6.4. System wspomagania lewokomorowego LVAD jako jeden ze sposobów leczenia skrajnej niewydolności serca ........................................... 98
7.1. Przygotowanie chorego do ortotopowej transplantacji serca .................... 103
7.2. Fizjoterapia we wczesnych dobach po ortotopowej transplantacji serca na OIT ... 105
7.3. Fizjoterapia w późniejszych dobach po ortotopowej transplantacji serca na oddziale pooperacyjnym .................................................... 107
8.Pielęgnacja chorych we wczesnym okresie po przeszczepieniu serca – Irena Milaniak ..................................................................... 111
8.1. Przygotowanie pielęgniarskie do zabiegu przeszczepienia serca ................. 111
8.2. Wczesna opieka pielęgniarska nad pacjentem po zabiegu przeszczepienia serca ..........................................................
15.Wczesna zjoterapia po zabiegach kardiochirurgicznych u dzieci ................. 193
15.1. Przygotowanie chorego do zabiegu kardiochirurgicznego – Justyna Curyła-Podgórska ....................................................
15.2. Fizjoterapia w pierwszych dobach po operacji na OIT – Justyna Curyła-Podgórska ..................................................... 194
Zastosowanie technik zjoterapii konwencjonalnej u dzieci poniżej 24. miesiąca życia ...................................................... 195
15.3. Fizjoterapia na oddziale pooperacyjnym – Justyna Curyła-Podgórska ............ 196
Fizjoterapia dziecka poniżej 2. roku życia ....................................... 197 Fizjoterapia u dzieci powyżej 2. roku życia ...................................... 200
15.4. Specy czne problemy zjoterapii po zabiegach kardiochirurgicznych w grupie pacjentów pediatrycznych – Justyna Curyła-Podgórska ................ 201 Fizjoterapia dzieci po transplantacjach serca .................................... 201 Fizjoterapia dzieci po porażeniu nerwu przeponowego ......................... 202 Aktywność zyczna dzieci i młodzieży z wrodzonymi wadami serca ............. 204 Fizjoterapia blizny 205
15.5. Nowoczesne podejście w zjoterapii u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych – Justyna Curyła-Podgórska 208 Nowoczesne techniki zjoterapii oddechowej 208 Wykorzystanie nowoczesnych technik zjoterapii oddechowej 213
15.6.Fizjoterapia w późnym okresie po operacjach serca – Bartosz Wysoczański 213
16.Problemy psychologiczne i psychiatryczne chorych wymagających operacji kardiochirurgicznej, w tym transplantacji serca lub mechanicznego wspomagania krążenia 223
16.1. Konieczność poddania się operacji a rozwój zaburzeń psychicznych pacjenta – Izabela Jaworska, Robert Pudlo 223
16.2.Ocena stanu psychicznego pacjenta dorosłego kwali kowanego do operacji kardiochirurgicznej – Izabela Jaworska, Robert Pudlo 224
16.3. Psychologiczna ocena stanu psychicznego pacjenta nieletniego kwali kowanego do operacji kardiochirurgicznej – Katarzyna Rojewska 227
Czynniki ryzyka wpływające na stan psychiczny dziecka związane z chorobą i stosowanymi procedurami medycznymi ............................ 228
Psychospołeczne czynniki ryzyka wpływające na stan psychiczny dziecka ....... 229
Mechanizmy obronne stosowane przez dziecko jako czynnik ryzyka wpływający na jego stan psychiczny ............................................ 230
16.4. Przygotowanie pacjenta dorosłego i dziecka do operacji kardiochirurgicznej pod względem psychologicznym – Izabela Jaworska, Anna Mierzyńska, Katarzyna Rojewska ............................................................ 233
16.5. Formy pomocy psychologicznej w okresie wewnątrzszpitalnym
wobec dorosłych i dzieci – Anna Mierzyńska, Katarzyna Rojewska .............. 237
Formy pomocy psychologicznej w okresie wewnątrzszpitalnym
wobec dorosłych ............................................................... 238
Współpraca z rodziną pacjenta ................................................. 242
Formy pomocy psychologicznej w okresie wewnątrzszpitalnym wobec dzieci .... 242
16.6. Farmakoterapia zaburzeń psychicznych u dorosłych biorców narządu i kandydatów do przeszczepienia serca – Robert Pudlo .........................
