zapobiegania pojawianiu się negatywnych uczuć związanych z brakiem dostarczania tych substancji.
Nie każda substancja żywieniowa ma jednak taki sam potencjał uzależniający. Najczęściej dotyczy to produktów o wysokiej zawartości cukrów i/lub tłuszczów. Uważa się, że żywność wzbogacona w tłuszcze i cukier z większym prawdopodobieństwem wywoła reakcję uzależniającą niż żywność naturalnie uprawiana. Czekolada czy chipsy są produktami określanymi jako najbardziej pożądane, ale należy podkreślić, że intensywność oraz czas trwania „chęci” zjedzenia danego produktu są mniej nasilone w porównaniu z głodem narkotykowym. Na ten moment nie można określić konkretnych substancji żywieniowych, które predysponują do uzależnienia (poza kofeiną). Trwające uzależnienie skutkuje silniejszym pragnieniem dostarczania substancji, jak również odbija się na funkcjonowaniu mózgu i zachodzących tam procesach, powodując negatywne zmiany. Uwidaczniają się one głównie w zmniejszeniu kontroli oraz umiejętności podejmowania decyzji.
W celu diagnostycznym uzależnienia od jedzenia używa się skali YFAS 2.0 (Yale Food Addiction Scale). Mierzy ona 11 objawów uzależnienia od jedzenia występujących w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
9.3. Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń odżywiania
Badania laboratoryjne nie mają udziału w rozpoznawaniu zaburzeń odżywiania, są natomiast niezbędne w określaniu stopnia ich powikłań oraz w monitorowaniu leczenia.
U osób z zaburzeniami odżywiania zaleca się wykonanie podstawowych, wymienionych dalej badań laboratoryjnych.
Stężenie elektrolitów w surowicy
Nieprawidłowości w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej są częste w przypadku zaburzeń odżywiania związanych z utratą masy ciała. Schorzenia te zazwyczaj charakteryzują się objawami hipowolemii z umiarkowaną hiponatremią, hipokaliemią i hipochloremią. Utrata jonów potasowych i chlorkowych prowadzi do rozwoju zasadowicy metabolicznej. Wymienione zmiany spowodowane są najczęściej prowokowaniem wymiotów oraz stosowaniem leków moczopędnych czy przeczyszczających. Dodatkowo u chorych stosujących środki przeczyszczające mogą występować
hipomagnezemia i hipofosfatemia. U osób z zaburzeniami odżywiania zaleca się oznaczenie następujących parametrów:
Stężenie sodu (natremia) – wartość referencyjna natremii wynosi 135–145 mmol/l. Łagodna hiponatremia występuje przy stężeniu sodu w granicach 130–135 mmol/l.
Gdy uzyskany wynik mieści się w przedziale 125–129 mmol/l, hiponatremię określa się jako umiarkowaną. Stwierdzone stężenie sodu poniżej 125 mmol/l upoważnia do rozpoznania ciężkiej hiponatremii. Niedobór sodu u osób z zaburzeniami odżywiania może być spowodowany stosowaniem restrykcyjnej diety odchudzającej, nadmiernymi wymiotami, zażywaniem leków odwadniających oraz nadużywaniem środków przeczyszczających.
Stężenie potasu (kaliemia) – wartość referencyjna kaliemii wynosi 3,5–5,0 mmol/l. Gdy uzyskany wynik stężenia potasu w surowicy krwi znajduje się poniżej wartości 3,8 mmol/l, stwierdzana jest hipokaliemia. Niedobór potasu u chorych z zaburzeniami odżywiania wynika najczęściej z występowania przewlekłych biegunek i wymiotów oraz stosowania leków przeczyszczających i moczopędnych. W czasie długotrwałego powstrzymywania się od posiłków może wystąpić hipokaliemia, prowadząca nawet do migotania komór serca, a w efekcie – do zatrzymania krążenia.
Stężenie chlorków (chloremia) – wartość referencyjna chloremii wynosi 98––106 mmol/l. Zmniejszenie stężenia Cl– poniżej wartości 95 mmol/l oznacza hipochloremię. Utracie jonów chlorkowych zwykle towarzyszy kompensacyjne zwiększenie stężenia jonów wodorowęglanowych, prowadzące do rozwoju zasadowicy metabolicznej, która charakteryzuje się wzrostem stężenia zasad oraz obniżonym stężeniem jonów H+, powodującym podwyższenie pH krwi.
Stężenie wapnia – prawidłowe stężenie wapnia całkowitego we krwi wynosi 2,1–2,6 mmol/l, a jego obniżenie poniżej wartości 2,1 mmol/l określa się jako hipokalcemię. Niedobór wapnia u osób z zaburzeniami odżywiania może prowadzić do rozwoju osteoporozy.
Stężenie magnezu – prawidłowe stężenie magnezu w surowicy krwi wynosi 0,65––1,05 mmol/l, a jego zmniejszenie poniżej wartości 0,8 mmol/l oznacza hipomagnezemię.
Stężenie fosforanów – wartość referencyjna fosforanów w surowicy krwi wynosi 0,9–1,6 mmol/l, a zmniejszenie ich stężenia poniżej 0,9 mmol/l określa się jako hipofosfatemię. Oznaczenia fosfatemii mają istotne znaczenie podczas leczenia żywieniowego, gdyż nadmierna, niezbilansowana podaż pokarmu może prowadzić do tzw. szoku pokarmowego (zespół realimentacyjny), którego przyczyną jest właśnie
hipofosfatemia. Niedobór fosforu może wynikać z jego niedostatecznej podaży, jak również z zaangażowania fosforu w szlaki metaboliczne, prowadzące do przetworzenia zwiększonej ilości substratów energetycznych.
Morfologia krwi obwodowej z rozmazem
U chorych z zaburzeniami odżywiania prowadzącymi do utraty masy ciała często występuje niedokrwistość lub pancytopenia (zmniejszenie liczby elementów morfotycznych wszystkich trzech linii komórkowych), dlatego konieczna jest ocena morfologii krwi obwodowej wraz z mikroskopową oceną rozmazu krwi.
Zmniejszenie stężenia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych i hematokrytu lub tylko jednego z tych parametrów świadczy o wystąpieniu niedokrwistości. Opis oraz wartości referencyjne parametrów morfologii krwi obwodowej zostały przedstawione w podrozdziale 6.2. Niedokrwistość najczęściej jest spowodowana niedoborem żelaza lub cynku, co stanowi również przyczynę obniżenia odporności. Ponadto u chorych niedożywionych może występować niedokrwistość spowodowana niedoborem witaminy B12.
Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza potwierdza obniżenie wskaźników czerwonokrwinkowych: średniego stężenia hemoglobiny w erytrocytach (MCHC), średniej zawartości hemoglobiny w krwinkach czerwonych (MCH) i średniej objętości krwinki czerwonej (MCV) oraz podwyższenie wskaźnika RDW. Podczas mikroskopowej oceny rozmazu krwi stwierdzana jest często anizocytoza erytrocytów, tzn. są one mniejsze i niedobarwliwe. W niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 występuje natomiast podwyższenie wskaźników MCV, MCH oraz RDW. W rozmazie krwi obwodowej stwierdzana jest także anizocytoza erytrocytów, tzn. są one większe, nadbarwliwe, z obecnością charakterystycznych wtrętów w cytoplazmie. Zmiany w układzie białokrwinkowym są widoczne w rozmazie krwi jako hipersegmentacja jąder neutrofilów.
W celu dalszej diagnostyki niedoboru żelaza bądź witaminy B12 należy wykonać oznaczenie wskaźników biochemicznych opisanych w podrozdziale 6.2.
Ocena stanu odżywienia
Zaburzenia odżywiania prowadzą często do znacznego spadku masy ciała i w konsekwencji do niedożywienia. W ocenie stanu odżywienia najczęściej wykonuje się oznaczenie następujących parametrów:
Stężenie albumin – prawidłowa wartość stężenia albumin w surowicy krwi wynosi 35–55 g/l. Albuminy należą do białek charakteryzujących się dość długim okresem półtrwania oraz znaczną pulą ogólnoustrojową. Obniżenie ich stężenia pojawia się w przypadku zmniejszonej podaży białka w diecie, jak również niskiej wartości energetycznej przyjmowanych pokarmów.
Stężenie transferyny – prawidłowa wartość stężenia transferyny w surowicy krwi wynosi 2–4 g/l. Ograniczona podaż energii i białka w diecie powoduje obniżenie stężenia transferyny, pojawiające się szybciej niż w przypadku zmian stężenia albuminy. Jednakże parametr ten jest użytecznym wskaźnikiem stanu odżywienia jedynie u osób z prawidłową zawartością żelaza w organizmie.
Stężenie prealbuminy – wartość referencyjna stężenia prealbuminy w surowicy krwi wynosi 20–30 mg/dl. Prealbumina jest białkiem charakteryzującym się krótkim okresem półtrwania oraz niewielką pulą ogólnoustrojową. Obniżenie jej stężenia pojawia się już po 2 dniach niedostatecznej podaży białka w diecie.
Całkowita liczba limfocytów (CLL) – ze względu na wpływ zaburzeń odżywiania na odporność organizmu zaleca się określenie całkowitej liczby limfocytów, której obniżenie pojawia się w przebiegu niedożywienia. CLL oblicza się ze wzoru:
CLL = % limfocytów × liczba leukocytów/100
Profil lipidowy
Zaburzenia odżywiania prowadzą do zmian w stężeniu lipoprotein, a w konsekwencji do wystąpienia zaburzeń lipidowych. W przebiegu zaburzeń odżywiania związanych ze zmniejszeniem masy ciała u pacjentów może wystąpić obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego. Z kolei zwiększenie masy ciała sprzyja występowaniu aterogennej dyslipidemii, charakteryzującej się wysokim stężeniem triglicerydów we krwi, przy jednoczesnym obniżeniu stężenia cholesterolu HDL i obecności małych, gęstych cząsteczek LDL.
Oznaczenie profilu lipidowego obejmuje oznaczenie stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, cholesterolu nie-HDL i HDL oraz triglicerydów. Parametry lipidowe wraz z wartościami referencyjnymi zostały zawarte w podrozdziale 10.2.2.
Stężenie glukozy ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Wraz z zaburzeniami odżywiania, prowadzącymi do zwiększenia masy ciała, podwyższeniu ulega ryzyko wystąpienia u chorego cukrzycy typu 2. Z kolei w przebiegu zaburzeń odżywiania związanych z utratą masy ciała mogą się pojawiać stany hipoglikemiczne.
Podstawowym testem diagnostycznym w rozpoznawaniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest oznaczenie glikemii (stężenia glukozy) na czczo. Prawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi pobranej po 8–14 godzinach od spożycia posiłku powinno wynosić 70–99 mg/dl. Hipoglikemię rozpoznaje się, gdy stężenie glukozy we krwi wynosi mniej niż 70 mg/dl. W przypadku uzyskania nieprawidłowego wyniku glikemii należy wykonać dalsze badania diagnostyczne według zaleceń
Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego opisanych w podrozdziale 10.1.2.
9.4. Podstawowe
zasady dietoterapii w zaburzeniach odżywiania
9.4.1. Anoreksja
Anoreksja najczęściej trwa wiele lat, objawy mogą występować stale bądź z okresami remisji. W leczeniu kluczowe jest wczesne rozpoznanie objawów oraz motywacja pacjentów do podjęcia leczenia. W skład zespołu leczącego powinno wchodzić wielu specjalistów: lekarz psychiatra oraz internista lub pediatra, psycholog – psychoterapeuta, dietetyk i, w zależności od występujących zaburzeń, kardiolog, endokrynolog, ginekolog. Leczenie powinno obejmować przywrócenie prawidłowej masy ciała oraz łagodzenie trudności psychicznych zarówno przyczyniających się do rozwoju schorzenia, jak i tych powstałych w wyniku anoreksji.
Psychoterapia jest podstawą leczenia AN, powinna być długotrwała i wglądowa. W jej trakcie należy pracować nad zmianą samooceny pacjenta, sposobu postrzegania siebie, obrazu ciała, wchodzenia w kontakty interpersonalne, a także nad nieprawidłowym, niszczącym wzorcem myślenia o ciele i jedzeniu oraz wieloma innymi problemami. Najlepiej, jeśli psychoterapia jest prowadzona indywidualnie oraz systemowo.
