Bachelorthesis: Validation of the midwife profiling questionnaire

Inhoudsvalidatie van een vragenlijst over de profilering van de vroedvrouw

| Bachelorproef aangeboden tot het verkrijgen van het diploma bachelor Vroedkunde |

Linda Quadvlieg Interne promotor: Joeri Vermeulen Externe promotor: Astrid Van Damme

Departement Gezondheidszorg Academiejaar 2016-2017

Academiejaar

Bachelor in de vroedkunde|

i

Erasmushogeschool Brussel Departement Gezondheidszorg en Landschapsarchitectuur Laarbeeklaan 121 | B-1090 Jette | t +32 (0)2 472 52 00 | gl@ehb.be | www.erasmushogeschool.be

ii

Inhoudsvalidatie van een vragenlijst over de profilering van de vroedvrouw

| Bachelorproef aangeboden tot het verkrijgen van het diploma bachelor Vroedkunde |

Linda Quadvlieg Interne promotor: Joeri Vermeulen Externe promotor: Astrid Van Damme

Departement Gezondheidszorg Academiejaar 2016-2017

Academiejaar

Bachelor in de vroedkunde|

iii

Erasmushogeschool Brussel Departement Gezondheidszorg en Landschapsarchitectuur Laarbeeklaan 121 | B-1090 Jette | t +32 (0)2 472 52 00 | gl@ehb.be | www.erasmushogeschool.be

Dankwoord Graag zou ik Hessel Nijenhuis willen bedanken voor zijn hulp met Excel en het meelezen.

Wieger van der Meulen wordt bedankt voor zijn ondersteuning met Lime Survey en computerzaken. Alle panelleden, hartelijk bedankt voor jullie bijdrage aan dit onderzoek. Ook wil ik hoofdonderzoeker professor Katrien Beeckman bedanken voor haar begeleiding per email en skype en voor het uitsturen van de vragenlijsten. Professor Eva Swinnen wil ik bedanken voor haar rol als medeonderzoeker en feedback bij het opstellen van de Delphi vragenlijst. Ten slotte bedank ik mijn interne promotor Joeri Vermeulen en externe promotor Astrid van Damme voor hun begeleiding.

Voorwoord Voor mijn afstuderen heb ik gekozen mee te werken aan bestaand onderzoek en een Delphistudie uit te voeren om een vragenlijst te valideren. Ik heb mezelf het afgelopen jaar regelmatig afgevraagd of ik niet beter iets meer toegepast had kunnen kiezen. Wat heeft dat nou eigenlijk te maken met vroedvrouwenwerk?

Tot mijn verbazing heeft de Delphi-methode meer te maken met baarmoeders dan ik in eerste instantie dacht. Von der Gracht (2012) beschrijft de oorsprong van de Delphimethode. De techniek is ontwikkeld in de vijftiger jaren door de RAND Corporation, een van oorsprong militair onderzoeksinstituut uit de Verenigde Staten, dat op basis van de meningen van experten optimale doelwitten voor bombardementen wilde vaststellen. Het ging erom de toekomst te voorspellen door het combineren van expertise: waar heeft een bominslag maximale gewenste impact met minimaal gebruik van munitie? De term Delphi verwijst naar het voorspellen van de toekomst en de gelijknamige Griekse stad, waar één van de twee grootste orakels van het land destijds te vinden waren. Het woord Delphi stamt af van het Griekse woord Delphoi dat zowaar ‘holte’ of ‘baarmoeder’ betekent. Het wordt geïnterpreteerd als een referentie naar Gaia, een primordiale Aardegodin in de religie van de Oude Grieken (Von der Gracht, 2012).

De Delphi-methode heeft te maken met het komen tot wijsheid. Door allerlei experten te raadplegen, in de tijd van de Romeinen en Grieken waren dat wijze orakels, kan men handvatten krijgen om zo de juiste keuzen te maken. In bovenstaand voorbeeld zijn dat dan wellicht niet zulke nobele keuzen, maar de symboliek ervan is wel mooi. Tijdens stages en lessen vroeg ik mij regelmatig af hoe het kwam dat Vlaamse vrouwen naar de gynaecoloog gingen als ze ook naar een vroedvrouw konden. Waarom ze per definitie voorkeur voor een ziekenhuisbevalling hadden als dit ook thuis kon en waarom er zoveel routinematige interventies plaatsvinden waarvan we weten dat ze de kans vergroten op meer onnodige ingrepen. Als Nederlandse en antropologe, met mijn eigen cultureel gestuurde visie op zwangerschap en geboorte, wilde ik zeker een onderwerp kiezen dat te maken had met medicalisering en obstetrische interventies.

iv

Het meewerken aan bestaand onderzoek zag ik als een kans, via gesprekken met Joeri over deze thema’s kwam ik uit op dit validatieonderzoek. Hoewel het thema ‘kennis over de bevoegdheden van de vroedvrouw’ mij misschien meer aanspreekt dan het valideren op zich, ben ik blij dat ik de kans heb genomen om meer te leren over valideren. Het werkte motiverend om mee te doen aan écht onderzoek waar écht iets mee gedaan zou worden, zeker nadat ik al een bachelorproef en een masterproef had geschreven. Ook was het inspirerend samen te werken met en gesteund te worden door ervaren onderzoekers. Ik weet dat ik heb bijgedragen aan het vergroten van onze kennis over vroedkunde in Vlaanderen, omdat de hier gevalideerde vragenlijst gebruikt gaat worden.

Dit validatieonderzoek heeft in de eerste instantie niet zoveel te maken met vroedvrouwenwerk. Maar Lesley Page, de voorzitster van de Royal College of Midwives, wist mij in haar toespraak op een conferentie van de EMA te overtuigen dat dit júist vroedvrouwenwerk is. Ze zei dat veel vroedvrouwen wereldwijd het terechte gevoel hebben dat hun dagelijks werk of taken uitgehold zijn. In sommige landen zijn diepgaande structurele veranderingen nodig om ons vak en de toegevoegde waarde van vroedvrouwenwerk in ere te herstellen. Ze deed een oproep aan alle aanwezigen er alles aan te doen dat ons bij machte is om de erosie van het vroedvrouwenvak te stoppen of te voorkomen (Page, 2016). Ik denk dat onderzoek vroedvrouwen kan helpen hun werkelijke vak uit te kunnen oefenen. Het is ook één van onze rollen en verantwoordelijkheden als vroedvrouw, om bij te dragen aan profilering van ons beroep (Federale Raad voor de Vroedvrouwen, 2016). Ik ben blij dat ik daar al tijdens mijn opleiding mee bezig mocht zijn.

v

Inhoud 1.

Inleiding ......................................................................................................................... 1 1.1

Literatuuronderzoek ............................................................................................... 1

1.2

Validatie .................................................................................................................. 2

1.3

Ontwerp en validatie van de MidProQ .................................................................... 3

Fase 1: ontwikkeling ....................................................................................................... 3 Fase 2: beoordeling ........................................................................................................ 4 2.

3.

Het kwantificeren van inhoudsvaliditeit ......................................................................... 5 2.1

Criterium 1: noodzakelijkheid van items ................................................................. 5

2.2

Criteria 2 en 3: duidelijkheid en relevantie .............................................................. 5

2.3

Criterium 4: volledigheid ......................................................................................... 9

2.4

Verwerking van de resultaten ................................................................................. 9

Delphi-studie: validatie van de Midwife Profiling Questionnaire II ............................... 11 3.1

Methode ............................................................................................................... 11

3.2

Beoordeling Midwife Profiling Questionnaire II ..................................................... 12

Resultaten ronde 1 .......................................................................................................... 13 Resultaten ronde 2 .......................................................................................................... 18 4.

Discussie ...................................................................................................................... 24

5.

Besluit .......................................................................................................................... 27 Implicaties voor de praktijk .......................................................................................... 28

6.

Literatuurlijst ............................................................................................................... 29

7.

Bijlagen ........................................................................................................................ 32 7.1

MidProQ I ............................................................................................................. 32

7.2

MidProQ II vóór validatie ...................................................................................... 38

7.3

Informed consent formulier (Vermeulen et al.) ..................................................... 44

7.4

Informed consent informatie inhoudsexperten (Vermeulen et al.) ........................ 45

7.5

Vragenlijst Delphi ronde 1 ..................................................................................... 46

7.6

Vragenlijst Delphi ronde 2 ..................................................................................... 59

7.7

Informatiebrief proeflezers: lay experts (Vermeulen et al.) ................................... 71

7.8

Vragen aan proeflezers ......................................................................................... 72

7.9

MidProQ II na validatie.......................................................................................... 75 vi

Lijst met figuren Figuur 1. Overzicht validiteitsmaten (op basis van o.a. Zamanzadeh et al. 2014) ................... 6 Figuur 2. Instructies bij het invullen (Rubio et al., 2003; Zamanzadeh et al. 2014) ................. 7 Figuur 3. Tewerkstellingsdomeinen van de respondenten ................................................... 13 Figuur 4. Optimalisatie vragen na Delphi ronde 1 ................................................................ 16 Figuur 5. I-CVI's na ronde 1.................................................................................................. 17 Figuur 6. Aangepaste en nieuwe items na ronde 1 .............................................................. 18 Figuur 7. Resultaten en I-CVI’s in ronde 2 ............................................................................ 20 Figuur 8. Resultaten vraagformulering na ronde 2............................................................... 21 Figuur 9. Resultaten itemaanpassing na ronde 2 ................................................................. 22 Figuur 10. I-CVI's na ronde 2................................................................................................ 23

vii

Abstract Titel Inhoudsvalidatie van een vragenlijst over de profilering van de vroedvrouw Engels: Content validation of a questionnaire on the profiling of the midwife in The Flanders, Belgium Auteur L. Quadvlieg Interne promotor J. Vermeulen Externe promotor A. Van Damme Probleemstelling en vraagstelling Om de kennis te meten van vrouwen omtrent de wettelijke bevoegdheden van zorgverleners tijdens de zwangerschap, arbeid en bevalling werd eerder de Midwife Profiling Questionnaire (MidProQ) gebruikt. Tevens werd hiermee de voorkeur voor hun zorgverlener tijdens de bevalling bevraagd en wie zij zien als centrale hulpverlener tijdens de zwangerschap. Er is echter weinig bewijs beschikbaar over de validiteit van deze vragenlijst. Het doel van dit onderzoek is ten eerste om inzicht te krijgen in validatiemethoden. Het tweede doel is de MidProQ te beoordelen, optimaliseren en valideren voor gebruik bij Vlaamse vrouwen om hun kennis, mening en voorkeur te meten.

Onderzoeksmethodologie Via een literatuurstudie wordt antwoord gegeven op de eerste onderzoeksvraag. De MidProQ I werd geoptimaliseerd en de face en inhoudsvaliditeit werden geëvalueerd in een dubbele Delphi procedure. In de eerste ronde bestond het panel uit tien experten. Hierbij zijn negen vroedvrouwen werkzaam in verschillende domeinen binnen de verloskunde en één gynaecoloog. In de tweede ronde reageerden 6 experten. De data werd verzameld tussen oktober en december 2016.

Resultaten Inhoudsvaliditeit is een voorwaarde voor andere vormen van validiteit en moet de grootste prioriteit krijgen. In de eerste ronde scoorden experten 43 van de 48 items inhoudsvalide. De inhoudsvaliditeitsindices op itemniveau (I-CVI) hadden een bereik van 0,5 tot 1. De inhoudsvaliditeit op schaalniveau aan de hand van gemiddelden (S-CVI/Ave) scoorde goed (0,92) en de vragenlijst werd als face valide beoordeeld (0,89). Op basis van opmerkingen van experten werden 4 vragen geoptimaliseerd, 2 items toegevoegd, 5 items aangepast en 2 beslissingen ter akkoord voorgelegd in de tweede ronde. In de tweede ronde werden alle aangepaste items goed gescoord (I-CVI’s 0,83-1). De S-CVI/Ave bleef gelijk (0,92) en de vragenlijst werd unaniem als face valide beoordeeld in de tweede ronde. Over de beslissing wel of geen aanvullende items over psychosociale aspecten van de taken van de vroedvrouw op te nemen werd geen consensus bereikt. De MidProQ II werd gevalideerd met 49 items verdeeld over 6 vragen.

viii

Besluit De vragenlijst werd gevalideerd met een S-CVI/Ave van >0,90 en werd door alle experten als face valide beoordeeld. De duidelijkheid verbeterde in de tweede ronde, de gemiddelde relevantie bleef hetzelfde. De vragenlijst dient te worden voorgelegd aan proeflezers uit de doelgroep om te beoordelen of er aanvullend aanpassingen nodig zijn.

Ondanks de beperkingen van validatie middels een panel van experten is deze methode nuttig gebleken. In afwezigheid van meer betrouwbare methoden is de Delphi-methode aangewend waarbij door spoedige verwerking en duidelijke instructies en vraagstelling een optimale respons en betrouwbaarheid gecreĂŤerd werd.

Implicaties voor de praktijk Dit onderzoek biedt inzicht in hoe vragenlijsten gevalideerd kunnen worden. Tevens heeft het een gevalideerde vragenlijst opgeleverd, welke ingezet kan worden om de kennis bij Vlaamse vrouwen van de wettelijke bevoegdheden van zorgverleners tijdens de zwangerschap, arbeid en bevalling te onderzoeken.

ix

1. Inleiding Vroedvrouwen in Vlaanderen zijn wettelijk bevoegd om autonoom een laag-risico zwangerschap te begeleiden en een laag-risico bevalling uit te voeren (Federale Raad voor de Vroedvrouwen, 2016). Toch wordt er eerder uitzonderlijk een beroep gedaan op vroedvrouwen voor een autonome begeleiding van de zwangerschap en bevalling. In Vlaanderen bevalt 97,9% van alle vrouwen in het ziekenhuis onder begeleiding van een gynaecoloog (Christiaens et al., 2013). Uit eerder onderzoek blijkt dat de kennis van Brusselse vrouwen omtrent de wettelijke bevoegdheden van vroedvrouwen beperkt is, vooral bij jongeren en bij nulliparae (Vermeulen et al., 2016). Brusselse vrouwen blijken de vroedvrouw niet als centrale zorgverlener te zien bij een ongecompliceerde zwangerschap. Deze gegevens zijn in overeenstemming met eerder onderzoek (Mead et al., 2007; Vankelst et al., 2013a, 2013b). Om te kunnen nagaan of dezelfde voorkeuren en kennis ook gelden voor vrouwen in Vlaanderen, werd een vragenlijst ontwikkeld, de Midwife Profiling Questionnaire II (MidProQ). Bij degelijk onderzoek is het noodzakelijk over een vragenlijst te beschikken die betrouwbaar en valide is. Het doel van deze bachelorproef is tweevoudig. Allereerst trachten we via een literatuurstudie antwoord te krijgen op de vraag via welke methoden vragenlijsten gevalideerd kunnen worden. Daarna wordt de MidProQ gevalideerd, waarbij de verschillende stappen in dit proces en de resultaten worden beschreven.

