Dialogue clinicien - biologiste

Troubles du métabolisme phosphocalcique Importance du dialogue biologistes-cliniciens

Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine Paris

Quand prescrire un bilan phosphocalcique en pratique clinique ?

SYSTEMATIQUEMENT devant

Une ostéoporose

Une chondrocalcinose

Une lithiase urinaire ou une néphrocalcinose

des douleurs ostéo-articulaires compatibles avec des micro fractures

Devant des signes cliniques d’hypo ou d’hyper calcémie

Interrogatoire rigoureux

Que doit comporter un bilan phospho-calcique ?

Calcémie et albuminémie, Phosphatémie 25(OH) vitamine D ± PTH Calciurie + créatininurie et Na des 24 heures ± Phosphaturie + créatininurie des 24 heures si hypophosphatémie

Que doit comporter un bilan phospho-calcique ?

Calcémie et albuminémie calcémie corrigée Ca corr = Ca mesurée – [0.02 x (albumine – 40)]

Calciurie des 24 heures : tenir compte des apports alimentaires • Hypercalciurie • Femmes < 250 mg/j

(6,25 mmol/l)

• Hommes < 300 mg/j

(7,0 mmol/l)

• Le mieux < 4 mg/kg/j

(0.1 mmol/kg/j)

• Hypocalciurie < 120mg/j

(3 mmol/j)

recueil, IR

Que doit comporter un bilan phospho-calcique ?

Phosphatémie : • 0.8 – 1.4 mmol/l

hémolyse

Phosphaturie des 24 heures : utile si hypophosphatémie • 400-800 mg/j (13-26 mmol/j)

• Mieux TRP (N>80 %) http://admed.ne.ch/f/page/173

• Parfait : TmPi/DFG

Quelles précautions avant d’interpréter un bilan phospho-calcique ?

La calcémie doit être mesurée le matin à jeun Absence de traitement : diurétiques ++, calcium, vitamine D… Vérifier la fonction rénale Valider le recueil urinaire par le dosage simultanée de la créatinine

(10 mmol/24 h entre 60 et 80 kg)

Quelles précautions avant d’interpréter un bilan phospho-calcique ?

ATTENTION A LA CALCEMIE IONISEE

Le mieux est de doser le calcium ionisé mais attention aux facteurs préanalytiques ! (respect de l’anaérobiose stricte)

La mesure directe ne peut être obtenue sur un prélèvement qui n’est pas techniqué immédiatement ou congelé Il vaut mieux bien doser la calcémie totale et la corriger par l’albumine (en connaissant les limites de ces corrections) que mal doser la calcémie ionisée !

Quelles précautions avant d’interpréter un bilan phospho-calcique ?

ATTENTION A LA CALCIURIE DES 24h

Elle est le reflet des apports en calcium… mais,

Calciurie influencée par le sel et les protides Doser le sodium urinaire (natriurie < 150 mmol/24h)

Calciurie influencée par thé et café abondant

Interroger les patients sur les modalités du recueil

Quelles précautions avant d’interpréter un bilan phospho-calcique ?

ATTENTION AUX DIURETIQUES

Furosémide

: Ca U et Phos U

Thiazidiques : Ca U Rémanence des effets pour les thiazidiques : 15 j

Quelles précautions avant d’interpréter un bilan phospho-calcique ?

ATTENTION A LA FONCTION RENALE Indispensable à l’interprétation du bilan PCa Dépend de la masse musculaire… Attention à une créatinine de 90 µmol/l chez une femme âgée de 80 ans et pesant 50 kg Calcul de la clairance !

http://www.paris-nord-sftg.com/outils.cockroft.0212.php3

Formule de Cockroft & Gault, sa clairance de la créatinine : 34.8 ml/min Formule MDRD, sa clairance de la créatinine

: 55.6 ml/min

Quelles précautions avant d’interpréter un bilan phospho-calcique ?

ATTENTION AU RECUEIL DES URINES Interroger le malade, mais il mentent souvent…

Erreurs par défaut : perte d’urines Erreurs par excès : recueil des 36 heures

Diurèse : si < 1 litre attention Créatininurie : à priori fixe ≅ 10 mmol/ 24 h Dépend de la masse musculaire

Intérêt du test de charge calcique (test de PAK) OBJECTIFS

Diagnostic étiologique des hypercalciuries absorptive résorptive alimentaire rénale

Confirmer un diagnostic d’HPP peu évident en étudiant les couples Ca++/PTH quand la calcémie est clairement élevée

Intérêt du test de charge calcique (test de PAK) METHODOLOGIE

Bilan PCa complet le matin à jeun, après régime pauvre en Ca (T0)

Prise de 1 g de Ca

Dosage de Ca++, PTH, 2 heures (T2) et 4 heures (T4) après

Dosage de la calciurie (Ca/creat) à T0 et T4

Intérêt du test de charge calcique (test de PAK) CE QU’ON OBSERVE

La calcémie ionisée augmente

La calciurie (rapport Ca U/Créat U) augmente

La PTH diminue (moins ou pas chez les HPP).

