4 minute read
PRIKAZ SLUČAJA
NIKOLA ŠOŠTAR, dr. med. SNJEŽANA RAKUŠIĆ, prim. dr. med. NEVEN PAPIĆ, doc. dr. sc. ADRIANA VINCE, prof. dr. sc. Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Mediteranska pjegava groznica je akutna zarazna bolest čiji je uzročnik Rickettsia conorii, a prenosi je pasji krpelj (Rhipicephalus sanguineus). Bolest se javlja pretežito od srpnja do rujna, kada je najveća aktivnost nezrelih krpelja (nimfi i ličinki) i danas je najčešća rikecijska bolest u Hrvatskoj. Geografski se pretežito javlja u stanovništva južnog dijela Hrvatske, od Zadra do Dubrovnika, uz sporadično pojavljivanje u Istri i na Kvarneru. R. conorii se razmnožava u endotelnim stanicama malih i srednje velikih krvnih žila te uzrokuje vaskulitis i hematogenu diseminaciju, čime inficira sve ljudske organe. Stvaranje vaskularnih lezija u plućima i mozgu može smrtno završiti. Inkubacija traje pet do sedam dana. Najčešći simptomi su vrućica, glavobolja i osip. Od drugih simptoma valja istaknuti malaksalost, mučninu, bol u zglobovima i mišićima. Karakteristični tamnocrveni makulopapulozni osip javlja se između trećeg i petog dana bolesti, bez popratnog svrbeža, a često može biti purpuričnog i petehijalnog izgleda. Distribucija osipa je pretežito po licu, trupu i udovima (može zahvatiti dlanove i tabane), a traje dva do tri tjedna, nakon čega može slijediti blago ljuštenje kože. Patognomonično značenje u dijagnostici ima tache noire, eschar s regionalnim limfadenitisom na mjestu uboda krpelja. Dijagnoza se postavlja serološkim pretragama, a za definitivnu potvrdu potrebna je izolacija ili molekularna dijagnostika, najčešće analizom bioptičkog uzorka kože ili skarifikata primarne lezije. Bolest se liječi empirijski, prije laboratorijske potvrde dijagnoze bolesti,
Slika 1. Tache noire (eschar) Slike 2, 3 i 4. Difuzni makulozni osip trupa te donjih udova s vidljivim tache noire
a lijek izbora je doksiciklin u dozi 2 x 100 mg per os u trajanju najmanje 48 sati nakon prestanka febrilnosti (prosječno trajanje terapije je sedam dana). Alternativno se može primijeniti azitromicin u osoba koje ne mogu uzimati doksiciklin, kao u djece i trudnica.
Prikaz slučaja 71-godišnji bolesnik, bez komorbiditeta, javio se u Kliniku za infektivne bolesti ''Dr. Fran Mihaljević'' zbog vrućice do 38,5 °C praćenog zimicama i tresavicama, glavobolje i blaže vrtoglavice. Bolesnik je početkom lipnja 2021. boravio u okolici Senja gdje se bavio uređivanjem okućnice i branjem plodova u vrtu. Primijetio je na testisu i preponi krpelje koje je odstranio, tada bez promjena na mjestu uboda. Četiri dana nakon uboda primjećuje na lijevoj preponi kožnu promjenu sa smeđe-žućkastim središtem te okolnim crvenilom, bezbolnu i bez svrbeža. Dan poslije primjećuje crnu krustu (Slika 1), a tada se javlja i vrućica do 38,5 °C, praćena zimicama i tresavicama, uz glavobolju koja nije popuštala na analgetik, a povremeno se javlja i fotofobija. Kod kliničkog pregleda primijećen je difuzni makuloznopapulozni osip koji ne blijedi na dodir, bezbolan je i ne svrbi (Slike 2 - 4). Osip je lokaliziran po cijelom trupu, gornjim i donjim udovima, uz poštedu glave te dlanova i tabana. U lijevoj ingvinalnoj regiji uočena je crna indurirana krusta uz okolno rubno crvenilo i crveni tračak koji imponira kao eschar odnosno tache noire, bez uvećanih regionalnih limfnih čvorova (Slika 1). Kliničkim pregledom primijećena je i hepatosplenomegalija. Meningitički znakovi su bili negativni. RTG srca i pluća je pokazao obostrane intersticijske promjene, a nalaz RT-PCR na SARSCoV-2 bio je negativan. Laboratorijski nalazi su pri primitku pokazali povišen CRP 58,2 mg/l i blagu trombocitopeniju 109 x 109/l. Vrijednosti jetrenih enzima te metabolita bili su normalnih vrijednosti, kao i biokemijska analiza mokraće. UZV trbuha pokazao je blagu hepatosplenomegaliju. Krvni uzorak krvi poslan je na serološko testiranje na Hrvatski zavod za javno zdravstvo radi potvrde infekcije s Rickettsia conorii. Započela je empirijska terapija doksiciklinom 2 x 100 mg, uz koju bolesnik trećeg dana liječenja postaje afebrilan, uz postupnu regresiju simptoma. Mediteransku pjegavu groznicu prvi su opisali Conor (po kome je i uzročnik Rickettsia conori nazvana) i Bruch u Tunisu 1910. godine. Prvi klinički zapis ove bolesti u Hrvatskoj zabilježio je Tartaglia 1935. godine, a prvi serološki potvrđen slučaj zabilježen je 1982. godine među domaćim stanovništvom i turistima u Splitu i okolici. Premda se bolest smatrala dobroćudnom čak i u neliječenih bolesnika, posljednjih je godina uočen porast broja teških kliničkih oblika bolesti koje karakterizira petehijski osip s bubrežnim, neurološkim i srčanim komplikacijama. U 2,5 % oboljelih bolest može smrtno završiti, a kao posljedica vaskulitisa mogu nastati razne komplikacije u osoba s rizičnim čimbenicima (dob, muški spol, alkoholizam, manjak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze). Zbog toga je važno ovu bolest već na temelju epidemioloških podataka te kliničkog tijeka bolesti i pregleda pacijenta diferencijalno dijagnostički razlikovati od drugih bolesti s osipom, kako bi se započelo pravovremeno i odgovarajuće liječenje. Bolesnik kojega prikazujemo prezentirao se karakterističnim znakovima. To je olakšalo kliničko postavljanje dijagnoze i započinjanje terapije odmah po fizikalnom pregledu, čime su spriječeni daljnja progresija i razvoj komplikacija.
Literatura
1. Parola P, Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans and emerging infectious threat. Clin Infect Dis. 2001;32(6):897-928.
2. Punda V, Milas I, Bradarić N, Kačić A,
Klišmanić Z. Mediteranean spotted fever in
Yugoslavia. Liječ. vjes. 1984;106(7-8):286-8.
3. Dželalija B, Morović M, Stanković S, Vukić
L, Dobec M, Dujella J. Clinical spectrum of rickettsioses in the Zadar area. Liječ Vjes. 1990;112:102-5.
4. Radulović S, Walker DH, Weiss K, Dželalija B,
Morović M. Prevalance of antibodies to spotted fever rickettsiae along the eastern coast of the
Adriatic sea. J Clin Microbiol. 1993;31:2225-7.
5. Radulović S, Feng H-M, Crocquet-Valdes P,
Morović M, Dželalija B, Walker DH. Antigencapture enzyme immunoassay: a comparison with other methods for the detection of spotted fever group rickettsiae in ticks. Am J Trop Med
Hyg. 1994;50:359-64.
6. Dželalija B. Bolesti uzrokovane rikecijama, erlihijama, koksijelama i bartonelama. Zagreb:
Offset Markulin; 2004.
7. Dželalija B, Petrovec M, Gasparov S, Avšić-
Zupanc T. The first fatal case of Mediterranean spotted fever. Acta med Croatica. 2000;53:195-7.
