SISTEMA VENCER II Con la finalidad de fortalecer la mejora en la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención médica que brinda el Instituto Mexicano del Seguro Social y en cumplimiento con los estándares de certificación, se desarrolló el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas VENCER II, como parte importante del Programa Institucional de gestión de calidad y seguridad del paciente.
responsabilidad de reportar indicadores de seguridad del paciente.
Cuasifalla. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.
El Instituto Mexicano del Seguro Social consideró dentro de los conceptos básicos y de acuerdo a la jerarquización los siguientes
Los eventos adversos involucran no sólo al médico sino al equipo de salud, como resultado de una falla del sistema.
Tipos de eventos:
Cabe resaltar que para analizar los mecanismos de producción de errores es necesaria la implementación de sistemas voluntarios de notificación de eventos adversos que nos permitan identificar dónde estamos fallando para el rediseño de procesos que mejoren la seguridad de los pacientes.
Evento Centinela. Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, la pérdida permanente de una función u órgano, no relacionado con el curso natural de la enfermedad; o una cirugía en lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado. Además eventos que por su gravedad y características de la Unidad se consideran como tal (robo de infante).
México, como miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), tiene la
Evento adverso. Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente.
Los principales eventos adversos registrados son:
• Caídas, • Errores en medicación, • Úlceras por presión, • Infecciones nosocomiales, • Transfusión de sangre y hemoderivados, • Errores de cirugía y anestesia. Los factores a considerar como las posibles causas pueden ser:
• Factores humanos (personal de salud), • Factores administrativos, • Factores ambientales, • Sistemas de datos e información y • Material de insumos.
Agradecemos la colaboración del Dr. José Fernando Sandoval Castellanos y a su equipo de trabajo: Dra. Lilia Cote, Dra. Sara Gutiérrez, Dra. Ana Cajigas, Dra. Paola Castro e Ing. Adrián Alcantara. 94
U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS