SPIS TREŚCI
ZAGADNIENIA OGÓLNE
1. Historia ortopedii – Jacek Kruczyński, Andrzej Nowakowski, Paweł Kokoszka
2. Mianownictwo. Akronimy i skróty – Marek Jóźwak, Maciej Bręborowicz
3. Badanie ortopedyczne – Marek Jóźwiak, Tomasz Trzeciak
4. Obrazowanie narządu ruchu – Katarzyna Katulska, Łukasz Łapaj
5. Diagnostyka neurofizjologii klinicznej w ortopedii i rehabilitacji – Juliusz Huber
6. Wzrost kości – Paweł Koczewski
7. Zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej. Osteoporoza – Piotr Leszczyński
8. Kompensacja i adaptacja w narządzie ruchu – Tomasz Kotwicki
9. Podstawy biomechaniki człowieka. Chód – Marek Jóźwiak, Faustyna Manikowska, Brian Po-Jung
10. Metody leczenia ortopedycznego – Łukasz Łapaj, Jan Zabrzyński
11. Odruchowa dystrofia współczulna – Przemysław Lubiatowski
12. Zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych – Marek Tomaszewski, Robert Spławski
13. Mikrochirurgia i replantacje – Leszek Romanowski, Marta Ślęzak
14. Infekcje kości i stawów. Gruźlica kostno-stawowa – Jacek Markuszewski, Łukasz Łapaj
15. Profilaktyka i postępowanie w zakażeniu miejsca operowanego w ortopedii i traumatologii narządu ruchu – Juliusz Rager
16. Problem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – Zbigniew Krasiński, Beata Krasińska
17. Nowotwory narządu ruchu – Jacek Markuszewski, Maciej Bręborowicz, Karol Balcerkiewicz
18. Choroba zwyrodnieniowa stawów – Łukasz Łapaj, Leszek Kaczmarek
19. Endoprotezoplastyka stawów – Łukasz Łapaj, Piotr Ogrodowicz
20. Układowe zniekształcenia i choroby narządu ruchu – Michał Walczak, Tomasz Kotwicki, Marek Jóźwiak, Piotr Janusz
21. Choroby reumatyczne z punktu widzenia ortopedycznego – Waldemar Woźniak, Marek Rabski, Leszek Kaczmarek, Dorota Sikorska, Włodzimierz Samborski
22. Zaburzenia osi i nierówność kończyn. Metoda Ilizarowa – Paweł Koczewski, Milud Shadi, Leszek Romanowski .
23. Choroby przeciążeniowe – Łukasz Paczesny, Szymon Gryckiewicz
24. Martwice niedokrwienne kości – Jacek Kruczyński, Leszek Romanowski
25. Przepuklina oponowo-rdzeniowa – Marek Jóźwiak, Piotr Harasymczuk
26. Mózgowe porażenie dziecięce – Marek Jóźwiak, Maciej Idzior, Leszek Kaczmarek
27. Neuropatie uciskowe – Paweł Surdziel
28. Cele i zadania usprawniania chorych z dysfunkcjami narządu ruchu – Marek Jóźwiak
29. Rehabilitacja medyczna w chorobach narządu ruchu – Ewa Lucka, Dagna Dreczka, Agnieszka Wareńczak-Pawlicka, Elżbieta Skorupska
30. Zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze, technologie wspomagające rehabilitację – Joanna Dudzińska, Katarzyna Kaźmierczak, Przemysław Lisiński