1.1

Literatuuronderzoek

Teneinde antwoord te kunnen geven op de eerste onderzoeksvraag is diverse literatuur geraadpleegd. Eerst zijn drie handboeken in onderzoeksmethodologie bestudeerd (Hardon et al., 2001; Polit en Beck, 2006; ’t Hart, 2001). Vervolgens zijn diverse artikelen geraadpleegd welke werden gesuggereerd door de interne en externe promotoren. Via sneeuwbalmethodiek werden nieuwe artikelen gevonden. Uit deze explorerende literatuur zijn de volgende zoektermen afgeleid: questionnaire, validation, instrument, “instrument development”, “instrument development and validation”, “research methodology”, “content validity”, “content validity index”, “content validity study”, “knowledge test”, Delphi, en “psychometric*”. Hiermee werd op 4-08-2016 in de databanken CINAHL, PubMed en ScienceDirect in verschillende combinaties gezocht naar aanvullende literatuur. Ook de hiermee gevonden nieuwe artikelen leverden een aantal nieuwe artikelen op via sneeuwbalmethodiek.

Artikelen werden geselecteerd op basis van de titels en abstract. Enkel onderzoeken passend binnen de onderzoeksvragen werden geïncludeerd. De artikelen moeten vooral het validatieproces zelf beschrijven of een goede casusbeschrijving bieden. Er zijn geen limieten gesteld aan datum van publicatie omdat artikelen met betrekking tot onderzoeksmethodologie lange tijd van waarde blijven. Enkel Engelstalige en Nederlandstalige artikelen werden geïncludeerd.

1

Met bovenstaande zoekstrategie werden 24 bruikbare artikelen gevonden. Studies verwijzen steeds naar dezelfde bronnen en state of the art artikelen betreffende validatie.

Door de referentielijsten te bekijken werd geconcludeerd dat via sneeuwbalmethodiek saturatie bereikt werd met betrekking tot het onderzoeksonderwerp.

1.2

Validatie

Betrouwbaarheid en validiteit zijn volgens Polit en Beck (2006) de twee belangrijkste criteria die de kwaliteit van een studie en een onderzoeksinstrument weergeven. Betrouwbaarheid wordt omschreven als de accuraatheid en consistentie van informatie verkregen in een onderzoek. Validiteit is een complexer begrip en verwijst naar de mogelijkheid van een instrument om de eigenschappen van het construct dat bestudeerd wordt te meten. Validiteit wordt gedefinieerd als de mate waarin een instrument meet wat het beoogt te meten (Polit en Beck, 2006). Het wordt ook wel omschreven als de aannemelijkheid dat het bewijs of de bevindingen in een onderzoek overtuigend, samenhangend en gegrond zijn (Polit en Beck, 2006; Zamanzadeh et al. 2014).

Validiteit omvat verschillende aspecten en beoordelingsmogelijkheden. Bij validatie is het belangrijk te duiden over welk aspect men het heeft. Zamanzadeh et al. (2014) beschrijven in hun literatuuroverzicht over inhoudsvaliditeit de systematiek van het validatieproces.

Valideren wordt door de auteurs omschreven als een tijdsintensief proces, waarin achtereenvolgens inhoudsvaliditeit, betrouwbaarheid (interne consistentie, test-hertest), construct validiteit (door factor analyse) en criterium-gerelateerde validiteit geëvalueerd worden (Zamanzadeh et al. 2014).

Na de ontwikkeling van een instrument wordt eerst de face validiteit beoordeeld, de mate waarin een instrument eruitziet of hij het juiste construct meet. Een construct wordt gedefinieerd als het onderwerp van onderzoek, bij deze vragenlijst “wettelijke bevoegdheden”. Andere constructen die worden gemeten in de vragenlijst zijn “voorkeur voor de zorgverlener” en mening over wie “dé centrale zorgverlener” is tijdens de zwangerschap, arbeid en bevalling.

Na het beoordelen van de face validiteit wordt de inhoudsvaliditeit geëvalueerd. Dit aspect betreft de vraag of het instrument de volledige inhoud dekt van datgene wat gemeten wordt (Polit en Beck, 2006). Inhoudsvaliditeit is een voorwaarde voor de andere vormen van validiteit en moet daarom de hoogste prioriteit krijgen (Zamanzadeh et al. 2014).

Inhoudsvaliditeit wordt ook wel logische validiteit of definitie validiteit genoemd (Rubio et al.

2003; Zamanzadeh et al. 2014). De MidProQ beoordeelt de kennis van de wettelijke bevoegdheden van zorgverleners bij Vlaamse vrouwen. Bij inhoudsvaliditeit gaat het hier om het correct uitwerken van welke vragen en onderwerpen binnen het domein “wettelijke bevoegdheden” vallen. Zodoende kan correct worden gemeten wat de kennis is bij Vlaamse vrouwen. Bij validatie van de vragenlijst gaat het om het verzamelen van bewijs dat het construct goed is uitgewerkt.

2

Voor elke onderzoek zou validiteitsbewijs moeten worden verzameld (Polit en Beck, 2006). Validiteit is namelijk nooit ‘het eigendom’ van een instrument, maar afhankelijk van de scores van het instrument zoals gebruikt met een bepaald doel bij een bepaalde groep respondenten in hun eigen socioculturele setting (Dowrick et al. 2015; Zamanzadeh et al.

2014). Dowrick et al. (2015) waarschuwen ervoor dat onderzoekers die een ‘gevalideerde’ vragenlijst gebruiken niet altijd validiteitsbewijs hebben voor het gebruik van het instrument in de betreffende populatie en context. Dit kan leiden tot meetfouten en het trekken van onjuiste conclusies. Polit en Beck (2006) benadrukken tot slot dat validiteit van een instrument nooit per definitie bewezen kan worden. Het kan slechts worden onderbouwd door validatieonderzoek. Het gaat in dergelijk onderzoek om het aannemelijk maken van de validiteit van een instrument.

Het is belangrijk dit te beseffen, omdat validatiemethoden ook beperkingen hebben, zoals onderzoek altijd beperkingen heeft. Het is echter aan de onderzoekers om methodologisch zo correct mogelijk te werk te gaan. Hasson en Keeney (2011) noemen dit het verzekeren van rigour: door het volgen van de procedures en (waar mogelijk) het verwijderen van verstorende variabelen verkrijgt men betrouwbare resultaten. In deze bachelorproef worden deze procedures nader bekeken en toegepast om de MidProQ te valideren.

1.3

Ontwerp en validatie van de MidProQ

Het ontwerpen van een instrument bestaat uit twee fasen. De eerste fase is het ontwikkelen van een instrument. In de tweede fase wordt de inhoudsvaliditeit beoordeeld (Zamanzadeh et al.2014). Het onderscheiden van de twee fasen van ontwikkeling enerzijds en beoordeling anderzijds, is fundamenteel voor elk instrument dat wordt ontwikkeld (Lynn, 1986; Hasson en Keeney, 2011; Zamanzadeh et al., 2014).

Fase 1: ontwikkeling In fase één (ontwikkeling), wordt eerst het inhoudsdomein vastgesteld, vervolgens worden items gegenereerd en tenslotte krijgt het instrument vorm door de items te verfijnen en deze in een acceptabele vorm en volgorde te rangschikken (Zamanzadeh et al. 2014). Er dient een uitputtend overzicht te worden gegeven van wat tot het inhoudsdomein behoort (Lynn, 1986). Het overzicht van de wettelijke bevoegdheden werd gebaseerd op federale wetgeving en Europese richtlijnen betreffende de uitvoering van het beroep vroedvrouw. Het betreft Koninklijk Besluit nummer 78 betreffende de uitvoering van de gezondheidszorgberoepen in België (Federale Overheid, 1967); het Koninklijk Besluit van 1/2/1991 betreffende de uitoefening van het beroep van vroedvrouw; de Europese Unie (EU) Richtlijn 2005/36/EG (“Europees parlement en de Raad, 2005. EU Richtlijn 2005/36/EG van het Europees parlement en de Raad van 7 september 2005 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties”, 2005) en tenslotte de Richtlijn 2013/55/EU (“Europees parlement en de Raad, 2013. Wijziging van Richtlijn 2005/36/EG betreffende de erkenning van beroepskwalificaties en verordening (EU) nr. 1024/2012 betreffende de administratieve samenwerking via het Informatiesysteem 3

Interne Markt (de IMI Verordening),” 2013). Dit resulteerde in een vragenlijst met 11 vragen over voorkeuren (2), kennis (8) en mening (1), de MidProQ I (zie bijlage 7.1). Deze vragenlijst werd uitgebreid geëvalueerd door drie experten op het gebied van Europese en nationale vroedkunde en drie docenten vroedkunde. Hierbij werden kleine aanpassingen gedaan om de leesbaarheid te vergroten (Vermeulen et al. 2016). Na het piloottesten van deze vragenlijst in Brussel werd de vragenlijst opnieuw geëvalueerd en geoptimaliseerd door de onderzoekers in drie ronden. De volgende aanpassingen werden gemaakt: het opnemen van een verklarende woordenlijst; het verwijderen van de optie om meerdere antwoorden aan te duiden bij de vraag over de voorkeuren van respondenten (slechts één optie mogelijk); het toevoegen van een vraag over voorkeuren tijdens de zwangerschap en de eliminatie van een vraag die verwachtingen bevraagt in plaats van kennis of voorkeuren. Deze verandering leverde een gestandaardiseerde vragenlijst op bestaande uit 10 vragen met 48 items (zie bijlage 7.2). De ontwikkeling van de MidProQ II werd in mei 2016 afgesloten.

Fase 2: beoordeling Fase twee betreft de beoordeling. Hierbij worden experten binnen een bepaald kennisgebied geraadpleegd om de inhoud te beoordelen. Het gaat om de bevestiging (of ontkrachting) van de validiteit van een instrument. Er wordt een panel van inhoudsexperten en lay experts (potentiële respondenten) gevraagd om zowel een kwalitatieve beoordeling als een kwantitatieve beoordeling te geven. Via een kwalitatieve beoordeling worden aanbevelingen gevraagd met betrekking tot duidelijkheid, de grammatica, het woordgebruik, de volgorde van woorden en de correctheid van het scoren. De kwantitatieve beoordeling verwijst naar de scores die experten toekennen aan een item op een vierpuntenschaal. Met behulp van een berekening wordt dan in cijfers weergegeven of de belangrijkste en de meest correcte inhoud is geselecteerd voor het instrument en of de items relevant en duidelijk zijn.

Deze tweede fase is altijd gebaseerd op een beoordeling door derden, personen die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van het instrument (Polit en Beck, 2006). Er zijn geen volledig objectieve methoden, die een correcte dekking van de inhoud van een instrument kunnen verzekeren. Aan experten binnen een domein wordt gevraagd of de items het volledige inhoudsdomein vertegenwoordigen. Dit moet ook in de juiste verhouding zijn. Dat wil zeggen, het aantal items per subcategorie moet in evenwicht zijn (Polit en Beck, 2006).

Het is ook mogelijk de Content Validity Index (CVI) te berekenen, die de mate van overeenstemming onder experten aangeeft. Polit en Beck (2006) geven aan dat het belangrijk is dat bij twijfel over aanpassingen van een item, de kwalitatieve beoordelingen de doorslag moeten geven en niet de index zelf. Het is namelijk mogelijk dat een item voldoende scoort maar er toch suggesties worden gegeven met betrekking tot de relevantie of duidelijkheid.

Onderzoekers moeten volgens Polit en Beck de feedback van experten zwaarder laten wegen dan de CVI. Toch geven Green et al. (1999) aan dat er weinig literatuur te vinden is over hoe men kwalitatieve en kwantitatieve gegevens samen moet brengen indien deze tegenstrijdige informatie opleveren.

4

2. Het kwantificeren van inhoudsvaliditeit In dit hoofdstuk worden verschillende maten besproken aan de hand waarvan de inhoudsvaliditeit kan worden uitgedrukt. In figuur 1 wordt hiervan een overzicht gegeven. In dit hoofdstuk worden tevens voorbeelden gegeven aan de hand van de MidProQ.

2.1

Criterium 1: noodzakelijkheid van items

Zamanzadeh et al. (2014) beschrijven vier criteria om de validiteit te kunnen kwantificeren.

De eerste is de Content Validity Ratio (CVR) welke verwijst naar de noodzakelijkheid om items op te nemen in het instrument. Het wordt per item gegeven en is bruikbaar bij het bepalen of een item moet worden behouden of kan worden verwijderd. De CVR wordt bepaald door panelleden te vragen elk item een score te geven op een schaal van 1-3, waarbij 1 staat voor “niet noodzakelijk”, 2 voor “bruikbaar maar niet essentieel” en 3 voor “essentieel”. Indien meerdere panelleden aangeven dat een item essentieel is geeft dit een grotere inhoudsvaliditeit weer. Dit resulteert dan in een hogere CVR, welke berekend kan worden via de formule van Lawshe (in Zamanzadeh et al. 2014) (zie Figuur 1). De CVR is een cijfer met een bereik van -1 tot +1 en staat in directe verhouding met het percentage panelleden dat aangeeft dat het item “essentieel” is. Bij het bepalen van de afkapwaarden welke zullen leiden tot behoud of verwijdering van items moet er rekening worden gehouden met overeenstemming op basis van toeval. Hiertoe heeft Schipper (in Zamanzadeh et al. 2014) data geleverd om te bepalen welke afkapwaardes gehanteerd moeten worden. Zo is bij 8 panelleden een minimale CVR van 0,75 nodig voor het behoud van een item terwijl bij 10 panelleden een CVR van 0,62 als afkapwaarde geldt.

Bij de validatie van de MidProQ werd er geen CVR berekend omdat de keuze voor het al dan niet opnemen van een item werd gebaseerd op de wetgeving. Het is werd aan de experten overgelaten om te beoordelen of zij de items relevant achtten.

2.2

Criteria 2 en 3: duidelijkheid en relevantie

Nadat bepaald werd welke items behouden worden gaat men voor de overgebleven items verder met het berekenen van de inhoudsvaliditeitsindex (CVI) voor het tweede criterium: de duidelijkheid van de items. De duidelijkheid van items wordt enkel uitgedrukt per item, middels een I-CVI. Het derde criterium is de relevantie van items. Dit kan worden uitgedrukt per item middels de item-CVI (I-CVI) en voor het gehele instrument middels de schaal-CVI (SCVI) (Zamanzadeh et al., Polit en Beck, 2006).

