REVISTA ANATOMOCLÍNICA: CIENCIAS DEL CUERPO

CIENCIAS DEL CUERPO

EDITORIAL

La Anatomía es la base de la medicina, pues la fisiología, la patología, la semiología y la terapéutica requieren de su conocimiento y del correcto uso del lenguaje anatómico, ademas le proporciona al médico una mejor comprensión de las enfermedades, una buena comprensión anatómica va a lograr que los médicos puedan llevar a cabo una buena interpretación y observación clínica.

Por otra parte, a pesar de la gran cantidad de avances médicos y del apoyo de la informática, hoy día pueden producirse errores en la práctica médica, originadas a partir de una inadecuada descripción e interpretación de la anatomía, tanto en los diagnósticos como en los tratamientos. Creemos que, sin duda, el correcto aprendizaje de la anatomía está relacionado con la seguridad del paciente.

En esta revista se abordarán específicamente algunas partes de la anatomía de órbita, el globo ocular, cavidades nasales y musculatura dorsal, para entender mucho mejor alguna patología relacionada a alguna de las estructuras explicadas en la revista, para terminar con un caso clínico en donde se pondrá como referencia parte de la anatomía y patología que se desee analizar.

ÓRBITA

ÓRBITA ...

FRACTURA ORBITARIA ...

-Caso clínico ...

GLOBO

OCULAR

PROCESOS CILIARES Y HUMOR ACUOSO ...

NERVIO ÓPTICO ...

GLAUCOMA ... -Caso clínico ... CRISTALINO...

CATARATAS ... Caso clínico ... MÁCULA LÚTEA...

DEGENERACIÓN MACULAR ...

-Caso clínico ... RETINA ...

DALTONISMO...

CENTROS MOTORES DE MÚSCULOS OCULARES ...

NISTAGMO ... -Caso clínico ...

CONTENIDO

CAVIDAD

NASAL

TABIQUE NASAL ...

TABIQUE DESVIADO ... Caso clínico ... MUCOSA NASAL ... RINITIS ... Caso clínico ... VASOS SANGUINEOS ... EPITAXIS RECURRENTE ...

SENOS PARANASALES ... SINUSITIS ... -Caso clínico ...

MUSCULATURA

DORSAL

MUSCULO DORSAL ANCHO ...

CONTRACTURA DEL MUSCULO DORSAL ANCHO ... -Caso clínico ... REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...

Órbita

Cruz Esparza Luis Fernando Narváez Gómez Marylú Pinales Jiménez Karla Mariana Romo Flores Carlos Eduardo

Resumen

Las órbitas son estructuras bilaterales en la mitad superior de la cara debajo de la fosa craneal anterior y anterior a la fosa craneal media que contienen el globo ocular, el nervio óptico, los músculos extraoculares, el aparato lagrimal, el tejido adiposo, la fascia y los nervios y vasos que irrigan estas estructuras.

Siete huesos componen la estructura del marco de la órbita: Maxilar, cigomático, frontal, etmoidal, lagrimal, esfenoidal y palatino. Juntos dan a la órbita ósea forma de pirámide, la cual está dividida en base, pared medial, pared lateral, suelo y techo, además, también posee un vértice. [9]

Pared Medial

Ambas paredes son paralelas entre si, y estan conformadas por los huesos: maxilar, lagrimal, etmoides como mayor contribuyente y el esfenoides. En la sutura frontoetmoidal encontramos:

Forámenes etmoidales anterior y posterior. [9]

Órbita

Techo (Pared Superior)

Está formada por la parte orbitaria del hueso frontal con una pequeña contribución del hueso esfenoides (el ala menor). Se encarga de separar el contenido de la órbita del cerebro en la fosa craneal anterior

Anteromedialmente se encuentra la fóvea troclear que es una depresión para la fijación de una polea para el músculo oblicuo superior y parte del seno frontal. Anterolateralmente una depresión (la fosa lagrimal) para la parte orbitaria de la glándula lagrimal. [9]

Suelo (Pared inferior)

El piso de la órbita ósea, también es el techo del seno maxilar, consiste principalmente en la superficie orbitaria del maxilar, con pequeñas contribuciones de los huesos cigomático y palatino. [9]

Consta de contribuciones de los huesos: anteriormente, el huesos cigomático y, posteriormente, el ala mayor del hueso esfenoides. La fisura orbitaria superior se encuentra entre el ala mayor y menor del esfenoides. [9]

Pared Lateral Base y Vértice

EL vértice de la órbita ósea es el formen óptico, mientras que la base (borde órbitario se forma: Superiormente por el hueso frontal, medialmente por el proceso frontal del maxilar, inferiormente por el proceso cigomático del maxilar y el hueso cigomático, lateralmente por el hueso cigomático, el proceso frontal del cigomático y el proceso cigomático del hueso frontal. [9]

Órbita

Fractura Orbitaria

Una fractura orbitaria es la fractura de uno de los huesos que rodean el globo ocular (formando lo que se conoce como órbita o cuenca del ojo). Por lo general, este tipo de lesión se produce por un trauma causado por un golpe fuerte con un objeto romo, cuando algo golpea muy duro el ojo. [11]

Dificultad para mover el ojo hacia la izquierda, la derecha, hacia arriba o hacia abajo. Aplanamiento de la mejilla. Intenso dolor en la mejilla al abrir la boca. Globos oculares hundidos o protuberantes. [11]

Tipos de fracturas órbitarias

Fractura del reborde orbitario Esta lesión afecta los bordes externos de los huesos de la órbita. Esto puede ocasionar otras lesiones en el rostro y, posiblemente, en el nervio óptico.

Los síntomas van a depender del tipo de fractura Entre ellos:

Visión borrosa, disminuida o doble

Hematoma alrededor de los ojos. Inflamación de la frente o la mejilla. Inflamación de la piel debajo del ojo. Adormecimiento del lado de la cara lesionado. Sangre en la parte blanca del ojo.

