Παιδιατρική | Τόμος 88 • Tεύχος 3 • Σεπτέμβριος - Οκτώβριος - Νοέμβριος - Δεκέμβριος 2025

127

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

ISSN 0377-2551

Τόµος 88 | Τεύχος 3

Σεπτέµβριος | Οκτώβριος | Νοέµβριος | ∆εκέµβριος 2025

Four monthly scientific journal of the Greek Paediatric Society

Volume 88 | Number 3

September | October | November | December 2025

128

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος

Τόμος 88 | Τεύχος 3 | Σεπτέμβριος-Οκτώβριος-Νοέμβριος-Δεκέμβριος 2025 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 132

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στέλιος Αντωνιάδης

134

ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς Ελισάβετ-Βαρβάρα Τάτση, Μαρία-Μυρτώ Δουρδουνά, Γεώργιος Παραδείσης, Αγγελική Στάθη, Θεανώ Γεωργακοπούλου, Φωτεινή Κουτούζη, Αναστάσιος Δουδουλακάκης, Γεώργιος Καλογεράς, Λεβαντία Ζαχαριάδου, Χρήστος Χατζηχριστοδούλου, Αθανάσιος Μίχος

144

ΑΡΘΡΟ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet Μαρία Κούρτη, Βασιλική Τουμπουλίδου, Ηλίας Ιωσηφίδης, Νίκος Καρανταγλής, Βαρβάρα Νούτσου, Εμμανουήλ Ροηλίδης

154

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Η Kingellakingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων Βαρλάμης Σωτήριος, Κυριαζίδη Μαρία Άννα, Μήτκα Στέλλα, Μαυρίδου Μαρία, Χατζηδημητρίου Μαρία

166

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία Ευγενία Χάλαρη, Σοφία Σπυράκου, Γαρυφαλλιά Μάγειρα, Ηλιάνα Μπάνη, Αναστάσιος Σέρμπης

182

Ανοσοπεπτιδίωμα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEX-MHC) στην παιδιατρική Αλέξιος Μαυρουδής

Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

129

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

192

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Μικροπρολακτίνωμα ως αιτία γαλακτόρροιας σε έφηβη: Διάγνωση και αντιμετώπιση Γεωργιάδου Μαρία-Κωνσταντίνα, Ροσσολάτου Μαρία-Μαργαρίτα, Σίσκας Νικόλαος, Κονιδάρη Αναστασία, Βλαχοπαπαδοπούλου Ελπίς-Αθηνά

200

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

202

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

130

President A. Constantopoulos

Volume 88 | Number 3 | September-October-November-December 2025 Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 132

EDITORIAL Stelios Antoniadis

134

AWARDED PAPER Phenotypic and molecular characterization of Streptococcus pyogenes isolates from pediatric infections using next-generation sequencing Elizabeth-Barbara Tatsi, Maria-Myrto Dourdouna, George Paradeisis, Angeliki Stathi, Theano Georgakopoulou, Foteini Koutouzi, Anastassios Doudoulakakis, George Kalogeras, Levantia Zachariadou, Christos Hadjichristodoulou, Athanasios Michos

144

ARTICLE OF SPECIAL INTEREST Conect4children (c4c) and the Greek network of pediatric clinical studies HELPNet Maria Kouti, Vasiliki Toumpoulidou, Elias Iosifidis, Nikos Karantaglis, Varvara Noutsou, Emmanuel Roilides

154

REVIEW ARTICLES Kingella kingae as a pathogenic agent of pediatric infections Varlamis Sotirios, Kyriazidi Maria Anna, Mitka Stella, Mavridou Maria, Chatzidimitriou Maria

166

Bone age: A Key Diagnostic Tool in Pediatric Endocrinology Eugenia Chalari, Sofia Spirakou, Garyfalia Mageira, Iliana Bani, Anastasios Serbis

182

Immunopeptidomics of major histocompatibility complex-MHC in pediatrics Αlexios Mavroudis

Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

131

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

192

CASE REPORT Microprolactinoma presenting as galactorrhea in an adolescent: diagnostic and therapeutic approach Maria-Konstantina Georgiadou, Maria-Margarita Rossolatou, Nikolaos Siskas, Anastasia Konidari, Elpis-Athina Vlachopapadopoulou

200

BETWEEN COLLEAGUES Stelios Antoniadis

202

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

132

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

A

γαπητοί Συνάδελφοι, Εκλεκτοί Φίλοι

Η επικαιρότητα, σε ό,τι αφορά στη χρήση αλκοολούχων ποτών, με προτρέπει να θυμίσω ότι οι νέοι κάποτε διασκέδαζαν στα σπίτια φλερτάροντας, χορεύοντας, ακούγοντας μουσική. Τα ποτά δεν τους ενδιέφεραν. Κάποιοι έπιναν ένα ποτήρι βερμούτ. Όταν έβγαιναν έξω έπιναν ένα μόνο ποτό, πολύ σπάνια δεύτερο. Το ίδιο επέβαλαν και στη ντάμα τους επειδή εκείνα τα χρόνια ο καβαλιέρος πλήρωνε τον λογαριασμό (αν είχε τα απαραίτητα χρήματα).

Με το πέρασμα των χρόνων ακούσαμε, διαβάσαμε, μάθαμε για τις καταχρήσεις των νέων στην Αμερική και στην Ευρώπη. Οι νέοι και μάλιστα οι φοιτητές ονομαστών πανεπιστημίων καλωσόριζαν τους καινούργιους με κατανάλωση τεράστιων ποσοτήτων αλκοόλ. Το ίδιο συνέβαινε και για την υποδοχή στις περίφημες Λέσχες. Φυσικά αυτά δεν τα έκαναν μόνο οι φοιτητές. Παρενθετικά να αναφέρω ότι είχε τύχει και σε εμένα, στην περίοδο της εξειδίκευσης μου στο Λονδίνο, να φέρουν σε απογευματινή ώρα, αναίσθητη μια φοιτήτρια από σχολή που βρισκόταν απέναντι από το σπίτι μου. Το τονίζω αναίσθητη κάποια απογευματινή ώρα. Δεν χρειαζόταν να είμαι σπουδαίος γιατρός για να καταλάβω ότι ήταν μεθυσμένη. Και μόνο η μυρωδιά από το στόμα της ήταν αρκετή. Καινούργιος στο Λονδίνο είχα φοβηθεί να αναλάβω την ευθύνη και την είχα παραπέμψει στο Νοσοκομείο Παίδων που βρισκόταν δίπλα.

Σε ό,τι αφορά στα δικά μας τα τελευταία χρόνια όλο και πιο συχνά διαβάζουμε για μεθυσμένους ανήλικους που οδηγούν αυτοκίνητα συχνά χωρίς δίπλωμα. Ακούμε και άλλους μεθυσμένους που τρέχουν με ιλιγγιώδη ταχύτητα προκαλώντας δυστυχήματα, πολλές φορές θανατηφόρα. Πριν από μερικές μέρες διαβάσαμε για έφηβη που έχασε τη ζωή της από υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος. Ευκαιρία να θυμίσω και τις εγκληματικές πράξεις στις οποίες ο εγκληματίας δικαιολογεί αυτό που έγινε λέγοντας πως ήταν μεθυσμένος και δεν ήξερε τι έκανε.

133

Ποια να είναι η αιτία και πως πρέπει να αντιμετωπίσουμε το σοβαρό αυτό πρόβλημα. Περιττό να υπογραμμίσω ότι και εδώ το παράδειγμα των γονέων και του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος παίζει πολύ σημαντικό ρόλο. Γονείς που πίνουν και μεθούν είναι αυτονόητο ότι δεν μπορεί να αποτελούν καλό παράδειγμα. Το ίδιο και οι ταινίες όπου οι πρωταγωνιστές πίνουν συνεχώς και κατεβάζουν «άσπρο πάτο» σκληρά ποτά. Σίγουρα πρέπει να προσθέσω τα παιδιά με ψυχολογικά προβλήματα αλλά και την ομαδική ψυχολογία. Όταν όλη η παρέα πίνει βότκα εσύ δεν μπορείς να πίνεις σουμάδα ή σκέτο νερό και να γίνεται ξενέρωτος.

Το σοβαρό αυτό πρόβλημα πρέπει να αντιμετωπιστεί από την οικογένεια με τη συμβουλή παιδίατρου, παιδοψυχίατρου, παιδοψυχολόγου και αν χρειάζεται κοινωνικού λειτουργού. Το σωστό οικογενειακό περιβάλλον, το σχολείο και κυρίως οι καλές σχέσεις με το παιδί νομίζω ότι είναι αυτά που θα παίξουν τον μείζονα ρόλο.

Τα παραπάνω είναι ακόμα περισσότερο επίκαιρα μια και πλησιάζουν οι γιορτές των Χριστουγέννων και της Πρωτοχρονιάς, περίοδος που όλοι τρώμε και πίνουμε κάτι παραπάνω.

Μαζί με την εκτίμηση και τη συναδελφική μου αγάπη σας εύχομαι Καλές γιορτές και έναν Ευτυχισμένο Καινούργιο Χρόνο

Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος - Παιδοκαρδιολόγος Καθηγητής - Συγγραφέας

134 ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς

Αλληλογραφία Αθανάσιος Μίχος Λεβαδείας 8, 11527, Aθήνα Τ. 2107467478 Κ. 6974420425 e-mail: amichos@med. uoa.gr

Ελισάβετ-Βαρβάρα Τάτση, Μαρία-Μυρτώ Δουρδουνά, Γεώργιος Παραδείσης, Αγγελική Στάθη, Θεανώ Γεωργακοπούλου, Φωτεινή Κουτούζη, Αναστάσιος Δουδουλακάκης, Γεώργιος Καλογεράς, Λεβαντία Ζαχαριάδου, Χρήστος Χατζηχριστοδούλου, Αθανάσιος Μίχος

Περίληψη

Εισαγωγή: Η αύξηση των λοιμώξεων από S. pyogenes μετά την οξεία φάση της πανδημίας COVID-19 προκάλεσε ανησυχία για ενδεχόμενη μεταβολή στη λοιμογονικότητα του. Σκοπός της μελέτης ήταν η φαινοτυπική και μοριακή διερεύνηση στελεχών S. pyogenes που απομονώθηκαν από παιδιά με στρεπτοκοκκική λοίμωξη στη χώρα μας. Μέθοδοι: Συλλέχθηκαν προοπτικά στελέχη S.pyogenes από παιδιά ηλικίας 0-16 ετών με διεισδυτικές και μη λοιμώξεις το διάστημα 2023-2024. Πραγματοποιήθηκε έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά με τη μέθοδο των δίσκων και Etest, emm-τυποποίηση και διερεύνηση γονιδίων λοιμογονικότητας και μικροβιακής αντοχής με αλληλούχιση επόμενης γενιάς (NGS). Αποτελέσματα: Μελετήθηκαν 867 στελέχη, που απομονώθηκαν από παιδιά (506/867, 58,4% αγόρια) με διάμεση ηλικία τα 5,7(IQR:3,7-8,0) έτη. Τα 53/867(6,1%) στελέχη ήταν διεισδυτικά. Οι συχνότεροι emm-τύποι ήταν ο emm1(251/867, 29,0%) και ο emm12(228/867, 26,3%). Η αντοχή στην ερυθρoμυκίνη ήταν 9,9%(86/867) και στην κλινδαμυκίνη 4,6%(40/867). Ο emm1 συσχετίστηκε με τις διεισδυτικές λοιμώξεις (p-value<0,001) και θανατηφόρο έκβαση (pvalue=0,001). Διερευνήθηκαν με NGS 53 διεισδυτικά και 42 μη διεισδυτικά στελέχη. Η πλειονότητα των emm1 στελεχών (30/39,76,9%) ανήκε στο κλώνο Μ1UK. Εντοπίστηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα γονίδια λοιμογονικότητας cpa, sda, SpeA, SpeJ, sic που ήταν συχνότερα στα διεισδυτικά στελέχη, και στα prtF2, sfbI/prtF1, sfbII/sof, sfbx, mf2, sdn, enn, mrp, SpeC, ssa, rib που ήταν συχνότερα στα μη διεισδυτικά στελέχη. To γονίδιο ermB συσχετίστηκε με αντοχή στην ερυθρομυκίνη (p-value=0,003) και κλινδαμυκίνη (pvalue=0,021). Συμπεράσματα: Οι GAS τύποι emm1 και emm12 επικρατούν στη χώρα μας. O emm1 συσχετίστηκε με διεισδυτική νόσο και θανατηφόρο έκβαση λοιμώξεων από GAS. Ο M1UK είναι ο κύριος γενετικός υπότυπος που επικρατεί, όπως έχει περιγραφεί και σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες. Λέξεις κλειδιά: Πυογόνος Στρεπτόκοκκος, Β-αιμολυτικός Στρεπτόκοκκος της Ομάδας Α, Διεισδυτική λοίμωξη, Αλληλούχιση Επόμενης Γενιάς

Ελισάβετ-Βαρβάρα Τάτση Μαρία-Μυρτώ Δουρδουνά Φωτεινή Κουτούζη Αθανάσιος Μίχος Τμήμα Λοιμώξεων και Χημειοθεραπείας, Α’ Παιδιατρική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία».

Γεώργιος Παραδείσης Αγγελική Στάθη Λεβαντία Ζαχαριάδου Μικροβιολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία».

Θεανώ Γεωργακοπούλου Χρήστος Χατζηχριστοδούλου Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας

Αναστάσιος Δουδουλακάκης Γεώργιος Καλογεράς Μικροβιολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων «Π. και Α. Κυριακού»

AWARDED PAPER

Correspondence Athanasios Michos Libadias 8, 11527, Athens Τ. +30 2107467478 M. +30 6974420425 e-mail: amichos@med. uoa.gr

Phenotypic and molecular characterization of Streptococcus pyogenes isolates from pediatric infections using next-generation sequencing Elizabeth-Barbara Tatsi, Maria-Myrto Dourdouna, George Paradeisis, Angeliki Stathi, Theano Georgakopoulou, Foteini Koutouzi, Anastassios Doudoulakakis, George Kalogeras, Levantia Zachariadou, Christos Hadjichristodoulou, Athanasios Michos

Abstract Elizabeth-Barbara Tatsi Maria-Myrto Dourdouna Foteini Koutouzi Athanasios Michos Infectious Diseases and Chemotherapy Research Laboratory, First Department of Pediatrics, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, "Aghia Sophia" Children's Hospital

George Paradeisis Angeliki Stathi Levantia Zachariadou Department of Microbiology, "Aghia Sophia" Children's Hospital

Theano Georgakopoulou Christos Hadjichristodoulou National Public Health Organization

Anastassios Doudoulakakis George Kalogeras Department of Microbiology, "P. & A. Kyriakou" Children's Hospital

Introduction: An increase in Group A Streptococcus (GAS) infection after the peak of the COVID-19 pandemic raised concerns regarding a potential shift in GAS virulence. The study aimed to assess the phenotypic and molecular characteristics of GAS isolated from Greek children with streptococcal infections.

Methods: GAS isolates were prospectively collected from children aged 0-16 years with invasive GAS (iGAS) and non-iGAS infections in 2023-2024. Antimicrobial susceptibility testing with disk-diffusion method and Etest, emm-typing, and study of virulence factor (VF) and antimicrobial resistance genes with next generation sequencing (NGS) were performed.

Results: This study included 867 isolates collected from children (506/867, 58.4% boys) with median age of 5.7(IQR:3.7-8.0) years. From these isolates, 53/867(6.1%) were iGAS. The most common emm-types were emm1(251/867, 29.0%) and emm12(228/867, 26.3%). Antimicrobial resistance to erythromycin was 9.9%(86/867) and to clindamycin 4.6%(40/867).

Emm1 was associated with iGAS(p-value<0.001) and fatal outcome(p-value=0.001). NGS was performed in 53 iGAS και 42 non-iGAS isolates. Τhe majority (30/39, 76.9%) of emm1 isolates belonged to the Μ1UK lineage. Statistically significant differences were noted in the VF genes cpa, sda, SpeA, SpeJ, sic, which were more frequent in iGAS and in prtF2, sfbI/prtF1, sfbII/sof, sfbx, mf2, sdn, enn, mrp, SpeC, ssa, rib, which were more frequent in non-iGAS. ErmB was associated with erythromycin (p-value=0.003) and clindamycin (pvalue=0.021) resistance.

Conclusions: Εmm1 and emm12 are prevalent in our country. Εmm1 has been associated with invasive disease and fatal outcome of GAS infections. The M1UK is the main prevalent genetic subtype, as it has been described in other European countries.

Keywords: Streptococcus pyogenes, Group A Streptococcus, Invasive infection, Next-Generation Sequencing (NGS)

135

136 Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς

Εισαγωγή Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (Group A streptococcus, GAS) ή πυογόνος στρεπτόκοκκος (Streptococcus pyogenes) αποτελεί ένα από τα πιο συχνά αίτια βακτηριακών λοιμώξεων στην παιδική ηλικία (1). Προκαλεί ευρύ φάσμα λοιμώξεων, που κυμαίνονται από ασυμπτωματική φορεία και ήπιες, μη διεισδυτικές λοιμώξεις, όπως φαρυγγίτιδα, οστρακιά, ωτίτιδα και λοιμώξεις δέρματος, έως σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή διεισδυτικές λοιμώξεις, όπως βακτηριαιμία, πνευμονία, νεκρωτική απονευρωσίτιδα και σύνδρομο στρεπτοκοκκικής τοξικής καταπληξίας (Streptococcal Toxic Shock Syndrome, STSS), καθώς και μεταλοιμώδεις επιπλοκές όπως ρευματικό πυρετό και μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα (2, 3). Η ικανότητα του S. pyogenes να προκαλεί διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην ποικιλία λοιμογόνων παραγόντων που διαθέτει, οι οποίοι συμβάλλουν στην προσκόλληση, στην διαφυγή του στρεπτόκοκκου από τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστή και στην τοξικότητα των στελεχών (3,4). Ο σημαντικότερος λοιμογόνος παράγοντας του βακτηρίου είναι η επιφανειακή πρωτεΐνη Μ, η οποία επιτρέπει στο παθογόνο να ανθίσταται στην φαγοκυττάρωση (4). Η τυποποίηση των στελεχών με βάση το γονίδιο emm, που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη Μ, έχει συμβάλλει σημαντικά στην επιδημιολογική παρακολούθηση της λοίμωξης (5). Μετά την οξεία φάση της πανδημίας COVID-19, σε μερικές χώρες στην Ευρώπη παρατηρήθηκε έξαρση των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων, κυρίως στα παιδιά κάτω των 10 ετών, με ανησυχητική αύξηση του αριθμού περιστατικών οστρακιάς, διεισδυτικών λοιμώξεων και θανάτων (6). Έχει προταθεί ότι η έξαρση αυτή ενδεχομένως να είναι αποτέλεσμα της μειωμένης ανοσίας στον στρεπτόκοκκο, λόγω περιορισμένης έκθεσης στο παθογόνο κατά την περίοδο της πανδημίας COVID-19 (7). Ακόμη η αύξηση των διεισδυτικών λοιμώξεων μπορεί να οφείλεται και στην αυξημένη κυκλοφορία μετά την πανδημία αναπνευστικών ιών, όπως ο ιός της γρίπης, οι οποίοι προδιαθέτουν στις λοιμώξεις αυτές (6, 7). Η συστηματική επιδημιολογική και μοριακή επιτήρηση του παθογόνου ιδιαίτερα στον παιδιατρικό πληθυσμό καθίσταται αναγκαία προκειμένου να διαπιστωθεί εάν έχει μεταβληθεί η λοιμογονικότητα και η ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά των στελεχών S. pyogenes. Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η μελέτη των φαινοτυπικών και μοριακών χαρακτηριστικών στελεχών S. pyogenes που απομονώθηκαν από παιδιά με διεισδυτική και μη στρεπτοκοκκική λοίμωξη κατά τα έτη 2023 και 2024. Πιο συγκεκριμένα έγινε προσδιορισμός του emm-τύπου και της ευαισθησίας των στελεχών στα αντιβιοτικά ενώ στα διεισδυτικά στελέχη προσδιορίστηκαν επιπλέον γονίδια λοιμογονικότητας και αντοχής με αλληλούχιση του γονιδιώματος του στρεπτόκοκκου (Next Generation Sequencing, NGS).

Μέθοδοι Πληθυσμός μελέτης Στην παρούσα προοπτική μελέτη εξετάσθηκαν στελέχη S. pyogenes, τα οποία απομονώθηκαν από παιδιά ηλικίας 0-16 ετών κατά την οξεία φάση της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης από τον Ιανουάριο του 2023 έως και τον Δεκέμβριο του 2024. Τα παιδιά που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία ή νοσηλεύτηκαν σε Παιδιατρικά Νοσοκομεία της χώρας. Από κάθε ασθενή καταγράφηκαν τα δημογραφικά στοιχεία (ηλικία, φύλο), η ημερομηνία λήψης του δείγματος, η πηγή απομόνωσης του στελέχους, το είδος της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης (διεισδυτική ή μη διεισδυτική) και η έκβαση της νόσου. Τα στελέχη S. pyogenes που απομονώθηκαν από στείρα περιοχή (π.χ. αίμα, εγκεφαλονωτιαίο, πλευριτικό, αρθρικό υγρό) του σώματος καθώς και τα στελέχη S. pyogenes που απομονώθηκαν από δερματική βλάβη, η οποία συνοδευόταν από STSS ή νεκρωτική απονευρωσίτιδα χαρακτηρίστηκαν ως διεισδυτικά (8). Τα στελέχη που απομονώθηκαν από μη στείρα περιοχή (π.χ. φαρυγγικό επίχρισμα, ωτικό έκκριμα, δέρμα) χαρακτηρίστηκαν ως μη διεισδυτικά (8).

Tο ερευνητικό πρωτόκολλο της παρούσας μελέτης εγκρίθηκε από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» (No:21027).

Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς

cpa: Collagen binding protein of group A streptococci gene

Ταυτοποίηση στελεχών S. pyogenes Τα στελέχη S. pyogenes καλλιεργήθηκαν σε Columbia άγαρ εμπλουτισμένα με 5% αίμα προβάτου (Becton Dickinson, Hellas AE) και ταυτοποιήθηκαν με τις κλασικές μεθόδους μικροβιολογίας, από τη μορφολογία των αποικιών, την παρουσία β-αιμόλυσης και τη δημιουργία ζώνης αναστολής σε δισκίο 0,04 U στη βακιτρακίνη.

GAS: Group A streptococcus

Πίνακας 1. Γονίδια για το σύνδρομο Evans. Απόδοση (11)

Κατάλογος συντομογραφιών

iGAS: Invasive Group A streptococcus IQR: Interquartile range mf2: Mitogenic factor 2 gene MIC: Minimum Inhibitory Concentration NGS: Next Generation Sequencing PCR: Polymerase Chain Reaction sda: Streptodornase-alpha gene sdn: Streptodornase gene SpeA: Streptococcal pyrogenic exotoxin A gene SpeC: Streptococcal pyrogenic exotoxin C gene SpeJ: Streptococcal pyrogenic exotoxin J gene ssa: Streptococcal superantigen gene STSS: Streptococcal Toxic Shock Syndrome VF: Virulence Factor WGS: Whole Genome sequencing

TNFRSF6

Ετεροζυγωτία

CTLA4

Ετεροζυγωτία

STAT3

Ετεροζυγωτία

PIK3CD

Ετεροζυγωτία

CBL

Ετεροζυγωτία

ADAR1

Ετεροζυγωτία

LRBA

Ομοζυγωτία

RAG 1

Ετεροζυγωτία

TNFRSF6

Ετεροζυγωτία

KRAS

Ετεροζυγωτία

Έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά Ελέγχθηκε η ευαισθησία των στελεχών στην πενικιλλίνη, ερυθρομυκίνη, κλινδαμυκίνη, τετρακυκλίνη, βανκομυκίνη, ριφαμπικίνη και μοξιφλοξασίνη με τη μέθοδο διάχυσης (Oxoid™ disks, Thermo Fisher Scientific, MA, USA). Στα ανθεκτικά στελέχη έγινε προσδιορισμός της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης στο συγκεκριμένο αντιβιοτικό (Minimum Inhibitory Concentration, MIC) με τη χρήση ταινιών διαβαθμισμένης συγκέντρωσης (MIC Test Strips, Liofilchem, Teramo, Italy). Μοριακή τυποποίηση και γονιδιωματική ανάλυση Η απομόνωση του DNA πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του Maxwell RSC Cultured Cells DNA kit (Promega, Wisconsin, USA) και το αυτοματοποιημένο μηχάνημα απομόνωσης γενωμικού υλικού Maxwell RSC (Promega, Wisconsin, USA) σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Τυποποίηση των στελεχών πραγματοποιήθηκε με ενίσχυση της υπερμεταβλητής αλληλουχίας του γονιδίου emm με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (Polymerase Chain Reaction, PCR) (9) και με προσδιορισμό της αλληλουχίας με αλληλούχιση κατά Sanger στο γενετικό αναλυτή Applied Biosystems 3500 (Applied Biosystems, Waltham, MA, USA). Για τον προσδιορισμό του τύπου emm, χρησιμοποιήθηκε το CDC blast 2.0 (https://www2.cdc. gov/vaccines/biotech/strepblast.asp).

Aλληλούχιση ολόκληρου του γονιδιώματος (Whole Genome sequencing, WGS) των στελεχών S. pyogenes πραγματοποιήθηκε στην πλατφόρμα αλληλούχισης MinION Mk1B (Oxford Nanopore Technologies, Oxford, UK). Βιοπληροφορική ανάλυση Τα αρχεία (FASTQ) που δημιουργήθηκαν από την αλληλούχιση επεξεργάστηκαν για την αφαίρεση χαμηλής ποιότητας αλληλουχιών και των προσαρμογέων (adaptors) με τα προγράμματα Fastqc, Filtlong και porechop. Το γονιδίωμα συναρμολογήθηκε de novo με το flye.

137

138 Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς

Οι αλληλουχίες FASTA υποβλήθηκαν στο PathogenWatch (https://pathogen.watch/) για ταυτοποίηση του παθογόνου και τυποποίηση πλασμιδίων. Ο emm τύπος ανευρέθηκε με το πρόγραμμα emmtyper. Οι λοιμογόνοι παράγοντες προσδιορίστηκαν με τη χρήση της βάσης Virulence Factor Database (VFDB; https://www.mgc.ac.cn/VFs/), ενώ τα γονίδια αντοχής στα αντιβιοτικά βρέθηκαν με τη χρήση του ABRicate και τις βάσεις CARD, ARG-ANNOT, Resfinder. Διερευνήθηκε η γενεαλογική προέλευση (M1UK, M1DK, M1global) των emm1 τύπων με σύγκριση των υπό μελέτη αλληλουχιών με το γονίδιο αναφοράς MGAS5005 (GenBank accession no.

NC_007297.2) με τη χρήση του προγράμματος snippy. Στατιστική ανάλυση Για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκαν οι απόλυτες και σχετικές συχνότητες. Η σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών έγινε με τη δοκιμασία Fisher’s exact test. Για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η διάμεση τιμή και το ενδοτεταρτημοριακό εύρος (Interquartile range, IQR). Η ανάλυση των ποσοτικών μεταβλητών έγινε με τον έλεγχο Mann-Whitney. Η επεξεργασία των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του λογισμικού στατιστικής ανάλυσης SPSS 28 (IBM, Νew York, USA). Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο 0,05 (p-value<0,05).

Αποτελέσματα Κατά την περίοδο 1/1/2023-31/12/2024, συλλέχθηκαν 867 στελέχη GAS τα οποία απομονώθηκαν από παιδιά [506/867 (58,4%) αγόρια, διάμεση (IQR) ηλικία:5,7 (3,7-8,0) έτη] με διεισδυτικές (53/867, 6,1%) και μη διεισδυτικές (814/867, 93,9%) στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις. Οι πιο συχνές πηγές απομόνωσης στα διεισδυτικά στελέχη ήταν το αίμα (31/53, 58,5%) και το πλευριτικό υγρό (8/53, 15,1%), ενώ στα μη διεισδυτικά ήταν το φαρυγγικό επίχρισμα (459/814, 56,4%) και το ωτικό έκκριμα (165/814, 20,3%). Δέκα (10/867, 1,2%) στελέχη απομονώθηκαν από παιδιά με θανατηφόρο διεισδυτική λοίμωξη.

Emm Τυποποίηση Συνολικά, στα 867 στελέχη ανιχνεύτηκαν 40 διαφορετικοί emm-τύποι. Οι επικρατέστεροι emm-τύποι ήταν ο emm1 (251/867, 29,0%), ο emm12 (228/867, 26,3%), ο emm89 (76/867, 8,8%) και ο emm28 (58/867, 6,7%). Στα διεισδυτικά στελέχη, ανιχνεύτηκαν 11 διαφορετικοί emm-τύποι. Οι συχνότεροι τύποι ήταν οι emm1 (31/53, 58,5%), και emm12 (10/53, 18,9%). Στα μη διεισδυτικά στελέχη, ανιχνεύτηκαν 38 διαφορετικοί emm-τύποι και οι επικρατέστεροι ήταν οι emm1 (220/814, 27,0%), emm12 (218/814, 26,8%) και emm89 (74/814, 9,1%). O emm1 ήταν πιο συχνός στις διεισδυτικές λοιμώξεις (31/53, 58,5%), σε σύγκριση με τις μη διεισδυτικές (220/814, 27,0%) (p-value<0,001). O emm12 δεν συσχετίστηκε με τη διεισδυτικότητα (p-value=0,260). Οι emm τύποι των στελεχών από τα 10 παιδιά που κατέληξαν από διεισδυτική στρεπτοκοκκική νόσο ήταν οι emm1 (8/10, 80,0%) και emm12 (2/10, 20,0%). O emm1 συσχετίστηκε με την θανατηφόρο έκβαση (p-value=0,001). Έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά Όλα τα στελέχη ήταν ευαίσθητα στην πενικιλλίνη και βανκομυκίνη. Αντοχή σημειώθηκε στην ερυθρoμυκίνη (86/867, 9,9%), στην κλινδαμυκίνη (40/867, 4,6%), στην τετρακυκλίνη (160/867, 18,5%), στην ριφαμπικίνη (65/867, 7,5%) και στην μοξιφλοξασίνη (23/867, 2,7%). Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά αντοχής των παραπάνω πέντε αντιβιοτικών μεταξύ διεισδυτικών και μη στελεχών. Γονιδιωματική ανάλυση με NGS Από τα 867 στελέχη επιλέχθηκαν 95 στελέχη που απομονώθηκαν από παιδιά [56/95, (58,9%) αγόρια, διάμεση (IQR) ηλικία: 6,0 (3,7-8,0) έτη] με διεισδυτικές και μη διεισδυτικές στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις για να γίνει συγκριτική ανάλυση ολόκληρου του γονιδιώματος τους με τη χρήση του NGS. Τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των 95 ασθενών

Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς 139

παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Από τα στελέχη αυτά, διεισδυτικά ήταν τα 53/95, (55,8%) και μη διεισδυτικά ήταν 42/95 (44,2%). Δέκα στελέχη απομονώθηκαν από παιδιά με θανατηφόρο διεισδυτική λοίμωξη (10/95, 10,5%). Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ηλικία και στο φύλο μεταξύ παιδιών με διεισδυτική και μη στρεπτοκοκκική λοίμωξη (p-value=0,186 και p-value=0,143, αντίστοιχα). Στα 95 στελέχη, οι συχνότεροι emm-τύποι ήταν οι emm1 (39/95, 41,1%), και οι emm12 (16/95, 16,8%). Από τα emm1 στελέχη, 30/39 (76,9%) ανήκαν στον κλάδο Μ1UK και 9/39 (23,1%) ανήκαν στον κλάδο Μ1global. Tα Μ1UK στελέχη ήταν συχνότερα στις διεισδυτικές λοιμώξεις (26/31, 83,9%) συγκριτικά με τις μη διεισδυτικές (4/8, 50%), ωστόσο η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p-value=0,065). Από τα emm1 στελέχη που απομονώθηκαν από παιδιά με θανατηφόρο διεισδυτική λοίμωξη, 7/8 (87,5%) ανήκαν στον κλάδο Μ1UK και 1/8 (12,5%) στον κλάδο Μ1global. O κλάδος Μ1UK δεν συσχετίστηκε με θανατηφόρο έκβαση (p-value=0,653). Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά 95 παιδιών με S. pyogenes λοίμωξη που έγινε μελέτη στελεχών με αλληλούχιση επόμενης γενιάς (NGS).

Σύνολο N (%)

Μη διεισδυτική νόσος N (%)

Διεισδυτική νόσος N (%)

Αριθμός Παιδιών

95 (100,0)

42 (100,0)

53 (100,0)

Διάμεση (IQR) Ηλικία

6 (3,7-8,0)

6 (4,0-8,0)

5 (2,6-7,5)

Φύλο (αγόρια)

56 (58,9)

21 (50,0)

35 (66,0)

Έτος στρεπτοκοκκικής λοίμωξης 2023

44 (46,3)

13 (31,0)

31 (58,5)

2024

51 (53,7)

29 (69,0)

22 (41,5)

Εστία στρεπτοκοκκικής λοίμωξης Φαρυγγίτιδα

35 (36,8)

35 (83,3)

0 (0,0)

Βακτηριαιμία

31 (32,6)

0 (0,0)

31 (58,5)

Πνευμονία

8 (8,4)

0 (0,0)

8 (15,1)

Ωτίτιδα

7 (7,4)

7 (16,7)

0 (0,0)

Λοίμωξη δέρματος και μαλακών μορίων

7 (7,4)

0 (0,0)

7 (13,2)

Μαστοειδίτιδα

5 (5,3)

0 (0,0)

5 (9,4)

Αρθρίτιδα

2 (2,1)

0 (0,0)

2 (3,8)

Συνολικά μελετήθηκαν 59 γονίδια λοιμογονικότητας. Η σύγκριση διεισδυτικών και μη στελεχών S. pyogenes έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά σε 16 γονίδια (Πίνακας 2). Συγκεκριμένα, στα διεισδυτικά στελέχη εντοπίστηκαν πιο συχνά το γονίδιο cpa (collagenbinding protein of group A streptococci), που κωδικοποιεί την επιφανειακή πρωτεΐνη δέσμευσης κολλαγόνου τύπου 1, το γονίδιο sda (streptodornase-alpha) που κωδικοποιεί την δεοξυριβονουκλεάση στρεπτοδορνάση-άλφα, τα γονίδια εξωτοξινών SpeA, και SpeJ, και το γονίδιο sic που κωδικοποιεί τον στρεπτοκοκκικό αναστολέα του συμπληρώματος. Στα μη διεισδυτικά στελέχη, ανιχνεύτηκαν πιο συχνά τα γονίδια που κωδικοποιούν τους παράγοντες προσκόλλησης prtF2, sfbI/prtF1, sfbII/sof και sfbx, τα γονίδια enn και mrp, που κωδικοποιούν emm-like πρωτεΐνες, το γονίδιο mf2 (mitogenic factor 2) πoυ κωδικοποιεί τον μιτογόνο παράγοντα 2, το γονίδιο sdn που κωδικοποιεί τη στρεπτοδορνάση και τα γονίδια της εξωτοξίνης SpeC και του στρεπτοκοκκικού υπεραντιγόνου SSA (Πίνακας 2).

