4. Przegląd aktualnej nomenklatury leków psychotropowych i wprowadzenie do nomenklatury opartej
5. Leki przeciwpsychotyczne Marcin Siwek, Krzysztof Wojtasik-Bakalarz
Mechanizmy działania leków przeciwpsychotycznych
2 Działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych
• Działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych wspólne dla wszystkich grup LPP
• Objawy pozapiramidowe
• Hiperprolaktynemia
• Wzrost masy ciała i zespół metaboliczny
• Sedacja
• Sercowo-naczyniowe działania niepożądane
• Działanie antycholinergiczne
• Hepatotoksyczność
• Niewydolność oddechowa i zapalenie płuc
• Drgawki
• Reakcje skórne
• Okulistyczne działania niepożądane
• Hematologiczne działania niepożądane
• Hiponatremia
• Zaburzenia funkcji tarczycy
• Hipotermia
• Zaburzenia połykania
• Uszkodzenie nerek
• Objawy obsesyjno-kompulsyjne
3
6. Leki przeciwdepresyjne Piotr Gałecki, Katarzyna Bliźniewska-Kowalska
1 Podział i mechanizm działania leków przeciwdepresyjnych
2 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
3
8. Leki prokognitywne Jakub Kaźmierski, Radosław
2 Inne leki anksjolityczne
Hydroksyzyna
Pregabalina
Buspiron
9B. Leki nasenne
1 Niebenzodiazepinowe leki nasenne
Zolpidem
Zopiklon i eszopiklon
Zaleplon
2 Inne leki nasenne
Doksylamina
Difenhydramina
Doksepina i sedatywne leki przeciwdepresyjne
Melatonina i leki melatoninergiczne
Antagoniści receptorów oreksynowych
10. Leki stymulujące Adam Wichniak, Aleksandra Wierzbicka
1 Leki stosowane w leczeniu nadmiernej senności
Modafinil i armodafinil
Pitolisant
Solriamfetol
Selegilina
Leki o innym mechanizmie działania (niestymulujące)
2 Leki stosowane w leczeniu nadpobudliwości psychoruchowej z defic ytem uwagi (ADHD)
• Metylofenidat
Pochodne amfetaminy
Lisdeksamfetamina
Leki o innym mechanizmie działania (niestymulujące)
Atomoksetyna
Guanfacyna
11. Leki stosowane w terapii uzależnień Bogusław Habrat
1 Leki stosowane głównie w terapii uzależnień i niektórych
2 stanów im towarzyszących (zespoły abstynencyjne, ostre zatrucia)
Długo działający antagoniści receptora opioidowego: naltrekson i nalmefen
• Naltrekson
• Nalmefen
• Akamprozat
• Disulfiram
3 Leki stosowane w terapii substytucyjnej: agoniści i częściowi agoniści receptorów opioidowych 315
• Metadon
• Buprenorfina i łączone preparaty buprenorfiny z naltreksonem 316
uwalniająca się doustna morfina (slow-release oral morphine, SROM)
(dihydrokodeina)
4 Leki stosowane w terapii uzależnień innych niż od alkoholu,
12. Inne leki o działaniu psychotropowym lub stosowane w psychiatrii Janusz R
o działaniu hamującym na oś podwzgórze–przysadka–nadnercza
Środki działające na neuroprzekaźnictwo
Antagoniści receptorów β-adrenergicznych:
Leki antycholinergiczne: biperiden i triheksfenidyl
• Leki generyczne i leki biopodobne
• Rozwój psychofarmakologii i problem „me-too”
5 Zagadnienia etyczne i regulacje prawne
6 Wybrane zagadnienia dotyczące specyfiki badań klinicznych leków psychotropowych
• Zgoda na udział w badaniach klinicznych
• Placebo w psychiatrii
• Standard raportowania prowadzenia badań i wyników
• Skale kliniczne używane w badaniach leków psychotropowych
• Ocena ryzyka zachowania samobójczego
• Badania dotyczące substancji psychodelicznych
14. Farmakoterapia schizofrenii Marek Jarema
1 Obraz kliniczny choroby
2 Ogólne zasady farmakoterapii schizofrenii
• Wskazania do leczenia farmakologicznego
• Dobór LPP do potrzeb pacjenta
• Dobór dawki leku przeciwpsychotycznego
• Ocena skuteczności farmakoterapii
• Ocena współpracy chorego w leczeniu (compliance, adherence to treatment), tzn. przestrzegania zaleceń w kwestii przyjmowania leków według zaleceń lekarskich
Okres leczenia
epizodu schizofrenii
4 Leczenie zaostrzeń i nawrotów schizofrenii
Farmakoterapia choroby afektywnej dwubiegunowej Janusz Rybakowski
4 Farmakoterapia zespołu depresyjnego w przebiegu ChAD
5 Farmakoterapia epizodów mieszanych ChAD
mieszany maniakalny
Stan mieszany depresyjny
6 Farmakoterapia choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz
7 Farmakologiczna profilaktyka nawrotów ChAD
16A. Obraz kliniczny depresji Piotr Gałecki, Katarzyna Bliźniewska-Kowalska
16B. Zasady farmakoterapii depresji Piotr Gałecki,
16C. Farmakologiczna
16D. Farmakoterapia depresji lekoopornej Dominika Dudek, Krzysztof Wojtasik-Bakalarz
16e. Psychoterapia wspomagająca farmakoterapię depresji
2 Korzyści płynące z psychoterapii stosowanej bez połączenia i w połączeniu z farmakoterapią w leczeniu depresji
3 Ograniczenie i korzyści psychoterapii depresji
• Współwystępowanie innych zaburzeń
Zaburzenia architektury snu
17. Farmakoterapia zaburzeń ze spektrum autyzmu Filip Rybakowski
1 Objawy i rozpowszechnienie zaburzeń ze spektrum autyzmu
2 Farmakoterapia zaburzeń współwystępujących
• Drażliwość i leki przeciwpsychotyczne 488 • Leki psychostymulujące, przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne
3 Nowe perspektywy farmakoterapii autyzmu 490
4 Farmakoterapia w kontekście psychoterapii zaburzeń ze spektrum autyzmu 493
Na zakończenie...
