowy
5.3.1.7. Chlorheksydyna
5.3.1.8. Diklofenak
5.3.1.9. Flurbiprofen
5.3.1.10. Heksylorezorcynol
5.3.1.11. Lidokaina
5.3.1.12. Salicylan choliny
5.4. Wybrane leki stosowane w przypadku kaszlu infekcyjnego oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.4.1.1. Butamirat
5.4.1.2. Dekstrometorfan
5.4.1.3. Lewodropropizyna
5.4.1.4. Kodeina
5.4.1.5. Acetylocysteina
5.4.1.6. Ambroksol
5.4.1.7. Bromheksyna
5.4.1.8. Erdosteina
5.4.1.9. Karbocysteina
5.5. Wybrane leki stosowane w przypadku kataru infekcyjnego oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.5.1.1. Bromek ipratropium
5.5.1.2. Chlorfenamina
5.5.1.3. Fenylefryna
5.5.1.4. Ksylometazolina
5.5.1.5. Nafazolina
5.5.1.6. Oksymetazolina
5.5.1.7. Pseudoefedryna
5.5.1.8. Triprolidyna
5.6. Wybrane leki przeciwbakteryjne oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.6.1. Penicyliny
5.6.1.1. Amoksycylina
5.6.1.2. Amoksycylina z kwasem klawulanowym
5.6.1.3. Ampicylina
5.6.1.4. Benzylopenicylina
5.6.1.5. Fenoksymetylopenicylina
5.6.1.6. Kloksacylina
5.6.1.7. Piperacylina z tazobaktamem
5.6.2. Cefalosporyny
5.6.2.1. Cefadroksyl
5.6.2.2.
5.6.2.3.
5.6.2.4. Cefiksym
5.6.2.5. Cefotaksym
5.6.2.6. Cefuroksym
5.6.2.7.
5.6.3.
5.6.3.1. Azytromycyna
5.6.3.2.
5.6.3.3.
5.6.3.4. Klarytromycyna
5.6.3.5. Roksytromycyna
5.6.3.6. Spiramycyna
5.6.4. Tetracykliny
5.6.4.1. Doksycyklina
5.6.4.2. Limekacyna
5.6.4.3. Oksytetracyklina
5.6.4.4. Tetracyklina
5.6.5. Linkozamidy
5.6.5.1. Klindamycyna
5.6.5.2. Linkomycyna
5.6.6. Fluorochinolony
5.6.6.1. Cyprofloksacyna
5.6.6.2. Lewofloksacyna
5.6.6.3. Moksyfloksacyna
5.6.6.4. Norfloksacyna
5.6.6.5.
5.6.7. Aminoglikozydy
5.6.7.2. Gentamycyna
5.6.7.3. Neomycyna
5.6.7.4. Tobramycyna
5.6.8. Karbapenemy
5.6.8.1. Ertapenem
5.6.8.2. Imipenem z cylastatyną
5.6.8.3. Meropenem
5.6.9. Sulfonamidy
5.6.9.1. Kotrimoksazol
5.6.9.2. Sulfacetamid
5.6.9.3. Sulfatiazol
5.6.10. Inne leki przeciwbakteryjne
5.6.10.1. Bacytracyna
5.6.10.2. Chloramfenikol
5.6.10.3. Dalbawancyna
5.6.10.4. Dekwalina
5.6.10.5. Etambutol
5.6.10.6. Fosfomycyna
5.6.10.7. Furazydyna
5.6.10.8. Gramicydyna
5.6.10.9. Izoniazyd
5.6.10.10. Kwas fusydowy
5.6.10.11. Linezolid
5.6.10.12. Metronidazol
5.6.10.13. Mupirocyna
5.6.10.14. Nifuratel
5.6.10.15. Nifuroksazyd
5.6.10.16. Pirazynamid
5.6.10.17. Ryfampicyna
5.6.10.18. Teikoplanina
5.6.10.19. Wankomycyna
5.7. Wybrane leki przeciwwirusowe oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.7.1.1. Acyklowir
5.7.1.2. Gancyklowir
5.7.1.3. Oseltamiwir
5.7.1.4. Pranobeks inozyny
5.7.1.5. Walacyklowir
5.8. Wybrane leki przeciwgrzybicze oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.8.1.1. Amfoterycyna B
5.8.1.2. Butokonazol
5.8.1.3. Flukonazol
5.8.1.4. Itrakonazol
5.8.1.5. Ketokonazol
5.8.1.6. Klotrimazol
5.8.1.7. Mikonazol
5.8.1.8. Natamycyna
5.8.1.9. Nystatyna
5.8.1.10. Worykonazol
5.9. Wybrane leki przeciwpasożytnicze oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.9.1.1.
5.9.1.2.
5.9.1.3.
5.9.1.4.
5.9.1.5. Tynidazol
5.10. Wybrane leki przeciwalergiczne oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie
5.10.1. Leki
5.10.1.1.
5.10.1.3.
5.10.1.4.
