10. Ile i co jeść (i na jakim talerzu), żeby schudnąć? 51
11. Trujące transy 55
12. Masło zamiast statyn 63
13. Framingham, FDR i czynniki ryzyka 69
14. Bliźniaki, szczury, aktywność izyczna i długość życia 75
15. Aspiryna: lek najstarszy, najtańszy i (prawie) doskonały 81
16. Bóle serca jako takie, a jeżeli nie takie, to jakie i dlaczego 87
17. Medycyna naturalna (niekonwencjonalna) – czyli rzecz o dziadku znachorze, spirytusie, angioplastyce wieńcowej i chłopcu z mięsakiem 93
18. Częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym – czyli jak zostałem cudotwórcą 101
19. Dławica piersiowa – u generała na obiedzie 105
20. Zawał ściany dolnej mięśnia sercowego powikłany blokiem przedsionkowo-komorowym całkowitym – kardiolog, który się przekonał, że jest tylko pacjentem 111
25. Zwężenie zastawki aortalnej – ojciec sąsiada 137
26. Nabyty blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (całkowity) – niecierpliwy emeryt i lepsze wrogiem dobrego 141
27. Wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe (pomocnicze) – kobieta z otyłością olbrzymią, jak zostałem majorem i rzemieślnik z rakiem płuc 149
28. Tętniak rozwarstwiający części wstępującej aorty piersiowej – pacjent, któremu nikt nie wierzył i petitio principii 157
29. Kardiomiopatia takotsubo – dzielny emeryt wojskowy, czyli jak nie zostałem odkrywcą 165
30. Wypijmy za błędy – „Doktorze! Pan mi życie uratował!” i nieudana reanimacja 169
SERCE – karta produktu 179
SERCE – instrukcja obsługi 187
Wstęp
Przed czterema laty ukazała się moja książka o charakterze popularnonaukowym, zatytułowana Kardiologia. Podręcznik dla pacjentów. Zgodnie z tytułem, miała ona charakter systematycznego podręcznika kardiologii, omawiającego jej wszystkie aspekty. Od historii kardiologii, przez anatomię i czynność układu krążenia, do poszczególnych chorób, co nie przez wszystkich Czytelników (w tym moich pacjentów, których opinie poznałem) było łatwe do przyswojenia. I choć zostałem za napisanie tej książki wyróżniony nagrodą Jego Magni icencji Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, to jednak pozostał niepokój – czy przyjęta w książce formuła podręcznika akademickiego była najlepsza do zrozumienia przez czytającego podstaw wiedzy o chorobach serca.
Obecna książka powstała na zamówienie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL, a miła Pani Redaktor Inga Markiewicz, po przeczytaniu Kardiologii, przestrzegła mnie przed autoplagiatem, doradziła zastosowanie przystępniejszej dla czytających formy i rezygnację z omawiania zagadnień historycznych (zwłaszcza to ostatnie zalecenie, mnie, jako historyka amatora, zasmuciło). Zastosowałem się jednak do tych rad i obecne opracowanie ma zupełnie inną postać. Pierwszą część stanowią felietony na poszczególne tematy kardiologiczne (pierwszych siedem z nich zostało opublikowanych w latach 2000–2001 w miesięczniku VIP, pozostałe powstały na potrzeby niniejszej książki). Jej drugą część stanowią odpowiedzi na często zadawane przez pacjentów pytania. Kończy ją zaś instrukcja obsługi własnego serca, wzorowana pod względem formalnym na tekstach dołączanych do rozmaitych sprzętów codziennego użytku.
Miłej lektury!
DOSTAWCA
SERCE karta produktu1
Produkt własny
Podczas pierwszego miesiąca ciąży powstaje zalążek serca pod postacią cewy sercowej, która składa się z zatoki żylnej, pierwotnego przedsionka serca, pierwotnej komory serca, opuszki serca i pnia tętniczego. Struktury te są ułożone szeregowo, jak pokoje w am iladzie. Dalszy rozwój serca i wielkich naczyń krwionośnych jest bardzo skomplikowany i użytkownik produktu nie musi się z nim zapoznawać. Powinien jednak docenić cud, jakim jest prawidłowe anatomicznie i czynnościowo serce, gdyż mógł otrzymać produkt z wadą wrodzoną, co, z racji złożonego i długiego procesu produkcyjnego, zdarza się dość często.
