101153546

Spis treści

1. Wstęp do neurologii 1 1.1. Podstawy anatomii funkcjonalnej układu nerwowego 1 Agnieszka Andrzejczak-Sobocińska, Jan Kochanowski 1.1.1. Ośrodkowy układ nerwowy 1 1.1.1.1. Kresomózgowie 3 1.1.1.2.

1.1.1.3.

1.1.1.4.

1.1.1.5.

Kresomózgowie parzyste 3 Struktury kresomózgowia nieparzystego 6 Międzymózgowie 10 Pień mózgu 11 Twór siatkowaty pnia mózgu 12 Śródmózgowie 12 Most 13 Rdzeń przedłużony 14 Móżdżek 15 Podział filogenetyczny móżdżku 16 Główne ośrodki i drogi móżdżkowe 16 Rdzeń kręgowy 17 Drogi rdzeniowo-mózgowe – wstępujące 18 Drogi rdzeniowo-móżdżkowe (tractus spinocerebellares) 18 Drogi mózgowo-rdzeniowe – zstępujące 19

1.1.2. Obwodowy układ nerwowy

1.1.2.1. Odcinkowe i obwodowe unerwienie czuciowe 1.1.2.2. Układ autonomiczny Część współczulna Część ośrodkowa Pnie współczulne Część szyjna Część piersiowa Część lędźwiowa Część miedniczna Część przywspółczulna Część głowowa Część krzyżowa (rdzeniowa) Sploty układu autonomicznego Splot sercowy (plexus cardiacus) Splot trzewny (plexus celiacus vel solaris) Splot podbrzuszny (plexus hypogastricus)

IX

20 20 21 21 21 22 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 24

1.1.2.3. Nerwy czaszkowe (nervi craniales)

1.1.2.4.

1.1.2.5.

1.1.2.6.

1.1.2.7.

1.1.2.8.

Nerw I Nerw II Nerw III Nerw IV Nerw VI Nerw V Część czuciowa nerwu V Nerw oczny, szczękowy i żuchwowy Część ruchowa nerwu V Nerw VII Nerw VIII Część przedsionkowa – nerw przedsionkowy Część ślimakowa – nerw ślimakowy Nerw IX Nerw X Nerw XI Część rdzeniowa nerwu dodatkowego Nerw XII Nerwy rdzeniowe Splot szyjny i jego odgałęzienia Splot ramienny Nerwy międzyżebrowe Splot lędźwiowo-krzyżowy Splot lędźwiowy Splot krzyżowy

1.1.3. Unaczynienie ośrodkowego układu nerwowego – zarys 1.1.3.1. Unaczynienie tętnicze mózgowia 1.1.3.2. Unaczynienie tętnicze rdzenia kręgowego 1.1.3.3. Układ żylny mózgowia i rdzenia kręgowego Układ żylny przestrzeni nadnamiotowej Układ żylny przestrzeni podnamiotowej Układ żylny wewnętrzny rdzenia kręgowego

1.2. Badanie neurologiczne Anna Puczyńska

24 24 24 24 25 25 25 25 26 27 27 28 28 28 28 29 30 30 30 31 32 32 37 37 38 39 42 42 44 45 45 46 46 46

1.2.1. Wywiad chorobowy, anamneza

1.2.1.1. Schemat zbierania wywiadu Ocena kontaktu z chorym Główne dolegliwości Przebyte i trwające choroby Wywiad środowiskowy Używki Wywiad rodzinny Podsumowanie wywiadu. Uporządkowanie zebranych informacji i hipotez

X

47 49 49 50 52 53 53 54 54

1.2.2. Badanie przedmiotowe

1.2.2.1. Schemat przedmiotowego badania układu nerwowego Ogólne badanie pacjenta i palpacja Badanie głowy, szyi i ocena poszczególnych nerwów czaszkowych Nerw I – węchowy Nerw II – wzrokowy Nerwy gałkoruchowe (nerw III – okoruchowy, IV – bloczkowy i VI – odwodzący) Nerw V – trójdzielny Nerw VII – twarzowy Nerw IX – językowo-gardłowy i nerw X – błędny Nerw XI – dodatkowy Nerw XII – podjęzykowy Badanie objawów deliberacyjnych Badanie kończyn górnych i dolnych oraz tułowia w zakresie poszczególnych funkcji Badanie układu ruchu dowolnego i siły mięśniowej Ocena wyglądu ogólnego kończyn i tułowia Ruchy bierne i napięcie mięśniowe Ruchy czynne dowolne i siła mięśniowa w poszczególnych grupach mięśniowych Odruchy głębokie Odruchy powierzchowne Objawy patologiczne i inne nieprawidłowości badania Badanie koordynacji ruchowej i próby móżdżkowe Ocena obecności ruchów mimowolnych, zautomatyzowanych i odruchów postawnych Ocena układu czucia somatycznego i bólu Badanie czucia powierzchniowego Czucie głębokie Objawy oponowe i rozciągowe Badanie chodu Przykłady przydatnych skal klinicznych

1.3. Badanie fizjoterapeutyczne chorego po uszkodzeniu układu nerwowego. Wybrane problemy Maciej Krawczyk 1.3.1. Kolejność badania 1.3.2. Badanie fizjoterapeutyczne zorientowane na cel leczenia 1.3.3. Sposoby oceny deficytu ruchowego

1.3.3.1. Pacjenci po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego 1.3.3.2. Ocena deficytu ruchowego po uszkodzeniu obwodowego układu nerwowego

1.3.4. Ocena napięcia mięśniowego 1.3.5. Badanie fizjoterapeutyczne wykonywane w trakcie procesu fizjoterapii i badanie końcowe

XI

54 55 55 57 61 61 62 64 65 68 70 70 71 72 72 73 76 77 80 82 83 85 86 88 89 91 91 93 95

96

97 99 99 99 100 101 101

1.4. Badanie neuropsychologiczne Anna Kocwa-Karnaś

102

1.4.1. Zakres badania neuropsychologicznego funkcji poznawczo-behawioralnych 1.4.2. Praktyczne zastosowanie badania neuropsychologicznego w neurologii 1.4.2.1. Wartość różnicowa diagnozy neuropsychologicznej 1.4.2.2. Wartość prognostyczna diagnozy neuropsychologicznej

1.5. Badanie logopedyczne Małgorzata Polit

106 106 107 107

1.5.1. Dyzartria 1.5.2. Dysfagia

108 110

1.6. Metodologia i zastosowanie wybranych badań laboratoryjnych w diagnostyce chorób układu nerwowego Agnieszka Andrzejczak-Sobocińska, Paulina Fonderska, Joanna Cegielska, Katarzyna Stopińska, Lidia Bińkowska, Anna Łapaj 1.6.1. Diagnostyka obrazowa układu nerwowego 1.6.1.1.

1.6.1.2.

1.6.1.3.

1.6.1.4.

1.6.1.5.

1.6.1.6.

104

Konwencjonalna diagnostyka rentgenowska Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Angiografia Ultrasonografia Medycyna nuklearna Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu Pozytonowa tomografia emisyjna Cysternografia izotopowa

113

113 114 114 117 118 120 121 121 121 121

1.6.2. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego 1.6.3. Badania neurofizjologiczne

121 125 125 127 130

1.6.4. Inne badania diagnostyczne

132 132 133 133 135 136 137 137 137 137 138 138

1.6.3.1. Badanie elektroencefalograficzne 1.6.3.2. Badanie elektromiograficzne/elektroneurograficzne 1.6.3.3. Badanie potencjałów wywołanych

1.6.4.1.

1.6.4.2.

1.6.4.3.

1.6.4.4.

1.6.4.5.

Morfologia krwi Znaczenie badania moczu w chorobach układu nerwowego Badania biochemiczne krwi Badania immunologiczne w chorobach układu nerwowego Badania genetyczne w neurologii Choroby jednogenowe Dziedziczenie autosomalne dominujące Dziedziczenie autosomalne recesywne Dziedziczenie sprzężone z chromosomem X Uwarunkowanie wieloczynnikowe Dziedziczenie mitochondrialne

XII

1.7. Neurologiczne zespoły objawowe Anna Puczyńska, Anna Kocwa-Karnaś 1.7.1. Podstawowe grupy objawów neurologicznych wraz z ich podłożem funkcjonalnym i anatomicznym 1.7.2. Wybrane zespoły neurologiczne

1.7.2.1. Zespoły wynikające z uszkodzenia układu piramidowego Zespół piramidowy Wzmożone napięcie mięśniowe typu spastycznego a spastyczność Wybrane zespoły, w których obecny jest zespół piramidowy Zespół połowiczy torebkowy Zespół twarzowo-ramienny Zespół rzekomoopuszkowy Zespół motoneuronu obwodowego Wybrane zespoły, w których występuje zespół motoneuronu obwodowego Zespół opuszkowy Zespoły korzeniowe Zespół ogona końskiego Zespoły z obecnością uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego motoneuronu Zespoły pniowe – naprzemienne Inne zespoły pniowe Zespoły rdzeniowe – zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia kręgowego (zespół Browna-Séquarda) Zespoły rdzeniowe – zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego Zespoły rdzeniowe – zespół nadstożka rdzeniowego Zespoły rdzeniowe – zespół stożka rdzeniowego 1.7.2.2. Zespoły wynikające z uszkodzenia innych układów ruchowych Zespół móżdżkowy Zespół parkinsonowski 1.7.2.3. Zespoły wynikające z uszkodzenia układu czuciowego Zespół wzgórzowy

1.7.2.4. Zespoły wynikające z uszkodzenia innych układów i struktur ośrodkowego układu nerwowego Zespół kąta mostowo-móżdżkowego Zespół Hornera Zespół oponowy Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 1.7.2.5. Zespoły tętnic mózgowych 1.7.2.6. Inne zespoły neurologiczne

1.7.3. Objawy zaburzeń poznawczo-behawioralnych 1.7.3.1.

1.7.3.2.

1.7.3.3.

1.7.3.4.

Zaburzenia mowy. Afazje Zaburzenia ruchowe. Apraksje Zaburzenia percepcji. Agnozje Zaburzenia pamięci. Amnezje

XIII

138

139 140 140 140 143 147 147 148 148 149 149 149 150 150 152 152 153 154 155 156 157 157 157 159 159 159 160 160 161 162 163 163 166 166 167 168 168 169

2. Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerowego

173

2.1. Wprowadzenie Michał Białobrzewski

173

2.2. Udar niedokrwienny mózgu i rdzenia kręgowego Michał Białobrzewski

174

2.2.1. Definicja udaru niedokrwiennego 2.2.2. Etiologia 2.2.3. Objawy kliniczne

174 175 177 178 179 181

2.2.4. Różnicowanie udaru niedokrwiennego 2.2.5. Diagnostyka

182 182 182 183 183 184

2.2.6. Leczenie farmakologiczne

184 185 185

2.2.3.1. Objawy udaru z zakresu przedniego unaczynienia mózgu 2.2.3.2. Objawy udaru z zakresu tylnego unaczynienia mózgu 2.2.3.3. Objawy udaru rdzenia kręgowego

2.2.5.1.

2.2.5.2.

2.2.5.3.

2.2.5.4.

Tomografia komputerowa mózgu Rezonans magnetyczny mózgu Badania naczyniowe Pozostałe badania diagnostyczne

2.2.6.1. Kontrola ciśnienia tętniczego 2.2.6.2. Inne aspekty leczenia pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu

2.3. Udar krwotoczny – samoistny krwotok śródmózgowy Ewa Post 2.3.1.

2.3.2.

2.3.3.

2.3.4.

2.3.5.

2.3.6.

2.3.7.

Definicja Epidemiologia Przyczyny Objawy kliniczne Rozpoznanie Leczenie Rokowanie

186 186 187 188 189 190 191

2.4. Udar żylny, zakrzepica zatok żylnych opony twardej i żył mózgowia Patryk Sochań 2.4.1.

2.4.2.

2.4.3.

2.4.4.

2.4.5.

2.4.6.

186

Definicja Etiologia Objawy kliniczne Różnicowanie Diagnostyka Leczenie

191

192 192 192 193 193 194

XIV

2.5. Krwotok podpajęczynówkowy Ewa Post 2.5.1.

2.5.2.

2.5.3.

2.5.4.

2.5.5.

2.5.6.

2.5.7.

194

Definicja Epidemiologia Objawy Diagnostyka Powikłania Leczenie Rokowanie

194 194 196 198 198 199 199

2.6. Przemijający atak niedokrwienny Patryk Sochań

200

2.6.1. Definicja 2.6.2. Objawy 2.6.3. Różnicowanie 2.6.4. Diagnostyka 2.6.5. Rozpoznanie – podstawy 2.6.6. Terapia 2.6.7. Rokowanie

200 200 201 201 201 202 202

2.7. Fizjoterapia po udarze mózgu Jakub Stolarski, Agata Zdrowowicz-Doroz, Rafał Piaścik, Małgorzata Polit, Anna Kocwa-Karnaś, Maciej Krawczyk

205

2.7.1. Wprowadzenie 2.7.2. Planowanie interwencji terapeutycznej 2.7.3. Neuroplastyczność ośrodkowego układu nerwowego – podstawa skuteczności fizjoterapii po udarze mózgu 2.7.4. Wczesny etap fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu

205 207

2.7.6. Asymetria jako efekt przebytego udaru mózgu

258 258 262 265 266

2.7.7. Zespół zaniedbywania połowiczego

268 271

Uruchamianie – torowanie zmian pozycji, stymulacja oddechowa, pionizacja Profilaktyka przeciwodleżynowa, profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc Bark po udarze Badanie i fizjoterapia zaburzeń czucia Torowanie ruchu dowolnego

2.7.6.1.

2.7.6.2.

2.7.6.3.

2.7.6.4.

Asymetria w pozycji leżącej Asymetria w pozycjach wysokich Antygrawitacyjne ustawienie kończyn po stronie zajętej Fizjoterapia ośrodkowego uszkodzenia nerwu twarzowego

2.7.7.1. Zespół wyuczonego nieużywania (learned nonuse syndrome)

XV

208 215 216 230 232 242 248

2.7.8. Nadaktywność strony pośrednio zajętej

2.7.8.1. Diagnostyka różnicowa przechylenia na stronę zajętą 2.7.8.2. Fizjoterapia pacjentów z nadaktywnością strony pośrednio zajętej

2.7.9. Zespół odpychania

2.7.9.1. Fizjoterapia zespołu odpychania Edukacja pacjenta Zasady terapii 2.7.9.2. Lateropulsja

272 274 275 275 276 277 278 279

2.7.10. Chód – fizjologia i zaburzenia po udarze mózgu

281 283 286

2.7.11. Reakcje stowarzyszone i stereotypowe wzorce ruchowe

290

2.7.12. Zespół „bark–ręka”

295 297

2.7.13. Udar móżdżku

298 299 300 300 303 303

2.7.10.1. Ewolucja wzorca chodu po udarze mózgu 2.7.10.2. Fizjoterapia zaburzeń chodu

2.7.12.1. Leczenie i fizjoterapia zespołu „bark–ręka”

2.7.13.1. Ocena reakcji równoważnych Reakcje nastawcze Reakcje równoważne Pozycjonowanie

2.7.13.2. Fizjoterapia pacjentów po przebytym udarze móżdżku

2.7.14. Terapia logopedyczna pacjenta po udarze mózgu

2.7.14.1. Terapia dyzartrii 2.7.14.2. Terapia dysfagii ustno-gardłowej (w udarze mózgu)

Skorowidz

306 306 307 i

XVI

Badanie głowy, szyi i ocena poszczególnych nerwów czaszkowych Należy wykonać badanie: czaszki – palpacja, opukiwanie, ocena symetrii, wysklepienia, obecności blizn kostnych i zniekształceń pourazowych i pooperacyjnych, skóry głowy – patrz tabela 1.11, ustawienia głowy i szyi: – utrzymywanie głowy w pozycji przymusowej, nieruchomej (choroby kręgów szyjnych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, tężec), – skośne ustawienie głowy (skurcz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, kręcz szyjny, dystonie, porażenie nerwu IV), – przymusowe ruchy głowy (np. dyskinezy, tiki), – opadanie głowy (zespoły miasteniczne), badanie poszczególnych nerwów czaszkowych (ryc. 1.13 i tab. 1.12).

NERWY CZASZKOWE I

nerw węchowy

II

nerw wzrokowy

III

nerw okoruchowy

IV

nerw bloczkowy

V

nerw trójdzielny

VI

nerw odwodzący

I

II

III IV V

VI VII

VII nerw twarzowy

VIII

VIII nerw przedsionkowo-ślimakowy IX

IX X

nerw językowo-gardłowy

X

nerw błędny

XI

nerw dodatkowy

XI XII

XII nerw podjęzykowy włókna czuciowe somatyczne, zmysłowe i trzewne włókna ruchowe włókna przywspółczulne

Rycina 1.13. Nerwy czaszkowe.

1.2. Badanie neurologiczne

57

Ocena wzorca oddechowego jest subiektywnym elementem badania pacjenta, jednak dostarcza informacji o patologii związanej z wentylacją. Wzorzec oddechowy może być zmieniony przez uszkodzenie tworu siatkowatego w rdzeniu przedłużonym, ośrodka oddechowego w moście i/lub górnej części śródmózgowia, osłabienie siły mięśni oddechowych i zmianę stężenia gazów w krwi krążącej. W ośrodku oddechowym znajduje się ośrodek wdechowy odpowiedzialny za skurcz mięśni wdechowych, oraz ośrodek wydechowy, którego pobudzenie powoduje skurcz mięśni wydechowych. Oba te ośrodki są ze sobą ściśle powiązane, ich pobudzenie i hamowanie odbywa się nieustannie, regulując głębokość i rytm oddychania. Osłabienie mięśni oddechowych skutkuje nieefektywną wentylacją, nieefektywnym kaszlem (co sprzyja zaleganiu wydzieliny w drogach oddechowych i zwiększeniu ryzyka rozwinięcia się u tych pacjentów infekcji w klatce piersiowej, wydłużeniu hospitalizacji i śmierci) i nocną hipowentylacją. Przy osłabieniu mięśni wdechowych obserwuje się zmniejszenie pojemności życiowej i wypłaszczenie ścian klatki piersiowej. Przy osłabieniu mięśni wydechowych obserwuje się osłabienie siły kaszlu i upośledzoną funkcje wykonania pogłębionego wydechu.

Ocenę wzorca oddechowego i terapię zaburzeń oddechowych u pacjentów z zespołem połowiczym należy rozpocząć od analizy szeregu zmian zachodzących wskutek osłabienia siły i/lub napięcia mięśni tułowia. Wówczas może dojść do zmniejszenia ciśnienia śródbrzusznego, co negatywnie wpływa na warunki pracy przepony. Przepona w takiej sytuacji ustawia się wdechowo, a efektywność jej pracy jest ograniczona – ryc. 2.11.

Sprawia to, że pacjenci uruchamiają dodatkowe mięśnie oddechowe (pochyłe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe, czworoboczny). U pacjentów z zespołem połowiczym należy zwrócić uwagę na możliwość pierwotnego osłabienia głównych mięśni wydechowych. Podsumowując – pacjent z zespołem połowiczym jest osobą wymagającą zarówno pracy nad fazą wdechu, jak i wydechu.

Selektywna praca przepony Przepona Prawidłowe ciśnienie śródbrzuszne Mięsień wielodzielny Mięśnie pośladkowe

Przepona ustawiona wdechowo

Mięsień poprzeczny brzucha

Zmniejszone ciśnienie śródbrzuszne

Mięśnie dna miednicy Ustawienie fizjologiczne

Zmiany powstałe wskutek udaru

Rycina 2.11. Ustawienie przepony w zależności od wydolności antygrawitacyjnej mięśni tułowia.

222

2. Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego

Przykładowe techniki stymulacji funkcji oddychania przedstawiono na rycinach 2.12 i 2.13. Przy programowaniu terapii oddechowej, prowadzonej u pacjentów zarówno wentylowanych mechanicznie, jak i tych na oddechu własnym, należy uwzględnić wpływ pozycji ułożeniowej na mechanizm oddychania, pracę przepony i ruchy klatki piersiowej. W pozycji leżenia tyłem przepona ustawiona jest wysoko, podpierana przez trzewia ustawiające się zgodnie z siłą ciężkości. Przepona w tej sytuacji zmuszona jest do intensywnej pracy – przy wdechu musi pokonać opór stawiany przez narządy jamy brzusznej. Pozycja leżenia tyłem jest korzystną pozycją do stymulacji fazy wydechu – pozwala korzystać z możliwości bezpośredniej stymulacji przepony.

Rycina 2.12. Stymulacja bezpośrednia przepony w pozycji leżenia tyłem. Terapeuta układa ręce pod łukami żebrowymi, wspomagając naturalny rytm oddechowy pacjenta.

A

B

Rycina 2.13. Propozycja terapeutyczna do torowania prawidłowego oddychania: A – widok od strony głowy pacjenta; B – widok od strony nóg pacjenta.

Pozycja wyjściowa: leżenie na boku pośrednio zajętym. Ręce terapeuty ułożone na boku klatki piersiowej po stronie bezpośrednio zajętej. Nacisk należy zaaplikować w kierunku doogonowym i dośrodkowym.

2.7. Fizjoterapia po udarze mózgu

223

Zespoły rdzeniowe – zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia kręgowego (zespół Browna-Séquarda)

Charakterystykę zespołu połowiczego uszkodzenia rdzenia kręgowego zamieszczono w tabeli 1.39.

Tabela 1.39. Zespoły rdzeniowe – zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia kręgowego Poniżej i po stronie uszkodzenia: porażenie spastyczne zniesienie czucia głębokiego: wibracji, ułożenia i dyskryminacji bodźców (przy zachowaniu czucia prostego) zaburzenia wegetatywne, ból korzeniowy oczekiwana ataksja nie do oceny z powodu porażenia Poniżej i po stronie przeciwnej: zniesienie czucia bólu i temperatury najczęściej segment lub dwa poniżej uszkodzenia Na poziomie uszkodzenia: przeczulica segmentarny wiotki niedowład z zanikiem neurogennym mięśni

porażenie wiotkie porażenie spastyczne zniesienie czucia bólu i temperatury zniesienie czucia ułożenia i różnicowania bodźców pas przeczulicy

Miejsce uszkodzenia i przyczyny: połowicze uszkodzenie rdzenia w przebiegu: złamań kręgosłupa (zgięciowych, zgięciowo-rotacyjnych), tępych urazów rdzenia kręgowego, procesów rozrostowych w kanale kręgowym

154

1. Wstęp do neurologii

Zespoły rdzeniowe – zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego

Charakterystykę zespołu poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego zamieszczono w tabeli 1.40.

Tabela 1.40. Zespoły rdzeniowe – zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego Objawy poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego

Uszkodzenie na wysokości C7 N. musculocutaneus (+)

N. radialis

(–)

(+)

(–)

(–)

Na poziomie uszkodzenia: pas przeczulicy porażenie wiotkie mięśni unerwianych przez dany segment rdzenia osłabienie lub brak odruchów ścięgnistych

Poniżej poziomu uszkodzenia: porażenie spastyczne wzmożenie odruchów ścięgnistych zaburzenia zwieraczowe, pęcherz neurogenny opróżniający się odruchowo przy przepełnieniu zniesienie odruchów skórnych zniesienie wszystkich rodzajów czucia zaburzenia móżdżkowe nie do oceny z powodu porażenia

(+)

(+)

(+)

(+)

(–)

Miejsce uszkodzenia i przyczyny: całkowite uszkodzenie segmentów rdzenia kręgowego w dowolnym odcinku, w przebiegu urazu, krwotoku, rozmiękania, guza, poprzecznego zapalenia rdzenia, mielopatii). W wypadku częściowego uszkodzenia rdzenia objawy mogą być niepełne.

Cechy szczególne w zależności od poziomu uszkodzenia Uszkodzenie segmentów C1–C4: stan ogólny pacjenta ciężki, zatrzymanie oddechu niedowład piramidowy czterokończynowy (tetraplegia) Uszkodzenie segmentów C1–C3: zatrzymanie oddechu (przepona unerwiona jest przez C3, C4) Uszkodzenie segmentu C4: możliwe oddychanie przeponowe Uszkodzenie segmentów C5–Th1: niedowład kończyn górnych w zajętych segmentach jest wiotki, może być niepełny i dotyczy głównie mięśni dłoni, niedowład piramidowy w kończynach dolnych Uszkodzenie segmentów poniżej Th1: niedowład piramidowy dotyczy tylko kończyn dolnych (paraplegia)

1.7. Neurologiczne zespoły objawowe

155

Tabela 2.14. Rekomendowane narzędzia terapeutyczne dla pacjentów z zaburzeniami chodu, którzy w fazie podostrej i przewlekłej są w stanie przemieszczać się samodzielnie TRZEBA stosować

Faza podostra

Faza przewlekła

–

–

POWINNO SIĘ stosować

Intensywny, progresywny trening chodu: konwencjonalny lub z użyciem bieżni mechanicznej

U pacjentów z końsko-szpotawym ustawieniem stopy – iniekcje z toksyny botulinowej w celu uniknięcia konieczności stosowania przyborów pomocniczych

MOŻNA stosować

Oparty na zadaniach trening chodu z wykorzystaniem wyobrażenia ruchowego Funkcjonalną elektrostymulację (FES) Elektroakupunkturę Przybory pomocnicze (laska, kij, balkonik, ambona)

Intensywny, progresywny trening chodu oparty na zadaniach Intensywny, progresywny trening z wykorzystaniem wirtualnej rzeczywistości

Tabela 2.15. Wytyczne do poprawy równowagi (statycznej i dynamicznej) oraz redukcji liczby upadków podczas chodu.

TRZEBA stosować

288

Faza podostra

Faza przewlekła

–

–

POWINNO SIĘ stosować

Intensywny trening chodu zawierający elementy ćwiczeń równoważnych, bez wykorzystania bieżni mechanicznej lub – Intensywny trening chodu zawierający elementy ćwiczeń równoważnych, z wykorzystaniem bieżni mechanicznej lub Intensywny, progresywny, nadzorowany program treningowy wykonywany przez pacjentów w domu (trening siły, wytrzymałości i równowagi) Programy nauczania motorycznego

MOŻNA stosować

Standardowy trening chodu zawierający elementy ćwiczeń równoważnych, połączony z wykorzystaniem egzoszkieletu czy lokomatu Trening wytrzymałościowo-siłowy Trening w pozycjach wysokich z wykorzystaniem niestabilnego podłoża Feedback akustyczny podczas chodu Obuwie ortopedyczne, jeśli wskazane

Standardowy trening chodu zawierający elementy ćwiczeń równoważnych, połączony z wykorzystaniem bieżni mechanicznej Trening na niestabilnym podłożu Trening na stopniowo zmniejszanej płaszczyźnie podporu Trening z progresywnie zwiększaną niestabilnością płaszczyzny podporu Dodatkowo – trening oparty na VR (wirtualna rzeczywistość)

2. Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego

UWAGA: należy zauważyć, że zarówno w przypadku fizjoterapii chodu w fazie ostrej, podostrej, jak i przewlekłej w opublikowanych rekomendacjach nie znajdują się pozycje, które TRZEBA wykorzystywać, programując interwencję terapeutyczną, są jedynie rekomendacje o charakterze POWINNO SIĘ oraz MOŻNA. Należy więc kolejny raz podkreślić, że nie ma złotego standardu usprawniania pacjentów po udarze mózgu, a najważniejsze jest badanie funkcjonalne, określenie realnego celu i realizowanie go w oparciu o najprostsze, znane pacjentowi i akceptowane przez niego narzędzia.

Poza ogólnymi rekomendacjami dotyczącymi fizjoterapii chodu po udarze mózgu, można wyszczególnić te narzędzia, które można zastosować do poprawy równowagi podczas chodu, prędkości chodu oraz możliwego do przebycia dystansu (tab. 2.15–2.17).

Tabela 2.16. Rekomendowane narzędzia terapeutyczne do zwiększania prędkości chodu u pacjentów, którzy są w stanie chodzić samodzielnie, wymagają nadzoru lub niewielkiej pomocy Faza podostra

Faza przewlekła –

TRZEBA stosować

Intensywny, oparty na zadaniach, progresywny trening chodu (z użyciem bieżni mechanicznej lub celowany na poprawę prędkości chodu trening obwodowy)

POWINNO SIĘ stosować

Intensywny trening chodu bez wykorzystania bieżni mechanicznej lub Intensywny trening chodu z wykorzystaniem bieżni mechanicznej lub Intensywny, progresywny, nadzorowany program treningowy wykonywany przez pacjentów w domu (trening siły, wytrzymałości i równowagi)

Ortezy ze stymulacją elektryczną lub bez stymulacji elektrycznej

MOŻNA stosować

Ukierunkowany na zadanie trening siłowo-wytrzymałościowy Trening chodu z rytmiczną stymulacją akustyczną Ukierunkowany na zadanie trening z wykorzystaniem dodatkowych zadań poznawczych (np. wyobrażenia ruchowe) Feedback akustyczny (muzyczny)

Intensywny, ukierunkowany na zadanie trening chodu Ukierunkowany na zadanie trening wytrzymałościowy (na przykład aerobowy trening na bieżni mechanicznej połączony z ćwiczeniem chodu na stabilnym podłożu) Ukierunkowany na zadanie trening siłowy Ukierunkowany na zadanie trening poznawczy (obserwacja ruchu, podwójne zadania) Funkcjonalna elektrostymulacja (FES)

2.7. Fizjoterapia po udarze mózgu

289

Szanowni Państwo, Drodzy Czytelnicy,

Oddajemy do Państwa rąk nowy podręcznik przygotowany z myślą o studentach kierunków fizjoterapii w uczelniach całej Polski, głównie w uniwersytetach medycznych.

