6 стр. №32/2011
ЕНИ Р З А ТОЧК
Я
WWW.MOTILEK.COM.UA
О”БРАТКА
В этом году можно говорить о трёхлетнем опыте Украины в реализации программ ЗПТ на основе метадона. Три года – много или мало? Больше, чем достаточно, чтобы сделать выводы, предъявить доказательства, показать результаты и выявить недостатки. Если убеждать в необходимости заместительных программ в области противодействия ВИЧ/СПИДу уже не приходится, в силу очевидности достижений, то говорить о недостатках «в современных методах лечения наркозависмости путем предоставления заместительных практик» – самое время.
Павел КУЦЕВ, рук. БО БФ «Дроп ин Центр», пациент ЗПТ: «Все недостатки ЗПТ умещаются в одно слово: доступность. О чем мечтает каждый пациент? О доступности лекарства. Всегда и везде. О возможности иметь препарат при себе, а не мчаться на «край географии за глотком воздуха» каждый день, год за годом. Получение пациентом такой возможности должно стать основным показателем успешности терапии. Ведь для этого надо приложить немало усилий: вернуть веру в себя, обрести доверие… Программа ЗТ должна стать началом нового пути, а не конечной остановкой, какой она становится для большинства из нас».
М Е Т О Д К РА Н И К А Ничто так не мотивирует человека на изменение образа жизни, навязанного обстоятельствами, как возможность стать независимым от этих обстоятельств... (с) «... Даже не подозревал, как быстро летит время. Мне осталось пройти всего 3 теста и меня переведут на другой уровень, где метадон будут давать на дом. Боюсь, ты себе не представляешь, как много здесь это значит. Теперь мне достаточно будет ездить в клинику лишь один раз в неделю. От этого момента меня отделяет только 3 раза помочиться в баночку. Правда, больше 3 месяцев суровых мучений – даже пива не позволял! Но оно того стоило. За последние 2 года я шестой раз в этой клинике, и ещё ни разу не получалось пройти все тесты на второй уровень. Всё очень строго. Если даже немного выпить спиртного или курнуть – запишут в нарушения. Проскочить нереально – тест покажет следы твоей слабости даже недельной давности. И вот – свершилось! Наконец-то я смогу устроиться на работу! Олег. Нью-Йорк, 2010 г.» О чем говорит этот фрагмент моей переписки с пациентом из штатов? У НИХ ТАМ программа – работает. А именно – работает вся цепочка механизма с названием ЗПТ. Работают медики – регулярно тестируют пациентов на выявление запрещенных веществ (что помогает установить более точный диагноз, скорректировать дозу, пр.). Работают психологи – результаты тестирования говорят о многом. Работают и сами пациенты (над собой), постепенно, шаг за шагом зарабатывая те самые баллы, что определяют кредит доверия на самостоятельное управление собственной жизнью. Таким образом, в контролируемом специалистами процессе употребления заместительных препаратов заключается суть заместительного лечения. Лечения, которое по определению ВООЗ является дословно: «процессом, ведущим не только к физиологическому, но и психо-социальному благополучию» – категории определяющей динамику положительных перемен. А что могут предпринять наши медики, расписывая «лечебный план», тестируя пациентов? Выявить очередного нарушителя, чтобы в лучшем случае подтвердить ими же установленный диагноз, в полной мере оправдывающий «употребление нелегальных ПАВ, как один из симптомов рискованного поведения»? Ну, а в худшем… Наиболее частой целью тестирований является высвобождение места в программах, пользующихся повышенным спросом – на основе бупренорфина. И цветет зэпэтэшный фольклор: «Пососал эднок лет пять, дай другому пососать!»
