Portfolio01

L I FE PL AN SEMINAR 2010

申込書 サイズ：A4

L I F E P L A N

L I F E P L A N

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ＴＦＧ 福 祉 会 会 員 お よ び ご 家 族 の み な さ ま へ

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豊 か な 第 二 楽 章 を 迎 え る た め に

２０１０年度ライフプランセミナーのご案 内

２０１０年度ライフプランセミナー開催のお知らせ

会員およびご家族のみなさまにおかれましては、ますますご健勝のことと心よりお慶び申し上げます。

ＴＦＧ福祉会では、４８歳以上の会員と会員の配偶者および単身者を対象に、毎年ライフプランセミナー を開催しております。人生の通過点である「定年」は誰にでも訪れます。福祉会は、これからの人生をどう

私たちの将来に関わる生活環境は、大きく変わろうとしています。

ために積極的に支援いたします。

開催いたします。『豊かな第二楽章を迎えるために』、経験豊富な講師と共に将来を考えてみませんか。

生きるかについて真剣に考える必要があると考え、このセミナーを通じて、みなさまのライフプラン構築の

ＴＦＧ福祉会では今年度も内容をさらに充実させ、全国各地で５回にわたってライフプランセミナーを

今年度はご家族のみなさまにもご案内したく、ご自宅にお送りさせていただきました（すでに受講いただ

ご参加いただいた後には、大きな充実感と安心感が生まれるはずです。お気軽にご参加ください。

いた５８歳以上の会員のみなさまも、１回のみ再受講が可能となっておりますので、ご案内させていただき

申込要領

ました）。

退職後の生活に漠然と不安は抱きつつも、忙しい日常の中、あらためて考えることは難しいと思います。

日常を離れたリゾート地での１泊２日のセミナーを機会に、じっくりと考えてみてはいかがでしょうか。

●参加資格

お気軽に旅行気分でご参加ください。ご応募お待ちしております。

●参加費用

無 料 （ 宿 泊 費 等 の 費 用 は 全 てＴＦＧ 福 祉 会 が 負 担 、 た だしセミナ ー 会 場 ま で の 交 通 費 は 参 加 者 負 担としま す ）

●申込方法

別 紙 の 参 加 申 込 書 に 必 要 事 項 を 記 入し 、 所 属 事 業 所 の 福 祉 会 担 当 窓 口 に ご 提 出ください 。

●申込期限

各 回とも 、 一次 締 切日は６月１５日 ( 火 ) とします 。 その 後 、 定 員に空きが あれ ば 開 催日の１ヵ月前まで 随 時 受け付けます 。

●参加定員

各 回の定 員は３０名 申込多 数の場 合には 、 次年度の受 講への変 更をお願いすることもありますので 、 お早めにお申込ください 。

プロの講師から様々なアドバイスを受けることができますので、必ずや安心感が生まれるはずです。

TFG福祉会ライフプランセミナー 参加申込書

２０１０年５月 ＴＦＧ福祉会 理事長 西志村 卓

＊太枠内のみご記入ください。

事業所名

部 署 名 電

ふりがな

印

会員氏名 参加配偶者氏名

年齢

会員番号（社員コード）

話

自宅住所

〒 ―

歳

年齢

自宅電話 歳

参加第1希望

申込日 2010年 月 日

― ―

当日の連絡先（携帯電話番号等） ― ―

e-mail

今の生命保険で 保障は大丈夫？

特に興味のある項目

参加第2希望

生きがい ・ 健康 ・ 経済 ・ 年金 ・ 健康保険 ・ その他（ ） 次年度以降希望される方

今回は都合が悪い

定年までには受けたい

ご本人からの連絡事項等（記入欄）

事務局記入欄

年金はいつから、 いくら もらえるの？

会場への交通手段 電車 ・ 自動車 ・ その他

（備考）

窓口確認欄

確認印

受付日 年 月 日

受講者NO−資料

希望可否 （月 日） （開催地）

2010 年 6 月 15 日（火） 締切

お申し込み期限

満４８歳 以 上の 会 員と配 偶 者および単身 者 （ ５８歳 以 上の 会 員は 、 1 回のみ 再 受 講できます ）

車や電化製品の 買い替え、子ども の結婚など、まだ まだお金がかかるぞ！

整理番号

何歳まで 働こうか？

50 歳

60 歳

たまには 旅行にも 行きたいね！

65 歳

健康保険は 続けられるの？

55 歳

退職後は 毎日が日曜日。 何をしようか？

おっと、 腰が痛いぞ。 大丈夫？

退職後の生涯支出金額 として、夫婦で約8,000万円 必要と聞いたけど…。

こ ん な 疑 問 や 不 安 を 抱 い た こ と は あ り ま せ ん か？ セ ミ ナ ー で は 、必 ず 答 え が 見 つ か り ま す！

参加申込書は、各職場の福祉会担当窓口までご提出ください。

ご記入の本人情報は、当該ライフプランセミナー目的以外には一切使用しません。なお、 ご記入いただいた個人情報は本会の「個人情報の取扱いの原則」に則り、適正かつ安全に管理します。

TFG福祉会

表面

裏面

会社案内 サイズ：A4×3面

表面 NATIONAL AGENCIES

国内代理店

港名

代理店名

住 所

TEL

FAX

苫小牧 秋田 新潟 富山

ナラサキスタックス株式会社 秋田海陸運送株式会社 丸肥運送倉庫株式会社 伏木海陸運送株式会社

〒053-0005 北海道苫小牧市元中野町 2-13-24 〒011-0945 秋田市土崎港西 2-5-9 〒950-3303 新潟市北区横土居 3228-2 〒934-0024 富山県射水市越の潟 1003 富山新港多目的国際コンテナターミナル

0144-35-1511 018-845-2277 025-388-5530

0144-36-1663 018-845-4229 025-388-5540

〒455-0032 名古屋市港区入船 1-7-41 〒559-0031 大阪市住之江区南港東 6-2-84 〒650-0042 神戸市中央区波止場町 6-4

052-652-7597 06-6612-5338 078-371-1219

東京 横浜 豊橋 名古屋 大阪 神戸 広島

門司

株式会社 住友倉庫 株式会社 住友倉庫 鈴与株式会社 株式会社 フジトランスコーポレーション 株式会社 辰巳商會 株式会社 住友倉庫 株式会社 シーゲートコーポレーション

三井倉庫九州株式会社

〒140-0002 東京都品川区東品川 5-4-36 〒231-0811 横浜市中区本牧ふ頭 1-195 〒441-8075 豊橋市神野ふ頭町 3-18

0766-82-1121 03-3472-4220 045-622-1824 0532-32-0736

〒734-0013 広島市南区出島 2-22-37

082-254-2427

〒801-0805 北九州市門司区太刀浦海岸 コンテナターミナル内

ASIAN NETWORK

093-332-5328

0766-82-1181 03-3472-4343 045-623-3991 0532-32-6314

052-653-4746 06-6612-3102 078-371-1259

082-255-1042

093-321-3873

アジアネットワーク

SEOUL YANGHAI SHIPPING CO., LTD. 7TH FL. JONGNO TOWER, #6, JONGNO 2-GA, JONGNO-GU, SEOUL, KOREA 110-789 T E L : 82-2-750-8800 FAX:82-2-750-8600

BUSAN YANGHAI SHIPPING CO., LTD. ROOM 701 STX BUSAN BLDG. #7, JUNGANG-DONG 4-GA JUNG-GU, BUSAN, REPUBLIC OF KOREA 600-725 T E L :82-51-460-8500 FAX:82-51-460-8590

INCHEON YANGHAI SHIPPING CO., LTD. MAIN BUILDING 7TH FLOOR, JEONG SEOK BLDG, 7-241 SINHEUNG-DONG 3 GA, JUNG-GU, INCHEON CITY, REPUBLIC OF KOREA TEL:82-32-888-8470 FAX:82-1577-8470

INCHEON PHOENIX MARITIME CO., LTD. ROOM 703 KYUNGSHIN BLDG. 3-1, SA-DONG, JUNG-GU, INCHEON CITY, REPUBLIC OF KOREA 400-060 TEL:82-32-763-8036 FAX:82-32-763-8038

MOKPO KASADO SHIPPING CO., LTD. 1095-3, OKAM-DONG, MOKPOCITY, JEONNAM, KOREA 530-831 TEL:82-61-287-3305 FAX:82-61-287-3307

TOKYO AOI SHIPPING CO., LTD. LUSIS BLDG. 6F, 2-16-1, HIGASHI SHINBASHI, MINATO-KU, TOKYO 105-0021, JAPAN TEL:81-3-5425-1733 FAX:81-3-5425-5709

OSAKA AOI SHIPPING CO., LTD. SANKYU BLDG. 8F, 3-2-14, AZUCHIMACHI, CHUO-KU, OSAKA 541-0052, JAPAN TEL:81-6-6261-3851 FAX:81-6-6261-3852

HONG KONG GRAND SUNOCEAN SHIPPING LTD. (AGENT FOR HONGKONG AND S.CHINA/PRD) UNIT. NO. 2119 -20, 21/F., CHINA MERCHANTS TOWER, SHUN TAK CENTRE, 168-200, CONNAUGHT ROAD C., HONG KONG. TEL:852-3915-1888 FAX:852-3915-1889

XIAMEN RELIANCE SHIPPING AGENCY CO., LTD. C2 ROOM, 30FL, NO.9 HUBIN WEST ROAD, XIAMEN, CHINA TEL:86-592-2381821 FAX:86-592-2398706

SHANTOU RELIANCE SHIPPING AGENCY CO., LTD. ROOM 13F, JINSHA RD.E., SHANTOU, GUANGDONG, CHINA TEL:86-754-88166291 FAX:86-754-88176291

FUZHOU RELIANCE SHIPPING AGENCY CO., LTD. B1-2,26/F FORTUNE BUILDING, NO. 168 HUDONG RD., FUZHOU, CHINA TEL:86-591-87873918 FAX:86-591-87873190

S.CHINA EVER HARVEST SHIPPING LTD. (AGENT FOR S.CHINA/PERL RIVER DELTA), 6/FLOOR, YARDLEY COMM BLDG., 3 CONNAUGHT ROAD WEST,. H.K. TEL:852-3416-9000 FAX:852-2851-3919

TAIPEI GRAND HARVEST SHIPPING AGENCY CO. LTD. 3TH FL. NO. 215, SEC.3, NANKING E. RD. TAIPEI, TAIWAN TEL:886-2-8712-8978 FAX:886-2-2712-3278

SINGAPORE SUNOCEAN SHIPPING AGENCIES PTE LTD. 120 LOWER DELTA ROAD #03-10 CENDEX CENTRE SINGAPORE 169208 TEL:65-6572-9060 FAX:65-6572-9061

PORT KLANG TRISTAN SHIPPING AGENCIES SDN. BHD. NO. 19, LEVEL 3, JALAN SUNGAI AUR, 42000 PORT KLANG, SELANGOR, MALAYSIA TEL: 60-3-3165-0988 FAX:60-3-3165-0989

PENANG TRISTAN SHIPPING AGENCIES SDN. BHD. 3.01 MENARA BOUSTEAD PENANG, 39, JALAN SULTAN AHMAD SHAH, 10050 PENANG, MALAYSIA TEL:60-4-2277-716 FAX:60-4-2277-706

PASIR GUDANG TRISTAN SHIPPING AGENCIES SDN. BHD. NO 88A & 88B, JALAN SUTERA TANJUNG 8/3, TAMAN SUTERA UTAMA, 81300 SKUDAI, JOHOR, MALAYSIA TEL: 60-7-557-2899 FAX: 60-7-559-1230

BINTULU POLYANG SHIPPING SDN BHD. (BINTULU PORT AGENT) NO. 53, 1ST FLOOR, TAMAN SRI SINONG JALAN MASJID, 97000 BINTULU, SARAWAK POSTAL : P.O.BOX 2009, 97011 BINTULU SARAWAK, MALAYSIA TEL:60-86-316411 FAX:60-86-315163

SIBU POLYANG SHIPPING SDN BHD. (BINTULU PORT AGENT) NO. 5, 2ND FLOOR LORONG KAMPUNG DATU 9 96000 SIBU, SARAWK, MALAYSIA TEL:60-84-310411 FAX:60-84-345411

BINTULU DESTINY SHIPPING AGENCIES (BTU) SDN. BHD. 1ST & 2ND FLOOR, NO. 441-443, PARKCITY COMMERCE SQUARE, PHASE 5, JALAN TUN AHMAD ZAIDI, 97008 BINTULU, SARAWAK, MALAYSIA. TEL:60-86-312129 FAX:60-86-312134

MUMBAI MARINE CONTAINER SERVICES (I) PVT LTD. 71, WORLD TRADE CENTRE, CUFFE PARADE, MUMBAI 400 005, INDIA TEL:91-22-40735555 FAX:91-22-22188178

KOLKOTA MARINE CONTAINER SERVICES (I) PVT LTD. 7C, KIRAN SHANKAR ROY ROAD, “HASTINGS CHAMBERS“ 2ND FLR, KOLKOTA-700 001, INDIA TEL:91-33-40111650 FAX:91-33-2486506

DELHI MARINE CONTAINER SERVICES (I) PVT LTD. B-12 (SECOND FLOOR) OKHLA INDUSTRIAL AREA PHASE-II, NEW DELHI 110020. INDIA TEL:91-11-26385545 FAX:91-11-26385548

MUNDRA MARINE CONTAINER SERVICES (I) PVT LTD. 120, MANI COMPLEX 1ST FLOOR PLOT NO.84, SECTOR NO.8 GANDHIDHAM -370201, KUTCH (GUJARAT), INDIA TEL:91-2836 237849 FAX:91-2836 237850

CHENNAI MARINE CONTAINER SERVICES (I) PVT LTD. 21, SWAMI SIVANANDA SALAI, CHEPAUK, CHENNAI-600 005, INDIA TEL:91-44-25365636 FAX:91-44-25389197

TUTICORIN MARINE CONTAINER SERVICES (I) PVT LTD. PLOT NO 2B, WORLD TRADE AVENUE, TUTICORIN NEW PORT AREA,TUTICORIN-628 004, INDIA TEL:91-461-2352921 FAX:91-461-2352022

COCHIN MARINE CONTAINER SERVICES (I) PVT LTD. NONSUCH TEA ESTATE BUILDING, G.V.AYYAR ROAD, WILLINGDON ISLAND, COCHIN-682 003, INDIA TEL:91-484-2668401 FAX:91-484-2668252