31. Amputacje i protezowanie kończyn – Marek Jóźwiak, Piotr Czarnecki, Marta Jokiel, Aleksandra Wadas-Żołna, Paweł Sip
ORTOPEDIA SZCZEGÓŁOWA
KRĘGOSŁUP KLATKA PIERSIOWA MIEDNICA
32. Kręcz szyi – Tomasz Kotwicki, Piotr Janusz
33. Wady w postawie ciała – Tomasz Kotwicki
34. Skrzywienia kręgosłupa – Maciej Głowacki, Tomasz Kotwicki, Piotr Janusz, Piotr Harasymczuk
35. Choroba Scheuermanna – Tomasz Kotwicki, Piotr Janusz
36. Wady klatki piersiowej – Tomasz Kotwicki, Krystian Pawlak
37. Kręgoszczelina i kręgozmyk – Łukasz Kubaszewski, Wojciech Jurasz, Mikołaj Dąbrowski
38. Choroby krążka międzykręgowego – Łukasz Kubaszewski
39. Zespoły bólowe kręgosłupa. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa – Łukasz Kubaszewski, Mikołaj Dąbrowski
KOŃCZYNA GÓRNA
40. Wady wrodzone kończyny górnej – Leszek Kaczmarek
Bark
41. Bolesny bark – Przemysław Lubiatowski
42. Niestabilność stawu ramiennego – Przemysław Lubiatowski
Łokieć
43. Entezopatie okolicy stawu łokciowego – Piotr Ogrodowicz
44. Przykurcz stawu łokciowego – Piotr Ogrodowicz
Nadgarstek i ręka
45 Przykurcz Dupuytrena – Piotr Czarnecki
46. Choroba de Quervaina – Piotr Czarnecki
47. Zakleszczające zapalenie pochewki ścięgien – Piotr Czarnecki
48. Bolesny nadgarstek – Piotr Czarnecki
KOŃCZYNA DOLNA
Staw biodrowy. Udo
49. Wrodzony niedorozwój uda. Biodro szpotawe dziecięce – Milud Shadi, Paweł Koczewski, Piotr Janusz
50. Rozwojowa dysplazja i zwichnięcie stawu biodrowego – Marek Jóźwiak, Jacek Kruczyński
51. Ropne zapalenie stawu biodrowego u dzieci – Michał Walczak, Łukasz Woźniak
52. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej – Paweł Koczewski, Waldemar Woźniak, Łukasz Woźniak
53. Przemijające zapalenie stawu biodrowego – Michał Walczak, Łukasz Woźniak
54. Choroba Perthesa – Michał Walczak, Łukasz Woźniak
55. Konflikt udowo-panewkowy – Jacek Markuszewski, Waldemar Woźniak
56. Jałowa martwica głowy kości udowej u dorosłych – Jacek Kruczyński
Staw kolanowy
57. Niestabilność stawu rzepkowo-udowego. Nawykowe i nawrotowe zwichnięcie rzepki – Jarosław Feluś, Jacek Kruczyński
58. Choroba Blounta, piszczel szpotawa u dzieci i młodzieży – Michał Walczak
59. Zespoły bólowe przedniego przedziału stawu kolanowego – Łukasz Paczesny, Jacek Kruczyński
60. Jałowa oddzielająca martwica chrzęstno-kostna – Jacek Kruczyński, Paweł Chodór
61. Torbiel dołu podkolanowego – Tomasz Trzeciak
62. Choroba Osgooda–Schlattera – Paweł Michalski, Jacek Kruczyński
Goleń i stopa
63. Wady wrodzone goleni – Paweł Koczewski, Milud Shadi
64. Wrodzona stopa końsko-szpotawa. Wrodzone przywiedzenie przodostopia. Stopa serpentynowa. Wrodzone odwiedzenie przodostopia – Marek Napiontek
