Triangulación deheridas
Procedimientosbásicosen Enfermería.
MuñozJhojan,RomeroNataly,PoloCatalina, PérezYuleidys,SimancaJavier.
Formulario de Evaluación de las Heridas
Fecha :
Identificación del paciente: 111111111
Paciente
Edad:
Peso:
Sexo:
36 años
68kgs Masculino
Estado Nutricional:
Estado de Movilidad:
Fumador:
Alcohol:
Comorbilidades :
Otra:
Medicación:
Alergia:
ITB:
Nombre del paciente: Ana López
Nombre del asesor:
Femenino
Bien Alimentado
Buena Movilidad
Si la respuesta es sí, indique las unidades por día
Mal Nutrido
Mala Movilidad No
Si la repuesta es sí, indique las unidades por semana
Enfermedad Venosa
Enfermedad Arterial Si
Si la respuesta es sí, medida:
Fecha: No Si No
Diabetes Anemia
Descripción de le herida:
Tipo de Herida: Úlcera por presión (UPP) en la mama izquierda
Tiempo de evolución de la Herida: La úlcera tuvo una evolución tórpida y no mostró mejoría tras
tratamientos previos durante un periodo que parece ser de al menos 2 semanas antes de la consulta con atención primaria
Tratamiento Previo:
1. Inicialmente diagnosticada con mastitis y tratada con antibioterapia oral sin mejoría.
2 Se realizó una biopsia por punch y cultivo del exudado, ambos negativos para malignidad e infección.
3. Tratamiento tópico con mupirocina y pomada cicatrizante indicado tras consulta dermatológica, sin un diagnostico concluyente
Tamaño:
Noseespecifica
Lugar de la herida: Mamas femeninas
Nivel de dolor:
0 Sin dolor
Información acerca del lugar de la herida: La herida se localiza en la mama izquierda 4 5 6 dolor moderado Constante
En los cambios de apósito
Evaluación del lecho de la herida
Evaluación del lecho de la herida:
• Tipo de tejido
• Exudado
• Infección
Evaluación del borde de la herida
Lecho de la Herida
Tipo de Tejido: Necrótico
Esfacelado*
Exudado: Nivel
Tipo
25% %
Sin Exudado
Acuoso
Transparente
Acúmulo de exudado*
Infección
Local
Incremento del dolor
Eritema
Edema
Calor local
Incremento del exudado*
Retraso en la cicatrización*
Leve
Turbio
Rosa/rojo
Sí
Evaluación de la piel perilesional
Granulación
Epitelización
Moderado Viscoso
No
Diseminada /sistémica
Aumento del eritema
Fiebre
Absceso/pus
Dehiscencia
Celulitis
Malestar General
Abundante* Purulento
Tejido de granulación pobre/friable o hipergranulación*
Mal olor*
Cavitación
*Sospecha de biofilm
(Signos clínicos que indican la presencia de biofilm)
Muestra tomada:
Si No
Leucocitosis (Recuento alto de leucocitos)
Linfangitis
* Acumulación de exudado en el lecho de la herida
Si la respuesta es sí, resultado: Negativo para infección
Fecha:
HERIDA
Evaluación del borde de la herida
Evaluación del borde de la herida:
•Maceración
•Deshidratación •Bordes socavados •Bordes engrosados
Evaluación del borde de la herida
Maceración
Deshidratación
Bordes socavados Bordes Engrosados
Evaluación de la piel perilesional
Evaluación del borde de la herida
Evaluación de la Piel Perilesional
Maceración
Excoriación
Piel seca
Estado
Evaluación del lecho de la herida
Evaluación de la piel Perilesional
Marque la posición: extensión: cm
Evaluación del lecho de la herida
Evaluación de la piel perilesional:
• Maceración
•Excoriación
•Piel seca
• Hiperqueratosis
•Callos
•Eccema
Hiperqueratosis Callos
Eccema
La herida está: N/S – Primera visita Deteriorándose Estática Mejorando
HERIDA
HERIDA
Borde de la herida
Borde de la herida
Lecho de la herida
Lecho de la herida
Piel Perilesional
Piel Perilesional
Gestión de los objetivos:
Señale los objetivos apropiados
Evaluación del borde de la herida
Gestión de los objetivos:
•Gestión del exudado
•Hidratar el borde de la herida
•Retirar el tejido no viable
•Proteger el tejido de granulación y epitelización
Gestión de Objetivos
Escriba todos los objetivos:
Evaluación de la herida
Gestión de los objetivos:
•Retirar el tejido no viable
•Gestión del exudado
•Manejar la carga bacteriana
•Hidratar el lecho de la herida
•Proteger el tejido de granulación y epitelización
Evaluación piel perilesional
Gestión de los objetivos:
•Gestión del exudado
•Proteger la piel
•Hidratar la piel
•Retirar el tejido no viable
Retirar el tejido no viable: Eliminar el tejido necrótico para favorecer la cicatrización.
Manejar la carga bacteriana: Prevenir o tratar la infección.
Hidratar el lecho de la herida: Mantener un ambiente húmedo para la cicatrización.
Proteger el tejido de granulación y epitelización: Fomentar la formación de nuevo tejido
Elección del tratamiento
Tratamiento:
Tipo de apósito/nombre:
Curación diaria, debridamiento de tejido necrótico
Apósito de hidrogel
Motivo de la elección del apósito:
Frecuencia de cambios:
Plan de seguimiento:
Fecha de la próxima visita:
Fecha de reevaluación:
Mantiene un ambiente húmedo en la herida para facilitar debridamiento
Cada 24/48h según evolución de herida
Principal objetivo de la próxima visita:
Necesidad de derivación: Si No Si la respuesta es sí, con quién: Fecha:
Reducir tejido necrótico a 15% de totalidad 15/03/25
Cirugía plástica
HERIDA
UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROCEDIMIENTOS BÁSICOS 2025
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