Παιδιατρική | Τόμος 88 • Tεύχος 2 • Μάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2025

055

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

ISSN 0377-2551

Τόµος 88 | Τεύχος 2

Mάιος | Ιούνιος | Ιούλιος | Αύγουστος 2025

Four monthly scientific journal of the Greek Paediatric Society

Volume 88 | Number 2

May | June | July | August 2025

056

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος

Τόμος 88 | Τεύχος 2 | Μάιος-Ιούνιος-Ιουλιος-Αύγουστος 2025 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 060

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στέλιος Αντωνιάδης

062

ΑΡΘΡΟ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Περί παιδοφιλίας Άννα Τσακαλίδου, Ζήσης Παπαθανασίου

066

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος Σταθοπούλου Αναστασία

080

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα Βασιλική Γκέτση, Αικατερίνη Γκρέπη, Μαργαρίτα-Ευθαλία Παπασάββα

098

Βρεφική ανοσοποίηση ακριβείας στο παιδιατρικό ιατρείο Αλέξιος Μαυρουδής

104

Εργαστηριακή διαγνωστική σε λοίμωξη COVID-19 στην παιδική ηλικία Αλέξιος Μαυρουδής

Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

057

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

112

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Επίδραση του πολυαισθητηριακού περιβάλλοντος Snoezelen σε παιδί με πολλαπλή αναπηρία και στη μητέρα του Κωνσταντίνα Νεοφωτίστου, Ελένη Φωτιάδου, Όλγα Τζέτζη

118

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

120

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

058

President A. Constantopoulos

Volume 88 | Number 1 | May-June-July-August 2025 Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 060

EDITORIAL Stelios Antoniadis

062

ARTICLE OF SPECIAL INTEREST About pedophilia Anna Tsakalidou, Zisis Papathanasiou

066

REVIEW ARTICLES Cytogenetics and prenatal testing Anastasia Stathopoulou

080

Tobacco and related products use in adolescence: a current global scourge Vasiliki Gketsi, A. Gkrepi, M.E.Papasavva

098

Infant immunization in the pediatrician’s office Αlexios Mavroudis

104

Laboratory diagnostics for COVID-19 infection in childhood. Αlexios Mavroudis

Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

059

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

112

CASE REPORT Impact of the Snoezelen multisensory environment on a child with multiple disabilities and his mother Konstantina Neofotistou, Eleni Fotiadou, Olga Tzetzi

118

BETWEEN COLLEAGUES Stelios Antoniadis

120

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

060

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

«Δ

όξα εν υψίστοις Θεώ και επί γης ειρήνη, εν ανθρώποις ευδοκία»

λέει το ευαγγέλιο που εννοεί την εσωτερική ειρήνη την οποία πρέπει να διαθέτει ο άνθρωπος. Τελικά όμως φαίνεται ότι μετά από τόσους αιώνες είναι πολύ λίγοι οι άνθρωποι οι οποίοι διαθέτουν την εσωτερική ειρήνη που είναι απαραίτητη για την παγκόσμια ειρήνη. Του λόγου το αληθές το βλέπουμε και το ακούμε καθημερινά. Εστίες πολέμων, παραβατικές πράξεις ανθρώπων, βία που αντί να μειώνεται αυξάνεται. Βία που μας φοβίζει, που περιορίζει την ελευθερία μας. Ενδοοικογενειακή βία, σχολική βία, οπαδική βία, βία στους δρόμους, βία από τους οδηγούς και πάει λέγοντας. Ξέρουμε ότι το μέλλον μιας κοινωνίας στηρίζεται στα παιδιά, στις επόμενες γενιές. Δυστυχώς όμως στη δική μας αλλά και στην παγκόσμια πραγματικότητα κάτι τέτοιο δεν βλέπουμε. Εκείνο που με ανάγκασε να ξαναγράψω αυτά που έχω γράψει και έχω πει πολλές φορές είναι το σοκαριστικό που διάβασα σε ό.τι αφορά στη σύσταση συμμορίας ανηλίκων και όχι απλά ανηλίκων αλλά παιδιών 12. 13. 14 και δεκαέξι ετών! Τα παιδιά αυτά έκλεβαν τα υπάρχοντα των λουόμενων αλλά και ότι υπήρχε στα αυτοκίνητά τους τα οποία διαρρήγνυαν (πληροφορίες από τις εφημερίδες και την τηλεόραση). Φταίνε άραγε τα παιδιά, οι γονείς, τα σχολεία, τα ηλεκτρονικά παιχνίδια, η τηλεόραση, όλα μαζί; Θα σταθώ στην τηλεόραση μια και τα υπόλοιπα τα έχουμε επισημάνει πολλές φορές. Τελικά είμαι απόλυτα πεπεισμένος ότι αυτά που παρουσιάζουν τα διάφορα κανάλια αποτελούν σχολεία παρανομίας. Κάθε βράδυ βλέπουμε δολοφονίες, ληστείες, κλοπές, χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών και παντός είδους παραβατικότητα με άφθονη βία. Ξύλο, μαχαιρώματα, πιστολίδι, Θετικό το ότι πριν από την προβολή κάθε ταινίας μας ενημερώνουν για τα όρια ηλικίας και το περιεχόμενο όμως από ότι φαίνεται αυτό δεν είναι αρκετό, Θα σταματήσω εδώ για να μην χαλάσω τις διακοπές σας με την ελπίδα ότι αυτά που ανέφερα

061

θα αποτελέσουν εφαλτήριο στοχασμών. Πριν από τις καλοκαιρινές ευχές να προσθέσω και μια ευχάριστη νότα αναφέροντας την πολύ μεγάλη επιτυχία του Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου στη Ρόδο. Επίσης πολύ σημαντικό και συγκινητικό το ότι μέλος της Εταιρείας μας, συνάδελφος παιδίατρος, σύνεδρος έσωσε κυριολεκτικά τη ζωή τουρίστα που παρουσίασε ανακοπή στο αεροδρόμιο. ΚΑΡΠΑ, απινίδωση, και αυτό που με συγκίνησε ιδιαίτερα η παράκληση στον Θεό για την επιτυχία της προσπάθειάς της. Ένα μεγάλο μπράβο στην ίδια και σε όλους όσους τη βοήθησαν. Μου έχουν τύχη τρία παρόμοια περιστατικά (το ένα μέσα σε αεροπλάνο) και ξέρω πολύ καλά το άγχος και την αγωνία. Εύχομαι να έχουμε όλοι ένα ξεκούραστο και ευχάριστο καλοκαίρι με κάποιο βιβλίο στο χέρι από εκείνα όμως τα βιβλία που τα διαβάζεις απνευστί αλλά που θα θέλεις να διαρκέσουν για όλο το διάστημα των διακοπών σου..

Με ιδιαίτερη πάντα εκτίμηση και συναδελφική αγάπη Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος- Παιδοκαρδιολόγος Καθηγητής - Συγγραφέας

062 ΑΡΘΡΟ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

Περί παιδοφιλίας Dr.Mgr. Άννα Τσακαλίδου, Καθηγητής Ζήσης Παπαθανασίου Με τον όρο «παιδοφιλία» εννοούμε εκείνες τις επαναλαμβανόμενες και επίμονες σεξουαλικές τάσεις, φαντασιώσεις ή συμπεριφορές που περιλαμβάνουν σεξουαλική δραστηριότητα με άτομα κάτω των 13 ετών. Δηλαδή με άτομα που είναι ακόμη παιδιά και δεν έχουν αναπτύξει επαρκώς τα δευτερογενή γενετήσια στοιχεία που θα τα καθιστούσαν έφηβους ή ενήλικες…. Σημαντικό κριτήριο, προκειμένου να χαρακτηριστεί κάποιος ή ακόμη και κάποια ως παιδόφιλος/η, αποτελεί η σαφής υπερίσχυση αυτών των τάσεων ή συμπεριφορών έναντι του όποιου άλλου έφηβου ή ενήλικου «αντικειμένου». Οφείλουμε, φυσικά, να τονίσουμε πως κάποιος που υποφέρει από παιδοφιλία δεν υπάρχει περίπτωση να μην πάσχει και από κάποια διαταραχή προσωπικότητας ή κάποιου τύπου ψυχοεξελικτική καθήλωση. Αυτό συμβαίνει επειδή ο τρόπος σεξουαλικής συμπεριφοράς αλλά και το επιλεγμένο αντικείμενο του όποιου σεξουαλικού πόθου ή σεξουαλικών φαντασιώσεων ενός ανθρώπου αποτελεί μέρος της προσωπικότητάς του που σχετίζεται και με τη ψυχοσυναισθηματική του εξέλιξη.

Αιτιολογία Οι παιδόφιλοι πάσχουν συχνά από έλλειψη ενσυναίσθησης καθώς δυσκολεύονται να μπουν στη «θέση» των θυμάτων τους με αποτέλεσμα να προβαίνουν ευκολότερα στην κακοποίηση. Συχνά πρόκειται για μοναχικά άτομα και ως εκ τούτου έχουν μία δυσκολία εγκατάστασης όχι μόνο των ευρύτερων διαπροσωπικών σχέσεων αλλά και των εγγύτερων, δηλ. των ερωτικοσεξουαλικών. Έτσι, στοχεύουν στα παιδιά, ως εύκολο «αντικείμενο» της ανάγκης τους για ικανοποίηση. Επιπλέον, οι παιδόφιλοι πάσχουν από γνωστικές στρεβλώσεις. Πιστεύουν πως και τα παιδιά έχουν ερωτικές επιθυμίες, πως συμπεριφέρονται σεξουαλικά και κάποιες φορές και προκλητικά. Όλα αυτά που αναφέρονται για τα παιδιά είναι πολλές φορές αλήθεια, όμως η στρέβλωση εντοπίζεται στο γεγονός πως ενώ η σεξουαλικότητα των παιδιών δεν υποκρύπτει βαθύτερες επιθυμίες συνεύρεσης με ενήλικες, ο παιδόφιλος τις ερμηνεύει ως τέτοιες. Η σεξουαλικότητα των παιδιών πραγματώνεται στα πλαίσια του οιδιπόδειου συμπλέγματος, έχει να κάνει με την εύρεση της «νέας θέσης» και την ωρίμανσή τους και σε καμία περίπτωση ως επιθυμία σύναψης ερωτικοσεξουαλικών σχέσεων με ενήλικες. Είναι δουλειά των γονέων να λύσουν το σύμπλεγμα αυτό. Ένα άλλο ζήτημα συνίσταται στο ερώτημα γιατί κάποια παιδιά γίνονται ευκολότερα θύματα των παιδόφιλων σε σχέση με κάποια άλλα παιδιά. Η απάντηση βρίσκεται στη «θέση» που έχει μάθει να παίρνει το παιδί μέσα από την οικογένειά του. Ένα παιδί που μεγαλώνει σε ένα γενικότερα κακοποιητικό περιβάλλον, όπου λόγω εξάρτησης από τους γονείς του, υπομένει την όποια κακοποίηση, διακατέχεται συχνά από την αντίληψη πως αυτή είναι η «θέση» του.. Πως μόνο αν βρίσκεται σε αυτή τη «θέση» το σύστημα γύρω του δεν διαταράσσεται… Ξέρει πως αν βγει από αυτή τη «θέση» του κακοποιημένου ελλοχεύει ο κίνδυνος μίας ανακατανομής και εντάσεων στα οποία δεν μπορεί να ανταπεξέλθει… Μετέπειτα, η αδυναμία του αυτή γίνεται εύκολα αντιληπτή από έναν άλλον κακοποιητή, στην περίπτωσή μας τον παιδόφιλο με αποτέλεσμα να έχει αυξημένες πιθανότητες να γίνει θύμα αυτού… αφού έχει συνηθίσει να μπαίνει στη θέση του θύματος!!!

Οφείλουμε να πούμε πως υπάρχουν δύο ειδών παιδόφιλοι… Στη μία κατηγορία ανήκουν όσοι σαδίζουν τα παιδιά, τα κακοποιούν σωματικά και ασκούν την όποια βία πάνω τους. Αυτή η κατηγορία των παιδόφιλων διακατέχεται σε έντονο βαθμό από «καταστροφικές ενορμήσεις – ενορμήσεις θανάτου». Προέχει η ανάγκη για άσκηση βίας που σε δεύτερο χρόνο ψάχνει για το κατάλληλο «αντικείμενο», το παιδί… Μπορούμε εύκολα

Αλληλογραφία Άννα Τσακαλίδου Τ. 2310382018 Κ. 6944757558 e-mail: opavanna@gmail. com

ARTICLE OF SPECIAL INTEREST

Correspondence Anna Tsakalidou Τ. +30 2310382018 Κ. +30 6944757558 e-mail: opavanna@gmail. com

να φανταστούμε πως ένας τέτοιος άνθρωπος θα ασκεί βία και θα σαδίζει, όχι μόνο παιδιά, αλλά σίγουρα και άλλα «αντικείμενα».. όπως ζώα, σύντροφο, μέλη της οικογένειάς κ.ά. Πιθανόν, έναν τέτοιο άνθρωπο να τον δούμε να γίνεται δολοπλόκος, να έχει κακές προθέσεις και γενικότερα να διακατέχεται από έντονες καταστροφικές ενορμήσεις. Το παιδί γίνεται αποδέκτης της εχθρότητάς του, της ανάγκης του να κυριαρχήσει πάνω του. Ο παιδόφιλος δεν ενδιαφέρεται να εγκαταστήσει σχέση με το θύμα του. Πρόκειται για το παράδειγμα της περίπτωσης όπου η παραφιλία έχει στενή σχέση με κάποιου τύπου διαταραχή προσωπικότητας – συχνά ναρκισσιστικού ή αντικοινωνικού τύπου. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι παιδόφιλοι που λειτουργούν σχεδόν ως μητρικές φιγούρες. Είναι ευγενικοί, τρυφεροί, αποπλανούν τα παιδιά. Δεν τα σαδίζουν. Σε αυτή την περίπτωση ο θύτης είναι ψυχοσυναισθηματικά καθηλωμένος σε πρότερες, δικές του, σεξουαλικές εμπειρίες. Ίσως και να πρόκειται, σε αυτή την περίπτωση, για προσπάθεια επανόρθωσης σεξουαλικών τραυμάτων παιδικής ηλικίας στα πλαίσια μίας ανάγκης για ναρκισσιστική επούλωση. Ο θύτης προσπαθεί να εγκαταστήσει σχέση με το παιδί και να τη διατηρήσει στα πλαίσια μία ψυχοσυναισθηματικής παλινδρόμησης. Πρέπει, όμως, να επισημάνουμε πως δεν είναι όλοι, όσοι κακοποιούν παιδιά, παιδόφιλοι αλλά ούτε και πως όλοι οι παιδόφιλοι φτάνουν στο σημείο να κακοποιήσουν παιδιά. Στην κακοποίηση παιδιού μπορεί να φτάσει κάποιος που σε επίπεδο προσωπικότητας είναι πρωτόγονος και ελλείψει ενός «ώριμου αντικειμένου» ακουμπά τη σεξουαλική του επιθυμία σε κάποιο «ευάλωτο» αντικείμενο, όπως π.χ. σε άτομα με νοητική καθυστέρηση ή σε ανυπεράσπιστα παιδιά. Ενώ φαντασιώνει ενήλικα άτομα ή άτομα κοντά στη δική του ηλικία, προσεγγίζει, λόγω πρωτογονισμού ή άλλης αδυναμίας, παιδιά.

Διάγνωση Η διάγνωση της παιδοφιλίας πρέπει να γίνεται από ειδικούς ψυχικής υγείας με ειδίκευση ή εμπειρία σε παραφιλίες. Γίνεται μέσω κλινικής συνέντευξης που εστιάζει σε σεξουαλικές φαντασιώσεις και συμπεριφορές, σε γενικότερο σεξουαλικό και ιατρικό ιστορικό. Σε αυτό το σημείο, ιδιαίτερη θέση και με αρκετή αξιοπιστία-εγκυρότητα, ενέχει η φαλλογραφική μέθοδος που καταγράφει τη σεξουαλική διέγερση τη στιγμή που στον εξεταζόμενο προβάλλονται πολυποίκιλα ερεθίσματα, μεταξύ των οποίων και εικόνες παιδιών. Μέσω της μεθόδου αυτής γίνεται με αρκετά αξιόπιστο τρόπο σύγκριση του επιπέδου σεξουαλικής διέγερσης ανάλογα με τις εικόνες που προβάλλονται στον εξεταζόμενο…παιδιά, έφηβοι, ενήλικες, άντρες, γυναίκες, κ.ο.κ.

Θεραπεία Η θεραπεία της παιδοφιλίας συνίσταται σε ψυχοθεραπείες και βιολογικές θεραπείες. Ο σκοπός της ψυχοθεραπείας είναι να κατανοήσει ο παιδόφιλος την παθολογία της παραφιλίας του, Να κατανοήσει τους μηχανισμούς που τον οδηγούν σε αυτού του τύπου την παραβατικότητα, να αναπτύξει την ενσυναίσθησή του, να επανεκπαιδευτεί σε ώριμους τρόπους σεξουαλικής συμπεριφοράς, να μειωθούν οι γνωσιακές του στρεβλώσεις, κ.ά. Όλα αυτά μπορούν να πραγματοποιηθούν σε πλαίσιο ατομικών συνεδριών αλλά και ομαδικών που έχουν και ιδιαίτερη αξία. Οι βιολογικές θεραπείες συνίστανται στη μείωση ή την καταστολή των σεξουαλικών τάσεων και επιθυμιών προκειμένου ο παιδόφιλος να μπορεί να ελέγχει καλύτερα την ερωτικοσεξουαλική συμπεριφορά του. Όπως γνωρίζουμε, με τη μείωση των ορμών ελέγχεται καλύτερα η όποια σεξουαλική συμπεριφορά του ανθρώπου (όχι ως προς το περιεχόμενο αλλά ως προς την ένταση της επιθυμίας). Με τη συνδρομή της βιολογικής θεραπείας υπάρχουν καλύτερες συνθήκες για την τόσο χρήσιμη ψυχοθεραπεία.

063

064 Περί παιδοφιλίας

Σκέψεις για περαιτέρω χειρισμό των παιδόφιλων Είναι απαραίτητο να συγκροτηθεί ειδικό τμήμα θεραπείας παραφιλικών, όπως συμβαίνει σε κάποιες χώρες του εξωτερικού. Να ιδρυθούν ειδικά κλειστά τμήματα για όσους έχουν διαπράξει κάποιο αδίκημα για το οποίο έχουν καταδικαστεί. Μετά την έκτιση της ποινής να επιβάλλεται στον παραβάτη δικαστικά παραμονή σε ειδικό τμήμα για ψυχολογική και βιολογική θεραπεία μέχρι να αποφασίσει το ιατρικό προσωπικό του τμήματος (αφού κρίνει ότι οι πιθανότητες υποτροπής έχουν μειωθεί σημαντικά) πως ο παραφιλικός θεραπευόμενος μπορεί να παραπεμφθεί εκ νέου στο δικαστήριο το οποίο θα αποφασίσει την τυχόν αποδέσμευσή του. Μετά την αποδέσμευσή του από το κλειστό τμήμα να παρακολουθεί τακτικά εξωτερικά ιατρεία του αυτού τμήματος προκειμένου να συνεχιστεί η θεραπεία σε βάθος χρόνου. Τα τελευταία χρόνια, σε διάφορες χώρες, έχει δημιουργηθεί μία πρότυπη τηλεφωνική γραμμή στην οποία μπορούν να καλούν ανώνυμα όσοι διακατέχονται από επίμονες σεξουαλικές σκέψεις η πραγματοποίηση των οποίων θα μπορούσε να τα καταστήσει παραβατικά. Οι ειδικοί πίσω από την τηλεφωνική γραμμή συμβουλεύουν τα άτομα αυτά για τις δυνατότητες περαιτέρω παρέμβασης με σκοπό την ανακούφιση αυτών. Αυτή η τακτική είναι ιδιαίτερα θεμιτή στις περιπτώσεις των ατόμων που αναγνωρίζουν μέχρι ένα σημείο την παθολογία τους και προσπαθούν να μην υποπέσουν σε κάποιο αδίκημα. Οι άνθρωποι αυτοί, που με τον τρόπο τους αναζητούν βοήθεια, αξίζουν να τη λάβουν.

Περί παιδοφιλίας 065

066 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος Σταθοπούλου Αναστασία

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την κα. Φρυσίρα- Κανιούρα Ελένη για την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγηση που μου προσέφερε κατά τη διάρκεια της υλοποίησης αυτής της εργασίας.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στην παρούσα εργασία γίνεται μία εκτενής ανασκόπηση της κυτταρογενετικής και του προγεννητικού ελέγχου, με έμφαση στις σύγχρονες διαγνωστικές τεχνικές και στην εφαρμογή τους στην κλινική πράξη. Αρχικά, αναλύονται οι βασικές αρχές της κυτταρογενετικής, οι μέθοδοι χρωμοσωματικής ανάλυσης και τεχνολογίες όπως η FISH, QF-PCR, MLPA και array-CGH, μέσω των οποίων καθίσταται δυνατή η ανίχνευση χρωμοσωμικών ανωμαλιών με υψηλή ακρίβεια. Στη συνέχεια, εξετάζονται οι κύριες μέθοδοι προγεννητικής διάγνωσης, επεμβατικές και μη, καθώς και οι ενδείξεις που καθορίζουν την αναγκαιότητά τους. Τέλος, επισημαίνεται η σημασία της γενετικής συμβουλευτικής και των ηθικών ζητημάτων που προκύπτουν στο πλαίσιο της προγεννητικής πληροφόρησης. Σκοπός της εργασίας είναι η ανάδειξη της πολυπλοκότητας αλλά και της καθοριστικής σημασίας του προγεννητικού ελέγχου στην έγκαιρη και αξιόπιστη διάγνωση γενετικών διαταραχών. Λέξεις κλειδιά: Κυτταρογενετική, προγεννητικός έλεγχος

Αλληλογραφία Σταθοπούλου Αναστασία Τ. 6972100002 e-mail: anastasia14@ windowslive.com

REVIEW ARTICLES

Correspondence Stathopoulou Anastasia Τ. +30 6972100002 e-mail: anastasia14@ windowslive.com

Cytogenetics and prenatal testing Stathopoulou Anastasia

ABSTRACT This paper presents an extensive review of cytogenetics and prenatal testing, with an emphasis on modern diagnostic techniques and their application in clinical practice. Initially, the fundamental principles of cytogenetics are analysed, along with methods of chromosomal analysis and technologies such as FISH, QF-PCR, MLPA, and array-CGH, which enable the detection of chromosomal abnormalities with high accuracy. Subsequently, the main methods of prenatal diagnosis, both invasive and non-invasive, are examined, as well as the indications that determine their necessity. Finally, the importance of genetic counselling and the ethical issues that arise in the context of prenatal information are highlighted.

The aim of this paper is to showcase both the complexity and the critical importance of prenatal screening in the timely and reliable diagnosis of genetic disorders.

Key words: Cytogenetics, prenatal testing

1. Κυτταρογενετική Κυτταρογενετική είναι η επιστήμη που μελετά τα χρωμοσώματα, τη δομή τους και τον τρόπο με τον οποίο κληρονομούνται. Απαρχή της κυτταρογενετικής είναι το 1956, όταν αποδείχθηκε ότι ο φυσιολογικός αριθμός των ανθρώπινων χρωμοσωμάτων είναι 46. Σήμερα, η χρωμοσωματική και γονιδιωματική ανάλυση αποτελούν σημαντικές διαγνωστικές προσεγγίσεις της κλινικής ιατρικής, με πληθώρα εφαρμογών, μερικές εκ των οποίων είναι η κλινική διάγνωση, η χαρτογράφηση και ταυτοποίηση γονιδίων, η κυτταρογενετική του καρκίνου και η προγεννητική διάγνωση [1].

1.1 Κλινικές ενδείξεις για χρωμοσωματική ανάλυση Η χρωμοσωματική ανάλυση αποτελεί διαγνωστική μέθοδο ρουτίνας για συγκεκριμένους φαινοτύπους [1]. Μερικές καταστάσεις οι οποίες χρήζουν χρωμοσωματικής ανάλυσης είναι: • Οικογενειακό ιστορικό: Όταν είναι γνωστή ή υπάρχουν υποψίες για χρωμοσωματική ανωμαλία σε συγγενή πρώτου βαθμού.

• Γέννηση νεκρού εμβρύου και νεογνικός θάνατος: Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες απαντώνται πολύ συχνά στον εμβρυικό και τον νεογνικό θάνατο, συνεπώς σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η καρυοτυπική ανάλυση για να εξακριβωθεί η αιτία θανάτου.

• Προβλήματα κατά την πρώιμη αύξηση και ανάπτυξη: Στις περιπτώσεις που εμφανίζονται αναπτυξιακή καθυστέρηση, ανεπαρκής αύξηση, μικρό ανάστημα, δυσμορφίες του προσώπου και νοητική καθυστέρηση, είναι απαραίτητη η χρωμοσωμική ανάλυση, καθώς, πολύ συχνά, αιτία αυτών των διαταραχών είναι κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία.

• Εγκυμοσύνη σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας: Τα έμβρυα που κυοφορούνται από γυναίκες άνω των 35 ετών χαρακτηρίζονται από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χρωμοσωματικών ανωμαλιών.

• Προβλήματα γονιμότητας: Χρωμοσωμικές ανωμαλίες ταυτοποιούνται σε υψηλό ποσοστό σε έναν γονέα, σε ζευγάρια που έχουν προβλήματα τεκνοποίησης ή περισσότερες από δύο αυτόματες αποβολές • Νεοπλασίες: Αιτία σχεδόν όλων των τύπων καρκίνου είναι μία ή περισσότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

1.2 Τεχνικές χρώσης χρωμοσωμάτων και συμβατικός καρυότυπος Τα ανθρώπινα χρωμοσώματα μπορούν να ταυτοποιηθούν σε κυτταρολογικό επίπεδο με διάφορες τεχνικές χρώσης. Μέσω των τεχνικών αυτών δημιουργούνται οι χαρακτηριστικές ζώνες σε κάθε χρωμόσωμα [1].

067

068 Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος

• Ζωνώσεις G: Η τεχνική χρώσης G αποτελεί την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδο. Σε αυτή γίνεται χρώση των χρωμοσωμάτων με χρωστική Giemsa, που δίνει σε κάθε χρωμόσωμα ένα χαρακτηριστικό και επαναλαμβανόμενο πρότυπο ανοιχτόχρωμων και σκουρόχρωμων ζωνών. Οι σκουρόχρωμες περιοχές αντιπροσωπεύουν περιοχές πλούσιες σε αδενίνη και θυμίνη που αντιγράφονται αργά και δεν έχουν πολλά γονίδια. Αντίθετα, οι ανοιχτόχρωμες περιοχές αντιπροσωπεύουν περιοχές οι οποίες είναι πλούσιες σε κυτοσίνη και γουανίνη, αντιγράφονται νωρίς και είναι πλούσιες σε γονίδια [1].

Εικόνα 1 Τεχνική ζώνωσης G (https://www.wicell.org/)

• Ζωνώσεις Q: Στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιείται η χρωστική κινακρίνη και μικροσκόπιο φθορισμού. Κάθε χρωμόσωμα παρουσιάζει χαρακτηριστικές φωτεινές και σκοτεινές ζώνες. Οι χρωμοσωματικές περιοχές που είναι πλούσιες σε αδενίνη και θυμίνη δεσμεύουν περισσότερη κινακρίνη, όποτε αυτές οι ζώνες αντιστοιχούν στις σκουρόχρωμες περιοχές της τεχνικής χρώσης G [1].

Εικόνα 2 Τεχνική ζώνωσης Q (https://www.mun.ca/)

Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος 069

• Ζωνώσεις R: Η τεχνική αυτή οφείλει το όνομά της (reverse) στο γεγονός ότι τα χρωμοσώματα εμφανίζουν ζώνωση αντίστροφη από αυτή των ζωνών G και Q, χρωματίζοντας ζώνες που έχουν χαρακτηριστική σύσταση βάσεων. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις όπου σε κάποιες χρωμοσωμικές περιοχές η ζώνωση G ή Q δεν είναι καλής ποιότητας, διότι το πρότυπο της ζώνωσης R είναι πιο εύκολο να αναλυθεί [1].

Εικόνα 3 Τεχνική ζώνωσης R [2]

• Ζωνώσεις C: Κατά τη μέθοδο αυτή χρωματίζεται το κεντρομερές και οι περιοχές που περιέχουν μόνιμη ετεροχρωματίνη, δηλαδή ο τύπος της χρωματίνης που παραμένει σε συσπειρωμένη μορφή. Συγκεκριμένα, τα χρωμοσωμικά τμήματα που βάφονται είναι τα 1q, 9q και 16q, τα οποία βρίσκονται κοντά στο κεντρομερές, και το τελομερές του Yq [1].

Εικόνα 4 Τεχνική ζώνωσης C [2] • Ζώνωση υψηλής ευκρίνειας: Η ζώνωση υψηλής ευκρίνειας επιτυγχάνεται με την τεχνική των ζωνών G ή R σε χρωμοσώματα που βρίσκονται στο στάδιο της πρόφασης ή προμετάφασης. Σε αντίθεση με το στάδιο της μετάφασης (το οποίο χρησιμοποιείται στις άλλες 2 τεχνικές), στη πρόφαση ή προμετάφαση τα χρωμοσώματα είναι σχετικά αποσυσπειρωμένα. Με αυτόν τον τρόπο, τα χρωμοσώματα εμφανίζουν περισσότερες ζώνες (550-850) από ότι στη τεχνική

070 Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος

χρώσης G (400-500 ζώνες). Η συγκεκριμένη μέθοδος είναι χρήσιμη στις περιπτώσεις όπου υπάρχει η υποψία μικρής έκτασης δομικής χρωμοσωμικής ανωμαλίας [1]. Οι παραπάνω τεχνικές χρώσης χρησιμοποιούνται στην καρυοτυπική ανάλυση. Για την κατασκευή και την ανάλυση του καρυοτύπου είναι απαραίτητη η καλλιέργεια των κυττάρων του δείγματος. Τα στάδια από την λήψη του δείγματος μέχρι και την καρυοτύπηση είναι τα εξής: 1. Καλλιέργεια των κυττάρων του δείγματος.