65. Inne wybrane wrodzone wady stopy – Marek Napiontek, Marek Jóźwiak
66. Stopa płasko-koślawa nabyta – Marek Napiontek
67. Paluch koślawy. Metatarsalgia – Henryk Liszka, Marek Napiontek
TRAUMATOLOGIA NARZĄDU RUCHU
68. Mechanizmy i zaburzenia zrostu kostnego – Paweł Koczewski, Bartosz Musielak
69. Podstawowe zagadnienia traumatologii narządu ruchu – Kamil Graboń, Paweł Ślęczka, Łukasz Paczesny, Paweł Reichert
70. Specyfika złamań kości u dzieci – Milud Shadi, Maciej Idzior
71. Stany nagłe w ortopedii i traumatologii dziecięcej – Magdalena Kwiatkowska, Jarosław Czubak
72. Traumatologia sportowa – Jacek Kruczyński, Przemysław Lubiatowski, Wojciech Jurasz, Jacek Jaroszewski . . 817
73. Złamania kręgosłupa – Łukasz Kubaszewski
74. Obrażenia miednicy – Jacek Markuszewski, Michał Kułakowski
75. Obrażenia okolicy barku – Przemysław Lubiatowski
76. Obrażenia okolicy łokcia – Piotr Ogrodowicz .
77. Obrażenia okolicy nadgarstka i ręki – Piotr Czarnecki
78. Uszkodzenia nerwów – Leszek Romanowski, Michał Harasymczuk, Piotr Czarnecki
79. Uszkodzenia ścięgien zginaczy i prostowników ręki – Robert Spławski
80. Złamania bliższego końca kości udowej – Jacek Markuszewski, Karol Elster
81. Obrażenia wewnętrzne stawu kolanowego – Jacek Kruczyński, Urszula Zdanowicz, Tomasz Trzeciak
82. Złamania okolicy stawu kolanowego – Jacek Markuszewski, Karol Elster
83. Złamanie trzonu kości piszczelowej – Karol Elster
84. Uszkodzenia ścięgna Achillesa – Łukasz Paczesny
85. Złamania kostek goleni – Karol Elster, Michał Kułakowski
86. Złamania kości piętowej – Mirosław Falis
Skorowidz
867
881
891
905
915
929
955
RYCINA 34.13.
Radiogram kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej – stan przedoperacyjny.
RYCINA 34.14.
Radiogram kręgosłupa w projekcji bocznej – stan przedoperacyjny.
RYCINA 34.15.
Radiogram kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej – stan pooperacyjny.
RYCINA 34.16.
Radiogram kręgosłupa w projekcji bocznej – stan pooperacyjny.
radiogram kręgosłupa w projekcji AP na wyciągu, dla uwidocznienia stopnia korektywności skoliozy (ryc. 34.17); radiogramy kręgosłupa w tzw. przechyłach korekcyjnych.
TK
Przydaje się do oceny stopnia rotacji kręgosłupa, szerokości nasad kręgów, obecności kostnopochodnych wad wrodzonych.
MRI
Jest potrzebne w razie odchyleń w badaniu neurologicznym u pacjentów ze skoliozami lewostronnymi w części piersiowej kręgosłupa, przy obserwowanej
szybkiej progresji skoliozy, a także w przypadku skolioz przebiegających ze zwiększeniem kifozy w części piersiowej kręgosłupa.
Skoliozy wczesnodziecięce (infantile scoliosis)
W skoliozach wczesnodziecięcych i niektórych dziecięcych metodą postępowania z wyboru jest rozłożona na wiele etapów leczenia korekcja skoliozy według założeń Harringtona z odroczoną spondylodezą według Moe.
Operację wykonuje się za pomocą różnego rodzaju implantów, dystraktorów z generalnym utrzymaniem założenia Harringtona, jakim jest korekcja skoliozy osiągana poprzez dystrakcję kręgosłupa.
Etiologia
Bezpośredni mechanizm urazu – upadek z wysokości; wypadek komunikacyjny; uraz wysokoenergetyczny powodujący oprócz złamania obrażenia tkanek otaczających.
Patogeneza
Siły powodujące uraz działają osiowo i z nagłym przyśpieszeniem, powodując różnego rodzaju wzorce złamania kości piętowej oraz uszkodzenia tkanek otaczających; powstałe przemieszczenia odłamów skutkują skróceniem, poszerzeniem i obniżeniem wysokości kości piętowej oraz uszkodzeniem powierzchni stawowych; specyficzna budowa tkanek miękkich otaczających kość piętową prowadzi do obrzęku stopy i wtórnie do wytworzenia pęcherzy (martwica warstwy powierzchownej skóry); jeśli ciśnienie w przedziałach stopy przewyższy ciśnienie przepływu krwi w tętnicach, dochodzi do zaburzeń nerwowo-mięśniowych i rozwoju zespołu przedziałów powięziowych; nierozpoznany i nieleczony w odpowiednim czasie zespół przedziałów powięziowych jest przyczyną często nieodwracalnych zmian i trwałych deformacji stopy; tkanki mięśniowa i łączna w wyniku uszkodzenia tracą swoje właściwości i zamieniają się w tkankę bliznowatą, co dodatkowo ogranicza jej ruchomość; nieanatomiczne wygojenie złamań kości piętowej skutkuje naruszeniem złożonej biomechaniki stawu skokowo-piętowego, skokowo-łódkowatego i piętowo-sześciennego.
