LIFESAVING Scientific Vol1 N2 by LIFESAVING

Indice

FICHA TÉCNICA DIRETOR

EDITORES ASSOCIADOS

Bruno Santos

ILUSTRAÇÕES João Paiva

TEMAS EM REVISÃO

EDITOR-CHEFE

André Villarreal,

Daniel Nunez

Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

HOT TOPIC

Ana Silva Fernandes,

Dénis Pizhin.

AUDIOVISUAL

Carlos Raposo, Cristina Granja,

RUBRICA PEDIÁTRICA

Eunice Capela,

Cláudia Calado,

Gonçalo Castanho,

Mónica Bota.

José A. Neutel,

Miguel Jacob,

CASO CLINICO ADULTO

Miguel Varela,

Noélia Alfonso,

Nuno Mourão,

Rui Osório.

Rui Ferreira de Almeida,

CASO CLINICO PEDIÁTRICO

Sérgio Menezes Pina,

Ana Raquel Ramalho,

Stéfanie Pereira,

Marta Soares.

Vera Santos. CASO CLINICO NEONATAL/TIP Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar

BREVES REFLEXÕES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA Inês Simões

CARTAS AO EDITOR Catarina Jorge Júlio Ricardo Soares

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS Hugo Costa Teresa Mota

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português

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Pedro Lopes Silva

DESIGN Luis Gonçalves (ABC)

PARCERIAS

Pilar Crugeiras,,

ISSN: 2184-9811

Pedro Rodrigues Silva Maria Luísa Melão

COMISSÃO CIENTÍFICA Ana Rita Clara,

FOTOGRAFIA

Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997

EDITORIAL Caríssimos leitores, Vivemos tempos de desconfinamento desejado e acelerado, convivendo com a incerteza pandémica deste outono-inverno, que, apesar de tudo, terá sempre como certas as suas viroses estivais. Apesar da vacinação em massa, os nossos receios e previsões menos otimistas não permitem baixar guarda, e, de resilientes a expectantes, aproximamo-nos assim de quase dois anos de pandemia. A LIFESAVING Scientific, que se estreou há cerca de três meses atrás, ainda em plena contingência COVID-19, continua a operar com o mesmo espírito para divulgar e partilhar o conhecimento científico na área de emergência médica. Neste edição nº 2 da revista científica, o Leitor poderá encontrar um conjunto de artigos de revisão de enorme interesse, nomeadamente: a Comparação das Guidelines de Reanimação Pediátrica: AHA vs ERC; o Colapso cardiovascular pós-intubação orotraqueal emergente; e o Transporte do recém-nascido de risco: perspetiva dos cuidados de proteção do neuro-desenvolvimento, com uma nota final sobre o dia da Prematuridade. Em estreia nesta edição, destaca-se a nova rubrica “Breves Reflexões sobre a Emergência Médica”, que dará lugar à publicação de artigos de opinião sobre diversas temáticas respeitantes à emergência médica. Iniciámos também a reserva de espaço de publicação para as Cartas ao editor, que trarão muito dinamismo e vigor ao Projeto LIFESAVING, e em particular à sua revista científica. Sem dúvida que promoverão a interação dos nossos leitores com o Projeto e dinamizarão a discussão dos temas mais relevantes publicados no último ano. A partir da presente edição poderemos também contar com a publicação trimestral de uma rubrica desmistificadora da leitura do eletrocardiograma (ECG), designada “vamos pôr o ECG nos eixos”. Deixo, nestas últimas linhas editoriais, um agradecimento muito especial aos nossos Leitores e Colaboradores da edição, e enalteço o excelente trabalho da nossa Equipa de Editores Revisores. Atenciosamente,

Bruno Santos Coordenador Médico das VMER de Faro e Albufeira Diretor do Projeto LIFESAVING

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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ÍNDICE

ARTIGO DE REVISÃO I

Novas guidelines de reanimação pediátrica da American Heart Association (AHA) e da European Resuscitation council (ERC) – what’s new?

ARTIGO DE REVISÃO II

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

Colapso cardiovascular pós-intubação orotraqueal emergente

Transporte do recém-nascido de risco: perspetiva dos cuidados de proteção do neuro-desenvolvimento

Acidentes domésticos - o perigo escondido nas nossas casas

Via verde traumatismo crânio-encefálico (TCE) – uma realidade por acontecer CARTA AO EDITOR

Afinal quando decidir pelo uso do carvão ativado? VAMOS PÔR OS ECG NOS EIXOS

Bloqueio de ramo esquerdo e enfarte agudo de miocárdio (EAM) de localização… determinada!

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5a8 ago organização:

Indice

Celebração do 5º Aniversário da LIFESAVING no Fórum FNAC de Faro: •

Exposição de pinturas e gravuras originais publicadas na Revista LIFESAVING

•

Apresentação à Comunidade dos algoritmos: ”O que fazer em caso de...”

•

Apresentação dos projetos LIFESAVING - Revista de Emergência Médica e LIFESAVING - SCIENTIFIC

apoio FNAC

Descarregue através do QR CODE os nossos Algorritmos

Algoritmos LIFESAVING “O que fazer em caso de...” A rubrica “O que fazer em caso de...” (emergência), é publicada trimestralmente, mantendo presença assídua desde a estreia da Revista LIFESAVING, a 5 de Agosto de 2016.

organização:

Os 22 trabalhos já publicados, sob a forma de algoritmos, pretendem transmitir conceitos simples de abordagem de múltplos cenários de emergência médica, numa linguagem e grafismo dirigidos à Comunidade.

apoio FNAC

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ARTIGO DE REVISÃO I

NOVAS GUIDELINES DE REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA DA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) E DA EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL (ERC) – WHAT’S NEW? José Neutel1,2,4 , Luísa Gaspar1,2,3 Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro Departamento da Criança, Adolescente e da Família 3 Serviço de Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal 4 Serviço de Pediatria – Urgência de Pediatria 1 2

RESUMO

INTRODUÇÃO

benéfica 1 ventilação a cada 2-3

A prestação de cuidados de

A Num campo em constante

segundos (20 a 30 ciclos por

excelência ao doente crítico

actualização, a AHA e a ERC emitem

minuto (cpm));

pediátrico exige atualização

regularmente as suas guidelines de

permanente, devendo esta respeitar

orientação de reanimação. Estas

com via aérea segura, pode-se

as principais diretrizes mundiais.

linhas orientadoras, baseadas em

considerar 1 ventilação a cada

Dado existirem duas grandes

variados estudos científicos, guiam

2-3 segundos (20 a 30 cpm);

associações responsáveis por

o processo de reanimação de

emanar diretrizes de ressuscitação,

múltiplos profissionais.

Endotraqueal (TET) com cuff,

impõe-se conhecer quais as

Neste artigo revisitaremos as

prestando atenção ao tamanho,

atualizações, pontos comuns e

atualizações de cada associação e

posição e pressão de insuflação

divergentes entre as mesmas.

quais os principais pontos

(< 20-25 cmH2O);

confluentes e divergentes.

•

No doente pediátrico em PCR,

É aconselhável o uso de Tubo

Não está indicado o uso rotineiro de pressão na cricoide para a

Palavras-Chave: Guidelines, reanimação pediátrica, AHA, ERC

Entubação Endotraqueal (EET). ATUALIZAÇÕES

•

de adrenalina nos 5 minutos após

As principais atualizações da ABSTRACT

AHA

The provision of excellent care to the

•

critically ill pediatric patient requires

1,2

foram:

Criada cadeia de sobrevivência

É aconselhável a administração início de compressões cardíacas;

•

Pode ser benéfica a

para contexto intra-hospitalar (IH);

monitorização invasiva contínua

Acrescentado sexto elo às

de tensão arterial diastólica

the main global guidelines. Since

cadeias intra e extra-hospitalar

(TAD) durante a Ressuscitação

there are two large associations

(necessidades dos

Cardiorrespiratória (RCP) (25

responsible for issuing resuscitation

sobreviventes pós Paragem

mmHg em lactentes e 30 mmHg

guidelines, it is important to know

Cardio-Respiratória (PCR)).

em crianças).

constant updating, wich must respect

which are the updates, the common and divergent points between them.

•

No doente pediátrico com

•

É indicada a monitorização

esforço respiratório ineficaz,

contínua de eletroencefalografia

mas com pulso, pode ser

para deteção precoce de

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I

•

convulsões, em pacientes com

de alta qualidade em relação à

encefalopatia persistente;

administração de naloxona, se

As principais atualizações

É recomendado tratar as crises

não existir benefício comprovado

da ERC3 foram:

convulsivas clínicas pós

do seu uso.

•

aplicam-se a todas as crianças

Espontânea (RCE);

unidade de cuidados intensivos

dos 0-18 anos, excepto

É aconselhável o tratamento do

do doente com miocardite aguda

recém-nascidos. Doentes com

estado epiléptico não

com arritmia, bloqueio cardíaco,

fenótipo de adulto podem

convulsivo (após-RCE) em

alterações do segmento ST e/ou

tratar-se como adulto;

consulta com especialista.

baixo débito cardíaco;

•

A administração de O2 deve ser titulada para alvo SpO2 94/98%.

aconselhável a administração de

cardiomiopatia com baixo débito

Se falência circulatória/

fluidos em bólus, de 10 a 20 ml/

cardíaco refratário, é

respiratória, na impossibilidade

Kg, com reavaliação frequente.

aconselhável o uso pré-PCR de

de titulação, é aconselhável

Em caso de ser refratário à

Assistência Ventricular Externa

administrar O2 de alto débito;

fluidoterapia, pode ser benéfico o

(AVE) ou de suporte circulatório

uso de adrenalina ou

mecânico, a fim de evitar PCR.

recomenda-se a administração

noradrenalina como vasopressor

Pode ser benéfico o uso precoce

de um ou mais bólus de 10 ml/

inicial. Se estas aminas

de RCP extracorpórea após PCR.

Kg, reavaliando após cada bólus

É recomendada a administração

de forma a evitar sobrecarga.

considerar a dopamina;

de óxido nítrico inalado ou

Iniciar aminas precocemente.