17.Elementy edukacji seksualnej dla chorych po zabiegach kardiochirurgicznych – Irena Stefania Młynarczyk ..........................................................
Aktywność
17.2. Operacje kardiochirurgiczne i możliwości podejmowania aktywności seksualnej
seksualna po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego
seksualna po implantacji urządzenia wspomagającego pracę lewej komory
17.3. Wpływ leków na sprawność seksualną chorych kardiologicznych
(leki moczopędne)
18.Wybrane formy aktywności zycznej pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych – Kinga Węgrzynowska-Teodorczyk ...........................
18.1. Rola aktywności zycznej w prewencji wtórnej chorób układu krążenia ..........
18.2. Aktywność zyczna pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych
18.3. Ocena stanu chorego kwali kowanego do aktywności zycznej po zabiegu kardiochirurgicznym ...............................................
18.4. Zasady zalecania wysiłku zycznego ............................................
18.5. Proponowane formy aktywności zycznej dla osób po zabiegach kardiochirurgicznych ...........................................................
Wczesna fizjoterapia po zabiegach kardiochirurgicznych
4.1.
PRZ Y GO T OWANIE CHOREGO DO ZABIEG U
Agnieszka Piwoda, Dominika Batycka-Stachnik
Przygotowanie pacjenta do mającego się odbyć zabiegu kardiochirurgicznego powinno obejmować nie tylko przeprowadzenie podstawowych badań diagnostycznych, ocenę wskazań i przeciwwskazań do operacji, omówienie jej przebiegu z kardiochirurgiem oraz anestezjologiem czy badanie psychologiczne, lecz także ocenę zjoterapeutyczną. Dokonanie jej oraz jej rozległość związane są z trybem przyjęcia chorego na oddział kardiochirurgiczny (pilny/planowy).
U pacjentów przyjmowanych w celu wykonania operacji w trybie pilnym elementy edukacji stanowiące część przygotowania zjoterapeutycznego realizowane są od pierwszej doby po ekstubacji, bezpośrednio po ustabilizowaniu się stanu chorego i uzyskaniu dobrego z nim kontaktu, gwarantującego współpracę oraz prawidłowe rozumienie przekazywanych treści.
Z kolei u osób operowanych w trybie planowym przedoperacyjne przygotowanie zjoterapeutyczne zawierające elementy edukacji oraz diagnostyki zjoterapeutycznej przeprowadzane jest zazwyczaj dzień przed procedurą kardiochirurgiczną, a jego rozległość uzależniona jest od czasu oraz organizacji pracy:
• Edukacja przedoperacyjna. Najważniejsze zagadnienia edukacyjne podejmowane przez zjoterapeutę w okresie przedoperacyjnym obejmują naukę: prawidłowej techniki oddechowej, metod pooperacyjnej protekcji mostka i/lub innego miejsca stanowiącego ranę pooperacyjną, bezpiecznych metod przemieszczania się w obrębie łóżka i zmian pozycji (tab. 4.1) oraz dozwolonego, progresywnego zakresu ruchu w stawach barkowych kończyn górnych.
Pooperacyjna protekcja rany w obrębie: A – mostka; B – klatki piersiowej.