CHITTAGONG QC LOGISTICS LTD. C & F TOWER (4 TH FLOOR ) 1222 , SK. MUJIB ROAD AGRABAD C/A ; CHITTAGONG, BANGLADESH TEL:88-031-2515926 FAX:88-031-2527591

DHAKA QC LOGISTICS LTD. SHARIF MANSION (4TH FLOOR) 56/57, MOTIJHEEL C/A DHAKA, BANGLADESH TEL:88-02- 3551408 FAX:88-02- 9551189

YANGON INTERNATIONAL PAN PACIFIC SERVICE CO. LTD. 422-426 STRAND ROAD UNITS701-703, FJVCC BOTATAUNG TOWNSHIP YANGON, MYANMAR TEL: 95-1-202072 FAX:95-1-203415

JAKARTA PT ABDICON KENCANASAKTI SABDAUSAHA KOMPLEKS RUKO GRAND ANCOL JI. RE. MARTADINATA NO 1 BLOK A1-A2 ; JAKARTA UTARA 14430, INDONESIA TEL:62-21-6983-0270 FAX:62-21-6983-0276

BANGKOK FP SHIPPING CO., LTD. 1 Q.HOUSE LUMPINI BUILDING, 24TH FLOOR, UNIT 2403 SOUTH SATHORN ROAD, TUNGMAHAMEK, SATHORN, BANGKOK, 10120, THAILAND TEL:66-2-343-8799 FAX:66-2-343-8832

Corporate profile

───────────物流業界の未来を切り開く。

Logistics Solution

Total Ship Management Service

船舶管理総合サービス。

Leading Player 拡大するマーケットを先導してゆく。

陽 海 海 運 株 式 會 社 陽海 （ヤンハイ） 海運株式會社は信頼・創意・進取・正道の精神を基礎に数十年の経験とノウハウを持った海運の 専門集団が2009年5月に設立した総合海運会社です。 社名からも想像していただけるように、 大海原から昇る太 陽のように革新的な思考とスピーディーな実行力を基にマーケットに追従するのではなく、 マーケットを主導す るリーディングプレーヤーを目指しています。 また、 アジア域内はもとより、 グローバルな舞台で通用する競争力を持った超優良総合海運企業となることを目 標としています。 コンテナ定期船サービスはアジア主要港間の輸送だけではなく、 地方港間及びニッチマーケット間の輸送需要 にも対応可能な競争力のある複合輸送サービスを提供します。

物流業界の未来を切り開く。

最上のITシステムと効率的な運航ノウハウを通じて最高品質の海上輸送サービスを提供し、 顧客が志向してい る価値を実現することをモットーとしています。 不定期船サービスでは、 顧客のドライバルク貨物及びブレークバルク貨物への需要に対し、 必要とされるサービ ス形態に応じた種々の船舶を投入し安定的な輸送サービスを提供していく計画です。 数十年の無事故運航及び船舶管理経験によって蓄積されたノウハウを基礎に、 船舶・船員管理から保険及びファ イナンスまで、 差別化したトータルシップマネージメントサービスを提供していく計画です。 陽海海運株式會社は今後もブランドネーム “YSC Line” の下で提供するサービスの拡充に努めてまいります。

TOP MESSAGE

葵 海

COMPANY PROFILE

トップメッセージ

私共は韓国船社・陽海（ヤンハイ）海運株式會社の日本総代理店として、新会社「葵海運株式会社」を設立し、 2009 年 12 月 1 日より東京本社と大阪支店で営業を開始いたしました。 北東アジアは 35 億の人口を擁する巨大な市場であり、陽海海運株式會社のグローバル化に貢献できるよう、まずは 同地域と日本国内各港を接続する三つの航路をベースにニッチなマーケットにおいても営業活動を展開していきます。 大きく変化し続けるアジア域内での物流環境の下、種々のご要望にお応えするためにお客様と一緒に考え、最適な 物流ソリューションを提供できるよう、私共は高度な専門性とスキルもった物流のプロフェッショナルとなるよう研 鑽を重ねていく所存です。 今後とも何卒ご指導・ご鞭撻を賜りますようよろしくお願い申し上げます。

技

2010 年 4 月吉日 陽海海運株式會社

日本総代理店 葵海運株式会社

代表取締役社長

中面

近藤良雄

■会社名 葵海運株式会社 （陽海海運株式會社[韓国]日本総代理店）

会社概要

■事業所

■資本金 5,000万円

東京本店 〒105-0021 東京都港区東新橋2丁目16-1 ルーシスビル6階 TEL：03-5425-1733 FAX：03-5425-5709

■役 員 代表取締役 近藤良雄 取 締 役 千葉忠善 取 締 役 孫相穆 （非常勤） 取 締 役 洪良熹 （非常勤） 取 締 役 白館善 （非常勤）

大阪支店 〒541-0052 大阪市中央区安土町3丁目2-14 サンキュウビル8階 TEL：06-6261-3851 FAX：06-6261-3852

■設 立 2009年10月8日

■国内代理店 苫小牧・秋田・新潟・富山・東京・横浜・ 豊橋・名古屋・大阪・神戸・広島・門司 ■社 員 数 19名 ■事 業 内 容 海運代理店業 ■主要取引銀行 み ず ほ 銀 行 丸之内支店 三菱東京UFJ銀行 新橋支店 （2010年4月1日現在）

社内ポスター サイズ：A2

ポスター

トーナメント表

2011冬期社内ポスター サイズ：B3

a案

b案

2011夏期社内ポスター サイズ：B3

チラシ サイズ：A4

表面

チラシ サイズ：A4

2011-スプリングキャンペーン 【●案】 SpringCampaign A4 0308

プ

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新 発売期間／平成23年4月1日 （金）∼30日 （土） まで

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発 売 期 間 ／ 平 成 2 3 年 4 月 1 日（ 金 ）∼ 3 0 日（ 土 ）ま で

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金

定期貯金

利

上

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【 自 動 継 続 式 】

0.15%

期間1年ものに限り

店頭表示金利

【 自 動 継 続 式 】 ※期限前に解約された場合には当組合規定に基づいた中途解約利率を適用いたします。 ※自動継続後の適用金利は継続日における店頭表示金利を適用いたします。 詳しくは、 窓口までお問い合わせください。

定 期 貯 金

新規30万円以上

契 約 金額

※期限前に解約された場合には当組合規定に基づいた中途解約利率を適用いたします。 ※自動継続後の適用金利は継続日における店頭表示金利を適用いたします。詳しくは、窓口までお問い合わせください。

か けが えのない 人 生 を 充 実 するた め に 【 退 職 金 限 定自動 継 続 式 定 期 】

6ヶ月 の場合

マ イライフ 定 期 貯 金

店頭表示金利

0.5%

1年

の場合

店頭表示金利

0.3%

同時に年金振込口座を指定していただいた場合、上記金利に0.1％加算いたします。 預入金額

300万円以上3,000万円以内（ただし、退職金受取金額が限度となります）

発売期間

平成23年4月1日 （金）∼平成24年3月31日 （土）※ご契約の際、退職所得の源泉徴収票または退職金受取口座のお通帳等をご提示ください。 ●原則、退職金お受取後2年以内である55歳以上の方（新規預入に限ります）

2010

【デザインコンセプト】

やわらかい色づかいと、 「 安心」 「プラス」のコピーワードで、おだやかで安泰の未来をイメージ。

かけがえのない人生を充実するために

2011

社内キャンペーンポスター サイズ：A2

A2_ポスター_a（50％）

A2_ポスター_b（50％）

埼京ベースを仲間で “ ほめあう ” 職場に育てよう !! 皆さんは【満足BANK】というシステムをご存知ですか？

？

これは、ヤマト運輸の社員であれば、どなたでも参加頂ける、 用方法は、 新しい形のコミュニケーションツールです。 利 各担当社員へ お尋ね下さい

埼京ベースの仲間はもちろん、 他の主管で働いている同じヤマト運輸の社員へも自由に伝言を残すことが出来ます。 「自分の業務を手伝ってもらった」 「分からない事を、ていねいに教えてくれた」など… 言葉では、なかなか伝えづらい事も この満足BANKを通じて気持ちの投票をする事が出来ます。 投票する、 又は投票されると☆満足ポイント☆がもらえます。

●

投票されると…10P ○ 投票をすると… 3P

アルバイトの方も 満足創造 キャンペーン♪ アルバイトの方も、もちろんこの満足創造キャンペーンにご参加いただけます♪ 社内のポイント加算はありませんが、 投票された方は、掲示をさせていただき、 満足ポイントを社員と変わらぬ形で、差し上げます。

投票方法は二つ どちらを使用していただいても OK です !

A 備え付けの投票用紙に必要事項を記入して、 投票する。 B 下のQRコードをモバイルで読み取ると、 指定メールアドレスへ ジャンプします。 このメールにて、 書き込み投票する。 （書き込み方法は、 案内をご覧ください。 ）

満足BAN K専用Q Rコード ya08054515464@ezweb.ne.jp

QR コード

自身の満足ポイントが貯まる毎に 記念のバッチ＆賞状が贈呈されます!!

皆さんで、この満足BANKを利用して 仲間を素直に、ほめあえる職場に変えて行きましょう!

もちろん、 賞状と副賞も贈呈します♪ ♪ 遠慮はいりません!ドンドン投票し仲間を、 ほめちぎりましょう!!

あなたからの投票をお待ちしてます。

利用に関してのお願い

満足BANKは、ヤマト運輸社員であれば自由に投票が出来ますが、管理社員監視の下、運営がされております。 相手に対し非難、中傷目的の利用は固くお断りを致します。 埼京ベース

社内キャンペーンチラシ サイズ：A4

A4_チラシ_表

A4_チラシ_裏

埼京ベースを仲間で “ ほめあう ” 職場に育てよう !!

満足創造キャンペーン QRコードでの投票方法 QRコードでの満足投票はアルバイトさん限定です。 社員の方は、ご遠慮下さい。

皆さんは【満足BANK】というシステムをご存知ですか？

1

？

これは、ヤマト運輸の社員であれば、どなたでも参加頂ける、 用方法は、 新しい形のコミュニケーションツールです。 利 各担当社員へ お尋ね下さい

埼京ベースの仲間はもちろん、 他の主管で働いている同じヤマト運輸の社員へも自由に伝言を残すことが出来ます。 「自分の業務を手伝ってもらった」 「分からない事を、ていねいに教えてくれた」など… 言葉では、 なかなか伝えづらい事もこの満足BANKを通じて気持ちの投票をする事が出来ます。 投票する、 又は投票されると☆満足ポイント☆がもらえます。 ● 投票されると…10P ○ 投票をすると… 3P

満足創造キャンペーン投票専用アドレスへジャンプします。

2

（件名はいりません）

3

（注意）質問フォームにはなっておりません。そのまま、以下の質問を順番に書いてください。

質問内容を書き込みます。

⑴ あなたの情報を教えてください。

自身の満足ポイントが貯まる毎に記念のバッチ＆賞状が贈呈されます!!

・【ポジション： 時間帯： 】

皆さんで、この満足BANKを利用して 仲間を素直に、ほめあえる職場に変えて行きましょう!

ト アルバイ の方も

QRコードを携帯で読み込みます。

・【氏 名： 】 ⑵ 満足創造した方の情報を教えてください。

満足創造 キャンペーン♪

・【ポジション： 時間帯： 】 ・【氏 名： 】

アルバイトの方も、もちろんこの満足創造キャンペーンにご参加いただけます♪ 社内のポイント加算はありませんが、投票された方は、掲示をさせていただき、満足ポイントを社員と変わらぬ形で、差し上げます。

投票方法は二つ（どちらを使用していただいてもOKです） A 備え付けの投票用紙に 必要事項を記入して、 投票する。

B 右のQRコードをモバイルで読み取ると、 指定メールアドレスへジャンプします。 このメールにて、 書き込み投票する。 （書き込み方法は、 案内をご覧ください。 ）

⑶ 上記の方は、どのような満足創造を与えてくれたか？ 満足BANK専用QRコード ya08054515464@ezweb.ne.jp

QR コード

以上を、書いてそのまま返信下さい。

もちろん、賞状と副賞も贈呈します♪♪ 遠慮はいりません ! ドンドン投票し仲間を、ほめちぎりましょう !! あなたからの投票をお待ちしてます。

満足 BANK 専用 QR コード

QR コード

ya08054515464@ezweb.ne.jp

利用に関してのお願い

満足BANKは、ヤマト運輸社員であれば自由に投票が出来ますが、管理社員監視の下、運営がされております。 相手に対し非難、中傷目的の利用は固くお断りを致します。 埼京ベース

表面

裏面

ポスター サイズ：A1

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■ 募 集 会 員

■募集会員

個人正会員、法人正会員（記名式）

個人正会員、法人正会員（記名式）

■募集金額

■ 募 集 金 額

正 会 員 ： 250,000 円／ 1 名記名（消費税込）

正 会 員 ： 250,000 円／ 1 名記名（消費税込）

アコーディアグループ ： 所属クラブに加えてご購入の場合は 10％割引 会 員 入 会 特 典 225,000 円／ 1 名記名（消費税込）

家 族 入 会 特 典 ： 会員の 2 親等以内は 10％割引 同時入会の場合は 2 人とも 10％割引 225,000 円／ 1 名記名（消費税込）※会員証書は入会人数分発行

ACCESS MAP

女 性 入 会 特 典： 女性の方がご購入の場合は 20％割引 200,000 円／ 1 名記名（消費税込）

大月ガーデンゴルフクラブ

JR中央本線

大月ガーデン ゴルフクラブ

禾生 古川渡交差点 禾生第一小学校

年 度 会 員 特 典 ： 大月 GGC 年度会員の方がご購入の場合は 20％割引 200,000 円／ 1 名記名（消費税込） グループ入 会 特 典 ： 3 名同時入会の場合は 1 名につき 10％割引 225,000 円／ 1 名記名（消費税込） 4 名以上同時入会の場合は 1 名につき 20％割引 200,000 円／ 1 名記名（消費税込）

20

大月署

都留IC 至本栖湖

139 須走IC

御殿場IC

禾生地域 コミュニティセンター

グループ入 会 特 典 ： 3 名同時入会の場合は 1 名につき 10％割引 225,000 円／ 1 名記名（消費税込） 4 名以上同時入会の場合は 1 名につき 20％割引 200,000 円／ 1 名記名（消費税込）

