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Cas clinique : Mr C.

07/12/12 MARSON Laetitia

07/12/12 Marson Laetitia


Cas clinique •  Mr C., 34 ans. •  SPA , axiale et périphérique, HLA B27 + évoluant depuis 2007 devant : -  lombalgies, gonalgies, douleur de cheville droite d’horaire inflammatoire. -  Syndrome inflammatoire biologique -  Sacro ilite radiologique •  Pas de signe extra-articulaire associé. •  Pas d’autres ATCD.


Cas clinique •  Echec de différents AINS. •  BASDAI : 61/100, BASFI : 54/100 •  Décision d’introduire un traitement par antiTNF alpha : Rémicade. •  Bilan pré-thérapeutique : pas de contreindication. Sérologies Virales négatives. Quantiferon négative Vaccination mis à jour.


•  Réalisation de 3 perfusions de rémicade (3 puis 5mg/kg ). •  HDJ à 8 semaines de la dernière perfusion: -  Eruption cutanée généralisée depuis 6 jours -  Toux sèche. -  Fièvre.


•  Reste de l’examen clinique sans particularité : Examen pulmonaire et neurologique normal. •  Biologie: - NFS normal - Bilan hépatique : ASAT : 17 UI/l , ALAT: 21 UI/l - CRP : 12 mg/ml. •  Hospitalisation en maladies infectieuses : -  Isolement respiratoire/Contact -  Traitement par aciclovir IV


Primo-infection Ă VZV : Varicelle


Epidémiologie •  Affection hautement contagieuse : -  le taux d’attaque de 86,6% après un contact intra familial. -  10 à 35% après contact moins intime au sein d’une collectivité. -  Epidémies saisonnières en France à la fin de l’hiver et au printemps . Ross,A.H. "Modification of chicken pox in family contacts by administration of gamma globulin." New Engl J Med 1962; Arvin AM. Varicella-Zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996;


Epidémiologie •  50% des enfants avant l’âge de 5 ans. •  90% avant l’âge de 12 ans.

Recommandations vaccinales contre la varicelle, Groupe de travail de la comité technique des vaccinations.


Histoire naturelle •  famille des Herpesviridae •  Transmission par voie aérienne et cutanée. •  Entrée par voie respiratoire. •  Infection généralisée par virémie •  Incubation 12 à 20 jours. •  VZV est un herpès virus dermo-neurotrope


Clinique •  Prodromes : fièvre, céphalées, douleurs abdominales précèdent de 24 à 48 heures le début de l'éruption. •  Exanthème débute habituellement dans le cuir chevelu, sur la face ou le tronc. •  Atteinte des muqueuses oropharyngée, conjonctivale et génitale •  Phase évolutives : 1 à 7 jours.


Clinique •  Eruption cutanée : Exanthème et énanthème avec macules, papules, vésicules en goutte de rosée, croutes •  Juxtaposition d’éléments d’âges différents. : plusieurs poussés (2 à 3.)


Complications •  Plus fréquente et plus grave chez l’adulte.


Complications 1) Surinfection Bactérienne. 2) Neurologique : -Cérebellites: la plus fréquente (1/4000 cas). Evolution favorable. - Méningo-encéphalite plus rare (1,7 à 4/ 10 000) -  Syndrome de Reye : encéphalopathie aiguë, cytolyse hepatique. ( déclenché par la prise d’aspirine)


Complications 3) Pneumopathies: Complication fréquente et grave de la varicelle de l'adulte. -  Surinfection bactérienne : pleuro-pneumopathie chez le sujet sain. -  Pneumopathie interstitielle hypoxémiante, lié au virus, chez l’immunodeprimé.


Complications 4) Hépatite 5) Thrombopénie 6) Complications rénales (rares) glomérulonéphrite. 7) Arthrite directement liées au virus, retrouvé dans l'articulation; des arthrites réactionnelles, ou arthrite suppurée streptococcique . Quintero-Del Rio AI, Fink CW. Varicella arthritis in childhood. Pediatr Infect Dis J 1997.


Varicelle de l’immunodeprimé •  Risque élevé de varicelle grave. •  Etudes de cohorte : patients atteints ID (leucémie, de lymphomes et de cancer) - formes compliquées : dans 2,7 à 26,2% des cas, -mortalité de 1,5 à 9% des cas.

Recommandations vaccinales contre la varicelle, Groupe de travail de la comité technique des vaccinations.


Varicelle de l’immunodeprimé •  Caractère atypique : -  Lésions cutanées, rapidement étendues . -  Eléments hémorragiques, pseudo purpuriques puis nécrotiques. -  Atteinte multi viscérale : pneumopathie, hépatite fulminante, syndrome hémorragique lié à l’atteinte hépatique, la thrombopénie, une CIVD, pancytopénie par atteinte médullaire, encéphalopathie. -  risque élevé de surinfection bactérienne.


