Formulari d’incidències en els tractaments de malalties reumàtiques ¿Què és la LLiga Reumatològica catalana i què fa? La Lliga Reumatològica Catalana es una associació de pacients que treballa des de fa 25 anys per a millorar la qualitat de vida de las persones amb malalties reumàtiques i els seus familiars. El seu objectiu és proporcionar recolzament social, psicològic, laboral i jurídic a aquest col·lectiu. I té seus a Barcelona, Lleida, Tarragona, Girona, Sabadell, Terrassa, El Prat, Vilafranca del Penedès i Sant Vicenç dels Horts. Així mateix, la Lliga fa arribar les necessitats i inquietuds d’aquestes persones a les administracions competents per a que siguin considerades (per exemple, el Departament de Salut de la Generalitat). Actualment s’han detectat incidències amb els tractaments que es prescriuen a les persones amb malalties reumàtiques (no els recepten, triguen més temps en donar-los…).
Per a això, li sol·licitem que, si us plau, si aquest és el seu cas, ens ompli aquest formulari. Amb aquest escrit expressarà la seva disconformitat i ens ajudarà a poder actuar i ajudar a que totes les persones amb malalties reumàtiques puguin tenir correctament els seus tractaments mèdics. Pot entregar aquest formulari al seu metge i ell ens el farà arribar. Una altra opció és enviar-nos-el directament a la Lliga per correu electrònic o correu postal. Si té algun dubte sobre com actua la Lliga Reumatològica Catalana, pot posar-se en contacte amb nosaltres a través del telèfon 93 207 77 78 (seu central : C/ Llibertat , 48, baixos 08012 Barcelona) o en el mail lalliga@lligareumatologica.org. També pot consultar la web: www.lligareumatologica.org. Moltes gràcies per a la seva col·laboració!
Dades personals • Nom i cognoms • Telèfon
DNI
• Població on resideix • Centre de Salut o Hospital on és atès habitualment
Incidència amb el tractament mèdic de la seva malaltia reumàtica • Malaltia reumàtica amb la que conviu (artrosi, artritis reumatoide, espondilitis...) :
• Tractament que utilitza o utilitzava per aquesta malaltia (amb el que ha tingut la incidència: ja no es recepta, triguen més en pautar-li, … ): • Incidència que ha tingut amb el tractament (no li recepten, triguen més en donar-li, …)
• ¿Li han dit per què deixen de receptar-li el tractament o per què hi ha aquesta incidència? ¿Quina explicació li han donat?
• Marqui aquesta casella si desitja adjuntar algun document a aquest formulari En compliment amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), la Lliga Reumatològica Catalana li comunica que ha incorporat les seves dades a un fitxer específic registrat a la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD). Amb la firma del present document vostè consenteix expressament la recollida i tractament de les seves dades personals. En qualsevol moment vostè pot exercir els seus drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, així com obtenir més informació, posant-se en contacte amb l’associació per telèfon trucant al 93 207 77 78, per correu electrònic enviant un missatge a la direcció lalliga@lligareumatologica.org, o presencialment a qualsevol seu de la Lliga Reumatològica Catalana, disponibles a la web www.lligareumatologica.org Marqui aquesta casella si no vol rebre informació sobre la LLiga Reumatològica Catalana .
Data Firma
Formulario de incidencias en los tratamientos de enfermedades reumáticas ¿Qué es la LLiga Reumatològica catalana y qué hace? La Lliga Reumatològica Catalana es una asociación de pacientes que trabaja desde hace 25 años para mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades reumáticas y sus familiares. Su objetivo es proporcionar apoyo social, psicológico, laboral y jurídico a este colectivo. Y tiene sedes en Barcelona, Lleida, Tarragona, Girona, Sabadell, Terrassa, El Prat, Vilafranca del Penedès y Sant Vicenç dels Horts. Asimismo, la Lliga hace llegar las necesidades e inquietudes de estas personas a las administraciones competentes para que sean consideradas (por ejemplo, el Departamento de Salud de la Generalitat). Actualmente se han detectado incidencias con los tratamientos que se prescriben a las personas con enfermedades reumáticas (no los recetan, tardan más en ponerlos,…).
Por lo que le pedimos que, por favor, si es su caso, nos rellene este formulario. Con este escrito expresará su disconformidad y nos ayudará a poder actuar y ayudar a que todas las personas con enfermedades reumáticas puedan tener correctamente sus tratamientos médicos. Puede entregar este formulario a su médico y él nos lo hará llegar. Otra opción es enviárnoslo directamente a la Lliga por correo electrónico o correo postal. Si tiene alguna duda sobre cómo actúa la Lliga Reumatològica Catalana, puede ponerse en contacto con nosotros a través del teléfono 93 207 77 78 (sede central : C/ Llibertat , 48, bajos 08012 Barcelona) o en el mail lalliga@lligareumatologica.org. También puede consultar la web: www.lligareumatologica.org. Muchas gracias por su colaboración!
Datos personales • Nombre y apellidos • Teléfono
DNI
• Población donde reside • Centro de Salud o Hospital donde es atendido habitualmente
Incidencia con el tratamiento médico de su enfermedad reumática • Enfermedad reumática con la que convive (artrosis, artritis reumatoide, espondilitis...) :
• Tratamiento que utiliza o utilizaba para esta enfermedad (con el que ha tenido la incidencia: ya no se lo recetan, tardan más en ponérselo, … ): • Incidencia que ha tenido con el tratamiento (no se lo recetan, tardan más en dárselo, …)
• ¿Le han dicho por qué dejan de recetarle el tratamiento o por qué hay esa incidencia? ¿Qué explicación le han dado?
• Marque esta casilla si quiere adjuntar algún documento a este formulario En cumplimiento con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), la Lliga Reumatològica Catalana le comunica que ha incorporado sus datos a un fichero específico registrado ante la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD). Con la firma del presente documento usted consiente expresamente la recogida y tratamiento de sus datos personales. En cualquier momento usted puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como obtener más información, poniéndose en contacto con la asociación por teléfono llamando al 93 207 77 78, por correo electrónico mandando un mensaje a la dirección lalliga@lligareumatologica.org, o presencialmente ante cualquier sede de la Lliga Reumatològica Catalana, disponibles en la web www.lligareumatologica.org Marque esta casilla si no quiere recibir información sobre la LLiga Reumatològica Catalana .
Fecha Firma