• Nauka prawidłowego sposobu oddychania, który ma na celu zwiększenie wentylowanej powierzchni płuc oraz ułatwia oczyszczanie drzewa oskrzelowego z zalegającej wydzieliny: wdech przez nos, wydech min. 2 razy dłuższy ustami
• Nauka oddychania wszystkimi torami, dzięki czemu efektywnie można wykorzystać tor przeponowy powodujący mniejsze dolegliwości bólowe we wczesnym okresie po operacji
• Oddychanie wybiórcze – prawą lub lewą stroną oraz wykorzystanie różnych torów oddechowych we wczesnym okresie po zabiegu kardiochirurgicznym umożliwia efektywne wsparcie w skutecznej ewakuacji zalegającej wydzieliny w drogach oddechowych, jak i w leczeniu zmian zapalnych w drogach oddechowych
• Nauka stabilizacji rany pooperacyjnej w obrębie klatki piersiowej: 1)dłonie delikatnie ułożone bezpośrednio na mostku (ryc. 4.1), 2)dłonie pod przeciwnymi pachami, kkg skrzyżowane na klatce piersiowej (ryc. 4.1),
3)dłonie na przeciwległych stawach barkowych, kkg skrzyżowane na klatce piersiowej
Protekcja mostka w trakcie kaszlu/kichania, szczególnie we wczesnym okresie po zabiegu, gdy utrzymane są jeszcze dreny pozabiegowe i gdy nie ma jeszcze możliwości zastosowania ortozy w postaci kamizelki
Wyjątek: zastosowanie pasa śląskiego
RY CINA 4.1A, B.
TABELA 4.1.
FIZJOTERAPIA WE WCZESNYCH DOBACH PO ORTOTOPOWEJ TRANSPLANTACJI SERCA NA OIT
Postępowanie fizjoterapeutyczne w zasadzie nie różni się od tego przyjętego po innych zabiegach kardiochirurgicznych. W okresie wczesnym jego celem jest zapobieganie powikłaniom oddechowym, zatorowo-zakrzepowym oraz możliwie jak najszybsze osiągnięcie pełnej samodzielności. Ze względu na występujące u tych chorych wyniszczenie oraz znacznego stopnia osłabienie siły mięśniowej przebieg rehabilitacji jest bardzo zróżnicowany i wymaga indywidualizacji. U pacjentów długotrwale unieruchomionych przed zabiegiem z powodu zastosowania np. IABP osiągnięcie pełnej samodzielności w zakresie chodzenia wymaga dłuższego okresu ćwiczeń z fizjoterapeutą, pomocy i asekuracji przy wstawaniu, a także poruszaniu się ze względu na zwiększone ryzyko upadku. W takich przypadkach zastosowanie znajdują takie sprzęty, jak: pionizator z pasem biodrowo-lędźwiowym, balkonik, chodzik.
Dłuższy czas pobytu pacjentów po transplantacji na OIT warunkowany jest monitorowaniem stanu hemodynamicznego przeszczepionego serca czy ewentualnego odrzucania, które we wczesnym okresie stanowi częste powikłanie. Podobnie jak obserwacja pod kątem rozwoju infekcji czy stopnia gojenia rany klatki piersiowej, które ze względu na leczenie kortykosteroidami i często współistniejącą cukrzycę może być wolniejsze. Wielu chorych ze względu na przewlekłą niewydolność nerek wymaga we wczesnym okresie stosowania hemodiafiltracji, co również wpływa na przedłużony pobyt na OIT.
0–2. doba po OHT
Fizjoterapia rozpoczyna się standardowo po ekstubacji chorego przy braku przeciwwskazań oraz stabilnym stanie hemodynamicznym. Wentylację mechaniczną płuc prowadzi się tak długo, jak długo jest konieczna, ale w większości przypadków chorych rozintubowuje się w ciągu pierwszych 6–8 godzin po operacji. Fizjoterapeuta nawiązuje kontakt z pacjentem, ocenia stopień świadomości i dolegliwości bólowych oraz monitorowane parametry sercowe. Pierwszym elementem jest zmiana pozycji z półleżącej do pozycji fotela kardiologicznego z kontrolą BP. Przy nieco mniejszym przeszczepionym sercu może dochodzić w jej trakcie do spadków ciśnienia tętniczego ze względu na przemieszczanie się serca zawieszonego na naczyniach. Przed rozpoczęciem ćwiczeń oddechowych należy oczyścić drzewo oskrzelowe chorego z zalegającej wydzieliny. Pomocne są w tym celu oklepanie oraz odpowiednia stymulacja kaszlu z ochroną mostka za pomocą specjalnego pasa stabilizującego, tak jak po innych zabiegach kardiochirurgicznych. Następny element stanowią prowadzone przez fizjoterapeutę ćwiczenia oddechowe oraz czynne. Przy dobrze tolerowanym wysiłku i zmianach pozycji, niewielkim wsparciu układu krążenia aminami katecholowymi rozpoczyna się uruchamianie chorego – siadanie, pionizacja i marsz w miejscu przy łóżku, nierzadko już w 1.–2. dobie po zabiegu.