Cas difficiles : test de charge calcique IV (2 mg de calcium élément/kg sous forme de gluconate de Ca).

Cas Clinique N째1

Monsieur P arrive au laboratoire…

Docteur Agnès TEZI Pneumologue Trifouillis-les-Oies

Le 24 juin 2010 Monsieur Jean Porte

Faire au laboratoire : • Calcémie, Phosphorémie • Albuminémie • Calcémie ionisée • 25(OH) vitamine D et PTH 1-84 • 1-25(OH)2 vitamine D • Calciurie + créatinurie des 24 heures • Natriurèse des 24 heures

En discutant avec le pneumologue…

Patient de 45 ans, sarcoïdose pulmonaire depuis 5 ans, en rémission depuis 3 ans sous prednisone 3mg/j

Biologie de surveillance de la sarcoïdose Ca S = 2.70 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ca U = 150 mg/j (3.75 mmol/j)

[VN = 100-300]

Le pneumologue veut connaître l’origine de cette hypercalcémie : rechute de sarcoïdose ?

En attendant, il majore la prednisone à 40 mg/j

Sarcoïdose et métabolisme phosphocalcique 1-25(OH)2 D élevée

augmentation de l’absorption calcique

HYPERCALCIURIE

Diminution de la réabsorption rénale du Ca

Baisse de la PTH

HYPERCALCEMIE

Le bilan phosphocalcique montre…

Ca S = 2.70 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ca 2++ = 1.50 mmol/l

[VN = 1.2-1.3]

Ph S = 1.02 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

PTH = 63 pg/ml

[VN = 10-65]

25 (OH) vitamine D3 = 25 ng/l

[VN = 30-100]

1-25(OH)2 D = 82 pg/ml

[VN = 15-60]

Ca U = 5.2 mmol/j

[VN = 2.5-7.5]

Na U = 120 mmol/j

[VN = < 150]

Créat U = 10 mmol/j

[VN = 7-15]

Que pourriez-vous dire au pneumologue ?

1. Le bilan confirme la rechute de sarcoïdose (complication métabolique) ; d’ailleurs, la 1-25(OH)2 D est élevée 2. Un train peut en cacher un autre… et une autre cause à cette hypercalcémie est possible…

L’hypercalcémie de la sarcoïdose 1. la 1-25(OH)2 vitamine D est élevée 2. la sécrétion de PTH est freinée

Ici, la PTH est N haute et donc inadaptée à la calcémie Le diagnostic de rechute de sarcoïdose est impossible

Il s’agit d’une hyperparathyroïdie associée !

Pourquoi la 1-25(OH)2 D est-elle élevée dans l’HPP ?

PTH

Activation de la 1α α OHase

Augmentation de la 1-25(OH)2 D

Cas Clinique N째2

Patiente de 52 ans. Bilan pour ostéopénie Calcémie à 2.55 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Albuminémie à 31 g/l et une PTH à 45 (normales : 15-45)

Quel diagnostic évoquez-vous ?

1. Aucune anomalie : calcémie et PTH normales 2. Une hyperparathyroïdie primaire 3. Une hyperparathyroïdie secondaire car la calcémie est normale 4. Une hyperthyroïdie

Patiente de 52 ans Calcémie à 2.55 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Albuminémie à 31 g/l et une PTH à 45 (normales : 15-45) Calcémie corrigée à 2.73 mmol/l

Quel diagnostic évoquez-vous ?

1. Aucune anomalie : calcémie et PTH normales 2. Une hyperparathyroïdie primaire 3. Une hyperparathyroïdie secondaire car la calcémie est normale 4. Une hyperthyroïdie

Le diagnostic d’une hypercalcémie…

Jamais sans ma PTH Hypercalcémie

Confirmation : Ca corrigée par l’albumine ou Ca ionisée

Dosage de la PTH PTH haute

PTH normale

PTH basse

Le diagnostic d’une hypercalcémie…

PTH haute

PTH normale

PTH basse

HPP

• HyperCa hypocalciurie familiale bénigne

Hyper Ca non paraT

• Prise de médicaments (thiazidiques) • HPP possible

• • • • • • • •

Myélome, Cancer PTHrP Granulomatose Hyperthyroïdie Intox vit A/D Apports Ca ++ Thiazidiques Immobilisation