Pode-se considerar o uso de

prostaciclina, como terapêutica

Em caso de choque hemorrágico,

corticoides em stress-dose

inicial de hipertensão pulmonar

limitar os bólus de cristaloides

quando o choque séptico é

ou insuficiência cardíaca direita

preferindo derivados sanguíneos;

refratário a fluidos e necessita

secundária a aumento da

de vasopressores;

resistência vascular pulmonar;

em pediatria, deverá utilizar

Se alto risco de crise de

algoritmo específico à pediatria

relacionado com trauma, é

hipertensão pulmonar, está

(15:2), colocando ênfase na

aconselhável o uso de

indicada a administração de

qualidade da reanimação

hemoderivados em vez de

sedoanalgesia e curarização.

cardiopulmonar e na limitação

Pode ser benéfica, no tratamento

das pausas nas compressões.

Em caso de choque hemorrágico

cristaloides, assim •

•

Nos casos de miocardite ou

Em caso de choque séptico, é

estiverem indisponíveis, deve-se •

As diretrizes de suporte de vida

Está indicado o internamento em

Recuperação Circulação •

menos um ano.

•

Na falência circulatória,

Qualquer reanimador com treino

No algoritmo de SBV pediátrico,

que disponíveis.

inicial de hipertensão pulmonar, a

É indicado o suporte ventilatório

administração de oxigénio e a

imediatamente após a

na paragem respiratória

indução de alcalemia, através da

administração de 5 ventilações

relacionada com overdose por

hiperventilação ou administração

de resgate deve-se iniciar

opiáceos, até retorno de

de solução alcalina em simultâneo

compressões cardíacas, na

respiração espontânea. Pode ser

com os vasodilatadores

ausência de sinais de circulação.

benéfica a administração de

pulmonares específicos. No caso

Em caso de um reanimador

naloxona intramuscular ou

de ser refratária, pode ser

preconiza-se primeiro pedido de

intranasal, em caso de paragem

aconselhável a AVE.

ajuda (via telefone em alta voz)

É recomendada a avaliação de

e depois iniciar algoritmo. Em

mantendo Suporte Básico de

sobreviventes de PCR, quanto à

caso de colapso súbito

Vida (SBV) de alta qualidade. Em

necessidade de reabilitação. É

testemunhado, deve-se aplicar

doentes em PCR, deve ter

aconselhável a avaliação

Desfibrilhador Automático

prioridade a realização de SBV

neurológica contínua, por pelo

Externo (DAE), se disponível. Na

respiratória com pulso presente,

•

Indice

ausência de via telefónica,

PONTOS CONFLUENTES

•

e sua resolução;

deve-se realizar manobras durante 1 minuto e depois •

•

Uso de bólus de fluidos em alíquotas de 10ml/Kg, em caso

Em caso de SBV por um

entre os quais salientamos:

de falência circulatória;

de compressões cardíacas;

• •

Reconhecimento precoce de PCR e

•

Uso de derivados sanguíneos em

de início de SBV de alta qualidade;

caso de choque hemorrágico, em

Utilização de DAE sempre que

detrimento de cristaloides.

possível e necessário;

Ênfase na procura activa e tratamento das causas

•

Cadência de SBV de 15

potencialmente reversíveis;

compressões para 2 ventilações,

Suporte ventilatório com

para todos os reanimadores com

insuflador manual e máscara,

treino em pediatria;

Dos pontos em que existem

Reconhecimento de ritmo de

divergências entre as duas entidades,

competentes, é a primeira linha

paragem e desfibrilhação

salientamos:

de atuação. Após EET,

precoce sempre que indicada;

•

realizado por socorristas

•

A cadeia de sobrevivência pediátrica da AHA com 6 elos,

assíncrona com frequência de

10mcg/Kg, assim que possível,

criando nestas últimas

acordo com a idade (10-25 cpm);

em caso de ritmo

guidelines o elo de Recuperação,

Em Suporte Avançado de Vida

não desfibrilhável;

tornando a noção de

Administração de amiodarona

REANIMAÇÂO um conceito

em dúvida, considerar

5 mg/Kg, após o 3º choque

muito mais abrangente;

ritmo desfibrilhável.

consecutivo;

Pediátrico (SAVP), quando

Indice

•

PONTOS DIVERGENTES

Administração de adrenalina

aconselha-se ventilação

•

AHA e a ERC estão de acordo,

técnica de abraço para realização

•

Vários são os pontos nos quais a

interromper para chamar ajuda. socorrista, é preferível o uso de

•

Procura activa de causas de PCR

•

Em situação de obstrução total

ARTIGO DE REVISÃO I

da via aérea por corpo estranho, em vítima consciente, o ERC

•

após o 3º choque;

BIBLIOGRAFIA

O ERC recomenda que após EET,

American Heart Association. Destaques das

defende a aplicação de 5

o suporte ventilatório por minuto

diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American

pancadas interescapulares e, se

seja realizado de forma

Heart Association. AHA 2020 JN-1088. Available

não resolução do evento, 5

assíncrona com as

from: https://ebooks.heart.org./pt

compressões esternais (se

compressões, de acordo com a

lactente) ou 5 compressões

idade – 25 cpm em lactentes, 20

Pediatric Life Support: 2020 International

abdominais (se criança),

cpm > 1 ano, 15 cpm > 8 anos e

Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation

alternadas até resolução do

10 cpm > 12 anos. A AHA

and Emergency Cardiovascular Care Science With

evento ou inconsciência. Já a

considera aconselhável um

Treatment Recommendations. Circulation 2020

AHA, com iguais recomendações

intervalo de ventilação a cada 2

Out;142(suppl 1). DOI: 10.1161/

para o lactente, nas crianças

a 3 segundos de acordo com a

CIR.0000000000000894.

apenas recomenda a aplicação

idade e condição clínica.

Maconochie, I. K.; Aickin, R; Hazinski, M.F.; et al.

P. Van de Voorde, et al. European Resuscitation

de compressão abdominal;

Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support.

No algoritmo de SBV, depois da

Resuscitation [Internet] (2021), https://doi.

verificação do estado de

NOTAS FINAIS

consciência e subsequente

org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.015 4.

Gaspar, L; Guerreiro, ; Neutel, J. Atualizações das

pedido de ajuda, a AHA

Apesar das suas divergências, o

guidelines da American Heart Association (AHA) em

preconiza a verificação de sinais

cerne de ambas associações é a

reanimação pediátrica. Lifesaving [Internet]. 2021,

de respiração normal e, se

ressuscitação da vítima pediátrica.

Maio; 20:18-23. Available from: https://issuu.com/

ausentes, o início de

Os caminhos podem divergir mas o

lifesaving/docs/revista_lifesaving_n20_redesign/19

compressões cardíacas. Já o

objectivo é comum.

ERC recomenda Ver, Ouvir e

Salientamos:

Sentir e na ausência de movimento de ar, a realização de

Ambas as entidades reforçam a

5 ventilações de resgate. Apenas

necessidade de existir um

se ausentes claros sinais de

algoritmo específico para a

circulação, iniciar compressões

reanimação pediátrica;

cardíacas; •

•

Reconhecimento precoce de

Na energia utilizada na

PCR e de início de SBV de alta

desfibrilhação, o ERC

qualidade;

recomenda o uso contínuo de 4

•

EDITOR

Uso de bólus de fluidos de 10

J/Kg em todas as cargas. Já a

ml/Kg, em caso de falência

AHA recomenda a utilização de

circulatória.

2 J/Kg na primeira carga, 4 J/kg

•

na segunda carga e energia

A leitura deste artigo não dispensa

igual ou superior a 4 J/Kg nas

uma análise aprofundada e atenta das

cargas seguintes;

guidelines das duas associações

Embora a administração de

ANDRÉ VILLAREAL Médico VMER

REVISÃO

adrenalina em situação de ritmo desfibrilhável, seja um ponto comum às duas instituições, a AHA preconiza a sua administração depois do

COMISSÃO CIENTÍFICA

segundo choque e a ERC apenas

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

COLAPSO CARDIOVASCULAR PÓS-INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EMERGENTE

Afonso Eliseu1, André Aguiar1, Luís Costa1, Bruno Barreira1, Júlio Ricardo Soares2 1 2

Médico Interno de Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

RESUMO

muscular é maioritariamente feito

best studied and most strongly

A intubação orotraqueal (IOT) é um

através da Succinilcolina, parecendo

associated risk factors with

procedimento indispensável na

haver semelhante eficácia com doses

hypotension, cardiovascular collapse

gestão emergente de doentes

altas de Rocurónio.

and mortality after emergent ETI.

críticos, sendo que não está

Protocolos que englobem controlo da

Specifically for oxygen saturation

desprovida de complicações

hipoxia, ressuscitação hemodinâmica

levels <92% and shock index >0.9.

potencialmente graves. Este artigo

e otimização da técnica de intubação

Other risk factors may include

pretende rever os fatores de risco

têm potencial para grandes impactos

advanced age and increased weight

associados à incidência e severidade

na redução de complicações pós-IOT

and body mass index.

destes efeitos adversos, bem como

emergente. No entanto, mais estudos

The induction agent most often used

discutir que atuações podem

serão necessários para definir

is Etomidate, followed by Ketamine.

beneficiar o doente crítico no

precisamente um conjunto de

There is not enough evidence to

momento da IOT.

atuações que se adequem a estes

adequately determine superiority of

A hipoxia peri-intubação e estado

doentes.

one over the other. Muscle relaxation

hemodinâmico prévio são dos fatores mais bem estudados e

Palavras-Chave: Intubação endotraqueal; Hipoxemia; Hipotensão; Paragem cardíaca.

consistentemente associados a

is most commonly achieved through the use of Succinylcholine. However, research suggests similar success

hipotensão, colapso cardiovascular e

rates using high dose Rocuronium.

mortalidade pós-IOT emergente.

