ETIKA

Sinkopa uvjetovana hipersenzitivnim

karotidnim sinusom

Prim. dr. sc. BORKA PEZO NIKOLIĆ, dr. med. Klinika za bolesti srca i krvnih žila, Odjel za elektrofiziologiju i elektrostimulaciju srca, KBC Zagreb MARIJANA GRGIĆ MEDIĆ, dr. med. Klinika za unutarnje bolesti, Zavod za intenzivnu medicinu, KBC Zagreb

Osamdesetogodišnja bolesnica s anamnezom permanentne fibrilacije atrija, kronične opstruktivne plućne bolesti bez potrebe za bronhodilatatorima ili protuupalnim lijekovima, te arterijske hipertenzije, primljena je u Postintenzivnu jedinicu Klinike za unutarnje bolesti radi obrade recidivirajućih sinkopa. Dva dana prije prijema bolesnica je prilikom vožnje u taksiju naglo izgubila svijest, bez prodromalnih simptoma i bez vrtoglavice, u trajanju od pet minuta, a kasnije istoga dana, na frizerskom stolcu također je izgubila svijest na oko 10 minuta. Bolesnica je tada klonula na stolcu, izgledala je kao da spava, ali je bila nedozivljiva. Naknadno je bila amnestična za opisane događaje.

Prilikom kliničkog pregleda bolesnica je urednog stanja svijesti, orijentirana u svim smjerovima, samostalno pokretna, kardiopulmonalno kompenzirana, bez grubih neuroloških ispada.

Tijekom hospitalizacije bolesnica je bila trajno bez simptoma, a epizode gubitka svijesti nisu se ponavljale. Kontinuirano je telemetrijski praćena srčana aktivnost, te je trajno bilježena normofrekventna fibrilacija atrija. Učinjena je detaljna dijagnostička obrada. Neuroradiološkom obradom nije nađeno znakova ishemije, krvarenja ili ekspanzivnog intrakranijskog procesa, a uredan je bio i nalaz kolor Dopplera karotidnih arterija i arterija vertebrobazilarnog sliva. Nalazi spirometrije i difuzije CO upućivali su na blago sniženu difuziju uz uredan nalaz spirometrije, a naknadno MSCT-om toraksa nije nađeno znakova intersticijske plućne bolesti niti drugih značajnijih odstupanja. Nalaz plinske analize krvi također je bio gotovo uredan, čime je isključena respiracijska insuficijencija kao uzrok poremećaja stanja svijesti. Ehokardiografijom je opisana uredna sistolička funkcija lijevog ventrikula (EF 60 %) uz dijastoličku disfunkciju, srednje teška trikuspidna regurgitacija i blago dilatirana desna klijetka. Ergometrijskim testiranjem, te potom scintigrafijom miokarda u opterećenju, nije nađeno znakova ishemijske miokarda niti transmuralnog ožiljka u području stijenki miokarda lijeve klijetke. U telemetriji je jedanput zabilježena epizoda tahikardije širokih QRS kompleksa frekvencije 150/min, koji spontano terminira, a bolesnica je pri tome bila budna i bez simptoma. Morfolološki se radilo najvjerojatnije o fibrilaciji atrija s aberantnim provođenjem, uz napomenu da je bolesnica tijekom cijele epizode bila budna, asimptomatska i hemodinamički stabilna, tako da ovaj poremećaj ritma najvjerojatnije nije mogao objasniti prethodne gubitke svijesti. Zlatni standard kardiogene

sinkope jest korelacija aritmije sa

simptomima. U trodnevnom kontinuiranom snimanju EKG-om bilježi se trajno normofrekventna fibrilacija atrija, a opisane promjene nisu se ponavljale. Po završetku dijagnostičke obrade učinjena je masaža karotidnog sinusa uz kontinuirano monitorira-

Slika 1.

nje EKG-om. Već na samom početku kompresije bolesnica razvija asistoliju u trajanju od 6 sekundi, tijekom koje nije kontaktibilna, a po završetku kompresije odmah se oporavljaju srčani ritam i stanje svijesti (Slika 1). Potom EKG monitor nekoliko puta bilježi bradikardiju već pri vrlo blagom pritisku na područje desnog karotidnog sinusa. Postavljena je dijagnoza hipersenzitivnog karotidnog sinusa i postavljena indikacija za ugradnju elektrostimulatora.