Likertschaal en instructies De CVI wordt berekend aan de hand van de scores die experten geven aan de items. Er wordt hen gevraagd hoe duidelijk en hoe relevant de items volgens hen zijn op een 4-punts Likert schaal. Er worden diverse suggesties gegeven voor de wijze waarop experten worden uitgelegd hoe ze moeten scoren. Sommigen geven korte instructies en anderen zijn uitgebreider, zoals weergegeven in Figuur 2 (Rubio et al. 2003; Zamanzadeh et al., 2014).

5

Figuur 1. Overzicht validiteitsmaten (op basis van o.a. Zamanzadeh et al. 2014)

Beoordelingsmaat

Wat meet het?

Hoe wordt het beoordeeld?

Afkapwaarden

Content Ratio

De noodzakelijkheid per item om deze op te nemen in het instrument.

Lawshe’s formule: CVR = ne-n/2)/(n/2) n= totaal aantal panelleden ne=aantal panelleden dat aangeeft dat het item essentieel is.

Volgens Schipper, berekend met P=0,05 en afhankelijk van het aantal panelleden.

Validity

CVR Scores: 1 Niet noodzakelijk 2 Bruikbaar maar niet essentieel 3 Essentieel

Item-Content Validity Index

Inhoudsvaliditeitsindex per item, voor relevantie en duidelijkheid.

I-CVI

Scale-Content Validity Index S-CVI/UA S-CVI/Ave

1 Helemaal niet relevant* 2 Eerder niet relevant* 3 Eerder relevant* 4 Helemaal relevant* * idem duidelijk Inhoudsvaliditeitsindex van het gehele instrument voor relevantie (niet voor duidelijkheid).

Twee benaderingen: 1) Universele Overeenstemming (Universal Agreement, UA) 2) Gemiddelde (Average, Ave)

Kappa coefficient of agreement k

Overeenkomstmaat met uitsluiting van willekeurige overeenstemming op basis van toeval.

Bereik van -1 tot 1 CVR – bij <50% “essentieel” CVR 0 bij 50-50% CVR 0,99 wanneer unaniem aangegeven wordt dat het item essentieel is.

CVR 0-0,99 wanneer >50% maar niet 100% aangeeft dat het item essentieel is.

Aantal experten dat de items als relevant of duidelijk scoorden (score 3 of 4)/totaal aantal experten.

1) proportie van het totale aantal items dat door alle experten als relevant (3 of 4) wordt beoordeeld, oftewel, de proportie waarbij universeel overeenstemming werd bereikt ten opzichte van het totale aantal items (bijv. bij 7 van de 10 items relevant bij beoordeling door alle 3 experten: S-CVI/UA van 70%) 2) gemiddelde van elke I-CVI afzonderlijk (bijv. bij 7 keer 100% en 3 keer 67%: S-CVI/Ave van 90%) Pc is de overeenstemming op basis van kans en wordt eerst berekend.

Pc=[n!/A! (n-a)!]*0,5n n = aantal panelleden a = aantal panelleden die overeenstemmen dat het item relevant is k* is de aangepaste kappa coëfficiënt, per item berekend aan de hand van de I-CVI k* = (I-CVI – Pc)/(1-Pc) (Polit et al., 2007)

6

Vb. Bij 8 panelleden is een minimale CVR van 0,75 nodig en bij 10 een CVR van 0,62.

<70% eliminatie 7079% revisie 80% of hoger: geschikt

Davis wordt vaak geciteerd, 0,80 of hoger voor nieuwe instrumenten (zonder uitleg over berekening S-CVI).

De S-CVI zou >0,80 mogen zijn bij SCVI/UA. Bij S-CVI/Ave is >0,90 redelijk.

(Polit en Beck, 2006) Groter dan 0,75: uitstekend 0,60 – 0,74 goed 0,40-0,59 matig (Chiccetti Sparrow, 1981)

en

Het is cruciaal dat expliciet wordt uitgelegd wat het doel is van het formulier en dat de uitleg over representativiteit van het inhoudsdomein wordt aangepast aan de doelgroep (Rubio et al. 2003). Hun expertise in het domein zegt namelijk niet altijd iets over hun expertise in het beoordelen van meetinstrumenten en validatie. In het geval van de vragenlijst over kennis van de bevoegdheden van de vroedvrouw staat de volgende vraag centraal: “denken de panelleden dat de vragen en items representatief zijn voor de wettelijke bevoegdheden van de vroedvrouw?”.

Figuur 2. Instructies bij het invullen (Rubio et al., 2003; Zamanzadeh et al. 2014)

Relevantie Duidelijkheid Representatie Rubio et al. Duidelijkheid Rubio et al.

Zamanzadeh et al. Zamanzadeh et al.

Score 1

Helemaal niet relevant

Helemaal niet duidelijk

Item is niet representatief

2

Item heeft revisie nodig

Item heeft revisie nodig

Grote aanpassingen van Grote aanpassingen van het het item zijn nodig om het item zijn nodig om het item item representatief te duidelijk te maken maken

3

Relevant maar item Duidelijk maar heeft minimale heeft minimale revisie nodig revisie nodig

4

Helemaal relevant

Item is niet duidelijk

Kleine aanpassingen van Kleine aanpassingen van het het item zijn nodig om het item zijn nodig om het item item representatief te duidelijk te maken maken

Helemaal duidelijk Item is representatief

Item is duidelijk

Grant en Davis (1997) adviseren bovendien markeringen in de tekst te gebruiken ter verduidelijking van de instructies. In het validatieonderzoek van de MidProQ werden de vragen per deel voorzien van de volgende instructies: “Het is belangrijk dat de relevantie beoordeeld wordt met betrekking tot de onderzoeksvragen, namelijk: 1)

Wat is de kennis van Vlaamse vrouwen omtrent de wettelijke bevoegdheden van de verschillende zorgverleners bij een ongecompliceerde zwangerschap en bevalling?

2)

Wie is volgens Vlaamse vrouwen binnen het huidige gezondheidszorgsysteem dé centrale zorgverlener voor de opvolging van een ongecompliceerde zwangerschap en bevalling?

3)

Wat is de voorkeur van Vlaamse vrouwen wat betreft de zorgverlener bij een ongecompliceerde zwangerschap en bevalling?

Met relevantie bedoelen we: draagt de vraag bij aan het antwoord op de onderzoeksdoelen en is de vraag en wijze van bevragen noodzakelijk voor het antwoord.

Met duidelijk bedoelen we: zonder moeilijke begrippen, voldoende uitgelegd, vlot leesbaar, duidelijk, makkelijk invulbaar, met eenduidige antwoordmogelijkheden.”

Bij de MidProQ werd gekozen voor de volgende beschrijving bij de scores: 1 staat voor ‘helemaal niet relevant/duidelijk’, 2 voor ‘eerder niet relevant/duidelijk’, 3 voor ‘eerder relevant/duidelijk’ en 4 voor ‘helemaal relevant/duidelijk’.

7

Berekenen item CVI Het voordeel van het gebruik van een 4 puntenschaal is dat men een neutraal middelpunt vermijdt (Polit en Beck 2006). Hierdoor hebben respondenten maar twee keuzes: wél of niét relevant (of duidelijk). Lynn (1981) geeft aan dat een 5- of 3 puntenschaal kan worden overwogen, maar dat het voordeel van de dichotomisatie dan wegvalt. De CVI kan middels deze dichotomisatie worden berekend door het aantal scores van 3 of 4 (wél relevant of duidelijk) te delen door het totale aantal experten.

Volgens Zamanzadeh et al. (2014) is de CVI de meest gebruikte methode voor inhoudsvalidatie in verpleegkundig onderzoek. De CVI is begrijpelijk, eenvoudig te berekenen en biedt informatie op itemniveau zodat het eenvoudig is items aan te passen of te verwijderen. Onderzoekers houden niet altijd rekening met het feit dat de scores mogelijk weinig waardevol zijn (Zamanzadeh et al., 2014; Polit en Beck, 2006). Het is mogelijk dat experten niet door de ‘sterkte’ van de items zelf akkoord gaan met een item en unaniem scores van 3 of 4 toekennen, maar enkel op basis van toeval. De kans dat twee experten beiden een item goed vinden is 25%, wanneer dit volledig op toeval zou berusten. Het risico hierop is groter bij een lager aantal panelleden (Polit en Beck, 2006; Polit et al., 2007; Zamanzadeh et al. 2014).

Om dit te voorkomen suggereren Polit en Beck (2006) het gebruik van de kappa coëfficiënt. Deze statistische maat biedt extra informatie boven de proportionele overeenstemmingsmaat van de CVI, omdat het willekeurige overeenstemming op basis van toeval elimineert. Het zou dus beter zijn indien onderzoekers zowel de proportionele overeenstemming vermelden (ter indicatie van variabiliteit in de data), als de kappa, een overeenkomstmaat met uitsluiting van toeval (Zamanzadeh et al. 2014). De evaluatiecriteria die hierbij gehanteerd worden, zijn als volgt: 0,40 tot 0,59 moet worden gezien als matig; 0,60 tot 0,74 is goed; groter dan 0,75 is uitstekend (Chiccetti en Sparrow, 1981).

Polit en Beck (2007) rapporteren dat het niet nodig is om per item een kappa coëfficiënt te berekenen indien men bepaalde afkapwaardes hanteert. Zij evalueren aan de hand van de criteria van Chiccetti en Sparrow (1981) en Fleiss (1981) verschillende uitkomsten van I-CVI scores bij een in aantal verschillend experten. Ze berekenen de kappa’s behorende bij die score en tonen aan dat bij gebruik van 10 of meer experten het niet nodig is de kappa te berekenen, omdat de kans op willekeurige overeenstemming bij meer experten afneemt.

Met 10 of meer experten moet een I-CVI van 0,75 als uitstekend beschouwd worden. Bij minder experten is dat niet het geval en moet de I-CVI hoger zijn. Een I-CVI van hoger dan 0,78 is altijd uitstekend, ongeacht het aantal experten (Polit et al., 2007).

Berekenen schaal CVI Na het berekenen van de CVI’s op itemniveau wordt een CVI berekend op schaalniveau, afgekort als S-CVI. De S-CVI wordt gedefinieerd als de proportie van het totale aantal items die als inhoudsvalide worden beoordeeld (Lynn, 1986). De S-CVI kan op twee manieren

8

worden berekend. Een meer strikte benadering is de proportie van het totale aantal items te nemen dat door álle experten als relevant (3 of 4) wordt beoordeeld. Hierbij worden enkel items meegewogen waarbij universele overeenstemming werd bereikt, oftewel de S-CVI Universal Agreement (S-CVI/UA). Dit betekent dat indien er drie experten zijn die slechts bij 7 items universeel 3 of 4 scoorden, de S-CVI 0,70 is en de schaal dus onvoldoende scoort. Een andere benadering is het gemiddelde van elke I-CVI afzonderlijk te delen door het totale aantal items. Dit heet de schaal inhoudsvaliditeitsindex volgens gemiddelde CVI’s (S-CVI/Ave).

In hetzelfde voorbeeld worden niet enkel de 7 items met een score van 100% meegewogen, maar ook de 3 items waarbij slechts twee experten 3 of 4 scoorden. Bij 7 keer een I-CVI van 1; en 3 keer een I-CVI van 0,67 is de S-CVI/Ave van 0,90. Het gaat hierbij om dezelfde resultaten maar om twee verschillende S-CVI’s. Het is belangrijk aan te geven hoe de S-CVI berekend is omdat men zoals bovenstaand voorbeeld andere conclusies kan trekken op basis van andere berekeningen (Polit en Beck, 2006).

De conclusies zijn ook afhankelijk van de afkapwaardes die worden gehanteerd. Davis (1994) en anderen adviseren een S-CVI van 0,80 of hoger voor nieuwe instrumenten, zonder daarvoor een erkende rationale te geven en zonder uitleg over berekening van de S-CVI. Indien men de schaalindex berekent via een S-CVI/UA is de afkapwaarde van 0,80 redelijk.

Echter, bij het berekenen van de schaalindex aan de hand van de meer liberale S-CVI/Ave benadering adviseren Polit en Beck (2006) een afkapwaarde van 0,90 aan te houden. Voor de MidProQ wordt de S-CVI/Ave benadering gebruikt met een afkapwaarde van 0,90. Ook dient het bereik te worden gegeven van de I-CVI waarden die werden opgenomen in de uiteindelijke vragenlijst. Het is belangrijk deze informatie expliciet te vermelden (Polit en Beck, 2006). Zo kunnen gebruikers van de MidProQ de kwaliteit van de vragenlijst beter beoordelen en geïnformeerde conclusies trekken over de inhoudsvaliditeit van de vragenlijst.

2.3

Criterium 4: volledigheid

Het vierde en laatste criterium dat Zamanzadeh et al. (2014) beschrijven is volledigheid. Dit wordt beoordeeld door aan de experten te vragen of er items zouden moeten worden toegevoegd of verwijderd (Rubio et al. 2003; Zamanzadeh et al. 2014). Het risico van bovenstaand beschreven validatieproces (items genereren en later verfijnen) is namelijk dat men belangrijke informatie zou kunnen missen die wel zou moeten worden opgenomen. Om dit te voorkomen werd bij de validatie van de MidProQ een open vraag toegevoegd aan het einde van elk onderdeel van de vragenlijst.

2.4

Verwerking van de resultaten

Na het verkrijgen van informatie over de validiteit moeten de onderzoekers bepalen of revisie noodzakelijk is om tegemoet te komen aan de feedback van de experten (Rubio et al. 2003).

Soms is het nodig verduidelijking te vragen naar aanleiding van feedback, de onderzoeker kan dan contact opnemen met de expert. Dit kan uiteraard alleen indien de onderzoeker heeft aangegeven dat het onderzoek niet anoniem wordt gedaan (Rubio et al. 2003). Om deze reden wordt er bij de Delphi-methode ook wel over quasi-anonimiteit gesproken: deelnemers 9

zijn wel anoniem voor elkaar maar niet voor de onderzoekers (Keeney et al. 2005). Bij het validatieonderzoek van de MidProQ werden de panelleden geïnformeerd dat zij voor de onderzoekers wel maar voor elkaar niet bekend zijn. Door quasi-anonimiteit is er een risico op onderzoeker-respondent bias, dit kan leiden tot het verplicht voelen tot participatie (Beretta, 1996 in Keeney et al. 2005). Dit wordt echter als voordeel benoemd door McKenna (1994), omdat de respons vergroot wordt door de mogelijkheid respondenten op te volgen met een reminder per e-mail. In deze onderzoeksopzet is ervoor gekozen enkel de reminder te versturen naar degenen die nog niet hadden geantwoord.