Fractura “blowout” del piso de la órbita

Una fractura del piso de la pared interior de la órbita por excesiva presión Una fisura en el hueso extremadamente delgado de estas paredes puede pellizcar los músculos y otras estructuras alrededor del ojo de modo que el globo ocular no puede moverse adecuadamente. [11]

Órbita

Si la fractura es muy grave, el oftalmólogo puede remitir al paciente a un cirujano oculoplástico (un oftalmólogo con capacitación específica) para practicar esta cirugía, si no lo es su oftalmólogo puede recomendar compresas de hielo en el área para reducir la inflamación y permitir que la órbita sane por sí sola en el tiempo [11]

Caso Clínico

Un hombre de 35 años estuvo involucrado en una pelea y recibió un puñetazo en la órbita derecha. Llegó al servicio de urgencias con visión doble La visión doble fue solo en un plano. El examen de las órbitas reveló que cuando se le pidió al paciente que mirara hacia arriba, el ojo derecho no podía moverse hacia arriba cuando estaba en aducción. Hubo alguna limitación en el movimiento general de los ojos. La evaluación del músculo recto lateral (nervio abducente [VI]), el músculo oblicuo superior (nervio troclear [IV]) y el resto de los músculos oculares (nervio motor ocular común [III]) fue por lo demás normal.

El paciente se sometió a una tomografía computarizada. Una tomografía computarizada de los huesos faciales demostró una fractura a través del piso de la órbita (Figura 8.293). [9]

Una revisión cuidadosa de esta tomografía computarizada demostró que el músculo oblicuo inferior se había estirado hacia abajo con el fragmento de hueso en la fractura. Esto produjo un efecto de sujeción, por lo que cuando se le pidió al paciente que mirara hacia arriba, el ojo izquierdo pudo hacerlo, pero el ojo derecho no pudo debido al músculo oblicuo inferior atado.

El paciente fue sometido a exploración quirúrgica para elevar el pequeño fragmento óseo y devolver el oblicuo inferior a su posición adecuada. En el seguimiento el paciente no presentó complicaciones [9]

Globo Ocular

Cruz Esparza Luis Fernando Narváez Gómez Marylú Pinales Jiménez Karla Mariana Romo Flores Carlos Eduardo

Resumen

El globo ocular en forma de globo ocupa la parte anterior de la órbita. Su forma redondeada se rompe en la parte anterior, donde sobresale hacia afuera Esta proyección hacia afuera representa aproximadamente un sexto del área total del globo ocular y es la córnea transparente (Figura 8.108). Posterior a la córnea y en orden de adelante hacia atrás están la cámara anterior, el iris y la pupila, la cámara posterior, el cristalino, la cámara posremal (vítrea) y la retina. [9]

Procesos ciliares y humor acuoso

De la capa media de la coroides, en la región anterior del ojo, dentro de la cámara posterior, se encontrara una extensión triangular llamada cuerpo ciliar, donde mandará proyecciones en forma de crestas longitudinales llamados procesos ciliares

Cada proceso ciliar está cubierto por una capa de epitelio pigmentado continua con el epitelio pigmentario de la retina y una capa epitelial no pigmentada continua con la neurorretina. [20]

Se considera que las células epiteliales no pigmentadas más internas y que protruyen hacia la cámara posterior, representan el sitio real de producción de humor acuoso. [20]

El humor acuoso, se produce en los procesos ciliares del cuerpo ciliar, ubicado en la cámara posterior, y circula a través de la pupila hacia la cámara anterior.

La formación del humor acuoso y su secreción a la cámara posterior se llevan a cabo mediante: [20]

Secreción activa que tiene lugar en el epitelio ciliar de doble capa. Principal responsable de la producción del humor acuoso. Ultrafiltración Difusión simple

Una vez en la cámara anterior, el Humor acuoso va a drenarse o reabsorberse en la malla trabecular y en el conducto de Schlemm

La malla trabecular y el conducto de Schlemm están ubicados en el Limbo, el cual es una estructura ovalada que sirve para el sitio de unión entre la córnea y la esclerótica, de ahí que también se le llame al limbo como unión esclerocorneal, donde principalmente se lleva a cabo la reabsorción del humor acuoso

Clínicamente el humor acuoso es importante porque el balance entre su producción y drenaje condicionan la presión intraocular (PIO), además de nutrir a la córnea ya que es avascular. [20]

Nervio Optico

Es el segundo par craneal que se forma a partir de los axones de las células ganglionares de la retina.

Las fibras retinianas convergen hacia el disco óptico, atraviesan la coroides y la esclerótica y se reúnen en un ancho cordón nervioso que emerge medialmente y por encima del polo posterior del globo ocular. [22]

A partir del globo ocular, el nervio óptico se dirige hacia atrás, arriba y medial. Penetra y recorre el conducto óptico junto a la arteria oftálmica para entra así en el cráneo. El nervio óptico se aplana y se apoya sobre el diafragma sellar y la parte más lateral del surco prequiasmático del esfenoides. Está situado debajo de la sustancia perforada anterior del cerebro y las estrías olfatorias. Se encuentra situado medialmente y anterior a la carótida interna, que da origen a la arteria oftálmica. [22]

Los espacios situados entre las fibras nerviosas que constituyen el nervio se comunican con el espacio subaracnoideo. [22]

Prolongaciones de la duramadre recubren el nervio después que emerge de la órbita. Una prolongación de la piamadre y de la aracnoides se extiende sobre el nervio hacia el globo ocular, constituyendo una envoltura que se continúa con la esclerótica. [22]

Termina en el ángulo anterolateral del quiasma óptico. Tiene la forma de una lámina cuadrilátera, alargada en dirección transversal. Recibe en sus ángulos anterolaterales a los nervios ópticos, mientras que de sus ángulos posterolaterales parten los tractos ópticos El quiasma está ubicado sobre el diafragma sellar, por delante del infundíbulo del hipotálamo. Por encima corresponde la cisterna quiasmática de la base del cerebro. [22]

Este nervio es sensitivo o aferente (periferia al SNC) por lo que tiene un componente funcional de aferencia especial (AE) que nos ayuda a la visión.

Glaucoma

Es una enfermedad que daña al nervio óptico por un aumento de la presión intraocular [21]

Si el conducto de Schlemm se obstruye, el humor acuoso se acumula y genera más presión intraocular y esa misma presión puede causar un daño al nervio óptico causando dificultad visual.

El humor acuso (sintetizado en los procesos ciliares) además de nutrir a la córnea, nos servirá para mantener la presión intraocular, claramente si se está drenando constantemente en la malla trabecular y en el conducto de Schlemm (ambas estructuras ubicadas en el limbo).

Esta enfermedad por lo regular sucede más en adultos mayores alrededor de los 60 años Los pacientes por lo general también describen dolor de cabeza intenso, náuseas, color rojo en los ojos, visión borrosa.

Si no se trata a tiempo, pude generar ceguera a largo plazo. [21]

Caso Clínico

"Glaucoma Neovascular"

Paciente masculino, blanco, de 32 años de edad, que acude hace tres meses al servicio de urgencias por tener el ojo rojo, dolor ocular intenso, sin irradiación y disminución de la agudeza visual del OD lenta y progresiva, desde hace cinco años, por lo que fue atendido e interconsultado con el servicio de glaucoma para precisar diagnóstico [16]

Antecedentes patológicos personales: generales no refiere y oculares de picadura de garrapata en el ojo derecho hace cinco años con cuadro uveal secundario que provocó disminución lenta y progresiva la visión de dicho ojo. [16]

Antecedentes patológicos familiares: generales y oculares no referidos

Diagnóstico

Segmento anterior: edema corneal moderado, desorganización del segmento anterior (SA), pupila miótica, arrefléxica, ectópica, cámara anterior muy estrecha y ausente en gran parte con presencia de sinequias periféricas anteriores marcadas, hifema de 4 mm y resto de la cámara con tinte hemático y flare. Vasos de neoformación del iris en porción superior y peripupilar. Sensibilidad ciliar. [16]

Tratamiento médico

Hipotensores oculares tópicos e inhibidores de la anhidrasa carbónica, diuréticos osmóticos, antiinflamatorios no esteroideos tópicos y esteroideos tópicos y sistémicos, midriáticos cicloplégicos, y suplementos de vitamina C y potasio, además de reposo en posición Fowler. [16]

Tratamiento quirúrgico

Crioablación de retina periférica, ciclofotocoagulacióntransescleral de contacto con láser diodo en tres cuadrantes y al mes inyección intravítrea (IV) de acetato de triamcinolona. [16]

Cristalino

El cristalino es una lente que actúa como una lente biconvexa, lenticular, flexible y avascular (no irrigado por vasos sanguíneos). El cristalino está compuesto principalmente por agua y proteínas. Normalmente, las proteínas se alinean de una manera especial para que el cristalino sea completamente transparente y la luz pueda pasar fácilmente. [24]

Este ligamento es de mucha importancia ya que al fijarse al cristalino, le dará su posición anatómica y evitara que el cristalino este suelto en el ojo. Su principal función es la de enfocar los objetos en las distintas distancias correctamente. Es lo que se conoce como la capacidad de acomodación. [24]

Se encuentra en el segmento anterior de la capa media del globo ocular (ojo) que se inserta circunferencialmente a los músculos de la pared del ojo (músculo ciliar) y a las fibras zonulares que en conjunto forman el ligamento suspensorio del cristalino, donde dicho ligamento se inserta en el cristalino.

Cristalino Cataratas

Donde dependiendo si el musculo ciliar se relaja, el ligamento estirara al cristalino provocando una visión lejana.

Si el musculo ciliar esta contraído, el ligamento se tensa y provoca que el cristalino adapte una forma más redonda dándonos como resultado una visión cercana.

La catarata es la opacificación progresiva del cristalino, por lo que conforme va evolucionando, se va produciendo una reducción paulatina de la visión. Las cataratas están normalmente asociadas a la edad, aunque pueden ser congénitas, producirse por traumatismos o ver acelerada su formación en determinadas enfermedades

La luz que llega al cristalino es desviada y concentrada en un punto, de una forma muy parecida a cómo lo hacen las cámaras de fotos. [23]

Su espesor aumenta desde los 3,5 mm en un recién nacido hasta los 4,5 mm en un adulto, hasta los 6 y 9,5 mm en un anciano. [23]

Caso Clínico

"Catarata Diabética"

Niña de 13 años de edad que acude a urgencias del Servicio de Oftalmología por pérdida de agudeza visual de 3 meses de evolución, agudizada en las 2 últimas semanas.

En el examen oftalmológico se aprecia la existencia de cataratas bilaterales subcapsulares posteriores en ambos ojos con opacidades aisladas en copos de nieve (fig. 1). La paciente no refería historia previa de traumatismo. [25]

Diagnóstico

Se ingresa para estudio y cirugía programada de cataratas. En el control analítico prequirúrgico aparece una glucemia de 731 mg/dl con cetoacidosis. La madre refiere ligera pérdida de peso y polifagia de 4-5 meses de evolución.[25]

Dichos datos indicarían que la paciente tiene diabetes, por lo que sería la causa de las cataratas.

Fig. 1. Catarata subcapsular posterior con opacidades aisladas en "copos de nieve".

Tratamiento

Pasa a cargo del Servicio de Endocrinología donde presenta adecuada evolución de la cetoacidosis, se realiza educación diabetológica e insulinización con buen control metabólico. [25]

A las tres semanas, tras comprobar que no había habido cambios en la exploración oftalmológica, se realiza facoaspiración e implante de lente intraocular en ambos ojos. [25]

Mácula lútea

La mácula es la zona de la retina más delgada y de mayor agudeza visual ya que posee menor número de bastones (receptores sensibles a la luz que funcionan en la oscuridad y son insensibles a los colores) y mayor concentración de conos (receptores sensibles a la luz que funcionan bajo condiciones de luminosidad y son sensibles a los colores).

La mácula presenta una depresión en el centro denominada la fóvea, anatómicamente configurada para obtener la más alta resolución visual . Toda patología de la mácula afecta la visión fina, como es la lectura o el reconocimiento de los rostros.

Degeneración macular asociada a la edad

La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es una patología degenerativa ocular que consiste en lesión o deterioro de la mácula (responsable de la visión central) sin pérdida de la visión periférica. [19]

La AMD húmeda es un tipo menos común de AMD avanzada que generalmente causa una pérdida de visión más rápida. [19]

Ocurre cuando crecen vasos sanguíneos anormales en la parte de atrás del ojo y dañan la mácula. [19]

La DMAE seca ocurre cuando la mácula se vuelve más fina con la edad. Por lo general, progresa lentamente durante varios años. [19]

Caso Clínico

Masculino de 82 años, reporta visión borrosa de ojo derecho, con imposibilidad para la lectura de dos semanas previas. [10]

A la exploración: en campos visuales se aprecia escotoma central en ojo derecho, imposibilidad para lectura con ojo derecho a pesar de las gafas; al oftalmoscopio se detecta área hipopigmentada en fóvea; se observa tendencia a rectificación de vasos, sin datos de desprendimiento retiniano. [10]

Tratamiento

En determinadas personas con una degeneración macular seca avanzada en ambos ojos, una opción para mejorar la vista es una cirugía para implantar una lente telescópica en un ojo. [10]

Diagnóstico

Se solicita tomografía óptica de coherencia así como angiografía con fluoresceína de ambos ojos. Al cabo de 24 horas se llega al diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad de tipo húmedo. (Fig. 1) [10]

Retina

Parte óptica de la retina

La parte óptica de la retina consta de dos capas, una capa pigmentada externa y una capa neural interna:

Los capa pigmentada está firmemente adherido a la coroides y continúa anteriormente sobre la superficie interna del cuerpo ciliar y el iris.