Mamy jednak nadzieję, że wiedza zawarta w tej publikacji przysłuży się osobom uczącym się i pracującym także w innych zawodach medycznych.

Podręcznik obejmuje podstawy anatomiczno–fizjologiczne chorób układu nerwowego, zagadnienia diagnostyki medycznej wykorzystywanej przez neurologów oraz szeroką wiedzę z dziedziny neurologii klinicznej i badania funkcjonalnego wraz z planowaniem fizjoterapii chorób ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.

Poszczególne rozdziały zostały szeroko opracowane przez lekarzy i fizjoterapeutów, którzy czynnie nauczają studentów różnych kierunków studiów medycznych, w tym od wielu lat studentów fizjoterapii. Mają zatem doświadczenie w dydaktyce, a jednocześnie pracują klinicznie z pacjentami.

Większość autorów pracuje w Klinice Neurologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (poprzednio Wydział Medyczny, a przed Ustawą 2.0 – II Wydział Lekarski z Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim oraz Oddziałem Fizjoterapii tej Uczelni), której oddziały (Udarowy, Neurologiczny) znajdują się w Szpitalu Bielańskim. Część autorów czynnie naucza studentów, głównie kierunku fizjoterapii, w Akademii Wychowania Fizycznego. Doświadczenie w pracy klinicznej i dydaktycznej było podstawą do nawiązania współpracy z autorami i zagwarantowało rzetelność i wysoką jakość publikacji.

Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą jest to pierwszy w Polsce tego typu podręcznik dla studentów. Mamy nadzieję, że zostanie dobrze przyjęty i przysłuży się lepszemu przyswajaniu wiedzy dotyczącej fizjoterapii w neurologii i neurologii w fizjoterapii.

Składamy serdeczne podziękowania wszystkim autorom za włożoną pracę i zrozumienie dla narzucanego jej tempa, związanego z chęcią jak najszybszego dostarczenia na rynek nowoczesnej książki o fizjoterapii neurologicznej.

Izabela Domitrz Joanna Cegielska

Jakub Stolarski

Rzadko stosowaną w codziennej praktyce klinicznej jest technika obrazowania czynnościowego (functional MRI – fMRI). Polega ona na detekcji zwiększenia utlenowania ośrodków w korze mózgu po zadziałaniu odpowiednich bodźców, np. wzrokowych, słuchowych czy ruchowych. Badanie ocenia zaburzenia czynności kory mózgowej, co niekiedy istotne jest w diagnostyce przedoperacyjnej guzów mózgu. Niekiedy w praktyce klinicznej w różnicowaniu uwidocznionych niejasnych co do charakteru zmian ogniskowych stosuje się spektroskopię rezonansu magnetycznego (magnetic resonance spectroscopy – MRS). Technika oparta jest na dyskretnych różnicach sygnału RM różnych związków chemicznych w tkance nerwowej, dzięki czemu uzyskuje się widma spektroskopowe określające stężenie podstawowych metabolitów. Najczęściej stosowana jest spektroskopia protonowa. Najistotniejszymi metabolitami w spektroskopii protonowej są: N-acetyloasparaginian, cholina, mleczany, kreatyna i mioinozytol. Stężenie metabolitów wraz z ich wzajemnym stosunkiem ulega zmianie w różnych patologiach, zwłaszcza w guzach. Na rycinie 1.35 przedstawiono nadostrą fazę udaru niedokrwiennego.

Rycina 1.35. Nadostra faza udaru niedokrwiennego. Badanie RM w sekwencji DWI uwidacznia restrykcję dyfuzji w lewej półkuli mózgu w zakresie unaczynienia gałęzi tętnicy środkowej mózgu lewej.

1.6.1.4. Angiografia Uzupełnieniem diagnostyki w chorobach naczyniowych mózgowia jest badanie angiograficzne w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym, co obecnie stało się standardem postępowania w diagnostyce chorób naczyniowych, zwłaszcza w udarze niedokrwiennym mózgu. W związku z rozwojem interwencyjnego leczenia udaru badania angiograficzne są z powodzeniem wykorzystywane w wizualizacji zwężeń głównych osi naczyniowych zasilających koło tętnicze mózgu oraz okluzji jego części składowych i jego gałęzi jako badanie bezpośrednio poprzedzające trombektomię 118

1. Wstęp do neurologii

mechaniczną w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu. Do technik, dzięki którym można uzyskać wgląd w układ naczyniowy mózgowia, należy zaliczyć również angiografię klasyczną oraz subtrakcyjną.