Na het beoordelen van de inhoudsvaliditeit en aanpassing van het meetinstrument op basis van feedback van experten, dient de face validiteit nogmaals te worden geëvalueerd. Bij het aanpassen van de formulering van vragen en de samenstelling van de vragenlijst verandert namelijk de algehele validiteit van het instrument (Zamanzadeh et al. 2014). Het eindproduct moet acceptabel zijn voor zowel de experten als voor de doelgroep. Aspecten die bevraagd moeten worden zijn de moeilijkheid, de samenhang tussen de vragen en het onderzoeksdoel, mate waarin de items geschikt zijn, dubbelzinnigheid of misinterpretatie van items en de begrijpelijkheid of betekenis van woorden. Het gaat ook over de aantrekkelijkheid van het instrument. Dit kan de acceptatie van het instrument beïnvloeden (Zamanzadeh et al. 2014). Rubio et al. (2003) noemt face validiteit een vorm van inhoudsvaliditeit, terwijl anderen het als een aanvullende vorm van validiteit zien, die de inhoudsvaliditeit ondersteunt (Zamanzadeh et al.,2014).

10

3. Delphi-studie: validatie van de Midwife Profiling Questionnaire II 3.1

Methode

Rubio et al. (2003) adviseren tenminste een week voorafgaand aan het onderzoek contact op te nemen met de panelleden, zodat ze genoeg tijd hebben om te reageren op het verzoek tot deelname. Het kan motiverend werken iets aan te bieden, zoals een exemplaar van de verbeterde vragenlijst. Vervolgens wordt bij deelname naast het antwoordformulier in een begeleidende brief een aantal zaken uitgelegd: het doel van het onderzoek, de reden van selectie voor het panel, een beschrijving van wat er gevraagd wordt, instructies voor het scoren en uitleg over het antwoordformulier (Rubio et al., 2003).

In dit onderzoek werden de respondenten niet vooraf gecontacteerd om onderzoekerrespondent bias te voorkomen. De panelleden werden per e-mail uitgenodigd tot deelname.

In de e-mail werd over bovenstaande zaken uitleg gegeven en tevens verzocht bij interesse tot deelname het toestemmingsformulier in bijlage bij de e-mail te lezen (bijlagen 7.3 en 7.4).

Er werd uitgelegd dat deelname als toestemming werd gezien met hetgeen in het toestemmingsformulier werd beschreven. Toestemming voor het onderzoek werd verkregen door het ethisch comité van het UZ Brussel-VUB in mei 2016. De panelleden krijgen na deelname de resultaten teruggekoppeld en de gevalideerde MidProQ ter beschikking gesteld.

In de e-mail stond een link naar de online vragenlijst met daarin de vragen over de MidProQ, de eerste ronde van de Delphi (zie bijlage 7.5). Ter referentie werd ook de MidProQ II toegevoegd (bijlage 7.2).

In de vragenlijst werd panelleden gevraagd alle 48 items een score te geven voor duidelijkheid en relevantie. Naar suggestie van Grant en Davis (1997) en Rubio et al. (2003) werden deze twee elementen in één antwoordregel gevraagd. De volledigheid werd bevraagd per onderdeel in een aparte vraag.

Bij een Delphi-studie is het mogelijk dat een aantal items en daardoor het hele instrument meerdere keren beoordeeld moet worden om voldoende inhoudsvaliditeit te krijgen. Hiervoor kunnen dezelfde of andere experten worden geraadpleegd. Indien dezelfde experten worden gevraagd is het goed om hier 10-14 dagen tussen te laten (Lynn, 1986).

Meer dan 14 dagen responstijd tussen twee ronden wordt afgeraden om de aandacht van de respondenten niet te verliezen (Trevelyan en Robinson, 2015). We hebben geprobeerd dit ook aan te houden bij de Delphi-studie van de MidProQ. Aantal experten De literatuur geeft uiteenlopende suggesties voor het aantal experten. Lynn spreekt van minimaal 5 of bij uitzondering minimaal 3, terwijl anderen spreken van een acceptabel aantal met 2 tot 20 panelleden (Gable en Wolf, 1993; Lynn 1981; Walz et al. 1991 in Rubio et al.

2003; Zamanzadeh et al. 2014). Het aantal experten is afhankelijk van het gewenste niveau van de expertise en tevens van de diversiteit van de kennis die nodig is voor het onderzoek (Grant en Davis, 1997). Het is niet altijd mogelijk om 5 experten te vinden die ook bereid zijn 11

mee te werken, dan is het ook mogelijk met slechts 3 panelleden te werken (Lynn, 1986).

Rubio et al. (2003) adviseren minimaal 3 professionele experten en 3 leken te includeren, tot 10 personen. Om tot een respons van 6 tot 10 personen te komen moeten tussen 6 en 20 personen worden uitgenodigd voor participatie. Een grotere groep zou meer informatie over het meetinstrument genereren, omdat er meer kans is opmerkingen te verkrijgen (Rubio et al. 2003). Het is echter niet nodig meer dan 10 personen te laten deelnemen (Lynn, 1986).

Zoals we eerder al aangaven is het voor een correcte berekening van de CVI waarbij overeenstemming op basis van toeval wordt beperkt, het best om rond de 10 experten uit te komen.

Het is belangrijk om de panelleden zeer zorgvuldig te selecteren, aan de hand van duidelijk omschreven criteria (Polit et al., 2007). Een bias in het panel kan namelijk leiden tot een incorrecte validatie, omdat inhoudsvaliditeit bepalen door middel van feedback een subjectief proces is (Rubio et al., 2003). In het panel moeten zowel professionele experten als leken (lay experten) vertegenwoordigd zijn (Zamanzadeh et al. 2014; Rubio et al. 2003). Polit en Beck (2007) geven geen toelichting of het panel van experten al dan niet uit leken, de doelgroep of enkel uit professionele experten moet bestaan. Rubio et al. (2003) geeft aan dat professionele of inhoudsexperten over het onderwerp moeten hebben gepubliceerd of in het domein hebben gewerkt, maar ze kunnen ook expert zijn in meetinstrumenten of in een gerelateerd thema. Het criterium moet het aantal publicaties of de werkervaring zijn. Leken worden gedefinieerd als personen uit de doelgroep of voor wie het onderwerp relevant is. Zij zijn belangrijk ter de beoordeling van de formulering en duidelijkheid van de vragenlijst.

Voor de validatie van de MidProQ werd maximale variatie sampling gebruikt (Hardon et al., 2001). Dat wil zeggen dat er in een ideale situatie respondenten worden geïncludeerd met een variatie van bepaalde kenmerken. Hiertoe zijn er 16 inhoudsexperten uitgenodigd met verschillende achtergronden. Grant en Davis (1997) geven aan dat het vaak niet haalbaar is om voldoende experten te vinden die alle gestelde criteria voor experten voldoen. We hebben in dit onderzoek expertise en variatie in werkdomein als criteria gesteld. Zo zijn er vroedvrouwen uitgenodigd die werkzaam zijn zowel de eerste (n=3) als de tweede lijn (n=2), vroedvrouwen die werken in een afdelingsmanagementfunctie (n=2), vroedvrouwen werkzaam als onderzoeker (n=3), in het onderwijs (n=2), vroedvrouwen werkzaam in de Vlaamse vroedvrouwen organisatie en in een expertisecentrum (n=3), twee gynaecoloog onderzoekers en tenslotte één vroedvrouw die beleidsmaker is op macroniveau.

3.2

Beoordeling Midwife Profiling Questionnaire II

Er werd per item een content validity index (I-CVI) berekend aan de hand van de scores die experten gaven voor de items. Zo werd objectief berekend welke items geëlimineerd moeten worden of in aanmerking komen voor revisie. Hierbij zijn naar suggestie van Zamanzadeh et al. (2014) de afkap criteria van Polit et al. (2007) gebruikt. Er werden echter niet enkel kwantitatieve gegevens gegenereerd. Respondenten konden in tekstvakken aangeven welke

12

aanpassingen zij noodzakelijk achtten. Deze opmerkingen moeten samen met de I-CVI’s resulteren in het behouden, aanpassen, elimineren en/of toevoegen van items.

Resultaten ronde 1 Na het uitsturen van de vragenlijst voor de eerste ronde op 17 oktober 2016, reageerden initieel zes experten, waarvan vijf de vragenlijst volledig invulden. Na het uitsturen van de vragenlijst voor de eerste ronde bleek uit een reactie dat de instructies niet duidelijk waren.

De dubbele schaal (duidelijkheid én relevantie) bleek verwarrend te zijn. In de reminder werd de vragenlijst aangepast met duidelijkere instructies. De uitleg “slechts één antwoord mogelijk voor duidelijkheid en één voor relevantie” werd vervangen door: “u dient twee antwoorden te geven per antwoordregel: één voor duidelijkheid en één voor relevantie”.

Een groter aantal panelleden draagt bij aan een grotere validiteit (Zamanzadeh et al.

2014). Na 16 dagen werd daartoe een reminder uitgestuurd. Er volgden nog vier volledige responsen. In totaal zijn er negen volledige ingevulde vragenlijsten ontvangen en één waarbij 27 van de 49 vragen zijn ingevuld. Na zorgvuldige overweging is besloten de 27 antwoorden te gebruiken in de verwerking (de antwoorden waren niet afwijkend van de andere antwoorden). De kenmerken van de respondenten zijn weergegeven in Figuur 3. Zoals te zien, zijn experten uit alle vooraf gedefinieerde domeinen vertegenwoordigd en is er sprake van de gewenste maximale variatie zoals voorgesteld in ronde 1.

Figuur 3. Tewerkstellingsdomeinen van de respondenten

Respondent 1 2* 3* 4 5 6 7* 8* 9 10

Eerste lijn

Tweede lijn

X

X X

Onderzoek X

Onderwijs X

Management en/of beleidsfunctie

Beroepsorganisatie vroedvrouwen/ expertise centrum

Gynaecoloog X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X X

X X

X X (*Geen participatie in de tweede ronde)

Alle berekende indexen worden weergegeven in Figuur 5. Volgens de afkapwaardes van Polit et al. (2007) zijn met uitzondering van vijf items alle 48 items gevalideerd (> 0,78). De S-CVI is met 0,92 goed, deze moet minimaal 0,90 zijn (Polit en Beck, 2006). De resultaten van de kwantitatieve gegevens worden hier samen met de opmerkingen besproken en verwerkt tot nieuwe vragen en items.

In Figuur 4 worden de structurele aanpassingen van vragen weergegeven. Zo werd voor de term ‘probleemloze’ (zwangerschap, arbeid) door twee experten aangegeven dat ze de term

13

niet duidelijk vinden. Er is besloten om probleemloze te vervangen door ‘normale’ en een definitie hiervan toe te voegen. Normale zwangerschap wordt in dit onderzoek als volgt gedefinieerd: “een zwangerschap die behalve zwangerschapskwaaltjes normaal verloopt, zonder een verhoogd risico, bij een gezonde vrouw”.

De definitie van normale arbeid en bevalling is gebaseerd op de beschrijving van de normale geboorte van de Royal College of Midwives (Royal College of Midwives, 2016) en wetteksten betreffende de uitvoering van het beroep van vroedvrouwen (KB 1/2/1999 en KB 8/6/2007). In dit onderzoek definieerden wij een normale arbeid en bevalling als volgt: “een vaginale geboorte, waarbij de baby met het hoofdje eerst wordt geboren, zonder technische of medische ingrepen zoals het op gang brengen van de bevalling, pijnbestrijding zoals een ruggenprik en een verlostang of vacuüm.” Naast deze structurele wijzigingen werd tevens besloten de volgorde van vragen aan te passen. De vragen over voorkeuren tijdens zwangerschap, arbeid en bevalling werden in een apart onderdeel geplaatst, zoals ook de vragen over wie de centrale zorgverlener in een apart onderdeel zijn geplaatst. Op deze manier zou het beantwoorden minder verwarrend zijn, omdat er hier steeds slechts één antwoord mogelijk is en in de andere vragen steeds meerdere antwoorden mogelijk zijn.

In Figuur 6 worden alle items weergegeven die werden aangepast. Twee items scoorden voor duidelijkheid <0,70. Deze werden echter niet beiden verwijderd zoals a priori voorgesteld. Redenen daarvoor waren overtuigende feedback van de experten en een hoge score (0,90) voor relevantie. Item 1 (vraag 3) werd geëlimineerd omdat experten deze vraag als ‘dubbel’ identificeerden. De inhoud van deze vraag wordt gecoverd door vraag 4. Het andere item betreft het ‘voorschrijven van onderzoek’ (duidelijkheid 0,50), deze werd niet geëlimineerd in verband met zijn hoge score voor relevantie (0,90). Naar suggestie van de experten werd dit item aangepast door voorbeelden toe te voegen.

Het item ’vaststellen van de zwangerschap’ (duidelijkheid 0,70) is concreter gemaakt.

In een tweede ronde kan de duidelijkheid opnieuw worden beoordeeld en eventueel worden besloten tot eliminatie.

De verklaring bij ‘vaginaal onderzoek’ werd door één expert als vaag benoemd. Dit item werd echter wel als relevant (I-CVI 1) beoordeeld en tevens als zeer duidelijk (0,9). Er werd voor gekozen om dit item te behouden, maar de initieel bijgevoegde verklaring werd weggehaald. De panelleden werden gevraagd of ze hiermee akkoord gingen. Over het item ‘Controleren of de zwangere vruchtwater verloren heeft’ werden twee suggesties voor verduidelijking geplaatst welke werden overgenomen (duidelijkheid 0,80 en relevantie 0,90).

Drie verschillende experten benoemden de matige duidelijkheid van de vragen over de centrale hulpverlener. Deze werden aangepast ondanks goede I-CVI’s van 0,80. Het item ‘Borstonderzoek’ werd door drie experten benoemd als weinig relevant (0,70) en duidelijk (0,90). De uitleg bij het item werd aangepast en opnieuw voorgelegd in de tweede ronde.

14

Door twee experten werd een voorstel gedaan een item toe te voegen, namelijk ‘het bepalen van de ligging van de foetus’ en ‘reanimatie van de moeder’. Deze werden opgenomen in de tweede ronde voor beoordeling van zowel de relevantie als de duidelijkheid.