18. Farmakoterapia zespołu obsesyjno-kompulsyjnego Piotr Gałecki, Katarzyna Bliźniewska-Kowalska 497
1 Wprowadzenie
2 Charakterystyka kliniczna zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD) 497
• Kryteria diagnostyczne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego 498
• Główne objawy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego 499
• Rozpowszechnienie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych 500
3 Ogólne zasady leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych
4 Farmakoterapia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych
500
501
• Leki przeciwdepresyjne 501
• Postępowanie w przypadku OCD opornego na leczenie 502
5 Zaburzenia pokrewne 504
• Cielesne zaburzenie dysmorficzne (dysmorfofobia) 504
• Zbieractwo patologiczne (zaburzenia gromadzenia, syllogomania)
• trichotillomania (zaburzenie z wyrywaniem włosów)
504
504
• Dermatotillomania 505
19. Farmakoterapia zespołów lękowych Sławomir Murawiec, Piotr Gałecki 507
1 Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych 507
2 Zespoły lękowe według ICD-11 507
• Zaburzenie lękowe uogólnione 508
• Zaburzenia lękowe z paniką 508
Fobia specyficzna
Zaburzenie z lękiem społecznym
• Zaburzenia z lękiem separacyjnym 510
• Hipochondria (zaburzenie z lękiem dotyczącym zdrowia) 510
3 Zaburzenia lękowe w DSM-5 510
• Rozpoznanie zespołu lęku uogólnionego według ICD-11 i DSM-5 511
• Zaburzenie z lękiem przed chorobą (illness anxiety disorder, IAD) według DSM-5 511
4 Różnice między lękiem niepatologicznym a patologicznym 512
5 Lęk a depresja 513
6 Farmakoterapia zespołów lękowych 514
• Zalecenia Brytyjskiego towarzystwa Psychofarmakologii (BAP) 515
• Zalecenia niemieckie 518
• Zalecenia polskie 519
• Farmakoterapia w ciąży i okresie poporodowym 520
• Profile działania klinicznego substancji zalecanych w terapii zespołów lękowych 521
• Dawkowanie leków 521
• Uwagi dotyczące zastosowania benzodiazepin 521
• Czynniki subiektywne 522
7 Psychoterapia 522
8 Inne metody stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych 523
Na zakończenie... 524
Piśmiennictwo 524
20. Farmakoterapia zespołów stresowych Janusz Heitzman 527
1 traumatyczny stres i jego konsekwencje kliniczne 527
2 Zaburzenia potraumatyczne i ich objawy 528
3
• trwała zmiana osobowości 528
• Zaburzenia adaptacyjne 529
• Ostre zaburzenie stresowe (ASD) 529
• Zaburzenie stresowe pourazowe (PtSD) 529
• Złożone zaburzenie stresowe pourazowe (complex PtSD, C-PtSD) 531
Obszary diagnostyczne PtSD i C-PtSD wymagające szczególnej interwencji terapeutycznej 533
• Objawy natrętne 533
• Objawy zaburzeń nastroju 533
• Objawy dysocjacyjne 534
• Objawy unikania 534
• Objawy nadmiernej pobudliwości 534
• Objawy intruzywne 534
4 Oddziaływania psychologiczne i psychoterapia jako zasadnicza metoda leczenia zespołów stresowych 535
5 Leczenie farmakologiczne zespołów stresowych 537
Neurobiologia reakcji na traumę określa potrzebę farmakoterapii 538
• Zaburzenia regulacji noradrenergicznej 538
• Zaburzenie układu serotonergicznego 539
• Dysfunkcja osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (hypothalamic–pituitary–adrenal axis, HPA) 539
• Zaburzenia układu glutaminianergicznego 540
• Kindling 540
• Podwyższony poziom reagowania i predyspozycja do zachorowalności 540
Ograniczenia dla włączenia farmakoterapii 541
Leczenie farmakologiczne – rekomendacje 541
Benzodiazepiny 542
Leki adrenolityczne 543
Leki przeciwdepresyjne 544
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) 544
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) 545
• Inne leki przeciwdepresyjne 545
Leki przeciwdrgawkowe 546
Leki przeciwpsychotyczne (LPP) II generacji 547
Nowe kierunki farmakoterapii 551 Na zakończenie... 551 Piśmiennictwo 552
21. Farmakoterapia ADHD u dzieci i dorosłych Tomasz Wolańczyk
1 Obraz kliniczny choroby 555 2 Klasyfikacje diagnostyczne 557 3 Zagadnienia epidemiologiczne 559 4 Etiologia i patofizjologia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej 559
5 Współchorobowość w zespole nadpobudliwości psychoruchowej 563 6 Leczenie 563 Farmakoterapia 565
Leki psychostymulujące 565
• Metylofenidat 566