大月区役所

大月JCT

至甲府

女 性 入 会 特 典 ： 女性の方がご購入の場合は 20％割引 200,000 円／ 1 名記名（消費税込）

年 度 会 員 特 典 ： 大月 GGC 年度会員の方がご購入の場合は 20％割引 200,000 円／ 1 名記名（消費税込）

大月

大月IC

富士 急行 大月 線

家 族 入 会 特 典： 会員の 2 親等以内は 10％割引 同時入会の場合は 2 人とも 10％割引 225,000 円／ 1 名記名（消費税込）※□□□□□入会人数分発行

中央自動車道

ACCESS MAP

アコーディアグループ ： 所属クラブに加えてご購入の場合は 10％割引 会員入会特典 225,000 円／ 1 名記名（消費税込）

石船神社 旭小学校 GS

東名高速道路

市秋山

至上野原

至東京

OTSUKI GARDEN GOLF CLUB

大月ガーデンゴルフクラブ

〒402-0014 山梨県都留市朝日馬場 1407

Tel:0554-20-4111 Fax:0554-20-4121 e-mail:otsuki@accordiagolf.com

OTS UKI GA RDE N GOL F C L UB

〒402-0014 山梨県都留市朝日馬場 1407 Tel:0554-20-4111 Fax:0554-20-4121 e-mail:otsuki@accordiagolf.com

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トップページ

（ご利用登録無料）

（Uptyデスク）

受付時間9：30∼17：30 （年中無休）

札 幌 東 京 大 阪 福 岡

011-223-8151 049-271-3341 06-6125-3515 092-418-7021

仙 台 名古屋 広 島

022-716-8567 052-219-0023 082-511-5658

キャンペーン 期 間 期 間

2011年

2011年

2月1日● 3月31日● 火

木

※電話番号はお間違えのないようおかけください。

2・3月 限定企画

詳しくは 中面へ

ち ゃっ

かりためて、おトクに生活

ポイント大盤振る舞いキャンペーン! キャンペーンについて

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5 万円以上 10 万円未満なら

通常ポイント ＋ ボーナス200ポイント

10 万円以上 15 万円未満なら

通常ポイント ＋ ボーナス600ポイント

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200 ポイント カード利用

20万円相当のポイント

+

※差出人・返還先は裏面に記載しております。

通常ポイント

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15 万円以上 20 万円未満なら

通常ポイント ＋ ボーナス1,200ポイント

1,200 ポイント

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ポイント ポイントプレゼント ゼント プレゼント

毎月の支 払額は 、インターネットやお電 話で変 更することが できます! eオリコサービス

オリコカードセンター（Uptyデスク）

（ご利用登録無料）

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受付時間9：30∼17：30（年中無休）

札 幌 東 京 大 阪 福 岡

011-223-8151 049-271-3341 06-6125-3515 092-418-7021

仙 台 名古屋 広 島

022-716-8567 052-219-0023 082-511-5658

※電話番号はお間違えのないようおかけください。

かりためて、おトクに生活 ち ゃっ

ポイント 大盤振る舞い

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2,000 ポイント カード利用

キャンペーン期間中にエントリーいただき、 カード ショッピングを合計5万円以上ご利用いただく と、金額に応じてボーナスポイントをプレゼント! もちろん、 通常ポイント （1,000円につき1ポイント） もたまります!

2011年

期間

対象

200万円相当のポイント

「UPty」 機能付のオリコカード ※カード番号の最初の6ケタが「524806」から始まるカードが対象となります。

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カード利用

+

通常ポイント

2011年

火 3月31日● 木 2月1日●

エントリーは、お電話 1 本で !

60万円相当のポイント

携帯電話からは

+ 通常ポイント

03-5877-5555

+

1

通常ポイント

2

カード番号

3

キャンペーン番号 577

4

エントリー完了

※電話の機種により、 ご利用いただけない場合があります。

サービス番号 79

■ご注意事項●本キャンペーンは本ご案内をお届けした方だけがご参加い ただける限定のキャンペーンです。●本キャンペーンの対象カードはオリコカ ードポイントサービス 「暮らスマイル」搭載のUPty機能付のオリコカードとなり ます。UPty機能付以外のカードはキャンペーンの対象外となります。※キャン ペーンの対象となるご利用は、2010年8月1日から2010年9月30日までの カードショッピングのご利用金額で、2010年10月までにご利用代金明細書 に記載されたものとなります。※キャンペーンの対象基準となる 「ご利用金額」 はカード1枚あたりのご利用金額合計となります。 キャッシングのご利用は対象と なりません。※家族会員カードのご利用金額は、 本人会員カードに合算いたしま す。※家族会員カードのみのご利用も対象となりますが、 エントリーは本人会員 様と家族会員様をあわせて1回限りとさせていただきます。※ポイントは、2010 年11月14日以降「eオリコサービス」 または、 2010年11月度ご利用代金明細 書「その他加算スマイル」 でご確認いただけます。※ポイントの付与時点でカー ドを解約されている場合や、 無効になっている場合は、 キャンペーンの対象外と なります。※ポイントの単位は 「スマイル」 で表されます。

こんなアイテムと 交換できます!

ショッピングに ついてのご案内

概要

カード利用 120万円相当のポイント

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ご利用可能枠：10万円∼200万円 ご返 済 方 法：リボルビング払い 定額リボルビング方式 （残高スライド） 手数料率（％） 実質年率：15.0％

利用代金残高 （月末の残高）毎月の返済金額 利用代金残高 （月末の残高）毎月の返済金額 3,000円 100,000円以下 500,001円∼ 800,000円 24,000円 6,000円 100,001円∼ 200,000円 800,001円∼ 1,000,000円 30,000円 9,000円 1,000,001円∼ 1,500,000円 40,000円 200,001円∼ 300,000円 15,000円 1,500,001円∼2,000,000円 50,000円 300,001円∼ 500,000円

〔お支払い計算例〕実質年率15.0%でショッピング利用代金残高が150,000円の場合 ①お支払額6,000円 ②内訳 手数料150,000円×実質年率15.0%÷365日×31日＝1,910円 元本6,000円-1,910円＝4,090円 遅延損害金率；年率14.6％ ※ご返済日は原則として、 毎月1日より末日までのご利用分が翌月27日のお支払いとなります （返済方 法は口座自動振替） 。 27日が土・日・祝日の場合、 お支払日は翌営業日となります。 ※金融情勢の変 動により利率が変更になる場合があります。 契約内容をご確認の上、 計画的なご利用をお願いします。

〒102-8503東京都千代田区麹町5丁目2番地1

中面

DM サイズ：A3

表面

中面

帳票 サイズ：A5 一般顧客カード_1

一般顧客カード_2

ティファニーお客様カード

ティファニーお客様カード

本日はお買い上げいただき誠にありがとうございます。

本日はお買い上げいただき誠にありがとうございます。

このカードへのご記入は任意です。お差支えのない範囲で結構ですので、 よりよいサービスの提供や、よりスムーズなお問合わせ対応等のため、 お客様の情報をご登録ください。ご協力をお願いいたします。

お客様にご記入いただいた情報は、大切に管理いたします。 おさしつかえのない範囲で結構ですので、ご記入をお願いいたします。 （このカードへのご記入は任意です。ご登録をご希望されない方は 無記入のまま販売員に戻してください。）

送付希望

★鑑定書対象商品について、鑑定書を送付させていただいてもよろしいでしょうか？ フリガナ （姓）

性別

お名前

〒

結 婚

既婚

フリガナ

（ ） −

昭和

（姓）

平成

性別

道

市

区

府

県

町

村

ご結婚 西暦 記念日 （予定日）

結 婚

年 月 日

★ご案内を送付させていただいてもよろしいでしょうか？ ご希望されない場合は、右にチェックをご記入ください。

ご職業 （会社名）

独身 既婚

都

道

市

区

府

県

町

村

ご結婚 西暦 記念日 （予定日）

年 月 日

西暦 お誕生日

番号 携 帯

（ ） −

大正

昭和

平成

年 月 日

E-mail ★ご案内を送付させていただいてもよろしいでしょうか？ ご希望されない場合は、 右にチェックをご記入ください。

ご職業 （会社名）

DM不要 E-mail不要

送付不要 （もしくは対象外商品）

ご自宅

− 電話 （ ）

ｰ

ご住所

E-mail

女

様

年 月 日

〒 都

男

（名）

お名前

ｰ

ご住所

独身

大正

お誕生日

番号 携 帯

送付希望

★鑑定書対象商品について、 鑑定書を送付させていただいてもよろしいでしょうか？

西暦

− 電話 （ ）

女

様

送付不要（もしくは対象外商品）

ご自宅

男

（名）

DM不要 E-mail不要

＜弊社記入欄＞ 年 月 日

SKU

平成

個数

品 名

価格 （,000）

摘 要

①

②

イベント

ティファニーの公式ＰＣサイト・公式モバイルサイトでも、魅力あふれる商品の数々をご覧いただけます。 また、ニュースレターにご登録いただいた方には、イベントや新店舗情報を配信している他、特別なダウンロードコンテンツ などをいち早くお届けしています。

WWW.TIFFANY.CO.JP お支払方法

現金 自社クレ

他社クレ その他

（ AMEX （ BP）

Diners

JCB

Master

Visa

その他）

備 考

TY

外商区分

記入日

1 済

担 当

2 依頼

西暦

/ /

①ブティック控え

1 枚目

K 100

②お客様控え

2 枚目

PANTONE 318 U

一般顧客カード_3

K 100

PANTONE 318 U

一般顧客カード_3裏

ティファニーお客様カード

本日はお買い上げいただき誠にありがとうございます。

年 月 日

お客様にご記入いただいた情報は、大切に管理いたします。 おさしつかえのない範囲で結構ですので、ご記入をお願いいたします。 （このカードへのご記入は任意です。ご登録をご希望されない方は 無記入のまま販売員に戻してください。）

送付希望

★鑑定書対象商品について、鑑定書を送付させていただいてもよろしいでしょうか？ フリガナ （姓）

1. 男

（名）

性別

お名前

様 〒

都

道

市

区

府

県

町

村

結 婚

ご結婚 1. 西暦 記念日 （予定日）

2. 既婚

個数

品 名

価格 （,000）

摘 要

① ②

送付不要（もしくは対象外商品）

ご自宅

1. 西暦

− 電話 （ ） 番号 携 帯

お誕生日

3. 大正

（ ） −

5. 昭和

7. 平成

年 月 日

ｰ

ご住所

1. 独身

2. 女

SKU

年 月 日

E-mail ★ご案内を送付させていただいてもよろしいでしょうか？ ご希望されない場合は、右にチェックをご記入ください。

ご職業 （会社名）

DM不要 E-mail不要

① 1. ご自身でご使用 2. プレゼントでいただく 3. プレゼントなさる ② B. 誕生日 C. 結婚記念日 D. 卒業・入学 E. 成人式 G. ベビー H. ホワイトデー I . クリスマス K. セールスイベント L. BCC N. バレンタインデー

＜弊社記入欄＞ 年 月 日

SKU

7.平成

個数

品 名

価格 （,000）

摘 要

①

②

イベント

〔メールアドレス記入例〕

（ハイフン） （アンダー） （ドット）（ゼロ） （イチ） （二） （ロク） （ナナ）（キュウ） （ディー）（アイ） （オー） （ユー） （ブイ）（ゼット）

〈アルファベット大文字〉

（エー） （ビー）（ディー）（ジー）（エイチ）（エル） （エヌ） （オー）（キュー）（ユー） （ブイ）

お支払方法 備 考

現金 自社クレ

他社クレ その他

（ AMEX （ BP）

Diners

JCB

Master

Visa

その他）

TY

外商区分

記入日

1 済

担 当

2 依頼

西暦

/ /

〈アルファベット小文字〉

③ティファニー控え

3 枚目

K 100

PANTONE 318 U

4 枚目

K 100

PANTONE 318 U

帳票 サイズ：A3

■ 書式C⑩_A-1

■ 書式C⑩_A-2

A-1

お 問 い 合わせ 番 号

『収入証明書類』の種類とその内容について《ご提出前チェックシート》

B

A-2

給 与 所 得 等 の お 客 様 へ（ 個 人 事 業 主 の お 客 様 は 裏 面 をご 覧くだ さ い ） B

B

C

C

M

M

Y

Y

給与所得等のお客様にご提出いただきます収入証明書類をご確認ください。

■ 下記収入証明書類をご用意ください。 （ご用意いただいた収入証明書類の所定欄にチェックしてください。） ■ 収入が複数ある場合は、すべての収入がわかるよう書類をご用意ください。 ■ 下記以外の証明書は、収入証明書類としてお受け付けできかねますのでご注意ください。 ■ 記載必須事項が記載されているか必ずご確認ください。記載必須事項の記載が無い場合は不備となりますのでご注意ください。 （記載されていれば所定欄にチェックしてください。）

C M

※書類に不備がある場合は、再度ご提出いただく場合がございます ※必要書類がご提出されない場合は、新たなお借入が出来ない場合がございます ※この用紙はお客様のご確認用です（弊社へのご返送は不要です）

Y

収入証明書類

記載必須事項

拝啓 時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。 平素は弊社カードをご利用いただき誠にありがとうございます。 「貸金業法」の改正 （平成22年6月施行） により、弊社をはじめとする貸金業を営む企業はキャッシング・カードローンをご利用いただいているお客様の年収情 報を定期的に確認することが義務付けられました。 また、個人事業主のお客様の場合は、事業状況等も確認することが義務付けられました。 つきましては、以下にご案内しております 「お客様のご収入の種類」 をご確認いただき、収入証明書類をご用意の上、ご申告用紙へのご記入ならびに収入証 明書類の写しを弊社宛にご返送いただきますようお願いいたします。 なお、 年収情報が確認できない場合、 一時的にキャッシング・カードローンのご利用を停止させていただきますのでご注意ください。 また、 本状と行き違いにお手続き済みの際には、 何卒ご容赦ください。 敬具

法 改 正 に よ る 主 な 変 更 点 改正前 不要

年収 情報

提出は

提出が

融資希望額に応じてご提出いただいております

お借入総額

例えば 弊社

A社

年収450万円

B社

※

のお客様の場合

各社のご利用可能枠の 範囲内でお借入れが可能

弊社

必要

キャッシング・カードローン ご利用可能枠

A社

お借入残高

変更点

変更点

B社

お借入残高

1 2

全社合計150万円が上限 （年収450万円×1/3）

1

年収情報の確認について

変更点

■ お借入総額が100万円以下の場合 お客様の自己申告にて確認させていただきます。 ■ お借入総額が100万円を超えている場合 ご提出の収入証明書類 （コピー） にて確認させていただきます。

