Nieuwsbrief 27: Implantaten en antibiotica

Implantaten en Antibiotica: Is er al een stand van zaken mogelijk ?

Door Luc Vrielinck, Luc@Vrielinck.be Afdeling Mond-,Kaak en Aangezichtsheelkunde, Schiepse bos 6 B3600 Genk.

Situering

Dit is een controversieel domein, waar de wetenschappelijke literatuur ons slechts in beperkte mate mee kan helpen, maar waar een praktische nood aan advies wel groot is, gezien het frequent voorkomen van periimplantitis en de bekommernis om een pas geplaatst implantaat niet te verliezen omwille van infectie.

Tot nu toe zijn er drie Cochrane Database System Reviews gewijd aan het onderwerp van profylactisch toedienen van antibiotica bij het plaatsen van implantaten: 2003, 2008 en 2010.

In theorie, sinds de publicatie van Meijndert1, weten we dat er een transmissie mogelijk is vanuit parodontaal aangetaste tanden naar een implantaat. Het preoperatief toedienen van antibiotica zou de intraorale bacteriële massa kunnen verminderen en aldus de overlevingskansen van geïmplanteerde implantaten kunnen verhogen.

Er kan worden van uitgegaan dat tandimplantaten een overlevingsratio van ongeveer 90% hebben na 15 jaar. Daarentegen staat het gegeven dat periïmplantitis, een ontsteking van het bot rondom een implantaat, volgens bepaalde schattingen2 in veertien percent van de gevallen kan voorkomen, deze aandoening kan uiteindelijk leiden tot verlies van het implantaat en eventueel van de suprastructuur die op het implantaat is bevestigd. De bacteria die betrokken zijn bij periïmplantitis zijn: fusobacterium ssp, A actinomycetemcomitans en P gingivalis (het zijn dezelfde bacteriën betrokken bij parodontale aandoeningen). Norowski (ref hierboven) suggereert dat de eerste 12 maand na het implanteren het meest kritisch zijn met het oog op ontwikkelen van periïmplantitis. Er wordt ook algemeen aangenomen dat het risico op mislukken van een implantaat toegenomen is bij patiënten die roken, een slechte mondhygiëne hebben, ongecontroleerde diabetes mellitus hebben, wanneer er implantaten gebruikt worden die een coating hebben met calciumfosfaat of die een ruw implantaatoppervlak hebben.

1 Meijndert L, Eur J Oral Sci. 2010; 118(4):357-63

2 PA Norowski, JD Bumgardner. Biomaterial and antibiotic strategies for peri-implantitis: a review; J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009 Feb;88(2):530-43

Overzicht van de gepubliceerde studies Welles - Nietes In the Journal of Oral and Maxillofacial Surgery van 1997 werd een ‘Dental Implant’ supplement gepubliceerd. Twee studies in deze uitgave zijn relevant in het kader van de profylactische antibiotica toediening en het plaatsen van tandimplantaten. Het eerste artikel3 brengt data aan die lijken aan te tonen dat het gebruik van preoperatieve antibiotica op significante wijze de overleving van tandimplantaten verbetert. Het tweede artikel4 suggereert dat preoperatieve mondspoeling met chloorhexidine eveneens de overleving ratio van tandimplantaten kan verbeteren.

In contrast hiermee, maar dan beperkt tot behandelingen nadat de implantaten reeds geplaatst zijn, concluderen andere auteurs5 na analyse van 24 publicaties dat: “mechanische, nietchirurgische middelen effectief zou kunnen zijn bij behandeling van peri-implantaat mucositis laesies”. Daarenboven, het bijkomend gebruik van antimicrobiële mondspoelingen verbeterde het resultaat van de mechanische reiniging. In situaties met periïmplantitis concludeerden dezelfde auteurs dat niet-chirurgische therapie niet effectief was. Het simultaan gebruiken van chloorhexidine mondspoelingen had slechts een beperkte weerslag op de klinische en microbiologische parameters. Daarentegen had een locale of een systemische toediening van antibiotica een gunstig effect op de bloedingsneiging bij sonderen en op de pocketdiepte. De auteurs concludeerden dan ook dat er meer gerandomizeerde-gecontroleerde studies noodzakelijk zijn die verschillende behandelingstechnieken met elkaar vergelijken en de effectiviteit ervan onderzoeken.

Als conclusie van dit beperkt overzicht kunnen we concluderen dat profylactisch toedienen van antibiotica een effect zou kunnen hebben , maar het behandelen van een peri-implantaat mucositis of osteïtis met adjunctieve medicatie die de bacteriële groei remt, zou slechts een beperkte doeltreffendheid hebben. Dit is wat kan geconcludeerd worden uit de hierboven geciteerde literatuur.