Przebieg choroby i obraz kliniczny
Wywiad
Okoliczności i mechanizm urazu, czas od momentu urazu; wykluczenie innych obrażeń (złamanie kręgosłupa, złamania kości piętowej strony przeciwnej oraz innych obrażeń w obrębie tej samej kończyny); wykluczenie złamania otwartego, ocena dynamiki obrzęku i stanu skóry, wychwycenie symptomów zespołu przedziałów powięziowych, status naczyniowo-neurologiczny kończyny (warto porównać ze stroną przeciwną w przypadku złamania jednej kości piętowej); dotychczasowy wywiad chorobowy, uzależnienia (alkohol, nikotyna, narkotyki); wywiad środowiskowy i określenie zdolności do współpracy w okresie pooperacyjnym.
Badanie kliniczne
Palpacyjna bolesność tyłostopia, obrzęk, krwiak okolicy łuku podłużnego stopy (objaw Mondora), pęcherze (ryc. 86.2);
RYCINA 86.2.
Obraz kliniczny stopy po złamaniu kości piętowej (pęcherz jako objaw martwicy kolejnych warstw tkanki skórnej, patognomiczny objaw Mondora od strony podeszwowej śródstopia).
57.3.
Nawykowe zwichnięcie rzepki: a – w wyproście: prawa rzepka przemieszczona na boczną powierzchnię dystalnego odcinka uda (owal); b – w zgięciu: lewa rzepka przemieszczona na boczną powierzchnię kłykcia bocznego kości udowej podczas zgięcia w stawie kolanowym (strzałki).
Badania dodatkowe
Obrazowanie
RTG
Służy do oceny: uszkodzeń kostno-chrzęstnych – mała czułość; czynników predysponujących: projekcja boczna – ocena wysokości rzepki (wskaźnik Catona-Deschampsa) i morfologii bloczka (crossing sign, supratrochlear spur, double contour sign), projekcja osiowa – nieskuteczna w ocenie bloczka i lateralizacji rzepki w wyproście.
USG
Stosowane do: oceny uszkodzeń urazowych MPFL; diagnostyki złamań kostno-chrzęstnych (ciała wolne);
lokalizacji loży.
TK
Pozwala na: diagnostykę złamań kostno-chrzęstnych (ciała wolne);
lokalizację loży; ocenę czynników predysponujących, takich jak: lateralizacja guzowatości piszczeli, morfologia bloczka, wysokość rzepki, profil rotacyjny (torsja kości udowej, torsja w stawie kolanowym, torsja piszczeli).
MRI
Umożliwia: ocenę uszkodzeń urazowych MPFL; diagnostykę złamań kostno-chrzęstnych (ciała wolne);
57. Niestabilność stawu rzepkowo-udowego. Nawykowe i nawrotowe zwichnięcie rzepki
lokalizację loży (patrz ryc. 57.2); ocenę czynników predysponujących, takich jak: lateralizacja guzowatości piszczeli, morfologia chrzęstna bloczka, wysokość rzepki; ocenę profilu rotacyjnego (torsja kości udowej, torsja w stawie kolanowym, torsja piszczeli); bez ekspozycji na promieniowanie jonizujące.
Różnicowanie
1. Zwichnięcie pierwszorazowe – inne przyczyny masywnego krwiaka w stawie kolanowym (uszkodzenie ACL, złamanie wyniosłości międzykłykciowej piszczeli, złamanie stawowe nasady piszczeli lub kości udowej).
2. Zwichnięcie nawrotowe – inne rodzaje niestabilności kolana: najczęściej niestabilność przednia lub przednio-boczna, przyśrodkowa; inne typy są rzadsze.
Profilaktyka
Profilaktyka nawrotów po urazowym zwichnięciu rzepki
Prawidłowa, selektywna kwalifikacja do leczenia nieoperacyjnego lub operacyjnego po zwichnięciu pierwszorazowym, oparte na analizie uszkodzeń oraz obecności i nasilenia czynników predysponujących.