Los capa neural, que se puede subdividir en sus diversos componentes neurales, sólo se adjunta a la capa pigmentada alrededor del nervio óptico y en la ora serrata

Lateral al disco óptico, un área pequeña con un toque de coloración amarillenta es el mácula lútea con su depresión central, el fovea Esta es el área más delgada de la retina y la sensibilidad visual aquí es más alta que en otras partes de la retina porque tiene menos bastones, células receptoras sensibles a la luz que funcionan con poca luz y son insensibles al color) y más los conos células receptoras sensibles a la luz que responden a la luz brillante y son sensibles al color).

En ausencia de uno de los fotorreceptoras de la retina se provocará que no se puedan recibir eso fotones en forma de luz o colores por lo que en la ausencia de conos nos dará una ceguera a los colores por la ausencia de células que puedan percibirlos.

Daltonismo

El daltonismo es una afección en la cual no se pueden ver los colores de manera normal. También se conoce como deficiencia de color. En el daltonismo generalmente la persona no puede distinguir entre ciertos colores. Con frecuencia no distinguen los verdes de los rojos y, a veces, los azules.[6]

En la retina hay dos tipos de células que detectan la luz. Esas células se llaman bastoncillos y conos.[6]

Los bastoncillos solo detectan la luz y la oscuridad y son muy sensibles a los niveles bajos de luz. Los conos detectan los colores y están concentrados cerca del centro de la visión. Hay tres tipos de conos: unos detectan el rojo, otros el verde y otros el azul. El cerebro usa la información que envían los conos para determinar el color que percibimos.[6]

Dependiendo del tipo de foto receptor que se carece en la fista es la tipo de daltonía que se da como la:

Tritanopia: están ausentes los fotorreceptores que codifican el color azul. Es la menos frecuente. Deuteranopia: ausencia de la percepción del espectro del color verde. Tricromática: los fotorreceptores de los tres tipos de colores están presentes pero con una función alterada.

PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL DALTONISMO

Para detectar el daltonismo se han elaborado ciertas pruebas, entre las que destacan las siguientes: El anomaloscopio. (Fig. 1) Es el instrumento de diagnóstico que diferencia de forma más fiable entre tricrómatas normales, tricrómatas anómalos y dicrómatas. [14]

El test de ordenación de Farnsworth Munsell (Fig. 2). Según Arana (2003), esta prueba consiste en presentar al paciente una serie de piezas de diferentes colores para que las ordene en función de su similitud cromática. [14]

Fig.1. Anomaloscopio.

Fig.2. Test de ordenación de FarnsworthMunsell.

El test de Ishihara (Fig. 3). Es una prueba que consiste en presentar láminas para la detección de algún tipo de deficiencia a la visión del color, con versiones de 24, 14 y 38 láminas. [14]

Fig.3. Test de Ishihara.

Tratamiento: No existe pero hay gafas para mejorar el daltonismo

Centros motores de músculos oculares

Los axones que salen de los núcleos vestibulares tienen varios objetivos sinápticos ascendentes y descendentes Estas vías se conectan con las vías motora visual, motora descendente y cerebelosa para coordinar el movimiento y mantener la postura y el equilibrio.

Otros axones que ascienden desde el núcleo vestibular se proyectan al cerebro corteza después de un relevo sináptico en el núcleo posterior ventral del tálamo. Esta conexión ayuda a orientarse conscientemente en el espacio. Además de estas conexiones, los axones que salen de los núcleos vestibulares pasan a través del pedúnculo cerebeloso inferior para alcanzar el cerebelo y modular el equilibrio.

Los axones que ascienden después de dejar los núcleos vestibulares forman el fascículo longitudinal medial para alcanzar los núcleos oculomotor, troclear y abducente. Estas conexiones coordinan el movimiento de la cabeza y los ojos para poder mantener la fijación visual en un objeto.

Al afectar el núcleo oculomotor afecta el movimiento de los músculos que mueven el ojo lo cual origina el nistagmo como un movimiento involuntario.

El movimiento puede variar entre lento y rápido, y, generalmente, ocurre en ambos ojos. Es posible que los ojos se muevan más cuando se mira en determinadas direcciones. Es posible que las personas que tienen nistagmo inclinen o giren la cabeza para ver con mayor claridad Esto ayuda a que los movimientos de los ojos sean más lentos [7]

Nistagmo

El nistagmo es una afección en la que los ojos se mueven de forma rápida e incontrolada. Se debe a un daño en el nucleo vestibular ascendente del cervical El movimiento puede ser: [7] (Fig.1).

De lado a lado (nistagmo horizontal) Hacia arriba y hacia abajo (nistagmo vertical)

De forma circular (nistagmo giratorio)

Fig.1. Movimientos del Nistagmo

Caso Clínico

Paciente de 67 años, masculino, consulta por cuadro de 6 meses de evolución y lentamente progresivo de mareo, inestabilidad y oscilopsia sobre todo en el eje vertical, e intolerancia al movimiento. [15]

Diagnóstico

Al examen físico destaca un nistagmo espontáneo inagotable vertical descendente, el cual aumenta de frecuencia e intensidad en posición supina y aún más en cabeza colgando.

Con base en la persistencia sin variación de nistagmo espontáneo vertical descendente en tres controles separados por 8 semanas, y la ausencia de otros hallazgos en su estudio, se determinó el diagnóstico de síndrome de nistagmo vertical hacia abajo (NVA) o downbeat nystagmus.[15]

Tratamiento

El paciente presentó inmediata mejoría sintomática con 5 mg cada 12 hrs de fampridina Tras 7 semanas de protocolo de rehabilitación vestibular de Clínica Alemana, con énfasis en ejercicios oculomotores y de integración oculomotora y de marcha, el paciente presentó mejora sintomática importante, refiriendo el problema como mínimo o inexistente en ya dos meses de seguimiento.