ABSTRACT

Clinical bundles that include hypoxia

Particularmente valores de saturação

Although endotracheal intubation

management, hemodynamic

periférica de oxigénio (SatO2) <92%

(ETI) is an indispensable technique

resuscitation and ETI optimization

ou um shock index (SI) >0.9. Outros

while managing critical patients, it is

show great potential in reducing the

possíveis fatores de risco são a idade

not without risk of serious

most serious complications of

avançada e o peso e índice de massa

complications. This article sets out to

emergent ETI. Even so, further

corporal (IMC) aumentados.

review the risk factors most

studies are required to create a

O fármaco de indução mais utilizado

associated with those adverse

definitive set of actions most

é o Etomidato, seguido da Cetamina,

effects, as well as to determine how

adequate for these patients.

não havendo dados claros que

better benefit these delicate patients.

indiquem a superioridade de um

Peri-ETI hypoxia and previous

sobre o outro. O relaxamento

hemodynamic status are two of the

Keywords: Endotracheal intubation; Hypoxemia; Hypotension; Cardiac arrest.

Indice

INTRODUÇÃO

consideravelmente maior risco de

imediatamente após a EOT e falência

A Intubação orotraqueal (IOT) é um

subsequente instabilidade

cardiovascular pós-EOT 12,

procedimento basilar no arsenal da

hemodinâmica e eventual paragem

interpretando-se não como uma

medicina emergente, seja em

cardíaca. Isto verifica-se mesmo

consequência desses atos, mas

contexto pré ou intra-hospitalar, que

após normalização relativamente a

sim do grau de falência respiratória

pode ser life-saving para o doente em

outras variáveis como choque e

com que estes doentes se

estado crítico. Dados indicam que a

patologia médica associada .

apresentam que, por sua vez leva à

IOT, mesmo quando emergente, tem

Os valores de oximetria associados a

perceção de necessidade de

uma alta taxa de sucesso, cerca de

este aumento de risco não são

implementar estas medidas12.

83% à primeira tentativa e cerca de

consensuais, no entanto, valores

99% em 3 ou menos tentativas .

<92% são frequentemente citados

Ainda assim, não é isenta de riscos.

como preditores de paragem

Hipoxia, instabilidade tensional e

cardíaca pós-IOT

paragem cardíaca estão descritas em

também que a taxa de declínio da

Doentes em contexto de hipovolémia

incidências muito variáveis na

saturação periférica de oxigénio

ou vasoplegia podem estar mais

literatura, além disso, a definição de

(SatO2) se torna acentuadamente

suscetíveis a descompensação

algumas destas complicações não é

maior para valores 16 inferiores a 93%,

hemodinâmica e subsequente

pelo que tentativas de intubação

hipoperfusão coronária com risco de

rever os fatores de risco associados

nestes doentes resultam quase

arritmias e eventual paragem

à incidência e severidade destes

sempre num agravamento

cardíaca quando expostos a

efeitos adversos, com especial foco

significativo da hipóxia .

estímulos que de outra forma teriam

nos que serão potencialmente

Simultaneamente, considerando a

reserva funcional suficiente para

modificáveis, visando discutir que

curva de dissociação oxigénio-

suportar, tais como a administração

atuações podem beneficiar o doente

hemoglobina, observa-se que o ponto

de agentes indutores, a própria EOT e

crítico no momento da IOT.

de inflexão da diminuição da pressão

a ventilação mecânica, que dão aso a

arterial de oxigénio (PaO2)

um conjunto complexo de alterações

relativamente à SatO2 ocorre entre

fisiológicas caracterizado por

HIPOXIA

os 88-90% . Também é interessante

inibição simpática, estímulo vagal,

Um dos fatores mais bem estudados

notar que quando a indicação de IOT

abolição da pressão negativa

e consistentemente associados à

é tida como emergente e,

intratorácica típica da inspiração

hipotensão e colapso cardiovascular

consequentemente, são proscritas as

normal e implementação de pressão

pós-IOT emergente é a hipoxia

medidas de otimização como a

positiva, sendo que o resultado é um

pré-oxigenação, novamente se

decréscimo importante do retorno

associada à intubação é

verifica um aumento da incidência de

venoso com potencial para

extremamente comum em contexto

colapso hemodinâmico e paragem

despoletar ou agravar instabilidade

de emergência, ocorrendo em cerca

cardíaca . Assim sendo, assegurar

hemodinâmica8. Esta hipótese tem

de um terço das intubações em

SatO2 >92-93% previamente à IOT

sido repetidamente verificada,

serviço de emergência intra-

poderá ser um objetivo de otimização

estando descrita uma forte e

hospitalar e em quase metade das

eficaz a integrar em protocolos que

independente associação entre

intubações em contexto pré-

visem diminuir a taxa de

hipotensão e estado de choque

hospitalar, sendo que mais de dois

complicações graves nestes casos.

pré-IOT, quantificado pelo Shock

terços atingiam valores <80% .

No entanto, existem dados que

Index (SI), com o agravamento do

Esta baixa saturação periférica de

demonstram uma associação entre

perfil hipotensivo pós-IOT, definido

oxigénio antes ou durante a

administração de pré-oxigenação por

por PAS<90mmHg ou PAM<657,13,14,15,

intubação coloca o doente crítico em

VNI ou administração de FiO2>70%

bem como com a ocorrência de

consensual

1,2,3

. Este artigo pretende

peri-intubação

. A dessaturação

7,8

Indice

5,8,9

. Verifica-se

4,5,6

4,8

4,6

HIPOTENSÃO e CHOQUE HEMODINÂMICO

ARTIGO DE REVISÃO II

paragem cardíaca pós-IOT4,6,14 e

contexto de UCI parece ser um fator

a via aérea difícil (VAD), com scores

aumento da mortalidade na unidade

de risco independente para colapso

de Mallampati elevados, abertura da

hemodinâmico, definido por um

boca limitada, pescoço curto e

é calculado através do quociente

episódio de PAM<65mmHg,

reduzida mobilidade cervical19,20,21.

entre a frequência cardíaca e a

PAS<90mmHg por >30mins após

Mesmo não se observando

tensão arterial sistólica do doente,

resgate com 500-1000mL de

diferenças entre a laringoscopia de

servindo como um marcador de

cristaloide ou necessidade de

doentes obesos e não-obesos, a

severidade estados de hipoperfusão.

suporte vasopressor

Valores de SI de 0.5-0.7 são

hipótese verificou-se para idades

circunferência cervical >35cm e

considerados normais, sendo que o

entre 60-75 anos e, mais

distância esterno-mentoniana

risco aumentado de hipotensão

confiavelmente, para idades >75

<12,5cm estão associadas a maior

pós-IOT verifica-se para valores de SI

anos . Também está descrita uma

dificuldade na IOT20. Assim sendo,

>0.913,14. Variantes deste score

relação entre idade >75 anos e

conclui-se que o doente obeso é

incluem o Age Shock Index (ASI) -

aumento da incidência de paragem

tecnicamente mais desafiante, tem

multiplicação do SI pela idade do

cardíaca pós-IOT

doente, e o Modified Shock Index

aumento da mortalidade a 28 dias .

tolerância ao tempo de apneia e,

(MSI) - quociente entre a frequência

O peso foi independentemente

consequentemente, maior

cardíaca e a tensão arterial média.

associado a um maior risco de

suscetibilidade para dessaturação

Todos estão independentemente

paragem cardíaca peri-IOT, sendo que

precipitante em contexto de indução

associados ao risco de hipotensão

cada aumento em 10Kg multiplica

de sequência rápida (ISR)22, que

pós-IOT, sendo que comparações da

por 1.37 este risco5. Da mesma forma

como acima mencionado, leva a uma

capacidade prognóstica destes

o IMC está associado a aumento de

maior propensão para instabilidade e

índices parecem favorecer o ASI . A

risco de paragem cardíaca pós-IOT .

paragem cardíaca pós-IOT

sua simples determinação e robusta

De facto, doentes com excesso de

emergente.

associação com os outcomes

peso e obesidade apresentam um

supramencionados fazem destes

grande desafio em contexto

scores ferramentas potencialmente

emergente, uma vez que apresentam

INDUÇÃO e INTUBAÇÃO

úteis na abordagem de doentes

alterações significativas na fisiologia

OROTRAQUEAL

críticos com necessidade de IOT.

respiratória, verificando-se que por

A escolha do agente indutor para a

cada incremento do IMC há uma

IOT emergente é vital para o sucesso

redução de 0.5-5% da capacidade

da técnica e para o outcome do

PERFIL do DOENTE

funcional residual (CFR), da

doente, na medida em que diferentes

Diversas características do doente

capacidade vital (CV), do volume de

fármacos apresentam diferentes

foram propostas como potenciais

reserva expiratório e da capacidade

perfis hemodinâmicos e

fatores de risco para maus outcomes

pulmonar total . Simultaneamente,

farmacocinéticos que se podem

pós-IOT emergente, sem grande

observa-se também uma redução da

adequar ou não a diferentes

consenso na literatura. São

compliance pulmonar, aumento de

situações clínicas. Neste caso, a

merecedores de análise e discussão

resistência das vias aéreas e um

vasoplegia e inotropismo negativo de

maioritariamente como preditores

desfasamento aumentado entre a

alguns indutores podem agravar ou

visto que não sendo passíveis de

perfusão pulmonar preferencialmente

predispor os doentes críticos a

modificação em tempo útil, não serão

inferior e a oxigenação

hipotensão e colapso

os melhores alvos para eventual

preferencialmente superior, criando

hemodinâmico5,15. Os fármacos

otimização no doente crítico.

um fenómeno de mismatch V/Q18.

indutores mais frequentemente

Idade avançada em doentes

Apresentam ainda uma taxa elevada

utilizados para a intubação de

submetidos a IOT emergente em

de várias características associadas

doentes críticos no contexto pré ou

de cuidados intensivos (UCI)

6,7,14

. O SI

12,15

. Esta

obesidade, idade >40 anos,

6,16

, bem como

menor reserva pulmonar, menor 6

Indice

intra-hospitalar são o Etomidato e a

possível concluir definitivamente

exceção de casos de extrema

Cetamina, sendo que a literatura

qual o melhor agente indutor para a

urgência, existem várias maneiras

demonstra que o primeiro é

IOT emergente.