Leczenie
Leczenie nieoperacyjne
1. W pierwszorazowym zwichnięciu – skuteczne w wybranych grupach pacjentów (kwalifikacja na podstawie patellar instability severity score – PISS). Unieruchomienie przez 4–6 tygodni, następnie trening funkcjonalny (wzmacnianie mięśnia czworogłowego, zwłaszcza głowy przyśrodkowej,
wzmacnianie prostowników stawu biodrowego, reedukacja propriocepcji).
2. W zwichnięciu nawrotowym i nawykowym –leczenie zachowawcze jest nieskuteczne.
Leczenie operacyjne
1. Zwichnięcie pierwszorazowe lub nawrotowe: naprawa/rekonstrukcja uszkodzeń – repozycja i stabilizacja złamań kostno-chrzęstnych (patrz ryc. 57.2), rekonstrukcja uszkodzonych stabilizatorów więzadłowych (MPFL, rzadziej więzadło rzepkowo-piszczelowe przyśrodkowe); korekcja czynników predysponujących (zależnie od deformacji) – obniżenie i/lub medializacja guzowatości piszczeli, trochleoplastyka kości udowej (pogłębiająca, resekcyjna, elewacyjna – zależnie od typu deformacji), osteotomie kości udowej (dewalgizujące lub derotacyjne) i/lub kości piszczelowej (proksymalnie lub dystalnie do guzowatości piszczeli).
Uwaga!
Boczne uwolnienie rzepki jako procedura izolowana nie powinno być stosowane w leczeniu niestabilności rzepki – jest nieskuteczne, a ponadto nasila niestabilność stawu rzepkowo-udowego.
Duplikacja troczka przyśrodkowego ma bardzo ograniczone zastosowanie i w praktyce została zastąpiona przez rekonstrukcję MPFL. Operacje korekcyjne wykonywane w okresie wzrostu należy prowadzić tak, by nie uszkodziły chrząstek wzrostowych.
2. Zwichnięcie nawykowe w wyproście – rekonstrukcja MPFL oraz korekcja czynników predysponujących, najczęściej trochleoplastyka pogłębiająca bloczka; ewentualnie korekcja zaburzeń torsyjnych, wysokości rzepki, lateralizacji guzowatości piszczeli.
Fotografie ilustrujące założenia metodyczne: A – badania polielektromiograficznego neurofizjologii klinicznej (a – elektrody powierzchniowe rejestrujące czynność grup mięśniowych działających antagonistycznie na stawie skokowym i kolanowym prawej i lewej strony); b – pr zykłady rejestracji wyników); B – neuromonitoringu neurofizjologicznego śródoperacyjnych rejestracji ruchowych potencjałów wywołanych (MEP) po stymulacji przezczaszkowej (a – parą elektrod implantowanych podskórnie do czepca) za pomocą serii impulsów elektrycznych aktywujących ośrodki kory ruchowej w zakresie unerwienia mięśni kończyn górnych i dolnych obustronnie; b – podczas korekcji chirurgicznej skoliozy systemem implantów korekcyjnych; c – z zasadami odstępu aparatury rejestrującej od pola operacyjnego; d–f – z rejestracją z mięśni i/lub nerwów elektrodami igłowymi lub powierzchniowymi).
ogólne
Profilaktyka
Przestrzeganie zasad BHP w miejscu pracy; właściwe i uważne obchodzenie się z narzędziami podczas prac domowych.
Leczenie
Leczenie nieoperacyjne
Wprowadza się przy uszkodzeniu ścięgien zginaczy < 50–60% przekroju (ćwiczenia w odciążeniu lub unieruchomienie). Oceny należy dokonać podczas eksploracji rany lub później w trakcie badania USG. Uszkodzenie prostowników w strefie I–V może być leczone zachowawczo poprzez unieruchomienie.
Leczenie operacyjne
Wskazania: stosuje się przy uszkodzeniu ścięgien zginaczy > 50–60% przekroju oraz w przypadku uszkodzenia ścięgien prostowników z naruszeniem ciągłości skóry.