Vier experten maakten opmerkingen ten aanzien van de inhoud, namelijk dat de vragenlijst te sterk gericht zou zijn op medische en technische handelingen. Taken die de vroedvrouw op zich neemt zoals psychosociale ondersteuning, praktische ondersteuning en informatieverstrekking werden volgens hen onvoldoende weergegeven in de vragenlijst.

Voorbeelden van feedback zijn: wie is de uitgelezen zorgverlener om gerust te stellen, wie biedt aandacht voor de partner en in welke mate voelt men zich veilig bij verschillende zorgverleners. Ook werden praktische aspecten genoemd die ontbraken: wie kan helpen bij het aanvragen van kraamgeld en wat te doen bij alarmsignalen tijdens de zwangerschap.

Voorbeelden van de rol van de vroedvrouw in informatieverstrekking zijn: voeding voor de baby; het verloop van de arbeid en de rol van factoren zoals eten en drinken, houdingen, het gebruik van een bad en de begeleiding; de mogelijkheden thuis of met een vroedvrouw in het ziekenhuis; de betaling van de vroedvrouw.

Lynn (1986) geeft aan dat het soms noodzakelijk is nadere toelichting te krijgen, indien de vragenlijst wel als inhoudsvalide wordt beoordeeld, maar er bijkomend opmerkingen worden gemaakt over ontbrekende inhoud. Deze opmerkingen zijn besproken door de onderzoekers. De opgenomen items verwijzen inderdaad niet naar het volledige takenpakket van de vroedvrouw. Echter, dit onderzoek is gericht op de kennis van de wettelijke bevoegdheden van de vroedvrouw. De vragenlijst is opgesteld aan de hand van de wetgeving aangaande deze bevoegdheden. Hierin zijn drie items gevonden en opgenomen over informatieverstrekking: ‘informatie geven over het verloop van de zwangerschap’, ‘een actieve voorbereiding (bijvoorbeeld oefeningen) op de bevalling geven’ en ‘voorbereiding op het ouderschap’. Om de vragenlijst niet verder te verzwaren is besloten geen items toe te voegen op basis van deze feedback. Deze suggestie werd voorgelegd aan de experten in de tweede ronde.

15

Figuur 4. Optimalisatie vragen na Delphi ronde 1

Zin/item/woordkeuze

Aanpassing

Probleemloze zwangerschap/arbeid/bevalling

Normale* zwangerschap/arbeid/bevalling

Twee experten maakten een opmerking.

In het begin van het onderdeel uitleggen dat we met een normale zwangerschap/ arbeid & bevalling bedoeld wordt.

Vraag 3 [1]: Bij welke zorgverlener(s) kan een zwangere haar probleemloze zwangerschap laten opvolgen? (duidelijkheid 0,60; relevantie 1)

Eliminatie vraag 3 [1]. Inhoud wordt gedekt door vraag 4 [2], in aangepaste vorm:

Vraag 4 [2]: Door welke zorgverlener(s) mag wettelijk gezien een probleemloze zwangerschap zelfstandig opgevolgd worden (zonder ‘hulp’ van andere zorgverleners)?

Welke zorgverlener mag wettelijk zwangerschap zelfstandig opvolgen?

een

normale

Éénmalig uitleggen: zelfstandig is zonder ‘hulp’ van andere zorgverleners.

Drie experten maakten een opmerking.

Vraag 11 [24] - Bij welke zorgverlener(s) kan men wettelijk gezien een probleemloze arbeid* zelfstandig laten opvolgen (zonder ‘hulp’ van andere hulpverleners)?

Twee experten maakten een Duidelijkheid 0,70; relevantie 0,90.

Welke zorgverlener mag wettelijk een normale arbeid zelfstandig opvolgen? Éénmalig uitleggen: zelfstandig is zonder ‘hulp’ van andere zorgverleners.

opmerking.

Vraag 5 [3]: Welke zorgverlener is volgens jou DE centrale figuur voor de opvolging van een probleemloze zwangerschap?

Vraag 13 [26]: ‘…een probleemloze arbeid?’

Vraag 14 [27]: ‘…een probleemloze bevalling?

De vragen samenbrengen en koppelen als één vraag, tevens aangepast: Welke zorgverlener is volgens jou binnen de huidige gezondheidszorg dé centrale zorgverlener voor de opvolging van…

-

Twee experten maakten een opmerking.

Elk van de drie vragen: 80% duidelijk, 80% relevant.

…een normale zwangerschap? …een normale arbeid*? …een normale bevalling**?

*Verklaring ‘arbeid’: de periode vóór de eigenlijke geboorte van de baby. Tijdens de arbeid zijn er (pijnlijke) samentrekkingen van de baarmoeder, dit worden ook ‘weeën’ of ‘contracties’ genoemd. ** Verklaring ‘bevalling’: de eigenlijke geboorte van de baby.

16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Opvolging zwangerschap Zelfstandig zwangerschap opvolgen Centrale zorgverlener zwangerschap Vaststellen van de zwangerschap Informatie over verloop Luisteren naar de harttonen van de baby Aanleggen CTG Actieve voorbereiding op de bevalling geven Vaginaal onderzoek uitvoeren Onderzoek voorschrijven Vaginaal uitstrijkje uitvoeren Echo uitvoeren Zwangerschap onderbreking Vruchtwaterpunctie Controleren of de vliezen gebroken zijn Bloedafname doen Labuitslagen interpreteren Medicatie voorschrijven Vaccineren Wegen van de zwangeren De bloeddruk meten Borstonderzoek uitvoeren Voorbereiding op het ouderschap De arbeid zelfstandig begeleiden De bevalling zelfstandig begeleiden Centrale zorgverlener arbeid Centrale zorgverlener bevalling De arbeid zelfstandig begeleiden De bevalling zelfstandig begeleiden Centrale zorgverlener arbeid Centrale zorgverlener bevalling Luisteren naar de harttonen van de baby Herkennen van afwijkingen van het normale Aanleggen CTG Vaginaal onderzoek uitvoeren Het breken van de vliezen Uterotonica toedienen Plaatsen epidurale Niet medicinale pijnbestrijding geven Infuus plaatsen Doorknippen van de navelstreng Episiotomie plaatsen Hechten van een episiotomie Hechten van een ruptuur Plaatsen van een ventouse Plaatsen van een forceps Uitvoeren van een keizersnede Onderzoek van de pasgeborene Reanimatie van de pasgeborene Face validiteit Voorkeur opvolging zwangerschap Voorkeur opvolging arbeid Voorkeur opvolging bevalling

Aan ta pan l elle den aan tal sco 3o re f4 I-CV I Dui del ijkh eid Aan tal sco re 3 of 4 I-CV I Rel eva ntie

Ond e item rwerp

Vra ag num me r

Figuur 5. I-CVI's na ronde 1

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

17

6 8 8 7 10 10 9 9 9 5 10 10 10 10 8 10 9 9 10 10 10 9 10 7 8 8 8 7 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 8 8 8 9

0,60 0,80 0,80 0,70 1 1 0,90 0,90 0,90 0,50 1 1 1 1 0,80 1 0,90 0,90 1 1 1 0,90 1 0,70 0,80 0,80 0,80 0,70 0,80 0,80 0,80 1 1 1 1 1 1 1 0,89 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,89* 0,89 0,89 1

9 8 8 9 8 9 10 10 10 9 10 9 8 8 9 10 10 10 10 9 10 7 9 9 9 8 8 9 9 8 8 8 9 8 9 9 9 8 8 9 8 8 9 9 8 8 9 9 8

0,90 0,80 0,80 0,90 0,80 0,90 1 1 1 0,90 1 0,90 0,80 0,80 0,90 1 1 1 1 0,90 1 0,70 0,90 0,90 0,90 0,80 0,80 0,90 0,90 0,80 0,80 0,89 1 0,89 1 1 1 0,89 0,89 1 0,89 0,89 1 1 0,89 0,89 1 1 0,89

8 8 8

0,89 0,89 0,89

Figuur 6. Aangepaste en nieuwe items na ronde 1

Opmerkingen en beoordeling item Eén expert maakte een opmerking.

Aanpassing Item toevoegen: Ligging van de baby controleren: voelen aan de buik of de baby met het hoofd beneden ligt Item toevoegen: Reanimatie van de moeder Vaststellen van de zwangerschap (via bloed- of urineonderzoek)

Eén expert maakte een opmerking.

Vaststellen van de zwangerschap Duidelijkheid 0,70, relevantie 0,90 Uitvoeren van vaginaal onderzoek* (*voelen met de vingers in de vagina) Eén expert maakte een opmerking. Duidelijkheid 0,90; relevantie 1.

Onderzoeken voorschrijven die nodig zijn om het verloop van de zwangerschap in te schatten.

Duidelijkheid 0,50; relevantie 0,90.

Controleren of de zwangere vruchtwater verloren heeft.

Duidelijkheid 0,80; relevantie 0,90 Borstonderzoek* (*met de handen voelen naar knobbels in de borst) Eén expert maakte een opmerking. Duidelijkheid 0,70; relevantie 1.

Uitvoeren van verwijderen)

vaginaal

onderzoek

(verklaring

Onderzoeken voorschrijven die nodig zijn om het verloop van de zwangerschap in te schatten (bv een echografie, bloedprikken en doorverwijzen naar een arts/specialist).

Controleren of de zwangere vruchtwater verloren heeft (bij vermoeden van gebroken vliezen) Als verklaring geven ‘met de handen voelen naar knobbels in de borst en bekijken van de tepels ter voorbereiding op de borstvoeding’.

Resultaten ronde 2 Alle items die werden gewijzigd of toegevoegd werden opnieuw ter beoordeling aan de experten voorgelegd in een tweede Delphi ronde (zie bijlage 7.7). Na initiële verzending op 30 november reageerden 3 experten in 8 dagen. Na het uitsturen van de reminder reageerden nog 3 experten in 6 dagen. Dat betekent dat 4 experten niet reageerden (respondent 2, 3, 7 en 8). Ondanks het wegvallen van deze respondenten blijven de meeste werkdomeinen vertegenwoordigd, enkel het domein van de gynaecoloog werd niet meer vertegenwoordigd (zie Figuur 3).

In deze tweede ronde werd gevraagd of de panelleden de duidelijkheid wilden beoordelen van vijf geoptimaliseerde vragen, twee nieuwe en vijf aangepaste items. Voor drie items werd tevens de relevantie bevraagd. Ook werd gevraagd of de experten het eens waren met twee genomen beslissingen. Er werd per item een nieuwe CVI berekend op basis van de scores, zie Figuur 7. Alle I-CVI’s behaalden een score hoger dan 0.8, behalve het item over de beslissing geen vragen toe te voegen betreft taken die binnen het psychosociale domein vallen. Alle experten beoordeelden de huidige vragenlijst als face valide.

De gemaakte opmerkingen en I-CVI’s werden besproken door de onderzoekers (auteur en de promotoren). In Figuur 8 wordt weergegeven hoe de vragen werden geoptimaliseerd en wat het resultaat is voor de eindversie. In Figuur 9 wordt weergegeven welke items werden aangepast en toegevoegd.

18

Drie experten suggereerden dat het toevoegen van items met psychosociale taken van de vroedvrouwen wenselijk is. Eén expert gaf aan dat de opsomming van medische en technische zaken in contrast staat met het 'normale' dat in de lijst centraal staat. De expert wijst erop dat de vragenlijst mogelijk normbepalend kan werken. Het is volgens deze expert wenselijk een “(vroed)vrouwvriendelijkere visie” naar voren te brengen, waarin fysiologie voorop staat: “Momenteel denken veel vrouwen dat bevallen met een epidurale en episiotomie normaal is” (respondent 3). Volgens deze expert zouden aanvullende taken kunnen worden toegevoegd aan de questionnaire zoals beschreven in het beroepsprofiel van de vroedvrouw en in de te verwerven competenties bij het behalen van het diploma vroedvrouw. Een andere expert geeft aan dat deze aspecten relevant zijn omdat een groot deel van het vroedvrouwenwerk binnen dit terrein ligt. De derde expert vindt deze aspecten ook belangrijk en geeft aan dat tocofobie relevant is.

Uiteraard zijn deze aspecten belangrijk binnen het beroepsdomein. Het gaat echter om de onderzoeksvraag: Wat zijn volgens Vlaamse vrouwen de wettelijke bevoegdheden van de verschillende hulpverleners tijdens de zwangerschap, arbeid en bevalling? Mogelijk was de wijze waarop experten gevraagd werd of ze akkoord gingen met de beslissing geen extra items op te nemen niet duidelijk genoeg. Het zou beter zijn geweest hen te vragen: ‘dragen de op te nemen items bij aan het antwoord op de onderzoeksvragen?’ en ‘zijn de items noodzakelijk voor het antwoord op de onderzoeksvraag’? De gegeven feedback is in feite beperkt relevant voor de gebruikte onderzoeksvraag. Hierop is besloten geen verdere aanpassingen te doen aan de MidProQ II. In Figuur 10 worden de I-CVI’s gegeven van de uiteindelijke versie van de MidProQ II, in aangepaste item volgorde. De gevalideerde MidProQ II bestaat uit 6 inhoudelijke vragen onderverdeeld in 49 items en 5 vragen over sociodemografische en achtergrondgegevens (nulli-/multigravida). De vragenlijst werd gevalideerd met I-CVI’s voor duidelijkheid tussen de 0,83 en 1. De I-CVI’s voor relevantie liggen tussen 0,81 en de 1. De S-CVI/Ave na de tweede ronde is 0,92. In bijlage 7.9 wordt de MidProQ II na validatie weergegeven.

19

A. Optimalisatie vragen

B. Nieuwe items C. Aangepaste items

D. Beslissingen E. Face validiteit

20

d oor A kk

tie v an

he i d D u id

Normale zwangerschap Arbeid wettelijk zelfstandig opvolgen Zwangerschap wettelijk zelfstandig opvolgen Centrale zorgverlener Ligging controleren Reanimatie van de moeder Vaststellen zwangerschap Vaginaal onderzoek Controleren vruchtwaterverlies Onderzoeken voorschrijven Borstonderzoek uitvoeren Sectio en vacuĂźm Psychosociale aspecten Face validiteit

R el e

el ij k

te m ag / i Vra

On d

er d e

el

Figuur 7. Resultaten en I-CVIâ&#x20AC;&#x2122;s in ronde 2

1 1 1 1 1 1 0,83 0,83 1 0,83 1 0,83 0,83 0,83 0,50 1

Figuur 8. Resultaten vraagformulering na ronde 2

Item beoordeeld in ronde 1

Aanpassing en beoordeling in ronde 2

Resultaat eindversie

Probleemloze zwangerschap/arbeid/bevalling

Normale* zwangerschap/arbeid/bevalling

Normaal verlopende zwangerschap/arbeid/bevalling.