140 Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς

Πίνακας 2. Διαφορές σε γονίδια λοιμογονικότητας μεταξύ διεισδυτικών και μη διεισδυτικών στελεχών S. pyogenes, στα οποία έγινε μοριακή διερεύνηση με NGS.

Στελέχη S. pyogenes Κατηγορία Λοιμογόνου Παράγοντα

Παράγοντες Προσκόλλησης

Ένζυμα

Γονίδιο

Λοιμογόνος Παράγοντας

Σύνολο (n=95) N (%)

Μη διεισδυτικά (n=42) N (%)

Διεισδυτικά (n=53) N (%)

cpa

Collagen binding protein

81 (85,3)

32 (76,2)

49 (92,5)

0,04

prtF2

Fibronectinbinding proteins

36 (37,9)

21 (50,0)

15 (28,3)

0,035

sfbI/prtF1

Fibronectinbinding proteins

45 (47,4)

30 (71,4)

15 (28,3)

<0,001

sfbII/sof

Fibronectinbinding proteins

43 (45,3)

28 (66,7)

15 (28,3)

<0,001

sfbx

Fibronectinbinding proteins

48 (50,5)

28 (66,7)

20 (37,7)

0,007

enn

M-like proteins

30 (31,6)

21 (50,0)

9 (17,0)

0,001

mrp

M-like proteins

35 (36,8)

23 (54,8)

12 (22,6)

0,002

mf2

Mitogenic factor 2

45 (47,4)

29 (69,0)

16 (30,2)

<0,001

sda

Streptodornase-alpha

58 (61,1)

18 (42,9)

40 (75,5)

0,002

sdn

Streptodornase

20 (21,1)

16 (38,1)

4 (7,5)

<0,001

SpeA

Streptococcal pyrogenic exotoxin A

45 (47,4)

13 (31,0)

32 (60,4)

0,007

SpeC

Streptococcal pyrogenic exotoxin C

44 (46,3)

29 (69,0)

15 (28,3)

<0,001

SpeJ

Streptococcal pyrogenic exotoxin J

50 (52,6)

16 (38,1)

34 (64,2)

0,014

ssa

Streptococcal superantigen

14 (14,7)

10 (23,8)

4 (7,5)

0,04

sic

SIC

52 (54,7)

14 (33,3)

38 (71,7)

<0,001

rib

Rib

5 (5,3)

5 (11,9)

0 (0,0)

0,015

Υπεραντιγόνα

Παράγοντες Ανοσιακής Διαφυγής Ανοσοαντιδραστικά Αντιγόνα

p-value

Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς

Επιπρόσθετα, μελετήθηκαν και γονίδια αντοχής στα αντιβιοτικά. Στα 95 στελέχη, η αντοχή στην ερυθρoμυκίνη ήταν 6,3% (6/95), στην κλινδαμυκίνη 1,1% (1/95) και στην τετρακυκλίνη 10,5% (10/95). Τα στελέχη με αντοχή στην ερυθρομυκίνη έφεραν γονίδια erm [ermB (n=2/6) και ermA (n=1/6)] και mef [mefA (n=1/6)]. Τα στελέχη με αντοχή στην τετρακυκλίνη έφεραν γονίδια tet [tetM (n=5/10) και tetO (n=1/10)]. Ο φαινότυπος αντοχής στην ερυθρομυκίνη συσχετίστηκε με την ύπαρξη των γονιδίων erm [3/6 (50,0%) ανθεκτικά στελέχη είχαν το γονίδιο σε σχέση με 0/89 (0%) μη ανθεκτικά στελέχη, p-value <0,001] και συγκεκριμένα με το ermΒ [2/6 (33,3%) ανθεκτικά στελέχη είχαν το γονίδιο σε σχέση με 0/89 (0%) μη ανθεκτικά στελέχη, p-value=0,003]. Ο φαινότυπος αντοχής στην κλινδαμυκίνη συσχετίστηκε με την ύπαρξη του ermΒ [1/1 (100%) ανθεκτικά στελέχη είχαν το γονίδιο σε σχέση με 1/94 (1,1%) μη ανθεκτικά στελέχη, p-value=0,021). Ο φαινότυπος αντοχής στην τετρακυκλίνη συσχετίστηκε με την ύπαρξη των γονιδίων tetM [5/10 (50,0%) ανθεκτικά στελέχη είχαν το γονίδιο σε σχέση με 0/85 (0%) μη ανθεκτικά στελέχη, p-value <0,001].

Συζήτηση H παρούσα μελέτη περιγράφει τα φαινοτυπικά και γονοτυπικά χαρακτηριστικά στελεχών S. pyogenes που απομονώθηκαν από παιδιατρικούς ασθενείς με διεισδυτική και μη στρεπτοκοκκική λοίμωξη κατά την περίοδο 2023-2024. Κατά την περίοδο αυτή, ανιχνευτήκαν συνολικά 40 διαφορετικοί emm-τύποι S. pyogenes. Ειδικότερα, ο συχνότερος τύπος ήταν ο emm1 ακολουθούμενος από τους emm12, emm89 και emm28. Σε μελέτη από το ίδιο κέντρο την περίοδο 2007-2013, η τυποποίηση φαρυγγικών και μη φαρυγγικών στελεχών από παιδιά, έδειξε 35 διαφορετικούς emm-τύπους με πιο συχνούς τους emm1, emm12, emm77 και emm4 (10). Σε άλλη μελέτη από την κεντρική Ελλάδα την περίοδο 2011-2017, ταυτοποιήθηκαν 20 emm-τύποι με συχνότερους τους emm1, emm89, emm4 και emm12 (11). Αν και τα παραπάνω ευρήματα υπογραμμίζουν την γενετική ετερογένεια του S. pyogenes, τα τελευταία χρόνια οι emm1 και emm12 τύπoι παραμένουν σταθερά οι επικρατέστεροι στη χώρα μας. Σε συμφωνία με τα ευρήματα μας, ο emm1 ήταν ένας από τους συχνότερους emm-τύπους σε αρκετές Ευρωπαϊκές μελέτες (7, 12, 13) που διεξήχθησαν την περίοδο 2022-2023. Στην μελέτη αυτή, ο emm1 συσχετίστηκε με διεισδυτική νόσο και θανατηφόρο έκβαση, επιβεβαιώνοντας τη βιβλιογραφικά τεκμηριωμένη συσχέτιση του συγκεκριμένου τύπου με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις (14). Ακόμη, στα 95 στελέχη που διερευνήθηκαν με NGS, η πλειονότητα (75,6%) των emm1 στελεχών ανήκε στον αναδυόμενο υπότυπο Μ1UK. Ο συγκεκριμένος κλώνος χαρακτηρίζεται από αυξημένη παραγωγή της πυρετογόνου εξωτοξίνης SpeA και συνδέθηκε με την έξαρση κρουσμάτων οστρακιάς και διεισδυτικών στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων την περίοδο 2015-2016 στο Ηνωμένο Βασίλειο (2, 15, 16). Έκτοτε, ο Μ1UK έχει εξαπλωθεί σε πολλές χώρες παγκοσμίως (3). Σε μελέτη που περιλάμβανε στελέχη που απομονώθηκαν κατά την περίοδο έξαρσης στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων στο Ηνωμένο Βασίλειο, στα τέλη του 2022, βρέθηκε ότι τα emm1 στελέχη ήταν συχνότερα στις διεισδυτικές λοιμώξεις και η πλειονότητα των emm1 στελεχών ανήκε στον Μ1UK (7). Η διερεύνηση των γονιδίων λοιμογονικότητας με NGS ανέδειξε αρκετές διαφορές μεταξύ των διεισδυτικών και μη στελεχών S. pyogenes. Ειδικότερα, τέσσερα γονίδια πρωτεϊνών πρόσδεσης στην φιμπρονεκτίνη, μια πρωτεΐνη στην επιφάνεια των ευκαρυωτικών κυττάρων, ήταν συχνότερα στα μη διεισδυτικά στελέχη (4). Αντίθετα, το γονίδιο cpa, που κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη πρόσδεσης στο κολλαγόνο, ήταν συχνότερο στα διεισδυτικά στελέχη. Σημαντικές διαφορές ανάμεσα σε διεισδυτικά και μη στελέχη εντοπίστηκαν ακόμη σε γονίδια ενζύμων όπως οι δεοξυριβονουκλεάσες και σε γονίδια υπεραντιγόνων. Αναφορικά με τα γονίδια υπεραντιγόνων, τα διεισδυτικά στελέχη έφεραν με αυξημένη συχνότητα τα γονίδια SpeA και SpeJ. Σε συμφωνία με τα παραπάνω ευρήματα, οι εξωτοξίνες SpeA και SpeJ έχουν συσχετιστεί με σοβαρές στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (7, 17). Αντίθετα, τα γονίδια ssa και SpeC ήταν συχνότερα στα μη διεισδυτικά στελέχη. Επιπλέον, τα διεισδυτικά στελέχη έφεραν σε μεγαλύτερη συχνότητα το γονίδιο του στρεπτοκοκκικού αναστολέα του συμπληρώματος, μιας εξωκυτταρικής πρωτεΐνης που επιτρέπει στο παθογόνο να διαφύγει από τους αμυντικούς ανοσιακούς μηχανισμούς του ξενιστή και συσχετίζεται με τον emm1 τύπο (18).

141

142 Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς

Όλα τα στελέχη S. pyogenes που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη ήταν ευαίσθητα στην πενικιλλίνη. Αντίθετα, η αντοχή των στελεχών στην ερυθρομυκίνη ήταν 9,9%. Σε προηγούμενη παιδιατρική μελέτη που διεξήχθη στο κέντρο μας την περίοδο 2007-2013, η συνολική αντοχή στις μακρολίδες ήταν υψηλότερη και κυμαίνονταν ετησίως από 10,95% (2013) έως 29,57% (2008) (19). Σε μια μεταγενέστερη Ελληνική μελέτη (2011-2017), παρατηρήθηκε πτωτική τάση στα ποσοστά αντοχής στις μακρολίδες στον παιδιατρικό πληθυσμό, με τα χαμηλότερα ποσοστά να σημειώνονται τα έτη 2016 (5,5%) και 2017 (8,0%) (11). Αυτή η μείωση στην αντοχή ενδεχομένως να οφείλεται στην σταδιακή ελάττωση της κατανάλωσης μακρολίδων στην κοινότητα τα τελευταία χρόνια ή/και στην κυκλοφορία λιγότερο ανθεκτικών στις μακρολίδες στελεχών στρεπτόκοκκου (11). Επιπρόσθετα, στην μελέτη αυτή, το 4,6% των στελεχών ήταν ανθεκτικά στην κλινδαμυκίνη. Σε δυο παιδιατρικές μελέτες που διεξήχθησαν στο κέντρο μας τις περιόδους 2003-2006 (20) και 2007-2013 (19) η συνολική αντοχή στην κλινδαμυκίνη βρέθηκε ότι ήταν 1,4% και 13,8%, αντίστοιχα. Ακόμη, μελετήθηκε η γενετική βάση της αντοχής ορισμένων στελεχών στα αντιβιοτικά με NGS. Παρατηρήθηκε συσχέτιση της αντοχής στις μακρολίδες και στην κλινδαμυκίνη με το γονίδιο ermΒ, το οποίο εντοπίστηκε στο 33,3% των ανθεκτικών στελεχών στην ερυθρομυκίνη. Τα γονίδια erm κωδικοποιούν rRNA μεθυλάσες, οι οποίες τροποποιούν τις θέσεις-στόχους συγκεκριμένων αντιβιοτικών (μακρολίδες, λινκοσαμίδες και στρεπτογραμίνη Β) σε μεταμεταφραστικό επίπεδο (21, 22). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη σύνδεση των αντιβιοτικών της ομάδας αυτής με τις θέσεις-στόχους τους και συνεπώς την εμφάνιση ανθεκτικότητας (21, 22).

Συμπεράσματα

Η επικράτηση emm-τύπων του S. pyogenes, όπως ο emm1, ο οποίος συσχετίστηκε στην παρούσα μελέτη με διεισδυτική νόσο και θανατηφόρο έκβαση και η αυξημένη συχνότητα του αναδυόμενου τοξινογόνου υπότυπου Μ1UK στα emm1 στελέχη, καθιστούν αναγκαία την επιδημιολογική και μοριακή επιτήρηση του παθογόνου. H διερεύνηση γονιδίων λοιμογονικότητας και μικροβιακής αντοχής με NGS μπορεί να συντελέσει στην βαθύτερη κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών διεισδυτικής λοίμωξης και ανάπτυξης αντοχής στα αντιβιοτικά.

Βιβλιογραφία 1. Enkel SL, Wong B, Mikucki A, Ford AJ, O'Brien M, Pallegedara T, et al. The application of environmental health assessment strategies to detect Streptococcus pyogenes in Kimberley school classrooms. Infect Dis Health. 2025;30(2):143-51.

2. Vieira A, Wan Y, Ryan Y, Li HK, Guy RL, Papangeli M, et al. Rapid expansion and international spread of M1(UK) in the post-pandemic UK upsurge of Streptococcus pyogenes. Nat Commun. 2024;15(1):3916.

3. Vrenna G, Rossitto M, Agosta M, Cortazzo V, Fox V, De Luca M, et al. First Evidence of Streptococcus pyogenes M1UK Clone in Pediatric Invasive Infections in Italy by Molecular Surveillance. Pediatr Infect Dis J. 2024;43(11):e421-4.

4. Greenwood D, Slack R, Peutherer J, Barer M. Ιατρική Μικροβιολογία. Δέκατη Εβδομη ed. Αθήνα: Πασχαλίδης; 2010. p. 226.

5. Ekelund K, Darenberg J, Norrby-Teglund A, Hoffmann S, Bang D, Skinhøj P, et al. Variations in emm type among group A streptococcal isolates causing invasive or noninvasive infections in a nationwide study. J Clin Microbiol. 2005;43(7):3101-9.

6. Cinicola BL, Sani I, Pulvirenti F, Capponi M, Leone F, Spalice A, et al. Group A Streptococcus infections in children and adolescents in the post-COVID-19 era: a regional Italian survey. Ital J Pediatr. 2024;50(1):177.

7. Alcolea-Medina A, Snell LB, Alder C, Charalampous T, Williams TGS, Tan MKI, et al.

The ongoing Streptococcus pyogenes (Group A Streptococcus) outbreak in London, United Kingdom, in December 2022: a molecular epidemiology study. Clin Microbiol Infect.

2023;29(7):887-90.

8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Φαινοτυπικός και μοριακός χαρακτηρισμός Streptococcus pyogenes από λοιμώξεις σε παιδιά με αλληλούχιση επόμενης γενιάς 143

Group A Strep Infection 2024 [cited 2025 April 6, 2025]. Available from: https://www.cdc. gov/group-a-strep/php/ltcf-toolkit/glossary.html.

9. Centers for Disease Control and Prevention. emm Typing Overview and Guidelines [cited 2025 May 01]. Available from: https://www.cdc.gov/strep-lab/php/group-a-strep/ emm-typing.html.

10. Koutouzi F, Tsakris A, Chatzichristou P, Koutouzis E, Daikos GL, Kirikou E, et al. Streptococcus pyogenes emm Types and Clusters during a 7-Year Period (2007 to 2013) in Pharyngeal and Nonpharyngeal Pediatric Isolates. J Clin Microbiol. 2015;53(7):2015-21.

11. Grivea IN, Syrogiannopoulos GA, Michoula AN, Gazeti G, Malli E, Tsilipounidaki K, et al. emm Types and clusters and macrolide resistance of pediatric group A streptococcal isolates in Central Greece during 2011-2017. PLOS ONE. 2020;15(5):e0232777.

12. Bertram R, Itzek A, Marr L, Manzke J, Voigt S, Chapot V, et al. Divergent effects of emm types 1 and 12 on invasive group A streptococcal infections-results of a retrospective cohort study, Germany 2023. J Clin Microbiol. 2024;62(8):e0063724.

13. Ramírez de Arellano E, Saavedra-Lozano J, Villalón P, Jové-Blanco A, Grandioso D, Sotelo J, et al. Clinical, microbiological, and molecular characterization of pediatric invasive infections by Streptococcus pyogenes in Spain in a context of global outbreak. mSphere.

2024;9(3):e0072923.

14. Ladomenou F, Kosmeri C, Siomou E. Host Defense Susceptibility and Invasive Streptococcal Infections. Pediatr Infect Dis J. 2024;43(9):e314-e7.

15. Li HK, Zhi X, Vieira A, Whitwell HJ, Schricker A, Jauneikaite E, et al. Characterization of emergent toxigenic M1(UK) Streptococcus pyogenes and associated sublineages. Microb Genom. 2023;9(4).

16. Lynskey NN, Jauneikaite E, Li HK, Zhi X, Turner CE, Mosavie M, et al. Emergence of dominant toxigenic M1T1 Streptococcus pyogenes clone during increased scarlet fever activity in England: a population-based molecular epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2019;19(11):1209-18.

17. Zeppa JJ, Avery EG, Aftanas P, Choi E, Uleckas S, Patel P, et al. Comparison of pharyngeal and invasive isolates of Streptococcus pyogenes by whole-genome sequencing in Toronto, Canada. Microbiol Spectr. 2025:e0214124.

18. Tan LKK, Reglinski M, Teo D, Reza N, Lamb LEM, Nageshwaran V, et al. Vaccine-induced, but not natural immunity, against the Streptococcal inhibitor of complement protects against invasive disease. NPJ Vaccines. 2021;6(1):62.

19. Michos A, Koutouzi FI, Tsakris A, Chatzichristou P, Koutouzis EI, Daikos GL, et al. Molecular analysis of Streptococcus pyogenes macrolide resistance of paediatric isolates during a 7 year period (2007-13). J Antimicrob Chemother. 2016;71(8):2113-7.

20. Michos AG, Bakoula CG, Braoudaki M, Koutouzi FI, Roma ES, Pangalis A, et al. Macrolide resistance in Streptococcus pyogenes: prevalence, resistance determinants, and emm types. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;64(3):295-9.

21. Cattoir V. Mechanisms of Streptococcus pyogenes Antibiotic Resistance. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center © The University of Oklahoma Health Sciences Center.; 2022.

22. Brouwer S, Rivera-Hernandez T, Curren BF, Harbison-Price N, De Oliveira DMP, Jespersen MG, et al. Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection. Nature Reviews Microbiology. 2023;21(7):431-47.

144 ΑΡΘΡΟ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet

Αλληλογραφία Εμμανουήλ Ροηλίδης Κωνσταντινουπόλεως 49, 54642 Θεσσαλονίκη Τ. 2310 892444 Κ. 6937442644 e-mail: roilides@auth.g

Μαρία Κούρτη, Βασιλική Τουμπουλίδου, Ηλίας Ιωσηφίδης, Νίκος Καρανταγλής, Βαρβάρα Νούτσου, Εμμανουήλ Ροηλίδης

Περίληψη Εισαγωγή: Παρά τις σημαντικές νομοθετικές πρωτοβουλίες, όπως ο Παιδιατρικός Κανονισμός στην Ευρωπαϊκή Ένωση και ο Νόμος Ισότητας στην Παιδιατρική Έρευνα στις ΗΠΑ, σχεδόν το ήμισυ των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στα παιδιά εξακολουθούν να χορηγούνται εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων (off-label). Οι δεοντολογικές, μεθοδολογικές και οικονομικές προκλήσεις περιορίζουν την ανάπτυξη ασφαλών και αποτελεσματικών παιδιατρικών θεραπειών. Σκοπός: Η παρουσίαση του ευρωπαϊκού δικτύου παιδιατρικής κλινικής έρευνας conect4children (c4c) και του ελληνικού εθνικού κόμβου HELPnet, με έμφαση στη συμβολή τους στην ενίσχυση και εναρμόνιση των παιδιατρικών κλινικών δοκιμών στην Ευρώπη, καθώς και στη μετεξέλιξή τους στον νέο οργανισμό conect4children Stichting (c4c-S). Μεθοδολογία: Το c4c αποτέλεσε δημόσια–ιδιωτική σύμπραξη 46 φορέων σε 21 ευρωπαϊκές χώρες, χρηματοδοτούμενη από το Innovative Medicines Initiative 2 (Horizon 2020, Grant Agreement 777389). Δημιουργήθηκαν 20 εθνικοί κόμβοι, μεταξύ αυτών και το ελληνικό HELPnet, που συνέδεσαν τα ερευνητικά παιδιατρικά κέντρα κάθε χώρας με το ευρωπαϊκό σημείο επαφής, παρέχοντας εκπαίδευση, συμβουλευτική και τυποποίηση δεδομένων. Αποτελέσματα: Το πρόγραμμα ενίσχυσε τη διεξαγωγή πολυεθνικών παιδιατρικών δοκιμών μέσω ενοποιημένων υποδομών και δικτύωσης εμπειρογνωμόνων. Περισσότεροι από 450 ειδικοί συμμετείχαν στη δράση Υπηρεσίας Στρατηγικών Συμβουλών Σκοπιμότητας, ενώ η Ακαδημία Εκπαίδευσης προώθησε την εκπαίδευση στην παιδιατρική κλινική φαρμακολογία και έρευνα. Το HELPnet αύξησε τη διεθνή προβολή και συμμετοχή των ελληνικών παιδιατρικών κέντρων σε ευρωπαϊκές μελέτες. Συμπεράσματα: Το c4c μετέτρεψε την παιδιατρική κλινική έρευνα στην Ευρώπη σε οργανωμένο και βιώσιμο δίκτυο. Η ίδρυση του c4c-S διασφαλίζει τη συνέχιση των δράσεων, παρέχοντας ενιαίο σημείο αναφοράς για αποδοτική και δεοντολογικά ορθή ανάπτυξη παιδιατρικών φαρμάκων. Λέξεις κλειδιά: Παιδιατρικές κλινικές δοκιμές,· conect4children label,·ευρωπαϊκά δίκτυα, ανάπτυξη παιδιατρικών φαρμάκων

Stichting,

offΜαρία Κούρτη Βασιλική Τουμπουλίδου Ηλίας Ιωσηφίδης Νίκος Καρανταγλής Βαρβάρα Νούτσου Εμμανουήλ Ροηλίδης Μονάδα Συντονισμού και Διεξαγωγής Κλινικών Μελετών, Γ’ Παιδιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

ARTICLE OF SPECIAL INTEREST

Correspondence Emmanuel Roilides Konstantinoupoleos 49, 54642 Thessaloniki Τ. +30 2310 892444 M. +30 6937442644 e-mail: roilides@auth.gr

conect4children (c4c) and the Greek network of pediatric clinical studies HELPNet Maria Kouti, Vasiliki Toumpoulidou, Elias Iosifidis, Nikos Karantaglis, Varvara Noutsou, Emmanuel Roilides

Abstract Background: Despite significant legislative progress such as the Pediatric Regulation in the EU and the Pediatric Research Equity Act in the US, almost half of medicines used in children remain off-label. Ethical and methodological challenges, combined with the limited market incentives for pediatric research, continue to hinder the development of safe and effective therapies for the pediatric population.

Objective: To present the European pediatric clinical research network conect4children (c4c) and its Greek National Hub, HELPnet, highlighting their role in strengthening and harmonizing pediatric clinical trials in Europe, as well as the transition to the new sustainable entity conect4children Stichting (c4c-S).

Methods: The c4c initiative, funded by the Innovative Medicines Initiative 2 (Grant Agreement 777389), established a pan-European public–private partnership involving 46 organizations across 21 countries. Through the creation of 20 National Hubs, including HELPnet in Greece, the network connected national pediatric centers with the European central point of contact and provided training, feasibility advice, and data standardization tools.

Results: The project strengthened the conduct of multinational pediatric clinical trials by developing an integrated infrastructure of research centers, expert networks, and harmonized operational processes. Over 450 experts contributed to the Strategic Feasibility Advice service, and a dedicated Training Academy promoted education in pediatric pharmacology and clinical research. The Greek HELPnet enhanced visibility and participation of national research sites in European studies.

Conclusions: The c4c network has transformed pediatric research in Europe into a coordinated, sustainable structure. The establishment of c4c-S ensures long-term continuity, providing a single-entry point for efficient and ethically robust pediatric drug development.

Keywords: Pediatric clinical trials; conect4children Stichting; off-label; European research networks; pediatric drug development

Maria Kouti Vasiliki Toumpoulidou Elias Iosifidis Nikos Karantaglis Varvara Noutsou Emmanuel Roilides Unit of Coordination and Conduct of Clinical Studies, 3rd Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki

Δυσκολία ανάπτυξης καινοτόμων φαρμάκων για παιδιά Η φροντίδα της υγείας των παιδιών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη διαθεσιμότητα και προσβασιμότητα σε καινοτόμες, βελτιστοποιημένες φαρμακοθεραπευτικές επιλογές που ανταποκρίνονται στις ιδιαιτερότητες της παιδικής ηλικίας. Παρ’ όλα αυτά, ένα σημαντικό ποσοστό φαρμάκων, που για τα μικρά παιδιά υπερβαίνει ή εγγίζει το 50%, εξακολουθεί να χορηγείται σε παιδιατρικούς ασθενείς εκτός των εγκεκριμένων ενδείξεων ως «off-label» χρήση, εξαιτίας της έλλειψης επαρκών κλινικών δεδομένων που τεκμηριώνουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους στον παιδικό πληθυσμό. (1) Το φαινόμενο αυτό είναι ακόμη πιο έντονο στη νεογνική ηλικία. (2,3) Ανταποκρινόμενες σε αυτή την ανάγκη, οι ρυθμιστικές αρχές θέσπισαν υποχρεωτικούς μηχανισμούς ενσωμάτωσης παιδιατρικών σχεδίων ανάπτυξης στα φαρμακευτικά προγράμματα για ενήλικες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το 2002 θεσπίστηκε ο Pediatric Research Equity Act ενώ στην Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ), το 2006 τέθηκε σε ισχύ ο Παιδιατρικός

145

146 Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet

Κανονισμός. (4,5) Η εφαρμογή του Κανονισμού αυτού στην ΕΕ, σύμφωνα με τη δεκαετή απολογιστική έκθεση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, συνέβαλε ουσιαστικά στην αύξηση του αριθμού των παιδιατρικών κλινικών μελετών και την κυκλοφορία περισσότερων φαρμάκων με εγκεκριμένες ενδείξεις για χρήση στον παιδικό πληθυσμό. (6)

Φαρμακολογικές ιδιαιτερότητες στα νεογνά, βρέφη και μικρά παιδιά Παρά τις σημαντικές προόδους, εξακολουθούν να υφίστανται ουσιώδεις προκλήσεις στην παιδιατρική φαρμακευτική ανάπτυξη, ιδιαίτερα στον τομέα των σπάνιων νοσημάτων. Οι δυσκολίες αυτές οφείλονται, εν μέρει, στην ανεπαρκή κατανόηση της υποκείμενης παθοφυσιολογίας και της μοριακής βάσης των νοσημάτων, ιδίως στους νεαρούς ασθενείς. Επιπλέον, διαφοροποιήσεις στη φαρμακοκινητική, όπως στην απορρόφηση, το μεταβολισμό και την κάθαρση των φαρμάκων, σε συνδυασμό με την περιορισμένη γνώση των μηχανισμών δράσης και της τοξικότητας των υπό ανάπτυξη θεραπευτικών ουσιών στους ανώριμους οργανισμούς, επιτείνουν τις προκλήσεις αυτές. (7,8) Οι ιδιαιτερότητες αυτές καθιστούν επιτακτική την ανάγκη για ξεχωριστές κλινικές μελέτες στη νεογνική και παιδική ηλικία.

Προβλήματα κλινικών μελετών στη νεογνολογία και παιδιατρική Παρά την επιτακτική ανάγκη ανάπτυξης φαρμάκων ειδικά για παιδιατρική χρήση, η συμμετοχή παιδιατρικών πληθυσμών —και ιδιαίτερα βρεφών και νεογνών— σε κλινικές δοκιμές παραμένει πολύ δύσκολη. Οι δεοντολογικοί περιορισμοί, σε συνδυασμό με τον μικρό αριθμό ασθενών στις ηλικίες αυτές, και την έντονη επιφυλακτικότητα των γονέων ή των θεσμικών φορέων, καθιστούν την ένταξή τους σε τέτοιες μελέτες ιδιαίτερα απαιτητική. Τα νεογνά, βρέφη και παιδιά ως ασθενείς θεωρούνται δικαίως ευάλωτες κατηγορίες, ενώ οι γονείς, ακόμα και μετά από πλήρη και ορθή ενημέρωση, συχνά αρνούνται να δώσουν τη συγκατάθεσή τους, φοβούμενοι τις πιθανές επιπτώσεις στο παιδί τους. Επιπλέον, η σπανιότητα πολλών παιδιατρικών νοσημάτων δυσχεραίνει την επίτευξη των απαιτούμενων κλινικών τελικών σημείων και τη συγκέντρωση στατιστικά επαρκούς αριθμού συμμετεχόντων. Στο ήδη απαιτητικό αυτό πλαίσιο έρχονται να προστεθούν και χρονοβόρα διοικητικά και γραφειοκρατικά εμπόδια από τις τοπικές εποπτικές αρχές, καθώς και η έντονη ανομοιογένεια του νομικού και ρυθμιστικού πλαισίου μεταξύ των κρατών-μελών της ΕΕ. Όλοι αυτοί οι παράγοντες συντελούν καθοριστικά στη μεγάλη επιβράδυνση ή και στην αποτροπή της έναρξης κλινικών μελετών σε παιδιατρικούς ασθενείς. (8)

Δημιουργία του c4c για ενίσχυση της παιδιατρικής κλινικής έρευνας Αναγνωρίζοντας την επιτακτική ανάγκη για την ανάπτυξη ασφαλέστερων, αποτελεσματικότερων και καινοτόμων φαρμακευτικών παρεμβάσεων στον παιδιατρικό τομέα στην Ευρώπη και λαμβάνοντας υπόψη τόσο τις υφιστάμενες δυσκολίες όσο και τις προκλήσεις, δημιουργήθηκε το πανευρωπαϊκό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών c4c (conect4children, COllaborative Network for European Clinical Trials For Children, https://conect4children.org). Επρόκειτο για ένα εκτεταμένο και συνεργατικό ευρωπαϊκό δίκτυο με βασικό στόχο την υποστήριξη της ανάπτυξης νέων καινοτόμων φαρμάκων και θεραπειών για ολόκληρο το φάσμα του παιδιατρικού πληθυσμού. Η πρωτοβουλία αυτή αποτελούσε σύμπραξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, στην οποία συμμετείχε ενεργά η Ελλάδα από την έναρξή της το 2018. Αποτέλεσε μια καινοτόμο, συνεργατική κοινοπραξία 46 οργανισμών από τον ακαδημαϊκό χώρο και τη φαρμακευτική βιομηχανία (Εικόνα 1). Η πρωτοβουλία c4c χρηματοδοτήθηκε από το πρόγραμμα Innovative Medicines Initiative 2 στο πλαίσιο της συμφωνίας επιχορήγησης υπ. αριθ. 777389 με τη στήριξη του ευρωπαϊκού προγράμματος έρευνας και καινοτομίας Horizon 2020 της EE και τη European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA).

Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet

Εικόνα 1. Οι συμμετέχοντες στην πρωτοβουλία c4c (2018-2025).

Σκοποί και επιτεύγματα του c4c Το c4c ως πρόγραμμα συνέβαλε καθοριστικά στη διαμόρφωση ενός οργανωμένου δικτύου σε ευρωπαϊκό επίπεδο – κάτι που μέχρι τότε δεν υπήρχε. Δημιούργησε τις προϋποθέσεις για την υλοποίηση πολυεθνικών παιδιατρικών κλινικών δοκιμών, διασφαλίζοντας παράλληλα την κάλυψη των αναγκών των βρεφών, των παιδιών, των νέων και των οικογενειών τους. Με έμφαση στη συμπερίληψη και τη διεπιστημονική συνεργασία, το δίκτυο αυτό διαμόρφωσε μια νέα υποδομή για τη στήριξη κάθε πτυχής της μελέτης φαρμάκων για παιδιά. Παρέχοντας μια βιώσιμη και ολοκληρωμένη πλατφόρμα, επιτάχυνε και ενίσχυσε την ποιότητα των παιδιατρικών κλινικών δοκιμών, καθιστώντας δυνατή την ορθή και γρήγορη υλοποίησή τους σε όλες τις φάσεις ανάπτυξης νέων φαρμακευτικών προϊόντων. Σε ένα προηγουμένως κατακερματισμένο ευρωπαϊκό τοπίο κλινικής έρευνας αποτέλεσε σημείο αναφοράς. Το c4c διέθετε κεντρικό συντονισμό και ένα ενιαίο σημείο επαφής (Single Point of Contact – SPoC), το οποίο συνεργαζόταν με περισσότερα από 20 εθνικά κέντρα συντονισμού (National Hubs) σε χώρες της Ευρώπης – μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα (Εικόνα 2). Παράλληλα, ανέπτυξε μία κοινή πλατφόρμα εκπαίδευσης, με στόχο την κατάρτιση της επόμενης γενιάς ερευνητών στον τομέα της παιδιατρικής φαρμακολογίας και της ανάπτυξης παιδιατρικών φαρμάκων. Με τη συμμετοχή των εθνικών κόμβων και, κατ’ επέκταση, των παιδιατρικών κλινικών κάθε χώρας που συμμετείχαν στο δίκτυο, καθώς και με τη συνεργασία της φαρμακοβιομηχανίας, εξειδικευμένων εταιριών, της EE, εμπειρογνωμόνων (experts) και συλλόγων ασθενών και γονέων/φροντιστών ασθενών, δημιουργήθηκε ένα πανευρωπαϊκό δίκτυο. Το δίκτυο αυτό χαρτογράφησε τα διαθέσιμα ερευνητικά παιδιατρικά κέντρα ανά χώρα, διευκολύνοντας την αποτελεσματική και στοχευμένη διεξαγωγή κλινικών μελετών σε συγκεκριμένες ασθένειες σε όλο το φάσμα των παιδιατρικών ηλικιών. Η δημιουργία ενός τόσο καλά οργανωμένου δικτύου, με λεπτομερή χαρτογράφηση των κέντρων στις χώρες που συμμετείχαν, προσέφερε σημαντικά οφέλη. Πρωτίστως, διευκόλυνε τους χορηγούς να προσεγγίσουν οργανωμένα τις χώρες που πρόκειται να φιλοξενήσουν κλινικές μελέτες. Επιπλέον, ενίσχυσε την αποδοτικότητα σε όλα τα στάδια της διεξαγωγής της μελέτης — από την έναρξη έως την ολοκλήρωσή της. Η ταχύτερη ένταξη ασθενών, η ενισχυμένη επικοινωνία και ανταλλαγή απόψεων και εμπειριών μεταξύ των εμπλεκομένων, καθώς και η συμμετοχή εκατοντάδων εξειδικευμένων επιστημόνων, διασφάλισαν υψηλή ποιότητα και επιστημονική εγκυρότητα. Ιδιαίτερα σημαντική υπήρξε και η οργανωμένη συλλογή και αποθήκευση δεδομένων και αποτελεσμάτων. Η πρακτική αυτή διασφαλίζει τη διατήρηση πολύτιμων πληροφοριών, οι οποίες μπορούν να αξιοποιηθούν ξανά στο μέλλον,

147

148 Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet

χωρίς την ανάγκη επανάληψης μελετών, εξοικονομώντας έτσι χρόνο, πόρους και ανθρώπινη προσπάθεια.