Diagnostic •  Essentiellement clinique. •  Diagnostic direct par détection du virus ou de ses composants dans les vésicules (Culture direct difficile, PCR, détection Antigène viral) •  Sérodiagnostic. •  Indications du diagnostic virologique exact : 1) les formes graves de varicelle ou de zona. 2) une éruption atypique dans l’entourage d’une personne immunodéprimée. 3)la détermination de l’immunité chez une personne jeune avant mise sous un traitement immunodépresseur.


Prise en charge thérapeutique 1)Varicelle non compliqué de l’immunocompétent -> Traitement symptomatique -  Antiseptique locaux -  Paracétamol si fièvre -  Anti-histaminique pour le prurit; -  Contre Indication au AINS


Prise en charge thérapeutique 2) Varicelle de l’immunodeprimé Hospitalisation Isolement respiratoire et contact : tant que les vésicules persistent. Traitement de référence : ACICLOVIR IV 10mg/kg pendant 7 à 10 jours. Le plus rapidement possible, dès les premières manifestations cliniques.


•  Chez l’enfant ou adultes immunodéprimé: -  Immunoglobuline spécifique (anti-VZV : Varitec) -  IV : 96 h après un contact. -  Disponible sur ATU nominative -  Evite les formes graves de varicelle

Recommandations vaccinales contre la varicelle, Groupe de travail de la comité technique des vaccinations.


Vaccin •  Deux vaccins monovalents contre la varicelle sont actuellement disponibles : Varivax® et Varilrix® •  < 12 ans : 1 dose , >12 ans : 2 injections •  Vaccin vivants attenués •  Deux vaccins combinés rougeole-oreillonsrubéole-varicelle, Proquad®et Priorix Tetra®: AMM européenne. Non disponible en France. Guide des vaccinations, Édition 2012, Comité technique des vaccinations


Vaccin •  La vaccination n’est actuellement pas recommandée. •  Bénignité de la varicelle de l’enfant •  Niveau de protection chez l’adulte entre 50 et 60% •  Pour éviter: -  le déplacement de l’âge de la varicelle de l’enfance vers l’âge adulte -  l’augmentation de l’incidence des formes plus sévères.


Vaccination : Recommandations -  Enfant sans ATCD de VZV atteints d’hemopathie maligne ou de tumeur solide, à distance d’ une chimiotherapie, ainsi que leur fratrie -  Personnel soignant : Personnes immunocompétentes, sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative en contact des sujets à risque de varicelle grave. -  Post exposition, dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption, pour les personnes adultes immunocompétentes sans antécédents de varicelle.


Varicelle et Anti-TNF alpha


Varicelle et Anti-TNF alpha •  Cas rapporté dans la littérature : - Dizaine de cas de varicelle grave sous infliximab, dans la cadre de PR, maladie de crohn ou rhumatisme psoriasique. Balato N,et al. Development of primary varicella infection during infliximab treatment for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2009 Colombel J, The safety profile of infliximab in patient with Crohn disease , GastroEnterology 2004; Vonkeman H, et al. Disseminated primary varicella infection during infliximab treatment. J Rheumatol 2004


•  Registre RATIO (français) sur 3 ans : 3 cas de varicelle sur 57711 patients années sous anti TNF.

D.Salmon-Ceron , Ann Rheum disease, 2011


•  Etude sur les effets secondaires des anti-TNF alpha 163 patients avec une AJI : -  68 infliximab -  95 etanercept -  Age moyen : 17 ans. •  4 cas de varicelles , non compliqués sous etanercept. •  Pas d’arrêt du traitement dans 1 cas. V Gerloni, Focus adverse events of tumor necrosis factor blockade in juvenile idiopathic arthritis, Ann Rheum Dis, 2008


Recommandations CRI •  Avis d’experts : Bilan pré Anti-TNF dans arthrite juvénile idiopathique : -  Absence d’ATCD de varicelle déclarée -  Faire Sérologie VZV -  Si négatif : Vaccination anti-VZV ( selon etat global du patient) -  Anti-TNF à débuter 3 semaines après -  Si vaccination non réalisé : information des parents sur CAT en cas de contage varicelleux. Utilisation des anti-TNF alpha dans l’arthite juvenile idiopathique, decembre 2010, CRI


Recommandations du CRI Chez l’adulte : -  Rare cas décrits de varicelle graves sous antiTNF -  Question du dépistage et de la vaccination chez les sujets non immunisés avant la mise sous traitement ?