de tentar corrigir este défice e

Outro fator chave na IOT emergente é

oferecer ao doente um maior

há muito constatado o seu perfil

o relaxamento muscular adequado,

potencial de tolerar a IOT. O

hemodinâmico particularmente

que se associa a maior facilidade

oxigénio existe no ar ambiente e,

estável e farmacocinética favorável

técnica e, consequentemente, a uma

consequentemente, a nível alveolar,

com início de ação rápido e duração

taxa significativamente menor de

numa concentração de cerca de

de 5-10 minutos . Apresenta

hipotensão e de complicações e

21%, mas através da pré-

algumas desvantagens, tais como

mortalidade secundárias à

alta incidência de náuseas, vómitos e

abordagem da via aérea emergente .

este valor, aumentando também a

mioclonias, bem como uma inibição

Tradicionalmente, a Succinilcolina é

tolerância do doente à apneia. A

adrenérgica com possível impacto na

o fármaco de escolha para este efeito

pré-oxigenação através de

resposta glucocorticóide ao

graças à sua excelente eficácia, início

ventilação não invasiva com

de ação rápido e duração de ação

pressão positiva para alvos de

não parece ter efeito na mortalidade

curta . Recentemente, comparações

SatO2 superiores a 93%

em situações de bólus único para

em contexto de emergência pré e

previamente à laringoscopia estão

IOT . Por outro lado, parece existir

intra-hospitalar têm sido feitas entre

associados a menor dessaturação

uma tendência crescente para a

a Succinilcolina e o Rocurónio em

e a maior taxa de sucesso na IOT35.

utilização da Cetamina26. Esta

altas doses. Em doses adequadas de

Durante a ventilação com máscara

caracteriza-se pela libertação indireta

1,2mg/kg, o Rocurónio revelou

facial é também possível

de catecolaminas e bom perfil

eficácia e início de ação semelhantes

administrar oxigénio adicional

cardiovascular, apresentando-se

aos da Succinilcolina possivelmente

através de cânula nasal,

como um fármaco de eleição em

com menor taxa de efeitos

aumentando assim a eficácia da

situações de emergência. Enquanto

adversos

que foi proposta uma menor taxa de

uma excelente opção em caso de

de fugas 36,37. Além disso, manter

hipotensão pós-IOT em induções

contraindicação para a Succinilcolina

passivamente o aporte de oxigénio

com Cetamina comparada com o

e como uma eventual primeira opção

em altas concentrações através de

Etomidato , outros dados

na ISR emergente .

cânulas nasais durante a tentativa

francamente o mais utilizado

19,23

. Foi

stress

24,25

. Aparentemente este efeito

oxigenação é possível aumentar 31

33,34

, mostrando-se como

oxigenação sem risco aumentado

demonstram exatamente o oposto ,

de IOT atrasa a dessaturação

tendo-se considerado a hipótese

através do fenómeno de

deste resultado se dever a uma

ATUAÇÃO e MODIFICAÇÃO de

oxigenação apneica, em que a

escolha enviesada da Cetamina em

FATORES DE RISCO

extração de oxigénio a nível

doentes com pior quadro clínico ou

Considerando então os fatores de

pulmonar cria um gradiente de

com mais fatores de risco para

risco mais importantes para a

pressão que favorece a oxigenação

intubação difícil . Outros estudos

instabilidade hemodinâmica,

contínua dos alvéolos na ausência

não reportam qualquer diferença

paragem cardíaca e eventual

de qualquer esforço ventilatório ou

significativa na indução com

mortalidade após-IOT em doentes

ventilação mecânica38. Existem

Cetamina ou Etomidato28,29.

críticos resta perceber como atuar

resultados promissores neste

Comparando o uso de Etomidato

para prevenir ou mitigar estas

esforço de reduzir a hipoxia

com uma associação de Cetamina

complicações e as suas

peri-IOT em doentes críticos, sob a

com Propofol, esta não se mostrou

consequências.

forma de protocolos clínicos que

superior ao Etomidato . Portanto,

A hipoxia é um forte preditor de

pretendem sistematizar estas

tendo duas escolhas de eleição,

mau outcome em doentes críticos

técnicas de otimização,

Etomidato ou Cetamina, não é ainda

na iminência de IOT, no entanto, à

englobando não só a pré-

Indice

oxigenação com SatO2 alvo e a

dependem também da patologia

CONCLUSÕES

oxigenação apneica, mas também

subjacente, visto que em casos de

De todos os fatores propostos como

o correto posicionamento do

insuficiência cardíaca

preditores de risco para colapso

doente, na designada sniffing

descompensada observa-se uma

cardiovascular e paragem cardíaca

position, ou seja, extensão do

primazia de vasopressores

associados à intubação orotraqueal

pescoço e alinhamento do ouvido

inotrópicos positivos, como a

emergente destacam-se dois, a

com a incisura jugular do esterno,

Dobutamina, sobre a fluidoterapia,

hipoxia e o choque hemodinâmico

e a prática da indução de

provavelmente pelo possível

prévios à IOT, tanto pela prevalência

agravamento clínico inerente ao

na literatura como pela robustez da

é uma alternativa promissora à ISR

aumento súbito da pré-carga com

evidência da sua associação com

que se caracteriza pela

sobrecarga cardíaca . Existem

estas complicações. São também

individualização da hipnose em

dados que associam a

merecedores de especial

relação ao bloqueio neuromuscular,

ressuscitação por meio de

consideração uma vez que,

possibilitada através do uso de um

fluidoterapia em bólus com uma

felizmente, são ambos possivelmente

agente indutor que preserve a

redução importante da taxa de

modificáveis em tempo útil, mesmo

ventilação espontânea e os

arritmias, instabilidade e queda

em contexto de emergência, utilizando

reflexos protetores da via aérea,

tensional pós-IOT, indicando que 20

criteriosamente as técnicas e

como a Cetamina. Este compasso

este pode ser um passo crucial na

recursos existentes de forma a

de tempo pode ser utilizado para

gestão de doentes emergentes

maximizar a probabilidade de

pré-oxigenar doentes não

antes de avançar para a

sucesso. É crucial conhecer e saber

colaborantes e preparar o

intubação .

procedimento antes de administrar

Um protocolo publicado

o relaxante muscular e prosseguir

conseguiu demonstrar uma

versátil e eficaz possível,

para a IOT .

redução importante de todas as

nomeadamente no controlo da hipoxia

A hipotensão arterial e estado de

complicações pós-IOT emergente,

peri-IOT (pré-oxigenação com VNI,

choque previamente à IOT é, como

incluindo hipoxia peri-IOT,

com e sem pressão positiva,

acima descrito, um grande fator de

hipotensão persistente e paragem

oxigenação apneica através de alto

risco possivelmente modificável se

cardíaca. Para tal contemplou a

fluxo de oxigénio via cânula nasal,

for prontamente identificado e

ISR e delineou diretrizes para a pré-

etc.), na estabilização hemodinâmica

tratado. Apesar de ser especulado

IOT (presença de pelo menos dois

(fluidoterapia, vasopressores, agentes

que possa reduzir a incidência de

elementos proficientes em

indutores) e na técnica de intubação

colapso hemodinâmico nestes

intubação, fluidoterapia, pré-

(posicionamento, relaxamento

casos, são poucos os estudos que

oxigenação e preparação da

muscular, ISR, ESA, etc.). A gestão de

documentam especificamente o

sedação) e pós-IOT (monitorização

doentes críticos no momento da IOT

impacto da otimização

com capnografia, sedação e uso de

life-saving é particularmente delicada,

hemodinâmica pré-IOT

vasopressores se PAM<65mmHg).

como tal, mais estudos serão

emergente . Ainda assim, esta

Este poderá ser um bom exemplo

necessários para definir precisamente

prática é relativamente aceite e

para futuras sistematizações que

um conjunto de atuações que se

comumente implementada pelos

visem melhorar a prática e gestão

adequem a estes doentes

profissionais de saúde na

de doentes com indicação de IOT

emergência ou na UCI .

emergente.

sequência atrasada (ISA)

39,40

. A ISA

Geralmente é feita através de fluidoterapia e, mais infrequentemente, através de vasopressores 43. Estas tendências

Indice

aplicar estas diferentes opções para

que a prática clínica seja o mais

ARTIGO DE REVISÃO II

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COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

TRANSPORTE DO RECÉM-NASCIDO DE RISCO: PERSPETIVA DOS CUIDADOS DE PROTEÇÃO DO NEURO-DESENVOLVIMENTO Elsa Silva¹,², Pedro Silva¹,²,³,4, Vera Santos¹,²,³, Tânia Boteta¹,² Centro Hospitalar Universitário do Algarve ²Serviço de Medicina Intensiva Neonatal e Pediátrica ³TIP Sul/Faro 4 VMER Faro

RESUMO

numa perspetiva dos cuidados

way. When this vulnerability is added

O recém-nascido (RN) doente e/ou

individualizados e de proteção do seu

to the need for inter-hospital

prematuro é único na sua

neuro-desenvolvimento em parceria

transport to Differentiated Perinatal

vulnerabilidade. Para além da

com a família.

Support Hospitals, the physiological

instabilidade fisiológica pela doença,

O presente documento foi escrito

risks and the potential impact on

da imaturidade e da necessidade de

com base na revisão de literatura e

development multiply. The consistent

cuidados intensivos diferenciados, o

na experiência dos profissionais do

adoption of neuroprotection and

seu cérebro está em rápido

SMIPN- Serviço de Medicina

developmental support interventions

crescimento e diferenciação e é

Intensiva Pediátrica e Neonatal do

during the transport of the newborn

extremamente permeável a insultos

CHUA – Centro Hospitalar

at risk can reduce and prevent these

sensoriais e ao stress. Estes fatores

Universitário do Algarve na prestação

complications.

têm assim potencial de influenciar de

de cuidados NIDCAP - Newborn

This article aims to draw attention to

forma deletéria o seu neuro-

Individualized Developmental Care and

the vulnerabilities arising from the

desenvolvimento. Quando se soma a

Assessment Program .

neurological fragility of the newborn

esta vulnerabilidade a necessidade de transporte inter-hospitalar para os Hospitais de Apoio Perinatal

at risk during transport and outline Palavras-Chave: Transporte inter-hospitalar pediátrico; recém-nascido; neuro-desenvolvimento; NIDCAP

Diferenciado multiplicam-se os riscos

recommendations from a perspective of individualized care and protection of their

fisiológicos e o risco de impacto no

neurodevelopment, in partnership

desenvolvimento. A adoção

ABSTRACT

with the family, and is based on the

consistente de intervenções de

The sick and/or premature newborn

literature review and on the

neuroprotecção e de apoio ao

is unique in its vulnerability. In

experience of professionals from

desenvolvimento durante o

addition to physiological instability

SMIPN, in CHUA, providing NIDCAP

transporte do RN de risco pode

due to disease, the immaturity and

care - Newborn Individualized

reduzir e prevenir

the need for differentiated intensive

Developmental Care and

estas complicações.

care, its rapidly growing and

Assessment Program9.

