Portafolio oclusion aplicada

UNIVERSIDAD EVANGELICA DE EL SALVADOR Facultad de odontología

Cátedra Oclusión aplicada Docentes encargados de la cátedra Dra. Carmela Donis de Cea Dra. Mónica Dinora Jimenez

PORTAFOLIO Autor Liliana de Carmen Paiz Ortiz

INDICE

Contenido PROLOGO ............................................................................................................................................ 1 TEMA 1: GUIA POSTERIOR................................................................................................................... 2 TEMA 2: GUIA ANTERIOR .................................................................................................................... 4 TEMA 3: DIMENSION VERTICAL .......................................................................................................... 6 TEMA 4: DETERMINANTES VERTICALES Y HORIZONTALES DE LA OCLUSION ..................................... 7 TEMA 5: CONCEPTOS OCLUSALES ..................................................................................................... 16 TEMA 6: FILOSOFIAS OCLUSALES ...................................................................................................... 18 TEMA 7: RELACION CENTRICA ........................................................................................................... 20 TEMA 8: ARTICULADORES EN ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS .................................................. 21 TEMA 9: RELACIONES INTERMAXILARES ........................................................................................... 23 TEMA 10: ALTERNATIVAS DE MONTAJE EN ASA ............................................................................... 26 TEMA 11: ENCERADO PROGRESIVO .................................................................................................. 28 TEMA 12: DESARROLLO DE ESQUEMAS OCLUSALES. PMS ............................................................... 29 TEMA 13: TRANSTORNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR ...................................... 32 TEMA 14: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPORO MANDIBULARES ................................. 35 TEMA 15: DESARROLLO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO ......... 37 TEMA 16: ETIOLOGÍA DEL DOLOR FACIAL Y TRASTORNOS TEMPORO-MANDIBULAR ...................... 38 TEMA 17: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA TE LA ATM ....................................... 39 GLOSARIO DE TÉRMINOS DE OCLUSIÓN ........................................................................................... 42 ANEXOS ............................................................................................................................................. 45 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................................................... 46

PROLOGO A lo largo de los años, el manejo del paciente en el consultorio odontologico se ha vuelto más complejo debido a la necesidad individual de cada persona, teniendo en cuenta que el paciente no es simplemente un conjunto de dientes sino más bien un complejo ser de órganos y sistemas que trabajan juntos y en armonía para permitir la vida; dicho esto, debe considerarse a cada paciente como un ente biopsicosocial, del cual depende una gran cantidad de circunstancias y situaciones que de alguna manera interfieren en la salud (tanto general como psicológica) y por consiguiente no se puede pensar en dejar a un lado todos estos factores al momento de tratarlo odontologicamente.

Por todo lo antes mencionado, la siguiente recopilación bibliográfica tiene como objetivo principal el de servir como un apoyo al estudiante y al profesional en odontología y de esta manera poder refrescar temas importantes sobre la aplicación de la oclusión, de tal manera que este pueda brindar el mejor tratamiento según las necesidades particulares de cada paciente.

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TEMA 1: GUIA POSTERIOR OBJETIVOS:   

Identificar los componentes esqueléticos del sistema masticatorio Describir anatómica y funcionalmente la articulación temporomandibular Identificar los factores de control posterior

El sistema masticatorio o sistema estomatognatico está compuesto por diferentes estructuras que en conjunto permiten realizar las diferentes funciones para las cuales ha sido previsto. Nervios, músculos, dientes, ligamentos, atm y estructuras óseas son los componentes de este complejo sistema.1 Los componentes esqueléticos u óseos que están involucrados en el SM son: los huesos temporal (especialmente la porción escamosa), maxilar y mandibular. 1 La articulación temporo mandibular (ATM) se encuentra en el área de unión del cráneo y la mandíbula y es una de las articulaciones más complejas del cuerpo. 1 Está formada por:     

El cóndilo mandibular Fosa o cavidad glenoidea Disco articular Eminencia o tubérculo del hueso temporal.

Ligamentos

El cóndilo de la mandíbula se ajusta en la fosa mandibular del hueso temporal y los separa el disco articular que evita la articulación directa. 1 Su clasificación es: GINGLIMO ARTRODIAL SINOVIAL COMPUESTA    

Ginglimo: porque permite movimientos de bisagra1 Artrodial: porque permite movimientos de deslizamiento1 Sinovial ya que las superficies internas de las cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas que formal liquido sinovial. 1 Compuesta: debido a que el disco articular actúa como hueso sin osificar que permite los movimientos complejos de la articulación, actuando como un tercer hueso. 1

La superficie articular del cóndilo está situada en la zona intermedia del disco. Durante el movimiento, el disco es flexible y puede adaptarse a las exigencias funcionales de las superficies articulares. Sin embargo, cuando se ejercen fuerzas destructoras, la forma del disco puede alterarse irreversiblemente. 1

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Factores de control posterior (guía condilea) Cuando el cóndilo sale de la posición de relación céntrica, desciende a lo largo de la eminencia articular de la fosa mandibular. El grado de desplazamiento de arriba abajo con la protrusión de la mandíbula depende de la inclinación de la eminencia articular. Si la superficie está muy inclinada, el cóndilo seguirá un camino muy vertical. Si esta es más plana, el cóndilo seguirá un camino con menos inclinación vertical. 1 Las dos ATM proporcionan la guía para la parte posterior de la mandíbula y son las principales responsables del carácter del movimiento mandibular posterior. Así pues, se las denomina: factores de control posterior del movimiento mandibular. A la guía condilea se la considera un factor fijo, puesto que en el paciente sano se mantiene inalterable. 1

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TEMA 2: GUIA ANTERIOR OBJETIVOS:     

Señalar la importancia de la guía anterior Determinar las relaciones de los dientes. Overjet y Overbite Conocer la clasificación de la guía anterior basándose en su efectividad Conocer la clasificación de la guía anterior según el contacto dentario Relacionar la guía anterior con la anatomía de los dientes anteriores y su importancia en los diferentes movimientos mandibulares.

Se denomina guía anterior cuando la mandíbula se desplaza a una posición protrusiva generando contactos dentarios anteriores y al mismo tiempo desocluyen los dientes posteriores. 1 La guía anterior es muy importante ya que los dientes anteriores actúan cortando los alimentos cuando son introducidos a la cavidad oral. También tienen un papel importante en el habla, el soporte de los labios y la estética. 1 Funciones de la Guía anterior      

Guiar la mandíbula en los movimientos excéntricos.

Función del sistema masticatorio.

Fonética.

Desoclusion.

Soporte de los labios Estética

La guía anterior está formada por: guía incisiva y guía canina y sus componentes son: dientes anteriores superiores e inferiores. 1 Relación de los dientes anteriores: 1. Overbite: o sobremordida vertical es la distancia que existe desde el borde incisal del incisivo inferior hasta el borde incisal del incisivo superior cuando estos están en oclusión.

2. Overjet: llamada también sobremordida horizontal y es la distancia que existe desde el borde incisal del incisivo superior hasta la cara vestibular del incisivo inferior al estar en oclusión.

Figura 1. Overjet y Overtibe. 3

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Clasificación de guía anterior según su efectividad La clasificación de la guía anterior según su efectividad se divide en: competente e incompetente.

La competente se presenta cuando no hay contactos de dientes posteriores al momento de hacer protrusión y lateralidades, al contrario, la incompetente es cuando existen contactos posteriores al hacer estos movimientos. 1

Clasificación de guía anterior según el contacto dentario Según el contacto dentario la guía anterior se clasifica en: Completa e Incompleta Siendo completa cuando existe contacto de las 6 piezas anteriores en movimientos protusivos.

La incompleta es aquella en la que no hay contacto de una o más piezas de los dientes anteriores en el movimiento protusivo. 1

La relación de la guía anterior con la anatomía de los dientes anteriores e importancia en los diferentes movimientos mandibulares radica en la inclinación de las superficies linguales de los incisivos superiores ya que esta determina el grado de movimiento vertical de la mandíbula. Si las superficies son muy inclinadas, la parte anterior de la mandíbula seguirá un trayecto muy inclinado.

Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical, proporcionaran poca sobremordida vertical. 1

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TEMA 3: DIMENSION VERTICAL OBJETIVOS:  

Definir las relaciones maxilo-mandibulares verticales Determinar las relaciones maxilo-mandibulares horizontales

La dimensión vertical es aquella medida de la altura facial, tomada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convenientemente localizados, uno fijo en el maxilar y otro en la mandíbula. 1 Otros autores definen la dimensión vertical en el caso de pacientes dentados como la posición en que se alcanza el máximo de eficiencia masticatoria ya que en este nivel, los músculos elevadores se hallan en su mejor longitud de contracción. 1 Relaciones maxilo-mandibulares verticales:

DVR

DVO

DVR-DVO=ELI

 Dimensión vertical en reposo (DVR): longitud de la cara cuando el paciente se encuentra en posición fisiológica de reposo (cuando hay un equilibrio con el tono muscular de los músculos elevadores y depresores de la mandíbula). 1  Dimensión vertical en oclusión (DVO): es la longitud de la cara cuando los dientes están en máxima intercuspidacion. 1  Espacio libre interoclusal (ELI): es el espacio que existe entre el maxilar y la mandíbula cuando el paciente está en posición fisiológica de reposo.

