1. Podstawowe informacje z zakresu anatomii i funkcji nerek, moczowodów i pęcherza moczowego 1
1.1. Anatomia nerki
1.2. Najczęstsze wady wrodzone nerek dotyczące ich liczby lub położenia 3
1.3. Funkcje nerki
1.4. Przepływ krwi przez nerkę – przesączanie kłębuszkowe .
1.5. Tętnice nerkowe
Żyły nerkowe
1.8. Pęcherz moczowy – położenie, budowa i unaczynienie 15
2. Techniki chirurgiczne nielaparoskopowego pobierania do przeszczepienia nerek od zmarłych i żywych dawców
2.1. Wstęp
2.2. Technika chirurgiczna pobierania nerek od dawcy wielu narządów jamy brzusznej ze stwierdzoną śmiercią mózgową (DBD) i od dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia (DCD) 19
2.2.1. Wstęp . .
2.2.2. Technika chirurgiczna pobierania nerek z ich rozdzieleniem w organizmie dawcy .
2.2.3. Technika chirurgiczna pobierania nerek w bloku .
19
24
43
2.2.4. Technika chirurgiczna rozdzielenia nerek pobranych w bloku . . . 46
2.3. Techniki chirurgiczne pobierania tylko nerek od dawcy ze stwierdzoną śmiercią mózgową (DBD) i od dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia (DCD)
2.3.1. Wstęp
48
48
2.3.2. Technika chirurgiczna pobrania tylko nerek od dawcy ze stwierdzoną śmiercią mózgową bez otwarcia klatki piersiowej 49
2.3.3. Technika chirurgiczna pobrania tylko nerek od dawcy ze stwierdzoną śmiercią mózgową z otwarciem klatki piersiowej (w skrócie) 61
2.3.4. Technika chirurgiczna pobrania tylko nerek od dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia bez otwierania klatki piersiowej (bez perfuzji in situ, z bezpośrednim dostępem do aorty brzusznej) 65
2.3.5. Technika chirurgiczna pobrania tylko nerek od dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia z otwarciem klatki piersiowej .
2.4. Technika pobierania nerek od żywych dawców – metoda otwarta pozaotrzewnowa, małoinwazyjna .
71
3. Przygotowanie nerki do przeszczepienia (bench surgery, back table) . 83
3.1. Transport nerki ze szpitala dawcy do szpitala biorcy .
83
3.2. Transport nerki na salę operacyjną 85
3.3. Przygotowanie chirurga i sali operacyjnej do inspekcji nerki. Niezbędne materiały 86
3.4. Wyjęcie nerki z pojemnika transportowego 88
3.5. Wyjęcie nerki z urządzenia transportowego służącego do ciągłej hipotermicznej perfuzji nerki 93
3.6. Szczegółowa inspekcja nerki lewej 107
3.6.1. Przygotowanie żyły nerkowej lewej 107
3.6.2. Przygotowanie tętnicy nerkowej lewej 114
3.6.3. Przygotowanie moczowodu nerki . . .
3.6.4. Testowanie szczelności naczyń nerkowych oraz jakości wypłukania narządu. Wykrywanie mechanicznych uszkodzeń miedniczki nerkowej i zwężeń moczowodu