Le diagnostic biologique d’une hyperparathyroïdie primaire

Facile Ca PTH

Moins aisé

Difficile

Ca avec PTH inadaptée

couple Ca - PTH

ou Ca limite supérieure N avec PTH élevée

Normo Ca Normo PTH

Le diagnostic d’une hyperparathyroïdie Iaire Facile Ca avec PTH inadaptée

Eliminer • Thiazidiques • Sarcoïdose • Sd de Marx

Moins aisé

Difficile Ca limite supérieure N avec PTH élevée

Ou

Eliminer • IRnC • Carence en vitamine D • Médicaments : anticonvulsivants, BP, furosémide

• • • •

Hypercalciurie rénale Carence apports Ca, protides Hypothyroïdie Malabsorption

Patiente de 52 ans Calcémie à 2.55 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Albuminémie à 31 g/l et une PTH à 45 (normales : 15-45) Diagnostic : hyperparathyroïdie primaire

Quelle attitude faut-il adopter ?

1. Adressez d’emblée Mme C à un chirurgien 2. Demander une densitométrie osseuse 3. Prescrire un bisphosphonate IV pour l’hypercalcémie 4. Prescrire un thiazidique pour l’hypercalciurie

Patiente de 52 ans Calcémie à 2.55 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Albuminémie à 31 g/l et une PTH à 45 (normales : 15-45) Diagnostic : hyperparathyroïdie primaire

Quelle attitude adoptez-vous ?

1. Adressez d’emblée Mme C à un chirurgien 2. Demander une densitométrie osseuse 3. Prescrire un bisphosphonate IV pour l’hypercalcémie 4. Prescrire un thiazidique pour l’hypercalciurie

Comparaison des recommandations pour les indications chirurgicales des HPP Paramètres Calcémie : écart au dessus de la limite supérieure Calciurie / 24h Clairance créatinine DMO (score)

Age (ans)

1990

2002

2008

0,1-0,16 mg/l

0,1 mg/l

0,1 mg/l

> 400

> 400

-

30 %

30 %

< 60 ml/min

Z < -2

T < -2,5

T < -2,5

poignet

1 des 3 sites

1 des 3 sites

< 50

< 50

< 50

Patiente de 52 ans Calcémie à 2.55 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Albuminémie à 31 g/l et une PTH à 45 (normales : 15-45) Diagnostic : hyperparathyroïdie primaire

Densitométrie osseuse Rachis lombaire

T-score = -1.2

Col fémoral

T-score = -1.0

Radius distal

T-score = -0.9

Patiente de 52 ans Calcémie à 2.55 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Albuminémie à 31 g/l et une PTH à 45 (normales : 15-45) Diagnostic : hyperparathyroïdie primaire

Quelle attitude adoptez-vous ?

1. C’est déjà dit : il n’y a que la chirurgie qui guérit !

2. Surveillez la calcémie tous les 6 à 12 mois 3. Contrôler la densitométrie osseuse dans 3 ans 4. Surveillez la calciurie tous les 6 mois à 12 mois

Patiente de 52 ans Calcémie à 2.55 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Albuminémie à 31 g/l et une PTH à 45 (normales : 15-45) Diagnostic : hyperparathyroïdie primaire

Quelle attitude adoptez-vous ?

1. C’est déjà dit : il n’y a que la chirurgie qui guérit !

2. Surveillez la calcémie tous les 6 à 12 mois 3. Contrôler la densitométrie osseuse dans 3 ans 4. Surveillez la calciurie tous les 6 mois à 12 mois

Comparaison des recommandations pour la surveillance médicale des HPP non opérées Paramètres

1990

2002

2008

Calcémie : écart au dessus de la limite supérieure

x 2/an

x 2/an

x 1/an

Calciurie / 24h

x 1/an

-

-

Clairance créatinine

x 1/an

-

-

Créatininémie

x 1/an

x 1/an

x 1/an

DMO

x 1/an

x 1/an

x 1/an

ASP ± écho

x 1/an

-

-

Patiente de 52 ans Calcémie à 2.55 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Albuminémie à 31 g/l et une PTH à 45 (normales : 15-45) Diagnostic : hyperparathyroïdie primaire asymptomatique Contrôle biologique à un an Ca S = 2.90 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.73 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

Albuminémie = 40 g/l

[VN = 30-50]

PTH = 91 pg/ml

[VN = 15-45]

Clairance créat = 50 ml/min

[VN = 15-45]

Ca U = 400 mg/j (10 mmol/j)

[VN = 100-300]

Patiente de 53 ans Calcémie à 2.90 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Clairance de la créatinine < 60 ml/min Indication opératoire proposée à la patiente La patiente refuse la chirurgie. Quelle attitude adoptez-vous ?