5.10.1.5.
5.10.1.6. Hydroksyzyna
5.10.1.7. Ketotifen
5.10.1.8. Klemastyna
5.10.1.9.
5.10.1.10.
5.10.2. Leki przeciwhistaminowe II generacji
5.10.2.1.
5.10.2.2. Bilastyna
5.10.2.3. Cetyryzyna
5.10.2.4. Loratadyna
5.10.2.5. Olopatadyna
5.10.2.6. Rupatadyna
5.10.3. Leki przeciwhistaminowe III
5.10.3.1. Desloratadyna
5.10.3.2. Feksofenadyna
5.10.3.3. Lewocetyryzyna
5.10.4. Kromony
5.10.4.1. Kromoglikan sodu
5.10.5. Glikokortykosteroidy stosowane do nosa
5.10.5.1. Beklometazon
5.10.5.2.
5.10.5.4. Mometazon
5.10.6. Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo na skórę
5.10.6.1. Alklometazon
5.10.6.2. Betametazon
5.10.6.3. Deksametazon
5.10.6.4.
5.10.6.5.
5.10.6.6. Fluocynolon
5.10.6.7. Flutykazon
5.10.6.8.
5.10.6.9.
5.10.6.11.
5.10.7. Leki obkurczające naczynia
5.10.7.1. Fenylefryna
5.10.7.2. Ksylometazolina
5.10.7.3. Nafazolina
5.10.7.4. Oksymetazolina
5.10.7.5. Tetryzolina
5.11. Wybrane leki stosowane w przypadku migreny oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.11.1. Leki przeciwbólowe
5.11.2. Tryptany
5.11.2.1. Almotryptan
5.11.2.2. Eletryptan
5.11.2.3. Sumatryptan
5.11.2.4. Zolmitryptan
5.11.3. Leki przeciwwymiotne
5.12. Wybrane leki stosowane w przypadku nudności i wymiotów oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji 333
5.12.1.1. Dimenhydramina
5.12.1.2. Metoklopramid
5.12.1.3. Ondansetron 336
5.13. Wybrane leki stosowane w przypadku wzdęć oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.13.1.1. Dimetykon
5.13.1.2. Symetykon
5.14. Wybrane leki stosowane w przypadku zgagi, choroby refluksowej przełyku, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, niestrawności oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.14.1. Substancje zobojętniające kwas solny
5.14.2. Inhibitory pompy
5.14.2.1. Dekslanzoprazol
5.14.2.2. Esomeprazol
5.14.2.3.
5.14.2.4.
5.14.2.5.
5.14.3. Antagoniści receptora H2
5.14.3.1. Famotydyna
5.15. Wybrane leki przeczyszczające oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.15.1.1. Bisakodyl
5.15.1.2. Dokuzynian
5.15.1.3.
5.15.1.4. Makrogole
5.15.1.5. Pikosiarczan sodu
5.16. Wybrane leki stosowane w przypadku biegunki oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.16.1.1. Diosmektyt
5.16.1.2. Loperamid
5.16.1.3. Nifuroksazyd
5.16.1.4. Racekadotryl
5.17. Wybrane leki rozkurczowe oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.17.1.1. Trimebutyna
5.17.1.2. Drotaweryna
5.17.1.3. Mebeweryna
5.18. Wybrane leki stosowane w chorobach tarczycy oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji
5.18.1.1. Lewotyroksyna
5.18.1.2. Tiamazol
5.18.1.3. Propylotiouracyl
Wstęp
Karmienie piersią jest naturalnym procesem fizjologicznym, który spełnia nie tylko funkcje odżywcze, lecz także wpływa korzystnie na zdrowie dziecka, mamy, a tym samym całego społeczeństwa. Mimo że karmienie piersią jest procesem fizjologicznym, to zdarza się, że przysparza ono problemów kobiecie karmiącej piersią, wzbudza wątpliwości i obawy. Wiele z nich można rozwiązać przy pomocy specjalistów, w szczególności Certyfikowanych Doradców Laktacyjnych i Konsultantów Laktacyjnych. Niestety dostęp do tych profesjonalistów w niektórych częściach naszego kraju jest bardzo ograniczony. Wtedy kobieta karmiąca piersią zwraca się o pomoc do lekarzy, położnych i farmaceutów.