3.6.5. Kontrola moczowodu nerki pod kątem obecności chorób lub urazów mechanicznych i zwężeń
3.6.6. Ocena stopnia zaawansowania miażdżycy ściany aorty brzusznej i światła odejścia od niej tętnicy nerkowej
3.6.7. Sterylne ponowne zapakowanie nerki
120
132
136
3.7. Przygotowanie nerki prawej 138
3.8. Chirurgiczne metody wydłużania i rekonstrukcji żyły nerkowej prawej 148
3.8.1. Najbardziej popularne techniki chirurgiczne wydłużania żyły nerkowej prawej 151
3.9. Trudne inspekcje nerek, podejmowanie decyzji (decision making) – przykłady 160
3.9.1. Nerka prawa pobrana z trzema żyłami nerkowymi na łacie z żyły głównej dolnej, lecz bez żyły głównej dolnej 160
3.9.2. Rekonstrukcja dwóch tętnic nerkowych o takiej samej średnicy –„common ostium” .
163
3.9.3. Rekonstrukcja uciętej przy torebce nerki w czasie pobrania tętnicy nerkowej dodatkowej biegnącej do górnego bieguna nerki . . . . 168
3.9.4. Przygotowanie do przeszczepienia nerki prawej z czterema tętnicami, żyła nerkowa pobrana z żyłą główną dolną i jednym moczowodem .
171
4. Technika chirurgiczna przeszczepiania nerki 174
4.1. Ułożenie chorego na stole operacyjnym . .
174
4.2. Założenie cewnika do pęcherza moczowego . . . . . . . . . . . . . . . 175
Spis treści
4.3. Obłożenie pola operacyjnego 176
4.4. Wybór dostępu chirurgicznego do przeszczepienia nerki (najczęściej stosowane cięcia) 177
4.4.1. Cięcie w kształcie kija hokejowego (hockey stick incision) 177
4.4.2. Cięcie poprzeczne (Gibson incision – cięcie Gibsona) 183
4.4.3. Cięcie poprzeczne długości 10–12 cm stosowane u młodych szczupłych kobiet .
4.4.4. Cięcie klasyczne do przeszczepienia nerki
4.4.5. Cięcie pośrodkowe
4.5. Ustawienie chirurgicznego haka automatycznego
4.6. Wyjęcie nerki z pojemnika transportowego, pobranie nerki na stół operacyjny
4.7. Określenie najlepszego położenia nerki i miejsc wykonania zespoleń naczyniowych
184
185
4.8. Biopsja nerki 193
4.8.1. Biopsja otwarta 193
4.8.2. Biopsja igłowa głęboka 194
4.9. Przeszczepienie nerki po prawej stronie 195
4.9.1. Wstęp 195
4.9.2. Technika chirurgiczna przeszczepienia nerki po prawej stronie talerza biodrowego 197
4.9.3. Zakończenie operacji – o czym warto pamiętać 226
4.10. Przeszczepienie nerki po lewej stronie 231
4.11. Doświadczenia własne autora – trudne przypadki przeszczepiania nerek
4.11.1. Wstęp
4.11.2. Pierwszy przypadek – trzecie przeszczepienie nerki z jednoczesnym usunięciem jednej z wcześniej przeszczepionych, niewydolnych nerek
4.11.3. Przypadek drugi – retransplantacja nerki z zespoleniem tętnicy nerkowej usuniętego przeszczepu z tętnicą nerkową nowej nerki koniec do końca
4.11.4. Przypadek trzeci – przeszczepienie nerki (wszczepienie tętnicy/tętnic nerkowych) do protezy naczyniowej (odnogi przeszczepu rozwidlonego aortalno-biodrowego lub aortalno-udowego)
236
236
244
248
4.11.5. Przeszczepienie nerki z dwoma moczowodami 250
4.11.6. Przeszczepienie dwóch nerek od jednego dawcy 253
5. Metody leczenia powikłań chirurgicznych po przeszczepieniu nerki
256
5.1. Krwawienie 256
5.2. Pęknięcie przeszczepionej nerki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
5.3. Zakrzepica tętnicy nerkowej i/lub uszkodzenie tętnicy biodrowej . . . 261
5.4. Zwężenie tętnicy nerkowej przeszczepionej nerki . . . . . . . . . . . . 262
5.5. Zakrzepica żyły nerkowej przeszczepionej nerki . . . . . . . . . . . . . 262
5.6. Przetoka moczowa/zaciek moczu
5.7. Zwężenie moczowodu przeszczepionej nerki
5.8. Limfocele
5.9. Zakażenie rany
5.10. Zakażenie lub nawracające zakażenie dróg moczowych po przeszczepieniu nerki spowodowane szynowaniem zespolenia moczowodowo-pęcherzowego cewnikiem JJ