Pod kątem psychiatrycznym najczęściej należy się skupić na wahaniach nastroju, występującej depresji i zaburzeniach lękowych. Znacznym problemem w całym procesie leczenia jest normalizacja masy ciała. Z jednej strony pacjent, aby poczuć się
lepiej, powinien zwiększyć swoją masę ciała, ale żeby to zrobić, najpierw musi poczuć się lepiej psychicznie. To zamknięte koło anoreksji: czynnik leczący jest w jakimś stopniu jednocześnie efektem leczenia. Zarówno dla specjalistów, jak i dla samych pacjentów bywa to bardzo trudne. Ważnym problemem jest bieżące reagowanie na szybko zmieniający się metabolizm pacjentów z AN. Powszechnie występujące zaburzenia w znacznym stopniu wpływają na fizyczne samopoczucie pacjenta, a to z kolei rzutuje na efektywność pracy w trakcie psychoterapii.
Gdy dojdzie już do stabilizacji masy ciała oraz stanu psychicznego pacjentów, można włączyć edukację żywieniową i opiekę dietetyczną. Ma to na celu weryfikację i poszerzenie wiedzy żywieniowej, roli poszczególnych składników odżywczych, konsekwencji niedożywienia pacjentów chorujących na zaburzenia odżywiania.
Celem leczenia żywieniowego anoreksji jest nie tylko przyrost i ustabilizowanie masy ciała, ale przede wszystkim obniżenie ryzyka śmierci z powodu niedożywienia oraz poprawa stanu zdrowia i funkcjonowania organizmu. Ważne, by z czasem pacjenci zdobyli wiedzę na temat prawidłowych zasad żywienia oraz umiejętności rozpoznawania głodu i sytości.
W trakcie prowadzenia edukacji żywieniowej należy zweryfikować wiedzę dietetyczną chorych. Najczęściej są to nieprawidłowe przekonania na temat kaloryczności produktów, odpowiedniego doboru składników odżywczych, zapotrzebowania i wydatku energetycznego.
Sposób leczenia żywieniowego zależy od stanu pacjenta oraz od miejsca pobytu – w szpitalu czy w domu. Jeżeli przyrost masy ciała odbywa się w warunkach szpitalnych, to najczęściej powinien wynosić 0,5–1,5 kg mc. na tydzień. Pierwszym wyborem podaży diety powinna być droga doustna. Możliwość takiej formy żywienia zależy jednak od psychicznego i fizycznego stanu pacjenta. Duże znaczenie ma również jego chęć współpracy z personelem medycznym. Zdarza się, że chorzy odmawiają przyjmowania pokarmów drogą doustną, wówczas (lub gdy są inne medyczne wskazania) można zastosować żywienie dojelitowe, przez sondę dożołądkową. Ostatecznym wyborem jest żywienie pozajelitowe, stosowane wobec najtrudniejszych pacjentów, w najcięższym stanie, ale także jako wspomaganie żywienia dojelitowego. W przypadku żywienia innego niż doustne należy prowadzić je jedynie przez czas niezbędny. Ważne, aby jak najszybciej powrócić do fizjologicznego sposobu żywienia. Dyskusyjna jest kwestia nocnego żywienia przez sondę. Może to doprowadzić do zaburzenia świadomości przyjmowania pokarmu u pacjentów oraz utrudniać sen.
II. Diagnostyka
klinicznych
Energetyczność diety należy ustalić w odniesieniu do należnej masy ciała. Żywienie należy rozpoczynać od 30–40 kcal/kg mc., stopniowo zwiększając tę wartość do 70–100 kcal/kg mc. Początkowo podaż energii powinna wynosić około 500 kcal/24 h, a potem wzrosnąć nawet do 2000–3000 kcal/24 h, aby utrzymać stały przyrost masy ciała. W przypadku pacjentów zagrożonych zespołem realimentacji składniki odżywcze trzeba wprowadzać powoli. Najbardziej narażeni na to są pacjenci stosujący głodówki trwające ponad 15 dni lub ci, u których BMI zmniejszył się poniżej 14 kg/m2. Początkowo należy podać jedynie 10 kcal/kg mc. Każdego dnia powinno się stopniowo zwiększać kaloryczność diety, jednak nie więcej niż o 30–50% dziennie. Drugiego dnia terapii należy zwiększyć kaloryczność o 5 kcal/kg mc., kontynuując ten model do czwartego dnia. Piątego dnia prowadzenia leczenia żywieniowego można zwiększyć podaż energii o 20–30 kcal/kg mc. Dopiero ósmego dnia wolno zwiększyć energetyczność o 30 kcal/kg mc., stopniowo dochodząc do należnej wartości energetycznej diety. Prowadzona zbyt szybko realimentacja może powodować wiele powikłań metabolicznych. Należą do nich: hipofosfatemia, zaburzenia rytmu serca i/lub pracy nerek, niewydolność krążeniowa i oddechowa. Elementem chroniącym przed zbyt szybką realimentacją jest odpowiednia podaż węglowodanów. Ograniczenie podaży energii z węglowodanów do 40% zapotrzebowania przeciwdziała znacznemu wzrostowi stężenia insuliny we krwi, a co za tym idzie – zaburzeniom równowagi elektrolitowej. Kolejnym elementem mogącym chronić przed ryzykiem wystąpienia zespołu ponownego odżywienia jest monitorowanie stężenia fosforanów we krwi oraz ewentualna ich suplementacja w dawce 15–30 mg/kg mc.
Codzienna dieta osób chorujących na anoreksję powinna być urozmaicona, zawierać węglowodany złożone i proste (sacharoza do 10% energetyczności). Podaż błonnika pokarmowego początkowo powinna wynosić 20–25 g, następnie – w miarę rozszerzania diety – od 25 do 40 g/24 h.
Białko w co najmniej 50% powinno pochodzić ze źródeł zwierzęcych. Produkty polecane powinny zawierać serwatkę, kazeinę, białka jaj, drobiu i ryb. Podaż tłuszczów należy rozpocząć od produktów lekkostrawnych, w postaci masła oraz olejów roślinnych.
Pozostałe składniki odżywcze zaleca się w ilości adekwatnej do wieku i masy ciała. Należy jednak zwracać uwagę na powszechnie występujące niedobory składników mineralnych oraz witamin. Wówczas powinno się zastosować odpowiednią suplementację i zadbać o podaż produktów pokarmowych będących dobrym źródłem danego składnika. Może to dotyczyć głównie witamin (D, B1, B3, B12) oraz składników mineralnych (Ca, P, Fe, Zn, Cu, Se).
Zaleca się stosowanie diety niskosodowej do osiągnięcia przez chorych BMI 15–16 kg/m2. Sód może doprowadzić do gromadzenia się wody w organizmie, a co za tym idzie – do wzrostu masy ciała, jednak niespowodowanego odbudową tkanki tłuszczowej i mięśniowej, co może nadmiernie stresować i niepokoić pacjentów.