Cavidad Nasal

Cruz Esparza Luis Fernando Narváez Gómez Marylú Pinales Jiménez Karla Mariana Romo Flores Carlos Eduardo

Resumen

Las dos cavidades nasales son las partes más altas del tracto respiratorio y contienen los receptores olfativos. Son espacios alargados en forma de cuña con una base inferior grande y un ápice superior estrecho y se mantienen abiertos por una estructura esquelética que consta principalmente de hueso y cartílago.

[9]

Tabique Nasal

También se le puede llamar como la pared medial de la cavidad nasal ya que este tabique se orienta verticalmente en el plano medio sagital y separa una de otra las cavidades nasales izquierda y derecha.

Esta cubierto por una mucosa pero lo que lo forma son huesos como el etmoides, vómer, nasales, maxilar, palatino y cartílago.

Posteriormente se encuentra el vómer junto a los huesos maxilar superior, esfenoides, etmoides y el palatino, está ubicado por detrás y debajo de las fosas nasales Se asocia con el esfenoides por las alas del vómer y el etmoides con su placa perpendicular, junto con este último hueso ayudan a formar gran parte del tabique nasal. Este hueso se apoya en su margen inferior con el hueso maxilar y el palatino. [1]

Cavidad Nasal

Anteriormente se localiza el cartílago del tabique hecho de cartílago hialino de forma cuadrangular que llena el espacio posteriormente entre el vómer, cresta incisiva del maxilar (margen inferior), la lámina perpendicular del etmoides (margen superior) y anteriormente en los huesos nasales, a su vez con los cartílagos nasales laterales hasta llegar en medio de los cartílagos alares mayores, apoyándose en la espina nasal inferior del hueso maxilar. [1]

Caso Clínico

Paciente femenino de 37 años de edad, refiere tabique nasal desviado y datos de obstrucción nasal de predominio nocturno y en clima frío

Diagnóstico

Deformidad rinoseptal. Se tomaron fotografías clínicas para cirugía nasal y se indicaron estudios preoperatorios que se reportaron dentro de parámetros normales. [18]

Se efectuó rinoseptumplastía sin complicaciones, y se tuvieron como hallazgos: desviación septal derecha contactante y desviación izquierda. [18]

Tabique Desviado

Desviación de la línea media de la cavidad nasal (tabique) Sucede por cuestiones de traumatismo o por alguna deformidad al nacer, puede causar obstrucción nasal.

Tratamiento

Se colocó taponamiento, vendaje y férula Cuando se retiró la férula la paciente informó que se le secaba la nariz, por lo que se le indicó un lubricante. [18]

Mucosa Nasal

Es la membrana que tapiza las fosas y conductos nasales y tiene tres funciones:

Filtrar y limpiar el aire eliminando sus impurezas (humos, polvo, polen, hongos, virus y bacterias).

Acondicionar el aire inspirado para que llegue a los pulmones con la humedad y temperatura adecuadas. Actuar como órgano sensorial para la captación de los olores.

Con algunas variaciones, se puede decir que esta misma mucosa nasal es la que tapiza interiormente todos los conductos y cavidades del sistema respiratorio.

La mucosa nasal tiene funciones varias como humidificar, calentar y retener las impurezas del aire que respiramos.

Cuando la mucosa nasal está limpia y fisiológicamente activa no existe riesgo de infección, pues está preparada para defendernos en caso de infecciones respiratorias. Para ello cuenta con tres dispositivos: La mucosa fabrica el moco que, en una persona sana, recubre los conductos respiratorios con una fina capa. El moco es pegajoso para capturar las impurezas que contiene el aire. Además contiene una enzima, la lisozima, capaz de destruir numerosos gérmenes presentes en el aire.

Cavidad Nasal

Una defensa mecánica: el movimiento de los cilios (unas estructuras micróscópicas en forma de pelos) que arrastran el moco hacia la faringe para ser neutralizado después en el aparato digestivo.

Según la evolución, nos encontramos con la rinitis aguda y crónica Se considera aguda cuando se corrige en un periodo inferior a 6 meses Por otro lado, viene a ser crónica cuando los síntomas están presentes por un tiempo superior a 6 meses.[8]

Una red linfática interna y cerrada encargada de la defensa inmunitaria. Esta red fabrica los macrófagos, células especializadas en destruir los microbios que entran con el aire inspirado.

Rinitis

La rinitis es una patología caracterizada por la inflamación de la mucosa nasal, también conocida como revestimiento mucoso. Esta enfermedad se clasifica según un variado grupo de indicadores, definiendo finalmente su tipo en base a la evolución y a la etiología del caso.[8]

Rinitis alérgica Rinitis alérgica estacional

La rinitis alérgica se subclasifica en estacional y perenne.[8]

La rinitis alérgica estacional aparece durante periodos específicos del año cuando los niveles de polen en el ambiente aumentan. La más común de todas, la fiebre del heno, aparece entre mayo y junio (gramíneas) [8]

La rinitis perenne es la provocada por ácaros, epitelios de animales, polvo, hongos o por alérgenos laborales como harinas y polvo de madera que provocan síntomas de manera continua modulados por la cantidad de alérgeno y la sensibilidad del paciente.[8]

Rinitis no alérgicas: Caso Clínico

Rinitis Infecciosa: causada por múltiples virus y bacterias.

Rinitis Física: causada por las condiciones del ambiente frío o humedad.

Rinitis Hormonal: causada por hipertiroidismo u otros desórdenes hormonales encontrando en este apartado la denominada rinitis del embarazo.

Rinitis Medicamentosa: causada por el uso o abuso de ciertos medicamentos, antidepresivos, progesterona o vasoconstrictores nasales

Rinitis Mecánica: causada por malformaciones, Desviación del tabique o cuerpos extraños.

Rinitis Atrófica: como la causada por una reducción agresiva de los cornetes inferiores.