• Amfetaminy (lisdeksamfetamina i deksamfetamina) 568
Inne leki 568
• Atomoksetyna 569
• α2-Agoniści: klonidyna i guanfacyna 570
• Wiloksazyna 571 Metody niefarmakologiczne 571
Na zakończenie... 572
22. Farmakoterapia zespołów otępiennych Tomasz Sobów 575
1 Wprowadzenie 575
2 Elementy obrazu klinicznego i diagnostyki różnicowej zespołów otępiennych 576
3 Uwagi ogólne dotyczące leczenia otępień 580
4 Farmakoterapia zespołów otępiennych 582
• Kliniczne zastosowanie inhibitorów cholinoesterazy 583
• Kliniczne zastosowanie memantyny 586
• Stosowanie leków skonstruowanych na podstawie modelu etiopatogenezy choroby Alzheimera (hipoteza kaskady amyloidowej) 587
5 Farmakoterapia zaburzeń behawioralnych i objawów psychotycznych towarzyszących otępieniom 588
• Leki przeciwpsychotyczne w BPSD 590
• Leki przeciwdepresyjne w BPSD 592
• Inne leki psychotropowe w leczeniu BPSD 594
6 Specyfika stosowania leków prokognitywnych, przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych w poszczególnych rodzajach otępienia 595
• Otępienia z patologią typu ciał Lewy’ego (DLB/PDD) 595
• Inne otępienia przebiegające z parkinsonizmem (postępujący zanik ponadjądrowy, zanik wieloukładowy) 595
• Otępienia czołowo-skroniowe 595
• Otępienia naczyniopochodne 595
• Otępienie w chorobie Huntingtona 596
• Otępienie w przebiegu padaczki 596
Na zakończenie... 596
23. Farmakoterapia uzależnienia od alkoholu Marcin Wojnar 599
1 Wprowadzenie 599
2 Zaburzenia związane z używaniem alkoholu 599
3 Leczenie uzależnienia od alkoholu 601
Leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego (AZA) 602
Leczenie farmakologiczne uzależnienia od alkoholu 605
Leki zarejestrowane we wskazaniu do leczenia uzależnienia od alkoholu 606
• Disulfiram 607
• Akamprozat 608
• Naltrekson 609
• Nalmefen 610
Leki stosowane w leczeniu uzależnieniaod alkoholu
we wskazaniach pozarejestracyjnych 612
• Baklofen 612
• Gabapentyna 614
• topiramat 614
• Zonisamid 615
• Ondansetron 615
• Wareniklina 615
Na zakończenie... 617
617
24. Farmakoterapia zaburzeń używania substancji/uzależnień od wybranych substancji innych niż alkohol Bogusław Habrat 619
1 Zakres pojęciowy i kryteria zaburzeń używania substancji/uzależnienia 619
2 Specyfika zaburzeń używania substancji/uzależnień i wynikające z niej cele leczenia 622
3 Farmakoterapia uzależnienia od opioidów 622
• Leczenie substytucyjne 623
• Leczenie długo działającymi antagonistami opioidowymi 624
4 Farmakoterapia uzależnienia od leków uspokajających, nasennych i innych o wpływie na przekaźnictwo GABA-ergiczne 625
• Benzodiazepiny 625
• Niebenzodiazepinowe leki nasenne 628
• Kwas γ-hydroksymaslowy (GHB) 629
• Gabapentoidy 629
5 Uzależnienie od substancji stymulujących 630
• Amfetamina i jej pochodne (metamfetamina)
Kokaina
6 Zaburzenia używania kannabisu 633
7 Uzależnienie od nikotyny (tytoniu) 635
8 Zaburzenia używania tzw. nowych substancji psychoaktywnych (NPS) 637
zakończenie...
25. Farmakoterapia tzw. nałogów behawioralnych Bogusław Habrat
1 Charakterystyka kliniczna zaburzeń
2 Kierunki farmakoterapii 643 Metody oparte na założeniach „nałogowości” i doświadczeniach w leczeniu uzależnień od substancji psychoaktywnych 644
• Antagoniści receptorów opioidowych 644
• Akamprozat, disulfiram i baklofen 644
• Bupropion 645 terapie wywodzące się z koncepcji spektrum upośledzenia kontroli impulsów 645 terapie wywodzące się z koncepcji współwystępowania zaburzeń nałogowych z zaburzeniami nastroju 645 terapie zakładające współwystępowanie nałogów behawioralnych z ADHD 645 terapie wywodzące się z traktowania nałogów behawioralnych jako jednej z form zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD) 646
3 Zaburzenia uprawiania hazardu (dawniej „hazard patologiczny”) 646
4 Zaburzenia korzystania z gier komputerowych 647
5 Nałogowe zaburzenia korzystania z internetu 648
6 Zaburzenia kompulsywnego kupowania: nałogowe kupowanie, patologiczne kupowanie, nałogowe chodzenie po sklepach, nadmierne wydawanie pieniędzy, oniomania (gr. ṓnios – na sprzedaż) 649
7 Nałogowe formy hiperseksualizmu 650
8 Zespół dysregulacji dopaminergicznej 650
Na zakończenie... 651