In het begin van het onderdeel uitleggen wat met een normale zwangerschap/ arbeid & bevalling bedoeld wordt.

Eén expert maakte een opmerking.

Duidelijkheid 1.

Vraag 11 [24] - Bij welke zorgverlener(s) kan men wettelijk gezien een probleemloze arbeid* zelfstandig laten opvolgen (zonder ‘hulp’ van andere hulpverleners)?

Twee experten opmerking.

maakten

een

Welke zorgverlener mag wettelijk een normale arbeid zelfstandig opvolgen?

Idem ronde 2.

Éénmalig uitleggen: zelfstandig is zonder ‘hulp’ van andere zorgverleners.

Duidelijkheid 1.

Duidelijkheid 0,70; relevantie 0,90.

Vraag 5 [3], 13 [26] en 14 [27]: Welke zorgverlener is volgens jou DE centrale figuur voor de opvolging van een probleemloze zwangerschap/arbeid/bevalling?

Welke zorgverlener is volgens jou binnen de huidige gezondheidszorg dé centrale zorgverlener voor de opvolging van …

-

Twee experten opmerking.

maakten

een

Elk van de drie vragen: 80% duidelijk, 80% relevant.

-

…een normale zwangerschap? …een normale arbeid*? …een normale bevalling**?

Duidelijkheid 1.

Eén expert maakte een opmerking.

21

Normaal verlopende zwangerschap/arbeid/bevalling.

Figuur 9. Resultaten itemaanpassing na ronde 2

Item beoordeeld in ronde 1 Eén expert maakte een opmerking.

Aanpassing en beoordeling in ronde 2 Item toevoegen: Ligging van de baby controleren: voelen aan de buik of de baby met het hoofd beneden ligt.

Eén expert maakte een opmerking.

Duidelijkheid 1; relevantie 1.

Item toevoegen: Reanimatie van de moeder.

Vaststellen van de zwangerschap Duidelijkheid 0,70, relevantie 0,90

Uitvoeren van vaginaal onderzoek * (*voelen met de vingers in de vagina) Eén expert maakte een opmerking.

Duidelijkheid 0,90; relevantie 1.

Onderzoeken voorschrijven die nodig zijn om het verloop van de zwangerschap in te schatten.

Duidelijkheid 0,50; relevantie 0,90.

Controleren of de zwangere vruchtwater verloren heeft.

Duidelijkheid 0,80; relevantie 0,90

Borstonderzoek* (*met de handen voelen naar knobbels in de borst) Drie experten maakten een opmerking.

Duidelijkheid 0,70; relevantie 1.

Eén expert maakte een.

Duidelijkheid 0,83; relevantie 0,83.

Vaststellen van de zwangerschap (via bloed- of urineonderzoek).

Duidelijkheid 1.

Uitvoeren van vaginaal onderzoek (verklaring verwijderen).

Resultaat eindversie Toegevoegd in MidProQ II.

Toegevoegd in MidProQ II.

Idem ronde 2.

Idem ronde 2.

Duidelijkheid 1.

Onderzoeken voorschrijven die nodig zijn om het verloop van de zwangerschap in te schatten (bv een echografie, bloedprikken en doorverwijzen naar een arts/specialist).

Duidelijkheid 1.

Controleren of de zwangere vruchtwater verloren heeft (bij vermoeden van gebroken vliezen) Eén expert maakte een opmerking.

Duidelijkheid 0,83.

Als verklaring geven ‘met de handen voelen naar knobbels in de borst en het bekijken van de tepels ter voorbereiding op de borstvoeding’.

Eén expert maakte een opmerking.

Duidelijkheid 0,83; relevantie 0,83.

22

Idem ronde 2.

Controleren of de zwangere vruchtwater verliest (bij vermoeden van gebroken vliezen)

Als verklaring geven ‘met de handen voelen naar knobbels in de borst ter opsporing van borstkanker en bekijken van de tepels ter voorbereiding op de borstvoeding’.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

De zwangerschap zelfstandig opvolgen Vaststellen van de zwangerschap Informatie over verloop Luisteren naar de harttonen van de baby Aanleggen CTG Actieve voorbereiding op de bevalling geven Vaginaal onderzoek uitvoeren Onderzoek voorschrijven Vaginaal uitstrijkje uitvoeren Echo uitvoeren Zwangerschap onderbreking Vruchtwaterpunctie Controleren of de vliezen gebroken zijn Bloedafname doen Labuitslagen interpreteren Medicatie voorschrijven Vaccineren Wegen van de zwangeren De bloeddruk meten Borstonderzoek uitvoeren Voorbereiding op het ouderschap Ligging controleren De arbeid zelfstandig opvolgen De bevalling zelfstandig begeleiden Luisteren naar de harttonen van de baby Herkennen van afwijkingen van het normale Aanleggen CTG Vaginaal onderzoek uitvoeren Het breken van de vliezen Uterotonica toedienen Plaatsen epidurale Niet medicinale pijnbestrijding geven Infuus plaatsen Doorknippen van de navelstreng Episiotomie plaatsen Hechten van een episiotomie Hechten van een ruptuur Plaatsen van een ventouse Plaatsen van een forceps Uitvoeren van een keizersnede Onderzoek van de pasgeborene Reanimatie van de pasgeborene Reanimatie van de pasgeborene Voorkeur opvolging zwangerschap Voorkeur opvolging arbeid Voorkeur opvolging bevalling Centrale zorgverlener zwangerschap Centrale zorgverlener arbeid Centrale zorgverlener bevalling

23

6 6 10 10 10 10 6 6 10 10 10 10 6 10 10 10 10 10 10 6 10 6 6 6 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 6 9 9 9 6 6 6

6 6 10 10 9 9 6 6 10 10 10 10 5 10 9 9 10 10 10 5 10 6 6 6 9 9 9 9 9 9 9 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 5 8 8 9 6 6 6

1 1 1 1 0,90 0,90 1 1 1 1 1 1 0,83 1 0,90 0,90 1 1 1 0,83 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,89 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,83 0,89 0,89 1 1 1 1

8 9 8 9 10 10 10 9 10 9 8 8 9 10 10 10 10 9 10 5 9 6 9 9 8 9 8 9 9 9 8 8 9 8 8 9 9 8 8 9 9 8 5 8 8 8 8 8 8

I - CV I Rel eva ntie

khe id Aan t al 3o sco f4 re

I - CV I Du i del ij

Vra ag num me r

Ond e item rwerp

Aan ta p an l elle d en aan ta 3 o l scor e f4

Figuur 10. I-CVI's na ronde 2

0,80 0,90 0,80 0,90 1 1 1 0,90 1 0,90 0,80 0,80 0,90 1 1 1 1 0,90 1 0,83 0,90 1 0,90 0,90 0,89 1 0,89 1 1 1 0,89 0,89 1 0,89 0,89 1 1 0,89 0,89 1 1 0,89 0,83 0,89 0,89 0,89 0,80 0,80 0,80

4. Discussie In dit onderzoek werd de inhoudsvaliditeit van de MidProQ beoordeeld met een Delphistudie. Deze beoordeling door experten is een belangrijke stap in de validatie en werd met grote zorgvuldigheid gedaan. Desalniettemin zijn er een aantal beperkingen die hier worden beschreven.

Bij het beschrijven van de opzet van validatieonderzoek werd benadrukt hoe belangrijk de invulinstructies zijn. Onduidelijke instructies kunnen leiden tot het afhaken van mogelijk geïnteresseerde respondenten. Mogelijk zou meer uitleg bij de schaalverdeling en het scoren wenselijk zijn geweest, zoals gesuggereerd door Grant en Davis (1997) en Rubio et al. (2003). Hoewel weinig Delphi-onderzoekers rapporten een Delphi te testen kan dit zeker behulpzaam zijn (Keeney et al., 2001).

Een belangrijke beperking bij validatie door middel van een panel met experten is dat dit altijd subjectief is. De feedback die door experten gegeven wordt op vragenlijsten is gebaseerd op hun (professionele) mening en dus afhankelijk van de selectie van de experten.

Er is dus risico op een bias binnen het panel welke resulteert in het al dan niet goedkeuren van een meetinstrument (Zamanzadeh et al. 2014). Keeney et al. (2001) geven aan dat met het toenemen van het aantal ronden het moeilijk is een hoge respons te behouden. Er kan sprake zijn van een response bias, waarbij enkel zeer geïnteresseerden met sterke affiniteit voor het onderwerp reageren. Zo was het beroepsdomein van de gynaecoloog niet vertegenwoordigd in de laatste ronde.

Hasson en Keeney (2011) geven aan dat het de betrouwbaarheid van een onderzoek ten goede komt door de Delphi te combineren met andere technieken. In een laatste fase van de validatie zou de vragenlijst nog door de doelgroep moeten worden getest (zoals bij AlMotlaq en Sellick, 2010). Dit zal worden gedaan middels interviews. Dit paste niet binnen het tijdspad van de bachelorproef. Op deze wijze wordt het Delphi-resultaat tevens gecombineerd met een andere methode (triangulatie), wat de betrouwbaarheid en validiteit van validatieonderzoek vergroot (Hyrkäs et al. 2003). Rubio et al (2003:96) geeft tevens aan dat bijkomend het psychometrisch testen van de vragenlijst noodzakelijk is, hieraan wordt gehoor gegeven door de interviews (voor de vragenlijst, zie bijlage 7.8). De proeflezers zullen ad hoc worden gevraagd de vragenlijst te bekijken en hun opmerkingen te geven betreffende de duidelijkheid en toegankelijkheid van de MidProQ. Er wordt getracht maximaal in variatie te samplen binnen de doelgroep van de MidProQ, dat wil zeggen zowel laag- als hooggeschoolden, nulli- en multigravida en personen tussen 15 en 45 jaar. Hun toestemming wordt gevraagd middels het lezen van de informatiebrief voor proeflezers (bijlage 7.8) en na mondelinge uitleg over het onderzoek.

De toevoeging van interviews countert de beperking van dit onderzoek dat enkel inhoudsexperten en geen leken werden opgenomen in het panel. Dit was een bewuste keuze omdat in deze opzet de relevantie van het instrument zo beter kon worden getest, zonder 24

ruis in de data door leken. Al-Motlaq en Sellick (2010) kozen ook voor een dergelijke opzet, waarbij de duidelijkheid door de doelgroep werd beoordeeld na een eerste beoordeling door inhoudsexperten.

Een andere beperking is dat ‘gemiste’ inhoud niet altijd in kaart wordt gebracht. Dit werd zoveel mogelijk beperkt door te vragen naar suggesties voor items die toegevoegd zouden moeten worden. Dit heeft ertoe geleid dat op basis van de opmerkingen twee items toegevoegd werden. Anderzijds heeft deze vraag ook suggesties opgeleverd welke niet konden worden opgenomen binnen de onderzoeksopzet. Indien we willen weten wat Vlaamse vrouwen verwachten van de vroedvrouw en wie hun voorkeur heeft voor aspecten van zorg die te maken hebben met begeleiding, ondersteuning en informatieverstrekking dienen andere onderzoeksvragen te worden gesteld. Dit onderzoek richt zich op de kennis van de wettelijke bevoegdheden van zorgverleners. De onderzoekers zijn zich ervan bewust dat dit slechts een onderdeel is van de vroedvrouwenzorg binnen het huidige systeem en niet hun complete takenpakket. Meer onderzoek wordt geadviseerd naar de wensen en verwachtingen van Vlaamse vrouwen van de verschillende zorgverleners in perinatale hulpverlening. Het is opvallend dat panelleden in de tweede ronde, ondanks uitleg over de focus van het onderzoek op wettelijke bevoegdheden, deze aspecten tóch als gemiste inhoud identificeren. De mogelijkheden tot dialoog zijn beperkt via een Delphi. Hyrkäs et al. (2003) organiseerden een paneldiscussie na de eerste ronde, om ruimte te bieden voor dialoog, alvorens de tweede rond in te zetten. De MidProQ behaalde reeds in de eerste ronde hoge CVI’s, maar bij lagere scores biedt een dergelijke aanpassing van de Delphi mogelijkheden.

In dit onderzoek werd de vragenlijst gevalideerd middels inhoudsvalidatie, de belangrijkste vorm van validiteit (Polit en Beck, 2006; Zamanzadeh et al. 2014). Dit is echter niet de enige vorm van validiteit. De criterium-gerelateerde validiteit en construct validiteit (door factor analyse) werden niet geëvalueerd. Betrouwbaarheid is ook belangrijk en een voorwaarde voor validiteit (Polit en Beck, 2006). Onder betrouwbaarheidsonderzoek valt de beoordeling van de interne consistentie van een vragenlijst en de stabiliteit, oftewel, relatie tussen scores bij een test-hertest (Al-Motlaq en Sellick, 2010; Beeckman et al. 2010; Devriendt et al., 2012; Hardon et al. 2001). Deze vormen van validiteit en betrouwbaarheid zijn niet geëvalueerd bij de MidProQ, hiervoor is het nodig een pilootonderzoek uit te voeren. De factor tijd kan een invloed hebben op de resultaten van een test-hertest omdat kennis verandert met de tijd (Beeckman et al. 2010). Zo zou kunnen worden geredeneerd dat de campagne “Normale geboorte” van de Vlaamse Beroepsorganisatie van Vroedvrouwen en de campagne “Iedere vrouw een vroedvrouw” en het huidige beleid voor verkort ziekenhuisverblijf tot veranderingen kunnen zorgen in de kennis bij Vlaamse vrouwen ten aanzien van de wettelijke bevoegdheden van vroedvrouwen.

Een laatste beperking van het onderzoek is dat het doel in deze Delphi consensus is.

Keeney et al. (2015) geven aan dat consensus niet betekent dat het ‘juiste antwoord’ gevonden is. Consensus als overeenstemming met elkaar is ook wat anders dan 25

overeenstemming over het onderwerp, dit onderscheid wordt door onderzoekers niet altijd gemaakt. Onderzoekers hanteren juist als criterium voor een geslaagde Delphi dat panelleden met elkaar overeenstemmen (Keeney et al. 2005). Ook is het onzeker of er bij een ander panel of met een heel ander voorstel een andere vragenlijst zou zijn voortgekomen, een Delphi is moeilijk reproduceerbaar (Keeney et al. 2001). Tenslotte is overeenstemming met elkaar vaak van relatief korte duur en gebaseerd op een sociale wenselijkheidsbias, in tegenstelling tot overeenstemming over het onderwerp (Ecken et al., 2011; Hasson en Keeney, 2011, Rowe en Wright, 2011). In die zin zou het interessant zijn om een test-hertest te doen van dit Delphi onderzoek. Tijdens het uitvoeren van dit onderzoek bleek dat er geen eenduidige richtlijnen waren over hoe men een Delphi het best uitvoert. Ook is het onduidelijk wat te doen bij stabiliteit in dissensus. Meer onderzoek naar de betrouwbaarheid van Delphi-studies en informatie over hoe men deze het beste uitvoert is noodzakelijk (Hasson en Keeney, 2011; Keeney et al., 2005; Keeney et al. 2001; von der Gracht, 2012).

