ROZDZIAŁ 1
1. Zachowania ryzykowne w chorobie
1.1. Zachowania ryzykowne: pojęcie i istota
1.1.1. Dieta
1.1.2. Aktywność fizyczna
1.1.3. Palenie papierosów
1.2. Rodzaj choroby przewlekłej a zmiana zachowań ryzykownych
1.3. Depresja a zmiana zachowań ryzykownych
1.4. Podsumowanie
2. Podejścia społecznej psychologii poznawczej do zmiany zachowań ryzykownych w chorobie
2.1. Klasyfikacje teoretycznych podejść do zmiany zachowań zdrowotnych
2.2. Rozwój teoretycznych podejść do zmiany zachowań zdrowotnych
2.2.1. Teoria społeczno-poznawcza Alberta Bandury jako przykład modelu motywacyjnego
2.2.1. 2.2.1.1. Kluczowe konstrukty
2.2.1. 2.2.1.2. Nadrzędna rola własnej skuteczności
2.2.1. 2.2.1.3. Poziomy generalizacji własnej skuteczności
2.2.1. 2.2.1.4. Źródła własnej skuteczności – z teorią w praktykę
2.2.2. Koncepcja implementacji intencji Petera M. Gollwitzera jako przykład modelu postintencjonalnego
2.2.1. 2.2.2.1. Kluczowe konstrukty
2.2.1. 2.2.2.2. Intencje wcielane w życie a zachowania zdrowotne
2.2.3. Procesualny model działań zdrowotnych Ralfa Schwarzera jako przykład modelu fazowego
2.2.1. 2.2.3.1. Kluczowe konstrukty
2.2.1. 2.2.3.2. Wyjaśnianie zmiany zachowań w sytuacji choroby –przegląd badań
2.2.1. 2.2.3.3. Zasady projektowania badań i działań praktycznych
2.3. Podsumowanie
3. Motywacja do zmiany zachowań ryzykownych w chorobie w ujęciu teorii autodeterminacji
3.1. Rodzaje motywacji a kontinuum regulacji działania
3.2. Proces internalizacji motywacji zewnętrznej. Wsparcie autonomii
3.3. Model zachowań zdrowotnych w ujęciu teorii autodeterminacji
3.4. Hierarchiczny model wewnętrznej i zewnętrznej motywacji – problemy pomiaru motywacji
3.4.1. Poziomy generalizacji procesów regulacyjnych
3.4.2. Konsekwencje (nie)uwzględniania źródeł i efektów procesów regulacyjnych w pomiarze motywacji
3.5. Podsumowanie
4. W poszukiwaniu teorii zmiany zachowań ryzykownych. Założenia modelu zintegrowanego
4.1. Procesualny model działań zdrowotnych i teoria autodeterminacji jako teorie motywacji – porównanie
4.2. Co jest pierwsze – własna skuteczność czy motywacja autonomiczna? Rozważania o poziomach generalizacji zmiennych
4.3. Czy dwa rodzaje procesów zmiany zachowań ryzykownych wystarczą?
4.3.1. Fazy zmiany zachowania ryzykownego a nastawienie wobec tej zmiany
4.3.2. Własna skuteczność i kontinuum regulacji działania jako zmienne zależne od fazy zmiany zachowania ryzykownego
4.4. Podsumowanie – założenia modelu zintegrowanego
5. Motywacyjne predyktory zmiany zachowań ryzykownych przez chorych przewlekle – badania przekrojowe
5.1. Cele badania
5.2. Metoda
5.2.1. Osoby badane
5.2.2. Narzędzia badawcze
2.2.1. 5.2.2.1. Pomiar zmiennych uogólnionych
2.2.1. 5.2.2.2. Pomiar zachowań ryzykownych w prewencji wtórnej
2.2.1. 5.2.2.3. Pomiar zmiennych modelu zintegrowanego
2.2.1. 5.2.2.4. Pomiar fazy zmiany zachowania ryzykownego
5.2.3. Przebieg badania
5.3. Wyniki
5.3.1. Predyktory procesu zmiany zachowania ryzykownego
5.3.2. Weryfikacja modelu zintegrowanego
2.2.1. 5.3.2.1. Rola własnej skuteczności i motywacji autonomicznej w wyjaśnianiu intencji zmiany zachowania ryzykownego
2.2.1. 5.3.2.2. Rola własnej skuteczności i motywacji autonomicznej w wyjaśnianiu zachowania ryzykownego