Niña de siete años de edad con rinorrea, obstrucción nasal, prurito nasopalatino y estornudos de intensidad severa que limitaban sueño y actividades escolares, de patrón estacional con importante eosinofilia sanguínea (800 eosinófilos/μL) y nasal (30 %), sin alergia demostrable (pruebas cutáneas negativas y pruebas de provocación nasal específicas negativas); se comprobó el diagnóstico de rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico. [17]

Diagnóstico

Exámenes hematológicos: Leucocitos 7400, eosinófilos 11 % (800/μL), linfocitos 40 % (3000/μL), neutrófilos 41 % (3100/μL), hemoglobina de 13.5 g/dL, plaquetas 270 000 e IgE < 5 UI/mL. [17]

Cavidad Nasal

Figura 1 Eosinófilos nasales > 30 %

Exámenes coproparasitoscópico y coprológico: Negativos en serie de tres, sin productos de irritación mucosa, leucocitos 0 % y cristales Charcot Leyden negativos. [17]

Citología nasal: Eosinófilos++, > 20 % de eosinófilos en muestra nasal, y neutrófilos+, < 10 % en muestra nasal (Figuras 1 y 2). Se concluyó que se trataba de NARES. [17]

Tratamiento Tratamiento con esteroides nasales (fluticasona) y antihistamínicos orales y se continuó seguimiento y manejo por la consulta externa. [17]

Figura 2 Degranulación mastocitaria y eosinófilos nasales.

Cavidad Nasal

Vasos sanguíneos de nariz

Arteria esfenopalatina

1. 2.

Ramas nasales laterales posteriores y sus venas del mismo nombre. Ramas septales posteriores y sus venas del mismo nombre. Arteria palatina mayor y su vena .

Arterias labiales superior y nasal lateral con sus venas del mismo nombre Arterias etmoidales anterior y posterior con sus venas del mismo nombre.

Arteria esfenopalatina

El vaso más grande que irriga la cavidad nasal es el arteria esfenopalatina, que es la rama terminal de la arteria maxilar en la fosa pterigopalatina. Sale de la fosa pterigopalatina y entra en la cavidad nasal pasando medialmente a través del agujero esfenopalatino y hacia la pared lateral de la cavidad nasal.

Si se llega a romper un vaso sanguíneo provocara un sangrado que se denomina epitaxis

Ramas nasales laterales posteriores suministrar una gran parte de la pared lateral y anastomosis de las arterias etmoidales anterior y posterior, y con ramas nasales laterales de la arteria facial.

Cavidad Nasal

Ramas septales posteriores de la esfenopalatina arteria pasan sobre el techo de la cavidad y hacia el tabique nasal donde contribuyen al suministro de sangre de la pared medial. Una de estas últimas ramas continúa hacia adelante por el tabique nasal para anastomosarse con el extremo terminal de la arteria palatina mayor y las ramas septales de la arteria labial superior

Arteria palatina mayor

El extremo terminal del arteria palatina mayor entra en la cara anterior del suelo de la cavidad nasal pasando a través del canal incisivo desde el techo de la cavidad oral La arteria palatina mayor irriga las regiones anteriores de la pared medial y el piso adyacente de la cavidad nasal, y se anastomosa con la rama septal de la arteria esfenopalatina.

Arterias nasales laterales y labiales superiores

Se originan en la arteria facial en la parte frontal de la cara los arteria labial superior cerca del extremo lateral de la fisura oral y pasa medialmente en el labio, irrigando el labio y dando lugar a ramas que irrigan la nariz y la cavidad nasal. Una rama alar irriga la región alrededor de la cara lateral de la nariz y una rama septal pasa a la cavidad nasal e irriga las regiones anteriores del tabique nasal.

Las arteria nasal lateral se origina en la arteria facial en asociación con el margen de la nariz externa y contribuye al riego sanguíneo de la nariz externa. Las ramas alar pasan alrededor del margen lateral de la naris e irrigan el vestíbulo nasal.

Cavidad Nasal

Arterias etmoidales anterior y posterior

Nace en la orbita y pasa a cavidad craneal Irrigan los senos paranasales adyacentes y luego ingresan a la cavidad craneal inmediatamente lateral y superior a la placa cribiforme.

Las arteria etmoidal posterior desciende a cavidad nasal a través de la placa cribiforme y tiene ramificaciones hacia las partes superiores de las paredes medial y lateral. los arteria etmoidal anterior pasa adelante, con el nervio etmoidal anterior, entra en la cavidad nasal lateral a la crista galli. Irriga la pared medial (septal) y lateral de la cavidad nasal y luego continúa hacia adelante en la superficie profunda del hueso nasal, y termina pasando entre el hueso nasal y el cartílago nasal lateral para emerger en la nariz externa. como la rama nasal externa para irrigar la piel y los tejidos adyacentes.

Los vasos sanguíneos son altamente abundantes por lo que puede haber diferentes zonas de sangrado adever diferentes zonas de sangrado además de que son venas muy expuestas.

Epistaxis Recurrente

Se define como la salida de sangre al exterior por vía anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal, causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigación de las fosas nasales, senos perinasales y la nasofaringe, de lo cual no está exento ningún grupo de edades. Tanto la incidencia como las dificultades terapéuticas son provocadas por la gran riqueza de la vascularización (Fig. 1) de las fosas nasales, y por las múltiples causas locales y generales que pueden provocar el sangrado [13]

La epistaxis o hemorragia nasal es un síndrome de frecuente aparición en la patología nasal

Caso Clínico

Un niño de 10 años fue llevado a un cirujano otorrinolaringólogo (cirujano de oído, nariz y garganta) con epistaxis (hemorragia nasal). [9]

El sangrado se asoció con su hábito de hurgarse la nariz. Sin embargo, el sangrado fue profuso y en dos ocasiones requirió ingreso hospitalario y taponamiento nasal. [9]

Fig 1 Representación dela vascularización de las fosas nasales

Cavidad Nasal

Diagnostico

Tratamiento

En la inspección se observó un área endurecida. Los hallazgos típicos son un área indurada en la cara anteroinferior del tabique nasal (área de Kiesselbach). Es una zona muy vascularizada que tiene un número considerable de venas, que a menudo se traumatizan al hurgarse la nariz. [9]

El tratamiento típico es la cauterización de estas venas prominentes en el área de Kiesselbach, que generalmente se realiza mediante una simple analgesia local y la aplicación de nitrato de plata.[9]

Fig. 2. Determinación de Epistaxis por radiografía

Senos Paranasales

Cruz Esparza Luis Fernando Narváez Gómez Marylú Pinales Jiménez Karla Mariana Romo Flores Carlos Eduardo

Resumen

Los senos paranasales son cavidades localizadas en el interior de los huesos del cráneo o de la cara, que contienen aire y están revestidos por mucosa respiratoria que es ciliada y secreta moco.