También se entiende por ELI al espacio comprendido entre ambas posiciones DVR y DVO. 1

Figura 2.Relaciones maxilomandibulares verticales. 4

Relaciones maxilo-mandibulares horizontales:  

Relación céntrica: posición más superior y anterior de los cóndilos mandibulares dentro de la cavidad gelnoidea Máxima intercspidacion: posición en la que se encuentra la mayor cantidad de contactos dentarios.

Cuando hay una dimensión verticale excesiva se presentara dificultad en la deglusion, patologías en la ATM, pudiendo causar reabsorccion del hueso en las zonas de soporte de protesis en los pacientes edentulos. 1 Por el otro lado, cuando hay una dimensión vertical disminuida, la cara toma un aspecto mas envejecido, se reduce la eficacia masticatoria y pueden presentarse heridas comisulares por la humedad interlabial (con la consiguiente infecion mitótica habitual [candidiasis]). 1

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TEMA 4: DETERMINANTES VERTICALES Y HORIZONTALES DE LA OCLUSION OBJETIVOS:    

Conocer los determinantes de la morfología oclusal Señalar los determinantes verticales de la morfología oclusal Identificar los determinantes horizontales de la morfología oclusal Establecer la relación entre los factores de control anteriores y posteriores

La morfología oclusal está siendo determinada tanto por las articulaciones temporomandibulares (ATM) como por los dientes anteriores; siendo las ATM los factores de control posterior y los dientes anteriores los factores de control anterior. Durante cualquier movimiento de la mandíbula, las relaciones anatómicas de estas estructuras se combinan para determinar un trayecto preciso; para mantener la armonía del estado oclusal, los dientes posteriores deben pasar cerca de los dientes antagonistas, pero sin entrar en contacto con ellos durante el movimiento mandibular. A la guia condilea se le considera un factor fijo, puesto que en un paciente sano se mantiene inalterable, mientras que la guía anterior se considera un factor variable. 1 Determinantes verticales de la morfología oclusal Los factores que influyen en la altura de las cúspides y la profundidad de las fosas son los determinantes verticales de la morfología oclusal. La longitud de una cúspide y la distancia en la que se adentra en la profundidad de la fosa opuesta están determinadas por tres factores: 1. El factor de control anterior del movimiento mandibular (es decir, la guía anterior).

2. El factor de control posterior del movimiento mandibular (es decir, la guía condílea).

3. La proximidad de la cúspide a estos factores de control.

Las cúspides céntricas posteriores generalmente se desarrollan de manera que se desocluyen durante los movimientos mandibulares excéntricos, pero contactan en la posición de intercuspidación. Para que esto ocurra, deben ser lo bastante largas como para contactar en la posición de intercuspidación, pero no tanto como para que entren en contacto durante los movimientos excéntricos. 1

Tabla 1. Determinantes verticales de la morfología oclusal. 1

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EFECTO DE LA GUÍA CONDÍLEA (ÁNGULO DE LA EMINENCIA) EN LA ALTURA DE LAS CÚSPIDES 1

Cuando la mandíbula efectúa una protrusión, el cóndilo desciende a lo largo de la eminencia articular. Su descenso con relación al plano de referencia horizontal lo da la inclinación de la eminencia. Cuanto más inclinada es ésta, más se fuerza el desplazamiento del cóndilo de arriba abajo cuando se mueve de atrás hacia delante. Esto da lugar a un mayor movimiento vertical del cóndilo, la mandíbula y los dientes mandibulares. 1

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EFECTO DE LA GUÍA ANTERIOR EN LA ALTURA DE LAS CÚSPIDES 1

La guía anterior es función de la relación existente entre los dientes anteriores maxilares y mandibulares. Consiste en la sobremordida vertical y horizontal de los dientes anteriores. Un aumento de la sobremordida horizontal da lugar a una reducción del ángulo de la guía anterior, un componente vertical de movimiento mandibular menor, así como cúspides posteriores planas. Un aumento de la sobremordida vertical genera aumento del ángulo de la guía anterior, mayor componente vertical del movimiento mandibular y mayor inclinación de las cúspides posteriores. 1

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EFECTO DEL PLANO DE OCLUSIÓN EN LA ALTURA DE LAS CÚSPIDES 1

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El plano de oclusión es una línea imaginaria que pasa por los bordes incisivos de los dientes anteriores maxilares y por las cúspides de los dientes posteriores maxilares. La relación del plano con el ángulo de la eminencia influye en la inclinación de las cúspides. Conforme el plano de oclusión es más paralelo al ángulo de la eminencia, las cúspides posteriores deben ser mas cortas. 1

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EFECTO DE LA CURVA DE SPEE EN LA ALTURA DE LAS CÚSPIDES1

La curva de Spee es una curva anteroposterior que se extiende desde la punta del canino mandibular a través de las puntas de las cúspides bucales de los dientes posteriores mandibulares. Su curvatura puede describirse mediante la longitud del radio de la curva. Un radio más largo origina una superficie oclusal mas plana mientras que un radio corto origina una superficie oclusal más aguda. 1

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EFECTO DEL MOVIMIENTO DE TRASLACIÓN LATERAL DE LA MANDÍBULA EN LA ALTURA DE LAS CÚSPIDES1

El movimiento de traslación lateral de la mandíbula es un desplazamiento en masa de la mandíbula hacia un lado que se da durante los movimientos laterales (denominados antes movimientos de Bennett). Durante un desplazamiento lateral, el cóndilo orbitante se mueve de arriba abajo, de atrás hacia delante y de fuera hacia dentro en la fosa mandibular, alrededor de ejes situados en el cóndilo opuesto(es decir, cóndilo de rotación).

El grado de movimiento hacia dentro del cóndilo orbitante lo originan dos factores: 1) la morfología de la pared medial de la fosa mandibular y 2) la porción horizontal interna del ligamento temporomandibular (LTM), que se inserta en el polo lateral del cóndilo de rotación.

Si el LTM del cóndilo de rotación está muy tenso y la pared medial está próxima al cóndilo orbitante, se llevará a cabo un movimiento puro en arco alrededor del eje de rotación situado en el cóndilo de rotación.

El movimiento de traslación lateral tiene 3 atributos: cantidad, momento de aparición y dirección. 1

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

EFECTO DE LA CANTIDAD DE MOVIMIENTO DE TRASLACIÓN LATERAL EN LA ALTURA DE LAS CÚSPIDES1

La cantidad de movimiento de traslación lateral la origina la tensión de la parte horizontal interna del ligamento TM unido al cóndilo de rotación, así como el grado en que se separa la pared medial de la fosa mandibular del polo medial del cóndilo orbitante. Cuanto más laxo es el ligamento y cuanto mayor es su separación, mayor es la cantidad de movimiento de traslación mandibular. A medida que aumenta el movimiento de traslación lateral, el desplazamiento en masa de la mandíbula consigue que las cúspides posteriores sean más bajas para permitir una traslación lateral sin establecer un contacto entre los dientes posteriores maxilares y mandibulares. 1

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EFECTO DE LA DIRECCION DE MOVIMIENTO DE TRASLACION LATERAL EN LA ALTURA DE LAS CUSPIDES1

La dirección del desplazamiento del cóndilo de rotación durante un movimiento de traslación lateral la origina la morfología y las inserciones ligamentosas de la ATM que sufre la rotación. El movimiento se produce dentro de un cono de 60° (o menos) que tiene su vértice en el eje de rotación.

Como determinante de la altura de las cúspides y la profundidad de las fosas es importante el movimiento vertical del cóndilo de rotación durante un movimiento de traslación lateral (por ejemplo los movimientos superior o inferior). Así pues, un movimiento laterosuperior del cóndilo de rotación requerirá unas cúspides posteriores más bajas que las necesarias para un movimiento lateral simple; de la misma forma, un movimiento lateroinferior permitirá unas cúspides posteriores más altas que las que permite un movimiento lateral simple. 1

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EFECTO DEL MOMENTO DE APARICION DEL MOVIMIENTO DE TRASLACION LATERAL EN LA ALTURA DE LAS CUSPIDE1

El momento de aparición del movimiento de traslación lateral es función de la pared medial adyacente al cóndilo orbitante y la inserción del ligamento TM en el cóndilo de rotación. Estas dos circunstancias determinan el momento en que se produce este movimiento en un desplazamiento lateral. De los tres atributos del movimiento de traslación lateral (cantidad, dirección y momento de aparición), este último es el que tiene más influencia en la morfología oclusal de los dientes posteriores. Si la aparición es tardía y las cúspides maxilares y mandibulares están más allá del límite funcional, la cantidad y la dirección del movimiento de traslación lateral tendrán poca o ninguna influencia en la morfología oclusal. Sin embargo, si este movimiento aparece en un momento inicial del movimiento de laterotrusion, la cantidad y dirección del movimiento de traslación lateral influirán en gran manera en la morfología oclusal.