Często to właśnie farmaceuci są pierwszymi medykami, z którymi styka się młoda mama. Wynika to z dostępności aptek, ich liczby, godzin otwarcia, a także ogromnej wiedzy i doświadczenia osób pracujących w tych placówkach. Często to farmaceuci doradzają kobiecie, gdy ma ona wątpliwości i problemy związane z karmieniem piersią. Udzielają też porad w przypadku drobnych dolegliwości i rekomendują leki. Ponadto wskazują, jakie witaminy i składniki mineralne warto czy też należy suplementować w okresie laktacji oraz jak dbać o zdrowie swoje i swojego dziecka. Informacje, jakie kobiety karmiące piersią uzyskują od farmaceutów w aptekach, często rzutują na ich dalsze postępowanie, w tym także na decyzję o kontynuacji karmienia piersią lub rezygnacji z niego. Z tego względu bardzo ważna jest wiedza farmaceutów w zakresie laktacji oraz pomocy i doradztwa w przypadku pytań związanych z karmieniem naturalnym, w szczególności w rekomendowaniu bezpiecznych dla procesu laktacji i zdrowia dziecka leków. Równie istotna jest ich wiedza dotycząca innych aspektów karmienia piersią, z którymi kobieta może zgłaszać się do apteki. Mowa tutaj m.in. o suplementacji, leczeniu podrażnionych, poranionych i bolesnych brodawek, bezpieczeństwie szczepień ochronnych czy kwestiach prawidłowego odciągania i przechowywania pokarmu. Nie bez znaczenia jest także rola farmaceutów w obalaniu powszechnych, często szkodliwych, mitów dotyczących karmienia piersią.
Rola farmaceutów w opiece nad kobietą karmiącą piersią jest więc niezwykle ważna. Jednak aby mogli ją rzetelnie odgrywać, potrzebna jest im aktualna wiedza oparta na najnowszych doniesieniach i publikacjach naukowych. Prezentowane kompendium spełnia te wymogi.
Leki i karmienie piersią – bezpieczeństwo
stosowania
leków w okresie laktacji
Stosowanie leków w okresie laktacji jest kwestią trudną i skomplikowaną, zarówno dla pacjentki karmiącej piersią, jak i dla medyka (lekarza, farmaceuty, położnej, doradcy/ konsultanta laktacyjnego), który musi zarekomendować farmakoterapię lub udzielić na jej temat informacji.
Jeżeli chodzi o pacjentkę, to warto pamiętać, że są sytuacje, w których kobiety w okresie laktacji muszą zastosować jakiś lek lub leki, ponieważ tak jak każdy człowiek – chorują. Część z nich cierpi na choroby przewlekłe, jak np. cukrzyca, nadciśnienie, astma, choroby psychiczne, i musi stale przyjmować określone substancje lecznicze, a część nie przyjmuje leków na stałe, ale sięga po nie doraźnie, szczególnie w przypadkach infekcji, objawów alergii czy bólu.
Jak podają statystyki, nawet 50–90% kobiet w okresie laktacji przyjmuje leki i najczęściej są to antybiotyki, leki przeciwbólowe, przeciwalergiczne, antykoncepcyjne, przeciwdepresyjne i inne.
Większość substancji leczniczych zaliczanych do tych grup leków może być bezpiecznie stosowana w okresie laktacji. Niestety wiele kobiet z obawy przed niekorzystnym wpływem leku na dziecko decyduje się na przedwczesne zakończenie karmienia piersią z uwagi na panujące w naszym społeczeństwie przekonanie, że w tym okresie nie może stosować żadnych leków, a jeżeli istnieje taka konieczność, to kobieta powinna odstawić dziecko od piersi.
Jest to nieprawda, ponieważ tylko niewielka ilość substancji leczniczych jest bezwzględnie przeciwwskazana w okresie laktacji, natomiast większość leków może być bezpiecznie stosowana:
• gdy jest to konieczne i kiedy sytuacja zdrowotna kobiety tego wymaga,
• po uprzedniej konsultacji z lekarzem, farmaceutą lub doradcą laktacyjnym,
• we właściwych, rekomendowanych dawkach,
• przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności.
2. Leki i karmienie piersią – bezpieczeństwo stosowania leków w okresie laktacji
Mimo że opublikowano już bardzo dużo informacji o bezpieczeństwie stosowania leków w okresie laktacji i wielu medyków z sukcesem leczy pacjentki karmiące piersią, to wciąż powszechnie funkcjonuje wiele szkodliwych mitów i niedopowiedzeń dotyczących omawianej kwestii. Sprawiają one, że kobiety karmiące piersią, w momencie mniej lub bardziej poważnej choroby i konieczności stosowania leków, mają bardzo dużo obaw, wątpliwości, rozterek i pytań, z którymi musi zmierzyć się specjalista. Z jednej strony jego zadaniem jest wybór preparatu skutecznego dla kobiety i jednocześnie bezpiecznego dla dziecka karmionego piersią oraz niezakłócającego procesu laktacji. Z drugiej strony musi umiejętnie przekazać informacje o bezpieczeństwie stosowania leku w tym okresie, tak aby rozwiać wszelkie wątpliwości i obawy pacjentki. Jest to często bardzo trudne, kłopotliwe i skomplikowane. Już sam wybór bezpiecznej farmakoterapii dla kobiety karmiącej piersią może przysparzać wielu problemów. Wiadomo przecież, że substancje lecznicze mogą przenikać do kobiecego pokarmu i wraz z nim być spożywane przez dziecko, tym samym przedostawać się do jego organizmu. Może zatem pojawiać się ryzyko niekorzystnego ich oddziaływania na organizm dziecka. W związku z tym medyk musi przeanalizować swój wybór, biorąc pod uwagę wszystkie te aspekty.