Podaż płynów należy prowadzić tak, aby nie zaburzać łaknienia pacjentów. W niektórych przypadkach trzeba zaczynać od małych ilości. Poleca się podawanie wody mineralnej, naparów ziołowych, słabej kawy, herbaty oraz soków owocowych (w zależności od indywidualnej tolerancji).
Posiłki powinny być podawane w atrakcyjnej postaci, na większych talerzach, by pacjentowi wizualnie zmniejszyć ich objętość.
Ważne, aby pacjenci spożywali dietę łatwostrawną w celu uniknięcia nieprzyjemnych dolegliwości przewodu pokarmowego. Należy więc unikać produktów drażniących, ostrych przypraw, dań ciężkostrawnych, wzdymających.
U chorych mocno wyniszczonych można zacząć od podawania diety papkowatej, płynnej lub półpłynnej. Objętościowo posiłki nie powinny być duże, podawane 5–6 razy w ciągu dnia. Należy rozpocząć od niewielkich porcji, w miarę rozciągania się żołądka stopniowo zwiększając objętość.
Posiłki nie powinny być spożywane w samotności, lecz pod okiem innej osoby; pacjent powinien być pod opieką przez co najmniej 60 minut po spożyciu, a sam czas trwania posiłku nie może być dłuższy niż 30 minut.
W miarę rozszerzania diety i wzrostu masy ciała pacjentów może się pojawić dyskusyjny problem – stosowania diety wegetariańskiej lub wegańskiej. Diety te same w sobie, o ile są odpowiednio zbilansowane, nie są zabronione. W przypadku chorych na anoreksję należy się jednak zastanowić nad tym, czy wynika to z przekonań etycznych, czy raczej z objawów choroby. Badania dowodzą również, że czynnikiem predysponującym do nawrotu objawów jest zbyt monotonna dieta. Dodatkowo spożywanie różnych produktów zabezpiecza pacjenta przed rozwojem niedoborów.
9.4.2. Syndrom gotowości anorektycznej (SGA)
U pacjentów przejawiających zachowania typowe dla SGA należy natychmiastowo włączyć edukację żywieniową. Może być ona prowadzona indywidualnie lub grupowo. Ważne, aby przekazać pacjentom zasady zdrowego żywienia, szczegółowo omówić funkcjonowanie przewodu pokarmowego oraz metabolizmu. W edukacji
II. Diagnostyka
nie powinno zabraknąć informacji dotyczących roli poszczególnych składników odżywczych, witamin i składników mineralnych. Indywidualnie z chorym powinno się przeanalizować zapotrzebowanie energetyczne jego ustroju oraz obecny skład ciała wraz z dokładnym wyjaśnieniem, jakie to ma znaczenie dla zachowania zdrowia.
Ważnym elementem jest też psychoedukacja na temat anoreksji, ryzyka zachorowania, konsekwencji oraz metod leczenia.
9.4.3. Ortoreksja
Leczenie powinno obejmować przede wszystkim psychoterapię indywidualną, wglądową lub poznawczo-behawioralną. Ważne jest, by pod kątem psychiatrycznym zniwelować poczucie lęku i depresji. Pod kątem medycznym należy dokonać korekty różnych metabolicznych konsekwencji niedożywienia. Ostatnim, ale bardzo ważnym elementem leczenia ortoreksji powinna być edukacja żywieniowa, prowadzona właściwie od samego początku leczenia (indywidualna i/lub grupowa). Wiedza zdobywana przez pacjentów z profesjonalnego źródła może w znacznym stopniu wpłynąć na zmniejszenie odczuwanego lęku. Poza tym pozwoli uregulować sposób żywienia pacjenta oraz wyeliminuje lub zmniejszy ryzyko niedoborów.
Żywieniowa terapia ortoreksji zależy od stanu klinicznego i masy ciała pacjenta. W przypadku chorych niedożywionych postępowanie powinno być podobne do zaleceń w anoreksji. Należy zwrócić uwagę na stopień niedoboru masy ciała i w zależności od sytuacji rozpocząć odpowiednią interwencję dietetyczną. Dobrze zebrany wywiad żywieniowy umożliwi ocenę ilościową oraz jakościową posiłków spożywanych przez pacjenta. Ważne, aby zweryfikować występowanie ewentualnych głodówek. Jeżeli do nich dochodziło, interwencję żywieniową trzeba rozpocząć od diety płynnej, półpłynnej lub papkowatej, tak jak w przypadku anoreksji. Ortoreksja nie zawsze jest równoznaczna z dużym niedoborem masy ciała, częstym pomijaniem posiłków czy stosowaniem głodówek. Niemniej ze względu na bardzo wybiórcze stosowanie produktów żywnościowych przez chorych należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia niedoborów pokarmowych. Dieta pacjentów powinna być urozmaicona (przy jej dobrej tolerancji).
W pracy z pacjentami chorującymi na ortoreksję nacisk trzeba położyć na edukację żywieniową. Chorzy są bardzo dobrze zaznajomieni z wszelkimi nowościami dietetycznymi, ale często ich przekonania są niewłaściwe. By mogli powrócić do prawidłowego sposobu żywienia, powinni zrozumieć swoje błędne sądy i przekonania na
ten temat. Rolą dietetyka jest zastąpienie ich potwierdzonymi naukowo informacjami oraz utrwalanie zdobytej wiedzy.
9.4.4. Bulimia
Głównym elementem leczenia jest psychoterapia indywidualna, która może być połączona z zajęciami grupowymi. Jeżeli to konieczne, można również włączyć terapię uzależnień. Korzystne efekty przynosi terapia poznawczo-behawioralna, systemowa, analityczna czy psychodynamiczna.
Należy wdrożyć leczenie obejmujące zaburzenia depresyjne, lękowe, chwiejność emocjonalną oraz wszelkie konsekwencje zdrowotne powstałe w przebiegu objawów. Podobnie jak w przypadku anoreksji, czasami wskazana jest hospitalizacja.