5.3.3. Wyodrębnienie jednorodnych grup pacjentów ze względu na zachowania ryzykowne
5.4. Dyskusja i wnioski .
6. Motywacyjne predyktory zmiany zachowań ryzykownych przez chorych przewlekle – badania podłużne
6.1. Cele badania
6.2. Metoda
6.2.1. Osoby badane
6.2.2. Narzędzia badawcze
6.2.3. Pomiar faz zmiany zachowania
6.2.4. Przebieg badania
6.3. Wyniki
6.3.1. Weryfikacja modelu zintegrowanego
2.2.1. 6.3.1.1. Rola własnej skuteczności i motywacji autonomicznej w wyjaśnianiu zmiany zachowania ryzykownego
2.2.1. 6.3.1.2. Objawy depresji jako moderator modelu zintegrowanego
2.2.1. 6.3.1.3. Analiza korelacyjna zmiennych dotyczących palenia papierosów
6.3.2. Wyodrębnienie jednorodnych grup pacjentów ze względu na zachowania ryzykowne
6.4. Dyskuska i wnioski
7. Wnioski, pytania do dalszych badań i implikacje praktyczne
7.1. Weryfikacja modelu zintegrowanego. Wnioski do dalszych badań
7.1.1. Zmiana zachowań ryzykownych jako działania motywowane przez procesy intrapsychiczne i instrumentalne. Rola zmiennych uogólnionych
7.1.2. Fazy w procesie zmiany zachowania. Jak je wyjaśniać?
7.1.3. Moderatory w procesie zmiany zachowań ryzykownych
7.2. Jak prowadzić badania na podstawie modelu fazowego? Ograniczenia badania
7.3. Implikacje praktyczne
Załączniki
ROZDZIAŁ 1
Wprowadzenie
Teoria nie jest teologią. Teoria potrzebuje bardziej wątpiących niż lojalnych wyznawców. (Rimer, 1997, s. 146)
O tym, że zagrożenie wystąpieniem choroby i jej powikłań nie jest wystarczającym powodem wykonywania zaleceń lekarskich, przekonał się w już latach 50. ubiegłego wieku rząd Stanów Zjednoczonych, gdy Amerykanie nie korzystali z darmowych szczepień ochronnych przeciwko chorobie Heinego–Medina. Wyrównanie szans dostępu do szczepień osobom o różnym statusie społeczno-ekonomicznym nie gwarantowało udziału w programie. Wówczas zwrócono się do ośrodków uniwersyteckich o wyjaśnienie tego zjawiska i wskazanie sposobów motywowania ludzi do podejmowania działań prewencyjnych. Na podstawie tych doświadczeń powstał model przekonań zdrowotnych (Becker i Rosenstock, 1987), pierwsze teoretyczne ujęcie mechanizmów wyjaśniających zachowania związane z chorobą.