5.11. Rozejście się rany
6. Technika chirurgiczna usunięcia przeszczepionej nerki – graftektomia lub transplantektomia
6.1. Wstęp
6.2. Transplantektomia wczesna
6.3. Transplantektomia późna
6.3.1. Doświadczenie własne autora
6.3.2. Technika chirurgiczna transplantektomii późnej
7. Chirurgiczna kwalifikacja biorców nerek do przeszczepienia . . . .
8. Sukces przeszczepienia nerki i bezpieczeństwo biorcy na stole operacyjnym
Technika chirurgiczna przeszczepiania nerki
4.11. Doświadczenia własne autora – trudne przypadki przeszczepiania nerek
4.11.1. Wstęp
Chciałbym opisać kilka sytuacji, z jakimi spotkałem się w mojej karierze. Wiem, że opis przypadku bywa inspirujący, daje dużo do myślenia i uczy, gdyż zawsze sobie zadajemy pytanie: czy i ja bym w ten sposób rozwiązał ten problem? Myślę, że przypadki wybrane przeze mnie będą na tyle inspirujące, iż większość Czytelników znajdzie lepsze i bardziej kreatywne rozwiązanie problemu niż to, które ja wybrałem –czego serdecznie życzę.
4.11.2. Pierwszy przypadek – trzecie przeszczepienie nerki z jednoczesnym usunięciem jednej z wcześniej przeszczepionych, niewydolnych nerek
Chodzi o przypadek 68-letniej chorej po dwóch przeszczepieniach nerki, bardzo wysoko zimmunizowanej, bez możliwości wytworzenia chirurgicznego dostępu do dializ. Od dwóch lat kobieta była dializowana za pomocą cewnika założonego do żyły podobojczykowej prawej. Oba przeszczepy, położone po prawej i lewej stronie, były niewydolne i niewydzielające od kilku lat moczu. Oba przeszczepy nie zostały usunięte, ponieważ chora do momentu trzeciego przeszczepu nie miała wskazań do usunięcia jednej z lub obydwu przeszczepionych nerek. Chora była otyła, od kilku miesięcy cierpiała na kamicę pęcherzyka żółciowego, która w ostatnich kilku tygodniach przed przeszczepieniem raz lub dwa razy w tygodniu manifestowała się napadami kolki żółciowej. W wykonywanych badaniach naczynia biodrowe po obu stronach wykazywały niewielkie zmiany miażdżycowe. Po dwóch latach dializ Eurotransplant w ramach programu „Wysoko zimmunizowany chory” znalazł i zaoferował pasującą nerkę. Nerka pochodziła od 48-letniego dawcy z wypadku, który zmarł wskutek doznanych urazów czaszkowo-mózgowych. Pobranie nerek i innych narządów odbyło się bez powikłań. Nerka prawa posiadała dwie żyły i dwie tętnice nerkowe, a główny pień tętnicy nerkowej rozwidlał się i oddawał w odległości 10 mm od łaty aortalnej gałązkę o średnicy około 3 mm do górnego bieguna nerki. Druga dolna tętnica nerkowa o średnicy 2,5–3,0 mm uchodziła do nerki w okolicach dolnego bieguna i została pobrana na łacie z aorty brzusznej razem z główną tętnicą nerkową. Odstęp pomiędzy dwiema tętnicami nerkowymi wynosił około 5,0 cm. Jeśli chodzi o żyły nerkowe, to nerka została pobrana prawidłowo z żyłą główną dolną dawcy (ryc. 4.78). Odległość pomiędzy dwiema żyłami zaakceptowanej do przeszczepienia nerki wynosiła 25–30 mm, zatem teoretycznie, aby przeszczepić tę nerkę, trzeba było wszyć do naczyń biodrowych dwie duże łaty: aortalną z dwiema tętnicami i z żyły głównej dolnej z dwiema żyłami bądź wydłużyć dwie żyły nerkowe żyłą główną dolną i potem wykonać zespolenie żylne. Dolna żyła nerkowa miała średnicę mniejszą od górnej żyły nerkowej (ryc. 4.79): średnica dolnej żyły nerkowej wynosiła 5 mm, a górnej około 20 mm. Biorąc pod uwagę
4.11. Doświadczenia własne autora – trudne przypadki przeszczepiania nerek 237
Rycina 4.78. Zaakceptowana nerka prawa: 1 – żyła główna dolna, 2 – moczowód, 3 – żyła nerkowa dodatkowa odchodząca od dolnego bieguna, 4 – dodatkowa tętnica nerkowa do dolnego bieguna, 5 – łata z aorty, 6 – żyła nerkowa główna, 7 – tętnica nerkowa główna, 8 – wczesne odgałęzienie tętnicy nerkowej do górnego bieguna, 9 – górny biegun nerki.