Metody leczenia:
szew pierwotny (po urazie) – wykonywany do 24 godzin po urazie; szew pierwotny odroczony – zaopatrzenie rany i wykonanie szwu w przedziale czasu od 24 godzin do 10 dni po urazie; szew wtórny – po 10 dniach do 4–5 tygodni od urazu.
Szwy pierwotny i pierwotny odroczony dają najlepsze rezultaty. Po upływie 4–5 tygodni wykonuje się wtórną rekonstrukcję ścięgien. Zespolenie ścięgna powinno być wykonane przez osobę do tego przeszkoloną. Zerwanie zespolenia w trakcie usprawniania i ponowna operacja pogarsza rokowanie. W celu poszerzenia pola operacyjnego stosowane są cięcia zygzakowate. Zapobiega to powstawaniu blizn przykurczających. Podczas operacji należy zachować troczki zginaczy dla prawidłowej
funkcji palca; ich brak powoduje przykurcz stawu, więc przynajmniej troczki A2 i A4 w obrębie palców i troczek skośny w obrębie kciuka powinny być zachowane (ryc. 79.6).
Pierwszy etap dwuetapowej rekonstrukcji ścięgna palca małego. Zygzakowate cięcie skórne. Nerwy palcowe w trakcie zespalania (żółte wskaźniki). Silikonowa proteza ścięgna wsunięta w zachowane troczki zginaczy (niebieskie wskaźniki).
Do szycia rekomendowane są plecionki niewchłanialne, a najskuteczniejszymi metodami zespolenia są techniki z użyciem szwów wieloniciowych. Oznacza to, że przez miejsce zespolenia przechodzi więcej niż dwie nici. Jak wynika z najnowszych badań, najodpowiedniejsze do tego rodzaju zespoleń są szwy czteroniciowe lub sześcioniciowe (ryc. 79.7).
Dodatkowo zakładany jest szew obszywający na końce ścięgna (ryc. 79.7b), przywracając mu obły kształt i zmniejszając przez to opory podczas przesuwania się ścięgna w jego pochewce. Szew ten zwiększa także wytrzymałość ścięgna. Po zszyciu wykonuje się test przesuwu, sprawdzając, czy wykonane zespolenie nie powoduje blokowania się ścięgna podczas ruchu w obrębie troczków. Zabiegi dotyczące palców można wykonywać w znieczuleniu miejscowym, dzięki czemu chory może samodzielnie ruszać palcem podczas testu.
RYCINA 79.7.
Szwy wieloniciowe: a – dwuniciowy modyfikowany szew Kesslera; b – obszycie szwu głównego szwem okrężnym; c – szew krzyżowy, przykład szwu wieloniciowego.
W przypadku uszkodzenia częściowego powyżej 50% szew ścięgna powinien być założony tak jak przy uszkodzeniu całkowitym. Oderwanie awulsyjne należy zaopatrzyć, wszywając koniec ścięgna w miejsce jego przyczepu (ryc. 79.8).
Technika operacyjna akceptowana przez autora tego rozdziału opisana jest w: Cannon D.L.: Obrażenia ścięgien prostowników i zginaczy [w:] Campbell. Ortopedia operacyjna, red. S.T. Canale, J.H. Beaty, red. wyd. pol. D. Kusz. MediPage, Warszawa 2015––2017, str. 3300–3302 i 3310–3314.
RYCINA 79.8.
Zaopatrzenie oderwania awulsyjnego: a – wiercenie otworu w paliczku dalszym w celu przeprowadzenia szwu przezkostnego; b – klips stabilizujący szew przedkostny na paznokciu; ułożenie palców wskazuje na odtworzenie kaskady palców – prawidłowego napięcia ścięgna.
Rekonstrukcja wtórna: Jednoetapowa plastyka ścięgna – stosowana jest w przypadku małych ran z uszkodzeniem skóry i/ lub nerwu z zachowanym zakresem ruchu w stawach palca – uszkodzone ścięgno zastępowane jest wolnym przeszczepem ścięgna (ryc. 79.9).
– Jako przeszczep najczęściej stosowane jest ścięgno mięśnia dłoniowego długiego lub podeszwowego.
Uszkodzenia ścięgien zginaczy i prostowników ręki
RYCINA 78.8.