Piśmiennictwo 651
26. Farmakoterapia zaburzeń odżywiania Katarzyna Kucharska, Dariusz Włodarek 653
1 Definicja, rodzaje i rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania 653
2 Jadłowstręt psychiczny (JP; anorexia nervosa, AN) 654
Kryteria diagnostyczne według DSM-5 oraz obraz kliniczny 654
Leczenie jadłowstrętu psychicznego i jego powikłań 655
Farmakoterapia jadłowstrętu psychicznego 656
• Leki przeciwpsychotyczne (LPP) II generacji 656
• Leki przeciwdepresyjne 657
• Agoniści receptorów kannabinoidowych 657
• Leki prokinetyczne 658
• Błonnik 658
• Benzodiazepiny 658
• Cynk 658
• Leki stosowane w zaburzeniach mineralizacji tkanki kostnej 658
• Oksytocyna 658
Neuromodulacja (głęboka stymulacja mózgu, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, bezpośrednia przezczaszkowa stymulacja prądem) 659
3 Bulimia psychiczna (bulimia nervosa, BN) 659
Kryteria diagnostyczne według DSM-5 oraz obraz kliniczny 659
Leczenie bulimii psychicznej 660
Farmakoterapia bulimii psychicznej 660
• Leki przeciwdrgawkowe 660
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna 661
4 Zespół kompulsywnego jedzenia (binge eating disorder, BED) 661
Kryteria diagnostyczne według DSM-5 oraz obraz kliniczny 661
Leczenie BED 661
Farmakoterapia BED 661
5 Zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (avoidant restrictive food intake disorder, ARFID) 662
Obraz kliniczny oraz kryteria diagnostyczne według DSM-5 662
Leczenie ARFID 663
6 Oddziaływania psychoterapeutyczne w leczeniu zaburzeń odżywiania 663
7 Rehabilitacja żywieniowa 664
Jadłowstręt psychiczny 664
• Uwagi dotyczące diety 667
Bulimia psychiczna 668
Zespół kompulsywnego jedzenia 669
Zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów 670
Na zakończenie... 671
Piśmiennictwo 671
27. Farmakologiczne leczenie zaburzeń seksualnych Marek Krzystanek, Robert Krysiak, Artur Pałasz 673
1 Model reakcji seksualnej
2 Podział zaburzeń seksualnych
3 Leczenie zaburzeń seksualnych 676
Leczenie zaburzeń pożądania seksualnego 679
Leczenie zaburzeń podniecenia seksualnego 688
Leczenie zaburzeń orgazmu 692
Leczenie bolesności genitalno-miedniczej/dyspareunii i pochwicy 694
Leczenie zaburzeń ejakulacji 694
Przedwczesna ejakulacja 694
Wytrysk opóźniony 696
Wytrysk wsteczny 696
Bolesna ejakulacja 696 Leczenie hiperseksualności
zakończenie...
28. Farmakoterapia zaburzeń snu Adam Wichniak, Aleksandra Wierzbicka 699
1 Rola farmakoterapii w leczeniu zaburzeń snu 699
2 Farmakologiczne leczenie bezsenności 700
3 Farmakologiczne leczenie hipersomnii pochodzenia ośrodkowego 703
4 Farmakologiczne leczenie zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania 704
5 Farmakologiczne leczenie parasomnii 706
6 Farmakologiczne leczenie zaburzeń ruchowych związanych ze snem 708
Na zakończenie... 710
29. Farmakologiczne próby leczenia zaburzeń osobowości Marek Krzystanek 713
1 Model patogenezy zaburzeń osobowości 713
2 Metody leczenia zaburzeń osobowości 715
Koncepcja farmakologicznego leczenia zaburzeń osobowości 716 Wyniki badań klinicznych 719
• Amitriptylina 720
• Aripiprazol 720
• Asenapina 720
• Duloksetyna 721
• Fenelzyna 721
• Fluoksetyna 721
• Flupentiksol 721
• Fluwoksamina 721
• Haloperidol 721
• Hydrokortyzon 721
• Klonidyna 722
• Kwasy omega-3 722
• Kwetiapina 722
• Kwas walproinowy 722
• Lamotrigina 722
• Nalmefen 723
• Okskarbazepina 723
30. Farmakogenetyka leków psychotropowych Joanna Pawlak, Monika
leków przeciwpsychotycznych (LPP)
Klasyczne leki przeciwpsychotyczne (LPP I generacji, LPPI)
Atypowe leki przeciwpsychotyczne (LPP II generacji, LPPII)
Nowe leki przeciwpsychotyczne (LPP III generacji, LPPIII)
leków przeciwdepresyjnych
6
7 Farmakogenetyka leków anksjolitycznych
8 Farmakogenetyka leków psychostymulujących i prokognitywnych
31. Psychofarmakoterapia wieku dziecięco-młodzieżowego – odrębności farmakokinetyki oraz leczenia schizofrenii, depresji i choroby afektywnej dwubiegunowej Agnieszka Słopień, Barbara Remberk
1 Wprowadzenie
2 Profil farmakokinetyczny leków u dzieci i młodzieży
3 Postępowanie w wybranych zaburzeniach psychicznych dzieci i młodzież y (ze szczególnym uwzględnieniem farmakoterapii) 757
