Neurologia
Neurofisiologia lore ha portato a terapie specifiche e alla classificazione dei diversi tipi di dolore. La ricaduta clinica più importante è aver aperto a strategie terapeutiche specifiche: il rapporto tra l’attività delle fibre sottili e quella delle fibre più grandi nella conduzione del dolore ha portato all'utilizzazione della stimolazione elettrica come terapia antalgica. L’osservazione sperimentale che la stimolazione di alcuni siti del troncoencefalo comporta analgesia è una condizione che permette di sfruttare il sistema endogeno per controllare il dolore. Ancora la somministrazione intratecale e intradurale di oppioidi per il trattamento di alcune forme di dolore è seguita alla osservazione che l’applicazione topica di oppioidi a livello del midollo spinale comporta profondi effetti analgesici. Si distinguono 3 tipi di dolore: - il dolore nocicettivo, che può essere somatico o viscerale; - il dolore neuropatico; - il dolore psicogeno. Nel dolore nocicettivo si attivano i nocicettori periferici a livello delle strutture somatiche e viscerali. Una lesione o una infiammazione tessu-
tale libera mediatori chimici (bradichinina, istamina, potassio, sostanza P, ecc.) sostanze che cambiano la soglia dei nocicettori Il dolore neuropatico deriva da un danno a livello del sistema nervoso periferico o centrale che altera tutta la via afferente nocicettiva. Il dolore psicogeno può essere sia quello riferito dal paziente, in assenza di stimoli o danni periferici o neurologici, sia quello anticipatorio, tipico di molti pazienti che sviluppano ansia nei confronti del sopraggiungere del dolore. In fig. 1.3 sono riassunte le caratteristiche dei diversi tipi di dolore. Per le implicazioni fisiologiche e terapeutiche bisogna ancora distinguere tra dolore acuto e dolore cronico. Il dolore acuto, conseguente ad un trauma o a un intervento chirurgico, costituisce il segnale della presenza di uno stimolo nocivo e/o della presenza di un danno a livello tissutale. Tale segnale è di estrema utilità per-
Origine dello stimolo
Tipo di stimolo
Dolore nocicettivo
Esterna al sistema nervoso
Stimolazione dei nocicettori
Dolore neuropatico
Interna al sistema nervoso
Alterazioni anatomiche e/o funzionali del sistema nervoso
Dolore psicogeno
Origine "mentale"
Assenza di stimoli periferici o neurologici
◄ bulbo alle connessioni con il
midollo spinale), la scoperta e caratterizzazione dei recettori per gli oppioidi, la scoperta dei peptidi oppioidi endogeni e l’identificazione dei siti cerebrali sensibili alla morfina. I peptidi oppioidi endogeni e i loro recettori sono situati in punti chiave del sistema di modulazione del dolore. In questi ultimi 10-15 anni sono state conseguite molte conoscenze sui neurotrasmettitori implicati nella modulazione della nocicezione come diversi sottotipi di encefaline, la serotonina e la noradrenalina. Queste conoscenze possono spiegare condizioni di analgesia altrimenti difficili da comprendere, non solo esperimenti di laboratorio ma anche condizioni di analgesia nell’uomo come quella indotta da stress. Soldati feriti in battaglia o atleti, che si sono prodotti lesioni, riferiscono di non aver provato dolore almeno nella fase più acuta. Esperienze meno drammatiche e più quotidiane possono in effetti meravigliare chiunque, ma spiegarsi nel sistema di controllo endogeno del dolore. Lo studio sui recettori del do-
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Gen-Mar 2018 | anno VIII - numero 28
Figura 1.3 - Un riassunto delle principali caratteristiche dei diversi tipi di dolore.