Transfery nerwów: a – ułożenie pacjenta; b – transfer gałęzi nerwu promieniowego na nerw pachowy; c – ekspozycja wraz z oznaczeniem nerwów pośrodkowego i łokciowego oraz gałęzi nerwu mięśniowo-skórnego; d – transfer pęczków z nerwów pośrodkowego i łokciowego na gałąź do mięśni ramiennego i dwugłowego w celu odzyskania czynnego zgięcia w łokciu.
We wszystkich okolicach kończyny górnej wykorzystuje się przeniesienia ścięgien, głównie w celu wsparcia odwodzenia barku i rotacji zewnętrznej poprzez przeniesienie najszerszego grzbietu lub dolnej części mięśnia czworobocznego.
Przeniesienie mięśnia piersiowego większego, przyczepu zginaczy palców i nadgarstka lub
mięśnia najszerszego grzbietu może być rozwiązaniem w przypadku braku zgięcia łokcia.
Przeniesienia w obrębie ręki dobierane są indywidualnie na podstawie oceny klinicznej i dostępnych, wystarczająco silnych (5 w skali Lovetta) działających mięśni, których wykorzystanie nie spowoduje utraty istotnej funkcji.
78. Uszkodzenia nerwów
RYCINA 81.16.
Śródkostne szycie korzenia łąkotki.
Kryteria powrotu do pełnej sprawności obejmują: dobre gojenie sprawdzane w MRI, brak dolegliwości bólowych oraz pełne wyrehabilitowanie kończyny.
Techniki operacyjne akceptowane przez autorów tego rozdziału opisane są w: Phillips B.B., Mihalko M.J.: Artroskopia kończyny dolnej [w:] Campbell. Ortopedia operacyjna, t. 3, red. S.T. Canale, J.H. Beaty, red. wyd. pol. D. Kusz. MediPage, Warszawa 2015–2017, str. 2423.
Rokowanie. Kolano po meniscektomii
Meniscektomia przynosi krótkoterminową ulgę w bólu, jednak z czasem może się rozwinąć zespół objawów zwanych kolanem pomeniscektomijnym (post-meniscectomy knee), obejmujących tępy ból kolana i/lub wysięki w stawie.
Nie ma dowodów naukowych na skuteczne leczenie zachowawcze kolana po meniscektomii.
Dla pacjentów po częściowej meniscektomii można zastosować implanty łąkotkowe, które dają w średniookresowej obserwacji ulgę w dolegliwościach, aczkolwiek brakuje jeszcze danych odnośnie ich pełnej roli w ochronie stawu przed artrozą.
Długofalowym (80% przeżywa 10 lat) rozwiązaniem dla pacjentów po subtotalnej meniscektomii są allogeniczne przeszczepy łąkotek, które jednocześnie mają znaczenie w ochronie stawu przed osteoartrozą.
Izolowana rekonstrukcja chrząstki stawowej bez rekonstrukcji łąkotek w długofalowej obserwacji jest nieskuteczna.
U pacjentów z wtórną deformacją kończyny wykonanie osteotomii może odsunąć w czasie perspektywę protezoplastyki nawet o 15 lat.
Poziom osteotomii zależy od poziomu deformacji, który powinien być oceniony na zdjęciach osiowych kończyn dolnych na stojąco.
Osteotomia może być wykonywana w obrębie proksymalnej części kości piszczelowej, dalszej części kości udowej lub w niektórych przypadkach dwupoziomowo.
Podsumowanie
Uszkodzenie łąkotki to zaburzenie jej integralności lub struktury powodujące upośledzenie przypisanych jej funkcji i wywołujące objawy kliniczne.
Ostre, urazowe uszkodzenia łąkotek dominują u pacjentów < 40. roku życia, natomiast degeneracyjne –u chorych > 40. roku życia.
Łąkotka przyśrodkowa częściej ma uszkodzenia zwyrodnieniowe, podczas gdy łąkotka boczna – urazowe. Każde z tych uszkodzeń może występować w obu łąkotkach.
Obrażenia wewnętrzne stawu kolanowego
RYCINA 64.5.