Hipersenzitivnost karotidnog sinusa (HKS) pretjerana je reakcija na pritisak primijenjen na karotidni sinus koji se nalazi na bifurkaciji karotidne arterije (Slika 2), a rezultira bradikardijom, vazodilatacijom i hipotenzijom. Klinički se očituje kao sinkopa ili presinkopa, a može uzrokovati smrto-

Slika 2.

nosne posljedice. Gubitak svijesti u nekim situacijama može biti iznimno opasan (npr. kod vožnje).

HKS uključuje razvoj asistolije od tri sekunde ili više (kardioinhibitorna) ili/i smanjenje sistoličkoga krvnog tlaka za 50 mmHg ("hipotenzija") ili više (vazodepresorna). Masaža karotidnog sinusa koja rezultira hipotenzijom i bradikardijom tada se naziva mješovita (kardioinhibitorna i vazodepresorna).

Ne zna se točan uzrok HKS-a, no poznato je da se incidencija povećava starenjem. HKS se rijetko pojavljuje prije 50. godine života. Češći je u muškaraca nego u žena, a povezuje se s degenerativnim promjenama medularnog područja moždanog debla koje zamjećuje signale baroreceptora. To rezultira pretjeranim odgovorom, koji se očituje kao hipotenzija i bradikardija. Prevalencija HKS-a raste s dobi i iznosi 2,4 % u šestom desetljeću, 9,1 % u sedmom i dostiže 40 % u osoba starijih od 80 godina. (1)

Preosjetljivost karotidnog sinusa jedan je od oblika refleksne sinkope. Anamnestički sinkopa nastaje prilikom istezanja, okretanja ili pritiska na vrat, čime se aktiviraju baroreceptori. U slučaju sumnje na ovu dijagnozu, potrebna je u obradi sinkope masaža karotidnog sinusa (KS). Takva je masaža indicirana u bolesnika starijih od 40 godina sa sinkopom nepoznatog podrijetla, kompatibilnom s refleksnim mehanizmom.

Masaža KS-a radi se u ležećem položaju pacijenta, pritišćući karotidni sinus drugim i trećim prstom anteriorno od sternokleidomastoidnog mišića na razini gornje granice hrskavice štitnjače (Slika 2). Najprije masirajte desni KS, jer ima više receptora, i odgovor je veći od lijevoga. Masirajte 5 do 10 sekundi kružnim pokretima. Ako nema odgovora, prijeđite na lijevi KS. Ako postoji asistola u trajanju od tri sekunde ili više i/ili pad sistoličkog krvnog tlaka 50 mmHg ili više, test se smatra pozitivnim bez obzira na razvoj simptoma. Ako test nije dijagnostički, može se

Slika 3. ponoviti test s pacijentom u uspravnom položaju ili korištenjem nagibnog stola. (2)

Kontraindikacije za masažu KS-a.

Apsolutne kontraindikacije su moždani udar, tranzitorni ishemijski atak (TIA) i infarkt miokarda u prethodna tri mjeseca.

U slučaju šuma nad karotidnim arterijama, ali i u starijih, potrebno je napraviti doppler karotidnih arterija te, ako se dokaže stenoza od 70 % ili više, onda je to kontraindikacija za masažu karotikusa (tj. prihvatljivo je napraviti masažu sinus karotikusa sa stenozom od 50 do 70 %) (1)

Liječenje. Prema smjernicama Europskog kardiološkog društva iz 2018. godine, premda nedovoljnom broju dokaza u randomiziranim kliničkim istraživanjima, potrebno je razmotriti ugradnju dvokomorskog eletkrostimulatora u bolesnika s dominantnom kardioinhibitornom sinkopom posljedično hipersenzitivnom KS-u. (3) (Slika 3). U našem slučaju pacijentici je ugrađen jednokomorski elektrostimulator jer ima trajnu fibrilaciju atrija. Elektroda je postavljena na septum uz izravnu stimulaciju provodnog sustava, tj. lijeve grane, čime se omogućuje fiziološka elektrostimulacija srca koja je hemodinamički optimalna.

Literatura

1. Kharsa A, Wadhwa R. Carotid Sinus

Hypersensitivity. 2022 Jan 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32644485

2. Gauer RL. Evaluation of syncope. Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):640-50.

3. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo

JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A,

Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V,

Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van

Dijk JG; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018

Jun 1;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PMID: 29562304.