2. Διακοπή της διαίρεσης των κυττάρων και συγκομιδή τους (harvest). Με την προσθήκη κολχικίνης γίνεται διακοπή της κυτταρικής διαίρεσης στο στάδιο της μετάφασης.

3. Επίστρωση των χρωμοσωματικών παρασκευασμάτων σε αντικειμενοφόρους πλάκες.

4. Χρώση των χρωμοσωματικών παρασκευασμάτων.

5. Μικροσκοπική παρατήρηση και μέτρηση του απαιτούμενου αριθμού μεταφάσεων.

6. Φωτογράφηση επιλεγμένων μεταφάσεων, σύνθεση καρυοτύπου και ανάλυση αυτού για χρωμοσωματικές ανωμαλίες. Κατά την παρατήρηση των χρωμοσωμικών παρασκευασμάτων στο μικροσκόπιο, η εικόνα μιας μετάφασης μπορεί να είναι ως εξής:

Εικόνα 5 Φωτογραφία μετάφασης όπως φαίνεται στο μικροσκόπιο Όπως φαίνεται, μερικά από τα χρωμοσώματα αλληλοεπικαλύπτονται. Ειδικά προγράμματα στον υπολογιστή επιτρέπουν την επεξεργασία της φωτογραφίας της μετάφασης, έτσι ώστε τα χρωμοσώματα να διαχωριστούν και οι ζωνώσεις να γίνουν ευδιάκριτες. Μετά τον διαχωρισμό των χρωμοσωμάτων, γίνεται κατάταξή τους σε ζεύγη ομόλογων και κατά σειρά μειούμενου μεγέθους έτσι ώστε να σχηματιστεί ο καρυότυπος και να παρατηρηθούν οι όποιες χρωμοσωμικές ανωμαλίες, εάν υπάρχουν [3].

1.3 Φθορίζουσα υβριδοποίηση In Situ (FISH) Η ανίχνευση ανευπλοειδίας με χρήση FISH είναι μια αποδεδειγμένη διαγνωστική εφαρμογή και έχει γίνει αναπόσπαστο μέρος μιας ολοκληρωμένης κυτταρογενετικής αξιολόγησης δομικά ανώμαλων χρωμοσωμάτων και χρωμοσωμάτων δεικτών στην προγεννητική διάγνωση. Ο υβριδισμός φθορισμού in situ (FISH) με ανιχνευτές DNA επιτρέπει την οπτικοποίηση του αριθμού αντιγράφων γονιδίου και τον εντοπισμό συγκεκριμένων στόχων DNA με μικροσκοπία φθορισμού. Κατά τη μέθοδο αυτή, τα κύτταρα σε καλλιέργεια, τα χρωμοσώματα στο στάδιο της μετάφασης και οι τομές ιστού στερεώνονται και προετοιμάζονται σε γυάλινες πλάκες. Τόσο το DNA στα κύτταρα όσο και ο επισημασμένος με φθορισμό ανιχνευτής αποδιατάσσονται και ο επισημασμένος ανιχνευτής αφήνεται να υβριδοποιηθεί με το κυτταρικό

Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος

DNA. Οι αντικειμενοφόρες πλάκες πλένονται, βάφονται αντίθετα και παρατηρούνται μέσω μικροσκοπίου φθορισμού. [4]. Μια ποικιλία τύπων ανιχνευτών μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση αναδιατάξεων χρωμοσωμάτων και ανευπλοειδίας. Για παράδειγμα, οι ανιχνευτές επαναλαμβανόμενης αλληλουχίας που είναι μοναδικοί για κάθε κεντρομερίδιο χρησιμοποιούνται συχνότερα στην προγεννητική διάγνωση για τον εντοπισμό των κοινών ανευπλοειδών για τα χρωμοσώματα 18, Χ και Υ. Αυτοί οι ανιχνευτές χρησιμοποιούνται επίσης συχνά για την αναγνώριση της χρωμοσωμικής προέλευσης των χρωμοσωμάτων-δείκτη. Ωστόσο, οι περισσότερες αναλύσεις FISH δεν θα αποκαλύψουν ανωμαλίες διαφορετικές από τα χρωμοσωμικά τμήματα για τα οποία έχουν σχεδιαστεί οι ανιχνευτές [5].

Εικόνα 6 Μέθοδος FISH (https://www.researchgate.net/)

1.4 Quantitative Fluorescence Polymerase Chain Reaction (QF-PCR) Η ποσοτική PCR φθορισμού (QF) και αρκετές άλλες νέες μέθοδοι υπό διερεύνηση, που συλλογικά αναφέρονται ως ταχεία ανίχνευση ή διάγνωση ανευπλοειδίας (RAD), επιτρέπουν την ταχεία ανίχνευση (1 ή 2 ημέρες) των κοινών ανευπλοειδιών, δηλαδή τρισωμία 13, 18 και 21, τριπλοειδία και ανευπλοειδία των φυλετικών χρωμοσωμάτων, που αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 80% των κλινικά σημαντικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών που διαγιγνώσκονται στην προγεννητική περίοδο. Στην QF-PCR, οι σύντομες διαδοχικές επαναλήψεις (STRs) στα χρωμοσώματα 13, 18, 21, Χ και Υ ενισχύονται χρησιμοποιώντας εκκινητές φθορισμού και PCR και ακολουθεί αυτοματοποιημένη ανάλυση της έντασης φθορισμού των αλληλόμορφων από έναν γενετικό αναλυτή. Η μέθοδος έχει αποδειχθεί ότι παράγει αξιόπιστα αποτελέσματα ακόμη και με πολύ μικρά δείγματα. Αμνιακό υγρό, χοριακές λάχνες, εμβρυϊκό αίμα, μεταγεννητικό αίμα και δείγματα εμβρυϊκού ιστού μπορούν να υποβληθούν σε επεξεργασία χρησιμοποιώντας παρόμοιο πρωτόκολλο. Γενικά, χρησιμοποιούνται τουλάχιστον 3-4 STRs για κάθε χρωμόσωμα που ελέγχεται για τη μείωση του αριθμού των μη πληροφοριακών αποτελεσμάτων. Σε κανονικές περιπτώσεις απαιτούνται τουλάχιστον δύο πληροφοριακά αποτελέσματα δεικτών για κάθε χρωμόσωμα που ερευνήθηκε. Σε περιπτώσεις τρισωμίας, τρία αλληλόμορφα είναι εμφανή με τρεις κορυφές σε αναλογία 1:1:1 (μοτίβο τριαλληλικής τρισωμίας) ή δύο αλληλόμορφα σε αναλογίες

071

072 Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος

2:1 ή 1:2 (μοτίβο διαλληλικής τρισωμίας). Το ύψος κορυφής, το εμβαδόν κορυφής ή και τα δύο μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον υπολογισμό των αναλογιών αλληλομόρφων [5], [6].

Εικόνα 7 Διάγραμμα κορυφών PCR σε κατάσταση δισωμίας, τρισωμίας και μη πληροφοριακού αποτελέσματος (https://devyser.com/blog/principles-of-qf-pcr) Η QF-PCR έχει το πλεονέκτημα ότι είναι πολύ λιγότερο δαπανηρή και επιτρέπει την ταυτόχρονη επεξεργασία πολύ μεγαλύτερου αριθμού δειγμάτων από το FISH. Και οι δύο μέθοδοι είναι συγκρίσιμες με τον παραδοσιακό καρυότυπο για τη διάγνωση των κοινών ανευπλοειδιών χωρίς μωσαϊκό. Η QF-PCR μπορεί να ανιχνεύσει μωσαϊσμό περίπου 2030% και είναι ανώτερη τόσο από τον παραδοσιακό καρυότυπο όσο και από το FISH για την αναγνώριση της μητρικής επιμιξίας. Ωστόσο, αυτές οι τεχνολογίες RAD έχουν σχεδιαστεί για να εντοπίζουν μόνο τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες που αναζητούνται ειδικά και έχουν τους ίδιους εγγενείς περιορισμούς καθώς δεν μπορούν να ανιχνεύσουν τις περισσότερες δομικές ανωμαλίες χρωμοσωμάτων. Ωστόσο, οι περισσότερες δομικές κυτταρογενετικές ανωμαλίες είναι σχετικά σπάνιες και συνδέονται συνήθως με σοβαρούς φαινοτύπους που μπορεί να προειδοποιήσουν τον κλινικό ιατρό και το εργαστήριο να κάνουν πρόσθετες εξετάσεις πέρα από την QF-PCR [5].

1.5 Πολλαπλή ενίσχυση ανιχνευτών εξαρτώμενη από την αντίδραση λιγάσης (multiplex ligation-dependent probe amplification-MLPA) Η μέθοδος αυτή είναι σχεδιασμένη για να ανιχνεύει ανωμαλίες γονιδιακής δοσολογίας σε ένα ευρύ φάσμα συνθηκών με τη σχετική ποσοτικοποίηση έως και 45 διαφορετικών αλληλουχιών DNA σε μία αντίδραση. Τα αποτελέσματα είναι συνήθως διαθέσιμα μετά από 2-3 ημέρες. Στο MLPA οι ανιχνευτές που προστίθενται στα δείγματα ενισχύονται και ποσοτικοποιούνται. Η ενίσχυση των ανιχνευτών με PCR εξαρτάται από την παρουσία μικρών ειδικών αλληλουχιώνστόχο στο δείγμα. Κάθε ανιχνευτής MLPA αποτελείται από δύο σημασμένα με φθορισμό ολιγονουκλεοτίδια, ένα συνθετικό και ένα που προέρχεται από τον μονόκλωνο βακτηριοφάγο M13. Αυτά τα ολιγονουκλεοτίδια υβριδοποιούνται σε γειτονικές θέσεις της αλληλουχίαςστόχου. Μόλις υβριδοποιηθούν, τα δύο ολιγονουκλεοτίδια ενώνονται με μια λιγάση και ο ανιχνευτής μπορεί στη συνέχεια να ενισχυθεί με PCR. Όλοι οι συνδεδεμένοι ανιχνευτές έχουν πανομοιότυπες τελικές αλληλουχίες, επιτρέποντας την ταυτόχρονη ενίσχυση PCR μόνο με ένα ζεύγος εκκινητών (ένας γενικός εκκινητής). Κάθε ανιχνευτής παράγει ένα προϊόν

Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος 073

ενίσχυσης μοναδικού μεγέθους μεταξύ 130 και 480 bp, καθώς ένα από τα ολιγονουκλεοτίδια περιέχει μια αλληλουχία ''stuffer'' μοναδικού μήκους για κάθε ανιχνευτή, η οποία επιτρέπει τον διαχωρισμό και την ποσοτικοποίηση των μεμονωμένων θραυσμάτων σύμφωνα με μήκος και ένταση φθορισμού με τριχοειδή ηλεκτροφόρηση. Η σχετική ποσότητα καθενός από τα προϊόντα PCR είναι ανάλογη με τον αριθμό των αντιγράφων της αλληλουχίας στόχου. Τα αποτελέσματα δίνονται ως αριθμοί αντιγράφων αλληλόμορφων σε σύγκριση με τους κανονικούς ελέγχους: μια αναλογία περίπου 1 λαμβάνεται εάν υπάρχουν και τα δύο αλληλόμορφα, μια αναλογία περίπου 0,5 όταν ένα αλληλόμορφο απουσιάζει και μια αναλογία περίπου 1,5 εάν ένα αλληλόμορφο είναι διπλό. Ωστόσο, μεταλλάξεις ή πολυμορφισμοί πολύ κοντά στη θέση απολίνωσης του ανιχνευτή μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε μειωμένη σχετική περιοχή κορυφής. Το MLPA έχει τους ίδιους εγγενείς περιορισμούς με το QF-PCR στο ότι δεν ανιχνεύει δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Επιπλέον, η μόλυνση των μητρικών κυττάρων και η τριπλοειδία δεν θα διαγνωστούν. Ωστόσο, το πρόβλημα της μη πληροφόρησης των πολυμορφικών δεικτών που μπορεί να εμφανιστεί με την QF-PCR αποφεύγεται εντελώς με το MLPA [5], [7].

1.6 Συγκριτικός γονιδιωματικός υβριδισμός με βάση μικροσυστοιχίες (microarray-based comparative genomic hybridization-array CGH) Η μέθοδος array-CGH συγκρίνει τον αριθμό αντιγράφων DNA ενός γονιδιώματος ελέγχου με αυτόν ενός ασθενούς ή ενός γονιδιώματος δοκιμής, χρησιμοποιώντας πολλαπλούς στόχους στερεωμένους σε ένα στερεό υπόστρωμα. Οι συστοιχίες μπορούν να κατασκευαστούν χρησιμοποιώντας στόχους διαφόρων μεγεθών που κυμαίνονται από ολιγονουκλεοτίδια (2585 bp) έως και βακτηριακά τεχνητά χρωμοσώματα (BACs; 80-200 kb). Η μικροσυστοιχία περιλαμβάνει δεκάδες χιλιάδες μικρές ακολουθίες DNA (ανιχνευτές-probes), διατεταγμένες σε ένα ακριβές πλέγμα που ονομάζεται πλακέτα (chip). Το DNA του ασθενούς κόβεται σε θραύσματα, τα οποία έπειτα επισημαίνονται με έγχρωμη φθορίζουσα βαφή. Το DNA αναφοράς, το οποίο προέρχεται από άτομο ή ομάδα ατόμων χωρίς γενετικές ανωμαλίες, επισημαίνεται με διαφορετικό χρώμα φθορίζουσας βαφής. Οι φθορίζουσες βαφές που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι κόκκινο και πράσινο. Το DNA αναφοράς και του ασθενούς αναμειγνύονται μεταξύ τους και εφαρμόζονται στην πλακέτα όπου λαμβάνει χώρα ο υβριδισμός με τους ανιχνευτές. Στη συνέχεια, η πλακέτα σαρώνεται από έναν σαρωτή μικροσυστοιχίας που μετρά την ποσότητα του κόκκινου και του πράσινου φθορισμού σε κάθε ανιχνευτή. Ο σαρωτής μικροσυστοιχίας μαζί με το αναλυτικό λογισμικό υπολογιστή υπολογίζει την αναλογία των κόκκινων προς τις πράσινες φθορίζουσες βαφές για να προσδιοριστεί εάν, για το κομμάτι DNA που αντιπροσωπεύεται από κάθε ανιχνευτή, το δείγμα ασθενούς έχει τη σωστή ποσότητα DNA, κάποιο διπλασιασμό ή κάποια έλλειψη.

Εικόνα 8 Διαδικασία της μεθόδου array-CGH (www.rarechromo.org)

074 Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος

Το κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η ικανότητα ανίχνευσης οποιασδήποτε ανισορροπίας στη δοσολογία του DNA, συμπεριλαμβανομένων ανευπλοειδιών, ελλειμμάτων και διπλασιασμών. Η ικανότητα του array-CGH να διερευνά εκατοντάδες ή χιλιάδες διακριτούς τόπους σε μία μόνο ταυτόχρονη ανάλυση έχει ισχυρά πλεονεκτήματα έναντι της συμβατικής κυτταρογενετικής και του FISH. Ωστόσο, δεν μπορεί να διακρίνει αμοιβαίες μεταθέσεις μεταξύ χρωμοσωμάτων, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει αλλαγή στην ποσότητα του γενετικού υλικού[5], www.rarechromo.org)

2. Προγεννητική διάγνωση Το 1966 οι Steele και Berg απέδειξαν ότι η χρωμοσωματική σύσταση ενός εμβρύου είναι δυνατό να προσδιοριστεί, από την ανάλυση καλλιεργούμενων κυττάρων αμνιακού υγρού. Αυτό ήταν το έναυσμα για το ξεκίνημα της προγεννητικής διάγνωσης. Σκοπός του προγεννητικού ελέγχου είναι η ενημέρωση των ζευγαριών σχετικά με τον κίνδυνο που διατρέχουν να αποκτήσουν ένα παιδί με μια συγγενή ανωμαλία ή μια γενετική διαταραχή και τις επιλογές που έχουν όσον αφορά τη διαχείριση του κινδύνου. Ο προγεννητικός έλεγχος μπορεί να καθησυχάσει τους γονείς και να ελαττώσει το άγχος, ιδιαίτερα ανάμεσα σε άτομα που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Επιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις, καθίσταται δυνατός ο σχεδιασμός κατάλληλης προγεννητικής αντιμετώπισης ενός εμβρύου που πάσχει από μια γενετική διαταραχή ή συγγενή ανωμαλία. Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, επιτρέπεται η κατάλληλη διαχείριση της επικείμενης γέννησης του προσβεβλημένου παιδιού, στο πλαίσιο της ψυχολογικής προετοιμασίας της οικογένειας, της εγκυμοσύνης, της γέννας και της μεταγεννητικής περίθαλψης [1].

2.1 Κύριες ενδείξεις για προγεννητικό έλεγχο Η απόφαση για το εάν μία έγκυος είναι απαραίτητο να υποβληθεί σε προγεννητική διάγνωση με μία επεμβατική μέθοδο, εξαρτάται από στοιχεία που υποδεικνύουν ότι ο κίνδυνος ανωμαλίας στο έμβρυο είναι τουλάχιστον εξίσου μεγάλος με τον κίνδυνο αποβολής [1]. Τα σημαντικότερα κριτήρια για προγεννητική διάγνωση είναι τα εξής: • Προχωρημένη ηλικία της μητέρας: Το κατώτερο όριο ηλικίας ποικίλλει μεταξύ των διαφόρων κέντρων γενετικής, αλλά συνήθως είναι τουλάχιστον τα 35 χρόνια, όπου ο κίνδυνος εμφάνισης μιας χρωμοσωμικής ανωμαλίας στο έμβρυο θεωρείται ίσος με τον κίνδυνο αποβολής λόγω παρεμβατικής μεθόδου προγεννητικής διάγνωσης.

• Προηγούμενο παιδί με de novo χρωμοσωματική ανωμαλία: Οι γονείς ενός παιδιού με χρωμοσωματική ανωμαλία, ακόμα και αν έχουν φυσιολογικό καρυότυπο, έχουν μεγάλη πιθανότητα να αποκτήσουν παιδί με την ίδια χρωμοσωματική ανωμαλία. Ο μωσαϊκισμός των γονέων είναι μία πιθανή εξήγηση για τον αυξημένο κίνδυνο.

• Ύπαρξη δομικής χρωμοσωματικής ανωμαλίας σε έναν από τους δύο γονείς: Στην περίπτωση αυτή, ο κίνδυνος απόκτησης παιδιού με χρωμοσωματική ανωμαλία είναι περίπου 20%, αν και ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο της ανωμαλίας και, σε ορισμένες περιπτώσεις, την γονεϊκή προέλευση.

• Οικογενειακό ιστορικό γενετικής ανωμαλίας, η οποία μπορεί να διαγνωσθεί ή να αποκλεισθεί με βιοχημική ανάλυση ή ανάλυση του DNA: Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές προκαλούνται από μονογονιδιακές βλάβες και έχουν κίνδυνο επανεμφάνισης 25-50%, στα αδέλφια των προσβεβλημένων παιδιών. Στην ίδια κατηγορία ανήκουν οι περιπτώσεις στις οποίες οι γονείς έχουν διαγνωστεί ως φορείς, από έλεγχο διαλογής του πληθυσμού.

• Οικογενειακό ιστορικό συνδεδεμένης με το Χ διαταραχής, για την οποία δεν υπάρχει ειδικός διαγνωστικός έλεγχος: Όταν δεν υπάρχει εναλλακτική μέθοδος, οι γονείς μπορούν να χρησιμοποιήσουν τον καθορισμό του φύλου του εμβρύου για να πάρουν την απόφαση να συνεχίσουν ή να τερματίσουν την εγκυμοσύνη, καθώς ο κίνδυνος επανεμφάνισης για αρσενικό έμβρυο είναι ίσος με 50%.

• Κίνδυνος εμφάνισης ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα: Οι συγγενείς πρώτου και δεύτερου βαθμού πασχόντων από ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα, πρέπει να κάνουν προγεννητικό έλεγχο επειδή διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αποκτήσουν παιδί με τέτοιου είδους ανωμαλία.

Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος 075

Επιπλέον, προγεννητική διάγνωση μπορεί να γίνει όταν υπάρχει ιστορικό αποβολών ή υπογονιμότητας, αυξημένος κίνδυνος στο βιοχημικό έλεγχο πρώτου και δευτέρου τριμήνου, ή όταν υπάρχει κάποιο υπερηχογραφικό εύρημα, που υποδεικνύει ότι υπάρχει κάποια χρωμοσωματική ανωμαλία. Τέλος, μπορεί να γίνει προγεννητική διάγνωση, ύστερα από επιθυμία των γονέων, λόγω άγχους.

2.2 Μέθοδοι προγεννητικής διάγνωσης 2.2.1 Δειγματοληψία χοριακών λαχνών (Chorionic Villus Sampling/CVS) Κατά τη δειγματοληψία χοριακών λαχνών αναρροφάται τροφοβλαστικός ιστός, από την περιοχή των λαχνών του χορίου, διατραχηλικά ή διακοιλιακά. Οι χοριακές λάχνες προέρχονται από την τροφοβλάστη, το εξωτερικό εμβρυϊκό τμήμα της βλαστοκύστης. Κατά την εμφύτευση η τροφοβλάστη διαφοροποιείται σε κυτταροτροφοβλάστη και συγκυτιοτροφοβλάστη. Η συγκυτιοτροφοβλάστη καταλαμβάνει το μητρικό τοίχωμα και ενδεχομένως σχηματίζει διάκενα, στα οποία αποθηκεύεται μητρικό αίμα. Κατά το τέλος της δεύτερης εβδομάδας κύησης σχηματίζονται οι πρωταρχικές χοριακές λάχνες, ως εκβλαστήσεις της κυτταροτροφοβλάστης, που προεκβάλλονται στη συγκυτιοτροφοβλάστη. Οι λάχνες αρχίζουν σε λίγο να διακλαδίζονται και το μεσέγχυμα αυξάνεται, ούτως ώστε να σχηματίσει έναν πυρήνα. Ο σχηματισμός του πυρήνα χαρακτηρίζει τις δευτερογενείς λάχνες. Δίκτυα τριχοειδών αγγείων αναπτύσσονται στον μεσεγχυματικό πυρήνα και αρχίζει η κυκλοφορία. Τότε παρατηρούνται οι τριτογενείς λάχνες. Οι τριτογενείς λάχνες διακλαδίζονται και κατά το τέλος της όγδοης εβδομάδας καλύπτουν ολόκληρη την επιφάνεια του χοριακού σάκου, ως λαχνωτό χόριο. Οι λάχνες που λαμβάνονται για προγεννητική διάγνωση είναι οι τριτογενείς, προέρχονται από το λαχνικό χόριο και αποτελούνται από μεσεγχυματικό πυρήνα, κυτταροτροφοβλάστη και ένα εξωτερικό στρώμα συγκυτιοτροφοβλάστης [1], [8].

Εικόνα 9 Δειγματοληψία χοριακών λαχνών. Παρουσιάζονται δύο εναλλακτικές τεχνικές: διατραχηλική (μέσω ευκίνητου καθετήρα) και διακοιλιακή (με βελόνα). (https://educare.org. uk/) Η λήψη χοριακών λαχνών πραγματοποιείται περίπου τη 12η εβδομάδα της κύησης. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να προηγηθεί υπερηχογραφικός έλεγχος ώστε να προσδιοριστεί η καταλληλότερη θέση για δειγματοληψία. Το ποσοστό κινδύνου αποβολής λόγω της εξέτασης είναι 1% επιπλέον του βασικού κινδύνου 2-7% που διατρέχει οποιαδήποτε έγκυος γυναίκα κατά την 7η-12η εβδομάδα κύησης. Η επιτυχία της χρωμοσωματικής ανάλυσης ανέρχεται σε περίπου 99%. Για το μικρό ποσοστό λήψης ασαφών αποτελεσμάτων της χρωμοσωματικής ανάλυσης ευθύνεται ο μωσαϊκισμός. Στις περιπτώσεις αυτές συνίσταται η συμπληρωματική διεξαγωγή αμνιοπαρακέντησης [1], [8].

076 Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος

2.2.2 Αμνιοπαρακέντηση Αμνιοπαρακέντηση ονομάζεται η διαδικασία της διακοιλιακής λήψης αμνιακού υγρού με σύριγγα. Στο αμνιακό υγρό περιέχονται κύτταρα εμβρυικής προέλευσης, τα οποία μπορούν να καλλιεργηθούν για διαγνωστικό έλεγχο. Αργότερα κατά την κύηση, ο όγκος του αμνιακού υγρού αυξάνεται και το βασικό συστατικό του είναι τα εμβρυϊκά ούρα. Το υπερηχογράφημα διευκολύνει τη διαδικασία, με την εκ των προτέρων επιβεβαίωση της ηλικίας κύησης, τον προσδιορισμό του όγκου του αμνιακού υγρού και την περιγραφή της θέσης του εμβρύου και του πλακούντα. Επιπλέον, μπορεί να ελεγχθεί η βιωσιμότητα και ο αριθμός των εμβρύων [1], [9].

Εικόνα 10 Αμνιοπαρακέντηση

Η αμνιοπαρακέντηση συνήθως πραγματοποιείται την 15η – 16η εβδομάδα κύησης. Οι επιπλοκές που σχετίζονται με την αμνιοπαρακέντηση είναι σχετικά σπάνιες. Σε αυτές περιλαμβάνονται η μόλυνση ή ο τραυματισμός τόσο της μητέρας όσο και του κυοφορούμενου εμβρύου, καθώς και ο κίνδυνος αποβολής του εμβρύου. Κατά την αμνιοπαρακέντηση, εκτός από την χρωμοσωματική ανάλυση του εμβρύου, μπορεί να πραγματοποιηθεί και ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης της α-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (AFP) για την ανίχνευση ανωμαλιών σύγκλισης του νευρικού σωλήνα [1].

2.2.3 Υπερηχογράφημα Βάση μακροχρόνιων μελετών, το υπερηχογράφημα αποτελεί μια πλήρως ασφαλή μέθοδο προγεννητικής διάγνωσης, τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. Με το υπερηχογράφημα καθίσταται δυνατός ο προσδιορισμός της βιωσιμότητας και της ηλικίας του εμβρύου, των πολλαπλών κυήσεων και η ανίχνευση συγκεκριμένων μορφολογικών ανωμαλιών, ακόμα και όταν δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό που να υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο. Κατά το 2ο τρίμηνο της κύησης μπορεί ακόμα να προσδιοριστεί και το φύλο του εμβρύου με σχετικά μεγάλη ακρίβεια. Αρκετές από τις εμβρυικές ανωμαλίες που ανιχνεύονται με το υπερηχογράφημα σχετίζονται με χρωμοσωμικές ανευπλοειδίες, όπως η τρισωμίες 13,18,21 και η μονοσωμία Χ [1], [10].

2.2.4 Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (Non Invasive Prenatal Testing/NIPT) Η μέθοδος NIPT καθιστά δυνατή τη ανάλυση του εμβρυικού DNA χωρίς να απαιτείται αμνιοπαρακέντηση, λήψη χοριακών λαχνών ή οτιδήποτε άλλο που να θέτει σε κίνδυνο το έμβρυο και την μητέρα. Στο αίμα της εγκυμονούσας κυκλοφορεί μια ποσότητα ελεύθερου εμβρυικού DNA (Cell-free fetal DNA/cffDNA), το οποίο προέρχεται από τον πλακούντα, πιθανότατα από την απόπτωση των τροφοβλαστών. Μπορεί να ανιχνευθεί ήδη στις 5 εβδομάδες

Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος 077

κύησης και η συγκέντρωσή του στο πλάσμα της μητέρας αυξάνεται με την ηλικία κύησης. Το cffDNA απομακρύνεται από το μητρικό πλάσμα εντός ωρών μετά την απομάκρυνση του πλακούντα, γεγονός που το καθιστά ειδικό για την εγκυμοσύνη. Το εμβρυϊκό κλάσμα, που είναι η αναλογία μεταξύ εμβρυϊκού και ολικού DNA στο μητρικό πλάσμα, είναι μεταβλητό και αυξάνεται με την ηλικία κύησης. Οι προηγμένες τεχνικές ανάλυσης cffDNA έχουν προσφέρει υψηλή θετική και αρνητική προγνωστική αξία των εμβρυϊκών χρωμοσωμικών και γενετικών ανωμαλιών και ως εκ τούτου έχουν μειώσει τον αριθμό των περιττών επεμβατικών εξετάσεων. Η πρόσφατη εισαγωγή της τεχνικής ανάλυσης αλληλουχίας επόμενης γενιάς (NGS) κατέστησε κλινικά δυνατή τη χρήση του cffDNA για μη επεμβατική ανίχνευση εμβρυϊκών γενετικών ανωμαλιών[11], [12].

2.2.5 Λήψη περιφερικού αίματος Σε πολλά ζευγάρια με υπογονιμότητα ή ιστορικό αποβολών συστήνεται η καρυοτυπική ανάλυση σε κύτταρα περιφερικού αίματος για να διαπιστωθεί εάν ένας από τους δύο υποψήφιους γονείς είναι φορέας κάποιας χρωμοσωμικής ανωμαλίας που μπορεί να προκαλεί στειρότητα ή να οδηγεί σε αποβολές. Επιπλέον, αιμοληψία μπορεί να γίνει και σε νεογνά στην περίπτωση που υπάρχει υποψία κάποιας χρωμοσωμικής ανωμαλίας [13].