O tym, że diagnoza choroby przewlekłej oraz jej powikłań nie jest wystarczającym powodem zmiany wysokotłuszczowej diety, siedzącego trybu życia na bardziej aktywny czy rzucenia palenia, przekonują się każdego dnia lekarze i sami pacjenci. Wymienione zachowania ryzykowne są przyczyną wzrostu zapadalności na choroby niezakaźne (np. choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzycę czy nowotwory), które są odpowiedzialne za prawie 70% zgonów, w tym także te przedwczesne – między 30. a 70. rokiem życia. Mimo tych niepokojących statystyk badania pacjentów z niewydolnością serca wskazują na obecność przynajmniej jednego, a zwykle kilku zachowań ryzykownych u 90% tych osób (Marti i in., 2013). Nawet 50% pacjentów z rozmaitymi chorobami sercowo-naczyniowymi rezygnuje z rehabilitacji kardiologicznej po jej rozpoczęciu (Turk-Adawi, Oldridge, Tarima, Stason i Shepard, 2013). Podobnie wśród chorych na cukrzycę typu 2 około 45% pacjentów nie wypełnia zaleceń dotyczących zmiany diety, a 38% pali
papierosy mimo wyraźnego zakazu lekarza (Saleh, Mumu, Ara, Hafez i Ali, 2014). Obecnie, tak jak ponad sześć dekad temu, wyjaśnienia problemu niestosowania się do zaleceń lekarskich poszukuje się także w obszarze teorii i praktyki psychologicznej.
O istocie badań wykorzystujących teorię psychologiczną jako podstawę oddziaływań praktycznych świadczy powołanie w 1999 roku Konsorcjum Zmiany Zachowań Zdrowotnych (Health Behavior Change Consortium, BCC) z inicjatywy Narodowych Instytutów Zdrowia (National Instituts of Health) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (American Heart Association). Celem BCC było przygotowanie infrastruktury umożliwiającej współpracę instytucjonalną w celu oceny skuteczności i efektywności takich oddziaływań. Analiza badań weryfikujących kilkanaście teorii psychologicznych jest pesymistyczna. Nie jest możliwe wskazanie jednego wyjątkowego modelu teoretycznego, który najlepiej przewiduje zmianę przynajmniej jednego z zachowań ryzykownych. W konkluzji stwierdzono zatem, że z punktu widzenia rozwoju wiedzy korzystne wydaje się porównywanie i różnicowanie podejść teoretycznych do zmiany zachowań zdrowotnych w celu ich integracji oraz stworzenie bardziej analitycznych metod oceny działań projektowanych na ich podstawie (Hagger i Chatzisarantis, 2008; Noar i Zimmerman, 2005; Ory, Jordan i Bazzarre, 2002).
Celem tej publikacji nie jest prezentacja wszystkich podejść teoretycznych do zmiany zachowań ryzykownych w chorobie, jak w tradycyjnych podręcznikach z obszaru psychologii zdrowia. Zgodnie z postulatami przedstawionymi wcześniej, jej celem jest zbudowanie według reguł sztuki modelu zintegrowanego opartego na podejściach teoretycznych odwołujących się do procesów motywacyjnych, a wywodzących się z różnych orientacji psychologicznych. Pierwsze z nich to teoria społeczno-poznawcza (Social Cognitive Theory, SCT) Alberta Bandury (1977, 1997) oraz jej rozwinięcie –procesualny model działań zdrowotnych (Health Action Process Approach, HAPA) Ralfa Schwarzera (2008) mieszczące się w nurcie psychologii poznawczej. Drugie ujęcie to teoria autodeterminacji (Self-determination Theory, SDT) Edwarda L. Deciego i Richarda M. Ryana (1985, 1991, 2000; Deci, 1971; Ryan i Deci, 2000) wywodzące się z orientacji humanistycznej. Wybór tych podejść został dokonany nie tylko ze względu na bogatą dokumentację empiryczną o uniwersalnym charakterze, lecz także ze względu na ich zastosowanie w praktyce. British Association for Cardiac Rehabilitation uznała własną skuteczność, istotny konstrukt SCT i HAPA, za teoretyczną podstawę długoterminowych oddziaływań praktycznych w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego (Lau-Walker, 2006). Natomiast wsparcie autonomii pacjenta, podstawowej potrzeby jednostki zgodnie z SDT, jest promowane w środowisku praktyków jako ważna determinanta
