4. Alergiczne
Jer zy Jarząb Atopowe
Wstęp
Joanna Glück
sza postać astmy wykazuje tendencję do poprawy. Przebieg astmy podczas kolejnych ciąż jest podobny.
Fizjologiczne zmiany hormonalne zachodzące w okresie ciąży, zwią‑ zane z działaniem progesteronu, estrogenów i wolnego kortyzolu, również wpływają na przebieg astmy. Funkcje tych hormonów są w określonym zakresie przeciwstawne. Wyniki dotychczas opubliko‑ wanych badań w pewnym stopniu tłumaczą zmienność przebiegu astmy u kobiet w ciąży.
Fizjologiczne zmiany adaptacyjne zachodzące w okresie ciąży są przyczyną zmian parametrów gazometrycznych krwi matki. Prawid‑ łowe wartości gazometrii kobiety ciężarnej są następujące:
pH = 7,4–7,45, pO2 = 100 mmHg
pCO2 = 25–32 mmHg, stężenie dwuwęglanów = 18–21 mEq/l.
Niższe niż w okresie poza ciążą stężenie dwuwęglanów i pCO2 powo‑ duje zmniejszenie zdolności buforowania krwi, co może sprzyjać rozwojowi zarówno kwasicy, jak i zasadowicy.
Jak już wspomniano, astma u przyszłej matki wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak stany przedrzucawkowe, mała urodzeniowa masa ciała noworodka, poród przedwczesny i zaburzenia rozwo‑
Tabela 1.3.
Wpływ astmy oskrzelowej na płód. Patofizjologia wentylacji
Prawidłowa gazometria krwi ciężarnej
pH = 7,40–7,45 mmHg pO2 = 100 mmHgpCO2 = 25–32 mmHg
Stężenie dwuwęglanów = 18–21 mEq/l (zmniejszona zdolność buforowania krwi!)
Wniosek:
Niskie pCO2 i dwuwęglanów = wysokie ryzyko kwasicy i zasadowicy
FRC ↓ ≈ objętość zamykania
Wniosek:
Niewielkie zmiany drożności oskrzeli
Zaburzenia stosunku wentylacja/perfuzja
Tabela 1.4.
Astma u matki – zagrożenia dla prawidłowego rozwoju płodu
Astma u matki
Leki Stany przedrzucawkowe Astma
Mała urodzeniowa masa ciała
Poród przedwczesny
Zaburzenia rozwojowe
Śmiertelność okołoporodowa
Pro Nie można wykluczyć ryzyka szkodliwego oddziaływania leków na płód
Pro Nie można wykluczyć ryzyka szkodliwego oddziaływania leków na płód
Fizjologiczna alkaloza oddechowa nasilająca się w czasie skurczu oskrzeli zmniejsza przepływ krwi przez macicę
Contra Stosunek korzyści do ryzyka przemawia za stosowaniem leków „przeciwastmatycznych” w najmniejszych dawkach skutecznych
Contra Nie udowodniono bezwzględ‑ nej zależności między stopniem ciężkości astmy ciężarnej (FEV1) a występowaniem małej masy urodzeniowej noworod‑ ków, czy też niedojrzałości płodu
jowe. Ich przyczynami mogą być zarówno stosowane w okresie ciąży leki (nie można bowiem nigdy wykluczyć ryzyka szkodliwego działa‑ nia leków na rozwijający się płód), jak i wpływ samej choroby. Hipo ksja u matki chorującej na niedostatecznie kontrolowaną astmę stwarza zagrożenie wystąpieniem istotnych zaburzeń utlenowania płodu, a fizjologiczna alkaloza oddechowa nasilająca się w czasie skurczu oskrzeli zmniejsza przepływ krwi przez macicę.
wlekła, rozpoznawana najczęściej już przed ciążą, ma charakter idiopatyczny w około 20% przypadków.
Leczenie
Leczenie pokrzywki u kobiet w ciąży nie różni się zasadniczo od powszechnie stosowanego, szczególnie po I trymestrze ciąży. Uwagi wymaga stosowanie leków antyhistaminowych. Wybieramy bez‑ pieczne w okresie ciąży niesedatywne leki klasy B (tab. 4.3), najczę‑ ściej cetyryzynę i loratadynę. Niektóre opracowania polecają chlorfeniraminę, lek I generacji o działaniu sedatywnym, przeciw‑ świądowym i przeciwwymiotnym.
Podobnie jak w przypadku pokrzywki, leczenie obrzęku naczynioru‑ chowego u ciężarnych nie rożni się istotnie od ogólnie przyjętego postępowania. Stany ciężkie, zagrażające życiu wymagają natych‑ miastowej interwencji, ponieważ częstość występowania zgonów w nieleczonych obrzękach krtani wynosi 30–50%. Często podawana jest epinefryna podskórnie lub domięśniowo, dożylnie GKS i leki antyhistaminowe. W przypadku wrodzonego lub nabytego niedo‑ boru inhibitora C1 dopełniacza stosuje się preparaty inhibitora izolo‑ wane z osocza, świeżo mrożone osocze lub leki antyfibrynolityczne – kwas traneksamowy i ε aminokapr onowy, jeśli nie jest dostępny C1 inhibitor.
Ugruntowaną metodą leczenia pokrzywki u kobiet w ciąży jest stoso‑ wanie omalizumabu (chimeryczne przeciwciało), mimo że jest to dyskusyjne (black box związany z przypadkami wstrząsu anafilaktycz‑ nego). W licznych doniesieniach opisano dużą skuteczność leku oraz brak powikłań i objawów ubocznych ze strony ciężarnej i płodu. Nie‑ mniej zasadność podawania omalizumabu w okresie ciąży pozostaje sprawą otwartą. Należy pamiętać o możliwości przenikania przeciw‑ ciał klasy IgG lub tworzenia przez przeciwciała anty IgE kompleksów immunologicznych.
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy u kobiet w ciąży
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy stanowi do 25% wszystkich przy‑ padków tej choroby przebiegających bez pokrzywki. Dziedziczy się autosomalnie dominująco i występuje rzadko, z częstością około