MODEL
Prawidłowe serce
Serce dostarczane jest w pakiecie, czyli w układzie sercowo-naczyniowym, stanowiąc jego centralną część. Układ naczyniowy składa się z układu krwionośnego, w którym krąży krew, oraz z układu limfatycznego, przez który jednokierunkowo płynie chłonka, czyli limfa. Krew i chłonka powstają w szpiku kostnym, węzłach chłonnych i śledzionie.
1 Karta produktu zgodnie z Rozporządzeniem delegowanym Komisji (UE) nr 1059/2010 oraz z Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1016/2010. Za wzór przyjąłem dokumenty dotyczące zmywarki naczyń.
Krew składa się z krwinek (czyli elementów upostaciowanych) oraz z płynnego osocza. Krwinki dzielą się na krwinki czerwone (erytrocyty), przenoszące tlen i dwutlenek węgla, oraz krwinki białe, które dzielą się na leukocyty i limfocyty (zwalczające zakażenia) oraz płytki krwi (zapoczątkowujące proces krzepnięcia). Osocze zaś składa się z surowicy i włóknika (białka tworzącego wraz z krwinkami skrzeplinę). W skład chłonki, czyli limfy, wchodzą osocze chłonki oraz limfocyty.
Układ krwionośny stanowią tętnice, żyły, naczynia włosowate i serce. Tętnice prowadzą krew od serca, a żyły do serca. Naczynia włosowate, widoczne jedynie pod mikroskopem, łączą najmniejsze tętniczki z żyłami. Podczas przepływu krwi przez naczynia włosowate zachodzi wymiana materii i gazów między krwią a otaczającymi tkankami.
Serce znajduje się w śródpiersiu środkowym (⅔ po lewej stronie) i jest zawieszone na wielkich naczyniach (aorta i żyła główna górna). Od strony prawej znajdują się: wnęka prawego płuca, od strony lewej – lewego płuca, od dołu – przepona, od przodu – mostek i grasica, od tyłu przełyk i kręgosłup. Serce znajduje się w worku osierdziowym, który niweluje tarcie związane z jego skurczami.
Serce składa się z prawego przedsionka i prawej komory (które tworzą prawe serce) oraz lewego przedsionka i lewej komory (tworzących serce lewe). Serca prawe i lewe są od siebie całkowicie oddzielone przez przegrodę międzyprzedsionkową i międzykomorową. Serce zbudowane jest z mięśni poprzecznie prążkowanych – czyli szkieletowych. Mięsień przedsionków i mięsień komór tworzą odrębne struktury, które dzieli łącznotkankowy szkielet serca.
Do prawego przedsionka dopływa krew z całego ciała (odtlenowana) z wyjątkiem płuc. Krew z prawego przedsionka przepływa przez zastawkę przedsionkowo-komorową prawą (trójdzielną, ponieważ składa się z trzech płatków) do prawej komory. Prawa komora tłoczy krew poprzez zastawkę płucną do tętnicy płucnej, zapoczątkowując w ten sposób krążenie małe, czyli płucne. Mięsień prawej komory jest cienki, gdyż w krążeniu płucnym panuje niskie ciśnienie. Dalej krew płynie tętnicami płucnymi do prawego i lewego płuca, gdzie pozbywa się dwutlenku węgla, a pobiera tlen (wymiana gazowa) i żyłami płucnymi wraca do lewego przedsionka, gdzie kończy się krążenie małe (płucne).
Dane techniczne
SERCE1 instrukcja obsługi 2
PRZEGL Ą D OGÓLNY
WIELKOŚĆ → odpowiada wielkości pięści
WAGA → u dorosłego mężczyzny ok. 500 g
POJEMNOŚĆ
Prawa (-y)
Lewa (-y)
DOTYCZY DOROSŁEGO MĘŻCZYZNY
Przedsionek
110–185 cm3
100–150 cm3
Komora
160–230 cm3
140–210 cm3
CZĘSTOŚĆ AKCJI: od < 50 uderzeń/min (sen) do ponad 300 uderzeń/min (maksymalny wysiłek u zawodowych sportowców).
ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE: od 5,4 kcal/godz. (spoczynek) do 110 kcal/godz. (maksymalny wysiłek u zawodowych sportowców).
1 Dotyczy zdrowego, prawidłowego serca.
2 Tekst stanowi wynik moich 40-letnich doświadczeń lekarskich i nie zawsze jest zgodny z aktualnymi zaleceniami naukowych towarzystw lekarskich. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego można znaleźć na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego www.ptkardio.pl.
Podstawowymi substratami energetycznymi mięśnia sercowego są glukoza i wolne kwasy tłuszczowe. Po posiłkach serce wykorzystuje przede wszystkim glukozę, natomiast w stanach głodzenia wolne kwasy tłuszczowe. Substratami energetycznymi mięśnia sercowego mogą być także kwas mlekowy i związki ketonowe.
ZAPOTRZEBOWANIE NA KREW (PERFUZJA WIEŃCOWA): w spoczynku ok. 250 ml/min; podczas wysiłku zwiększa się co najmniej dwukrotnie (rezerwa wieńcowa).
CIŚNIENIE KRWI: w tętnicy płucnej 25/10 mm Hg; w aorcie 120/80 mm Hg (skurczowe/rozkurczowe). Ciśnienie w jamach serca jest zmienne i zależy od fazy cyklu serca.
CZAS UŻYTKOWANIA: całe życie użytkownika.
Ważne wskazówki dotyczące zachowania bezpieczeństwa
Pomogą one zabezpieczyć się przed zagrożeniem obrażeniami ciała (do śmierci włącznie) i szkodami materialnymi (np. związanymi z kosztami leczenia czy utraty dochodów). Nieprzestrzeganie ich unieważnia wszystkie gwarancje (jak wiadomo, w życiu są tylko dwie rzeczy pewne – śmierć i podatki)3.
Ogólne wskazówki dotyczące zachowania bezpieczeństwa
Prawidłowe, zdrowe serce pracuje bez ograniczenia w czasie. Jeżeli jednak inna część organizmu użytkownika ulega uszkodzeniu czy zniszczeniu, także serce ponosi tego konsekwencje, a nawet przestaje pracować, co skutkuje śmiercią. Użytkownik powinien zatem dbać o cały organizm.
Zalecenia co do bezpieczeństwa pracy serca w znacznej mierze pokrywają się z zaleceniami dotyczącymi niezakłóconego i długotrwałego użytkowania pozostałych części organizmu użytkownika.
3 Tekst oryginalny; komentarze w nawiasach pochodzą od autora. Cały ten punkt dotyczy wyłącznie zdrowych użytkowników.
5. POSTMODERNIZM albo
POŻEGNANIE Z TATAREM
Bardzo lubię befsztyk tatarski – jak wiadomo jest to surowe siekane mięso wołowe podawane zazwyczaj z żółtkiem, cebulką i przyprawami. W moim osiedlowym sklepie na prośbę o tatara odpowiedziano mi ostatnio, że potrawy tej nie ma i nie będzie ze względu na chorobę szalonych krów. Wzbudziło to mój niepokój poznawczy – czyżbym pozostał samotnym miłośnikiem tej potrawy, zagrożonym śmiertelną w końcu chorobą Creutzfelda-Jakoba?
Przeszukiwanie Internetu przyniosło nieoczekiwane rezultaty: otóż, po ponad dwudziestu latach badań naukowych, nie ma żadnej pewności, czy priony w ogóle istnieją!
Przypomnę, że owe priony mają być złożonymi wyłącznie z białka czynnikami zakaźnymi, powodującymi chorobę szalonych krów, scrapie u owiec, chorobę kuru (zwyrodnienie mózgu u kanibali spożywających mózgi ludzkie) i wariant choroby Creutzfelda-Jakoba u ludzi.