Ważne!
Aby w pełni określić bezpieczeństwo stosowania danego leku/substancji leczniczej w czasie laktacji, należy przeanalizować różne kwestie:
• sytuację zdrowotną kobiety, jej chęci i otwartość na kontynuowanie karmienia naturalnego
• wpływ leku/substancji leczniczej na proces laktacji
• fakt i stopień przenikania substancji leczniczej do pokarmu
• oddziaływanie substancji leczniczej na organizm dziecka
Dopiero przeanalizowanie powyższych kwestii pozwala określić, czy dana substancja lecznicza może być bezpiecznie stosowana w okresie karmienia piersią.
2.1. Wpływ leków/substancji leczniczych na zdrowie kobiety
Oceniając bezpieczeństwo stosowania leków w czasie laktacji, należy bezwzględnie określić i przeanalizować sytuację zdrowotną kobiety oraz jej chęć i otwartość na kontynuowanie karmienia piersią. Niektóre sytuacje zdrowotne kobiety mogą wymagać przyjmowania leków w sposób ciągły. Wówczas należy nie tylko wybrać i zarekomendować określony lek bądź leki, które mogą być bezpiecznie stosowane, ale także należy porozmawiać z pacjentką o wszelkich jej wątpliwościach związanych z planowaną
2.2. Wpływ leków/substancji leczniczych na proces laktacji
farmakoterapią. Wiele kobiet boi się niekorzystnego oddziaływania leków na zdrowie dziecka i często zbyt pochopnie rezygnuje z karmienia piersią, mimo że karmienie piersią jest najlepszym sposobem żywienia dzieci. W takiej sytuacji bardzo pomocna może być rozmowa pacjentki z lekarzem, farmaceutą lub doradcą laktacyjnym w celu dokładnego, rzetelnego, merytorycznego, opartego na aktualnej wiedzy medycznej wyjaśnienia wszelkich kwestii związanych z bezpieczeństwem stosowania danego leku lub leków w okresie laktacji oraz udzielenia odpowiedzi na wszystkie pytania i wątpliwości kobiety karmiącej piersią. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku doraźnego stosowania leków w czasie laktacji. Tutaj istotne jest nie tylko zarekomendowanie określonego leku, dopasowanego do sytuacji klinicznej kobiety, ale także konieczna jest rozmowa medyka z pacjentką i wyjaśnienie jej, że dany lek, przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności, będzie skuteczny dla niej, a dla jej dziecka bezpieczny. W rekomendowaniu leku pacjentce karmiącej piersią należy brać pod uwagę to, jak dany lek wpłynie na funkcjonowanie mamy i czy nie będzie powodował działań niepożądanych uniemożliwiających lub utrudniających opiekę nad małym dzieckiem.
Warto jednak pamiętać, że to pacjentka ostatecznie podejmuje decyzję dotyczącą jednoczesnej farmakoterapii i kontynuowania karmienia piersią. Rolą lekarza czy farmaceuty jest tylko lub aż wybranie, zarekomendowanie bezpiecznego leku i przedstawienie opcji terapeutycznych. Ostateczną decyzję zawsze podejmuje pacjentka. Od informacji, które uzyska od medyka, i odpowiedzi na jej pytania i wątpliwości zależy dalsze jej postępowanie.
2.2. Wpływ leków/substancji leczniczych na proces laktacji
Określając bezpieczeństwo stosowania danego leku w okresie karmienia piersią, niezbędne jest przeanalizowanie oddziaływania substancji leczniczej na proces laktacji. Niektóre związki mogą bowiem pobudzać lub hamować produkcję pokarmu. O ile kwestia leków pobudzających laktację może mieć drugorzędne znaczenie, o tyle w przypadku substancji hamujących laktogenezę musi zostać ona bezwzględnie uwzględniona i dokładnie przeanalizowana. Co więcej, należy o tym poinformować pacjentkę, uprzedzić ją, zasugerować zmianę leku, a jeżeli jest to niemożliwe – zalecić częstsze przystawianie dziecka do piersi oraz konsultację z Certyfikowanym Doradcą Laktacyjnym lub Konsultantem Laktacyjnym.
2.2.1. Substancje hamujące proces laktacji
Do substancji leczniczych hamujących laktację zalicza się m.in.:
• diuretyki pętlowe (furosemid),
• diuretyki tiazydowe (chlortalidon),
2. Leki i karmienie piersią –
• estrogeny,
• androgeny,
• barbiturany,
stosowania leków w okresie laktacji
• agonistów dopaminy z grupy pochodnych ergotaminy (bromokryptynę, kabergolinę, lizuryd, metyloergotaminę, pergolid, chinagolid),
• pseudoefedrynę,
• amantadynę,
• apomorfinę,
• klonidynę,
• lewodopę.