Si el movimiento de traslación oclusal aparece pronto, se ve una desviación aun antes de que el cóndilo inicie su traslación. Esto es el movimiento de traslación lateral inmediato o desplazamiento lateral inmediato. Si ocurre junto con un movimiento excéntrico, este es el movimiento de traslación lateral progresivo o desplazamiento lateral progresivo. Cuanto más inmediato es este desplazamiento, más cortos son los dientes posteriores. 1

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Determinantes horizontales de la morfología oclusal Los determinantes horizontales de la morfología oclusal son las relaciones que influyen en la dirección de las crestas y los surcos en las superficies oclusales. Dado que, durante los movimientos excéntricos, las cúspides pasan entre las crestas y sobre los surcos, los determinantes horizontales también influyen en la situación de las cúspides. Cada punta de cúspide céntrica genera trayectos de laterotrusión y mediotrusión sobre el diente opuesto. Cada trayecto es una parte de la arcada formada por la cúspide que gira alrededor del cóndilo de rotación. 1

Tabla 2. Determinantes horizontales de la morfología oclusal. 1



EFECTO DE LA DISTANCIA AL CÓNDILO DE ROTACIÓN EN LA DIRECCIÓN DE LAS CRESTAS Y LOS SURCOS1

Puesto que la posición de un diente varía en relación con el eje de rotación de la mandíbula (es decir, el cóndilo de rotación), se producen variaciones en los ángulos formados por los trayectos de laterotrusión y mediotrusión. Cuanto mayor es la distancia del diente respecto del eje de rotación (cóndilo de rotación), mayor es el ángulo que forman los trayectos de laterotrusión y mediotrusión. 1



EFECTO DE LA DISTANCIA AL PLANO SAGITAL MEDIO EN LA DIRECCIÓN DE LAS CRESTAS Y LOS SURCOS1

La relación de un diente con el plano sagital medio también influye en los trayectos de laterotrusión y mediotrusión generados sobre el diente por una cúspide céntrica antagonista.

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Cuando el diente está situado más lejos del plano sagital medio, los ángulos que forman los trayectos de laterotrusión y mediotrusión aumentan. 1



EFECTO DE LA DISTANCIA A LOS CÓNDILOS DE ROTACIÓN Y AL PLANO SAGITAL MEDIO EN LA DIRECCIÓN DE LAS CRESTAS Y LOS SURCOS1

Se ha puesto de manifiesto que la posición de un diente en relación con el cóndilo de rotación y con el plano sagital medio influye en los trayectos de laterotrusión y mediotrusión. La combinación de las dos relaciones posicionales determina los trayectos exactos de las puntas de las cúspides céntricas. Una posición del diente a mayor distancia del cóndilo de rotación, pero más próxima al plano sagital medio, dará como resultado que este último determinante anule la influencia del primero. Entonces, se generaría un ángulo mayor entre los trayectos de laterotrusión y mediotrusión con una posición del diente en la arcada dentaria a gran distancia del cóndilo de rotación y del plano sagital medio. 1

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EFECTO DEL MOVIMIENTO DE TRASLACIÓN LATERAL DE LA MANDÍBULA EN LA DIRECCIÓN DE LAS CRESTAS Y LOS SURCOS1

Ya se ha comentado el movimiento de traslación lateral como determinante vertical de la morfología oclusal. Éste también influye en las direcciones de las crestas y los surcos. A medida que aumenta su cantidad, también lo hace el ángulo existente entre los trayectos de laterotrusión y mediotrusión generados por las puntas de las cúspides céntricas. 1

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

EFECTO DE LA DISTANCIA INTERCONDILEA EN LA DIRECCIÓN DE LAS CRESTAS Y SURCOS1

A medida que aumenta la distancia intercondilea, incrementa la distancia entre el cóndilo y el diente en la configuración de la arcada. Con ello, los ángulos entre los trayectos de laterotrusion y mediotrusion tienden a ser más grandes. Sin embargo, al aumentar la distancia intercondilea, el diente se sitúa más próximo al plano sagital medio dentro de la distancia que separa al cóndilo de rotación de este plano. Por eso se reducen los ángulos generados. Este último factor anula la influencia del anterior hasta el punto en el que el efecto neto del aumento de la distancia intercondilea es una disminución del ángulo existente entre los trayectos de laterotrusion y mediotrusion. Sin embargo en la mayoría de los casos la disminución es minina y se trata del menos influyente de los determinantes. 1

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Relación entre factores de control anterior y posterior Bien se sabe que los factores de control anterior y los factores de control posterior son independientes entre si, sin embargo funcionan conjuntamente para determinar el movimiento mandibular. 1

Trazos de desplazamiento de las cúspides céntricas para los movimientos de laterotrusion (trabajo), mediotrusion (balance) y protrusión.

Figura 3. Desplazamiento de las cúspides céntricas. 5

Influencia de la guía anterior en los determinantes horizontales y verticales Dado que el movimiento mandibular en gran parte lo determina la guía anterior, los cambios de la sobremordida vertical y horizontal de los dientes anteriores causan modificaciones en los patrones de movimiento vertical de la mandíbula. Un aumento de la sobremordida horizontal da lugar a una reducción del ángulo de la guía anterior, un componente vertical de movimiento mandibular menor, así como cúspides posteriores planas. Un aumento de la sobremordida vertical genera aumento del ángulo de la guía anterior, mayor componente vertical del movimiento mandibular y mayor inclinación de las cúspides posteriores. 1

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TEMA 5: CONCEPTOS OCLUSALES OBJETIVOS:   

Conocer los tipos de oclusión Clasificación de Angle y características Definir las relaciones de contacto mesio-distal de las piezas dentales.

Se define oclusión como la relación que existe entre los dientes superiores e inferiores bien sea en posición estática o cuando se encuentra en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula.

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Clasificación de Angle Clase I: La cúspide del primer molar mandibular forma una oclusión en el espacio interproximal entre el segundo premolar y el primer molar maxilares. La cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar está alineada directamente sobre el surco vestibular del primer molar mandibular. La cúspide mesiolingual del primer molar maxilar está situada en el área de la fosa central del primer molar mandibular. En esta relación cada diente ocluye con su diente antagonista correspondiente y con el diente mesial adyacente. 1

Figura 4. Clase I de Angle. 6

Clase II: en algunos pacientes la arcada maxilar es grande o presenta desplazamiento posterior, o bien la arcada mandibular es pequeña o presenta desplazamiento posterior. Ello hará que el primer molar mandibular tome una posición en sentido distal a la de la relación molar clase I. En clase II la cúspide mesio vestibular del primer molara mandibular contacta con el área de la fosa central del primer molar contacta con la fosa central del primer molar maxilar. La cúspide mesiovestibular del primer molar mandibular está alineada sobre el surco vestibular del primer molar maxilar. La cúspide distolingual del primer molar maxilar ocluye en la fosa central del primer molar mandibular.

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Figura 5. Clase II de Angle. 6

Clase III: corresponde a un crecimiento predominante de la mandíbula. En esta relación el crecimiento sitúa los molares mandibulares en una posición mesial respecto de los molares maxilares de como se observa en clase I. La cúspide distovestibular del primer molar mandibular está situada en el espacion interproximal que hay entre el segundo premolar y el primer molar maxilares. La cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar está situada sobre el espacio interproximal que hay entre el primer y el segundo molar mandibulares. La cúspide mesiolingual del primer molar maxilar está situada en la depresión mesial del segundo molar mandibular. 1

Figura 6. Clase III de Angle. 6

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TEMA 6: FILOSOFIAS OCLUSALES OBJETIVOS:   

Explicar la filosofía gnatológica de protección canina.

Describir la filosofía de la función de grupo.

Determinar la filosofía de la oclusión bilateral balanceada.

Escuela gnatológica. Guía canina Stallard fue el primero en usar el término Gnatología en 1924, definiéndola como la ciencia que estudia la anatomía, fisiología, histología y patología del SE. El GTO-8 (2005) actualiza esta definición relacionando el SE con la salud general del cuerpo, incluyendo el diagnóstico, la terapéutica y los procedimientos rehabilitadores. En 1926, McCollum funda la Sociedad Gnatológica, compartiendo con Harlam el crédito por inventar el método de registro del eje de bisagra a partir del uso del arco facial y trasladarlo a un articulador. 1 Posteriormente, la Escuela Gnatológica postula que la mandíbula está en RC cuando los centros de movimiento vertical, transversal y horizontal están en su eje terminal de bisagra, posición que se logra cuando los cóndilos están en su posición más posterior, superior y medial en sus respectivas fosas. Este concepto cambió a partir de la década del ‘80 (pasando de la posición condilar más posterior a la más anterior, como aparece en la definición de RC del GTO-5 de 1987), así como los métodos clínicos para lograrla, siendo la técnica más aceptada la manipulación mandibular bimanual de Peter Dawson. 1 Es interesante mencionar que McCollum creía que el principio de oclusión balanceada bilateral, útil en prótesis completas, era el esquema indicado para la restauración de la oclusión natural. Sin embargo, Stuart observó que estos contactos causaban interferencias que sacaban de posición céntrica a la mandíbula y los pacientes se quejaban ya que se mordían la lengua y mejillas, lo que lo lleva a replantear sus principios. 1