2

※年収もしくは所得金額が記載されているものに限ります

お借入総額について

年収情報を登録させていただいた時点で、 お借入総額が年収の1/3を超え ないよう、 弊社ご利用可能枠を変更させていただく場合がございます。 一部例外および除外となるお借入がございます。 （個人事業主の方のお借 入れ、 銀行からのお借入れ等）

ご提出用紙（Ｂ-１又はＢ-２） に必要事項をご記入いただき、 必要書類を貼付の上、同封の返信用封筒にてお送りください。 なお、 ご不明な点がございましたら、下記までお問い合わせください。

【収入証明書類のご提出に関するお問い合わせ先】

年 金 通 知 書（ 年 金 振 込 通 知 書 ）

■ 給与所得等のお客様…………給与所得、公的年金、恩給等の定期的な収入のあるお客様

Ａ-1

（右頁）をご覧ください

■ 個人事業主のお客様…個人で事業を営んでいるお客様 （その他の収入がある方も含みます）

Ａ-2

（裏面）をご覧ください

＊

④起業して１年未満のお客様にご提出いただく書類について 届出書又は事業を営む主たる事業所の所在地の賃貸借契約書 その他事業事実を疎明する書類

収入金額の記載があるもの

交付企業名 もしくは交付機関名 の記載

今後の事業取組みについて ご申告ください

収入金額の記載が あるもの

Ａ 売 上（ 収 入 ）金 額

税務署の受領印有

ご記入項目

最新の発行のもの

ご提出される資料 の種類

青色申告決算書

Ａ 売上（収入）金額

売上（収入金額）

Ｂ 売上原価（仕入金額等）

差引原価

Ｃ 経費等（給料・利子等）

経費計

Ｄ 差引額（Ａ−Ｂ−Ｃ）

差引金額

収支内訳書

下図中 あ ○ い ○ う ○ え ○

収入金額計 差引原価 経費計 差引金額

※年収額は、確定申告書B第一表に記載の “収入金額等” 欄の 「給与収入」 「雑収入（公的年金等）」および、 “ 所得金額” 欄の 「事業（営業等）」 「事業（農業）」 「不動産」の合計額を、別紙 B-2所定欄へ万円単位 （万円未満切捨て） でご記入ください

万円

前 期（ 前 年 度 ）並 み 事業・店舗拡大による売上増加

※もれなく該当項目をご記入ください

あ1 ○ い ○ う ○ え ○

Ｄ 差 引 額（Ａ−Ｂ−Ｃ）

発行元または 支給元の押印有

前 期（ 前 年 度 ）より上 向き

あ ○

経費削減による利益拡大

前 期（ 前 年 度 ）

1 3 3 4

2 4 3 5

0 0 0 0

その他

い ○

新商品・サービス等の見直しによる事業拡大

借入金返済による資産良化

収 支 計 画 （ 単 位：円 ）

Ｂ 売 上 原 価（ 仕 入 金 額 等 ）

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

その他（ ）

当 期（ 当 年 度 ）

0 0 0 0

1 1 3 3 4

円 円 円 円

5 5 3 7

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

来 期 以 降（ 来 年 度 以 降 ）

0 0 0 0

1 1 3 3 4

円 円 円 円

8 6 3 9

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

円 円 円 円

う ○

※起業1年未満等の前期収支実績の無いお客様は、0円とご記入ください

当 期（ 当 年 度 ）

資 金 計 画 （ 単 位：円 ）

1 1 ▲ 1

Ｅ 資 産（ ※ ）の 売 却による入 金

最新の発行のもの

Ｆ 資 産（ ※ ）の 購 入による出 金 Ｇ 差 引 額（Ｅ−Ｆ）

B-1 （別紙）へお進みください

Ｈ 金 融 機 関 からの 借 入 れ うち、本 件（ 弊 社 ）借 入 れに係るもの

その他ご留意点 ■ 収入証明書類に記載の年収額は、万円単位（万円未満切捨て）の金額を、別紙「Ｂ-１ご提出用紙（給与所得等のお客様）」の『年収』欄に ご記入ください。 （例）123万4567円⇒123万円と記入 ■ ご用意いただいた収入証明書類のコピーを、別紙「Ｂ-１ご提出用紙（給与所得等のお客様）」右面に貼付してください。 ■ お送りいただいた書類は返却いたしかねますので、あらかじめご了承ください。 ■ 日本国外で発行された収入証明書類をご提出される場合は、左記に記載のお問い合わせ先へ事前にご連絡ください。

Ｉ 金融機関への返済 うち、本 件（ 弊 社 ）借 入 れに係るもの Ｊ 差 引 額（Ｈ−Ｉ）

0 5 5 0 3 6 2 4

0 0 0 0 0 0 4 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

来 期 以 降（ 来 年 度 以 降 ）

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

円 円 円

5 1 3 1 1

円 円 円 円 円

0 5 6 2 4

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

円

え ○

円 円 円 円 円 円 円

※ＥＦの「資産」とは、機械・自動車等を指します ※Ｊ の「差引額」は、当期末・来期末の借入金残高見込をご記入ください ※該当しない場合は０円・マイナスの場合は▲（マイナス表示） とご記入ください

その他ご留意点 ■ 収入証明書類に記載の年収額は、万円単位（万円未満切捨て）の金額を、別紙「Ｂ-２ご提出用紙（個人事業主のお客様）」の『年収』欄にご記入 （例）123万4567円⇒123万円と記入 ください。 ■ ご用意いただいた収入証明書類のコピーを、別紙「Ｂ-２ご提出用紙（個人事業主のお客様）」右面に貼付してください。 ■ お送りいただいた書類は返却いたしかねますので、あらかじめご了承ください。 ■ 日本国外で発行された収入証明書類をご提出される場合は、裏面に記載のお問い合わせ先へ事前にご連絡ください。 2301ー与ーC⑩

■ 書式C⑩_B-1

■ 書式C⑩_B-2

B-2

ご提出用紙（給与 所 得 等 の お客 様 ） ※個人事業主のお客様はＢ-２（裏面）をご利用ください 源 泉 徴 収 票 以 外 の 収 入 証 明 書 類（ A 4 サイズのコピー ）はここに貼 付

B

御中

お問い合わせ番号

C M

ご記入日

以下のとおり、申告いたします。 Y

Y

お手元の青色申告決算書より、以下の項目を円単位でご記入ください。 ※収支内訳書をご提出いただくお客様は、青色申告決算書の各項目を次の通り読み替えてご記入ください

2301ー与ーC⑩

B-1

M

開業に必要な公的許可証

起業して１年未満のお客様は、 事業事実を疎明する右記の 書類 （写し） いずれか１点以上を ご提出ください

記入例 今期(今年度)の見通し

Ｃ 経 費 等（ 給 料・利 子 等 ）

公的年金を振込みにより受領する方に、毎年６月に１年間の支払予定日と支払額が記載さ れて、発行される書類です。 交付機関………………………日本年金機構（旧社会保険庁）、または各共済組合 ご記入いただく年収額………「金額」 ×6の金額

＊

③今後の事業の見通しについてのご申告

最新の発行のもの

お客様の お名前 （フルネーム）

確定申告書とは所得税の確定申告を行う際に税務署に提出する書類です。 ※税務署受領印のあるものをご用意ください ※電子申告分については、 「電子申告完了済」の文言に合わせ、申 告の「受付日時」 ・ 「受付番号」の記載があるものをご用意ください 交付機関………………………税務署 ご記入いただく年収額………収入金額等の「給与収入」 「雑収入 （公的年金等） 」の合計金額

C

※契約者ご本人様の年収をご記入ください

＊

年 収

収入金額の記載があるもの

毎年５∼６月より、市区町村が前年分（１∼１２月）の所得の証明として、課税者・納税者に 発行する書類です。※ご本人の希望により随時取得できます 交付機関………………………地方自治体 ご記入いただく年収額………「給与収入額」または「所得金額」

給与のほか、 公演料、 出演料、 などの支払をした者が発行する年間支払額の記載された書類です。 交付機関………………………報酬支払者 ご記入いただく年収額………「支払金額」欄に記載された金額の合計

お客様のご収入の種類によって、ご提出書類やご申告内容が異なりますのでご確認ください。

年 収 額 ご記 入 欄

証書と裁定通知書が 揃ったもの お客様のお名前 （フルネーム） 交付企業名もしくは 交付機関名の記載

所得証明書

ご本人様のお名前 （フルネーム）

②年収額について

権利発生時のもの

企業が給与所得者に基本的に毎月発行する書類です。直近3ヵ月以内の書類で2ヵ月分以 上をご送付ください。 交付機関………………………企業 ご記入いただく年収額………「月次給与額」 ×12ヵ月の金額 ※「月次給与額」は直近3ヵ月のうち連続した2ヵ月以上の平均額を算出 ※賞与明細を追加で貼付いただく場合は、 貼付されている明細の賞与額のみ年収額として加算

B へお進みください

・ご用意いただきました、収入証明書類に基づき『年収額』をご記入ください。

支給元の印鑑の押印有

支払通知書

※ご提出いただいた提出用紙、収入証明書類（コピー）は、弊社の個人情報保護方針に基づき厳重に管理させていただきます

確定申告書Ｂ第一表（控え） ＋ 収支内訳書

④

＜ご参考＞ 収支計画について

記載必須事項

確定申告書とは所得税の確定申告を行う際に税務署に提出する書 類です。 ※税務署受領印のあるものをご用意ください ※電子申告分については、 「電子申告完了済」の文言と、申告の「受 付日時」 ・ 「受付番号」の記載があるものをご用意ください 交付機関…………………税務署

※上記いずれかの組み合わせの書類をご用意ください

お客様のお名前 （フルネーム） 「支給金額」欄に金額 の記載があるもの

年金証書

■ 起業して１年未満のお客様

B-2 （別紙）へお進みください

収入証明書類 確定申告書Ｂ第一表（控え） ＋ 青色申告決算書

最新の発行のもの

公的年金の受給資格が認定されると、 日本年金機構 （旧社会保険庁） 、 または各共済組合から発 行される証書です。年金額の記載されている裁定通知書の部分もご送付ください。 交付機関………………………日本年金機構 （旧社会保険庁） 、各共済組合 交付時期………………………受給資格の認定時 ご記入いただく年収額………「厚生年金裁定通知書」 ・ 「国民年金裁定通知書」両方の「年金 額」欄に記載がある場合はその合計（共済年金受給の方は、 各共済組合が発行する通知書）

B-2 （別紙）へお進みください

■ 起業して１年以上のお客様

①お客様にご提出いただく収入証明書類のご確認 下記収入証明書類をご用意ください。 （ご用意いただいた収入証明書類の所定欄にチェックしてください。）

発行元の押印有

交付機関……………………地方自治体 交付時期……………………毎年5∼6月 ご記入いただく年収額……「所得金額」欄に記載された金額

確定申告書 第 一 表（ 控え）

※お借入総額とは、弊社キャッシング・カードローンご利用可能枠と他社お借入残高の合計（ただし、住宅ローン等を除く） を指します

変更点

※書類に不備がある場合は、再度ご提出いただく場合がございます ※必要書類がご提出されない場合は、新たなお借入が出来ない場合がございます ※この用紙はお客様のご確認用です（弊社へのご返送は不要です）

お客様のお名前 （フルネーム） 「所得金額」欄に金額 の記載があるもの

地方税について、地方自治体から納税者に課税標準額・税率・税額・納期などを通知する文 書になります。

給 与 支 払 明 細 書（ 月 例 給 与 明 細 ）

改正後

■ 記載必須事項が記載されているか必ずご確認ください。記載必須事項の記載が無い場合は不備となりますのでご注意ください。 （記載されていれば所定欄にチェックしてください。）

最新の発行のもの

納税通知書

『 収 入 証 明 書 類 』ご 提 出 の お 願 い

個人事業主のお客様にご提出いただく書類とご申告いただく内容は次のとおりです。

お客様のお名前 （フルネーム） 「支払金額」欄に 金額の記載 交付企業名、 （手書きの場合） 発行元の押印有

給与所得の源泉徴収票

1年間 （1∼12月） の企業報酬・給与を支払った明細を個人別に集計したものです。 給与所得や社会保険料、源泉徴収税の金額が記載されています。 交付機関……………………企業 交付時期……………………毎年12∼1月頃 ご記入いただく年収額……「支払金額」欄に記載された金額

個 人 事 業 主 の お 客 様 へ（ 給 与 所 得 等 の お 客 様 は 裏 面 をご 覧くだ さ い ）

『 収入証明書類 』の種類とご申告いただく内容・手順について 《ご提出前チェックシート》

お 客 様ご記 入 欄

2 0

年

月

日

・・ 源泉徴収票以外の収入証明書類の場合

※太枠内を全てご記入ください

収入証明書類を A4サイズにコピーし、 上部をのり付けして ください。

現在お持ちの カード名称 上記カードの カード番号 お客様の氏名 （本人自署）

収入証明書類 のコピー （A4）

B

C

C

M

M

Y

Y

ご提出用紙（個人事業主の お客様） ※給与所得等のお客様はＢ-1（裏面）をご利用ください 収 入 証 明 書 類 等（Ａ４サイズのコピー ）は重ねてここに貼 付 御中