W procesie leczenia pacjentów z bulimią korzystne jest włączenie edukacji żywieniowej, omówienie procesu przyjmowania i trawienia składników odżywczych oraz wdrażanie prawidłowych nawyków żywieniowych. Analogicznie jak w innych zaburzeniach odżywiania się, leczenie żywieniowe bulimii zależy od indywidualnego stanu pacjenta. Przebieg choroby może doprowadzić do wielu problemów zdrowotnych. Należą do nich: odwodnienie, uszkodzenie szkliwa zębowego, zaburzenia pracy serca i gospodarki wodno-elektrolitowej, uszkodzenie narządów wewnętrznych (żołądka, przepony) oraz spadek masy ciała. Celem leczenia żywieniowego jest normalizacja masy ciała i poprawa ogólnego stanu pacjenta oraz wdrożenie prawidłowych nawyków żywieniowych.
Wszystkie konsekwencje zdrowotne należy przeanalizować na samym początku kontaktu z pacjentem. W przypadku wystąpienia niedożywienia postępowanie jest takie jak u chorych na anoreksję.
U pacjentów z bulimią obserwuje się lepszą współpracę z zespołem żywieniowym, gdy zmniejszają się u nich zachowania kompensacyjne oraz poprawia się wzorzec jedzenia. Wówczas do procesu leczenia można włączyć elementy edukacji dietetycznej (obejmujące aspekty anatomiczne, fizjologiczne funkcjonowania przewodu pokarmowego). Należy zwrócić uwagę na objawy, jakie odczuwa pacjent, oraz przeanalizować, w jakim stopniu dolegliwości te mogą wpływać na jego zdolność do prawidłowego przyjmowania posiłków.
W ocenie stanu chorego dietetykowi w dużej mierze może pomóc analiza składu ciała, przeprowadzana najczęściej metodą bioimpedancji (BIA). Ważnym elementem
II. Diagnostyka laboratoryjna wybranych chorób i stanów klinicznych
jest edukacja pod kątem konsekwencji, jakie niosą za sobą głodówki, restrykcyjne diety redukcyjne oraz brak stabilności w sposobie odżywiania się.
Więcej czasu należy poświęcić na wdrażanie konstruktywnych nawyków żywieniowych, wypracowanie regularności spożywania posiłków, odpowiedniego sposobu komponowania posiłków głównych i przekąsek. Pomocnym elementem może być prowadzenie dzienniczków żywieniowych, zawierających adnotacje na temat napadów objadania się oraz sytuacji czy zdarzeń, w jakich to nastąpiło. Pacjentom łatwiej wówczas będzie zmobilizować się do samokontroli częstości spożywanych posiłków i rozpoznawać uczucie głodu czy sytości. Będą mogli również zaobserwować okoliczności, w jakich dochodzi u nich do chęci lub samego aktu przejedzenia się oraz przeczyszczenia. Zdobyty w ten sposób materiał będzie także bardzo cenny w czasie odbywanej psychoterapii. Nieustannie należy pacjentom przypominać o tym, jaka jest rola pożywienia oraz w jakim celu powinni się stosować do prawidłowych nawyków żywieniowych.
Plan żywieniowy powinien się opierać na częstych posiłkach w ciągu dnia o prawidłowej objętości, co 3–4 godziny (jest to niezbędne, by pacjent nauczył się kontrolować napady głodu oraz reagować na uczucie sytości). Zaplanowane posiłki w połączeniu z leczeniem przeciwdepresyjnym wywierają pozytywny wpływ na realną liczbę posiłków i przekąsek w ciągu dnia. Pozwala to przyspieszyć zredukowanie liczby napadów objadania się. Aby uzyskać poprawę stanu fizjologicznego i psychicznego pacjenta, niezbędne jest wprowadzenie urozmaiconej diety.
W opiece nad pacjentem z bulimią należy posługiwać się gęstością odżywczą, a nie kalorycznością produktów. Chorym łatwiej zapanować nad napadami objadania się, jeżeli ich posiłki są sycące, ponieważ zawierają odpowiednią wartość odżywczą. Pod względem poznawczym pacjentom jest również łatwiej zaakceptować takie pojęcie, niż skupiać się na samej kaloryczności, co najczęściej budzi u nich lęk.
Aby pacjentom łatwiej było zapanować nad spożywaniem posiłków, można zastosować kilka zasad: powinni oni jeść w spokoju, na siedząco, zawsze używając tradycyjnych naczyń (w celu kontroli objętości posiłku) i sztućców. W czasie leczenia dietetycznego powinni się skupiać na tym, aby planować swoje posiłki i jadać je zgodnie z tym, co zostało wcześniej ustalone. Dieta pacjentów nie powinna być monotonna, należy kłaść nacisk na to, aby stopniowo zwiększać liczbę spożywanych produktów żywnościowych.
W przypadku bulimii trzeba uczulić pacjentów na to, aby nie spożywali posiłków zbyt szybko, można nawet z nimi ustalić czas na każdy posiłek.
Dieta chorych na bulimię powinna bazować na zasadach racjonalnego żywienia i być dobrana indywidualnie, zapotrzebowanie musi być zgodne z wiekiem oraz masą ciała. Jadłospis powinien być odpowiednio skomponowany pod kątem zawartości białek, tłuszczów i węglowodanów. Należy również zwrócić uwagę na podaż witamin (B1, B2, B6, B12, A, E, C) i składników mineralnych (Fe, Ca, Zn).
Stale trzeba monitorować gospodarkę wodno-elektrolitową pacjentów.
9.4.5. Bigoreksja
Leczenie żywieniowe osób chorujących na bigoreksję może być trudne ze względu na opór ze strony samych pacjentów. Jednocześnie jest niezbędne, by mogli wrócić do zdrowia. Jednym z głównych elementów tego zaburzenia jest stosowanie restrykcyjnej diety, mającej na celu ograniczenia, a czasami nawet wyeliminowanie tłuszczów z diety i zastąpienie ich białkiem. W procesie leczenia należy skupiać się na tym, by te proporcje odwracać i zwiększać podaż tłuszczów w diecie oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E, K, a zmniejszać ilość spożywanego białka.
Aby leczenie bigoreksji mogło być skuteczne, niezbędna jest pełna współpraca ze strony pacjenta, co będzie bardzo trudne bez jednoczesnego prowadzenia psychoterapii, a nawet leczenia psychiatrycznego. Ponieważ w obrazie bigoreksji występują objawy obsesyjno-kompulsywne oraz lęk, każda zmiana w sposobie żywienia może je nasilać.
9.4.6. ARFID
Leczenie żywieniowe ARFID jest procesem długotrwałym i skomplikowanym. W dużej mierze zależy od tego, jakie inne trudności wykazuje osoba chorująca na ARFID. Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń, konieczne jest interdyscyplinarne prowadzenie pacjenta. ARFID częściej dotyczy dzieci niż osób dorosłych, wobec czego rodzice powinni być zaangażowani w cały proces leczenia.