Jak to się często mówi, zdania uczonych są podzielone. Przede wszystkim przyjęcie hipotezy prionowej neguje uznawane podstawy genetyki, według której to kwasy nukleinowe, a nie białko są nośnikami informacji genetycznej. W obecnym stanie wiedzy nie można sobie nawet wyobrazić, w jaki sposób cząsteczka białka mogłaby sama siebie replikować. Co więcej, białko prionowe jest produkowane przez wszystkie organizmy zwierzęce. Zwolennicy hipotezy prionowej twierdzą, że dostarczone z zewnątrz prionowe białko zakażające posiada odmienną kon igurację przestrzenną niż to samo białko produkowane przez organizm gospodarza i jest w stanie narzucić jakoby tę swoją odmienną kon igurację białku prawidłowemu. Dodatkowy problem stanowi stwierdzony fakt bardzo długiego okresu utajenia chorób „prionowych”, przy czym zarówno okres utajenia, jak i to, czy do zakażenia w ogóle dojdzie są kon igurowane przez „zakażony” organizm.
Nie jestem specjalistą w zakresie chorób zakaźnych, ale byłem dość pilnym studentem i pamiętam, że aby stwierdzić, iż dana choroba jest wywoływana przez określony czynnik zakaźny należy spełnić tzw. postulaty Kocha (Robert Koch odkrył m. in. bakterię wywołującą gruźlicę – prątki gruźlicy). Nie wchodząc w szczegóły, „priony”, choćby z powodu niepewności co do ich rzeczywistego istnienia, nie mogą tych postulatów spełnić.
Mamy więc sytuację, w której bez podstaw naukowych (nawet najbardziej atrakcyjna hipoteza do czasu jej potwierdzenia jest tylko hipotezą) rządy wszystkich bodaj krajów podejmują dramatyczne decyzje wpływające na miliony ludzi oraz prowadzące do masowej rzezi nieszczęsnych krów (co na to miłośnicy zwierząt?).
Postępowanie rządów sterowanych przez media, a także niektórych naukowców w rzeczonej sprawie jest przykładem myślenia postmodernistycznego, które zakłada, że nie można odrzucać hipotezy nieudowodnionej (takie hasło stanowi nawet motto witryny poświęconej chorobie szalonych krów). Takie samo postępowanie i ten sam sposób
rozumowania stosuje się do żywności mody ikowanej genetycznie i globalnego ocieplenia, żeby wymienić tylko te dwa przykłady. Wspomnianymi problemami zajęły się rządy państw na całym świecie i organizacje międzynarodowe, podejmując decyzje administracyjne – także bez podstaw naukowych.
Krótko, po kolei: na jakiej zasadzie zjedzenie ziarna pszenicy mody ikowanej genetycznie ma być szkodliwe, skoro wszystkie inne rodzaje pszenicy też są mody ikowane genetycznie, tylko w inny sposób?! Czymże jest żmudna i wieloletnia praca rolników nad wydajniejszymi odmianami zbóż, jeśli nie ingerencją w genotyp, czyli mody ikacją genetyczną?
Obecnie robi się to po prostu szybciej, w laboratorium.
Co do globalnego ocieplenia, wywołanego jakoby efektem cieplarnianym, będącym skutkiem ubocznym rozwoju przemysłowego, to pozwolę sobie przypomnieć, że nazwa Grenlandia pochodzi od bujnej roślinności tej wyspy w czasach Wikingów. Ci sami Wikingowie dotarli do brzegów Labradoru, nadając temu lodowatemu obecnie półwyspowi miano Vinlandii – od winorośli, która tam występowała. Czyżby to rozwinięty przemysł epoki Sredniowiecza spowodował ocieplenie klimatu? A konferencja międzynarodowa u Wierzynka wprowadziła ścisłe ograniczenia ekologiczne zapobiegające dalszej degradacji środowiska? Chyba tak to się jednak odbyło, bo już w czasach Potopu można było zimą saniami przejechać z Gdańska do Sztokholmu, a pewien przedsiębiorczy Gdańszczanin prowadził nawet oberżę w połowie drogi.
Znęcam się tutaj nad nieszczęsnymi wyznawcami Ery Wodnika nie bez przyczyny. Powodem supremacji Europy w skali światowej stało się przyjęcie metody naukowej do rozwiązywania problemów realnego świata. Obecnie obserwuje się proces odwrotny: nauka staje się podejrzana – w modzie jest myślenie magiczne. Oby tak dalej. W końcu cywilizacja europejska, tak jak inne wielkie cywilizacje znane z przeszłości, musi mieć
swój kres. Być może zbiorowa histeria z powodu szalonych krów, którą
śmiało porównać można do epidemii średniowiecznych biczowników, oznacza właśnie początek końca naszej europejskiej cywilizacji. Proszę pamiętać, że byłem przeciw.