1. Vous maintenez des apports calciques à 800 mg/j 2. Vous conseillez de boire au moins 6 verres d’eau/j 3. Vous prescrivez des apports en vitamine D : 400 UI/j 4. Vous réduisez à 200 mg/j les apports alimentaires calciques 5. Vous prescrivez un thiazidique

Patiente de 53 ans Calcémie à 2.90 mmol/l (normales : 2.20-2.60) Clairance de la créatinine < 60 ml/min Indication opératoire proposée à la patiente La patiente refuse la chirurgie. Quelle attitude adoptez-vous ?

1. Vous maintenez des apports calciques à 800 mg/j 2. Vous conseillez de boire au moins 6 verres d’eau/j 3. Vous prescrivez des apports en vitamine D : 400 UI/j 4. Vous réduisez à 200 mg/j les apports alimentaires calciques 5. Vous prescrivez un thiazidique

Cas Clinique N째3

Mme C…

Mme C, âgée de 59 ans (1.62 m et 60 kg)

Fracture du poignet lors d’une chute de sa hauteur

Ca S = 2.62 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.93 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

Créatininémie = 60 µmol/l

[VN = 60-100]

Que faites-vous ?

Le bilan phosphocalcique montre…

Ca S = 2.62 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Albuminémie = 50 g/l

[VN = 30-50]

Ph S = 0.93 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

PTH = 131 pg/ml

[VN = 10-65]

25 (OH) vitamine D3 = 32 nmol/l

[VN = 30-100]

Ca U = 100 mg/j (2.5 mmol/j)

[VN = 100-300]

Patiente de 59 ans Hypercalcémie PTH inadaptée avec un statut vitaminique D normal Diagnostic retenu : hyperparathyroïdie primaire

La chirurgie est envisagée pour Mme C… 1. Vous adressez Mme C à votre chirurgien préféré 2. Vous n’avez pas d’ami chirurgien et vous êtes bien embêté, mais de toutes façons, Mme C n’a pas besoin de chirurgien !

Les pièges du bilan phosphocalcique…

Ca S = 2.62 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Albuminémie = 50 g/l

[VN = 30-50]

Ca corrigée = 2.42 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.93 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

PTH = 131 pg/ml

[VN = 10-65]

25 (OH) vitamine D3 = 32 nmol/l

[VN = 30-100]

soit 12.8 ng/ml Ca U = 100 mg/j (2.5 mmol/j)

[VN = 100-300]

Les valeurs seuils de la 25(OH)D en 2009 Objectif souhaitable : 30 ng/ml (75 mmol/l) 25 OH vitamine D Taux inadéquats

nmol/l

ng/ml

Déficience

< 25

< 10

Insuffisance

25 - 78

10 - 30

Plage souhaitable

78 - 125

30 - 80

Hypervitaminose

≥ 250

≥ 100 Hollis BW, J Nutr 2005

La nouvelle conclusion du dossier…

Patiente de 59 ans Normocalcémie après correction par l’albumine PTH inadaptée avec un statut vitaminique D bas Diagnostic : hyperparathyroïdie secondaire carentielle

Vous décidez de recharger la patiente en vitamine D Mme C reçoit : • 1 amp STEROGYL 15 A (600.000 UI) à J0 • 1 amp STEROGYL 15 A (600.000 UI) à 3 mois • il est prévu un contrôle biologique à M6

Patiente de 59 ans Hyperparathyroïdie secondaire par carence en vitamine D Recharge en vitamine D avec 2 amp de STEROGYL 15 A

Que penser de la dose de vitamine D prescrite ?

1. Peu importe la dose : la fin justifie les moyens !

2. Why not !?

3. Je contrôle la calcémie tous les 2 jours… Mme C risque une hypercalcémie menaçante !

Patiente de 59 ans Hyperparathyro誰die secondaire par carence en vitamine D Recharge en vitamine D avec 2 amp de STEROGYL 15 A

Que penser de la dose de vitamine D prescrite ?

1 amp STEROGYL 15 = 600 000 UI 2 amp STEROGYL 15 = 1.200 000 UI Sur 6 mois : 6667 UI/j Cette dose est "safe"

La supplémentation expose t’elle à un risque d’intoxication à la vitamine D ?

Les posologies usuelles sont très éloignées des doses toxiques

66 hommes, âgés de 38.7 ans (± 11.2 ) suppléments en vit D3 d’octobre à février

10.000 UI par jour

RISQUE D’INTOXICATION À risque : Hyperparathyroïdie primaire, granulomatose

Hathcock JN, Am J Clin Nutr 2007

6 mois après supplémentation en vitamine D… Ca S = 2.45 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Albuminémie = 40 g/l

[VN = 30-50]

Ph S = 0.97 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

PTH = 68 pg/ml

[VN = 10-65]

25 (OH) vitamine D3 = 30 nmol/l

[VN = 30-100]

soit 12 ng/ml Ca U = 200 mg/j (5 mmol/j) [VN = 100-300]

Patiente de 59 ans Hyperparathyroïdie secondaire par carence en vitamine D Absence de réponse à la supplémentation en vitamine D

Quelle attitude adoptez-vous ?