お 客 様ご記 入 欄

名

事業開始年月

※ご提出いただいた提出用紙、収入証明書類（コピー）は、弊社の個人情報保護方針に基づき厳重に管理させて いただきます

勤務先住所

※上記など届出事項のご変更は、別途お手続き願います

給与所得の源泉徴収票 給与支払明細書 02

姓

納税通知書

01

所得 証 明 書 04

年金証書

03

確定申告書第一表 07 （控え）

年 金 通 知 書 06

05

支 払 通 知 書 10

源泉徴収票を 原寸大でコピーし、 余白を切り取って 上部をのり付けして ください。

Y

〒

事業内容 昭和 平成 年 月

電話番号

※お送りいただいた書類は返却いたしかねますので、あらかじめご了承ください ※書類に不備がある場合は書類を再度ご提出いただくことがありますのでご注意ください

〒

※ご提出いただいた提出用紙、収入証明書類（コピー）は、弊社の個人情報保護方針に基づき厳重に管理させて

未届け

いただきます

※ご提出される書類を選択してください 07 08

確定申告書Ｂ第一表（控え） ＋収支内訳書

07 09

※契約者ご本人様の年収をご記入ください

万円 ※年収は万円単位（万円未満切捨て）の金額を右詰でご記入ください

年 収

③今後の事業の見通しについてのご申告 今期(今年度)の見通し

給 与 所 得 の 源 泉 徴 収 票（コピー ）はここに貼 付

※収入証明書類の詳細は、別紙「A-2個人事業主のお客様へ」のご提出前チェックシートをご覧ください

− −

フリガナ

② 年 収 額 ご記 入 欄 源泉徴収票 のコピー （原寸大）

万円 ※年収は万円単位（万円未満切捨て）の金額を右詰でご記入ください

収入証明書類 のコピー （A4）

M

起業１年未満の個人事業主の方 は、事業事実を疎明する書類を 収入証明書の下にのり付けして ください。

フリガナ

確定申告書Ｂ第一表（控え） ＋青色申告決算書

※契約者ご本人様の年収をご記入ください

年 収

名

① ご提 出 い た だく収 入 証 明 書 類

給与所得の源泉徴収票の場合

※複数の収入証明書を提出される場合は、全て選択してください

収入証明書類を A4サイズにコピーし、 上部をのり付けして ください。

フリガナ

今後の事業取組みについて ご申告ください

年 収 額 ご記 入 欄

個人事業主の方の収入証明書

上記勤務先情報を弊社へ届け出されていないお客様は、右記にチェックしてください

ご提出いただく収入証明書類

C

日

※左詰めでご記入ください

勤務先名称または屋号

※書類に不備がある場合は書類を再度ご提出いただくことがありますのでご注意ください

〒

月

※上記など届出事項のご変更は、別途お手続き願います

※収入証明書類の詳細は、別紙「Ａ-１給与所得等のお客様へ」のご提出前チェックシートをご覧ください フリガナ

年

※太枠内を全てご記入ください

上記カードの カード番号

現自宅住所

姓

2 0

ご記入日

現在お持ちの カード名称

お客様の氏名 （本人自署）

フリガナ

B

お問い合わせ番号

以下のとおり、申告いたします。

※左詰めでご記入ください

※お送りいただいた書類は返却いたしかねますので、あらかじめご了承ください

現自宅住所

B

※もれなく該当項目をご記入ください

前期（前年度）並み

前期（ 前年度）より上向き

その他

事業・店舗拡大による売上増加

新商品・サービス等の見直しによる事業拡大

借入金返済による資産良化

経費削減による利益拡大

収 支 計 画 （ 単 位：円 ）

前 期（ 前 年 度 ）

その他（ ）

当 期（ 当 年 度 ）

Ａ 売 上（ 収 入 ）金 額

円

Ｂ 売 上 原 価（ 仕 入 金 額 等 ）

円

Ｃ 経 費 等（ 給 料・利 子 等 ）

円

Ｄ 差 引 額（Ａ−Ｂ−Ｃ）

円

来 期 以 降（ 来 年 度 以 降 ） 円

円

円

円

円

円

円

円

※起業1年未満等の前期収支実績の無いお客様は、0円とご記入ください

現勤務先 入社年月

昭和 平成

年

月

！ お勤めの方は必ずご記入ください。

３年以内に勤務先のご変更があり、弊社へその旨の手続きをされていないお客様は下記にご記入ください

現勤務先 名称 現勤務先 住所

フリガナ

所属部課 現勤務先電話番号

− −

フリガナ

〒

円

円

Ｆ 資 産（ ※ ）の 購 入による出 金

円

円

Ｇ 差 引 額（Ｅ−Ｆ）

円

円

Ｈ 金 融 機 関 からの 借 入 れ

円

円

うち、本 件（ 弊 社 ）借 入 れに係るもの

円

円

Ｉ 金融機関への返済

円

円

うち、本 件（ 弊 社 ）借 入 れに係るもの

円

円

Ｊ 差 引 額（Ｈ−Ｉ）

円

円

※ＥＦの「資産」とは、機械・自動車等を指します ※Ｊ の「差引額」は、当期末・来期末の借入金残高見込をご記入ください ※該当しない場合は０円・マイナスの場合は▲（マイナス表示） とご記入ください

④起業して1年未満のお客様にご提出いただく書類 種類

万円

来 期 以 降（ 来 年 度 以 降 ）

Ｅ 資 産（ ※ ）の 売 却による入 金

開業に必要な公的許可証 年収額

当 期（ 当 年 度 ）

資 金 計 画 （ 単 位：円 ）

個人事業主

受付

再鑑

入力

再鑑

C-1

2301

年収額

不備

2301ー与ーC⑩

届出書又は事業を営む主たる事業所の所在地の賃貸借契約書 種類

万円

※ご提出される書類を選択してください

個人事業主

受付

再鑑

その他事業事実を疎明する書類 入力

再鑑

C-2

2301

不備

2301ー与ーC⑩

帳票 サイズ：A4

55-1 投資信託総合取引申込書〈個人〉1枚目【17校目】 2011.6.13

55-1 投資信託総合取引申込書〈個人〉2枚目【17校目】 2011.6.13

投資 信託 総合 取引 申込 書〈個 人〉 ご依頼日 （西暦）

20

年

月

兼 投信口座開設申込書 兼 外国証券取引口座申込書 兼 累積投資取引申込書 兼 告知書 ・ 特定口座開設をお申し込みの場合は3枚目もご記入・押印ください。

日

・「成年後見制度」をご利用されている場合には、その旨お届け出くださいますよう お願いいたします。

所得税法第224条 第2項、租税特別措置法第9条の2第6項の規定により、下記の通り告知します。 投資信託お届出印

道

府

県

フリガナ

兼 投信口座開設申込書 兼 外国証券取引口座申込書 兼 累積投資取引申込書 兼 告知書 お客さま控

日

投資信託特定口座申込書

お手数ですが太枠内にご記入・チェック ・押印ください。 特定口座開設届出書 兼 特定口座源泉徴収選択届出書 兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書 ご依頼日 （西暦）

ご自宅電話番号 （ ） ― 都

道

大正

昭和 年

平成 月

男

性別

日

女

店番（店名）

お勤め先 （名称）

科目

府

県

口座番号

支店名

外貨口座番号

外貨普通 （01.USD）

出張所

外貨普通 （61.AUD）

外貨預金お届出印

外貨普通 （ ）

円貨決済

※1 投資信託のお取引を行う場合、指定預金口座は解約しないでください。 「 継続購入プラン」のご利用がある場合は、普通預金をご指定ください。

申し込まない

通知方法

①Eco通知※2 ②郵送通知

確認印

（投資信託お届出印）

サービス指定口座に「申し込む」の場合、 5枚目にご記入・押印ください。

※2 取引報告書等の通知物を三菱東京ＵＦＪダイレクトにてご覧いただくサービスです。 （ただしEco通知対象外の通知物は郵送通知となります。）Eco通知のお申し込みには、 三菱東京ＵＦＪダイレクトサービス指定口座のお申し込みが必要です。

本人確認方法欄

純新規 （ご本人確認記録表作成） 確認済の確認 （通帳・カード） 確認済の確認（その他： ）

確認印

税区分/外貨建口座税区分

02：分離課税

所得税法に基づく告知 （告知確認書類コードを入力） 確認印

確認書類： 発 行 体： 固有番号：

共通 （提出済） ：印鑑照合 受付店名 印鑑票区分 実施 1.個別

印鑑照合 （指定預金口座） 外貨 円貨

2.共通

CIF番号

女

お勤め先 （名称）

科目

投信口座と同一支店のご本人口座をご指定 ください

SBT投信記帳 （口座開設） 検閲 （検取） 実施

投信口 座番号 SBT投信記帳後、 投信口座番号を記入▲

実施 （明示交付）

受付 検閲 （検取）

当座 科目

支店名

府

県

外貨口座番号

支 店

外貨普通（01.USD）

出張所

外貨普通（61.AUD）

円貨決済

申し込む

三菱東京ＵＦＪ ダイレクトサービス指定口座

通知方法

申し込まない

平成 月

本年1月1日以降、 他の 都道府県への住所変更 はございましたか。

女

お勤め先 （名称）

本年1月1日時点の ご住所の都道府県 をご記入ください。

変更なし 変更あり 右欄もご記入ください。

租税特別措置法第37条の11の4第1項の適用を受けたいので、 この旨届け出ます。

源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書 貴行が支払の取り扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式 配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けたいので、同法第 2項の規定に基づきこの旨届け出ます。

源泉徴収を選択しない

①Eco通知※2

銀行使用欄

②郵送通知

勘定の種類 特定口座を 開設する 営業所等

特定保管勘定

受理日付

所在地（口座店） 名 称（口座名）

株式会社

支店 受付店名

租税特別措置法に基づく告知（特定口座告知確認書類コードを入力） 確認印

確認書類： 発 行 体： 固有番号： 営業責任者

納税証明書・社会保険の領収書の場合は、本欄に斜線を 引き別途、余白に特定口座告知確認書類を記入する

投信口座店番

BESTWAY/FS（特定口座開設） 検閲（検取） 実施

印鑑照合 （実施）

CIF番号

三菱東京UFJ銀行コールセンター 0120-860-777

2 枚目

受付 検閲（検取）

実施

受付前に確認すること▲

37501 3/5 A4 12.05（解約後10Y）943 12.05

3 枚目

K100

PANTONE 1787 U

投資信託特定口座申込書

お手数ですが太枠内にご記入・チェック ・押印ください。 特定口座開設届出書 兼 特定口座源泉徴収選択届出書 兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書

お客さま控

日

K100

55-1 投資信託総合取引申込書〈個人〉5枚目【14校目】 2011.6.13

55-1 投資信託総合取引申込書〈個人〉4枚目【12校目】 2011.6.13

月

重複開設なし （確認印）

投信口 座番号 37501 2/5 A4 12.05（解約後10Y）943 12.05

年

県

として取り扱ってください。

「成年後見制度」をご利用になられている場合には、その旨お届け出くださいますようお願いいたします。

20

道

府

なお、 この届出は私から同規定の適用を受けることを取り止めたい旨申し出ない限り、 引き続き有効なもの 源泉徴収 のご選択

記載内容をご確認のうえ、 ご不明な点がございましたら、 誠に恐れ入りますが、直ちに取扱店の内部管理責任者までお問い合わせください。 取扱店の連絡先がご不明な場合は下記までお問い合わせください。

ご依頼日 （西暦）

都

特定口座源泉徴収選択届出書

開設した投信口座を三菱東京ＵＦＪダイレクトのサービス指定口座に申し込むとともに、交付を受けた 「Eco通知取引規 定」 の各条項および留意事項を承諾のうえ、 Eco通知を申し込みます。

55-1 投資信託総合取引申込書〈個人〉3枚目裏【3校目】 2011.3.8

電話番号 （ ） ―

源泉徴収を選択する

赤色

PANTONE 1787 U

男

性別

日

特定口座の源泉徴収の選択についていずれかをお選びください。

外貨決済（外貨指定預金口座のお届出が必要です）

※2 取引報告書等の通知物を三菱東京ＵＦＪダイレクトにてご覧いただくサービスです。 （ただしEco通知対象外の通知物は郵送通知となります。）Eco通知のお申し込みには、 三菱東京ＵＦＪダイレクトサービス指定口座のお申し込みが必要です。

Eco通知の場合

昭和 年

特定口座開設届出書 租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けたいので、 租税特別措置法施行令第25条の10の2第6項の規定によりこの旨届け出ます。

私は、 契約締結前交付書面 （口座開設用） を受領し、 下記事項を同意のうえ、 投信口座の開設を申し込みます。 預金保険について 1.投資信託は、 預金ではなく、 貴行が元本を保証する商品ではないため、 受取金額が投資元本を下回る場合があること。 2.投資信託は預金保険制度の対象ではなく、 また貴行で取り扱いの投資信託は投資者保護基金の対象ではないこと。 価格変動リスクに 3.投資信託の基準価額は、組入れ有価証券（株式・債券 等）等の値動きにより上下するため、受取金額が投資元本を下回る 場合があること。 （指標への連動を目指している投資信託は、指標の上下により投資元本を下回る場合があること。） ついて 4.組入れ有価証券 （株式・債券 等） 等は、 その有価証券等の発行者の信用状況の変化等により価格が上下するた め、 受取金額が投資元本を下回る場合があること。 5.外貨建て資産に投資するものは、 上記の他に通貨の価格変動 （為替変動リスク） により基準価額が上下するた め、 受取金額が投資元本を下回る場合があること。 6.投資信託は、貴行が申し込みの取り扱いを行い、投資信託委託会社が設定・運用を行うこと。 7.投資信託の運用による利益および損失は、 投資信託の購入者自身に帰属すること。 中途換金・手数料 8.投資信託を購入する際は、必ず最新の目論見書により商品内容を確認し、自身の判断で申し込むこと。 ま 等について た、投資信託は購入時手数料、運用管理費用（信託報酬）、信託財産留保額等の手数料を要し、 ファンドに よっては換金ができない期間があるものや特定日にしか換金申し込みができないものがあること。 他のお取引への影響 9.投資信託の申し込みの有無が、現在または将来の融資その他の取引に不利な影響を与えることがないこと。

実施

37501 1/5 A4 12.05（解約後10Y）943 12.05

1 枚目

道

様

大正

生年月日

外貨普通（ ）

ご注意

都

住所（都道府県）のご変更についていずれかをご選択ください。 住所の ご変更

口座番号

普通

店番

（ 提出済）

投信口座店番

利用目的 個人情報

BESTWAY/FS（口座開設） 検閲（検取） 実施

1：定期交付

▲

取引残高報告書区分

投資信託お届出印

ご自宅電話番号 （ ） ―

※1 投資信託のお取引を行う場合、指定預金口座は解約しないでください。 「 継続購入プラン」のご利用がある場合は、普通預金をご指定ください。

申し込む

男

性別

日

分配金償還金決済区分

外貨決済 （外貨指定預金口座のお届出が必要です）

私は、契約締結前交付書面 （口座開設用） を受領し、下記事項を同意のうえ、投信口座の開設を申し込みます。 預金保険について 1.投資信託は、 預金ではなく、 貴行が元本を保証する商品ではないため、 受取金額が投資元本を下回る場合があること。 2.投資信託は預金保険制度の対象ではなく、 また貴行で取り扱いの投資信託は投資者保護基金の対象ではないこと。 価格変動リスクに 3.投資信託の基準価額は、組入れ有価証券（株式・債券 等）等の値動きにより上下するため、受取金額が投資元本を下回る 場合があること。 （指標への連動を目指している投資信託は、指標の上下により投資元本を下回る場合があること。） ついて 4.組入れ有価証券 （株式・債券 等） 等は、 その有価証券等の発行者の信用状況の変化等により価格が上下するた め、 受取金額が投資元本を下回る場合があること。 5.外貨建て資産に投資するものは、 上記の他に通貨の価格変動 （為替変動リスク） により基準価額が上下するた め、 受取金額が投資元本を下回る場合があること。 6.投資信託は、 貴行が申し込みの取り扱いを行い、投資信託委託会社が設定・運用を行うこと。 7.投資信託の運用による利益および損失は、投資信託の購入者自身に帰属すること。 中途換金・手数料 8.投資信託を購入する際は、必ず最新の目論見書により商品内容を確認し、自身の判断で申し込むこと。 ま 等について た、投資信託は購入時手数料、運用管理費用（信託報酬）、信託財産留保額等の手数料を要し、 ファンドに よっては換金ができない期間があるものや特定日にしか換金申し込みができないものがあること。 他のお取引への影響 9.投資信託の申し込みの有無が、現在または将来の融資その他の取引に不利な影響を与えることがないこと。