Εικόνα 2. Το c4c περιλάμβανε 20 εθνικούς κόμβους σε αντίστοιχες χώρες στην Ευρώπη.

Το επταετές αυτό έργο ολοκληρώθηκε επιτυχώς στις 30 Απριλίου 2025, αφήνοντας πίσω του ένα ισχυρό αποτύπωμα στον χώρο των παιδιατρικών κλινικών μελετών. Μεταξύ των βασικών επιτευγμάτων του συγκαταλέγονται: 1. Η δημιουργία και αποτελεσματική λειτουργία 20 Εθνικών Κόμβων σε 21 ευρωπαϊκές χώρες, οι οποίοι ανέλαβαν τον συντονισμό των δραστηριοτήτων σε τοπικό επίπεδο, εξασφαλίζοντας συνεπή, ομαλή και υψηλής ποιότητας διεξαγωγή παιδιατρικών κλινικών δοκιμών.

2. Η πραγματοποίηση μελετών απόδειξης βιωσιμότητας (Proof of Viability, PoV), τόσο από τον ακαδημαϊκό χώρο όσο και από τη βιομηχανία, με αξιοποίηση της υποδομής του c4c. (9,10) Οι μελέτες αυτές ανέδειξαν τη λειτουργικότητα του δικτύου και τις υπηρεσίες που προσφέρει, συμβάλλοντας στη θεμελίωση ενός βιώσιμου και αποδοτικού μοντέλου για το μέλλον.

3. Ο σχεδιασμός και η εφαρμογή της Υπηρεσίας Στρατηγικών Συμβουλών Σκοπιμότητας, που υποστηριζόταν από ένα οργανωμένο δίκτυο με περισσότερους από 450 ειδικούς εμπειρογνώμονες με εξειδίκευση σε πολλούς τομείς της παιδιατρικής και ένα μεγάλο φάσμα επιστημονικών τομέων. Η υπηρεσία αυτή αξιοποιούσε διεπιστημονική γνώση, καινοτόμες μεθοδολογίες και τις απόψεις ασθενών και των φροντιστών τους, ενισχύοντας την ανάπτυξη φαρμάκων στον παιδιατρικό πληθυσμό. Μέσω αυτού του μηχανισμού, παρέχονταν ανεξάρτητες συμβουλές σε θέματα σχετικά με τη μεθοδολογία και τις κλινικές πτυχές, λαμβάνοντας υπόψη και την άποψη των ασθενών ή/και των γονέων/φροντιστών τους. Οι συμβουλές από τους ειδικούς του c4c μπορούσαν να αξιοποιηθούν τόσο από τους ρυθμιστικούς οργανισμούς (FDA, EMA, κλπ) όσο και κατά την υποβολή ερευνητικών προτάσεων.

Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet 149

4. Η ίδρυση της Ακαδημίας Εκπαίδευσης και Κατάρτισης του c4c. Η Ακαδημία αποτέλεσε ένα κεντρικό σημείο εκπαίδευσης για όλους τους εμπλεκόμενους σε παιδιατρικές κλινικές μελέτες. Μέσω μιας σύγχρονης εκπαιδευτικής πλατφόρμας, πρόσφερε μαθήματα σχετικά με τις αρχές της Ορθής Κλινικής Πρακτικής (Good Clinical Practice, GCP) προσαρμοσμένα σε παιδιατρικό περιβάλλον, και άλλο εξειδικευμένο υλικό, προσαρμοσμένο στις ανάγκες του προσωπικού που συμμετέχει σε παιδιατρικές κλινικές μελέτες. Ως στόχος τέθηκε η συνεχής αναβάθμιση δεξιοτήτων και η ενίσχυση της ποιότητας στην υλοποίηση κλινικών μελετών. Μέσω αυτών των μαθημάτων, οι δικαιούχοι του c4c είχαν τη δυνατότητα να αποκτήσουν μεγαλύτερη γνώση και τεχνογνωσία σε όλες τις σχετικές πτυχές της οργάνωσης, της υλοποίησης και της παράδοσης παιδιατρικών κλινικών δοκιμών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που επικεντρώνονται στην ρυθμιστική έγκριση νέων παιδιατρικών φαρμάκων.

5. Η διοργάνωση πολυμετοχικών (multistake holder) συναντήσεων. Πραγματοποιήθηκαν έξι πολυμετοχικές συναντήσεις, στις οποίες συμμετείχαν ερευνητές, ακαδημαϊκοί, φαρμακευτικές εταιρείες, ασθενείς και ρυθμιστικές αρχές. Οι συναντήσεις αυτές λειτούργησαν ως πλατφόρμες διαλόγου και ανταλλαγής ιδεών, εστιάζοντας στην αναγνώριση ανεκπλήρωτων ιατρικών αναγκών και στην από κοινού διαμόρφωση λύσεων και στρατηγικών για την ανάπτυξη καινοτόμων παιδιατρικών φαρμάκων.

6. Συνεργασία με τον οργανισμό CDISC συμβάλλοντας στην ανάπτυξη ενός Παιδιατρικού Οδηγού Χρήστη, με στόχο την τυποποίηση και ομοιομορφία των δεδομένων που συλλέγονται και χρησιμοποιούνται στις παιδιατρικές κλινικές μελέτες διευκολύνοντας τη συγκρισιμότητα και την αξιοπιστία τους. (11) Μια προστιθέμενη αξία στις υπηρεσίες του c4c υπήρξε το ενιαίο Σημείο Επαφής (SPoC). Χάρη στη συγκεντρωτική αυτή δομή του c4c, κάθε εταιρεία χρειαζόταν να υπογράψει μόνο μία σύμβαση με τον κεντρικό φορέα του c4c χωρίς την ανάγκη για ξεχωριστές συμβάσεις με κάθε ερευνητικό κέντρο. Αυτή η διαδικασία επιτάχυνε τον εντοπισμό εξειδικευμένων ερευνητικών κέντρων από τις φαρμακοβιομηχανίες και διευκόλυνε τη σύναψη συμβάσεων. Οι εθνικοί κόμβοι του c4c (ΝΗ) διαδραμάτισαν σημαντικό ρόλο στην ερευνητική υποδομή του δικτύου. Αποτέλεσαν το βασικό σημείο σύνδεσης μεταξύ του κεντρικού φορέα του c4c (SPOC) και των παιδιατρικών ερευνητικών κέντρων (sites) σε κάθε χώρα. Ορισμένοι NHs φιλοξενούνταν από τα ήδη υπάρχοντα Εθνικά Δίκτυα (NNs) και συνεργάζονταν με όλα τα sites της χώρας τους. Αξίζει να σημειωθεί ότι το εύρος δραστηριοτήτων και υπηρεσιών των υφιστάμενων NNs πέραν των δραστηριοτήτων c4c διέφερε σημαντικά μεταξύ των χωρών. Το πρόγραμμα c4c κατόρθωσε να φέρει κοντά τη φαρμακοβιομηχανία, τους χορηγούς και τα ερευνητικά κλινικά κέντρα, προωθώντας έναν κοινό στόχο: την ανάπτυξη καλύτερων φαρμάκων και ιατρικών συσκευών για τα παιδιά. Σε χώρες όπου δεν υπήρχαν παιδιατρικά δίκτυα όπως η Ελλάδα, αυτά δημιουργήθηκαν από την αρχή, διασυνδέθηκαν μεταξύ τους και με τα τοπικά κέντρα, και οργανώθηκαν σε εθνικό επίπεδο. Παράλληλα, αναπτύχθηκαν υποστηρικτικές δομές και υπηρεσίες προς τους χορηγούς, ενισχύοντας την αξιοπιστία, τη δέσμευση και την εμπιστοσύνη σε όλα τα επίπεδα συνεργασίας. Εξίσου σημαντική υπήρξε η ενεργός συμμετοχή του κοινού – ασθενών, γονέων και παιδιών – ήδη από τα πρώτα στάδια σχεδιασμού των μελετών (π.χ. στη φάση δημιουργίας του ερευνητικού πρωτοκόλλου της μελέτης). Αυτή η συμμετοχή ενισχύει την κατανόηση του ρόλου της κλινικής έρευνας, αναδεικνύει την αξία της συμβολής των ασθενών, και συμβάλλει ουσιαστικά στην άρση της δυσπιστίας απέναντι στην έρευνα. Το c4c άφησε πίσω του μια ισχυρή υποδομή, ένα ευρύ δίκτυο συνεργασιών και μια πολιτισμική αλλαγή στην προσέγγιση της παιδιατρικής κλινικής έρευνας στην Ευρώπη, θέτοντας τις βάσεις για ένα βιώσιμο, συνεργατικό και καινοτόμο μέλλον στον τομέα της παιδιατρικής φαρμακευτικής ανάπτυξης.

150 Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet

Το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών και ο κόμβος σύνδεσης με το c4c Στο πλαίσιο της συμμετοχής της χώρας μας στο πρόγραμμα c4c δημιουργήθηκε και λειτουργεί από το 2018 ένα καλά οργανωμένο δίκτυο παιδιατρικών ερευνητικών κέντρων το HELPnet (https://helpnet.gr). Το δίκτυο αυτό περιλαμβάνει εξειδικευμένα τμήματα με την αναγκαία τεχνογνωσία και υποδομή ικανά να υλοποιούν αποτελεσματικά κλινικές μελέτες σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και όλο το φάσμα των υποειδικοτήτων της Παιδιατρικής. Το ελληνικό αυτό δίκτυο και ο κόμβος σύνδεσής του με το c4c έχει συμβάλει στη συστηματική χαρτογράφηση των εξειδικευμένων κέντρων παιδιατρικής έρευνας σε εθνικό επίπεδο, αναδεικνύοντας ομάδες με συγκεκριμένα ερευνητικά ενδιαφέροντα και θεματικές εξειδικεύσεις. Η διασύνδεση των ελληνικών παιδιατρικών κέντρων με το ευρωπαϊκό δίκτυο του c4c έχει πολλαπλασιάσει τις ευκαιρίες συμμετοχής τους σε κλινικές μελέτες που παλαιότερα δεν ήταν διαθέσιμες. Παράλληλα, έχει ενισχύσει την αναγνωρισιμότητα των ελληνικών αυτών κέντρων στο ευρωπαϊκό περιβάλλον της κλινικής έρευνας, προβάλλοντας τις δυνατότητές τους για την υλοποίηση σύγχρονων και ποιοτικών παιδιατρικών μελετών. Η λειτουργία του είναι καθοριστικής σημασίας για την προώθηση των κατάλληλων ερευνητικών κέντρων σε φορείς έρευνας και φαρμακευτικές εταιρείες, με τη στήριξη του c4c. Παράλληλα, το HELPnet κοινοποιεί τη δραστηριότητά του σε εθνικούς οργανισμούς, όπως το Υπουργείο Υγείας, ο ΕΟΦ, η ΕΕΔ, καθώς και σε συλλόγους ασθενών.

Από το c4c στο conect4children Stichting (c4c-S) Για να διασφαλιστεί η συνέχιση του ευρωπαϊκού δικτύου και των σημαντικών επιτευγμάτων του c4c, ιδρύθηκε το 2023 μετά από εντατική προεργασία το conect4children Stichting (c4cS) ως συνέχεια του c4c. Το c4c-S είναι ένας μη κερδοσκοπικός αυτοχρηματοδοτούμενος ευρωπαϊκός οργανισμός που προσφέρει στη φαρμακοβιομηχανία και τα παιδιατρικά ερευνητικά κέντρα γρήγορες, έγκαιρες γνώσεις και δράσεις για την υποστήριξη του σχεδιασμού και της υλοποίησης παιδιατρικών κλινικών μελετών. Ο οργανισμός έχει ως στόχο να συνεχίσει να αντιμετωπίζει τις προκλήσεις που σχετίζονται με τη διεξαγωγή παιδιατρικών κλινικών μελετών, προωθώντας ένα περιβάλλον συνεργασίας μεταξύ ασθενών, γονέων και ιατρικής κοινότητας. Σήμερα, η πλατφόρμα c4c-S (https://conect4children.eu/) είναι πλήρως λειτουργική και προσφέρει τις υπηρεσίες της μέσω του ενιαίου σημείου επαφής (SPoC). Το SPoC λειτουργεί ως πύλη προς το δίκτυο c4c-S, παρέχοντας ένα αποτελεσματικό και φιλικό προς τον χρήστη τρόπο για να βρεθούν οι ειδικοί του c4c-S με ένα μόνο αίτημα. Μέσω των Συμβουλών Εμπειρογνωμόνων, επιτυγχάνεται ο ταχύτερος σχεδιασμός επιστημονικά έγκυρων, καινοτόμων και εφικτών δοκιμών. Η ενεργός συμμετοχή των παιδιών, των νέων και των οικογενειών καθιστά τις μελέτες πιο σχετικές, δεοντολογικά σωστές και εφαρμόσιμες. Οι συμβουλές από καταξιωμένους ειδικούς μπορούν να συμβάλουν στο βελτιστοποιημένο σχεδιασμό, την προσαρμογή και την αναβάθμιση των πρωτοκόλλων μελέτης, ενώ παράλληλα ενισχύουν την ένταξη και τη παραμονή των συμμετεχόντων στη μελέτη. Μέσω του c4c-S αναπτύσσονται υπηρεσίες σε πλήρη επιχειρησιακή ετοιμότητα, που υποστηρίζουν την εκτέλεση πολυεθνικών μελετών σε πολλές χώρες με ταχεία και αποδοτική διαχείριση ζητημάτων μέσω ταχύτερων "μονοπατιών" που διευκολύνουν την αντιμετώπιση προκλήσεων κατά τη διάρκεια των κλινικών μελετών. Η τυποποίηση διαδικασιών σε όλο το δίκτυο συντελεί σημαντικά στη βελτίωση της συνοχής στη διαχείριση των υπηρεσιών με τη χρήση προτύπων διαδικασιών (SOPs) και κοινών προτύπων και έχει συμβάλλει καθοριστικά στην ομοιογένεια και ποιότητα των υπηρεσιών. Το c4c-S συνεργάζεται με Εθνικούς Κόμβους (NH) σε >16 ευρωπαϊκές χώρες. Οι Εθνικοί Κόμβοι διασφαλίζουν ότι τα ερευνητικά κέντρα που συμμετέχουν στο δίκτυο πληρούν τα απαιτούμενα ελάχιστα κριτήρια, γνωρίζουν σε βάθος τις τοπικές απαιτήσεις και έχουν λάβει βασική εκπαίδευση σε θέματα καλής κλινικής πρακτικής (GCP). Είναι το κλειδί για τη

Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet

βελτίωση της ποιότητας/αξιοπιστίας της σκοπιμότητας των μελετών κατανοώντας τη δύναμη των «ερευνητικών κέντρων στην περιοχή τους» αναγνωρίζοντας και ανατροφοδοτώντας τις προκλήσεις των πρωτοκόλλων στους χορηγούς. Αποτελώντας το κρίσιμο σύνδεσμο μεταξύ χορηγών και ερευνητικών κέντρων, οι Εθνικοί Κόμβοι διασφαλίζουν την ποιότητα και αξιοπιστία των μελετών, κατανοώντας τις ιδιαιτερότητες της κάθε περιοχής και μεταφέροντας τις προκλήσεις και τις ανάγκες με ακρίβεια προς τους χορηγούς. Με τον τρόπο αυτό, προωθούν τη βέλτιστη συνεργασία και την επιτυχή υλοποίηση των παιδιατρικών κλινικών μελετών.

Συμπερασματικά Το c4c, ένα από τα μεγαλύτερα έργα που υποστήριξε το Innovative Medicines Initiative (IMI), ανέπτυξε μια βιώσιμη και ολοκληρωμένη υποδομή, με στόχο την αποτελεσματική και ταχεία υλοποίηση κλινικών μελετών υψηλής ποιότητας σε νεογνά, βρέφη, παιδιά και εφήβους καλύπτοντας όλες τις φάσεις και συνθήκες της ανάπτυξης φαρμάκων. Με έμφαση στη συμπερίληψη και τη στενή συνεργασία μεταξύ διαφορετικών γεωγραφικών, πολιτισμικών και κοινωνικών υποδομών, το c4c ενίσχυσε ουσιαστικά την υποστήριξη της παιδιατρικής φαρμακευτικής έρευνας στα παιδιά. Μέσω ενός κεντρικού συντονιστικού φορέα, 20 εθνικών δικτύων, 19 διαφορετικών γλωσσών, περισσότερων από 250 ερευνητικών ινστιτούτων και πάνω από 1000 παιδιατρικών δομών, που δραστηριοποιούνται στην κλινική παιδιατρική έρευνα, το c4c επιδίωξε τη διασφάλιση βιωσιμότητας και τη διαρκή οργάνωση του παιδιατρικού ερευνητικού τοπίου στην Ευρώπη. Πρόκειται για ένα ταξίδι από το όραμα στην πράξη, από την ανάπτυξη στην ουσιαστική ενσωμάτωση της έρευνας στο σύστημα υγείας, με προσαρμοστικότητα στις ανάγκες και τις προκλήσεις της εποχής που στέφθηκε με επιτυχία. Το c4c-S, ένα μη κερδοσκοπικό αυτοχρηματοδοτούμενο ευρωπαϊκό ίδρυμα, αποτελεί καρπό του c4c και αποτελεί ένα μοναδικό ευρωπαϊκό δίκτυο παιδιατρικών κέντρων έρευνας. Σκοπός του είναι να ενισχύει την παιδιατρική κλινική έρευνα από το σχεδιασμό της μέχρι την διεξαγωγή και τη λήψη ποιοτικών αποτελεσμάτων υποβοηθούμενο από εθνικούς κόμβους και μεγάλο αριθμό ερευνητικών παιδιατρικών κέντρων στην πλειονότητα των ευρωπαϊκών χωρών. Το πανευρωπαϊκό δίκτυο κλινικών δοκιμών ενσωματώνει τις φωνές παιδιών, νέων και των οικογενειών τους. Μέσω εξειδικευμένης εκπαίδευσης, κατάρτισης και εμπλουτισμένων δεδομένων, το ίδρυμα υποστηρίζει τους μελλοντικούς ηγέτες στην ανάπτυξη παιδιατρικών φαρμάκων για καλύτερη υγεία των μικρών ασθενών.

Βιβλιογραφία 1. Pandolfini C, Bonati M. A literature review on off-label drug use in children. Eur J Pediatr.

2005 Sep;164(9):552-8. doi: 10.1007/s00431-005-1698-8.

2. van der Zanden TM, Smeets NJL, de Hoop-Sommen M, Schwerzel MFT, Huang HJ, Barten LJC, van der Heijden JEM, Freriksen JJM, Horstink AAL, Holsappel IHG, Mooij MG, de Hoog M, de Wildt SN. Off-Label, but on-Evidence? A Review of the Level of Evidence for Pediatric Pharmacotherapy. Clin Pharmacol Ther. 2022 Dec;112(6):1243-1253. doi: 10.1002/ cpt.2736.

3. Koldeweij C, Jans VA, Waitt C, Greupink R, Auweele KLV, Franklin BD, Scheepers HC, de Wildt SN. Striving for balance in decisions on antenatal pharmacotherapy. Lancet. 2024 Nov 2;404(10464):1779-1782. doi: 10.1016/S0140-6736(24)02069-5.

4. https://www.congress.gov/108/plaws/publ155/PLAW-108publ155.pdf 5.https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory-overview/paediatric-medicinesoverview/paediatric-regulation 6.https://op.europa.eu/el/publication-detail/-/publication/7a037936-d027-11e8-942401aa75ed71a1 7. Rieder M. If children ruled the pharmaceutical industry: the need for pediatric formulations. Drug News Perspect. 2010 Sep;23(7):458-64. doi: 10.1358/dnp.2010.23.7.1458283.

8. Hoppu K, Anabwani G, Garcia-Bournissen F, Gazarian M, Kearns GL, Nakamura H, Peterson RG, Sri Ranganathan S, de Wildt SN. The status of paediatric medicines initiatives around the world--What has happened and what has not? Eur J Clin Pharmacol. 2012 Jan;68(1):1-10. doi: 10.1007/s00228-011-1089-1.

151

152 Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet

9. Ursino M, Alberti C, Cambonie G, Kemp R, Vanhecke A, Levoyer L, Diallo A, Hallman M, Rozé JC; TREOCAPA study group. TREOCAPA: prophylactic treatment of the ductus arteriosus in preterm infants by acetaminophen-statistical analysis plan for the randomized phase III group sequential trial. Trials. 2025 Feb 13;26(1):52. doi: 10.1186/s13063-025-08751-8.

10. Eleftheriou D, Moraes YC, Purvis C, Pursell M, Morillas MM, Kahn R, Mossberg M, Kucera F, Tulloh R, Standing JF, Swallow V, McCormack R, Herberg J, Levin M, Wan M, Klein N, Connon R, Walker AS, Brogan P. Multi-centre, randomised, open-label, blinded endpoint assessed, trial of corticosteroids plus intravenous immunoglobulin (IVIG) and aspirin, versus IVIG and aspirin for prevention of coronary artery aneurysms (CAA) in Kawasaki disease (KD): the KD CAA prevention (KD-CAAP) trial protocol. Trials. 2023 Jan 26;24(1):60. doi: 10.1186/s13063-022-07051-9.

11. Owen J, Sen A, Aurich B, Engel C, Cavallaro G, Degraeuwe E, Kalra D, Cornet R, Walsh M, Berkery T, Palmeri A, Mahler F, Malik S, Persijn L, Amadi C, Thuet J, Woodworth S, Nally S, Leary R, Marshall R, Straub V. Development of the CDISC Pediatrics User Guide: a CDISC and conect4children collaboration. Front Med (Lausanne). 2024 Jun 17;11:1370916. doi: 10.3389/fmed.2024.1370916.

Το conect4children (c4c) και το ελληνικό δίκτυο παιδιατρικών κλινικών μελετών HELPnet 153

154 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων

Αλληλογραφία Βαρλάμης Σωτήριος Κιουπτσίδου 13, Τ.Κ. 55133, Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη Τ. 2315536121 Κ. 6977696040 e-mail: svarlamis@ihu.gr

Βαρλάμης Σωτήριος, Κυριαζίδη Μαρία Άννα, Μήτκα Στέλλα, Μαυρίδου Μαρία, Χατζηδημητρίου Μαρία

Περίληψη

Η Kingella kingae αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο ως σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας διεισδυτικών λοιμώξεων στην πρώιμη παιδική ηλικία, κυρίως σε παιδιά ηλικίας 6 έως 36 μηνών. Ενώ παλαιότερα θεωρούταν σπάνιο παθογόνο, η ταυτοποίησή της έχει βελτιωθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες χάρη στην ανάπτυξη προηγμένων καλλιεργητικών τεχνικών και την εφαρμογή ευαίσθητων μοριακών διαγνωστικών μεθόδων. Η K. kingae είναι ένα Gram-αρνητικό, προαιρετικά αναερόβιο κοκκοβακτηρίδιο, μέλος της ομάδας HACEK, που συχνά αποικίζει το στοματοφάρυγγα μικρών παιδιών. Μεταδίδεται μέσω εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος. Σήμερα, η K. kingae αναγνωρίζεται ως κύρια αιτία οστεοαρθρικών λοιμώξεων στην παιδική ηλικία. Εντοπίζεται επίσης σε περιπτώσεις βακτηριαιμίας, ενδοκαρδίτιδας, και, σπανιότερα, σε λοιμώξεις του αναπνευστικού, του κεντρικού νευρικού συστήματος και των μαλακών μορίων. Εκτός της ενδοκαρδίτιδας, η κλινική εικόνα είναι συνήθως ήπια, με μέτριας βαρύτητας φλεγμονώδη αντίδραση, γεγονός που δυσχεραίνει τη διάγνωση. Η κλινική εικόνα της ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνει υψηλό πυρετό και εργαστηριακώς διαπιστώνονται υψηλοί δείκτες φλεγμονής. Στην ενδοκαρδίτιδα υπάρχει πιθανότητα εμβολικών επιπλοκών με κίνδυνο σοβαρών νευρολογικών διαταραχών. Η απομόνωση του παθογόνου από τις καλλιέργειες αρθρικού υγρού βελτιώνεται με τη χρήση φιαλών αιμοκαλλιέργειας. Οι μοριακές τεχνικές, όπως η Real-time PCR, βελτιώνουν σημαντικά την ανίχνευση του παθογόνου, ιδίως σε περιπτώσεις αρνητικών καλλιεργειών και επιτρέπουν την έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση. Η απουσία κλινικής υποψίας και η μη εφαρμογή κατάλληλων διαγνωστικών μεθόδων μπορεί να οδηγήσουν σε υποδιάγνωση και καθυστέρηση της θεραπείας. Λέξεις κλειδιά: Kingella kingae, παιδιά, σηπτική αρθρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα

Βαρλάμης Σωτήριος Μήτκα Στέλλα Μαυρίδου Μαρία Χατζηδημητρίου Μαρία Τμήμα Βιοϊατρικών Επιστημών, Σχολή Επιστημών Υγείας, Διεθνές Πανεπιστήμιο της Ελλάδος

Κυριαζίδη Μαρία Άννα Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

REVIEW ARTICLES

Correspondence Varlamis Sotirios 13 Kiouptsidou str., 55133, Kalamaria, Thessaloniki Τ. +30 2315536121 Μ. +30 6977696040 e-mail: svarlamis@ihu.gr

Kingella kingae as a pathogenic agent of pediatric infections Varlamis Sotirios, Kyriazidi Maria Anna, Mitka Stella, Mavridou Maria, Chatzidimitriou Maria

Abstract

Kingella kingae is increasingly recognized as a significant etiological agent of invasive infections in early childhood, particularly among children aged 6 to 36 months. Once considered a rare pathogen, its identification has markedly improved over recent decades due to the development of advanced culture techniques and the application of sensitive molecular diagnostic methods. K. kingae is a Gram-negative, facultatively anaerobic coccobacillus, classified within the HACEK group, and commonly colonizes the oropharynx of young children. Transmission occurs through respiratory secretions. Today, K. kingae is acknowledged as a leading cause of osteoarticular infections in children. It has also been detected in cases of bacteremia, endocarditis, and, less frequently, in infections of the respiratory tract, central nervous system, and soft tissues. Except for endocarditis, clinical presentations are typically mild, with a moderate inflammatory response, which can complicate diagnosis. Endocarditis caused by K. kingae is characterized by high-grade fever and elevated inflammatory markers. Endocarditis may be complicated by embolic events, posing a risk of serious neurological deficits. Isolation of the pathogen from synovial fluid cultures is enhanced when blood culture bottles are used. Molecular techniques, such as real-time PCR, significantly improve detection rates, particularly in culture-negative cases, and allow for timely therapeutic intervention. Lack of clinical suspicion and failure to apply appropriate diagnostic methods may result in underdiagnosis and delayed treatment.

Keywords: Kingella kingae, children, septic arthritis, endocarditis

Εισαγωγή

Varlamis Sotirios Mitka Stella Mavridou Maria Chatzidimitriou Maria Department of Biomedical Sciences, Faculty of Health Sciences, International Hellenic University

Kyriazidi Maria Anna Medical School, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki

Η Kingella kingae αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά το 1968 ως Moraxella kingii (1). Το 1976, ο μικροοργανισμός ταξινομήθηκε σε ξεχωριστό γένος και μετονομάστηκε σε Kingella kingae προς τιμήν της Elizabeth O. King, η οποία πρώτη τον απομόνωσε από δείγματα αίματος, φάρυγγα, αρθρικού υγρού και οστικών βιοψιών (2). Μέχρι την πρόσφατη ανάπτυξη των διαγνωστικών τεχνικών, θεωρούταν για πολλά χρόνια ένα σπάνιο παθογόνο (3). Τις 3 τελευταίες δεκαετίες, χάρη στη βελτίωση των καλλιεργητικών τεχνικών, την ευρύτερη χρήση και ανάπτυξη των μοριακών μεθοδολογιών και την αυξανόμενη εμπειρία για την απομόνωσή της, η K. kingae αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως ένα από τα κοινά αίτια οστεοαρθρικών λοιμώξεων, βακτηριαιμίας και ενδοκαρδίτιδας στα βρέφη και τα παιδιά ως 4 ετών (3,4), ενώ πιο σπάνια έχει απομονωθεί ως αίτιο πνευμονίας, μηνιγγίτιδας, οφθαλμικών λοιμώξεων, περικαρδίτιδας και περιτονίτιδας (5-8). Επιπλέον, έχει ταυτοποιηθεί ως αίτιο επιδημιών σε παιδικούς σταθμούς σε διάφορες χώρες (Η.Π.Α., Γαλλία, Ισραήλ) (9).

Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά της Kingella kingae

Η K. kingae αποτελεί μέλος της ομάδας των παθογόνων μικροβίων “HACEK” (Haemophilusspp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) και είναι το πιο σημαντικό κλινικά είδος από το γένος Kingella (10). Πρόκειται για ένα Gram αρνητικό, ακίνητο, μη σπορογόνο, β-αιμολυτικό, προαιρετικά αναερόβιο κοκκοβακτηρίδιο της οικογένειας Neisseriaceae. Στη χρώση Gram μπορεί να εμφανιστεί σε ζεύγη ή βραχείες αλυσίδες (Εικόνα)

155

156 Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων

Εικόνα 1. Α) Διάταξη της Kingella kingae σε ζεύγη και βραχείες αλυσίδες σε χρώση Gram B) Χρώση Gram από αιμοκαλλιέργεια με τα Gram αρνητικά κοκκοβακτηρίδια με το κόκκινο χρώμα ανάμεσα στα ερυθρά αιμοσφαίρια και, ορισμένες φορές, μπορεί να μην αποχρωματίζεται σαφώς, οπότε και εκλαμβάνεται λανθασμένα ως Gram θετικό μικρόβιο. Είναι οξειδάση θετικό, δίνει αρνητικές τις δοκιμασίες καταλάσης, ινδόλης και ουρεάση, παράγει οξύ από γλυκόζη και μαλτόζη, όχι όμως από άλλα σάκχαρα (3,4,11,12). Η K. kingae αναπτύσσεται σε αιματούχο άγαρ προβάτου δημιουργώντας μικρές γκρι αποικίες με β-αιμόλυση και στο σοκολατόχρουν άγαρ ενώ δεν αναπτύσσεται στο MacConkey και στο Krigler άγαρ. Η επώαση σε ατμόσφαιρα εμπλουτισμένη με CO2 συνήθως ευνοεί την ανάπτυξή της. Ο μικροοργανισμός αναπτύσσεται αργά και μπορεί να χρειαστούν 3 ή και περισσότερες ημέρες επώασης για την ανίχνευσή του στα κλινικά δείγματα (3,12).

Αποικισμός και μετάδοση

Η K. kingae είναι μέλος της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Ανευρίσκεται στο στοματοφάρυγγα σε ποσοστό μέχρι και 30% σε παιδιά ηλικίας 6 – 36 μηνών (13) ενώ σχεδόν ποτέ δεν απομονώνεται από το ρινοφάρυγγα (3). Η συχνότητα του αποικισμού του στοματοφάρυγγα φαίνεται να εξαρτάται από την ηλικία (ο αποικισμός αρχίζει στους 6 μήνες, μειώνεται μετά τα 2 έτη και ανευρίσκεται σε ελάχιστα επίπεδα σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες), την παρουσία των παιδιών σε χώρους ημερήσιας φροντίδας (παιδικοί σταθμοί, νηπιαγωγεία), την προηγούμενη κατανάλωση αντιμικροβιακών παραγόντων και την περίοδο της δειγματοληψίας (9,13). Σε προοπτική μελέτη 11 μηνών που πραγματοποιήθηκε στο Ισραήλ σε χώρο ημερήσιας φροντίδας παιδιών, διαπιστώθηκε ότι ο αποικισμός ήταν μεγαλύτερος τους τελευταίους μήνες του χειμώνα και την άνοιξη (14) ενώ, συνολικά, το ποσοστό εμφάνισης του μικροοργανισμού στην αναπνευστική οδό παιδιών σε χώρους ημερήσιας φροντίδας βρέθηκε να κυμαίνεται στα ίδια επίπεδα με αυτό του Streptococcus pneumoniae και να επικρατεί αυτό των β-αιμολυτικών Streptococci (14,15). Η μετάδοση πιστεύεται ότι επιτυγχάνεται από άτομο σε άτομο μέσω εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος και σιέλου (13). Η κύρια πηγή διασποράς του παθογόνου είναι τα παιδιά που αποικίζονται από αυτό (4), καθώς διαπιστώθηκε ότι ο αποικισμός του αναπνευστικού συστήματος ήταν συγκριτικά υψηλότερος σε παιδιά που πήγαιναν σε χώρους ημερήσιας φροντίδας σε σχέση με το γενικό πληθυσμό της ίδιας ηλικίας (16). Η πλειονότητα των παιδιών που αποικίζονται δεν θα αναπτύξουν νόσο, από την άλλη πλευρά όμως, ο αποικισμός θεωρείται προαπαιτούμενο για την ανάπτυξη νόσου, όπως διαπιστώθηκε από μελέτη που απομόνωσε γενετικά παρόμοια στελέχη από τον φάρυγγα και το αίμα ασθενών με διεισδυτική λοίμωξη (17). Στα παραπάνω συμπεράσματα συνηγορεί και η μελέτη των επιδημιών που συνέβησαν σε χώρους ημερήσιας φροντίδας παιδιών. Συγκεκριμένα, σε επιδημίες σε χώρους ημερήσιας φροντίδας παιδιών στις Η.Π.Α., στη Γαλλία και το Ισραήλ, ανευρέθηκαν υψηλά ποσοστά αποικισμού μεταξύ των συμπτωματικών παιδιών και επίσης διαπιστώθηκε ότι τα στελέχη που αποικίζουν το φάρυγγα των ασυμπτωματικών παιδιών ήταν γενετικά όμοια με τα στελέχη που προκάλεσαν νόσο (18-21).

Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων

Παθογένεση

Η παθογένεση της διεισδυτικής λοίμωξης από την K. kingae δεν έχει σαφώς καθοριστεί αλλά πιστεύεται ότι η ανάπτυξη νόσου ευνοείται από προηγούμενη ή ταυτόχρονη ιογενή λοίμωξη και, ειδικότερα, με ρινοϊό, εντεροϊό και HSV. Η βλάβη στο αναπνευστικό επιθήλιο από τη δράση του ιού δείχνει να ευνοεί την διείσδυση του μικροβίου στην κυκλοφορία του αίματος και τις επακόλουθες λοιμώξεις με εντόπιση στα διάφορα συστήματα (22). Με την εφαρμογή της ηλεκτροφόρησης σε παλλόμενο ηλεκτρικό πεδίο (PFGE-PulsedFieldGelElectrophoresis), έχουν διαπιστωθεί 32 διακριτοί κλώνοι του μικροβίου, από τους οποίους οι 5 (Β, Η, Κ, Ν και P) εμφανίζουν αυξημένη ιστική διεισδυτικότητα και είναι υπεύθυνοι για την πλειοψηφία των διεισδυτικών λοιμώξεων (23).

Κλινική εικόνα λοίμωξης από K. kingae

Διεισδυτική λοίμωξη από K. kingae συμβαίνει συνήθως σε παιδιά ηλικίας 6 – 36 μηνών χωρίς υποκείμενες παθήσεις. Σε μεγαλύτερα παιδιά αλλά και στους ενήλικες, η λοίμωξη συμβαίνει συνήθως όταν υπάρχουν υποκείμενα προβλήματα υγείας, όπως πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς ανοσοανεπάρκειες, καρδιακές, νεφρικές και αιματολογικές διαταραχές, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα και σακχαρώδης διαβήτης (13,24,25). Τα παιδιά με λοίμωξη από K. kingae, εκτός από την περίπτωση της ενδοκαρδίτιδας, εμφανίζουν ήπια συμπτωματολογία και γι’ αυτό πρέπει να υπάρχει αυξημένη υποψία για τη διάγνωση. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ήπιο πυρετό ενώ ορισμένοι είναι απύρετοι. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων, τα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) και της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ) είναι συνήθως ελαφρώς έως μέτρια αυξημένα, αν και ενδέχεται να κυμαίνονται και εντός φυσιολογικών ορίων (3,22). Πρόσφατη ή συνυπάρχουσα ρινόρροια, φαρυγγίτιδα, στοματίτιδα ή διάρροια έχουν αναφερθεί σε πολλές περιπτώσεις (13). Τα κύρια χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων της λοίμωξης από Κ. kingae φαίνονται στον Πίνακα.

Οστεοαρθρικές λοιμώξεις Οι οστεοαρθρικές λοιμώξεις είναι η συχνότερη κλινική εκδήλωση της διεισδυτικής λοίμωξης από K. kingae. Η K. kingae έχει καταγραφεί ως το συχνότερο παθογόνο που προκαλεί τέτοιου είδους λοιμώξεις σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών – 4 ετών (26), και ως υπεύθυνο για την πλειονότητα των περιπτώσεων οστεοαρθρικών λοιμώξεων ανεξαρτήτου ηλικίας με αρνητική καλλιέργεια, δεδομένης της δυσκολίας ανίχνευσής της με τα κοινά καλλιεργητικά υλικά και της ανάγκης χρησιμοποίησης νεότερων μοριακών μεθόδων για την ταυτοποίησή της (27). Σε αντίθεση με λοιμώξεις από άλλα αίτια (κυρίως τον Staphylococcus aureus) που χαρακτηρίζονται από έντονη κλινική εικόνα, οι οστεοαρθρικές λοιμώξεις από Κ. kingae χαρακτηρίζονται συνήθως από ήπια έως μέτριας βαρύτητας συμπτώματα και ακτινολογικά ευρήματα και περιορισμένη φλεγμονώδη αντίδραση (4). Σηπτική αρθρίτιδα: Με τη χρήση νεότερων και πιο ευαίσθητων εργαστηριακών μεθοδολογιών απομόνωσης, η Κ. kingae αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο ως αίτιο σηπτικής αρθρίτιδας (13). Σε >80% των περιπτώσεων, η σηπτική αρθρίτιδα από το συγκεκριμένο παθογόνο αφορά σε μεγάλες αρθρώσεις που φέρουν βάρος (γόνατο, αστράγαλος, ισχίο), και λιγότερο στις αρθρώσεις του καρπού, του ώμου και του αγκώνα (25,28). Επίσης, έχει διαπιστωθεί ότι η K. kingae ευθύνεται για σηπτική αρθρίτιδα αρθρώσεων που σπάνια προσβάλλονται από άλλα βακτήρια, όπως των μετακαρποφαλαγγικών και στερνοκλειδικών αρθρώσεων (29). Εμπλοκή 2 αρθρώσεων διαπιστώθηκε σε μικρό ποσοστό (5,7 %) των περιπτώσεων (25). Οι δείκτες φλεγμονής στο αίμα (αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, ΤΚΕ και CRP) είναι συχνά φυσιολογικοί ενώ και ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στο αρθρικό υγρό σε ποσοστό περίπου 25% των περιπτώσεων είναι <50.000/mm3, εύρημα που δείχνει την ήπια φλεγμονώδη αντίδραση αλλά και επισημαίνει τη δυσκολία καθορισμού της αρθρίτιδας ως σηπτικής. Ο προβληματισμός για τη διάγνωση επιτείνεται και από τη δυσκολία μικροσκοπικής παρατήρησης του Gram

157

158 Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων

Πίνακας 1. Κύρια χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων της λοίμωξης από Kingella Kingae

Κλινική εκδήλωση Οστεοαρθρικές λοιμώξεις

Κύρια χαρακτηριστικά Κυρίως σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών – 4 ετών, συνήθως με ήπια κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα

Σηπτική αρθρίτιδα

Κυρίως σε μεγάλες αρθρώσεις (γόνατο, αστράγαλος, ισχίο), συχνά φυσιολογικοί δείκτες φλεγμονής στο αίμα, <50.000/ mm3 λευκά αιμοσφαίρια στο αρθρικό υγρό στο 25% των περιπτώσεων

Οστεομυελίτιδα

Κυρίως σε κνήμη, μηριαίο οστό, βραχιόνιο οστό, κερκίδα, ωλένη, σιωπηλή έναρξη, συχνά καθυστερημένη διάγνωση

Σπονδυλοδισκίτιδα

Στα μεσοσπονδύλια διαστήματα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ήπια συμπτωματολογία

Λοιμώξεις μαλακών μορίων

Σπάνιες

Αφανής βακτηριαιμία

Ενδοκαρδίτιδα

Συνήθως χωρίς υψηλό πυρετό και με ήπια εργαστηριακά ευρήματα, μπορεί να συνοδεύεται από κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημαa Η πιο σοβαρή εκδήλωση της λοίμωξης από το παθογόνο, πυρετός >39oC, αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, πιθανότητα εμβολικών επιπλοκών με νευρολογικές συνέπειες, βαλβιδική ανεπάρκεια, καρδιογενές σοκ, πνευμονικό έμφρακτο, παραβαλβιδικά αποστήματα

Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Μηνιγγίτιδα Οφθαλμικές λοιμώξεις

Σπάνιες Σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους Σπάνιες

αρνητικού (ροζ χρώματος) παθογόνου, που, συχνά, δεν αποκαλύπτεται εύκολα στο ίδιου χρώματος υπόβαθρο στη χρώση Gram του αρθρικού υγρού, πιθανώς και λόγω μικρής συγκέντρωσης του παθογόνου (11 – 300 CFU/ml) στο αρθρικό υγρό (30). Ένα ακόμη διαγνωστικό πρόβλημα συναντάται στην αρθρίτιδα του ισχίου από K. kingae που λόγω της ηπιότητας των συμπτωμάτων της, μπορεί να εκληφθεί λανθασμένα ως παροδική υμενίτιδα του ισχίου, κατάσταση που δεν απαιτεί χρήση αντιβιοτικής αγωγής (31). Οστεομυελίτιδα: Η οστεομυελίτιδα από K. kingae αφορά σε οστά όπως η κνήμη, το μηριαίο, το βραχιόνιο οστό, η κερκίδα και η ωλένη και, λιγότερο, στα οστά της πυέλου, της πτέρνας, του αστραγάλου, του στέρνου και της κλείδας (13,25). Χαρακτηρίζεται από σιωπηλή έναρξη και, έτσι, η πλειονότητα των περιπτώσεων οστεομυελίτιδας από K. kingae διαγιγνώσκεται μετά από περισσότερο από 1 εβδομάδα εξέλιξης (25). Παρά, όμως, την καθυστέρηση στη διάγνωση και τα σοβαρά ακτινολογικά ευρήματα, δεν έχει αναφερθεί μετάπτωση σε χρονιότητα ή σημαντικές υπολειμματικές ορθοπεδικές διαταραχές. Σπονδυλοδισκίτιδα: Σχετικά συχνή κλινική εκδήλωση της λοίμωξης από K. kingae, η σπονδυλοδισκίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά 6 μηνών – 4 ετών και εντοπίζεται στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης με ήπια έως μέτριας βαρύτητας συμπτώματα (4,32).

Λοιμώξεις μαλακών μορίων

H K. kingae έχει ενοχοποιηθεί επίσης για κυτταρίτιδα (33), τενοντοελυτρίτιδα και δακτυλίτιδα (34), θυλακίτιδα (35), υποδόρια (35), οπισθοστερνικά (36) και ενδομυϊκά (37) αποστήματα.

Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων 159

Βακτηριαιμία

H βακτηριαιμία από K. kingae είτε διαπιστώνεται ταυτόχρονα με την ανάπτυξη λοίμωξης στο μυοσκελετικό, καρδιαγγειακό, αναπνευστικό και κεντρικό νευρικό σύστημα είτε χωρίς να συνυπάρχει ενδοκαρδίτιδα ή άλλη εστία λοίμωξης, ως αφανής (occult) βακτηριαιμία που μπορεί να συνοδεύεται από ένα κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα που μοιάζει με αυτό της μηνιγγιτιδοκοκκικής ή της γονοκοκκικής λοίμωξης (4,13,38,39). Συνήθως, η κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα δεν είναι ούτε στην περίπτωση της βακτηριαιμίας ιδιαίτερα θορυβώδη: ήπιος ως μέτριος πυρετός και μέσος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων συχνά μικρότερος από 15.000/μL (25). Ως αποτέλεσμα, η απόφαση για λήψη αιμοκαλλιεργειών ορισμένες φορές είναι αρνητική και η αφανής βακτηριαιμία υποδιαγνώσκεται (13). Αλλά και στην περίπτωση διαπιστευμένης διεισδυτικής λοίμωξης που λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες και χρησιμοποιούνται ευαίσθητες και ειδικές εργαστηριακές μέθοδοι για την απομόνωση του παθογόνου, σε λίγες περιπτώσεις ανιχνεύεται το παθογόνο στις αιμοκαλλιέργειες, πιθανώς λόγω της σύντομης παρουσίας του στο αίμα (4).

Ενδοκαρδίτιδα Οι μικροοργανισμοί της ομάδας HACEK, στους οποίους ανήκει και η Kingella, είναι υπεύθυνοι για το 6% των περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδας στο γενικό πληθυσμό (40). Η ενδοκαρδίτιδα είναι η πιο σοβαρή κλινική εκδήλωση της διεισδυτικής λοίμωξης από K. kingae (4). Η ενδοκαρδίτιδα αφορά, κυρίως, σε λίγο μεγαλύτερα παιδιά από αυτά που εμφανίζουν οστεοαρθρικές λοιμώξεις, συνοδεύεται από υψηλό πυρετό (>39oC) και υψηλούς δείκτες φλεγμονής (μέση ΤΚΕ 60,4 mm/h και CRP 12,5 mg/dl) (41). Σε ποσοστό 10% των περιπτώσεων βακτηριαιμίας, συνυπάρχει και ενδοκαρδίτιδα, γι’ αυτόν το λόγο είναι απαραίτητος o υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος όταν υπάρχει βακτηριαιμία (22). Το πιο σοβαρό πρόβλημα που σχετίζεται με την ενδοκαρδίτιδα από K. kingae, είναι οι εμβολικές επιπλοκές που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές νευρολογικές διαταραχές: έχουν αναφερθεί αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, μηνιγγίτιδα, βαλβιδική ανεπάρκεια, καρδιογενές σοκ, παραβαλβιδικά αποστήματα και πνευμονικό έμφρακτο (4,41).

Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Το παθογόνο έχει απομονωθεί από καλλιέργειες αίματος ή εκκριμάτων του αναπνευστικού συστήματος από παιδιά αλλά και ενήλικες με επιγλωττίτιδα (42) λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα (14), πνευμονία (43) και υπεζωκοτικό εμπύημα (44). Η πνευμονία από K. kingae είναι σπάνια σε παιδιά χωρίς υποκείμενη νόσο (22).

Άλλες λοιμώξεις Μηνιγγίτιδα: μπορεί να είναι το αποτέλεσμα αιματογενούς διασποράς του μικροβίου κατά τη διάρκεια της βακτηριαιμίας ή της μετανάστευσης σηπτικών εμβόλων σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα (45,46). Έχει αναφερθεί κυρίως σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους (5,47,48). Οφθαλμικές λοιμώξεις: στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ενδοφθαλμίτιδας (49), κερατίτιδας (50), έλκους κερατοειδούς (51) και κυτταρίτιδας κόγχου (52) από K. kingae.

Εργαστηριακή διάγνωση Καλλιέργεια Η απόδοση της καλλιέργειας της K. kingae στα στερεά θρεπτικά υλικά δεν είναι υψηλή (53) και το γεγονός αυτό είναι ένας από τους λόγους που περιπτώσεις ασθενών με λοίμωξη από K. kingae έμεναν αδιάγνωστες, προτού χρησιμοποιηθούν οι νεότερες μοριακές μέθοδοι ή η επεξεργασία των καλλιεργειών με νέα μεθοδολογία (14). Προκειμένου να κατασταλεί η ανάπτυξη των μικροβίων της φυσιολογικής χλωρίδας και να αυξηθεί η απομόνωση της K. kingae από δείγματα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, χρησιμοποιήθηκε αιματούχο άγαρ με προσθήκη 2 g/ml βανκομυκίνη (54). Όσον αφορά στα δείγματα αρθρικού υγρού, έχει διαπιστωθεί ότι η ευαισθησία της καλλιέργειας αυξάνεται

160 Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων

σημαντικά αν το αρθρικό υγρό εμβολιαστεί σε αερόβιες φιάλες αιμοκαλλιέργειας εμπορικών συστημάτων όπως το Bactec, το BacT/Alert και το 1.5 Microbial Tube (55-57) και από εκεί ανακαλλιεργηθεί σε στερεά θρεπτικά υλικά, όπως αιματούχο και σοκολατόχρουν άγαρ. Μοριακές τεχνικές Η χαμηλή απόδοση των καλλιεργειών στην ανίχνευση του παθογόνου, η ανάγκη για άμεση απομόνωση του μικροβίου από μικροβιολογικά στείρες εστίες (κυκλοφορία του αίματος, αρθρικό υγρό) και ο κίνδυνος των επιπλοκών από την βακτηριαιμία και την ενδοκαρδίτιδα που απαιτεί ταχύτητα στη διάγνωση και ακρίβεια στη θεραπεία, οδήγησαν στην ανάπτυξη και βελτιστοποίηση μοριακών τεχνικών ταυτοποίησης της K. kingae (58). Η καλλιέργεια και ο έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά απαιτούν συνήθως 2 έως 3 ημέρες. Το χρονικό αυτό διάστημα μπορεί να αυξηθεί τουλάχιστον κατά μία ημέρα, στην περίπτωση που το δείγμα πρόκειται για αρθρικό υγρό και εμβολιασθεί αρχικώς σε φιάλη αιμοκαλλιέργειας και κατόπιν γίνει ανακαλλιέργεια σε στερεά θρεπτικά υλικά (13,59). Αντιθέτως, η διάγνωση του παθογόνου χρησιμοποιώντας μοριακές τεχνικές επιτυγχάνεται εντός μίας ημέρας (60). Οι μοριακές τεχνικές που έχουν χρησιμοποιηθεί για την ταυτοποίηση της K. kingae περιλαμβάνουν τη συμβατική PCR (conventional PCR) (61), τη RealTime PCR (RT-PCR) (62,63) και τη multiplex PCR (64), που επιτρέπει την ταυτόχρονη διερεύνηση της K. kingae με άλλα παθογόνα. Χρησιμοποιώντας την τελευταία τεχνική, οι Haldar et al. (64) αναζήτησαν ταυτόχρονα την K. kingae και τον Staphylococcus aureus σε δείγματα αρθρικού υγρού παιδιών και ενηλίκων με αρθρίτιδα και διαπίστωσαν την ύπαρξη της K. kingae στο 50% των παιδιών με αρθρίτιδα και σε κανέναν ενήλικα ενώ οι καλλιέργειες σε στερεά θρεπτικά για το παθογόνο αυτό ήταν όλες αρνητικές. Αντίθετα, για τον Staphylococcus aureus, η PCR τεχνική αποδείχθηκε κατώτερη της καλλιέργειας, καθώς απομόνωσε το παθογόνο στις μισές περιπτώσεις που αναπτύχθηκε στην καλλιέργεια. Συμπερασματικά, έχει διαπιστωθεί ότι οι μοριακές τεχνικές αυξάνουν κατά 4 φορές το ποσοστό ανίχνευσης της K. kingae σε οστεοαρθρικές λοιμώξεις σε παιδιά ακόμη και όταν τα δείγματα που προορίζονται για καλλιέργεια εμβολιάζονται αρχικώς σε φιάλες αιμοκαλλιέργειας (13).

Θεραπεία Αναμένοντας τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και του ελέγχου ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, χορηγείται εμπειρική θεραπεία που στην περίπτωση της σηπτικής αρθρίτιδας και της οστεομυελίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνει τη παρεντερική χορήγηση ενός σταθερού στην πενικιλλινάση β-λακταμικού αντιβιοτικού, όπως η οξακιλλίνη, και μιας κεφαλοσπορίνης δεύτερης (κεφουροξίμη) ή τρίτης γενεάς (κεφτριαξόνη). Εφόσον διαπιστωθεί η απομόνωση της K. kingae, η αρχική εμπειρική θεραπεία μπορεί να τροποποιηθεί και να συνεχιστεί με παρεντερική χορήγηση αμπικιλλίνης ή κεφουροξίμης αν το στέλεχος δεν παράγει β-λακταμάση και αμπικιλλίνης/σουλβακτάμης εφόσον πρόκειται για στέλεχος που παράγει β-λακταμάση (65). Η κλινική βελτίωση του ασθενούς, σε συνδυασμό με τη μείωση της CRP σε επίπεδα κάτω των 20 mg/L, μπορεί να επιτρέψει τη μετάβαση της θεραπείας σε από του στόματος μορφή (66). Η διάρκεια της θεραπείας για τη σηπτική αρθρίτιδα είναι 2 έως 3 εβδομάδες διαδοχικής ενδοφλέβιας – από του στόματος χορήγησης αντιβιοτικών, για την οστεομυελίτιδα είναι από 3 εβδομάδες έως 6 μήνες και για τη σπονδυλοδισκίτιδα 3 έως 12 εβδομάδες (65). Η αντιμετώπιση της αφανoύς (occult) βακτηριαιμίας περιλαμβάνει αρχικά ενδοφλέβια χορήγηση πενικιλλίνης ή κεφαλοσπορίνης, με δυνατότητα μετάβασης σε από του στόματος αγωγή όταν το επιτρέψουν η κλινική βελτίωση και αποκλειστεί η παρουσία ενδοκαρδίτιδας. Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 1 έως 2 εβδομάδες και συνήθως έχει πολύ καλά αποτελέσματα. Σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας από K. kingae, χορηγείται υψηλή δόση ενδοφλέβιας β-λακτάμης, είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη, για χρονικό διάστημα 4 έως 7 εβδομάδων (14).

Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων

Τέλος, για τις λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος προτιμάται η χρήση κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς (όπως κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη), είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη, για διάρκεια 10 ημερών έως 4 εβδομάδων (46).

Συμπεράσματα Χάρη στην υιοθέτηση ευαίσθητων διαγνωστικών τεχνικών, ιδίως της χρήσης φιαλών αιμοκαλλιέργειας και νεότερων μοριακών μεθόδων, καθώς και στην αυξανόμενη εξοικείωση των εργαστηρίων κλινικής μικροβιολογίας με την ταυτοποίησή της, η K. kingae έχει αναδειχθεί τις τελευταίες δεκαετίες ως σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας διεισδυτικών λοιμώξεων στην παιδική ηλικία. Η αναγνώριση της K. kingae ως σύνηθες αίτιο οστεοαρθρικών λοιμώξεων στα παιδιά, αλλά και βακτηριαιμίας και ενδοκαρδίτιδας, έχει οδηγήσει σε εντατική έρευνα σχετικά με τον αποικισμό του φάρυγγα από το βακτήριο σε υγιή παιδιά, τη μετάδοσή του από άτομο σε άτομο, καθώς και την μετάπτωση από τον αποικισμό στην ανάπτυξη διεισδυτικών λοιμώξεων. Η επαρκής ενημέρωση τόσο των παιδιάτρων όσο και των ιατρών βιοπαθολόγων αναφορικά με το εν λόγω παθογόνο κρίνεται καθοριστικής σημασίας, καθώς, ελλείψει κλινικής υποψίας και εφαρμογής των κατάλληλων εργαστηριακών τεχνικών, είναι πιθανό να οδηγήσει σε υποδιάγνωση και καθυστέρηση της θεραπευτικής παρέμβασης.

Βιβλιογραφία 1. Henriksen SD, Bovre K. Moraxella kingii sp.nov., a haemolytic, saccharolytic species of the genus Moraxella. J Gen Microbiol. 1968 May;51(3):377-85. doi: 10.1099/00221287-51-3377. PMID: 5185818.

2. Henriksen SD, Bøvre K. Transfer of Moraxella kingii Henriksen and Bøvre to the genus Kingella gen. nov. in the family Neisseriaceae. J Syst Bacteriol 1976; 26: 447–50.

3. Yagupsky P, Porsch E, St Geme JW 3rd. Kingella kingae: an emerging pathogen in young children. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):557-65. doi: 10.1542/peds.2010-1867. Epub 2011 Feb 14.

PMID: 21321033.

4. Principi N, Esposito S. Kingella kingae infections in children. BMC Infect Dis. 2015 Jul 7;15:260. doi: 10.1186/s12879-015-0986-9. PMID: 26148872; PMCID: PMC4494779.

5. Van Erps J, Schmedding E, Naessens A, Keymeulen B. Kingella kingae, a rare cause of bacterial meningitis. Clin Neurol Neurosurg. 1992;94:173–5.

6. Matta M, Wermert D, Podglajen I, Sanchez O, Buu-Hoï A, Gutmann L, et al. Molecular diagnosis of Kingella kingae pericarditis by amplification and sequencing of the 16S rRNA gene. J Clin Microbiol. 2007;45:3133–4.

7. Carden SM, Colville DJ, Gonis G, Gilbert GL. Kingella kingae endophtalmitis in an infant.

Aust N Z J Ophthalmol. 1991;19:217–20.

8. Bofinger JJ, Fekete T, Samuel R. Bacterial peritonitis caused by Kingella kingae. J Clin Microbiol. 2007;45:3118–20.

9. El Houmami N, Minodier P, Dubourg G, Mirand A, Jouve JL, Basmaci R, Charrel R, Bonacorsi S, Yagupsky P, Raoult D, Fournier PE. Patterns of Kingella kingae Disease Outbreaks. Pediatr Infect Dis J. 2016 Mar;35(3):340-6. doi: 10.1097/INF.0000000000001010.

PMID: 26658382.

10. Khaledi M, Sameni F, Afkhami H, Hemmati J, Asareh Zadegan Dezfuli A, Sanae MJ, Validi M. Infective endocarditis by HACEK: a review. J Cardiothorac Surg. 2022 Aug 19;17(1):185. doi: 10.1186/s13019-022-01932-5. PMID: 35986339; PMCID: PMC9389832.

11. Kaplan JB, Sampathkumar V, Bendaoud M, Giannakakis AK, Lally ET, Balashova NV. In vitro characterization of biofilms formed by Kingella kingae. Mol Oral Microbiol. 2017 Aug;32(4):341-353.

12. Von Graevenitz A, Zbinden R, Mutters R. Actinobacillus, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella, Pasteurella, and Other Fastidious or Rarely Encountered Gram-Negative Rods. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, Eds. Manual of Clinical Microbiology. 8th Ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 2003: 614 – 615.

13. Yagupsky P. Kingella kingae: carriage, transmission, and disease. Clin Microbiol Rev. 2015;28:54–79. doi: 10.1128/CMR.00028-14.

14. Yagupsky P. Kingella kingae: from medical rarity to an emerging paediatric pathogen. Lancet Infect Dis. 2004 Jun;4(6):358-67. doi: 10.1016/S1473-3099(04)01046-1. PMID:

161

162 Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων

15172344.

15. Ingvarsson L, Lundgren K, Ursing J. The bacterial flora in the nasopharynx in healthy children. Acta Otolaryngol 1982; 386: 94–96.

16. Yagupsky P, Weiss-Salz I, Fluss R, Freedman L, Peled N, Trefler R, et al. Dissemination of Kingella kingae in the community and long-term persistence of invasive clones. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:707–10.

17. Yagupsky P, Porat N, Pinco E. Pharyngeal colonization by Kingella kingae in children with invasive disease. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:155–7.

18. Kiang KM, Ogunmodede F, Juni BA, Boxrud DJ, Glennen A, Bartkus JM, et al. Outbreak of osteomyelitis/septic arthritis caused by Kingella kingae among child care center attendees. Pediatrics. 2005;116:e206–13.

19. La Scola B, Iorgulescu I, Bollini G. Five cases of Kingella kingae skeletal infection in a French hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:512–5.

20. Yagupsky P, Erlich Y, Ariela S, Trefler R, Porat N. Outbreak of Kingella kingae skeletal system infections in children in daycare. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:526–32.

21. Bidet P, Collin E, Basmaci R, Courroux C, Prisse V, Dufour V. Investigation of an outbreak of osteoarticular infections caused by Kingella kingae in a childcare center using molecular techniques. Pediatr Infect Dis J. 2013;32:558–60.

22. Syridou G, Giannopoulou P, Charalampaki N, Papaparaskevas J, Korovessi P, Papagianni S, Tsakris A, Trikka-Grafakou E. Invasive infection from Kingella kingae: Not only arthritis.

ID Cases. 2020 Feb 24;20:e00732. doi: 10.1016/j.idcr.2020.e00732. PMID: 32274330; PMCID: PMC7132152.

23. Amit U, Porat N, Basmaci R, Bidet P, Bonacorsi S, Dagan R, Yagupsky P. Genotyping of invasive Kingella kingae isolates reveals predominant clones and association with specific clinical syndromes. Clin Infect Dis. 2012 Oct;55(8):1074-9. doi: 10.1093/cid/cis622. Epub 2012 Jul 17. PMID: 22806593.

24. Elyès B, Mehdi G, Kamel BH, Hela Z, Imen BS. 2006. Kingella kingae septic arthritis with endocarditis in an adult. Joint Bone Spine 73:472 473. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2005.10.021.

25. Dubnov-Raz G, Ephros M, Garty BZ, Schlesinger Y, Maayan Metzger A, Hasson J, Kassis I, Schwartz-Harari O, Yagupsky P. 2010. Invasive pediatric Kingella kingae infections: a nationwide collaborative study. Pediatr Infect Dis J 29:639–643. http://dx.doi.org/10.1097 / INF.0b013e3181d57a6c.

26. Dodwell ER. Osteomyelitis and septic arthritis in children: current concepts. Curr Opin Pediatr. 2013;25:58–63.

27. Alvares PA, Mimica MJ. Osteoarticular infections in pediatrics. J Pediatr (Rio J). 2020 Mar-Apr;96 Suppl 1(Suppl 1):58-64. doi: 10.1016/j.jped.2019.10.005. Epub 2019 Nov 26. PMID: 31783013; PMCID: PMC9432004.

28. Williams N, CooperC,CundyP.2014.Kingella kingae septic arthritis in children: recognising an elusive pathogen. J Child Orthop http://dx.doi .org/10.1007/s11832-014-0549-4.

29. Lundy DW, Kehl DK. 1998. Increasing prevalence of Kingella kingae in osteo-articular infections in young children. J Pediatr Orthop 18:262 267.

30. Yagupsky P, Press J. 1997. Use of the Isolator 1.5 Microbial Tube for culture of synovial fluid from patients with septic arthritis. J Clin Micro biol 35:2410–2412.

31. Vásquez MA, Palacián MP, Cruz Villuendas M, Marne C, Paz Ruiz Echarri M, Revillo MJ. 2012. Kingella kingae pediatric septic arthritis. Arch Argent Pediatr 110:e126–e128. http:// dx.doi.org/10.5546/aap .2012.e126.

32. Ceroni D, Belaieff W, Kanavaki A, Della Llana RA, Lascombes P, Dubois-Ferriere V, et al.

Possible association of Kingella kingae with infantile spondylodiscitis. Pediatr Infect Dis J. 2013;32:1296–8.

33. Benard JM, Jean-Baptiste A, Nelet F, Debray H, Pujol B, Goldstein F, Gutmann L, Acar JF, Enjolras M. 1989. Kingella kingae osteomyelitis. Arch Fr Pediatr 46:521–524.

34. Ceroni D, Merlini L, Salvo D, Lascombes P, Dubois-Ferrière V. 2013. Pyogenic flexor synovitis of the finger due to Kingella kingae. Pediatr Infect Dis J 32:702–703. http://dx.doi. org/10.1097/INF.0b013e3182868f17.

35. Moylett EH, Rossmann SN, Epps HR, Demmler GJ. 2000. Importance of Kingella kingae as a paediatric pathogen in the United States. Pediatr Infect Dis J 19:263–265. http://dx.doi.

Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων 163

org/10.1097/00006454-200003000.

36. Bayat A, Pedersen RS. 2011. Pathognomonic presentation of Kingella kingae infection.

Ugeskr Laeger 173:359–360.

37. Basmaci R, Ilharreborde B, Doit C, Presedo A, Lorrot M, Alison M, Mazda K, Bidet P, Bonacorsi S. 2013. Two atypical cases of Kingella kingae invasive infection with concomitant human rhinovirus infection. J Clin Microbiol 51:3137–3139. http://dx.doi.org/10.1128/ JCM .01134-13.

38. Goutzmanis JJ, Gonis G, Gilbert GL. Kingella kingae infection in children: ten cases and review of the literature. Pediatr Infect Dis J. 1991;10:677–83.

39. Shanson DC, Gazzard BG. Kingella kingae septicaemia with a clinical presentation resembling disseminated gonococcal infection. BMJ 1984; 289: 730–31.

40. Berbari EF, Cockrill FR III, Steckelberg JM. 1997. Infective endocarditis due to unusual or fastidious microorganisms. Mayo Clin Proc 72: 532–542. http://dx.doi.org/10.4065/72.6.532.

41. Foster MA, Walls T. High rates of complications following Kingella kingae infective endocarditis in children: a case series and review of the literature. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:785–6.

42. Kennedy CA, Rosen H. 1988. Kingella kingae bacteraemia and adult epiglottitis in a granulocytopenic host. Am J Med 85:701–702. http://dx .doi.org/10.1016/S0002-9343(88)802432.

43. Gómez-Garcés JL, Oteo J, Garcia G, Alos JI. 2001. Kingella kingae pneumonia: a rare pathology or a pathology rarely diagnosed? Clin Microbiol Newsl 23:192–193. http://dx.doi. org/10.1016/S0196-4399(01)80054-4.

44. Morrison VA, Wagner KF. 1989. Clinical manifestations of Kingella kingae infections: case report and review. Rev Infect Dis 11:76–81.

45. Wells L, Rutter N, Donald F. 2001. Kingella kingae endocarditis in a sixteen-monthold-child. Pediatr Infect Dis J 20:454–455. http://dx.doi .org/10.1097/00006454-20010400000020.

46. Reekmans A, Noppen M, Naessens A, Vincken W. 2000. A rare man ifestation of Kingellakingaeinfection.EurJInternMed11:343–344.http: //dx.doi.org/10.1016/S09536205(00)00115-1.

47. Almeida Borges M, Silva S, Ferreira R, Martins C, Paixão P, Rodrigues V, Farela Neves J. Kingella kingae: An Unlikely Cause of Meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2021 Jun 1;40(6):e247e249. doi: 10.1097/INF.0000000000003112. PMID: 33657600.

48. Wolak T, Abu-Shakra M, Flusser D, Liel-Cohen N, Buskila D, Sukenik S. Kingella endocarditis and meningitis in a patient with SLE and associated antiphospholipid syndrome.

Lupus. 2000;9:393–6.

49. Carden SM, Colville DJ, Gonis G, Gilbert GL. Kingella kingae endophtalmitis in an infant.

Aust N Z J Ophthalmol. 1991;19:217–20.

50. Muñoz-Egea MC, García-Pedrazuela M, González-Pallarés I, Martínez-Perez M, Fernández-Roblas R, Esteban J. 2013. Kingella kingae keratitis. J Clin Microbiol 51:1627–1628. http://dx.doi.org/10.1128/JCM .03426-12.

51. Mollee T, Kelly P, Tilse M. 1992. Isolation of Kingella kingae from a corneal ulcer. J Clin Microbiol 30:2516–2517.

52. Connell PP, Carey B, Kollpiara D, Fenton S. 2006. Kingella kingae orbital cellulitis in a 3-year-old. Eye (Lond) 20:1086–1088. http://dx.doi .org/10.1038/sj.eye.6702119.

53. Solís Gómez B, Gallinas Victoriano F, Bernaola Iturbe E, Baranda Areta V, Garcia Mata L, Torroba Alvarez L. 2004. Septic arthritis due to Kingella kingae: difficulties of diagnosis. An Pediatr (Barc) 61:190–191. http://dx.doi.org/10.1157/13064605.

54. Yagupsky P, Merires M, Bahar J, Dagan R. Evaluation of a novel vancomycin-containing medium for primary isolation of Kingella kingae from upper respiratory tract specimens.

J Clin Microbiol 1995; 31: 1426–27.

55. Yagupsky P, Press J. 1997. Use of the Isolator 1.5 Microbial Tube for culture of synovial fluid from patients with septic arthritis. J Clin Micro biol 35:2410–2412.