Postępowanie w schizofrenii 757
Postępowanie w depresji 763
Postępowanie w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych 770
4 Działania niepożądane omawianych leków u dzieci i młodzieży 773 Na zakończenie...
32. Psychofarmakoterapia u chorych w wieku podeszłym Tomasz Sobów 777
1 Wprowadzenie
2 Zmiany w farmakokinetyce a psychofarmakoterapia starszych chorych
• Wchłanianie leków
• Dystrybucja leków
• Usuwanie ksenobiotyków (w tym leków) 778
3 Zmiany farmakodynamiczne dotyczące leków psychotropowych u starsz ych chorych
• Zmiany receptorowe
• Metabolizm i interakcje lekowe
4 typowe problemy związane ze stosowaniem leków psychotropowych u osób w wieku podeszłym 779
• Ryzyko hipotensji i upadków 781
• Parkinsonizm i inne powikłania ze strony układu pozapiramidowego 781
• Hiponatremia 782
• Zespół serotoninowy 782
• Złośliwy zespół neuroleptyczny 783
• Niepożądane efekty hematologiczne 783
• Zaparcia 784
• Leki o działaniu antycholinergicznym a starsi pacjenci 784
5 Ogólne zasady psychofarmakoterapii u chorych w wieku podeszłym 785
6 Odrębności farmakoterapii depresji u chorych w wieku podeszłym 786
7 Odrębności farmakoterapii choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) w wieku podeszłym 787
8 Odrębności farmakoterapii schizofrenii w wieku podeszłym 788
9 Odrębności farmakoterapii zaburzeń lękowych w wieku podeszłym 790
Na zakończenie... 790
790
33. Psychofarmakoterapia ciąży i okresu okołoporodowego Dominika Dudek 793
1 Wprowadzenie – zasady ogólne leczenia kobiet w okresie ciąży 793
2 Psychofarmakoterapia i karmienie piersią – zasady ogólne 796
3 Stosowanie leków przeciwdepresyjnych (LPD) u kobiet w wieku rozrodczym 797
4 Stosowanie leków przeciwlękowych i nasennych 799
5 Leki normotymiczne: lit i leki przeciwpadaczkowe 801
6 Leki przeciwpsychotyczne (LPP) 803
7 Leki psychostymulujące 804
8 Breksanolon – nowa możliwość w depresji poporodowej 804
Na zakończenie... 805
805
34. Leczenie zaburzeń psychicznych w przebiegu chorób somatycznych Jan Jaracz 807
1 Wprowadzenie 807
2 Ogólne zasady psychofarmakoterapii w chorobach somatycznych i neurologicznych 809
3 Choroby neurologiczne 810
• Udar mózgu 810
• Choroba Parkinsona 812
• Stwardnienie rozsiane 814
• Padaczka 815
4 Choroby internistyczne 816
• Choroba niedokrwienna serca 816
• Cukrzyca 817
• Choroby reumatyczne 818
• Choroby nowotworowe 819
Na zakończenie... 821
Piśmiennictwo 821
35. Leczenie skojarzone za pomocą leków psychotropowych Janusz Rybakowski 823
1 Wprowadzenie 823
2 Polifarmakoterapia za pomocą leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii 823
3 Polifarmakoterapia w chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD) 826
• Polifarmakoterapia w leczeniu manii 826
• Polifarmakoterapia w leczeniu depresji w przebiegu ChAD 826
• Polifarmakoterapia w profilaktyce nawrotów ChAD 827
• Polifarmakoterapia w chorobie afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz 829
4 Polifarmakoterapia za pomocą leków przeciwdepresyjnych w depresji okresowej 829
Na zakończenie... 831
Piśmiennictwo 832
36. Psychofarmakoterapia zgodnie z zaleceniami Dominika Dudek, Anna Wasik 835
1 Wprowadzenie 835
2 Adherencja w zaburzeniach psychicznych 837
• Adherencja w schizofrenii 838
• Adherencja w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych 841
• Adherencja w depresji okresowej nawracającej 844
• Adherencja w zaburzeniach lękowych 847
Na zakończenie... 848
849
37. Farmakologiczne aspekty terapii elektrowstrząsowej (eW) Łukasz Święcicki 851
1 Wprowadzenie 851
2 Krótki rys historyczny 852
3 Zastosowanie i skuteczność zabiegów EW 853
4 Leki stosowane przed rozpoczęciem zabiegów EW 854
• Podawanie atropiny przed zabiegiem EW 855
5 Leki stosowane do znieczulenia podczas zabiegu EW 856 • Metoheksital 856 • tiopental 856 • Propofol 858 • Ketamina 859 • Etomidat 861
6 Leki stosowane do zwiotczenia podczas zabiegów EW 863
Depolaryzujące środki zwiotczające 863
Niedepolaryzujące środki zwiotczające 864
• Rokuronium 864
• Miwakurium 865
7 Stosowanie leków psychotropowych podczas trwania kuracji EW 865
8 Farmakoterapia w zapobieganiu nawrotów 866
9 Farmakoterapia zaburzeń funkcji poznawczych 868
Na zakończenie... 868
869
871
Oddajemy w ręce P.T. Czytelników książkę pt. Psychofarmakologia kliniczna.
Omawiane jest w niej zastosowanie środków farmakologicznych w leczeniu zaburzeń psychicznych. Publikacja została przygotowana przez zespół wybitnych polskich specjalistów, głównie psychiatrów, ale i farmakologów oraz neurobiologów.
Ostatnie kompleksowe opracowanie psychofarmakologii klinicznej w naszym kraju miało miejsce 40 lat temu, a redaktorami dzieła byli profesorowie
Wojciech Kostowski i Stanisław Pużyński [1]. Od tej pory w psychofarmakologii klinicznej zadziało się wiele rzeczy. Za najważniejsze w tym względzie można uznać lata 90. ubiegłego wieku, kiedy to nastąpił wielki rozwój nowych generacji leków przeciwpsychotycznych, przeciwdepresyjnych i normotymicznych.
Autorzy niniejszego opracowania chcieliby, aby zawartość książki jak najlepiej odzwierciedlała rewolucję farmakologiczną trwającą w psychiatrii od ponad 70 lat. Spowodowała ona wielką transformację w leczeniu zaburzeń psychicznych, które obecnie niewiele się różni od stosowanego w innych dziedzinach medycyny. Dzięki rozwojowi psychofarmakologii i obecności niezwykłych leków, których istnienia w pierwszej połowie XX wieku nikt się nie spodziewał, mamy możliwość wielce skutecznej pomocy chorym z licznymi zaburzeniami psychicznymi. Jest to niezwykle gratyfikujące dla lekarza uprawiającego współczesną psychiatrię.
Przejawem podobieństwa do chorób spotykanych w innych dziedzinach medycyny mogłoby być również powszechne zgłaszanie się osób z zaburzeniami psychicznymi do lekarza psychiatry i akceptacja przez nie terapii farmakologicznej. Okazuje się jednak, że nie udało się jeszcze do końca przezwyciężyć negatywnych stereotypów i stygmatyzacji związanych z chorobami psychicznymi, co może stanowić pewną przeszkodę w podjęciu skutecznego leczenia. Pewien sukces w tym zakresie związany z „oswojeniem” depresji czy choroby afektywnej dwubiegunowej osiągnięto dzięki akcjom społecznym i zaangażowaniu chorujących osób powszechnie znanych i popularnych.