Ze względu na sternotomię pomocne w zmianach pozycji są drabinki przyłóżkowe oraz asekuracja fizjoterapeuty, tak aby chronić chorego przed niewłaściwym podpieraniem się z wykorzystaniem kończyn górnych. U niektórych pacjentów po OHT, we wczesnych dobach po zabiegu, konieczne jest zastosowanie stymulacji zewnętrznej serca. Podczas usprawniania należy zwrócić uwagę na odpowiednie zabezpieczenie stymulatora, aby nie dopuścić do jego rozłączenia.
U pacjentów o niestandardowym przebiegu we wczesnych dobach, wymagających dłuższej respiratoroterapii, stosuje się ćwiczenia bierne lub wspomagane w zależności od stanu klinicznego, stopnia świadomości oraz możliwości kontaktu.
Kolejne doby po OHT
W kolejnych dobach fizjoterapia prowadzona jest poza łóżkiem chorego w tzw. fotelach wypoczynkowych, gdzie oprócz ćwiczeń oddechowych (ryc. 7.1A) i czynnych włącza się trening kończyn dolnych na rotorze. Przy stabilnym stanie klinicznym i braku powikłań rozpoczyna się chodzenie, stopniowo wydłużając dystans, w zależności od wydolności chorego. Poddaje się ocenie obiektywne parametry, jak BP, SpO2, stabilność HR z uwagi na częste występowanie komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu. Brak adekwatnej reakcji chronotropowej na wysiłek fizyczny utrudnia monitorowanie jego intensywności na podstawieczęstotliwości skurczów serca, dlatego do oceny wysiłku służy skala subiektywnego odczucia zmęczenia (skala Borga). Chorzy po OHT wymagają
AB
Na oddziale OIT: A – ćwiczenia oddechowe; B – pierwsza pionizacja.
RYCINA 7.1A, B.
jaki towarzyszy aktywności seksualnej, nie narażając się na gorsze samopoczucie, nawrót bólu dławicowego, zawał serca czy uszkodzenie miejsca operacji. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet zaburzenia seksualne manifestują się utratą libido z powodów psychicznych skutków choroby (np. zmieniony obraz ciała z powodu sternotomii), zaburzeniami erekcji spowodowanymi lekami (beta-blokery, diuretyki), zmianami związanymi z wiekiem (menopauza, wydłużenie okresu refrakcji), obniżoną pobudliwością seksualną i mniejszą częstotliwością zbliżeń, suchością pochwy i odczuwaniem bólu w czasie stosunku.
TABELA 17.1.
Zaburzenia seksualne
FAZA ZABURZENIA
PożądaniaBrak lub utrata potrzeb seksualnych, nadmierny popęd
PodnieceniaZaburzenia erekcji u mężczyzn, zaburzenia nawilżenia u kobiet
OrgazmuOpóźnienie lub brak orgazmu u kobiet, u mężczyzn wytrysk przedwczesny, opóźniony lub brak wytrysku
17.2.