Rycina 4.79. 1 – Żyła nerkowa dodatkowa dolna, 2 – tętnica nerkowa dodatkowa do dolnego bieguna, 3 – żyła nerkowa główna, 4 – tętnica nerkowa po podziale, 5 – wczesne odgałęzienie tętnicy nerkowej do górnego bieguna, 6 – główny pień tętnicy nerkowej, 7 – górny biegun nerki.
Technika chirurgiczna przeszczepiania nerki
obecność miażdżycowo zmienionych naczyń u biorczyni przeszczepu, staraliśmy się przygotować nerkę do przeszczepu w taki sposób, aby w organizmie biorcy ograniczyć liczbę zespoleń naczyniowych do minimum.
Oto pytania, które, jak myślę, powinien zadać sobie każdy chirurg przed podjęciem decyzji o przeszczepieniu:
• Którą nerkę: prawą czy lewą, i od jakiego dawcy należy zaakceptować do trzeciego przeszczepienia?
• C zy każda zaakceptowana nerka będzie technicznie możliwa do przeszczepienia?
Jeśli nie, to jakie kryteria musi spełniać nerka, aby mogła być w miarę bezpiecznie przeszczepiona?
• W jakim stopniu nasilone są zmiany miażdżycowe w naczyniach biorcy? Która strona jest „lepsza”, a która „gorsza” pod względem zaawansowania zmian miażdżycowych?
• Przeszczepić nerkę na stronę prawą czy lewą?
• Jaki dostęp chirurgiczny jest najlepszy, aby ryzyko operacji było jak najmniejsze?
• C zy usunąć pęcherzyk żółciowy czy go pozostawić? A może najpierw wykonać cholecystektomię, zrezygnować z zaoferowanej nerki i dalej czekać na następną?
• C zy poprzednie przeszczepy zostały usunięte czy nie? Jeśli nie, czy trzeba je usunąć w c zasie przeszczepienia? Czy można przeszczepić nową nerkę obok starej? Jak sobie poradzić z tą niełatwą operacją?
• C zy warto podjąć ryzyko, a jeśli tak, to jakie? Jak zmniejszyć ryzyko przeszczepu i jak daleko można się posunąć, aby choremu jednak przeszczepić trzecią nerkę?