Este artigo tem como finalidade

differentiating brain is extremely

alertar para as vulnerabilidades

permeable to sensory insults and

decorrentes da fragilidade

stress. These factors have the

neurológica do RN durante o

potential to influence their

transporte e delinear recomendações

neurodevelopment in a deleterious

Keywords: Inter-hospital pediatric transport; newborn; neurodevelopment; NIDCAP.

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

INTRODUÇÃO

cuidados em três níveis, e um

simultaneamente cuidados médicos

Do ponto de vista do

sistema de transporte

e de enfermagem de alto nível. Estas

neuro-desenvolvimento, o RN é

inter-hospitalar. Esta organização de

equipas dedicadas e especializadas

único, se compararmos com o ser

cuidados permite a triagem das

devem oferecer uma qualidade de

humano em qualquer outra idade. O

situações que exigem cuidados mais

cuidados semelhantes à da UCIN7,8.

seu cérebro em rápido crescimento e

específicos, com a deslocação da

diferenciação é extremamente

grávida/RN para centros

Riscos inerentes ao transporte

permeável e sensível a insultos

diferenciados. Todo o feto de risco

O transporte de RN de risco é

vários. Para o RN internado numa

deve nascer num centro de cuidados

complexo: chegar ao destino em

Unidade de Cuidados Intensivos

adequados à sua condição clínica,

segurança, assegurar a estabilidade

Neonatais (UCIN), a instabilidade

transferido in utero, evitando o

do RN e prevenir complicações para

fisiológica associada à condição

transporte emergente e as

o seu neuro-desenvolvimento, tudo

clínica, a necessidade de cuidados

consequências que daí podem

isto realizado no espaço reduzido de

médicos intensivos, as

advir

particularidades do internamento,

confere melhor prognóstico na

A equipa TIP Algarve trabalha com

onde a dor, o stress, e o desconforto

proteção de potenciais problemas

profissionais do SMIPN o que permite

estão presentes, e a separação da

com impacto no neuro-

conhecer a maioria dos RNs que

mãe e pai, surgem como fatores de

desenvolvimento , evita a separação

transporta e suas famílias. Estes

risco potencialmente negativos para

mãe/bebé e permite a comunicação

profissionais, prestam cuidados

o neuro-desenvolvimento. Em

direta entre a mãe e a equipa

individualizados de proteção NIDCAP,

certos casos, o transporte

da UCIN.

tornando-os mais sensíveis a estas

2,3,4

. A transferência in utero

uma ambulância.

questões durante o transporte. Para

inter-hospitalar é incontornável ao tratamento do RN doente ou

Neuro-desenvolvimento do RN

além disso, o fato dos pais saberem

prematuro, e acarreta de igual modo,

As primeiras horas e os primeiros

que o transporte do seu filho é

inúmeros riscos decorrentes do

dias de vida do RN são críticas e

realizado pela equipa que lhe prestou

próprio transporte em si, mas

determinantes para o seu futuro. Os

cuidados na UCIN tem um efeito

também da condição de fragilidade

cuidados e a situação clínica poderão

positivo nos níveis de ansiedade

e vulnerabilidade do RN. A adoção

ter um impacto significativo no

e medo10.

consistente de intervenções de

desenvolvimento cerebral do RN, já

De referir que, e de acordo com as

proteção do desenvolvimento

que as experiências que chegam

recomendações internacionais, o

durante o transporte do RN de risco,

através dos órgãos sensoriais podem

transporte aéreo é recomendado se a

pode reduzir e prevenir

afetar a arquitetura e o

distância entre os centros for superior

complicações do

funcionamento do cérebro . Quando

a 100 km ou 1 hora11,12 e, neste

neuro-desenvolvimento. A

um RN doente ou prematuro se

momento, por motivos logísticos dos

deslocação de recém-nascidos

encontra internado o cérebro em

quais se aguarda resolução, a TIP

entre hospitais torna-se

desenvolvimento recebe inúmeros

Algarve por Sul/Faro não conta com

indispensável, como é o caso do

estímulos que não são expectáveis:

transporte via aérea.

SMIPN no CHUA, através da equipa

tais como estímulos ambientais, dor,

Para além dos riscos óbvios da

de Transporte Inter-hospitalar

desconforto, stress, o efeito de

deslocação por via terrestre, o RN

Pediátrico (TIP Sul/Faro).

inúmeras drogas, técnicas de

fica exposto a outro tipo de insultos

Portugal tem um dos sistemas de

tratamento e de suporte à vida, e a

como o ruído, a vibração e as forças

cuidados perinatais mais evoluído

separação dos pais. O transporte

de aceleração e desaceleração que

da Europa¹, com políticas muito bem

inter-hospitalar deve permitir a

causam stress e instabilidade

definidas de saúde materna, fetal e

colocação do RN em tempo útil no

fisiológica13. A superfície da estrada,

neonatal, a referenciação dos

centro de referência, conferindo

as condições do veículo e do

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

equipamento de transporte são

corporal contribuem para o conforto,

Luz

fontes de vibração e ruído

para a diminuição de stress e ajudam

A necessidade de intervenções

importantes. A vibração típica do

o bebé adquirir comportamentos

durante o transporte poderá implicar

veículo pode ser transmitida

autorregulatórios beneficiando a

o recurso a luz mais intensa.

diretamente, alguns estudos referem

estabilidade fisiológica.

Recomenda-se que os olhos do RN

que a vibração e a aceleração linear

São algumas as estratégias

sejam protegidos, ou com uma manta

podem ter um papel no mecanismo

adaptáveis ao contexto do

ou através de proteções oclusivas

de lesão neurológica, hemorragia

transporte do RN:

neonatais usadas para a fototerapia.

•

Aninhar o RN com apoio dos

Estas proteções deverão ser

aumento de risco da mortalidade

segmentos corporais em flexão,

removidas após o procedimento e

e morbilidade .

barreiras a toda a volta e cintas

permitir o movimento normal das

de segurança.

pálpebras e a lubrificação ocular.

intraperiventicular (HIPV)

4,14

, no

Proteção do neuro-

•

Colchão de gel, materiais suaves

-desenvolvimento do RN

no leito, com alguma espessura

Gosto e olfato

As medidas de neuroprotecção

a fim de diminuir a vibração.

A evicção de estímulos nocivos e a

Posicionamento individualizado,

apresentação de outros positivos são

individualizados (NIDCAP), técnicas

preferencialmente em

estratégias que beneficiam, tanto o

de manipulação e apoio na transição

decúbito lateral.

RN como os pais.

englobam os cuidados

•

dos estádios comportamentais,

- Levar com o RN uma manta com o

modulação do ambiente,

Ruído

odor da mãe, compressa ou doudou

posicionamento do RN, métodos de

Em adultos o ruído torna-se

(colocados previamente em contacto

alimentação, tratamento da dor e

doloroso quando atinge os 120 db.

com a pele da mãe ou glândula

cuidados centrados na família ,

A AAP - America Academy of

mamária) e seringa com leite

adaptáveis em contexto

Pediatrics recomenda para as

materno (LM) para confortar o RN

de transporte.

unidades neonatais níveis de ruído

(imunoterapia).

abaixo dos 45 db. No transporte o

- Evitar o uso de desinfetantes no

Posicionamento e redução

ruído é constante, e

espaço odorífero do RN sobretudo

da vibração

tendencialmente mais alto. Efeitos

dentro da incubadora; deixar secar

A escolha do posicionamento

na estabilidade fisiológica

completamente a solução alcoólica

durante o transporte é condicionada

(saturação de oxigénio, pressão

das mãos.

pelo tipo de cuidados num contexto

intracraniana e perfusão cerebral),

- Reduzir ao mínimo as manobras

exigente e, pela condição clínica do

perturbação do sono, lesões do

invasivas na região orofaríngea e

RN, sendo necessário assegurar

ouvido interno e alteração na

nasal e a utilização de solutos

sempre a facilidade na observação e

perceção dos sons, podem resultar

desagradáveis na boca do RN.

de atuação, de forma a garantir a

de níveis altos ou ruído de fundo⁴.

segurança. Por exemplo, existem

Dor

evidências que sugerem uma

Estratégias:

A dor é comum no RN crítico, e

melhoria do ponto de vista

•

Cobrir parcialmente a incubadora

poderá aumentar o stress e interferir

respiratório na posição em prono,

com capa grossa (permitir a

na estabilidade fisiológica. O uso de

com o aumento do volume tidal, da

vigilância do RN).

medidas de proteção do

Uso de dispositivo de redução de

desenvolvimento, como as referidas,

esforço respiratório . Do ponto de

ruído minimuffs diminui o ruído

tem um efeito benéfico no conforto

vista do desenvolvimento, o

em 7-12 db, podendo ser uma

do bebé. O toque gentil acalma o

posicionamento adequado e o

recomendação em transportes

bebé. Estratégias não farmacológicas

recurso a estratégias de apoio

mais ruidosos .

incluem o uso de chupeta (sução não

frequência respiratória e redução do 17

•

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

nutritiva), a que se pode associar a

transferência deve incorporar as

sacarose oral, se indicado. O controlo

preferências e os cuidados que

da dor no transporte do RN crítico

melhor respondem às necessidades

passa, quando necessário, pela

do RN e da família.

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Os Cuidados Centrados na Família18,19

CONCLUSÃO

permitem o alívio do stress e

As equipas de transporte do RN

10.

Infant, maio 2007, 3(3):112-115

ansiedade dos pais numa situação

crítico devem estar aptas para

11.