Que faire en cas d’infection virale ou aigue sous antiTNF? , Fiches CRI


Zona et Anti-TNF alpha •  Association vaccination et récurrence du VZV chez les patients plus de 60 ans , sous traitement biologique ou DMARD.

J.Zhang, Association between vaccination for Herpes Zoster and Risk of Herpes Zoster infection among older patients, JAMA, 2012


Zona et Anti-TNF alpha •  Aucun cas de varicelle ou de zona décrit à la suite de la vaccination. Risque vaccin ? •  Diminution du risque de Zona après vaccination.

J.Zhang, Association between vaccination for Herpse Zoster and Risk of Herpes Zoster infection among older patients, with selected ImmuneMediated Diseases, JAMA, 2012


Zona et Anti-TNF alpha •  Risque de réactivation du VZV : Cohorte prospective allemande (RABBIT) De 2001 à 2006 Incluant 5040 PR traités - Groupe Anti-TNF alpha - Groupe Contrôle (DMARDS) Calcul de l’incidence du Zona (HR) - 86 cas de Zona A. Strangfeld, Risk of Herpes Zoster in Patients with rheumatoid Arthritis treated with anti-TNF alpha Agents, JAMA, 2009


Zona et Anti- TNF alpha

A. Strangfeld, Risk of Herpes Zoster in Patients with rheumatoid Arthritis treated with anti-TNF alpha Agents, JAMA, 2009


Zona et Anti- TNF alpha

A. Strangfeld, Risk of Herpes Zoster in Patients with rheumatoid Arthritis treated with anti-TNF alpha Agents, JAMA, 2009


Zona et Anti- TNF alpha •  Analyse multi-variée:

•  Ajustement sur âge, activité de PR, corticoides. •  Traitement par Anti- corps monoclonaux associés à une augmentation du risque de Zona. A. Strangfeld, Risk of Herpes Zoster in Patients with rheumatoid Arthritis treated with anti-TNF alpha Agents, JAMA, 2009


Conclusion •  Varicelle : Infection potentiellement grave chez l’adulte immunodéprimé , notamment sous anti TNF alpha. •  Pas de recommandation claire chez l’adulte : Intérêt de faire sérologie et vaccination chez les patients sans ATCD avant la mise sous traitement? •  Vaccin vivant attenué contre- indiqué. •  Recommandé chez l’enfant, avant le traitement. •  Zona : Risque augmenté sous anti TNF , pour les Anticorps monoclonaux.(infliximab/adalimumab).


Bibliographie 1)Ross,A.H. "Modification of chicken pox in family contacts by administration of gamma globulin." New Engl J Med 1962; 2)Arvin AM. Varicella-Zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996; 3) Quintero-Del Rio AI, Fink CW. Varicella arthritis in childhood. Pediatr Infect Dis J 1997 5) Recommandations vaccinales contre la varicelle, Groupe de travail de la comité technique des vaccinations. 4) Guide des vaccinations, Édition 2012, Comité technique des vaccinations 5) Balato N,et al. Development of primary varicella infection during infliximab treatment for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2009 6) Vonkeman H, et al. Disseminated primary varicella infection during infliximab treatment. J Rheumatol 2004 7) Colombel J, The safety profile of infliximab in patient with Crohn disease , GastroEnterology 2004; 8) G. Buccoliero, Varicella zoster virus Encephalitis during treatment anti tumor necrose factor in a psoriastic arthritis patient, New Microbiologica, 2010 9) Lee DH, Develloppement of varicella during adalimumb therapy, J Eur Acad Dermatol Venerol, 2007 10) Utilisation des anti-TNF alpha dans l’arthite juvenile idiopathique, decembre 2010, CRI


Bibliographie 11) V Gerloni, Focus adverse events of tumor necrosis factor blockade in juvenile idiopathic arthritis, Ann Rheum Dis, 2008 12) D.Salmon-Ceron , drug specific risk of non-tuberculosis opportunistic infections in patients receiving anti6TNF therapy reported of the 3 year prospective French Ratio registry, Ann Rheum dis, 2011 13) A. Strangfeld, Risk of Herpes Zoster in Patients with rheumatoid Arthritis treated with anti-TNF alpha Agents, JAMA, 2009 14) J.Zhang, Association between vaccination for Herpes Zoster and Risk of Herpes Zoster infection among older patients, with selected Immune-Mediated Diseases, JAMA, 2012


Vaccination : Recommandations •  Post exposition, dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption, pour les personnes adultes immunocompétentes sans antécédents de varicelle. •  Personnes immunocompétentes suivantes, sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative : à professionnels de santé ; - à l’entrée en première année d’études médicales et paramédicales - en rattrapage pour l’ensemble du personnel de santé, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave.

Présentation cas clinique VZV et anti TNF  

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