Leczenie farmakologiczne zaburzeń psychicznych musi brać pod uwagę kontekst psychospołeczny indywidualnego pacjenta. W niniejszej publikacji aspekt ten uwzględniono poprzez omówienie postępowania psychoterapeutycznego wspomagającego leczenie farmakologiczne. Psychoterapia w istotny sposób wzmacnia skuteczność farmakoterapii, a w niektórych zaburzeniach psychicznych może nawet pełnić podstawową funkcję terapeutyczną. Należy jednak pamiętać, że w większości zaburzeń psychicznych postępowanie psychoterapeu-
tyczne nie jest w stanie zupełnie zastąpić prawidłowo prowadzonego leczenia farmakologicznego.
Niektórzy historycy psychiatrii uważają, że swoją świetność psychofarmakologia ma już za sobą [2]. Rzeczywiście, w dwóch ostatnich dekadach można zaobserwować pewne spowolnienie we wprowadzaniu nowych leków psychotropowych. Ale nowe leki nieustannie się pojawiają, mimo że część z nich nawiązuje do już istniejących i stanowi ich „ulepszenie”. Efektem tego jest systematyczne poszerzanie możliwości optymalnego i spersonalizowanego leczenia zaburzeń psychicznych. Tak więc, pojawiające się pogłoski o upadku psychofarmakologii, parafrazując Marka Twaina, można uważać za „mocno przesadzone”.
W imieniu autorów
Janusz Rybakowski
Piśmiennictwo
Kostowski W., Pużyński S.: Psychofarmakologia doświadczalna i kliniczna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, I wydanie 1980, II wydanie 1986.
Shorter E.: the rise and fall of the age of psychopharmacology. Oxford University Press, New York 2021.
3 Charakterystyka poszczególnych leków przeciwpsychotycznych
Przy opisach poszczególnych leków (z wyjątkiem klozapiny) znajdują się jedynie te działania niepożądane, które nie zostały opisane w poprzednim podrozdziale.
Leki I generacji
• Chlorpromazyna
Klasyfikacja według NbN: Antagonista dopaminergiczny i serotonergiczny
Działanie farmakodynamiczne
α1: +++ antagonizm
H1: +++ antagonizm
D2: +++ antagonizm
D4: ++ antagonizm
D3: ++ antagonizm
5-HT2A: ++ antagonizm
Farmakokinetyka
Biodostępność: 4‒38% po podaniu doustnym
T max : 2‒4 godz. po podaniu doustnym
T1/2: 12‒36 godz. po podaniu doustnym
Wiązanie z białkami osocza: 99%
5-HT2C: ++ antagonizm
M1: ++ antagonizm
M3: ++ antagonizm
5-HT6: ++ antagonizm
5-HT7: ++ antagonizm
D1: + antagonizm
Metabolizm: CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4
Wpływ na metabolizm: CYP2D6 inhibitor, inhibitor glikoproteiny P (Pgp)
Niewydolność wątroby: przeciwwskazana
Niewydolność nerek: przeciwwskazana
Rycina 5.1. Struktura chemiczna chlorpromazyny
Chlorpromazyna należy do grupy leków fenotiazynowych, jest jednym z pierwszych LPP, który znalazł szerokie zastosowanie kliniczne. Antagonista receptorów D2, a także 5-HT2A, nie jest jednak pewne, czy drugi z mechanizmów występuje in vivo. Wykazuje również powinowactwo do receptorów α1 i H1,
Według systemu ATC leki stosowane w praktyce psychiatrycznej są klasyfikowane jako działające w obrębie układu nerwowego (kategoria anatomiczna). Kolejne podpodziały dokonywane są na podstawie obowiązujących wskazań do ich stosowania. Na przykład, jak pokazano na rycinie 4.1, „psychoanaleptyki” obejmują preparaty stosowane w leczeniu otępienia starczego, leki przeciwdepresyjne, psychostymulanty oraz psycholeptyki i analeptyki. Nic zatem dziwnego, że w swoim znaczeniu, tj. „wywierający stymulujący wpływ na funkcjonowanie umysłu”, termin „psychoanaleptyki” nie jest ani powszechnie używany, ani nawet poprawnie rozumiany. Mimo to, odnosząc się do pewnej właściwości leków, narzuca on jednak określone podejście do klasyfikacji, które pozostaje zbyt mało precyzyjne, aby mogło być klinicznie użyteczne. Dalsze podziały na środki przeciwotępienne, przeciwdepresyjne, psychostymulujące i ich kombinacje dokonywane są po części, opierając się na wskazaniach do ich stosowania, a częściowo na podstawie ogólnikowego mechanizmu ich działania.
Kolejny poziom klasyfikacji można zilustrować na przykładzie „leków przeciwdepresyjnych” (ryc. 4.2).