OPERACJE KARDIOCHIR U RGICZNE I MOŻLIWOŚCI
PODEJMOWANIA AK TY WNOŚCI SEKS U ALNEJ
Aktywność seksualna po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego
Rozpatrując problematykę aktywności seksualnej osób po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass grafting – CABG), należy zaznaczyć, że podjęcie kontaktów seksualnych w tej grupie uwarunkowane jest nie tylko czasem potrzebnym na zrost mostka i zagojenie się rany. Znaczenie mają występujące wcześniej upośledzenia funkcjonalne, przebieg rekonwalescencji, zła samoocena i obawy partnerów. Powrót do tej sfery życia jest trudniejszy od psychospołecznego funkcjonowania, np. w zakresie radzenia sobie ze stresem, relacji rodzinnych czy poczucia koherencji. Na jakość życia intymnego pacjentów poddanych CABG wpływa wiek, czas trwania choroby i umiejętność komunikacji między małżonkami. Chociaż istnieją różnice w funkcjonowaniu i aktywności seksualnej po operacji, pacjenci, którzy doświadczają zaburzeń seksualnych i związanych z nimi problemów, mogą poza rehabilitacją kardiologiczną wymagać rozmowy na temat seksualności w aspekcie bezpiecznego powrotu do współżycia. Ważne jest omówienie leczenia bólu lub dyskomfortu w miejscu przecięcia mostka,
drogi wypływu z prawej komory serca drugą łatą. W zależności od stopnia zwężenia można tego dokonać, przecinając bądź oszczędzając pierścień zastawki tętnicy płucnej. W cięższych postaciach konieczne jest leczenie wieloetapowe. W niektórych ośrodkach preferuje się elektywne poszerzenie drogi wypływu z prawej komory serca na pierwszym etapie, pozwalające na rozwój tętnic płucnych, w innych zaś zespolenie systemowo-płucne między gałęziami tętnicy płucnej a tętnicami podobojczykowymi, zwane zespoleniem Blalocka–Taussig (wraz z mody kacjami). Obie te metody pozwalają uchronić dziecko od hipoksemii i napadów siniczych oraz prowadzą do późniejszej całkowitej korekcji wady.
13.10.
CAŁKOWI TY NIEPRAWIDŁOW Y SPŁY W Ż Y Ł PŁ U CN Y CH
Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych (ang. total anomalous pulmonary venous return – TAPVR) to anomalia spowodowana brakiem połączenia się żył płucnych z lewym przedsionkiem w życiu płodowym. Zamiast tego żyły płucne, dostarczające prawidłowo utlenowaną krew z łożyska płucnego, spływają do systemowego układu żylnego (ryc. 13.16).
• I – typ nadsercowy – żyły płucne prawe łączą się z lewymi w jedną wspólną żyłę płucną i uchodzą do żyły ramienno-głowowej lewej, która następnie łączy się z prawidłowo zbudowaną żyłą główną górną;
• II – typ sercowy – żyły płucne łączą się z zatoką wieńcową bądź bezpośrednio z prawym przedsionkiem;
• III – typ podsercowy – wspólna żyła płucna przechodzi przez przeponę, a następnie łączy się z żyłą główną dolną, wrotną bądź przewodem żylnym;
• IV – typ mieszany – żyły płucne łączą się z żyłami systemowymi i prawym przedsionkiem więcej niż jedną z podanych powyżej dróg.
Dominującymi objawami jest duszność, sinica, niewydolność oddechowa, niedotlenienie organizmu oraz narastająca niewydolność krążenia. Operację przeprowadza się w pierwszych kilkunastu godzinach po porodzie. Z powodu często towarzyszących jej zwężeń dystalnych części żył płucnych podaż prostaglandyn w celu utrzymania drożności przewodu tętniczego oraz zabieg septostomii balonowej nie przynoszą dużych rezultatów i mieszanie się krwi utlenowanej jest niewystarczające. W wielu przypadkach pomimo dobrej korekcji anatomii dzieci z TAPVR wymagają intensywnej terapii i wsparcia oddechowego przez wiele dni, często też dochodzi do nawrotów zwężeń ujść żył płucnych i wtórnego do nich nadciśnienia płucnego.
W okresie pooperacyjnym niezbędne są: odpowiednia kontrola, monitorowanie parametrów życiowych pacjenta, zachowanie zasad aseptyki, regularna zmiana opatrunków oraz w późniejszym okresie rehabilitacja pacjenta, dostosowana do indywidualnych potrzeb. Poniżej przedstawiono prawidłowo gojące się rany w 6. dobie po operacji (ryc. 13.17A, B) oraz 2 doby później (ryc. 13.18).
RY CINA 13.17A, B.
Prawidłowo gojące się rany w 6. dobie po operacji TAPVR.
Współpraca z rodziną pacjenta
Zachowania i wsparcie emocjonalne ze strony najbliższego otoczenia pacjenta mogą mieć istotny wpływ na jakość jego życia oraz odległe efekty leczenia. Wsparcie ze strony bliskich stanowi istotny czynnik ułatwiający choremu adaptację do leczenia, radzenie sobie z zaleceniami po zakończeniu hospitalizacji i funkcjonowanie po powrocie do domu. Pomoc ta jest szczególnie istotna dla osób starszych lub mających ograniczenia funkcjonalne. Pacjenci otrzymujący empatyczne wsparcie ze strony bliskich ujawniają niższy poziom lęku zarówno przed zabiegiem, jak i w okresie pooperacyjnym. Nadzieja na powrót do domu i nieograniczone chorobą uczestniczenie w życiu rodzinnym jest istotną motywacją do radzenia sobie z dyskomfortem i bólem w okresie wewnątrzszpitalnym, zwiększa też zaangażowanie w leczenie i rehabilitację. Uczestniczenie rodziny w procesie leczenia może się rozpocząć od kwali kacji do zabiegu poprzez przekazanie najważniejszych, praktycznych informacji dotyczących etapów leczenia, zaleceń lekarskich oraz sposobów właściwej opieki nad chorym. Elementami hospitalizacji i leczenia pacjenta są też odwiedziny osób bliskich. Warto zadbać o ich stan emocjonalny poprzez zapewnienie możliwości przygotowania się do wizyty na oddziale, udzielając informacji dotyczących stanu zdrowia krewnego, jego wyglądu i możliwego zachowania oraz ogólnych informacji dotyczących miejsca jego pobytu.
Aktualnie, w związku z trwającą pandemią SARS-CoV2, utrudniony jest przepływ informacji między zespołem leczącym a rodziną pacjenta w formie osobistej. Osoby bliskie, nie mogąc współuczestniczyć w przebiegu leczenia poprzez odwiedziny i sprawowanie opieki, mogą odczuwać silne napięcie i poczucie bezradności. Ten brak możliwości odwiedzenia pacjenta utrudnia przekazywanie zaleceń dotyczących kolejnych etapów leczenia, w tym możliwych form wspierania go po powrocie do domu, a dla samego chorego brak możliwości osobistego kontaktu z bliskimi może być przyczyną dyskomfortu i stresu. W niektórych ośrodkach kardiochirurgicznych przydatnym narzędziem komunikacji z rodziną pacjenta stały się wiadomości SMS. Projekt pilotażowy przeprowadzony w ośrodku w Australii wykazał, że otrzymywanie krótkich wiadomości dotyczących przebiegu leczenia czy kolejnych etapów hospitalizacji krewnego było istotnym źródłem wsparcia dla rodziny, budującym poczucie bezpieczeństwa w oczekiwaniu na zakończenie jego hospitalizacji. Z oczywistych powodów ani psycholog, ani zjoterapeuta nie mogą samodzielnie podjąć decyzji o takiej formie komunikacji z rodziną pacjenta, ale dla ordynatorów oddziałów kardiochirurgicznych powyższa informacja może stać się cenną sugestią.