10. ILE I CO JEŚĆ
(i na jakim talerzu),
ŻEBY SCHUDNĄĆ?
Otyłość (> 120% prawidłowej masy ciała ze zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej) stanowi coraz większy problem zdrowotny – także społeczno-ekonomiczny, a nawet psychologiczny współczesnego świata. Od 1980 roku liczba dorosłych otyłych osób zwiększyła się dwukrotnie i obecnie wynosi ponad 600 milionów. Otyłość powoduje zwiększenie ryzyka wystąpienia wszystkich głównych chorób współczesnego świata, w tym zwłaszcza cukrzycy typu 2, zawałów serca, udarów mózgowych i wielu nowotworów. Wykazano nawet, że zmniejsza płodność kobiet. Przekłada się to na skrócenie przewidywanego czasu życia aż o 14 lat.
Wszyscy o tym od dawna wiedzą – powstał nawet cały, powiedzmy, przemysł itnessu i zdrowego żywienia (przy czym to ostatnie raczej należy wziąć w cudzysłów) – a mimo to osób otyłych jest coraz więcej. Przewiduje się na przykład, że w roku 2030 połowa dorosłych mieszkańców USA będzie otyła. Skuteczność rozmaitych programów redukcji wagi ocenia się na 3–5% (w sensie uzyskania i utrzymania prawidłowej masy ciała). Coś zatem się tu nie zgadza – cytując Gombrowicza – Boże, ratuj, jak to mnie zachwyca, kiedy mnie nie zachwyca?
Zgodnie z regułami termodynamiki żeby schudnąć trzeba spalać więcej kalorii niż się je przyjmuje wraz ze spożywanym pokarmem. Człowiek nie jest jednak bombą kalorymetryczną, która spala równo wszystkie pokarmy. To co jemy, w jakiej ilości i jak często jemy, ma – oprócz oczywiście ogólnej ilości przyjmowanych kalorii – decydujące znaczenie dla redukcji wagi czy utrzymania prawidłowej masy ciała. Dochodzą jeszcze inne istotne czynniki.
Zacznijmy od genetyki. Zapewne każdy z nas zna osoby, które jedzą dużo i jakoś w tajemniczy sposób nie tyją. Jak to jest możliwe? Badano tak zwaną podstawową przemianę materii (czyli liczbę kilokalorii na dobę niezbędną do podtrzymania funkcji organizmu) u 130 członków 54 rodzin. Okazało się, że różnice pomiędzy poszczególnymi rodzinami wynoszą aż 500 kilokalorii na dobę. O taką samą wielkość (czyli owe 500 kilokalorii) zwiększyło się obecne dobowe spożycie mieszkańców USA w porównaniu z latami 70. XX wieku. A skądinąd wiadomo, że już dodatkowych 50 czy 100 kilokalorii na dobę (jedno ciacho) powoduje przyrost masy ciała od 1 do 3 kilogramów rocznie. W ilmie Super Size Me (2004) Morgan Spurlock jadł przez 30 dni posiłki wyłącznie w restauracjach sieci McDonald’s. W efekcie przytył 12 kilogramów. A był to tylko miesięczny eksperyment!
Kilokalorie to nie wszystko. Pokarm, który przyjmujemy, ulega trawieniu. Nawet ten sam składnik pokarmowy – ale przygotowany na różne sposoby – jest wykorzystywany przez organizm w różnym stopniu. W tabelach produktów spożywczych podawana jest wartość kaloryczna poszczególnych pokarmów – zbadana przez ich spalanie w bombie kalorymetrycznej. Udowodniono jednak, że przykładowo: całe surowe migdały są trudne do strawienia, dlatego organizm pozyskuje z nich tylko ⅔ ich nominalnej wartości kalorycznej. Masło migdałowe jest natomiast metabolizowane w całości. Odmiennie działają pokarmy o dużej zawartości błonnika (który sam w sobie w ogóle nie jest trawiony i nie powinien
ILE I CO JE ŚĆ (I NA JAKIM TALERZU), Ż EBY SCHUDN ĄĆ ?
jakby wpływać na ilość przyswajanych kilokalorii). Dotyczy to na przykład całych ziaren, płatków owsianych czy musli. Okazało się, że wskutek stosowania diety bogatej w błonnik zwiększa się ilość kalorii traconych z kałem, a podstawowa przemiana materii rośnie – czyli bilans energetyczny ustroju ulega wyrównaniu.
