101164328

Spis treści 1.

Charakterystyka bruksizmu

1 1 7 13 17 19 20 24

2.

Urządzenia do badania bruksizmu Bruxoff Polisomnografia Poligrafia oddechowa z opcją oceny bruksizmu Brux App Ecological Momentary Assesment

31 31 33 34 34

3.

Kryteria oceny bruksizmu

37

4.

Kryteria oceny aktywnego bruksizmu wg autora

41

5.

Badanie czynnościowe URNŻ

43 43 45 45 46 47 50 50 53

6.

Leczenie bruksizmu

55 55 57 58 58 59 63 64 76 77 77 79

Etiopatogeneza bruksizmu Problem stresu a bruksizm System neuromięśniowy układu ruchowego narządu żucia Problem okluzji i bruksizmu Bruksizm u dzieci Bruksizm nocny Bezdech senny a bruksizm

Wywiad Badanie zewnątrzustne Badanie progu bólu Badanie stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni narządu żucia Badanie wewnątrzustne Badania dodatkowe Badanie RTG SSŻ Rezonans magnetyczny stawów skroniowo-żuchwowych

Szynoterapia – rys historyczny Szyny terapeutyczne – czasy współczesne Szyny stabilizacyjne Szyny repozycyjne Przykłady kliniczne zastosowania szyn repozycyjnych Szyny tymczasowe Szyny relaksacyjne Biofeedback w leczeniu bruksizmu Brux App Deprogramatory przednie a bruksizm Ekwilibracja zwarcia a bruksizm

VII Spis treści

7.

Leczenie farmakologiczne bruksizmu Leki Iniekcje w leczeniu bruksizmu Kolagen Kwas hialuronowy Kortykosteroidy Toksyna botulinowa w leczeniu bruksizmu

85 85 88 88 90 92 92

8.

Fizjoterapia

95

9.

Etapy leczenia aktywnego bruksizmu z zastosowaniem szyny MMD

97

10.

11.

Powikłania bruksizmu

Dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego Trzaski w stawach skroniowo-żuchwowych Ograniczone i zaburzone odwodzenie żuchwy Problem szumów usznych w bruksizmie Bóle głowy – zmiany napięcia mięśni żwaczowych Punkty spustowe Szynowanie mięśniowe Różnicowanie bólu w zakresie twarzoczaszki Zmiany w twardych tkankach zębów i przyzębiu Powikłania bruksizmu w postaci zaniżonego zwarcia Kontrowersje co do pojęcia zgryzu, okluzji i relacji centralnej Problem adaptacji SSŻ przy obniżonej wysokości zwarcia centralnego Wysokość zgryzu Ustalenie wysokości zgryzu na podstawie badania radiologicznego stawów skroniowo-żuchwowych Leczenie przedprotetyczne u pacjenta z aktywnym bruksizmem Leczenie zaniżonego zwarcia na tle bruksizmu. Opisy przypadków

99 100 100 101 101 104 104 106 107 109 110 110 113 115 117 120 122

Podsumowanie

133

Piśmiennictwo

135

Skorowidz

145

Wstęp „Kiedy cierpi umysł, krzyczy ciało. Z mózgu bowiem i z mózgu jedynie początek swój biorą wszystkie rozkosze nasze i radości, śmiech oraz żarty, a takoż smutki nasze i bóle, żale i łzy...”.

Hipokrates

Ostatni punkt Przyrzeczenia Lekarskiego brzmi: „stale poszerzać swą wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata lekarskiego wszystko to, co uda mi się wynaleźć i udoskonalić”.

Od dłuższego już czasu zajmuję się leczeniem dysfunkcji w układzie ruchowym narządu żucia i teraz nadszedł moment podzielenia się nabytymi doświadczeniami i wnioskami dotyczącymi tej dziedziny naszej praktyki lekarskiej. Książka ta jest podsumowaniem wieloletnich doświadczeń naukowych i klinicznych, w których niejednokrotnie musiałem z pokorą pokłonić się zdolnościom adaptacyjnym ludzkiego organizmu. Opisane doświadczenia bazują na przypadkach kilkunastu tysięcy pacjentów, u których podstawową przyczyną zaburzeń skroniowo-żuchwowych okazał się bruksizm. W trakcie leczenia tej choroby zrozumiałem, jak ważne jest uświadomienie pacjentowi jej istoty i utrzymywanie z nim szczególnej więzi na wszystkich etapach terapii.