Główną metodą leczenia tego zaburzenia jest prowadzenie terapii karmienia. Zależnie od możliwości pacjenta powinno się powoli wprowadzać kolejne produkty. Należy pamiętać, że zjedzenie przez dziecko danej rzeczy jest ostatnim etapem. Wcześniej powinna nastąpić akceptacja wzrokowa, węchowa, dotykowa danego produktu żywnościowego. W tym celu można włączać do terapii różnego rodzaju zabawy, opierające się na pracy sensorycznej, poprzez dotykanie, miętolenie, wąchanie, lizanie. Terapie karmienia prowadzi się, używając również rozmaitych zabawek, gier, kart pracy oraz bajek. Wprowadzanie nowego produktu odbywa się w towarzystwie tego, który jest
Diagnostyka
Na pierwsze śniadanie chorzy z przewlekłą chorobą nerek mogą spożyć pieczywo niskobiałkowe z dodatkiem chudej wędliny, np. drobiowej, lub sera białego z małą porcją warzyw (np. 50 g) oraz kefir lub jogurt naturalny. Na drugie śniadanie można zaproponować pieczywo niskobiałkowe z dodatkiem wędliny lub sera białego, drobiu albo ryby oraz owoc. Obiad może się składać z chudych produktów białkowych (ryby, drób) oraz ziemniaków lub makaronu, lub ryżu z dodatkiem surowych warzyw. Na podwieczorek odpowiednie będą chude produkty białkowe z dodatkiem owoców. Na kolację można spożyć niskobiałkowe pieczywo z dodatkiem chudych produktów białkowych (wędlina, ser biały, ryby, drób) z dodatkiem małej porcji warzyw (ok. 50 g).
Zalecenia dla pacjentów poddawanych dializoterapii
Jednym z ważniejszych czynników determinujących zarówno czas przeżycia, jak i jakość życia chorych dializowanych jest ich sposób żywienia, a w konsekwencji stan odżywienia.
Do bardzo częstych powikłań przewlekłej choroby nerek należy niedożywienie związane z małą wartością energetyczną diety i niedostateczną podażą białka, dotyczące ponad 50% pacjentów dializowanych.
Zalecana podaż energii u chorych hemodializowanych (również z cukrzycą) wynosi 35 kcal/kg należnej mc., średnio 2000–2500 kcal/24 h. Wartość energetyczna diety może być zredukowana u osób starszych, otyłych i ze zmniejszoną aktywnością do 30 kcal/kg mc./24 h. W przypadku pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej powinna ona być również na poziomie 35 kcal/kg należnej mc./24 h. U pacjentów po 60.–65. roku życia zapotrzebowanie energetyczne spada do 30 kcal/kg mc./24 h. W odniesieniu do chorych dializowanych otrzewnowo w całkowitej puli kalorii należy uwzględnić energię wchłoniętą z glukozy w trakcie dializy. Chorym poddawanym ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (CADO) dostarczane jest średnio w ciągu doby 100–200 g glukozy, co stanowi 400–800 kcal.
Podaż białka w diecie pacjentów poddawanych dializom powinna przekraczać 1 g/kg należnej mc./24 h (ze względu na znaczne jego straty w czasie dializ). W grupie pacjentów hemodializowanych zaleca się spożycie białka w ilości 1,2 g /kg należnej mc./24 h (straty białka w czasie jednego zabiegu mogą wynosić 1–3 g), u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej jego podaż może wynosić 1,3 g/kg należnej mc./24 h (straty białka w ciągu doby sięgają 5–15 g i mogą być nasilone przy zapaleniu otrzewnej – można wówczas zwiększyć jego zawartość o 0,1–0,2 g/kg mc./24 h). Zaleca się, aby białko pełnowartościowe, pochodzenia zwierzęcego (mleko i przetwory
mleczne, mięso, drób, ryby, jaja) stanowiło ponad 50% spożywanego białka (białko pochodzenia roślinnego powinno być uzupełnieniem diety). Chorzy na cukrzycę powinni zwrócić uwagę na ograniczenie spożycia mleka z uwagi na obecność laktozy. U niektórych chorych trudności z realizacją zaleceń dotyczących podaży odpowiedniej ilości białka mogą wynikać z pogorszenia apetytu spowodowanego wchłanianiem glukozy, obecności płynu w jamie brzusznej bądź przewlekłego stanu zapalnego otrzewnej. W przypadku pacjentów, u których stwierdzono zbyt niską podaż białka lub rozwijające się niedożywienie, zaleca się wprowadzenie reedukacji żywieniowej w zakresie diety wysokobiałkowej i/lub doustnych suplementów pokarmowych (ONS).
Podaż tłuszczów w diecie pacjentów dializowanych powinna pokrywać 25–35% dziennego zapotrzebowania na energię, aczkolwiek w tej grupie często występują zaburzenia gospodarki lipidowej, dlatego zalecane jest spożywanie tłuszczów roślinnych (oleje słonecznikowy, sojowy, oliwa z oliwek, margaryna). Wykluczone powinno być spożywanie boczku, smalcu, słoniny, majonezu, śmietany. W przypadku pacjentów dializowanych z dyslipidemią korzystne jest, aby kwasy tłuszczowe nasycone pokrywały nie więcej niż 7%, kwasy tłuszczowe wielonienasycone – nie więcej niż 10%, a jednonienasycone – nie więcej niż 20% wartości energetycznej diety. Podaż cholesterolu pokarmowego nie powinna przekraczać 200 mg/24 h. Zawartość stanoli/steroli roślinnych może wynosić 2 g/24 h.
Węglowodany (przede wszystkim złożone) powinny dostarczać 50–60% wartości energetycznej całodziennej racji pokarmowej. U pacjentów poddawanych hemodializie cukry rafinowane nie powinny pokrywać więcej niż 10% całkowitego zapotrzebowania energetycznego. W przypadku osób poddawanych dializie otrzewnowej w bilansie energetycznym należy uwzględnić kaloryczność glukozy wchłanianej z płynu dializacyjnego. Obliczając liczbę pochodząc ych z niego kilokalorii, powinno się uwzględnić również liczbę i czas trwania wymian dializacyjnych, a także całkowitą objętość płynu dializacyjnego podanego w ciągu doby. Około 60% glukozy z płynu dializacyjnego może być wykorzystywane przez organizm jako substrat energetyczny. Przy dużym ładunku cukrów prostych często u pacjentów dializowanych otrzewnowo dochodzi do hipertriglicerydemii – zaleca się wówczas wykluczenie cukrów prostych z diety i zwiększenie podaży tłuszczu do 30–40% całkowitego zapotrzebowania energetycznego.