2.2.2. Substancje pobudzające proces laktacji
Do substancji pobudzających laktację należą:
• metoklopramid,
• domperidon,
• fenotiazyna,
• chloropromazyna,
• haloperidol,
• sulpiryd,
• risperidon,
• amitryptylina,
• imipramina,
• α-metyldopa,
• oksytocyna,
• rezerpina.
2.3. Przenikanie substancji leczniczych do pokarmu kobiecego
Kwestią niezwykle istotną w kontekście określania bezpieczeństwa stosowania leków w okresie karmienia piersią jest fakt przenikania substancji leczniczych do mleka
2.3. Przenikanie substancji leczniczych do pokarmu kobiecego
mamy. Często kwestia ta stanowi główny, a wręcz jedyny argument nakazujący zakończenie laktacji lub wstrzymanie się z farmakoterapią. Owszem, większość substancji leczniczych w mniejszym lub w większym stopniu przenika do mleka matki i w ten sposób może dostawać się do organizmu dziecka. Warto jednak zaznaczyć i pamiętać, że sam fakt przenikania związku do mleka matki nie określa jego wpływu na zdrowie dziecka i tym samym nie determinuje w pełni bezpieczeństwa jego stosowania przez kobietę karmiącą piersią. Wskazuje jedynie na ewentualne ryzyko spożycia tej substancji leczniczej przez dziecko. Dlatego też stając przed dylematem przepisania lub rekomendacji właściwego leku w czasie laktacji, należy przeanalizować, co dzieje się z substancją leczniczą po jej przyjęciu przez matkę karmiącą piersią, jaką drogę pokonuje lek w jej organizmie i jakie bariery napotyka, zanim zajdzie sposobność przedostania się związku do pokarmu, następnie jak i w jakim stopniu substancja przenika do mleka oraz co się z nią dzieje w organizmie dziecka i w końcu – jak może ona oddziaływać na zdrowie dziecka karmionego piersią. Dopiero taka całościowa analiza daje ostateczną informację o bezpieczeństwie stosowania leku w okresie laktacji.
Ważne!
Substancje lecznicze w mniejszym lub w większym stopniu, zależnym od wielu czynników, przenikają do mleka matki. Niemniej jednak sam fakt przechodzenia ich do mleka nie stanowi informacji, jak mogą one oddziaływać na zdrowie dziecka. Jedynie wskazuje na prawdopodobieństwo spożycia danej substancji leczniczej wraz z mlekiem przez dziecko. Dlatego też w kontekście bezpieczeństwa stosowania leków w okresie laktacji nie wystarczy jedynie mieć świadomość zdolności przenikania leku do pokarmu, ale należy określić, co dzieje się z substancją leczniczą w organizmie dziecka i jak ona może wpływać na jego zdrowie
2.3.1. Teoria kompartmentów
Pomocne w zrozumieniu przenikania substancji leczniczych do pokarmu kobiecego mogą być modele kompartmentowe:
• Kompartment centralny – czyli krew. Do tego kompartmentu substancja lecznicza dostaje się stosunkowo łatwo i szybko. Jest to zależne od drogi podania leku i jego właściwości fizykochemicznych i farmakokinetycznych. W tym kompartmencie substancja lecznicza rozprzestrzenia się równomiernie i ulega przejściu do kompartmentu obwodowego.
2. Leki i karmienie piersią –
stosowania leków w okresie laktacji
• Kompartment obwodowy – stanowią tkanki. Do tego kompartmentu substancja lecznicza dostaje się z kompartmentu centralnego, a stopień i fakt przechodzenia zależą od powinowactwa związku z tkankami i receptorami tkankowymi. Tu też substancja lecznicza wywołuje efekt terapeutyczny, następnie ulega eliminacji z tkanek i jest wydalana z organizmu.
• Kompartment głęboki – to kompartment, do którego z komparmentów centralnego i obwodowego związek przechodzi najtrudniej, ponieważ musi pokonać dodatkowe bariery. Przykładem kompartmentu głębokiego jest mleko kobiece, gdyż substancja lecznicza ma do niego najdłuższą drogę, a dodatkową barierą, którą związek musi pokonać, jest błona podstawna komórek nabłonka wydzielniczego.
2.3.2. Przenikanie substancji leczniczych
Najczęściej substancje lecznicze przenikają do pokarmu kobiecego w wyniku dyfuzji prostej. Proces ten odbywa się samoistnie, bez nakładu energii, zgodnie z gradientem stężeń od kompartmentu o większym stężeniu (osocze) do kompartmentu o mniejszym stężeniu (tkanka czy mleko).
Aby substancja lecznicza przeszła do mleka, musi rozpuścić się w lipidach błon. W związku z tym najłatwiej do pokarmu kobiecego przenikają substancje lipofilne. Tempo tego procesu zależy od stopnia jonizacji substancji leczniczej. A najwięcej substancji leczniczej przenika wtedy, kiedy jej stężenie w osoczu jest największe (Cmax).