3. Γενετική συμβουλευτική και ηθικά ζητήματα Οι γονείς που επιζητούν προγεννητική διάγνωση χρειάζονται πληροφόρηση που θα τους επιτρέψει να κατανοήσουν την κατάστασή τους και να αποφασίσουν εάν θα προβούν ή όχι στη διαδικασία της προγεννητικής διάγνωσης. Η γενετική συμβουλευτική των υποψηφίων για προγεννητική διάγνωση αφορά συνήθως τον κίνδυνο εμφάνισης ανωμαλίας στο έμβρυο, τους κινδύνους και τους περιορισμούς των χρησιμοποιούμενων διαδικασιών, τον χρόνο που απαιτείται για την παραγωγή των αποτελεσμάτων και την πιθανή ανάγκη για επανάληψη της διαδικασίας σε περίπτωση αποτυχίας της πρώτης προσπάθειας [1]. Η εφαρμογή του προγεννητικού γενετικού ελέγχου και της συμβουλευτικής θέτει πολλά ηθικά ερωτήματα προς εξέταση [14]: • Πρέπει να παρέχεται εμπεριστατωμένη συμβουλευτική και να λαμβάνεται ενημερωμένη συγκατάθεση για όλες τις διαδικασίες.

• Τα αποτελέσματα της προγεννητικής διάγνωσης θα πρέπει να τηρούνται αυστηρά εμπιστευτικά, έτσι ώστε οι πληροφορίες σχετικά με την ασθένεια να μην μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αιτιολόγηση της αναστολής κανονικών ιατρικών υπηρεσιών.

• Για να υποστηριχθεί η εθελοντική λήψη αποφάσεων, η έγκυος δεν θα πρέπει να πιέζεται για να καταλήξει σε κάποια συγκεκριμένη απόφαση μετά τη λήψη μη φυσιολογικής προγεννητικής διάγνωσης.

• Η έγκυος πρέπει να κατανοήσει ότι ορισμένες διαταραχές που ανιχνεύονται είναι θεραπεύσιμες και δεν αναμένεται να επηρεάσουν τη μελλοντική ποιότητα ζωής του παιδιού. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η προγεννητική διάγνωση δεν ανιχνεύει θεραπεύσιμες καταστάσεις του εμβρύου. Ωστόσο, η εμβρυϊκή θεραπεία δεν αναμένεται να είναι διαθέσιμη στο εγγύς μέλλον για τη θεραπεία χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Έτσι, η διακοπή της εγκυμοσύνης θα παραμείνει μια σημαντική επιλογή.

• Η διακοπή της εγκυμοσύνης μπορεί μερικές φορές να αποτρέψει τη γέννηση ενός παιδιού με συγγενή αναπηρία. Η ηθική για τέτοιες συνθήκες είναι αμφιλεγόμενη. Για παράδειγμα, για μερικούς, τα άτομα με σύνδρομο Down θεωρείται ότι έχουν μια αξιοπρεπή ζωή, πράγμα που σημαίνει ότι ο επιλεκτικός τερματισμός δεν θα αποτελούσε όφελος για αυτό το παιδί. Για άλλους, ο τερματισμός της εγκυμοσύνης που περιλαμβάνει τρισωμία 21 είναι άμεσα αποδεκτός και μάλιστα ενθαρρύνεται. Έπειτα, υπάρχει το ερώτημα πώς οι οικογένειες που αρνούνται τις εξετάσεις ή αποδέχονται τη γέννηση ενός παιδιού με σύνδρομο Down θα αντιμετωπίσουν μια κοινωνία που είναι λιγότερο φιλόξενη και υποστηρικτική για τα παιδιά με διανοητική αναπηρία.

078 Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος

Αν και η συντριπτική πλειονότητα των προγεννητικών διαγνώσεων καταλήγουν στον καθησυχασμό των γονέων, θα πρέπει να υπάρχει ενημέρωση που αφορά τις εναλλακτικές επιλογές που έχουν στην περίπτωση ανίχνευσης μιας ανωμαλίας, από τις οποίες ο τερματισμός της κύησης αποτελεί μία μόνο επιλογή. Οι γονείς θα πρέπει να κατανοήσουν ότι προβαίνοντας σε προγεννητική διάγνωση, δεν είναι υποχρεωμένοι να διακόψουν την εγκυμοσύνη στη περίπτωση που ανιχνευθεί μια ανωμαλία. Ο αντικειμενικός στόχος της προγεννητικής διάγνωσης είναι να καθοριστεί εάν το έμβρυο είναι προσβεβλημένο ή μη από την υπό διερεύνηση διαταραχή. Η διάγνωση ενός προσβεβλημένου εμβρύου μπορεί να επιτρέψει στους γονείς να προετοιμαστούν τόσο συναισθηματικά όσο και ιατρικά για τη διαχείριση ενός παιδιού που θα εκδηλώσει μια διαταραχή [1].

Συμπέρασμα Από την παρούσα μελέτη καθίσταται σαφές ότι η κυτταρογενετική και η προγεννητική διάγνωση αποτελούν θεμελιώδεις τομείς της ιατρικής γενετικής, με σημαντικές εφαρμογές στην πρόληψη και τη διαχείριση γενετικών διαταραχών. Μέσω της αξιοποίησης προηγμένων μοριακών τεχνικών και διαγνωστικών εργαλείων, όπως ο συμβατικός καρυότυπος, η FISH, η QF-PCR, η MLPA και το array-CGH, επιτυγχάνεται η ακριβής και ταχεία ανίχνευση χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Παράλληλα, οι μέθοδοι προγεννητικής διάγνωσης παρέχουν τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης και καλύτερης προετοιμασίας των μελλοντικών γονέων. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στον ρόλο της γενετικής συμβουλευτικής, η οποία πρέπει να ασκείται με υπευθυνότητα, ευαισθησία και σεβασμό προς την αυτονομία των ενδιαφερόμενων ατόμων. Συμπερασματικά, διαφαίνεται ότι ο προγεννητικός έλεγχος συμβάλλει ουσιαστικά στην ενίσχυση της προληπτικής ιατρικής και της αναπαραγωγικής υγείας, υπό την προϋπόθεση ότι εφαρμόζεται με επιστημονική ακρίβεια και ηθική υπευθυνότητα.

Βιβλιογραφία [1] H. F. W. Robert L. Nussbaum, Roderick R. McInnes, Genetics in Medicine. Thompson & Thompson, 2015.

[2] A. K. C. Estandarte, “A Review of the Different Staining Techniques for Human Metaphase Chromosomes,” 2012. doi: 10.1007/BF00652622.

[3] B. Howe, A. Umrigar, and F. Tsien, “Chromosome preparation from cultured cells,” J. Vis. Exp., no. 83, pp. 3–7, 2014, doi: 10.3791/50203.

[4] A. Alamri, J. Y. Nam, and J. K. Blancato, “Fluorescence in situ hybridization of cells, chromosomes, and formalin-fixed paraffin-embedded tissues,” Methods Mol. Biol., vol. 1606, pp. 265–279, 2017, doi: 10.1007/978-1-4939-6990-6_17.

[5] L. G. Shaffer and T. H. Bui, “Molecular cytogenetic and rapid aneuploidy detection methods in prenatal diagnosis,” Am. J. Med. Genet. Part C Semin. Med. Genet., vol. 145, no. 1, pp.

87–98, 2007, doi: 10.1002/ajmg.c.30114.

[6] G. M. Grimshaw et al., “Evaluation of molecular tests for prenatal diagnosis of chromosome abnormalities,” Health Technol. Assess. (Rockv)., vol. 7, no. 10, 2003, doi: 10.3310/ hta7100.

[7] J. P. Schouten, “Relative quantification of 40 nucleic acid sequences by multiplex ligationdependent probe amplification,” Rev. Rom. Med. Lab., vol. 26, no. 4, pp. 461–470, 2002, doi: 10.2478/rrlm-2018-0032.

[8] B. Brambati, L. Tului, and E. Alberti, “Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling,” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., vol. 65, no. 1, pp. 11–16, 1996, doi: 10.1016/00282243(95)02295-4.

[9] R. D. Wilson, “Early amniocentesis: A clinical review,” Prenat. Diagn., vol. 15, no. 13, pp.

1259–1273, 1995, doi: 10.1002/pd.1970151307.

[10] L. Al-Hafez, S. P. Chauhan, M. Riegel, O. A. Balogun, I. A. Hammad, and V. Berghella, “Routine third-trimester ultrasound in low-risk pregnancies and perinatal death: a systematic review and meta-analysis,” Am. J. Obstet. Gynecol. MFM, vol. 2, no. 4, p. 100242, 2020, doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100242.

[11] M. Abedalthagafi, S. Bawazeer, R. I. Fawaz, A. M. Heritage, N. M. Alajaji, and E. Faqeih, “Non-invasive prenatal testing: a revolutionary journey in prenatal testing,” Front. Med., vol.

10, 2023, doi: 10.3389/fmed.2023.1265090.

Κυτταρογενετική και προγεννητικός έλεγχος 079

[12] M. S. Alberry, E. Aziz, S. R. Ahmed, and S. Abdel-fattah, “Non invasive prenatal testing (NIPT) for common aneuploidies and beyond,” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., vol.

258, pp. 424–429, 2021, doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.01.008.

[13] X. Wei, “Optimizing peripheral blood chromosome analysis: effects of refrigeration time and blood volume,” Am. J. Transl. Res., vol. 16, no. 4, pp. 1237–1245, 2024, doi: 10.62347/ vzbp5808.

[14] N. G. Than and Z. Papp, “Ethical issues in genetic counseling,” Best Pract. Res. Clin.

Obstet. Gynaecol., vol. 43, pp. 32–49, 2017, doi: 10.1016/j.bpobgyn.2017.01.005.

Πηγές από το διαδίκτυο NCBI, National Centre for Biotechnology Information https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Gene Cards, The Human Gene Database https://www.genecards.org/ Researchgate.net [Webpage, Internet] www.researchgate.net UNIQUE-Understanding Rare Chromosome and Gene Disorders www.rarechromo.org WiCell Research Institute https://www.wicell.org/ Memorial University of Newfoundland https://www.mun.ca/

080 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

Αλληλογραφία Βασιλική Γκέτση Λεωφ. Στρ. Μακρυγιάννη 60, ΤΚ 454 45 Ιωάννινα Τ. 2651080785 e-mail: vikigetsi@gmail.com

Βασιλική Γκέτση, Αικατερίνη Γκρέπη, Μαργαρίτα-Ευθαλία Παπασάββα

Περίληψη To κάπνισμα αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες θανάτου παγκοσμίως που μπορούν να προληφθούν. Η βλαπτική του επίδραση είναι αθροιστική και δεν υπάρχει ασφαλές επίπεδο ενεργητικής ή παθητικής έκθεσης στον καπνό. Η τεράστια ποικιλία, καπνιζόμενων ή μη, καπνικών προϊόντων που κυκλοφορούν στην αγορά, σε συνδυασμό με την επικεντρωμένη στους ανηλίκους διαφήμιση και τη μη τήρηση των νόμων οδηγεί σε ασύλληπτους αριθμούς νεαρών χρηστών, οι οποίοι κινδυνεύουν να παραμείνουν εθισμένοι δια βίου. Η καπνοβιομηχανία ανθίζει διαρκώς, βρίσκοντας πάντα τρόπο να κάνει ελκυστικό το κάπνισμα στα παιδιά και τους εφήβους μέσω της μόδας, της διαφήμισης, των ταινιών, των μέσων κοινωνικής δικτύωσης και της αποφυγής τήρησης των κανονισμών που αφορούν στην εμπορεία και στην πώληση των καπνικών προϊόντων. Επιβάλλεται η λήψη μέτρων από μέρους της Πολιτείας προκειμένου να απεμπλακεί η πολιτική κατά του καπνού από την επιρροή της καπνοβιομηχανίας και των εταιρειών ηλεκτρονικών τσιγάρων, να περιοριστεί η ανεξέλεγκτη διαφήμιση που στοχεύει σε ανήλικους και να εντατικοποιηθούν τα προγράμματα ενημέρωσης για τους κινδύνους του καπνίσματος ακόμα και στα παιδιά πολύ μικρής ηλικίας. Λέξεις κλειδιά: κάπνισμα, προϊόντα καπνού, άτμισμα, καπνός, νικοτίνη

Βασιλική Γκέτση Αικατερίνη Γκρέπη Παιδιατρικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα», Ιωάννινα

Μαργαρίτα-Ευθαλία Παπασάββα Παιδιατρικό Τμήμα & Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας και Δρεπανοκυτταρικής Νόσου, Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα», Ιωάννινα

REVIEW ARTICLES

Correspondence Vasiliki Gketsi General Makrigiannis Avenue 60, PC 454 45 Τ. +30 2651080785 e-mail: vikigetsi@gmail.com

Tobacco and related products use in adolescence: a current global scourge Vasiliki Gketsi, A. Gkrepi, M.E.Papasavva

Abstract Smoking is one of the leading preventable causes of death worldwide. Its harmful effects are cumulative and there is no safe level of active or passive exposure to tobacco. The huge variety of smokeless and non-smoked tobacco products on the market, combined with advertising targeting minors and lack of compliance with laws, leads to unimaginable numbers of young users, who risk remaining addicted for life. Tobacco industry is constantly flourishing, always finding ways to make smoking attractive to children and adolescents through fashion, advertising, films, social media and the avoidance of compliance with regulations regarding the marketing and sale of tobacco products. Measures must be taken by the State to disengage anti-tobacco policy from the influence of the tobacco industry and e-cigarette companies, to limit uncontrolled advertising aimed at minors and to intensify information programs on the dangers of smoking even for very young children.

Keywords: smoking, tobacco products, vaping, smoke, nicotine

Εισαγωγή

Vasiliki Gketsi, A. Gkrepi Department of Pediatrics, General Hospital of Ioannina “G. Hatzikosta”, Ioannina, Greece

M.E.Papasavva Department of Pediatrics & Department of Hameglobinopathies, General Hospital of Ioannina “G. Hatzikosta”, Ioannina, Greece

Το κάπνισμα είναι η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως της οποίας είναι δυνατή η πρόληψη. Το 2008 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization, WHO) ανακήρυξε το κάπνισμα ως «τη μεγαλύτερη επιδημία όλων των εποχών». Ευθύνεται για 100 εκατομμύρια θανάτους τον 20ο αιώνα. Αν δεν υπάρξουν παρεμβάσεις, τον 21ο αιώνα οι θάνατοι αναμένονται να εκτοξευτούν στο ένα δισεκατομμύριο [1]. Το κάπνισμα δεν αποτελεί συνήθεια, αλλά χρόνια υποτροπιάζουσα νόσο. Ταξινομείται σύμφωνα με τη Διεθνή Στατιστική Ταξινόμηση Νόσων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας (ICD-11) ως ψυχική διαταραχή και διαταραχή συμπεριφοράς λόγω χρήσης καπνού, με κωδικό 6C4A. Η βλαπτική επίδραση αρχίζει από το πρώτο τσιγάρο και εξελίσσεται αθροιστικά, καθώς είναι δοσο- και χρονο-εξαρτώμενη. Δεν υπάρχει ασφαλές επίπεδο καπνίσματος, ούτε ασφαλές επίπεδο παθητικής έκθεσης. Σήμερα, μια μεγάλη ποικιλία προϊόντων καπνού και συναφών προϊόντων διατίθενται στην αγορά, όχι μόνο σε ενήλικες αλλά και σε παιδιά και εφήβους, παρά το απαγορευτικό νομοθετικό πλαίσιο. Μια σημαντική πτυχή της έρευνας για αυτά τα προϊόντα είναι ο εντοπισμός των συστατικών τους που -λόγω της τοξικότητας και της καρκινογενετικής τους ικανότητας- είναι ικανά να προκαλέσουν διάφορα νοσήματα και καρκίνο. Ο καπνός περιέχει περισσότερες από 9500 χημικές ενώσεις, πολλές από τις οποίες έχουν αναγνωριστεί ως επικίνδυνες για την ανθρώπινη υγεία. Το 2012, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (US Food and Drug Administration, FDA) δημοσίευσε έναν κατάλογο 93 επιβλαβών και δυνητικά επιβλαβών συστατικών των καπνικών προϊόντων (καπνό και άκαυστο καπνό), που περιελάμβανε 79 καρκινογόνες ουσίες και άλλες, τοξικές για το αναπνευστικό σύστημα, τοξικές για το καρδιαγγειακό σύστημα, τοξικές για το αναπαραγωγικό σύστημα και την ανάπτυξη, εθιστικές και ουσίες που απαγορεύονται στα τρόφιμα [2]. Το 2022 ο Διεθνής Οργανισμός Έρευνας για τον Καρκίνο (International Agency for Research On Cancer, IARC) δημοσίευσε έναν κατάλογο 533 ενώσεων που βρίσκονται στα καπνικά προϊόντα με επιβεβαιωμένη ή πιθανή καρκινογένεση στον άνθρωπο [3]. Είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι το κάπνισμα σχετίζεται αιτιολογικά με περισσότερα από 250 νοσήματα, όπως εγκεφαλικά επεισόδια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, στεφανιαία νόσο, αθηροσκληρωτική περιφερική αγγειακή νόσο κ.ά. Επίσης, με πολλούς τύπους καρκίνου σε

081

082 Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

διάφορα σημεία του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των καρκίνων του πνεύμονα, λάρυγγα, οισοφάγου, στοματικής κοιλότητας και φάρυγγα, ουροδόχου κύστης, ήπατος, τραχήλου της μήτρας, νεφρών, στομάχου, παχέος εντέρου και του παγκρέατος. Στην αιχμή του δόρατος βρίσκεται η όλο και αυξανόμενη χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων από ανηλίκους. Οι έρευνες σε παγκόσμιο επίπεδο δείχνουν σταθερά ότι τα παιδιά ηλικίας 13-15 ετών στις περισσότερες χώρες χρησιμοποιούν καπνό και προϊόντα νικοτίνης. Ο WHO για να προστατεύσει τις μελλοντικές γενιές και να διασφαλίσει ότι η χρήση καπνού θα συνεχίσει να μειώνεται, θα αφιερώσει τη φετινή Παγκόσμια Ημέρα κατά του Καπνίσματος (31 Μαΐου 2025) στην προστασία των παιδιών από την παρέμβαση της καπνοβιομηχανίας [4].

Ιστορικά στοιχεία Η ιστορία του καπνού αρχίζει πριν από 15.000 χρόνια. Σε ανασκαφές στην περιοχή Yucatan του Μεξικού ανακαλύφθηκε σκόνη φύλλων καπνού σε αντικείμενα που χρονολογούνται προ 15.000 ετών. Το φυτό του καπνού όπως το γνωρίζουμε σήμερα (λατινική ονομασία: Nicotiana tabacum) πιστεύεται ότι άρχισε να καλλιεργείται στην Αμερική από τους Ινδιάνους, ήδη από το 6.000π.Χ, γιατί πίστευαν πως έχει καταπραϋντικές και φαρμακευτικές ιδιότητες. Τον κάπνιζαν (πίπα ή πούρο) ή τον μασούσαν. Τον χρησιμοποιούσαν σαν κατάπλασμα πάνω σε πληγές, σαν παυσίπονο, για ενίσχυση της γονιμότητας και (το μάσημά του) για ανακούφιση από τον πονόδοντο. Επίσης τον χρησιμοποιούσαν στις τελετουργίες τους. Οι Μάγια και οι Αζτέκοι αναφέρουν το κάπνισμα στη μυθολογία τους. Σε ζωγραφιά των Μάγια (1400 π.Χ.), απεικονίζεται ένας Ινδιάνος να καπνίζει ένα ρολό φύλλων καπνού δεμένων με ένα λεπτό σχοινί, ενώ ένας από τους θεούς των Αζτέκων είχε σώμα από καπνό. Μετά την ανακάλυψη της Αμερικής, ο καπνός έφτασε αρχικά στη Γαλλία, στη συνέχεια στην Πορτογαλία και την Ισπανία και από εκεί σε ολόκληρο τον κόσμο. Υπήρξαν πολλές ετυμολογικές ερμηνείες της ευρωπαϊκής ονομασίας tobacco που δόθηκε στο νεόφερτο φυτό, με επικρατέστερη αυτή που παραπέμπει στο όνομα του νησιού Τομπάγκο (Tobago) στην Καραϊβική. Οι ιδιότητές του καπνού έγιναν γνωστές από τον Γάλλο πρεσβευτή στην Πορτογαλία Jean Nicot, από το όνομα του οποίου προέρχεται η λέξη «νικοτίνη». Αρχικά θεωρείτο ψυχαγωγικό μέσο και μέσο κοινωνικής καταξίωσης. Η χρήση του εκτοξεύτηκε κατά τη διάρκεια των δύο Παγκοσμίων Πολέμων, αφού τα τσιγάρα συμπεριλαμβάνονταν στις προμήθειες των στρατιωτών, όπως το φαγητό. Με αυτό τον τρόπο οι εταιρείες του καπνού απέκτησαν εξασφαλισμένους μόνιμους πελάτες, λόγω του εθισμού. Παρότι το 1604 ο βασιλιάς της Αγγλίας Ιάκωβος Α΄ κατήγγειλε τη χρήση του καπνού ως «απαίσια για τα μάτια, μισητή για τη μύτη, καταστροφική για το μυαλό και επικίνδυνη για τους πνεύμονες», μόλις από τα μέσα του 20ου αιώνα η Ιατρική κατέδειξε τις καταστροφικές συνέπειες της χρήση του καπνού στην υγεία. Η πρώτη αναφορά στον καρκίνο του πνεύμονα σε καπνιστές έγινε από τον Αμερικανό γιατρό Isaac Adler το 1912 [5]. Το 1950, δύο επιδημιολογικές μελέτες (Wynder και Graham [6] και των Doll και Hill [7]) συσχέτισαν σαφώς το κάπνισμα με το βρογχογενές καρκίνωμα των πνευμόνων.

Νικοτίνη και εφηβεία Εκτός από τα νοσήματα που σχετίζονται αιτιολογικά με τη χρήση καπνού και αναφέρθηκαν προηγουμένως, υπάρχουν και εμφανίζονται συνεχώς πολλές νέες μελέτες για την επιπλέον βλαπτική επίδραση της νικοτίνης στην ευαίσθητη για την ανάπτυξη παιδική και εφηβική ηλικία. Παρότι η νικοτίνη, ένα αλκαλοειδές που βρίσκεται στα φύλλα του καπνού και αποτελεί το κύριο συστατικό του, χρησιμοποιείται από τον άνθρωπο για τις ψυχοδραστικές της ιδιότητες εδώ και χιλιάδες χρόνια, μόνο τις τελευταίες δεκαετίες άρχισαν να αποκαλύπτονται οι κυτταρικοί μηχανισμοί που διέπουν τις πολύπλοκες επιδράσεις της στη λειτουργία και τη συμπεριφορά του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένης της εξάρτησης και των επιπτώσεών της στη γνωστική λειτουργία. Οι πιο πρόσφατες τεχνικές νευροαπεικόνισης, όπως η Τομογραφία Εκπομπής ποζιτρονίων (PET), η Υπολογιστική Τομογραφία Εκπομπής Ενός Φωτονίου (SPECT) και η λειτουργική Μαγνητική Τομογραφία (fMRI) κατέστησαν δυνατή τη μελέτη των δράσεων της νικοτίνης και του καπνίσματος στον ανθρώπινο εγκέφαλο. Η προγεννητική έκθεση στον καπνό επηρεάζει άμεσα την ανάπτυξη του εγκεφάλου μέσω της νικοτίνης, κάτι που έχει αποδειχθεί σε μελέτες σε ζώα [8]. Στη μελέτη του El Marroun και συν. αποδείχθηκε ότι παιδιά που εκτέθηκαν προγεννητικά στον καπνό έχουν μικρότερο όγκο εγκεφάλου, μικρότερο

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα 083

όγκο φλοιώδους φαιάς και λευκής ουσίας και περιφερειακή λέπτυνση του άνω μετωπιαίου, άνω βρεγματικού, πλάγιου ινιακού και προκεντρικού φλοιού. Η παρατηρούμενη λέπτυνση του φλοιού, ιδιαίτερα στον ανώτερο μετωπιαίο και προκεντρικό φλοιό, συσχετίστηκε με προβλήματα συμπεριφοράς και συναισθήματος στην παιδική και εφηβική ηλικία [9]. Η προγεννητική έκθεση στη νικοτίνη αυξάνει επίσης τον κίνδυνο έναρξης καπνίσματος στην εφηβεία και τον κίνδυνο εθισμού, διότι η δράση της νικοτίνης στην παραγωγή και λειτουργία των νευροδιαβιβαστών του εμβρυϊκού εγκεφάλου συνδέεται με κατάθλιψη, διαταραχές προσοχής και προβλήματα μάθησης και συμπεριφοράς σε βρέφη και παιδιά που εκτίθενται προγεννητικά. Η δράση αυτή τα ακολουθεί σε όλη τη διάρκεια της μετέπειτα ζωής τους. Στην εφηβική ηλικία, αυτά τα παιδιά ξεκινούν το κάπνισμα για να ανακουφιστούν από αυτές τις προβληματικές καταστάσεις [10]. Επιπλέον, τόσο η προγεννητική όσο και η εφηβική έκθεση στη νικοτίνη μειώνει την ακουστική και οπτική προσοχή στα κορίτσια, μειώνει την ακουστική προσοχή στα αγόρια και αυξάνει τον κίνδυνο καπνίσματος στους απογόνους [11]. Βέβαια, μακράν, το σημαντικότερο προβλήματα της εφηβικής έκθεσης στην νικοτίνη είναι ο εθισμός που προκαλεί [12], καθώς και η αύξηση του κινδύνου μελλοντικού εθισμού σε άλλες εξαρτησιογόνες ουσίες [13,14]. Ως προς την εξάρτηση η νικοτίνη κατατάσσεται στην 3η θέση μετά την ηρωίνη και την κοκαΐνη. Σοβαρές επίσης -αν και όχι τόσο γνωστές στους νέους - είναι και οι συνέπειες από την εφηβική έκθεση στην υγεία των μελλοντικών γενεών. Στην εφηβεία δημιουργούνται βλαστοκύτταρα που εμπλέκονται στη σπερματογένεση. Τα αγόρια που ξεκινούν το κάπνισμα στις αρχές της εφηβείας τους μπορεί να μεταδώσουν επιβλαβή γενετικά χαρακτηριστικά στα παιδιά τους (συγκεκριμένους γονιδιακούς δείκτες που σχετίζονται με προβλήματα υγείας, όπως άσθμα, παχυσαρκία, χαμηλή πνευμονική λειτουργία) [15]. Επίσης, ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα είναι αποδεδειγμένα μεγαλύτερος όταν η έναρξη του καπνίσματος γίνεται στην εφηβεία.

Καπνικά και συναφή προϊόντα Σήμερα στην αγορά διατίθενται πληθώρα καπνικών και συναφών προϊόντων που προωθούνται ως δήθεν «υγιεινοί» τρόποι καπνίσματος, ενώ στην ουσία φτιάχνουν γέφυρες με τον εθισμό στη νικοτίνη. Τα προϊόντα καπνού διακρίνονται σε: 1. Καπνιζόμενα: τσιγάρο, στριφτό τσιγάρο, πίπα, πούρο-πουράκια με φίλτρο ή χωρίς φίλτρο, ναργιλές, τσιγάρα γαρύφαλλου (με ή χωρίς νικοτίνη).

2. Μη καπνιζόμενα, δηλαδή αυτά που λαμβάνονται με εισπνοή από τη μύτη (και σπανιότερα από το στόμα) ή με μάσηση/μύζηση (πίνακας 1) [16]. Πίνακας 1. Μη καπνιζόμενα προϊόντα καπνού

Α. Λαμβανόμενα με εισπνοή 1. Drysnuff: ξηρός καπνός σε μορφή σκόνης για εισπνοή Β. Λαμβανόμενα με μάσηση/μύζηση 1. Χύμα φύλλα αποξηραμένου καπνού πούρου επεξεργασμένα σε μικρές λωρίδες με προσθήκη γλυκαντικών και αρωματικών ουσιών 2. Υγρός καπνός (Snus) 3. Paan ή pan: φύλλο μπέτελ με καρπό του φοίνικα αρέκα, υδροξείδιο του ασβεστίου και καπνό 4. Maras: κονιορτοποιημένα, αποξηραμένα φύλλα καπνού αναμεμειγμένα με στάχτη ξύλου βελανιδιάς, καρυδιάς ή αμπέλου. Το προϊόν πριν χρησιμοποιηθεί καταβρέχεται με νερό για να υγροποιηθεί.

3. Ηλεκτρονικά: (α) συσκευές εξαέρωσης νικοτίνης (ENDS = Εlectronic Νicotine Delivery Systems) σχεδιασμένες με μορφή τσιγάρου, πούρου, πίπας στυλό (κύριος εκπρόσωπος το ηλεκτρονικό τσιγάρο με ή χωρίς νικοτίνη), και (β) τα προϊόντα θέρμανσης καπνού χωρίς καύση (Heat Not Burn, HNB):είναι συσκευές που θερμαίνουν μία ράβδο καπνού μέσω μιας λεπτής μεταλλικής λεπίδας ή μέσω θέρμανσης των τοιχωμάτων που περιβάλουν τη ράβδο ή

084 Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

μέσω επαγωγικής θέρμανσης. Η ράβδος διατηρείται σε ελεγχόμενη θερμοκρασία έως 350°C, χωρίς καύση, φωτιά, στάχτη ή καπνό. Δεν δημιουργείται ο συνήθης καπνός του τσιγάρου, αλλά ένα αερόλυμα που περιέχει νικοτίνη και άλλες χημικές ουσίες και συχνά είναι αρωματισμένο.