1. La date de péremption du kit de dosage est périmée !

2. Je sermonne ma patiente : elle n’a pas pris mes ampoules !

3. Euréka : c’est une maladie cœliaque ! Mais, où ai-je donc mis le N° de tél de mon correspondant gastro-entérologue ?

4. Tiens, tiens… comme c’est bizarre cette affaire…

Le mystère est simplement résolu…

Il existe 2 kits de dosage de la 25(OH) vitamine D sérique • Un kit dosant uniquement la vitamine D3 • Un kit dosant la vitamine D2 + D3 Chez Mme C, le dosage initial a été fait avec le kit D3, alors qu’elle a été rechargée avec du STEROGYL = vit D2 !

• 25 (OH) vitamine D3 =

12 ng/ml

• 25 (OH) vitamine D2+D3 = 42 ng/ml

Corriger une insuffisance en vitamine D Objectif : 25(OH) vitamine D ≥ 30 ng/ml (75 mmol/l) 25OHD <10 ng/ml • 1 amp UVEDOSE/2 semaines pdt 2 mois (4 amp) 25OHD 10 – 20 ng/ml • 1 amp UVEDOSE/2 semaines pdt 1.5 mois (3 amp) 25OHD 20 – 30 ng/ml • 1 amp UVEDOSE/2 semaines pdt 1 mois (2 amp) Souberbielle JC et al. Ann Endocrinol 2008

Maintenir le stock en vitamine D Objectif : 25(OH) vitamine D ≥ 30 ng/ml (75 mmol/l) Supplémentation intermittente • 1 amp UVEDOSE tous les 2 à 3 mois Supplémentation quotidienne • 800-1000 UI/j en D3 ou D2 Les doses sont majorées si : • malabsorption • syndrome néphrotique • obésité Souberbielle JC et al. Ann Endocrinol 2008

Cas Clinique N째4

Une hypercalcémie…

Patiente de 58 ans, bilan biologique à l’occasion de la découverte d’une ostéoporose fracturaire (poignet)

Bilan phosphocalcique : Ca S = 2.72 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 1.16 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

Albuminémie = 40 g/l

[VN = 30-50]

Que faites-vous ?

Le bilan phosphocalcique montreâ&#x20AC;Ś Ca S = 2.72 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ca 2++ = 1.50 mmol/l

[VN = 1.2-1.3]

Ph S = 1.16 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

PTH PTH == 41 41 pg/ml pg/ml

[VN = 10-65]

25 (OH) vitamine D3 = 25 ng/l

[VN = 30-100]

1-25(OH)2 D = 43 pg/ml

[VN = 15-60]

TSH = 1 mU/l

[VN = 0,5-5]

PTHrP < 0.3 pmol/l

[VN < 0.3 ]

EPP, Echo PT et scinti MIBI : RAS

Patiente de 58 ans Hypercalcémie confirmée PTH normale Statut vitaminique D sub-optimal

Comment avancer dans le diagnostic ?

PTH = 41 pg/ml [VN = 10-65]

La PTH est normale… mais pas effondrée…

Calcium ionisé (cai) PTH intact (PTHi) Cai ↑

Cai ↑

PTHi ↑ ou ½ sup ER

PTHi ↓ ou ½ inf ER

Mesure de la PTH/rP

Vérifier la calciurie des 24 heures

PTHrP ↑

PTHrP ND

Mesure 25 et 1.25 D HHM 25 et 1.25 D normales Mesure de résorption osseuse

Adapté de Glendening et al 2006

ostéolyse maligne locale -immobilisation -thyrotoxicose

25 ou 1.25 D↑

Intox vit D granulomatoses

Patiente de 58 ans Hypercalcémie confirmée PTH normale avec un statut vitaminique D sub-optimal Pas d’argument pour HPP ni prise de lithium/thiazidiques Ca S = 2.72 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Créatininémie = 80 µmol/l

[VN = 60-100]

PTH = 41 pg/ml

[VN = 10-65]

25 (OH) vitamine D3 = 20 ng/l

[VN = 30-100]

Ca U = 100 mg/j (2.5 mmol/j)

[VN = 100-300]

Créat U = 10 mmol/j

[VN = 7-15]

Calcium ionisé (cai) PTH intact (PTHi) Cai ↑

Cai ↑

PTHi ↑ ou ½ sup ER

PTHi ↓ ou ½ inf ER

Mesure de la PTH/rP

Mesure excrétion calcique fractionnelle (CaE)(clairance calcium/clairance créat)