Założonym sobie głównym celem inspekcji tej dość bogato unaczynionej nerki była taka rekonstrukcja jej naczyń w czasie przygotowywania jej do przeszczepu, aby w czasie przeszczepiania ograniczyć liczbę zespoleń do dwóch lub trzech celem uzyskania jak najkrótszego czasu ciepłego niedokrwienia: po wypreparowaniu naczyń nerkowych i moczowodu wstrzyknięto świeży płyn konserwujący do głównej żyły nerkowej i zaobserwowano wydobywanie się wstrzykniętego płynu z żyły nerkowej o mniejszej średnicy (z żyły nerkowej dodatkowej). Również bardzo powoli wstrzyknięto 50 ml zimnego płynu konserwującego UW do żyły nerkowej o mniejszej średnicy (dodatkowej), bez wyczuwania jakiegokolwiek oporu płyn przechodził do żyły nerkowej górnej (głównej). Na tej podstawie stwierdzono bardzo dobry kontakt pomiędzy obiema żyłami. Dodatkową żyłę nerkową dolną uznano za żyłę nieodgrywającą roli w systemie odprowadzania krwi z nerki i ze względu na jej małą średnicę oraz wyśmienity kontakt jej odgałęzień z pniem głównym żyły nerkowej żyłę tę powiązano dwiema nierozpuszczalnymi nićmi 2/0. Tętnicę dolną ze względu na jej średnicę, w ramach redukcji długości zespoleń, długości naczyń i redukcji czasu ciepłego niedokrwienia nerki, odcięto od łaty aorty i wszczepiono koniec do boku pnia głównego tętnicy nerkowej. Całe wszczepienie polegało na wycięciu otworu w bocznej ścianie pnia głównego tętnicy nerkowej naprzeciwko rozgałęzienia tętnicy nerkowej na gałąź położoną centralnie i gałąź biegnącą do górnego bieguna. Następnie na cewniczku szwem 7/0 wykonano zespolenie koniec do boku (ryc. 4.80). Zespolenie przepłukano zimnym roztworem soli fizjologicznej i heparyny, a następnie sprawdzono jego szczelność. Nerkę zapakowano w trzy torebki i przykryto warstwą lodu w specjalnie do tego celu przystosowanym termicznym pojemniku transportowym.
4.11. Doświadczenia własne autora – trudne przypadki przeszczepiania nerek
Rycina 4.80. Żyła nerkowa dodatkowa do dolnego bieguna została podwiązana. Tętnicę nerkową dodatkową do dolnego bieguna wszyto koniec do boku do pnia głównego tętnicy nerkowej: 1 – dodatkowa tętnica nerkowa do dolnego bieguna, 2 – główny pień tętnicy nerkowej, 3 – żyła nerkowa, 4 – wczesne odgałęzienie tętnicy nerkowej do górnego bieguna, 5 – górny biegun nerki.
Rycina 4.81. 1 – Wątroba, 2 – cięcie pośrodkowe.
Operację przeszczepienia nerki wykonano z cięcia pośrodkowego (ryc. 4.81). Kontrola narządów jamy brzusznej nie wykazała istotnych zmian patologicznych oprócz kamicy pęcherzyka żółciowego i stanu po dwóch przeszczepieniach nerek do prawego i lewego dołu biodrowego. Obie przeszczepione nerki znajdowały się in situ w lewym i prawym
Technika chirurgiczna przeszczepiania nerki
Rycina 4.82. Operację rozpoczęto od wycięcia pęcherzyka żółciowego: 1 – pęcherzyk żółciowy, 2 – wątroba.
dole biodrowym. Operację rozpoczęto od wykonania klasycznego wycięcia pęcherzyka żółciowego (ryc. 4.82), a następnie uwolniono wiele masywnych zrostów, głównie pomiędzy jelitami, narządami i ścianą jamy brzusznej, w szczególności w miejscach przeszczepienia nerek. Ze względu na lepszy dostęp do naczyń nerkę postanowiono przeszczepić na prawą stronę. Główna żyła nerkowa była dość długa i nie wymagała wydłużenia żyłą główną dolną. Niestety stary przeszczep był dość duży, a przeszczepienie nowej nerki obok starego przeszczepu było technicznie niemożliwe. Postanowiono w pierwszym etapie operacji usunąć starą nerkę, a później w to samo miejsce przeszczepić nową. Po zamontowaniu profesjonalnego haka automatycznego uzyskano stabilne pole operacyjne i przystąpiono do usuwania dawno przeszczepionej nerki.
