Explorations phosphocalciques

« Ostéopa thi es fr a gi l i sa ntes : i ntér êts et l i mi tes d'une expl or a ti on spéci a l i sée du méta bol i sme mi nér a l ? » Pascal Houillier Université Paris Descartes INSERM U872 Hopital Georges Pompidou

Diagnostics (%) établis pour 2046 patients adressés pour « ostéoporose » (HEGP2000-…)

Hyperparathyroïdie primitive : un état d ’hypersécrétion d ’hormone parathyroïdienne inappropriée à l ’hypercalcémie contemporaine (Fuller Albright, 1948)

L ’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique existe-t-elle ? « Recently, another variant of PHPT (normocalcaemic PHPT) has been described in which the serum calcium is normal but the serum PTH is elevated, in the absence of any secondary cause for PTH elevation. »

J. Bilezikian JIntern Med. 2005;257(1):6-17

Est ce une erreur de mesure de la calcémie ?

Causes de variabilité d’un analyte : -Préanalytique -Analytique -Biologique

1.8

1.6 Serum ionized Ca, mM 1.4

1.2 2.25

2.5

2.75

3

Serum total Ca, mM

3.25

Mesurer la calcĂŠmie : est-ce si facile ?

Ga uci et a l , J ASN , 2008

Agreement between ionized calcium concentration and the other estimators of blood calcium concentration I onized Ca

N on corr ecte d T ot al Ca Alb- corr ecte d Ca 1

Low (n=109) Agr eement Overes t imat ion N ormal

Agr eement

(n=5 54)

Overes t imat ion Undere sti matio n

High (N =2 8) Agr eement Undere sti matio n

Alb- corr ecte d Ca 2

44 (40.4 %)

39 ( 35.8 %)

32 (29.4 %)

65 (59.6 %)

70 ( 62.2 %)

77 (70.6 %)

495 (89.4 %)

502 (90.6 %)

511 (92.2 %)

5 (0.9 %)

5 (0.9 %)

7 (1.3 %)

54 ( 9.7 %)

47 (8.5 %)

36 ( 6.5 %)

6 (21.4 %)

6 (21.4 %)

6 (21.4 %)

22 (78.6 %)

22 ( 78.6 %)

22 (78.6 %)

545 (78.9 %)

547 (79.2 %)

549 (79.5 %)

Overall

Agr eement

(n=6 91)

Undere sti matio n

76 (11.0 %)

69 ( 10.0 %)

58 ( 8.4 %)

Overes t imat ion

70 (10.1 %)

75 ( 10.8 %)

84 ( 12.1 %)

21. 1 %

20. 8 %

20. 5 %

% misclassifi catio n

Ga uci et a l , J ASN , 2008

Questions : Comment une hypersécrétion primitive de PTH est-elle compatible avec le maintien d ’une calcémie normale ?

Comment faire le diagnostic d ’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique ?

Physiopathologie

Causes « classiques » d ’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique

- Fausse normocalcémie - Carence en vitamine D - Carence en magnésium - Insuffisance rénale

Comparaison de 2 groupes d’hyperparathyroïdie primitive normo et hypercalcémiques

Age (yrs) Sex ratio (female/male) Serum PTH (pg/ml) 2 BMI (Kg/m ) Plasma 25 OH vitamin D ( nmol/L) Plasma 1,25 diOH vitamin D ( pmol/L) TmPi (mmol/L GF) Serum osteocalcin ( ng/mL) Serum Mg concentration ( mmol/L) -

Plasma HCO3 (mmol/L) Fasting deoxypyridinoline (nmol/mmol creatinine)

excretion

Fasting UCa/UCr (mmol/mmol creat) Urine sodium excretion (mmol/24 hr) *, p< 0.05 ; **, p< 0.01

Hypercalcemic Normocalcemic subgroup subgroup (n=34) (n=34) 55 ± 10 55 ± 11 26/8 26/8 75 ± 18 75 ± 19 23.0 ± 3.5 27.0 ± 8.3** 31 (15-121) 33 (17-86) 122 ± 39 103 ± 30* 0.71 ± 0.13 0.79 ± 0.17* 20.2 ± 8.4 15.3 ± 7.1** 0.90 ± 0.08 0.90 ± 0.08 26 ± 2 8.4 ± 4.1

27 ± 2 6.4 ± 2.1*

0.62 ± 0.39 138 ± 53

0.39 ± 0.25** 130 ± 56

Renal tubular calcium handling is a major determinant of hypercalcemia in primary hyperparathyroidism Primary HPT Extraparathyroid hypercalcemia 40

30 uCaV/GFR Âľmol/dl glomerular filtrate 20

10

0 1.2

1.4 1.6 1.8 2 Serum ionized calcium, mM

Mechanism of normocalcemia in primary hyperparathyroidism

Maruani et al, JCEM, 2003

Le maintien d ’une calcémie normale est dû à une résistance à l ’action de la PTH sur ses organes cibles

Diagnostic

Révéler une altération dans la relation entre la calcémie et la concentration de PTH (Broadus, 1980)

Comparer des groupes est facile Comparer des individus l â&#x20AC;&#x2122;est moins !

Relation entre la calcémie et la concentration de PTH chez des sujets normaux 60 50 40 30 20 10 0 1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

Calcium ionisŽ sŽrique, mmol/L

Relation normale et intervalle de confiance Ă 95 %

Effet du test de charge orale en calcium

Condition d ’interprétation : obtenir une hypercalcémie par le test Risque : nul