American Academy of Pediatrics. Noise: A Hazard

sensível de separação, promove os

assegurar medidas intensivas de

papéis parentais e a vinculação com

suporte à vida com qualidade e

efeitos positivos significativos, sendo

segurança no transporte, ao mesmo

um verdadeiro desafio para a sua

tempo que providenciam cuidados

incorporação no transporte

personalizados de conforto e

inter-hospitalar de emergência.

neuroprotecção com o envolvimento

Estratégias:

dos pais no processo. A adoção

•

Incluir a participação dos pais nos

consistente de intervenções de apoio

cuidados, na tomada de decisão e

ao desenvolvimento durante o

no planeamento, desde o

transporte do RN de risco pode

momento em que se preveja a

reduzir e prevenir complicações do

transferência do RN;

neuro-desenvolvimento.

•

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necessidades9. A nota de

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATOLOGIA/TIP

DIA MUNDIAL DA PREMATURIDADE – 17 DE NOVEMBRO O Dia Mundial da Prematuridade

uma maior sobrevivência de RNs

comemora-se em todo o mundo a

prematuros em idades

17 de novembro, com um dos dias

gestacionais mais pequenas.

mais importantes na sensibilização

Contudo, globalmente, as

para o nascimento prematuro. O dia

complicações do nascimento

foi comemorado pela primeira vez

prematuro são responsáveis por 1

em 2008 promovido pela EFCNI-

milhão de mortes, representando a

European Foudation for the Care of

principal causa de morte abaixo

the Newborn Infant, sendo hoje em

dos 5 anos de idade.

dia um acontecimento global.

Muitos dos que sobrevivem

Anualmente, em todo o mundo

enfrentam problemas para a toda a

mais de 500 000 gravidezes

vida como perturbações da

terminam prematuramente e

aprendizagem, déficits visuais e

estima-se que nasçam 15 milhões

auditivos, e complicações mais

de RN prematuros. Na Europa são

graves de saúde como paralisia

aproximadamente meio milhão de

cerebral e displasia

recém-nascidos (RN) prematuros,

bronco-pulmonar

EDITORA

todos os anos. 1 em cada 10 recém-nascidos nasce

BIBLIOGRAFIA

prematuramente. Em Portugal o

índice de prematuridade é de 1 em

2016. Disponível em: http://www.who.int 2.

cada 8 nascimentos.

em: www.who.int/pmnch/media/ news/2012/201204_borntoosoon-report.pdf 3.

World Health Organization. O fact sheet on preterm birth. Disponível em: http://www.who.int/

cuidados intensivos. De fato a

mediacentre/factsheets/fs363/en/ 4.

NUNO RIBEIRO Enfermeiro VMER TIP

EURO-PERISTAT Project. European Perinatal

intensivos aumentou em muitos

Health Report. Core indicators of the health and

países, já que os avanços

care of pregnant women and babies in Europe in

tecnológicos e a melhoria das

EDITOR

action report on preterm birth. 2012. Disponível

problemas e necessitam de ser

necessidade de cuidados

Althabe F, Howson CP, Kinney M, Lawn J, World Health Organization. Born too soon: the global

Destes muitas desenvolvem internadas em unidades de

LUÍSA GASPAR Médica Pediatria

Organização Mundial da Saúde. Preterm birth.

2015. Disponível em: http://www.europeristat. com/images/EPHR2015_Euro-Peristat.pdf

REVISÃO

condições de vida têm permitido

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

ACIDENTES DOMÉSTICOS - O PERIGO ESCONDIDO NAS NOSSAS CASAS Mariana Reis1, Joana Capela1, Inês Almeida1 1

Serviço de Pediatria – Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

Os acidentes domésticos são uma

Domestic accidents are one of the

Os acidentes são a principal causa

das principais causas de morte em

major causes of death in children.

de morte em crianças e adolescentes,

idade pediátrica. Circunstâncias

Apparently safe environments, adding

sendo que a maioria deles ocorre em

aparentemente inofensivas,

to children’s curiosity, may lead to

contexto doméstico.

associadas à curiosidade das

situations which endanger their

crianças, podem levar a situações

well-being. It is important to make

Em Portugal, os acidentes rodoviários

que põem em risco o seu bem-estar.

aware and educate families on how

são responsáveis pelo maior número

É importante alertar e educar a

to prevent and act on these

de mortes em idade pediátrica.

família para a prevenção e atuação

situations, as well as educate

Outras causas apontadas como

nestas situações, bem como procurar

children about their own safety.

frequentes são asfixia,

educar a criança para a segurança.

We present the case of a 4 year-old

engasgamento, estrangulamento,

Apresentamos o caso de uma criança

child, who was found at home

afogamento e quedas (APSI 2017)1.

de 4 anos, com enforcamento

hanged. He was assisted by the

acidental em casa. Foi assistido pela

VMER and taken to the hospital, but

CASO CLÍNICO

VMER e levado para o Serviço de

the severity of his lesions culminated

Criança de 4 anos, sexo masculino,

Urgência Pediátrico, mas a gravidade

on his death. We highlight the main

encontrada em casa pelos familiares,

das lesões culminou na sua morte.

types of accidents in pediatric age,

inconsciente e sem respiração

Salientamos os principais tipos de

the immediate actions and the

espontânea, suspensa pelo pescoço

acidentes em idade jovem, o modo de

importance of empower parents and

por fita de tecido, aparentemente na

atuação imediato e a importância da

caregivers about children safety.

dobradiça de uma porta.

capacitação de pais e educadores no

Desconhecido tempo decorrido

que se refere à segurança infantil.

desde o incidente. Foi iniciado de imediato suporte básico de vida (SBV), com chegada da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) cerca de 10 minutos depois do início. Quando monitorizado, apresentava ritmo de paragem com bradicardia extrema,

Palavras-Chave: Acidentes; asfixia; enforcamento; queimadura; quedas; afogamento; segurança infantil; educação; prevenção.

Keywords: Accidents; suffocation; hanging; burn; fall; drowning; child safety; education; prevention.

sem pulso. Foi entubado e iniciado suporte avançado de vida (SAV), com

Indice

administração de adrenalina e

DISCUSSÃO

Quedas e traumatismos

atropina, com recuperação da

Os acidentes domésticos são

As quedas são a principal causa de

frequência cardíaca em 30 minutos.

situações inesperadas que ocorrem

internamento por acidente até aos 18

Iniciou dopamina em perfusão.

em locais aparentemente seguros.

anos e uma das principais causas de

Transportado pela VMER para a

O caso relatado é um exemplo de um

ida à urgência. A maioria das quedas

urgência de pediatria, na admissão

enforcamento acidental cujo

e traumatismos poderiam ser

estava taquicárdico, normotenso, não

desfecho catastrófico nos remete

evitados pela implementação de

reativo, sem movimentos

para a necessidade de rever

cuidados e mecanismos preventivos.4

espontâneos, pupilas midriáticas

algumas das circunstâncias que

fixas. Apresentava petéquias na

podem levar a danos irreversíveis

O que fazer: deve procurar-se

face, confluentes, acima de uma

nas idades mais jovens:

esclarecer o mecanismo e as circunstâncias da queda e inquirir

linha equimótica linear cervical,

sobre sinais de alarme, com especial

desde a região submandibular até à região occipital.

TIPOS DE ACIDENTES DOMÉSTICOS

Realizou tomografia computorizada

importância nos traumatismos cranianos (perda de consciência,

cranioencefálica (TC-CE) que

Engasgamento, asfixia e

vómitos, prostração, sonolência

mostrou edema cerebral difuso

enforcamento 34

excessiva). Em caso de suspeita de

grave. Foi admitido na Unidade de

O engasgamento e a asfixia são a

traumatismo vertebro-medular ou

Cuidados Intensivos Pediátricos.

causa mais comum de morte

quando o mecanismo de queda não

Neurologicamente, manteve-se em

acidental em lactentes. São mais

estiver estabelecido deve imobilizar-se

coma Glasgow 3, com pupilas não

frequentes em crianças até aos 5

a vítima em plano duro e com colar

reativas em midríase fixa.

anos. Os perigos podem estar

cervical, que deve ser mantido até

Verificaram-se movimentos tónico-

camuflados nas atividades do

esclarecimento da situação.

clínicos dos membros, tendo sido

dia-a-dia, e a principal forma de

iniciado fenobarbital e midazolam em

prevenção é a supervisão e

Intoxicações

perfusão. Necessitou de aumento do

vigilância.2

As crianças são exploradoras natas,

suporte ventilatório e de oxigénio.

É fundamental alertar os pais e

e esta curiosidade pelo mundo em

Por hipertermia que não cedeu a

devemos procurar ensinar-lhes as

seu redor, associada ao facto de não

antipiréticos, foi assumida causa

medidas a tomar em caso de

saberem distinguir o perigo da

central e iniciado dantroleno.

emergência (manobra de Heimlich,

segurança, leva-as muitas vezes a

Manteve-se taquicárdico, com

manobras de SBV).

contatar com substâncias indesejadas. Troca de medicamentos

posterior descida da tensão arterial, razão pela qual foi aumentada a

O que fazer: se a criança estiver

ou doses erradas podem também

perfusão de dopamina e iniciada

consciente, mas sem tosse eficaz,

levar a intoxicações.

noradrenalina. Poucas horas depois,

devem aplicar-se 5 pancadas

houve agravamento da situação

interescapulares, seguidas de 5

O que fazer: em caso de suspeita de

clínica, com rápida e súbita

compressões torácicas (no lactente)

intoxicação por algum tóxico ou

dessaturação e hipotensão, que

ou abdominais (na criança), enquanto

medicamento, deve contatar-se

evoluíram para um quadro de

a obstrução da via aérea não estiver

imediatamente o Centro de

paragem cardíaca irreversível, tendo

resolvida. Se a criança ficar

Informação Antivenenos

sido declarado o óbito cerca de 9

inconsciente, devem iniciar-se

(808 250 143), e não esperar pelo

horas após a admissão hospitalar.

manobras de SBV.3

aparecimento de sintomas.