efektywnej zmiany stylu życia w chorobie (np. ABIM Foundation…, 2002). Integracja wyróżnionych podejść teoretycznych pozwoli na wielowymiarowy opis procesów motywacyjnych, który do tej pory nie był prezentowany w odniesieniu do zachowań ryzykownych. W publikacji omówione zostaną także obiektywne dane ważne z punktu widzenia zmiany zachowań ryzykownych w chorobie. Wobec tego określone będą korzyści płynące ze stosowania zaleceń lekarskich dotyczących diety (w tym alkoholu), aktywności fizycznej oraz rzucenia palenia z uwzględnieniem kontroli metabolicznych wskaźników ryzyka, np. wagi, stężenia cholesterolu czy glikemii. Wśród innych uwarunkowań zmiany zachowań ryzykownych dyskutowana będzie rola zmiennych socjodemograficznych, takich jak płeć, wiek, status socjoekonomiczny czy bycie w związku. Podjęta zostanie próba określenia roli rodzaju choroby przewlekłej (choroby sercowo-naczyniowe vs. cukrzyca) oraz depresji w zmianie zachowań ryzykownych. Obecnie wyzwaniem dla psychologów jest wypracowanie standardów kontroli depresji w chorobach somatycznych.
W drugiej części tej publikacji przedstawione zostaną wyniki badań przekrojowych i badań podłużnych weryfikujących model zintegrowany z uwzględnieniem wspomnianych wcześniej uwarunkowań zmiany zachowań ryzykownych w dwóch grupach pacjentów: po ostrym zespole wieńcowym (acute coronary syndrom, ACS) oraz chorych z cukrzycą typu 2. Oprócz oceny różnic między tymi grupami chorych w zakresie zależności między własną skutecznością a motywacją autonomiczną, badania te charakteryzują się dodatkowymi nowatorskimi rozwiązaniami. Po pierwsze, ocena motywacji dostosowana została do fazy zmiany zachowania ryzykownego zgodnie z założeniami modelu zintegrowanego. Ocena miała zatem charakter kontekstualny, odpowiadający procesowi leczenia i aktualnej sytuacji pacjentów, w tym ich indywidualnemu tempu zmian zachowań ryzykownych. Po drugie, konsekwencją tego była konieczność samodzielnego skonstruowania narzędzi oraz zastosowania algorytmu doboru pacjentów do określonej fazy zmiany zachowania ryzykownego, tj. inny zestaw narzędzi wypełniali pacjenci, którzy nie mieli zamiaru zmienić swojego zachowania mimo zaleceń lekarskich, inny – pacjenci, którzy planowali taką zmianę, a jeszcze inny – ci, którzy wypełniali zalecenia lekarskie w tym zakresie od dłuższego czasu. Po trzecie, weryfikacja modelu zintegrowanego została przeprowadzona w odniesieniu do trzech zachowań ryzykownych: diety, aktywności fizycznej i palenia papierosów. Zachowania te oceniane były na podstawie deklaracji pacjentów, a w badaniach podłużnych – także na podstawie metabolicznych wskaźników ryzyka. Ze względu na zachowania ryzykowne wyodrębniono dodatkowo grupy pacjentów szczególnie zagrożonych i sposoby ich identyfikacji. Należy poza tym podkreślić, że w publikacji po raz pierwszy zostały zaprezentowane
autorskie adaptacje narzędzi do pomiaru motywacji w ujęciu SDT w obszarze zdrowia. Wnioski i ich dyskusja kończące część drugą, oprócz poparcia wielu dotychczasowych osiągnięć podejść teoretycznych wykorzystanych w modelu zintegrowanym, zgodnie z zaprezentowaną na początku myślą przewodnią, zawierają także pytania. Dotyczą one kwestii problematycznych zarówno w zakresie założeń teoretycznych modelu, jak i sposobu prowadzenia badań oraz możliwości ich wykorzystania w praktyce.
