DLINE cosmetics

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COGNOME ____________________________ NOME ____________________________

DLINE COSMETICS Via Nuova 35 - S. Vito di Fagagna - UD tel 0432/808553 - www.dlinecosmetics.com MADE IN ITALY

FRONTE PERIOCULARE ZIGOMI NASO LABBIALE/CODICE A BARRA

DOPPIO MENTO/COLLO

ANAMNESI VISO Abitudini cosmetologiche/ cosmetici Struccante Make-up

Latte Tonico Protezione solare

Esfoliante

Abitudini estetiche Estetista

Centri benessere

Sintomi cutanei pelle che tira

Maschera

Contorno Occhi

Sieri

Crema da giorno

Crema da notte

Fai da te

che pizzica

che brucia

oleosa

Zona del proprio viso che vuole migliorare

ESAME OBIETTIVO Tipo di pelle normale

Tramatura spessa

secca

sottile

Riflessione della luce opaca

Colorito roseo

grassa

mista

invisibile

luminosa

lucida

grigiastro

giallastro

sensibile

invecchiata

normale

Sbocchi follicolari / comedoni visibili

non visibili

Lesioni acne

cicatrici da acne

cicatrici da operazione

couperose

teleangectasie

impurità

rilassamento cutaneo

Levigatezza liscia

Elasticità

elastica

ruvida

untuosa

Spessore spessa

secca

sottile

Plasticità molle

1

desquamante

poco elastica

Film Idrolipidico

Fototipo

desquamazione

normale normale

compatta 2

3

4

5

6

rughe di espressione

cheratosi attiniche

rughe da rilassamento

macchie

NOTE __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

TRATTAMENTI VISO CONSIGLIATI 1.________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________________________________ 5.________________________________________________________________________________________ 6.________________________________________________________________________________________ 7.________________________________________________________________________________________ 8.________________________________________________________________________________________ 9.________________________________________________________________________________________ 10._______________________________________________________________________________________

AUTOCURA VISO __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

TRATTAMENTI VISO EFFETTUATI DATA

TRATTAMENTO VISO

DATA

AUTOCURA VISO

1

2

CORPO

3 4 5

6 ANAMNESI CORPO Abitudini cosmetologiche detersione

crema

Sintomi cutanei dolore al tatto

protezione UV

gonfiore

7

secchezza

8

Parte del corpo che vuole migliorare Peso

Altezza Inestetismo presente

9

Peso armonico

Data

1 - Braccia

cm

Data

Misure cm

Data

cm

Dx

Dx

Dx

Sx

Sx

Sx

Dx

Dx

Dx

Sx

Sx

Sx

Dx

Dx

Dx

Sx

Sx

Sx

Dx

Dx

Dx

Sx

Sx

Sx

Dx

Dx

Dx

Sx

Sx

Sx

2- Seno Décolleté 3- Vita

4- Addome 5- Fianchi-Glutei 6- Coscia interno coscia

7- Ginocchio

8- Polpaccio

9- Caviglia

A. Adiposità localizzata E. Cellulite edematosa

B. Cellulite fibrosa

F. Cellulite fibrosa-sclerotica

C. Rilassamento cutaneo D. Smagliature G. Ritenzione

H. Capillari

NOTE __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

TRATTAMENTI CORPO CONSIGLIATI 1.________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________________________________ 5.________________________________________________________________________________________ 6.________________________________________________________________________________________ 7.________________________________________________________________________________________ 8.________________________________________________________________________________________ 9.________________________________________________________________________________________ 10._______________________________________________________________________________________

AUTOCURA CORPO __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

TRATTAMENTI CORPO EFFETTUATI DATA

TRATTAMENTO CORPO

DATA

AUTOCURA CORPO

GENERALITÀ COGNOME

NOME

INDIRIZZO

TELEFONO

DATA DI NASCITA

E-MAIL

FACEBOOK

INDAGINE CONOSCITIVA Abitudini alimentari

varia

sana

scadente

eccessiva

sì

no

0,5 l

1l

1,5 l

2l

Assunzione di caffè /alcolici

1 al dì

2 al dì

3 al dì

4 al dì

Digestione/transito intestinale

buono

lento

problematico

Qualità del sonno

buona

media

scarsa

sì

no

sedentario

dinamico

Ciclo mestruale

regolare

irregolare

Anticoncezionali

sì

no

Assunzione farmaci

sì

no

Interventi chirurgici

sì

no

Gravidanze

sì

no

cellulite

diabete

Diete intraprese

sì

no

Integratori alimentari

sì

no

Attività fisica

sì

no

Allergie e/o malattie cutanee pregresse

sì

no

Esposizione ai raggi UV

sì

no

caldo

freddo

Intolleranze Assunzione di acqua al giorno

Fumo Tipo di lavoro

misto

Condizione ormonali e tiroide

Familiarità

Preferenze fra

DLINE COSMETICS

obesità

varici/teleangectasie

psoriasi

occhiaie/ borse

couperose

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