Uno de los principios básicos y más importantes de la Escuela Gnatológica o de Oclusión Orgánica es la desoclusión posterior inmediata durante las excursiones mandibulares, para lo cual es necesario una completa y correcta guía anterior, o sea, que el acople de los dientes anteriores determine que una vez iniciados los movimientos, sean ellos quienes rijan el trayecto y reciban las fuerzas generadas por los músculos. 1 La guía anterior está integrada por la guía incisiva y por las guías caninas: derecha e izquierda, y tiene una función prominente en la estomatología, debido a que son esenciales para la estética, la fonación y la masticación, además de su importancia funcional al proteger los dientes posteriores durante los movimientos mandibulares (oclusión mutua- mente protegida). Esta función protectora se basa en mecanismos físicos y biológicos. Al ubicarse los dientes anteriores más lejos del punto de

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generación y aplicación de las fuerzas musculares, por las leyes físicas de palanca de tercer grado, les será más fácil recibir y disipar éstas; además existen mecanismos biológicos que determinan que la propiocepción de estos dientes desencadene un reflejo protector con supresión de la actividad de los músculos elevadores principales (maseteros y temporales anteriores). 1

Función en grupo Es cuando al hacer una lateralidad ya sea derecha o izquierda, las piezas dentarias posteriores del lado de trabajo contactan mientras todas las demás des ocluyen. 1 Oclusión bilateral balanceada Existen varios contactos tanto en el lado de trabajo como en el de balanceo. El canino contacta en el lado de trabajo. En el lado de trabajo los contactos son iguales que en la función del grupo lateral: - Caninos. - PM y molares (Cusp. Vest. Sup e inf.). En el lado de balanceo contactan: - PM y molares.

El contacto se produce entre: - Cusp. Vest. Inf. (funcionales) - Cusp. Palatinas sup. (funcionales). 1

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TEMA 7: RELACION CENTRICA Relación céntrica es la posición más anterior y superior de los cóndilos mandibulares dentro de la cavidad glenoidea interpuestos por los discos articulares. Posición de referencia clave para el análisis y reconstrucción del sistema masticatorio. 1 La relación céntrica es una posición cráneo-mandibular. La mandíbula está en relación céntrica cuando los cóndilos manifiestan un movimiento de rotación puro alrededor del eje intercondilar, mientras la mandíbula gira en arco antes de efectuar una traslación. 1 Las vertientes de las cúspides que contactan en relación céntrica se identifican como interferencias oclusales. Una interferencia es un obstáculo para seguir un trayecto determinado. 1 Las vertientes retrusivas son las mesiales superiores y las distales inferiores. 1 El 90% de las personas poseen dos arcos de cierre que conviven en salud: un arco de cierre en relación céntrica y un arco de cierre habitual. La relación céntrica no sería una posición habitual para la mayoría de las personas. 1 Técnica bimanual de dawson Esta es la técnica mejormente utilizada para tomar la relación céntrica. Consiste en colocarle los dos dedos pulgares en la sínfisis del mentón al paciente y los otros ocho dedos en el borde inferior de la mandíbula ejerciendo una pequeña presión hacia abajo y hacia arriba para llevar la mandíbula a su posición más anteroposterior dentro de la cavidad glenoidea. 1 El registro de relación céntrica es fundamental en pacientes edentulos ya que la ausencia de las piezas dentarias hacen imposible la toma de cualquier otro registro para poder montar los modelos en el articulador. 1 Posteriormente de llevar al paciente a relación céntrica se confecciona un dispositivo de desprogamacion oclusal como o es el Jig de Lucia, para facilitar llevar al paciente nuevamente a esa posición. Con el Jig ya confeccionado, se procede a tomar un registro de cera del primer contacto posterior. 1

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TEMA 8: ARTICULADORES EN ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS OBJETIVOS:    

Definir que es un articulador dental Identificar los componentes de un articulador semi ajustabe Describir las funciones de un articulador semiajustable Explicar aplicaciones del articulador en especialidades odontológicas

“Un articulador es un aparto mecánico que simula los movimientos de la mandíbula” El principio de empleo en el uso de los articuladores es la réplica mecánica de los trayectos del movimiento de los determinantes posteriores, las articulaciones temporomandibulares. Puede ser útil en muchos aspectos de la odontología. Conjuntamente con modelos de diagnósticos cuidadosos y adecuadamente montados. 1

Articulador semiajustable El articulador Semiajustables permite más versatilidad para reproducir el movimiento condíleo que el articulador no ajustable. Por lo general tiene tres tipos de ajustes que pueden permitir una reproducción exacta de los movimientos condileos para un paciente determinado. 1 1) Inclinación condílea.

2) Movimiento de traslación lateral (o ángulo de Bennett) y 3) Distancia intercondílea Ventajas:      

Facilita la explicación y comprensión del tratamiento por parte del paciente.

Permite trabajar sin la presencia del paciente Permite evaluar distintas opciones de tratamiento Los modelos montados en forma adecuada permiten que dentista visualice mejor la oclusión del paciente, en especial en el lado lingual.

Menos cita para el paciente.

Se evita la molestia que supone la saliva, lengua y carrillos del paciente, lo que simplifica los procedimientos de diagnóstico (incluyendo los encerados), planificación y ajuste oclusal.

Desventaja: 

Ningún tipo de articulador permite reproducir con finalidad absoluta la fisiología del sistema estomatognático por carecer de articulaciones, músculos y ligamentos.

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Componentes del articulador semiajustable

Figura 7. Partes de la rama superior de un articulador semi ajustable 9

Figura 8. Partes de la rama inferior de un articulador semi ajustable 10

Arco facial

Figura 9. Arco facial estándar 11

Articuladores en especialidades odontológicas        

Ortodoncia Cirugía Ortognática Periodoncia Prostodoncia: Prótesis Completa, Prótesis Parcial Removible, Prótesis Parcial Fija, Prótesis sobre implantes, Prótesis mixta.

Diagnóstico y análisis oclusal.

Tallado selectivo Encerados de estudio.

Remontaje y ajuste oclusal

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TEMA 9: RELACIONES INTERMAXILARES OBJETIVOS:    

Definir el concepto de Registro Intermaxilar Clasificar los registros intermaxilares Describir los materiales utilizados para registros intermaxialres Enumerar las técnicas para obtener los registros intermaxilares

Registro intermaxilar: Es un proceso clínico y técnico que se utiliza para obtener un registro funcional dinámico y estático intermaxilar y dental del paciente. La toma de estos registros es útil para el montaje de modelos de estudio y trabajo, para programarlos y reproducir las características biomecánicas del paciente. 2 Los registros interoclusales o intermaxilares son céntricos y excéntricos, son útiles para realizar el montaje de los modelos de estudio o de trabajo en los articuladores, también para programarlos y reproducir las características biomecánicas del aparato masticatorio de paciente. Las relaciones intermaxilares pueden ser reproducidas a través de modelos articulados en articuladores semi o completamente ajustables, programados de acuerdo a las características anatómicas, biomecánicas y funcionales de cada paciente. 2

Céntricas.

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Relación Céntrica: los registros de relación céntrica se emplean para reproducir la relación existente en el articulador la relación entre las arcadas superior e inferior cuando los cóndilos se encuentran en la posición más antero-superior en las fosas glenoideas. Se utiliza para montar modelos de diagnóstico o para ajuste oclusales, en los que se restablece parte significativa de la oclusión. 2 Relación de Máxima Intercuspidación: se utiliza para montar los modelos del articulador cuando se restauran segmentos limitados de la oclusión. 2

Excéntricas.

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Relación de Laterotrusión derecha e izquierda: se usan para ajustar la guía condilar del articulador. Así, es posible observar las relaciones dentarias e identificar los contactos alterados y/u otras discrepancias ocíusales de los modelos en el articulador. 2 Relación Protusiva2

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Materiales para registros intermaxilares: -

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Yeso: Difíciles de manipular, Registro final es quebradizo y frágil.

Ceras: Ampliamente aceptado debido a su facilidad de manipulación. Ciertos estudios advierten que debe usarse con precaución ya que pueden interferir con el movimiento mandibular pasivo y activo. Presentándose en forma de rodete, ella es suficientemente blanda para poder registrar la oclusión, y tolera temperatura más elevada que la del ambiente bucal, o sea, más de 37°C, sin sufrir deformaciones ni distorsiones.

Pastas de óxido de zinc y eugenol: Largo tiempo para el fraguado, fragilidad externa, la exactitud del material puede sobrepasar la exactitud de los modelos resultando un ajuste inadecuado Elastómeros de Silicona: Pueden ser de condensación o de adición. Su principal dificultad radica en su resistencia a la compresión lo que dificulta el asentamiento del modelo.

Elastómeros de polieter: Es un material de impresión básico que para material de registro se le agregan plastificantes y rellenos. Su desventaja es parecida a la que presentan las siliconas. Aunque en general es un buen material de registro.