56. Høst B, Schumacher H, Prag J, Arpi M. 2000. Isolation of Kingella kingae from synovial fluids using four commercial blood culture bottles. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 19:608– 611. http://dx.doi.org/10.1007 /s100960000324.

57. Pérez A, Herranz M, Padilla E, Ferres F. 2009. Usefulness of synovial fluid inoculation

164 Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων

in blood culture bottles for diagnosing Kingella kingae septic arthritis: state of the question. Enferm Infecc Microbiol Clin 27: 605–606. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2008.10.009.

58. Rosey AL, Albachin E, Quesnes G, Cadilhac C, Pejin Z, Glorion C, Berche P, Ferroni A. 2007. Development of a broad-range 16S rDNA real-time PCR for the diagnosis of septic arthritis in children. JMicrobiol Methods 68:88–93. http://dx.doi.org/10.1016/j. mimet.2006.06.010.

59. Lejbkowicz F, Cohn L, Hashman N,Kassis I. 1999. Recovery of Kingella kingae from blood and synovial fluid of two pediatric patients by using the BacT-Alert system. J Clin Microbiol 37:878.

60. Ferroni A. 2007. Epidemiology and bacteriological diagnosis of paediatric acute osteoarticular infections. Arch Paediatr 14 (Suppl2):S91–S96. http://dx.doi.org/10.1016/S0929693X(07)80041-8.

61. Stähelin J, Goledenberger D, Gnehm HE, Altwegg M. 1998. Polymerase chain reaction diagnosis of Kingella kingae arthritis in a young child. Cl in Infect Dis 27:1328–1329.

62. de Knegt VE, Kristiansen GQ, Schønning K. Evaluation of dual target-specific real-time PCR for the detection of Kingella kingae in a Danish paediatric population. Infect Dis (Lond).

2018 Mar;50(3):200-206. doi: 10.1080/23744235.2017.1376254. Epub 2017 Sep 15. PMID: 28914110.

63. Ilhaerreborde B, Bidet P, Lorrot M, Even J, Mariani-Kurkdjian P, Ligouri S, Vitoux C, Lefevre Y, Doit C, Fitoussi F, Pennecot G, Bingen E, Mazda K, Bonacorsi S. 2009. New realtime PCR-based method for Kingella kingae DNA detection: application to samples collected from 89 children with acute arthritis. J Clin Microbiol 47:1837–1841. http://dx .doi. org/10.1128/JCM.00144-09.

64. Haldar M, Butler M, Quinn CD, Stratton CW, Tang YW, Burnham CA. 2014. Evaluation of a real-time PCR assay for simultaneous detection of Kingella kingae and Staphylococcus aureus from synovial fluid in suspected septic arthritis. Ann Lab Med 34:313–316.http:// dx.doi.org/10 .3343/alm.2014.34.4.313.

65. Adebiyi EO, Ayoade F. Kingella Kingae. 2023 Jul 4. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 31613470.

66. Pääkkönen M, Peltola H. 2013. Treatment of acute septic arthritis. Pediatr Infect Dis J 32:684–685. http://dx.doi.org/10.1097/INF.0b013e31828e1721.

Η Kingella kingae ως παθογόνο αίτιο παιδιατρικών λοιμώξεων 165

166 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

Αλληλογραφία Αναστάσιος Σέρμπης Τ. 2651099602 Κ. 6973303018 e-mail: aserbis@uoi.gr

Ευγενία Χάλαρη, Σοφία Σπυράκου, Γαρυφαλλιά Μάγειρα, Ηλιάνα Μπάνη, Αναστάσιος Σέρμπης

Περίληψη Εισαγωγή: Η οστική ηλικία (ΟΗ) αποτελεί θεμελιώδες εργαλείο στην καθ’ ημέρα πράξη της Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας για την εκτίμηση της σκελετικής ωρίμανσης σε ευρύ φάσμα φυσιολογικών και παθολογικών καταστάσεων. Επιπλέον, έχει βρει τα τελευταία χρόνια εφαρμογές και πέραν του κλινικού πεδίου. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η παρουσίαση των φυσιολογικών και παθολογικών παραγόντων που επηρεάζουν την ΟΗ, των διαθέσιμων μεθόδων εκτίμησής της, καθώς και των σύγχρονων εφαρμογών της στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία. Μέθοδοι: Μετά από ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας, παρουσιάζονται αρχικά οι παράγοντες που επηρεάζουν φυσιολογικά τη σκελετική ωρίμανση και περιγράφονται οι παραδοσιακές και νεότερες τεχνικές εκτίμησης της ΟΗ. Εξετάζονται, επίσης, τα κλινικά πλεονεκτήματα και οι περιορισμοί των μεθόδων αυτών, καθώς και οι καταστάσεις που σχετίζονται με καθυστερημένη ή προχωρημένη ΟΗ. Αποτελέσματα: Η ανασκόπηση ανέδειξε ότι η εκτίμηση της ΟΗ είναι καθοριστική για τη διάγνωση και την παρακολούθηση καταστάσεων όπως η πρώιμη και η καθυστερημένη ήβη, η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, οι διαταραχές του θυρεοειδούς, η παχυσαρκία και άλλα ενδοκρινικά νοσήματα. Η χρήση της ΟΗ σε μη κλινικά πλαίσια, όπως η εκτίμηση ηλικίας μεταναστών ή αθλητών, συνοδεύεται από σημαντικούς περιορισμούς λόγω έλλειψης επικυρωμένων μεθόδων σε πληθυσμούς διαφορετικής εθνικής προέλευσης. Συμπεράσματα: Η ΟΗ παραμένει βασικό διαγνωστικό και προγνωστικό εργαλείο της Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας, με τη χρήση της να διευρύνεται χάρη στις νέες τεχνολογίες, όπως οι αλγόριθμοι τεχνητής νοημοσύνης. Ωστόσο, η εφαρμογή της απαιτεί προσοχή και κριτική ερμηνεία, τόσο σε κλινικό όσο και σε εξωκλινικό επίπεδο, λόγω των υπαρχόντων επιστημονικών, τεχνικών και ηθικών περιορισμών. Λέξεις κλειδιά: οστική ηλικία, παιδιατρική ενδοκρινολογία, αύξηση, ενδοκρινικά νοσήματα

Ευγενία Χάλαρη Σοφία Σπυράκου Γαρυφαλλιά Μάγειρα Ηλιάνα Μπάνη Αναστάσιος Σέρμπης Παιδιατρική Κλινική, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

REVIEW ARTICLES

Correspondence

Anastasios Serbis Τ. +30 2651099602 Μ. +30 6973303018 e-mail: aserbis@uoi.gr

Bone age: A Key Diagnostic Tool in Pediatric Endocrinology Eugenia Chalari, Sofia Spirakou, Garyfalia Mageira, Iliana Bani, Anastasios Serbis

Abstract Introduction: Bone age (BA) assessment is a fundamental tool in the daily practice of Pediatric Endocrinology, used to evaluate skeletal maturation across a wide range of physiological and pathological conditions. Moreover, in recent years, it has found applications beyond the clinical setting. The aim of this review is to provide a concise overview of the physiological and pathological factors influencing BA, the available methods for its assessment, and its contemporary applications in pediatric endocrinology.

Methods: Following a comprehensive review of the relevant literature, the physiological determinants of skeletal maturation and both traditional and novel methods of BA assessment are presented. The clinical advantages and limitations of these methods are also discussed, along with the conditions and disorders associated with delayed or advanced BA. Results: The review highlights the pivotal role of BA assessment in the diagnosis and follow-up of conditions such as precocious and delayed puberty, congenital adrenal hyperplasia, thyroid disorders, obesity, and other endocrine diseases. The use of BA in non-clinical contexts, such as age estimation in migrants or athletes, is accompanied by significant limitations due to the lack of validated methods across diverse populations.

Conclusions: BA remains a key diagnostic and prognostic tool in Pediatric Endocrinology, with its use being expanded by emerging technologies such as artificial intelligence algorithms. However, its application requires caution and critical interpretation, both in clinical and non-clinical settings, due to inherent scientific, technical, and ethical limitations.

Keywords: bone age, pediatric endocrinology, growth, endocrine disorders

Εισαγωγή

Eugenia Chalari Sofia Spirakou Garyfalia Mageira Iliana Bani Anastasios Serbis Pediatric Clinic, Department of Medicine, University of Ioannina

Κατά την εκτίμηση της αύξησης ενός παιδιού ή εφήβου, η αξιολόγηση της βιολογικής ωριμότητας είναι ουσιώδης και βασίζεται σε διάφορες παραμέτρους, όπως η σκελετική ηλικία και οστική εξέλιξη, η ωρίμανση των γενετικών οργάνων (σταδιοποίηση κατά Tanner), η εξέλιξη της οδοντοφυΐας, η εφηβική αιχμή του ύψους κα. Από αυτές τις παραμέτρους, η οστική εξέλιξη αποτελεί μία από τις πιο αξιόπιστες και ευρέως χρησιμοποιούμενες μεθόδους για την εκτίμηση της βιολογικής ηλικίας. Η λεγόμενη οστική ηλικία (ΟΗ), δηλαδή η εκτίμηση της ωριμότητας του σκελετού σε συγκεκριμένα σημεία του σώματος, επηρεάζεται και καθορίζεται από μια σειρά σύνθετων φυσιολογικών μηχανισμών, που περιλαμβάνουν τη σωματική αύξηση, την ενδοκρινική ρύθμιση, τη διατροφή καθώς και ποικίλους γενετικούς παράγοντες. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ΟΗ τείνει να είναι πιο προχωρημένη στα κορίτσια σε σχέση με τα αγόρια της ίδιας χρονολογικής ηλικίας (ΧΗ), αντικατοπτρίζοντας τις διαφορές στον χρονισμό εξέλιξης της ήβης μεταξύ των δύο φύλων. Η εκτίμηση της ΟΗ επί δεκαετίες βασίστηκε, και σε μεγάλο βαθμό εξακολουθεί να βασίζεται, σε παραδοσιακές οπτικές μεθόδους, όπως αυτές των Greulich & Pyle και Tanner–Whitehouse. Οι μέθοδοι αυτές στηρίζονται στη σύγκριση της ωρίμανσης των οστών του καρπού, των μετακαρπίων και των φαλάγγων της αριστερής άκρας χειρός με φωτογραφίες από εικονογραφημένους άτλαντες αναφοράς. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί σύγχρονες αυτοματοποιημένες τεχνικές βασισμένες είτε σε μαγνητική τομογραφία είτε σε ψηφιακές ακτινογραφίες με υπολογιστική ανάλυση, όπως το σύστημα BoneXpert. Παρά τις τεχνολογικές εξελίξεις, η απεικόνιση της αριστερής άκρας χειρός, και, σε ορισμένες περιπτώσεις, του

167

168 Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

γόνατος, εξακολουθεί να αποτελεί τον «χρυσό κανόνα» (gold standard) για την εκτίμηση της σκελετικής ωριμότητας. Στην καθ΄ ημέρα παιδιατρική ενδοκρινολογική πρακτική, η εκτίμηση της ΟΗ επιτρέπει την ταξινόμηση των παιδιών σε τρεις βασικές κατηγορίες: με καθυστερημένη, φυσιολογική ή προχωρημένη σκελετική ωρίμανση σε σχέση με τη ΧΗ. Η σε βάθος κατανόηση των παραγόντων που επηρεάζουν την εξέλιξη της ΟΗ είναι απαραίτητη τόσο για τη χρήση της ως διαγνωστικού εργαλείου σε ευρύ φάσμα παιδοενδοκρινολογικών διαταραχών όσο και για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης σε στοχευμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Επιπλέον, η χρήση της ΟΗ έχει εφαρμογή σε διοικητικά, νομικά και κοινωνικοοικονομικά πλαίσια, όπως στην εκτίμηση ηλικίας σε περιπτώσεις ασυνόδευτων ανηλίκων προσφύγων ή αθλητών. Παρά την κλινική της αξία και τις προοπτικές πιο ευρύτερης αξιοποίησής της, η χρήση της ΟΗ παρουσιάζει ποικίλους περιορισμούς, τόσο τεχνικούς όσο και ηθικούς, που πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη στη χρήση της, στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων και τη λήψη αποφάσεων. Η παρούσα ανασκόπηση έχει ως στόχο την παρουσίαση των μεθόδων εκτίμησής της ΟΗ, την αποτύπωση του ρόλου της ως εργαλείου αξιολόγησης της ωρίμανσης σε παιδιά με ενδοκρινολογικές διαταραχές, καθώς και συνολικά των σύγχρονων εφαρμογών της στην κλινική πράξη.

Παράγοντες που επηρεάζουν την οστική ωρίμανση κατά την παιδική και εφηβική ηλικία Η ΟΗ αποτελεί έναν δυναμικό δείκτη της σκελετικής ωρίμανσης, αντανακλώντας τη συνδυασμένη επίδραση ποικίλων φυσιολογικών παραμέτρων που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Μεταξύ των σημαντικότερων παραγόντων συγκαταλέγονται η ΧΗ και το φύλο του παιδιού. Καθώς το παιδί μεγαλώνει, παρατηρείται σταδιακή ωρίμανση του σκελετού, γεγονός που αντικατοπτρίζεται τόσο στην πρόοδο της ΟΗ όσο και στην αντικατάσταση των νεογιλών δοντιών από μόνιμα. Στα κορίτσια, η σκελετική ωρίμανση είναι γενικά ταχύτερη σε σύγκριση με τα αγόρια, ιδίως κατά τη φάση της ήβης, οπότε η νωρίτερη έναρξη και κορύφωση της εφηβικής ενδοκρινικής δραστηριότητας, κυρίως μέσω της παραγωγής οιστρογόνων, επιταχύνει την ωρίμανση των επιφύσεων. Ως αποτέλεσμα, η σύγκλιση των επιφύσεων και η ολοκλήρωση της καθ’ ύψος αύξησης επιτυγχάνεται κατά μέσο όρο 1–2 έτη νωρίτερα στα κορίτσια σε σχέση με τα αγόρια (1). Κάθε ηλικιακή ομάδα, από τη βρεφική ηλικία μέχρι την ενηλικίωση, χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένους και μετρήσιμους δείκτες εξέλιξης της ΟΗ. (Πίνακας 1) Η ανωτέρω διαδικασία ωρίμανσης επιτυγχάνεται σε μεγάλο βαθμός μέσω της επίδρασης ποικίλων ορμονών στον σκελετικό ιστό (Πίνακας 2). Καταρχάς, η ωρίμανση του σκελετού και η αύξηση του ύψους μέσω της κατά μήκος αύξησης των μακρών οστών είναι άμεσα εξαρτώμενες από τη δράση τόσο της αυξητικής ορμόνης (GH) όσο και του ινσουλινόμορφου αυξητικού παράγοντα IGF-1 στις επιφύσεις (2). Περαιτέρω, οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική χονδρογένεση και οστική διαφοροποίηση ήδη από την εμβρυϊκή ζωή (3). Ακομη, πολύ σημαντική είναι η δράση των στεροειδών του φύλου και κυρίως των οιστρογόνων στον σκελετό κατά τη διάρκεια της ήβης. Πιο συγκεκριμένα, τα οιστρογόνα αποτελούν τον κύριο ρυθμιστικό μηχανισμό της επιφυσιακής σύγκλισης και της οστικής ωρίμανσης και στα δύο φύλα, καθώς στα έφηβα αγόρια η τεστοστερόνη μετατρέπεται ενζυμικά σε οιστραδιόλη μέσω της αρωματάσης, ασκώντας παρόμοια επίδραση στη σκελετική ανάπτυξη όπως και στα κορίτσια (4). Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει την οστική ωρίμανση είναι η διατροφή. Επαρκής πρόσληψη ασβεστίου, βιταμίνης D και πρωτεϊνών είναι κρίσιμη για την υγιή σωματική αύξηση και την αποφυγή καθυστέρησης της οστικής ωρίμανσης, ενώ η χρόνια υποθρεψία ή ανεπάρκεια μικροθρεπτικών συστατικών μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση της ΟΗ και χαμηλό ανάστημα (5). Αντίστροφα, η παχυσαρκία έχει συσχετιστεί με επιτάχυνση της ΟΗ, πιθανώς λόγω της αυξημένης παραγωγής ινσουλίνης και λεπτίνης, που δρουν ως αναβολικοί παράγοντες στον αυξητικό χόνδρο (6).

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία 169

Κατάλογος συντομογραφιών

Πίνακας 1. Δείκτες εξέλιξης της οστικής ηλικίας ανά ηλικία

ACTH: Adrenocorticotropic Hormone AI: Artificial Intelligence

Βρεφική Ηλικία (0-2 ετών) (76):

BA: Bone Age

·Έναρξη εμφάνισης καρπιαίων οστών ·Πρώτα κέντρα οστεοποίησης: κεφαλωτό και αγκιστρωτό οστό · Περιορισμένη σκελετική ανάπτυξη, εστίαση σε πρώιμα κέντρα οστεοποίησης

CASAS: Computer Aided Skeletal Age Scoring CNNs: Convolutional Neural Networks GH: Growth hormone GnRH: Gonadotropin Releasing Hormone GP: Greulich-Pyle IGF: Insulin-like Growth Factor

Πρώιμη Παιδική Ηλικία (2-6 ετών) (78) ·Οστεοποίηση επιπρόσθετων καρπιαίων οστών: πυραμοειδούς στην ηλικία των 3, μηνοειδούς στα 4 έτη ·Αρχή ανάπτυξης φαλαγγικών επιφύσεων Παιδική Ηλικία (6-10 ετών) ·Οστεοποίηση των περισσότερων καρπιαίων οστών, πχ μείζονος και ελάσσονος πολύγωνου οστού στην ηλικία των 6-8 ·Οι φαλαγγικές επιφύσεις πλαταίνουν και καλύπτουν της μεταφύσεις ·Πρώιμα σημάδια συγχώνευσης επιφύσεων σε ορισμένα οστά ·Η οστική ηλικία συχνά συμβαδίζει με την χρονολογική Προεφηβεία (10-12 ετών)

MRI: Magnetic Resonance Imaging

·Ευρείες αναπτυξιακές πλάκες που υποδεικνύουν ενεργό αναπτυξιακό δυναμικό ·Εμφανείς διαφορές στην οστική ηλικία, ειδικά μεταξύ των φύλων

ROIs: Regions of interest

Πρώιμη Εφηβεία (12-14 ετών)

SGA: Small for Gestational Age

·Γρήγορη οστεοποίηση των αναπτυξιακών πλακών ·Εμφάνιση σησαμοειδών οστών, κυρίως στον αντίχειρα ·Πρώιμα στάδια συγχώνευσης των επιφύσεων σε απομακρυσμένες φάλαγγες ·Ταχεία εξέλιξη της οστικής ηλικίας εξαιτίας των αυξημένων στεροειδών (κυρίως οιστρογόνων)

TSH: Thyroid Stimulating Hormone

Όψιμη Εφηβεία (14-16 ετών) (79,80,2)

TW: Tanner-Whitehouse

·Έναρξη σύγκλεισης των περισσοτέρων αναπτυξιακών πλακών

ΟΗ: Οστική Ηλικία

·Σύντηξη μεσαίων και εγγύς φαλάγγων, μετακαρπίων και ακτίνας

ΟΗΕ: Οργανισμός Ηνωμένων Εθνών ΣΥΕ: Συγγενής Υπερπλασία επινεφριδίων

·Τα κορίτσια σκελετικά ωριμάζουν νωρίτερα από τα αγόρια Μεταεφηβική Ηλικία (16-18 ετών) (78,80,81) ·Ολοκλήρωση συγχώνευσης των επιφύσεων σε μακρά οστά και καρπούς ·Ωρίμανση ωλένης · Πλήρης σκελετική ωριμότητα (15-17 έτη για τα κορίτσια, 17-19 έτη για τα αγόρια)

ΧΗ: Χρονολογική Ηλικία

Τέλος, σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν γενετικοί και φυλετικοί παράγοντες. Παιδιά διαφορετικής εθνικής προέλευσης μπορεί να εμφανίζουν διαφορές στο ρυθμό σκελετικής ωρίμανσης ανεξάρτητα από άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες, ενώ η κληρονομικότητα συμβάλλει στον καθορισμό τόσο του τελικού ύψους όσο και του ρυθμού αύξησης και ωρίμανσης του σκελετού. Παράγοντες όπως η ψυχοκοινωνική κατάσταση, η σωματική δραστηριότητα και η γενική υγεία του παιδιού μπορούν επίσης να επηρεάσουν, σε μικρότερο βαθμό, την πορεία της ΟΗ (1).

Μέθοδοι εκτίμησης της οστικής ηλικίας Η εκτίμηση της ΟΗ βασίζεται σε σύγκριση της ωριμότητας των οστών με πρότυπα αναφοράς, και πραγματοποιείται είτε με παραδοσιακές οπτικές μεθόδους είτε με σύγχρονες, αυτοματοποιημένες τεχνικές. Α. Παραδοσιακές τεχνικές ● Μέθοδος Greulich-Pyle (GP): Η μέθοδος συγκρίνει τις ακτινογραφίες του αριστερού χεριού του παιδιού με εικόνες από έναν άτλαντα πρότυπων ακτινογραφιών κατά ηλικία και φύλο (7). Πρόκειται για μια ταχεία και εύχρηστη τεχνική, η οποία, ωστόσο, παρουσιάζει περιορισμούς, όπως η υποκειμενικότητα στην ερμηνεία, η έλλειψη τυποποιημένων προτύπων για όλα

170 Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

τα οστά και η μειωμένη αξιοπιστία σε πληθυσμούς διαφορετικούς από εκείνους για τους οποίους αναπτύχθηκε. ● Μέθοδος Tanner-Whitehouse (TW): Η μέθοδος TW αξιολογεί ξεχωριστά τον βαθμό ωρίμανσης κάθε οστού, αποδίδοντας σε καθένα μια βαθμολογία βάσει προκαθορισμένων προτύπων. Αρχικά σχεδιάστηκε για τα οστά του καρπού και της άκρας χειρός, συμπεριλαμβανομένων της κερκίδας, της ωλένης και 18 επιπλέον μικρών οστών. Η μέθοδος εξετάζει είκοσι περιοχές ενδιαφέροντος στα κύρια οστά (Regions of interest - ROIs), με κάθε περιοχή να χωρίζεται σε επίφυση, μετάφυση και διάφυση. Το τελικό σκορ προκύπτει από το άθροισμα των μεμονωμένων βαθμολογιών και αντιστοιχεί στην ΟΗ. Η μέθοδος έχει αναθεωρηθεί δύο φορές (TW2, TW3) (8). Σε αντίθεση με τη μέθοδο GP, δε βασίζεται σε εικόνες αναφοράς ανά ηλικία, αλλά σε στάδια σκελετικής ανάπτυξης (9-11). Πίνακας 2. Ορμόνες που επηρεάζουν φυσιολογικά την οστική ηλικία (82,83)

Ορμόνη

Αυξητική ορμόνη (GH)

Ρόλος Παραγωγή από υπόφυση και διέγερση παραγωγής IGF-1 στο ήπαρ

Επίδραση στην σκελετική ωρίμανση Υποστηρίζει την ανάπτυξη οστών και χόνδρων, ειδικά στις επιφύσεις των μακρών οστών Η έλλειψη οδηγεί σε καθυστερημένη ανάπτυξη

Οιστρογόνα

Παραγωγή από ωοθυλάκια, συμβάλει στην ανάπτυξη των γυναικών στην εφηβεία

Ολοκλήρωση ανάπτυξης και σύγκλεισης επιφύσεων στην εφηβεία

Τεστοστερόνη

Παραγωγή στους όρχεις, συμβάλλει στην ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου

Στα άρρενα, κατά την εφηβεία, επιδρά στην ανάπτυξη οστών, στην αύξηση του οστίτη ιστού και στη σύντηξη των επιφύσεων, κυρίως μέσω της μετατροπής της σε οιστρογόνα από το ένζυμο αρωματάση

Θυρεοειδικές ορμόνες (Τ3 και Τ4)

Παραγωγή από θυρεοειδή αδένα, ρυθμίζουν τον μεταβολισμό των οστών

Η ανεπάρκεια οδηγεί σε καθυστερημένη οστική ωρίμανση, ενώ η υπερβολική παραγωγή σε πρόωρη οστική ωρίμανση

Κορτιζόλη

Παραγωγή από επινεφρίδια – δρα στον μεταβολισμό, γνωστή και ως «ορμόνη του stress»

Υψηλά επίπεδα μπορεί να οδηγήσουν σε καθυστερημένη/ανώμαλη σκελετική ωρίμανση

PTH – Βιταμίνη D (Καλσιτριόλη)

PTH διεγείρει τη σύνθεση καλσιτριόλης, η οποία αυξάνει την εντερική απορρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου· και οι δύο ρυθμίζουν τη επιμετάλλωση του οστού

Επαρκής δραστηριότητα διατηρεί φυσιολογική οστική ωρίμανση· ανεπάρκεια οδηγεί σε ραχίτιδα και καθυστέρηση ΟΗ

Β. Σύγχρονες τεχνικές ● Υπερηχογράφημα: Αποτελεί μη επεμβατική τεχνική χωρίς χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας, η οποία αξιολογεί τη δομή και την ηχογένεια των αναπτυξιακών χόνδρων. Παρά τα πλεονεκτήματά της, η εφαρμογή της παραμένει περιορισμένη λόγω της απαίτησης εξειδικευμένου εξοπλισμού και χρόνου εξέτασης (12,13). ● Μαγνητική Τομογραφία: Η MRI προσφέρει τρισδιάστατη απεικόνιση χωρίς ακτινοβολία και υψηλή διακριτική ικανότητα στην εκτίμηση της ωρίμανσης των επιφύσεων. Αν και δε χρησιμοποιείται ευρέως στην καθημερινή πρακτική λόγω του κόστους και της διάρκειας της εξέτασης, αποτελεί υποσχόμενη εναλλακτική και μελετάται ως βάση για την ανάπτυξη αυτοματοποιημένων συστημάτων εκτίμησης. ● Αυτοματοποιημένες Τεχνικές Εκτίμησης ΟΗ · CASAS (Computer Aided Skeletal Age Scoring): Βασισμένο στη μέθοδο TW, χρησιμοποιείται κυρίως σε ερευνητικά πρωτόκολλα και απαιτεί χειροκίνητη σήμανση των περιοχών ενδιαφέροντος (14).

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

· BoneXpert: Αυτοματοποιημένο λογισμικό το οποίο αναλύει ψηφιακές ακτινογραφίες και εκτιμά την ΟΗ με βάση τα πρότυπα GP ή TW. Είναι εγκεκριμένο για χρήση σε παιδιά ηλικίας 2–19 ετών, με περιορισμένη όμως διαθεσιμότητα στην καθημερινή κλινική πράξη προς το παρόν (15). · Συστήματα Τεχνητής Νοημοσύνης (Artificial Intelligence – AI): Σύγχρονα μοντέλα βασισμένα σε νευρωνικά δίκτυα (Convolutional Neural Networks – CNNs) που χρησιμοποιούνται για την πλήρως αυτοματοποιημένη ανάλυση απεικονίσεων. Αν και ακόμη σε στάδιο ανάπτυξης, τα συστήματα αυτά παρουσιάζουν υψηλή ακρίβεια και προοπτικές εφαρμογής στην παιδιατρική ενδοκρινολογία.

Νοσήματα που σχετίζονται με καθυστέρηση οστικής ηλικίας Η καθυστέρηση της ΟΗ αποτελεί σύνηθες εύρημα σε παιδιά με ενδοκρινικές ή άλλες διαταραχές και συχνά αντικατοπτρίζει τη χρονιότητα ή τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου. Η αναγνώριση των καταστάσεων που συνοδεύονται από υστέρηση στη σκελετική ωρίμανση είναι απαραίτητη για τη διαγνωστική προσέγγιση, την εκτίμηση της πρόγνωσης αλλά και τον σχεδιασμό της θεραπευτικής παρέμβασης. Παρακάτω περιγράφονται οι κυριότερες ενδοκρινικές διαταραχές που οδηγούν σε καθυστερημένη ΟΗ (Πίνακας 3). Πίνακας 3. Αίτια που σχετίζονται με καθυστέρηση οστικής ηλικίας (64)

Ιδιοσυστασιακή Καθυστέρηση Αύξησης και Ενήβωσης Υποθυρεοειδισμός 1. Ενδοκρινικά

Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης Υπογοναδισμός Υποφυσιακή ανεπάρκεια Χρόνια υπερκορτιζολαιμία (ενδογενής ή ιατρογενής) Υποσιτισμός

2. Διατροφικά

Ανεπαρκής Πρόσληψη βάρους λόγω ασθένειας Ανεπαρκής επιμετάλλωση των οστών Γλυκοκορτικοειδή

3. Φάρμακα

Αμφεταμίνη και δεξαμφεταμίνη Ανάλογα GnRH Αναστολείς αρωματάσης Χρόνια νεφρική νόσος Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Ηπατική νόσος

4. Μη ενδοκρινικά χρόνια νοσήματα

Κοιλιοκάκη Κυστική ίνωση Σοβαρό άσθμα Ανοσοανεπάρκειες (συγγενείς και επίκτητες) Ενεργός φυματίωση Ανορεξία Παραμέληση και κακοποίηση Σύνδρομα τρισωμίας 13, 18 και 21 Σύνδρομο Turner

5. Σύνδρομα

Σύνδρομο Klinefelter Σύνδρομο Russell-Silver Σύνδρομο Noonan

171

172 Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της αύξησης και της ενήβωσης Αποτελεί ένα από τα πιο συχνά αίτια καθυστερημένης ΟΗ. Χαρακτηρίζεται από καθυστέρηση μέχρι και 2 έτη σε σχέση με τη ΧΗ, ανάστημα που ακολουθεί την 3η εκατοστιαία θέση μετά την ηλικία των 2-3 ετών και καθυστερημένη έναρξη της ήβης. Το τελικό ύψος είναι συνήθως εντός φυσιολογικών ορίων αλλά επιτυγχάνεται με καθυστέρηση σε σχέση με τους συνομηλίκους. Προσοχή χρειάζεται όταν συνυπάρχει και οικογενές χαμηλό ανάστημα οπότε το τελικό ύψος μπορεί να είναι χαμηλό λόγω συνδυασμού καθυστερημένης ήβης και σχετικά χαμηλού ύψους των γονέων (16,17). Η απουσία καθυστέρησης της ΟΗ καθιστά τη διάγνωση απίθανη και θα πρέπει να οδηγεί σε διερεύνηση για εναλλακτικές διαγνώσεις. Υπογοναδισμός Ο υπογοναδισμός κατά την ήβη προκαλεί επιβράδυνση της οστικής ωρίμανσης και επομένως καθυστερημένη ΟΗ, καθώς τα οιστρογόνα –και τα ανδρογόνα μέσω μετατροπής τους σε οιστρογόνα– αποτελούν τους κύριους ρυθμιστές της επιφυσιακής σύγκλεισης. Η απουσία φυσιολογικής αύξησης των στεροειδών του φύλου οδηγεί σε καθυστέρηση της ΟΗ σε σχέση με τη χρονολογική ηλικία, πιο εμφανή σε δευτεροπαθείς (υπογοναδοτροπικούς) ή πλήρεις πρωτοπαθείς υπογοναδισμούς. Στα σύνδρομα Turner και Klinefelter, η καθυστέρηση της ΟΗ είναι συνήθως ήπια, ενώ στις λειτουργικές μορφές (π.χ. σε χρόνιες νόσους) είναι παροδική και αναστρέψιμη. Η έναρξη θεραπείας με οιστρογόνα ή τεστοστερόνη οδηγεί σε επιτάχυνση της σκελετικής ωρίμανσης, επιβεβαιώνοντας τον κεντρικό ρόλο των στεροειδών του φύλου. Συνεπώς, η εκτίμηση της ΟΗ συμβάλλει σημαντικά στη διαφορική διάγνωση καθυστερημένης ήβης και στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία (18). Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης Σε προεφηβικά παιδιά με ανεπάρκεια GH, η ΟΗ καθυστερεί κατά μέσο όρο 2,8 ± 1 έτη στην ηλικία 6–10 ετών. Αν η ΟΗ αντιστοιχεί ή προηγείται της ΧΗ η έλλειψη GH καθίσταται απίθανη, εκτός αν πρόκειται για πρόσφατη έναρξη ή συνυπάρχει αυξημένη έκκριση στεροειδών φύλου, καθώς και στη σπάνια περίπτωση μεταλλάξεων στο γονίδιο ACAN. Με τη θεραπεία με ανασυνδυασμένη GH, η ΟΗ επιταχύνεται αλλά παραμένει καθυστερημένη σε πολλούς ασθενείς. Συνιστάται συνεχής παρακολούθηση της ΟΗ μετά την έναρξη θεραπείας, ανεξαρτήτως διάγνωσης (19). Υποθυρεοειδισμός Ο συγγενής και κυρίως ο επίκτητος υποθυρεοειδισμός οδηγεί σε καθυστέρηση αύξησης, χαμηλό ανάστημα και σημαντική υστέρηση της ΟΗ. Τα κέντρα οστεοποίησης του σκελετού είναι δυσπλαστικά, με ακανόνιστη, στικτή ή πορώδη εμφάνιση (κυρίως σε μεγάλα χόνδρινα κέντρα, όπως η κεφαλή του μηριαίου και του βραχιονίου οστού, γνωστά ως «στικτή επιφυσιακή δυσγενεσία»). Όταν ο υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται αργότερα, η ωρίμανση επηρεάζεται κυρίως στα δευτερογενή κέντρα οστεοποίησης, με ακανόνιστη επιφυσιακή σύγκλιση και ακανόνιστη και ετερογενή οστεοποίηση (3,20). Παιδιά μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) Στα παιδιά SGA, η ΟΗ είναι συχνά καθυστερημένη κατά 1–2 έτη έως πριν την ήβη, ιδιαίτερα όταν δεν έχει επιτευχθεί αντισταθμιστική επιτάχυνση της αύξησης (catch-up growth) μέσα στα πρώτα 2–3 χρόνια ζωής. Κατά την εφηβεία, η οστική ωρίμανση επιταχύνεται και μπορεί να χαθεί το αναμενόμενο πλεονέκτημα παρατεταμένης αύξησης. Όσο μεγαλύτερη η αρχική καθυστέρηση ΟΗ, τόσο μεγαλύτερη είναι συνήθως η πρώιμη ανταπόκριση (επιτάχυνση) κατά τον πρώτο χρόνο θεραπείας με GH. Η προσαρμογή της δόσης GH θα πρέπει να καθοδηγείται από την αύξηση/ύψος και τον IGF-1 (στόχος ≤ +2 SD), ενώ σε περίπτωση πρώιμης ή ταχέως εξελισσόμενης ήβης και δυσμενούς πρόβλεψης τελικού αναστήματος μπορεί να εξεταστεί προσθήκη GnRHa (19,31-33). Νόσος Cushing Παρά τη σαφή αναστολή της γραμμικής αύξησης από τη χρόνια υπερκορτιζολαιμία, η ΟΗ στα παιδιά με ενδογενές σύνδρομο Cushing συνήθως είναι φυσιολογική ή και προχωρημένη, ενώ μόνο μικρό ποσοστό (~3%) παρουσιάζει ουσιαστική καθυστέρηση. Ως εκ τούτου, η ΟΗ

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

δεν αποτελεί αξιόπιστο κριτήριο για τη διαφορική διάγνωση του Cushing έναντι της απλής παχυσαρκίας (όπου επίσης συχνά παρατηρείται προχωρημένη ΟΗ), και απαιτείται πάντα συσχέτιση με το κλινικό προφίλ και ειδικές ενδοκρινολογικές δοκιμασίες (3, 17, 20, 27, 28). Άλλες ενδοκρινικές αιτίες Ανεπάρκεια της υπόφυσης λόγω δυσπλασιών, όγκων ή διηθητικών νοσημάτων μπορεί να προκαλέσει καθυστέρηση ΟΗ μέσω ανεπάρκειας GH, TSH, ή γοναδοτροπινών (28–31).