CaE <0.01

CaE >0.02

PTHrP ↑

PTHrP ND

Mesure 25 et 1.25 D HHM 25 et 1.25 D normales Mesure de résorption osseuse

Adapté de Glendening et al 2006

ostéolyse maligne locale -immobilisation -thyrotoxicose

25 ou 1.25 D↑

Intox vit D granulomatoses

Excrétion fractionnelle du calcium

Ca E < 0.01

=

Ca U x Créat S Ca S x Créat U

Ca E > 0.02

Hypercalcémie Hypocalciurie familiale

Excrétion fractionnelle du calcium

HPP

=

2.5 x 0.08 2.72 x 10

= 0.007

Calcium ionisé (cai) PTH intact (PTHi) Cai ↑

Cai ↑

PTHi ↑ ou ½ sup ER

PTHi ↓ ou ½ inf ER

Mesure de la PTH/rP

Mesure excrétion calcique fractionnelle (CaE)(clairance calcium/clairance créat)

CaE <0.01

CaE >0.02

PTHrP ↑

PTHrP ND

Mesure 25 et 1.25 D Enquête familiale

HPTP lithium

Hyperalcémie Hypocalciurie familiale

Adapté de Glendening et al 2006

HHM 25 et 1.25 D normales Mesure de résorption osseuse ostéolyse maligne locale -immobilisation -thyrotoxicose

25 ou 1.25 D↑

Intox vit D granulomatoses

Patiente de 58 ans Hypercalcémie confirmée et bien tolérée PTH normale Statut vitaminique D sub-optimal Calciurie basse, inadaptée à la calcémie

Hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne Ou Syndrome de Marx

Le récepteur sensible au calcium

Permet d’adapter rapidement la PTH aux variations de Ca

Récepteur membranaire des cellules parathyroïdiennes

Le syndrome de Marx

LE diagnostic différentiel de l’HPP

Mutation inactivatrice du gène du récepteur sensible au Ca

Le syndrome de Marx

Mutation inactivatrice du gène du récepteur sensible au Ca

Affection génétique rare, autosomique dominante

Représente 2-3 % des hyperparathyroïdies asymptomatiques

Découverte le plus souvent fortuite

Hypercalcémie modérée avec franche hypocalciurie

Diagnostic affirmé par : Enquête familiale Enquête génétique (mutations sur exon 6)

Abstention thérapeutique (éviter thiazidiques, déshydratation)

Cas Clinique N째5

Une curieuse polyarthrite !

Patient de 55 ans, séropositivité pour le VIH depuis 10 ans

Traitement par : antiprotéases = Kalétra® (lopinavir + ritonavir) inhibiteurs nucléosidiques = Truvada® (emtricitabine + ténofovir)

Adressé par son infectiologue pour une polyarthrite touchant les membres inférieurs (genoux, chevilles, pieds)

Début des signes : 6 mois

Pas de fièvre Psoriasis ancien et stable

Une curieuse polyarthrite !

En attendant la consultation de rhumatologie :

Corticothérapie orale : prednisone 20 mg/j

Densitométrie osseuse :

T-score rachis lombaire

= -2.0

T-score col fémoral

= -1.5

Radiographies standard des articulations douloureuses : N

En l’absence de totale amélioration sous corticoïdes, quelles explorations radiologiques demander ?

Quelle est votre diagnostic ?

cheville droite

cheville gauche

Quelle est votre diagnostic ?

cheville droite

cheville gauche

Fissures osseuses multiples des membres infĂŠrieurs

Patient de 55 ans Séropositivité VIH traitée (non SIDA) Absence de polyarthrite Fissures osseuses multiples des membres inférieurs

Comment avancer dans le diagnostic ?

Ca S = 2.37 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.54 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

Albuminémie = 37 g/l

[VN = 30-50]

Que faites-vous ?

Ca S = 2.37 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.54 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

Albuminémie = 37 g/l

[VN = 30-50]

HYPOPHOSPHATEMIE (<0.8 mmol/l) Calcémie basse

Calcémie élevée

Calcémie normale

malacie, malabsorption

HPP

voir Phosphaturie

Que faites-vous ?