Resinas acrílicas: Son rígidas y exactas después de su polimerización. Sus desventajas es que algunas marcas comerciales presentan inestabilidad dimensional. 2

Técnicas de registros intermaxilares: RELACION CENTRICA: Para montar el modelo inferior en el articulador, es necesario registrar la relación que hay entre las arcadas dentarias. Existen tres técnicas que frecuentemente se utilizan para localizar la posición de relación céntrica: la guía del mentón, la manipulación bilateral y el método no guiado. Utilizando la técnica de la "manipulación bimanual" descrita por Dawson pueden conseguirse resultados más consistentes y repetibles. El sistema neuromuscular monitoriza todos los impulsos sensoriales desde los dientes y maxilares, haciendo que el contacto oclusal se produzca allí donde los estímulos protectores son mínimos. A pesar del cierre repetido, esta posición se hace habitual, manteniéndose a expensas de la función muscular normal", Para permitir que los dilos se sitúen en una posición sin tensión, ante todo es preciso desprogramar la musculatura de su patrón habitual de cierre. 2 REGISTRO DE MAXIMA INTERCUSPIDACION: Mientras que el montaje diagnóstico se realiza con los cóndilos en una posición de relación céntrica, los modelos que se utilizan para la fabricación de restauraciones de una pequeña parte de la oclusión se sitúan en el articulador en una posición de máxima intercuspidación. Montarlos en una posición retruída podría dar lugar a una restauración con interferencia artificial. La máxima intercuspidación que se da cuando las arcadas dentarias se ponen en contacto, es una posición que la podemos registrar, como es máxima intercuspidación los registros van a quedar perforados en las zonas donde las arcadas entran en contacto. 2 REGISTRO DE LATERALIDAD: El movimiento de lateralidad se produce cuando uno de los cóndilos gira dentro de la fosa temporomandibular y el otro se traslada hacia delante, la finalidad de hacer este tipo de registro es poder ajustar la inclinación de las eminencias articulares y el ángulo de Bennet. Permite obtener el máximo beneficio del uso del articulador y facilita la fabricación de restauraciones precisas, dejando un mínimo de tiempo necesario para el ajuste intraoral cuando la

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restauración está cementada. Como la configuración de la articulación temporomandibular tiene una influencia muy determinante sobre los movimientos mandibulares, la morfología oclusal de cualquier restauración colocada en la boca debe estar en armonía con los movimientos mandibulares para no provocar una desarmonía y un trauma oclusales. La colocación y la altura de la cúspide y la dirección y la profundidad del surco son todas ellas características influenciadas por la configuración de la articulación temporomandibular. 2 REGISTRO DE PROTRUSION: Los registros de protrusión nos da información sobre la inclinación promedio en la pared posterior de la eminencia articular, el motivo de tomar registro protrusivo está en que según la inclinación de la trayectoria condilea los dientes posteriores podrán tener cúspides más altas y anguladas. Para tomar el registro de protrusión, la lámina de cera va a tener más espesor en la parte posterior para compensar el fenómeno de Christensen y se elimina la parte anterior de la lámina, llevamos al paciente a la posición de protrusión y tomamos el registro. 2

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TEMA 10: ALTERNATIVAS DE MONTAJE EN ASA OBJETIVOS:     

Describir el procedimiento empleado para el montaje del modelo superior en un articulador Describir las técnicas empleadas para el montaje del modelo inferior en un articulador Enumerar el instrumental y materiales empleados para el montaje de modelos de pacientes parcialmente edentulos en un articulador Ejecutar la toma de registros oclusales excéntricos Programar el articulador semiajustable

Montaje del modelo superior.

El montaje del modelo superior es un procedimiento de laboratorio que permite traspasar el modelo superior a la rama superior del articulador. Gracias al registro del arco facial efectuado previamente, es posible transferir la posición espacial del maxilar con respecto al cráneo del paciente. 2

Pasos para el montaje del modelo superior.

Coloque la platina de montaje en la rama superior del articulador.

Verifique que los análogos estén en contacto con la rama superior del articulador y con una inclinación de 45º. De no ser así, regule los análogos aflojando los tornillos superior y posterior.

Tome el pin incisal y observe que este tiene un extremo inferior redondeado y uno superior con líneas milimetradas. 2 Fije el extremo superior del pin en la marca central o marca cero. Esto paralelizará la rama superior e inferior del articulador.

Rote la rama superior hacia atrás 180º. Extienda y trabe el soporte o pin posterior con su tornillo manual correspondiente. Con esto se logrará dejar la rama superior paralela al piso.

Coloque un poco de yeso calcinado rápido de consistencia cremosa entre el soporte y la horquilla hasta contactarla, pero sin levantarla. El propósito de esto es evitar que la horquilla “baje” por el peso del modelo superior y/o por la expansión del yeso al momento de su fraguado. 2 Tome el modelo superior y realice retenciones en la base. Verifique además que las caras oclusales e incisales del modelo estén libres de excesos de yeso, de suciedad o irregularidades.

Baje la rama superior del articulador hasta que el pin incisal toque con la mesa de montaje. Verifique que el pin se mantenga en la marca cero. Sostenga esta posición hasta que el yeso haya fraguado.

El yeso NO debe extenderse más allá de la platina. No toque el modelo hasta que el yeso haya endurecido completamente (20 minutos). 2

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Montaje del modelo inferior Se emplea para reproducir en el articulador, la relación existente entre las arcadas superior e inferior cuando los cóndilos se encuentran en la posición más antero superior dentro de las fosas glenoideas.

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El montaje del modelo inferior se puede hacer con un registro oclusal ya sea de relación céntrica o de máxima intercuspidación dependiendo del caso. 2 Para el montaje del modelo inferior en relación céntrica, el operador puede hacer uso de desprogramadores neuromusculares como lo es el Jig de Lucia o las laminillas de Long. 2

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TEMA 11: ENCERADO PROGRESIVO OBJETIVOS:    

Describir en que consiste el encerado progresivo Mencionar las indicaciones de un encerado progresivo Explicar las ventajas de un encerado progresivo Enumerar los pasos para confeccionar un encerado progresivo

El encerado progresivo es la confección de un diente con anatomía funcional.

Indicaciones: -

Buscar o establecer la mayor parte de las características que tendrán las restauraciones definitivas. Anatomía, forma, plano oclusal, oclusión y perfiles Desarrollar habilidad manual en el ejercicio de tallado de cara oclusal funcional.

Ventajas: -

Desarrollo de habilidades y destrezas en el tallado anatómico de los dientes Utilización de conceptos anatómicos Practica para el tallado de restauraciones

Técnica: utilizamos los instrumentos de encerado PKT Pasos: 1. Sobre el mapa guía oclusal de premolares y molares, previa colocación de cera pegajosa en base correspondiente al futuro cono, se levantan los conos cuya base y altura deben ser proporcionales a la base y altura correspondientes. Se inicia por el primer premolar en vestibular para continuar con las demás cúspides vestibulares y terminar con los conos linguales. Los conos dependen de cada diente así como del número de cúspides correspondientes.

2. Boca de pescado 3. Contorno 4. Proyección de rebordes principales 5. Morfología total 6. Control guía para encerado final

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TEMA 12: DESARROLLO DE ESQUEMAS OCLUSALES. PMS OBJETIVOS:   

Definir los esquemas oclusales disponibles para la rehabilitación oral Definir el concepto de oclusión mutuamente protegida Determinar el esquema adecuado para cada tipo de rehabilitación

Existen tres conceptos reconocidos que describen el modo en que los dientes deberían y no deberían contactar en las diferentes posiciones funcionales y excéntricas de la mandíbula. Estas son:  Oclusión bilateral balanceada  Oclusión unilateral balanceada  Oclusión mutuamente protegida

Oclusión bilateral balanceada: Se basa en el trabajo de Spee y Monson y se trata de un concepto que ya no se utiliza tanto como en el pasado. Es una noción prostodontica que establece el máximo número de contactos dentarios en todas las posiciones. Se utiliza en prótesis completa y en algunas ocasiones removible.1 Características de la OBB En relación céntrica: contactos bilaterales, simultáneos y de la misma intensidad En lateralidades:  En el lado de trabajo (latetrotrusivo): el mayor numero de contactos posibles  En el lado de balance (mediotrusivo): al menos un contacto lo mas posterior posible En protrusivo: contactos posteriores bilaterales Desarrollo de esquemas oclusales en dentición natural La disposición de los contactos oclusales debe de seguir el eje largo de la pieza dental.

Esquemas oclusales en diagnóstico: Cuando se hace el enfoque protésico debe hacerse el diagnostico de los dientes remanentes a fin de determinar la situación del paciente en relación al estrés, ansiedad, potencia muscular, parafunciones, hábitos y la tendencia oclusal que presenta. La rehabilitación parcial no se enfoca únicamente en a función masticatoria y estética, sino fundamental y especialmente previene y estabiliza fuerzas laterales no axiales dañinas para no repetirlas durante la confección de la prótesis.

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Durante la planificación se realizan montajes en articulador en relación céntrica, se hacen encerados diagnósticos que nos advierten de posibles complicaciones protésicas que sumadas a las radiografías, nos indican el tipo de prótesis a utilizar. 1 Oclusión mutuamente protegida Se sabe que este fenómeno se debe simplemente a que los músculos masetero y pterigoideo interno al perder contactos en premolares y molares disminuyen su actividad electromiografica. Al no existir contactos posteriores durante los movimientos excéntricos, la actividad de los músculos va a ser mínima. Esto equivale al concepto de guía canica, pues en lateralidades las piezas guías son los caninos. 1 La relación de protección surge por la efectividad de la guía anterior.