4. Φαρμακευτικά προϊόντα θεραπείας υποκατάστασης νικοτίνης(Nicotine Replacement Therapy products-NRTs), που διατίθενται σε διάφορες μορφές και λαμβάνονται με διάφορους τρόπους: διαδερμικά έμπλαστρα, ενδορρινικά και στοματικά spray,εισπνευστήρες (πιπάκια) και από του στόματος σκευάσματα (κόμμι-τσίχλες, παστίλιες-καραμέλες). Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα καπνικά προϊόντα από τους εφήβους [17,18] και ακολουθούν τα σακουλάκια νικοτίνης, παρά το γεγονός ότι η χρήση αυτών των προϊόντων απαγορεύεται αυστηρά σε νέους < 18 ετών. Ηλεκτρονικά Τσιγάρα με ή χωρίς νικοτίνη (επίπεδα νικοτίνης: 0-20 mg/ml): είναι συσκευές που παράγουν αερόλυμα για εισπνοή με τη θέρμανση ενός υγρού που συνήθως περιέχει χημικές ουσίες (προπυλενογλυκόλη, φυτική γλυκερίνη), αρωματικές ουσίες, μέταλλα και νικοτίνη σε διάφορες συγκεντρώσεις. Λειτουργούν με μπαταρία. Τα περισσότερα ηλεκτρονικά τσιγάρα έχουν το σχήμα στυλό, ενώ άλλα έχουν πιο διακριτική εμφάνιση, όπως το JUUL, το οποίο μοιάζει με μονάδα USB και είναι δημοφιλές στους εφήβους. Στην αγορά υπάρχουν 15.586 διαφορετικές γεύσεις ηλεκτρονικών τσιγάρων [18]. Σακουλάκια νικοτίνης (snus): προϊόντα καπνού χωρίς καπνό (Smokeless Tobacco) για στοματική χρήση, που παράγονται και χρησιμοποιούνται παραδοσιακά στη Σουηδία. Τοποθετούνται μεταξύ του άνω χείλους και των ούλων. Περιέχουν νικοτίνη, γλυκαντικές ουσίες, φυτικές ίνες, νερό, ρυθμιστές pH και αρωματικές ουσίες. Το σουηδικό snus στην αρχική του μορφή κατασκευάστηκε το 1637. Ήταν φτιαγμένο από αλεσμένα φύλλα καπνού, νερό, αλάτι και ποτάσα. Σήμερα το σουηδικό snus φτιάχνεται από υγρή σκόνη καπνού, νερό, αλάτι και αρωματικές ύλες. Κυκλοφορεί σε διάφορες γεύσεις (μέντας, φρούτων κ.ά.). Η επεξεργασία του γίνεται με χρήση τεχνολογιών που διαφημίζονται πως μπορούν να διατηρούν τις ανιχνευόμενες στον καπνό νιτροζαμίνες, τα βαρέα μέταλλα και άλλες πιθανώς επιβλαβείς χημικές ενώσεις σε χαμηλά επίπεδα. Παρότι το προϊόν αυτό διαφημίζεται ως εντελώς ακίνδυνο και οπωσδήποτε λιγότερο επιβλαβές από το κάπνισμα: (α) περιέχει νικοτίνη σε ποσότητες παρόμοιες ή ακόμη και υψηλότερες (έως και πενταπλάσιες) από αυτές των τσιγάρων, (β) περιέχει αρωματικές ουσίες δυνητικά καρκινογόνες (όπως νιτροζαμίνη)[19,20], (γ) η χρήση του σχετίζεται με όλες τις βλαπτικές δράσεις της νικοτίνης: γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία), αλλεργικές αντιδράσεις, λιποθυμικά επεισόδια, οδοντικές παθήσεις (εξασθένηση των ούλων, τερηδόνα), κίνδυνο καρκίνου και καρδιαγγειακών παθήσεων, χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, ενδομήτρια βλάβη σε έμβρυα εγκύων που κάνουν χρήση κ.ά. [20,21], (δ) οδηγεί σε εθισμό στη νικοτίνη [22].

Εφηβεία και καπνικά προϊόντα Η εφηβεία είναι περίοδος ανάπτυξης που χαρακτηρίζεται από αξιοσημείωτες εγκεφαλικές αλλαγές, υψηλά επίπεδα συναισθηματισμού, παρορμητικότητα και ριψοκίνδυνες συμπεριφορές. Οι έφηβοι δεν πειραματίζονται απλώς με τον καπνό, αλλά και με την εικόνα του εαυτού τους ως καπνιστές. Η χρήση καπνικών προϊόντων ή αλκοόλ και ο πειραματισμός με ουσίες συνδέεται με την προσπάθεια αυτονόμησης, ανεξαρτησίας και επανάστασης απέναντι στην εξουσία, θεωρείται τρόπος να είναι κανείς δημοφιλής και αποδεκτός από τους συνομηλίκους, καθώς και τρόπος ανάπτυξης μιας αίσθησης «ταυτότητας» και ωριμότητας[23]. Διεθνείς μελέτες της τελευταίας δεκαετίας αποκαλύπτουν την άποψη εφήβων για τα προϊόντα καπνού: Έχουν περιορισμένη, ελλιπή, αντικρουόμενη ή διαστρεβλωμένη γνώση σχετικά με τα προϊόντα νικοτίνης. Πολλοί έχουν μια θετική εικόνα των ιδιοτήτων των προϊόντων νικοτίνης, γεγονός που αυξάνει τις πιθανότητες έναρξης χρήσης snus ή άλλων καπνικών προϊόντων. Άλλοι έχουν αρνητικές αντιλήψεις για τα προϊόντα καπνού και τους καπνιστές, αλλά πιστεύουν ότι οι συνομήλικοί τους συχνά βλέπουν τα προϊόντα καπνού θετικά. Θεωρούν τη χρήση καπνικών προϊόντων ως λειτουργική στρατηγική διαχείρισης του άγχους. Συχνά αγνοούν το επίπεδο νικοτίνης στις συσκευές που χρησιμοποιούν. Αν και γνωρίζουν τις

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα 085

επιπτώσεις των προϊόντων καπνού στην υγεία, ιδιαίτερα της νικοτίνης, έχουν έλλειψη γνώσης σχετικά με τις επιπτώσεις των ηλεκτρονικών τσιγάρων στην υγεία [24].

Εφηβεία και αρωματισμένα καπνικά προϊόντα Οι καπνοβιομηχανίες και οι εταιρείες ηλεκτρονικών τσιγάρων και συναφών καπνικών προϊόντων, στοχεύοντας σε νεαρούς ενήλικες, εφήβους, ακόμα και παιδιά, διοχετεύουν στην αγορά αυτά τα προϊόντα προσθέτοντάς τους αρωματικές χημικές ουσίες και δίνοντάς τους διάφορες γεύσεις (σοκολάτας, βανίλιας και άλλων γλυκισμάτων, φρούτων, μέντας, τσιχλόφουσκας, ακόμα και γεύση από μαλλί της γριάς!!!), που καλύπτουν τη σκληρή και βαριά γεύση του καπνού, μειώνουν τον ερεθισμό του λαιμού και κάνουν τον καπνό πιο εύκολο στην εισπνοή. Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι οι γεύσεις παίζουν σημαντικό ρόλο στην προσέλκυση της νεολαίας. Σύμφωνα με μελέτες: (α) Οι έφηβοι αντιλαμβάνονται τα αρωματισμένα προϊόντα ως πιο ελκυστικά, λιγότερο επιβλαβή και λιγότερο εθιστικά από τα μη αρωματισμένα [18]. (β) Οι έφηβοι και οι νεαροί ενήλικες χρησιμοποιούν αρωματισμένα προϊόντα καπνού περισσότερο από άλλες ηλικιακές ομάδες (έφηβοι 12-17 ετών:80%, νεαροί ενήλικες 18-24 ετών: 73%,ηλικιωμένοι χρήστες καπνού ηλικίας ≥65 ετών: 29% ) [25]. (γ) Τα αρωματισμένα προϊόντα είναι συχνά τα πρώτα προϊόντα καπνού που χρησιμοποιούν οι έφηβοι (81% των εφήβων και 86% των νεαρών ενηλίκων καπνιστών ανέφεραν ότι το πρώτο τους προϊόν ήταν αρωματισμένο, σε σύγκριση με το 54% των ενηλίκων ηλικίας ≥25 ετών) [25]. (δ) Έφηβοι, 13-17 ετών, είναι πιο πιθανό να δοκιμάσουν ηλεκτρονικά τσιγάρα με γεύση μενθόλης, καραμέλας ή φρούτων σε σύγκριση με ηλεκτρονικά τσιγάρα με γεύση καπνού και αλκοόλ [18], [26]. (ε) Οι εταιρείες έχουν αυξήσει τις γεύσεις των προϊόντων τους για να προσελκύσουν νέους χρήστες [18]. (στ) Η απαγόρευση από τον FDA της χρήσης χαρακτηριστικών αρωμάτων στα τσιγάρα συσχετίστηκε με 43% μείωση του καπνίσματος στους εφήβους 12-17 ετών και 27% μείωση του καπνίσματος σε νεαρούς ενήλικες ηλικίας 18-25 ετών [18].

Εφηβεία και άτμισμα Η συνεχώς αυξανόμενη χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου (άτμισμα-vaping) από τους εφήβους αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας [27,28]. Το άτμισμα αυξήθηκε μεταξύ των εφήβων κατά 20% μεταξύ 2011 και 2018 [29] και υπερδιπλασιάστηκε από το 2017 έως το 2019 μεταξύ των μαθητών Γυμνασίου και Λυκείου στις ΗΠΑ [30].Στους έφηβους της Ανατολικής και Κεντρικής Ευρώπης αυξήθηκε κατά 24.4% μεταξύ 2010 και 2014 [31]. Οι μηχανισμοί του καπνεμπορίου εκμεταλλεύτηκαν την περίοδο της πανδημίας COVID-19 και αναδίπλωσαν τη στρατηγική τους, με αιχμή του δόρατος το ηλεκτρονικό τσιγάρο, με διαφήμιση και marketing που στοχεύει άμεσα τα παιδιά σχολικής ηλικίας [32].Το ηλεκτρονικό τσιγάρο προβάλλεται ως κάτι κοινό (διαδεδομένο), ασφαλές και φυσιολογικό, ενώ ταυτόχρονα λείπουν οι αναφορές στους κινδύνους από τη χρήση του. Έχει μετατραπεί σε lifestyle. Συχνά το ηλεκτρονικό τσιγάρο είναι το πρώτο καπνικό προϊόν που δοκιμάζουν οι έφηβοι [33]. Τους ελκύει το άρωμα και η γεύση του [34,35], η εύκολη προσβασιμότητα, η αντίληψη ότι είναι πιο ασφαλές από το τσιγάρο και επιπλέον ικανοποιούν την επιθυμία τους για πειραματισμό [34]. Η εικόνα της διείσδυσης του ηλεκτρονικού τσιγάρου και των νέων καπνικών προϊόντων στις μικρές ηλικίες αναδείχθηκε και στην χώρα μας από την «Πανελλήνια έρευνα για τη χρήση ουσιών, άλλες εξαρτητικές συμπεριφορές και την ψυχοκοινωνική υγεία των έφηβων-μαθητών» ( Έρευνα ESPAD - “European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs”). Η Πανελλαδική αυτή μελέτη ξεκίνησε το 1984 από την Ψυχιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, γίνεται κάθε 4 χρόνια και συνεχίζεται έως σήμερα από το Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας (ΕΠΙΨΥ), δίνοντας έτσι τη δυνατότητα διαχρονικής παρακολούθησης στη χώρα μας της εξέλιξης φαινομένων που άπτονται της

086 Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

συμπεριφοράς και του τρόπου ζωής των έφηβων-μαθητών για περισσότερα από 30 χρόνια. Η μεθοδολογία της έρευνας ESPAD βασίζεται στο πρωτόκολλο της Πανευρωπαϊκής έρευνας ESPAD (www.espad.org). Το δείγμα των μαθητών είναι πανελλήνιο, αντιπροσωπευτικό και επιλέγεται με πολυσταδιακή στρωματοποιημένη δειγματοληψία. Σύμφωνα με τα τελευταία δημοσιοποιημένα στοιχεία αυτής της μελέτης, προκαλεί προβληματισμό η αύξηση της χρήσης του ηλεκτρονικού τσιγάρου από μαθητές, ανεξάρτητα με το εάν αυτοί καπνίζουν ή όχι παραδοσιακά τσιγάρα. (Πίνακας 2). Εντυπωσιακή είναι και η διαπίστωση ότι το 85% των μαθητών Λυκείου θεωρούν «ακίνδυνο» τον πειραματισμό με το ηλεκτρονικό τσιγάρο. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τον ναργιλέ και το θερμαινόμενο τσιγάρο είναι 73% και 58% [24]. Πίνακας 2. Πανελλήνια έρευνα του ΕΠΙΨΥ

Ποσοστό που έχει καπνίσει ηλεκτρονικό τσιγάρο

2014

2018

2022

16.6%

36.7%

38.6%

Ποσοστό που έχει επαναλάβει τη χρήση > 3 φορές Ποσοστό που έχει σταθερή σχέση με το άτμισμα (έχει ατμίσει > 3 φορές τις προηγούμενες 10 ημέρες)

25.1% 6.6%

10.7%

10.8%

Υλικό μελέτης: αντιπροσωπευτικό δείγμα 6.250 μαθητών- μαθητριών Α΄ Λυκείου

Παρόλο που το άτμισμα έχει προωθηθεί από τις εταιρείες ηλεκτρονικού τσιγάρου και έχει διαδοθεί ευρέως -ιδιαίτερα ανάμεσα στους εφήβους- ως πιο υγιεινό σε σχέση με το κάπνισμα και ως εναλλακτική λύση για τη διακοπή του καπνίσματος, πληθαίνουν οι μελέτες που υποστηρίζουν ότι αφενός είναι το ίδιο ή ακόμα και πιο επιβλαβές από το κάπνισμα, αφετέρου τα ποσοστά διακοπής του καπνίσματος μετά τη χρήση του είναι χαμηλά. Η χρήση ηλεκτρονικών τσιγάρων έχει αποδεδειγμένα συσχετιστεί με νοσήματα του αναπνευστικού (άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ηωσινοφιλική πνευμονία, επιγλωττίτιδα, βρογχίτιδα και οξεία αναπνευστική δυσχέρεια), πονοκεφάλους, αϋπνία, αδυναμία. Ιδιαίτερα στους εφήβους μπορεί να προκαλέσει σοβαρή πνευμονική βλάβη που μπορεί να οδηγήσει σε διασωλήνωση και νοσηλεία σε ΜΕΘ[36], πενταπλάσια πιθανότητα νόσησης από SARS-COV-2 σε σχέση με μη ατμιστές εφήβους [28] και βαρύτερη νόσηση λόγω αυξημένων επιπέδων συγκεκριμένων πρωτεϊνών απαραίτητων για τον πολλαπλασιασμό του κορονοϊού (ACE2, furin, Ang II, Ang 1-7, IL-6R, sCD163, L-selectin,ADAM17) στο πλάσμα υγιών καπνιστών και ατμιστών (σε σύγκριση με τους μη καπνιστές-ατμιστές), γεγονός που τους καθιστά πιο ευάλωτους στην νόσο COVID-19 [37]. Επίσης το άτμισμα στους εφήβους μπορεί να προκαλέσει καρδιαγγειακά προβλήματα, δυσμενείς επιπτώσεις στη γνωστική λειτουργία και στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο των εφήβων, προβλήματα μνήμης και συγκέντρωσης, παρορμητικές συμπεριφορές, αυξημένο κίνδυνο προβλημάτων ψυχικής υγείας στη μετέπειτα ζωή [28] και να επηρεάσει βλαπτικά την υγεία των απογόνων. Μπορεί δε να αποβεί πιο επικίνδυνο από το κάπνισμα και για άλλον ένα λόγο: επειδή είναι πολύ πιο δύσκολο να ξέρει κανείς πότε να το διακόψει. Οι καπνιστές τείνουν να βγαίνουν έξω από τους κλειστούς χώρους συγκέντρωσης, να καπνίζουν ένα τσιγάρο και να ξαναγυρνούν στην παρέα τους. Αλλά με τα ατμίσματα, απλά συνεχίζεις και είναι πολύ πιο δύσκολο να γνωρίζεις για πόση ώρα έχεις κάνει χρήση της συσκευής. Επιπλέον, είναι πολύ πιο εύκολο να ατμίζεις συνεχώς, γιατί μπορείς να το κάνεις σε μέρη όπου το κάπνισμα απαγορεύεται. Και το σημαντικότερο: παρότι πολλά παιδιά ξεκινούν με το άτμισμα, η κατάληξη είναι συχνά ο εθισμός και το πέρασμα στο παραδοσιακό τσιγάρο[12] ή σε χρήση κάνναβης [13,14]. Το 2023 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία με δημοσίευσή της ενημερώνει για τους κινδύνους που εγκυμονεί η χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου με και χωρίς νικοτίνη. Επισημαίνει

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα 087

ότι ακόμη και όταν δεν υπάρχει νικοτίνη, τα συστατικά των ηλεκτρονικών τσιγάρων, ιδίως οι αρωματικοί παράγοντες, φέρουν κινδύνους που σχετίζονται με καρδιακές και πνευμονικές παθήσεις σε ζώα. Αναφέρει ότι η «πνευμονική βλάβη που σχετίζεται με τη χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου ή του προϊόντος ατμίσματος» (EVALI), αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά ως πάθηση από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ το 2019,με κωδικό RA00.0, όταν σημειώθηκαν περίπου 2.800 νοσηλείες χρηστών ηλεκτρονικού τσιγάρου σε λιγότερο από ένα έτος. Σε αυτές τις νοσηλείες η οξική βιταμίνη Ε, ουσία που χρησιμοποιείται ως πυκνωτικό μέσο σε ορισμένα υγρά ηλεκτρονικού τσιγάρου, ενοχοποιήθηκε ως το συστατικό που πιθανόν να προκαλεί ασθένεια [30].Βέβαια, τις πολλαπλές μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του ατμίσματος θα τις γνωρίσουμε πολύ μετά την 20ετία, όταν πλέον θα είναι πολύ αργά για τους νέους μας.

Στοχοποίηση ανηλίκων από διαφημιστικές καμπάνιες μεγάλων καπνοβιομηχανιών Η διαφήμιση των προϊόντων καπνού προκαλεί πολύ μεγαλύτερη επίδραση στα παιδιά παρά στους ώριμους ενήλικες γιατί έτσι είναι σχεδιασμένη από τις μεγάλες καπνοβιομηχανίες. Κλασσικό παράδειγμα αποτελεί η διαφημιστική καμπάνια της RJ Reynolds Tobacco Company για τη διαφήμιση των τσιγάρων Camel (1988-1997). Η εταιρεία χρησιμοποίησε για διαφημιστική μασκότ τον Joe Camel (ονομαζόταν επίσης Old Joe), μια ανθρωπόμορφη καμήλα χωρίς καμπούρα, οπλές ή ουρά, που κάπνιζε τσιγάρα, φορούσε ανδρικά ρούχα (σμόκιν, μπλουζάκια, καπέλα), συχνά βρισκόταν σε ένα μπαρ και ήταν περιτριγυρισμένος από γυναίκες (Εικόνα 1). Ο Old Joe εμφανίστηκε σε διαφημίσεις περιοδικών, σε ρούχα, μποξεράκια, τράπουλες, διαφημιστικές πινακίδες, κουπόνια, ρολόγια, κούπες, αναπτήρες, κουρτίνες μπάνιου, σύνεργα ψαρέματος κ.ά. Μερικοί κριτικοί υποστήριξαν ότι το πρόσωπό του σχεδιάστηκε με φαλλικό τρόπο (με τη μύτη και το πηγούνι του να παραπέμπουν σε ανδρικά γεννητικά όργανα), για να υποδηλώσει ότι το κάπνισμα είναι μια αρρενωπή επιδίωξη, ισχυρισμό που δεν αποδέχθηκε ο σχεδιαστής του. Γεγονός είναι ότι δέχτηκε σχεδόν άμεση κριτική από το κοινό για επιρροή στα παιδιά [38].Μελέτες που δημοσιεύτηκαν στο JAMA το 1991 επιβεβαίωσαν ότι ο Joe Camel ήταν ελκυστικός για τα παιδιά και οι διαφημίσεις του ήταν πολύ πιο επιτυχημένες στο marketing τσιγάρων σε παιδιά παρά σε ενήλικες [39]. Ακόμη πιο συγκλονιστική είναι μια άλλη δημοσίευση του JAMA, που αποκάλυψε ότι το 91.3% των 6χρονων παιδιών μπόρεσαν να ταιριάξουν σωστά τον Old Joe με μια εικόνα τσιγάρου, σχεδόν το ίδιο ποσοστό των παιδιών που ταίριαξαν τον Μίκυ Μάους με το λογότυπο του Disney Channel [40]. Επίσης, έγγραφα της καπνοβιομηχανίας αποκάλυψαν τη στοχοποίηση των νέων. Σε αυτά αναφέρονταν τα εξής: «Η αύξηση των νεαρών ενηλίκων καπνιστών είναι ένας βασικός εταιρικός στόχος, στον οποίο έχει δοθεί ύψιστη προτεραιότητα». «Οι νεαροί ενήλικες καπνιστές είναι εξαιρετικά σημαντικοί μακροπρόθεσμα, καθώς η ανανέωση της αγοράς πηγάζει σχεδόν εξ ολοκλήρου από 18χρονους καπνιστές». «Στην επίτευξη αυτού του στόχου θα βοηθήσει η χρησιμοποίηση νεανικής γλωσσικής διαλέκτου (αργκό)».«Η ενίσχυση της αρρενωπότητας είναι μια σημαντική ανάγκη για ένα μεγάλο ποσοστό ανδρών και αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τους λιγότερο μορφωμένους και τους νεότερους ενήλικες άνδρες». Η εταιρεία έληξε οικειοθελώς την καμπάνια το 1997 μετά από πολλές δικαστικές διαμάχες και πιέσεις από αμερικανικές ομοσπονδιακές υπηρεσίες. Εντυπωσιακά είναι όσα αποκαλύπτονται από πολλά εσωτερικά έγγραφα και άλλων καπνοβιομηχανιών για στοχευμένη προς νέους και παιδιά διαφήμιση, που αποτελούν τον βασικό κορμό των μελλοντικών χρηστών καπνού [41]: «Η στόχευση στη νεολαία μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική, αν και το κόστος μεγαλύτερο, γιατί οι νέοι είναι διατεθειμένοι να πειραματιστούν, έχουν μεγαλύτερη επιρροή σε άλλα άτομα ίδιας ηλικίας και είναι πιο πιστοί στη μάρκα τσιγάρων με την οποία ξεκίνησαν το κάπνισμα» [41,42]. Για τη χρήση του πασίγνωστου καουμπόι στις διαφημίσεις των τσιγάρων αναφέρεται: «Είναι η κατάλληλη εικόνα για να προσελκύσει τους νέους, ένα τέλειο σύμβολο ανεξαρτησίας και επαναστατικότητας» και «Το τσιγάρο για τον πρωτάρη καπνιστή είναι μια συμβολική κίνηση. “Δεν είμαι πλέον παιδί της μητέρας μου, είμαι περιπετειώδης και δεν συμβιβάζομαι”. Και όταν υποχωρήσει η δύναμη του συμβολισμού, αναλαμβάνει ο εθισμός, για να συνεχιστεί η συνήθεια» [41,43].Η στάση αυτή των μηχανισμών κέρδους είναι ανατριχιαστική, αν σκεφτεί κανείς πως καθημερινά 80.000-100.000 νεαρά άτομα ανά τον κόσμο εθίζονται στη χρήση προϊόντων καπνού. Και είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αναφερθεί ότι η εξοικείωση των παιδιών

088 Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

με τις διαφημίσεις των προϊόντων καπνού αυξάνει την πιθανότητα να ξεκινήσουν το κάπνισμα [44]. Στις εικόνες 2, 3 και 4 φαίνονται τρεις από τις πιο απαράδεκτες διαφημίσεις τσιγάρων που έγιναν ποτέ και πασιφανώς στοχοποιούν ανήλικους.

Εικόνα 1 Εικόνα από διαφήμιση περιοδικού (1989) (https://en.wikipedia.org/wiki/Camel_ (cigarette))

Εικόνες 2,3,4 Κανένα παιδί δεν είναι τόσο μικρό, ώστε να μην αρχίσει το κάπνισμα. (https:// www.mononews.gr/life-style/16-exofrenikes-diafimisis-proionton-kapnou-pou-tha-itanparanomes-simera)

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα 089

Διεθνείς Νομοθετικές ρυθμίσεις για τα καπνικά και συναφή προϊόντα • Η Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ) έχει απαγορεύσει τη διαφήμιση του καπνού στην τηλεόραση από το 1989.

• Το 2003 η ΕΕ απαγορεύει τη διασυνοριακή διαφήμιση προϊόντων καπνού στα έντυπα μέσα, το ραδιόφωνο και το διαδίκτυο [45].

• Η Οδηγία για τα προϊόντα καπνού της ΕΕ (2014/40/EΕ) τέθηκε σε ισχύ στις 19 Μαΐου 2014 και άρχισε να εφαρμόζεται στα κράτη μέλη της ΕΕ στις 20 Μαΐου 2016. Αποσκοπεί στην προστασία της ανθρώπινης υγείας, ιδίως των νέων, και στην εκπλήρωση των υποχρεώσεων της ΕΕ στο πλαίσιο της σύμβασης-πλαισίου του WHO για τον έλεγχο του καπνού. Τα βασικά της σημεία έχουν ως εξής: • Απαγορεύει τα τσιγάρα και τον καπνό για στριφτά τσιγάρα με χαρακτηριστικά αρώματα/ γεύσεις.

• Άλλα προϊόντα καπνού (πούρα, μη καπνιζόμενα προϊόντα, snus, ηλεκτρονικά τσιγάρα) εξαιρούνται από την απαγόρευση σχετικά με τα αρώματα. Η εξαίρεση θα αρθεί αν υπάρξει ουσιαστική μεταβολή των συνθηκών (από πλευράς όγκου πωλήσεων ή επιπέδου χρήσης τους στους νέους).

• Υποχρεώνει την καπνοβιομηχανία να γνωστοποιεί στα κράτη μέλη της ΕΕ τα συστατικά που χρησιμοποιούνται στα προϊόντα καπνού.

• Απαιτεί να αναγράφονται προειδοποιήσεις για την υγεία στα προϊόντα καπνού και τα συναφή προϊόντα: οι συνδυασμένες προειδοποιήσεις για την υγεία (εικόνα, κείμενο και πληροφορίες για το κόψιμο του καπνίσματος) πρέπει να καλύπτουν το 65 % της πρόσθιας και οπίσθιας όψης των πακέτων τσιγάρων και καπνού για στριφτά τσιγάρα.

• Καθορίζει ελάχιστες διαστάσεις για τις προειδοποιήσεις και απαγορεύει τις μικρές συσκευασίες για ορισμένα προϊόντα καπνού (ελκυστικές, λεπτές συσκευασίες τσιγάρων που μοιάζουν με κραγιόν, που απευθύνονται σε κορίτσια και νεαρές γυναίκες).

• Απαγορεύει τα διαφημιστικά και παραπλανητικά στοιχεία στα προϊόντα καπνού, τα ηλεκτρονικά τσιγάρα και τα φυτικά προϊόντα για κάπνισμα.

• Καθιερώνει πανευρωπαϊκό σύστημα παρακολούθησης και εντοπισμού για την καταπολέμηση του λαθρεμπορίου προϊόντων καπνού.

• Επιτρέπει στα κράτη μέλη να απαγορεύουν τις διαδικτυακές πωλήσεις προϊόντων καπνού και συναφών προϊόντων.

• Το άρθρο 20 της Οδηγίας θεσπίζει κανόνες για τα ηλεκτρονικά τσιγάρα: καθορίζει απαιτήσεις ασφάλειας και ποιότητας καθώς και απαιτήσεις παρακολούθησης και υποβολής εκθέσεων για αναφορά εξελίξεων που σχετίζονται με το ηλεκτρονικό τσιγάρο. Επίσης, κανόνες συσκευασίας και επισήμανσης. Συγκεκριμένα, είναι υποχρεωτικές οι προειδοποιήσεις για την υγεία για τα ηλεκτρονικά τσιγάρα που περιέχουν νικοτίνη. Οι καταναλωτές ενημερώνονται ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται από μη καπνιστές. Η συσκευασία πρέπει επίσης να περιλαμβάνει κατάλογο των συστατικών που περιέχονται στο προϊόν, πληροφορίες για την περιεκτικότητα του προϊόντος σε νικοτίνη και φυλλάδιο με οδηγίες χρήσης και πληροφορίες σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες, τις ομάδες κινδύνου, τον εθισμό και την τοξικότητα. Δεν επιτρέπονται διαφημιστικά στοιχεία στις συσκευασίες ηλεκτρονικών τσιγάρων και απαγορεύεται η διασυνοριακή διαφήμιση και προώθηση ηλεκτρονικών τσιγάρων.