26

5. Besluit In dit onderzoek wilden we ten eerste uiteenzetten wat validiteit en validatie inhoudt. Een valide instrument meet wat het beoogt te meten. Valideren is een tijdsintensief proces waarbij verschillende aspecten beoordeeld kunnen worden. De belangrijkste en voorwaarde voor andere vormen van validiteit is inhoudsvaliditeit. Dit aspect betreft de vraag of het instrument de volledige inhoud dekt van datgene wat gemeten wordt. Inhoudsvaliditeit kan worden uitgedrukt aan de hand van twee maten: een inhoudsvaliditeitsindex op item niveau (I-CVI) en een inhoudsvaliditeitsindex op schaalniveau (S-CVI). De S-CVI wordt hier berekend door de gemiddelde I-CVI te berekenen, de S-CVI/Ave. Ook wordt de face validiteit beoordeeld (ziet het instrument eruit alsof hij het juiste meet).

Het tweede doel van dit onderzoek is de validatie van de Midwife Profiling Questionnaire.

De MidProQ beoordeelt de kennis van de wettelijke bevoegdheden van zorgverleners bij Vlaamse vrouwen. Bij inhoudsvaliditeit gaat het hier om het correct uitwerken van welke vragen en onderwerpen binnen het domein “wettelijke bevoegdheden” vallen. Zodoende kan correct worden gemeten wat de kennis is bij Vlaamse vrouwen.

In dit onderzoek werd de face en inhoudsvaliditeit onderzocht van de bestaande MidProQ I middels een dubbele Delphi-procedure. De MidProQ werd geëvalueerd en aangepast naar een vragenlijst bestaande uit 48 items verdeeld over 11 vragen. Vervolgens werd deze vragenlijst ter beoordeling voorgelegd aan een panel van 16 experten met expertise in verschillende domeinen in de verloskunde en gynaecologie. Zij werden gevraagd de items te scoren op relevantie en duidelijkheid. Tevens werd gevraagd of zij inhoud misten en hoe ze de face validiteit te beoordeelden.

In de eerste ronde reageerden 10 experten. In de eerste ronde scoorden 43 van de 48 items goed, met een I-CVI bereik van 0,50-1. De inhoudsvaliditeit scoorde goed op schaalniveau (S-CVI/Ave 0,92) en de vragenlijst werd als face valide beoordeeld (8 van de 9 experten). In de tweede ronde werden 5 geoptimaliseerde vragen, 2 toegevoegde items, 5 aangepaste items en 2 beslissingen ter akkoord voorgelegd.

In de tweede ronde werden alle aangepaste items goed gescoord. Het bereik van alle items in de eerste en tweede ronde samen komt op 0,83-1. De S-CVI/Ave bleef gelijk (0,92) en de vragenlijst werd door alle 6 experten als face valide beoordeeld in de tweede ronde.

Over de beslissing wel of geen aanvullende items over psychosociale aspecten van de taken van de vroedvrouw op te nemen werd geen consensus bereikt.

De MidProQ II werd gevalideerd met 49 items verdeeld over 6 vragen. In een laatste fase voordat de MidProQ II kan worden gebruikt moet deze nog worden voorgelegd aan vrouwen uit de doelgroep ter beoordeling van de duidelijkheid en acceptatie. Via interviews wordt beoordeeld of de vragenlijst geschikt is, hiervoor werd een vragenlijst en toestemmingsformulier geschreven.

27

Implicaties voor de praktijk Uit deze bachelorproef is gebleken dat validatieonderzoek belangrijk is bij het ontwikkelen van een vragenlijst. Indien we onze praktijkvoering als vroedvrouwen willen laten steunen op wetenschappelijke kennis is het belangrijk dat deze kennis van kwaliteit is. Scholing over validatie en de ontwikkeling en beoordeling van vragenlijsten kan bijdragen aan het beter begrijpen van de waarde van bestaand wetenschappelijk onderzoek.

Tevens biedt het inzicht in de knelpunten van validatieonderzoek. Zo bleek tijd een belangrijke factor. Elke fase heeft zijn tijd nodig zodat panelleden voldoende tijd krijgen, maar er moet ook tijdige terugkoppeling van resultaten zijn zodat de respons kansen vergroot worden. Ook heeft dit onderzoek laten zien dat het interpreteren van gegevens niet altijd eenvoudig is. Zorgvuldige afweging door meerdere onderzoekers is belangrijk, zodat overeenstemming bereikt kan worden tussen meerdere onderzoekers in het interpreteren en samenbrengen van de kwalitatieve en kwantitatieve data. Hierover is namelijk weinig literatuur beschikbaar (Green et al. 1999).

De uitkomst van dit onderzoek is de gevalideerde MidProQ II. Deze zal worden gebruikt om meer kennis te verwerven over hoe de vroedvrouw en haar rol gekend zijn bij Vlaamse vrouwen. Onderzoek kan uitwijzen waarop zou kunnen worden ingezet als we kennis over het beroep en de rol van de vroedvrouw willen bevorderen.

28

6. Literatuurlijst Al-Motlaq, M., en Sellick, K. (2011) Development and validation of an asthma knowledge test for children 8-10 years of age. Child: Care, Health and Development, 37 (1), 123-128.

Beeckman, D., Vanderwee, K., DemarrĂŠ, L., Paquay, L., Van Hecke, A. en Defloor, T. (2010) Pressure ulcer prevention: Development and psychometric validation of a knowledge assessment instrument. International Journal of Nursing Studies, 47, 399-410.

Cicchetti, D.V., en Sparrow, S. (1981). Developing criteria for establishing interrater reliability of specific items: Application to assessment of adaptive behaviour. American Journal of Mental Deficiency, 86, 127-137.

Christiaens, W., Nieuwenhuijze, M.J., Vries, de, R. (2012) Trends in the medicalisation of childbirth in Flanders and the Netherlands. Midwifery, 29, e1-e8.

Devriendt, E., Van de Heede, K., Coussement, J., Dejaeger, E., Surmont, K., Heylen, D., Schwendimann, R., Sexton, B., Wellens, N.I.H., Boonen, S., Milisen, K. (2012). Content validity and internal consistency of the Dutch translation of the Safety Attitudes Questionnaire: An observational study. International Journal of Nursing Studies, 49 (3), 327-337.

Dowrick, A.S., Wootten, A.C., Murphy, D.G. & Costello, A.J. (2015). "We used a validated questionnaire": what does this mean and is it an accurate statement in urologic research?

Urology, 85, 1304-1311.

Ecken, P., Gnatzy, T., von der Gracht, H. (2011). Desirability bias in foresight: consequences for decision quality based on Delphi results. Technological Forecasting & Social Change, 78, 1654-1670.

Federale Raad voor de Vroedvrouwen. (2016). Het beroeps- en competentieprofiel van de Belgische vroedvrouw. Geraadpleegd op 22 december 2016, beschikbaar op www.vroedvrouwen.be Fleiss, J. (1981). Statistical methods for rates and proportions (2nd ed.). New York: John Wiley.

Grant, J.S., Davis, L. (1997) Focus on quantitative methods. Selection and use of content experts for instrument development. Research in Nursing and Health. 20. 296-274.

Green, B., Jones, M. Hughes, D. Williams, A. (1999) Applying the Delphi technique in a study of GPs information requirement. Health and Social Care in the Community, 7 (3), 198-205.

Hart H., Dijk, van J., Goede, de M., Jansen, W., Teunissen, J. (2001). Onderzoeksmethoden.

Amsterdam: Boom.

Hardon, A., Boonmongkon, P. & Streefland, P. (2001). Applied health research manual: anthropology of health and health care. Amsterdam: Spinhuis.

29

Hasson, F. & Keeney, S. (2011). Enhancing rigour in the Delphi technique research.

Technological Forecasting & Social Change, 78, 1695-1704.

Hyrkäs, K., Appelqvist-Schmidlechner, K., Oksa, L. (2003) Validating an instrument using an expert panel. International Journal of Nursing Studies, 40, 619-625.

Keeney, S., Hasson, F. & McKenna, H. (2005). Consulting the oracle: ten lessons from using the Delphi technique in nursing research. Journal of Advanced Nursing, 53 (2), 205-212.

Keeney, S., Hasson, F. & McKenna, H.P. (2001). A critical review of the Delphi technique as a research methodology for nursing. International Journal of Nursing Studies, 38, 195-200.

Long, D., Young, J., Rickard, C.M., Mitchell, M.L., Grad, C. (2012). Measuring paediatric intensive care nursing knowledge in Australia and New Zealand: How the Basic Knowledge Assessment Tool for paediatric critical care nurses (PEDS-BKAT4) performs. Australian Critical Care, 26, 36-42.

Lynn, M.R., (1986). Determination and quantification of content validity. Nursing Research, 35, 382-385.

Mead, M., Bogaerts, A., Reyns, M. (2007). Midwives’ perception of the intrapartum risk of healthy nullipara in spontaneous labour, in The Flanders, Belgium. Midwifery 23, 361-371.

McKenna, H.P., (1994). The Delphi technique: a worthwhile approach for nursing? Journal of Advanced Nursing, 19, 1221-1225 Page, L. (2016, 3 december). Afsluitende toespraak. In conferentie van European Midwives Association. 5th EMA Education Conference. Midwifery Education for the 21st Century – innovations in education, practice and regulation. Londen, United Kingdom.

Polit, D.F. & Beck, T.C. (2006). Essentials of Nursing Research. Methods, Appraisal and Utilization (sixth edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Polit, D.F. & Beck, T.C. (2006). The Content Validity Index: Are You Sure You Know What's Being Reported? Critique and Recommendations. Research in Nursing & Health, 29, 489-497.

Polit, D. F., Beck, C. T., & Owen, S. V. (2007). Is the CVI an acceptable indicator of content validity? Appraisal and recommendations. Research in Nursing & Health, 30 (4), 459-467.

Pierce, D., Brown, J., Corkisch, V., Marguerite, L. & Wilson, S. (2016) Instrument validation process: a case study using the Paediatric Pain Knowledge and Attitudes Questionnaire.

Journal of Clinical Nursing, 25, 1566-1575.

Rowe, G. & Wright, G. (2011). The Delphi technique: Past, present, and future prospects – Introduction to the special issue. Technological Forecasting & Social Change, 78, 1487-1490.

30

Royal College of Midwives (2016). Normal Birth. Maximising normality through pregnancy, birth and the postnatal period. Geraadpleegd op 2 december 2016, beschikbaar via http://www.rcmnormalbirth.org.uk/ Rubio, D.M., Berg-Weger, M., Tebb, S.S., Lee, E.S., Rauch, S., (2003). Objectifying content validity: Conducting a content validity study in social work research. Social Work Research, 27 (2), 94.

Trevelyan, E.G. & Robinson, N. (2015). Delphi methodology in health research: how to do it?

European Journal of Integrative Medicine. (7) 423-428.

Von der Gracht, H.A. (2011). Consensus measurement in Delhi studies. Review and implications for feature quality insurance. Technological and Forecasting & Social Change.

1525-1536.

Vankelst, L., Spitz, B., Sermeus, W., Thomson, A., 2013a. A hermeneutic phenomenological study of Belgian midwives’ views on ideal and actual maternity care. Midwifery, 29, e9-e17.

Vankelst, L. Spitz., B., Sermeus, W., Thomson, A., 2013b. Student midwives’ views on maternity care just before their graduation. Journal of Advanced Nursing, 69, 600-609.

Vermeulen, J., Swinnen, E., D’haenens, F., Buyl, R. & Beeckman, K. (2016).

Women's preferences and knowledge about the legal competences of midwives in Brussels, Belgium. A descriptive observational study. Midwifery, 40, 177-186.

Zamanzadeh, V., Rassouli M., Abbaszadeh, A., Alavi-Majd H., Nikanfar, A., Ghahramanian, A. (2014). Details of content validity index and objectifying it in instrument development.

Nursing Practice Today, 1 (3), 163,171.

31

7. Bijlagen 7.1

MidProQ I

Waar en bij wie kan ik terecht om mijn zwangerschap en arbeid te laten opvolgen?

Beste, Een goede opvolging van uw zwangerschap, arbeid en bevalling is belangrijk. Tijdens deze periode kan u bij verschillende zorgverstrekkers terecht. Graag weten we van u wat deze verschillende zorgverstrekkers voor een zwangere vrouw kunnen betekenen.

Deze vragenlijst omvat 18 vragen, en zal niet meer dan 15 minuten van uw tijd in beslag nemen.

Alvast bedankt voor uw medewerking!

Duid hieronder uw antwoorden aan, soms zijn er meerdere antwoorden mogelijk.

DEEL 1: Zwangerschap 1. Indien een zwangere vrouw geen problemen ervaart, bij welk van de volgende zorgverstrekkers kan zij voor de opvolging van haar zwangerschap gaan? (meerdere antwoorden mogelijk) o De vroedvrouw o De verpleegkundige o De huisarts o De gynaecoloog 2. Indien een zwangere vrouw geen problemen ervaart, welk van de volgende zorgverstrekkers mag WETTELIJK gezien haar zwangerschap ZELFSTANDIG opvolgen? (meerdere antwoorden mogelijk) o De vroedvrouw o De verpleegkundige o De huisarts o De gynaecoloog 3. Welke zorgverstrekker is volgens u DE centrale figuur voor de opvolging van een zwangerschap zonder problemen? (1 antwoord mogelijk) o De vroedvrouw o De verpleegkundige o De huisarts o De gynaecoloog 32

4. Bij welke zorgverstrekker verwacht u informatie over volgende onderwerpen?

Gelieve steeds minstens één zorgverstrekker aan te duiden.

U mag ook meerdere zorgverstrekkers per onderwerp aanduiden: - Zet dan een ‘1’ bij de zorgverstrekker van wie u de informatie in de eerste plaats verwacht.