Los dientes anteriores tienen la importante tarea de proteger a los dientes posteriores en la oclusión mutuamente protegida. Este tipo de oclusión puede lograrse y mantenerse en boca. 1 Aparte de una adecuada guía anterior donde el acople correcto y entrecruzamiento de los dientes anteriores, permiten el desenganche de las piezas posteriores durante las extrusiones mandibulares, favoreciendo el fenómeno de Christensen. 1

PMS Libertad en céntrica Es un concepto en el cual la RC y MI coinciden en un área plana sin contar con la influencia de la inclinación cuspidea, lo que permite un desplazamiento horizontal sin aumentar la DV al pasar de MI a RC. Se logra únicamente por manipulación terapéutica a través de ajuste oclusal, odontología restauradora. Actualmente se utiliza para el ajuste o estabilización de dispositivos neuromusculares (guardas oclusales). Los conceptos PMS no se aplican a la dentición natural.2

En relación a implantes y carga dentaria, la literatura nos indica que el éxito y la longevidad del implante se pueden lograr a través de una oclusión controlada biomecanicamente, a diferencia de los dientes naturales, la sobrecarga o estrés en implantes se concentra en la cresta marginal. Para evitar esto hay que considerar la longitud del cantiléver, las parafunciones preexistentes y evitar los diseños oclusales inadecuados: tabla oclusal ancha, excesiva inclinación cuspidea y contactos prematuros e interferencias. 2

En prótesis parcial fija e implantes -

Coronas y puentes posteriores:

Al hacer el ajuste oclusal en la prueba de bizcocho o metal, hay que contar con la resiliencia de los dientes naturales (cuando los hay) y de la ATM. Esta reciliencia no la tenemos en el articulador y por lo tanto tenemos que hacer el ajuste en boca. Los contactos oclusales deben partir de la posición de MI en cúspides de soporte. 2

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Grupo anterior, PPF, coronas individuales, implantes:

Debe cuidarse de que no llegue a contactar con sus antagonistas inferiores cuando las premolares y molares estén en máxima intercuspidacion, evitando los contactos excesivos. Los contactos entonces deben ser muy leves o permitir únicamente el contacto de la película de saliva. El examen oclusal de diagnóstico cobra importancia en este momento para restablecer o mejorar el esquema oclusal anterior. 2

Excursión protrusiva: Para el movimiento protrusivo, el concepto de guía anterior ocurre cuando los dientes implicados (incisivos centrales y laterales superiores) guían el movimiento hacia adelante. El cíngulo del que nacen los rebordes marginales que rodean la concavidad palatina facilita el desplazamiento anterior.

Los dientes inferiores cuentan con raíces que son más anchas en sentido antero posterior, que los hacen más aptos para la tracción en esa dirección. Sumando a esto, los incisivos inferiores cuentan con un mayor número de receptores propioceptivos que informan al SNC cuanta fuerza tienen que hacer los músculos que actúan en ese momento y cuales deben relajarse. 2

Excursiones laterales: Cuando se desarrolla el esquema de oclusión mutuamente protegida y se han modificado las caras oclusales de los dientes posteriores podemos evitar contactos en balance y de ser posible, del lado de trabajo dejar al canino como guía de oclusión. Estos esquemas deben primero planearse en encerado de diagnóstico para ser implementados. 2

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TEMA 13: TRANSTORNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

En 1935 Costen describe un síndrome que incluye dolor en el oído y articulaciones TM. Epidemiologia   

Aparecen entré 2 y 3 década de la vida Más frecuentes en mujeres. Relación 4-1 Signo y síntomas pueden ser transitorios y auto limitantes a través del tiempo

Actualmente se considera que no hay factores etiológico primario se ha llegado a la conclusión de que exista factores contribuyentes Osteoartrosis. Artrosis de la ATM Se presenta cuando las superficies del cóndilo y la eminencia articular entran en contacto, dándose un roce y desgaste o destrucción de estas, pudiendo generar la presencia intra-articualar del cuerpo flotante conocidos como osteofitos, la ATM será auscultada con un sonido de crepitaciones como el crujir de una hoja seca. 1 La perforación discal y la luxación discal sin reducción son las principales causas de esta anomalía, sin embargo cualquier patología que altere la lubricación sinovial de la ATM puede ser causante de una perforación discal, de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores, conllevara a una sobrecarga en las ATMS. 1 La osteoartrosis es una enfermedad crónica no inflamatoria de las articulaciones móviles, de naturaleza degenerativa. Se produce por un desequilibrio entre la carga mecánica, los procesos catabólicos que actúan en la articulación y la capacidad de los tejidos para resistir y reparar aquellos daños. 1 Osteoartrosis de la ATM     

Dolor en la articulación Dificultad para lograr apertura bucal máxima El dolor se describe punzante provocado por el movimiento Desviación hacia el lado afectado Sensibilidad a la palpación tanto de la ATM como de los músculos masticatorios sonidos en la articulación del tipo crepitación o crujidos durante la movilización de la articulación

Artritis Inflamación de las superficies articulares dentro de las cuales se toman osteoartritis, osteoartrosis y poliartrosis. 1

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Artritis Reumatoidea Es una enfermedad inflamatoria crónica articular, que puede presentar compromiso sistémico, de causa no determinada.

Artritis de la ATM: Se asocia con más frecuencia a las articulaciones de las manos. También puede darse en la ATM y en este caso es casi siempre bilateral. 1 Diagnóstico En los casos graves, cuando se ha perdido el soporte condilar, se produce una mal oclusión aguda.

(Mordida abierta anterior). El diagnóstico se confirma mediante análisis de sangre.    

Frecuencia de 1 a 2% de población general. Es 3 veces más frecuentes en mujeres Inicia entre los 30 a 50 años Esperanza de vida se reduce en 7 años Luego de 10 años 33% ya no laboran

Signos y síntomas      

Mordida abierta anterior progresiva Destrucción bilateral Dolor en reposo Rigidez matutina Limitación de movimientos Crepitaciones en fase tardía

Enfermedad Articular Traumática: Respuesta inflamatoria al trauma externo excesivo de los tejidos articulares Trauma facial      

Suele suceder en la mandíbula Surge una compresión de las secciones posteriores (puede haber hemorragia por factura subcondilar o intracapsular) Edema Dolor Limitaciones dolorosas Comúnmente unilateral

Desarreglo interno de ATM    

Disturbios entre los componentes intra articulares Desplazamiento anterior del disco Repentino macro trauma Gradual desplazamiento crónico del disco por micro trauma (ausencia de piezas posteriores o interferencia oclusales)

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Diagnóstico: Clic que desaparece repentinamente, Apertura reducida de la boca (1 a 2 cm) espacio radiográfico del disco aumentado (en posición de MI) 1

Anomalías congénitas y del desarrollo Agenesia condilar suele forma parte de un síndrome hereditario Autonómico dominante llamado síndrome llamado Treacher collins  Asimetría facial de origen mandíbula  Mal oclusión dentaría severa  Desviación de la línea media mandíbula hacia el otro el otro lado afecto Hipoplasia condilar: de etiología congénita o adquirida Factores locales: Trauma, infecciones del cuello, hueso mandibular o del oído medio, radioterapia Factores sistémicos: infecciones, agentes tóxicos, artritis reumatoide Anquilosis Mandibular: Etiología del dolor facial y trastornos temporo-mandibular.

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TEMA 14: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPORO MANDIBULARES OBJETIVOS:  

Determinar la clasificación de los trastornos temporomandibulares Explicar en qué consiste cada uno de los trastornos temporomandibulares

Los trastornos temporomandbulares son todas aquellos desordenes de los músculos masticatorios, ligamentos, articulaciones temporomandibulares y/o nervios asociados con el dolor facial crónico.

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Los trastornos de los músculos de la masticación se clasifican en: -

Co-contracción protectora Dolor muscular local Mioespasmo Dolor miofacial Mialgia de medición central Fibromialgia

Los trastornos de la ATM: -

Según la incapacidad estructural de las superficies articulares: alteraciones morfológicas, adherencias, adhesiones, subluxación y luxación Según trastornos inflamatorios de la atm: retrodiscitis, sinovitis/capsulitis, osteoartritis y osteoartrosis Según alteraciones del complejo cóndilo-disco: desplazamiento discal anterior con reducción y desplazamiento discal anterior sin reducción

Entre los trastornos del crecimiento tenemos a todos aquellos trastornos óseos y musculares congénitos y del desarrollo. 1 Las alteraciones de la función muscular son afectadas tanto por factores locales (fractura dental, restauración en supra oclusión, traumatismo, lesión tisular, masticación de alimentos duros o por tiempo prolongado, apertura excesiva) como por factores sistémicos (estrés, enfermedades agudas, infecciones virales, resistencia inmunológica, equilibrio del sistema autónomo). 1 La co-contracción protectora tiene las características de ser inmediatamente después de la alteración, debilidad muscular, llegando a producir alteración muscular durante horas o días.