3 Dent C, et al, The influence of preoperative antibiotics on success of endosseous implants up to and including stage II surgery: a study of 2,641 implants. J of Oral and Maxillofac Surg, Vol 55(12):19-24

4 P Lambert, et al, The influence of 0.12% chlorhexidine digluconate rinses on the incidence of infectious complications and implant success. Vol 55(12):25-30

5 S Renvert, AM Roos-Jansaker, & N Claffey, Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review; J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):305-15

Is er een blijvend effect van een behandeling?

Deze vraag wordt gedeeltelijk beantwoord in de studie van Meijndert. Zij onderzochten de prevalentie van 7 periodontale marker pathogenen voor de implantaatbehandeling vergeleken met de situatie 1 jaar na functionele belasting van de implantaten. De auteurs vonden dat bij aanvang 49.5% van de parodontaal gezonde personen een of meerdere periodontale marker pathogenen hadden. Een parodontale behandeling verminderde dit aantal in 78.3% van de personen die initieel gekoloniseerd waren en dit vooral met betrekking tot A actinomycetemcomitans en P gingivalis. Echter, een jaar later waren de periodontale marker pathogenen weer detecteerbaar in 74.1 % van alle proefpersonen. De auteurs concludeerden in het licht van deze resultaten, dat een reductie in bacteriële flora met het oog op een implantaatbehandeling, onvoorspelbare resultaten kan opleveren vergeleken met de bacteriële flora een jaar later.

Wat zegt het Cochrane rapport hierover?

In dit rapport dat gepubliceerd werd in 2010, onderzochten Esposito et al.6 de mogelijke voordelen en mogelijke nadelen van systemische antibiotica vergeleken met de situatie zonder antibiotica of placebo. Bijkomend onderzochten ze dat indien antibiotica een effect hadden, welk type, dosis en duur van behandeling het meest effectief was. In de literatuur worden er verschillende profylactische schemata beschreven. Indien antibiotherapie vereist is, bevelen de meer recente protocols aan om gebruik te maken van korte termijn profylaxis.

Toediening van antibiotica kan aanleiding geven tot neveneffecten, variërend van diarree tot levensbedreigende allergische reacties. Een andere bekommernis bij gebruik van antibiotica is de selectie van antibioticaresistente bacteriën. De werkwijze van het Cochrane team bestaat doorgaans in het raadplegen van het “Cochrane Central Trials Register of Controlled Trials” (CENTRAL), Medline en Embase. In het kader van deze studie werden er overzichtsartikels verzameld tot Juni 2010. Er werd ook gezocht in tandheelkundige Journals en dit in verschillende talen. Uiteindelijk werd er een selectie gemaakt van gerandomizeerde gecontroleerde klinische trials (RCTs) waar er minstens een opvolgingsperiode was van drie maand en waarbij er een vergelijking gebeurde tussen een patiëntengroep die een bepaald antibioticaschema volgde ten opzichte van een groep die geen antibiotica toegediend kregen. Als resultaatparameter (outcome measures) werden beoordeeld: mislukken van de prothese, mislukken van een implantaat, voorkomen van postoperatieve infecties en nevenwerkingen. Uiteindelijk werden er vier RCTs van hoge kwaliteit teruggevonden die konden gebruik worden voor de review.

6 Esposito et al.,Cochrane Database Syst Rev. 2010; July 7;(7):CD004152

Drie studies vergeleken patiënten met twee gram amoxicilline –preoperatief toegediend- met een groep die placebo kreeg toegediend (927 patiënten). De vierde studie vergeleek de inname van een gram preoperatief, gevolgd door 4 x 500 mg gedurende twee dagen postoperatief met een groep zonder antibiotica (80 patiënten). Meta-analyse van de vier studies toont aan dat een significant hoger aantal patiënten met een implantaatfalen preoperatief geen antibiotica hadden gekregen. Er werden slechts twee beperkte nevenwerkingen genoteerd bij patiënten die antibiotica innamen.

Uit deze analyse wordt geconcludeerd dat het zinvol kan zijn om twee gram amoxicilline preoperatief voor te schrijven ter preventie van implantaat falen. Er wordt ook gemeld dat het nog steeds onbekend is of postoperatieve antibiotica nuttig zijn en welk antibioticum het meest effectief zou zijn.

Besluit Ter besluit kunnen we stellen dat er op dit ogenblik er geen enkel gestandardizeerd protocol ter beschikking is die verband houdt met het profylactisch gebruik van antibiotica voorafgaand aan implantaatplaatsing. De keuze van het type antibioticum, dosis en het postoperatieve ‘bacteriële management” wordt aan de discretie van de behandelende clinicus overgelaten. Evidence based adviezen kunnen enkel afgeleid worden uit de vier hoger geciteerde studies. De clinici dienen dus zelf te beoordelen welk type van beleid ze zullen voeren onmiddellijk na het plaatsen van implantaten.

Voor de nieuwsgierige lezer kan een zeer interessante discussie over dit onderwerp gevonden worden op http://www.osseonews.com/use-of-antibiotics-for-implant-placement-evidence-basedprotocol/.