三菱東京ＵＦＪ ダイレクトサービス指定口座

日

フリガナ

外国投資信託のお取り扱いについてご指定ください。 ご指定がない場合は、円貨決済となります。

外国投資信託のお取り扱いについてご指定ください。 ご指定がない場合は、円貨決済となります。

分配金償還金決済区分

平成 月

1︶ ※

1︶ ※

支 店

昭和 年

店番（店名）

当座 科目

月

フリガナ

大正

生年月日

預金お届出印

普通

店番

年

お名前

様

電話番号 （ ） ―

私が、 貴行に開設する本投信口座を通じて取引する投資信託の購入・売却および保護預り等に関する一切の代金・手数料・税金・諸費用等については、 私に通知するこ となく、 下記預金口座から引き落としのうえ支払ってください。 この場合、 当該預金規定にかかわらず、 小切手または預金払戻請求書および通帳の提出はいたしませ ん。 なお、 本投信口座の開設と同時に指定預金口座とする預金口座を開設する場合は、 当該預金口座番号を指定預金口座番号として取り扱ってください。

指 定 預 金 口 座︵

指 定 預 金 口 座︵

投信口座と同一支店のご本人口座をご指定 ください

20 〒

ご住所

フリガナ

電話番号 （ ） ―

私が、 貴行に開設する本投信口座を通じて取引する投資信託の購入・売却および保護預り等に関する一切の代金・手数料・税金・諸費用等については、 私に通知するこ となく、 下記預金口座から引き落としのうえ支払ってください。 この場合、 当該預金規定にかかわらず、 小切手または預金払戻請求書および通帳の提出はいたしませ ん。 なお、 本投信口座の開設と同時に指定預金口座とする預金口座を開設する場合は、 当該預金口座番号を指定預金口座番号として取り扱ってください。

営業責任者 内部管理責任者

月

お名前

様

銀行使用欄

年

フリガナ

ご住所

お名前

生年月日

20 〒

フリガナ

都

ご依頼日 （西暦）

所得税法第224条 第2項、租税特別措置法第9条の2第6項の規定により、下記の通り告知します。

ご自宅電話番号 （ ） ―

〒 ご住所

投資信託総合取引申込書〈個人〉 お手数ですが太枠内にご記入・チェック ・押印ください。

▲

お手数ですが太枠内にご記入・チェック ・押印ください。

55-1 投資信託総合取引申込書〈個人〉3枚目【14校目】 2011.6.13

三 菱 東 京ＵＦＪダイレクト口 座 追 加 登 録 申 込 書（ 投 資 信 託 ） お手数ですが太枠内にご記入・チェック ・押印ください。 ご依頼日 （西暦）

20

年

月

日

所得税法第224条 第2項、租税特別措置法第9条の2第6項の規定により、下記の通り告知します。

〒 ご住所

〒

ご自宅電話番号 （ ） ―

フリガナ

都

道

府

県

ご住所

フリガナ

都

道

府

県

フリガナ

フリガナ

お名前

生年月日

ご自宅電話番号 （ ） ―

お名前

様

大正

昭和 年

平成 月

日

性別

男 女

お勤め先 （名称）

電話番号 （ ） ―

生年月日

様

大正

昭和 年

平成 月

男

性別

日

女

お勤め先 （名称）

電話番号 （ ） ―

住所（都道府県）のご変更についていずれかをご選択ください。 住所の ご変更

本年1月1日以降、他の 都道府県への住所変更 はございましたか。

変更なし 変更あり 右欄もご記入ください。

本年1月1日時点の ご住所の都道府県 をご記入ください。

都

道

府

県

特定口座開設届出書 租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けたいので、 租税特別措置法施行令第25条の10の2第6項の規定によりこの旨届け出ます。

特定口座の源泉徴収の選択についていずれかをお選びください。

源泉徴収を選択する 特定口座源泉徴収選択届出書 租税特別措置法第37条の11の4第1項の適用を受けたいので、 この旨届け出ます。 なお、 この届出は私から同規定の適用を受けることを取り止めたい旨申し出ない限り、 引き続き有効なもの 源泉徴収 のご選択

として取り扱ってください。 源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書 貴行が支払の取り扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式

三 菱 東 京ＵＦＪダイレクトのサービス指 定 口 座にお申し込みの場合 、必ずご 記 入ください。

配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けたいので、同法第 2項の規定に基づきこの旨届け出ます。

代表口座 （普通預金）

源泉徴収を選択しない ご注意

店番

支店名

出張所

1. 特定口座は1金融機関1口座しか開設できません。既に当行に特定口座をお持ちの場合、お申し込みは無効となりますのでご注意ください。 2. 年間取引報告書が当行所轄の税務署に提出されますのでご了承ください。 3. 氏名変更、住所変更などの際には所定の届出書の提出が必要となりますので、速やかにお届出ください。

三菱東京ＵＦＪ ダイレクトサービス指定口座

申し込まない

通知方法

（投資信託お届出印）

①Eco通知※ ②郵送通知

Eco通知の場合

BESTWAY/FS（特定口座開設） 特定口座区分…………………源泉徴収を選択する （1：源泉徴収） 源泉徴収を選択しない （2：確定申告） 譲渡年初都道府県コード……年初住所の都道府県を選択 （現在の住所と年初の住所の都道府県が同じ場合も入力が必要） 旅券 住民票記載事項証明書 外国人登録証明書 外国人登録済証明書 外国人登録原票の写し 介護保険証 住民基本台帳カード その他

8 9 12 13 17 18 27 99

写真が添付されているもの 国家公務員共済組合または地方公務員共済組合の組合員証、 私立学校教職員組合の加入者証、 後期高齢者医療の被保険者証、 児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書 外国人登録原票記載事項証明書 住民票の記載事項証明書 各種福祉手帳（母子健康手帳、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、戦傷病者手帳）

福祉手帳

6

国民年金手帳

年金手帳

5

各種健康保険証（国民健康保険、健康保険、船員保険の被保険者証）、 健康保険日雇特例被保険者手帳

健康保険証

4 コード 1 2 3

銀行使用欄

マスター 登録

開設した投信口座を三菱東京ＵＦＪダイレクトのサービス指定口座に申し込むとともに、交付を受けた 「Eco通知取引規 定」 の各条項および留意事項を承諾のうえ、Eco通知を申し込みます。

処理日

代表口座 店番

口座番号

検閲

受付店名

確認書類 運転免許証 住民票の写し 印鑑証明書

実施

年 月 日 投信口座店番

備 考

特定口座告知確認書類の一覧 K100

申し込む

※「取引報告書」等の通知物を三菱東京ＵＦＪダイレクトにてご覧いただけるサービスです。ただし、Eco通知対象外の通知物は郵送通知となります。 ※ Eco通知のお申し込みには、三菱東京ＵＦＪダイレクトのサービス指定口座のお申し込みが必要です。

CIF番号

印鑑照合 投信口座

全項目記載確認 検閲（検取） 実施

投信口 座番号 37501 5/5 A4 12.05（解約後10Y）943 12.05

37501 4/5 A4 12.05（解約後10Y）943 12.05

4 枚目

Eco通知申込兼 サービス指定口座登録申込印

口座番号 支 店

5 枚目

K100

6 枚目

PANTONE 1787 U

K100

キャラクターデザイン

DM

お借入には キャッシングネットワーク 全国のATM・CDネットワーク

ご返済には リボ払いATM入金サービス

キャッシングサービスがご利用いただけるCD／ATMは 全国 14 万台以上!!

リボ払いでのキャッシングご利用分のお支払いは、 下記のATMでお好きなときにご返済いただけます。

ご入金手数料無料

※左記ステッカーが貼付されている全国のATM・CDでご利用いただけます。

銀行 ● ●

みずほ銀行 ● 三井住友銀行 ● りそな銀行 ● 埼玉りそな銀行 ● イオン銀行 新生銀行 ● 信用金庫 ● 信用組合 ほか

● りそな銀行 ●

埼玉りそな銀行 ● 東京スター銀行 ● 横浜銀行 ● 北海道銀行 ● 北陸銀行 百十四銀行 ● 京都銀行 ● 西日本シティ銀行 ● 百五銀行 ● みちのく銀行 ● 信用金庫 栃木銀行 ● 静岡銀行 ● 山陰合同銀行 ● 親和銀行 ● 北洋銀行 ● 足利銀行 福岡銀行 ● 仙台銀行 ● 山形銀行 他 ● E.net （ファミリーマート、 ミニストップ、サークルK、サンクス、スリーエフ ほか） ● ローソン ●

コンビニ ●

● ●

（ファミリーマート、 ミニストップ、サークルK、サンクス、スリーエフ ほか） ※一部ご利用いただけないCD／ATMがございます。

※一部ご利用いただけないCD／ATMがございます。

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ネットキャッシングご利用案内

パソコン・携帯電話から 24時間キャッシングのお申込みがいただけるサービス。

ご自宅やお出かけ先からでもお申込みができ、カード利用代金の引落口座に振り込まれるから便利！

振込手数料

ご利用時間

無 料

24 時間

お振込日

ご利用方法

当日中（※）

パソコン・携帯電話

ご利用金額

1 万円から

（※） お振込みは最短で当日中になります。

●お振込スケジュール

●ご利用方法

お振込受付時間 0：00∼12：00 12：00∼24：00

（※） 1万円単位

パソコン・携帯電話のジャックスホームページから 「インターコムクラブ」 にログイン。

お振込日

※ 「インターコムクラブ」 にはあらかじめ登録 （無料） が必要です。

当日にお振込み

翌営業日にお振込み

※お振込日が金融機関の休業日の場合は翌営業日にお振込みいたします。 ※金融機関の事務処理やシステムメンテナンス、システム障害等により、 当日中もしくは翌営業日中にお振込みが完了しない場合もありますので、 あらかじめご了承ください。

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インター コムクラブに ログイン

「ネットキャッ シング受付」 を選択

金額を入力 してください

パスワードを 入力して ください

「ネットキャッ シング受付 完了」

その他ジャックスキャッシングサービスの詳細については、ジャックスホームページをご覧ください。

※ネットキャッシングご利用には、 インターコムクラブの登録 （無料） が必要です。既にご登録の方は、新たにご登録の必要はございません。

お手元に対象のカードが無く再発行をご希望される場合は こちらにお電話ください。 ジャックスカスタマーセンター（営業時間 9：30∼17：30／平日）

OPEN

濡れている場合は、 乾かしてからはがしてください。

0570-002277 環境に配慮した植物性大豆油インキを 使用して印刷しています。

0570-005599

※ご利用状況によってはご希望に添いかねる場合がございますので予めご了承ください。 ※再発行をご希望の場合、 所定の再発行手数料がかかります。 ※所定の再発行手数料金額につきましては、 再発行希望のお電話の際にご確認ください。 ※電話番号はお間違えのないようにおかけください。※お問い合わせのお電話は、 ご本人様 よりお願いいたします。※上記ナビダイヤルは東京は神奈川県座間市、大阪は大阪府豊中 市に着信し通話料はお客様負担となります。※ナビダイヤルがご利用いただけない場合は、 下記へおかけください。 東京［着信先：神奈川県座間市］046-298-6000 大阪［着信 先：大阪府豊中市］06-6872-6111

＊キャッシングサービスに関するご案内（DM等） を、今後ご希望されない場合は弊社カスタマーセンターへご連絡ください。

FormNo51-113-M79 デザインNo.T127403 得意先／ （株） ジャックス様 品名／もれなくキャッシュバックCP3面POSTEX 6×11.1inch 2012.7.23 Designer : DICE Otogawa＿Hasegawa

エントリー不要 キャンペーン期間

料金別納郵便

2012 年8月1日（水）∼2012 年9月30日（日）

もれなく キャンペーン期間中に

合計10万円以上ご利用いただいた方で2012年11月11日 時点で10万円以上のキャッシング元本残高をお持ちの方

合計 10 万円以上のご利用で

現 金 キャッシュバックの方法

親 展

のキャッシング・リボルビング払いを

全員にもれなくキャッシュバック！ ！

1,000

合計 20 万円以上のご利用で

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2,000

円

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カードご利用代金引落口座へ、2012年 12月下旬に弊社よりお振込みさせていただきます。

※このお知らせは、2012年7月11日時点での弊社カード会員様にご送付しております。※このキャンペーンは、本ご案内をお届けしたカード会員様限定となります。※上記のカードでのキャッシングご利用を対象と させていただきます。 ※お客様のご利用状況・可能枠によっては上記のご利用額までご利用いただけない場合もございますので予めご了承ください。 ※キャッシュバックお振込時点で解約されている方、 キャッシングの 新規ご利用を停止させていただいている方、 ご利用代金引落口座登録がされていない方、会員規約に定める会員資格の喪失事由に該当する場合は、対象外とさせていただく場合がございます。 ※ご利用代金 引落口座の解約、 または、弊社にお届けいただいている登録内容と相違する等の理由によりお振込が完了しなかった場合は、 お受け取りを辞退されたものとさせていただきます。 ※キャッシングサービスに関する ご案内 （DM等） を、今後ご希望されない場合は弊社カスタマーセンターへご連絡ください。※キャッシング1回払いのご利用は本キャンペーンの対象外となります。

東京カスタマーセンター 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー6F 登録番号：北海道財務局長（10）第00007号 日本貸金業協会会員 第000008号

●

ご登録無料

※既にご登録済の方は新たにご登録の必要はございません。

http://www.jaccs.co.jp/ ＤＭ12054

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ジャックス インターコムクラブ

パソコン•携帯電話から

濡れている場合は、乾かしてからはがしてください。

●

※QRコード読取機能のある携帯電話をお持ちの 方は、 こちらからアクセスいただけます。

株式会社 ジャックス

登録番号：北海道財務局長（10）第00007号 日本貸金業協会会員 第000008号

お問い合わせ先/ジャックスカスタマーセンター（受付時間9：30∼17：30/平日）

0570-002277

0570-005599

※電話番号はお間違えのないようにおかけください。 ※上記ナビダイヤルは東京は神奈川県座間市、大阪は大阪府豊中市へ着信し、通話料は お客様負担となります。※ナビダイヤルがご利用いただけない場合は右記へおかけください。東京[着信先：神奈川県座間市]046-298-6000/ 大阪[着信先：大阪府豊中市]06-6872-6111

借入れは計画的に、借りすぎに注意しましょう。

借入・返済等の相談・苦情・紛争受付窓口

貸金業相談・紛争解決センター 0570-051-051受付時間：月∼金曜9：00∼17：30土・日・祝日は休み

FormNo51-113-M79 デザインNo.T127403 得意先／ （株） ジャックス様 品名／もれなくキャッシュバックCP3面POSTEX 6×11.1inch 2012.7.23

DM

ご利用可能枠変更（増枠）受付案内

ジャックスのホームページより、 ローンカードのご利用可能枠の変更 （増枠） を受付致します。

も れ なく

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の チ ャ ン ス !!