Formy pomocy psychologicznej w okresie wewnątrzszpitalnym wobec dzieci
Ze względu na aspekt rozwojowy i dużą zależność psycho zyczną dziecka od jego opiekuna w procesie planowania oddziaływań psychologicznych wobec pacjentów
pediatrycznych zawsze należy uwzględnić (zwłaszcza u dzieci młodszych) umożliwienie i wspieranie obecności rodzica przy chorym podczas hospitalizacji. Anna Freud jako jedna z pierwszych postulowała organizację opieki nad dziećmi w różnych instytucjach (w tym oddziałach pediatrycznych) w taki sposób, aby umożliwić obecność rodzica/ opiekuna przy dziecku. Zasadność tego podejścia rozwijają w swoich koncepcjach John Bowlby, twórca koncepcji więzi, oraz Peter Fonagy, twórca teorii mentalizacji. Autorzy ci dowodzą, że w centrum rozwoju psychicznego dziecka znajduje się uwarunkowane instynktownie pragnienie budowania relacji emocjonalnej z opiekunem, wywołania jego opiekuńczych zachowań oraz unikania groźby zerwania relacji. W sytuacjach okresowych nieobecności rodzica/opiekuna przy dziecku (np. w nocy, podczas wykonywania zabiegu bądź badań, z powodu stanu zdrowia rodzica) wskazane jest umożliwienie dziecku posiadania przy sobie tzw. obiektu przejściowego , odgrywającego rolę zastępczą. Twórca koncepcji obiektu przejściowego Donald Winnicot dowodzi, że obiekty przejściowe (np. zabawki przytulanki, elementy odzieży rodzica, kocyki) uzyskują w fantazjach dzieci osobowość i autonomię, stając się dla nich źródłem wsparcia w stresie czy przy zasypianiu. Te dwa elementy związane z organizacją opieki nad dzieckiem w sytuacji konieczności hospitalizacji wydają się bazowe dla pozostałych interwencji psychologicznych.
Dobór form pomocy psychologicznej w okresie wewnątrzszpitalnym jest zależny od: wieku dziecka, długości okresu hospitalizacji, stosowanych interwencji medycznych, intensywności doświadczanych objawów somatycznych oraz prezentowanych przez dziecko trudności emocjonalnych i behawioralnych. Pomoc psychologiczna powinna być:
• poprzedzona wnikliwą oceną stanu psychicznego pacjenta (dokonaną w procesie klinicznej diagnozy psychologicznej);
• zaplanowana w odniesieniu do postawionych hipotez diagnostycznych;
• ewaluowana w trakcie jej realizacji (czy przynosi założone cele?);
• kompleksowa (obejmująca dziecko, jego opiekunów i angażująca zespół medyczny).
W standardzie opieki psychologicznej nad dzieckiem i jego opiekunami powinny być uwzględnione następujące formy pomocy psychologicznej:
• wsparcie psychiczne;
• oddziaływania rehabilitacyjne;
• oddziaływania psychoterapeutyczne;
• interwencja kryzysowa;
• psychoedukacja.
Wsparcie psychiczne
Głównym celem wsparcia psychicznego jest wspomaganie dziecka i jego opiekuna w adaptacji do hospitalizacji i planowanych interwencji medycznych, w tym operacji serca, a także w kryzysach związanych z leczeniem, rodzinnych i środowiskowych. Udzielając wsparcia psychicznego, wspomagamy dziecko w zdolnościach samoregulacji emocjonalnej poprzez:
Questionnaire, Seven-Day Physical Activity Recall, International Physical Activity Questionnaire – IPAQ), jakość życia (np. kwestionariusz dotyczący zdrowia EQ-5D, kwestionariusz jakości życia Minnesota dla pacjentów z niewydolnością serca, skala VAS) czy zespół kruchości (wskaźnik kruchości Tilburga – TFI).
18.4.
ZASAD Y ZALECANIA W Y SIŁK U FIZ Y CZNEGO
Zalecanie ćwiczeń w ramach aktywności rekreacyjnej, również chorym po zabiegach kardiochirurgicznych, można oprzeć na koncepcji FITT, określającej częstotliwość ćwiczeń, ich intensywność, jak również czas trwania i rodzaj wysiłku zycznego (tab. 18.1).