Indice

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

Queimaduras e choques

O que fazer: em caso de criança não

infantil. É importante também alertar

Queimaduras e choques são causa

responsiva/em paragem cardio-

as crianças para os riscos e os

importante de ferimento em crianças

respiratória, deve iniciar-me manobras

perigos, de acordo com o seu grau de

e jovens, sobretudo abaixo dos 4

de SBV o mais rapidamente possível,

compreensão, para que desenvolvam

anos, que pelo comportamento e

começando por 5 insuflações,

capacidade de auto-preservação6.

desenvolvimento inerente à faixa

seguidas de compressões e

etária, podem facilmente ficar

insuflações num ritmo de 30:2.3

expostas a estes perigos.

CONCLUSÃO ATENÇÃO: As crianças devem estar

A educação para a segurança infantil

O que fazer: em caso de choque, deve

sempre sob supervisão na piscina.

e o acesso a produtos promotores de

desligar-se a fonte de energia e afastar

Crianças que não sabem nadar

segurança são pontos fundamentais

a vítima o mais rapidamente possível,

devem usar flutuadores mesmo que

na prevenção de acidentes, sendo

não comprometendo a segurança dos

não estejam dentro da piscina pois

que para isto é necessária a

restantes, ou seja, utilizando materiais

podem escorregar e cair. As piscinas

implementação de políticas e

não condutores e secos, como

devem ter tela de proteção ou

regulamentação que vão ao encontro

madeira, plástico ou borracha. Se

vedação em volta.

destes objetivos.7

possível, deve obter-se um

Os pais e cuidadores devem

eletrocardiograma (ECG) o mais

assegurar-se que outras pessoas que

precocemente possível, pelo risco de

O PAPEL DOS PROFISSIONAIS

intervêm na vida da criança

arritmias associadas ao choque.

DE SAÚDE

(familiares, escola, outras atividades)

Os pais muitas vezes desconhecem

estão despertos e cumprem as

Afogamento

os riscos que o ambiente doméstico

medidas de segurança

O afogamento é rápido e silencioso, e

esconde. É papel de todos os

recomendadas. É também

pode acontecer com pouca água:

profissionais de saúde que

fundamental que qualquer pessoa

bastam 5 a 10 cm de profundidade

intervenham na vida da criança

que conviva com crianças esteja

para uma criança se afogar. Entre

alertar e capacitar os pais para a

capacitada para agir em situações de

2002 e 2018 em Portugal, 254

identificação e prevenção de

emergência (conhecimentos de SBV,

crianças e jovens morreram

comportamentos e situações de

ter presentes os números

por afogamento5.

risco, o que deve ser um tópico

de emergência).

sempre presente e reiterado nas

Compete a todos nós a função de

consultas de vigilância de saúde

educar para a segurança.

Indice

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

MENSAGENS FINAIS

BIBLIOGRAFIA

•

Acidentes domésticos são frequentes e surgem em contextos aparentemente

•

de Avaliação 2017. APSI. 2017 2.

Safety tips | Safe Kids Worldwide. [visitado a

inofensivos, podendo ter

16/08/2021]. Disponível em: https://www.

consequências irreversíveis

safekids.org/safetytips

É papel dos profissionais de

Manual de Suporte Básico de Vida Pediátrico.

saúde que atuam junto das

INEM. Departamento de Formação em

famílias alertar para o risco de

Emergência Médica (versão 3.0, revisto em 2017)

acidentes e a sua prevenção •

25 de segurança infantil em Portugal - Relatório

Quedas em crianças e jovens: um estudo

A capacitação dos pais e

retrospetivo (2000-2013). Apsi (reedição, revista e

cuidadores para atuação em caso

adaptada, novembro de 2014)

de acidente pode salvar vidas

Afogamentos em Crianças e Jovens em Portugal - Atualização de casos – junho de 2020. APSI (junho de 2020)

Höllwarth ME. Prevention of unintentional injuries: A global role for pediatricians. Pediatrics. 2013;132(1):4–7.

Prevenção de acidentes | Associação para o Planeamento da Família. [visitado a 20/08/2021]. Disponível em: http://www.apf.pt/ prevencao-de-acidentes

EDITORA

CONTATOS ÚTEIS

ANA RAQUEL RAMALHO Médica Pediatria

Centro de Informação Antivenenos EDITORA

808 250 143 Saúde 24 808 24 24 24

MARTA SOARES Médica Pediatria

Associação para Promoção da Segurança Infantil (APSI) 218 844 100 REVISÃO

SOS Criança 217 931 617

/ 217 116 111

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

VIA VERDE TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE) – UMA REALIDADE POR ACONTECER Miguel Varela1 1

Interno do 5º ano de Medicina Intensiva do Serviço de Medicina Intensiva 1, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade Hospitalar de Faro

Palavras-Chave: Trauma cranio-encefálico, Hemorragia subdural, Hemorragia epidural, Hipertensão intracraniana

O traumatismo crânio-encefálico

qual se pode suspeitar através desta

pode ser perdido, com mortalidade

(TCE) é uma patologia com

avaliação inicial, é um dos fatores

associada. No caso do TCE grave

morbilidade e mortalidade

com contributo importante na lesão

com hemorragia subdural aguda, a

significativas, principalmente quando

cerebral e que deverá ser corrigida

mortalidade aumenta se a

se trata de TCE grave. O TCE é

desde o pré-hospitalar. A entubação

descompressão cirúrgica for superior

abordado como um trauma, mas a

oro-traqueal, que permite proteger a

a 4h após o trauma, enquanto no

sua complexidade fisiopatológica

via aérea e posteriormente induzir

caso da hemorragia epidural o

excede em muito o politrauma,

hiperventilação, auxiliará

valor-limite é consideravelmente

carecendo de uma abordagem

temporariamente também na gestão

inferior, sendo cerca de 2h após o

diagnóstica e terapêutica e gestão

da HIC, mas esta gestão deve ser

trauma2. Sabe-se que as etapas

em pós-operatório muito própria1. O

auxiliada com uma sedação e

limitantes são o transporte

mindset “tempo é cérebro” levou à

eventual curarização adequadas e, de

pré-hospitalar e o tempo entre

criação da Via Verde AVC. No TCE, o

extrema importância, pela

entrada no SU e a realização de TC3,4.

mindset é igual, mas não existe uma

administração de soluções

É neste sentido que uma via verde

via própria de abordagem e, como

hiperosmóticas como o manitol e o

TCE poderia trazer benefícios. A

referido previamente, a via verde de

cloreto de sódio hipertónico. Todas

ativação imediata de uma VMER para

trauma não é a solução ideal.

estas medidas servem para ganhar

todos os TCEs com alteração de

Portanto, para quando uma Via

tempo (ou evitar perder cérebro) até

estado de consciência ou com

Verde TCE?

que o doente possa ser submetido a

alterações pupilares após o evento, a

um exame de imagem como a

comunicação imediata à Sala de

A abordagem do TCE envolve um

tomografia computorizada (TC) e

Emergência e admissão imediata na

reconhecimento no pré-hospitalar

posteriormente tenha o seu meio

sala de TC após admissão no serviço

desta patologia e particularmente da

intra-craniano descomprimido, quer

de urgência, com Neurocirurgião

sua gravidade. A determinação do

seja pela drenagem do hematoma ou

presente na sala de TC. No Hospital

nível de consciência, com ênfase na

mesmo pelo procedimento adicional

de Faro, a atuação intra-hospitalar

avaliação da resposta motora, a

de craniectomia descompressiva .

caminha nesta direção, sendo o

procedimento atual (embora ainda

avaliação das pupilas e o enquadramento hemodinâmico

Nesta sequência de eventos,

não standardizado) o seguinte: o

permitem estimar a gravidade dos

verificam-se vários passos em que

doente é admitido na Sala de

danos a nível intracraniano

entram atores diferentes e várias

Emergência, realizada uma muito

resultantes de um TCE. A presença

etapas com tempos de ação próprios.

breve avaliação primária após as

de hipertensão intracraniana (HIC), a

Entre estas etapas, muito tempo

ocorrências do evento serem

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

explicitadas pelo médico da VMER,

trauma e cirurgia foi de 3h39min5, um

BIBLIOGRAFIA

sendo o doente encaminhado para a

valor só conseguido com

sala de TC, sob acompanhamento do

comunicação eficaz e rápida

Cooper D et al. A management algorithm for

médico da Sala de Emergência, no

alocação de recursos.

patients with intracranial pressure monitoring:

plano duro utilizado no pré-hospitalar

Hawryluk G, Aguilera S, Buki A, Bulger E, Citerio G,

the Seattle International Severe Traumatic Brain

e com ventilador portátil da Sala de

Poder-se-á colocar em questão o

Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive

Emergência; na sala de TC, o médico

facto de tempo ser cérebro,

Care Medicine. 2019;45(12):1783-1794

da Sala de Emergência contacta o

principalmente na questão da

Neurocirurgião para avaliação das

craniectomia descompressiva, dado

Muhumuza M et al. Temporal Delays Along the

imagens; por vezes, o Neurocirurgião

a melhoria da sobrevivência não ser

Neurosurgical Care Continuum for Traumatic Brain

acompanha o caso desde a Sala de

acompanhada da melhoria da

Injury Patients at a Tertiary Care Hospital in

Emergência, mas no nosso Hospital,

morbilidade neurológica. No entanto,

Kampala, Uganda. Neurosurgery. 2018;84(1):95-103

com a crescente experiência em

estes estudos, o DECRA e o

Neurocríticos que a equipa do serviço

RESCUEicp, incluíram doentes com

Becker T, Gurney J et al. Association of time to

de Medicina Intensiva tem adquirido,

craniectomias realizadas muitas

craniectomy with survival in patients with severe

existe autonomia para avaliar as

vezes para além das 4h após trauma.

combat-related brain injury. Neurosurgical Focus.

imagens e contactar o Neurocirurgião

No caso do DECRA, todos os doentes

2018;45(6):E2

quando estas aparentam ser

recrutados tinham que ter pelo

sugestivas de patologia. Nestes

menos 12h de pré-randomização e o

Inaba K, Demetriades D. The impact of delayed

procedimentos, tem-se ganho tempo,

tempo médio entre lesão e cirurgia

time to first CT head in traumatic brain injury.

nomeadamente na troca de plano

foi de 35,2h. No RESCUEicp, os

European Journal of Trauma and Emergency

duro e na avaliação inicial,

doentes tinham que ter 1-6h de PIC

Surgery. 2020;47(5):1511-1516

privilegiando cérebro em detrimento

persistentemente elevada, sendo as

de outras lesões desde que o doente

craniectomias descompressivas

Thelin E, Rubenson Wahlin R. Delayed

esteja hemodinamicamente estável.

secundárias e não primárias, como

Neurosurgical Intervention in Traumatic Brain

No entanto, apesar de tempos de

seria expectável numa via verde TCE3.