Не наторчались... По самым скромным оценкам «зэпэтэшной почты» – в разных регионах Украины параллельное употребление всевозможных интоксикантов сегодня практикуют свыше 70% (!!!) пациентов метадоновых сайтов. Что происходит? Почему, при наличии, казалось бы, такого уникального шанса, как бесплатное получение лекарства, удовлетворяющего основной «наркоманский инстинкт» – «не кумарить!» – наблюдается едва ли не обратный эффект – злоупотребления среди пациентов программ нелегальными ПАВ становятся не просто «отдельными случаями», а едва не… печальной закономерностью? Почему это происходит, и с каждым годом количество подобных фактов не только не уменьшается, а вырастает? И, боюсь, если срочно не начать менять ситуацию в корне, оно и будет расти. Причина явления очевидна. Что изменилось в жизни большинства пациентов, особенно среди тех пяти тысяч, что пополнили ряды участников ЗПТ, принимающих метадон, за последние три года? Давайте начистоту. Не разочарование ли, не отсутствие ли перспектив и не безысходность ли являются первопричинами всех злоупотреблений у людей, страдающих психическими расстройствами, вызванными наркотической зависимостью от опиатов? Но каким образом можно влиять на «поведенческий фактор», если основной инструмент влияния – управление рамками доступа к препарату (жизненнонеобходимому) – практически отсутствует? Каким образом врачи, специалисты, работающие с пациентами, могут реализовать свои профессиональные качества, если они лишены главного инструмента – права регулировать процесс зависимости пациента от принимаемых им веществ? Процесс, формирующий поведение, стиль, образ жизни. Другими словами – наши медики лишены самой возможности лечить: контролировать, корректировать, стимулировать, постепенно меняя образ жизни больного на тот, иной, который сначала перестает быть обузой, а затем – способствует достижению главной цели – ресоциализации, открывающей двери к долгожданному выздоровлению. Итак, у нас есть контроль над выдачей, но абсолютно отсутствует контроль над ПРОЦЕССОМ употребления заместительного препарата. То есть, отсутствует основная опция, определяющая
Таки выносят Ну, неужто простой здравый смысл не подсказывает, что в условиях, в которых сегодня оказываются пациенты, просто не может быть иначе. Сколько уже проговорено, что меняются обстоятельства, приоритеты, потребности, которые вынуждают пациентов использовать любую брешь… Предполагается, что проблему «утечки» решит введение жидких форм. Возможно. Однако, опыт выдачи метаддикта (выдаваемого в жидком виде) свидетельствует о другом – зачастую, причина «несунов» кроется не в способствующей выносу форме препарата, а в отсутствии всё того же… механизма управления доступом! Не секрет, что на многих сайтах клиенты приспособились сплёвывать намеренно не проглоченную субстанцию исключительно для последующего употребления по собственному усмотрению (зачастую, без цели сбыта, а на так называемый «черный день»). Здесь ещё можно много говорить о пресловутом наркоманском торче, «рынке спроса и бескультурье потребления», о коррупции в рядах и спаде в экономике… И приводить примеры других стран. Как, скажем, в Беларуси или в Грузии, где тоже только «выдача и всё!» и нет никаких «инструментов доступности»… Углубляясь в тему, можно помянуть и Россию, где вообще нет никакой ЗТ и не предвидится. А мы тут…
«Эти чёрные дни...» Даже не уверен, насколько уместно вообще говорить о каком-то инструменте влияния на поведение, на фоне с каждым годом растущей смертности, связанной с отсутствием беспрерывности лечения в программах ЗТ (в большинстве регионов)… Огромную часть программников составляют пациенты с различными сопутствующими заболеваниями. Ещё большая часть пациентов нуждается в получении медицинской помощи в процессе получения заместительной терапии. И только малая часть наших сайтов может позволить себе такую «роскошь», как беспрерывное обеспечение пациентов, пребывающих в профильных лечебных учреждениях заместительными препаратами. И снова доступность….
ДОСТУПНОСТЬ к лекарству, как возможность влияния на «поведенческий фактор», управление потреблением (см. потребности). Ещё проще – нет у нас никакой терапии, а значит, увы – нет ЛЕЧЕНИЯ. Существует банальная выдача препарата. А значит, вместо «комплекса мероприятий, направленных на...» бла-бла-бла... происходит такое себе «покручивание краником». С помощью краника раскрывается вся полнота картины психических увечий наркозависимого пациента, человека, уже прирученного брать лекарство из рук (натурально! :-)), загнанного в жизненный тупик, насквозь пропитанного «виной перед обществом» и теперь готового добровольно (ещё бы!) – брести за лекарством все 365 в году, пребывая в любом состоянии. Увы, но с годами приходит прозрение, наступает отчаяние и, наконец, появляется осознание… хомута! Но ведь есть, возразят мне, есть у людей достижения, есть победы! Есть, бесспорно. А как же! Достижения очевидны – действительно, пришедшие в ЗПТ, могут жить иначе, достойно! Могут! И не воровать, и учиться, и работать, и не колоться, и создавать семьи, и рожать! Но. Знаете ли… Как ни странно, но… В тюрьмах… тоже! – и не крадут, и работают (ещё как!) и учатся, и не колются и даже рожают. Неудачное сравнение? Возможно. Но с момента приёма метадона в качестве заместительного агента, украинский пациент попадает в уникальную ситуацию, которая при существующей законодательной базе с каждым годом всё больше у нас (пациентов) ассоциируется с… попадаловом. Даже с годами и при очевидной стабильности поведения длина поводка остается такой же… стабильной :-). Высок и коэффициент удерживаемости в программах (выше 50%). И тут не поспоришь, действительно крепко держит.