！

ジャックス

●ご利用可能枠の増枠については、当社所定の審査を行います。審査結果につきましては、 ご希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。 ●一部受付できないカードがありますのであらかじめご了承ください。 ●ご登録情報〈自宅住所・電話番号・勤務先・勤務先住所等〉に変更がある場合は 「各種ご登録情報の変更」 より変更願います。 ●増枠の手続きが完了した場合でも、同月のご利用明細書には旧ご利用可能枠が表示されている場合がございます。 ●キャッシングご利用可能枠増枠変更をご希望のお客様は、適正な審査を行うに当たり収入証明書の提出をお願いする場合があります。その際は、 ご自宅宛に 「収入証明書提出 ご案内」 を送付させていただき、収入証明書をご提出いただいてからの審査となります。 ●カード入会より3ヶ月以内、又は前回ご利用可能枠変更受付より3ヶ月以内のカードについては受付できません。

ネットキャッシングご利用案内

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ご自宅やお出かけ先からでもお申込みができ、カード利用代金の引落口座に振り込まれるから便利！

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パソコン・携帯電話

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●お振込スケジュール

お振込受付時間 0：00∼12：00 12：00∼24：00

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●ご利用方法

お振込日

当日にお振込み

翌営業日にお振込み

※お振込日が金融機関の休業日の場合は翌営業日にお振込みいたします。 ※金融機関の事務処理やシステムメンテナンス、システム障害等により、 当日中もしくは翌営業日中にお振込みが完了しない場合もありますので、 あらかじめご了承ください。

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検 索

ご利用可能枠 変更 （増枠） 受付

キャッシュバック

今 す ぐ 中 面 を ご 覧 く だ さ い。

パソコンからアクセス！

パソコン・携帯電話のジャックスホームページから 「インターコムクラブ」 にログイン。 ※ 「インターコムクラブ」 にはあらかじめ登録 （無料） が必要です。

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インター コムクラブに ログイン

「ネットキャッ シング受付」 を選択

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その他ジャックスキャッシングサービスの詳細については、ジャックスホームページをご覧ください。

※ネットキャッシングご利用には、 インターコムクラブの登録 （無料） が必要です。既にご登録の方は、新たにご登録の必要はございません。 環境に配慮した植物性大豆油インキを 使用して印刷しています。

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FormNo51-113-M79 デザインNo.T127403 得意先／ （株） ジャックス様 品名／もれなくキャッシュバックCP3面POSTEX 6×11.1inch 2012.8.1 Designer : DICE Otogawa＿Hasegawa

エントリー不要 キャンペーン期間

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2012 年9月1日（土）∼2012 年10月31日（水）

もれなく キャンペーン期間中に

合計10万円以上ご利用いただいた方で2012年12月11日 時点で10万円以上のキャッシング元本残高をお持ちの方

合計 10 万円以上のご利用で

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親 展

のキャッシング・リボルビング払いを

全員にもれなくキャッシュバック！ ！

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合計 20 万円以上のご利用で

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カードご利用代金引落口座へ、2013年 1月下旬に弊社よりお振込みさせていただきます。

※このお知らせは、2012年8月12日時点での弊社カード会員様にご送付しております。※このキャンペーンは、本ご案内をお届けしたカード会員様限定となります。※上記のカードでのキャッシングご利用を対象と させていただきます。 ※お客様のご利用状況・可能枠によっては上記のご利用額までご利用いただけない場合もございますので予めご了承ください。 ※キャッシュバックお振込時点で解約されている方、 キャッシングの 新規ご利用を停止させていただいている方、 ご利用代金引落口座登録がされていない方、会員規約に定める会員資格の喪失事由に該当する場合は、対象外とさせていただく場合がございます。 ※ご利用代金 引落口座の解約、 または、弊社にお届けいただいている登録内容と相違する等の理由によりお振込が完了しなかった場合は、 お受け取りを辞退されたものとさせていただきます。 ※キャッシングサービスに関する ご案内 （DM等） を、今後ご希望されない場合は弊社カスタマーセンターへご連絡ください。※キャッシング1回払いのご利用は本キャンペーンの対象外となります。

東京カスタマーセンター 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー6F 登録番号：北海道財務局長（10）第00007号 日本貸金業協会会員 第000008号

株式会社 ジャックス

0570-002277

ＤＭ12054

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登録番号：北海道財務局長(10)第00007号 日本貸金業協会会員 第000008号

お問 い 合わせ 先 /ジャックス・カスタマーセンター（ 受 付 時 間 9：30∼17：30/ 平日）

濡れている場合は、乾かしてからはがしてください。

0570-005599

※電話番号はお間違えのないようにおかけください。※上記ナビダイヤルは東京は神奈川県座間市、大阪は大阪府豊中市へ着信し、通話料はお客様負担となります。※ナビダイヤルがご利用いただけない場合は下記へおかけください。 東京[着信先：神奈川県座間市]046-298-6000/大阪[着信先：大阪府豊中市]06-6872-6111 ●

借入れは計画的に、借りすぎに注意しましょう。

借入・返済等の相談・苦情・紛争受付窓口

貸金業相談・紛争解決センター 0570-051-051受付時間：月∼金曜9：00∼17：30土・日・祝日は休み

FormNo51-113-M79 デザインNo.T127403 得意先／ （株） ジャックス様 品名／もれなくキャッシュバックCP3面POSTEX 6×11.1inch 2012.8.1

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エントリー不要 キャンペーン期間

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2012 年12月1日（土）∼2013年1月31日（木）

もれなく キャンペーン期間中に

合計10万円以上ご利用いただいた方で2013年3月11日 時点で10万円以上のキャッシング元本残高をお持ちの方

合計 10 万円以上のご利用で

現 金 キャッシュバックの方法

親 展

のキャッシング・リボルビング払いを

全員にもれなくキャッシュバック！ ！

1,000

合計 20 万円以上のご利用で

現 金

円

キャッシュバック!!

2,000

円

キャッシュバック!!

カードご利用代金引落口座へ、2013年 4月下旬に弊社よりお振込みさせていただきます。

※このお知らせは、2012年11月11日時点での弊社カード会員様にご送付しております。※このキャンペーンは、本ご案内をお届けしたカード会員様限定となります。※上記のカードでのキャッシングご利用を対象 とさせていただきます。 ※お客様のご利用状況・可能枠によっては上記のご利用額までご利用いただけない場合もございますので予めご了承ください。 ※キャッシュバックお振込時点で解約されている方、 キャッシング の新規ご利用を停止させていただいている方、 ご利用代金引落口座登録がされていない方、会員規約に定める会員資格の喪失事由に該当する場合は、対象外とさせていただく場合がございます。 ※ご利用代 金引落口座の解約、 または、弊社にお届けいただいている登録内容と相違する等の理由によりお振込が完了しなかった場合は、 お受け取りを辞退されたものとさせていただきます。※キャッシングサービスに関す るご案内 （DM等） を、今後ご希望されない場合は弊社カスタマーセンターへご連絡ください。※キャッシング1回払いのご利用は本キャンペーンの対象外となります。

東京カスタマーセンター 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー6F 登録番号：北海道財務局長（10）第00007号 日本貸金業協会会員 第000008号

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※QRコード読取機能のある携帯電話をお持ちの 方は、 こちらからアクセスいただけます。

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登録番号：北海道財務局長（10）第00007号 日本貸金業協会会員 第000008号

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0570-005599

※電話番号はお間違えのないようにおかけください。※お問い合わせのお電話は、 ご本人様よりお願いいたします。※上記ナビダイヤルは東京 は神奈川県座間市、大阪は大阪府豊中市へ着信し、通話料はお客様負担となります。※ナビダイヤルがご利用いただけない場合は東京[着信先： 神奈川県座間市]046-298-6000/大阪[着信先：大阪府豊中市]06-6872-6111へおかけください。

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ギフトカードが当たる チャンスです！ ！

詳しくは中面へ！

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東京カスタマーセンター 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー6F 登録番号：北海道財務局長(10)第00007号 日本貸金業協会会員 第000008号

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FormNo51-107-M77 デザインNo.T127402 得意先／ （株） ジャックス様 品名／100人にひとりリボで5000円ギフトカード2面CPDM 6×8inch 2012.10.30 Designer : DICE Otogawa＿Hasegawa

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2012年12月1日（土）∼2013年1月31日（木）

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10 万円以上ご利用いただいた方の中から

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※ご利用翌月に請求があることを条件とさせていただきます。※2013年3月11日時点で、 キャッシングリボ元本残高をお持ちの方を対象とさせていただきます。

※このお知らせは、2012年11月11日時点での弊社カード会員様にご送付しております。 ※キャッシング１回払いのご利用は本キャンペーンの対象外となります。 ※「１回払い」 でご利用されたキャッシングを 「リボ払い」 に変更した場合は、抽選の対 象となります。 ※当選者の発表は2013年2月27日の口座振替後、厳正な抽選のうえ、2013年4月下旬頃に、賞品の発送をもってかえさせていただきます。 ※弊社が同時期に実施する他のキャンペーンとの重複当選はありません。 ※住所不 明、 長期不在、 受取拒否等により、 弊社に賞品が返送された場合には、当選を辞退されたものとさせていただきます。 ※キャッシングサービスに関するご案内 （DM） 等を、今後ご希望されない場合は弊社カスタマーセンターへご連絡下さい。

お借入には キャッシングネットワーク 全国のATM・CDネットワーク

ご返済には リボ払いATM入金サービス

キャッシングサービスがご利用いただけるCD／ATMは全国14万台以上!!

ご入金手数料無料

リボ払いでのキャッシングご利用分のお支払いは、 下記のATMでお好きなときにご返済いただけます。

※左記ステッカーが貼付されている全国のATM・CDでご利用いただけます。

銀行 ● ●

みずほ銀行 ● 三井住友銀行 ● りそな銀行 ● 埼玉りそな銀行 ● イオン銀行 新生銀行 ● 信用金庫 ● 信用組合 ほか ● りそな銀行 ● 埼玉りそな銀行 ● 東京スター銀行 ● 横浜銀行 ● 北海道銀行 ●

コンビニ ●

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（ファミリーマート、ミニストップ、サークルK、サンクス、スリーエフ ほか） ※一部ご利用いただけないCD／ATMがございます。

● ●

北陸銀行 ● 百十四銀行 京都銀行 ● 西日本シティ銀行 ● 百五銀行 ● みちのく銀行 ● 信用金庫 ● 栃木銀行 ● 静岡銀行 山陰合同銀行 ● 親和銀行 ● 北洋銀行 ● 足利銀行 ● 福岡銀行 ● 仙台銀行 ● 山形銀行 E.net （ファミリーマート、 ミニストップ、サークルK、サンクス、スリーエフ ほか） ● ローソン

※一部ご利用いただけないCD／ATMがございます。

お問い合わせ先/ジャックス・カスタマーセンター（受付時間9：30∼17：30/平日）

東京

0570-002277

大阪

0570-005599

※お問い合わせのお電話は、 ご本人様よりお願いいたします。 ※電話番号はお間違えのないようにおかけください。 ※上記ナビダイヤルは東京は神奈川県座間市、大阪は大阪府豊中市へ着信し、通話料はお客様負担となります。 ※ナビダイヤルがご利用いただけない場合は東京［着信先：神奈川県座間市］046-298-6000/大阪［着信先：大阪府豊中市］06-6872-6111へおかけください。 ●

あなたに5 , 000 円分 の

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借入れは計画的に、 借りすぎに注意しましょう。

借入・返済等の相談・苦情・紛争受付窓口

貸金業相談・紛争解決センター 0570-051-051受付時間：月∼金曜9：00∼17：30土・日・祝日は休み

FormNo51-107-M77 デザインNo.T127402 得意先／ （株） ジャックス様 品名／100人にひとりリボで5000円ギフトカード2面CPDM 6×8inch 2012.10.30

東京カスタマーセンター 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー6F 登録番号：北海道財務局長(10)第00007号 日本貸金業協会会員 第000008号

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ここからゆっくり開いて中面をご覧ください。OPEN!! 環境に配慮した植物性大豆油インキを使用して印刷しています。

FormNo51-107-M77 デザインNo.T127402 得意先／ （株） ジャックス様 品名／100人にひとりリボで5000円ギフトカード2面CPDM 6×8inch 2012.10.30 Designer : DICE Otogawa＿Hasegawa

リーフ

Welcome to ジャックスカード!!