Injury Patients Referred From Primary Hospitals

resposta muito satisfatórios da sala

Vaca S, Kuo B, Nickenig Vissoci J, Staton C, Xu L,

Shackelford S, del Junco D, Reade M, Bell R,

Schellenberg M, Benjamin E, Owattanapanich N,

Grevfors N, Lindblad C, Nelson D, Svensson M,

Is Not Associated With an Unfavorable Outcome.

de TC, seria ideal ter a sala de TC livre

O desenvolvimento de uma via verde

assim que a vítima chegasse ao

TCE poderia, portanto, trazer

hospital. Para tal, a comunicação

benefícios claros na organização,

pré-hospitalar e intra-hospitalar,

alocação dos recursos necessários,

como se um só circuito se tratasse,

otimização e standardização de

tem um papel-chave, sendo que são a

processos e comunicação entre o

comunicação e a avaliação rápida os

pré-hospitalar e os centros de

pilares das vias verdes.

trauma, com melhoria dos tempos de diagnóstico clínico e imagiológico,

Os benefícios poderão estender-se

com atempada aplicação de medidas

mesmo para os Hospitais sem

médicas e cirúrgicas

valência de Neurocirurgia, pois uma

Frontiers in Neurology. 2021;11

EDITORA

INÉS SIMÕES Coordenadora Médica da VMER de Portimão

REVISÃO

avaliação rápida e uma triagem rigorosa, com ativação atempada dos recursos para transporte para centros de referência não demonstrou aumento da morbilidade.

COMISSÃO CIENTÍFICA

No entanto, a média de tempo entre

Indice

CARTAS AO EDITOR

AFINAL QUANDO DECIDIR PELO USO DO CARVÃO ATIVADO? Luís Miguel Relvas1 1

Serviço de Gastroenterologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade Faro

Caro editor, Foi com extremo prazer que li o artigo “Abordagem pré-hospitalar das intoxicações no adulto” publicado na 18º edição da revista LifeSaving de novembro de 20201. Trata-se de um tema vasto, e congratulo a autora pela sua excelente capacidade de síntese. Após a sua leitura atenta, surge-me

1 hora da ingesta 2.

princípios activos, o uso de CA é o

a questão “afinal quando decidir

Na intoxicação por paracetamol, o

método preferido de

pelo uso de carvão ativado (CA)?” A

CA tem boa indicação terapêutica,

descontaminação. Aqui, deveremos

verdade é que a literatura sobre a

já que quando feito em até 4 horas

considerar várias substâncias, como

temática não é clara. Bezerra et al

após ingesta, os doentes

a carbamazepina, o ácido

(2020) fazem uma revisão

apresentam uma taxa

acetilsalicílico, o ácido valpróico, o

sistemática do tema, permitindo-nos

significativamente mais baixa desse

álcool, o paracetamol, o

perceber em que situações se

composto no organismo, quando

fenobarbital, os benzodiazepínicos,

poderão fazer uso do CA. Os autores

comparado com os doentes que não

o ibuprofeno, a teofilina e a

dividem o seu uso em duas

realizaram CA. Além disso, está

dapsona. A intervenção surge de

situações: em intoxicação por um

também documentado que contribui

duas formas possíveis, sendo por

princípio ativo e em intoxicação por

para menor taxa de toxicidade

um lado, documentado o uso da

múltiplas substâncias2.

hepática. Na intoxicação por

lavagem gástrica com o CA em

Vejamos algumas, como por

paraquat, referem que o CA reduz

múltiplas doses na faixa de 15 a

exemplo, o caso da intoxicação por

significativamente a mortalidade,

30g ou 0,25 – 1g/kg a cada 2 a 4

sertralina. Alguns estudos

recomendando a sua utilização

horas. Por outro lado, a

descrevem o uso de CA neste caso,

dentro da primeira hora após a

administração de dose única de CA,

com ênfase na utilização de dose

ingesta. Já no caso de inseticidas, o

que variava de 0,5 a 100g em um

única, relatando o espaço temporal

CA mostra-se bastante eficaz em

período de até 6 horas após a

entre a sobredosagem e a

situação de intoxicação aguda por

ingesta do fármaco. Aqui, são vários

administração de CA com cerca de

carbamatos ou organofosforatos,

os estudos que concluem que

1,5 e 4 horas. Os autores referem

sendo recomendado o uso de 25 a

quanto mais cedo a administração

ter sido documentado beneficio

100g para adolescentes e adultos2.

da dose única, maior a redução da

mesmo com a administração após

Nos casos de intoxicação por vários

taxa de absorção dos tóxicos2.

Indice

CARTAS AO EDITOR

EDITORA

A ausência de consenso sobre o uso

BIBLIOGRAFIA

de CA na abordagem de intoxicação

Fernandes R. Abordagem pré-hospitalar das

por substâncias, não permite uma

intoxicações no adulto. LifeSaving.

resposta concreta à questão inicial,

2020;18;10-23

muito por ausência de estudos e

EDITOR

Bezerra A, Gomes C, Macêdo L, Diniz M, Caldas

divergência nos que se encontram

R, Silva T, Oliveira T, Mariz S. Utilização da

publicados. Contudo, importa

lavagem gástrica e do carvão ativado como

salientar as situações no qual está

medidas de intervenção terapêutica na

comprovado a sua eficácia em

intoxicação exógena. Electronic Journal

contexto de intoxicação. É

Collection Health. 2020;12(12)

importante considerarmos a

CATARINA JORGE Médica VMER

JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

REVISÃO

educação continuada desta temática nas equipas de emergência, como forma de auxiliar na seleção dos doentes para o uso ou não do CA

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

Homem de 93 anos, encaminhado ao serviço de urgência por precordialgia em aperto com irradiação ao membro superior esquerdo, associada a náuseas e sudorese profusa. Como antecedentes pessoais destaca-se a presença de bloqueio completo de ramo esquerdo já conhecido e um enfarte de localização indeterminada 8 meses antes. À admissão no serviço de urgência obteve-se o ECG acima apresentado, que se descreve: Fibrilhação auricular. Frequência cardíaca 88 batimentos por minuto. Bloqueio completo de ramo esquerdo, com supradesnivelamento do segmento ST ≈ 3 mm, concordante com o complexo QRS, nas derivações inferiores (DIII e aVF). Nas derivações V3-V6, DI e aVL, verifica-se infradesnivelamento do segmento ST.

Indice

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO E ENFARTE AGUDO DE MIOCÁRDIO (EAM) DE LOCALIZAÇÃO… DETERMINADA! Carlos Baptista1, Teresa Tomásia Silva2 1 2

Interno de Formação Específica, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Serviço de Cardiologia Interna de Formação Específica, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Serviço de Medicina Interna

Em doentes com sintomas

O cumprimento de um destes

BIBLIOGRAFIA

sugestivos de isquemia miocárdica, a

critérios, na presença de sintomas

presença de bloqueio completo de

compatíveis, tem um elevado valor

Guidelines for the management of acute myocardial

ramo esquerdo previamente

preditivo positivo para o diagnóstico

infarction in patients presenting with ST-segment

conhecido no eletrocardiograma

de enfarte agudo do miocárdio

elevation. European Heart Journal, Volume 39, Issue

dificulta a interpretação e valorização

com supradesnivelamento

2, 07 January 2018, Pages 119–177

das alterações de repolarização.

de ST (EAMCST).

Ibanez, B., James, S., Agewall, S., et al. 2017, ESC

Neste contexto, a aplicação dos critérios de Sgarbossa modificados,

No caso clínico descrito verifica-se o

abaixo enunciados, permite aumentar

cumprimento do 1º critério nas

o valor preditivo do ECG para o

derivações inferiores (DII e aVF),

diagnóstico de Enfarte Agudo do

tendo o quadro sido interpretado

Miocárdio:

como um EAMCST inferior e tendo o doente feito cateterismo emergente,

1. Elevação concordante do

confirmando-se oclusão trombótica

segmento ST ≥ 1 mm em ≥ 1

do terço proximal do ramo postero-

derivações com um complexo

lateral da coronária direita, com

QRS positivo

subsequente revascularização percutânea por angioplastia primária

2. Depressão concordante do

com stent

EDITORA

segmento ST ≥ 1 mm em ≥ 1 derivações de V1-V3; 3. Elevação discordante do segmento ST de pelo menos 1mm e ≥ 25% da onda S

TERESA MOTA Interna de formação Específica de cardiologia - CHUA

precedente, nas derivações com um complexo QRS negativo.

Palavras-Chave: Enfarte agudo do miocárdio, Sgarbossa

EDITOR

HUGO COSTA Interno de formação Específica de cardiologia - CHUA

Indice

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2021

1. Objectivo e âmbito

2. Informação Geral

3. Direitos Editoriais

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial. A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores. A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

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4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras. Casos Clínicos (Pediatria) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras. Casos Clínicos (Neonatalogia) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

4.2 Critérios gerais de publicação O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/ figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/ figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (. Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/ figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do

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doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos. Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas. Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências. O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.

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Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/ Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. O resumo/ abstract não deve 50 palavras. exceder as 250

descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo. Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines. Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines. Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/ figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras, organizado em objetivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências. O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já

Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade,

Cartas ao Editor - Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa. - Instruções para os autores:

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave. 2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras. 3. Apenas será aceite 1 figura e/ ou 1 tabela. 4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista. 5. Número máximo de autores são 4. Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros, revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto; Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas. Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue

(português e inglês) Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês) Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas “Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados - Formato: Título; Autores – máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

6. Revisão por pares A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review). Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores. A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados

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