Gdy stężenie substancji leczniczej w osoczu matki zmniejsza się, następuje dyfuzja zwrotna i związek przenika z powrotem z mleka do osocza.
Substancje hydrofilne nie rozpuszczają się w lipidach błon, w związku z czym ich przenikanie do pokarmu jest utrudnione, ale nie niemożliwe. Substancje te przenikają przez pory w błonie komórkowej lub przez wypełnione wodą przestrzenie pomiędzy komórkami wydzielniczymi. Przestrzenie te są szerokie bezpośrednio po porodzie. Po porodzie, w wyniku spadku stężenia progesteronu, następuje zamykanie tych przestrzeni. Wówczas przechodzenie związków hydrofilnych do pokarmu jest utrudnione.
Substancje lecznicze mogą przenikać do mleka także w wyniku transportu aktywnego, dyfuzji uproszczonej i pinocytozy.
2.3.3. Czynniki wpływające na stopień przenikania substancji do pokarmu kobiecego
Stopień przenikania substancji leczniczej do pokarmu kobiecego zależy od wielu czynników i parametrów farmakokinetycznych substancji leczniczej.
2.3. Przenikanie substancji leczniczych do pokarmu kobiecego
Tabela 2.1.
Wybrane właściwości farmakokinetyczne substancji leczniczych wpływające na stopień przenikania substancji do pokarmu kobiecego
Wybrane parametry wpływające na stopień przenikania substancji leczniczej do pokarmu kobiecego
Czynnik/ parametr Krótka charakterystyka parametru
• Substancje lecznicze mogą przenikać do pokarmu kobiecego tylko wtedy, kiedy znajdują się we krwi kobiety
Obecność i stężenie substancji leczniczej we krwi
Dostępność biologiczna
Masa cząsteczkowa
• Stężenie związku w osoczu jest najważniejszym czynnikiem wpływają cym na stopień jego przenikania do pokarmu kobiecego
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy, w miarę moż liwości, wybierać leki podawane miejscowo, które nie wchłaniają się z miejsca podania lub przenikają do krwi w niewielkim stopniu, których droga podania utrudnia przechodzenie substancji leczniczej z miejsca podania do krążenia ogólnego
• Im mniejsza dostępność biologiczna substancji leczniczej, tym mniejsza jej ilość w krążeniu ogólnym matki i tym mniejsze prawdopodobień stwo przenikania związku do pokarmu
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy, w miarę możli wości, wybierać leki, których biodostępność jest niska
• Do pokarmu kobiecego łatwiej przenikają substancje o małej masie cząsteczkowej (poniżej 200 Da)
• Związki o masie cząsteczkowej powyżej 800 Da przechodzą do pokarmu w mniejszym stopniu
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy, w miarę możli wości, wybierać leki, które mają dużą masę cząsteczkową
Objętość dystrybucji
Stężenie maksymalne i czas maksymalny (Cmax/Tmax)
• Związki o dużej objętości dystrybucji rozmieszczają się w tkankach i nie pozostają we krwi, a co za tym idzie – przenikają do pokarmu kobie cego w mniejszym stopniu
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy, w miarę możliwo ści, wybierać leki, które charakteryzują się dużą objętością dystrybucji
• Przyjmuje się, że najwięcej substancji leczniczej przenika do pokarmu kobiecego wtedy, kiedy we krwi kobiety jest go najwięcej. Dlatego też przez czas, w którym substancja lecznicza osiąga stężenie maksymalne, najlepiej wstrzymać się z przystawianiem dziecka do piersi
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy, w miarę możliwości, zwrócić uwagę, aby nie karmiła piersią dziecka, w momencie kiedy lek osiąga stężenie maksymalne
2. Leki i karmienie
Stopień wiązania się z białkami osocza (Pb%)
Biologiczny okres półtrwania (t0,5)
Metabolizm
Lipofilność
Stopień zjonizowania
Współczynnik mleko/osocze (M/O)
Relative infant dose (RID)
stosowania leków w okresie laktacji
• Im większy stopień wiązania się substancji z białkami osocza, tym mniejsza zdolność substancji leczniczej do przenikania do tkanek i narządów oraz do mleka matki
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy, w miarę możliwości, wybierać leki, które w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza
Przyjmuje się, że pięć biologicznych okresów półtrwania pozwala na wyeliminowanie leku z ustroju po podaniu jednorazowym
• Nie tylko główna substancja lecznicza może przenikać do pokarmu, ale również jej metabolity
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy przeanalizować fakt ewentualnego przenikania metabolitów leku do pokarmu kobiecego
Związki lipofilne łatwiej niż związki hydrofilne przenikają do mleka matki Wykazują również większą tendencję do kumulacji w pokarmie
Tylko niezjonizowane substancje mogą przenikać do pokarmu kobiecego
• Iloraz mleko/osocze to stosunek stężenia wolnej frakcji substancji leczniczej w mleku do jej stężenia we krwi matki
• Wskaźnik ten pozwala na oszacowanie tendencji do przenikania substancji do mleka
• Uznaje się, że substancje lecznicze o ilorazie większym niż 1 wykazują zwiększoną tendencję do przenikania do pokarmu i osiągania tam większych niż we krwi matki stężeń
• Z kolei iloraz mniejszy niż 1 wskazuje, że substancja lecznicza w niewielkim stopniu przenika do mleka matki
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy, w miarę możliwości, wybierać leki, których współczynnik mleko/osocze jest niski
• Wartość wyrażana w procentach
• Jest to ilość związku, jaką otrzymuje dziecko z mlekiem,w przeliczeniu na dawkę leku, jaką przyjmuje matka w przeliczeniu na kilogram masy ciała
• Uznaje się, że lek jest bezpieczny, jeżeli wartość ta jest mniejsza niż 10%.