El dolor muscular local surge como una co-contracción protectora prolongada y sus características son: fatiga muscular, traumatismos locales, hiperfunción, dolor muscular de comienzo tardío, dolor muscular cíclico, dolor a la palpación con incrementos en la función. Hay ciertos factores que ayudan a perpetuar este padecimiento, estos factores pueden ser locales por causa prolongada y recidivante o por conductas erróneas, así como también sistémicos entre los que podemos mencionar, estrés emocional, trastornos del sueño, conducta aprendida, depresión, entre otros. 1

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El mioespasmo se describe como una contracción muscular tónica inducida por el SNC, como un trastorno mialgico agudo multifactorial debido a trastornos musculares locales, fatiga, alteraciones electrolíticas, y dolor profundo. Se caracteriza por presentar músculos duros a la palpación. 1 El dolor miofacial es una contracción de ciertas unidades motoras musculares y se le considera un trastorno miogeno crónico regional caracterizado principalmente por los puntos gatillo. Otras de las características de este trastorno son dolor referido, traumatismos, avitaminosis, fatiga, infecciones virales, estrés y dolor profundo. Su tratamiento consiste en la localización de su origen y no del dolor. 1 Otro de los trastornos conocido como mialgia de mediación central se define como un dolor crónico causado por el SNC que se percibe a nivel periférico en los tejidos musculares. Se caracteriza por ser un dolor prolongado con trayecto del tronco encefálico. En este trastorno podemos observar dolor constante y prolongado producto de una infección bacteriana o viral que se encuentra en reposo y aumenta en la función, habiendo sensibilidad muscular a la palpación. 1 La fibromialgia es otro trastorno musculo esquelético diseminado de cual se debe combatir los factores de perpetuación así como el dolor cíclico. 1 Por otro lado encontramos los trastornos de las alteraciones del complejo cóndilo-disco, teniendo en cuenta que el movimiento normal de la articulación debe ser momentáneo y no doloroso, parten conceptos como la subluxación que está relacionada a la anatomía de la eminencia articular y genera un golpe sordo. La adherencia que se define como la unión pasajera de las superficies articulares mientras que la adhesión es la unión permanente de estas. 1 También encontramos la sinovitis, capsulitis, retrodiscitis, osteoartitis y osteoartrosis que son trastornos inflamatorios de la ATM. La sinovitis se conoce como la inflamación delos tejidos sinoviales, tiene una función inusual o traumática con la presencia de dolor. La capsulitis en la cual hay una inflamación del ligamento capsular, se debe a un macrotrauma con boca abierta presenta dolor en el polo lateral del cóndilo que aumenta en el movimiento. En la retrodiscitis se encuentra lo que es el tejido retrodiscal inflamado debido a un macrotrauma con boca abierta que causa movilidad del cóndilo y maloclusion provocando un dolor sordo que aumenta al apretar los dientes.

Por último lugar se encuentran la osteoartritis en la cual hay una destrucción osa en cóndilo y fosa por el aumento de carga en la ATM produciendo dolor en el polo lateral del cóndilo que aumenta en el movimiento, y la osteoartrosis que no es más que la fase adaptativa. 1

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TEMA 15: DESARROLLO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO ¿Qué es la tolerancia fisiológica?

Es evidente que no todos los individuos responden de una misma manera ante un mismo hecho, esta variación refleja lo que podría considerarse la tolerancia fisiológica de cada individuo. Cuando la tolerancia fisiológica se supera, el sistema empieza a mostrar trastornos. 1 Signos clínicos de los trastornos temporomandibulares: -

Limitación del movimiento Desvio de la línea media Movilidad dental Pérdida ósea Desgaste dental

Signos radiográficos: -

A nivel dental: alteración de la lámina dura, alteración del espacio del ligamento periodontal y evidencia de fractura de raíz.

En la ATM: cuando hay inflamación de tejido blando, puede haber un aumento del espacio en la cavidad articular debido a inflamación.

Los principales signos y síntomas de los trastornos musculares son el dolor, la fatiga muscular y la disfunción. Índice clínico de dolor-disfunción Helkimo propone un índice para la gravedad dolor-disfunción temporomandibular en 1974, en el cual se examinan 5 factores: variación del movimiento, función de la ATM, dolor en movimiento, dolor muscular, dolor en ATM. Cada observación clínica se evalúa como normal = 0, disturbio leve = 3, disturbio grave= 5. Al final se suman los puntos en cada una de las 5 categorías. 1 Principios generales del tratamiento -

Bloqueo del factor etiológico Uso de guarda miorelajante Farmacoterapia: analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos, anestesia local Cambio actitudinal Fisioterapia: estiramiento, masajes, calor húmedo, aplicación de compresas frías Terapia oclusal: desgastes selectivos, corrección de planos oclusales

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TEMA 16: ETIOLOGÍA DEL DOLOR FACIAL Y TRASTORNOS TEMPORO-MANDIBULAR  Mal oclusión morfológica  Mal oclusión funcional  Bruxismo: es la acción de golpetear o rechinar los dientes inconscientemente y de forma no funcional Se da con frecuencia durante el sueño, pero también puede presentarse durante el día.1 Bruxismo Diurno Apretamiento dental Masticar chicle Morder lapicero Usar pipa Comerse las uñas Bruxismo nocturno: Apretamiento de los dientes de forma sostenida se le relaciona con el sueño especial cuando se abandona la fase Rem en las etapas del sueño es la forma de para función más dañina.  Función normal: masticación, Deglución Y Fonación  Alteraciones locales: Obturaciones, corona, puentes que alteran la oclusión traumatismo bruxismo  Alteraciones sistémicas: aumento del estrés emocional que da como resultado una alteración en el comportamiento muscular generalmente acompañado por aumento de la contracción muscular.  Tolerancias fisiológica: es evidente que no todos los individuos reaccionan de la misma manera ante un mismo hecho

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TEMA 17: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA TE LA ATM

Clasificación de los problemas de la Atm Teniendo en cuenta las múltiples clasificaciones y basándonos en criterios prácticos los problemas temporomandibulares los podemos clasificar en Desórdenes musculares o miopatologias temporomandibulares los cuadros más frecuentes son el síndrome mío facial y bruxismo desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares son los cuadros intrínsecos de la propia Atm (luxaciones, desplazamiento disculpes y bloqueos) 1 Factores de perpetuación • Locales: causas prolongadas Causa recidivante Conducta terapeuta errónea • Sistémicas: estrés emocional Depresión Trastornos del sueño

Relación Diagnostico –tratamiento - Un factor predisponente importante es el estrés emocional - En la historia clínica debe darse una importancia especial al síntoma que motiva la consulta. Los síntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitaciones a la apertura bucal - el manejo de la patología de la Atm debe ser gestionado de manera multidisciplinaria Se debe derivar al odontólogo de atención primaria a todo paciente que permite historial de dolor, chasquidos, bloqueos y/o desgastes importantes de los dientes.

La prueba complementaria es la ortopantomografia y la de elección, la resonancia magnética.

El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos. 1 Diagnóstico por Imágenes  Tomografía computarizada, permite un estudio más detallado de los tejidos duros pero no del disco articular.  Resonancia Magnética: permite visualizar estructuras blandas, es la técnica ideal ya que además permite estudiar trastornos.

Clasificación por el tipo de dolor Tomando como referencia el dolor, podemos conocer el tipo de patología y la localización del dolor.

- Dolor regional, moderado y sordo que se agrava con la función mandibular y puede desencadenarse por diversos estímulos (presión, contactos, frío, etc.). Característico del síndrome miofacial. - Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento desviado de apertura y cierre y acompañado o no de clic articular. Trastorno limitado de la Atm - Dolor maseterino de cabeza y/o cuello acompañado de hipertrofia muscular. Bruxismo. 1

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Cómo reconocer el Bruxismo. Criterios diagnósticos • Criterios presuntivos (revelados por el paciente o familiares) • Dolor, tensión o rigidez muscular masticatoria por la tarde o al autoconocimiento de rechinado o apretamiento dental • Rechinado dental nocturno confirmado por un familiar • Criterios de conformación (objetivables) • Hipertrofia máseterina/temporal • Sensibilidad muscular aumentada a la explotación manual • Facetas de desgaste dentarías Reconociendo un trastorno del disco articular Es casi inaudible y detectable solo por amplificación o palpación, no supone interferencia mecánica con el movimiento mandibular ni produce dolor, puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera variación de la normalidad. 1 Desplazamiento discal anterior con reducción Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre que desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia adelante, desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del clic.

A partir de ahí se centra la mandíbula produciendo dolor inmediatamente antes del clic o durante este. 1 Desplazamiento discal anterior sin reducción Desviación mandibular al lado afectado, ausencia de clic o ruidos por imposibilidad de recaptación del disco, apertura limitada a solo 24mm (solo movimientos rotacionales). ¿Qué síntomas o signos indican patologías graves?