Mam nadzieję, że książka zmieni podejście do utartych schematów etiologii zaburzeń skroniowo-żuchwowych.

Dużą uwagę poświęciłem problemowi ustalania zgryzu, a szczególnie jego jednej fazy, jaką jest jego wysokości. W publikacji Czytelnik znajdzie również diagnostykę różnicową bólu głowy, przydatną zwłaszcza lekarzom medycyny ogólnej. Wiele poglądów tu zawartych może

V Wstęp

wydawać się kontrowersyjnych. Dotyczy to zwłaszcza mojego punktu widzenia co do przyczyn dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia.

W diagnostyce i planowaniu leczenia zawsze przyświecało mi podejście holistyczne, czego obraz Czytelnik znajdzie w książce.

Publikacja jest przeznaczona dla każdego lekarza oraz studenta stomatologii i medycyny. Opisane problemy postanowiłem przekazać w sposób graficzny i nieskomplikowany, licząc na to, że taka forma przypadnie odbiorcom do gustu i nie znudzi ich. Przedstawiony obrazowo specyficzny charakter chorób w prosty sposób pozwoli Czytelnikowi zorientować się w etiologii, diagnostyce i mechanizmach rządzących tą częścią organizmu człowieka. Rozwijająca się w burzliwy sposób omawiana dziedzina wiedzy pokazuje, jak istotne dla całego organizmu skutki może mieć zaniechanie u młodego człowieka leczenia podstawowego czynnika destrukcji układu ruchowego narządu żucia, jakim jest bruksizm, oraz niedoceniane w terapii możliwości adaptacyjnych naszego organizmu.

Serdecznie dziękuję za cenne uwagi przy ostatecznej redakcji książki dr hab. n. med. Aleksandrze Niteckiej-Buchcie.

Dziękuję tech. dent. Tadeuszowi Sabatowskiemu za pomoc w technicznych procedurach wykonawstwa szyny MMD.

prof. dr hab. n. med. Stefan Baron

(( 511 ))

Czy Czy leczymy leczymy kobiety kobiety URNŻ Badanie czynnościowe ww czasie czasie ciąży ciąży??

Dlaczego Dlaczego opieka opieka stomatologiczna stomatologiczna wWywiad w ciąży ciąży jest jest ważna ważna

Badanie pacjenta pod kątem zaburzeń czynnościowych URNŻ to element rozpoznania choroby i możliwości leczenia.

Analiza czynnościowa Dorota Dorota Olczak-Kowalczyk Olczak-Kowalczyk URNŻ powinna badającemu lekarzowi pozwolić Angelika na ustalenie związAngelika Kobylińska Kobylińska ku przyczynowego dolegliwości z zaburzeniami czynności tkanek tzw. górnej ćwiartki. Dawniej używaliśmy pojęcia „układ stomatognatyczny”, który już w tym czasie bardzo poszerzył spojrzenie na diagnostykę Zagadnienia Zagadnienia omówione omówione wwrozdziale: rozdziale: stomatologiczną.

Obecnie wiemy, że dysfunkcje z URNŻ mają Zależności Zależnościzdrowia zdrowia ciężarnej, ciężarnej, przebiegu przebiegu ciąży ciążyi zdrowia izwiązane zdrowiadziecka. dziecka. swoje konsekwencje również w obrębiekobiet górnej części Fakt Czynniki Czynniki wpływające wpływające na nazgłaszalność zgłaszalność kobietww ciąży ciążykręgosłupa. do dodentysty. dentysty. ten został potwierdzony dzięki obserwacjom i badaniom np. za pomocą urządzenia Zebris. Wi związku z tym odkryciem powinniśmy zwrócić Stan Stan zdrowia zdrowiaogólnego ogólnego jamy i jamyustnej, ustnej, styl styl życia życiakobiety kobiety wwczasie czasie ciąży, ciąży, również dolegliwości tej auwagę atakże takżeprzebieg przebiegna i sposób i sposób porodu porodu sąsąstrefy. ważnymi ważnymiczynnikami czynnikamiwpływającywpływającymi mina nadobrostan dobrostanpłodu, płodu,termin terminporodu, porodu,masę masęurodzeniową urodzeniowąoraz orazzdrozdroBadanie rozpoczynamy od szczegółowej anamnezy.