ファーストショッピングプレゼント応募用紙 詳しい応 募 要 項は右ページをご 覧ください。

ジャックス・ファーストプレゼントは、ジャックスがお届け する特別企画です。カードのご利用金額に応じて、Jデポ をプレゼントします。

〒 ご 住 所

ジャックスカードの とは…

Jデポご利用案内 Jデポとは、Jデポ付与後のカードショッピングご 利用金額から、Jデポ金額を差し引いてご請求さ せていただくジャックス負担のカードショッピング 値引きシステムです。

全国のデパート、専門店でのお買物、またレストランなどでのご飲食の他、ホテル・旅館の 宿泊、航空券のお求めなど、 ワイドに使いこなせるこのカードで思う存分楽しんでください。

※年会費、 キャッシング、Jデポ付与以前・Jデポ有効期間外のショッピングご利用分は値 引き対象とはなりません。詳しくは下記の「Jデポについてのご注意」 をご覧ください。

フリガナ

お 名 前

ご応募いただいてから、3週間∼8週間後にJデポご利用案内をご利用代金明 細書に表示または書面にてご案内いたします。本申請書での適用開始日等のお 問い合わせはご回答致しかねますので、 ご利用代金明細書または書面をお待ちく ださいますようお願い致します。

T E L

応募された方にもれなくプレゼント！

※カード券面上のカード番号を必ずご記入ください。

カード番号

カード到着後3ヶ月以内に

左詰めでご記入ください。

カードショッピングで 合計5万円以上利用すると

＊ご希望のコースおひとつに○をおつけください。

ご希望 コース

カードショッピングのご利用が合計5万円以上の方

Jデポ 2,000円分

カードショッピングのご利用が合計7万円以上の方

Jデポ 3,000円分

カードショッピングのご利用が合計10万円以上の方

Jデポ 5,000円分

キャッシングご利用分や再発行されたカードでのご利用分は対象とはなりません。 新規入会のカードショッピングご利用分のみご記入ください。

円

ご利用合計金額の内容 ご利用年月日

ご利用店名

ご利用金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円

※書ききれない場合は、別紙に記入の上、 ご応募ください。

カード到着日

応募宛先

年 月 日

下記の応募宛先へ封書にてご郵送ください。 キリトリ線

〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50

海老名プライムタワー6F

（株） ジャックスカスタマーセンター 「ファーストプレゼント」 係

キリトリ線

ご応募の際のご利用合計金額

ご注意

2

3

4

2,000円分

3,000円分

プレゼント。

カード到着後3ヶ月以内に

カードショッピングで 合計10万円以上利用すると

1

プレゼント。

カード到着後3ヶ月以内に

カードショッピングで 合計7万円以上利用すると

新しく入 会したカ ードが届く。

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カード到着後3ヶ月 以 内にカードでシ ョッピングする。

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裏面の応 募用紙に 必要事項を記入す る。

7

5,000円分

プレゼント応募資格 新規入会のカード到着後3ヶ月以内のカードショッピングのご 利用額が合計5・7・10万円以上のいずれかを満たしている方。 ※応募用紙での応募が必要です。 ※新規でカード入会された会員様が対象となります。カード再発行に伴う応募は対象外と させていただきます。

応 募 方 法 左の応募用紙に必要事項をご記入のうえ、 封書にてご応募ください。 ※本人会員1名につき1口、 1回のご応募に限らせていただきます。 （応募用紙の再発行はいたし かねます。 ） （家族会員は本人会員に含まれます。 ） ※コピーでの応募は無効となります。 ※応募用紙に必要事項が記入されていない場合や、 応募資格に満たないご利用金額でご応募 された場合は、 無効となりますので、 ご了承ください。 ※ご利用合計金額が応募資格を満たしていればご利用件数は問いません。 ※本リーフレットが同封されていた新規入会のジャックスカードでのご利用のみが対象となります。 他にお持ちのジャックスカードでのご利用や再発行されたカードでのご利用は対象外となります。 ※ショッピングクレジットでのご利用や、 キャッシングでのご利用は対象外となります。 ※カードを解約されている場合やカード会員規約を遵守されていない場合、 ご応募は無効 となります。 ※新規入会のカード到着後4ヶ月以内にご応募ください。 4ヶ月をすぎたものは無効となります。 ※ご登録住所の変更・各種お問い合わせは本申請書では受付できません。 ジャックス・カスタマー センターまでお申し出ください。

応募用紙をキリトリ 封 筒に入れポスト へ投函する。

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プレゼント。

カード到着後4ヶ月以内に左ページの応募用紙でご応募ください。

「はじめまして」 の気持ちをこめて

-10,000円

Jデポの利 用 案 内 がお手元に届く。 （ご

利用代金明細書に表示 または書面にてご案内）

Jデ ポには 有 効 期 間があります。必ず 確認しましょう。

Jデポ 有 効 期間内 にカードでショッピ ング。

そんなJデポがもれなくもらえるchance！

ショッピングご利用 金額より値引きして ご請求。

中面をご覧ください！

Jデポについてのご注意 ①ご応募いただいても、 すぐにはJデポは登録されません。登録後に送付されるご利用案内 （ご利用代金明細書に表示または書面にてご案内）を必ずご確認ください。 ②Jデポの有効期間は2ヶ月です。必ずご確認ください。 ③Jデポ金額は該当カードのショッピングご利用金額より値引きしてご請求させていただき ます。 （年会費、 キャッシング、 有効期間外のご利用分は対象外となります。） ④値引きの対象となるご利用を指定することはできません。値引きの対象となるご利用は、 ご利用加盟店より弊社に届いたお買上票の到着順になります。 ⑤一回のご利用金額が付与されているJデポ金額に満たない場合は、有効期間内に限り次 回のご利用金額に値引き残高を繰り越しいたします。 ⑥1つのJデポ金額が複数月にまたがって適用される場合がございますので、明細書でご確 認ください。 ⑦Jデポは該当ジャックスカードでのショッピングのご利用にのみ適用されます。他にお持ち のジャックスカードでご利用いただいても値引きにはなりません。 ⑧該当カードを退会された場合やカード会員規約を厳守されていない場合、Jデポは無効と なります。 ⑨Jデポの権利の譲渡、 有効期間の延長、 値引き対象のご利用分の変更、 換金には応じられません。 お問い合せ先／カスタマーセンター〈9：30∼17：30/平日〉 東京

0570-002277

大阪

0570-005599

※電話番号はお間違えのないようにおかけください。 ※上記ナビダイヤルは東京は神奈川県座間市、大阪は大阪府豊中市へ着信し、通話料はお客様負担となります。 ※ナビダイヤルがご利用いただけない場合は、 東京［着信先：神奈川県座間市］046-298-6000、大阪［着信先：大阪府豊中市］06-6872-6111へおかけください。

J55837 0000000042 2012.11 100,000 TF

FirstPresent

ジャックスファーストプレゼント

三つ折りチラシ サイズ：A4

ご入会方法

JCB EITのお申し込み方法は、オンライン入会のみとなります。

お申し込みから 「1週間程度でカード発送」 ！ ！ 「 年 会 費 永 年 無 料！」 「 ポ イ ン ト 2 倍！」 「 充 実 の 付 帯 保 険 」 エ

イ

オンライン入会申し込みをし、対象の金融機関サイトにてお支払い口座を設定 （無料） するだけでお申し込みできます。

＊パソコン・スマートフォン・携帯電話から入会できます。 ＊ご入会と同時にMyJチェックに登録されます。 ＊カードの入会には所定の審査があります。

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パソコンからお申し込み http://www.jcb.co.jp/r/eit1/

スマートフォン からお申し込み

携帯電話から お申し込 み

入 会 の ご 案 内 L

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C:

＜お申し込みの流れ＞

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2

インター ネットで オンライン入 会 申し込 み

インターネットで会員規約 の同意やお客様情報の入力 を行います。

対象の金融機関にて条件 を満たした方が、オンライ ンにてお支払い口座の設 定ができます。

JCB

スト ラ イ プ

ブ ラック

ス テッチ

チェック

ドット

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オンラインもしくは、 郵送にてお支払い 口座を設定

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お申し込み完了

ご登録のEメールアドレスに 受付完了メールが届きます。

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カード発行 オンラインで口座の設定を するとお申し込みから1週間 程度でカードを発送します。

弊社での手続き完了後、 ご登 録のEメールアドレスに審査 結果をお送りします。

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JCB

ロゴ

ご利用方法・お支払いについて ※JCB EITのショッピングご利用代金のお支払い方法は、ショッピングリボ払いのみとなります。 JCB EITは、 ショッピングリボ払いとキャッシングリボ払いのみ利用できます。毎月10日に一定の元金と手数料または利息の合計をカードご利用代 金お支払い口座から自動振替します。毎月のお支払い金額 （設定金額） は自由に決めることができ、お財布事情にあわせてコントロールが可能 です。設定金額はMyJCBやお電話で簡単に変更が可能です。

©& 年会費

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海外旅行傷害保険

2倍！

永年無料 （JCBが負担します）

最高2,000万円まで

補償

JCBカードの毎月のご利用合計金額 1,000円ごとに2ポイントたまります。 ※ショッピングのご利用分のみ。 ※通常は1ポイント。

JCB EITのサービスをそのまま利用 できる「 家 族カード」の 年 会 費 も 、 もちろん永年無料です。

エ

イ

海外での万一の事故によるケガや病 気はもちろん、 携行品の盗難や破損な どの損害に対しても補償いたします。

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〈ショッピングリボ払いのご案内〉

●ショッピングリボ払いの手数料

■JCB EIT 毎月10日に一定の元金に手数料を加えてのお支払いとなります。

設定金額を超えない場合 手数料はかかりません。

たとえば、6/16∼7/15に合計3万円利用した場合 元金5万円

ご利用金額の合計が3万 円ならお支払い金額も同 額です。

3万円

手数料率

初回手数料無料の ショッピングリボ払い 専用カード

見せるのがうれしい スタイリッシュな カードデザイン 6 種 類 からお 好 き な デザインが選べます!!

インターネット ショッピングも安心な e安心制度

WEB明細サービス 自動登録で紙を 減らしてエコライフを

※JCB EITは、 ショッピングリボ払いとキャッシングリボ払いのみ利用できます。※年会費はJCBが負担します。※ひとりのお客様が複数のデザインの JCB EITに申し込むことはできません。※一度申し込まれたカードデザインから、他のカードデザインへの変更はできません。

たとえば、6/16∼7/15に合計8万円利用した場合

あ れこれ お 買 い 物 が 重 なっても毎月のお支払い は自分で決めた元金。

本紙裏面にご案内の入会方法から新規でJCB EITに入会された方に

5万円

入会申込期間

2013年4月30日 （火）8：00PMまで

キャッシュバック日

2013年7月10日 （水）

※本紙裏面にご案内の入会方法以外からのお申し込み、対象期間終了後のお申し込みは対象になりません。 ご注意事項 EITに入会されている方は対象となりません。※カードの入会に際しては、所定の審査があります。※本ご案内はカード発送時には同封しませんので、 ※すでにJCB キャッシュバック時期まで大切に保管ください。※2013年5月31日 （金） までにカードが発行された方のみ対象です。※キャッシュバックの金額は、2013年7月10日 （水） お振替 分の 「MyJCB」 の 「カードご利用代金明細照会」 画面へマイナス表示します。当月お振替のない場合は、 ご登録の口座にお振り込みします。

内手数料 通常のショッピングリボ 払いの場合 内手数料

8/10お支払い

9/10お支払い

50,000円

30,382円

0円

382円

50,854円

30,382円

854円

382円

ショッピングリボ払いなら854円かかる初回手数料が

「JCB EIT」なら無料！

手数料率：実質年率15.00％

＜次の場合、キャッシュバックの対象となりません。 ＞ ※お振り込み時点で口座のご登録がない場合およびカードを退会されている場合。※その他、 お客様のご利用状況によっては、対象となりません。

TM ［ストライプ］ ［ブラック］ ［ステッチ］ デザインのカードには、QUICPay （クイックペイ） が搭載されています！

クレジットカードにQUICPay （クイックペイ） 機能を搭載したJCB EITをご用意しています。ご希望の方は、 ［ストライプ］ ［ブラック］ ［ステッチ］ デザインのなかから選んで、お申し込みください。

3万円

●お支払い金額 JCB EITの場合

●お支払い例 6月30日に7万円をご利用の場合 （定額コース5,000円） 【初回 （8/10） のお支払い】5,000円 （元金5,000円＋手数料0円） 【2回目 （9/10） のお支払い】5,828円 （元金5,000円＋手数料828円 （＜65,000円×15.00％×31日÷365日＞） ※3回目以降の手数料は、 2回目と同様の計算方式により算出します。 ●遅延損害金 年14.60％ ●ご利用可能枠 0∼200万円 ※左記以外のご利用可能枠の場合があります。

3万円

元金5万円

さらに、本ご案内限定入会特典

＊10日が金融機関休業日となる場合は、実際のお支払い日までの日数で算出します。

設定金額を超えた場合 繰り越したご利用分にのみ手数料がかかります。JCB EITなら初回月のお支払い時 は手数料無料です！

元金を超えた3万円が翌 月へ繰り越し。

実質年率 15.00％

【初回のご請求】新規ご利用分については、初回手数料＜締切日の翌 日 （16日） から翌月お支払い日 （＊） までの手数料＞は無料です。 【2回目以降のご請求】前回お支払い日翌日から今回お支払い日 （＊） までの日割計算。

8/10お支払い

年間最高 100万円まで補償する ショッピングガード保険 （国内・海外）

●設定金額 ＜定額コース＞残高にかかわらずお支払い元金は一定の金額 （5千円以上1千円単位） ＜全額コース＞締切日 （毎月15日） のご利用残高全額 ●手数料 締切日 （毎月15日） 時点のご利用残高に、 手数料率をかけて 算出します。※算出した金額の小数点以下は切り捨て。

※お持ちのカードの元金・手数料率・ご利用可能枠など詳しくは、 カードご利用代金明細書および MyJCBなどで確認できます。 ※JCBカードを複数枚お持ちの場合、各カードにはそれぞれご利用可能枠の設定がありますが、同 一発行会社のカードにおいて利用できる金額の合計は、 カードの利用可能枠のうちで最も高い金 額の範囲内となります。なお、一部対象とならないカードがあります。 ※ご入会時は、毎月のお支払い金額は 「5千円・1万円・3万円・5万円」 のいずれかをお選びください。

お支払い金額 （設定金額） のご変更は 会員専用WEBサービス

「MyJCB （マイジェーシービー） 」 で

MyJCBにログイン後、サービスメニュー内より、 「お支払い方法の変更・照会」 を選択

お電話で

24時間・年中無休・自動音声

JCBショッピングお支払い方法変更テレホンサービス

自動音声

0120-802-570

JCB EITに関するお問い合わせ JCBファイナンス デスク

0120-833-633 お支払い金額 （設定金額） の変更も承ります。

JCB入会ご案内 専用ダイヤル

0120-015-870

スマートフォン・携帯電話の方は次のダイヤルをご利用ください。 （有料） 0570-015-870

受付時間／9：00AM∼5：00PM 日・祝・年末年始休 ※電話番号は、お間違いのないようおかけください。一部の電話機でご利用になれない場合があります。

ご入会方法については裏面をご覧ください。

※月末・月初は電話が混み合うため、 つながりにくい場合があります。

表面 JCB EIT 表面-B 2012.10.25

214641−001・1209 （1.5） TZ

裏面 JCB EIT 裏面-B 2012.10.16