Dolor intenso o persistencia que no cede tras el tiramiento conservador, presencia de chasquido o ruidos articulares en fase avanzadas de la apertura bucal y que son progresivos o acompañados de dolor, historia de bloqueos repetidos con o sin ruidos, desviación importante a la apertura bucal acompañada de dolor y/o bloqueo, presencia de importantes facetas de desgastes en piezas dentarías. 1 Enfoque terapéutico de la patología de la ATM Prevención de hábitos y para funciones, ejercicios de contracción y/o relajación muscular y mental, calor/ frio en las zonas dolorosas o contracturadas, fisioterapia, ejercicio de distensiones activas y positivas y masaje muscular, tratamiento oclusal, estabilidad oclusal, continuando con tratamientos rehabilitadores más complejos si es preciso. 1 Conservadores Psicoterapias si existen desordenes emocionales, férulas de reposo o de descargas musculares, permiten la relajación muscular y la modificación del hábito para funcional. También existen otras férulas (de recaptacion) que se utiliza para recapturar el disco articular en desplazamientos leves,

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neuroestimulacion eléctrica transcutánea y ultrasonidos. Tratamientos farmacológicos comprende antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, ansiolíticos, hipnóticos relajantes musculares y antidepresivos Infiltraciones se basa en la infiltración muscular de anestésicos. 1 Invasivos  Artroscopia. Técnica quirúrgica mínimamente invasiva que consiste en un lavado de la articulación (hipomovilidades, desplazamiento discales degeneracionales) y que permiten tratar los trastornos intracapsulares de la atm cuando no se resuelven con el tratamiento convencional.  Artrocentesis. Técnica de lavado por doble punción de la atm que se utiliza también en trastornos intracapsulares.  Cirugía abierta de la atm entra ellas figuran eminectomia, meniscoplastia entre otras.

Todas ellas en caso de patologías avanzadas y con sintomatología en las que ha fracasado el tratamiento conservador. 1

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GLOSARIO DE TÉRMINOS DE OCLUSIÓN 1. Articulador dental: es un aparato mecánico que representa las articulaciones temporo mandibulares y componentes de los maxilares. Su función principal es la de recrear (pero no duplicar) los movimientos articulares por medio de la incorporación de modelos dentales de maxilar y mandíbula. Actúan simulando la mecánica mandibular a nivel condilar y su relación con las arcadas dentarias. Se usan en el diagnóstico, planificación de tratamiento y acción terapéutica junto con modelos diagnósticos montados lo que permitirá la confección de restauraciones fisiológicamente adecuadas. 1 2. ATM: la articulación temporo mandibular se encuentra en el área de unión del cráneo y la mandíbula y es una de las articulaciones más complejas del cuerpo. Se clasifica como ginglimo artodial sinovial compuesta. Y está formada por el cóndilo mandibular, la fosa glenoidea, el disco articular y la eminencia del temporal. 1 3. Bruxismo: es el hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos funcionales. 13 4. Clasificación de Angle: se basa en las relaciones anteroposteriores de las arcadas dentarias, en la cual se describe a los primeros molares como la “llave de la oclusión”. 1 5. Curva de Spee: es una curva anteroposterior que se extiende desde la punta del canino mandibular a través de las puntas de las cúspides bucales de los dientes posteriores mandibulares. 1 6. Curva de Wilson: es una curva medio-lateral en la que entran en contacto las puntas de as cúspides de cada lado de la arcada; está dada por la inclinación interna de los dientes posteriores ya que hacen que las cúspides linguales estén más bajas que las cúspides vestibulares en el arco de la mandíbula. En el arco maxilar los dientes posteriores presentan menos prominentes las cúspides vestibulares que las palatinas debido a la inclinación interna de los dientes posteriores. 1 7. Dimensión vertical: es aquella medida de la altura facial, tomada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, uno fijo en el maxilar y otro en la mandíbula. 1 8. Distancia intercondilar: es la distancia que existe entre los centro de rotación de los cóndilos mandibulares. 1 9. Espacio libre interoclusal: es el espacio que existe entre el maxilar y la mandíbula cuando el paciente está en posición fisiológica de reposo. 1 10. Fenómeno de Christensen: espacio de desoclusion entre las piezas posteriores cuando las anteriores se encuentran en posición borde a borde. 1

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11. Función en grupo: es la participación de las piezas posteriores en un movimiento de lateralidad. 1 12. Guía canina: es la relación de contacto que ofrecen los caninos superiores con los caninos inferiores durante los movimientos de lateralidad. 1 13. Gnatología: ciencia que estudia la anatomía, fisiología y patología del sistema estomatognatico. 1 14. Impresión: es una huella o réplica detallada en negativo obtenida de los dientes y tejidos de la cavidad oral, obtenida por medio de materiales de impresión. 2 15. Máxima intercuspidacion: mayor número de contactos entre las piezas dentales superiores con las inferiores. 1 16. Movimiento de Bennett: se le denomina así al desplazamiento lateral de la mandíbula en su conjunto, en el cual se reconoce un cóndilo que orbita (balance) con centro en un cóndilo que rota (trabajo). Siendo el cóndilo de trabajo el del lado donde se da laterotrusion y el cóndilo de balance el que ejerce mediotrusion. 1 16.1. Angulo de Bennett: es el ángulo formado por el cóndilo de balance entre sus movimientos inicial y final en relación con el plano sagital medio durante el movimiento de Bennett en el cual el cóndilo de balance se mueve hacia abajo, adelante y adentro. 1 16.2. Lado de balance: lado opuesto del cual se realiza el movimiento de lateralidad.

También se le llama lado de no trabajo o de mediotrusion. 1 16.3. Lado de trabajo: se le denomina así al lado hacia el cual se mueve la mandíbula durante la lateralidad. Lado de laterotrusion. 1 16.4. Movimiento de Bennett inmediato: cuando el cóndilo choca inmediatamente con la pared de la cavidad glenoidea. Es un movimiento inicial brusco con una condición inestable. Se presencia está ligada a interferencias oclusales y a estados de disfunción mandibular. Se presenta en personas mayores y en adultos con deterioro en la oclusión.

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16.5. Movimiento de Bennett progresivo: Es el llamado anatómico y es donde se presenta los fenómenos de laterotrusion del cóndilo de trabajo y de mediotrusion del cóndilo de balance. 1 17. Oclusión: relación funcional entre los dientes y los componentes del sistema masticatorio con otras áreas de la cabeza y el cuello relacionados con la función, parafuncion o disfunción del sistema masticatorio. 1

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18. Overbite: o sobremordida vertical es la distancia que existe desde el borde incisal del incisivo inferior hasta el borde incisal del incisivo superior cuando estos están en oclusión. 1 19. Overjet: llamada también sobremordida horizontal y es la distancia que existe desde el borde incisal del incisivo superior hasta la cara vestibular del incisivo inferior al estar en oclusión. 1 20. Plano de oclusión: línea imaginaria que toca los bordes incisales de los incisivos y las puntas de las cúspides de las superficies oclusales de los dientes posteriores. 1 21. Plano de Frankfort: plano ideal establecido entre el punto más inferior de la órbita y el punto más alto del meato auditivo. 2 22. Relación céntrica: es la posición mandibular en la que el cóndilo se encuentra en su posición más anterior y superior dentro de la fosa glenoidea y con los discos articulares interpuestos.1 23. Teoría esférica de Monson: en 1932 Monson, basado en el triángulo de Bonwill y propuso una esfera con un radio de 10 cm cuyo centro estaba a una distancia igual de las superficies oclusales de los dientes posteriores que de los centros de los cóndilos. 1 24. Trauma oclusal: fenómeno que sucede cuando las fuerzas externas exceden la capacidad adaptativa del periodoncio. 1 25. Triangulo de Bonwill: triángulo equilátero formado por la distancia que existe entre ambos cóndilos y el punto de contacto de los dos incisivos centrales inferiores. 1 26. Tripoidismo: se le denomina así al hecho de que cada cúspide debe contactar con su fosa antagonista en tres puntos y el vértice de la cúspide no toca el pondo de la fosa. 1

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ANEXOS

Figura 10. BoletĂ­n trastorno temporo mandibulares. 12 Video disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=DnIdlFEEFkM 45

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Okeson J. “Tratamiento de oclusión y trastorno temporomandibulares”. 5ª ed. España: Elsevier; 2003 2. Shillingburg H, et al. “Fundamentos esenciales en prótesis”. 3ª ed. Barcelona: Editorial Quintessence S.L.; 2002 3. Figura 1. Overjet y Overbite. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Overbite 4. Figura 2.

Relaciones maxilomandibulares verticales.

Disponible en: http://www.nature.com/bdj/journal/v188/n11/full/4800549a.html 5. Figura 3. Desplazamiento de las cúspides céntricas. Elaboración propia.

6. Figura 4. Clase I de Angle. Disponible en: http://www.birbe.org/blog/cirugia-ortognaticaclase-3/ 7. Figura 5. Clase II de Angle. Disponible en: http://www.birbe.org/blog/cirugia-ortognaticaclase-3/ 8. Figura 6. Clase III de Angle. Disponible en: http://www.birbe.org/blog/cirugia-ortognaticaclase-3/ 9. Figura 7. Partes de la rama superior de un articulador semiajustable. Disponible en: http://es.slideshare.net/OrnellaPenelope/articulador-presentacion 10. Figura 8. Partes de la rama inferior de un articulador semiajustable. Disponible en: http://es.slideshare.net/OrnellaPenelope/articulador-presentacion 11. Figura 9.

Arco facial estándar.

Disponible en: http://www.bioart.com.br/produtos.php?codigo=7&idioma=esp&produto=Articuladores% 20y%20Arcos%20Faciales 12. Figura 10. Boletín trastorno temporo mandibulares. Elaboración propia 13. Definición de bruxismo. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Bruxismo#cite_notescielo1-1

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