Los senos paranasales comprenden los senos frontal, maxilar y esfenoidal y las celdillas etmoidales anteriores, medias y posteriores.

Senos frontales

Los senos frontales, uno a cada lado, son de tamaño variable y son los más superiores de los senos.

Cada uno es de forma triangular y está en la parte del hueso frontal debajo de la frente.

Cada seno frontal drena en la pared lateral del meato medio a través del conducto frontonasal, que penetra en el laberinto etmoidal y continúa como el infundíbulo etmoidal en el extremo frontal del hiato semilunar. Los senos frontales están inervados por ramas del nervio supraorbitario del nervio oftálmico [V 1].

Cavidad Nasal

Celdillas etmoidales

Las celdillas etmoidales de cada lado llenan el laberinto etmoidal.

Las celdillas etmoidales están formadas por un número variable de cámaras de aire individuales, que se dividen en celdillas etmoidales anterior, media y posterior según la ubicación de sus aberturas en la pared lateral de la cavidad nasal:

Las celdillas etmoidales anteriores se abren al infundíbulo etmoidal o al conducto frontonasal.

Las celdillas etmoidales medias se abren hacia la bulla etmoidal o hacia la pared lateral justo encima de esta estructura.

Las células etmoidales están inervadas por:

Ramas etmoidales posteriores del nervio nasociliar del nervio oftálmico [V 1], y el nervio maxilar [V 2] a través de ramas orbitales del ganglio pterigopalatino.

Las celdillas etmoidales posteriores se abren a la pared lateral del meato nasal superior.

Cavidad Nasal

Senos maxilares

Los senos maxilares, uno a cada lado, son los más grandes de los senos paranasales y llenan completamente los cuerpos de los maxilares. Cada uno tiene forma piramidal con el ápice dirigido lateralmente y la base profunda a la pared lateral de la cavidad nasal adyacente.

La abertura del seno maxilar está cerca de la parte superior de la base, en el centro del hiato semilunar, que surca la pared lateral del meato nasal medio.

Los senos maxilares están inervados por infraorbitario y ramas alveolares del nervio maxilar [V 2], y reciben su irrigación a través de ramas del infraorbital y ramas alveolares superiores de las arterias maxilares.

Las relaciones del seno maxilar son las siguientes:

La superficie superolateral (techo) está relacionada arriba con la órbita.

La superficie anterolateral está relacionada por debajo con las raíces de los molares superiores y premolares y por delante de la cara. La pared posterior se relaciona por detrás con la fosa infratemporal.

Cavidad Nasal

Senos Esfenoidales

Los senos esfenoidales, uno a cada lado dentro del cuerpo del esfenoides, se abren hacia el techo de la cavidad nasal a través de aberturas en la pared posterior del receso esfenoetmoidal.

Los senos esfenoidales están relacionados:

Arriba a la cavidad craneal, particularmente a la glándula pituitaria y al quiasma óptico lateralmente, a la cavidad craneal, en particular a los senos cavernosos y por debajo y por delante, a las fosas nasales.

Cavidad Nasal

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamación aguda o crónica de los senos paranasales, especialmente de la mucosa.

CASO CLÍNICO

Una mujer de 36 años ingresó por dolor en mejilla derecha y edema de 48 h de evolución. [18]

En la exploración física destacaba temperatura axilar de 38 °C, eritema y edema en área malar derecha y edema periorbitario del mismo lado. [18]

No había anomalías en la bioquímica sanguínea. La radiografía de tórax realizada resultó normal. [18]

Diagnóstico

La radiografía en proyección Waters mostró un velamiento del seno maxilar y celdas etmoidales del lado derecho. [18]

La tomografía computarizada (TC) de senos paranasales confirmó estos hallazgos, y mostró engrosamiento del tejido subcutáneo periorbitario.[18]

La paciente fue diagnosticada de sinusitis del seno maxilar. [18]

Tratamiento

Se inició tratamiento con amoxicilina ácido clavulánico (1 g/8 h por vía intravenosa). [18]

Musculatura

Dorsal

Cruz Esparza Luis Fernando Narváez Gómez Marylú Pinales Jiménez Karla Mariana Romo Flores Carlos Eduardo

Resumen

Los músculos de la espalda se organizan en grupos superficiales, intermedios y profundos.

Los músculos de los grupos superficial e intermedio son músculos extrínsecos porque se originan embriológicamente en lugares distintos de la espalda.

Los músculos del grupo profundo son músculos intrínsecos porque se desarrollan en la espalda.

Los músculos del grupo superficial incluyen el trapecio, el dorsal ancho, el romboide mayor, el romboide menor y el elevador de la escápula.

Musculatura Dorsal

Músculo Dorsal Ancho

El músculo dorsal ancho es un musculo grande, aplanado y triangular que comienza en la parte inferior de la región dorsal del tronco y se afila a medida que asciende formando un ancho tendón que se inserta en el humero.

Su origen es en las apófisis espinosas de TVII a LV y sacro, cresta iliaca, cotillas de X a XII. Y se inserta en el suelo del surco intertuberositario del humero.

Las contracturas musculares provocan dolor, debido a que la sangre no llega correctamente a las células musculares y, como consecuencia, se acumulan toxinas [4]

Caso clínico

Paciente de 34 años, estudiante, que había sufrido un accidente de tráfico, con un diagnóstico de contractura muscular dorsal. [4]

Diagnóstico

Este musculo extiende, aduce y rota medialmente el humero.