10

9

2

1

8

4 3

7 5 6

Rycina 1.36. Obraz naczyń koła tętniczego i jego gałęzi uzyskany w angio-TK, rekonstrukcja 3D VR (Volume Rendering). Na obrazie niewidoczne są obie tętnice łączące tylne (hipoplastyczne). 1 – tętnica łącząca przednia; 2 – tętnica przednia mózgu lewa; 3 – tętnica szyjna wewnętrzna lewa; 4 – tętnica środkowa mózgu lewa; 5 – tętnica tylna mózgu lewa; 6 – tętnica podstawna; 7 – tętnica tylna mózgu prawa; 8 – tętnica szyjna wewnętrzna prawa; 9 – tętnica środkowa mózgu prawa; 10 – tętnica przednia mózgu prawa.

Rycina 1.37. Obraz naczyń koła tętniczego mózgu w angiografii rezonansu magnetycznego uzyskane w aparacie o polu elektromagnetycznym 1,5 T. M1 – tętnica środkowa mózgu; A1 – tętnica przednia mózgu; ICA – tętnica szyjna wewnętrzna; P1 – tętnica tylna mózgu; BA – tętnica podstawna; PCoA – tętnica łącząca tylna. Hipoplastyczna PCoA prawa jest niewidoczna na obrazie.

1.6. Metodologia i zastosowanie wybranych badań laboratoryjnych w diagnostyce…

119

Przykłady połączenia torowania ruchów kończyny górnej z aktywizowaniem tułowia przedstawione zostały na rycinach 2.43, 2.44.

(1)

(2)

Rycina 2.43. Pozycja siadu z podporem obu kończyn górnych na stabilnym przedmiocie, ustawionym przed pacjentem, stwarza warunki do mobilizacji i aktywizacji mięśni tułowia i mięśnia zębatego przedniego. Lewa ręka terapeuty stabilizuje kończynę bezpośrednio zajętą na stawie ramienno-łopatkowym i w łokciu, a prawą poleca pacjentowi wykonanie ruchu wypchnięcia łopatek do góry (1), a następnie powolne opuszczenie mostka w dół (2).

Rycina 2.44. Zmodyfikowana pozycja czworacza z podporem obu kończyn górnych na stabilnym przedmiocie, ustawionym przed pacjentem, stwarza warunki do mobilizacji i aktywizacji odwodzicieli i rotatorów zewnętrznych stawu ramiennego. Terapeuta po stronie bezpośrednio zajętej stabilizuje kończynę górną pacjenta, polecając mu wykonanie zadania kończyną pośrednio zajętą.

256

2. Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego

Zalecenia dotyczące dawkowania fizjoterapii kończyny górnej Tabela 2.10. Wytyczne dotyczące zastosowania poszczególnych narzędzi terapeutycznych do poprawy funkcji kończyny górnej, w zależności od nasilenia zespołu neurologicznego i fazy udaru mózgu Nasilenie zespołu

Podstawowe vs opcjonalne

Rodzaj terapii

Faza ostra/ podostra

Faza przewlekła

Nasilony zespół neurologiczny

Podstawowe

Aktywny trening kończyny górnej

B+

0

Trening z wykorzystaniem urządzeń zrobotyzowanych

B+

0

Terapia lustrzana (jako dodatek)

B+

B+

Trening bilateralny

0

0

cNMES, EMG-NMES

0

0

Terapia z wykorzystaniem wirtualnej rzeczywistości

0

-----

Stymulacja somatosensoryczna

0

0

Akupunktura

0

-----

Trening zręczności kończyny górnej

B+

0

Powtarzanie zadań ruchowych

0

0

0

0

Terapia z wykorzystaniem wirtualnej rzeczywistości

0

0

Terapia lustrzana (jako dodatek)

B+

B+

mCIMT/CIMT (w przypadku zespołu wyuczonego nieużywania)

B+

B+

Trening sięgania ze zewnętrzną stabilizacją tułowia (trunk restraint)

0

0

Trening mentalny

0

0

rTMS

0

0

Przenoszenie umiejętności zdobytych w trakcie treningu na ADLs

B+

B+

Opcjonalne Lekko/ umiarkowanie nasilony zespół neurologiczny

Podstawowe

Trening siłowy

Opcjonalne

Stopniowanie siły rekomendacji: A – trzeba stosować, B – powinno się stosować, 0 – można zastosować.

Nie istnieje – ponieważ jest niemożliwy do stworzenia – jeden, ogólny schemat dawkowania treningu kończyny górnej dla osób po udarze mózgu. Jednak przeprowadzane badania naukowe dowodzą, że: aktywny trening kończyny górnej wykonywany 2 godziny tygodniowo (sumarycznie – 15 godzin) jest konieczny do tego, aby uzyskać widoczny efekt prowadzonej terapii, 2.7. Fizjoterapia po udarze mózgu

257