Sposób redresji podczas zakładania opatrunku gipsowego: a – wskaziciel stabilizuje głowę kości skokowej, a kciuk derotuje kompleks podskokowy; b – ten sam manewr na stopie noworodka w supinacyjnym ustawieniu przodostopia; c – stopa w opatrunku gipsowym w supinacyjnym ustawieniu przodostopia; d – opatrunki gipsowe udowe stabilizujące korekcję.
RYCINA 64.6.
Przezskórna tenotomia Achillesa.
Etap III: szyna derotacyjna. Kolejny etap to konsekwentne stosowanie szyny derotacyjnej (odwodzącej), która utrzymuje ustawienie zniekształconej stopy w rotacji zewnętrznej w stosunku do stawu kolanowego pod kątem 60–70°, a po stronie zdrowej pod kątem 30°. Jedynie w zniekształceniu atypowym rotacja ta powinna być zredukowana do około 40°. Zadaniem szyny jest rozciąganie mięśni supinujących stopę (ryc. 64.7).
– Przez 3 miesiące życia dziecka szyna jest stosowana 23 na 24 godziny na dobę. Potem stopniowo zdejmuje się ją w ciągu dnia, aż do 6. miesiąca życia, aby nie hamować rozwoju ruchowego. Autor rozdziału stosuje ją w sposób ciągły do ukończenia 6. miesiąca
zrostu jest szczególnie pożądany wszędzie tam, gdzie nie chcemy, by powstała kostnina; zrost pośredni (secondary healing) – zrost wtórny, najczęstszy typ gojenia kości po złamaniu; w przypadku tego typu zrostu anatomiczne nastawienie nie jest wymagane, dopuszczalne są mikroruchy w szczelinie złamania, a powstały zrost jest zrostem z wytworzeniem kostniny, tzw. callusa; główną zaletą zespoleń, w których wykorzystuje się zjawisko relatywnej stabilności, jest oszczędzenie ukrwienia, i tak już uszkodzonego przez sam fakt złamania kości.
Objawy i różnicowanie
Objawy nieswoiste: ból (zwłaszcza przy próbie ruchu), utrata funkcji kończyny; w ocenie stanu tkanek miękkich należy zwrócić uwagę na objawy świadczące o wysokoenergetycznym charakterze urazu, takie jak: obrzęk, krwiak, pęcherze surowicze lub krwiste (gdyż stan tkanek miękkich będzie decydował o dalszym postępowaniu).
Objawy swoiste: patologiczna ruchomość odłamów, zaburzenie osi kończyny; w każdym przypadku podejrzenia złamania obowiązuje dokładne badanie ortopedyczne ze szczególnym uwzględnieniem oceny ukrwienia (ocena tętna, nawrotu kapilarnego) i unerwienia; bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na ciasnotę przedziałów powięziowych (patrz rozdz. 12 : „Zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych”).
Uwaga!
Poważne uszkodzenia dużych naczyń nie zawsze przebiegają pod postacią pełnego ostrego niedokrwienia, mogą mieć charakter podostry i tylko dokładna obserwacja chorego pozwala na ustalenie rozpoznania przed pojawieniem się nieodwracalnych powikłań (ryc. 69.1).
Złamanie nadkłykciowe u dziecka. Tętnica ramienna częściowo interponowała między odłamami kostnymi, co doprowadziło do stopniowo, podstępnie narastającego podostrego niedokrwienia. W trakcie zabiegu naczyniowego stwierdzono rozległe stłuczenie naczynia z zakrzepicą i wtórną niedrożnością, konieczne było zastosowanie autologicznej wstawki żylnej.
Badania dodatkowe
RTG
Diagnostykę obrazową należy rozpocząć od badania RTG; wykonuje się je co najmniej w dwóch projekcjach; w przypadku złamań trzonów kości badanie RTG powinno obejmować dwa sąsiednie stawy; u dzieci ze względu na obecność chrząstek wzrostowych w razie wątpliwości należy zlecić zdjęcia porównawcze przeciwległej kończyny.
TK
Metoda diagnostyczna z użyciem promieniowania rentgenowskiego, która jest szczególnie przydatna do diagnozowania urazów czaszkowo-mózgowych, kręgosłupa, szybkiej diagnostyki w urazach wielonarządowych;