Paciente diagnosticado de contractura muscular dorsal. En músculo dorsal ancho. [4]

Tratamiento

Se aplicaron 23 sesiones de fisioterapia. En todas ellas se aplicó magnetoterapia en la columna cervical durante 20 minutos. [4]

Contractura Del Músculo

Dorsal Ancho

La contractura muscular, es la contracción involuntaria de un músculo y sus fibras. [4]

Bibliográficas

1. Pró E. (2014) Cavidad Nasal en Anatomía clínica 2.a edición, editorial medica Panamericana, Agentina, (pág. 345 349)

2 National Eye Institute (22 de junio de 2021) Degeneración macular relacionada con la edad 26 de noviembre de 2022, National Eye Institute, sitio web: https://www.nei.nih.gov/espanol/aprenda sobre la salud ocular/enfermedades y afecciones de los ojos/degeneracion macular relacionada con la edad#:~:text=La%20degeneraci%C3%B3n%20macular%20 relacionada%20con%20la%20edad%20(AMD%2C%20por %20sus,controla%20la%20visi%C3%B3n%20n%C3%ADti da%20frontal

3. Olalla R. (2009). Sinusitis crónica. Etiología, clínica y tratamiento 26 de noviembre de 2022, de ELSEVIER, sitio web: https://www elsevier es/es revista offarm 4 articulo sinusitis cronica etiologia clinica tratamiento 13141337 4. Navarro J. (2022). CONTRACTURAS MUSCULARES. 26 de noviembre de 2022, sitio web: https://www.clinica javiernavarro com/patologias/tratamiento contracturas musculares html

5 Richard L Drake, A Wayne Vogl, adam Wm Mitchell (2020)"anatomía De Grey Para Estudiantes, Cuarta Edición" (Pag. 916 941) Isbn: 978 0 323 39304 1 ie Isbn: 978 0 323 61104 6 Copyright © 2020 Elsevier Inc

6 David Turbert (26 de septiembre del 2022) ¿Qué es el daltonismo? https://www aao org/salud ocular/enfermedades/daltonismo

7. Kiertan Boyd(11 de enero del 2022) ¿Qué es un nistagmo? https://www.aao.org/salud ocular/enfermedades/nistagmo

8 Dr Alejandro Harguindey Antoli Candela (2022) Rinitis https://www institutoorl iom com/rinitis sintomas causas tratamiento/

9. Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, adam Wm Mitchell (2020)"anatomía De Grey Para Estudiantes, Cuarta Edición" (Pag 1121 1122) Isbn: 978 0 323 39304 1 ie Isbn: 978 0 323 61104 6 Copyright © 2020 Elsevier Inc

10. Chávez Pardo, I., González Varona, D., & de Miranda Remedios, D. I. (2008). Degeneración macular relacionada con la edad. Revista Archivo Médico de Camagüey, 12(2), 0 0

11 Boyd, K (2018, January 8) Diagnóstico y tratamiento de la fractura orbitaria. American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/salud ocular/enfermedades/fractura orbitaria diagnostico y tratamiento

12. Junquera, I., & Junquera, R. (2021, August 8). ¿Qué es la dorsalgia? Causas, síntomas y tratamiento del dolor de. Fisioonline. https://www.fisioterapia online com/articulos/que es la dorsalgia causas sintomas y tratamiento

13 René Esteban Moreno, Armando J Figueroa y Alejandro Díaz (2007) Epistaxis. Consideraciones sobre el tratamiento clínico y terapéutico en la atención primaria de salud http://scielo sld cu/pdf/mgi/v23n4/mgi07407 pdf

14 Miguel Angel Alcalde Alvites (2015) DALTONISMO Y USO DEL COMPUTADOR EN EDUCACIÓN A DISTANCIA ISSN: 2313 7878 pág. 32 38 file:///C:/Users/drcar/Downloads/Dialnet

DaltonismoYUsoDelComputadorEnEducacionADista ncia 5665699 pdf

15 Daniel Sotomayor, Hayo Breinbaue (2016) Síndrome de nistagmo vertical hacia abajo: Reporte de 2 casos y revisión de la literatura https://sochiorl cl/uploads/76 04 09 pdf

16 González, N , Landín, M , Arredondo, E , Chavéz, I , Basulto, N , & González, Y (2014) Presentación de caso atípico de Glaucoma neovascular. Medigraphic. https://www medigraphic com/pdfs/medicocamaguey/ amc 2014/amc141m pdf

17 Collado Chagoya, R , Hernández Romero, J., Eliosa Alvarado, G. A., García González, A. D. C., Campos Gutiérrez, R. I., Velasco Medina, A. A., & Velázquez Sámano, G. (2018). Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico Reporte de caso Revista alergia México, 65(3), 310 315 18 Rubio, M M., Marsal, F V , & Raventós, A (2003) Sinusitis maxilar aguda en una paciente infectada por el VIH. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica, 21(6), 317 318

18 Peniche, M d (12 de Junio de 2012) Scielo Obtenido de Rinoseptumplastía: https://www.scielo.org.mx/scielo.php? script=sci arttext&pid=S0026 17422012000300009

19 Hurtado F (2022) Entender la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) en términos sencillos 01 de diciembre de 2022, de Fundación Rementeria, sitio web: https://www.fundacionrementeria.es/formacion pacientes/recomendaciones riesgo dmae alto/entender la degeneracion macular dmae en terminos sencillos/

Referencias Bibliográficas

20. García, A. I. (3 de Diciembre de 2022). Oftalmoscopía online. Obtenido de Humor Acuoso: https://www oftalmologia online es/anatom%C3%ADa del globo ocular/humor acuoso/

21. Clinic, M. (23 de Octubre de 2020). Mayo Clinic. Obtenido de Glaucoma: https://www mayoclinic org/es es/diseases conditions/glaucoma/symptoms causes/syc 20372839

22. MEDICUS, H. (5 de Junio de 2022). HOMO MEDICUS . Obtenido de Anatomía del nervio óptico: https://homomedicus com/anatomia del nervio optico/

23. Oftalvist. (12 de Noviembre de 2021). Oftalvist. Obtenido de ¿Qué es el cristalino del ojo?: https://www.oftalvist.es/blog/que es el cristalino del ojo#:~:text=para%20nuestra%20visi%C3%B3n ,Anatom%C3%ADa%20del%20cristalino,com o%20la%20capacidad%20de%20acomodaci%C 3%B3n.

24 Institute, N E (29 de Mayo de 2019) National Eye Institute Obtenido de Causas de las cataratas https://www.nei.nih.gov/espanol/aprenda sobre la salud ocular/enfermedades y afecciones de los ojos/cataratas/causas de las cataratas#:~:text=Las%20cataratas%20se%20fo rman%20cuando,permite%20que%20pase%20l a%20luz.

25. González, T. (3 de Junio de 2015). Scielo. Obtenido de Catarata traumática, un caso complejo: https://scielo isciii es/scielo php? script=sci arttext&pid=S0365 66912003000700008