Kilokalorie to kilokalorie – i nie jest ważne (dla bilansu kalorycznego)
– czy pozyskiwane są z białek, tłuszczów czy węglowodanów, stanowiących podstawowe składniki naszego pożywienia. Tak to wygląda z punktu widzenia termodynamiki. Całkiem odmiennie przedstawia się ta sprawa w organizmie ludzkim, który, w przeciwieństwie do bomby kalorymetrycznej, posiada mózg. Narząd ten, w odpowiedzi na płynące sygnały izjologiczne, tworzy uczucie głodu, zmuszające nas do przyjęcia pożywienia. Walka z głodem z góry jest skazana na przegraną, a głodzenie się, jako metoda redukcji masy ciała jest niezdrowe i powoduje między innymi zanik mięśni. Może natomiast prowadzić do groźnych i trudno wyleczalnych zaburzeń natury psychiatrycznej, takich jak anoreksja i bulimia.
Dobra wiadomość jest taka, że rozmaite pokarmy w różny sposób zaspokajają poczucie głodu. Posiłki zawierające białka i błonnik (dotyczy to także tłuszczów) nie powodują raptownego wzrostu poziomu glukozy we krwi i skuteczniej (co znaczy, że również na dłużej) hamują głód. Zwiększają także spalanie kalorii.
Indeks glikemiczny (IG) to wskaźnik wyrażony w procentach wskazujący o ile wzrósł poziom glukozy w surowicy krwi po przyjęciu danego pokarmu w porównaniu do posiłku testowego, którym jest czysta glukoza. Im niższa wartość IG, tym mniejszy jest wyrzut insuliny do krwi. Podwyższenie poziomu insuliny wywołuje głód i jest mechanizmem prowadzącym do cukrzycy typu 2. Dobrym przykładem na IG są banany. Zielone banany mają niski IG, a żółte (dojrzałe) – wysoki. Spożywanie zielonych bananów będzie zatem prowadziło do redukcji masy ciała, a żółtych – do otyłości.
Spożywanie pokarmów o niskim IG nie tylko hamuje uczucie głodu i zapobiega rozwojowi cukrzycy, lecz także powoduje istotny spadek wagi.
W badaniu porównującym osoby otyłe (pozostające na diecie polegającej na spożywaniu potraw o niskim IG) z grupą kontrolną (pozostającą na swojej „normalnej” diecie) stwierdzono w grupie badanej redukcję masy
ciała o 8 kg, podczas gdy grupa kontrolna utyła o 0,9 kg. Odbyło się to bez zmiany kaloryczności spożywanych posiłków. W kolejnym badaniu porównywano liczbę kilokalorii spożywanych przez resztę dnia po spożyciu śniadania o wysokim i niskim IG w grupie otyłych chłopców. Te same dzieci po śniadaniu o niskim IG spożyły w dalszym ciągu dnia 764 kilokalorii, a po śniadaniu o wysokim IG 1385 kilokalorii.
Odkładanie tkanki tłuszczowej zależy także od częstotliwości przyjmowania posiłków. Reakcja organizmu na rzadkie spożywanie posiłków to magazynowanie zapasów energii w postaci tłuszczu. Dzieje się tak dlatego, że mózg interpretuje rzadkie posiłki jako zagrożenie głodem.
W podsumowaniu, aby schudnąć (lub nie utyć), powinniśmy często (5–6 razy dziennie) jeść posiłki składające się z pokarmów o niskim IG. Dobrze jest też posiłki spożywać na małych talerzach (ma się wtedy wrażenie, że jedzenia jest więcej i zmniejsza się uczucie głodu).