- Zet een ‘2’ bij de zorgverstrekker van wie u de informatie in de tweede plaats verwacht - Zet een ‘3’ bij de zorgverstrekker van wie u de informatie in de derde plaats verwacht - Zet een ‘4’ bij de zorgverstrekker van wie u de informatie in de vierde plaats verwacht Items Vroedvrouw Huisarts Verpleegkundige Gynaecoloog Uitleg over de voeding van de baby Uitleg over screening voor afwijkingen (vb Down syndroom) Bespreking van het geboorteplan (in een geboorteplan noteer je wat je verwacht, in ideale omstandigheden, tijdens arbeid, bevalling en postnatale periode) Bespreking van de verschillende methodes van omgaan met pijn en van pijnbestrijding tijdens de arbeid Bespreking van het moment wanneer je bij een beginnende arbeid naar het ziekenhuis moet vertrekken Uitleg over zwangerschapsafbreking Uitleg over bloedresultaten Uitleg over de postpartum periode Uitleg over vaccinatie tijdens de zwangerschap Een actieve (bv oefeningen) voorbereiding op de bevalling geven 33

5. Welke van de volgende handelingen/acties mogen de opgegeven zorgverstrekkers ZELFSTANDIG uitvoeren tijdens de opvolging van een zwangerschap zonder problemen?

Gelieve steeds minstens één zorgverstrekker aan te duiden.

Zet een kruis bij de zorgverlener(s) die volgens u die bepaalde actie/handeling zelfstandig mag uitvoeren.

Acties/handeling Vroedvrouw Huisarts Verpleegkundige Gynaecoloog Diagnose stellen van zwangerschap Luisteren naar de harttonen van de baby Aanleggen van de monitor om de harttonen en contracties te registreren Uitvoeren van een vaginaal onderzoek Een vaginaal uitstrijkje nemen Uitvoeren van een echografie Controleren of de vrouw vruchtwater verloren heeft Uitvoeren van een bloedafname De bloedresultaten analyseren Voorschrijven van medicatie Wegen van de vrouw Meten van bloeddruk Een borstonderzoek uitvoeren

6. In welke context kan een zwangere doorheen haar zwangerschap een vroedvrouw tegenkomen? (meerdere antwoorden mogelijk) o Bij de zwangere vrouw thuis o In het ziekenhuis zelfstandig o In een wijkgezondheidscentrum o In een zelfstandige praktijk o In een centrum van Kind en Gezin/Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) o In samenwerking met een arts in een privé praktijk o In samenwerking met een arts in een ziekenhuis

34

Deel 2: Arbeid en bevalling 7. Bij een vrouw in arbeid zonder problemen, welk van volgende zorgverstrekkers mag WETTELIJK gezien de ARBEID ZELFSTANDIG opvolgen? (meerdere antwoorden mogelijk) o De vroedvrouw o De verpleegkundige o De huisarts o De gynaecoloog 8. Indien de zwangerschap zonder risico’s verliep en de bevalling geen problemen vertoont, welk van de volgende zorgverstrekkers mag WETTELIJK gezien de BEVALLING ZELFSTANDIG uitvoeren? (meerdere antwoorden mogelijk) o De vroedvrouw o De verpleegkundige o De huisarts o De gynaecoloog 9. Welke van de volgende handelingen/acties mogen de opgegeven zorgverstrekkers bij een ARBEID EN BEVALLING zonder problemen ZELFSTANDIG uitvoeren?

Gelieve steeds minstens één zorgverstrekker aan te duiden.

Zet een kruis bij de zorgverlener(s) die volgens jou die bepaalde actie/handeling zelfstandig mag uitvoeren.

Acties/handelingen Vroedvrouw Huisarts Verpleegkundige Gynaecoloog Luisteren naar de harttonen Aanleggen van de monitor om de harttonen en contracties te registreren Een vaginaal onderzoek uitvoeren Het breken van de vliezen Medicatie toedienen om de weeën te versterken Plaatsen van een epidurale anesthesie Pijnbestrijding zonder gebruik van medicatie (massage, acupunctuur, acupressuur, relaxatie, ademhaling, hypnobirth,…)

Plaatsen van een infuus 35

Doorknippen van navelstreng Plaatsen van episiotomie/knip Hechten Plaatsen van zuignap/ventouse Plaatsen van verlostang/forceps Uitvoeren van keizersnede

de een

een de een

10. Bij welke zorgverstrekker(s) zou uw ARBEID zonder problemen laten begeleiden en opvolgen? (meerdere antwoorden mogelijk) o De vroedvrouw o De verpleegkundige o De huisarts o De gynaecoloog 11. Door welke zorgverstrekker(s) zou u uw BEVALLING zonder problemen laten uitvoeren? (meerdere antwoorden mogelijk) o De vroedvrouw o De verpleegkundige o De huisarts o De gynaecoloog 12. Wat is uw Leeftijd?

15 – 19

30 – 34

20 – 24

35 – 39

25 – 29

40 – 44

13. Wat is uw moedertaal? o

Nederlands

o

Frans

o

Ander: ________

14. Bent u ooit al zwanger geweest (schrap wat niet past): JA – NEEN 15. Indien u kinderen heeft, hoeveel kinderen heeft u? ________ 36

16. Welk is uw hoogst behaalde diploma? o Geen o Lager onderwijs o Secundair onderwijs o Hoger onderwijs (niet universitair) o Universitair onderwijs o Andere:

17. Waar heeft u dit onderwijs genoten? (meerdere antwoorden mogelijk) o België o Ander Europees land o Noord-Afrika o Centraal/Zuid Afrika o Azië o Noord-Amerika o Zuid-Amerika o Australië 18. Wat is uw postcode? _____________

Hartelijk bedankt voor uw medewerking!

37

7.2

MidProQ II vóór validatie

38

39

40

41

42

43

7.3

Informed consent formulier (Vermeulen et al.)

Informatiefiche: informed consent formulier Validatie

van

de

'Midwife

Profiling

Questionnaire’

Geïnformeerde toestemming Ik verklaar dat ik geïnformeerd ben over de aard, het doel, de duur, de eventuele voordelen en risico’s van de studie en dat ik weet wat van mij wordt verwacht. Ik heb kennisgenomen van het informatiedocument.

Ik heb voldoende tijd gehad om na te denken en met een door mij gekozen persoon, te praten.

Ik heb alle vragen kunnen stellen die bij me opkwamen en ik heb een duidelijk antwoord gekregen op mijn vragen.

Ik begrijp dat mijn deelname aan deze studie vrijwillig is en dat ik vrij ben mijn deelname aan deze studie stop te zetten zonder dat dit mijn relatie schaadt met de onderzoekers.

Ik begrijp dat er tijdens mijn deelname aan deze studie gegevens door mij aangereikt zullen worden en dat de onderzoeker en de opdrachtgever de vertrouwelijkheid van deze gegevens verzekeren overeenkomstig de Belgische wetgeving ter zake.

Ik ga ermee akkoord dat de studiegegevens die voor de hier vermelde studie worden verzameld, later zullen worden verwerkt, op voorwaarde dat deze verwerking beperkt blijft tot de context van de hier vermelde studie.

Ik heb indien ik daarom vroeg een exemplaar ontvangen van het onderzoeksvoorstel en van de geïnformeerde toestemming.

44

7.4

Informed consent informatie inhoudsexperten (Vermeulen et al.)

E-mail: Informed consent informatie voor de deelnemer Validatie van de 'Midwife Profiling Questionnaireâ&#x20AC;&#x2122;

Beste collega, Vanuit de Erasmushogeschool Brussel, de Vrije Universiteit Brussel en het UZ Brussel doen we een onderzoek naar voorkeuren van vrouwen in Vlaanderen voor hun perinatale zorg en naar hun kennis over de wettelijke bevoegdheden van vroedvrouwen.

We hebben een vragenlijst opgesteld en willen dat deze vragenlijst gevalideerd wordt. Wij vragen uw medewerking als expert om deze vragenlijst te beoordelen op relevantie en duidelijkheid door middel van een Delphi-methode. Het beoordelen neemt maximaal 10 minuten in beslag en gebeurt via deze link.

We vragen u om de verschillende vragen op een 4-punten schaal te beoordelen op relevantie en duidelijkheid. Ook zouden we willen weten of volgens u deze vragenlijst een antwoord kan bieden op onze onderzoeksvragen.

Mogelijks wordt de vragenlijst na feedback nog eens in een tweede ronde afgestemd.

In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd. De gegevens worden geanonimiseerd en worden vernietigd na verwerking. Deelname aan dit onderzoek is volledig vrijwillig. U kan weigeren om deel te nemen, ook nadat u heeft toegestemd kan u zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven.

Deze studie werd goedgekeurd door de Departementsraad op 22 maart 2016 en er werd een positief advies verleend door de Commissie Medische Ethiek van het UZB-VUB op 18 mei 2016.

Bedankt om hiervoor even tijd te maken, uw input als expert is cruciaal om tot een goed instrument te komen. Gelieve de vragenlijst via de link te beoordelen binnen de 14 dagen.

Wij hopen dat we op uw expertise mogen rekenen. Voor verdere toelichting bij dit onderzoek blijven wij uiteraard beschikbaar. Indien gewenst sturen wij u graag het onderzoeksvoorstel door.

Door de bevraging in te vullen veronderstellen we dat u het toestemmingsformulier in de bijlage aandachtig gelezen hebt, akkoord gaat met hetgeen beschreven is en dat u uw geĂŻnformeerde toestemming geeft om deel te nemen aan dit validatie-proces.

Vriendelijke groeten, Katrien Beeckman, UZ Brussel, Vrije Universiteit Brussel, hoofdonderzoeker Eva Swinnen, Erasmushogeschool Brussel Joeri Vermeulen, Erasmushogeschool Brussel Linda Quadvlieg, Erasmushogeschool Brussel

45

7.5

Vragenlijst Delphi ronde 1

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

7.6

Vragenlijst Delphi ronde 2

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

7.7

Informatiebrief proeflezers: lay experts (Vermeulen et al.)

Informatie voor de Evaluatie van de bruikbaarheid van de 'Midwife Profiling Questionnaire’

deelnemer

Geachte mevrouw, Vanuit de Erasmushogeschool Brussel, de Vrije Universiteit Brussel en het UZ Brussel doen we een onderzoek naar voorkeuren van vrouwen in Vlaanderen en Brussel voor de zorgverlening tijdens zwangerschap en bevalling en naar hun kennis over de wettelijke bevoegdheden van vroedvrouwen.

We hebben een vragenlijst opgesteld en willen dat deze vragenlijst getoetst wordt op verstaanbaarheid. Wij vragen uw medewerking om deze vragenlijst te beoordelen op duidelijkheid.

Ook kunt u suggesties doen om de vragenlijst te verbeteren. Dit alles neemt ongeveer 15 minuten van uw tijd in beslag.

In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd. De gegevens worden geanonimiseerd, zijn alleen zichtbaar voor één onderzoeker en worden vernietigd na verwerking. Deelname aan dit onderzoek is volledig vrijwillig. U kan weigeren om deel te nemen, ook nadat u heeft toegestemd kan u zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven. Deze studie brengt geen kosten met zich mee.

Bedankt om hiervoor even tijd te maken, uw input is van groot belang om tot een goede, bruikbare vragenlijst te komen.

Wij hopen dat u uw mening met ons wil delen. Voor verdere toelichting bij dit onderzoek blijven wij uiteraard beschikbaar. Wij verduidelijken onze vraag en het toestemmingsformulier mondeling en overhandigen u deze informatiefiches. Door deel te nemen aan onze studie veronderstellen we dat u het toestemmingsformulier aandachtig gelezen hebt, akkoord gaat met hetgeen beschreven is en dat u uw geïnformeerde toestemming geeft om deel te nemen aan deze studie.

Vriendelijke groeten, Team vroedkunde Erasmushogeschool Brussel Prof. Dr. K. Beeckman, UZ Brussel, Vrije Universiteit Brussel - Dr. E. Swinnen, Erasmushogeschool Brussel- J. Vermeulen, Erasmushogeschool Brussel - L. Quadvlieg, Erasmushogeschool Brussel

71

7.8

Vragen aan proeflezers

1. Tijd Hoe lang duurde het invullen van de vragenlijst? …

2. Onderzoeksdoelen A. Zijn de doelen van het onderzoek voor jou duidelijk geformuleerd (de drie vragen bovenaan elke pagina)? ...

B. Zo niet, wat is onduidelijk? …

C. Wat zijn je eventuele suggesties voor verbetering? …

3. Inleidende tekst A. Wat vind je van de lengte en duidelijkheid van de inleidende tekst op de eerste pagina? …

B. Indien te kort of te lang, geef aan wat je mist of wat je overbodig vindt. …

C. Wat zijn je eventuele suggesties voor verbetering? …

4. Duidelijkheid invulinstructies A. Hoe ervaar je de duidelijkheid van de invulinstructies? …

B. Hoe ervaar je de duidelijkheid dat er soms “slechts één antwoord mogelijk” en soms “meerdere antwoorden mogelijk” zijn? …

72

C. Hoe ervaar je de duidelijkheid dat er eerst vragen over vijf en later over vier zorgverleners moet worden ingevuld? …

5. Duidelijkheid vragen A. Zijn er vragen of items die niet direct duidelijk waren of die je een aantal keer moest lezen voordat je de vraag begreep? …

B. Zo ja, welke vragen of items? …

C. Hoe zou je deze vragen of items anders willen formuleren? …

6. Uitleg A. Vind je de gegeven uitleg bij de moeilijke woorden duidelijk, te vinden bovenaan de onderdelen en onderaan bij elke vraag? …

B. Zou je de plaats van de uitleg of de uitleg zelf de veranderen? …

C. Zo ja, waar en hoe zou je de uitleg veranderen? …

D. Zijn er woorden waar je meer uitleg bij zou willen hebben? …

7. Vormgeving A. Wat vind je van de vormgeving van de vragenlijst? ...

B. Indien niet goed, kun je aangeven wat jij denkt dat beter kan qua vormgeving?

73

…

8. Overig A. Zijn er nog onderwerpen of vragen je wel zou verwachten bij deze onderzoeksdoelen, maar die niet zijn bevraagd? …

B. Zo ja, welke? …

C. Heb je verder nog opmerkingen, bedenkingen of feedback over de aantrekkelijkheid van de vragenlijst? …

9. Bijkomende gegevens Graag zouden we nog enkele vragen willen stellen over jou zodat we zeker weten dat we genoeg diversiteit tussen onze proeflezers hebben.

A. Wat is je leeftijd? Kruis aan.

15 – 19

30 – 34

20 – 24

35 – 39

25 – 29

40 – 44

B. Ben je al eens bevallen, zo ja, hoe vaak? …

C. Wat is je hoogste opleiding waarvoor je een diploma hebt gehaald? o o o o o o

Geen Lager onderwijs Secundair onderwijs Hoger onderwijs (niet universitair) Universitair onderwijs Andere:

D. Wat is je postcode? …

74

7.9

MidProQ II na validatie

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84