Etapy operacji wycięcia starego przeszczepu nerki i zastąpienia go nowym:
1 Wypełnienie pęcherza moczowego, lokalizacja wszczepionego moczowodu przeszczepionej nerki i lokalizacja starego zespolenia moczowodowo-pęcherzowego.
2. Podwiązanie blisko zespolenia moczowodu przeszczepionej nerki dwiema podwiązkami i przecięcie go, a następnie wypreparowanie moczowodu przeszczepionej nerki z otaczających go tkanek aż do wnęki tej nerki.
3. Mobilizacja nerki z przestrzeni pozaotrzewnowej – to z reguły dość trudny zabieg. Jego celem jest transplantektomia, czyli usunięcie nerki z przestrzeni pozaotrzewnowej i zastąpienie jej w t ym wypadku nową nerką. Zabieg ten należy rozpocząć od wypełnienia pęcherza moczowego ciepłym roztworem soli fizjologicznej. Kolejnym etapem jest odnalezienie, podwiązanie i odcięcie przy pęcherzu moczowym moczowodu nerki przeszczepionej. Następnie odcięty od pęcherza moczowego moczowód nerki przeszczepionej zostaje zmobilizowany z otaczających go tkanek ku górze w kierunku dolnego bieguna nerki i miedniczki nerkowej (ryc. 4.83). Całkowite uwolnienie moczowodu i miedniczki nerkowej z okolicznych tkanek daje bardzo dobry dostęp do naczyń biodrowych biorcy
4.11. Doświadczenia własne autora – trudne przypadki przeszczepiania nerek 241
nerki, a co za tym idzie do naczyń biodrowych biorcy i nerki przeszczepionej. Mobilizowanie starego przeszczepu nerki przeszczepionej należy kontynuować wzdłuż grzbietu nerki w kierunku górnego bieguna nerki i ku wnęce nerki, w dół naczyń biodrowych, gdzie znajdują się zespolenia naczyniowe (bardzo ostre i ostro zakończone nożyczki, koagulacja argonowa w t ym przypadku stają się nieodzowne przy przecinaniu zwłókniałych tkanek, czasami przypominających w swojej twardości konsystencję kamienia lub skały).
Rycina 4.83. 1 – Podwiązany i odcięty od pęcherza moczowego moczowód wraz z miedniczką nerkową, 2 – nerka, 3 – wypreparowana żyła nerkowa starego przeszczepu nerki, 4 – nerka uwolniona z przestrzeni pozaotrzewnowej, 5 – uwolniony górny biegun nerki.
Uwaga!
Do wypreparowania z przestrzeni pozaotrzewnowej naczyń biodrowych polecam bardzo ostre i ostro zakończone nożyczki preparacyjne. Bardzo często tkanki wokół naczyń są zwłókniałe, twarde i niepoddające się innym metodom preparacji jak tylko przecinaniu. Naczynia nerkowe przeszczepionej nerki należy preparować głęboko we wnęce nerki, systematycznie je podwiązywać, aby po usunięciu nerki kikuty „starych” naczyń nerkowych były jak najdłuższe. Kikuty naczyń można zawsze skrócić lub jeśli są w dobrym stanie wykorzystać do wykonania nowych zespoleń. Jeżeli naczynia biodrowe nie są zmienione miażdżycowo, naczynia nerkowe nowej nerki można zespolić w innych miejscach tętnic i żył biodrowych niż poprzednio zespolone naczynia nerkowe.
4. Na tym etapie wyjmujemy z pojemnika transportowego uprzednio poddaną inspekcji i przygotowaną do przeszczepienia nerkę, pobieramy z górnego bieguna nerki biopsję otwartą i na krótko wkładamy nerkę owiniętą zimną gazą do przestrzeni pozaotrzewnowej biorcy w celu określenia najlepszego miejsca położenia nerki, miejsca wykonania zespoleń naczyniowych i długości naczyń nerkowych podczas przeszczepiania nerki. Jeśli jest to wciąż potrzebne i możliwe, preparuje-