Νοσήματα που σχετίζονται με προχωρημένη οστική ηλικία Η επιτάχυνση της ΟΗ και η σταδιακή απόκλισή της «προς τα πάνω» από τη ΧΗ αποτελεί πιθανή ένδειξη αυξημένης ενδοκρινικής ή μεταβολικής δραστηριότητας και μπορεί να παρατηρηθεί σε σειρά παθολογικών καταστάσεων της παιδικής ηλικίας. Παρακάτω αναφέρονται οι κύριες αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν σε επιτάχυνση της ΟΗ (Πίνακας 4). Πίνακας 4. Αίτια προχωρημένης οστικής ηλικίας

1. Ενδοκρινικά νοσήματα

Ιδιοσυστασιακή επιτάχυνση αύξησης και ήβης Υπερθυρεοειδισμός Πρώιμη ήβη Ιδιοπαθής πρώιμη αδρεναρχή Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων (κλασική και μη κλασική μορφή) Όγκοι ωοθηκών Όγκοι κυττάρων Leydig (όρχεων) Όγκοι γεννητικών κυττάρων Όγκοι όρχεων Όγκοι/δυσπλασίες εγκεφάλου

2. Διατροφικά

Παχυσαρκία Οιστρογόνα

3. Φάρμακα/ συμπληρώματα

Αντισυλληπτικά Σκευάσματα τεστοστερόνης Φυτοοιστρογόνα (π.χ. έλαιο τεϊόδεντρου, λεβάντα) Οικογενής τεστοτοξίκωση

4. Σύνδρομα

Σ. McCune-Albright Σ. Sotos Σ. Beckwith- Wiedemann

Πρώιμη ήβη Όπως αναφέρθηκε, τα οιστρογόνα αποτελούν τον κύριο ορμονικό ρυθμιστή της σύγκλισης των επιφύσεων και της τελικής σκελετικής ωρίμανσης και στα δύο φύλα, καθώς είτε παράγονται απευθείας από τις ωοθήκες στα θήλεα άτομα είτε προκύπτουν μέσω αρωματοποίησης της τεστοστερόνης από τους όρχεις στα άρρενα. Κατά τη διάρκεια της ήβης, τα στεροειδή του φύλου είναι ο πιο σημαντικός ρυθμιστής της σκελετικής ωρίμανσης με αποτέλεσμα να υπάρχει άμεση συσχέτιση της ΟΗ με το στάδιο της ήβης παρά με τη ΧΗ. Ο τρόπος, μάλιστα, που τα στεροειδή του φύλου επηρεάζουν τα οστά της άκρας χειρός ποικίλει. Συγκεκριμένα, επηρεάζουν περισσότερο τα οστά των δακτύλων και του μετακαρπίου σε σύγκριση με τα καρπιαία οστά, τα οποία ωριμάζουν βραδύτερα. Πράγματι, σε παιδιά με πρώιμη ήβη, έχει παρατηρηθεί ότι τα μετακάρπια και οι φάλαγγες εμφανίζουν ταχύτερη ανάπτυξη και επιτάχυνση της ΟΗ σε σχέση με τα καρπιαία. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι τα καρπιαία

173

174 Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

οστά παρουσιάζουν μικρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία με αγωνιστές GnRH, ενώ τα οστά των δακτύλων και του μετακαρπίου ανταποκρίνονται με επιβράδυνση ή σταθεροποίηση της οστικής τους ωρίμανσης. Συνεπώς, για τη διάγνωση και την παρακολούθηση των διαταραχών της ήβης, κατά την εκτίμηση της ΟΗ τα μετακάρπια και οι φάλαγγες θεωρούνται πιο αξιόπιστοι δείκτες από τα καρπιαία οστά (34-37). Ως πρώιμη ήβη ορίζεται η εμφάνιση θηλαρχής πριν την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια και αύξηση του μεγέθους των όρχεων ≥4 mL πριν τα 9 έτη στα αγόρια. Διακρίνεται σε κεντρική ή αληθή πρώιμη ήβη όταν οφείλεται σε ενεργοποίηση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-γονάδες (αυξημένες γοναδοτροπίνες) και σε περιφερική ή ψευδή πρώιμη ήβη όταν υπάρχει παραγωγή στεροειδών του φύλου στην περιφέρεια (κατεσταλμένες γοναδοτροπίνες). Η προχωρημένη ΟΗ αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα και στις δύο περιπτώσεις και συχνά είναι >2SD της ΧΗ σε ταχέως εξελισσόμενες μορφές (38). Η καθυστέρηση της θεραπευτικής παρέμβασης μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη σύγκλιση των επιφύσεων και χαμηλό τελικό ανάστημα (39). Η θεραπεία με αγωνιστές GnRH επιβραδύνει την ωρίμανση, ενώ η παρακολούθηση της ΟΗ καθοδηγεί τόσο την έναρξη όσο και τη διακοπή της θεραπείας (40,41,42). Ταχεία οστική ωρίμανση παρά την έναρξη της θεραπείας αναστολής της ήβης απαιτεί άμεση επανεκτίμηση της διάγνωσης (43). Δεδομένου ότι τα οιστρογόνα αποτελούν τον κύριο ρυθμιστή της οστικής ωρίμανσης και της επιφυσιακής σύγκλεισης και στα δύο φύλα (23), οι αναστολείς της αρωματάσης έχουν διερευνηθεί ως θεραπευτική επιλογή σε ορισμένες GnRH-ανεξάρτητες (περιφερικές) μορφές πρώιμης ήβης. Η αναστολή της μετατροπής των ανδρογόνων σε οιστρογόνα μπορεί να επιβραδύνει την πρόοδο της οστικής ηλικίας και να βελτιώσει το τελικό ύψος. Κλινικές μελέτες και σειρές ασθενών έχουν δείξει όφελος στην οικογενή τεστοτοξίκωση και στο σύνδρομο McCune–Albright, όπου μπορούν να συνδυαστούν και με άλλες φαρμακευτικές ουσίες. Η χρήση τους σε άλλες καταστάσεις, όπως το σύνδρομο Peutz–Jeghers, παραμένει πειραματική και περιορίζεται σε μεμονωμένες αναφορές (44–46). Ιδιοσυστασιακή επιτάχυνση της αύξησης και της ενήβωσης Η ιδιοσυστασιακή επιτάχυνση της αύξησης και της ενήβωσης αποτελεί μια παραλλαγή της φυσιολογικής αύξησης, κατά την οποία παρατηρείται πρώιμη σωματική αύξηση και έναρξη ήβης με προχωρημένη ΟΗ συνήθως μετά την ηλικία των 2-3 ετών. Θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως η αντίστροφη εικόνα της ιδιοσυστασιακής καθυστέρησης της αύξησης και ενήβωσης. Τα παιδιά με αυτόν τον φαινότυπο, αν και πληρούν διαγνωστικά κριτήρια πρώιμης ήβης, δεν παρουσιάζουν παθολογική ενεργοποίηση του άξονα υποθάλαμος– υπόφυση–γονάδες, και συνήθως καταλήγουν σε φυσιολογικό τελικό ύψος. Η ΟΗ είναι χαρακτηριστικά προχωρημένη (συνήθως 1-2 έτη σε σχέση με τη ΧΗ), αλλά σταθεροποιείται καθώς επιβραδύνεται η αύξηση κατά την εφηβεία. Η εκτίμηση της ΟΗ σε αυτά τα παιδιά είναι σημαντική για τη διαφορική διάγνωση από παθολογικές μορφές πρώιμης ήβης και την αποφυγή περιττής θεραπείας με GnRH αγωνιστές. Η βασική διαφορά είναι ότι στα παιδιά με πρώιμη ήβη, η ΟΗ επιταχύνει και αποκλίνει προς τα πάνω συνήθως μετά την ηλικία των 5-6 ετών (47). Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (ΣΥΕ) Η ΣΥΕ αποτελεί ποικίλης βαρύτητας κληρονομούμενο νόσημα που μεταβιβάζεται με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο. Χαρακτηριστικά, η άλλοτε άλλου βαθμού ανεπάρκεια κάποιου από τα ένζυμα που εμπλέκονται στη επινεφριδιακή στεροειδογένεση (συνήθως ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης), οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή κορτιζόλης και/ή αλατοκορτικοειδών και αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων (48). Η τελευταία μπορεί να οδηγήσει σε ποικίλου βαθμού αρρενοποίηση και πρώιμη σκελετική ωρίμανση. Η επιτάχυνση της ΟΗ είναι ιδιαίτερα εμφανής στα μετακάρπια και τις φάλαγγες και μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη σύγκλιση των επιφύσεων και χαμηλό τελικό ανάστημα. Ανάλογα με την ένταση του προβλήματος, μπορεί να απαιτηθεί θεραπεία υποκατάστασης με υδροκορτιζόνη, φθοριοϋδροκορτιζόνη και να παρακολουθείται η εξέλιξη της αρρενοποίησης και της ΟΗ ως δείκτης αποτελεσματικής καταστολής της ACTH και της υπερπαραγωγής ανδρογόνων (49, 50-55).

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

Παχυσαρκία Η παιδική παχυσαρκία σχετίζεται συχνά με ήπια προχωρημένη ΟΗ, πιθανώς λόγω αυξημένων επιπέδων ινσουλίνης και λεπτίνης που επιδρούν στον άξονα GH/IGF-1 και στην πρώιμη παραγωγή στεροειδών του φύλου (56, 57). Παρά το αυξημένο ύψος στην παιδική ηλικία, τα παιδιά με παχυσαρκία συχνά ξεκινούν την ήβη νωρίτερα, γεγονός που μπορεί να περιορίσει το τελικό ανάστημα λόγω πρόωρης σύγκλισης των επιφύσεων (56, 58). Επομένως, είναι σημαντικό να ενημερώνουμε τους γονείς ότι το παλιό ρητό «το επιπλέον βάρος θα το ρίξει σε μπόι», ισχύει μόνο παροδικά ενώ ισχύει το ακριβώς αντίστροφο για το τελικό ανάστημα των παιδιών με παχυσαρκία. Η αξιολόγηση της ΟΗ συμβάλλει στην πρόγνωση και στη διαφοροδιάγνωση από άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως η κεντρική πρώιμη ήβη. Υπερθυρεοειδισμός Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να επιταχύνει τη σκελετική ωρίμανση ανεξάρτητα από τις ορμόνες της ήβης, οδηγώντας σε προχωρημένη ΟΗ και πρώιμη επιφυσιακή σύγκλιση. Απαιτείται διαφοροδιάγνωση από άλλες αιτίες επιταχυνόμενης αύξησης και σκελετικής ωρίμανσης, καθώς ο κίνδυνος για πρώιμη σύγκλιση των επιφύσεων μπορεί να περάσει απαρατήρητος εάν δεν γίνει εκτίμηση της ΟΗ (20,59). Νεοπλάσματα και εξωγενείς παράγοντες Παθολογικές αιτίες πρώιμης ήβης, όπως όγκοι των γονάδων (π.χ. των κυττάρων Leydig ή ωοθηκικοί όγκοι), όγκοι των επινεφριδίων ή όγκοι/βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος που προκαλούν ενεργοποίηση του υποθαλάμου ή της υπόφυσης, μπορούν να οδηγήσουν σε υπερέκκριση στεροειδών του φύλου, ταχεία σκελετική ωρίμανση, επιτάχυνση της ΟΗ και τελικά χαμηλό τελικό ανάστημα (60–63). Επιπλέον, η έκθεση σε εξωγενή στεροειδή φύλου μπορεί επίσης να επιταχύνει την οστική ωρίμανση. Τέτοιες ουσίες μπορεί να είναι τα από του στόματος αντισυλληπτικά, τοπικές ορμονικές αλοιφές, καθώς και ουσίες με οιστρογονική ή ανδρογονική δράση όπως φυτοοιστρογόνα ή περιβαλλοντικοί ενδοκρινικοί διαταράκτες. Οι επιδράσεις αυτές είναι ισχυρότερες όσο μικρότερη είναι η ηλικία έκθεσης, λόγω μεγαλύτερης ευαισθησίας του αναπτυσσόμενου σκελετού στα στεροειδή του φύλου (64–66). Η αναγνώριση προχωρημένης ΟΗ έχει ιδιαίτερη σημασία για την έγκαιρη παρέμβαση σε παιδιά με ενδοκρινικές διαταραχές και για την πρόγνωση του τελικού αναστήματος.

Χρήσεις της οστικής ηλικίας πέρα από την Παιδιατρική Ενδοκρινολογία Η εκτίμηση της ΟΗ βρίσκει εφαρμογή και πέρα από την κλασική Παιδιατρική Ενδοκρινολογία, όπως στη λήψη αποφάσεων στον αθλητισμό. Για παράδειγμα, σε μελέτη 477 λευκών αγοριών που εκτιμήθηκαν σε εξειδικευμένο αθλητιατρικό εξωτερικό ιατρείο για πρόβλεψη του τελικού ύψους, η μέθοδος TW2 παρουσίασε καλή συμφωνία με το τελικό ύψος (67), υποστηρίζοντας τη χρησιμότητά της στον εντοπισμό και την παρακολούθηση δυνητικά επίλεκτων αθλητών. Μια άλλη σημαντική χρήση της ΟΗ αφορά τη διαδικασία εκτίμησης ηλικίας σε ασυνόδευτους ανηλίκους που κάνουν αίτηση για άσυλο χωρίς τα αντίστοιχα επίσημα έγγραφα από τη χώρα προέλευσης. Λόγω της αυξανόμενης μετακίνησης παιδιών και εφήβων χωρίς επίσημα αποδεικτικά ηλικίας, πολλά κράτη βασίζονται σε ιατρικά εργαλεία για να καθορίσουν την επιλεξιμότητα για άσυλο και την παροχή υπηρεσιών. Οι αμερικανικές μεταναστευτικές αρχές επισημαίνουν ότι η εκτίμηση ηλικίας με βάση ακτινογραφίες της άκρας χειρός μπορεί να αξιοποιηθεί συμπληρωματικά, αλλά δεν πρέπει να αποτελεί τη μοναδική αποδεικτική μέθοδο (68-70). Αντίστοιχα, οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ύπατης Αρμοστείας του ΟΗΕ για τους Πρόσφυγες υπογραμμίζουν ότι πρέπει να συνυπολογίζονται η σωματική, ψυχολογική και κοινωνική ωριμότητα κάθε παιδιού κατά την εκτίμηση της πιθανής ηλικίας (71). Σε μια προσπάθεια αύξησης της διαγνωστικής ακρίβειας, αρκετοί ερευνητές προτείνουν τον συνδυασμό σκελετικών και οδοντιατρικών μεθόδων εκτίμησης ηλικίας, αν και η ερμηνεία τους εξακολουθεί να περιορίζεται από εθνοτικές και γεωγραφικές παραλλαγές (72-75). Στην Ιταλία για παράδειγμα, έχει υιοθετηθεί μια πολυπαραγοντική προσέγγιση, η οποία

175

176 Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

ενσωματώνει τις μεθόδους GP και TW3 για μια πιο αξιόπιστη εκτίμηση της ΧΗ ασυνόδευτων ανηλίκων (76). Παρά τα παραπάνω, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση της ΟΗ σε νομικές ή διοικητικές διαδικασίες, όπως η εκτίμηση ηλικίας αιτούντων άσυλο ή η ποινική ευθύνη ανηλίκων, παρουσιάζει σημαντικούς περιορισμούς. Οι μέθοδοι TW και GP βασίζονται σε πρότυπα που έχουν αναπτυχθεί σχεδόν αποκλειστικά σε λευκούς πληθυσμούς, γεγονός που περιορίζει την ακρίβειά τους όταν εφαρμόζονται σε παιδιά διαφορετικής εθνοτικής ή γεωγραφικής προέλευσης. Παρά τη δημοσίευση διεθνών μελετών, δεν υπάρχουν ακόμη επαρκώς επικυρωμένα, πολυπολιτισμικά μοντέλα. Επιπλέον, η σκελετική ωρίμανση επηρεάζεται από γενετικούς, περιβαλλοντικούς και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, γεγονός που καθιστά την πρόβλεψη της ΧΗ μέσω ακτινογραφίας αβέβαιη και μη αξιόπιστη ως αποδεικτικό μέσο.

Συμπεράσματα Η εκτίμηση της ΟΗ παραμένει θεμελιώδες εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία, με καθοριστικό ρόλο τόσο στη διαγνωστική διερεύνηση όσο και στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία σε ευρύ φάσμα ενδοκρινικών νοσημάτων παιδιών και εφήβων. Η σε βάθος κατανόηση των φυσιολογικών και παθολογικών παραγόντων που επηρεάζουν τη σκελετική ωρίμανση είναι απαραίτητη για την ορθή ερμηνεία των ευρημάτων και την αποφυγή εσφαλμένων κλινικών συμπερασμάτων. Οι νεότερες τεχνολογίες, όπως τα συστήματα τεχνητής νοημοσύνης και οι αλγόριθμοι βαθιάς μάθησης για αυτόματη εκτίμηση ΟΗ, υπόσχονται μεγαλύτερη ακρίβεια και αναπαραγωγιμότητα, αλλά η ευρεία εφαρμογή τους προϋποθέτει επικύρωση σε μεγάλους και ετερογενείς πληθυσμούς. Τέλος, η χρήση της ΟΗ σε διοικητικά ή νομικά πλαίσια, όπως εκτίμηση ηλικίας ή καταλληλότητας για αθλητική συμμετοχή, πρέπει να γίνεται με επιστημονική επιφύλαξη και ηθική ευαισθησία, λόγω των τεχνικών ορίων και πιθανών κοινωνικών επιπτώσεων της μεθόδου.

Βιβλιογραφία 1. Mora S, Boechat MI, Pietka E, Huang HK, Gilsanz V. Skeletal age determinations in children of European and African descent: applicability of the Greulich and Pyle standards.

Pediatr Res 2001;50:624–8.

2. Rogol AD, Roemmich JN, Clark PA. Growth at puberty. J Adolesc Health 2002;31:192-200.

3. Bassett JH, Williams GR. Role of thyroid hormones in skeletal development and bone maintenance. Endocr Rev 2016;37:135–87.

4. Weise M, De-Levi S, Barnes KM, Gafni RI, Abad V, Baron J. Effects of estrogen on growth plate senescence and epiphyseal fusion. Proc Natl Acad Sci U S A 2001 Jun 5;98:6871-6.

5. Weaver CM, Gordon CM, Janz KF, Kalkwarf HJ, Lappe JM, Lewis R, et al. The National Osteoporosis Foundation's position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementation recommendations. Osteoporos Int 2016;27:1281-1386.

6. Shalitin S, Kiess W. Putative Effects of Obesity on Linear Growth and Puberty. Horm Res Paediatr 2017;88:101-110.

7. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist.

2nd ed. Stanford, CA: Stanford University Press; 1971 8. Τanner JM, Healy M, Goldstein H, Cameron N. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW3 method). 3rd ed. London: WB Saunders, Harcourt Publishers Ltd; 2001 9. Tanner JM. Growth at Adolescence. 2nd ed. Springfield, IL: Blackwell Scientific Publications; 1962 10. Fishman LS. Radiographic evaluation of skeletal maturation. A clinically oriented method based on hand-wrist films. Angle Orthod 1982;52:88–112.

11. Vignolo M, Naselli A, Magliano P, Di Battista E, Aicardi M, Aicardi G. Use of the new US90 standards for TW-RUS skeletal maturity scores in youths from the Italian population. Horm Res 1999;51:168–72.

12. Mentzel HJ, Vilser C, Eulenstein M, Schwartz T, Vogt S, Bottcher J, et al. Assessment of skeletal age at the wrist in children with a new ultrasound device. Pediatr Radiol 2005;

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

35:429–33.

13. Khan KM, Miller BS, Hoggard E, Somani A, Sarafoglou K. Application of ultrasound for bone age estimation in clinical practice. J Pediatr 2009;154:243–7.

14. Baş F, Topaloğlu S, Atay Z, Demir K. An overview of bone age assessment. J Clin Res Pediatr Endocrinol 202;13:251–62.

15. van Rijn RR, Lequin MH, Thodberg HH. Automatic determination of Greulich and Pyle bone age in healthy Dutch children. Pediatr Radiol 2009;39:591–7.

16. Crowne EC, Shalet SM, Wallace WH, Eminson DM, Price DA. Final height in boys with untreated constitutional delay in growth and puberty. Arch Dis Child 1990;65:1109–12.

17. Zhang H, Geng N, Wang Y, Tian W, Xue F. Van Wyk and Grumbach syndrome: two case reports and review of the published work. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:607–10.

18. Tang C, Zafar Gondal A, Damian M. Delayed Puberty. StatPearls [Internet]. 2025 Jan: Webpage: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544322/ 19. Martin DD, Wit JM, Hochberg Z, Sävendahl L, van Rijn RR, Fricke O, Cameron N, et al.

The use of bone age in clinical practice - part 1. Horm Res Paediatr 2011;76(1):1-9.

20. Cerbone M, Dattani MT. Progression from isolated growth hormone deficiency to combined pituitary hormone deficiency. Growth Horm IGF Res 2017;37:19–25.

21. Darendeliler F, Ranke MB, Bakker B, Lindberg A, Cowell CT, Albertsson-Wikland K, et al. Bone age progression during the first year of growth hormone therapy in pre-pubertal children with idiopathic growth hormone deficiency, Turner syndrome or idiopathic short stature, and in short children born small for gestational age. Horm Res 2005;63:40–7.

22. Jung H, Land C, Nicolay C, De Schepper J, Blum WF, Schoenau E. Growth response to an individualized versus fixed dose GH treatment in short children born small for gestational age: the OPTIMA study. Eur J Endocrinol 2009;160:149.

23. Smith EP, Boyd J, Frank GR, Takahashi H, Cohen RM, Specker B, et al. Estrogen resistance caused by a mutation in the estrogen-receptor gene in a man. N Engl J Med 1994;331:1056.

24. Magiakou MA, Mastorakos G, Oldfield EH, Gomez MT, Doppman JL, Cutler GB, et al.

Cushing’s syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy. N Engl J Med 1994;331:629–36.

25. Peters CJ, Ahmed ML, Storr HL, Davies KM, Martin LJ, Allgrove J, et al. Factors influencing skeletal maturation at diagnosis of paediatric Cushing’s disease. Horm Res 2007;68:231–5.

26. Acharya SV, Gopal RA, Lila A, Menon PS, Bandgar TR, Shah NS. Bone age and factors affecting skeletal maturation at diagnosis of paediatric Cushing’s disease. Pituitary 2010;13:355–60.

27. Arends NJT, Boonstra VH, Mulder PGH, Odink RJH, Stokvis-Brantsma WH, Rongen Westerlaken C, et al. GH treatment and its effect on bone mineral density, bone maturation and growth in short children born small for gestational age: 3-year results of a randomized, controlled GH trial. Clin Endocrinol 2003;59:779–87.

28. Morla Baez E, Dorantes Alvarez LM, Chavarria Bonequi C. Growth in children with diabetes insipidus. Bol Med Hosp Infant Mex 1980;37:1103–11.

29. Lodish MB, Gourgari E, Sinaii N, Hill S, Libuit L, Mastroyannis S, et al. Skeletal maturation in children with Cushing syndrome is not consistently delayed: the role of corticotropin, obesity, and steroid hormones, and the effect of surgical cure. J Pediatr 2014;164:801–6.

30. Magiakou MA, Mastorakos G, Oldfield EH, Gomez MT, Doppman JL, Cutler GB, et al.

Cushing’s syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy. N Engl J Med 1994;331:629–36.

31. Peters CJ, Ahmed ML, Storr HL, Davies KM, Martin LJ, Allgrove J, et al. Factors influencing skeletal maturation at diagnosis of paediatric Cushing’s disease. Horm Res 2007;68:231–5.

32. Acharya SV, Gopal RA, Lila A, Menon PS, Bandgar TR, Shah NS. Bone age and factors affecting skeletal maturation at diagnosis of paediatric Cushing’s disease. Pituitary 2010;13:355–60.

33. Arends NJT, Boonstra VH, Mulder PGH, Odink RJH, Stokvis-Brantsma WH, Rongen Westerlaken C, et al. GH treatment and its effect on bone mineral density, bone maturation and growth in short children born small for gestational age: 3-year results of a randomized,

177

178 Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

controlled GH trial. Clin Endocrinol 2003;59:779–87.

34. Dunkel L. Use of aromatase inhibitors to increase final height. Mol Cell Endocrinol 2006;254:207–16.

35. Shulman DI, Francis GL, Palmert MR, Eugster EA. Use of aromatase inhibitors in children and adolescents with disorders of growth and adolescent development. Pediatr 2008;121:975–83.

36. Diaz-Thomas A, Shulman D. Use of aromatase inhibitors in children and adolescents: what's new? Curr Opin Pediatr 2010;22:501.

37. Fahmy JL, Kaminsky CK, Kaufman F, Nelson MD, Parisi MT. The radiological approach to precocious puberty. Br J Radiol 2000;73:560.

38. Lazar L, Padoa A, Phillip M. Growth pattern and final height after cessation of gonadotropin-suppressive therapy in girls with central sexual precocity. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3483.

39. Carel JC, Roger M, Ispas S, Tondu F, Lahlou N, Blumberg J, et al. Final height after longterm treatment with triptorelin slow release for central precocious puberty: importance of statural growth after interruption of treatment. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1973.

40. Arrigo T, Cisternino M, Galluzzi F, Bertelloni S, Pasquino AM, Antoniazzi F, et al. Analysis of the factors affecting auxological response to GnRH agonist treatment and final height outcome in girls with idiopathic central precocious puberty. Eur J Endocrinol 1999;141:140.

41. Oostdijk W, Rikken B, Schreuder S, Otten B, Odink R, Rouwe C, et al. Final height in central precocious puberty after long term treatment with a slow release GnRH agonist. Arch Dis Child 1996;75:292.

42. Carel JC, Eugster EA, Rogol A, Ghizzoni L, Palmert MR; ESPE-LWPES GnRH Analogs Consensus Conference Group. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children. Pediatr 2009;123:e752–e762.

43. Martin DD, Wit JM, Hochberg Z, van Rijn RR, Fricke O, Werther G, et al. The use of bone age in clinical practice - part 2. Horm Res Paediatr 2011;76:10–6.

44. Reiter EO, Mauras N, McCormick K, Kulshreshtha B, Amrhein J, De Luca F, et al. Bicalutamide plus anastrozole for the treatment of gonadotropin-independent precocious puberty in boys with testotoxicosis: a phase II, open-label pilot study (BATT). J Pediatr Endocrinol Metab 2010;23:999–1009.

45. Neyman A, Eugster EA. Treatment of Girls and Boys with McCune-Albright Syndrome with Precocious Puberty - Update 2017. Pediatr Endocrinol Rev 2017;15:136-141.

46. Grandone A, Miraglia del Giudice E, Cirillo G, Santarpia M, Coppola F, Perrone L. Prepubertal gynecomastia in two monozygotic twins with Peutz-Jeghers syndrome: two years’ treatment with anastrozole and genetic study. Horm Res Paediatr 2011;75:374–9.

47. Papadimitriou A, Nicolaidou P, Fretzayas A, Chrousos GP. Clinical review: Constitutional advancement of growth, a.k.a. early growth acceleration, predicts early puberty and childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:4535-41.

48. Hochberg Z, Schechter J, Benderly A, Leiberman E, Rosler A. Growth and pubertal development in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 11-beta-hydroxylase deficiency. Am J Dis Child 1985;139:771–6.

49. Mayer EIE, Homoki J, Ranke MB. Spontaneous growth and bone age development in a patient with 17[alpha]-hydroxylase deficiency: evidence of the role of sexual steroids in prepubertal bone maturation. J Pediatr 1999;134:371–5.

50. Jääskeläinen J, Voutilainen R. Growth of patients with 21-hydroxylase deficiency: an analysis of the factors influencing adult height. Pediatr Res 1997;41:30–3.

51. Van der Kamp HJ, Otten BJ, Buitenweg N, Muinck Keizer-Schrama SMPF, Oostdijk W, Jansen M, et al. Longitudinal analysis of growth and puberty in 21-hydroxylase deficiency patients. Arch Dis Child 2002;87:139–44.

52. Eugster EA, DiMeglio LA, Wright JC, Freidenberg GR, Seshadri R, Pescovitz OH. Height outcome in congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hydroxylase deficiency: a metaanalysis. J Pediatr 2001;138:26–32.

53. Bonfig W, Bechtold S, Schmidt H, Knorr D, Schwarz HP. Reduced final height outcome in congenital adrenal hyperplasia under prednisone treatment: deceleration of growth velocity during puberty. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1635–9.

54. Hargitai G, Solyom J, Battelino T, Lebl J, Pribilincova Z, Hauspie R, et al. Growth pat-

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

terns and final height in congenital adrenal hyperplasia due to classical 21-hydroxylase deficiency. Horm Res 2000;55:161–71.

55. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency.

Endocr Rev 2000;21:245–91.

56. Sopher AB, Jean AM, Zwany SK, et al. Bone age advancement in prepubertal children with obesity and premature adrenarche: possible potentiating factors. Obesity (Silver Spring) 2011;19:1259–6 57. Ostojic SM. Prediction of adult height by Mora-Whitehouse method in young Caucasian male athletes. QJM 2013;106:341–5.

58. Pinhas-Hamiel O, Benary D, Mazor-Aronovich K, et al. Advanced bone age and hyperinsulinemia in overweight and obese children. Endocr Pract 2014;20:62–7.

59. Klein KO, Newfield RS, Hassink SG. Bone maturation along the spectrum from normal weight to obesity: a complex interplay of sex, growth factors and weight gain. J Pediatr Endocrinol Metab 2016;29:311–8.

60. Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:776–88.

61. Kawano A, Kohno H, Miyako K. A retrospective analysis of the growth pattern in patients with salt-wasting 21-hydroxylase deficiency. Clin Pediatr Endocrinol 2014;23:27–34.

62. Nebesio TD, Eugster EA. Growth and reproductive outcomes in congenital adrenal hyperplasia. Int J Pediatr Endocrinol 2010;2010:298937.

63. Schlesinger S, MacGillivray MH, Munschauer RW. Acceleration of growth and bone maturation in childhood thyrotoxicosis. J Pediatr 1973;83:233–6.

64. Creo AL, Schwenk WF. Bone age: a handy tool for pediatric providers. Pediatr 2017;140:e20171486.

65. Henley DV, Lipson N, Korach KS, Bloch CA. Prepubertal gynecomastia linked to lavender and tea tree oils. N Engl J Med 2007;356:479–85.

66. Henley DV, Lipson N, Korach KS, Bloch CA. Prepubertal gynecomastia linked to lavender and tea trt Rev Endocrinol 2010;6:14–5.

67. United Nations Treaty Collection. Human rights: convention on the rights of the child.

[Internet]. 1989: Webpage: https://treaties.un.org/Pages/ViewDetails.aspx?src=IND&mtdsg_no=IV11&chapter=4&clang=_en 68. Aynsley-Green A, Cole TJ, Crawley H, Lessof N, Boag LR, Wallace RM. Medical, statistical, ethical and human rights considerations in the assessment of age in children and young people subject to immigration control. Br Med Bull 2012;102:17–42.

69. US Immigration and Customs Enforcement, Office of Detention and Removal Operations, US Department of Homeland Security. Age determination procedures for custody decisions. 2004: Webpage: https://www.ice.gov/doclib/foia/dro_policy_memos/agedeterminationproceduresforcustodydecisionsaug202004.pdf 70. Office of the United Nations High Commissioner for Refugees. Guidelines on policies and procedures in dealing with unaccompanied children seeking asylum. 1997: Webpage: www.unhcr.org/en-us/publications/legal/3d4f91cf4/guidelines-policies-procedures-dealing-unaccompanied-children-seeking-asylum.html 71. Aissaoui A, Salem NH, Mougou M, Maatouk F, Chadly A. Dental age assessment among Tunisian children using the Demirjian method. J Forensic Dent Sci 2016;8:47–51.

72. Chaillet N, Nyström M, Demirjian A. Comparison of dental maturity in children of different ethnic origins: international maturity curves for clinicians. J Forensic Sci 2005;50:1164– 74.

73. Garamendi PM, Landa MI, Ballesteros J, Solano MA. Reliability of the methods applied to assess age minority in living subjects around 18 years old: a survey on a Moroccan origin population. Forensic Sci Int 2005;154:3–12.

74. Patel PS, Chaudhary AR, Dudhia BB, Bhatia PV, Soni NC, Jani YV. Accuracy of two dental and one skeletal age estimation methods in 6–16 year old Gujarati children. J Forensic Dent Sci 2015;7:18–27.

75. The Royal Children’s Hospital Melbourne, Immigrant Health Service. Birth Date Issues.

2009: Webpage: https://www.rch.org.au/immigranthealth/clinical/Birth_date_issues/

179

180 Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

76. Cavallo F, Mohn A, Chiarelli F, Giannini C. Evaluation of bone age in children: a minireview. Front Pediatr 2021;9:580314.

77. Garn SM, Rohmann CG. Variability in the order of ossification of the bony centers of the hand and wrist. Am J Phys Anthropol 1960;18:219–30.

78. Tanner JM. Issues and advances in adolescent growth and development. J Adolesc Health Care 1987;8:470–8.

79. Gilsanz V, Kovanlikaya A, Costin G, Roe TF, Sayre J, Kaufman F. Differential effect of gender on the sizes of the bones in the axial and appendicular skeletons. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1603–7.

80. Aicardi G, Vignolo M, Milani S, Naselli A, Magliano P, Garzia P. Assessment of skeletal maturity of the hand-wrist and knee: a comparison among methods. Am J Hum Biol 2000;12:610–5.

81. Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR. Orthopaedic Basic Science: Biology and Biomechanics of the Musculoskeletal System. 2nd ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2000.

82. Nilsson O, Marino R, De Luca F, Phillip M, Baron J. Endocrine regulation of the growth plate. Horm Res 2005;64:157–65.

83. Satoh M, Hasegawa Y. Factors affecting prepubertal and pubertal bone age progression.

Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:967711.

Οστική ηλικία: ένα σημαντικό εργαλείο στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία

181

182 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Ανοσοπεπτιδίωμα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEXMHC) στην παιδιατρική

Αλληλογραφία Αλέξιος Μαυρουδής MD,MSc. Συνταγματάρχου Δαδάκη 11 Καλλιθέα 17672 Τ. 6978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Αλέξιος Μαυρουδής Εισαγωγή: Το μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας αποτελεί μια βιολογική διαδικασία αναγνώρισης αντιγόνων και έκφρασης γονιδίων που συνδέονται με την άμυνα του οργανισμού. Σκοπός: Μελέτη των μηχανισμών διαμόρφωσης των μορίων (MHC) σε κυτταρικό επίπεδο και γενετική αλληλεπίδραση στην εκδήλωση νοσημάτων. Υλικό: Πραγματοποιήθηκε διεθνής βιβλιογραφική αναζήτηση στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων Google Scholar και PubMed. Μέθοδος: H μέθοδος που ακολουθήθηκε είναι δευτερογενής καθώς αντλεί στοιχεία από έρευνες και μελέτες ειδικών αναδεικνύοντας το ανοσοπεπτιδίωμα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (Major Histocompatibility Complex - MHC) στην παιδιατρική. Αποτελέσματα: Το ανοσοποιητικό σύστημα λειτουργεί μοναδικά σε κάθε άτομο, με διακυμάνσεις στην ποσότητα και την ποιότητα των αντισωμάτων που παράγονται έναντι συγκεκριμένων αντιγόνων, καθώς και με την ικανότητα να ανταποκρίνεται σε παθογόνα. Αυτή η εξατομίκευση της ανοσολογικής απόκρισης επηρεάζεται από τη γενετική ποικιλομορφία των μορίων που εκφράζονται στην επιφάνεια των κυττάρων σε κάθε οργανισμό. Παράλληλα, αναφέρονται ξεχωριστά μονοπάτια έκφρασης ανοσοπεπτιδίων των τάξεων Ι και ΙΙ με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση μοναδικών αντιδράσεων στη διαφορική διάγνωση των νοσημάτων. Συμπεράσματα: H ανοσοπεπτιδιωμική αποτελεί σύγχρονο πεδίο αναγνώρισης και εξέλιξης των ασθενειών με ιδιαίτερη λειτουργία στη μοριακή ταυτοποίηση των ασθενειών σύμφωνα με τα πρότυπα της εξατομικευμένης ιατρικής. Λέξεις κλειδιά: Ανοσοπεπτιδίωμα, Ιστοσυμβατότητα, Νόσημα, Γενετική, Βιολογία

Αλέξιος Μαυρουδής Παιδιατρικός τομέας Κέντρο Υγείας Καλλιθέας.

REVIEW ARTICLES

Correspondence Alexios Mavroudis MD,MSc. Syntagmatarchou Davaki 11 Kallithea 17672 T. +30 6978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Immunopeptidomics of major histocompatibility complex-MHC in pediatrics Alexios Mavroudis Introduction: The major histocompatibility system is a biological process of antigen recognition and gene expression associated with the body’s defense.

Purpose: Study of the mechanisms of molecular conformation (MHC) at the cellular level and genetic interaction in the manifestation of diseases.

Material: An international literature search was conducted in the electronic databases Google Scholar and PubMed. Method: The method followed is secondary as it draws on data from research and expert studies highlighting the immunopeptidome of the Major Histocompatibility Complex - MHC) in pediatrics.

Results: The immune system functions uniquely in each individual, with variations in the quantity and quality of antibodies produced against specific antigens, as well as in the ability to respond to pathogens. This individualization of the immune response is influenced by the genetic diversity of molecules expressed on the surface of cells in each organism. At the same time, separate pathways of expression of class I and II immunopeptides are reported, resulting in the activation of unique reactions in the differential diagnosis of diseases.

Conclusions: Immunopeptidomics is a modern field of disease recognition and progression with a particular function in the molecular identification of diseases according to the standards of personalized medicine.

Εισαγωγή Τα αντιγόνα HLA (Human Leukocyte Antigens) αποτελούν προϊόντα έκφρασης γονιδίων του Μείζονος Συμπλέγματος Ιστοσυμβατότητας (Major Histocompatibility Complex-MHC) στον άνθρωπο. Το σύμπλεγμα αυτό αντιπροσωπεύει μια σχετικά μικρή περιοχή της συνολικής γενετικής πληροφορίας και διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην ανοσιακή απάντηση. Είναι γνωστό ότι το ανοσοποιητικό σύστημα λειτουργεί μοναδικά σε κάθε άτομο, παρουσιάζοντας μεταβολές στην ποσότητα και την ποιότητα των αντισωμάτων που παράγονται έναντι συγκεκριμένων αντιγόνων, καθώς και διαφοροποιήσεις στην ικανότητα αντιμετώπισης παθογόνων. Αυτή η εξατομίκευση της ανοσολογικής απόκρισης επηρεάζεται από τη γενετική ποικιλομορφία των μορίων που εκφράζονται στην επιφάνεια των κυττάρων σε κάθε οργανισμό (1).

Alexios Mavroudis Paediatric sector Kallithea Health Centre

Το MHC στον άνθρωπο είναι ένα σύστημα πολυμορφικό το οποίο εδράζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 (6p21.3). Αντιπροσωπεύει το 1% του ανθρώπινου γονιδιώματος (7.6MB), ακολουθεί τους νόμους κληρονομικότητας του Mendel και είναι η πλέον πυκνοκατοικημένη περιοχή του γονιδιώματος (περιλαμβάνει 252 γονίδια σε 11 ομάδες, εκ των οποίων εκφράζονται μόνο τα 128). Το 40% των γονιδίων σχετίζεται με ανοσιακές λειτουργίες (2). Υπάρχουν δύο διαφορετικές ομάδες (τάξεις) του MHC, η Ι και η ΙΙ, οι οποίες διαφέρουν μεταξύ τους τόσο δομικά όσο και λειτουργικά «Πίν. 1» (3).

183

184 Ανοσοπεπτιδίωμα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEX-MHC) στην παιδιατρική

Πίνακας 1. Βασικές διαφορές των ανοσοπεπτιδίων τάξης Ι και ΙΙ. Πηγή: Ανοσοπεπτιδίωμα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (3).

MHC Ι

MHC ΙΙ

Προέλευση

Ενδογενή αντιγόνα

Εξωγενή αντιγόνα

Μήκος

9-12 αμινοξέα

10-25 αμινοξέα

Παρουσίαση

Από τα HLA αντιγόνα τάξης Ι όλων των εμπύρηνων κυττάρων

Από τα HLA αντιγόνα τάξης ΙΙ κυρίως των APCs

Αναγνώριση

Aπό τα CD8+ T-λεμφοκύτταρα

Από τα CD4+ T-λεμφοκύτταρα

Τα μόρια κατηγορίας Ι αποτελούν έναν τύπο μορίων μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (MHC) που εκφράζεται σε όλα τα εμπύρηνα κύτταρα του οργανισμού, με εξαίρεση τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Συνδέονται με τα μόρια CD8+ των κυτταροτοξικών κυττάρων, τα οποία φέρουν Τ-κυτταρικούς υποδοχείς με το κοινό χαρακτηριστικό να αναγνωρίζουν μόρια τάξης Ι του MHC και, συνήθως, να συνδέονται με ιικά θραύσματα. Αντίθετα, τα μόρια τάξης ΙΙ συνδέονται με πεπτιδικά αντιγόνα που αποτελούν συνήθως θραύσματα μεγαλύτερων αντιγόνων, κυρίως βακτηριακής προέλευσης, τα οποία εισέρχονται στα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα και υφίστανται ενδοκυτταρική επεξεργασία (2),(4). Σήμερα, χάρη σε σύγχρονες μεθόδους βιοτεχνολογίας, όπως η φασματοσκοπία μάζας (Mass Spectrometry, MS) αναδεικνύεται η σημαντική δράση της ανοσοπεπτιδιωμικής (immunopeptidomics), η οποία ασχολείται αφενός με τη μελέτη των ανοσοπεπτιδίων αφετέρου δε με το ρόλο τους σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, αναδεικνύοντας τον τρόπο διέγερσης του ανοσοποιητικού συστήματος, ιδιαίτερα στο πλαίσιο της παιδιατρικής παθολογίας (5). Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η κατανόηση της ανοσοπεπτιδιωμικής και των μηχανισμών διαμόρφωσης των μορίων MHC σε κυτταρικό επίπεδο, σε συνδυασμό με τη γενετική αλληλεπίδραση στην εκδήλωση των παιδιατρικών νοσημάτων, μέσω βιβλιογραφικής ανασκόπησης επιστημονικών πηγών. Δεδομένου ότι η έρευνα για την ανοσοπεπτιδιωμική αποτελεί σύγχρονο πεδίο έρευνας, επιδιώκεται η συνεκτική παράθεση πληροφοριών που θα συμβάλλουν στην τόνωση του επιστημονικού ενδιαφέροντος και την ανάπτυξη του υπάρχοντος γνωστικού αποθέματος.

Ανοσοβιολογία Τα μόρια MHC Ι και ΙΙ διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην ειδική ανοσιακή απόκριση, καθώς αποτελούν τις δομές οι οποίες ευθύνονται για την παρουσίαση «εαυτών» και «μη εαυτών» πεπτιδίων στα Τ-λεμφοκύτταρα. Επιπλέον, συμμετέχουν και σε πτυχές της φυσικής ανοσίας, μέσω αλληλεπιδράσεων με ειδικούς υποδοχείς στην επιφάνεια των φυσικών κυττάρων (Natural Killer cells, NK). Παρόλο που η διαδικασία της επεξεργασίας και παρουσίασης διαφέρει μεταξύ των μορίων MHC Ι και ΙΙ, και στις δύο κατηγορίες ακολουθούνται τρία βασικά στάδια (6), (7): I. Καταβολισμός του αντιγόνου και δημιουργία πεπτιδίων.

II. Σύνθεση των MHC μορίων.

III. Συνάθροιση και μεταφορά του συμπλέγματος MHC-πεπτιδίου στην επιφάνεια του κυττάρου για παρουσίαση. Ειδικότερα, τα πεπτίδια που συνδέονται με τα μόρια MHC Ι χαρακτηρίζονται ως προϊόντα διάσπασης ενδογενών αντιγόνων, τα οποία κυρίως συντίθενται από το ίδιο το κύτταρο ή σπάνια μπορεί να έχουν εισέλθει σε αυτό από τον εξωκυττάριο χώρο μέσω φαγοκυττάρωσης. Πρόκειται για πρωτεΐνες ιών, άλλων ενδοκυττάριων παθογόνων ή νεοπλασματικές

Ανοσοπεπτιδίωμα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEX-MHC) στην παιδιατρική 185

Κατάλογος συντομογραφιών ΑΕΔ: Αδρό Ενδοπλασματικό Δίκτυο APCs: Antigen Presenting Cells Αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα BLCLs: B-Lymphoblastoid Cell Lines Β-Λεμφοβλαστοειδή Κύτταρα CD: Cluster of Differentiation Σύμπλεγμα Διαφοροποίησης CLIP: Class II associate Invariant chain Peptide Πεπτίδιο αμετάβλητης αλυσίδας που σχετίζεται με την Τάξη II Erp57: Endoplasmic Reticulum Protein 57 Πρωτεϊνη του Ενδοπλασματικού Δικτύου FND38: Functional Neurological Disorder Λειτουργική Νευρολογική Διαταραχή Gp100: P-Glycoprotein P-Γλυκοπρωτεΐνη GVAX Παράγοντας Διέγερσης Κοκκιοκυττάρων GVHD: Graft-versus-host disease Νόσος μοσχεύματος έναντι Ξενιστή HLA: Human Leucocyte Antigens Aνθρώπινα Λευκοκυτταρικά Αντιγόνα HSPPC-96: Heat-shock protein peptide complex-96 Σύμπλεγμα Πρωτεϊνικού Πεπτιδίου Θερμικού Σοκ-96 ΙΤΑΜ: Immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif Mοτίβα ενεργοποίησης με βάση την Tυροσίνη

πρωτεΐνες. Η διάσπασή τους πραγματοποιείται στο πρωτεόσωμα, ένα κυλινδρικό σύμπλεγμα 28 πρωτεολυτικών ενζύμων. Οι πρωτεΐνες εισέρχονται αφού πρώτα συνδεθούν με ομοιοπολικούς δεσμούς με μια αλυσίδα μικρών πρωτεϊνών που ονομάζονται ουμπικουϊτίνες και υποβάλλονται στην διαδικασία ουβικουιτίνωσης. Η σύνθεση των μορίων MHC Ι πραγματοποιείται στα πολυριβοσώματα, σε επαφή με το αδρό ενδοπλασματικό δίκτυο (ΑΕΔ). Η βαριά αλυσίδα α είναι αγκιστρωμένη στη μεμβράνη του ενδοπλασματικού δικτύου και προβάλλει στον αυλό, ενωμένη με την πρωτεΐνη καλνεξίνη. Στη συνέχεια, απομακρύνεται η καλνεξίνη και ολοκληρώνεται η σύνδεση της β2-μικροσφαιρίνης. Η συνάθροιση και μεταφορά του συμπλέγματος MHC Ι - πεπτιδίου πραγματοποιείται στον αυλό του ΑΕΔ, όπου τα περισσότερα MHC μόρια συνδέονται με τσαπερόνια (chaperons) σταθεροποίησης, και ιδιαίτερα με τις πρωτεΐνες ταπασίνη, καλρετικουλίνη, το μόριο Erp57 και με τον «μεταφορέα» ΤΑΡ (transporter associated with antigen processing) σε ένα πολυπαραγοντικό σύμπλοκο. Ο TAP με τις δύο του πρωτεΐνες (TAP1 και TAP2) μεταφέρει τα πεπτίδια από το κυτταρόπλασμα στο ΑΕΔ, για να συνδεθούν στη θήκη των μορίων MHC. Η σύνδεση του πεπτιδίου τροποποιεί τη διαμόρφωση του μορίου. Η ταπασίνη, η καλρετικουλίνη και ο ΤΑΡ απομακρύνονται και ενισχύεται η σύνδεση με την β2-μικροσφαιρίνη, με αποτέλεσμα να προωθείται η μεταφορά του από το ΑΕΔ στην κυτταρική επιφάνεια (6),(7).

Aντίθετα, τα πεπτίδια που συνδέονται με τα MHC ΙΙ μόρια προέρχονται από αντιγόνα που εισέρχονται στα αντιγόνο-παρουσιαστικά κύτταρα (antigen presenting cells, APCs) είτε μέσω φαγοκυττάρωσης στα φαγοσώματα (μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα) είτε με πυκνοκύττωση στα ενδοσώματα (Β-λεμφοκύτταρα). Oξειδωτικά ένζυμα (καθεψίνη Β, D και L πρωτεάσες) τεμαχίζουν το αντιγόνο σε πολλά διαφορετικά πεπτίδια 20-25 αμινοξέων. Παράλληλα, αρχίζει η σύνθεση των μορίων MHC II στο ενδοπλασματικό δίκτυο (ΕΔ), ακολουθεί η συνάθροιση των δύο αλυσίδων και η σύνδεση με μια μη πολυμορφική, διαμεμβρανική πρωτεΐνη που λέγεται «αμετάβλητη αλυσίδα» (invariant chain – li, CD74), η οποία δεσμεύει τη θήκη πρόσδεσης, εμποδίζοντας τη σύνδεση σε αυτήν ενδογενών αντιγόνων μέσα στον αυλό του ΕΔ. Το σύμπλεγμα MHC-li μετακινείται μέσω της συσκευής Golgi στα ενδοκυττάρια κυστίδια τα οποία θα προωθήσουν τα MHC II μόρια στις περιοχές που θα γίνει η σύνδεση του πεπτιδίου. Mέσα στα ενδοσώματα, πρωτεάσες, όπως η καθεψίνη L, κατακερματίζουν την Ii αλυσίδα, αφήνοντας στη θήκη του μορίου τάξης ΙΙ ένα κατάλοιπο της, το θραύσμα CLIP (Class II associate Invariant chain Peptide). Η αντικατάσταση του CLIP με αντιγονικό πεπτίδιο γίνεται καθώς το MHC II κατευθύνεται προς την επιφάνεια του κυττάρου με τη βοήθεια προτεολυτικών ενζύμων και με τη συμμετοχή κατάλληλων παραγόντων (χαμηλό pH και HLADM). Τo μόριο HLA-DM μοιάζει εκπληκτικά με τα αντιγόνα τάξης II και δρα αποκλειστικά με αυτά, σταθεροποιώντας τη δομή τους και συμβάλλοντας στην απομάκρυνση του θραύσματος CLIP, με αποτέλεσμα τη σύνδεση του ανοσοπεπτιδίου με τη σχισμοειδή θήκη του HLAαντιγόνου τάξης ΙΙ και μεταφορά στην επιφάνεια του κυττάρου για να παρουσιασθεί στα CD4+ Τ λεμφοκύτταρα (6),(7).

Mέσα από αυτές τις οδούς γίνεται φανερό ότι υπάρχουν λειτουργικές διαφορές μεταξύ ανοσοπεπτιδίων τάξης Ι και ΙΙ, αντανακλώντας μεταξύ ανοσοποιητικού συστήματος και γονιδιακού και φαινοτυπικού περιβάλλοντος. Τόσο τα HLA γονίδια, όσο και τα ΗLA μόρια και οι πρωτεΐνες που κωδικοποιούν, χαρακτηρίζονται από υψηλό πολυμορφισμό, ο οποίος διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην αναγνώριση από το ανοσιακό σύστημα των διαφόρων αντιγόνων («Εικ.1») (8).

186

Εικόνα 1. Λειτουργική διαφοροποίηση των μορίων MHC I και ΙΙ. Πηγή: . Marek Wieczorek, Esam T Abualrous, Jana Sticht, Miguel Álvaro-Benito, Sebastian Stolzenberg, Frank Noé et al.Major Histocompatibility Complex (MHC) Class I and MHC Class II Proteins: Conformational Plasticity in Antigen Presentation. Front Immunol. 2017 Mar 17:8:292. (8)

Σημαντικό χαρακτηριστικό του MHC αποτελεί το φαινόμενο διαταραχή της ισορροπίας σύνδεσης (Linkage disequilibrium, LD), όπου συγκεκριμένοι συνδυασμοί HLA αλληλίων εμφανίζονται σε απλότυπους με συχνότητα μεγαλύτερη από την τυχαία αναμενόμενη. Μάλιστα, πρόσφατες έρευνες αποδεικνύουν πως ορισμένα ανοσοπεπτίδια, της ίδιας ή και διαφορετικής τάξης, υπερέχουν ποσοτικά σε σχέση με τα υπόλοιπα. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται ανοσοϋπεροχή και οφείλεται σε ποσοτικές ή ποιοτικές διαφορές της περιορισμένης απόκρισης των CD8+ T-λεμφοκυττάρων ή σε διαφορές κατά την παρουσίαση των πεπτιδίων. Κλασικό παράδειγμα αποτελεί στη λευκή φυλή η αυξημένη συχνότητα συνύπαρξης των HLA-A1 και HLA-B8 στον ίδιο HLA απλότυπο (9).

Ανοσία Η φύση των ανοσιακών αποκρίσεων καθορίζεται στο μεγαλύτερο βαθμό από την ποσότητα και την ποιότητα των αντισωμάτων που παράγονται μετά από ενεργοποίηση του μηχανισμού MHC και ανάλογη διέγερση των λεμφοκυττάρων. Βέβαια, παραμένει ακόμη ασαφές πως μπορεί ένα πεπερασμένο γονιδίωμα να παρέχει επαρκείς πληροφορίες για την ανάπτυξη ειδικών αντισωμάτων με τα οποία συνδέεται ένας οργανισμός. Η αντισωματική απάντηση έχει τη δυνατότητα να αναγνωρίσει έως και 108 μοριακές δομές και μπορεί να ανταποκριθεί σε μια συγκεκριμένη πρόκληση. Είναι πολλά τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν σχετικά με τη δυναμική ροή των αντισωμάτων στον ανθρώπινο οργανισμό και ειδικά στα παιδιά, λαμβάνοντας υπόψη την κληρονομικότητα, το είδος των αντισωμάτων που παράγονται σε περίπτωση λοίμωξης (εάν είναι εξουδετερωτικά ή μόνο απλής διαγνωστικής σημασίας), ο χρόνος παραμονής στον ορό του αίματος, η πιθανή προστασία σε νέα λοίμωξη, καθώς και η παρουσία διασταυρούμενων αντιδράσεων (9),(10). Ιδιαίτερη αναφορά γίνεται σε περιστατικά με ενεργή λοίμωξη, όπως Covid-19 ή RSV, όπου ορισμένα άτομα είτε δεν ανέπτυξαν καθόλου αντισώματα για διάφορα αντιγόνα του ιού μετά την αποδρομή της λοίμωξης, είτε παρουσίασαν αρχικά αντισώματα και σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα αρνητικοποιήθηκαν, με αποτέλεσμα να καθιστά την ανίχνευση των αντισωμάτων για διαγνωστικούς σκοπούς αρκετά προβληματική. Σε αυτή τη διαδικασία συμμετέχουν ενδοκυττάριοι ρυθμιστικοί μηχανισμοί φωσφορυλίωσης και αλληλεπίδρασης πρωτεϊνών (ΙΤΑΜ, MPYS/STING, PIR-A), οι οποίοι ενισχύουν τη δραστηριότητα των ΜΗC τάξης I και II όσον αφορά την παραγωγή των αντισωμάτων. Πρόκειται για ένα μοναδικό βιολογικό γεγονός που θέτει σε ισορροπία την αναστολή και την ενεργοποίηση των βιοχημικών μηχανισμών σε κυτταρικό επίπεδο (11).

187

Κατάλογος συντομογραφιών MHC: Major Histocompatibility Complex Μείζων Σύμπλεγμα Ιστοσυμβατότητας MPYS/STING: Stimulator of IFN genes Ενεργοποιητής Ιντερφερονών MS: Mass Spectrometry Φασματομετρία Μάζας NK: Natural Killer cells, Φυσικά Κύτταρα PIR-A: Paired immunoglobulin-like receptor Ζευγαρωμένος υποδοχέας τύπου ανοσοσφαιρίνης RSV: Respiratory Syncytial Virus Αναπνευστικός Συγκυτιακός Ιός ΤΑΡ: Τransporter associated with antigen processing Μεταφορέα που σχετίζεται με την επεξεργασία αντιγόνου TSA: Τumor Specific Antigens Ειδικά Αντιγόνα Όγκων

Παράλληλα, από τη μελέτη των βιολογικών οδών των HLA αντιγόνων συμπεραίνουμε ότι τα μόρια αυτά καθορίζουν τον υποπληθυσμό των Τ-λεμφοκυττάρων που θα πρέπει κάθε φορά να ενεργοποιηθεί. Πιο αναλυτικά, παρατηρείται ότι το σύμπλεγμα πεπτιδίου/HLA αντιγόνου τάξης Ι αναγνωρίζεται από τα κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα, ενώ το σύμπλεγμα πεπτιδίου/ HLA αντιγόνου τάξης ΙΙ αναγνωρίζεται από τα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται MHC περιορισμός και εκφράζει την εκλεκτική σύνδεση του ανοσοπεπτιδίου στη σχιμοειδή θήκη των MHC μορίων. Υπάρχουν, ωστόσο, περιπτώσεις όπου η αλληλουχία των MHC γονιδίων, ο μοριακός μιμητισμός των παθολογικών αντιγόνων και η εξειδίκευση των Τ-υποδοχέων σε συγκεκριμένα HLA αντιγόνα με συγκεκριμένη δομική ταυτότητα, ενοχοποιούνται για την εμφάνιση των ασθενειών (12). Τέλος, το MHC αποτελεί αποδεδειγμένα ένα από τα κεντρικά γενετικά συστήματα στην ανοσολογία των μεταμοσχεύσεων, καθορίζοντας την απόρριψη ή μη ενός μοσχεύματος. Παλαιότερα, μάλιστα, θεωρούνταν ότι ο βιολογικός ρόλος του συστήματος περιοριζόταν στη συμβολή του στις μεταμοσχεύσεις. Σήμερα, όμως, γνωρίζοντας τον τρόπο που το MHC καθορίζει τη διέγερση των Τ-λεμφοκυττάρων, είναι κατανοητό ότι ο βιολογικός του ρόλος ξεπερνά τα όρια των μεταμοσχεύσεων και εξισώνεται με τη ρύθμιση της ανοσιακής απάντησης.

Εφαρμογές στην Παιδιατρική Μερικοί από τους τομείς, με τους οποίους μπορεί με βεβαιότητα να συσχετιστεί το Μείζον Σύστημα Ιστοσυμβατότητας είναι: 1.Oι ασθένειες: Διάφορες έρευνες υπογραμμίζουν τη συσχέτιση γενετικής προδιάθεσης ή αντίστασης του οργανισμού, ιδιαίτερα στα αυτοάνοσα νοσήματα, με την παρουσία ή απουσία ενός HLA αντιγόνου ή απλότυπου. Τυπικό παράδειγμα αποτελεί ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) με προδιαθεσικούς παράγοντες τα αντιγονοπαρουσιαστικά μόρια του HLA, τα οποία παρουσιάζονται συχνά σε διάφορες ομάδες εθνών (HLADRB1*0301 και *1501), καθώς και πολλαπλά γονίδια σε όλο το σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας MHC, συνολικά περίπου 120 γονίδια (13). Υπάρχουν, όμως, και άλλες κλινικές περιπτώσεις που στρέφουν το ερευνητικό ενδιαφέρον των επιστημόνων στην αναγνώριση γονιδιακών συστημάτων και στον ποσοστικό προσδιορισμό των διαλυτών MHC με στόχο την έγκαιρη διάγνωση των ασθενειών, τη συσχέτισή τους με τη διάκριση κλινικών φαινοτύπων, καθώς και με την έκβαση τη νόσου («Πιν.2»). Πίνακας 2. Νοσογόνες καταστάσεις και Γονιδιακή αλληλεπίδραση. Πηγή: Μαρία Α. Χατζηδημητρίου. Ανοσοπεπτιδίωμα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας. Aφοί Κυριακίδη Εκδόσεις Α.Ε.Θεσσαλονίκη: 2017 (3).

ΝΟΣΟΣ

ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

HLADRB1*0301 και *1501

ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

DQA1*0501

ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ

DQA1*05:01, DQA1*02:01, DQA1*03 και DQB1*03:02

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Ι

DQB1*0302, DQB1*0201 και DQB1*0602

ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ GRAVES

DRB1*03:01, DQB1*02:01 και DQA1*03:01

2. Οι μεταμοσχεύσεις και οι μεταγγίσεις: Έρευνες αποδεικνύουν ότι η χορήγηση σχήματος προετοιμασίας, όπως χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία, κατά τη διάρκεια της μεταμόσχευσης στελεχιαίων κυττάρων του περιφερικού αίματος ή μυελού των οστών σε παιδιά μπορεί να οδηγήσει στη νόσο μοσχεύματος κατά ξενιστή (GVHD), εάν υπάρχει οποιουδήποτε βαθμού ασυμβατότητα HLA μεταξύ δότη και λήπτη του μοσχεύματος. Παρόμοια κλινική εικόνα παρατηρείται και κατά τη διάρκεια των μεταγγίσεων, όπου η λευκαφαίρεση και η

188

ακτινοβολία των συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μειώνουν τις πιθανότητες πυρετικών αντιδράσεων και της αλλοανοσοποίησης HLA. Παράγοντες που καθορίζουν την επικινδυνότητα μιας μετάγγισης είναι η χορήγηση φρέσκου αίματος, η ύπαρξη ανοσοανεπάρκειας ή ανοσοκαταστολής στο δέκτη καθώς και η μετάγγιση συμβατού HLA αίματος ή αίματος από συγγενείς (14).

3. Εμβολιασμός: H πιο σπουδαία εφαρμογή του ανοσοπεπτιδιώματος εντοπίζεται στη θεραπεία του καρκίνου. Η ανοσοθεραπεία έχει ως στόχο να ενισχύσει την ανεπαρκή ικανότητα του ανοσιακού συστήματος να αναγνωρίζει και να καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα. Η αναγνώριση πεπτιδίων που αναγνωρίζονται από ειδικά για τον όγκο κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα και η κλωνοποίηση των γονιδίων που κωδικοποιούν ογκοειδικά αντιγόνα έχει προσφέρει στην σύγχρονη επιστήμη υποψήφια αντιγόνα όγκων (TSA αντιγόνα ή Τumor Specific Antigens) («Πιν.3»). Τα αντιγόνα αυτά χορηγούνται μέσω εμβολίων δενδριτικών κυττάρων. Τα δενδριτικά κύτταρα απομονώνονται από τον ασθενή, επωάζονται με αντιγόνα των όγκων και ακολούθως χορηγούνται στον ασθενή. Ένα εμβόλιο βασισμένο σε αυτήν τη στρατηγική έχει ήδη εγκριθεί για τη θεραπεία προχωρημένου καρκίνου του προστάτη (15). Πίνακας 3. Εμβόλια για πρόληψη ή εκρίζωση όγκων. Πηγή: Βλαχογιαννόπουλος Παναγιώτης. Ειδική Ανοσία. Εξ`αποστάσεως εκπαιδευτικό πρόγραμμα του ΕΚΠΑ. Copyright 2016, Π. Ε. Πετράκης (15).

Τύπος αντιγόνου

Παραδείγματα

Χαρακτηριστικά

Προϊόντα μεταλλαγμένων όγκων

FND38 (για χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία)

Επίτοποι που επιλέγονται από σωματικές μεταλλάξεις των όγκων

Μη-μεταλλαγμένες αλλά υπερεκφραζόμενες πρωτεΐνες

Gp100, Τυροσινάση (μελάνωμα)

Φυσικές πρωτεΐνες εκφραζόμενες κατά προτεραιότητα σε όγκους

NY-ES01

Αδόκιμη έκφραση σε κύτταρα όγκων. Δεν ευρίσκονται σε φυσιολογικούς, πλήρως διαφοροποιημένους ιστούς

HSPPC-96

Παθολογικά αναδιπλωμένες πρωτεΐνες που προσκολλώνται σε πρωτεΐνες του θερμικού στρες

GVAX

Σύνθετα μείγματα αντιγόνων που παράγονται από αυτόλογα ολόκληρα κύτταρα όγκων, η ανθρώπινες κυτταρικές καρκινικές σειρές

Αντιγόνα όρχεως/καρκίνου

Αντιγόνα σχετιζόμενα με πρωτεΐνες του θερμικού στρες.

Πλήρη, αδρανοποιημένα κύτταρα όγκων

Η ποιοτική ανάλυση και ο ποσοτικός προσδιορισμός του ανοσοπεπτιδώματος στηρίζεται σε σύγχρονες τεχνικές που χρησιμοποιούνται στον κλάδο της πρωτεωμικής. H φασματομετρία μάζας (MS, Mass Spectometry) αποτελεί την καθιερωμένη μέθοδο για τη μέτρηση και τη μελέτη των ανοσοπεπτιδίων. Στη διαδικασία αυτή, η προς ανάλυση ουσία “βομβαρδίζεται” με μια δέσμη ηλεκτρονίων, η οποία έχει ενέργεια ικανή να διασπάσει δεσμούς και να δημιουργήσει θραύσματα μορίου. Τα παραγόμενα θραύσματα επιταχύνονται υπό κενό μέσω μαγνητικού πεδίου και διαχωρίζονται με βάση το λόγο μάζα/φορτίο (m/z). H τεχνική αυτή στοχεύει στον ποσοτικό προσδιορισμό των συστατικών ενός δείγματος και παρέχει πληροφορίες για τη χημική δομή τους, τα φυσικά χαρακτηριστικά και τις ιδιότητές τους (16).

189

Συμπεράσματα H ανοσοπεπτιδιωμική αποτελεί σύγχρονο πεδίο επιστημονικής αναγνώρισης, με ιδιαίτερη σημασία στη μοριακή ταυτοποίηση των ασθενειών σύμφωνα με τα πρότυπα της εξατομικευμένης ιατρικής. Η ανάλυση των πεπτιδίων με τις σύγχρονες ολιστικές μεθόδους ταυτοποίησης των πρωτεϊνών παρέχει πολύτιμες γνώσεις σχετικά με την παθογένεση των αυτοάνοσων νοσημάτων. Παράλληλα, η δημιουργία μεγάλου όγκου δεδομένων με πεπτίδια που συνδέονται με γονίδια HLA προάγει την ανάπτυξη τεχνολογικών εργαλείων αναζήτησης ή τη δημιουργία ψηφιακών βιβλιοθηκών, οι οποίες με τη χρήση μαθηματικών μοντέλων, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πρόβλεψη πιθανών αυτοαντιγόνων (17). Τέλος, η συνολική εκτίμηση των HLA αντιγόνων και των υποτύπων τους εντοπίζει πιθανές ποιοτικές ή ποσοτικές αλλαγές που εμφανίζονται στην κυτταρική μεμβράνη νεοπλασματικών κυττάρων, όπως τα Β-Λεμφοβλαστοειδή Κύτταρα (B-Lymphoblastoid Cell Lines, BLCLs) μετά από κάποια μόλυνση. Επιπλέον, παρέχει πληροφορίες για αλλαγές στα ανοσολογικά τοπία που σχετίζονται με νοσογόνες καταστάσεις και για μεταβολές που προκαλούνται στη λειτουργία των Τ- λεμφοκυττάρων (18).

Βιβλιογραφία 1. Beck S, TJ. The human major histocompatibility complex: lessons from the DNA sequence. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2000; 1:117137.

2. Abbas, AK, Lichtman AH, Pillai, S. Basic immunology: functions and disorders of the immune system. 6th Ed. 2020.

3. Χατζηδημητρίου MA. Ανοσοπεπτιδίωμα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας. Θεσσαλονίκη: Aφοί Κυριακίδη Εκδόσεις Α.Ε. 2017. p. 43.

4. Zou HY, Zhong YP, Deng ZH. Identification of the novel HLA-B*46:01:33 allele by next generation sequencing in a Chinese individual. HLA. 2023 Feb;101(2):166–167.

5. Andersen JS, Mann M. Functional genomics by mass spectrometry. FEBS Lett.

2000;480:25-31.

6. Βιττωράκη A. Εισαγωγή στο Ανοσιακό Σύστημα και στην Ειδική Ανοσιακή Απάντηση. Ανοσια. 2021; 17 (1): 42 – 43.