TABELA 18.1.
Zalecenia dotyczące treningu zycznego według koncepcji FITT
Reguła FITT Zalecenia
F (ang. frequency)
– częstotliwość
I (ang. intensity)
– intensywność
Liczba sesji/aktywności w tygodniu:
• 3–5 × w tygodniu trening,
• 5–7 × w tygodniu ćwiczenia ogólnousprawniające
Dla ćwiczeń/ treningu wytrzymałościowego:
• 40–80% rezerwy tętna (różnica między HRmax z próby wysiłkowej a spoczynkowym HR),
• technika wspomaganego kaszlu (AC, ang. cought assist);
• technika wyciskania klatki piersiowej (TST lub LST, ang. lung squeeze technique);
• elementy metody Vojty;
• drenaż autogeniczny;
• aktywny cykl oddechowy (ACB, ang. active cycle of breathing);
• technika wydechu z otwartą głośnią w leżeniu na boku (ELTGOL, fr. expiration lente et totale glotte ouverte);
• ćwiczenia oddechowe z wykorzystaniem podwyższonego ciśnienia wydechowego (PEP, ang. positive expiratory pressure).
Mogą one z powodzeniem być stosowane u dzieci od 2. roku życia po zabiegach kardiochirurgicznych.
Technika natężonego wydechu
Jest wykorzystywana do oczyszczania obwodowych oskrzelików. Polega na manualnej kompresji klatki piersiowej, tak aby wywołać zmniejszony przepływ powietrza w dystalnych drogach oddechowych przy małej objętości płuc, doprowadzając do ich oczyszczania z zalegającego śluzu (ryc. 15.2).
RYCINA 15.2.
Technika natężonego wydechu (EFIT).
Technika przedłużonego powolnego wydechu
Składa się z dwóch faz. W metodzie tej dziecko leży na plecach lub w pozycji uniesienia głowy i klatki piersiowej do 35 stopni (aby przeciwdziałać refluksowi). Fizjoterapeuta przez 60 sekund ocenia tor oddechowy, rozpoznaje fazę wdechu i wydechu. Następnie układa jedną rękę (okolica kłębika) poniżej wcięcia jarzmowego mostka, natomiast drugą (okolica kłębika) poniżej linii pępka. Podczas końcowej fazy wydechu, pracując kłębikami, wykonuje ruch ręki na klatce w kierunku głowowo-kaudalnym ręką na brzuchu zaś – w kierunku kaudalno-głowowym, wykorzystując przy tym kompresję klatki i brzucha, tak aby uzyskać ewakuację wydzieliny (ryc. 15.3). Uciski te prowadzi przez trzy cykle oddechowe, a następnie zwalnia ucisk na początku fazy wdechu. Ta procedura jest powtarzana 3-krotnie z przerwą 30-sekundową pomiędzy poszczególnymi seriami. Następnie przeprowadza się technikę prowokującą kaszel. Ze względów bezpieczeństwa (zapobieganie zachłyśnięciom treścią pokarmową) zaleca się stosowanie PSET 2 godziny po posiłku.
AB
RYCINA 15.3A, B.
Technika powolnego przedłużonego wydechu (PSET), faza wdechu i wydechu.
Technika wspomaganego kaszlu
Służy do oczyszczenia głównych dróg oddechowych. Podczas jej stosowania uciska się krtań w okolicy wcięcia jarzmowego mostka, a odkrztuszona wydzielina zostaje połknięta, co zapobiega odsysaniu z nosogardzieli, a przy tym uszkodzeniu błony śluzowej i napadom kaszlu.
Technika wyciskania klatki piersiowej
Jest ona dedykowana noworodkom i wcześniakom. Mały pacjent leży w pozycji supinacyjnej. Terapeuta układa jedną rękę na klatce piersiowej dziecka, a drugą na plecach. Ręce obejmują całą klatkę piersiową. Następnie fizjoterapeuta wykonuje 4-krotne powolne,