Podaż błonnika pokarmowego powinna wynosić 20–30 g/24 h, z uwzględnieniem błonnika rozpuszczalnego w wodzie w ilości 5–10 g/24 h.
Pacjenci dializowani powinni również przestrzegać zaleceń dotyczących właściwej podaży składników mineralnych i witamin. Gdy stężenie fosforanów nieorganicznych w surowicy krwi jest zwiększone, zaleca się, aby ich dieta przy odpowiedniej podaży energii i białka zawierała możliwie jak najmniej fosforu (10–17 mg/kg należnej mc./24 h). Rekomendacje KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) dotyczą codziennego przyjmowania fosforu w ilości 800–1000 mg/24 h u pacjentów hemodializowanych, u których stężenie fosforu w surowicy przekracza 5,5 mg/dl. Zalecane zbilansowanie i różnorodność w diecie chorych hemodializowanych mają na celu ograniczenie podaży fosforu i potasu przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniej podaży białka. U chorych dializowanych otrzewnowo podaż fosforu w diecie powinna wynosić 1000–1200 mg. W wytycznych KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) podkreślono, że należy uwzględniać źródła pochodzenia fosforu (produkty roślinne, zwierzęce czy dodatki do żywności), ponieważ składnik ten różni się biodostępnością w zależności od formy chemicznej i pochodzenia. Wchłanianie fosforu z diety bogatej w białko roślinne jest mniejsze (poniżej 50%) niż z diety bogatej w białko zwierzęce (około 70%). Problem w układaniu diety stanowi fosfor nieorganiczny zawarty w dodatkach do żywności, nie jest on bowiem uwzględniany w tabelach składu i wartości odżywczej żywności, a jego biodostępność jest bardzo wysoka (może sięgać nawet 100%). Zawartość dodatków do żywności mających w swoim składzie fosfor może się przyczyniać do spożywania wraz z dietą od 300 mg aż do 1 g tego pierwiastka na dobę.
Ze względu na ograniczenia spożycia fosforu chorzy dializowani są narażeni na niedobory wapnia, dlatego wskazana jest suplementacja tego makroelementu w ilości około 1500 mg/24 h, tak aby jego całodzienna podaż, zarówno z diety, jak i z suplementów, nie przekraczała 2000 mg. Należy również zwracać uwagę na żywność fortyfikowaną fosforanem wapnia (co zwiększa podaż fosforu), jak również na wzbogacanie jej węglanem wapnia i cytrynianem wapnia.
Chorzy powinni również uwzględnić ograniczenia podaży potasu z dietą. Według ESPEN zawartość tego makroelementu w całodziennych racjach pokarmowych pacjentów dializowanych powinna wynosić 2000–2500 mg (zapotrzebowanie na potas u osób poddawanych dializie otrzewnowej zawiera się w granicach 2500–3000 mg/24 h), ze wskazaniem, aby w przypadku ostrych zaburzeń podaż ta była dobierana indywidualnie po przeprowadzeniu badań diagnostycznych. Ograniczenie podaży potasu jest szczególnie ważne u chorych z bezmoczem lub niewielką diurezą resztkową.
W przypadku pacjentów z wysokim stężeniem potasu we krwi należy ograniczyć w diecie: suszone owoce, nasiona – do 2 łyżek dziennie, soki owocowe – do ½ szklanki dziennie (jabłkowy, żurawinowy, winogronowy, ananasowy), mleko, jogurt – do
1 szklanki dziennie (250 ml), czarną herbatę i kawę – do 2 szklanek dziennie (500 ml). Ponadto zalecane jest unikanie soków: pomarańczowego, pomidorowego, marchwiowego i innych soków warzywnych, produktów zbożowych pełnoziarnistych, ograniczenie spożycia nasion roślin strączkowych do ½ szklanki na tydzień oraz niestosowanie zamienników soli zawierających potas.
Podaż sodu w diecie również powinna być dobierana indywidualnie w zależności od występujących obrzęków i nadciśnienia tętniczego. Zaleca się, by wynosiła ona 1,8–2,5 g/24 h. Bardziej restrykcyjne ograniczenia mogą być niewykonalne dla chorych z uwagi na obecność sodu w bardzo wielu powszechnie używanych produktach.
W przypadku pacjentów dializowanych mogą występować niedobory m.in. żelaza, cynku, selenu. Chorzy są narażeni na utratę żelaza w czasie dializoterapii (utrata krwi) oraz z powodu utajonych krwawień z przewodu pokarmowego i zwiększonego zapotrzebowania w czasie nasilonej erytropoezy. Podaż żelaza z dietą powinna wynosić 8 mg/24 h w przypadku mężczyzn i 15 mg/24 h w przypadku kobiet U osób dializowanych dawki podawanych preparatów żelaza powinny być dobierane indywidualnie, zależnie od stopnia niedoboru i nasilenia niedokrwistości.
Podaż cynku z dietą pacjentów dializowanych powinna wynosić 10–15 mg/24 h u mężczyzn i 8–12 mg/24 h u kobiet. Standardowa suplementacja nie jest wskazana, natomiast może być rozważana w przypadku występowania klinicznych objawów niedoboru tego składnika, a także niedostatecznej podaży białka i zbyt małej kaloryczności diety.
Spożycie selenu powinno wynosić w przypadku mężczyzn i kobiet 55 μg/24 h. Stosowanie suplementów tego pierwiastka jest uzasadnione, jeśli występują jego niedobory (a nie profilaktycznie).
U chorych dializowanych stwierdza się również duże straty witamin, dlatego zalecana jest suplementacja diety. Ważne, aby pacjenci przyjmowali preparaty przeznaczone specjalnie dla osób dializowanych (preparaty dla osób zdrowych mogą zawierać inne dawki poszczególnych składników). W przypadku chorych leczonych dializami suplementy witamin rozpuszczalnych w wodzie są wskazane, jeżeli nie otrzymują oni innych suplementów żywieniowych. Zgodnie z rekomendacjami nie ma wskazań do stosowania suplementów witamin A, B12, E, uznaje się bowiem, że ich źródła pokarmowe są wystarczające do pokrycia dobowego zapotrzebowania na te witaminy u osób z PChN. Suplementacja witaminy D powinna być ustalana indywidualnie, w zależności od stopnia nasilenia zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej (tab. 13.4).