Рецептурная выдача? У них: «Получая лекарство по рецептам, я смогу устроиться на работу!» У нас: «Только устроившись на работу, я смогу получать лекарство по рецептам!» Тамир, Израиль: «Заслужив право получать препарат по рецепту, у меня появится реальная возможность получить работу. Наконец-то вместо пособия (около 600 долларов), я смогу зарабатывать и содержать семью! Всё очень просто – в выигрыше все. Обществу выгоднее, чтобы я работал и платил налоги в казну, чем платить мне пособие из той же казны, как нетрудоспособному, и выдавать мне оплаченный из казны метадон!» Олег, Украина: «Прикинь, объездил полгорода. Каких денег только не предлагал за эти чёртовы справки с места работы, хотя я уже много лет работаю, но справок на фирме не дают, а мне семью кормить надо… А без справки о трудоустройстве – о рецептурной выдаче (эднока, – Ред.), благодаря которому держусь на плаву уже 5 лет, можно забыть...» Нонсенс? Нет. И тут нужно определение покрепче. Это что ж получается? Участие в ЗПТ превращается в центры естественного отбора. Выживают сильнейшие. Выживают счастливчики, способные не болеть, не пропускать ни дня «поддерживающей терапии». Даже не всем здоровым под силу пресловутый рост физиологического и социального благополучия, при условии сочетания необходимой как воздух медикаментозной поддержки с не менее необходимым для выживания трудоустройством. Нука, попробуй-ка – каждый денечек без выходных и в любом состоянии сочетать «терапию» с реально тяжёлой работой. Невольно посещают кощунственные мысли: а может быть, так и надо… Эпидемия... локализация... консервация..? Но, тем не менее, факт остается фактом. ЗПТ – единственный верный выход: «Чем доступнее медуслуги для потребителей наркотиков, тем здоровее общество, неотъемлемой частью которого являются потребители» («Принципы Снижения вреда»). Число сайтов растет, ЗПТ становится всё доступнее. Опять же, неоспоримым плюсом является основной момент, оправдывающий внедрение любой, даже такой куцей заместительной терапии – темпы распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков значительно снизились… Правда, нельзя не отметить, что снизилась и динамика «прироста пациентов» (см. рис.). Разумеется, «идеологические аспекты» играют в этой драматической сцене не последнюю роль. Не последнюю, но и не первую.
...Согласно данным мониторинга эффективности ЗПТ по одному из сайтов Донецкой области за период 2008-2009 гг. сквозь толстый-толстый слой статистических достижений, свидетельствующих о безусловной выгоде ЗПТ для «общества в целом», нежелательным пятнышком проявляется неизбежное: «БОльшая часть пациентов, покинувших программу (42% – прим. автора), выписаны в связи с нарушением регламента приема препарата – отсутствием в программе по неуважительной причине более 10 дней, что отчасти объясняется жестким графиком посещения медицинского учреждения и «привязкой» к месту приема препарата, а также отсутствием возможности получать препарат заместительной поддерживающей терапии в других лечебных учреждениях» (см. Аналитический Обзор на www.ihra.net). К сожалению, в упомянутом Обзоре не нашлось графы для учета смертности, связанной с невозможностью госпитализации из-за недоступности заместительных препаратов в этих самых «других лечебных учреждениях».
Метадон ради жизни... или жизнь ради метадона? Как однажды наркотик становится непреодолимой проблемой на пути возвращения к жизни, так и наша ЗэТэ, уже в скором времени рискует превратится из блага в… обузу. Разумеется, прошло ещё не так много времени для столь категоричных (да чего там – дерзких) заявлений. Не так много, но вполне достаточно, чтобы уже сегодня делать выводы: если сохранить ЗэПэТэ в том виде, в котором она «внедряется и внедряется», и в ближайшее время не реформировать всю нормативно-правовую составляющую, регулирующую оборот наркотических средств (в частности метадона гидрохлорида), если не создать рычаги влияния на лечебный процесс (с беспрерывной комфортной доступностью а не с «раздачей пайков»!), то цена эффективности украинской ЗТ будет измеряться не только историями успеха, но и историями краха. Потому что уже складывается другая, не только «оправданная экономически» цена. Безмерно высокая сегодня, она будет продолжать расти. С каждым годом. На риторическое «А что вы предлагаете?» Как всегда – не молчать.