Le bilan phosphocalcique montre…

Ca S = 2.37 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.38 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

PTH = 24 pg/ml

[VN = 10-65]

25 (OH) vitamine D3 = 20 ng/l

[VN = 30-100]

Créatininémie = 80 µmol/l

[VN = 60-100]

Ca U = 5.5 mmol/j

[VN = 2.5-7.5]

Ph U = 25 mmol/j

[VN = 16-30]

Créat U = 10 mmol/j

[VN = 7-15]

Principe de l’inadaptation phosphocalcique • Une PTH à 55 pg/ml ( N : 15-65) est anormale si… la calcémie est à 2.50 mmol/l (N = 2.2-2.6)

• Une phosphaturie à 25 mmol/24h (N < 30) est anormale si… la phosphatémie est à 0.85 ( N : O.80 -1.25) Quand la phosphaturie est élevée, supérieure à 20 mmol/24 h, un diabète phosphoré est suspecté

Ca S = 2.37 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.38 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

Ph U = 25 mmol/j

[VN = 16-30]

Calcémie normale

voir Phosphaturie Phosphaturie basse

Phosphaturie inadaptée

malacie, malabsorption

Diabète phosphaté

Quel est votre diagnostic ?

Ca S = 2.37 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.38 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

Ph U = 25 mmol/j

[VN = 16-30]

Calcémie normale

voir Phosphaturie Phosphaturie basse

Phosphaturie inadaptée

malacie, malabsorption

Diabète phosphaté

Ca S = 2.37 mmol/l

[VN = 2.2-2.6]

Ph S = 0.38 mmol/l

[VN = 0.8-1.4]

Glycémie= 4.4 mmol/l

[VN = 3.3-6.6]

Créatininémie = 80 µmol/l

[VN = 60-100]

Uricémie = 78 µmol/l

[VN = 240-420]

Ca U = 5.5 mmol/j

[VN = 2.5-7.5]

Ph U = 25 mmol/j

[VN = 16-30]

Créat U = 10 mmol/j

[VN = 7-15]

TRP = 53 %

[VN > 80]

Protéinurie = 3.3 g/j

[VN > 80]

Uraturie = 4 mmol/j

[VN = 2.1-3.6]

Patient de 55 ans Séropositivité VIH traitée (non SIDA) Absence de polyarthrite Fissures osseuses multiples des membres inférieurs Diabète phosphaté Perte urinaire : protides, urates, glucose

Quel est votre diagnostic ?

SYNDROME DE FANCONI

Le syndrome de Fanconi et VIH Le syndrome de Fanconi (SF) est une anomalie du tubule rénal proximal Hypophosphatémie-hyperphosphaturie-aminoacidurie Etiologies diverses • Myélome, amylose, Sd Gougerot-Sjögren, rachitisme vitaminoR • Médicaments : valproate, aminosides, antiviraux

Dans le VIH : ténofovir (TDF), didanosine, adefovir) Dans une série récente de SF chez le VIH, le TDF est le traitement le plus souvent impliqué (83 % des cas) Gupta SK. AIDS Patient Care STDS 2008

Le syndrome de Fanconi et VIH L’association à des fractures ostéomalaciques compliquant ce SF est rarement rapportée (2 % des SF).

Cette toxicité rénale du TDF est donc utile à connaître car le TDF est une molécule très utilisée dans la prise en charge du patient VIH La présentation clinique est parfois trompeuse… le motif initial d’hospitalisation du patient était d’ailleurs la prise en charge d’une polyarthrite des membres inférieurs évoquant une spondylarthrite chez un patient VIH !

Gupta SK. AIDS Patient Care STDS 2008

Cas Clinique N째6

Mme X…

Patiente de 65 ans avec un diagnostic d’ostéoporose dans les suites d’une fracture du poignet droit

Un traitement par ACTONEL 75 mg a été débuté son médecin traitant depuis 6 mois

Le médecin souhaite contrôler l’efficacité du bisphosphonate CTXs à M0 = 0.52 ng/ml [ECLIA Roche VR = 0.16-0.44] CTXs à M6 = 0.60 ng/ml

En l’absence de baisse des CTX, le médecin conclut à un échec de l’ACTONEL, qu’il remplace par du FOSAMAX

Ne pas se précipiter !

L’interrogatoire de la patiente révèle qu’en raison d’un diabète, la patiente a mangé avant de se rendre au laboratoire !

De plus, elle a raté son bus… et elle est donc arrivé très en retard au laboratoire !

Le dosage du CTX n’a donc pas eu le matin à jeun et avant neuf heures…

Rythme circadien des marqueurs du remodelage osseux

Eagleton A. Communication personnelle. 2003

Ne pas se précipiter !

La patiente raconte qu’elle est tombé sur le coin de la table du salon en faisant son ménage. C’était il y a un mois.

Depuis, elle garde une douleur basithoracique droite, augmentant à la toux

Son médecin référent aurait parlé d’une fêlure de côtes…

Effet des fractures sur les marqueurs du remodelage osseux • Les marqueurs du remodelage osseux augmentent après la fracture • 76 malades avec un âge moyen de 77 ans • 28 fractures vertébrales, 46 fractures de l’ESF NTX : 86 ± 58

214 ± 137 nmol BCE/mmol Cr

CTX : 416 ± 300 850 ± 611 nmol BCE/mmol Cr

Takahara K et al. J Orthop Sci 2007

Ne pas se précipiter !

Compte-tenu de la persistance des douleurs, le médecin référent a demandé des radiographies et une scintigraphie osseuse. Mme X est ravie car il n’y a pas de fracture…

… « et surtout pas de métastases » raconte la patiente, qui avait oublié de vous signaler son antécédent de cancer du sein il y a 2 ans…

Effet des anti-aromatases sur les marqueurs du remodelage osseux

Eastell R at al. J Bone Miner Res 2006

Et pour finirâ&#x20AC;Ś!

QCM 1 Dans quelles circonstances est-il logique de prescrire une exploration minimale du bilan phosphocalcique ?

1. En cas de lithiase rénale 2. Devant une ostéoporose avec ou sans fracture 3. En cas de lithiase vésiculaire 4. Devant une chondrocalcinose articulaire

QCM 1-Réponse Dans quelles circonstances est-il logique de prescrire une exploration minimale du bilan phosphocalcique ?

1. En cas de lithiase rénale 2. Devant une ostéoporose avec ou sans fracture 3. En cas de lithiase vésiculaire 4. Devant une chondrocalcinose articulaire

1-2-4 : éliminer une HPP

QCM 2 Un home de 70 kg consulte après une colique néphrétique.

La calciurie est à 340 mg/j et la natriurie à 250 mmol/j.

La calcémie corrigée est normale. Que demandez-vous ?

1. Dosage de la PTH 2. Contrôle de la calciurie après régime limité en sel 3. Dosage de la 25(OH)D : vous suspectez une intoxication à la vitamine D 4. Dosage de la -25(OH)2D : vous suspectez une sarcoïdose

QCM 2-Réponse Un home de 70 kg consulte après une colique néphrétique.

La calciurie est à 340 mg/j et la natriurie à 250 mmol/j.

La calcémie corrigée est normale. Que demandez-vous ?

1. Dosage de la PTH 2. Contrôle de la calciurie après régime limité en sel 3. Dosage de la 25(OH)D : vous suspectez une intoxication à la vitamine D 4. Dosage de la -25(OH)2D : vous suspectez une sarcoïdose 2 : après régime hyposodée, retour à une natriurèse normale < 150 mmol/j

QCM 3 Une patiente vient consulter pour une asthénie. La calcémie corrigée est à 2.75 mmol/l, la phosphorémie à 1.4 mmol/l avec une PTH à 5 pg/ml et une TSH normale.

Quel diagnostic suspectez-vous ?

1. Une hypercalcémie par sécrétion de PTHrP 2. Une hyperparathyroïdie primitive 3. Une hypercalcémie dans le cadre d’un myélome 4. Une hypercalcémie dans le cadre d’une hyperthyroïdie

QCM 3-Réponse Une patiente vient consulter pour une asthénie. La calcémie corrigée est à 2.75 mmol/l, la phosphorémie à 1.4 mmol/l avec une PTH à 5 pg/ml et une TSH normale.

Quel diagnostic suspectez-vous ?

1. Une hypercalcémie par sécrétion de PTHrP 2. Une hyperparathyroïdie primitive

hyperphosphorémie

PTH freinée

3. Une hypercalcémie dans le cadre d’un myélome 4. Une hypercalcémie dans le cadre d’une hyperthyroïdie TSH Nle

QCM 4 Un home de 70 kg consulte après une colique néphrétique.

Calcémie corrigée = 2.22 mmol/l. Phosphatémie = 0.85 mmol/l.

PTH = 50 pg/ml avec 25(OH) vitamine D = 30 ng/ml.

La calciurie est à 450 mg/j et la natriurie à 130 mmol/j.

Quel est le bon diagnostic ?

1. Une hypercalciurie par régime trop salé 2. Une hypercalciurie d’origine rénale 3. Une hyperparathyroïdie primitive 4. Une hyperthyroïdie

QCM 4-Réponse Un home de 70 kg consulte après une colique néphrétique.

Calcémie corrigée = 2.20 mmol/l. Phosphatémie = 0.85 mmol/l.

PTH = 50 pg/ml avec 25(OH) vitamine D = 30 ng/ml.

La calciurie est à 450 mg/j et la natriurie à 130 mmol/j.

Quel est le bon diagnostic ?

1. Une hypercalciurie par régime trop salé

natriurèse N

2. Une hypercalciurie d’origine rénale 3. Une hyperparathyroïdie primitive 4. Une hyperthyroïdie

Ca normale basse

PTH devrait être normale basse

Merci de votre attention â&#x20AC;Ś