• Υποχρεώνει τους κατασκευαστές και τους εισαγωγείς να κοινοποιούν στις χώρες της ΕΕ • Το άρθρο 17 της Οδηγίας απαγορεύει την πώληση του καπνού που λαμβάνεται από το στόμα (snus) σε όλες τις χώρες της ΕΕ, πλην της Σουηδίας [46]. Η απαγόρευση του snus έγινε αντικείμενο έντονης και, κατά καιρούς διχαστικής συζήτησης, η οποία εξελίχθηκε σε πολιτικό ζήτημα, με αρκετές ομάδες συμφερόντων να ασκούν πιέσεις για την άρση της απαγόρευσης. Η απαγόρευση σε όλη την ΕΕ αμφισβητήθηκε δύο φορές ανεπιτυχώς στο Ευρωπαϊκό Δικαστήριο. Η Swedish Match (κατασκευάστρια εταιρεία) αμφισβήτησε και τρίτη φορά την εγκυρότητα της απαγόρευσης, υποστηρίζοντας ότι νέα επιστημονικά δεδομένα έχουν δείξει ότι το snus είναι λιγότερο επιβλαβές από τα τσιγάρα. Ωστόσο, μετά την εξέταση των αποδεικτικών στοιχείων τον Νοέμβριο του 2018, το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο αποφάσισε να επικυρώσει την απαγόρευση του snus [47]. Ακολούθησε η απόφαση-σταθμός του FDA το

090 Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

2019, να εγκρίνει την εμπορία της σειράς προϊόντων General snus της Swedish Match USA ως «Προϊόντα Καπνού Τροποποιημένου Κινδύνου» (Modified Risk Tobacco Products - MRTPs) [48]. Αυτή η πολυαναμενόμενη από τις εταιρείες προϊόντων καπνού απόφαση κοινοποιήθηκε στο ευρύ κοινό -και ιδιαίτερα στους καπνιστές και στους χρήστες προϊόντων καπνού- με ένα δελτίο τύπου πολύ προσεκτικά γραμμένο, που παρέχει ανάμεικτα μηνύματα: σε κάθε δήλωση υπέρ μείωσης της βλάβης που προκαλείται από το κάπνισμα με τη χρήση MRTPs, αντιστοιχεί και ένα προειδοποιητικό μήνυμα για βλάβη που μπορεί να προκύψει από τη χρήση αυτών των προϊόντων. Επίσης, εμμέσως εκφράστηκαν φόβοι ότι η νεολαία μπορεί να αρχίσει να χρησιμοποιεί snus, επειδή αυτά τα προϊόντα διαφημίζονται ως χαμηλότερου κινδύνου [49]. Ακολούθησε το 2022, η ανακοίνωση από τον Διεθνή Οργανισμό Έρευνας για τον Καρκίνο (The International Agency for Research on Cancer -IARC) ενός καταλόγου 533 ενώσεων, που εντοπίστηκαν στον άκαυστο καπνό και τον καπνό του τσιγάρου, με επιβεβαιωμένη, πιθανή ή ύποπτη καρκινογόνο δράση. Όμως, παρά τις αντικρουόμενες απόψεις που εμφανίζονται στη βιβλιογραφία, όλοι (Διεθνείς Οργανισμοί Υγείας και Εταιρείες προϊόντων καπνού), συμφωνούν ότι τα προϊόντα αυτά δεν απευθύνονται σε νέους <18 ετών και ότι προκαλούν εθισμό.

• Το 2020, ο FDA αδειοδότησε τα προϊόντα θερμαινόμενου καπνού της Philip Morris International (αρχικά) και της British American Tobacco αμέσως μετά, επίσης ως «προϊόντα καπνού τροποποιημένου κινδύνου» (MRTPs).Βέβαια, προκειμένου η αδειοδότηση αυτή να μην οδηγήσει το κοινό σε λάθος συμπεράσματα και θεωρήσει πως τα προϊόντα αυτά είναι ακίνδυνα, περιελάμβανε και τις σχετικές απαραίτητες προειδοποιήσεις: «Μείωση στη συγκέντρωση χημικών ουσιών με αναγνωρισμένη τοξικότητα, δεν σημαίνει αντίστοιχη μείωση του κινδύνου για την υγεία». «Το αερόλυμα αυτών των προϊόντων καπνού περιέχει νικοτίνη και άλλες επικίνδυνες χημικές ουσίες». «Αυτά τα προϊόντα καπνού βλάπτουν την υγεία και είναι εθιστικά». «Η καλύτερη επιλογή είναι η διακοπή συνολικά της χρήσης καπνού και προϊόντων νικοτίνης» [50].

• Ακολούθησε, το 2022, η απαγόρευση της απευθείας διαφήμισης του καπνού από τον WHO στις χώρες μέλη του (Εικόνα 5).

Εικόνα 5 Δεδομένα από την έκθεση MPOWER του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, που εστιάζει στις απαγορεύσεις της απευθείας διαφήμισης του καπνού σε όλες τις χώρες μέλη, σύμφωνα με το άρθρο 13 της σύμβασης-πλαισίου της ΠΟΥ για τον έλεγχο του καπνού (FCTC). Οι απαγορεύσεις καταγράφηκαν το 2022, επισημαίνοντας ποιες χώρες έχουν απαγορεύσει πλήρως τις διαφημίσεις καπνού, ποιες επιτρέπουν ορισμένες μορφές διαφήμισης και ποιες δεν έχουν καμία απολύτως απαγόρευση. Παρέχει, επίσης, μια γενικότερη παγκόσμια επισκόπηση του ποσοστού των απαγορεύσεων.

File:Bans on tobacco direct advertising.svg

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα 091

Ελλάδα: Ισχύον Νομοθετικό Πλαίσιο στην Ελλάδα για καπνικά και συναφή προϊόντα • Η χώρα μας έχει συμμορφωθεί με όλες τις νομοθετικές ρυθμίσεις της ΕΕ.

• Στο ισχύον Νομοθετικό Πλαίσιο N. 3730/2008 «Προστασία ανηλίκων από τον καπνό και τα αλκοολούχα ποτά» τα βασικά σημεία που αφορούν τον καπνό είναι: • Καθολική απαγόρευση της κατανάλωσης καπνικών και συναφών προϊόντων σε όλους τους δημόσιους ή ιδιωτικούς χώρους, κλειστούς ή στεγασμένους, που χρησιμοποιούνται για την παροχή εργασίας, σε αυτοκίνητα με ανηλίκους κάτω των 12 ετών, σε χώρους αθλοπαιδιών και ομαδικών αθλημάτων, ψυχαγωγίας και συγκέντρωσης ανηλίκων, εκπαιδευτικών και νοσηλευτικών ιδρυμάτων, κλπ., πλην συγκεκριμένων εξαιρέσεων.

• Απαγόρευση πώλησης σε ανηλίκους και από ανηλίκους, τοποθέτησης προϊόντων καπνού και συναφών προϊόντων σε προθήκες επιχειρήσεων μαζικής εστίασης και επιχειρήσεων αναψυχής, της κατασκευής, προβολής, εμπορίας και πώλησης αντικειμένων που έχουν την εξωτερική μορφή προϊόντων καπνού και συναφών προϊόντων.

• Καθολική απαγόρευση κάθε είδους διαφήμισης και προώθησης σε όλους τους εξωτερικούς, υπαίθριους και εσωτερικούς χώρους, πλην των σημείων πώλησης.

• Καθορισμός των αρμόδιων εθνικών αρχών και οργάνων ελέγχου για τη συμμόρφωση στις ισχύουσες απαγορεύσεις (Υπουργείο Υγείας, Δημοτική Αστυνομία, ΕΛ.ΑΣ., ΕΑΔ, Δήμοι, Περιφέρειες, Λιμενικό, κλπ.) [51].

• 31/1/2025: Στο νέο σχέδιο νόμου για την προστασία των ανήλικων από το αλκοόλ και τα καπνικά προϊόντα, που προωθεί το Υπουργείο Υγείας και αναμένεται να κατατεθεί άμεσα στη Βουλή, αναφέρονται μεταξύ άλλων: • Καθολική απαγόρευση της πώλησης, προσφοράς και διάθεσης προϊόντων καπνού κάθε φύσης που καπνίζονται, θερμαίνονται ή ατμίζονται και η πρόβλεψη αντίστοιχων κυρώσεων στους ανηλίκους.

• Αυστηρές προδιαγραφές των σημείων πώλησης για τον έλεγχο πρόσβασης ανηλίκων.

• Ο πωλητής (στα περίπτερα, mini/supermarkets κ.ά.) υποχρεούται να προχωρά στην πιστοποίηση της ηλικίας του πελάτη με επίδειξη ταυτότητας.

• Δημιουργία ειδικής μονάδας στον ΕΟΔΥ για τον έλεγχο των νέων καπνικών και συναφών προϊόντων. Όμως τι συμβαίνει στην πραγματικότητα, παρά το απαγορευτικό νομοθετικό πλαίσιο; Ανθεί η παράνομη πώληση καπνικών προϊόντων σε εφήβους, ακόμη και σε μικρά παιδιά.

• Στα ψιλικατζίδικα, καπνικά προϊόντα σε συσκευασίες με φανταχτερό χρώμα, άρωμα και γεύσεις τοποθετούνται παράνομα πάνω στους πάγκους, δίπλα σε καραμέλες, σοκολάτες, τσίχλες.

• Έφηβοι και διαφήμιση καπνίσματος μέσω ταινιών: • Ο WHO επιμένει ότι ο κινηματογράφος παραμένει το μέσο με το οποίο η βιομηχανία καπνού προωθεί τα προϊόντα της. Προσφάτως προτάθηκε να αξιολογούνται ως ακατάλληλες οι ταινίες που δείχνουν άτομα να καπνίζουν.

• 50% των εφήβων ηλικίας 10–14 ετών αρχίζουν το κάπνισμα επηρεασμένοι από κινηματογραφικά είδωλα • Ενώ η βιομηχανία καπνικών προϊόντων ισχυρίζεται ότι έχει τερματίσει αυτή την πρακτική, το κάπνισμα σε κινηματογραφικές ταινίες και ταινίες του διαδικτύου (Netflix) αυξήθηκε [52,53].

• 9/10 υποψήφιες για βραβείο Oscar ταινίες της φετινής χρονιάς περιείχαν σκηνές καπνίσματος, αριθμός αυξημένος σε σχέση με τις 7/10 του προηγούμενου έτους.

• Cigfluencers: Υπάρχουν λογαριασμοί στο Instagram που μοιράζονται στιγμιότυπα εκατοντάδων influencers και διασημοτήτων που καπνίζουν • Μερικά από τα δημοφιλέστερα τραγούδια του 2024 έχουν επίσης εικόνες καπνού. Το videoclip του «Die With A Smile» δείχνει τη Lady Gaga να καπνίζει ενώ παίζει πιάνο και τραγουδά (εικόνα 6).

092 Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

Εικόνα 6 https://www.intronews.gr/life/tsigara-diasimotites-kapnisma/

• Φέτος τα τσιγάρα επιστρέφουν ως αξεσουάρ στις πασαρέλες της Εβδομάδας Μόδας της Νέας Υόρκης(εικόνα 7).

Εικόνα 7 https://www.tovima.gr/grace/tag/tsigara/

Συζήτηση-Συμπεράσματα Είναι προφανές ότι υπάρχουν μηχανισμοί εμπορικού κέρδους, η Πολιτεία όμως τι κάνει; Οφείλει να υποστηρίξει την επέκταση προγραμμάτων πρόληψης και να ελέγξει την αγορά, έτσι ώστε τα παιδιά και οι έφηβοι να μην έχουν εύκολη πρόσβαση σε καπνικά προϊόντα. Αναμένουμε με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τη νομοθετική ρύθμιση εφαρμογής των ευρωπαϊκών προτάσεων για απόσυρση από την κυκλοφορία καπνικών προϊόντων με γεύσεις και αρώματα φρούτων, διότι προφανώς αυτά στοχεύουν αποκλειστικά ανηλίκους. Μελλοντικές Προκλήσεις:

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα 093

• Εφαρμογή της ισχύουσας νομοθεσίας.

• Προστασία ανηλίκων από τις επικοινωνιακές τακτικές της καπνοβιομηχανίας και των εταιρειών ηλεκτρονικού καπνίσματος.

• Αντιμετώπιση της εμφάνισης στην αγορά προϊόντων που δεν υπάγονται στο ισχύον κοινοτικό και εθνικό ρυθμιστικό πλαίσιο.

• Αντιμετώπιση και αποτροπή συγκεκαλυμμένων διαφημίσεων & χορηγιών εκδηλώσεων.

• Επικύρωση του Πρωτοκόλλου του WHO για την καταπολέμηση του Παράνομου Εμπορίου Προϊόντων Καπνού.

• Και ίσως η σπουδαιότερη: Απεμπλοκή της πολιτικής κατά του καπνού από την επιρροή της καπνοβιομηχανίας και των εταιρειών ηλεκτρονικών τσιγάρων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η διαφήμιση του JUUL, του πιο δημοφιλούς ηλεκτρονικού τσιγάρου στις ΗΠΑ το 2018 (της εταιρείας JUUL LABS). Σύμφωνα με έγγραφα του γραφείου του Γενικού Εισαγγελέα της Μασαχουσέτης, η JUUL αγόρασε διαφημιστικό χώρο σε περιοδικό, τηλεοπτικό δίκτυο και σε 17 ιστότοπους εκπαίδευσης, τυχερών παιχνιδιών και χειροτεχνίας που απευθύνονταν σε μαθητές Γυμνασίου και Λυκείου. Η ευρεία χρήση του από μαθητές προκάλεσε ανησυχία στην κοινότητα. Στις 23/06/2022 ο FDA εξέδωσε -και έθεσε αμέσως σε ισχύ- απαγόρευση κάθε διαφήμισης ή πώλησης προϊόντων της JUUL LABS. Την αμέσως επόμενη μέρα, στις 24/06/2022, το Ομοσπονδιακό Εφετείο έθεσε σε αναμονή την απαγόρευση του FDA. Δεν υπάρχει ασφαλές καπνικό ή συναφές προϊόν, ούτε ασφαλές επίπεδο έκθεσης στη νικοτίνη. Δεδομένης της υψηλής συσχέτισης που έχει η έναρξη του καπνίσματος σε πολύ μικρή ηλικία με την επακόλουθη εξάρτηση στη νικοτίνη, οι έφηβοι που καπνίζουν σήμερα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα αφενός να δυσκολευτούν να διακόψουν το κάπνισμα, αφετέρου να βιώσουν τις αρνητικές συνέπειες του καπνίσματος για την υγεία τους στη μετέπειτα ζωή τους. Για την πρόληψη χρήσης καπνικών προϊόντων στην εφηβεία είναι απαραίτητες οι παρεμβάσεις στην οικογένεια (αλλαγή καπνιστικής συμπεριφοράς γονέων και άλλων μελών της οικογένειας αλλαγή γνώσεων και αντιλήψεων γονέων σχετικά με το κάπνισμα, ενίσχυση και βελτίωση της επικοινωνίας και αλληλεπίδρασης των μελών της οικογένειας, οι παρεμβάσεις στον χώρο του Σχολείου και οι παρεμβάσεις στο ευρύτερο Κοινωνικό Πλαίσιο. Γιατί το κάπνισμα δεν είναι απλώς μια «συνήθεια». Η χρήση προϊόντων καπνού αποτελεί μια σκληρή εξάρτηση, είναι χρόνια νόσος, είναι η μεγαλύτερη επιδημία όλων των εποχών (WHO).

Βιβλιογραφία 1. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the MPOWER package. www.loc. go>item>2021763109.

2. U.S. Food and Drug Administration, 2012. Harmful and potentially harmful constituents in tobacco products and tobacco smoke. Fed.Regdoi, 20034–20037.

3. Li Y, Hecht SS. Carcinogenic components of tobacco and tobacco smoke: A 2022 update.

Food ChemToxicol. 2022 Jul;165:113179. doi: 10.1016/j.fct.2022.113179. Epub 2022 May 25.

PMID: 35643228; PMCID: PMC9616535.

4. Tobacco use declines despite tobacco industry efforts to jeopardize progress. World Health Organization (WHO).https://www.who.int/news/item/16-01-2024-tobacco-use-declines-despite-tobacco-industry-efforts-to-jeopardize-progress.

5. Proctor RN. The history of the discovery of the cigarette-lung cancer link: evidentiary traditions, corporate denial, global toll. Tob Control. 2012 Mar;21(2):87-91. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2011-050338. Erratum in: Tob Control. 2013 Jan;22(1):62. PMID: 22345227.

6. Wynder EL, Graham EA, 1950. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchiogenic carcinoma; a study of 684 proved cases. J. Am. Med. Assoc 143, 329–336.

7. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung; preliminary report. Br Med J. 1950 Sep 30;2(4682):739-48. doi: 10.1136/bmj.2.4682.739. PMID: 14772469; PMCID: PMC2038856.

8. Dwyer JB, Broide RS, Leslie FM. Nicotine and brain development. Birth Defects Res C Embryo Today. 2008;84:30–44. doi: 10.1002/bdrc.20118.

9. El Marroun H, Schmidt MN, Franken IH, Jaddoe VW, Hofman A, et al. Prenatal tobacco exposure and brain morphology: a prospective study in young children. Neuropsychop-

094 Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

harmacology. 2014 Mar;39(4):792-800. doi: 10.1038/npp.2013.273. Epub 2013 Oct 7. PMID: 24096296; PMCID: PMC3924517.

10. Blood-Siegfried J, Rende EK. The long-term effects of prenatal nicotine exposure on neurologic development. J Midwifery Womens Health. 2010 Mar-Apr;55(2):143-52. doi: 10.1016/j.jmwh.2009.05.006.11.

11. Jacobsen LK, Slotkin TA, Mencl WE, Frost SJ, Pugh KR. Gender-specific effects of prenatal and adolescent exposure to tobacco smoke on auditory and visual attention. Neuropsychopharmacology. 2007 Dec;32(12):2453-64. doi: 10.1038/sj.npp.1301398. Epub 2007 Mar 21.

PMID: 17375135.

12. Soneji S, et al. Association between initial use of e-cigarettes and subsequent cigarette smoking among adolescents and young adults: a systematic review and meta-analysis.

JAMA Pediatrics. 2017;171:788–797. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.1488.

13. Dugas EN, Sylvestre MP, O’Loughlin J. Type of e-liquid vaped, poly-nicotine use and nicotine dependence symptoms in young adult e-cigarette users: a descriptive study. BMC Public Health. 2020;20:922. doi: 10.1186/s12889-020-09056-y.

14. Dai, H., Catley, D., Richter, K. P., Goggin, K. &Ellerbeck, E. F. Electronic cigarettes and future marijuana use: a longitudinal study. Pediatrics, 10.1542/peds.2017-3787 (2018).

15. Kitaba NT, Knudsen GTM, Johannessen A, Rezwan FI, Malinovschi A, et al. Fathers' preconception smoking and offspring DNA methylation. Clin Epigenetics. 2023 Aug 31;15(1):131. doi: 10.1186/s13148-023-01540-7. PMID: 37649101; PMCID: PMC10469907.

16. https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/el/12-ways/tobacco/5421-16.

17. Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, Park-Lee E, Ren C, et al. Tobacco Product Use and Associated Factors Among Middle and High School Students - National Youth Tobacco Survey, United States, 2021. MMWR SurveillSumm. 2022 Mar 11;71(5):1-29.

18. doi: 10.15585/mmwr.ss7105a1. PMID: 35271557; PMCID: PMC8923300.

19. https://truthinitiative.org/sites/default/files/media/files/2019/03/Truth-Flavors-FactSheet.pdf.

20. Hatsukami D. K., Lemmonds C., Zhang Y., Murphy S. E., Le C., Carmella S. G., Hecht S. S. (2004). Evaluation of carcinogen exposure in people who used “reduced exposure” tobacco products. Journal of the National Cancer Institute, 96(11), 844–852. 10.1093/jnci/djh163 21. Sæther SMM, Askeland KG, Pallesen S, Erevik EK. Smoking and snus use among Norwegian students: Demographic, personality and substance use characteristics. Nordisk Alkohol Nark. 2021 Apr;38(2):141-160. doi: 10.1177/1455072520980219. Epub 2021 Jan 12.

PMID: 35310004; PMCID: PMC8899072.

22. Folkehelseinstituttet [Norwegian Institute of Public Health]. (2019). Helserisikovedsnusbruk [Health risks from snus use]. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/publ/2019/ helserisiko-ved-snusbruk2.

23. Μακαρώνη Σ. Κεφάλαιο 10: Σύγχρονες πρακτικές και προσεγγίσεις στην πρόληψη του καπνίσματος στη σχολική κοινότητα. In: Παιδεία για έναν κόσμο χωρίς κάπνισμα. Μπεχράκης Π, Ευαγγελοπούλου Β, Τζώρτζη Α (2η έκδοση). Αθήνα 2019: p 207. Available from:www. smokefreegreece.gr.

24. https://www.epipsi.gr/index.php/research/96-ereuna-espad.

25. VillantiAC, JohnsonAL, AmbroseBK, etal. Flavored Tobacco Product. Use in Youth and Adults: Findings From the First Wave of the PATH. Study (2013-2014). American journal of preventive medicine. 2017.

26. Soneji SS, Knutzen KE, Villanti AC. Use of Flavored E-Cigarettes Among Adolescents, Young Adults, and Older Adults: Findings From the Population Assessment for Tobacco and Health Study. Public Health Rep. 2019 May/Jun;134(3):282-292. doi: 10.1177/0033354919830967. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30857471; PMCID: PMC6505324.

27. Besaratinia A, Tommasi S. Vaping: a growing global health concern. E Clinical Medicine.

2019;17:100208. doi: 10.1016/j.eclinm.2019.10.019.

28. Lyzwinski LN, Naslund JA, Miller CJ, Eisenberg MJ. Global youth vaping and respiratory health: epidemiology, interventions, and policies. NPJ Prim Care Respir Med. 2022 Apr 11;32(1):14. doi: 10.1038/s41533-022-00277-9. PMID: 35410990; PMCID: PMC9001701.

29. Fadus MC, Smith TT, Squeglia LM. The rise of e-cigarettes, pod mod devices, and JUUL among youth: Factors influencing use, health implications, and downstream effects. Drug Alcohol Depend. 2019;201:85–93. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2019.04.011.

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα 095

30. Rose JJ, Krishnan-Sarin S, Exil VJ, Hamburg NM, Fetterman JL, Ichinose F, PerezPinzon MA, Rezk-Hanna M, Williamson E; American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; Stroke Council; and Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Cardiopulmonary Impact of Electronic Cigarettes and Vaping Products: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Aug 22;148(8):703-728. doi: 10.1161/CIR.0000000000001160.

Epub 2023 Jul 17. PMID: 37458106.

31. Brożek, G. M. et al. The prevalence of cigarette and e-cigarette smoking among students in Central and Eastern Europe-results of the YUPESS study. Int. J. Environ. Res. Public Health, 10.3390/ijerph16132297 (2019).

32. Padon AA, Lochbuehler K, Maloney EK, Cappella JN. A Randomized Trial of the Effect of Youth Appealing E-Cigarette Advertising on Susceptibility to Use E-Cigarettes Among Youth. Nicotine Tob Res. 2018 Jul 9;20(8):954-961. doi: 10.1093/ntr/ntx155. PMID: 29106669; PMCID: PMC6037103.

33. Barrington-Trimis, J. L. et al. E-cigarettes, cigarettes, and the prevalence of adolescent tobacco use. Pediatrics, 10.1542/peds.2015-3983 (2016).

34. Kong G, Morean ME, Cavallo DA, Camenga DR, Krishnan-Sarin S. Reasons for Electronic Cigarette Experimentation and Discontinuation Among Adolescents and Young Adults.

Nicotine Tob Res. 2015 Jul;17(7):847-54. doi: 10.1093/ntr/ntu257. Epub 2014 Dec 6. PMID: 25481917; PMCID: PMC4674436.

35. Morean ME, Butler ER, Bold KW, Kong G, Camenga DR, Cavallo DA, Simon P, O'Malley SS, Krishnan-Sarin S. Preferring more e-cigarette flavors is associated with e-cigarette use frequency among adolescents but not adults. PLoS One. 2018 Jan 4;13(1):e0189015. doi: 10.1371/journal.pone.0189015. Erratum in: PLoS One. 2018 Sep 13;13(9):e0204349. doi: 10.1371/journal.pone.0204349. PMID: 29300749; PMCID: PMC5754053.

36. Khan A, Parlette K, Kuntz HM. E-cigarettes and vaping, product-use associated lung injury: a case series of adolescents. Clin. Pract. Cases Emerg. Med. 2021;5:11–16. doi: 10.5811/ cpcem.2020.10.48707.

37. Kelesidis T, Sharma M, Satta S, Tran E, Gupta R, Araujo JA, Middlekauff HR. Ectodomain shedding of proteins important for SARS-CoV-2 pathogenesis in plasma of tobacco cigarette smokers compared to electronic cigarette vapers: a cross-sectional study. J Mol Med (Berl). 2023 Mar;101(3):327-335. doi: 10.1007/s00109-023-02286-8. Epub 2023 Feb 10. PMID: 36759357; PMCID: PMC9911331.

38. https://en.wikipedia.org/wiki/Camel_(cigarette) 39. Di Franza et al. “RJR Nabisco’s Cartoon Camel Promotes Camel Cigarettes to Children.”

JAMA 1991;266:33149-3153.

40. Fischer et al. “Brand Logo Recognition by Children Aged 3 to 6 years.” JAMA 1991;266:3145-3148 41. Αρκουμανέας Π. Κεφάλαιο 7: Marketing, διαφήμιση και lifestyle στην προώθηση του καπνίσματος. Ιn: Παιδεία για έναν κόσμο χωρίς κάπνισμα. Μπεχράκης Π, Ευαγγελοπούλου Β, Τζώρτζη Α. (2η έκδοση). Αθήνα 2019:p 149-150. Available from: www.smokefreegreece.gr 42. Hilts P.J. Smokescreen: The Truth Behind the Tobacco Industry Cover-up. Addison-Wesley, 1996, p. 77. 48.

43. Philip Morris Vice President for Research and Development, Why One Smokes, First Draft, 1969, Autumn (Minnesota Trial Exhibit 3681).

44. Lopez Mi, Herrero P., Comas A. et al. Impact of Cigarette Advertising on Smoking Behaviour in Spanish Adolescents as Measured Using Recognition of Billboard Advertising. Eur J Public Health 2004, 14: 428-432.

45. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/el/memo_11_349.

46. http://data.europa.eu/eli/dir/2014/40/oj.

47. https://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?text=&docid=207969&pageIndex =0&doclang=EL&mode=lst&dir=&occ=first&part=1&cid=5386512.

48. Solyst J M. Highlights and Insights from the General Snus Modified Risk Tobacco Product Decision Documents. www.fdli.org › 2020 › 02.

49. U.S. Food and Drug Administration FDA Grants First-Ever Modified Risk Orders to Eight

096 Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα

Smokeless Tobacco Products. [(accessed on 29 October 2020)]; Available online: https:// www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-grants-first-ever-modified-riskorders-eight-smokeless-tobacco-products.

50. Lee J, Thompson LA, Salloum RG. Heated tobacco product use among US adolescents in 2019: The new tobacco risk. TobPrevCessat. 2021 Jan 8;7:01. doi: 10.18332/tpc/130502.

PMID: 33437895; PMCID: PMC7796675.

51. https://www.kodiko.gr/nomothesia/document/141125/nomos-3730-2008.

52. Mekemson C, Glantz SA. How the tobacco industry built its relationship with Hollywood.

Tob Control. 2002 Mar;11Suppl 1(Suppl 1):I81-91. doi: 10.1136/tc.11.suppl_1.i81.

53. Giannakodimos I, Lykouras D, Lagiou O, Tsakas S, Karkoulias K. The Presence of Smoking and Alcohol Imaginary in Popular Movies Available in Netflix Online Streaming Platform. J Community Health. 2022 Aug;47(4):710-715. doi: 10.1007/s10900-022-01101-8.

Χρήση καπνικών και συναφών προϊόντων στην εφηβεία: μια σύγχρονη παγκόσμια μάστιγα 097

098 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Βρεφική ανοσοποίηση ακριβείας στο παιδιατρικό ιατρείο

Αλληλογραφία Αλέξιος Μαυρουδής MD,Msc. Ερυθρού Σταυρού Τέρμα Τ.Κ. 22131, Τρίπολη Αρκαδία, Ελλάδα Τ. 6978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Αλέξιος Μαυρουδής

Περίληψη H βρεφική ανοσοποίηση αποτελεί μια ιδιαίτερη πρόκληση για το γενικό παιδίατρο, λόγω της λειτουργικής ανωριμότητας και της μειωμένης προστασίας που αναπτύσσεται. Συχνά, απαιτούνται περισσότερες της μιας δόσης εμβολίου ώστε να ενισχύεται η εμβολιαστική απάντηση, οι αντιβακτηριακοί μηχανισμοί για την παραγωγή προστατευτικών αντισωμάτων και βέβαια η επιλεκτική ανάπτυξη των μνημονικών Β λεμφοκυττάρων. Σε αυτή τη διαδικασία, η επιστημονική κοινότητα μελετά νέα πρότυπα βιοτεχνολογίας τα οποία θα ενορχηστρώνουν με αυξημένη αποδοτικότητα το ανοσοποιητικό, όπως τη δημιουργία ανοσοενισχυτικών που με τις σύγχρονες τεχνικές της εξατομικευμένης ιατρικής οριοθετείται η εμβολιαστική δοσολογία και εκμηδενίζεται η πιθανότητα ανάπτυξης της μικροβιακής ανοχής. Αναδύεται ένας συνδυασμός νέας γνώσης και έρευνας σύμφωνα με το γονιδιακό αποτύπωμα των βρεφών με σκοπό τη δημιουργία εμβολίων που θα προσφέρουν ασφάλεια και μακροχρόνια αποτελεσματικότητα. Λέξεις κλειδιά: ανοσοποίηση, ανοσοενισχυτικά, βιοτεχνολογία, εξατομικευμένη ιατρική, εμβολιασμός.

Αλέξιος Μαυρουδής Παιδιατρική Κλινική Γ.Π.Ν. “ Η Ευαγγελίστρια” Τρίπολη

REVIEW ARTICLES

Correspondence Alexios Mavroudis MD,Msc. Erithrou stavrou terma c.p 22131, Tripoli Arcadia, Greece T. +306978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Infant immunization in the pediatrician's office Αlexios Mavroudis

Abstract The immunization of infants presents a unique challenge for paediatricians due to the immature immune system and the limited protection it provides. Typically, multiple doses of vaccines are necessary to enhance the immune response, stimulate the production of protective antibodies, and promote the selective development of memory B lymphocytes. In response to these challenges, the scientific community is exploring innovative biotechnological approaches aimed at optimizing immune system function. This includes the development of immunologic adjuvant that, when combined with advanced personalized medicine techniques can reduce the required vaccine dosage and mitigate the risk of antimicrobial tolerance. Emerging research focused on the genomic footprinting of infants is paving the way for the creation of vaccines that ensure both safety and long-term efficacy.