Leki przeciwdepresyjne (n06A)
Nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego monoaminy (N06AA), np.: imipramina, amitriptylina, klomipramina, dosulepina, doksepina, lofepramina, trimipramina, amoksapina, protriptylina ( tLPD), dezipramina, nortriptylina, maprotylina (NRI)
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (N06AB), np.: zimelidyna, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram
Nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (N06AF), np.: fenelzyna, izokarboksazyd, tranylcypromina
Inhibitory monoaminooksydazy typu A (N06AG), np.: moklobemid, toloksaton
Inne leki przeciwdepresyjne (N06AX), np.: reboksetyna (NRI) wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna (SNRI) nomifenzyna, bupropion (NDRI) mirtazapina (NaSSA) trazodon, nefazodon (SARI) agomelatyna (antagonista receptora Mt/5-Ht2C) gepiron (częściowy agonista receptora 5-Ht1A)
NDRI (norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors) ‒ inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy; NRI (norepinephrine reuptake inhibitors) ‒ selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny; SARI (serotonin antagonist and reuptake inhibitors) ‒ antagoniści receptorów serotoninowych i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny; objaśnienia pozostałych użytych akronimów znajdują się w tekście
Rycina 4.2.
Aktualna nomenklatura leków przeciwdepresyjnych w systemie WHO (zaadaptowana z wytycznych do klasyfikacji ATC)
Źródło: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. WHO, Geneva 2014.
3 Polifarmakoterapia w chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD)
Jak wynika z wielu badań, polifarmakoterapia w chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD) jest powszechna, a 1/3 pacjentów z ChAD otrzymuje trzy lub więcej leków psychotropowych. Procedura taka częściej dotyczy kobiet i osób powyżej 50. roku życia. Polifarmakoterapię stosuje się głównie u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby, czyli u tych, u których występują zaburzenia psychotyczne, bardziej nasilone epizody depresji i próby samobójcze oraz większa współchorobowość psychiatryczna. W przypadku stosowania dużej liczby leków są one zwykle używane w niższych dawkach, natomiast przestrzeganie zaleceń do ich stosowania często nie jest optymalne.
• Polifarmakoterapia w leczeniu manii
W leczeniu stanów maniakalnych o znacznym nasileniu, z dużym pobudzeniem psychoruchowym i objawami psychotycznymi stosowanie jednego leku przeciwpsychotycznego lub normotymicznego jest z reguły niewystarczające. Większość takich pacjentów odmawia przyjmowania leków doustnych i wymagane jest stosowanie iniekcji. Po uzyskaniu możliwości leczenia doustnego należy jak najszybciej przejść na leczenie skojarzone. Najbardziej rekomendowana jest tutaj kombinacja litu lub walproinianu z olanzapiną lub kwetiapiną. Większość dawki atypowego leku przeciwpsychotycznego powinna być podawana w godzinach wieczornych w celu poprawy zaburzeń snu. Leczenie takie należy prowadzić przez okres 4‒8 tygodni. W wypadku braku wystarczającej poprawy po tym okresie, a zwłaszcza przy utrzymywaniu się objawów psychotycznych, można rozważyć stosowanie klozapiny w postaci monoterapii lub w skojarzeniu z litem bądź walproinianem. Tego typu procedura jest rekomendowana w artykule dotyczącym farmakoterapii choroby afektywnej dwubiegunowej zawartym w niniejszej książce (Farmakoterapia choroby afektywnej dwubiegunowej).
• Polifarmakoterapia w leczeniu depresji w przebiegu ChAD
Polifarmakoterapia w leczeniu depresji w przebiegu ChAD polega na skojarzeniu leku przeciwdepresyjnego z lekiem normotymicznym lub na kombinacji dwóch leków normotymicznych. Opublikowana w 2022 roku metaanaliza sugeruje, że dodanie leku przeciwdepresyjnego do leku normotymicznego nie niesie istotnych korzyści terapeutycznych w leczeniu depresji w przebiegu ChAD. Skojarzenie to jest jednak dobrze tolerowane i nie powoduje zwiększonej częstości zmiany fazy chorobowej na (hipo)maniakalną [13]. Z kolei eksperci International Society for Bipolar Disorders (ISBD) wskazują, że monoterapia lekami przeciwdepresyjnymi jest przeciwwskazana w ChAD typu I, a w typie II nie należy
Tabela 7.1.
Interakcje litu z innymi lekami
Interakcje farmakokinetyczne (działanie na klirens nerkowy)
Leki zmniejszające klirens litu (powodujące wzrost stężenia i toksyczności litu)
• Moczopędne: tiazydy, amilorid (furosemid – nie wpływa)
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne: indometacyna, diklofenak, piroksykam, ibuprofen (salicylany – nie wpływają)
• Inhibitory konwertazy angiotensyny: kaptopril, enalapril
Leki powodujące wzrost klirensu (przyśpieszające wydalanie litu)
• Ksantyny: aminofilina, kofeina, teofilina
• Inhibitory anhydrazy węglanowej: acetazolamid
• Leki powodujące diurezę osmotyczną: glukoza, mannitol
• Wodorowęglan sodu
Interakcje farmakodynamiczne (działanie na przekaźnictwo nerwowe)
• Leki neuroleptyczne typowe: wzrost neurotoksyczności (nasilenie zaburzeń pozapiramidowych, zaburzenia świadomości, większe ryzyko złośliwego zespołu poneuroleptycznego)
• Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe: nasilenie drżenia mięśniowego
• Leki przeciwdepresyjne o działaniu serotoninergicznym [klomipramina, SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)]: zwiększone ryzyko zespołu serotoninowego
• Leki przeciwpadaczkowe: zwiększenie neurotoksyczności (karbamazepina – zmniejszenie związanej z litem wzmożonej diurezy)
• Leki blokujące płytkę nerwowo-mięśniową [sukcynylocholina (suksametonium)]: wydłużenie czasu działania
• Środki psychostymulujące (kokaina, amfetamina): osłabienie działania euforyzującego
• Leki działające na układ krążenia: propranolol – zmniejszenie związanego z litem drżenia rąk, werapamil – wzrost neurotoksyczności, glikozydy naparstnicy – wzrost ryzyka bradykardii
Wskazania do stosowania. Podstawowym wskazaniem dla stosowania soli litu jest profilaktyka farmakologiczna ChAD. Odsetek osób z chorobą afektywną dwubiegunową wykazujących bardzo dobre rezultaty długotrwałego stosowania litu w monoterapii, tj. brak nawrotów choroby i niewystępowanie istotnych objawów somatycznych przy monoterapii litem (tzw. excellent lithium responders) ocenia się obecnie na 1/3. U pacjentów takich najczęściej występuje „klasyczna” forma choroby, z umiarkowaną częstością epizodów i bezobjawowymi okresami remisji między epizodami. U części chorych działanie profilaktyczne litu może pogorszyć się po kilku latach jego stosowania z początkowo bardzo dobrymi rezultatami. Nie ma jednak podstaw do wnioskowania, że obecnie profilaktyczne działanie litu jest gorsze niż kilka dekad temu. Porównanie chorych, którzy stosowali lit przez okres co najmniej 10 lat, a rozpoczęli kurację w latach 70. i 80.