Tabela 13.4.
Zalecana dzienna suplementacja witamin dla osób leczonych za pomocą hemodializy i dializy otrzewnowej
WitaminaHemodializaDializa otrzewnowa
Tiamina [mg/24 h]1,21,2
Ryboflawina [mg/24 h]1,31,3
Kwas pantotenowy [mg/24 h]55
Niacyna [mg/24 h]1616
Pirydoksyna HCl [mg/24 h]*1010
Witamina C [mg/24 h]9090
Kwas foliowy [mg/24 h]11
Witamina ABez suplementacjiBez suplementacji
Witamina DIndywidualnieIndywidualnie
Witamina KBez suplementacjiBez suplementacji
* 10 mg pirydoksyny HCl odpowiada 8,21 mg wolnej pirydoksyny.
Źródło: S. Małgorzewicz, K. Ciechanowski, I. Kozłowska i wsp.: Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek – stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Forum Nefrol. 2019; 12(4): 240–278.
Podaż płynów u pacjentów dializowanych również musi być kontrolowana. Przyrost masy ciała między dializami nie powinien przekraczać 4–4,5%. U pacjentów hemodializowanych zalecana podaż płynów powinna wynosić 1000 ml/24 h plus objętość płynów równa diurezie w dniu poprzednim. Ilość płynów może ulec zwiększeniu m.in. w przypadku występowania podwyższonej temperatury ciała, biegunki, wymiotów czy nadmiernej potliwości. W przypadku pacjentów dializowanych otrzewnowo ilość wypijanych płynów powinna wynosić tyle, co ilość wydalanego moczu na dobę + 500 ml. U stabilnych chorych dializowanych otrzewnowo do wymienionych objętości należy doliczyć wielkość dobowej ultrafiltracji. Przy ustalaniu dozwolonej ilości wypijanych płynów trzeba pamiętać, że tzw. sucha dieta zawiera około 400–500 ml płynów.
Płynami zalecanymi dla pacjentów dializowanych są wody mineralne (niskozmineralizowane), słaba herbata (czarna i zielona), herbaty owocowe, kompoty niskosłodzone, soki owocowe i warzywne (niewskazane przy podwyższonym stężeniu potasu w surowicy krwi), mleko i napoje mleczne (w ograniczonych ilościach ze względu na znaczną obecność fosforu). Przeciwwskazane są słodzone soki, napoje typu coca-cola, napoje energetyzujące, wysokozmineralizowane wody mineralne, czekolada, kakao. Aby nie wzbudzać pragnienia, chorzy powinny unikać zarówno słonych, jak
i słodkich przekąsek, a także rozłożyć dozwoloną ilość płynów na kilka porcji spożywanych w ciągu dnia (a nie wypijać jedną) oraz używać naczyń (kubki, filiżanki, szklanki) o mniejszej pojemności. Pomocne może być również płukanie jamy ustnej bez połykania płynów i ssanie plastrów świeżych owoców (cytryna, pomarańcza).
Przygotowując swoje jadłospisy, chorzy dializowani mogą wybierać z grupy produktów zbożowych pieczywo jasne, mieszane, drobne kasze, makarony, płatki ryżowe, jęczmienne, a unikać pieczywa pełnoziarnistego, makaronu pełnoziarnistego, brązowego ryżu, otrębów, kaszy gryczanej, musli z suszonymi owocami. Warzywa powinny być wybierane świeże, a także mrożone, z wykluczeniem konserwowych, solonych. Podobnie najlepsze będą owoce świeże lub mrożone, należy natomiast unikać owoców kandyzowanych lub w słodkich syropach. Z mleka i jego przetworów chorzy mogą spożywać produkty o obniżonej zawartości tłuszczu, takie jak jogurt, kefir, maślanka, chudy twaróg. Wykluczone z diety powinny być pełnotłuste mleko, sery żółte, topione, pleśniowe, jogurty owocowe i mleko skondensowane. Dozwolone są również w niewielkich ilościach chude gatunki mięsa (cielęcina, jagnięcina, młoda wołowina, królik, kurczak, indyk bez skóry). Najlepiej unikać zakupu mięsa i wędlin przetworzonych przemysłowo (wysoka zawartość sodu), a piec mięso samodzielnie z dodatkiem dozwolonych przypraw, po czym spożywać na zimno zamiast wędlin. Chorzy powinni unikać tłustych gatunków mięs, podrobów, pasztetów, salcesonu, kaszanki, golonki, parówek, tłustych wędlin, jaj. Ryby powinny być wybierane w postaci gotowanej (również na parze), pieczonej, z rusztu, a wykluczone – smażone w panierce. Powinno się również unikać konserw rybnych i owoców morza, ryb wędzonych, ryb w galarecie z dodatkiem tłustych sosów. Z zup w małych ilościach (około 200 ml) można spożywać zupy jarzynowe, czysty czerwony barszcz (bez uszek z grzybami) oraz zupy kremy z różnych warzyw. Przeciwwskazane są: zupa grzybowa, grochowa, fasolowa, z soczewicy, na wywarach z kości i mięsa, z dodatkiem kostek rosołowych i zupy podprawiane żółtkiem. Jako danie główne mogą być spożywane w niewielkich ilościach pieczony schab, szynka, polędwica wołowa, indyk, ale również klopsiki, pulpety, dania z makaronów z lekkimi sosami (koperkowy), pierogi z farszem warzywnym lub owocowym, naleśniki z serem twarogowym lub dżemem, zapiekanki warzywne. Z potraw przygotowywanych jako dania obiadowe przeciwwskazane są tłuste pieczenie, kotlety schabowe panierowane i smażone, makarony pełnoziarniste z sosami mięsnymi lub grzybowymi, pierogi z farszem mięsnym lub grzybowym i z soczewicą, naleśniki z farszem mięsno-grzybowym, smażone i duszone potrawy z grzybów i podrobów, a także zapiekanki z żółtym serem oraz pizza z salami, grzybami i żółtym serem.
Z tłuszczów mogą być stosowane oleje: rzepakowy, sojowy, oliwa z oliwek, margaryny miękkie dobrej jakości. Przeciwwskazane są margaryny twarde, oleje kokosowy i palmowy, majonez, śmietana (może być zastąpiona jogurtem naturalnym).