Keywords: immunization, immunologic adjuvant, biotechnology, personalised medicine, vaccination.

Eiσαγωγή Η διατήρηση της ομοιόστασης του ανθρώπινου οργανισμού στηρίζεται στην ενεργοποίηση και επικοινωνία των κυττάρων ή των μεσολαβητών του ανοσολογικού συστήματος με σκοπό την εξουδετέρωση κάθε βλαπτικού ξένου στοιχείου που εισβάλλει στον οργανισμό, ώστε να διατηρείται η ισορροπία των μηχανισμών άμυνας. Είναι μια διαδικασία που αναπτύσσεται από την εμβρυϊκή ηλικία έως την ενήλικη ζωή, η οποία ενισχύεται με τα σύγχρονα προγράμματα εμβολιασμού (1). Με τον όρο εμβόλιο προσδιορίζεται ένα βιολογικό παρασκεύασμα που επάγει ενεργή προσαρμοστική (επίκτητη) ανοσία με μνήμη και ειδικότητα ενάντια σε ένα μολυσματικό παράγοντα. Προστατεύει τα άτομα ενάντια σε λοιμώξεις στις οποίες μπορούν να εκτεθούν κατά τη διάρκεια της ζωής τους, ενώ παράλληλα ελέγχει την εξάπλωση της λοίμωξης στην κοινότητα (πληθυσμιακή ανοσια). Απαραίτητη προϋπόθεση για την ορθή λειτουργία των εμβολίων είναι η υψηλή ανοσογονικότητα, το ποσοστό ασφάλειας συγκριτικά με τις αρνητικές παρενέργειες και η αποτελεσματικότητα σε βάθος χρόνου (2).

Αlexios Mavroudis Peadiatric department General Hospital of Evangelistria, Tripoli, Greece

Η αξία των εμβολίων διατυπώνεται με το δείκτη εμβολιαστικής κάλυψης, ιδιαίτερα, στη βρεφική ηλικία (< 1 έτους) και αναλύονται οι παράγοντες που επηρεάζουν τη βιώσιμη παροχή υπηρεσιών εμβολιασμού. Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν τη μητρική ανοσοποίηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, την περιγεννητική φροντίδα, τη φυσιολογία των νεογνών, την ανεπάρκεια διαθέσιμων πόρων σε εθνικά προγράμματα ανοσοποίησης, τις ελλείψεις εμβολίων καθώς και εστίες ασθενειών σε περιβάλλοντα που ευνοούν την ανάπτυξη επιδημιών (3). Στατιστική έρευνα που πραγματοποιείται σε παιδιά με βάση δεδομένων συνταγογράφησης εμβολίων από τον ΗΔΙΚΑ κατά την περίοδο 2018 έως και 2024 στην Ελλάδα αποδεικνύεται ότι η εμβολιαστική κάλυψη για τα περισσότερα εμβόλια είναι χαμηλότερη από την επιθυμητή σε παιδιά βρεφικής ηλικίας γεγονός που μπορεί να είναι αποτέλεσμα του φόβου ή της έλλειψη κατάλληλης εκπαίδευσης (4). Σύμφωνα, λοιπόν, με τα παραπάνω η παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση μελετά τους μοριακούς μηχανισμούς ανοσοποίησης των βρεφών και παρουσιάζει νέα πρότυπα

099

100 Βρεφική ανοσοποίηση ακριβείας στο παιδιατρικό ιατρείο

βιοτεχνολογίας τα οποία ενορχηστρώνουν με αυξημένη αποδοτικότητα το ανοσοποιητικό σύστημα. Είναι ένας συνδυασμός νέας γνώσης και έρευνας με το ανοσολογικό αποτύπωμα των παιδιών στη βρεφική περίοδο.

Ανοσοβιολογία Ο οργανισμός αμύνεται κατά των μικροβίων και των βλαπτικών ουσιών μέσω χημειοταξίας και μετανάστευσης (μόρια προσκόλλησης), φαγοκυττάρωσης και ενδοκυττάριας θανάτωσης των μικροβίων (κατά κύριο λόγο με οξειδωτικούς μηχανισμούς ή με το συμπλήρωμα) και, εν τέλει, μέσω ενδοκυττάριας αποδόμησης των βλαπτικών ουσιών (λυσοσώματα: σακίδια ενζύμων) (5). Στην νεογνική ηλικία παρατηρούνται, όμως, ποιοτικές αλλά και ποσοτικές μεταβολές των κυτταρικών στοιχείων που επηρεάζουν τους αμυντικούς μηχανισμούς έναντι του μικροβίου ξενιστή. Ειδικότερα, τα νεογνά έχουν κυτταρική ανοσία Th2 με δυσλειτουργία των Τ-ρυθμιστικών κυττάρων, χαμηλότερη εκφραστικότητα των Β-λεμφοκυττάρων μνήμης, μειωμένη ενεργοποίηση των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (Antigen Presenting Cells-APC) και κυττάρων φυσικού φονέα (Natural killer-ΝΚ), ελαττωμένη παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-12, IL-18, ΙNF-γ), μειωμένη διαπλακουντιακή μεταφορά ανοσοσφαιρινών και χαμηλότερα επίπεδα συμπληρώματος στον ορό (6). Επιπλέον αναφέρεται η παρουσία αλληλεπιδράσεων μεταξύ μικροβίων και βρέφους οι οποίες υποδηλώνουν τη σύγκλιση δύο θεωριών σχετικά με την «υπόθεση της υγιεινής» και τον «εμβρυϊκό επαναπρογραμματισμό», αποδεικνύοντας ότι καθ’ όλη τη διάρκεια της προγεννητικής και μεταγεννητικής ζωής, η έκθεση του παιδιού σε μικρόβια επηρεάζει τη βιολογία και τον ανοσολογικό φαινότυπο του. Πρόκειται για ένα μοναδικό γεγονός που συνδέει τη φυσιολογία του νεογνού με το περιβάλλον (κλίμα, διατροφή, κάπνισμα, σωματική άσκηση, ατμοσφαιρική ρύπανση, μικροβίωμα) και με το γενετικο του υλικό (γονιδίωμα), διαμορφώνοντας μια κατάσταση ομοιόστασης στον οργανισμό (7). Μελέτες αναφέρουν τον υποστηρικτικό ρόλο της μητρικής ανοσοποίησης που σε συνδυασμό με τη σταδιακή διαφοροποίηση του ανοσοποιητικού δημιουργείται ένα αμυντικό δίκτυο σε κάθε βλαπτικό παράγοντα. Η ανοσοποίηση της μητέρας παρέχει υψηλά επίπεδα προστατευτικών αντισωμάτων με αποτέλεσμα να μειώνεται το παράθυρο ευαισθησίας για τα παθογόνα μικρόβια που προκύπτει από το βρεφικό εμβολιασμό, λόγω της επιβραδυνόμενης ανάπτυξης αντισωμάτων (8). Παράλληλα, περιγράφονται γεγονότα διασταυρούμενης αντίδρασης με αντιγόνα των εμβολίων (μοριακός μιμητισμός) και φαινόμενα ετερόλογης ανοσίας. Η ενεργοποίηση λεμφοκυττάρων που δεν σχετίζονται με το στοχευμένο παθογόνο και ο επιγενετικός επαναπρογραμματισμός των κυττάρων της φυσικής ανοσίας ενισχύουν τους μηχανισμούς άμυνας για εκτεταμένο χρονικό διάστημα (εκπαιδευμένη ανοσία) στα ίδια ή σε διαφορετικά ερεθίσματα (9). Σύμφωνα, λοιπόν, με τα παραπάνω η αναγκαιότητα δημιουργίας αποτελεσματικών εμβολίων αποτελεί επιτακτική ανάγκη με σκοπό να εκφράζονται ειδικές Τh1 απαντήσεις με παραγωγή αντισωμάτων υψηλής συγγένειας για το παθογόνο μικρόβιο. Έτσι, αναπτύσσονται νέα πειραματικά πρότυπα βιοτεχνολογίας που στοχεύουν στην ακρίβεια των αποτελεσμάτων.

Βιοτεχνολογία Η επιστημονική κοινότητα επιθυμεί τη δημιουργία εμβολίων με καθορισμένα χαρακτηριστικά και στρατηγικές που επάγουν με στοχευμένο τρόπο την Τh1 ανοσοαπάντηση. Μια βασική προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητα ενός εμβολίου είναι να ξεπεράσει το κατώφλι της έμφυτης ανοσίας, η οποία αποτελεί την πρώτη άμυνα του οργανισμού και δεν έχει μνήμη. Η έμφυτη ανοσία προσπαθεί να απομακρύνει το αντιγονικό ερέθισμα με το μικρότερο ενεργειακό κόστος για τον οργανισμό, ενώ μπορεί να είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις προηγούμενης μόλυνσης. Η ύπαρξη ειδικής άμυνας ενάντια στον αντιγονικό παράγοντα

Βρεφική ανοσοποίηση ακριβείας στο παιδιατρικό ιατρείο

Κατάλογος συντομογραφιών APC: Antigen-presenting cells Αντιγόνο-παρουσιαστικά κύτταρα CCL/CXCL: Chemoκine ligand Συνδέτης Χημειοκίνης CD: Cluster of Differentiation Σύμπλεγμα Διαφοροποίησης DCs: Dendritic Cells Δενδριτικά Κύτταρα IL: Interleukin Ιντερλευκίνη INF: Ιnterferon Ιντερφερόνη NK: Natural Killer Φυσικός Φονέας RNA: Ribonucleic acid Ριβονουκλεϊκό Οξύ Th: T helper T-βοηθητικά κύτταρα TLR: Toll Like Receptor Yποδοχείς Τύπου Toll TNF: Tumor Necrosis Factor Παράγοντας Νέκρωσης Όγκων ΗΔΙΚΑ: Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης

εξαρτάται από το μικρό ιικό φορτίο του μολυσματικού παράγοντα ή από τη παρουσία μικρού πρωτεϊνικού αντιγόνου με εύκολο καταβολισμό. Σε αντίθεση με τους ολόκληρους παθογόνους οργανισμούς τα μικρά πρωτεϊνικά αντιγόνα χρειάζονται ανοσοενισχυτικά για να δώσουν προσαρμοστική ανοσία (10). Μια άλλη σημαντική παράμετρος είναι το ανοσοενισχυτικό το οποίο επάγει την ανοσία έναντι της ανοχής. Τα παραδοσιακά ανοσοενισχυτικά των εμβολίων είναι χημικές ενώσεις ή μακρομόρια που αυξάνουν την ανοσολογική απάντηση στο αντιγόνο με ελάχιστη τοξικότητα. Αυτοί οι παράγοντες στοχεύουν στην ενεργοποίηση της φυσικής ανοσίας μέσω δύο βασικών μηχανισμών: 1. Eνεργοποίηση των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων με σκοπό την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών και την έκφραση συνδιεγερτικών διακυτταρικών μορίων (το ζεύγος CD40/CD40L), προάγοντας τη διαφοροποίηση των βοηθητικών CD4 + Τ κυττάρων και την εκφραστικότητα των Β-λεμφοκυττάρων σε πλασματοκύτταρα αντίστοιχα. Η ενίσχυση της ανοσολογικής μνήμης των Β κυττάρων στοχεύει στην εξουδετέρωση του αντιγόνου μέσω της αυξημένης παραγωγής αντισωμάτων υψηλής συγγένειας (6), (10).

2. Σχηματισμός συμπλόκων (Immune Stimulatory Complexes, ISCOMs) τα οποία βασίζονται στην αρχή της δημιουργίας μικρο- ή νανοσωματιδίων που εσωκλείουν το αντιγόνο και το απελευθερώνουν στα ενδοκυττάρια διαμερίσματα δίνοντας προβάδισμα στην κυτταρική ανοσία (10). Παράδειγμα αποτελούν οι σαπωνίνες Quillaja με εξαιρετική ανοσοτροποποιητική δράση ακόμη και σε χαμηλές δόσεις σε περιόδους επιδημίας. Άλλωστε, με τις σύγχρονες τεχνικές της εξατομικευμένης ιατρικής οριοθετείται η εμβολιαστική δοσολογία και εκμηδενίζεται η πιθανότητα ανάπτυξης μικροβιακής αντοχής (10). Πειραματικά πρωτόκολλα υποστηρίζουν την ανάγκη για ανακάλυψη νέων μορίων με ανοσοενισχυτική δράση για τη προστασία των βρεφών. Περιγράφεται ότι οι υποδοχείς της λεκτίνης τύπου C μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές στην ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Eρμηνεύονται, λοιπόν, οι θετικές επιδράσεις των σύγχρονων νεογνικών εμβολίων με βάση τη ζάχαρη, όπως η δέλτα ινουλίνη (Advax), το curdlan (βήτα1,3-γλυκάνη) και το TDB (6,6ʹ-διβεχενική τρεαλόζη) «Πίν.1» (6), (11). Πρόκειται για μια ολιστική προσέγγιση που θέτει νέες ιδέες για το βρεφικό εμβολιασμό, αφού με τις σύγχρονες μεθόδους της αλληλούχισης της επόμενης γεννιάς (Next Generation Sequencing) αναλύονται οι γονιδιακές υπογραφές των ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων που προκαλούν υψηλό τίτλο αντισωμάτων και παράλληλα προβλέπεται η ανοσογονικότητα σε μελλοντικούς χρόνους. Πίνακας 1. Ανοσοενισχυτικά στη βρεφική ηλικία. Πηγή (6) ΑΝΟΣΟΕΝΙΣΧΥΤΙΚΑ

ΒΙΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ

• Πειραματικές μελέτες σε κουτάβια ποντικιών

Δέλτα-Ινουλίνη (Advax)

ενίσχυση της λειτουργίας των DCs κυττάρων και πολυκλωνική ανάπτυξη των Β κυττάρων μνήμης.

• Σύνδεση με τον υποδοχέα TLR9 (Advax-CpG) με αυξημένη απελευθέρωση χημειοελκτικών μορίων CXCL1, CCL3 και TNF-α.

• Μετανάστευση μονοκυττάρων και ουδετερόφιλων στη θέση του εμβολιασμού

Curdlan

• Σύνδεση με υποδοχείς λεκτίνης τύπου C.

6,6-διβεχενική τρεαλόζη (TDB)

• Ενεργοποίηση των νεογέννητων DCs με

Ανοσολογική έκρηξη των μηχανισμών Τhelper1. σύνδεση στους υποδοχείς TLR7/8.

101

102 Βρεφική ανοσοποίηση ακριβείας στο παιδιατρικό ιατρείο

Τελειώνοντας, στην εποχή μας γίνεται ειδική αναφορά για τα m-RNA εμβόλια που η δυναμική σχεδιασμού τους είναι η παραγωγή τμημάτων του ιού και η εισαγωγή στον οργανισμό γενετικών «οδηγιών» για την κατασκευή κάποιων πρωτεϊνών του μολυσματικου παράγοντα (οι οποίες είναι εντελώς αβλαβείς από μόνες τους), ώστε το σώμα του ατόμου που εμβολιάστηκε να τις παράγει μόνο του. Ειδικά, μόρια αγγελιαφόρου RNA (messenger RNA, mRNA) εισάγονται στα κύτταρα και στη συνέχεια χρησιμοποιούνται (ξανά και ξανά) από τα ριβοσώματα του κυττάρου (τα σύμπλοκα παραγωγής πρωτεϊνών) για να παράγουν πολλά αντίγραφα της πρωτεΐνης στόχου. Η εν λόγω πρωτεΐνη εκτίθεται στο ανοσοποιητικό σύστημα, το οποίο εκπαιδεύεται έτσι να την αναγνωρίζει ως ξένη με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται ανοσοποιητική απόκριση εναντίον της. Άλλωστε, όλα τα εμβόλια έχουν στόχο να εκθέσουν το σώμα μας σε ένα αντιγόνο, που δεν θα μας προκαλέσει όμως νόσο, αλλά θα προκαλέσει ανοσιακή απάντηση που μπορεί να εμποδίσει ή και να σκοτώσει τον μικροβιακό παράγοντα αν τυχόν υπάρξει μόλυνση (12).

Συζήτηση Το ανοσοποιητικό σύστημα των παιδιών της βρεφικής ηλικίας είναι λειτουργικά ανώριμο με αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων μετά από εμβολιασμό. Έτσι, συχνά απαιτούνται περισσότερες της μιας δόσης εμβολίου ώστε να ενισχύεται η εμβολιαστική απόκριση, οι αντιβακτηριακοί μηχανισμοί που αναπτύσσονται, η παραγωγή προστατευτικών αντισωμάτων, ειδικών κυτταροτοξικών μηχανισμών και βέβαια η ανάπτυξη των μνημονικών Β λεμφοκυττάρων. Σημαντικός παράγοντας επιτυχίας του εμβολιασμού είναι τα ανοσοενισχυτικά τα οποία ρυθμίζουν την ανοσιακή απόκριση. Τα ανοσοενισχυτικά οδηγούν στην ενίσχυση της ανοσολογικής απάντησης με τους εξής μηχανισμούς (1), (11): • Παρατεταμένη απελευθέρωση ανοσογόνου.

• Ρύθμιση της σύνθεσης κυτταροκινών / χημειοκινών.

• Στρατολόγηση των ανοσοικανών κυττάρων.

• Κυτταρική πρόσληψη στο σημείο του εμβολιασμού προς αντιγονοπαρουσίαση.

• Ενεργοποίηση των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων, έκφραση του μείζωνος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (MHC) και συνδιεγερτικών μορίων. Σε αυτή τη διαδικασία συμμετέχει η εξατομικευμένη ιατρική που στηρίζεται στο γενετικό και φαινοτυπικό αποτύπωμα των βρεφών, προάγοντας νέους μηχανισμούς εμβολίων με στόχο την εξασφάλιση μακροχρόνιας ανοσίας με τις λιγότερες δυνατές δόσεις και τη μείωση των ανεπιθύμητων παρενεργειών. Τελειώνοντας, πέρα από τα τεχνικά χαρακτηριστικά του εμβολίου, με την επιλεκτική ανοσοποίηση στο σύνολο του βρεφικού πληθυσμού εξασφαλίζεται η ανάπτυξη ανοσίας της αγέλης (heird immunity) και εκμηδενίζεται η πιθανότητα ανάπτυξης ανοχής στα στοιχεία του μολυσματικού παράγοντα (13).

Βιβλιογραφία 1. Παναγιώτα Μπούρα. Εμβόλια. Από την εισήγηση στην εκδήλωση της DOI. Ανοσία 2022;18,1:34 – 36.

2. Richard Farmer, Ross Lawrenson, David Miller. Εμβολιασμός. Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου. 5η έκδοση. Αθήνα: 2011. p. 122-135.

3. Hellenic Medical Review [Webpage, Internet]. Aθήνα: Συντακτική ομάδα της Ελληνικής Ιατρικής Εταιρείας;2022: https://hellenicmedicalreview.gr/therapeies/pagkosmia-emvoliastiki-kalypsi-dedomena-ton-teleftaion-eton-kai-mellontikoi-stochoi.

4. Δημήτριος Χατζηγεωργίου. Η αξία της καταγραφής της εμβολιαστικής κάλυψης σε εθνικό και ευρωπαϊκό επίπεδο-Τα στοιχεία για παιδιά και ενήλικες στην Ελλάδα. Πρακτικά της ημερίδας «Εμβολιασμός. Στρατηγικός πυλώνας για τη Δημόσια Υγεία». Αθήνα: 2024. p. 60-61.

5. Renato Soibelmann Procianoy, Rita C Silveira, The challenges of neonatal sepsis management. J Pediatr (Rio J) 2020 Mar-Apr;96 (1 Suppl):80-86.

6. Isaac G Sakala, Katherine Marie Eichinger, Nikolai Petrovsky. Neonatal vaccine effective-

Βρεφική ανοσοποίηση ακριβείας στο παιδιατρικό ιατρείο 103

ness and the role of adjuvants. Expert Rev Clin Immunol. 2019 Aug;15(8):869-878.

7. April C Apostol, Kirk D C Jensen, Anna E Beaudin, Training the Fetal Immune System Through Maternal Inflammation-A Layered Hygiene Hypothesis. Front Immunol 2020 Feb 11:11:123.

8. Tobias R Kollmann, Arnaud Marchant, Sing Sing Way. Vaccination strategies to enhance immunity in neonates. Science. 2020 May 8;368(6491):612-615.

9. Helen S Goodridge, S Sohail Ahmed, Nigel Curtis, Tobias R Kollmann, Ofer Levy, Mihai G Netea et al. Harnessing the beneficial heterologous effects of vaccination. Nat Rev Immunol. 2016 Jun;16(6):392-400.

10. Ειρήνη Αθανασάκη. Τεχνολογία εξατομικευμένων εμφυτεύσιμων εμβολίων: αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Ανοσία 2021;1,1:11 - 17.

11. Anja Saso, Beate Kampmann. Vaccine responses in newborns. Semin Immunopathol.

2017 Nov;39(6):627-642.

12. Frenck RW, Klein NP, Kitchin N, Gurtman A, Absalon J, Lockhart S, et al. Safety, Immunogenicity, and Efficacy of the BNT162b2 Covid19 Vaccine in Adolescents. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):239–50.

13. Siyue Jia, Jingxin Li, Yuanbao Liu, Fengcai Zhu. Precision immunization: a new trend in human vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2020 Mar 3;16(3):513-522.

104 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Εργαστηριακή διαγνωστική σε λοίμωξη COVID-19 στην παιδική ηλικία

Αλληλογραφία Αλέξιος Μαυρουδής MD,Msc. Ερυθρού Σταυρού Τέρμα Τ.Κ. 22131, Τρίπολη Αρκαδία, Ελλάδα Τ. 6978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Αλέξιος Μαυρουδής

Περίληψη Εισαγωγή: H εργαστηριακή διαγνωστική σε ασθενείς με λοίμωξη Covid-19 αποτελεί μια σημαντική εργαστηριακή πρόκληση για τον κλινικό παιδίατρο αφού μελετά την ποιοτική εξέλιξη της νόσου σε βάθος χρόνου. Σκοπός: Αξιολόγηση των εργαστηριακών δοκιμασιών στη διάγνωση, επαλήθευση των αποτελεσμάτων και παρακολούθηση της νόσου. ΥΛΙΚΟ: Βιβλιογραφική ανασκόπηση πρόσφατων επιστημονικών άρθρων. Μέθοδος: Χρήση εργαλείων αναζήτησης στο διαδίκτυο (pub med). Αποτελέσματα: Υπάρχουν μέθοδοι ορολογικής και μοριακής ταυτοποίησης του SARS-CoV-2 που επιτρέπουν την ταυτοποίηση της λοίμωξης από τον ιό. Όμως, μελέτες υποστηρίζουν ότι οι ορολογικές τεχνικές ανίχνευσης αντισωμάτων στον ορό του αίματος δεν αποτελούν πάντα αξιόπιστη πηγή διάγνωσης. Θεωρείται ότι το ιικό φορτίο, η κληρονομικότητα για εξατομικευμένη αντίδραση, το είδος των αντισωμάτων που παράγονται (εξουδετερωτικά ή μόνο διαγνωστικά), ο χρόνος παραμονής τους στον ορό του αίματος και η παρουσία διασταυρούμενων αντιδράσεων διατυπώνουν την αδυναμία της ανοσολογικής απάντησης. Παρατηρείται μειωμένη λειτουργικότητα των Τ-λεμφοκυττάρων, απενεργοποίηση των Β-λεμφοκυττάρων και μειωμένη παραγωγή εξουδετερωτικών αντισωμάτων. Πρόκειται για το φαινόμενο της φυσικής «μεταστροφής-switch», το οποίο χαρακτηρίζει την ασθενή παραγωγή IgM αντισωμάτων στην γλυκοπρωτεϊνη S και Ν του SARS-CoV-2 και την παρουσία ενός ευρύτερου φάσματος ειδικοτήτων και καινοτόμων ισοτύπων (όπως τύπους IgG, IgM και ΙgA). Είναι μια βιολογική απόκλιση που εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία, γεγονός που αποδεικνύει την αναγκαιότητα δημιουργίας εργαστηριακού δικτύου με πρακτικές πρόληψης και ελέγχου λοιμώξεων με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση. Συμπέρασμα: Οι ορολογικές δοκιμασίες αποτελούν μια διαγνωστική προσέγγιση για τον παιδιατρικό ασθενή, χωρίς όμως να αποτυπώνεται με αξιοπιστία η ευαισθησία των αποτελεσμάτων με αποτέλεσμα η οριστικοποίησή τους να πραγματοποιείται με τη χρήση μοριακών τεχνικών με προεξάρχουσα την PCR (Polymerase chain reaction-αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης) Λέξεις κλειδιά: εργαστήριο, διάγνωση, αντισώματα, βιοπαθολογία, Covid-19.

Αλέξιος Μαυρουδής Παιδιατρική Κλινική Γ.Π.Ν. “ Η Ευαγγελίστρια” Τρίπολη

REVIEW ARTICLES

Correspondence Alexios Mavroudis MD,Msc. Erithrou stavrou terma c.p 22131, Tripoli Arcadia, Greece T. +306978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Laboratory diagnostics for COVID-19 infection in childhood. Αlexios Mavroudis

Abstract Introduction: Laboratory diagnostics in patients with Covid-19 infection is an important laboratory challenge for the pediatric clinician since it studies the qualitative evolution of the disease over time.

Objective: Evaluation of laboratory tests in diagnosis, verification of results and monitoring of the disease.

Material: Literature review of recent scientific articles.

Methods: Use of internet search tools (pub med).

Results: Serological and molecular identification methods for SARS-CoV-2 exist that allow identification of viral infection. However, studies suggest that serological techniques for detecting antibodies in blood serum are not always a reliable source of diagnosis. It is considered that the viral load, the heritability for an individualised reaction, the type of antibodies produced (neutralising or diagnostic only), their residence time in the blood serum and the presence of cross-reactions formulate the weakness of the immune response. There is reduced T-lymphocyte functionality, inactivation of B-lymphocytes and reduced production of neutralising antibodies. This is the natural 'switch-switch' phenomenon, which is characterised by the weak production of IgM antibodies to the SARS-CoV-2 S and N glycoprotein and the presence of a wider range of specificities and novel isotypes (such as IgG, IgM and IgA types). It is a biological discrepancy that occurs mainly in patients with mild symptoms, which demonstrates the need for a laboratory network with infection prevention and control practices for early diagnosis.

Conclusion: Serological tests are a diagnostic approach for the pediatric patient, but without reliably capturing the sensitivity of the results, so that their finalization is carried out using molecular techniques, with PCR (Polymerase chain reaction) predominating.

Keywords: laboratory, diagnosis, antibodies, biopathology, Covid-19.

Εισαγωγή Η φυλογενετική ανάλυση είναι ο κλάδος της γενετικής που μελετά την εξέλιξη των ιών, ενώ o καθορισμός της γονιδιωματικής ομολογίας είναι σημαντικός για την ερμηνεία της παθολογίας της νόσου. Οι κοροναϊοί είναι ένας τύπος ιού που έχει ένα μονόκλωνο RNA και περιβάλλονται από ένα περίβλημα. Χωρίζονται σε τέσσερις ομάδες: Άλφα-, Βήτα – Γάμμα και Δελτακορωνοϊός. Μέχρι στιγμής, έχουν εντοπιστεί επτά τύποι κοροναϊών που μπορούν να μολύνουν ανθρώπους και ανήκουν στις ομάδες Alpha- και Betacoronavirus (1).

Αlexios Mavroudis Peadiatric department General Hospital of Evangelistria, Tripoli, Greece

Τέσσερις τύποι κορωνοϊών, συγκεκριμένα οι HCoV-NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 και HCoVHKU1, είναι γνωστό ότι προκαλούν κοινό κρυολόγημα στους ανθρώπους. Ωστόσο, μπορούν επίσης να προκαλέσουν σοβαρές λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού, ειδικά σε παιδιά και μεγαλύτερους ενήλικες. Το HCoV-NL63 έχει συνδεθεί με οξεία λαρυγγίτιδα, ενώ το HCoVOC43 έχει συσχετιστεί με σοβαρές λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού σε παιδιά και με πολυσυστημικό φλεγμονώδες σύνδρομο (2),(3),(4). Ο νέος κορωνοϊός ονομάστηκε SARS-CoV-2 από την Ομάδα Μελέτης Coronavirus της Διεθνούς Επιτροπής για την Ταξινόμηση των Ιών. Ανήκει στην οικογένεια των Betacoro-

105

106 Εργαστηριακή διαγνωστική σε λοίμωξη COVID-19 στην παιδική ηλικία

navirus (υπογένος Sarbecovirus). Από την ανακάλυψή του, ο ιός εξαπλώθηκε γρήγορα σε όλο τον κόσμο, προκαλώντας πολλούς θανάτους και επηρεάζοντας σε μεγάλο βαθμό την υγειονομική περίθαλψη και την παγκόσμια οικονομία (5). Εξελίσσεται αρκετά γρήγορα και διαθέτει μηχανισμούς διαφυγής της ανοσολογικής απάντησης με αποτέλεσμα την εμφάνιση πολλών και διαφορετικών παραλλαγών και την αδυναμία ταυτοποίησης των εξουδετερωτικών αντισωμάτων με τις σύγχρονες μεθόδους ανίχνευσης και η έλλειψη ακρίβειας στον εργαστηριακό έλεγχο (6). Σύμφωνα με τα παραπάνω, η εργασία αποτελεί μια βιβλιογραφική ανασκόπηση στον τομέα της ανίχνευσης των αντισωμάτων σε παιδιά με λοίμωξη Covid-19 και προβάλλει την κινητική πορεία και ανοσογονικότητά τους σε βάθος χρόνου.