Lekarz stomatowie wiejamy jamyustnej ustnejdziecka. dziecka.Zaniedbania Zaniedbania higieniczne higieniczne i choroby i choroby jamy jamy ustnej, ustnej, log musi skutkujące pamiętać, że pacjent infekcyjnymi, siedzący na fotelu dentystycznym nie zwłaszcza zwłaszcza skutkujące zmianami zmianami infekcyjnymi, zwiększają zwiększają liczbę liczbębakterii bakterii powodu zwierzeń dotyczących bólu głowy czy kręgosłupa wwidzi wjamie jamie ustnej ustneji niekorzystnie ido niekorzystnie zmieniają zmieniająskład skład mikrobiomu. mikrobiomu. szyjnego. Te wiadomości podświadomie rezerwuje on dla lekarzy innych specjalności.

Warto Wartowiedzieć, wiedzieć,że żeistnieje istniejeduże dużepodobieństwo podobieństwomiędzy międzymikrobiomem mikrobiomem łożyska łożyskaa amikrobiomem mikrobiomemjamy jamyustnej ustnejkobiety kobietywwciąży. ciąży.WWludzkim ludzkimłożysku łożysku W trakcie wywiadu szczególną uwagę powinniśmy poświęcić okrestwierdzono stwierdzono obecność obecność bakterii bakteriijamy jamy ustnej, ustnej, m.in. m.in.gatunki gatunki StreptococStreptococśleniu lokalizacji dolegliwości, zPrevotella którymi pacjent się do nas zgłosił, oraz cus, cus,Fusobacterium, Fusobacterium, Neisseria, Neisseria, Prevotella i iPorphyromonas.

Porphyromonas.

Bakterie Bakterie określeniu problemów zdrowotnych, niebędących wg pacjenta jamy jamyustnej ustnejinnych mogą mogąprzedostawać przedostawać się siędo dokrwi, krwi,następnie następnie do dopłynu płynu owodowodw tym momencie istotne.

Interesuje nas również czas zaistnienia tych niowego. niowego.

Niewielka Niewielka bakteriemia bakteriemia występuje występuje nawet nawet podczas podczas codziencodzienzaburzeń.

Pomocny w anamnezie jest kwestionariusz wypełniany przez nych nychczynności, czynności, takich takich jak jakżucie żucieczy czy szczotkowanie szczotkowanie zębów. zębów.

Uważa Uważa się, się, pacjenta przed wejściem do gabinetu.

Pozwala on na spokojne zastaże żeobecność obecność bakterii bakterii jamy jamy ustnej ustnej wwłożysku łożysku jest jest warunkiem warunkiem wytwowytwonowienie się nad problemem orazpłodu uzmysławia mu korelację innymi rzenia rzeniatolerancji tolerancji immunologicznej immunologicznej płodu na namikrobiom mikrobiom matki. matki.zJednak Jednak

43 99 Czy Czy leczymy leczymy kobiety kobietyww czasie czasie ciąży? ciąży?

Wywiad Dlaczego Dlaczego opieka opieka stomatologiczna stomatologiczna ww ciąży ciąży jest jest ważna ważna

dolegliwościami chorego. Przykład takiego formularza zamieszczam poniżej.

Nazwisko …………………………………………… Imię ………………………………… Wiek ……………..