Jan Jaracz
Le C zen I e z AB urzeń PS yCHIC znyCH
W P rze BI egu CH oró B S om AtyC znyCH
1 Wprowadzenie
Współchorobowość zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych została szeroko opisana w literaturze. Dane te dotyczą przede wszystkim depresji, której objawy często współwystępują ze schorzeniami neurologicznymi, układu krążenia, endokrynologicznymi oraz chorobami związanymi z aktywacją procesów zapalnych.
Wskaźniki rozpowszechnienia depresji w chorobach somatycznych przedstawiane są na ogół w szerokim przedziale, na co wpływ ma zróżnicowana metodologia badań. Jeżeli przyjmuje się kryteria diagnostyczne DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) lub ICD (International Classification of Diseases), to rozpowszechnienie jest mniejsze, niż gdy kryterium włączenia jest występowanie „objawów depresji” lub depresji subklinicznej.
Gold i wsp. wymieniają liczne możliwe przyczyny współwystępowania depresji i chorób somatycznych [1]:
> Czynnikiem patogenetycznym zaburzeń psychicznych w chorobie somatycznej są zmiany strukturalne mózgu spowodowane procesem zwyrodnieniowym lub uszkodzeniem naczyniopochodnym. Wystąpienie objawów depresji może być w tym przypadku spowodowane nieprawidłowym działaniem systemów funkcjonalnych i/lub układów neuroprzekaźnikowych odpowiedzialnych za regulację nastroju i/lub napędu.
> Związane z chorobami somatycznymi zakłócenia homeostazy, np. aktywacja procesów zapalnych może także zaburzać równowagę biochemiczną w mózgu m.in. poprzez zmniejszenie syntezy serotoniny.
> Kolejnym czynnikiem powodującym wystąpienie depresji w chorobie somatycznej może być działanie niepożądane niektórych leków (np. kortykosteroidy, interferon).
> Brane są również pod uwagę wspólne uwarunkowania genetyczne depresji oraz choroby somatycznej. W tym przypadku geny związane z predyspozycją do zachorowania na depresję mogłyby zwiększać ryzyko wystąpienia
Autorzy
prof. dr hab. n. med. Janusz Rybakowski
Katedra i Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Członek korespondent Polskiej Akademii Nauk
dr n. med. Katarzyna Bliźniewska-Kowalska
Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Monika Dmitrzak-Węglarz
Katedra Psychiatrii
Zakład Genetyki w Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek
Katedra Psychiatrii
Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki
Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr n. med. Bogusław Habrat
Polskie Towarzystwo Badań Nad Uzależnieniami
dr hab. n. med. Janusz Heitzman, prof. nadzw.
Klinika Psychiatrii Sądowej
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Jan Jaracz
Katedra i Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Marek Jarema
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr hab. n. med. Jakub Kaźmierski, prof. nadzw.
Katedra Gerontologii
Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. Małgorzata Kossut
Instytut Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego w Warszawie
Polska Akademia Nauk
prof. dr hab. n. med. Robert Krysiak
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. Marek Krzystanek
Katedra Psychiatrii i Psychoterapii
Klinika Rehabilitacji Psychiatrycznej
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kucharska
Instytut Psychologii
Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
dr hab. n. med. Piotr Maciejak
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr n. med. Radosław Magierski
Katedra Gerontologii
Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med. Sławomir Murawiec
Poradnia Zdrowia Psychicznego Harmonia LuxMed w Warszawie
dr hab. n. med. Artur Pałasz
Katedra Histologii i Embriologii
Zakład Histologii
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. Joanna Pawlak
Katedra Psychiatrii
Zakład Genetyki w Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr hab. n. med. Barbara Remberk
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Filip Rybakowski
Katedra i Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec
Katedra i Klinika Psychiatrii
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. nadzw.
Katedra Psychiatrii
Zakład Zaburzeń Afektywnych
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słopień
Katedra Psychiatrii
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr hab. n. med. Tomasz Sobów, prof. nadzw.
Centrum Terapii DIALOG
dr n. med. Tomasz Szafrański
Klinika Psychiatrii
Wydział Medyczny
Uczelnia Łazarskiego w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Łukasz Święcicki
II Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr n. med. Anna Wasik
Katedra Psychiatrii
Zakład Zaburzeń Afektywnych
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
prof. dr hab. n. med. Adam Wichniak
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr n. med. Aleksandra Wierzbicka
Zakład Neurofizjologii Klinicznej
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr hab. inż., lek. Dariusz Włodarek, prof. nadzw.
Katedra Dietetyki
Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Marcin Wojnar
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. Krzysztof Wojtasik-Bakalarz
Katedra Psychiatrii
Zakład Zaburzeń Afektywnych
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk
Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawski Uniwersytet Medyczny