Βιοπαθολογία Ο ιός SARS-CoV-2 έχει σχήμα σφαιρικό, ωοειδές ή πλειόμορφο με διάμετρο 60-500 nm. Το γενετικό του υλικό (μονόκλωνο RNA) περιβάλλεται από πρωτεϊνικό καψίδιο και λιποπρωτεϊνικό φάκελο. Το RNA του έχει μήκος 29881 βάσεις και κωδικοποιεί 9860 αμινοξέα. Τα γονίδιά του κωδικοποιούν δομικές και λειτουργικές (μη δομικές) πρωτεΐνες. Τα γονίδια που κωδικοποιούν δομικές πρωτεΐνες είναι τα S (Spike), E (Envelope), M (Membrane) και N (Nucleocapsid) και εμφανίζονται με τη σειρά 5-3, ενώ σε μία περιοχή του γενετικού υλικού την περιοχή ORF (Open Reading Frames, ORFs), βρίσκονται τα γονίδια μη δομικών πρωτεϊνών που είναι μεταξύ άλλων πρωτεάσες και το ένζυμο RNA εξαρτώμενη RNA πολυμεράση που σχετίζονται με την αντιγραφή και συναρμολόγηση του ιού και επομένως συνδέονται με τη λοιμογόνο δράση του (7),(8). Η κυτταρική μεμβράνη ενός ιού περιέχει τρεις ή τέσσερις πρωτεΐνες και η πιο κοινή ονομάζεται γλυκοπρωτεΐνη μεμβράνης (Μ). Αυτή η πρωτεΐνη περνάει από τη μεμβράνη τρεις φορές και έχει ένα κοντό τμήμα που προεξέχει από τον ιό και ένα μακρύ μέρος που παραμένει μέσα στον ιό. Το τμήμα που παραμένει μέσα στον ιό ονομάζεται κυτταροπλασματική περιοχή άκρο COOH μέσα στο ιοσωμάτιο. Η πρωτεΐνη S είναι μια γλυκοπρωτεΐνη μεμβράνης τύπου Ι που σχηματίζει τις ακίδες ή τα πεπλομερή, καθώς και ο κύριος επαγωγέας μόλυνσης του ανθρώπινου ξενιστή (9). Μεταξύ των πρωτεϊνών Ε του φακέλου υπάρχει μια μοριακή αλληλεπίδραση που πιθανώς καθορίζει το σχηματισμό και τη σύνθεση της μεμβράνης του κορωναϊού «Βλ.Εικ.1» (10). Το πρωτεϊνικό στέμμα των κορωναϊών, σε αντίθεση με αυτό άλλων ιών, είναι ανθεκτικό στις χημικοφυσικές συνθήκες (όξινο pH) του γαστρεντερικού συστήματος αλλά και υπεύθυνο για τις λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού στα παιδιά (11).

Εικόνα 1 Εικόνες του SARS-CoV-2 που ελήφθησαν με ηλεκτρονική μικροσκοπία μετάδοσης. Τα σωματίδια του ιού που παρουσιάζονται αναδύονται από την επιφάνεια των κυττάρων που καλλιεργούνται σε εργαστήριο. Οι αιχμές στο εξωτερικό άκρο των σωματιδίων του ιού δίνουν το όνομά τους στους κορωναϊούς. Και οι δύο εικόνες καταγράφηκαν, χρωματίστηκαν και αναπαράχθηκαν με την άδεια του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργιών και Λοιμωδών Νοσημάτων στο Rocky Mountain Laboratories στο Hamilton, MT, Η.Π.Α (10). Μελέτες υποστηρίζουν ότι η αρχιτεκτονική του ιού είναι καθοριστικός παράγοντας μολυσματικότητας στον ανθρώπινο οργανισμό. Η κατανόηση των βιοχημικών οδών και των μηχανισμών αναγνώρισης των υποδοχέων αποτελούν το κλειδί για την εξάπλωσή του. H

Εργαστηριακή διαγνωστική σε λοίμωξη COVID-19 στην παιδική ηλικία

Κατάλογος συντομογραφιών ACE: AngiotensinConverting Enzyme-2 Ένζυμο Μετατροπής της αγγειοτενσίνης-2 CD: Cluster of differentiation Σύμπλεγμα διαφοροποίησης Ig: Immunoglobulin Aνoσοσφαιρίνη ORF: Open Reading Frames Ανοικτό πλαίσιο Ανάγνωσης PCR: Polymerase Chain Reaction Aλυσιδωτή Αντίδραση Πολυμεράσης RBD: Receptor Binding Domain Περιοχή σύνδεσης του υποδοχέα RNA: Ribonucleic acid Ριβονουκλεϊκό οξύ SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome Οξύ Σοβαρό αναπνευστικό σύνδρομο TMPRSS2: Transmembrane Protease-2 Tρανσμεμβρανική πρωτεάση της σερίνης 2

διαμεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη S της ακίδας σχηματίζει ομοτριμερή που προεξέχουν από την ιική επιφάνεια και είναι αυτή που μεσολαβεί για την είσοδο του ιού στα ανθρώπινα κύτταρα, ενώ αναγνωρίζει ειδικά ως υποδοχέα μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη του κυττάρου, το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης 2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2-ACE2), το οποίο εμφανίζεται ιδίως στον πνεύμονα (πνευμονοκύτταρα τύπου II), στην καρδιά, στο νεφρό και στο γαστρεντερικό ιστό (12),(13). Mετά την αναγνώριση του υποδοχέα ACE2 από την πρωτεΐνη S της ακίδας, η είσοδος του ιού απαιτεί την δράση μιας πρωτεάσης για την ενεργοποίηση της πρωτεΐνης S. Η πρωτεάση της σερίνης TMPRSS2, η οποία εκφράζεται στην μεμβράνη του κυττάρου, είναι αυτή που χρησιμοποιείται για την εκκίνηση της ενεργοποίησης της πρωτεΐνης S, την οποία διασπά σε δύο πολυπεπτιδικές υποομάδες την S1 και την S2. Η υποομάδα S1, η οποία περιέχει την περιοχή σύνδεσης RBD (Receptor Binding Domain) με τον υποδοχέα, είναι υπεύθυνη για τη σύνδεση του ιού με το κύτταρο, ενώ η υποομάδα S2 μεσολαβεί στη σύντηξη της μεμβράνης του κυττάρου και του ιικού περιβλήματος για να διευκολύνει την είσοδο του ιού στο κύτταρο. Αυτός ο μηχανισμός της άμεσης σύνδεσης της περιοχής RBM (Receptor Binding Membrane) με τον υποδοχέα ACE2 και η δεσμευτική τους συγγένεια μπορεί να επηρεάσει άμεσα τη μολυσματικότητα και τη μεταδοτικότητα του ιού στον ξενιστή (14). Ειδικότερα, η επιφάνεια του ACE2 περιέχει δύο σημεία σύνδεσης που είναι απαραίτητα για τη δέσμευση των κορωναϊών. Στην περιοχή RBM του SARS-CoV-2 έχουν γίνει φυσικά επιλεγμένες μεταλλάξεις σε ένα μοτίβο 4 αμινοξέων (στις θέσεις 482-485:Gly-ValGlu-Gly) που περιβάλλουν αυτά τα σημεία σύνδεσης και κάνουν τη σύνδεση πιο συμπαγή και με περισσότερα σημεία επαφής. Επομένως, μεταλλάξεις έστω και σε ένα ή δύο μόνο σημεία (κυρίως στη θέση 501 και 494) της αλληλουχίας των αμινοξέων στην RBΜ ειδική περιοχή δέσμευσης του υποδοχέα μπορεί να ενισχύσουν σημαντικά τη συγγένεια δέσμευσης μεταξύ SARS-CoV-2 και ανθρώπινου ACE2 (15),(16). Η αποτελεσματική είσοδος του SARS-CoV-2 στα κύτταρα οφείλεται: 1) στο γεγονός ότι η περιοχή RBD του SARS-CoV-2 έχει μεγαλύτερη συγγένεια δέσμευσης με την ανθρώπινη ACE2, 2) η ακίδα του SARS-CoV-2 προ-ενεργοποιείται από το ένζυμο φουρίνη μειώνοντας έτσι την εξάρτησή της από τις πρωτεάσες των κυττάρων στόχων για την είσοδο και 3) η περιοχή σύνδεσης RBD στην υποομάδα S1 της ακίδας του SARS-CoV-2 εναλλάσσει συνεχώς τη δομική της διαμόρφωση - πότε ανυψώνεται για να συνδεθεί με τον ACE2 υποδοχέα και πότε χαμηλώνει και κρύπτεται για να αποφύγει την ανοσιακή παρακολούθηση (16). Ιδιαίτερα, στην παιδική ηλικία, όμως, παρατηρείται χαμηλότερη έκφραση του υποδοχέα ΑCE2, καθώς και των πρωτεασών που απαιτούνται για τη διέγερση της πρωτεΐνης ακίδας (π.χ. TMPRSS2) με αποτέλεσμα διαφορετική έκφραση της νόσου «Βλ.Εικ.2» (17). Η γνώση αυτών των παραπάνω μηχανισμών, θα διευκολύνει την επιτήρηση της επιδημίας και θα παρέχει νέες ευκαιρίες για έρευνα και ανακάλυψη σύγχρονων μεθόδων ανίχνευσης ορολογικών δοκιμασιών.

Εικόνα 2 Διαμοριακές αλληλεπιδράσεις μεταξύ της πρωτεΐνης ακίδας του SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2) και του μετατρεπτικού ενζύμου 2 της αγγειοτενσίνης του κυτταρικού υποδοχέα ξενιστή (ACE2). Πηγή: Do genetic polymorphisms in angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) gene play a role in coronavirus disease 2019 (COVID-19)? June 29, 2020, Volume 58, Issue 9 (17).

107

108 Εργαστηριακή διαγνωστική σε λοίμωξη COVID-19 στην παιδική ηλικία

Eργαστήριο Υπάρχουν μέθοδοι ορολογικής και μοριακής ταυτοποίησης του SARS-CoV-2 που επιτρέπουν την οριστική ταυτοποίηση της λοίμωξης από τον ιό. Η εργαστηριακή διάγνωση στηρίζεται στην ορολογική απάντηση αντισωμάτων, στην ταχεία ανίχνευση αντιγόνου σε δοκιμασίες πλευρικής ροής (rapid test) και στην άμεση ανίχνευση του ιικού RNA σε βιολογικά κλινικά δείγματα του ανθρώπινου οργανισμού (ρινοφαρυγγικό επίχρισμα, πτύελα, κόπρανα, αίμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό κ.α). Σήμερα, σε όλα τα νοσηλευτικά ιδρύματα συστήνεται η άμεση χρήση διαγνωστικών τεστ ταχείας ανίχνευσης αντιγόνων του ιού SARS-CoV-2 σε δείγματα ανωτέρου αναπνευστικού. Τα συγκεκριμένα τεστ θα μπορούσαν να αντικαταστήσουν τα μοριακά ειδικά σε περιπτώσεις ελέγχων σε μεγάλες πληθυσμιακές ομάδες, όπως είναι τα παιδιά των αθίγγανων και των μεταναστών, έχοντας το πλεονέκτημα του σύντομου χρόνου (rapid tests), της απουσίας ανάγκης ειδικού εξοπλισμού και του χαμηλού κόστους. Η μεθοδολογία τους βασίζεται στην ανοσοχρωματογραφία και δίνουν αποτελέσματα σε μερικά λεπτά. Ως αντιγόνα χρησιμοποιούνται διάφορες πρωτεΐνες του ιού. Παρουσιάζουν ευαισθησία (85 - 97%) και ειδικότητα (98 – 100%) και δεν απαιτείται εξειδικευμένο προσωπικό για την εκτέλεσή του (132). Είναι κατάλληλο για διάγνωση σε μικρούς ασθενείς συμπτωματικούς με ήπια συμπτώματα ανωτέρου αναπνευστικού τις πρώτες ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Στην εποχή μας όμως εφαρμόζεται η τεχνική των συνδυαστικών μεθόδων ταχείας ανίχνευσης αντιγόνων στα παιδιά (Covid-19, RSV, γρίπη) που επιτρέπει την πρώιμη διάγνωση των ιογενών λοιμώξεων και την άμεση αντιμετώπισή τους. Είναι μια στρατηγική που εξοικονομεί πόρους για το δημόσιο σύστημα υγείας, αφού προλαμβάνει τις ανεπιθύμητες παρενέργειες των ιών, μειώνει το κόστος νοσηλείας των μικρών ασθενών και διαφοροποιεί τους ιούς με παρόμοια εκδήλωση συμπτωμάτων με σκοπό την ανάλογη θεραπεία (18),(19). Αναφορικά με τις τεχνικές ανίχνευσης αντισωμάτων στον ορό του αίματος, πρόκειται για δοκιμασίες ανοσοχρωματογραφίας (RDTs-Rapid DiagnosticTests) ποιοτικές, είτε για δοκιμασίες ανοσοχρωματογραφίας με φθορισμό (ποσοτικές), είτε ανοσοενζυματικές μεθόδους (ELISA) ποσοτικές. Παρότι οι τεχνικές αυτές έχουν πιστοποιηθεί για νοσοκομειακή χρήση δεν αποτελούν αξιόπιστη πηγή εργαστηριακής διάγνωσης από τους διεθνείς οργανισμούς υγείας. Αυτό δεν οφείλεται στην ίδια τη λειτουργία των τεχνικών αυτών, αλλά στα πολλά ερωτηματικά που αφήνει o ιός SARS-CoV- 2 σχετικά με τους ανοσολογικούς μηχανισμούς που ενεργοποιούνται κατά τη διάρκεια της λοίμωξης. Είναι πολλά τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν σχετικά με τη δυναμική μόλυνσης του ιού στον ανθρώπινο οργανισμό και ειδικά στα παιδιά, την κληρονομικότητα για εξατομικευμένη αντίδραση, το είδος των αντισωμάτων που παράγονται (εάν είναι εξουδετερωτικά ή μόνο απλής διαγνωστικής σημασίας), ο χρόνος παραμονής στον ορό του αίματος και η πιθανή προστασία σε νέα λοίμωξη, καθώς και η παρουσία διασταυρούμενων αντιδράσεων (20),(21). Το γεγονός ότι αναφέρονται περιστατικά με ενεργή λοίμωξη, τα οποία είτε δεν ανέπτυξαν καθόλου αντισώματα για διάφορα αντιγόνα του ιού μετά την αποδρομή της λοίμωξης, είτε είχαν αρχικά αντισώματα και σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα αρνητικοποιήθηκαν καθιστά τη χρήση της ανίχνευσης αντισωμάτων για διαγνωστικούς σκοπούς αρκετά προβληματική (22). Ιδιαίτερα, οι μικροί ασθενείς έχουν ισχυρή ανοσολογική απάντηση IgG αντισωμάτων (ειδικά των ισοτύπων IgG1 και IgG3) τα οποία εξασθενούν σε 8 μήνες μετά από ενεργή λοίμωξη, αλλά ασθενή παραγωγή IgM αντισωμάτων στην τριμερή γλυκοπρωτεΐνη S του SARS-CoV-2 και αδύναμες αποκρίσεις στην νουκλεοκαψιδική πρωτεΐνη N, η οποία εμπλέκεται στην αντιγραφή του ιού (23). Σε αντίθεση με τα παιδιά με Covid-19, οι ενήλικες που έχουν προσβληθεί από τον COVID-19 τείνουν να εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδα αντισωμάτων anti-S. Έχουν επίσης μια πιο ολοκληρωμένη ανοσολογική απόκριση στον SARS-CoV-2, συμπεριλαμβανομένου ενός ευρύτερου φάσματος ειδικοτήτων και κατανομών ισοτύπων (όπως τύπους IgG, IgM και IgA). Οι ενήλικες έχουν επίσης συνήθως μεγαλύτερη ικανότητα να εξουδετερώνουν τον ιό. Έτσι, διαγνωστικά και μόνο επί απουσίας μοριακής δοκιμασίας θα μπορούσε να βοηθήσει μόνο η μεταβολή τίτλου (ορομετατροπή με θετικοποίηση) με την ίδια μέθοδο σε διάστημα 10-15 ημερών (24). Τέλος, υπάρχουν και οι μέθοδοι μοριακής ανίχνευσης, όπου ο πλέον δόκιμος τρόπος είναι η χρήση μοριακών τεχνικών με προεξάρχουσα την PCR (αλυσιδωτή αντίδραση

Εργαστηριακή διαγνωστική σε λοίμωξη COVID-19 στην παιδική ηλικία 109

πολυμεράσης) με ποικίλες παραλλαγές και με στόχους ειδικές περιοχές που ταυτοποιούν τον SARS-CoV-2. Στις νοσοκομειακές μονάδες η μοριακή ανίχνευση επιτυγχάνεται με την real-time PCR. Η PCR πραγματικού χρόνου είναι μια προηγμένη και εξαιρετικά ευαίσθητη μέθοδος που επιτρέπει τρεις βασικές διαδικασίες: 1) ενίσχυση, 2) ποσοτικοποίηση και 3) ανίχνευση σε πραγματικό χρόνο μιας συγκεκριμένης αλληλουχίας νουκλεοτιδίων. Αυτή η τεχνική ενισχύει αποτελεσματικά την αλληλουχία στόχο, επιτρέποντας την ποσοτικοποίηση και την ταχεία ανίχνευσή της σε σύντομο χρονικό διάστημα. Για τον λόγο αυτό η σωστή λήψη του δείγματος είναι απαραίτητη στα παιδιά και επιτρέπει την αποφυγή ψευδών αρνητικών αποτελεσμάτων. Σημαντική είναι και η μεταφορά του δείγματος, ιδιαίτερα όταν το δείγμα δεν εξετάζεται σε εργαστήριο της υγειονομικής μονάδας όπου γίνεται η λήψη αλλά αποστέλλεται σε εξωτερικό εργαστήριο. Για την αποφυγή ατυχήματος χρησιμοποιείται τριπλή συσκευασία. Μετά τη λήψη το δείγμα μπορεί να παραμείνει για φύλαξη έως δύο ημέρες σε 4οC, και για περισσότερο χρονικό διάστημα σε -20 οC ή -8oC (25), (26). Είναι μια μέθοδος επομένως που επιτρέπει την ανίχνευση του ειδικού γονιδίου για το SARSCoV-2 αλλά και τον προσδιορισμό των γονιδίων για τις δομικές πρωτεΐνες του ιού, οπότε σε περίοδο πανδημίας και επικράτησης των στελεχών του SARS-CoV-2 πολλά εργαστήρια αναφοράς θεωρούν ένα δείγμα θετικό ανεξάρτητα από την ταυτοποίηση των ειδικών πρωτεϊνών ώστε να ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα ελέγχου της διασποράς - στην σπάνια περίπτωση που για άγνωστους λόγους δεν ανιχνεύθηκε το ειδικό γονίδιο. Επιτυγχάνεται, λοιπόν η καταγραφή και η παρακολούθηση των περιστατικών και κατά συνέπεια η επιδημιολογική και ιατρική επιτήρηση της πανδημία. Ως εκ τούτου, καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι οι τεχνικές ανίχνευσης του ιού SARS- CoV-2 σε συνδυασμό με τα αιματολογικά και βιοχημικά ευρήματα - αλλά και με την κλινική εικόνα - αποτελούν το διαγνωστικό κλειδί της νόσου το οποίο δίνει τη δυνατότητα στον κλινικό παιδίατρο να λάβει αποφάσεις για την ορθή διαχείριση των περιστατικών.

Συμπεράσματα Oι μικροί ασθενείς με λοιμωξη από SARS-CoV-2 παρουσιάζουν σημαντική διαταραχή της ανοσιακής ομοιόστασης και απώλεια των μηχανισμών της φυσικής και επίκτητης ανοσίας. Αξιολογώντας την ανοσολογική ταυτότητα των ασθενών με τις σύγχρονες τεχνικές της κυτταρομετρίας ροής παρατηρείται κυρίως ελάττωση των λεμφοκυττάρων και ιδιαίτερα των CD4+ και CD8+ Τ κυττάρων και ΝΚ, καθώς επίσης και των παρθένων (naïve) T κυττάρων, ενώ τα Β βρίσκονται στα κατώτερα φυσιολογικά όρια. Παράλληλα, διατυπώνεται αύξηση των ουδετερόφιλων (στα αρχικά στάδια της νόσου) με παρουσία χαρακτηριστικών αντιγόνων επιφανείας, όπως CD64 και CD54 (ICAM1), παθογνωμονικό εύρημα της ενεργοποίησης του μυελού των οστών (27). Πιστεύεται, όμως, ότι η δυσλειτουργία των ρυθμιστικών Τ κυττάρων (Tregs) αποτελεί την κύρια αιτία παθογένειας της νόσου και εκδηλώνεται από το γεγονός ότι δεν μπορούν να καταστείλουν τις ανεξέλεγκτες αυτοάνοσες αποκρίσεις που εμφανίζονται στη νόσο. Παράλληλα, επικρατεί παρέκκλιση της Β-κυτταρικής απάντησης υπό την έννοια μεγάλου αριθμού πλασμαβλαστών που μπορεί να επηρεάσει την παραγωγή των αντισωμάτων με τυπική αλλαγή (swift) της κατηγορίας IgG (IgG1/IgG3), απουσία των ΙgM, αλλά αυξημένη IgA με ουσιαστική εξουδετέρωση του ιού (28), (29). Βέβαια, καθοριστικό ρόλο σε αυτή τη προσέγγιση, αποτελεί η «θύελλα κυτταροκινών» και χημειοκινών που εμπλέκονται σε όλα τα στάδια της νόσου. Φυσικά, ο όρος αυτός δεν είναι απόλυτα σωστός, αφού βασική προϋπόθεση είναι η αναγνώριση των διαφορετικών κυττάρων και κυτταροκινών που εμπλέκονται στην φλεγμονώδη αντίδραση (30). Εν κατακλείδι, η μελέτη των ανοσολογικών μηχανισμών θα βοηθήσει στην κατανόηση της παθογένεσης, στη διαγνωστική προσέγγιση και στη βελτίωση της πρόγνωσης της νόσου, καθώς και στο σχεδιασμό των κατάλληλων εμβολίων. Ωστόσο, δεν είναι ακόμα γνωστό εάν το η βιολογική απόκλιση της νόσου είναι ικανή να μεταβάλλει τους μοριακούς μηχανισμός που σχετίζονται με τη φυσική εξέλιξη της λοίμωξης.

110 Εργαστηριακή διαγνωστική σε λοίμωξη COVID-19 στην παιδική ηλικία

Βιβλιογραφία 1. WHO-convened global study of origins of SARS-COV-2. Word Health Organization Chinapart.2021.; 2021.

2. Liu et al. Human Coronavirus-229E, OC43, and -HKU1. EncyclVirol. 2021;428–40.

3. Cherry et al. The Chronology of the 2002-2003 SARS mini pandemic. PaediatrRespirRev. 2004;5:262–9.

4. Covid-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study.

Lancet child AdolescHealth. 2020 Apr;653–61.

5. Shereen MA, Khan S, Kazmi A, Bashir N, Siddique R. COVID-19 infection: Origin, transmission, and characteristics of human coronaviruses. J Adv Res. 2020 Jul;24:91–8.

6. Word health organization novel coronavirus (2019-nCov). Geneva:WHO; 2020 Jan. 7. de Haan CA, Kuo L, Masters PS, Vennema H, Rottier PJ. Coronavirus particle assembly: primary structure requirements of the membrane protein. J Virol. 1998 Aug;72(8):6838–50.

8. Letko M, Marzi A, Munster V. Functional assessment of cell entry and receptor usage for SARS-CoV-2 and other lineage betacoronaviruses. Nat Microbiol. 2020 Apr;5(4):562–9.

9. J Alsaadi EA, Jones IM. Membrane binding proteins of coronaviruses. Future Virol. 2019 Apr;14(4):275–86.

10. Zabetakis I, Lordan R, Norton C, Tsoupras A. COVID-19: The Inflammation Link and the Role of Nutrition in Potential Mitigation. Nutrients. 2020 May 19;12(5).

11. Τριμηνιαία έκδοση της Ελληνικής εταιρίας Ανοσολογίας. Aνοσία. 2020. 11–19 p.

12. Xu H, Zhong L, Deng J, Peng J, Dan H, Zeng X, et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020 Feb 24;12(1):8.

13. Gheblawi M, Wang K, Viveiros A, Nguyen Q, Zhong JC, Turner AJ, et al. AngiotensinConverting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor and Regulator of the Renin-Angiotensin System: Celebrating the 20th Anniversary of the Discovery of ACE2. Circ Res. 2020 May 8;126(10):1456–74.

14. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al.

SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020 Apr 16;181(2):271-280.e8.

15. Shang J, Ye G, Shi K, Wan Y, Luo C, Aihara H, et al. Structural basis of receptor recognition by SARS-CoV-2. Nature. 2020 May;581(7807):221–4.

16. Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor Recognition by the Novel Coronavirus from Wuhan: an Analysis Based on Decade-Long Structural Studies of SARS Coronavirus. J Virol. 2020 Mar 17;94(7).

17. Lippi G, Lavie CJ, Henry BM, Sanchis-Gomar F. Do genetic polymorphisms in angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) gene play a role in coronavirus disease 2019 (COVID-19)?

Clin Chem Lab Med. 2020 Aug 27;58(9):1415–22.

18. G. Lippi. Impact on laboratory medicine of transitioning from COVID-19 pandemic to “tripledemic.” In: Medicina di laboratorio, editor. SiBioc. 2023.

19. Λιαρόπουλος. Oικονομία της Υγείας, Διοίκηση μονάδων Υγείας.

20. Zhang W, Du RH, Li B, Zheng XS, Yang XL, Hu B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):386–9.

21. Anichini G, Gandolfo C, Terrosi C, Fabrizi S, Miceli GB, Gori Savellini G, et al. Antibody response to SARS-CoV-2 in infected patients with different clinical outcome. J Med Virol.

2021 Apr;93(4):2548–52.

22. Gruber CN, Patel RS, Trachtman R, Lepow L, Amanat F, Krammer F, et al. Mapping Systemic Inflammation and Antibody Responses in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). Cell. 2020 Nov 12;183(4):982-995.e14.

23. Evaluation of recombinant nucleocapsid and spice protein serological diagnosis of novel coronavirus disease 2019 (covid-19). medxriv [internet]. 2020.

24. Sharma C, Ganigara M, Galeotti C, Burns J, Berganza FM, Hayes DA, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children and Kawasaki disease: a critical comparison. Nat Rev Rheumatol. 2021 Dec;17(12):731–48.

25. Korbie DJ, Mattick JS. Touchdown PCR for increased specificity and sensitivity in PCR amplification. Nat Protoc. 2008;3(9):1452–6.

Εργαστηριακή διαγνωστική σε λοίμωξη COVID-19 στην παιδική ηλικία

26. Rutschke N, Zimmermann J, Möller R, Klöck G, Winterhalter M, Leune A. Hot start reverse transcriptase: an approach for improved real-time RT-PCR performance. J Anal Sci Technol. 2015;6(1):20.

27. Steyers CM, Miller FJ. Endothelial dysfunction in chronic inflammatory diseases. Int J Mol Sci. 2014 Jun 25;15(7):11324–49.

28. Saghazadeh A, Rezaei N. Immune-epidemiological parameters of the novel coronavirus - a perspective. Expert Rev Clin Immunol. 2020 May;16(5):465–70.

29. Snezzhnina Lazova DGYSTV. Immunological features of the multisystem inflammatory syndrome associated with SARS-CoV-2 in children. Am J Clin Exp Immunol. 2022;11(4):64– 71.

30. Ye Q, Wang B, Mao J. The pathogenesis and treatment of the `Cytokine Storm’ in COVID-19. J Infect. 2020 Jun;80(6):607–13.