1. Czy występują u Pana/Pani bóle głowy, karku? TAK/NIE Jeśli TAK, to proszę o zaznaczenie na rycinach lokalizacji bólu głowy:

2. Proszę określić, od kiedy występują dolegliwości bólowe:

□ krócej niż 3 miesiące

□ dłużej niż 3 miesiące

3. Czy zauważył/a Pan/Pani występowanie u siebie dźwięków w stawie skroniowo-żuchwowym, takich jak:

□ trzaski □ przeskakiwania

□ trzeszczenia □ tarcie

4. Jeśli tak, w którym stawie występowały te zjawiska?

□ w prawym

□ w lewym

□ w obu

5. Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie takie objawy jak: a) sztywność lub zmęczenie mięśni głowy, szyi i karku?

□ rano po przebudzeniu

□ wieczorem

6. Czy w ostatnim czasie stwierdził/a Pan/Pani mniejszy zakres otwarcia ust?

TAK/NIE 7. Czy wystąpił u Pana/Pani uraz w okolicy ucha/stawu? TAK/NIE 8. Czy ktoś zwrócił uwagę na to, że Pan/Pani zgrzyta zębami w nocy?

TAK/NIE 9. Czy zaciska Pan/Pani zęby w ciągu dnia? TAK/NIE

44

5. Badanie czynnościowe URNŻ

10. Czy budzi się Pan/Pani z zaciśniętymi zębami? TAK/NIE 11. Czy budzi Pana/Panią ból głowy w nocy? TAK/NIE 12. Czy w ostatnim czasie przebył/a Pan/Pani leczenie ortodontyczne?

TAK/NIE 13. Czy w ostatnim czasie przebył/a Pan/Pani leczenie protetyczne ?

TAK/NIE

Analiza wypełnionego przez pacjenta kwestionariusza ułatwia dalszą rozmowę i doprecyzowanie diagnozy.

Badanie zewnątrzustne Badanie progu bólu Aby badanie palpacyjne było wiarygodne, rozpoczynamy je od ustalenia progu bólu. Ból pełni rolę ostrzegawczo-ochronną. To jego najważniejsze zadanie. Po pierwsze, ostrzega o uszkodzeniu tkanek, a po drugie – chroni organizm, wyzwalając procesy mające ograniczyć do minimum wspomniane uszkodzenie. Próg bólu definiuje się jako najmniejsze natężenie danego bodźca − dźwięku, doznań termicznych czy dotyku − przy którym człowiek zaczyna odczuwać ból. To indywidualna reakcja bólowa na określony bodziec bólowy – w naszym wypadku na nacisk palca na badaną okolicę mięśnia. Osoby o niskim progu bólowym raportują silne odczuwanie bólu na niewielki bodziec i odwrotnie – osoby o wysokim progu bólowym są na bodziec bólowy bardziej odporne. Nasze badanie palpacyjne należy przeprowadzać właśnie z takim naciskiem, przy którym pacjent podczas sprawdzania tego progu zaczyna odczuwać ból.

Będziemy wtedy mieli pewność, że nasze badanie stwierdza zakwaszenie mięśnia, a nie po prostu sprawia ból. Tę umiejętność lekarz powinien wyćwiczyć. Do owego badania najczęściej wybieramy mięsień przedramienia. Naciskamy go, zwiększając siłę nacisku aż do momentu, kiedy pacjent zaczyna odczuwać wyraźny ból. Badanie palpacyjne przeprowadzamy z naciskiem mniejszym od tego, którym sprawiliśmy pacjentowi ból. Należy pamiętać, że próg bólu jest zależny od płci i pory dnia.

Podwyższony próg bólu często stwierdza się u kobiet i jest on związany genetycznie z prokreacją.

45 Badanie zewnątrzustne

W drugim punkcie naszego kwestionariusza pytamy pacjenta o czas trwania odczuwanego bólu. Pytanie to zadajemy nie bez przyczyny.

Otóż Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (The International Association for the Study of Pain) zdefiniowało ból przewlekły jako „taki, który utrzymuje się dłużej niż normalny czas gojenia się tkanek”.

Definicja przewlekłego bólu określa go jako trwający lub nawracający w okresie dłuższym niż 3 miesiące. Czas ten jest ważny, ponieważ ból przewlekły można określić mianem choroby samej w sobie, która wymaga wielokierunkowego postępowania terapeutycznego. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie przyczyny zaburzeń URNŻ i jak najszybsze wprowadzenie przyczynowego leczenia bruksizmu.