7. Κεραμιτζόγλου Θ. Διασύνδεση φυσικής και ειδικής ανοσοαπάντησης. Αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. Aνοσια. 2021; 17 (1): 44 – 48.

8. Wieczorek M, Abualrous ET, Sticht J, Álvaro-Benito M, Stolzenberg S, Noé F, et al. Major Histocompatibility Complex (MHC) Class I and MHC Class II Proteins: Conformational Plasticity in Antigen Presentation. Front Immunol. 2017 Mar 17:8:292.

9. Παπακώστα Δ. Κλινική Ανοσολογία. 4η έκδ. Θεσσαλονίκη: University Studio Press; 2021.

10. Anichini G, Gandolfo C, Terrosi C, Fabrizi S, Miceli GB, Gori Savellini G, et al. Antibody response to SARS-CoV-2 in infected patients with different clinical outcome. J Med Virol. 2021 Apr;93(4):2548–52.

11. Hedrick PW. Balancing selection and MHC. Genetica 1998;104(3):207-214.

12. Greenspan NS. A Disquisition on MHC Restriction and T Cell Recognition in Five Acts.

Viral Immunol. 2020 Apr;33(3):153-159.

13. Nandakumar KS, Nündel K. Editorial: Systemic lupus erythematosus - predisposition factors, pathogenesis, diagnosis, treatment and disease models. Front Immunol.2022 Dec 16; 13:1118180.

14. Toubai T, Sun Y, Reddy P. GVHD pathophysiology: is acute different from chronic? Best Pract Res Clin Haematol 2008 Jun;21(2):101-117.

15. Βλαχογιαννόπουλος Π. Ειδική Ανοσία. Εξ αποστάσεως εκπαιδευτικό πρόγραμμα του ΕΚΠΑ. Copyright 2016, Π. Ε. Πετράκης.

16.Grizzle WE, Semmes OJ, Bigbee W, Zhu L, Malik G, Oelschlager DK et al. The Need for Review and Understanding of SELDI/MALDI Mass Spectroscopy.

17. Caron E, Espona L, Kowalewski DJ, Schuster H, Ternette N, Alpizar A, et al. An opensource computational and data resource to analyze

190

digital maps of immunopeptidomes. Elife. 2015;4.

18. Antón LC, Yewdell JW. Translating DRiPs: MHC class I immunosurveillance of pathogens and tumors. J Leukoc Biol. 2014; 95:551-562.

191

192 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Μικροπρολακτίνωμα ως αιτία γαλακτόρροιας σε έφηβη: Διάγνωση και αντιμετώπιση

Αλληλογραφία Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Θηβών και Λεβαδείας, Αθήνα 11527 Τ. 213 2009851 Κ. 6932247228 e-mail: elpis.vl@gmail.com

Γεωργιάδου Μαρία-Κωνσταντίνα, Ροσσολάτου Μαρία-Μαργαρίτα, Σίσκας Νικόλαος, Κονιδάρη Αναστασία, Βλαχοπαπαδοπούλου Ελπίς-Αθηνά

Περίληψη Εισαγωγή: Τα προλακτινώματα αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 50% των όγκων του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης, είναι συνήθως καλοήθη και σπάνια στην εφηβεία (1-10/100.000). Κλινικά εκδηλώνονται με γαλακτόρροια, καθυστέρηση εφηβείας, ολιγομηνόρροια/δευτεροπαθή αμηνόρροια και υπογονιμότητα. Η διάγνωση βασίζεται στη μέτρηση προλακτίνης ορού (PRL) και στην μαγνητική τομογραφία(MRI) υπόφυσηςυποθαλάμου με σκιαγραφικό. Θεραπεία εκλογής αποτελεί η καβεργολίνη. Μέθοδοι: Παρουσιάζεται 15χρονη με γαλακτόρροια από 7μηνου. Αναφέρεται εμμηναρχή στα 1110/12 έτη με σταθερή έμμηνο ρύση 4-6 ημερών ανά 25-28 ημέρες. Η αντικειμενική εξέταση ήταν φυσιολογική [Tanner IV σε μασχάλες-μαστούς-εφήβαιο, ΒΣ = 55,8Kg(50-85η ΕΘ), Υ = 161,3cm(50η ΕΘ)], πλην γαλακτώδους εκκρίματος θηλών. Αποτελέσματα: Πραγματοποιήθηκε εκτενής εργαστηριακός έλεγχος, που ήταν φυσιολογικός πλην αυξημένων επιπέδων προλακτίνης (PRL): 138ng/ml (0 min), 132ng/ ml (20 min) και σε επανάληψη 110,5ng/ml (0 min) (φ.τ = 1,8-29,2ng/ml), συμβατή με υπερπρολακτιναιμία. Προηγήθηκε κυτταρολογική εξέταση μαστικού εκκρίματος, που ήταν αρνητική και προγραμματίσθηκε μαγνητική τομογραφία (ΜRI) υπόφυσης αναδεικνύοντας υποαγγειούμενο μόρφωμα υπόφυσης 6×5×7 mm, συμβατό με αδένωμα. Ετέθη η διάγνωση μικροπρολακτινώματος και χορηγήθηκε καβεργολίνη 0,5mg/εβδομάδα. Ένα μήνα αργότερα η PRL υποδιπλασιάστηκε παραμένοντας αυξημένη και η γαλακτόρροια επέμεινε, οπότε η καβεργολίνη αυξήθηκε σε 0,5mg 2 φορές/εβδομάδα, που λαμβάνεται έως σήμερα. Έκτοτε, στη διετία παρακολούθησης, η ασθενής παραμένει ασυμπτωματική με φυσιολογικά επίπεδα PRL και σταδιακή μείωση του μικροπρολακτινώματος σε ετήσια MRΙ. Συμπεράσματα: Η γαλακτόρροια στην εφηβεία είναι παθολογική, απαιτώντας ενδοκρινολογική διερεύνηση. Υψηλές τιμές PRL και MRI ευρήματα υποστηρίζουν τη διάγνωση προλακτινώματος. Η καβεργολίνη είναι αποτελεσματική και καλά ανεκτή. Απαιτείται συστηματική παρακολούθηση (PRL, MRI, κλινική) για έλεγχο υποτροπής/αξιολόγηση ύφεσης. Η πρόγνωση είναι εξαιρετική, ειδικά σε μικροπρολακτινώματα με καλή συμμόρφωση. Λέξεις κλειδιά: γαλακτόρροια, υπερπρολακτιναιμία, μικροπρολακτίνωμα, έφηβη

Γεωργιάδου ΜαρίαΚωνσταντίνα Κονιδάρη Αναστασία Β΄ Παιδιατρική Κλινική, Γ. Ν. Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού», Αθήνα

Ροσσολάτου ΜαρίαΜαργαρίτα Βλαχοπαπαδοπούλου Ελπίς-Αθηνά Ενδοκρινολογικό Τμήμα, Γ. Ν. Παίδων Αθηνών «Π.& Α. Κυριακού», Αθήνα

Σίσκας Νικόλαος Ιδιώτης Ακτινολόγος, «Μαγνητική Τομογραφία Λέσβου», Μυτιλήνη

CASE REPORT

Correspondence Elpis-Athina Vlachopapadopoulou Thivon & Levadeias, Athens 11527, Greece T. +30 213 2009851 M. +30 6932247228 e-mail: elpis.vl@gmail.com

Microprolactinoma presenting as galactorrhea in an adolescent: diagnostic and therapeutic approach Maria-Konstantina Georgiadou, Maria-Margarita Rossolatou, Nikolaos Siskas, Anastasia Konidari, Elpis-Athina Vlachopapadopoulou

Abstract

Maria-Konstantina Georgiadou Anastasia Konidari 2nd Department of Pediatrics, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, Athens

Maria-Margarita Rossolatou Elpis-Athina Vlachopapadopoulou Department of Endocrinology, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, Athens

Nikolaos Siskas Private Radiologist, “Magnetic Tomography of Lesvos,” Mytilene

Background: Prolactinomas account for more than 50% of anterior pituitary tumors, are usually benign and rare in adolescence (1-10/100,000). Clinically, they present with galactorrhea, delayed puberty, menstrual disturbances and infertility. Diagnosis relies on measurement of prolactin (PRL) levels and pituitary MRI with contrast. First-line treatment is cabergoline.

Methods: We report a 15-year-old girl with a 7-month history of galactorrhea. Menarche occurred at 1110/12 years, with regular menses lasting 4–6 days every 25–28 days. Physical examination was unremarkable [Tanner stage IV for axillae-breasts-pubic area, Weight=55.8 kg(50–85th pc), Height=161.3 cm(50th pc)], except for milky nipple discharge.

Results: Extensive laboratory evaluation was normal, except for elevated morning levels in two occasions PRL: 138ng/ml (0 min), 132ng/ml (20 min) and repeat 110.5ng/ml (ref. 1.8– 29.2ng/ml), confirming hyperprolactinemia. Nipple discharge cytology was negative. Pituitary MRI revealed a hypovascular lesion measuring 6×5×7 mm, consistent with adenoma.

The diagnosis of microprolactinoma was established and cabergoline was initiated at 0.5 mg/week. After one month, PRL decreased but remained above normal, while galactorrhea persisted. Consequently, the cabergoline was escalated to 0.5mg twice weekly maintained to date. Over a two-year follow-up period, patient remained asymptomatic, with normal PRL levels and progressive reduction of the microprolactinoma on annual MRI scans.

Conclusions: Galactorrhea in adolescence is abnormal requiring endocrinological evaluation. Elevated PRL levels and MRI findings support the diagnosis of prolactinoma. Cabergoline is effective and well-tolerated. Long-term monitoring (PRL, MRI, clinical) is necessary to detect recurrence and assess remission. Prognosis is excellent, especially in microprolactinomas with good compliance.

Keywords: galactorrhea, hyperprolactinemia, microprolactinomas, adolescent

Σύντομη εισαγωγή Τα προλακτινώματα είναι συνήθως καλοήθη νεοπλάσματα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης(1). Αφορούν κυρίως γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και είναι σπάνια στην εφηβεία(2). Η κλινική τους εικόνα περιλαμβάνει και για τα δύο φύλα: γαλακτόρροια, καθυστέρηση εφηβείας και υπογονιμότητα, για τα θήλεα άτομα διαταραχές περιόδου, ενώ για τα άρρενα γυναικομαστία και στυτική δυσλειτουργία(3). Η διάγνωση πραγματοποιείται κατόπιν μέτρησης προλακτίνης (PRL) ορού και επιβεβαιώνεται με μαγνητική τομογραφία (MRI) υπόφυσης με σκιαγραφικό(1). Επί υπερπρολακτιναιμίας κρίνεται σκόπιμος ο αποκλεισμός εγκυμοσύνης ή φαρμακευτικής αιτιολογίας και ο εργαστηριακός έλεγχος θυρεοειδικής, ηπατικής, νεφρικής λειτουργίας, καθώς και έλεγχος ορμονών εφηβείας(1,2,6). Θεραπεία πρώτης γραμμής αποτελεί η από του στόματος καβεργολίνη και η πρόγνωση είναι ικανοποιητική υπό συστηματική παρακολούθηση(1,7,8).

193

194 Μικροπρολακτίνωμα ως αιτία γαλακτόρροιας σε έφηβη: Διάγνωση και αντιμετώπιση

Περιγραφή της περίπτωσης Παρουσιάζεται περίπτωση 15χρονης ασθενούς, που προσκομίσθηκε στο ιατρείο λόγω αναφερόμενης αμφοτερόπλευρης γαλακτόρροιας από 7μηνου. Το ατομικό της αναμνηστικό ιστορικό ήταν ελεύθερο, χωρίς λήψη φαρμακευτικής αγωγής και αναφέρεται εμμηναρχή σε ηλικία 1110/12 ετών, με σταθερή έμμηνο ρύση 4-6 ημερών ανά 25-28 ημέρες. Κατά τη διάγνωση τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά της ήταν εντός φυσιολογικών ορίων, με Βάρος Σώματος = 55,8Kg, ΒΜΙ=21,4 Kg/m2 (50-85η ΕΘ) και Ύψος = 161,3cm (50η ΕΘ) και τα ζωτικά σημεία ήταν φυσιολογικά, με ΑΠ = 108/50mmHg και Σφ = 67/min. Στην αντικειμενική εξέταση ανευρέθη Tanner IV σε μασχάλες-μαστούς-εφήβαιο και δεν υπήρξαν παθολογικά ευρήματα, πλην γαλακτώδους εκκρίματος θηλών. Πραγματοποιήθηκε εκτενής εργαστηριακός έλεγχος ορού, συμπεριλαμβανομένων ορμονών που ήταν φυσιολογικός (Πίνακας 1), πλην αυξημένων επιπέδων PRL: 138ng/ml (στα 0 min) και 132ng/ml (στα 20 min), η οποία επανελήφθη και ανευρέθη 110,5ng/ml (στα 0 min) (με φ.τ = 1,8-29,2ng/ml), συμβατή με διάγνωση υπερπρολακτιναιμίας. Για τη διερεύνηση προγραμματίστηκε κυτταρολογική εξέταση μαστικού εκκρίματος, άνευ στοιχείων κακοήθειας και ΜRI υπόφυσης με σκιαγραφικό που ανέδειξε ήπια διόγκωση και ύβωση του δεξιού ημιμορίου με υποαγγειούμενο μόρφωμα διαστάσεων 6*5*7mm (Εικόνα 1), ευρήματα συμβατά με αδένωμα υπόφυσης. Τέλος, διενεργήθηκε εξέταση οπτικών πεδίων που ήταν φυσιολογική. Ετέθη η διάγνωση μικροπρολακτινώματος υπόφυσης και στην ασθενή χορηγήθηκε από του στόματος αγωγή με καβεργολίνη 0,5mg ανά εβδομάδα. Μετά τον πρώτο μήνα θεραπείας η προλακτίνη υποδιπλασιάστηκε, παραμένοντας όμως αυξημένη, η γαλακτόρροια επέμεινε και γι’ αυτό η δόση καβεργολίνης αυξήθηκε σε 0,5mg 2 φορές ανά εβδομάδα, την οποία λαμβάνει έως σήμερα. Η γαλακτόρροια διεκόπη τον επόμενο μήνα και σε όλη την υπόλοιπη περίοδο παρακολούθησης η ασθενής παραμένει πλήρως ασυμπτωματική, με φυσιολογικές τιμές PRL και σταδιακή μείωση του μικροπρολακτινώματος (Διάγραμμα 1). Η παρακολούθηση της ασθενούς καθόλη τη διετία πραγματοποιούταν κλινικά, με μέτρηση PRL ορού ανά 3-6 μήνες και με ετήσια MRI υπόφυσης με σκιαγραφικό.

Συζήτηση Παρουσιάστηκε περίπτωση 15χρονης ασθενούς με μικροπρολακτίνωμα υπόφυσης υπό διετή παρακολούθηση. Τα προλακτινώματα είναι νεοπλάσματα του προσθίου λοβού της υπόφυσης αποτελούμενα από λακτοτρόπα κύτταρα και χαρακτηρίζονται από υπερπαραγωγή προλακτίνης(9). Πρόκειται συνήθως για καλοήθεις, σποραδικούς και μονοκλονικούς όγκους, ενώ σπάνια μπορεί να εμφανιστούν στο πλαίσιο συνδρόμων κληρονομικής προδιάθεσης, τα οποία σχετίζονται με επικρατούντα αυτοσωμικά γονίδια(1,10). Αποτελούν περισσότερο από το 50% των εκκριτικών αδενωμάτων υπόφυσης και λιγότερο από το 2% των ενδοκράνιων παιδιατρικών όγκων(9). Αφορούν κυρίως γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και είναι σπάνια στην εφηβεία με επιπολασμό 1:1.000.000 παιδιά και εφήβους και ετήσια εμφάνιση 0,1-1 νέας περίπτωσης ανά 1.000.000 παιδιατρικούς ασθενείς(2,9–11). Βάσει μεγέθους, τα προλακτινώματα χωρίζονται σε: μικροπρολακτινώματα με μέγιστη διάμετρο <1 εκ., μακροπρολακτινώματα με διάμετρο >1 εκ. και όσων η διάμετρος υπερβαίνει τα 4 εκ. ονομάζονται γιγαντιαία προλακτινώματα(9). Η υπερπρολακτιναιμία ευθύνεται για τα συμπτώματα δευτεροπαθούς υπογοναδισμού με τα οποία εμφανίζονται τα προλακτινώματα. Από τη μελέτη της Yang και συνεργατών μελετώντας 170 εφήβους με προλακτίνωμα αποδείχθηκε ότι συνηθέστερο σύμπτωμα των θηλέων με προλακτινώματα ήταν η διαταραχή εμμήνου ρύσεως, ενώ για τα άρρενα η κεφαλαλγία, το χαμηλό ανάστημα και η καθυστέρηση εφηβείας(3). Ομοίως, από τη μελέτη του Loche και συνεργατών, όπου στρατολογήθηκαν 50 έφηβοι με προλακτίνωμα και τη μελέτη της Alikasifoglu και συνεργατών με 28 εφήβους με προλακτίνωμα, τα συχνότερα συμπτώματα των ασθενών ήταν οι διαταραχές όρασης/κεφαλαλγία, η γαλακτόρροια και οι διαταραχές κύκλου(4,5). Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξε και η μελέτη του Breil και συνεργατών, όπου βρέθηκε πως τα συχνότερα συμπτώματα μεταξύ των 12 συμμετεχόντων με προλακτίνωμα ήταν η κεφαλαλγία, οι διαταραχές όρασης και το χαμηλό ανάστημα(12). Άλλα σπανιότερα συμπτώματα παιδιών και εφήβων με προλακτινώματα είναι η αύξηση του σωματικού βάρους, η οστεοπενία και επιπρόσθετα για τα άρρενα η γυναικομαστία(2,13). Παρόλο που οι διαταραχές κύκλου είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα των θηλέων ατόμων με προλακτίνωμα, εντούτοις η περίπτωση

Μικροπρολακτίνωμα ως αιτία γαλακτόρροιας σε έφηβη: Διάγνωση και αντιμετώπιση 195

Κατάλογος συντομογραφιών ΑΠ: Αρτηριακή Πίεση ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος ΕΘ: Εκατοστιαία Θέση ΕΝΥ: Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό. Σφ: Σφύξεις FDA: Food and Drug Administration (Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων, ΗΠΑ) MRI: Magnetic Resonance Imaging (Μαγνητική Τομογραφία) PEG-test: PolyEthylene Glycol precipitation test PRL: Prolactin (Προλακτίνη)

της 15χρονης ασθενούς που παρουσιάσαμε εμφάνιζε μεν γαλακτόρροια, αλλά είχε απολύτως σταθερό μηνιαίο κύκλο. Άρα, η παρουσία αμηνόρροιας δεν αποτελεί προϋπόθεση για τη διερεύνηση υπερπρολακτιναιμίας. Επί ύποπτων συμπτωμάτων υπογοναδισμού σε ενήλικες και εφήβους η Διεθνής Εταιρία Υπόφυσης παρουσίασε το 2023 διαγνωστικό αλγόριθμο εστιάζοντας στη διάγνωση και αντιμετώπιση των προλακτινωμάτων(1). Αρχικά, επισημαίνεται η αναγκαιότητα αποκλεισμού φαρμακευτικής αιτιολογίας υπερπρολακτιναιμίας και διενέργειας ενός εκτενούς εργαστηριακού ελέγχου με ηπατική, νεφρική, θυρεοειδική λειτουργία και αποκλεισμό κύησης(1,2,6,13). Ταυτόχρονα, συστήνεται η διενέργεια ελέγχου ορμονών εφηβείας για την αξιολόγηση προόδου της και η μέτρηση προλακτίνης(1,2). Τοποθετείται φλεβοκαθετήρας και λαμβάνεται ορός στα 0 και 20 λεπτά(1). Επί παθολογικά αυξημένων τιμών, ιδιαίτερα όταν δεν υπερβαίνουν το πενταπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, η μέτρηση οφείλει να επαναλαμβάνεται, όπως συνέβη και στη δική μας ασθενή(1). Κατόπιν επιβεβαίωσης της υπερπρολακτιναιμίας οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε MRI με σκιαγραφικό για τη ανεύρεση πιθανού αδενώματος, όπως συνέβη και στο παρόν περιστατικό(1,2). Στην περίπτωση μακροπρολακτινωμάτων προτείνεται κατά περίπτωση και η διενέργεια εξέτασης οπτικών πεδίων(6,11). Θεραπεία πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση των προλακτινωμάτων και στον παιδιατρικό πληθυσμό είναι η καβεργολίνη, καθώς έχει μεγάλο χρόνο ημιζωής, υψηλή αποτελεσματικότητα (70-90%) και λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες(1,7). Αποτελεί έναν ανταγωνιστή ντοπαμίνης, με ιδιότητα σύνδεσης στους D2 υποδοχείς των λακτοτρόπων κυττάρων της υπόφυσης αναστέλλοντας την παραγωγή προλακτίνης και το θεραπευτικό αποτέλεσμα παρουσιάζεται εντός 6μήνου(1,6,10). Η συνήθης δοσολογία είναι 0,25-3,5 mg εβδομαδιαίως, ωστόσο ο FDA συστήνει έως 2 mg εβδομαδιαίως χορηγούμενη σε 1-2 δόσεις με την αγωγή να ξεκινά στη μικρότερη δυνατή δοσολογία(1,2,10). Προτείνεται αρχικά σχήμα 0,5 mg ανά εβδομάδα, με προοδευτική αύξηση της δόσης ανά μήνα επί επιμονής υπερπρολακτιναιμίας και σταθεροποίηση στη μικρότερη δυνατή δοσολογία που διατηρεί το προλακτίνωμα σε κλινικοεργαστηριακή και απεικονιστική ύφεση, όπως και στην ασθενή μας(13). Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της καβεργολίνης είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές, κεφαλαλγία, ζάλη και κόπωση(1,13). Σπανιότερα, οι αγωνιστές ντοπαμίνης σε υψηλές δόσεις και μακροχρόνια χορήγηση έχουν συνδεθεί με παρορμητική συμπεριφορά, διαταραχές όρασης από την συρρίκνωση του όγκου και βαλβιδοπάθειες(1). Η διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής οφείλει να υπερβαίνει τα 2 έτη και συζήτηση περί διακοπής γίνεται εφόσον ο ασθενής λαμβάνει από διετίας τη μικρότερη δυνατή δοσολογία, παραμένει ασυμπτωματικός, με απεικονιστική απόδειξη μείωσης του προλακτινώματος και με φυσιολογικές τιμές προλακτίνης(1,2,13). Εναλλακτικά της καβεργολίνης με λιγότερη αποτελεσματικότητα χρησιμοποιούνται η βρωμοκρυπτίνη και η κιναγολίδη(9,10). Σε περιπτώσεις μη ανταπόκρισης στη φαρμακευτική αγωγή συστήνεται η χειρουργική αντιμετώπιση, ανοιχτά ή διασφηνοειδικά(7,8). Επί αποτυχίας και της χειρουργικής παρέμβασης, τελευταία επιλογή αποτελεί η ακτινοβολία, ωστόσο αποφεύγεται λόγω κινδύνου πανυποφυσιακής ανεπάρκειας και καθυστέρησης αύξησης στους παιδιατρικούς ασθενείς(1,4,11). Όσον αφορά την παρακολούθηση των ασθενών με προλακτίνωμα τροποποιείται ανάλογα με το μέγεθος του, το είδος αντιμετώπισης και την ανταπόκριση(1). Κατά την πρωτοδιάγνωση και την έναρξη θεραπείας συστήνεται η μέτρηση προλακτίνης κάθε 1-3 μήνες μέχρι την απόκτηση φυσιολογικών τιμών και στη συνέχεια η εργαστηριακή παρακολούθηση γίνεται πιο αραιά στο 6μηνο(1,12). Η απεικονιστική παρακολούθηση για τα μακροπρολακτινώματα γίνεται με MRI υπόφυσης με σκιαγραφικό ανά 3-6 μήνες ως την αποδεδειγμένη ένδειξη εργαστηριακής ή απεικονιστικής ύφεσης και για τα μικροπρολακτινώματα ετησίως(1,12). Στην περίπτωση που η επαναληπτική MRI παρουσιάσει συρρίκνωση του προλακτινώματος και ο ασθενής είναι ελεύθερος συμπτωμάτων με φυσιολογικές τιμές προλακτίνης δεν χρειάζεται να συνεχιστεί η απεικονιστική παρακολούθηση παρά μόνο επί ύποπτης κλινικής ή εργαστηριακής εικόνας, ενώ για τα προλακτινώματα που γειτνιάζουν με το οπτικό χίασμα οι ασθενείς συστήνεται να υποβάλλονται σε ετήσια MRI υπόφυσης για 3 συνεχόμενα έτη(1). Για τους ασθενείς που επιτυγχάνουν ύφεση του προλακτινώματος και διακόπτουν τη φαρμακευτική αγωγή

196

προτείνεται η μέτρηση προλακτίνης ανά 3 μήνες για το πρώτο έτος και στη συνέχεια καθ΄ έτος ή επί ύποπτων συμπτωμάτων και απεικόνιση ανά 6-12 μήνες ή ομοίως επί εργαστηριακής ή κλινικής ανησυχίας(1,13). Ως ευνοϊκοί προγνωστικοί παράγοντες χαρακτηρίζονται η μικρή ηλικία πρωτοδιάγνωσης, το μικρό μέγεθος προλακτινώματος, οι χαμηλές τιμές προλακτίνης, η θεραπεία για περισσότερο από 2 έτη και η λήψη αγωγής στη μικρότερη δυνατή δόση(1,2). Το 60% των ασθενών με προλακτίνωμα παρουσιάζει ύφεση την πρώτη πενταετία μετά την διακοπή της καβεργολίνης(4), ενώ το 20% επιτυγχάνει πλήρη ύφεση σε όλη του τη ζωή μετά τη διακοπή της θεραπείας, ποσοστό που επιβεβαιώνεται και από τη μεταανάλυση του Dekkers και συνεργατών σε 19 έρευνες με 743 ασθενείς (1,13). Στην πιο πρόσφατη μελέτη της Xia και συνεργατών το 2018, μετά από ανάλυση 1.106 ασθενών από 24 μελέτες, το 36,6% αυτών που διέκοψαν τη θεραπεία με καβεργολίνη ή βρωμοκρυπτίνη παρουσίασαν ύφεση συμπτωμάτων(13). Τα μακροπρολακτινώματα είναι πιο απαιτητικά και τίθενται δυσκολότερα σε ύφεση συγκριτικά με τα μικροπρολακτινώματα και γι’ αυτό απαιτούν στενότερη παρακολούθηση(1). Ανεξαρτήτως τρόπου θεραπείας, τα μικροπρολακτινώματα παρουσιάζουν μακροχρόνια ύφεση σε ποσοστό 36-80%, ενώ τα μακροπρολακτινώματα στο 26-65%(5,6,13). Συνοψίζοντας, τα προλακτινώματα αν και σπάνια σε παιδιά και εφήβους έχουν καλοήθη χαρακτήρα και προβάλλουν με συμπτώματα δευτεροπαθούς υπογοναδισμού. Ακρογωνιαίο λίθο στη διάγνωση αποτελεί η μέτρηση προλακτίνης ορού και οριστική επιβεβαίωση δίνεται από την MRI υπόφυσης με σκιαγραφικό. Πρώτης γραμμής θεραπεία αποτελεί η καβεργολίνη και δύναται να διακοπεί όταν έχει επιτευχθεί μακροχρόνια ύφεση του προλακτινώματος. Η πρόγνωση είναι καλή, ωστόσο απαιτείται τακτική κλινική, εργαστηριακή και απεικονιστική παρακολούθηση για έγκαιρη ανίχνευση πιθανής υποτροπής.

197

Βιβλιογραφία 1. Petersenn S, Fleseriu M, Casanueva FF, Giustina A, Biermasz N, Biller BMK, et al. Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement. Nat Rev Endocrinol. 2023 Dec 1;19(12):722–40.

2. Korbonits M, Blair JC, Boguslawska A, Ayuk J, Davies JH, Druce MR, et al. Consensus guideline for the diagnosis and management of pituitary adenomas in childhood and adolescence: Part 2, specific diseases. Nat Rev Endocrinol. 2024 May 1;20(5):290–309.

3. Yang Y, Ke X, Duan L, Yang H, Gong F, Pan H, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Prolactinomas in Children and Adolescents: A Large Retrospective Cohort Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2024 Sep 1;109(9):e1741–9.

4. Loche S, Cappa M, Ghizzoni L, Maghnie M, Savage MO. Prolactinomas in Children and Adolescents. Vol. 17, Endocr Dev. Basel, Karger. 2010.

5. Alikasifoglu A, Celik NB, Ozon ZA, Gonc EN, Kandemir N. Management of prolactinomas in children and adolescents; which factors define the response to treatment? Pituitary. 2022 Feb 1;25(1):167–79.

6. Auriemma RS, Pirchio R, Pivonello C, Garifalos F, Colao A, Pivonello R. Approach to the

198

Patient With Prolactinoma. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2023 Sep 1;108(9):2400–23.

7. Marino AC, Taylor DG, Desai B, Jane JA. Surgery for Pediatric Pituitary Adenomas. Vol. 30, Neurosurgery Clinics of North America. W.B. Saunders; 2019. p. 465–71.

8. Abunimer AM, Abou-Al-Shaar H, Azab MA, Karsy M, Guan J, Kestle JR, et al. Transsphenoidal Approaches for Microsurgical Resection of Pituitary Adenomas in Pediatric Patients.

World Neurosurg. 2019 Mar 1;123:e186–93.

9. Hoffmann A, Adelmann S, Lohle K, Claviez A, Müller HL. Pediatric prolactinoma: initial presentation, treatment, and long-term prognosis. Eur J Pediatr. 2018 Jan 1;177(1):125–32.

10. Keil MF, Stratakis CA. Pituitary tumors in childhood: Update of diagnosis, treatment and molecular genetics. Vol. 8, Expert Review of Neurotherapeutics. 2008. p. 563–74.

11. Walz PC, Drapeau A, Shaikhouni A, Eide J, Rugino AJ, Mohyeldin A, et al. Pediatric pituitary adenomas. Child’s Nervous System. 2019 Nov 1;35(11):2107–18.

12. Breil T, Lorz C, Choukair D, Mittnacht J, Inta I, Klose D, et al. Clinical Features and Response to Treatment of Prolactinomas in Children and Adolescents: A Retrospective SingleCentre Analysis and Review of the Literature. Horm Res Paediatr. 2018 Apr 1;89(3):157–65.

13. Wildemberg LE, Fialho C, Gadelha MR. Prolactinomas. Vol. 50, Presse Medicale. Elsevier Masson s.r.l.; 2021.

199

200 ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Α

πογευματινά εξωτερικά ιατρεία. Γίνεται χαμός. Δεν μου αρέσει η έκφραση

αλλά ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα. Παιδιά κάθε ηλικίας, νεογνά, βρέφη, έφηβοι. Επείγοντα περιστατικά και άλλα που δεν είναι επείγοντα όπως το παιδί που βήχει δέκα μέρες και δεν έχει πάει σε γιατρό, το παιδί με κνησμό στον δακτύλιο και πολλά άλλα. Οι γονείς περιμένουν. Αναμονή με πολύωρη υπομονή. Προσπαθώντας να κάνω ότι καλύτερο μπορούσα είχα σκεφτεί να προηγούνται τα επείγοντα περιστατικά όπως αυτά που είχαν υψηλό πυρετό, ήταν μικρής ηλικίας ή δεν ήταν σε καλή γενική κατάσταση. Είχα δώσει οδηγίες στην έμπειρη νοσηλεύτρια, τα καλούσε χωρίς να κάνει λάθη ή διακρίσεις. Σε κάποια φάση μου λέει ότι είναι έξω ένας πατέρας που κάνει φασαρία. Της λέω να τον καθησυχάσει. Σε λίγο με ενημερώνει για το ότι ο κύριος αυτός έχει αγριέψει. Βγαίνω στον χώρο αναμονής και εξηγώ στους γονείς ότι πρέπει να προηγούνται τα επείγοντα περιστατικά, συμπληρώνοντας τις εξηγήσεις μου με λόγια συμπόνοιας, κατανόησης και αναγνώρισης της αγωνίας όλων. Ο τύπος κάνει φασαρία. Προσπαθώ να μην του δώσω σημασία, σε κάποια φάση όμως τον ακούω να φωνάζει. «γιατρέ χρηματίζεσαι, γιατρέ χρηματίζεσαι». Εκείνα τα χρόνια δεν σήκωνα πολλά. Λέω στη νοσηλεύτρια να καλέσει την ασφάλεια του νοσοκομείου. Έρχεται. Του εξηγώ την κατάσταση και του λέω ότι δεν θα εξετάσω το παιδί (μεγάλο αγόρι σε άριστη κατάσταση) να κρατήσει τον πατέρα και να καλέσει την αστυνομία γιατί θα του κάνω μήνυση. Σε λίγο έρχεται η αστυνομία. Μπαίνει στο ιατρείο ένας έμπειρος, κάποιας ηλικίας αστυνομικός, ζεστός και γλυκός άνθρωπος. Του εξηγώ την περίπτωση εκνευρισμένος. Με πολύ ήρεμο, φιλικό και συμβουλευτικό ύφος μου λέει: «Γιατρέ μου κατανοώ την αγανάκτηση και τον θυμό σου. Πας να κάνεις το καλό και βρίσκεις τον μπελά σου. Εγώ θα σου φτιάξω τη μήνυση αλλά σκέψου ότι θα μπλέξεις με δικηγόρους, με δικαστήρια και έως ότου έρθει η δικάσιμος θα τα έχεις ξεχάσει όλα. Αν θέλεις να με ακούσεις, αν θέλεις, άσε να καλέσω αυτόν τον γάιδαρο να σου ζητήσει συγνώμη, να εξετάσεις το παιδί του και να τελειώσουν όλα». Τον άκουσα. Ήρθε ο τύπος με την ουρά στα σκέλια, όλο συγνώμες και λόγια μεταμέλειας. Εξέτασα το παιδί που στην ουσία δεν είχε τίποτα. Ευχαρίστησα τον αστυνομικό και η υπόθεση έληξε.

BETWEEN COLLEAGUES 201

Έληξε η υπόθεση αλλά παρόλο που από τότε πέρασαν πάρα πολλά χρόνια έμεινε η πικρία. Παρενθετικά όμως να αναφέρω ότι εγώ ο πεισματάρης συνέχισα να κάνω αυτό που πίστευα και συνεχίζω να πιστεύω ότι ήταν σωστό. Στέλιος Αντωνιάδης

202 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submit-

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 203

ted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση.

ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 204 ΟΔΗΓΙΕΣ

Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/ uniform_requirements.html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19. Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 205

Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Editorial]. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation].

St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role.

Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος.

206 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 207

creative communication services