111

112 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Επίδραση του πολυαισθητηριακού περιβάλλοντος Snoezelen σε παιδί με πολλαπλή αναπηρία και στη μητέρα του

Αλληλογραφία Νεοφωτίστου Κωνσταντίνα Βορείου Ηπείρου, Συκιές, Θεσσαλονίκη Τ. 6946914234 e-mail: kneofoti@yahoo.gr

Κωνσταντίνα Νεοφωτίστου, Ελένη Φωτιάδου, Όλγα Τζέτζη

Περίληψη Εισαγωγή: Το πολυαισθητηριακό περιβάλλον Snoezelen αποτελεί μια καινοτόμο μέθοδο παρέμβασης που αποσκοπεί στην ενεργοποίηση και χαλάρωση των αισθήσεων μέσω ποικίλων αισθητηριακών ερεθισμάτων. Η μέθοδος Snoezelen ενισχύει την ευαισθητοποίηση, την περιβαλλοντική εξερεύνηση και τις κοινωνικές δεξιότητες, ενώ παράλληλα μειώνει την αρνητική συμπεριφορά και αυξάνει τη συγκέντρωση. Η συγκεκριμένη προσέγγιση έχει εφαρμοστεί με επιτυχία σε παιδιά με πολλαπλές αναπηρίες, ενισχύοντας την επικοινωνία, τη συναισθηματική σύνδεση και την ποιότητα ζωής. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην ενεργό συμμετοχή της οικογένειας, καθώς οι γονείς παιδιών με σοβαρές αναπηρίες αντιμετωπίζουν έντονο άγχος και ψυχική επιβάρυνση. Το πολυαισθητηριακό περιβάλλον λειτουργεί ως ένας χώρος κοινής εμπειρίας, όπου το παιδί και ο γονέας συναντώνται ισότιμα, χωρίς την πίεση της καθημερινής φροντίδας ή των θεραπευτικών απαιτήσεων. Σκοπός της έρευνας ήταν η μελέτη επίδρασης του παρεμβατικού προγράμματος τόσο στο παιδί όσο και στην μητέρα, σύμφωνα με την καταγραφή των απόψεων της μητέρας. Μέθοδοι: Στην παρούσα μελέτη περίπτωσης, εφαρμόστηκε πρόγραμμα παρέμβασης σε πολυαισθητηριακό δωμάτιο Snoezelen με συμμετέχοντες ένα παιδί με διαταραχή όρασης, πρόσθετες αναπηρίες και τη μητέρα του. Πραγματοποιήθηκαν έξι συνεδρίες, όπου παρατηρήθηκαν θετικά αποτελέσματα τόσο για το παιδί (χαλάρωση, ενδιαφέρον για τα ερεθίσματα) όσο και για τη μητέρα (ενίσχυση δεσμού, καλύτερη κατανόηση του παιδιού). Αποτελέσματα: Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, το δωμάτιο Snoezelen μπορεί να είναι ένα πολύτιμο εργαλείο για την ενδυνάμωση της οικογένειας και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής παιδιών με πολλαπλές αναπηρίες. Συμπεράσματα: Η μελέτη υπογραμμίζει τη σημασία της οικογενειακής συμμετοχής και προτείνει περαιτέρω έρευνες για γενίκευση των αποτελεσμάτων και αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας της μεθόδου. Λέξεις κλειδιά: Παιδί, οικογένεια, πολλαπλή αναπηρία, αισθητηριακή διέγερση

Κωνσταντίνα Νεοφωτίστου Συζωή, Σύλλογος Γονέων Ατόμων με Διαταραχές Όρασης και Πρόσθετες Αναπηρίες, Θεσσαλονίκη

Ελένη Φωτιάδου Εργαστήριο Κινητικής Συμπεριφοράς και Προσαρμοσμένης Φυσικής Δραστηριότητας, ΤΕΦΑΑ, ΑΠΘ, Θεσσαλονίκη

Όλγα Τζέτζη Ιδιώτης Παιδίατρος, Θεσσαλονίκη

CASE REPORT

Correspondence Neofotistou Konstantina Voriou Ipirou, Sikies, Thessaloniki Τ. +30 6946914234 e-mail: kneofoti@yahoo.gr

Impact of the Snoezelen multisensory environment on a child with multiple disabilities and his mother Konstantina Neofotistou, Eleni Fotiadou, Olga Tzetzi

Abstract Background: The Snoezelen multisensory environment is an innovative intervention method that aims to activate and relax the senses through various sensory stimuli. The Snoezelen method enhances awareness, environmental exploration, and social skills, while reducing negative behavior and increasing concentration. This approach has been successfully applied to people with multiple disabilities, enhancing communication, emotional connection and quality of life. Particular emphasis is placed on the active participation of the family, as parents of children with severe disabilities face intense stress and mental burden. The multisensory environment operates as a space of shared experience, where the child and parent meet as equals, without the pressure of daily care or therapeutic demands.

The aim of the research was to study the impact of the intervention program on both the child and the mother, according to the recording of the mother's views. Methods: In this case study, a Snoezelen multisensory room intervention program was implemented with a child with visual impairment and additional disabilities and his mother. Six sessions were conducted, where positive results were observed for both the child (relaxation, interest in stimuli) and the mother (strengthened bond, better understanding of the child).

Results: According to the results of this study, the Snoezelen room can be a valuable tool for strengthening the family and improving the quality of life of children with multiple disabilities.

Discussion: The study highlights the importance of family participation and suggests further research to generalize the results and evaluate the long-term effectiveness of this method.

Keywords: Child, family, multiple disabilities, sensory integration Konstantina Neofotistou Syzoi, Parents Association of people with visual impairments and additional disabilities, Thessaloniki

Eleni Fotiadou Labaratory of Motor Behavior and Adapted Physical Activity, School of PE & Sports Science, Aristotle University of Thessaloniki

Olga Tzetzi Private Pediatrician, Thessaloniki

Πολυαισθητηριακό δωμάτιο Snoezelen Το πολυαισθητηριακό δωμάτιο Snoezelen αποτελείται από ένα τεχνητά δημιουργημένο περιβάλλον που στοχεύει στην ενίσχυση όλων των αισθήσεων και στην ενδυνάμωση του ατόμου παρέχοντας του τη δυνατότητα επιλογής. Αποτελεί ένα μοναδικό περιβάλλον που λειτουργεί τόσο ως χώρος όσο και ως μέθοδος παρέμβασης, στοχεύοντας στη χαλάρωση και τη ενεργοποίηση των αισθήσεων 1. Ως φυσικός χώρος, ένα δωμάτιο Snoezelen αποτελείται από αισθητηριακό εξοπλισμό που διεγείρει τα βασικά αισθητηριακά συστήματα της όρασης, ακοής, γεύσης και όσφρησης συνδυάζοντας αισθητηριακά ερεθίσματα όπως πηγές απαλού φωτισμού, απτικές επιφάνειες, χαλαρωτική μουσική και αιθέρια έλαια. Το αποτέλεσμα είναι μια ήπια αισθητηριακή εμπειρία, η οποία συμβάλλει στη δημιουργία ενός ήρεμου και χαλαρωτικού περιβάλλοντος2,3. Ως θεραπευτική μέθοδος, επικεντρώνεται στην αισθητηριακή διέγερση μέσα από την εξερεύνηση και την αλληλεπίδραση, δίνοντας έμφαση στις επιλογές του ατόμου και δημιουργώντας ένα περιβάλλον όπου το άτομο νιώθει ασφάλεια. Η αισθητηριακή διέγερση μπορεί να ενταθεί, να μειωθεί, να παρουσιαστεί μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, να προκληθεί

113

114

για ενεργητική ή παθητική αλληλεπίδραση. Η δράση στο δωμάτιο επιτυγχάνεται από την αλληλεπίδραση που δημιουργείται μεταξύ του συμμετέχοντος, του επαγγελματία αλλά και του ίδιου του περιβάλλοντος δίνοντας στο άτομο που συμμετέχει μια πληθώρα δυνατοτήτων αισθητηριακής διέγερσης. Οι επαγγελματίες καθοδηγούν και ενθαρρύνουν την αλληλεπίδραση με τον εξοπλισμό, προσαρμόζοντας την εμπειρία στις ανάγκες και τις δυνατότητες του κάθε ατόμου 4,5. Η λέξη "Snoezelen" είναι σύνθεση δύο ολλανδικών λέξεων: “snuffelen” (οσφραίνομαι) και “doezelen” (χαλαρώνω). Ο συνδυασμός αυτών των λέξεων αποτυπώνει πλήρως και με ακρίβεια την ουσία της προσέγγισης Snoezelen, καθώς, αφενός, βοηθά τα άτομα να χαλαρώσουν και να αποφορτιστούν χάρη στη θετική και ήρεμη ατμόσφαιρα του περιβάλλοντός και, αφετέρου, ενισχύει τη δραστηριότητα και την εξερεύνηση μέσω ενός περιβάλλοντος που διεγείρει και κινητοποιεί 6. Τα δωμάτια Snoezelen, αναπτύχθηκαν στην Ολλανδία το 1975. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν για άτομα με αισθητηριακές και μαθησιακές δυσκολίες. Έκτοτε, θεωρούνται κατάλληλα για όλες τις πληθυσμιακές ομάδες και έχουν υιοθετηθεί από διάφορους οργανισμούς ανθρώπινων υπηρεσιών 7. Τα κύρια οφέλη της πολυαισθητηριακής προσέγγισης Snoezelen περιλαμβάνουν την ενίσχυση της ευαισθητοποίησης, την προώθηση της περιβαλλοντικής εξερεύνησης και την βελτίωση των κοινωνικών δεξιοτήτων. Μεταξύ των συχνά αναφερόμενων αποτελεσμάτων συγκαταλέγονται η σωματική και ψυχική χαλάρωση η μείωση της αρνητικής συμπεριφοράς, καθώς και η αύξηση της δραστηριότητας και της συγκέντρωσης. 8,9,4,10

Παιδιά με διαταραχές όρασης και πρόσθετες αναπηρίες Τα παιδιά με διαταραχές όρασης και πρόσθετες αναπηρίες αποτελούν μια ανομοιογενή ομάδα που εμφανίζει συνδυασμό σοβαρών δυσλειτουργιών, όπως νοητικές, κινητικές, αισθητηριακές, και συμπεριφορικές διαταραχές. Αυτές οι δυσλειτουργίες περιορίζουν την πρόσβαση σε αισθητηριακές πληροφορίες, δυσκολεύουν την αλληλεπίδραση με το περιβάλλον και επηρεάζουν την κοινωνική συμπεριφορά τους 11. Η σοβαρότητα των αναπηριών απαιτεί ολιστική υποστήριξη στην εκπαίδευσή τους. Η ολιστική υποστήριξη μέσω αισθητηριακής διέγερσης, ανάπτυξης δεξιοτήτων κινητικότητας και ενίσχυσης επικοινωνίας είναι απαραίτητη για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής αυτών των ατόμων. Σύμφωνα με την βιβλιογραφία, η μέθοδος snoezelen αποδεικνύεται μια καινοτόμος προσέγγιση για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής ατόμων με πολλαπλές αναπηρίες. Πρόσφατες μελέτες, αναφέρουν ότι η εφαρμογή της επιφέρει θετικά αποτελέσματα στη μείωση του άγχους, τη βελτίωση της επικοινωνίας και την ενίσχυση της αισθητηριακής αντίληψης σε παιδιά με πολλαπλές αναπηρίες 12,13 . Γονείς παιδιών με διαταραχές όρασης και πρόσθετες αναπηρίες Οι γονείς των παιδιών με πολλαπλή αναπηρία καλούνται καθημερινά να ανταποκριθούν στις απαιτητικές ανάγκες των παιδιών τους, συχνά χωρίς κατάλληλη καθοδήγηση και υποστήριξη. Η αντιμετώπιση των καθημερινών αναγκών μπορεί να δημιουργήσει στους γονείς αισθήματα άγχους, πανικού ενώ συχνά παρατηρείται σωματική και ψυχική κόπωση. 11, 14,15. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, καθίσταται σαφές ότι στο δύσκολο έργο της εκπαίδευσης ενός παιδιού με πολλαπλή αναπηρία, κατέχει σημαντική θέση η άμεση και ενεργή συμμετοχή του γονέα. Οι παρεμβάσεις που βασίζονται στο οικογενειοκεντρικό μοντέλο εκπαίδευσης δημιουργούν τις κατάλληλες συνθήκες ισότιμης συνεργασίας μεταξύ γονέων και επαγγελματιών. 16 Σύμφωνα με την βιβλιογραφία, η μέθοδος Snoezelen εμφανίζεται ως μια εναλλακτική

115

θεραπευτική προσέγγιση που δεν επιδρά θετικά μόνο στα ίδια τα παιδιά, αλλά αγγίζει ουσιαστικά και τους γονείς και φροντιστές τους. Το πολυαισθητηριακό περιβάλλον λειτουργεί ως ένας χώρος κοινής εμπειρίας, όπου το παιδί και ο γονέας συναντώνται ισότιμα, χωρίς την πίεση της καθημερινής φροντίδας ή των θεραπευτικών απαιτήσεων. Πιο συγκεκριμένα, σε έρευνες που οι συνεδρίες έχουν πραγματοποιηθεί σε πολυαισθητηριακό περιβάλλον με τη συμμετοχή παιδιών με πολλαπλή αναπηρία και των οικογενειών τους, αναφέρεται ότι ενισχύεται η επικοινωνία μεταξύ τους ακόμα και όταν η λεκτική έκφραση είναι περιορισμένη. Η μέθοδος Snoezelen αποδεικνύεται ιδιαίτερα αποτελεσματική, όχι μόνο για τα παιδιά αλλά και για τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας, συμβάλλοντας ουσιαστικά στην ενδυνάμωση και τη συνοχή των οικογενειακών δεσμών 17,18,19,20. Στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά το πολυαισθητηριακό περιβάλλον snoezelen σε άτομα με αναπηρίες. Πολλοί δημόσιοι και ιδιωτικοί φορείς έχουν ενσωματώσει στα θεραπευτικά και εκπαιδευτικά τους προγράμματα τη συγκεκριμένη μέθοδο. Ωστόσο μέχρι τώρα δεν έχουν δημοσιευτεί έρευνες σχετικά με τη χρήση του πολυαισθητηριακού περιβάλλοντος snoezelen σε παιδιά με διαταραχή όρασης και πρόσθετες αναπηρίες. Επιπλέον, δεν υπάρχουν μελέτες που να αναφέρονται στις αντιλήψεις του γονέα, υστέρα από τη συμμετοχή του σε παρέμβαση σε πολυαισθητηριακό περιβάλλον.

Μελέτη Περίπτωσης Περιγραφή παρέμβασης Στόχος της συγκεκριμένης μελέτης ήταν η εφαρμογή παρέμβασης σε πολυαισθητηριακό περιβάλλον Snoezelen σε παιδί με διαταραχή όρασης και πρόσθετες αναπηρίες με τη συμμετοχή της μητέρας του. Επιπλέον στόχος ήταν η καταγραφή των αντιλήψεων της μητέρας υστέρα από τη συμμετοχή της στη συγκεκριμένη παρέμβαση. Στην μελέτη συμμετείχαν ένα παιδί με σοβαρή διαταραχή όρασης και πρόσθετες νοητικές και κινητικές αναπηρίες, ηλικίας 5 ετών και η μητέρα του. Η μελέτη υλοποιήθηκε σε πολυαισθητηριακό περιβάλλον σε Κέντρο Ημερήσιας Φροντίδας για άτομα με διαταραχή όρασης και πρόσθετες αναπηρίες στη Θεσσαλονίκη. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε ύστερα από πληροφορημένη συναίνεση της μητέρας. Όλες οι συνεδρίες πραγματοποιήθηκαν με τη συμμετοχή τριών ατόμων: ερευνήτρια (πιστοποιημένη θεραπεύτρια πολυαισθητηριακού περιβάλλοντος Snoezelen-εργαζόμενη στο Κέντρο), μητέρα και παιδί. Συνολικά υλοποιήθηκαν 6 συνεδρίες, διάρκειας 40 λεπτών η κάθε μία . Το πρόγραμμα παρέμβασης εξατομικεύτηκε ανάλογα με τις ανάγκες και τι δυνατότητες του παιδιού. Όλες οι παρεμβάσεις εφαρμόστηκαν σε συνθήκες σκότους με χρήση του εξοπλισμού που υπήρχε στο πολυαισθητηριακό δωμάτιο. Λόγω της διαταραχής όρασης του συμμετέχοντα επιλέχθηκαν έντονα οπτικά ερεθίσματα τα οποία χρησιμοποιήθηκαν είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με άλλα αισθητηριακά ερεθίσματα. Τα οπτικά ερεθίσματα τα οποία χρησιμοποιήθηκαν ήταν: οπτικές ίνες, προτζέκτορας, ντισκομπαλα, εικόνες και βίντεο που πρόβαλλαν μοτίβα έντονης χρωματικής αντίθεσης και σωλήνας νερού. Συχνή ήταν η χρήση αιθέριου ελαίου λεβάντα καθώς και ποικίλα ηχητικά, απτικά ερεθίσματα. Η μητέρα κατά την προβολή των οπτικών ερεθισμάτων είτε έκανε απαλό μασάζ στο παιδί σε συγκεκριμένα μέρη του σώματος (αυχένας, ώμοι, πέλματα) είτε μιλούσε ή τραγουδούσε γνώριμα παιδικά τραγούδια. Η μητέρα μαζί με το παιδί δοκίμαζαν συγκεκριμένες θέσεις όπως ύπτια κατάκλιση στο στρώμα νερού και καθιστή θέση σε καρέκλα όπου η μητέρα κρατούσε αγκαλιά το παιδί. Και στις δυο θέσεις, η μητέρα υποστήριζε σωματικά το παιδί προκειμένου να αποφευχθούν θέσεις που θα δυσχέραιναν τη σωματική του κατάσταση και θα προκαλούσαν πόνο. Το στρώμα νερού χρησιμοποιήθηκε σε όλες τις συνεδρίες καθώς η ζεστή θερμοκρασία, η αίσθηση της κίνησης και ο ήχος του νερού που χαρακτηρίζουν ένα στρώμα νερού συμβάλλουν στη μυϊκή χαλάρωση.

116

Στο τέλος της παρέμβασης, ζητήθηκε από την μητέρα να περιγράψει την εμπειρία της αναφορικά με τη συμμετοχή της στις συνεδρίες παρέμβασης σε πολυαισθητηριακό δωμάτιο Snoezelen, καθώς και να αναφέρει την επίδραση της παρέμβασης τόσο στο παιδί της όσο και στην ίδια. Χρησιμοποιήθηκε ημιδομημένο ερωτηματολόγιο, προσαρμοσμένο από την έρευνα της Anezaki (2004), που περιλάμβανε δέκα ερωτήσεις αναφορικά με την αξιολόγηση του προγράμματος, τα αντιληπτά οφέλη και τις προτάσεις βελτίωσης. Οι απαντήσεις της μητέρας καταγράφηκαν και αναλύθηκαν.

Αποτελέσματα Η μητέρα ανέφερε υψηλή ικανοποίηση από την παρέμβαση. Η διάρκεια των 40 λεπτών κρίθηκε επαρκής για το είδος της παρέμβασης, ενώ τόνισε την αξία του εξειδικευμένου περιβάλλοντος του πολυαισθητηριακού δωματίου και εξέφρασε την επιθυμία να συνεχίσει να συμμετέχει σε συνεδρίες Snoezelen. Σύμφωνα με τις απαντήσεις της μητέρας, το παιδί εκδήλωσε ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τις οπτικές ίνες, το στρώμα νερού και τον σωλήνα νερού, καθώς και για την επαφή με τη θεραπεύτρια. Αντίθετα, μικρότερο ενδιαφέρον εκδήλωσε για τα παιδικά τραγούδια, το αιθέριο έλαιο λεβάντας και τη ντισκομπάλα. Τα σημαντικότερα οφέλη που παρατήρησε η μητέρα για το παιδί της περιλάμβαναν τη συμμετοχή του σε μια νέα εμπειρία και περιβάλλον, καθώς και την επίτευξη χαλάρωσης. Όσον αφορά την ίδια την μητέρα, η παρέμβαση της προσέφερε τη δυνατότητα να κατανοήσει βαθύτερα τη συμπεριφορά του παιδιού της, να ενισχύσει τον μεταξύ τους δεσμό και να εκπαιδευτεί σε τεχνικές που μπορούν να συμβάλουν θετικά στην ανάπτυξή και εξέλιξη του. Η μητέρα ανέφερε ότι η ηρεμία και η χαλάρωση που παρατήρησε να συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της παρέμβασης δεν μεταφέρθηκαν στην καθημερινότητα. Στην ερώτηση εάν η ίδια θα επιθυμούσε να αλλάξει κάτι στη συγκεκριμένη θεραπεία, πρότεινε την επιλογή καταλληλότερης ώρας διεξαγωγής των συνεδριών ώστε το παιδί να είναι πιο ενεργητικό, την παροχή περισσότερων και εντονότερων απτικών ερεθισμάτων, καθώς και το συνδυασμό της παρέμβασης με φυσικοθεραπεία για βελτίωση της σωματικής στάσης και τη δυνατότητα δοκιμής νέων θέσεων όπως η ορθοστάτηση.

Συμπεράσματα- Προτάσεις Η μέθοδος Snoezelen φαίνεται να προσφέρει οφέλη σε παιδιά με αισθητηριακές διαταραχές, όπως η μείωση προκλητικών συμπεριφορών και η βελτίωση της συναισθηματικής κατάστασης. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητά της μπορεί να εξαρτάται από παράγοντες όπως ο βαθμός κινητικής αναπηρίας και η δυνατότητα του παιδιού να ελέγχει το περιβάλλον του. Η παρούσα μελέτη προσφέρει πολύτιμα δεδομένα για τη δυναμική του πολυαισθητηριακού δωματίου όχι μόνο ως μέσο αισθητηριακής διέγερσης, αλλά και ως εργαλείο ενδυνάμωσης της οικογένειας. Παρά τις περιορισμένες δυνατότητες γενίκευσης, τα ευρήματα τονίζουν τη σημασία της συμμετοχής της οικογένειας και της εξατομικευμένης παρέμβασης για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής παιδιών με πολλαπλές αναπηρίες και των οικογενειών τους. Για το μέλλον, προτείνεται η διεξαγωγή ερευνών με μεγαλύτερα δείγματα με διαφορετικά επίπεδα κινητικής αναπηρίας και μακροχρόνιες παρεμβάσεις, ώστε να αξιολογηθεί η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της μεθόδου Snoezelen στην καθημερινή λειτουργικότητα του παιδιού, στην αλληλεπίδραση του με το αισθητηριακό περιβάλλον και τη συναισθηματική ευημερία της οικογένειας.

Βιβλιογραφία 1. Pagliano P. The Multisensory Environment–Time to sense. Everyday Multisensory Environments, Wellness Technology and Snoezelen 2014; 18.

2. Koller D, McPherson AC, Lockwood I, Blain-Moraes S, Nolan J. The impact of Snoezelen

117

in pediatric complex continuing care: A pilot study. Journal of pediatric rehabilitation medicine 2018;11:1, 31-41.

3. Lancioni GE, Cuvo AJ, O’Reilly M F. Snoezelen: An overview of research with people with developmental disabilities and dementia. Disability and Rehabilitation 2002; 24: 175-184.

4. Cuvo AJ, May ME, Post TM. Effects of living room, Snoezelen, and outdoor activities on stereotypic behavior and engagement by adults with profound mental retardation. Research in Developmental Disabilities 2001;22: 183-204.

5. Fava L, Strauss K. Multi-sensory rooms: Comparing effects of the Snoezelen and the Stimulus Preference environment on the behavior of adults with profound mental retardation. Research in Developmental Disabilities 2010; 31: 160-171.

6. Pipeková J, Viktorin J . Positive impact of the snoezelen concept on child ren and pupils with health disabilities. Social Pathology & Prevention 2021; 7:1.

7. Ashby M, Lindsay WR, Pitcaithly D, Broxholme S, Geelen N. Snoezelen: Its effects on concentration and responsiveness in people with profound multiple handicaps. British Journal of Occupational Therapy 1995; 58: 303-307.

8. Haggar LE, Hutchinson RB. Snoezelen: An approach to the provision of a leisure resource for people with profound and multiple handicaps. Mental Handicap 1991; 19: 51-55.

9. Carvalho SC, Martins FS, Martins AN, Barbosa RC, Vicente SG. Effectiveness of Snoezelen in older adults with neurocognitive and other pathologies: A systematic review of the literature. Journal of Neuropsychology 2024; 18(2): 312-331.

10. Shapiro M, Parush S, Green M, Roth D. The efficacy of the ‘Snoezelen’ in the management of children with mental retardation who exhibit maladaptive behaviors. The British Journal of Developmental Disabilities 1997; 43: 140-155.

11. Νεοφωτίστου Κ, Φωτιάδου Ε. Η πρώιμη παρέμβαση στην Ελλάδα σε παιδιά με διαταραχές όρασης και πρόσθετες αναπηρίες, Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 2012;23, 3: 71-76.

12. Vlaskamp C, De Geeter K, Huijsmans L, Smit I. Passive activities: The effectiveness of multisensory environments on the level of activity of individuals with profound multiple disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities 2003; 16:135-143.

13. Buono VL, Torrisi M, Leonardi, S, Pidalà A, Corallo F. Multisensory stimulation and rehabilitation for disability improvement: Lessons from a case report. Medicine 2022; 101:46.

14. Kaaresen PI, Rønning JA, Ulvund SE, Dahl, LB. A randomized, controlled trial of the effectiveness of an early-intervention program in reducing parenting stress after preterm birth. Pediatrics, 2006; 118,1: e9-e19.

15. Favez N, Métral E, Govaerts P. Parental satisfaction with a home-based intervention for developmentally delayed children in Switzerland: A survey over a 10-year period. Child Care in Practice 2008; 14,2:147-163.

16. Dunst CJ, Trivette CM. Family-centered helpgiving practices, parent-professional partnerships, and parent, family, and child outcomes. In Handbook of school-family partnerships 2010; pp. 362-379. Routledge.

17. Nasser K, Cahana C, Kandel I, Kessel S, Merrick J. Snoezelen: Children with intellectual disability and working with the whole family. The Scientific World Journal 2004; 4,1: 500506.

18. Anezaki H. Snoezelen: Its effects on the education for infants with severe motor and intellectual disabilities: An investigation based on questionnaires given to mothers. 三重大学教 育学部研究紀要 (教育科学) 2004; 55:91-98.

19. Anezaki H. Relaxation effects of snoezelen for infants with severe motor and intellectual disabilities: Used SpO2 values and heart rates as indicators. 三重大学教育学部研究紀要. 自然科学・人文科学・社会科学・教育科学,2006; 61: 119-126.

20. Allen S, Knott FJ, Branson A, Lane SJ. Coaching parents of children with sensory integration difficulties: A scoping review. Occupational Therapy International 2021;(1): 6662724.

118 ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Π

ριν από λίγο καιρό βρίσκομαι σε κάλεσμα αγαπημένου φίλου. Ωραίος κόσμος,

καλή παρέα, σοβαροί άνθρωποι. Στο ίδιο τραπέζι, σχεδόν απέναντι μου, κάθεται ένα ζευγάρι που με κοιτάζει με ένα βλέμμα συμπάθειας. Μετά από λίγη ώρα με ρωτούν εάν τους θυμάμαι. Απαντώ με ειλικρίνεια αρνητικά λέγοντας όμως αυτό που χρησιμοποιώ πολύ συχνά, βοηθήστε με. Η κυρία μου λέει: «γιατρέ μου, πριν από πολλά χρόνια μας είχαν πει ό.τι το παιδί μας έχει πρόβλημα στην καρδιά του. Πήγαμε σε πολλούς γιατρούς, ακούσαμε διάφορα μέχρι και ότι το παιδί μας χρειάζεται καρδιοχειρουργική επέμβαση. Κάποια στιγμή ακούσαμε το όνομά σας και ήρθαμε σε εσάς. Ζητήσατε μερικές πληροφορίες. Μας ρωτήσατε λεπτομέρειες, διαβάσατε προσεκτικά τις εξετάσεις των άλλων γιατρών και εξετάσατε με μεγάλη επιμέλεια το παιδί μας κάνοντας και καρδιογράφημα καθώς και Τρίπλεξ. Τελικά καθίσατε στο γραφείο σας και μαζί με ένα χαμόγελο μας είπατε ότι το παιδί μας δεν έχει τίποτα στην καρδιά του, να πάμε σπίτι μας και ότι δεν χρειάζεται ιδιαίτερη παιδοκαρδιολογική παρακολούθηση. Λόγια που τότε ακούστηκαν σαν μουσική στα αυτιά μας αλλά και που ακόμα τα θυμόμαστε όπως ακριβώς μας τα είπατε. Σίγουρα γιατρέ μου μπορείτε να φανταστείτε τι σημαίνει από εκεί που σου μιλάνε για χειρουργείο να σου λένε ότι το παιδί σου δεν έχει τίποτα. Ένα ΤΙΠΟΤΑ από τα πιο σημαντικά που ακούσαμε στη ζωή μας. Και συμπληρωματικά να σας πούμε ότι εκείνο το παιδί τώρα έχει περάσει τα σαράντα και φυσικά δεν έχει τίποτα». Συνέχισαν και οι δύο μαζί να λένε πολύ καλά λόγια που δεν υπάρχει λόγος να αναφέρω. Τα καλά λόγια πράγματι δεν υπάρχει λόγος να τα αναφέρω όμως ο σκοπός της παρουσίασης του συγκεκριμένου περιστατικού είναι αυτό που πολλές φορές έχω πει και έχω γράψει σε ό,τι αφορά στη σημασία του φυσιολογικού, του κατά φύσιν, του κφ. που λέμε στην ιατρική. Πρώτα από όλα να τονίσω ότι το φυσιολογικό είναι μια διάγνωση και μάλιστα πολύ σημαντική διάγνωση. Το δεν έχεις τίποτα δεν είναι τίποτα. Και το τονίζω, γιατί μερικές φορές οι γονείς αισθάνονται ότι ήταν άσκοπη η εξέταση, ο κόπος και τα έξοδα αφού το παιδί τους δεν είχε τίποτα, Να επισημάνω για όποιους γονείς σκέφτονται έτσι ότι δεν έχουν καθόλου δίκαιο. Η διάγνωση του τίποτα αποτελεί τεράστια ευθύνη, όπως και κάθε άλλη διάγνωση, πόσο μάλλον όταν πρόκειται για ένα παιδί που σίγουρα θα ασχοληθεί με κάποιο είδος αθλητισμού για την οποία ασχολία θα ζητήσει και πιστοποιητικό. Σε κάθε περίπτωση ο γιατρός πρέπει να είναι

BETWEEN COLLEAGUES

ακόμα περισσότερο σχολαστικός όταν υπάρχουν προηγούμενες γνωματεύσεις από σχετικούς ή άσχετους. Σίγουρα πρέπει να λέμε στους γονείς να ακούν τον παιδίατρο τους και να μην πηγαίνουν σε συναδέλφους επειδή είναι κοντά στο σπίτι τους, επειδή τους σύστησε κάποιος γνωστός τους κτλ. Συμπέρασμα: ΤΟ ΤΙΠΟΤΑ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΤΙΠΟΤΑ ΚΑΙ ΤΙΠΟΤΑ ΔΕΝ ΑΞΙΖΕΙ ΝΑ ΔΙΑΚΙΝΔΥΝΕΥΟΥΜΕ ΤΗΝ ΚΑΡΙΈΡΑ ΜΑΣ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΈΧΟΥΜΕ ΚΤΙΣΕΙ ΜΕ ΤΟΣΟ ΚΟΠΟ

Στέλιος Αντωνιάδης

119

120 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­ γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση.

121

ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 122 ΟΔΗΓΙΕΣ

Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/ Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/ uniform_requirements.html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19. Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 123

Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma?

[Editorial]. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds.

Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation].

St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM].

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role.

Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος.

124 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 125

creative communication services

126