Badanie stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni narządu żucia Badanie rozpoczynamy od palpacji SSŻ. Prowadzimy je jednocześnie po stronie prawej i lewej. W pierwszej kolejności musimy obustronnie wyczuć głowę żuchwy pod palcem środkowym, polecając pacjentowi otwierać usta. Jednocześnie z badaniem ruchu głowy żuchwy po stoku guzka stawowego obserwujemy wzrokiem tor odwodzenia.

Odwodzenie powinno się odbywać w linii symetrii. Prawidłowy zakres odwodzenia żuchwy to ok. 45 mm. Zaburzenie tego toru wiele nam mówi o symetrii pracy mięśni (patrz ryc. 5.4). Wymiar do 25 mm mierzony pomiędzy brzegami siecznymi zębów górnych i dolnych (zgryz ortognatyczny) będzie świadczyć o prawdopodobnym przemieszczeniu krążka z zablokowaniem, zaś zakres ok. 30 mm o przykurczu mięśniowym np. po nocnym ataku bruksizmu (patrz ryc. 5.4).

Badając ruch głów stawowych, otrzymujemy informację o tym, czy praca kompleksu głowa żuchwy−krążek stawowy jest właściwa, czy też występuje dysharmonia manifestująca się trzaskiem w stawie lub nadwichnięciem kompensacyjnym. Jeżeli trzask występuje, to w której fazie odwodzenia? Będziemy mogli określić, czy jest nieregularny, czy też charakterystyczny dla przemieszczenia krążka bez zablokowania (ryc. 5.1). Następnie badamy mięśnie żwaczowe, nadgnykowe, podgnykowe, karku i pleców. Badając te mięśnie, szukamy punktów spustowych i oceniamy ich napięcie.

46

5. Badanie czynnościowe URNŻ

a

b

Rycina 5.1a, b. Badanie ruchów wolnych żuchwy: a) zbaczanie żuchwy z powrotem do linii symetrii − przemieszczenie krążka stawowego bez zablokowania po stronie lewej; b) przemieszczenie krążka z zablokowaniem lub przykurcz mięśniowy na tle nocnego ataku bruksizmu w lewym SSŻ

Badanie wewnątrzustne Badanie wewnątrzustne rozpoczynamy od badania uzupełniającego badanie mięśni. W tym badaniu dostępne są przyczepy i brzuśce mięśnia skrzydłowego bocznego (ryc. 5.2), skrzydłowego przyśrodkowego, żwacza oraz mięśni nadgnykowych.

47 Badanie wewnątrzustne

Rycina 5.2. Badanie mięśnia skrzydłowego bocznego

Następnie przystępujemy do badania błony śluzowej policzka i języka, szukając linea alba (patrz ryc. 5.5). Biaława linia anemizacji na błonie śluzowej policzków powstaje na skutek wtłaczania błony śluzowej pomiędzy zaciśnięte zęby przez kurczące się mięśnie żwacze, zaś na języku przez kurczący się na boki i do przodu język.

Rycina 5.3. Zakres fizjologiczny odwodzenia żuchwy

48

5. Badanie czynnościowe URNŻ

Rycina 5.4. Sytuacja kliniczna zaburzonego ruchu odwodzenia strony prawej po nocnym ataku bruksizmu

Długotrwała aktywność parafunkcjonalna nie pozostaje obojętna również dla zębów. Do najczęstszych wewnątrzustnych objawów bruksizmu zaliczamy: ubytki klinowe, tarczki wytarcia, ubytki w brzegach siecznych, recesje dziąsła (patrz ryc. 1.11a–c), pęknięcia szkliwa.

Rycina 5.5. Linea alba − anemizacja błony śluzowej policzków na wysokości powierzchni żujących zębów bocznych. Powstaje w wyniku wtłoczenia przez napięte mięśnie żwacze błony śluzowej policzka pomiędzy zaciśnięte zęby

49 Badanie wewnątrzustne