• Im mniejsza, tym lepiej
• Rekomendując pacjentce karmiącej piersią lek, należy, w miarę możliwo ści, wybierać leki, których RID jest niski, < 10% – im mniejszy, tym lepiej
2.3. Przenikanie substancji leczniczych do pokarmu kobiecego
Substancje lecznicze mogą przenikać do mleka matki tylko wtedy, kiedy znajdują się we krwi kobiety, a stężenie związku w osoczu jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na stopień jego przenikania. W związku z tym należy wybierać takie drogi podania leku, które utrudniają przechodzenie substancji leczniczej z miejsca podania do krążenia ogólnego pacjentki. Najlepiej zatem stosować leki miejscowo. Niestety nie zawsze istnieje możliwość podania leku tą drogą – wtedy najczęściej wybiera się podanie doustne. W tym kontekście warto zatrzymać się przy dostępności biologicznej. Dostępność biologiczna to ułamek dawki leku, który dociera do krążenia ogólnego z miejsca podania. Im mniejsza dostępność biologiczna substancji leczniczej, tym mniejsza jej ilość w krążeniu ogólnym mamy i tym mniejsze prawdopodobieństwo przenikania związku do pokarmu.
Bardzo istotna w kontekście przenikania substancji leczniczej do pokarmu kobiecego jest masa cząsteczkowa związku. Związki o małej masie cząsteczkowej (do 150 Da) łatwo przechodzą przez błony komórkowe i przenikają do pokarmu kobiecego. Substancje o większej masie cząsteczkowej (powyżej 500––800 Da) mają utrudniony dostęp do pokarmu, ciężko im przechodzić przez błony komórkowe, dlatego w mniejszym stopniu przenikają do mleka. Cząsteczki o bardzo dużej masie cząsteczkowej 25 000–200 000 Da, takie jak insulina, heparyna, warfaryna, interferon, nie przenikają do pokarmu kobiecego.
Ważną kwestią w określaniu stopnia przenikania substancji leczniczej do pokarmu jest objętość dystrybucji. Jest to parametr, który określa, jak substancja lecznicza rozprzestrzenia się w organizmie. Związki o dużej objętości dystrybucji (1–20 l/kg mc.) rozmieszczają się w tkankach i nie pozostają we krwi, a co za tym idzie – przenikają do pokarmu kobiecego w mniejszym stopniu.
Kolejnym parametrem, który należy wziąć pod uwagę, jest czas, w jakim substancja lecznicza osiąga stężenie maksymalne w organizmie. Przyjmuje się, że najwięcej substancji leczniczej przenika do pokarmu kobiecego wtedy, kiedy we krwi kobiety jest go najwięcej. W związku z tym najlepiej przez ten czas wstrzymać się z przystawianiem dziecka do piersi.
Stopień wiązania się substancji leczniczej z białkami krwi matki to następny parametr istotny w kontekście określania bezpieczeństwa stosowania leków w czasie karmienia piersią. Im większy stopień wiązania się substancji z białkami osocza, tym mniejsza zdolność substancji leczniczej do przenikania do tkanek i narządów oraz do mleka mamy.
W przypadku stosowania leków przez kobietę karmiącą ważny jest też czas, jaki upływa od momentu przyjęcia przez nią leku do całkowitego wyeliminowania go z organizmu. O tym informuje biologiczny okres półtrwania. Przyjmuje się, że pięć biologicznych okresów półtrwania pozwala na wyeliminowanie leku z ustroju po podaniu jednorazowym.
Bardzo ważną kwestią w kontekście bezpieczeństwa stosowania leków w czasie laktacji jest metabolizm substancji leczniczej. Należy pamiętać, że nie tylko właściwe
Leki i karmienie
stosowania leków w okresie laktacji
substancje lecznicze mogą przenikać do mleka mamy, ale również ich metabolity. Przykładem może być kwas acetylosalicylowy, który sam w sobie nie przenika do mleka matki, niemniej jednak w jej organizmie ulega szybkiej hydrolizie do kwasu salicylowego, który może przenikać do pokarmu. Innym takim przykładem jest przeciwhistaminowa loratadyna, która również przenika do mleka kobiecego. Należy przy tym pamiętać, że w organizmie ulega ona metabolizmowi do desloratatdyny, która również może przenikać do pokarmu.
Inną cechą substancji leczniczej, warunkującą jej przenikanie do mleka matki, jest jej lipofilność. Mleko kobiece jest bogate w tłuszcze. Z uwagi na to związki lipofilne łatwiej i w większym stopniu niż związki hydrofilne przenikają do mleka matki, ponadto charakteryzują się zwiększoną tendencją do kumulacji w pokarmie. To, że substancja nie rozpuszcza się w tłuszczach, nie oznacza, że nie może przejść do mleka – również związki hydrofilne wykazują taką właściwość, gdy mają niską masę cząsteczkową. Przedostają się wówczas bezpośrednio poprzez przestrzenie pomiędzy komórkami lub przez pory w błonie komórkowej. Dodatkowo należy wziąć pod uwagę fakt stopnia zjonizowania substancji leczniczej. Tylko bowiem niezjonizowane substancje mogą rozpuszczać się w lipidach błon komórkowych i przenikać do pokarmu kobiecego.
Tabela 2.2.
Przenikanie substancji leczniczych do pokarmu – podsumowanie
Do pokarmu kobiecego słabiej przenikają substancje lecznicze, które:
• osiągają niskie stężenie we krwi mamy
• w dużym stopniu wiążą się z białkami osocza
• mają dużą masę cząsteczkową
• są hydrofilne
• są zjonizowane
2.3.4. Parametry określające stopień przenikania substancji do pokarmu kobiecego
Dokładna interpretacja wszystkich czynników wymienionych w poprzednim rozdziale jest trudna i czasochłonna, dlatego też opracowano parametry wskazujące na zwiększone lub zmniejszone przenikanie związków do pokarmu kobiecego.
Zalicza się do nich:
• iloraz mleko/osocze (M/O),
• względną dawkę dla dziecka (RID).
2.3. Przenikanie substancji leczniczych do pokarmu kobiecego
2.3.4.1. Iloraz mleko/osocze (M/O)
Iloraz mleko/osocze to stosunek stężenia wolnej frakcji substancji leczniczej w mleku do jej stężenia we krwi matki. Wskaźnik ten pozwala na oszacowanie tendencji do przenikania substancji do mleka. Uznaje się, że substancje lecznicze o ilorazie większym niż 1 wykazują zwiększoną tendencję do przenikania do pokarmu i osiągania tam większych niż we krwi matki stężeń. Z kolei iloraz mniejszy niż 1 wskazuje, że substancja lecznicza w niewielkim stopniu przenika do mleka matki. Niestety iloraz ten nie wskazuje na dokładną ilość substancji, jaka może przedostawać się do pokarmu kobiecego.
2.3.4.2. Względna dawka dla dziecka (RID)
Względna dawka dla dziecka (relative infant dose, RID) to wartość wyrażana w procentach i jest to ilość związku, jaką otrzymuje dziecko z mlekiem w przeliczeniu na dawkę leku, jaką przyjmuje mama w przeliczeniu na kilogram masy ciała.
RID[%] = dawka substancji leczniczej, jaką przyjmuje dziecko wraz z mlekiem (mg/kg mc./dobę) dawka substancji leczniczej, jaką przyjmuje matka (mg/kg mc./dobę) × 100%
Uznaje się, że lek jest bezpieczny, jeżeli wartość ta jest mniejsza niż 10% – im mniejsza, tym lepiej. Dla leków psychotropowych wartość ta powinna być mniejsza niż 5%. W przypadku gdy wartość RID przekracza 25%, to substancja lecznicza nie powinna być stosowana w okresie laktacji. Warto jednak pamiętać, że sam parametr RID nie powinien być jedynym kryterium wyboru leku dla kobiety karmiącej piersią. Dostępne są bowiem substancje lecznicze, których RID przekracza 10%, a i tak mogą być bezpiecznie stosowane u pacjentki w okresie lakt acji. RID stanowi uzupełnienie parametrów farmakokinetycznych wykorzystywanych do określania bezpieczeństwa stosowania leków w czasie karmienia piersią.
Znając wartość RID i dawkę leku, jaką przyjmuje kobieta karmiąca piersią, można obliczyć hipotetyczną ilość substancji leczniczej, jaką dziecko przyjmie wraz z pokarmem. Otrzymaną wartość można wówczas porównać z dawkami terapeutycznymi dla danej substancji leczniczej, stosowanymi u dzieci.
Dawka substancji leczniczej, jaką przyjmuje dziecko wraz z mlekiem (mg/kg mc./dobę) = dawka substancji leczniczej, jaką przyjmuje matka mg na kg mc.na dobę × RID
100 .
Przykłady substancji leczniczych wraz z charakterystycznymi dla nich wybranymi parametrami farmakokinetycznymi przedstawiono w tabeli 2.3.
Tabela 2.3.
Wybrane parametry farmakokinetyczne wybranych substancji leczniczych
Substancja lecznicza